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Memorial Main Hospital

Memorial Community Physicians

Memorial Bayside

Other:

Consent for Performance of Procedures/Treatment/
Operations or Other Procedures Page 1 of 2

for addressograph plate/label

Graduate Studies in Interpreting and Translation
Department of Communication, University of Maryland, College Park
COMM 659 Translation for Language Specific Markets B>A - Medical/Health Care

STUDENT NAME: Natalia A. Valencia
INDIVIDUAL TRANSLATION ASSIGNMENT 2 - CONSENT FORM
Instructions: Please analyze the document provided and translate it in its entirety. This document is a consent form. Each
State has laws that govern the informed consent process. It is based on the principle that physicians have the duty to
disclose to patients information that allows them to make reasonable decisions regarding their care. A consent form is a
legal document that expresses the patient's written agreement to a medical or surgical procedure/treatment, after the
physician has explained the possible risks, benefits, and alternatives. Typically, the first part of the form is informative; the
second part is the consent itself and it's written in the first person singular. You have 60 minutes to complete the
translation. Electronic or print resources and reference materials may be used to complete this task. Please list three
below. The translation should keep the original formatting and have at least the quality of a well-written first draft.
Title of text: Consent for Performance of Procedures/Treatment/Operations or Other Procedures
Source: Hospital Internal Documents
Readership: Spanish-speaking patients / Authorized representative
Number of words: 657
Task type: Individual
Terminology Preparation
Please fill out the following terminology list.

Terminology
No
.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1.

2.
3.

Source Language

Target Language

English

Spanish

Provider
Procedure
Treatment
Discomfort
Injury

Profesional de la salud
Procedimiento
Tratamiento
Malestar
Lesión
Efectos secundarios
Side effects
Problema médico/ afección/
padecimiento
Conditions
Resources/References
Wordreference: http://www.wordreference.com
Medline Plus, NIH:
https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/patientinstructions/000
445.htm
Tallahassee Outpatient:
http://tallahasseeoutpatient.com/util/documents/TOSC-Advance-DirectivesPRINT FORM

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Consent for Performance of Procedures/Treatment/
Operations or Other Procedures Page 2 of 2

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Fecha:

NOMBRE DEL PACIENTE

1) Presto libremente mi consentimiento y autorización a

Nombre

y al equipo de tratamiento del Memorial Hospital para
Apellido

que realicen la siguiente operación(es), tratamiento(s), o procedimiento(s)

(Identifique el área y el lado que va ser operado, no use abreviaturas, y explique términos que no sean médicos )

2) Se me explicó de manera comprensible las indicaciones, beneficios y probabilidad de éxito de la operación(es), tratamiento(s) o
procedimiento(s). Estos incluyen:

3) Se me explicó de manera comprensible los principales riesgos y complicaciones de la operación, tratamiento, o procedimiento.
Estos pueden incluir: no obtener los resultados deseados, malestar, lesión, necesidad de tratamiento(s) adicional y la muerte. Otros
riesgos:

(Incluya riesgos frecuentes, poco frecuentes y de anestesia local)
4) Entiendo que las alternativas razonables a la operación(es), tratamiento(s) o procedimiento(s) propuesto(s), incluido los mayores riesgos,
beneficios y efectos secundarios de estas alternativas son:
Alternativas:

Mayores riesgos, beneficios y efectos secundarios de cada alternativa

5) Durante el procedimiento, el profesional de la salud puede darse cuenta de otros problemas médicos que no eran evidentes antes de empezar el
procedimiento. Doy mi consentimiento para realizar operaciones o procedimientos adicionales o diferentes que el profesional de la salud
considere necesarios o apropiados para diagnosticar, tratar o curar estos problemas médicos.
6) Memorial Hospital puede disponer de cualquier tejido o parte del cuerpo que sean extirpadas durante el procedimiento. Memorial Hospital puede
conservar, preservar y utilizar estos tejidos o parte del cuerpo para asuntos educativos internos y de mejoramiento de la calidad, sin mi
consentimiento, aunque estos tejidos y parte del cuerpo me identifiquen. Sin embargo, Memorial Hospital solo puede utilizar o divulgar estos
tejidos y partes del cuerpo que me identifican para una investigación con mi consentimiento o con la aprobación de una junta de revisión regida
por las leyes federales que protegen estas prácticas. Si estos tejidos o partes del cuerpo no me identifican, Memorial Hospital puede utilizarlos con
fines científicos (investigación) sin mi consentimiento o el de una junta de revisión.

7) Mediante la firma del presente documento, acepto que:
• el profesional de la salud me explicó y respondió todas mis preguntas correspondientes a:

(Operación/ tratamiento/ procedimiento tal y como se indica en la primera página)

• Si tengo más preguntas, tengo el derecho a recibir respuestas.
• No se me dio ninguna garantía relacionada con el resultado, ya que la medicina y cirugía no son una ciencia exacta.
• Realicen la operación(es), tratamiento(s), o procedimiento(s).
• Le informé a un profesional de la salud sobre cualquier limitación en el intercambio de información adquirida de la operación(es) o
procedimiento(s).
• No renuncio a mi derecho de rechazar tratamiento en cualquier momento.
• Tengo el derecho a una copia firmada de este consentimiento.
Si el paciente no da su consentimiento, tache con una sola línea la siguiente declaración. El paciente y el profesional de la salud deben
escribir sus iniciales, la fecha y la hora donde esta el tachón:
• Autorizo la presencia de observadores o asesores técnicos durante la operación(es) o procedimiento(s).
Firma del paciente
Firma (nombre completo) del profesional de la salud al que se le da el consentimiento

Nombre:

Título

Apellido:

Fecha

Hora

Fecha

Hora

No. de identificación

Nombre del profesional de la salud

Firma del testigo
En persona

Fecha

Hora

Por teléfono/computador
Nombre del intérprete

Razones por las cuales el paciente no puede firmar:

El paciente es menor de edad

Otra (describir)

Firma del intérprete
(si está presente)

Fecha

El paciente no tiene la capacidad
legal

Firma del representante autorizado

Fecha

Hora

Firma del testigo Fecha

Hora

DO NOT COMPLETE THE SECTION BELOW UNTIL THE F1NAL TIME-OUT IS CONDUCTED
TIME-OUT VERIFICATION

This documents that a final verification (time-out) was performed prior to starting the procedure. Documentation of time out may be
completed elsewhere in the patient's medical record (e.g., procedure/progress note, procedure flowsheet, checklist, ORMIS). I verify that
the treatment team (for OR, minimum of provider, anesthesiologist/CRNA, circulating RN) participated in the time out using active
communication and that we verified the following:
• Correct patient identity
• Agreement on procedure to be done (as stated on the informed consent)
• Correct side and site procedure

SIGNATURE AND TITLE OF PERSON VERIFYING TIME-OUT WAS PERFORMED
DOCUMENT DATE AND TIME THAT THE TIME-OUT WAS PERFORMED

PRINTED FIRST AND LAST NAME
DATE

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TIME

A.M./P.M.

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