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Objectifs
Introduction
Sur les 2 diapos suivantes, vous allez voir 2
exemples de drainages
En connaissant lanatomie vous pouvez dire
pourquoi il faut tre attentif lors du
drainage pour ces 2 patients
?
Attention lartre iliaque circonflexe
?
Attention au nerf sciatique
Anatomie
Vaisseaux de petite taille mais risque
dhmorragie = connatre et viter
Nerf sciatique +++
Artre pigastrique
infrieure
Artre iliaque
circonflexe
Artre glutale
suprieure
Artre glutale
infrieure
1- A. ilio-lombaire
5- A. pudendale interne
2- A. sacre latrale
6- A. glutale infrieure
3- A. glutale suprieure
7- A. vsicale
4- A. obturatrice
Anatomie
Espace pritonal
Diaphragme
Message n1
Connatre lanatomie
Structures nobles
Vaisseaux
Nerfs
Espaces pritonaux
Culs de sacs pleuraux
Jonction thoraco-abdominale convexe !
Indications
Collection > 3 ou 5 cm
Symptomatiques :
Fivre
Douleurs
Syndrome inflammatoire
Contre-indications
Troubles svres de lhmostase :
Plaq < 50 000/mL, TP < 50%, TCA > 1.5N
Prcautions
Position du patient :
Voie dabord (structures nobles, espace
pritonal)
Attention ne pas mettre en contact le drain et
lanneau du scanner
Quels abcs ?
39 abcs (85% aprs chirurgie colo-rectale)
Quels abcs ?
Post-opratoires
Abcs appendiculaire
Abcs post-sigmodite
Collections surinfectes
Complication de pancratite aigue
(pseudokystes, coules de ncrose)
Abcs tubo-ovariens
= TOUS
Message n2
Un drainage percutan doit tre envisag
pour tout abcs intra-abdominal
Ensuite, la discussion dpend de la taille de
labcs, de la symptomatologie, de
laccessibilit, des habitudes locales
2 Techniques
Ponction directe de labcs (8 14 F)
Seldinger : plus fastidieuse, abcs plus
profond et plus complexe
Technique
Matriel
Drains de ponction
directe
Trous latraux
Forme queue de
cochon pour
enroulement et
meilleur maintien
Message n3
Connatre par cur les tapes dun
drainage avant de se lancer dans le geste
Mr D.
Mlle S
Aller trop loin
Le drain nest pas
enroul, il est coud
Exemple
Mme P
63 ans
Pancratectomie gauche
Collection sur la tranche de section
Drainage le 20/01
Contrle le 31/01
Disparition de la collection
=> retrait du drain
Le 7 fvrier
Rapparition de la collection
Exemple
Mme L
74 ans
Sigmodectomie
pour
diverticulose
pluri complique
Fistule
anastomotique
J0
J9
J9
J21
J21
Mme Z
68 ans
Colectomie G
Fistule pancratique
Collection
Problme de
la voie
dabord
Quel choix
pour la voie
dabord ?
A ou B ?
Alors ?
Le radiologue ne sest pas pos cette
question
Il sest dit : quelle est la voie dabord la
plus facile pour moi ? : voie postrieure,
donc je passe par l(sic !)
(Or la collection est intra-pritonale)
Suite
Chute du drain J15
Donc
Choix dune voie dabord intrapritonale par exemple latrale le long du
fascia rnal antrieur droit
Message n4
Il faut viter certaines erreurs graves :
Ne jamais traverser un espace
Si la collection est intra-pritonale = drainage
pritonal
Si la collection est rtro-pritonale = ne pas
traverser le pritoine
Mr S
68 ans
TIPMP de la queue du pancras
Pancratectomie gauche, sans splnectomie
Fistule pancratique
31 janvier
Quelle voie
dabord ?
20 fvrier
Rcidive fivre,
douleurs et syndrome
inflammatoire
Deux collections :
Rcidive sur la tranche
de pancratectomie
Abcs sous phrnique
20 fvrier
Nouveau
drainage
Abcs sousphrnique
20 fvrier
Collection sur la tranche de pancratectomie
Le drain dj pos est limite hors de la
collection => nouveau drainage
20 fvrier
Mlle B
22 ans
Appendicite non vue en cho
Une semaine plus tard : TDM : abcs
Drainage
Pige : colon devant labcs => voie trans
hpatique
Foie
Colon D
Donc
Adage = Mieux vaut faire un drainage
trans-hpatique que de perforer le colon
Rsultats
Taux de succs = 80%
Au total
Technique de rfrence si pas de pritonite
Longo. Pelvic abscess after colon and rectal surgery--what is optimal management? Dis Colon
Rectum. 1993 Oct;36(10):936-41
Khurrum Baig. Percutaneous postoperative intra-abdominal abscess drainage after elective
colorectal surgery. Tech Coloproctol. 2002 Dec;6(3):159-64
Complications
Per procdure :
douleurs sur le trajet (1 20%) : associe un trajet transpiriforme (p < 0.001)
Post-procdure :
gne occasionne par le drain
Malposition / Chute du drain
Suivi
Rincer 3x/j 10 cc srum physiologique
Si dbit < 30 cc / 24h, 2 jours de suite :
Clamper le drain pdt 24 h?
Contrle imagerie avant ablation drain
Mr G
64 ans
Pancratite biliaire ncrosante cphalique
Mr A
58 ans
Pancratite aigue ncrosante dorigine OH
Mme R 35 ans
Pritonite pelvienne opre en Guadeloupe
Douleurs pelviennes fbriles
Transfre en Mtropole
Scanner
Abcs pelvien
Dcision de drainage sous scanner
Mme R 35 ans
Labcs postrieur (tubo-ovarien D) nest pas
drain
Dcision de second drainage
Echographie abdominale premire : drainage sous
chographie impossible : pdicule ovarien sur le
trajet de la seule voie d'abord possible.
Passage au scanner : pas de fentre d'accs
l'abcs hormis en passant travers le trajet du
drain dj en place
Etape 1
Guide dans le drain
Etape 2
Enlever le drain
Laisser le guide
Etape 3
Mettre une gaine sur le guide
Etape 4
Mettre une aiguille sur le guide, dans la
gaine
Redresser laiguille dans laxe de labcs
Etape 5
Redresser laiguille
Poser la pointe de laiguille contre la paroi
de labcs
Piquer labcs
Etape 6
Retirer laiguille
Mettre un drain sur le guide dans la gaine
Etape 7
Etape 8
Scanner de contrle J10 avant retrait du
drain
Points cls
1- Connatre lanatomie
2- Un drainage percutan doit tre envisag pour
tout abcs intra-abdominal
3- Connatre par cur les tapes dun drainage
avant de se lancer dans le geste
4- Ne jamais traverser deux espaces (plvre vers
abdomen, intra vers rtro-pritoine)
5- Etudier toutes les structures sur le trajet du
drain (vaisseaux, nerfs, tube digestif)
QCM 1
QCM 2
QCM 3
A- Une hmorragie peut survenir lors du
drainage
B- Rincer le drain nest pas ncessaire
C- Quand le drain ne donne plus, un
contrle par imagerie nest pas ncessaire
D- Le drainage percutan nest rserv
quaux cas ou le drainage chirurgical est
impossible ou inefficace
QCM 3 : A