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Gua de Prctica Clnica

Para el diagnstico y tratamiento del


Sndrome de Colon irritable.

Evidencias y Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-042-08.

Para el Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Coln Irritable

Ave. Reforma Nos 450 piso 13 Colonia Jurez,


Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC.
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin
aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y
recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea
como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento
de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud

Deber ser citado como: Gua de Prctica clnica Para el Diagnostico, Tratamiento del Sndrome de Coln Irritable. Mxico: Secretaria de
Salud; 2008.

Esta Gua puede ser descargada de Internet en:


http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

ISBN en trmite

Para el Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Coln Irritable

K58 Sndrome del Colon Irritable


Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y tratamiento del sndrome
De Colon irritable.
Autores :
Dr Gilberto Alfaro Becerra

Medicina Familiar

IMSS

Dr Ricardo Remigio Centeno

Medicina Familiar

IMSS

Coordinacin de informtica en salud,


Delegacin Jalisco
UMF 67,Obregn Delegacin Sonora

Dra Beatriz Cecilia Franco Vergara

Medicina Familiar

IMSS

HGZ c/MF 7 Monclova, Coahuila

Dr Sergio Ortiz Garca

Medicina Familiar

IMSS

HP/UMF 10, Delegacin DF Sur

Dr Rodolfo Rivera Zumaya

Medicina Familiar

IMSS

UMF 64, Delegacin 15, Estado de Mxico

Dr Horacio Olgun Jurez

Ciruga General

ISSSTE

Laura del Pilar Torres Arreola

Medicina Familiar

Coordinacin de Ciruga del Centro Mdico


Nacional 20 de Noviembre
Divisin de Excelencia clnica. Coordinacin
de UMAE

Validacin:
Dr Pedro de Jesus Bernal Escobosa
Dra Sonia Patricia de Santillana Hernndez

Medicina Familiar
Medicina Familiar

IMSS
IMSS

Dra Mara del Carmen Aguirre Garca

Medicina Familiar

IMSS

Dr Enrique Manuel Guzmn Vega

Gastroenterologa

IMSS

IMSS

UMF 35 Culiacn Sinaloa.


Unidad de Medicina Familiar #20.
Delegacin 1 Norte en el DF.
Unidad de Medicina Familiar #20.
Delegacin 1 Norte en el DF
UMAE Hospital Especialidades 71 Torren,
Coahuila

Para el Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Coln Irritable

ndice. Pg.
1. Clasificacin .......................................................................................................................................................... 5
2. Preguntas A Responder Por Esta Gua ............................................................................................................... 6
3. Aspectos Generales .............................................................................................................................................. 7
3.1. Justificacin .................................................................................................................................................. 7
3.2. Objetivo de esta Gua .................................................................................................................................. 7
3.3 Definicin....................................................................................................................................................... 8
4. Evidencias y Recomendaciones .......................................................................................................................... 9
4.1 Prevencin primaria .................................................................................................................................... 10
4.1.1 Promocin de la salud......................................................................................................................... 10
4.1.1.1 Estilos de vida ............................................................................................................................ 10
4.2 Prevencin secundaria ................................................................................................................................ 10
4.2.1 Deteccin............................................................................................................................................. 10
4.2.1.1 Pruebas De Deteccin Especfica. Factores De Riesgo .......................................................... 10
4.3. Diagnstico ................................................................................................................................................. 11
4.3.1. Diagnstico clnico (ver anexo 3) .................................................................................................... 11
4.3.2 Pruebas diagnsticas ......................................................................................................................... 12
4.4 Tratamiento ................................................................................................................................................ 13
4.4.1. Tratamiento Farmacolgico (ver anexo 4) ..................................................................................... 13
4.4.2 Tratamiento no farmacolgico ........................................................................................................ 14
4.5 Criterios de Referencia y Contrarreferencia ............................................................................................. 16
4.5.1 Criterios tcnicos mdicos de referencia ............................................................................................... 16
4.5.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin .................................................................................. 16
4.6
Vigilancia y Seguimiento ..................................................................................................................... 17
4.7. Tiempo Estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando proceda .......................................... 19
Algoritmos ............................................................................................................................................................... 20
5. Definiciones Operativas..................................................................................................................................... 22
6. Anexos................................................................................................................................................................. 23
6. 1. Protocolo de bsqueda ............................................................................................................................. 23
6.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin .............................................. 24
6.3. Clasificacin o escalas de la enfermedad ................................................................................................. 31
6.4. Medicamentos ............................................................................................................................................ 32
7. Bibliografa .......................................................................................................................................................... 39
8. Agradecimientos ................................................................................................................................................ 40
9. Comit Acadmico ............................................................................................................................................. 41
10. Directorio.......................................................................................................................................................... 42
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica .................................................................................................... 43

Para el Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Coln Irritable

1. Clasificacin
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-042-08.
PROFESIONALES DE LA SALUD
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
GRD

CATEGORA DE GPC

Mdicos familiares, Mdicos internistas, Cirujanos generales

K58 Sndrome del Colon Irritable


Enfermedad Intestinal Inflamatoria 179
Primero y Segundo Nivel de Atencin
Diagnstico
Tratamiento
Pronstico
Vigilancia
Seguimiento

USUARIOS POTENCIALES

Personal de salud en formacin y servicio social, Mdico familiar, Mdico general

TIPO DE ORGANIZACIN
DESARROLLADORA

Instituto Mexicano del Seguro Social e Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores al Servicio del Estado
Coordinacin UMAE Divisin de Excelencia clnica y Coordinacin de Ciruga del Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre
Delegacin Jalisco, Sonora, Coahuila, Estado de Mxico, Sur DF, Sinaloa, 1 Norte DF
Unidades Mdicas participantes UMF 67, HGZ c/MF 7, HP/UMF 10, UMF 64, UMF 35, UMF 20, Hospital Especialidades 71.

POBLACIN BLANCO
FUENTE DE FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES CONSIDERADAS

IMPACTO ESPERADO EN SALUD

METODOLOGA1

MTODO DE VALIDACIN

CONFLICTO DE INTERES
REGISTRO Y ACTUALIZACIN

Hombres y Mujeres 18 aos con sospecha de SCI


Instituto Mexicano del Seguro Social
Realizar historia clnica completa con nfasis en sntomas gastrointestinales, toma de BHC, VSG y PCR como pruebas clnicamente tiles para apoyar el diagnstico, indicaciones de modificacin de
estilo de vida (ejercicio, dieta), apoyo con terapia cognitivo conductual, hipnoterapia y/o terapia psicolgica
Disminucin del nmero de consultas
Referencia oportuna y efectiva
Satisfaccin con la atencin
Mejora de la calidad de vida
Reduccin del nmero de cirugas innecesarias
Uso adecuado de medicamentos
Disminucin del nmero de estudios de laboratorio y gabinete no justificados
Actualizacin
Uso eficiente de los recursos
Diagnstico oportuno de otras enfermedades
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 11
Guas seleccionadas: 3 del perido 2000-2008
Revisiones sistemticas : 2
Ensayos controlados aleatorizados : 6
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-042-08.

FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs
del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.

Para el Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Coln Irritable

2. Preguntas A Responder Por Esta Gua

1. Cules son los factores de riesgo o factores predisponentes para el Sndrome de Coln Irritable
(SCI)?
2. Cmo se establece el diagnstico de SCI?
3. Qu enfermedades pueden asociarse al SCI?
4. Qu exploraciones son necesarias para el diagnstico de SCI?
5. Qu pruebas diagnsticas pueden apoyar el estudio del paciente con SCI?
6. Qu medidas no farmacolgicas han demostrado ser eficaces en el tratamiento del SCI?
7. Qu medidas farmacolgicas han mostrado ser ms eficaces en el manejo del SCI?
8. Cules son los criterios clnicos para referir al paciente con SCI al segundo nivel de atencin?
9. Cules son los factores que modifican el pronstico de los pacientes con SCI?
10. Cules son los elementos necesarios para la vigilancia y seguimiento del SCI?

Para el Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Coln Irritable

3. Aspectos Generales
3.1. Justificacin

La elaboracin de una GPC de SCI se justifica por: la alta prevalencia, la cronicidad del padecimiento, el
retraso en el diagnstico y la gran variabilidad en el tratamiento.
El estar asociado con frecuencia a otras enfermedades (fibromialgia, sndrome de fatiga crnica, depresin
y ansiedad) dificulta el manejo y puede modificar el pronstico.
El diagnstico se establece clnicamente con facilidad utilizando los criterios diagnsticos para SCI, por lo
que no se requiere una prueba especfica. Sin embargo el mdico con frecuencia desconoce estos criterios y
solicita estudios de laboratorio y gabinete de manera indiscriminada. El impacto econmico es importante
por la gran cantidad de recursos en salud que se utilizan para la atencin de estos pacientes. Adems del
impacto negativo que ejerce sobre la calidad de vida de los pacientes con SCI.

3.2. Objetivo de esta Gua

La Gua de Practica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Colon Irritable forma
parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se
instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con
las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer y segundo nivel de atencin, las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
1. Unificar el abordaje del sndrome de coln irritable (SCI) en el primer nivel de atencin.
2. Formular recomendaciones utilizando la evidencia y el consenso de expertos en los aspectos del
diagnstico, tratamiento, vigilancia, seguimiento y pronstico del SCI.
3. Establecer los criterios de referencia del SCI al segundo nivel de atencin.
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de
esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn
de ser de los servicios de salud.

Para el Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Coln Irritable

3.3 Definicin

Sndrome de Colon Irritable (SCI): Se caracteriza por la presencia de sntomas gastrointestinales


recurrentes como dolor y distensin abdominales junto con alteraciones en el hbito deposicional, en
ausencia de trastornos metablicos o estructurales que justifiquen los sntomas.

Para el Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Coln Irritable

4. Evidencias y Recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin


obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de
acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin

E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de


UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud

Nivel / Grado
2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las


complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada

Nivel / Grado
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 6.2.
9

Para el Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Coln Irritable

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

Evidencia

Recomendacin

3/R

Buena Prctica

4.1 Prevencin primaria


4.1.1 Promocin de la salud
4.1.1.1 Estilos de vida

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Se recomienda que en toda la poblacin, se


fomente un programa educativo que incluya la
adopcin de estilos de vida saludables, buenos Consenso del grupo que elabor la presente gua
hbitos de alimentacin, actividad fsica y
manejo de estrs (PREVENIMSS)

4.2 Prevencin secundaria


4.2.1 Deteccin
4.2.1.1 Pruebas De Deteccin Especfica. Factores De Riesgo

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

2b
Las mujeres tienen el doble de riesgo respecto (GPC Asociacin Espaola de Gastroenterologa
a los hombres de presentar SCI.
y Sociedad Espaola de Medicina de Familia y
Comunitaria, 2005)

10

Para el Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Coln Irritable

2b
No se ha encontrado relacin entre la raza y (GPC Asociacin Espaola de Gastroenterologa
SCI.
y Sociedad Espaola de Medicina de Familia y
Comunitaria, 2005)

El SCI es ms frecuente en adultos.

2b
(GPC Asociacin Espaola de Gastroenterologa
y Sociedad Espaola de Medicina de Familia y
Comunitaria, 2005)

4.3. Diagnstico
4.3.1. Diagnstico clnico (ver anexo 3)

Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Las principales manifestaciones clnicas del SCI
2b
son el dolor abdominal y las alteraciones
(GPC Asociacin Espaola de Gastroenterologa
deposicionales (diarrea, estreimiento o
y Sociedad Espaola de Medicina de Familia y
alternancia de ambos).
Comunitaria, 2005)

Los profesionales de la salud consideran el


BUENA
diagnstico de SCI en las personas que
(Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis
presentan o han presentado estos sntomas
and management of irritable bowel syndrome in
con una evolucin de 12 semanas
primary care. NICE 2008)
Se debe considerar el diagnstico de SCI en
pacientes que reporten cualquiera de los
siguientes sntomas de por lo menos 6 meses
de duracin:
Cambios en el hbito intestinal.
Dolor/malestar abdominal y/o meteorismo

Consenso de expertos
(Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis
and management of irritable bowel syndrome in
primary care. NICE 2008)

Buena evidencia
En pacientes con sntomas sugestivos, el (Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis
cumplimiento de los criterios diagnsticos (ver and management of irritable bowel syndrome in
anexo 3, cuadro 1) es suficiente para
primary care. NICE 2008)
establecer el diagnstico de SCI. En ausencia
B
de sntomas y signos de alarma
(Sndrome del Intestino Irritable. Gua de
Prctica Clnica. Barcelona 2005)

11

Para el Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Coln Irritable

B
(Sndrome del Intestino Irritable. Gua de
Prctica Clnica. Barcelona 2005)

El SCI es un diagnstico estable, es decir que


una vez que se realiza es poco probable que el Consenso del grupo que elabor la presente gua
paciente tenga otra patologa.
Evidencia limitada
I(rritable bowel syndrome in adults: diagnosis
and management of irritable bowel syndrome in
primary care. NICE 2008)

En todos los pacientes con sntomas sugestivos


Buena evidencia
de SCI se deben buscar intencionadamente (Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis
sntomas y signos de alarma (ver anexo 3, and management of irritable bowel syndrome in
cuadro 2)
primary care. NICE 2008)

4.3.2 Pruebas diagnsticas

Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Hay evidencia limitada de la utilidad clnica de
Evidencia limitada
la biometra hemtica (BHC), velocidad de
(Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis
sedimentacin globular (VSG) y protena C
and management of irritable bowel syndrome
reactiva (PCR) en el diagnstico del SCI.
in primary care. NICE 2008)

No obstante aunque la evidencia es limitada la


toma de BHC, VSG y PCR son pruebas de bajo
costo, clnicamente tiles para apoyar el
diagnstico positivo de SCI, y es poco
probable que incrementen los costos de la
atencin mdica.
En pacientes que cumplan los criterios
diagnsticos de SCI, no existe justificacin
para realizar otras pruebas diagnsticas
(ultrasonido, sigmoidoscopa, colonoscopa,
pruebas
de
funcin
tiroidea,
coproparasitoscopicos, bsqueda de sangre
oculta en heces, prueba de aliento con
lactasa) siempre y cuando no tengan sntomas
y signos de alarma.

Consenso de expertos
(Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis
and management of irritable bowel syndrome
in primary care. NICE 2008)
B
(Sndrome del Intestino Irritable. Gua de
Prctica Clnica. Barcelona 2005)
Consenso de expertos
(Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis
and management of irritable bowel syndrome
in primary care. NICE 2008)

12

Para el Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Coln Irritable

4.4 Tratamiento
4.4.1. Tratamiento Farmacolgico (ver anexo 4)

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

2a
Aun no se han identificado estudios acerca de (GPC Asociacin Espaola de Gastroenterologa
la eficacia en el tratamiento del SCI.
y Sociedad Espaola de Medicina de Familia y
Comunitaria, 2005)
Los objetivos principales son: modificar
2b
factores psicolgicos, estilo de vida y dar (GPC Asociacin Espaola de Gastroenterologa
manejo a los sntomas digestivos.
y Sociedad Espaola de Medicina de Familia y
Comunitaria, 2005)
Los sntomas a los cuales va dirigido el
Buena evidencia
tratamiento farmacolgico son: dolor o
(Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis
malestar abdominal, estreimiento, diarrea,
and management of irritable bowel syndrome in
ansiedad y depresin. El tratamiento debe estar
primary care. NICE 2008)
enfocado al sntoma predominante

Buena evidencia
Para el estreimiento se recomienda iniciar con (Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis
laxantes formadores de masa o laxantes con and management of irritable bowel syndrome in
efecto osmtico.
primary care. NICE 2008)

1a
Para estreimiento que no responde a laxantes (GPC Asociacin Espaola de Gastroenterologa
se recomienda el uso del tegaserod, que tiene y Sociedad Espaola de Medicina de Familia y
efecto procintico.
Comunitaria, 2005)

Buena evidencia
En caso de diarrea el medicamento mas (Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis
utilizado es la loperamida, que remite y and management of irritable bowel syndrome in
controla la urgencia defecatoria.
primary care. NICE 2008)

En caso de diarrea de difcil manejo el alosetrn


ha mostrado ser eficaz, aunque todava se
encuentra en fase de estudio.

13

Para el Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Coln Irritable

Para el dolor abdominal se recomiendan los


anticolinrgicos con efecto antiespasmdico,
Consenso de expertos
siempre y cuando se acompaen de (Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis
modificaciones en la alimentacin y el estilo de and management of irritable bowel syndrome in
vida.
primary care. NICE 2008)

3/R

En caso de dolor se pueden utilizar analgsicos,


por tiempos cortos 1 a 3 das, siendo la primera Consenso del grupo que elabor a presente gua.
opcin paracetamol.

En caso de dolor tambin se recomienda el uso


Buena evidencia
de los Inhibidores de la recaptura de serotonina (Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis
(IRSS) fluoxetina, sertralina, citalopram y and management of irritable bowel syndrome in
paroxetina.
primary care. NICE 2008)

Moderada / Buena evidencia


En caso de ansiedad y depresin se
(Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis
recomiendan los antidepresivos triciclicos,
and management of irritable bowel syndrome in
dado su efecto antimuscarinico que disminuye
primary care. NICE 2008)
los sntomas como el dolor.

2b
Evidencia moderada
En el manejo del meteorismo se recomienda el
(Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis
uso de probiticos asociados a cambios en la
and management of irritable bowel syndrome in
alimentacin, aunque todava estn en estudio.
primary care. NICE 2008)

4.4.2 Tratamiento no farmacolgico

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

El ejercicio fsico y una dieta equilibrada y


2c
dedicar un tiempo suficiente a la defecacin (GPC Asociacin Espaola de Gastroenterologa
mejoran los sntomas en el paciente con SCI.
y Sociedad Espaola de Medicina de Familia y
Comunitaria, 2005)
Se debe incorporar al paciente con SCI a un
C
programa de ejercicio y de educacin (GPC Asociacin Espaola de Gastroenterologa
nutricional para mejorar los sntomas.
y Sociedad Espaola de Medicina de Familia y
Comunitaria, 2005)

14

Para el Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Coln Irritable

Deben tomarse en cuenta las necesidades


individuales y preferencias del paciente cuando
se indica un programa de ejercicio.

C
Se considera que un programa de ejercicio de (GPC Asociacin Espaola de Gastroenterologa
intensidad moderada cinco das a la semana y Sociedad Espaola de Medicina de Familia y
durante 30 minutos, tiene un benefico para la
Comunitaria, 2005)
salud en general.

Evidencia limitada
No hay suficiente evidencia sobre el efecto de (Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis
la ingesta de fibra soluble o insoluble para and management of irritable bowel syndrome in
primary care. NICE 2008)
mejorar los sntomas.

El consumo de fibra insoluble (salvado)


Buena evidencia
incrementa los sntomas comparado con el (Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis
consumo de fibra soluble (avena)
and management of irritable bowel syndrome in
primary care. NICE 2008)

En algunos pacientes el sorbitol, la cafena, las


3a
grasas, el alcohol, los huevos, el trigo, los frutos (GPC Asociacin Espaola de Gastroenterologa
secos o la leche pueden exacerbar la y Sociedad Espaola de Medicina de Familia y
sintomatologa del SCI, aunque las dietas con
Comunitaria, 2005)
exclusin de estos alimentos no han mostrado
resultados concluyentes.
Una buena relacin mdico-paciente se asocia
2a
a una menor necesidad de consulta, mayor (GPC Asociacin Espaola de Gastroenterologa
satisfaccin del paciente y reduccin de sus y Sociedad Espaola de Medicina de Familia y
sntomas.
Comunitaria, 2005)
Los pacientes con SCI que tienen estrs
crnico desarrollan en el 41% ms sntomas
que los que no tienen estrs.

Consenso de expertos
(Guidelines on irritable bowel syndrome;
mechanisms and practical management. Spiller,
2007)

Ante la sospecha de SCI se debe iniciar manejo


temprano de los sntomas para evitar
cronicidad, incluyendo el manejo del estrs
crnico por un perodo de por lo menos 16
meses para evitar refractariedad al tratamiento.

Consenso de expertos
(Guidelines on irritable bowel syndrome;
mechanisms and practical management. Spiller,
2007)

15

Para el Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Coln Irritable

Explicar exhaustivamente, en lenguaje claro,


A
escuchar atentamente al paciente, establecer (GPC Asociacin Espaola de Gastroenterologa
limites realistas y consistentes, implicar al y Sociedad Espaola de Medicina de Familia y
paciente en el tratamiento (autocuidado)
Comunitaria, 2005)

Se deben otorgar por escrito al paciente con


Buena evidencia
SCI las recomendaciones sobre la importancia (Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis
de los cambios en el estilo de vida, dieta, and management of irritable bowel syndrome in
ejercicio, el tratamiento mdico y la medicina
primary care. NICE 2008)
alternativa.

La terapia cognitiva conductual, la psicoterapia


2a
y la hipnoterapia han mostrado mejora (GPC Asociacin Espaola de Gastroenterologa
significativa de los sntomas.
y Sociedad Espaola de Medicina de Familia y
Comunitaria, 2005)

No hay diferencia significativa entre los


2b
pacientes que solo utilizan medicina alternativa (GPC Asociacin Espaola de Gastroenterologa
(acupuntura, herbolaria, yoga) comparados y Sociedad Espaola de Medicina de Familia y
con pacientes que utilizan solo tratamiento
Comunitaria, 2005)
farmacolgico.

En pacientes que no han respondido a ningn


tratamiento despus de 12 meses se
recomienda el envio a psicoterapia, terapia
cognitivo-conductual o hipnoterapia.

Buena evidencia
(Guidelines on irritable bowel syndrome;
mechanisms and practical management. Spiller,
2007)

4.5 Criterios de Referencia y Contrarreferencia


4.5.1 Criterios tcnicos mdicos de referencia
4.5.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin
Evidencia / Recomendacin
Nivel/Grado
Los pacientes con sntomas de alarma, con
Consenso de expertos
diagnstico incierto o dudoso o aquellos que
(Guidelines on irritable bowel syndrome;
no han sido sucesivamente controlados en la mechanisms and practical management. Spiller,
consulta de Medicina familiar deben referirse a
2007)
segundo nivel.

En caso de falta de respuesta al tratamiento


disponible en el primer nivel de atencin referir Consenso del grupo que elabor la presente gua
al segundo nivel.

16

Para el Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Coln Irritable

La presentacin de algn sntoma de alarma


Moderada
durante el manejo y seguimiento es motivo de (Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis
referencia a segundo nivel de atencin.
and management of irritable bowel syndrome in
primary care. NICE 2008)

Referir para apoyo psicolgico (terapia


cognitivo conductual, hipnoterapia y/o terapia
psicolgica) a las personas con SCI que no han
respondido al tratamiento despus de 12
meses y continan con sntomas.

Consenso del grupo de trabajo


(Guidelines on irritable bowel syndrome;
mechanisms and practical management. Spiller,
2007)

El SCI puede asociarse con otras enfermedades


B
como la fibromialgia, el sndrome de fatiga (GPC Asociacin Espaola de Gastroenterologa
crnica o el dolor plvico crnico, deben y Sociedad Espaola de Medicina de Familia y
consultarse las guas de manejo existentes y en
Comunitaria , 2005)
caso necesario decidir el envio a segundo nivel.
Consenso del grupo que elabor la presente gua

4.6

Vigilancia y Seguimiento

Evidencia / Recomendacin
Nivel/Grado
La valoracin de la respuesta al tratamiento del
SCI resulta ser compleja por los distintos
Consenso grupo que elabor la presente gua
enfoques teraputicos.

Una vez instalado el tratamiento se


Consenso de expertos
recomienda una revaloracin de los pacientes (GPC Asociacin Espaola de Gastroenterologa
cada 3 4 semanas para verificar la respuesta.
y Sociedad Espaola de Medicina de Familia y
Comunitaria, 2005)
(Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis
and management of irritable bowel syndrome in
primary care. NICE 2008)
Los pacientes que tienen buena respuesta al
Buena evidencia
manejo deben ser vistos cada 3 a 4 meses y es (Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis
recomendable valorarlos con estudios de and management of irritable bowel syndrome in
laboratorio (BH, PCR, VSG) cada 6 a 12
primary care. NICE 2008)
meses.
Consenso del grupo que elabor la presente gua

17

Para el Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Coln Irritable

En los pacientes con trastornos psicolgicos se


Buena evidencia
debe intensificar la vigilancia para evaluar las (Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis
condiciones de los pacientes de manera and management of irritable bowel syndrome in
mensual hasta por 12 meses.
primary care. NICE 2008)
El SCI es una enfermedad crnica no se ha
demostrado que los pacientes desarrollen
enfermedades serias y no hay evidencia de que
la presencia de la enfermedad incrementa la
mortalidad. Sin embargo si puede incrementar
las cirugas innecesarias (colecistectomas,
apendicectomas, histerectomas)

Consenso de expertos
(Guidelines on irritable bowel syndrome;
mechanisms and practical management. Spiller,
2007)

El pronstico se ve afectado por la cronicidad


de los sntomas y el hecho de no dar manejo de
forma temprana ante la sospecha de SCI.

Consenso de expertos
(Guidelines on irritable bowel syndrome;
mechanisms and practical management. Spiller,
2007)

El seguimiento a largo plazo (2 aos) indica


Consenso de expertos
que 2-18% de pacientes con SCI empeorarn (GPC Asociacin Espaola de Gastroenterologa
de sus sntomas, pero el resto no tendr y Sociedad Espaola de Medicina de Familia y
cambio o mejorar.
Comunitaria, 2005)

Los
factores
que
pueden
predecir
Consenso de expertos
empeoramiento de los sntomas son: ciruga (GPC Asociacin Espaola de Gastroenterologa
previa, presencia de ansiedad y depresin.
y Sociedad Espaola de Medicina de Familia y
Comunitaria, 2005)

El diagnstico y tratamiento oportunos


B
disminuye las cirugas innecesarias y mejora los (GPC Asociacin Espaola de Gastroenterologa
sntomas y la calidad de vida de los pacientes y Sociedad Espaola de Medicina de Familia y
con SCI.
Comunitaria, 2005)

18

Para el Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Coln Irritable

4.7. Tiempo Estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando proceda

Evidencia / Recomendacin
Nivel/Grado
En SCI la intensidad de los sntomas rara vez
MDA 2005.
basta para justificar incapacidad, salvo
permisos para ausentarse del trabajo para
Consenso del grupo que elabor la gua
acudir a la consulta.

En caso necesario la incapacidad no deber


exceder de los tres das en pacientes con SCI.

MDA 2005.
Consenso del grupo que elabor la presente gua

19

Para el Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Coln Irritable

ALGORITMOS
ALGORITMO 1. SNDROME DE COLON IRRITABLE. DETECCIN Y DIAGNSTICO EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION

P a c ie n te = 1 8 a o s
C o n a lg u n o d e lo s s ig u ie n t e s s n to m a s : d o lo r ,
d is te n s i n , c a m b io s e n lo s h b ito s in te s tin a le s ,
fla t u le n c ia , m a le s ta r a b d o m in a l , m e te o r is m o d e
p o r lo m e n o s 6 m e s e s d e e v o lu c i n

S ig n o s d e a la r m a
I n ic io d e s n to m a s e n s u je to d e m s d e 5 0 a o s
F ie b r e , A n e m ia
P e r d id a d e p e s o n o in te n c io n a d a
P r e s e n c ia d e s a n g r e e n h e c e s
H is to r ia fa m ilia r d e c n c e r c o lo r r e c t a l , c n c e r d e
o v a r io .
S e x o m a s c u lin o
S n to m a s d e p o c o tie m p o d e e v o lu c i n
S n to m a s n o c tu r n o s
U s o d e a n t ib i tic o s d e a m p lio e s p e c tr o

A n a m n e s is y e x p lo r a c i n fs ic a
d e l p a d e c im ie n t o .
1

T ie n e s ig n o s
d e a la r m a ?

R e fe r e n c ia a c o n s u lt a d e
s e g u n d o n iv e l d e a te n c i n
( G a s tr o e n te r o lo g a )

si

no
In v e s tig a r o tr a s p o s ib ilid a d e s
d ia g n s tic a s ( v e r c u a d r o 2 )

no

C u m p le
c r ite r io s d e
R o m a III ?

D x . D ife r e n c ia l d e l S C I c o n d ia r r e a
C o litis m ic r o s c p ic a
E n fe r m e d a d c e la c a
G ia r d ia s is
M a l a b s o r c i n d e la c t o s a
E s p r u e t r o p ic a l
S o b r e c r e c im ie n to b a c te r ia n o d e l
in te s tin o d e lg a d o
M a l a b s o r c i n d e s a le s b ilia r e s
C n c e r d e C o l n

si

S o lic ita p r u e b a s
e s p e c fic a s

P ru e b a s
p o s itiv a s ?

no

B io m e tr a h e m tic a
P r o te in a C r e a c tiv a
V e lo c id a d d e
S e d im e n ta c i n g lo b u la r

si

M e d id a s n o
fa r m a c o l g ic a s

SCI

20

Para el Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Coln Irritable

Algoritmo 2. Sndome de Colon Irritable. Manejo en el primer nivel de atencin

M anejo del paciente


con Sndrom e de
coln irritable

Tiene com orbilidad de difcil


control o enferm edades
asociadas

Enferm edades
asociadas
Fibrom ialgia
Enferm edad de
reflujo
gastroesofgico
Depresin

si

Referir al 2o. nivel

Tratam iento farm acolgico :(ver cuadro 4)


Estreim iento: laxantes form adores de m asa , laxantes con efecto
osm tico, procinticos(tegacerol)
no

Iniciar Tratam iento Farm acolgico


y no farm acolgico

Diarrea: loperam ida


Dolor: antiespasm dicos junto con m odificaciones en la
alim entacin y el estilo de vida
Antidepresivos triciclicos (im ipram ina, am itriptilina)
Inhibidores de la recaptura de serotonina (fluoxetina, paroxetina)
Probiticos
No farm acolgico
D ieta
Ejercicio
Terapia cognitivo conductual
(ver cuadro##)

Existe M ejora o estabilidad?


no

si

Continua bajo vigilancia , revisin


anual

21

Para el Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Coln Irritable

5. Definiciones Operativas

Alodinia: Hipersensibilidad visceral en la que existe una respuesta dolorosa anormal a una seal aferente
visceral inocua.
Borborigmos: sonido producido por el movimiento del gas a travs del intestino.
Diarrea: condicin en la cual los movimientos intestinales son rpidos provocando evacuaciones frecuentes
y lquidas.
Distensin abdominal: Sensacin de que el abdomen est lleno.
Endoscopia: procedimiento que utiliza un endoscopio para el diagnstico o tratamiento de una condicin.
Los tipos de endoscopia incluyen la colonoscopia, sigmoidoscopia, gastroscopia, enteroscopia y la
esofagastroduodenoscopia.
Enfermedad celiaca: tambin se conoce como enfermedad del colon, esprue no tropical, esprue celiaco e
intolerancia al gluten. Es un desorden autoinmune caracterizado por dao de todo o parte de las
vellosidades del intestino delgado, este dao es causado por exposicin al gluten y relacionado con la
presencia de proteinas en trigo, arroz, malta, cebada y en menor grado avena.
Estreimiento: condicin en la cual los movimientos intestinales son lentos, provocando que la materia
fecal sea dura y seca, y la eliminacin de esta difcil e infrecuente.
Estreimiento funcional: grupo de trastornos funcionales que se presentan con deposiciones infrecuentes,
dificultosas o incompletas.
Sntomas y signos de alarma: fiebre, sangrado, anemia, prdida de peso o alteraciones en la exploracin
fsica (presencia de una masa abdominal) que no pueden explicarse por un trastorno funcional
gastrointestinal.
Terapia cognitiva conductual: es una forma de psicoterapia basada en el concepto de que la forma en que
el sujeto piensa acerca de las cosas puede afectar la manera de sentir emocionalmente. La terapia cognitiva
se enfoca en el pensamiento, comportamiento y comunicacin en el presente ms que en la experiencia
pasada y esta orientada a resolver un problema. Su objetivo es ayudar al sujeto en la forma en que piensa
(cognicin) y en la forma en que acta (comportamiento)

22

Para el Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Coln Irritable

6. Anexos

6. 1. PROTOCOLO DE BSQUEDA
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencincomparacin-resultado (PICO) sobre diagnstico, tratamiento, vigilancia, seguimiento y pronstico del SCI
en la poblacin mayor de 18 aos.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de
las preguntas clnicas formuladas sobre SCI en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines
Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical
Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
Se encontraron guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:
1. Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis and management of irritable bowel syndrome in
primary care. NICE 2008
2. Sndrome del Intestino Irritable. Gua de Prctica Clnica. Barcelona 2005
3. Guidelines on the irritable bowel syndrome: mechanisms and practical management. Gut
/Spiller2007
De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las
guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando
los trminos y palabras claves: irritable bowel syndrome, guidelines, sndrome de intestino irritable.
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en idioma
ingls y espaol, publicados a partir del 2000.
Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario incluir para cambiar
algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las guas.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u
opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.

23

Para el Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Coln Irritable

6.2. SISTEMAS DE CLASIFICACIN DE LA EVIDENCIA Y FUERZA DE LA


RECOMENDACIN
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en
Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor
evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et
al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de las GPC
utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
ESCALA DE CLASIFICACIN DE LA GUA DE IRRITABLE BOWEL SYNDROME IN ADULTS: DIAGNOSIS AND
MANAGEMENT OF IRRITABLE BOWEL SYNDROME IN PRIMARY CARE. NICE 2008

CRITERIOS GRADE PARA ASIGNAR EL GRADO O CALIDAD DE LA EVIDENCIA (GRADING QUALITY OF EVIDENCE
AND STRENGTH OR RECOMMENDATIONS)

24

Para el Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Coln Irritable

Diseo de Estudio

Calidad de la Evidencia

Ensayos clnicos aleatorizados controlados


Ensayos clnicos aleatorizados
Estudio observacional
Cualquier otro diseo de estudio

Alta
Moderado
Baja
Muy Baja

DISMINUIR el grado o calidad SI


Condicin

Puntaje

Limitacin importante en la calidad del estudio


Limitacin muy importante en la calidad del estudio
Inconsistencia importante en la calidad del estudio
Alguna incertidumbre acerca de la que evidencia sea directa
Gran incertidumbre acerca de que la evidencia sea directa
Informacin imprecisa o escasa
Alta probabilidad de sesgo de informacin

-1
-2
-1
-1
-2
-1
-1

AUMENTAR el grado o calidad SI


Condicin
Evidencia de una asociacin fuerte:

Puntaje

1. Riesgo Relativo significativo > 2 <


0.5
2. Basado en evidencia consistente
derivada de 2 o ms estudios
observacionales
3. Sin factores de confusin plausibles
Evidencia de una asociacin muy fuerte:
z
z
z

Riesgo Relativo > 5 < 0.2


Basada en evidencia directa
Sin amenazas importantes para la validez

Evidencia de gradiente dosis respuesta


Todos los posibles factores confusores podran haber reducido el
efecto observado

+1

+2

+1
+1

25

Para el Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Coln Irritable

CRITERIOS GRADE PARA ASIGNAR RECOMENDACIONES

Los profesionales de la salud responsables de elaborar recomendaciones debern tener en cuenta los
siguientes aspectos:
1.
2.
3.
4.

El balance entre los beneficios y los riesgos


La calidad y de la evidencia
El trasladar la evidencia a la prctica clnica en un ambiente especfico
La incertidumbre sobre el riesgo basal de la poblacin de inters
Balance entre beneficios y riesgos
Beneficios netos
Beneficios con aceptacin de los
riesgos

La intervencin claramente comporta ms beneficios que


riesgos
La intervencin comporta beneficios y riesgos

No est claro que la intervencin comporte ms beneficios que


Beneficios inciertos con aceptacin
riesgos
de los riesgos
Ausencia de beneficios netos

La intervencin claramente no comporta ms beneficios que


riesgos

Notas:

Es recomendable que los juicios sobre balance entre los beneficios importantes en salud y los
riesgos se lleven a cabo ANTES de considerar los COSTES.

Cuando los beneficios y los riesgos varan en diferentes mbitos o grupos de pacientes las
recomendaciones se deben adaptar a cada mbito especfico y a cada grupo de pacientes en
concreto.

Es importante considerar las particularidades de las poblaciones ms desfavorecidas y, si es


apropiado modificar las recomendaciones para tener en cuenta estas desigualdades.
Categoras de Recomendaciones
Hazlo
Decisin que tomara la mayora de personas bien informadas
No lo hagas
Probablemente hazlo
Decisin que tomara la mayora de personas bien informadas,
aunque una minora considerable no lo hara
Probablemente no lo hagas
26

Para el Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Coln Irritable

CONCLUSIONES SOBRE LA EVIDENCIA DE ACUERDO A LA ESCALA DE GRADE*

DESCRIPCIN
Evidencia fuerte
Evidencia buena
Evidencia moderada
Evidencia leve
Evidencia limitada
Evidencia dbil
Evidencia insuficiente

CALIDAD
Buena

CANTIDAD
Estudios con gran cantidad de
sujetos/Metanlisis

Buena
Cantidad razonable
Calidad aceptable
No suficiente evidencia
ensayos con < de 50 sujetos
Calidad pobre
No suficiente evidencia
estudios con < de 20 sujetos,
o intervalos muy amplios

*NICE 2008
ESCALA DE RECOMENDACIONES Y NIVEL DE EVIDENCIA DE LA GUA DE MANEJO DEL PACIENTE CON DISPEPSIA DE LA
SOCIEDAD ESPAOLA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA

Estudios sobre tratamiento, prevencin, etiologa y complicaciones.


Grados de
Nivel de
Fuente
recomendacin
evidencia
A
1a
Revisin sistemtica (RS) ensayo clnico controlado aleatorizado (ECA)
con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comprables y en
la misma direccin)
1b
ECA individual (con intervalos de confianza estrechos)
1c
Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin.
B
2a
RS de estudios de cohortes, con homogeneidad (que incluya estudios con
resultados comparables y en la misma direccin)
2b
Estudio de cohortes individual y ECA de baja calidad (< 80% de
seguimiento)
2c
Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos.
3a
RS de estudios de caso-control, con homogeneidad (que incluya estudios
con resultados comparables y en la misma direccin)
3b
Estudios de caso-control individuales.
C
4
Serie de casos y estudios de cohortes y caso-control de baja calidad.
D
5
Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

27

Para el Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Coln Irritable

Estudios sobre historia natural y pronstico.


Grados de
recomendacin
A

Nivel de
evidencia
1a

1b
1c
B

2a
2b

C
D

Grados de
recomendacin
A

C
D

2c
4
5

Fuente
RS de estudios de cohortes, con homogeneidad (que incluya estudios con
resultados comparables y en la misma direccin), reglas de decisin
diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el
pronstico) validadas en diferentes poblaciones.
Estudios de cohortes individuales con > 80% de seguimiento, reglas de
decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten
estimar el pronstico) validadas en una nica poblacin.
Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin (serie
de casos).
RS de estudios de cohorte retrospectiva o de grupos controles no tratados en
un ECA, con homogeneidad (que incluya estudios con resultados
comparables y en la misma direccin).
Estudio de cohorte retrospectiva o seguimiento de controles no tratados
(algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico)
validadas en muestras separadas.
Investigacin de resultados en salud.
Serie de casos y estudios de cohortes de pronstico de poca calidad.
Opinin de expertos sin valoracin explcita.

Diagnstico diferencial / estudio de prevalencia de sntomas.


Nivel de
Fuente
evidencia
1a
RS, con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y
en la misma direccin) de estudios prospectivos de cohortes.
1b
Estudio de cohortes prospectivo con un seguimiento > 80% y con una
duracin adecuada para la posible aparicin de diagnsticos alternativos.
1c
Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin
(series de casos).
2a
RS de estudios de nivel 2 o superiores, con homogeneidad (que incluya
estudios con resultados comparables y en la misma direccin).
2b
Estudio de cohortes retrospectivo o de baja calidad (< 80% de
seguimiento).
2c
Estudios ecolgicos.
3a
RS de estudios de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (que incluya
estudios con resultados comparables y en la misma direccin).
3b
Estudio de cohortes con pacientes no consecutivos o con una poblacin muy
reducida.
4
Series de casos o estndares de referencia no aplicados.
5
Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

28

Para el Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Coln Irritable

Diagnstico.
Grados de
recomendacin
A

Nivel de
evidencia
1a
1b

1c
B

2a
2b

3a
3b
C
D

4
5

Fuente
RS de estudios diagnsticos de nivel 1 (alta calidad), con homogeneidad
(que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin),
reglas de decisin diagnstica con estudios 1 b de diferentes centros clnicos.
Estudios de cohortes que validen la calidad de un prueba especfica, con unos
buenos estndares de referencia (independientes de la prueba) o a partir de
algoritmos de categorizacin del diagnstico (reglas de decisin diagnstica)
estudiados en un solo centro.
Pruebas diagnsticas con especificidad tan alta que un resultado positivo
confirma el diagnstico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo
descarta el diagnstico.
RS de estudios diagnsticos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad
(que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin).
Estudios exploratorios que, por ejemplo, a travs de una regresin logstica,
determinen qu factores son significativos con unos buenos estndares de
referencia (independientes de la prueba), algoritmos de categorizacin del
diagnstico (reglas de decisin diagnstica) derivados o validados en
muestras separadas o bases de datos.
RS de estudios diagnsticos de nivel 3 b o superiores (mediana calidad) con
homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la
misma direccin).
Estudio con pacientes no consecutivos, sin estndares de referencia
aplicados de manera consistente.
Estudio de casos y controles de baja calidad o sin un estndar independiente.
Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

29

Para el Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Coln Irritable

Anlisis econmico y anlisis de decisiones.


Grados de
recomendacin
A

Nivel de
evidencia
1a
1b
1c

2a
2b
2c
3a
3b

C
D

4
5

Fuente
RS de estudios econmicos de nivel 1 (alta calidad), con homogeneidad
(que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin).
Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas, revisiones
sistemticas de la evidencia, e inclusin de anlisis de sensibilidad.
Anlisis en trminos absolutos de riesgos y beneficios clnicos: claramente
tan buenas o mejores, pero ms baratas, claramente tan malas o peores, pero
ms caras.
RS de estudios econmicos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad
(que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin)
Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas, revisiones
sistemticas con evidencia limitada, estudios individuales, e inclusin de
anlisis de sensibilidad.
Investigacin de resultados en salud.
RS de estudios econmicos de nivel 3 b o superiores (mediana calidad) con
homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la
misma direccin).
Anlisis sin medidas de coste precisas pero incluyendo un anlisis de
sensibilidad que incorpora variaciones clnicamente sensibles en las variables
importantes.
Anlisis que no incluye anlisis de la sensibilidad.
Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

CUADRO I. LA ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia
Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios A. Directamente basada en evidencia categora I
clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categora II
sin aleatoridad
o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones
clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas

C. Directamente basada en evidencia categora


III o en recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras I o II
D. Directamente basadas en evidencia categora
IV o de recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras II, III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59

30

Para el Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Coln Irritable

6.3. CLASIFICACIN O ESCALAS DE LA ENFERMEDAD


Cuadro I. Signos y Sntomas de alarma en SCI
Inicio de los sntomas en pacientes mayores de 50 aos
Sntomas de corta duracin
Alteraciones en la exploracin fsica (tumoraciones abdominales, rectales, plvicas)
Presencia de sntomas nocturnos
Fiebre
Anemia
Prdida de peso no intencionada o inexplicable
Presencia de sangre en heces
Historia familiar de cncer colorectal
Historia familiar de cncer de ovario
Historia familiar de enfermedad inflamatoria intestinal
Historia familiar de enfermedad celiaca
Marcadores inflamatorios en relacin con enfermedad inflamatoria intestinal
Gnero masculino
Cuadro II. Diagnstico diferencial del SCI
Colitis microscpica
Enfermedad celaca
Giardiasis
Malabsorcin de lactosa
Esprue tropical
Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado
Malabsorcin de sales biliares
Cncer de colon
Cuadro III. Criterios diagnsticos* para SCI
Criterios de ROMA III
Dolor o malestar abdominal recurrente por lo menos 3 das al mes durante los 3 meses
previos, asociado con dos o ms de los siguientes:
Mejora con la defecacin
Esta asociado con un cambio en la frecuencia de las evacuaciones
Esta asociado con un cambio en la forma (apariencia) de las evacuaciones
*Los sntomas deben estar presentes al menos 3 meses en los ltimos 6 meses.
Sensacin desagradable no descrita como dolor
Estos criterios se debe acompaar de por lo menos dos de los siguientes cuatro sntomas:
o Alteraciones del hbito deposicional (esfuerzo, urgencia, evacuacin
incompleta)
o Meteorismo abdominal (distensin, tensin o rigidez)
o Los sntomas pueden empeorar con la alimentacin
o Defecacin con moco

31

Para el Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Coln Irritable

6.4. MEDICAMENTOS
CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DEL SINDROME DE COLON IRRITABLE

Clave

1206

Principio
Activo

Dosis
recomendada

Presentacin

Tiempo
(perodo de
uso)
Dolor

Efectos
adversos

Interacciones

Efecto
anticolinrgico
con
antidepresivos
tricclicos,
antihistamnico
,aumento
efecto
cronotrpico
con agonistas
beta

Butilhioscina

10-20mg/
10 mg /10
3-5 veces VO comprimidos

Segn datos
clnicos

Xerostoma,
dishidrosis,
taquicardia y
potencial
retencin
urinaria. En
casos muy
raros
reacciones
cutneas.

Mebeverina

135 mg
/8hrs VO

Segn datos
clnicos

Reacciones
cutneas;
casos de
cefalea,
mareo,
depresin,
diarrea y
constipacin

135mg/ 60
grageas

Contraindicaciones

Embarazo y lactancia

Hipersensibilidad a
cualquier componente del
producto. No administrar a
menores de 15 aos, as
como en mucoviscidosis y
porfiria

32

Para el Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Coln Irritable

0108

Metamizol

1g/8hrs

IV 3 amp 1g /3
amp

Segn datos
clnicos

0104

Paracetamol

500 mg
/8hrs VO

500mg/10
tab

Segn datos
clnicos

4483

Fluoxetina

20mg por la
noche

20mg /14
tab.

12 meses

Rash
cutneo,
urticaria,
conjuntivitis,
irritacin de
la mucosa del
tracto
respiratorio y
ataque de
asma
Nusea,
vmito,
constipacin,
dolor
abdominal y
prurito

Disminuye la
hemoconcentac
in de
ciclosporina

Hipersensibilidad conocida
a las pirazolonas, porfiria
heptica y deficiencia de
glucosa-6 fosfato
deshidrogenasa. Embarazo
y lactancia

Puede
aumentar la
actividad de la
hormona
antidiurtica

Cefalea,
nerviosismo,
insomnio,
somnolencia,
agitacin.
ataxia, apata

Aumenta
efecto con
otros
antidepresivos.
No dar con
triptfano o
litio

Hipersensibilidad a
cualquiera de los
componentes de su
frmula, enfermedades
hepticas, ingestin de
anticoagulantes,
trastornos de la
coagulacin y lcera
pptica activa, lactancia y
embarazo
Administrar
conjuntamente con otro
medicamento inhibidor de
la monoaminooxidasa
(IMAO)
No administrar en menores
de 14 aos, lactancia y
embarazo

33

Para el Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Coln Irritable

4484

Sertralina

50mg por la
noche

50mg /14
tab.

12 meses

5487

Citalopram

20mg /24
hrs

20mg /14
tab

12 meses

5481

Paroxetina

20mg/24 hrs 20mg/10


tab

12 meses

Boca seca y
aumento de
la sudacin,
mareos y
temblores,
diarrea/hece
s blandas,
dispepsia y
nuseas
Sequedad de
boca, nusea,
somnolencia,
incrementado
de la
sudacin,
diarrea y
temblores
Disminucin
del apetito,
somnolencia,
insomnio.
mareo,
temblores

Inhibidores de
la MAO,
alcohol y
depresores del
sistema
nervioso
central,litio,
fenitona
Con inhibidores
de la MAO
puede causar
crisis
hipertensivas,
no administrar
junto con
sumatriptn,
Con IMAO,
triptfano,
triptanos,
tramadol,
linezolid,
antidepresivos
ISRS, litio

Hpersensibilidad conocida
al medicamento, en el
embarazo y la lactancia, en
menores de 18 aos como
antidepresivo. Administrar
conjuntamente con otro
medicamento inhibidor de
la monoaminooxidasa
(IMAO)
Hipersensibilidad al
citalopram y
administracin
concomitante con IMAO,
lactancia y embarazo

No debe ser usado en


combinacin con
inhibidores de la
monoaminooxidasa
(IMAO)o tioridazina.
Lactancia y embarazo

34

Para el Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Coln Irritable

Diarrea

4184

Loperamida

5- 10 mg/24 2mg/ 12
hrs VO
cpsulas

Segn datos
clnicos

Hipersensibili
dad,
constipacin,
clicos,
distensin
abdominal,
nuseas,
vmitos,
cansancio,
somnolencia,
mareos, boca
seca y hasta
erupcin
cutnea leve

Su uso
concomitante
con analgsicos
opiceos,
puede causar
constipacin
severa

Hipersensibilidad a la
loperamida, pacientes con
obstruccin intestinal,
constipacin o atona
intestinal.

Xerostoma,
hiperpirexia,
retencin
urinaria,
dilatacin del
tracto
urinario,
constipacin,
visin
borrosa,
trastornos en
la
acomodacin
visual,
midriasis

Alcohol etlico,
anticolinrgicos
, antitiroideos,
antidepresivos
IMAO,
antihistamnico
s,
iantihipertensiv
os,
antipsicticos,
barbitricos,
carbamazepina,
dextropropoxif
eno, diazepam

Hipersensibilidad a los
antidepresivos tricclicos;
as como, durante la
administracin simultnea
con inhibidores de la
monoaminooxidasa,
ingesta de alcohol,
lactancia y embarazo

Depresin

3305

Amitritilina

25 mg/24
hrs

25 mg/20
cpsulas o
comprimidos

12 meses

35

Para el Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Coln Irritable

3302

Imipramina

50-100
mg/24 hrs

25 mg /20
grageas

12 meses

Inquietud,
confusin,
alucinacin,a
ngustia,
ansiedad,
temblores,
mareos,
cefalea

Inhibidores de
la MAO.
Inhibidores
selectivos de la
recaptacin de
serotonina
(ISRS).
Depresores del
SNC,
anticoagulante,
anticolinrgicos

Hipersensibilidad a la
imipramina , o sensibilidad
cruzada a los
antidepresivos tricclicos
del grupo de las
benzodiazepinas

Reacciones
alrgicas en
personas
sensibles.
Puede
presentarse
diarrea,
clicos,
meteorismo e
irritacin
rectal. No
administrarse
a personas
con
fenilcetonuria

Pueden afectar
la
disponibilidad
de los
medicamentos
va oral, por
ejemplo,
anticoagulantes
orales.

No se administre a
pacientes con obstruccin
intestinal o impactacin
fecal, dolor abdominal
agudo, estenosis, nusea,
vmito, sangrado rectal no
diagnosticado, apendicitis

Estreimiento

1271

Psyllium plantago

1-2 cuch /3
veces

Env. 400g

Segn datos
clnicos

36

Para el Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Coln Irritable

1272

Sensidos A y B

1-3 tab/24
hrs

20 tab

Segn datos
clnicos

Nuseas,
vmito,
diarrea,
prdida de la
funcin
normal del
intestino
cuando se
usa
excesivament
e, dolor
clico

4194

Tegaserod

6mg /12 hrs

6mg/ 10
comprimidos

Segn datos
clnicos

Diarrea.
Dolor
abdominal,
nusea,
flatulencia

Lactulosa

10-20g/24
hrs

Segn datos
clnicos

Flatulencia,
dolor
abdominal,
diarrea

Se puede
combinar con
psyllium con o
sin aceite
mineral para
prevenir la
constipacin en
pacientes en
riesgos o en
aquellos que no
la pueden
tolerar debido a
debilidad o
enfermedad

En pacientes con
desequilibrio
hidroelectroltico,
apendicitis, dolor
abdominal, nusea y
vmito, impactacin fecal
y la obstruccin o
perforacin intestinal

Hipersensibilidad al
principio activo,
disfuncin heptica
moderada o severa,
disfuncin renal severa.
El pH del colon
disminuye,
pudindose
inactivar los
medicamentos
con una
liberacin
dependiente
del pH

Hipersensibilidad a los
componentes de la
frmula, galactosemia,
obstruccin intestinal,
sndrome de abdomen
agudo, embarazo y
lactancia

37

Para el Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Coln Irritable

1275

Metilcelulosa

1.5g/8hrs

500mg 50
cpsulas

Segn datos
clnicos

Hidrxido de
magnesio

15-30 ml DU

Envase con
120 ml

Segn datos
clnicos

En pacientes
con
insuficiencia
renal puede
causar
somnolencia,
palpitaciones,
cambios de
conducta,
fatiga o
debilidad
Puede
presentarse
sabor terroso,
diarrea,rara
vez nuseas,
vmito.clico

Previene
absorcin de
fosfatos,
reducir la
absorcin de las
tetraciclinas, el
uso simultneo
de calcitriol e
hidrxido de
magnesio
puede dar
como resultado
hipermagnesem
ia

Pacientes que cursen con


insuficiencia renal severa,
obstruccin intestinal,
signos o sntomas de apendicitis, sangrado
gastrointestinal o rectal y
pacientes con
hipersensibilidad a los
componentes de la
frmula.

38

Para el Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Coln Irritable

7. Bibliografa

1. CIE-10. Clasificacin Internacional de enfermedades, 10 edicin. OMS.


2. Clinical practice guideline. Irritable bowel syndrome in adults: Diagnosis and management
of irritable bowel syndrome in primary care. National Institute for health and clinical
excellence. National Collaborating Centre for Nursing and Supportive Care. London, 2008,
554 pp.
3. Cuadro bsico de medicamentos. IMSS. 2008.
4. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to
teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-2425
5. Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar la ciencia al
arte de la prctica clnica. Med Clin (Barc) 1996;107:377-382.
6. Gua de prctica clnica. Sndrome de Intestino Irritable. Grupo de trabajo de l agua de
prctica clnica sobre el sndrome del intestino irritable. Manejo del paciente con sndrome
del intestino irritable. Barcelona: Asociacin espaola de gastroenterologa, Sociedad
espaola de familia y comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano, 2005. 93 pp.
7. Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ, Cook RJ. Users' Guides to the
Medical Literature: IX. JAMA 1993: 270 (17); 2096-2097
8. Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based
guidelines. BMJ. 2001; 323 (7308):334-336. [acceso 26 de junio de 2006] Disponible
en:http://bmj.com/cgi/content/full/323/7308/334.
9. Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluacin de la evidencia cientfica. Med Clin (Barc)
1995;105:740-743
10. Medical Disability Advisor. MDA-5. Gua electrnica de prescripcin de incapacidades.
2005.
11. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gary JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based
medicine: what is it and what it isnt. BMJ 1996;312:71-72

39

Para el Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Coln Irritable

8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de esta
gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin de las
reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la
concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE

CARGO/ADSCRIPCIN

Srita. Laura Fraire Hernndez

Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Srita. Alma Delia Garca Vidal

Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Sr. Carlos Hernndez Bautista

Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez

Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionado UMAE HE MN La Raza)
Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionado UMAE HO MN S. XXI)

Lic. Uri Ivn Chaparro Snchez

40

Para el Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Coln Irritable

9. Comit Acadmico

Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE


Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Alfonso A. Cern Hernndez

Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio

Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores

Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos

Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra

Jefe de rea

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero


Dr. Antonio Barrera Cruz
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Coordinadores de Programas Mdicos
Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dr. Carlos Martnez Murillo
Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Comisionadas a la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca

Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado

Analista Coordinador

41

Para el Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Coln Irritable

10. Directorio

DIRECTORIO SECTORIAL Y
DIRECTORIO INSTITUCIONAL
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Instituto Mexicano del Seguro Social


Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas

Instituto Mexicano del Seguro


Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General

Dr. Francisco Javier Mndez Bueno


Titular de la Unidad de Atencin
Mdica

Instituto de Seguridad y Servicios


Sociales para los Trabajadores del
Estado / ISSSTE
Lic. Miguel ngel Yunes Linares
Director General
Sistema Nacional para el Desarrollo
Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin
Titular del organismo SNDIF

Dr. Alfonso Alberto Cern Hernndez


Coordinador de Unidades Mdicas
de Alta Especialidad
Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas
C.P. Jos Antonio Garca Aguirre
Delegado Estatal, Delegacin
Chihuahua, Ciudad Jurez
Chihuahua

Petrleos Mexicanos / PEMEX


Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General

42

Para el Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Coln Irritable

11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica


Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Innovacin y Calidad
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Julio Sotelo Morales
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Octavio Amancio Chassin
Representante del Consejo de Salubridad General
Gral. De Brig. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Carlos Tena Tamayo
Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Jorge E. Valdez Garca
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Franklin Libenson Violante
Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico
Dr. Luis Felipe Graham Zapata
Secretario de Salud del Estado de Tabasco
Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola
Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas
Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Jorge Elas Dib
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Act. Cuauhtmoc Valds Olmedo
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC
Mtro. Rubn Hernndez Centeno
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Roberto Simon Sauma
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C.
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Presidenta
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y suplente del
presidente
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Secretario Tcnico

43