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reviso

Induo do trabalho de parto com feto vivo


Induction of labor with live fetus

Alfredo de Almeida Cunha1


Palavras-chave
Mtodos
Trabalho de parto
Ocitocina
Misoprostol
Keywords
Methods
Labor
Oxytocin
Misoprostol

Resumo

Define-se induo do parto como o incio artificial do trabalho de parto. A


necessidade de interrupo da gravidez caracterizada como problema obsttrico complexo que depende das
indicaes, contraindicaes e pr-requisitos. Os mtodos para induo do parto so classificados em mecnicos
e farmacolgicos. Foi feita reviso da literatura por meio de consulta ao SciELO, LILACS, Medline/Pubmed e
Biblioteca Cochrane. Foram selecionados os estudos de maior evidncia cientfica (grau de recomendao B ou
A da Associao Mdica Brasileira). O trabalho aborda o tema sob trs aspectos: assistncia, quando proposta
a associao de isoprostol para amadurecimento do colo uterino, quando necessrio, e ocitocina para estimular
a contrao uterina; ensino com nfase na disseminao do conhecimento no meio acadmico e leigo, uma vez
que a aceitao por parte do mdico e da paciente fundamental para a prtica do mtodo; e pesquisa, com
a estimulao de respostas a diversas perguntas ainda pendentes. Para respond-las, dada a complexidade do
tema, um grupo de estudos da Colaborao Cochrane elaborou um protocolo geral para reviso sistemtica dos
mtodos de induo do parto, que vem sendo aplicado a cada mtodo e analisado por subgrupos, de acordo
com as caractersticas clnicas das pacientes.

Abstract

Labor induction is defined as its artificial start. The need for the interruption
of pregnancy is characterized as a complex obstetrical situation, involving indications, contraindications and
preconditions. The methods used in the induction of labor were classified as mechanical ou pharmacological. A
search in literature was made in SciELO, LILACS, Medline/Pubmed and Cochrane Library. The studies with the
strongest scientific evidence (level B ou A, classified by the Brazilian Medical Association) were selected for further
analysis. The theme was studied from three different aspects: medical care with the association of misoprostol
for cervical ripening with oxytocin to stimulate uterine contractions; teaching with emphasis on the education
for the medical students and the general public, considering that the practice depends on the acceptance of
the method by the doctors and the patients; and research, with stimulation to answers to several questions that
were still not clear.. A study group was formed at the Cochrane Collaboration and, due to the complexity of
the subject, a general protocol was prepared to systematically review the methods for induction of labor and
analyzed by subgroups, considering the patients clinical characteristics.

Doutor em Medicina Obstetrcia pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp); Docente em Medicina Obstetrcia pela Universidade do Estado do
Rio de Janeiro (Uerj); Membro da Comisso de Abortamento, Parto e Puerprio da Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia
(Febrasgo) Rio de Janeiro (RJ), Brasil
Endereo para correspondncia: Rua Desembargador Izidro, 160, apto. 303 Tijuca Rio de Janeiro (RJ), Brasil CEP 20521-160
E-mail: aacunha@uol.com.br
1

Cunha AA

Introduo
A induo do parto o incio artificial do trabalho de parto. O tema antigo e, ao mesmo tempo, atual, justificando
diretrizes, dentre outras, do Colgio Britnico de Obstetras e
Ginecologistas em 2008 e do Colgio Americano de Obstetras
e Ginecologistas em 2009, alm de 13 novas ou atualizadas
revises da Biblioteca Cochrane a partir de 2005. O estudo se
restringiu gravidez com feto vivo, uma vez que a induo na
vigncia do bito fetal foi objeto de recente reviso.
O trabalho de parto iniciado espontaneamente deve ser considerado como sndrome composta pelos seguintes elementos:
apagamento do colo, dilatao cervical, formao da bolsa das
guas, emisso de mucosidades e contraes uterinas. O apagamento do colo tempo preliminar da dilatao nas primparas
e concomitante nas multparas, seguido da dilatao por efeito
das contraes uterina. Qualquer mtodo que pretenda induzir
o parto deveria levar em considerao esses parmetros.
Diante da necessidade de interrupo da gravidez (paciente
fora do trabalho de parto), o obstetra depara-se com um colo
uterino no apagado, o que dificulta a dilatao, tanto maior
quanto menor a idade gestacional, na dependncia da sensibilidade da fibra uterina ocitocina. Nos Estados Unidos, o
Misoprostol s foi admitido como substncia indutora do parto
a partir do ano 2000, mesmo com o aval do Colgio Americano
de Ginecologistas e Obstetras desde 1995.
No Brasil, apesar do trabalho pioneiro de Mariani Neto (1987),
houve grande dificuldade da adoo do uso da prostaglandina
pela no disponibilidade da substncia, j que o laboratrio farmacutico que a produzia temia sua identificao como produto
abortivo, proibido pela legislao brasileira. No momento, existe
uma tentativa do Ministrio da Sade de estimular a induo
do parto como opo para a cesrea eletiva, medida que hoje se
torna vivel pela disponibilidade do Misoprostol fabricado no
Brasil e de formulaes adequadas para a induo do trabalho
de parto. O Ministrio da Sade tem estimulado a prtica da
induo do parto, incluindo-a no seu manual sobre parto, aborto
e puerprio. A FEBRASGO tambm o faz no seu manual de
orientao ao parto.

O estado do colo uterino fundamental para a induo e


a evoluo do trabalho de parto. clssico o ndice de Bishop
(1964), que avalia as caractersticas e atribui uma pontuao de
valor prognstico para o xito da induo do trabalho de parto,
sendo favorvel quando acima de 9 (Tabela 1).

Indicaes: eletivas / teraputicas


As indicaes de induo do trabalho de parto podem ser
classificadas em eletivas ou teraputicas. So eletivas aquelas
da convenincia do mdico ou da paciente. Por outro lado, as
indicaes teraputicas so decorrentes do maior risco fetal pela
permanncia no tero, podendo ocorrer devido aos anexos fetais,
como a rotura prematura das membranas ovulares (RPMO)
ou infeco ovular; ao prprio feto (macrossomia, crescimento intrauterino restrito); s intercorrncias clnicas maternas
(hipertenso, diabetes, nefropatias e pneumopatias); e idade
gestacional (gravidez prolongada).

Contraindicaes: maternas, fetais, uterinas


So as mesmas para o parto vaginal por razes maternas,
uterinas e fetais. Pode-se citar: maternas (eclampsia, herpes
genital); uterinas (cncer cervical invasivo, cicatriz uterina
por miomectomia, cesariana ou rotura uterina prvia); fetais
(apresentaes anmalas, desproporo cfalo-plvica, seja por
vcio plvico ou macrossomia alm de limites aceitveis como,
por exemplo, feto com peso estimado de 5.000 g, feto em sofrimento crnico e anomalias fetais) e placentrias (descolamento
prematuro da placenta e insero viciosa da placenta).

Pr-requisitos
Antes de iniciar a induo do trabalho de parto devem ser
avaliados: idade gestacional (cuidado com induo indevida
em prematuros), estado do colo uterino (ndice de Bishop para
considerar a necessidade de amadurecimento do colo uterino) e
do corpo (presena de cicatriz), exame plvico e apresentao fetal
(descartar desproporo cfalo-plvica e apresentao anmala),

Tabela 1 Avaliao da condio do colo uterino (ndice de Bishop, 1964)


Elemento
Pontuao
0
1
2
3

Dilatao (cm)
Fechado
1-Feb
3-Apr
5

Apagamento (%)
0-30
40-50
60-70
80

Altura

(-3 a +2)
-3
-2
-1
3

Consistncia cervical
Firme
Mdia
Macia

Posio do colo
Posterior
Central
Anterior

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gistrstrap III LC, Wenstrom KD. Williams Obstetrics. Induction of Labor. Chapter 22, p. 500-10. In: Williams Obstetrics. 23rd edition. McGraw-Hill.
New York, 2010.

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estado das membranas (ntegras ou rotas, quando aumenta o


risco de infeco ovular), bem-estar fetal (s induzir com feto
em boas condies), anomalias fetais (se compatveis ou no
com a vida extrauterina) e documentao mdica, incluindo
consentimento informado.

Mtodos
Pode-se classificar os mtodos de induo do parto em mecnicos (cirrgicos) ou farmacolgicos (clnicos). Os primeiros
implicam na utilizao de manobras e dispositivos para a induo,
e aqui so includos cateteres transcervicais, dilatadores cervicais higroscpicos (laminria), infuso salina extra-amnitica,
descolamento das membranas e amniotomia.
O segundo grupo inclui o uso de substncias que atuam sobre
o tero (colo e corpo). O efeito sobre o colo uterino manifesta-se
pela alterao dos elementos que compem o ndice de Bishop
(que avalia o amadurecimento do colo), e sobre o corpo uterino,
pelo desencadeamento de contraes uterinas. Atualmente so
utilizadas com esse fim a ocitocina e as prostaglandinas, em
especial o Misoprostol (prostaglandina E1).

Complicaes
A induo do parto no procedimento incuo. Podem
ocorrer como complicaes maternas: infeco uterina, rotura
uterina (mesmo em tero sem cicatrizes), intoxicao hdrica
e at mesmo o bito materno. O feto tambm corre risco pela
infeco uterina, que depende do tempo de bolsa rota (mesmo
espontnea) e/ou pela manipulao uterina, quando do uso de
mtodos cirrgicos. Mesmo os mtodos clnicos tm seu risco
pela atividade uterina aumentada ou desordenada, podendo
levar ao sofrimento fetal, sendo que todas as condies podem
causar o bito fetal.
O trabalho tem como objetivo rever, de forma sistematizada,
a literatura sobre induo do trabalho de parto com feto vivo.

Foram identificados seis artigos na SciELO; 80 artigos na


LILACS, dos quais 35 tratavam de induo do parto em humanos;
262 referncias na Medline/Pubmed nos ltimos dez anos, com
27 revises; e duas revises sistemticas na Biblioteca Cochrane
identificadas sob o termo induction of labour. Porm, quando a
pesquisa foi feita em toda a pgina, o termo induction associado
a reviews retornou 129 revises sistemticas. Isso se deve
constituio, em 2000, de um grupo de estudos na Colaborao
Cochrane, em parceria com o Colgio Britnico de Obstetras e
Ginecologistas, para o estudo da induo do trabalho de parto.
J naquela poca foram identificados 700 ensaios clnicos sobre
o assunto. Os estudos foram continuados com a aplicao de um
protocolo geral a cada objetivo e serviram de base para a atualizao das revises sistemticas e da diretriz daquele Colgio
sobre induo do parto em 2001 e 2008.
Dada a extenso da literatura, utilizamos como critrios
de inclusoo perodo ,trabalhos publicados nos ltimos dez
anos, e o tipo de trabalho as revises sistemticas (a maioria
da Biblioteca Cochrane) e as diretrizes do Colgio Americano
de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) e do Real Colgio de
Obstetras e Ginecologistas (RCOG). Exclumos os demais
trabalhos pela menor evidncia cientfica e pela limitao de
espao, considerando que os trabalhos acima j atendiam ao
objetivo do estudo.

Discusso
Foi utilizada a classificao proposta pela Associao Mdica
Brasileira (AMB) para a classificao dos trabalhos, disponvel
no site http://www.amb.org.br.
A discusso ser dividida em dois tpicos: o primeiro analisando os mtodos de induo do parto, e o segundo considerando
as indicaes.

Mtodos
Mtodos mecnicos

Metodologia da reviso da literatura


Foram utilizadas as seguintes bases de dados bibliogrficos:
SciELO, LILACS, Medline/Pubmed e Biblioteca Cochrane.
Como estratgia de busca utilizou-se a expresso induo
do parto na SciELO e na LILACS. Na Medline/Pubmed foi
solicitada a expresso labour induction, tendo sido identificado o
termo MeSH LABOR, INDUCED . Na Biblioteca Cochrane
foram identificados os termos induction of labour e induction
associado a reviews.

Na literatura brasileira, a partir de 2000, foram encontradas


algumas revises sobre induo do parto. Na primeira (2000),
os autores concluram pela utilizao do Misoprostol para
amadurecimento do colo uterino com ndice de Bishop baixo,
complementado pela ocitocina. J quando o ndice de Bishop
era alto, optaram pelo descolamento do polo inferior do ovo,
associado ou no ocitocina, e seguido da amniotomia oportunamente. Uma segunda reviso (2005) chama a ateno para a
posio da FEBRASGO e do Ministrio da Sade estimulando o
uso do Misoprostol nos centros obsttricos de referncia na dose

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de 25 mcg a cada seis horas em gestaes a termo com feto vivo


para induo do trabalho de parto. O objetivotambm era o de
diminuir o nmero de cesreas1(A). Outros autores abordaram
indicaes especficas, como a ps-maturidade, problemas como o
amadurecimento do colo2(A) ou, ainda, o antecedente de cesariana, tendo os autores concludo que ambas as condutas (cesariana
de repetio ou induo do parto) associam-se com benefcios e
danos. No plano internacional, a evidncia disponvel em 2006
decorria de estudos no randomizados, havendo necessidade
destes para fornecer maior grau de evidncia3(A).
O protocolo geral elaborado pelo grupo de estudos da Colaborao Cochrane inicialmente definiu os desfechos clinicamente
relevantes para ensaios clnicos sobre amadurecimento do colo e
induo do parto, que orientaram sries de revises sistemticas
a partir de 2001.
Em seguida, foram listados 22 mtodos que podem ser
comparados ao placebo ou ao no-tratamento. Para evitar duplicidade, cada mtodo foi comparado somente com os anteriores na
seguinte lista: prostaglandina vaginal, prostaglandina intracervical, ocitocina intravenosa, amniotomia, amniotomia associada
ocitocina intravenosa, misoprostol vaginal, misoprostol oral,
mtodos mecnicos, incluindo cateter de Foley extra-amnitico,
descolamento das membranas, prostaglandina extra-amnitica,
prostaglandina intravenosa, prostaglandina oral, mifepristona,
estrognios, corticosteroides, relaxina, hialuronidase, leo de
castor, acupuntura, estimulao do mamilo, coito, mtodos
homeopticos e misoprostol bucal ou sublingual.
Posteriormente, as revises primrias foram analisadas de
acordo com os subgrupos: cesariana prvia, nuliparidade ou
multiparidade, membranas ntegras ou rotas, colo favorvel,
desfavorvel ou no definido, cuja combinao formou seis
revises secundrias.
Aplicando o protocolo geral aos mtodos mecnicos, foram
selecionados 45 estudos, distribudos pelas revises a seguir.
1. Qualquer mtodo mecnico versus placebo/no-tratamento
Somente um estudo com 48 pacientes relatou parto vaginal
no atingido em 24 horas (69% com mtodos mecnicos
versus 77% com placebo/no-tratamento; RR=0,90; IC=0,641,26). No foi relatada hiperestimulao com alterao da
frequncia cardaca fetal (FCF) e no houve diferena no risco
de cesariana (34% em ambos os grupos em seis estudos com
416 participantes).
2. Qualquer mtodo mecnico versus prostaglandina intravaginal
Somente um estudo comparou infuso salina extra-amnitica
com prostaglandina E2 por via vaginal com 109 pacientes,
relatando parto vaginal no desencadeado em 24 horas, com

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5.

6.

probabilidade maior para o mtodo mecnico (73 versus


42%, RR=1,74; IC=1,21-2,49). Houve reduo do risco
de hiperestimulao com alterao da FCF quando usado o
mtodo mecnico (0 versus 6%, RR=0,14; IC=0,04-0,53)
e sem alterao da FCF (RR=0,26; IC=0,13-0,54). Doze
estudos relataram o risco de cesariana, que foi igual nos dois
grupos (25 versus 21%, RR=1,21; IC=0,94-1,56).
Qualquer mtodo mecnico versus prostaglandina intracervical
Somente um estudo (com 100 pacientes) relatou parto vaginal no atingido em 24 horas (68 versus 40%, RR=1,70;
IC=1,15-2,5). Houve uma reduo estatisticamente no
significativa no risco de hiperestimulao com alterao
da FCF (0 versus 1%, RR=0,21; IC=0,04-1,20). O risco de
cesariana (12 ensaios, 1.614 mulheres) foi de 28 versus 25%
(RR=1,13; IC=0,96-1,32) e o de parto vaginal operatrio
em seis estudos com 646 mulheres foi de 14% em ambos
os grupos (RR=1,01; IC=0,70-1,47).
Qualquer mtodo mecnico versus misoprostol
Quatro estudos (com 618 mulheres) usaram como Grupo
Controle o misoprostol vaginal. Parto vaginal no ocorrido
em 24 horas foi relatado em dois estudos (234 mulheres)
sem diferena estatstica (34 versus 30%, RR=1,15; IC=0,801,66). O risco de hiperestimulao com alterao da FCF
foi menor com mtodos mecnicos (4 versus 9%, RR=041;
IC=0,20-0,87) enquanto o risco de cesariana foi similar nos
dois grupos (27 versus 22%, RR=1,22; IC=0,93-1,61).
Qualquer mtodo mecnico versus ocitocina;
Quatro estudos (com 198 mulheres) foram realizados, mas
nenhum forneceu dados para avaliar o risco de no ocorrncia
de parto vaginal em 24 horas. Entretanto, o risco de cesariana foi menor com os mtodos mecnicos (17 versus 32%,
RR=0,55; IC=0,33-0,91) e o risco de hiperestimulao sem
alterao da FCF no foi significativo (RR=0,50; IC=0,055,22).
Laminria
Cinco estudos compararam a laminria ao placebo ou ao
no-tratamento. No houve evidncia do aumento do risco
de cesariana com uso da laminaria (RR=0,98; IC=0,741,30). Nove estudos comparam a laminria com qualquer
prostaglandina, sendo similar o risco de cesariana entre os
grupos (RR=1,15; IC=0,95-1,39). O risco de hiperestimulao com alterao da FCF foi maior com a laminria
(RR=0,15; IC=0,04-0,48). Dois estudos compararam a
laminria com a ocitocina, com risco similar de cesariana.
Um estudo comparou a lamiria associada ocitocina versus
ocitocina isolada sem evidncia de benefcio. Dois estudos

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compararam a laminria com a infuso salina extra-amnitica


sem diferena nos desfechos.
7. Cateter com balo
Somente um estudo comparou o cateter com nenhum tratamento, sem evidncia de alterao no risco de cesariana
(RR=1,17; IC=0,47-2,92). Onze estudos compararam o cateter
prostaglandina com risco maior de cesariana (RR=1,09;
IC=0,89-1,33), sendo menor o risco de hiperestimulao
com alterao da FCF quando comparado com qualquer
prostaglandina (RR=0,08; IC=0,01-0,55), embora tenha
sido relatado em apenas um estudo. O risco de hiperestimulao sem alterao da FCF foi maior com cateter (RR=2,47;
IC=0,91-6,70), embora o risco de hiperestimulao com
alterao da FCF tenha sido maior com prostaglandina
(10 em 40 com prostaglandina versus nenhum no grupo do
cateter). O risco de no ocorrncia do parto vaginal em 24
horas foi maior com o cateter (RR=1,51; IC=1,16-1,98).
Dois estudos compararam o cateter com a ocitocina, sendo
menor o risco de cesariana no grupo do cateter (RR=0,43;
IC=0,22-0,83). Quatro estudos compararam o cateter
associado prostaglandina versus prostaglandina isolada,
com reduo da probabilidade de parto cesreo (RR=0,32;
IC=0,12-0,82).
8. Infuso extra-amnitica
Quatro estudos (677 mulheres) compararam a infuso extraamnitica com qualquer prostaglandina, observando-se
aumento do risco de no ocorrncia do parto vaginal em 24
horas (57 versus 42%, RR=1,33; IC=1,02-1,75). O risco de
cesariana foi maior no grupo da infuso extra-amnitica (31
versus 22%, RR=1,48; IC=1,14-1,90). A hiperestimulao
com alterao da FCF foi similar nos dois grupos (RR=0,66;
IC=0,30-1,46).
Em resumo, os autores concluem que a evidncia insuficiente para avaliar a efetividade dos mtodos mecnicos contra
placebo/no-tratamento em termos de probabilidade de parto
vaginal em 24 horas. O risco de hiperestimulao foi menor
quando comparado s protaglandinas (intravaginal, intracervical ou misoprostol). Em mulheres com colo desfavorvel, o
amadurecimento do colo com mtodos mecnicos parece ser
mais efetivo do que a induo com ocitocina. No h evidncia
para justificar o uso de infuso extra-amnitica. As vantagens
desses mtodos so sua grande disponibilidade e o baixo custo dos dispositivos, especialmente os cateteres com balo. O
armazenamento e a preservao de dispositivos mecnicos so
menos problemticos do que os da prostaglandina E2, que deve
ser mantida em baixa temperatura. Entretanto, deve-se dar

ateno especial s contraindicaes (insero baixa da placenta) na introduo desses dispositivos. Considera-se, ainda, que
h necessidade de estudos com tamanho amostral maior para
esclarecer as dvidas atuais4(A).
No grupo dos mtodos mecnicos mereceram ateno especial
o descolamento das membranas e a amniotomia. O descolamento
das membranas uma tcnica simples que consiste na introduo
de um dedo no colo uterino e descolamento do polo inferior do
ovo. O procedimento estimula a produo de prostaglandina
e pode ser realizado em regime ambulatorial. Pode reduzir a
durao da gravidez e funciona como tempo preparatrio para
uso de ocitocina, prostaglandina ou amniotomia.
Foram includos 22 ensaios com 2.797 mulheres, 20 comparando o descolamento com nenhum tratamento, trs estudos
comparando o descolamento com prostaglandina e um comparando o descolamento com a ocitocina (o total ultrapassa 22
porque dois ensaios relataram mais do que uma comparao).
No ltimo, o risco de cesariana foi similar entre os grupos
(RR=0,90; IC=0,70-1,15).
Em relao ao descolamento das membranas realizado como
poltica geral para mulheres com gravidez a termo, observou-se
reduo do risco da continuao da gravidez alm da 41 semana
(RR=0,59; IC=0,46-0,74) e alm da 42 semana (RR=0,28;
IC=0,15-0,50). O number need ed to treat (NNT nmero de
pacientes a tratar para evitar um prolongamento) foi 8, no tendo
havendo diferena de risco de infeco materna nem fetal.
Estudos comparando o descolamento com prostaglandinas
so de tamanho amostral pequeno e no permitiram concluses.
Foram estudados cinco desfechos primrios (parto vaginal no
ocorrido em 24 horas; hiperestimulao uterina com alterao
da FCF; ocorrncia de cesariana; morbidade neonatal grave ou
neomortalidade; e desfechos secundrios atravs de medidas de
efetividade estudo do colo aps 12 a 24 horas, necessidade de
ocitocinae complicaes em nmero de 17).
Os autores concluram que o uso rotineiro do descolamento
das membranas a partir da 38 semana de gravidez no tem evidncia de produzir benefcios clinicamente significativos5(A).

Amniotomia
A prtica da amniotomia comea com sua contestao principalmente por duas razes: o tempo que pode demorar para
desencadear o trabalho de parto e o risco de infeco uterina
dependem do tempo de rotura das membranas. A amnitomia
isolada foi objeto de dois ensaios, incluindo 50 e 260 mulheres.
No foi possvel tirar concluso da comparao entre a amniotomia
isolada versus a falta de interveno e a amniotomia isolada versus

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Cunha AA

prostaglandina intracervical. Um ensaio comparou a amniotomia


isolada e a prostaglandina intravaginal em pacientes com colo
favorvel e encontrou um aumento significativo na necessidade
de complementao com ocitocina no grupo da amniotomia
isolada (44 versus 15%, RR=2,85; IC=1,82-4,46), o que deve
ser visto com reserva por ser o resultado de um nico centro. A
reviso concluiu que faltam dados sobre o real valor da amniotomia isoladamente como mtodo de induo do parto, ainda
mais quando j dispomos de agentes farmacolgicos que no
apresentam os mesmos inconvenientes6(A).
A associao da amniotomia ocitocina intravenosa foi revisada em 17 ensaios incluindo 2.566 mulheres. A amniotomia
associada ocitocina comparada amniotomia isolada reduziu
o risco de cesariana (RR=0,87; IC=0,001-0,49), o que, entretanto, foi o resultado de apenas um ensaio com 100 mulheres.
Como resultado secundrio, a associao comparada ao placebo
teve efeito protetor contra parto vaginal operatrio (RR=0,18;
IC=0,05-0,58). A hemorragia ps-parto foi mais frequente na
associao quando comparada prostaglandina vaginal (RR=5,5;
IC=1,26-24,07). Os autores concluram que a reviso no apresentou evidncia suficiente para sua recomendao, apesar da
suposio de que a combinao de dois mtodos pudesse apresentar melhor resultado. Caso a inteno seja continuar com seu
uso, importante comparar a efetividade e a segurana desses
mtodos e definir em que circunstncias pode haver preferncia
de um sobre o outro7(A).

Mtodos farmacolgicos
Ocitocina

O uso da ocitocina o procedimento mais usado em todo o


mundo para induo do parto. Tem sido usada isoladamente ou
associada a outros mtodos farmacolgicos ou no-farmacolgicos.
Antes da introduo das prostaglandinas, a ocitocina era utilizada
tambm para o amadurecimento do colo uterino. Nos pases
desenvolvidos, a ocitocina usada principalmente na rotura
prematura das membranas ovulares (RPMO), espontnea ou
artificial (amniotomia). Nos pases em desenvolvimento, com
altas taxas de HIV, o uso da ocitocina com membranas ntegras
para amadurecimento e induo do parto merece anlise mais
cuidadosa, pelo risco de transmisso vertical do HIV.
A rotura prematura das membranas ovulares (RPMO) a
termo pode ser conduzida por conduta expectante ou cesariana
eletiva, mas no est claro qual das condutas (expectante ou
intervencionista) a melhor, tendo sido objeto de reviso sistemtica na qual se procurou comparar a conduta expectante
e a antecipao do parto. Foram selecionados 12 ensaios com

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6.814 mulheres, tendo sido observado que no houve diferena


no risco de cesariana (RR=0,94; IC=0,82-1,08) ou de parto vaginal operatrio (RR=0,98; IC=0,84-1,16, este em sete ensaios
com 5.511 mulheres). O risco de corioamnionite foi menor no
grupo da interveno em relao ao grupo da conduta expectante
(RR=0,74; IC=0,56-0,97, nove ensaios com 6.611 mulheres),
no sendo observada diferena entre a ocitocina (RR=0,74;
IC=0,51-1,07) e a prostaglandina (RR=0,77; IC=0,49-1,22);
observou-se maior heterogeneidade no subgrupo dos ensaios que
estudaram a ocitocina. Outro problema a considerar o NNT,
que foi de 50, ou seja seriam necessrias 50 intervenes para
evitar um caso de corioamnionite. Foi menor tambm o risco de
endometrite (RR=0,30; IC=0,12-0,74, quatro ensaios com 445
mulheres, sendo que trs dos ensaios compararam a ocitocina
com a conduta expectante). No houve diferena na infeco
neonatal (RR=0,83; IC=0,61-1,12, nove ensaios com 6.406
recm-nascidos). Entretanto, menos recm-nascidos do grupo
da interveno necessitaram de cuidados intensivos ou unidade
especializada (RR=0,72; IC=0,57-0,92, NNT=20, cinco ensaios
com 5.679 recm-nascidos). Na verdade, a interveno foi a induo do parto em 87% das pacientes submetidas antecipao do
parto e em 13% a cesariana eletiva. Por outro lado, as pacientes
submetidas conduta expectante tiveram seu parto induzido
em 22% na mdia dos estudos, com uma variao de 18 a 45%,
na dependncia dos critrios de cada servio. Concluiu-se que
a interveno (com prostaglandina ou ocitocina, sem diferena
entre as duas) reduz o risco de infeco materna, no aumenta o
risco de cesariana ou de parto vaginal operatrio e, em relao ao
recm-nascido, foi menor a necessidade de cuidados intensivos.
Entretanto, considerando-se a diferena entre as condutas, os
autores alertam que a paciente deve ser informada dos riscos e
participar da deciso pela conduta8(A).
Outra reviso estudou a ocitocina intravenosa isolada para
amadurecimento do colo uterino e induo do parto e foram
includas pacientes no terceiro trimestre da gravidez com feto
vivo. As comparaes primrias foram: ocitocina intravenosa
versus placebo/conduta expectante; ocitocina intravenosa versus
prostaglandina vaginal; e ocitocina intravenosa versus prostaglandina intracervical.
A reviso da ocitocina versus a conduta expectante incluiu 26
ensaios e 6.660 mulheres. Como desfecho primrio, foi observado que
a ocitocina reduziu a taxa de insucesso de parto vaginal em 24 horas
(8,3 versus 54%, RR=0,16; IC=0,10-0,25), mas a taxa de cesariana
foi aumentada (10,4 versus 8,9%, RR=1,17; IC=1,01-1,36). No
houve dados suficientes para avaliar a morbimortalidade materna e
perinatal. Como desfecho secundrio, foi observado que no houve
aumento da hiperestimulao pelo uso da ocitocina, e houve apenas

Induo do trabalho de parto com feto vivo

um caso de rotura uterina no Grupo Controle. No houve diferena na


taxa de parto operatrio vaginal, lquido meconial tinto de mecnio,
ndice de Apgar <7 com 5 minutos, internao em UTI neonatal,
hemorragia ps-parto, taxa de corioamnionite ou de endometrite,
mas o uso de antibitico foi reduzido com a induo pela ocitocina
(8,6 versus 13,0%, RR=0,69; IC=0,57-0,85). A infeco neonatal
foi menor com a induo pela ocitocina (1,5 versus 2,4%, RR=0,63;
IC=0,43-0,91), bem como o uso de antibiticos pelo recm-nascido
(8,6 versus 13,0%, RR=0,69; IC=0,57-0,85).
A reviso da ocitocina isolada versus prostaglandina vaginal incluiu 27 ensaios e 4.649 mulheres. Como desfecho
primrio, observou-se que a ocitocina esteve associada a um
aumento a taxa de insucesso de parto vaginal em 24 horas (52
versus 28%, RR=1,85; IC=1,41-2,43), independentemente
do estado das membranas, mas no houve diferena na taxa
de cesariana (11,4 versus 10%, RR=1,12; IC=0,95-1,32).
Como desfecho secundrio, a ocitocina esteve associada ao
aumento do risco de colo desfavorvel em 24-48 horas (25,1
versus 9,4%, RR=2,47; IC=1,42-4,33). Entretanto, o risco de
corioamnionite foi menor com a ocitocina (3,7 versus 5,5%,
RR=0,66; IC=0,47-0,92).
A reviso da ocitocina isolada versus prostaglandina intracervical incluiu 13 ensaios e 1.244 mulheres. Como desfecho
primrio, a ocitocina esteve associada a um aumento de insucesso do parto vaginal em 24 horas (51 versus 35%, RR=1,49;
IC=1,12-1,99). Considerando o subgrupo de colo desfavorvel,
independentemente do estado das membranas, a taxa de cesariana
foi maior (19 versus 13,1%, RR=1,42; IC=1,1-1,82) com a ocitocina. Como desfecho secundrio, o risco de colo desfavorvel
em 24-48 horas foi maior com a ocitocina (29,5 versus 3,8%,
RR=7,24; IC=3,04-17,25).
No geral, a comparao da ocitocina isolada com a prostaglandina intravaginal ou intracervical mostrou que a prostaglandina
tem mais benefcio do que a ocitocina isolada. Entretanto, em
portadoras de bolsa rota, ambas as intervenes provavelmente
so igualmente eficazes, tendo vantagens e desvantagens, e em
relao a pacientes com bolsa ntegra no h informao suficiente
para fazer uma recomendao9(A).
Ocitocina associada amniotomia

Faltam dados sobre a efetividade e a segurana da associao


da amniotomia e ocitocina intravenosa, no sendo possvel, portanto, fazer recomendao clnica. Embora fosse possvel supor
que a associao dos mtodos pudesse melhorar os resultados,
isso no ocorreu. Talvez algumas circunstncias a serem ainda
estudadas pudessem se beneficiar da proposta10(A).

Prostaglandinas

As prostaglandinas tm sido estudadas por diferentes vias, como


a extra-amnitica, intracervical, intravaginal e intravenosa.
Em relao via extra-amnitica, foi utilizada para o
amadurecimento do colo e da induo do parto. Essa via tem
a desvantagem de ser invasiva, e no se mostrou superior aos
demais mtodos. Em parte, as concluses ficam prejudicadas
pelo pequeno tamanho amostral dos estudos e a multiplicidade
de comparaes feitas. Ao longo do tempo, essa via foi sendo
abandonada em favor de outras formas de administrao11(A).
Prostaglandina por via oral

Tem a vantagem de no ser invasiva, porm, causou efeitos


colaterais gastrointestinais importantes (vmitos), o que a deixou
em desvantagem em relao aos demais mtodos. No houve
vantagem clara da prostaglandina oral sobre outros mtodos de
amadurecimento do colo ou induo do parto12(A).
Prostaglandina por via intravenosa

Ela mais eficiente do que a ocitocina para a induo do


parto, mas sua vantagem neutralizada pelos efeitos colaterais
maternos (nuseas e vmitos) e fetais (hiperestimulao uterina).
Alm disso, ela mais cara que a ocitocina13(A).
Prostaglandina por via vaginal

Por essa via foram estudadas as prostaglandinas E2 e F2a. As


taxas de parto vaginal com a prostaglandina E2 foram superiores
ao placebo ou no-tratamento, tendo havido, entretanto, maior
frequncia de hiperestimulao uterina com alterao da frequncia
cardaca fetal. As taxas de parto vaginal com a prostaglandina
F2a foram similares s do placebo, porm, a necessidade de
estimulao do parto com ocitocina foi menor. Assim, alm de
no haver evidncia de maior efetividade, as prostaglandinas
por via vaginal ainda esbarram no custo14(A).
Prostaglandina por via intracervical

A prostaglandina E2 intracervical comparada ao placebo


mostrou reduo do risco de cesariana, mas que no foi estatisticamente significativa, o que ocorreu somente no subgrupo
de pacientes com membranas ntegras e colo desfavorvel.
Houve aumento de hiperestimulao uterina com aumento de
frequncia cardaca fetal, embora no significativa. Considerando
o subgrupo, mostrou-se superior ao placebo. Quando comparada
via vaginal, entretanto, esta se mostrou superior quanto taxa
de parto vaginal em 24 horas, no tendo havido diferena quanto
hiperestimulao uterina e frequncia cardaca fetal15(A).

FEMINA | Setembro 2010 | vol 38 | n 9

475

Cunha AA

Misoprostol

O Brasil tem estudos desde as fases iniciais da aplicao


clnica no amadurecimento do colo uterino e induo do parto
em que os autores compararam o misoprostol ao placebo em
ensaio clnico randomizado e duplo cego, tendo observado
87,5% de eficcia com o misoprostol e 21,1% com o placebo.
Outros autores compararam a ocitocina e o misoprostol, tecendo
como considerao final que, de acordo com a literatura at a
poca (2002), o melhor agente para o amadurecimento do colo
uterino e induo do parto ainda no estava definido, sendo
que a ocitocina eficaz para a induo do parto, mas no
satisfatria para o amadurecimento do colo. J o misoprostol
eficaz no amadurecimento do colo, mas ainda persistem dvidas
sobre sua segurana que no impediram terceiros de advogarem
o uso do misoprostol, apenas recomendando cautela na dose
empregada e na formulao de protocolo de induo do parto
em cada hospital.
O uso do misoprostol tem sido questionado quanto a alguns
aspectos: eficcia, segurana, melhor via e melhor dose.
Misoprostol por via oral

A reviso incluiu 56 ensaios clnicos com 11.590 mulheres,


das quais somente 160 tinham cicatriz de cesariana. Foram
utilizados como controle placebo, dinoprostona, ocitocina,
misoprostol vaginal.
A comparao do misoprostol oral e do placebo foi observada em seteensaios com 669 mulheres. Pacientes em uso de
misoprostol tiveram maior probabilidade de parto em 24 horas
(embora tenha sido em apenas um ensaio com 86 pacientes) com
RR=0,16; IC=0,05-0,49. O misoprostol esteve tambm associado
menor taxa de cesariana (RR=0,61; IC=0,41-0,93) e menor
necessidade de estimulao da contrao uterina com ocitocina
(RR=0,35; IC=0,28-0,44). No subgrupo de primparas com
membranas rotas foram feitos apenas dois estudos, com aumento
na hiperestimulao uterina sem alterao de FCF (RR=13,0;
IC=1,77-95,73) e diminuio na necessidade de estimulao
uterina (RR=0,41; IC=0,29-0,60).
A comparao do misoprostol oral com dinoprostona vaginal
foi feita em dez ensaios incluindo 3.368 pacientes. A comparao
mostrou uma diminuio significativa na taxa de cesariana com
o misoprostol oral (21 versus 26%, RR=0,87; IC=0,77-0,98).
Outra comparao foi misoprostol versus ocitocina intravenosa, com oito ensaios em 1.026 mulheres. Cinco estudos
usaram 100 mcg (818 mulheres), dois estudos usaram 50 mcg
(178 mulheres) e um usou soluo de 20 mcg (30 mulheres).
Foi observada maior frequncia de lquido amnitico tinto
de mecnio com misoprostol (RR=1,72; IC=1,08-2,74), mas

476

FEMINA | Setembro 2010 | vol 38 | n 9

sem efeitos adversos para o feto ou o recm-nascido. No


houve diferena na taxa de hiperestimulao uterina nem
nos demais desfechos.
O misoprostol oral foi comparado ao misoprostol vaginal
em 26 ensaios com 5.096 participantes. Quando todos os dados
foram considerados em conjunto, sem heterogeneidade, foi observada uma reduo na taxa de Apgar <7 aos 5 minutos no grupo
do misoprostol oral. A taxa de hiperestimulao uterina sem
alterao da FCF foi menor com o misoprostol oral (RR=0,58;
IC=0,35-096). O misoprostol oral resultou, ainda, em uso mais
frequente de ocitocina (RR=1,19; IC=1,06-1,34).
Na discusso da reviso os autores consideram que o misoprostol oral mais efetivo do que o placebo e equivalente
ocitocina intravenosa para a induo do parto. A estimulao
gastrointestinal causando diarreia um efeito colateral bem
conhecido, e pequenas quantidades de misoprostol podem passar
para o feto justificando o lquido amnitico tinto de mecnio,
embora sem efeito adverso para o feto ou o recm-nascido.
Quanto via, sua avaliao fica prejudicada pela variedade de
doses utilizadas. A nica diferena foi a reduo da frequncia
de Apgar <7 com 5 minutos com misoprostol oral, mas sem
correspondente diminuio de admisso em UTI neonatal. A
diferena na condio ao nascer pode ser decorrente da menor
frequncia de hiperestimulao com misoprostol oral. Assim,
os autores opinam que a via preferida deveria ser a oral.
A pergunta : qual a dose tima de misoprostol oral? A
resposta no fcil, considerando-se a variedade de doses usadas
tanto na via vaginal quanto na oral. Uma comparao de 50 mcg
via oral versus 100 mcg via vaginal pode dar diferentes resultados
em relao a uma comparao de 200 mcg via oral versus 25 mcg
via vaginal. Uma tentativa de responder essa questo foi analisar
por subgrupos de acordo com a dose oral de misoprostol, o que
levou a mltiplos subgrupos com alta possibilidade de falsos
resultados. Outra tentativa foi escolher um desfecho que pudesse
exprimir a atividade da droga, e optou-se pela hiperestimulao
uterina. Taxas similares de hiperestimulao uterina foram vistas
quando a dose de misoprostol oral era o dobro da dose vaginal.
Quando se comparavam doses iguais nas duas vias, observou-se
menor taxa de hiperestimulao uterina pela via oral. De modo
geral, os resultados desta reviso sugerem que a dose tima de
misoprostol oral de 20 a 25 mcg a cada duas horas.
Concluiu-se que o misoprostol esteve associado maior taxa
de parto vaginal quando comparado ao placebo e necessitou-se
de ocitocina em menor proporo de casos. Quando comparada
dinoprostona por via vaginal, a taxa de parto vaginal foi maior
com o misoprostol, apesar de a evoluo do trabalho de parto ter
sido mais demorada. Quando comparado ocitocina venosa, a

Induo do trabalho de parto com feto vivo

nica diferena foi uma maior proporo de lquido amnitico


meconial em portadoras de bolsa rota. Quando comparado ao
prprio misoprostol por via vaginal, a nica diferena foi um
menor nmero de recm-nascidos com ndice de Apgar baixo
com a via oral, de difcil interpretao por haver heterogeneidade
entre os estudos16(A).
Misoprostol por via vaginal para amadurecimento do colo e
induo do parto

Setenta estudos foram includos nesta reviso, comparando


o misoprostol vaginal ao placebo, prostaglandina vaginal,
prostaglandina intracervical, ocitocina e a protocolos com dose
mais altas e mais baixas de misoprostol vaginal.
A comparao de misoprostol vaginal com placebo considerou cinco estudos (339 participantes), mostrou um efeito
evidente do misoprostol vaginal no amadurecimento do colo
uterino com reduo do risco de colo no alterado em 12-24
horas (RR=0,09; IC=0,03-0,24) e falha em parir em 24 horas
(um ensaio com RR=0,36; IC=0,19-0,68). A hiperestimulao
uterina sem alterao de FCF foi aumentada (quatro ensaios com
RR=11,66; IC=2,78-49,0). Houve tendncia a reduzir a taxa
de cesariana. O tamanho amostral foi insuficiente para avaliar
as complicaes maternas e neonatais.
A comparao do misoprostol vaginal e da prostaglandina
vaginal foi avaliada em 25 ensaios com 3.651 pacientes. A
necessidade de estimulao uterina foi menor com misoprostol
vaginal (25 ensaios, RR=0,65; IC=0,57-0,73) bem como a falha
em conseguir parto vaginal em 24 horas (13 ensaios, RR=0,80;
IC=0,73-0,87), o que no se conseguiu ao utilizar dose inferior
a 50 mcg nas primeiras seis horas. A hiperestimulao uterina com alterao da FCF foi maior com misoprostol vaginal
(RR=2,04; IC=1,49-2,80). A taxa de cesariana foi similar entre
os grupos.
A comparao do misoprostol vaginal e da prostaglandina
intracervical incluiu 17 ensaios com 2.162 participantes. A
falha em conseguir amadurecimento do colo uterino em 12
horas foi menor com o misoprostol RR=0,68; IC=0,52-0,88).
A falha em conseguir parto vaginal em 24 horas foi reduzida
com misoprostol (RR=0,68; IC=0,59-0,78). A necessidade de
estimulao da atividade uterina com ocitocina foi menor com
o misoprostol (cinco ensaios, RR=0,56; IC=0,51-0,61).
A comparao do misoprostol vaginal com ocitocina incluiu 13 ensaios com 1.767 participantes. O misoprostol foi
mais efetivo do que a ocitocina para a induo do parto (cinco
ensaios, RR=0,66; IC=0,44-1,00). A hiperestimulao uterina
sem alterao da FCF foi maior com o misoprostol (nove ensaios,

RR=2,22; IC=0,67-1,00). Os dados referentes taxa de cesariana


foram inconsistentes.
A comparao de misoprostol vaginal em diferentes doses
considerou 13 ensaios com 2.138 participantes. As dosagens
comparadas foram 12,5 versus 25 mcg a cada 6 horas (um ensaio), 25 versus 50 mcg a cada trs horas (7 ensaios), 35 versus
50 mcg a cada 4-5 horas (um ensaio) e 50 versus 100 mcg a
cada 4-6 horas. As doses menores no foram insuficientes para
desencadear o parto, mas houve maior necessidade de ocitocina,
o que no foi visto com doses a partir de 50 mcg. Houve menos
hiperestimulao uterina sem alterao da FCF (nove ensaios,
RR=0,61; IC=0,49-0,76) e com alterao da FCF (10 ensaios,
RR=0,50; IC=0,36-0,71).
Os autores concluram que o misoprostol vaginal acima de
25 mcg a cada quatro horas foi mais efetivo do que os mtodos
convencionais, porm, com maior taxa de hiperestimulao uterina.
Os estudos no foram suficientes para excluir a possibilidade de
eventos raros, mas graves, como rotura uterina17(A).

Indicaes
Gravidez prolongada

Ensaios clnicos sugerem que a induo eletiva do trabalho de


parto a partir de 41 semanas de idade gestacional est associada
diminuio do risco de cesariana e lquido meconial tinto de
mecnio18-22(A).
Entretanto, h quem discorde, em outra reviso sistemtica, opinando que a conduta ideal da gestao a partir de 41
semanas desconhecida. Este estudo reconhece a reduo da
taxa de cesariana e de liquido amnitico tinto de mecneo, mas
no encontrou significncia quanto reduo da mortalidade
perinatal devido ao tamanho amostral insuficiente, dado que o
bito perinatal evento raro (menos de 5%)23(A).
A induo do parto deve ser oferecida mulher com gravidez no complicada entre 41 e 42 semanas de gestao para
evitar-se o risco da gravidez prolongada. No entanto, essa
conduta deve levar em considerao a preferncia da gestante
e as condies locais. A partir de 42 semanas, aquelas que optarem pela no induo devem ser submetidas monitorao
antenatal constando de cardiotocografia, perfil biofsico e/ou
doplervelocimetria19(A).
A induo do trabalho de parto tambm defendida como
capaz de reduzir a mortalidade perinatal e a aspirao de mecnio, e no resulta em aumento do risco de cesariana, mesmo em
mulheres com colo desfavorvel, concluindo a alta qualidade de
evidncia e forte recomendao24(A).

FEMINA | Setembro 2010 | vol 38 | n 9

477

Cunha AA

Ruptura pr-termo prematura das membranas ovulares

Apresentao plvica

Nessa circunstncia a induo do parto no deveria ser utilizada antes da 34 semana, a no ser que haja indicao obsttrica
adicional, como infeco ou bito fetal. Aps 34 semanas a
equipe perinatal pode optar por induo utilizando misoprostol
e/ou ocitocina na dependncia dos seguintes fatores: riscos para
a mulher (sepsis, possvel necessidade de cesariana etc.), riscos
para o concepto (sepsis, prematuridade etc.) e disponibilidade
de assistncia neonatal intensiva19(A).
A induo do trabalho de parto em pacientes com rotura
de membranas ovulares antes do termo reduz a incidncia
de corioamnionite, mas no so representativas das pacientes
atuais porque no receberam corticoide ou antibitico. A idade
gestacional tima para induo no est estabelecida, sendo a
qualidade da evidncia moderada, e o grau de recomendao,
fraco24(A).

H indicao rotineira apenas nos casos com feto morto ou


invivel.

Ruptura prematura das membranas ovulares a termo

A induo do parto deveria ser oferecida portadora de


ruptura prematura das membranas ovulares a termo (RPMO)
com utilizao de misoprostol e/ou ocitocina ou conduta expectante. importante chamar a ateno para o fato de que aps
12 horas de RPMO j h colonizao da cavidade uterina. Por
outro lado, quanto mais tempo de RPMO, maior a prevalncia
de desencadeamento do trabalho de parto, o que no ser adiado
para mais de 24 horas19,20(A).
A induo precoce do trabalho de parto aps rotura prematura
das membranas ovulares reduz a frequncia de corioamnionite,
endometrite e admisso em uma unidade neonatal intensiva.
A qualidade da evidncia forte e o grau de recomendao
tambm24(A).
Antecedente de cesariana

Se houver indicao de antecipao do parto, deve ser oferecida a induo do parto com uso de misoprostol e/ou ocitocina
ou cesariana aps uma anlise individual e de acordo com o
desejo da paciente. A paciente deve ser informada dos riscos
aumentados da necessidade de uma cesariana de emergncia e
de ruptura uterina19,20(A).
Solicitao da paciente

No deveria ser atendida rotineiramente, uma vez que a induo


do parto no procedimento isento de risco. Entretanto, em determinadas circunstncias, pode ser considerada, como, por exemplo,
residncia em local de difcil acesso ou mudana da paciente ou
de seu marido (caso de transferncia de local de trabalho, como
firmas multinacionais ou organizaes militares)19,20.

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FEMINA | Setembro 2010 | vol 38 | n 9

Crescimento intrauterino restrito

Se for grave, est contraindicada a induo do


parto19,20(A).
O nico ensaio clnico randomizado para comparar induo
com conduta expectante em fetos com crescimento intrauterino
restrito a termo (Growth Restriction Intervention Trial, GRIT) no
conseguiu poder suficiente para demonstrar benefcio ou dano
com a interveno. A qualidade da evidncia baixa e o grau
de recomendao fraco24(A).
Macrossomia (suspeita)

H contraindicao na induo. No entanto, devemos lembrar


a dificuldade de estabelecer o diagnstico de macrossomia, uma
vez que o clculo do peso fetal estimado pela ultrassonografia
apresenta um desvio padro de mais ou menos 10%. Por exemplo, um peso fetal estimado de 4.000 g pode variar de 3.600
a 4.400 g19,20(A).
Esta recomendao corroborada por outra reviso, que
concluiu que a induo do parto no melhora os desfechos na
suspeita de macrossomia, considerando a qualidade da evidncia
como moderada e o grau de recomendao fraco. Quanto taxa
de cesariana, o nvel de evidncia baixo e o grau de recomendao fraco24(A).
Diabetes

A soluo da gravidez na gestante diabtica apresenta dois


problemas: quando e como. O quando de difcil resposta, uma
vez que a avaliao anteparto controversa. O como (via do parto
e tcnica) tambm controverso, uma vez que a cesrea eletiva
no foi suficiente para baixar a mortalidade perinatal. Por outro
lado, a antecipao do parto mediante a induo para reduzir a
taxa de distocia de espdua tambm no foi satisfatria.
Foi identificada uma reviso sistemtica com um ensaio
clnico randomizado com 200 pacientes em uso de insulina
ou diabetes tipo II pr-existente. As pacientes foram alocadas
para induo ou conduta expectante. O estudo no encontrou
diferenas na taxa de cesariana, mas encontrou diferena na
taxa de macrossomia, definida como peso ao nascer acima
de 4.000 g, com reduo significativa no grupo induo
(RR=0,56; IC=0,32-0,98, NNT=8). O peso ao nascer de
23% dos recm-nascidos do grupo expectante esteve a partir
do percentil 90, contra 10% do grupo induo (embora tal
diferena no seja significativa). Houve mais casos de distocia

Induo do trabalho de parto com feto vivo

de ombro no grupo expectante, embora tal diferena tambm


no tenha sido significativa. No houve diferenas em outras
morbidades maternas ou fetais, recomendando-se novos estudos
para melhor avaliao da questo. De concreto, sabe-se que
a induo reduziu o risco de macrossomia, mas para outros
desfechos a qualidade da evidncia moderada e o grau de
recomendao fraco24(A).
Gemelaridade

A gravidez gemelar no deve ser considerada como indicao


de induo do parto; pelo contrrio, no deve ser cogitada. Apesar
de apresentar um colo maduro com frequncia, considerando que
o termo da gestao gemelar com 38 semanas, os distrbios
da contratilidade uterina so frequentes no trabalho de parto
gemelar, necessitando de ocitocina para corrigi-los, mesmo no
ps-parto, quando no so raras as hipotonias com risco de grave
hemorragia ps-parto. Considerando os riscos do mecanismo de
parto, muitas vezes complexos, no devemos agrav-los com o
risco da induo do parto.
O nico ensaio clnico para avaliar induo do parto na
gravidez gemelar com 37 semanas no tem tamanho amostral
suficiente para determinar os benefcios e danos da induo.
A qualidade da evidncia baixa e o grau de recomendao
fraco24(A).
Oligodramnia

Foi identificado apenas um ensaio clnico de induo do


parto em pacientes portadoras de oligodramnia isolada. O
estudo incluiu 54 pacientes com oligodramnia e 41 semanas
de idade gestacional, comparando a induo com conduta
expectante at 42 semanas. Foram excludas mulheres com
suspeita de restrio do crescimento intrauterino, alteraes
da cardiotocografia ou dopplerfluxometria. Os autores no
encontraram diferenas no peso ao nascer, tipo de parto, gasometria do cordo umbilical, ndice de Apgar ou admisso
em unidade de tratamento intensivo neonatal. O estudo foi
insuficiente pelo tamanho amostral e no suficiente para
concluses sobre induo do parto na oligodramnia em outras
idades gestacionais. A qualidade da evidncia baixa e o grau
de recomendao fraco24(A).
Pr-eclmpsia/eclmpsia

Em resumo, os estudos disponveis permitem as seguintes


concluses24(A):
1. Em relao pr-eclmpsia leve a termo, no existem estudos comparando benefcios e danos, portanto, no existe
qualidade de evidncia e no h recomendao.

2. Em relao pr-eclmpsia grave antes do termo, a conduta

expectante comparada induo aumenta o peso do RN e


diminui a morbidade neonatal. A qualidade da evidncia
moderada e o grau de recomendao fraco.
3. Em relao pr-eclmpsia grave antes do termo, a induo
do parto comparada cesariana est associada a altas taxas
de cesariana intraparto, mas no aumenta o risco quando
comparada cesariana eletiva. A qualidade da evidncia
muito baixa e o grau de recomendao fraco.
4. Em relao eclmpsia, a induo do parto comparada cesariana pode reduzir o tempo de internao da me e reduzir
complicaes maternas. A qualidade da evidncia baixa e
o grau de recomendao fraco.

Recomendaes finais
A necessidade de interrupo da gravidez a termo com feto
vivo um problema obsttrico complexo, envolvendo a sade
materna, o bem-estar fetal e a prpria matriz uterina. Existem
indicaes, contraindicaes e a necessidade de avaliao prvia
considerando diversos parmetros.
Atualmente, esto disponveis mtodos para a induo do
parto, desde os mais antigos (mecnicos) at os mais modernos
(farmacolgicos), que devem ser considerados sob trs aspectos:
assistncia, ensino e pesquisa.
A assistncia tem sua disposio recursos financeiros limitados, por maiores que sejam, e que devem ser utilizados da
melhor forma, obrigando a avaliao do seu custo, priorizando, em
igualdade de resultados, os mtodos de melhor custo-benefcio.
Deve, ainda, ser considerada a liberao do mtodo para uso em
cada pas. No menos importante a aceitao do mtodo pelas
pacientes. Pelo contexto, no Brasil, consideramos que a melhor
opo para a induo do parto a associao de misoprostol
para amadurecimento do colo (quando necessrio) associado
ocitocina intravenosa. O misoprostol deve ser administrado na
dose de 25 mcg por via vaginal a cada seis horas. A ocitocina
pode ser usada inicialmente com colo maduro (Bishop a partir
de 9) ou aps o amadurecimento do colo com uso do misoprostol, quando deve ser iniciada pelo menos quatro horas aps a
ltima dose de misoprostol. A ocitocina deve ser administrada
por via endovenosa, com dose inicial de 2 mUI/min, com doses
crescentes, de modo a obter atividade uterina prpria do trabalho de parto normal (trs a cinco contraes a cada dez minutos
com durao de 45 a 60 segundos). Nunca demais chamar a
ateno para a necessidade da monitorao do trabalho de parto
pelo partograma, com especial ateno para o risco de rotura
uterina, hiperestimulao uterina e sofrimento fetal.

FEMINA | Setembro 2010 | vol 38 | n 9

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Cunha AA

O ensino da induo do parto deve ser enfatizado, devendo


fazer parte de eventos mdicos, cursos de graduao e psgraduao. Deve estender-se populao em geral, informando
sobre o procedimento, suas vantagens e riscos, e ser opo para
a cesariana eletiva em determinadas circunstncias, valorizando
a cultura do parto vaginal.
A pesquisa no Brasil deve ser estimulada, uma vez que existem
problemas a serem investigados, tais como a melhor dose, via de
administrao, efeitos colaterais e os principais desfechos (tipo de
parto e condies do recm-nascido). A pesquisa vem sendo desenvolvida em centros mais avanados, como a Colaborao Cochrane,
procurando identificar evidncia cientfica que possa responder s
perguntas e contribuir para a elaborao de diretrizes.

Agradecimentos
s bibliotecrias Thais Vieira, Bibliotecria Chefe da CB/A
da Rede Sirius da UERJ e Rosemarie Dias de Carvalho, da
mesma biblioteca e indexadora da Femina na Bireme, pela
inestimvel ajuda prestada providenciando cpias do material
consultado.
s bibliotecrias da Maternidade Escola da Universidade
Federal do Rio de Janeiro, Mara Regina Guimares Sampaio,
Olmpia Vale de Rezende, Janana da Mota, e s auxiliares de
biblioteca Dalva Freitas e Deuzenir Abreu pela presteza e eficincia com que atenderam s solicitaes de cpias de artigos
utilizados nesta reviso.

Leituras suplementares
1.
2.
3.

4.
5.
6.
7.
8.

9.
10.
11.
12.
13.

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