You are on page 1of 11

1

Caso 5. Atendimento ao paciente com trauma de trax fechado nfase da


Enfermagem
Nadjamara Oliveira Duarte

TRAUMA DE TRAX

Trauma uma permutao de energia entre dois corpos, isto , um evento


nocivo devido a transferncia de energia fsica, sob vrias formas e transmitidas por
diferentes meios, produzindo algum tipo de leso. No ponto de vista semntico a palavra
trauma significa ferida, portanto entender o trauma como uma doena significa conhecer
a sua epidemiologia, a sua histria natural, os diversos fatores envolvidos e as
estratgias possveis para diminuir a sua incidncia, gravidade e consequncias.1
As mortes provocadas por acidente de trnsito ocupam a 5 posio nos ndices
de mortalidade em todo o mundo. O Brasil considerado lder de mortes ocorridas no
trnsito, sendo as colises de motocicleta responsveis por um nmero significativo
destas mortes e tantas outras sequelas. A mortalidade por acidentes de trnsito maior
na faixa etria entre 20 e 39 anos, envolvendo adulto jovem do sexo masculino.2,3
Dentre os acometimentos comumente encontrados nos traumas causados por
acidentes com motocicleta temos, em sua maioria, leses de membros inferiores e
membros superiores, seguidas por traumas de crnio e de trax e, no raro,
concomitncia dessas leses.4
Em se tratando do trauma de trax, a contuso pulmonar a leso torcica
potencialmente letal mais comum, sua apresentao varia desde quadros assintomticos
at quadros graves de insuficincia respiratria.
O diagnstico est diretamente ligado histria do trauma, sinais e sintomas
apresentados que, conforme gravidade, podem se manifestar como dispneia e hipxia
progressiva, muitas vezes de incio tardio, ou insuficincia respiratria imediata.5, 6
As leses de parede torcica podem ser classificadas em traumas abertos e
fechados, que se distinguem pela comunicao ou no da cavidade torcica com o meio
externo. Ambos os tipos podem causar pneumotrax, hemotrax e ou hemopneumotrax,
sendo as duas ltimas as leses mais frequentes.7
O trauma torcico pode provocar seis tipos de leses, que devem ser
rapidamente diagnosticadas e tratadas na avaliao inicial, devido ao risco imediato de
morte ou sequelas irreversvel. So elas: obstruo de vias areas, pneumotrax
hipertensivo, trax instvel, tamponamento cardaco, pneumotrax aberto e hemotrax
macio.7

Menos de 10% dos traumatismos fechados, e somente 15 a 30% das leses


penetrantes de trax, exigem toracotomia, sendo que a maior parte dos pacientes com
traumatismo torcico pode ser tratado com drenagem torcica.5
Independente do tipo de patologia, todo o profissional deve estar preparado para
acolher escutar e tratar as necessidades apresentadas pelo paciente, entretanto vtimas
de trauma precisam de uma avaliao rpida, e precisa, instituindo medidas teraputicas
de suporte de vida, j que muitas vezes o tempo essencial para a sobrevivncia.6
O sucesso do atendimento em uma sala de emergncia depende de materiais e
equipamentos adequados e, sobretudo, de uma equipe responsvel, tica e devidamente
treinada para um atendimento seguro.
Na cena (Local do acidente)
DIA 1
6h20 Paciente sexo masculino, 30 anos, vtima de coliso moto versus carro, com
cinemtica grave. Atendido pelo SAMU, apresentava VAP, ventilando em ar ambiente,
com deformidade torcica com respirao paradoxal e enfisema subcutneo axilar. SV:
PA 80/50 mmHg; FC 98 bpm; FR 48 mrpm; SpO2 86%. Instalado O2 por mscara com
reservatrio a 10 L/min; SpO2 96%; acesso venoso perifrico n 16 fr em regio anticubital
esquerda infundindo soluo de Ringer lactato 500 mL, a correr. Glasgow 15; pupilas
isofotorreagentes; mobilizava os quatro membros. Paciente colocado em imobilizao
padro para transporte.

Dica da Enfermagem
Quanto mais informaes forem obtidas em relao ao atendimento pr-hospitalar, mais
facilmente poder ser acompanhada a evoluo clnica do paciente nas primeiras horas.1

Emergncia
7h40- Avaliao na sala vermelha: paciente chega trazido pelo SAMU em imobilizao
padro. Colocada pulseira de identificao. Realizado atendimento inicial de acordo com
o ABC do Trauma. VAP; aps exame de cervical mantido o colar. Recebe O2 10 L/min
por mscara com reservatrio; SpO2 85%. Trax instvel direita com respirao
paradoxal, hematoma e enfisema subcutneo. FR: 58 mrpm; Glasgow 15.

O paciente mantm sinais de insuficincia respiratria, evoluindo para intubao


orotraqueal com a tcnica de sequncia rpida. Administrados Fentanil, etomidato e
succinilcolina. TOT na posio de comissura labial em 23 cm. Colocado em VM modo
PC; SPEEP 10 cmH2O; VAC 400 mL; PEEP 6 cmH2O; FiO2 100%; presso de cuff 23
cmH2O.
Dica Multiprofissional
A pulseira de identificao prioridade dentro das diretrizes internacionais de segurana
do paciente e deve ser colocada nos primeiros momentos de atendimento.

Dica da Enfermagem
Tcnica de sequncia rpida diz respeito intubao feita com a administrao de
sedao e de um bloqueador neuromuscular, induzindo inconscincia e paralisia em
apneia, com menos chance de complicaes relacionadas intubao e laringoscopia.6
A IOT com sequncia rpida exige que toda a equipe esteja preparada para o
procedimento, tendo algum responsvel pelas medicaes que sero aplicadas, algum
que avalie a cavidade oral e retire a prtese, se houver, e que mantenha o aspirador
pronto para uso. Alm disso, o tubo escolhido deve ser aberto, testado o balonete e
lubrificado com xilocana gel, tal como deve ser testado o laringoscpio. Todo o material
deve estar pronto antes de injetadas as medicaes.7

Dica da Enfermagem
A presso ideal do cuff a menor quantidade de ar para vedar via area, com valores
aceitveis entre 16 e 30 cmH2O. No entanto, a presso real do balo poder variar em
cada paciente, sendo necessria ateno para escapes e grandes presses.8,9,10
Antes de alterar o volume do cuff, realizar aspirao nasal, orofarngea, evitando
aspirao acidental de secreo subgltica.9

Dica da Fisioterapia
recomendvel que se inicie a VM com FiO2 de 100%. Aps 30 minutos, deve-se reduzir
progressivamente esse valor a concentraes mais seguras, objetivando uma FiO2 <
40%. O ideal manter uma FiO2 suficiente para manter uma SaO2 > 90%, sem expor o
paciente ao risco de toxidade pelo O2.11

O paciente apresenta PA 145/63 mmHg; FC 107 bpm; FR 28 mrpm; TAx 35 C, HGT 101
mm/dL. AP: MV preservado com crepitantes bilaterais. Ausculta cardaca: BNF2TRRSS.
Puncionado segundo acesso venoso perifrico calibroso n 16 fr em regio anticubital
direita; coletado sangue para tipagem sangunea e exames laboratoriais. Instalado Ringer
lactato 500 mL, aquecido, a correr.

Dica da Enfermagem
Ainda que o paciente chegue com um acesso venoso, em situao de trauma
recomendada a obteno de, no mnimo, dois acessos venosos calibrosos. O cateter de
escolha para puno perifrica deve ser no mnimo n 18 fr, sendo recomendado uso de
soluo aquecida (39 C), prevenindo a hipotermia relacionada perda de calor por
conduo e exposio6. Sempre que possvel, antes da instalao da soluo escolhida
para reposio de volume, retirado, no mnimo, 3 mL de sangue, a ser disponibilizado
para tipagem, caso haja necessidade de transfuso.

Retiradas as roupas para exposio do paciente e exame mais detalhado. Pelve estvel,
abdmen flcido, hematoma em quadrante superior direito. Lateralizado em bloco,
apresentando dorso ntegro, sem anormalidade aparente. Retirada maca rgida.

Dica da Enfermagem
Todas as avaliaes de acordo com o ABC do trauma, embora apresentadas de forma
didtica, ocorrem simultaneamente, sendo fundamental que a equipe atue de maneira
harmnica e que cada profissional saiba qual o seu papel no momento do atendimento.

Realizado FAST; sugestivo de contuso pulmonar e derrame pleural direita; derrame


pericrdio, com presena de lquido abdominal. Controle dos SV com monitor
multiparmetro. Realizada imunizao com VAT e IGHAT, IM, uma em cada brao.

Dica de Enfermagem
FAST uma ultrassonografia a beira do leito, rpida no invasiva de baixo custo,
realizado na sala de emergncia, para o diagnstico e monitoramento de leses
ameaadoras a vida, tais como hemotrax, pneumotrax, derrame pleural, derrame
pericrdio e lquido livre (sangue) na cavidade abdominal. Portanto o aparelho dever
ficar em local estratgico para atendimento rpido e preciso.

Dica da Enfermagem
rotina da instituio a aplicao da IGHAT, indicada para ferimentos recentes,
potencialmente infectados, em pacientes que no estejam imunizados ou que no
lembrem a data da ltima VAT. Caso essa informao no possa ser obtida ou se tenha
dvida, o paciente tratado como no imunizado.
A VAT aplicada como profilaxia para prximos eventos.
A VAT e a IGHAT devem ser aplicadas por via IM, em locais diferentes.12

Equipe faz contato com familiares presentes para as primeiras notcias sobre a situao
do paciente. O acolhimento aos familiares garante suporte emocional durante a primeira
visita ainda na sala de emergncia.
O Servio Social disponibiliza informaes sobre os direitos sociais aos quais o paciente
e seus familiares podero acessar, alm de orientaes gerais quanto s rotinas da
instituio.

Dica do Servio Social


O acolhimento deve ocorrer em todos os locais e momentos do servio de sade e o
profissional de sade dever prestar um atendimento de qualidade, com resolutividade e
responsabilidade.13 Nesse sentido, a interveno do Servio Social se constri na
realizao da escuta, na identificao de demandas, na socializao de informaes e
nas orientaes sobre o acesso a recursos disponveis aos indivduos e grupos, alm do
encaminhamento de providncias que se fizerem necessrias, na continuidade deste
acompanhamento.14

8h35- Paciente desestabiliza hemodinamicamente, apresenta taquicardia, FC 132 bpm;


PA 84/68 mmHg; FR 38 mrpm. RASS -3. Passado acesso venoso central.
Coletado sangue arterial para gasometria. Passado dreno de trax direita e realizada
autotransfuso com aproximadamente 500 mL de sangue. Administrado cido
tranexmico. Inicia infuso de soluo de midazolam, 30 mL por hora, soluo de
Fentanil, 30 mL por hora, e pancurnio, 15 mL por hora, em bomba de infuso.
Mantida VM no modo PC e alterados os parmetros; SPEEP 14 cmH2O; VAC 400 mL;
PEEP 7 cmH2O; FiO2 80%; SpO2 100%.
Gasometria arterial evidencia acidose respiratria com pH 7,20; PaO2 189 mmHg; PaCO2
66 mmHg; HCO3 55 mEq/l.

Dica da Enfermagem
No momento da passagem do dreno, o posicionamento do paciente colocado, se no
houver contra-indicao, em decbito elevado (45) e levemente lateralizado para o lado
da intercorrncia pleural, erguendo-se e fixando-se o seu membro superior do mesmo
lado em um suporte.7
Deve ser mantida drenagem em selo de gua, para impedir o colapso pulmonar, com
uma haste imersa, no mnimo, 2 cm abaixo da gua1. A rosca do frasco deve estar bem
vedada a fim de evitar escape de ar, para que seja realizada, assim, drenagem efetiva.
importante controlar aspecto e quantidade da drenagem, atentar, registrar e comunicar
equipe mdica, drenagem contnua superior a 200 mL por hora por 2 a 4 horas.

Paciente estabiliza hemodinamicamente, apresentando PA 100/65 mmHg; FR 20 mrpm;


TAx: 35 C. Alm dos 500 mL de sangue da autotransfuso, paciente recebe mais quatro
unidades de CHAD e quatro unidades de plaquetas, alm de 2 L de Ringer lactato
aquecido.
Realizada radiografia de trax e de quadril anteroposterior, tomografia computadorizada
de crnio, cervical, trax e abdmen.
Radiografia de trax evidencia fratura de mltiplos arcos costais e hemopneumotrax
direita. Quadril sem alteraes. Tomografia de crnio sem evidenciadas de fraturas ou
leses de cervical, listese posterior de C4 e C5; Trax com mltiplas fraturas de arcos
costais e pneumotrax com atelectasia pulmonar direita, corroborando o resultado da
radiografia.
Instalada SOG n 18 fr, aberta em frasco, drenado 200 mL de resduo gstrico bilioso;
sonda vesical de demora, foley n 18 fr, duas vias, abertas em coletor, drenado 700 mL
de urina marrom escura.
Paciente mantido em NPO e SOG aberta em frasco.
Diante da instabilidade do paciente, sem condies de avaliao nutricional e de
acompanhamento da Fisioterapia durante o perodo de atendimento na Emergncia.

Dica da Nutrio
A avaliao do estado nutricional no faz parte do atendimento imediato do paciente
traumatizado, sendo a ressuscitao o objeto principal. O incio da terapia nutricional (TN)
recomendado de 24 a 48 horas, aps a chegada do paciente, quando se apresentar
estvel hemodinamicamente.15,16,17

17h- Paciente estvel transferido para a UTI Adulto.

Dica da Enfermagem
O transporte do paciente crtico exige experincia e competncia dos profissionais
envolvidos. A enfermeira da unidade que ir receber o paciente deve ser previamente
comunicada das condies hemodinmicas do paciente, para preparo do leito e dos
recursos que sero necessrios. Ao preparar o paciente deve-se realizar a aspirao de
vias areas, revisar fixao e permeabilidade do TOT; revisar torpedo de O2 e capacidade
suficiente para o transporte, instalar ventilador de transporte e oximetria de pulso.
Verificar os acessos venosos e solues que esto sendo infundidas, bem como fixao
de drenos e sondas. Manter o paciente aquecido com cobertores, prevenindo a
hipotermia.

Quadro 1-5.1: Diagnstico, interveno e justificativa


Dias

de Diagnstico de Enfermagem

Interveno

Justificativa

internao
Padro respiratrio ineficaz relacionado Disponibilizar material para instituir uma
deformidade da parede do traxvia area definitiva.

Possibilitar troca gasosa adequada.

evidenciado por taquipnia e percusso Aspirar secrees orofarngeas antes da Evitar


1

torcica alterada.18

IOT e sempre que necessrio.

Risco de Infeco

23

relacionado

dispositivos invasivos (acesso venoso


central,
nasogstrica,

perifrico,
sonda

sonda
vesical

demora, TOT) e leses de pele.

de

aspirao

de

secreo

facilitar

visualizao da cavidade oral para IOT.

Higienizar as mos antes a aps


procedimentos com o paciente e
sempre que for necessrio.

Diminuir disseminao de germes.

Assegurar uma tcnica assptica ou


limpa
para
realizao
dos
procedimentos.

Diminuir disseminao de germes.

Verificar e registrar sinais vitais e


comunicar alterao de temperatura.

Permitir intervenes precoces de preveno


de infeco.

Manter fixaes adequadas de


acordo com o dispositivo (TOT,
dreno de trax.

Evitar o tracionamento ou deslocamento


acidental dos dispositivos.

Realizar higiene oral com clorexidina


aquosa conforme protocolo da
instituio.

Prevenir
pneumonias
ventilao mecnica.

associadas

Hipotermia

relacionada

ao

trauma

evidenciada por temperatura axilar de


35 C.

Administrar soluo expansora aquecida. Repor volume diminuindo danos causados pelo
Manter

cobertores.

paciente

aquecido

com choque.
Prevenir a perda de calor por exposio

10
Referncias
1. Sousa RMC, Calil AM, Wana YP, Malvestio AM. Atuao no trauma: Uma abordagem para
enfermagem. So Paulo. Atheneu, 2009.
2. Ministrio da Sade (BR), Sistema de Informao de Mortalidade (SIM), Servio de Vigilncia em Sade
(SVS), Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT). Disponvel em www.sbot.org.br.
3. BRASIL. Datasus. Ministrio da Sade. Morbidade Hospitalar do SUS por Causas Externas. 2007.
Disponvel em: <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sih/cnv/eruf.def.
4. Cuba RM, Bezerra JA. Traumatismo Torcico: Estudo Retrospectivo de 168 casos. Rev Col Bras Cir.
2005; 32(2): 57-59.
5. Nasi LA. Rotinas em Pronto-Socorro. 2a ed. Porto Alegre. Artmed, 2005.
6. Colgio Americano de Cirurgies- Comit de Trauma. Advanced Trauma Life Support- Suporte
Avanado de Vida no Trauma para Mdicos- ATLS- Manual do Curso para Alunos. 8a ed, 2008.
7. Santos MN. Melhores Prticas de Enfermagem- Urgncia e Emergncia. 1a ed. Porto Alegre: Mori;
2012.
8. Sarmento GJ. Fisioterapia Respiratria no paciente crtico-Rotinas Clnicas. 3a ed. So Paulo: Manole;
2010.
9. Springhouse. As melhores prticas de enfermagem. 2a ed. Porto Alegre: Artmed, 2010.
10. Barbas CSC, Isola AM, Farias AMC, Cavalcanti AB, Gama AM, Duarte AC et al. Recomendaes
brasileiras de ventilao mecnica 2013. Parte 2. Rev Bras Ter Intensiva. 2014; 26(3): 215-239.
11. Sarmento GJ. Princpios e Prticas de Ventilao Mecnica. 1 edio. So Paulo: Manole; 2010.
12. Ministrio da Sade (BRASIL). Fundao Nacional de Sade. Manual de normas de Vacinao. 3a.ed.
Braslia:

Ministrio

da

Sade

(BR).

Fundao

Nacional

de

Sade,

2001.

Disponvel

em:

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/funasa/manu_proced_vac.pdf.
13. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional de Humanizao da
Ateno e Gesto do SUS. Acolhimento e classificao de risco nos servios de urgncia / Ministrio da
Sade, Secretaria de Ateno Sade, Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS.

Braslia:

Ministrio

da

Sade,

2009.

Disponvel

em:

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/acolhimento_classificaao_risco_servico_urgencia.pdf.
14. CFESS, Conselho Federal de Servio Social (BR). Parmetros para Atuao de Assistentes Sociais na
Poltica de Sade. Srie: Trabalho e Projeto Profissional nas Polticas Sociais. Braslia: CFESS; 2010.
Disponvel

em:

http://www.cfess.org.br/arquivos/Parametros_para_a_Atuacao_de_Assistentes_Sociais_na_Saude.pdf.
15. McClave AS, Martindale RG, Vanek VW, McCarthy M, Roberts P, Taylor B, et al. Board of Directors,
American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine. Guidelines for the provision
and assessment of Nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care
Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). JPEN J Parenter
Enteral Nutr. 2009; 33(3): 277-316.

11
16. Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002.
Clinical Nutrition 2003; 22(4): 415-21.
17. Nunes ALB, Koterba E, Alves VGF, Abraho V, Correia MITD. Sociedade Brasileira de Nutrio
Parenteral e Enteral, Associao Brasileira de Nutrologia. Terapia Nutricional no Paciente Grave. In:
Janete FB, Bernardo WM. Projeto Diretrizes. So Paulo: Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal
de

Medicina;

2011.

Disponvel

em:

http://www.projetodiretrizes.org.br/9_volume/terapia_nutricional_no_paciente_grave.pdf.
18. Nanda international. Diagnsticos de Enfermagem da Nanda, Definies e classificaes. Porto
Alegre: Artmed; 2013.