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INTRODUÇÃO À NEUROANATOMIA

E NEUROFISIOLOGIA

Prof. Ms. Marco A. G. Del’ Aquilla

1. Anatomia do Sistema Nervoso
•Conceito e Divisão anatômica

2. Cito e Histo-arquitetura do SNC
•Neurônios
•Sinapses
•Células da Glia
•Terminações nervosas

3. Cito e Histo-arquitetura do SNC
•Potencial de ação

4. Sinapses (elétrica e química)
5. Anatomia microscópica do telencéfalo


Conexões
Fibras
Associações

6. Introdução à Psicopatologia e
Psicofarmacologia
•Aspectos Gerais
•Saúde Mental e saúde em Geral
•Conceitos Básicos de Farmacologia
•Escolha de Medicação
•Diagnóstico
•DSM – IV
•Tratamento para Transtornos Específicos X Redução de
Sintomas
•Transtorno de Personalidade

7. Ansiolíticos e Antidepressivos
8. Antipsicóticos e Estabilizadores de
Humor

Conceito
• É o sistema que controla e coordena as funções de todos
os sistemas do organismo.
• Uma vez submetida a estímulos tem capacidade de
transmitir, interpretar e desencadear respostas adequadas.
Irritabilidade (detecção)
Propriedades do SN

Condutibilidade (resposta)
Contratilidade (resposta)

DIVISÃO ANATÔMICA DO SISTEMA NERVOSO
SISTEMA
NERVOSO
CENTRAL

ENCÉFALO

CÉREBRO

CEREBELO
TRONCO ENCEFÁLICO MESENCÉFALO
PONTE
BULBO

MEDULA ESPINAL
SISTEMA
NERVOSO
PERIFÉRICO

NERVOS

ESPINHAIS
CRANIANOS

GÂNGLIOS
TERMINAÇÕES NERVOSAS

PARTES DO SISTEMA
NERVOSO CENTRAL

CÉREBRO

ENCÉFALO

telencéfalo
diencéfalo

TRONCO
mesencéfalo
ENCEFÁLICO ponte
bulbo

CEREBELO

CEREBELO

FUNÇÕES
•MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO E DA POSTURA
•CONTROLE DO TÔNUS MUSCULAR
•CONTROLE DOS MOVIMENTOS VOLUNTÁRIOS (planejamento e correção)
•APRENDIZAGEM MOTORA

CORRELAÇÕES ANATOMOCLÍNICAS
•INCOORDENAÇÃO DOS MOVIMENTOS – ATAXIA
•PERDA DO EQUILÍBRIO
•DIMINUIÇÃO DO TÔNUS DA MUSCULATURA ESQUELÉTICA

LESÕES CEREBELARES
-DO VÉRMIS – perda de equilíbrio e marcha atáxica
-DOS HEMISFÉRIOS – nos membros do lado lesado – coordenação dos mo

LOBOS DO TELENCÉFALO E SULCOS PRINCIPAIS
SULCO CENTRAL
LOBO FRONTAL

LOBO PARIETAL

LOBO OCCIPITAL
LOBO TEMPORAL

SULCO LATERAL

ÍNSULA – quinto lóbulo – situado profundamente no sulco lateral

giro longo
da ínsula

giros curtos
da ínsula

sulco
central
da ínsula

Tronco encefálico

-funções especiais de
controle (respiração,sistema
cardiovascular, função
gastrintestinal, movimentos
estereotipados do corpo,
equilíbrio e movimento dos
olhos.

Anencefalia (sem estruturas cerebrais acima do mesencéfalo)

Cito e Histo-arquitetura

*

*

* Neuro-eixo

Neurônios

Neurônios
 Corpo celular (centro metabólico celular): núcleo
(nucléolos) e citoplasma (ribossomos -retículo
endoplasmático - aparelho de Golgi – mitocôndrias lisossomos)

 Dendritos (extensões do corpo celular)
 Axônio
mielínicos e amielínicos
potencial de ação impulso nervoso
botões terminais (vesículas sinapticas –
neurotransmissores)

Neurônios
Neurônio aferente ou sensitivo - corpos estão nos
gânglios sensitivos e conduzem à medula ou tronco
encefálico os impulsos originados nos receptores
situados na superfície (pele) ou no interior (vísceras,
músculos e tendões).
Neurônios eferente ou motor - corpos estão situados
dentro do SNC (e.g. coluna anterior da medula espinhal)
-do SNA - corpos estão situados em gânglios viscerais
(fora do SNC) e inervam a musculatura lisa, m. cardíaco
ou glândulas.

Neurônio de associação ou internunciais - corpos
estão dentro do SNC (complexidade do SNC).

Sinapse

Ponto de contato entre o
botão sináptico e
membrana neuronal (corpo
celular ou dendrito).

Células da Glia

Astrócitos : estoca glicogênio (reserva de energia para o SNC); respostas
imunológicas do cérebro (secreção de citocina); processo de cicatrização;
barreiras encefálicas
Oligodendrócitos (SNC) e células de Schwann (SNP): bainha de mielina;
isolante elétrico dos neurônios; células de sustentação (proteína e
gordura); estrutura do tecido nervoso
Microglia: aspectos ameboídes traumas SNC; função fagocitária; liberam
citocinas e interleucinas ativando astrócitos; microglia e astrócito regulam
e efetuam respostas imunológicas do SNC; interfere na regeneração SNC

Potencial de Ação
 Unidade básica da condução informação

 Conduz a informação por meio de um desequilíbrio
no potencial de repouso da membrana

Canais iônicos
• Canais sempre abertos
• Bomba Na+/K+ATPase
• Canais dependentes de voltagem
• Canais dependente de ligante

Canais dependente de voltagem
•Proteínas integrais que atravessam a membrana
• Depende de voltagem específica para abertura
• Específico para determinado íon (Na+ ou K+)

Como isso ocorre?

Vamos ver uma animação!!!

Sinapses

Sinapse elétrica
• Ocorre entre duas células que se
distanciam (entre si) apenas até 10
nanômetros.
• Possuem
canais
de
Na
e
K
compartilhados (conexinas) entre as
células e que são reguláveis (abrem,
fecham...). Normalmente é bidirecional.
Exemplo: retina, miocárdio.

Sinapse química
• Apresenta uma fenda sináptica entre 50 e 100

nanômetros. Em geral é unidirecional.
• Apresenta vesículas e receptores, portanto uma
comunicação indireta.
• Apresenta uma velocidade de comunicação na
ordem de milissegundos, portanto mil vezes mais
lenta que a sinapse elétrica.
• Permite uma inibição, diferentemente das demais.

Como isso ocorre?

Vamos ver uma animação!!!

Neurotransmissores
São

substâncias

químicas

produzidas

e

liberadas pelos neurônios e utilizadas para a
transferência

de

informações

entre

eles

(função biossinalizadora).
Quimicamente, os neurotransmissores são
moléculas relativamente pequenas e simples.

Neurotransmissores
Há várias classificações dos neurotransmissores; a
mais aceita os divide nos seguintes grupos:
1 - Moléculas de baixo peso: acetilcolina-Ach
2 - Aminas: catecolaminas (dopamina-D,
noradrenalina-NA, adrenalina-AD), serotonina5HT e histamina-H.

Neurotransmissores
3 - Aminoácidos: excitatórios (glutamato-GLT e aspartatoASP) e inibitórios (GABA e glicina)

4 - Gases: óxido nítrico-NO e monóxido de carbono-CO

5 – Peptídeos: opióides-encefalina

diversos

e endorfina e

QUADRO RESUMO

Neurotransmissores
Diferentes tipos de neurônios secretam
diferentes neurotransmisores.
Cada neurotransmissor funciona em áreas bastante
específicas do cérebro e podem ter efeitos diferentes
dependendo do local de ativação.
Cerca de 60 neurotransmissores foram identificados
e podem ser classificados, em geral em uma das
quatro categorias.

Fibras de Associação Intra-hemisféricas

Fibras de Associação Inter-hemisféricas

Fibras de Associação Inter-hemisféricas

Receptores e Fibras de Associação
específicas
Vias Serotoninérgicas

Receptores e Fibras de Associação
específicas

Receptores e Fibras de Associação
específicas

Sistemas monoaminérgicos

Via ou sistema serotoninérgico

Neurotransmissor: serotonina




Regulação do humor,
ansiedade,
controle dos impulsos,
comportamento obsessivo-compulsivo,
comportamento alimentar (saciedade), etc.

Sistemas monoaminérgicos

Via ou sistema noradrenérgico

Neurotransmissor: noradrenalina


Regulação do humor,
ansiedade,
alimentação.

Sistemas monoaminérgicos

Via ou sistema dopaminérgico:

Neurotransmissor: dopamina




Regulação do humor,
alimentação,
percepção,
prazer,
ativa.

Introdução à
Psicopatologia e
Psicofarmacologia

Prof. MSc. Marco A. G. Del’ Aquilla

Aspectos gerais

Rápida transformação da psiquiatria nos últimos
30 anos:

Baseada na psicanálise

psiquiatria biológica

Surgimento de novas medicações e novos usos
para as já existentes

Desafio: integrar abordagens biológicas e
psicoterápicas

Duas abordagens equivocadas

psicofarmacologia como essência da psiquiatria
medicamentos simplesmente mascaram doenças, atuam
de forma contrária à resolução de conflitos, interferem na
terapia, ...

Aspectos gerais

Uma nova psiquiatria como especialidade médica
• teorias psicossociais
• psicobiológicas
• psicofarmacologia

Drogas psicotrópicas

• benefícios na cognição, humor comportamento
• nem sempre modificam o processo mórbido subjacente
• fatores de estresse intrapsíquicos, interpessoais e
psicosociais

Resultados finais benéficos

• redução de sintomas
• promoção das capacidades em adaptar-se às exigências de
sua vida

Saúde mental
Saúde em geral

O tratamento de diversas doenças clínicas têm
incorporado abordagens psicosociais
• hipertensão, artrite reumatóide, diabetes juvenil

Psiquiatras que imaginam que a psicofarmacologia
é o princípio e o fim de tudo
• clínico que acredita que tratar hipertensão é prescrever
diurético

Psicanalistas não devem esperar a cura de
sintomas vegetativos em pacientes deprimidos
endógenos sem o uso de medicação adequada

Conceitos básicos em
farmacologia - Dimensões

Farmacocinética

o que o corpo faz com a droga



absorção
distribuição
metabolização
excreção

Farmacodinâmica

o que a droga faz com o corpo
• mecanismos de receptor
• curva dose-resposta
• desenvovlimento de tolerância, fenômenos de abstinência

Curvas dose-resposta

Escolha da medicação

Diagnóstico

Identificação de sintomas alvo

Dentre as drogas apropriadas para um dado
diagnóstico, observar:



história de resposta prévia no paciente
história de resposta prévia em familiares
perfil de efeitos colaterais
experiência clínica

Diagnóstico - histórico

DSM (1952 -

DSM II (1968) – 182 Desordens

DSM III (1980) – Robert Spitzer - Amplia leque de

Associação Americana de Psiquiatria

) – 106 categorias de

Desordens Mentais. Tentativa de unificar estatísticas vindas de
Hospitais Psiquiátricos no pós-guerra.

diagnósticos psiquiátricos – incorpora conhecimento biológico e
sociológico. Passa a servir como base para pesquisas científicas
– apresenta 265 categorias diagnósticas.

Cada um dos transtornos mentais é concebido como uma síndrome
clinicamente significativa, comportamental ou psicológica
DSM-III rapidamente se espalhou a nível internacional, sendo
usado por muitos profissionais e tendo sido considerado uma
revolução da psiquiatria

Diagnóstico - histórico

DSM-III (1980)

• rigor ao diagnóstico e classificação
• critérios diagnósticos detalhados
• diagnósticos descritivos

Versões posteriores refinaram esses critérios
diagnósticos e fizeram alterações com base em
novos dados empíricos e pesquisas de campo


DSM-III-R (1987) – 292 categorias
DSM-IV (1994) – 297 transtornos
DSM-IV-TR (2000) – informações extras em cada
diagnóstico.

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (Assoc. Americana de Psiquiatria)
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais

Diagnóstico

Sistema Multi-axial

O DSM-IV organiza cada diagnóstico psiquiátrico
em cinco níveis (eixos) relacionando diferentes
aspectos das desordens ou desabilidades:

Diagnóstico

Eixo I: transtornos clínicos, incluindo
principalmente transtornos mentais, bem como
problemas do desenvolvimento e aprendizado;

Eixo II: transtornos de personalidade ou
invasivos, bem como retardo mental;

Eixo III: condições médicas agudas ou desordens
físicas;

Diagnóstico

Eixo IV: fatores ambientais ou psicossociais
contribuindo para desordens;

Eixo V: Avaliação Global das Funções (Global
Assessment of Functioning) ou Escala de Avaliação
Global para Crianças (Children’s Global
Assessment Scale) para jovens abaixo de 18 anos
(numa escala de 0 a 100).

Diagnóstico

É comum o Eixo I incluir transtornos como:
depressão, ansiedade, distúrbio bipolar, TDAH e
Esquizofrenia.

É comum o Eixo II incluir transtornos como:
transtornos de personalidade borderline,
transtorno de personalidade esquizóide, transtorno
de personalidade anti-social, transtorno de
personalidade narcisista e leve retardo mental.

Diagnóstico

Abordagem tradicional = parear um
determinado tratamento a um diagnóstico
específico

Muitos pacientes com transtorno não facilmente
classificado numa síndrome específica

Alguns pacientes com um transtrono aparentemente
clássico podem não responder a uma droga
convencional
Várias drogas demonstram ter ações mais amplas que
o sugerido pelo nome de sua classe

DSM-IV

Transtornos afetivos
• transtronos depressivos
• transtornos bipolares





Esquizofrenia e outros transtornos do espectro
da esquizofrenia
Transtornos ansiosos
Transtornos somatoformes
Transtornos de personalidade
Transtornos relacionados ao uso de substâncias
psicoativas
Transtornos da infância e adolescência

Transtornos relacionadas a
substâncias DSM-IV

Abuso

Dependência

Outros transtornos do
DSM-IV

Transtornos alimentares

Bulimia

Transtornos da infância/adolescência

Transtorno de deficit de atenção / hiperatividade

Transtornos do espectro da
esquizofrenia do DSM-IV

Esquizofrenia




Paranóide
Desorganizada
Indiferenciada
Catatônica
Residual

Transtorno esquizofreniforme

Transtorno esquizoafetivo

Transtornos ansiosos do
DSM-IV









Transtorno do pânico sem agorafobia
Transtorno do pânico com agorafobia
Agorafobia sem história de ataques de pânico
Fobia específica
Fobia social
Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)
Transtorno de estresse pós-traumático
Transtorno de estresse agudo
Transtorno de ansiedade generalizada (TAG)
TA devido a uma condição médica geral
TA ansioso induzido por drogas
TA sem outra especificação

Transtornos somatoformes do
DSM-IV

Queixas físicas sem base orgânica objetiva

Transtorno de somatização

Transtorno de conversão

Transtorno doloroso (somatoforme)

Hipocondria

Transtorno dismórfico corporal

Transtornos de personalidade
DSM-IV

Diagnóstico feito no Eixo II

De modo geral, não responsivos a
farmacoterapia

Transtorno de personalidade borderline (fronteirço)

Transtorno de personalidade paranóide

Transtorno de personalidade anti-social

Transtornos afetivos do
DSM-IV

Transtornos depressivos

Transtorno depressivo maior

• individual, recorrente
• melancólico, psicótico, atípico, sazonal

Transtorno distímico

• início precoce, tardio

Depressão sem outra especificação

Transtornos bipolares

Bipolar I

• maníaco, misto, depressivo

Bipolar II

• hipomaníaco, depressivo


Transtorno ciclotímico
Transtorno bipolar SOE

Outros transtornos afetivos

O FUTURO?

DSM – V

Em 1999, uma Conferência de Pesquisa e
Planejamento do DSM-V, patrocinado pela APA e
pelo NIMH

Atualmente encontra-se em estudos e debates.

Há a expectativa de que várias parafilias (ou
fetiches sexuais) sejam excluídas do diagnóstico
médico (vistas atualmente por psicólogos e
terapeutas como expressão de sexualidade).
Forte a tendência de exclusão do travestismo
sexual.

Psicofarmacologia
Geral

Prof. MSc. Marco A. G. Del’ Aquilla

Ansiolíticos

Drogas ansiolíticas

Benzodiazepínicos

Barbitúricos

Buspirona

b-bloqueadores

Nomes comerciais

Benzodiazepínicos






ALPRAZOLAM: Apraz, Frontal, Tranquinal
BROMAZEPAM: Brozepax, Deptran, Lexotam, Nervium,
Novazepam, Somalium, Sulpam
CLOBAZAM: Frizium, Urbanil
CLONAZEPAM: Rivotril
CLORDIAZEPÓXIDO: Psicosedim
CLOXAZOLAM: Elum, Olcadil
DIAZEPAM: Ansilive, Calmociteno, Diazepam, Kiatriun,
Noam, Somaplus, Valium
LORAZEPAM: Lorium, Lorax, Mesmerin

Nomes comerciais

Barbitúricos
Nome Genérico

Nome Comercial

Duração da Ação

Amobarbital

Amytal

Ação curta a intermediária

Barbital

Veronal

Ação prolongada

Butabarbital

Butisol

Ação curta a intermediária

Fenobarbital

Gardenal, Luminal

Ação prolongada

Hexobarbital

Evipal

Ação curta a intermediária

Mefobarbital

Mebaral

Ação prolongada

Pentobarbital

Nembutal

Ação curta a intermediária

Secobarbital

Seconal

Ação curta a intermediária

Tiamilal

Surital

Ação ultra-curta

Tiopental

Delvinal

Ação curta a intermediária

Nomes comerciais

Buspirona

Ansitec

Buspanil

Buspar

Nomes comerciais

b-bloqueadores:

betabloqueadores se subdividem em cardioseletivos
(Metoprolol) e não cardioseletivos (Propranolol)

PROPANOLOL – Antitensin; Inderal; Rebaten la

ATENOLOL – Atenopress; Atenol; Ateneo

METOPROLOL – Seloken; Selozok

NADOLOL - Corgard

PINDOLOL - Visken; Viskaldix

Drogas ansiolíticas

Drogas psicotrópicas mais comumente usadas
A maioria esmagadora das prescrição não é feita
por psiquiatras (< 20%)
Grande variedade de pacientes que não
apresentam um transtorno primário de
ansiedade
Barbitúricos




primeiro grupo ansiolítico importante
introduzidos no início do sec XX
sedativos, hipnóticos, anticonvulsivantes
menos seguros que os benzodiazepínicos em
superdosagem
fenobarbital - único no mercado brasileiro,
anticonvulsivante

Benzodiazepínicos


Desenvolvidos originalmente como relaxantes
musculares
Introduzidos nos anos 1960
Propriedades ansiolítico-hipnóticas, maior
segurança em superdosagem, potencial para
dependência
Indicações






ansiedade
tensão muscular
insônia
estado de mal epiléptico
epilepsia
anestesia pré-operatória
abstinência do álcool

Benzodiazepínicos

Eficácia:

Efeitos colaterais

sedação, fadiga, dependência / abstinência

Segurança em intoxicação


transtorno de ansiedade generalizada (FDA)
transtorno do pânico (FDA)

seguros em intoxicações até 30x a dose diária normal
sedação, sonolência, ataxia, fala pastosa
depressão respiratória em combinação com outros
depressores do SNC

Suspensão

maximo de 25% da dose total por semana
abstinência inclui: insônia, agitação, ansiedade,
convulsões (mais raras)

Benzodiazepínicos

Duração do tratamento

ansiedade mais aguda, estresse específico
• 1 - 2 semanas

quadros ansiosos mais crônicos (6 meses)
• 4 - 6 semanas, redução gradual

TAG

• tratamentos mais prolongados, vale a pena tentar
antidepressivo

Idealmente, tratamento com duração limitada

Mecanismo de ação

• facilitam a transmissão GABA (neurotransmissor inibitório)

Buspirona

Ansiolítico não BZD, não sedativo

Percepção de que seja mais fraca e de início
mais lento que os BZds não procede

buspirona e BZDs podem levar de 2 - 4 sem

Bem tolerada em pacientes idosos e com
doenças clínicas

Efeitos colaterias


cefaléia, náuseas, tonturas e tensão
não deprime função respiratória
não altera coordenação motora

b-bloqueadores

Uso não aprovado pelo FDA para ansiedade

Úteis no controle de manifestações somáticas de
ansiedade

hipertensão, profilaxia de angina, arritmias, cefaléias
enxaquecosas e estenose hipertrófica subaórtica

palpitações, tremores, acatisia

Doses mais baixas que as necessárias para
controle de hipertensão

Hipnóticos

Insônia é um problema comum

mais freqüentemente secundário a outra condição

apnéia do sono, narcolepsia e síndrome de pernas
inquietas

• ex. insônia terminal da depressão

Recomendação para não se utilizar hipnóticos
regularmente

BZDs de ação rápida (Clonazepam – Rivotril)

maior potencial para dependência

Zolpidem (Stilnox; Lioram;

não barbitúrico
quase que totalmente excretado antes da manhã
seguite

Antidepressivos

Depressão

Por quase 2.500 anos, descrições de um dos problemas de
saúde mais freqüentes da humanidade

OMS - 4o problema de saúde mundial

US Agency for Health Care Policy and Research:

• dor, HAS, diabetes, doença coronariana, depressão
• incapacidade provocada por depressão: = ou >

Afeta cerca de 20% das mulheres e 12% dos homens em
algum momento da vida

Risco de suicídio: cerca de 15% dos deprimidos

4 das 10 drogas mais vendidas nos EUA são
antidepressivos

Histórico

Antidepressivos clássicos foram descobertos por
acaso

Antidepressivos tricíclicos - ATC (1958)

início da década de 1950: iproniazida - droga usada no
tratamento da tuberculose, IMAO
MAO - degrada noradrenalina e serotonina

imipramina: em investigação para tratamento da
esquizofrenia - elevação do humor sem aliviar psicose

Pesquisa da indústria farmacêutica por drogas
com a eficácia dos ATC, sem muitos efeitos
adversos (cardiotoxicidade)

droga protótipo - 1972
fluoxetina - 1988 (EUA) - primeiro inibidor seletivo da
recaptura de serotonina (ISRS)

Histórico

Pesquisa por drogas mais seletivas originou a
descoberta de novas classes de antidepressivos

venlafaxina = inibidor seletivo de recaptura de
serotonina e noradrenalina

mirtazapina

reboxetina = inibidor seletivo de recaptura de
noradrenalina

Novas drogas

segurança e tolerabilidade
ainda com latência de resposta (3 semanas ou mais)

Critérios diagnósticos para episódio
depressivo maior - DSM IV

Ao menos 5 dos seguintes por 2 semanas (itens
1 ou 2 obrigatórios)
• 1*. Humor deprimido
• 2*. Diminuição acentuada do interesse ou do prazer
• 3. Perda de peso significativa (5% em 1 mês) sem dieta
ou ganho de peso; diminuição ou aumento do apetite
• 4. Insônia ou hipersônia
• 5. Agitação ou retardo psicomotor
• 6. Fadiga ou perda de energia
• 7. Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva /
inapropriada
• 8. Diminuição da capacidade de pensar ou se concentrar
• 9. Pensamentos recorrentes de morte, ideação suicida,
tentativa de suicídio

Tipos de depressão

Melancólico

• depressão mais severa (anedonia), sintomas vegetativos
proeminentes, flutuação circadiana dos sintomas
• melhor resposta à medicação

Atípico

• humor reativo, sintomas vegetativos invertidos (ganho de
peso, hipersônia)
• melhor resposta a alguns medicamentos

Sazonal

• períodos do ano com menor incidência de luz (hemisfério
norte)
• fototerapia

Psicótico

• alucinações, delírios
• tratamento combinado antidepressivos + antipsicóticos
• ECT

Neurobiologia

Aminas biogênicas
• reserpina: depleta aminas e provoca depressão em alguns
pacientes
• antidepressivos: aumentam atividade de diversos
sistemas de aminas biogênicas
• noradrenalina / serotonina
• dopamina

Tratamento da
depressão

Psicoterapias

intervenções dirigidas para tratamento de depressão
técnicas cognitivas (ou comportamentais)
duração limitada

Antidepressivos





inibidores seletivos de recaptura de serotinina (ISRS)
venlafaxina
bupropiona
mirtazapina
tricíclicos
outros: IMAOs, antagonistas 5HT2 (…)

ISRS

Fluoxetina, paroxetina, citalopram
(escitalopram), sertralina
Efeitos colaterais



gastro-intestinais: náusea, diarréia, azia
disfunção sexual:  libido, orgasmo retardado
cefaléia
insônia/sonolência

Segurança
• geralmente seguros em doses excessivas (convulsões
raras)

Indicações
• depressão, transtornos de ansiedade, bulimia, transtorno
disfórico pré-menstrual

ISRS

Dose e administração


Benefícios totais em 4-8 semanas
Suspensão abrupta

dose inicial já é ou está próxima da dose eficaz
avaliar resposta inicial em 3- 4 sem
aumentos de dose a cada 2 sem até dose max

parestesias, náuseas, cefaléia, sintomas gripais (1 a 7
dias) - menos prováveis com fluoxetina

 níveis séricos de diversos medicamentos
• Paroxetina > Fluoxetina > Sertralina > Citalopram

Venlafaxina

Inibidor seletivo da recaptura de serotonina e
noradrenalina
Efeitos colaterais
• ~ ISRS (mais insônia, náusea)
• hipertensão: 5% com doses até 200mg/d
• menor inibição de enzimas microssomais (menos
interferência com outros medicamentos)

Dose a administração



formulação XR permite dose única
iniciar com dose baixa
requer ajustes de dose (3/3 dias, semanalmente)
meia-vida curta, suspensão deve ser feita gradualmente

Venlafaxina

Indicações

depressão

transtorno de ansiedade generalizada

condições dolorosas crônicas

outras condições:
• TDAH
• fobia social
• transtorno de estresse pós traumático

Duloxetina
• novo antidepressivo com mecanismo de ação semelhante,
recém lançado

Bupropiona

Mecanismo de ação não é claro, parece envolver
DA e NA (antidepressivo “ativador”)
Preparação de liberação lenta

ainda requer doses divididas acima de um certo
patamar - manhã / tarde

Efeitos colaterais:
• insônia, boca seca, tremor
• convulsões: <1% em doses <400mg/d (SR); uso de
álcool, cocaína, estimulantes; bulimia/anorexia;
antecedentes de convulsões, TCE
• não interfere com apetite, não induz disfunção sexual

Tratamento do tabagismo

Mirtazapina

Ação NA/5HT
Efeito anti-histamínico





sedação,  apetite
 peso em 20% dos casos
predomina em doses baixas
contrabalançado em doses mais altas por efeito
noradrenérgico (ativador)

Baixo risco de interação medicamentosa
Poucos efeitos sexuais
Dosagem e administração
• dose única à noite
• doses mais baixas: insônia importante, idosos

ISRS – Nome comercial
ANTIDEPRESSIVOS ISRS

Nome Químico

Nome Comercial

Fluoxetina

Prozac, Daforim, Deprax, Fluxene,
Nortec, Verotina

Nefazodona

Serzone

Paroxetina

Aropax, Cebrilim, Pondera, Benepax

Sertralina

Zoloft, Tolrest, Novativ, Assert

Citalopram

Cipramil, Procimax, Cittá

Tricíclicos

Imipramina, clomipramina, amitriptilina,
nortritpilina, (maprotilina)
Efeitos colaterais:
• Anticolinérgicos: boca seca, obstipação, retenção urinária,
visão turva
• Ganho de peso, sedação
• Disfunção sexual
• Hipotensão ortostática, taquicardia, alterações de
condução cardíaca
• Risco de crises convulsivas
• Sudorese

Segurança
• letais em doses excessivas (arritimias cardíacas)
• atualmente, 2a ou 3a linha

Tricíclicos

Dose e administração
• iniciar com doses baixas
• múltiplos ajustes antes de se chegar à dose eficaz (mais 2
semanas para observar resposta)
• monitorar ECG
• nível sérico - nortriptilina

Indicações





depressão
transtorno do pânico
TOC
síndromes dolorosas
profilaxia da enxaqueca
enurese

Interação com diversos medicamentos

Tricíclicos – Nome
comercial
Amitriptilina - Tryptano, Amytril
Maprotilina - Ludiomil
Nortriptilina - Pamelor

IMAOs

IMAOs de primeira geração (tranilcipromina) –
Nome comercial - PARNATE

poucos efeitos sobre recaptação ou bloqueio de receptores
inibem a MAO em vários órgãos
• MAO-A - NA, 5-HT
• MAO-B - outras monoaminas (DA)

MAO-A também é encontrada na mucosa do trato gastrointestinal

Inibidores seletivos e reversíveis da MAO
• MAO-B: selegilina (l-deprenil)
• MAO-A: moclobemida (IMAR)

IMAOs

Indicações


depressão (que não respondeu a outros medicamentos)
ansiedade social
transtorno do pânico
doença de Parkinson

Interações medicamentosas





opióides: crise hipertensiva (contra-indicado)
bupropiona: crise hipertensiva, convulsões
ATC: associação possível, mas complicada
ISRS: síndrome serotoninérgica
carbamazepina: crise hipertensiva
simpatomiméticos: crise hipertensiva
tiramina = diversos alimentos

IMAOs X alimentos

Evitar completamente




Evitar grandes quantidades



cerveja, vinho tinto (chianti)
queijos curados (cottage / requeijão permitidos)
salsicha seca
peixe defumado
fígado

álcool
abacate maduro, banana madura
iogurte
molho de soja

Antes considerados problemáticos
• chocolate, figo, amaciente de carne, bebidas com cafeína,
passas

Escolhendo a medicação

Levar em conta efeitos colaterais (desejáveis e
indesejáveis)
• Considerar uso de outros medicamentos, condição de
saúde

Eficácia antidepressiva comparável (50-70%)
• Critério remissão (ao invés de “melhora”) - drogas de
ação mais complexa > ISRS
• Depressão melancólica - medicação essencial
• Depressão atípica - ISRS, bupropiona; IMAOs
• Pacientes geriátricos: citalopram, sertralina, venlafaxina e
mirtazapina; se tricíclico, nortriptilina
• Homens - drogas mais NA
?
• Mulheres - drogas mais 5HT

Dose /
Duração do tratamento

Dose ideal = menor dose eficaz
• menos efeitos colaterais

Sem melhora após 4 semanas
• pequena probabilidade de reposta

Resposta parcial em 4 semanas
• prediz resposta mais completa em 8 semanas, mesmo
sem aumento de dose
• aumentos graduais (2 sem)

Tratamento de um episódio
• duração de 6-12 meses após a remissão

Episódiso recorrentes
• considerar manutenção (dose mais baixa?)

Referências

Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s
Comprehensive Textbook of Psychiatry, VII ed. [on
CD-ROM]. Baltimore MD, Lippincott Williams & Wilkins
Publishers, 2000.

American Psychiatric Association. Practice Guidelines for
the Treatment of Psychiatric Disorders. Washington
DC, APA, 2000.

Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Manual de
Psicofarmacologia Clínica. 4a ed. Tradução de Fernando
Diniz Mundim, revisão técnica de Marco Antonio Alves
Brasil. Rio de Janeiro RJ, Editora Guanabara Koogan,
2004.

Referências

Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s Comprehensive
Textbook of Psychiatry, VII ed. [on CD-ROM]. Baltimore MD,
Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2000.

Org. Eduardo P de Sena et al. Irismar: Psicofarmacologia
Clínica. 3ª Ed. Brasil, R.J. Editora MedBook, 2011.

Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Manual de
Psicofarmacologia Clínica. 4a ed. Tradução de Fernando
Diniz Mundim, revisão técnica de Marco Antonio Alves Brasil.

Rio de Janeiro RJ, Editora Guanabara Koogan, 2004.

Antipsicóticos

Histórico

Primeiro antipsicótico: clorpromazina (1950)




pesquisa de medicação pré-anestésica
indiferença em relação ao ambiente, tranqüilidade
1952: efetividade para tratar mania e esquizofrenia
inaugurada a era da psicofarmacologia moderna
incontáveis estudos confirmando achados originais

Inicialmente chamados de “tranqüilizantes
maiores”

Drogas mais potentes são menos sedativas


ex. haloperidol
efeitos colaterais na motricidade (extrapiramidais)
“neurolépticos”

Histórico

Termo “antipsicótico” descreve melhor o efeito

Não são exclusivos para o tratamento de psicoses: também
são úteis no tratamento da mania, agitação psicomotora e
alterações comportamentais na demência.

Antipsicóticos atípicos (década de 1990)



clozapina (década de 1970)
risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona e aripiprazol
praticamente tomaram o lugar das drogas “típicas”
menor risco de efeitos extrapiramidais
possibilidade de atuação em sintomas negativos

Mecanismo de ação

Bloqueadores razoavelmente potentes dos receptores
dopaminérgicos tipo D2 - exceto a clozapina (mais
efeitos D1)
AP atípicos também bloqueiam receptores para
serotonina 5-HT2

Vias dopaminérgicas
Bloqueio nigroestriatal: efeito
AP e sintomas
extrapiramidais.
Bloqueio
tuberoinfundibu
lar: aumento de
prolactina
Bloqueio
mesolímbico e
mesocortical:
efeito AP

Classificação
Antipsicóticos

Primeira geração ou típicos
ou convencionais

Segunda geração ou atípicos
ou nova geração

Antipsicóticos atípicos
clozapina

aripiprazol

risperidona

AP
atípicos

ziprasidona

olanzapina

quetiapina

Eficácia
 esquizofrenia (todos
aprovados pelo FDA)
 esquizofrenia resistente
ao tratamento
(clozapina)
 mania (olanzapina
aprovada pelo FDA)
 depressão, ansiedade,
agitação

Antipsicóticos atípicos
Principais Antipsicóticos Atípicos
Nome Quimico

Nome Comercial

AMISULPRIDA

Socian

CLOZAPINA

Leponex

OLANZAPINA

Zyprexa

QUETIAPINA

Seroquel

RISPERIDONA

Risperidal, Risperdol

ZIPRAZIDONA

Geodon

ARIPIPRAZOL

Abylife

Antipsicóticos atípicos

Efeitos colaterias






ganho de peso (menor com ziprasidona?)
sedação
acatisia
hipotensão ortostática
tonturas
 triglicérides
sintomas extrapiramidais (menos que drogas
típicas)
• síndrome neuroléptica maligna (rara)
• agranulocitose (clozapina)
• convulsões (clozapina)

Antipsicóticos atípicos

Benefícios integrais

4 semanas a 6 meses

Suspensão


sintomas físicos desagradávies
recidiva rápida
reduzir tão gradualmente quanto ocorreu o aumento

Antipsicóticos típicos

Clorpromazina, flufenazina, trifluoperazina,
haloperidol, levomepromazina

Eficácia



esquizofrenia (sintomas positivos) - FDA
Mania (apenas clorpromazina - FDA)
Depressão psicótica (+ antidepressivos)
Psicose induzida por drogas
Agitação, náuseas e soluços

Antipsicóticos típicos

Efeitos colaterais
extrapiramidais - drogas de alta
potência
 boca seca, obstipação, retenção
urinária, sedação, ganho de peso mais comuns com drogas de baixa
potência
 endócrinos:  prolactina, galactorréia

Princípios gerais de uso

Eficácia

Todos os antipsicóticos disponíveis são mais eficazes
que placebo (esquizofrenia aguda e crônica)

Natureza e escala temporal da resposta clínica é
insatisfatória sob muitos aspectos

• 6 semanas: 75% melhoram (25% com placebo)
• muitos nunca chegam a obter remissão completa
• 30% dos que não respondem a um antipsicótico típico
respondem a clozapina em 12 semanas
• outros 15-30% respondem entre 6-12 meses

Tendem a agir de modo lento e gradativo

Efeitos colaterais devido
ao bloqueio D2

Efeitos colaterais
extrapiramidais

Mais prováveis com AP típicos e de alta potência

Também são possíveis com AP atípicos ou típicos
de baixa potência

Distonia

Pseudo-parkinsonismo

Acinesia

Acatisia

Discinesia tardia

Síndrome neuroléptica maligna

• primeiras horas ou dias
• 5 dias a 4 semanas

• redução de movimentos espontâneos
• sensação de inquietude
• movimentos involuntários, surge com tempos prolongados
• hipertermia, quadro extrapiramidal grave (ex. rigidez
muscular), disfunção autonômica

Critérios diagnósticos para
esquizofrenia - DSM IV

Ao menos 2 dos seguintes por pelo menos 1 mês:





delírios
alucinações
discurso desorganizado
comportamento amplamente desorganizado ou catatônico
sintomas negativos: embotamento afetivo, alogia, abulia

Disfunção social/ocupacional
Duração: 6 meses
• pelo menos 1 mês de fase ativa + pródromo/residual


Exclusão de transtorno afetivo
Exclusão de substância / condição médica geral
Apenas 1 sintoma de fase aguda se delírios bizarros, alucinações
com vozes que comentam comportamento/pensamento, duas ou
mais vozes conversando entre si

Tratamento antipsicótico
agudo

Tarefa mais complexa com as drogas atípicas

geralmente, primeira linha = atípicos

• eficácia para sintomas positivos e negativos
• relativa ausência de sintomas extrapiramidais

antipsicóticos típicos

• psicose com agitação aguda - necessidade de medicação
IM
• droga mais sedativa, se ansiedade (clorpromazina)
• droga mais potente, se agitação, possibilidade de  dose
sem hipotensão



olanzapina e risperidona - boa ação sobre quadro
agudos
clozapina e quetiapina - podem requerer mais tempo
Ziprasidona e olanzapina - também disponíveis IM

Aguardar resposta

2 sem: pacientes acentuadamente psicóticos
5-6 sem: quadros mais leves ou com resposta inicial

Tratamento antipsicótico
de manutenção

Esquizofrenia é doença crônica, com
exacerbações e remissões



manutenção quase sempre necessária
25-50% de recidiva em 2 anos, mesmo com boa
aderência à medicação
85% de recidiva em 2 anos com placebo
antipsicóticos atípicos
• menor risco de discinesia tardia, efeitos cognitivos
• melhora de sintomas negativos
• ganho de peso (olanzapina, clozapina)

antipsicóticos típicos

• melhor resposta em alguns pacientes
• freqüentemente dose menor que no episódio agudo
• possibilidade de preparações depot

Transtorno bipolar

Além de lítio e valproato, diversos pacientes
requerem antipsicóticos para se manterem
estáveis

clozapina

• t. esquizoafetivo, bipolar resistente ao tratamento

risperidona

• pode melhorar mania, pode precipitá-la
• adicionada a estabilizadores de humor (melhor que
placebo)

olanzapina

• aprovada pelo FDA para mania aguda
• dados sobre utilidade na profilaxia (ganho de peso?)

Depressão

Depressão psicótica

antidepressivo + antipsicótico

ECT é uma opção

antipsicóticos típicos

• risco de discinesia tardia

antipsicóticos atípicos
• uso tem aumentado

Transtornos ansiosos

Ansiedade generalizada

TOC

doses baixas 2 a 3x/dia ou o equivalente ao deitar
não extensamente estudado

antipsicóticos podem ser úteis
particularmente se personalidade esquizotípica /
esquizofrenia
combinação com antidepressivos

Menos dados

Transtorno do pânico
Transtorno do estresse pós-traumático

Quadros orgânicos

Delirium

Outros transtornos com agitação

retardo mental

demências

Estabilizadores do
Humor

Estabilizadores do humor

Termo aplicado inicialmente aos sais de lítio
(Carbolitium)

tratamento de mania aguda
profilaxia de episódios maníacos e depressivos (TAB)

Alguns anticonvulsivantes





Valproato (Depakene, Depakote)
Carbamazepina (Tegretol)
Oxcarbazepina (Trileptal)
Gabapentina (Neurontin)
Lamotrigina (Lamictal, Lamitor)
Topiramato (Topamax)

Olanzapina (antipsicótico atípico) - Zyprexa

Transtorno afetivo
bipolar

Em 90% dos casos os episódios
tendem a se repetir ao longo da vida
Mania/hipomania

eutimia

depressão

Critérios diagnósticos para episódio
maníaco - DSM IV

3 (ou +) dos seguintes sintomas *
por uma semana ou mais **





auto-estima inflada ou grandiosidade
redução da necessidade de sono
mais falante que o habitual ou pressão para falar
fuga de idéias ou experiência subjetiva de aceleração
do pensamento
distratibilidade (  atenção p/ estímulos irrelevantes)
aumento da atividade, agitação psicomotora
envolvimento excessivo em atividades prazerosas com
alto potencial para conseqüências dolorosas
* 4+ se humor apenas irritável
** qualquer duração se hospitalização necessária

Episódio depressivo
Sintomas depressivos por pelo
menos 2 semanas
 Mesmos critérios diagnósticos para o
episódio depressivo unipolar
 Depressão psicótica e depressão
puerperal são sugestivas de TAB.
 Antecedente familiar para TAB

Estado Misto
Sintomas depressivos e maníacos
acentuados ocorrendo
simultaneamente
 Agitação, aceleração e insônia e ao
mesmo tempo angústia,
desesperança e idéia de suicídio
 Deprimido de manhã e com o passar
do dia eufórico ou vice-versa.
 Deve durar no mínimo 1 semana.

Referências

Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s Comprehensive
Textbook of Psychiatry, VII ed. [on CD-ROM]. Baltimore MD,
Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2000.

Org. Eduardo P de Sena et al. Irismar: Psicofarmacologia
Clínica. 3ª Ed. Brasil, R.J. Editora MedBook, 2011.

Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Manual de
Psicofarmacologia Clínica. 4a ed. Tradução de Fernando
Diniz Mundim, revisão técnica de Marco Antonio Alves Brasil.

Rio de Janeiro RJ, Editora Guanabara Koogan, 2004.

Referências

Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s
Comprehensive Textbook of Psychiatry, VII ed. [on
CD-ROM]. Baltimore MD, Lippincott Williams & Wilkins
Publishers, 2000.

Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Manual de
Psicofarmacologia Clínica. 4a ed. Tradução de Fernando
Diniz Mundim, revisão técnica de Marco Antonio Alves
Brasil. Rio de Janeiro RJ, Editora Guanabara Koogan,
2004.

Stefan M, Travis M, Murray RM. An Atlas of
Schizophrenia. London, The Parthenon Publishing Group,
2002.

Obrigado

Prof. Msc. Marco A. G. Del’ Aquilla

E-mail: delaquilla@yahoo.com