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Co-morbilidad en Adolescentes

Infractores de Ley
Dra Gloria K. Toledo Casarino
Psiquiatra Infanto-Adolescente
Área Técnica de Rehabilitación y Tratamiento
SENDA

Introducción
• La adolescencia, es un periodo de transición:
– Incertidumbre
– Diferenciación de la familia
– Sueños y temores sobre el futuro.

• Periodo de especial vulnerabilidad en
relación a conductas de riesgo.

Características evolutivas
• Necesidad de reafirmación
– Etapa en la que se forma identidad propia y necesita se
reafirmada por los otros

• Necesidad de trasgresión
– Trasgresión de normas con conductas de riesgo
(Relaciónes sx o drogas)
– Necesidad de provocar (2° periodo oposicionista)

• Sensación de invulnerabilidad
– Aumento de egocentrismo, omnipotencia y búsqueda de
nuevas sensaciones

Características evolutivas • Necesidad de conformación grupal – Pertenecer a un grupo es una necesidad educativa social y psicológica – Integración a sociedad a través de pares (amplifica conductas) • Rechazo a la vida de adulto – Aumento de su autonomía rechaza protección y buscar situaciones de riesgo • Susceptibilidad frente a presiones del entorno – Publicidad en relación a éxito y drogas – No es bueno sentir dolor .

la conducta se desorganiza. que lo llevan a conductas erráticas y desadaptativas . no comprende que sucede en su interior • Se desorganiza la imagen y concepto de sí mismo frente a las nuevas exigencias ambientales.La edad juvenil como etapa del desarrollo • Se produce una desintegración de su personalidad.

– Debe dominar y coordinar las nuevas habilidades e integrarlas en una nueva imagen corporal .La edad juvenil como etapa del desarrollo • Biológico – Convierte al niño física y psicológicamente en adulto.

La edad juvenil como etapa del desarrollo • Psicológico – Reorganizar su personalidad a partir de nuevos impulsos y dinámicas motivacionales – La tarea central es la búsqueda y definición de la identidad personal – Pensamiento hipotético -deductivo – Formulación de un plan de vida y asumir un rol sexual .

La edad juvenil como etapa del desarrollo • Social – Independencia de su familia – Definirse socialmente y lograr una concepción del mundo que integre el auto conocimiento con las expectativas y percepciones que los demás tienen de él .

La edad juvenil como etapa del desarrollo • Moral: – Lograr una autonomía moral – Reformulación de valores y normas éticas. . que le confieren una autonomía crítica – Comprende y hacer suyo los valores de las normas sociales.

Aspectos a considerar en esta etapa • Edad cronológica v/s tarea evolutiva – Tareas evolutivas no van a la par con edad cronológica – No tienen igual secuencia en todos los adolescentes – Conductas de riesgo pueden detener la resolución de estas tareas .

Aspectos a considerar en esta etapa • Género – Dismorfismo sexual •Hombre conductas externalizante • Mujeres conductas internalizante – En algunas patologías tienden a la igualdad entre géneros (drogas) .

Comorbilidad .

. Jespers y Moffitt. Trastorno del Desarrollo de Personalidad: Línea Border-line. • Psicosis. Bloom. 2005. 2006. 2006 . Desarrollos Psicopáticos • Trastorno por estrés post traumático. Kaplan y Cornell. Dorothy Otnow-lewis 2002. 2004.!! • • • • • TDAH Abuso de drogas Ideación y/o intentos de suicidio. 2005. Autoagresiones. • Trastornos del ánimo.De la Peña. 2004.Importante asociación con. Vermeiren.

Trastorno déficit atencional .

lo que genera dificultades relacionales en el hogar y colegio • Antes de los 7 años .TDAH • Presencia de desatención. generalmente asociados a hiperactividad e impulsividad.

TDAH Funciones ejecutivas • Es el conjunto de habilidades cognitivas que comprende: – – – – Conducta voluntaria dirigida a una meta Inhibición de respuestas no atingentes Resistencia a la distracción Selección y monitoreo de estrategias de resolución de problemas – Flexibilidad en las acciones de acuerdo a las demandas de la tarea – Persistencia hasta alcanzar la meta .

déficit cognitivo y disarmonías • Importante historia del desarrollo para detectar patrones tempranos .TDAH • Prevalencia población general : – 6-9% • En adolescentes con infracción su prevalencia es: – Hombres 1-18% – Mujeres 6-34% • Predominio de tipo combinado • Presentan dificultades de aprendizaje.

videojuegos) .Aspectos clínicos Actividad inapropiada o excesiva – Sin motivo. perturban interacción con el medio al interrumpir frecuentemente Escasa capacidad para mantener la atención – Pueden concentrarse por horas en actividades que les interesen (televisión.

contestan sin escuchar las preguntas. vinculación de padres es mas intrusiva y negativa . no consideran consecuencias en actividades físicas peligrosas Dificultades en la relación con otros – A veces impopulares y aislados.Aspectos clínicos Dificultad para controlar impulsos – Esperar turnos.

con periodos cortos de atención. Weiss & Hechtman as cited in Johnston. 1988 . deserción escolar. Ingersoll. 2002. más expulsiones. inquietud al dormir. alimentación por periodos breves – Difícil para padres • Preescolares – Muy activos. en situaciones estructuradas presentan actividad inapropiada • Escolares – Actividad perturbadora sin propósito aparente – Dificultades académicas persistentes. repitencias. – Impulsividad.Proceso evolutivo • Lactante – Irritabilidad.

.. Achenbach y cols.. Hart y cols. 2000. 1990) • En esta etapa existiría una menor severidad de síntomas de hiperactividad/impulsividad comparados con los niños (Biedermany cols. 1995) . 1995.En la adolescencia… • Estudios muestran que el 75% de los escolares que presentan un TDAH continua en la adolescencia (Barkley y cols.

Biol Psychiatry 2000. et al. Pediatr 1998. Weiss G. et al. social. Biederman J. J. et al. 48: 9-20. legal y familiar en relación a sus pares sin TDAH (Faraone S.473.133-:544-551) . académico. 1993.En la adolescencia… • Los adolescentes con TDAH presentan mayor compromiso psiquiátrico.

1982. 1994 Carroll y Rousanville 1993 . Comings 1993. • Presencia de déficit cognitivo verbal aumenta riego del desarrollo y mantención de trast de conducta.TDAH a largo plazo… • TDAH presentan más uso y abuso de sustancias que la población general. Eyre et al. Alterman 1986. • Asociación con TC es un factor de riesgo para el abuso de sustancias.

TDAH a largo plazo… • El riesgo de abuso de sustancias disminuye en los individuos con TDAH que reciben tratamiento v/s los no tratados • 1/3 drogadictos presentan antecedentes de TDAH • 3/4 de los individuos con conductas antisociales presentan antecedentes de TDAH Eyre et al. Carroll y Rousanville 1993 . Comings 1993. 1982. Alterman 1986.

TC. TEA) • Diagnostico diferencial (SPT. disarmonia.. (Child and Adolescent Psychiatryc Clinics of North America: : Juvenile Justice. Abril 2006) .Algunas consideraciones… • Realizar historia del desarrollo detallada para hacer el diagnostico • Evaluar otras comorbilidades (deficit cognitivo.etc) • Para el tratamiento: – Comprobar que no esté usando otros estimulantes no prescritos u otras drogas – Las recomendaciones internacionales son tratar primero el abuso de sustancias y posteriormente el TDAH – Si persiste el abuso activo de sustancias la primera opción es Atomoxetina.

Trastorno de conducta .

– Patrón persistente de conductas desafiantes desobediente. .Trastornos de conducta • TOD . en ausencia de comportamientos antisociales o agresivos graves que violen normas y/o derechos de los demás. provocativa y hostil.

Trastorno conductual • Trastorno disocial – Conductas similares al TOD pero existe transgresión de normas y derechos de otros – Falla en internalización de normas y reglas – Escaso o nulo desarrollo de empatia .

Trastorno conductual • Existen 2 etapas de oposicionismo normal – Preescolar – Adolescencia • Conducta límite – Única – Desarrollo psicológico normal – Familia funcional .

uno de los padres una relación sobreinvolucrada con el miembro índice. descalificación o abandono como estrategia para enfrentar los problemas – Abandono afectivo y severa hostilidad en las formas de corrección. oposicionista – Existe vinculación intrafamiliar significativa – Incongruencia de los padres en la toma de decisiones y resolución de los problemas – Incongruencia en los estilos de crianza. disocial – Ruptura de la vinculación afectiva destructiva con pérdida de la cohesión intrafamiliar. – Privilegia la agresión. .Algunas diferencias familiares T. T.

Trastornos del ánimo .

. • Correlación positiva entre presencia de Trastorno depresivo y severidad del abuso.Depresión en adolescentes con infracción de ley • Prevalencia en adolescente :4% (2:1 M/H) • Prevalencia en población adolescente infractora – Hombres 2-13% – Mujeres 14-36% • Jóvenes depresivos más riego de consumo de drogas y trastornos conductuales más severos.

.Depresión e adolescentes con infracción de ley •Aspectos paranoideos •Alta Irritabilidad •Agitación psicomotora y agresividad •Importante dificultad para expresar afectos en palabras.

Suicidio y autoagresiones • Más riesgo de suicidio por mayor descontrol de impulsos y existencia de abuso de drogas • Más riesgo si están privados de libertad (estrés) • Intentos de suicidios de alta letalidad • Baja percepción de riesgo y alta percepción de control • Mayor tasa de intentos suicidas en mujeres adolescentes .

Trastorno Bipolar .

intensos y prolongados cambios de ánimo dentro de un mismo día.Trastorno Bipolar • Enfermedad mental grave cuyo diagnóstico es un desafío clínico en la infancia • Curso longitudinal • Presentan desregulación severa del ánimo con múltiples. • Cicladores rapidos • Mayor presencia de episodios de irritabilidad que de manía • Interfiere significativamente en el funcionamiento .

– 0.5% entre los 5 y 9 años.5% entre los 10 y los 14 años.Trastorno Bipolar •Su prevalencia en la adolescencia es aproximadamente un 1% (similar a los adultos). . •Estudios retrospectivos de adultos – 20% comienzo en la adolescencia . – 7.

. – Hombres mayor comorbilidad con abuso de sustancias • Edad: – Aparición más frecuente entre 15 a los 19 años – Aparición más temprana con mayor vulnerabilidad familiar.Consideraciones en Trastorno Bipolar • Diferencias de género: – Tipo I sin diferencia entre hombres y mujeres – Tipo II es más común en mujeres.

.etc). sexualidad inapropiada. – Psicosis. – Disfuncionalidad significativa en todas las áreas. • Síntomas descritos como atípicos para cuadros en población adulta son más frecuentes: – Síntomas mixtos.Características clínicas • Adolescentes maníacos más irritables que euforicos • Presentan más conductas autodestructivas o heterodestructivas (peleas. – Ciclado rápido.

. el pobre control de impulsos y las conductas erráticas – Estos rasgos son penetrantes y persistentes y no marcan un cambio como los trastornos afectivos. – Ausencia de períodos intercríticos de buen funcionamiento orienta a TDP. – La evolución a largo plazo orienta al diagnóstico.Diagnóstico diferencial • Esquizofrenia: – Diagnóstico diferencial con TAB especialmente en la adolescencia. • Trastorno borderline: – Inestabilidad afectiva.

• Ánimo elevado 87% TB vs 5% TDAH • Grandiosidad 85% TB vs 7% TDAH. • Menos necesidad de dormir vs problemas del sueño. • Distractibilidad v/s fuga de ideas • Hiperactividad/agitación psicomotora. – Los síntomas cardinales pueden confundirse.Diagnóstico diferencial • TDAH: – Alta comorbilidad del trastorno bipolar en la adolescencia. – Edad de inicio del TDAH antes de los 7 años .

pobre desarrollo moral y dificultad para mantener vínculos estables. deterioro del rendimiento académico y promiscuidad. agresividad.Diagnóstico diferencial • Trastorno disocial: – Semejanzas: •conductas de riesgo. – Diferencias: •Problemas de conducta de larga data. .

Trastorno Bipolar en infractores • Prevalencia variable – 20%!! – 1.5 .3%!! • Duda en metodología usada (instrumentos v/s clínica) .

Trastornos Ansiosos .

Child and Adolescent Psychiatric clinics of North America:Juvenile Justice. Abril 2006 .Trastorno ansiosos • Prevalencia en infractores : – 20 % en hombres – 31-59% en mujeres • ¿Situación judicial ?¿privación de libertad? • No se ha encontrado relación entre trastornos ansioso y desarrollo de carrera delictual.

• La presencia de PTSD aumenta el riesgo de abuso de drogas .Trastornos de Ansiedad Estrés Post-traumático • La existencia de eventos vitales estresantes en estos jóvenes es más alta que en la población general • El abuso sexual es uno de los más frecuentes.

3%) dificultan intervenciones . Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America:Juvenile Justice.Trastorno de Ansiedad Estrés Post-traumatico • En infractores la prevalencia es: – Hombres: 16 – 32% – Mujeres: 33-55% • Los más complicados son los varones. 1998) • Altos niveles de Tr. en términos del control impulsivo y del control de la agresión (Steiner y col. Abril 2006 . disociativos (28.

Trastornos de Personalidad .

depresivos. evitativos. Abril 2006 .Trastornos de personalidad • • • • • Los más frecuentes son borderline y antisocial Sugestionables al contexto Alta expresividad emocional e impulsividad Escisión de mundo Alteraciones transitorias del sentido de realidad • Relación tipo de delito (Ahlmeyer y col 2003) – Sexuales : esquizoideos. dependiente esquizotípicos – Generales: narcisistas. antisociales y sádicos Child and Adolescent Psychiatric clinics of North America:Juvenile Justice.

Abuso de sustancias .

baja autoestima Falta de motivación e iniciativa Disfunción familiar (comunicación) Inestabilidad emocional Baja resistencia a frustración.Abuso de sustancias •Características en el adolescente consumidor: – – – – – – – – Inmadurez Inseguridad . Impulsivos Ambivalencia entre obediencia y oposicionismo Indiferencia frente a necesidades de otros Mesa y Leon-Fuentes.1996 .

Abuso de sustancias en infractores • Más del 50% presenta abuso de cualquier tipo de droga • Subestimado por no auto reporte • Policonsumidores – Alcohol lo más frecuente – THC más del 70 % .40% más de una vez – 25% cocaina • No se observa diferencia entre géneros • Estudios no diferencian entre uso y abuso de sustancias • Existe relación entre abuso /dependencia y severidad de conducta antisocial. Abril 2006 . violencia y psicopatológica Child and Adolescent Psychiatric clinics of North America:Juvenile Justice.

social) •Antecedentes sociales caóticos •Poca motivación o ambivalencia a tratamiento •Problemas de violencia .Abuso de sustancias en infractores • No son causa efecto. sino que derivan de factores comunes • En común: •Múltiples problemas (Conduct.

Perfil de consumo de jóvenes
infractores
Estudio SENAME y Universidad Católica de Chile 2005
• Muestra 1468 casos (PL y libre)
Prevalencia mes infractores adolescentes
• Marihuana
42,3%
• Cocaina
9,3%
• Pasta base
10,5%
• Chicota (flunitrazepan) 8,9%
• Inahalantes
2,4%
• Cualquier droga mes
46 %
Prevalencia año cualquier droga
• Medio privativo de libertad : 85,6 %
• Medio libre: 67 %

Perfil de jóvenes infractores actualmente en
tratamiento y rehabilitación de drogas
Edad de la población atendida:
• 66% entre 16-17 años
• 21% entre 14 y 15 años
• 13% 18 años o más



Edad de inicio del consumo 12 años.
Sexo masculino 91,6% y femenino 8,3%.
Droga más consumida Marihuana
Alcohol más prevalente en mujeres (22.8%)que en
hombres(17.2%)
• CBPS severo.

Perfil de jóvenes infractores actualmente
en tratamiento y rehabilitación de drogas




Escolaridad hasta 6º básico.
Generalmente 4 años de deserción del sistema escolar.
Fracaso de tratamientos previos en drogas .
Sin motivación para iniciar tratamiento.
Familia multiproblemática.

Presencia de psicopatologías asociadas en contextos PL:
• TDAH, trastorno del comportamiento, trastorno del ánimo,
intento de suicidio, TOD, daño orgánico.

Abril 2006 .Trastornos Psicóticos • En adolescente infractores son excepcionales • Existen pocos estudios en psicosis y delincuencia. • Algunos refieren prevalencia en población adolescente infractora de 1-2% (v/s 1% general) Child and adolescent psychiatric clinics of north america:Juvenile Justice.

201111:165-180 . – 15% no especificado – 3% Asperger Juvenile and young adult mentally disordered offenders: the role of child neuropsychiatric disorders J Am Acad Psychiatry Law December 1. 2001 29:420 • Los delitos violentos en TGD se relacionan con similares comorbilidades que en población infractora (abuso de drogas) The prevalence and treatment of people with Asperger’s Syndrome in the criminal justice system Criminal Justice April 1.Trastorno generalizados del desarrollo • Pocos estudios sobre el riesgo de violencia y trastorno del espectro autista • Estudio Sueco (Estocolmo) retrospectivo de individuos remitidos para estudio forense en que se detecta 15% de TGD.

Algunas características de las familias .

Familia Multiproblemática Cancrini (1982) • • • • Familias altamente conflictivas Sin capacidad de contención ni de protección Entorpecen el desarrollo de los hijos. etc. maltrato. abuso sexual intrafamiliar. ) • Es decir familias incapaces de realizar un acompañamiento y una contención real y efectiva del sujeto en tratamiento • Son familias que tienden a boicotear cualquier posibilidad de ayuda . Presentan una acumulación de factores de riesgos (VIF.

¡¡¡¿Por dónde comienzar?!!! .

Modelo de intervención… Empleo .Ingreso Seguridad económica /Financiera MEDIO AMBIENTE Hogar-vecindad-escuela Medios de Comunicación Participación Social Comunidad Cultura Políticas Integrales Empoderamiento FAMILIA DESARROLLO DE ADOLESCENTES Educación. 2001). consejería. recreación y redes Salud y Bienestar Justicia Modelo basado en el marco conceptual de salud y desarrollo para la promoción de la Salud de adolescentes y jóvenes. . Educación en salud. (OPS. habilidades y aspectos éticos Competencias Derechos y Ciudadanía Servicios de promoción y de salud curativa.

modelos parentales. O.Lesiones Intrauterinas Desarrollos Disármónicos Temperamento Apego Procesos regulatorios Oposicionismo normal Nacimiento Embarazo Tr. Tr. maltrato. Conducta TDAH Pre-escolar Conductas di-sociales uso problemático de drogas: Abuso / Dependencia Uso de drogas : Experimentación Conductas Límites . 2006 . NSE bajo. VIF.D. Alejandro Maturana.Conductas de Riesgo Escolar Adolescencia Estilos de crianza. estresores psicosociales. psicopatología paterna.

Dimensión Bio-Psico-Social II. Dimensión ligada a la Motivación . Dimensión ligada Al consumo III.VALORACIÓN CLÍNICA I.

CONTEXTO ALTAMENTE DISFUNCIONAL Y DE NULA PROTECCIÓN Compromiso BPS Moderado Compromiso BPS Grave . RIESGO VITAL Compromiso BPS Leve 2. Dimensión Bio-psico-social • Sujeto •Salud física y mental •Desarrollo psicoemocional y tareas evolutivas •Familia •Socialización y modulación de conductas transgresoras •Integración social • Contexto 1. COMORBILIDAD EN SALUD MENTAL 3.I. FAMILIA MULTIPROBLEMÁTICA 4.

daños al propio sujeto Consumo con alto riesgo .Edad de inicio .Frecuencia actual -Continuidad del consumo -Socialización del consumo .Vía de administración .Sustancia consumida . Dimensión ligada al consumo .Motivación al consumo Motivación al consumo: Realizar desempeños que infringen la ley Infringir la ley para acceder al consumo Consumo con bajo riesgo Consumo con riesgo moderado Consecuencias: Conducta infractora en el contexto del consumo. daños a terceros.II.Consecuencias -Criterios de dependencia .

la institución que lo contiene. la escuela. el equipo psicosocial. prevención de recaídas y en la finalización exitosa de tratamiento • La existencia de “mediadores” que faciliten este proceso es fundamental.III. etc. • Entre ellos. Dimensión ligada a lo motivacional • Importante para en la adherencia. . el equipo clínico. la familia.

Muchas gracias por su atención!! .