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SOLICITUD DE INSCRIPCION

REFERENCIAS PERSONALES PARTICIPANTE
APELLIDOS _____________________ NOMBRE ______________
FECHA NACIMIENTO__________ LUGAR________ EDAD ______
DOMICILIO____________________________ TLF ____________
POBLACION_______________ PROVINCIA________ C.P. ______
D.N.I. ____________________ TLF. ________________
Sabe nadar? SI
NO
Va con amigos al Campamento?
Es la primera vez que va a un Campamento? SI
NO
Le gustaría dormir con ____________________________________
Cómo nos conociste? Internet
Amigos
Escuela de Baile

Otros

DATOS DE LOS PADRES O TUTORES
NOMBRE Y APELLIDOS DEL PADRE / MADRE O TUTOR:
_____________________________________________________
D.N.I. ___________________ MAIL:________________________
TELF CASA ______________ TELF TRABAJO _______________
MÓVIL __________________
NOMBRE Y APELLIDOS DE LA MADRE O TUTORA:
_____________________________________________________

Campamentos Muévete con EDAE 2016
Información 986 20 34 67 689 30 45 81
www.edaesergioalcover.com

FICHA MÉDICA
ALERGIAS
No tiene ninguna alergia conocida.
Es alérgico a : Medicamentos

Alimentos

Polen
Especifique alergias:

DIETA
Sigue una dieta normal

Tiene restricciones alimenticias

ENFERMEDAD
No padece ninguna enfermedad crónica
Asma o problemas respiratorios

Problemas de corazón

Jaquecas/Migrañas

Sonambulismo

Crisis epilépticas

Celíaco

Diabético

Otros

Indique tratamiento en caso de crisis de alguna de
estas enfermedades:

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OTROS
Medicación durante el campamento:

SI

NO

Motivo
Medicamento:
Dosificación:

ESTANCIA
Elige una opción:
Instalaciones:
LA CASONA DEL VALLE (MADRID)
Junio
Julio
Julio
Julio
Julio

del 26 al 02 Julio
del 03 al 09 Julio
del 10 al 16 Julio
del 17 al 23 Julio
del 24 al 30 Julio

Agosto del 07 al 13 Agosto
Agosto del 14 al 20 Agosto
Agosto del 21 al 27 Agosto

Campamentos Muévete con EDAE 2016
Información 986 20 34 67 689 30 45 81
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ESCUELA AMBIENTAL BOSCO GODELLETA (VALENCIA)

Junio
Julio
Julio
Julio
Julio

del 26 al 02 Julio
del 03 al 09 Julio
del 10 al 16 Julio
del 17 al 23 Julio
del 24 al 30 Julio

INSTALACIONES LUIS AMIGO (VALENCIA)

Julio del 31 al 6 Agosto

NOTA
La semana especial destinadas ALUMNOS DE NIVEL ALTO ó
PROFESIONALES, se celebrara durante el mes de Agosto.
La semana especial destinada a alumnos mayores queda igualmente
reservada para el mes de agosto.
INTERESADOS: Llamar a 689 30 45 81 MANUEL SUAREZ

Campamentos Muévete con EDAE 2016
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FORMA DE PAGO

Es necesario al realizar la reserva abonar mediante ingreso
o transferencia bancaria.
Ingreso Pago de Reserva 100 € ( Resto 365 € Tope 30 de Mayo)

Ingreso en un solo Pago Total 465 €

Elige tu opción y realiza :
Transferencia Bancaria en Cuenta:
ES06 0487 0366 33 2007002216

Declaro haber leído y aceptado las condiciones generales
y autorizaciones que acompañan a esta solicitud. (Nombre
y apellidos del tutor legal, madre o padre)
Nombre completo
D.N.I.

FECHA

FIRMA:

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