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Enciclopedia Mdico-Quirrgica E 36-725-C-50 (2004)

E 36-725-C-50

Actitud ante un politraumatismo


en las primeras 24 horas
B. Vivien
O. Langeron
B. Riou

Resumen. Se habla de paciente politraumatizado cuando ste ha sufrido un traumatismo


violento como consecuencia del cual presenta mltiples lesiones que pueden comprometer el
pronstico vital o funcional. El tratamiento prehospitalario consiste en inmovilizarle,
efectuar la primera evaluacin y corregir los parmetros vitales alterados. A la llegada al
hospital, es importante colocar un dispositivo invasivo para medir la presin arterial. Entre
las pruebas de laboratorio de urgencia destacan la hemoglobinemia, la hemostasia y los
gases en sangre. La valoracin inicial de la lesin incluye radiografas de trax, de pelvis y
ecografa abdominal, lo que permite tomar decisiones teraputicas rpidas: drenaje
torcico, laparotoma para hemostasia, arteriografa para embolizacin, etc. El estudio se
completa con radiografas de la columna vertebral y tomografas computarizadas (TC)
cerebral y abdominoplvica con inyeccin de medio de contraste. Es fundamental un nuevo
examen fsico en el marco de la evaluacin terciaria para no pasar por alto determinadas
lesiones traumticas. Las indicaciones de los mtodos de diagnstico por imagen y de la
ciruga deben apoyarse en la relacin riesgo/beneficio. La monitorizacin del paciente ha de
continuar durante la prctica de los exmenes mencionados y de los traslados, cualesquiera
que fuesen las condiciones de los mismos. Es fundamental el entrenamiento del equipo de
traumatologa con respecto a las conductas a seguir. Los enfermos politraumatizados deben
ser atendidos en centros especializados y con experiencia en este tipo de accidentes.
2004 Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Politraumatismo; Traumatismos; Tomografa computarizada; Ecografa


abdominal; Radiografa de trax; Criterios de gravedad; Escalas; Shock
hemorrgico

Introduccin
Los traumatismos mltiples constituyen un serio problema
de salud pblica. La evaluacin de la gravedad de un
politraumatismo es un elemento clave para el cuidado
inicial del enfermo, pues permite que se establezcan las
pautas para su control antes del traslado al hospital y que
se decida la estructura ms apta para su atencin. El nivel
ms alto de la organizacin de una estructura de urgencia,
el Servicio de admisin de las urgencias (SAU), no
responde forzosamente a los criterios necesarios para el
control de los enfermos politraumatizados ms graves. La
necesidad de una valoracin lesional completa y rpida hace
resulte preferible la admisin de los pacientes
politraumatizados en instituciones bien equipadas, ya que
esto no slo no se improvisa sino que precisa un equipo

B. Vivien (Praticien hospitalier)


O. Langeron (Praticien hospitalier)
Dpartement danesthsie-ranimation, Centre hospitalier universitaire Piti-Salptrire, 47,
boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France.
B. Riou (Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service)
Adresse e-mail: bruno.riou@psl.ap-hop-paris.fr
Service daccueil des urgences, Centre hospitalier universitaire Piti-Salptrire, universit Pierre et
Marie Curie 47, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France.

Cuadro 1. Principales causas de muertes evitables en los


enfermos politraumatizados (52 de 246 traumatizados consecutivos, es decir, un 21% de los decesos). Segn [29].
Causa evitable

Cantidad (%)

Indicacin quirrgica no formulada


Intervalo demasiado prolongado antes de la ciruga
Error de reanimacin
Lesin no diagnosticada

25 (48%)
21 (40%)
5 (10%)
4 (8%)

La suma es superior al 100%, ya que varias causas pueden estar presentes en un mismo paciente.

bien entrenado y con experiencia. En algunos estudios se


seala que hasta el 30% de las muertes por traumatismo
habra podido evitarse con una mejor atencin (Cuadro 1) [9,
29]
. La estrategia de solicitud de exmenes complementarios
y la organizacin del equipo a partir de un plan
preestablecido configuran el centro de la atencin
teraputica [3, 13].

Evaluacin de la gravedad
La definicin tpica de un enfermo politraumatizado hace
referencia a un paciente con dos o ms lesiones, de las cuales
una al menos compromete el pronstico vital. La definicin

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carece de utilidad prctica en la urgencia, pues da por


sentado que la valoracin de las lesiones ya se ha efectuado.
En la fase inicial, un traumatizado grave es un paciente en
el que por lo menos una de las lesiones amenaza el
pronstico vital o funcional, o en quien se sospecha la
existencia de tales lesiones en virtud del mecanismo o la
violencia del traumatismo. Por tanto, resulta fundamental
incluir el concepto de mecanismo y violencia en la
definicin de traumatismo grave, al menos en la fase inicial
de la valoracin. A modo de ejemplo, una cada desde tres
pisos de altura que, aparentemente, no causa otra cosa que
una fractura de tobillo, constituye un politraumatismo hasta
que se demuestre lo contrario, es decir, hasta la realizacin
rpida y completa de un diagnstico lesional.
La evaluacin de la gravedad puede tener varios objetivos.
Puede consistir en la prediccin de la mortalidad con ayuda
de una escala de valoracin ad hoc o en la seleccin de
los pacientes [42, 43].
ESCALAS DE GRAVEDAD

Las escalas de gravedad se destinan sobre todo a predecir la


mortalidad y, supuestamente, se aplican ms a una
poblacin de pacientes que a individuos aislados. Se trata
de determinar una probabilidad de supervivencia (Ps) y, por
tanto, de predecir la cantidad de decesos esperados en un
grupo de enfermos y compararlos con el nmero de decesos
realmente producidos. Se trata de herramientas
epidemiolgicas que permiten comparar la eficiencia de
sistemas o estructuras sanitarias o herramientas de
investigacin clnica [42, 43] y cuyo inconveniente es el de ser
un clculo a posteriori.
En la actualidad, el ms utilizado y de mayor rendimiento
sigue siendo el Trauma Related Injury Severity Score
(TRISS) [5, 7, 10]. El mtodo TRISS fue la base del estudio
Major Trauma Outcome Study (MTOS), que incluy a ms
de 200.000 enfermos procedentes de 150 hospitales
estadounidenses [11]. El TRISS se formul a partir de la edad,
de la naturaleza del traumatismo (cerrado o penetrante), del
Revised Trauma Score (RTS) (que comprende la presin
arterial sistlica, la escala de Glasgow y la frecuencia
respiratoria), y de las lesiones anatmicas evaluadas por el
Injury Severity Score (ISS). El ISS se basa en un catlogo
sometido a revisiones regulares de ms de 2.000 lesiones
anatmicas numeradas de 1 (menor) a 6 (mortal en todos
los casos) [7].
En la prctica diaria se recomienda calcular el TRISS. La
confeccin del diagrama Preliminary Outcome Evaluation
(PRE), trasladando el ISS en abscisa y el RTS en ordenada
y una isobara de Ps de 50%, permite distinguir a los
pacientes con una supervivencia inesperada o, al contrario,
un deceso imprevisto. En un hospital, dichos clculos
posibilitan el control interno del tipo de fallecimientos.
Adems, para poder evaluar los resultados de una
estructura, se emplean otros clculos estadsticos [7, 26]: la
escala W es la diferencia entre el porcentaje de
supervivientes (o de muertos) previsto y el realmente
observado. La escala Z determina si esa diferencia es
significativa. La escala M analiza si la serie en estudio es
comparable con la del banco de datos en lo referente a la
gravedad. Cuando es superior a 0,88 se considera que la
serie en estudio tiene una gravedad significativamente
distinta a la de la base de datos. Entonces conviene usar
una escala W ajustada (Ws) y una escala Z ajustada (Zs)
para determinar si el porcentaje de supervivientes (o de
muertos) es diferente o no al de la base de datos [26].
2

Anestesia

SELECCIN

El segundo objetivo se halla en la seleccin de los pacientes,


en primera instancia prehospitalaria, para evaluar la
necesidad de solicitar una ambulancia o de derivar al
enfermo a un centro de alta complejidad, pero tambin
nosocomial, para valorar la necesidad de convocar un
equipo especializado o trasladar al enfermo al servicio de
admisin de urgencias vitales [14]. Escalas como el RTS han
sido convalidadas en ese mbito, sobre todo en Estados
Unidos, ya que permiten decidir in situ si el herido debe ser
trasladado de inmediato a un centro de traumatologa. A
pesar de su aparente eficacia, las escalas de seleccin
presentan fallos. En ese sentido, se observa que el
mecanismo lesional y el terreno del paciente, que influyen
de forma significativa en el pronstico, no se tienen en
cuenta [4, 33]. Dichas limitaciones llevaron a recomendar no
una escala sino un algoritmo de anlisis por etapas
sucesivas como el del American College of Surgeons [2].
Esta metodologa tiene la ventaja de ser mucho ms mdica
y de tomar en consideracin un razonamiento estratgico.
El lugar de las escalas de seleccin es ms importante en los
pases anglosajones. Sin embargo, hay que constatar que el
razonamiento de los mdicos de la instancia prenosocomial
es similar al algoritmo del American College of
Surgeons [2]. Otra solucin consiste en considerar que el
mdico tiene experiencia suficiente para hacer la seleccin
de manera eficiente, y que esa experiencia es por lo menos
tan eficaz como un algoritmo. No obstante, tal asercin
apenas fue evaluada con el sistema francs y se le pueden
hacer dos crticas. La primera con respecto a la
heterogeneidad de los mdicos y a la fase de aprendizaje
inevitable durante su formacin inicial y al empezar la
carrera profesional. Est claro que la formalizacin de los
procesos de seleccin representa una ayuda nada
desdeable, en especial con una cuantificacin de la
gravedad que contribuye a formularla con un lenguaje
conciso y claro para todos, tal como lo demuestra el uso
universal de la escala de Glasgow. La segunda crtica atae
a la experiencia de los mdicos confrontados con la
traumatologa. Al parecer, existe una insuficiencia de
conocimientos bastante universal en lo que referente a la
apreciacin global de la gravedad [43]. Esto se manifiesta en
el reconocimiento muy reciente de la naturaleza bimodal de
la distribucin de la probabilidad de supervivencia de los
traumatizados [42], o en la falta de un conocimiento detallado
y pragmtico entre algunas variables y el pronstico. En ese
sentido, conceptos simples como la relacin entre la presin
arterial inicial y la mortalidad no han alcanzado la suficiente
difusin.
En un congreso de los servicios de asistencia mdica de
urgencia en Vittel (Francia), se recomend un algoritmo de
evaluacin de la gravedad y de seleccin prehospitalaria [43].
Esos criterios (Cuadro 2) tienen la particularidad de haber
sido adaptados a la prctica de reanimacin prenosocomial.
Es de esperar que los mdicos que actan fuera y dentro del
hospital empleen en adelante ese lenguaje comn para
definir cmo deben todos considerar un traumatismo grave.
REGLAS SIMPLES

Las caractersticas principales del traumatizado grave se


pueden resumir de la siguiente manera:
la gravedad de las lesiones no se suma sino que se
multiplica por potencializacin de sus respectivas
consecuencias;
subestimar la gravedad de las lesiones es una trampa
mortal;

Actitud ante un politraumatismo en las primeras 24 horas

Anestesia

Cuadro 2. Criterios de Vittel: criterios de gravedad para la


seleccin de los pacientes traumatizados. Segn [43]
Cinco etapas de evaluacin

Criterios de gravedad

Variables fisiolgicas

Puntuacin de Glasgow <13


Tensin arterial sistlica <90 mmHg
Saturacin de O2 <90%
Eyeccin de un vehculo
Otro pasajero muerto en el mismo vehculo
Cada >6 m
Vctima proyectada o aplastada
Apreciacin global (deformacin del vehculo,
velocidad estimada, falta de casco, falta de cinturn de seguridad)
Explosin
Herida penetrante de cabeza, cuello, trax,
abdomen, pelvis, brazo o muslo
Trax inestable
Quemadura grave, inhalacin de humo
Estallido de la pelvis
Sospecha de lesin medular
Amputacin a la altura de la mueca, del tobillo,
o ms arriba
Isquemia aguda de miembro
Ventilacin mecnica
Expansin >1.000 ml de coloides
Catecolaminas
Pantaln antishock inflado
Edad >65 aos
Insuficiencia cardaca o coronaria
Insuficiencia respiratoria
Embarazo (segundo o tercer trimestre)
Alteracin de la crasis sangunea

Elementos de cintica

Lesiones anatmicas

Reanimacin
prehospitalaria

Situacin basal
(a evaluar)

La presencia de un solo criterio basta para caracterizar la gravedad del traumatismo, excepto en lo
que se refiere a la situacin basal, donde la evaluacin se hace caso por caso. Adems, se definieron
criterios de gravedad extrema por su relacin con una mortalidad muy elevada: tensin arterial
sistlica <65 mmHg (mortalidad: 65%), puntuacin de Glasgow = 3 (mortalidad: 62%), y saturacin
de O2 <80% o imposible de determinar (mortalidad 76%).

olvidar algunas lesiones traumticas puede acarrear


graves consecuencias vitales o funcionales;
el tiempo perdido no se recupera;
las soluciones teraputicas necesarias para algunas
lesiones pueden ser contradictorias y enfrentarse a
decisiones teraputicas difciles.

Llegada del traumatizado


PREPARACIN DEL EQUIPO

La regulacin efectuada en el servicio de asistencia mdica


de urgencia permite decidir cul es el equipo hospitalario
ms apto para la atencin del paciente con vistas al chequeo
inicial, as como prevenir a dicho equipo acerca de la llegada
del paciente. De ese modo se puede preparar el material
necesario para el control rpido y prevenir a los posibles
implicados en la atencin de ese enfermo. En algunos casos,
antes de la llegada del paciente se deben adoptar
disposiciones especiales de acuerdo al tipo de transporte
utilizado (preparacin de un helipuerto) o al tipo de
traumatismo (circulacin extracorprea en las heridas
cardacas).
ADMISIN

El mdico responsable debe recibir todas las informaciones


recogidas por el equipo prehospitalario. La reanimacin
prosigue durante ese lapso sin solucin de continuidad,
mientras el resto del equipo ayuda a pasar al enfermo a la

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camilla. La transferencia se lleva a cabo manteniendo el eje


cabeza-cuello-tronco sin ejercer traccin axial, sobre todo
cervical, a fin de impedir la movilizacin de un foco de
fractura de la columna cervical. La maniobra debera
realizarse despus de ajustar un collar cervical, lo que suele
hacerse durante la fase prenosocomial. En el momento de la
admisin se ha de tomar una decisin importante: llevar al
enfermo directamente al quirfano sin solicitar ningn
examen complementario. Esto ocurre cuando el estado
hemodinmico del paciente es crtico a pesar de haberle
practicado reanimacin prehospitalaria y cuando la causa
del trastorno circulatorio es evidente (herida por bala, por
arma blanca, amputacin traumtica). En caso de
traumatismo cerrado, la evaluacin de la lesin y la
reanimacin inicial son casi siempre necesarias antes de
pasar al quirfano.
En el momento de la admisin, la totalidad del equipo ha
de garantizar el cumplimiento ms o menos simultneo de
cierto nmero de tareas:
determinacin de frecuencia cardaca, presin arterial (por
mtodo no invasivo) y saturacin oximtrica del pulso
(SpO2). La medicin de la presin arterial media (PAM) por
mtodo no invasivo debe considerarse provisional, es decir,
hasta que sea posible usar una va cruenta;
verificacin de las vas venosas, e incluso creacin de vas
suplementarias. En caso de que se requiera una va central
para rehidratacin rpida y transfusin masiva, se debe
preferir la va femoral, debido a su bajo porcentaje de
complicaciones. La va subclavia est prohibida a raz de
una incidencia elevada de graves complicaciones (14%).
Tambin se podra utilizar la va yugular interna, pero en
este tipo de enfermo es mejor evitar la movilizacin cervical.
Por cualquiera de estas vas, la finalidad es introducir un
catter dilatador de dimetro grueso;
colocacin de un catter arterial radial o femoral para
medir la presin arterial por mtodo invasivo. Esta
maniobra es prioritaria, ya que slo la medicin de la
presin arterial por mtodo cruento hace posible la
monitorizacin continua y segura de la presin arterial,
adems de la obtencin rpida y sencilla de las muestras
para los exmenes de laboratorio. En caso de inestabilidad
hemodinmica, debe preferirse la va femoral;
verificacin de la intubacin traqueal y prosecucin de la
ventilacin en el traumatizado intubado, o administracin
de oxgeno si la ventilacin es espontnea;
colocacin de una sonda gstrica. La va nasal est
contraindicada en caso de traumatismo de crneo o
maxilofacial;
colocacin de una sonda trmica esofgica o rectal;
obtencin de muestras para laboratorio (cf infra);
verificacin de la identidad del paciente y admisin
hospitalaria desde el punto de vista administrativo.
Hay otros procedimientos que se pueden realizar ms tarde,
pero que no han de olvidarse:
verificacin de la situacin del paciente con respecto a la
prevencin del ttanos y, de modo eventual, administracin
de sueroterapia y/o vacunacin antitetnica;
limpieza y colocacin de apsitos, aunque sea de forma
poco minuciosa y provisional, sobre las heridas y
excoriaciones cutneas;
oclusin de los ojos de un paciente inconsciente despus
de instilar un colirio antisptico y de verificar que no lleve
lentes de contacto;
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Actitud ante un politraumatismo en las primeras 24 horas

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Mortalidad (%)

100
75

50
25
0

< 32

32-33

33-34

> 34

Temperatura (C)

Figura 1 Relacin entre la temperatura central y la mortalidad en enfermos politraumatizados. Segn

[28]

Cuadro 3. Evaluacin aproximada del volumen de sangre


perdida durante las primeras 6 horas postraumticas en diferentes fracturas. Segn [57].
Fractura

Volumen de sangre (ml)

Costilla
Vrtebra, radio/cbito
Hmero
Tibia
Fmur
Pelvis

125
250
500
1.000
2.000
De 500 a 5.000

indicacin de una profilaxis antibitica cuyas dosis


iniciales se deben incrementar en el traumatizado [34];
prctica de un electrocardiograma (ECG).
En ese momento hay que pensar en la analgesia y la
sedacin. La fase de admisin se ha de cumplir dentro de
los 15 minutos siguientes a la llegada del enfermo.
TRATAMIENTO DE LAS URGENCIAS VITALES

El tratamiento de las urgencias vitales (circulatoria,


ventilatoria y neurolgica) se integra a la evaluacin inicial.
El shock hemodinmico suele relacionarse con la
hipovolemia (el 80% de los casos), sobre todo por
hemorragia [17]. La reposicin masiva de la volemia, para ser
eficiente, precisa un acelerador mecnico de perfusin
provisto de una alarma de deteccin de aire (peligro de
embolia gaseosa) y forzosamente acoplado a un buen
calentador [39]. En el traumatizado, la hipotermia representa
un factor de riesgo mayor (Fig. 1) que empeora la
hemodinamia y perturba la hemostasia [28]. La colocacin de
una sonda trmica rectal o esofgica resulta imprescindible.
Las causas principales de hemorragias abundantes son
abdominales, retroperitoneales y torcicas. No obstante,
algunas causas de hemorragia se subestiman a menudo:
heridas del cuero cabelludo, epistaxis y fracturas cerradas
(fmur) o abiertas (con heridas arteriales y venosas
acompaantes(Cuadro 3) [57]. Hay que recordar que los
traumatismos de crneo rara vez causan shock
hemodinmico (lesiones del tronco cerebral) y que las
lesiones medulares altas pueden provocar hipotensin
arterial. En el 19% de los casos, el shock hemodinmico se
debe a una compresin endotorcica por neumotrax y/o
hemotrax compresivo, y ms raramente por un
hemopericardio con taponamiento cardaco [17]. El shock
cardiognico por contusin miocrdica es excepcional
(menos del 1% de los casos) [38].
La monitorizacin hemodinmica en esta fase se limita a la
presin arterial por mtodo invasivo. No obstante, no se
deben desdear, por una parte, los datos de la curva de
4

Anestesia

presin arterial y, en concreto, la variacin de la presin


sistlica con la ventilacin mecnica y, por otra, las
informaciones obtenidas por medicin del CO2 en el aire
espirado [17]. En ausencia de traumatismo craneal grave y
ante un shock hemorrgico, cifras de presin arterial
sistlica de 80-90 mmHg son aceptables. Sin embargo, en
caso de traumatismo de crneo grave, el objetivo es de 110120 mmHg. En efecto, la hipotensin arterial constituye la
agresin cerebral secundaria de origen sistmico (ACSOS)
ms grave de los traumatismos de crneo, y el objetivo de
presin arterial en esos pacientes apunta a mantener una
presin de perfusin cerebral al menos superior a 70 mmHg.
La insuficiencia respiratoria exige intubacin traqueal y
ventilacin mecnica, y a veces drenaje torcico. Su
aparicin despus de ventilacin mecnica debe despertar
en particular la sospecha de un neumotrax compresivo. La
indicacin de la intubacin traqueal y de la ventilacin
mecnica es, en realidad, sumamente amplia para no
entorpecer la marcha de la evaluacin lesional y hacer que
la atencin sea ms confortable para el enfermo y ms
eficiente en lo que corresponde al equipo de salud. Se indica
en caso de:
insuficiencia circulatoria, y/o respiratoria, y/o
neurolgica (puntuacin de Glasgow 8);
lesiones traumticas dolorosas o que necesitan
intervencin quirrgica urgente (fracturas abiertas);
agitacin de cualquier causa.
El diagnstico de dao neurolgico se formula justo despus
de corregir el shock hemodinmico y la insuficiencia
ventilatoria. La evaluacin inicial se basa en el examen
clnico y la escala de Glasgow calculada tras reanimacin,
aunque la sedacin complica la interpretacin de dicha
escala. Este examen resulta insuficiente por definicin y
necesita completarse con una TC (cf infra). Cuando la
puntuacin de Glasgow es inferior o igual a 8, la intubacin
traqueal y la ventilacin mecnica resultan obligatorias. La
bsqueda de una lesin medular (parapleja, tetrapleja, tono
del esfnter anal) es importante, pero un paciente en coma
profundo se ha de considerar un herido medular hasta que
se demuestre lo contrario.
En la mayora de los casos, estos enfermos deben recibir
profilaxis antibitica [35].
PRUEBAS DE LABORATORIO

En el momento de la admisin de un paciente enfermo


politraumatizado, se solicitan numerosas pruebas de
laboratorio, aunque en realidad muy pocas son urgentes. De
hecho, el grupo sanguneo, el factor Rh y la bsqueda de
aglutininas irregulares constituyen medidas tiles, si bien
requieren tiempo (30 minutos1 hora) y no son
forzosamente necesarias para iniciar una transfusin
masiva. En cambio, la determinacin de la hemoglobina (o
del hematcrito) es fundamental para tomar la decisin de
hacer esta transfusin o no. Por tanto, se ha de contar con
un aparato que permita medir la hemoglobina en pocos
minutos o, en su defecto, con un microhematcrito. Todo
servicio de urgencia debe tener un procedimiento escrito,
elaborado en colaboracin con el servicio de transfusin,
que facilite la determinacin rpida del grupo ABO y de
factor Rh, as como el inicio de la transfusin antes de contar
con el resultado final de la bsqueda de aglutininas
irregulares.
El hematcrito o la concentracin de hemoglobina iniciales
son un reflejo de la gravedad del shock hemorrgico

Actitud ante un politraumatismo en las primeras 24 horas


Pacientes en estado de shock (%)

Anestesia

Cuadro 4. Decisiones urgentes tomadas y pertinencia de


esas decisiones durante la valoracin lesional inicial de enfermos politraumatizadoss (n = 400). Esta evaluacin incluy una radiografa de trax (decisin de drenaje torcico
y/o toracotoma para hemostasia), una radiografa de pelvis
(decisin de embolizacin) y una ecografa abdominal (decisin de laparotoma). Segn [40].

100
75

50
25
0

E 36-725-C-50

< 20 %

20-30 %

> 30 %

Hematcrito (%)

Figura 2 Porcentaje de enfermos politraumatizados (n = 109) en estado


de shock hemorrgico al llegar al hospital y de acuerdo al hematcrito. Segn [8].

(Fig. 2) [8]. Dos factores explican la estrecha relacin entre el


descenso de la concentracin de hemoglobina y la magnitud
de la hemorragia:
la gravedad de la expansin plasmtica en fase
prenosocomial, generalmente necesaria para mantener la
presin arterial en ese contexto;
la expoliacin sangunea inicial, antes de cualquier
reposicin, que incrementa el efecto de dilucin de la
expansin vascular. En un paciente con una masa sangunea
de 5 litros y una expoliacin sangunea del 50% antes de la
expansin vascular prehospitalaria, el hematcrito cae del
40 al 20%, con una reposicin de 2,5 litros, sin tener en
cuenta la prosecucin de la hemorragia. El objetivo habitual
de la concentracin de hemoglobina (>70 g/l) suele elevarse
en traumatologa (>90-100 g/dl), ya sea a raz de que la
intensidad de la hemorragia exige una anticipacin, o de la
existencia de un traumatismo de crneo grave.
La hemostasia tambin es muy importante (concentracin
de protrombina [TP], fibringeno), ya que esas anomalas,
sin correccin rpida, pueden agravar las prdidas
sanguneas, en particular las intracraneales [53]. Adems,
algunas lesiones traumticas pueden provocar una
fibrinlisis mayor (por orden de frecuencia: hematoma
retroperitoneal, contusin cerebral sobre todo por
traumatismo penetrante, contusin pulmonar grave). El
papel del hematcrito en la formacin de trombos tal vez
exige fijar umbrales de transfusin ms altos que los que
habitualmente se aceptan en ciruga programada [19]. Los
objetivos clsicos de la hemostasia (fibringeno >1 g/l; tasa
de protrombina >50%; plaquetas >50 G/l) han de
incrementarse cuando la intensidad de la hemorragia exige
una anticipacin o en caso de traumatismo craneal grave.
La gasometra arterial es asimismo un examen necesario
rpido de obtener, sobre todo en caso de traumatismo de
crneo, a fin de corregir las hipoxemias y las hipercapnias.
La determinacin del calcio ionizado resulta til debido a la
frecuente presencia de hipocalcemia por dilucin y/o a las
consecuencias de la transfusin masiva. Las dems pruebas
de laboratorio son tiles a menudo, pero no suelen generar
decisiones teraputicas urgentes. No obstante, la troponina
cardaca se debe dosificar en todos los casos. Si bien una
elevacin leve y pasajera se relaciona en general con el
shock hemorrgico [18], un traumatismo de crneo o una
contusin miocrdica [22, 37] , el ascenso pronunciado y
prolongado constituye, en cambio, indicio de lesiones
coronarias que justifican la prctica de una
coronariografa [21].

Radiografa de trax
Ecografa abdominal
Radiografa de pelvis

Decisiones tomadas

Decisiones pertinentes

78 (19%)
48 (12%)
8 (2%)

78 (100%)
47 (98%)
5 (62%)

SEDACIN Y ANALGESIA

La mayora de los pacientes con traumatismos graves son


intubados y ventilados ya en la fase prenosocomial. Lo
habitual es una induccin tipo estmago lleno y los
medicamentos no deben tener efectos hemodinmicos
nocivos. En la prctica son preferibles las combinaciones
entre etomidato y succinilcolina o ketamina y succinilcolina,
por lo general seguidas de la administracin de midazolamsufentanilo con jeringa elctrica. La administracin
controlada de morfina (o con sufentanilo) suele ser til para
controlar el dolor en pacientes no intubados [41].
La sedacin-analgesia contina al llegar al hospital. No
obstante, en caso de pacientes no intubados en el momento
de la llegada, hay que preguntarse rpidamente si es
preferible la intubacin. Las indicaciones de la sedacin con
intubacin en este tipo de enfermos deben ser muy amplias,
incluidas las circunstancias en que la sedacin permite
efectuar la valoracin lesional con mayor celeridad y
mejorar el tratamiento global en un paciente con mucho
dolor y/o agitacin. Adems, a menudo se ha de anticipar
una intubacin igualmente necesaria para la ejecucin de
un acto quirrgico. Por ltimo, en algunos traumatismos
cervicales, la intubacin se debe considerar con anticipacin,
antes de que su prctica resulte difcil o imposible [58].

Valoracin lesional inicial


El examen clnico de un enfermo politraumatizado es difcil.
As, muchos consideran que el examen clnico casi no tiene
valor para el diagnstico de hemoperitoneo [32]. En cambio,
si se manifiesta til un examen fsico somero que incluya
valoracin neurolgica, auscultacin pulmonar, bsqueda
de pulsos distales (completada con Doppler en caso de no
encontrarse los pulsos), examen seo del trax, la columna
vertebral, la pelvis y los miembros, as como tactos
pelvianos.
La evaluacin inicial con mtodos de diagnstico por
imagen determina la necesidad de practicar una
intervencin quirrgica urgente: drenaje torcico,
laparotoma o toracotoma de hemostasia, embolizacin en
un traumatismo de pelvis (Cuadro 4) [40, 59]. Tambin sirve
para verificar las disposiciones aplicadas en la fase
prehospitalaria en condiciones difciles (intubacin selectiva,
verificacin de un drenaje torcico). Se deben hacer tres
exmenes con mucha rapidez: radiografa de trax,
radiografa de pelvis y ecografa abdominal (Fig. 3). Estos
exmenes de rutina han de realizarse sin demora, con el
paciente en la camilla, sin movilizarlo.
La radiografa de trax no suele ser de buena calidad, pero
el objetivo es uno solo: determinar la presencia de un
neumotrax y/o un hemotrax que precise drenaje torcico
de urgencia (Fig. 3). Se agrega una radiografa de pelvis para
5

Actitud ante un politraumatismo en las primeras 24 horas

E 36-725-C-50

Examen

Anestesia

Decisin

Radiografa
de trax

Drenaje
torcico

Neumotrax
y/o hemotrax

Ecografa
abdominal
Laparotoma

Hemoperitoneo

Radiografa
de pelvis

Arteriografa
y embolizacin

Fracture de pelvis
+ shock hemorrgico

Figura 3 Principios de la evaluacin lesional inicial.


descartar fractura. La finalidad de esta placa es doble. En
ausencia de fractura de la pelvis, se autoriza el sondeo
urinario en el varn (riesgo de agravacin de lesiones
uretrales durante la introduccin de la sonda). Sobre todo,
ante un shock hemorrgico sin causa abdominotorcica y
con fractura grave de la pelvis, se permite considerar la
prctica de una arteriografa para embolizacin [1, 40]. La
ecografa abdominal se ha convertido en el examen de
referencia para el diagnstico de hemoperitoneo y ha
sustituido a la puncin-dilisis peritoneal [23]. La ecografa
abdominal permite detectar un derrame intraperitoneal y
estimar la cantidad aproximada del mismo. En la urgencia,
la precisin diagnstica del origen del hemoperitoneo
(esplnico, heptico, etc.) resulta insuficiente (alrededor del
50% de los casos), de modo que el diagnstico preciso suele
formularse tras laparotoma. La utilidad de la ecografa
abdominal se demuestra cuando se puede disponer de ella
6

las 24 horas, siempre en manos de un mdico cualificado, y


a veces con intervalos cortos como, por ejemplo, frente a
una modificacin hemodinmica. La decisin de efectuar
una laparotoma de inmediato se debe basar sobre todo en
el resultado de la ecografa abdominal. La falta de dicho
mtodo de diagnstico se sustituye por la prctica de una
puncin-dilisis peritoneal. Se demostr que esta somera
evaluacin inicial era pertinente sobre todo para efectos de
tomar una decisin urgente tras la admisin del enfermo
(Cuadro 4) [40].
La evaluacin inicial se completa en ocasiones con los datos
esenciales que brinda la ecografa cardaca transesofgica
(ECTE), en especial en pacientes con shock grave y en los
traumatismos torcicos graves [ 2 4 ] . Proporciona el
diagnstico de un derrame pericrdico (hemopericardio) y
posibilita la evaluacin del impacto hemodinmico del

Anestesia

Actitud ante un politraumatismo en las primeras 24 horas

mismo (taponamiento), as como el anlisis sin dilacin de


la volemia del traumatizado, la bsqueda de una contusin
miocrdica y una eventual rotura del istmo artico [12, 37], o
incluso embolias gaseosas sistmicas en las contusiones
pulmonares graves [46].
A nuestro entender, la TC no forma parte de la evaluacin
inicial. Ello en virtud de la infrecuencia de las urgencias
neuroquirrgicas (el 2,5% de los casos) en comparacin con
la frecuencia de las laparotomas y toracotomas para
hemostasia (21%), bien destacadas en el trabajo de
Thomason et al [54].

Evaluacin secundaria
Despus de la primera valoracin, que permite tomar la
decisin de una posible ciruga de urgencia, se realiza un
chequeo completo.
EXAMEN CLNICO DETALLADO

El examen clnico incluye el estudio minucioso del


traumatizado, de la cabeza a los pies. En esa etapa se deben
detectar los daos mnimos que de manera ocasional
puedan comprometer el pronstico funcional (lesiones de
las manos y de los pies, rganos genitales, lesiones oculares,
rectales, articulaciones [en especial de la rodilla], lesiones
cutneas ocultas del dorso o del suelo de la pelvis, etc.).
RADIOGRAFA Y TOMOGRAFA
COMPUTARIZADA

Es necesario el examen radiogrfico convencional de todo el


esqueleto axial. Incluye placas de columna cervical
anteroposteriores y laterales, de C1-C2 con boca abierta y
de columna dorsolumbar tambin en ambas proyecciones.
Mackersie et al [34] comunicaron una incidencia de un 31%
de traumatismos seos en enfermos politraumatizados
(columna 14%, pelvis 10%, miembros 15%) y, en
consecuencia, decidieron que la evaluacin sistemtica es
importante en estos pacientes. La placa radiogrfica
centrada en C1-C2 se precisa porque las fracturas de esa
zona a menudo pasan inadvertidas en la radiografa
lateral [56]. Hay que separar bien las vrtebras C6 y C7 en la
placa lateral, lo que se suele conseguir ejerciendo traccin
de los miembros superiores durante la ejecucin del disparo
radiogrfico. Slo as se pueden diagnosticar todas las
fracturas de la columna vertebral antes de que provoquen
lesiones medulares irreversibles [30]. En Estados Unidos, la
mayora de los equipos indica la radiografa de columna
cervical de entrada, con el paciente en la camilla. La calidad
mediocre de las placas y su difcil lectura restan inters a
dicha prctica, mucho ms al no incidir en ninguna
indicacin teraputica inmediata. De cualquier modo, la
columna cervical se inmoviliza en la etapa prenosocomial, y
permanece as hasta la confirmacin radiolgica. Ya en el
servicio de radiologa, se toman nuevas placas de trax, que
se han de examinar con detenimiento [44], y una radiografa
de pelvis de buena calidad, ya que las obtenidas en la
camilla suelen ser mediocres. Segn las sospechas clnicas,
se solicitan otras radiografas seas.
La TC ocupa un lugar preponderante en la evaluacin
complementaria (Figs.4 y 5): TC cerebral para el diagnstico
de las infrecuentes urgencias neuroquirrgicas (el 2,5% de
los casos) y para precisar las lesiones cerebrales, muy

E 36-725-C-50

frecuentes en los enfermos politraumatizados; TC


abdominal para completar los datos de los rganos slidos
proporcionados por la ecografa [6,15] y diagnosticar los
hematomas retroperitoneales; TC de trax para diagnosticar
con precisin los neumotrax (la radiografa no muestra el
1020% de los neumotrax traumticos) [20, 45], evaluar las
contusiones pulmonares, los hemotrax de poca cantidad y
el estado del mediastino [55]; TC de columna en caso de
fracturas vertebrales. De hecho, conviene realizar todos los
exmenes en un nico tiempo, sobre todo cuando la TC
cerebral ha de practicarse de forma precoz. En los centros
que cuentan con un tomgrafo de adquisicin helicoidal
rpida, la TC ocupa un lugar primordial y se ha convertido
en el examen inicial para el diagnstico de los daos
cerebrales, torcicos, abdominales y plvicos, e incluso para
localizar algunas hemorragias activas [25,27,36,48]. La secuencia
habitual en ese caso es TC cerebral sin inyeccin de medio
de contraste y luego toracoabdominoplvica con inyeccin,
de ser necesario con cortes vertebrales (C7-D1, vrtebras
fracturadas), lo que se puede cumplir en unos 20 minutos
de promedio segn Leidner et al [ 3 1 ] . Estos autores
incluyeron en todos los casos la primera y la segunda
vrtebras cervicales. Parece prudente volver a observar los
exmenes iniciales (placas de trax y de pelvis, ecografa
abdominal) antes de trasladar a un traumatizado grave
hacia tomografa, sobre todo porque los datos clnicos de
que se dispone en el servicio de urgencias no bastan por s
solos para decidir una accin inmediata (drenaje,
laparotoma) [40]. La TC cerebral est indicada en caso de
traumatismo craneal grave. El concepto de gravedad de
dicho traumatismo se apoyaba bsicamente en una
puntuacin de Glasgow inferior a 8. En la actualidad hay
que modificar esa nocin por dos razones: en primer
trmino, porque hoy muchos traumatizados son sedados en
la etapa prehospitalaria, y eso invalida la escala de Glasgow;
en segundo trmino, porque en trabajos recientes se
demostr la utilidad de la TC cerebral precoz en
traumatismos de crneo con una puntuacin de Glasgow
superior a 8, en enfermos cuyo traumatismo se haba
considerado violento. En 1.138 pacientes traumatizados y
con examen neurolgico normal, Rizzo et al [45] observaron
lesiones en el 25% de las TC.
Qu examen se debe realizar primero, la radiografa
convencional o la TC? Ante un paciente estable en el aspecto
hemodinmico, resulta preferible comenzar con radiografas
seas y seguir con TC, que de ese modo contribuye con
exploraciones adicionales de las vrtebras fracturadas o de
C7-D1 si antes no fueron visualizadas. De tratarse de un
paciente inestable desde el punto de vista hemodinmico o
grave en el aspecto neurolgico, conviene comenzar por la
TC. Se corre el riesgo de tener que realizar otra TC para
completar una evaluacin radiolgica que muestra fracturas
vertebrales o que no permiti visualizar la charnela
cervicodorsal. Para evitar esa situacin, algunos equipos
recomiendan completar la TC con proyecciones
anteroposteriores y laterales. En efecto, en el 85% de los
casos, el topograma result suficiente para descartar lesiones
raqudeas, adems de que puede completarse con cortes
sobre las vrtebras dudosas. En realidad, la aparicin de
tomgrafos con barrido mltiple permite valorar a corto
plazo la supresin de la evaluacin radiolgica convencional
de la columna, y ello en virtud de la calidad y rapidez de
obtencin de las imgenes raqudeas, incluidas las
proyecciones frontales y laterales, a menudo necesarias para
la estrategia quirrgica ortopdica (Fig. 5).
7

E 36-725-C-50

Actitud ante un politraumatismo en las primeras 24 horas

Figura 4 Importancia de la TC en la evaluacin lesional.


A. Hematoma extradural izquierdo con efecto de masa y enclavamiento
cerebral.
B. Hemotrax traumtico y contusin pulmonar.
C. Fractura esplnica.
OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Pueden ser necesarias otras pruebas complementarias. La


arteriografa cumple a veces una funcin significativa:
diagnstico de las causas de isquemia aguda de los
miembros o embolizacin en los traumatismos graves de la
pelvis [1]. En cambio, la aortografa para el diagnstico de
las roturas del istmo de la aorta se practica cada vez menos
ante la superioridad de la ecografa cardaca transesofgica
y la facilidad de obtencin de una angiografa mediante TC
helicoidal con inyeccin de medio de contraste [24]. Tambin
en esos casos, los tomgrafos de barrido mltiple deberan
limitar las indicaciones de la arteriografa slo a los
pacientes que precisan embolizacin.
8

Anestesia

D. Fractura de una vrtebra dorsal con fragmento seo dentro del canal vertebral.
E. Hematoma retroperitoneal que empuja el rin izquierdo.
F. Traumatismo heptico grave con demostracin de hemorragia activa en un
hematoma subcapsular.

Ante un traumatismo de trax, la fibroendoscopia bronquial


se debe practicar ampliamente y de manera sistemtica en
enfermos intubados. Posibilita el diagnstico de la muy
frecuente aspiracin bronquial en caso de prdida de
conciencia, de las hemorragias bronquiales por contusin
pulmonar y de las roturas traqueobronquiales de
manifestacin tarda. Adems, la fibroaspiracin permite en
ocasiones desobstruir un bronquio (secreciones, cogulos) y
prevenir as una atelectasia.
La evaluacin lesional completa y la ciruga de urgencia
resultante deben concluir como muy tarde dentro de las 24
horas siguientes a la admisin. De manera eventual, se
diferirn estudios complementarios o procedimientos

Anestesia

Actitud ante un politraumatismo en las primeras 24 horas

E 36-725-C-50

contusin ventricular derecha o pulmonar grave. La


reanimacin de los enfermos politraumatizados se ha
modificado mucho en los ltimos aos y los
vasoconstrictores se utilizan cada vez ms [50]. Sin embargo,
no hay que olvidar que el uso inadecuado de esas
sustancias, sobre todo en caso de hipoglucemia no
corregida, puede tener efectos secundarios no deseables:
necrosis tubular renal, dao visceral. De ello se desprende
la importancia de la monitorizacin y del anlisis preciso
del estado hemodinmico.
Por ltimo, si adems se asocia traumatismo craneal grave,
resulta prioritario mantener la presin arterial a fin de
asegurar una perfusin cerebral adecuada y, en la mayora
de los casos, se debe administrar un vasoconstrictor.
CIRUGA

Figura 5 Importancia de la TC en la evaluacin osteoarticular.


A. Ejemplo de topograma raqudeo en TC.
B. Reconstruccin de un traumatismo de la pelvis.

quirrgicos adicionales, aunque lo ideal es que stos se


planifiquen durante las primeras 24 horas. Es el caso de la
ciruga maxilofacial y del tratamiento quirrgico de los
traumatismos de la pelvis.
COMPENSACIN HEMODINMICA

En la mayora de los casos, la hipotensin arterial de la fase


inicial es el resultado de una hipovolemia de origen
hemorrgico y/o de una compresin endotorcica de las
cavidades cardacas. Con todo, hay dos mecanismos que
intervienen con rapidez y complican el anlisis de la
situacin hemodinmica en la fase secundaria. Cuando el
shock hemorrgico es intenso, y sobre todo prolongado, la
relacin entre presin arterial y volemia se altera [16] y exige
la administracin de un vasoconstrictor. Adems, el shock
hemorrgico y traumtico provoca un sndrome
inflamatorio reactivo grave (SIRG), que se caracteriza por
vasodilatacin perifrica y moderada alteracin de la
funcin cardaca [17, 49]. Tres factores permiten predecir el
riesgo de insuficiencia multivisceral: edad superior a 55
aos, ISS superior a 25 y una transfusin mayor de 6
unidades en las primeras 12 horas [47].
En esta fase es mejor no basarse nicamente en elementos
simples de monitorizacin, como la presin arterial. En
cambio, conviene determinar de forma precisa el llenado
ventricular y la funcin cardaca, ya sea por ecografa o
cateterismo, y recurrir a variables clnicas importantes
(diuresis) y a variables analticas (pH, lactatos). El objetivo
est en racionalizar el uso de un vasoconstrictor
(noradrenalina) y justificar el recurso menos comn a un
agente intropo (adrenalina). La adrenalina es til sobre
todo en los shocks hemorrgicos prolongados, y en caso de

La mayora de las veces los enfermos politraumatizados


requieren tratamiento quirrgico, aunque slo sea por la
frecuencia de las lesiones ortopdicas. Hay unos cuantos
principios que merecen destacarse. En primer trmino, la
necesidad simultnea de efectuar varias operaciones y la
consecuente exigencia de disear una estrategia teraputica.
Por lo general, se da prioridad a las intervenciones con fines
hemostticos. En el estudio de Thomason et al [54], referido a
enfermos politraumatizados con hipotensin arterial, la
neurociruga es infrecuente (2,5%), al contrario que la ciruga
de hemostasia abdominal y/o torcica, que es frecuente
(25%) y prioritaria. En segundo lugar, algunas lesiones
acompaantes pueden representar una contraindicacin a
las intervenciones quirrgicas. As, la ciruga raqudea se
encuentra contraindicada en casos de contusin pulmonar
grave, y la ciruga por rotura del istmo de la aorta suele
diferirse si se acompaa de traumatismo grave del crneo.
Hoy las tcnicas endovasculares se usan en ocasiones para
el tratamiento de las roturas del istmo de la aorta, ello en
caso de contraindicacin a la ciruga convencional. En tercer
trmino, antes de una operacin prolongada como en
ciruga ortopdica, conviene preguntarse si el anlisis
lesional fue suficiente y si es preciso recurrir a
monitorizacin de la tensin intracraneal en un paciente con
traumatismo grave de crneo.

Evaluacin terciaria
La atencin mdica inicial de los enfermos
politraumatizados se caracteriza por la rapidez de ejecucin
y las elecciones teraputicas que dan prioridad a las lesiones
que comprometen el pronstico vital. No obstante, muchas
lesiones traumticas pueden pasar inadvertidas en el primer
examen clnico, y llegar luego a manifestarse por
complicaciones o secuelas indeseables que causan
minusvalas. Por tanto, hay que examinar de nuevo
meticulosamente al enfermo politraumatizado, por ejemplo,
pasadas las primeras 24 horas o cuando abandona el
servicio de urgencias para pasar a una sala de reanimacin,
en busca de lesiones soslayadas (Cuadro 5). Algunos incluso
recomiendan la prctica de gammagrafas seas para
localizar lesiones ortopdicas inadvertidas en el examen
inicial [52].
Durante la evaluacin terciaria es igualmente deseable
recabar antecedentes precisos del enfermo, a menudo
desdeados o ignorados en la fase inicial, en particular con
respecto a tratamientos medicamentosos o hbitos (tabaco,
alcohol, drogas) [33]. En casos de intentos de suicidio es
importante ponerse en contacto con el psiquiatra de guardia.
9

E 36-725-C-50

Actitud ante un politraumatismo en las primeras 24 horas

Cuadro 5. Principales lesiones traumticas habitualmente


olvidadas en la evaluacin de un enfermo
politraumatizado.
- Lesiones oculares (usuario de lentes de contacto)
- Lesiones abdominales no hemorrgicas
- Lesiones de rganos genitales externos
- Lesiones perineales
- Roturas rectales (traumatismo de pelvis)
- Lesiones ligamentarias de la rodilla
- Lesiones de las extremidades (manos, pies)

Por ltimo, esta evaluacin representa la ocasin para


ocuparse de las condiciones de cobertura social del enfermo
y redactar el documento principal: el certificado descriptivo
de las lesiones iniciales. Adems, es el momento de brindar
informacin detallada a los allegados, informacin que al
comienzo no pudo sino ser somera y que debe incluir los
riesgos de complicaciones secundarias as como las posibles
secuelas.

Traslado del enfermo


politraumatizado
Para la prctica de cualquier examen complementario o de
una operacin quirrgica es preciso trasladar al enfermo.
Los traslados conllevan riesgos nada despreciables (paro
cardiocirculatorio, hipoperfusin cerebral, hipoxemia) y, en
consecuencia, hay que sopesar muy bien la relacin
riesgo/beneficio del examen en cuestin, el momento en que
ste se puede llevar a cabo de manera ptima y apreciar de
modo correcto el estado del traumatizado, en particular en
el aspecto ventilatorio y hemodinmico.
El traslado requiere la continuidad de las maniobras de
reanimacin, razn por la que en la mayora de los casos
exige el acompaamiento de una parte del equipo (mdico,
enfermera). Durante todo el traslado y la prctica del
examen, el paciente est bajo la responsabilidad de este
equipo [51]. Antes del traslado, el equipo debe preparar al
traumatizado con esmero: sistema de ventilacin porttil
con autonoma de oxgeno y batera suficiente, posibilidad
de ventilacin manual, dispositivo porttil para medicin
cruenta de la presin arterial, ECG, SpO2, CO2 de fin de
espiracin (EtCO 2 ), verificacin de las vas venosas y
arteriales, provisin de lquidos para hidratacin y de
frmacos vasoconstrictores, previsin de la analgesia, la
sedacin y la inmovilizacin, y colocacin de una vlvula
antirretorno en caso de que exista un drenaje torcico. Antes
de iniciar el traslado hay que asegurarse de que no habr
demoras en el inicio del examen (ascensor preparado, sala
de rayos disponible, camilla lista, etc.).
Cuando el paciente regrese de un examen o del quirfano
se debe efectuar un nuevo examen clnico y de laboratorio:
el mdico verifica la estabilidad cardiovascular, ventilatoria
y neurolgica, la enfermera comprueba especialmente las
vas venosas y arteriales, los drenes de Redon, las sondas
traqueal, trmica y esofgica, los apsitos; se toma una
nueva radiografa de trax, y a menudo se precisa otra
evaluacin de los parmetros analticos (determinacin
inmediata del hematcrito o de la hemoglobina,
hemograma, hemostasia, gasometra arterial, ionograma).

Comportamiento del equipo


Las condiciones de urgencia, a veces extremas, y la cantidad
de participantes alrededor de un traumatizado, pueden
alterar de manera considerable la calidad y celeridad del
10

Anestesia

tratamiento de esos pacientes. Los equipos


multidisciplinares que tienen a su cargo la atencin de tales
enfermos han de reflexionar acerca de la organizacin que
es conveniente establecer para alcanzar su cometido de
manera ptima [3] . Los puntos siguientes nos parecen
particularmente importantes, ello recordando que ciertas
condiciones locales pueden exigir algunas modificaciones.
La distribucin de las tareas debe ser evidente para el
conjunto del equipo (mdicos, enfermeras, asistentes de
enfermera) antes de la llegada del traumatizado. Un mdico
(y slo uno) debe asumir el papel de lder y tomar todas
las decisiones, coordinando en tiempo y espacio la
intervencin de los dems mdicos (anestesistas, cirujanos
de diversas especialidades, radilogos) y paramdicos
(enfermeras, tcnicos radilogos, camilleros). De ese mdico
deben partir las rdenes importantes y es a l a quien han
de llegar todas las informaciones. La especialidad del
mdico responsable (anestesia, reanimacin, ciruga, clnica)
es un elemento secundario siempre que cuente con una
formacin suficiente en traumatologa y que domine las
tcnicas de reanimacin. As que en Estados Unidos se trata
ms bien de un cirujano, en Blgica de un mdico
especialista en reanimacin y en Francia de un anestesistareanimador. Sin embargo, en Francia, como resultado de los
cursos de formacin de esas distintas especialidades, la de
anestesista-reanimador parece la ms apta para esa funcin.
Adems, el anestesista-reanimador puede manejar la
reanimacin inicial y las reanimaciones intra y
postoperatoria, y a menudo se encuentra bien ubicado para
definir, en calidad de rbitro neutral, las prioridades de
diagnstico por imagen y de ciruga entre varias
especialidades quirrgicas. A raz de la importancia de la
reanimacin en el manejo de los traumatismos cerrados, que
son los ms frecuentes en Europa (del 80 al 90%), la eleccin
del anestesista-reanimador resulta lgica. Debido a la
importancia de la ciruga en la atencin de los traumatismos
penetrantes, los ms frecuentes en los Estados Unidos (del
70 al 90%), la eleccin del cirujano es lgica.
La admisin de un traumatizado suele hacerse en
estructuras que deben cumplir otras tareas (sala de cuidados
posquirrgicos, urgencias). Por tanto, es importante que no
todo el equipo se focalice en el traumatizado sino que, al
contrario, una parte se ocupe de los dems pacientes que
necesitan cuidados y vigilancia. La funcin de los asistentes
de enfermera y agentes hospitalarios no debe subestimarse,
ya que puede resultar crucial (encauzamiento de exmenes
urgentes, recuperacin de radiografas o de productos
sanguneos, traslados en camilla, etc.).
Es preciso evacuar a los espectadores intiles (o confiarles
alguna tarea), pues la aglomeracin de personas alrededor
del traumatizado impide tener una visin clara del
problema. En condiciones de urgencia y de estrs, hay que
evitar las crticas vivas (salvo riesgo vital y amenazador): el
tratamiento se ha de analizar con frialdad y la actitud de
cada uno de criticarse de manera constructiva para
mejorarla. Esto requiere un personal con formacin
especfica, permanente y con funciones bien determinadas.
Los traumatizados tienen la lamentable tendencia a
presentarse en el hospital durante la noche, de manera que
los equipos mdico y paramdico deben estar presentes de
forma continua, las 24 horas.

Conclusin
Para la atencin de un traumatizado grave se necesita un equipo
mdico (anestesista, cirujanos, radilogos) y paramdico

Anestesia

Actitud ante un politraumatismo en las primeras 24 horas

multidisciplinario entrenado para tal fin, y un equipamiento


tcnico significativo (quirfano de urgencia disponible las 24
horas, disciplinas quirrgicas mltiples, en especial neurociruga
y ciruga cardiotorcica y vascular, radiologa vascular
intervencionista, TC, centro de transfusin, laboratorios
multidisciplinarios de urgencia). Esta competencia no se puede
adquirir sin haber recibido un nmero elevado de traumatizados,
lo que destaca la importancia del reagrupamiento de los enfermos

E 36-725-C-50

politraumatizados en centros bien equipados humana y


materialmente y, en consecuencia, poco numerosos [13] . El
reagrupamiento slo tiene sentido si se refuerzan los medios
hospitalarios que permitan dirigir a los traumatizados hacia dichos
centros con rapidez. La atencin de un traumatizado no se
improvisa y debe estar preparada. La atencin defectuosa de ese
tipo de urgencias conduce de forma inevitable a muertes y
minusvalas innecesarias.

Puntos fundamentales
La evaluacin de la gravedad se basa en el anlisis de cinco elementos: variables fisiolgicas (presin arterial, oximetra de
pulso, escala de Glasgow); la violencia del traumatismo; las lesiones traumticas clnicamente detectables; la
reanimacin emprendida; los antecedentes del paciente.
Cualquier traumatizado grave puede tener una lesin raqudea por lo que se le ha de inmovilizar la columna vertebral.
La correccin de las insuficiencias respiratorias y circulatorias tiene prioridad sobre la de las deficiencias neurolgicas.
Al llegar al hospital, se impone la aplicacin de un mtodo invasivo de medicin de la presin arterial (en general
femoral).
Dentro de los exmenes de laboratorio iniciales, la concentracin de hemoglobina se debe medir sin demora; los
exmenes ms urgentes son la determinacin de la hemostasia y de los gases en sangre.
La evaluacin inicial de las lesiones incluye una radiografa de trax, una radiografa de pelvis y una ecografa
abdominal.
El anlisis lesional completo requiere una TC cerebral sin inyeccin, una TC toracoabdominal con inyeccin y examen
radiolgico completo de la columna vertebral.
El traslado del paciente, sobre todo para diagnstico por imagen, implica graves riesgos y requiere la prosecucin de la
monitorizacin clnica e instrumental.
En las primeras 24 horas resulta necesaria la reevaluacin clnica completa.
El tratamiento de un traumatizado grave requiere la participacin de un equipo multidisciplinario mdico y paramdico,
entrenado para tal fin, as como un buen equipamiento tcnico.

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Actitud ante un politraumatismo en las primeras 24 horas

Anestesia

Autoevaluacin
Preguntas
I
A - Algunos estudios mostraron que hasta el 30% de las muertes de pacientes traumatizados podra haberse evitado con
una mejor atencin inicial
B - La definicin clsica de un enfermo politraumatizado es la de un paciente con dos o ms lesiones, de las cuales al
menos una compromete el pronstico vital
C - Las escalas de gravedad apuntan ms a predecir la mortalidad individual que la de una poblacin de pacientes
D - La distribucin de la probabilidad de supervivencia de los prolitraumatizados es bimodal
E - En el enfermo politraumatizado no se pudo poner de manifiesto la relacin entre el valor de la presin arterial en la
fase inicial de la atencin y la mortalidad
II
A - El traslado del paciente a la camilla se debe efectuar mediante traccin axial
B - En el servicio de urgencias, en caso de que se necesite una va venosa central, se dar prioridad a la va femoral
C - En la admisin es prioritario colocar un catter arterial radial o femoral para medir la presin arterial por mtodo
invasivo
D - La profilaxis antibitica en el momento de la admisin carece de especificidad
E - El shock cardiognico por contusin miocrdica constituye un accidente comn
II
A - La hipotermia es un factor de agravacin del estado hemodinmico y perturba la hemostasia
B - Ante un shock hemorrgico, acompaado de traumatismo de crneo grave, el objetivo de presin arterial sistlica es
de 8090 mmHg
C - El diagnstico de dao neurolgico slo se puede hacer despus de que se hayan corregido las insuficiencias
circulatorias y ventilatorias
D - Cuando la puntuacin de Glasgow es inferior o igual a 8, la intubacin traqueal y la ventilacin mecnica son
obligatorias
E - El objetivo habitual de la concentracin de hemoglobina es superior a 7 g dl-1
IV
A - La troponina cardaca se debe dosificar en todos los casos
B - El examen clnico tiene alta especificidad y sensibilidad para el diagnstico de hemoperitoneo
C - Los tactos pelvianos han de formar parte del examen clnico sistemtico en el momento de la admisin
D - La evaluacin inicial con mtodos de diagnstico por imgenes exige la obtencin rpida de: radiografa de trax,
radiografa de pelvis y ecografa abdominal
E - Ya no existen indicaciones para puncin-dilisis peritoneal
V
A - La TC cerebral precoz en un paciente con traumatismo de crneo slo ha de realizarse si la puntuacin de Glasgow es
inferior a 8
B - La fibroendoscopia bronquial se practica en todos los casos de traumatismo torcico con paciente intubado
C - En presencia de un shock hemorrgico intenso y prolongado, la relacin presin arterial/volemia se halla alterada y
a menudo hay que recurrir a un vasoconstrictor
D - En el enfermo politraumatizado con hipotensin arterial, la TC cerebral muestra lesiones neuroquirrgicas en cerca
del 25% de los casos
E - La ciruga de la columna vertebral est contraindicada en un paciente con una contusin pulmonar grave

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Anestesia

Actitud ante un politraumatismo en las primeras 24 horas

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Respuestas
I
A - Verdadero
B - Verdadero: esta definicin carece sin embargo de utilidad prctica en la urgencia, pues se supone que la evaluacin
lesional ya se llev a cabo. En la fase inicial, un traumatizado grave es un paciente con dos o ms lesiones, de las
cuales una al menos amenaza el pronstico vital o funcional, o en el que el mecanismo o la violencia del traumatismo
hace pensar que tales lesiones existen
C - Falso: a la inversa. En la actualidad, el ms utilizado y de mayor rendimiento es el TRISS
D - Verdadero
E - Falso
II
A - Falso: el traslado se hace manteniendo el eje cabeza-cuello-tronco sin ejercer traccin axial, sobre todo cervical,
para evitar la movilizacin de un foco de fractura de la columna cervical. Por otra parte, el traslado slo se realiza
tras haber colocado un collar cervical
B - Verdadero: la va femoral se acompaa de una tasa muy baja de complicaciones. La va subclavia se desaconseja
enrgicamente debido a la elevada incidencia de complicaciones en potencia. La va yugular interna es posible, pero
requiere una movilizacin cervical indeseable en este caso
C - Verdadero: solamente la medicin con mtodo invasivo permite la monitorizacin continua y fiable de la presin
arterial y la obtencin fcil y rpida de las muestras para laboratorio
D - Falso: las dosis iniciales han de incrementarse en el paciente traumatizado
E - Falso: menos del 1% de los casos
III
A - Verdadero: la colocacin de una sonda trmica rectal o esofgica, as como el uso de un calentador de perfusiones,
resultan imprescindibles
B - Falso: en un traumatismo de crneo grave, el objetivo teraputico es una presin arterial sistlica de 110120
mmHg. El objetivo de presin arterial en esos pacientes apunta a mantener una presin de perfusin cerebral
superior a 70 mmHg
C - Verdadero
D - Verdadero
E - Falso: este objetivo debe elevarse (910 g dl-1) en ciertas condiciones, ya sea para anticiparse a raz de la intensidad
de la hemorragia o con motivo de un traumatismo grave
IV
A - Verdadero: en general, una elevacin baja y transitoria est relacionada con el shock hemorrgico, un traumatismo
de crneo o una contusin miocrdica. Una elevacin acentuada y prolongada debe hacer pensar en la existencia de
lesiones coronarias y ha de conducir a la prctica de una coronariografa
B - Falso
C - Verdadero
D - Verdadero: la radiografa de trax busca la eliminacin de un neumotrax o un hemotrax que precisan drenaje
torcico de urgencia; la radiografa de pelvis permite descartar una fractura ; la ecografa abdominal constituye el
examen de referencia para el diagnstico de hemoperitoneo
E - Falso: en los centros que no cuentan con ecografa, la puncin-dilisis peritoneal todava est indicada
V
A - Falso
B - Verdadero
C - Verdadero
D - Falso
E - Verdadero

13

E 36-725-C-50

Actitud ante un politraumatismo en las primeras 24 horas

Anestesia

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