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MISURAZIONI EMODINAMICHE MEDIANTE IL

PICCO PLUS

Adelmo Marseglia
Chirurgia dei Trapianti di Fegato e Multiorgano

Il Picco Plus un monitor


emodinamico
che permette la determinazione ed il
controllo di parametri cardiopolmonari e
circolatori. La gittata cardiaca viene
rilevata sia in maniera
discontinua,
mediante la tecnica della termodiluizione
transpolmonare, sia in modo continuo
tramite lanalisi del contorno del polso.
Oltre a ci il Picco Plus determina la
frequenza cardiaca, la pressione sistolica e
diastolica e calcola la pressione arteriosa
media.
Nellanalisi della curva di termodiluizione vengono calcolati il tempo medio di
attraversamento ( MTt, mean transit time ) ed il tempo di decadimento ( DSt, downslope
time ), impiegati per la determinazione dei volumi di liquido intravascolare ed
extravascolare.
In seguito allinserimento del peso e altezza del paziente il Picco Plus fornisce i parametri
indicizzati alla superficie corporea.
Nella nostra Unit Operativa viene prevalentemente utilizzato nel monitoraggio
emodinamico in pazienti con gravi complicazioni cardio- respiratorie post-operatorie e stati
settici.
Lutilizzo del Picco Pluss prevede il posizionamento di un catetere per termodiluizione
PULSIOCATH ( ad es: PV2014L08, PV2015L20 ) con un lume per il monitoraggio della
pressione arteriosa, in unopportuna arteria del paziente. Normalmente viene preferita
larteria femorale, ma possibile
utilizzare anche laccesso radiale
o brachiale con lopportuno
catetere che risulter pi corto di
quello per laccesso femorale.
Il Kit per il posizionamento
composto dal
Catetere Pulsiocath
Ago
per
la
puntura
dellarteria
Dilatatore
Bisturino

In una confezione separata contenuto il Set per il monitoraggio della pressione arteriosa
invasiva e il sensore temperatura iniettato PV4046.

POSIZIONAMENTO DEL CATETERE


Il catetere Pulsiocath viene posizionato come un qualsiasi catetere arterioso e
prevalentemente nellarteria femorale. Essa permette, proprio per il suo diametro
maggiore, una migliore raccolta dei dati emodinamici e il posizionamento di un catetere di
dimensioni pi elevate.
Inoltre lelevato rapporto diametro vasale/diametro del catetere riduce il rischio di
complicanze trombotiche ed ischemiche, permettendo al catetere una permanenza
maggiore. Lo svantaggio rappresentato dalla sede inguinale che ad alto rischio di
contaminazione con conseguente infezione del catetere, controllabile da accurate
manovre di nursing. Questo accesso controindicato nei pazienti affetti da valvulopatie
degli arti inferiori.
La procedura di incanulazione prevede:
Iperestensione della coscia sul bacino, con extrarotazione della stessa per
superficializzare il vaso
La depilazione accurata della zona da pungere
La palpazione dellarteria al di sotto del legamento inguinale e la sua incanulazione.
Altri accessi vascolari possono essere larteria brachiale o la radiale.
per la preparazione del
campo sterile utilizzeremo i
Kit per cateterismo vena
centrale composti da n 4
telini sterili con un bordo
adesivo che permette una
miglior delimitazione del
campo.
Previa anestesia locale con
lidocaina 2% il medico
posizioner
il
catetere
Pulsiocath e al termire collegheremo il set di
monitoraggio dellinvasiva
preventivamente riempito con soluzione fisiologica in sacca morbida e messa in
sacca a pressione.
Il catetere verr al termine fissato con punti di sutura e medicato.

COLLEGAMENTI E INIZIO DEL MONITORAGGIO


Per iniziare il monitoraggio con il Picco
Plus necessario che il paziente
disponga anche di un accesso venoso
centrale ( giugulare o succlavia ) dove
andremo a posizionare e a
riempire il sensore di temperatura
iniettato PV4046. Il sensore va
interposto in una linea infusionale, tra due
rubinetti, e il pi vicino possibile
allinnesto del CVC. Se il CVC a pi
lumi preferire il lume distale che risulta
essere solitamente di calibro maggiore.
Il sensore di temperatura iniettato
PV4046 sterile e monouso e va
sostituito ogni volta che si
effettuano le sostituzioni delle linee
infusionali e i rubinetti

A questo punto bisogna eseguire i collegamenti con lapparecchio.


Lapparecchio dotato frontalmente di due cavi:
Uno, grigio, per la rilevazione della temperatura con innesto sul Picco di colore
arancio.
Il secondo, bianco, per la connessione al trasduttore di pressione, con innesto sul
monitor di colore rosso.
Il cavo con innesto arancio ad un certo punto si divide in due branche:
La prima, denominata cavo sensore temperatura iniettato, si collega al sensore di
temperatura iniettato, posizionato sul CVC del paziente
La seconda branca, denominata cavo sensore temperatura iniettato, viene
collegato, tramite un innesto a vite, al catetere arterioso Pulsiocath femorale.
Sono cavi delicatissimi per cui bisogna fare molta attenzione nel collegarli.
Posteriormente allapparecchio vi unapposita uscita che consente di collegare il Monitor
Paziente per la visualizzazione della curva pressoria arteriosa.
Eseguiti tutti i collegamenti si accende il monitor Picco. Questo far un piccolo autotest e
chieder se monitorare un nuovo paziente, premuto SI si proceder ad inserire i
parametri specifici del paziente e a salvarli premendo il tasto ESCI.
A questo punto si aprir automaticamente la pagina di calibrazione pressione dove
bisogna eseguire la procedura di zero del trasduttore.

Eseguita la calibrazione della pressione si pu accedere alla schermata principale dove


verr visualizzato il contorno del polso ovvero la curva pressoria e a destra dello
schermo i valori numerici di misura della pressione arteriosa.
Nella parte inferiore dello schermo troveremo dei simboli che rappresentano i diversi
Men dellapparecchio.
1. men termodiluizione
2. men configurazione
3. men imput
4. men contorno del polso
5. men calibrazione pressione
questi ci permettono di accedere e eseguire tutte le operazioni che intendiamo fare.
Dopo aver inserito i dati del paziente, eseguita la calibrazione 0 del trasduttore di
pressione, verificato, nel men configurazione, che i dati relativi al catetere sono esatti,
possiamo prepararci ad eseguire una TERMODILUIZIONE VOLUMETRICA
TERMODILUIZIONE VOLUMETRICA
Entrati nel men Termodiluizione possiamo eseguire la misurazione iniettando attraverso
il lume del CVC, a monte del sensore temperatura iniettato, una soluzione di sol.fis. fredda
o glucosio 5% ( temp <8C ) in un volume prestabilito e indicato nel men configurazione.
Dopo aver premuto il tasto VIA se la T del sangue abbastanza costante, verr
confermato lo stato di STABILE e sar possibile iniettare la soluzione fredda.
Liniezione del bolo deve essere effettuata nel minor tempo possibile ( < a 5 sec ) e in
modo uniforme. Al termine delle misurazioni lapparecchio segnaler di nuovo lo stato di
PRONTO per poter eseguire una nuova iniezione.
Normalmente eseguiamo tre iniezioni e in fondo alla schermata delle misurazioni
appariranno le medie delle tre misurazioni appena eseguite.
Nel caso in cui ci accorgiamo che una delle iniezioni non stata effettuata nel modo
richiesto ( modo non uniforme, tempo superiore a 5 sec, temperatura delliniettato troppo
alta, ecc. ) possiamo al termine delliniezione annullare la misurazione premendo il tasto
XCAN sulla barra di stato.
Allo scopo di garantire una curva di termodiluizione affidabile si consiglia di iniettare un
volume secondo la seguente tabella:

Per lutilizzo di iniettato a bassa temperatura evitare di riscaldare la siringa tenendola in


mano per tanto tempo.
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PARAMETRI DELLA TERMODILUIZIONE


La temperatura delliniettato Ti visualizzata nellangolo in basso della finestra della
termodiluizione. Questo valore indica il valore della temperatura pi bassa raggiunta
durante liniezione. Al termine della termodiluizione, viene mostrato, come T in C, la
massima variazione di temperatura registrata in arteria.
PARAMETRI RILEVATI

ANALISI DEL CONTORNO DEL POLSO


Durante la fase sistolica cardiaca, il sangue viene espulso nellaorta. Simultaneamente, il
sangue scorre dallaorta nel sistema periferico. Dal momento che per, durante la fase di
eiezione, la quantit di sangue che entra nellarco aortico maggiore di quella che lascia
laorta stessa, il volume dellarco aortico aumenta. Nella successiva fase diastolica, la
maggior parte del sangue accumulato nellarco aortico scorrer verso il sistema periferico.
Questo comportamento dipende dalla funzione elastica dellarco aortico per un certo
valore di pressione e di volume. In particolare, la variazione di volume in conseguenza di
una variazione di pressione determinata dalla funzione compliance
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Dal momento che la relazione nellarco aortico tra flusso e pressione descritta dalla
funzione di compliance, possibile determinare questa funzione misurando
simultaneamente gittata cardiaca e pressione arteriosa ( che va misurata il pi vicino
possibile allaorta o in un grosso vaso arterioso come larteria femorale ). Dunque la
rilevazione contemporanea di gittata cardiaca per mezzo della termodiluizione arteriosa e
di pressione arteriosa permette di identificare la compliance aortica del paziente e di
calibrare il metodo del contorno del polso.
Per il calcolo continuo del valore di PCCO il Picco fa uso di un fattore di calibrazione
derivato dalla gittata cardiaca determinata per via transpolmonare, dalla frequenza
cardiaca, dal valore integrato della superficie sotto la sezione sistolica della curva di
pressione, la compliance dellaorta e la forma della curva di pressione rappresentata dalla
variazione
di
pressione
nel
tempo.

RICERCA ED ELIMINAZIONE DEI GUASTI


Se il valore di un parametro non plausibile o non disponibile, vengono visualizzati tre
asterischi (***).
Il superamento di un intervallo di visualizzazione viene evidenziato con tre pi (+++),
mentre valori inferiori a quelli visualizzabili con tre meno (---).
Per la risoluzione di problemi e di messaggi di errori fare riferimento al Manuale
distruzioni.
PULIZIA E DISINFEZIONE DEI CAVI E DELLAPPARECCHIO
Per la pulizia e la disinfezione dellapparecchio:
disinserire sempre lapparecchio dalla rete elettrica
per la superficie dellapparecchio utilizzare un panno morbido, non sfilacciati,
inumidito con un normale detergente non corrosivo e un disinfettante come
lantisapril diluito.
Non sterilizzare lapparecchio e/o i cavi (vapore, ETO, ecc. )
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Fare attenzione che allinterno dellapparecchio non penetrino sostanze liquide, se


ci dovesse accadere spegnere immediatamente e scollegarlo dalla rete elettrica.

RIPARAZIONE E MANUTENZIONE ORDINARIA


Per problemi tecnici sullapparecchio fare riferimento ai referenti tecnico del reparto che,
evidenziando bene il problema dellapparecchio o di un suo componente ( cavi,
stampante ), attiver la richiesta di riparazione presso le Tecnologie Biomediche.
Ogni anno inoltre lapparecchio viene comunque sottoposto ad una verifica da parte
della Bioingegneria che certificher il buon esito apponendo sullapparecchio unetichetta
adesiva con la data della successiva verifica.

Bibliografia:
-

Il paziente critico di Gentili, Nastasi. Ed. Ambrosiana 1992-2000


Picco Plus, manuale per lutente. Pulsion Medical Systems.