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Diabetes Mellitus

Guia Para El Manejo Del Paciente


1st Edition
Editores
H. Nancy Holmes
Joan M. Robinson RN, MSN
Beverly Ann Tscheschlog RN, BS
Colaboradores y asesores
Patricia Addie-Gentle RN, BSN, CDE
Coordinator of Diabetes Education ProgramDeKalb Medical CenterDecatur, Ga.
Judith Azok ARNP-BC, MSN, GNP
Assistant Professor of NursingUniversity of South Alabama College of NursingMobile
Jo Azzarello RN, PhD
Assistant ProfessorUniversity of Oklahoma College of NursingOklahoma City
MaryAnn Edelman RN, MS, CNS
Assistant ProfessorDepartment of NursingKingsborough Community CollegeBrooklyn, N.Y.
M. Susan Emerson RN, PhD, ACNP, ANP, CDE, CNS-Med/Surg
Nurse PractitionerTruman Medical CenterHospital HillAssistant Clinical ProfessorUniversity of MissouriKansas City
Carmel T. Ficorelli RN, MS, FNP
Assistant Professor, Department of NursingKingsborough Community CollegeBrooklyn, N.Y.
Rose M. Flinchum RN, MSEd, MS, CDE, CPT
Diabetes EducatorMethodist Hospital Diabetes CenterGary, Ind.
Cynthia L. Frozena RN, MSN, OCN, CHPN
Consultant/Medical WriterHospice Consultants of the Great LakesManitowoc, Wis.Denise Giachetta-Ryan, RN, MPA,
CNORAssociate ProfessorKingsborough Community CollegeBrooklyn, N.Y.
Darlene M. Gilcreast RN, MSN, PhD, CDE
Associate ProfessorUniversity of Texas Health Science CenterSan Antonio
Sandra K. Green RN, MSN, CDE
Diabetes Educator Program CoordinatorUniversity of Texas Medical BranchGalveston
Linda B. Haas RN, PhC, CDE
Endocrinology Clinical Nurse SpecialistVeterans' Administration Puget Sound Health Care SystemSeattle
Sherri L. Horvat RN,C, BSN, CDE, CPT
Diabetes Educator, Program CoordinatorThe Methodist Hospitals, Inc.Gary, Ind.
Carolyn M. Jenkins RN, DrPH, RD, APRN-BC-ADM, CDE, FAAN
ProfessorMedical University of South Carolina College of NursingCharleston
Karla Jones RN, MSN
Nursing FacultyTreasure Valley Community CollegeOntario, Ore.
Coleen Kumar RN, MS, CNS

Assistant ProfessorKingsborough Community CollegeBrooklyn, N.Y.


Patricia Lange-Otsuka APRN,BC, MSN, EdD
Associate Dean of NursingAssociate Professor of NursingHawaii Pacific UniversityKaneohe
Virginia Lester RN, MSN, CNS (INACTIVE)
Assistant Professor in NursingAngelo State UniversitySan Angelo, Tex.
Donna Scemons RN, MSN, CNS, FNP-C, CWOCN
PresidentHealthcare SystemsCastaic, Calif.
2007
Lippincott Williams & Wilkins
530 Walnut Street, Philadelphia, PA 19106 USA
84-935583-5-4
978-84-935583-5-2
Personal
Executive PublisherJudith A. Schilling McCann, rn, msn
Editorial DirectorH. Nancy Holmes
Clinical DirectorJoan M. Robinson, rn, msn
Senior Art DirectorArlene Putterman
Art DirectorElaine Kasmer
Editorial Project ManagerJennifer Kowalak
Clinical Project ManagerBeverly Ann Tscheschlog, rn, bs
EditorJulie Munden
Clinical EditorMaryann Foley, rn, bsn
Copy EditorsKimberly Bilotta (supervisor), Scotti Cohn, Amy Furman, Shana Harrington, Lisa Stockslager, Dorothy P. Terry, Pamela
Wingrod
DesignersDebra Moloshok (book design), BJ Crim (cover design), Joseph John Clark
Digital Composition ServicesDiane Paluba (manager), Joyce Rossi Biletz, Donald G. Knauss
ManufacturingBeth J. Welsh
Editorial AssistantsMegan L. Aldinger, Karen J. Kirk, Linda K. Ruhf
Design AssistantGeorg W. Purvis IV
IndexerBarbara Hodgson
Los tratamientos clinicos que se describen y se recomiendan en esta publicacin estn basados en investigaciones y en consultas a
expertos mdicos, legales y en enfermeria. Hasta donde sabemos, estos procedimientos reflejan la prctica aceptada en la actualidad,
si bien no pueden considerarse recomendaciones absolutas ni generales. En cada caso concreto, todas las recomendaciones deben
valorarse teniendo en cuenta el estado clinico del paciente y, antes de la administracin de frmacos nuevos o poco utilizados, a la luz
de la ltima versin del prospecto. Los autores y el editor renuncian a cualquier responsabilidad de los efectos adversos que pudieran
derivarse de los procedimientos que se proponen, de cualquier error inadvertido o de la falta de comprensin del texto por el lector.
2007 de Lippincott Williams & Wilkins. Reservados todos los derechos. Este libro est protegido por las leyes del copyright. Su
contenido no podr reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperacin de datos ni transmitirse de ninguna forma ni por ningn
mtodo electrnico, mecnico, fotocopias, grabaciones y otros sin la autorizacin previa por escrito del editor, excepto para
hacer citas breves dentro de articulos y revisiones o en material de anlisis y evaluacin facilitado por el editor a los docentes,

siempre que las escuelas hayan adoptado este libro de texto. Edicin original impresa en los EEUU. Si desea ms informacin,
escriba a Lippincott Williams & Wilkins, 323 Norristown Road, Suite 200, Ambler, PA 19002-2756.
DM010806
Library of Congress Cataloging-in-Publication Data
Diabetes mellitus: guia para el manejo del paciente.
p.; cm.
Incluye indice.
1. DiabetesPacientesTratamiento. 2. DiabetesTratamiento.
I. Lippincott Williams & Wilkins.
[DNLM: 1. Diabetes Mellitustratamiento. WK 815 D535681 2007]
RC660.D53 2007
616.462-dc22
ISBN 10 edicin original: 1-58255-732-2
ISBN 13 edicin original: 978-1-58255-732-8
2006015256
Traduccin: Celer Soluciones, S.L.
Maquetacion: Amoretti S.F.
Impresin y encuadernacin: Amoretti S.L.
Copyright de la edicin en espaol
2007 Wolters Kluwer Health Espaa, S.A.
Primera edicin en espaol: 2007
Versin espaola correspondiente a la obra original en lengua inglesaDiabetes Mellitus. A Guide to Patient Care
ISBN 10 edicin espaola: 84-935583-5-4
ISBN 13 edicin espaola: 978-84-935583-5-2
Depsito legal: M-7929-2007
Avda. Principe de Asturias, 61 - 8a Planta 08012 Barcelona. EspaaTel.: +34 93 344 47 11. Fax: +34 93 344 47 16E-mail:
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Prlogo de la versin espaola
La diabetes es una de las enfermedades crnicas ms frecuentes en el mundo y su importancia radica tanto en las repercusiones que
provoca en el estado de salud de la persona que la padece como en los trastornos que origina en su calidad de vida. Por ello exige
una atencin especializada, continuada e interdisciplinar que permita la optimizacin del control metablico sin detrimento de la
calidad de vida.
Los componentes del equipo multidisciplinar tenemos que conseguir que la diabetes sea considerada como una condicin de vida,
antes que una enfermedad. Esto se debe a que las personas con diabetes requieren adaptarse a un estilo de vida especifico, hbitos
alimenticios apropiados y cuidados necesarios en todo momento. Las personas con diabetes que adquieren los conocimientos
necesarios mediante la educacin diabetolgica saben como posicionarse para disminuir la aparicin de complicaciones tanto agudas
como crnicas y como abordar a tiempo situaciones especiales, procesos intercurrentes, y cambios en los hbitos y estilos de vida.
Por el contrario, el bajo nivel de conocimiento y motivacin en materia de diabetes es un factor determinante para la aparicin de
complicaciones crnicas, invalidez y muerte prematura.

Hay diferentes formas de adquirir la educacin diabetolgica que toda persona con diabetes precisa. La eficacia y rentabilidad de la
enseanza est fuera de toda duda y hace tiempo que ha dejado de ser materia de debate. Se debe realizar, preferentemente, de
forma que se oriente al autocuidado, autogestin y corresponsabilidad del proceso.
En la actualidad se estn realizando grandes esfuerzos en la investigacin para determinar las causas de la diabetes y encontrar
frmulas de curacin. Desde que se descubriera la insulina en 1921 por Banting y Best hasta hoy han acontecido grandes cambios en
el rea del tratamiento. Se han desarrollado nuevos anlogos de insulina, tanto de accin ultrarrpida como prolongada, el uso de
infusores de insulina se est ampliando cada vez ms en pacientes con diabetes tipo 1 y la insulina inhalada ha abierto nuevas
posibilidades para el diseo y la adaptacin individualizada de los regimenes de insulinoterapia. Sin embargo, mientras esperamos los
resultados de la utilizacin de estos nuevos avances, es necesario seguir trabajando para lograr que la calidad de vida de las personas
con diabetes sea compatible con su enfermedad. Para eso es imprescindible disponer de documentos prcticos que sirvan de ayuda a
los profesionales en el desempeo de su actividad educativa dirigida a las personas con diabetes, familiares y entorno ms prximo.
Aunque no es fcil elaborar un documento til para los profesionales que se inician en esta actividad y para aquellos cuya experiencia
y formacin es ms extensa, creo que ste puede ser de gran valor para todos, ya que el conocimiento es un componente critico para
un adecuado tratamiento y cuidado de la enfermedad. Y no slo conocimiento, sino la actualizacin de todos aquellos avances que
acerquen directamente los resultados de la investigacin a los proveedores de salud y profesionales sanitarios para su aplicacin en la
prevencin, tratamiento y cuidados de las personas con diabetes.
Augusto A. Prez Mateo
Educador en Diabetes
Supervisor de la UGC de Endocrinologia y Nutricin
Hospital Universitario. Puerta del Mar. Cdiz. Espaa
Presidente de la AAED
Prlogo
El tratamiento de un paciente con diabetes mellitus plantea numerosos problemas al profesional sanitario. Si sumamos estos
problemas a la incidencia creciente de la enfermedad y a los cambios constantes de las opciones de tratamiento, el mdico necesita
una referencia clinica actualizada.
Veamos algunos de los problemas que plantea el diagnstico:
La diabetes es una enfermedad crnica que no tiene curacin. Se necesita asistencia sanitaria durante mucho tiempo.
Esta compleja enfermedad se est diagnosticando a mucha gente; parece que su incidencia y su prevalencia aumentan a
diario.
Puede afectar a un amplio intervalo de edades, desde nios pequeos hasta personas de edad avanzada. La incidencia
creciente de la diabetes tipo 2, sobre todo en los nios, se asocia a unas circunstancias excepcionales. Este diagnstico tiene
repercusiones a largo plazo para la persona y para la sociedad en general.
La diabetes se divide en numerosos subgrupos, cada uno con sus propias idiosincrasias.
Existe una amplia variedad de opciones de tratamiento que cada vez es mayor.
El potencial de enfermedades concomitantes es elevado.
La enfermedad tambin influye notablemente en los profesionales sanitarios. La asistencia de los pacientes diabticos y su familia
exige:
Una estrategia de equipo para prestar una asistencia sanitaria eficaz (mdicos, especialistas, enfermeras, dietistas,
fisioterapeutas, podlogos y asistentes sociales cada uno con conocimientos propios de su disciplinaque trabajen con el
paciente y su familia para aumentar al mximo los resultados saludables).
Conocimientos de la forma tan singular en la que el diagnstico afecta al paciente y a la familia y a su calidad de vida.
Educacin de los profesionales sanitarios para mantenerse al dia en las rpidas transformaciones que sufren las normas
asistenciales basadas en la evidencia.

Educacin del paciente para conseguir el mximo bienestar posible mediante el autocontrol de esta compleja enfermedad.
Educacin preventiva como elemento de la asistencia sanitaria.
Consideracin de diversos aspectos socioculturales.
Uso creciente de la tecnologia.
Reconocimiento del aumento de los costes sanitarios.
Divulgacin de las investigaciones.
Los autores de Diabetes mellitus: guia para el manejo del paciente presentan un recurso excelente y completo para los mdicos
que se ocupan de la asistencia de pacientes con necesidades complejas. Esta obra ampliar sus conocimientos de la diabetes mellitus
y le proporcionar informacin fcil de usar basada en los datos cientificos ms actuales.
Karen A. Dadich RN, MN, CNS
Associate Professor and Coordinator of Faculty Development
Texas Tech University Health Sciences Center, School of Nursing
Lubbock. EEUU

1 Incidencia y Prevalencia
NA
La diabetes mellitus es un trastorno metablico que se caracteriza por la presencia de hiperglucemia (elevacin de la concentracin
sanguinea de glucosa): un resultado directo de la falta de insulina, de la ineficacia de la insulina o de lo uno y lo otro. El trmino
diabetes mellitus deriva de la voz del latin y del griego clsicos que significa gasto del azcar. El trastorno se remonta nada menos
que al primer siglo d. C. Los mdicos griegos y romanos usaban el trmino diabetes para describir la enfermedad que se
manifestaba por estos hallazgos esenciales: gran volumen de orina de olor dulce (poliuria), sed intensa (polidipsia) y prdida de peso a
pesar de un mayor apetito (polifagia).
Se reconocen cuatro categorias generales de diabetes que se basan en el mecanismo subyacente que causa la hiperglucemia. (Vase
Categorias de diabetes mellitus). La American Diabetes Association (ADA) admite adems una categoria distinta de diabetes
denominada prediabetes.
Para describir la diabetes se utilizan calificativos como epidemia, compleja, crnica, frecuente, modificable y onerosa. Los avances
mdicos en el tratamiento han aumentado la longevidad y mejorado la calidad de vida de los pacientes diabticos gracias al
autocontrol minucioso de la glucemia, al uso de los datos obtenidos para modificar la pauta farmacolgica y los hbitos de vida y al
cumplimiento del plan teraputico. Adems, los frmacos ms modernos para la diabetes, como los anlogos de la amilina
(pramlintida [Symlin]) y los mimticos de las incretinas (exenatida [Byetta]), actan mejorando el metabolismo de la glucosa propio
del organismo y la sensibilidad a la insulina, con lo que se logra un control ptimo de la glucemia y se evitan las complicaciones a
largo plazo.
INCIDENCIA DE LA DIABETES
Segn la Organizacin Mundial de la Salud, aproximadamente 150 millones de personas padecen diabetes mellitus en todo el mundo;
20,8 millones son estadounidenses. Se calcula que esta cifra probablemente aumentar a 333 millones hacia 2050. Asimismo, los
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) notificaron que en 2005 se diagnostic diabetes mellitus a 1,5 millones de
personas de 20 aos en adelante. Entre estos pacientes recin diagnosticados, la mayor incidencia correspondi al grupo de 40 a 59
aos. (Vase Nuevos casos de diabetes, pg. 4).
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PREVALENCIA
En trminos generales, la diabetes mellitus se considera una epidemia. De 1997 a 2003 el nmero de casos nuevos de diabetes
aument en ms del 50%. Segn los CDC, la diabetes afecta aproximadamente a 20,8 millones de personas de todas las edades en
EEUU, lo que representa el 7% de la poblacin. Entre estos 20,8 millones, la enfermedad se diagnostica en 14,6 millones, mientras
que permanece sin diagnosticar en otros 6,2 millones. De stos, entre el 5% y el 10% presentan diabetes tipo 1; el 90%-95% tiene el
tipo 2.
Otra preocupacin cada vez mayor es el desarrollo de prediabetes, que, segn se cree, incrementa el riesgo de padecer diabetes tipo
2. En la prediabetes, las personas afectadas presentan alteracin de la glucemia en ayunas (AGA), alteracin de la tolerancia a la
glucosa (ATG) o ambas. Bsicamente, la glucemia es mayor de la normal, pero no es lo bastante alta como para clasificarse como
diabetes. Las personas con AGA tienen una glucemia basal de 100 a 125 mg/dl, mientras que aquellas con ATG presentan una
glucemia de 140 a 199 mg/dl despus de una prueba de sobrecarga de glucosa de 2 horas.
CATEGORAS DE DIABETES MELLITUS
La diabetes mellitus se clasifica en las categorias siguientes, atendiendo al mecanismo fisiopatolgico que provoca la hiperglucemia:
Tipo 1 (denominada anteriormente diabetes mellitus insulinodependiente [DMID] o diabetes de inicio en la infancia):
insuficiencia absoluta de insulina.
Tipo 2 (denominada anteriormente diabetes mellitus no insulinodependiente [DMNID] o diabetes de inicio en la edad adulta):
resistencia a la insulina con defectos variables de la secrecin de insulina.
Diabetes gravidica: forma de intolerancia a la glucosa durante la gestacin.
Otros tipos: debidos a afecciones especificas, como defectos genticos de las clulas beta del pncreas (se denomina tambin
diabetes del adulto de inicio en la juventud o MODY, por sus siglas en ingls) o de la accin de la insulina; trastornos que
afectan a la funcin exocrina del pncreas; trastornos endocrinos; frmacos; cirugia; malnutricin; infecciones y otras
enfermedades.

La diabetes tipo 1 puede aparecer a cualquier edad, pero normalmente comienza en la infancia o al principio de la edad adulta.
Debido a la carencia absoluta de insulina, se precisa insulina exgena para lograr el control de la glucemia.
La diabetes tipo 2 suele asociarse a una edad ms avanzada aparece normalmente despus de los 40 aos, pero tambin se
diagnostica a nios y adolescentes. La obesidad, los antecedentes familiares de diabetes o la diabetes gravidica, la alteracin del
metabolismo de la glucosa y la inactividad fisica se asocian tambin a este tipo de diabetes. La diabetes tipo 2 se trata con dieta y
ejercicio en combinacin con diversos antidiabticos orales. El tratamiento puede incluir adems insulina.
Empleando la informacin obtenida de los estudios sobre diabetes realizados entre 1988 y 1994 y aplicando los resultados a la
poblacin de EEUU en el ao 2000, los CDC calculan que aproximadamente 41 millones de personas de 40 a 74 aos tendrian
prediabetes, 35 millones sufririan AGA y 16 millones presentarian ATG. Hoy en dia se calcula que ms de 350 millones de personas
en todo el mundo tienen AGA o ATG.
La International Diabetes Federation estima que entre el 40% y el 50% de las personas con ATG padecern diabetes tipo 2. Se
prev que hacia 2025 el nmero de personas con ATG ser de 472 millones (el 9% de la poblacin adulta). Sin embargo, la
progresin de prediabetes a diabetes tipo 2 no es segura. Los estudios muestran que determinados cambios de los hbitos de vida,
como el adelgazamiento y el aumento de la actividad fisica, pueden ayudar a prevenir o retrasar la diabetes y, en algunos casos, a
normalizar las cifras de glucemia.
Prevalencia relacionada con la edad
Los CDC calcularon en 2005 que la diabetes afectaba aproximadamente a 20,6 millones de personas de 20 aos o ms, lo que
representa el 9,6% de este grupo de edad. En las personas mayores de 60 aos la cifra es de 10,3 millones, que equivale
aproximadamente al 20,9% de este grupo de edad. (Vase Prevalencia estimada de la diabetes, pg. 5).
No obstante, las personas menores de 20 aos no son inmunes a la diabetes. En torno a 176.500 personas menores de 20 aos sufren
diabetes, por lo que la enfermedad afecta al 0,22% de las personas de este grupo de edad. Aproximadamente 1 de cada 400-600
nios y adolescentes tienen diabetes tipo 1.
NUEVOS CASOS DE DIABETES
En este grfico se pone de relieve el nmero de casos nuevos de diabetes que se diagnosticaron en EEUU en 2005.

Fuente: National Diabetes Information Clearinghouse. National Diabetes Statistics. NIH publication. 02-3892. Fact sheet. Disponible
en: www.diabetes.niddk.nih.gov.
Herramientas de imgenes
Uno de los aspectos ms inquietantes de la epidemia de diabetes es la prevalencia de la diabetes tipo 2 en los nios y adolescentes. A
medida que aumenta la tasa de obesidad infantil, la diabetes tipo 2, una enfermedad que solia verse nicamente en adultos mayores
de 45 aos, es ms frecuente en los ms jvenes.
Se han documentado casos de diabetes tipo 2 en nios de tan slo 4 aos, si bien los datos relativos a las tendencias en la
adolescencia son escasos. Las estadisticas de la ADA indican que de los 18.000 nios a quienes se diagnostica diabetes anualmente,
del 8% al 45% padecen el tipo 2. Adems, los nios de ascendencia latina, negra o de indigenas norteamericanos son ms proclives a
padecer diabetes tipo 2.
Prevalencia relacionada con el sexo
Histricamente, la diabetes ha afectado ms a las mujeres que a los varones, aunque las estadisticas estn cambiando. Segn los
clculos de los CDC para 2005, aproximadamente 10,9 millones de varones, o el 10,5% de todos los varones mayores de 20 aos, son
diabticos. En comparacin, hay 9,7 millones de mujeres diabticas, o el 8,8% de todas las mujeres mayores de 20 aos.
Prevalencia relacionada con el origen tnico
Partiendo de los clculos relacionados con la diabetes en diversos grupos tnicos (a partir de 20 aos), los CDC han identificado que:

En torno al 8,7% (13,1 millones) de la poblacin blanca padece diabetes.


Aproximadamente el 13,3% de la poblacin negra sufre diabetes; los negros tienen casi el doble de probabilidades de padecer
diabetes que los blancos.
La prevalencia de la diabetes es aproximadamente 1,5 veces mayor en las mujeres negras que en los varones negros; cerca
de un tercio de las mujeres negras de 65 a 74 aos padece diabetes.
Los latinos tienen casi el doble de probabilidades de presentar diabetes que los blancos.
Dentro del grupo de latinos, la mayor prevalencia de diabetes se da en los estadounidenses de origen mexicano y los
puertorriqueos, seguidos de los estadounidenses de origen cubano; la prevalencia de la enfermedad es mayor en estos tres
grupos que en la raza blanca.
En torno al 12,8% de los indigenas norteamericanos y los inuit sufren diabetes; las cifras ms altas se observan en los
indigenas norteamericanos de los estados sureos, especialmente en el sur de Arizona (indios pima); aproximadamente el 50%
de los indios pima de 30 a 64 aos tiene diabetes.
los indigenas norteamericanos y los inuit tienen casi el doble de probabilidades de sufrir diabetes que los blancos.
PREVALENCIA ESTIMADA DE LA DIABETES
Este grfico muestra la prevalencia total estimada de la diabetes en personas de varios grupos de edad a partir de 20 aos. Se basa
en estimaciones recopiladas por los Centers for Disease Control and Prevention.

Fuente: National Diabetes Information Clearinghouse. National Diabetes Statistics. NIH publication. 02-3892. Fact sheet. Disponible
en: www.diabetes.niddk.nih.gov.
Herramientas de imgenes
Aunque no se dispone de informacin de los estadounidenses de origen asitico ni de los habitantes de las islas del Pacifico, algunos
estudios de estos grupos realizados en Hawai muestran que tienen el doble de probabilidades que la poblacin blanca de que se les
diagnostique diabetes. Otros estudios efectuados en California ponen de manifiesto que los asiticos tienen 1,5 veces ms
probabilidades de sufrir diabetes que los blancos.
Volver al principio
CONSECUENCIAS DE LA DIABETES
La diabetes se asocia a muchas complicaciones graves, incluida la muerte. Basndose en los certificados de defuncin emitidos en
2002, la diabetes ocupaba el sexto puesto en la lista de causas principales de muerte en EEUU. Sin embargo, es posible que esta
cifra sea incorrecta, ya que la diabetes slo figuraba en el certificado de defuncin de menos de la mitad de las personas a las que se
habia diagnosticado la enfermedad. nicamente en el 10%-15% se encontraba la diabetes como causa subyacente. Segn estas
cifras, el riesgo de muerte de las personas diabticas duplica aparentemente el observado en quienes no padecen la enfermedad.

Mayor riesgo de complicaciones


La diabetes puede afectar a muchos rganos y sistemas corporales, lo que causa complicaciones graves y, tal vez, potencialmente
mortales. El aumento de la glucemia daa los vasos sanguineos y los nervios, provocando vasculopatia y neuropatias. La diabetes
tambin puede disminuir la capacidad del organismo para combatir las infecciones y diversas enfermedades, lo que causa ms
complicaciones. Adems, las personas diabticas experimentan complicaciones agudas directamente relacionadas con el control de la
glucemia. Por otro lado, parece que el sexo influye cuando aparecen complicaciones. (Vase Cmo afecta el sexo a las
complicaciones de la diabetes, pg. 6).
Complicaciones cardiovasculares
Segn la ADA, la principal causa de muerte relacionada con la diabetes es la enfermedad cardiovascular, ya que cuatro de cada
cinco fallecimientos se deben a esta complicacin. Tambin representa un importante factor para la morbilidad asociada, que
contribuye al coste global del tratamiento de la diabetes.
CMO AFECTA EL SEXO A LAS COMPLICACIONES DE LA DIABETES
El riesgo de sufrir complicaciones relacionadas con la diabetes es distinto en las mujeres y los varones. Veamos estos datos.
Mujeres
Las mujeres diabticas corren un mayor riesgo de sufrir ceguera que los varones.
En torno al 35% de las mujeres diabticas tienen una funcin sexual reducida o nula.
Las mujeres diabticas presentan ms episodios de coma, lesiones neurolgicas, infecciones urinarias e hipertensin
relacionados con la diabetes.
Varones
Las complicaciones relacionadas con la diabetes que experimentan los varones son infarto de miocardio, ictus, insuficiencia
renal, amputacin, lesiones neurolgicas, impotencia y ceguera.
En los tres ltimos decenios, las muertes debidas a cardiopatia han disminuido un 13% en los varones diabticos, en
comparacin con un 36% en los no diabticos.
Los sintomas de vasculopatia perifrica se asocian a un riesgo dos o tres veces mayor de enfermedad coronaria, ictus e
insuficiencia cardiaca en los varones diabticos.
La retinopatia diabtica progresa con ms rapidez en los varones antes de los 30 aos.
La amputacin debida a una complicacin relacionada con la diabetes es 1,4-2,7 veces mayor en los varones que en las
mujeres.
El 50%-60% de los varones diabticos mayores de 50 aos presentan disfuncin erctil, en comparacin con el 10% de los no
diabticos.
Una persona diabtica tiene el mismo riesgo de padecer un infarto de miocardio (IM) que una no diabtica que tenga antecedentes
de IM, mientras que los adultos con diabetes tienen 2 a 4 veces ms probabilidades de fallecer de una dolencia cardiaca que los
adultos no diabticos con antecedentes de IM. Las 77.000 muertes anuales relacionadas con la enfermedad cardiovascular pueden
deberse a insuficiencia cardiaca, ictus o vasculopatia perifrica. La cardiopatia y el ictus representan el 65% de las muertes entre las
personas diabticas.
Asimismo, las mujeres con diabetes presentan mayor riesgo que los varones de padecer enfermedad cardiovascular. Los datos del
National Health and Nutrition Examination Survey revelaron que la mortalidad asociada a la cardiopatia ha disminuido un 36% en
los varones no diabticos y un 27% en las mujeres sin diabetes. Sin embargo, estos mismos datos indicaron que la mortalidad habia
aumentado un 23% en las mujeres diabticas y slo se habia reducido un 13% en los varones con diabetes. Todos los aos se
producen 50.000 muertes ms de origen cardiaco entre las mujeres y los varones con diabetes. Los datos tambin sealan que las
mujeres diabticas tienen menos probabilidades de sobrevivir a un primer IM que los varones con diabetes y que, si sobreviven,
corren un mayor riesgo de recidiva seguida de insuficiencia cardiaca. De hecho, la diabetes elimina cualquier proteccin que puedan
tener las mujeres en relacin con la enfermedad coronaria, la primera causa de muerte de los varones y las mujeres con diabetes.
La hipertensin es una morbilidad asociada que afecta al 20%-60% de los diabticos. Se asocia a complicaciones microvasculares
relacionadas con los ojos, los riones y los nervios. La frecuencia de la hipertensin se duplica en los diabticos. Cerca del 73% de

los adultos con diabetes presenta una presin arterial 130/80 mm Hg.
La prevalencia de la hipertensin en los pacientes con diabetes es 1,5-3 veces mayor que en los no diabticos del mismo grupo de
edad. En un estudio realizado en el Reino Unido (United Kingdom Prospective Diabetes Study) se comprob que cada descenso
de 10 mm Hg de la presin arterial sistlica media se asociaba a una reduccin del 12% en el riesgo de complicaciones relacionadas
con la diabetes.
Complicaciones oculares
La diabetes es la principal causa de los nuevos casos de ceguera en las personas diabticas de 20 a 74 aos; se calcula que cada ao
se producen de 12.000 a 24.000 nuevos casos de ceguera y que son ms frecuentes en las mujeres que en los varones. Las
complicaciones microvasculares pueden provocar retinopatia diabtica y, si no se tratan, ceguera. Veinte aos despus del
diagnstico, todas las personas con diabetes tipos 1 y 2 tendrn probablemente algn grado de retinopatia diabtica. Los datos
recabados en el Diabetes Prevention Program Outcome Study que se presentaron en la sesin cientifica de la ADA en junio de
2005 revelaron que la retinopatia diabtica puede empezar a desarrollarse antes de que se diagnostique la diabetes.
Complicaciones renales
La diabetes representa la principal causa de insuficiencia renal, que afecta anualmente a cerca de 42.000 personas. La nefropatia
diabtica es otro de los resultados de la diabetes y se da en el 5% de la poblacin de EEUU. La diabetes supone la principal causa de
nefropatia terminal (NT) tratada y explica el 43% de los casos nuevos de NT. Los grupos tnicos con mayor riesgo de padecer NT
son los indigenas norteamericanos, los negros y los estadounidenses de origen mexicano. La incidencia de la NT en las personas
diabticas de EEUU ha mantenido una tendencia al alza. La intervencin y el tratamiento tempranos de la nefropatia pueden reducir
el deterioro de la funcin renal en un 30%-70%. Estas mismas intervenciones tambin ayudan a proteger frente a las complicaciones
cardiacas, vasculares, oculares y neurolgicas.
Complicaciones del sistema nervioso
La diabetes es responsable del 60%-70% de las lesiones leves a graves del sistema nervioso. Los sintomas pueden consistir en
entumecimiento y hormigueo, alteracin de la sensibilidad o dolor en los pies o las manos, retraso de la digestin de los alimentos
(gastroparesia), sindrome del tnel carpiano y otros problemas neurolgicos. Aproximadamente un tercio de los diabticos mayores
de 40 aos experimenta cierta alteracin de la sensibilidad en las extremidades inferiores, principalmente en los pies. Tambin puede
producirse disfuncin sexual a causa de las lesiones nerviosas y vasculares.
La neuropatia perifrica diabtica es una complicacin debilitante de la diabetes que causa una morbilidad importante y predispone a
las lceras en los pies y a la amputacin de las extremidades inferiores.
Amputacin
El 60% de las amputaciones atraumticas de los miembros inferiores obedece a la diabetes. Todos los aos se realizan 82.000
amputaciones a personas diabticas. El riesgo de amputacin de la pierna es 15 a 40 veces mayor en esta poblacin. Adems, el
riesgo de amputacin es ms alto en los varones, ya que tasas son 1,4 a 2,7 veces mayores que en las mujeres.
Enfermedad periodontal
La enfermedad periodontal es ms frecuente en las personas con diabetes (tipo 1 y tipo 2) que en las no diabticas y se da
aproximadamente en un tercio de esta poblacin. Adems, la enfermedad periodontal tiende a ser ms grave en los diabticos. Los
adultos y los nios diabticos que tienen un control metablico insuficiente son ms proclives a las bacterias periodontales y a las
caries dentales. Asimismo, las infecciones profundas del cuello potencialmente mortales, debidas a cavidades radiculares dentales,
pueden causar morbimortalidad.
Complicaciones del embarazo
Las complicaciones relacionadas con el embarazo y la diabetes pueden afectar tanto al feto como a la madre. El 2%-5% de todas las
embarazadas no diabticas padecen diabetes gravidica, que es ms frecuente entre las mujeres negras, latinas e indigenas
norteamericanas. Despus del embarazo, se detecta diabetes tipo 2 en el 5%-10% de estas mujeres y el resto corre un mayor riesgo
(20%-50%) de padecer diabetes en los siguientes 5 a 10 aos.
Se producen defectos congnitos importantes en el 5%-10% de las gestaciones cuando el control de la glucemia es insuficiente antes
de la concepcin y durante el primer trimestre. El riesgo de aborto espontneo en estos casos oscila entre el 15% y el 20%. Durante
el segundo y el tercer trimestres un control insuficiente de la glucemia puede motivar que el lactante tenga un peso elevado al nacer
(macrosomia fetal), algo que sucede con una frecuencia 2 3 veces mayor en las embarazadas diabticas que en la poblacin
general. Las probabilidades de precisar un parto por cesrea aumentan 3 4 veces en caso de macrosomia fetal.

Las malformaciones congnitas de los recin nacidos de mujeres diabticas son variables. Por ejemplo, la tasa de malformaciones es
del 0% al 5% en las diabticas que reciben asistencia prenatal, en comparacin con el 10% observado en las que no la reciben.
Riesgo de otros problemas
Los pacientes diabticos presentan un mayor riesgo de sufrir otras enfermedades que pueden provocar complicaciones ms graves.
Por ejemplo, los pacientes con diabetes que tienen adems enfermedad cardiovascular corren riesgo de infeccin neumoccica.
Todos los aos, de 10.000 a 30.000 diabticos son presa de las complicaciones de la gripe y la neumonia, y tienen mayor riesgo de
fallecer a causa de estas complicaciones respiratorias. Por consiguiente, los CDC han formulado directrices de vacunacin para las
personas diabticas.
Otras complicaciones agudas y potencialmente mortales de la diabetes consisten normalmente en alteraciones bioquimicas
relacionadas con el desequilibrio de la glucosa. Son, entre otras, la cetoacidosis y el coma hiperosmolar (no cetsico).
Aumento de los costes
Debido a su naturaleza crnica y compleja, la diabetes es una enfermedad onerosa. En 2000 se gastaron 132.000 millones de US$ en
el tratamiento de la diabetes, de los que 91.900 millones se atribuyeron slo a gastos directos, que comprenden el coste de la
asistencia y los servicios mdicos. De estos gastos, 23.200 millones de US$ se dedicaron al tratamiento de la diabetes; 24.600
millones, a las complicaciones crnicas atribuibles a la diabetes y 44.100 millones a la prevalencia excesiva de enfermedades
generales. Los 40.100 millones restantes estuvieron relacionados con los costes indirectos, incluidos los generados por la
discapacidad a corto plazo, a largo plazo y permanente, asi como la muerte prematura de los adultos.
No hay duda de que la carga econmica asociada a la diabetes es importante, ya que se trata de una enfermedad crnica que
requiere intervencin constante. Sin embargo, si se tiene una base slida de conocimientos acerca de la cultura, la incidencia de la
enfermedad, las estrategias para hacerle frente y los hbitos de vida que afectan a los riesgos modificables, los profesionales
sanitarios pueden desempear una funcin esencial para ayudar a reducir los costes. Por otra parte, las iniciativas centradas en la
prevencin, la educacin, la deteccin precoz mediante programas de cribado y el tratamiento inmediato pueden ayudar a reducir el
riesgo de complicaciones y la morbimortalidad global asociada a esta enfermedad.
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Bibliografia seleccionada
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2 Causas y Fisiopatologia
NA
La diabetes es un grupo de enfermedades que se caracteriza por valores elevados de glucemia a causa de un defecto en la
produccin o la accin de la insulina. Representa la sexta causa de muerte en EEUU. Las principales causas son la edad, una
alimentacin poco saludable, la obesidad y la falta de ejercicio.
ETIOLOGA DE LA DIABETES
Las personas con diabetes no tratada presentan una glucemia elevada, que se produce porque el pncreas no fabrica suficiente
insulina, porque las clulas musculares, adiposas y hepticas no responden con normalidad a esta hormona o por ambos factores. La
diabetes se divide principalmente en los tipos 1 2. Ambos son enfermedades complejas que se asocian a mutaciones genticas y
que estn relacionadas con factores ambientales.
Pese a que se desconoce la causa exacta de la diabetes, hay varios factores que, cuando aparecen, implican un mayor riesgo para su
desarrollo. Se trata de:
Uno de los padres o un hermano diabtico.
Obesidad.
Edad superior a 45 aos.
Determinados grupos tnicos (en especial, indigenas norteamericanos, negros y latinos).
Antecedentes de diabetes durante la gestacin (diabetes gravidica) o alumbramiento de un recin nacido que pese ms de 4,1
kg
Hipertensin arterial.
Concentraciones elevadas de triglicridos.
Concentraciones elevadas de colesterol.
Prediabetes
La prediabetes es un estado metablico que se encuentra en algn punto entre la homeostasia de la glucosa y la diabetes. Las
personas con prediabetes presentan alteracin de la tolerancia a la glucosa (ATG), alteracin de la glucemia en ayunas (ATG) o
ambas y corren un mayor riesgo de padecer diabetes, cardiopatia e ictus.
La AGA es una afeccin en la cual la glucemia en ayunas es mayor de 100 mg/dl (5,6 mmol/1), pero menor de 126 mg/dl (7 mmol/1),
despus de una noche de ayuno. El valor es superior al normal, pero no lo bastante alto como para clasificarse como diabetes. La
ATG es un trastorno en el que la glucemia se encuentra entre 140 y 199 mg/dl (de 7,8 a 11,1 mmol/1) despus de una prueba de
sobrecarga oral de glucosa de 2 horas. De nuevo, el valor es superior al normal, pero no lo bastante alto como para clasificarse como
diabetes.
Las personas con prediabetes suelen estar asintomticas. Se utiliza al menos uno de los siguientes criterios para ayudar a confirmar
el diagnstico de prediabetes en las personas mayores de 45 aos:
La persona pertenece a uno de los grupos tnicos de alto riesgo, es hipertensa o tiene una concentracin srica de
lipoproteinas de alta densidad (HDL) menor de 35 mg/dl.
La persona refiere o presenta: sedentarismo, obesidad, antecedentes de vasculopatia o un familiar de primer grado
diagnosticado de diabetes.
En una muestra trasversal de adultos estadounidenses de 40 a 74 aos se comprob que el 40,1% tenia prediabetes; el 33,8%, AGA
y el 15,4%, ATG. Otros estudios revelaron que los hbitos de vida y la obesidad estaban relacionados directamente con el desarrollo
de diabetes tipo 2.
Diabetes tipo 1
La diabetes tipo 1 se denominaba anteriormente diabetes mellitus insulinodependiente o diabetes infantil. Aunque puede
aparecer en cualquier momento antes de los 30 aos, suele diagnosticarse en la infancia.
En la diabetes tipo 1, el pncreas produce una cantidad escasa o nula de insulina. De todas las personas en las que se diagnostica

diabetes, slo el 10% presenta el tipo 1. La incidencia mxima se da en el segundo decenio de la vida, normalmente entre los 10 y los
14 aos. La tasa ms alta de diabetes tipo 1 corresponde a la raza blanca. Es menos prevalente en los latinos y la incidencia ms baja
se observa en los negros y los asiticos.
Los factores que se asocian a la aparicin de diabetes tipo 1 pueden ser ambientales, genticos o autoinmunitarios.
Una teoria sobre la etiologia de la diabetes tipo 1 es que obedece a la lesin de las clulas beta del pncreas causada por un agente
infeccioso o ambiental. Los factores ambientales que inducen una agresin de las clulas beta funcionales comprenden virus
(parotiditis, rubola, Coxsackie B4), sustancias quimicas y citotoxinas. La exposicin a la leche de vaca en la lactancia tambin puede
contribuir al desarrollo de diabetes tipo 1. Se cree que la seroalbmina bovina (SAB), un componente de la leche de vaca, es un
factor ambiental desencadenante que causa el desarrollo de anticuerpos frente a la SAB. Estos anticuerpos frente a la SAB se
detectan en los nios recin diagnosticados de diabetes. Los investigadores creen que los factores ambientales provocan que el
sistema inmunitario destruya las clulas pancreticas que producen insulina. Debido a una predisposicin gentica, algunas personas
son ms sensibles a los factores ambientales. Se ha comprobado que determinados marcadores genticos aumentan el riesgo de
diabetes tipo 1. Se ha implicado a genes en el complejo principal de histocompatibilidad localizados en el cromosoma 6p21.
Otros factores son las hormonas sexuales relacionadas con la pubertad y el embarazo. Si no hay antecedentes familiares de diabetes,
el riesgo de padecer la enfermedad es menor del 1%. Si el hermano gemelo de una persona tiene diabetes tipo 1, su riesgo de sufrir
la enfermedad aumenta del 25% al 50%. Si el padre o la madre son diabticos, tambin se eleva el riesgo, aunque es mayor si el
afectado es el padre. Cuando la madre tiene diabetes tipo 1, el riesgo de padecer la enfermedad depende de la edad de la madre en
el momento del parto; todavia no se sabe el motivo exacto.
La diabetes tipo 1 se considera una enfermedad autoinmunitaria cuando el pncreas presenta infiltracin linfocitica y destruccin de
las clulas secretoras de insulina de los islotes de Langerhans, que, a la larga, causa una disminucin de la insulina. Aparece cuando
el sistema inmunitario del organismo destruye las clulas beta del pncreas. De los pacientes con diabetes tipo 1, el 85% presenta
anticuerpos frente a las clulas de los islotes circulantes, especialmente antigenos leucociticos humanos (HLA), como HLA-DR3 y
HLA-DR4. Asimismo, la mayoria de estas personas tiene adems anticuerpos antiinsulinicos detectables. La mayoria de los
anticuerpos frente a las clulas de los islotes se dirigen contra la descarboxilasa del cido glutmico del interior de las clulas beta
pancreticas.
Puede emplearse la determinacin de una sustancia denominada pptido C, que es un componente de la proinsulina (la precursora
de la insulina), para comprobar si el paciente es capaz de secretar insulina endgena. Si no hay pptido C, se ha producido una
insuficiencia total de las clulas beta. sta es la base del diagnstico de la diabetes tipo 1.
En esta enfermedad, ms del 90% de las clulas del pncreas productoras de insulina quedan destruidas para siempre. Sin embargo,
la velocidad de destruccin de las clulas beta es variable. En los lactantes y los nios suele ser rpida, mientras que en los adultos es
lenta.
Diabetes tipo 2
La diabetes tipo 2 es ms frecuente que el tipo 1 y representa hasta el 90% o ms de todos los casos de diabetes. Suele aparecer en
la edad adulta y afecta al 3%-5% de los estadounidenses menores de 50 aos. Este porcentaje aumenta hasta el 10%-15% a partir
de los 50 aos. Aunque no se conoce la causa exacta, se cree que no hay destruccin de las clulas beta del pncreas, a diferencia
de lo que sucede en la diabetes tipo 1.
La diabetes tipo 2 es ms frecuente en personas descendientes de indigenas norteamericanos, latinos y africanos. En comparacin
con la raza blanca, la tasa de diabetes es un 60% mayor en los negros y un 110%-120% superior en los mexicanos y puertorriqueos.
Sin embargo, las tasas ms altas de diabetes en EEUU corresponden a los indigenas norteamericanos. Por ejemplo, el 50% de los
indios pima adultos padece diabetes tipo 2. Es probable que aumente la prevalencia de la diabetes tipo 2, pues la poblacin est
envejeciendo y los latinos y otros grupos minoritarios se estn convirtiendo en un porcentaje importante de la poblacin de EEUU.
Las personas que han emigrado a paises occidentales procedentes del este de la India, Japn y regiones de aborigenes australianos
tambin son ms proclives a padecer diabetes tipo 2 que aquellas que permanecen en sus paises de origen debido a la alimentacin
de EEUU y al sedentarismo.
La diabetes tipo 2 es una enfermedad claramente familiar, si bien slo recientemente se ha asociado sistemticamente a ciertos
genes a un mayor riesgo de diabetes tipo 2 en determinadas poblaciones.
Las investigaciones genticas, de genmica funcional y transgnicas han identificado coactivadores (PGC-1 alfa y PGC-1 beta)
como reguladores del nmero y la funcin mitocondriales. stos regulan la glucosa y la oxidacin de las grasas en el tejido muscular
y adiposo, la gluconeognesis en el higado e incluso la secrecin de insulina regulada por la glucosa en las clulas beta. Las
concentraciones de cido ribonucleico mensajero del PGC-1 alfa y el PGC-1 beta y los genes mitocondriales que regulan estn
disminuidas en el msculo de los pacientes con diabetes tipo 2.

La diabetes tipo 2 est causada por la resistencia a la insulina en el msculo (lo que reduce la captacin de glucosa) y en el higado (lo
que aumenta la gluconeognesis), unida a un deterioro de la funcin de las clulas beta. El pncreas no fabrica suficiente insulina
para mantener la glucemia dentro de la normalidad.
La diabetes tipo 2 es cada vez ms frecuente debido al creciente nmero de personas de edad avanzada, al aumento de la obesidad y
a la falta de ejercicio. Entre el 80% y el 90% de las personas con diabetes tipo 2 son obesas. La obesidad causa resistencia a la
insulina, por lo que las personas obesas necesitan una mayor cantidad de insulina para mantener una glucemia normal. La presencia
de obesidad se determina calculando el indice de masa corporal o bien el indice cintura:cadera. Los estudios han mostrado que un
indice cintura:cadera mayor de 0,76 eleva el riesgo de la persona. (Vase Determinacin del indice de masa corporal, pg. 13).
Al tener un comienzo lento (a veces se desarrolla a lo largo de varios aos), algunos autores consideran la diabetes tipo 2 como una
forma ms leve de diabetes que a menudo se controla con dieta, adelgazamiento y medicacin oral. Sin embargo, los pacientes con
diabetes tipo 2 corren el mismo riesgo de sufrir complicaciones que los diabticos tipo 1.
En la diabetes tipo 2, el pncreas puede producir suficiente insulina, pero las clulas son resistentes a la insulina fabricada.
Posteriormente, la insulina no es capaz de actuar con la eficacia que deberia. Los sintomas de la diabetes tipo 2 comienzan a veces
de forma tan gradual que la persona no se da cuenta de que padece este tipo de diabetes. Los primeros signos consisten en letargo,
sed extrema y micciones frecuentes.
Otros sintomas consisten en adelgazamiento brusco, cicatrizacin lenta de las heridas, infecciones urinarias, enfermedad gingival o
visin borrosa. No es infrecuente detectar la diabetes tipo 2 cuando el paciente acude al mdico por otro problema de salud que en
realidad est causado por la diabetes no diagnosticada.
Las personas que presentan un riesgo elevado de sufrir diabetes mellitus tipo 2 son aquellas que:
DETERMINACIN DEL NDICE DE MASA CORPORAL
El indice de masa corporal (IMC) es un clculo matemtico que se basa en el peso de la persona expresado en kilogramos y en el
cuadrado de su talla en metros. Para calcular el IMC se divide el peso en kilogramos entre la talla en metros al cuadrado. IMC =
peso (kg)/talla (m)2 .
Pongamos, por ejemplo, a un paciente que pesa 75 kg y mide 1,68 metros.
Calculamos el IMC: 75 kg/(1,68 m)2 = 75/2,82
Estn obesas (ms del 20% por encima de su peso corporal ideal).
Tienen un familiar con diabetes mellitus.
Pertenecen a un grupo tnico de alto riesgo (negros, indigenas norteamericanos, latinos o hawaianos).
Se les ha diagnosticado diabetes gravidica o han dado a luz a un recin nacido que pesa ms de 4,1 kg.
Tienen una presin arterial elevada (140/90 mm Hg o superior).
Presentan una concentracin de HDL (denominado a veces colesterol bueno) 35 mg/dl.
Presentan una concentracin de triglicridos 250 mg/dl.
tenian valores compatibles con AGA o ATG en el ltimo anlisis.
Consumen grandes cantidades de alcohol.
Llevan una vida sedentaria.
Siguen una alimentacin rica en grasas.
Son de edad avanzada.
La incidencia de la diabetes tipo 2 aumenta con la edad. En EEUU, ms del 40% de los pacientes diabticos tiene 65 o ms aos de
edad y presenta varios factores que contribuyen a la enfermedad. Conforme la poblacin envejece, el grado de actividad disminuye,
la masa corporal magra se reduce y el tejido adiposo aumenta, lo que contribuye a la resistencia a la insulina. Adems, con la edad
tambin disminuye la produccin de insulina. El uso de frmacos, como los diurticos y los corticosteroides, asi como los
procedimientos quirrgicos tambin pueden incrementar el riesgo de diabetes tipo 2.

Sin embargo, las consecuencias de la diabetes tipo 2 no controlada y no tratada son tan graves como las observadas con el tipo 1.
Otros tipos de diabetes
Hay otros tipos de diabetes que tienen una etiologia concreta, que son los relacionados con:
Defectos genticos en la funcin de las clulas beta (asociados a menudo a hiperglucemia antes de los 25 aos; se denominan
habitualmente diabetes del adulto de inicio en la juventud; la secrecin de insulina est alterada, pero los defectos de la
accin de la insulina son escasos o nulos).
Defectos genticos en la accin de la insulina (que consisten normalmente en una mutacin del receptor de la insulina).
Enfermedades del pncreas exocrino (como pancreatitis, traumatismo, infeccin y carcinoma pancretico).
Endocrinopatias (como secrecin hormonal excesiva asociada a acromegalia, sindrome de Cushing, feocromocitoma).
Frmacos o sustancias quimicas, como cido nicotinico, glucocorticoides, interfern alfa y toxinas.
Mediacin inmunitaria y otros sindromes genticos, como el sindrome de Down, el sindrome de Klinefelter y el sindrome de
Turner.
Adems, el embarazo tambin puede causar intolerancia a la glucosa, denominada tambin diabetes gravidica. (Vase
Clasificacin de la diabetes en funcin de la etiologia, pg. 14).
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FISIOPATOLOGA
La aparicin de diabetes mellitus obedece a tres factores principales: el pncreas no fabrica suficiente insulina (o no la fabrica), que
es la principal causa de la diabetes tipo l; el organismo no es capaz de reconocer su propia insulina y utilizarla debidamente en las
clulas de los msculos, el higado y el tejido adiposo; o una combinacin de ambos factores.
CLASIFICACIN DE LA DIABETES EN FUNCIN DE LA ETIOLOGA
Aunque no se conoce la causa exacta de la diabetes mellitus, se han identificado numerosos factores de riesgo para el desarrollo del
tipo 1 y tipo 2. El primero est vinculado a la gentica, al grupo tnico y a factores ambientales desencadenantes. El tipo 2 est
relacionado con la gentica, los hbitos de vida, los antecedentes familiares, el peso, el indice de masa corporal, el grupo tnico y las
morbilidades asociadas. Asimismo, los investigadores han identificado tambin un estado prediabtico que consiste en alteracin de la
tolerancia a la glucosa o alteracin de la glucemia en ayunas, que eleva el riesgo de diabetes. Existen adems otros tipos de diabetes
que tienen una etiologia conocida.
Diabetes tipo 1 (destruccin de las clulas beta)
De mediacin inmunitaria
Idioptica
Diabetes tipo 2 (varia de una forma en la que predomina la resistencia a la insulina con insuficiencia relativa de esta hormona
a una forma en la que prepondera el defecto de la secrecin con resistencia a la insulina)
Prediabetes
Otras causas de diabetes
Defectos genticos de la funcin de las clulas beta
Cromosoma 12, factor nuclear hepatocitario (HNF)-1 alfa (diabetes del adulto de inicio en la juventud [MODY]
3)
Cromosoma 7, glucocinasa (MODY2)
Cromosoma 20, HNF-4 alfa (MODY1)
cido desoxirribonucleico mitocondrial

Defectos genticos de la accin de la insulina


Resistencia a la insulina tipo A
Leprechaunismo
Sindrome de Rabson-Mendenhall
Diabetes lipoatrfica
Enfermedades del pncreas exocrino
Pancreatitis
Traumatismo, pancreatectomia
Neoplasia
Fibrosis quistica
Hemocromatosis
Pancreatopatia fibrocalculosa
Endocrinopatias
Acromegalia
Sindrome de Cushing
Glucagonoma
Feocromocitoma
Hipertiroidismo
Somatostatinoma
Aldosteronoma
Inducida por frmacos o sustancias qufmicas
Vacor
Pentamidina
cido nicotinico
Glucocorticoides
Hormona tiroidea
Diazxido
Agonistas betaadrenrgicos
Tiazidas
Dilantin
Interfern alfa
Infecciones
Rubola congnita
Citomegalovirus

Formas infrecuentes de diabetes de mediacin inmunitaria


Sindrome del hombre rigido
Anticuerpos contra los receptores de la insulina
Otros sindromes genticos que se asocian a diabetes
Sindrome de Down
Sindrome de Klinefelter
Sindrome de Turner
Sindrome de Wolfram
Ataxia de Friedreich
Corea de Huntington
Sindrome de Laurence-Moon-Biedle
Distrofia miotnica
Porfiria
Sindrome de Prader-Willi
Diabetes gravidica
Adaptado del Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 26(Suppl
1):S5-S20, Enero de 2003, con autorizacin del editor.
Para comprender lo que sucede en la diabetes, primero es necesario entender el proceso normal del metabolismo de los alimentos.
Aspectos generales del metabolismo de los alimentos
Todas las clulas del organismo humano necesitan energia para funcionar. Aunque el organismo puede obtener energia de los lipidos
y las proteinas, su principal fuente de energia es la glucosa, un azcar simple que se obtiene a partir de la digestin y el metabolismo
de los hidratos de carbono.
Cuando se digieren los alimentos suceden varias cosas:
La glucosa entra en el torrente sanguineo.
El pncreas, a travs de las clulas beta de los islotes de Langerhans, secreta insulina que desplaza la glucosa del torrente
sanguineo a los miocitos, los adipocitos y los hepatocitos, donde se utiliza como energia.
Los hidratos de carbono se descomponen en el intestino delgado y, a continuacin, la glucosa de los alimentos digeridos es absorbida
por las clulas intestinales pasando al torrente sanguineo. Esta glucosa circula en la sangre como una fuente de energia disponible
para cualquier clula que la necesite. Sin embargo, la glucosa no puede entrar en las clulas por si sola, sino que necesita insulina
para facilitar su transporte.
Hormonas glucorreguladoras
Las hormonas glucorreguladoras, secretadas por el pncreas, estn diseadas para mantener las concentraciones circulantes de
glucosa dentro de un intervalo relativamente estrecho. Son, entre otras, la insulina, el glucagn y la amilina. La insulina es una
hormona producida por las clulas beta de los islotes de Langerhans del pncreas. El glucagn es otra hormona producida por las
clulas alfa del pncreas. Juntas, son los principales reguladores del metabolismo de la glucosa. La amilina (identificada a finales de
los aos 80) es producida por las clulas beta del pncreas. Con la insulina y la amilina, las concentraciones de glucosa en ayunas son
igualmente bajas y los aumentos de la glucosa con el aporte de nutrientes son parecidos. La amilina acta en combinacin con la
insulina para regular las cifras de glucosa.
Se han identificado otras dos hormonas que intervienen en el metabolismo de la glucosa y en la secrecin de insulina. Se denominan
incretinas y son producidas en el tubo digestivo en respuesta al consumo de alimentos. A su vez, estas hormonas estimulan la

secrecin de insulina. Las dos incretinas ms importantes son el polipptido inhibidor gstrico (GIP), denominado tambin
polipptido insulintropo dependiente de la glucosa, y el pptido glucagonoide 1 (GLP-1). Ambos son secretados por clulas
especializadas del tubo digestivo: el GIP por las clulas K del duodeno y la porcin proximal del yeyuno y el GLP-1 por clulas
especializadas del ileon y el colon. Los estudios han demostrado que ambas hormonas son secretadas en respuesta a la ingestin de
alimentos. El GIP es estimulado bsicamente por la ingestin de alimentos ricos en lipidos e hidratos de carbono. La liberacin de las
dos hormonas aumenta la secrecin de insulina slo cuando las concentraciones de glucosa estn elevadas. Se ha observado tambin
que el GLP-1 tiene un efecto en el consumo de alimentos. Segn los estudios, el GLP-1 reduce la ingesta a corto plazo en las
personas sanas y en las que presentan diabetes tipo 2. Aunque todavia no est claro, se cree que el efecto del GLP-1 puede deberse
a una reduccin de la velocidad de vaciamiento gstrico que prolonga la sensacin de saciedad. (Vase La FDA aprueba un
frmaco mimtico de las incretinas, pg. 16).
Accin de la insulina
La insulina se une a un receptor del exterior de la clula y acta a modo de llave, abriendo la puerta de la clula para que pueda
entrar la glucosa. Adems de ayudar a la glucosa a entrar en las clulas, la insulina es importante para regular la glucemia.
Contribuye a controlar la glucosa posprandial de tres formas:
En primer lugar, la insulina manda seales a los tejidos que secretan insulina, sobre todo al msculo esqueltico, para que
aumenten su captacin de glucosa.
Despus, la insulina acta sobre el higado para inhibir la gluconeognesis (formacin de molculas de glucosa a partir de
sustancias distintas de los hidratos de carbono, tanto aminocidos suministrados por el tejido muscular como glicerol
proporcionado por la grasa; las molculas se liberan a la circulacin o se almacenan en el higado en forma de glucgeno).
Por ltimo, la insulina inhibe la secrecin de glucagn por las clulas alfa del pncreas e indica a la vez al higado que deje de
producir glucosa mediante glucogenlisis (la descomposicin del glucgeno en glucosa por el higado) y gluconeognesis.
Novedades
LA FDA APRUEBA UN FRMACO MIMTICO DE LAS INCRETINAS
La Food and Drug Administration (FDA) de EEUU ha aprobado recientemente el uso de exenatida (Byetta), una forma sinttica
del pptido glucagonoide 1 una incretina natural, para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en combinacin con metformina y
sulfonilureas. Los estudios han revelado que este frmaco potencia la secrecin de insulina en respuesta a la glucosa cuando se toma
en ayunas. El frmaco ayud adems a mejorar la glucemia posprandial.
Los resultados de los estudios indicaron que cerca de la mitad de los pacientes que recibieron el frmaco mostraron concentraciones
de hemoglobina glucosilada menores del 7% (el objetivo del control de la glucemia). Adems, se ha constatado que el frmaco ayuda
a los pacientes a adelgazar significativamente, lo que supone un efecto beneficioso para los diabticos tipo 2. Tambin se observaron
otros efectos beneficiosos, como una reduccin de la presin arterial diastlica, de los triglicridos y de las lipoproteinas de alta
densidad.
Despus de las comidas aumenta la glucemia. En respuesta a este aumento de la glucosa, el pncreas normalmente libera insulina en
el torrente sanguineo para ayudar a la glucosa a entrar en las clulas, con lo que posteriormente se reduce la glucemia. Cuando baja
la glucemia, disminuye la insulina liberada por el pncreas. La amilina suprime la liberacin posprandial de glucagn y disminuye
adems la velocidad de vaciamiento gstrico. El efecto neto es una produccin heptica de glucosa reducida tras la ingestin y una
tasa ms baja de nutrientes disponibles para su absorcin en el intestino delgado. Todas estas acciones disminuyen la glucemia.
(Vase Mantenimiento del equilibrio de la glucosa, pg. 17).
La insulina tambin estimula la sintesis de grasa y favorece el depsito de triglicridos en los adipocitos, la sintesis de proteinas en el
higado y el msculo y la proliferacin del crecimiento celular. Parte de la glucosa que se ingiere durante una comida puede
convertirse en fuentes de energia concentrada, como glucgeno o cidos grasos, y el organismo puede conservarla para utilizarla ms
adelante.
Mecanismo de la hiperglucemia
La hiperglucemia aparece cuando la glucosa permanece en el torrente sanguineo en lugar de ser transportada a las clulas. Esto
ocurre cuando la insulina que se produce es insuficiente o nula o cuando la puerta de la clula deja de reconocer la llave de la
insulina.
Cuando hay hiperglucemia, el organismo intenta diluir el exceso de glucosa en la sangre extrayendo agua cargada de glucosa de las
clulas hacia el torrente sanguineo. Despus excreta la glucosa con el agua en forma de orina. Mientras el organismo intenta librar a
la sangre de la concentracin elevada de glucosa, las clulas estn privadas de glucosa y hacen que la persona sienta un apetito
extremo. Para facilitar energia a las clulas privadas, el organismo convierte las grasas y las proteinas en glucosa, liberando en la

sangre cetonas, el producto final del metabolismo de los lipidos. Las cetonas tambin son excretadas en la orina para mantener el pH
de la sangre y evitar la cetoacidosis.
MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO DE LA GLUCOSA
Las cifras de glucosa se mantienen dentro de limites estrechos en la sangre. El higado y el pncreas colaboran para controlar el
aporte de energia del organismo.

Herramientas de imgenes

Diabetes tipo 1
La diabetes mellitus tipo 1 es un trastorno catablico que produce hiperglucemia. Se caracteriza por la destruccin autoinmunitaria de
las clulas beta del pncreas, por insulitis mediada por los anticuerpos frente a las clulas de los islotes y por insulinopenia completa.
El 95% aproximadamente de las personas con diabetes tipo 1 presentan marcadores especificos de antigenos que identifican su
sensibilidad gentica al trastorno. Aparecen grandes infiltraciones linfociticas en los islotes y a su alrededor. Con el tiempo, los islotes
quedan destruidos, tanto en nmero como en tamao, lo que disminuye la produccin de insulina y causa intolerancia a la glucosa.
La diabetes tipo 1 se caracteriza por insuficiencia de insulina, que suele ser completa. Debido a esta insuficiencia, la glucosa no
puede entrar en el msculo ni en el tejido adiposo. Adems, ya no hay oposicin a la produccin de glucosa en el higado
(gluconeognesis).
La produccin excesiva de glucagn por las clulas alfa del pncreas estimula la glucogenlisis y la gluconeognesis. Esta ltima se
produce principalmente en el higado, pero tambin en menor medida en los riones y el intestino delgado. Como resultado, aumenta la
glucemia.
Conforme se eleva la glucemia, se sobrepasa la capacidad de absorcin de los tbulos renales y se pierde glucosa (y agua) en la

orina. El resultado es glucosuria y prdida de liquido osmtico que con el tiempo provoca hipovolemia. Al no disponerse de insulina,
empiezan a faltar nutrientes en los tejidos. El tejido nervioso del cerebro responde a esta emergencia estimulando el apetito.
Aparecen los sintomas clsicos, como polidipsia, poliuria y polifagia.
La insuficiencia prolongada de insulina y otras influencias hormonales (aumento de las cifras de catecolaminas, cortisol, glucagones y
hormona del crecimiento causado en parte por hipovolemia, estrs fisico o la propia insuficiencia de insulina) provocan la
descomposicin de la grasa en los tejidos del organismo. A medida que avanza el proceso catablico, el metabolismo de la grasa
almacenada en el tejido adiposo origina la produccin de cidos grasos, que se descomponen en el higado formando cetocidos.
Adems, la gluconeognesis heptica, en respuesta a la privacin de glucosa que experimentan los tejidos, es responsable de la
mayor produccin de cetocidos. En condiciones normales, los cetocidos pueden ser utilizados por el tejido nervioso y muscular en
el metabolismo energtico, pero la cantidad es demasiado grande. Por consiguiente, la via normal se satura y el pH de la sangre
disminuye (de 6,8 a 7,3). En ltimo trmino, los cuerpos cetnicos presentes en la orina aumentan la prdida de liquido osmtico.
Conforme disminuye la concentracin de bicarbonato, aparece acidosis metablica que provoca cetoacidosis diabtica (con
frecuencia el sintoma inicial de la persona con diabetes tipo 1 recin diagnosticada).
En respuesta a la acidosis metablica, se intercambian iones de hidrgeno extracelulares por iones de potasio intracelulares, con lo
que se incrementan las concentraciones sricas de potasio (hiperpotasemia transitoria). Por tanto, el exceso de potasio se excreta en
la orina dando lugar a una prdida neta de potasio. A medida que disminuye el agua corporal total, se producen tambin prdidas de
sodio, magnesio y fsforo. Sin embargo, las cifras de electrlitos sricos pueden ser normales o elevadas debido a la hipovolemia. La
hipovolemia tambin es responsable del aumento del hematcrito, la osmolalidad srica, el recuento de leucocitos y las
concentraciones de hemoglobina, proteinas y creatinina. Tambin puede aparecer acidosis lctica debido a la hipovolemia. Una falta
prolongada de sintesis de proteinas y un aumento de la degradacin de proteinas causan atrofia muscular y prdida de peso. Tambin
puede producirse shock hipovolmico, que culminar en la muerte si no se trata de inmediato.
Para compensar la acidosis metablica, la respiracin es profunda y forzada (respiracin de Kussmaul) y tiene un olor afrutado.
Esta compensacin disminuye con el tiempo la presin parcial del dixido de carbono en sangre arterial (alcalosis respiratoria
compensadora). (Vase Entender los efectos de la insuficiencia de insulina, pg. 19).
Diabetes tipo 2
En la diabetes tipo 2, el pncreas si fabrica suficiente insulina, pero las clulas del organismo son resistentes porque no la reconocen.
La glucosa entra en la circulacin a partir de los nutrientes ingeridos presentes en el tubo digestivo, asi como de los procesos
hepticos de la glucogenlisis y la gluconeognesis. No se puede metabolizar la glucosa circulante debido a la resistencia a la insulina.
Pese a que hay insulina, se produce hiperglucemia que provoca signos y sintomas parecidos a los de la diabetes tipo 1, aunque no
idnticos. Aparecen los sintomas iniciales, poliuria, polidipsia y polifagia, aunque son ms sutiles que en la diabetes tipo 1. La
presencia de insulina endgena en la diabetes tipo 2 suprime la liplisis que da lugar a la produccin de cuerpos cetnicos y a la
cetoacidosis subsiguiente que se asocia a la diabetes tipo 1. (Vase Entender la diabetes tipo 2, pg. 20).
Un episodio ms frecuente en los pacientes diabticos tipo 2 es el sindrome hiperglucmico hiperosmolar no cetsico, especialmente
en aquellos que no responden con independencia de la sensacin de sed. Este trastorno se caracteriza por una osmolaridad
plasmtica elevada, una glucemia superior a 600 mg/dl, la ausencia de cetoacidosis y depresin sensitiva. Se trata de un episodio que
pone la vida en peligro y se asocia a una mortalidad del 10% al 50% en los pacientes mayores de 64 aos.
ENTENDER LOS EFECTOS DE LA INSUFICIENCIA DE INSULINA

HerramientasLA
de DIABETES
imgenes TIPO 2
ENTENDER
En la diabetes tipo 2, la glucosa entra en la circulacin a partir de los nutrientes ingeridos presentes en el tubo digestivo, asi como de
los procesos hepticos de la glucogenlisis y la gluconeognesis. Las clulas de los tejidos muestran resistencia a la insulina y,
posteriormente, no es posible metabolizar la glucosa circulante. En esta ilustracin se ponen de relieve los principales factores de
riesgo y los acontecimientos subsiguientes que se asocian a la aparicin de diabetes tipo 2.

Herramientas de imgenes

La diabetes en las personas de edad avanzada


La diabetes autoinmunitaria latente del adulto (DALA) define una forma lenta y progresiva de diabetes tipo 1 que representa el 10%
de todos los casos observados en las personas de edad avanzada. Al principio, estas personas no necesitan insulina para controlar su
trastorno, aunque presentan los marcadores inmunitarios de la diabetes tipo 1. Por consiguiente, algunos casos avanzan hasta
depender de la insulina. Los datos indican que en la DALA, la predisposicin gentica es menos acusada que en los pacientes
diagnosticados cuando son ms jvenes. La diabetes tipo 1 y la DALA comparten varias caracteristicas, como la insulitis y la
presencia de anticuerpos. La progresin hasta la destruccin de las clulas beta varia en funcin de la edad a la que se diagnostica la
hiperglucemia. Esto significa que cuanto ms avanzada es la edad a la que se diagnostica la DALA, mayor es la masa de clulas
beta que queda, por lo que puede retrasarse la necesidad de utilizar insulina.
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Bibliografia seleccionada
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3 Evaluacin y Diagnstico
NA
La diabetes se clasifica normalmente como diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2, diabetes gravidica y otros tipos especificos que dependen
de la causa subyacente. Todos los tipos de diabetes mellitus se caracterizan por hiperglucemia y sus signos y sintomas asociados, si
bien existen ciertas diferencias en lo que respecta a la presentacin de los pacientes.
CUADRO CLNICO DEL TIPO 1
Para diagnosticar diabetes tipo 1 debe haber predisposicin gentica, adems de un factor ambiental desencadenante (en el capitulo 2
se recoge una descripcin ms detallada de las causas). En la diabetes tipo 1, que se considera una enfermedad autoinmunitaria, la
destruccin de las clulas beta puede prolongarse hasta 9 aos. De hecho, el 80%-90% de las clulas beta funcionales estn
totalmente destruidas antes de la aparicin de la hiperglucemia y sus sintomas asociados. Cuando la glucosa se desplaza libremente y
se acumula en la sangre, sobreviene la hiperglucemia. Ms adelante, el organismo intenta deshacerse del exceso de glucosa a travs
del sistema renal; el umbral renal es de 180 mg/dl aproximadamente en casi todas las personas. Por tanto, este exceso de glucosa
aparece en la orina (glucosuria), lo que origina un nmero excesivo de micciones (poliuria) y un estado agudo de deshidratacin. El
resultado es una sed excesiva (polidipsia).
El apetito desmesurado (polifagia) es un resultado directo de los intentos del organismo de aumentar la captacin de glucosa para
producir energfa. Sin embargo, al no haber insulina, sigue aumentando la hiperglucemia.
La intensidad de la poliuria, la polidipsia y la polifagia mantienen una proporcin directa con el grado de hiperglucemia.
El paciente con diabetes tipo 1 suele adelgazar con rapidez debido a la reduccin de la grasa subcutnea y a la atrofia muscular. El
organismo no puede utilizar insulina para transportar la glucosa al interior de las clulas, por lo que empieza a consumir las proteinas y
grasas almacenadas para producir energia. La liplisis (descomposicin de la grasa para crear energia), la gluconeognesis
(produccin de glucosa nueva por el higado) y la glucogenlisis (descomposicin en glucosa del glucgeno almacenado en el higado)
motivan que se libere una mayor cantidad de cidos grasos libres (AGL) y de glicerol. La liberacin de enzimas hepticas en
respuesta a las concentraciones bajas de insulina induce la conversin de los AGL en cuerpos cetnicos.
Conforme se acumulan las cetonas, aparece un estado de cetoacidosis. A medida que el organismo intenta neutralizar la cetosis,
surgen nuevos sintomas, como dolor torcico secundario a las respiraciones de Kussmaul (respiracin rpida sin relacin con la
actividad), dolor abdominal agudo secundario a la gluconeognesis heptica y deshidratacin intensa secundaria al estado
hiperosmtico. Cuando los pacientes llegan al servicio de urgencias con el cuadro inicial de diabetes tipo 1, se encuentran
normalmente en un estado de cetoacidosis diabtica (CAD). (Vase Acontecimientos que causan CAD en la pgina siguiente. En
el capitulo 10 se aborda la CAD con detalle.)
La diabetes autoinmunitaria latente del adulto (DALA) consiste en una destruccin ms lenta y progresiva de las clulas beta, pero el
resultado es la misma falta de insulina que se observa en la diabetes tipo 1. Hasta el 10% de las personas en las que se diagnostica
diabetes tipo 2 y que precisan insulina sufren en realidad DALA. La diferenciacin entre la diabetes tipo 2 que precisa insulina y la
DALA puede establecerse en el 90% de los casos mediante anlisis para detectar anticuerpos contra las clulas de los islotes,
anticuerpos antiinsulinicos o autoanticuerpos frente a la descarboxilasa del cido glutmico.
ACONTECIMIENTOS QUE CAUSAN CAD
Es frecuente que los pacientes con diabetes tipo 1 presenten cetoacidosis diabtica (CAD). En este diagrama se destacan los
acontecimientos ms importantes causados por la insuficiencia de insulina.

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CUADRO CLNICO DEL TIPO 2
En la diabetes tipo 2 tambin hay hiperglucemia. Al igual que sucede en el tipo 1, el paciente presenta poliuria, polidipsia y polifagia,
pero las semejanzas terminan aqui. La diabetes tipo 2 es frecuente en personas mayores de 30 aos (aunque puede desarrollarse a
cualquier edad). Sin embargo, segn la American Association of Diabetes Educators (AADE), el tipo 2 representa actualmente el
30%-50% de los casos de diabetes de inicio en la infancia. Este incremento de la incidencia en los nios es un reflejo directo de los
hbitos de vida que estamos eligiendo. Los nios practican menos actividad fisica y siguen una alimentacin deficiente, por lo que
estn aumentando de peso; por tanto, la resistencia a la insulina aumenta, lo que causa diabetes tipo 2.
DIFERENCIAS ENTRE LA DIABETES TIPO 1 Y TIPO 2
Aunque tanto la diabetes tipo 1 como el tipo 2 se caracterizan por hiperglucemia, otros signos y sintomas son diferentes. En este
cuadro se destacan las discrepancias.

Inicio de los sintomas

DIABETES TIPO 1

DIABETES TIPO 2

Rpido

Gradual

Edad de aparicin

Antes de los 30 aos

Despus de los 30 aos

Duracin de los sintomas desde


Menos de 2 dias
su aparicin

Ms de 2 dias

Poliuria

Si

Si

Polidipsia

Si

Si

Polifagia

Si

Si

Forma corporal

Delgada, demacrada

Obesa, aumento del perimetro abdominal

Cambio de peso

Adelgazamiento

Posible adelgazamiento, aunque normalmente el peso


aumenta o se mantiene igual

Alteraciones visuales

Si

Si

Alteraciones cutneas

No

Piel seca y pruriginosa

Heridas

No suele haber en el momento


del diagnstico

Normalmente cicatrizan despacio

Energia

Debilidad y cansancio

Debilidad y cansancio

Los sintomas de la diabetes tipo 1 aparecen con rapidez y requieren atencin mdica inmediata, mientras que los de la diabetes tipo 2
son ms sutiles y tienden a desarrollarse durante ms tiempo. (Vase Diferencias entre la diabetes tipo 1 y tipo 2).
En la diabetes tipo 2 hay insulina, pero a veces surgen problemas con su produccin o con la resistencia a la insulina, por lo que rara
vez hay cetonas en el organismo y la persona no padece cetoacidosis.
A pesar de que se sigue produciendo insulina, la cantidad es menor de la que necesita el organismo en ese momento o el cuerpo la
utiliza mal, por lo que no es posible transportar la glucosa al interior de los miocitos y los adipocitos. Por consiguiente, no se presta
atencin a los sintomas porque se confunden con los signos normales del envejecimiento. Por ejemplo, suele haber poliuria, pero
normalmente se atribuye al uso de diurticos o al aumento de la sed del paciente y su mayor consumo de liquidos, que le hacen orinar
con ms frecuencia. La polifagia es otro signo que suele interpretarse mal; la persona lo atribuye a un mayor deseo de comer, por lo
que el aumento posterior de grasa visceral se considera un resultado natural. Por ltimo, las alteraciones visuales suelen verse como
una consecuencia de la edad o la necesidad de usar gafas.
COMPARACIONES DE LOS VALORES ANALTICOS
El grado de hiperglucemia y los resultados de otras pruebas analiticas difieren normalmente en la diabetes tipo 1 y tipo 2. En este
cuadro se destacan las discrepancias.

VALOR ANALTICO DIABETES TIPO 1


Cifras de glucemia

DIABETES TIPO 2

Normalmente por encima de 300 mg/dl Normalmente por encima de 600 mg/dl

Concentracin de sodio Normal o baja

Normal o alta

Concentrain de potasio Alta, normal o baja

Alta, normal o baja

Gasometria

pH

Bajo

Normal

bicarbonato

Bajo

Normal

Osmolalidad srica

Menor de 320 mmol/kg

Mayor de 320 mmol/kg

Cetonas

Positivas

Normalmente negativas

La distribucin del peso asociada a la aparicin de diabetes tipo 2 se caracteriza en general por un aumento del perimetro abdominal
y por extremidades ms pequeas y delgadas. Se suele decir que las personas tienen forma de manzana. Adems, tienden a mostrar
ms depsitos adiposos en la cara y el cuello.
Los sintomas presentes en el momento del diagnstico reflejan el grado de hiperglucemia y deshidratacin; muchos diabticos tipo 2
presentan los mismos sintomas distintivos que se observan en el tipo 1. Otros signos y sintomas aparecen debido al estado prolongado
de hiperglucemia. Un diabtico tipo 2 puede permanecer sin diagnosticar entre 6,5 y 12 aos, aunque este intervalo no abarca el
tiempo que llevan con intolerancia a la glucosa.
AVISO
Recuerde que la diabetes tipo 1 se caracteriza por un comienzo rpido, normalmente con polidipsia, poliuria, polifagia,
debilidad, adelgazamiento, sequedad cutdnea y cetoacidosis. La diabetes tipo 2 tiene normalmente un comienzo lento y
gradual y no suele acompaarse de sintomas manifiestos.
Los tipos 1 y 2 tambin son distintos en los aspectos hematolgicos. La presencia de cetonas en la diabetes tipo 1 provoca signos de
acidosis y compensacin metablica, asi como una dbil alcalosis respiratoria; en cambio, en el tipo 2 las cetonas son inferiores a 2+
en una dilucin 1:1, lo que no es suficiente para causar acidosis. Por ejemplo, los gases sanguineos varian con la cetoacidosis y dan
lugar a un pH bajo y ms cido. La concentracin de bicarbonato resultar afectada conforme el organismo intente eliminar o
expulsar los cuerpos cetnicos a travs del aparato respiratorio. Debido a la intensa deshidratacin, los dos tipos se asocian a
alteraciones de las cifras de electrlitos, pero de manera distinta. (Vase Comparaciones de los valores analiticos).
RESULTADOS DE LAS EVALUACIONES EN LA DIABETES TIPO 1 Y TIPO 2
En este cuadro se comparan los datos que se evalan en los pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2 por sistema corporal.

REGI
DE
DIABETES TIPO 1
EVALUACIN

DIABETES TIPO 2

Calor, sequedad y rubor en la cara, aunque a veces


est normal

Tegumentaria

Calor, sequedad y rubor en la cara

Extremidades frias

Extremidades frias

Mucosas secas

Mucosas secas

Poca turgencia cutnea

Poca turgencia cutnea

Temperatura elevada

Temperatura elevada o disminuida

Piel tirante, brillante y sin vello en las extremidades


inferiores
Antecedentes de cicatrizacin lenta de las heridas

Oral

Normal

Visin borrosa
Ojos secos y con sensacin de arenilla

Ocular

Cardiovascular

Signos de enfermedad periodontal, como gingivitis,


caries, caida y rotura de dientes, escozor en la lengua o
gingivorragia

Visin borrosa
Ojos secos y con sensacin de arenilla

Normalmente visin normal en el momento del


diagnstico

Retinopatia

Globos oculares hundidos

Globos oculares hundidos

Globos oculares blandos

Globos oculares blandos

Hipotonia

Hipotonia

Presin arterial baja, normal o alta


Hipotensin o hipotensin ortosttica (descenso de 20
mm Hg al levantarse despus de estar sentado en
Hipotensin ortosttica
menos un minuto)
Pulso rpido y filiforme
Pulso dbil y filiforme
Signos de shock
Alteraciones en el electrocardiograma (ECG)
Alteraciones en el ECG
Disminucin del llenado venoso yugular
Disminucin del llenado venoso yugular
Taquicardia o bradicardial
Taquicardia

Respiraciones de Kussmaul o hipernea


Respiratoria

Aliento de acetona (olor afrutado)

Normal

Sintomas de disnea que no estn relacionados con el


grado de esfuerzo

Ms probabilidades de alteraciones del estado mental,


como letargo, confusin leve a intensa, coma
Neurolgica

Alteraciones del estado mental; el paciente puede estar


Hemiparesia, dficit sensitivos unilaterales, afasia y
alerta, estuporoso o comatoso
convulsiones
Hiporreflexia

Reflejos normales, reducidos o aumentados


Signo de Babinski positivo

Nuseas, vmitos
Normal o nuseas leves
Gastrointestinal

Disminucin de los ruidos intestinales


Estreimiento
Meteorismo

Orina oscura, concentrada y pegajosa, densidad


elevada
Poliuria
Renal

Nicturia

Orina pegajosa
Poliuria

Enuresis en nios que ya habian aprendido a controlar


la orina

Debilidad muscular
Neuromuscular

Atrofia muscular

Debilidad muscular

Disminucin del tono muscular


Polidipsia
Polifagia o anorexia
General

Polidipsia
Apetito normal o polifagia

Prdida de peso (hasta un 30% del peso corporal total


Prdida o aumento de peso
en los nios pequeos)
Aumento de la irritabilidad

Posible aumento de la irritabilidad

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EVALUACIN DE LOS EFECTOS SISTMICOS
Todos los tejidos humanos estn en contacto con la sangre, ya que es la que se encarga de oxigenarlos. Cuando la glucemia se eleva,
estas cifras hiperglucmicas tambin afectan a los tejidos de todo el organismo. La diabetes puede originar signos y sintomas,
adems de complicaciones secundarias a la hiperglucemia, en todas las regiones del organismo. A menudo es la aparicin de una
complicacin de la diabetes lo que motiva que una persona acuda al mdico, lo que, a su vez, conduce al diagnstico de diabetes tipo
2 por primera vez.
Las consecuencias negativas de la hiperglucemia crnica se dividen generalmente en complicaciones macrovasculares y
microvasculares. Adems, hay otras complicaciones de la diabetes a largo plazo que se centran en el sistema nervioso y originan
neuropatias. (Vase Resultados de las evaluaciones en la diabetes tipo 1 y tipo 2).
Cardiovascular
Las personas con diabetes tipo 2 suelen presentar hipertensin e hiperlipidemia secundarias a la resistencia a la insulina. El perfil
lipidico frecuente en los diabticos consiste en una concentracin reducida de lipoproteinas de alta densidad y una concentracin
elevada de lipoproteinas de baja densidad y triglicridos. Debido a la resistencia a la insulina, aumenta la produccin endgena de
insulina, lo que causa un estado de hiperinsulinemia. Conforme las cifras de insulina se elevan, tambin se incrementa la cantidad de
reabsorcin tubular de sodio, lo que aumenta la volemia, que a su vez provoca una elevacin de la presin arterial. Todo esto tambin
puede suceder en nios diabticos tipo 2.
Se diagnostica hipertensin cuando la presin arterial es 140/900 mm Hg. Supone adems uno de los principales factores de riesgo
para la enfermedad cardiovascular. Al igual que la hipertensin, la diabetes tipo 2 tambin se considera un factor de riesgo
independiente para la enfermedad cardiovascular. Por consiguiente, la American Diabetes Association (ADA) recomienda
mantener la presin arterial por debajo de 130/80 mm Hg en los adultos y por debajo del percentil 90 del grupo de edad
correspondiente en los nios.
TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIN INDUCIDA POR LA HIPERGLUCEMIA
Si su paciente presenta deshidratacin como consecuencia de la hiperglucemia, siga estos pasos:
Corrija los desequilibrios hidroelectroliticos.

Corrija la hiperglucemia y mantenga la euglucemia, corrigiendo la acidosis en la diabetes tipo 1.


Evite las complicaciones causadas por el tratamiento de la hiperglucemia, como la hipoglucemia u otros desequilibrios
hidroelectroliticos.
Trate las enfermedades subyacentes.
Ensee al paciente los aspectos relacionados con el autocontrol continuo de la diabetes en combinacin con la asistencia
dirigida por un mdico.
La hiperglucemia causa deshidratacin, y los diabticos tipo 1 tienden a estar hipotensos debido a la disminucin del volumen
intravascular provocada por la intensa deshidratacin intensa. Cuando disminuye la presin arterial, el aparato cardiovascular suele
responder con una frecuencia cardiaca rpida, que a veces se identifica con un pulso dbil y filiforme.
Tambin se diagnostica hipertensin en algunas personas con diabetes tipo 1. Sin embargo, como la hipertensin suele ser secundaria
a la nefropatia, es menos probable que haya hipertensin en el momento del diagnstico que en la diabetes tipo 2.
Liquidos y electrlitos
La deshidratacin debida a la poliuria es frecuente. Otros signos de deshidratacin observados en la diabetes tipo 1 y tipo 2 son
escasa turgencia cutnea y sequedad de las mucosas (pese al consumo excesivo de liquidos). Los adultos de edad avanzada pierden
con frecuencia la capacidad de notar la sed y no responden bebiendo ms liquidos, lo que contribuye an ms a la intensidad de la
deshidratacin. Puede advertirse una disminucin del llenado venoso yugular desde abajo cuando el paciente est en decbito supino.
Cuando la deshidratacin es profunda, los globos oculares estn hundidos o blandos. Las pupilas fijas y dilatadas y la hipotonia
(movimientos oculares descoordinados) son signos muy tardios que indican un pronstico desfavorable.
La deshidratacin puede constituir el problema ms grave de una persona con hiperglucemia intensa. El paciente necesita reposicin
de liquidos por via intravenosa y vigilancia estrecha y frecuente. Al principio, la reposicin de liquidos en un adulto depende del grado
de deshidratacin y del estado cardiovascular, que puede estar gravemente afectado, sobre todo si se trata de un anciano. (Vase
Tratamiento de la deshidratacin inducida por la hiperglucemia).
Desequilibrios de potasio
La insulina es uno de los mediadores, o reguladores, de las concentraciones de potasio en el organismo, por lo que una insuficiencia
absoluta o relativa de insulina afecta tambin a las cifras de potasio. La insulina facilita la entrada del potasio en los hepatocitos y los
adipocitos, por lo que la falta de insulina aumenta la concentracin srica de potasio. Cuando se administra insulina para corregir la
hiperglucemia, el potasio entra con la glucosa en las clulas, con lo que se produce el efecto contrario, un estado de hipopotasemia.
Las alteraciones de las concentraciones sricas de potasio se advierten en el electrocardiograma (ECG) del paciente. Una onda T
plana o una onda U representan a menudo hipopotasemia, mientras que una onda T en punta o picuda indica hiperpotasemia, junto
con intervalo QRS ensanchado. (Vase Datos ECG en los desequilibrios de potasio).
DATOS ECG EN LOS DESEQUILIBRIOS DE POTASIO
Estas tiras del ritmo muestran las alteraciones del electrocardiograma (ECG) que se observan con los desequilibrios de potasio en un
paciente diabtico.
Hiperpotasemia

Herramientas de imgenes

Onda P: ancha y plana


Intervalo PR: prolongado
Intervalo QRS: ancho, amplitud reducida de la onda R
Onda T: alta, en tienda de campaa
Segmento ST: deprimido
Onda U: ausente
Hipopotasemia

Herramientas de imgenes

Onda P: ligeramente picuda


Intervalo PR: normal
Intervalo QRS: normal
Onda T: aplanada
Segmento ST: deprimido
Onda U: prominente
La hiperpotasemia puede provocar la aparicin de ritmos indicativos de bradicardia, lo que incrementa la irritabilidad cardiaca y las
posibilidades de arritmias. Los ECG en serie reflejan las alteraciones del potasio conforme se rehidrata al paciente y se corrige la
hiperglucemia.
Basndose en las concentraciones de potasio, lo ms probable es que se aada potasio a los liquidos IV del paciente en algn
momento, ya que la insulina empujar el potasio al interior de las clulas cuando transporte la glucosa desde el torrente sanguineo.
Adems, el potasio srico disminuye cuando se corrige la osmolalidad de la sangre. Este descenso se acompaa adems de la
excrecin renal de potasio secundaria a un aumento de la hidratacin y la perfusin renal.
Si el paciente tiene hipopotasemia, los signos y sintomas consistirn en debilidad del msculo esqueltico, disminucin o ausencia de
los reflejos tendinosos profundos, arritmias, respiracin superficial o jadeante, vmitos, ileo paralitico e incapacidad para concentrar la
orina. La hipopotasemia puede desarrollarse con rapidez y ser mortal, por lo que se necesita una evaluacin diligente y dirigida.
Si el paciente presenta hiperpotasemia, los signos y sintomas sern debilidad del msculo esqueltico, entumecimiento y hormigueo y
posible parlisis respiratoria debida a la progresin de la debilidad. Las manifestaciones ms leves consisten en irritabilidad
neuromuscular, como inquietud, espasmos gstricos y diarrea.
Tegumentario
Las fluctuaciones de la glucemia se acompaan de alteraciones cutneas. Cuando la concentracin es elevada, la piel suele estar
caliente, seca y enrojecida. La temperatura corporal se eleva por la hipertermia secundaria al inicio agudo de deshidratacin intensa y
al aumento de la liberacin de catecolaminas, que tambin contribuye al rubor y al calor de la cara. Sin embargo, cuando hay
afectacin cardiaca, la persona tiene la piel fria o incluso pegajosa, que se asocia ms a menudo a hipoglucemia. Este signo puede

obedecer a una neuropatia autnoma, que causa signos y sintomas ms atipicos, a diferencia de la angina esperada.
La piel de las extremidades inferiores est normalmente tirante y brillante y no tiene vello. Al empeorar la circulacin de los
miembros inferiores, se cae el vello porque la circulacin se ocupa de tejidos y estructuras ms importantes. Adems, con la
circulacin reducida en las extremidades inferiores y el aumento sostenido de la glucemia, las heridas tardan ms tiempo en
cicatrizar, sobre todo cuando se localizan en la pierna o en el pie.
Neurolgico
En las personas diabticas que se encuentran en un estado de hiperglucemia hiperosmolar, la deshidratacin puede alcanzar tal grado
que la viscosidad de la sangre tiende a estar notablemente elevada (mayor de 320 mmol/kg). Esto puede causar signos neurolgicos
focales, como hemiparesia, dficit sensitivos unilaterales y afasia. Tambin pueden aparecer alteraciones del estado mental debido
ms a la osmolalidad srica que a la propia deshidratacin. La hiperglucemia se identifica y advierte nicamente al revisar los
resultados serolgicos.
Al igual que una persona puede presentar manifestaciones o complicaciones cardiovasculares, como un infarto agudo de miocardio,
un paciente tambin puede tener un ictus agudo. Segn el AADE, los estudios muestran que la mortalidad despus de un ictus es 3-5
veces mayor en las personas diabticas que en las no diabticas, con independencia del sexo.
La hiperglucemia provoca alteraciones en el metabolismo de las proteinas, los lipidos y otros factores que dan lugar a la sintesis de
productos terminales de la glucosilacin avanzada o a agresin oxidativa. (Vase Desarrollo de neuropatia autnoma diabtica,
pg. 31). La agresin oxidativa impide que el oxigeno y otros nutrientes lleguen a la clula y, cuando no tienen oxigeno, las clulas
mueren. El resultado es la neuropatia autnoma, es decir, la incapacidad del sistema nervioso autnomo de responder segn lo
esperado. Aunque suele constituir un sintoma tardio, la neuropatia autnoma puede causar sintomas gstricos y disfuncin erctil.
Digestivo
La afectacin del aparato digestivo puede complicar an ms la identificacin de la verdadera causa de la diabetes en una persona
sin diagnosticar. La presencia de nuseas y vmitos puede confundirse con una gastroenteritis viral, especialmente en la diabetes tipo
1. En algunas personas, los sintomas abdominales agudos tambin se confunden a veces con apendicitis con necesidad de cirugia
urgente, pues no hay ruidos intestinales o el paciente tiene dolor de rebote con la palpacin o un abdomen rigido.
Las nuseas y los vmitos son ms leves y menos frecuentes que en la diabetes tipo 2. Se cree que el dolor abdominal, las nuseas y
los vmitos en la diabetes tipo 1 guardan relacin con la cetosis o con el estado acidtico, lo que explica por qu las personas con
diabetes tipo 2 los experimentan en menor grado.
Ocular
Las personas con una glucemia elevada pueden presentar adems alteraciones visuales, que no siempre se mencionan cuando no se
pregunta directamente. La visin borrosa es frecuente cuando la glucemia supera el umbral renal. A medida que el rin intenta
eliminar el exceso de glucosa del cuerpo, arrastra liquidos de diversas partes del organismo. Una de ellas es el ojo. Aparecen
alteraciones osmticas pasajeras en el cristalino, relacionadas directamente con la fluctuacin de la glucosa. Sin embargo, a veces la
visin no se normaliza hasta que transcurren 6-8 horas despus de la estabilizacin de la glucemia.
DESARROLLO DE NEUROPATA AUTNOMA DIABTICA
La causa que subyace a la neuropatia autnoma es la hiperglucemia, que puede provocar alteraciones en las respuestas de los
nervios a los estimulos, lesiones o disfuncin nerviosas o incluso la muerte de las neuronas. En este esquema se muestra la secuencia
de acontecimientos que provocan la neuropatia autnoma.

Herramientas de imgenes

Irnicamente, la visin tambin resulta afectada cuando hay hipoglucemia. Durante estos episodios se comunican habitualmente
visin borrosa, destellos brillantes y visin doble, que desaparecen de inmediato cuando se logra la euglucemia.
Tambin puede detectarse retinopatia en una persona con hiperglucemia, pero suele ser ms frecuente en la diabetes tipo 2, ya que
en el tipo 1 los sintomas son ms rpidos y no hay un periodo de elevacin prolongada de la glucemia antes del diagnstico. En
cambio, el diabtico tipo 2 puede permanecer mucho tiempo sin diagnosticar y es posible que haya tenido un estado hiperglucmico
ms prolongado.
La diabetes sigue siendo la principal causa aislada de ceguera en EEUU, pais en el que los diabticos tienen 25 veces ms
probabilidades de sufrir una enfermedad ocular que el resto de la poblacin. En el momento del diagnstico, ms de 1 de cada 5
pacientes con diabetes tipo 2 ya presenta retinopatia. A la luz de esta cifra tan sorprendente, es necesario incluir la deteccin
sistemtica de la retinopatia lo antes posible. El grado de la retinopatia guarda relacin directa con el control de la glucemia y de la
presin arterial.
La retina es la estructura del ojo encargada de enfocar las imgenes y la luz. A continuacin, las imgenes visualizadas se transmiten

al cerebro a lo largo del nervio ptico para interpretarlas. La retinopatia atraviesa varias fases que dependen del tiempo que la retina
haya estado expuesta a condiciones adversas; cuanto ms avanzada sea la fase, ms grave ser la enfermedad. La retinopatia
diabtica no proliferativa (RDNP) se asocia a la aparicin de microaneurismas, la prdida de liquido y lipidos de los vasos sanguineos,
hemorragias reales procedentes de la vascularizacin y exudados blandos causados por el infarto de las capas de fibras nerviosas,
denominados manchas algodonosas. La RDNP no afecta al campo visual, sino que progresa hasta retinopatia proliferativa (en el
capitulo 9, Tratamiento de las complicaciones, se ofrece ms informacin). (Vase Cmo identificar la retinopatia diabtica).
CMO IDENTIFICAR LA RETINOPATA DIABTICA
Estas ilustraciones muestran dos de las posibles alteraciones que pueden aparecer con la retinopatia diabtica: pequeas hemorragias
retinianas y microaneurismas.

Fuente: Weber, J., and Kelly, J. Health Assessment in Nursing, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
Herramientas de imgenes
Cuando empiezan a desarrollarse nuevos vasos sanguineos (neovascularizacin) por si solos en respuesta a la isquemia de la retina,
la retinopatia ha progresado a retinopatia diabtica proliferativa. El problema de la neovascularizacin reside en que estos nuevos
vasos son sumamente frgiles y tienen mayor riesgo de romperse, lo que complica an ms la situacin.
Segn la AADE, es posible evitar ms del 90% de toda la prdida visual si la retinopatia se identifica a tiempo y la persona recibe
tratamiento apropiado. Las personas con diabetes tipo 2 deben someterse a un examen ocular con midriasis todos los aos a partir
del diagnstico. En los diabticos tipo 1 deber efectuarse anualmente empezando 5 aos despus del diagnstico.
Renal
Al igual que la microvascularizacin ocular, el sistema renal tambin resulta afectado, por lo que las personas diabticas precisan
pruebas regulares de deteccin de afectacin renal. Si el paciente tiene antecedentes de hipertensin, agravada ahora por la
hiperglucemia y la deshidratacin, es posible que el nitrgeno ureico en sangre y la creatinina estn elevados. La creatinina srica es
una medicin indirecta de la filtracin glomerular, y una ligera elevacin puede representar un deterioro importante de la funcin
renal. La deshidratacin puede causar insuficiencia renal aguda que, si no se identifica y no se trata, evolucionar a insuficiencia
renal crnica.
Entre los pacientes diabticos, los de raza negra tienen una probabilidad 4-5 veces mayor de sufrir nefropatia terminal (NT) que
aquellos de raza blanca. Los latinos y los indigenas americanos presentan un riesgo an ms alto: la incidencia es, como promedio, 6,3
veces mayor que en los blancos. Como las tasas de resistencia a la insulina, diabetes tipo 2 e hipertensin son mayores en estas
poblaciones, los anlisis de orina iniciales debern incluir la deteccin de oligoalbuminuria e infecciones, asi como la determinacin de
la densidad.
Manifestaciones inespecificas
La enfermedad periodontal es la sexta complicacin ms frecuente de la diabetes. El motivo ms habitual es una higiene bucal
deficiente, combinada con hiperglucemia. El sistema inmunitario de las personas con hiperglucemia est comprometido, con lo que

aumenta la sensibilidad a las infecciones. Cuando no se practica una higiene bucal satisfactoria, las bacterias permanecen en
contacto directo con la encia afectada (debido a la hiperglucemia), por lo que la persona est expuesta a un mayor riesgo de
enfermedad periodontal.
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DIAGNSTICO
Los criterios para el diagnstico de la diabetes mellitus son muy especificos y se han establecido directrices definitivas para las
poblaciones que deben incluirse en programas de deteccin sistemtica.
Anlisis de sangre
La ADA publica una Declaracin de Posicin sobre las Recomendaciones para la Prctica Clinica con vistas a la asistencia de las
personas diabticas. Segn el Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, la diabetes puede diagnosticarse de manera
concluyente de tres formas distintas: una medicin ocasional de la glucemia con sintomas manifiestos de diabetes, glucemia en
ayunas y prueba de sobrecarga oral de glucosa.
La glucosa se une a la hemoglobina, especialmente a su componente glucosilado (HbA1c). La semivida de un eritrocito es de 90 a
120 dias, por lo que su anlisis refleja la glucemia media durante tres meses. Sin embargo, la HbA1c no se considera un indicador
fiable para el diagnstico de diabetes. Su inconveniente, identificado por Richard K. Bernstein, un reconocido experto en la diabetes y
sus complicaciones, reside en que representa un promedio. Adems, afirma que la glucemia tiene que permanecer elevada 24 horas
para que tenga un efecto prolongado en la cifra de HbA1c. Por consiguiente, si una persona slo presenta hiperglucemia posprandial
y recupera los valores normoglucmicos o incluso hipoglucmicos el resto del tiempo, es posible que los resultados de la HbA1c
parezcan normales. Sin embargo, los tejidos y los rganos estn sufriendo un dao debido a los episodios de hiperglucemia. Asi pues,
esta prueba deberia reservarse para verificar el control de la glucemia en los pacientes con diabetes establecida. Cuando se confirma
que una persona padece diabetes, hay que obtener un valor de HbA1c basal para compararlo con otro al cabo de 3 meses, pero no
debe usarse como instrumento diagnstico. (Vase Resultados analiticos y sus implicaciones, en la pgina siguiente).
RESULTADOS ANALTICOS Y SUS IMPLICACIONES
En este cuadro se muestran los resultados de dos anlisis de sangre utilizados para diagnosticar la diabetes.

NORMALES PREDIABETES DIABETES


Glucemia en ayunas

< 100 mg/dl

de 100 a 125 mg/dl 126 mg/dl

Medicin ocasional de la glucemia < 140 mg/dl

de 140 a 199 mg/dl 200 mg/dl

Medicin ocasional de la glucemia


Un valor de glucemia ocasional (GO) es un valor de glucosa obtenido al azar durante el dia, sin tener en cuenta el consumo previo de
alimentos. Puede establecerse el diagnstico de diabetes cuando este valor es 200 mg/dl y el paciente presenta signos y sintomas
indicativos de diabetes, como por ejemplo, poliuria, polidipsia y adelgazamiento inexplicado. Si no se observan signos ni sintomas, ser
necesario repetir la prueba otro dia. Cuando la hiperglucemia es clara, puede realizarse el diagnstico basndose en los resultados de
la prueba inicial.
Glucemia en ayunas
El instrumento ms utilizado para diagnosticar la diabetes es la prueba de glucemia en ayunas (GA). Se trata de la prueba preferida
en nios, adultos y mujeres no gestantes. Una GA mayor de 125 mg/dl confirma la diabetes.
Una GA de 100 a 125 mg/dl indica una alteracin de la glucemia en ayunas. Un valor de GO de 140 a 199 mg/dl permite diagnosticar
alteracin de la tolerancia a la glucosa. Estos resultados combinados de glucemia en ayunas y glucemia ocasional se consideran
actualmente signos de prediabetes; las cifras estn por encima de la normalidad y son lo bastante elevadas como para causar daos
estructurales, pero no son suficientemente altas para establecer el diagnstico de diabetes. La prediabetes es un factor de riesgo para
el desarrollo de diabetes en el futuro y para la enfermedad cardiovascular.

Prueba de sobrecarga oral de glucosa


La prueba de sobrecarga oral de glucosa (PSOG) no se recomienda sistemticamente en el diagnstico de la diabetes. Segn la
ADA, se trata de una prueba poco reproducible que requiere ms tiempo y es ms costosa que la GA. Adems, los resultados
pueden verse afectados por la edad, el consumo de tabaco durante la prueba, el estrs, el ejercicio durante la prueba y un aporte
calrico insuficiente unos dias antes de la prueba. Algunos frmacos tambin afectan a los resultados, por ejemplo, antihipertensivos,
antiinflamatorios, cido acetilsalicilico, betabloqueantes, furosemida, nicotina, anticonceptivos hormonales, psicofrmacos, esteroides y
diurticos tiazidicos.
No obstante, la PSOG puede ser til si se identifica un valor de alteracin de la glucemia en ayunas que est dentro del intervalo de
prediabetes o si el paciente presenta una enfermedad, como neuropatia, indicativa de hiperglucemia crnica que no se manifiesta en
la GA.
Las directrices de laboratorio para la PSOG explican que es necesario seguir una dieta adecuada 3 dias antes de la prueba como
minimo. La dieta debe contener un promedio de 150 g de hidratos de carbono al dia. El dia de la prueba, el paciente debe ayunar
durante 12 horas.
Se mide la GA y, si el resultado es mayor de 200 mg/dl, no es necesario efectuar la PSOG, pues esta cifra en ayunas se considera
sin dudas hiperglucemia. Si el resultado de la GA es inferior a 200 mg/dl, se pide al paciente que beba una carga de 75 a 100 g de
glucosa. Se diagnostica diabetes si el resultado de la glucemia 2 horas despus de la sobrecarga de glucosa es 200 mg/dl. En los
nios, la carga de glucosa ser de 1,75 g/kg de peso corporal, sin superar los 75 g. Si no se observa hiperglucemia inequivoca, se
repetir la prueba otro dia. No se recomienda una tercera prueba en la prctica clinica habitual.
RESULTADOS DEL ANLISIS DE ORINA QUE SE ASOCIAN A HIPERGLUCEMIA
El anlisis de orina sistemtico puede indicar la necesidad de realizar ms pruebas de deteccin de la diabetes. En este cuadro se
muestran algunas caracteristicas tipicas asociadas a hiperglucemia.

CARACTERSTICAS RESULTADOS
Olor

Fuerte y dulce (cetoacidosis diabtica [CAD])

pH

Disminuido

Proteinas

Aumentadas

Glucosa

Aumentada

Densidad

Aumentada

Cetonas

Presentes debido a la CAD

Anlisis de orina
El anlisis de orina habitual no se utiliza para diagnosticar la diabetes, pero puede ser un indicador de la necesidad de continuar con la
deteccin mediante uno de los anlisis de sangre ya mencionados. (Vase Resultados del anlisis de orina que se asocian a
hiperglucemia.). La deteccin de glucosa en la orina significa que se ha alcanzado el umbral renal, lo que motiva que los riones
excreten el exceso de glucosa en la orina. La glucosuria no siempre se considera anormal y puede observarse en la gestacin, tras
una comida rica en hidratos de carbono o en caso de lesin de los tbulos renales, como sucede en la nefropatia. Adems,
determinados frmacos, tales como las cefalosporinas, los diurticos, los estrgenos, el litio, la nafcilina, el cido nicotinico en dosis
altas y las infusiones IV de glucosa, incrementan la glucosuria.
Los indicios de proteinas (albmina) en la orina apuntan a una lesin de la membrana de filtracin glomerular. Tampoco hay que
pasar por alto la oligoalbuminuria, que es un indicador temprano de una nefropatia inminente y, si se trata, puede evitarse o retrasarse
la progresin a NT. Muchas personas con diabetes tipo 2 llevan un tiempo indeterminado en un estado de hiperglucemia y, cuando

adems presentan hipertensin, es posible que exista nefropatia en el momento del diagnstico.
La proteinuria puede obedecer a otras enfermedades, como la preeclampsia, el sindrome nefritico, la glomerulonefritis, la amiloidosis
y el mieloma mltiple. Pueden obtenerse falsos positivos a causa de un estrs emocional intenso, un ejercicio excesivo, baos frios,
uso de colorantes radiopacos en los 3 dias anteriores o por la contaminacin de la orina con secreciones vaginales. Los frmacos que
elevan las cifras de proteinas son, entre otros, aminoglucsidos, anfotericina B, cefalosporinas, griseofulvina, litio, meticilina, nafcilina,
frmacos nefrotxicos, oxacilina, bencilpenicilina, fenazopiridina, polimixina B, salicilatos, sulfamidas, tolbutamida y vancomicina.
En general, la cetonuria es indicativa de CAD y diabetes tipo 1, pero puede haber otros factores que interfieran. Por ejemplo, una
dieta con restriccin notable de hidratos de carbono y un contenido elevado de proteinas y grasas tambin puede causar cetonuria, al
igual que determinados frmacos, como isoniazida, isopropanol, levodopa y fenazopiridina. La enfermedad febril aguda, sobre todo en
los lactantes y nios, tambin induce la produccin de cetonas.
La diabetes mellitus es una enfermedad general que afecta a varios sistemas, por lo que la evaluacin de una persona a la que se
detecta diabetes no debe limitarse a la presencia de una glucemia elevada.
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Bibliografia seleccionada
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Chicago: American Association of Diabetes Educators, 2003.
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Bernstein, R.K. Dr. Bernstein's Diabetes Solution. Boston: Little, Brown & Co., 2003.
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Bantam Books, 2005.
Pagana, K.D., and Pagana, T.J. Diagnostic and Laboratory Test Reference, 5th ed. St. Louis: Mosby-Year Book, Inc., 2001.
Thompson, J.M., et al. Clinical Nursing, 5th ed. St. Louis: Mosby-Year Book, Inc., 2002. Vascular Complications of Diabetes, 2nd
ed. Cambridge, Mass: Blackwell Scientific Pubs., 2005.

4 Prevencin
NA
Con el vertiginoso aumento de la prevalencia de la diabetes, las estrategias dirigidas a la prevencin de esta epidemia cobran la
mxima importancia. La prevencin de la diabetes tipo 1, pese a ser objeto de una investigacin exhaustiva, sigue siendo dificil de
conseguir. En cambio, hay indicios de que si es posible prevenir la diabetes tipo 2.
INICIATIVAS DE INVESTIGACIN
Diversos ensayos clinicos controlados y aleatorizados realizados en diferentes situaciones han demostrado que la diabetes tipo 2
puede retrasarse o incluso evitarse.
Estudios mundiales
En un estudio finlands, 522 sujetos de mediana edad con sobrepeso que tenian una glucemia elevada fueron asignados
aleatoriamente a grupos de intervencin o de control. El grupo de control recibi una informacin minima sobre la planificacin de las
comidas y el ejercicio. El grupo de intervencin recibi una informacin detallada sobre la planificacin de las comidas, junto con
recomendaciones para reducir el consumo de grasas a menos del 30% de las calorias totales, aumentar el aporte de fibra a 15 g por
1.000 calorias consumidas y perder un 5% o ms del peso corporal. Adems, se les explic que debian hacer, como minimo, 30
minutos de ejercicio al dia. Al cabo de un ao, la prdida total de peso fue de 4,2 kg en el grupo de intervencin y de 0,8 kg en el
grupo de control. Adems, el perimetro de la cintura, la glucemia y la concentracin de insulina habian disminuido en el grupo de
intervencin. El seguimiento dur una media de 3,2 aos, tras los cuales 27 sujetos del grupo de intervencin y 59 del grupo de control
habian manifestado diabetes tipo 2. Esto indica que las modificaciones de los hbitos de vida adoptadas en este estudio redujeron la
incidencia de diabetes tipo 2 en el grupo de intervencin en un 58%.
En otro estudio realizado en China, se asign aleatoriamente a 5.778 sujetos a un grupo de intervencin que recibi una informacin
detallada sobre la planificacin de las comidas y el ejercicio, dirigida a reducir el aporte calrico y a incrementar el grado de
actividad, o bien a un grupo de control, que recibi instrucciones generales sobre la planificacin de las comidas y el ejercicio. Tras
un seguimiento de 6 aos, el grupo de intervencin mostr una disminucin del 38% en la incidencia de diabetes tipo 2 en
comparacin con el grupo de control.
Programa para la prevencin de la diabetes
El Programa para la prevencin de la diabetes (Diabetes Prevention Program, DPP), realizado en EEUU, fue un ensayo
multicntrico, aleatorizado y controlado en el que participaron 3.324 adultos con alteracin de la tolerancia a la glucosa. Se incluy
expresamente a sujetos de distintos grupos tnicos, como indigenas americanos, asiticos, negros y personas mayores de 60 aos. Se
les asign aleatoriamente a tres grupos. Un grupo recibi 850 mg de metformina dos veces al dia, otro recibi una intervencin
intensiva sobre los hbitos de vida y el tercero (el grupo de control) recibi un placebo y las recomendaciones habituales acerca de la
planificacin de las comidas y el ejercicio. Despus de un seguimiento de 3 aos, la incidencia de diabetes tipo 2 fue del 28,9% en el
grupo de control, del 21,7% en el grupo de metformina y del 14,4% en el grupo de medidas intensivas de los hbitos de vida. Estas
cifras reflejan una reduccin del 31% en el desarrollo de diabetes en el grupo de metformina y una disminucin del 58% en el grupo
de medidas relacionadas con los hbitos de vida.
Los objetivos de la intervencin en el modo de vida fueron perder el 7% del peso corporal, mantener esa prdida y realizar 150
minutos semanales de actividad fisica, como caminar deprisa. La intervencin en los hbitos de vida, impartida por especialistas en
gestin de casos, consisti en 16 sesiones de informacin en las que se utiliz un programa normalizado, centrado en estrategias
conductuales de autocontrol para adelgazar y mantener el peso, aumentar el grado de actividad y modificar el comportamiento. Al
principio, las sesiones fueron individuales y, ms adelante, se celebraron sesiones de grupo como refuerzo. Se mantuvo un contacto
frecuente con los participantes, hubo sesiones con actividades supervisadas, se realizaron campaas de motivacin y se
individualizaron las estrategias para adaptarlas a la diversidad tnica. Todas las intervenciones incorporaron una extensa red para
conocer la opinin de los participantes y proporcionar apoyo clinico. La intervencin en el modo de vida result eficaz en todos los
subgrupos del estudio, si bien la eficacia fue mayor en los sujetos delgados de mayor edad; metformina result ms eficaz en las
personas ms jvenes y obesas. Puede obtener informacin ms detallada gratuita sobre el DPP y el programa y las actividades que
se emplearon en: www.diabetes.niddk. nih.gov/dm/pubs/preventionprogram/index.htm.
Adems, las intervenciones utilizadas en el DPP fueron coste-efectivas. La cifra de pacientes que era necesario tratar para evitar un
caso de diabetes tipo 2 fue de 6 cuando se emple la intervencin en el modo de vida, pero de 13 cuando se utiliz metformina.
Otros estudios
Adems del DPP, otros estudios han examinado la prevencin de la diabetes tipo 2 con frmacos. El estudio STOP-NIDDM (siglas
en ingls de diabetes mellitus no insulinodependiente, llamada ahora diabetes tipo 2), realizado en varios paises europeos, revel que
acarbosa, un inhibidor de la alfa glucosidasa, impidi en un 25% la progresin a diabetes tipo 2 en sujetos con alteracin de la

tolerancia a la glucosa a lo largo de 3 aos. Adems, el tratamiento con acarbosa favoreci la reversin a una tolerancia normal a la
glucosa, a pesar de que la tasa de retiradas ascendi al 30%, debido con toda probabilidad a los efectos secundarios del frmaco.
Aunque se han puesto en duda el diseo, la metodologia y los resultados de este estudio, ha impulsado en cierta medida la
investigacin actual.
El estudio Troglitazone in Prevention of Diabetes (TRIPOD) -un ensayo controlado con placebo- demostr que troglitazona, un
sensibilizador a la insulina, podia retrasar o evitar la aparicin de diabetes tipo 2 en mujeres latinas que habian padecido diabetes
gravidica. Al cabo de 30 meses, el tratamiento con troglitazona previno significativamente la incidencia de diabetes tipo 2 en estas
mujeres de alto riesgo. No obstante, ya no se comercializa troglitazona y se ignora si los sensibilizadores a la insulina disponibles en la
actualidad, pioglitazona y rosiglitazona, tendrn el mismo efecto.
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ESTRATEGIAS PREVENTIVAS
El DPP se considera el estudio de referencia en EEUU, pues ha demostrado que la diabetes tipo 2 puede prevenirse. Sin embargo,
posiblemente no sea viable trasladar a la vida real la metodologia de modificaciones de los hbitos de vida aplicada en el DPP, por
lo que es importante identificar estrategias que puedan usarse en distintas situaciones.
Identificacin de los factores de riesgo
Una de las primeras medidas en la prevencin de la diabetes tipo 2 consiste en identificar a las personas que presentan un riesgo
elevado de padecer esta enfermedad. La diabetes es ms frecuente en las personas mayores de 60 aos, en las que presentan
obesidad y en las que siguen un modo de vida sedentario. Otros factores de riesgo para la diabetes tipo 2 comprenden los
antecedentes familiares de esta enfermedad y el grupo tnico, como es el caso de los negros, asiticos, latinos y nativos de las islas
del Pacifico. (En los capitulos 2 y 3 se presenta ms informacin sobre los factores de riesgo para la diabetes.)
Si sospecha que uno de sus pacientes tiene riesgo de diabetes tipo 2, puede recomendarle que realice el test de riesgo de diabetes
publicado en la pgina web de la American Diabetes Association (ADA): www.diabetes.org/risk-test.jsp. (Vase Test del riesgo
de diabetes, pgs 40 y 41).
Dada la frecuencia con que la alteracin de la tolerancia a la glucosa (ATG) y la alteracin de la glucemia en ayunas (AGA)
evolucionan a diabetes tipo 2, la ADA usa el trmino prediabetes para referirse a estas afecciones. Las personas con prediabetes
tienen una glucemia en ayunas de entre 100 y 125 mg/dl.
Modificaciones de los hbitos de vida
Uno de los principales campos de la prevencin de la diabetes se refiere a la modificacin de los hbitos de vida, que puede
abordarse en distintos niveles: poblacin; entornos especificos, como empresas, colegios y centros sanitarios; y encuentros
individuales con los pacientes de riesgo.
Intervenciones en la poblacin
Los principales factores de riesgo para la diabetes tipo 2 estn relacionados con el modo de vida, por lo que es apropiado instaurar
intervenciones en la poblacin para mejorarlo. Las intervenciones dirigidas a adelgazar o incluso a mantener el peso pueden reducir
significativamente la progresin de prediabetes a diabetes.
Las intervenciones en la poblacin centradas en aumentar el grado de actividad tambin han tenido xito. Estas actividades pueden
incluir programas de ejercicio en centros de personas mayores, parques, iglesias y centros comerciales; estos ltimos invitan a
menudo a hacer recorridos en grupo por el centro comercial antes de que abran las tiendas. Los esfuerzos centrados en la
poblacin han sido eficaces en otras enfermedades crnicas, como el cncer y la aterosclerosis. Las lecciones aprendidas con estas
enfermedades muestran que las intervenciones colectivas deben centrarse especificamente en una zona concreta, teniendo en cuenta
las preferencias culturales de sus habitantes y la geografia y la historia de la regin. La geografia y la historia pueden influir en la
capacidad y el deseo de cambio de la poblacin. No hay que olvidar que las acciones emprendidas en una poblacin pueden no
funcionar en otra.
Los esfuerzos colectivos para prevenir la diabetes sern ms fructiferos si se centran en una alimentacin saludable para potenciar el
control del peso y evitar la obesidad que con frecuencia provoca diabetes tipo 2. El vinculo entre la obesidad y la diabetes es tan
fuerte que a menudo se usa el trmino diabesidad.
En una poblacin indigena de Canad se abord la modificacin del comportamiento a travs de intervenciones de apoyo en el
entorno, que incluyeron recorridos a pie en grupo, demostraciones de cocina, apoyo de los medios y promocin local. Se hizo una
comparacin entre la poblacin en la que se aplicaron las intervenciones y otras dos poblaciones sin intervencin. En la primera se

verificaron un descenso significativo del indice de masa corporal y del perimetro de la cintura, un conocimiento ms amplio de la
diabetes y un aumento de la actividad que hacia sudar.
En otro estudio, una intervencin promovida por una iglesia de Nueva Zelanda, se compararon dos grupos de samoanos occidentales.
La intervencin consisti en sesiones de conocimiento de la diabetes, clases de cocina y grupos de ejercicio. Los feligreses que
adoptaron las intervenciones mostraron una estabilizacin ponderal (que contrast con el aumento de peso en el grupo de
comparacin), una reduccin significativa del perimetro de la cintura, un mejor conocimiento de la diabetes y un aumento de la
actividad fisica regular.
Un colectivo de Suecia trabaj con los restaurantes locales, incluidos los de comida rpida, para desglosar los componentes
nutricionales de los alimentos que se servian, de forma que los consumidores fueran conscientes de lo que pedian y, por tanto,
tuvieran la oportunidad de elegir alimentos ms sanos si lo deseaban. Aparte de la colaboracin de los restaurantes, el valor de la
alimentacin saludable se difundi en programas de radio y televisin y se public en la prensa local.
TEST DEL RIESGO DE DIABETES
Este test, desarrollado por la American Diabetes Association (ADA), determina el riesgo que tiene una persona de sufrir diabetes
tipo 2. Puede imprimir el test y realizarlo con el paciente o bien entregrselo para que lo haga l solo. Puede descargar la versin
electrnica en la pgina web de la ADA: www.diabetes.org/risk-testjsp.
Test de riesgo
Podria su paciente tener diabetes sin saberlo?
Para comprobar si su paciente corre riesgo de sufrir diabetes, pidale que anote los puntos que aparecen junto a cada frase a la que
responda de forma afirmativa. Cuando la respuesta a una frase sea negativa, indiquele que escriba un cero. Al final, pidale que
sume todos los puntos para obtener su puntuacin total.

Si
1. Mi peso es igual o superior al que se indica en el cuadro de la derecha

No

5 ptos 0 ptos

2. Tengo menos de 65 aos y hago poco o ningn ejercicio en un dia normal. 5 ptos 0 ptos

3. Tengo entre 45 y 64 aos.

5 ptos 0 ptos

4. Tengo 65 aos o ms.

9 ptos 0 ptos

5. Di a luz a un beb que pes ms de 4,100 kg al nacer.

1 ptos 0 ptos

6. Tengo un hermano o una hermana con diabetes.

1 ptos 0 ptos

7. Mi padre o mi madre son diabticos.

1 ptos 0 ptos

Total:

De 3 a 9 puntos
Es probable que su paciente tenga poco riesgo de sufrir diabetes actualmente, pero puede presentar riesgo en el futuro, sobre todo si
es hispano, negro, indigena norteamericano, asitico o nativo de las islas del Pacifico.
Diez puntos o ms
Su paciente corre gran riesgo de padecer diabetes y deberia hacerle una evaluacin minuciosa en su prxima consulta.

Otro esfuerzo local importante es aumentar la actividad de los habitantes. Nuestra sociedad es menos activa que hace un siglo, o
incluso que hace unos decenios. Llevamos una vida automatizada y atareada que a menudo nos impide practicar la actividad fisica
necesaria para gozar de buena salud y prevenir las enfermedades, en especial, la diabetes tipo 2. Los esfuerzos sociales dirigidos a
cambiar esta conducta sedentaria han tenido xito. Los investigadores de un estudio constataron que la creacin de un entorno que
apoyaba el aumento de la actividad, la implicacin de los medios de comunicacin y los anuncios de las actividades programadas
incrementaron en un 33% la participacin en una campaa que invitaba a caminar.
Intervenciones en las empresas
Las empresas son otro lugar propicio para las intervenciones dedicadas a prevenir la diabetes tipo 2. En Nueva Zelanda se estudi a
los trabajadores de origen polinesio de varios hospitales. La intervencin consisti en la presentacin de informacin por un educador,
un video y un programa de ejercicio de 4 meses. Al cabo de 4 meses, el grupo que recibi la intervencin conocia mejor la diabetes y
hacia ms ejercicio que en el momento basal, mientras que el grupo de control practicaba menos ejercicio que en dicho momento. Un
estudio revel que el uso de seales de colores vivos junto a los ascensores incrementaba el uso de las escaleras.
Peso de riesgo en el indice de masa corporal

TALLA SIN CALZADO

PESO DE RIESGO EN EL NDICE DE MASA CORPORAL

122

58,5

124,5

60,3

152,4

62,6

154,9

64,8

157,5

66,7

160

69

162,5

71,2

165

73,5

167,6

75,7

170,2

78,1

172,7

80,3

175,3

82,5

177,8

85,3

180,3

87,5

182,9

90,3

185,4

92,5

188

95,3

190,5

98

193

100,2

Si su peso es igual o superior al indicado para su talla, es posible que tenga riesgo de padecer diabetes.

Adaptado de www.diabetes.org/risk-test.jsp. The American Diabetes Association: Alexandria, Virginia, con autorizacin del
editor.

Intervenciones en grupos
Las intervenciones en grupos se han centrado tambin en los jvenes, la poblacin en la que puede ser ms eficaz la prevencin de la
diabetes tipo 2. En un estudio de indios adolescentes de Pueblo Zui se introdujeron modificaciones para cambiar el suministro de
alimentos en los colegios, se establecieron redes de apoyo, se hizo hincapi en la actividad fisica en los centros juveniles y se imparti
educacin sobre diabetes en los colegios. El estudio mostr reducciones significativas del consumo de bebidas azucaradas y un
incremento de los cocientes entre glucosa e insulina, lo que indic una menor resistencia a la insulina.
En otro estudio, en el que participaron estudiantes de quinto curso (11 aos) de la frontera entre Texas y Mxico, los profesores
presentaron un programa de intervencin en los hbitos de vida a distintos grupos. El estudio mostr que, aunque no hubo diferencias
en los resultados en funcin de la forma de administrar el programa de intervencin, el programa fue eficaz para mejorar los
conocimientos, la autoeficacia y las conductas relacionadas con la nutricin y el ejercicio. En otro estudio realizado en estudiantes
mexicanos de cuarto curso (10 aos) de San Antonio, Texas, se usaron cuatro sistemas sociales -padres, aula, comedor del colegio y
clases extraescolares-para reducir el consumo de grasa y modificar la conducta alimentaria. Se observaron disminuciones
significativas del consumo de grasa y de la grasa expresada como porcentaje de las calorias totales, asi como un mayor consumo de
frutas y hortalizas.
Se ha comprobado que el mayor consumo de bebidas azucaradas representa la principal causa del aumento de la cantidad de azcar
en la alimentacin infantil y se asocia a obesidad, asi como a resistencia a la insulina y alteracin de la secrecin de esta hormona.
Sin embargo, muchos colegios son reticentes a retirar las mquinas expendedoras porque suponen una fuente de ingresos
considerable. Con todo, las intervenciones dirigidas a eliminar o reducir la variedad de bebidas azucaradas en las mquinas
expendedoras, o incluso a retirar las propias mquinas, parecen estar justificadas. Los esfuerzos realizados con este fin exigen el
apoyo de padres, profesores, diseadores de politicas y empresas.
Control del peso
Los profesionales sanitarios que atienden a personas con riesgo de padecer diabetes tipo 2 pueden usar diversas estrategias para
ayudarles a adelgazar, como dieta y ejercicio, modificaciones de la conducta, cirugia baritrica y frmacos.
Dieta y ejercicio
El National Weight Control Registry (NWCR) contiene los nombres de ms de 3.000 personas que han adelgazado 13,6 kg como
minimo y han mantenido su peso al menos durante un ao. Las mujeres del NWCR queman 2.445 calorias a la semana y los varones,
3.293, lo que equivale a caminar 30-45 minutos todos los dias.
Las conductas ms importantes identificadas por las personas incluidas en este registro fueron la reduccin de la cantidad de
alimentos que ingerian y el consumo de grasa con el fin de disminuir el aporte calrico total. Adems, todos los miembros del registro
aumentaron su grado de actividad y mantuvieron el nivel alcanzado.
Se cree que la identificacin de las conductas que se asocian al aumento, la prdida y el mantenimiento del peso puede traducirse en
intervenciones que aborden estos comportamientos, lo que en ltimo trmino ayudar a prevenir la diabetes tipo 2. El Nurses' Health

Study demostr que en ms de 50.000 enfermeras que fueron objeto de seguimiento durante 6 aos, ver la televisin se asociaba
positivamente a obesidad y diabetes tipo 2. En este estudio, por cada 2 horas o ms al dia que una enfermera pasaba viendo la
televisin, se producia un aumento de la obesidad del 23% y un incremento del riesgo de sufrir diabetes tipo 2 del 14%. Adems, el
tiempo que estaban sentadas en el trabajo se asociaba positivamente a un aumento de la obesidad y del riesgo de diabetes tipo 2. Por
el contrario, cada hora diaria que dedicaban a caminar deprisa se asociaba a un 24% menos de obesidad y a una disminucin de la
incidencia de diabetes tipo 2 del 34%. Se lleg a la conclusin de que las modificaciones del modo de vida podrian afectar a la
obesidad y la diabetes en las enfermeras que veian la televisin menos de 10 horas a la semana y que caminaban a paso ligero 30
minutos al dia o ms.
La importancia de la actividad fisica tambin se destac en un estudio prospectivo de mujeres posmenopusicas realizado en Iowa.
Se realiz un seguimiento de ms de 30.000 mujeres durante 10 aos empleando cuestionarios acerca de su actividad fisica, su
alimentacin y su salud. Las mujeres que indicaron que realizaban una actividad fisica moderada o alta estaban ms delgadas y
tenian un indice cintura:cadera menor. Las mujeres ms activas presentaban la mitad de riesgo de padecer diabetes tipo 2. Se
combinaron las frecuencias de la actividad moderada o enrgica para obtener un indice de actividad fisica, que mostr una clara
asociacin negativa con la incidencia de diabetes tipo 2.
Por tanto, se ha comprobado en varios estudios que adelgazar y mantener el peso conseguido y aumentar la actividad fisica reducen
significativamente el riesgo de diabetes tipo 2.
Cambios del comportamiento en los adultos
El reto entonces consiste en cmo ayudar a las personas de riesgo a introducir cambios fundamentales en el comportamiento en
relacin con la obesidad. Los profesionales sanitarios pueden recurrir a diversas estrategias para ayudar a sus pacientes de riesgo,
con independencia de la conducta que deseen abordar. Entre otras, se debe ayudar a los pacientes a identificar y eliminar las claves
relacionadas con comer en exceso, asi como reforzar unos hbitos de alimentacin saludable y la actividad fisica. Adems, la
psicoterapia cognitiva puede ayudar a los pacientes a corregir pensamientos negativos cuando no alcanzan sus objetivos. Esta
estrategia contribuye a que los pacientes no cejen en su empeo por cambiar su conducta alimentaria.
ETAPAS DEL CAMBIO
En este cuadro se identifican las etapas del cambio y se muestran algunas frases que podria decir un paciente obeso o con sobrepeso
y que indican en qu etapa de cambio se encuentra.

ETAPA

FRASES QUE INDICAN LA ETAPA


La gordura es bella.

Precontemplativa

Para mi es normal tener sobrepeso; en mi familia, todo el mundo tiene exceso de peso.
Las dietas no funcionan; yo las he probado todas.

El sobrepeso puede ser nocivo.


Contemplativa

Mi hermana ha adelgazado 9 kg; cmo lo habr hecho?


Mi madre muri de diabetes; fue debido a la obesidad?

Hay alguna dieta que pueda ayudarme?


Accin

Voy a buscar en la guia telefnica un grupo de comedores compulsivos.


Voy a anotar en un diario todo lo que coma durante 3 dias.

He perdido 9 kg, pero se acercan las vacaciones y estoy preocupado.


Mantenimiento

Qu sucederia si me saltase mi plan de comidas durante el crucero?


Es dificil no poder comer todo lo que comen los dems.

Mi salud es importante para mi y mi plan de comidas es importante para mi salud.


Identificacin

Cuando como algo con muchas calorias, hago ms ejercicio.


Los alimentos grasos son tan fuertes que me sientan mal.

Adaptado de Prochaska, J.O. Health Behavior Change Research: A Consortium Approach to Collaborative Science, Annals of
Behavior Medicine 29(Suppl):4-6, 2005, con autorizacin del editor.

Puede ser beneficioso ensear a los pacientes obesos a identificar el ABC del consumo excesivo de alimentos. La A corresponde
a los antecedentes que impulsan a comer demasiado, la B representa la base de la conducta que hace que se coma en exceso y la
C son las consecuencias, cognitivas y emocionales, que tiene comer demasiado.
El tratamiento conductual tiene caracteristicas especificas. Se trata de una estrategia orientada a conseguir unos objetivos, que deben
ser mensurables. Por ejemplo, adelgazar no es un objetivo conductual, pero si lo seria comer porciones ms pequeas de
alimentos grasos en la cena cinco veces por semana. Los objetivos conductuales tambin estn orientados a un proceso. Indican
cundo, dnde y cmo se lograr la conducta. Se centran en cambios de conducta pequeos, en vez de grandes, para obtener
mejores resultados. Cuando revise los avances hacia un objetivo con un paciente que no ha adoptado una conducta, analice las
barreras que se oponen a su adopcin y, en la medida de lo posible, eliminelas o busque un objetivo ms realista o viable. Adems, es
razonable comprobar si el paciente tiene una depresin, pues podria exacerbar el consumo desmesurado de alimentos. Los
profesionales sanitarios deben proyectar la actitud de que el control del peso no depende de la fuerza de voluntad, sino que se basa
en una serie de destrezas que pueden aprenderse.
Determinar la buena disposicin de una persona a cambiar su comportamiento es una medida til en el tratamiento conductual. Un
instrumento adecuado es el modelo de Etapas del cambio de Prochaska, que describe las etapas de los cambios de conducta:
precontemplativa, contemplativa, accin, mantenimiento e identificacin. (Vase Etapas del cambio).
ESTRATEGIAS PARA CAMBIAR DE CONDUCTA Y ENFRENTARSE A LA OBESIDAD
Pueden utilizarse diversas estrategias para ayudar a un paciente a adelgazar y combatir la obesidad. Se trata de:
Autocontrol diario de la alimentacin, la actividad y el peso.
Tipos y cantidad de alimentos ingeridos y contenido calrico.
Cantidad, tiempo e intensidad de la actividad fisica.
Con el tiempo, aadir los momentos, lugares y sentimientos asociados a la comida.
Control de los estimulos.
Comprar slo lo que se haya anotado en una lista.
Guardar los alimentos en lugares de dificil acceso.
Actividad fisica.
Usar mensajes positivos.
Guardar a mano el equipo deportivo.
Reestructuracin cognitiva.
Identificar los pensamientos irracionales.
Conductas y objetivos poco realistas.
Autocritica.
Fuente: Wadden, T.A., and Butryn, M.L. Behavioral Treatment of Obesity, Endocrinology and Metabolism Clinics of North
America 32(4):981-1004, 2003.
Tambin pueden emplearse otras tantas estrategias en el tratamiento conductual de la obesidad: autocontrol, educacin sobre

nutricin, control de los estimulos, comer ms despacio, actividad fisica, solucin de problemas y prevencin de las recidivas. (Vase
Estrategias para cambiar de conducta y enfrentarse a la obesidad.)
El autocontrol se basa en diarios detallados en los que se anoten el consumo de alimentos, la actividad fisica y el peso. El objetivo de
un diario es identificar los tipos, cantidades y calorias de los alimentos que se comen e identificar y eliminar fuentes ocultas de grasa
y azcar, reduciendo asi el aporte calrico entre 500 y 1.000 calorias al dia. Esta conducta de autocontrol identifica normalmente el
consumo calrico que los pacientes pasan por alto, por ejemplo, la cantidad de zumo o de refrescos que beben. Las anotaciones
ayudan adems a no subestimar lo que se consume. A la hora de controlar el ejercicio, los pacientes pueden usar podmetros. Para
las personas sedentarias, un objetivo de entre 6.000 y 7.000 pasos al dia es razonable, mientras que las personas ms activas podrian
fijarse un objetivo de 10.000 pasos al dia. Puede usarse el autocontrol inicial para identificar cunto camina un paciente al dia durante
una semana; despus, puede ir aumentando la cantidad que recorre en un nmero determinado de pasos al dia o a la semana.
Asimismo, quedar con un amigo para salir a caminar con regularidad estimular la motivacin y el cumplimiento del paciente.
La estrategia del control de los estimulos ayuda a evitar comer de manera poco apropiada. Se trata, por ejemplo, de eludir las
situaciones de alto riesgo, como los bufs, con lo que se evita la tentacin de excederse. Otro ejemplo de control de los estimulos
consiste en guardar los alimentos ricos en calorias en lugares de dificil acceso: poner las galletas en el congelador o en una estanteria
a la que el paciente no llegue sin subirse a una silla. Otras tcnicas empleadas en el control de los estimulos son usar platos ms
pequeos, retirar de la mesa las fuentes de servir y lavar los platos inmediatamente despus de comer.
Se ha demostrado que los mensajes positivos aumentan las conductas relacionadas con la actividad fisica. Por ejemplo, tener un
calendario de actividades a la vista recordar a los pacientes sus progresos hacia la consecucin de sus objetivos. La actividad fisica
ayuda a adelgazar y tambin es importante para mantener el peso conseguido, por lo que deberia incorporarse a cualquier tratamiento
conductual de la obesidad.
Hay muchas barreras que se oponen al aumento de la actividad y una de ellas es la falta de tiempo. Para superar este obstculo, se
puede animar a los pacientes a que elaboren estrategias para incrementar su grado de actividad de 10 en 10 minutos. Si un paciente
ha llevado una vida sedentaria, el objetivo a largo plazo seria aumentar su actividad a 30 minutos al dia, 5 dias a la semana. El
objetivo final (que varia en cada persona) seria incrementar el grado de actividad hasta 60 minutos, 5 dias a la semana. El paciente
puede empezar fijndose objetivos a corto plazo de 10 minutos, 3 dias a la semana, y avanzar de forma gradual. La intensidad puede
ser moderada o enrgica, dependiendo de su forma fisica y de sus deseos; aparentemente, no se obtiene ningn efecto beneficioso
adicional del ejercicio enrgico.
Cambios de conducta en los nios y adolescentes
La obesidad y el sobrepeso en los nios y jvenes han alcanzado una prevalencia sin precedentes en EEUU. Adems, tanto el
sobrepeso como la obesidad estn aumentando en los nios de todo el mundo. Las estrategias empleadas con los nios son distintas
de las que se usan con los adultos.
En ensayos controlados y aleatorizados con tratamientos conductuales se ha conseguido con xito ayudar a nios con exceso de peso
en lugares como campamentos o internados, donde es posible controlar la alimentacin y fomentar la actividad fisica. Algunas de las
tcnicas que se utilizan tambin pueden ser de ayuda fuera de estos lugares. Comprenden contratos de contingencias (el nio gana
un premio que no puede ser comida cuando logra un objetivo a corto plazo), autocontrol del consumo de calorias, elogios y control de
los estimulos. Otras estrategias que son eficaces para los nios con exceso de peso consisten en fijar mtodos y objetivos
teraputicos individualizados que se basen en la edad del nio, el grado de sobrepeso y las morbilidades asociadas, e implicar a los
familiares o cuidadores en la planificacin y puesta en prctica del programa de tratamiento. Adems, el equipo sanitario debe tener
en cuenta los factores conductuales, psicolgicos y sociales que se correlacionan con el aumento de peso. Es fundamental que los
cambios alimentarios y los programas de actividad fisica sean viables dentro del entorno del nio y que favorezcan la salud y el
crecimiento y el desarrollo.
Cirugia baritrica
Puede valorarse la cirugia baritrica para los pacientes con obesidad mrbida, pues este tipo de intervenciones ha tenido un xito
considerable para producir prdidas de ms del 50% del peso. Su xito no reside nicamente en el tratamiento eficaz de la diabetes,
sino tambin en su prevencin. No obstante, debe realizarse una evaluacin psicolgica adecuada antes de la intervencin y los
pacientes deben estar preparados para los posibles efectos adversos. Tambin se precisan cambios en la alimentacin. El
procedimiento debe estar a cargo de cirujanos con experiencia y es esencial el tratamiento a largo plazo.
Frmacos para la obesidad
Solamente se dispone de un nmero determinado de frmacos para tratar la obesidad, cuyos efectos son variables y algo limitados.
Uno de estos frmacos, orlistat (Xenical), acta inhibiendo la enzima lipasa, lo que, a su vez, reduce la absorcin de la grasa ingerida.
Por consiguiente, se pierde peso, normalmente del orden de 5 a 10 kg. Para algunos pacientes, esta cantidad no es suficiente para
disminuir el riesgo de morbilidades asociadas. Aunque el frmaco se asocia a pocos efectos adversos, algunos pacientes presentan

deposiciones sueltas que obligan a interrumpir el tratamiento. Adems, pueden darse dos situaciones: en la primera, el paciente sigue
una alimentacin rica en grasa y sufre diarrea; aprende a disminuir el consumo de grasa sin dejar de tomar la medicacin. En la
segunda, el paciente deja de tomar el frmaco debido a este efecto adverso. Por otra parte, los pacientes tienen dificultades para
mantener el peso perdido 2 3 aos despus de suspender el tratamiento.
Otro frmaco que puede utilizarse es sibutramina (Meridia). Acta inhibiendo la recaptacin de serotonina y catecolaminas en las
terminaciones nerviosas, lo que ayuda a disminuir el apetito y a aumentar el metabolismo trmico. Sibutramina causa hipertensin y
taquicardia, lo que limita su uso generalizado.
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RECOMENDACIONES PREVENTIVAS
Conforme la incidencia de la diabetes se eleva en EEUU y en todo el mundo, las estrategias para prevenir esta grave enfermedad
cobran una importancia cada vez mayor para los profesionales sanitarios. Si bien la medicacin y la cirugia baritrica han resultado
eficaces en determinados pacientes, el adelgazamiento y el mantenimiento del peso y el aumento de la actividad fisica siguen siendo
estrategias que pueden aplicarse a todas las personas con riesgo de sufrir diabetes tipo 2.
RECURSOS DISPONIBLES PARA LA PREVENCIN DE LA DIABETES
A continuacin se ofrece una lista de recursos que pueden ser tiles al aplicar estrategias dirigidas a ayudar a las comunidades,
grupos o personas a efectuar los cambios de conducta necesarios para evitar la diabetes tipo 2.
Task Force on Community Preventive Services (Grupo de Trabajo sobre Servicios Preventivos Locales) The Guide to Community
Preventive Services: What Works to Promote Health? (2005) (Guia de servicios preventivos sociales: qu hacer para fomentar la
salud?)
Disponible en:Oxford University Press198 Madison AvenueNueva York, NY 10016, EEUU+1 800-451-7556+1 212-7266000www.oup.com/us
U.S. Department of Health and Human Services
(Departamento de EEUU de Servicios Sanitarios y Humanos)
Steps to a Healthier U.S.: A Program and Policy Perspective
(Medidas para conseguir un pais ms sano. Perspectiva de los programas y las politicas)
Disponible en:U.S. Department of Health and Human Services200 Independence Avenue SW Room 615Washington, DC 20201,
EEUU+1 202-619-0257www.hhs.gov
Hankinson, S.F., y cols., eds. Healthy Women, Healthy Lives: A Guide to Preventing Disease from the Landmark Nurses' Health
Study (2001) (Mujeres sanas, vidas sanas. Guia para prevenir las enfermedades basada en el estudio pionero Nurses' Health Study)
Disponible en:Simon and Schuster866 3rd AvenueNueva York, NY 10022, EEUU
The LEARN Program for Weight Management
(Programa LEARN para controlar el peso), de K.D. Brownell
Disponible en:American Health PublishingDept. 80Dalas TX 75261-0430, EEUU+1 817-545-4500
Disponible en: www.thelifestylecompany.com
Tambin disponible en: www.amazon.com
Texas Diabetes Council
Diabetes Medical Nutrition Therapy and Prevention Algorithm (Tratamiento mdico y nutricional de la diabetes y algoritmo para su
prevencin)
Texas State Department of Health Services
Disponible en:www.tdk.state.tx.us/diabetes/healthcare/standards.htm

Weight-control Information Network Newsletter


(Boletin de la Red de informacin sobre el control del peso)
Preventing Childhood Obesity: A Multipronged Approach
(Cmo prevenir la obesidad infantil: una estrategia con varios flancos)
Weight-control Information NetworkWIN Notes, Summer 20011-866-WIN-4627
National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion
(Centro estadounidenses para la prevencin de las enfermedades crnicas y el fomento de la salud)
State Programs in Action: Exemplary Work to Prevent Chronic Disease and Promote Health
(Programas en accin: trabajos ejemplares para prevenir las enfermedades crnicas y fomentar la salud)
National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion4770 Bufor Highway, NE Mail stop K-40Atlanta, GA 303413717, EEUU+1 404-488-5401
Disponible en: www.cdc.gov/nccdphp
National Diabetes Education Program (Programa estadounidense de educacin sobre diabetes)
Folleto para el pblico lego:
Get Real! You Don't Have to Knock Yourself Out to Prevent Diabetes.
(S realista. No tienes que romperte la cabeza para prevenir la diabetes)
Para la poblacin:
Making a Difference: The Business Community Takes on Diabetes. The National Diabetes Education
Program: A Diabetes Community Partnership Guide. (Cmo marcar la diferencia: la comunidad empresarial se ocupa de la diabetes.
Programa estadounidense de educacin sobre diabetes: guia colectiva sobre diabetes para la poblacin)
Para profesionales sanitarios:
Small Steps, Big Rewards: Your Game Plan for Preventing Type 2 Diabetes. (Pequeos pasos, grandes recompensas: su estrategia
para prevenir la diabetes tipo 2)
Disponible en: www.ndep.nih.gov.
Cuando se sirvan de estas estrategias relacionadas con los hbitos de vida, los mdicos deben recordar que las conductas que rigen
el peso y la actividad fisica son muy particulares. El modelo natural de conducta brinda un marco para la prevencin. Este modelo
presupone que las personas estn influidas por fuerzas biolgicas y psicolgicas y que se desarrollan dentro de un entorno de familia,
amigos y grupos pequeos con los que tienen un contacto frecuente. Al margen de los grupos pequeos, la conducta de cada persona
est influida por su cultura, incluidos los sistemas y grupos a los que pertenece o en los que cree. Ms all de la cultura, la conducta
tambin est influida por la comunidad en la que vive y por las normas que gobiernan estas comunidades. Por tanto, para que las
estrategias de prevencin sean eficaces, hay que tener en cuenta todas estas influencias.
En general, la ADA ha publicado las directrices siguientes para la prevencin de la diabetes tipo 2:
Necesidad de que las personas de alto riesgo sean conscientes de los efectos positivos del adelgazamiento y la actividad fisica
Asesoramiento sobre la prdida de peso y el aumento de la actividad fisica para las personas con alteracin de la tolerancia a
la glucosa o alteracin de la glucemia en ayunas.
Seguimiento y asesoramiento continuos para mantener el xito.
Control cada 1 2 aos para vigilar la posible aparicin de diabetes.
Control estricto y, en caso necesario, tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular, como el tabaquismo, la hipertensin
y la dislipidemia. Puede consultar otros recursos en Recursos disponibles para la prevencin de la diabetes.

La ADA recomienda adems no utilizar el tratamiento farmacolgico como estrategia preventiva hasta que pueda determinarse que
es coste-efectivo.
Por otra parte, ciertos recursos tales como el National Diabetes Education Program, patrocinado por los National Institutes of
Health y los Centers for Disease Control and Prevention, pueden resultar tiles. Esta pgina web (www.ndep.nih.gov)
proporciona materiales gratuitos en varios idiomas y no sujetos a derechos de autor que pueden emplearse en diversas situaciones.
Un instrumento especialmente til es el material para profesionales sanitarios Small steps, big rewards: Your game plan for
preventing type 2 diabetes (Pequeos pasos, grandes recompensas. Su estrategia para prevenir la diabetes tipo 2).
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Prevention of Chronic Diseases: Report of a Joint WHO/FAO Expert Group. Geneva, Switzerland: World Health Organization 2003.

5 Tratamiento Nutricional
NA
Una nutricin satisfactoria es una necesidad humana vital que cambia a lo largo del ciclo de la vida y que es esencial para el
bienestar de la persona. Sin duda, la alimentacin es una parte integral de nuestros hbitos de vida: para muchas personas, es la
esencia de la socializacin y a su alrededor se centran importantes acontecimientos de la vida, tradiciones y pasatiempos. La
nutricin de una persona afecta adems a su salud y a las enfermedades que contrae. Es frecuente que la recuperacin tras una
enfermedad de las personas con una mala nutricin sea prolongada o tenga complicaciones.
Segn el Director General de Sanidad de EEUU, ocho de las 10 principales causas de mortalidad en este pais estn relacionadas con
el consumo de alimentos. Por desgracia, no siempre se hace el mismo hincapi en las medidas preventivas que ataen a la nutricin
que en las relacionadas con el tratamiento de una enfermedad concreta. Para mejorar la calidad de vida de un paciente, es necesario
implantar medidas continuas que apoyen una salud y nutricin satisfactorias, adems de modificaciones de los hbitos de vida.
NUTRICIN Y DIABETES
La diabetes es una enfermedad que se caracteriza por un desequilibrio entre las reservas y las necesidades de insulina. Esta hormona
pancretica, secretada por las clulas beta de los islotes de Langerhans, es esencial para el metabolismo de la glucosa. Al favorecer
el transporte de glucosa a travs de la membrana celular, la insulina regula la glucemia. Las personas diabticas deben introducir
importantes cambios permanentes en su modo de vida para mantener un control de la glucemia y un bienestar ptimos. Aunque estos
cambios pueden parecer abrumadores, son fundamentales para retrasar o disminuir la aparicin de complicaciones relacionadas con
la diabetes. Estas modificaciones de los hbitos de vida comprenden una nutricin apropiada, ejercicio suficiente, un control adecuado
de la alimentacin y reduccin y mantenimiento del peso. Representan una forma sencilla y costeefectiva de mejorar la sensibilidad a
la insulina, reducir la glucosa y los lipidos y, a la larga, de tratar y controlar la diabetes con eficacia. (Vase Objetivos del
tratamiento nutricional, pg 53).
ndice glucmico
El objetivo principal del control nutricional de la diabetes se centra en mantener las cifras de glucemia todo lo normales que sea
posible. La respuesta de la glucosa a los hidratos de carbono es un importante indicador en el control de la glucemia. De hecho, se ha
demostrado en estudios que determinados hidratos de carbono provocan una mayor respuesta a la glucosa que otros. Por tanto, para
intentar determinar qu alimentos causarn un mayor aumento de la glucemia, los hidratos de carbono se han ordenado y clasificado
atendiendo al grado de elevacin de la glucosa que se produce tras el consumo de algunos concretos; este sistema de medicin se
denomina indice glucmico. Este indice evala el aumento de la glucosa tras la ingestin 50 g de un alimento con hidratos de
carbono, en comparacin con el observado tras el consumo de una rebanada de 50 g de pan blanco, que se utiliza como alimento
referencia. Se considera que la respuesta de la concentracin de glucosa al alimento de referencia (el pan blanco) es del 100%. El
grado de elevacin de la glucosa tras la ingestin de un alimento especifico determina si dicho alimento se califica de indice alto o
bajo.
El que un alimento tenga un indice alto o bajo no significa necesariamente que sea una eleccin saludable. Por ejemplo, las
zanahorias tienen un indice glucmico elevado, pero son una opcin mucho ms saludable que las patatas fritas, cuyo indice
glucmico es bajo y que ofrecen un escaso valor nutricional.
Adems, el clculo del indice glucmico se hace para un alimento concreto y no tiene en cuenta la respuesta a la glucosa que se
obtiene con los alimentos ingeridos en combinacin. Los siguientes valores pueden usarse como norma para valorar el indice
glucmico:
55 o menos: bajo
entre 56 y 69: medio
70 o ms: alto
Escoger alimentos con un indice glucmico ms bajo puede ayudar a controlar el aumento de la glucosa tras las comidas. Los
alimentos con un indice glucmico bajo favorecen adems la sensacin de plenitud y facilitan el adelgazamiento. Aunque su uso en la
planificacin de las comidas es algo polmico, la eleccin de alimentos con un indice glucmico bajo es til para mejorar la
sensibilidad a la insulina y controlar la glucosa.
Carga glucmica
La manera en que se ingieren los alimentos tambin afecta a la respuesta a la glucosa. La respuesta glucmica a un hidrato de
carbono depende del tipo concreto y de la cantidad consumida. Este concepto se conoce como carga glucmica. Se trata del indice
glucmico de un alimento, dividido entre 100 y multiplicado por su contenido en hidratos de carbono: carga glucmica = indice
glucmico/100 hidratos de carbono netos.

Cuando se utilice esta frmula para calcular la carga glucmica, es importante considerar los hidratos de carbono netos como la
cantidad total en una racin menos su contenido en fibra alimentaria. Los siguientes valores pueden usarse como norma para valorar
la carga glucmica:
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO NUTRICIONAL
La nutricin es un elemento fundamental del tratamiento de los pacientes diabticos. Con independencia del tipo de diabetes y de los
otros tratamientos, los objetivos nutricionales son siempre iguales. Consisten en:
Resultados metablicos ptimos:
glucemia lo ms normal posible.
perfiles de lipidos sricos y cifras de presin arterial dentro de unos limites aceptables (reducir el riesgo de enfermedad
macrovascular).
Tratamiento y prevencin de las complicaciones crnicas ajustando el aporte de nutrientes y los hbitos de vida.
Mejoria de la salud mediante la actividad fisica y la eleccin de alimentos saludables.
Individualizacin de las necesidades del paciente, basada en:
preferencias culturales y personales.
hbitos de vida.
deseo de cambiar y motivacin.
10 o menos: baja
entre 11 y 19: media
20 o ms: alta
La pauta diaria recomendada para la carga glucmica es:
menos de 80: baja
ms de 120: alta
La persona media asimila unas 100 unidades de carga glucmica, es decir, una carga glucmica de 80 a 180 cada dia. Aunque
todavia no se ha determinado el indice glucmico de algunos alimentos, por regla general, los alimentos que tienen un indice
glucmico bajo suelen tener una carga glucmica reducida. Pese a que la respuesta de cada persona es distinta, una planificacin de
las comidas centrada en el indice glucmico y en la carga glucmica beneficiar en ltimo trmino a los pacientes diabticos al
mantener las cifras de glucosa dentro de la normalidad. (Vase ndice glucmico y carga glucmica de diversos alimentos
habituales, pgs 54 y 55).
NDICE GLUCMICO Y CARGA GLUCMICA DE DIVERSOS ALIMENTOS HABITUALES
En el siguiente cuadro se muestran el indice glucmico y la carga glucmica de algunos alimentos habituales.

TIPO ALIMENTO

NDICE GLUCMICO CARGA GLUCMICA

Panes y cereales

Salvado

42

Cheerios

74

15

Copos de maiz

81

21

Cereales Life

66

16

Trigo integral

75

15

Pan de trigo de masa fermentada 54

15

Pan de trigo integral

71

Pan de trigo blanco

70

10

Manzanas

38

Zumo de manzana

40

11

Pltano

52

12

Meln cantalupo

65

Uvas

46

Naranjas

42

Zumo de naranja

50

12

Melocotones

42

Peras

38

Pia

59

Fresas

40

Sandia

72

Garbanzos

28

Alubias

28

Fruta (fresca y zumo)

Legumbres

Lentejas rojas

26

Frijoles

38

12

Judias pintas

39

10

Remolacha

64

Zanahoria

47

Guisantes

48

Maiz dulce

54

Patatas nuevas

57

12

Batata

61

17

Cuscs

65

23

Fetuccini

40

18

Linguini

52

23

Macarrones

47

23

Arroz sancochado

47

17

Cebada perlada

25

11

Cacahuetes

14

Espaguetis

42

20

Palomitas de maiz

72

Azcar de mesa

68

Patatas y hortalizas

Varios

Arroz blanco

64

23

Arroz silvestre

57

18

Programa de intercambio de alimentos


Adems de emplear el indice glucmico y la carga glucmica cuando se prepara la comida de los pacientes diabticos, puede usarse
otro concepto basado en el recuento de hidratos de carbono: las listas de intercambio de alimentos. Creado por la American
Diabetes Association y la American Dietetic Association, este programa ayuda a identificar los alimentos que contienen hidratos
de carbono (basndose en calorias y macronutrientes), con lo que se controla la concentracin de glucosa y se fomenta el control de
las porciones. El programa tambin adapta el control nutricional a cada persona.
La lista de intercambios, dividida en apartados o categorias concretos, incluye hidratos de carbono, carne y sus sustitutos y grasas.
(Vase Categorias de alimentos de la lista de intercambios). No se pueden intercambiar los alimentos entre las listas, excepto los
hidratos de carbono, que se dividen en fculas, frutas, lcteos y otros hidratos de carbono.
Intercambios de hidratos de carbono
La lista de intercambios de hidratos de carbono comprende fculas, frutas, hortalizas sin fcula, dulces, postres y otros hidratos de
carbono, como la leche y los productos lcteos. Cada elemento de la lista equivale a un intercambio y puede sustituirse por cualquier
otro. Un intercambio del grupo de las fculas equivale a:
15 g de hidratos de carbono
3 g de proteinas
De 0 a 1 g de grasa
80 calorias
Cada elemento del grupo de las frutas de la lista de intercambios equivale a:
15 g de hidratos de carbono
0 g de proteinas
0 g de grasa
60 calorias
La fruta (2 3 piezas) debe incluir fruta fresca entera, ya que es rica en fibra y, en general, es saciante. Tambin se permiten los
zumos sin azcar aadida.
Asimismo, se recomiendan las hortalizas sin fcula (2 3 raciones), frescas o congeladas, porque son ricas en hidratos de carbono,
vitaminas, proteina y fibra, y adems son pobres en sodio. Las hortalizas envasadas deben escurrirse y aclararse con agua antes de
cocinarlas. Cada elemento del grupo de las hortalizas sin fcula de la lista de intercambios equivale a:
5 g de hidratos de carbono
2 g de proteinas
0 g de grasa
De 1 a 4 g de fibra
25 calorias
La leche y los productos lcteos forman parte del grupo de los hidratos de carbono. Proporcionan calcio y proteinas, pero algunos
tambin contienen grasa. Cada elemento del grupo de lcteos sin grasa y pobres en grasa de la lista de intercambios equivale a:
12 g de hidratos de carbono

8 g de proteinas
De 0 a 3 g de grasa
90 calorias
El elemento leche con poca grasa equivale a:
12 g de hidratos de carbono
8 g de proteinas
5 g de grasa
120 calorias
El elemento leche entera equivale a:
12 g de hidratos de carbono
8 g de proteinas
8 g de grasa
150 calorias
Las personas diabticas no deben privarse por completo de comer dulces o postres. La clave est en la moderacin y estos
elementos pueden incluirse como parte de la comida.
Intercambios de carne y sustitutos de la carne
Los intercambios de carne y sus sustitutos se subdividen en funcin del contenido de grasa: magros, poco grasos o muy grasos. Una
racin -85 g de carne cocinada (aproximadamente el tamao de una baraja) - aporta 21 g de proteinas. Sin embargo, el contenido de
grasa dicta la cantidad de calorias que aporta cada intercambio. Por ejemplo:
Carne muy magra o magra: 1 racin contiene 0-3 g de grasa y 35-55 calorias.
Carne de contenido medio en grasa: 1 racin contiene aproximadamente 5 g de grasa y 75 calorias.
Came rica en grasa: 1 racin contiene 8-13 g de grasa y 100 o ms calorias.
CATEGORAS DE ALIMENTOS DE LA LISTA DE INTERCAMBIOS
En el siguiente cuadro se destacan las principales categorias de alimentos de las listas de intercambio de alimentos y algunos de los
alimentos habituales de cada una.

TIPO

ALIMENTO

RACIN

Bagel o mollete

(28 g)

Pan (de trigo integral, de centeno,


blanco)

1 rebanada

Pan bajo en calorias

2 rebanadas

Grupo de hidratos de carbono

Fculas

Pan

Cereales

Varias fculas

Guisantes, judias, lentejas

Hortalizas con fcula

Sopas

Galletas saladas y aperitivos

Bollo de hamburguesa

(28 g)

Pan de pita (15 cm de dimetro)

Salvado

taza

Avena o smola

taza

Cereales hinchados

1 tazas

Trigo integral

1 galleta

Arroz: blanco o integral (cocido)

taza

Cuscs

taza

Judias cocidas

taza

Guisantes cocidos

taza

Lentejas

taza

Maiz

taza

Hortalizas surtidas

1 taza

Patatas: al homo o a la parrilla

1 pequea (85 g)

Batata o boniato

taza

Calabaza

1 taza

Judias

taza

Caldo

1 taza

Crema

1 taza

Galletitas saladas

Galletas Graham

Tostada delgada

Pan cimo

taza

Palomitas de maiz (pobres en grasa o


3 tazas
sin grasa)

Otras fculas (uso ocasional o como parte de


una comida o tentempi planificados)

Fruta

Tortas de arroz o de maiz

Pretzels

3/4 taza

Bizcocho esponjoso

1 rebanada de 3,8 cm

Yogur helado

taza

Yogur helado desgrasado

taza

Gelatina (endulzada con azcar)

taza

Helado (sin grasa)

taza

Sorbete

taza

Galleta

1 pequea

Tallarines chinos

taza

Patatas fritas

De 16 a 25

Magdalena

1 (57 g)

Tortitas (10 cm de dimetro)

Rosquilla (dnut)

1 pequea

Manzana

1 pequea

Albaricoques

4 medianos

Pltano

(113 g)

Arndanos

taza

Hortalizas sin fcula

Leche y productos lcteos

Meln cantalupo

pequeo

Cerezas

12 grandes

Higos frescos

2 medianos

Pomelo

grande

Uvas

17 pequeas

Nectarina

1 pequea

Naranja

1 pequea

Papaya

mediana

Melocotn

1 mediano

Pera

grande

Pia

taza

Alcachofa

taza

Esprragos (cocidos)

taza

Brcol (crudo)

1 taza

Repollo (cocido)

taza

Zanahorias (crudas)

1 taza

Apio (crudo)

1 taza

Champin (crudo)

1 taza

Espinacas (cocidas)

taza

Tomate (crudo)

1 taza

Leche (desnatada, 1 %, 1%, 2%)

1 taza

Leche en polvo (desnatada)

taza

Suero de leche

1 taza

Yogur (natural)

taza

Yogur (desnatado)

taza

Leche de soja (natural)

1 taza

Leche (entera)

1 taza

Leche entera evaporada

taza

Aves sin piel

28 g

Pescado (fresco o congelado)

28 g

Atn, salmn o caballa (enlatados,


escurridos)

28 g

Vaca, despus de cortar la grasa


(costillar, picada)

28 g

Cordero (asado, chuleta, pierna)

28 g

Cerdo (lomo, centro)

28 g

Ternera (asada, chuleta magra)

28 g

Carne y sustitutos de la carne

Carnes magras

Queso (menos de 3 g de grasa por 28


28 g
g)

Requesn (sin grasa, pobre en grasa,


taza
normal)

Queso parmesano

2 cucharadas

Sustituto del huevo

taza

Claras de huevo

Perrito caliente

1 pequeo

Fiambre (sin grasa, bajo en grasa,


menos de 3 g de grasa por 28 g)

28 g

Aves con piel

28 g

Pescado frito

28 g

Carne picada (vaca, pollo)

28 g

Cordero (costillar a la parrilla)

28 g

Chuleta de ternera

28 g

Carnes de contenido medio en grasa

Embutido (menos de 5 g de grasa por


28 g
28 g)

Carnes ricas en grasa

Queso (feta, mozzarella)

28 g

Queso Ricotta

taza

Huevo

Tofu (queso de soja)

taza

Costillas de cerdo, came de cerdo


picada

28 g

Beicon

3 lonchas

Embutido (salchichas)

28 g

Fiambre (mortadela, salami)

28 g

Mantequilla de cacahuetes

1 cucharada (cuenta como un


intercambio de carne y 2 de grasas)

Aguacate

2 cucharadas

Grasas

Grasas monoinsaturadas

Grasas poliinsaturadas

Grasas saturodas

Aceitunas (negras o maduras)

8 grandes

Cacahuetes

10 grandes

Mantequilla de cacahuetes (suave,


crujiente)

cucharada

Aceite (colza, oliva, cacahuete,


ssamo)

1 cucharada

Margarina

1 cucharada

Mayonesa

1 cucharada

Sustituto de la nata no lcteo

taza

Alio para ensaladas (normal)

1 cucharada

Mantequilla

1 cucharada

Coco rallado

2 cucharadas

Queso crema

1 cucharada

Salsa de carne

2 cucharadas

Nata ligera

2 cucharadas

Agua

Sin limite

Alimentos de consumo libre

Agua con gas y con sabor

Caf (normal o descafeinado)

Refrescos light (sin azcar)

T (normal o desteinado)

Aromatizante a mantequilla
(desnatado)

Ajo

Hierbas

Pimienta y especias

Caldo sin grasa

Gelatina de sabores

Sustitutos del azcar (aspartamo,


sacarina)

Salsa barbacoa

1-2 cucharadas

Pepinillos

1 grande

Mermelada o jalea (con poca azcar o


1-2 cucharadas
light)

Sirope para tortitas (sin azcar)

1-2 cucharadas

Como es lgico, se recomiendan las carnes magras, pues tienen un menor contenido en grasa saturada, colesterol y calorias; si se
come carne rica en grasa, las porciones debern limitarse a un mximo de tres veces por semana para no afectar al colesterol.
Las formas de preparacin preferidas son al homo, hervido, a la parrilla, a la plancha, al vapor y asado. Se recomienda usar
pulverizadores con aceite vegetal para que no se peguen los alimentos, en lugar de mantecas; si se usan mantecas, se contabilizar la
cantidad en el aporte diario total. Tambin debern contabilizarse las fculas usadas en la preparacin de las comidas (miga de pan,
harina).
Intercambios de grasas
La parte correspondiente a las grasas de la lista de intercambios se divide en tres subcategorias: grasas monoinsaturadas,
poliinsaturadas y saturadas. Se prefieren las grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas a las saturadas porque estas ltimas contienen
grasas trans, que pueden contribuir a las cardiopatias. Las grasas son ricas en calorias, por lo que hay que controlar minuciosamente
las raciones cuando se siga la lista de intercambios. Un intercambio de grasa equivale a 5 g de grasa y 45 calorias.
Intercambios de alimentos de consumo libre
La lista de intercambios incluye tambin alimentos de consumo libre, algunos de los cuales pueden incorporarse al plan de comidas en
cantidades ilimitadas, como los sustitutos del azcar, el agua con gas, el caf, los refrescos light, el zumo de limn, el ajo, las hierbas,
el vinagre y la mostaza. Otros intercambios de esta lista se limitan a un mximo de tres raciones al dia, cada una de las cuales aporta
aproximadamente 20 calorias, como el queso crema sin grasa, la mayonesa sin grasa o con poca grasa, la mermelada o confitura
light, la salsa de tomate, los encurtidos y la salsa de soja. Estos productos deben espaciarse a lo largo del dia para impedir un
aumento brusco de la glucosa.
Volver al principio
PAUTAS PARA EL CONTROL NUTRICIONAL
Un aporte abundante de alimentos junto con un enriquecimiento, preparacin y almacenamiento suficientes de nutrientes contribuye a
mantener una salud ptima secundaria a un aporte diettico apropiado. Sin embargo, el seguimiento de directrices alimentarias para

lograr un peso ptimo provoca a veces excesos y desequilibrios que pueden contribuir a la aparicin y progresin de enfermedades
evitables. Al sobrepasar las necesidades de nutrientes del organismo, pueden aparecer enfermedades como cncer, hipertensin,
cardiopatia y diabetes.
Histricamente, los valores alimentarios recomendados (VAR) hacian hincapi en los niveles de nutrientes que eran suficientes para
evitar enfermedades relacionadas con un aporte insuficiente. Hoy en dia, este enfoque ha cambiado y se han incorporado medidas
que cubren esta necesidad, asi como estrategias para evitar los excesos nutricionales. Las nuevas normas, el consumo alimentario de
referencia (CAR), incorporan los VAR actualizados y se centran en las necesidades basadas en nutrientes para favorecer una salud
ptima. Cada una de las normas del CAR establece objetivos especificos para la edad y el sexo de la persona. Se centran adems en
cubrir las necesidades nutricionales para reducir el riesgo de enfermedades crnicas como la diabetes.
La planificacin del tratamiento nutricional y de las comidas es una parte integral del control nutricional de los pacientes diabticos.
Planificacin del tratamiento nutricional
La planificacin del tratamiento nutricional de los pacientes diabticos exige una estrategia multidisciplinar. Normalmente, participa
un dietista que sea entendido y experto en la integracin del tratamiento nutricional con el control de la diabetes. Adems, otros
miembros del equipo, como el mdico principal del paciente, un educador en diabetes y el personal de enfermeria, deben tener una
base de conocimientos prcticos sobre la relacin existente entre el tratamiento nutricional y la diabetes para poder prestar apoyo
adicional al paciente.
El tratamiento nutricional se centra en un plan de comidas bien equilibrado para mantener las cifras de glucosa prximas a la
normalidad. El aporte calrico o energtico del paciente ha de ser suficiente para mantener su peso recomendado. Su consumo de
comidas debe ser sistemtico y su aporte de hidratos de carbono, grasas y proteinas con la alimentacin deberia mantenerse dentro
de las directrices diarias recomendadas, que incluyen:
Del 11% al 18% de calorias procedentes de las proteinas.
Del 25% al 30% de calorias procedentes de las grasas.
Del 45% al 65% de calorias procedentes de los hidratos de carbono.
El paciente diabtico no tiene que comer unos alimentos combinados con otros para favorecer la digestin ni el adelgazamiento y, sin
duda, puede disfrutar de una amplia variedad de alimentos. Si comprende los conceptos bsicos relacionados con el aporte de
nutrientes, puede ayudar a fomentar unos hbitos alimentarios saludables en los pacientes diabticos.
AVISO
Recuerde siempre que la prioridad es regular la glucemia para lograr valores casi normales, por lo que las estrategias
nutricionales que limiten la hiperglucemia despus de una comida pueden reducir al minimo las posibles complicaciones.
Tenga en cuenta que los hidratos de carbono tanto la cantidad como el tipo consumidos influyen en las cifras de
glucemia.
Origen de los alimentos
Las directrices alimentarias para los pacientes diabticos se centran en la seleccin de alimentos de los cinco grupos principales,
dentro de las pautas recomendadas. Si el paciente diabtico hace elecciones equilibradas, como cereales integrales, frutas y
hortalizas, puede cubrir las necesidades diarias minimas sin excederse.
No se recomiendan las dietas pobres en hidratos de carbono para los pacientes diabticos. Aunque desempean un papel esencial en
la elevacin de la glucemia despus de las comidas, tambin son una importante fuente de energia, vitaminas hidrosolubles, minerales
y fibra. La National Academy of Sciences, Food, and Nutrition Board recomienda que entre el 45% y el 65% de las calorias
totales procedan de los hidratos de carbono. Otro argumento en contra de las dietas pobres en hidratos de carbono se basa en la
necesidad de glucosa como fuente de energia primaria del cerebro y el sistema nervioso central. Por tanto, la limitacin total de
hidratos de carbono en los pacientes diabticos no debe ser inferior a 130 g/dia.
Alcohol
Puede permitirse el consumo de alcohol con moderacin. La recomendacin actual es de dos bebidas al dia en el caso de los varones
y una bebida diaria para las mujeres. El tamao de la racin es esencial: una racin de vino equivale a una copa de 148 ml, una racin
de cerveza rubia equivale a un vaso de 355 ml y una racin de licores destilados del 40% equivale a 44 ml.
Vitaminas y minerales

El organismo no fabrica vitaminas, por lo que deben suministrarse a travs de los alimentos y suplementos. Son necesarias para
favorecer las reacciones bioquimicas en las clulas. Cuando el aporte es insuficiente se produce una carencia, mientras que un
consumo elevado puede causar toxicidad. Ejemplos de vitaminas liposolubles:
vitamina A
vitamina D
vitamina E
vitamina K
Las vitaminas hidrosolubles son:
vitamina C
vitaminas B (B1 , B2 , B6 , B12 , biotina, cido flico, niacina y cido pantotnico).
Los minerales proceden de la alimentacin, en su mayoria de fuentes vegetales, y algunos se encuentran en el agua potable. No se
recomienda administrar sistemticamente suplementos de vitaminas y minerales a las personas que no tienen carencias. Aunque no
se ha demostrado que el complemento de la alimentacin con una fuente de mltiples vitaminas y minerales sea nocivo, las dosis
recomendadas no deben superar el 100% de los VAR. No se han constatado la seguridad ni los efectos beneficiosos de los
suplementos; de hecho, las dosis elevadas podrian predisponer a la toxicidad. Una alimentacin bien equilibrada y ajustada a las
necesidades especificas de cada persona aporta una fuente suficiente de vitaminas y minerales.
Suplementos alimentarios
Los suplementos alimentarios, segn la definicin de la Food and Drug Administration (FDA) de EEUU, son productos utilizados
como complemento de la alimentacin que contengan cualquiera de los siguientes ingredientes: vitaminas, minerales, hierbas y plantas
medicinales, aminocidos u otras sustancias alimentarias, como metabolitos o extractos. El uso de suplementos puede estar
relacionado con la creencia de que la salud mejora cuando se incluyen en la alimentacin.
Diseados en un principio para contrarrestar carencias, no se ha comprobado que los suplementos mejoren la salud normal. Aunque
las indicaciones del envase de los suplementos afirman que mejoran la salud, la FDA obliga a incluir una declaracin explicando que
no se han evaluado tales afirmaciones.
Algunos indicios apuntan a que los pacientes con un control de la glucemia poco satisfactorio y una carencia de micronutrientes
hidrosolubles pueden beneficiarse de los suplementos dietticos, si bien no hay ninguna norma que los justifique. La eleccin de
alimentos variados proporciona al organismo las vitaminas y los minerales necesarios que, combinados con el control de la glucemia,
pueden anular la necesidad de usar suplementos adicionales para conservar la salud.
Planificacin de las comidas
Los pacientes diabticos a veces se quedan abrumados por la informacin relacionada con el tratamiento nutricional. Puede ser
complicado comprender y llevar a la prctica la necesidad de controlar la ingesta, determinar el tamao de las porciones y elegir los
alimentos apropiados. Normalmente, el paciente necesita mucha ayuda con esta planificacin para no agobiarse, ampliar sus
conocimientos y estimular su confianza; el resultado ser el cumplimiento del tratamiento, que, en ultimo trmino, conducir al xito.
Cmo usar la pirmide de alimentos
Una herramienta importante en la planificacin de las comidas que incorpora variedad y equilibrio es la pirmide de los alimentos.
(Vase La pirmide de alimentos, pg. 66).
La pirmide es una representacin grfica de las directrices alimentarias que incorpora el concepto del equilibrio. Aunque apoya la
eleccin de una amplia variedad de alimentos de entre los cinco grupos, no indica el tamao adecuado de las porciones, que deben
adaptarse a cada paciente atendiendo a sus necesidades calricas concretas. Adems, algunos alimentos son ms beneficiosos que
otros. Por ejemplo, las grasas y los aceites representados en la pirmide con una franja muy estrecha se recomiendan en
pequeas cantidades. Sin embargo, algunas grasas son beneficiosas y debe recomendarse su inclusin en la dieta. La seccin de
carnes y legumbres de la pirmide no incluye el pescado, que es rico en cidos grasos omega 3; tampoco limita el consumo de carnes
ricas en grasas saturadas.
Ms recientemente, la Harvard School of Public Health ha desarrollado la Pirmide de la alimentacin saludable, que incorpora el
ejercicio diario y el control ponderal en la base de la pirmide para indicar la relacin entre el consumo de alimentos y la actividad
fisica, asi como los conceptos de variedad y equilibrio. Por ejemplo, en lugar de incluir las fculas entre las opciones de alimentos, la

pirmide se centra en recomendar qu fculas deben incluirse en el equilibrio de nutrientes ingeridos. Los cereales integrales y la
fibra comparten la parte asignada con los aceites vegetales, que son pobres en grasa saturada. Se recomienda la misma cantidad de
stos, asi como de frutas y hortalizas. Tambin se incluyen productos lcteos, calcio, frutos secos y legumbres, adems del consumo
de alcohol con moderacin. En el vrtice de la pirmide se encuentran las carnes rojas y la mantequilla, junto con el arroz blanco, el
pan, la pasta y las patatas, que se recomiendan en pequeas cantidades.
Por ltimo, la pirmide de alimentos permite elegir los alimentos preferidos, en las proporciones correctas, lo que a su vez ayudar al
paciente a cumplir el plan de comidas prescrito. (Vase Modelo de plan de comidas: la pirmide de alimentos, pg. 266).
Consideracin de las preferencias individuales
El uso de una pirmide es una estrategia eficaz para ensear al paciente diabtico la necesidad de seguir una alimentacin variada y
equilibrada, ya que le permite visualizar las opciones adecuadas y las cantidades necesarias para mantener un bienestar ptimo. Lo
ms importante es que al individualizar las comidas se tienen en cuenta las preferencias alimentarias y los hbitos de vida del
paciente, lo que favorece el cumplimiento y un resultado positivo. Es ms sencillo modificar los hbitos poco saludables cuando el
plan de comidas encaja en la conducta establecida del paciente y su modo de vida. Hay que animar al paciente diabtico a que
dedique algn tiempo todas las semanas a planificar sus comidas, teniendo en cuenta todas sus preferencias alimentarias. (Vase
Cmo elaborar un plan de comidas).
LA PIRMIDE DE ALIMENTOS
La versin revisada de MiPirmide combina las Directrices alimentarias de 2005 para los estadounidenses. del Departamento
de Agricultura y del Departamento de Sanidad y Servicios Humanos de EEUU. MiPirmide se dise para que los estadounidenses
conocieran los efectos beneficiosos que tiene para la salud seguir estas directrices nutricionales y para fomentar la eleccin de
alimentos saludables basada en las preferencias individuales.
Para una dieta de 2.000 calorias, se necesitan las cantidades de cada grupo de alimentos indicadas a continuacin. En la pgina web
MyPiramid.gov puede consultar las cantidades adecuadas para usted.
Cereales
La mitad de los cereales que consuma deben ser integrales. Coma al menos 85 g de cereales, pan, galletas, arroz o pasta integrales
todos los dias. 28 g equivalen aproximadamente a una rebanada de pan, una taza de cereales de desayuno o media taza de arroz
cocido, cereales o pasta.
Coma 170 g todos los dias.
Hortalizas
Coma hortalizas variadas.
Coma ms verduras, como brcol, espinacas y otras hortalizas de hojas verde oscuro.
Coma ms hortalizas naranjas, como zanahorias y batatas.
Coma ms legumbres y guisantes, como judias pintas, alubias y lentejas.
Coma 2 tazas y media todos los dias.
Fruta
Coma mucha fruta y muy variada.
Elija fruta fresca, congelada, envasada o desecada. Limite los zumos.
Coma 2 tazas todos los dias.
Leche
Elija alimentos ricos en calcio.
Procure elegir leche, yogur y otros lcteos sin grasa o con poca grasa.
Si no bebe o no puede consumir leche, opte por productos sin lactosa o por otras fuentes de calcio, como los alimentos y bebidas
enriquecidos.

Tome 3 tazas todos los dias; para los nios de 2 a 8 aos, 2 tazas.
Carne y legumbres
Elija carnes magras y con proteinas.
Escoja carnes magras o con poca grasa y aves.
Preprelas al horno, a la plancha o a la parrilla.
Cambie su rutina de proteinas: elija ms pescado, legumbres, guisantes, frutos secos y semillas.
Coma 156 g todos los dias.

Herramientas de imgenes

Encuentre el equilibrio entre lo que come y su actividad fisica.


Procure mantenerse dentro de sus necesidades calricas diarias.
Realice actividad fisica durante al menos 30 minutos casi todos los dias de la semana.
Pueden ser necesarios 60 minutos diarios de actividad fisica para no engordar.
Para mantener el peso perdido, se necesitan al menos 60-90 minutos diarios de actividad fisica.
Los nios y adolescentes deben hacer ejercicio 60 minutos a diario o casi todos los dias.
Debe conocer los limites de grasas, azcares y sal (sodio).
Procure que la mayor parte de la grasa que consume proceda del pescado, los frutos secos y los aceites vegetales.
Limite las grasas slidas, como mantequilla, margarina, manteca y grasa, asi como los alimentos que las contienen.
Compruebe la informacin nutricional en la etiqueta para mantener un consumo bajo de grasas saturadas, grasas trans y sodio.
Elija alimentos y bebidas pobres en azcar aadido. El azcar aadido aporta calorias, pero pocos nutrientes o ninguno.
Consejos para ensear a sus pacientes
CMO ELABORAR UN PLAN DE COMIDAS
La elaboracin de un plan de comidas puede resultar abrumadora para el paciente diabtico. Use estos consejos para ayudarle a
elaborar un plan que se adapte a sus necesidades:
Tenga en cuenta los alimentos que le gustan y no le gustan.
Incluya en el plan desayuno, almuerzo, cena y tentempis.
Prepare un programa e introduzca los alimentos favoritos.
Utilice un modelo para elaborar un plan de comidas individual.
Elabore una lista de alimentos centrada en cada comida, procurando mantener un surtido variado.
Tenga la lista de alimentos a mano para que sea ms sencillo sustituir los elementos.
Nunca vaya a la compra cuando tenga hambre y evite los pasillos donde se expongan alimentos poco saludables.
Lea las etiquetas para determinar el contenido nutricional.
Adems, los cambios en la alimentacin deben ser graduales, ya que es mucho ms sencillo incorporar una medida cada vez, lo que
proporciona al paciente cierta sensacin de control. Hay que establecer objetivos realistas para controlar satisfactoriamente la
nutricin en una enfermedad crnica como la diabetes. Un plan individualizado de control nutricional ayudar al paciente a alcanzar
los objetivos de adelgazar y mantener el control de la glucemia.
Elegir los planes de comida
A la hora de elegir un plan de comidas, el paciente deberia escoger entre una variedad de alimentos preferidos (en porciones
apropiadas) que favorezcan el aporte correcto de nutrientes dentro de cada grupo de alimentos con el objetivo de mantener la
glucemia dentro de los limites normales. La existencia de diversas opciones concede poder al paciente y apoya el cumplimiento de un
plan teraputico centrado en el tratamiento nutricional de la diabetes.
Pueden emplearse diversos planes de comidas para satisfacer las necesidades de cada persona. Un plan bsico supone el recuento
de calorias. (Vase Modelo de plan de comidas: basado en las calorias, pg. 267).
Otras opciones de planes de comidas son las listas de intercambios, el recuento de hidratos de carbono y valore su plato. Cada uno
de ellos se centra en la capacidad del paciente diabtico de incorporar distintas opciones de alimentos saludables, controlados por
porciones, para tratar la diabetes, mejorar las cifras de glucemia y perder el exceso de peso.

Listas de intercambios
Las listas de intercambios para planificar las comidas, elaboradas por la American Dietetic Association y la American Diabetes
Association, ayudan a conformar un plan de comidas basado en las necesidades nutricionales concretas del paciente para mantener
una salud ptima. Se hace hincapi en la eleccin de los alimentos y en el control de las porciones. (Vase Qu hay en una
porcin?).
Consejos para ensear a sus pacientes
QU HAY EN UNA PORCIN?
Una clave importante para planificar el tratamiento nutricional es garantizar que la cantidad que se va a comer tiene un tamao
adecuado. Utilice estos consejos para ayudar a los pacientes a conocer el tamao de, las raciones (o porciones):
Utilice cucharas medidoras, tazas medidoras o una bscula de cocina para determinar la cantidad correcta.
Compruebe la informacin nutricional del envase para determinar el tamao de una racin.
Mida una racin de cereales, pasta o arroz, sirvala en un tazn o un plato y observe el nivel hasta el que se llenan el tazn o el
plato; use despus ese mismo tazn o plato y llnelo hasta el mismo nivel la prxima vez que coma cereales, pasta o arroz.
Mida una taza de leche (normalmente una racin) y virtala en un vaso. Observe el nivel del vaso y use un vaso de ese mismo
tamao lleno hasta el mismo nivel la prxima vez que beba una racin de leche.
Tenga en cuenta que la carne encoge una vez cocinada. En general, una porcin de 115 g came cruda pesa unos 85 g una vez
cocinada; si la came tiene hueso, se pierden unos 57 g durante la coccin.
Utilice su propio cuerpo para calcular los tamaos de las raciones:
1 racin de carne o de un sustituto de la carne tiene aproximadamente el tamao de la palma de la mano o de una
baraja de cartas.
1 pieza pequea de fruta o 1/2 taza de fruta, hortalizas o arroz tiene aproximadamente el tamao de un puo pequeo.
28 g de carne o de queso tienen aproximadamente el tamao del pulgar.
1 cucharadita tiene aproximadamente el tamao de la yema del pulgar.
La lista de intercambios incluye una variedad de alimentos que se adaptan a las preferencias individuales. (Vase Modelo de plan
de comidas: listas de intercambios, pg. 268.).
Recuento de hidratos de carbono
El recuento de hidratos de carbono se basa en incorporar alimentos que encajan en una cuota diaria predeterminada de hidratos de
carbono. Se alientan las opciones ricas en fibra y se recomiendan entre 25 y 50 g de fibra al dia. Otras opciones, como las carnes y
sus sustitutos, las hortalizas sin fcula y las grasas, estn permitidas dentro de unos limites aceptables. (Vase Modelo de plan de
comidas: recuento de hidratos de carbono, pg. 269).
Valore su plato
El instrumento para la planificacin de las comidas valore su plato se centra en el control de las porciones. Presenta adems una
visualizacin de la planificacin de las comidas dentro de unas directrices recomendadas. Se pide a las personas que dibujen una linea
imaginaria que atraviese el centro del plato y lo divida en secciones. Una cuarta parte del plato aproximadamente est destinada a un
alimento con fcula; otro cuarto a las proteinas y la mitad restante a las hortalizas sin fcula. (Vase Planificador de comidas:
Valore su plato, pg. 69).
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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO NUTRICIONAL PARA LA DIABETES TIPO 1
Los pacientes con diabetes tipo 1 no secretan insulina, por lo que deben administrarse insulina para regular su glucemia. Dado que la
concentracin de glucosa aumenta despus de comer, deben relacionarse la uniformidad de los horarios, el tamao y la composicin
de las comidas con las dosis de insulina para mantener las cifras de glucosa dentro de la normalidad. (Vase Objetivos
recomendados para la diabetes tipo 1, pg. 70). Cuando se ha establecido una alimentacin sana, puede individualizarse el

tratamiento con insulina en funcin del plan de comidas y ajustarse cuando sea necesario. (En el capitulo 7, Tratamiento con
insulina, se ofrece ms informacin.)
PLANIFICADOR DE COMIDAS: VALORE SU PLATO
Valore su plato es un mtodo fcil y sencillo que permite al paciente diabtico visualizar y asegurarse de que est eligiendo
alimentos saludables. Consiste en dibujar una linea imaginaria que atraviese el centro del plato. Despus, el paciente traza otra linea
imaginaria en una de las dos mitades para dividir esa seccin en dos.
Un cuarto del plato deberia contener cereales o fculas.
Un cuarto del plato deberia contener proteinas.
La mitad restante del plato deberia llenarse con hortalizas sin fcula.
Para redondear la comida, el paciente aade un vaso de leche desnatada y un panecillo pequeo o una pieza de fruta.

Herramientas de imgenes

Mantener un plan de comidas regulares puede ayudar adems a controlar el aumento de la glucosa despus de una comida, asi como
el descenso que se produce entre las comidas. Asimismo, el control de las porciones y la uniformidad en la cantidad de alimentos que
contienen hidratos de carbono estn relacionados con la accin de la insulina y la mejoria de la glucosa.
Entender las necesidades calricas
Las necesidades calricas de una persona con diabetes tipo 1 son idnticas a las que tiene un persona no diabtica. En ambos casos,
las necesidades estn determinadas por el peso, la edad, el sexo, el grado de actividad y el trasfondo gentico del paciente. En
general, el paciente y el mdico deciden un nivel de calorias apropiado basado en el peso ptimo que puede conseguir y mantener el
paciente. Por ejemplo, una mujer de constitucin pequea que haga ejercicio con regularidad puede consumir entre 1.200 y 1.600
calorias al dia. Un varn de constitucin media que rara vez hace ejercicio puede consumir entre 1.600 y 2.000 calorias al dia. Para

una mujer de constitucin grande que desempee un trabajo fisicamente activo, un objetivo realista serian entre 2.000 y 2.400
calorias. El aporte calrico debe distribuirse uniformemente durante todo el dia y ser compatible con la pauta de insulina. (Vase
Distribucin uniforme de las calorias, pg. 71).
Las calorias proceden del consumo de nutrientes especificos. Las cantidades diarias recomendadas de hidratos de carbono, grasas y
proteinas podrian ser:
Del 55% al 65% de calorias procedentes de los hidratos de carbono.
Del 25% al 30% de calorias procedentes de las grasas totales.
OBJETIVOS RECOMENDADOS PARA LA DIABETES TIPO 1
La American Diabetes Association ha elaborado una serie de recomendaciones sobre el tratamiento nutricional especificas para los
pacientes con diabetes tipo 1. Los objetivos son:
Un plan de comidas individualizado que incorpore la ingesta habitual del paciente y sus hbitos de vida.
Un aporte uniforme de hidratos de carbono que relacione las horas de las comidas con las horas de accin de la insulina
(cuando se usan pautas fijas de insulina).
Control de la glucemia antes de la dosis de insulina de antes de las comidas y despus de comer y ajustes de las dosis de
insulina en funcin de la cantidad total de hidratos de carbono ingeridos (cuando los pacientes reciben insulinoterapia
intensiva).
Mantenimiento del peso evitando engordar.
Ajustes de la dosis de insulina para evitar la hipoglucemia cuando los pacientes se desvian de su plan de comidas o de ejercicio
habitual, con la posible adicin de hidratos de carbono si se hace ejercicio no previsto.
Del 11% al 18% de calorias procedentes de las proteinas.
Hidratos de carbono
La principal fuente de energia del organismo, los hidratos de carbono, se dividen en simples o complejos, dependiendo del nmero de
molculas de azcar que contengan. Los hidratos de carbono simples son los monosacridos (como la glucosa y la ribosa) y los
disacridos (como la lactosa y la maltosa), que se componen de una y dos molculas sacridas, respectivamente. Los hidratos de
carbono complejos son los polisacridos, que se encuentran en la fcula, el glucgeno y la fibra.
La cantidad de hidratos de carbono que se ingieren debe ajustarse a las necesidades de cada persona. Una racin aporta
aproximadamente 15 g de un hidrato de carbono. Se calcula que el aporte recomendado de hidratos de carbono necesario para
satisfacer las necesidades energticas del organismo es de 130 g/dia. Por tanto, el contenido total de hidratos de carbono en una
comida es un factor importante para mantener la concentracin de glucosa y lograr el bienestar ptimo en los pacientes diabticos.
Entre los alimentos que contienen hidratos de carbono se encuentran el pan, la pasta, el arroz, la fruta, las hortalizas, la leche y las
legumbres. Como fuente de energia primaria, los hidratos de carbono aportan 4 kcal/g.
La fibra un mezcla de polisacridos no digeribles se ha dividido histricamente en soluble e insoluble. La fibra insoluble, que
aporta textura a los alimentos de origen vegetal, se encuentra en la cscara de las frutas, la envoltura de las semillas, la cscara de
los granos de maiz y el salvado, que es la capa que envuelve a los cereales. El salvado de trigo, los cereales integrales, los guisantes
y las judias (legumbres) y las hortalizas son fuentes excelentes de fibra insoluble. Hay pruebas recientes que respaldan la retirada de
los trminos soluble e insoluble, ya que determinados alimentos aportan ambos efectos beneficiosos. La fibra incrementa el peso de
las deposiciones, con lo que facilita la evacuacin. Tambin se dice que disminuye las concentraciones de colesterol y de glucosa. El
aporte diario de fibra recomendado para los pacientes diabticos es de 25-50 g/dia.
Grasas
La grasa de la alimentacin se usa tambin como fuente de energia; aporta 9 kcal/g y desempea un papel en el consumo de
calorias. La grasa contiene ms del doble de calorias que los hidratos de carbono o las proteinas. Las grasas (o lipidos) pueden
dividirse en saturadas (grasas animales, productos lcteos, coco, palmito o aceite de palma y mantecas, que elevan el colesterol) o
insaturadas (grasas vegetales, que son liquidas a temperatura ambiente y reducen el colesterol). Se emulsionan en el estmago y
permanecen ahi ms tiempo que los hidratos de carbono y las proteinas, lo que proporciona una sensacin de plenitud. Las grasas se
digieren y se absorben en el intestino delgado.
DISTRIBUCIN UNIFORME DE LAS CALORAS

Para mantener la concentracin de glucemia con la insulina, el paciente con diabetes tipo 1 debe comer uniformemente a lo largo del
dia.

Herramientas de imgenes

Las recomendaciones nutricionales destacan que la grasa saturada debe limitarse a menos del 10% del consumo diario total y que el
aporte total de grasas debe limitarse a menos del 30% del aporte calrico diario. Si el consumo de grasas est dentro de estos
objetivos, el paciente diabtico puede mantener una glucosa casi normal. Las grasas se encuentran en el aceite de semillas, los
cereales, la mantequilla, la nata y el queso.
Tambin es importante educar a los pacientes diabticos acerca del mito de que los alimentos sin grasa son una mejor opcin cuando
se les habla acerca del consumo de calorias. El paciente debe entender que algunos alimentos sin grasa siguen conteniendo calorias
que cuentan tanto como las de los alimentos con grasa; algunos alimentos sin grasa sustituyen la grasa por hidratos de carbono.
Al hablar de las grasas, es fundamental mencionar el colesterol, que no es un componente esencial de la alimentacin, sino que es
sintetizado por el higado a partir de la glucosa o los cidos grasos saturados. Un aumento de la fibra de la dieta potencia la excrecin
de cidos biliares y reduce el colesterol. Se recomienda limitar el consumo de colesterol a 200-300 mg diarios. El colesterol procede
de los productos animales, sobre todo de las visceras, asi como de la yema del huevo y los productos lcteos que contienen grasa.
Proteinas
El aporte de proteinas con la alimentacin es un elemento esencial para mantener el control de la glucosa. El valor calrico de las

proteinas es de 4 kcal/g. El organismo fabrica ms de 1.000 proteinas distintas mediante una combinacin de 22 elementos bsicos
denominados aminocidos. Pueden clasificarse como completas (proteinas que contienen cantidades y proporciones suficientes de
todos los aminocidos esenciales, procedentes de los animales) o incompletas (las que carecen de uno o varios aminocidos, de
origen vegetal).
El aporte de proteinas recomendado con la alimentacin es de 0,8 g por kilogramo de peso corporal. Algunas fuentes de proteinas
como los productos lcteos, los huevos, la carne y el queso (de origen animal) se consideran proteinas completas, mientras que las
proteinas procedentes de las hortalizas, cereales y legumbres (de origen vegetal) se consideran incompletas.
La digestin de las proteinas comienza en el estmago, si bien la mayor parte tiene lugar en el intestino delgado. A continuacin, las
proteinas son absorbidas a travs de la mucosa del intestino delgado con la ayuda de la vitamina B6 . La funcin de las proteinas
consiste en sustituir los tejidos y favorecer el crecimiento de tejido nuevo, regular el equilibrio hidroelectrolitico, colaborar con el
sistema inmunitario y proporcionar energia cuando sea necesario. (Sin embargo, el exceso de proteinas puede almacenarse en forma
de grasa.)
Si una persona no consume una cantidad suficiente de proteinas, se descomponen los aminocidos para obtener energia. Esta
descomposicin provoca un equilibrio de nitrgeno negativo (cuando la descomposicin de proteinas es mayor que su sintesis), que
hace que los riones excreten desechos nitrogenados en exceso.
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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO NUTRICIONAL PARA LA DIABETES TIPO 2
Cuando se diagnostica diabetes tipo 2 a un paciente, lo normal es que tenga sobrepeso. Por tanto, se recomienda una prdida
moderada de peso para ayudar a mejorar la glucemia y las concentraciones de lipidos y regular la presin arterial. El objetivo final es
conseguir un peso razonable (no necesariamente el ideal), si bien la cantidad de peso que se pierde varia en cada persona. La
American Diabetes Association ha elaborado una serie de objetivos especificos relacionados con el tratamiento nutricional para los
pacientes con diabetes tipo 2. (Vase Objetivos recomendados para la diabetes tipo 2, pg. 73).
Obesidad y diabetes tipo 2
La obesidad (el exceso de tejido adiposo o grasa corporal), que afecta gravemente a la salud y al bienestar, contribuye a la aparicin
de Pa diabetes tipo 2. Aproximadamente un tercio de la poblacin de EEUU est obesa y el nmero de personas obesas que
contraen diabetes tipo 2 est aumentando en torno a un 6% cada ao.
La obesidad est relacionada con factores fisiolgicos, psicolgicos y ambientales, asi como con la predisposicin gentica, y se
asocia adems a un aumento de la morbimortalidad. Las personas con obesidad mrbida (que tienen un peso que supera en ms del
100% su peso corporal ideal) tienen un riesgo 12 veces mayor de muerte prematura que las que no estn obesas.
Entre el 80% y el 95% del aumento de la incidencia de la diabetes tipo 2 est directamente relacionado con las personas que
presentan obesidad central (exceso de grasa corporal en el abdomen), que contribuye a la resistencia a la insulina. La resistencia a
la insulina desencadenada por la obesidad provoca alteraciones de la glucemia y diabetes, asi como hipertensin y un mayor riesgo de
concentraciones anormales de lipidos, cardiopatia e ictus. Los objetivos para estos pacientes son perder peso, mantener una glucemia
lo ms normal posible y reducir el riesgo de complicaciones de la diabetes.
El tratamiento nutricional del paciente con sobrepeso y diabetes tipo 2 comienza con una evaluacin dirigida. Consiste en una revisin
de los conocimientos de la diabetes que tiene el paciente, adems de su disposicin a aprender y su deseo de introducir cambios en
sus hbitos de vida. Tambin es importante evaluar sus constantes vitales, talla, peso, indice de masa corporal (IMC) y
concentraciones de lipidos en el periodo basal. La determinacin de la grasa corporal total no se usa nicamente para diagnosticar la
obesidad, sino tambin para disear un plan de comidas especifico para las necesidades individuales del paciente. El IMC se basa en
el peso en kilogramos dividido entre la estatura en metros al cuadrado: IMC = peso (kg)/talla (metros)2 .
Utilice las siguientes directrices para definir la obesidad:
IMC de 18,5 a 24,9 kg/m2 = normal
IMC de 25 a 29,9 kg/m2 = sobrepeso
IMC mayor de 30 kg/m2 = obesidad
IMC mayor de 40 kg/m2 = obesidad mrbida.

Un IMC de 27 kg/m2 , o un peso corporal del 120% por encima del peso ideal, se considera el limite a partir del cual la resistencia a la
insulina comienza a afectar a la utilizacin de la glucosa, lo que supone para el paciente un mayor riesgo de presentar
concentraciones de glucosa anormalmente elevadas (o hiperglucemia) e hiperlipidemia.
Tratamiento nutricional para adelgazar
Para los pacientes con diabetes tipo 2, la medida aislada ms eficaz para mejorar la sensibilidad a la insulina, mejorar las
concentraciones de glucosa y de lipidos y reducir la presin arterial es perder peso, lo que se consigue mediante la actividad fisica y
el control de la alimentacin. El control nutricional del paciente con diabetes tipo 2 deberia fomentar una estrategia individualizada
para el paciente. Un plan de comidas pobre en calorias y grasa y rico en fibra alimentaria causar normalmente una prdida de entre
0,5 y 1 kg de peso a la semana.
OBJETIVOS RECOMENDADOS PARA LA DIABETES TIPO2
La American Diabetes Association ha elaborado una serie de recomendaciones sobre el tratamiento nutricional especificas para los
pacientes con diabetes tipo 2. Los objetivos son:
Aumento de la actividad y el ejercicio para favorecer un control ms satisfactorio de la glucemia y reducir la resistencia a la
insulina y el riesgo cardiovascular.
Cambios de los hbitos de vida que disminuyan el consumo de calorias y aumenten la actividad fisica, con lo que se lograr un
mayor gasto energtico en las personas que tienen sobrepeso y resistencia a la insulina.
Reduccin del aporte alimentario de hidratos de carbono, grasas saturadas, colesterol y sodio para lograr una reduccin de la
glucosa, los lipidos y la presin arterial que pueda mantenerse.
Limitacin moderada de las calorias que incluya una reduccin del consumo total de hidratos de carbono y de grasas, junto con
un aumento del ejercicio en los pacientes con sobrepeso excesivo.
Adems de disear un plan de comidas apropiado para el paciente diabtico tipo 2 con sobrepeso, tambin es importante ser
consciente de los sentimientos, actitudes y conductas relacionadas con el consumo de alimentos (un elemento critico para adelgazar
con xito). La inutilidad de los intentos anteriores de adelgazar puede hacer que el paciente se sienta fracasado y causar un efecto de
rebote que haga que la persona coma an ms. Adems, los cambios no siempre son fciles, en especial, cuando se trata de cambios
de alimentacin; por tanto, si se colabora estrechamente con el paciente para identificar, afrontar y, en ltimo trmino, modificar sus
hbitos alimentarios, deberia conseguirse un plan de comidas que adelgace y permita lograr el objetivo ponderal y el control de la
glucemia.
Aumento de la actividad fisica
La prdida de peso eficaz basada en el control nutricional debe incorporar adems un aumento de la actividad fisica, ajustado a cada
persona. Por tanto, cuando ensee a su paciente las medidas para el control de la glucosa, animele a que incorpore el ejercicio a su
vida cotidiana y ensele a coordinar la cantidad y el nivel de actividad fisica con su consumo de alimentos. La actividad fisica:
Ayuda a adelgazar al quemar calorias.
Mejora la concentracin de glucosa y favorece el control de la glucemia al mejorar el metabolismo y aumentar la masa
muscular.
Favorece la respuesta del organismo a la insulina y reduce la glucemia, con lo que diminuye el riesgo de complicaciones de la
diabetes.
Adems, el ejercicio regular puede reducir los triglicridos y elevar las lipoproteinas de alta densidad.
Aunque los mayores efectos beneficiosos de los planes de ejercicio se observan en las primeras fases de la diabetes tipo 2 (cuando la
resistencia a la insulina es la principal alteracin), tambin son evidentes las ventajas generales. Adems de mejorar la sensibilidad a
la insulina, el ejercicio reduce el riesgo de cardiopatia en los pacientes con sobrepeso y diabetes tipo 2.
Para favorecer no slo una mejoria de las cifras de glucosa, sino tambin el adelgazamiento, el paciente debe hacer como minimo de
30 a 60 minutos de ejercicio, 3-5 dias a la semana; esta pauta de ejercicio quema como minimo 1.500 calorias, una cantidad
significativa para lograr perder peso aumentando la actividad fisica.
El ejercicio ha de ser divertido para que el paciente participe y sea constante. Sin embargo, el coste puede ser un factor importante
para algunas personas, por ejemplo, a la hora de apuntarse a un gimnasio. Si esto no es posible, hay alternativas gratuitas, como
caminar con paso enrgico o montar en bicicleta, estrategias eficaces ambas en el control de la glucemia.

El paciente diabtico tiene que poder hacer ejercicio con comodidad. El calzado debe ser cmodo y estar bien ajustado. Adems, el
paciente debe cuidarse bien los pies para evitar posibles complicaciones.
Hay que alentar a las personas diabticas a que beban al menos dos vasos de agua antes de hacer ejercicio. Tambin deben beber
agua durante el ejercicio y al terminar, aunque no tengan sed, ya que el organismo necesita mantener una hidratacin suficiente
durante los periodos de actividad fisica. Se recomienda adems un periodo de calentamiento y de relajacin.
AVISO
Es esencial que los pacientes diabticos se midan la glucemia antes de hacer ejercicio. Si la glucosa es mayor de300mg/dl,
el paciente no debe hacer ejercicio. Si la glucosa es menor de 100 mg/dl, deberia comer un pequeo tentempi, pues la
actividad fisica reducir an ms su concentracin. Anime al paciente a que lleve consigo un tentempi y un telfono mvil
(por si necesita ayuda) cuando haga ejercicio, ya que la actividad fisica tambin puede causar hipoglucemia.
La planificacin de una pauta de ejercicio centrada en la diversin y la seguridad es fundamental para ayudar al paciente a conseguir
perder el peso deseado y a mejorar su concentracin de glucosa.
Control de la glucemia
Otro objetivo del control nutricional en los pacientes con diabetes tipo 2 es controlar la glucemia, con lo que se reduce la elevacin de
la glucosa, es decir, la hiperglucemia. Los signos y sintomas frecuentes de la hiperglucemia son:
Visin borrosa
Cifras de glucosa elevadas
Glucosuria
Nuseas y vmitos
Polidipsia
Polifagia
Poliuria
Debilidad y fatiga
Entre las causas frecuentes que contribuyen a la hiperglucemia estn:
Consumo excesivo de alimentos
Cantidad escasa o nula de insulina o frmacos antidiabticos
Estrs
Enfermedad o infeccin
El control de la glucemia evala la eficacia del tratamiento nutricional y de la diabetes. Cuando intenten reducir al minimo la
hiperglucemia y sus complicaciones relacionadas, las personas con diabetes tipo 2 deberian autocontrolarse las cifras de glucemia
como complemento del tratamiento nutricional.
Entender las necesidades calricas
Para mantener el control de la glucemia, los pacientes con diabetes tipo 2 deberian reducir el nmero total de calorias ingeridas al dia
a 500-1.000. Las investigaciones han mostrado que mantener una dieta con restriccin de calorias durante tan slo 10 dias consigue
una reduccin de la glucosa de hasta el 87%.
En los pacientes con diabetes tipo 2, es importante establecer el metabolismo basal (MB): la necesidad minima de energia calrica
para vivir. El MB se evala en condiciones basales: 12 horas despus de comer, despus de un sueo reparador, sin haber realizado
ejercicio ni actividad y sin agitacin emocional. El MB ptimo favorece una captacin suficiente de oxigeno durante los periodos de
reposo y actividad. Para determinar el MB, se multiplica el peso saludable de una persona en kilogramos por 22 en el caso de las
mujeres o por 24,24 en los varones. Utilice esta frmula para establecer el nmero de calorias que una persona puede ingerir a diario
sin riesgo para mantener su salud. Por ejemplo, para un varn que pese 72,6 kg, el nmero minimo de calorias necesario es de 1.760
al dia (72,6 kg 24,24 calorias/kg = 1.760 calorias/dia).

Otra opcin de tratamiento para adelgazar basada en las calorias es una dieta con muy pocas calorias, que permite ingerir 800
calorias diarias o menos, adems de suplementos de vitaminas y minerales. Con esta dieta se consigue adelgazar notablemente y se
mejoran con rapidez la glucosa y los lipidos. Las cifras de glucosa mejorarn antes de que se produzca una prdida de peso
significativa, lo que implica que la reduccin de las calorias es fundamental para controlar una glucosa elevada. Sin embargo, no hay
unanimidad en cuanto a la eficacia del plan, ya que no favorece el adelgazamiento a largo plazo ni establece cambios reales en los
hbitos alimentarios del paciente.
Satisfacer las necesidades de proteinas
Un elemento esencial para facilitar una prdida de peso satisfactoria en los pacientes con diabetes tipo 2 consiste en evaluar el
consumo diario de proteinas. Entre el 11% y el 18% de las calorias diarias totales debe proceder de las proteinas. La cantidad diaria
total de proteinas recomendada es de 0,8 g/kg de peso corporal para mantener las necesidades minimas diarias en una dieta de 3.000
calorias.
En las personas sin diabetes, se producen entre 50 y 80 g de glucosa despus de ingerir 100 g de proteinas. Sin embargo, esta regla
no se cumple en los pacientes con diabetes tipo 2. En este caso, las proteinas alimentarias no producen este aumento de la glucosa,
debido posiblemente a que se incrementa la secrecin de insulina, especialmente cuando las proteinas se incluyen en una comida
mixta.
Una estrategia satisfactoria consiste en incorporar proteinas a la dieta dentro de las directrices recomendadas. Si se cubren las
necesidades diarias de proteinas, se ayuda a conseguir una prdida constante de peso de entre 0,5 y 1 kg a la semana.
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COBERTURA DEL TRATAMIENTO NUTRICIONAL
El tratamiento nutricional est cubierto por terceros pagadores, como Medicare, dentro de la categoria de tratamiento mdico
nutricional, que se define como servicios de diagnstico, tratamiento y asesoramiento nutricionales con la finalidad de tratar una
enfermedad, prestados por un dietista o por un nutricionista. Estos profesionales deben formar parte de Medicare y seguir una serie
de protocolos reconocidos a escala nacional, como los de la American Dietetic Association.
Para poder acogerse a estos servicios, el paciente debe satisfacer los criterios diagnsticos necesarios y demostrar una necesidad
mdica. Adems, el mdico de atencin primaria o el mdico responsable del tratamiento deben prescribir tratamiento mdico
nutricional.
Al principio, el paciente puede recibir 3 horas de tratamiento mdico nutricional, con dos horas adicionales de seguimiento en un ao.
Si se necesita ms tiempo, el mdico responsable del tratamiento deber prescribir las horas adicionales y justificar que ha habido un
cambio en la enfermedad, el diagnstico o el plan teraputico que afecta al plan de tratamiento nutricional.
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Bibliografia seleccionada
All About Diabetes [Online]. Available at: www.diabetes.org/about-diabetes.jsp. [2005 October 19].
American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, Diabetes Care 28(Suppl 1):S37-42, January
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6 Farmacoterapia
NA
Pese a que el tratamiento farmacolgico de la diabetes es muy variado, la insulina suele ser el tratamiento de primera linea de la
diabetes tipo 1. Con el desarrollo de los anlogos de la insulina, tambin se est usando insulina en los pacientes con diabetes tipo 2.
Las opciones de tratamiento farmacolgico para la diabetes tipo 2 van desde las sulfonilureas de primera generacin de los aos
setenta hasta los mimticos de las incretinas recin aprobados y diversas formas de insulinoterapia.
Sin embargo, pese a esta amplia variedad de frmacos disponibles, el porcentaje de pacientes que alcanza la cifra de hemoglobina
glucosilada (HbA1c) recomendada por la American Diabetes Association del 7,0% (un promedio de glucemia de 170 mg/dl
aproximadamente) ha disminuido en los ltimos 10 aos, del 44,5% en la National Health and Nutrition Examination Survey de
1988-1994 hasta el 35,8% en 1999-2000.
Para los millones de personas que sufren diabetes, es vital que los profesionales sanitarios y los pacientes trabajen conjuntamente
utilizando los frmacos apropiados para lograr el control de la glucemia y, en ltimo trmino, mejorar la calidad de vida.
ANTIDIABETTICOS ORALES
Desde su desarrollo e introduccin en 1955, las sulfonilureas (antidiabticos orales) han sido el pilar del tratamiento farmacolgico
oral de la diabetes tipo 2 en EEUU, hasta que se aprob metformina en 1995. Desde entonces, hay disponibles varias categorias
nuevas de antidiabticos orales para uso clinico.
En la actualidad hay seis grupos quimicos de frmacos orales aprobados para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. En las
personas que tengan una capacidad notable de secrecin de insulina, estos frmacos pueden usarse en monoterapia o en
combinacin, ya sea entre si, con insulina o con mimticos de las incretinas. Tambin se estn estudiando y usando algunos frmacos
para la prevencin de la diabetes tipo 2 y como tratamiento de la resistencia a la insulina asociada al sindrome de poliquistosis ovrica
(SPQO).
De los pacientes diabticos que reciben farmacoterapia, el uso de medicacin oral representa el 57% del total, seguido de la insulina
(16%), de ningn tratamiento (15%) y de la combinacin de medicacin oral con insulina (12%). (Vase Tratamiento
farmacolgico para los adultos diabticos, pg. 79).
Adems, estudios recientes han revelado tendencias nuevas en el tratamiento farmacolgico de la diabetes. En concreto, parece que
el porcentaje de pacientes tratados con frmacos orales o con insulina en monoterapia est disminuyendo, mientras que el uso del
tratamiento combinado se ha incrementado. Es posible que esta tendencia contine con la introduccin de otros medicamentos orales
e inyectables con efectos complementarios.
Grupos de frmacos orales
Los grupos de frmacos orales que estn aprobados actualmente para los pacientes con diabetes tipo 2 son las sulfonilureas de
primera y segunda generacin, los inhibidores de la alfa glucosidasa, las biguanidas, las tiazolidinedionas y los anlogos de las
meglitinidas (derivados del cido benzoico y derivados de la D-fenilalanina). (Vase Grupos de antidiabticos orales, pg. 80).
TRATAMIENTO FARMACOLGICO PARA LOS ADULTOS DIABTICOS
En este cuadro se muestra la distribucin de los diversos tratamientos farmacolgicos usados por los adultos diagnosticados de
diabetes en EEUU entre 2001 y 2003.

Fuente:The National Diabetes Information Clearinghouse,un servicio delNational Institute of Diabetes and Digestive and
Kidney Diseases(NIDDK). Datos estadisticos sobre diabetes: informacin general y clculos nacionales sobre la diabetes en
EEUU, 2005. Bethesda, MD:U.S. Department of Health and Human Services, National Institutes of Health, 2005.
Herramientas de imgenes
Mecanismo de accin general
La regulacin de la glucemia se basa en la interaccin entre varios procesos, entre ellos, la absorcin intestinal de glucosa, la
secrecin pancretica de insulina, la produccin heptica de glucosa y la captacin de glucosa perifrica por los miocitos y adipocitos.
Si se interrumpe la funcin normal de estos tejidos, resulta afectada la regulacin de la glucemia, lo que provoca una glucemia
anormalmente elevada. Este proceso se aborda con ms detalle en el capitulo 2, Causas y fisiopatologia.
Se reconoce que las causas de la diabetes tipo 2 no se limitan a un solo defecto, sino que hay varios factores que contribuyen a la
enfermedad. En concreto, los factores que elevan la glucemia son una mayor absorcin de glucosa, menor secrecin pancretica de
insulina, alteracin de la accin de la insulina con la consiguiente resistencia a la insulina, descenso de la captacin de glucosa
perifrica y aumento de la produccin heptica de glucosa.
Se han desarrollado diversos tratamientos farmacolgicos para abordar estos problemas independientes. Cada uno de los grupos de
antidiabticos orales acta sobre un defecto especifico asociado a la fisiopatologia de la enfermedad. (Vase Dnde actan los
frmacos para controlar la diabetes tipo 2, pg. 81).
GRUPOS DE ANTIDIABTICOS ORALES
En el siguiente cuadro se identifican los seis principales grupos de antidiabticos orales y se muestran ejemplos de frmacos de cada
grupo.

GRUPO FARMACOLGICO

Sulfonilureas

FRMACOS DISPONIBLES EN LA ACTUALIDAD

Tolbutamida (Orinase)
Clorpropamida (Diabinese)
Primera generacin

Acetohexamida (Dymelor)
Tolazamida (Tolinase)

Glibenclamida (Micronase, DiaBeta)


Glibenclamida micronizada (Glynase)
Segunda generacin

Glipizida (Glucotrol)
Glipizida GITS (Glucotrol XL)
Glimepirida (Amaryl)

Biguanidas

Metformina (Glucophage, Glucophage XR)

Pioglitazona (Actos)
Tiazolidinedionas
Rosiglitazona (Avandia)

Derivado del cido benzoico

Repaglinida (Prandin)

Derivado de la D-fenilalanina

Nateglinida (Starlix)

Acarbosa (Precose)
Inhibidores de la alfa-glucosidasa
Miglitol (Glyset)

El United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) mostr que la diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva. La funcin
de las clulas beta disminuye con la duracin de la diabetes; al principio provoca aumentos de la glucosa posprandial y ms tarde se
eleva la glucosa en ayunas. Por tanto, es necesaria una actualizacin peridica del tratamiento farmacolgico; asi, el paciente con
diabetes tipo 2 puede llegar a recibir diversos medicamentos orales e inyectables.
En 2005, dos frmacos inyectables, exenatida y pramlintida, recibieron la aprobacin de la FDA como tratamiento complementario.
Los dos grupos farmacolgicos son:
Anlogo de la amilina: pramlintida (Symlin).
Mimtico de las incretinas: exenatida (Byetta).
Pramlintida est aprobada para utilizarse con insulina y puede administrarse tambin a los pacientes que reciben metformina o
sulfonilureas; exenatida, un mimtico de las incretinas, est aprobada para usarse con antidiabticos orales. Estos frmacos remedan
los efectos de las hormonas que se liberan normalmente durante el consumo de alimentos y potencian la secrecin de insulina en
concentraciones fisiolgicas. Lo ms importante es que estimulan la secrecin de insulina dependiente de la glucosa, lo que, junto con
otros mecanismos de accin, afecta a la glucemia posprandial.
DNDE ACTAN LOS FRMACOS PARA CONTROLAR LA DIABETES TIPO 2
Los distintos grupos de frmacos actan de diferentes maneras para controlar la diabetes tipo 2. Se explica a continuacin:
Sulfonilureas (estimulante de las clulas beta): estimulan la secrecin pancretica de insulina.
Biguanidas: reducen la produccin heptica de glucosa; aumentan la utilizacin de glucosa perifrica.

Tiazolidinedionas: reducen la resistencia a la insulina en los tejidos perifricos y posiblemente en el higado.


Derivado del cido benzoico (estimulante de las clulas beta): estimula la secrecin pancretica de insulina durante poco
tiempo.
Derivado de la D-fenilalanina (estimulante de las clulas beta): estimula la secrecin pancretica de insulina durante poco
tiempo.
Inhibidores de la alfa glucosidasa: impiden la descomposicin de la sacarosa y los hidratos de carbono complejos en el intestino
delgado, lo que prolonga su absorcin.
En esta imagen se destaca el principal mecanismo de accin de cada uno de los grupos de frmacos usados para tratar la diabetes
tipo 2.

Herramientas de imgenes

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SULFONILUREAS
Las sulfonilureas se dividen en frmacos de primera o de segunda generacin, en funcin de tres caracteristicas distintivas. (Vase
Ejemplos de sulfonilureas de primera y de segunda generacin).
EJEMPLOS DE SULFONILUREAS DE PRIMERA Y DE SEGUNDA GENERACIN

Las sulfonilureas se clasifican en frmacos de primera o de segunda generacin.


Los frmacos de primera generacin son:
acetohexamida
clorpropamida
tolazamida
tolbutamida
Las sulfonilureas de segunda generacin son:
glimepirida
glipizida
glipizida GITS
glibenclamida
glibendamida micronizada.
En primer lugar, las sulfonilureas se clasifican atendiendo a su potencia. Las sulfonilureas de segunda generacin son unas 100 veces
ms potentes que las de primera generacin. En segundo lugar, estos frmacos se diferencian en su potencial de causar efectos
adversos, que es mucho mayor en las sulfonilureas de primera generacin. En tercer lugar, los frmacos de primera y de segunda
generacin varian en su unin a las proteinas del suero; esto afecta tambin a su riesgo de interacciones farmacolgicas.
Mecanismo de accin
Las sulfonilureas, denominadas secretagogos, estimulan la secrecin pancretica de insulina mediante su unin a una proteina
reguladora (llamada receptor de las sulfonilureas) que se encuentra en la superficie de las clulas beta del pncreas. La unin a estos
receptores provoca el cierre de los canales de potasio sensibles al trifosfato de adenosina (KATP) y dependientes del voltaje, lo que
contribuye a la despolarizacin de la membrana celular y a la entrada de calcio en la clula. Entonces se secreta y se libera insulina
con unos umbrales de glucosa ms bajos de lo normal. El aumento de la concentracin de insulina circulante, incluso en presencia de
resistencia a la insulina, da lugar a un descenso de la glucemia.
Se ha estudiado asimismo un supuesto mecanismo de accin secundario: un descenso de la resistencia a la insulina. No obstante,
parece que lo ms probable es que los efectos de las sulfonilureas en los tejidos perifricos estn relacionados con una reduccin de
la toxicidad de la glucosa, secundaria a una glucemia ms baja.
Las sulfonilureas se absorben rpida y completamente y no resultan afectadas por los alimentos, con la excepcin de la glipizida de
accin rpida. La mayoria de las sulfonilureas son metabolizadas en el higado formando metabolitos activos o inactivos, con la
excepcin de clorpropamida, que se excreta parcialmente intacta en la orina. Glibenclamida y, en menor medida, glipizida
experimentan una excrecin heptica significativa; por tanto, hay que tener precaucin cuando se recetan sulfonilureas a pacientes
con hepatopatia importante. En pacientes con insuficiencia renal, hay que tener cuidado y prestar mucha atencin a los ajustes de la
dosis de los frmacos con metabolitos activos o a los frmacos originales que se excretan por via renal.
Se ha comprobado que la eficacia de las sulfonilureas en monoterapia para reducir la HbA1c es igual o superior a la de otros grupos
de medicamentos orales. En general, las sulfonilureas disminuyen la concentracin de HbA1c entre el 1,5% y el 2,0%. La glucemia
en ayunas puede disminuir ente 50 y 60 mg/dl.
Efectos adversos
El efecto adverso ms significativo de las sulfonilureas es la hipoglucemia, que es probable cuando se consumen hidratos de carbono
en cantidades insuficientes o a destiempo, cuando se hace ejercicio en exceso o en momentos inadecuados o en los pacientes que
han adelgazado, lo que reduce la resistencia a la insulina. El riesgo de hipoglucemia varia entre las distintas sulfonilureas y se
incrementa con glibenclamida y clorpropamida. Se acepta en general que glibenclamida comporta el doble de riesgo que las dems
sulfonilureas de segunda generacin. El motivo es que glibenclamida pasa ms tiempo unida a los receptores de las sulfonilureas, lo
que incrementa la hiperinsulinemia en ayunas.
La semivida prolongada (de 24 a 48 horas) de clorpropamida y la duracin de su accin (de 72 horas) suponen un mayor riesgo para
los pacientes de edad avanzada y aquellos con insuficiencia renal. Dada la posibilidad de que se produzca hipoglucemia intensa y

prolongada con estos frmacos, los pacientes que experimenten hipoglucemia pueden necesitar hospitalizacin para observacin
continua y tratamiento.
Otros efectos adversos de las sulfonilureas son cefalea, fotosensibilidad, rubor facial, nuseas, vmitos, pirosis, exantema, prurito,
colestasis, ictericia, anemia hemolitica y trombocitopenia. Adems, todas las sulfonilureas se han asociado a aumento ponderal, que
puede derivar del descenso de la glucosuria que se logra con la reduccin de la glucemia inducida por el frmaco. Si el paciente no
reduce su ingesta calrica, las calorias que se perdian previamente a travs de la glucosuria se almacenan en forma de grasa.
AVISO
Se ha descrito que las sulfonilureas inducen tambin una reaccin parecida a la de disulfiram si se combinan con el
alcohol. Disulfiram (Antabuse) produce una reaccin sumamente desagradable cuando se ingiere una cantidad, por
pequea que sea, de alcohol. El paciente puede presentar sofocos, punzadas en la cabeza y el cuello, cefalea, dificultad
respiratoria, nuseas, vmitos, sed, dolor torcico, palpitaciones, taquicardia, hipotensin, vrtigo, sincope, debilidad, visin
borrosa y confusin. Informe de esta posible reaccin a los pacientes que tomen sulfonilureas y advirtales acerca del
consumo de alcohol.
Una de las preocupaciones que ha rodeado a las sulfonilureas desde que se realiz el University Group Diabetes Program a
principios de los aos setenta ha sido el aumento del riesgo cardiovascular. Sin embargo, estudios recientes, como el UKPDS, han
mostrado una tendencia ms clara hacia una reduccin de los episodios cardiovasculares con las sulfonilureas. El tratamiento con
sulfonilureas tambin se ha asociado a una disminucin de las complicaciones microvasculares.
Consideraciones relativas a la administracin
Como secretagogos de insulina, las sulfonilureas actan reduciendo la glucemia. Para disminuir el riesgo de hipoglucemia
significativa, el tratamiento suele iniciarse con una sulfonilurea de accin rpida administrada en dosis bajas. Debe analizarse la
glucemia para vigilar la respuesta al tratamiento con sulfonilureas y ajustarse la dosis al alza de forma gradual. Aunque se han
establecido las dosis mximas de cada frmaco, se acepta en general que la respuesta mxima al tratamiento se alcanza
aproximadamente con la mitad de la dosis mxima establecida.
Las sulfonilureas pueden combinarse con otros antidiabticos, pero no se recomienda combinar dos sulfonilureas distintas. (El
tratamiento de combinacin se aborda ms adelante en este mismo capitulo.)
Todos los antidiabticos orales se asocian a tasas de fracaso primario (es decir, el frmaco no es eficaz). Se calcula que, con la
eleccin de pacientes apropiados, las tasas de fracaso primario con las sulfonilureas pueden reducirse al 15%. Los factores para la
eleccin de los pacientes apropiados comprenden una edad mayor de 40 aos, peso entre el 110% y el 160% del peso corporal ideal,
duracin de la diabetes inferior a 5 aos, no haber recibido nunca insulina o estar controlado con menos de 40 unidades/dia y valores
de glucemia en ayunas por debajo de 200 mg/dl. Se ha comunicado que las tasas de fracaso secundario son del 10% al ao o
mayores.
RESUMEN DE LAS SULFONILUREAS DE PRIMERA GENERACIN
En este cuadro se resume la informacin ms importante acerca de las sulfonilureas de primera generacin.

TOLBUTAMIDA

CLORPROPAMIDA ACETOHEXAMIDA TOLAZAMIDA

Inicio: 1 h

Inicio: 1 h

Inicio: variable

Mximo: 2-4 h

Mximo: 4-6 h

Semivida: 6-8 h

Semivida: 7 h

Duracin: 12-24 h

Duracin: 12-24 h

Inicio: 1 h
Mximo: 4-6 h
Mximo: 3-4 h

Farmacocintica
Semivida: 5-7 h

Duracin: 60 h
Duracin: 6-12 h

Metabolismo

Se metaboliza totalmente en una forma Se metaboliza en el


Se metaboliza en el
inactiva en el higado; el metabolito
higado; semivida de 36
higado
inactivo se excreta por via renal
h

Se metaboliza
lentamente en el
higado; metabolito
activo, pero menos
potente que el
compuesto original

Distribucin

Atraviesa la placenta; entra en la


leche materna

Atraviesa la placenta;
entra en la leche
materna

Excrecin

Se excreta en la orina

Se excreta en la orina y
Se excreta en la orina
la bilis

Cardiovasculares: mayor riesgo de


mortalidad cardiovascular

Reacciones
adversas

Interacciones

Entra en la leche
materna

Cardiovasculares:
posible aumento de la
mortalidad
cardiovascular

Cardiovasculares:
posible aumento del
riesgo de mortalidad
cardiovascular

Endocrinas: sindrome
de insuficiencia de
hormona antidiurtica
(SIADH)

Dermatolgicas:
reacciones alrgicas
cutneas, eccema,
prurito, eritema,
urticaria,
fotosensibilidad

Dermatolgicas: reacciones alrgicas


Digestivas: anorexia,
cutneas, eccema, prurito, eritema,
nuseas, vmitos,
urticaria, fotosensibilidad
molestias epigstricas,
Digestivas: anorexia, nuseas,
pirosis
vmitos, molestias epigstricas, pirosis
Hematolgicas:
Hematolgicas: hipoglucemia,
hipoglucemia,
leucopenia, trombocitopenia, anemia leucopenia,
trombocitopenia, anemia
Hipersensibilidad: fiebre, eosinofilia,
ictericia
Hipersensibilidad:
reacciones alrgicas
cutneas, eccema,
prurito, eritema,
urticaria,
fotosensibilidad, fiebre,
ictericia

Atraviesa la
placenta; entra en
la leche materna

Se excreta en la
orina

Cardiovasculares:
posible aumento de
la mortalidad
cardiovascular
Dermatolgicas:
reacciones
alrgicas cutneas,
eccema, prurito,
eritema, urticaria,
fotosensibilidad

Endocrinas: SIADH
Digestivas:
Digestivas: anorexia,
anorexia, nuseas,
nuseas, vmitos,
vmitos, molestias
molestias epigstricas,
epigstricas, pirosis
pirosis, apetito, aumento
ponderal
Hematolgicas:
Hematolgicas:
hipoglucemia,
leucopenia,
trombocitopenia,
anemia
Hipersensibilidad:
fiebre; ictericia

Mayor riesgo de
hipoglucemia con
insulina, sulfamidas,
acidificantes de la
Mayor riesgo de
orina, cloramfenicol,
hipoglucemia con
salicilatos, IMAO,
insulina, sulfamidas,
acidificantes de la orina, clofibrato y terapias
Mayor riesgo de hipoglucemia con
alternativas, tales como
cloramfenicol,
insulina, sulfamidas, cloramfenicol,
salicilatos, probenecid, bayas de enebro,
salicilatos, inhibidores de la monoamino
ginseng, ajo, alholva,
IMAO, rifampicina y
oxidasa (IMAO), rifampicina,
cilantro, raiz de diente
terapias alternativas,
gemfibrozilo, anticoagulantes,
de len y apio
tales como bayas de
antimicticos azlicos, antagonistas de
enebro, ginseng, ajo,
la histamina-2, sales de magnesio,
alholva, cilantro, raiz de Menor eficacia con
metildopa, probenecid, antidepresivos
los betabloquantes
diente de len y apio
triciclicos y terapias alternativas, tales
(puede enmascarar
como bayas de enebro, apio, ginseng, Menor eficacia con
adems los signos de la
ajo, alholva, cilantro y raiz de diente de diazxido (de los dos
hipoglucemia);
len
frmacos si se toman rifampicina; diazxido
(se reduce el efecto de
juntos)
Menor eficacia del frmaco con
ambos si se toman
diazxido (de los dos frmacos si se Mayor riesgo de
juntos)
toman juntos)
hiperglucemia con los

hipoglucemia,
leucopenia,
trombocitopenia,
anemia
Hipersensibilidad:
fiebre, eosinofilia,
ictericia

Mayor riesgo de
hipoglucemia con
insulina, sulfamidas,
cloramfenicol,
salicilatos, IMAO y
terapias
alternativas, tales
como bayas de
enebro, ginseng,
ajo, alholva,
cilantro, raiz de
diente de len y
apio
Menor eficacia
con diazxido (de
los dos frmacos si
se toman juntos)
Mayor riesgo de

Mayor riesgo de hiperglucemia con


las tiazidas y otros diureticos
Mayor riesgo de hipoglucemia e
hiperglucemia con el alcohol

alcalinizantes de la
orina, tiazidas y otros
diurticos

Mayor riesgo de
hiperglucemia con las
tiazidas, otros
diurticos, fenitoina,
cido nicotinico,
simpaticomimticos

Mayor riesgo de
hipoglucemia o
hiperglucemia con el
alcohol; posible reaccin Mayor riesgo de
con disulfiram
hipoglucemia o
hiperglucemia con el
alcohol; posible
reaccin con disulfiram

hiperglucemia con
las tiazidas y otros
diurticos
Mayor riesgo de
hipoglucemia o
hiperglucemia con
el alcohol; posible
reaccin con
disulfiram

Alergia a las
sulfonilureas;
diabetes tipo 2
Alergia a las
complicada con
sulfonilureas; diabetes
Alergia a las
enfermedades
tipo 2 complicada con
sulfonilureas; diabetes graves, diabetes
enfermedades graves,
tipo 2 complicada con tipo 1, disfuncin
diabetes tipo 1,
Alergia a las sulfonilureas; diabetes
enfermedades graves, heptica o renal
disfuncin heptica o
tipo 2 complicada con enfermedades
diabetes tipo 1,
significativas,
renal significativas,
graves, diabetes tipo 1, disfuncin
disfuncin heptica o lactancia
lactancia
heptica o renal significativas
renal significativas,
Usar con
Usar con precaucin lactancia
Usar con precaucin en caso de
precaucin en caso
en caso de uremia,
uremia, trastornos tiroideos o
Usar con precaucin de uremia,
trastornos tiroideos o
endocrinos, glucosuria, hiperglucemia
en caso de uremia,
trastornos tiroideos
endocrinos, glucosuria,
asociada a nefropatia primaria,
trastornos tiroideos o o endocrinos,
Contraindicaciones
hiperglucemia asociada
lactancia
endocrinos, glucosuria, glucosuria,
y precauciones
a nefropatia primaria
hiperglucemia asociada hiperglucemia
Nios: no se han establecido la
En caso de afeccin a nefropatia primaria asociada a
seguridad ni la eficacia
nefropatia primaria,
digestiva grave,
Nios: no se han
lactancia
administrar en dosis
Ancianos: pueden presentar una
establecido la seguridad
mayor sensibilidad; comenzar con una divididas antes del
ni la eficacia
Nios: no se han
dosis inicial ms baja, vigilar durante desayuno y de la cena
establecido la
24 h y ajustar la dosis en funcin de la
Ancianos: comenzar seguridad ni la
Nios: no se han
respuesta
con una dosis inicial
eficacia
establecido la seguridad
ms baja, vigilar los
ni la eficacia
efectos durante 24 h y Ancianos:
ajustar la dosis
comenzar con una
Ancianos: vigilar y
dosis inicial ms
ajustar la dosis
baja, vigilar los
efectos durante 24
h y ajustar la dosis

Frmacos de primera generacin


Tolbutamida
Tolbutamida (Orinase), al igual que otros frmacos de esta categoria, estimula la liberacin de insulina a partir de las clulas beta del
pncreas que todavia funcionan. Otras acciones comprenden el aumento de la unin de la insulina a los receptores o el mayor
nmero de receptores. Es la sulfonilurea de primera generacin menos potente y la que tiene una semivida ms breve. Estos
factores, junto con su metabolismo completo en el higado hacia una forma inactiva, la hacen especialmente til en los pacientes con
nefropatia. (Vase Resumen de las sulfonilureas de primera generacin, pgs. 84 a 87).
Clorpropamida
Clorpropamida (Diabinese) est indicada como complemento de la dieta y el ejercicio en los pacientes con diabetes tipo 2. Tiene una
accin parecida a la de tolbutamida y tambin aumenta los efectos de la hormona antidiurtica.

La clorpropamida es la sulfonilurea que tiene una accin ms prolongada; por tanto, hay que tener precaucin en los pacientes de
edad avanzada y en aquellos con una funcin renal disminuida. Si se produce hipoglucemia intensa debido a una sobredosis, deber
administrarse glucosa I.V. y vigilar al paciente durante 3 a 5 dias. Otro problema relacionado con el uso de clorpropamida es el
riesgo de hiponatremia debido a un aumento de los efectos de la hormona antidiurtica. Clorpropamida tambin ha producido
reacciones similares a las de disulfiram cuando se administra junto con alcohol.
Acetohexamida
Acetohexamida (Dymelor) estimula la liberacin de insulina por las clulas beta del pncreas. Tiene una actividad uricosrica
(excrecin de cido rico) significativa, lo que posiblemente mejore la unin a los receptores de insulina y el nmero de receptores.
Tolazamida
Tolazamida (Tolinase) es la ltima de las sulfonilureas de primera generacin. Al igual que las dems, su accin principal consiste en
estimular la liberacin de insulina de las clulas beta pancreticas. Tambin puede mejorar la unin a los receptores de la insulina y
aumentar su nmero. Se ha comprobado que tolazamida es tan eficaz como tolbutamida, si bien tiene menos efectos adversos
graves.
Frmacos de segunda generacin
Hoy en dia las sulfonilureas de la segunda generacin se prefieren a las de primera generacin por diversos motivos. En primer lugar,
la potencia de los frmacos de segunda generacin es entre 50 y 200 veces mayor. Por tanto, los pacientes toman menos miligramos,
lo que disminuye el riesgo de efectos adversos. En segundo lugar, estos frmacos tienen un menor potencial de causar reacciones del
tipo de disulfiram. En general, las sulfonilureas de segunda generacin tienen semividas ms breves que los frmacos de primera
generacin, lo que podria reducir el riesgo de hipoglucemia prolongada. Otras caracteristicas especificas de las sulfonilureas de
segunda generacin, como la unin mejorada a la insulina de glibenclamida o las formulaciones de liberacin retardada, tambin las
convierten en la opcin preferida. (Vase Resumen de las sulfonilureas de segunda generacin, pgs. 88 a 91).
Glibenclamida y glibenclamida micronizada
Glibenclamida (Micronase, DiaBeta, Glynase PresTab) estimula la liberacin de insulina por las clulas beta del pancreas. Las
acciones secundarias comprenden una mejor unin de la insulina a los receptores o el mayor nmero de receptores. La forma
micronizada de glibenclamida, Glynase PresTab, tiene una absorcin ms rpida y, por tanto, un efecto ms rpido que la forma no
micronizada. Glibenclamida tiene una duracin prolongada, lo que eleva el riesgo de hipoglucemia. Como ya hemos indicado,
comporta el doble de riesgo de hipoglucemia que las dems sulfonilureas.
Glipizida y glipizida GITS
Glipizida puede administrarse una vez al dia o en tomas divididas, mientras que glipizida GITS (sistema teraputico gastrointestinal)
(Glucotrol, Glucotrol XL) est diseada para administrarse slo una vez al dia. Este frmaco se acondiciona en una matriz de cera
que permite una liberacin retardada. Se indicar a los pacientes que deben tragarse el comprimido entero. Tambin se les advertir
que la matriz de cera, que es parecida a una pastilla, se excretar en las deposiciones. Hay que tranquilizarles y explicarles que esto
no significa que no se haya absorbido la medicacin.
RESUMEN DE LAS SULFONILUREAS DE SEGUNDA GENERACIN
En este cuadro se resume la informacin ms importante relacionada con las sulfonilureas de segunda generacin.

GLIBENCLAMIDA
MICRONIZADA Y
GLIPIZIDA Y
GLIBENCLAMIDA NO GLIPIZIDA GITS
MICRONIZADA

Glibenclamida
micronizada (Glynase
PresTab)
Farmacocintica

Inicio: 1 h
Mximo: 2-3
Semivida: bifsica 3,2 + 10

GLIMEPIRIDA

Inicio: 1-1,5 h

Inicio: 2-3 h

Mximo: 1-3 h

Mximo: 2-3 h

Semivida: 2-4 h

Semivida: 5,5-7 h

Duracin: 10-24 h

Duracin: 24 h

Duracin: 12-24 h

Glibenclamida no
micronizada (Micronase
y DiaBeta)
Inicio: 1 h
Mximo: 4 h
Semivida: 10 h
Duracin: 12-24 h

Metabolismo

Absorcin del 24%; se


metaboliza completamente Se metaboliza en el higado Se metaboliza en dos metabolitos importantes
en el higado en derivados en metabolitos inactivos
mediante biotransformacin oxidativa
inactivos

Distribucin

Atraviesa la placenta; entra Atraviesa la placenta; entra


Atraviesa la placenta; entra en la leche matema
en la leche materna
en la leche materna

Excrecin

Se excreta primordialmente
Se excreta en la orina y la
en la orina y de forma
Se excreta en la orina (60%) y la bilis (40%)
bilis, el 50% por cada via
secundaria en la bilis

Reacciones
adversas

Cardiovasculares: mayor
Sistema nervioso central: riesgo de mortalidad
cardiovascular
somnolencia, acfenos,
fatiga, astenia, nerviosismo,
Sistema nervioso central:
temblor, insomnio
somnolencia, astenia,
Cardiovasculares: posible nerviosismo, temblor,
aumento de la mortalidad insomnio, acfenos, fatiga
cardiovascular
Dermatolgicas:
reacciones alrgicas
Dermatolgicas:
cutneas, eccema, prurito,
reacciones alrgicas
cutneas, eccema, prurito, eritema, urticaria,
fotosensibilidad
eritema, urticaria,
fotosensibilidad
Endocrinas: hipoglucemia,
Endocrinas: hipoglucemia sindrome de insuficiencia
de hormona antidiurtica
(SIADH)
Digestivas: anorexia,
nuseas, vmitos, molestias
epigstricas, pirosis, diarrea Digestivas: anorexia,
nuseas, vmitos, molestias
epigstricas, pirosis, diarrea
Hematolgicas:
leucopenia,
Hematolgicas:
trombocitopenia, anemia
leucopenia,
Hipersensibilidad: fiebre, trombocitopenia, anemia
eosinofilia, ictericia
Hipersensibilidad: fiebre,
eosinofilia, ictericia

Cardiovasculares: posible aumento del riesgo de


mortalidad cardiovascular
Sistema nervioso central: somnolencia, astenia,
nerviosismo, temblor, insomnio
Dermatolgicas: reacciones alrgicas cutneas,
eccema, prurito, eritema, urticaria, fotosensibilidad
Endocrinas: hipoglucemia, SIADH
Digestivas: anorexia, nuseas, vmitos, molestias
epigstricas, pirosis, diarrea
Hematolgicas: leucopenia, trombocitopenia,
anemia
Hipersensibilidad: fiebre, eosinofilia, ictericia
Otras: diuresis, acfenos, fatiga

Mayor riesgo de
hipoglucemia con
sulfamidas, doramfenicol,
salicilatos, dofibrato y
terapias alternativas, tales
como bayas de enebro,
ginseng, ajo, alholva,
cilantro, raiz de diente de
len y apio

Interacciones

Menor eficacia con


diazxido (de los dos
frmacos si se toman
juntos)

Mayor riesgo de
hipoglucemia con insulina,
sulfamidas, cloramfenicol,
salicilatos y terapias
alternativas, tales como
bayas de enebro, ginseng,
ajo, alholva, cilantro, raiz de
diente de len y apio
Menor eficacia con
diazxido (de los dos
frmacos si se toman
juntos)

Mayor riesgo de
Mayor riego de
hiperglucemia con
hiperglucemia con
rifampicina y los diurticos
rifampicina y los diurticos tiazidicos
tiazidicos
Mayor riesgo de
Mayor riesgo de
hipoglucemia e
hipoglucemia o
hiperglucemia con el
hiperglucemia con el
alcohol
alcohol

Mayor riesgo de hipoglucemia con andrgenos,


anticoagulantes, antimicticos azlicos,
cloramfenicol, fenfluramina, fluconazol,
gemfibrozilo, antagonistas de la histamina 2, sales
de magnesio, inhibidores de la monoamino oxidasa,
metildopa, probenecid, salicilatos, sulfinpirazona,
sulfamidas, antidepresivos triciclicos, acidificantes
de la orina y terapias alternativas, tales como bayas
de enebro, ginseng, ajo, alholva, cilantro, raiz de
diente de len y apio
Menor eficacia con diazxido (de los dos
frmacos si se toman juntos)
Posible reduccin del efecto hipoglucmico con
betabloqueantes, antagonistas del calcio,
colestiramina, corticosteroides, diazxido,
estrgenos, hidantoinas, anticonceptivos
hormonales, isoniazida, cido nicotinico,
fenotiazinas, rifampicina, simpaticomimticos,
diurticos tiazidicos, frmacos tiroideos,
alcalinizantes de la orina
Mayor riesgo de hiperglucemia con rifampicina y
los diurticos tiazidicos

Alergia a las sulfonilureas,


diabetes tipo 2 complicada
con enfermedades graves,
cetoacidosis diabtica,
tratamiento exclusivo para
la diabetes tipo 1 o
gestacin complicada con Alergia a las sulfonilureas,
diabetes, disfuncin
diabetes tipo 2 complicada
heptica o renal
con enfermedades graves, Alergia a las sulfonilureas, diabetes tipo 2
significativas, uremia
tratamiento exclusivo para complicada con enfermedades graves, tratamiento
exclusivo para la diabetes tipo 1, cetoacidosis,
la diabetes tipo 1,
Usar con precaucin en cetoacidosis, disfuncin
disfuncin heptica o renal significativas, uremia.
caso de lactancia,
Usar con precaucin en caso de trastornos tiroideos
heptica o renal
trastornos tiroideos o
o endocrinos, glucosuria, hiperglucemia asociada a
significativas, uremia
endocrinos, glucosuria,
nefropatia primaria, dilatacin y parto (si se usa
Contraindicaciones hiperglucemia asociada a Usar con precaucin en durante la gestacin, el frmaco se suspender al
y precauciones
nefropatia primaria,
caso de trastomos tiroideos menos un mes antes del parto), lactancia
dilatacin y parto (si se usa o endocrinos, glucosuria,
durante la gestacin, el
hiperglucemia asociada a Nios: no se han establecido la seguridad ni la
eficacia
frmaco se suspender al nefropatia primaria,
menos un mes antes del
dilatacin y parto (si se usa
Pacientes renales: vigilar y ajustar la dosis con
parto)
durante la gestacin, el
frmaco se suspender al cuidado; posiblemente sea suficiente con dosis ms
bajas
Nios: no se han
menos un mes antes del
establecido la seguridad ni parto), lactancia
la eficacia
Ancianos: vigilar durante
24 h y ajustar la dosis al
alza cuando est indicado
despus de una semana
como minimo

Glimepirida

Glimepirida (Amaryl), denominada a veces la tercera generacin de las sulfonilureas, est indicada para la diabetes tipo 2 que no est
controlada con dieta y ejercicio solamente. Su accin principal consiste en aumentar la secrecin de insulina por las clulas beta del
pncreas y adems puede administrarse en combinacin con metformina o insulina para mejorar el control de la glucosa. Su
administracin una vez al dia hace que resulte atractiva para algunos pacientes.
Volver al principio
INHIBIDORES DE LA ALFA GLUCOSIDASA
Los inhibidores de la alfa glucosidasa son otro grupo de antidiabticos orales usados como tratamiento. Los nicos frmacos de este
grupo comercializados para el tratamiento de la diabetes son acarbosa (Precose) y miglitol (Glyset). (Vase Resumen de los
inhibidores de la alfa glucosidasa, pg. 92).
Mecanismo de accin
Los inhibidores de la alfa glucosidasa no actan sobre un defecto especifico relacionado con la fisiopatologia de la diabetes tipo 2,
sino que actan retrasando la absorcin intestinal de los hidratos de carbono. Obtenidos a partir de la fermentacin de
microorganismos, los inhibidores de la alfa glucosidasa inhiben competitivamente la enzima alfa-glucosidasa en el borde en cepillo del
endotelio de la porcin proximal del intestino delgado e impide su descomposicin en disacridos e hidratos de carbono ms
complejos. Como consecuencia de esta inhibicin, se retrasa la absorcin de los hidratos de carbono en el intestino, lo que suprime la
elevacin de la glucemia posprandial.
En comparacin con las sulfonilureas o con metformina, la eficacia de acarbosa y miglitol es significativamente menor, ya que su
efecto reductor de la HbA1c media es de entre el 0,5% y el 1%. Como cabia esperar por su mecanismo de accin, el mayor efecto
corresponde a las cifras de glucosa posprandial. Un estudio constat una disminucin de 38 mg/dl en las cifras de glucemia
posprandial despus de 2 horas. En otro estudio, el efecto en los resultados de la glucemia en ayunas fue escaso, ya que se comunic
una reduccin de slo 5,4 mg/dl en la glucemia en ayunas. Acarbosa ha demostrado aproximadamente la mitad del efecto reductor
de la glucemia que la sulfonilurea tolbutamida. Aunque en algunos estudios se ha insistido en que la eficacia de acarbosa es idntica a
la de las sulfonilureas y metformina, no siempre se ha usado la dosis apropiada del frmaco de comparacin, por lo que los resultados
son discutibles.
Efectos adversos
La flatulencia y otras reacciones adversas de tipo digestivo, como diarrea y dolor abdominal, motivan a menudo la interrupcin del
tratamiento. En dosis elevadas, los frmacos podrian elevar las concentraciones de enzimas hepticas.
Con todo, los inhibidores de la alfa glucosidasa tienen algunos efectos beneficiosos. Bsicamente no son sistmicos y no se asocian a
aumento de peso, un problema frecuente con otros grupos de antidiabticos. Adems, cuando se administran en monoterapia,
acarbosa y miglitol no se asocian a hipoglucemia. Cabe destacar, sin embargo, que cuando se usan en combinacin con un
secretagogo, puede aparecer hipoglucemia. En este caso, hay que tratar al paciente con un monosacrido, como comprimidos de
glucosa o leche, porque los inhibidores de la alfa glucosidasa retrasarn la absorcin de otras fuentes de hidratos de carbono.
RESUMEN DE LOS INHIBIDORES DE LA ALFA GLUCOSIDASA
En este cuadro se resume la informacin ms importante acerca de los dos inhibidores de la alfa glucosidasa que se usan para tratar
la diabetes tipo 2.

Farmacocintica

Metabolismo

ACARBOSA

MIGLITOL

Inicio: rpido

Inicio: rpido

Mximo: 1 h

Mximo: 2-3 h

Semivida: 2 h

Semivida: 2 h

Duracin: 6 h

Duracin: breve

Se absorbe menos del 2%, se metaboliza en el intestino

No se metaboliza

Distribucin

Muy pequea

Muy pequea

Excrecin

Heces; una pequea cantidad en la orina

Se excreta intacto por la orina y las heces

Endocrinas: hipoglucemia
Reacciones
adversas

Digestivas: dolor abdominal, flatulencia, diarrea,


anorexia, nuseas, vmitos
Hematolgicas: leucopenia, trombocitopenia, anemia

Interacciones

Dermatolgicas: exantema
Endocrinas: hipoglucemia (en combinacin con
otros frmacos)
Digestivas: dolor abdominal, flatulencia, diarrea,
anorexia, nuseas, vmitos

Mayor riesgo de hipoglucemia con terapias


alternativas, tales como bayas de enebro, ginseng,
Mayor riesgo de hipoglucemia con terapias alternativas, ajo, alholva, cilantro, raiz de diente de len y apio
tales como bayas de enebro, ginseng, ajo, alholva, cilantro,
Los efectos del frmaco disminuyen cuando se
raiz de diente de len y apio
toma con enzimas digestivas o carbn
Los efectos de acarbosa disminuyen cuando se toma
Posible reduccin de la concentracin de
con enzimas digestivas o carbn
digoxina si se toman juntos; vigilar estrechamente
Posible reduccin de la concentracin de digoxina si se al paciente
toman juntos; vigilar estrechamente al paciente
Menor biodisponibilidad con propranolol y
ranitidina

Hipersensibilidad a acarbosa, diabetes tipo 1,


cetoacidosis diabtica (CAD), cirrosis, enfermedad
intestinal inflamatoria y otras enfermedades intestinales o
predisposicin a la obstruccin intestinal
Contraindicaciones Usar con precaucin en caso de insuficiencia renal o
lactancia
y precauciones
Tratamiento combinado con sulfonilureas: las cifras de
glucemia pueden ser mucho ms bajas; vigilar
estrechamente porque pueden necesitarse dosis ms
bajas

Hipersensibilidad a miglitol, diabetes tipo 1,


CAD, cirrosis, enfermedad intestinal inflamatoria
y otras enfermedades intestinales o predisposicin
a la obstruccin intestinal
Usar con precaucin en caso de insuficiencia
renal o lactancia
Tratamiento combinado con sulfonilureas: las
cifras de glucemia pueden ser mucho ms bajas;
vigilar estrechamente porque pueden necesitarse
dosis ms bajas

Otros efectos beneficiosos de acarbosa son ligeras reducciones de los triglicridos y disminuciones de las cifras de insulina
posprandial. La reduccin de la hiperglucemia posprandial tambin podria ejercer efectos beneficiosos cardiovasculares.
Consideraciones relativas a la administracin
Aunque estos frmacos estn aprobados en monoterapia y en tratamiento de combinacin con sulfonilureas, rara vez se emplea la
monoterapia dada su menor eficacia. Los inhibidores de la alfa glucosidasa pueden administrarse con sulfonilureas, metformina o
insulina para lograr un control ptimo de la glucemia. El frmaco se toma con el primer bocado de cada comida. Se indicar al
paciente que, si presenta hipoglucemia, ingiera un hidrato de carbono que contenga glucosa o fructosa (como comprimidos de glucosa
o leche), en lugar de hidratos de carbono que contengan sacarosa (como el azcar de mesa), porque estos frmacos impiden su
absorcin. Es fundamental vigilar la glucemia posprandial del paciente dos horas despus de comer para evaluar la eficacia de este
grupo farmacolgico.
Volver al principio
BIGUANIDAS: METFORMINA
Metformina, en su forma original (Glucophage) y en la formulacin de liberacin prolongada (Glucophage XR), es el nico frmaco

del grupo de antidiabticos de las biguanidas. Aunque ya se empleaba en todo el mundo desde hacia varios decenios, metformina no
se aprob en EEUU hasta mediados de la dcada de 1990. El retraso en la aprobacin de metformina obedeci a la retirada previa
de otra biguanida fenformina a mediados de los aos setenta debido a su elevado riesgo de acidosis lctica mortal. En comparacin
con fenformina, el riesgo de acidosis lctica asociado a metformina es de 10 a 20 veces menor y slo es preocupante en los
pacientes con insuficiencia renal, enfermedad pulmonar crnica o insuficiencia cardiaca. Metformina suele ser el frmaco inicial de
eleccin para los pacientes con diabetes tipo 2, especialmente en aquellos que estn obesos.
Mecanismo de accin
Aunque sigue sin conocerse el mecanismo de accin exacto de metformina, se cree que su efecto predominante consiste en reducir
la gluconeognesis heptica en presencia de insulina, lo que mejora las cifras de glucemia en ayunas. Un efecto secundario de la
mejor accin de la insulina se observa en el tejido del msculo perifrico; por tanto, metformina se considera adems un sensibilizador
a los efectos de la insulina. Es probable que este efecto secundario se deba a un fenmeno que deriva de una disminucin de la
glucotoxicidad, no a un efecto directo de la propia metformina. Tambin puede estar relacionado con la capacidad del frmaco para
reducir los cidos grasos libres (AGL) y la anorexia leve y la prdida de peso resultante que presentan algunos pacientes tratados
con metformina. (Vase Resumen de las biguanidas: metformina, pg. 94).
La eficacia de metformina tiene la capacidad de disminuir las cifras de HbA1c, el 1%-2%, de forma parecida a otras sulfonilureas.
Los estudios con metformina han constatado reducciones de la glucemia en ayunas de entre 52 y 58 mg/dl.
Son varios los factores que afectan a la eleccin de metformina. En primer lugar, al aumentar la sensibilidad a la insulina, metformina
mejora otros factores que elevan el riesgo cardiovascular. Por ejemplo, a diferencia de lo que sucede con los frmacos que estimulan
la secrecin por las clulas beta, la concentracin de insulina circulante tiende a disminuir con metformina, lo que podria aportar
efectos beneficiosos cardiovasculares. En segundo lugar, se han notificado adems descensos del colesterol de lipoproteinas de baja
densidad (C-LDL) del 8%, reducciones de los triglicridos en ayunas del 16% y aumentos del colesterol de lipoproteinas de alta
densidad (C-HDL) del 2%. Se han observado disminuciones del inhibidor del activador del plasmingeno 1, un factor antifibrinolitico,
y se han comunicado adems efectos positivos en la reactividad vascular o la funcin endotelial. En el UKPDS, se constat que
metformina disminuye significativamente la tasa de infartos de miocardio (IM) y la mortalidad global. Los pacientes tratados con
metformina mostraron una reduccin del 32% en cualquier criterio de valoracin relacionado con la diabetes, un descenso del 42%
en el nmero de muertes relacionadas con la diabetes y una reduccin del 36% en la mortalidad global. Ms concretamente, en
comparacin con el grupo de tratamiento convencional, el riesgo de IM se redujo en un 39% y todos los criterios de valoracin
macrovasculares en un 30%.
RESUMEN DE LAS BIGUANIDAS: METFORMINA
En este cuadro se resume la informacin ms importante relacionada con el tratamiento con metformina.

METFORMINA

Metformina
Inicio: no est relacionado con la dosis
Farmacocintica

Mximo: 2-2,5 h
Semivida: 6,2 h
Duracin: 10-16 h

Metformina (Glucophage XR)


Inicio: no est relacionado con la dosis
Semivida: 17,6 h
Duracin: hasta 24 h
Metformina

Metabolismo

Se metaboliza en el higado

Distribucin

Atraviesa la placenta; entra en la leche materna

Excrecin

Se excreta intacta en la orina

Endocrinas: hipoglucemia, acidosis Ictica


Reacciones
adversas

Digestivas: anorexia, nuseas, diarrea, vmitos, molestias epigstricas, pirosis


Hipersensibilidad: reacciones alrgicas cutneas, eccema, prurito, eritema, urticaria

Mayor riesgo de hipoglucemia con cimetidina, furosemida, digoxina, amilorida, vancomicina y terapias
alternativas, tales como bayas de enebro, ginseng, ajo, alholva, cilantro, raiz de diente de len y apio
Interacciones

Mayor riesgo de acidosis Ictica con glucocorticoides y alcohol


Mayor riesgo de insuficiencia renal aguda y acidosis lctica con medios de contraste yodados

Alergia a metformina, diabetes tipo 1, diabetes tipo 2 complicada con enfermedades graves, insuficiencia
heptica o renal grave, uremia, enfermedad tiroidea o endocrina, glucosuria, hiperglucemia asociada a
nefropatia primaria, dilatacin y parto (si se usa durante la gestacin, el frmaco deber suspenderse al
Contraindicaciones menos un mes antes del parto)
y precauciones
Usar con precaucin en pacientes de edad avanzada
Nios: no se han establecido la seguridad ni la eficacia

Adems de sus efectos cardiovasculares positivos, el efecto supresor del apetito ejercido por metformina ayuda al paciente a no
engordar o a adelgazar, lo que se ha demostrado tanto con la monoterapia como con el tratamiento de combinacin. Metformina se
asocia asimismo a una tasa mucho menor de hipoglucemia que las sulfonilureas. En las mujeres con resistencia a la insulina y SPQO,
metformina ha mejorado la funcin ovulatoria. Hallazgos recientes han probado adems que metformina puede frenar la progresin
de alteracin de la tolerancia a la glucosa a diabetes tipo 2.
Efectos adversos
Los efectos adversos ms frecuentes de la metformina estn relacionados con la intolerancia digestiva y comprenden nuseas, dolor
abdominal y diarrea. Otro efecto adverso es un sabor metlico en la boca. Segn los informes, hasta el 50% de los pacientes
manifiestan molestias digestivas, que a menudo guardan relacin con la dosis total y la rapidez del ajuste al alza de la dosis. Los
efectos adversos pueden reducirse al minimo administrando la metformina con alimentos e incrementando la dosis de forma gradual,
por ejemplo, comenzando con 500 mg y aumentando 500 mg cada 1-2 semanas hasta alcanzar la dosis completa. No es frecuente la
interrupcin del tratamiento con metformina debido a efectos adversos digestivos.
Como ya se ha mencionado, fenformina ya no se comercializa en EEUU (debido a su elevado riesgo de acidosis lctica). El riesgo de
acidosis lctica con metformina es unas 100 veces menor que con fenformina: aproximadamente 1 de cada 30.000 pacientes. Los
sintomas comprenden anorexia, nuseas, vmitos, dolor abdominal, dificultades respiratorias y debilidad muscular intensa.
Metformina est contraindicada en pacientes con riesgo de acidosis lctica, incluidos aquellos con insuficiencia renal que presentan
una concentracin de creatinina srica 1,5 (en el caso de los varones) o 1,4 (en las mujeres) o un aclaramiento de creatinina < 60
ml/minuto. Tambin debe evitarse este frmaco en los pacientes que sufren o corren riesgo de sufrir hepatopatia, como los
alcohlicos o los bebedores compulsivos, y en los pacientes con insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar, acidosis metablica o
deshidratacin. Hay que tener cuidado con los pacientes mayores de 80 aos. Como medida de precaucin, se interrumpir el
tratamiento con metformina en caso de lesiones agudas, cirugia o administracin de medios de contraste.
Consideraciones relativas a la administracin
Metformina est aprobada para la diabetes tipo 2 y normalmente se inicia en monoterapia; sin embargo, el UKPDS revel que la
insuficiencia de las clulas beta no desaparece en los pacientes que toman este frmaco. Metformina tambin est aprobada en

combinacin con diversas sulfonilureas, tiazolidinedionas e insulina. Entre los frmacos de combinaciones en dosis fijas que contienen
metformina se encuentran Metaglip, Avandamet y ACTOplus met.
Se comercializa una forma de liberacin prolongada de metformina, Glucophage XR, para administrarse una vez al dia. Parece que el
riesgo de diarrea con la metformina de liberacin prolongada es similar al de la metformina normal, segn se desprende de una
comparacin de los ensayos realizados con ambas formulaciones. Los ensayos con metformina de liberacin prolongada han
registrado adems un aumento inexplicado de las cifras de triglicridos que no se observ en los ensayos de la metformina normal. El
nico efecto beneficioso real de la metformina de liberacin prolongada parece ser la administracin una vez al dia.
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TIAZOLIDINEDIONAS
En 1997 se introdujo en EEUU el primer frmaco de un nuevo grupo de antidiabticos orales denominados tiazolidinedionas (TZD).
Troglitazona (Rezulin) fue el primero que recibi la aprobacin, seguido de otros dos en 1999, rosiglitazona (Avandia) y pioglitazona
(Actos). Aunque troglitazona se retir del mercado en el ao 2000 tras recibirse informes de lesiones hepatocelulares idiosincrsicas
raras, rosiglitazona y pioglitazona siguen usndose de forma generalizada, sin que haya habido indicios de problemas similares.
(Vase Resumen de las tiazolidinedionas, pg. 96).
Mecanismo de accin
Aunque no se comprende totalmente el mecanismo de accin singular de las TZD, se sabe que se unen a los receptores PPAR
gamma del ncleo, lo que afecta a la regulacin gnica en los adipocitos (clulas grasas). Estos genes regulan el metabolismo de los
lipidos (cidos grasos) y los hidratos de carbono. Parece que la elevacin de los AGL aumenta la resistencia a la insulina. Las TZD
disminuyen la concentracin srica de AGL en un 20%-40% aproximadamente, lo que mejora la captacin de la glucosa estimulada
por la insulina en el msculo esqueltico. Por tanto, el efecto principal de las TZD es una menor resistencia a la insulina en los tejidos
perifricos gracias a la interaccin con los adipocitos. Esta interaccin puede estar mediada por la leptina, los AGL, el factor de
necrosis tumoral, la adiponectina y la resistina. La produccin heptica de glucosa tambin puede disminuir con las dosis ms altas.
RESUMEN DE LAS TIAZOLIDINEDIONAS
En este cuadro se destaca la informacin ms importante acerca de los dos frmacos del grupo de las tiazolidinedionas (TZD).

PIOGLITAZONA

ROSIGLITAZONA

Inicio: rpido

Inicio: rpido

Mximo: 2-4 h

Mximo: 1,3-3,5 h

Semivida: 3-7 h

Semivida: 3-4 h

Duracin: n/d

Duracin: n/d

Fundamentalmente heptico

Fundamentalmente heptico

Atraviesa la placenta;

Atraviesa la placenta;

entra en la leche materna

entra en la leche materna

Orina y heces

Orina y heces

Farmacocintica

Metabolismo

Distribucin

Excrecin

Cardiovasculares: retencin de liquidos


Sistema nervioso central: cefalea, dolor
Sistema nervioso central: cefalea, dolor, mialgia
Endocrinas: hipoglucemia o hiperglucemia
Endocrinas: hipoglucemia, hiperglucemia, agravamiento de
Digestivas: diarrea, Iesin heptica
la diabetes

Reacciones
adversas

Digestivas: diarrea, lesin heptica


Respiratorias: sinusitis, infeccin respiratoria superior,
rinitis

Respiratorias: sinusitis, infeccin respiratoria


superior, rinitis
Otras: infecciones, fatiga, Iesin accidental,
edema

Otras: infecciones, fatiga, trastornos dentales

Interacciones

Mayor riesgo de hipoglucemia con terapias alternativas,


tales como bayas de enebro, ginseng, ajo, alholva, cilantro,
raiz de diente de len y apio
Menor eficacia con los anticonceptivos hormonales;
ovulacin y riesgo de embarazo

Alergia a cualquier TZD, diabetes tipo 1 y cetoacidosis


diabtica (CAD), lactancia

Mayor riesgo de hipoglucemia con terapias


alternativas, tales como bayas de enebro,
ginseng, ajo, alholva, cilantro, raiz de diente de
len y apio
Menor eficacia con los anticonceptivos
hormonales; ovulacin y riesgo de embarazo

Alergia a cualquier TZD, diabetes tipo 1 y


CAD, lactancia

Insuficiencia cardiaca avanzada; insuficiencia


Contraindicaciones Insuficiencia cardiaca avanzada; insuficiencia heptica; no
heptica; no administrar si la AST es > 2,5
y precauciones
administrar si la aspartato aminotransferasa (AST) es > 2,5 veces mayor del limite superior de la
veces mayor del Iimite superior de la normalidad ni la
normalidad
eficacia
Nios: no se han establecido la seguridad

Las TZD no funcionan como secretagogos que estimulan la produccin de insulina por las clulas beta, sino que potencian la
respuesta y al eficacia de las clulas beta reduciendo la glucosa y los AGL. La elevacin de los AGL se asocia a lipotoxicidad, que
provoca la muerte de las clulas beta. La reduccin de los AGL mejora la funcin de las clulas beta al disminuir esta lipotoxicidad,
con lo que eleva la funcin de las clulas beta hasta el 60%. Los resultados del UKPDS indicaron que este incremento de la funcin
de las clulas beta se mantiene durante al menos dos aos.
Novedades
PIOGLITAZONA Y EL INFARTO DE MIOCARDIO
Segn las ltimas investigaciones, pioglitazona ayuda a reducir el riesgo de infarto de miocardio (IM) en los pacientes con diabetes
tipo 2 que tienen antecedentes de IM. En el estudio participaron sujetos que habian padecido un IM al menos 6 meses antes del
estudio. La variable principal del estudio fue la adicin de pioglitazona. En el grupo del estudio que recibi el frmaco, el riesgo de IM
recurrente se redujo en un 28%.
El estudio tambin revel que la adicin del frmaco se asoci a un reduccin del 37% en el riesgo de sindrome coronario agudo y a
una reduccin global del 19% en el riesgo de episodio coronario importante, ictus o enfermedad que necesitara un procedimiento
cardiaco invasivo. Basndose en estos resultados, los investigadores recomendaron la adicin de pioglitazona a la pauta del paciente
para reducir el riesgo de complicaciones cardiacas.
Cuando se compar a los pacientes tratados con TZD con los que tomaban otros antidiabticos, como sulfonilureas o metformina, las
TZD parecieron ser algo menos eficaces, debido posiblemente a la significativa tasa de sujetos tratados con TZD que no
respondieron. Con todo, cuando se compar a estos pacientes con los que si respondieron, estos frmacos mostraron una disminucin
de la HbA1c equivalente a la obtenida con las sulfonilureas y metformina. Es ms, las TZD tienen una mayor eficacia que los
inhibidores de la alfa glucosidasa.
Las TZD rosiglitazona y pioglitazona estn aprobadas para usarse en combinacin con otros frmacos orales y con insulina. Tambin
est aprobado el tratamiento de triple combinacin con Glucovance (glibenclamida y metformina) y rosiglitazona.
Uno de los hallazgos ms sorprendentes es que, segn se ha constatado, estos frmacos elevan el C-HDL hasta en un 13%. Sin
duda, rosiglitazona supera a pioglitazona en su capacidad de aumentar el subtipo de HDL ms protector, el HDL-2, mientras que
pioglitazona ejerce una accin superior en los triglicridos y el C-LDL. Aunque los efectos sobre el C-LDL han sido variables, las
TZD tienden a cambiar el C-LDL de particulas pequeas, densas y ms atergenas a molculas ms grandes y menos atergenas.
(Vase Pioglitazona y el IM).

Adems de afectar a las concentraciones de lipidos, las TZD disminuyen tambin los marcadores del riesgo cardiovascular, por
ejemplo:
Ligera reduccin de la presin arterial.
Efecto positivo en el inhibidor del activador del plasmingeno.
Disminucin de la proteina C reactiva.
Mejora de la funcin endotelial.
Disminucin de la proliferacin del msculo liso.
Reduccin del espesor de la intimamedia carotidea.
Efectos adversos
Los efectos adversos de las TZD son aumento de peso, principalmente de los lugares subcutneos perifricos. Las TZD se asocian a
una reduccin de los depsitos de grasa visceral, que estn ms vinculados a la resistencia a la insulina. Puede aparecer edema,
aunque tanto el edema como el aumento ponderal son ms frecuentes en los pacientes que reciben insulina junto con la TZD.
Tambin se ha descrito anemia. Pese a que la lesin heptica que motiv la retirada de troglitazona del mercado no se ha observado
con rosiglitazona ni con pioglitazona, la Food and Drug Administration (FDA) de EEUU sigue recomendando la medicin basal y
peridica de la funcin heptica. Las TZD deben usarse con mucha precaucin en los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada
y en aquellos con disfuncin heptica.
Consideraciones relativas a la administracin
Las TZD estn aprobadas en monoterapia junto con dieta y ejercicio o en combinacin con sulfonilureas, metformina o insulina. No
obstante, estos frmacos elevan la volemia, lo que puede causar retencin de liquidos e insuficiencia cardiaca. Por tanto, deben
usarse con cuidado en los pacientes con factores de riesgo cardiovascular. Rosiglitazona puede administrarse una vez al dia o en dos
tomas divididas. Pioglitazona puede administrarse una vez al dia.
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ANLOGOS DE LAS MEGLITINIDAS
Los anlogos de las meglitinidas, denominados tambin secretagogos distintos de las sulfonilureas, son el derivado del cido
benzoico repaglinida (Prandin) y el derivado de la D-fenilalanina, nateglinida (Starlix). Estos frmacos se diferencian de las
sulfonilureas en que su accin es ms rpida y breve, lo que permite su administracin en cada comida. Los pacientes slo toman la
medicacin si van a comer; en concreto, se les advierte lo siguiente: Si comes, toma una dosis; si te saltas una comida, sltate una
dosis. (Vase Resumen de los anlogos de las meglitinidas, pg. 99).
Mecanismo de accin
Los mecanismos de accin de repaglinida y nateglinida se parecen entre si y son similares a los de las sulfonilureas, pues todas ellas
interaccionan con los canales KATP dependientes del voltaje de las clulas beta. El resultado final es un aumento de la secrecin de
insulina y una disminucin de la glucemia.
La corta semivida de repaglinida y nateglinida tiene dos consecuencias importantes. Primera, las elevaciones de la glucosa
posprandial estn reguladas por la liberacin de insulina rpida y aumentada inmediatamente despus de comer. Este dato es
importante, ya que el control de la glucosa posprandial es una parte integral del tratamiento ptimo de la diabetes. Adems de tener
efectos perjudiciales para el tratamiento general de la diabetes, los estudios han revelado que la elevacin de la glucosa posprandial
puede asociarse a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Con todo, no se ha evaluado en estudios la eficacia a largo plazo
de las meglitinidas en la reduccin del riesgo microvascular y macrovascular.
En segundo lugar, dado que la secrecin de insulina no es tan prolongada como con las sulfonilureas, se secreta menos insulina al
final de la fase posprandial, lo que podria disminuir el riesgo de hipoglucemia entre las comidas que, a su vez, podria beneficiar a las
personas con horarios de comidas irregulares.
Se han identificado algunas diferencias en la accin y la eficacia de repaglinida y nateglinida. Parece que nateglinida apenas ejerce
efectos estimulantes sobre la insulina cuando se toma en ayunas; por eso, puede potenciar la liberacin de insulina estimulada por las
comidas en mayor medida que otros secretagogos. Tambin es posible que tenga un menor potencial para causar hipoglucemia que
repaglinida. Nateglinida se administra en una pauta ms simplificada y es el frmaco preferido para los pacientes con afectacin

renal. Por lo que se refiere a su capacidad para reducir la HbA1c, los estudios han demostrado que repaglinida es parecida a las
sulfonilureas y metformina, mientras que el efecto de nateglinida no fue tan bueno. Los estudios han mostrado muy pocas diferencias
con cualquiera de los frmacos, en comparacin con las sulfonilureas, en lo que respecta a las cifras de glucemia posprandial.
Efectos adversos
Los efectos adversos de las meglitinidas, al igual que los de otros secretagogos, son hipoglucemia y aumento ponderal, si bien es
posible que sean menos pronunciados gracias a su semivida ms breve. Un inconveniente de su uso puede ser su pauta de
administracin frecuente, con cada comida. Otro factor es que son ms costosas que las sulfonilureas.
Consideraciones relativas a la administracin
Las meglitinidas estn aprobadas en monoterapia y en combinacin con metformina y TZD. El uso del tratamiento combinado puede
mejorar el control de la glucemia; no obstante, la combinacin con una sulfonilurea es meramente una duplicacin del tratamiento que
no confiere ningn efecto beneficioso adicional para la glucemia.
RESUMEN DE LOS ANLOGOS DE LAS MEGLITINIDAS
En este cuadro se destaca la informacin ms importante relacionada con los frmacos pertenecientes al grupo de los anlogos de
las meglitinidas.

REPAGLINIDA

NATEGLINIDA

Inicio: rpido

Inicio: rpido

Mximo: 1 h

Mximo: 1 h

Semivida: 1 h

Semivida: 1,5 h

Duracin: 2-3 h

Duracin: 4 h

Metabolismo

Heptico; se metaboliza en un metabolito inactivo

Heptico

Distribucin

Atraviesa la placenta; puede entrar en la leche materna

Atraviesa la placenta; puede entrar en la


leche materna

Excrecin

Heces y orina; menos del 1% del frmaco original se excreta por Heces y orina; el 16% del frmaco original
via renal
se excreta por via renal

Farmacocintica

Reacciones
adversas

Sistema nervioso central: cefalea, parestesia

Sistema nervioso central: cefalea,


parestesia, mareos

Endocrinas: hipoglucemia

Endocrinas: hipoglucemia (riesgo bajo)

Digestivas: nuseas, diarrea, estreimiento, vmitos, dispepsia

Digestivas: nuseas, diarrea,


estreimiento, vmitos, dispepsia

Respiratorias: infeccin respiratoria superior, sinusitis, rinitis,


bronquitis

Interacciones

Mayor riesgo de hipoglucemia con gemfibrozilo; el riesgo es


grave si se combinan gemfibrozilo e itraconazol; terapias
alternativas, tales como bayas de enebro, ginseng, ajo, alholva,
cilantro, raiz de diente de len y apio

Respiratorias: infeccin respiratoria


superior, sinusitis, rinitis, bronquitis

Mayor riesgo de hipoglucemia con el


alcohol, salicilatos, antiinflamatorios no
esteroideos, betabloqueantes, inhibidores
de la monoamino oxidasa

Hipersensibilidad a repaglinida, diabetes tipo 1 y cetoacidosis


diabtica (CAD)
Contraindicaciones
Usar con precaucin en pacientes con insuficiencia renal o
y precauciones
heptica, lactancia
Nios: no se han establecido la seguridad ni la eficacia

Hipersensibilidad a nateglinida, diabetes


tipo 1, CAD
Usar con precaucin en pacientes con
insuficiencia renal o heptica, lactancia
Nios: no se han establecido la seguridad
ni la eficacia

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ANLOGO DE LA AMILINA: PRAMLINTIDA
Pramlintida es un frmaco inyectable y es la versin sinttica de la hormona humana amilina, secretada por las clulas beta del
pncreas en respuesta a la hiperglucemia. Junto con la insulina, la amilina es una hormona peptidica glucorreguladora que se libera en
la vena porta y entra en la circulacin sistmica en respuesta al consumo de una comida con hidratos de carbono. Estas dos
hormonas de las clulas beta pancreticas coordinan la velocidad de aparicin y desaparicin de la glucosa de la circulacin,
controlando asi el aumento posprandial de la glucemia.
La amilina acta en combinacin con la insulina a travs de varios mecanismos de accin diferentes:
Supresin de la liberacin de glucagn, lo que reduce la produccin heptica de glucosa.
Regulacin de la velocidad del vaciamiento gstrico.
Modulacin del apetito y la saciedad.
Supresin de la produccin heptica de glucosa.
COMPARACIN DE LAS CONCENTRACIONES PLASMTICAS DE AMILINA
En este grfico, las concentraciones de amilina estn reducidas en los pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2 que usan insulina. El
descenso de la secrecin de amilina afecta al control de la diabetes debido a la prdida de su efecto sobre la liberacin de glucagn,
el vaciamiento gstrico, el apetito y la produccin heptica de glucosa.

Adaptado con autorizacin de Amylin Pharmaceuticals, Inc., San Diego, California.


Herramientas de imgenes
En la diabetes tipo 1 no hay amilina circulante, mientras que en la diabetes tipo 2, las concentraciones posprandiales de amilina
circulante estn reducidas. Si no hay una concentracin suficiente de amilina circulante durante el periodo posprandial, las cifras de
glucemia se elevan y muestran una respuesta exagerada al consumo de hidratos de carbono. (Vase Comparacin de las
concentraciones plasmticas de amilina).
Mecanismo de accin
Una de las principales funciones de la amilina es la supresin de la liberacin inapropiada de glucagn. Tanto en la diabetes tipo 1
como en el tipo 2, se ha identificado que la secrecin inapropiada de glucagn es un factor importante que contribuye a la elevacin
de la glucosa posprandial y al aumento de la produccin heptica de glucosa. La pramlintida inyectada suprime la secrecin
inapropiada de glucagn, lo que motiva la supresin de la produccin heptica.
Otra funcin de la amilina consiste en reducir la velocidad del vaciamiento gstrico del estmago al intestino delgado. En la diabetes,
la carencia de insulina se acompaa normalmente de una velocidad acelerada de vaciamiento que causa una elevacin de la glucosa
posprandial. Al afectar a la velocidad de vaciamiento gstrico, pramlintida puede modificar la elevacin de la glucosa posprandial.
Una tercera funcin mediante la cual la amilina afecta a la glucemia es el aumento de la saciedad y la reduccin de la ingesta. Dos
aspectos importantes para la mayoria de los diabticos tipo 2 y para algunos el tipo 1 consisten en adelgazar y evitar engordar, debido
a los efectos de la insulina y los antidiabticos orales. Al aumentar la saciedad y disminuir la ingesta, los posibles resultados de
pramlintida son una mejora de la hiperglucemia posprandial y una ligera mejoria de las cifras de HbA1c. En concreto, los estudios de
la eficacia clinica de pramlintida han puesto de manifiesto:
Reduccin de la glucemia posprandial, entre 50 y 100 mg/dl.
Ligera disminucin de la concentracin de HbA1c, entre el 0,4% y el 0,8%.
Ligera prdida de peso, entre 0,5 y 1 kg.
Reduccin de la concentracin posprandial de triglicridos.

Efectos adversos
La amilina afecta a la velocidad del vaciamiento gstrico, por lo que los efectos adversos ms frecuentes consisten en nuseas,
vmitos, dolor abdominal y prdida del apetito. Las nuseas son menos frecuentes cuando la medicacin se introduce gradualmente
en la pauta del paciente. Adems, debido a sus efectos en el aparato digestivo, debe usarse con precaucin junto con los
antidiabticos orales porque puede alterar la absorcin de estos frmacos. A veces se produce hipoglucemia, porque se usa en
combinacin con insulina. Hay que vigilar estrechamente la glucemia para ajustar debidamente la dosis de insulina. Otros efectos
adversos son cefalea, fatiga, mareo y tos.
Consideraciones relativas a la administracin
Pramlintida est indicada como tratamiento complementario para los pacientes con diabetes tipo 2 que usan insulina con las comidas,
pero que no han logrado las cifras de glucemia recomendadas (a pesar de recibir insulinoterapia ptima) con o sin tratamiento
combinado (sulfonilurea y metformina). Tambin est indicada como tratamiento complementario para los pacientes con diabetes tipo
1 que usan insulina con las comidas, pero que tampoco han logrado los objetivos de glucemia. (Vase Resumen de los nuevos
frmacos hormonales, pgs 102 y 103).
Es fundamental elegir debidamente a los pacientes para que el uso de pramlintida sea seguro y eficaz. El profesional sanitario deberia
revisar minuciosamente los datos del autocontrol realizado por el paciente, los resultados de la HbA1c, la pauta de tratamiento actual,
el peso corporal y los antecedentes de episodios de hipoglucemia.
Hay determinadas personas que no deben usar tratamiento con pramlintida, entre ellas, los nios y los pacientes que presenten:
Incumplimiento de la pauta de tratamiento actual.
Incumplimiento del autocontrol.
Concentracin de HbA1c mayor del 9%.
Antecedentes de hipoglucemia intensa recurrente que necesitase ayuda.
Hipoglucemia desapercibida.
Diagnstico confirmado de gastroparesia o empleo de medicamentos que estimulen la motilidad.
Hay que tener en cuenta diversos factores adicionales antes de instaurar el tratamiento con pramlintida. Se detallan en el prospecto
de Symlin, aprobado por la FDA. El profesional sanitario y el paciente deben estar bien familiarizados con esta informacin antes de
iniciar el tratamiento.
Todavia no se han demostrado las consecuencias de pramlintida como opcin de tratamiento para los pacientes con diabetes tipo 1 o
tipo 2 que usan insulina con las comidas. La complejidad de la pauta de administracin, las exigencias para el profesional sanitario y
para el paciente y el coste del frmaco podrian limitar su uso generalizado. El frmaco exige que el profesional sanitario est versado
en su seguridad y su eficacia; actualmente su uso se limita a los endocrinlogos. Es necesario identificar a los candidatos apropiados
para el tratamiento con pramlintida mediante un cuidadoso proceso de seleccin. Con una seleccin y educacin apropiadas de los
pacientes y con la instauracin correcta del tratamiento con pramlintida, pueden obtenerse efectos beneficiosos significativos en
cuanto a la glucosa posprandial, la saciedad y el control ponderal.
RESUMEN DE LOS NUEVOS FRMACOS HORMONALES
En este cuadro se destacan dos nuevos frmacos hormonales que se han desarrollado para usarse como tratamiento complementario
en los pacientes diabticos.

Farmacocintica

PRAMLINTIDA

EXENATIDA

Inicio: 20 min

Inicio: rpido

Mximo: desconocido

Mximo: 2,1 h

Semivida: 48 min

Semivida: 2,4 h

Duracin: desconocido

Duracin: 10 h

Metabolismo

Renal

Renal

Distribucin

No se sabe si entra en la leche matema

No se sabe si entra en la leche materna

Excrecin

Renal

Renal

Reduccin de la concentracin o retraso


de la absorcin con digoxina, lovastatina,
lisinopril, paracetamol

Reacciones
adversas

Locales, alergia sistmica

Con los frmacos que dependen de


concentraciones liminares, exenatida podria
retrasar la absorcin de los frmacos orales
debido a un vaciamiento gstrico lento

Nuseas, anorexia; suele desarrollarse tolerancia


Algunos antibiticos y anticonceptivos
deben tomarse una hora antes de la
inyeccin de exenatida
No puede mezclarse con la insulina en la
misma jeringa

No administrar con frmacos que alteren la motilidad digestiva


ni con frmacos que retrasen la absorcin intestinal de los
Hipoglucemia en combinacin con
nutrientes
sulfonilureas

Interacciones

El retraso del vaciamiento gstrico puede afectar a los


medicamentos orales que se tomen con pramlintida o hasta dos
horas despus

Digestivas: nuseas, vmitos, diarrea,


dispepsia; los efectos digestivos se toleran
normalmente al cabo de 1-2 semanas.

Mayor riesgo de hipoglucemia con insulina, antidiabticos


Otras: sensacin de inquietud, mareo,
orales, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina,
cefalea
disopiramida, fibratos, fluoxetina, inhibidores de la monoamino
oxidasa, pentoxifilina, propoxifeno, salicilatos y sulfamidas

Hipersensibilidad conocida a pramlintida o sus componentes;


nios
Gastroparesia grave; hipoglucemia desapercibida o
hipoglucemia intensa y recurrente; lactancia (no se sabe si se
excreta en la leche materna)
Contraindicaciones Reducir a la mitad la dosis de insulina de accin
y precauciones
ultrarrpida/rpida
No puede mezclarse con insulina
Inyectar en el abdomen o los muslos; se elegir un lugar a ms
de 5,1 cm del lugar de inyeccin de la insulina
Nios: no se ha estudiado su uso en nios

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MIMTICO DE LAS INCRETINAS: EXENATIDA

Hipersensibilidad conocida
Diabetes tipo 1 o cetoacidosis diabtica
Nefropatia terminal, insuficiencia renal
grave o enfermedad digestiva grave
Nios: actualmente no est aprobado su
uso en nios

Exenatida (Exendin-4; Byetta) es una forma sinttica inyectable del pptido 1 glucagonoide (GLP-1), una hormona que se encuentra
en la saliva del monstruo de Gila (Heloderma suspectum). Se trata del primer frmaco de un nuevo grupo usado para tratar la
diabetes tipo 2, denominado mimticos de las incretinas. Las hormonas incretinas han suscitado un gran inters desde su
descubrimiento en la dcada de 1960. Se descubri que la glucosa oral provocaba una respuesta secretora mayor que la glucosa I.V.
La administracin oral indic que los factores en el sistema digestivo deben de ejercer un efecto en la secrecin pancretica de
insulina. De hecho, se ha demostrado desde entonces que cerca del 60% de la secrecin de insulina posprandial es el resultado de
este efecto de las incretinas, que est alterado en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
Las dos hormonas peptidicas a las que se atribuye este efecto se liberan del borde en cepillo del intestino delgado. Las clulas K
(pptido insulinotropo dependiente de la glucosa) del yeyuno y las clulas L (GLP-1) del ileon se liberan en respuesta al consumo de
alimentos. Tras su liberacin, estas hormonas son metabolizadas con rapidez. De las dos, el GLP-1 ha despertado un inters especial
debido a sus mltiples efectos glucorreguladores que van ms all de la mera estimulacin de las clulas beta. Estos efectos son:
Aumento de la primera fase de secrecin de insulina dependiente de la glucosa.
Supresin de la secrecin inapropiada de glucagn posprandial.
Aumento de la saciedad, con lo que se reduce el consumo de alimentos.
Menor velocidad de vaciamiento gstrico, lo que limita la elevacin de la glucosa posprandial.
Mecanismo de accin
Las acciones fisiolgicas de exenatida se desencadenan conforme se une al receptor de GLP-1 que se encuentra en muchos
rganos, entre ellos el pncreas y el cerebro. Estimula la secrecin de insulina por las clulas beta del pncreas de forma dependiente
de la glucosa. En concreto, exenatida estimula la secrecin de insulina cuando la concentracin de glucosa es elevada, mientras que
sus efectos disminuyen cuando se reduce la glucosa, lo que ayuda a evitar la hipoglucemia.
Exenatida suprime adems la secrecin de glucagn por las clulas alfa del pncreas de forma dependiente de la glucosa. Suprime la
secrecin de glucagn despus de las comidas y reduce la supresin durante la hipoglucemia. Los pacientes con diabetes tipo 2
presentan con frecuencia una elevacin inapropiada del glucagn, lo que incrementa la produccin heptica de glucosa y la glucemia
posprandial.
A travs de su efecto en los receptores del cerebro, exenatida produce una sensacin de saciedad que hace que disminuya el
consumo de alimentos. Con el tiempo, esto puede inducir una prdida de peso, que es importante para los pacientes con diabetes tipo
2, la mayoria de los cuales tienen sobrepeso o estn obesos.
Exenatida tambin afecta a la velocidad del vaciamiento gstrico. Se ha comprobado que el vaciamiento gstrico suele ser acelerado
en la diabetes tipo 2, lo que provoca aumentos rpidos de la glucemia posprandial. En cambio, exenatida reduce la velocidad del
vaciamiento gstrico, lo que permite una liberacin y una absorcin ms lentas en el intestino delgado. El resultado es una absorcin
ms lenta de los hidratos de carbono en la circulacin, adems de un descenso de la elevacin de la glucemia posprandial. Por ltimo,
el GLP-1 puede contribuir a mantener la salud de las clulas beta del pncreas. En estudios con animales, la administracin de GLP1 a roedores sanos origin neognesis de islotes, proliferacin de las clulas beta y un aumento de la masa de las clulas beta. Se ha
demostrado adems que preserva la integridad de los islotes y reduce la apoptosis en los islotes humanos. Al igual que pramlintida,
exenatida disminuye las cifras de glucemia posprandial, reduce ligeramente la concentracin de HbA1c y reduce el peso. En
concreto, los estudios de exenatida han aportado estos resultados:
Reduccin de la glucemia posprandial, entre el 50% y el 80%.
Ligera reduccin de la concentracin de HbA1c, entre el 0,5% y el 1%.
Ligera reduccin del peso, entre 1 y 3 kg.
Efectos adversos
Exenatida afecta a la velocidad del vaciamiento gstrico, por lo que los efectos adversos ms frecuentes consisten en nuseas,
vmitos, diarrea, acidez de estmago y prdida del apetito. Cuando aparecen nuseas, suelen mejorar sin necesidad de suspender
exenatida; puede producirse hipoglucemia porque se usa en combinacin con antidiabticos orales. Conviene vigilar las cifras de
glucemia y ajustar la dosis del frmaco en consecuencia. Otros efectos adversos son cefalea, mareo y sensacin de inquietud.
Consideraciones relativas a la administracin
Exenatida est indicada como tratamiento complementario de los pacientes cuya diabetes tipo 2 no est bien controlada con
metformina o con una combinacin de metformina y sulfonilureas. Todavia no se ha aprobado su uso en monoterapia.

Exenatida se toma dos veces al dia, una hora antes de las comidas; no debe tomarse despus de las comidas. Si se omite una dosis,
el paciente deber esperar hasta la siguiente dosis prevista. Los lugares de inyeccin apropiados son el abdomen, los muslos y los
brazos. Las plumas de exenatida deben refrigerarse entre dos dosis, pero no pueden congelarse. Los pacientes han de desechar las
plumas 30 dias despus de su primer uso.
Debido a sus mltiples efectos en el control de la diabetes tipo 2, exenatida podria afectar significativamente a varias opciones de
tratamiento. En primer lugar, sus efectos en la secrecin de insulina y en la supresin del glucagn dependientes de la glucosa ayudan
a modificar los valores de glucemia posprandial sin aumentar significativamente el riesgo de hipoglucemia. En segundo lugar,
exenatida ayuda a adelgazar un aspecto importante para los pacientes con diabetes tipo 2 al aumentar la saciedad y retrasar el
vaciamiento gstrico. Un tercer efecto beneficioso potencial es la conservacin de la funcin de las clulas beta. Adems, la sencilla
administracin del frmaco y sus escasos efectos adversos, como nuseas, hacen que sea relativamente seguro.
Un importante inconveniente de exenatida es su formulacin inyectable, motivo por el cual algunos pacientes y profesionales
sanitarios tardan algn tiempo en aceptarla. El coste es otro problema lgico; es posible que algunos pacientes que se beneficiarian
del tratamiento no puedan permitirselo. stos y otros factores pueden influir en la aceptacin del tratamiento con mimticos de las
incretinas.
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CMO ELEGIR UN TRATAMIENTO CORRECTO
Dado el sinnmero de opciones farmacolgicas disponibles para el tratamiento de la diabetes tipo 2, la eleccin de una de ellas para
alcanzar los objetivos teraputicos del paciente puede parecer abrumadora. No obstante, hay algoritmos que facilitan esta eleccin.
(Vase Algoritmo de tratamiento de la diabetes tipo 2).
ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2
Con tantos tratamientos farmacolgicos disponibles, la eleccin del apropiado puede suponer un desafio. Este algoritmo le ayudar a
tratar a sus pacientes con diabetes tipo 2.

Adaptado de la American Association of Diabetes Educators, Core Concepts: The Art & Science of Diabetes Education.
Chicago: American Association of Diabetes Educators, 2003, con autorizacin del editor.
Herramientas de imgenes
Monoterapia
La eleccin apropiada de un frmaco especifico para el paciente con diabetes tipo 2 se basa en varios factores. En primer lugar, el
tratamiento debe ajustarse a la progresin de la enfermedad. Por ejemplo, si la diabetes tipo 2 ha aparecido recientemente y el
paciente muestra caracteristicas de resistencia a la insulina, el tratamiento con un sensibilizador a los efectos de la insulina, como
metformina o una TZD, es una opcin apropiada. Metformina es especialmente adecuada si el paciente tiene sobrepeso y
experimenta una elevacin de la glucemia en ayunas relacionada con un aumento de la produccin heptica de glucosa. Si est
contraindicada la metformina, puede optarse por pioglitazona o rosiglitazona. El tratamiento idneo de los pacientes con una glucemia
posprandial elevada consiste en secretagogos o inhibidores de la alfa glucosidasa.
CMO ELEGIR LA MONOTERAPIA CORRECTA
En el siguiente cuadro se destacan algunas caracteristicas importantes del paciente que influyen en la eleccin de un frmaco usado
en monoterapia para tratar la diabetes tipo 2.

CARACTERSTICAS DE LOS PACIENTES

FRMACO APROPIADO

Delgados

Sulfonilureas

Obesos
Dislipidemias
Metformina
Resistencia a la insulina
Elevacin de la glucemia en ayunas

Acarbosa y miglitol
Hiperglucemia posprandial
Repaglinida y nateglinida

Insuficiencia renal
Tiazolidinedionas
Resistencia a la insulina

Glucotoxicidad

Insulina

Adaptado de la American Association of Diabetes Educators, Core Concepts: The Art & Science of Diabetes Education.
Chicago: American Association of Diabetes Educators, 2003, con autorizacin del editor.

Para ajustar debidamente el tratamiento del paciente a su enfermedad, hay que establecer la historia de su diabetes. Se valorarn
factores tales como el peso, si el diagnstico es reciente, si nunca ha recibido farmacoterapia, las alergias, las enfermedades
comrbidas y los resultados analiticos, incluidos los resultados de la glucemia en ayunas y posprandial y la concentracin de HbA1c,
insulina y lipidos.
En funcin del frmaco elegido, deber realizarse una valoracin de la funcin heptica y renal antes de iniciar el tratamiento (y cada
cierto tiempo) cuando est indicado. Por ltimo, hay que determinar si el paciente puede costear la medicacin y si es capaz de
comprender la forma correcta de tomar el tratamiento y si est dispuesto a cumplirlo.
En el cuadro Cmo elegir la monoterapia correcta se ofrece orientacin para tomar decisiones correctas relativas a la
monoterapia.
Tratamiento combinado
Cuando ni las modificaciones de los hbitos de vida ni la monoterapia dan resultado para el paciente con diabetes tipo 2, se administra
un tratamiento combinado. De hecho, aunque puede usarse como tratamiento inicial, el tratamiento combinado viene determinado
normalmente por la progresin de la enfermedad.
Los resultados del UKPDS revelaron que la mayoria de los pacientes con diabetes tipo 2 necesitarn con el tiempo politerapia oral u
otros tratamientos para alcanzar y mantener sus objetivos recomendados. El estudio constat que, al cabo de 3 aos, slo el 50% de
los pacientes con diabetes tipo 2 estaban bien controlados con monoterapia; a los 9 aos, el porcentaje se habia reducido al 25%.
TRATAMIENTOS COMBINADOS APROBADOS
Las siguientes combinaciones farmacolgicas estn aprobadas por la Food and Drug Administration de EEUU para usarse en
combinacin en los pacientes diabticos.

FRMAC

PUEDE COMBINARSE CON:

Metformina

Sulfonilureas, repaglinida, nateglinida, pioglitazona, acarbosa, rosiglitazona, insulina

Miglitol

Sulfonilureas, insulina

Acarbosa

Sulfonilureas, metformina, insulina

Pioglitazona (tratamiento triple) Sulfonilureas, insulina, metformina, repaglinida, producto combinado (sulfonilurea ms metformina)

Rosiglitazona (tratamiento triple) Metformina, sulfonilureas, repaglinida, insulina, producto combinado (sulfonilurea ms metformina)

Repaglinida

Pioglitazona, rosiglitazona, metformina

Nateglinida

Metformina

De Peragallo-Dittko, V. Presentacin en PowerPoint patrocinada por Novo Nordisk Pharmaceuticals Inc., 2003.

En los ensayos clinicos que examinaron el tratamiento combinado de frmacos orales se han observado reducciones aditivas de la
HbA1c. Los tratamientos combinados dobles y triples, que emplean frmacos que tienen mecanismos de accin diferentes y actan
en tejidos distintos, mejoran el control general de la glucemia, disminuyen las dosis totales administradas (en algunos casos) y reducen
al minimo los efectos adversos.
La combinacin farmacolgica ms utilizada es una sulfonilurea con un sensibilizador a los efectos de la insulina, normalmente
metformina. Esta combinacin tiene una potencia elevada, un coste reducido y un menor potencial de causar aumento de peso. Otras
combinaciones son una sulfonilurea con una TZD (si bien ambas pueden causar aumento ponderal) y metformina con una TZD;
aunque ambos frmacos son sensibilizadores a los efectos de la insulina, actan sobre la resistencia a la insulina en tejidos distintos;
adems, metformina puede ayudar adems a contrarrestar el aumento de peso que se asocia a las TZD.
Cuando se recete un tratamiento combinado, no es conveniente usar dos frmacos del mismo grupo ni dos frmacos que acten
sobre el mismo defecto fisiolgico, ya que se duplicaria el tratamiento, lo que elevaria el coste y las posibilidades de reacciones
adversas (en especial, hipoglucemia). Pese a estar aprobado por la FDA, el uso de frmacos distintos de las sulfonilureas e
inhibidores de la alfa glucosidasa en combinacin es menos potente, tiene un mayor coste y aumenta las posibilidades de reacciones
adversas. (Vase Tratamientos combinados aprobados).
Frmacos de combinaciones en dosis fijas
En la actualidad se comercializan varios frmacos de combinaciones en dosis fijas aprobados por la FDA. (Vase Frmacos de
combinaciones en dosis fijas aprobados, pg. 108).
FRMACOS DE COMBINACIONES EN DOSIS FIJAS APROBADOS
Los siguientes frmacos de combinaciones en dosis fijas han sido aprobados por la Food and Drug Administration de EEUU.

FRMACO

COMBINACIN Y POTENCIA

Glibenclamida y metformina
1,25 mg de glibenclamida/250 mg de metformina
Glucovance
2,5 mg de glibenclamida/500 mg de metformina
5 mg de glibenclamida/500 mg de metformina

Rosiglitazona y metformina
1 mg de rosiglitazona/500 mg de metformina
Avandamet
2 mg de rosiglitazona/500 mg de metformina

4 mg de rosiglitazona/500 mg de metformina

Metformina y glipizida
2,5 mg de glipizida/250 mg de metformina
Metaglip
2,5 mg de glipizida/500 mg de metformina
5 mg de glipizida/500 mg de metformina

Pioglitazona y metformina
ACTOplus met

15 mg de pioglitazona/500 mg de metformina
15 mg de pioglitazona/850 mg de metformina

Rosiglitazona y glimepirida
4 mg de rosiglitazona/1 mg de glimepirida
Avandaryl
4 mg de rosiglitazona/2 mg de glimepirida
4 mg de rosiglitazona/4 mg de glimepirida

De Peragallo-Dittko, V. Presentacin en PowerPoint patrocinada por Novo Nordisk Pharmaceuticals Inc., 2003.

Pese a que los frmacos de combinaciones en dosis fijas son menos costosos (un copago en lugar de dos) y pueden mejorar el
cumplimiento (se toman menos comprimidos), es importante sealar que la eliminacin de un copago puede no compensar el coste de
las combinaciones farmacolgicas ms nuevas y su posible repercusin en las primas de los seguros sanitarios. Se ha comprobado
que el cumplimiento teraputico aumenta con el uso de un solo frmaco, si bien es complicado predecir que un paciente vaya a
cumplir la pauta teraputica exclusivamente porque toma un frmaco de combinacin en dosis fijas.
Tampoco se ha determinado si es eficaz combinar dos frmacos en un solo comprimido de combinacin en dosis fijas. Algunos datos
retrospectivos inditos sealan que los comprimidos de glibenclamida y metformina (Glucovance) disminuyen la concentracin de
HbA1c en mayor medida que metformina y glibenclamida por separado.
Una desventaja de las combinaciones en dosis fijas reside en que no tienen en cuenta las necesidades especificas de cada paciente
concreto. Por ejemplo, la mayoria de los pacientes tratados con metformina necesitan 2.000 mg/dia. Si el paciente tomase
Avandamet, que contiene 500 mg de metformina formina y 4 mg de rosiglitazona, tendria que tomar 4 comprimidos de la combinacin
en dosis fijas para obtener 2.000 mg de metformina. Sin embargo, el paciente tambin recibiria 16 mg de rosiglitazona, lo que
posiblemente supondria una dosis indebidamente elevada de rosiglitazona (la dosis habitual es de 4 a 8 mg/dia). Por tanto, aunque se
ha mencionado que los frmacos de combinacin suponen una ventaja, los verdaderos efectos pueden variar entre los pacientes y
entre los frmacos de combinacin recetados.
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INICIO DEL TRATAMIENTO CON INSULINA
A pesar de las modificaciones de los hbitos de vida y del uso de antidiabticos orales, con el tiempo se incluir insulina en la pauta
de tratamiento en aproximadamente el 50% de los pacientes con diabetes tipo 2. La insulinoterapia se considera a menudo el ltimo
recurso, lo que ha llevado a algunos profesionales sanitarios a acuar el trmino resistencia fisiolgica a la insulina, que describe
la reticencia tanto de los pacientes como de los mdicos a iniciar antes el tratamiento con insulina.
Segn la American Diabetes Association y el National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, los estudios
han indicado que la instauracin temprana de insulina puede ser una manera de ayudar a preservar la funcin de las clulas beta. En
general, las directrices apuntan a que, adems de instaurar la insulinoterapia cuando se produce el fracaso primario de los
antidiabticos orales, tambin deberia administrarse insulina cuando el paciente experimenta un fracaso secundario de la monoterapia

o del tratamiento de combinacin. El tratamiento con insulina se aborda con detalle en el capitulo 7.
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USO DE TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO
Est bien demostrado que la diabetes puede aumentar el riesgo de enfermedades macrovasculares. De hecho, la enfermedad
coronaria, la enfermedad cerebrovascular y la vasculopatia perifrica son las complicaciones crnicas ms frecuentes, graves y
onerosas que sufren los pacientes diabticos. El tratamiento antiagregante plaquetario es una de las diversas intervenciones dirigidas
a solventar las alteraciones de las plaquetas y los factores de coagulacin que se observan habitualmente en los pacientes con
diabetes, lo que reduce los riesgos asociados a la aparicin de enfermedad macrovascular.
Se ha constatado que el tratamiento antiagregante es eficaz como prevencin primaria y secundaria de la enfermedad
macrovascular. La prevencin primaria se centra en las personas con diabetes o prediabetes a quienes no se ha diagnosticado
enfermedad macrovascular, pero que presentan un riesgo aumentado. Segn se ha demostrado, el tratamiento antiagregante con
cido acetilsalicilico (AAS) disminuye los IM en un 30% aproximadamente y el ictus alrededor del 20%.
La prevencin secundaria es til para las personas que tienen antecedentes positivos de enfermedad macrovascular (sindrome
coronario agudo, ictus, vasculopatia perifrica). Se ha observado que la antiagregacin plaquetaria con AAS reduce los episodios
cardiacos recurrentes en los pacientes diabeticos.
Basndose en los resultados positivos que se asocian al AAS, la American Diabetes Association recomienda que las personas
diabticas mayores de 30 aos (que presenten signos de enfermedad macrovascular) reciban tratamiento antiagregante diario con
AAS como prevencin secundaria, salvo que est contraindicado. Tambin debe valorarse el tratamiento con AAS como prevencin
primaria en las personas de alto riesgo mayores de 30 aos.
Aunque la utilizacin del AAS se increment a partir de 1997 (con un xito aparente), todavia se usa de forma insuficiente; menos de
la mitad de los adultos mayores de 35 aos con diabetes tipo 2 toman AAS a diario. Se ha observado que el uso del AAS ha
disminuido en los adultos jvenes de entre 25 y 49 aos, en las mujeres de entre 35 y 64 aos y en las personas a las que se ha
diagnosticado enfermedad cardiovascular.
AVISO
Tenga en cuenta que no debe administrarse cido acetilsalicilico a los pacientes menores de 21 aos debido a un mayor
riesgo de sindrome de Reye.
El AAS ejerce sus efectos antiagregantes al bloquear la sintesis de las prostaglandinas; en concreto, inhibe de forma irreversible la
ciclooxigenasa, un tipo de prostaglandina. Este efecto dura toda la vida de la plaqueta e impide la formacin de la sustancia agregante
plaquetaria tromboxano A2 . Con dosis algo mayores, el AAS inhibe de forma irreversible la formacin de prostaglandina 12
(prostaciclina), que inhibe la agregacin plaquetaria y tiene propiedades de vasodilatacin arterial.
Volver al principio
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7 Tratamiento con Insulina


NA
La insulina es una hormona producida por las clulas beta del pncreas. Desempea una funcin critica en el transporte de la glucosa
de la sangre a las clulas y otros tejidos del organismo, donde se utiliza como energia. Tambin es fundamental en el metabolismo de
los hidratos de carbono, las grasas y las proteinas que se ingieren. Las personas no diabticas secretan una cantidad suficiente de
insulina para satisfacer las demandas del aumento de la glucosa en la sangre que se produce cuando se metabolizan los alimentos. En
cambio, los pacientes con diabetes tipo 1 presentan una carencia absoluta de insulina, es decir, las clulas beta del pncreas estn
destruidas, por lo que no hay secrecin de insulina. Por consiguiente, estos pacientes no pueden convertir la glucosa en una forma
que las clulas puedan utilizar, con lo que se incrementa la glucemia y es necesario el uso de insulina.
Los pacientes con diabetes tipo 2 tienen resistencia a la insulina y alteracin de la funcin de las clulas beta: el pncreas secreta
algo de insulina, pero el organismo no responde a ella de la manera habitual. Muchos diabticos tipo 2 necesitan insulina en
combinacin con otros frmacos antidiabticos para mantener un control satisfactorio de la glucemia.
Hasta el ao 2006, la insulina se presenta en forma inyectable, la cual se puede administrar por distintos mtodos. Se comercializan
muchos tipos distintos de insulina, que varian dependiendo del inicio de su accin, de su accin maxima y de la duracin de su efecto.
Hay una amplia variedad de factores que pueden influir en el tipo de insulina prescrito, pero la eleccin viene determinada
normalmente por el modo de vida de la persona, la preferencia y la experiencia del profesional sanitario y la glucemia del paciente.
En la mayoria de los casos la insulina se la administra el propio paciente. La informacin que se presenta en este capitulo le ayudar
a ensear a sus pacientes diabticos cmo deben administrarse su propio tratamiento con insulina.
TIPOS DE INSULINA
La primera insulina comercializada se obtuvo a partir de animales, como vacas (insulina bovina) o cerdos (insulina porcina), pero hoy
estas insulinas animales ya no se comercializan. Desde principios de los aos ochenta, la insulina se fabrica en el laboratorio mediante
tecnologia basada en el cido desoxirribonucleico recombinante, cuyo resultado ha sido la denominada insulina humana. Los avances
tecnolgicos han culminado adems en el desarrollo de anlogos de la insulina. Estos anlogos se diferencian de la insulina humana
en la estructura de sus aminocidos, que altera el inicio del efecto y la accin mxima del frmaco.
Atendiendo al inicio del efecto, la accin mxima y la duracin de su accin, la insulina suele clasificarse en insulina de accin
ultrarrpida, rpida, intermedia o prolongada. Adems, tambin hay disponibles combinaciones de insulina en mezclas preparadas
para la venta. (Vase Comparacin de insulinas, pg. 114).
COMPARACIN DE INSULINAS
En este cuadro se recogen los tipos de insulina ms utilizados.

TIPO DE INSULINA

ASPECTO INICIO

MXIMO DURACIN

Insulina Lispro (Humalog)

Cristalino

10-15 min

60-90 min 3-5 h

Insulina Aspart (Novorapid)

Cristalino

15 min

40-50 min 3-5 h

5-10 min

60-90 min 2-4 h

30-60 min

2-3 h

De accin ultrarrpida

Insulina Glulisina (Apidra) (no comercializada en Espaa) Cristalino

De accin rpida

Insulina Regular (Humulina Regular y Actrapid)

De accin intermedia

Cristalino

5-8 h

Insulina NPH (Humulina NPH e Insulatard)

Turbio

2-4 h

6-10 h

10-16 h

Insulina Glargina (Lantus)

Cristalino

1h

No

20-24 h

Insulina Detemir (Levemir)

Cristalino

Unida a la albmina 6-8 h

De accin prolongada

12-24 h Dosis dependiente

La insulina tambin puede clasificarse como insulina en bolo o basal. La insulina en bolo se usa para cubrir los alimentos ingeridos en
las comidas. Se emplean normalmente insulinas de accin ultrarrpida o de accin rpida. Su objetivo es corregir el aumento normal
de la secrecin de insulina que tiene lugar en las personas no diabticas despus de las comidas. La insulina basal comprende
preparados de accin intermedia o prolongada. Su objetivo es imitar la secrecin de insulina habitual que se produce entre las
comidas, durante la noche y en ayunas.
La insulina subcutnea se mide en unidades y se suministra en concentraciones de 100 unidades por mililitro (U-100) o de 500
unidades por mililitro (U-500). La insulina U-100 es la concentracin ms frecuente en EEUU y la actual presentacin de las
insulinas en Espaa. El uso de insulina U-500 es raro y por lo general se reserva para los pacientes con resistencia grave a la insulina
que precisan dosis muy elevadas.
AVISO
En algunos paises, por ejemplo, de Europa y Amrica Latina, la insulina se suministra en 40 unidades por mililitro (U-40).
No olvide informar al paciente de este cambio si va a viajar a una de estas regiones.
Insulinas subcutneas de accin ultrarrpida
Como su nombre implica, las insulinas de accin ultrarrpida tienen un efecto casi inmediato. Se comercializan tres anlogos de
insulina de accin ultrarrpida: insulina Lispro (Humalog), insulina Aspart (Novorapid) e insulina Glulisina (Apidra) (an sin
comercializar en Espaa). Son los frmacos de eleccin para administrarse antes de las comidas. Las insulinas Lispro, Aspart y
Glulisina pueden usarse con una bomba de infusin de insulina.
Las tres insulinas tienen un mecanismo de accin similar y deben administrarse al principio de la comida o inmediatamente despus
de comer. El efecto de estas insulinas comienza en 10 15 minutos; su accin mxima se alcanza al cabo de 1 2 horas, ms o
menos cuando el estmago se vacia de alimentos. Dependiendo del lugar de la inyeccin, la duracin eficaz de la accin suele ser de
3-4 horas y la duracin mxima es de 4-6 horas. Estos perfiles imitan cmo serian la digestin y la secrecin de insulina normales en
una persona sin diabetes. El paciente se beneficia de estas insulinas porque tiene menos episodios de hipoglucemia posprandial.
Debido a la accin rpida de estas insulinas, un paciente con diabetes tipo 1 que no fabrique insulina necesitar insulina basal
adicional para lograr el control de la glucemia.
AVISO
Las insulinas de accin ultrarrpida comienzan a actuar casi inmediatamente despus de su administracin. Por tanto, no
olvide advertir a sus pacientes que debern empezar a comer nada ms tomar la dosis para evitar un episodio de
hipoglucemia.
Insulinas de accin rpida
Las insulinas de accin rpida que actualmente estn comercializadas en Espaa son Humulina regular y Actrapid. Comienzan a
actuar de 30 a 60 minutos despus de su administracin y alcanzan su concentracin mxima en 2-3 horas aproximadamente. La
insulina de accin rpida tiene una duracin eficaz de 3 a 6 horas y una duracin mxima de 6-8 horas. Debido a su efecto ms lento,
el paciente debe inyectarse la insulina de accin rpida media hora o una hora antes de las comidas, de forma que la accin mxima
del frmaco coincida con el momento de absorcin mxima de la comida. Adems, existe el riesgo de hipoglucemia 3-6 horas
despus de las comidas por la accin ms prolongada del frmaco.
Este tipo de insulinas eran las nicas que podian administrarse por via IV, pero la situacin ha cambiado con el desarrollo de los
anlogos de insulina. Las insulinas Lispro y Aspart pueden administrarse por via IV y tambin mezclarse con solucin salina
fisiolgica o solucin glucosada intravenosas.
Insulinas de accin intermedia

La insulina de accin intermedia ms utilizada es la denominada protamina o NPH (Humulina NPH e Insulatard), que se desarroll
en los aos cuarenta.
Este tipo de insulina se formula en suspensin, lo que retrasa la absorcin en el tejido subcutneo. Sin embargo, la absorcin de las
insulinas de accin intermedia hace que el inicio y la duracin del efecto sean variables en cada paciente.
La accin de la insulina NPH comienza en 2-4 horas y alcanza el valor mximo en 6 a 10 horas. Su accin eficaz dura de 10 a 16
horas y la duracin mxima es de 14-18 horas. Se considera una insulina basal y ayuda a disminuir la glucemia en ayunas y
preprandial. Sin embargo, debido a su accin prolongada, no es til para controlar la glucemia posprandial.
Insulinas de accin prolongada
Las insulinas de accin prolongada, como su nombre implica, comienzan a actuar lentamente y su efecto dura hasta 24 horas. La
insulina Glargina (Lantus) y la insulina Detemir (Levemir) son dos ejemplos de los preparados de accin prolongada.
Los estudios han demostrado que la insulina Glargina proporciona una concentracin continua de insulina de forma parecida a la que
produce el pncreas normal. No obstante, a diferencia de otras insulinas, la Glargina no ejerce un efecto mximo, por lo que el riesgo
de hipoglucemia nocturna es muy bajo. La accin de la Glargina comienza aproximadamente en una hora y su duracin eficaz es de
24 horas. Aunque la dosis se administra normalmente al acostarse (a diario), puede inyectarse en cualquier momento del dia, siempre
que el frmaco se administre todos los dias ms o menos a la misma hora. Al tratarse de una insulina basal, el paciente necesita a
menudo una insulina preprandial de accin ultrarrpida o rpida para impedir una hiperglucemia posprandial.
AVISO
Advierta a sus pacientes que no mezclen la insulina Glargina en la misma jeringa con otros frmacos, ni siquiera con otros
tipos de insulina, ya que pueden producirse interacciones farmacolgicas debido a la naturaleza sumamente cida de la
Glargina.
La insulina Detemir se diferencia de otras insulinas en que permanece soluble antes y despus de la inyeccin. Adems, tiene una
estructura ligeramente distinta a la de la insulina humana. Este cambio de estructura permite que la Detemir se una a la albmina de
forma reversible. Por tanto, el frmaco se libera gradualmente de la albmina a la que se une, lo que da lugar a una absorcin
mantenida y constante desde el lugar de la inyeccin, cuyo resultado final es una menor variacin de la glucemia. Los estudios
tambin demuestran que con la insulina Detemir se producen menos episodios de hiperglucemia e hipoglucemia que con la NPH o la
Glargina. Se cree que la insulina Detemir es muy til para los pacientes que presentan amplias fluctuaciones en la glucemia, los que
experimentan hipoglucemia nocturna o los que tienen dificultades para controlar su peso conforme mejora su control de la glucemia.
La insulina Detemir es parecida a la Glargina en que, segn se cree, tiene un perfil de accin relativamente plano. La duracin media
de su accin varia entre 5,7 horas (con la dosis ms baja) y 23,2 horas (con la dosis ms alta). Cuando se administraron dosis de
entre 0,2 y 0,4 UI/kg, ms de la mitad del efecto mximo del frmaco oscil entre 3-4 y 14 horas.
Al igual que la insulina Glargina, la Detemir tampoco debe mezclarse ni diluirse con otros frmacos (ni siquiera con otras insulinas) en
una jeringa debido a la posibilidad de que se produzcan interacciones farmacolgicas. Normalmente, el paciente necesita adems una
insulina preprandial de accin ultrarrpida o rpida para impedir una hiperglucemia posprandial.
AVISO
La insulina Detemir no es apropiada para usarse en bombas de infusin de insulina.
Formulaciones premezcladas
Se comercializan diversas insulinas en concentraciones premezcladas. Estos tipos de insulina ayudan a los pacientes que necesitan
insulina basal y en bolo, pero que tienen dificultades para combinar dos tipos diferentes en una jeringa. Los preparados premezclados
tambin reducen al minimo el riesgo de errores al mezclar dos insulinas en una jeringa y disminuyen adems el nmero de pasos
necesarios antes de inyectar la insulina. Todas las insulinas premezcladas combinan una insulina de accin intermedia basal y una
insulina de accin rpida en bolo.
La insulina premezclada utilizada con mayor frecuencia es la 30/70, que contiene un 70% de una insulina de accin intermedia
(NPH) y un 30% de una insulina de accin rpida. Son ejemplos de formulaciones de insulina humana premezcladas Humulina 30/70
y Mixtard 30. Ambas contienen un 70% de insulina NPH y un 30% de insulina regular. Tambin hay disponibles formas
premezcladas de anlogos de insulina de accin ultrarrpida, que se usan aadiendo suspensin de protamina al anlogo y despus
mezclndola con el anlogo sin la suspensin; estas insulinas son Humalog Mix y Novomix 30.
AVISO

Los anlogos de insulina premezclados no deben administrarse por via IV ni en bombas de infusin de insulina. Tampoco
deben mezclarse con otros tipos de insulina.
El uso de formulaciones premezcladas facilita la preparacin a determinados pacientes, especialmente adultos de edad avanzada y
pacientes con problemas visuales o de destreza manual. No obstante, es dificil realizar ajustes de la dosis de insulina basal y en bolo
cuando se usan formulaciones premezcladas. Por este motivo, no se recomiendan para los pacientes con diabetes tipo 1.
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DISPOSITIVOS PARA LA ADMINISTRACIN DE INSULINA
Se dispone de diversos dispositivos para la administracin de insulina. La eleccin se basa en la preferencia personal y en las
necesidades especificas de cada persona. Tambin hay disponibles varios productos para ayudar a los pacientes que puedan tener
problemas visuales o de destreza manual que facilitan la preparacin de la jeringa o la inyeccin.
La insulina se puede suministrar en viales multidosis marcados con el tipo especifico de insulina que contienen. En Espaa es mas
frecuente la comercializacin de insulina en plumas y en cartuchos precargados de 3 ml de insulina (que aportan un total de 300 UI
de insulina) para usarse con dispositivos de administracin concretos, como plumas de insulina (se comentan ms adelante) y plumas
precargadas desechables. (Vase Cartuchos de insulina.)
Jeringas y agujas
En EEUU, las jeringas de insulina se denominan jeringas U-100. Hay que utilizar el tipo de jeringa correspondiente a la cantidad de
insulina recetada. Por lo general, los pacientes usan una jeringa de 0,3 ml si la dosis de insulina es de 30 UI o menos; una jeringa de
0,5 ml si la dosis es de 50 UI o menos; y una jeringa de 1 ml si la dosis es mayor de 50 UI. (Vase Jeringas de insulina, pg. 118).
CARTUCHOS DE INSULINA
En estas ilustraciones se muestran ejemplos de cartuchos precargados con diferentes tipos de insulina.

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En Espaa, aunque su uso es poco frecuente, las jeringas ms utilizadas son las de 0,5 ml, es decir las que suministran hasta 50 UI de
insulina que van medidas de una en una unidad, aunque tambin existen jeringas de 0,3 ml (para 30 UI) y de 1 ml (hasta 100 UI);
esta ultima dosifica de dos en dos las unidades.
Las jeringas de insulina se suministran con una aguja incorporada cuyo tamao varia de 28 a 31 G y con una longitud de entre 7,937 y
12,7 mm. Los nios suelen usar agujas ms cortas porque tienen menos tejido subcutneo, mientras que los pacientes que tienen
sobrepeso necesitan normalmente agujas ms largas.
Plumas de insulina
Las plumas de insulina son una alternativa ms sencilla a la inyeccin para los pacientes que tienen problemas para manejar la jeringa
o preparar la medicacin en una jeringa. Parecidas a las antiguas plumas de tinta, las plumas de insulina son pequeos dispositivos de

administracin de bolsillo. Pueden llenarse con un cartucho de insulina precargado. Algunas plumas de insulina contienen una
cantidad de insulina predeterminada y, cuando la insulina se agota, se desecha la pluma. (Vase Pluma de insulina desechable,
pg. 119).
JERINGAS DE INSULINA
En general, se comercializan jeringas de insulina de tres tamaos distintos para los pacientes diabticos. Se muestran a continuacin.

Jeringa U-100 de 30 unidades


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Jeringa U-100 de 50 unidades


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Jeringa U-100 de 100 unidades


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Hay otro tipo de pluma de insulina que incorpora un temporizador y muestra el tiempo que ha transcurrido desde la ltima dosis de
insulina, durante 12 horas como mximo. El dispositivo indica cundo se ha completado la inyeccin y registra el nmero de unidades
de la inyeccin en la memoria (an no existen en Espaa).
Las plumas de insulina son cmodas y precisas y de uso frecuente entre las personas que deben seguir pautas con dosis mltiples. La
pluma incorpora un dial que puede moverse hacia adelante o hacia atrs para administrar la dosis especifica indicada. El dial se
mueve normalmente con incrementos de 1 2 unidades. Adems, en muchos modelos se oye un clic cuando se mueve el dial.
Estos clics ayudan a los pacientes con problemas visuales a marcar la dosis correcta.
Se comercializan diversas insulinas para las plumas de insulina: regular, NPH, Lispro, Aspart, Glargina, Detemir y premezclas. Sin
embargo, como la insulina se suministra en cartuchos precargados, si se receta ms de un tipo, el paciente deber utilizar inyecciones
separadas. Por otra parte, cada pluma debe usarse con las agujas especificas del fabricante.
Inyectores de insulina
Los inyectores de insulina, llamados tambin inyectores a presin, son otro tipo de dispositivo para administrar insulina. En vez de
inyectar la insulina a travs de la piel en el tejido subcutneo, los inyectores de insulina producen un pequeo chorro de insulina que
se dispersa bajo presin a travs de la piel y despus en el tejido subcutneo. Los inyectores a presin no utilizan aguja. (Vase
Cmo funciona un inyector, pg. 120).
PLUMA DE INSULINA DESECHABLE
Las plumas de insulina pueden suministrarse con un cartucho precargado que contiene insulina o bien en forma de pluma desechable
que contiene una cantidad precargada de insulina (se muestra en la imagen). Cuando se agota la insulina, se desecha todo el
dispositivo.

Herramientas de imgenes

La mayoria de los inyectores a presin son fciles de usar y pueden reutilizarse, pero su inconveniente reside en que pueden causar
hematomas (muy poco utilizados en Espaa).
Infusores de insulina (an no comercializados en Espaa)
Para usar un infusor de insulina se introduce una aguja o un catter en el tejido subcutneo, normalmente, en un punto del abdomen.
Una vez dentro, se fija y se queda colocado de 48 a 72 horas. El paciente prepara despus la jeringa con la dosis correcta de insulina
y se administra la insulina a travs de la aguja o el catter, con lo que se reduce al minimo el nmero de punciones. Sin embargo, al
tratarse de un dispositivo cruento, siempre existe el riesgo de infeccin. Adems, hay que ensear al paciente los cuidados de la
aguja o el catter y el lugar donde estn colocados.
Bombas de insulina
Las bombas de insulina son dispositivos electrnicos que suministran continuamente al paciente una dosis programada de insulina a
un ritmo especificado. La accin de la bomba imita muy estrechamente la liberacin normal de insulina por el organismo.
La bomba es un dispositivo porttil autnomo, del tamao de una tarjeta de crdito aproximadamente, que se lleva externamente. En
general, el paciente lleva la bomba en el cinturn o en el bolsillo. Puede llevarse en cualquier lugar, siempre y cuando la via de
infusin tenga un camino libre hasta el lugar de la inyeccin.
La bomba contiene un reservorio en el que se almacena la insulina y desde el cual se administra al paciente a travs de un pequeo
catter. El catter puede conectarse a una aguja o una cnula blanda que se haya introducido y fijado debajo de la piel. El equipo de
infusin debe cambiarse de sitio cada 2 3 dias para lograr una absorcin ptima e impedir las infecciones. (Vase Cmo funciona
una bomba de insulina.)
Las bombas suministran insulina en dosis basales pequeas cada pocos minutos. La bomba tambin puede programarse para liberar
ms de un ritmo basal durante el dia (basndose en las necesidades del paciente). El paciente puede administrarse adems
manualmente bolos de insulina adicionales presionando un botn, por ejemplo, antes de las comidas.
CMO FUNCIONA UN INYECTOR A PRESIN
Los inyectores a presin permiten administrar insulina por via subcutnea sin usar una aguja. Generalmente, el dispositivo tiene un
muelle que, al activarse, hace que la dosis de insulina se disperse en un fino chorro a presin que penetra en la piel y llega al tejido
subcutneo.

Herramientas
de imgenes
La
infusin subcutnea
continua de insulina (ISCI) administrada con una bomba de insulina permite al paciente evitar la aplicacin de
mltiples inyecciones. Adems, su uso aumenta la flexibilidad en relacin con las comidas y el ejercicio. La insulina siempre est
disponible y lista para usar, por lo que es menos frecuente saltarse la insulina en las comidas. Adems, es posible ajustar la dosis
basndose en la glucemia sin que el paciente tenga que inyectarse.
Otras ventajas son:
Mejora de la concentracin de hemoglobina glucosilada (HbA1c).
Fluctuaciones menos drsticas de la glucemia.
Flexibilidad y mayor sensacin de control.
Menos episodios hipoglucmicos intensos.

Eliminacin de los efectos impredecibles de las insulinas de accin intermedia y prolongada.


Las insulinas que pueden administrarse mediante la bomba son Lispro, Aspart, Glulisina y regular. Sin embargo, los estudios han
demostrado que la Lispro, la Aspart y la Glulisina son ms eficaces para controlar la glucemia que la regular. Al tener una duracin
ms breve, tambin son ms eficaces para controlar la glucemia posprandial, con lo que se reduce el riesgo de hipoglucemia.
Para determinar la cantidad de insulina que debe administrarse con la bomba, se usan estas directrices:
Se obtiene el promedio del nmero total de unidades de insulina usadas al dia.
A partir de ese promedio, se deja el 50% aproximadamente para la infusin basal y el 50% restante para la administracin en
bolos.
Se divide el ritmo de infusin basal entre 24 horas para determinar el ritmo basal por hora.
A continuacin, se ajusta el ritmo basal por hora para adaptarse a los aumentos o disminuciones de la glucemia del paciente,
por ejemplo, ms insulina para evitar la hiperglucemia por la maana temprano y menos para los periodos de gran actividad.
CMO FUNCIONA UNA BOMBA DE INSULINA
La bomba de insulina suministra al paciente un ritmo basal continuo de insulina programado de antemano mediante un catter que se
introduce en el tejido subcutneo a travs de la piel.

Herramientas de imgenes

La mejor manera de determinar las dosis en bolo para las comidas consiste en calcular la cantidad de hidratos de carbono que el
paciente tiene previsto ingerir en esa comida concreta. Esta cantidad se divide entre el nmero total de unidades de insulina al dia
para establecer el nmero de gramos de hidratos de carbono que cubre una dosis de insulina.
Tipos de bombas
Las bombas de insulina se basan en un sistema abierto o cerrado. El ms usado es el sistema abierto. Infunde insulina, pero no puede
responder a los cambios en la glucemia.
Con un sistema abierto, la bomba suministra insulina en dosis basales cada pocos minutos, asi como dosis en bolo que el paciente fija
manualmente. El sistema consta de un reservorio, una pequea bomba, un selector del ritmo de infusin que permite ajustar la

liberacin de insulina, una bateria y un catter para colocrselo al paciente. Normalmente, el selector del ritmo de infusin libera de
manera automtica la mitad aproximadamente de las necesidades diarias totales de insulina. El paciente administra el resto en dosis
en bolos antes de las comidas y los tentempis.
El sistema cerrado es un sistema autnomo que detecta las variaciones de la glucemia y responde a ellas. Suele constar de un sensor
de glucosa, un ordenador programable, una fuente de energia, una bomba y un reservorio de insulina. El ordenador desencadena la
liberacin continua de insulina en cantidades suficientes desde el reservorio, basndose en la concentracin de glucosa en la sangre
circulante.
Riesgos del tratamiento con bomba
Si la bomba funciona mal o si el catter se obstruye o se desplaza del tejido subcutneo, el paciente puede experimentar un aumento
rpido de la glucemia, lo que podria causar cetoacidosis. Esto sucede porque se usan nicamente insulinas de accin ultrarrpida o
rpida. Los dispositivos ms modernos que incorporan una alarma de seguridad para indicar cualquier problema con la bomba han
ayudado a reducir este riego al minimo.
Consejos para ensear a sus pacientes
CMO USAR UNA BOMBA DE INSULINA
Para preparar bien a su paciente para usar una bomba de insulina, recomindele encarecidamente que repase las instrucciones del
fabricante. Adems, no olvide cubrir todos estos aspectos importantes:
Funcionamiento de la bomba: importancia de los distintos botones, las alarmas y las caracteristicas de la bomba.
Tipo de insulina empleada.
Recarga o sustitucin del reservorio.
Ritmo de infusin de insulina prescrito (dosis basal).
Dosis en bolo.
Parmetros para la administracin de las dosis en bolo.
Autocontrol de la glucemia y valores que requieren dosis en bolo.
Plan alimentario: horario de las comidas, dosis en bolo y consumo de hidratos de carbono.
Deteccin y resolucin de los problemas de la bomba.
Cuidado del lugar de insercin.
Cuidado de la bomba al dormir, al ducharse o al baarse.
Revisin diaria del lugar de insercin.
Cambios de catter: procedimiento y frecuencia.
Signos y sintomas de alerta que deben comunicarse al profesional sanitario.
Otro riesgo importante es la infeccin en el lugar donde se implanta el catter subcutneo. Es necesario seguir medidas meticulosas
para cuidar la piel y el catter. Adems, hay que cambiar el catter cada 2 3 dias. (Vase Cmo usar una bomba de insulina).
Aunque el dispositivo pesa unos 85 g, para algunas personas resulta incmodo y embarazoso llevar la bomba externa. Adems,
pueden sentir que atrae la atencin hacia su enfermedad.
Uno de los principales inconvenientes del tratamiento con bombas de insulina es el elevado coste del equipo y los materiales. En
Espaa, la cobertura de este sistema varia segn cada Comunidad Autnoma.
Insulina inhalada
En los ltimos aos las nuevas insulina han progresado espectacularmente facilitando al diabtico su tarea en el control de la
enfermedad. Tras muchos aos de investigacin se ha conseguido desarrollar una insulina que puede llegar al torrente sanguineo sin
ser inyectada. La insulina inhalada llega a los pulmones donde se absorbe de forma inmediata, pudiendo asi suplir las inyecciones de

insulina rpida que debian de administrarse antes de las comidas. (Vase Inhalador de insulina, pg. 124).
Recientemente ha sido aprobada en Estados Unidos y en la Unin Europea la primera insulina inhalada (Exubera) para el control de
la hiperglucemia en pacientes adultos con diabetes mellitus tipo 1 y 2.
Otros mtodos
Se estn investigando diversos mtodos alternativos para la administracin de insulina. (Vase Dispositivos de administracin de
insulina en fase de desarrollo, pg. 123).
Novedades
DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIN DE INSULINA EN FASE DE DESARROLLO
El National Diabetes Information Clearinghouse est investigando varios mtodos nuevos prometedores para la administracin de
insulina. Se trata de:
Bomba de insulina implantable: este dispositivo, parecido a la bomba de insulina externa, se implanta debajo de la piel del
abdomen y suministra continuamente pequeas cantidades de insulina. El paciente puede administrarse dosis en bolo antes de
las comidas y tentempis usando un dispositivo de control remoto. La bomba se recarga cada 2 3 meses.
Sistema automtico de control de la glucosa: este dispositivo recoge continuamente muestras diminutas de liquido cutneo a
travs de un electrodo externo. Esta informacin se descarga al cabo de 3 dias para obtener un registro de los valores de
glucemia. El dispositivo proporciona informacin continua del control de la glucosa con el tratamiento con bomba de insulina.
Parche de insulina: parecido a otros parches transdrmicos, el parche de insulina proporciona una dosis baja continua de
insulina a travs de ondas de sonido o corriente elctrica que asegura la liberacin a travs de la piel.
Comprimido de insulina: este mtodo de insulinoterapia se presenta en forma de comprimido, por lo que puede absorberse en
el torrente sanguineo antes de ser destruido por los jugos digestivos.
Aerosol bucal de insulina: este mtodo se presenta en forma de liquido que se administra en la boca, donde se absorbe a
travs de la lengua, la faringe y las membranas bucales.
Pncreas artificial: dispositivo implantado quirrgicamente que simula la accin del pncreas normal. Percibe las cifras de
glucemia y secreta insulina. Un dispositivo de control remoto permite al paciente liberar insulina adicional.
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CUIDADOS DE LA INSULINA Y EL EQUIPO
La insulina y el equipo utilizado para la administracin, como las jeringas y las agujas, necesitan cuidados especiales. Indique a sus
pacientes que deben guardarlos fuera del alcance de los nios, al igual que otros frmacos y materiales. Otras medidas de seguridad
son una conservacin adecuada de la insulina, la reutilizacin de jeringas y agujas y la eliminacin de las jeringas.
Por regla general, la insulina se conserva en un lugar frio, como el frigorifico, siguiendo las instrucciones del fabricante. Sin embargo,
se ha demostrado en estudios que cuando se inyecta insulina fria puede aumentar el dolor durante la inyeccin. Lo ideal seria indicar
al paciente que saque la insulina del frigorifico como minimo media hora antes de usarla.
AVISO
La insulina no debe conservarse a temperaturas extremas. Explique al paciente que nunca debe guardarla en el
congelador, expuesta a luz solar directa ni en la guantera del coche.
La etiqueta de todos los viales de insulina llevan impresa la fecha de caducidad. Indique al paciente que compruebe la fecha de
caducidad y que nunca utilice un vial de insulina despus de esa fecha.
AVISO
Si se usa una insulina de aspecto cristalino, pida al paciente que compruebe si presenta particulas o cambios de color. En el
caso de las insulinas de aspecto turbio, como la NPH, aconseje al paciente que compruebe si la insulina tiene un aspecto
escarchado o si hay cristales dentro del vial y si la solucin contiene particulas pequeas. Advierta al paciente que no utilice
estos viales deinsulina y que los devuelva a la farmacia sin abrir si observa alguna de estas alteraciones.

INHALADOR DE INSULINA
La forma inhalada de insulina se administra en un dispositivo parecido al que se usa para la inhalacin de frmacos antiasmticos.

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Reutilizacin de las jeringas y las agujas


La normativa de la Unin Europea es precisa y explicita en lo que respecta a la reutilizacin de jeringas y agujas: manifiesta la
prohibicin de la reutilizacin del material fungible dedicado a UN solo uso. Identificado adems con un 2 enmarcado en un circulo y
tachado con una X.
El uso reiterado de las jeringas puede aumentar el riesgo de infeccin y de reinfeccin en caso de pacientes seropositivos y

portadores de cargas virales hepticas; asimismo facilita la aparicin de lipodistrofias y hace que la absorcin de la insulina se
convierta en errtica. Adems, la reutilizacin desgasta la aguja y entraa un riesgo de lesin para el paciente.
AVISO
Recuerde que los fabricantes no garantizan la esterilidad de las jeringas que se reutilizan. Desaconseje la reutilizacin de
jeringas de insulina si el paciente est enfermo, tiene heridas abiertas en las manos o presenta un riesgo elevado de
infeccin.
Eliminacin de las jeringas y las agujas
Las jeringas y las agujas (denominadas tambin objetos punzantes) se consideran desechos mdicos y deben eliminarse
debidamente siguiendo las medidas de precaucin para el control de infecciones. En casa, el paciente debe desechar la jeringa y la
aguja en un envase opaco de plstico resistente que tenga un tapn de rosca o bien en una caja de plstico o de metal que pueda
cerrarse firmemente. El envase habr de ser impermeable para que las agujas no puedan atravesar el plstico. Los envases no deben
reciclarse.
Advierta al paciente que, si viaja, no debe tirar las jeringas ni las agujas, sino meterlas por ejemplo en un recipiente de plstico duro, y
llevarlas a su domicilio para desecharlas.
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INYECCIN DE INSULINA
La insulina se inyecta por via subcutnea con una jeringa y una aguja relativamente corta. Se absorbe principalmente a travs de los
capilares.
Preparacin de las inyecciones
Tras comprobar que la insulina no ha caducado y no presenta particulas ni cambios de color, el paciente extrae la insulina con la
jeringa siguiendo estos pasos:
Haga rodar la insulina entre las palmas de las manos y gire suavemente el vial varias veces para calentarlo y mezclarlo.
Frote el tapn de caucho con una gasa con alcohol o un trozo de algodn impregnado en alcohol.
Tire del mbolo de la jeringa hasta que el volumen de aire en la jeringa sea igual que el volumen de insulina que va a extraer.
Destape la jeringa y, sin invertir el vial, introduzca la jeringa en el vial e inyecte el volumen de aire.
Invierta el vial y extraiga la cantidad recetada de insulina manteniendo el extremo biselado de la aguja por debajo del nivel de
la solucin de insulina.
D unos golpecitos suaves en la jeringa para eliminar el aire que haya podido quedar sin retirar la aguja de la solucin.
Extraiga la aguja y tpela.
Si van a administrarse dos tipos distintos de insulina y si las dos son compatibles, el paciente deber combinarlas en la misma jeringa.
AVISO
Indique al paciente que no mezcle nuca insulina Glargina o insulina Detemir en la misma jeringa con otras insulinas.
Para preparar una inyeccin de insulina combinando dos tipos distintos, el paciente deber seguir estos pasos:
Tire del mbolo de la jeringa hasta que el volumen de aire en la jeringa sea igual que el volumen de insulina de aspecto turbio
que va a extraer y limpie el tapn de caucho del vial de insulina con alcohol; a continuacin, introduzca la aguja en el vial que
contenga la insulina de aspecto turbio e inyecte el aire. No deje que la aguja entre en contacto con la solucin de insulina.
Extraiga la aguja.
Tire del mbolo de la jeringa hasta que el volumen de aire en la jeringa sea igual que el volumen de insulina de aspecto
cristalino que va a extraer y limpie el tapn de caucho del vial de insulina con alcohol; a continuacin, introduzca la aguja en el
vial de insulina e inyecte el aire. Invierta el vial y extraiga la cantidad de insulina prescrita.

Retire la aguja del vial y limpie el tapn de caucho del vial de insulina de aspecto turbio con una gasa con alcohol. Introduzca
la aguja e invierta el vial; extraiga la cantidad prescrita de insulina. Extraiga la aguja y tpela. (Vase Cmo mezclar
insulinas, pg. 126).
Eleccin del lugar de la inyeccin
Los lugares recomendados para la administracin de insulina son los que contienen ms grasa subcutnea. Comprenden el abdomen,
la cara anterior y lateral del muslo, las nalgas y la regin dorsal del brazo. (Vase Identificacin de los lugares de inyeccin de
insulina, pg. 127). Si el paciente decide usar el abdomen, recomindele que evite una zona de 5,1 cm alrededor del ombligo.
Tambin deben evitarse las zonas que contengan vasos sanguineos o nervios grandes, como la cara interna de los muslos, o zonas
con tejido cicatrizal, vasos sanguineos rotos o varices venosas.
Consideraciones sobre la absorcin en los lugares de inyeccin
No todos los lugares de inyeccin de la insulina se asocian al mismo grado de absorcin del frmaco. La insulina se absorbe de modo
ms rpido y uniforme cuando se usa el abdomen, seguido de la cara externa de los brazos y la cara externa de los muslos; la
absorcin es ms lenta a partir de las nalgas. No obstante, los estudios han demostrado que no existe ninguna diferencia significativa
en la absorcin entre los diferentes lugares cuando se administra insulina Glargina.
Otros factores que afectan a la absorcin de la insulina son darse un masaje o hacer ejercicio poco antes o despus de la inyeccin,
debido a que aumenta la circulacin en la zona. Por tanto, si el paciente tiene previsto salir a correr o a caminar a paso ligero, habr
que advertirle que no se administre la inyeccin en los muslos. Igualmente, si un paciente va a jugar al tenis, habria que advertirle que
no se ponga la inyeccin en el brazo con el que coge la raqueta.
CMO MEZCLAR INSULINAS
En estos dibujos se muestran los pasos ms importantes para combinar insulinas de aspecto cristalino y aspecto turbio en una jeringa.

1. Inyecte aire en el vial de insulina de aspecto turbio.


Herramientas de imgenes

2. Inyecte aire en el vial de insulina de aspecto cristalino.


Herramientas de imgenes

3. Extraiga la insulina de aspecto cristalino.


Herramientas de imgenes

4. Extraiga la insulina de aspecto turbio en la jeringa con la de aspecto cristalino.


Herramientas de imgenes
La temperatura tambin puede afectar a la absorcin: el calor la aumenta y el frio la disminuye. Hay que avisar a los pacientes que
se den baos calientes o que naden en agua fria.
IDENTIFICACIN DE LOS LUGARES DE INYECCIN DE INSULINA
En estos dibujos se identifican los lugares apropiados para la inyeccin de insulina.

Vista anterior
Herramientas de imgenes

Vista posterior
Herramientas de imgenes
Consideraciones sobre la rotacin de los lugares de inyeccin
Las inyecciones reiteradas en un mismo sitio pueden provocar alteraciones del tejido subcutneo e incrementar o reducir la cantidad
de grasa en esa zona, lo que a su vez podria afectar a la absorcin de la insulina. Por tanto, debe recomendar encarecidamente al
paciente que elabore un plan de rotacin de los lugares de inyeccin. Este plan deberia basarse en la pauta de insulina que use el
paciente, en su forma corporal y en sus preferencias personales y ha de ser lgico. (Vase Instrucciones para alternar los lugares de
inyeccin, pg. 128).
Administracin de las inyecciones
Siga estos pasos cuando ensee a sus pacientes a administrarse las inyecciones de insulina:

Limpie el lugar de la inyeccin con una gasa con alcohol, comenzando en el centro y movindose hacia fuera con movimientos
circulares. Deje que la piel se seque al aire para evitar el escozor.
Si lo desea, coja otra gasa con alcohol y colquela entre los dedos indice y medio de la mano no dominante.
Retire la tapa protectora de la aguja.
Con la mano no dominante, pellizque la piel alrededor del lugar de la inyeccin y levante firmemente el tejido subcutneo
formando un pliegue de grasa de 2,5 cm. Si el paciente es obeso, ser ms fcil tensar la piel que formar un pliegue.
Coloque la aguja con el bisel hacia arriba e indique al paciente que sentir un pinchazo al mismo tiempo que introduce la aguja
con rapidez, con un movimiento, formando un ngulo de 90 grados.
AVISO
Cuando administre insulina Glargina, deber inyectarla formando un ngulo de 45 grados.
Inyecte el frmaco lentamente.
Despus de la inyeccin, retire la aguja suavemente, pero con rapidez, con el mismo ngulo usado para la inyeccin.
Consejos para ensear a sus pacientes
INSTRUCCIONES PARA ALTERNAR LOS LUGARES DE INYECCIN
Para el paciente que precisa insulinoterapia con inyecciones, es fundamental alternar los lugares de administracin para garantizar
una eficacia ptima del tratamiento y fomentar asi un mejor control de la glucemia.
Incluya estos consejos acerca de la rotacin de los lugares de inyeccin en su plan de aprendizaje:
Alterne los lugares de inyeccin en una zona antes de cambiar a otra distinta.
Elija un lugar que est separado unos 2,5 cm de la inyeccin anterior (aproximadamente dos dedos).
Si utiliza ms de una zona porque debe administrarse ms de una inyeccin al dia, procure ponerse la inyeccin en la misma
zona a la misma hora del dia; por ejemplo, use el abdomen para las dosis matutinas y los muslos para las dosis de la tarde o la
noche.
Si emplea diferentes tipos de insulina, designe un lugar para cada tipo concreto de insulina; por ejemplo, la insulina de accin
ultrarrpida en el brazo y la de accin prolongada en el muslo.
Evite las zonas que tengan hematomas, cicatrices, vasos sanguineos rotos o varices venosas.
Cuando utilice el abdomen, deje una zona de al menos 5,1 cm alrededor del ombligo.
Utilice un registro escrito o un localizador para recordar los lugares que ha usado.
Cubra el lugar de la inyeccin con una gasa con alcohol y aplique una ligera presin.
AVISO
No masajee la zona despus de retirar la aguja. El masaje aumenta la distribucin del frmaco y favorece la absorcin, lo
que podria acelerar demasiado la absorcin de la dosis de insulina y, por consiguiente, causar hipoglucemia.
Compruebe si el lugar de la inyeccin presenta hemorragia o hematomas. Si todavia hay hemorragia, aplique presin. Si
aparece un hematoma, aplique hielo. Vigile el lugar de la inyeccin durante 30 minutos por si aparecen reacciones adversas.
Deseche el equipo siguiendo las precauciones habituales. Para evitar pincharse con la aguja, no vuelva a taparla y tirela en un
recipiente especial para agujas.
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PAUTAS DE INSULINA

La pauta teraputica de insulina que se receta es muy individualizada. Para los pacientes con diabetes tipo 1, la administracin de
insulina es un tratamiento de por vida. En el caso de los diabticos tipo 2, la insulina puede usarse sola o aadirse a la pauta oral para
mejorar el control de la glucemia.
El cumplimiento del tratamiento es fundamental. Por tanto, el tipo de pauta insulinica recetada debe tener en cuenta la edad del
paciente, su modo de vida, su salud general (incluidas las enfermedades asociadas), su capacidad para el autotratamiento, la
motivacin y el control de la glucemia deseado.
Pautas para la diabetes tipo 1
El protocolo tipico de insulinoterapia en los pacientes con diabetes tipo 1 se basa en mltiples inyecciones diarias o ISCI. Los estudios
realizados por el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) mostraron que este tipo de pauta, junto con educacin y
autocontrol de la glucemia (ACG), redujeron significativamente la HbA1c y el riesgo de complicaciones microvasculares.
Las pautas de mltiples inyecciones diarias precisan normalmente cuatro inyecciones al dia, la administracin de insulina con las
comidas para imitar la secrecin pancretica normal y la administracin de dosis basales para controlar la glucemia durante toda la
noche y entre las comidas. Por lo general, se usa una insulina de accin ultrarrpida, como Lispro o Aspart, con las comidas para
controlar la glucosa posprandial. Tambin puede usarse insulina regular. Como insulina basal pueden utilizarse NPH, Glargina o
Detemir, administradas normalmente al acostarse para controlar la glucemia en ayunas. Dependiendo de la respuesta del paciente y
de sus cifras de glucemia, puede aadirse una inyeccin de insulina basal a la pauta con el desayuno para lograr un mejor control de
la glucemia durante todo el dia y reducirla despus de cenar.
Si se emplea un rgimen insulinico con insulina inhalada, sta deber ir en asociacin con una insulina basal, bien sea intermedia o de
accin prolongada.
AVISO
No olvide que los pacientes que reciben insulina presentan un mayor riesgo de hipoglucemia. Recuerde ensear al paciente
los signos y sintomas de la hipoglucemia y las medidas para combatirla.
Normalmente se usa una frmula para determinar la dosis diaria total de insulina que debe recibir el paciente. En el caso de que est
empezando el tratamiento, las necesidades de insulina son aproximadamente de 0,2 a 0,4 UI/kg de peso corporal. Alrededor del 50%
de la insulina diaria total se administra con las comidas, repartida entre ellas. El 50% restante es la insulina basal que se administra al
acostarse o dos veces al dia. Los ajustes son individuales y se basan en las cifras de glucemia. Adems, tambin est justificado
ajustar la dosis cuando el paciente hace ejercicio, debido al mayor riesgo de hipoglucemia.
Pautas para la diabetes tipo 2
Por lo general se aade insulina a la pauta de un paciente con diabetes tipo 2 cuando el tratamiento con dieta, ejercicio y
antidiabticos orales no logra el control de la glucemia. Las investigaciones hacen suponer que la insulina debe introducirse antes en
el tratamiento de los pacientes con diabetes tipo 2. El estudio DCCT revel que la funcin de las clulas beta del pncreas empeora
progresivamente con el tiempo, por lo que el uso temprano de insulina podria impedir o retrasar este deterioro. Por otra parte, un
control satisfactorio de la glucemia se asocia a una disminucin de las complicaciones microvasculares y de algunas
macrovasculares, asi como a menor riesgo de cardiopatia. Por consiguiente, disminuye la morbilidad y posiblemente tambin la
mortalidad.
Las pautas tipicas de insulina comprenden:
Insulina de accin intermedia (NPH) al acostarse en combinacin con antidiabticos orales.
Insulina Glargina al acostarse en combinacin con antidiabticos orales.
Insulina de accin intermedia por la maana y al acostarse en combinacin con antidiabticos orales.
Insulina inhalada (Exubera) antes de las comidas en asociacin con antidiabticos orales.
Tratamiento slo con insulina, por ejemplo: administracin dos veces al dia usando insulinas premezcladas, como NPH regular
70/30, Humalog 75/25, Humalog 50/50 o Novorapid 70/30; otra opcin es que el paciente mezcle una insulina de accin rpida
o accin ultrarrpida con otra de accin intermedia (regular y NPH); administracin tres veces al dia usando NPH y regular
en el desayuno, regular en la cena y NPH al acostarse; o administracin cuatro veces al dia usando una insulina de accin
prolongada una vez al dia (Glargina o Detemir) ms una insulina de accin ultrarrpida antes de las comidas (Lispro, Glulisina
o Aspart). Como alternativa a las insulinas subcutneas preprandiales de accin rpida o ultrarrpida puede emplearse la
insulina inhalada (Exubera).

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EVALUACIN DEL CONTROL DE LA GLUCEMIA
Los objetivos para el control de la glucemia han de ser muy individualizados. A veces es necesario ajustar la dosis en determinadas
poblaciones, como nios, embarazadas y adultos de edad avanzada. Sin embargo, si el paciente experimenta episodios de
hipoglucemia frecuentes o intensos, puede ser necesario ajustar los objetivos.
Los elementos principales para vigilar el control de la glucemia son las cifras de glucemia (en ayunas y 2 horas despus de comer),
concentracin de HbA1c, concentracin de fructosamina y ACG por el paciente.
Cifras de glucemia
Para vigilar el control de la glucemia se utiliza la glucemia en ayunas y posprandial a las dos horas. Segn la American Diabetes
Association, el control de la glucemia est indicado por cifras de glucemia en ayunas de entre 90 y 130 mg/dl (de 5 a 72 mmol/l) y
por valores posprandiales a las dos horas de menos de 180 mg/dl (10 mmol/l).
Concentracin de HbA1c
La HbA1c, denominada tambin hemoglobina glucosilada, aporta informacin sobre la glucemia media durante los 2 3 ltimos
meses. La concentracin de HbA1c se considera el mtodo principal para evaluar el control de la glucemia.
Segn la American Diabetes Association, los objetivos de HbA1c que se corresponden con el control de la glucemia deberian ser
menores del 7% y lo ms normales posible, sin indicar hipoglucemia. El American College of Endocrinologists, sin embargo, ha
recomendado un objetivo ms estricto: 6,5%. Se cree que un nivel menor del 6% podria asociarse a una mayor reduccin del riesgo
de complicaciones. No obstante, hay que sopesar este objetivo ms estricto con un posible aumento del riesgo de hipoglucemia.
En general, las concentraciones de HbA1c se miden generalmente dos veces al ao como minimo en los pacientes que logran su
objetivo glucmico y muestran un control estable de la glucemia. La frecuencia de los anlisis se aumenta a cuatro veces al ao en
los pacientes que no consiguen sus objetivos de glucemia o en los que han modificado su pauta de tratamiento.
Concentracin de fructosamina
La fructosamina es una proteina srica que, al igual que la hemoglobina, se combina formando un producto glucosilado. Las cifras de
fructosamina guardan una estrecha correlacin con las de HbA1c. Aunque el coste es variable, la determinacin de la concentracin
de fructosamina es ms sencilla, por lo que se est evaluando como alternativa a la medicin de la HbA1c. Adems, las cifras de
fructosamina reflejan la glucemia durante un periodo ms corto (de 2 a 4 semanas), en vez de 6-12 semanas como en el caso de la
HbA1c.
AVISO
Aunque las cifras de fructosamina estn relacionadas con la concentracin de HbA1c, las enfermedades asociadas que
implican un aumento de las proteinas sricas o el consumo de grandes cantidades de vitamina C (cido ascrbico) pueden
afectar a la validez de los resultados.
La Food and Drug Administration estadounidense ha aprobado un dispositivo para el autocontrol de la fructosamina en el domicilio.
Se est evaluando en estudios la eficacia del control de las cifras de fructosamina.
Autocontrol de la glucemia
Se recomienda el ACG para todas las personas diabticas, pero sobre todo para las que reciben insulina. Las recomendaciones
generales para el ACG son:
Tres o ms anlisis al dia para los pacientes con diabetes tipo 1 y las embarazadas que usen insulina.
Anlisis frecuentes para los pacientes con diabetes tipo 2 que usen insulina (la frecuencia depende de la pauta de tratamiento).
Anlisis una vez al dia para los pacientes con diabetes tipo 2 que no usen insulina.
El autocontrol de la glucemia proporciona una medicin exacta de las cifras de glucosa, por lo que sirve de guia para el consumo
apropiado de alimentos. Adems, concede poder al paciente para desarrollar (junto con su profesional sanitario) un rgimen de
ejercicio y una pauta de medicacin que se puede ajustar segn sea necesario. Los pacientes que usan el ACG pueden reducir al

minimo los episodios de hiperglucemia y mantener la glucosa dentro de la normalidad.


Una rutina frecuente para los pacientes con diabetes tipo 1 que usan el ACG consiste en realizar anlisis antes de cada comida, 2
horas despus de cada comida, al acostarse y durante la noche. Los anlisis deben ser ms frecuentes cuando se cambia la
medicacin, cuando el paciente enferma o experimenta un estrs fuera de lo corriente o cuando tiene signos y sintomas de
hipoglucemia.
Se comercializa una amplia gama de glucmetros para autocontrol. Varian en la cantidad de sangre necesaria para el anlisis, el
tiempo necesario para obtener los resultados, el tamao, la memoria para almacenar los resultados y el coste del glucmetro y las
tiras reactivas. Los ms modernos incorporan una mayor memoria para el almacenamiento de informacin, son ms pequeos y
fciles de usar, y llevan temporizadores automticos, alarmas y dispositivos de seguridad. Adems, hay algunos glucmetros que
permiten medir la glucemia y administrar la insulina con un solo dispositivo.
Por regla general, la sangre para el ACG se obtiene del pulpejo del dejo. Sin embargo, con los nuevos glucmetros es posible obtener
la muestra de otros lugares, como el brazo, el antebrazo, la base del pulgar y el muslo. Aunque son atractivos, el uso de estos lugares
alternativos puede adolecer de algunas limitaciones. Los estudios han demostrado que las variaciones de la glucosa en la sangre se
muestran con mayor rapidez en el pulpejo del dedo que en otras partes del cuerpo. Parece que las cifras de glucemia en estos
lugares alternativos varian de forma ms gradual despus de las comidas, la administracin de insulina y el ejercicio. (En el capitulo
12 se ofrece informacin para ensear al paciente a realizar el ACG.)
Es preciso desarrollar rutinas especificas y establecer objetivos de ACG en colaboracin con todas las personas implicadas en la
asistencia del paciente. Los pacientes que realizan el ACG han de recibir educacin minuciosa sobre el procedimiento, la frecuencia
de los anlisis y los lugares donde realizarlos, los parmetros aceptables como objetivo y las concentraciones que deben notificar a su
profesional sanitario.
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8 Medicina Complementaria y Alternativa


NA
Durante siglos, las personas han buscado formas de curar diferentes dolencias y productos que les ayuden a mantener una salud
ptima; en ocasiones su bsqueda se ha extendido ms all del mbito de la prctica mdica tradicional y tambin ha incluido los
mtodos de curacin naturales, tambin conocidos como medicina complementaria y alternativa (MCA). Se entienden por MCA
las medidas que pueden utilizarse conjuntamente con los tratamientos mdicos tradicionales, ejerciendo una funcin complementaria.
PANORMICA DE LA MCA EN LA DIABETES
Se han realizado estudios para analizar el uso de la MCA y los tratamientos no tradicionales con vistas a contribuir a aliviar las
complicaciones de la diabetes. Por ejemplo, en octubre de 2002 la American Journal of Public Health indic que, segn los
clculos de una encuesta nacional que contenia datos de 1997 a 1998, hasta el 57% de las personas con diabetes utilizaban MCA. En
otro estudio publicado en Diabetes Care se analiz el uso de la MCA en poblaciones concretas con diabetes: un 39% de navajos, un
33% de vietnamitas y un 49% de la poblacin fundamentalmente de origen latinoamericano del sur de Tejas, EEUU.
Uno de los motivos de este aumento del uso de la MCA es que tiene en cuenta la totalidad del organismo (el denominado enfoque
integral), con lo que ayuda a mitigar las complicaciones asociadas a la diabetes que afectan a varios sistemas orgnicos. En el caso
de una enfermedad crnica como la diabetes, el objetivo de la MCA es conseguir un alivio sintomtico, ms que tratar la enfermedad
en si.
Repercusiones en la prctica
A pesar de que no est bien definida, los consumidores de EEUU siguen buscando en la MCA el remedio de diversas dolencias
antes de acudir a su profesional sanitario. Por ejemplo, se produce un brusco aumento de las ventas de Echinacea en los meses de
invierno porque se cree que previene (o mitiga) el resfriado comn. Sin embargo, pueden surgir problemas cuando los consumidores
ven en la etiqueta de un producto que es totalmente natural y suponen que esta condicin de natural garantiza automticamente su
seguridad y que no puede ser perjudicial.
Hay ingredientes naturales, como los del zumo de pomelo, que pueden interaccionar con los elementos quimicos presentes en muchos
frmacos recetados y alterar el efecto de la medicacin o aumentar el riesgo de efectos adversos adicionales. Por ejemplo, en un
paciente que tome antidiabticos orales, un ingrediente natural puede potenciar el efecto del frmaco, neutralizarlo o reducir
notablemente su eficacia, lo que puede alterar el control de la glucemia.
Con la MCA, no existe un mtodo de referencia para determinar la cantidad de principio activo presente en cada producto cultivado
naturalmente, ya que las condiciones de cultivo varian; este factor puede alterar por si solo la concentracin y la potencia. Adems,
puede no haber equivalencia dosis-paradosis entre las marcas comerciales, y no se exige a los fabricantes que demuestren la
eficacia. Por consiguiente, cuando un consumidor decide utilizar MCA, deber informar primero al profesional sanitario para que
conozca el mecanismo de accin y sea consciente de la relacin riesgo-beneficio del producto antes de probarlo. Los posibles riesgos
para el paciente con diabetes son las alteraciones del control de la glucemia, la interaccin con frmacos y la exacerbacin de los
efectos adversos. (Vase Qu debe analizarse antes de utilizar la MCA.)
Consejos para ensear a sus pacientes
QU DEBE ANALIZARSE ANTES DE UTILIZAR LA MCA
El paciente diabtico necesita informacin exacta antes de decidir utilizar la medicina complementaria y alternativa (MCA). Cuando
ayude al paciente a tomar una decisin, asegrese de que es consciente de que la MCA:
Supone el uso de productos que generalmente no estn normalizados ni regulados oficialmente por la Food and Drug
Administration de EEUU.
No es utilizada ni conocida por todos los profesionales sanitarios.
Carece de medidas adecuadas que regulen los productos medicinales de herboristeria.
Carece del respaldo de la investigacin.
Puede aumentar los gastos directos, ya que no est reconocida ni es reembolsada por muchos seguros mdicos.
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SUPLEMENTOS

ERRNVPHGLFRVRUJ

Segn el National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM), los suplementos son sustancias que se toman
por via oral y contienen un ingrediente que se pretende aadir a la dieta alimenticia. El suplemento, disponible en distintas formas, no
debe sustituir a los alimentos. Tambin es importante saber que algunos suplementos estn contraindicados en los pacientes con
diabetes. (Vase Suplementos contraindicados, pg. 135).
La mayoria de los suplementos se consideran productos naturales. Sin embargo, algunas personas pueden suponer que pueden
tomarse en cualquier momento, forma o cantidad sin problemas de seguridad. Por desgracia, tal suposicin puede no ser siempre
acertada; por ello, si el paciente decide utilizar un suplemento diettico natural, hay que asegurarse de que tiene la debida informacin
sobre el producto. (Vase Directrices para los suplementos dietticos, pg. 136).
Hierbas
Aunque las hierbas pueden utilizarse para combatir dolencias comunes, habr que considerar sus posibles repercusiones en el control
de la glucemia en pacientes diabticos. (Vase Resumen de las hierbas de uso habitual, pg. 137).
Las hierbas y el control de la glucemia
En algunos estudios se ha demostrado que determinadas hierbas ayudan a mantener concentraciones ptimas de glucosa en el
paciente con diabetes. (Vase Las hierbas y el control de la glucemia, pg. 138). Tales hierbas tambin pueden aumentar la
respuesta de las clulas del organismo a la insulina, con lo que mejorarian el aprovechamiento de esta hormona y reducirian las
necesidades de insulina y medicacin. La eficacia de los productos herbarios debe apreciarse en 1 2 meses; si la glucemia del
paciente desciende, la dosis de su medicacin debe reducirse, pero no interrumpirse. Si los valores de glucemia no descienden, el
paciente debe dejar de tomar el producto herbario.
Si estas hierbas no reducen con eficacia la glucemia del paciente al nivel deseado, puede administrarse cido coroslico.
Los pacientes pueden tomar suplementos dietticos por varios motivos. En los diabticos, la educacin es importante debido a los
problemas bsicos relacionados con la regulacin de la glucemia. Los pacientes con diabetes debern conocer bien los suplementos,
su efecto previsto y su posible efecto en el control de la glucemia. Asegrese de insistir en estas directrices:
SUPLEMENTOS CONTRAINDICADOS
Hay algunos suplementos que no deben utilizarse en pacientes con diabetes y que se comentan aqui, como frfara, efedra, lobelia y
sasafrs.
Frfara
La frfara (Tussilago farfara) es un suplemento herbario que puede utilizarse para problemas respiratorios como la tos, el asma y la
bronquitis. No obstante, estudios recientes han indicado que contiene sustancias potencialmente txicas para el higado denominadas
alcaloides de la pirrolicidina, lo que ha Ilevado a desaconsejar el uso de la planta. La Food and Drug Administration (FDA) de
EEUU considera que la planta tiene una seguridad indefinida, y su uso medicinal est limitado en otros paises. Dado que la frfara
ejerce efectos adversos en el higado, los pacientes con antecedentes de enfermedad heptica o alcoholismo no deben utilizarla.
Tambin deben evitarla los pacientes que tomen varios frmacos, a fin de no sobrecargar al higado. Nunca debe utilizarse frfara en
combinacin con antihipertensivos. Esta precaucin es especialmente vlida en los diabticos que sufren hipertensin.
Efedra
La efedra, tambin denominada ma huang, es una planta que contiene efedrina, una sustancia regulada por la FDA como un
frmaco cuando se crea por medios quimicos en el laboratorio. Esta sustancia acta como un estimulante potente que afecta al
sistema nervioso y al corazn, y puede tener efectos potencialmente letales. La efedrina, como la adrenalina, dilata los msculos
bronquiales, contrae la mucosa nasal, eleva la presin arterial y aumenta la frecuencia cardiaca. Los posibles efectos psicolgicos
son depresin, nerviosismo e insomnio. Cuando se toma en combinacin con cafeina, la efedrina puede causar una estimulacin
excesiva del sistema nervioso capaz de originar la muerte.
Segn la FDA, los productos que contienen extractos de efedrina han causado centenares de enfermedades, como infarto de
miocardio, crisis comiciales e ictus. En consecuencia, los suplementos dietticos que contienen efedra estn prohibidos en EEUU
desde abril de 2004. El uso de esta planta puede ser especialmente problemtico en los pacientes con diabetes porque aumenta el
riesgo de enfermedad cardiovascular, hipertensin e ictus.
Lobelia
La lobelia (Lobelia inflata), tambin denominada tabaco indio, contiene alcaloides derivados de la piridina, principalmente lobelina.
Sus acciones farmacolgicas son similares a las de la nicotina, aunque menos potentes. La lobelina puede causar estimulacin o
depresin del sistema nervioso autnomo. En dosis bajas, produce dilatacin bronquial y aumenta la frecuencia respiratoria; las dosis

ms altas originan depresin respiratoria, asi como sudacin, frecuencia cardiaca rpida, hipotensin e incluso coma o la muerte.
Estas reacciones adversas se han producido con slo 50 mg de la planta desecada o un mililitro de tintura de lobelia. Dado que las
personas con diabetes tienen mayor riesgo de cardiopatia, se recomienda encarecidamente que no se utilice lobelia en estos
pacientes.
Sasafrs
En la actualidad, el uso de corteza de sasafrs, aceite de sasafrs y safrol como aromatizantes o aditivos alimentarios est prohibido
por la FDA. El extracto de sasafrs puede venderse como suplemento para preparar tnicos y ts. Puede considerarse una cura
casera para numerosas dolencias como molestias digestivas, resfriados, reumatismo, erupciones de la piel y afecciones de ojos,
higado y rin. Sus efectos adversos deprimen el sistema nervioso central e irritan las mucosas. Se sabe que el sasafrs causa
vmitos, lo que puede afectar al paciente con diabetes y a su capacidad de ingerir una alimentacin adecuada. Puede producirse
adems depresin del sistema nervioso central, que posiblemente enmascare los signos y sintomas de hipoglucemia en el paciente
con diabetes. No se ha demostrado la eficacia del sasafrs para mejorar la salud.
Consejos para ensear a sus pacientes
DIRECTRICES PARA LOS SUPLEMENTOS DIETTICOS
Los pacientes pueden tomar suplementos dietticos por varios motivos. En los diabticos, la educacin es importante debido a los
problemas bsicos relacionados con la regulacin de la glucemia. Los pacientes con diabetes debern conocer bien los suplementos,
su efecto previsto y su posible efecto en el control de la glucemia. Asegrese de insistir en estas directrices:
Busque en los suplementos el simbolo de la Farmacopea de EEUU (USP). El simbolo de la USP garantiza que se han
cumplido determinados criterios de disgregacin, disolucin, pureza, concentracin, envasado, etiquetado y variacin de peso.
Busque siempre el prospecto con las advertencias sobre el producto. Este prospecto contiene informacin importante sobre
recomendaciones de dosis, administracin apropiada, principios activos y otros ingredientes, uso en el embarazo y otras
situaciones y posibles reacciones adversas.
Compruebe los nmeros de lote y las fechas de caducidad. Muchos suplementos no tienen una rotacin tan rpida como otros
articulos de venta sin receta empleados con ms frecuencia. Tenga cuidado de no comprar un producto caducado.
Compre en establecimientos con una rotacin rpida de los productos. Las farmacias tienden a preocuparse ms por la
seguridad de los productos y el cumplimiento de politicas que un establecimiento con otras especialidades.
Mantenga a sus profesionales sanitarios y a otras personas que participen en su asistencia informados sobre los suplementos
que utiliza.
Nunca interrumpa su medicacin recetada actual cuando empiece a tomar suplementos. Podria haber un riesgo de
comprometer su salud.
Deje de tomar los suplementos al menos 2 semanas antes de la fecha prevista de una operacin. Muchas hierbas y remedios
suplementarios pueden interferir en la anestesia y los colorantes de contraste utilizados en radiologia y procedimientos de
medicina nuclear.
La dosis tipica de esta hierba es de 480 a 550 g, generalmente 1 2 comprimidos, tres veces al dia. El efecto beneficioso mximo
suele tardar en conseguirse hasta 2 semanas.
Combinaciones de hierbas
Muchos tratamientos herbarios son combinaciones de varios ingredientes. Por ejemplo, el tratamiento con combinaciones de hierbas
es un elemento fundamental de la medicina tradicional china, en la que se utilizan numerosas hierbas en combinacin. No obstante,
cada combinacin o formulacin es diferente, ya que el herborista ajustar la cantidad basndose en el diagnstico en cada caso.
Cada combinacin est pensada para mitigar los sintomas del paciente, y el objetivo global es beneficiarle. (Vase Hierbas de uso
comn en la medicina tradicional china, pg. 139). Sin embargo, en los pacientes con diabetes hay que ser precavido, ya que la
dosis de las hierbas en combinacin es por lo general bastante alta y potencialmente peligrosa.
Las personas chinas tienen menos problemas para consumir dosis ms altas de suplementos herbarios. En la cultura occidental, sin
embargo, las dosis altas suelen dificultar el cumplimiento del tratamiento a causa de su sabor desagradable. Muchas formas
farmacuticas contienen gran cantidad de azcar, lo que origina un aumento de la glucemia del paciente durante la primera hora
siguiente a su toma. Con posterioridad, las hierbas causan una reduccin gradual y mantenida de la glucemia.
RESUMEN DE LAS HIERBAS DE USO HABITUAL

En esta tabla se destacan algunas de las hierbas ms comunes, junto con sus usos y precauciones importantes relacionadas con su
consumo. El profesional sanitario necesita conocer las hierbas que est tomando el paciente con diabetes para diversos procesos,
como artritis, infeccin, resfriados, gripe o estrs.

HIERBA

USOS COMUNES

PRECAUCIONES

Cimifuga
racemosa

Sofocos, sudores nocturnos

Ninguna conocida

Chamaelirium

Para aumentar la fertilidad, problemas con el


embarazo

No utilizar durante el embarazo porque contiene hormonas (se


desconoce su seguridad con enfermedad heptica o renal
grave).

Para estimular el sistema inmunitario


Echinacea
angustifolio

Depurador de la sangre
Para la fiebre, el acn y las infecciones

No utilizar con frmacos inmunosupresores porque puede


contrarrestar su efecto.

Antiviral, antimictico, antibacteriano

Para estimular el sistema inmunitario


Echinacea
purpurea

Infecciones urinarias, quemaduras

Suprime el sistema inmunitario despus de 8 semanas de uso;


empeora los trastornos inmunitarios (virus de la
inmunodeficiencia humana, SIDA y lupus)

Prevencin del resfriado y la gripe

Alivio del estrs


Aumento de la energia
Ginseng
Potenciador del rendimiento mental y fisico

Causa inflamacin de los nervios (citica) y espasmos


musculares con el uso prolongado
Aumenta el efecto estimulante de la cafeina (caf, t)

Para estimular el sistema inmunitario

Hidrastis,
crcuma
canadiense

Congestin nasal, trastornos digestivos,


infecciones de ojos y oidos, sindrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA)

Uso continuo durante un mximo de 3 semanas para


resultados ptimos.

Agente depurador del higado y la sangre

Furnculos, cortes e inflamacin


Flor de la pasin
(Passiflora
Ansiedad y sueo
incarnata)
Asma, dolor relacionado con herpes

No utilizar cuando se conduzca o maneje maquinaria pesada,


ya que puede causar somnolencia.
No utilizar durante el embarazo.

Combinar con la flor de la pasin para mejorar los resultados.


Valeriana

Relajacin y sueo
Puede causar sueos muy intensos

Las nuseas son otro problema asociado a la fitoterapia combinada que puede mermar la capacidad del paciente para consumir una
dieta adecuada. Adems, el paciente puede optar por no tomar hierbas debido a la incomodidad de las dosis altas y al coste elevado.

Vitaminas y minerales
Determinadas vitaminas y minerales tienen cierta influencia en el control de la glucemia. (Vase Suplementos de vitaminas y
minerales con la diabetes, pg. 140). Pueden reducir adems los factores de riesgo de la diabetes y sus complicaciones. Estas
vitaminas deben tomarse a diario en las cantidades siguientes:
LAS HIERBAS Y EL CONTROL DE LA GLUCEMIA
En esta tabla se indican algunas de las plantas que ayudan a controlar la glucemia de los pacientes, incluidas sus acciones. Debido a
su efecto en la glucemia, es necesario un control frecuente.

HIERBA

EFECTOS SOBRE LA DIABETES

Extracto de arndano

Ayuda a prevenir y reducir la gravedad de las cataratas diabticas

Contribuye a que las vias hepticas trabajen con ms eficacia.


Extracto de fruta entera de meln amargo
Reduce la glucemia

Extracto de semillas de alholva


(fenogreco)

Ayuda a reducir la glucemia


Ayuda al higado y a los riones a metabolizar con ms eficiencia la glucosa sanguinea

Ayuda a mantener baja la glucemia


Hoja de Gymnema sylvestre
Puede retrasar el aumento de peso

Ayudan a las vitaminas C y E a proteger frente al dao por radicales libres


Bioflavonoides mixtos (de citricos)

Ayuda a controlar la glucemia


Contribuye a mantener la claridad y la agudeza visuales (como el arndano)

Sulfato de vanadilo

Promueve un uso ms eficaz de la insulina por las clulas hepticas y musculares

La vitamina C (2.000 mg) reduce el riesgo de cardiopatia.


La vitamina E (400 unidades internacionales) resulta ms beneficiosa cuando se emplea en combinacin con la vitamina C
(ambas antioxidantes) que cuando cualquiera de ellas se utiliza por separado, y retrasa la progresin de la aterosclerosis.
La vitamina B12 (100 g) se utiliza para prevenir enfermedades cardiacas.
La vitamina B6 (100 mg) refuerza la inmunidad, se emplea en la enfermedad cardiaca y favorece la produccin de
hemoglobina.
La niacina (1.200 a 3.000 mg) aumenta la energia, se utiliza para la prevencin de los ataques cardiacos y disminuye el
colesterol.
El magnesio (700 mg) regula la presin arterial y la glucemia, y se utiliza para tratar la diabetes y la enfermedad cardiaca.
Los flavonoides mixtos (1.000 a 2.000 mg) ejercen una accin antioxidante, efectos antibacterianos y efectos
antiinflamatorios; se utilizan para tratar la enfermedad heptica y cardiovascular.
El aceite de linaza (1 T) ayuda a evitar los depsitos de grasa en las arterias; no obstante, si se utiliza en dosis altas, disminuye
el colesterol de lipoproteinas de alta densidad.

El cinc (30 mg) ayuda a mantener un sistema inmunitario sano.


La L-carnitina (300 mg tres veces al dia) aumenta la produccin de energia en el tejido cardiaco.
Todo paciente, pero especialmente si sufre diabetes, tiene que utilizar los suplementos de vitaminas y minerales con cautela. Existen
grandes variaciones en la absorcin, calidad y eficacia de las vitaminas. Tomar las vitaminas fraccionadas en varias dosis durante el
dia, con alimentos o despus de ellos para optimizar la absorcin, es ms beneficioso que tomarlas una vez al dia.
HIERBAS DE USO COMN EN LA MEDICINA CHINA TRADICIONAL
En esta tabla se indican las hierbas de uso comn en la medicina tradicional china. Aunque las plantas tienen cierto efecto
teraputico beneficioso, hay que adoptar precauciones para asegurar que se utilizan debidamente en los pacientes con diabetes, que
pueden estar tomando hierbas para otros procesos. Tambin es importante que el profesional sanitario sea consciente de las posibles
interacciones entre la planta y la medicacin y los efectos adversos.

NOMBRE NOMBRE
COMN BOTNICO

CONSIDERACIONES

Astrgalo

Astragalus
membranaceus

Potencia la tolerancia a la glucosa y eleva la concentracin srica de insulina; no se


debe usar en pacientes sometidos a trasplante de rganos

Cscara
sagrada

Rhamnus purshiana

Se emplea para desintoxicacin del colon; no se debe utilizar en pacientes


deshidratados

Ajo

Allium sativum

En dosis altas, aumenta el riesgo de tendencia a las hemorragias; no se debe utilizar


con anticoagulantes (incluida warfarina [Coumadin])

Ginkgo
biloba

Ginkgoaceae

Aumenta la memoria y el flujo sanguineo cerebral; se debe utilizar con cautela, puede
causar tendencia a las hemorragias; puede disminuir la eficacia de los inhibidores de la
monoaminoxidasa

Ginseng

Panax ginseng

Reduce la glucemia, favorece la digestin y ayuda a eliminar la fatiga

Trata la artritis y favorece la salud del hueso


Ninguno (obtenida por
extraccin de
Glucosamina
aminoazcares de
crustceos)

Fu ling

Poriae cocos

Puede aumentar la glucemia y la resistencia a la insulina


Utilizar con precaucin y slo con la aprobacin del profesional sanitario cuando el
paciente est tomando anticoagulantes

Reduce la glucemia; acta como tnico, sedante y diurtico (no debe utilizarse en caso
de miccin excesiva)

Corteza de
cambronera Lycium chinense
china

Reduce la glucemia (accin lenta y duradera)

Fruto de
cambronera Lycium chinense
china

Produce un descenso sostenido de la glucemia; aumenta la tolerancia de los hidratos de


carbono; favorece la circulacin sanguinea

Aceite de

Aumenta la inmunidad y el metabolismo; mejora la funcin tiroidea

Oenothera biennis

onagra

Trbol de los
Trifolium pratense
prados

Rehmannia

Rehmannia glutinosa

Escrofularia Scrophularia ningpoensis

Limpia el higado y la sangre; se emplea para reducir los riesgos cardiacos en mujeres
posmenopusicas; puede utilizarse de forma tpica en problemas de la piel; se emplea
para la tos en nios

Potencia la tolerancia a la glucosa y eleva la concentracin srica de insulina

Potencia la tolerancia a la glucosa y eleva la concentracin srica de insulina, pero no


tanto como Rehmannia

Limpia el colon (potente para el tubo intestinal)


Sen

Hiprico

Cassia senna

Puede emplearse con el jengibre para contrarrestar los trastornos digestivos; no utilizar
durante periodos prolongados, puede causar dependencia intestinal

Hypericum perforatum

Raiz de
Trichosanthes kirilowii
trichosanthes

Puede reducir las concentraciones sanguineas de digoxina (Lanoxin); interfiere en la


accin de los anticonceptivos hormonales e indinavir (Crixivan) (utilizado para tratar el
sindrome de inmunodeficiencia adquirida)

Potencia la tolerancia a la glucosa y eleva la concentracin srica de insulina

SUPLEMENTOS DE VITAMINAS Y MINERALES CON LA DIABETES


Diversos suplementos vitaminicos y minerales pueden afectar a la diabetes. Estos suplementos y sus efectos se resumen a
continuacin.

VITAMINA O MINERAL

EFECTOS SOBRE LA DIABETES


Ayuda a promover un uso ms eficaz de la insulina y la funcin pancretica (junto con el cromo)

Biotina
Reduce la glucemia

Promueve una accin ms eficaz de la insulina


Cromo

Ayuda a mantener una funcin pancretica sana


Reduce la glucemia

Ayuda a mantener sanas las clulas pancreticas secretoras de insulina


Cobre

Ayuda a prevenir los efectos lesivos de la diabetes en vasos sangulneos y nervios


Reduce la glucemia

cido flico

Ayuda a prevenir el ictus y la prdida de extremidades por complicaciones de la diabetes (junto


con la vitamina B12 )

Ayuda a aliviar el dolor neuroptico

Magnesio

Favorece una accin ms eficaz de la insulina

Manganeso

Ayuda a prevenir las lesiones de vasos sanguineos nervios

Favorece el desplazamiento de la glucosa desde la sangre al interior de las clulas (imitador de la


insulina)
Selenio

Ofrece proteccin frente a las lesiones de vasos sanguineos nervios


Ayuda a reducir la glucemia

Vitamina B6 (clorhidrato de
piridoxina)

Ayuda a prevenir el infarto de miocardio y lesiones de los nervios (junto con el cido flico y la
vitamina B12 )
Ayuda a prevenir la ceguera y la prdida de visin asociadas a la diabetes

Vitamina B12
(cianocobalamina)

Vitamina C (cido ascrbico)

Ayuda a reducir el dolor neuroptico


Acta junto con el cido flico y la vitamina B6 (vase antes)

Promueve la salida de la glucosa de la sangre y su entrada en las clulas (junto con la vitamina
E)
Mantiene la salud de los vasos sanguineos y los riones

Ayuda a mantener la salud del pncreas y prevenir lesiones de los nervios (junto con las
vitaminas B)
Vitamina E (tocoferoles mixtos)

Facilita la prevencin de la lesin renal, la ceguera y la enfermedad cardiaca


Mantiene la salud de los vasos sanguineos y los riones (junto con la vitamina C)

Ayuda a promover el desplazamiento de la glucosa desde la sangre al interior de las clulas


Zinc
Favorece una accin ms eficaz de la insulina

Adems, la utilizacin de dosis de vitaminas superiores a las recomendadas (megadosis) puede originar efectos adversos y txicos.
Recomendaciones de uso
Los suplementos dietticos se han utilizado en EEUU desde hace mucho tiempo como complemento de las formas tradicionales de
tratamiento mdico. En 1994, el Congreso aprob una ley que definia los suplementos dietticos y establecia los criterios que debia
cumplir un producto para etiquetarse como suplemento diettico. Esta ley ofrece proteccin al consumidor que adquiere suplementos.
Los productos debern cumplir los requisitos siguientes:
El producto (distinto del tabaco) deber estar destinado a complementar la dieta y contener una o ms vitaminas, minerales,
hierbas u otros productos botnicos, aminocidos o cualquiera de los ingredientes anteriores.
Debe tomarse en forma de comprimido, cpsula, polvo, gel blando, cpsula de gelatina o liquido.
No se pretende utilizarlo como un alimento convencional ni como componente nico de una comida o de la dieta.
Se identifica como suplemento diettico en el prospecto.
AVISO

Los suplementos dietticos estn regulados como alimentos, no como frmacos, por lo que puede haber problemas de
calidad en el proceso de fabricacin. Adems, los suplementos pueden interaccionar con frmacos de venta con y sin receta
y con otros suplementos. Por ltimo, un paciente tiene que consultar a un profesional sanitario antes de empezar a tomar un
suplemento, sobre todo si es un nio o una mujer embarazada o lactante.
El NCCAM es uno de los 27 institutos y centros integrantes de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH, del ingls National
Institutes of Health) de EEUU. Los NIH son uno de las ocho organismos del Departamento de Salud y Servicio Humanos de
EEUU. El NCCAM tiene por misin analizar las prcticas de curacin mediante la MCA en un contexto cientifico riguroso, formar a
investigadores de la MCA y difundir informacin acreditada al pblico y a los profesionales. Este organismo es la institucin de
mayor solvencia econmica que estudia el uso de la MCA en los EEUU, y puede confiarse en la validez de sus descubrimientos.
(Vase Resultados de investigaciones del NCCAM sobre los suplementos, pg. 142). Puede accederse al NCCAM en la
direccin www.nccam.nih.gov/about/aboutnccam/index.htm.
Queda mucho trabajo por hacer en el estudio de la MCA. Aunque algunos suplementos tienen cierta eficacia en el control de la
glucemia, pueden haber otros factores que pesen ms que los efectos beneficiosos. (Vase La canela y la diabetes, pg. 143). Las
personas diabticas deben tener cautela al investigar el mejor rgimen de tratamiento.
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OTROS TIPOS DE MCA
La MCA no se limita al uso de hierbas. La medicina tradicional china y las prcticas ayurvdicas son dos ejemplos que engloban una
amplia variedad de tratamientos de MCA. Los pacientes con diabetes pueden utilizar adems otras prcticas como el yoga, la
meditacin y la oracin.
El enfermo diabtico puede utilizar otros tipos de MCA basndose en sus creencias personales. Por ejemplo, puede creer que es
necesario restablecer el equilibrio del cuerpo para ayudar a restablecer el control de la glucosa. O puede utilizar estos tratamientos
como ayuda para controlar los sintomas o los aspectos que podrian generar problemas, como el estrs o la depresin, ayudando asi a
controlar las concentraciones de glucosa. Por otro lado, creencias culturales como las de los estadounidenses nativos o de origen
asitico pueden favorecer el uso de otros tratamientos de MCA.
La medicina tradicional china afronta y trata la enfermedad de un modo muy diferente al de la medicina occidental convencional.
Considera que el cuerpo se encuentra en un estado de equilibrio, en el que el cuerpo y la mente estn en armonia con el entorno. Sin
embargo, factores diversos, como el estrs, las lesiones y las emociones, o factores ambientales como la radiacin o los
contaminantes pueden perturbar o bloquear este flujo de energia. Cuando se produce este desequilibrio, puede causar enfermedad en
algn lugar del interior del cuerpo. El objetivo de la medicina tradicional china es restablecer el flujo normal, lo que reequilibra al
cuerpo para recuperar la salud y el bienestar. Son ejemplos de medicina tradicional china:
RESULTADOS DE INVESTIGACIONES DEL NCCAM SOBRE LOS SUPLEMENTOS
En esta tabla se recogen los suplementos dietticos analizados por el National Center for Complementary and Alternative
Medicine (NCCAM).

SUPLEMENTO EFICACIA

EFECTOS ADVERSOS
Y POSIBLES RIESGOS
Puede causar efectos anticoagulantes leves
con dosis superiores a 9 cpsulas diarias.

Antioxidante que ha resultado beneficioso para reducir la


agresin oxidativa originada por valores altos de glucemia;
puede aumentar la captacin de glucosa en los msculos, la
Acido alfa-lipoico
sensibilidad del organismo a la insulina y la prdida de peso; se
precisa ms investigacin para determinar los efectos
beneficiosos en la diabetes.

Puede causar un descenso notable de la


glucemia
Puede reducir las concentraciones sanguineas
de minerales como el hierro
Puede interaccionar con otros frmacos, como
los anticidos

Se cree que favorece una accin ms

Cromo

Oligoelemento mineral esencial; no se han hecho estudios


rigurosos para probar su uso en la diabetes.

eficiente de la insulina al disminuir la glucemia,


causando posiblemente una reduccin excesiva
de la glucemia
Puede ocasionar problemas renales en
personas diabticas
Tambin puede aumentar el peso

Coenzima Q 10

Varios estudios han demostrado que carece de efecto sobre


el control de la glucosa; puede tener una posible utilidad en
pacientes con diabetes cardiopatia.

Puede interaccionar con anticoagulantes como


warfarina (Coumadin) y antihipertensivos

En dosis altas, aumenta la tendencia a las


hemorragias; no debe utilizarse con
anticoagulantes (incluida warfarina [Coumadin])
Ajo (Allium
sativum)

Resultados contradictorios en relacin con su efecto


beneficioso en los pacientes con diabetes tipo 2.

Puede disminuir la eficacia de algunos


antirretrovirales
Posible interaccin con anticonceptivos orales,
ciclosporina y frmacos metabolizados por el
higado

Magnesio

cidos grasos
omega 3

Los estudios han indicado que las personas con diabetes


tienen una concentracin baja de magnesio bajo, lo que
empeora el control de la glucosa; por ello, los suplementos
pueden ser beneficiosos.

tiles para la entrada y salida del calcio de las clulas, y la


coagulacin de la sangre; disminuyen el riesgo de cardiopatia,
reduciendo la inflamacin y los triglicridos; retrasan la
progresin de la aterosclerosis.

Puede interferir en antibiticos, frmacos para


prevenir la osteoporosis, antagonistas del calcio
usados para la hipertensin, miorrelajantes y
diurticos; las megadosis pueden causar latidos
cardiacos irregulares y presin arterial
sumamente baja
Puede causar inapetencia, nuseas y diarrea,
que pueden influir en la capacidad de la persona
para ingerir una dieta adecuada con vistas a
controlar la glucemia

Seguros en adultos en dosis bajas o


moderadas; preocupacin reciente por la posible
contaminacin con sustancias ambientales de
ciertas especies de peces

Posibles pruebas indicativas de que los cidos grasos omega 3 En dosis altas, pueden interferir en los
de cadena larga tienen utilidad en la prevencin y el tratamiento anticoagulantes y antihipertensivos; tambin
de la diabetes.
pueden dejar un regusto apescado

Qigong (se pronuncia chi gong) - Uso de una combinacin de movimiento, meditacin y respiracin que estimula el flujo
de energia a travs del cuerpo y promueve una mejoria de la funcin inmunitaria; el objetivo es equilibrar o reequilibrar todas
las funciones corporales.
Acupuntura - La prctica de insertar agujas diminutas en puntos especificos del cuerpo para eliminar obstrucciones, lo que
ayuda a restablecer el flujo de energia y reequilibrar el cuerpo.
Moxibustin - Modalidad de tratamiento por calor y una variacin de la acupuntura; uso de varas o conos de las hojas bajas de
la planta Artermisia vulgaris, que se queman sobre ungento o una rodaja de jengibre; se utiliza comnmente para estimular
la circulacin y tratar sintomas de neuropatia.
Ventosas o tazas chinas - Variacin de la acupuntura en la que se utilizan ventosas para eliminar el exceso de toxinas de
puntos de acupuntura especificos, con los que se eliminan las obstrucciones y se restablece el equilibrio.

Aromaterapia - Uso de aceites esenciales de las hojas de plantas medicinales que relajan y reducen el estrs.
Tratamiento de masaje chino - Uso de las manos para estimular el flujo de energia curativa a fin de aliviar el dolor y la tensin
y aumentar la circulacin; tambin ayuda a reducir las hormonas del estrs con el fin de aliviar la ansiedad.
La medicina ayurvdica, que significa ciencia de la vida, se practica en la India. Hace especial hincapi en el cuerpo, la mente y el
espiritu. Sus prcticas van encaminadas a restablecer la armonia y el equilibrio, a semejanza de las utilizadas en la medicina china. La
medicina ayurvdica basa el diagnstico en tres tipos de cuerpo metablico denominados doshas. Cada persona tiene un dosha
predominante, pero los tres estn presentes en grado variable en cada clula, tejido y rgano del cuerpo. La prctica ayurvdica
tradicional se concentra en el mantenimiento de la salud de los rganos internos. Las culturas indias tambin utilizan remedios de
hierbas para tratar la diabetes. Las raices y los tallos de Salacia oblonga (Saptrangi, Ponkoranti), una planta leosa de los bosques
de la India, se han utilizado mucho para tratar la diabetes. Esta planta acta en el tubo intestinal, en el que inhibe la absorcin de la
glucosa, con lo que disminuye los valores de glucemia. sta es la hierba principal utilizada para el tratamiento de la diabetes en las
poblaciones indias.
Novedades
LA CANELA Y LA DIABETES
ltimamente se ha popularizado el uso de la canela para tratar la diabetes. La investigacin realizada por el Dr. Richard A.
Anderson, jefe cientifico del Human Nutrition Research Center de Beltsville, Md., perteneciente al Departamento de Agricultura
de EEUU, demuestra que la canela contiene un compuesto denominado polimero de metilhidroxichalcona (MHCP). Se descubri
que el MHCP aumenta la sensibilidad de las clulas grasas a la insulina al activar una enzima que provoca que la insulina se una a las
clulas e inhibir la enzima que bloquea este proceso. Sin embargo, es demasiado pronto para recomendar el uso de esta especie
como tratamiento regular. Se necesitan ms investigaciones antes de poder recomendar su uso.
Las prcticas sanitarias de los pueblos nativos de Norteamrica estn impulsadas por una creencia espiritual interior, que es el
aspecto que impregna toda su cultura. Suele considerarse que las causas de las enfermedades son desequilibrios entre las
interacciones espirituales, mentales, fisicas y sociales del sujeto y de su familia o clan. En muchas culturas de los indigenas
norteamericanos, la curacin no puede ser eficaz sin considerar el aspecto espiritual del sujeto.
Se ha demostrado que los ejercicios de meditacin, como el yoga y el tai chi, tienen efectos beneficiosos en la salud. En el yoga se
utilizan posturas en combinacin con ejercicios respiratorios especificos para disminuir el estrs y desarrollar, mantener y favorecer
la flexibilidad. El tai chi es un arte marcial chino basado en el chi gong que incorpora la unidad de la mente y el cuerpo.
Se ha comprobado que la relajacin tiene un notable efecto positivo en la salud. Acta al contrarrestar o reducir las sustancias
quimicas nocivas causadas por las emociones negativas y el estrs. Estos efectos persisten hasta mucho despus de terminar la
sesin de relajacin.
Las imgenes guiadas e interactivas ayudan a reducir el estrs, con lo que favorecen el equilibrio de las sustancias quimicas del
organismo. La reduccin del estrs ayuda a mejorar la salud global y el tratamiento del proceso subyacente del paciente.
La oracin y las creencias espirituales pueden reducir los efectos adversos de otros tratamientos, la ansiedad y la depresin. Tanto si
una persona practica la oracin en solitario como si es el objeto de la oracin o la sanacin espiritual practicada por otros en su
intercesin, se cree que las formas de espiritualidad reducen el estrs y ayudan a fomentar un entorno favorecedor de la curacin.
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EVALUACIN DEL XITO DE LA MCA
Cmo se mide el grado de xito de la MCA? Los usuarios pueden tener opiniones diferentes sobre los resultados de los
tratamientos. No obstante, la opinin comn entre los cientificos es que el paciente mejora porque espera hacerlo. El usuario siente
que el tratamiento es una solucin segura. Mientras utiliza la MCA, se siente bien. Que se trate de una sensacin de bienestar
psicolgica o real es algo discutible. El hecho es que el paciente tiene un campo ms amplio para la imaginacin, y tambin una
sensacin de esperanza. Estos factores tienen efectos positivos, tanto fisiolgicos como psicolgicos. Cuando el paciente tiene cierto
control en lo que respecta al tratamiento, existe una sensacin de paz y comodidad. Esta creencia tambin es vlida en los pacientes
con diabetes. Como resultado, pueden participar de forma ms abierta en el tratamiento o sentirse ms motivados para cumplirlo.
Debe existir una slida relacin paciente-profesional para mejorar los resultados de todas las intervenciones teraputicas.
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9 Tratamiento de las Complicaciones


NA
La diabetes mellitus supone un importante factor de riesgo de morbimortalidad, por lo que es fundamental tratar sus complicaciones
graves y potencialmente mortales, como son la ceguera, la nefropatia, la cardiopatia y el ictus. La enfermera puede ocuparse de ello
determinando el grado de conocimiento que tiene el paciente sobre su enfermedad, educndole (de la manera apropiada) y trabajando
con l para garantizar resultados positivos.
Es posible que el paciente con diabetes mellitus lleve hasta 12 aos sufriendo la enfermedad antes incluso del diagnstico y que
durante este tiempo hayan aparecido ya numerosas complicaciones. Las complicaciones que se asocian a la diabetes se dividen en
agudas y crnicas. Las agudas son hipoglucemia, cetoacidosis diabtica y estado hiperglucmico hiperosmolar. Las crnicas
comprenden las que se asocian a alteraciones macro y microvasculares y son hipertensin, dislipidemia, neuropatia diabtica,
nefropatia diabtica y retinopatia diabtica. Otras complicaciones son las infecciones urinarias y por hongos levaduriformes y la
depresin.
HIPOGLUCEMIA
La hipoglucemia, denominada tambin glucosa sanguinea baja o reaccin a la insulina, aparece cuando la concentracin srica
de glucosa disminuye por debajo de un valor critico: menos de 50 a 60 mg/dl. Puede producirse por el dia o por la noche. Los signos y
sintomas se asocian a la estimulacin del sistema nervioso simptico y consisten en temblores, apetito, sudor, palidez, nuseas,
taquicardia, palpitaciones y escalofrios. La hipoglucemia continua, crnica o intensa puede provocar debilidad, mareo, confusin,
visin borrosa, cambios de comportamiento y posiblemente incluso convulsiones y coma debido a que el transporte de glucosa al
cerebro es insuficiente.
Causas
La hipoglucemia afecta enormemente a las personas diabticas y es el resultado de la interaccin entre el exceso de insulina y la
afectacin de las defensas fisiolgicas frente al descenso de la glucemia.
Se produce hipoglucemia intensa cuando el paciente pasa por alto o no identifica los primeros signos y sintomas de alerta, como
sudor, temblores y apetito, o cuando el control hormonal que regula la glucosa, por ejemplo, la accin de la insulina, el glucagn y la
amilina, no es capaz de normalizar la glucemia.
Causas de origen farmacolgico
La hipoglucemia de origen farmacolgico representa el 50% de todas las hospitalizaciones y obedece a un exceso de insulina o a un
efecto adverso de la medicacin. Los pacientes experimentan normalmente hipoglucemia debido a un error en la dosis, al
desconocimiento del mecanismo de accin del frmaco y sus posibles efectos adversos o a la falta de informacin mdica. La
hipoglucemia representa el problema ms frecuente asociado a la insulinoterapia. Otros antidiabticos, como las sulfonilureas, y el
alcohol tambin pueden causar hipoglucemia. (Vase Entender la hipoglucemia de origen farmacolgico, pg. 147).
Entre los otros muchos frmacos que pueden provocar hipoglucemia se encuentran los inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina, los frmacos citotxicos, el litio, pentamidina (Pentam 300), propranolol (Inderal), los antidepresivos triciclicos y
warfarina (Coumadin).
Aunque se ignora la causa, se ha constatado que los salicilatos causan hipoglucemia en los nios, pero no en los adultos. Se han
propuesto diversas teorias acerca de la hipoglucemia inducida por los salicilatos. En opinin de los investigadores, actan aumentado
el uso de la glucosa en los tejidos perifricos, inhibiendo la gluconeognesis en el higado o potenciando la liberacin de insulina.
Causas de origen no farmacolgico
Las causas de la hipoglucemia que no tienen un origen farmacolgico son la hipoglucemia en ayunas y la hipoglucemia reactiva. La
hipoglucemia en ayunas se produce cuando no se consumen alimentos o cuando se hace ejercicio y no hay energia suficiente. Como
consecuencia, el paciente suele experimentar sintomas relacionados con el sistema nervioso central que pueden ser desde leves hasta
graves, consistentes en disartria, visin borrosa, cefalea, dificultades para pensar y concentrarse, cambios del comportamiento
emocional, disminucin del grado de conciencia, convulsiones y coma.
La hipoglucemia afecta a los pacientes que consumen una gran cantidad de hidratos de carbono refinados (azcares simples), que en
ltimo trmino provocan un descenso acusado de la glucemia. Ms adelante, el paciente sufre sintomas adrenrgicos, tales como
sudor, temblores, ansiedad, aceleracin del pulso, apetito, nuseas, mareo y convulsiones. No obstante, la hipoglucemia reactiva suele
ser menos intensa que la variante en ayunas.
Factores de riesgo

Los factores que aumentan el riesgo de hipoglucemia son:


Cuidados personales relacionados con la diabetes insuficientes.
Inanicin prolongada antes de un procedimiento quirrgico o desnutricin de proteinas-calorias.
Uso de anestsicos.
Enfermedad de Addison, hepatopatia, tumor de clulas de los islotes pancreticos y sepsis.
ENTENDER LA HIPOGLUCEMIA DE ORIGEN FARMACOLGICO
La hipoglucemia causada por un frmaco se manifiesta de varios modos. El frmaco puede:
Aumentar la liberacin de insulina al activar los mecanismos de secrecin de insulina o mediante un efecto txico en las
clulas de los islotes del pncreas que origina una liberacin descontrolada de insulina (son ejemplos disopiramida [Norpace],
pentamidina [Pentam 300], quinidina y quinina).
Incrementar la captacin y el uso de glucosa en los tejidos perifricos (ejemplos: inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina, betabloqueantes como propranolol (Inderal) y biguanidas).
Reducir la produccin heptica de glucosa (el alcohol es un ejemplo).
Potenciar los efectos hipoglucemiantes de la insulina y las sulfonilureas (ejemplos: fenilzina [Nardil] y sulfamidas).
Diagnstico
La hipoglucemia se diagnostica a partir de los signos y sintomas del paciente, que se clasifican normalmente como neurolgicos o
neuroglucopnicos. Varian en cada paciente y en la intensidad de cada episodio. (Vase Cmo diferenciar los sintomas de la
hipoglucemia, pg. 148). Tambin es posible establecer el diagnstico mediante un anlisis de la glucemia.
Sintomas neurolgicos
Los sintomas neurolgicos, denominados tambin sintomas vegetativos, son frecuentes con la hipoglucemia temprana o leve, en
general, cuando la glucemia disminuye rpidamente hasta 60 mg/dl aproximadamente. Estos sintomas son una respuesta al aumento
de la secrecin de adrenalina que se produce conforme el organismo intenta compensar la reduccin de la glucemia.
CMO DIFERENCIAR LOS SNTOMAS DE LA HIPOGLUCEMIA
Los principales sintomas de hipoglucemia se basan en su origen neurgeno o neuroglucopnico.

SNTOMAS NEURGENOS SNTOMAS NEUROGLUCOPNICOS

Adrenrgicos

Cambios de comportamiento

Palpitaciones cardiacas

Lesin cerebral

Nerviosismo y ansiedad

Confusin

Temblores y escalofrios

Muerte

Colinrgicos

Dificultad para pensar

Hambre

Inestabilidad emocional

Sudor

Fatiga

Parestesias

Prdida del conocimiento

Crisis convulsivas

Debilidad

Sintomas neuroglucopnicos
Los sintomas neuroglucopnicos se producen sobre todo por la noche y obedecen a una disminucin del transporte de glucosa al
cerebro. Tienen lugar conforme la concentracin cerebral de glucosa disminuye lentamente, pero por lo general no aparecern hasta
que la glucemia se reduzca por debajo de 50 mg/dl.
AVISO
Algunos de los sintomas neurolgicos tipicos de la hipoglucemia no se dan en los pacientes de edad avanzada debido a las
alteraciones propias de la edad. Por otra parte, los sintomas neuroglucopnicos pueden confundirse con otras enfermedades
que afectan a los pacientes de edad avanzada, como el ictus.
Los nios con diabetes tipo 1 presentan un riesgo significativamente mayor de padecer hipoglucemia intensa que da lugar a
convulsiones o coma. Debido a este riesgo, se ha propuesto que estos nios tambin corren un mayor riesgo de sufrir problemas
cognitivos y conductuales importantes. Sin embargo, las investigaciones recientes han descartado esta teoria al revelar que no existe
ninguna asociacin entre los episodios de hipoglucemia intensa y la aparicin de problemas cognitivos y conductuales entre los nios
con diabetes tipo 1.
Anlisis de la glucemia
Puede utilizarse un anlisis de la glucemia en el pulpejo del dedo empleando un glucmetro para determinar la concentracin de
glucosa sanguinea del paciente; tambin es posible obtener valores en sangre venosa. Aunque los valores exactos pueden variar y no
se ha establecido un intervalo exacto, una glucemia de entre 45 y 75 mg/dl (de 2,5 a 4,2 mmol/1) indica la presencia de hipoglucemia.
Tratamiento
La clave para tratar la hipoglucemia consiste en realizar una evaluacin pormenorizada y obtener una anamnesis completa (siempre
que sea posible) que incluya:
Peso y grado de fatiga.
Uso de insulina o de antidiabticos orales.
Uso de nuevos medicamentos de venta con o sin receta, incluso de suplementos de vitaminas y hierbas medicinales.
Antecedentes de nuseas y vmitos o cefaleas.
Antecedentes de insuficiencia renal.
Consumo de alcohol, inclusive los antecedentes de alcoholismo.
Antecedentes de cirrosis heptica o de insuficiencia heptica.
Estado nutricional, incluidas las posibles carencias.
Signos de infeccin.
Hipoglucemia leve a moderada
En los casos de hipoglucemia leve a moderada, el paciente debe ser consciente de los signos y los sintomas y estar preparado para
actuar rpidamente tomando algn tipo de glucosa que debe tener a mano.
Las estrategias de tratamiento de la hipoglucemia son:
Tomar dos o tres comprimidos de glucosa (de venta en farmacias).

Tomar un tubo de gel de glucosa (de venta en farmacias).


masticar de cuatro a seis caramelos (con azcar).
Beber taza de zumo de frutas.
Beber 1 taza de leche desnatada.
Beber taza de un refresco (con azcar).
Comer una cucharada de miel (que colocar debajo de la lengua para que se absorba rpidamente en el torrente sanguineo).
Comer una cucharada de azcar de mesa o de jarabe de maiz.
Tras adoptar una de estas medidas, el paciente debe repetir el anlisis al cabo de 15 minutos si los sintomas persisten. Adems,
deberia comer un pequeo tentempi que contenga hidratos de carbono y proteinas, tales como el queso o la mantequilla de
cacahuetes y galletas saladas.
Hipoglucemia intensa
Si el paciente experimenta un episodio de hipoglucemia intensa, es necesaria una intervencin urgente. (Vase Proceso de decisin
en caso de hipoglucemia, pgs 150 y 151). Si entre los signos y sintomas figuran la incapacidad de tragar o la prdida del
conocimiento, se tomar de inmediato una via IV Hay que administrar de 50 a 100 ml de solucin glucosada al 50%, seguida de una
infusin continua de glucosa, normalmente al 10%; tambin puede administrarse glucagn, pero es necesario reconstituirlo porque se
presenta en forma de polvo en viales de 1 mg. Si no es posible obtener un via IV (que es la preferida) de inmediato, puede
administrarse por via subcutnea o I.M.
Cuando el episodio de hipoglucemia es intenso, se controlan las cifras de glucemia del paciente cada 15 minutos hasta que se
normalizan. Conforme responde al tratamiento y cuando la glucemia aumenta por encima de 70 mg/dl, pueden administrarse de 15 a
20 g de hidratos de carbono, incluso por via oral si el paciente est despierto y puede tragar. Cuando se supera la fase aguda, la
glucemia se vigila cada 1 2 horas.
AVISO
Procure no excederse en el tratamiento de la hipoglucemia. Al hacerlo podria causar hiperglucemia de rebote que, a su vez,
necesita la administracin de insulina. La insulina adicional puede provocar un descenso brusco de la glucemia, que dar
lugar a otro episodio de hipoglucemia.
Prevencin
Es esencial ensear a los pacientes y a sus familiares a evitar la hipoglucemia. (Vase Cmo evitar y tratar la hipoglucemia, pg.
152).
El paciente que usa antidiabticos orales o insulina debe comprender los signos y los sintomas, las causas y el tratamiento de la
hipoglucemia. Hay que recordarle que la absorcin de la insulina puede variar aun cuando se inyecte la cantidad correcta. Es
necesario advertirle que la prdida de peso, los programas de ejercicio o la resolucin de una infeccin pueden causar una secrecin
excesiva de insulina. Las instrucciones deben incluir la importancia de mantener la regularidad en la las horas de las comidas y en la
cantidad de alimentos ingeridos, la importancia de controlarse la glucemia y la necesidad de consumir ms hidratos de carbono
cuando se hace ejercicio. Dado que el alcohol afecta a la respuesta de contrarregulacin a la hipoglucemia inducida por la insulina y
que altera la descomposicin del glucgeno, se advertir al paciente que slo puede beber alcohol durante una comida que contenga
una cantidad suficiente de hidratos de carbono o poco despus para impedir la hipoglucemia.
PROCESO DE DECISIONES EN CASO DE HIPOGLUCEMIA
En este cuadro se muestra el proceso de decisiones y el seguimiento posterior para tratar la hipoglucemia basndose en el estado del
paciente y en las cifras de glucemia capilar (GC).

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Adaptado de Tomky, D. Detection, Prevention, and Treatment of Hypoglycemia in the Hospital, Diabetes Spectrum 18(1):39-44,
enero de 2005, con autorizacin del editor.
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Consejos para ensear a sus pacientes
CMO EVITAR Y TRATAR LA HIPOGLUCEMIA
La prevencin y el tratamiento de los episodios hipoglucmicos son fundamentales para la pauta general del paciente diabtico. Por
desgracia, puede producirse hipoglucemia incluso cuando el paciente sigue su pauta de forma meticulosa, por lo que hay que
ensearle bien las formas de evitar y tratar esta complicacin aguda. Incluya los siguientes aspectos en su plan para ensear al
paciente:
Posibles causas.

Signos y sintomas.
Control de la glucemia, inclusive las cifras indicativas de hipoglucemia.
Necesidad de identificacin prematura y tratamiento inmediato de los sintomas.
Preparacin de tentempis sencillos con hidratos de carbono listos para tomar.
Identificacin de alertas mdicas.
Plan constante y regular de alimentacin y medicacin.
Ejercicio y efectos en la glucemia, incluido el uso de tentempis.
Signos y sintomas que deben notificarse al mdico.
Adems, se indicar al paciente que lleve una pulsera o un colgante de identificacin de alerta mdica y que tenga siempre a mano
una fuente de azcar o de hidratos de carbono simples. Mantener la glucemia lo ms prxima a la normalidad posible ayuda a evitar
las complicaciones a largo plazo.
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CETOACIDOSIS DIABTICA SNDROME HIPERGLUCMICO HIPEROSMOLAR NO CETSICO
La cetoacidosis diabtica (CAD) y el sindrome hiperglucmico hiperosmolar no cetsico (SHHNC) son dos complicaciones
metablicas asociadas a la diabetes que se caracterizan por carencia de insulina e hiperglucemia intensa. La CAD es un trastorno
metablico grave que se debe a una carencia absoluta o relativa de insulina. Afecta fundamentalmente a los pacientes con diabetes
tipo 1, pero tambin puede darse en el tipo 2. Se considera una urgencia mdica y se caracteriza por hiperglucemia, cetosis,
deshidratacin y desequilibrio hidroelectrolitico. Al existir una carencia de insulina circulante, se elevan las hormonas, como el
glucagn, las catecolaminas (adrenalina y noradrenalina), el cortisol y la hormona de crecimiento, lo que incrementa la produccin
heptica y renal de glucosa y afecta a la utilizacin de glucosa en los tejidos perifricos. (Vase Entender la CAD, pg 153). Esta
alteracin causa hiperglucemia y una alteracin del metabolismo que provoca CAD; los casos graves dan lugar a alteraciones en la
osmolalidad de los espacios extracelulares, lo que origina SHHNC.
El SHHNC es una urgencia potencialmente mortal que se caracteriza por una carencia relativa de insulina en comparacin con las
necesidades insulinicas y que afecta normalmente a los pacientes de edad avanzada con diabetes tipo 2. Se caracteriza por
hiperglucemia intensa, ausencia de cetosis significativa, deshidratacin profunda y afectacin neurolgica. Aparece glucosuria debido
a una elevacin de la glucosa, que se excreta en la orina, lo que altera la capacidad de concentracin del rin y empeora la prdida
hidrica. En condiciones normales, los riones actan como una vlvula de seguridad para eliminar la glucosa por encima de un cierto
umbral e impedir que se siga acumulando. Con todo, el descenso del volumen intravascular o la nefropatia subyacente reducen la
filtracin glomerular, que hace que aumente la glucosa. La prdida de ms cantidad de agua que de sodio provoca hiperosmolaridad.
Hay insulina, pero no es bastante para reducir las cifras de glucemia, especialmente cuando la resistencia a la insulina es
significativa.
ENTENDER LA CAD
En esta ilustracin se muestran los diversos mecanismos implicados en la cetoacidosis diabtica (CAD).

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Causas
La CAD y el SHHNC estn causados a menudo por una infeccin, por ejemplo, respiratoria o urinaria. Otras causas son el consumo
de frmacos que afectan al metabolismo de los hidratos de carbono, como dobutamina (Dobutrex), glucocorticoides, fenitoina
(Dilantin), terbutalina (Brethine) y diurticos tiazidicos. Ciertas situaciones, como el alcoholismo, la obstruccin intestinal, el infarto de
miocardio, la pancreatitis, el ictus y los traumatismos tambin pueden causar CAD y SHHNC. Adems, los pacientes con diabetes
de comienzo reciente corren riesgo de sufrir CAD.
Diagnstico
Los signos y los sintomas comienzan normalmente en las 24 horas siguientes al inicio de la carencia de insulina. Algunos pacientes
presentan somnolencia, estupor y coma de inicio rpido. Sin embargo, cuando los sintomas son muy leves, el paciente seguramente

esperar un dia ms o menos antes de solicitar atencin mdica.


Los signos y sintomas que se asocian a CAD y SHHNC son:
Antecedentes de poliuria, polidipsia y polifagia.
Adelgazamiento.
Nuseas y vmitos (a veces tienen aspecto de posos de caf y dan positivo para sangre oculta).
Dolor abdominal (slo en la CAD).
Deshidratacin.
Debilidad, poca turgencia cutnea.
Respiracin de Kussmaul (slo en la CAD).
Taquicardia, hipotensin.
Alteracin del estado mental.
Shock.
Coma (ms frecuente en el SHHNC).
La evaluacin analitica de los pacientes con sospecha de CAD y SHHNC deberia incluir determinacin de la glucemia, nitrgeno
ureico en sangre (BUN) y creatinina, cetonas en suero, electrlitos, osmolalidad, anlisis de orina y cetonas en orina mediante tira
reactiva, asi como una gasometria arterial inicial, hemograma completo con frmula y electrocardiograma. Se realizarn cultivos de
sangre, orina y faringe si se sospecha una infeccin. (Vase Comparacin de los resultados analiticos en la CAD y el SHHNC,
pg. 155).
Los criterios diagnsticos de la CAD comprenden:
Glucemia mayor de 250 mg/dl.
PH arterial inferior a 7,3.
Concentracin de bicarbonato menor de 15 mEq/l.
cetonuira o cetonemia moderadas.
Los criterios diagnsticos del SHHNC comprenden:
Glucemia mayor de 600 mg/dl.
PH arterial superior a 7,3.
Concentracin de bicarbonato mayor de 15 mEq/l.
Cetonuira o cetonemia leves.
Osmolalidad srica mayor de 320 mOsm/kg.
Tratamiento
La CAD y el SHHNC exigen atencin mdica inmediata. El tratamiento debe dirigirse a corregir los desequilibrios hidroelectroliticos,
mantener el metabolismo normal de la glucosa, administrar insulina suficiente para recuperar y mantener el metabolismo normal de la
glucosa y corregir la acidosis, impedir las complicaciones y ensear al paciente. Es fundamental identificar las enfermedades
comrbidas y vigilar al paciente con frecuencia. Tambin hay que evaluar minuciosamente a los pacientes y tratar las causas
subyacentes al SHHNC. (Vase Pasos para tomar decisiones en caso de CAD, pgs 156 y 157, y Pasos para tomar decisiones
en caso de SHHNC, pgs 158 y 159).
Tratamiento con Iiquidos e insulina
En la CAD leve, si el paciente puede beber y tolera los liquidos, el inters y primer objetivo del tratamiento es la rehidratacin

mediante la administracin de liquidos. En la CAD moderada a grave y el SHHNC, si el paciente no muestra afectacin cardiaca, se
administran liquidos IV consistentes en solucin salina fisiolgica para recuperar la volemia y mantener la perfusin del corazn, el
cerebro y los riones. Cuando la funcin renal es adecuada, puede aadirse potasio para corregir el desplazamiento intracelularextracelular de liquidos y electrlitos hasta que el paciente se estabilice y tolere la administracin oral de liquidos. El tratamiento con
liquidos eficaz se basa en un aumento de la presin arterial del paciente, la mejoria de la funcin renal, la estabilizacin del estado
hidrico y la resolucin de las manifestaciones clinicas. Para evitar una sobrecarga hidrica en los pacientes con problemas cardiacos o
renales, es necesario evaluar con frecuencia estos sistemas, asi como el estado mental y la osmolalidad del suero.
COMPARACIN DE LOS RESULTADOS ANALTICOS EN LA CAD Y EL SHHNC
En este cuadro se diferencian los resultados que se asocian a la cetoacidosis diabtica (CAD) y al sindrome hiperglucmico
hiperosmolar no cetsico (SHHNC).

VARIABLES

CAD

SHHNC

Leve

Moderada

Intensa

Glucemia (mg/dl [mmol/l])

> 250
(13,9)

>250

>250

> 600 (33,3)

pH arterial

De 7,25 a
7,3

De 7 a 7,24

<7,0

>7,3

Bicarbonato srico (mEq/l)

De 15 a 18 De 10 a < 15

<10

>15

Cetonas en orina o en suero

Positivas

Positivas

Positivas

Pocas o
negativas

Osmolalidad srica efectiva (mOsm/kg)

Variable

Variable

Variable

>320

Hiato aninico

>10

>12

>12

Variable

Despierto,
somnoliento

Estupor,
coma

Estupor, coma

Centros nerviosos sensitivos alternativos en caso de obnubilacin


Despierto
mental

Adaptado de Kitabchi A.E., et al. Hyperglycemic Crises in Diabetes, Diabetes Care 27(Suppl 1):S94-102, enero de 2004, con
autorizacin del editor.

El segundo objetivo del tratamiento con liquidos es ms lento de conseguir y se centra en reponer las prdidas totales de liquido
corporal. Al principio se administra una infusin IV de solucin salina al 0,45%. Cuando la glucemia del paciente llega a 250 mg/dl, se
cambia la solucin IV por glucosa al 5% en solucin salina al 0,45% para impedir la hipoglucemia y el edema cerebral,
complicaciones factibles cuando la osmolaridad del suero disminuye con rapidez.
PASOS PARA TOMAR DECISIONES EN CASO DE CAD*
Los pacientes con cetoacidosis diabtica (CAD) precisan una intervencin inmediata. En este cuadro se destacan los pasos que
deben seguirse cuando se trata a pacientes adultos con CAD.

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Adaptado de la American Diabetes Association. Position Statement Hyperglycemic Crisis in Patients with Diabetes Mellitus,
Diabetes Care 26(Suppl 1): Slll, enero de 2003, con autorizacin del editor.
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PASOS PARA TOMAR DECISIONES EN CASO DE SHHNC*
Los pacientes con sindrome hiperglucmico hiperosmolar no cetsico (SHHNC) necesitan intervencin urgente e inmediata. En este
cuadro se destacan los pasos que deben seguirse cuando se trata a pacientes adultos con SHHNC.

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Adaptado de la American Diabetes Association. Position Statement Hyperglycemic Crisis in Patients with Diabetes Mellitus,
Diabetes Care 26(Suppl 1):S111, enero de 2003, con autorizacin del editor.
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Es importante recordar que siempre es necesario administrar primero una cantidad suficiente de liquido basada en las
recomendaciones del algoritmo de la American Diabetes Association. Si se administra insulina antes de los liquidos, el liquido se
desplazar al interior de la clula, lo que podria empeorar la hipotensin, colapsar la vasculatura o incluso causar la muerte.
La insulina debe administrarse, a los adultos, en un bolo inicial de 0,15 unidades/kg de peso corporal por via IV, seguido de una
infusin continua de insulina regular en una dosis de 0,1 unidades/kg (de 5 a 7 unidades/hora), una vez descartada la prdida de
potasio. Si la glucosa plasmtica del paciente no disminuye 50 mg/dl a partir del valor inicial en la primera hora, hay que comprobar el
estado de hidratacin. Si es aceptable, la infusin podr duplicarse cada hora hasta que la concentracin de glucosa disminuya a un
ritmo constante entre 50 y 75 mg/hora.
Cuando la glucosa plasmtica llegue a 250 mg/dl en caso de la CAD o a 300 mg/dl en el SHH, puede reducirse el ritmo de la infusin

de insulina a 0,05-0,1 unidades/kg de peso corporal (de 3 a 6 unidades/hora) y aadirse glucosa (al 5% o al 10%) a los liquidos IV
Hay que ajustar la velocidad de la administracin de insulina o la concentracin de glucosa para mantener la glucemia hasta que
desaparezcan la acidosis en la CAD y la hiperosmolaridad en el SHHNC.
En la CAD y el SHHNC, tarda ms tiempo en resolverse la cetonemia (concentracin elevada de cetonas en la sangre) que la
hiperglucemia. Durante la insulinoterapia para la CAD o el SHHNC, tambin deben obtenerse muestras de sangre cada 2 4 horas
para vigilar los electrlitos sricos, la glucosa, el BUN, la creatinina, la osmolalidad y el pH venoso (slo en la CAD). En la CAD
leve, la insulina regular por via subcutnea o I.M. cada hora es tan eficaz como la administracin IV para disminuir la glucemia y los
cuerpos cetnicos. Se comprobar la eficacia del tratamiento con glucosa cada hora.
Tratamiento de reposicin electrolitica
La reposicin electrolitica tambin es fundamental en el tratamiento de la CAD y el SHHNC. Al principio, las cifras de potasio
pueden ser normales o elevadas, aun cuando la concentracin corporal total est muy disminuida, porque la insulinoterapia, la
correccin de la acidosis y la expansin de la volemia reducen el potasio srico. Durante todo el tratamiento hay que vigilar al
paciente por si aparecen signos de hipopotasemia, que comprenden cansancio, malestar general, confusin, debilidad muscular,
respiracin superficial, distensin abdominal o ileo paralitico, hipotensin y pulso dbil. Una vez establecida la diuresis, se inicia la
reposicin de potasio cuando la concentracin srica disminuye por debajo de 5,5 mEq/l. Por lo general, hay que administrar entre 20
y 30 mEq de potasio en cada litro de liquido IV para mantener la potasemia entre 4 y 5 mEq/l.
Normalmente se usa bicarbonato en los pacientes con CAD cuyo pH es menor de 6,9. La acidosis intensa puede provocar diversos
efectos adversos vasculares, por lo que se aaden 100 mmol de bicarbonato sdico a 400 ml de agua estril y se administran a un
ritmo de 200 ml/hora. En los pacientes con un pH de 6,9 a 7,0, se diluyen 50 mmol de bicarbonato sdico en 200 ml de agua estril y
se infunden a un ritmo de 200 ml/hora. No se necesita bicarbonato si el pH del paciente es mayor de 7,0.
AVISO
Nunca deben infundirse rpidamente cantidades grandes de bicarbonato sdico porque los valores de potasio pueden
disminuir, lo que provoca arritmias inducidas por la hipopotasemia. Slo se recurre a la administracin rpida de
bicarbonato en situaciones de parada cardiorrespiratoria o para tratar las arritmias inducidas por la hiperpotasemia.
Al igual que sucede con el potasio, la concentracin total de fosfato aumenta con la insulinoterapia (en los pacientes con CAD), aun
cuando las reservas corporales totales de fosfato estn agotadas. Se valorar la reposicin de fosfato cuando la concentracin srica
de fosfato disminuya por debajo de 1 mEq/l y cuando la debilidad del msculo cardiaco y esqueltico y la depresin respiratoria (a
causa de la hipofosfatemia) supongan un problema. Dado que la reposicin de fosfato puede causar hipocalcemia sin signos ni
sintomas de tetania, hay que vigilar estrechamente la concentracin srica de calcio.
La hipomagnesemia puede manifestarse en forma de arritmias, debilidad muscular, crisis convulsivas, estupor y agitacin. Est
justificada la administracin de magnesio, salvo que el paciente presente insuficiencia renal.
Se seguirn registrando parmetros clinicos, liquidos y electrlitos, valores analiticos, insulinoterapia y diuresis.
Problemas relacionados con el tratamiento
Los problemas relacionados con el tratamiento ms frecuentes que se asocian a CAD y SHHNC son la hipoglucemia, debida al
tratamiento intensivo con insulina, y la hipopotasemia, debida al tratamiento con insulina y bicarbonato. Tambin puede aparecer
hiperglucemia cuando se interrumpe la insulinoterapia y no se administra insulina subcutnea. Los pacientes que se recuperan de una
CAD pueden mostrar adems hipercloremia por el uso excesivo de solucin salina y la reposicin de electrlitos.
Aunque es raro, puede producirse tambin un edema cerebral a causa del tratamiento y constituye la principal causa de muerte en
los nios tratados por CAD. Se han notificado asimismo casos mortales de edema cerebral con el SHHNC en nios y adultos. Un
factor que contribuye a su aparicin es el descenso rpido de la glucemia. En el tratamiento pueden usarse diurticos osmticos IV,
como manitol. Es posible prevenir el edema cerebral reponiendo gradualmente las carencias de sodio y agua en los pacientes con
hiperosmolalidad y aadiendo glucosa a la solucin de hidratacin cuando la glucemia alcance los 250 mg/dl.
Prevencin
Las directrices de autocontrol y planificacin de estrategias deberian ser prioritarias cuando se ensea al paciente y a su familia a
prevenir la CAD y el SHHNC. Las instrucciones para actuar los dias de enfermedad deben abordar las formas de mantener el
control de la glucemia cuando se est enfermo y hay que revisarlas peridicamente.
Ensee a su paciente:
Cundo debe llamar al mdico.

Cules deben ser los objetivos de glucemia y cmo utilizar la insulina de accin rpida complementaria cuando se encuentra
mal o cuando tiene una infeccin.
Formas de combatir la fiebre y tratar las infecciones.
Cmo iniciar una dieta de liquidos fcil de digerir que contenga hidratos de carbono y sal.
Tambin debe ensear al paciente a no omitir nunca la dosis de insulina y a buscar ayuda mdica cuando empiece a sentirse mal. El
paciente o su familia han de vigilar la glucemia con frecuencia y hacer pruebas de deteccin de cetonas en la orina. Es importante
que los familiares o el personal reconozcan los primeros sintomas de la deshidratacin en los pacientes de edad avanzada, que a
menudo son hospitalizados debido a esta complicacin.
Cuando la glucemia es mayor de 300 mg/dl, hay que administrar insulina al paciente y medir la temperatura, la frecuencia
respiratoria, el pulso y el peso corporal y comunicar los resultados al mdico.
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HIPERTENSIN ARTERIAL
Alrededor del 73% de los adultos diabticos tiene una presin arterial elevada (sistlica 130 mm Hg y diastlica 80 mm Hg) o
utiliza frmacos para la hipertensin de venta con receta. La hipertensin afecta al 20%-60% de todos los pacientes diabticos y
aumenta el riesgo de complicaciones microvasculares, tales como retinopatia, nefropatia y neuropatia. Una regla nemotcnica eficaz
para ensear el control de la presin arterial a los pacientes diabticos es APC:
A = A1c (hemoglobina)
P = presin arterial
C = colesterol
En general, la incidencia de hipertensin en mayor en las personas negras que en las blancas y las asiticas. Tambin es ms
frecuente en los grupos socioeconmicos ms desfavorecidos y en los pacientes que tienen una predisposicin gentica.
Causas
Se desconoce la causa exacta de la hipertensin primaria, aunque se han identificado ciertos factores de riesgo, como antecedentes
familiares, edad avanzada, apnea del sueo y raza. La hipertensin secundaria est causada por diversos problemas, como estenosis
artica, estenosis de la arteria renal, tumor cerebral, disfuncin endocrina y numerosos medicamentos, entre otros, anticonceptivos
hormonales, cocaina y estimulantes del sistema simptico.
Diagnstico
Los pacientes hipertensos presentan los siguientes signos y sintomas: cefalea, epistaxis, mareos y visin borrosa. El diagnstico de
hipertensin se basa en valores de presin arterial sistlica mayores de 130 mm Hg y diastlica mayores de 80 mm Hg medidos en
dos o ms ocasiones sucesivas. Los pacientes diabticos que tienen hipertensin muestran signos y sintomas de problemas con el
volumen de liquido extracelular, oligoalbuminuria, hipertensin sistlica e hipertensin ortosttica.
Tratamiento
La American Diabetes Association recomienda que la presin arterial de los pacientes con diabetes debe reducirse por debajo de
130 mm Hg (sistlica) y de 80 mm Hg (diastlica). En los pacientes con proteinuria (mayor de 1 g/dia) e insuficiencia renal, el
objetivo de presin arterial deberia ser de 125 mm Hg (sistlica) y 75 mm Hg (diastlica).
Directrices generales
La obesidad est estrechamente relacionada con la hipertensin, por lo que hay que insistir a los pacientes para que adelgacen
a fin de reducir la glucemia y los lipidos.
La disminucin del aporte de sodio y el control del consumo de hidratos de carbono puede ayudar a reducir la presin arterial a
los pacientes con hipertensin primaria o esencial (elevacin de la presin arterial sin una cause identificable). (Vase Presin
arterial y dieta rica en hidratos de carbono.)
El ejercicio diario, como caminar con paso enrgico, es eficaz para reducir la presin arterial y mejorar la funcin
cardiovascular, por lo que constituye una parte esencial del plan de tratamiento de los pacientes diabticos.

Dejar de fumar ayuda a reducir el riesgo de sufrir ictus, cardiopatia y arteriopatia perifrica.
El consumo de alcohol es aceptable, pero con moderacin. Los varones deben restringir el alcohol a dos bebidas diarias como
mximo, mientras que las mujeres no debern superar una bebida al dia.
Novedades
PRESIN ARTERIAL Y DIETA RICA EN HIDRATOS DE CARBONO
En un estudio reciente realizado por el Departamento de Nutricin y Enfermedades Metablicas del University of Texas
Southwestern Medical Center, se comprob que una dieta rica en hidratos de carbono a largo plazo afecta a la presin arterial de
los pacientes con diabetes tipo 2. En el estudio, los pacientes siguieron una dieta rica en hidratos de carbono durante 6 semanas y, a
continuacin, una dieta rica en grasas monoinsaturadas durante otras 6 semanas, dejando una semana de descanso entre ambas. El
orden de las dietas se asign de forma aleatoria, por lo que unos pacientes seguian la dieta rica en hidratos de carbono mientras otros
tomaban la rica en grasas monoinsaturadas. Ambas tenian el mismo contenido calrico. A continuacin, se brind a los pacientes la
posibilidad de continuar con la dieta durante otras 8 semanas. Al cabo de las 8 semanas, la presin arterial sistlica de los pacientes
que siguieron la dieta rica en hidratos de carbono era unos 6 puntos mayor. La frecuencia cardiaca tambin se habia elevado 7 u 8
lpm. En los pacientes que consumieron la dieta rica en grasas monoinsaturadas, los valores de presin arterial sistlica y diastlica
eran 3-4 puntos menores que los iniciales y se observ una disminucin estadisticamente significativa de la frecuencia cardiaca. Los
investigadores propusieron que las dietas ricas en hidratos de carbono a largo plazo podrian elevar la presin arterial en los pacientes
con diabetes tipo 2.
Tratamiento farmacolgico
Los pacientes diabticos e hipertensos reciben habitualmente ms de un antihipertensivo para controlar la elevacin de la presin
arterial. Se ha constatado que la farmacoterapia reduce las complicaciones cardiovasculares y microvasculares, como la retinopatia
diabtica, y retrasa la progresin de la nefropatia diabtica. Estos frmacos son los inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina (IECA), los betabloqueantes, los antagonistas del calcio y los diurticos.
Los IECA y los antagonistas del calcio suelen ser los frmacos de eleccin, ya que los betabloqueantes pueden enmascarar los
signos de hipoglucemia. Los IECA, como enalapril (Vasotec), confieren una mayor proteccin frente a la enfermedad coronaria, la
cardiopatia y el infarto de miocardio, y se ha demostrado que tienen efectos beneficiosos en la funcin renal; adems, reducen la
oligoalbuminuria.
Los diurticos tiazidicos tambin se emplean como tratamiento inicial, pero pueden contribuir a la hiperglucemia y la hipopotasemia,
por lo que est justificado un control estrecho del potasio srico.
Los antihipertensivos pueden tomarse solos o en combinacin. Aunque pueden causar efectos adversos, el objetivo final para el
paciente diabtico es lograr el control de la presin arterial. Adems, hay que disponer de los resultados analiticos antes de instaurar
el tratamiento antihipertensivo para evaluar posibles lesiones orgnicas o tisulares u otros factores de riesgo. Las pruebas necesarias
son hemograma completo; bioquimica sanguinea, con potasio, sodio y creatinina; glucemia en ayunas; y cifras de colesterol total y
lipoproteinas (lipoproteinas de alta densidad, baja densidad y muy baja densidad). Adems, hay que realizar un electrocardiograma
basal.
Prevencin
Se recomienda medir la presin arterial de los pacientes con diabetes en todas las visitas de rutina a su mdico. Tambin hay que
animarles a que modifiquen sus hbitos de vida, inclusive la alimentacin y el ejercicio, para mejorar el control de la glucosa y ayudar
a controlar la presin arterial.
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DISLIPIDEMIA
La dislipidemia se define como una concentracin anormal de lipidos en la sangre que contribuye al riesgo de enfermedad
cardiovascular en los pacientes diabticos.
Los lipidos desempean tres funciones importantes en el organismo:
Almacenan nutrientes (triglicridos).
Forman los precursores del los esteroides suprarrenales y gonadales y de los cidos biliares (colesterol).

Transportan lipidos complejos por todo el organismo (lipoproteinas).


Los lipidos son importantes para los tejidos corporales, pero la elevacin del colesterol y los triglicridos puede provocar
complicaciones cardiovasculares en los pacientes con diabetes.
Causas
Hay cuatro elementos fundamentales implicados en la dislipidemia: descenso del colesterol de las lipoproteinas de alta densidad
(HDL), aumento del colesterol de las lipoproteinas de baja densidad (LDL), aumento de los triglicridos y elevacin de las
lipoproteinas.
El colesterol HDL (bueno) protege frente a la cardiopatia. Una concentracin de HDL inferior a 40 mg/dl eleva el riesgo de sufrir
una cardiopatia, mientras que una cifra de 60 mg/dl o ms ayuda a reducir este riesgo.
Las concentraciones elevadas de triglicridos tambin incrementan el riesgo de cardiopatia. Por ejemplo, los valores limitrofes (de
150 a 199 mg/dl) o elevados (200 mg/dl o ms) requieren tratamiento diettico o farmacolgico en algunas personas.
Los pacientes diabticos presentan un riesgo elevado de hiperlipidemia (aumento de los lipidos) debido a la hiperglucemia prolongada:
las grasas que circulan en la sangre se unen a los azcares. La hiperlipidemia provoca aterosclerosis (otra causa de dislipidemia en
los pacientes diabticos) por el aumento de colesterol en el plasma, especialmente, del colesterol LDL. Los pacientes obesos o con
sobrepeso tienen un mayor riesgo de aterosclerosis.
La hiperlipidemia primaria suele ser hereditaria y est causada por los mecanismos que participan en el metabolismo de los lipidos.
La hiperlipidemia secundaria aparece en relacin con una alimentacin rica en colesterol, grasas totales, grasas saturadas y con un
exceso de calorias y tambin se asocia a diabetes mellitus, nefropatia y un consumo excesivo de alcohol. Los medicamentos, como
los betabloqueantes, los diurticos tiazidicos, los glucocorticoides y los estrgenos, pueden contribuir a la hiperlipidemia.
Diagnstico
Los pacientes con dislipidemia suelen estar asintomticos, por lo que el National Cholesterol Education Program recomienda
efectuar anlisis de colesterol cada 5 aos a las personas mayores de 20 aos. (Las concentraciones sanguineas especificas se
muestran en Riesgo cardiovascular basado en las concentraciones de lipoproteinas en la diabetes, pg. 164.)
Tratamiento
Aunque el tratamiento depende normalmente de las concentraciones lipidicas del paciente y de su estado cardiovascular, las medidas
teraputicas iniciales consisten por lo general en modificaciones de la alimentacin, ejercicio y el cumplimiento de una pauta
farmacolgica.
Medidas alimentarias
El objetivo de la dieta, denominada tambin tratamiento medico nutricional, es que el paciente consiga y mantenga unos valores
ptimos de glucemia y A1C, colesterol LDL y HDL, triglicridos, presin arterial y peso corporal. Estos objetivos pueden lograrse
enseando al paciente a elegir alimentos saludables y diversos tipos de actividad fisica, que ayudan a prevenir y tratar la obesidad, la
dislipidemia, la enfermedad cardiovascular, la hipertensin y la nefropatia.
La evaluacin nutricional deberia incluir la determinacin de la ingesta del paciente y de los aspectos relacionados, como la funcin
renal y metablica, y factores econmicos y culturales. Estas consideraciones son importantes para determinar el plan nutricional
ptimo que garantice el control de la glucemia y que el paciente cumpla sistemticamente.
RIESGO CARDIOVASCULAR BASADO EN LAS CONCENTRACIONES DE LIPOPROTENAS EN LA DIABETES
El riesgo de sufrir enfermedad cardiovascular que tiene el paciente se determina a partir de las concentraciones de colesterol total y
de lipoproteinas de baja densidad (LDL). En este cuadro se muestra que cuanto ms elevados son los valores de colesterol total y
LDL, mayor ser el riesgo de padecer una cardiopatia.

CATEGORA DE RIESGO

Concentracin de colesterol total

Menos de 200 mg/dl Deseable

De 200 a 239 mg/dl En el limite superior

240 mg/dl o ms

Alto

Concentracin de colesterol LDL

Menos de 100 mg/dl ptimo

De 100 a 129 mg/dl Casi ptimo

De 130 a 159 mg/dl En el limite superior

De 160 a 189 mg/dl Alto

190 mg/dl o ms

Muy alto

Dado que los hidratos de carbono son una importante fuente de energia y glucosa para el cerebro y el sistema nervioso central, el
paciente diabtico deberia seguir una dieta que incluya una cantidad saludable de hidratos de carbono. (En el capitulo 5, Tratamiento
nutricional, se ofrece ms informacin). Sin duda, segn las recomendaciones, los hidratos de carbono deberian representar entre el
45% y el 65% de las calorias totales consumidas, si bien el paciente debe controlar el tipo y la cantidad de hidratos de carbono que
consume durante una comida para ayudarle a predecir su respuesta glucmica y evitar una hiperglucemia despus de comer. El
paciente diabtico que tenga alteraciones lipidicas deber reducir adems su consumo de grasas saturadas totales y de colesterol.
Una concentracin de triglicridos de 150 mg/dl o ms es un indicio de sindrome metablico (trastornos que aparecen agrupados en
una persona: obesidad, hipertensin, hiperglucemia y concentraciones anmalas de colesterol) y eleva el riesgo de cardiopatia.
(Vase Criterios para establecer el sindrome metablico, pg. 165).
CRITERIOS PARA ESTABLECER EL SNDROME METABLICO
En este cuadro se identifican los principales aspectos que se utilizan para determinar si un enfermo padece sindrome metablico.

FACTORES DE RIESGO

NIVEL DEFINITORIO

Obesidad abdominal (dada por el perimetro de la cintura)

Varones

> 102 cm

Mujeres

> 88 cm

Triglicridos

150 mg/dl ( 1,7 mmol/l)

Colesterol de lipoproteinas de alta densidad

Varones

< 40 mg/dl (< 1 mmol/l)

Mujeres

< 50 mg/dl (< 1,3 mmol/L)

Presin arterial

130/85 mm Hg

Glucosa en ayunas

110 mg/dl (6,1 mmol/L)

Adaptado de Grundy, S.M., et al. NHLBI/AHA Conference Proceedings Definition of Metabolic Syndrome, Circulation
109:433-38, enero de 2004, con autorizacin del editor. Disponible en:
http://www://circ.ahajournals.org/cgi/content/ful/109/3/433.

Tambin hay que reducir el sodio en los pacientes con dislipidemia e hipertensin. La fibra de la alimentacin da una sensacin de
saciedad y una gran cantidad de fibra soluble (avena, cebada, guisantes, maiz, manzanas y pltanos) es beneficiosa para los lipidos
sricos. Deben limitarse adems los azcares refinados y el alcohol.
Ejercicio
El ejercicio regular desempea una funcin importante en el tratamiento de la diabetes. Adems, reduce el riesgo de enfermedad
cardiovascular, por ejemplo, hipertensin e hiperlipidemia; mejora el control de la glucemia; y tiene efectos beneficiosos en la
sensibilidad a la insulina. Al principio conviene limitar la actividad fisica y despus incrementarla gradualmente en duracin y en
frecuencia. Por ejemplo, el paciente puede empezar por 10-20 minutos 2 3 dias por semana y aumentar de forma gradual a 30-45
minutos, de 3 a 5 dias por semana. Nunca debe comenzar un programa de ejercicio sin consultar antes con su mdico y disear una
rutina apropiada.
Tambin es necesario indicar al paciente que debe medirse la glucemia antes de empezar a hacer ejercicio. Si la glucemia es mayor
de 250 mg/dl, deber realizarse una prueba de cetonas en orina y, si hay cetonuria, se abstendr de hacer ejercicio. Debe examinarse
los pies a diario y usar un calzado apropiado. Ha de evitar hacer ejercicio a temperaturas demasiado frias o clidas. Hay que
controlar siempre los progresos del paciente y darle nimos para que contine con el plan de ejercicio.
Tratamiento farmacolgico
El tratamiento farmacolgico es un elemento fundamental del plan teraputico general de los pacientes con diabetes y dislipidemia.
Los objetivos del tratamiento son reducir la concentracin srica de colesterol total y LDL y aumentar los valores de HDL. Se
recetan estatinas a los pacientes diabticos mayores de 40 aos que tengan un valor de colesterol total de 135 mg/dl y no presenten
enfermedad cardiovascular (aunque tambin puede prescribirse a los pacientes con diabetes que sufran adems enfermedad
cardiovascular). Otro objetivo del tratamiento con estatinas es lograr una disminucin del colesterol LDL del 30%-40%, con
independencia del valor basal. El objetivo principal es un valor de colesterol LDL inferior a 100 mg/dl. No se recetan antilipidicos por
norma a los pacientes diabticos, salvo que presenten alteraciones lipidicas.
Las estatinas, entre ellas pravastatina (Pravachol), lovastatina (Mevacor), simvastatina (Zocor) y atorvastatina (Lipitor), son los
frmacos de primera linea en el tratamiento de la hiperlipidemia.
AVISO
Dado que las estatinas reducen la sintesis heptica de colesterol, es posible que las enzimas hepticas del paciente se
eleven. Por tanto, es preciso controlar las pruebas funcionales hepticas. Recuerde que las estatinas estn contraindicadas
en los pacientes con hepatopatia activa y en las embarazadas.
Uno de los efectos adversos de las estatinas son las miopatias, por lo que hay que indicar al paciente que llame al mdico si
experimenta debilidad muscular y dolor o si su orina es de color marrn. Si se necesita tratamiento combinado, pueden aadirse otros
hipocolesterolemiantes, como cido nicotinico (niacina [Nicobid]), derivados del cido fibrico (gemfibrozilo [Lopid]) y secuestradores
de los cidos biliares (colestiramina [Questran]).
Prevencin
La prevencin de las alteraciones lipidicas est directamente relacionada con unos hbitos de vida saludables que incluyan una
alimentacin nutritiva cardiosaludable y el ejercicio diario.
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NEUROPATA DIABTICA

Cuanto mayor sea la duracin de la diabetes, mayor ser el riesgo de contraer una neuropatia diabtica, un trastorno debilitante que
afecta casi a la mitad de los diabticos. Algunos pacientes con neuropatias estn asintomticos y, por tanto, no buscan atencin
mdica de inmediato. Por consiguiente, la American Diabetes Association hace las siguientes recomendaciones relativas a la
deteccin sistemtica: se harn pruebas de deteccin sistemtica de inmediato a los pacientes con diabetes tipo 2, pues la neuropatia
diabtica suele estar presente en el momento del diagnstico; en la diabetes tipo 1, se dejar un intervalo de 5 aos, ya que la
neuropatia diabtica se diagnostica normalmente ms tarde. En ambos tipos hay que hacer pruebas de seguimiento todos los aos a
partir de entonces.
La neuropatia diabtica puede causar dficit motores, isquemia cardiaca asintomtica, hipotensin ortosttica, inestabilidad
vasomotriz, gastroparesia, disfuncin vesical y disfuncin sexual. Tambin es frecuente en los pacientes con un control poco
insuficiente de la glucemia, presin arterial elevada e hiperlipidemia, en aquellos con sobrepeso y en los fumadores o alcohlicos.
Debido al engrosamiento de las paredes musculares y al retraso y la afectacin de la conduccin nerviosa, los nutrientes no pueden
llegar a los nervios, lo que causa la neu-ropatia diabtica. Tiene un comienzo lento y progresivo, ocasiona una prdida de la funcin y
suele ser irreversible. Estos factores disminuyen la sensibilidad de los pies y la sensibilidad al dolor, por lo que el paciente no puede ni
siquiera sentir pequeos cortes, pinchazos o ampollas. En estos casos, los traumatismos de los pies son frecuentes y las lceras y
amputaciones representan una causa importante de morbilidad e incapacidad.
Tipos
La neuropatia diabtica puede clasificase en sensitivomotora o autnoma.
Neuropatia sensitivomotora diabtica
La neuropatia sensitivomotora diabtica, denominada tambin neuropatia perifrica, afecta por lo general a los nervios de las
extremidades inferiores. Los sintomas musculares comprenden problemas de equilibrio, debilidad muscular, marcha atxica y atrofia.
Los sintomas sensitivos son dolor, parestesia, entumecimiento, parlisis, calambres y caidas nocturnas.
Neuropatia autnoma diabtica
La neuropatia autnoma diabtica afecta a los sistemas cardiovascular, digestivo, genitourinario, sudomotor (glndulas sudoriparas) y
endocrino. Causa cansancio, intolerancia al ejercicio, sincope, mareo, alteraciones de la digestin, prdida de control de la vejiga y el
intestino, prurito, caida del vello de las extremidades, alteraciones en la sudoracin y alteraciones en la respuesta sexual.
La neuropatia autnoma diabtica provoca numerosas complicaciones: el paciente no es consciente de la hipoglucemia; la piel se
descama y se agrieta, lo que aumenta el riesgo de que se formen lceras; se daa el sistema digestivo, lo que causa estreimiento; y
aparece gastroparesia, trastorno en el cual el estmago se vacia con demasiada lentitud, lo que hace que la glucemia flucte.
Adems, el paciente no es capaz de sentir que tiene la vejiga llena, lo que provoca retencin urinaria y miccin incompleta, que podria
causar infecciones urinarias e incontinencia por rebosamiento. Adems, si las glndulas sudoriparas se daan en el paciente con
neuropatia autnoma diabtica, el organismo no puede regular debidamente la temperatura corporal. Por ltimo, pueden afectarse las
pupilas, que responden peor a los cambios de luz.
Causas
La neuropatia diabtica puede estar causada por una combinacin de mecanismos metablicos y vasculares. Las causas metablicas
son diabetes prolongada, glucemia elevada, concentracin baja de insulina e hiperlipidemia. Las causas vasculares consisten en
alteraciones de los vasos sanguineos y del aporte de nutrientes a los nervios, rasgos hereditarios que aumentan la sensibilidad,
factores autoinmunitarios y tabaquismo intenso o alcoholismo.
Factores de riesgo
Hay que identificar los factores de riesgo que se asocian a la neuropatia diabtica para adoptar un tratamiento preventivo eficaz. Los
enfermos que llevan ms de 10 aos padeciendo diabetes, los que la tienen mal controlada o los que presentan complicaciones
cardiovasculares, retinianas o renales tienen un mayor riesgo de contraer una neuropatia diabtica. Tambin corren riesgo los
pacientes con una sensibilidad reducida en los pies y aquellos con vasculopatia perifrica. Las personas de edad avanzada tienen un
mayor riesgo de caerse.
Diagnstico
La evaluacin de la neuropatia diabtica se basa en la deteccin sistemtica de vasculopatia perifrica. Las pruebas iniciales
deberian incluir una anamnesis minuciosa para detectar claudicacin intermitente, disminucin o ausencia de pulsos pedios, lceras en
los pies y dolor, ardor o calambres musculares que mejoran en reposo. La ausencia de pulsos perifricos debida a arteriopatia
perifrica oclusiva es ms frecuente en los pacientes con diabetes tipo 2. Conforme avanza la enfermedad, a veces indican que se
levantan por la noche porque tienen un dolor pulstil que slo se alivia si colocan la pierna en una posicin de declive.

En la exploracin fisica, deben observarse la estructura y la integridad cutnea de los pies en busca de grietas, especialmente entre
los dedos y bajo los metatarsos; zonas enrojecidas o callosas; disminucin o ausencia de pulsos pedios; retraso del relleno capilar; y
sensibilidad protectora. Los signos de neuropatia perifrica comprenden prdida de la sensibilidad vibratoria y de la posicin, prdida
de los reflejos tendinosos profundos (especialmente prdida del reflejo aquileo), lceras trficas, pie caido, atrofia muscular y
formacin excesiva de callos, especialmente, sobre puntos de presin como el taln.
La sensibilidad protectora se evala usando la prueba de Semmes-Weinstein 5.07 (10 g) con monofilamentos. Tambin se registrarn
las deformidades seas, como dedo en martillo, deformidad de Charcot, juanetes y problemas de marcha y equilibrio. La American
Diabetes Association recomienda realizar una exploracin minuciosa de los pies a todos los pacientes diabticos una vez al ao,
pero el mdico deberia efectuarla en todas las visitas para identificar a los pacientes de riesgo. Tambin se preguntar a los
pacientes los resultados de las inspecciones diarias realizadas en casa.
Otra herramienta diagnstica es el indice de tobillo-brazo (ITB); se trata de una prueba incruenta en la que el mdico usa un
dispositivo Doppler manual para buscar vasculopatia. Se desinfla lentamente el manguito hasta que reaparece el pulso detectado por
el Doppler. Despus se repite la medicin en la pierna, con el manguito alrededor de la porcin distal de la pantorrilla y el Doppler
situado sobre la arteria dorsal del pie o la arteria tibial posterior. El ITB se obtiene dividiendo la presin sistlica en el tobillo entre la
presin sistlica del brazo. (Un ITB menor de 1 apunta a la presencia de vasculopatia.)
Tratamiento
En los pacientes diabticos con neuropatia diabtica, es necesario practicar un cuidado apropiado de las heridas para evitar las
infecciones, la progresin de las heridas y una posible amputacin. Adems, existen frmacos para tratar el dolor neuroptico que se
asocia a la neuropatia diabtica. Otro elemento fundamental del plan de tratamiento es ensear al paciente a cuidarse debidamente
los pies.
Cuidado de las heridas
El desbridamiento y el control de las infecciones son dos de los elementos ms importantes en el cuidado de las lceras de los pies en
los pacientes con diabetes. Con el desbridamiento se retiran el tejido necrtico e infectado, los callos y los cuerpos extraos de la
lcera para favorecer la cicatrizacin de la herida y reducir el riesgo de infeccin. Hay que desbridar quirrgicamente la lcera hasta
recuperar el tejido hemorrgico viable. Inmediatamente despus del procedimiento, se lava bien la herida con solucin salina
fisiolgica estril. (Las heridas limpias y con tejido de granulacin no deben desbridarse.) Si se descarta el desbridamiento debido a
una afectacin vascular significativa, puede considerarse el desbridamiento enzimtico.
Una vez concluido el desbridamiento, se aplica un apsito hmedo con cloruro sdico o un gel de cloruro sdico isotnico (Normlgel,
IntraSite gel) o bien una pasta hidroactiva (Duoderm). Para que la cobertura de la herida sea ptima se precisan apsitos hmedos o
mojados, que ayudan al desbridamiento, absorben el exudado y protegen la piel sana adyacente. Una buena eleccin para las heridas
que no estn muy secas ni supuran demasiado es un apsito con una pelicula de polivinilo (OpSite, Tegaderm), que es semipermeable
al oxigeno y a la humedad e impermeable a las bacterias. Para vendar una regin anatmica, como una lcera del taln, se precisa un
vendaje muy adaptable, como apsitos de hidrocoloide extrafinos. (Vase Recomendaciones para cubrir las heridas, pg. 169).
Tratamiento farmacolgico
Duloxetina (Cymbalta), un inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina y noradrenalina que se usa para tratar el trastorno
depresivo mayor, tambin est aprobado para combatir el dolor asociado a la neuropatia perifrica diabtica. La dosis habitual es de
60 mg al dia y se ha constatado en estudio que las dosis superiores no proporcionan ms alivio. En los pacientes con nefropatia es
necesario administrar una dosis inicial ms baja. Los acontecimientos adversos ms frecuentes asociados al frmaco son nuseas,
mareo, somnolencia y fatiga. Adems, pueden producirse estreimiento, sequedad de boca, prdida del apetito y debilidad, asi como
aumento de las enzimas hepticas. En los ensayos clinicos, los pacientes tratados con duloxetina mostraron una prdida de algo ms
de 1 kg de peso durante 13 semanas.
Cuidados de los pies
Los cuidados de los pies son esenciales en el paciente con neuropatia diabtica, ya que se reduce la sensibilidad de los pies y la
sensibilidad al dolor. Los pacientes diabticos deberian adems vigilar cuidadosamente la piel de sus pies, pues un estado constante
de elevacin de la glucemia puede deshidratar la piel. Debido a la neuropatia, los nervios no pueden controlar la humedad ni la grasa
y el exterior de los pies se seca, lo que provoca descamacin, grietas y fisuras. Por consiguiente, hay un mayor riesgo de infeccin en
los pies. La educacin del paciente reviste suma importancia para mantener la integridad de los pies y evitar las lceras. (Vase
Directrices para el cuidado de los pies, pg. 170).
RECOMENDACIONES PARA CUBRIR LAS HERIDAS
Las recomendaciones para cubrir las heridas son:

Heridas secas: apsitos de hidrocoloide, como Duoderm o IntraSite Hydrocolloid, que son impermeables al oxigeno, a la
humedad y a las bacterias, y mantienen un ambiente hmedo.
Heridas exudativas: apsitos absorbentes por ejemplo, alginatos de calcio (Kaltostat, Curasorb), que son muy absorbentes y
apropiados para estas heridas.
Heridas superficiales infectadas: puede usarse Silvadene (sulfadiazina de plata) si el paciente no es alrgico a las sulfamidas.
En caso contrario, bacitracina-zinc o Neosporin pomada son buenas alternativas.
Heridas con escaras secas: se protegern cubriendo la herida hasta que la escara se seque y se desprenda. En ocasiones,
resulta beneficioso pintar la escara con polividona-yodo (Betadine) para mantener la esterilidad hasta que se desprenda.
Adems, pueden aplicarse por via tpica factores de crecimiento derivados de plaquetas (PDGF), que tienen un cierto efecto
beneficioso en la cicatrizacin de las heridas. Becaplermina gel al 0,01% (Regranex), un PDGF humano recombinante que se fabrica
mediante ingenieria gentica, est aprobado por la Food and Drug Administration de EEUU para favorecer la cicatrizacin de las
lceras de los pies en los pacientes diabticos. Regranex se usa en las heridas sanas y con tejido de granulacin, pero no en las
necrticas.
Por ltimo, el colgeno comprende una fraccin importante de los tejidos blandos necrticos en las heridas crnicas. En estos casos,
puede usarse desbridamiento enzimtico. La enzima colagenasa, derivada de la fermentacin de Clostridium histolyticum, ayuda a
eliminar el tejido inviable de la superficie de las heridas, pero no debe sustituir una extirpacin quirrgica inicial de una herida con
necrosis macroscpica.
Prevencin
Los pacientes diabticos deben someterse a una exploracin anual de los pies para identificar zonas problemticas y a evaluaciones
de seguimiento programadas (cuando proceda). Se les indicar que deben examinarse los pies todos los dias y adoptar medidas
apropiadas para el cuidado de la piel.
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NEFROPATA DIABTICA
La nefropatia diabtica afecta a algo menos de la mitad de todos los pacientes con diabetes y su prevalencia es mayor en los indios
americanos, los hispanos y los negros. Entre el 20% y el 30% de los pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 contrae nefropatia
diabtica, la principal causa de nefropatia terminal en EEUU y en Europa. La nefropatia diabtica representa aproximadamente el
40% de los nuevos casos de nefropatia terminal. Segn el National Institute of Diabetes & Digestive & Kidney Diseases,
aproximadamente el 36% de los pacientes con diabetes mellitus necesitan dilisis o un trasplante renal. La oligoalbuminuria es el
trastorno identificado en la primera fase de la nefropatia diabtica en los pacientes con diabetes tipo 1; se usa adems como
marcador de la aparicin de nefropatia en los pacientes con diabetes tipo 2. La progresin de la oligoalbuminuria hacia
macroalbuminuria indica la progresin final a nefropatia terminal. (Vase Progresin de la nefropatia terminal en la diabetes,
pg. 171).
Causas
La gravedad de la nefropatia depende de las enfermedades comrbidas del paciente, tales como aterosclerosis, hipertensin y
neuropatia. La hiperglucemia es un importante factor de riesgo de proteinuria persistente.
Consejos para ensear a sus pacientes
DIRECTRICES PARA EL CUIDADO DE LOS PIES
El paciente con neuropatia diabtica corre riesgo de sufrir problemas en los pies, por lo que debe recibir educacin e instrucciones
sobre los cuidados diarios de los pies, que incluirn estas directrices:
Controle su diabetes: midase la glucemia a diario y procure mantenerla dentro de los objetivos.
Examinese los pies todos los dias: busque manchas rojas, cortes y ampollas o heridas causadas por pinchazos. Si no puede
verse la planta del pie, utilice un espejo o pida ayuda a un familiar.
Lvese los pies a diario: utilice agua tibia (la temperatura ptima es de 35C) y squeselos bien, sobre todo, entre los dedos.
Utilice una locin hidratante: apliquese una locin hidratante en los pies despus de ducharse. Evite el espacio entre los dedos

de los pies.
Lleve siempre calcetines: nunca camine descalzo y use calcetines limpios para que no le salgan ampollas y para mantener los
pies calientes. No use calcetines ni medias por la rodilla que sean demasiado apretados; elija prendas suaves y que absorban la
humedad y que no tengan costuras gruesas, arrugas ni agujeros que puedan irritar la piel. Evite las quemaduras solares en los
pies.
Vaya siempre calzado; se recomienda el calzado de piel o de lona; no use sandalias, zapatos abiertos en la puntera ni con tiras
entre los dedos. Compruebe siempre el interior de los zapatos antes de ponrselos por si est roto o rajado. Asegrese que no
hay dentro uas ni chinas. Acostmbrese poco a poco a los zapatos nuevos. Asimismo, asegrese que los dedos tienen
espacio suficiente. Compre los zapatos a mediodia, ya que los pies estn ms dilatados.
Arrglese las uas; si puede verse bien las uas, crtelas rectas con un cortaas. Lime los bordes con una lima de esmeril.
No utilice cuchillas de afeitar. Acuda a su mdico o al podlogo si no llega a los pies, si las uas son muy gruesas o estn
encarnadas, si tiene los dedos montados o si tiene problemas de circulacin.
Vigile la temperatura del agua; compruebe siempre la temperatura con el codo antes de meterse en la baera. No use bolsas
de agua caliente, paos calientes ni mantas elctricas para calentarse los pies. Si tiene una sensibilidad reducida, no sentir
que se est quemando los pies.
Permita que circule la sangre; no cruce las piernas a la altura de las rodillas ni de los tobillos. Cuando este sentado, procure
mantener los pies en alto siempre que sea posible. Mueva los tobillos arriba y abajo y mueva los dedos de los pies durante 5
minutos dos o tres veces al dia. Si fuma, deje de hacerlo y si no fuma, no empiece.
Diagnstico
Algunos pacientes presentan oligoalbuminuria o proteinuria cuando se les diagnostica diabetes tipo 2, pues llevan aos padeciendo
esta enfermedad pero no se habia identificado. En los diabticos tipo 1 se realizarn pruebas de deteccin sistemtica cinco aos
despus del diagnstico.
En las primeras fases de la nefropatia diabtica, antes de que aparezcan otros sintomas, los riones todavia son capaces de filtrar los
residuos y de funcionar con normalidad. El nico signo de nefropatia puede ser un ligero aumento de las proteinas y la albmina (que
es responsable de controlar el equilibrio de liquidos del organismo) en la orina. Sin embargo, a medida que avanza la nefropatia
diabtica, los riones se tornan hipertrficos, la membrana basal glomerular aumenta de espesor y aparece glomerulosclerosis, lo que
se denomina sindrome de Kimmelstiel-Wilson. Conforme los riones pierden su capacidad de filtrar los residuos, se vierten en la
orina ms proteinas procedentes de la sangre.
La deteccin sistemtica de la oligoalbuminuria puede realizarse empleando una muestra de orina obtenida de forma aleatoria en la
consulta del mdico para medir el cociente de albmina-creatinina; una muestra de orina de 24 horas para medir el aclaramiento de
creatinina; o una muestra de orina recogida a horas programas, por ejemplo, durante 4 horas o por la noche. Existe oligoalbuminuria
cuando la excrecin urinaria de albmina es 30 mg en 24 horas.
PROGRESIN DE LA NEFROPATA TERMINAL EN LA DIABETES
En este cuadro se muestra el nmero de pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2 que sufren con el tiempo nefropatia terminal.

DIABETES
TIPO 1

DIABETES TIPO 2

Prevalencia de la enfermedad*

De 0,85 a 1,7
millones

De 15,3 a 16,2 millones (se calcula que hay 5,9


millones sin diagnosticar)

Prevalencia de oligoalbuminuria a los 15 aos

21%

28%

Prevalencia de macroalbuminuria a los 15 aos

21%

14%

Progresin a nefropatia terminal 10 aos despus del inicio


de la macroalbuminuria

50%

10%

Datos tomados de www.diabetes.org/main/info/facts/facts.jsp (consultado en junio de 2003.)

Datos tomados de www.niddk.nih.gov/health/diabetes/dia/ (consultado en junio de 2003.)

La prevalencia y la progresin son mayores en ciertos subgrupos tnicos, como los indios americanos y los indios pima.

La excrecin urinaria de albmina es muy variable. Por ejemplo, el ejercicio 24 horas antes, las infecciones, la fiebre, la insuficiencia
cardiaca, la hiperglucemia acusada, la hipertensin acusada, la piuria y la hematuria pueden elevarla por encimas de los valores
basales. Por tanto, el paciente deber aportar 3 muestras en un periodo de 3-6 meses; dos de las tres debern ser anormales antes de
establecer el diagnstico.
Los resultados de la evaluacin proporcionan indicios de la fase en que se encuentra la nefropatia:
Fase I: momento del diagnstico de la diabetes. El tamao renal y la filtracin glomerular (FG) estn aumentados. El control
de la glucemia puede revertir las alteraciones.
Fase II: de 2 a 3 aos despus del diagnstico. Aumenta el espesor de la membrana basal glomerular y comienza el deterioro
de la funcin renal. La FG est elevada y se forman cicatrices, lo que se denomina glomeruloesclerosis.
Fase III: de 7 a 15 aos despus del diagnstico. Aparece oligoalbuminuria por primera vez. La lesin glomerular ha avanzado
y puede haber hipertensin. Los pacientes estn asintomticos.
Fase IV: diabetes manifiesta o resultados positivos en las tiras reactivas. La FG est disminuida. Casi todos los pacientes
presentan hipertensin. El control de la glucemia no es adecuado.
Fase V: nefropatia terminal; la FG se ha reducido a 10 ml/minuto. Se necesita un trasplante renal.
Adems, puede obtenerse la creatinina srica, que es una medicin indirecta de la FG. El valor normal es de 0,8-1,3 mg/dl y un
cambio de este valor puede indicar una prdida importante de la funcin.
Tratamiento
Es fundamental para el tratamiento de la nefropatia diabtica un control estricto de la glucemia, que se logra mediante un tratamiento
intensivo de la diabetes. El Diabetes Control and Complications Trial y el United Kingdom Prospective Diabetes Study
demostraron que mantener un control estricto de la glucemia empleando tratamiento nutricional e insulinoterapia intensivos, asi como
introduciendo cambios en los hbitos de vida (dejar de fumar) reduce la aparicin de oligoalbuminuria y nefropatia manifiesta en
pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2.
Tratamiento farmacolgico
Hay que instaurar tratamiento farmacolgico enrgico con antihipertensivos para frenar el deterioro de la FG. Los IECA, como
enalapril (Vasotec) o captopril (Capoten), son los frmacos de primera linea preferidos para todos los pacientes con nefropatia
diabtica, excepto cuando estn contraindicados. Si no se toleran los efectos adversos, un antagonista del receptor de la angiotensina
II, como losartn (Cozaar) o valsartn (Diovan), ofrecer una proteccin parecida. El objetivo principal de los antihipertensivos
consiste en disminuir la presin arterial y mantenerla por debajo de 130 mm Hg (sistlica) y 80 mm Hg (diastlica). Los pacientes
diabticos que se encuentran en las fases avanzadas de la nefropatia diabtica precisan un ajuste de la dosis de insulina, ya que los
riones pierden su funcin de degradacin de la insulina.
Medidas alimentarias
El tratamiento nutricional y el ejercicio, la limitacin del consumo de grasas saturadas totales, la reduccin del colesterol con la
administracin de estatinas y un control satisfactorio de la glucemia son elementos importantes en la educacin del paciente con
diabetes sobre la nefropatia diabtica. Adems, los estudios han demostrado que un dieta con restriccin de proteinas (0,6 g/kg de
peso corporal al dia) retrasa ligeramente el deterioro de la FG.
Opciones de tratamiento de la nefropatia terminal
El paciente con nefropatia diabtica que progresa a la fase V, nefropatia terminal, cuenta con las opciones siguientes:
Hemodilisis: elimina los residuos de la sangre mediante filtracin y los expulsa del organismo.

Dilisis peritoneal: filtra los residuos a travs del revestimiento membranoso de la cavidad abdominal; se instila liquido en el
espacio peritoneal y despus se drena.
Trasplante renal.
Prevencin
La prevencin de la nefropatia diabtica se centra en lograr un control ptimo de la glucemia y la presin arterial. Se recomienda
efectuar pruebas de deteccin sistemtica de oligoalbuminuria anuales a los enfermos con diabetes tipo 1 que hayan padecido la
enfermedad durante 5 aos o ms, a los pacientes con diabetes tipo 2 (a partir del diagnstico) y a las pacientes con diabetes
inducida por la gestacin.
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RETINOPATA DIABTICA
La retinopatia diabtica constituye la principal causa de ceguera en EEUU entre los adultos de 20 a 74 aos y est relacionada
directamente con la duracin de la diabetes; el grado de intensidad se asocia estrechamente a un mal control de la glucemia.
Los problemas ms importantes que se asocian a la retinopatia diabtica con las lesiones microvasculares y la oclusin de los
pequeos vasos sanguineos de la retina: el tejido sensible a la luz de la parte posterior del ojo. La retinopatia diabtica suele
acompaar a la nefropatia diabtica, y el riesgo es idntico en los pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2.
La retinopatia diabtica progresa habitualmente de una forma no proliferativa o de base a otra proliferativa. (Vase Progresin de
la retinopatia diabtica, pg. 173).
La retinopatia no proliferativa se caracteriza por un aumento de la permeabilidad vascular. Los vasos sanguineos de la retina
presentan microaneurismas que pierden liquido, lo que causa edema macular y la formacin de exudados. La retinopatia diabtica
proliferativa se caracteriza por un crecimiento anormal de vasos sanguineos en la retina que se rompen y sangran en el humor vitreo,
lo que impide que la luz llegue a la retina. Estos vasos sanguineos forman tejido cicatrizal, que pueden ejercer fuerza y desprender la
retina.
PROGRESIN DE LA RETINOPATA DIABTICA
En este cuadro se muestran los episodios fisiopatolgicos asociados a la diabetes que causan alteraciones oculares y provocan
finalmente retinopatia diabtica proliferativa.

Herramientas de imgenes

Factores de riesgo
Los factores de riesgo de la retinopatia diabtica son concentraciones fluctuantes de glucosa, nefropatia e hipertensin arterial.
Segn algunas investigaciones, la gestacin puede agravar la retinopatia durante periodos breves en las mujeres con diabetes tipo 1.
Diagnstico
Los diabticos tipo 1 debern someterse a una exploracin ocular completa de 3 a 5 aos despus del diagnstico de diabetes y los
diabticos tipo 2, poco tiempo despus del diagnstico. Una exploracin ocular completa efectuada por un oftalmlogo o un
optometrista, que incluya midriasis, mostrar exudados y edema macular. Algunos pacientes refieren adems visin borrosa. Si hay
retinopatia proliferativa, la exploracin ocular revelar vasos sanguineos nuevos en la retina que sangran. El paciente tambin puede
quejarse de ver puntos o lineas negros o rojos.
IMAGEN DEL TRATAMIENTO CON LSER

En el tratamiento con lser, el haz del lser se dirige a la zona afectada, donde ayuda a cerrar los microaneurismas y a reducir la
hemorragia.

Herramientas de imgenes

Tratamiento
El tratamiento del paciente con retinopatia diabtica se centra en el control de la glucemia, la regulacin de la presin arterial
mediante farmacoterapia y, posiblemente, la laserterapia.
El Diabetes Control and Complication Trial y el United Kingdom Prospective Diabetes Study demostraron que la mejora del
control de la glucemia reduce o retrasa el riesgo de padecer retinopatia diabtica.
Tratamiento farmacolgico
Los datos sealan que los IECA disminuyen la presin arterial y pueden ser eficaces para frenar la progresin de la retinopatia.
Laserterapia
La laserterapia cierra los microaneurismas y reduce la hemorragia. (Vase Imagen del tratamiento con lser.) Las quemaduras del
lser dispersas por la retina (denominadas fotocoagulacin panretiniana) reducen significativamente la prdida de visin (pero no

restablecen la visin) y disminuyen adems el riesgo de prdidas posteriores. Parece que las quemaduras del lser son ms eficaces
en los pacientes cuyos ojos presentan caracteristicas de alto riesgo, como hemorragia vitrea.
Prevencin
Es necesario identificar pronto y sistemticamente a los pacientes diabticos para detectar retinopatia diabtica. En los diabticos tipo
1 deber efectuarse una exploracin ocular completa en los 5 aos siguientes al diagnstico y en los diabticos tipo 2, poco despus
del diagnstico. Se realizarn exploraciones de seguimiento todos los aos. Adems, las medidas para lograr un control ptimo de la
glucosa y la presin arterial pueden reducir el riesgo de renitopatia diabtica y su progresin.
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INFECCIONES URINARIAS
Los pacientes con diabetes presentan un mayor riesgo de sufrir infecciones crnicas, en especial, infecciones urinarias (IU)
frecuentes, que representan el tipo de infeccin ms frecuente en las personas diabticas. La mayoria de las UI de los pacientes con
diabetes son asintomticas y estn causadas por bacterias que tambin pueden vivir en el aparato digestivo, en la vagina o junto a la
uretra. Un factor que predispone a la reinfeccin es la miccin incompleta. Es ms frecuente en las mujeres porque tienen una uretra
corta que es fcilmente accesible a los organismos de la vagina y el recto. Las IU pueden causar nefropatia grave que, a su vez,
provoca insuficiencia renal.
Causas
Las causas de las IU en los pacientes diabticos son las mismas que en cualquier otro paciente y comprenden bacterias, como as
Escherichia coli, Proteus vulgaris y estreptococos, y micosis causadas por Candida albicans. Adems, las concentraciones
elevadas de glucosa en la orina constituyen un medio ptimo para el crecimiento de bacterias.
Diagnstico
Un urocultivo y pruebas de sensibilidad revelan el microorganismo causante. Adems, algunos pacientes refieren polaquiuria, miccin
imperiosa, escozor o dolor, molestias en la zona inferior del abdomen, nicturia, febricula y dolor a la palpacin suprapbico o de los
flacos. La orina es oscura y despide un fuerte olor.
Tratamiento
El tratamiento se centra en antibiticos especificos para el microorganismo causante. Adems, debe mantenerse un control estricto
de la glucosa. Los antispticos urinarios, como fenazopiridina (Pyridium), y los analgsicos no opiceos pueden resultar tiles.
Prevencin
Es fundamental establecer un control ptimo de la glucosa para prevenir las IU. Hay que ensear a los pacientes los signos y los
sintomas de las IU e insistirles en que acudan al mdico de inmediato si tienen miccin imperiosa, escozor, disuria u otros signos de
cistitis o de infeccin de orina. Las mujeres deben aprender lo importante que es orinar despus del coito y que es necesario beber
agua durante todo el dia. Tambin puede recomendarse el zumo de arndanos, pues acidifica la orina; se ha demostrado adems que
reduce la incidencia de IU en las mujeres mayores. Se indicar a los pacientes diabticos que contraigan una infeccin de orina que
eviten tomar frmacos nefrotxicos, incluso aminoglucsidos como gentamicina (Garamycin).
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INFECCIONES POR HONGOS LEVADURIFORMES
Las mujeres diabticas tienden a contraer infecciones recurrentes por hongos levaduriformes cuando el control de su enfermedad no
es satisfactorio. Cuando la glucemia no est controlada, la elevacin de la glucosa resultante crea un entorno que permite a las
levaduras proliferar en las secreciones vaginales.
La propensin a las infecciones por hongos levaduriformes y a la vaginitis tambin aumenta cuando las mujeres con diabetes tipo 2
comienzan con la menopausia, que retrasa la produccin de estrgenos, reduciendo la cantidad de apoyo nutritivo que recibe el
revestimiento vaginal. De este modo se facilita el crecimiento de hongos y bacterias.
En la Complete Guide to Diabetes de la American Diabetes Association se recomiendan las precauciones siguientes a las mujeres
menopusicas para ayudar a evitar las infecciones por hongos levaduriformes:

Mantener controlada la glucemia.


Lavarse con regularidad para impedir que las bacterias fecales accedan a la vagina.
Valorar el tratamiento hormonal sustitutivo.
Algunos profesionales sanitarios recomiendan adems comer un yogur desnatado con cultivos activos todos los dias para ayudar a
combatir las levaduras del tubo digestivo.
Causas
Las infecciones por hongos levaduriformes estn causadas normalmente por Candida albicans.
Diagnstico
El cultivo o la tincin con Gram de las secreciones vaginales revelan indicios del microorganismo causante y de la infeccin. Adems,
la paciente puede referir prurito, ardor y una secrecin vaginal con una consistencia parecida a la del requesn.
Tratamiento
El tratamiento se centra en antimicticos para erradicar el microorganismo causante y puede ser tpico o sistmico. Tambin se usan
medidas para aliviar el prurito y el escozor. Son esenciales los cuidados de la zona perineal.
Prevencin
Es fundamental establecer un control ptimo de la glucosa para prevenir las infecciones por levaduras. Hay que ensear a los
pacientes los signos y los sintomas e insistirles en que acudan al mdico de inmediato si presentan picor, escozor o secreciones. Las
mujeres debern aprender medidas apropiadas de cuidado perineal.
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DEPRESIN
Aunque la depresin no se considera una enfermedad prevalente entre los diabticos, los estudios muestran que estos pacientes
tienen un mayor riesgo de sufrir depresin que el resto. El tratamiento de la depresin ayuda al paciente a tratar los sintomas de
ambas enfermedades. Si el paciente con diabetes presenta complicaciones, como neuropatia, o no puede mantener un control
satisfactorio de la glucemia, es posible que se deprima y que sienta que no puede controlar su enfermedad. Los estudios sealan que
las personas diabticas que tienen antecedentes de depresin son ms propensas a padecer complicaciones diabticas.
La depresin puede afectar al autocontrol de la diabetes. Por ejemplo, puede que el paciente no se mida la glucemia de la forma
necesaria. Adems, quiz no siga el rgimen alimentario prescrito por el mdico y el nutricionista. A veces el paciente, su familia y
sus amigos no reconocen los sintomas de la depresin y el paciente est mucho tiempo sin tratamiento. Los factores que pueden
desencadenar los episodios de depresin son estrs, situaciones dificiles en la vida, efectos adversos de algn frmaco y otros
muchos.
Causas
La depresin del paciente diabtico puede obedecer a varios factores. Es posible que se sienta impotente o desesperado por tener
que hacer frente a una enfermedad crnica. Adems, puede tener dificultades para lograr un control ptimo de la glucemia a pesar
de cumplir el tratamiento. Por otra parte, no puede garantizarse que el paciente no vaya a sufrir complicaciones, aunque logre un
control estricto de la glucemia. Desde el punto de vista fisiolgico, las alteraciones metablicas, como los episodios de hipoglucemia
intensa, pueden afectar a la bioquimica cerebral (incluso a las concentraciones de neurohormonas), lo que posiblemente culminar en
una depresin.
Diagnstico
El paciente diabtico muestra signos y sintoms de depresin igual que cualquier otro paciente. Puede referir sentimientos de tristeza,
problemas para dormir, cambios de apetito o dificultad para concentrarse o tomar decisiones. Otros sintomas con una baja
autoestima, facilidad para distraerse y problemas de afrontamiento. Normalmente se realizan pruebas psicolgicas para determinar si
el paciente presenta una depresin mayor.
Tratamiento
La psicoterapia o terapia de charlas y los antidepresivos son dos tipos de tratamiento. La psicoterapia a corto o a largo plazo con

un terapeuta bien preparado ayudar al paciente a buscar formas de aliviar y afrontar la depresin.
Tratamiento farmacolgico
Los antidepresivos de venta con receta son por lo general bien tolerados y seguros para el paciente con diabetes. Tardan varias
semanas en hacer efecto y pueden combinarse con psicoterapia. Es importante que el paciente sepa que los antidepresivos tardan
algn tiempo en ser eficaces. Adems, debe conocer sus efectos secundarios y cmo afectan a la glucemia. Los cientificos indican
que la psicoterapia y los antidepresivos ejercen efectos positivos en el estado de nimo y en el control de la glucemia. Lo ideal es que
el profesional de salud mental forme parte del equipo de tratamiento y que mantenga un contacto estrecho con el mdico que atiende
al paciente diabtico.
Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, como fluoxetina (Prozac) y sertralina (Zoloft), tienen menos efectos
adversos y se usan como tratamiento farma-colgico de primera linea. En 2004, se aprob duloxetina (Cymbalta) para la depresin y
la neuropatia diabtica perifrica. Cuando se recete, se establecer un seguimiento constante del paciente para controlar la diabetes
y la depresin.
Prevencin
La prevencin de la depresin se centra en una vigilancia estrecha del paciente, en su control de la glucosa y en su capacidad de
adaptarse a la enfermedad crnica que padece. Garantizar un apoyo ptimo en todos los campos ayudar a favorecer las destrezas
de afrontamiento positivas.
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10 Tratamiento de Poblaciones y Situaciones Especiales


NA
Incluso en condiciones ideales, el mantenimiento de la glucemia es problemtico. Sin embargo, en determinadas poblaciones, como
las mujeres embarazadas, los nios y los pacientes de edad avanzada, el tratamiento de la diabetes plantea algunos problemas
adicionales. Adems, algunas situaciones, como el parto y la hospitalizacin, repercuten tambin en el control de la diabetes.
EMBARAZO Y DIABETES
Cuando se diagnostica diabetes tipo 1 por primera vez durante la gestacin, se denomina diabetes mellitus gravidica (DMG). Esta
afeccin se define como una intolerancia a los hidratos de carbono de varios grados de intensidad que se inicia o se reconoce primera
vez durante el embarazo.
La diabetes tipo 1 y la DMG pueden provocar complicaciones en la mujer embarazada y el feto, sobre todo si la glucemia no est
bien controlada. Estas pacientes tienen mayor riesgo de cesrea y de hipertensin crnica. El feto o el recin nacido corren riesgo de
macrosomia, hipoglucemia, hipocalcemia e hiperbilirrubinemia.
Incidencia y riesgo
La DMG afecta aproximadamente al 4% de todos los embarazos en EEUU, pero esta tasa puede variar entre el 1% y el 14% en
funcin de la poblacin y de las mediciones diagnsticas utilizadas. El consenso general es que la DMG est aumentando en todo el
mundo. Sin embargo, no se dispone de estadisticas especificas por la falta de criterios uniformes para la deteccin y el diagnstico.
Estas tasas de incidencia incluyen a las mujeres que podrian tener una diabetes tipo 2 no diagnosticada previamente. La diabetes tipo
1 afecta al 5%-10% de la poblacin general y habitualmente se identifica por la presencia de anticuerpos antiinsulina, anticuerpos
contra las clulas de los islotes o el antigeno descarboxilasa del cido glutmico. Se puede observar el mismo porcentaje entre
mujeres con DMG. Se piensa que estas mujeres padecen una diabetes tipo 1 en evolucin, pero todavia no han experimentado signos
o sintomas manifiestos, por lo que se les diagnostica mediante deteccin prenatal de la DMG. En un estudio efectuado entre 1994 y
2002 se registr un incremento del 12% de la DMG en una poblacin multirracial de mujeres relacionadas con Kaiser Permanente,
Colorado. Se calcula que en 2025, la cifra total de embarazos complicados por DMG aumentar en un 120%.
A semejanza de la diabetes tipo 2, la DMG es el resultado de una mayor resistencia del organismo a la insulina. En si, muchos de los
factores de riesgo de la DMG son los mismos que los que la diabetes tipo 2. Sin embargo, hasta el 35%-50% de todas las mujeres
que experimentan DMG carecen de factores de riesgo. (Vase Factores de riesgo para la DMG, pg. 181).
Efectos fisiolgicos en el control de la glucemia
Para comprender la importancia de la resistencia a la insulina en el embarazo, es necesario conocer los cambios fisiolgicos normales
asociados a la gestacin en la paciente no diabtica. El feto depende completamente de un suministro energtico ininterrumpido de la
madre para crecer y desarrollarse adecuadamente. (Vase Metabolismo energtico durante el embarazo, pg 182). Por tanto, el
estado glucmico de la madre influye directamente en el crecimiento del feto.
FACTORES DE RIESGO PARA LA DMG
Los factores de riesgo para la diabetes mellitus gravidica (DMG), que son similares a los de la diabetes tipo 2, comprenden:
Edad 25 aos.
Indice de masa corporal (IMC) superior a 27.
Etnia (poblaciones de hispanos, indigenas norteamericanos, afroamericanos, del sur o el este de Asia y de las islas del
Pacifico).
Antecedentes familiares de diabetes, sobre todo un pariente de primer grado.
Glucosuria.
Antecedentes de un parto previo con un nio que pesaba ms de 4.000 g.
Multiparidad.
Nio previo con anomalias congnitas.
Antecedentes de DMG.

Polihidramnios previo.
Mortinato previo.
Conforme progresa la gestacin, la mujer empieza a experimentar un aumento del depsito de glucgeno en los tejidos, un incremento
de la utilizacin perifrica de la glucosa y un aumento de la hepatoneognesis (produccin de nueva glucosa por el higado). El
incremento de la circulacin de glucosa aumenta la respuesta a la insulina, provocando una hipertrofia de las clulas beta del
pncreas.
La glucosa es transportada al feto a travs de la placenta y proporciona un flujo de energia constante. Por su parte, la mujer
experimenta una disminucin de alanina, un aminocido gluconeognico, lo que reduce la glucemia en ayunas. En un embarazo no
complicado por diabetes, la glucemia en ayunas puede disminuir hasta el 20%; el valor medio de la glucemia en ayunas es de tan slo
56 mg/dl durante las semanas 28 a 38 de gestacin.
En combinacin, el aumento del depsito de glucgeno, el mayor uso perifrico de la glucosa, el incremento de la produccin de
insulina y la disminucin de las concentraciones maternas de alanina aumentan el estado de hipoglucemia. Segn la American
Association of Diabetes Educators, Los primeros meses de un embarazo no diabtico se pueden describir como un periodo de
anabolismo materno durante el cual se almacena la grasa materna.
En el segundo trimestre aumenta an ms la necesidad de insulina como consecuencia de la produccin de hormonas que actan
contra su capacidad de disminuir la glucemia. El lactgeno placentario humano, la prolactina, los estrgenos y el cortisol libre y unido
bloquean los receptores de la insulina, lo que aumenta la resistencia a esta hormona. El incremento del metabolismo de la grasa (cada
vez que hay una situacin de ayuno) produce un aumento de las concentraciones de cidos grasos libres y de cetonas en plasma y
orina. Un ayuno prolongado, por ejemplo, de ms de 4 horas, puede provocar una hipoglucemia grave.
En cambio, la glucemia posprandial es mayor y se mantiene asi durante ms tiempo para propiciar un aporte energtico adicional al
efecto. No es infrecuente que las necesidades basales maternas de insulina se dupliquen o incluso se tripliquen al final de la
gestacin, tambin en las pacientes no diabticas.
METABOLISMO ENERGTICO DURANTE EL EMBARAZO
El feto depende completamente de la madre para su suministro de energia con vistas a garantizar un crecimiento y un desarrollo
adecuados. Este grfico resume los cambios que se producen en la madre durante los trimestres primero y segundo con el fin de
proporcionar suficiente energia para el feto.

METABOLISMO ENERGTICO AL PRINCIPIO


DE LA GESTACIN

METABOLISMO ENERGTICO AL FINAL DE LA


GESTACIN

Depsito de glucgeno en los tejidos

Hormonas diabetgenas (Iactgeno placentario humano,


estrgenos, progesterona, cortisol libre y unido)

Utilizacin perifrica de glucosa

Alteracin de la sensibilidad perifrica a la insulina

Respuesta de la insulina a la glucosa secundario a


hipertrofia de las clulas pancreticas

Necesidades de insulina (aumento de 2 a 3 veces)

Metabolismo de las grasas cetosis en ayunas


Produccin de cidos grasos libres (AGL) y cetonas
AGL y cetonas

Alanina materna disminucin de la glucemia en


ayunas (GA), hipoglucemia

Produccin heptica de glucosa

GA y concentraciones medias de glucosa


Concentraciones posprandiales

Conforme se libera la insulina en respuesta a la concentracin de glucosa, el hambre es el resultado de la mayor concentracin
circulante de insulina. Cuando existe un aumento de la concentracin (un esteroide anablico), el organismo aumenta su consumo de
energia. Junto con el incremento de la glucemia secundario a la resistencia a la insulina, el organismo experimenta un nuevo estimulo
para sentir hambre. Aunque hay una cantidad ms que suficiente de glucosa en la sangre, el uso de este suministro est limitado por
la incapacidad de las clulas para acceder a l con el fin de obtener energia. La toxicidad de la glucosa produce una
hepatoneognesis adicional, lo que complica la hiperglucemia.
Deteccin de la diabetes gravidica
De acuerdo con la recomendacin de la Second and Third International Workshop-Conferences on GDM, se debe descartar la
presencia de intolerancia a la glucosa en todas las mujeres embarazadas. La American Diabetes Association (ADA), en una
declaracin acerca de la deteccin y el diagnstico de la diabetes gravidica, recomienda valorar el riesgo en la primera visita prenatal,
y se debe identificar lo antes posible a las mujeres con alto riesgo de DMG. (Vase Valoracin del riesgo de DMG, pg. 183).
Como se ha mencionado anteriormente, un porcentaje de mujeres puede tener diabetes preexistente no diagnosticada y, con la
resistencia adicional a la insulina inducida por la gestacin, puede experimentar hiperglucemia con prontitud.
VALORACIN DEL RIESGO DE DMG
Este grfico identifica posibles factores y su riesgo asociado con respecto a la aparicin de diabetes mellitus gravidica (DMG).

FACTOR

BAJO
RIESGO MODERADO
RIESGO

ALTO RIESGO

Edad

<25

25

25

Etnia

Blanca

Hispana, afroamericana, indigena


norteamericana, asitica, islas del
Pacifico

Hispana, afroamericana, indigena norteamericana,


asitica, islas del Pacifico

ndice de masa corporal

<25

25 a 27

>27

Antecedentes familiares
de diabetes

Negativos Negativos

Pariente de primer grado

Antecedentes de
alteracin de la tolerancia Negativos Negativos
a la glucosa

DMG previa, alteracin de la glucosa en ayunas,


alteracin de la tolerancia a la glucosa, glucosuria o
sintomas diabticos

Antecedentes de
problemas obsttricos

Mortinato anterior, macrosomia, anomalla congnita o


polihidramnios

Negativos Negativos

AVISO
El primer trimestre es el momento ms critico para el feto porque todos sus rganos se estn desarrollando. Cuanto antes se
detecte la diabetes, ms sano ser el entorno para el feto.
Recomendaciones de deteccin generales
En la valoracin inicial del riesgo, si se considera que la mujer tiene bajo riesgo, no es necesaria una evaluacin sistemtica. Las
mujeres consideradas con bajo riesgo de DMG:
Son menores de 25 aos.
Tienen un indice de masa corporal (IMC) normal antes de la gestacin (inferior a 25).

No tienen parientes de primer grado con diabetes.


Pertenecen a un grupo tnico con baja prevalencia de DMG.
No tienen antecedentes de alteracin de la tolerancia a la glucosa.
No tienen antecedentes de problemas obsttricos.
En una paciente con riesgo moderado se debe descartar la presencia de hiperglucemia a las 24 a 28 semanas de gestacin. Si se
considera que la mujer es de alto riesgo, hay que determinar la concentracin de glucosa lo antes posible. Si no se diagnostica una
DMG, hay que repetir la determinacin a las 24 a 28 semanas de embarazo.
Deteccin inicial
La deteccin inicial de la DMG consiste en la obtencin del valor de glucemia en ayunas o de un valor de glucemia ocasional en dos
momentos distintos. Una glucemia en ayunas superior a 126 mg/dl o una glucemia ocasional mayor de 200 mg/dl indican DMG.
Segn la ADA, las mujeres que cumplen este criterio no tienen que hacerse ms determinaciones ni una prueba de tolerancia a la
glucosa. Si la mujer embarazada no satisface los criterios para el diagnstico de DMG basndose en la deteccin inicial, son
necesarias pruebas de seguimiento.
DIAGNSTICO DE LA DMG MEDIANTE PSOG CON 100 G DE DMG
Este grfico muestra las concentraciones plasmticas de glucosa que cumplen los criterios para diagnosticar diabetes mellitus
gravidica (DMG) con la prueba de sobrecarga oral de glucosa (PSOG) con 100 g. Hay que recordar que la paciente debe presentar
valores iguales o superiores a los indicados durante al menos dos de los intervalos temporales para confirmar el diagnstico de DMG.

INTERVALO CONCENTRACIONES
TEMPORAL PLASMTICAS DE GLUCOSA

mg/dl

mmol/l

En ayunas

95

5,3

1 hora

180

10,0

2 horas

155

8,6

3 horas

140

7,8

Pruebas de seguimiento
La ADA identifica dos mtodos para las pruebas de seguimiento. Tales mtodos se realizan en una o dos etapas.
El mtodo de una etapa consiste en la realizacin de una prueba de sobrecarga oral de glucosa (PSOG) con 100 g sin determinacin
previa de la glucosa plasmtica o srica. Este mtodo puede ser menos costoso en las poblaciones tnicas de alto riesgo o las
pacientes de alto riesgo, tal y como se ha definido anteriormente.
El mtodo de dos etapas ms utilizado en EEUU consiste en una prueba de tolerancia a la glucosa (PTG) con 50 g de 1 hora de
duracin. Despus se efecta una PSOG con 100 g si el valor de la PTG supera el umbral. Un valor de corte mayor de 140 mg/dl
identifica al 80% de las mujeres con DMG, mientras que un valor de 130 mg/dl identifica aproximadamente al 90%. Dos o ms
determinaciones obtenidas con la PSOG deben ser iguales o superiores a los valores establecidos para diagnosticar DMG. (Vase
Diagnstico de la DMG mediante PSOG con 100 g.)
En algunos casos se puede utilizar una PSOG con 75 g. Sin embargo, se considera que este anlisis no es fiable ni vlido para
detectar a las madres de riesgo cuando se compara con la PSOG con 100 g.
Preparacin de la paciente.

Al preparar a la paciente para la PSOG, se le debe indicar que ayune durante al menos 8 horas, pero no ms de 14 horas porque esto
podria aumentar la cetonuria. Tambin se les debe decir que tome al menos 150 g de hidratos de carbono al dia durante 3 dias antes
de la prueba. Adems, hay que recomendarle que mantengan su nivel de actividad normal e informarle que durante la prueba deber
permanecer sentada sin poder fumar.
Riesgos asociados a la diabetes gravidica
La deteccin sistemtica de la DMG identifica los embarazos con mayor riesgo de complicaciones, morbilidad perinatal y mortalidad
para el feto y la madre. Las complicaciones se pueden descubrir en cualquier momento del embarazo, pero en el caso particular de la
DMG, los problemas ms frecuentes se producen durante el ltimo mes de gestacin, el parto o poco despus.
Riesgos maternos
Aunque gran cantidad de informacin se refiere a los efectos de la hiperglucemia en el feto, tambin los efectos en la madre deben
suponer un motivo de preocupacin. Como la DMG es un estado de resistencia a la insulina, es esencial vigilar con regularidad la
presin arterial, el peso y la excrecin urinaria de proteinas de la madre. Como consecuencia de la patogenia de la resistencia a la
insulina, es ms probable que la madre retenga liquidos, lo que aumenta el riesgo de hipertensin.
La preeclampsia es una causa importante de morbilidad materna y puede indicar la necesidad de programar un parto prematuro. En
un estudio reciente se observ que las mujeres con DMG tenian ms probabilidades de experimentar complicaciones mdicas, en
concreto preeclampsia, en comparacin con mujeres embarazadas no diabticas. Otro estudio revel que las mujeres con DMG
tenian especificamente 2,5 veces ms probabilidades de padecer preeclampsia.
La DMG tambin aumenta el riesgo materno de infecciones urinarias (IU). La elevacin de la glucosa suele incrementar la gravedad
de las IU, lo que dificulta su tratamiento. Las IU tambin pueden provocar un parto prematuro.
Los riesgos a largo plazo para la madre incluyen el desarrollo de diabetes tipo 2 despus del embarazo y en etapas ms tardias de la
vida. Por consiguiente, la educacin de la paciente con respecto a la prevencin de la diabetes mediante la modificacin del riesgo,
por ejemplo, adelgazando y aumentando la actividad, debe ser un objetivo fundamental de los cuidados despus del parto. Las
recomendaciones comprenden:
Repeticin de la PSOG a las 6 a 12 semanas del parto para descartar diabetes tipo 2.
Repeticin de la determinacin de glucosa al menos cada 3 aos si los valores puerperales son normales.
Los estudios sobre el desarrollo de diabetes tipo 2 tras un diagnstico previo de DMG han revelado que la incidencia de este tipo de
diabetes oscila entre el 2,6% y el 70%. El riesgo es mximo en los 5 primeros aos despus del embarazo y luego se estabiliza al
cabo de 10 aos. Datos recientes demuestran que una lactancia ms prolongada puede ayudar a prevenir la aparicin de diabetes
tipo 2 en mujeres jvenes y de edad madura.
Riesgos fetales y neonatales
La complicacin fetal ms frecuente de la DMG o de la diabetes preexistente es la macrosomia, es decir, un peso al nacer superior a
4.000 g o al percentil 90 para la edad de gestacin en una grfica de crecimiento clsica. En la poblacin general, la macrosomia slo
complica el 10% de los embarazos, mientras que en las mujeres diabticas este porcentaje aumenta al 20%-32%.
La macrosomia aparece cuando el aumento de la glucosa induce un desarrollo prematuro de las clulas pancreticas del feto.
Conforme aumenta la glucemia fetal, se producen cantidades excesivas de insulina, lo que provoca el crecimiento de los tejidos
fetales, en particular el higado, el tejido cardiaco, el msculo y el tejido adiposo subcutneo. El feto no slo recibe mayores cantidades
de glucosa, sino tambin aminocidos y cidos grasos. Este exceso de nutrientes estimula el crecimiento fetal a un ritmo acelerado.
A medida que aumentan los indices trax-cabeza y hombro-cabeza, aumenta tambin el riesgo de parto prolongado, distocia de los
hombros y traumatismo obsttrico. Con posterioridad, las mujeres con DMG tienen ms probabilidades de precisar una cesrea.
Los recin nacidos con macrosomia y los que son grandes para la edad de gestacin (GEG) tambin tienen mayores necesidades de
oxigeno. Si la demanda supera el aporte, se puede producir asfixia. Aunque no se sabe con seguridad, la hipoxia intrauterina es una
probable explicacin de los mortinatos en los embarazos afectados por diabetes. Sin embargo, la tasa de mortinatos ha disminuido
espectacularmente gracias a la mayor deteccin de la DMG y a la vigilancia durante la gestacin. El sindrome de dificultad
respiratoria, que en un tiempo se asociaba habitualmente a la diabetes durante el embarazo, tambin es una complicacin infrecuente
por el aumento de la vigilancia y los avances en los cuidados obsttricos.
No obstante, la hipoglucemia contina siendo frecuente en los recin nacidos de mujeres diabticas. Con el parto se interrumpe el
suministro continuo de glucosa de la mujer, lo que exige un reajuste del recin nacido. Con posterioridad, sus primeras horas de vida
pueden verse en peligro por una hipoglucemia grave.

Una glucemia normal para el recin nacido varia entre 40 y 60 mg/dl, pero un valor inferior a 40 mg/dl se puede considerar critico. Si
se mantiene la euglucemia durante toda la gestacin, el riesgo de hipoglucemia despus del parto es el mismo que el del recin nacido
de una madre no diabtica. Segn la ADA, aunque la DMG no complicada con hiperglucemia en ayunas menos grave no se ha
asociado a un incremento de la mortalidad perinatal, la DMG de cualquier intensidad aumenta el riesgo de macrosomia fetal. La
hipoglucemia, la ictericia, la policitemia y la hipocalcemia neonatales pueden complicar tambin la DMG.
Tratamiento de la diabetes antes del parto
Con independencia del tipo de diabetes, es fundamental la prevencin de los riesgos asociados a esta enfermedad. Para conseguirlo,
lo mejor es mantener una glucemia casi normal durante toda la gestacin.
En la diabetes gravidica
Una informacin detallada, el control de la glucosa, el tratamiento nutricional mdico y, si es necesaria, la insulina son componentes
esenciales del tratamiento de la mujer con DMG. Por tanto, es vital una estrategia en equipo para dar a luz a un nio sano. La mujer
debe ser el centro del equipo, al que deben pertenecer un diabetlogo, un especialista en diettica y un mdico de atencin primaria.
Otros miembros que contribuyen a satisfacer las necesidades mdicas, fisicas y emocionales de la paciente podrian ser un fisilogo
del ejercicio, un asistente social o un guia espiritual.
La mujer con DMG requiere abundante informacin para comprender todas las consecuencias de la hiperglucemia para ella y para el
feto. Habitualmente, la paciente sufre una conmocin, muestra temor o niega la enfermedad despus de ser diagnosticada de EMG.
Es posible que no se sienta fisicamente diferente y, por ello, puede que no se percate de la importancia de su funcin en dar a luz a
un nio sano. Al alcanzar las 24 a 28 semanas de gestacin (momento normal de la deteccin de la DMG) sin dificultad, puede
pensar que ya no hay peligro para el feto. Hay que subrayar la importancia de un diagnstico y un tratamiento precoces, asi como del
papel fundamental que desempea la madre con el fin de reforzar los resultados positivos para ella y el recin nacido.
La paciente tambin puede experimentar un sentimiento de culpa, como si hubiera hecho algo equivocado durante el embarazo o
como si sufriera un castigo por sus decisiones, como los alimentos ingeridos o el peso alcanzado. Estos sentimientos se pueden
atenuar explicando la resistencia subyacente a la insulina, la mayor necesidad de esta hormona y los efectos de las hormonas
relacionadas con la gestacin.
Hay que proporcionar normas escritas de lo que se le pide a la paciente para que las pueda revisar en un momento posterior. Esto
ayuda a reforzar lo que se le habia dicho inicialmente, pero que quiz no se haya asimilado. Las instrucciones normalmente
comprenden seguimiento con el especialista en diettica, el diabetlogo u otros miembros del equipo para lograr un control estricto de
la glucemia, las medidas para mejorar el desenlace del embarazo y las fuentes de apoyo emocional y psicolgico para ella y su pareja,
si est presente.
Tratamiento nutricional mdico
El tratamiento nutricional medico (TNM) est considerado habitualmente como el tratamiento principal de la DMG, por lo cual se
debe enviar a todas las mujeres afectadas a un especialista en diettica. Las recomendaciones alimentarias comprenden una dieta
controlada en cuanto a hidratos de carbono, con comidas pequeas y frecuentes para garantizar una nutricin adecuada para la
madre y el feto, asi como un aumento de peso apropiado, evitando la cetosis. La primera cita se debe concertar en la semana
siguiente al diagnstico y las citas siguientes, al cabo de 1 a 3 semanas, incluyendo una visita a las 6 semanas del parto.
Los objetivos del TNM son la consecucin y el mantenimiento de la euglucemia y una nutricin adecuada para un aumento de peso
apropiado durante la gestacin. Es importante abordar varios aspectos durante la evaluacin nutricional inicial. (Vase Evaluacin
nutricional inicial, pg. 187).
La talla, el peso actual y antes de la gestacin, el IMC y los datos de los embarazos anteriores son algunos de los aspectos ms
evidentes que se deben revisar. Tienen una importancia especial las mujeres embarazadas obesas. Estudios recientes de la
repercusin de la obesidad en la DMG y el desenlace del embarazo han revelado que las mujeres obesas tienen un riesgo dos o tres
veces mayor de un desenlace adverso de la gestacin que las mujeres con sobrepeso o peso normal cuando se les trata slo con
dieta, con independencia de los valores de glucosa conseguidos.
Los resultados de la PTG, la PSOG, la hemoglobina, el hematcrito, las cetonas y la hemoglobina glucosilada (HbA1C) pueden ayudar
a individualizar el plan de comidas y determinar la cantidad de energia que necesita la paciente.
Hay que resolver los problemas existentes que pueden influir en el plan de comidas de la paciente, por ejemplo, las cuestiones
relacionadas con el aparato digestivo, como trastornos de la conducta alimentaria, molestias como pirosis, nuseas, vmitos y
estreimiento, alergias, intolerancias a alimentos, deseos compulsivos de alimentos, aversiones, nivel de apetito actual y antojos. Un
recuerdo diettico de las elecciones de comidas y tentempis, las porciones, los mtodos de preparacin y las preferencias constituye
un mtodo ideal para obtener los datos. Los hbitos de vida tambin pueden influir en cmo y cundo come la paciente. Se deben

evaluar en la visita inicial el tipo de trabajo y el horario, el nivel de estudios, las influencias culturales, las creencias religiosas, los
asuntos econmicos, el abuso de sustancias y las pautas y limitaciones del ejercicio.
Hay que recomendar a la paciente que lleve un registro detallado de las comidas para revisar esta informacin en futuras visitas.
Cuando este registro se pone en relacin con los resultados del autocontrol de la glucemia (ACG), se pueden dar recomendaciones
adecuadas. El valor de la glucemia es el factor orientador en el TNM.
Recomendaciones de nutrientes.
Los hidratos de carbono representan el nutriente principal que afecta a las concentraciones posprandiales de glucosa. Por tanto, se
deben distribuir de manera uniforme durante todo el dia, divididos en tres comidas y dos a cuatro tentempis. Las calorias de los
hidratos de carbono se distribuyen caracteristicamente como:
10% de calorias en el desayuno.
30% de calorias en el almuerzo y la cena.
30% dividido entre los tentempis.
Son esenciales unas cantidades adecuadas de hidratos de carbono para proporcionar al cerebro fetal unas concentraciones
suficientes de glucosa. Cuando el organismo no dispone de cantidades suficientes de hidratos de carbono, recurre a la cetosis para
obtenerlas. La cantidad diaria recomendada (RDA, por sus siglas en ingls) de hidratos de carbono durante el embarazo es de 175 g
al dia. El aumento de las concentraciones maternas de cortisol y hormona del crecimiento al principio de la maana puede
incrementar la resistencia a la insulina, con lo cual los hidratos de carbono en el desayuno se deben limitar a 30-45 g. Suele ser
necesario un tentempi vespertino para prevenir la cetosis de ayuno durante la noche. Por la misma razn, se deben evitar los
periodos de ayuno que duren ms de 10 horas.
EVALUACIN NUTRICIONAL INICIAL
Cuando se hace una evaluacin nutricional inicial de la paciente con diabetes mellitus gravidica, hay que abordar estos aspectos:
Talla y peso (indice de masa corporal).
Datos de los embarazos anteriores.
Revisin de los datos de laboratorio (prueba de tolerancia oral a la glucosa, prueba de sobrecarga oral de glucosa,
hemoglobina, hematcrito, hemoglobina glucosilada).
Antecedentes digestivos.
Ingesta diaria habitual.
Pautas y limitaciones del ejercicio.
Factores del modo de vida (horario de trabajo, nivel de estudios, influencias familiares, tnicas, culturales y religiosas,
cuestiones econmicas, posible abuso de sustancias o maltrato fisico).
Molestias relacionadas con el embarazo (nuseas y vmitos, pirosis, estreimiento, deseos compulsivos de alimentos,
meteorismo).
El consumo de proteinas no aumenta directamente las concentraciones de glucosa despus de las comidas, por lo que se pueden
incluir en las comidas y los tentempis para producir saciedad. La RDA de proteinas en el embarazo es un suplemento de 25 g al dia,
aadido a la cantidad recomendada de 56 g al dia.
VALORES DE GLUCOSA RECOMENDADOS
Este grfico muestra los valores de glucemia recomendados por la American Diabetes Association (ADA) y el American College
of Obstetrics and Gynecology (ACOG). Aunque los valores difieren ligeramente, se utilizan como base para determinar la
necesidad de tratamiento adicional.

MOMENTO

RECOMENDACIONES DE LA ADA RECOMENDACIONES DEL ACOG

Ayunas

< 105 mg/dl

< 95 mg/dl

1 hora despus de comer < 155 mg/dl

< 140 mg/dl

2 horas despus de comer < 130 mg/dl

< 120 mg/dl

Adems, se deben incluir grasas en el rgimen de alimentacin de la paciente embarazada para garantizar un desarrollo apropiado del
cerebro fetal. Sin embargo, las grasas deben limitarse al 20%-40% del aporte total de calorias (un tercio o menos debe proceder de
grasas saturadas). El consumo de alimentos ricos en grasas puede retrasar la absorcin de la glucosa en el torrente circulatorio, lo
que contribuiria a un periodo prolongado de hiperglucemia.
Autocontrol de la glucemia
El ACG proporciona informacin directa al paciente y al equipo sanitario. Siguen suscitando controversia los momentos ptimos para
realizar la determinacin. El consenso general establece una medicin de la glucemia en ayunas y otra 1 2 horas despus de comer.
En conjunto, estos valores reflejan la situacin glucmica de la mujer embarazada. La medicin posprandial revela una mejoria del
control de la glucemia, una disminucin de la incidencia de lactantes con GEG e informacin directa acerca de los efectos de los
alimentos en la concentracin de glucosa. (Vase el Capitulo 12, Cuidados diarios, para ms informacin sobre el ACG.)
La ADA y el American College of Obstetrics and Gynecology proporcionan directrices y recomendaciones sobre los valores de
glucosa en las mujeres con DMG. (Vase Valores de glucosa recomendados.)
Tratamiento con insulina
Cuando las concentraciones de glucosa superan el intervalo identificado, se recomienda el tratamiento con insulina. ste se utiliza en
el 20%-60% de todas las mujeres con DMG. El uso de antidiabticos orales en la gestacin sigue siendo controvertido por los
problemas de seguridad fetal y, segn la ADA, la insulina ha demostrado con ms frecuencia que reduce la morbilidad fetal cuando
se aade al TNM. Prosiguen los estudios y las investigaciones sobre el uso de los antidiabticos orales durante el embarazo. Por el
momento, no estn autorizados por la Food and Drug Administration de EEUU para la DMG. Aunque actualmente se emplea en
Europa, la insulina Glargina no est autorizada en EEUU por su semejanza con el receptor del factor de crecimiento insulinoide, que
abunda en la placenta.
La insulina humana es la insulina de eleccin en el tratamiento de la DMG y sus dosis se deben basar en los resultados del ACG. La
ADA no recomienda oficialmente los anlogos de la insulina para tratar la DMG. Sin embargo, los estudios han demostrado
reduccin de la hiperglucemia con hipoglucemias menos intensas y sin riesgo adicional para la madre o el feto. Tambin se ha
demostrado que las mujeres refieren un uso ms fcil con los anlogos y el horario de las inyecciones en relacin con la ingesta oral.
Son necesarias ms pruebas e investigaciones para determinar la seguridad de los anlogos de la insulina durante la gestacin.
AVISO
Hay que recordar que si los valores medios de glucemia son inferiores a los normales, los estudios han demostrado un
mayor riesgo de lactantes pequeos para la edad de gestacin (PEG). Aunque ha preocupado la posibilidad de que los
lactantes PEG tuviesen un mayor riesgo de padecer diabetes tipo 2 en etapas posteriores de la vida, en un estudio se observ
que esto no era cierto a menos que el lactante tuviese ms tarde sobrepeso.
Hay que informar a las mujeres de los posibles peligros derivados de no comer suficientemente para evitar el tratamiento con
insulina. Se pueden despejar algunos temores relacionados con el uso de medicacin en el embarazo dicindole a la paciente que la
insulina sinttica es quimicamente idntica a la hormona natural de su organismo.
Aunque el tratamiento con insulina suele aumentar el temor y la inquietud de la paciente, no se debe dejar de administrar cuando es
necesaria. En un estudio se comprob que las mujeres obesas con un IMC de 30 o superior que padecen DMG tienen mayor riesgo
de acontecimientos adversos perinatales que las mujeres con DMG de peso normal. Por tanto, la consecucin del control de la
glucemia con insulina puede mejorar los resultados de estas pacientes.
Anlisis de orina
Segn la ADA, el control de las concentraciones urinarias de glucosa no es til en el tratamiento de la DMG; sin embargo, se pueden
determinar las cetonas en orina. Una muestra de la primera miccin puede identificar cetosis de ayuno y un consumo insuficiente de
hidratos de carbono a lo largo del dia. Las mujeres que hacen ejercicio de manera regular durante 30 minutos tambin deben hacerse
un anlisis de cetonas por las mayores necesidades energticas. Durante la gestacin, el organismo usa el depsito de grasas para
obtener energia adicional con vistas a ahorrar glucosa y aminocidos, necesarios para el feto. Algunas investigaciones han

demostrado que el incremento de la cetonemia puede disminuir las puntuaciones en las pruebas de inteligencia y las capacidades
psicomotrices del recin nacido en fases posteriores de la vida.
Actividad
La actividad fisica regular puede mejorar el control de la glucosa y disminuir la resistencia a la insulina, incluso en el embarazo. Se ha
demostrado que un grado moderado de ejercicio y actividad fisica es seguro durante la gestacin, a menos que haya
contraindicaciones mdicas u obsttricas. La actividad fisica se puede utilizar en combinacin con el TNM para reducir la resistencia
a la insulina, evitando asi la necesidad de insulinoterapia.
Se debe recomendar a las mujeres con DMG que comiencen o mantengan un programa de actividad y ejercicio moderados como
parte de su tratamiento, si asi lo aprueba su mdico. Pueden ser tiles los paseos, la natacin y la ergometria de los brazos. Sin
embargo, la frecuencia cardiaca se debe mantener por debajo de 140 latidos/min para no sobrecargar el aparato cardiovascular.
Caminar durante 15 a 30 minutos todos los dias puede disminuir la glucemia en 20-40 mg/dl y, si se hace despus de comer, tiene un
efecto beneficioso adicional. El ejercicio mejora la salud cardiovascular, lo que contribuye a reducir el riesgo de complicaciones. Al
aconsejar sobre el ejercicio y la actividad, hay que decirle a la paciente embarazada que evite las actividades extenuantes. El
incremento de la volemia y la concentracin de dixido de carbono en la madre durante el embarazo pueden desviar el oxigeno, la
energia y los nutrientes del feto a la mujer. Tambin se pueden producir breves episodios de bradicardia fetal. Asimismo, hay que
indicar a la paciente que no haga ejercicios que supongan una sobrecarga mecnica para el tronco o que se realicen en decbito
supino. La paciente debe estar atenta a la presencia de contracciones uterinas durante los periodos de mayor actividad. Adems, hay
que decirle que tenga a mano una fuente de glucosa o de hidratos de carbono cuando haga ejercicio para evitar la hipoglucemia.
En la diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente
Las directrices teraputicas bsicas para la DMG tambin se aplican a las mujeres embarazadas con diabetes tipo 1 2 preexistente.
Sin embargo, tambin se deben tener en cuenta algunas consideraciones adicionales. Por ejemplo, es importante que las mujeres con
diabetes tipo 1 2 reciban asesoramiento antes de la concepcin. Algunos expertos han sealado que el momento ideal para iniciar
este asesoramiento es la pubertad.
La diabetes mellitus es la complicacin mdica ms frecuente del embarazo en todo el mundo, dependiendo de la poblacin descrita y
de los criterios empleados para el diagnstico. Segn el Departamento de Salud Reproductiva e Investigacin de la Organizacin
Mundial de la Salud (2004), la diabetes en el embarazo es el sptimo trastorno ms frecuente asociado a morbilidad y mortalidad
maternas. nicamente los trastornos hipertensivos, los mortinatos, el aborto, las hemorragias, el parto prematuro y la anemia estn
por delante de la diabetes. Sin embargo, el riesgo de estos problemas aumenta en los embarazos complicados por la diabetes. Antes
del desarrollo de la insulina, la tasa de mortalidad de las madres diabticas era del 20% y la de los lactantes, del 60%.
Aunque muchos avances en la atencin sanitaria han contribuido a disminuir la tasa global de complicaciones maternas fetales, casi
la mitad de las muertes perinatales de recin nacidos de madres con diabetes preexistente se debe a malformaciones congnitas.
(Vase Posibles complicaciones con diabetes preexistente y embarazo, pg. 191).
Por tanto, resulta esencial conseguir y mantener una glucemia normal durante toda la gestacin. De este modo, si una mujer no tiene
previsto tener un nio en un futuro inmediato y no consigue unos valores normales de glucosa, se debe prestar gran atencin al
mtodo anticonceptivo que utiliza, haciendo hincapi en el uso del procedimiento ms eficaz.
Consejo antes de la concepcin
Segn la ADA, se debe informar sobre la diabetes y tratarla antes de la concepcin para prevenir los abortos espontneos y las
malformaciones congnitas en los hijos de las pacientes diabticas. Esto requiere la intervencin de un equipo multidisciplinar
constituido por un diabetlogo, un internista o un mdico de familia con experiencia en el tratamiento de la diabetes, un toclogo
familiarizado con el tratamiento de los embarazos de alto riesgo, educadores en la diabetes (enfermera, especialista en diettica y
asistente social) y otros especialistas segn las necesidades. Lo ideal es que la mujer diabtica se convierta en el miembro ms activo
del equipo, solicitando a los distintos profesionales orientacin e informacin especificas para lograr su objetivo de un embarazo y un
hijo sanos.
Como la organogenia comienza en las primeras semanas de embarazo, es fundamental una concentracin normal de glucosa para
prevenir anomalias congnitas. Por tanto, se recomienda iniciar el asesoramiento 3 a 6 meses antes de la concepcin. Las
exploraciones basales deben consistir en examen de la retina dilatada por un oftlmologo, valoracin de los cambios de la presin
arterial ortosttica, recogida de orina durante 24 horas para determinar creatinina, aclaramiento de creatinina y oligoalbmina,
pruebas de funcin tiroidea (dada la correlacin entre la diabetes tipo 1 y las alteraciones tiroideas), exploracin neurolgica para
descartar neuropatia autnoma y evaluacin cardiovascular, que incluya un electrocardiograma (ECG) basal, para descartar
cardiopatia o vasculopatia perifrica.
Prevencin de las complicaciones.

Se ha comprobado que el embarazo es un factor de riesgo independiente de aceleracin de la retinopatia como consecuencia de la
elevacin de la concentracin de lactgeno placentario y otras hormonas que producen cambios vasculares. Cuando hay retinopatia
no proliferativa al principio del embarazo, existe un riesgo del 16%-50% de progresin durante la gestacin. Adems, las mujeres sin
retinopatia basal presentan un incremento del 10% del riesgo de padecer retinopatia.
POSIBLES COMPLICACIONES CON DIABETES PREEXISTENTE Y EMBARAZO
La mujer con diabetes preexistente que se queda embarazada tiene riesgo de experimentar numerosas complicaciones, asi como el
feto. Este grfico destaca algunas de las complicaciones que se pueden producir.

FACTORES DE RIESGO

POSIBLES COMPLICACIONES

Diabetes tipo 1

Cetoacidosis diabtica materna.

Anomalias congnitas:
Hiperglucemia al principio del embarazo (sobre
todo en las primeras 6 a 8 semanas)
- Agenesia sacra.

- Defectos del sistema nervioso central (espina bifida, hidrocefalia).

- Anencefalia.

Anomalias cardiacas (transposicin de los grandes vasos, comunicacin


interventricular, comunicacin interauricular, coartacin de la aorta).

- Anomalias renales (agenesia, poliquistosis renal, urter doble).

- Atresia anal y rectal.

- Transposicin visceral completa.

Aborto espontneo.

Hiperglucemia al final del embarazo

Polihidramnios.

Macrosomia.

Parto prematuro y aumento de la tasa de cesreas.

Hipoglucemia al nacer.

Alteraciones sanguineas (hiperbilirrubinemia, policitemia, y hipocalcemia).

Sindrome de dificultad respiratoria.

Distocia de los hombros.

Defectos neuropsicolgicos.

Muerte intrauterina.

Complicaciones matemas previas:

Retinopatia

Aceleracin de la enfermedad, puede causar ceguera si no se trata.

Cardiovasculares

Muerte de la madre.

Nefropatia

Preedampsia retraso del crecimiento intrauterino, pequeo tamao para la


edad de gestacin, parto prematuro, mortinato.

Neuropatia

Neuropatia perifrica, puede aumentar los sintomas del sindrome del tnel
carpiano.

Gastroparesia de la incidencia de nuseas, vmitos, hipoglucemia e


hiperglucemia.

Retencin urinaria.

Hipotensin ortosttica.

Hipoglucemia inadvertida.

La preeclampsia es la complicacin ms frecuente y grave relacionada con la diabetes durante la gestacin. Si la paciente presenta
una proteinuria superior a 190 mg/dl, tiene un 31% ms de probabilidades de experimentar preeclampsia. Los estudios han indicado
que el deterioro de la situacin renal es el mismo en las mujeres embarazadas y en las que no lo estn. La nefropatia es progresiva y
empeora con el tiempo, pero no parece evolucionar peor como consecuencia del embarazo. Sin embargo, si hay una nefropatia
manifiesta, las mujeres tienen dos a cuatro veces ms probabilidades de padecer enfermedad coronaria (EC).
Las mujeres con EC no tratada tienen mayor mortalidad durante la gestacin, con cifras que llegan al 25%-50%. Por ello, se debe
incluir una prueba de esfuerzo en el asesoramiento previo a la concepcin cuando se considere oportuno. Las mujeres con EC
tratada, incluso despus de revascularizacin coronaria, pueden tener un desenlace satisfactorio del embarazo. Adems, hay que
suspender el tratamiento con estatinas antes de la concepcin.
Las tasas de hipertensin gravidica (antiguamente denominada hipertensin inducida por el embarazo), preeclampsia e
hipertensin preexistente crnica estn aumentadas en las mujeres diabticas durante la gestacin. Se ha calculado que la incidencia
de preeclampsia e hipertensin gravidica en este grupo duplica la de la poblacin no diabtica general. El uso de inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina y de diurticos est contraindicado en el embarazo. Habitualmente se recomienda metildopa
(Aldomet) como frmaco de primera linea. El uso de betabloqueantes sigue suscitando controversia porque enmascaran los signos
hipoglucmicos. Se pueden aadir prazosina (Minipress) o clonidina (Catapres) a demanda para lograr un control adicional al
principio del embarazo y se puede prescribir diltiazem (Cardizem) despus del final del primer trimestre. Durante la gestacin, el
objetivo es mantener la presin arterial en unos valores de 110 a 129 mm Hg/65 a 79 mm Hg. Conforme avanza el embarazo, el
control de la presin arterial suele ser ms dificil.
La presencia de lesiones aterosclerticas en las arterias uterinas pone en peligro la oxigenacin del feto y, en combinacin con la
diabetes, la hipertensin y la proteinuria crnica, puede provocar parto prematuro y mortinatos. El riesgo de mortinatos es diez veces
mayor en las mujeres embarazadas con diabetes y nefropatia preexistentes que en las mujeres embarazadas no diabticas sin

nefropatia.
Capacidades para el autotratamiento.
Se deben valorar las capacidades para el autotratamiento de la diabetes determinando el grado exacto de ACG, la dosis de insulina y
las tcnicas de administracin. Son necesarios el consejo de un especialista en diettica y una evaluacin nutricional para valorar el
aporte adecuado de calcio, hierro y cido flico. El valor de HbA1C debe estar dentro de limites normales para ayudar a prevenir
anomalias congnitas. Se deben mantener todas las medidas anticonceptivas hasta que la glucemia se normalice.
Asesoramiento anticipatorio.
Durante el asesoramiento previo a la concepcin, la mujer precisa informacin sobre el posible incremento de la carga econmica
relacionado con el embarazo y la diabetes, como la necesidad de material adicional para monitorizacin o comprobacin del feto
durante toda la gestacin. Se debe evaluar la relacin coste-beneficio con la paciente con respecto a la asistencia previa a la
concepcin, el tiempo necesario para conseguir una glucemia normal y la prevencin de malformaciones. Tambin se deben abordar
los riesgos de anomalias congnitas, complicaciones obsttricas, complicaciones maternas y exacerbaciones de los trastornos
preexistentes, y la forma en que estos riesgos se pueden prevenir o disminuir consiguiendo concentraciones sanguineas de glucosa
casi normales. Adems, en el caso de la paciente con diabetes tipo 2 tratada slo con antidiabticos orales o dieta, es necesario
comentar el uso de insulina durante todo el embarazo. Si se estn empleando antidiabticos orales, se deben sustituir por insulina lo
antes posible.
Valores de glucemia.
Los objetivos de glucemia se deben establecer en la primera visita antes de la concepcin o en la cita inicial si no ha habido
asesoramiento previo. Segn la ADA, se producen embarazos no planificados en dos tercios de las mujeres diabticas.
AVISO
Es importante sealar que se puede tratar con metformina (Glucophage) a una mujer con sindrome de poliquistosis ovrica
(SPO) para disminuirla resistencia a la insulina y ayudarla a quedarse embarazada. Si una mujer tiene dificultades para
concebir y est recibiendo metformina, se le debe informar de que este frmaco puede aumentar la fertilidad a fin de evitar
un embarazo no deseado.
La ADA recomienda estos valores de glucemia con ACG:
Antes de las comidas `80 a 110 mg/dl (4,4 a 6,1 mmol/l).
Dos horas despus de las comidas `menos de 155 mg/dl (menos de 8,6 mmol/l).
A causa de la hipoglucemia inadvertida o del riesgo de neuroglucopenia grave, puede que haya que modificar los objetivos de
glucemia. Cuando se alcanzan los valores ms seguros para la paciente y que confieren el minimo riesgo de complicaciones a la
mujer y el feto, se puede interrumpir la anticoncepcin. Si no se produce un embarazo en el plazo de un ao, hay que considerar la
realizacin de pruebas de fertilidad. Se debe evaluar a la paciente lo antes posible y sin ninguna duda si no ha habido menstruacin en
los 15 a 18 dias siguientes a la ovulacin.
Hay que determinar la concentracin de HbA1C cada 1 2 meses hasta conseguir un objetivo identificado y estable. Incluso las
ligeras elevaciones de la HbA1C pueden tener alguna repercusin en la incidencia de malformaciones. Como la organogenia tiene
lugar durante las ocho primeras semanas de gestacin, se pueden producir malformaciones. El valor de HbA1C en las mujeres
embarazadas debe ser aproximadamente del 5% porque los estudios han demostrado que al final del primer trimestre hay un riesgo
de malformaciones congnitas del 2%-5% con elevaciones normales a moderadas y del 20%-40% con elevaciones importantes.
Las anomalias cardiacas congnitas constituyen la malformacin ms frecuente; afectan hasta al 4% de todos los embarazos en las
mujeres con diabetes preexistente. Adems, las tasas de abortos espontneos aumentan espectacularmente con las elevaciones de la
HbA1C.
En el embarazo est acortada la vida de los eritrocitos, por lo que el valor de HbA1C mide el control de la glucemia en las 6 a 8
semanas precedentes. Por consiguiente, ste puede ser un instrumento valioso para valorar el control global de la glucemia en la
paciente embarazada.
Ajustes de la insulina.
Puede ser necesario ajustar el tratamiento con insulina al principio del embarazo. Las mujeres con diabetes tipo 1 pueden recibir dos
o tres inyecciones para mantener un buen control de la glucemia. Se debe prestar atencin a la posible hipoglucemia nocturna si se

elige un tratamiento con dos inyecciones. En la gestacin, las mujeres diabticas experimentan un efecto de rebote incluso ms
pronunciado por la hipoglucemia nocturna, que aumenta la concentracin de glucosa en ayunas.
Asistencia durante el embarazo
El objetivo de la asistencia y la educacin durante la gestacin de la mujer con diabetes preexistente deben ser el mantenimiento de la
glucemia en cifras prcticamente normales y la potenciacin al mximo de la salud de la paciente. El tratamiento debe contener los
mismos elementos fundamentales que en el caso de la DMG: TNM, ACG, actividad fisica y estrategia en equipo. De nuevo, la mujer
embarazada debe ser el centro del equipo porque slo ella puede determinar la necesidad de determinados objetivos de salud en su
gestacin, partiendo de una orientacin y una informacin adecuadas. Aunque unos valores normales y casi normales de glucosa
reducen radicalmente el riesgo de anomalias congnitas, no pueden eliminarlo del todo; la poblacin general tiene un riesgo del 2%3% de defectos congnitos. Sin embargo, este porcentaje aumenta espectacularmente con el incremento de la hiperglucemia. Por
ello, la mujer debe ser totalmente consciente de las consecuencias de un mal control de la glucemia durante el embarazo y del papel
fundamental que desempea en la reduccin de su riesgo.
Tratamiento nutricional mdico.
Durante el primer trimestre, la energia necesaria para mantener al feto es la misma que antes del embarazo. No obstante, dadas las
variaciones de la glucemia, pueden ser necesarios ajustes en el plan de comidas. A semejanza de la dieta para la DMG, la
recomendacin es tres comidas y dos a cuatro tentempis al dia. Si la mujer tiene nuseas, se pueden aplicar precauciones y medidas
adicionales. (Vase Tratamiento de las nuseas del embarazo).
Consejos para ensear a sus pacientes
TRATAMIENTO DE LAS NUSEAS DEL EMBARAZO
La mujer embarazada con diabetes tipo 1 puede tener nuseas. Para combatirlas y evitar una posible hipoglucemia por no comer, se
le debe decir que:
Tome galletas sin mantequilla o tostadas antes de levantarse de la cama.
Sus comidas sean ms pequeas y ms frecuentes.
Evite la cafeina y los alimentos que la contienen.
Evite los alimentos picantes o ricos en grasas.
Beba liquidos entre las comidas y no durante ellas.
Tome vitaminas prenatales al final del dia.
Tome un tentempi a la hora de acostarse para prevenir la hipoglucemia matutina.
Adems, indique a la paciente que mida su concentracin de glucosa porque la hipoglucemia puede intensificar las nuseas.
Como la hipoglucemia puede intensificar las nuseas, hay que decir a la paciente que determine su concentracin sanguinea de
glucosa siempre que presente nuseas. Tambin hay que aconsejarla que tenga a mano una fuente de glucosa de accin ultrarrpida
en todo momento. Si vomita despus de inyectarse la insulina antes de la absorcin de los alimentos, se pueden administrar 0,15 mg
de glucagn por via subcutnea para aumentar la glucemia 30 a 40 mg/dl. Este efecto dura aproximadamente 1 2 horas.
Al principio del segundo trimestre se debe adaptar el aporte de calorias a las mayores necesidades energticas. Se necesitan ms
proteinas slo en la segunda mitad de la gestacin como consecuencia del incremento de los depsitos proteicos. La cantidad
recomendada de 175 g al dia de hidratos de carbono debe proporcionar suficiente glucosa al feto y al cerebro de la mujer sin tener
que depender de la gluconeognesis o la glucogenlisis. Se precisa glucosa suficiente para el sistema nervioso central (SNC) sin
tener que recurrir a un incremento adicional, lo que podria provocar cetoacidosis o cetosis de ayuno. Cuando se emplea el recuento
de hidratos de carbono con un cociente insulina/hidratos de carbono para cobertura, se pueden adaptar las dosis de insulina al
consumo de alimentos. Al igual que en la DMG, el aporte de hidratos de carbono debe ser ligeramente restringido a primera hora de
la maana por el aumento de la resistencia a la insulina. Tambin pueden ser necesarios cocientes insulina/hidratos de carbono
separados para posibilitar esta diferencia.
Durante la gestacin, la paciente tiene que ser consciente de la necesidad de respetar los horarios programados de las comidas y los
tentempis para prevenir la hipoglucemia. Este plan de comidas tambin contribuye a evitar una ingestin excesiva en una comida
posterior o a reducir la ingesta en una comida regular, lo que podria contribuir a la hiperglucemia. El especialista en diettica debe
seguir viendo con regularidad a la paciente y revisando las concentraciones sanguineas de glucosa y urinarias de cetonas, el apetito y

el aumento de peso durante todo el embarazo.


Se debe advertir a la paciente diabtica embarazada que no beba alcohol. Adems, tiene que evitar alimentos como tiburn, pez
espada, caballa y lofotfilo. Estos alimentos contienen grandes cantidades de metilmercurio, una potente neurotoxina que puede
atravesar la placenta y daar el sistema nervioso fetal.
Actividad.
La actividad fisica ayuda a las mujeres con DMG y tambin puede beneficiar a las mujeres con diabetes tipo 1 2 en el embarazo.
Existen las mismas limitaciones para un ejercicio seguro. Sin embargo, como consecuencia del control ms estricto de la glucemia, se
pueden producir episodios hipoglucmicos con ms facilidad. Actividades realizadas antes de la gestacin sin hipoglucemia no se
percibirn como una posible causa de hipoglucemia durante el embarazo. Asi pues, hay que hacer hincapi en una vigilancia
cuidadosa de la hipoglucemia y en la aplicacin de medidas para prevenirla.
Autocontrol de la glucemia.
El ACG es uno de los instrumentos ms importantes con que cuenta la mujer embarazada para un desarrollo sano del feto. Adems,
hay que determinar diariamente las cetonas urinarias en la primera muestra de orina y siempre que la concentracin de glucosa sea
mayor de 200 mg/dl. Las cetonas se excretan en la orina en una cantidad menor que en las mujeres no embarazadas. Tambin se
recomienda encarecidamente medir las cetonas siempre que haya nuseas o vmitos o cuando la paciente est enferma.
La cetosis puede resultar perjudicial para el feto. Una glucemia casi normal con cetonas positivas suele indicar cetosis de ayuno,
como consecuencia de un aporte insuficiente de calorias. Si la glucemia est ligeramente elevada, hay que descartar una cetoacidosis
incipiente, cuya causa principal es una infeccin. La cetoacidosis en el embarazo suele causar una gran mortalidad perinatal.
Tratamiento con insulina.
Las mujeres con diabetes tipo 2 tratadas con antidiabticos orales deben sustituirlos por insulina antes de la concepcin, en caso de
que sea posible. Si no ha habido asesoramiento previo a la concepcin, el cambio se debe hacer cuanto antes.
Aunque se han realizado varios estudios para establecer la seguridad de los antidiabticos orales durante el embarazo, la ADA
mantiene que no se dispone de datos suficientes para confirmar su seguridad; por tanto, se debe prescribir insulina a todas las
pacientes con diabetes tipo 1 2 en el transcurso de la gestacin. Algunas mujeres embarazadas pueden preferir una infusin
subcutnea continua de insulina a travs de una bomba, una modalidad que puede ser especialmente beneficiosa para controlar y
prevenir la hipoglucemia.
Monitorizacin fetal.
La vigilancia de la madre y el feto durante el periodo de gestacin ayuda a identificar complicaciones con prontitud y a determinar las
opciones teraputicas. (Vase Monitorizacin para comprobar la salud del feto, pg. 196.) Se debe efectuar una ecografia al
principio del embarazo para cuantificar con exactitud el crecimiento y el desarrollo del feto. En la mayoria de los casos, la ecografia
se repite en el tercer trimestre.
Las mujeres con un notable aumento de los valores de HbA1C tienen un riesgo mucho mayor de dar a luz a nios con
malformaciones congnitas, riesgo que normalmente llega al 20%-40%. Se puede determinar la concentracin srica materna de
alfafetoproteina (AFP) para identificar defectos del tubo neural y se puede emplear la ecografia para descartar anomalias cardiacas,
renales, seas y del SNC. Aunque estas pruebas no tienen una sensibilidad del 100%, son tiles para detectar malformaciones
fetales.
La cuantificacin de la concentracin srica materna de AFP es slo un anlisis de deteccin y se debe efectuar en las semanas 15
a 18 de gestacin. Se pueden producir falsos positivos, ante lo cual es necesaria una investigacin adicional con ecografia o
amniocentesis. Se puede hacer una ecocardiografia fetal a las 18 a 22 semanas de embarazo para descartar cardiopatias congnitas.
Se puede realizar una cardiotocografia en reposo (CTR) para valorar la salud global del feto. Se trata de un mtodo seguro y no
invasivo en el que se utilizan transductores, uno para medir la frecuencia cardiaca fetal (FCF) y el otro para captar las contracciones
uterinas. Es normal que la FCF aumente durante una contraccin y disminuya despus de ella. Efectuada de forma regular, algunos
mdicos comienzan con las CTR a las 32 a 34 semanas de embarazo y continan hasta el parto. Si la mujer tiene antecedentes de
enfermedad vascular, puede ser conveniente empezar antes y realizar exploraciones ms frecuentes.
MONITORIZACIN PARA COMPROBAR LA SALUD DEL FETO
Cuando una mujer diabtica est embarazada, existen peligros para ella y para el feto. Las pruebas que se mencionan a continuacin
se pueden emplear para valorar el bienestar fetal durante la gestacin.

PRUEBA

MEDICIONES

Movimientos fetales

Salud global del feto

Cardiotocografia en reposo

Salud global del feto

Respuesta de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) si hay contracciones uterinas

Cardiotocografia con contracciones Respuesta de la FCF a contracciones uterinas leves

Perfil biofisico

Respiracin fetal, movimiento corporal, tono muscular y frecuencia cardiaca

Volumen de liquido amnitico

Amniocentesis

Madurez pulmonar fetal

El registro de los movimientos fetales es otro mtodo seguro y no invasivo para comprobar la salud global del feto. En este mtodo, la
propia paciente evala los movimientos fetales. Se pueden emplear varios procedimientos, como contar el tiempo que tarda el feto en
moverse 10 veces. Otro mtodo determina cuntas veces se mueve el feto durante un periodo de 30 o 60 minutos.
Se puede realizar una cardiotocografia con contracciones (CTC) a la semana, comenzando a las 32 a 34 semanas de gestacin. Es
una prueba similar a la CTR, salvo en que se provocan contracciones uterinas leves inyectando oxitocina (Pitocin) por via
intravenosa o estimulando el pezn. Una CTC positiva, reflejada en una desaceleracin tardia de la FCF despus de ms del 50% de
las contracciones, puede indicar sufrimiento fetal y la necesidad de un parto inmediato.
Para valorar el medio intrauterino y el riesgo de mortalidad, se puede efectuar un perfil biofisico. Esta prueba mide la respiracin, el
movimiento corporal, el tono muscular, la frecuencia cardiaca y la cantidad de liquido amnitico del feto. Se asigna una puntuacin
numrica de 0, 1 2 a cada parmetro, y la puntuacin posible es de 10. Una puntuacin inferior a 6 indica la necesidad de una
nueva evaluacin. Esta prueba sirve para detectar con prontitud un deterioro fetal y asi aplicar intervenciones que eviten su muerte.
La amniocentesis se puede emplear para valorar la madurez pulmonar del feto si se considera la necesidad del parto antes de las 39
semanas de gestacin. Es posible que no necesiten amniocentesis muchas mujeres que llegan a las 38 semanas de gestacin y tienen
un buen control de la glucemia.
Preparacin para el parto.
Si no se ha identificado ninguna complicacin materna y el feto parece estar bien, muchos embarazos pueden llegar a trmino y la
mujer puede dar a luz por via vaginal. Se considera la cesrea siempre que exista riesgo para la mujer o para el feto por
complicaciones de la diabetes preexistente y la gestacin.
Algunos mdicos piensan que se debe inducir el parto si ste no se produce de manera espontnea en la semana 40. Mientras el feto
no sea GEG y la situacin del cuello uterino sea favorable, se puede intentar la induccin. Si la mujer va a presentar un parto
prematuro, el uso de un tratamiento betasimpaticomimtico como terbutalina (Brethine) para detenerlo puede deteriorar el control de
la glucemia y causar cetosis. Por ello, se recomiendan sulfato de magnesio o nifedipino (Procardia) como tratamiento de primera
linea del parto prematuro en las mujeres con diabetes tipo 1 2.
Tratamiento de la diabetes durante el parto
Durante el parto, la resistencia a la insulina, que es frecuente en el embarazo, disminuye considerablemente, lo que implica una
reduccin de la cantidad de insulina necesaria para mantener una glucemia casi normal. Adems, la mayoria de las mujeres con
DMG recuperan valores normales de glucosa poco despus del parto.
Es importante un aporte adecuado de hidratos de carbono en la mujer embarazada con diabetes tipo 1 2. La glucosa, administrada
por via intravenosa en una dosis de 2 a 2,5 mg/(kg/min), ayuda a proporcionar la energia necesaria y a prevenir la cetosis. Es
necesario determinar la glucemia cada l 2 horas y controlarla con insulina de accin rpida en inyecciones mltiples o infusin IV

continua. Con independencia de cmo se administre la insulina, la clave es mantener la euglucemia concentraciones de glucosa de
70 a 90 mg/dl durante el parto para prevenir una hiperinsulinemia fetal que luego provoque hipoglucemia en el nacimiento.
Hay varias opiniones respecto al tratamiento con insulina cuando se necesita una cesrea. Se puede omitir la insulina basal matutina
y administrar una insulina de accin rpida basndose en la glucemia. Otra posibilidad es administrar la dosis basal de insulina a la
hora de acostarse por la maana y luego cada 8 horas si se retrasa la intervencin quirrgica.
Adems de medir con frecuencia la glucosa, tambin hay que determinar la concentracin srica de potasio. El potasio sigue a la
insulina y la glucosa en las clulas, lo que afecta a la concentracin srica. Tambin se debe realizar una monitorizacin ECG a fin de
identificar problemas en la paciente.
Tratamiento de la diabetes despus del parto
Como ocurre en la DMG, las necesidades de insulina de la mujer con diabetes mellitus preexistente disminuyen significativamente
durante el parto y por general se normalizan inmediatamente despus de que ste ha finalizado. Tal y como las necesidades de
insulina se duplican o triplican durante todo el periodo de gestacin, las hormonas responsables de este incremento espectacular
retornan a valores normales o casi normales despus del parto. No es infrecuente que una mujer diabtica necesite una cantidad
pequea o nula de insulina durante las primeras 24 a 48 horas despus del parto.
AVISO
Si no disminuyen las necesidades de insulina, estudie a la paciente para descartar una infeccin subyacente, como IU o
endometritis.
Esta tendencia a unas concentraciones sanguineas de glucosa inferiores a las normales puede mantenerse durante las primeras
semanas despus del parto y aumenta an ms si la mujer da de mamar. Las mujeres experimentan una disminucin de la glucemia
de 50 a 100 mg/dl durante una sesin de lactancia materna de 30 minutos. A pesar de este problema adicional en el control de la
glucemia, se recomienda la lactancia natural a todas las mujeres con diabetes preexistente. La toma de un tentempi antes de dar de
mamar o durante la sesin de lactancia puede compensar el descenso de la glucemia, y est justificado un aporte de calorias similar
al del tercer trimestre. Es posible que las mujeres con diabetes tipo 2 tengan que continuar con la insulina durante todo el periodo de
lactancia porque los antidiabticos orales estn contraindicados.
Hay que volver a evaluar la tolerancia a la glucosa de las mujeres con DMG a las 6 a 12 semanas del parto, y si es normal, la ADA
recomienda realizar evaluaciones cada 3 aos como minimo. Sin embargo, si se detectan alteracin de la glucosa en ayunas o
alteracin de la tolerancia a la glucosa, lo que se conoce como prediabetes, se recomiendan evaluaciones anuales. La mujer debe
recibir tambin un intensivo asesoramiento nutricional e informacin detallada sobre la prevencin de la diabetes, que incluya
modificaciones de los hbitos de vida que sirvan para reducir la resistencia a la insulina. Adems, hay que decirle que se someta a
una valoracin anual de la diabetes y que reciba asesoramiento en futuros embarazos. Despus del parto, es importante hablar de la
anticoncepcin y la planificacin familiar. Hay que hacer hincapi en el uso de anticoncepcin en todas las mujeres con diabetes o
antecedentes de DMG para garantizar la prestacin de cuidados antes de la concepcin.
SIGNOS Y SNTOMAS DE HIPOGLUCEMIA EN EL RECIN NACIDO
A diferencia de un adulto o de un nio mayor, el recin nacido no puede decir lo que le pasa. Por tanto, la atenta observacin de los
signos y sintomas siguientes puede hacer sospechar una hipoglucemia:
Colapso cardiovascular
Coma o estupor
Episodios de apnea y cianosis
Episodios de sudacin
Irritabilidad
Nerviosismo
Convulsiones
Hipotonia sbita
Taquipnea
Temblores

Llanto dbil o agudo


Adems, hay que vigilar atentamente el posible desarrollo de obesidad e intolerancia a la glucosa en los nios nacidos de madres
afectadas por DMG.
Control del recin nacido
El control del recin nacido despus del parto comprende vigilancia de la glucemia, estudio de posibles anomalias congnitas y signos
de dificultad respiratoria, y determinacin de las concentraciones de calcio, magnesio y bilirrubina.
La incidencia mxima de hipoglucemia en el lactante tiene lugar 6 a 12 horas despus del parto; la hipoglucemia se define como un
valor de glucemia inferior a 35 mg/dl. Como una hipoglucemia prolongada o grave puede causar complicaciones neurolgicas, el
tratamiento se debe iniciar con cifras de 40 mg/dl o mayores. La alimentacin oral precoz es el tratamiento ms eficiente y seguro y
puede ayudar a prevenir la hipoglucemia en el recin nacido. (Vase Signos y sintomas de hipoglucemia en el recin nacido.)
En caso de un episodio de hipoglucemia en el recin nacido, se puede administrar alimentacin oral si la situacin respiratoria es
estable. Para evaluar la eficacia, hay que volver a medir la glucemia despus de 30 minutos. Si el valor sigue estando bajo, se puede
iniciar la administracin de dextrosa IV al 10% en agua con un posible bolo de 2 ml/kg. Normalmente, la glucemia se determina cada
30 minutos hasta que la situacin se estabiliza, cada hora durante 2 horas y luego cada 4 a 8 horas.
El recin nacido puede presentar hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia e hipomagnesemia como consecuencia de la
hiperglucemia materna. La hipoglucemia parece ms prevalente en los lactantes GEG y macrosmicos que en los lactantes de peso
normal. La hiperbilirrubinemia, presente en el 11%-29% de los hijos de madres diabticas, puede deberse a hipoxemia fetal crnica,
que es el resultado de la acumulacin de glucgeno en el higado fetal, del aumento de la sintesis de lipidos con el consiguiente
incremento de la actividad enzimtica heptica y de la acumulacin de grasa en el tejido adiposo. Este aumento de la patogenia
incrementa el metabolismo, lo que exige un mayor nivel de oxigenacin; el resultado es una mayor sintesis de eritropoyetina con la
consiguiente policitemia. A su vez, la policitemia contribuye a la hiperbilirrubinemia. La macrosomia tambin determina un mayor
riesgo de hiperbilirrubinemia.
La hipocalcemia no suele manifestarse hasta 24 a 72 horas despus del parto y guarda relacin con menores concentraciones de
hormona paratiroidea en los hijos de mujeres diabticas en comparacin con los hijos de mujeres no diabticas. Tambin est
relacionada con el grado y la intensidad de la diabetes de la mujer. Se piensa que la hipomagnesemia tiene que ver con poliuria
materna; se produce en los tres dias siguientes al parto en el 40% de los nios de madres diabticas. La prematuridad tambin puede
reducir las concentraciones de magnesio. En general, la hipocalcemia y la hipomagnesemia no precisan tratamiento.
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DIABETES EN LOS NIOS
Tradicionalmente, los nios con diabetes recibian el diagnstico de diabetes tipo 1; de ahi el nombre de diabetes juvenil. Sin embargo,
esto ya no es asi. Normalmente considerada una enfermedad habitual de los adultos, la diabetes tipo 2 cada vez se diagnostica con
ms frecuencia en los nios. Segn la American Association of Diabetes Educators, entre un tercio y la mitad de la diabetes de
inicio en la infancia corresponde a diabetes tipo 2. El aumento de la diabetes tipo 2 en la poblacin infantil es un reflejo directo de los
hbitos de vida de EEUU. Como los nios son menos activos fisicamente y toman alimentos menos nutritivos, su peso est
aumentando. Con el incremento de peso y la disminucin de la actividad, aumenta la resistencia a la insulina. Luego, estos cambios
estn directamente relacionados con un incremento del nmero de nios diagnosticados de diabetes tipo 2.
La diabetes puede ser una enfermedad dificil de tratar, e incluso ms en la poblacin infantil. Teniendo en cuenta el rpido
crecimiento y desarrollo asociado a la infancia y las diversas etapas por las que pasa el nio, es vital que el mdico le ayude a llevar
una vida sana y ptima.
Prevencin
La prevencin es fundamental para combatir la diabetes tipo 2 en la infancia. La International Diabetes Foundation hace hincapi
en la prevencin como una prioridad esencial y exhorta a las autoridades y las comunidades a que proporcionen un ambiente que
promueva cambios individuales en el modo de vida que ayuden a prevenir y corregir la obesidad.
La prevencin debe aplicarse a toda la familia, no slo al nio. Los comportamientos que aprende el nio son los del entorno en el
que vive.
Estrategias nutricionales

Las estrategias nutricionales generales deben ser:


Establecer un horario para las comidas y los tentempis, con elecciones de alimentos ms sanos.
Limitar el consumo de grasas a un mximo de tres veces a la semana.
Limitar el consumo de refrescos (por ejemplo, 600 ml de refresco pueden contener 65 g de hidratos de carbono, que es ms
de lo que se necesita para una comida regular; adems, slo contienen calorias vacias).
Mantener el control de las porciones (el tamao de las porciones ha aumentado considerablemente en el ltimo decenio, un
hecho favorecido por la industria de las comidas rpidas al ofrecer raciones mayores por slo un poco ms de dinero).
Siempre se debe recomendar un desayuno sano. Hay que reforzar el concepto de que no existen alimentos buenos o malos; lo
importante es la cantidad que se come en cada momento. Hay que ensear al nio a reconocer los alimentos ms sanos en un
contexto donde pueden escoger lo que comen, como el colegio. Se deben incluir tres veces al dia productos lcteos hipocalricos. Se
recomienda tomar cinco a ocho porciones de frutas y verduras al dia, haciendo hincapi en las que son ricas en fibra, pues se han
asociado a una disminucin del riesgo de diabetes tipo 2 en nios y adolescentes.
DIFERENCIACIN ENTRE LA DIABETES TIPO 1 Y LA DIABETES TIPO 2 EN LOS NIOS
La confirmacin del diagnstico de diabetes tipo 2 en la poblacin infantil puede resultar dificil porque los nios tambin pueden
presentar cetoacidosis, que normalmente se asocia a la diabetes tipo 1. Sin embargo, pueden destacarse otros signos y sintomas para
ayudar en el diagnstico diferencial.

Inicio

DIABETES TIPO 1

DIABETES TIPO 2

Agudo (sintomtico)

Lento (habitualmente asintomtico)

Obesidad
Adelgazamiento
Cuadro clinico

Poliuria
Polidipsia de gran prevalencia)

Claros antecedentes familiares de


diabetes tipo 2
Etnia (poblaciones
Acantosis nigricans
Sindrome de poliquistosis ovrica

Cetosis

Casi siempre presente

Habitualmente ausente

Insulina

Pptido C negativo

Pptido C positivo

Anticuerpos contra las clulas de los islotes (ACI)


positivos
ACI negativos
Anticuerpos

Antidescarboxilasa del cido glutmico (GAD)


positivos

Anti-GAD negativos
ACI 512 negativos

ACI 512 positivos

Tratamiento

Siempre insulina

Antidiabticos orales

Enfermedades autoinmunitarias
asociadas

Si

No

Adapted de Alberti, G., et al. Type 2 Diabetes in the Young. The Evolving Epidemic, Diabetes Care 27(7):1801, julio de 2004,
con autorizacin del editor.

Control del peso


Es necesario individualizar objetivos ponderales especificos. El adelgazamiento se debe conseguir slo mediante una restriccin
moderada de las calorias, garantizando un equilibrio entre los micronutrientes y los macronutrientes. Los nios deben satisfacer las
necesidades energticas fisicas para un crecimiento y un desarrollo normales. Un objetivo fundamental relacionado con el peso es
evitar incrementos ponderales adicionales estimulando al nio para que mantenga su peso hasta que su edad est en correspondencia
con l. Para lograr este objetivo es til aumentar la actividad fisica. Se debe abordar la conexin emocional entre la alimentacin y el
peso. A veces, las personas comen por aburrimiento, miedo, aislamiento y otros factores de estrs.
CRITERIOS DE LA ADA PARA LA DETECCIN DE LA DIABETES TIPO 2
En la actualidad, la American Diabetes Association (ADA) recomienda descartar diabetes tipo 2 si el nio cumple los criterios
siguientes:
Sobrepeso (indice de masa corporal del percentil 85 para la edad y el sexo, peso para la talla en el percentil 85 o un peso del
120% del ideal para la talla).
Ms dos datos cualesquiera de los siguientes:
Antecedentes familiares de diabetes tipo 2 en parientes de primer o segundo grado.
Raza o etnia (indigena norteamericano, afroamericano, hispano, asitico y de las islas del Pacifico).
Signos de resistencia a la insulina o trastomos asociados con resistencia la insulina (acantosis nigricans, hipertensin,
dislipidemia, sindrome del ovario poliquistico).
Adaptado de Alberti, G., et al. Type 2 Diabetes in the Young. The Evolving Epidemic, Diabetes Care 27(7):1804, julio de 2004,
con autorizacin del editor.
Actividad
Los niveles de actividad fisica han disminuido en las personas de todas las edades de EEUU y se deben revisar con los familiares.
Hay que recomendar a todas personas que mantengan la mayor actividad fisica. Las actividades fisicas en familia pueden ser tiles
para todos los miembros implicados y ayudan a compartir la situacin. La implicacin familiar es vital para que tengan xito las
modificaciones de los hbitos de vida. Un consejo til es que el nio intercale un periodo de actividad de 5 minutos por cada 30
minutos de actividad sedentaria, como ver la televisin o trabajar o jugar en el ordenador.
Deteccin y diagnstico
El diagnstico de la diabetes tipo 2 puede ser dificil por la presencia de cetosis. Los signos de cetosis pueden indicar diabetes tipo 1.
Los sintomas pueden ayudar a diferenciar la diabetes tipo 1 de la diabetes tipo 2. (Vase Diferenciacin entre la diabetes tipo 1 y
la diabetes tipo 2 en los nios, pg. 200).
Algunos expertos piensan que lo ideal es confirmar el diagnstico de diabetes tipo 1 con anlisis de anticuerpos y los casos tipicos de
diabetes tipo 2 con los valores de pptido C en ayunas.
Como cada vez se diagnostica a ms nios de diabetes tipo 2, la ADA ha recomendado evaluar a los nios de riesgo basndose en
determinados criterios. (Vase Criterios de la ADA para la deteccin de la diabetes tipo 2.)
Si el nio cumple los criterios, se recomienda iniciar el estudio de deteccin a los 10 aos de edad o al principio de la pubertad (si la
pubertad se ha producido antes de esta edad). Luego, hay que repetir el estudio cada 2 aos. El mtodo preferido de deteccin es el
valor de glucosa en ayunas. Se considera que el nio tendr que pasar por largos periodos en los que vivir con las enfermedades
concomitantes y los efectos a largo plazo de la diabetes, por lo que cuanto antes se diagnostique la enfermedad, antes conseguir el
tratamiento un valor normal de glucemia.
Tratamiento
El tratamiento de la diabetes infantil, ya sea de tipo 1 o tipo 2, debe centrarse en el bienestar fisico y psicolgico y en la prevencin
de las complicaciones a largo plazo. Para mantener una buena salud en esta poblacin son esenciales unos hbitos de vida
saludables.

Los nios diabticos difieren de los adultos en muchos aspectos, como la sensibilidad a la insulina en relacin con la madurez sexual,
el crecimiento fisico, la capacidad para cuidar de si mismo y las vulnerabilidades neurolgicas especificas a la hipoglucemia. Es
fundamental prestar atencin a aspectos como la dinmica familiar, los estadios del desarrollo y las diferencias fisiolgicas
relacionadas con la madurez sexual con el fin de elaborar y aplicar un rgimen ptimo para la diabetes. (Vase Consideraciones del
desarrollo y tratamiento de la diabetes.)
CONSIDERACIONES DEL DESARROLLO Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES
Este grfico resume las tareas del desarrollo en las principales fases de la diabetes tipo 1 y cmo pueden influir en la actitud
teraputica del nio y sus padres.

FASES DEL
DESARROLLO TAREAS NORMALES DEL
(EDADES
DESARROLLO
APROXIMADAS)

Lactante (0 a 12
meses)

Creacin de una relacin de


confianza; vinculo con el cuidador
principal.

PRIORIDADES EN EL
TRATAMIENTO DE LA
DIABETES TIPO 1

POSIBLES CUESTIONES
FAMILIARES EN EL
TRATAMIENTO DE LA DIABETES
TIPO 1

Prevenir y tratar la
hipoglucemia.

Afrontar el estrs.

Evitar las fluctuaciones


extremas de la glucemia.

Prevenir y tratar la
hipoglucemia.
Nio pequeo (13 a Desarrollo del sentido de
36 meses)
autoridad y autonomia.

Evitar las fluctuaciones


extremas de la glucemia por
una alimentacin irregular.

Compartir la carga de la asistencia


para evitar el agotamiento de los padres.

Establecer un horario.
Manejar al nio melindroso; poner
limites y afrontar la falta de cooperacin
del nio en el regimen.
Compartir la carga de la asistencia.

Prevenir y tratar la
hipoglucemia.
Resolver el apetito y la
Tranquilizar al nio y decirle que no es
Edad preescolar y
actividad imprevisibles.
Desarrollo de la iniciativa en
culpable de la diabetes.
principio de la
actividades y de la confianza en si
Usar el refuerzo positivo
enseanza primaria
Informar a otros cuidadores sobre el
mismo.
para cooperar con el rgimen.
(3 a 7 aos)
tratamiento de la diabetes.
Confiar en otros cuidadores
para el tratamiento de la
diabetes.

Desarrollo de capacidades
deportivas, cognitivas, artisticas y
sociales.

Final de la
enseanza primaria
Consolidacin de la autoestima
(8 a 11 aos)
con respecto al grupo de
compaeros.

Elaborar un rgimen flexible


para la diabetes que permita
la participacin en las
actividades escolares y con
los compaeros.
Aprender las ventajas a
corto y largo plazo de un
control ptimo.

Resolver el aumento de las


necesidades de insulina

Mantener la implicacin de los padres en


las tareas de control de la insulina y la
glucemia, permitiendo al mismo tiempo la
autonomia del paciente en ocasiones
especiales.
Continuar con la informacin al colegio y
a otros cuidadores.

Renegociar el papel de los padres y del


adolescente. en el tratamiento de la
diabetes para que sea aceptable para
ambos

Principio de la
adolescencia (12 a
15 aos)

Afrontamiento de los cambios


corporales.
Desarrollo de un sentimiento
slido de identidad propia.

durante la pubertad.

Aprender capacidades de afrontamiento


para potenciar el autocontrol.

Superar las dificultades en el


tratamiento de la diabetes y Prevenir y resolver los conflictos
en el control de la glucemia. familiares relacionados con la diabetes.
Resolver los problemas del Vigilar la aparicin de signos de
peso y de la imagen corporal. depresin, trastornos de la conducta
alimentaria y comportamientos de riesgo.

Apoyar la transicin a la independencia.

Final de la
adolescencia (16 a
19 aos)

Establecimiento del sentimiento de Charlar acerca de la


transicin a un nuevo equipo
identidad despus. del colegio
(decisiones sobre el sitio para vivir, de diabetes.
los asuntos sociales, el trabajo y los
Integrar la diabetes en un
estudios).
nuevo modo de vida.

Aprender capacidades de afrontamiento


para potenciar el autocontrol.
Prevenir y resolver los conflictos
familiares relacionados con la diabetes.
Vigilar la aparicin de signos de
depresin, trastornos de la conducta
alimentaria y comportamientos de riesgo.

Adaptado de Silverstein, J., et al. Care of Children and Adolescents with Type 1 Diabetes, Diabetes Care 28(1):186-212, enero
de 2005, con autorizacin del editor.

Como el 70% aproximadamente de los nuevos casos de diabetes tipo 1 en nios no precisan hospitalizacin en el momento del
diagnstico por la ausencia de una cetosis importante, la atencin ambulatoria y la informacin constituyen las prioridades. Estas
medidas se pueden aplicar adecuadamente si el equipo sanitario tiene experiencia en la diabetes infantil. La ADA recomienda que,
en el tratamiento de los nios y adolescentes con diabetes tipo 1, un equipo de diabetes, integrado por endocrinlogo infantil, educador
de enfermeria, especialista en diettica y psiquiatra, evale a cada paciente. Adems, se deben realizar una historia clinica y una
exploracin fisica completas en el momento del diagnstico.
Consideraciones del desarrollo
Cada grupo de edad es especial y plantea problemas para mantener unos valores saludables de glucemia sin aumentar el riesgo de
hipoglucemia. Esto puede implicar tanto al nio como a sus padres.
Lactantes y nios pequeos
El tratamiento de un lactante menor de un ao de edad puede ser especialmente problemtico. Los padres se sienten muy
atemorizados y agobiados al oir el diagnstico de su hijo. Adems, el temor a la hipoglucemia puede ser paralizante y est justificado
porque el lactante todavia no ha desarrollado la capacidad de reaccionar a la hipoglucemia con la respuesta clsica de las
catecolaminas. Adems, el lactante no puede expresar verbalmente las molestias relacionadas con una baja concentracin sanguinea
de glucosa. Esto aumenta el riesgo de convulsiones y coma, con los consiguientes problemas de desarrollo en el cerebro.
Por otro lado, los padres de los nios de 1 a 3 aos de edad pueden experimentar un miedo similar en relacin con la aparicin de
hipoglucemia. Las rabietas pueden deberse a problemas normales del crecimiento y el desarrollo, pero tambin pueden guardar
relacin con hipoglucemia. Los nios de este grupo de edad suelen reaccionar negativamente al control de la glucemia o a la
administracin de insulina. Los padres deben ser conscientes de ello e informarse de todas las opciones teraputicas y valuaciones de
la hipoglucemia. Un sistema de recompensa para el nio, como abrazarle o decir que lo ha hecho bien, puede obtener
comportamientos ms positivos durante estos procedimientos.
El tratamiento de la hipoglucemia del lactante o el nio pequeo puede complicarse por el hecho de que el nio no quiera comer o
beber los 15 g de hidratos de carbono recomendados al dia. Por tanto, hay que ensear a los padres a administrar el glucagn y
decirles que consigan cuanto antes la receta para que tengan el producto a mano cuando el nio lo necesite. Tambin hay que
ensearles a preparar el glucagn. ste se suministra en viales de 1 g de polvo, que deben reconstituirse. Normalmente, el nio que
pese menos de 20 kg debe recibir 20 a 30 g/kg por via subcutnea o I.M. hasta un mximo de 1 mg. Cabe esperar que esta dosis
aumente la glucemia en un plazo de 5 a 15 minutos.
Nios en edad preescolar y al principio de la enseanza primaria

El deseo de independencia caracteriza a los nios en edad preescolar y al principio de la enseanza primaria (3 a 7 aos). Por ello,
los padres pueden tener dificultades para proporcionar y compartir el tratamiento del nio. Hay que recomendarles que el nio asuma
algn papel en el autocontrol, por ejemplo, comprobando la glucemia, refiriendo las sensaciones de hipoglucemia o eligiendo un
tentempi entre dos o tres alimentos predeterminados. Sin embargo, la mayor parte del tratamiento sigue siendo responsabilidad de
los progenitores o el cuidador. A causa de las amplias variaciones de la actividad y de las ganas de comer cuando est programado,
es posible que no se detecte la hipoglucemia, con los consiguientes efectos adversos en el desarrollo cerebral.
Nios en edad escolar
Los nios en edad escolar pueden pasar hasta 8 a 12 horas fuera de casa y sin ser atendidos por su cuidador principal. Cabe esperar
que empiecen a asumir un papel mucho ms activo en el tratamiento de su diabetes. Sin embargo, es fundamental que los padres y
los nios compartan las decisiones teraputicas. Los nios pueden empezar a sentirse aislados y diferentes de sus compaeros, con
las bromas y el ostracismo consiguientes. El colegio puede plantear problemas adicionales. (Vase Contextos especiales, pg.
210).
Adolescentes
La adolescencia es un periodo de cambios espectaculares en la esfera biolgica en conjuncin con un aumento de la madurez fisica,
cognitiva y emocional. El tratamiento apropiado de la diabetes puede dificultar el deseo de ajuste de muchos adolescentes o de
sentirse igual que los dems. La adolescencia es una edad caracterizada por la experimentacin, habitualmente en el campo de las
drogas, el alcohol y el sexo, que pueden repercutir en la diabetes. Adems, a esta edad son mayores los conflictos con los padres. La
supervisin de estos sigue siendo necesaria para decisiones teraputicas generales, como las dosis de insulina. Los estudios han
demostrado malos resultados cuando los adolescentes se encargan por completo de su tratamiento.
Objetivos de glucemia
Conforme varia el grado de desarrollo de los nios, asi lo hacen sus valores de glucemia. Los nios menores de 6 aos tienen mayor
propensin a la hipoglucemia por su incapacidad de comunicar los sintomas y la variabilidad de sus hbitos alimentarios y de
actividad. Por ello, la ADA recomienda prestar una atencin especial a esta poblacin, sealando la posibilidad de que se necesiten
valores de glucemia ligeramente superiores a fin de compensar el aumento del riesgo de hipoglucemia y de deterioro neurofisiolgico.
Adems, es necesario hacer una valoracin regular de la hipoglucemia nocturna porque los estudios han indicado que es ms
frecuente de lo que antes se pensaba. Por tanto, se recomienda un autocontrol frecuente de la glucosa sanguinea junto con un
objetivo de HbA1C del 7,5% al 8,5% en este grupo de edad.
Los nios de 6 a 12 aos constituyen el grupo ms dispuesto a participar en el tratamiento y el control intensivo de la glucemia. Son
capaces de referir las sensaciones y los sintomas asociados a la hipoglucemia, siguen necesitando la supervisin de los adultos y
todavia no han experimentado el incremento de la resistencia la insulina relacionado con la adolescencia y la pubertad. Es necesario
vigilar la glucemia los dias de colegio y el nio debe tener un acceso inmediato al tratamiento si lo necesita. Los valores deseados de
HbA1C en este grupo de edad son inferiores o iguales al 8%; un objetivo ms estricto es obtener valores inferiores o iguales al 7%, si
ello se puede conseguir con una hipoglucemia minima.
En la adolescencia son muchos los factores que complican la capacidad de lograr una glucemia casi normal. Se ha comprobado que
la mayoria de los adolescentes no pueden conseguir un control metablico indicado por un valor de HbA1C inferior o igual al 7%. Los
estudios tambin han demostrado que rara vez se consiguen glucemias casi normales en los nios y adolescentes despus del periodo
de remisin.
Fisicamente, la pubertad y los cambios hormonales resultantes aumentan la resistencia a la insulina en los adolescentes. Desde el
punto de vista emocional, los adolescentes intentan determinar su propia identidad sin la intervencin de los padres. Pasan cada vez
ms tiempo lejos de ellos y, por tanto, de la supervisin de la diabetes por sus progenitores. Adems, pueden mostrar
comportamientos de riesgo, como relaciones sexuales sin proteccin. El sexo sin proteccin puede originar enfermedades de
transmisin sexual o embarazos no deseados. Las adolescentes pueden presentar problemas adicionales. (Vase Embarazo y
diabetes, pgina 180.) El consumo de drogas y alcohol puede provocar una hipoglucemia grave si no se acompaa de una
alimentacin adecuada. El mayor consumo de comidas rpidas, el horario irregular de las comidas y las diferencias horarias entre los
dias de colegio y los dias libres pueden dificultar el tratamiento de la diabetes de los adolescentes.
El incumplimiento es un problema habitual en el tratamiento de la diabetes del adolescente. Las chicas suelen seguir incorrectamente
el tratamiento, mientras que los chicos suelen tener ms comportamientos de riesgo. Es ms probable que las chicas disminuyan la
cantidad de insulina para estar delgadas. Los adolescentes muestran sentimientos de invulnerabilidad, junto con el deseo de ser
normales. Por tanto, puede que no comprueben su glucemia antes de actividades como conducir. La ADA recomienda que todos los
adolescentes se midan la glucemia y adopten las medidas oportunas antes de conducir.
En la actualidad, se recomiendan valores de glucemia en los adolescentes y los jvenes de 90 a 130 mg/dl antes de comer y de 90 a
150 mg/dl a la hora de acostarse o por la noche. El objetivo de HbA1C es un valor inferior o igual al 7,5%, teniendo presente un

objetivo final de conseguir un valor inferior o igual al 7%.


Tratamiento nutricional
Para lograr los valores deseados de glucemia hay que regular el aporte nutricional y el gasto energtico. Las recomendaciones
nutricionales deben considerar la fase de desarrollo y la edad de cada nio, asi como la necesidad de mantener la glucemia sin una
hipoglucemia excesiva.
Consideraciones relacionadas con la edad
Los hbitos alimentarios saludables son los mismos para los nios con diabetes tipo 1 o tipo 2. Los planes de comidas deben
individualizarse, teniendo en cuenta las preferencias alimentarias, las influencias culturales y tnicas, y los hbitos alimentarios de la
familia y los patrones de actividad.
Para comprobar que el nio est recibiendo una nutricin apropiada, hay que medir el aumento de peso y de talla en cada visita o al
menos cuatro veces al ao en una grfica de crecimiento. Si estas mediciones estn por debajo del percentil de crecimiento normal
del nio, hay que evaluar los siguientes datos: control de la glucemia, insuficiencia de insulina, idoneidad de la nutricin y enfermedad
celiaca u otros trastornos endocrinos. El sindrome de Mauriac es un trastorno del crecimiento relacionado con la diabetes
caracterizado por retraso de la maduracin sexual, retraso del crecimiento lineal, hepatomegalia y contracturas articulares. Si el
percentil del peso est elevado, es necesario recomendar alimentos ms sanos y mayor actividad fisica.
Los nios menores de 6 aos suelen precisar tres comidas ms tres tentempis al dia. La cantidad de sueo necesaria basada en la
edad influye en el horario de las comidas y los tentempis y se debe tener en cuenta. Tambin hay que programar la alimentacin
nocturna en los lactantes y los nios muy pequeos. Una pauta flexible, por ejemplo, cada 3 4 horas, puede contribuir a mantener la
glucemia en esta poblacin de corta edad. Sin embargo, la alimentacin puede convertirse en un problema cuando el nio pequeo no
quiere comer. El recuento de hidratos de carbono y el uso de un anlogo de la insulina despus de comer pueden disminuir los
episodios de hipoglucemia.
Los nios mayores de 6 aos normalmente necesitan tres comidas ms tentempis a mitad de la tarde y a la hora de acostarse. Esto
puede ser problemtico en el caso de los adolescentes, a quienes no les gusta tomar tentempis en el colegio porque no quieren
llamar la atencin. Por tanto, puede que haya que ajustar las necesidades y los tipos de insulina. Es importante un seguimiento
frecuente, al menos con una cita anual, con un especialista en diettica porque las necesidades energticas pueden variar
radicalmente en los nios de todas las edades como consecuencia del crecimiento y el desarrollo.
Cuando se participa en una actividad programada, se pueden tomar antes hidratos de carbono adicionales. Los emparedados o el
queso y las galletas sin mantequilla pueden ser buenas opciones para los nios pequeos, mientras que los nios mayores pueden
elegir una bebida energtica o un zumo de frutas. Si se est empleando una bomba de insulina, hay que retirarla durante la actividad
(durante un mximo de 2 horas). Con esta prctica se neutraliza la necesidad de un aporte adicional de hidratos de carbono y se
reduce el riesgo de hipoglucemia.
Ajustes en caso de actividad fisica
Es importante sealar que con la actividad los nios pueden experimentar variaciones de la glucemia. El 10%-20% de los episodios
hipoglucmicos en los nios se producen durante periodos de ejercicio cuya frecuencia, duracin o intensidad son mayores de las
previstas. En respuesta, puede aumentar la gluconeognesis, con la consiguiente hiperglucemia. sta puede ir seguida de una
hipoglucemia de inicio tardio posterior a la actividad, 1 a 6 despus de dejar de hacer ejercicio. Los entrenadores y el personal del
colegio deben conocer las normas que debe seguir cada nio.
Ajustes con tratamiento con insulina
La pauta de insulina para el nio tambin determina la uniformidad del aporte de hidratos de carbono. Cuando se utiliza un anlogo de
la insulina de accin prolongada con un anlogo de la insulina de accin ultrarrpida de manera basal y en bolo, el horario de las
comidas es ms flexible. Adems, esta pauta disminuye la preocupacin por la hipoglucemia. No obstante, como se necesitan ms
inyecciones, puede que algunos nios y sus familias no elijan este mtodo de control de la glucemia. Tambin se pueden emplear
insulinas de accin intermedia, pero requieren horarios regulares de comidas y tentempis. Adems, es frecuente una fase de luna
de miel (remisin parcial) en la diabetes recin diagnosticada. Conforme disminuye la hiperglucemia inicial, se reduce la toxicidad de
la glucosa, y hay cierta funcionalidad de las clulas beta, lo que induce la secrecin de pequeas cantidades de insulina. Las clulas
beta continan deteriorndose y reaparece la necesidad de insulina exgena adicional.
Necesidades de insulina
La determinacin de las necesidades de insulina del nio no est basada en una frmula establecida. Normalmente, dichas
necesidades se fundamentan en el peso corporal, la edad y el estado puberal. Los lactantes y los nios pequeos pueden precisar
pequeas dosis de insulina, que a veces hay que diluir. Se dispone de disolventes para los tipos especificos de insulina, que se pueden

mezclar en la farmacia o en casa.


Los estudios han demostrado que una pauta de 6 7 inyecciones de insulina al dia empleando una tcnica de bolo-basal es ideal. Esta
pauta consiste en un anlogo de la insulina de accin prolongada, como insulina Glargina, en conjuncin con una insulina de accin
ultrarrpida antes de las comidas y los tentempis. Por desgracia, muchos nios y sus familias no desean esta opcin por el nmero
de inyecciones que se necesitan. Una pauta alternativa consiste en la administracin de una insulina de accin ultrarrpida con
pequeas dosis de una insulina de accin intermedia para proporcionar cobertura durante las comidas y los tentempis. Asi pues, la
pauta de insulina prescrita para la mayoria de los nios consiste en dos o tres dosis de insulina de accin ultrarrpida o corta junto con
insulina de accin intermedia.
El uso de una bomba de insulina es un mtodo de administracin alternativo. Sin embargo, no se ha determinado una edad especifica
para iniciar el tratamiento con bomba.
Por lo general, un nio recin diagnosticado de diabetes tipo 1 recibe 0,5 a 1 UI/kg si su peso corporal no se desvia ms del 20% de
su peso corporal ideal. Sin embargo, los nios pequeos pueden necesitar menos cantidad. De esta dosis, el 50%-65% se destina a
satisfacer las necesidades basales del paciente y el 30%-50% se administra como dosis en bolo. Las necesidades basales suelen
implicar la administracin de insulina Glargina o NPH; las necesidades en bolo se suelen satisfacer con insulina Lispro, Aspart o
regular. Pueden ser necesarios otros ajustes durante la fase de luna de miel, la pubertad y si el nio experimenta cetoacidosis
diabtica (CAD). (Vase Ajustes de las necesidades de insulina, pg. 208).
En la CAD hay que considerar otros factores. Los nios con este problema pueden presentar un abdomen agudo. El dolor con la
palpacin, la disminucin de los ruidos intestinales, la defensa muscular o un abdomen en tabla pueden llevar a un diagnstico
incorrecto que precisaria cirugia. Los nios tambin presentan deshidratacin aguda y pueden haber perdido hasta un tercio de su
peso corporal por la cetosis en la diabetes tipo 1 de inicio reciente. Es ms probable que los nios experimenten edema cerebral si la
glucemia disminuye con demasiada rapidez. Siempre que la glucemia llegue a 300 mg/dl, se debe aadir glucosa IV al rgimen a un
ritmo de 3 a 5 mg/kg por minuto. No se debe utilizar dextrosa en concentraciones superiores al 10%.
En los nios que padecen diabetes desde hace algn tiempo y luego experimentan CAD, diversos factores pueden inducir la carencia
de insulina, tales como:
Omisin de la insulina por miedo a engordar.
Omisin de la insulina por temor a la hipoglucemia.
Omisin de la insulina por rebelin frente a la autoridad.
Estrs emocional.
Trastornos la conducta alimentaria.
Incumplimiento o tratamiento incorrecto.
Interrupcin de la bomba de insulina.
AJUSTES DE LAS NECESIDADES DE INSULINA
En los nios recin diagnosticados de diabetes tipo 1 son necesarios ajustes de la insulina durante algunos periodos. Este grfico
muestra tales periodos y las modificaciones de las necesidades de insulina.

PERIODO

NECESIDADES DE
INSULINA

CONSIDERACIONES

Fase de luna de miel

0,2 a 0,6 Ul/kg.

Puede durar 2 semanas a 2 aos. Se produce en el


70% de los pacientes con diabetes tipo 1.

Pubertad

Hasta 1,5 Ul/kg al dia.

Puede requerir un aumento rpido de las


concentraciones de insulina.

Cetoacidosis diabtica (CAD) leve (puede


Dosis diaria complementada con Si se usan anlogos de accin ultrarrpida, hay que
seguir bebiendo y reteniendo Iiquidos por via 0,25 a 0,5 Ul/kg cada 4 a 6
dar suplementos cada 3 4 horas.

oral)

horas.

CAD moderada (no puede retener liquidos


por via oral) a grave (alteracin del estado
mental)

Hay que comprobar las concentraciones de


0,1 a 0,2 Ul/kg o insulina regular
glucosa cada hora si descienden a 75 a 100 mg/dl
por hora como infusin continua.
por hora.

Adaptado de Silverstine, J. et al. Care of Children and Adolescents with Type I Diabetes, Diabetes Care 28(1):186-212, enero
de 2005, con autorizacin del editor.

PREVENCIN DE LAS COMPLICACIONES DE LA DIABETES


Los nios diabticos pueden presentar las mismas complicaciones que los adultos. Este grfico resume las recomendaciones para
detectar y tratar algunas complicaciones importantes.

COMPLICACIN

EDAD DE LA DETECCIN TIPO DE ESTUDIO DE


INICIAL Y FRECUENCIA DETECCIN

Oligoalbuminuria

Cociente
Anual empezando a los 10
albmina/creatinina
Inhibidor de la enzima convertidora de la
aos de edad con una diabetes empleando orina nocturna, de
angiotensina (IECA).
de 5 aos de antigedad.
24 horas o de una muestra al
azar.

TRATAMIENTOS

Intervenciones en los hbitos de vida.


Hipertensin

Cada visita para evaluar la


diabetes.

Manguito de tamao
apropiado con el paciente
sentado y relajado.

IECA.
Otros antihipertensivos si son necesarios.

Tratamiento con estatinas para un colesterol


de lipoproteinas de baja densidad > 160
mg/dl.

Nios mayores de 2 aos con


antecedentes familiares.
Hiperlipidemia y
enfermedad
cardiovascular

Retinopatia

Problemas en los
pies

En la pubertad (> 12 aos),


Perfil lipidico en ayunas.
repetir cada 5 aos si los
resultados son normales o todos
los aos si son anormales.

Aadir un inhibidor del colesterol si no se


consigue el objetivo de enfermedad
cardiovascular e hipercolesterolemiao con
antecedentes familiares desconocidos.

Exploracin inicial a los 10


aos de edad o ms adelante y
IECA.
con una diabetes de 3 a 5 aos
Exploracin oftalmolgica.
de antigedad.
Fotocoagulacin con lser segn las
necesidades.
Seguimiento con evaluacin
anual.

Todos los aos comenzando


en la pubertad (> 12 aos).

Prueba del monofilamento


Segn las necesidades.
5,07; evaluacin de los
pulsos, la integridad de la piel Problemas de las uas, como ueros.
y el estado de las uas.

Los episodios frecuentes de CAD deben investigarse. Los padres deben seguir participando en el tratamiento con insulina de los
adolescentes, al menos en una actitud de supervisin o control.

Deteccin de complicaciones
Los nios diabticos pueden experimentar las mismas complicaciones a largo plazo que los adultos. Por tanto, hay que valorar los
posibles factores de riesgo y las complicaciones a largo plazo. (Vase Prevencin de las complicaciones de la diabetes.)
Hipertensin
La identificacin y el tratamiento de la hipertensin en los nios pueden demorarse hasta la edad adulta. No obstante, la hipertensin
en los padres es un buen indicador de un mayor riesgo de hipertensin en los hijos. Los nios padecen hipertensin cuando el
promedio de la presin arterial sistlica o diastlica medida en tres ocasiones distintas es superior al del percentil 95 para la edad, el
sexo y la talla. Si dicho promedio es superior o igual al del percentil 90 pero inferior al del percentil 95 para la edad, el sexo y la talla
al menos en tres ocasiones distintas, se considera que el nio tiene una presin arterial en el limite alto de la normalidad.
Las recomendaciones teraputicas para la presin arterial en el limite alto de la normalidad consisten en modificaciones de la dieta,
aumento de la actividad y control del peso. El tratamiento farmacolgico se inicia si los valores de presin arterial no se encuentran
dentro de unos limites aceptables despus de 3 a 6 meses de modificacin de los hbitos de vida.
Las intervenciones farmacolgicas se deben iniciar en cuanto se confirme el diagnstico de hipertensin. Los frmacos de eleccin
de primera linea son los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA). La dosis de estos frmacos se ajusta hasta
conseguir una presin arterial sistlica y diastlica situada por debajo del percentil 90. Puede ser necesario tratamiento adicional si no
se logran los objetivos de presin arterial.
AVISO
Recuerde que los IECA estn contraindicados en el embarazo. Por tanto, hay que valorar la posibilidad de un embarazo en
todas las mujeres en edad de procrear.
Enfermedad cardiovascular
La aparicin de enfermedades cardiovasculares en los adultos diabticos est bien documentada y se ha relacionado con el grado de
control de la glucemia y con los valores de presin arterial. Aunque se carece de datos en los nios pequeos, es razonable suponer
que se aplican en parte las mismas consideraciones. Se debe descartar una dislipidemia en los nios mayores de 2 aos si hay
antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular e hipercolesterolemia o se desconocen los antecedentes familiares. Se debe
evaluar inicialmente a todos los nios mayores de 12 aos, y luego cada 5 aos si los resultados son normales.
El tratamiento de la elevacin de las concentraciones de lipidos se debe basar en el valor de las lipoproteinas de baja densidad
(LDL). En algunos nios son beneficiosos un consumo limitado de grasas saturadas, el control del peso, el control de la glucemia y el
aumento del ejercicio. En caso de que la cifra de colesterol LDL sea mayor de 160 mg/dl, hay que iniciar un tratamiento con
estatinas en los nios mayores de 10 aos y aadir ezetimiba si no se consigue el objetivo de colesterol.
Contextos especiales
Como los nios pueden pasar mucho tiempo fuera de casa en el colegio o en la guarderia, la ADA escribi Diabetes Care in the
School and Day Care Setting, que destaca muchos conceptos importantes. Se han promulgado varias leyes federales que protegen
a los nios diabticos, tales como:
Articulo 504 de la Rehabilitation Act de 1973.
Individuals with Disabilities Education Act de 1991.
Americans with Disabilities Act.
Con estas leyes se garantiza a los nios un tratamiento seguro y no discriminatorio. El tratamiento diario de la diabetes en los nios es
fundamental para que puedan mantener un buen control de la glucemia y aprovechar todo su potencial acadmico.
Un componente esencial del plan para el nio es la coordinacin y la comunicacin entre los padres o el tutor del nio, su equipo de
diabetes y el personal del colegio o la guarderia. El plan necesita definir especificamente las responsabilidades de todas las personas
implicadas, incluido el nio. (Vase Modelo de plan de tratamiento de la diabetes para el colegio, pg. 211).
Campamentos de diabetes
Otro entorno en el que el nio diabtico puede estar mucho tiempo lejos de los padres o los tutores es un campamento de diabetes.
Este tipo de campamento brinda al nio una oportunidad inapreciable de estar con otros nios que tienen la misma enfermedad en un

ambiente seguro y agradable. Al mismo tiempo, es un lugar ideal para reforzar las capacidades del autocontrol. Un campamento de
diabetes tambin cuenta con planes medicos por escrito para garantizar la seguridad del nio y la tranquilidad de los padres o el tutor.
Durante el campamento se lleva un registro por escrito de todos los valores de glucemia, las dosis de insulina y las actividades.
La hipoglucemia es el problema principal en el campamento por el mayor grado de actividad y la menor accesibilidad a los alimentos.
Por ello, es habitual disminuir las dosis iniciales de insulina en un 10%-20% a la llegada.
Volver al principio
DIABETES EN LAS PERSONAS DE EDAD AVANZADA
Conforme las personas envejecen, muchos sintomas de la diabetes se consideran errneamente como cambios normales relacionados
con la edad. El aumento de las micciones se puede atribuir a relajacin del msculo vesical, lo que puede dificultar la capacidad de la
persona de controlarlas, o al uso de diurticos. Adems, se piensa que la disminucin de la agudeza visual y el aumento del cansancio
son alteraciones normales de las capacidades fisicas. Como consecuencia de ello, se piensa que estos sintomas vagos e inespecificos
carecen de importancia, lo que retrasa el diagnstico de la diabetes tipo 2. Slo cuando el adulto de edad avanzada acude al medico
por una complicacin de la hiperglucemia, se establece el diagnstico de diabetes.
MODELO DE PLAN DE TRATAMIENTO DE LA DIABETES PARA EL COLEGIO
El nio pasa mucho tiempo en el colegio. Con el fin de garantizar un buen control de la glucemia y promover un rendimiento escolar
ptimo del nio, se debe elaborar un plan coordinado entre todas las personas implicadas. Este grfico muestra un modelo de plan
para el control de la diabetes en el colegio.

LOS PADRES O EL TUTOR DEBEN FACILITAR

EL PERSONAL DEL COLEGIO DEBE FACILITAR

1. Todo el material y el equipo necesarios para el tratamiento de


la diabetes

1. Formacin a todas las personas que eduquen o cuiden del


alumno

2. Suministros para tratar la hipoglucemia

2. Accesibilidad inmediata al tratamiento de la hipoglucemia por


un adulto informado

3. Informacin sobre la diabetes y la realizacin de las tareas


relacionadas con esta enfermedad

3. Un adulto y personas que lo sustituyan que sepan administrar


la insulina si el Plan de tratamiento de la diabetes indica la
necesidad

4. Nmeros de telfono de urgencia de los padres o el tutor y el


equipo sanitario

4. Un adulto y personas que lo sustituyan que sepan administrar


el glucagn si el Plan de tratamiento de la diabetes indica la
necesidad

5. Informacin sobre el horario de las comidas y los tentempis


del alumno

5. Un lugar en el colegio en que el alumno pueda tener intimidad


para hacerse las pruebas y administrarse la insulina si asi lo
desea

6. Un comunicado de confidencialidad firmado que permita al


personal del colegio ponerse en contacto con el equipo de
diabetes del alumno

6. Un adulto y personas que lo sustituyan que se hagan


responsables del horario de las comidas y los tentempis del
alumno

7. Permiso al alumno para que acuda al personal medico cuando


lo solicite

8. Permiso al alumno para que tome un tentempi en cualquier


lugar y en cualquier momento si es necesario para evitar la

hipoglucemia

9. Permiso para faltar al colegio sin consecuencias con motivo


de las citas mdicas programadas

10. Permiso al alumno para ir a los aseos y poder tomar los


liquidos que necesite

11. Un lugar apropiado para guardar la insulina y el glucagn si


es necesario

Adaptado de American Diabetes Association. Diabetes Care in the School and Day Care Setting, Diabetes Care 29(Suppl
1):549-355, enero de 2006, con autorizacin del editor.

Factores que afectan al paciente de edad avanzada


Como la diabetes tipo 1 afecta generalmente a personas menores de 30 aos, la diabetes recin diagnosticada en adultos de edad
avanzada es predominantemente de tipo 2. Conforme las personas envejecen y aumentan de peso, se eleva el riesgo de diabetes tipo
2; al menos el 20% de las personas mayores de 65 aos son diabticas.
Peso y actividad
A medida que la persona envejece, aumenta de peso, sobre todo alrededor del abdomen, lo que aumenta la distribucin de la grasa
con respecto al msculo y origina obesidad central. Se ha comprobado que la grasa visceral es un indicador ms fiable del riesgo de
diabetes que la grasa subcutnea. Las mujeres con mayores cantidades de grasa visceral tienen un riesgo tres veces mayor de
diabetes, mientras que los varones experimentan un incremento del 30% del riesgo.
Los cambios musculares adicionales, como la atrofia muscular, disminuyen la masa muscular, mientras que los cambios de las fibras
musculares tambin contribuyen al incremento de la resistencia a la insulina. La alteracin de la resistencia la insulina aumenta an
ms con la disminucin de la actividad fisica. La artritis, las enfermedades articulares, la disminucin de la masa y la fuerza
musculares, y las alteraciones de la agudeza visual pueden limitar la forma fisica, lo que reduce el nivel de actividad propio de una
edad ms joven. Aunque el ejercicio aerobio es beneficioso para todas las personas diabticas, es posible que los pacientes de edad
avanzada no puedan practicarlo por limitaciones fisicas. Sin embargo, el ejercicio de resistencia progresivo puede mejorar la funcin
fisiolgica y psicolgica, modificar la composicin corporal y mejorar la homeostasis de la glucosa, con la consiguiente mejoria de la
calidad de vida.
Aunque muchas personas pueden mostrarse indecisas con respecto al inicio de un programa o unos hbitos de ejercicio, el hecho de
hacer hincapi en los aspectos sociales y personales de tales actividades puede proporcionar una motivacin adicional. Los estudios
han demostrado que las personas se muestran ms decididas a modificar sus hbitos de vida si se hace hincapi en la importancia de
estos cambios. Por tanto, todos los mdicos deben ser conscientes de su papel en la adopcin por el paciente de modificaciones
positivas del modo de vida, como el ejercicio. Adems, los estudios han revelado que las modificaciones pequeas son ms
aceptables y ms fciles de conseguir, lo que genera un sentimiento de xito en vez de fracaso.
Modificaciones de la nutricin
La limitacin de la movilidad no slo afecta a la sensibilidad a la insulina, sino que puede mermar la capacidad del adulto de edad
avanzada de adquirir alimentos frescos, sobre todo si tiene problemas de transporte. Estos factores pueden propiciar el uso de
comidas congeladas, alimentos enlatados ricos en sodio y otras opciones fciles de tomar. Habitualmente, el paciente conoce las
opciones alimentarias ms sanas, pero es posible que no pueda conseguirlas ni costearlas. La malnutricin puede agravarse por
depresin, aislamiento social, alcoholismo o deterioro cognitivo. La muerte del cnyuge, la jubilacin y otros cambios importantes
pueden causar soledad, aburrimiento y depresin, lo que, a su vez, puede repercutir en los hbitos nutricionales. Se dispone de
diversos recursos para la persona de edad avanzada en relacin con la nutricin, tales como:
Cupones para alimentos.
Alimentos a domicilio.
Servicios sociales.

Locales comunitarios para nutricin.


Ayudas domiciliarias.
Centros de asistencia ambulatoria para adultos.
Adems, los cambios de la denticin pueden repercutir en la nutricin, tanto en las elecciones de los alimentos como en la cantidad
ingerida. Conforme se pierden los dientes o se deteriora el ajuste de la dentadura postiza, los alimentos ms blandos resultan ms
fciles de masticar. En combinacin con la disminucin de la capacidad de notar los sabores dulce, agrio, salado y amargo, el adulto
de edad avanzada puede experimentar un aumento del deseo de tomar azcar y sal, cuyo resultado seria la elevacin de la glucemia
y de la presin arterial. En particular, los hidratos de carbono son fciles de masticar, saben bien y pueden ser baratos para una
persona con una pensin. Es posible que se eviten los alimentos que contienen proteinas y fibras gruesas por la mayor necesidad de
masticarlos. El 40% aproximadamente de las personas mayores de 65 aos no tienen los dientes necesarios para masticar alimentos.
Los mdicos deben identificar a las personas que pierdan o ganen peso con rapidez y a las que presenten un peso insuficiente o
sobrepeso o que hayan introducido recientemente modificaciones de los hbitos de vida, y evaluar su aporte nutricional.
Alteraciones sensoriales
Entre las personas mayores de 65 aos, el 28%-55% presenta alguna forma de alteracin de la audicin, sobre todo en relacin con
la capacidad de oir tonos ms altos. Cuando se investiga la capacidad de audicin del paciente, es importante hacer preguntas
abiertas y no preguntas que se respondan si o no para comprobar que el paciente ha comprendido realmente la informacin o si la
persona est demasiado turbada para admitir su incapacidad de oir con claridad. Hay que hablar con lentitud y claridad, pero sin
gritar y evitando los tonos ms altos, si es posible. Se debe mirar al paciente mientras se habla para atraer su atencin. Es importante
recordar que el paciente con un problema de audicin no tiene necesariamente menos capacidad para comprender la informacin que
recibe. Habitualmente, los pacientes poco instruidos pueden retener grandes cantidades de informacin expresada verbalmente.
Alteraciones neurolgicas
Las alteraciones neurolgicas pueden suponer el mayor motivo de preocupacin cuando se trabaja con adultos de edad avanzada.
Conforme envejece el paciente, aprende y procesa los datos con mayor lentitud, muestra reacciones ms lentas y tiene mayor riesgo
de enfermedades cerebrales orgnicas. La prdida de memorial, especialmente de los acontecimientos ms recientes, puede
dificultar las actividades cotidianas bsicas. La sobrecarga sensorial derivada de la gran cantidad de informacin puede aumentar an
ms la incapacidad de retenerla. Esto, a su vez, puede provocar frustracin e irritacin, con lo cual el paciente se siente inferior y es
incapaz de cuidar de si mismo. Adems, la hiperglucemia puede deteriorar el aprendizaje y la retencin, producir dficit de la
concentracin y la atencin, y alterar el razonamiento verbal.
La informatin se debe proporcionar en sesiones breves, dando instrucciones claras y sencillas. Los niveles de ilustracin tambin
disminuyen con el tiempo transcurrido desde que se dej de estudiar, y se ha determinado que una persona media est 3 a 5 grados
por debajo del ltimo grado completado. Por ejemplo, si un anciano fue al colegio hasta octavo grado, su nivel de lectura puede ser
realmente de tercer grado. Hay que evitar el uso del lenguaje mdico y la informacin se debe proporcionar en un lenguaje cotidiano.
La informatin por escrito es importante y debe ser fcil de leer, utilizando colores que se puedan ver con facilidad a pesar del
deterioro relacionado con la edad. Se deben emplear letras negras sobre un fondo claro para ayudar al anciano.
La regulacin de la glucosa hasta obtener valores casi normales puede contribuir a mantener el rendimiento cognitivo y a mejorar el
aprendizaje y la memoria. El deterioro cognitivo puede dificultar el cumplimiento del tratamiento prescrito, empeorar el control de la
glucemia y aumentar el riesgo de hipoglucemia. Se debe hacer una evaluacin de los dominios cognitivo y afectivo en la visita inicial
y luego peridicamente. En los adultos con diabetes y sus afecciones concomitantes, la prevalencia de depresin es dos veces mayor
que en las personas no diabticas.
Consideraciones culturales
La prevalencia de la diabetes en los estadounidenses de edad avanzada es mayor en los negros, los hispanos, los indios Pima, las
personas procedentes de la Micronesia, los escandinavos y los varones japoneses. La incidencia de diabetes es dos veces mayor en
la poblacin geritrica hispana que en la poblacin blanca no hispana. El control de la glucosa suele ser peor en los negros y los
hispanos que en los otros grupos.
Con el fin de identificar las diferencias raciales, se efectu el Health, Aging, and Body Composition Study, que consisti en un
anlisis transversal de 468 pacientes diabticos. Los participantes eran personas de raza negra y blanca, de 70 a 79 aos y no
discapacitados. Los resultados revelaron que el control de la glucemia era dos veces peor en las personas negras de todas las edades
que en las blancas. Cuando se intent explicar este hecho, se invocaron varios factores. Uno eran las mayores probabilidades de las
personas negras de estar recibiendo insulina. (No se pudo saber si esto se debia a una mayor gravedad de la enfermedad). Un
segundo factor estaba relacionado con la calidad de la asistencia proporcionada, mientras que el tercer factor era el nivel de cuidados
personales en cada grupo. Una revisin sistemtica de las intervenciones de autocontrol de la diabetes en personas negras e hispanas

revel la falta de informacin en este campo. Slo se identificaron 12 estudios, lo que pone de relieve la necesidad de ms
investigaciones.
Enfermedades concomitantes
Las enfermedades concomitantes en la poblacin geritrica tambin pueden dificultar el diagnstico de diabetes o contribuir a un
mayor riesgo de complicaciones a largo plazo. La hiperglucemia crnica puede agravar los cambios cardiovasculares normales, como
la hipertensin sistlica, habitual en las personas mayores de 50 aos, la disminucin del gasto cardiaco, la vasculopatia perifrica y
los defectos de conduccin. Los adultos de edad avanzada con sindrome metablicos tienen un riesgo un 38% mayor de sufrir un
episodio coronario o cerebrovascular por rigidez de la pared arterial y aumento del grosor de la intima-media. La hiperglucemia
tambin aumenta las concentraciones de lipidos y la aterosclerosis. El Diabetes Control and Complications Trial y el United
Kingdom Prospective Diabetes Study han demostrado la reduccin significativa de las consecuencias negativas al mejorar el
control de la glucemia.
Los acontecimientos cardiovasculares adversos estn relacionados directamente con el aumento de los valores de presin arterial,
que se mezcla con el incremento de la presin arterial sistlica relacionado con la edad. Padecen hipertensin el 30%-50% de los
adultos con diabetes tipo 2 y el 20%-40% de los que presentan alteracin de la tolerancia a la glucosa. Los estudios han demostrado
que los ancianos mayores de 80 aos tratados con antihipertensivos experimentan una reduccin del 34% de los ictus, del 22% de los
episodios cardiovasculares graves y del 39% de la insuficiencia cardiaca.
Complicaciones
Los pacientes diabticos de edad avanzada pueden experimentar complicaciones macrovasculares y microvasculares que repercuten
significativamente en la calidad de vida.
Macrovasculares
En las personas diabticas, las complicaciones macrovasculares son responsables de ms del 80% de las muertes. La enfermedad
coronaria es dos a cuatro veces ms frecuente y la vasculopatia perifrica con diabetes aumenta en 15 veces el riesgo de
amputaciones. Por ello, es importante informar a estos pacientes sobre los factores de riesgo modificables.
Microvasculares
Las complicaciones microvasculares justifican numerosos problemas adicionales en los adultos de edad avanzada con diabetes.
Cuando la diabetes tiene una antigedad de ms de 20 aos, la prevalencia de complicaciones oftlmicas, como cataratas,
degeneracin macular, glaucoma y retinopatia, es del 90%. Es ms, las complicaciones renales constituyen la causa individual ms
frecuente de nefropatia terminal en EEUU y Europa; el 55% de todos los casos se produce en adultos diabticos mayores de 60
aos. La neuropatia perifrica, la complicacin ms comn entre los pacientes geritricos, afecta aproximadamente al 60%-70%
cuando la diabetes tiene una antigedad superior a 10 aos.
Los cambios renales y urinarios asociados al envejecimiento consisten en disminucin de la filtracin glomerular (FG), alteracin de la
capacidad para concentrar o diluir la orina, disminucin de la produccin de renina y reduccin de la respuesta a la hormona
antidiurtica, lo que provoca incremento de la nicturia, disminucin de la capacidad vesical, aumento del volumen residual y
contraccin involuntaria del detrusor. Todas estas complicaciones pueden agravar la hipertensin preexistente, incapacitar la
valoracin de los cambios urinarios y reducir el umbral renal. Los adultos de 55 aos no diagnosticados de hipertensin arterial tienen
un riesgo del 90% a lo largo de la vida de padecer hipertensin.
La diabetes suele causar neuropatia. Sin embargo, el tabaquismo es tambin un factor de riesgo importante. El tratamiento es
paliativo y de sostn y tiene por objeto aliviar los sintomas.
Como consecuencia de la mala visin y de la reduccin de la movilidad, puede que los pacientes geritricos no sean capaces de
examinarse adecuadamente los pies. Es necesario que los mdicos refuercen la valoracin y la inspeccin de los pies de los
pacientes ancianos. En un estudio de educadores de enfermeria en la diabetes se consider que los siguientes aspectos eran los ms
importantes en el cuidado de los pies:
Cuidado de los pies y las uas, con lavado diario, hidratacin e inspeccin sistemtica.
Calzado adecuado, junto con precauciones relativas a los pies descalzos.
Medidas generales de salud, como control de la temperatura y mtodos para favorecer la circulacin.
Celeridad en la resolucin de los problemas y las urgencias de los pies.
Sindrome no cetsico hiperglucmico hiperosmolar

Los cambios relacionados con la edad tambin comprenden una incompleta vasoconstriccin y vasodilatacin y un mayor riesgo de
prdida de calor. En la hiperglucemia, una consecuencia frecuente es la deshidratacin; sin embargo, como los sintomas tipicos de la
deshidratacin, habituales con hiperglucemia, no se identifican con facilidad, aumenta el riesgo de sindrome no cetsico
hiperglucmico hiperosmolar (SNHH). El SNHH a veces pasa inadvertido, identificado como otras enfermedades o procesos. En el
paciente de edad avanzada, en particular el que vive solo y no comprueba su valor de glucosa de manera regular, el SNHH puede
pasar desapercibido durante varias semanas. En los pacientes geritricos, las tasas de mortalidad son mayores con SNHH que con
CAD por various motivos, como el retraso en el diagnstico, las alteraciones metablicas graves y las complicaciones de las
enfermedades concomitantes.
El SNHH es una urgencia potencialmente mortal que se caracteriza por cuatro caracteristicas clinicas principales: hiperglucemia
grave con valores superiores a 600 mg/dl, ausencia de cetosis importante, deshidratacin profunda y alteraciones neurolgicas. A
veces puede haber signos neurolgicos, como dficit hemisensitivos, hemiparesia, afasia y crisis comiciales, a semejanza de un ictus
agudo. Conforme se trata la deshidratacin y se normaliza la glucemia, los sintomas desaparecen.
La deshidratacin es tambin ms intensa en el SNHH porque los ancianos experimentan una disminucin del mecanismo de la sed,
tienen menos sintomas digestivos que con la CAD y, en consecuencia, acuden ms tarde al medico.
Otros factores desencadenantes del SNHH en los pacientes de edad avanzada son:
Infarto de miocardio.
Quemaduras graves.
Diarrea grave.
Hemorragia digestiva.
Uremia.
Trombosis arterial.
Hemodilisis o dilisis peritoneal.
Infecciones.
Alimentacin hipertnica (tratamiento IV prolongado con nutricin parenteral o alimentacin con sonda gstrica o rica en
proteinas).
Alcoholismo.
Frmacos (esteroides, diurticos, propranolol [Inderal], fenitoina [Dilantin]).
Pancreatitis.
Traumatismo.
Hay que informar a los pacientes de edad avanzada y a sus familias de la posibilidad de HHS y de los factores que lo agravan y
desencadenan para prevenirlo.
Hipoglucemia
Igual que la hiperglucemia puede ser una urgencia mdica en el anciano, tambin lo es la hipoglucemia. Como consecuencia de los
cambios normales relacionados con la edad, los pacientes geritricos tienen una respuesta ms lenta al glucagn, pueden presentar
una absorcin intestinal ms lenta e irregular, y experimentan una disminucin del tiempo de respuesta. Los adultos de edad avanzada
muestran ms signos y sintomas de neuroglucopenia (mareo, debilidad, delirium, confusion) relacionados con reacciones de
hipoglucemia, que se pueden confundir con una enfermedad neurolgica.
La disminucin de la motilidad y la absorcin gastrointestinales relacionada con el envejecimiento puede influir en la forma de
tratamiento de la hipoglucemia y, de hecho, contribuir a los episodios hipoglucmicos. Si una persona est utilizando sulfonilureas o
insulina con periodos establecidos de actividad mxima y se retrasa la digestin de los alimentos por reduccin de la motilidad, puede
surgir hipoglucemia. Adems, si la persona padece neuropatia autnoma manifestada por gastroparesia, se puede suponer que
muchos de los sintomas de la gastroparesia corresponden a cambios normales relacionados con la edad. Estos sintomas consisten en:
Pirosis.

Reflujo.
Anorexia.
Saciedad precoz.
Nuseas.
Meteorismo.
Adelgazamiento.
Espasmos gstricos.
A semejanza del tratamiento de la hipoglucemia con inhibidores de la alfaglucosidasa, se debe emplear glucosa de accin ultrarrpida,
como comprimidos de glucosa o leche, para tratar los episodios de hipoglucemia y considerarla en el paciente de edad avanzada con
motilidad gstrica.
El riesgo de caidas aumenta an ms con los episodios leves de hipoglucemia. En las personas con neuropatia perifrica, el equilibrio
ya puede resultar un problema. Cuando se complica con hipoglucemia, a veces no es posible mantenerse en pie. Las caidas
representan la causa principal de lesiones no mortales en la poblacin geritrica, y los pacientes diabticos tienen mayor riesgo de
fracturas. Con este tipo de lesin, el paciente puede tener que abandonar temporalmente su entorno habitual para recibir tratamiento
adicional, lo que, a su vez, puede agravar los dficit cognitivos.
Tratamiento farmacolgico
En el paciente diabtico de edad avanzada, los cambios renales influyen en el tratamiento farmacolgico cuando los frmacos se
eliminan primordialmente por el rin. La insuficiencia renal tambin afecta a las necesidades de insulina; se precisa menos insulina
cuando la FG es inferior a 50 ml/min. (Vase Consideraciones farmacolgicas en los pacientes diabticos de edad avanzada,
pg. 217).
La polimedicacin, el uso de mltiples frmacos, es habitual en los ancianos por los numerosos trastornos relacionados con la
diabetes. Adems, puede inducir efectos adversos que agravan las comorbilidades. Cuando es posible, las combinaciones de
frmacos, que reducen el nmero de pastillas, pueden favorecer el cumplimiento.
Es importante revisar con regularidad los frmacos del paciente, incluidos los de venta sin receta. Hay que preguntarle directamente
por el uso de suplementos herbarios, vitaminas, minerales y remedios caseros. Cuando se receta un nuevo frmaco, se cambia la
dosis de la medicacin existente o se suspende un tratamiento, hay que dar instrucciones por escrito al paciente sobre la toma del
frmaco en relacin con las comidas, la hora del dia, sus posibles efectos adversos y los frmacos que deben suspenderse.
Tambin hay que preguntar a los pacientes por el cumplimiento del regimen prescrito, comprobando si la medicacin se est tomando
como se ha dicho. Habitualmente, cuando tienen una pensin, las personas de edad avanzada toman los frmacos con menos
frecuencia para reducir los costes.
CONSIDERACIONES FARMACOLGICAS EN LOS PACIENTES DIABTICOS DE EDAD AVANZADA
Este grfico destaca alguno de los frmacos de uso habitual para los pacientes diabticos de edad avanzada y las precauciones que
se deben adoptar cuando se recetan.

FRMACO

VENTAJA

PRECAUCIN

Control de la glucemia

Hipoglucemia

Habitualmente bien tolerada

Se metaboliza en el higado y se elimina por el rin

Sulfonilurea

Semivida corta
Secretagogos distintos de las
sulfonilureas: Nateglinida
(Starlix)

Inicio de la accin y absorcin


rpidos

Usar con precaucin en caso de hepatopatia moderada a


grave
Se elimina primordialmente por la orina

Se toma solo con las comidas


Hay posibilidad de hipoglucemia, pero es menos probable

Menos efectos adversos digestivos que con las sulfonilureas


que con repaglinida

Semivida corta
Inicio de la accin y absorcin
rpidos

Se elimina primordialmente por la bilis y se metaboliza por


el higado

Se toma solo con las comidas

Hay posibilidad de hipoglucemia, pero es menos probable


que con las sulfonilureas

Repaglinida (Prandin)
Puede usarse con precaucin en
caso de insuficiencia renal o heptica

Triglicridos y lipoproteinas de
baja densidad
Metformina (Glucophage)

Hipoglucemia
Aumento de peso

Contraindicada en la insuficiencia cardiaca o renal


Riesgo de acidosis lctica
Efectos adversos digestivos

Triglicridos
Contraindicadas en la insuficiencia cardiaca (clase IV/V)
Tiazolidindionas

Riesgo de hipoglucemia
Se pueden usar con insuficiencia
renal

Suspender si la alanina aminotransferasa > 2,5 veces el


limite superior de la normalidad

Efectos adversos digestivos


Inhibidores de la alfaglucosidasa

Riesgo de hipoglucemia en
monoterapia

Contraindiados en la insuficiencia renal, la enfermedad


inflamatoria intestinal, las ulceraciones del colon y la cirrosis
Requieren glucosa o dextrosa si se utilizan en tratamiento
de combinacin

Control de la glucemia
Tratamiento con insulina

Hay que evaluar la capacidad cognitiva, la destreza


Calidad de vida, si los sintomas de
manual y la agudeza visual
la hiperglucemia la han deteriorado
Se dispone de diversos dispositivos
de administracin

Riesgo de hipoglucemia

Una encuesta nacional transversal de adultos diabticos referente a los problemas para pagar la medicacin del propio bolsillo revel
que el 19% habia reducido el uso de frmacos en el ao anterior, el 11% habia disminuido especificamente los frmacos para la
diabetes y el 7% habia reducido su medicacin para la diabetes al menos una vez al mes. Otro dato inquietante es que el 28% de los
participantes se habia privado de alimentos o de otros articulos esenciales para pagar su medicacin, con el resultado de que el 14%
habia aumentado el dbito de su tarjeta de crdito y el 10% habia pedido dinero prestado para pagar los frmacos. Entre las personas
con cargas econmicas identificadas, pocas refirieron haber recibido informacin u otra ayuda del mdico para hacer frente a los
costes de la medicacin.
Los medicos tienen que identificar a los pacientes diabticos con problemas para pagar los frmacos y ayudarles a modificar sus
pautas de medicacin, hacindoles comprender la importancia de cada frmaco prescrito, facilitando informacin sobre las fuentes de
frmacos de bajo coste y ponindoles en contacto con programas apropiados para cubrir el tratamiento. Si se justifica el uso de
frmacos a pesar de la falta de sintomas y se explican las diversas modificaciones de los hbitos de vida y la repercusin que pueden
tener en la reduccin de la necesidad de medicacin, los pacientes pueden optar por comer de una forma ms saludable, aumentar su
nivel de actividad y tomar los frmacos tal como se les prescriben.

Consecuencias para el tratamiento


Conforme envejezca la poblacin estadounidense, se diagnosticar a ms personas de diabetes tipo 2. Esta enfermedad compleja,
progresiva y multisistmica requiere mdicos vigilantes que ayuden a estos pacientes y les capaciten para tener una vida mejor. Se
debe hacer una evaluacin geritrica completa en la visita inicial porque se ha demostrado que reduce la mortalidad, aumenta las
probabilidades de mantener la independencia y en el domicilio, disminuye los ingresos en el hospital y mejora la calidad de vida. Se
necesita una comunicacin franca para mantener la integridad en todos los aspectos de la asistencia porque cada persona tiene un
concepto de lo que deben ser sus ltimos decenios de vida. Hay que insistir en la diabetes, ya que se puede considerar menos
importante que los problemas relacionados con la edad. En 2004, el European Diabetes Working Party for Older People
recomend que todos los medicos lograsen estos objetivos generales:
Tratar a los pacientes con dignidad y respeto en todo momento.
Informar a los pacientes sobre todos los servicios que pueden beneficiarlos, reconociendo su derecho a elegir.
Trabajar en colaboracin con otros mdicos y organismos sanitarios para planificar el tratamiento y los servicios.
Planificar el tratamiento de la diabetes en funcin de las necesidades fisicas, emocionales, mentales y sociales del paciente.
Garantizar la disponibilidad de servicios apropiados, fiables y oportunos, a los que puedan acceder todos los pacientes diabticos.
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EL PACIENTE HOSPITALIZADO CON DIABETES
El paciente diabtico que precisa hospitalizacin plantea problemas importantes. Aunque se desconoce la prevalencia exacta, la
diabetes figuraba como diagnstico en las altas hospitalarias en el 12% aproximadamente de los casos. El paciente ingresado en el
hospital puede tener antecedentes mdicos de diabetes diagnosticada con anterioridad, diabetes no diagnosticada o hiperglucemia de
origen hospitalario. La hiperglucemia en el hospital puede ser el resultado del estrs o de problemas en el tratamiento de la diabetes
tipo 1 2. Adems, puede ser la consecuencia de causas iatrognicas debidas a la administracin de algunos frmacos, como
corticosteroides o vasopresores.
La hipoglucemia tambin es frecuente en el mbito hospitalario. Puede obedecer a una amplia variedad de factores, como alteracin
de la nutricin, insuficiencia cardica, disfuncin renal o heptica, neoplasia maligna, infeccin y sepsis. Otros posibles factores
desencadenantes son:
Reduccin de la dosis de corticosteroides.
Incapacidad del paciente de comunicar los sintomas.
Reduccin de la ingesta oral o modificacin de la situacin de dieta absoluta.
Vmitos.
Cambios en la administracin de las soluciones de glucosa IV
Interrupcin de la nutricin enteral o parenteral.
Alteracin del nivel de consciencia por anestesia.
Con independencia del motivo, los objetivos del tratamiento deben centrarse en la resolucin del trastorno subyacente que ha
motivado la hospitalizacin, la prevencin de la hipoglucemia y el mantenimiento de un control ptimo de la glucemia. Es necesaria
una estrategia multidisciplinar.
Recomendaciones para el tratamiento farmacolgico
En el caso del paciente con diabetes tipo 2, hay que suspender los antidiabticos orales y sustituirlos por insulina. Si el paciente se
encuentra en situacin de dieta absoluta, como ocurre en la preparacin para un procedimiento, se administra una infusin de insulina
regular o una dosis reducida de insulina de accin intermedia o larga y una insulina de accin rpida en conjuncin con una infusin
IV de dextrosa al 5% en agua. Si el paciente tolera alimentos, se puede administrar una inyeccin subcutnea de insulina de accin
rpida o intermedia.
Los pacientes diabticos tipo 1 que estn graves o que vayan a recibir anestesia general para someterse a una intervencin
quirrgica deben ser tratados con insulina administrada en una infusin IV continua o una inyeccizn subcutnea de una dosis

reducida de insulina de accin prolongada.


Como sucede con cualquier frmaco, hay que individualizar los ajustes para satisfacer las necesidades del paciente. Los datos
indican que la mortalidad, la morbilidad y los costes sanitarios disminuyen cuando se logra el control de la glucosa en el hospital.
Nutricin
Se debe abordar el tratamiento nutricional en el hospital. Es normal que el equipo multidisciplinar cuente con un especialista en
diettica. El tratamiento nutricional debe reflejar la situacin subyacente del paciente y las pautas de alimentacin y los hbitos de
vida tipicos. Adems, se deben considerar los objetivos teraputicos especificos del paciente, el valor de glucosa deseado y los
frmacos.
Determinacin de la glucemia
Hay que medir la glucemia en los pacientes diabticos. Todos los miembros del equipo multidisciplinar deben acceder con facilidad a
los resultados del anlisis en la historia clinica. Habitualmente se determina la glucemia a la cabecera del enfermo porque los
resultados se obtienen con facilidad. Si el paciente puede comer, hay que medir la glucemia antes de las comidas y a la hora de
acostarse. Si se encuentra en situacin de dieta absoluta, entonces hay que efectuar el anlisis cada 4 a 6 horas. No obstante, si el
paciente est recibiendo tratamiento continuo con insulina IV, la glucemia se vigila cada hora hasta que se estabilice. Luego, se
comprueba cada 2 horas.
Los objetivos de glucemia difieren en funcin de la situacin del paciente. En el paciente grave, el valor se debe acercar lo ms
posible a 110 mg/dl (6,1 mmol/l), con un limite superior por debajo de 180 mg/dl (10 mmol/l). En el paciente que no est grave, los
objetivos son:
Noventa a 130 mg/dl (5 a 7,2 mmol/l) antes de las comidas.
Menos de 180 mg/dl (10 mmol/l) despus de las comidas.
Adems, si no se dispone de un valor HbA1C del paciente de los ltimos 2 3 meses, hay que hacer una determinacin antes del alta.
Educacin
Como ocurre con cualquier paciente diabtico, la educacin es esencial y debe incluir informacin sobre el trastorno y el tratamiento.
El paciente recin diagnosticado de diabetes requiere informacin suficiente para sentirse seguro en casa. Este tipo de educacin se
denomina aprendizaje de capacidades en la supervivencia y se sigue en el domicilio con asistencia adicional. Si el paciente se va a
tratar con insulina o se va a medir la glucosa por primera vez, hay que hablar de ello antes del alta. Adems, tambin hay que
informar al paciente hospitalizado por una situacin aguda relacionada con el tratamiento de la diabetes o por un tratamiento
inadecuado en el domicilio. En la mayoria de los casos est indicado el seguimiento domiciliario. (Vanse el capitulo 12, Cuidados
diarios, para la informacin sobre las pautas de cuidados diarios, y el apndice Ayudas para ensear a sus pacientes.)
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11 Investigacin
NA
Las personas diabticas y sus cuidadores esperan ansiosos un remedio para su enfermedad. Desde que se descubri la insulina en
1922, se han producido avances considerables en los conocimientos y el tratamiento de la diabetes. Es razonable albergar esperanzas
de curacin, pero todavia queda mucho camino por recorrer.
INVESTIGACI&Oacute;N RELACIONADA CON EL PANCREAS
De ser posible, uno de los objetivos de la investigacin es la sustitucin del pancreas por uno que perciba las cifras de glucemia y
responda con cantidades adecuadas de insulina y hormonas relacionadas. La sustitucin del pancreas puede eliminar los sintomas de
la diabetes, con un poco de suerte, de por vida. Se estn investigando diversos mtodos de trasplante de pncreas y de clulas beta
de los islotes para ayudar a los pacientes diabticos.
Trasplante de pncreas
Los trasplantes de pncreas comenzaron a realizarse en los aos sesenta, pero el procedimiento apenas se practic hasta mediados
de la dcada de 1980. Uno de los motivos fue el coste, ya que la cobertura de los seguros era insuficiente o nula. Por otra parte, se
han realizado enormes avances en la preservacin de rganos, las tcnicas quirrgicas y los frmacos inmunodepresores. Por
consiguiente, los resultados han mejorado de forma espectacular.
Se dispone de dos mtodos de trasplante de pncreas:
Trasplante de todo el rgano.
Trasplante de clulas beta de los islotes.
El trasplante de todo el rgano se asocia a un mayor riesgo, pero tambin confiere el mximo efecto beneficioso: una posible
independencia de la insulina. Aunque cada ao hay disponibles unos 6.000 rganos procedentes de cadveres, slo la mitad son
adecuados para el trasplante.
Trasplante pancretico de todo el rgano
Los candidates tipicos al trasplante de pncreas son personas que no secretan insulina (personas con diabetes tipo 1 y algunas con
diabetes tipo 2), que no son obesas, tienen menos de 50 aos y tienen dificultades para controlar la glucemia. Dado el riesgo de
hipoglucemia grave o de coma diabtico en los pacientes con diabetes tipo 1, estos candidatos son los preferidos.
Las contraindicaciones para el trasplante de pncreas son:
Cardiopatia no controlada.
Infeccin activa.
Serologia positiva para el virus de la inmunodeficiencia humana o el antigeno de superficie de la hepatitis B.
Tumor maligno en los 3 aos anteriores.
Abuso de sustancias activo o actual.
Antecedentes de incumplimiento teraputico o de enfermedad psiquitrica.
lcera gastroduodenal activa no tratada.
Disfuncin heptica o pulmonar irreversible.
Otra enfermedad sistmica que pueda impedir o retrasar la recuperacin.
Intervencin
El trasplante de todo el rgano requiere la identificacin de un donante con tejido compatible (que no sea rechazado por el sistema
inmunitario del receptor) y el trasplante quirrgico del rgano.
El procedimiento puede realizarse al mismo tiempo que un trasplante renal, despus de un trasplante renal o de forma independiente.
Otro tipo de trasplante pancretico consiste en el empleo nicamente de la porcin distal del pancreas cedida por un donante vivo.
Este tipo de trasplante es raro, pues el uso de slo una parte del pncreas es objeto de polmica. Adems, la persona que dona la

porcin pancretica corre el riesgo de sufrir problemas de tolerancia a la glucosa.


Hoy en dia, el trasplante simultneo de pncreas y riones es el tipo ms frecuente de trasplante de todo el rgano que se realiza.
Los fallos tcnicos son escasos con los trasplantes simultneos de pncreas y rin. Los resultados de los estudios que demuestran
su eficacia han revelado que ms del 75% de los pacientes que reciben este tipo de trasplante presenta una glucemia normal durante
aproximadamente un ao despus del trasplante y que alrededor de la mitad de los receptores contina con este nivel 5 aos despus
del trasplante. Por otra parte, este tipo de trasplante es el ms ventajoso, ya que se asocia a la mayor esperanza de vida.
Pueden usarse dos mtodos para trasplantar todo el pancreas, dependiendo del lugar de drenaje pancretico: tcnica de drenaje
entrico y tcnica de drenaje vesical.
Tcnica de drenaje entrico.
La tcnica de drenaje entrico es la preferida, ya que se asocia a una menor incidencia de complicaciones que el drenaje vesical,
como son acidosis, deshidratacin e infeccin.
Con la tcnica de drenaje entrico, las arterias mesentrica superior y esplnica del donante se conectan a la arteria iliaca del
paciente. La vena porta del donante se une a la vena iliaca del paciente. A continuacin, se anastomosa el segmento de duodeno de
la cabeza del pancreas del donante a una porcin del intestine delgado del paciente, normalmente el yeyuno. De esta forma, las
secreciones pancreticas drenan directamente en el tubo digestivo para su reabsorcin, lo que permite el metabolismo normal de los
hidratos de carbono y los lipidos. (Vase Tcnica de drenaje entrico para el trasplante SPR, pg. 225).
Tcnica de drenaje vesical.
La tcnica de drenaje vesical emplea las mismas anastomosis artcriales y venosas que el drenaje entrico, pero el pncreas y el
duodeno del donante se anastomosan a la vejiga del paciente (duodenocistostomia) para permitir el drenaje de las secreciones y las
enzimas pancreticas.
Normalmente, con independencia de la tcnica usada, el drenaje venoso se vacia en la circulacin sistmica. En algunos casos, el
drenaje venoso puede dirigirse a la vena mesentrica superior, que permite el drenaje directo en la vena porta. Desde el punto de
vista fisiolgico, esta tcnica es ms natural, si bien entraa ms dificultades tcnicas.
Riesgos y beneficios
Los verdaderos efectos beneficiosos del procedimiento son polmicos. En general, los pacientes refieren una mejor calidad de vida,
pues ya no dependen de las inyecciones de insulina. Tambin comunican una sensacin de libertad al no tener que preocuparse de la
hipoglucemia ni tener que limitar su consumo de alimentos. No obstante, es complicado cuantificar estos hallazgos subjetivos.
La cirugia se asocia a numerosos riesgos y la morbimortalidad es elevada. Adems, los pacientes suelen necesitar periodos de
hospitalizacin prolongados y a menudo deben volver a ingresar debido a las complicaciones, como infeccin intraabdominal
(pancreatitis y abscesos intrahepticos) y trombosis del injerto. El procedimiento es costoso, si bien la mayoria de las aseguradoras ya
cubren los gastos. Es ms, siempre existe el riesgo de rechazo agudo o crnico. (Vase Cuestiones importantes despus del
trasplante de pncreas, pg. 226).
Se necesitan frmacos inmunodepresores para impedir que el organismo del receptor rechace el pancreas recin trasplantado. La
inmunodepresin causa lceras bucales, diarrea y otros problemas asociados a la supresin del sistema inmunitario y de la mdula
sea, como anemia.
TCNICA DE DRENAJE ENTRICO PARA EL TRASPLANTE SPR
En el dibujo se muestra un trasplante simultneo de pncreas y rin (SPR) usando la tcnica de drenaje entrico, en la que se
anastomosan el pancreas y una pequea porcin del duodeno del donante al intestino del paciente.

Adaptado con autorizacin de Kahn, C.R. et al. Joslin's Diabetes Mellitus, 14th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
2004.
Herramientas de imgenes
Otro riesgo es la posibilidad de que la persona siga sufriendo diabetes despus del trasplante, algo que es cada vez ms frecuente, ya
que los pacientes trasplantados tienen indices de supervivencia mayores. El trasplante de pncreas se acompaa tambin de un
riesgo de muerte elevado. La fisiopatologia es compleja, pero se cree que est relacionada con los frmacos empleados para inducir
inmunodepresin. La incidencia de diabetes despus del trasplante es ms elevada en los pacientes tratados con tacrolimus (Prograf)
que en los tratados con ciclosporina (Sandimmune). Algunos autores han sealado la necesidad de reducir cuidadosamente los
esteroides utilizados despus del trasplante.
Trasplante de clulas de los islotes
El trasplante de clulas de los islotes comenz en la dcada de los aos setenta, pero no ha tenido tanto xito como el trasplante de
todo el rgano. Ha habido numerosos problemas tcnicos, como la extraccin de clulas las productoras de insulina del pancreas, que
tambin fabrica enzimas que disuelven las proteinas. El mayor xito se ha obtenido empleando colagenasa normalizada, una enzima
que disuelve el tejido conjuntivo, y clulas pancreticas de entre dos y cuatro donantes en el trasplante.
Procedimiento
El trasplante de clulas de los islotes consiste en la inyeccin en la vena porta de clulas de los islotes, que se obtienen del pncreas
de un cadver al que se administra una enzima que permite la obtencin de las clulas. Un trasplante tipico necesita
aproximadamente un milln de clulas de los islotes, para lo que se precisan como minimo dos pncreas de cadveres.
CUESTIONES IMPORTANTES DESPUS DEL TRASPLANTE DE PNCREAS
El paciente que ha recibido un trasplante de pncreas necesita una vigilancia estrecha y frecuente. Los principales aspectos que
deben tenerse en cuenta son:
Puede aparecer acidosis metablica en un paciente que ha recibido un trasplante con la tcnica de drenaje vesical. Las
secreciones pancreticas son muy alcalinas y se eliminan con la orina. Algunos pacientes presentan un aumento de la
frecuencia respiratoria para compensar este desequilibrio. Si se produce acidosis metablica, se administra bicarbonato sdico
por via IV

En el periodo postoperatorio inmediato, es necesario vigilar estrechamente los resultados analiticos, sobre todo el nitrgeno
ureico en sangre (BUN) y la creatinina, asi como las concentraciones sricas y urinarias de amilasa. Si el paciente lleva un
drenaje, tambin se controlan las cifras de amilasa en el drenaje de la herida.
Para evaluar la funcin del injerto se utilizan determinaciones seriadas de la glucemia, la hemoglobina glucosilada y el pptido
C. Al principio del postoperatorio se vigila la glucemia cada 2 horas para comprobar la funcin endocrina del pncreas y se
administra insulina en caso necesario. Por lo general, la glucemia comienza a disminuir en 12 a 24 horas y el paciente est
euglucmico varios dias despus del trasplante.
Un aumento agudo del dolor con hiperalgesia y tumefaccin significativas en el lugar de la operacin y una elevacin acusada
de la glucemia y la amilasa apuntan a una trombosis del injerto venoso, que rara vez es reversible.
El sistema inmunitario del paciente est deprimido por la medicacin, por lo que el riesgo de infeccin es elevado. Es
fundamental adoptar las precauciones habituales y una tcnica estril estricta cuando se cambian los vendajes y se supervisa
el catter. Hay que vigilar estrechamente el recuento leucocitario del paciente.
Las elevaciones de la amilasa y la lipasa sricas pueden indicar un rechazo, pero tarnbin una pancreatitis, por lo que no son
indicadores especfficos de rechazo. Sin embargo, cuando se usa la tcnica vesical sistmica, es posible que disminuya la
concentracin urinaria de amilasa. Este descenso es habitual antes de que aparezca hiperglucemia y, por tanto, puede ser un
marcador til para identificar un rechazo agudo.
La nica forma verdadera de confirmar el rechazo es una biopsia pancretica.
En los pacientes sometidos a un trasplante de pncreas y rin, hay que vigilar cuidadosamente la creatinina srica y el BUN
porque el rechazo del rin y del pncreas es simultneo y la funcin renal empieza a deteriorarse antes que la pancretica.
Una vez obtenidas las clulas de los islotes, se trasplantan al higado del paciente mediante una inyeccin en la vena porta usando una
angiografia laparoscpica o transheptica. Las clulas de los islotes se alojan en los vasos tributarios de la vena porta ms pequeos,
donde se injertan y reciben aporte sanguineo de los vasos del paciente que permite su crecimiento. Cuando estn implantadas, las
nuevas clulas de los islotes comienzan a fabricar y liberar insulina. (Vase Entender el trasplante de clulas de los islotes, pg.
227).
ENTENDER EL TRASPLANTE DE CLULAS DE LOS ISLOTES
En este grfico se muestra es aislamiento de las clulas de los islotes del pncreas donante que son inyectadas a continuacin en la
vena porta del paciente para su injerto.

Adaptado con autorizacin de Kahn, CR, et al. Joslin's Diabetes Mellitus, 14th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,

2004.
Herramientas de imgenes
Riesgos y beneficios
El trasplante de clulas de los islotes es un procedimiento mucho ms sencillo que el trasplante de todo el rgano. El paciente recibe
normalmente anestesia local, salvo que no pueda tolerarla, en cuyo caso el cirujano puede optar por la anestesia general.
Normalmente, el procedimiento es menos costoso algunos autores lo consideran menos arriesgado.
El grado de independencia de la insulina tambin es menor con el trasplante de clulas de los islotes que con el de todo el rgano. Las
investigaciones han revelado que la mayoria de los pacientes que recibieron un trasplante de todo el rgano alcanzaron una glucemia
normal casi de inmediato, mientras que los pacientes sometidos a un trasplante de clulas de los islotes tardaron un promedio de 5 a 6
meses en conseguirla.
Por desgracia, el paciente necesita inmunodepresin para poder mantener la funcin de las clulas de los islotes. Adems, las
reservas de clulas humanas de cadveres son limitadas, por lo que slo es posible tratar a un nmero reducido de pacientes. Por
otra parte, no todas las clulas que se trasplantan prenden y algunas de ellas se pierden debido a hipoxia local, respuesta inflamatoria
inespecifica y coagulacin localizada. Los investigadores no estn seguros de por qu se producen estos episodios.
Un grupo de la University of Edmonton, Alberta, Canad, ha introducido diversas mejoras en el trasplante de clulas de los islotes,
denominadas Protocolo de Edmonton, segn las cuales las clulas se trasplantan inmediatamente despus de su extraccin en lugar
de congelarlas. Los pacientes reciben como minimo 11.000 islotes/kg de peso corporal. La inmunodepresin se modifica con el uso
de sirolimus (Rapamune) (dosis bajas de tacrolimus) y corticosteroides; estos ltimos se retiran al cabo de 3 meses.
Pese a que estas mejoras han prolongado la capacidad de supervivencia de las clulas transfundidas, todavia existen otros problemas
relacionados con la inmunodepresin, como los efectos adversos causados por estos frmacos: lceras bucales, diarrea, edema,
adelgazamiento, hiperlipidemia, acne, trastornos menstruales, quistes ovricos, mielodepresin y neumonitis. En algunos casos, las
complicaciones son tan graves que es necesario interrumpir la inmunodepresin. Tambin puede haber complicaciones con el
procedimiento, tales como hemorragia peritoneal, trombosis parcial de la vena porta y esteatosis heptica.
Todavia hay que superar muchos problemas con el trasplante de clulas de los islotes. Es beneficioso sobre todo para los pacientes
que ya necesitan inmunodepresin, entre ellos los que reciben un trasplante renal. Los mejores resultados se obtienen en centros que
han tenido xito con trasplantes de clulas de los islotes, como el grupo de Edmonton.
Clulas de los islotes de otra procedencia
Las reservas de clulas de los islotes de origen humano disponibles para trasplante son limitadas, por lo que los investigadores estn
estudiando otras fuentes para obtenerlas, entre ellas, clulas de otras especies, como cerdos, vacas, conejos, roedores y,
posiblemente, peces.
La investigacin se ha centrado en el uso de clulas de los islotes porcinas por varios motivos:
Se ha usado insulina porcina como tratamiento de la diabetes.
Los cerdos tienen concentraciones de glucosa parecidas a las de los seres humanos.
Los cerdos son un elemento de la cadena alimentaria.
Sin embargo, es dificil trabajar con tejido porcino. Adems, son muy preocupantes los nuevos problemas relacionados con la
regulacin de la respuesta inmunitaria del organismo frente a los tejidos de otras especies. Ms an, el riesgo de retrovirus observado
en el tejido porcino puede suponer una amenaza para los seres humanos.
Pancreas artificial
Siempre que la funcin de percepcin de la glucosa se asocia a una liberacin de insulina, se crea un pncreas artificial, cuyo
desarrollo es muy esperado. Hay dos tipos bsicos en fase de desarrollo: el pancreas artificial mecnico de sistema cerrado y el
pancreas artificial polimrico.
Pncreas artificial de sistema cerrado
El pancreas artificial mecnico de sistema cerrado es una bomba electromecnica de insulina que est controlada por un sensor de
glucosa conectado a un miniordenador. Este miniordenador determina y controla la cantidad de insulina que debe liberarse a la
circulacin del paciente.

Se han desarrollado tres tipos de dispositivos de sistema cerrado: para la cabecera de la cama, porttil e implantable. Sin embargo,
todos ellos adolecen de problemas. El tipo para la cabecera de la cama, denominado Biostator, fue creado por Life Science
Instruments. Consta de un catter de doble luz: una proporciona una determinacin continua de la glucemia y la otra libera insulina.
Es demasiado grande para llevarlo puesto, por lo que se usa a la cabecera de la cama.
Shichiri desarrollo un aparato porttil que usa un sistema externo de control de la glucosa basado en un conjunto de tubos de dilisis.
Con este dispositivo, se implanta una fibra hueca de dilisis en el tejido subcutneo, que se perfunde con solucin salina. Las
concentraciones de glucosa se miden continuamente con un sensor extracorpreo de glucosa parecido a una aguja. Este modelo no
est totalmente desarrollado, pero ser lo bastante pequeo como para llevarse puesto.
No se ha desarrollado satisfactoriamente ningn dispositivo implantable, pese a ser posible, dada la incapacidad para crear un aparato
biocompatible lo bastante pequeo. Algunos dispositivos implantables se han asociado al crecimiento de biopeliculas (bloqueo
celular) en el orificio de salida, lo que impide la liberacin de insulina. En otras palabras, el proceso autoinmunitario del husped ataca
la nueva mquina secretora de insulina enviando anticuerpos inmunitarios contra la insulina.
Medtronic cre una bomba de insulina implantable en la dcada de 1990. Por desgracia, el dispositivo media 9 cm de dimetro, tenia
que implantarse quirrgicamente y habia que rellenar el depsito de insulina por via transcutnea. Podia reprogramarse con una onda
de radio. La recarga de la bateria de litio permanente planteaba problemas y a veces se necesitaba una segunda operacin.
Medtronic espera solventar los problemas con esta bomba y lanzar al mercado un pncreas artificial implantable hacia 2008.
Pncreas artificial polimrico
Se encuentran en fase de desarrollo varios tipos de sustitutos hibridos del tejido pancretico: copolimeros de etileno y acetato de vinilo
impregnados de insulina que son sensibles a la concentracin de insulina, hidrogeles que pasan de slido a gel en funcin de las cifras
de glucosa, hidrogeles con cido fenilbornico y clulas pancreticas encapsuladas en materiales polimricos para protegerlas del
sistema inmunitario. Todos estos sustitutos del pncreas se encuentran todavia en desarrollo.
Reposicin de clulas de los islotes
Se est investigando la reposicin de clulas de los islotes para desarrollar una forma de producir clulas de los islotes que puedan
usarse para tratar a los pacientes con diabetes tipo 1. Actualmente la investigacin se est centrando en estos campos:
Ingenieria gentica de clulas no pancreticas dentro de clulas que produzcan insulina y sean sensibles a la glucosa.
Transformacin de clulas precursoras o clulas canaliculares del pncreas en clulas que produzcan insulina.
Empleo de clulas de los islotes no humanas en trasplantes para alcanzar concentraciones normales de glucosa y, al mismo
tiempo, evitar el rechazo.
El objetivo final de esta investigacin consiste en desarrollar procedimientos que, en ltimo trmino, recuperen la capacidad del
organismo para producir insulina en el paciente con diabetes tipo 1.
La reposicin de clulas de los islotes es una alternativa dada la escasez de pncreas de cadveres para trasplantes de todo el
rgano o de clulas de los islotes. Un investigador est intentando desarrollar clulas beta humanas que puedan trasplantarse. Estas
clulas secretarian insulina y funcionarian exactamente igual que las clulas beta humanas. El objetivo final es desarrollar este tipo de
clulas beta que adems tengan la capacidad de reproducirse, de forma que habria grandes cantidades disponibles para trasplantes.
Las investigaciones estn estudiando tambin la posibilidad de manipular genticamente estas clulas para reducir el riesgo de
agresiones autoinmunitarias. Si da resultado, habria ms pacientes con diabetes tipo 1 que tendrian la opcin de recibir un trasplante
de clulas de los islotes para tratar y posiblemente curar la diabetes con un riesgo reducido de rechazo.
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OTRAS REAS DE INTERS EMERGENTES
La bsqueda de un remedio para la diabetes no cesa. La investigacin relacionada con este campo es muy variada y se centra en
temas como stos:
Identificacin temprana de la diabetes tipo 2.
Mejores mtodos de deteccin selectiva e identificacin.
Reduccin de los factores de riesgo para la aparicin de diabetes.

Medidas para reducir el riesgo de complicaciones.


Tipos de frmacos y sistemas de administracin alternativos.
Dispositivos incruentos de deteccin de la glucemia.
Seguridad de las dietas de moda para los pacientes diabticos.
En la pgina web de la American Diabetes Association, www.diabetes.org, se ofrece una abundancia de informacin relaciona
con la investigacin actual sobre la diabetes. Por otra parte, los National Institutes of Health (www.nih.gov) y el National
Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (www.niddk.nih.gov) pueden facilitar otras fuentes de investigacin
relacionada.
Insulina
La administracin de insulina puede ser problemtica para los pacientes. Se estn realizando investigaciones para desarrollar insulinas
nuevas de accin ms rpida y mtodos de administracin alternativos. El inters se centra en el desarrollo de formas transdrmicas,
inhaladas y bucales de insulina. (En el capitulo 7, Tratamiento con insulina, se ofrece ms informacin.)
Complicaciones de la diabetes
Las complicaciones plantean numerosos problemas a los pacientes diabticos. En un estudio reciente se ha propuesto que el frmaco
pioglitazona (Actos) reduce significativamente el riesgo de infarto de miocardio (IM) en los pacientes con diabetes tipo 2 que han
sufrido un IM con anterioridad. Otro estudio est investigando el uso de un grupo de antihiperlipidmicos, los fibratos, para impedir las
complicaciones relacionadas con la diabetes, tales como la neuropatia y la retinopatia. Estos frmacos evitan o retrasan la accin de
la aldosa reductasa, la enzima responsable de transformar la glucosa de la sangre en sorbitol. La acumulacin de sorbitol en el ojo o
en las neuronas daa estas clulas. En opinin de los investigadores, si se impide o se retrasa esta conversin, se puede ayudar a
impedir o retrasar la aparicin de neuropatia y retinopatia.
Las lceras de las extremidades inferiores y de los pies constituyen otra fuente de morbimortalidad para las personas diabticas.
Aunque se han desarrollado muchos tratamientos, el riesgo de infeccin y de amputacin es elevado. Los estudios sobre el uso de
tretinoina tpica (Retina-A) y sustituto drmico derivado de fibroblastos humanos con apsitos de plata para tratar las lceras de los
pies son prometedores.
Obesidad y nutricin
Se estn realizando estudios para determinar los mecanismos subyacentes que se asocian a obesidad y resistencia a la insulina. La
obesidad es un importante factor que contribuye a la aparicin de diabetes tipo 2, incluso en los nios. Cuando intentan adelgazar,
muchos pacientes recurren a las dietas de moda, y las personas diabticas no son una excepcin. Se est investigando la seguridad
de estas dietas, centrndose en el riesgo de hipoglucemia, la posibilidad de que aparezcan efectos txicos debido al consumo excesivo
de vitaminas y minerales y los posibles riesgos de las carencias nutricionales.
Volver al principio
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12 Cuidados Diarios
NA
Los pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 necesitan medidas diarias para lograr una glucemia ptima y evitar posibles
complicaciones. Estas medidas comprenden el autocontrol de la glucemia (ACG), la comprobacin de la cetonuria, los cuidados de
los pies, una alimentacin adecuada, la prctica de actividad fisica y la administracin de los frmacos recetados. Todas ellas son
elementos clave de la educacin de los pacientes.
La American Diabetes Association (ADA), en colaboracin con otras organizaciones, organismos federales y programas con
financiacin gubernamental, ha publicado 10 normas para la Educacin en el autocontrol de la diabetes. Estas normas se han
elaborado para poder implantar una educacin de calidad relacionada con la diabetes mellitus en muchos mbitos con el objetivo de
lograr un autocontrol satisfactorio de la diabetes. (Vase Normas de EEUU para la educacin en el autocontrol de la diabetes,
pgs. 232 y 233). Pueden consultarse en internet, en www.care.diabetesjoumals.org/cgi/content/full/28/sup pl_l/s72#SEC5.
Los cuidados diarios de las personas diabticas se basan en una estrategia multidisciplinar en la que intervienen diversos
profesionales sanitarios que disean un plan ajustado a las necesidades de cada paciente. Este equipo est formado por un
enfermero; un dietista; un educador de diabetes; un mdico o ayudante sanitario; un asistente social y un farmacutico. Algunos
equipos incluyen adems a un podlogo, un especialista en comportamiento y otros profesionales sanitarios, como nefrlogos o
neurlogos. Cada miembro aporta informacin diferente y una estrategia ligeramente distinta, gracias a lo cual normalmente se logra
el nivel mximo de educacin y de conocimientos del paciente y los cuidadores. Es fundamental que exista una comunicacin clara y
precisa entre todos los miembros del equipo. Como sucede con cualquier enfermedad, la evaluacin constituye la base para disear
pautas de cuidados eficaces.
EVALUACIN
La asistencia de los pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 comienza con una evaluacin rigurosa que debe ser exhaustiva e incluir
informacin sobre el estado fisico y la situacin psicosocial del paciente, su nivel actual de cuidados personales y su grado actual de
conocimientos. Tambin hay que tener en cuenta factores como el estrs, la cultura, las creencias religiosas, los problemas
econmicos y los impedimentos. Otro aspecto clave de los cuidados diarios es la capacidad de aprendizaje del paciente, que depende
directamente de su disposicin para aprender y de su grado de alfabetizacin.
Aspectos relacionados con el estado fisico
Es habitual pedir al paciente que se mida las constantes vitales en casa. Cada vez que atienda al paciente, ya sea en una consulta
ambulatoria o en el hospital, evale las constantes vitales: temperatura, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria. Mida la presin
arterial con el paciente sentado, de pie y tumbado. Compare estos valores con los ltimos que obtuviera el mdico y con los
registrados por el paciente en casa.
NORMAS ESTADOUNIDENSES PARA LA EDUCACIN EN EL AUTOCONTROL DE LA DIABETES
El autocontrol es un aspecto muy importante del tratamiento de la diabetes. Para conseguir los mejores resultados, se han elaborado
unas normas que garantizan que los pacientes reciben la informacin ms apropiada, relevante, precisa, cientffica y actualizada, con
independencia del mbito en el que se preste la asistencia.
Norma 1
La entidad de Educacin en el autocontrol de la diabetes (DSME) tendr documentacin de su estructura organizativa, de la
declaracin de su misin y de sus objetivos y reconocer y apoyar la DSME de calidad como un componente integral de la
asistencia en la diabetes.
Norma 2
La entidad de DSME determinar su poblacin destinataria, evaluar las necesidades educativas e identificar los recursos
necesarios para cubrir las necesidades de educacin en el autocontrol de la poblacin destinataria.
Norma 3
Un sistema establecido (comit, junta de gobierno, cuerpo asesor) formado por profesionales y otras personas implicadas participar
anualmente en un proceso de planificacin y revisin que comprenda anlisis de datos y criterios de valoracin y estudie los
problemas de la comunidad.
Norma 4
La entidad de DSME nombrar a un coordinador con preparacin acadmica o con experiencia en la gestin de programas y en la

asistencia de personas con enfermedades crnicas. El coordinador supervisar la planificacin, implantacin y evaluacin de la
entidad de DSME.
Norma 5
La DSME requerir la interaccin del paciente diabtico con un equipo educativo polifactico, que siempre deber incluir un dietista
y un enfermero. Otros miembros sern un especialista en comportamiento, fisilogo del ejercicio, oftalmlogo, optometrista,
farmacutico, mdico, podlogo u otros profesionales sanitarios y paraprofesionales. Los instructores de DSME estn cualificados
colectivamente para ensear los temas del plan de estudios.
El personal docente debe estar formado por educadores en diabetes acreditados o tener preparacin reciente o experiencia en
educacin y control de la diabetes.
Norma 6
Los instructores de DSME recibirn educacin continua de forma regular en los campos de control de la diabetes, intervenciones
conductuales, tcnicas de enseanza y aprendizaje y tcnicas de orientacin.
Norma 7
Se dispondr de un plan de estudios por escrito que incluya criterios para valorar el xito del aprendizaje. La evaluacin de las
necesidades del paciente determinar cules de los temas siguientes se impartirn:
Descripcin de la enfermedad diabtica y opciones teraputicas.
Incorporacin del tratamiento nutricional adecuado.
Incorporacin de la actividad fisica al modo de vida.
Utilizacin de frmacos (si procede) para lograr la eficacia del tratamiento.
Control de la glucemia y de la cetonuria (cuando proceda) y empleo de los resultados para mejorar el control.
Prevencin, deteccin y tratamiento de las complicaciones agudas.
Prevencin (mediante comportamientos de disminucin del riesgo), deteccin y tratamiento de las complicaciones crnicas.
Determinacin de objetivos para promover la salud y resolver los problemas de la vida cotidiana.
Integracin de la adaptacin psicosocial a la vida cotidiana.
Promocin de la asistencia antes de la concepcin, del tratamiento durante el embarazo y del tratamiento de la diabetes
gravidica (si procede).
Norma 8
Una evaluacin individualizada, el desarrollo de un plan educativo y la reevaluacin peridica entre participante e instructor(es)
dirigirn la seleccin de los materiales e intervenciones educativos adecuados.
Norma 9
Se documentarn la evaluacin del paciente, el plan educativo, la intervencin, la evaluacin y el seguimiento en un registro educativo
confidencial permanente. La documentacin tambin proporcionar datos de la colaboracin entre el personal docente, los
profesionales sanitarios y los especialistas de derivacin.
Norma 10
La entidad de DSME utilizar un proceso continuo de mejoria de la calidad para evaluar la eficacia de la experiencia educativa
proporcionada y determinar las oportunidades de mejora.
Adaptado de Mesing, C, et al. National Standards for Diabetes Self-Management Education, Diabetes Care, 28(suppl 1):S72-S79,
enero de 2005, con autorizacin del editor.
La evaluacin tambin deber abordar si el paciente y el cuidador comprenden la necesidad de comprobar la presin arterial con
frecuencia -por ejemplo, una vez a la semana- y si siguen esta prctica y llevan un registro escrito de los valores. Lo ideal es que el

paciente tenga su propio esfigmomanmetro. Sin embargo, si no es viable, podr usar los aparatos para la medicin de la presin
arterial que hay en las farmacias o acudir al hospital. Sea cual fuere el mtodo usado para controlar la presin arterial, es importante
que el paciente use siempre el mismo esfigmomanmetro o el mismo aparato para garantizar la exactitud. El paciente o su cuidador
deben llevar el registro escrito de los valores a todas las consultas o cada vez que acudan al hospital para que el profesional sanitario
lo revise. Despus se comentarn los resultados.
La American Heart Association recomienda mantener la presin arterial en 130/80 mm Hg como mximo en los adultos con
diabetes mellitus. La medicacin y las modificaciones de los hbitos de vida son fundamentales.
Valore adems si el paciente es capaz de tomarse la temperatura y si comprende por qu debe hacerlo. El paciente deberia tomarse
la temperatura cuando no se encuentre bien, pues una ligera elevacin de la temperatura en una persona diabtica puede ser el
indicio de una importante enfermedad incipiente.
Otros aspectos esenciales relacionados con el estado fisico que deben evaluarse son los indicios de lentitud del habla o de la
respuesta, la falta de concentracin o las molestias somticas, por ejemplo, las relacionadas con el sueo o la alimentacin.
Aspectos psicosociales
Comente con el paciente si tiene sentimientos de culpa o de prdida de autoestima, ya que pueden indicar depresin o ansiedad,
trastornos que se dan en los enfermos que padecen una afeccin crnica como la diabetes. Adems, la depresin y la ansiedad
pueden afectar negativamente a la capacidad de aprendizaje, al cumplimiento del plan de tratamiento y a la propia enfermedad.
Otros campos importantes que deben abordarse son el nivel de vida del paciente, el grado de apoyo que recibe de su familia y amigos
y los posibles factores de estrs, como preocupaciones econmicas o el efecto de los cambios en la capacidad funcional del paciente.
Aspectos relacionados con los cuidados personales
Son varios los factores que pueden afectar a la capacidad del paciente para cuidar de si mismo, por ejemplo, la movilidad y el estado
funcional, la vista, el oido y la coordinacin y la destreza.
Determine los cuidados personales de los que se ocupa el paciente y los atendidos por el cuidador. Es independiente el paciente?
Es posible mantener este grado de independencia o se necesitan ms cuidados ahora mismo? Determine el tipo y la magnitud de
asistencia proporcionada por el cuidador. Por ejemplo, se ocupa el cuidador del transporte en actividades como acudir a la consulta
o hacer la compra? Puede y quiere el cuidador continuar prestando estos cuidados o preferiria aumentar o reducir la intensidad?
Evale la capacidad fisica actual del paciente. Puede caminar bien y sin riesgos? Necesita una silla de ruedas u otro dispositivo?
Tiene la vista afectada? Si es asi, en qu medida? Repercute esto en los cuidados personales y reduce la seguridad?
Averige cundo se realiz la ltima exploracin de la retina y cules fueron los resultados. Se recomienda efectuar exploraciones
retinianas de deteccin sistemtica todos los aos a partir del diagnstico de diabetes mellitus. Determine si el paciente se somete a
las pruebas anuales. Si no es asi, por qu motivo?
Investigue adems si el paciente se realiza una revisin anual de la vista segn las recomendaciones. Esta revisin anual ayuda a
diagnosticar las alteraciones visuales causadas por la enfermedad. Si no la realiza, cul es el motivo?
Si el paciente lleva gafas, compruebe el motivo y pregntele cundo las cambi por ltima vez. Observe el estado de las gafas. Por
ejemplo, estn los cristales en buen estado o tienen araazos? Est la montura bien ajustada y correctamente alineada? Ha
advertido el paciente algn cambio en la visin? Ha afectado la vista a su capacidad de ocuparse de sus cuidados personales y a su
seguridad? Por ejemplo, puede leer los envases de los frmacos y las instrucciones del mdico?
Evale la capacidad auditiva del paciente. Presenta hipoacusia? Si es asi, qu tal se adapta? Cundo se realiz la ltima
audiometria?
Utiliza audifono? Funciona bien y lleva una pila en buen estado? Cundo comenz el paciente a usar el audifono y por qu motivo
lo utiliza? Con qu frecuencia y en qu circunstancias usa el audifono? Por ejemplo, lo utiliza siempre o slo para determinadas
situaciones, entre otras, para acudir a la consulta? Si el paciente no emplea el audifono segn se le ha prescrito, averige por qu. El
uso incorrecto del audifono representa un problema de seguridad que es necesario comentar con el paciente y el cuidador. Adems,
comprende el paciente que no usar el audifono supone un riesgo para su seguridad? No olvide ensearle la necesidad de emplear
debidamente el audifono.
Compruebe la coordinacin visual-manual y la destreza del paciente. Afecta esto a sus cuidados personales y a la seguridad? Por
ejemplo, puede abrir los envases de frmacos, realizar los controles de la glucemia y administrarse la medicacin?
Aspectos relacionados con el grado de conocimiento

Para garantizar que los cuidados personales son adecuados, el paciente y el cuidador deben tener conocimientos suficientes y estar
dispuestos a seguir aprendiendo. Valore los conocimientos generales y el grado de entendimiento que tienen el paciente y el cuidador
acerca de la enfermedad, de los fundamentos del tratamiento y del plan de asistencia y los objetivos teraputicos especificos, en
general y en cada consulta. Pregunte adems acerca de la rutina y las prcticas cotidianas en relacin con el tratamiento y facilite la
informacin necesaria.
Tenga en cuenta el grado de alfabetizacin del paciente y sus capacidades para garantizar un aprendizaje correcto. Puede leer el
texto usado en los envases de los frmacos o en los materiales educativos? Necesita letras ms grandes?
Determine adems si el paciente y el cuidador son capaces de seguir aprendiendo y estn dispuestos a hacerlo. Por ejemplo, la
ansiedad, la depresin o el rechazo pueden afectar a la capacidad de la persona para aprender, concentrarse y retener la
informacin. Podria afectar el estado auditivo o visual del paciente a las estrategias didcticas?
Cuando prepare las estrategias didcticas, tenga siempre en cuenta la ubicacin del paciente, la iluminacin de la habitacin, el ruido
externo, la temperatura ambiental y el estado general del paciente. Asegrese de que el paciente est cmodo y no tiene que ir al
bao. Procure adaptar la clase al paciente.
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MEDIDAS DE CUIDADOS DIARIOS
La base de la asistencia de los pacientes con diabetes mellitus siguen siendo los cuidados personales a diario. Deben centrarse en el
ACG, el control de la cetonuria, los cuidados de los pies, el tratamiento nutricional y alimentario, la actividad fisica y el uso de
frmacos.
Autocontrol de la glucemia
Normalmente es el profesional sanitario quien determina la frecuencia del ACG y los momentos en que debe realizarse y los adapta a
cada paciente. Se recomienda que el paciente realice el ACG una vez al dia como minimo, en concreto, debe obtener una medicin
de la glucemia en ayunas. Este valor se compara con el objetivo de glucemia para lograr unos resultados saludables. El objetivo
recomendado por la ADA es de 70 a 110 mg/dl (glucosa plasmtica).
La ADA recomienda que los pacientes con diabetes tipo 1 realicen el ACG tres veces al dia como minimo. En el caso de las
embarazadas con diabetes gravidica que utilicen insulina, la frecuencia que recomienda la ADA es de dos veces al dia como minimo.
Para la mayoria de los pacientes con diabetes tipo 1 y las embarazadas diabticas que usan insulina, se recomienda efectuar un ACG
tres veces al dia y, si es posible, ms a menudo. Una rutina frecuente para los pacientes con diabetes tipo 1 consiste en realizar
anlisis antes de cada comida, 2 horas despus de cada comida, al acostarse y durante la noche. Los anlisis deben ser ms
frecuentes cuando se cambia la medicacin, cuando el paciente enferma o experimenta un estrs fuera de lo corriente o cuando tiene
signos y sintomas de hipoglucemia.
Se comercializan diversos glucmetros para el ACG. Se diferencian en la cantidad de sangre necesaria para el anlisis, el tiempo que
tardan los resultados, el tamao, la memoria para almacenar los resultados y el coste del glucmetro y las tiras reactivas. Los
glucmetros ms modernos incorporan funciones que facilitan su manejo, como una mayor memoria para el almacenamiento de
informacin, son ms pequeos y fciles de usar, y llevan temporizadores automticos, alarmas y dispositivos de seguridad. Adems,
hay algunos glucmetros que permiten medir la glucemia y administrar la insulina con un solo dispositivo.
Por regla general, la sangre para el ACG se obtiene del pulpejo del dejo. Sin embargo, con los nuevos glucmetros es posible obtener
la muestra de otros lugares, como el brazo, el antebrazo, la base del pulgar y el muslo. Aunque son atractivos, el uso de estos lugares
alternativos puede adolecer de algunas limitaciones. (Vase Indicaciones y contraindicaciones de la obtencin de muestras de
sangre de lugares alternativos, pg. 236).
AVISO
Si el paciente usa un lugar alternativo, como el antebrazo, expliquele que debe frotarse el antebrazo antes del anlisis.
Recomindele adems que elija una zona sin vello y sin vasos sanguineos visibles. Insistale tambin en queespere unos 5
segundos antes de retirar la lanceta para obtener una muestra de sangre suficiente.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA OBTENCIN DE MUESTRAS DE SANGRE DE LUGARES
ALTERNATIVOS
La obtencin de muestras de lugares alternativos puede ser menos molesta para el paciente, pero no olvide advertirle de que slo
deber usarlos en determinadas circunstancias, por ejemplo:

Antes de comer.
Antes de una dosis de insulina.
Dos horas despus de comer, de usar insulina o de hacer ejercicio. Esta contraindicado el uso de lugares altemativos:
Menos de 2 horas despus de comer, de usar insulina o de hacer ejercicio.
Cuando la glucemia cambia con rapidez.
Cuando la glucemia est disminuyendo.
Cuando se sospecha que puede haber hipoglucemia.
Asimismo, insista al paciente en que use la yema del dedo para los anlisis si los resultados de las pruebas realizadas en un otro lugar
no se corresponden con su estado.
Los estudios han demostrado que las variaciones de la glucosa en la sangre son evidentes con mayor rapidez en el pulpejo del dedo
que en otras partes del cuerpo. Adems, parece que las cifras de glucemia en estos lugares alternativos varian de forma ms gradual
que las medidas en el pulpejo despus de las comidas, la administracin de insulina y el ejercicio. Los anlisis en lugares alternativos
pueden necesitar adems un tipo determinado de glucmetro, como los modelos One Touch Ultra y One Touch Ultra Smart,
fabricados por LifeScan.
Los pacientes refieren a menudo molestias y dolor asociados a la necesidad de obtener muestras frecuentes de la yema de los dedos
para las mltiples mediciones de cada dia. Esta queja puede afectar al cumplimiento de la pauta de mediciones. Por consiguiente, los
investigadores han buscado formas de obtener mediciones de la glucemia sin la necesidad de pincharse el dedo y mtodos que son
minimamente cruentos. (Vase Intentos de reducir las molestias causadas por las punciones en la yema del dedo, pg. 237).
Un aspecto fundamental de la enseanza del ACG es garantizar que el paciente lo realiza correctamente. (Vase el apndice Ayuda
para ensear a sus pacientes.)
Insista al paciente y al cuidador en la importancia y el fundamento de mantener un control estricto de la glucemia.
AVISO
Tenga en cuenta que los objetivos recomendados para el control de la glucemia son menos estrictos para los nios, sobre
todo para aquellos de 2 a 7 aos. Esta poblacin presenta un riesgo elevado de hipoglucemia debido a la inmadurez de los
mecanismos de contrarregulacin y a la falta de capacidades cognitivas para identificar y responder a los sintomas
asociados a la hipoglucemia.
Subraye la necesidad de documentar los resultados de cada ACG en un registro o un diario, junto con los signos y sintomas que tenga
el paciente. Recuerde al paciente que debe llevar este registro a la consulta o a la clinica para que lo revise el profesional sanitario.
Un aspecto esencial del programa de cuidados diarios consiste en establecer resultados comunes u objetivos para el tratamiento.
Trabaje con el paciente y el cuidador para desarrollar objetivos adecuados para el ACG. Ayudarn al paciente a visualizar sus
progresos en el control de la diabetes y a mejorar el cumplimiento de la rutina diaria. (Vase Determinacin de los objetivos para
el autocontrol de la glucemia, pg. 240).
Novedades
INTENTOS DE REDUCIR LAS MOLESTIAS CAUSADAS POR LAS PUNCIONES EN LA YEMA DEL DEDO
El dolor que se asocia a las punciones del pulpejo necesarias para el autocontrol de la glucemia (ACG) puede representar un enorme
escollo para el cumplimiento teraputico de los pacientes. Por consiguiente, los investigadores estn buscando formas de reducir al
minimo este problema. La Food and Drug Administration de EEUU ha autorizado dos dispositivos -uno minimamente cruento y el
otro incruento- para los anlisis de glucosa. Sin embargo, ninguno de los dos puede sustituir el control basado en la puncin de la
yema del dedo.
El dispositivo minimamente cruento incorpora un pequeo catter que se introduce justo por debajo de la piel para obtener una
pequea cantidad de liquido, que es transportado despus a un sensor que mide la concentracin de glucosa. El dispositivo registra
mediciones durante un periodo de 72 horas y hay que descargar los resultados para comprobarlos. Se recomienda usar este
dispositivo de forma ocasional para identificar los patrones de glucemia durante el dia. La informacin ayudar al paciente y al
mdico a determinar cules son los momentos ptimos para realizar el ACG.

El dispositivo incruento es parecido a un reloj y el paciente lo lleva en la mueca y el antebrazo. Se absorbe liquido de la piel a travs
de un pequeo sensor colocado en una almohadilla acoplada a la parte inferior del dispositivo. Los resultados se ven directamente en
el dispositivo. Pueden obtenerse valores de glucemia cada 10 minutos durante 13 horas como mximo. El dispositivo se ha diseado
para registrar los patrones de glucosa y es til para identificar episodios de hiperglucemia e hipoglucemia. Sin embargo, el paciente
deber medirse la glucemia mediante una puncin en el pulpejo para confirmar los resultados mostrados por el dispositivo antes de
adoptar ninguna medida.
Consejos para ensear a sus pacientes
DETERMINACIN DE LOS OBJETIVOS PARA EL AUTOCONTROL DE LA GLUCEMIA
Anime al paciente a establecer objetivos personalizados para el autocontrol de la glucemia (ACG). En esta lista se enumeran los
objetivos apropiados.
Me medir la glucemia ________ veces al dia y ____ veces a la semana.
Anotar los resultados en mi registro de glucemia despus de cada anlisis.
Llevar mi registro de glucemia cada vez que vaya a la consulta o descargar los valores en mi programa informtico (todas
las semanas/todos los meses).
Mi hemoglobina glucosilada habr descendido un _____ % dentro de 3 meses: _____ (fecha).
Adems de controlar la glucemia con ayuda de un glucmetro, la ADA recomienda efectuar comprobaciones peridicas de la
hemoglobina glucosilada (HbA1C). Esta prueba proporciona una estimacin media de las cifras y el control de la glucemia durante un
periodo de 2 3 meses. Por lo general, estos anlisis se realizan en la consulta del profesional sanitario o en la clinica. Tambin se
comercializan equipos de anlisis para usarlos en el domicilio. (Vase Anlisis domiciliario de la HbA1C, pg. 238).
Control de la cetonuria
Otro aspecto importante de los cuidados diarios es el control de la cetonuria. El profesional sanitario determina la frecuencia de las
comprobaciones y los momentos en que deben realizarse. En general, el anlisis de cetonuria se reserva para los pacientes con
diabetes tipo 1 que tienen valores de glucemia 240 mg/dl o se efecta cuando lo indica el profesional sanitario. La ADA
recomienda comprobar las cetonas en todos los pacientes diabticos, incluidas las embarazadas, durante los episodios de enfermedad
y de estrs o cuando la glucemia sea de 300 mg/dl o mayor.
Novedades
ANLISIS DOMICILIARIO DE LA HBA1C
Hoy en dia se comercializan equipos para que el paciente pueda analizarse la hemoglobina glucosilada (HbA1C) en su domicilio. Con
muchos de estos dispositivos, el paciente obtiene una muestra de sangre capilar (igual que en los controles diarios de la glucemia) y la
deposita en la tira reactiva. A continuacin, envia la tira por correo al laboratorio; cuando se obtienen los resultados, se devuelven por
correo al paciente. Hay otros equipos que permiten al paciente analizar la sangre y obtener los resultados en casa, con lo que no es
necesario enviar la tira reactiva por correo.
Aunque se ha constatado que estas pruebas son exactas, no sustituyen el autocontrol diario de la glucemia. Adems, el paciente debe
practicar bajo la supervisin de un profesional sanitario para garantizar que la tcnica es adecuada y, por tanto, que los resultados son
exactos. Tambin deber llamar a su profesional sanitario para comunicarle los resultados y asegurarse de que se est consiguiendo
un control adecuado de la glucemia.
Se comercializan comprimidos y tiras y algunos modelos tambin sirven para determinar la glucemia. Los resultados se basan en los
cambios de color del material reactivo y se interpretan de diversas maneras, por ejemplo, negativo, rastros, ligero, moderado y
elevado o bien 1+, 2+, etc.
Asegrese de que tanto el paciente como el cuidador comprenden cmo y cundo deben analizar la orina. Compruebe tambin que
ambos son capaces de identificar debidamente los cambios de color. Recuerde al paciente que hay determinados frmacos y
vitaminas que pueden dar lugar a resultados falsos positivos.
Tambin hay disponibles anlisis de la glucosuria para usarlos en el domicilio, pero no se consideran el mtodo de referencia; sin
embargo, algunos pacientes y profesionales sanitarios prefieren emplear estas pruebas junto con los resultados del ACG.
Anime al paciente diabtico que se controle la cetonuria a anotar los resultados en un registro escrito o un diario, a establecer
objetivos y a comunicar los resultados al mdico segn las instrucciones.

Cuidados de los pies


Mantener la glucemia dentro del intervalo recomendado reduce las lesiones de los pies en los pacientes diabticos, pero es muy
importante que todos los enfermos con diabetes comprueben su calzado y se examinen los pies al menos dos veces al dia: antes de
comenzar con sus actividades cotidianas y al final del dia. De esta forma tendrn informacin acerca del estado de sus pies y podrn
adoptar las medidas pertinentes en lugar de esperar a que aparezca un problema de verdad. Si el paciente no puede verse la planta o
la cara externa del pie, deber usar un espejo o pedir a otra persona que le examine los pies. Indique al paciente que busque manchas
rojas, ampollas, zonas hinchadas, sequedad, hiperqueratosis (formacin de callos), ojos de gallo o cortes. (Vase Causas de los
callos y los ojos de gallo, pg. 239). Si el paciente advierte cortes o grietas en la piel, uas encarnadas o cambios en la piel o en la
sensibilidad cutnea, debe consultar a su mdico y solicitar asistencia adecuada de inmediato.
Insista al paciente en que se lave los pies por lo menos una vez al dia con un jabn suave e hidratante, que se los aclare bien y que se
los seque completamente, sin olvidar el espacio entre los dedos. Deber aplicarse una crema hidratante en toda la superficie de los
pies, excepto entre los dedos. Advierta al paciente que debe mantener las uas de los pies lisas y cortarlas rectas. Indiquele que se
corte las uas despus de ducharse o baarse. Insista en que es importante que no se corte la piel alrededor de las uas ni en los
extremos y que no recorte los bordes de la ua. Advierta al paciente que compruebe la temperatura del agua con la que se va a lavar
los pies y reclquele que no debe dejarlos en remojo. Si el paciente quiere usar polvos de talco despus de lavarse los pies, expliquele
que no debe dejar restos en los pies porque pueden hacer que se sequen en exceso. El paciente diabtico debe abstenerse de usar
bolsas de agua caliente, compresas calientes y mantas elctricas para evitar las quemaduras. Digale que no tome el sol en los pies sin
aplicarse antes una crema con pantalla solar porque podria producirse lesiones cutneas.
Consejos para ensear a sus pacientes
CAUSAS DE LOS CALLOS Y LOS OJOS DE GALLO
Los cuidados de los pies constituyen una parte esencial del tratamiento diario de la diabetes. A fin de evitar los problemas en los pies,
no olvide ensear al paciente diabtico las posibles causas de los callos y los ojos de gallo, entre otras:
Zapatos mal ajustados.
Calcetines o medias mal ajustados.
Calcetines o medias que se arrugan en el pie.
Calcetines o medias con costuras interiores, sobre todo junto a los dedos.
Calcetines o medias desgastados o mal remendados.
Pies descalzos.
Situaciones que aumentan la tensin, la friccin y las rozaduras en la piel de los pies (pruebas deportivas* ).
Protuberancias seas que crean tensin, friccin y rozaduras en la piel de los pies (juanetes, dedos en martillo* ).
Defectos en la funcin o la anatomia de los pies (pie de Charcot* ).
*

Nota: estas situaciones necesitan la intervencin de un profesional sanitario experto; por tanto, derive al paciente al especialista
necesario.
Recomiende al paciente que evite los remedios para los pies de venta sin receta, como los utilizados para eliminar las uas
encarnadas o las verrugas, los raspadores de callos y los vendajes adhesivos, salvo que los recete expresamente el mdico.
Si la vista del paciente afecta a su capacidad de ocuparse debidamente del cuidado de los pies, animele a que recurra a un cuidador o
a un profesional sanitario apropiado que se ocupe de estos cuidados con regularidad.
Adems, el paciente con diabetes deberia mantener los pies levantados cuando est sentado, evitar cruzar las piernas y realizar
ejercicios con los tobillos y los dedos de los pies durante 5 minutos dos o tres veces al dia para estimular el riego sanguineo y prevenir
posibles problemas circulatorios.
Como con cualquier programa de cuidados diarios, el paciente debe establecer resultados u objetivos comunes. Trabaje con el
paciente y el cuidador para desarrollar objetivos adecuados para el cuidado de los pies. Ayudarn al paciente a visualizar sus
progresos en el control de la diabetes y a mejorar el cumplimiento de la rutina diaria. (Vase Determinacin de los objetivos para
el cuidado de los pies, pg. 240).

Prevencin y tratamiento de las infecciones


Recomiende encarecidamente al paciente que informe al profesional sanitario si presenta eritema, edema, drenaje, ojos de gallo,
callos u otras lesiones cutneas o uas encarnadas.
Consejos para ensear a sus pacientes
DETERMINACIN DE LOS OBJETIVOS PARA EL AUTOCONTROL DE LA GLUCEMIA
Anime a cada paciente con diabetes a que establezca unos objetivos relacionados con los cuidados de los pies. En esta lista se
ofrecen ejemplos de objetivos apropiados.
Me examinar los pies _____ veces al dia y seguir las recomendaciones de mi mdico relativas al tratamiento.
Me cambiar de calzado _____ veces al dia.
Usar calzado que se ajuste a los pies y que se adapte a cualquier posible deformidad (juanetes, dedos en martillo).
No tratar yo mismo los problemas de los pies sin la recomendacin expresa de ____________________, el profesional
sanitario que me atiende.
Concertar citas con ____________________, el profesional sanitario que me atiende, como minimo __________ veces al
ao y acudir a la consulta.
Informar de inmediato a mi mdico si presento cualquiera de estos sintomas en los pies o las piernas que puedan indicar un
problema relacionado con la neuropatia perifrica:
Hormigueo o pinchazos.
Entumecimiento o insensibilidad al dolor, al calor o al frio.
Dolor.
Ardor.
Prdida del equilibrio o de la coordinacin.
Debilidad muscular o alteraciones de la marcha.
Aumento de la sensibilidad al roce ligero.
Dolor o calambres agudos.
Es importante evitar las uas encarnadas. Ensee al paciente que esta afeccin puede estar causada por:
Usar zapatos estrechos o de tacn alto, ya que los dedos se comprimen y se montan, lo que hace que las uas crezcan de
forma anormal.
Cortarse las uas de los pies de forma que los bordes se claven en la piel.
Infecciones ungueales, como las micosis, que provocan un engrosamiento y ensanchamiento de las uas.
Traumatismos en las uas o a su alrededor.
Factores genticos. (Si un familiar directo tiene las uas de los pies encarnadas, el paciente tendr ms probabilidades de que
se le encarnen).
Instruya al paciente en los signos y los sintomas de las micosis, por ejemplo, coloracin amarillenta, descamacin u otros cambios de
color de las uas. Advierta al paciente que, si presenta cualquiera de estos signos, debe consultar a su profesional sanitario de
inmediato. Es importante que el paciente diabtico comprenda que lo que puede parecer una simple micosis podria provocar una
infeccin bacteriana ms grave.
Si el paciente contrae una infeccin fngica en el pie o las uas de los pies, como el pie de atleta, deber cambiar todo su calzado lo
antes posible. Los hongos permanecen en el calzado, aunque se aplique tratamiento. Si no es posible sustituir el calzado, recomiende
al paciente que compre un antimictico en pulverizador (pida recomendaciones al profesional sanitario) y que trate el calzado
siguiendo las instrucciones de la etiqueta. Hay que dejar el calzado expuesto a la luz solar directa durante 8 horas como minimo

despus de aplicar el tratamiento para terminar de destruir los hongos. Los calcetines y el calzado lavable deben lavarse en agua
caliente con lejia para uso domstico (solucin de lejia al 1:10 en agua caliente) y dejar que se sequen al sol durante 8 horas como
minimo.
Cuando un paciente diabtico contraiga una micosis, habr que desinfectar el bao con una solucin de lejia al 1:10 en agua caliente
antes y despus de cada ducha o bao. Adems, las prendas usadas en el bao, como toallas y manoplas, deben lavarse en esa
misma solucin de lejia y secarse al sol o en una secadora a la temperatura usada para las prendas de algodn.
Eleccin del calzado
Hay que ensear al paciente que debe usar calzado cerrado -tanto por el taln como por la puntera-, cmodo y bien ajustado, que sea
ancho en la parte de los dedos para evitar las lesiones, como las ampollas. Deber inspeccionar los zapatos antes de ponrselos para
comprobar que el interior est intacto, que no est muy desgastado y que no contiene objetos extraos que puedan causar una lesin.
Insista al paciente en que no camine descalzo y en que utilice calcetines suaves de algodn que absorban la humedad de los pies.
Animele a que, si es posible, se cambie de calzado cada 5 6 horas como minimo durante el dia y a que tenga siempre a mano dos o
ms pares de calzado. Por ejemplo, sugirale que use un par un dia y que se cambie al otro par al dia siguiente. Por otra parte,
cuando se compre zapatos nuevos, el paciente con diabetes deber pedir siempre que le midan los pies, ya que su tamao cambia en
la madurez y con el paso del tiempo y las tallas del calzado varian dependiendo del fabricante. Recuerde al paciente que debe
asegurarse de que la persona que le mida los pies tiene experiencia.
Para que el calzado quede bien, debe ajustarse al ancho y al largo de cada pie y tener espacio suficiente para todos los dedos. Hay
que evitar los zapatos con puntera estrecha, de tacn alto o apretados alrededor de los dedos, pues ejercen una presin excesiva en
varias partes del pie, lo que podria causar lceras. Recomiende al paciente que cuando se compre zapatos, lo haga al final del dia, ya
que los pies suelen estar ms dilatados o hinchados y podr probarse con ms precisin.
El calzado nuevo ha de quedar cmodo cuando se compre, pero siempre hay que ponrselo en casa y caminar sobre una moqueta o
alfombra durante una hora como mucho cada vez para comprobar si roza en alguna zona o si podria causar traumatismos. Al
principio conviene acostumbrarse al calzado nuevo de esta manera antes de llevarlo puesto durante ms tiempo.
Los pacientes diabticos son ms proclives a las rozaduras y la friccin al caminar, lo que puede hacer que salgan callos en el antepi
con el tiempo. Para reducir la incidencia de callos en el antepi, anime al paciente a que se abstenga de usar zapatos con ms de 2,5
cm de tacn. Sugirale tambin que considere utilizar calcetines de algodn que tengan la suela ms gruesa que los que se venden
normalmente en las tiendas. Los calcetines de este tipo se denominan a veces calcetines para diabticos, pero lo que debe saber el
consumidor es que tienen una suela ms gruesa que los calcetines y medias normales.
Tambin se venden calcetines impregnados de plata, pero todavia no hay pruebas que indiquen que son ms eficaces que los
calcetines de algodn o de lana normales y corrientes. (Vase Recomendaciones sobre el calzado y los calcetines, pg. 242).
El paciente diabtico debe consultar con el profesional sanitario que le atiende antes de usar productos ortopdicos para los pies de
venta sin receta, como soportes para el puente o protectores para el taln, ya que algunos de ellos pueden ser perjudiciales. Es
importante leer las etiquetas de los productos utilizados para el cuidado de la piel de los pies, los tobillos y las piernas antes de usarlos.
A veces el paciente necesita calzado o dispositivos especiales para poder practicar la actividad fisica necesaria. Animele a que lo
comente con su profesional sanitario y a que compruebe si su compaia de seguros cubre estos articulos.
Alimentacin
Segn las recomendaciones del Department of Health and Human Services (HHS) de EEUU, un instrumento educativo adecuado
para el paciente o el cuidador que deseen una dieta personalizada es MiPirmide, disponible en: www.MyPyramid.gov. En esta
pgina web el paciente introduce su edad, su peso actual y su talla, tras lo cual se obtiene una pirmide con los alimentos que debe
consumir conforme a los hallazgos ms recientes del HHS. No obstante, es importante que el paciente con diabetes siga estas
directrices generales:
Consejos para ensear a sus pacientes
RECOMENDACIONES SOBRE EL CALZADO Y LOS CALCETINES
El cuidado de los pies de los pacientes diabticos no se limita nicamente a las medidas higinicas, sino que requiere adems el
empleo de calzado y de calcetines que queden bien. Ensee a su pacientea:
Llevar siempre calcetines o medias con todo el calzado.
Asegurarse de que los calcetines o las medias sobresalen 1,27 cm desde su dedo ms largo para que queden bien ajustados.

Evitar los calcetines y medias elsticos o de nailon o que lleven una banda elstica o una liga en la parte superior, porque
reducen la circulacin.
Evitar los calcetines con costuras interiores, pues pueden ejercer presin y causar traumatismos.
No llevar nunca calzado estrecho o incmodo.
No usar nunca zapatos que produzcan friccin, rozaduras o cortes o que dejen hendiduras o marcas en los pies.
Usar siempre un par de calcetines y de zapatos limpios como minimo cada dia.
Cambiarse de calcetines y de zapatos cuando se mojen porque pueden causar lesiones cutneas.
Coma alimentos muy variados, elegidos de los grupos de alimentos bsicos, pero sin superar las necesidades energticas de su
organismo.
Realice actividad fisica a diario.
Vigile su peso corporal controlando las calorias que consume.
Aumente su aporte diario de cereales integrales, leche y productos lcteos desnatados o semidesnatados y frutas y hortalizas
para cubrir las necesidades minimas y gozar de buena salud.
Elija cuidadosamente los hidratos de carbono.
Escoja alimentos con un bajo contenido en sal y cocine con poca sal o sin sal.
Prepare y conserve de forma segura todas las comidas y bebidas.
Beba alcohol con moderacin.
Siga una dieta equilibrada.
Para los pacientes con diabetes, la regularidad y los horarios de las comidas son casi tan importantes como la cantidad de alimentos
consumidos, porque estos factores ayudan a estabilizar la glucemia. (En el capitulo 5, Tratamiento nutricional, se ofrece
informacin ms detallada.) Los alimentos que deben consumirse con moderacin son los que tienen un alto contenido en fcula,
como galletas, pan, cereales, pasta, arroz y determinadas hortalizas. Se recomienda enrgicamente cocinar con poca grasa y retirar
toda la grasa visible de los alimentos antes de prepararlos.
Anime al paciente diabtico a abstenerse de ingerir comidas y bebidas con un contenido elevado de azcar, por ejemplo:
Azcar blanco o moreno o sirope, como el jarabe de arce.
Salsas dulces y cidas.
Salsa barbacoa.
Postres, como tartas, pasteles, caramelos, pastas, pudin, dnut, galletas, tartas de fruta y bollos.
Refrescos, zumos de fruta, t o caf con azcar.
Como con cualquier programa de cuidados diarios, el paciente diabtico debe establecer resultados u objetivos comunes. Trabaje con
el paciente y el cuidador para desarrollar objetivos adecuados para la alimentacin. Ayudarn al paciente a visualizar sus progresos
en el control de la diabetes y a mejorar el cumplimiento de la rutina diaria. (Vase Determinacin de los objetivos de la
alimentacin, pg. 243).
Consejos para ensear a sus pacientes
DETERMINACIN DE LOS OBJETIVOS DE LA ALIMENTACIN
Anime a los pacientes diabticos a que establezcan objetivos para la alimentacin y los planes de comidas. En esta lista se ofrecen
algunos ejemplos.
Tomar tres comidas y _____ tentempis a la hora fijada cada dia. Las horas de las comidas sern ________, ________ y
________. Las horas de los tentempis sern ________.

Seguir mi Pirmide de alimentos personalizada para elegir alimentos saludables.


Leer las etiquetas de todos los alimentos para determinar su contenido y si son una opcin saludable.
Controlar el tamao de las raciones y dejar de comer cuando est lleno.
Llevar un registro de los alimentos slidos y liquidos que tomo junto con mi registro de glucemia.
Comer ms alimentos pobres en grasa y reducir la grasa aadida en un _____ % en un plazo de ________ dias/semanas.
Actividad fisica
La actividad fisica es beneficiosa para todo el mundo, pero sobre todo para los diabticos. La ADA recomienda realizar como
minimo 150 minutos semanales de actividad fisica aerbica de intensidad moderada (al 50%-70% de la frecuencia cardiaca mxima)
o al menos 90 minutos semanales de ejercicio aerbico enrgico (a ms del 70% de la frecuencia cardiaca mxima). Conviene hacer
ejercicio por lo menos 3 dias a la semana y no dejar ms de dos dias consecutivos sin actividad fisica. La ADA recomienda tambin
ejercicios de resistencia tres veces por semana a las personas con diabetes tipo 2. En los pacientes con diabetes que pueden alcanzar
este objetivo, los resultados han demostrado:
Aumento del metabolismo y de la masa muscular, lo que quema calorias; aumento de la captacin de glucosa y disminucin de
la glucemia.
Mejora de la respuesta del organismo a la insulina.
Reduccin o eliminacin de la necesidad de usar antidiabticos en algunos pacientes.
Mantenimiento de msculos y articulaciones fuertes y flexibles.
Menor incidencia de caidas y de traumatismos causados por las caidas.
Disminucin del colesterol y de la presin arterial.
Mejoria de la circulacin.
Reduccin del estrs.
Reduccin del riesgo de cardiopatia e ictus.
Anime al paciente sedentario a preguntar a su profesional sanitario cul es el programa de mantenimiento fisico que ms le conviene
y a elegir actividades divertidas, a evitar los traumatismos y a complementar su programa y sus hbitos de vida. (Vase Actividades
y calorias que se consumen, pg. 244).
Recomiende al paciente que lleve un registro de la actividad fisica que realiza junto con sus cifras de glucemia y que comunique esta
informacin al mdico cada vez que vaya a la consulta. Ayude al paciente con diabetes a aumentar su actividad despus de una
revisin mdica, pero siempre con la aprobacin de su profesional sanitario. Algunas formas de animar a los pacientes ms
sedentarios a incorporar el ejercicio a su vida cotidiana son:
Aydele a elegir una actividad fisica que le guste.
Sugirale que incluya en sus objetivos las prendas que va a usar o el material que va a necesitar, por ejemplo, una raqueta de
tenis y pelotas.
Aydele a elegir los dias, las horas y el tiempo que durar la actividad y a saber cundo puede prolongarla.
Aydele a elaborar un programa de calentamiento y relajacin para cada actividad.
Recomindele que planee actividades alternativas en caso de que el tiempo impida realizar la actividad habitual.
Animele a que busque un compaero (a menudo es el estimulo que necesita el paciente para cumplir un plan de ejercicio) y un
mtodo para medir sus progresos.
Alintele a determinar cmo puede premiarse por sus logros, por ejemplo, comprarse ropa nueva de una talla ms pequea, ir
al cine o visitar un museo o una biblioteca.
ACTIVIDADES Y CALORAS QUE SE CONSUMEN

A la hora de planificar un programa de actividad fisica para un paciente diabtico, es importante incluir actividades que pueda realizar
y disfrutar, ya que asi se fomenta el cumplimiento de la rutina. En este cuadro se destacan algunas actividades habituales y la
cantidad aproximada de energia (calorias) que se consume con cada una.

ACTIVIDADES

CALORAS/HORA*

Estar sentado sin moverse

80

Estar de pie sin moverse

95

Actividad ligera

240

Trabajo de oficina

Tareas domsticas

Jugar al golf

Actividad moderada

370

Caminar a paso ligero (5,6 km/h)

Jardinerfa

Ciclismo (8,8 km/h)

Baile

Actividad intensa

580

Correr (1.600 m en 9 min)

Nadar

Actividad muy intensa

740

Correr (1.600 m en 7 min)

Deporte de raqueta

Esqui

Por ejemplo, en una mujer sana que pese 63,5 kg. Si la paciente pesa ms de 63,5 kg, probablemente quemar ms calorias en

una hora. Si la paciente pesa menos, probablemente quemar menos calorias en una hora.

Como con cualquier programa de cuidados diarios, el paciente debe establecer resultados u objetivos comunes. Trabaje con el
paciente y el cuidador para desarrollar objetivos adecuados para la actividad fisica. Ayudarn al paciente a visualizar sus progresos
en el control de la diabetes y a mejorar el cumplimiento de la rutina diaria. (Vase Determinacin de los objetivos de la actividad
fisica, pg. 245).
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MEDIDAS PARA EL CUIDADO DE LA PIEL
Cuando la glucemia se eleva en el paciente con diabetes, la piel tiende a secarse y a ser ms sensible a las bacterias. Por tanto, la
primera regla para el cuidado de la piel de los pacientes diabticos consiste en mantener la glucemia dentro del objetivo para evitar el
exceso de sequedad y las infecciones. Los objetivos que debe fijarse el paciente en relacin con el cuidado de la piel y de las heridas
son comprobar a diario si la piel tiene erupciones, cortes, hematomas u otras alteraciones y, si es asi, atenderlos de inmediato y tener
a mano un botiquin con todo lo necesario para curar una herida.
Consejos para ensear a sus pacientes
DETERMINACIN DE LOS OBJETIVOS PARA LA ACTIVIDAD FSICA
Anime al paciente diabtico a que establezca objetivos para la actividad fisica. En esta lista se enumeran los objetivos apropiados.
Concertar una cita con _______________, el profesional sanitario que me atiende, antes de __________ (fecha) y
acudir a pedirle recomendaciones para aumentar mi actividad fisica.
Caminar _____ pasos al dia durante _____ meses.
Conseguir un podmetro para contar los pasos antes de _____ (fecha).
Cuando vaya en coche a algn sitio, aparcar un poco ms lejos.
Subir andando en lugar de usar el ascensor o las escaleras mecnicas.
Bao
Hay que mantener siempre la piel limpia y todo lo seca que sea posible. En las zonas donde la piel est en contacto con la piel, como
las axilas, las ingles o las zonas con paniculos, es importante usar polvos corporales para despus de la ducha o del bao para reducir
la friccin, el roce y la acumulacin de humedad.
Temperatura del agua
Se advertir al paciente que, cuando se duche o se bae, no ponga el agua muy caliente para evitar las quemaduras y para que la piel
no se reseque demasiado. Es importantes mantener la caldera del agua a una temperatura de 43,3C o menos para evitar posibles
quemaduras.
El paciente diabtico debe comprobar la temperatura del agua antes de entrar en la ducha o la baera para prevenir las lesiones
cutneas. Esto cobra una importancia especial cuando est fuera de casa y no sabe a qu temperatura est el agua.
Otro motivo para no usar agua caliente es que tiende a resecar la piel, lo que provoca ms lesiones cutneas, como grietas y
desgarros. Tambin hay que evitar los baos de espuma por estas mismas razones.
Tratamiento y prevencin de la sequedad cutnea
La ADA recomienda el uso de jabones hidratantes, como Dove, para reducir la sequedad de la piel. Tambin se recomienda el uso
de una locin o crema de base aceitosa, como Lubriderm, despus del bao para disminuir an ms la sequedad. Sin embargo,
algunos expertos prefieren las lociones o cremas de base acuosa. Insista al paciente en que consulte a su profesional sanitario acerca
del uso de productos hidratantes.
Expliquele que no debe aplicarse la locin o la crema entre los dedos de los pies, ya que podria fomentar el crecimiento de hongos.
No obstante, si debe aplicar la locin hidratante en la parte superior e inferior de los pies y dejar que se absorba.
Tambin es importante evitar que la piel se reseque. Cuando el clima es frio, ventoso o seco, puede ser necesario hidratar la piel ms

de una o dos veces al dia. En estas pocas hay que disminuir la frecuencia de la ducha o del bao. Adems, debe aumentarse la
humedad ambiental en la vivienda. Incluso en los ambientes hmedos, los pacientes con diabetes son ms proclives a tener la piel
seca en general o en zonas concretas, como los pies. Asimismo, hay que disuadir al paciente de rascarse la piel seca o pruriginosa
para no crear una herida abierta.
El paciente diabtico tambin debe usar cremas hidratantes con un filtro solar adecuado para impedir las quemaduras solares, que
tambin resecan la piel. Hay que repetir la aplicacin del filtro solar siguiendo las instrucciones de la etiqueta. Se recomienda
asimismo usar prendas que protejan la piel del sol en todas las zonas expuestas. Adems, debe alentar al paciente a que use gafas de
sol oscuras cuando est expuesto al sol, ya que ayudan a reducir la aparicin de cataratas.
Debe advertirse a las mujeres diabticas que se abstengan de usar productos para la higiene intima en aerosol, ya que resecan
demasiado la piel y pueden alterar la flora normal de la vagina y la zona perineal, lo que podria causar infecciones por hongos
levaduriformes.
Se recomienda el uso de un champ suave para evitar una sequedad excesiva del cabello y del cuero cabelludo. Si los problemas
cutneos, capilares o del cuero cabelludo no desaparecen por completo en unos dias, pida al paciente que se ponga en contacto con
el profesional sanitario que le atiende. A veces es preciso acudir a un dermatlogo.
Recuerde al paciente que si le recetan antibiticos y no mantiene la glucemia dentro del objetivo, podrian aparecer erupciones
micticas. Advirtale que debe consultar de inmediato a su mdico o a un dermatlogo si se descubre una erupcin de este tipo,
pruriginosa o no, en los pliegues cutneos o en cualquier otra zona.
Tratamiento de los problemas
Hay que tratar de inmediato todos los cortes y las heridas. Si se trata de una herida sin importancia, lave la zona con agua tibia y
jabn, aclrela bien y tpela con un apsito estril. Evite los desinfectantes como el alcohol, el perxido de hidrgeno, el yodo o el
mercurocromo, porque son demasiado fuertes y resecan mucho el lecho y los bordes de la herida. Slo debern usarse cremas,
pomadas o apsitos impregnados con antibiticos si lo recomienda un profesional sanitario apropiado. Si la lesin, la quemadura o la
infeccin reviste importancia, consulte enseguida a un profesional sanitario para evitar que se produzcan daos y complicaciones
graves, como celulitis o sepsis.
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MEDIDAS DE DETECCIN SISTEMTICA Y CUIDADOS PARA LA PROMOCIN DE LA SALUD
Los pacientes diabticos corren el riesgo de sufrir complicaciones que pueden ser potencialmente mortales, por lo que deben adoptar
medidas para reducir al mimimo dicho riesgo. Adems, el paciente debe someterse a las pruebas de deteccin sistemtica
recomendadas para detectar los problemas que puedan surgir.
Medidas de higiene bucal
La diabetes mellitus eleva el riesgo de infecciones bucales y enfermedad periodontal. Estas complicaciones pueden provocar
prdidas dentales, infecciones seas o gingivales y problemas para mantener la glucemia controlada y dentro del objetivo. Los
pacientes con diabetes tambin presentan un mayor riesgo de sufrir el sindrome de boca seca, que puede causar candidiasis bucal.
Es posible que adems tengan concentraciones elevadas de glucosa en la saliva, lo que puede causar cualquiera de los procesos
sealados. Por tanto, es importante que los pacientes con diabetes comprendan la necesidad de adoptar medidas de cuidados y salud
dental. (Vase Cuidados bucales, pg. 247).
Por otra parte, puede sugerir al paciente con diabetes que se ponga en contacto con el National Institute of Dental and
Craniofacial Research para solicitar ms informacin y folletos y tarjetas gratuitos sobre higiene bucal para diabticos. La pgina
web ofrece informacin en varios idiomas: www.nidcr.nih.gov/.
Cuidados visuales y oculares
La diabetes mellitus representa la principal causa de ceguera en los adultos de 16 a 74 aos, por lo que es imprescindible que todos
los pacientes diabticos comprendan los sintomas, el tratamiento y la prevencin de los problemas visuales y oculares. Los ms
frecuentes son el glaucoma, la retinopatia, las cataratas y la visin borrosa. Se cree que los tres primeros estn causados por una
elevacin de la glucemia, mientras que todavia no se ha confirmado la causa de la mayoria de los sintomas de visin borrosa.
Algunos datos apuntan que podria obedecer en realidad a un trastorno denominado ojo seco. Si asi fuera, resultaria til comer ms
alimentos ricos en cidos grasos omega 3, que se encuentran en el salmn, el arenque, el atn y las sardinas.
El paciente ha de conocer los signos y los sintomas de la retinopatia. Pidale que informe de inmediato a su mdico si comienza a ver
manchas flotantes. Suele ser el primer sintoma. Otros sintomas que deben comunicarse enseguida son:

Visin doble o borrosa.


Anillos, halos o puntos brillantes.
Zonas en blanco dentro del campo visual.
Dolor o presin en un ojo o en los dos o a su alrededor.
Prdida de visin de un ojo.
Dificultad para ver por el rabillo de un ojo o de los dos. (En el capitulo 9, Tratamiento de las complicaciones, se ofrece ms
informacin sobre la retinopatia diabtica.)
Consejos para ensear a sus pacientes
CUIDADOS BUCALES
Es fundamental mantener la boca, los dientes y las encias sanos para prevenir los problemas asociados a la diabetes. Asegrese de
que el paciente entiende que es necesario practicar una higiene bucal satisfactoria. Incluya los siguientes aspectos en su plan para
ensear al paciente:
Mantener la glucemia dentro del objetivo.
Informar al odontlogo acerca del diagnstico y de los frmacos y dems tratamientos que toma el paciente y mantenerle al
corriente.
Cepillarse los dientes y utilizar hilo dental a diario y ms a menudo si lo recomienda el dentista.
Examinar la boca todos los dias en busca de signos de mal sabor de boca, placas blancas, dolor o sensibilidad dental o dientes
que se muevan y zonas de dolor, y comunicar estos sintomas de inmediato al dentista.
Informar al dentista enseguida en caso de:
Dolor, enrojecimiento o inflamacin de las encias.
Gingivorragia.
Retraccin gingival, de forma que los dientes parecen ms grandes de lo normal.
Cambios en la forma de morder.
Informar rpidamente al dentista si la dentadura no est bien ajustada o si aparecen lceras (si el paciente usa dentadura
postiza).
Mantener limpias la dentadura postiza y la ortodoncia.
Acudir a revisin con regularidad.
Dejar de fumar.
Cumplir las recomendaciones del dentista acerca de los cuidados bucales.
Las cataratas y el glaucoma son otros problemas visuales que afectan a los pacientes diabticos. El principal sintoma de las cataratas
es la prdida de la nitidez o visin empaada. El glaucoma causa una prdida de la visin de un ojo o los dos que se extiende desde
los lados.
Por otra parte, los pacientes diabticos debern comunicar de inmediato cualquier alteracin ocular o cambio de visin a un
profesional sanitario adecuado.
AVISO
Recomiende a las embarazadas con diabetes que se sometan a las pruebas de asistencia prenatal adecuadas que incluyan
una revisin de la vista en el primer trimestre.
Si el paciente o su cuidador quieren obtener ms informacin sobre los posibles efectos de la diabetes en los ojos y la vista, puede
remitirles al National Eye Institute. La direccin de la pgina web es: www.nei. nih.gov.

Medidas de salud renal


Los pacientes diabticos deben recibir educacin sobre la funcin renal y sobre la forma en que la elevacin de la glucemia y la
presin arterial provoca lesiones renales que culminan en insuficiencia renal. Los riones filtran los residuos del organismo y retienen
las proteinas. Cuando hay hiperglucemia o hipertensin arterial, los riones no pueden filtrar de forma eficaz, por lo que no retienen
las proteinas, que pasan a la orina -lo que se denomina proteinuria- y empiezan a acumularse residuos en el organismo.
La mejor manera de tratar la lesin renal es la prevencin. Ensee al paciente diabtico a mantener la glucemia dentro del objetivo
siguiendo el plan de tratamiento diseado por su profesional sanitario. Asimismo, es importante que comprenda que mantener la
presin arterial en el objetivo tambin le ayudar a prevenir la nefropatia diabtica. Puede conseguirlo siguiendo el plan de
tratamiento diseado por el profesional sanitario, que a veces incluye frmacos antihipertensivos. Es vital que el paciente contine
tomando los frmacos para tratar la presin arterial que le recete el mdico, aunque se encuentre bien.
Adems, debe informar al profesional sanitario si presenta signos o sintomas de una infeccin de vejiga o de rin, por ejemplo:
Dolor o escozor al orinar.
Polaquiuria o necesidad urgente de orinar con frecuencia.
Orina turbia o rojiza.
Orina maloliente.
Dolor de espalda o en los flancos.
Temperatura elevada.
Recomiende al paciente que complete todos los tratamientos mdicos recetados para las dolencias renales o de la vejiga urinaria, por
ejemplo, que termine todos los antibiticos que le recete el mdico. Ensee al paciente con diabetes la importancia de acudir como
minimo a una consulta al ao en la que se realice un anlisis de orina en busca de oligoalbuminuria.
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TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES LEVES
Si se produce una enfermedad leve, es importante que el paciente con diabetes mellitus disponga de un plan para los dias de
enfermedad; deber elaborarse antes de que surja la necesidad. (Vase Normas generales para los dias de enfermedad, pg.
249).
Este plan de aprendizaje debe incluir aspectos concretos de autocontrol centrados en la medicacin y la dieta.
Frmacos
El paciente diabtico deber administrarse todos los frmacos habituales durante los episodios de enfermedad, incluida la insulina, con
independencia de la via de administracin. Tambin habr de tomar los medicamentos orales, salvo que tenga unas nuseas
demasiado intensas o vmitos y diarrea que duren ms de 6 horas y le impidan tomar los frmacos recetados.
En este caso, es importante ponerse en contacto con el mdico y pedirle consejo. El paciente tiene que recibir educacin sobre el uso
de frmacos de venta sin receta. Advirtale que verifique siempre el contenido de azcar y de alcohol y que, en la medida de lo
posible, utilice productos que no los contengan. Tambin es fundamental que el paciente sea consciente de que algunos frmacos,
como los descongestivos, los remedios anticatarrales y los corticosteroides, pueden elevar la glucemia. Por tanto, el importante que se
controle la glucemia durante los episodios de enfermedad.
En general, el paciente con diabetes tipo 1 deberia hacerse anlisis de glucemia y cetonuria cada 4 horas cuando tenga una dolencia
que afecte a su capacidad de comer, beber o tomar los frmacos recetados conforme al plan de tratamiento. Si la glucemia es 240
mg/dl, el paciente deber informar al profesional sanitario, aun cuando se haya administrado la insulina extra indicada en el plan para
los dias de enfermedad.
El paciente con diabetes tipo 2 deberia controlar la glucemia y la cetonuria al menos cuatro veces al dia. Si toma frmacos por via
oral y la glucemia es 240 mg/dl antes de las comidas y permanece en este nivel durante 24 horas, deber avisar al profesional
sanitario, al igual que si presenta una cantidad moderada de cetonas en la orina. Para mantener la glucemia y la cetonuria dentro del
objetivo durante los episodios de enfermedad, se necesitan los esfuerzos combinados del paciente y el profesional sanitario.

Advierta al paciente que deber informar al mdico si tiene sintomas de cetoacidosis, deshidratacin u otras afecciones graves, como
dolor torcico, dificultad para respirar, aliento de olor afrutado o labios o lengua secos y agrietados.
AVISO
Recuerde al paciente que el cido acetilsalicilico y los productos que lo contienen en grandes cantidades pueden
interaccionar con otros tratamientos para la diabetes, en especial con los antidiabticos orales. El paciente que tratado con
estos frmacos que consuma grandes cantidades de cido acetilsalicilico podria tener sintomas de hipoglucemia. Controle
atentamente las cifras de glucemia.
Consejos para ensear a sus pacientes
NORMAS GENERALES PARA LOS DAS DE ENFERMEDAD
Es esencial que el paciente diabtico avise al profesional sanitario cuando presente alguna dolencia. En esta lista se recogen algunas
directrices generales para actuar en los dias de enfermedad que pueden incluirse en el plan de aprendizaje.
Informe al mdico de que est enfermo.
Contrlese la glucemia cada 4 horas como minimo.
Hgase anlisis de cetonas en la orina, en especial, si la glucemia es 240 mg/dl (13,8 mmol/l).
Siga usando los frmacos habituales, como insulina o antidiabticos orales.
Beba liquidos sin azcar abundantes cada hora mientras est despierto para no deshidratarse.
Siga haciendo las comidas a las horas habituales.
Si no puede tolerar los alimentos slidos debido a las nuseas, ingiera alimentos slidos ms fciles de tolerar o liquidos que
tengan la misma cantidad de hidratos de carbono que una comida normal.
Llame al mdico si presenta cualquiera de estos signos de alerta:
Nuseas y vmitos persistentes.
Cetonas moderadas o elevadas.
Elevacin de la glucemia despus de dos dosis adicionales de insulina.
Temperatura alta (38,6C), aumento de la fiebre o fiebre persistente ms de 24 horas.
Trate los sintomas (diarrea, nuseas, vmitos y fiebre) siguiendo las instrucciones de su mdico.
Procure descansar mucho.
Alimentacin
El paciente diabtico que est enfermo necesita seguir con su alimentacin habitual si es posible. En la diabetes tipo 1, los liquidos son
un elemento vital del plan alimentario durante la enfermedad. Es importante beber al menos 118 ml de liquidos cada hora y comer
alimentos ligeros, como galletas saladas o sopa. Si el paciente no tolera los alimentos slidos debido a las nuseas, recomindele que
tome alimentos slidos ms fciles de tolerar o liquidos que tengan la misma cantidad de hidratos de carbono que su comida habitual.
En la diabetes tipo 2, continuar con la alimentacin habitual dentro de lo posible tambin es un elemento fundamental del tratamiento
en los dias de enfermedad. Si no fuera posible, el paciente deber reponer los hidratos de carbono con tostadas, galletas saladas o
sopa y los liquidos con refrescos sin calorias o gaseosa de jengibre (ginger ale). Puede que el profesional sanitario recomiende al
paciente alternar los refrescos sin calorias con refrescos con azcar aadida. El consumo de galletas saladas y sopas fciles de
digerir ayuda a reponer el cloruro y el sodio, que suelen perderse durante la enfermedad. Si es posible, el paciente con diabetes
tambin deber ingerir pequeas cantidades de zumo de naranja o de pltano para compensar las prdidas de potasio.
En los dos tipos de diabetes, el paciente debe comer y beber pocas cantidades y ms a menudo que cuando no est enfermo, aunque
tenga poco o ningn apetito. Para garantizar un aporte suficiente de hidratos de carbono durante los episodios de enfermedad,
muestre al paciente ejemplos de los alimentos slidos y liquidos que puede utilizar. (Vase Opciones de alimentos slidos y
liquidos, pg. 250).

Si el paciente tiene nuseas, vmitos o diarrea, deber tomar pequeas cantidades de hielo picado o 30-50 ml de un refresco normal o
de gaseosa de jengibre sin gas. Para eliminar el gas, remueva la bebida o djela reposar destapada hasta que se vaya el gas.
OPCIONES DE ALIMENTOS SLIDOS Y LQUIDOS
Es posible que el paciente necesite algunas sugerencias para elegir los alimentos apropiados y garantizar asi un aporte suficiente de
hidratos de carbono cuando est enfermo. En esta lista de alimentos, las cantidades equivalen a 15 g de hidratos de carbono.
taza (118 ml) de zumo de manzana.
taza (118 ml) de zumo de naranja.
taza (118 ml) de un refresco normal.
1 polo.
taza (118 ml) de Gatorade o de una bebida isotnica similar.
6 galletas saladas.
1 taza de leche desnatada.
taza (118 ml) de compota de manzana sin edulcorar.
taza (118 ml) de helado normal.
taza (59 ml) de sorbete.
1 taza (236 ml) de yogur natural o con edulcorante artificial (sin congelar).
taza (118 ml) de yogur helado.
taza de cereales cocinados.
taza (118 ml) de gelatina normal.
1 tostada sin mantequilla.
Si el paciente vive solo, compruebe que tiene una o varias personas a las que puede llamar si se encuentra enfermo. Si no vive solo,
tambin es importante informar de la enfermedad a una persona competente de la casa. El objetivo es que haya alguien pendiente del
paciente diabtico y que responda adecuadamente en caso necesario.
Por ltimo, es importante que el paciente diabtico guarde una lista de nmeros de contacto en caso de urgencia en un lugar
accesible. En la lista deber figurar el nmero de telfono de su mdico, del mdico de guardia y de los servicios de urgencias
locales, como las ambulancias.
Adems, el paciente deber llevar siempre consigo algn tipo de identificacin de alerta mdica que contenga informacin pertinente
relacionada con la historia clinica, el tratamiento y el nombre del profesional sanitario de contacto en caso de urgencia.
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PAUTAS FARMACOLGICAS
El tipo de diabetes, la duracin de la enfermedad, la capacidad de mantener los objetivos de glucemia, los factores de riesgo
cardiovascular, la edad, el peso corporal, las enfermedades concomitantes y la actividad fisica son factores importantes para
determinar los frmacos que deben recetarse. Sea cual fuere el tratamiento farmacolgico recetado, el paciente debe ser capaz de:
Decir el nombre de todos los frmacos recetados.
Describir el motivo por el que usa cada frmaco recetado.
Explicar los requisitos de conservacin particulares o especiales de cada frmaco.
Describir las medidas que debe adoptar si se salta una dosis.

Explicar las medidas especiales o particulares que debe adoptar con cada frmaco, por ejemplo, controlar la presin arterial si toma
antihipertensivos orales o comprobar si le salen hematomas si toma cido acetilsalicilico o anticoagulantes como warfarina
(Coumadin).
Describir los requisitos de conservacin de los glucmetros y las tiras empleados en el control la glucemia.
Explicar las alergias farmacolgicas que padezca.
Describir los sintomas de hipoglucemia e hiperglucemia, asi como las medidas que debe adoptar y los frmacos de rescate que debe
tener a mano en todo momento.
Otras medidas de cuidados personales para el paciente que usa insulina comprenden la demostracin de que es capaz de preparar la
insulina en la jeringa, de mezclar dos insulinas en una jeringa, de administrarse correctamente la insulina y de alternar los lugares de
inyeccin. El tratamiento con insulina se describe con ms detalle en el capitulo 7 y el tratamiento farmacolgico de otro tipo se
aborda en el capitulo 6.
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Bibliografia seleccionada
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United States Food and Drug Administration. Glucose Meters and Diabetes Management [Online]. Available at:
www.fda.gov/diabetes/glucose.html.
Urine Testing [Online]. Diabetes Forecast Resource Guide. Available at: www.diabetes.org/uedocuments/rg06_urine.pdf.

ERRNVPHGLFRVRUJ

Parte 3Apndices
NA
Ayuda para ensear a sus pacientes
CMO CUIDARSE LOS PIES
Estimado paciente:
La diabetes es una enfermedad que exige cuidados meticulosos de los pies a diario. Por qu? La diabetes reduce el riego sanguineo
de los pies, por lo que una lesin que normalmente no tendria importancia, como una ua encarnada o una ampolla, puede provocar
una infeccin peligrosa. Adems, la diabetes reduce la sensibilidad de los pies, por lo que podria tenerlos muy frios o quemarse sin
darse cuenta. Siga estas instrucciones para evitar los problemas con los pies.
Cuidados habituales
Lvese los pies en agua templada con jabn todos los dias. Para evitar las quemaduras, utilice un termmetro para comprobar
la temperatura del agua antes de sumergir los pies.
Squese bien los pies con una toalla. No olvide el espacio entre los dedos.
Apliquese aceite o una locin inmediatamente despus de secarse los pies para evitar que el agua que se evapora le reseque
la piel. La locin mantendr la piel suave. No se la aplique entre los dedos.
Si le sudan mucho los pies, utilice unos polvos suaves. Espolvorelos ligeramente entre los dedos y en el interior de los
calcetines y el calzado.
Limese las uas de forma que queden al ras de la punta de los dedos. No se las corte. No se lime las esquinas de las uas
formando un ngulo cerrado y no las deje ms cortas que los dedos. Si tiene las uas demasiado gruesas, duras o deformes
como para limarlas, consulte a un podlogo. No escarbe debajo de las uas ni alrededor de las cuticulas.
Haga ejercicios con los pies a diario para mejorar la circulacin. Sentado en el borde de la cama, flexione los dedos hacia
arriba y hacia abajo 10 veces. Despus, haga 10 circulos con cada pie.
Precauciones especiales
Asegrese de que el calzado le queda bien. Compre slo calzado de piel (porque deja que circule el aire) y acostmbrese poco
a poco a los zapatos nuevos, prolongando el tiempo que los lleva puestos media hora cada dia. Compruebe el calzado usado a
menudo para ver si tiene zonas rugosas en el interior.
Use calcetines limpios de algodn todos los dias. No utilice calcetines con agujeros, zurcidos ni costuras gruesas e irritantes.
Acuda al podlogo para tratar los callos y los ojos de gallo. El autotratamiento o la aplicacin de sustancias abrasivas pueden
ser perjudiciales.
Si tiene los pies frios, lleve calcetines o zapatillas gruesos y ponga otra manta en la cama. No utilice toallas calientes ni bolsas
de agua caliente, pues pueden causar quemaduras.
Compruebe la piel de los pies todos los dias para detectar cortes, grietas, ampollas o zonas hinchadas o enrojecidas.
Si se hace un corte en el pie, por pequeo que sea, pngase en contacto con el profesional sanitario que le atiende. Lvese
bien la herida y aplique un antisptico suave. Evite los antispticos fuertes, como el yodo, que pueden daar los tejidos.
No use prendas ajustadas ni practique actividades que puedan reducir la circulacin. Evite especialmente el uso de ligas
elsticas, no se siente con las piernas cruzadas, no se toque las lceras ni las durezas de los pies, no camine descalzo y no se
ponga esparadrapo ni vendajes adhesivos en los pies.
CMO PROTEGER LA PIEL
Estimado paciente:
La exposicin a la luz solar o incluso a la luz fluorescente puede hacer que su enfermedad empeore. De hecho, una exposicin
excesiva podria provocar erupcin, fiebre, artritis e incluso lesiones de los rganos internos.
No obstante, no es necesario que permanezca siempre en lugares oscuros para protegerse. Basta con que siga esta precauciones.

Preprese antes de salir


Pngase un sombrero de ala ancha o una visera para protegerse de los rayos solares. Utilice gafas de sol para protegerse los ojos.
Pngase una camisa de manga larga y pantalones largos para que no le alcancen los rayos nocivos. Cuando haga calor, elija prendas
de tejidos ligeros y flexibles, como el algodn.
Cmprese una crema con filtro solar que contenga cido para-aminobenzoico (PABA) con un factor de proteccin de 30 a 45. Si es
alrgico al PABA, elija un producto que no lo contenga y que ofrezca una proteccin equivalente.
Antes de salir, apliquese la crema en las partes expuestas del cuerpo, como la cara y las manos. Lea la etiqueta para comprobar con
qu frecuencia debe repetir la aplicacin. Normalmente necesitar ms despus de baarse o si ha sudado.
Evite la luz solar directa
Procure no salir durante las horas de luz solar ms intensa, entre las 10 de la maana y las 3 de la tarde. El momento ideal para
cuidar del jardin, salir a pasear, jugar al golf o hacer otras actividades al aire libre es nada ms amanecer o poco antes de anochecer.
Retire la luz fluorescente
En su domicilio, sustituya las lmparas fluorescentes por bombillas incandescentes. No obstante, en el trabajo puede ser dificil evitar
la luz fluorescente. Plantese pedir a su supervisor que le cambie a una zona ms prxima a una ventana para poder trabajar con luz
natural. Si tiene una luz fluorescente sobre su mesa, apguela y pida una lmpara que utilice bombillas incandescentes.
Tenga cuidado con el jabn y con los frmacos
Determinados articulos de tocador, como los desodorantes, pueden aumentar la sensibilidad de la piel a la luz; procure empezar a
usar jabones sin desodorante o hipoalergnicos. Ciertos frmacos, como las tetraciclinas y las fenotiazinas, tambin incrementan la
sensibilidad a la luz.
Antes de empezar a tomar un nuevo medicamento, consulte siempre con su mdico o farmacutico.
Identifique y comunique las erupciones
Permanezca atento al principal signo de una reaccin de fotosensibilidad: una erupcin roja en la cara o en otra zona expuesta.
Comunique cualquier erupcin sospechosa u otras reacciones a la luz. Recuerde que el tratamiento inmediato puede evitar las
lesiones de los tejidos por debajo de la piel.
CMO EVITAR LAS COMPLICACIONES DE LA DIABETES
Estimado paciente:
No tiene vuelta de hoja. El control de la diabetes le obliga a medirse la glucosa siguiendo las instrucciones de su mdico y a convertir
todos estos hbitos saludables en parte de su vida.
Cuidese el corazn
La diabetes eleva el riesgo de sufrir enfermedades cardiacas, por lo que deberia seguir estas normas de la American Heart
Association:
Mantenga un peso normal.
Haga ejercicio con regularidad, siguiendo las recomendaciones del profesional sanitario que le atiende.
Ayude a mantener la presin arterial y el colesterol bajo control siguiendo una alimentacin pobre en grasa y rica en fibra.
Cuidese los ojos
Acuda al oftalmlogo al menos una vez al ao para realizarse una revisin. l detectar cualquier dao, que podria causar ceguera,
antes de que aparezcan los sintomas. El tratamiento temprano puede prevenir lesiones posteriores.
Cuidese los dientes
Realicese revisiones dentales con regularidad y practique una higiene adecuada en casa para reducir al minimo los problemas
dentales, como las enfermedades y los abscesos de las encias, que son habituales con la diabetes. Si le sangran o le duelen las encias
o los dientes, avise al dentista de inmediato. Cepillese los dientes despus de cada comida y use hilo dental a diario. Si lleva dentadura

postiza, lvela bien todos los dias y compruebe que le queda bien ajustada.
Cuidese la piel
Las heridas de la piel pueden elevar el riesgo de infecciones, por lo que debe comprobarse la piel todos los dias para detectar cortes
y zonas irritadas. Acuda a su profesional sanitario en caso necesario. Dchese todos los dias con agua templada y un jabn suave y
apliquese despus una locin con lanolina para evitar la sequedad. Squese bien la piel, prestando especial atencin al espacio entre
los dedos de los pies y a otras zonas de contacto. Lleve siempre ropa interior de algodn para permitir que se evapore la humedad y
ayudar a evitar afecciones en la piel.
Cuidese los pies
La diabetes puede reducir el riego sanguineo de los pies y atenuar la percepcin del calor, el frio o el dolor. Siga las instrucciones de
su profesional sanitario sobre el cuidado diario de los pies y las precauciones necesarias para evitar problemas.
Hgase anlisis de orina
Los sintomas de las enfermedades renales no aparecen normalmente hasta que el problema est avanzado, por lo que su profesional
sanitario le har anlisis frecuentes de orina para medir las proteinas, que pueden indicar una enfermedad del rin. No dude en
informar a su mdico si tiene sintomas de una infeccin urinaria (escozor, dolor o molestias al orinar o sangre o pus en la orina).
Hgase revisiones regulares
Las revisiones regulares ayudan a detectar las complicaciones a tiempo y a tratarlas enseguida.
CMO PERSONALIZAR SU PROGRAMA DE EJERCICIO
Estimado paciente:
El ejercicio es un aspecto fundamental del cuidado de la diabetes. Puede elaborar un programa de ejercicio que se adapte a sus
necesidades determinando el nivel de entrenamiento aerbico, ajustando el ritmo en consecuencia y dedicando el tiempo suficiente a
calentarse y relajarse.
Determinar el ritmo
Cmo puede determinar el nivel de ejercicio aerbico que ms le conviene? Su frecuencia cardiaca sirve de indicacin para lograr
los mximos efectos beneficiosos durante el ejercicio reduciendo el riesgo al mismo tiempo. Si se controla el pulso y lo mantiene
dentro del objetivo, conseguir el mximo efecto beneficioso del ejercicio aerbico. En este cuadro de la American Heart
Association se muestra la frecuencia cardiaca recomendada en funcin de la edad.
Frecuencia cardiaca
Recuerde que estos valores son un indicativo de lo que puede hacer un corazn sano. Reduzca el ritmo poco a poco si comienza a
sentir dolor. Pida a su profesional sanitario que le ayude a determinar cul es la frecuencia cardiaca apropiada. Algunos frmacos
cardiacos no le permitirn alcanzar la frecuencia cardiaca recomendada debido a su efecto especifico sobre el corazn.

FRECUENCIA CARDACA RECOMENDADA

EDAD

FRECUENCIA CARDACA RECOMENDADA


(LATIDOS POR MINUTO) DEL 50% AL 75%

FRECUENCIA CARDACA MXIMA


(LATIDOS POR MINUTO) 100%

20

100 a 150

200

25

98 a 146

195

30

95 a 142

190

35

93 a 138

185

40

90 a 135

180

45

88 a 131

175

50

85 a 127

170

55

83 a 123

165

60

80 a 120

160

65

78 a 116

155

70

75 a 113

150

Su frecuencia cardiaca mxima es aproximadamente de 220 menos su edad. Estas cifras son promedios, por lo que sirven
nicamente de indicacin general.

Calentamiento
Antes de comenzar a realizar una actividad fisica agotadora, deberia hacer ejercicios de calentamiento para estirar los msculos y
aflojar las articulaciones. De este modo, disminuye el riesgo de sufrir tirones musculares o lesiones en los ligamentos y aumenta
lentamente su frecuencia cardiaca. Adems, un buen calentamiento confiere efectos psicolgicos beneficiosos. Dedique este tiempo
a concentrarse en las actividades que va a practicar y a liberar la tensin. En primer lugar, tmese el pulso y despus haga 5 10
minutos de ejercicios de estiramiento y calistenia ligeros.
Ajustar el ritmo
Trabaje poco a poco hasta conseguir su nivel ptimo de entrenamiento aerbico. Durante el periodo de ejercicio, tmese el pulso dos
o tres veces segn las indicaciones. Ajuste el ritmo a su pulso y a su estado. Si supera la frecuencia recomendada o si tiene molestias
torcicas, dificultad para respirar o palpitaciones, reduzca el ritmo de forma gradual. No se detenga bruscamente salvo que los
signos o los sintomas persistan o empeoren.
Relajacin
Nunca pare de hacer ejercicio bruscamente. Si lo hace, la cantidad de sangre que circula hacia el corazn, que sigue latiendo con
rapidez, no ser suficiente para satisfacer las necesidades de su organismo. Necesita un periodo de relajacin al igual que un caballo
necesita pasear tras una carrera.
Reduzca gradualmente el ritmo durante 5 10 minutos. De esta forma, la frecuencia cardiaca y la presin arterial descendern
lentamente. A continuacin, realice 5 minutos de ejercicios de calistenia ligeros y estiramientos sencillos. A estas alturas, el pulso no
deberia estar ms de 15 latidos por encima de su pulso en reposo. Si se marea despus del ejercicio, posiblemente necesite prolongar
el periodo de relajacin.
Registros
Lleve un diario del ejercicio que realiza. Anote la fecha y la hora, la actividad y su duracin, la frecuencia cardiaca y los posibles
sintomas que tenga. El seguimiento de sus progresos le ayudar a mantener la motivacin y el registro aportar al profesional
sanitario informacin muy valiosa.
CMO MEZCLAR INSULINAS EN UNA JERINGA
Estimado paciente:
El profesional sanitario que le atiende le ha recetado una insulina regular y otra de accin intermedia o de accin prolongada para el

control de su diabetes. Puede mezclar ambos tipos en una misma jeringa y administrrselos a la vez para no tener que ponerse varias
inyecciones.
Preparacin de la insulina
Lvese las manos y prepare la mezcla en una superficie limpia. Asegrese de que tiene algodn impregnado en alcohol para
los dos tipos de insulina y una jeringa adecuada para la concentracin que le han recetado. Mezcle el contenido de la insulina
de accin intermedia o de accin prolongada haciendo rodar suavemente el vial entre las palmas de las manos.
Limpie el tapn de caucho del vial de la insulina de accin intermedia o prolongada con un algodn impregnado de alcohol. A
continuacin, Ilene la jeringa de aire tirando del mbolo hasta la marca correspondiente al nmero de unidades de insulina que
le hayan recetado. Introduzca la aguja en la parte superior del vial, tal y como se muestra en el dibujo. Asegrese de que la
punta no toca la insulina.

Herramientas de imgenes

Introduccin de la aguja
Empuje el mbolo y retire la aguja del vial. Limpie el tapn de caucho del vial de insulina regular con un algodn impregnado
de alcohol. A continuacin, tire del mbolo de la jeringa hasta la marca correspondiente al nmero de unidades de insulina que
le hayan recetado. Introduzca la aguja en la parte superior del vial e inyecte aire en el vial. Invierta el vial sin retirar la aguja.
Extraiga la dosis recetada de insulina regular.
Limpie la parte superior del vial de insulina de accin intermedia o prolongada. A continuacin, introduzca la aguja sin empujar
el mbolo. Invierta el vial y extraiga el nmero de unidades de la dosis total que le hayan recetado. Por ejemplo, si tiene 10
unidades de insulina regular en la jeringa y necesita 20 unidades de insulina de accin intermedia o prolongada, tire del mbolo
hasta la marca de 30 unidades.

Herramientas de imgenes

Otras advertencias
Nunca cambie el orden en el que mezcla las insulinas.
Administrese siempre la insulina nada ms prepararla para que no pierda su potencia.
CMO PONERSE UNA INYECCIN SUBCUTNEA DE INSULINA
Estimado paciente:
Siga las siguientes pautas para transferir la insulina del vial a la jeringa y administrarse despus la inyeccin de insulina.
Preparacin
Lvese las manos y disponga todos los materiales en una superficie limpia:
Jeringa y aguja estriles.
Recipiente para objetos punzantes.
Insulina.
Algodn impregnado de alcohol.
Compruebe las etiquetas de la jeringa y del vial de insulina para asegurarse de que coinciden. (Si utiliza insulina U-100, deber
emplear una jeringa U-100.) Compruebe tambin que tiene el tipo de insulina correcto, por ejemplo, NPH o lenta. (Si la
insulina tiene un aspecto turbio, haga rodar el vial entre las manos para mezclarla, como se muestra en el dibujo.)

Herramientas de imgenes

Mezcle suavemente el vial para que no se formen burbujas de aire en la insulina.


Limpie la parte superior del vial de insulina con un algodn impregnado de alcohol.
Limpieza de la piel y preparacin de la jeringa
Elija un lugar apropiado para la inyeccin.
Tire de la piel para que quede tirante. Limpie la piel con un algodn impregnado de alcohol haciendo movimientos circulares.
Retire la tapa de la aguja. No toque la aguja para evitar posibles infecciones; toque slo el cilindro y el mbolo de la jeringa.
Tire del mbolo hasta la marca correspondiente al nmero de unidades de insulina que le hayan recetado. De esta forma
entrar aire en la jeringa.
Introduzca la aguja en el tapn de caucho del vial de insulina y empuje el mbolo. Asi se introduce aire en el vial para que no
se haga el vacio.
Sujete el vial y la jeringa con la misma mano e invirtalos de forma que el vial quede arriba. Puede sujetar el vial entre el
pulgar y el indice y la jeringa entre el anular y el meique, apoyndolos en la palma de la mano.
Inyeccin
Tire del mbolo hasta que la parte superior negra coincida con la Iinea que indica que ha extraido la dosis correcta de insulina.
Retire la aguja del vial. Si se forman burbujas en la jeringa despus de llenarla con la insulina, d unos golpecitos en la jeringa
y empuje ligeramente el mbolo para eliminarlas.
Extraiga ms insulina en caso necesario.
Pellizque la piel del lugar de la inyeccin con el pulgar y el indice. Con un movimiento rpido, introduzca la aguja (hasta el
cubo) en el tejido subcutneo formando un ngulo de 90 grados.
Limpieza
Ponga un trozo de algodn impregnado de alcohol sobre el lugar de la inyeccin.
Presione ligeramente el algodn a medida que extrae la aguja. No frote el lugar de la inyeccin mientras retira la aguja.
Tire la aguja y la jeringa en un recipiente para objetos punzantes.
Otras advertencias

Si va a salir de viaje, Ileve siempre encima un vial de insulina y una jeringa.


Mantenga la insulina a temperatura ambiente. No la refrigere ni la ponga junto a una fuente de calor (ms de 32,2C).
CMO MEDIRSE LA GLUCEMIA
Estimado paciente:
En muchos casos deber medirse la glucemia para determinar si su tratamiento antidiabtico est haciendo efecto. Siga estas pautas
con independencia de cundo o con qu frecuencia comprueba su glucemia.
Preparacin
Familiaricese con el equipo para medirse la glucosa. Por lo general est formado por un glucmetro, tiras reactivas y un
dispositivo para obtener una muestra de sangre (denominado lanceta). Tambin es posible que necesite algodn y alcohol.
Lea las instrucciones del fabricante antes de usar el glucmetro y las tiras reactivas.
Compruebe que las tiras que tiene estn diseadas para usarse con su monitor.
Haga comprobaciones peridicas para asegurarse de que el glucmetro funciona bien. En las instrucciones del fabricante se
explica cmo hacer estas comprobaciones y con qu frecuencia.

Herramientas de imgenes

Rena siempre todos los materiales necesarios antes de empezar. Encienda el glucmetro, prepare la lanceta, extraiga la tira
reactiva de su envoltura o su envase y prepare varios trozos de algodn. Identifique el lugar que va a utilizar para el anlisis y
asegrese de que siempre es el mismo.
Obtencin de la muestra de sangre
Lvese las manos con aguja templada y jabn y squeselas bien. Otra opcin es frotar el zona que va a usar con un algodn
con alcohol y dejarla secar al aire.
Sujete la lanceta perpendicular (en ngulo recto) al lateral del dedo y pinchese la yema del dedo con un movimiento rpido
para que salga una gota de sangre. Si el fabricante lo recomienda, retire la primera gota de sangre con un algodn limpio y
exprima el dedo para que salga otra gota.

Herramientas de imgenes

Coloque la mano con el dedo hacia abajo para ayudar a que se forme una gota de sangre de tamao suficiente. En caso
necesario, exprima el dedo para que quede una gota colgando.
Deje que la gota de sangre caiga suavemente en el extremo de la tira reactiva. No extienda la gota sobre la tira e impida que
la piel de la yema del dedo toque la tira, ya que podria influir en la precisin de los resultados.

Herramientas de imgenes

Obtencin de la lectura
Coloque la tira reactiva en el medidor siguiendo las instrucciones del fabricante. Recuerde que en algunos modelos la gota de
sangre debe aplicarse directamente en una tira reactiva introducida previamente en el medidor.

Herramientas de imgenes

Dependiendo del modelo, pulse el botn del temporizador.


Espere hasta que los resultados aparezcan en la pantalla.
Presione con un trozo de algodn el lugar del que ha obtenido la muestra de sangre.
Registro de los resultados
Lea los resultados en el medidor y comprelos con los valores que le haya recomendado el profesional sanitario. Adopte las
medidas apropiadas en funcin de su glucemia.
Anote los resultados en su diario o su registro.
Deseche los materiales y apague el medidor; guarde el glucmetro y los materiales en un lugar cmodo pero seguro.
Otras advertencias
Tenga en cuenta que se comercializan tiras reactivas genricas para determinados modelos de glucmetros que resultan ms
econmicas. Compruebe siempre que la tira es compatible con su medidor.
Lleve el equipo de anlisis de la glucosa cada vez que vaya a la consulta.
CMO UTILIZAR LA INSULINA INHALADA
Estimado paciente:
Si su mdico le receta insulina inhalada, siga estas pautas.
Antes de empezar
Lea detenidamente las instrucciones del fabricante y asegrese de que entiende bien la forma de preparar y utilizar su
inhalador. Familiaricese con los componentes de su inhalador.

Herramientas de imgenes

Utilice su inhalador de insulina para administrarse nicamente la insulina especial inhalada y emplee la dosis adecuada; no
sustituya un blister de 3 mg por 3 blisteres de 1 mg.
Cmo utilizar el inhalador
Prepare el inhalador sujetndolo de forma que el logo quede en la parte superior y mirando hacia usted; tire de la anilla de la
base hacia abajo hasta que la cmara quede arriba y usted oiga un clic que indica que la cmara est bien colocada.

Herramientas de imgenes

Introduzca el blister de insulina prescrito en la ranura del inhalador; compruebe que la cara impresa del blister est hacia arriba
y la muesca hacia la parte posterior del inhalador.
Tire del mango azul de la mitad inferior del inhalador sacndolo todo lo que pueda y comprobando que la boquilla de la parte
superior de la cmara est cerrada.
Apriete el mango azul hasta que oiga un chasquido; de esta forma se crea un sistema de presin dentro del dispositivo.

Herramientas de imgenes

Preprese para inhalar el frmaco:

Sintese erguido o pngase de pie y sujete el inhalador de forma que el botn azul est frente a usted.
Presione el botn azul y observe cmo se forma una nube del frmaco en el interior de la cmara.
Espire, abra la boquilla (de forma que quede frente a usted) y coloque los labios a su alrededor de forma hermtica.
Inhale lenta y completamente la nube del frmaco contenida en la cmara con una sola inhalacin.
Retire la boquilla, mantenga la boca cerrada y aguante la respiracin 5 segundos; a continuacin, espire con normalidad.
Cierre la boquilla y presione el botn gris para retirar el blister de medicacin utilizado. Si su dosis esta compuesta por ms de
un blister, repita los pasos 2 al 5.
Presione al mismo tiempo los botones para soltar la cmara a cada lado de la base y acople la base en la cmara para
guardarla.
Cuidados del inhalador
Cambie de inhalador todos los aos.
Limpie el inhalador todas las semanas.
Desmonte el inhalador: con el inhalador extendido (la cmara totalmente extendida sobre la base), presione al mismo tiempo
los botones para soltar la cmara y extraiga totalmente la base de la cmara.
Limpie la base con un pao suave limpio y hmedo, procurando que no entre agua en la unidad de liberacin de insulina; no
frote la ranura en la que se introduce el sobre con la medicacin.
Limpie la boquilla y la cmara por dentro y por fuera usando un pao suave limpio y hmedo con un jabn liquido suave;
compruebe que la boquilla est abierta. Aclare bien la boquilla y la cmara y deje que se sequen al aire. Cuando estn secas,
cierre la boquilla y acople nuevamente la cmara en la base.

Herramientas de imgenes

Cuando la cmara y la base estn limpias, vuelva a acoplarlas haciendo coincidir el punto azul de la cmara con el botn azul
de la base y presionando al mismo tiempo los dos botones para sacar la cmara, empujando a la vez la base para conectarla a
la cmara.
Cambie la unidad de liberacin de insulina cada 2 semanas.

Para ello, cuando el inhalador est desmontado, sujete la base de forma que el botn gris est frente a usted; gire la unidad de
liberacin usado un cuarto en sentido contrario a las manillas del reloj, hacia el simbolo de apertura.
Saque la unidad y tirela.
Coja una nueva unidad de liberacin de insulina y squela de su envase. Sujete la unidad con la parte superior mirando hacia
usted, busque la linea azul y despus gire la parte superior en sentido contrario a las manillas del reloj con la otra mano hasta el
tope.
Introduzca la unidad de liberacin en la base haciendo coincidir la linea azul de la parte superior del mdulo con el simbolo de
apertura de la base; la unidad deberia encajar fcilmente en la base.
Gire la parte superior de la unidad hasta que la linea azul seale al simbolo de cierre de la parte superior de la base.
Otras advertencias
No tire las agujas ni las jeringas de insulina ni los viales de medicacin. Es posible que los necesite en el futuro.
Contine haciendo los controles de la glucemia siguiendo las instrucciones de su mdico.
Ejemplo de plan de comidas
EJEMPLO DE PLAN DE COMIDAS: PIRMIDE DE ALIMENTOS
En este ejemplo de plan de comidas se muestra el aporte diario adecuado para el paciente diabtico basado en una pirmide de
alimentos.

Desayuno

1 pltano pequeo

1 galleta de trigo integral

taza de leche desnatada

Caf o t

Tentempi a media maana 2 galletas


taza de leche desnatada

Almuerzo

2 lonchas de pechuga de pavo

2 rebanadas de pan de trigo integral ligero

2 hojas de lechuga

1 tomate en rodajas

1 naranja pequea

Una bebida sin azcar

Merienda

taza de yogur natural

Cena

85 g de lenguado

1 ensalada verde mixta

1 taza de espinacas

1 panecillo pequeo con 1 cucharadita de margarina con poca grasa

1 patata pequea asada

Una bebida sin azcar

Tentempi

taza de leche desnatada

3 galletas de jengibre

Total

6 raciones de pan, 3 de hortalizas, 2 de fruta, 2 de leche, 2 de carne/huevos, 1 de grasa

EJEMPLO DE PLAN DE COMIDAS: BASADO EN LAS CALORAS


En este ejemplo de plan de comidas se muestra el aporte diario tipico para el paciente diabtico que puede ingerir hasta 1.200
calorias y puede usarse como ayuda para adelgazar.

Desayuno

meln cantalupo

1 taza de avena

taza de leche con un 1% de grasa

Caf o t

Tentempi a media maana 1 huevo duro

Almuerzo

85 g de atn (en agua)

1 taza de lechuga iceberg

1 tomate en rodajas

taza de championes

2 cucharadas de alio bajo en calorias

1 magdalena baja en calorias

Una bebida sin azcar

Merienda

1 taza de fresas

Cena

1 hamburguesa de 85 g

1 rodaja de cebolla

1 taza de hortalizas surtidas

1 patata pequea asada con 1 cucharada de crema agria

113 g de gelatina sin azcar con 1 cucharada de nata montada

Una bebida sin azcar

Tentempi

1 taza de palomitas de maiz sin grasa

Calorias totales

1.200

EJEMPLO DE PLAN DE COMIDAS: LISTAS DE INTERCAMBIOS


Este ejemplo de plan de comidas muestra un aporte diario aceptable para el paciente que utiliza listas de intercambios como parte de
su tratamiento nutricional.

Desayuno

pomelo

1 tostada con 1 cucharada de queso crema

Caf con 2 cucharadas de leche semidesnatada

Tentempi a media
maana

taza de yogur natural desnatado

3 galletas

Almuerzo

1 bollo de hamburguesa de 56 g con 1 cucharada de mayonesa

56 g de carne de ternera picada

1 tomate grande
20 patatas fritas

1 taza de leche desnatada

Merienda

taza de fresas

Cena

56 g de salmn

1 taza de arroz con 1 cucharadita de margarina con poca grasa

1 taza de verduras de ensalada

taza de coliflor

1 manzana pequea

Una bebida sin azcar

Tentempi

1 taza de leche desnatada

3 galletas de jengibre

Total de
intercambios

3 raciones de fruta, 10 de fcula, 3 de leche, 7 de grasa, 2 de carne magra, 2 de carne con un contenido
medio en grasa, 3 de hortalizas

EJEMPLO DE PLAN DE COMIDAS: RECUENTO DE HIDRATOS DE CARBONO


En este ejemplo de plan de comidas se muestra el aporte diario adecuado para el paciente diabtico que puede consumir 130 g de
hidratos de carbono al dia.

Desayuno

taza de zumo de naranja

2 huevos revueltos

1 tostada pequeo

Caf o t

Tentempi a media maana 1 melocotn pequeo

Almuerzo

85 g de salmn enlatado

2 rebanadas de pan de centeno bajo en calorias


1 cucharadas de mayonesa

2 hojas de lechuga

Una bebida sin azcar

Merienda

113 g de gelatina sin azcar con 1 cucharada de nata montada

Cena

2 lonchas de pechuga de pavo

taza de arroz

1 taza de brcol

1 ensalada verde mixta

2 cucharadas de salsa de queso para la ensalada

Una bebida sin azcar

Tentempi

2 galletas con trocitos de chocolate

Caf o t

Total de hidratos de carbono 130 g

ndice de materias
A
ABC del consumo excesivo de alimentos, 42 43
Acarbosa.Vase tambin Inhibidores de la alfa glucosidasa.
contraindicaciones y precauciones, 92
en monoterapia, 106
en tratamiento combinado, 107
farmacocintica, 92
interacciones, 92
reacciones adversas, 92
Acetohexamida.Vase tambin Sulfonilureas.
accin, 86
contraindicaciones y precauciones, 87
farmacocintica, 85
interacciones, 85
reacciones adversas, 85
cido acetilsalicilico, 109 110
cido benzoico, derivado, accin, 81Vase tambin
Anlogos de las meglitinidas.
Actividad fisica
aumento, en la diabetes tipo 2 73 74

como estrategia teraputica de la obesidad, 42 44 45


medidas de cuidados diarios, 243 244 245 244
ACTOplus met, 108
Actos.Vase Pioglitazona.
ADA.Vase American Diabetes Association.
Adolescentes
consideraciones del desarrollo, 202 203 205
obesos, introduccin de cambios de comportamiento, 45
Adultos, obesos, introduccin de cambios de comportamiento, 42 43 44 45
Aerosol bucal de insulina, 123
Alcohol, recomendacin, 64
Alimentacin, medidas de cuidados diarios, 241 242 243
Alimentos habituales, indice glucmico y carga glucmica, 54 55
Alteracin de glucemia en ayunas, 3 10
Alteracin de la tolerancia a la glucosa, 3 10
Amaryl.Vase Glimepirida.
American Diabetes Association
directrices para la prevencin, 47
objetivos del tratamiento nutricional
para la diabetes tipo 1 70
para la diabetes tipo 2 72 73 74 75
programa de listas de intercambios, 56 57 58 59 60 61 62 62 63
prueba de riesgo 40 41
American Dietetic Association, programa de listas de intercambios, 56 57 58 59 60 61 62 62 63
Amilina
concentracin plasmtica, 100
hormona glucorreguladora, 15
insulina, 99 100
mecanismos de accin, 100 101
secrecin, 99
Aminocidos, 72
Amputacin, como complicacin, 7
Anlisis de orina, 35 36 35
en la diabetes gravidica, 189
habituales, hiperglucemia, 35 36 35
Anlisis de sangre, 33 34 35 34
Anlogo de la amilina.Vase Pramlintida.
Anlogos de la insulina, 113
Anlogos de las meglitinidas, 80 98 99
accin, 81
consideraciones relativas a la administracin, 98
efectos adversos, 98
mecanismo de accin, 98
Antidiabticos orales, 78 79 80 81
grupos, 79 80
inicio, en combinacin con insulina, 78 79
lugares de accin, 79 80 81
mecanismo de accin, 79 80 81
Aparato digestivo, efectos de la diabetes, 30 31
Apidra, 114
Aporte de fibra, diabetes, 70
Asesoramiento antes de la concepcin, 190 192 193
Autocontrol como estrategia teraputica de la obesidad, 44
Avandamet, 108
Avandaryl, 108
Avandia.Vase Rosiglitazona.
Ayudas para ensear a sus pacientes
anlisis de glucemia, 262 263
autoadministracin de inyecciones subcutneas de insulina, 260 261
cuidados de los pies, 254
mezcla de insulinas en una jeringa, 259

personalizacin de programa de ejercicio, 257 258


prevencin de las complicaciones de la diabetes, 256
proteccin de la piel, 255
uso de insulina inhalada, 264 265
B
Biguanidas, 80 93 94 95 94
accin, 81
consideraciones relativas a la administracin, 95
efectos adversos, 94 95
mecanismo de accin, 93 94
Bomba de insulina, 119 120 121 122
enseanza de los pacientes, 122
implantable, 123
insulinas administradas mediante, 120
mecanismo, 119 120 121
pautas de administracin, 120 121
riesgos, 122
tipos, 121 122
ventajas, 120
C
Calorias, necesidades
diabetes tipo 1 69 70 71 72 71
diabetes tipo 2 75
Cambios de comportamiento relacionados con la obesidad, introduccin
en adultos, 42 43 44 45
en nios y adolescentes, 45
Campamentos de diabetes, 210 211 212
Canela, diabetes y, 143
Carga glucmica, 53 54 55
Cartuchos de insulina, 117 117
Clulas de los islotes, reposicin, 229
Clulas de los islotes, trasplante, 225 226 227 228
otras fuentes, 228
procedimiento, 226 227
riesgos y efectos beneficiosos, 227 228
Clulas K, 103
Clulas L, 103
Cetoacidosis diabtica, 152 153 154 155 156 157 159 160 161
causas, 154
criterios diagnsticos, 154
en nios, 207
episodios que provocan, 23
mecanismos involucrados, 152 153 153
pacientes con riesgo, 152
pasos para tomar decisiones, 156 157
prevencin, 161
problemas relacionados con el tratamiento asociados, 160
resultados analiticos, 154 155
signos y sintomas, 154
tratamiento, 154 155 159 160
Cetonuria, 36
control, 237 238
Cirugia baritrica, 45
Clorpropamida, 83 84 86 86Vase tambin Sulfonilureas.
accin, 86
contraindicaciones y precauciones, 86
farmacocintica, 83 84 86
indicaciones, 86
interacciones, 84
reacciones adversas, 84 86
Cobertura del tratamiento nutricional, 75

Colegio y guarderia, asistencia de la diabetes, 210 211


Complicaciones cardiovasculares, 5 6 7 27 28 208 209 210
Complicaciones oculares, 7 31 32 33 32
Complicaciones renales, 7 33
Complicaciones
amputacin, 7
aumento del riesgo, 5
cardiovasculares, 5 6 7
embarazo, 7 8
enfermedad periodontal, 7
oculares, 7
renales, 7
riesgo de otros problemas, 8
sexo como factor, 6
sistema nervioso, 7
tratamiento, 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173
174 175 176 177
Comprimido de insulina, 123
Consideraciones del desarrollo, tratamiento de la diabetes, 202 203 204 205
Consumo alimentario de referencia, 63
Control de la glucemia
evaluacin, 130 131
hierbas, 134 136 138
objetivos recomendados, en nios, 236
Control de los estimulos como estrategia teraputica de la obesidad, 44
Cuidados de los pies, 168 169 170 208 209 238 239 240 241 242
Cuidados diarios, 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250
Cuidados visuales y oculares, 246 247
D
Deficiencia de insulina
diabetes tipo 1 18
efectos, 19
Depresin, 176 177
Desequilibrios de potasio, 28 29 30
resultados del electrocardiograma, 29 29
Deshidratacin
inducida por la hiperglucemia, tratamiento, 28
signos, 28
D-fenilalanina, derivado, accin, 81Vase tambin Anlogos de las meglitinidas.
DiaBeta.Vase Glibenclamida.
Diabetes
autoinmunitaria latente del adulto, 20 21
del adulto de inicio en la juventud, 13
inducida por frmacos, causas, 14
inducida por sustancias quimicas, causas, 14
infantil.Vase Diabetes tipo 1
Diabetes mellitus gravidica, 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199
complicaciones asociadas, 180
control de la glucemia, 181 182 182
criterios diagnsticos, 183 184 184
deteccin sistemtica, 182 183 184
evaluacin del riesgo, 182 183 183
factores de riesgo, 180 181
incidencia, 180
riesgos fetales y neonatales asociados, 185 186
riesgos maternos asociados 184 185
tratamiento, 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198
Diabetes mellitus insulinodependiente.Vase Diabetes tipo 1
Diabetes mellitus
canela, 143
clasificaciones, 2 3

consecuencias, 5 6 7 8
cuidados diarios, 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250
diagnstico, 33 34 35 36
embarazo, 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199
en la historia, 2
en nios, 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212
en personas de edad avanzada, 212 213 214 215 216 217 218
estrategias preventivas, 38 39 40 41 42 43 44 45 40 41 43
etiologia, 10 11 12 13 14 15
evaluacin de efectos sistmicos, 27 28 29 30 31 32 33
fisiopatologia, 15 16 17 18 19 20 21 20
incidencia, 2 4
iniciativas de investigacin, 37 38
investigacin relacionada, 223 224 225 226 227 228 229 230
medicina complementaria y alternativa, 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144
pacientes hospitalizado, 218 219 220
prevalencia, 2 3 4 5 5
recomendaciones para la prevencin, 45 46 47 48
resultados de la evaluacin, 22 23 24 25 26 27
tratamiento con insulina, 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131
tratamiento de las complicaciones, 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168
169 170 171 172 173 174 175 176 177
tratamiento farmacolgico, 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108
109 110
tratamiento nutricional, 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75
Diabetes tipo 1
cuadro clinico, 22 23
diferenciacin de la diabetes tipo 2 24
edad de inicio, 11
embarazo y posibles complicaciones, 190 191 192 191
factores ambientales asociados a la aparicin, 11
factores autoinmunitarios asociados a la aparicin, 11
factores genticos asociados a la aparicin, 11
grasas, 70 71 72
hidratos de carbono, 70
hiperglucemia, 17 18
insuficiencia de clulas beta, 11 12
nuseas del embarazo, 194
necesidades calricas, 69 70 71 72 71
objetivos del tratamiento nutricional, 68 69 70 71 72
pautas de insulina, 128 129
prevalencia e incidencia, 11
progresin de la nefropatia terminal, 170 171
proteinas, 72
resultados de la evaluacin, 26 27
tratamiento antes del parto, 190 191 192 193 194 195 196 197
tratamiento durante el parto, 197
valores analiticos, 25
Diabetes tipo 2
algoritmo de tratamiento, 105
aumento de la actividad fisica, 73 74
control de la glucemia, 74
cuadro clinico, 23 24 25
diferenciacin de la diabetes tipo 1 24
efectos cardiovasculares, 27 28
embarazo y posibles complicaciones, 190 191 192 191
ensayos clinicos aleatorizados centrados en su prevencin, 37 38
factores genticos asociados, 12
fisiopatologia, 18 20 20
hiperglucemia, 18 20
metabolismo basal, 75

necesidades calricas, 75
necesidades proteicas, 75
obesidad, 72 73
objetivos del tratamiento nutricional, 72 73 74 75
pautas de insulina, 128 129 130
personas con riesgo elevado de padecerla, 12 13
plan de comidas, 73
prevalencia e incidencia, 12 13
progresin de la nefropatia terminal, 170 171
progresin de prediabetes, 3
resultados de la evaluacin, 26 27
riesgo de padecerla tras la diabetes gravidica, 185
signos y sintomas, 12 13
tratamiento antes del parto, 190 191 192 193 194 195 196 197
tratamiento durante el parto, 197
vaciamiento gstrico, 104
valores analiticos, 25 25
Diabinese.Vase Clorpropamida.
Diagnstico, 33 34 35 36
anlisis de orina, 35 36 35
anlisis de sangre, 33 34 35 34
Dislipidemia, 163 164 165 166
causas, 163
diagnstico, 163 164
ejercicio, 165 166
medidas alimentarias, 164 165
prevencin, 166
tratamiento farmacolgico, 166
tratamiento, 163 164 165 166
Dymelor.Vase Acetohexamida.
E
Educacin sobre nutricin como estrategia teraputica de la obesidad, 44
Efectos sistmicos, evaluacin, 27 28 29 30 31 32 33 29 31 32
Ejercicio
concentracin de glucosa, 74
en el embarazo, 189 190 195
nios con diabetes, 206 207
Eleccin del calzado, 241 242
Embarazo.Vase tambin Diabetes mellitus gravidica.
complicaciones, 7 8
diabetes, 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199
metabolismo energtico durante, 181 182
Endocrinopatias como causa de la diabetes, 14
Enfermedad periodontal como complicacin, 7 33
Enfermedades leves, tratamiento, 248 249 250
Equilibrio de la glucosa, mantenimiento, 16 17
Estudio STOP-NIDDM, 38
Estudio TRIPOD, 38
Estudio Troglitazone in Prevention of Diabetes, 38
Evaluacin nutricional, en la diabetes gravidica, 187
Exenatida, 16 80 81 102 103 103 104
consideraciones relativas a la administracin, 104
contraindicaciones y precauciones, 102
efectos adversos, 104 104
eficacia, 104
farmacocintica, 102
indicaciones, 104
interacciones, 102
mecanismo de accin, 103 104
F
Factores de riesgo, identificacin como estrategia preventiva, 38 39

Factores genticos asociados a la diabetes, 11 12 13 14


Frmacos de combinaciones en dosis fijas, 108 109 108
Fenformina, 93 95
Fructosamina, concentracin, evaluacin del control de la glucemia, 130
G
Glibenclamida, 83 87 88 90Vase tambin Sulfonilureas.
accin, 87
contraindicaciones y precauciones, 90
farmacocintica, 88
interacciones, 88
reacciones adversas, 88
Glimepirida.Vase tambin Sulfonilureas.
accin, 90
contraindicaciones y precauciones, 91
farmacocintica, 89
indicaciones, 87 90
interacciones, 89 91
reacciones adversas, 89
Glipizida.Vase tambin Sulfonilureas.
consideraciones relativas a la administracin, 87
contraindicaciones y precauciones, 91
farmacocintica, 89
interacciones, 89
reacciones adversas, 89
Glipizida-Sistema teraputico intestinal.Vase Glipizida.
Glomerulosclerosis, 171
Glucagn como hormona glucorreguladora, 15 17
Glucemia en ayunas, 34 34
en la diabetes gravidica, 183 184
Glucemia
autocontrol, 130 131 188 192 195 235 236 237
control, 74
ejercicio, 74
en el embarazo, 181 182
en nios con diabetes, 205 206
en pacientes hospitalizados con diabetes, 219
lugares para el anlisis, 235 236
objetivos recomendados, durante el embarazo, 188 193
vigilancia del control de la glucemia, 130
Glucmetros, 235
Glucophage.Vase Metformina.
Glucosuria, 35 36 35
Glucotrol.Vase Glipizida.
Glucovance, 108
Glynase PresTab.Vase Glibenclamida.
Glyset.Vase Miglitol.
Grasas, diabetes tipo 1 70 71 72
H
Hbitos de vida, modificacin como estrategia de prevencin, 39 40 41 42
Hemoglobina glucosilada
anlisis, 237
evaluacin del control de la glucemia, 130
Heridas, recomendaciones para cubrirlas, 168 169
Hidratos de carbono
diabetes tipo 1 70
intercambios, 56 57 58 59 60
recuento, 68
Higiene bucal, medidas, 246 247
Hiperbilirrubinemia neonatal, 198 199
Hiperglucemia
anlisis de orina asociados, 35 36 35

causas que contribuyen, 74


como riesgo materno en la diabetes gravidica, 184 185
deshidratacin, 28
diabetes tipo 1 17 18
diabetes tipo 2 18 20
en pacientes hospitalizados, 218
mecanismo, 17 18 20
neuropatia autnoma diabtica, 30 31
signos y sintomas, 74
Hiperlipidemia en nios con diabetes, 208 209
Hiperpotasemia
resultados del electrocardiograma, 29 155
signos y sintomas, 30
Hipertensin, 161 162 163
causas, 161
dieta rica en hidratos de carbono, 162
en nios con diabetes, 208 209 209 210
gravidica, 192
inducida por el embarazo, 192
prevencin, 163
signos y sintomas, 161
tratamiento farmacolgico, 162 163
tratamiento, 161 162 163
Hipocalcemia neonatal, 199
Hipoglucemia, 146 147 148 149 150 151 152
anlisis de glucemia, 148 149
causas, 146 147
como complicacin neonatal, 185 186 198
como efecto adverso de las sulfonilureas, 82 83
en pacientes hospitalizados, 218 219
en personas de edad avanzada, 216
estrategias de tratamiento
factores de riesgo, 147
inducida por frmacos, 146 147
intensa, 149
leve a moderada, 149
neonatal, 185 186 198
prevencin, 149 152
proceso de toma de decisiones, 150 151
sintomas neuroglucopnicos, 148 148
sintomas neurolgicos, 147 148 148
Hipomagnesemia neonatal, 199
Hipopotasemia
resultados del electrocardiograma, 29 155
signos y sintomas, 29 30
Hongos levaduriformes, infeccin, 175 176
Hormonas glucorreguladoras, 15 16
Hormonas incretinas, 15 103
Humalog, 114
Humulin N, 114
Humulin R, 114
I
ndice de masa corporal, determinacin, 13
ndice de tobillo-brazo, 168
ndice glucmico, 52 53 54 55
Infeccin como causa de la diabetes, 14
Infecciones urinarias, 175
como riesgo materno en la diabetes gravidica, 185
Infusin subcutnea continua de insulina, 120
Infusores de insulina, 119
Inhibidores de la alfa-glucosidasa, 80 90 91 92 93

accin, 81
consideraciones relativas a la administracin, 91 93
efectos adversos, 91
efectos beneficiosos, 91
eficacia, 90 91
mecanismo de accin, 90 91
pacientes de edad avanzada, 217
tratamiento combinado, 92
Insulina
accin, 16 17
administracin, 127 128
asparta, 114
basal, 114
bolo, 114
carencia, 113
como hormona glucorreguladora, 15 17
conservacin, 123 124
cuidados, 123 124
detemir, 114 116
diabetes gravidica, 188 189
dispositivos de administracin, 117 118 119 120 121 122 123 117 118 119 120 121 124
cuidados, 124 125
en desarrollo, 122 123
eleccin del lugar de inyeccin, 125 126 127 127 128
consideraciones relativas a la absorcin, 126 127
consideraciones relativas a la rotacin, 127 128
en monoterapia, 106
evaluacin del control de la glucemia, 130 131
formulaciones premezcladas, 116 117
glargina, 114 116
glulisina, 114
inhalada, 122 123 124 264 265
inicio, en tratamiento combinado, 109
isofana, suspensin, 114
lenta, 114
lispro, 114
mezcla, en jeringa, 125 126
necesidades, en nios, 207 208 209
pacientes de edad avanzada, 217
para cetoacidosis diabtica y sindrome hiperglucmico hiperosmolar no cetsico, 159 160
pautas
en la diabetes tipo 1, 128 129
en la diabetes tipo 2 128 129 130
preparacin para inyeccin, 125
regular, 114
secrecin, 113
tipos, 113 114 115 116 117 114
variaciones en el suministro, 114
Insulinas
de accin corta, 114 115
de accin intermedia, 114 115
de accin prolongada, 114 115 116
de accin rpida, 114 115 114
Intercambios
de alimentos de consumo libre, 62 63
de came y sustitutos de la carne, 56 60 61
de grasas, 61 62 63
Investigacin
en la administracin de insulina, 230
en las complicaciones diabticas, 230
en obesidad y nutricin, 230

relacionada con el pancreas, 223 224 225 226 227 228 229 225 227
Inyectores a presin, 119 120
Inyectores de insulina, 119 120
J
Jeringas de insulina, 117 118 118
eliminacin, 125
reutilizacin, 124
Jeringas U-100.Vase Jeringas de insulina.
K
Kimmelstiel-Wilson, sindrome, 171
L
Lactantes, consideraciones del desarrollo, 202 203 204
Lantus, 114
Laserterapia para la retinopatia diabtica, 174 174
Latente, diferenciacin de otros tipos de diabetes, 23
Levemir, 114
Lipidos, funciones, 163
Lipoproteinas, concentracin en la diabetes mellitus, 164
Liquidos y electrlitos, efectos de la diabetes, 28 29 30
M
Macrosomia como complicacin fetal y neonatal, 185
Medicare, cobertura del tratamiento nutricional, 75
Medicina complementaria y alternativa, 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144
evaluacin del xito, 144
qu debe saber antes de usarla, 134
suplementos, 134 135 136 137 138 139 140 141 142
tipos de terapias, 139 141 143 144
Medicin ocasional de la glucemia, 34 34
Medidas de deteccin sistemtica y cuidados para la promocin de la salud, 246 247 248
Medidas de salud renal, 247 248
Medidas para el cuidado de la piel, 245 246
Meridia, 45
Metabolismo basal, diabetes tipo 2 75
Metabolismo de los alimentos, 15
Metabolismo energtico durante el embarazo, 181 182
Metaglip, 108
Metformina
accin, 81
consideraciones relativas a la administracin, 95
contraindicaciones y precauciones, 94 95
efectos adversos, 94 95 94
efectos beneficiosos, 93 94
eficacia, 93
en monoterapia, 106
en tratamiento combinado, 107
farmacocintica, 94
interacciones, 94
mecanismo de accin, 93 94
pacientes de edad avanzada, 217
Micronase.Vase Glibenclamida.
Miglitol.Vase tambin Inhibidores de la alfaglucosidasa.
contraindicaciones y precauciones, 92
en monoterapia, 106
en tratamiento combinado, 107
farmacocintica, 92
interacciones, 92
reacciones adversas, 92
Mimtico de las incretinas.Vase Exenatida.
Minerales, necesidades, 64 65
MiPirmide, 65 66 67
Monitorizacin fetal, 195 196 196

Monoterapia
caracteristicas del paciente que influyen en la eleccin, 106
diabetes tipo 2 105 106 105
N
Nateglinida.Vase tambin Anlogos de las meglitinidas.
contraindicaciones y precauciones, 99
en monoterapia, 106
en tratamiento combinado, 107
farmacocintica, 99
interacciones, 99
pacientes de edad avanzada, 217
reacciones adversas, 99
Nuseas del embarazo, diabetes tipo 1 194
Nefropatia diabtica, 169 170 171 172
causas, 170
diagnstico, 170 171 172
fases de la nefropatia, 171 172
incidencia y prevalencia, 169
medidas alimentarias, 172
oligoalbuminuria como marcador, 169 170 171
prevencin, 172
tratamiento farmacolgico, 172
tratamiento, 172
Nefropatia terminal
nefropatia diabtica como causa, 169
opciones de tratamiento, 172
progresin, 169 170 171
Neuropatia autnoma, hiperglucemia como causa, 30 31
Neuropatia diabtica, 166 167 168 169
autnoma, 167
causas, 167
complicaciones, 166
cuidados de las heridas, 168 169
cuidados de los pies, 168 169
diagnstico, 167 168
factores de riesgo, 167
pacientes con riesgo, 166
prevencin, 169
recomendaciones para la deteccin, 166
sensitivomotora, 167
tratamiento farmacolgico, 168
tratamiento, 168 169
Nios con diabetes, 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212
actividad como estrategia preventiva, 201
ajustes, 208
consideraciones del desarrollo, 202 203 204 205
contextos especiales, 210 211 212 211
control del peso como estrategia preventiva, 200
criterios para la deteccin del tipo 2 201
deteccin de complicaciones, 209 210
deteccin selectiva y diagnstico, 201
diferenciacin del tipo 1 y el tipo 2, 200
estrategias nutricionales para la prevencin, 199 200
legislacin para la proteccin, 210
necesidades de insulina, 207 209
objetivos de glucemia, 205 206
prevencin de complicaciones, 208 209
prevencin, 199 200 201
tratamiento nutricional, 206 207
tratamiento, 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 211
Nios en edad escolar, consideraciones del desarrollo, 202 203 204

Nios pequeos, consideraciones del desarrollo, 202 203 204


Nios, obesos, introduccin de cambios de comportamiento, 45
Normas para los dias de enfermedad, 249
Novolin L, 114
Novolin N, 114
Novolin R, 114
Novolog, 114
NPH, 114
Nutricin, diabetes, 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 62 63
O
Obesidad
actividad fisica, 42
cambios de comportamiento en adultos, 42 43 44 45
cambios de comportamiento en nios y adolescentes, 45
cirugia baritrica, 45
como factor de riesgo, 12 13
control del peso, 42 43 44 45
definicin, 73
diabetes tipo 2 72 73
etapas del cambio, 43
frmacos, 45
identificacin de comportamientos asociados, 42
Oligoalbuminuria, 36
como fase inicial de la nefropatia diabtica, 169 170 171
deteccin sistemtica, 171
en nios con diabetes, 208 209
Origen de los alimentos, directrices alimentarias, 64 65
Orinase.Vase Tolbutamida.
Orlistat, 45
P
Paciente hospitalizado con diabetes, 218 219 220
anlisis de glucosa, 219
educacin, 219 220
hiperglucemia, 218
hipoglucemia, 218 219
recomendaciones para el tratamiento farmacolgico, 219
tratamiento nutricional, 219
Pncreas artificial, 123 228 229
asa cerrada, 228 229
polimrico, 229
Pancreas, enfermedades como causa de la diabetes, 14
Parches de insulina, 123
Parto, preparacin, 197
Pptido glucagonoide-1, 15 16 103 104
forma sinttica, 16
Pptido insulintropo dependiente de la glucosa, 103
Prdida de peso, tratamiento nutricional en la diabetes tipo 2 73
Personas de edad avanzada con diabetes, 20 21 212 213 214 215 216 217 218
alteraciones sensoriales, 213
aumento de peso, 212
cambios neurolgicos, 213 214
cambios nutricionales, 212 213
complicaciones macrovasculares, 214
complicaciones microvasculares, 214 215
consideraciones culturales, 214
enfermedades concomitantes, 214
factores que afectan, 212
grado de actividad, 212
hipoglucemia, 216
implicaciones para el tratamiento, 218
sindrome hiperglucmico hiperosmolar no cetsico, 215 216

tratamiento farmacolgico, 216 217 218 217


Peso
comportamientos asociados al aumento, 42Vase tambin Obesidad.
control como estrategia preventiva, 42 43 44 45
Pioglitazona.Vase tambin Tiazolidinedionas.
contraindicaciones y precauciones, 96
efectos beneficiosos, 97
en tratamiento combinado, 107
farmacocintica, 96
interacciones, 96
reacciones adversas, 96
Pirmide de alimentacin saludable, 65
Pirmide de alimentos, cmo usarla, 65 66 67
Planes de comidas
basados en las calorias, 267
basados en pirmides de alimentos, 266
elaboracin, 67
eleccin, 67 68
recuento de hidratos de carbono, 269
uso de listas de intercambios, 268
Planificacin de comidas, 65 66 67 68
instrumento valore su plato, 68 69
listas de intercambios, 67 68
Plumas de insulina, 118 119 119
insulinas para usarse con, 118 119
Polimedicacin, pacientes de edad avanzada, 216
Polipptido inhibidor gstrico, 15
Polipptido insulintropo dependiente de la glucosa, 15
Porciones, clculo del tamao, 68
Pramlintida, 80 81 99 100 101 102 103 103
consideraciones relativas a la administracin, 101 103
contraindicaciones y precauciones, 101 102 103
efectos adversos, 101 102
eficacia, 101
farmacocintica, 102
interacciones, 102
mecanismo de accin, 100 101
Prandin.Vase Repaglinida.
Precose.Vase Acarbosa.
Prediabetes, 10 11
alteracin de glucemia en ayunas, 3 10
alteracin de la tolerancia a la glucosa, 3 10
criterios diagnsticos, 10 11
progresin hacia diabetes tipo 2 3
Preeclampsia, diabetes gravidica, 184 185 191 192
Preescolares, consideraciones del desarrollo, 202 203 204
Preferencias individuales de alimentos, consideracin, 67
Prevalencia, 2 3 4 5
Prevencin, 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
directrices de la American Diabetes Association, 47
estrategias, 38 39 40 41 42 43 44 45 40 41 43
iniciativas de investigacin, 37 38
recomendaciones, 45 46 47 48
recursos, 46 47
Prochaska, modelo de etapas del cambio en pacientes obesos, 43
Programa de listas de intercambios, 56 57 58 59 60 61 62 62 63
Programa para la prevencin de la diabetes, 37 38
Proteinas
diabetes tipo 1 72
diabetes tipo 2 75
Proteinuria, 36

Prueba de riesgo de la American Diabetes Association, 40 41


Prueba de sobrecarga oral de glucosa, 34 35 184 184
Punciones en la yema del dedo, reduccin de las molestias, 237
R
Reaccin a la insulina.Vase Hipoglucemia.
Reaccin del tipo de disulfiram, sulfonilureas, 83
Reduccin de la glucosa sanguinea.Vase Hipoglucemia.
Reestructuracin cognitiva como estrategia teraputica de la obesidad, 44
Regimenes farmacolgicos, 250
Repaglinida.Vase tambin Anlogos de las meglitinidas.
contraindicaciones y precauciones, 99
en monoterapia, 106
en tratamiento combinado, 107
farmacocintica, 99
interacciones, 99
pacientes de edad avanzada, 217
reacciones adversas, 99
Reposicin electrolitica en el tratamiento de la cetoacidosis diabtica y el sindrome hiperglucmico hiperosmolar no cetsico, 160
Resistencia a la insulina
desencadenada por la obesidad, 72
en el embarazo, 181 182
psicolgica, 109
Retinopatia diabtica, 172 173 174
como principal causa de ceguera, 172
diagnstico, 173 174
en nios, 208 209
factores de riesgo, 173
laserterapia, 174 174
no proliferativa, 32 33
prevencin, 174
problemas asociados, 172
progresin, 173 173
tratamiento farmacolgico, 174
tratamiento, 174
Retinopatia, identificacin, 32 33 32
Rezulin, 95
Rosiglitazona.Vase tambin Tiazolidinedionas.
contraindicaciones y precauciones, 96
en tratamiento combinado, 107
farmacocintica, 96
interacciones, 96
reacciones adversas, 96
S
Secretagogos distintos de las sulfonilureas.Vase Anlogos de las meglitinidas.
Secretagogos.Vase Sulfonilureas.
Sexo
efecto en las complicaciones, 6
prevalencia, 4
Sibutramina, 45
Sindrome hiperglucmico hiperosmolar no cetsico, 152 153 154 155 158 159 160 161
causas, 154
en personas de edad avanzada, 215 216
fisiopatologia, 153 154
pacientes con riesgo, 153
pasos para tomar decisiones, 158 159
prevencin, 161
problemas relacionados con el tratamiento asociados, 160
resultados analiticos, 154 155
signos y sintomas, 154
tratamiento, 154 155 159 160
Sindrome metablico, criterios, 165

Sindromes genticos asociados a la diabetes, 14


Sistema automtico de control de la glucosa, 123
Sistema nervioso, complicaciones, 7
Sistema neurolgico, efectos de la diabetes, 30
Sistema tegumentario, efectos de la diabetes, 30
Starlix.Vase Nateglinida.
Sulfonilureas, 80 81 82 83
accin, 81 82
consideraciones relativas a la administration, 83
efectos adversos, 82 83
eficacia, 82
en monoterapia, 106
pacientes de edad avanzada, 217
primera generacin, 83 84 85 86 87 86
segunda generacin, 86 87 88 89 90 91 90
tasas de fracaso, 83
Suplementos alimentarios, 65
Suplementos, 134 135 136 137 138 139 140 141 142
T
Tiazolidinedionas, 80 95 96 97 98 96
accin, 81
consideraciones relativas a la administracin, 98
efectos adversos, 97
efectos beneficiosos, 96 97
eficacia, 95 97
en monoterapia, 106
mecanismo de accin, 95 96 97
pacientes de edad avanzada, 217
Tolazamida.Vase tambin Sulfonilureas.
accin, 86
contraindicaciones y precauciones, 87
efectos adversos, 85
farmacocintica, 85
interacciones, 85
Tolbutamida.Vase tambin Sulfonilureas.
accin, 86 86
contraindicaciones y precauciones, 86
efectos adversos, 84
farmacocintica, 84
interacciones, 84
Tolinase.Vase Tolazamida.
Trasplante de pncreas, 223 224 225 226 227 228
clulas de los islotes, 225
otras fuentes, 228
procedimiento, 226 227
riesgos y efectos beneficiosos, 227 228
consideraciones posteriores, 226
contraindicaciones, 223
todo el rgano
candidates, 223
procedimiento, 224 225
riesgos y efectos beneficiosos, 224 225
Tratamiento antiagregante plaquetario, 109 110
Tratamiento combinado
diabetes tipo 2 105 106 107 108 109
eficacia, 107 108
frmacos aprobados, 107
frmacos de combinaciones en dosis fijas, 108 109 108
inconvenientes, 108 109
Tratamiento con liquidos en la cetoacidosis diabtica y el sindrome hiperglucmico hiperosmolar no cetsico, 155 159
Tratamiento farmacolgico, 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107

108 109 110


combinado, 106 107 107
distribucin de diversos tipos, en adultos, 79
en personas de edad avanzada, 216 217 218 217
frmacos de combinaciones en dosis fijas, 108 109 108
inicio de insulinoterapia en combinacin, 109
monoterapia, 105 106 105 106
tratamiento antiagregante plaquetario, 109 110
Tratamiento nutricional, 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75
cobertura, 75
durante el embarazo, 186 187 188 194 195
objetivos, 53
para la diabetes tipo 1 68 69 70 71 72
para la diabetes tipo 2 72 73 74 75
para nios con diabetes, 199 200 206 207
para pacientes hospitalizados, 219
pautas para el control, 63 64 65 66 67 68
planificacin, 63 64 65
Troglitazona, 95
U
lceras de los pies, cuidados, 168
United Kingdom Prospective Diabetes Study, 80 83
V
Valores alimentarios recomendados, 63
Vitaminas, necesidades, 64 65
X
Xenical, 45
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actividad educativa dirigida a pacientes con diabetes, a sus familiares y a su entorno ms prximo. Esta enfermedad crnica, que
afecta a muchas personas de edad muy diversa, se divide en numerosos subgrupos que supone opciones de tratamiento diferentes.
La enfermedad se considera una condicin de vida y por ello requiere una atencin especializada, y exige una asistencia sanitaria
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