AUTORIZAÇÃO PARA PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO / REEMBOLSO DE DESPESAS

DADOS DO SEGURADO
NOME COMPLETO

CPF

TIPO DE SEGURO

DATA DA OCORRÊNCIA

APÓLICE

COLETIVO

INDIVIDUAL

CIDADE

BAIRRO

BILHETE

CEP

UF

DADOS DO BENEFICIÁRIO
NOME DO BENEFICIÁRIO

DATA DE NASCIMENTO

ENDEREÇO RESIDENCIAL (Rua / Avenida)

CEP

UF

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SIM

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De R$ 10.001,00 a R$ 15.000,00

De R$ 2.001,00 a R$ 5.000,00

Acima de R$ 15.000,00

De R$ 5.001,00 a R$ 10.000,00

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CONTA POUPANÇA
Nº DA AGÊNCIA

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DÍGITO

Nº DA CONTA

DÍGITO

DECLARAÇÃO DE PESSOA POLITICAMENTE EXPOSTA

O beneficiário é agente público que desempenha ou tenha desempenhado, nos 5 (cinco) anos anteriores,
no Brasil ou em países, territórios e dependências estrangeiras, cargos, empregos ou funções públicas
relevantes(*), assim como seus representantes, familiares e outras pessoas de seu relacionamento
próximo?
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www.omint.com.br/seguros
Central de Atendimento 0800 726 4115 ‐ Ouvidoria 0800 726 4116
Omint Seguros S.A ‐ CNPJ: 20.646.890/0001‐10 ‐ Código SUSEP: 02542 ‐ Rua Franz Schubert, 33, Jardim Paulistano, São Paulo, SP ‐ CEP: 01454‐020
O registro deste plano na SUSEP não implica, por parte da Autarquia, incen vo ou recomendação à sua comercialização.

São Paulo. contas de Coopera vas ou Financeiras/Financiamento. ‐ O pagamento da indenização a beneficiários menores de idade será feito somente por meio de crédito em conta poupança informada pelo representante legal. ‐ Os dados cadastrais são obrigatoriamente requeridos pelo órgão regulador. 2/3 www. ‐ Dados bancários incorretos ou incompletos impedem o pagamento da indenização. de natureza especial ou equivalente. ‐ O pagamento da indenização será feito somente em conta de tularidade do beneficiário e nunca de terceiros. . pela OMINT Seguros. também. incen vo ou recomendação à sua comercialização. também. contas de Pessoa Jurídica. e os presidentes de Tribunal e de Conselho de Contas de Estado. os prefeitos e presidentes de Câmara Municipal das capitais de Estado. SP ‐ CEP: 01454‐020 O registro deste plano na SUSEP não implica. os membros do Conselho Nacional do Ministério Público. ‐ Este formulário compõe a lista de documentos básicos e indispensáveis à regulação de sinistro.646. vice‐presidente e diretor. do Supremo Tribunal Federal e dos Tribunais Superiores. nível 6. condicionada esta à análise e cobertura securitária. cópia do comprovante da profissão.com.br/seguros Central de Atendimento 0800 726 4115 ‐ Ouvidoria 0800 726 4116 Omint Seguros S. empresas públicas ou sociedades de economia mista.890/0001‐10 ‐ Código SUSEP: 02542 ‐ Rua Franz Schubert. os ocupantes de cargo.omint. cópia do comprovante da profissão. o Procurador‐Geral da Jus ça Militar. CPF e comprovante de residência (sendo conta de luz. do patrimônio es mado ou faixa de renda mensal e do telefone. sendo a exa dão dessa informação de inteira responsabilidade do declarante. ou faixa de renda mensal. Jardim Paulistano. de ministro de Estado ou equiparado. de Municípios e do Distrito Federal. ‐ Deve ser preenchida uma AUTORIZAÇÃO PARA PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO/REEMBOLSO DE DESPESAS para cada beneficiário. por parte da Autarquia. ainda que representante legal. curador ou tutor. e do telefone. contas bene cio. do patrimônio es mado. o Vice‐Procurador‐Geral da República. telefone fixo. Se Pessoa Poli camente Exposta deve fornecer. os membros do Conselho Nacional de Jus ça. os membros do Tribunal de Contas da União e o Procurador‐Geral do Ministério Público junto ao Tribunal de Contas da União. de presidente. curador ou tutor. água ou gás). de autarquias. É obrigatória a apresentação de cópia do RG. o Procurador‐Geral do Trabalho. ou equivalentes. (*) São consideradas Funções Públicas Relevantes: os detentores de mandatos ele vos dos Poderes Execu vo e Legisla vo da União. e equivalentes. de Assembleia Legisla va e de Câmara Distrital. ‐ Não será feito pagamento por crédito em contas salário. os Subprocuradores‐Gerais da República e os Procuradores‐Gerais de Jus ça dos Estados e do Distrito Federal. no Poder Execu vo da União. esclareça. não superior há 3 meses da data deste formulário. o Procurador‐Geral da República. os governadores de Estado e do Distrito Federal. 33. INFORMAÇÕES IMPORTANTES ‐ A solicitação deste formulário.Em caso posi vo. e do Grupo Direção e Assessoramento Superiores ‐ DAS. SUSEP ‐ Superintendência de Seguros Privados. Se Pessoa Poli camente Exposta deve fornecer.A ‐ CNPJ: 20. não implica no reconhecimento de sua obrigação de indenizar. fundações públicas. os presidentes de Tribunal de Jus ça.

por parte da Autarquia.com.646. 33. . do que dou a mais ampla. São Paulo. irrestrita e irrevogável quitação. autorizo a OMINT Seguros a creditar.A ‐ CNPJ: 20.omint.Na condição de _____________________ (segurado / beneficiário / curador / tutor / representante legal) no seguro acima. rasa. incen vo ou recomendação à sua comercialização. geral. Jardim Paulistano. LOCAL E DATA ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO NOME DO REPRESENTANTE LEGAL (SE INCAPAZ) RG: CPF: 3/3 www. de acordo com os dados acima informados.890/0001‐10 ‐ Código SUSEP: 02542 ‐ Rua Franz Schubert. o valor de indenização apurado na análise do sinistro. SP ‐ CEP: 01454‐020 O registro deste plano na SUSEP não implica.br/seguros Central de Atendimento 0800 726 4115 ‐ Ouvidoria 0800 726 4116 Omint Seguros S.