Chirurgie de l'hallux valgus.

Techniques - Indications

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Imprimé par SOFCOT 2003 le lundi 22 décembre 2003

Chirurgie de l'hallux valgus. Techniques - Indications

Jean Schnepp :

Traité de Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie : 44-930

L'histoire de la chirurgie de l'hallux valgus (HV) est jalonnée de techniques multiples ; certaines ont
acquis la célébrité pour être ensuite rejetées ; d'autres, plus récentes et souvent séduisantes,
attendent encore l'épreuve du temps. Ces techniques comportent des gestes communs dont
l'efficacité est retenue, mais aussi des particularités qui s'adressent à des lésions
anatomopathologiques spécifiques. De toute évidence une même technique ne peut être universelle,
elle donne satisfaction dans certains cas et des échecs dans d'autres. C'est dire tout l'intérêt d'une
bonne identification des causes et des lésions anatomopathologiques de l'HV dans le choix des
gestes thérapeutiques. Cette démarche préalable est indispensable.
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Causes préexistantes à l'hallux valgus
Lésions anatomopathologiques de l'hallux valgus
Voies d'abord (fig 2)
Procédés et techniques
Indications thérapeutiques
Conclusion
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Les « familles à HV » existent indiscutablement :
- l'hallomégalie (gros orteil plus long que le deuxième orteil : pied dit « égyptien ») est une cause
d'apparition et de récidive de l'HV, la longueur du gros orteil ne pouvant se loger dans une chaussure
à bout pointu (fig 1 A).
- le valgus phalangien (de P2 ou de P1) constitutionnel réalise une « crosse » vers l'extérieur, désaxe
l'extenseur propre du gros orteil vers l'extérieur : ceci perturbe l'appui pulpaire du gros orteil et induit
le cercle vicieux de l'HV (fig 1 B).
L'agénésie de la crête intersésamoïdienne de la tête du premier métatarsien est une cause adjointe à
l'HV. Normalement cette crête sagittale individualise deux facettes correspondant chacune
respectivement à un sésamoïde et l'agénésie de cette crête favorise le valgus phalangien et la
subluxation des sésamoïdes en dehors (fig 1 C).
- le metatarsus varus congénital (rare) conduit également de façon très régulière à l'HV, associé en
cela à la contrainte du bout pointu de la chaussure féminine (fig 1 D) ;

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- l'amputation du deuxième orteil avec conservation du deuxième métatarsien crée un vide
commissural qui appelle vers l'extérieur le gros orteil et la déformation se fait en HV (fig 1 E).
Récemment, Laporta distingue dans les déformations d'HV :
- type A : élévation de M1 : congénitale, acquise ou iatrogène ;
- type B : premier rayon long ;
- type C : hypermobilité ;
- type D : premier rayon immobile.
Cette classification semble avoir surtout un intérêt dans le cadre de l'ostéotomie de Scarf.

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- L'exostose de la face interne de la tête métatarsienne est constante. Ce n'est qu'un élément
réactionnel, souvent exagéré dans ses apparences cliniques par l'angulation en dedans du premier
métatarsien et en dehors de la première phalange qui « déjauge » la face interne de la tête
métatarsienne.
- Le désaxage métatarsophalangien est l'élément « progressif » de l'HV qui passe par un stade de
réductibilité puis d'irréductibilité et s'exprime cliniquement par une triple déformation (fig 1 F) :
- valgus phalangien de 15 à 90° avec défaut d'appui pulpaire ;
- varus métatarsien de 12 à 45° ;
- rotation phalangienne (de 0 à 45°) qui reporte l'appui pulpaire sur le bord interne de P1.
Ce désaxage est la résultante visible d'un déséquilibre caché des structures capsuloligamentaires et
tendineuses.
- Lésions capsuloligamentaires et tendineuses (fig 1 G)
- Distension interne de la capsule métatarsophalangienne et du ligament latéral interne avec
inhibition progressive du muscle adducteur du gros orteil qui glisse en position plantaire.
- Rétraction capsulaire externe, du ligament latéral externe et de l'abducteur du gros orteil
(surtout de son faisceau transverse).
- Subluxation de la sangle sésamoïdienne en dehors dont l'aspect radiologique est aggravé
par le varus métatarsien (la tête métatarsienne n'appuie plus normalement sur les
sésamoïdes).
- Désaxage du tendon du fléchisseur propre et de l'extenseur propre en dehors formant la
corde de l'arc métatarsophalangien ; le tendon de l'extenseur propre, en raison de sa laxité
naturelle dans le tissu cellulaire, se déplace aisément mais se réduira aisément, tandis que le
tendon fléchisseur solidaire de la sangle sésamoïdienne ne pourra se réaxer qu'avec la
réduction de celle-ci.
- Progressivité des lésions et leur traduction clinique
- Stade de réductibilité : manuellement la réduction est possible, (HV au début), souvent
partielle (HV au stade moyen) ; à ce stade les gestes de libération des parties molles sont
suffisants.
- Stade d'irréductibilité : la libération des parties molles peut être insuffisante et des gestes
d'ostéotomie s'avèrent nécessaires.
- Notions récentes
- Valtin a insisté récemment sur la notion de différents stades évolutifs en fonction de l'importance
des lésions dégénératives de la métatarsophalangienne. Ces lésions existent et sont en général
relativement modérées pendant très longtemps et ce n'est que dans les stades ultimes et très graves
de l'HV qu'elles prennent une importance pathologique indiscutable.

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La voie interne et la voie externe sont les voies habituellement utilisées ; elles ne s'opposent pas,
elles peuvent s'associer.

Voie d'abord interne (fig 2 A)
A cheval sur l'articulation métatarsophalangienne du gros orteil, à la limite de la peau dorsale et de la
peau plantaire, rectiligne, elle contourne par le haut l'exostose et les modifications cutanées qui lui
correspondent. Une infection même bénigne en apparence en regard de l'exostose est une contreindication temporaire mais formelle à la chirurgie de l'HV.
D'une longueur de 6 à 10 cm, elle déborde sur la base de P1 vers le bas, et plus ou moins sur la
diaphyse du premier métatarsien selon le désir d'accès plus ou moins large sur ce dernier.
Le tissu cellulaire sous-cutané est parcouru d'un réseau veineux qui ne peut être évité totalement,
exigeant une hémostase par coagulation ponctuelle. Les filets nerveux sensitifs peuvent
habituellement être respectés.
Cette incision donne un accès parfait sur l'exostose, la capsule interne, la base de la première
phalange et l'ensemble du métatarsien. Les gestes d'ostéotomie sur la première phalange et le
premier métatarsien, se font parfaitement par cette voie. En revanche la libération de la face externe
de la tête du premier métatarsien se fait de façon un peu difficile, souvent à l'aveugle en faisant
glisser la rugine au contact de l'os. Si l'on veut parfaitement contrôler ce qui se passe au niveau du
sésamoïde externe et du muscle abducteur du gros orteil, elle devra être complétée par une voie
d'abord externe.

Voie d'abord externe (fig 2 B)
Incision longitudinale dorsale à la partie distale du premier espace intermétatarsien, longue de 5 à 6
cm, jusqu'à la commissure.
L'hémostase du tissu cellulaire lâche est aisée ; on découvre en profondeur, en dehors le corps
charnu du premier interosseux dorsal, en dedans la face externe de la capsule
métatarsophalangienne et le sésamoïde externe subluxé dans le premier espace.
L'accès est aisé sur le tendon fusionné du faisceau oblique et du faisceau transverse de l'abducteur
du gros orteil. La « libération de la sangle sésamoïdienne » et la transplantation tendineuse du
muscle abducteur du gros orteil se font sous le contrôle de la vue également.
Cette incision est facile, cicatrise bien, et il ne faut pas s'en priver quand, par l'incision interne, on n'a
pu réaliser un geste complet.

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Chirurgie des parties molles
Les déformations de l'HV se fixent à la fois par rétraction des parties molles externes et par
distension des parties molles internes. Leur expression radiologique est, sur les clichés
dorsoplantaires, le déplacement des sésamoïdes en dehors, et sur l'incidence de Guntz, le
glissement du sésamoïde externe en subluxation sur la face externe de la tête métatarsienne, le
sésamoïde interne prenant une position médiane sous la tête du premier métatarsien.

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Chirurgie de l'hallux valgus. sur la diaphyse (fig 3 A).dans les cas majeurs. Voie d'abord interne Incision cutanée longitudinale interne de 6 cm. plus près de la face dorsale que de la face plantaire. Keller réalise simultanément le geste de résection de la base de P1.dans les HV au début ou au stade moyen.Lelièvre Cette technique n'est plus de mode. cette réduction est pratiquement nulle et d'autres techniques doivent être associées à l'action sur les parties molles.Indications Page 4 sur 37 L'action sur les parties molles permet de réduire les déformations de l'HV. de bas en haut et d'avant en arrière pour couper le ligament latéral externe et libérer le bord externe du sésamoïde. de permettre la réduction des déviations de l'HV en réalisant un alignement métatarsophalangien jusque-là impossible en raison de la rétraction de l'appareil capsuloligamentaire mais devenant possible quand la diminution de longueur de P1 permet de rechausser la base de P1 dans l'alignement de la tête métatarsienne (fig 3 A). débutant sur le sillon vertical qui sépare la surface cartilagineuse du fibrocartilage recouvrant l'exostose. mais tout dépend du degré de réductibilité constaté : . L'incision contourne par en haut l'exostose. Libération et réaxation du système sésamoïdien Il faut pousser P1 en dehors et attirer M1 en dedans pour pouvoir glisser entre capsule et face inférieure de la tête du premier métatarsien une rugine courbe. Résection de la base de P1 Après libération de la base de P1 à la rugine. tranchante. Là est toute la difficulté du geste. La grande idée de Keller fut « le recentrage de la sangle sésamoïdienne » en libérant cette sangle à sa partie externe afin que la tête métatarsienne se replace dans un berceau sésamoïdien recentré. car on est gêné par la base de la première phalange : le geste est plus tactile que visuel. on peut manuellement réduire une part plus ou moins importante de la déformation. 30/09/2004 . Pour faciliter cette libération. Exostosectomie classique à la scie oscillante ou au ciseau frappé.Brandes . Il est important de remarquer que cette résection de la base de P1 permet de donner du jour à la voie interne et de compléter et de vérifier la qualité de la libération de la sangle à la partie externe de la tête métatarsienne. mhtml:file://C:\Documents%20and%20Settings\Mourad%20Jenzri\Bureau\EMC###BOT_TEXT###2%20. Techniques . cependant elle comporte dans sa réalisation des gestes spécifiques qu'il convient de ne pas ignorer et qui sont d'ailleurs utilisés de façon régulière par tous les chirurgiens. . Technique de Keller .. ce sont les cas qui relèvent de la chirurgie des parties molles . Ouverture de la capsule longitudinalement en décalant l'incision un peu vers le bas. sur un tiers phalangien et deux tiers métatarsiens.. Cette résection a pour but dans l'esprit de son auteur. cette base est extériorisée et sectionnée : le but de ce geste n'est nullement de réaliser une arthroplastie qui ne se justifierait d'ailleurs pas par l'existence de lésion cartilagineuse de l'articulation MP1. se terminant en arrière sans arête vive.

. Petersen sectionne cette capsule verticalement et l'abducteur au ras de la phalange. selon les cas. La partie large d'un écarteur de Farabeuf est glissée dans l'espace interosseux et on le fait tourner de 90° pour obtenir un écartement suffisant des première et deuxième têtes métatarsiennes. par une incision externe commissurale la compléter pour. lever les obstacles fibreux. On voit alors se tendre la capsule externe de l'articulation MP1 et à sa partie inférieure l'abducteur oblique du gros orteil. A ce moment. Suites opératoires : le malade se lève le lendemain. elle fut défendue ensuite par Lelièvre (fig 3 B). Fermeture sur drain aspiratif Cette technique associée à un geste d'arthroplastie métatarsophalangienne par résection de la base de P1 fut une règle pour Keller et Lelièvre. On peut. Techniques . kinésithérapie pendant quelques semaines. et la correction est maintenue ensuite par un point de rapprochement intermétatarsien. parfois pratiquer une capsulotomie verticale externe. Plastie capsulaire interne Pour maintenir en place le système sésamoïdien. et prendre la décision dans les HV majeurs d'aller plus loin. Si cette condition n'est pas respectée.Chirurgie de l'hallux valgus. Elle comporte une voie d'abord cutanée commissurale. de son recentrage. Cette grande idée reste toujours aussi valable actuellement et reste toujours un temps essentiel de toute chirurgie conservatrice de l'HV. complètement abandonnée (nous la retrouverons au chapitre des arthroplasties). de sa stabilisation par cerclage fibreux. mais cette association est actuellement. la libération n'a pas été correcte et suffisante. le sésamoïde externe est disséqué et excisé. on rapproche manuellement le premier métatarsien du deuxième métatarsien. on se trouve dans la zone de glissement entre première et deuxième tête métatarsienne. Il n'en reste pas moins qu'au nom de Keller reste attaché le principe de la libération externe de la sangle sésamoïdienne. Technique de Petersen Décrite par Petersen vers 1875. Après incision de l'aponévrose superficielle. il faut suturer sous tension les deux berges capsulaires en tirant le lambeau supérieur en avant et le lambeau inférieur en arrière. Après fermeture cutanée. se place sans difficulté de maintien sur le berceau des sésamoïdes. il faut. On « pousse » alors en dedans le gros orteil.Indications Page 5 sur 37 Vérification de la qualité de la libération Il faut que la tête de M1 repoussée de dedans en dehors. mhtml:file://C:\Documents%20and%20Settings\Mourad%20Jenzri\Bureau\EMC###BOT_TEXT###2%20. une compresse est mise dans la première commissure pour stabiliser la réduction du valgus. sauf cas précis. 30/09/2004 . et envisager un geste d'ostéotomie.. introduite en France par Roy-Camille en 1962. soit pratiquer une suture en paletot qui renforce la réparation. sous le contrôle de la vue. chaussage autorisé immédiatement mais il est repris en moyenne vers le 45e jour sans limitation. ce qui libère le fléchisseur et supprime son effet valgisant. La fixation du lambeau antérieur par un point transosseux réalise un effet antirotation et évite les récidives. soit réséquer l'excédent de capsule.

dérotation de P1. Groulier et la plupart des mhtml:file://C:\Documents%20and%20Settings\Mourad%20Jenzri\Bureau\EMC###BOT_TEXT###2%20. si bien qu'à présent ses avantages et inconvénients sont parfaitement identifiés (fig 3 C). .réalisation à partir du tendon de l'abducteur du gros orteil. 30/09/2004 . de la libération de la sangle du sésamoïde externe. un accourcissement . on peut identifier les éléments de la rétraction des parties molles et les traiter .. surtout chez un sujet jeune. on désinsère cette insertion du versant externe du sésamoïde et de la base de P1. d'un transfert à travers le col du premier métatarsien afin de régler l'axe du métatarsien proche d'un chiffre de varus de 8 à 10° par rapport à l'axe du deuxième métatarsien. est satisfaisante chez l'adulte jeune avec HV modéré. tendons qui se prolongent ensuite sur la face externe de la base de la première phalange. Il a fonction de ténodèse et non fonction de transfert musculotendineux. il est stabilisé par ses attaches au sésamoïde interne. au ras du tendon de l'abducteur et celui-ci est complètement désinséré du sésamoïde externe . (fig 3 C). et de la face externe de l'articulation métatarsophalangienne .l'incision de la capsule n'est plus pratiquée de façon verticale mais horizontale. Meary..Indications Page 6 sur 37 Elle diffère de façon assez importante de la technique originale : . garant d'une bonne stabilité du résultat à moyen terme. logique. Elle fut introduite en 1970 en France par Meary et elle est entrée dans la pratique courante d'un très grand nombre de chirurgiens.l'incision commissurale est plus limitée. on garde les deux chefs du fil. Accès au bord externe du sésamoïde externe qui. L'originalité de l'opération de McBride est double : . Technique de McBride Cette technique conçue par McBride dès 1928. clairement et sans aucune difficulté.le sésamoïde externe est laissé en place. on laisse en dehors le premier interosseux dorsal et on se porte sur la face externe de la métatarsophalangienne. . Le tendon de l'abducteur est faufilé par un fil résorbable et amarré à la face externe de la tête métatarsienne par un point transosseux. Cette intervention simple. généralement. allant en avant jusqu'à la commissure premier-deuxième orteil. Dissection du tissu cellulaire sous-cutané qui est lâche. Au bistouri. Un point de rapprochement entre les capsules des première et deuxième têtes métatarsiennes stabilise l'articulation métatarsophalangienne évitant l'hallux varus postopératoire. . McBride conseille alors la sésamoïdectomie (sa présence gêne le rapprochement premier/deuxième métatarsien) . apparaît immédiatement sur la face externe de la métatarsophalangienne quand l'HV est de type moyen.utilisation systématique de la voie externe pour avoir un accès direct et sous contrôle de la vue. la seule contre-indication véritable semble être un metatarsus varus accentué qui ne permet pas un rapprochement intermétatarsien suffisant. a été améliorée par l'auteur comme en font état ses publications en 1952 et 1967. Sur le versant externe du sésamoïde externe on voit l'arrivée des deux tendons réunis de l'abducteur oblique et transverse du gros orteil. hémostase de quelques vaisseaux. ainsi.Chirurgie de l'hallux valgus. dorsale stricte. sans aller jusqu'à la commissure et éviter ainsi les cicatrices chéloïdes . il faut associer à l'intervention de Petersen. longue de 6 cm. désinséré du bord externe du sésamoïde et de la base de la phalange. Techniques . un orteil pas trop long (pied grec ou carré) . et ce tendon commun forme une lame fibreuse qu'on faufile en tresse pour éviter que le fil ne la coupe longitudinalement . En cas de pied égyptien. Incision longitudinale dorsale dans la partie distale du premier espace intermétatarsien.

30/09/2004 .Chirurgie de l'hallux valgus. le tendon n'occupant que la partie externe (large) du tunnel et seuls les fils qui ont été faufilés dans le tendon passent à travers la partie interne (étroite) du tunnel. . La seule difficulté alors est le réglage de la tension du transplant. les inconvénients ont été mis en évidence progressivement grâce à des statistiques importantes. il ne faut pas faire trop pour éviter une correction exagérée et un HV..La trop forte mise en tension du tendon transplanté qui porte M1 en valgus et laisse P1 basculer en dedans. Techniques .L'arthrolyse externe excessive. du traitement anticoagulant et du lever précoce.La réduction excessive de la divergence des deux premiers rayons. Par ce canal on fait passer la boucle de fil rigide de dedans en dehors. considèrent que cette ablation n'est pas nécessaire. Hallux varus C'est de loin la complication la plus importante. Pratiquement. ! On connaît bien les avantages de l'opération de McBride et de ses dérivés. Traitement préventif . On fore un canal transversal légèrement oblique en bas et en avant (effet d'abaissement de la tête) à travers le col du premier métatarsien jusqu'à atteindre un diamètre de 6 mm. Après cette libération il faut pouvoir corriger le valgus sans difficulté. elle se voit : . en particulier de Groulier et de Tomeno. il faut faire assez pour que la correction soit maintenue. peu de consignes sont à respecter.Tomeno passe le transplant sous le col du premier métatarsien et le fixe à la face interne de la capsule. en particulier au niveau de l'incision verticale de la capsule externe trop généreuse. en poussant en dehors la tête du premier métatarsien. on amarre à cette boucle les deux chefs du fil de faufilage de la lame terminale de l'abducteur et en les retirant. Ce genre de complication a disparu depuis que mhtml:file://C:\Documents%20and%20Settings\Mourad%20Jenzri\Bureau\EMC###BOT_TEXT###2%20.. et habituellement. Par voie interne on pratique une exostosectomie classique relativement limitée le plus souvent. L'immobilisation de la métatarsophalangienne peut se contenter de la marche sur le talon pendant les premiers jours. Quatre causes à l'origine de l'hallux varus .Groulier utilise un tunnel à deux diamètres. la correction se fait tant du varus métatarsien que du valgus phalangien : la tête de M1 vient se replacer sur les sésamoïdes. Suites opératoires : en dehors du drainage de la plaie par aspiration. Les deux chefs sont ensuite passés dans la lèvre capsulaire inférieure de la capsule à la face interne de la tête métatarsienne et la reconstruction capsulaire interne est réalisée. . On termine la libération externe par une incision capsulaire verticale juste au niveau de l'interligne articulaire externe . .soit dans les cas d'hallomégalie (pied égyptien). on s'assure que la lame tendineuse faufile bien et s'engage parfaitement jusque dans la partie externe du canal. . de l'utilisation de la chaussure de Barouk.Indications Page 7 sur 37 auteurs actuellement.Une exostosectomie trop généreuse qui ampute la tête métatarsienne d'un secteur articulaire et crée ainsi un vide dans lequel bascule la première phalange. cette incision doit rester prudente et ne pas déborder sur la face dorsale et plantaire de la capsule. et on réalise la transplantation de l'abducteur sur le col du premier métatarsien. Récidive du valgus phalangien C'est la deuxième grande complication.

mais il faut les considérer comme un temps opératoire qui succède à la libération externe capsuloligamentaire de la métatarsophalangienne. ces gestes étant exécutés essentiellement quand la réductibilité des lésions n'est pas obtenue suffisamment par les gestes exécutés sur les parties molles. L'ostéotomie peut être faite à charnière avec conservation d'un pont ostéopériosté à la face externe de la diaphyse. en ont fait un geste de choix. .. . mhtml:file://C:\Documents%20and%20Settings\Mourad%20Jenzri\Bureau\EMC###BOT_TEXT###2%20. certaines d'entre elles ont prouvé leur efficacité par des statistiques importantes. .Résection d'un coin à base interne dont l'importance est fonction de la correction du valgus souhaitée. . cet enthousiasme semble justifié mais le recul est encore faible : nous avons connu déjà des enthousiasmes semblables pour le McBride. 30/09/2004 .soit sur la rotation pour restaurer l'appui pulpaire du gros orteil. Préalablement à l'acte technique. Angulation seule Pour réaliser l'angulation seule. l'ostéotomie en chevron. et Groulier dans ces cas associe toujours une ostéotomie. Techniques . et en particulier tendons extenseur et fléchisseur. Ostéotomies phalangienne et métatarsienne Ces gestes techniques ne sont pas en soi un traitement de l'HV. Depuis 5 ans en France. Ostéotomie basale de P1 (fig 4) C'est un geste techniquement très simple . une analyse clinique et radiologique de la déformation (calques) est nécessaire pour définir avec précision l'angle de correction nécessaire. .soit sur la longueur dans les cas d'hallomégalie . Lavigne et bien d'autres. une nouvelle ostéotomie est apparue : l'ostéotomie de Scarf. au recentrage de la sangle sésamoïdienne et les ostéotomies ont pour but de corriger ou de compléter la correction de mauvaises positions phalangiennes ou métatarsiennes afin d'éviter la récidive de la déformation. Giannestras. Ceci veut dire qu'il convient de prendre en considération ces techniques nouvelles mais peut-être faut-il leur demander la confirmation du temps pour leur donner toute la place qu'elles méritent.Isolement de la métaphyse basale de P1 mise à l'abri des parties molles. à l'aide de deux petits élévateurs à bec. . Gauthier..Maintien de la coaptation des surfaces osseuses par un hauban en fil à résorption lente associé à l'effet d'un sabot plâtré modelé en position de correction du valgus. On peut agir : .Voie d'abord interne centrée sur la base de la phalange.soit dans les cas où le metatarsus varus dépasse 15 à 18°. Les techniques se sont diversifiées. .Ostéotomie à la scie oscillante au niveau de la métaphyse proximale (le choix de la métaphyse est justifié parce que la consolidation à ce niveau est spécialement rapide : 3 à 4 semaines).Chirurgie de l'hallux valgus. complétée récemment par celle de Weil : ces techniques suscitent l'adhésion de beaucoup de chirurgiens . le geste technique est spécialement simple : nous utilisons volontiers l'ostéotomie à charnière (fig 4 A).Indications Page 8 sur 37 systématiquement les auteurs pratiquent un raccourcissement diaphysaire de la première phalange en présence d'une hallomégalie (fig 3 C) .soit sur l'angulation pour réduire le valgus phalangien .Fermeture de l'angle ouvert en fracturant avec prudence l'élément osseux de la charnière externe. . . Depuis 20 ans l'avènement de la scie oscillante a coïncidé avec l'essor des ostéotomies.

supérieure. pour certains. on peut obtenir une élévation de la tête. elle n'est qu'un geste. en cas d'hallomégalie. " . le siège des deux traits de scie sera métaphysaire pour le trait proximal. Si on oriente le plan de coupe de l'ostéotomie différemment. on fait bâiller le trait d'ostéotomie en direction du bout du pied. L'immobilisation postopératoire peut faire confiance à la solidité de l'ostéosynthèse et se contenter d'un pansement associé à la marche avec une chaussure de Barouk . mais on respecte la corticale externe quand on ne pense corriger que le varus métatarsien. Un greffon prélevé sur la crête iliaque comporte de la corticale et du spongieux particulièrement adaptés à l'ostéotomie basimétatarsienne si on fait le prélèvement dans la partie renflée de la crête iliaque. La consolidation est obtenue en 45 jours en autorisant la marche avec une chaussure de Barouk ou un sabot plâtré. Techniques . Ostéotomie basale de M1 Ostéotomie associée à une addition osseuse. petites agrafes peu importe. Pour cela. on ne corrige pas la rotation. . . Le matériel d'ostéosynthèse dépend des habitudes de chaque chirurgien : petite broche fine en croix. ce qui compte c'est que P1 est un os de petite taille .Mise en place d'un greffon osseux : à l'aide d'une petite lame de lambotte introduite jusqu'à la corticale externe. 30/09/2004 . # L'ostéotomie basimétatarsienne n'est pas une méthode de traitement de l'HV. mais associé à la libération des parties molles et.. On peut prélever le greffon aux dépens de l'exostose : ce n'est pas la bonne méthode car le tissu est de mauvaise qualité. Inversement. diaphysaire pour le trait distal. pour ne fracturer que partiellement la corticale externe. Le geste doit être doux. de raccourcissement et de dérotation (fig 4 B) L'ostéotomie doit alors être totale. embrochage axial. et après la correction souhaitée sera maintenue par une ostéosynthèse. le matériel doit être parfaitement adapté et la mise en place réussie du premier coup sans fausse route. et inférieure.Ostéotomie à la petite scie oscillante strictement localisée à la métaphyse. deux petits élévateurs superficialisent la base métatarsienne.Incision interne classique prolongée jusqu'à 2 cm au-dessus de la base de M1.. sans charnière. On reproche à cette technique de ne corriger que le valgus .. c'est inexact.Dégagement par voie sous-périostée à la petite rugine courbe de la métaphyse basale de M1 . Le plan de coupe se fait de dedans en dehors en veillant à rester parallèle à l'obliquité de la surface articulaire cunéométatarsienne de dedans en dehors et d'arrière en avant (pour ne pas pénétrer dans l'articulation cunéométatarsienne). jamais utilisé isolément. Ce greffon en coin se place corticale contre corticale. il ne dispose pas d'élément de corticale suffisamment solide pour stabiliser correctement le greffon et des expulsions ou des écrasements du greffon se voient souvent. en commençant à la partie basse de la face interne. En revanche. une mhtml:file://C:\Documents%20and%20Settings\Mourad%20Jenzri\Bureau\EMC###BOT_TEXT###2%20. c'est-à-dire en commençant sur la partie haute de la face interne. en plaçant à ce niveau la partie large du coin. . vissage oblique. on peut en y plaçant la partie large du coin. le patient ne doit pas appuyer sur l'avant-pied pendant 45 jours. Section des corticales interne.. obtenir un abaissement de la tête métatarsienne et ainsi l'amélioration de l'appui pulpaire.Chirurgie de l'hallux valgus. au-delà de 15° il faut le stabiliser par un hauban pour éviter son expulsion (fig 5 A). cette technique est de pratique courante pour corriger un metatarsus varus de M1 quand celui-ci dépasse 15°. Le greffon artificiel est peu utilisé car il entraîne des tassements secondaires.Indications Page 9 sur 37 Ostéotomie associée de correction du valgus.. spongieux contre spongieux et se bloque spontanément quand l'ostéotomie a été faite à charnière jusqu'à 15° de correction .

en a fait son opération préférée car elle permet de régler en un seul site extra-articulaire toutes les déformations de l'HV.Incision interne classique. elle doit encore être réservée aux spécialistes. Cette opération détermine un léger raccourcissement du premier métatarsien (5 à 10 mm) compensé fonctionnellement par l'ostéotomie de flexion qui améliore le contact au sol de la première tête métatarsienne et de la pulpe du gros orteil. .Chirurgie de l'hallux valgus. . Cette intervention s'adresse à l'HV léger ou moyen. La consolidation osseuse est obtenue en 2 à 3 mois. Copin. l'ostéotomie dans le premier cunéiforme. On peut opposer à cette ostéotomie basimétatarsienne. elle permet. l'extrémité de la broche atteignant le bord externe de la base métatarsienne. réalise une flexion du col du métatarsien compensant le défaut d'appui du premier rayon et éliminant ainsi les métatarsalgies de transfert. Le muscle adducteur du gros orteil qui a glissé en position plantaire. Cette intervention donne régulièrement entre ses mains d'excellents résultats. est désinséré distalement. par la forme du coin réséqué. la reprise de la marche immédiate se fait à l'aide d'une sandalette spéciale afin d'éviter toute pression valgisante sur le gros orteil. l'existence d'un hallux interphalangien associé supérieur à 15° nécessite d'associer une ostéotomie de P1. Cette intervention a été faite par un certain nombre d'auteurs mais le nombre de cas opérés est encore trop faible pour qu'on puisse la décrire comme une méthode de choix .. c'est-à-dire du deuxième métatarsien. à Strasbourg.Enfin. ce qui corrige le valgus et la pronation du gros orteil. Un hauban au fil à résorption lente permet de stabiliser le montage. cunéiforme. Si on désire faire une ostéotomie ajoutant à la correction le raccourcissement. dégagement sous-périosté du col du premier métatarsien sans ouvrir l'articulation métatarsophalangienne. 30/09/2004 . toutes les déformations de l'HV . fait particulier.L'ostéotomie est stabilisée par deux broches parallèles pénétrant la partie interne de la tête métatarsienne et de la métaphyse et se stabilisant dans la cavité médullaire de la partie proximale du métatarsien. Selon l'orientation des temps de coupe. C'est une ostéotomie au niveau du col du premier métatarsien. est excellent dans 80 % des cas. à base interne et inférieure : c'est donc une ostéotomie de varisation et de supination. A la scie oscillante on résèque un coin à base inférieure et interne. diminuant la largeur du pied et annulant ainsi le metatarsus varus. réalisant la varisation et la supination. l'ostéotomie ne peut se faire à charnière. et en particulier l'appui au sol de la pulpe du gros orteil objectivé par le test de la feuille de papier. De plus.Indications Page 10 sur 37 ostéotomie de la base de P1. Ostéotomie métatarsienne bipolaire [ 17 ] mhtml:file://C:\Documents%20and%20Settings\Mourad%20Jenzri\Bureau\EMC###BOT_TEXT###2%20. de translation et de flexion.. cependant dans les HV de plus de 40°. en ramenant les sésamoïdes à leur place et l'axe du gros orteil parallèle à l'axe général du pied. cette ostéotomie.. mais avec section complète du métatarsien et ostéosynthèse pour stabiliser les fragments (fig 5 B). La fixation de l'ostéotomie par deux broches parallèles centromédullaires et un hauban transosseux autorisent la reprise immédiate de la marche avec appui. celui-ci étant protégé par une sandalette spéciale évitant toutes contraintes internes sur le gros orteil.Ostéotomie. l'opération de Hohmann permet de corriger en un seul site par un geste extraarticulaire. ostéotomie sous-capitale du premier métatarsien L'opération de Hohmann est totalement extra-articulaire.. .. l'allongement ou une rotation importante. Techniques . un certain nombre de récidives sont notées. Suites opératoires : l'immobilisation plâtrée postopératoire conseillée par Hohmann n'a été utilisée que dans un tiers des cas par Copin. Ostéotomie de Hohmann [ 3 ].. une translation externe de la tête du premier métatarsien. .

il est corticospongieux.Chirurgie de l'hallux valgus. Techniques .Présentation de la région métaphysaire distale à l'aide de deux petits élévateurs. Le deuxième trait dessine. Difficile non. Le coin est alors détaché prudemment. reporté ensuite au niveau de l'ostéotomie basimétatarsienne. Voie d'abord Incision longitudinale sur la face interne du premier métatarsien débordant de 1 cm l'interligne métatarsophalangien vers le bas et de 1 cm l'interligne cunéométatarsien vers le haut.. Ces indications sont donc limitées en fréquence. la technique se doit de respecter rigoureusement certains détails. mhtml:file://C:\Documents%20and%20Settings\Mourad%20Jenzri\Bureau\EMC###BOT_TEXT###2%20. Libération de la sangle sésamoïdienne et des parties molles externes La technique a été précédemment décrite et nous n'y changeons rien en dehors du fait qu'il convient. Cette incision contourne par le haut le relief de l'exostose et ses réactions cutanées. il doit être conservé dans une boîte métallique et non dans une compresse car l'expérience prouve qu'une compresse. minutieuse oui. . de préparer à la limite de la tête et sur la diaphyse. le metatarsus varus empêche la tête du métatarsien de venir se replacer normalement dans le berceau sésamoïdien et l'ostéotomie métatarsienne bipolaire rend possible la correction. même précieuse. $ L'ostéotomie métatarsienne bipolaire associe (fig 7 A) : ..utilisation pour l'addition du coin prélevé sur la métaphyse juxtacéphalique.Indications Page 11 sur 37 Cette technique s'adresse électivement aux HV majeurs comportant un metatarsus varus grave pouvant aller jusqu'à 40 et 45°. . En effet. avec le premier. il présente une face proximale plus large que la distale. Le premier trait débute à 2 ou 3 mm en arrière du cartilage céphalique et se dirige en dehors vers la zone d'insertion du ligament latéral externe sans l'atteindre.ostéotomie juxtacéphalique avec soustraction d'un coin corticospongieux à base interne qui permet ainsi de replacer l'axe de la tête métatarsienne dans le prolongement de la diaphyse . mais un recul de 15 ans nous confirme leur fiabilité et leur place dans le protocole opératoire après réalisation de la libération externe et de la sangle des sésamoïdes. de respecter impérativement la zone d'insertion du ligament latéral externe sur la joue externe de la tête métatarsienne car elle coïncide avec la future charnière ostéopériostée. deux passages pour les fils du hauban qui stabilisera l'ensemble. l'élévateur supérieur protégeant le tendon extenseur. Avant de détacher le coin ostéopériosté.ostéotomie d'ouverture basimétatarsienne avec addition d'un coin à base interne . Ostéotomie de soustraction métaphysaire juxtacéphalique (fig 7 A) . ce détail lui permettra de mieux jouer son rôle de greffon d'addition ultérieurement en s'adaptant parfaitement aux surfaces de l'ostéotomie basimétatarsienne entre lesquelles il devra s'insérer. l'angle de soustraction sera de 20°). permet la correction à 20 + 20 = 40°. Ainsi pour corriger un metatarsus varus de 40° il suffit d'un coin de soustraction juxtacéphalique de 20° qui. 30/09/2004 .Dessin au bistouri sur le périoste du coin de soustraction à base interne : c'est un temps important. l'angle de soustraction souhaité (pour un metatarsus varus réclamant une correction de 40°. les deux traits se rejoindront en dehors en respectant une charnière corticopériostée qui sera ultérieurement fracturée (fig 7 A 1). lors de ce temps opératoire. En attendant ce temps ultérieur. . il convient avec une mèche fine montée sur minimoteur.

la radiographie doit le montrer : il ne faut pas laisser passer un tel incident car reprendre un malade précocement n'est pas grave. il est beaucoup plus grave d'être obligé de le faire tardivement. 30/09/2004 . nous a paru plus efficace que la simple ostéotomie d'addition basimétatarsienne. le surlendemain avec appui talonnier . mhtml:file://C:\Documents%20and%20Settings\Mourad%20Jenzri\Bureau\EMC###BOT_TEXT###2%20. un temps important. ne pas insister. Le greffon est alors glissé doucement dans le dièdre et en laissant revenir la diaphyse métatarsienne. Le lever se fait le lendemain sans appui. On termine enfin en fendant le plâtre sur le dos du pied pour éviter les douleurs en cas d'oedème postopératoire..Chirurgie de l'hallux valgus.Trait unique d'ostéotomie à la scie oscillante s'arrêtant à 2 mm de la corticale externe afin de ménager une charnière ostéopériostée. le plâtre qui sont trop serrés. il faut savoir pourquoi : ce peut être le pansement.Ouverture du trait d'ostéotomie : une petite lame de lambotte mince mais non flexible. ainsi l'axe de la tête se retrouve dans l'axe métatarsien (fig 7 A2). Dès qu'un craquement se fait entendre. à l'abri du sabot plâtré qui sera porté jusqu'au 45e jour. Pansement non circulaire (pour éviter que le sang séché ne fasse garrot avec la compresse . Remarque : si le malade souffre c'est strictement anormal. On utilise un fil à résorption lente. . mise en place d'un sabot plâtré laissant libre la tibiotarsienne et la mobilité des orteils . La marche sera autorisée sans précaution spéciale. Ostéotomie de la base métatarsienne par addition (fig 7 A3) .Passage du fil du hauban de haut en bas respectivement dans chaque canal perforé. serrage soigneux. La fermeture du dièdre est obtenue en fléchissant doucement la corticale externe par appui de dehors en dedans sur la face externe de l'orteil.. l'avantage essentiel étant de corriger avec un greffon de 20°. au moment du séchage. Le trait doit respecter entre lui et la base métatarsienne un espace suffisant pour perforer un canal de haut en bas intéressant les deux corticales pour le fil de hauban qui ensuite empruntera un canal parallèle réalisé cette fois sur la partie diaphysaire du métatarsien. quelquefois ce peut être un débricolage. . pour correction de grands metatarsus varus. une déformation de 40° puisque l'addition de 20° s'associe à la soustraction de 20°. Maintien d'ouverture à l'aide d'un petit davier appliqué sur la diaphyse métatarsienne. la coaptation se fait (bien veiller à placer la face proximale du greffon la plus large sur la face proximale du dièdre et la face distale du greffon moins large sur la face distale du dièdre : ainsi la coaptation se fera corticale contre corticale. . Reconstitution du ligament latéral interne avec fixation osseuse Suture Suture du tissu cellulaire avec drainage de Redon fin.Indications Page 12 sur 37 posée sur une table d'opération peut la quitter par inadvertance. l'appui progressif sur l'ensemble du pied bien à plat. L'orientation du trait doit être oblique de dedans en dehors et d'arrière en avant pour rester parallèle à l'interligne cunéométartarsien et éviter une effraction dans l'articulation. suture cutanée.Présentation de la face interne de la métaphyse proximale à l'aide de deux petits élévateurs. passer le fil du hauban de haut en bas dans chaque trou préalablement réalisé de part et d'autre du foyer d'ostéotomie et pratiquer le serrage jusqu'à coaptation parfaite. L'ostéotomie bipolaire métatarsienne. se fera à partir du troisième ou quatrième jour pour devenir total au sixième jour. précaution essentielle pour éviter le tassement du greffon). La montée de l'escalier se fait au septième jour. il faut placer sous le pied une planchette dont le plan doit être strictement perpendiculaire à l'axe de la jambe si l'on veut que le malade puisse marcher en équilibre. Techniques . le supérieur protégeant le tendon extenseur. Changement de plâtre au 12e jour. est glissée dans le trait d'ostéotomie et inclinée doucement et lentement vers la tête métatarsienne en jouant sur l'élasticité de la charnière ostéopériostée jusqu'à ce que l'angle correspondant au greffon prélevé soit obtenu.

L'ostéotomie est voulue « bicorticale » afin de pouvoir mobiliser le fragment distal et corriger non seulement le varus métatarsien mais aussi. Les sésamoïdes se placent d'eux-mêmes sous la tête métatarsienne en même temps que le metatarsus varus se corrige par ouverture du foyer d'ostéotomie métatarsien où sera inséré un coin osseux à base interne taillé aux dépens de l'exostose (lors de l'alignement. 30/09/2004 . n'existent pas si on respecte la zone d'insertion du ligament latéral externe. Ostéotomie basimétatarsienne La section osseuse se fait dans la région métaphysaire proximale.Indications Page 13 sur 37 Des variantes permettent de corriger en même temps que le varus métatarsien. Ostéotomie phalangienne Elle est réalisée au tiers proximal de la phalange. d'abord d'arrière en avant en la faisant ressortir par la pulpe du gros orteil.. A l'aide de daviers les quatre fragments sont alors maintenus dans l'alignement désiré et la broche poussée d'avant en arrière jusque dans la diaphyse métatarsienne en bloquant temporairement l'articulation métatarsophalangienne. L'autre broche est mise à partir de la base du métatarsien. il faut veiller à éviter la bascule plantaire de la base de P1). celui-ci doit être justement calculé car il faut à tout prix éviter l'excès de varus de la phalange. $% Le geste se fait par voie d'abord externe. afin que la durée d'immobilisation plâtrée soit respecter. Groulier. La capsule plantaire est enfin réinsérée sur la face latérale du mhtml:file://C:\Documents%20and%20Settings\Mourad%20Jenzri\Bureau\EMC###BOT_TEXT###2%20. va en arrière et en dehors pour se ficher dans les os du médiotarse.. et dirigée obliquement en avant et en dehors en prenant la partie la plus importante du fragment distal du premier métatarsien. Stabilisation des fragments osseux Après réduction par un alignement sur broche de 12/10e de mm : nous nous trouvons en présence de quatre fragments : deux d'origine phalangienne et deux d'origine métatarsienne qu'il faut réaligner correctement pour assurer la congruence métatarsophalangienne optimale : la broche est introduite dans le foyer d'ostéotomie phalangien. Un nombre infime de pseudarthroses a été constaté : elles ont toutes correspondu à des sujets qui avaient enlevé leur plâtre avant les 45 jours fatidiques et ceci doit être souligné. dans sa partie interne. Les mauvais résultats ne viennent que d'une mauvaise technique et les dangers de nécrose de la tête métatarsienne souvent mis en avant pour critiquer la méthode. l'angle d'attaque du premier métatarsien au sol dans un plan vertical : il suffit de positionner différemment la charnière ostéopériostée au niveau de l'ostéotomie basimétatarsienne . la chute de la tête métatarsienne en diminuant l'angle d'attaque au sol. Moyen. Si elle doit comporter un effet de varisation par résection d'un coin interne. c'est-à-dire métaphysodiaphysaire. Nous avons pratiqué déjà plusieurs centaines d'ostéotomies métatarsiennes bipolaires. en la décentrant vers le bas on augmente l'angle d'attaque du métatarsien au sol. Double ostéotomie (basimétatarsienne. en la décentrant vers le haut on peut obtenir une diminution de l'angle d'attaque. elle s'intègre dans le cadre du réaxage osseux métatarsophalangien dont les ostéotomies sont un temps osseux après la libération capsuloligamentaire métatarsophalangienne classique. C'est une ostéotomie d'addition par mise en place d'un coin interne prélevé aux dépens de l'exostose.Chirurgie de l'hallux valgus. de 12 à 15 cm dirigée à partir de la coupe de l'exostosectomie en haut. Techniques . quand elle existe. On termine ensuite la stabilisation métatarsienne par deux broches en croix : l'une. et inversement. basiphalangienne associées) Particulièrement défendue par Delagoutte depuis 1982.

Benichou. Cette technique d'ostéotomie a donné à Delagoutte des résultats stables . à géométrie variable permettant de corriger et de maintenir corrigés tous les défauts de désaxage de l'HV. des gestes classiques . mais les troubles trophiques rencontrés par Delagoutte doivent nous faire réfléchir (le caractère « bicortical » des ostéotomies et la stabilisation obligatoire par brochage de tout le premier rayon sont peut-être une cause de ces troubles trophiques). Bordeaux . Augoyard. Montpellier). Paris . Ragusa.la section du tendon de l'abducteur du gros orteil sera pratiquée au niveau de son insertion phalangienne . intermétatarsienne. L'appui talonnier est autorisé le lendemain. elle fut introduite en France par Barouk en 1991 et elle est à la fois pratiquée régulièrement et défendue par le groupe Pied Innovation (Barouk.. pansement au quatrième jour. mhtml:file://C:\Documents%20and%20Settings\Mourad%20Jenzri\Bureau\EMC###BOT_TEXT###2%20. surélévation du membre opéré sont effectués. 30/09/2004 .exostosectomie . comme dans beaucoup d'autres techniques.. Ainsi se fait la stabilisation capsule et sésamoïde. . le ligament latéral externe en passant entre sésamoïde et ligament latéral externe et en laissant le tendon de l'abducteur du gros orteil attaché au sésamoïde .Indications Page 14 sur 37 métatarsien grâce à deux points transosseux passés à l'angle dorsolatéral interne de la tête métatarsienne. et surtout. Nice .ligamentoplastie interne visant l'équilibration ligamentaire. et expose le premier espace grâce à l'écarteur d'Inge modifié . Suture cutanée. C'est un geste donc fiable.la voie d'abord est externe.libération externe . . pansement compressif. Elle permet de conserver ou de rétablir le parallélisme des interlignes articulaires de la MP et de l'articulation P1-P2. L'épreuve du temps cependant n'est pas encore terminée. . Lyon . longitudinale et axiale. La qualité et la précision de ses résultats ont fait son succès et ses indications se sont élargies progressivement aux dépens des autres techniques. cette ostéotomie est fixée par une ostéosynthèse spécifique utilisant un matériel spécialement étudié pour elle. Il signale dans sa série une seule ostéonécrose de la base de P1 par ostéotomie trop proximale. Libération externe Elle doit être décrite car elle diffère de celle pratiquée dans la libération externe classique de l'opération de McBride : . ils sont acquis en 6 mois pendant lesquels il existe très souvent des troubles trophiques. Techniques . Peyrot. algodystrophiques.libération du sésamoïde externe en respectant la petite artère située derrière lui. Ostéotomie diaphysaire de Scarf [1] Décrite pour la première fois en 1976 par Burutaran (Espagne). Lyon . . La capsule dorsale est suturée en paletot. mais l'ostéotomie de Scarf a pour caractéristique d'être une ostéotomie diaphysaire du premier métatarsien. utilisée par Zygmund et Gudas en 1982 et très largement depuis 1984 par Weil (Chicago). Maestro. Valtin. Grenoble .Chirurgie de l'hallux valgus. Idée directrice : le protocole opératoire comporte.

au sillon interne de l'exostose à la jonction cartilage/os. Sur la corticale externe Sur la corticale externe. elle conditionnera.Chirurgie de l'hallux valgus. Techniques . longue de 8 à 10 cm car elle devra permettre également l'ostéotomie métatarsienne.Indications Page 15 sur 37 . par sa position.. Traits transversaux . on est conduit à désinsérer les fibres externes du court fléchisseur du gros orteil. Coupe longitudinale Le trait de coupe commence sur la corticale interne du métatarsien. source de conflit ultérieur avec la chaussure. plus ou moins haute . le déplacement de la tête soit vers le haut. Cette exostosectomie doit être faite par section à la scie oscillante selon un plan tangent à la face interne de la diaphyse . comme il est classique. la scie est donc de façon habituelle orientée en direction du cinquième métatarsien (fig 8 B). son extrémité antérieure est à 2 mm en arrière du cartilage de la tête métatarsienne et juste sous la corticale dorsale du col (fig 8 A).Un trait postérieur intéressera le fragment inférieur. il permet l'allongement ou le raccourcissement. elle doit être suffisante pour ne laisser aucune saillie. de même qu'il faut respecter la petite artère qui glisse sur le col au moment où on dégage la tête médialement. Remarque : la précision de ce trait est immuable car la face latérale est la grande lame sagittale qui se comporte comme une poutre solide : c'est elle qui va tenir solidement tout le fragment inférieur avec la tête de M1 et c'est pour cette raison que l'on pourra déplacer la tête et le fragment inférieur sans risque de rupture. mais elle doit s'arrêter. Exostosectomie Ce geste sera fait par une voie d'abord interne classique. ce qui est rarement nécessaire. il est oblique de dehors en dedans et d'avant en arrière. Déplacement des fragments supérieur et inférieur l'un par rapport à l'autre mhtml:file://C:\Documents%20and%20Settings\Mourad%20Jenzri\Bureau\EMC###BOT_TEXT###2%20. ce qui est habituel. soit vers le bas. Tous ces détails sont importants à respecter. Ostéotomie de Scarf (fig 8) La qualité de l'opération et ses possibilités de correction dépendent avant tout de l'orientation du trait de coupe.. voire l'ostéotomie phalangienne. l'opération est exigeante. La topographie de ce trait d'ostéotomie explique que le geste soit sans danger pour la vascularisation sachant qu'il faut impérieusement respecter la zone plantaire entre le col et la diaphyse. afin de ne pas déséquilibrer l'articulation métatarsophalangienne (cette exostosectomie va faciliter le contrôle de la face dorsale du col du premier métatarsien où doit débuter le trait d'ostéotomie immédiatement au-dessous de la corticale dorsale du col). faisant 45° avec l'axe du premier métatarsien (c'est à ce niveau que l'on pourra réaliser un raccourcissement). la situation du trait est variable.en cas de grande déformation. précise et l'à-peu-près n'est pas tolérable. 30/09/2004 .Le trait antérieur fait 90° avec l'axe du métatarsien. Lors de la coupe. .

. Fixation La stabilisation avant vissage se fait à l'aide d'un davier de Jospin modifié. Ce temps opératoire parachève la réduction de l'HV. La stabilisation ainsi est parfaite (le bon instrument permet de faire le bon chirurgien et la bonne stabilisation) (fig 8 C). une ligamentoplastie interne avec résection capsulaire du ligament latéral interne et décalage de la suture du ligament latéral interne dans les cas de grand déplacement. Il n'en reste pas moins que la précision du geste donne à cette ostéotomie des possibilités qu'aucune autre ostéotomie ne donne. la reposition des sésamoïdes.Indications Page 16 sur 37 L'ostéotomie de Scarf va permettre. .Le glissement des fragments l'un par rapport à l'autre. Les broches guides sont des broches de Kirchner 10/10e pénétrant de haut en bas. Réfection et rétention capsulaire interne On réalisera.L'obliquité du trait horizontal à 25° de dedans en dehors et de haut en bas abaisse la tête. A ces temps opératoires propres de l'ostéotomie de Scarf. . Techniques . Résection antéro-interne de la partie du fragment inférieur qui déborde de la tête Le geste se fait à la demande.. La vis est percée. Il convient d'en avoir étudié et compris chaque détail avant de la réaliser. L'utilisation des variantes de l'ostéotomie de Scarf peut paraître techniquement délicate et difficile. on ait analysé parfaitement par l'examen clinique et les radiographies. elles sont placées de part et d'autre du davier. permet le raccourcissement avec un effet de détension sur l'articulation métatarsophalangienne. . Sur ces broches glisseront. la broche proximale doit perforer les deux corticales du fragment supérieur puis la corticale inférieure : ceci permet d'éviter la perte de correction au moment du serrage de la vis. et grâce au tournevis percé de Scarf.La résection au niveau des extrémités de chaque fragment d'une quantité plus ou moins importante d'os. 30/09/2004 . mais en principe il ne doit pas être nécessaire de « forcer » sur la rétention capsulaire pour obtenir le résultat. d'abord la mèche perforée de Scarf puis la vis perforée de Scarf. par le déplacement du fragment inférieur porteur de la tête métatarsienne. La tête de vis est totalement enfouie sous la corticale et son ablation ultérieure ne sera pas nécessaire. permet l'allongement du premier métatarsien. les éléments de la déformation et la correction souhaitable de l'HV. de dérotation. peut s'ajouter la nécessité d'une ostéotomie phalangienne avec ses trois possibilités de varisation. La fixation nécessite la mise en place préalable de broches guides qui dirigeront ensuite la mèche puis les vis. de raccourcissement (indispensable dans l'hallomégalie) mais aussi pour mettre fin à « l'effet de bielle » du valgus phalangien. d'abord la corticale dorsale.Chirurgie de l'hallux valgus. Le matériel utilisé est l'Ercedex no 2. . avec une obliquité de 20° par rapport au supérieur lors de la prise des deux fragments.La translation du fragment inférieur porteur de la tête métatarsienne corrige le varus métatarsien si bien que la tête vient se repositionner sans aucune difficulté sur les sésamoïdes. la vis trouvera automatiquement la perforation de la corticale inférieure. élément déterminant dans l'évolution de l'instabilité métatarsophalangienne et cause de mhtml:file://C:\Documents%20and%20Settings\Mourad%20Jenzri\Bureau\EMC###BOT_TEXT###2%20. comme dans les autres techniques. Elle impose par ailleurs qu'avant de prendre le bistouri en main.Une translation latérale plus importante en arrière qu'en avant permet de réaliser une rotation interne de la surface articulaire. puis la corticale plantaire . de corriger tous les vices d'axes de l'HV (fig 8 C). . le supérieur vers le haut et l'inférieur vers le bas. dont le bec inférieur est plus long que le supérieur.Une translation plus importante en avant qu'en arrière réalise une rotation externe (rarement utilisée). .

. Complications vasculaires Les hématomes postopératoires sont rares si l'hémostase a été rigoureuse pendant l'intervention et après la levée du garrot. d'ostéotomie phalangienne. Le serrage doit être correct.. sabot plâtré pendant 4 jours. ni trop. s'ajoutant aux autres gestes bien classiques de libération de la sangle sésamoïdienne. permet de corriger de façon totale tous les désaxages métatarsophalangiens. La technique n'est pas difficile. La qualité de l'os intervient. ensuite petit bandage jusqu'au 45e jour.9). Weill proposait cette technique jusqu'à 55 ans. on constate une instabilité du montage. Diebolt attache beaucoup d'importance à la rééducation avec attelle dynamique à la façon de Kleinert. deux vis suffisent. mais l'expérience du groupe Pied Innovation montre qu'elle peut être étendue à la tranche entre 55 et 65 ans car la large surface de contact permet une consolidation rapide et si. Le serrage des vis doit être suffisant pour une coaptation stable mais ne pas être excessif car il aboutirait à relever la tête métatarsienne. marche avec une chaussure type II de Barouk à compter du cinquième jour. Le drainage du plan de décollement par un drain aspiratif évite l'hématome. Le potentiel de correction de ce procédé est énorme.2 mm de diamètre. Incident dû au matériel d'ostéosynthèse Barouk avait constaté des ruptures de la vis au niveau du collet avec le matériel utilisé au début de son expérience. ! La majorité des complications est due à ce que le protocole opératoire n'a pas été suivi rigoureusement. de ligamentoplastie interne. Dans les déformations mineures. mais encore faut-il l'utiliser avec précision. trois vis sont nécessaires. & Pansement simple. 30/09/2004 . utiliser l'instrumentation spécifique qui s'y rapporte si l'on veut bénéficier de tous ses avantages. L'ostéotomie de Scarf apparaît comme un geste qui. Défaut de correction La qualité de la correction dépend de la précision de la coupe. mhtml:file://C:\Documents%20and%20Settings\Mourad%20Jenzri\Bureau\EMC###BOT_TEXT###2%20. il faut réintervenir et ensuite faire une immobilisation par un sabot plâtré (pourcentage de fracture postopératoire 0. ni peu. L'ostéosynthèse est assurée par deux ou trois vis de 2. elle-même conditionnée par l'analyse parfaite des défauts et ainsi de la correction à réaliser. Instabilité du montage Dans les grandes déformations. dans les suites opératoires. Techniques . elle est minutieuse et doit respecter scrupuleusement son protocole.Chirurgie de l'hallux valgus. ablation des fils à la troisième semaine.Indications Page 17 sur 37 récidive de l'HV.

.l'autre procédé est l'arthroplastie métatarsophalangienne dite de Swanson pour laquelle la résection osseuse porte essentiellement sur la tête de M1. musculaires et capsulaires corrigeant les désaxages osseux. Techniques . 30/09/2004 . Arthroplastie métatarsophalangienne de Keller .l'arthroplastie type Keller-Brandes où la résection osseuse porte uniquement sur la base de P1 associée ou non à la mise en place d'une interposition inerte .. mais parfois insuffisance de remise en tension du ligament latéral interne.Brandes A l'origine (1904). centrée sur la métatarsophalangienne du gros orteil. .. classique.Résection de la base de P1. A présent l'opération de Keller . accessoirement sur la base de P1. mais le choix de l'importance de la résection est délicat : .Chirurgie de l'hallux valgus. Elle doit donc s'intégrer dans un protocole opératoire comportant également une libération des parties molles. .18) (F infection : 0. cette arthroplastie avec résection de la base de P1 avait surtout pour but de raccourcir P1 et de permettre ainsi plus facilement la réduction des désaxages métatarsiens et phalangiens. les récidives sont rares : il faut savoir analyser leurs causes : insuffisance de translation.Indications Page 18 sur 37 Nécrose osseuse Il ne doit pas y avoir de nécrose osseuse si on respecte les règles du protocole : ne pas dépérioster la face inférieure du métatarsien dans la zone métaphysaire sur 15 mm entre le col et la diaphyse et respecter la petite artère qui passe derrière le sésamoïde externe ainsi que la petite artère qui passe sur le col du premier métatarsien (pourcentage : 0. mais le déséquilibre de longueur entre l'appareil squelettique et l'appareil tendino-ligamento- mhtml:file://C:\Documents%20and%20Settings\Mourad%20Jenzri\Bureau\EMC###BOT_TEXT###2%20. . et qui comporte ensuite obligatoirement une interposition par prothèse en Silastic®. ' Dans l'expérience des auteurs.résection trop économique : la réduction de l'HV se fait en force et l'enraidissement est la règle : c'est l'échec .Brandes a subi une éclipse . on retient surtout d'elle le recentrage de la sangle sésamoïdienne partie prenante de pratiquement toutes les techniques imaginées depuis et on a abandonné la résection de la base de P1 en raison d'échecs dus essentiellement à la difficulté d'apprécier quantitativement la résection à proposer. Réalisé au petit ciseau frappé à l'aide d'une petite scie oscillante. ce geste ne présente aucune difficulté apparente. l'articulation retrouve sa mobilité.Incision longitudinale de la capsule à sa face interne et dégagement de la tête du métatarsien et de la base de la première phalange. Le geste d'arthroplastie mérite d'être connu cependant avec ses difficultés et ses possibilités.6 %). une équilibration des éléments tendineux.résection trop large : la réduction de l'HV est aisée. la stabilisation de la réduction étant obtenue par un geste de recentrage de la sangle des sésamoïdes et un cerclage fibreux (Lelièvre). un recentrage de la sangle des sésamoïdes. interne. Arthroplastie de l'articulation métatarsophalangienne du gros orteil L'arthroplastie de la métatarsophalangienne du gros orteil est un geste thérapeutique s'adressant aux surfaces articulaires altérées et source de douleur et d'enraidissement.Voie d'abord axiale. Deux procédés sont habituels : . .

Des modèles de tailles progressives permettent de répondre aux exigences des variétés anatomiques. En fait. Suture cutanée sur un minidrainage.. Repositionner la tête métatarsienne sur le berceau des sésamoïdiens. Libération de la sangle des sésamoïdes à la face externe de la tête métatarsienne. rééducation de l'articulation métatarsophalangienne nécessaire le plus tôt possible en fonction de la douleur.. 30/09/2004 . un raccourcissement de 7 mm supprime l'appui pulpaire. celle-ci est moins bonne : 45 % seulement de bons résultats. Regnaud replaçait sur la tranche osseuse de P1 un disque mince ostéocartilagineux avec un tenon osseux taillé dans la pièce de résection en espérant une revitalisation spontanée (fig 9 A). pansement légèrement compressif . Il n'y a plus d'appui pulpaire. risque qui a poussé les chirurgiens à ne proposer cette technique que chez les personnes âgées. L'appui complet est autorisé en fin de réaction douloureuse. Résultats lointains : comparée aux autres méthodes. le risque est l'intolérance avec le temps. Techniques . & Lever au deuxième ou troisième jour . Dans la même ligne de pensée. ces résultats ne doivent pas être considérés comme rédhibitoires car les cas qui justifient l'emploi de cette technique sont des cas rares où l'altération articulaire impose l'arthroplastie . à 6 mm il y a appui pulpaire mais sans force. dans la plupart des cas mobilité réduite de moitié. 40 % de douleur persistante. l'idée d'interposition s'est concrétisée avec la technique de la « prothèse bouchon en Silastic® » cylindre avec une tigelle axiale destinée à être placée dans le canal médullaire de P1 pour stabiliser cette prothèse. mhtml:file://C:\Documents%20and%20Settings\Mourad%20Jenzri\Bureau\EMC###BOT_TEXT###2%20. cette technique avait été initialement proposée pour les articulations métatarsophalangiennes détériorées par la polyarthrite et ensuite seulement. Arthroplastie métatarsophalangienne par prothèse de Swanson [ 18 ] (fig 9 B) Dérivée de l'arthroplastie pour altérations métacarpophalangiennes au niveau de la main.Chirurgie de l'hallux valgus. à 5 mm l'appui redevient efficace. L'avantage est l'indolence. le report des charges se fait sur le deuxième ou le troisième métatarsien et crée des symptômes de métatarsalgies. c'est dire que la marge de tolérance dans l'exécution est faible mais significative et correspond à la nécessité du respect des insertions capsulaires et tendineuses sur la base de P1. en revanche. doivent abandonner cette méthode au profit d'autres procédés plus efficaces et moins pénalisants. les cas sans altération articulaire où la résection de la base de P1 aurait pour rôle essentiel de pouvoir aligner le premier métatarsien et la phalange. D'un point de vue pratique. ablation des fils au 12e-15e jour . l'HV est entré dans son indication précisément dans les cas où la surface articulaire gravement détériorée ne permettait pas l'utilisation d'opération conservatrice. Remise en tension de l'appareil capsuloligamentaire interne par cerclage fibreux à appui transosseux en décalant les lambeaux pour réorienter correctement l'axe métatarsophalangien du premier rayon en utilisant un fil à résorption lente.Indications Page 19 sur 37 musculaire rend ce dernier inefficace et la flexion active de la métatarsophalangienne devient impossible. l'une dans l'axe du canal médullaire phalangien. Exostosectomie à la demande (ne pas pécher par excès). La prothèse de Swanson comporte un corps d'interposition en Silastic® dont la stabilisation est confiée à deux tigelles axiales. le plâtre est rarement proposé et son utilisation ou non ne fait pas de différence significative dans les résultats. l'autre dans l'axe du canal médullaire métatarsien. au besoin en la réalisant douce et sous traction axiale au début pour éviter précisément la douleur.

lever au deuxième ou troisième jour. Le risque est représenté essentiellement par la tolérance et la résistance du matériau à la fatigue dont les défaillances s'expriment radiologiquement par l'élargissement du canal médullaire en regard des tigelles de l'implant. Meary l'avait déjà fort bien défini : mhtml:file://C:\Documents%20and%20Settings\Mourad%20Jenzri\Bureau\EMC###BOT_TEXT###2%20.Abord interne classique en regard de la métatarsophalangienne.Temps capsuloligamentaire inspiré de la libération et de la remise en tension de la capsule et de la sangle des sésamoïdes. on doit reconnaître que ceux qui l'utilisent ont vu leurs résultats s'améliorer avec leur expérience. 30/09/2004 .Résection très modeste uniquement cartilagineuse de la base de P1 et résection du tiers distal de la tête métatarsienne (section perpendiculaire à l'axe du métatarsien). l'appui sur l'avant-pied est autorisé progressivement au bout de 1 mois avec une semelle orthopédique à appui rétrocapital. doivent compenser ce déficit. L'arthrodèse chez les sujets plus jeunes est une concurrente redoutable de cette intervention. les types 1. ce qui veut dire que la tibiotarsienne. Cette arthroplastie est caractérisée par son évolution indolore. médiotarsienne ou articulation P1/P2 est une contre-indication à l'arthrodèse métatarsophalangienne. parfois la fracture d'une tigelle à sa base .Mise en place de la prothèse qui doit se faire sans effort. Techniques . n'est pas en soi une raison de sacrifier la mobilité articulaire..Indications Page 20 sur 37 . et si en France elle est encore l'objet d'opinions divergentes.Chirurgie de l'hallux valgus. mais également à bien préciser les conditions dans lesquelles l'arthrodèse doit être proposée et réalisée. la médiotarsienne et l'articulation P1-P2.L'arthrodèse métatarsophalangienne limite considérablement la flexion dorsale globale du pied. . .Le déroulement du pas en sa phase terminale fait intervenir la flexion dorsale de la tibiotarsienne.Forage des canaux médullaires de P1 et de M1 pour préparer la réception des tigelles de la prothèse en usant de fantômes d'essais pour s'adapter aux tailles variées de la prothèse . . (Un HV dans sa forme majeure.Dégagement modéré de la base de P1 et de la tête du premier métatarsien après capsulotomie longitudinale. . . Arthrodèse de la première métatarsophalangienne pour hallux valgus L'arthrodèse de l'articulation métatarsophalangienne n'est pas un traitement de l'HV lui-même mais plutôt une solution de nécessité lorsque les lésions cartilagineuses de l'articulation sont devenues irréversibles (spontanément ou à la suite d'échecs thérapeutiques itératifs). les cas semblent rares actuellement mais il n'en reste pas moins que la tendance est de proposer ce type d'arthroplastie avec prothèse aux sujets âgés réclamant une activité réduite. . Nos collègues anglo-saxons utilisent très volontiers cette intervention. ce qui les a conduit à étendre leurs indications. on a parlé de « maladie du Silastic® » avec fibrose réactionnelle histologique . la mobilité qu'elle donne à l'articulation. les gestes thérapeutiques capsuloligamentaires et de réorientation osseuse peuvent traiter la lésion avec de bons résultats dans la mesure où le cartilage est encore intact). de la métatarsophalangienne et également. 2 et 3 sont habituellement utilisés avec une prédominance très nette du type 2. les surfaces de la partie articulaire proprement dite reposant à plat sur les coupes osseuses. équilibration de l'axe métatarsophalangien (utilisation de fils à résorption lente). au quatrième jour mettre en place une orthèse moulée (Polysar) . & Pansement légèrement compressif. de la médiotarsienne. . mais cette mobilité se fait dans les « angles utiles » et l'implant joue parfaitement son rôle « d'espaceur » indispensable pour la pérennité d'une néoarticulation. même avec un metatarsus varus très important. ce qui veut dire aussi que toute raideur de la tibiotarsienne..Le positionnement de la première phalange par rapport au premier métatarsien doit être parfaitement réfléchi. qui est cependant rarement supérieure à 50 % de la normale au bout de quelques mois. de l'articulation interphalangienne P1-P2. La rééducation doit être commencée dès le deuxième jour avec des massages des membres inférieurs et prolongée souvent 2 à 3 mois. .

il faut interposer un greffon corticospongieux de taille adaptée avant de réaliser la fixation. et il faut s'efforcer de respecter les filets nerveux sensitifs). afin qu'il puisse prendre sa décision en toute connaissance de cause (habituellement les sujets jeunes. S'il y a hallomégalie. on peut parfaitement réaliser une simple abrasion des surfaces articulaires. il ne faut pas seulement penser « gros orteil » mais l'intégrer dans l'ensemble de l'avant-pied. ni en rotation interne. . Ces traits de coupe seront ensuite complétés après le retrait de la broche (fig 10 C). L'avivement de la tête métatarsienne doit respecter sa face inférieure articulaire pour conserver le cartilage en regard des sésamoïdes. ne sont pas des cas favorables à l'arthrodèse). . afin de permettre un chaussage correct . de 20° chez l'homme.Par ailleurs. on fixe cette position par une broche fine . mais aussi de l'avant-pied. de 20 à 25° chez la femme. mhtml:file://C:\Documents%20and%20Settings\Mourad%20Jenzri\Bureau\EMC###BOT_TEXT###2%20. ou encore présentant un pied creux important. 30/09/2004 . ce dernier geste étant reporté à la fin de l'intervention pour conserver au maximum. (L'hémostase des vaisseaux du tissu cellulaire sous-cutané sera soigneuse pour éviter les hématomes.En pratique. Technique opératoire (fig 10) ( )* Elle se fait à cheval sur la métatarsophalangienne à la limite peau dorsale-peau plantaire. Dans les cas difficiles et pour mieux faire comprendre au malade ce que pourra lui apporter l'opération.Chirurgie de l'hallux valgus. on amorce un trait de coupe parallèle de part et d'autre de l'interligne jusqu'au contact de la broche. . ensuite libération de la sangle sésamoïdienne sur sa face externe jusqu'à ce que la tête de M1 refoulée puisse être replacée sans effort au-dessus des sésamoïdes. du pied. enfin des habitudes de chaussage du sujet (la hauteur du talon).. + Dégagement de la base de P1 au-delà de son tubercule interne. Groulier incurve l'incision vers le bas pour avoir un jour plus important sur la zone opératoire et une facilité pour l'ostéosynthèse. Techniques . il doit être réussi du premier coup. . pour être satisfaisant. S'il n'y a pas d'hallomégalie. on peut parfaitement lui proposer une immobilisation du gros orteil dans une petite résine. et à l'inverse un flexum dorsal excessif réduit l'appui pulpaire. S'il y a perte de substance au niveau de l'articulation métatarsophalangienne (souvent après des interventions itératives). Par exemple : il conviendra de traiter un deuxième orteil en marteau préalablement à l'arthrodèse proprement dite afin d'avoir une longueur de référence et de veiller à éviter un excès de longueur du gros orteil (hallomégalie).dans le plan frontal l'appui pulpaire. crée des douleurs de contact entre le dos de la première phalange et le bout de la chaussure avec réactions certaines (épaississement. Réalisé à la scie oscillante. de la tête de M1 jusqu'au niveau du col . lors des tailles et des manipulations. ni en rotation externe. kératose et cors) . A sa partie haute. geste facilité par l'utilisation d'un jeu de fraises respectivement mâles et femelles pour la phalange et pour la tête métatarsienne (Groulier). le protocole opératoire de l'arthrodèse devra être précisé avant l'intervention en analysant non seulement l'état du gros orteil.. En principe on ne réalise pas l'exostosectomie d'emblée.dans le plan sagittal la flexion dorsale doit être de 20 à 25° chez la femme. l'idéal étant d'obtenir en fin d'intervention une égalisation des deux premiers orteils. les sujets présentant un enraidissement de la tibiotarsienne ou de l'articulation P1/P2. doit être neutre. des corticales solides.Indications Page 21 sur 37 . après avoir choisi et vérifié la position parfaite de la phalange par rapport au métatarsien. Ceci est très important car toute insuffisance de flexion dorsale expose à un excès d'appui mal toléré sur la première phalange.dans un plan horizontal le valgus du gros orteil doit être de 20° chez l'homme. expose à des métatarsalgies secondaires.

.la chaussure de Barouk permettant un appui exclusif sur le talon laissant l'avant-pied libre.certains chirurgiens. La réintervention s'impose avec avivement. de l'hématome postopératoire et de la phlébite) La pseudarthrose vraie est douloureuse. de 20° chez l'homme (Groulier préfère 25 à 30° chez la femme et 20 à 25° chez l'homme) (fig 10 A) . et si par malheur la pseudarthrose était infectée. la rotation du gros orteil a été corrigée lors du refoulement de la tête sur le berceau des sésamoïdes. il arrive que le vice de positionnement soit dans le valgus. Il faut vérifier : . taraud. les tissus osseux sont particulièrement hostiles à la réhabitation). vis autotaraudeuses. Chaque chirurgien a ses habitudes : . ( En dépit de toutes les précautions préalables. Techniques .agrafes isoélastiques. la flexion dorsale de P1 sur M1 soit de 20 à 25° chez la femme. souvent apport de tissus osseux de complément.Indications ( ) Page 22 sur 37 ) C'est un temps capital car le résultat fonctionnel en dépend.que dans le plan sagittal. Ce temps de vérification est absolument capital et c'est seulement après cette vérification que l'ostéosynthèse peut être envisagée. confiants dans un montage très solide.Chirurgie de l'hallux valgus. la rotation métatarsophalangienne : .. Les précautions d'immobilisation postopératoire sont variables selon les chirurgiens : . . 20 à 25° chez la femme. la flexion dorsale.et qu'enfin. + C'est un temps opératoire important et minutieux qui doit être réussi du premier coup et la condition préalable est d'utiliser le matériel adapté pour cette chirurgie des petits os (mèches.l'erreur en valgus (elle est rare) est souvent bien tolérée et s'exprime par un conflit en général mhtml:file://C:\Documents%20and%20Settings\Mourad%20Jenzri\Bureau\EMC###BOT_TEXT###2%20. Pour Groulier (1994) il vaut mieux pécher par excès que par défaut pour éviter tout conflit avec la chaussure . un système de coaptation type Charnley permettra de rattraper la situation. est une solution suivie par beaucoup. .deux broches ou deux vis en croix (l'exostosectomie sera économique pour respecter les points d'appui des vis ou broches) (fig 10 B) . 30/09/2004 .. . suppriment toute immobilisation et se contentent d'un pansement matelassé et d'un appui soulagé . .que le valgus phalangien soit de 15 à 20° chez l'homme. souvent due à une synthèse insuffisante avec débricolage et un terrain défavorable (après ablation d'une prothèse en silicone. minimoteur). . un montage solide. Vérifier également que les extrémités des premier et deuxième orteils sont au même niveau. Complications propres à l'arthrodèse métatarsophalangienne (en dehors de l'infection.on peut immobiliser par une seule vis postéroantérieure associée ou non à une petite broche antirotatoire (Groulier) (fig 10 C) .

aboutit à une hyperpression. * 0) 1 Un certain nombre de mauvais résultats sont induits par les troubles statiques associés à l'HV et qui n'ont pas été corrigés : . du moins logique dans sa démarche.pied égyptien.l'erreur dans le plan frontal. une flexion dorsale excessive détermine un conflit douloureux sur la face dorsale de l'interphalangienne au contact de la chaussure et un défaut d'appui pulpaire à l'origine de métatarsalgies médianes. gêne. . . . metatarsus varus. que les résultats sont significativement moins bons quand le raccourcissement du premier rayon a abouti à un pied grec. source de phénomènes douloureux et de durillon. / Le plus souvent. Il faut réintervenir pour réorienter correctement la phalange . esthétique) mais aussi par un bilan chirurgical de l'HV : . chaussage. . On peut être amené à réaliser une résection économique de la base de P2 à visée arthroplastique. peropératoire. Il faut ajouter à ces éléments objectifs le bilan des éléments préexistants à l'HV : .pied plat . doit tenir compte non seulement de l'HV. La gravité de l'HV est certes jugée par le malade lui-même (douleur. mais également de l'ensemble du pied. le choix des gestes nécessaires s'impose et devient.Chirurgie de l'hallux valgus. mhtml:file://C:\Documents%20and%20Settings\Mourad%20Jenzri\Bureau\EMC###BOT_TEXT###2%20. en général sur la face interne de l'interphalangienne. si avant de décider de son protocole opératoire il a identifié les lésions anatomopathologiques et les perturbations physiologiques qui caractérisent l'HV qu'il va opérer.Indications Page 23 sur 37 modéré. avec la chaussure.la mesure exacte des désaxages osseux (valgus phalangien.la réductibilité apparente des désaxages à la fois préopératoire et quelquefois aussi. - ) . sinon simple. Le port de chaussures tressées est souvent la solution la plus simple.. Curvale signale d'une façon générale.. Techniques .avant-pied varus. . ' 1 Si le chirurgien admet qu'il ne doit pas être l'otage d'une technique unique et préférentielle. un geste de retouche est nécessaire .metatarsus varus constitutionnel .l'erreur dans le plan sagittal est beaucoup plus dommageable : une flexion dorsale insuffisante détermine un hyperappui douloureux sous la tête de P1 et une douleur . et dans les cas excessifs. Ceci prouve une fois de plus que la chirurgie de l'HV.valgus de P2 .étalement de la palette métatarsienne . rotation phalangienne) . . hallomégalie . . 30/09/2004 . il s'agit d'altération de l'articulation ou de raideur partielle antérieure à l'intervention (il aurait fallu reconnaître à temps la lésion). .le degré de décentrage de la sangle sésamoïdienne par rapport à la tête du premier métatarsien (radiographie : incidence de Guntz) . c'est-à-dire l'absence de correction de la rotation axiale métatarsophalangienne. d'une façon générale et spécialement en matière d'arthrodèse de la métatarsophalangienne.

Indications Page 24 sur 37 .éducation du chaussage : il n'est pas toujours simple de faire comprendre que la chaussure portée lors du travail ne doit pas être un carcan.l'exostosectomie à elle seule rendra à la malade son sourire. Il ne faut pas oublier non plus de corriger la rotation phalangienne . metatarsus varus 15°. Le choix thérapeutique est assez simple : . . . il est très important de déceler dès ce stade et de traiter à titre préventif les causes de récidives : . ou même du Giannestras. C'est à ce stade que l'on peut apporter des variantes dans le protocole : . 30/09/2004 . il faut faire appel à un geste osseux complémentaire : l'HV est plus grave qu'on ne le pensait et l'ostéotomie basimétatarsienne associée au besoin à l'ostéotomie de P1 apporte la solution . . mais ce n'est que le traitement du symptôme et non de la cause.soit la tête métatarsienne se replace spontanément sur le berceau sésamoïdien : on peut se contenter alors de remettre en tension le ligament latéral interne avec un appui transosseux. du McBride. . la libération des parties molles externes et le recentrage de la sangle des sésamoïdes en s'efforçant de réaliser ce geste complètement. doit apporter le confort. habituellement cela peut se faire par un geste purement ligamentaire au niveau du ligament latéral interne . . En revanche. . Hallux valgus mineur Il s'agit souvent d'une femme jeune où douleur et esthétique sont au premier plan. . ce qui n'exclut pas a priori le chaussage de mondanité pendant un petit nombre d'heures dans la journée.. La réductibilité préopératoire n'est souvent que partielle. rotation phalangienne 10 à 15° et surtout défaut d'appui pulpaire avec assez souvent une griffe du deuxième orteil plus ou moins importante et un durillon sous la tête du deuxième métatarsien. mhtml:file://C:\Documents%20and%20Settings\Mourad%20Jenzri\Bureau\EMC###BOT_TEXT###2%20. La réduction manuelle du désaxage est en général totalement obtenue. mais en fait.la rééquilibration de l'axe métatarsophalangien par libération des parties molles et recentrage de la sangle sésamoïdienne suffisent le plus souvent à corriger parfaitement l'HV. continueront à défendre leur méthode.hyperlaxité générale . mais il est parfaitement licite de proposer la technique de McBride en tant qu'assurance contre la récidive.soit la tête métatarsienne ne se replace pas spontanément sur le berceau sésamoïdien alors que la libération est correcte : si valgus phalangien et surtout metatarsus varus ne se corrigent pas suffisamment. Hallux valgus moyen La déformation est déjà plus importante : valgus phalangien 30°. Certes il y aura toujours des discussions chirurgicales sur le meilleur procédé à utiliser. aggravées d'ailleurs par l'entêtement à porter des chaussures étroites.hallomégalie (raccourcissement de P1) .pied plat ou pied creux qui nécessitent au minimum une stabilisation complémentaire par semelle orthopédique .vide interdigital après amputation d'un orteil . leurs résultats seront très comparables car à partir du moment où la rééquilibration de l'axe métatarsophalangien est assurée.Chirurgie de l'hallux valgus. le succès est au bout. Après la libération il ne faut pas être obligé de forcer pour « rechausser » la phalange sur la tête métatarsienne. au besoin par une voie d'abord externe associée.existence d'un pied plat ou d'un pied creux. la gêne fonctionnelle et les douleurs poussent la malade à réclamer l'intervention. Techniques . il sera donc temporaire dans ses effets .valgus osseux de P2 ou de P1 (ostéotomie phalangienne) . Le protocole opératoire comporte bien entendu l'exostosectomie.. les « fans » du Petersen.

. il est certain que le geste complémentaire doit être fait systématiquement dans le même temps opératoire. 30/09/2004 . C'est une intervention qui nécessite un dépériostage osseux important. mhtml:file://C:\Documents%20and%20Settings\Mourad%20Jenzri\Bureau\EMC###BOT_TEXT###2%20. une ostéosynthèse solide qui connaît quelques complications postopératoires.soit valgus phalangien de plus de 50° et metatarsus varus de plus de 30°. .soit valgus phalangien de 40° et metatarsus varus de 20 à 30°. le métier. encore faut-il qu'on les ait vu faire. et en particulier si il y a rétraction de la capsule métatarsophalangienne à sa partie dorsale. Nouvelle venue dans ce traitement. faire un état des différentes composantes pathologiques. rotation phalangienne de 15 à 45°. et alors seulement. musculaires.Chirurgie de l'hallux valgus. avec leur réductibilité. Il faut penser à associer les gestes quand ils sont complémentaires et établir les protocoles non seulement en fonction des impératifs de l'examen clinique et de la radiologie. Seul le choix des gestes les mieux adaptés est difficile car ils doivent répondre aux lésions anatomopathologiques sans entrer dans la querelle de clocher entretenue parfois par les défenseurs inconditionnels de telle ou telle technique. il faut analyser les plaintes et les soucis des patients. une ostéotomie importante.. Ceci veut dire qu'avant de prendre le bistouri. metatarsus varus de 20 à 45°. capsulaires. faire plus est quelquefois excessif. faire un bilan de l'état des surfaces articulaires. Alors. la psychologie . C'est une opération délicate. il convient de faire beaucoup plus : à l'exostosectomie et la libération des parties molles internes. ligamentaires. mais également de la motivation et des désirs des patients : cette dernière démarche est essentielle et c'est peut-être là où se trouve une des difficultés les plus grandes de la chirurgie de l'HV. on peut proposer une ostéotomie basimétatarsienne au besoin associée à une ostéotomie de P1 . elle redonnera l'autonomie à la patiente .Si la malade a moins de 65 ans. il faudra faire un geste électif sur la griffe du deuxième orteil. encore faut-il que le temps vienne en confirmer et en affiner les indications. si la griffe du deuxième orteil associée est réductible parfaitement on ne fera rien de plus car la correction de l'HV permettra ipso facto un report de l'appui sur le premier métatarsien et sur l'appui pulpaire du premier rayon : la griffe disparaîtra. faire un bilan des défauts des axes osseux et leur image radiologique. Techniques . Dans les cas (fréquents) de griffe du deuxième orteil associée et le plus souvent griffe irréductible. le choix en est large : . qu'il faut apprendre à bien faire. et si les débuts sont prometteurs entre les mains de ses défenseurs. l'ostéotomie de Scarf : cette technique dont les possibilités semblent grandes. ' & La chirurgie de l'HV n'est pas techniquement difficile et les bons gestes sont vite assimilés. les plus sûrs et les plus valables dans le temps. on peut se contenter d'un geste palliatif : l'exostosectomie. on peut proposer une ostéotomie métatarsienne bipolaire qui a l'avantage de réaxer la tête sur le métatarsien et de pratiquer une correction du metatarsus varus sans être obligé de mettre un greffon trop important dans la zone basimétatarsienne puisque le greffon enlevé au niveau de l'ostéotomie de soustraction juxtacervicale sera reporté au niveau de l'ostéotomie basimétatarsienne : on peut ainsi corriger un metatarsus varus de 40 à 50° sans difficulté.enfin.Indications Page 25 sur 37 . Hallux valgus grave (Valgus phalangien de 40 à 90°.) . la libération des parties molles sera certes un geste incomplet mais associé à l'utilisation de chaussures tressées et larges. variables selon l'âge. le protocole opératoire sera défini en faisant appel aux gestes les plus simples. est utilisée par nombre de chirurgiens. il faut adjoindre obligatoirement un geste osseux. Inversement. si cette griffe conserve une irréductibilité de 50 %. les moins traumatisants.S'il s'agit d'une personne très âgée ayant peu d'activité dans sa vie courante. .

% E 4 J . 30/09/2004 .# % 2 . .3 . - % 1 1 /9 (" $ 9@ #<:: # @# F 87<89 4 % E . # " D %0 2 @3 * 9 . @# * - .9 :.7 89@? #@8< 2 ..# .3 $ 4 B ! 8.. . . 0 B . D ' 8@7 2 .Chirurgie de l'hallux valgus..87 :9?@> % ?7< 9 ( " ?># * * 8@ ( % ?@7889. mais par l'effort que fera le chirurgien pour s'adapter au cas particulier de chaque patient.78#. ? % (" D 0D . 1 9 4 (%. <78:9<@ #<<< 2 :3 B K $ " 2 3 2 .@#..3 & . 3 % @ : 9 ?#. % 2 3 $ * '+ " % .Indications Page 26 sur 37 Les résultats seront donc mérités non seulement par l'effort du geste chirurgical.: #. L ?<7 9 4 ! 2 <3 4 !$ .. < 2 3 * DC (" D 0D D& 2 ?3 D 0$ * 2 83 ( M ?<7 9. $ % % AL% 2.3 + 4%' 8@7 . Références Bibliographiques 23 4 5 & * '+%1 6 * .:3 $ 4 ! 8:7 2 .< mhtml:file://C:\Documents%20and%20Settings\Mourad%20Jenzri\Bureau\EMC###BOT_TEXT###2%20. (" 0% % :<78:9?< #?<. 1 23 A * '+ %0 4 " < 4 ? 5 9 % 8 * 9!( # 8 9 @# < E FD * " * '+% " E 7> 9<88#< @ F A%$ " C D 0 2 ?3 A # %& 9 % ID %G % * '+%1 9 G &0 ? 9<@#< % 9B ?9 @ #@? 2 83 A 0& " AJ * '+ 4 " - / % 887?<9>@ #><8 23 A 0& " A . #. % 8>7<:9 = 2 @3 & A B 0%$ A%! ' 2 <3 C D 0 $E 8<7>:98 # 2 >3 G H. Techniques .? (" * 1 1 / 9 >:# > * '+ 4 4 . < * '+% / %0 " " 4 DC 2 >3 .

Indications Page 27 sur 37 mhtml:file://C:\Documents%20and%20Settings\Mourad%20Jenzri\Bureau\EMC###BOT_TEXT###2%20.. Techniques .. 30/09/2004 .Chirurgie de l'hallux valgus.

3. rotation phalangienne. mhtml:file://C:\Documents%20and%20Settings\Mourad%20Jenzri\Bureau\EMC###BOT_TEXT###2%20. E. extenseur 1er orteil . Varus de M1 : valgus phalangien par refoulement par la chaussure. Déséquilibre tendinoligamentaire par rétraction des structures externes. varus métatarsien. Valgus phalangien.Chirurgie de l'hallux valgus. Techniques . 1. D. B. 2. Amputation du 2e orteil : valgus phalangien par « appel du vide » interphalangien. Subluxation externe de la sangle sésamoïdienne. 1 A. F. G. abducteur 1er orteil . Hallomégalie : le bout pointu de la chaussure refoule P1 en valgus. long fléchisseur 1er orteil. 30/09/2004 .Indications Page 28 sur 37 Figures Fig. C. Effet de came (ou de bielle) de l'hallux phalangien. Adducteur 1er orteil .. 4..

A.. Voie interne.. Voie externe (commissurale). mhtml:file://C:\Documents%20and%20Settings\Mourad%20Jenzri\Bureau\EMC###BOT_TEXT###2%20. 30/09/2004 .Indications Page 29 sur 37 Fig. B.Chirurgie de l'hallux valgus. 2 Voies d'abord. Techniques .

s? samo?dectomie externe et lib?ration externe. B . transfert du tendon de l'abducteur ? travers le col de M1 : r?duction du m? tatarsus varus . 2.. r?axation base de P1 . 3.Chirurgie de l'hallux valgus. solidarisation du transfert et de la capsule interne . 3. r?axage de P1 sur M1 ..Technique de McBride. raccourcissement de P1 si hallom?galie. Techniques . Section des insertions de l'abducteur du GO sur le s? samo?de externe et la base de P1 . C .Technique de Petersen. 1. 2. 2. capsulotomie externe . mhtml:file://C:\Documents%20and%20Settings\Mourad%20Jenzri\Bureau\EMC###BOT_TEXT###2%20. 3. 1. lib?ration-recentrange de la sangle des s? samo?des.Technique de Keller-Leli?vre. Exostosectomie. 3 Page 30 sur 37 Cliquez sur une image pour l'agrandir A . 30/09/2004 .Indications Fig. Voie d'abord externe . 1.

Indications Page 31 sur 37 Fig. B.. agrafes). broches. Techniques . Ostéotomie à charnière de la métaphyse basale de P1 et coaptation par hauban. 4 A. 30/09/2004 . Ostéotomie diaphysaire ou métaphysodiaphysaire avec ostéosynthèse (plaque. mhtml:file://C:\Documents%20and%20Settings\Mourad%20Jenzri\Bureau\EMC###BOT_TEXT###2%20.Chirurgie de l'hallux valgus..

Ostéotomie de M1 totale avec ostéosynthèse (Delagoutte. 5 A. 30/09/2004 . stabilisation par greffon corticospongieux et hauban. correction angulaire et rotatoire . Groulier) .Indications Page 32 sur 37 Fig.Carret) 1.. mhtml:file://C:\Documents%20and%20Settings\Mourad%20Jenzri\Bureau\EMC###BOT_TEXT###2%20. 3. B. 3.. ouverture de l'ostéotomie . 1.Chirurgie de l'hallux valgus. ostéotomie diaphysaire totale de M1 .Carret) . raccourcissement ou allongement (par greffon interposé). Ostéotomie de M1 à charnière (Schnepp . 2. 2. Ostéotomie à charnière de la métaphyse basale de M1 (Schnepp . Techniques . 4.

2. abaissement de la tête de M1 . Techniques .Chirurgie de l'hallux valgus. 6 Ostéotomie de Hohmann (Copin).Indications Page 33 sur 37 Fig. transfert du fragment céphalique en dedans. 3.. mhtml:file://C:\Documents%20and%20Settings\Mourad%20Jenzri\Bureau\EMC###BOT_TEXT###2%20. Ostéotomie sous-capitale .. 1. 30/09/2004 .

Indications Fig. 1. mhtml:file://C:\Documents%20and%20Settings\Mourad%20Jenzri\Bureau\EMC###BOT_TEXT###2%20.. fermeture de l'angle de soustraction du col + ost?otomie d'ouverture de la base de M1 . 3. 30/09/2004 . Ost?otomie bipolaire M1 (Schnepp . addition du greffon soustrait en 1 . 7 Page 34 sur 37 Cliquez sur une image pour l'agrandir Double ost?otomie m?tatarsienne apr?s lib?ration des parties molles. Techniques . 4.Carret). Ost?otomie basim?tatarsienne (M1) + ost? otomie phalangienne (P1). ? charni?re ost?op?riost?e .. 2. Ost? otomie de soustraction m?taphysaire du col de M1. Double ost?otomie m?tatarsienne apr?s lib?ration des parties molles. A.Chirurgie de l'hallux valgus. B. hauban de stabilisation de l'ost?otomie.

D. Raccourcissement. Techniques . mhtml:file://C:\Documents%20and%20Settings\Mourad%20Jenzri\Bureau\EMC###BOT_TEXT###2%20. C. Recentrage de la tête de M1 sur le berceau sésamoïdien. 30/09/2004 . Ostéotomie de Scarf. Synthèse (technique et matériel spécifique). 8 A. Relèvement de la tête.Indications Page 35 sur 37 Fig.. Allongement.Chirurgie de l'hallux valgus. B..

A.. Résection arthroplastique de la base de P1 (autogreffon de Regnault ou prothèse bouchon). mhtml:file://C:\Documents%20and%20Settings\Mourad%20Jenzri\Bureau\EMC###BOT_TEXT###2%20. Prothèse de Swanson.Indications Page 36 sur 37 Fig.Chirurgie de l'hallux valgus. B.. Techniques . 30/09/2004 . 9 Arthroplastie métatarsophalangienne.

flexion dorsale de la métatarsophalangienne . 5. Techniques . 30/09/2004 ..Chirurgie de l'hallux valgus. 10 A. Technique opératoire. synthèse en croix . 2. raccourcissement plus arthrodèse . ! ! & " #$ " % ! " % mhtml:file://C:\Documents%20and%20Settings\Mourad%20Jenzri\Bureau\EMC###BOT_TEXT###2%20. 1. Valgus de P1 (VP 20 à 25° 15 à 20°) . 4.Indications Page 37 sur 37 Fig. C.. synthèse axiale (d'après Groulier). B. 3.