VASCULITIS

Las vasculitis son un grupo heterogéneo de enfermedades crónicas que producen inflamación y
necrosis de los vasos sanguíneos ocasionando fenómenos de isquemia y trombosis en los territorios
afectados. Puede afectar a cualquier vaso, lo que explica la variedad de síntomas, en función del
órgano que afecten. El riñón al ser un órgano muy vascularizado es una importante diana de estas
enfermedades. Pueden ser formas localizadas o sistémicas. Tienen una base patogénica
autoinmunitaria, pero su naturaleza no se conoce exactamente, se han incluido factores genéticos,
epigenéticos, medioambientales, así como alteraciones del sistema inmunitario.
La clasificación más aceptada es la propuesta en la Conferencia de Consenso de Chapel Hill en
1994, según el tamaño del vaso afectado:
Vasculitis de vaso grande: arteritis de células gigantes (arteritis de la temporal) y arteritis de
Takayasu.
Vasculitis de vaso mediano: poliarteritis nodosa y enf de Kawasaki
Las vasculitis de pequeño vaso, además, se pueden agrupar por su mecanismo patogénico en 4
categorías:
- Asociadas a ANCA (VAA), también conocidas como vasculitis de pequeño vaso pauciinmunes o
Enfermedad por ANCA: Poliangeítis microscópica (PAM), Granulomatosis de Wegener (GW),
Síndrome de Churg-Strauss, VAA inducidas por fármacos/drogas (ie, cocaína). En este grupo se
incluiría la vasculitis limitada al riñón o Glomerulonefritis Pauciinmune.
- Asociadas a inmunocomplejos (VAIC): Crioglobulinémica, Púrpura de Schonlein-Henoch,
Enfermedad por Anticuerpos anti-membrana basal glomerular (Anti-MBG), VAIC inducidas por
fármacos o infecciones (VHB, VHC), vasculitis por Enfermedad del Suero, vasculitis lúpica,
vasculitis reumatoide, vasculitis urticarial hipocomplementémica, Enfermedad de Behcet.
- Paraneoplásicas: vasculitis inducida por carcinomas, neoplasias linfoproliferativas, o neoplasias
mieloproliferativas.
- Vasculitis de la enfermedad inflamatoria intestinal.
Vasculitis de vaso grande y mediano: la afectación renal es menos frecuente pueden afectar al
ostium de la arteria renal y producir HTA renovascular o afectar a arterias interlobares y arcuatas,
produciendo arteritis necrotizante con necrosis fibrinoide segmentaria en la pared del vaso con
oclusión total o parcial de la luz que puede producir rotura y hemorragias: clínica de dolor
abdominal y hematuria, (no GN) Los ANCAs suelen ser negativos.
Las vasculitis de pequeño vaso asociadas a ANCA incluyen Poliangeítis microscópica (PAM),
Granulomatosis de Wegener (GW) o granulomatosis con poliangeitis, Síndrome de Churg-Strauss y
la vasculitis limitada al riñón.
Todas ellas producen una lesión similar, con inflamación necrotizante de vasos pequeños: arteriolas,
capilares y vénulas. Se caracterizan por la ausencia o escaso depósito de complejos inmunes en la
pared vascular (“pauciinmune”), con glomerulonefritis necrotizante focal y segmentaria, con
semilunar y con positividad serologica de anticuerpos anticitoplasma de neutrofilos (ANCA) en el
90%, existe un 10% en los que son persistentemente negativos (Enf por ANCA seronegativa)
Las manifestaciones extrarrenales dependen de los órganos afectos: vía respiratoria (alta y baja),
piel, ojos y sistema nervioso central. Es frecuente el cuadro constitucional (fiebre, debilidad, pérdida
de peso). Hasta en un 10% de los pacientes afectos de glomerulonefritis necrotizante focal y
segmentaria pauciinmune, la afectación renal se acompaña de hemorragia pulmonar por alveolitis
severa, ocasionando un Síndrome Renopulmonar que puede comprometer la vida del paciente.

Más frecuente en enfermedad localizada renal y cuando no hay insuficiencia renal. ademas de la liberación de diversas citoquinas. Para el seguimiento: pueden ayudar al diagnóstico precoz de recidiva. neurológicas (mononeuritis múltiple. Suele cursar clínicamente con: Cuadro general/constitucional: febrícula. Condicionan activación de fenómenos autoinmunes a nivel vascular sistémico. afectación de pares craneales. en forma de tos.ANCA = Anticuerpos AntiCitoplasma de Neutrófilo: Son autoanticuerpos tipo inmunoglobulina IgG dirigidos contra antígenos del citoplasma de los neutrófilos y de los monocitos. los ANCA no son exclusivos de estas vasculitis de pequeño vaso y pueden aparecer en: 20-30% de las Glomerulonefritis rápidamente progresivas tipo I por Anticuerpos Anti-MBG (la presencia de ANCA confiere peor pronóstico). pápulas. sinusitis. deformidad del tabique nasal (silla de montar). tuberculosis. uveítis). Radiológicamente pueden aparecer infiltrados cavitados múltiples bilaterales. astenia. los MPO-pANCA y los PR3-cANCA tienen una sensibilidad del 85% y una especificidad del 98%. endocarditis infecciosa y shock séptico. En 1988 se identifican dos patrones por Inmunofluorescencia indirecta (IFI): un patrón perinuclear p-ANCA y un patrón citoplasmatico c-ANCA. anorexia y pérdida de peso. Otras manifestaciones: oculares (conjuntivitis.inferior y al riñón. Posteriormente por ELISA se detectan las especificidades antigénicas: anti-proteinasa3 (PR3) y anti-mieloperoxidasa (MPO). Su patogenia es desconocida. Epistaxis. Se identificaron en 1982. y la mayoría de los cANCA son anti-PR3. Desde el punto de vista pronostico: Si se negativizan de forma precoz durante el tratamiento. Afecta a ambos sexos en la edad adulta (media 55 años). además inducen daño endotelial. vasculitis del sistema nervioso central) y cardíacas (pericarditis). se sospecha origen autoinmune. precoz. infección VIH. enfermedad inflamatoria intestinal. rinorrea u otorrea purulentas. cutáneas (púrpura. Granulomatosis con poliangeitis (Wegener) Se trata de una vasculitis granulomatosa que afecta al tracto respiratorio superior. Para el diagnóstico de GW. Afectación de vías respiratorias altas. mejor respuesta y menor riesgo de recidiva. En estudios in vitro se ha demostrado que inducen degranulacion de los neutrofilos y una cascada inflamatoria en el aparato respiratorio. . Afectación pulmonar. hemoptisis o disnea. suele ser la primera manifestación. 5-10% son ANCA negativo. úlceras). colangitis esclerosante primaria. artritis reumatoide. PAM y vasculitis limitada al riñón. Por otro lado. si clínica sugestiva. Su frecuencia en las distintas entidades se muestra en la Tabla . Como hemos visto los ANCAs no son siempre positivos en estas vasculitis: Un valor negativo no nos excluye el diagnóstico de vasculitis. nódulos subcutáneos. UTILIDAD DE LOS ANCA: desde su aparición el diagnostico es más precoz y por tanto el tratamiento también lo será. Otras situaciones clínicas: lupus. La mayoría de los pANCA son anti-MPO.

IR. edemas por sobrecarga hidrica e HTA. Cardiacas: pericarditis. Síndrome de Churg-Strauss: Se caracteriza por una granulomatosis alérgica y vasculitis. Tratamiento El tratamiento debe ser precoz. Se caracteriza por hematuria. Cutáneas: nódulos subcutáneos. Sin tratamiento. no afectación vias respiratorias altas. aunque con algunas diferencias: Los granulomas (típicos de la GW) nunca aparecen en la PAM. La proporción de recidivas tras tratamiento es menor en la PAM. En el 30%. puede afectar distintos aparatos: Respiratorio: asma. Infiltrados pulmonares. Clínicamente. exisencia de semilunar fibrosas. en casos avanzados. a los 5 años el 93% están libres de IRT. antes de que se instauren lesiones irreversibles. rinitis alérgica con eosinofilia. mixta y esclerótica. es la que mejor pronostico tiene. Focal con más del 50% de los glomérulos normales. crescentica. solo del 25% a los 5 años. hemorragia digestiva. cursando con pANCA-MPO en el 60% de los casos. Imágenes de semilunas celulares y fibrosas. La biopsia muestra una glomerulonefritis necrotizante segmentaria y focal. con ningún o mínimo depósito de inmunoglobulinas o complemento en la inmunofluorescencia (pauciinmune) y. con elevada mortalidad (80-90% al año). Y presenta valor pronostico (no admitido por todos los autores dado que la afectación es parcheada): son datos de mal pronostico: % elevado de semilunar. Afecta igual a ambos sexos y la edad media de comienzo es de 48 años. miocardiopatía.La afectación renal es frecuente (70%). hallazgos clínicos e histológicos son superponibles a la GW. Poliangeítis microscópica o panarteritis microscópica: La afectación renal es muy frecuente (90%). con más frecuencia afectación cutanea y sistémica. púrpura y/o rash macular o papular. Es frecuente que recidiven tras el tratamiento (hasta un 50%). ¿porqué biopsiar? Si con ANCAS hacemos el diagnostico. la Enfermedad por ANCA tiene un pronóstico fatal. La afectación renal ocurre en un 25% de los pacientes. pueden observarse semilunas. atrofia tubular y esclerosis glomerular. ictus. que se ha reducido drásticamente tras la introducción de tratamiento inmunosupresor (20-25% . ¿Cuál es la afectación renal más frecuente? GNRP y en qué se traduce a la clinica: síndrome nefrítico: síntomas: hematuria. Los ANCA suelen ser pANCA-MPO. la clase con semilunas celulares en más del 50% de los glomérulos tienen una supervivencia renal a los 5 años del 75%. son ANCA negativo. No son frecuentes los nódulos pulmonares cavitados. proteinuria que suele ser no nefrótica y distintos grados de insuficiencia renal. sirve de diagnostico en los casos de ANCA negativos. PTU. Gastrointestinal: dolor abdominal. Vasculitis limitadas al riñón: similares a las poliangeitis microscopica pero sin afectación extrarrenal. Su patogenia. la clase mixta tiene un riesgo intermedio a los 5 años del 60% y lo esclerótica con mas del 50% de los glomérulos esclerosados presenta un pronostico renal peor. Además según el resultado de la biopsia se establecen 4 categorías: focal. generalmente posterior a las manifestaciones respiratorias. Neurológico: mono o polineuropatías. infiltrado intersticial. Diagnostico es clínico + serologico + histologico.

tras 3 meses de tratamiento de inducción. La recaída se define como la aparición o aumento de actividad de la enfermedad después de un periodo de remisión parcial o completa. en caso de hemorragia pulmonar asociada o en caso de Enfermedad por Anticuerpos-antiMBG asociada: debe añadirse al tratamiento de inducción. LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (NEFROPATIA LÚPICA) -Es una enfermedad autoinmune. se ha mostrado eficaz como tratamiento de inducción (no inferior a CFA). -El diagnóstico se establece por los criterios de la American Rheumatism Association (ARA). Alternativa: en pacientes sin enfermedad severa o en aquellos en los que existe contraindicación para el tratamiento con CFA. durante cualquiera de los periodos de observación. y puede mostrar distintos grados de severidad clínica.a los 5 años). se recomienda suspensión del tratamiento. -En su patogenia confluyen factores genéticos. aunque parece ser inferior a AZA.No son raros los casos familiares. crónica que puede afectar a cualquier órgano o sistema. Las dosis recomendadas para la CFA vo son de 1. Los GC se administran en bolos iv de 1 g o 0. al menos 7 sesiones de Plasmaféresis en 2 semanas.5 g/día x 3 días consecutivos. Junto con corticoides a dosis bajas. seguidos de una pauta oral que se inicia a dosis de 1mg/kg/día de prednisona vo durante 2-4 semanas. por lo que el tratamiento está indicado en todos los casos. Suelen responder al tratamiento inmunosupresor en una tasa similar a la enfermedad inicial. En caso de debut con necesidad de diálisis o con rápido deterioro de la función renal. plasmaféresis o inmunoglobulinas iv.5-1 g/m2. Eritema fijo plano o elevado sobre la eminencia malar con tendencia a respetar los pliegues nasolabiales. y menos efectos secundarios). . -Es una enfermedad de mujeres jóvenes. En caso de resistencia al tratamiento de inducción con CFA y GC (hasta 20% de los casos): considerar asociar rituximab. Tratamiento de mantenimiento (mínimo 18 meses): Primera linea: se recomienda azatioprina (AZA). El rituximab. confiere una especificidad y una sensibilidad de 96% 1. . La CFA se puede administrar vo ó en pulsos iv (similar eficacia. a dosis de 1-2 mg/kg/día vo. se recomienda micofenolato de mofetilo (MMF). Fase de inducción (3-6 meses iniciales) persigue reducir la mortalidad y conseguir la remisión clínica. Se estima que los pacientes con recaídas tienen más de 4 veces de riesgo de progresión a enfermedad renal crónica estadío 5. (4 criterios) Para decir que una persona tiene LES se requiere que reúna 4 ó más de estos 11 criterios en serie o simultáneamente. Primera línea: Glucocorticoides (GC) + Ciclofosfamida (CFA). En pacientes que. raza y sexo (el 90% son mujeres en la 3ª década de la vida). a dosis de 375 mg/m2 x 4 semanas. se recomienda Rituximab + GC. RASH MALAR. pero puede afectar a cualquier edad. y para la CFA iv en bolos mensuales de 0. En diállisis y trasplante menor recaidas. con pauta de descenso ajustada a la respuesta clínica (habitualmente 20 mg/día al tercer mes y suspensión en 6-18 meses). menor dosis acumulada con CFA iv .5-2 mg/kg/día. permanecen dependientes de diálisis y sin evidencia de manifestaciones extrarrenales. La evolución a IRC-diálisis se da en el 25% de los casos. Alternativa: en pacientes intolerantes o alérgicos a AZA. ambientales y hormonales que desencadenan una respuesta inmunitaria anómala. 1g/12 horas vo.

. hiperpotasemia o hipopotasemia). Las lesiones más frecuentes son: Vasculitis: depósitos de inmunocomplejos en la pared vascular. FOTOSENSIBILIDAD. Podocitopatia: Síndrome nefrótico con fusión de podocitos sin depósitos inmunes ni otros datos clásicos de nefritis lúpica. 1. intersticio y vasos. tumefacción o efusion. 5. 3. También se pueden presentar alteraciones aisladas que afectan a túbulos. > 0. Lesiones vasculares y trombóticas: La afectación vascular es frecuente en la nefritis lúpica y condiciona negativamente el pronóstico. 2. Si se usan criterios basados en biopsia renal o autopsia asciende al 90%. estenosis de arterias renales con hipertensión renovascular o “nefropatía asociada al síndrome antifosfolípido” (NSAF). Caracterizada por: inflamación.Células LE positivas. defectos de concentración. Rash cutáneo como reacción anormal a la luz solar. TRASTORNOS RENALES.Anemia hemolítica con reticulocitosis. Convulsiones. o Anticuerpos anti DNA nativo. Esta clínica tan variada es reflejo del amplio espectro de alteraciones histologicas renales. ULCERAS ORALES. TRASTORNOS NEUROLOGICOS. En los casos de púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) se recomienda plasmaféresis. La prevalencia varía según el criterio usado para definirlo. o Anticuerpos anti Sm. -La glomerulonefritis es la forma más frecuente de afectación de la nefritis lúpica. Un título anormal de Acs. o Trombocitopenia menor de 100. Mal pronóstico Síndrome antifosfolípido (SAF): Puede afectar al riñón de varias formas: trombosis de venas o arterias renales. cetoacidosis y alteraciones electrolíticas. 3. o Cilindros celulares: Eritrocitos. Clínicamente puede observarse una insuficiencia renal leve. Antinucleares por inmunofluorescencia y en ausencia de medicamentos implicados en Síndrome Lupus inducido. o Leucopenia menor de 4000. conocida como nefritis lúpica.5 grs/día o mayor de 3 + si no se cuantifica. Afectación tubulointersticial puede presentarse aislada o asociada a alteraciones glomerulares.2. con la misma pauta que las PTT primarias. No erosiva en 2 ó más articulaciones periféricas. ANTICUERPOS ANTINUCLEARES. En el momento del diagnóstico del LES la afectación renal se da en 30% de los pacientes. tubulares o mixtos. arteriolares o interlobulares distintas de la afectación de grandes vasos. leucocitos) y/o signos de disfunción tubular (acidosis tubular renal tipo 1. 4. alteración del sedimento (hematíes.. SEROSITIS: Pleuritis o pericarditis documentada por EKG. Esta última entidad consiste en la presencia de lesiones trombóticas glomerulares (microangiopatía trombótica). La afectación renal en el LES. 6. TRASTORNOS INMUNOLOGICOS. Proteinuria persistente. Las manifestaciones clínicas de la NL varían desde alteraciones en el sedimento con proteinuria leve hasta GN rapidamente progresivas con IRA. RASH DISCOIDE. evolucion similar a la nefropatia por cambios mínimos Clasificación histológica de la nefritis lúpica: . o evidencia de derrame pericárdico. TRASTORNOS HEMATOLOGICOS. a veces retracción en las lesiones antiguas. 4. 5. ARTRITIS. Si se usan criterios clínicos es del 40-60%. Placas eritematosas elevadas con escamas queratósicas y afectación folicular.000 en ausencia de toxicidad medicamentosa. En ausencia de toxicidad medicamentosa y alteraciones metabólicas conocidas como uremia. Hb. Ulceración oral o nasofaringea. El tratamiento recomendado en el SAF con afectación renal es la anticoagulación prolongada manteniendo un INR entre 2-3. granulares. con necrosis fibrinoide. o Linfopenia menor de 1500. y/o antifosfolipidos. o Psicosis sin otra causa. habitualmente indolora.

• Tipo V: Glomerulonefritis membranosa: Es indistinguibles de la glomerulonefritis membranosa idiopática. Acúmulo de células mesangiales y endoteliales. salvo que evolucione a tipo IV. HTA e IR poco frecuentes. Además. salvo que evolucione a formas proliferativas. -Tipo V: Proteinuria habitual. la hematuria es rara puede evolucionar a IR si persiste síndrome nefrótico. HTA e IR en el 50%. Rara la HTA e IR. pero en > 50% de los glomérulos. IF depósitos de todas las Igs y C en mesangio y paredes capilares en prácticamente todos los glomérulos. Sin tto evolucionan a IR en el 100 %. • Tipo III: Glomerulonefritis proliferativa focal: Hipercelularidad con carácter segmentario en < 50% de los glomérulos. -Tipo IV: Proteinuria severa. -Tipo III: Proteinuria moderada. -Tipo VI: IR terminal. Los depósitos ICC son más gruesos y diseminados. Las paredes capilares son normales. Buen pronóstico. CRITERIOS DE MAL PRONOSTICO: variables predoctoras de evolución hacia IRC en pacientes con nefritis lúpica: Inicio precoz Sexo masculino Raza no caucasiana Anemia . CORRELACION CLINICO-PATOLÓGICA: no existe una correlación exacta entre el tipo de lesión y su manifestación clínica. en términos generales: -Tipo I: Escasa clínica y pronóstico excelente. sedimento activo. sólo serían estadios muy evolucionados de formas proliferativas. • Tipo IV: Glomerulonefritis proliferativa difusa Se ven cambios similares a los del tipo III.I: Biopsia normal o con cambios mínimos II: Glomerulonefritis mesangial III: Glomerulonefritis proliferativa focal IV: Glomerulonefritis proliferativa difusa V: Glomerulonefritis membranosa VI: Esclerosis glomerular/Afectación intersticial avanzada HISTOLOGIA: • Tipo I: Riñón normal o con cambios mínimos: En estos casos no se observan alteraciones en la microscopia óptica ni depósitos inmunes. A veces asocia lesiones características de otros tipos de nefritis lúpica. con membrana basal engrosada y spikes. En IF depósitos mesangiales granulares de IgG y complemento. • Tipo II: Glomerulonefritis mesangial Hay un discreto ensanchamiento del mesangio. Los depósitos son de todo tipo de inmunoglobulinas y diferentes fracciones del complemento. debe considerarse que no son infrecuentes los casos de solapamiento entre las distintas clases de neuropatía. Los depósitos subepiteliales son de Igs y C. A veces hay áreas de necrosis celular con cariorrexis. Buen pronóstico. aspecto en “asa de alambre” Puede verse necrosis fibrinoide y semilunas epiteliales. alcanzando el síndrome nefrótico en más del 50%. IF extensos depósitos de casi todas las Igs y C en mesangio y paredes capilares. -Tipo II: Proteinuria moderada. • Tipo VI: Esclerosis glomerular: Podría ser una lesión glomerular directa sin afectación proliferativa previa. Para otros.

Máxima puntuación: 12.Glomerulares 1. Semilunas fibrosas . Fibrosis intersticial 2. Indice de cronicidad: cada variable se puntúa de 0 a 3+. Trombos hialinos (agregados intraluminales inmunes) y «asas de alambre» (depósitos subendoteliales en microscopia óptica) 5. TRATAMIENTO Se basa fundamentalmente en el tipo histológico. raza y preferencias y expectativas del paciente.Túbulo-intersticiales 1. Además. Cariorrexis y necrosis fibrinoide 3. INDICACIÓN DE BIOPSIA .Proteinuria superior a 500 mg/día. Medidas generales y tratamiento de complicaciones extrarrenales. . Semilunas celulares 4. La necrosis fibrinoide y las semilunas pueden alcanzar 6 puntos cada una de ellas. Atrofia tubular Indice de actividad: cada variable se puntúa de 0 a 3+. • Tipo I y Tipo II: tratamiento inespecífico. la elección terapéutica debe contemplar otros aspectos como la edad. y esto nos vaya a hacer cambiar la actitud terapeútica (deterioro de función renal y/o aumento llamativo de la proteinuria no concordantes con la evolución). microangiopatía e índices de actividad/cronicidad elevados INDICES DE ACTIVIDAD Y CRONICIDAD Lesiones activas .Sedimento activo: hematuria.C3 bajo Proteinuria nefrótica Hipertensión arterial Tiempo de enfermedad renal antes de la primera biopsia Biopsia renal: vasculitis. Hipercelularidad endocapilar con o sin infiltración leucocitaria y disminución de luces capilares 2. . si existe sospecha de transición a otros tipos de nefritis. el tratamiento inmunosupresor ideal es aquel que permita conseguir un adecuado control de la enfermedad. vasculopatía. cilindros.Glomerulares 1.Túbulo-intersticiales 1. la agresividad de la nefropatía (índices de actividad) y la reversibilidad de las lesiones (índices de cronicidad). con los menores efectos secundarios posibles y con menor riesgo de recidivas. . Esclerosis glomerular (segmentaria o global) 2.Se recomienda re-biopsiar a pacientes con nefropatía previamente documentada.Deterioro de función renal. Infiltración leucocitaria glomerular o rotura de la membrana basal glomerular . En general. Infiltración células mononucleares Lesiones crónicas . piuria. Máxima puntuación: 24. .

Tipo IV: tratamiento específico. En caso de insuficiencia renal aguda o proliferación extracapilar en la biopsia. Micofenolato: Dosis inicial de 500 mg/12horas de micofenolato mofetilo. los pacientes de raza negra. En esta fase. Ciclofosfamida: Se administra en pulsos intravenosos. la dosis de prednisona debe reducirse a la mínima necesaria para el control de la enfermedad (≤ 5-10 mg/día). durante seis meses) o el protocolo Euro-Lupus (pulsos quincenales de 500 mg. en caso de ausencia de actividad clínica/analítica. y en pacientes sin recaidas previas. La ciclofosfamida es de elección en pacientes con enfermedad grave: insuficiencia renal progresiva y/o semilunas en la biopsia. . TIPO III-IV Tratamiento de inducción (3-6 meses): Se basa en la combinación de glucocorticoides e inmunosupresores (ciclofosfamida o micofenolato). En pacientes intolerantes al micofenolato y a la azatioprina. se recomienda comenzar con pulsos de metilprednisolona de 250-1. En general. por lo cual algunos autores lo consideran de primera elección. Glucocorticoides: Prednisona 0. recibiendo tratamiento inmunosupresor solamente en base a las manifestaciones extrarrenales. Si la afectación es severa tratamiento como en clase IV. Tratamiento de mantenimiento: Finalizada la fase de inducción. para alcanzar una dosis de 2-2. se recomienda un descenso paulatino de la dosis antes de la suspensión definitiva.5-2. Si la afectación es media tratamiento inespecífico o corticoides sólos. mestizos y latinoamericanos parecen responder mejor al micofenolato.000 mgr diarios durante 3 días consecutivos. se aconseja un tratamiento de mantenimiento mínimo de 1-2 años tras alcanzar la remisión. En cualquier caso.5-1 mg/kg/día (máximo 60 mg/dia). Tipo V: tratamiento específico. Estas medidas permiten conseguir reducciones de la proteinuria hasta un 30-50%. si el paciente lo tolera. Esta dosis se incrementa progresivamente cada 2 semanas. las alternativas más aceptadas son el micofenolato mofetilo (1-2 g/día dividido en 2 dosis) o la azatioprina (1.5 gr/día (micofenolato mofetilo) repartidos en dos-tres tomas diarias. Puede utilizarse el protocolo clásico del National Institutes of Health (NIH) (pulsos mensuales de 0. valorar la reducción lenta y progresiva de la prednisona hasta su suspensión.5-1 g/m2 de superficie corporal. 6 dosis totales). la administración de pulsos de ciclofosfamida permiten asegurar que el paciente recibe el tratamiento.5 mg/kg/día. y tras haber alcanzado una respuesta al menos parcial. se recomienda mantener la prednisona durante un periodo de tiempo variable ajustado a las características del enfermo y. La elección entre ciclofosfamida o micofenolato debe individualizarse en función de la severidad de la nefropatía. En esta fase. Una vez suspendidos estos fármacos. manteniendo el tratamiento esteroideo mientras el paciente siga recibiendo micofenolato o azatioprina. debe plantearse el cambio de un regimen inmunosupresor a otro. ante una evolución no satisfactoria. se recomienda tratamiento inicial con agentes antiproteinúricos (bloqueantes del sistema reninaangiotensina-aldosterona) y antihipertensivos (para mantener cifras de tensión arterial < 130/80). Estudios recientes sugieren cierta superioridad del micofenolato frente a la azatioprina. TIPO V En los pacientes con nefritis lúpica clase V con función renal normal y proteinuria no nefrótica. raza del paciente. máximo 200mg/día) asociados a dosis bajas de esteroides. condiciones socioeconómicas y probabilidad de que cumpla el tratamiento. puede utilizarse la ciclosporina con dosis bajas de esteroides.• • • Tipo III: controversias. con pauta de descenso posterior según respuesta. En cualquiera de los casos. Ante la sospecha de incumplimiento terapeútico.

• Micofenolato (mismas dosis que en las clases III y IV). Existen proteinas percursoras. . cladribine. trasplante de medula ósea. CASO CLINICO II. se recomiendan las siguientes alternativas: rituximab (cuatro dosis semanales de 375 mg/m2 de superficie corporal o 1. Como tratamiento de mantenimiento se aconseja asociar dosis bajas de esteroides a:  Anticalcineurínicos  Azatioprina  Micofenolato La duración del tratamiento y las dosis de los fármacos aconsejadas son similares a lo descrito para las clases III y IV. Algunos autores recomiendan utilizar ciclofosfamida o ciclosporina como primera opción. que se han usado en estos pacientes de manera anecdótica. Son necesarios otros factores para que se produzcan los depósitos.1 a 0. • Azatioprina (dosis inicial de 1.000 mg repetidos en dos semanas). fludarabina. cuyo beneficio esta por explorar. . PRIMARIA (AL amiloidosis): -Siempre se asocia a monoclonalidad. • Anticalcineurínicos: ciclosporina (dosis inicial de 2 a 5 mg/kg/día) o tacrolimus (dosis inicial de 0. pero se desconoce el mecanismo por el cual se produce la transformación de esta proteina en fibrilla amiloide y su depósito en los tejidos. además de las medidas anteriores.son resistentes a proteolisis. clorambucilo. afinidad por la tinción rojo congo y con birrefringencia verde manzana con luz polarizada. Walsdestrom. Se recomienda que los enfermos resistentes al tratamiento inicial con ciclofosfamida o micofenolato sean tratados con el esquema terapeútico de inducción alternativo (micofenolato o ciclofosfamida respectivamente). Walsdestrom también se denomina amiloidosis primaria. GMSI) -La asociada a MM y enf.). Los pacientes con nefritis lúpica clase V en los que coexistan criterios de nefritis lúpica clases III o IV deben ser tratados como se indica para estos últimos tipos. (MM.2 mg/kg/día). inmunoglobulinas (400 mg/kg de peso durante 5 días o 1 g/kg de peso 2 días) o terapias combinadas (micofenolato asociado a anticalcineurínico) Existen en la literatura múltiples fármacos (leflunomida. El depósito que provoca de forma progresiva sustituye al tejido normal del órgano.al ME forman fibrillas rectilineas con disposición desordenada. trasplante de stem cells. anticalcineurínicos. AMILOIDOSIS Constituye un grupo heterogeneo de enfermedades que tienen en común el depósito extracelular de proteinas fibrilares que forman la sustancia amiloide. etc. talidomida/lenalinomida. provocando alteraciones anatómicas y funcionales.Si presentan proteinuria nefrótica y/o insuficiencia renal. dosis ablativas de ciclofosfamida.configuración tridimensional en láminas β-plegada. Estas proteinas tienen unas caracteristicas comunes: . imatinib. mizoribine. En aquellos pacientes en los que se demuestre resistencia a ambos fármacos.5-2 mg/kg/día). . se recomienda tratamiento de inducción con prednisona hasta 1 mg/kg/día (máximo 60 mg/día) con pauta de reducción similar a las clases III y IV. y estan en desarrollo multiples dianas terapéuticas. asociada a una de las siguientes opciones terapeúticas: • Ciclofosfamida (mismas dosis que en las clases III y IV). Clasificacion en funcion de la localizacion y la proteina precursora.

El pronóstico dependerá de la mutación y tipo de amiloidosis AF.El depósito es de proteína fibrilar SAA. Diabetes Insípida Nefrogénica En la AF por Apolipoproteina A1 -Produce IR moderada. macroglosia. bocio. sin proteinuria. Ecografia: aumento de tamaño y ecogenicidad. lesiones infiltrativas) y SNC 18% (neuropatía periférica y/o autonómica). recto) o de órgano afecto: BIOPSIA RENAL. equimosis. cardiaca rara (<10%). reactante de fase aguda sintetizado en el hígado. -Insuficiencia renal con alta sensibilidad a cambios hemodinámicos.I123 (menos usado). AF – FAMILIAR: -Se incluyen varias formas de amiloidosis hereditaria. aunque suele presentarse en fases evolucionadas de la enfermedad . osteomielitis crónica. . fase asintomatica de 15-18 años. Y hereditarios como FMF. espondilitis. HEM con colestasis. debido a que los depósitos se localizan a nivel medular (N. -Se deposita B2-microglobulina -El depósito NO es renal (fundamentalmente en sistema músculo-esquelético) Diagnóstico: Sospecha clínica En la AA y AL. . También hay casos idiopáticos. . vómitos.Afectacion Tubular: S de Fanconi. si afecta al túbulo DIN. Marcado con isótopos del componente P amiloide.Intersticial) Histológico: Demostrar existencia en los tejidos de amiloide: -Afinidad por el rojo Congo -Birrefringencia verde-manzana con luz polarizada -Por inmunohistoquímica con anticuerpos monoclonales se pueden identificar algunos tipos de amiloide en zonas de fácil acceso (grasa abdominal. insuficiencia SR. diarrea crónica. primer signo renal (90%). ap. corazón 60% (ICC. digestivas: naúseas. hipotiroidismo. -Proteinuria No Selectiva habitualmente en rango nefrótico. sind nefrótico sin microHTU asociado o no a IR.-El depósito es de proteína fibrilar AL. ATR tipo 1. es un factor de mal pronóstico). -Se han descrito hasta 70 tipos diferentes de mutaciones. arritmias precedidas de cambios en ECG y eco). SECUNDARIA (amiloidosis AA): -Asociada a enfermedades infecciosas o inflamatorias crónicas (Artritis reumatoide. piel (púrpura. enferm inflamatorias intestinales (crohn). afectación renal en el 90 %. TBC. PTU progresiva e IRC. por lo con frecuencia asocia FRA. Digestivo 10-20% (HEM. .. B2M – ASOCIADA A DIÁLISIS: -En pacientes que han estado mucho tiempo en diálisis. encía. -Se detectan cadenas ligeras lambda (75%) > kappa (25%) -Es la amiloidosis más agresiva. S malabsorción). pudiendo asociar síndrome nefrótico.. afecta a riñón 74% (precozmente. -La afectación renal (glomerular y/o vascular) no es excepcional . -Los depósitos son más limitados que en la amiloidosis AL. -La más frecuente: Polineuropatía Amiloidea Familiar (PAF) mutacion del gen de la proteina sérica transtiretina y la tipo Danés (predominio cardiomiopático). ).

Anti TNF( infliximab. La lesion renal de MM depende de la zona afectada. rituximab. bortezomib. etanercept) Eprodisate: disminuye la velocidad de progresión renal por inhibir la interacción entre pt precursora y proteoglicano. renal rojo conga y birrefringencia verde manzana. anemia. Nefropatia por cilindros de cadenas ligeras afectan principalmente al tubulo distal y colector. En estas áreas. eosinofílicos con tinción de hematoxilina y eosina e intensamente positivos a PAS.. las cadenas kappa cristalizan en las células proximales produciendo un sind de Fanconi que es reversible si se controlan las cadenas ligeras. melfalan a dosis bajas y DXM. son negativas para el rojo congo y tioflavina. El 50% de pacientes con MM tienen afectación renal en el momento del diagnostico. AA: Tratamiento de la causa. Las cadenas ligeras también se pueden depositar en la pared de los vasos produciendo afectación vascular.. Otros: Lenalidomida. presencia de cadenas ligeras sobretodo kappa en la MB tubular. QMT. Imagen: RIÑÓN DE MIELOMA: La lesión patológica se caracteriza por cilindros multilamelar. AINES. si es posible (reducir la inflamación. hígado. requiere alto índice de sospecha. células plasmáticas y eosinófilos asociados con daño tubular. NTA asociada a cadenas ligeras daño en tubulos proximales con vacuolización y destrucción de las células epiteliales tubulares. En el área glomerular enfermedad por depósito de cadenas ligeras (sobretodo kappa) representa un 710% de afectación renal en el MM. suele respetar los glomérulos y los vasos Debemos eliminar los factores que agravan la nefrotoxicidad y la formacion de cilindros: hipercalcemia. La tinción rojo congo y tioflavina a veces es positiva. Tubulopatía inflamatoria asociada al depósito intersticial de cadenas ligeras: infiltrado intersticial compuesto de linfocitos. se forman por cadenas ligeras más secreción de proteína de Tamm-Horsfall en esa zona del tubulo donde el flujo es más lento. localizados principalmente en tubulos distales y colectores. con frecuencia fragmentados. ME fibrillas en la periferia de los cilindros y material granular en los cilindros.Imagen histologica corazón. el ambiente más ácido y presencia de electrolitos (ClNa) que favorecen la agregación. contrastes iodados. El área tubulointersticial es la más afectada: RIÑÓN de MIELOMA.). parece una GN nodular depósitos de cadenas ligeras monoclonales en áreas subendoteliales y/o mesangiales (a veces precisa de inmunomarcaje ultraestructural para el diagnostico de certeza). Tratamientos que actúan sobre la proteína fibrilar: Colchicina ( en la FMF). La segunda causa de muerte tras las infecciones es la IR. Amiloidosis primaria por cadenas ligeras (AL) o cadenas pesadas (AH): el amiloide lo forman fibrillas apiladas. Los glomérulos y los vasos aparentemente normales. antibióticos. talidomida. Puede existir rotura de la membrana basal de los túbulos obstruidos y reacción celular adyacente de células linfoides y macrófagos. . Puede existir rotura de la membrana basal de los tubulos obstruidos y una reacción celular adyacente de células linfoides y macrófagos. TRATAMIENTO: AL: reducir el componente monoclonal productor de cadenas ligeras: QMT: melfalan altas dosis y TASTE. Glomerulopatia fibrilar: las fibrillas son de tamaño mayor que las de la amiloidosis. MIELOMA MULTIPLE Es la proliferación clonal de células plasmáticas que conlleva la producción elevada de una determinada inmunoglobulina o de una de sus fracciones originando daño organico. TTo mantenimiento.

si recidiva. El diagnostico de MM se confirma con BMO con más de 10% de células plasmáticas. CASO CLINICO IV (5 diapos) CRIOGLOBULINEMIA La crioglobulinemia es parte de un grupo de enfermedades que causan vasculitis. Factores predisponentes de acogida puede incluir determinados alelos HLA. Por otra parte. NS3 . puede ser una condición predisponente a otras aberraciones genéticas. fundamentalmente VHC. Las crioglobulinas son inmunoglobulinas y componentes del complemento que precipitan con el frio y se disuelven al recalentarlas. La figura resume la cascada etiopatogénico de MC y otros trastornos relacionados con el VHC . La evolucion en dialisis es peor con más complicaciones. mantener adecuada hidratación y alcalinizar la orina. (infecciones es la 1ª causa de muerte). incluyendo el síndrome de MC (o vasculitis crioglobulinémica ). En enf de cadenas ligeras poca experiencia. menos con VHB. Tradicionalmente se clasifican en función del tipo de Ig que presenten en: Tipo I (5-25%): Sólo hay una Ig (IgG o IgM) que además es monoclonal (se asocia a enf hematológicas: mieloma. Y TMO. VIH. que pueden llevar a linfomas . envoltura E2 . El objetivo del tratamiento es reducir o eliminar la produccion de inmunoglobulinas. Las lesiones tubulares responden mejor que las glomerulares. leucemias y algún caso de LES Los Tipos II y III son llamadas crioglobulinemia mixta esencial o vasculitis crioglobulinémicas. tales como CD81 que pueden interactuar con el viral E2 . que predisponen factores del huésped y los posibles desencadenantes ambientales/tóxicos desconocidos. La supervivencia media de pacientes con MM y afectación renal es de 20-25 meses. La NTA puede revertir completamente. metabólicos y las condiciones hormonales. también en linfomas.específicas. NS5A proteínas ) pueden ejercer un estímulo crónica en el sistema inmune del huésped a través de receptores específicos de linfocitos. En el 80-95% se asocian al VHC. La etiopatogenia del síndrome de crioglobulinemia mixta ( MC ) . Antígenos virales ( por ejemplo VHC núcleo . y los inmuno complejos crioprecipitables y no crioprecipitables (IC). para reducir la concentracion de cadenas ligeras circulantes se utiliza la plasmaferesis o diálisis con dializadores de alto poro.Para el diagnóstico: buscar proteina monoclonal mediante IEF en sangre y orina. La QMT prolonga la supervivencia de estos pacientes pero solo un 20% responden a este tto. entre los cuales el factor reumatoide (RF). La IgG es policlonal mientras que la IgM es monoclonal. Tipo III(40-50%): hay al menos dos clases de Igs (generalmente IgG e IgM) y son policlonales. Las cadenas ligeras en orina mediante la proteinuria de Bences Jones. mediante QMT se mejora la IR en menos del 50% de los casos. daño e inflamación de los vasos sanguíneos en todo el cuerpo. responsable de la prolongada supervivencia de células B. VEB. La principal consecuencia es una proliferación ' benigna ' de células B con una variedad de la producción de autoanticuerpos. el riñón del mieloma por el contrario no resulta tan satisfactorio. NS4 . Estas alteraciones serológicas pueden correlacionarse con diferentes órganos y enfermedades autoinmunes no órgano . En esta poblacion la indicacion de Tx renal es debatida. Se requiere ausencia de afectacion extrarrenal del MM al menos durante un año. Esto es probablemente un proceso multifactorial y varios pasos: los acontecimientos remotos incluyen algunos agentes infecciosos. Waldenström) Tipo II (40-60%): hay al menos dos clases de Igs generalmente IgG e IgM. En el 50% se asocian a VHC. Se descrobe recidiva del MM en el Tx en el 10 % pero solo el 3% terminaran pérdiendo el injerto por recidiva. Evitar nefrotoxicos. Actualmente se indica trasplante sucesivo de celulas hematopoyeticas y renal. la activación de Bcl2 proto-oncogén.

(c) la hiperpigmentación simétrica de la piel en las piernas después de repetidas episodios de púrpura. los pacientes MC pueden ser referidos a diferentes especialidades de acuerdo a la manifestación clínica prevalente o aparentemente único.Puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes. Ambos trastornos inmunológicos y neoplásicas muestran una superposición patológica clínicoserológicas. el síndrome de MC representa un cruce de carreteras entre trastornos autoinmunes y neoplásicas. tales como glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) o con púrpura cutánea. (d) manifestación vasculitis grave. en esta etapa la evaluación histológica muestra (b) la vasculitis leucocitoclástica necrotizante clásica caracterizada por necrosis fibrinoide difusa y un infiltrado de neutrófilos en las paredes de los vasos. Determinación criocrito en un paciente con crioglobulinemia mixta (MC). Manifestaciones cutáneas de crioglobulinemia mixta (MC). Manifestaciones extrarrenales Síntomas generales Púrpura palpable Neuropatía periférica Linfadenopatías Hepatomegalia Laboratorio Hipocomplementemia. La causa más frecuente de crioglobulinemia mixta es el VHC. La aparición de las neoplasias malignas se puede observar en un porcentaje pequeño pero significativo de los pacientes. A menudo. Microhematuria-proteinuria ( en > 50%). En el 10-15% de la tipo III ). se refieren generalmente a la consulta de reumatología. las manifestaciones autoinmunes órgano-específicas pueden evolucionar a condiciones sistémicas. . Hipertransaminasemia variable En más del 80% Anti-VHC y en más del 90% ARN-VHC En el crioprecipitado: IgG policlonal anti-VHC y ARN-VHC. tubos graduados de vidrio con la muestra de suero del paciente crioglobulinémica en diferentes intervalos de tiempo: 0-después de la separación de suero de la muestra de sangre (por lo menos 20 ml de sangre entera). . (e) amplia úlcera de la piel. Por el contrario. S. a menudo resistentes al tratamiento. 7 . y después de la medición criocrito centrifugación del suero.Raramente esencial (<5% casos). las manifestaciones cutáneas típicas de MC. En este escenario. no es raro que los pacientes con tumores malignos pueden desarrollar una o más manifestaciones autoinmunes . Diferentes referencias de pacientes con crioglobulinemia mixta (MC). el síndrome de MC se puede desarrollar a través de diferentes síntomas. más C4. víricas y bacterianas.después de 7 días a 4 ° C.de células B y otros tumores malignos.Otras causas infecciosas. Por consiguiente. Nefrótico con microhematuria (20%). a menudo artralgias y/o positividad de factor reumatoide sérico (RF). (a) De aparición precoz la púrpura ortostática. y con menor frecuencia a tumores malignos. . Dada su polimorfismo clínico. . a menudo impredecibles. siempre a 4 ° C Manifestaciones renales (en el 20% del tipo II al inicio y en el 60% en la evolución. por lo general como complicación tardía. Los pacientes con manifestaciones muy leves. también C1q y C3.

amorfos por precipitación de crioglobulinas).S.mesangiales y acentuación de la arquitectura lobular. Histología: Glomerulonefritis membrano proliferativa con hipercelularidad de c. Evolución variable El 30% hacen remisión espontánea permanente.Nefrítico con hematuria macroscópica. Siguiendo la cascada de eventos que conducen a la infección por VHC de manifiesto síndrome de vasculitis. proteinuria. Imágenes de doble contorno de la membrana basal Imagen de microtrombos capilares en la crioglobulinemia mixta. especialmente de monocitos y en menor cantidad de linfocitos T y polinucleares. C1q y C4 pueden verse con igual distribución. se puede tratar a los pacientes en diferentes niveles mediante etiológico. 9. 6. Hay importante infiltración.es un patron de membrano proliferativa con incremento de la celularidad y engrosamieto de la pared capilar glomerular. La proliferación extracapilar es rara y si existe es leve. en muchos casos tto de VHC. y 3) vasculitis mediada por inmuno-complejos (vasculitis crioglobulinémica). 2) la proliferación de linfocitos B. MC es el resultado de un proceso de múltiples etapas incluyendo tres características clínico-patológicas principales: 1) infección crónica por el VHC. El 20% presenta exacerbaciones de S. Trombos intraluminares (eosinófilos. patogénico. CASO CLINICO V . El 30% siguen estables. PAS+. Son patognomonicos los microtromos PAS positivos compuestos de crioglobulinas precipitadas que ocluyen las luces capilares. IF: Depósitos capilares y mesangiales de IgM y de IgG (en el 50% de los casos). Patron en huella dactilar en la crioglobulinemia mixta a ME de alta resolucion Tratamiento de la afectacion renal de la crioglobulimenia mixta va enfocado a tratar la causa que lo produce. CIC: inmunocomplejos circulantes. insuficiencia renal y casi siempre HTA. C3. y 10). Engrosamiento de paredes capilares por depósitos subendoteliales. RF: reumatoide factores.Nefrótico que suelen coincidir con brotes extrarrenales. y / o sintomática terapias (véase también la fig. ME: Depósitos subendoteliales e intraluminales de aspecto fibrilar.dieta de contenido. El tratamiento del síndrome de crioglobulinemia mixta (CM) de acuerdo con la etiopatogenia de la enfermedad (1). como “huellas dactilares” Imagen de IF: Depósitos difusos de IgM en las luces capilares Imagen de ME: muestra los depósitos subendoteliales debajo de la MBG con algun material granular infiltrado de macrofago. En algunos casos se asocia tto IS e incluso plasmaferesis. LAC-dieta: lowantigen.