INTRODUZIONE AL CORSO DI SEMEIOTICA E METODOLOGIA MEDICA

La semeiotica medica studia i segni ed i sintomi che permettono di iniziare l'iter che conduce alla formulazione della
diagnosi clinica di malattia. Essa fornisce anche la metodologia per assemblare insieme segni e sintomi e formulare un
ventaglio di possibilità (diagnosi di malattia più probabile e diagnosi differenziale fra le malattie che condividono sintomi
e segni comuni). Il metodo per giungere alla diagnosi è, quindi, quello di visitare il paziente ascoltandolo per
raccogliere i sintomi (anamnesi) ed i segni (esame obiettivo) e formulare, in base alla propria cultura sulla nosografia
delle malattie, (studiate in seguito nelle patologie sistematiche) un elenco di possibilità diagnostiche che condividano i
sintomi ed i segni riscontrati. Questo procedimento, però, nel nostro corso, non può che essere rudimentale perché,
nell'attuale ordinamento didattico, l'insegnamento della semeiotica fa parte delle materie pre-cliniche, e, come tale, si
rivolge a studenti che non conoscono ancora la nosografia delle malattie. Per questo motivo il corso, oltre che a
definire correttamente i segni ed i sintomi più importanti, non può che dare i rudimenti metodologici che verranno poi
ripresi ed affinati nello studio delle patologie sistematiche, per essere poi definitivamente messi in pratica nello studio
della medicina interna e della chirurgia generale. Il corso ha il compito di preparare l'allievo al linguaggio ed al
ragionamento usato dal medico. Per la prima volta egli sente parlare in "linguaggio clinico" che è tipico del modo di
pensare del clinico, abituato di frequente a rimanere nell'incertezza diagnostica. Ad esempio si sentirà definire che una
malattia è a patogenesi "essenziale" o "idiopatica" termini utilizzati per significare che la patogenesi è sconosciuta,
mentre al contrario è "secondaria a…" per significare che la patogenesi dipende da processi noti. Lo studente che ha
assimilato bene i concetti che fanno parte del corpo dottrinale, sarà in seguito facilitato a recepire con una certa facilità
lo studio delle patologie sistematiche, perché ha imparato a conoscere il linguaggio ed il ragionamento adoperato dalla
clinica. Durante l'assimilazione dei concetti deve essere sempre chiaro nella mente dello studente che essi serviranno
quando, affrontando lo studio delle malattie (patologie sistematiche), sapranno ritrovarli e avranno modo di inserirli in
un contesto più organico. Il corso è stato preparato con meticolosità, non solo nella selezione degli argomenti ritenuti
fondamentali, ma anche nel modo con cui essi sono stati esposti, privilegiando la semplicità e la chiarezza. Gli
argomenti sono stati rivisti dai colleghi che insegnano le varie discipline della patologia sistematica, per ottenere una
"cerniera" con gli insegnamenti successivi. Una viva raccomandazione è quella di mettere subito in pratica i concetti
appresi nel corso durante l'internato obbligatorio, in particolare durante la raccolta e la stesura dell'anamnesi e
dell'esame obiettivo, vera e propria palestra per lo studente, in modo da familiarizzare con la terminologia clinica. Si
ricordi che la raccolta corretta dell'anamnesi e dell'esame obiettivo costituiscono i passi fondamentali necessari per
formulare in seguito la diagnosi e la diagnosi differenziale delle malattie che condividono i segni ed i sintomi. La
raccolta dell'anamnesi, non solo dal paziente, ma anche dai suoi familiari, prevede capacità che si possono acquisire
solo con l'esperienza. Il linguaggio del paziente è semplice, spesso lacunoso, che può sviare dai processi morbosi più
importanti di cui è affetto. I sintomi dovranno essere accuratamente compresi e tradotti in linguaggio clinico. Il
successivo studio delle patologie sistematiche sarà meglio compreso dopo aver imparato a visitare correttamente il
paziente.
Avvertenza: Le figure indicate nel testo si riferiscono al testo "N. Dioguardi, G.P. Sanna. Moderni aspetti di Semeiotica
Medica, Società Editrice Universo".
L’ANAMNESI
L’anamnesi rappresenta quasi sempre il primo passo che apre l’incontro fra medico e paziente. I vecchi clinici
riferivano cha “la diagnosi accurata deriva da un’anamnesi meticolosa” oppure che “la diagnosi si basa soprattutto
sull’anamnesi”. Nonostante il vertiginoso progresso tecnologico, è difficile oggi contestare la validità di queste
asserzioni per cui l’anamnesi rimane tuttora un caposaldo della visita al paziente. Gran parte della cultura medica oggi
disponibile è basata sui preziosi patrimoni rappresentati dalle cartelle cliniche ospedaliere. La raccolta di una corretta
anamnesi rimane, quindi, un documento di enorme importanza per lo studio dell’insorgenza della varie forme morbose.
L’anamnesi vede la sua più completa espressione istituzionale nella cartella clinica dei degenti nelle divisioni
ospedaliere, ma dovrebbe essere altrettanto adeguatamente raccolta da qualunque medico al di fuori del contesto
ospedaliero. L’estensore di ogni anamnesi deve essere conscio del fatto che, oltre a compilare un documento che
servirà per la cura del paziente,sta trasmettendo ai posteri un documento che può contenere notizie di grande
importanza. L’esperienza ha consigliato di ordinarla in settori, per renderne più semplice la consultazione. I settori
hanno fondamentalmente un ordine cronologico e vengono divisi come segue: 1 - anamn esi familiare 2 -

anamn esi personale fisiologica 3
personale patologica prossima

- anamnesi personale patologica remota 4

- anamnes i

Anamnesi familiare In essa vengono riportati gli eventi patologici più importanti di cui hanno sofferto i componenti
del nucleo familiare: il padre, la madre, fratelli e sorelle. In caso di patologie con particolare familiarità patologica,
l’esplorazione si estende anche ai collaterali. Vengono indagate in particolare la presenza di particolari patologie
ereditarie frequenti, quali neoplasie, ipertensione arteriosa, diabete mellito, cardio-vasculopatie ecc. e, in caso di
decesso, le cause attribuite alla morte. (esempio: padre iperteso, deceduto a 62 anni per ictus cerebrale. Madre
vivente ed apparentemente sana. Due fratelli ed una sorella in apparente buona salute).
Anamnesi personale fisiologica
Contiene lo sviluppo delle tappe dell’accrescimento. Va particolarmente estesa nei pazienti giovani, in cui è più
probabile che la patologia in atto possa essere ricollegata ad eventi durante l’accrescimento, mentre riveste scarso
significato nelle persone anziane. Si inizia dal parto, specificando il mese di vita intrauterina (se disponibile) in cui è
avvenuto il parto, ed il tipo (es.: nato a termine da parto eutocico (parto fisiologico), oppure parto distocico (non
regolare, con applicazione di forcipe), oppure da parto per taglio cesareo. Si prosegue con lo sviluppo nei primi anni
mediante la registrazione di eventuali ritardi nella deambulazione, dentizione, fonazione (spesso abbreviati in D.D.F.).
In caso di normalità si riporta “DDF in epoca fisiologica”. Si prosegue poi con la scolarità, per evidenziare eventuali
ritardi di sviluppo psichico. Molto importanti sono le abitudini di vita, riferite in particolare:
- al fumo, di cui è bene riportare gli anni e il numero di sigarette
- all’alcool di cui è bene specificare tipo di bevande alcoliche (vino, birra, liquori) e quantità
- all’attività fisica (vita sedentaria, attività fisica modesta o discreta)
Nel sesso femminile vengono registrati inoltre:
- l’epoca di comparsa del ciclo mestruale, il ritmo, la quantità e la durata del flusso
- il numero delle gravidanze con l’esito (eventuale presenza di aborti)
- l’epoca della menopausa.
Anamnesi personale patologica remota.
Contiene tutti i processi morbosi sofferti dal paziente prima dell’episodio morboso che conduce il paziente a rivolgersi al
medico. Devono essere descritti in modo sintetico se trattasi di episodi cui segue una guarigione (esempio: tra le
comuni malattie esantematiche ricorda il morbillo a 8 anni e la varicella a 13 anni. E’ stato appendicectomizzato a 23
anni). Se, viceversa, si tratta di malattie di una certa importanza o malattie croniche, quindi inguaribili, è bene essere
più circostanziati entrando nei particolari. Se il paziente è stato sottoposto ad esami, è necessario farsi consegnare in
visione la relativa documentazione, che dovrà essere restituita. Se inoltre sono stati effettuati precedenti ricoveri ed il
paziente è stato così diligente da conservare fotocopie di cartelle cliniche o semplici referti di dimissione contenenti
la/le diagnosi e gli esami eseguiti, si ha a disposizione una documentazione di grande importanza per ricostruire gli
eventi morbosi nei dettagli e riportarli in anamnesi. In caso di mancanza di documentazione di ricoveri, è sempre bene
riportare l’indisponibilità della documentazione affinché rimanga traccia dello sforzo eseguito dall’estensore
dell’anamnesi per la ricostruzione della storia clinica.
Anamnesi personale patologica prossima.
Contiene la storia che il paziente racconta e che lo porta a rivolgersi al medico. Essa deve essere dettagliata perché
permette di conoscere bene l’insorgenza (o il riacutizzarsi) dell’evento morboso. La presenza e la tipologia di segni,
come ad esempio la febbre, deve essere riportata con accuratezza, cercando di descrivere bene la tipologia e la
cronologia sull’insorgenza di altri sintomi e segni. Deve essere riportata con correttezza di dettagli l’eventuale terapia
che il paziente assumeva (in caso di presenza di patologia cronica) o che ha assunto nei giorni immediatamente
precedenti l’inizio (o il riacutizzarsi) della malattia. Questo aspetto è di particolare importanza in quanto sono numerosi
gli effetti collaterali dei farmaci. Devono pertanto essere riportati i nomi dei medicinali e la corretta posologia (per es.
Enapren compresse da 20 mg, 1 cp al mattino).

E’da tener presente inoltre che la cartella clinica è un documento che ha valore legale, e, come tale, deve essere
compilato con grande accortezza, a cominciare dall’anamnesi. E’ per questo motivo che vengono spesso utilizzate frasi
del tipo “il paziente riferisce che…”, “la moglie ha riferito che…”, il fratello Giovanni riferisce che…”, trattandosi di
notizie che possono anche non essere necessariamente corrette e che potrebbero essere sottoposte a successiva
verifica.
Le figure sono tratte da: N. Dioguardi, G.P. Sanna: “Moderni Aspetti di Semeiotica Medica”. Soc. Ed. Universo, Roma,
2002.
SEMEIOTICA DELL’ADDOME
ANATOMIA DI SUPERFICIE DELL’ADDOME
parte anteriore: corrisponde all’area sottostante il diaframma. Si considerano linee verticali ed orizzontali che formano
importanti riferimenti per la anatomia topografica di superficie.
Le linee verticali sono due (pag. 663 figura a sinistra):
linea mediana o linea alba o linea xifo-pubica,
linea paracentrale situata a metà tra la linea mediana e quella che passa per la spina iliaca anteriore superiore.
Nell’emiaddome destro l’intersezione fra detta linea e l’arcata costale avviene al livello della IX cartilagine costale
e identifica il “punto paracentrale” che corrisponde al fondo della colecisti.
Le linee orizzontali sono quattro (pag. 663 figura a destra):
linea xifo-sternale, che attraversa il punto xifo-sternale,
linea transpilorica, situata a metà tra l’apice della sinfisi pubica e la fossetta giugulare del manubrio dello sterno.
Identifica nel suo punto medio il corpo della prima vertebra lombare, il piloro, la flessura duodeno-digiunale,
l’asse celiaco e le arterie renali
linea ombelicale trasversa che, in soggetti non obesi, identifica nel suo punto medio, la quarta vertebra lombare,
la linea transtubercolare situata a metà tra la linea transpilorica e quella della sinfisi pubica. Attraversa i due
tubercoli iliaci e, nel suo punto medio, identifica la quinta vertebra lombare.
QUADRANTI E REGIONI ADDOMINALI
L’addome può essere diviso in quattro regioni (delimitate da due linee) o in nove regioni (delimitate da
quattro linee).
Suddivisione in quattro regioni o quadranti: la linea verticale corrisponde alla linea mediana, la linea orizzontale
corrisponde alla linea ombelicale. La denominazione dei quadranti (fig. pag. 665) è la seguente: addome superiore
destro, superiore sinistro, inferiore destro e inferiore sinistro. La distribuzione degli organi è la seguente:
quadrante superiore destro: fegato, colecisti, duodeno, testa del pancreas, rene destro, flessura epatica del
colon;
quadrante superiore sinistro: stomaco, milza, rene sinistro, corpo e coda del pancreas, flessura splenica del
colon;
quadrante inferiore destro: intestino ceco, appendice, tuba e ovaio destro;
quadrante inferiore sinistro: sigma, tuba e ovaio sinistro;
strutture mediane: vescica, utero.
Suddivisione in nove regioni (fig. in basso pag 666)
Le due linee orizzontali sono rappresentate dalla transpilorica e transtubercolare (fig. pag 664) mentre le linee verticali
sono le paracentrali, destra e sinistra. La denominazione delle nove regioni è la seguente:
fascia superiore: ipocondrio destro, epigastrio, ipocondrio sinistro;
fascia media: fianco destro, mesogastrio o zona periombelicale, fianco sinistro;
fascia inferiore: fossa iliaca destra, ipogastrio, fossa iliaca sinistra.
ISPEZIONE
Valutare:
la presenza di cicatrici da pregressi interventi chirurgici, e qualsiasi altro tipo di modificazioni della cute,

cioè simile a quello della rana). estroflessa. con cicatrice ombelicale pianeggiante. 3-4 cm più in basso. Date le dimensioni fisiologiche dell’organo piuttosto ridotte. PERCUSSIONE La presenza di una discreta quantità di aria nelle anse addominali conferisce alla percussione dell’addome un suono “timpanico”. 668 (in alto a sin) mostra la proiezione del fegato sulla parete anteriore. verso l’area di ottusità assoluta.fig pag 676). presenza di circoli collaterali tipo “caput medusae” . in particolare se sono presenti i segni descritti all’ispezione (globosità. fino al confine sinistro. oppure la globosità fa parte di uno stato di obesità generalizzato o prevalentemente addominale (cicatrice ombelicale introflessa). Palpazione della milza. senza ricorrere ad altre indagini strumentali. Una ottusità diffusa deve far pensare alla presenza di liquido ascitico. sempre con la percussione. corrispondente all’interposizione del polmone e situata a livello della quinta costa. Se il liquido è di modeste dimensioni esso si raccoglierà ai lati (fig pag 689 A) per cui è possibile trovare un timpanismo in regione para-ombelicale ed una ottusità periferica della quale è possibile demarcare il margine confinante con il timpanismo. Essa sconfina. PALPAZIONE Può essere superficiale o profonda. lo spostamento dell’ottusità. E’ bene seguire il margine inferiore in tutta la sua estensione. Un fegato di grandezza fisiologica può essere palpato nel suo margine inferiore solo se si invita il paziente a compiere una profonda inspirazione che determina la discesa del viscere. Delimitazione percussoria del fegato: La fig a pag 733 (in basso) mostra come il margine superiore del fegato presenti un’area di ottusità relativa. cicatrice ombelicale estroflessa ecc). si faccia riferimento alle fig di pag 731 che evidenziano la morfologia di un fegato in un soggetto normotipo (con una altezza di circa 10 cm fra il margine superiore e quello inferiore e le modificazioni che subisce l’organo in relazione alla tipologia micro. La fig. in modo bimanuale. Le 2 fig a sin di pag 732 mostrano la percussione della parte anteriore del torace sulla emiclaveare (massima altezza dell’ottusità di 10 cm) e della parete laterale sull’ascellare anteriore (massima altezza di 7 cm). esplorando i vari settori e si prefigge due obbiettivi: localizzare dolori spontanei o provocati localizzare gli organi addominali esplorabili e svelare la presenza di eventuali masse abnormi.se vi sono prominenze asimmetriche (fig pag 675) se l’addome è globoso. potendo valutare la grandezza e la consistenza dell’organo. 668 (in basso a dx) mostra la proiezione della milza sulla parete anteriore. generalmente in modo “raggiato” partendo dall’ombelico e procedendo verso la periferia. Queste semplici manovre sono di grande importanza e permettono al medico. La fig. evocata dal compatto parenchima epatico sottostante. Per una valutazione globale della proiezione dell’organo sulla superficie cutanea. in particolare sull’area di Traube. a pag. una volta posta la diagnosi di ascite. Se il reperto non è netto si può far assumere al paziente un decubito (fig pag 689 B) sui fianchi. Viceversa la palpazione assume un grande valore semeiologico nelle spenomegalie. In caso di epatomegalia si usa definire il suo grado utilizzando le “dita trasverse” dall’arcata costale (fig pag 734). (fig pag 675) l’eventuale presenza di meteorismo. a pag. come mostrato nelle fig a pag 683. Questa manovra permettere di percepire la consistenza. Per questi motivi l’addome può definirsi trattabile o poco trattabile. Non sempre la palpazione dell’addome è agevole in quanto soggetti particolarmente sensibili possono opporre una certa resistenza mediante la contrazione dei muscoli addominali. valutando. mentre la fig a pag 682 rivela la corretta palpazione bimanuale. di eseguire una paracentesi esplorativa. oltre alla presenza di eventuali irregolarità. si esegue con la mano a piatto sull’addome. Palpazione del fegato.D). sede della proiezione della bolla gastrica (fig pag 687). batraciano. Le condizioni cliniche più frequenti in grado di dare epatomegalia di consistenza aumentata sono le epatopatie croniche in evoluzione cirrogena. le manovre sovraesposte non permetteranno il dislocamento del liquido (fig pag 689 C. di versamento ascitico (addome svasato ai lati. è difficile la sua palpazione che si esegue.o macrosplancnica del soggetto. La evenienza clinica più frequente per il riscontro di una splenomegalia di consistenza aumentata sono le epatopatie croniche in evoluzione cirrogena. grossolanamente rotondeggiante. L’addome globoso deve far sempre sospettare la presenza di una eventuale occlusione intestinale (fig pag 678 e 679). o addirittura. Un fegato di consistenza normale (che si definisce “parenchimatosa”) può sfuggire alla palpazione. La percussione si esegue a paziente supino. . Nel caso invece il contenuto liquido è presente nelle anse intestinali. mentre l’aumento della consistenza (parametro clinico di grande importanza) si percepisce agevolmente.

viene causata dalla parete antero-laterale del ventricolo sinistro ed è visibile in una zona più ampia e più spostata a sinistra rispetto al soggetto sano (fig pag 333 C). Dioguardi. 2002. dovuto alla parete anteriore del ventricolo destro. è inoltre visibile una pulsazione epigastrica. medio corrispondente in alto all’arteria polmonare ed in basso all’atrio sinistro. Ciò è di notevole aiuto nello studio delle alterazioni volumetriche del cuore. caratterizzati da soffi da stenosi (per es.Delimitazione percussoria della milza: la fig a pag 685 permette di comprendere come l’asse maggiore della milza sia grossolanamente parallelo alla decima costa. a causa della rotazione del cuore per cui il ventricolo sinistro si anteriorizza. Universo. a pag. nel soggetto con ipertrofia ventricolare destra e sinistra (sia senza che con dilatazione ventricolare). E’ dovuto all’urto della parete ventricolare antero-settale. corrispondente all’arco dell’aorta. Posto il paziente in decubito intermedio fra la posizione supina e il decubito laterale destro. quando si osserverà un radiogramma in proiezione anteroposteriore. Sanna: “Moderni Aspetti di Semeiotica Medica”. corrispondente al ventricolo sinistro. 8 cm a sinistra dalla linea medio-sternale. ASCOLTAZIONE Si possono ascoltare borborigmi. Nel soggetto sano l’itto della punta è visibile come un breve movimento sulla parete toracica in corrispondenza della punta del cuore (Fig. E’ bene memorizzare la sede delle diverse cavità del cuore e della loro proiezione sul profilo destro e sinistro in modo da poter interpretare correttamente le alterazioni volumetriche. . che scompaiono in caso di ileo paralitico rumori vascolari. Le figure sono tratte da: N. gorgoglii dovuti all’attività peristaltica. essendo il margine superiore situato a livello della nona costa e l’inferiore all’undicesima. in alto) Il profilo cardiaco sinistro è formato da 3 archi: superiore. ipertiroidismo. a pag 332 a dx) e l’itto della punta. G. Soc. di un’arteria renale o di una arteria mesenterica) o da aneurismi dell’aorta addominale. Nel soggetto con ipertrofia ventricolare destra si ha una rotazione del cuore per cui il ventricolo destro si anteriorizza (fig. Le Fig a pag. in basso mostra la corretta palpazione di un itto normale o in corso di ipertrofia ventricolare sinistra ottenuta con i polpastrelli dell’indice e del medio posti all’apice del cuore.). Le pulsazioni cardiache possono essere visibili sul torace nel soggetto di sesso maschile. 333 mettono in evidenza l’area dove si evidenzia l’itto della punta nel soggetto sano. Quando vi è anche dilatazione del ventricolo sinistro l’itto appare ancora più ampio e più spostato a sinistra (fig pag 333 D). Roma. media e posteriore) permetterà di valutare il margine superiore ed inferiore. La fig. non obeso. a pag 334 mostra la proiezione dell’ombra cardiaca in proiezione antero-posteriore. (vedere anche Fig. Ed. SEMEIOTICA CARDIACA ISPEZIONE E PALPAZIONE Itto della punta. La fig. La fig. anemia ecc. si estende sul margine sinistro dello sterno (impulso parasternale sinistro fig pag 333 B). una percussione debole (per evitare la risonanza timpanica dello stomaco e della flessura splenica del colon) dall’alto in basso sulle tre linee verticali (ascellare anteriore. e corrisponde alla sistole ventricolare. pag 345. inferiore. a pag 340 a sinistra). Si accentua nelle condizioni di ipercinesia miocardica (febbre. 335 in alto mostra la corretta posizione della mano destra posta a piatto sulla zona inferiore dello sterno per palpare l’itto quando è presente una ipertrofia ventricolare destra. Il profilo cardiaco destro corrisponde in alto alla vena cava superiore ed in basso all’atrio destro. Nel soggetto con ipertrofia ventricolare sinistra la pulsazione dell’itto della punta.P.

In casi estremi si può avere morte per “tamponamento cardiaco”. ecocardiogrammi) capaci di fornirci dettagli indispensabili per la diagnosi e che sono urgenti per prendere delle decisioni. essendo il liquido incompressibile.: un aneurisma) produce anch’esso uno stato vorticoso che genera un soffio. il flusso ematico nel cuore e nelle arterie di discreto calibro non è più silenzioso ma genera un soffio. Le fig a pag. in D la linea di ottusità epatica con l’angolo epato-cardiaco. e si evoca con una percussione lievemente maggiore (medio-leggera) La percussione cardiaca è importante in caso di cardiomegalia. I toni sono dovuti a eventi fisiologici (contrazione muscolare. con il tronco in avanti per respirare meglio e ridurre l’oppressione precordiale. 340 a destra. con grave compromissione della sua cinesi. I soffi sono prodotti da vortici cui il sangue è sottoposto in particolari condizioni. turgore delle vene giugulari. E’ anche possibile che la cotenna fibrosa contragga aderenze con il mediastino circostante. con il tronco in posizione eretta. La metodica è la stessa descritta nella percussione del torace ma il dito plessimetro. Si vede chiaramente che. a pag. La direzione della percussione va dall’esterno verso l’interno. caratterizzato da una saldatura fibrosa dei due foglietti pericardici. che. cianosi. è piuttosto grave: il paziente è seduto. le sedi di ascoltazione clinica sono abbastanza divergenti e precisamente: Area mitralica: punta del cuore. 2) Stenosi: l’ostacolo prodotto da un restringimento improvviso del calibro dell’arteria o di una valvola cardiaca produce un soffio dovuto al moto vorticoso che viene impresso al sangue. 350 mostrano bene le condizioni in cui si generano i soffi: 1) Alta velocità: in condizioni di ipercinesia (sforzi fisici. assume un aspetto triangolare con base in basso ed apice in alto. Il liquido nel sacco pericardico si dispone in modo diverso a seconda della posizione che assume il tronco (Figure a pag. presenta dispnea. FOCOLAI DI ASCOLTAZIONE CARDIACA E’ necessario conoscere esattamente la topografia delle sedi che corrispondono ai focolai clinici di ascoltazione delle quattro valvole cardiache. dove vi è l’interposizione di tessuto polmonare. va posto parallelamente al margine cardiaco. L’ecocardiografia è l’indagine di elezione per la diagnosi e la quantificazione del liquido. Si distingue inoltre (Fig. invece di essere posto parallelamente agli spazi intercostali. in C quella del margine destro. mentre le sedi anatomiche sono molto vicine fra loro. a pag 341 in alto): un’area di ottusità assoluta. pag 514 e 515). a pag 352 mostra la differenza fra focolaio anatomico e focolaio clinico di ascoltazione nelle varie aree. 4) Stenosi-ectasia: è la coesistenza dei due ultimi aspetti descritti. . 339 mostra in A la delimitazione dell’apice. che corrisponde alla parte più periferica. chiusura di valvole) che possono andare incontro a particolari modificazioni in caso di eventi patologici. Uno degli esempi clinici più importanti è caratterizzato dal versamento pericardico acuto in corso di pericarditi essudative. un quadro clinico oggi piuttosto raro. Le distanze in centimetri dei margini cardiaci destro e sinistro dalla linea medio-sternale sono mostrati nella fig. 342 in alto) per cui l’area di ottusità cardiaca. ASCOLTAZIONE E’ necessario distinguere due tipi di rumori: i toni ed i soffi. Il quadro clinico del paziente affetto da pericardite essudativa. un’area di ottusità relativa. I toni cardiaci sono appena udibili. 3) Ectasia: L’improvviso aumento del calibro di un vaso (per es. dovuto all’alta velocità del sangue. fegato da stasi con epatomegalia dolente.PERCUSSIONE Permette di delimitare l’area di ottusità dell’aia cardiaca. dove il cuore è a contatto con la parete toracica e che si evoca con una percussione leggera. diviene globosa quando il paziente giace supino. La fig a pag. ipertiroidismo ecc). realizzando la cosiddetta mediastino-pericardite o “morbo di Pick” che realizza un quadro clinico simile alla cirrosi epatica (fig. Il cuore è così circondato da una cotenna inestensibile (cuore a corazza). in B la delimitazione del margine sinistro. La mancata guarigione con “restitutio ad integrum” del sacco pericardico da esito alla cosiddetta pericardite cronica adesiva. se il versamento è cospicuo. anemia. quando non si hanno a disposizione strumenti (radiogrammi. che corrisponde alla parte centrale. Queste sedi non sempre corrispondono alle sedi anatomiche. La fig.

SDOPPIAMENTI DEL II° TONO Il II° tono fisiologico è dato dalla chiusura delle due valvole semilunari. non evocano eventi acustici. è sempre patologico. valevole solo per un cuore di dimensioni normali. molto rari sono viceversa i difetti del setto interatriale e dalla stenosi polmonare. I blocchi di branca sono disturbi della conduzione elettrica dello stimolo dovuti a un blocco nel passaggio dello stimolo al di sotto della biforcazione del tessuto di conduzione. ai lati dello sterno.02). Area aortica: II° spazio intercostale destro. a causa della riduzione temporale della grande pausa. Gli esempi più frequenti sono dati dalla valvola mitrale e dalla semilunare aortica. III° tono. possono evocare toni. Diviene netto quando il cuore si scompensa e si sviluppa il cosiddetto ritmo a 3 tempi o “ritmo di galoppo” (Fig. Si osservi bene nella figura l’intervallo di tempo che separa i vari toni. provocata dall’ingresso del sangue ad elevata pressione. compresa fra il II° ed il I° tono. i toni tendono a divenire equidistanti e diviene impossibile identificare il I° ed il II° tono senza prendere contemporaneamente il polso. Area polmonare: II-III° spazio intercostale. dovuto alla contrazione atriale. mitralici in arancione e tricuspidalici in verde. Udibile in rari casi. Lo studio della propagazione dei soffi nelle aree limitrofe a quelle sovradescritte ha permesso di disegnare una mappa (Fig. IV° tono. La fig. II° tono. infatti. L’intervallo è più accentuato durante la fase inspiratoria (0. è espressione della contrazione atriale quando la pressione telediastolica ventricolare è aumentata e l’atrio deve contrarsi con forza per superarla. a pag. Viceversa. altre vibrazioni sono date dalla componente muscolare e dalla eiezione del sangue nei grossi vasi. o para-sternale sinistra. a pag 369 mostra come in realtà la chiusura della valvola semilunare aortica (istogramma rosso) preceda fisiologicamente la chiusura della valvola semilunare polmonare. diagnosticare un ritmo di galoppo significa far diagnosi di una compromissione funzionale del cuore di una certa gravità. In condizioni patologiche vi può essere anche un’altra genesi: uno schiocco di apertura di valvole che. Sono invece difficilmente udibili: un III° tono. in condizioni patologiche particolari. E’ formato due componenti: la più importante è dovuta al rumore indotto dalla chiusura della valvola mitralica e tricuspidale quando i ventricoli iniziano a contrarsi inducendo un aumento di pressione al loro interno. Vi sono però situazioni patologiche nelle quali tali differenze fisiologiche possono accentuarsi e divenire udibili. I° tono. 391). E’ dato dalla chiusura delle valvole semilunari. esso può essere fisiologico e patologico. sulla margino-sternale o para-sternale. come il precedente. laddove i due fasci si distribuiscono ai due . quando si somma con il precedente.04 secondi) rispetto alla fase espiratoria (0. E’ anch’esso. che mostra la sede dei rumori aortici in rosso. La fig. La brusca distensione ventricolare. polmonari in azzurro. a pag. Per tale motivo. I toni perfettamente udibili sono il I° ed il II° tono. L’onda sfigmica. e prende il nome di “ritmo di galoppo atriale” che. Sdoppiamenti del secondo tono dovuti a chiusura delle valvole semilunari. Il III° ed il IV° fanno parte della fase diastolica. sulla margino-sternale. realizza il cosiddetto “ritmo quadruplo” o “ritmo di locomotiva” o “galoppo di sommazione”. permetterà l’identificazione dei toni in quanto essa cade sempre dopo il I° tono (equivalente alla sistole ventricolare) e subito prima del II° tono. produce il III° tono che. quando diviene ben udibile. Le situazioni cliniche di una certa frequenza sono rappresentate dal blocco di branca destro. Nota pratica di grande importanza per la corretta identificazione del I° e II° tono: All’ascoltazione di un cuore in condizioni di riposo è agevole identifcare il I° ed il II° tono in virtù del diverso intervallo di tempo fra piccola e grande pausa. Quando lo sdoppiamento del II° tono è evocato dalla chiusura delle valvole semilunari. Essi delimitano temporalmente la fase sistolica. dovuto alle vibrazioni evocate dal riempimento rapido dei ventricoli ed un IV° tono. spia di uno scompenso cardiaco. compresa fra il I° ed il II° tono e la fase diastolica.Area tricuspidalica: IV° spazio intercostale. aortica e polmonare. in condizioni normali. Quando viceversa vi è una tachicardia. COMPONENTI DEI TONI CARDIACI E’ bene innanzitutto definire che i tempi dell’ascoltazione cardiaca si dividono in 2 parti: la fase sistolica. L’intervallo è talmente modesto che è difficilmente percepibile. a pag. 361 mostra i vari componenti dei toni cardiaci in un soggetto sano. 354).

la mancanza di propagazione e la spostabilità di sede in rapporto alle varie posizioni assunte dal paziente. Alla chiusura della valvola. Le caratteristiche che distinguono uno sfregamento da un soffio sono le seguenti: la rugosità del suono. E’ bene sin d’ora guardare la fig a pag. 456. in quanto schiacciati dalla pressione del ventricolo. ma è più frequentemente colpito il lembo posteriore della mitrale. Viceversa nel blocco di branca sinistro è presente una inversione di quel che accade in condizioni fisiologiche. e si ascolta nell’area mitralica. L’area di ascoltazione è quella corrispondente alla valvola colpita e vengono chiamati suoni o click di eiezione protosistolici. se non adeguatamente trattate. come fremito. che. coesiste con altre malattie del connettivo. SOFFI CARDIACI PATOLOGICI SISTOLICI . in quanto si evidenziano nella prima fase della sistole. SFREGAMENTI PERICARDICI Si producono a causa dell’attrito fra il pericardio viscerale e quello parietale quando la loro superficie è divenuta sede di stratificazioni flogistiche fibrinose. Hanno la stessa dinamica di quanto descritto per gli schiocchi di apertura della mitrale e della tricuspide. Può colpire entrambe i lembi valvolari. non modificano l’intervallo dello sdoppiamento del II° tono. Può aversi nei blocchi di branca o nelle stenosi delle valvole semilunari (aortica e polmonare) Schiocchi di apertura delle semilunari. colpisce prevalentemente il sesso femminile. Ha la stessa genesi della precedente e si ascolta nell’area tricuspidalica.ventricoli. 376 mostra chiaramente come i lembi valvolari della mitrale. Nei casi in cui l’ascoltazione cardiaca è positiva si può udire il click nell’ultima parte della sistole ed anche la presenza di un soffio telesistolico. Anche se gli sfregamenti esprimono un processo flogistico che può essere stato già superato. in caso di valvole rigide e non più flessibili. lo schiocco di apertura può attenuarsi o scomparire. unito all’apertura dei lembi valvolari sclerotici che evoca lo schiocco di apertura. I movimenti respiratori. successivamente. E’ presente nel 5% della popolazione adulta. a differenza della chiusura delle semilunari. La fig. possono organizzarsi in fibrosi. Si ascolta in corso di stenosi tricuspidalica. Questo evento si ha nella stenosi mitralica. per memorizzare l’evento nel contesto dei rumori evocati in corso di stenosi mitralica. vizio valvolare piuttosto raro. soprattutto i soggetti longilinei. E’ proprio questo brusco cambiamento di forma. saldati fra loro dal processo endocarditico. Il blocco di conduzione dell’impulso ad un ventricolo produce un ritardo nella contrazione dello stesso per cui nel blocco di branca destro (penultima riga nella figura) si ha un notevole ritardo del tono di chiusura della valvola semilunare polmonare e tale ritardo è percepibile all’ascoltazione. ma all’ascoltazione non si percepisce alcuno sdoppiamento in quanto l’intervallo fa i due eventi acustici è troppo modesto. a volte. Il prolasso della mitrale è una degenerazione mixomatosa della valvola mitrale. la mancanza di una sede elettiva di ascoltazione corrispondente ai focolai clinici valvolari. maggiore sarà l’intensità dello sfregamento. i lembi colpiti. mentre assumano un atteggiamento di rigonfiamento durante il risucchio della diastole. anche con il palmo della mano appoggiata a piatto sull’area precordiale. Maggiore è la rugosità dei foglietti pericardici. Sdoppiamenti del secondo tono dovuti ad apertura delle valvole atrio-ventricolari. Schiocco di apertura della mitrale. Per quanto riguarda i difetti del setto interatriale e la stenosi polmonare i reperti di accompagnamento sono talmente evidenti da far passare in secondo piano lo sdoppiamento del II° tono. E’ evidente che. (avviene prima la chiusura della valvola semilunare polmonare e poi quella aortica). e. protrudono nell’atrio sinistro. SDOPPIAMENTO DEL I° TONO E’ raro ma non è mai fisiologico. la loro presenza non esclude la presenza di versamento liquido in altre sedi del pericardio. a pag. abbiano un atteggiamento ad imbuto durante la sistole. con protrusione delle cuspidi all’interno dell’atrio. che può essere percepito. che risultano più lunghi. RUMORI SISTOLICI DA EIEZIONE Click meso-tele-sistolico da prolasso della mitrale. Schiocco di apertura della tricuspide.

serve per denominare rispettivamente la localizzazione nella prima fase. Grado 1: molto lieve. Grado 2: si ode senza sforzo. pag. come nella stenosi mitralica) In decrescendo da rigurgito (come nell’insufficienza aortica). QUALITA’ DEI SOFFI Vengono utilizzati vari aggettivi quali: rude. è associato a fremito (palpazione) se non vi è obesità o enfisema. sistolico e diastolico. Laddove invece il soffio interviene in tutto il periodo. sistolico o diastolico. si utilizza il prefisso olo. Se infine il soffio abbraccia entrambe i periodi. a causa di modificazioni patologiche. sibilante. Grado 4: moderatamente intenso. Grado 5: intenso. aspro. Grado 3: fra grado 2 e 4. accettata dalla comunità scientifica. CAUSE DEI SOFFI SISTOLICI DA EIEZIONE (fig. dolce musicale. Inoltre la dinamica del soffio può essere diversa: In crescendo e decrescendo (soffi a diamante.da eiezione da rigurgito DIASTOLICI da eiezione da rigurgito SISTO-DIASTOLICI CONTINUI NON PATOLOGICI DENOMINAZIONE DEI SOFFI La fig. Vi sono 3 possibilità: stenosi valvolare o sottovalvolare (aortica o polmonare) flusso elevato attraverso valvole normali (es.e tele. 411 illustra la denominazione dei soffi in relazione alla loro localizzazione: il prefisso proto-. meso. Dipende dalla struttura che evoca le vibrazioni. fase intermedia e terminale del periodo sistolico (compreso fra il I° ed il II° tono) o diastolico (compreso fra il II° ed il I° tono). muscoli papillari. Vi sono 3 possibilità: rigurgito mitralico (insufficienza mitralica) pervietà del setto interventricolare rigurgito tricuspidalico (insufficienza tricuspidalica) . veli valvolari ecc. 418) Il sangue progredisce in avanti (flusso anterogrado) attraverso gli osti valvolari aortici e polmonari che. ipertiroidismo) dilatazione post-valvolare (es.: ectasia aortica in soggetti anziani) combinazione delle precedenti. anemia. a pag. In decrescendo-crescendo (meso-telediastolico. si ode anche allontanando il fonendoscopio dalla parete toracica. quali corde tendinee. CAUSE DEI SOFFI SISTOLICI DA RIGURGITO Il sangue ritorna parzialmente indietro (flusso retrogrado) attraverso gli osti valvolari atrio-ventricolari che. INTENSITA’ DEI SOFFI Per classificare l’intensità dei soffi si utilizza una scala convenzionale.o pan-.: stress. Grado 6: molto intenso. evocano soffi. pigolante. come nella stenosi aortica o nella stenosi polmonare). evocano soffi. prende il nome di soffio continuo. da eiezione ventricolare. si ode anche con il margine del fonendoscopio. si ode solo se vi è massima concentrazione. a causa di modificazioni patologiche. I soffi ad elevata frequenza sono evocati da strutture sottili.

evocato dal passaggio del sangue attraverso la valvola aortica stenotica (C). Le cause di insufficienza mitralica sono molteplici: endocardite reumatica o batterica (processo endocarditico con alterazioni e retrazione dei lembi valvolari). valvolare (in arancio). in basso).: vizio mitro-aortico). vizi valvolari doppi (es. INSUFFICIENZA TRICUSPIDALICA E’ raro che avvenga per alterazione “endocarditica” della tricuspide. o per dilatazione del ventricolo sinistro (Fig. Per amor di chiarezza si descrivono soltanto i quadri puri: solo stenosi o solo insufficienza delle varie valvole. pag 423 mostra con maggiori dettagli: il polso tardo con salita e discesa lenta. pag 445). La pressione arteriosa sistemica (D) è diminuita e ciò è percepibile attraverso un polso arterioso piccolo. in modo da delineare correttamente i quadri clinici.VIZI VALVOLARI Inizia qui la trattazione dei vizi valvolari. essi.: steno-insufficienza mitralica oppure steno-insufficienza aortica) e. l’insufficienza tricuspidalica è il risultato: di uno sfiancamento del ventricolo destro secondario a cardiopatia polmonare cronica o a seguito di una valvulopatia mitralica scompensata. rottura di una o più corde tendinee (fig. la cui entità è tanto maggiore quanto maggiore è l’incontinenza valvolare. anche un rigurgito di sangue nell’atrio sinistro. La Fig. con andamento a plateau. il soffio mesosistolico che si ascolta. produce insufficienza mitralica e rigurgito sistolico in atrio sinistro. Nella maggior parte dei casi. D’altra parte ciò che viene richiesto al medico di medicina generale è una conoscenza dei segni e sintomi. STENOSI AORTICA Ve ne sono di 4 tipi (fig. a diamante). la presenza di un soffio sistolico (la cui intensità è proporzionale al grado di stenosi) udibile sul focolaio di ascoltazione della polmonare (2° spazio intercostale sinistro. a pag 422 evidenzia un caso di stenosi valvolare: a sinistra (A) la saldatura dei lembi valvolari aortici (da parte del processo endocarditico. con discreta frequenza. tale evenienza può essere determinata da lesioni ischemiche o batteriche. il click di eiezione aortica (schiocco di apertura delle semilunari). dopo aver impegnato per un certo tempo il circolo polmonare. La fig. inoltre. 2 di pag. in modo che il loro rilievo induca il medico ad un approfondimento specialistico. Tale tricuspidalizzazione avviene per lo scompenso del ventricolo destro e induce una riduzione o scomparsa del . da eiezione. STENOSI POLMONARE La Fig a pag 429 evidenzia la stenosi polmonare. 448 in alto). sulla margino-sternale) all’apice del cuore e sui vasi del collo. appartenenti alle singole valvulopatie. L’osservazione clinica però presenta. sottovalvolare membranosa congenita (in azzurro) e sottovalvolare muscolare (stenosi subaortica ipertrofica idiopatica o cardiomiopatia ostruttiva) (in rosso). INSUFFICIENZA MITRALICA La mancata chiusura completa della valvola mitrale produce. anche sul punto di Erb (3° spazio intercostale sinistro. pag 426): sopravalvolare (in giallo). 437 mostra il soffio olosistolico. sulla margino-sternale). con una anamnesi positiva per numerosi edemi polmonari. udibile sul focolaio aortico che si irradia lungo la direttice vasi del collo-base del cuore. oltre che sul focolaio aortico. così come viene qui esposta. per i quali si pone l’attenzione in particolare sui segni e sintomi che permettono la diagnosi. accorciano l’apparato muscolo-tendineo e impediscono un prolasso dei lembi mitralici nell’atrio (Fig a pag. La fig. da disfunzione o rottura dei muscoli papillari. si “tricuspidalizza”. A destra (B) è visibile il tipo di soffio (mesosistolico. lo sdoppiamento del II° tono (vedi anche Fig pag 369). al centro). che. con restringimento dell’apertura valvolare). si embricano fra di loro. fra di loro combinati (es. Una loro disfunzione per infarto di un muscolo papillare (fig. oltre al fisiologico passaggio di sangue dal ventricolo nell’aorta. E’ evidente che tali quadri divengono complessi e i segni e sintomi. durante la sistole ventricolare. con la loro contrazione durante la sistole ventricolare.

le quali appaiono turgide e presentano una pulsazione sincrona con il polso. soffio o rullio meso-diastolico da eiezione. Questa caratteristica pressoria. Oggi. Quando la stenosi raggiunge una certa entità. che si riscontra anche nella persistenza del dotto arterioso di Botallo o quando è presente una fistola artero- . inoltre. una epatomegalia dolente con una pulsazione epatica. si realizza un’ipertrofia ed una dilatazione del ventricolo destro. Si realizza un’abnorme aumento della sistolica (> di 150 mmHg) cui si associa un’abnorme diminuzione della diastolica (< 70 mmHg). La caratteristica è l’assenza di sintomi polmonari (dispnea da sforzo. con la riduzione drastica del reumatismo articolare acuto associato alla frequente correzione chirurgica della valvulopatia mitralica. quando. dovuto alla contrazione atriale. Sul focolaio di ascoltazione della polmonare. sdoppiamento del II° tono per schiocco di apertura della mitrale. STENOSI MITRALICA Si realizza per fusione dei lembi valvolari. edemi agli arti inferiori). Pag. la riduzione della gittata cardiaca conferisce al paziente una caratteristica “facies mitralica”. mediante un ipertono compensatorio. a riposo. fino a sviluppare episodi di edema polmonare. I segni acustici. con emoftoe. indotta dalla stenosi mitralica). (colorito cianotico al volto e soprattutto alle gote). gli edemi polmonari tendono a scomparire. non udibile quindi in presenza di fibrillazione atriale. Questa valvulopatia impegna nelle prime fasi il sistema venoso polmonare che. dapprima da sforzo poi anche a riposo ed episodi di edema polmonare. si può udire un soffio diastolico (di Graham Steell). fegato da stasi. vengono trasmesse sia alle vene giugulari che al fegato. INSUFFICIENZA AORTICA Alla diagnosi di questa valvulopatia si giunge frequentemente dopo aver diagnosticato una pressione arteriosa caratterizzata da un aumento della “pressione differenziale”. Successivamente. rivelando il caratteristico polso giugulare e il polso epatico. edemi polmonari) e la presenza dei segni e sintomi dello scompenso destro (vene giugulari turgide. a causa dell’ipertensione venosa polmonare. di pagina 452 mostra come le variazione pressorie. modesto soffio proto-diastolico (o presistolico). fegato da stasi. edemi agli arti inferiori). Riassumendo. Come si può comprendere. La fig. che si sviluppano nel ventricolo destro. prima da sforzo. da violenta chiusura delle semilunari. I segni acustici della insufficienza tricuspidalica sono: soffio olosistolico da rigurgito che si ascolta sul focolaio della tricuspide. per schiocco di chiusura della mitrale. Sono presenti. (percepibile ponendo le due mani a piatto sulla cute addominale corrispondente alla superficie epatica. Sull’area tricuspidalica si ascolta un rullio diastolico con un rinforzo presistolico da contrazione atriale (che scompare in caso di fibrillazione atriale) ed un II° tono sdoppiato per lo schiocco di apertura della tricuspide. la storia che racconta un soggetto affetto da stenosi mitralica è dapprima una storia di dispnea. impegnato a far fronte all’aumento della pressione venosa polmonare. inizia a scompensarsi.numero degli episodi di edema polmonare. poi anche a riposo. quando il ventricolo destro. a causa della trasmissione delle pressioni intratriali: un ingorgo delle vene giugulari. 456): accentuazione del I° tono. tenta di forzare la progressione del sangue attraverso l’ostio mitralico stenotico. dopo la tricuspidalizzazione. STENOSI DELLA TRICUSPIDE E’ una valvulopatia piuttosto rara e spesso coesiste in soggetti con valvulopatia mitralica. i pazienti affetti da insufficienza tricuspidalica sono quasi sempre in condizioni cliniche piuttosto precarie. compaiono i segni dello scompenso destro (vene giugulari turgide. in quanto lo scompenso cardiaco è totale. (che si possono realizzare solo se il ventricolo destro riesce a far fronte alla ipertensione venosa polmonare. Il paziente presenta dispnea. ma le condizioni del paziente si aggravano. che diviene sempre più grave. udibili sul focolaio mitralico. sdoppiamento del II° tono per precoce chiusura della semilunare polmonare. perché il flusso è anterogrado. anch’essa sincrona con il polso. sono i seguenti (Fig. accompagnato da un aumento del II° tono. questi quadri non sono così frequenti come un tempo. Successivamente.

frequenti in soggetti affetti da ipertensione arteriosa di lunga data.venosa periferica (purchè abbia un grado di shunt ematico piuttosto significativo). SOFFI CARDIACI NON PATOLOGICI Studi condotti nell’infanzia dimostrano che un ragazzo su due può essere portatore di un soffio innocente che può persistere per anni o scomparire. Tutti i soffi ritenuti innocenti debbono essere indagati con opportune indagini (in particolare ecocardiografia). Esempi sono: il soffio olosistolico puntale da insufficienza mitralica a seguito di dilatazione del ventricolo sinistro. L’ipertensione sistolica è dovuta alla maggior quantità di sangue (alla quota fisiologica si aggiunge la quota refluita attraverso la valvola insufficiente) espulsa dal ventricolo sinistro. SOFFIO CONTINUO E’ un soffio che persiste senza interruzione sia in sistole che in diastole ed e’ tipico di shunt tra vasi. La Fig a pag 464 mostra a sinistra il rigurgito di sangue dall’aorta al ventricolo sinistro che avviene in fase diastolica. Soc. è in relazione al fatto che il reflusso diastolico di una certa quantità di sangue dall’aorta al ventricolo sinistro. I soffi relativi. il polso scoccante con rapida ascesa e rapida discesa. Le condizioni in cui si ode sono: la pervietà del dotto arterioso di botallo. Il polso prende il nome di “polso celere” per le caratteristiche di celerità sia nella ascesa che nella discesa. 468 in basso. Roma. per escludere o confermare la loro innocenza. fistole arterovenose. Le figure sono tratte da: N. di pag. dovuto al lembo anteriore della valvola mitrale preso fra due flussi di sangue: quello fisiologico dovuto al sangue proveniente dall’atrio sinistro e quello patologico che rigurgita dall’aorta.P. E’ udibile un soffio diastolico in decrescendo sul focolaio di ascoltazione della valvola. (o attraverso il dotto arterioso di Botallo rimasto pervio. SOFFI RELATIVI Sono causati dalla dilatazione delle camere cardiache e non sono dovuti a valvulopatie. Dioguardi. caratterizzata da una rapidissima discesa e dalla scomparsa dell’onda dicrota (l’onda è dovuta alla chiusura delle semilunari). possono scomparire a seguito di trattamenti terapeutici in grado di ridurre la dilatazione delle camere interessate. sincrono con il polso (“polso capillare di Quinke”). l’elevata pressione differenziale si ripercuote anche sui capillari: premendo un vetrino contro le labbra o premendo lievemente sul letto ungueale delle dita si assiste ad un alternarsi di un arrossamento ed un impallidimento. a destra sintetizza i segni e sintomi: soffio diastolico in decrescento (da rigurgito) che inizia subito dopo il II° tono. Sanna: “Moderni Aspetti di Semeiotica Medica”. meglio visibile nella fig. e si percepisce come un colpo secco (polso di Corrigan o “a martello ad acqua”). dove è possibile osservare la parte discendente del polso sfigmico. Ed. La fig. il soffio olosistolico margino-sternale sinistro da insufficienza tricuspidalica secondaria a dilatazione del ventricolo destro. Universo. soffio meso-diastolico con accentuazione presistolica (di Austin Flint) alla punta. 2002. SEMEIOTICA NEUROLOGICA . frequenti in soggetti affetti da cardiopatia polmonare cronica scompensata. si ode bene sul punto di Erb (para-sternale sinistra al 3° spazio intercostale). o attraverso una fistola artero-venosa periferica) produce un collasso diastolico delle arterie. ma anche sul focolaio aortico (para-sternale destra al 2° spazio intercostale). soffio tiroideo nell’ipertiroidismo. a differenza dei soffi organici. G. INSUFFICIENZA POLMONARE Può essere congenita o acquisita.

l’evocazione dei riflessi permette di cogliere elementi indiretti sul grado di controllo inibitorio esercitato dai centri nervosi corticali e. motore.Una buona conoscenza della semeiotica neurologica permette al medico di medicina generale di orientarsi in modo corretto nel labirinto delle forme morbose che si esprimono con segni e sintomi neurologici. mucosa. soprattutto nella popolazione anziana. tendini) al centro. Vengono esplorati 3 settori: il neurone afferente. che conduce lo stimolo dal centro all’organo effettore. centripeto. centrifugo. Inoltre. a seconda dei riflessi. situato. che permettono non solo di diagnosticare. il centro di riflessione. rende di fondamentale importanza la conoscenza dei segni più frequenti. RIFLESSI NERVOSI La loro evocazione è di grande importanza per definire la presenza ed il grado della compromissione del sistema nervoso da parte di processi patologici. che conduce lo stimolo dalla periferia (cute. sensitivo. Inoltre la grande frequenza del coinvolgimento del sistema nervoso centrale da parte della patologia arteriosclerotica. nel tronco encefalico o ai vari livelli del midollo spinale. per una diagnosi ed un trattamento precoce degli stati patologici. ottenere informazioni anche sullo stato funzionale dei centri nervosi corticali. ma di grande valore diagnostico. Nella maggior parte dei casi essa si avvale di segni di facile esecuzione. quindi. CLASSIFICAZIONE DEI PIU’ IMPORTANTI RIFLESSI FISIOLOGICI SUPERFICIALI O ESTEROCETTIVI Cutanei Addominali Cremasterico (nel sesso maschile) Plantare Mucosi Corneale Faringeo PROFONDI O PROPRIOCETTIVI Tendinei Bicipitale Tricipitale Rotuleo Achilleo Osteoperiostei Radiale Cubitale PATOLOGICI SUPERFICIALI O ESTEROCETTIVI Babinski Importanti sono infine il riflesso oculare i riflessi sfinterici il riflesso seno-carotideo il riflesso oculo-cardiaco RIFLESSI FISIOLOGICI SUPERFICIALI O ESTEROCETTIVI . ma anche di seguire nel tempo l’evoluzione dei fenomeni patologici. il neurone efferente.

ottenendo una lieve estensione del piede sulla gamba. viceversa. il neurone efferente è il nervo faciale (VII° paio). Si percuote l’apofisi stiloide dell’ulna. Si percuote l’apofisi stiloide del radio con arto in posizione intermedia fra supinazione e pronazione e si ottiene una lieve flessione dell’avambraccio. e si ottiene un brusco movimento di estensione della gamba sulla coscia. si ha la chiusura di entrambe le palpebre (ammiccamento). pag. pag. Riflesso faringeo. 995 C). 999 a sinistra) si fa scorrere con una certa pressione il pollice e l’indice della mano destra dell’operatore sulla cresta tibiale dall’alto verso il basso. pag. una apertura a ventaglio delle altre quattro dita (fenomeno di Dupré) (Fig. pag. il margine esterno della pianta del piede e ottenendo la flessione delle dita (Fig. Sfiorando la cornea con l’estremità filiforme di un batuffolo di cotone o di garza. 997 in alto). (Fig. il riflesso induce un’ammiccamento solo nell’occhio controlaterale allo stimolo. si percuote il tendine del quadricipite subito al di sotto della rotula. 997 in basso). . invece di ottenere una flessione. a volte. subito al di sopra dell’olecrano. pag. tenendo con la mano il piede in leggera flessione) e si percuote il tendine di Achille. Se vi è una lesione delle vie piramidali. con gambe ciondoloni. pag. dal basso verso l’alto. si ha una estensione dell’alluce (detta anche dorsiflessione) e. a paziente supino. E’ di grande importanza per svelare una lesione delle vie piramidali. con arto in posizione intermedia fra supinazione e pronazione. se. 999 al centro) si stringono i muscoli gemelli. pag. per contrazione del muscolo cremasterico. sollevando con una mano il ginocchio. Ad arto lievemente piegato. Riflessi osteoperiostei normali Riflesso radiale. non percepirà lo stimolo. medi ed inferiori. se il soggetto è vigile. Vedi Babinski Riflessi mucosi normali. Solleticando la mucosa faringea si ottiene una contrazione del faringe. pag. a paziente supino. strisciando. Riflesso tricipitale. Riflessi addominali. pag. 999 a destra) si pizzica il tendine di Achille fra il pollice e l’indice. RIFLESSI PATOLOGICI RIFLESSI SUPERFICIALI O ESTEROCETTIVI Segno o fenomeno di Babinski. (Fig. Riflesso cremasterico. Riflesso bicipitale. Riflesso achilleo. 995 A). (Fig. Si pone il paziente in ginocchio sul bordo del letto. pag. Quando esso è assente. 998 b). si percuote alla piega del gomito il tendine del muscolo bicipite e si ottiene una contrazione del muscolo che provoca la rapida flessione dell’avambraccio sul braccio. Se il riflesso è assente. Neurone afferente è il trigemino (branca oftalmica). A paziente supino e addome rilasciato si striscia la cute dell’addome con una punta e si ottiene una contrazione dei muscoli addominali nei settori superiori. RIFLESSI PROFONDI O PROPRIOCETTIVI Riflessi tendinei normali. 998 a). Segno di Gordon: (Fig.Riflessi cutanei normali. e si ottiene una lieve pronazione dell’avambraccio e della mano. Strisciando la cute della parte interna della coscia si ottiene la risalita del testicolo. 995 B). Percuotendo i tendini del tricipite al gomito. Riflesso plantare. (Fig. Lo stesso fenomeno può evocarsi con le seguenti manovre. Riflesso corneale. (Fig. (Fig. A paziente seduto. si parla di riflesso plantare normale che si evoca con un oggetto appuntito. Riflesso rotuleo. fino ai conati di vomito. pag. Riflesso cubitale. ci si orienta verso una lesione del trigemino ed in questo caso. E’ possibile solo nel sesso maschile. si ottiene una contrazione del muscolo che produce un rapido movimento di estensione dell’avambraccio. 995 D). che possono essere eseguite da sole o associate alla precedente: Segno di Oppenheim: (Fig. o a paziente supino. ci si orienta verso una lesione del faciale e il paziente percepirà lo stimolo (ammenocchè non presenti anche una emianestesia). (oppure. destro e sinistro. Segno di Schaeffer: (Fig. in modo che le gambe debordino da esso.

mentre le lesioni midollari danno una iporiflessia fino all’abolizione dei riflessi. al fatto che i muscoli della gamba non siano in stato di contrazione. gamba sulla coscia e coscia sul bacino.Elementi utili per una corretta interpretazione. 316). pupille isocicliche o anisocicliche se i contorni delle stesse sono rispettivamente uguali o diversi. la differenza fra risposta normale e patologica consiste solo sull’intensità di evocazione. E’ stato fatto cenno in precedenza nel capitolo relativo al coma. enoftalmo e miosi (Fig. in considerazione della diversa sensibilità individuale. si può avere nelle prime fasi una transitoria diminuzione o abolizione dei riflessi e del tono muscolare. per esplorare agevolmente il fondo dell’occhio. ed è invece assente quando la plegia è dovuta al secondo motoneurone. e permettono all’operatore di adattare il livello di intensità della stimolazione alla sensibilità del paziente. Una lesione del primo motoneurone produce nell’arto leso un aumento del tono muscolare (paresi o paralisi spastica). in particolare se ci si riferisce ai riflessi tendinei o osteoperiostei. La differente risposta deve essere attentamente valutata nel contesto clinico in quanto preziose informazioni possono essere tratte per diagnosticare il livello della lesione nervosa. Avvicinando all’occhio un oggetto si induce una accomodazione da vicino (riflesso miotico all’accomodazione) ed una convergenza dei globi oculari (riflesso miotico alla convergenza). sono quindi da interpretarsi tutte come normali. . una risposta esagerata (riflessi ipereccitabili o iperriflessia). ma anche del piede sulla gamba. in caso di risposte incerte è necessario ripetere più volte la manovra. Lo stimolo luminoso applicato ad una delle due pupille produce immediata miosi in entrambe le pupille. al fatto che una stimolazione intensa (o una stimolazione normale in individui particolarmente sensibili) può far evocare una estensione dell’alluce che può essere interpretata erroneamente come patologica. e quindi una iperriflessia. al contrario. coinvolgenti il primo motoneurone. nella maggior parte dei casi. Il segno è presente quando l’arto è plegico per lesioni del primo motoneurone. pag. che. Molta attenzione deve essere posta: alla estensione (o dorsiflessione) dell’alluce che è il vero elemento patologico. da una quasi immobilità dell’arto stimolato alla flessione non solo delle dita del piede. La miosi si ottiene anche con l’accomodazione e con la convergenza. Nella trattazione delle sindromi mediastiniche si è già fatto riferimento alla paralisi del simpatico cervicale che realizza la sindrome di Claude-Bernard-Horner (da compressione della catena gangliare e conseguente paralisi) caratterizzata da restringimento della rima palpebrale. Da notare che in presenza di estese e rapide lesioni cerebrali. ma può anche essere presente dal lato sano. Infatti. è pertanto importante “tarare” l’intensità della stimolazione sul livello di sensibilità del paziente in esame. produce miosi. Queste risposte. E’ possibile che. alla celerità con cui avviene tale estensione (rispetto alla risposta flessoria normale che è più lenta). Riflesso oculare o pupillare. Si utilizzano i termini di pupille isocoriche o anisocoriche se i diametri delle due pupille sono rispettivamente uguali o diversi. MODIFICAZIONI DEI RIFLESSI Al di fuori di particolari riflessi (Babinski) che evocano risposte vistosamente differenti in condizioni fisiologiche o patologiche. Il segno si manifesta sempre dal lato leso. il diametro ed i contorni delle due pupille non siano esattamente uguali. sebbene in modo meno evidente. che possono sembrare molto diverse fra loro. viceversa una lesione del secondo motoneurone provoca una diminuzione o un’abolizione del tono (paralisi flaccida). a causa di processi patologici. le lesioni corticali danno generalmente una disinibizione. Il simpatico viceversa induce un aumento del diametro pupillare (midriasi). L’evocazione del riflesso plantare normale va. A causa del fisiologico stato inibitorio esercitato dal primo motoneurone sul secondo motoneurone (sede del centro effettore del riflesso). neutralizzando così il riflesso miotico alla luce che esplora la retina. l’operatore deve indurre un blocco del parasimpatico con atropina. attivando il simpatico. nessuna risposta (abolizione dei riflessi o areflessia) o. I riflessi saranno quindi normalmente eccitabili o presentare una risposta minore (riflessi ipoeccitabili o iporiflessia). il centro di riflessione è il nucleo di Edinger-Westphal dell’oculo-motore (III° paio) ed il neurone efferente è l’oculo-motore. L’arco diastaltico è dato dal nervo ottico (II° paio) come neurone afferente. provocando una costrizione dell’iride. induce midriasi (riflesso midriatico al dolore). La miosi viene indotta anche da uno stimolo parasimpatico. Il dolore. che la presenza o l’assenza del riflesso pupillare è uno dei segni che permettono la classificazione del coma fra II° e III° stadio. L’osservazione del tono muscolare può fornire ulteriori informazioni.

Sia la minzione che la defecazione sono riflessi spinali. Vie parasimpatiche: (afferenti ed efferenti) nervi splancnici pelvici. pag. quando il paziente fissa un oggetto da vicino. Tali riflessi tuttavia sono sottoposti alle influenze corticali che permettono il controllo volontario.Segno di Argyll-Robertson. funzione: la contrazione dello sfintere anale interno ed il contemporaneo rilasciamento della muscolatura rettale permettono la ritenzione fecale. III° paio) un’attivazione del tono parasimpatico (vedi manovre vagali nelle aritmie). centro di riflessione a livello sacrale S2-S4. è possibile avere una dissociazione fra le due risposte. con vie simpatiche che inibiscono le funzioni. centro di riflessione a livello lombare (L1-L4). centro di riflessione a livello lombare L1-L4. si induce miosi. Esse possono essere così schematizzate: SINDROMI PIRAMIDALI deficitaria irritativa SINDROMI ALTERNE sindromi mesencefaliche sindrome di Weber e varianti sindromi pontine sindromi bulbari SINDROMI EXTRAPIRAMIDALI le sindromi parkinsoniane le coree. centro di riflessione a livello sacrale S2-S4. rende di grande rilevanza lo studio delle sindromi neurologiche. 1009). funzione: un rilasciamento dello sfintere anale interno e la contemporanea contrazione della muscolatura rettale permettono la defecazione. dovute nella maggior parte dei casi a questo tipo di patologia degenerativa. LE GRANDI SINDROMI NEUROLOGICHE La notevole frequenza della patologia arteriosclerotica cerebrale (cerebro-vasculopatie) e della ipertensione arteriosa. abbiano colpito il mesencefalo (Fig. Riflesso del seno carotideo: (vedi sincope e manovre vagali nelle aritmie) Riflesso oculo-cardiaco: (la compressione dei bulbi oculari produce. Il segno è presente se. emiballismo SINDROMI CEREBELLARI SINDROMI SENSITIVE MIDOLLARI SINDROME MENINGEA SINDROME VERTIGINOSA SINDROMI TETANICHE SINDROMI PIRAMIDALI . Riflesso della minzione: Vie simpatiche: (afferenti ed efferenti) nervi ipogastrici. mentre una lesione al di sopra del midollo lombare produce incontinenza fecale. funzione: la contrazione dello sfintere uretrale interno e l’inibizione del detrusore vescicale permettono il riempimento vescicale e inducono ritenzione. Vie parasimpatiche: (afferenti ed efferenti) nervi splancnici. soprattutto di natura luetica (tabe dorsale). che non compare se si applica uno stimolo luminoso. uno dei più potenti fattori di rischio delle cerebro-vasculopatie. Una lesione dei centri midollari (lesioni della cauda equina) producono ritenzione fecale. Questa dissociazione può essere presente quando processi morbosi. atetosi. Una buona conoscenza dei principali segni e sintomi permette un loro riconoscimento precoce cui deve seguire un corretto trattamento terapeutico. Riflessi sfinterici: riflesso vescicale e anale. e vie parasimpatiche che le facilitano. attraverso l’oculo-motore. funzione: l’inibizione dello sfintere uretrale interno e la contrazione del detrusore vescicale permettono la minzione. Dal momento che il riflesso alla luce segue vie differenti dal riflesso all’accomodazione. Riflesso della defecazione: Vie simpatiche: (afferenti ed efferenti) nervo ipogastrico.

che continua. La fig. nel cordone anteriore omolaterale del midollo. In caso di lesioni vascolari. il fascio piramidale incrociato. dai nuclei motori corrispondenti. mentre quelle destinate alla parte inferiore sono disposte posteriormente. pag. 1025 (in alto) mostra come una lesione corticale nella zona pre-rolandica. caratterizzata da paralisi del faciale dal lato della lesione e da emiplegia ed anestesia dal lato controlaterale (fig. contenente solo il 10-20% delle fibre. midriasi. Provocano le sindromi alterne. può decorrere con i nervi sensitivi. Si formano quindi 2 fasci piramidali: il fascio piramidale diretto. Vi sono alcuni stereotipi che prendono il nome degli Autori che li hanno descritti per la prima volta. 1028 mostra le strutture del tronco encefalico: mesencefalo. Lesioni capsulari (piuttosto frequenti). 1017 in basso e 1019). pag. in basso a sinistra). la sindrome di Foville. Fra le sindromi mesenc efaliche ricordiamo la sindrome di Weber (lesione della zona in rosa della fig. contraendo rapporti col il II° motoneurone. a pag. a pag. occhio deviato in basso e lateralmente) ed emiplegia controlaterale (Fig. 1036). produca una monoparesi o monoplegia localizzata all’arto inferiore controlaterale. senza incrociarsi. La fig. pag. mentre la fig.Sono molto frequenti e si presentano con interessamento motorio. Le fibre decorrono quindi (Fig. 1029 mostra come la “decussatio” dei fasci piramidali dei nervi cranici avviene a livello più prossimale rispetto ai nervi spinali. a pag. ponte e bulbo. meno frequentemente sensitivo. caratterizzata da paralisi dei movimenti oculari coniugati laterali. I cilindrassi del I° motoneurone. pag. decorre nel cordone laterale del midollo del lato opposto. sempre controlaterale. a pag. con grande rappresentatività per le strutture del capo e della parte superiore del tronco. Infatti esse sono spesso caratterizzate da un deficit motorio dello stesso lato della lesione per i nervi cranici. che. Se la lesione comprende tutta la capsula interna si ottiene una emiparesi o emiplegia (fig. pag. ed il II° motoneurone. contenente l’80-90% delle fibre. paraparesi o paraplegia: deficit motorio (parziale o totale) localizzato ai due arti superiori o ai due arti inferiori (se solo ai superiori può prendere il nome di diplegia). caratterizzata da paralisi coniugata dei movimenti oculari verticali (lesione della zona in giallo della fig. Ciò spiega le cosiddette sindromi alterne che si evidenziano quando la lesione ha sede nel tronco. Il sistema piramidale è costituito da 2 ordini di neuroni: il I° moto-neurone o neurone centrale che origina dall’area motoria della corteccia cerebrale. tetraparesi o tetraplegia: deficit motorio (parziale o totale) localizzato ai quattro arti (superiori ed inferiori). la sindrome di Foville. Lesioni del tronco (poco frequenti). Entrambe i fasci terminano nelle corna anteriori del midollo. Nella figura si vede chiaramente come la rappresentazione dell’area motoria corticale mostra il cosiddetto “uomo rovesciato”. in cui in aggiunta ai segni della precedente vi è paralisi dell’abducente e paralisi dello sguardo laterale. provenienti dalla corteccia cerebrale. Quando il cilindrasse del II° motoneurone lascia il midollo e si immette nel nervo spinale. Una lesione parziale può dare danni parziali. . per i nervi cranici. emiparesi o emiplegia: deficit motorio (parziale o totale) localizzato all’arto superiore ed inferiore di un solo lato (destro o sinistro). la sindrome di Parinaud. 1017 in basso) nel mesencefalo. 1037). pag. pag. 1025 (in basso a destra) mostra come le fibre destinate alla parte superiore del tronco si dispongono nel ginocchio della capsula interna. Fra le sindromi pontine ricordiamo la sindrome di Millard-Gubler. 1017 in alto e 1018).MillardGubler (fig. paralisi: deficit motorio totale. ponte e bulbo. mentre il deficit motorio è controlaterale per i nervi spinali. a pag. In caso di lesioni vascolari. 1025. che origina. per i nervi spinali dalle corna anteriori del midollo spinale. convergono nella capsula interna (Fig. Una lesione corticale localizzata in sede diversa produce un deficit motorio corrispondente al territorio di competenza. 1036). pag. dove è localizzata l’area motoria per l’arto inferiore. monoparesi o monoplegia: deficit motorio (parziale o totale) localizzato ad un solo arto (superiore o inferiore). 1034). SEDE DELLA LESIONE PIRAMIDALE E SEGNI/SINTOMI CORRISPONDENTI Lesioni corticali La fig. 1038). dove avviene l’incrociamento dei fasci nervosi (“decussatio”): l’80-90% di esse si incrocia e passa dalla parte opposta. Prima di descrivere le sindromi piramidali è bene definire i vari tipi di deficit motori che esse possono provocare: paresi: deficit motorio parziale. antistante il solco centrale di Rolando (fig. caratterizzata da paralisi dell’oculomotore (ptosi. situata al vertice. le arterie interessate sono diramazioni del circolo carotideo. le arterie interessate sono diramazioni del circolo carotideo. dopo l’incrocio.

in un soggetto comatoso. quando di entità tale da lasciare esiti permanenti. è rappresentato dal “malato che fuma la pipa” quando. Deficit motorio dell’arto superiore. mentre in una discreta percentuale dei mancini è presente nelle emiplegie dell’emisoma sinistro.Fra le sindromi bulbari ricordiamo la sindrome bulbare anteriore (fig. prevede una prima fase di tipo deficitario. da esposizione della guancia a infreddature. vertigini. Mano quasi sempre in pronazione. dal lato opposto emiparesi e emianestesia termica e dolorifica. 1118 e il globo oculare devia verso l’alto (fenomeno di Bell). pag. seguita dopo 1-2 mesi. Esse possono svelare più fini asimmetrie. come succede a chi guida per ore con il finestrino abbassato). In caso di lesioni vascolari. quindi. a causa dell’ipotonia del muscolo orbicolare della bocca. per prevalenza del muscolo genio-glosso sano. Nei casi molto lievi e sfumati. La manovra evidenzia la presenza di asimmetrie nella rima orale. un segno importante. da una seconda fase di tipo disinibitorio. in caso di paresi. In caso di completa plegia è presente ipotonia muscolare. segni cerebellari (atassia. Deficit dell’oculo-motore (III° paio) che provoca strabismo esterno. 1040). Indagini più fini consistono nell’invitare il paziente a soffiare o fischiare. X° e XI° paio). Se il paziente è vigile. Deviazione della lingua dal lato leso. quasi sempre “a frigore”. se l’occhio del lato leso rimane aperto (lagoftalmo) (fig. La ricerca dei segni dipende dallo stato di coscienza del paziente.: valutando la forza durante la stretta delle mani dell’operatore ecc). In caso si tratti di pazienti che riferiscono solo segni di compromissione del faciale inferiore. facendo tendere le braccia orizzontalmente in avanti. sindrome di Claude-Bernard Horner. il braccio del lato leso si abbassa progressivamente con le dita in semiflessione. ad ogni atto espiratorio. pag. si cerca di mettere in evidenza eventuali deficit con varie manovre (es. sono traditi da una maggiore ipotonia dei muscoli dell’arto superiore e dell’arto inferiore (il rilasciamento muscolare della coscia conferisce la falsa immagine di una coscia più voluminosa). pag. pag. Non sono presenti segni di compromissione del faciale superiore in quanto tale territorio riceve fibre anche dal lato controlaterale (fig. ptosi palpebrale e midriasi. si può realizzare la cosiddetta “emiplegia crociata”: deficit dell’arto superiore dal lato della lesione e dell’arto inferiore controlaterale. Si fa riferimento ad un paziente affetto da un interessamento motorio di un emisoma. è possibile effettuare una ricerca molto più dettagliata dei segni. Presenza di disturbi del linguaggio (fino alla completa afasia) che accompagna le emiplegie destre nei destrimani. innervato dal faciale. tale segno guida a ricercare controlateralmente segni di emiplegia che. generalmente più interessato dell’arto inferiore. 1116). eseguire sempre le manovre per discriminare se la compromissione è di tipo centrale (quindi dovuta a lesione cerebrale) o di tipo periferico (di natura extra-cranica. Deficit dell’abducente (VI° paio) che provoca strabismo interno. quasi sempre insorte improvvisamente. La discriminazione è molto semplice: si invita il paziente a chiudere gli occhi. FASE FLACCIDA. Se la lesione è a livello della “decussatio” dei fasci piramidali (fig. la genesi periferica della lesione è certa. caratterizzata da paralisi dell’ipoglosso (XII° paio) con lingua deviata dal lato leso mentre dal lato opposto vi è emiplegia ed emianestesia. in quanto l’emisfero dominante è il sinistro. una riduzione dei riflessi. nistagmo) e paralisi del laringe e faringe (IX°. e la sindrome bulbare posteriore (o sindrome di Wallemberg) caratterizzata dal lato della lesione da emianestesia al volto (da paralisi del trigemino). dominata da spasticità. Deficit del faciale: ispettivamente si può notare il solco naso-genieno spianato dal lato paretico. vi è la fuoruscita di aria dalla commessura labiale dal lato emiplegico. sede della lesione. In caso negativo il paziente viene invitato a sorridere. le arterie interessate sono le diramazioni del circolo vertebro-basilare. . il paziente non è in grado di eseguire il minino movimento e l’arto sollevato cade pesantemente. Se è presente stato comatoso (che indica lesioni di notevole estensione. EVOLUZIONE DELLE SINDROMI PIRAMIDALI L’evoluzione delle sindromi piramidali. quasi sempre di genesi vascolare) è necessario andare alla ricerca dei segni focali (vedi classificazione del coma) deviazione coniugata degli occhi dal lato colpito da cui l’aforisma “il malato guarda l’emisfero cerebrale leso”. 1026). e. quando presente.

Nei rari casi in cui un insulto vascolare colpisca le strutture extrapiramidali. pag. prevalente alla radice degli arti. di grande ampiezza. ereditaria e che sfocia in progressiva demenza. In caso di paresi la manovra di Mingazzini (fig. piccola (micrografia) equilibrio incerto nella deambulazione. l’emiballismo. disordinati. involontari. L’emiballismo è caratterizzato da movimenti violenti. con tendenza a muoversi precipitosamente a piccoli passi. L’ipertono è responsabile del volto inespressivo (amimia del viso). La sindrome parkinsoniana è caratterizzata da: tremore a riposo (il segno più frequente). che aumentano con l’emotività e cessano con il sonno. si cerca di mettere in evidenza eventuali deficit con varie manovre (spingendo il ginocchio in basso. che perde la scioltezza. le coree. lenti. 1047). bradicinesia ed acinesia: movimenti lenti. In caso di completa plegia. Mentre l’ispezione del volto generalmente non lascia intravedere segni particolari. faringe ecc). forma cronica degli adulti. si provoca un movimento a scatti). pag. ipertono e rigidità muscolare. presente con il movimento e che scompare a riposo. Nel biballismo o paraballismo si ha il coinvolgimento generalizzato. attivate a volte dalla percussione del muscolo. Si distinguono due forme: la corea di Sydenham. le mioclonie.). diaframma. le fascicolazioni e gli spasmi. 1046). Le fascicolazioni sono contrazioni spontanee di singole fibre muscolari. irregolari. privi di qualsiasi ritmo. si può avere una corea (postemiplegica). . è presente ipotonia muscolare ed il paziente non è in grado di eseguire il minino movimento. 1021 alto) e di Barrè (fig. parola inceppata nella pronuncia di una frase. diminuiti o aboliti. Delle sindromi extrapiramidali fanno parte: le sindromi parkinsoniane. scrittura tremolante. Inizia dopo 1-2 mesi dall’esordio dell’emiplegia. Gli spasmi sono alterazioni spastiche del tono muscolare di gruppi muscolari (“torcicollo spastico” fig. per la scomparsa dei segni deficitari. SINDROMI EXTRAPIRAMIDALI Il sistema extrapiramidale è formato dalle seguenti strutture: corpo striato (nucleo lenticolare e caudato). e sono espressione di sofferenza del motoneurone. pag. che si possono avere nella sclerosi laterale amiotrofica o nella poliomielite. il globo pallido. andatura difficoltosa. il pollice e l’indice si atteggiano “come per contar monete”. il nucleo rosso e la sostanza nera. che diviene cronica. come tutte le ipercinesie extrapiramidali (fig. che colpisce i bambini ed ha una eziologia reumatica e la corea di Huntington. che mimano l’atto di brandire un’arma o di scagliare una pietra. e che colpiscono una metà del corpo. che scompaiono con il sonno.Deficit motorio dell’arto inferiore. pag. del “fenomeno della ruota dentata” (quando si cerca di estendere il gomito. Arto quasi sempre in rotazione esterna. laringe. che diminuisce o scompare con i movimenti volontari. senza determinare movimento. Nei casi molto lievi e sfumati. mentre si invita il paziente a sollevarlo o contrastando la flessione o la estensione del metatarso ecc) FASE SPASTICA. L’arto sollevato cade pesantemente. Le mioclonie sono caratterizzate da brusche scosse cloniche di un solo muscolo o di un gruppo di muscoli (arti. le atetosi. bicipitale e tricipitale) sono esagerati mentre i cutanei sono conservati. i riflessi tendinei (rotuleo. Le atetosi sono caratterizzate da movimenti localizzati prevalentemente alle dita delle mani ed ai polsi (ma che possono interessare anche l’arto superiore). 1021 in basso) è positiva. con scosse lente (4-6 al sec. Le sindromi coreiche sono caratterizzate da movimenti involontari. in particolare degli arti superiori.

il secondo neurone si porta dal lato opposto del midollo. con i quali si sfiora la superficie cutanea esplorata. La fig. pag. La difficoltà a eseguire movimenti coordinati (atassia cerebellare) può essere indagata mediante prove semplici che svelano l’esagerazione dei movimenti e la mancanza di coordinamento. non differenziato. 1052 A) il paziente viene invitato a estendere le braccia e. 1052 C) La stessa dismetria può essere messa in evidenza agli arti inferiori. formando il fascio spino-talamico laterale) le vie della sensibilità tattile (il primo neurone termina nel corno anteriore. invitando il paziente a toccarsi il ginocchio con il calcagno del piede opposto. Prova della estensione del tronco: (Fig. il rimbalzo dell’arto. profonda o propriocettiva (ossa. nel bulbo parte il secondo neurone e nel talamo il terzo. SINDROMI SENSITIVE MIDOLLARI La sensibilità può essere di tipo superficiale o esterocettiva (cute). nello strato intermedio di tipo termico. Prova della stazione eretta: il soggetto non riesce a mantenere la stazione eretta e tende a cadere. il soggetto sano flette contemporaneamente gli arti inferiori per non spostare il baricentro e mantenere la posizione eretta. esso viene lasciato libero. Il cerebellopatico non mette in atto questa accortezza. garza ecc). Il soggetto è incapace a frenare il movimento di rimbalzo quando. Il segno di Romberg consiste nel far tenere al paziente la posizione eretta a piedi uniti (tallone e punta). pag. cui afferiscono le vie della sensibilità termica e dolorifica (il primo neurone termina nel corno anteriore. bloccato dall’esaminatore. Il paziente atassico vacilla e perde l’equilibrio: può tendere a cadere in avanti (anteropulsione) indietro (retropulsione) di lato (lateropulsione destra o sinistra). a toccarsi la punta del naso con l’indice delle due mani. che appaiono iperestensibili ed iperflessibili. Prova calcagno-ginocchio: (Fig. le cui afferenze percorrono vie midollari diverse: una sensibilità protopatica. . Per esplorare la sensibilità tattile si utilizzeranno oggetti morbidi (batuffolo di cotone. entro certi limiti. pag. mostra i vari tipi di esterocettori e la loro dislocazione nella cute: sullo strato esterno di tipo tattile e dolorifico. Si invita il paziente a tenere gli occhi chiusi ed a riferire le sensazioni provate. La prova è positiva anche nelle lesioni midollari del cordone posteriore per mancanza della sensibilità propriocettiva proveniente da muscoli. alternativamente. pag. tendini e muscoli) ed enterocettiva (arterie e visceri) S ensib ilità esterocett iva. nello strato interno di tipo pressorio. indicando una esagerazione del movimento (dismetria o ipermetria). le fibre del primo neurone risalgono i cordoni posteriori di Goll e Burdach. quindi. e per la sensibilità dolorifica si utilizzerà uno spillo. Prova del rimbalzo: (Fig. di tipo diffuso. 1054 ). Vengono identificate due diverse sensibilità esterocettive. pag. di tipo fine. Prova della marcia: deambulazione a zig-zag. quali abbottonarsi un indumento. 1055. dotata di elevata capacità discriminatoria. tendini ed articolazioni. Per la sensibilità termica si utilizzeranno due provette da laboratorio contenenti rispettivamente acqua calda o fredda. e tende a cadere all’indietro. toccare in rapida successione con il pollice i polpastrelli delle altre dita della stessa mano. 1053 in basso). Il dito tocca l’occhio o la guancia del lato opposto. La prova può essere sensibilizzata facendo porre i piedi uno davanti all’altro anziché uno accanto all’altro. B) se si invita il soggetto ad estendere il rachide indietro. Prova indice-naso: (Fig. invitato a flettere il suo avambraccio. L’esame delle sensibilità presuppone quindi una esplorazione con metodi diversi a seconda dei recettori esplorati. il secondo neurone si porta dal lato opposto del midollo formando il fascio spino-talamico anteriore) una sensibilità epicritica del tatto. il cerebellopatico urta il braccio con l’avambraccio. come può essere quella di un soggetto ubriaco.SINDROMI CEREBELLARI Le funzioni del cervelletto sono le seguenti: regolare il tono muscolare coordinare i movimenti e l’equilibrio Il deficit del tono muscolare viene evidenziato studiando la mobilità passiva agli arti superiori ed inferiori. articolazioni. Prove per svelare l’adiadococinesia: consiste in una serie di prove che indagano la coordinazione di movimenti complessi. a pag. Il soggetto sano è in grado di frenare. eseguire rapidi movimenti (con entrambe le mani) di supinazione e pronazione delle stesse (Fig. 1053 A.

Sensibilità discriminativa tattile esplora l’intervallo di due stimolazioni vicine contemporanee. quella tronculare è settoriale. polpastrello. si induce uno spostamento passivo di un segmento (l’alluce. La distribuzione territoriale non è identica sia perché i nervi si suddividono nel loro percorso. Poiché le vie viscerali sono comuni a quelle sensitive somatiche vi è una proiezione del dolore viscerale in territori somatici (dolore riferito. alcool. senso di costrizione al torace o all’addome ecc. Si esplora (Fig. per interruzione dell’arco riflesso. 1065 in alto e in basso) applicando la base di un diapason in vibrazione su una superficie cutanea sovrastante un piano osseo (sul dorso dell’alluce. pag. 1069 a sinistra) si ottiene una perdita della sensibilità propriocettiva (profonda) e tattile epicritica. associata ad una paralisi motoria dell’arto controlaterale con un’anestesia propriocettiva realizza la cosiddetta sindrome di Brown-Sequard da emilesione midollare (Fig. Un’anestesia dissociata emerge quando processi patologici colpiscono il midollo: se sono colpiti i cordoni posteriori del midollo (anestesia dissociata di tipo tabetico o sindrome dei cordoni posteriori) (Fig. Parestesia: percezione alterata di tipo tattile (formicolio ecc. Infatti. sulle apofisi spinose delle vertebre. Se è colpita la parte centrale della sostanza grigia del midollo (Fig. 1066 mostra la differenza fisiologica della sensibilità discriminatoria delle diverse zone (lingua. fino al bruciore. 1072) o colpisce un nervo lontano dalla sua emergenza spinale (anestesia tronculare). sulla rotula. mentre la distribuzione territoriale del nervo alla radice è metamerica. con paziente ad occhi chiusi. Si distinguono vari tipi di anestesie: Un’anestesia totale che interessa la parte inferiore del tronco. pag. termica (senso di caldo. E’ una prova di funzionalità dei fasci midollari posteriori e viene utilizzata in particolare quando si teme una lesione midollare. pag. L’alternativa a questa forma è una polineurite (forma piuttosto frequente). Le sensibilità propriocettive sono le seguenti: sensibilità pressoria. pag. deve far pensare ad una lesione totale del midollo di tipo trasversale (forma molto rara. Un’anestesia che interessi tutto il corpo deve far pensare ad una forma isterica. Sensibilità en terocet tiva. pag. attuate con un compasso.) Anestesia. 1065 a sinistra). regione scapolare). soprattutto se non traumatica). Un’anestesia termico-dolorifica che interessi un arto inferiore. 1069 a destra) (anestesia dissociata di tipo siringomielico o sindrome della commessura grigia). Le terminologie che si utilizzano nei disturbi della sensibilità (disestesie) sono le seguenti: Iperestesia: accentuazione esagerata delle sensibilità.) ma che frequentemente si accompagna a parestesia. ecc). fig. sulle apofisi stiloidi del radio e dell’ulna. a pag. Trasportano il dolore viscerale. Questa sindrome è importante perché può insorgere.) o propriocettiva (senso di pesantezza agli arti. lo si invita a descriverlo. sulla cresta tibiale. Vi sono due tipi di sensazioni propriocettive: coscienti ed incoscienti. Sensibilità vibratoria o pallestesica. La fig. si ottiene la perdita della sensibilità termico-dolorifica (per interruzione delle fibre della sensibilità esterocettiva che incrociano la commessura grigia anteriore e . 1071). virus ecc.). Il paziente presenterà Romberg positivo (vedi sindrome cerebellare) e ariflessia rotulea ed achillea. Sensibilità stereognostica: ponendo in mano al paziente bendato un oggetto. dolorifica (punture di spillo ecc. o freddo). fumo. il pollice. bilateralmente. sia somatici che viscerali). dovuta a processi morbosi diversi (diabete. ma rimane la sensibilità termico-dolorifica perché le vie nervose del dolore sono intatte (dolore folgorante dei tabetici. sia perché i plessi nervosi possono modificare la distribuzione (Fig. pag.Fig. con vie diverse di afferenza midollare. Un’anestesia che interessi una piccola porzione monolaterale del corpo deve essere indagata per capire se la lesione è localizzata a livello della radice spinale del nervo interessato (anestesia radicolare . a pag.Sensibilità propriocettiv a. Si esplora esercitando sul polpastrello di un dito una certa pressione. Sensibilità di posizione: si esplora mentre. sensazione di camminare sul cotone. oltre che nella tabe dorsale (malattia luetica oggi molto rara) anche nell’anemia perniciosa (forma piuttosto frequente) e nelle forme posteriori della sclerosi a placche (forma meno frequente). 1074). pag. 1061). ipoestesia: perdita parziale (ipoestesia) o totale (anestesia) della sensibilità. un arto ecc) e si invita il paziente a riferire la direzione dello spostamento (Fig.

La cefalea è di tipo continuo. pag. pag. Insufficienza vertebro-basilare i nuclei vestibolari (Fig. luminosi. bradicardia. 1077 in basso). sclerosi multipla. 1076 in alto). si aggiunge quella classica di occlusione da parte di placche arteriosclerotiche. ma normale sensibilità propriocettiva profonda (per cui non vi è atassia). E’ frequentemente accompagnata da nausea. Alterazioni motorie: convulsioni. trisma. pag. Le contratture muscolari sono caratteristiche e realizzano numerosi segni. pag. Questo spiega la frequenza della sindrome vertiginosa da causa centrale nell’anziano. 1080) sono situati nel ponte e sono irrorati dalle arterie pontine. come anche l’emorragia subaracnoidea. Il soggetto assume una posizione caratteristica: rannicchiato in decubito laterale. vomito cerebrale. acustici. I muscoli addominali sono contratti (addome a barca). producono una contrazione dei muscoli paravertebrali e degli estensori del collo. quindi. intensa. di tipo gravativo. quindi.pag. Non deve però essere confusa con la sindrome lipotimica. A questa possibilità. E’ da notare che il passaggio della vertebrale nei fori trasversi da C6 a C2 (Fig. Alterazioni sensitive: iperestesia. 1077 in alto). iperacusia. strabismo. 1077 intermedia): la flessione della testa provoca contemporaneamente flessione delle ginocchia. pag. Una riduzione di flusso della circolazione vertebro-basilare può. non preceduto da nausea o conati. da ipertensione endocranica.formano i fasci spino-talamici anteriore e laterale del lato opposto). E’ un sintomo di estrema frequenza. come avviene nel soggetto normale (Fig. molto frequenti negli anziani. Viene comunemente riferita come “giramento di testa”. epilessia e cause oculari. vomito. per cui la flessione del capo sul collo è impedita ed evoca dolore (Fig. pag. 1081) può realizzare compressioni ab-estrinseco della medesima (a causa di movimenti del collo) a seguito di processi di artrosi cervicale. Vertigini da causa centrale: le cause di gran lunga più frequenti sono dovute ad insufficienza vertebro-basilare. provenienti dall’arteria basilare e. Riflessi tendinei diminuiti o aboliti. Seguono cause diverse quali tumori. con le gambe flesse sulle cosce e queste flesse sul bacino (Fig. sudorazione. 1076 in basso). la vertigine ondulatoria in cui la sensazione è quella del pavimento oscillante in senso antero-posteriore o in senso laterale. I muscoli della doccia vertebrale sono contratti. Segno di Lasegue (presente anche nella sindrome sciatalgica): non si riesce a sollevare l’arto inferiore in alto. SINDROME VERTIGINOSA E’ caratterizzata da disorientamento soggettivo e obiettivo nello spazio. fotofobia. anisocoria pupillare. Rigidità nucale: la meningite. che si accentua a seguito di stimoli tattili. soprattutto nell’anziano ed è una delle cause più frequenti per cui viene chiamato il medico. ipotensione. emicrania. in posizione estesa. contratture muscolari. con incurvamento del corpo all’indietro (presente anche nella sindrome tetanica). dal circolo vertebrale. Il vomito è a getto. Segno di Kernig: il paziente non riesce a mettersi seduto sul letto senza flettere le ginocchia (Fig. Le forme più importanti sono: la vertigine rotatoria in cui il soggetto ha la sensazione che gli oggetti ruotino intorno a sé (la più frequente). realizzare una sindrome vertiginosa. Segno di Brudzinski (Fig. nistagmo. Vi sono inoltre altre cause meno frequenti di insufficienza vertebro-basilare quali l’occlusione della succlavia . Dal punto di vista ezio-patogenetico la sindrome vertiginosa può derivare: da alterazioni del tronco encefalico (vertigine da causa centrale) da alterazioni dell’organo dell’equilibrio (apparato oto-vestibolare) (vertigine da causa periferica) da turbe psicogene. la vertigine sussultoria in cui la sensazione è quella di un movimento sussultorio (come il movimento di un ascensore). SINDROME MENINGEA E’ caratterizzata dalla triade: cefalea.

1101): afasia di percezione. E’ dovuto a lesione del centro della percezione del linguaggio situato nell’area di Wernicke (parte posteriore del lobo temporale dell’emisfero sinistro nei destrimani). 1086 a sinistra): il polso è flesso sul gomito. nel piede della terza circonvoluzione frontale. la breve durata. come se si parlasse in lingua straniera.(sindrome del furto della succlavia. con il pollice addotto. neoplastica) possono dare vertigini. Si può abbozzare una serie di segni di qualche utilità per distinguere una sindrome vertiginosa da causa centrale o periferica: orienta per una causa periferica: la presenza di acufeni. pag. in particolare se associate ad iperventilazione. TURBE DEL LINGUAGGIO Sono denominate afasie e sono molto frequenti negli anziani e sono quasi sempre espressione di cerebrovasculopatie. Se lo spasmo carpo-pedalico non è presente. 1086 a destra): si interrompe per 3 minuti il flusso sanguigno dell’arteria omerale mediante gonfiaggio del manicotto dello sfigmomanometro ad una pressione superiore alla sistolica. Vertigini da causa psicogena: stati ansiosi di una certa gravità. muscoli del viso (risus sardonicus). Si distingue una crisi tetanica dalla tetania latente. Può essere espressione di lesioni vestibolari o cerebellari. dagli spasmi tonico-clonici di vari gruppi muscolari fra cui: i muscoli degli arti superiori ed inferiori che realizzano il cosiddetto spasmo carpo-pedalico. La crisi tetanica è caratterizzata: da un’aura che apre la sintomatologia in cui è presente malessere generale. i muscoli masticatori (trisma). La tetania latente è dovuta alla diminuzione del calcio ionizzato nel sangue. mentre il soggetto comprende sia il linguaggio parlato. LE SINDROMI TETANICHE Sono caratterizzate da spasmi dolorosi tonici dei muscoli. sia il linguaggio scritto. possono dare sindromi vertiginose. le articolazioni metacarpo-falangee sono lievemente flesse mentre le interfalangee sono estese. Il nistagmo è caratterizzato da un movimento oscillatorio degli occhi. afasia di espressione. Quando lo stato vertiginoso è accompagnato da acufeni e perdita dell’udito si realizza la cosiddetta sindrome di Ménière. l’assenza di patologia vestibolare. l’inizio improvviso. ad eziologia ignota. vasculiti ecc). Quando si parla il paziente non reagisce perché non comprende. In caso di negatività della prova si può far seguire una iperventilazione con 30 atti respiratori per un minuto. localizzati o diffusi. Quando si parla il paziente reagisce perché comprende. rotatorio). E’ la forma più comune di turba del linguaggio. l’inizio subdolo. . la presenza di nistagmo. per lo più simmetrici. sindrome dell’ipotensione ortostatica. pag. Si distinguono due tipi di afasia. ma non si sa esprimere. la presenza di patologia vestibolare. Consiste nell’incapacità di parlare pur con l’integrità dell’articolazione e della fonazione. caratterizzata da attacchi della durata di pochi minuti a ore. la lunga durata. a secondo del territorio leso (Fig. Consiste nella mancata percezione delle parole udite. Lo spasmo del carpo realizza la caratteristica “mano da ostetrico” (Fig. i muscoli della nuca e del dorso (opistotono). Vertigine da causa periferica: sono di natura oto-vestibolare. Lo spasmo podalico dà l’inarcamento della superficie plantare dei piedi. Tutte le lesioni dell’apparato labirintico (di natura infiammatoria. torpore psichico e parestesie agli arti. situato nell’area di Broca. L’alcalosi respiratoria indotta provocherà una riduzione del calcio ionizzato e faciliterà la comparsa dello spasmo. orienta per una causa centrale: l’assenza di acufeni. può essere slatentizzato con il segno di Trousseau (Fig. E’ dovuto a lesione del centro del linguaggio articolato. frequentemente associata a emiplegia destra nei destrimani. l’assenza di nistagmo. a scosse in diverse direzioni (orizzontale. pag. verticale. vascolare.

Sanna: “Moderni Aspetti di Semeiotica Medica”. sottoclaveari. X° vago. pag. Tali linee demarcano le regioni bilateralmente: sovrascapolari. Possono essere associate altre alterazioni legate al linguaggio: Acalculia: incapacità di fare calcoli Agnosia: incapacità di riconoscere oggetti Agrafia: incapacità di scrivere Amnesia: perdita della memoria Aprassia: incapacità di eseguire atti su ordine o su propria decisione. incoordinata. l’arto colpito non riesce a flettersi per staccarsi dal suolo e rimane esteso. la margino-sternale o para-sternale (sul margine dello sterno) e la emiclaveare (per il punto medio della clavicola) orizzontali: angolo-sternale (passante dall’angolo fra manubrio e corpo dello sterno) e xifo-sternale (passante dalla giunzione xifo-sternale) Tali linee demarcano le regioni bilateralmente: sovraclaveari. il paziente è affetto da cecità verbale o alessia. E’ importante conoscere le proiezioni dei lobi polmonari sulla superficie toracica per rendere agevole la localizzazione dei processi morbosi attraverso l’osservazione dei radiogrammi del torace. pag 251). sottoscapolare o dorsale. a piccoli passi. Se continua a non comprendere. La fig a pag 249 localizza la proiezione sul radiogramma anteriore (in alto) e posteriore (in basso) la sede dei lobi polmonari destri (anteriore. giunge nella fase spastica dell’emiplegia. dopo alcune settimane all’evento. Ed. cervelletto (coordinazione dei movimenti). a pag.P. ANATOMIA TOPOGRAFICA DI SUPERFICIE. di una afasia di percezione (sordità verbale). . Se il paziente esegue si tratterà di una afasia di espressione. Universo. si consiglia di far eseguire atti semplici. Dioguardi. linea della spina della scapola (pasante per il processo spinoso scapolare).Norme pratiche: se il paziente è afasico. Andatura cerebellare: disordinata. G. mammarie e ipocondriache. media e posteriore Torace: visione posteriore (Fig pag 253) Le linee più importanti sono: verticali: linea vertebrale (centrale) e linea angolo-scapolare (passante per l’angolo della scapola) orizzontali: linea soprascapolare (passante per il margine più alto della scapola). Le linee più importanti sono: solo verticali: ascellare anteriore. scapolari (sovraspinosa e sottospinosa). o risponde con frasi incongruenti. a zig-zag. 1083 in alto). linea dell’angolo inferiore sella scapola (passante per il margine più basso della scapola). ora sui talloni. Torace: visione laterale (Fig. ora sulle punte. Soc. APPARATO RESPIRATORIO LINEE DI RIFERIMENTO Torace: visione anteriore (Fig. 2002. Andatura affrettata o accelerata del parkinsoniano. XII° ipoglosso). 252). come “chiudi gli occhi” o “apri la bocca”. L’andatura è possibile solo con una circonduzione dell’arto leso (Fig. DISTURBI DELLA DEAMBULAZIONE Vi sono alcuni disturbi di andatura che permettono di fare la diagnosi del tipo di lesione che l’ha prodotta: andatura falciante dell’emiplegico: quando il soggetto. In questo caso si pone una domanda scritta. se non esegue. Le linee più importanti sono: verticali: la linea medio-sternale (centrale). Roma. Disartria: incapacità a pronunziare correttamente le parole per lesione di vari settori (nervi cranici: VII° faciale. “per correre dietro il proprio centro di gravità”. Le figure sono tratte da: N. medio e posteriore) e sinistri (anteriore e posteriore) e dei relativi segmenti. IX° glosso-faringeo.

la presenza di sfregamenti pleurici (Fig pag 258. Alterazioni della morfologia della gabbia toracica: le più importanti sono caratterizzate da deviazioni del rachide. Esso si percepisce con il margine ulnare della mano. (pleuriti secche. la sua propagazione e la sua diffusione sulla superficie della cassa toracica. in particolare nella regione dorsale: il cosiddetto “fremito vocale tatt ile” o FVT. permette di apprezzare modificazioni sia in senso rafforzativo che diminutivo (Fig pag 258). PERCUSSIONE. Ispezione Palpazione Percussione Ascoltazione ISPEZIONE. ma rimane una tecnica molto valida per la semplicità di esecuzione e per rilevare . per rilevare. nel caso di versamento pleurico (sia di tipo infiammatorio ed allora si porrà diagnosi di pleurite. soprattutto in senso latero-laterale (scoliosi). Il secondo spazio intercostale è quello situato subito al di sotto della seconda costa. In un’era altamente tecnologica come l’attuale. Immediata. fino alla sua scomparsa. viene spesso omessa quando si ha la possibilità di eseguire un radiogramma del torace. Questa manovra è di fondamentale importanza nella semeiotica del torace e. Nel primo caso (Fig pag 258. privato del suo fisiologico contenuto aereo. essendosi avuta l’interposizione di liquido. se ben eseguita. le pulsazioni aortiche al giugulo. broncopolmonite) oppure di una ostruzione di un bronco di grosso calibro da parte di un tumore o di un grosso tappo di muco che produce la mancanza di aerazione del parenchima polmonare tributario e progressivo riassorbimento dell’aria (atelettasia). nel caso si abbia un pneumotorace. si percepisce un rinforzo della trasmissione. Permette di conoscere con esattezza la localizzazione della seconda costa. attraverso la vibrazione vocale indotta dalla pronuncia della parola “trentatrè”. SEMEIOLOGIA DELL’APPARATO RESPIRATORIO. esplorando bilateralmente tutto l’ambito polmonare. in quanto i foglietti pleurici non sono più a contatto l’uno dell’altro. in atto o pregressi riduzione simmetrica delle escursioni respiratorie negli enfisematosi Alterazioni della cute: edema a mantellina nelle sindromi mediastiniche circoli collaterali eventuali cicatrici da pregressi interventi chirurgici PALPAZIONE. si percepisce una riduzione della trasmissione. E’ la giunzione sporgente fra manubrio e corpo dello sterno (Fig. 4). pag 254). per es. il quale.parenchimali monolaterali. prodotto da un addensamento parenchimale. E’ il caso di un addensamento infiammatorio (polmonite. 3). aria. 2. produce un aumento di trasmissione delle vibrazioni e quindi un rinforzo del FVT. (fig a pag 257). sia di tipo trasudatizio ed allora interverranno le cause esposte nel capitolo dell’edema generalizzato). Questo punto di repere viene utilizzato quando è necessario localizzare con esattezza gli spazi intercostali.ANGOLO DEL LOUIS. per patologia della colonna dello sterno (pectus excavatum) Alterazioni della dinamica respiratoria: asimmetria della dinamica respiratoria per processi patologici pleuro. La percussione del torace è un modo molto efficace per rilevare il contenuto del parenchima polmonare e del cavo pleurico. Nel secondo caso (Fig pag 258. per rilevare: il grado delle espansioni respiratorie sia degli apici che delle basi polmonari (Fig pag 259 e 260) eventuali pulsazioni. che evidenzia con dettaglio modificazioni più fini di quelle che possano essere rilevate con la percussione. Mediata. 1). esiti cicatriziali si pleuriti siero-fibrinose).

Questo avviene perché i meccanismi della bronco-ostruzione e della bronco-secrezione sono innescati dagli stessi fattori irritanti. (in caso di pneumotorace il suono iperchiaro assume un timbro timpanico evocato dalla grande quantità di aria). Rumori secchi: sono dovuti a stenosi delle vie respiratorie. vi sono gli sfregamenti pleurici. Durante le fasi del respiro il flusso d’aria sia in inspirazione che in espirazione produce la formazione continua di bolle che si rompono e danno i tipici scoppiettii.modificazioni rapide di processi patologici quali un versamento pleurico o un addensamento polmonare. avvalendosi anche della percussione diretta della clavicola. Strati superficiali sono esplorati con percussioni di modesta intensità. RUMORI POLMONARI. che prende il nome di suono chiaro polmonare. E’ quindi una tecnica che va imparata ed utilizzata in modo completo. La percussione del torace di un soggetto sano evoca un suono caratteristico. Quando quest’ultimo è abolito. progressivamente meno grave se il calibro è minore (gemito). (Fig pag 272) dovuto alle vibrazioni evocate dal passaggio dell’aria dai bronchioli negli alveoli e viceversa. mentre la sua diminuzione (addensamento polmonare infiammatorio o atelettasico. Esso è detto anche suono di coscia. fino a tonalità elevate (fischio. essendo passiva. Quando si è giunti alle basi polmonari dove si evidenzia una trasformazione del suono chiaro in suono ottuso. piegato ad angolo retto e con fulcro sul polso. Rumori umidi: sono dovuti alla presenza di liquido. La componente inspiratoria del respiro. (fig pag 267) e non sulla costa (fig pag 266). Soffio bronchiale o respiro bronchiale. Non è udibile all’ascoltazione del torace perché normalmente è coperto dal murmure vescicolare. E’ il tipico rumore aspro che si ascolta appoggiando il fonendoscopio sulla trachea. fino al suono ottuso. mentre il dito plessimetro è generalmente il dito medio della mano sinistra (l’unica parte della mano che aderisce con una certa pressione sulla parete toracica). Essi prendono il nome di rantoli e. i rantoli sono molto fini e prendono il nome di rantoli crepitanti. vengono chiamati rantoli a grosse bolle. L’aumento del contenuto aereo (per es. è più lenta ed evoca un suono di intensità minore. A seconda del calibro del bronco che evoca il rumore esso avrà una tonalità differente: grave se il bronco è di grosso calibro (ronco). a medie bolle o a piccole bolle. essendo simile al suono evocato da una grossa massa muscolare compatta. ad es. A parte. ASCOLTAZIONE L’ascoltazione del polmone sano permette di ascoltare il cosiddetto murmure vescicolare. l’albero respiratorio. sibilo) se il calibro è piccolo. più profonda è l’esplorazione. che tappezza. mentre la componente respiratoria. per un processo di addensamento polmonare (flogistico o atelettasico) il murmure vescicolare è abolito per cui si ascolta il soffio bronchiale. in modo da percepire immediatamente una eventuale differenza del suono proveniente da un lato. L’intensità della percussione permette di esplorare profondità differenti: maggiore è l’intensità. Normalmente si segue una percussione bilaterale degli stessi livelli. La percussione viene eseguita ponendo il dito plessimetro negli spazi intercostali. La sua comparsa quindi è dovuta alla scomparsa del murmure vescicolare. versamento pleurico) evoca un suono ipofonetico. Molti processi morbosi sono caratterizzati dalla coesistenza di rumori secchi e rumori umidi. la zona ottusa si ritrasforma in suono chiaro evidenziando la normale escursione delle basi. a seconda del calibro dei bronchi. si invita il paziente a inspirare profondamente: ripercuotendo. Uno degli aspetti molto importanti della percussione della parte posteriore del torace è la valutazione della espansibilità delle basi (Fig in basso di pag 266). Si dividono in due gruppi differenti per sviluppo fisiopatologico: rumori secchi e rumori umidi. quasi sempre di tipo mucoso. che vede nell’asma bronchiale la sua più tipica espressione. Il dito plessore che percuote è di solito il dito medio della mano destra (Fig pag 265). essendo attivamente provocata dalla contrazione dei muscoli respiratori che espandono la cassa toracica è più rapida e si ode meglio. rispetto al lato opposto. in modo che il cono di evocazione del suono sia piuttosto profondo. in quantità sovrafisiologiche. Gli apici polmonari vengono esplorati secondo la tecnica esposta nella fig di pag 267. Quando i bronchioli hanno un calibro molto piccolo. quasi sempre in relazione a broncocostrizione (contrazione della muscolatura liscia bronchiale). Ciò . grave enfisema polmonare) produce un suono iperchiaro o iperfonetico. procedendo dall’alto verso il basso. perché non interessano direttamente il parenchima polmonare. Nella percussione anteriore è necessario tener conto della fig pag 268 (in alto) per conoscere i limiti della percussione toracica.

residuano superfici pleuriche rugose (esiti cicatriziali del processo infiammatorio). demarcare nella parte posteriore del torace una linea (di Damoiseau-Ellis) corrispondente al margine superiore del versamento che appare obliqua ed a convessità verso l’alto. sibili).. Se le rugosità sono importanti ed estese. 292). i reperti semeiologici sono sfumati. ipofonetico. Addensamento polmonare (flogistico: polmonite. in quanto l’emitorace colpito si espande di meno. In caso di pleurite densa (sierofibrinosa. Nella maggior parte dei casi. purulenta) si possono percepire sfregamenti. Palpazione: scomparsa del FVT e diminuita espansione dell’emitorace sede del versamento. Embolia polmonare. Palpazione: scomparsa del FVT Percussione: suono iperchiaro. provenienti dal distretto venoso periferico. Versamento pleurico (flogistico: pleurite. iperfonetico con timbro timpanico. Ispezione: asimmetria durante gli atti del respiro. In casi di embolia massiva si ha l’ostruzione dell’arteria polmonare e ed il quadro è rapidamente mortale (cuor . a paziente seduto. parietale e viscerale. se l’area infartuata è unica e di una certa grandezza. Palpazione: aumento del FVT.spiega perché non è frequente ascoltare solo rumori secchi (ronchi. gemiti.). Sfregament i. soprattutto nell’addome e di tipo ortopedico ecc). al contrario gli infarti sono multipli e di piccole dimensioni. pag 285). ecc. uno nello stesso lato (di Garland). Percussione: suono ipofonetico o completamente ottuso (dipende dalla grandezza dell’addensamento). Tale linea delimita. a causa della particolare disposizione del liquido nel cavo pleurico. (fig pag. 290). emoftoe. Se. è possibile. ed uno dal lato opposto (di Grocco). come avviene nelle prime fasi di un attacco asmatico puro. 2 triangoli. o solo rumori umidi (come avviene nella maggior parte degli edemi polmonari). DIAGNOSI SEMEIOLOGICA DI ALCUNI QUADRI CLINICI Da quanto si è detto. tosse. Presenza di aria nello spazio pleurico (fig pag. e quindi per il corretto trattamento di frequenti evenienze (in particolare sono frequenti i versamenti e gli addensamenti). dispnea e cianosi in relazione all’entità del parenchima polmonare sottratto dal processo infartuale. Vengono qui riportati i più importanti quadri clinici nei quali le manovre semeiologiche sono molto efficaci. evocano con la loro rugosità. fischi. a base superiore. Ascoltazione: soffio anforico Da quanto esposto si comprende chiaramente come le corrette manovre semeiologiche possano essere di grande aiuto per la diagnosi rapida. percussione e ascoltazione danno reperti sovrapponibili all’addensamento polmonare. in quanto le due componenti necessitano di trattamenti farmacologici differenti. Ascoltazione: lontano soffio bronchiale per scomparsa del murmure vescicolare. a base inferiore. interventi chirurgici. soprattutto in bronchitici cronici. Pneumotorace. Ascoltazione: lontano soffio bronchiale per scomparsa del murmure vescicolare. grosso focolaio bronco-polmonare. (Fig. insieme con la linea vertebrale centrale. neoplastico: versamento pleurico neoplastico. Ispezione: dolore toracico da interessamento pleurico dell’area emorragica. Percussione: suono ipofonetico o completamente ottuso (dipende dalla grandezza del versamento). Quando un processo pleuritico siero-fibrinoso o purulento non esita in guarigione con “restitutio ad integrum”. Si realizza un infarto unico o multipli del polmone. o non flogistico: atelettasia da ostruzione di un grosso bronco ecc. Durante gli atti respiratori i foglietti pleurici. gli sfregamenti potranno essere palpati con la mano a piatto sulla zona interessata. la semeiotica dell’apparato respiratorio è di grande aiuto nella diagnosi di complessi quadri clinici. E’ importante comunque distinguerli accuratamente. La palpazione. non flogistico da cause diverse (vedi edema) (Fig a pag 286). a seguito di patologia venosa (tromboflebiti. dei rumori che prendono il nome di sfregamenti. periodi di allettamento forzato. i rumori secchi si ascoltano associati ai rumori umidi. a suono iperfonetico. a causa di emboli (quasi sempre coaguli).

tipica della laringite. convulsiva (numerosi e rapidi colpi di tosse seguiti da una ispirazione rumorosa) tipica della pertosse. CFR = Capacità funzionale residua. di circa 4.) Rx torace: campi ipertrasparenti senza cardioRx torace: disegno vasale ispessito megalia con cardiomegalia VOLUMI POLMONARI STATICI E DINAMICI (Fig. E’ un importantissimo indice dinamico che valuta la presenza ed il grado di ostruzione bronchiale.polmonare acuto). 299. (da irritazione bronchiale a seguito di stimoli di varia natura: infiammatori. CPT = Capacità polmonare totale. Tosse rauca. di circa 2. Si valuta invitando il soggetto a compiere una rapidissima espirazione forzata dopo una inspirazione forzata (quindi l’intera capacità vitale) in un apparecchio in grado di disegnare e quantificare la dinamica della espirazione. detta perciò vitale. mentre un individuo ostruito ne eliminerà una percentuale inferiore. VRI = Volume di riserva inspiratoria. volume che si può ancora inspirare in modo forzato quando si è al culmine di una fase inspiratoria normale. ma presente anche nei gravi bronchitici cronici con ipersecrezione bronchiale. corrisponde al volume di aria inspirato ed espirato durante la respirazione normale. VRE = Volume di riserva espiratoria. . TOSSE. VR = Volume residuo. Tonalita’.5-3 litri. e corrisponde alla massima capacità di aria mobilizzabile per gli scambi gassosi. bitonale. E’ detto in gergo anglosassone FEV1 (Forced Expiratory Volume). queste forme sono molto spesso associate fra loro e iniziano in modo subdolo. volume respiratorio massimo in 1 secondo. composta dalla somma di VRE+VR. volume che si può ancora espirare in modo forzato quando si è al culmine di una fase espiratoria normale.5 litri. sotto il profilo patogenetico. gas irritanti – termici – aria molto calda o molto fredda) produttiva. di circa 1.5 litri. senza espettorato. Un individuo senza broncostruzione è in grado di eliminare entro un secondo il 75% della intera capacità vitale. composta da tutti i volumi con esclusione del volume residuo. SINDROMI OSTRUTTIVE POLMONARI CRONICHE E’ possibile. pag 298) VC = Volume corrente. A carattere parossistico. cardiaco destro ascoltazione: rumori secchi ascoltazione: rumori umidi (prev. chimici – fumo. Le bronchiti croniche ostruttive L’enfisema ostruttivo (Fig pag. con espettorato. di circa 1 litro. di circa 6 litri.5 litri. neoplastici. Capacità vitale. di circa 2. Il tono può assumere caratteristiche che possono aiutare ad orientarsi. composta dalla somma di tutti i volumi precedenti. corrisponde al volume d’aria che comunque rimane nel polmone al termine di una espirazione forzata. 297) TIPO ENFISEMATOSO (Tipo A) TIPO BRONCHITICO (Tipo B) tipo PP (pink puffer = sbuffatore roseo) tipo BB (blue boater = aringa blu) colorito roseo colorito cianotico ipossia senza ipercapnia ipossia con ipercapnia assenza di storia di scompenso cardiaco destro storia di scomp. dividere le sindromi ostruttive in due gruppi. a glottide parzialmente occlusa che ha lo scopo di proteggere l’albero bronchiale dall’ingresso di sostanze estranee e di espellere secrezioni patologiche formatesi all’interno dell’albero bronchiale. o permanente. Tale percentuale prende il nome di indice di Tiffenau e viene riportato in fig a pag. Carattere temporale. proporzionale al grado di ostruzione. di circa 500 ml in un soggetto adulto sano. con scarsa possibilità di escursioni respiratorie. anche se nella pratica clinica. VEMS. fioca nei pazienti gravi. Produttività. come anche la voce (grave ed acuta) da paralisi del ricorrente. Tosse secca. Violenta esplosione espiratoria. e corrisponde a tutta l’aria presente nei polmoni al termine di una ispirazione forzata.

polmoniti ecc) Cause bronchiali (tumori polmonari. l’esofago. soffi. I linfonodi (Fig. e splancnici. disfagia (da compressione dell’esofago). i nervi vaghi. La fig a pag 313 indica le cause principali delle modificazioni che il mediastino subisce (sbandieramenti): una cifoscoliosi del rachide dorsale produce una grave deformazione della gabbia toracica e quindi del mediastino. Venosi: sindrome della cava superiore. hanno la grandezza di una lenticchia e consistenza parenchimatosa. pag 309) sono diffusi in tutto il mediastino e. retrosternale). in alto con il collo. Dolore (profondo. in quanto si viene ad aggiungere volume che farà sbandierare il mediastino dalla parte opposta. un versamento pleurico ( o una ernia dello stomaco) produrrà il fenomeno opposto. pag 306) Spazio centrale del torace compreso fra i 2 polmoni. faringe e dall’apparato gastro-intestinale (ematemesi). Tale riduzione produrrà un dislocamento del mediastino che sarà attratto verso lo spazio atelettasico. media e posteriore. bocca. che si aggrava sotto sforzo o sotto i colpi di tosse. per cui si avrà riduzione del volume polmonare. prodotta da una occlusione di un bronco di grosso calibro indurrà riassorbimento di aria nel parenchima polmonare tributario. della parte superiore del torace e degli arti superiori (edema a mantelina). Una atelettasia polmonare. Segni fisici. il dotto toracico. volumetricamente più ridotto. posteriormente dalla colonna vertebrale. organi quali il timo e la trachea e alcuni nervi (vago. Arteriosi: fremiti. Al contrario. alla regione superiore del torace. del collo. medio ed inferiore. SPOSTAMENTI DEL MEDIASTINO Non essendo ancorato a strutture fisse. ricorrente) La loggia mediastinica media contiene parte dell’arco aortico e la trachea con la sua biforcazione nei 2 bronchi principali. bronchiti croniche. SINDROMI MEDIASTINICHE Segni funzionali. Le cause possono essere suddivise in Cause polmonari (tubercolosi. circoli venosi ectasici superficiali cianosi localizzata alla testa. al collo. il mediastino risente di processi patologici degli organi dai quali è circondato. aumentandone notevolmente sia le dimensioni che la consistenza. pag. realizzando compressioni sugli organi viciniori. lateralmente dalle pleure mediastiniche.. Possono essere variamente presenti. La loggia mediastinica posteriore (Fig. aorta. vomica (emissione di espettorato talmente abbondante da simulare il vomito). edema della faccia. in particolar modo dei polmoni e colonna vertebrale. dispnea (da compressione delle vie respiratorie). in basso dal diaframma. in condizioni normali. La loggia mediastinica anteriore corrisponde allo spazio retrosternale e contiene parte dei grossi vasi (cava superiore. Dolore. L’interessamento dei linfonodi da parte di processi patologici sia infiammatori che neoplastici. rappresenta uno degli aspetti più tipici delle sindromi mediastiniche. Tosse (da stimolazione bronchiale). EMOFTOE. il dotto toracico). Nervosi: (possono essere variamente associati) nervo ricorrente: paralisi della corda vocale con voce bitonale nervo frenico: paralisi di un emidiaframma (relaxatio diafragmatica) . dispnea.Segni accompagnatori. frenico. 308) è situata dietro la trachea e contiene l’aorta discendente. disfonia e voce bitonale (da compressione del nervo ricorrente). delimitato anteriormente dallo sterno. bronchiectasie) Cause cardiache (stenosi mitralica) MEDIASTINO (Fig. Espettorazione con la tosse di sangue proveniente dalle vie respiratorie al di sotto della laringe. infarto polmonare. Possono essere presenti in forma variamente associata: dilatazione delle vene del collo. laringeo. E’ diviso in 3 logge mediastiniche: anteriore. Vanno quindi escluse le emorragie provenienti dal naso. emoftoe (emissione di sangue). a loro volta divise in piani: superiore.

alla gittata cardiaca. L’ostruzione della cava superiore produce circoli collaterali solo al di sopra della regione ombelicale. inoltre. a seconda che l’ostruzione abbia sede al di sopra o al di sotto dello sbocco della vena azygos. Celerità. Soc. che non presenta circoli collaterali. pag 316). e si accompagna alla raccolta ispettiva delle prime rilevazioni generali (decubito ecc. CARATTERI DEL POLSO ARTERIOSO Frequenza (polso frequente. presentano. SEMEIOLOGIA DEI VASI ARTERIOSI ISPEZIONE E’ rivolta allo stato della cute e degli annessi cutanei. piccolo (post-emorragico). Inoltre. può essere di direzione diversa e precisamente verso l’alto nel primo caso e verso il basso nel secondo caso. Simmetria.P. a ragione della sua importanza. l’esame del polso radiale solitamente precede qualsiasi manovra semeiologica sul paziente. Volume. modificazioni del trofismo (pallore. caduta dei peli. in particolare nelle parti più distali. tardo (vedi stenosi aortica). Dioguardi. SINTOMATOLOGIA PREVALENTE NELLE SINDROMI MEDIASTINICHE Sindrome mediastinica anteriore superiore: compressione tracheale (dispnea) e compressione della cava superiore media: idem con dolore precordiale inferiore: interessamento pleurico-pericardico Sindrome mediastinica media: predominano la dispnea e la disfonia Sindrome mediastinica posteriore: superiore sindrome di Claude-Bernard-Horner o sindrome di Pancoast media ed inferiore: disfagia. Per la corretta interpretazione dei circoli collaterali venosi che si possono ritrovare sul tronco. ha una circolazione venosa superficiale che. la palpazione viene eseguita con 3 polpastrelli (indice. Il soggetto normale. gangrena). è diretta in senso periferico. Il polso radiale presenta le due caratteristiche e rappresenta la sede privilegiata per la valutazione dell’attività cardiaca. ulcerazioni. sintomi neurologici da interessamento vertebrale. indotto dalla preoccupazione del paziente all’inizio della visita. partendo dall’ombelico.simpatico cervicale: sindrome di Claude. enoftalmo e miosi (Fig. aritmico) (vedi aritmie). La sede dell’arteria radiale è quella immediatamente prossimale all’articolazione radio-carpica. si attende qualche minuto per lasciar spegnere il transitorio aumento della frequenza. Le sedi più agevoli sono quelle che presentano una certa superficialità dell’arteria ed un piano osseo sottostante. sul quale esercitare una compressione per rilevarne le impressioni. 2002. in caso di insufficiente irrorazione.Bernard-Horner (da compressione della catena gangliare e conseguente paralisi) caratterizzata da restringimento della rima palpebrale. Ed. I territori più frequentemente colpiti sono gli arti inferiori.). Per la valutazione corretta della frequenza cardiaca. atrofia muscolare. Sanna: “Moderni Aspetti di Semeiotica Medica”. Il polso anisosfigmico permette il . al contrario. Universo. raro) e ritmo (ritmico. medio ed anulare) della mano destra se si palpa l’arteria sinistra e viceversa. 318. emozioni) o. si faccia riferimento alla figura centrale di pag. secchezza della cute. fino al polso filiforme (nello shock). In relazione alla forza di contrazione miocardica. PALPAZIONE Permette di apprezzare l’onda sfigmica che la sistole ventricolare trasmette alle arterie. che. alla pressione arteriosa: ampio (da sforzo fisico. Per volume: isosfimici. anche nell’ipertiroidismo di grado elevato). in particolare il piede. per sincronia: sincroni. In relazione alla velocità di ascesa e di discesa: celere (polso scoccante nell’insufficienza aortica. Se vi è anche compressione del plesso brachiale (con fenomeni paralitici e atrofici all’arto superiore) si realizza la sindrome di Pancoast. Le figure sono tratte da: N. anisosfigmici. sia in alto che in basso. riduzione della temperatura. G. Roma. asincroni.

parametro clinico di enorme importanza. segna il livello della pressione diastolica. Esse non devono essere tralasciate nell’esecuzione dell’esame obiettivo generale. Continuando la deflazione del manicotto si ascoltano gli impulsi sistolici. si definisce iperteso un soggetto che presenta. I soffi autoctoni derivano da alterazioni insite delle arterie e sono in relazione a: aneurismi. La grandezza del bracciale per un individuo adulto non obeso è di 12-13 cm x 35 cm. SEDI DI RILEVAMENTO DEI POLSI ARTERIOSI Oltre al polso radiale. senza terapia anti-ipertensiva. inizia il passaggio del sangue solo in fase sistolica. Il polso si definisce alternante e si distingue dal polso bigemino da bigeminismo extrasistolico (nel quale il battito prematuro può avere una minore forza di contrazione) in quanto quest’ultimo è aritmico (vedi aritmie). inserito in un bracciale. e non il loro attutimento. Il braccio. subito dopo. L’ascoltazione permette inoltre di valutare con grande accuratezza la pressione arteriosa. quando i valori non sono uguali. La pressione che viene ad esercitarsi all’interno del manicotto viene trasmessa. Le fig a pag 594 e 595 mostrano le manovre corrette per la loro palpazione. ad un manometro a mercurio. mentre la mano palpa l’arteria radiale. 603). dapprima ad intensità crescente. posizionato intorno al braccio in modo da lasciare libera la piega del gomito. Nell’insufficienza ventricolare sinistra è possibile percepire variazioni dell’ampiezza da una pulsazione all’altra (fig. grandezza che viene ridotta per l’età pediatrica o aumentata in caso di obesità. in grado di registrare il livello pressorio su una scala graduata da 0 a 300 mmHg. si riduce rispetto a quella presente nell’arteria. le tibiali posteriori e le poplitee. in quanto possono fornire elementi preziosi per la diagnosi precoce di arteriopatie. a pag. che si associa al primo tono di Korotkoff. stenosi) a carico del territorio arterioso dove si rilevano valori significativamente minori. utilizzando lo sfigmomanometro di Riva-Rocci. viene posizionato all’altezza del cuore. La testa del fonendoscopio viene situata alla piega del gomito per l’ascolto dei toni di Korotkoff. nel momento in cui la pressione eguaglia e. le arterie poplitee. cioè dilatazioni sacculari della parete arteriosa. Inducendo una lenta deflazione del manicotto. le femorali. valori > di 140/90. Esso rimane oggi l’apparecchio di riferimento per la sua precisione e affidabilità e su di esso vengono tarati gli altri apparecchi non a mercurio.sospetto diagnostico di una occlusione parziale a carico di una delle arterie del lato in cui si percepisce la riduzione di ampiezza. pur rimanendo il ritmo inalterato. 611. ASCOLTAZIONE Permette la diagnosi di stenosi arteriose. I soffi trasmessi derivano generalmente da vizi valvolari cardiaci (il soffio sistolico della stenosi aortica si trasmette alle arterie carotidi). a pag. . Per tale motivo i valori sistolici compresi fra 130 e 139 e diastolici fra 85 e 89 mmHg. stenosi arteriose generalmente a seguito di placche arteriosclerotiche. Alternanza. Le sedi più importanti sono: le arterie carotidi. che nei soggetti ipertesi è oggi divenuto un parametro di importanza pari o superiore a quello sistolico. alterazioni arteriose (restringimenti. quest’ultima collabisce completamente e si blocca il flusso del sangue. le brachiali. E’ però fortemente raccomandato che i valori siano inferiori a 130/85 in quanto studi epidemiologici hanno dimostrato che il rischio di complicanze vascolari (in particolare vasculopatie cerebrali e miocardiche) è aumentato anche al di sopra di 130/85. viene insufflata dell’aria. attraverso un tubo. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). Quando la pressione dell’aria insufflata nel manicotto supera quella dell’arteria omerale. La misura della pressione arteriosa ai due lati permette di individuare. per variazioni della forza di contrazione miocardica. attraverso l’ascoltazione di un soffio evocato dal passaggio del flusso ematico nella sede stenotica. Rilevazione della pressione art eriosa mediante i toni di Korotkoff. vi sono numerose altre sedi dove rilevare le pulsazioni arteriose. La loro scomparsa (V° tono di Korotkoff). La tecnica è ben rappresentata nella fig. poi decrescente. SOFFI VASCOLARI. e alla contemporanea percezione del polso radiale. in posizione distesa. fino al punto in cui essi non si odono più. vengono considerati “normali-elevati”. Tale livello segna la pressione sistolica. Possono essere di due tipi: trasmessi o autoctoni. In un manicotto di gomma.

da trombosi venosa con edema nel territorio a valle) PALPAZIONE La palpazione consente di seguire il decorso di una vena. segno di aumento della pressione venosa. Le figure a pagina 616 mostrano la sede corretta per la ascoltazione delle arterie del collo. che impegna il medico nella ricerca di associazioni con altri sintomi e segni per formulare una diagnosi corretta. da occlusione della cava superiore. pag. ANORESSIA – NAUSEA – VOMITO – RIGURGITO ANORESSIA – NAUSEA – VOMITO Anoressia: manc anza di desiderio di assumere cibo Nausea: sensazione di disgusto per i cibi Vomito: emissione forzata di cibo dalla bocca.P. le arterie renali. Ed. Il turgore giugulare viene aumentato mediante compressione della area epatica (reflusso epato-giugulare) ectasie venose non pulsanti (varici). Essa può essere indice di stasi. Le figure sono tratte da: N. SEMEIOLOGIA DEI VASI VENOSI ISPEZIONE L’ispezione del sistema venoso permette di rilevare la presenza di: distensioni venose. spesso preceduto da nausea. in questo caso il turgore sarà accompagnato da pulsazione sincrona con il polso. Universo. La disponibilità di sofisticate tecniche per la esplorazione del flusso arterioso (eco-doppler) permette di confermare o escludere una patologia delle arterie. Soc. tricuspidale). Roma. Dioguardi. 2002. Nel conato di vomito manca l’emissione di cibo. per mancato rilasciamento del cardias. ascrivibile alle più varie cause. da ostacolato ritorno venoso. 676) (porta-cava. Dioguardi.P. G.fistole arterovenose. G. Le figure sono tratte da: N. Ed. la aorta addominale in tutta la sua lunghezza. palparne la consistenza (in caso di trombizzazione si evidenzia un “cordone” di consistenza aumentata) e di stabilire la direzione della corrente sanguigna. E si utilizza in particolare quando i reticoli venosi sono particolarmente evidenti (fig. Cause: viscerali tossiche centrali otovestibolari . accompagnato a contrazioni addominali e diaframmatiche. le arterie femorali. Quest’ultima metodoca è bene espressa nella figura di pagina 656. circoli collaterali (fig. Sanna: “Moderni Aspetti di Semeiotica Medica”. Le sedi di ascoltazione sono: le arterie carotidi. 676 e 680). Sintomatologia frequentissima. pag. Roma. Sanna: “Moderni Aspetti di Semeiotica Medica”. cava-cava. 2002. le arterie vertebrali. a causa della trasmissione della pressione atrioventricolare destra in un soggetto tricuspidalizzato (vedi insuff. Universo. Soc. come avviene osservando le vene giugulari nello scompenso cardiaco destro.

detto pirosi). può dare rigurgito. Dioguardi. biliare. blocchi atrio-ventricolari. 173). Bradicardia sinu sale: (fig. fecaloide (da occlusione intestinale) RIGURGITO: emissione di materiale alimentare non digerito. fegato. senza le tipiche contrazioni addominali e diaframmatiche che accompagnano il vomito. chetoacidosi diabetica Cause centrali: aumento della pressione intracranica eventi emotivi acuti (paura. Le figure sono tratte da: N. l’ipertiroidismo.P. “a getto”. fibrillazione e flutter atriali e ventricolari.Cause viscerali: tutte le flogosi acute dell’apparato digerente. contusioni ecc. Ed. (fig. Soc. dolore ecc) In caso di aumento della pressione intracranica (emorragie cerebrali. la febbre. pancreas e peritoneo. Le . pag. responsabile di un dolore urente epigastrico e/o retrosternale. che produce frequentemente una esofagite da reflusso. 173) diminuzione della frequenza al di sotto dei 60 battiti/min. tachicardie parossistiche sopraventricolari o ventricolari. emorragico (= ematemesi). prodotto da una violenta contrazione antiperistaltica della parete gastrica. Cause di rigurgito sono: ernia dello jatus esofageo stenosi cicatriziali dell’esofago diverticoli esofagei A volte il reflusso gastro-esofageo (da disfunzione dello sfintere esofageo inferiore. ARITMIE Rappresentano un disordine del normale ritmo cardiaco e possono essere diagnosticate con la palpazione dei polsi. lo scompenso cardiaco. Universo. nodali e ventricolari.) il vomito può non essere preceduto da nausea ed è improvviso. con l’ascoltazione del cuore o con le due metodiche utilizzate contemporaneamente. Sanna: “Moderni Aspetti di Semeiotica Medica”. Le più importanti aritmie sono le seguenti: aritmia sinusale fasica. condizione in cui all’ascoltazione di un battito non segue la percezione dell’onda sfigmica al polso a causa dell’inefficienza contrattile del ventricolo sinistro. G. Cause otovestibolari Mal di mare. renale. tumori. alimentare. Solo raramente vi può essere la cosiddetta “dissociazione polso-cuore”. surrenalica. l’ansia. Tachic ardia sinu sale: aumento della frequenza del pace-maker del nodo seno-atriale al di sopra dei 100 battiti/min. Roma. Se il materiale è acido viene detto rigurgito acido. 2002. Non sono invece da considerarsi a rigore disturbi del ritmo le alterazioni della frequenza del ritmo cardiaco (tachicardie e bradicardie sinusali). extrasistoli (o battiti ectopici prematuri) atriali. pag. Le cause più frequenti sono: lo sforzo fisico. ostruzione intestinale scompenso cardiaco con fegato da stasi gravidanza Cause tossiche: malattie febbrili insufficienza epatica. mal d’auto (cinetopatie) Tipi di vomito: acquoso o mucoso (succo gastrico).

queste forme sono spesso benigne e non espressione di processi patologici. . 173). (fig 5 a pag 165). senso di stanchezza e. sottostante). Insorge e recede improvvisamente e questo elemento permette una diagnosi di sospetto. Questa presenta dei momenti refrattari e dei momenti di grande vulnerabilità. che a volte può rilevare sequenze talmente brevi (successione di poche sistoli di tachicardia parossistica) da non essere neanche sintomatiche. che può anche esitare in morte improvvisa. non permette altro che una diagnosi di sospetto perché spesso sfugge alla rilevazione ECGrafica. perché trova il miocardio sia atriale che ventricolare in periodo refrattario (fig. Extrasistoli o battit i ectopici prematu ri v entricolari. si ha un aumento della frequenza cardiaca durante l’ispirazione per la prevalenza del simpatico ed una sua diminuzione durante la espirazione. raramente. La diagnosi corretta è possibile all’ECG dove si rileva una normalità del QRS ed una onda P diversa da quella sinusale (fig. 174) non sempre disponibile all’atto dell’insorgenza. Una particolarità clinicamente molto importante è rappresentata dal fenomeno “R su T”. per la sua brevità. La frequenza cardiaca è variabile e se inferiore a 130/min deve essere posta la diagnosi differenziale nei confronti di una tachicardia sinusale. La pausa che segue non è compensatoria perché il pace-maker sinusale viene “scaricato” dal battito ectopico ed il ritmo riprende normalmente. La terapia delle forme che non recedono alle manovre vagali è farmacologica o chirurgica (ablazione trans-catetere con energia a radiofrequenza). La caduta dell’impulso nella fase di vulnerabilità può innescare una fibrillazione ventricolare. perché il pace-maker sinusale non viene influenzato. (fig. pag. Dal punto di vista clinico. Al contrario della precedente. mentre la tachicardia sinusale presenta una risposta graduale. E’ molto comune e fastidiosa. è molto facile il loro riconoscimento al polso. Come per gli atriali e nodali. una scomparsa dell’onda P (perché l’attivazione inizia dal ventricolo e la sua eventuale presenza segue il QRS (fig. 174)) e la pausa è compensatoria. ma non è quasi mai espressione di cardiopatie importanti. in quanto la risposta alle manovre segue la legge del tutto o nulla. Ciò è possibile mediante le manovre vagali (vedi bradicardia sinusale). La diagnosi è spesso possibile mediante monitoraggio dinamico Holter. sottostante). 174). Al contrario delle forme atriali e nodali. sottostante). Aritmia sinusale fasica: è fisiologica ed è caratterizzata dall’influenza del tono simpatico e vagale che è ritmato dalle fasi del respiro. essi sono spesso espressioni di processi patologici di diversa entità. Tachic ardia parossist ica ventricolare. senso di mancamento. Viene abolita in caso di alterazioni del sistema nervoso vegetativo. questo non è seguito dalla contrazione meccanica. ad esempio. Esso è in relazione al momento di insorgenza dell’impulso ectopico nei confronti della fase di ripolarizzazione cardiaca (Fig. pag 174). La sintomatologia è caratterizzata da una sensazione di tachicardia. Tachic ardia parossist ica sopraventricolare. manovra di valsalva o torchio addominale eseguibile mediante espirazione forzata a glottide chiusa). E’ particolarmente accentuata nella giovane età e si attenua con il progredire degli anni. In questo caso la pausa è più lunga del caso precedente perché. 173). pag.cause più frequenti sono l’allenamento o le manovre di stimolazione vagale (massaggio del seno carotideo. morte improvvisa. compressione dei bulbi oculari. Spesso. Un paziente in tachicardia ventricolare è considerato in grave pericolo. Quando sono isolati sono facilmente rilevabili al polso perché risulta netta la sensazione di rottura del ritmo. pag. pag. quindi. per la prevalenza del vago (fig. come avviene. le contrazioni ventricolari hanno una frequenza compresa fra 100 e 180 battiti/min e presentano all’ECG una morfologia diversa dal normale QRS (fig. La sintomatologia è assente o si può avvertire “il salto di un battito”. (fig. Di frequente riscontro nei cardiopatici cronici è il “bigeminismo extrasistolico” caratterizzato da un alternarsi di un battito normale ed uno prematuro. è espressioni di grave sofferenza cardiaca e può essere seguite da flutter e fibrillazione ventricolare e dare. pag. L’ECG mostra: un tipico allargamento del QRS. nonostante il pace-maker atriale dia l’impulso elettrico. nei soggetti diabetici da molti anni e con scarso controllo metabolico (neuropatie vegetativa) Extrasistoli o batt iti ectopici prematuri atriali e nodali. (fig.

essendo entrambe caratterizzate da assenza di polso e di toni cardiaci all’ascoltazione. 173).4% della popolazione generale. sottoposto ad un fine tremolio. non è possibile distinguere un arresto cardiaco da una fibrillazione ventricolare. La terapia del flutter atriale è di tipo farmacologico o elettrico (cardioversione o ablazione transcatetere). dopo un certo numero di sistoli ritmiche. con esito in trombosi cerebrale (ictus cerebri). la fibrillazione ventricolare è assolutamente inefficace (come avviene per l’atrio durante la fibrillazione atriale). la diagnosi è agevole. Non tutti gli impulsi elettrici atriali sono condotti ai ventricoli: la conduzione può essere fissa o variabile (2:1. si assiste ad un progressivo allungamento del PQ (o PR) finché una P non è più seguita dal QRS. 3:1. L’aritmia è completa. al contrario. Si distinguono due tipi: Nel tipo I di Mobitz con periodismo di Luciani-Wenckebach. pag. per cui la diagnosi viene posta quando tra l’inizio della P e quello del QRS vi è una distanza superiore a 5 quadratini (fig. Sono aritmie molto gravi che spesso esitano nel decesso. Blocco AV di I° grado. Blocchi Atrio-ventricolari (BAV).3 o 4 contrazioni atriali). dal punto di vista emodinamico. tanto che è stato anticamente coniato il termine di “anarchia cordis”. . Infatti. La presenza di fibrillazione ventricolare è possibile solo se. In pratica l’atrio. La diagnosi è possibile solo ECGraficamente. pag. Per i suddetti motivi alla diagnosi sospetta di fibrillazione atriale. 173). al polso o all’ascoltazione cardiaca. è aumentato e supera i 20 centesimi di secondo. il 3% della popolazione con età>60 anni) ed è caratterizzata da una rapidissima successione di contrazioni atriali (onde fig. per cui ha lo stesso effetto dell’arresto cardiaco. ed in modo totalmente imprevedibile e caotico. E’ caratterizzato da una frequenza elevata di contrazioni atriali (frequenza fra 200 e 370/min). Questo è il motivo per cui oggi si tende a fare ogni possibile tentativo per porre una diagnosi precoce. Flutt er v entricolare e fibrillaz ione ventricolare. La sintomatologia è muta. Nel tracciato a velocità standard ogni quadratino è pari a 4 centesimi di secondo. pag. dal punto di vista clinico. in alcuni di essi. dopo di che il ciclo riprende (fig. I riflessi emodinamici della fibrillazione atriale sulla funzione sistolica del ventricolo sinistro sono modesti o inesistenti. E’ un’aritmia molto frequente (0. durante il suo innesco. Il tratto PQ (o PR se non esiste la Q). Blocco AV di II° grado. si percepirà un’aritmia. si sta eseguendo un tracciato ECGrafico. L’osservazione del polso o l’ascoltazione del cuore mette in evidenza che. La diagnosi è quasi sempre fatta in occasione di una visita medica a seguito della rilevazione di un’aritmia. confermata con ECG segue ogni tentativo di ripristinare il ritmo sinusale. Se. 4:1 a seconda che vi sia rispettivamente una contrazione ventricolare ogni 2. anche se. Inoltre. 175). non svolge più alcuna funzione emodinamica e diviene ricettacolo di coaguli (che possono essere diagnosticati con l’ecografia transesofagea). la fibrillazione ventricolare è caratterizzata da una attività ventricolare caotica con onde assolutamente irregolari. in particolare cerebrali. Mentre nel flutter l’attività ventricolare è regolare sia come frequenza che come morfologia delle onde (fig. 176). I problemi clinici che insorgono nei pazienti che sviluppano una fibrillazione atriale cronica sono principalmente correlati all’aumento degli eventi trombo-embolici nei distretti arteriosi. che sono tanto più efficaci. All’ECG l’attività atriale si evidenzia con i caratteristici “denti di sega” (fig. può essere fortemente sospettata per le aritmie che inducono.Flutt er atriale. 176). purchè si esegua con accuratezza l’esame del polso e l’ascoltazione cardiaca. allora al polso o all’ascoltazione cardiaca non si noterà alcuna aritmia. che esprime detto tempo di conduzione. Fibrillazione atriale. Le manovre vagali possono agire sulla conduzione atrio-ventricolare e trasformare una conduzione 2:1 in una 3:1 o più. vi è il salto di una sistole. superiore a quella del flutter atriale. la conduzione è continuamente variabile. pag. Tale aritmia è dovuta al passaggio di solo alcuni dei numerosissimi impulsi atriali. Dal momento che non vi è nessun’altra aritmia così caratteristica. pag. La terapia si avvale di cardioversione farmacologica e di terapia anticoagulante. La diagnosi è possibile solo mediante ECG che mette in evidenza il ritardo della conduzione dall’atrio al ventricolo. Se è fissa (ad esempio sempre 2:1 o sempre 3:1). quanto più precoce è la diagnosi.

insorgente improvvisamente in persone anziane in pieno benessere. pag. Comi metabolici. la morte improvvisa. da barbiturici. La localizzazione ventricolare del nuovo pace-maker può essere alta (hissiana) o bassa. rimanendo il PQ normale. Universo. in casi rari. se l’asistolia permane. ascesso ecc. se avviene ogni 2 sistoli regolari. Permangono le funzioni vegetative in modo più o meno completo. generalmente precedute da aura). se al contrario vi è un minimo ritardo si può avere da una sensazione di mancamento fino alla sincope. soprattutto se non vi sono notizie anamnestiche. se ogni 3. Holter). dopo un certo numero di sistoli ritmiche. e la meningite o meningo-encefalite (causa infettiva).). Questo segno indica una irritazione meningea e le cause più frequenti sono l’emorragia subaracnoidea (causa vascolare). epatico. pag. 176) L’insorgenza di un blocco di III° grado può avvenire in modo asintomatico se il nuovo pace-maker ventricolare è rapido nella sua funzione vicariante. Le prime avranno una frequenza normale. deve sempre far sospettare una possibile sindrome di MAS e mettere in pratica gli accorgimenti del caso (ECG. Anche in questo caso l’osservazione del polso o l’ascoltazione del cuore mette in evidenza che. fino alla sincope. mentre i secondi mostreranno una bradicardia. Si documenterà la perdita completa dei rapporti temporali fra onde P e QRS (fig. embolia) o verso altre cause (traumi. è di notevole importanza clinica utilizzare una classificazione che permette un primo rapido orientamento: coma con rigidità nucale coma con segni neurologici focali coma senza rigidità nucale e senza segni neurologici focali Coma con rigidit à nucale. della motilità volontaria e della sensibilità. Soc. essendo completamente bloccata la via di conduzione atrio-ventricolare. dovuta al ritmo idioventricolare. diabetico. da oppio e derivati (morfina ecc. 176). da alcool. 3:1 e così via (fig. 2002. Dioguardi. Questi episodi prendono il nome di “Sindrome di Morgagni-Adams-Stokes” o più semplicemente “sindrome di MAS”. Sanna: “Moderni Aspetti di Semeiotica Medica”. emergente dal ventricolo che si sostituisce al pace-maker sinusale.Nel tipo II di Mobitz si assiste. L’ECG metterà in evidenza la completa dissociazione fra le onde P e i complessi QRS.P. Ogni sindrome lipotimica o sincopale. da ossido di carbonio. Dal momento che è sempre molto difficile orientarsi. dopo 20-45 secondi compaiono le convulsioni (che si distinguono da quelle epilettiche. . G.). tumore. Blocco AV di III° grado o blocco completo. ed il soggetto sarà asintomatico mentre nel secondo caso sarà più marcata (di circa 30/min) e possono insorgere sensazioni di mancamento. emorragia. ipoglicemico. Ed. Il sospetto diagnostico deriva dalla rilevazione di una bradicardia. da insufficienza surenale e mixedematoso) e tossici (ipercapnico. parziale (stato semicomatoso) o totale (stato comatoso). Sono diversi a seconda della eziologia e si distinguono in metabolic i (uremico. vi è il salto di una sistole. COMA Stato di sopore profondo con perdita della coscienza. Nel primo caso la bradicardia sarà modesta (di circa 50/min). La perdita di coscienza avviene dopo 7-17 secondi dall’inizio dell’asistolia e. sarà 2:1. Roma. ad un blocco della conduzione atrio-ventricolare che. o. Le figure sono tratte da: N. Coma con segni neu rologici focali: la presenza di essi (vedi semeiotica del sistema nervoso) fa orientare verso una eziologia cerebrale di tipo vascolare (trombosi. Coma senz a rigidità nucale e senza segni neuro logici focali.

e l’esame delle urine la presenza di acetone e di glucosio. ma la glicemia è molto elevata (può arrivare fino a 2. La diagnosi clinica si basa sul caratteristico “foetor hepaticus” e eventuale presenza di segni di epatopatia (ittero o subittero. Nella grande maggioranza dei casi colpisce soggetti diabetici sia in trattamento con ipoglicemizzanti orali che con insulina. Può riscontrarsi un accenno a movimenti del capo e/o degli arti a seguito di stimoli acustici (per es. La conoscenza anamnestica di nefropatie è della massima importanza. E’ necessario distinguere: un tipo più frequente. ascite.Coma uremico. Coma mixedematoso. non risponde a . La diagnosi si basa sulla presenza di cianosi. Coma da oppio e derivati. La conoscenza anamnestica della presenza di malattie polmonari croniche è della massima importanza. La conoscenza anamnestica della presenza di diabete mellito è della massima importanza. scarico di gas in abitacoli di veicoli a scopo suicida ecc). Coma etilico. ed un tipo molto raro (coma diabetico iperosmolare) nel quale è assente la chetoacidosi. Classificaz ione in stadi. L’ ipertensione arteriosa è frequente in numerose nefropatie. Generalmente il paziente non riconosce persone o oggetti. Il sospetto deriva dalla presenza di stigmate di tossico-dipendenza. La diagnosi si basa sull’aspetto rosso congesto del viso e sull’anamnesi di permanenza in ambienti saturi di ossido di carbonio (riscaldamento con bracieri o stufe con cattivo tiraggio. La diagnosi si basa sul tipico odore di alcool nell’alito e sulla conferma nel dosaggio del medesimo nel sangue o nell’aria espirata. La diagnosi clinica si basa sulla presenza del tipico alito urinoso e la conferma di laboratorio sull’aumento dell’azotemia e della creatininemia. e dalla conferma di laboratorio con il dosaggio dell’ammoniemia. Coma ipercapnico. quando lo si chiama per nome) o dolorosi (gesti di difesa. La conferma di laboratorio si effettua sulla emo-gas-analisi (EGA) che documenta una acidosi respiratoria. Si divide in 4 stadi: Stadio I (precoma): il paziente presenta ancora una reattività a stimoli di una certa intensità. particolarmente visibile al volto e sul letto ungueale. Coma da barbiturici e psicofarmaci. Coma ipoglicemico. La diagnosi è difficile se non si possiedono notizie anamnestiche ed il laboratorio può confermare la presenza di psicofarmaci. E’ molto raro e può avvenire in soggetti affetti da ipotiroidismo primitivo non diagnosticato. la diagnosi di laboratorio sul dosaggio della morfinuria. Le urine contengono soltanto glicosuria ma non chetonuria. caratterizzato dalla presenza di chetoacidosi (coma diabetico chetoacidosico) nel quale la diagnosi clinica si basa sul caratteristico alito acetonico e la conferma di laboratorio evidenzia una iperglicemia compresa fra 200 e 500 mg/dl. circoli collaterali ecc. La conoscenza anamnestica di epatopatie è della massima importanza. Coma da insufficienza surrenale. Rappresenta la fase terminale cui vanno incontro tutti i soggetti affetti da insufficienza renale che colpisca entrambe i reni e che non possono essere trattati con emodialisi o dialisi peritoneale. La diagnosi clinica si basa sulla sudorazione profusa e la conferma di laboratorio su valori di glicemia inferiori a 50 mg/dl.000 mg/dl) e rappresenta la causa dell’iperosmolarità. Coma diabetico. retrazione). E’ molto raro e può avvenire in soggetti affetti da morbo di Addison non diagnosticato. E’ utile per diagnosticare il grado di compromissione della coscienza.) con l’assunzione del farmaco. Coma epatico. Il motivo è legato alla non adeguata capacità del soggetto a gestire l’alimentazione (contenuto di glicidi. orari dei pasti ecc.). Rappresenta la fase terminale cui vanno incontro tutti i soggetti affetti da insufficienza epatica. Comi tossici. Coma da ossido di carbonio.

flatulenza e disordini intestinali. Le figure sono tratte da: N. Soc. voluminose masse linfoghiandolari ecc. Si distingue una forma acuta in relazione a processi patologici acuti (di tipo infettivo. Universo. pancreas e intestino. per cui è necessaria l’applicazione di catetere vescicale non solo per evitare il globo vescicale da anuria ma anche per avere il controllo della diuresi. Il tono muscolare è diminuito. ma anche del fegato. In questo stadio è perduta la reattività agli stimoli presente nello stadio precedente. tossico. per la disidratazione che può produrre in breve tempo.P. E’ inoltre presente nei soggetti con particolare torpidità della peristalsi intestinale ed infine può essere dovuta ad alcuni farmaci. Ed. come la colite ulcerosa. Un’altra importante causa è la carenza di fibre alimentari nei soggetti che non utilizzano frutta e verdura nell’alimentazione quotidiana. Fra le malattie in cui è particolarmente presente vi è l’ipotiroidismo. sia come consistenza delle feci che possono assumere il carattere acquoso ed in questi casi vi è frequentemente dolore colico. cioè da tumefazioni che comprimano l’esofago dall’esterno. Il riflesso della deglutizione è ancora presente. con anoressia. La diarrea può assumere caratteri di urgenza.) Cause nervose senza occlusione da spasmo del cardias di natura isterica (“bolo isterico”) DISORDINI DELLA MOTILITA’ INTESTINALE (Stipsi e diarrea) Stipsi: defecazione poco frequente con espulsione di feci di consistenza aumentata. Stadio II (coma propriamente detto). dovuta a rallentamento del transito intestinale. DISFAGIA La disfagia è caratterizzata da una difficoltà alla deglutizione Può essere dovuta a Ostacolo meccanico con occlusione che può essere presente all’interno dell’esofago (corpo estraneo. nausea. Stadio IV (coma “depassé”). oltre a malattie che colpiscono l’intestino (megacolon ecc) Diarrea: defecazione molto frequente con espulsione di feci non formate. Il tono muscolare è ancora conservato. in forme psichiche nelle quali si realizza il cosiddetto “colon irritabile”) DISPEPSIA Definizione piuttosto complessa perché formata da un insieme di sintomi: senso di “peso” o di “vuoto” in regione epigastrica (che può essere anche dolenzia). Sanna: “Moderni Aspetti di Semeiotica Medica”. nell’ipertiroidismo. Nella massima parte dei casi la stipsi è da imputare a mancata educazione alla regolarità della defecazione ed è particolarmente legata a stati ansiosi. Già in questo stadio vi è la perdita del controllo degli sfinteri. . emotivo) una forma cronica da cause diverse (in malattie intestinali di tipo infettivo e non infettivo. talvolta interrotto da ipertonia da decerebrazione. Le funzioni vegetative sono assenti e la vita è possibile grazie alle moderne tecniche di respirazione assistita. Stadio III (coma profondo). Quando la peristalsi è molto vivace il fenomeno è intenso sia come frequenza di scariche. Roma. La dispepsia è comune a numerose patologie non solo dello stomaco-duodeno (che sono le più frequenti).domande. ma sono ancora conservati i riflessi pupillare e corneale ed il respiro può ancora essere regolare o già presentare delle modificazioni. soprattutto nei bambini. I riflessi pupillare e corneale sono assenti ed il tono muscolare è abolito. non esegue ordini elementari. i riflessi osteo-tendinei sono aboliti e può comparire il segno di Babinski. ostacolando la normale progressione del bolo alimentare (aneurisma dell’aorta. stenosi congenita o cicatriziale) da compressione “ab estrinseco”. Dioguardi. tumore. parametro di fondamentale importanza per la gestione clinica dello stato comatoso. G. Le funzioni vegetative sono alterate: il respiro presenta irregolarità e la temperatura può modificarsi (ipertermia o ipotermia). 2002.

Dioguardi. anzi. viene definita polipnea o iperpnea. per sforzi progressivamente minori. dovuta a cause diverse quali anemia (per riduzione del pigmento ematico). Si ha una trasudazione di liquido dai capillari polmonari nel lume bronchiale. dove la iperventilazione è compensatoria per eliminare la CO2 e ristabilire un pH fisiologico. Dispnea polmonare. Roma.Le figure sono tratte da: N. soprattutto se diffusi e simmetrici. e. Dal punto di vista clinico è una spia preziosa. Dispnea psicogena. Roma. 2002. Ed. ma se non vi è la senzasione sgradevole di difficoltà. Reazioni ansiose. in condizioni di tranquillità). Soc. inondazione delle vie aeree e espettorazione di liquido schiumoso.P. Ed. dovuto a scompenso ventricolare sinistro. la cirrosi epatica. e spesso del tutto iniziale. G. Edema polmonare acuto. EDEMA L’edema è una raccolta di liquido interstiziale in quantità abnorme e diviene clinicamente visibile quando raggiunge proporzioni di una certa entità. Soc. Un intenso esercizio fisico eseguito da un soggetto sano porta ad un aumento della frequenza delle escursioni respiratorie (18-20 al min. per es. Per tali motivi il medico non deve mai sottovalutare la presenza di stati edematosi. dovuta: a patologie ostruttive (soprattutto asma bronchiale) a patologie restrittive (che riducono la superficie del parenchima polmonare funzionante come una cifoscoliosi (che riduce la volumetria della gabbia toracica e la dinamica respiratoria).P. molto più raramente a cardiopatia valvolare tricuspidalizzata. Dispnea da sforzo. o all’acidosi metabolica come nella chetoacidosi diabetica. Dispnea parossistica notturna. Può essere dovuta a cause cardiache. a insufficienza ventricolare destra a seguito quasi sempre di cardiopatia polmonare cronica scompensata. tubercolari). una resezione polmonare o una fibrosi polmonare (residuo cicatriziale di forme infiammatorie. Universo. Vi è alcalosi respiratoria. dramma respiratorio acuto ed improvviso. a volte roseo o striato di sangue. Sanna: “Moderni Aspetti di Semeiotica Medica”. nelle quali è . DISPNEA E’ caratterizzata da senso di respirazione difficoltosa. a patologie interstiziali (fibrosi polmonare idiopatica. gravato da mortalità. Dispnea dismetabolica. Le figure sono tratte da: N. Dispnea cardiaca. di importanti e frequenti processi morbosi quali lo scompenso cardiaco. Sanna: “Moderni Aspetti di Semeiotica Medica”. E’ dovuta: a insufficienza ventricolare sinistra. psicogene. Universo. G. metaboliche. deve ricercarli spontaneamente durante la visita medica in persone anziane. con vari gradi: ortopnea: dispnea che compare solo in posizione supina (uno dei primi segni dello scompenso cardiaco è la necessità di dormire con più di un cuscino). la glomerulonefrosi. 2002. che ha la caratteristica di comparire di notte all’improvviso. carcinomatosi. E’ quindi la sensazione di difficoltà (che può essere percepita anche da un soggetto sano a seguito di esercizio particolarmente intenso) che fa porre diagnosi di dispnea. polmonari. sarcoidosi ecc) a patologie che alterano il rapporto ventilazione/perfusione come avviene nell’infarto polmonare. Dioguardi.

L’edema localizz ato ed asimmetrico riconosce quasi sempre patologie circoscritte al territorio colpito ed in particolare: Processi di stasi: edema conseguente ad asportazione di linfonodi a seguito di invasione neoplastica (es.P. Sanna: “Moderni Aspetti di Semeiotica Medica”. 199) dovuto alla dislocazione temporanea del liquido nei tessuti vicini. anche in soggetti che non presentano altri segni dello scompenso come la dispnea da sforzo e il turgore delle vene giugulari. L’edema può essere il primo segno che induce il paziente a ricorrere al medico. con conseguente riduzione della pressione oncotica. (fig a pag. Dioguardi. Dal punto di vista clinico.: edema di un arto superiore a seguito di asportazione dei linfonodi ascellari dopo mastectomia e svuotamento del cavo ascellare invaso da metastasi di carcinoma della mammella) edema conseguente a ostruzione del ritorno venoso da parte di processi morbosi che comprimono vene di grosso calibro (compressione ab estrinseco) o di trombosi venose che producano una riduzione o una interruzione del flusso ematico. FEBBRE Detta anche iperpiressia o ipertermia. errore che si evita se si utilizza il fenomeno della fovea) Una volta posta diagnosi di edema è necessario valutare se si tratta di: generalizzato e simmetrico localizzato ed asimmetrico L’edema gen eralizz ato e simmetrico compare di frequente nelle regioni declivi (regioni sacrali o arti inferiori). bilateralmente. tra le altre. La mancanza di tale fenomeno fa escludere la presenza di edema (frequentemente i soggetti obesi riferiscono di gonfiore diffuso o variamente localizzato e possono indurre il medico in errore. Si considera 37 gradi il limite al di sopra del quale è giustificato porre diagnosi di febbre. . da una perdita urinaria di grandi quantità di albumina. Innanzitutto è bene definire come si rileva l’edema. dove la componente edematosa sia prevalente su quella infiammatoria punture di insetti Processi allergici localizzati in particolari zone. Universo. Una terza possibilità è data da una glomerulonefrosi. il quale potrebbe essere indotto. rappresenta un segno di grande importanza clinica che indica una reazione dell’organismo ad una noxa patogena. Il ritorno venoso è ostacolato dal deficit di pompa e il conseguente aumento della pressione idrostatica nel territorio capillare. Sta al medico verificare se il gonfiore è imputabile ad aumento di fluido interstiziale. induce la trasudazione di liquido interstiziale. soprattutto nelle parti più declivi e più lontani dal cuore.particolarmente frequente la patologia da scompenso cardiaco. L’impronta che rimane dopo aver affondato il dito prende il nome di “fenomeno della fovea”. La patologia più frequentemente coinvolta è uno scompenso cardiaco. Le figure sono tratte da: N. Ed. quando si deve inquadrare una febbre. a sottovalutare questo segno. Questo indica che il processo che l’ha condizionato è sistemico e non locale. La manovra da eseguire è quella della digitopressione. 2002. G. Soc. si utilizza il criterio epidemiologico della frequenza e. la regione ossea del sacro se l’edema è presente nella regione sacrale e così via). Processi infiammatori: processi artritici di varia natura. Roma. soprattutto se non vi sono altri sintomi. La riduzione di albumina provoca riduzione della pressione oncotica e trasudazione di liquido interstiziale. Secondo in ordine di frequenza è un problema cronico di fegato (soprattutto cirrosi epatica) che induca una ridotta produzione di albumina da parte della cellula epatica. Il paziente riferisce di aver notato un gonfiore. malattia renale caratterizzata. con l’accuratezza si eseguirla possibilmente su un piatto osseo (la tibia se l’edema è localizzato alla gamba.

se non si trovano cause contingenti (per es. un colpo di calore in estate), si considerano i seguenti raggruppamenti:
febbre dovuta ad una causa infettiva (batteri, virus);
febbre dovuta ad un processo disreattivo (reazioni allergico-iperergiche, malattie del collageno ecc);
febbre dovuta ad un processo neoplastico.
L’osservazione dell’andamento febbrile è molto importante non solo quando questo è spontaneo, ma anche e
soprattutto quando si opera con misure terapeutiche che possono influenzare il processo morboso. Dal momento che
la febbre, essendo espressione di numerosissime condizioni patologiche, presenta spesso difficili inquadramenti
eziologici, l’attenta osservazione del suo andamento in relazione ad altri segni e sintomi, o in relazione a
provvedimenti terapeutici, diviene della massima importanza.
In base alla curva termica nel tempo, è possibile definire alcuni andamenti, che permettono un orientamento clinico di
tipo generale.
Febbre continua: nell’arco delle 24 ore la temperatura si mantiene costantemente elevata e le oscillazioni
non superano un grado. Si suole indicare la polmonite o il secondo settenario del tifo come paradigmi di questo tipo di
febbre, ma esso è presente in numerosissime situazioni cliniche.

Febbre remittente: le oscillazioni nelle 24 ore superano il grado, ma la temperatura non dovrebbe scendere
al di sotto di 37°C (come nel 3° settenario del tifo non sottoposto a terapia). Questo criterio in pratica non è sempre
seguito e si parla di febbre remittente anche quando si registrano nello stesso giorno periodi di apiressia.

Febbre remittente
Febbre intermittente: accessi febbrili separati da giorni di completa apiressia come avviene classicamente
nella malaria, in occasione del ciclo vitale del parassita. Se la febbre si manifesta a giorni alterni, prende il nome di
terzana (perché ritorna il terzo giorno), se invece vi sono due giorni di apiressia, viene chiamata quartana (perché
ritorna il quarto giorno).

Febbre ondulante: l’andamento osservato nel corso di alcuni giorni è di tipo ondulatorio ed è presente nella
brucellosi non trattata o nel linfogranuloma maligno.
Febbricola: la febbre non supera di solito i 37,5 °C ed è frequentemente caratterizzata da lunghi periodi,
come avviene per es. in alcune forme di tubercolosi, o anche nell’ipertiroidismo.
Febbre di tipo settico: è caratterizzata da improvviso senso di freddo intenso con brivido, cui segue febbre
elevata che dura alcune ore, seguita poi da defervescenza con profusa sudorazione. E’ presente in caso di infezioni
delle vie urinarie o biliari o in presenza di ascessi purulenti, che danno improvvise gittate setticemiche.
E’ necessario osservare come la febbre precede, accompagna o segue altre manifestazioni come, ad
esempio, nel caso della scarlattina
o della leptospirosi ittero-emorragica.

Le figure sono tratte da: N. Dioguardi, G.P. Sanna: “Moderni Aspetti di Semeiotica Medica”. Soc. Ed. Universo, Roma,
2002.
FEBBRE
Detta anche iperpiressia o ipertermia, rappresenta un segno di grande importanza clinica che indica una
reazione dell’organismo ad una noxa patogena. Si considera 37 gradi il limite al di sopra del quale è giustificato porre
diagnosi di febbre.
Dal punto di vista clinico, quando si deve inquadrare una febbre, si utilizza il criterio epidemiologico della frequenza e,
se non si trovano cause contingenti (per es. un colpo di calore in estate), si considerano i seguenti raggruppamenti:
febbre dovuta ad una causa infettiva (batteri, virus);
febbre dovuta ad un processo disreattivo (reazioni allergico-iperergiche, malattie del collageno ecc);
febbre dovuta ad un processo neoplastico.
L’osservazione dell’andamento febbrile è molto importante non solo quando questo è spontaneo, ma anche e
soprattutto quando si opera con misure terapeutiche che possono influenzare il processo morboso. Dal momento che
la febbre, essendo espressione di numerosissime condizioni patologiche, presenta spesso difficili inquadramenti
eziologici, l’attenta osservazione del suo andamento in relazione ad altri segni e sintomi, o in relazione a
provvedimenti terapeutici, diviene della massima importanza.
In base alla curva termica nel tempo, è possibile definire alcuni andamenti, che permettono un orientamento clinico di
tipo generale.
Febbre continua: nell’arco delle 24 ore la temperatura si mantiene costantemente elevata e le oscillazioni
non superano un grado. Si suole indicare la polmonite o il secondo settenario del tifo come paradigmi di questo tipo di
febbre, ma esso è presente in numerosissime situazioni cliniche.

Febbre remittente: le oscillazioni nelle 24 ore superano il grado, ma la temperatura non dovrebbe scendere
al di sotto di 37°C (come nel 3° settenario del tifo non sottoposto a terapia). Questo criterio in pratica non è sempre
seguito e si parla di febbre remittente anche quando si registrano nello stesso giorno periodi di apiressia.

Febbre remittente
Febbre intermittente: accessi febbrili separati da giorni di completa apiressia come avviene classicamente
nella malaria, in occasione del ciclo vitale del parassita. Se la febbre si manifesta a giorni alterni, prende il nome di
terzana (perché ritorna il terzo giorno), se invece vi sono due giorni di apiressia, viene chiamata quartana (perché
ritorna il quarto giorno).

Febbre ondulante: l’andamento osservato nel corso di alcuni giorni è di tipo ondulatorio ed è presente nella
brucellosi non trattata o nel linfogranuloma maligno.
Febbricola: la febbre non supera di solito i 37,5 °C ed è frequentemente caratterizzata da lunghi periodi,
come avviene per es. in alcune forme di tubercolosi, o anche nell’ipertiroidismo.
Febbre di tipo settico: è caratterizzata da improvviso senso di freddo intenso con brivido, cui segue febbre
elevata che dura alcune ore, seguita poi da defervescenza con profusa sudorazione. E’ presente in caso di infezioni
delle vie urinarie o biliari o in presenza di ascessi purulenti, che danno improvvise gittate setticemiche.
E’ necessario osservare come la febbre precede, accompagna o segue altre manifestazioni come, ad
esempio, nel caso della scarlattina
o della leptospirosi ittero-emorragica.

Le figure sono tratte da: N. Dioguardi, G.P. Sanna: “Moderni Aspetti di Semeiotica Medica”. Soc. Ed. Universo, Roma,
2002.
IPPOCRATISMO DIGITALICO
DITA A BACCHETTA DI TAMBURO
E’ un non raro segno che si riscontra osservando le dita delle mani e dei piedi, che appaioni ingrossate alle estremità,
proprio come l’estremità di una bacchetta di tamburo (fig. pag. 233). La forma bilaterale è la più diffusa e deve far
pensare in particolare a:
- malattie croniche dell’apparato respiratorio (broncopatie croniche ostruttive, bronchiectasie, fibrosi interstiziale)
- malattie cardiache (gravi malattie congenite, endocarditi)
- raramente sono presenti in malattie di altri apparati.

Le figure sono tratte da: N. Dioguardi, G.P. Sanna: “Moderni Aspetti di Semeiotica Medica”. Soc. Ed. Universo, Roma,
2002.
SHOCK
Lo shock è una sindrome di insufficienza circolatoria acuta con ipotensione arteriosa associata a sintomi e
segni di ridotta perfusione di vari organi. Dal punto di vista clinico l’evoluzione è fra le più diverse: può essere fugace
(come nelle forme lievi di shock neurogeno da spavento) come anche portare alla morte.
I segni e sintomi più importanti sono:
la caduta della pressione arteriosa sistolica al di sotto di 90 mmHg se il soggetto non è iperteso (tale limite viene
portato a 110 se il soggetto è iperteso). L’esistenza di alcuni soggetti in perfetta buona salute ma costituzionalmente
ipotesi, con valori pressori sistolici inferiori a 90 mm Hg, deve far comprendere come la sola ipotensione arteriosa non
sia sufficiente per porre diagnosi di shock. Occorre che essa sia necessariamente associata ad altri segni di ridotta

nell’infarto cardiaco o nella grave miocardite con insufficienza cardiaca) ed in questo caso è detto primario. tachicardia compensatoria. una fase post-sincopale nella quale si ha la progressiva scomparsa dei sintomi della prima fase. ma transitoria. sonnolenza e persino aggressività. Stimoli psichici intensi (paura. Nei casi gravi e prolungati si ha una ipossiema arteriosa ed acidosi metabolica da aumento di lattato. Se l’oliguria o l’anuria non si sblocca rapidamente. la riduzione della diuresi al di sotto di 30/ml ora (oliguria). ipovolemico. Si distingue: una fase pre-sincopale. E’ la forma clinica più frequente e corrisponde al comune “svenimento”. nonostante la moderna tecnologia. pur condividendone l’eziopatogenesi. da ustioni. Si ricordi come le arteriole del glomerulo siano fisiologicamente predisposte a mantenere una adeguata pressione di filtrazione renale quando la pressione sistemica si riduce entro certi limiti. caratterizzata da pallore. l’anuria. Si differenza dalla LIPOTIMIA che. sono la maggioranza. ipotensione arteriosa e bradicardia. sudorazione. Dal punto di vista patogenetico lo shock riconosce quattro tipi di forme: cardiogeno. confusione mentale. una fase sincopale.perfusione periferica perché si possa diagnosticare di shock. Shock cardiogeno: può essere dovuto a deficit contrattile del miocardio (come può avvenire per es. nel caso non sopraggiunga la morte. NON giunge alla perdita di coscienza ma è caratterizzata dai sintomi vegetativi che preludono ad essa quali senso di mancamento. o embolia polmonare oppure in caso di gravi aritmie tipo fibrillazione ventricolare). Shock neurogeno. Quando la perdita di coscienza è immediata il soggetto non riesce a mettere in atto meccanismi per evitare cadute con conseguenti traumi (ed in questo caso si impone la diagnosi differenziale con la crisi epilettica). Shock settico. manovre vagali (vedi aritmie) accidentali che stimolino il vago possono dare la sincope (sindrome da “barbiere” caratterizzata da sincope a seguito di stimolazione dell’area cutanea . manovra di grande importanza perché serve sia per monitorizzare la diuresi. l’evoluzione futura. L’esposizione segue un criterio epidemiologico di frequenza e le classifica come segue: Sincopi vasodepressive Sincopi cardiache Sincopi neurologiche Sincopi metaboliche Sincopi situazionali Sincopi vasodepressiv e (o vago-vasali o vaso-vagali) . Se invece è dovuto a condizioni che non permettono un normale riempimento diastolico del ventricolo sinistro (come nel caso di tamponamento cardiaco da pericardite essudativa. Se non viene instaurata una pronta terapia. nei quali la produzione di endotossine batteriche agisce diminuendo le resistenze periferiche e inducendo quindi ipotensione. In soggetti particolarmente sensibili. è detto secondario. nausea. dolore ecc. La diagnosi di queste forme è a volte ardua e i casi che rimangono non diagnosticati.) che innescano una sindrome vagale. da vomito ripetuto). sudorazione. dolore. annebbiamento della vista. caratterizzata dalla perdita totale. SINCOPE E’ una improvvisa perdita di coscienza transitoria associata ad una incapacità a mantenere il tono posturale. disturbi da ridotta irrorazione cerebrale con ansietà. Si instaura in corso di gravi processi settici. Shock ipovolemico. sia per impedire la possibile ritenzione di urina (per blocco della minzione). diminuzione della temperatura cutanea (per riduzione dell’irrorazione) con senso di freddo. si può avere grave sofferenza dei tubuli fino alla necrosi tubulare e può insorgere insufficienza renale acuta. della coscienza. è dovuta alla ridotta perfusione renale. Si instaura quando si ha perdita di sangue (shock emorragico) o di liquidi (da diarrea profusa. L’oliguria o. dovuto a forti perturbazioni psichiche (paura. agitazione. con rapido aumento dell’azotemia e creatininemia. in casi gravi. pallore. determinata dopo aver posizionato un catetere vescicale. potrà essere verso l’insufficienza renale cronica. ma anche gioia intensa) possono innescare una stimolazione vagale che è caratterizzata da bradicardia e ipotensione. settico e neurogeno.

giunge quasi sempre senza preavviso. ricorda solo ciò che stava facendo prima dell’evento. la defecazione. nei quali i riflessi posturali sono rimasti inattivi per lungo tempo. Le sincopi da vasculopatia occlusiva vengono denominate in gergo anglo-sassone “drop attack”. Fra gli episodi nei quali è possibile porre una diagnosi con una ragionevole certezza. Può colpire soggetti che. . caratterizzata da ipotensione arteriosa e riduzione acuta della irrorazione cerebrale.in soggetti con alterazioni del sistema nervoso vegetativo (come i diabetici rimasti per lungo tempo scompensati). L’interruzione della regolare dinamica respiratoria a causa della tosse produce un’ipossia acuta che si sovrappone ad uno stato di ipossia cronica presente in questi soggetti.in soggetti allettati per molto tempo. può indurre occlusione completa transitoria e scatenare una sincope che potrebbe erroneamente essere addebitata alla stimolazione vagale. incontrati nello shock. Sincopi cardiache da gettat a cardiac a inadeguata: sincope in corso di infarto miocardico “Sindrome di Morgagni-Adams-Stokes” (vedi Aritmie. BAV III grado) sincope da stenosi aortica. tachicardia. per situazioni particolarmente ansiose. quali ansietà. .al clinostatismo non è rapidamente seguito dai fenomeni di adattamento emodinamico (rapida costrizione arteriolare. (ma talmente acuta da non avere il tempo da dare quei sintomi. seguite dalle sincopi cardiache (19%). e che determina l’insorgenza di uno stato vertinoso e successiva perdita di coscienza. iperventilano producendo un aumento del pH. Quando il passaggio dall’orto. Sincopi metaboliche Sincope da ipoglicemia. . in cui il rischio di lesioni arteriosclerotiche è molto elevato. . avviene di solito gradualmente e si manifesta principalmente con emiparesi e disartria nel primo caso. La sincope da ipotensione ortostatica si può avere con maggior frequenza: . Epidemiologia: nella maggior parte dei casi (35%) gli episodi sincopali rimangono indiagnosticati e questo sottolinea la frequente difficoltà di giungere ad una corretta definizione diagnostica. Sincopi neurologiche Sincope da vasculopatia occlusiva cerebrale. da mixoma atriale. sonnolenza e persino aggressività) ed una fase sincopale con improvvisa perdita di coscienza. da trombo atriale a palla. secrezione di catecolamine ecc. le forme più frequenti risultano essere le sincopi vaso-depressive (30%). anche dopo aver eseguito tutti gli esami del caso. eseguito a scopo terapeutico in un soggetto con stato preocclusivo della carotide. che. la minzione. Ciò induce a usare cautela nelle persone anziane. La più frequente è quella che avviene in soggetti bronchitici cronici con insufficienza respiratoria dopo un prolungato accesso di tosse (vertigine laringea). Sincope da ipotensione ortostatica.sovrastante il glomo carotideo). Sincope da iperpnea (da alcalosi metabolica). Sincopi situazionali.in soggetti che mantengono a lungo la posizione eretta. quando esce dallo stato di incoscienza. Vedi coma ipoglicemico. confusione mentale. agitazione. con vertigini e diplopia nel secondo. A questo proposito è bene sottolineare che un massaggio del seno carotideo.) si ha una fase pre-sincopale. L’occlusione però può avvenire anche in modo clinicamente acuto ed esordire con una sincope. neurologiche (11%) e dovute ad altre cause (5%).in soggetti ipertesi sottoposti a terapia antipertensiva con farmaci che agiscono sul il sistema nervoso vegetativo. Sono così denominate perché scatenate da particolari situazioni quali accessi prolungati di tosse. senza muoversi (soldati sull’attenti. La occlusione del territorio carotideo o di quello vertebro-basilare. su base arteriosclerotica. quindi. specie sotto il sole in estate). Si noti come in questo tipo di sincope manchino spesso i sintomi premonitori e spesso il soggetto.

caratterizzata da pallore. eseguito a scopo terapeutico in un soggetto con stato preocclusivo della carotide. incontrati nello shock. giunge quasi sempre senza preavviso. che. sono la maggioranza.) che innescano una sindrome vagale. La sincope da ipotensione ortostatica si può avere con maggior frequenza: . caratterizzata dalla perdita totale. BAV III grado) sincope da stenosi aortica. La diagnosi di queste forme è a volte ardua e i casi che rimangono non diagnosticati. dolore ecc. Quando il passaggio dall’orto. una fase post-sincopale nella quale si ha la progressiva scomparsa dei sintomi della prima fase. L’esposizione segue un criterio epidemiologico di frequenza e le classifica come segue: Sincopi vasodepressive Sincopi cardiache Sincopi neurologiche Sincopi metaboliche Sincopi situazionali Sincopi vasodepressiv e (o vago-vasali o vaso-vagali) . Ciò induce a usare cautela nelle persone anziane. sudorazione. nausea. confusione mentale. nonostante la moderna tecnologia. Le sincopi da vasculopatia occlusiva vengono denominate in gergo anglo-sassone “drop attack”. quali ansietà. pallore.al clinostatismo non è rapidamente seguito dai fenomeni di adattamento emodinamico (rapida costrizione arteriolare. della coscienza. Si differenza dalla LIPOTIMIA che. NON giunge alla perdita di coscienza ma è caratterizzata dai sintomi vegetativi che preludono ad essa quali senso di mancamento. da trombo atriale a palla. sudorazione. (ma talmente acuta da non avere il tempo da dare quei sintomi. avviene di solito gradualmente e si manifesta principalmente con emiparesi e disartria nel primo caso. sonnolenza e persino aggressività) ed una fase sincopale con improvvisa perdita di coscienza. con vertigini e diplopia nel secondo. Sincopi cardiache da gettata cardiac a inadeguata: sincope in corso di infarto miocardico “Sindrome di Morgagni-Adams-Stokes” (vedi Aritmie. G. in cui il rischio di lesioni arteriosclerotiche è molto elevato. quindi. manovre vagali (vedi aritmie) accidentali che stimolino il vago possono dare la sincope (sindrome da “barbiere” caratterizzata da sincope a seguito di stimolazione dell’area cutanea sovrastante il glomo carotideo). tachicardia. annebbiamento della vista. agitazione. da mixoma atriale. ma transitoria.) si ha una fase pre-sincopale. L’occlusione però può avvenire anche in modo clinicamente acuto ed esordire con una sincope. A questo proposito è bene sottolineare che un massaggio del seno carotideo. E’ la forma clinica più frequente e corrisponde al comune “svenimento”. può indurre occlusione completa transitoria e scatenare una sincope che potrebbe erroneamente essere addebitata alla stimolazione vagale. caratterizzata da ipotensione arteriosa e riduzione acuta della irrorazione cerebrale. La occlusione del territorio carotideo o di quello vertebro-basilare. dovuto a forti perturbazioni psichiche (paura. una fase sincopale. SINCOPE E’ una improvvisa perdita di coscienza transitoria associata ad una incapacità a mantenere il tono posturale. Sincopi neurologiche Sincope da vasculopatia occlusiva cerebrale. Sanna: “Moderni Aspetti di Semeiotica Medica”.P. Ed. Soc. pur condividendone l’eziopatogenesi. Sincope da ipotensione ortostatica. Si distingue: una fase pre-sincopale. su base arteriosclerotica. ipotensione arteriosa e bradicardia. Dioguardi. Quando la perdita di coscienza è immediata il soggetto non riesce a mettere in atto meccanismi per evitare cadute con conseguenti traumi (ed in questo caso si impone la diagnosi differenziale con la crisi epilettica). 2002. In soggetti particolarmente sensibili. secrezione di catecolamine ecc.Le figure sono tratte da: N. Universo. Roma.

in soggetti ipertesi sottoposti a terapia antipertensiva con farmaci che agiscono sul il sistema nervoso vegetativo. La cefalea primitiva è molto frequente e colpisce circa il 15% della popolazione generale. Si noti come in questo tipo di sincope manchino spesso i sintomi premonitori e spesso il soggetto. G. 2002. acustico (acufeni). Le figure sono tratte da: N. della durata da alcune ore a 1-2 giorni. per situazioni particolarmente ansiose. CEFALEE Si dividono in 2 grandi gruppi: da causa non nota (cefalee primitive o essenziali o idiopatiche) da causa nota (cefalee secondarie) La diagnosi di cefalea primitiva è sempre una diagnosi di esclusione da una forma secondaria. L’interruzione della regolare dinamica respiratoria a causa della tosse produce un’ipossia acuta che si sovrappone ad uno stato di ipossia cronica presente in questi soggetti. o anche accompagnata. Emicrania (frequenza elevata) 2. Fra gli episodi nei quali è possibile porre una diagnosi con una ragionevole certezza. Spesso è preceduta. Sono così denominate perché scatenate da particolari situazioni quali accessi prolungati di tosse. senza muoversi (soldati sull’attenti. Vedi coma ipoglicemico. iperosmie). accessionale. in soggetti con alterazioni del sistema nervoso vegetativo (come i diabetici rimasti per lungo tempo scompensati). nei quali i riflessi posturali sono rimasti inattivi per lungo tempo. seguite dalle sincopi cardiache (19%). Sincopi situ azionali. le forme più frequenti risultano essere le sincopi vaso-depressive (30%). Cefalea muscolo-tensiva (frequenza elevata) Emicrania: dolore prevalentemente diurno. in soggetti allettati per molto tempo. ricorda solo ciò che stava facendo prima dell’evento.in soggetti che mantengono a lungo la posizione eretta. Cefalee primitive. Sanna: “Moderni Aspetti di Semeiotica Medica”. riduzione fugace del campo visivo. pulsante. Universo. Roma. Si riconoscono 3 forme 1. Cefalea a grappolo (Cluster headache) (la meno frequente delle 3) 3. 42). Dioguardi. Può colpire soggetti che. Sincope da iperpnea (da alcalosi metabolica). da un “aura”. Si divide in: emicrania classica se preceduta da aura emicrania comune se l’aura è assente emicrania sine emicrania se vi è solo l’aura. olfattivo (disosmie. neurologiche (11%) e dovute ad altre cause (5%). La più frequente è quella che avviene in soggetti bronchitici cronici con insufficienza respiratoria dopo un prolungato accesso di tosse (vertigine laringea). emianopsie). non seguita da emicrania Cefalea a grappolo (Cluster headache): il termine “grappolo” definisce uno spazio di tempo in cui si raggruppano i . Ed. pag. e che determina l’insorgenza di uno stato vertinoso e successiva perdita di coscienza. la minzione. Sincopi metaboliche Sincope da ipoglicemia. dovuta a vasodilatazione delle arterie (cefalea vasomotoria) (fig. specie sotto il sole in estate). Soc. più frequente nel sesso femminile. ricorrente. localizzato in un terzo dei casi ad una metà del cranio (emi-crania).P. fosfeni. quando esce dallo stato di incoscienza. Epidemiologia: nella maggior parte dei casi (35%) gli episodi sincopali rimangono indiagnosticati e questo sottolinea la frequente difficoltà di giungere ad una corretta definizione diagnostica. iperventilano producendo un aumento del pH. cioè da disturbi sensoriali il più delle volte di tipo visivo (scotomi scintillanti. anche dopo aver eseguito tutti gli esami del caso. la defecazione.

mentre per il dolore del rene ed ureteri viene rispettata la monolateralità. Gli organi addominali (stomaco duodeno. 50) Di tipo nevralgico Il dolore è fra i più acuti. non pulsante. etmoidale (fig. di breve durata (30-90 m’). pag. ematomi sottodurali) (possibili segni focali e/o da ipertensione endocranica) Da alterazioni meningee (emorragie subaracnoidee. appendice. Cefalea muscolo-tensiva è sostenuta da tensione dei muscoli del collo e della testa. non pulsanti. Dallo stomaco le fibre decorrono verso l’alto nei 2 nervi vaghi anteriore e posteriore che poi divengono destro e sinistro nei gangli giugulare e nodoso (fig. meningiti) (presenza di rigidità nucale) Da lesioni extracraniche dell’occhio (glaucoma. Strutture indolori: peritoneo viscerale. più frequenti nel sesso maschile. mesenterico superiore ed inferiore (fig. colecisti e vie biliari. Patogenesi: probabile vasodilatazione arteriosa.P. fulminante. fugacissimo (pochi secondi). pag. 76). pag. Dioguardi. raramente al collo o al braccio. generalmente di intensità lieve o media (spesso non impedisce le normali attività). pag. Il più tipico e frequente è la nevralgia del trigemino. Quando il dolore viscerale è puro e l’innervazione . Per tali motivi il dolore viscerale dei primi si proietta sulla linea mediana. prevalentemente notturni. mesentere. milza Considerazioni con rilevanti riflessi clinici: Proiezione mediana o laterale del dolore viscerale. utero. 2002. Sanna: “Moderni Aspetti di Semeiotica Medica”. DOLORE ADDOMINALE Dolore somatico: peritoneo parietale. nei gangli celiaco. mastoiditi) dei denti (fig. parte periferica del diaframma. Dolore viscerale: stomaco. mentre risparmia la branca oftalmica Da patologie di interesse internistico Da stati infettivi (batterici o virali) Da farmaci (nitrati) Da arterite temporale di Horton Da alterazioni del rachide cervicale. La durata del grappolo oscilla da 3-6 giorni a settimane. violento. in zona retro-oculare o periorbitaria. uveite. lacrimazione. 79) (nervi spinali T5-L1) e nervi frenici per la parte superiore del diaframma (fig. ureteri. i quali sono caratterizzati da dolori. e gli attacchi si verificano spesso alla stessa ora. pancreas) hanno una innervazione bilaterale. vie biliari. intestino. Roma. Cefalee secondarie Da lesioni intracraniche Da processi occupanti spazio (tumori cerebrali. ipogastrici e pelvici e da questi. vescica. pag. episodica o cronica. monolaterali e sempre dallo stesso lato. Dai plessi viscerali di Auerbach e Meissner (fig. Soc. Universo. pag. fotofobia. che interessa quasi sempre solo la branca mascellare o la mandibolare. seguita da rinorrea. 49) dell’orecchio (otiti medie. 79) si dipartono le fibre viscerali che convogliano gli impulsi verso i plessi celiaci. Da questi si dipartono i nervi splancnici grande. Ed.singoli attacchi. ad insorgenza e scomparsa generalmente improvvise. medio e piccolo) che conducono gli impulsi nei gangli toracici paravertebrali e quindi nel midollo. colon. di intensità elevata. fegato. Le figure sono tratte da: N. rene. tenue. mascellare. coesistono spesso fenomeni vegetativi locali come arrossamento congiuntivale. grande omento. cheratite) dei seni paranasali (sinusite frontale. Vie vagali. 77). pag. 80). A differenza dell’emicrania. Rene ed ureteri viceversa sono innervati separatamente. G. mesocolon. congestione nasale. piccolo omento (fig. Lo somaco possiede anche l’innervazione simpatica. Vie simpatiche.

l’esofagite e i tumori. si avverte spesso sotto forma di bruciore (pirosi) per il frequente rigurgito acido gastrico attraverso il cardias e si localizza nella parte mediana corrispondente grossolanamente a T4-T5 per lesioni del 3° superiore. soprattutto in soggetti non allenati. pag. prevalentemente diurno. Dolore epatico: E’ spesso di tipo gravativo (senso di peso). l’ernia dello jatus. I processi morbosi più frequenti sono lo spasmo esofageo. Il dolore da spasmo è a crisi (da contrattura muscolare liscia) e la durata è molto variabile. splancnico) è bilaterale. 82). duodeno. pag. per la zona C: colon ascendente. si configura il cosiddetto addome “a tavola”. spesso accompagnato a shock. Le fibre entrano nei metameri da T6 a T10 (fig. In caso di perforazione insorgono i sintomi del peritonismo. (fig. della durata di 15-30 giorni. pag. Mentre l’innervazione viscerale (n. trasverso e discendente. Può esservi compartecipazione diaframmatica. Il dolore da ulcera è più frequente al cambio delle stagioni (primavera ed autunno). 60) il dolore acquista anche le caratteristiche del dolore somatico: Esso diviene più localizzabile. trafittivo. (mesentere. evoca dolori in sede epatica. che interessa il peritoneo che ricopre le vie biliari. Si accompagna di frequente a deglutizione dolorosa (odinofagia) Dolore gastrico: è variabile a seconda del processo morboso (spasmo. lontani dalla origine anatomica dell’organo. gastrite erosiva.dell’organo è bilaterale è possibile schematizzare grossolanamente tre zone mediane (fig. Quando il fenomeno si estende a tutto l’addome con compromissione del peritoneo parietale. pag. Ciò indica che per uno stesso dolore esistono necessariamente numerose ipotesi patogenetiche. (vedi stesso argomento del dolore toracico) Dolore esofageo. puntorio. diffuso a tutta l’area epatica sia anteriormente che posteriormente e può comparire anche dopo una corsa. valvola ileo-cecale. Se l’organo addominale coinvolge nel processo patologico anche il peritoneo. stenosi del piloro). Proiezione del dolore somatico in sede diversa. mesocolon. E’ un dolore somatico che fa capo: al nervo frenico destro per la porzione centrale della capsula di Glisson. Le fibre entrano nei metameri da T5 a T11. con la tipica irradiazione (dolore frenico) ai nervi intercostali T6-T9 per la porzione periferica (fig. utero. è solo destra. 82). La mancata innervazione del grande omento può creare una dissociazione fra intensità del dolore e importanza del quadro patologico. tumore. e in rapporto ai pasti (compare dopo 2-4 ore dal pasto e recede con l’assunzione di cibo per cui è stato definito come dolore “da fame”). sigma. insopportabile (dramma pancreatico). Ciò fa comprendere come la localizzazione del dolore a destra è chiara solo quando il processo morboso si propaga alla componente somatica del dolore (sierosa peritoneale) I processi morbosi più frequenti sono: spasmi o distensione acuta da ostruzione del deflusso . retto. Il dolore è localizzato in regione epigastrica e periombelicale ed è tipicamente irradiato a sbarra posteriormente (fig. Sommazione del dolore viscerale e somatico. compare la contrattura muscolare riflessa (riflesso viscero-motore di “difesa” addominale). I processi morbosi più frequenti sono: fegato da stasi nello scompenso cardiaco destro epatite acuta nella sua fase iniziale periepatite Dolore della colecisti e delle vie biliari: E’ a tipo di colica con intervalli in cui è presente un senso di tensione. 98). continuo. che prende il nome di “peritonismo”. Dolore addominale in affezioni toraciche: numerose affezioni della pleura e del miocardio possono dare dolori a prevalente proiezione addominale Dolore diaframmatico con componente frenica. ma prendere i livelli dalla fig. quella somatica. lo spasmo cardiale. colecisti. Dolore modesto in situazioni cliniche rilevanti. 84) nelle quali ipotizzare l’organo di provenienza: per la zona A: stomaco. che contrae rapporti di contiguità con il fegato o con lo stomaco. 82). che danno un dolore particolarmente intenso. pag. tenue. pag. ovaio. per la zona B: pancreas. che danno ragione del vecchio aforisma “l’addome è la tomba del medico”. vescica. appendice. Dolore pancreatico: I processi morbosi più frequenti sono le pancreatiti acute in tutte le varietà. Un’appendice coperta dal grande omento può giungere alla perforazione nonostante una scarsa sintomatologia dolorosa. piccolo omento) che ha una innervazione somatica. Il caso più frequente è rappresentato dalla posizione della parte distale dell’appendice in zone distanti dalla sede di origine: la necrosi dell’apice di un’appendice posizionata in alto. pancreas. e che coinvolge anche il peritoneo. pag. 88. T6 per il 3° medio e T7-T8 per il 3° inferiore (fig. ulcera. ed i legamenti epato-duodenali.

per cui il dolore è localizzato nell’ipocondrio sinistro e. Sanna: “Moderni Aspetti di Semeiotica Medica”. tali da simulare un dolore continuo. non irradiato. un polipo o la semplice bile spessa. in caso di compartecipazione della cupola diaframmatica sinistra. nausea. calici ed ureteri condividono l’innervazione metamerica con il testicolo. pag. SINDROMI DOLOROSE RADICOLARI Sono caratterizzate da dolore che si proietta prevalentemente agli arti superiori ed inferiori. Il peritoneo parietale contiguo alla milza viene innervato da radici T9-T11 (fig. (asintomatica per tutta la vita nella metà dei casi). Il processo morboso che coinvolge la radice del nervo (da cui i termini di sindromi radicolari o radicolalgie) comprimendo il punto di emergenza dal rachide può essere di vari tipi. G. I processi morbosi più frequenti sono: infarto splenico perisplenite rottura della milza congestione splenica Dolore renale: è un tipico dolore viscerale. Le figure sono tratte da: N. Vengono trattate le proiezioni dolorose delle più tipiche sindromi dolorose radicolari. I metameri di ingresso corrispondono a T10-T12. Dioguardi. sia il peritoneo viscerale che lo avvolge. molto intenso. coledoco) Dolenzie possono essere provocate anche a seguito di processi patologici non gravi: una colelitiasi. 2002. sia il grande omento non sono dotati di recettori algogeni. I processi morbosi più frequenti sono: ascesso renale e/o perirenale infarto renale rottura del rene litiasi renale (è descritto nel dolore pielo-ureterale) Dolore pielo-ureterale: sempre monolaterale. di tipo continuo. sul quale focalizzare le indagini. I processi morbosi più frequenti sono: litiasi pielo-ureterale pieliti Concomitano spesso febbre di tipo settico. caratteristico di processi acuti è il segno di Murphy: nel corso di un atto respiratorio profondo l’evocazione di dolore produce un blocco dell’escursione respiratoria. Ed. con periodi anche molto lunghi. Un particolare segno. 82). in quanto sia l’organo splenico. sulla superficie innervata dal nervo corrispondente al metamero sede del processo morboso. anche di tipo frenico. senza componente somatica. Roma. Universo.colecistite acuta da litiasi calcolosi ostruente i dotti /cistico. offrono al medico la possibilità di un facile orientamento sul metamero interessato. ematuria. a causa della peculiare proiezione del dolore. Dolore splenico: deriva dalla partecipazione al processo morboso del peritoneo parietale o del peduncolo vascolare della milza. pag. fra cui i più comuni sono processi osteofitici (di apposizione ossea) . molto intenso. localizzato nella regione lombare. che. vomito. I metameri di ingresso sono da T10 a L1.P. a tipo colica. 114). avendo quest’ultimo subito durante lo sviluppo la migrazione verso il basso). Soc. possono produrre irritazione della mucosa ed essere responsabili di spasmi riflessi. E’ irradiato al fianco corrispondente e poi anteriormente ed in basso fino al testicolo (pelvi renale. 82 e pag. (fig. La particolare mobilità del tratto cervicale e lombare del rachide spiegano perché la maggioranza delle sindromi dolorose radicolari si presentano in queste sedi del rachide.

condividono grossolanamente lo stesso territorio doloroso. 120) Sindrome della quarta radice lombare (fig.- la protrusione del nucleo polposo del disco intervertebrale (ernia del disco) lo scivolamento di una vertebra su quella sottostante con riduzione del foro intervertebrale (fig. Se ad esempio vi è una lesione del nervo somatico che interessa la porzione cutanea dell’area precordiale. pag. nel quale non è possibile riconoscere una origine somatica certa (per es. pag.).prima toracica (fig. non è sempre agevole distinguere un dolore somatico da un dolore viscerale per il modo con cui la sensazione algogena viene elaborata dalla corteccia cerebrale e proiettata in periferia.) e dai nervi frenici Dolore viscerale: proviene da strutture innervate da fibre viscerali. ipotonia dei muscoli corrispondenti e diminuzione o abolizione dei riflessi dei muscoli corrispondenti. Universo. Oltre al dolore. pag. Tale modalità non permette una distinzione netta fra le aree interessate. Dolore somatico: proviene da strutture innervate da nervi somatici (cute. pag. Caratteristiche dolore somatico dolore viscerale Sede: superficiale profonda Localizzazione ben localizzabile mal localizzabile Dimensione bidimensionale tridimensionale Qualità trafittivo. è sempre bene eseguire un ECG per escludere una cardiopatia ischemica. può non essere sempre netta la sensazione della superficialità del dolore. G. di fronte a un dolore precordiale. sia di tipo simpatico che parasimpatico. muscoli. 122) Sindrome della prima radice sacrale (fig. può aiutare ad orientarsi nel loro riconoscimento. I due tipi di dolore non sono nettamente differenziabili. Vi è un’altra peculiarità da sottolineare: vi sono alcuni casi in cui un metamero veda l’ingresso di un nervo viscerale proveniente da un organo piuttosto lontano dall’area superficiale innervata dal corrispondente nervo . pag. nonostante le differenze fra i due tipi di dolore. pag. dove è presente il dolore. 118) Sindrome della ottava radice cervicale (fig. evidenziate nella tabella. puntorio sordo. 116). Ed. 117) Sindrome della settima radice cervicale (fig. e la sua bidimensionalità. Roma. Questo è il motivo per cui. ben localizzabile e piuttosto intenso. aorta ecc. Dioguardi. Sanna: “Moderni Aspetti di Semeiotica Medica”. formicolio. soprattutto se il soggetto non è più giovane. 123) Sindrome della seconda radice sacrale (fig. per cui dovrà sempre essere sospettata la sua possibile origine viscerale (cuore. che è di tipo somatico. articolazioni ecc. la presenza di vescicole di herpes zooster). Sindrome della sesta radice cervicale (fig. Come già detto. compressivo Postura varia con la posizione desiderio di “piegarsi in due” Distribuzione corrisponde alla sede dell’impulso algogeno si proietta anteriormente sulla linea mediana Riflessi rigidità muscolare riflessa estensione del riflesso viscerale a visceri con La proiezione del dolore in periferia segue la legge metamerica: il nervo viscerale ed il nervo somatico che condividono lo stesso metamero di ingresso. 2002. ma la conoscenza delle diversità fra i due tipi. ottuso. pag.P. 124) Le figure sono tratte da: N. pag. la sindrome nervosa compressiva produce: intorpidimento. Soc. DOLORE SOMATICO E VISCERALE Presentano caratteristiche diverse che possono aiutare nel loro riconoscimento. 119) Sindrome dello scaleno anteriore (ottava cervicale . pag. 121) Sindrome della quinta radice lombare (fig.

67).somatico. ascessi subfrenici. 68). pag. in particolare nel diabetico). oltre che sulla zona precordiale (fig. che innervano le due cupole diaframmatiche. 2002. pag. Sanna: “Moderni Aspetti di Semeiotica Medica”. . 65). 60) o dalla cupola diaframmatica (C3-C5) (fig. pag. mialgie ecc). pleurite. ed alla mandibola (C3) per le connessione con il trigemino. Soc. Ed. Cause di dolore toracico viscerale: Infarto miocardico. 68). pericardio. angina pectoris. mediastiniti Dolore viscerale: cuore. 67). pneumotorace ecc) Precordialgie: dolore localizzato sulla parte anteriore del torace sulla linea mediana. ernia dello jatus) Il dolore proveniente dalla parte periferica del diaframma si localizza alla parte inferiore del torace mentre quello proveniente dalla cupola viene riferito al collo e alla spalla (fig. pleura viscerale (che ricopre il polmone) Dolore diaframmatico con componente frenica (somatico): per processi morbosi provenienti dalla periferia del diaframma (T8-T12) (fig. ulcera). luogo lontano dalla sede anatomica del diaframma. oltre alla regione posteriore del torace (fig. 66). Strutture indolori: la parte periferica dell’albero bronchiale (polmone). versante toracico. infarto miocardico. 65). esofago. esofago (spasmo. pericardite acuta Precordialgie di origine non cardiaca: aorta (aneurisma). 80) perché il nervo frenico. fratture. Universo. Le figure sono tratte da: N. Precordialgie di origine cardiaca: angina pectoris. nella fascia sovraclavicolare. infarto. davanti allo scaleno. frenici C3-C5). Il dolore si accentua con il respiro. pag. pag. 61). mediastinite). pleura diaframmatica periferica (nervi spinali T8-T12) e cupola diaframmatica (n.P. pag. ma altri a metameri cervicali (fig. affiora a livello del collo. tumori. pericarditi) versante addominale (per interessamento dei legamenti epatici e della capsula glissoniana del fegato da parte di periepatiti. G. Un altro esempio è rappresentato dal dolore frenico: i nervi frenici. con la tosse ed è accompagnato spesso da singhiozzo. alcuni dei quali afferiscono a metameri toracici. Dolore pleurico (somatico) per lesioni pleuriche primitive o secondarie a lesioni polmonari (polmoniti. anche al lato ulnare del braccio e avambraccio. ben localizzato ed influenzato dai movimenti respiratori e dai colpi di tosse. sistema osteo-neuro-muscolare del rachide (sindromi da compressione delle radici spinali da osteofitosi. quasi sempre sinistro (C8-T1) (fig. entrano nei metameri cervicali per cui una lesione di una delle 2 cupole diaframmatiche da una sintomatologia dolorosa che viene proiettata in alto (regione acromiale e margine anteriore del trapezio). Questa caratteristica permetterà di comprendere alcune condizioni nelle quali vi è una dissociazione fra territorio di competenza somatica e viscerale. pleurodinie virali. il dolore è superficiale. DOLORE TORACICO Dolore somatico: pleura parietale e mediastinica (T1-T12). grossi vasi. al di dietro dello sterno (fig. embolia polmonare (distensione arteria polmonare). neoplasie del fondo gastrico. lesini dell’esofago. dopo il percorso toracico. Per tale motivo il dolore cardiaco può essere riferito. pag. più frequentemente retrosternale. pag. lesioni aortiche (es. polmoni (tumori. profondo. Si comprende così come un dolore evocato da un infarto cardiaco possa essere percepito anche (o addirittura esclusivamente) a livello mandibolare per cui il soggetto è portato a pensare ad un problema odontoiatrico (fig. aneurisma). Da sottolineare la possibilità che il dolore può anche non essere recepito (infarti muti. tumore. spondiloartrosi. arteria polmonare (embolia polmonare). mal localizzabile. pericardite. Cause di dolore toracico somatico: nevralgie intercostali. Roma. il dolore è retrosternale. pag. (pleuriti. diverticolo. herpes zooster. Ad esempio il dolore cardiaco è veicolato dai nervi cardiaci. Dolore cardiaco: Le fibre nervose cardiache trasmettono gli stimoli algogeni ai gangli toracici T1-T4 e cervicali C3-C8 (fig. Dioguardi. pag.

puntorio È di tipo sordo.E = nessun errore Se la risposta è A. Ciò permette una verifica dell’apprendimento molto più precisa e simula più realisticamente la realtà dei problemi clinici.B.B.NORME PER LO SVOLGIMENTO E LA VERIFICA DELL’ESAME AL COMPUTER Le domande e le relative risposte di ogni disciplina compariranno in sequenza randomizzata.F = 6 errori (A.D. Supponiamo che una domanda presupponga le seguenti risposte esatte (e): A (e) B C (e) D E (e) F Se la risposta è A. la sequenza sia delle domande che delle risposte ad ogni domanda è diversa per ogni esame.C.F) In altre parole vengono computati come errori non solo le risposte errat e.C. Quali sono le caratteristich e del dolore viscerale? È ben localizzabile È mal localizzabile È di tipo bidimensionale È di tipo tridimensionale Corrisponde alla sede dell’impulso algogeno Si proietta anteriormente sulla linea mediana . Quali sono le caratteristich e del dolore somatico? È ben localizzabile È mal localizzabile È di tipo bidimensionale È di tipo tridimensionale Corrisponde alla sede dell’impulso algogeno Si proietta anteriormente sulla linea mediana È di tipo trafittivo. ma anche le risposte manc ate.F) Se non risponde a nessuna = 3 errori (A.E. compressivo Varia con la posizione Da un desiderio di “piegarsi in due” Da una rigidità muscolare riflessa Si estende di riflesso a visceri contigui 2. all’interno di ogni singola disciplina.C.D.E. Ciò significa che.D. DOMANDE SUL DOLORE 1.E) Se la risposta è B.D.F = 3 errori (B. ottuso. Valutaz ione degli errori.C.

ottuso. dal lato uln are. afferiscono a metameri cervicali. su l margine anteriore del trapezio? Perché i nervi frenici. E’ sempre possibile distinguere un dolore somatico da un dolore viscerale? Si No 4. in questo caso sul territorio C8-T1 Perché viene attivato un riflesso viscerale a visceri contigui 7. Perché un processo patologico che interessa la cupola diaframmatica (sia sul versan t e toracico che su quello addominale) evoca un dolore in regione acromiale. Perché un dolore evocato da un infarto cardiaco può essere perc epito anche (o addirittu ra esclu siv amen te) a livello mandibolare per cui si è portati a pensare in prima ipotesi ad un problema odontoiatrico? Perché alcuni nervi cardiaci. invece di afferire a metameri toracici. Perché un dolore evocato da un infarto cardiaco può essere perc epito anche (o addirittu ra esclu siv amen te) all’arto superiore sinistro. afferiscono a metameri cervicali. che il p iù delle volt e è di t ipo visivo. compressivo Varia con la posizione Da un desiderio di “piegarsi in due” Da una rigidità muscolare riflessa Si estende di riflesso a visceri contigui 3. Perché viene attivato un riflesso viscerale che coinvolge visceri contigui 8. per cu i si è portat i a pen sare in prima ipotesi ad un problema radicolit ico? Perché alcuni nervi cardiaci. invece di afferire a metameri toracici. entrano nei metameri cervicali. proiettando il dolore sul rispettivo territorio di competenza. In quale delle seguenti forme è present e? Cefalea a grappolo (Cluster headache) . Quale di queste forme di cefalea sono considerate forme primit ive o essenziali o idiopatiche? Emicrania Da meningite Cefalea a grappolo (Cluster headache) Da sinusite Cefalea muscolo-tensiva 9. ma che può essere anche acu stico oppure olfattivo.È di tipo trafittivo. puntorio È di tipo sordo. in questo caso sul territorio C3 Perché viene attivato un riflesso viscerale a visceri contigui 6. Il dolore evocato da una patologia cardiaca è di solito riferito: in regione dorsale in regione precordiale in regione retrosternale in regione addominale 5. In una delle forme di cefalea primitiv a esist e spesso la presenz a di disturbi sen soriali ch e possono precedere la c efalea e che prende il n ome di “au ra”. proiettando il dolore sul rispettivo territorio di competenza. che innervano le due cupole diaframmatiche.

Una delle forme di cefalea primitiva è caratt erizz ata dalla caratteristica pulsant e del dolore. In quale delle seguenti forme è presente? Cefalea a grappolo (Cluster headache) Cefalea muscolo-tensiva Emicrania 12. monolaterali e che s i ripetono quasi sempre dallo stesso lato. Quali dei seguenti organi toracic i non ha terminaz ioni nervose ed è quindi indolore? parte periferica dell’albero bronchiale (polmone) grossi bronchi pleura viscerale Pleura mediastinica 15. Quali dei seguenti organi toracic i present a u na innerv azione di tipo somatico? pleura parietale cuore esofago pleura mediastinica pleura diaframmatica periferica pericardio grossi vasi 13. d i inten sit à elevata. Quali dei seguent i organi addominali present a una innerv azione di tipo viscerale? intestino peritoneo parietale stomaco parte periferica del diaframma fegato mesentere vie biliari . Una delle forme di c efalea primitiv a è caratt erizz ata da improvvisi episodi dolorosi. Quali dei seguenti organi toracic i present a u na innerv azione di tipo viscerale? cuore. In quale delle seguenti forme è present e? Cefalea a grappolo (Cluster headache) Cefalea muscolo-tensiva Emicrania 11. soprattutto in zona retro-oculare o periorbitaria. pleura parietale pleura mediastinica grossi vasi pleura diaframmatica periferica pericardio esofago 14.Cefalea muscolo-tensiva Emicrania 10.

appendice. Perché si può verific are ch e l’infiammazione di una porzione di intestino possa giungere a perforazione senza dare una intensa sintomatologia dolorosa? Perché può essere a contatto con una struttura priva di terminazioni nervose (come il grande omento) perché l’intestino non è dotato di innervazione viscerale 19. tenue. quando il dolore è esclusivament e di tipo visc erale. Quasi tutti gli organi addominali (stomaco. esso si proiett a sulla linea mediana. Quali sono i due organi che sono innerv ati solo monolateralmente. pancreas) hanno una innerv azione bilat erale per cui. Perché è possibile ch e una n ecrosi dell’ apice dell’appendice possa dare una sintomatologia dolorosa piuttosto lontana dalla sede anatomica dell’appendice? Perché l’apice dell’appendice può essere dislocato e può coinvolgere il peritoneo parietale (dolore somatico) in un punto lontano dalla sede di origine perché l’appendice ha una innervazione bilaterale ANORESSIA 20. duodeno.mesocolon. per cui anche il dolore rispetta la monolateralità? Rene colon appendice uretere 18. La differenza fra vomito e rigurgito consiste: nel vomito vi è presenza di contrazioni addominali e diaframmatiche nel rigurgito vi è presenza di contrazioni addominali e diaframmatiche . Quali dei seguenti organi addominali presenta una innerv azione di tipo somatico? stomaco peritoneo parietale utero parte periferica del diaframma mesentere intestino vie biliari mesocolon piccolo omento fegato parte superiore del diaframma rene 17. colon. colecisti e vie biliari. piccolo omento rene parte superiore del diaframma utero 16.

Il vomito improvviso. quali di queste sono imputabili a cau se cent rali? aumento della pressione intracranica malattie febbrili eventi emotivi acuti (paura. del fegato. Se un paziente presen ta vomito a cau sa delle patologie sottoelenc ate. In quale delle due condizioni si pone diagnosi di tachic ardia? con una frequenza cardiaca maggiore di 90 battiti/min Con una frequenza cardiaca maggiore di 110 battiti/min 27. “a getto” può essere present e nelle seguent i condizioni: contusione cerebrale gravidanza emorragia cerebrale gastrite 22. quali di queste sono imputabili a cau se viscerali? flogosi acute dell’apparato digerente. del fegato.21. quali di queste sono imputabili a cau se tossiche? flogosi acute dell’apparato digerente. Qual è il limite di frequenza cardiaca che permett e di fare diagnosi di tachicardia? una frequenza di 90 battiti/min una frequenza di 100 battiti/min 26. del pancreas malattie febbrili ostruzione intestinale insufficienza renale scompenso cardiaco con fegato da stasi chetoacidosi diabetica 24. Se un paziente presen ta vomito a cau sa delle patologie sottoelenc ate. In quale delle due condizioni si pone diagnosi di bradicardia? con una frequenza cardiaca minore di 70 battiti/min con una frequenza cardiaca minore di 50 battiti/min . del pancreas malattie febbrili ostruzione intestinale insufficienza renale scompenso cardiaco con fegato da stasi chetoacidosi diabetica 23. Qual è il limite di frequenza cardiaca che permette di fare diagnosi di bradicardia? una frequenza di 60 battiti/min una frequenza di 70 battiti/min 28. Se un paziente presen ta vomito a cau sa delle patologie sottoelenc ate. dolore) scompenso cardiaco con fegato da stasi ARITMIE 25.

compressione dei bulbi oculari. Quali sono le extrasistoli (o battit i ect opici prematuri) più frequent emen te legati a cardiopatie? atriali o nodali ventricolari 36. L’aritmia sinu sale fasica è una arit mia fisiologica patologica 35. Quali delle seguent i condizioni possono dare tachicardia? lo sforzo fisico uno stato di ipertensione endocranica l’ipotiroidismo l’allenamento allo sport le manovre di stimolazione vagale la febbre l’ipertiroidismo una condizione di tranquillità psico-fisica l’ansia lo scompenso cardiaco 30. Cosa si intende per “bigemin ismo extrasistolico” ventricolare? la sequenza di un battito ectopico ed un battito normale la sequenza di un battito ectopico e due battiti normali .29. Quali delle seguent i condizioni possono dare bradicardia? l’allenamento le manovre di stimolazione vagale la febbre l’ipertiroidismo uno stato di ipertensione endocranica l’ansia 31. Quale delle seguenti affermazioni è vera nel caso di extrasistoli vent ricolari? il pake-maker atriale viene “scaricato” e la pausa non è compensatoria il pake-maker atriale non viene “scaricato” e la pausa è compensatoria il QRS non è slargato il QRS è slargato 33. manovra di valsalva o torchio addominale eseguibile mediante espiraz ione forzata a glottide ch iusa) danno: bradicardia tachicardia 34. Quale delle seguenti affermazioni è vera nel caso di extrasistoli atriali o nodali? il pake-maker atriale viene “scaricato” e la pausa non è compensatoria il pake-maker atriale non viene “scaricato” e la pausa è compensatoria il QRS non è slargato il QRS è slargato 32. Le manovre vagali (massaggio del seno carotideo.

Quale aritmia equivale emodinamicament e all’arresto cardiaco? Fibrillazione atriale Fibrillazione ventricolare 40. Un flutter a conduzione fissa (2:1 o 3:1 o 4:1) da una frequenza cardiaca ritmica aritmica 41. in particolare cerebrali. La presenza di rigidit à nucale in un soggetto comatoso orienta la diagnosi verso una emorragia subaracnoidea un’embolia cerebrale una meningo-encefalite una trombosi cerebrale .37. Quando un impulso elettrico ectopico cade in un periodo corrispondente alla T n ell’ECG (fenomeno R su T) esiste il pericolo di un innesco di una tachicardia o di una fibrillazione ventricolare Non esiste il pericolo di un innesco di una tachicardia o di una fibrillazione ventricolare 39. Un flutter a conduzione variabile da una frequenza cardiaca ritmica aritmica 42. La comparsa di un a bradic ardia. La diagnosi di fibrillaz ione atriale è importan te perché: si ha la formazione di coaguli nell’atrio sinistro con aumento del rischio di eventi trombo-embolici nei distretti arteriosi. con esito in trombosi cerebrale (ictus cerebri) può dare uno scompenso ventricolare sinistro. 44. Il sospetto di fibrillazione atriale durante la visit a medic a emerge dal riscontro di una successione completamente aritmica dei battiti cardiaci di una aritmia del tipo bigeminismo extrasistolico 43. La tachicardia parossistic a sopraventricolare è caratt erizz ata dalle seguent i affermaz ioni: prognosi quasi sempre benigna prognosi quasi sempre maligna insorge e recede bruscamente insorge e recede gradualmente può essere sensibile alle manovre vagali non può essere sensibile alle manovre vagali 38. con un an amnesi di sen sazion i di mancamento o di sincopi fugaci deve far pensare a: una sindrome di MAS un BAV di I° grado un BAV di II° grado COMA 45.

In un paziente comatoso. Un paziente comatoso present a ancora un a reattiv ità a st imoli di una c erta intensità. A partire da quale stadio vi è la perdita del controllo degli sfinteri? Stadio I (precoma) Stadio II (coma propriamente detto) Stadio III (coma profondo) Stadio IV (coma “depassé”) 51. Un paziente comatoso presen ta in tatt i i riflessi pupillari e corneali: a quali stadi di coma può appartenere? Stadio I (precoma) Stadio II (coma propriamente detto) Stadio III (coma profondo) Stadio IV (coma “depassé”) 48.46. quali sono i segni che permettono la diagnosi di passaggio fra stadio II (coma propriamente detto) e stadio III (coma profondo)? il riflesso corneale il tipo di respiro il riflesso della deglutizione il riflesso pupillare 53. A partire da quale stadio è necessario posizionare un catetere vescicale? Stadio I (precoma) Stadio II (coma propriamente detto) Stadio III (coma profondo) Stadio IV (coma “depassé”) 52. La presenza di alito acetonico in un soggetto comatoso indica un coma: . Un paziente comatoso che non presen ta più i riflessi pupillari e corneali: a quali stadi d i coma può appartenere? Stadio I (precoma) Stadio II (coma propriamente detto) Stadio III (coma profondo) Stadio IV (coma “depassé”) 49. La presenza di segni neu rologici focali in un soggetto comatoso orienta la diagnosi verso un coma da trombosi cerebrale un coma diabetico un coma da embolia cerebrale un coma epatico un coma da emorragia cerebrale un coma ipercapnico un coma da tumore cerebrale un coma uremico 47. a quale stadio di coma appartiene? Stadio I (precoma) Stadio II (coma propriamente detto) Stadio III (coma profondo) Stadio IV (coma “depassé”) 50.

La presenz a di colorito itterico della cut e in un soggetto comatoso. Sono cause di dispnea cardiac a insufficienza ventricolare sinistra grave stato ansioso anemia grave chetoacidosi diabetica broncopatie croniche ostruttive 72. La dispnea è caratterizzat a da: un aumento della frequenza del respiro al di sopra di 18-20 atti respiratori al minuto una sensazione di respiro difficoltoso 70. La presenza di alito urinoso in un soggetto comatoso indica un coma: diabetico chetoacidosico uremico 55. orienta la diagnosi verso un coma ipercapnico un coma epatico DISPNEA 69. orienta la diagnosi verso un coma ipercapnico un coma epatico 57. Sono cause di dispnea polmonare insufficienza ventricolare sinistra grave stato ansioso anemia grave chetoacidosi diabetica broncopatie croniche ostruttive 73.diabetico chetoacidosico uremico 54. La polipnea (o iperpnea) è caratterizzata da: un aumento della frequenza del respiro al di sopra di 18-20 atti respiratori al minuto una sensazione di respiro difficoltoso 71. La presenz a di un colorito cianotico del volto in un soggetto comatoso. orienta la diagnosi verso un coma diabetico chetoacidosico un coma ipoglicemico 56. La presenza di profusa sudorazione in un soggetto comatoso. Sono cause di dispnea met abolica insufficienza ventricolare sinistra grave stato ansioso anemia grave .

Qual è la ragione fisiopatologica per cui si forma un edema generalizzato n ella cirrosi epatic a? diminuzione della pressione oncotica per diminuita produzione epatica di albumina diminuzione della pressione oncotica per aumento della perdita renale di albumina aumento della pressione idrostatica 79. L’ippocratismo digitalico o “dita a bacch etta di tamburo” è c aratterizzato da un au mento d i volume delle estremità delle dita delle man i e dei piedi che si riscontra prevalent emente in soggetti affetti da: malattie croniche dell’apparato respiratorio gravi malattie cardiache (congenite. Qual è la ragione fisiopatologica per cui si forma un edema generalizzato n ella glomerulonefrosi? diminuzione della pressione oncotica per diminuita produzione epatica di albumina diminuzione della pressione oncotica per aumento della perdita renale di albumina aumento della pressione idrostatica SHOCK . Sono cause di dispnea psicogena insufficienza ventricolare sinistra grave stato ansioso anemia grave chetoacidosi diabetica broncopatie croniche ostruttive IPPOCRATISMO DIGITALICO 75. endocarditi) gravi malattie neurologiche EDEMA 76.chetoacidosi diabetica broncopatie croniche ostruttive 74. Qual è la ragione fisiopatologica per cu i si forma un edema gen eralizzato nello scompenso cardiaco? diminuzione della pressione oncotica per diminuita produzione epatica di albumina diminuzione della pressione oncotica per aumento della perdita renale di albumina aumento della pressione idrostatica 78. Di fronte ad un edema generalizzato. quali sono le più importanti malattie ch e debbono essere indagate? Scompenso cardiaco pancreatite cirrosi epatica gastrite glomerulonefrosi colite 77.

tamponamento cardiaco in corso di pericardite essudativa fibrillazione ventricolare insufficienza cardiaca in corso di infarto del miocardio insufficienza cardiaca in corso di grave miocardite 87.80. Indicate in quali delle seguen t i condizioni si tratta di una forma secondaria. Lo shock cardiogeno secondario è catterizzato da: riduzione del riempimento ventricolare sinistro riduzione della forza di contrazione del ventricolo sinistro SINCOPE 89. tamponamento cardiaco in corso di pericardite essudativa fibrillazione ventricolare insufficienza cardiaca in corso di infarto del miocardio insufficienza cardiaca in corso di grave miocardite 86. Lo shock cardiogeno primario è catterizzato da: riduzione del riempimento ventricolare sinistro riduzione della forza di contrazione del ventricolo sinistro 88. Quale tipo di shock riconosce nell’eziopatogenesi una grave infez ione? Shock ipovolemico Shock settico 83. Lo shock cardiogeno può essere primario o secondario. Quale tipo di shock riconosce nell’eziopatogenesi una perdit a di sangue o liquidi? Shock ipovolemico Shock settico 85. E’ possibile diagnosticare uno shock in un soggetto colpito da malore i cui valori pressori sisto lici siano superiori a 110 mm Hg? Si No 81. Quale tipo di shock riconosce nell’eziopatogenesi una violen ta st imolazione vagale? Shock cardiogeno Shock neurogeno 84. Indicate in quali delle seguen t i condizioni si tratta di una forma primaria. Quale di queste affermazioni è vera? la sincope è caratterizzata da perdita di coscienza la lipotimia è caratterizzata da perdita di coscienza la sincope è caratterizzata da mancanza di perdita di coscienza la lipotimia è caratterizzata da mancanza di perdita di coscienza . Quale tipo di shock riconosce nell’eziopatogenesi un deficit ventricolare sin ist ro? Shock cardiogeno Shock neurogeno 82. Lo shock cardiogeno può essere primario o secondario.

viene colpito da improvvisa perdit a di coscienza? Sincope vaso-depressiva Sincope cardiaca Sincope neurologica Sincope metabolica sincope situazionale 95. dal lato ulnare? Sincope vaso-depressiva Sincope cardiaca Sincope neurologica Sincope metabolica sincope situazionale 93. Quale tipo di sincope può colpire un soggetto che. in occasione di un prelievo di sangue. viene colpito da improvvisa perdita di coscienza con crisi di MAS? Sincope vaso-depressiva Sincope cardiaca Sincope neurologica Sincope metabolica sincope situazionale 94. Quale tipo di sincope si present a con maggior frequenza. Quale t ipo di sincope può colpire un soggetto che. ha perduto i sensi e present a bradicardia ed ipotensione arteriosa? Sincope vaso-depressiva Sincope cardiaca Sincope neurologica Sincope metabolica sincope situazionale 91.90. notoriamen te affetto da blocco atrioventricolare di II° grado. alz atosi presto al mattino. Quale t ipo di sincope può colpire un soggetto che present a un v ivo dolore al precordio irradiato al braccio sin istro. notoriament e affetto da arteriosclerosi diffusa. Quale tipo di sincope può colpire un soggetto che. anche quando sono stati eseguit i . Quale tipo di sincope può colpire un soggetto diabetico trattato con insulina che vien e trovato privo di sensi e in un bagno di sudore? Sincope vaso-depressiva Sincope cardiaca Sincope neurologica Sincope metabolica sincope situazionale 92. con particolare riguardo alle arterie carotidi. Quale tipo di sincope può colpire un soggetto che. si reca in bagno per urinare e vien e colto da improvvisa perdita di coscienza? Sincope vaso-depressiva Sincope cardiaca Sincope neurologica Sincope metabolica sincope situazionale 96.

Il Fremito Vocale Tatt ile è ridotto o scomparso: nell’addensamento polmonare nel versamento pleurico nell’atelettasia polmonare nel pneumotorace 100.tutte le indagini del caso? Sincope vaso-depressiva Sincope di origine sconosciuta Sincope cardiaca Sincope neurologica Sincope metabolica sincope situazionale SEMEIOTICA APPARATO RESPIRATORIO 97. Un suono ottuso o ipofonetico alla percussione del torace è indice di Enfisema polmonare Addensamento polmonare Atelettasia polmonare Pneumotorace 103. giunzione fra manubrio e corpo dello st erno. Il Fremito Vocale Tatt ile è aumentato: nell’addensamento polmonare nel versamento pleurico nell’atelettasia polmonare nel pneumotorace 99. Un suono iperchiaro o iperfonetico alla percussione del torac e è indice di Enfisema polmonare Addensamento polmonare Atelettasia polmonare Pneumotorace 102. identific a la localizz azion e della: prima costa seconda costa terza costa quarta costa quinta costa 98. La percussione del torac e va eseguita Sulle coste . L’angolo del Louis. Il suono chiaro polmonare che si ev idenzia alla percussione del torac e è indice di: un polmone sano bronchite cronica asma bronchiale 101.

Quali affermazioni sono esatte in caso di pneumotorace? il Fremito Vocale Tattile è aumentato il Fremito Vocale Tattile è scomparso la percussione evoca un suono ottuso la percussione evoca un suono iperfonetico all’ascoltazione vi è silenzio respiratorio all’ascoltazione vi sono rumori secchi 111. Il VEMS (volume respiratorio massimo in 1 sec) detto anche FEV1 (forced expiratory volume) si utilizz a nella diagnosi delle broncopneumopatie ostruttive . Per valutare la mobilità delle basi polmonari median te la percussione si apprezz a: un abbassamento del suono chiaro in fase espiratoria un innalzamento del suono chiaro in fase inspiratoria un abbassamento del suono chiaro in fase inspiratoria un innalzamento del suono chiaro in fase espiratoria 105. sibili) si ascoltano. soprattutto in fase espiratoria: nella polmonite nell’asma bronchiale nell’atelettasia polmonare 107. Quali affermazioni sono esatte in caso di addensamento polmonare parenchimale? il Fremito Vocale Tattile è aumentato il Fremito Vocale Tattile è scomparso la percussione evoca un suono ottuso la percussione evoca un suono iperfonetico all’ascoltazione vi è silenzio respiratorio all’ascoltazione vi sono rumori secchi 110. medie e piccole bolle) si ascolt ano nell’enfisema polmonare nell’atelettasia polmonare nel pneumotorace nell’ipersecrezione mucosa del bronchitico cronico 108. I rumori polmonari umidi (rantoli a grosse. gemiti. fischi. Il murmure vescicolare che si apprezza all’ ascoltaz ione del torace è indice di: bronchite cronica polmone sano asma bronchiale 106.Negli spazi intercostali 104. Quali affermazioni sono esatte in caso di versamento pleurico? il Fremito Vocale Tattile è aumentato il Fremito Vocale Tattile è scomparso la percussione evoca un suono ottuso la percussione evoca un suono iperfonetico all’ascoltazione vi è silenzio respiratorio all’ascoltazione vi sono rumori umidi 109. I rumori polmonari secchi (ronchi.

Dove è localizzato il focolaio di ascoltazion e della polmonare? II° spazio intercostale dx sulla margino-sternale II°-III° spazio intercostale sn sulla margino-sternale IV° spazio intercostale. Quale delle seguenti condizioni genera soffi dovuti ad ectasia? anemia ipertiroidismo stenosi di una arteria o di una valvola cardiaca aneurisma 117. Quali delle seguenti condizioni generano soffi dovuti ad alta velocità? Anemia ipertiroidismo stenosi di una arteria o di una valvola cardiaca aneurisma 115. ai lati dello sterno Alla punta del cuore .broncopneumopatie restrittive 112. ai lati dello sterno Alla punta del cuore 119. Un VEMS o FVE1 minore del 70% è: normale patologico 113. Quale delle seguenti condizioni genera soffi dovuti a stenosi? anemia ipertiroidismo stenosi di una arteria o di una valvola cardiaca aneurisma 116. Dove è localizzato il focolaio di ascoltazion e della tricuspide? II° spazio intercostale dx sulla margino-sternale II°-III° spazio intercostale sn sulla margino-sternale IV° spazio intercostale. Un VEMS o FVE1 maggiore del 70% è: normale patologico SEMEIOTICA CARDIA CA 114. ai lati dello sterno Alla punta del cuore 118. Dove è localizzato il focolaio di ascoltazion e dell’aort a? II° spazio intercostale dx sulla margino-sternale II°-III° spazio intercostale sn sulla margino-sternale IV° spazio intercostale.

Dove è localizzato il focolaio di ascoltazion e della mitrale? II° spazio intercostale dx sulla margino-sternale II°-III° spazio intercostale sn sulla margino-sternale IV° spazio intercostale. Un soffio cardiaco viene denomin ato protosistolico se è localizzato Nella prima fase tra il I° ed il II° tono Nella fase intermedia tra il I° ed il II° tono Nella fase terminale tra il I° ed il II° tono Nella prima fase tra il II° ed il I° tono Nella fase intermedia tra il II° ed il I° tono Nella fase terminale tra il II° ed il I° tono . ai lati dello sterno Alla punta del cuore 121. si prende contemporaneamen te i l polso per identificare corret tament e il I° ed il II° tono? Nella tachicardia Nella bradicardia 125. In quale condizione. Il II° tono (ascoltazione cardiac a) è dovuto prevalentement e alla: Apertura delle valvole atrio-ventricolari (mitrale e tricuspide) Chiusura delle valvole atrio-ventricolari (mitrale e tricuspide) Apertura delle semilunari (aortica e polmonare) Chiusura delle semilunari (aortica e polmonare) 123. Lo sdoppiamento del II° tono che si ode sui focolai delle valvole atrio-ventricolari può essere dovuto a: blocco di branca destra difetti del setto interatriale stenosi della polmonare schiocco di apertura della mitrale in caso di stenosi mitralica schiocco di apertura della tricuspide in caso di stenosi della tricuspide 127. Il I° tono (ascoltazione cardiac a) è dovuto prevalent emente alla: Apertura delle valvole atrio-ventricolari (mitrale e tricuspide) Chiusura delle valvole atrio-ventricolari (mitrale e tricuspide) Apertura delle semilunari (aortica e polmonare) Chiusura delle semilunari (aortica e polmonare) 122.120. durante l’ascoltaz ione cardiaca. Lo sdoppiamento del II° tono che si ode sui focolai della base (aort ico e polmonare) può essere dovuto a: blocco di branca destra difetti del setto interatriale stenosi della polmonare schiocco di apertura della mitrale in caso di stenosi mitralica schiocco di apertura della tricuspide in caso di stenosi della tricuspide 126. Il polso sfigmico si situa: prima del I° tono durante il I° tono tra il I° ed il II° tono durante il II° tono 124.

Un soffio cardiaco viene denomin ato telesistolico se è localizzato Nella prima fase tra il I° ed il II° tono Nella fase intermedia tra il I° ed il II° tono Nella fase terminale tra il I° ed il II° tono Nella prima fase tra il II° ed il I° tono Nella fase intermedia tra il II° ed il I° tono Nella fase terminale tra il II° ed il I° tono Nell’intero periodo fra il I° ed il II° tono Nell’intero periodo fra il II° ed il I° tono 130. Un soffio cardiaco viene denomin ato mesodiastolico se è localizzato Nella prima fase tra il I° ed il II° tono Nella fase intermedia tra il I° ed il II° tono Nella fase terminale tra il I° ed il II° tono Nella prima fase tra il II° ed il I° tono Nella fase intermedia tra il II° ed il I° tono Nella fase terminale tra il II° ed il I° tono Nell’intero periodo fra il I° ed il II° tono Nell’intero periodo fra il II° ed il I° tono .Nell’intero periodo fra il I° ed il II° tono Nell’intero periodo fra il II° ed il I° tono 128. Un soffio cardiaco viene denomin ato mesosistolico se è localizzato Nella prima fase tra il I° ed il II° tono Nella fase intermedia tra il I° ed il II° tono Nella fase terminale tra il I° ed il II° tono Nella prima fase tra il II° ed il I° tono Nella fase intermedia tra il II° ed il I° tono Nella fase terminale tra il II° ed il I° tono Nell’intero periodo fra il I° ed il II° tono Nell’intero periodo fra il II° ed il I° tono 129. Un soffio cardiaco viene denomin ato olosistolico o pansistolico se è localizzato Nella prima fase tra il I° ed il II° tono Nella fase intermedia tra il I° ed il II° tono Nella fase terminale tra il I° ed il II° tono Nella prima fase tra il II° ed il I° tono Nella fase intermedia tra il II° ed il I° tono Nella fase terminale tra il II° ed il I° tono Nell’intero periodo fra il I° ed il II° tono 131. Un soffio cardiaco viene denomin ato protodiastolico se è localizzato Nella prima fase tra il I° ed il II° tono Nella fase intermedia tra il I° ed il II° tono Nella fase terminale tra il I° ed il II° tono Nella prima fase tra il II° ed il I° tono Nella fase intermedia tra il II° ed il I° tono Nella fase terminale tra il II° ed il I° tono Nell’intero periodo fra il I° ed il II° tono 132.

Un soffio diastolico da rigurgito sul focolaio aortico può essere indic e di Stenosi aortica Insufficienza aortica Stenosi mitralica Insufficienza mitralica 138. Un soffio cardiaco viene denomin ato olodiastolico se è localizzato Nella prima fase tra il I° ed il II° tono Nella fase intermedia tra il I° ed il II° tono Nella fase terminale tra il I° ed il II° tono Nella prima fase tra il II° ed il I° tono Nella fase intermedia tra il II° ed il I° tono Nella fase terminale tra il II° ed il I° tono Nell’intero periodo fra il I° ed il II° tono Nell’intero periodo fra il II° ed il I° tono 135. Un soffio cardiaco viene denomin ato telediastolico o presistolico se è localizzato Nella prima fase tra il I° ed il II° tono Nella fase intermedia tra il I° ed il II° tono Nella fase terminale tra il I° ed il II° tono Nella prima fase tra il II° ed il I° tono Nella fase intermedia tra il II° ed il I° tono Nella fase terminale tra il II° ed il I° tono Nell’intero periodo fra il I° ed il II° tono Nell’intero periodo fra il II° ed il I° tono 134. Un soffio sistolico alla punta può essere in dice di: Stenosi aortica Insufficienza aortica Stenosi mitralica Insufficienza mitralica 137. Un soffio sistolico da eiezione su l focolaio aortico può essere indic e di: Stenosi aortica (e) Insufficienza aortica Stenosi mitralica Insufficienza mitralica 136. Il polso celere è caratterizz ato . Un soffio diastolico alla punta può essere indice di Stenosi aortica Insufficienza aortica Stenosi mitralica Insufficienza mitralica SEMEIOTICA VASI ARTERIOSI E VENOSI 139.133.

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanit à. Il polso frequente è caratterizzato Da elevata frequenza (tachicardia) Da una rapida velocità di ascesa e di discesa Si osserva nell’insufficienza aortica Si osserva nella stenosi aortica 142. il soggetto iperteso è caratt erizzato da valori pressori superiori a: 140 mmHg di pressione sistolica 150 mmHg di pressione sistolica 100 mmHg di pressione diastolica 90 mmHg di pressione diastolica 146.Da elevata frequenza (tachicardia) Da una rapida velocità di ascesa e di discesa Si osserva nell’insufficienza aortica Si osserva nella stenosi aortica 140. Il polso pedidio si apprezza sul dorso del piede: Fra il 1° ed il 2° metatarso Fra il 2° ed il 3° metatarso Fra il 3° ed il 4° metatarso Fra il 4° ed il 5° metatarso 144. i v alori pressori considerat i normali– elev ati sono compresi fra . Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità. Il polso tibiale posteriore si apprezza Dietro il malleolo interno Dietro il malleolo esterno Davanti al malleolo interno Davanti al malleolo esterno 145. i valori pressori raccomandat i devono essere inferiori a 140 mmHg di pressione sistolica 130 mmHg di pressione sistolica 90 mmHg di pressione diastolica 85 mmHg di pressione diastolica 147. Il polso tardo è caratterizzato Da bassa frequenza (bradicardia) Da una lenta velocità di ascesa e di discesa Si osserva nell’insufficienza aortica Si osserva nella stenosi aortica 141. Il polso raro è caratterizzato Da bassa frequenza (bradicardia) Da una lenta velocità di ascesa e di discesa Si osserva nell’insufficienza aortica Si osserva nella stenosi aortica 143. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanit à.

Un addome globoso è molto spesso indice di obesità. I fianchi destro e sinistro sono situati: ai lati della fascia superiore ai lati della fascia media ai lati della fascia inferiore 152. Le 2 linee orizzontali tran spilorica e t ran stubercolare e le 2 linee v ert icali paracen trali destra e sinistra identificano 9 quadranti addominali. L’epigastrio è situ ato: al centro della fascia superiore al centro della fascia media al centro della fascia inferiore 149. Quali sono i segni che fanno sospettare un versamen to ascit ico? Una cicatrice ombelicale pianeggiante o addirittura estroflessa Una cicatrice ombelicale introflessa Un’addome svasato ai lati. Il mesogastrio è situ ato: al centro della fascia superiore al centro della fascia media al centro della fascia inferiore 151. Le 2 linee orizzontali tran spilorica e t ran stubercolare e le 2 linee v ert icali paracen trali destra e sinistra identificano 9 quadranti addominali. L’ipogastrio è situ ato: al centro della fascia superiore al centro della fascia media al centro della fascia inferiore 150. Le 2 linee orizzontali tran spilorica e t ran stubercolare e le 2 linee v ert icali paracen trali destra e sin ist ra iden tific ano 9 quadranti addominali. Le 2 linee orizzontali tran spilorica e t ran stubercolare e le 2 linee v ert icali paracen trali destra e sinistra iden tific ano 9 quadran ti addominali. Gli ipocondri destro e sin istro sono situ ati: ai lati della fascia superiore ai lati della fascia media ai lati della fascia inferiore 153. Le fosse iliach e destra e sinistra sono situ ate: ai lati della fascia superiore ai lati della fascia media ai lati della fascia inferiore 154. Le 2 linee orizzontali tran spilorica e t ran stubercolare e le 2 linee v ert icali paracen trali destra e sinistra identificano 9 quadranti addominali.130 e 139 mmHg di pressione sistolica 140 e 149 mmHg di pressione sistolica 85 e 89 mmHg di pressione diastolica 90 e 94 mmHg di pressione diastolica SEMEIOTICA APPARATO DIGERENTE 148. di tipo batraciano . Le 2 linee orizzontali tran spilorica e t ran stubercolare e le 2 linee v ert icali paracen trali destra e sinistra identificano 9 quadranti addominali.

Una emiparesi/emiplegia è caratterizzata dalla riduzione/assenz a motoria: di un solo arto di un arto superiore ed inferiore dello stesso lato dei due arti superiori dei due arti inferiori dei quattro arti 163. Una paresi è caratterizz ata da un deficit motorio parziale da un deficit motorio totale 161. un aumento del tono muscolare ed una paralisi spastic a sono in genere present i Nelle lesioni corticali Nelle lesioni midollari 159. il fenomeno di Babinski è Presente Assente 158. una riduzione del tono muscolare ed una paralisi flaccida sono in genere present i Nelle lesioni corticali Nelle lesioni midollari 160. Una iperriflessia. Una areflessia. Il fenomeno di Babinski è caratterizzato da: estensione (o dorsiflessione dell’alluce) flessione dell’alluce 156. Una monoparesi/monoplegia è caratterizz ata dalla riduzione/assenza motoria: Di un solo arto Di un arto superiore ed inferiore dello stesso lato Dei due arti superiori Dei due arti inferiori Dei quattro arti . In presenza di paralisi di un arto inferiore per una lesione midollare.L’eventuale presenza di circoli venosi collaterali SEMEIOTICA NEUROLOGICA 155. La presenza del fenomeno di Babinski indic a una lesione midollare una lesione piramidale 157. Una plegia o paralisi è caratterizzat a da un deficit motorio parziale da un deficit motorio totale 162.

di ent ità t ale da lasciare esit i perman enti. In un paziente affetto da coma cerebrale. la deviaz ione coniugata degli occhi a destra con segni di emiplegia sin istra fa porre diagnosi: Di lesione focale all’emisfero destro Di lesione focale all’emisfero sinistro 171. prevede: Una fase di tipo spastico seguita da una fase di tipo flaccido Una fase di tipo flaccido seguita da una fase di tipo spastico 170. La sindrome di Weber è una sindrome mesencefalic a caratterizzat a da: Paralisi dell’oculomotore da un lato ed emiplegia dello stesso lato Paralisi dell’oculomotore da un lato ed emiplegia del lato opposto 169. Il paz ient e può essere . Una tetraparesi/tetraplegia è caratt erizz ata dalla riduzione/assenz a motoria: Di un solo arto Di un arto superiore ed inferiore dello stesso lato Dei due arti superiori Dei due arti inferiori Dei quattro arti 167. In un paziente affetto da coma cerebrale. Una emiplegia è provocata da lesioni cerebrali localizzat e: Alla corteccia cerebrale dello stesso lato Alla corteccia cerebrale del lato opposto Alla capsula interna del lato opposto Alla capsula interna dello stesso lato Al tronco del lato opposto Al tronco dello stesso lato 168. la presenza del segno “fuma la pipa” da un lato indica l’in teressamento del VII° paio dei nervi cranici.164. In un paziente affetto da coma cerebrale. L’evoluzione di un a sindrome piramidale. la deviazione coniugat a degli occhi a sinistra con segni di emiplegia destra fa porre diagnosi: Di lesione focale all’emisfero destro Di lesione focale all’emisfero sinistro 172. Una diparesi/diplegia è caratt erizzata dalla riduzione/assenz a motoria: Di un solo arto Di un arto superiore ed inferiore dello stesso lato Dei due arti superiori Dei due arti inferiori Dei quattro arti 165. Una paraparesi/paraplegia è caratterizzat a dalla riduzione/assenza motoria: di un solo arto Di un arto superiore ed inferiore dello stesso lato Dei due arti superiori Dei due arti inferiori Dei quattro arti 166.

Il segno di Romberg è positivo nel soggetto affetto da: paralisi del facciale patologia del cervelletto patologia dei cordoni posteriori del midollo 178. La sensibilità termic a si esplora utilizz ando: un batuffolo di cotone o di garza una provetta con acqua calda . disordinati ed irregolari degli arti superiori 175. Quali delle seguenti prove esplora la funzionalità del cerv ellet to? Prova della stazione eretta Prova della marcia Prova indice-naso Prova di Mingazzini Prova calcagno-ginocchio Prova di Barrè Prova della estensione del tronco Prova per svelare l’adiadococinesia Prova del rimbalzo 179. l’assenz a di lagoftalmo e del fenomeno di Bell indica: una lesione di tipo centrale una lesione di tipo periferico 177.contemporaneamente plegico: Nello stesso lato Nel lato opposto 173. In caso di paralisi del faciale. la diagnosi di paralisi di tipo periferico si basa: sull’interessamento contemporaneo dei movimenti delle palpebre e dell’occhio sull’interessamento esclusivo del movimento dell’orbicolare della bocca 174. In caso di paralisi del faciale. La sensibilità tattile si esplora ut ilizzando: un batuffolo di cotone o di garza una provetta con acqua calda una provetta con acqua fredda uno spillo 180. Sono segni diagnostici di una sindrome parkinsoniana: Tremore delle mani a riposo Ipertono e rigidità muscolare Volto amimico ed inespressivo Disturbi della deambulazione e dell’equilibrio Movimenti ampi. Sono segni diagnostici di una sindrome coreica: Tremore delle mani a riposo Ipertono e rigidità muscolare Volto amimico ed inespressivo Disturbi della deambulazione e dell’equilibrio Movimenti ampi. disordinati ed irregolari degli arti superiori 176.

una provetta con acqua fredda uno spillo 181. tibia. La iperest esia consiste in una: accentuazione della sensibilità diminuzione della sensibilità alterazione della sensibilità perdita della sensibilità 184. Sono cause di una vertigin e di tipo centrale: Insufficienza del circolo vertebro-basilare . La sensibilità dolorifica si esplora utilizzan do: un batuffolo di cotone o di garza una provetta con acqua calda una provetta con acqua fredda uno spillo 182. Sono sintomi riscontrabili della sindrome meningea: Segno di Kernig Segno di Lasegue Segno di Bell Segno di Brudzinski Rigidità nucale Segno di Babinski Segno di Mingazzini 188. rotula) uno spillo sottoposto a vibrazione una provetta con acqua calda una provetta con acqua fredda 183. La anest esia consist e in una: accentuazione della sensibilità diminuzione della sensibilità alterazione della sensibilità perdita della sensibilità 185. La ipoestesia consiste in una: accentuazione della sensibilità diminuzione della sensibilità alterazione della sensibilità perdita della sensibilità 187. Essa si esplora con: un diapason appoggiato su un piatto osseo (alluce. Tra le prove che esplorano la sen sibilit à propriocettiva vi è quella che valut a la pallestesia o sensibilit à vibratoria. La parestesia consiste in una: accentuazione della sensibilità diminuzione della sensibilità alterazione della sensibilità perdita della sensibilità 186.

L’afasia di espressione caratterizza il soggetto Che comprende le parole udite ed il linguaggio scritto ma non è in grado di rispondere Che non comprende le parole udite .Artrosi cervicale Lesioni del labirinto Stato ansioso 189. Sono cause di una vertigin e di tipo psicogeno: Insufficienza del circolo vertebro-basilare Artrosi cervicale Lesioni del labirinto Stato ansioso 191. Sono cause di una vertigin e di tipo periferico: Insufficienza del circolo vertebro-basilare Artrosi cervicale Lesioni del labirinto Stato ansioso 190. L’afasia di percezione caratterizza il soggetto Che comprende le parole udite ed il linguaggio scritto ma non è in grado di rispondere Che non comprende le parole udite 192.