PROGRAMA DE EDUCAO CONTINUADA A DISTNCIA

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CURSO DE

FARMACOTERAPUTICA DE
DOENAS CARDIOVASCULARES

Aluno:
EaD - Educao a Distncia Portal Educao

AN02FREV001/REV 4.0

CURSO DE

FARMACOTERAPUTICA DE
DOENAS CARDIOVASCULARES

Ateno: O material deste mdulo est disponvel apenas como parmetro de estudos para este
Programa de Educao Continuada. proibida qualquer forma de comercializao ou distribuio
do mesmo sem a autorizao expressa do Portal Educao. Os crditos do contedo aqui contido
so dados aos seus respectivos autores descritos nas Referncias Bibliogrficas.

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SUMRIO

1 FARMACOTERAPUTICA NA ANGINA
2 FARMACOTERAPUTICA NA INSUFICINCIA CARDACA
3 FARMACOTERAPUTICA DAS DOENAS TROMBTICAS
4 FARMACOTERAPUTICA DAS DISLIPIDEMIAS
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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1 FARMACOTERAPUTICA NA ANGINA

A angina de peito caracteriza-se por intensa dor torcica que ocorre quando
o fluxo sanguneo coronrio inadequado para fornecer o oxignio necessrio ao
corao. a mais comum das condies associadas isquemia tecidual. A causa
primria decorre do desequilbrio entre a necessidade de oxignio do corao e o
oxignio suprido pelos vasos coronrios.

FIGURA 1 ANGINA DE PEITO

FONTE: Goodman & Gilman, 2003.

A angina classificada em:

ANGINA ESTVEL - episdios anginosos precipitados por exerccio,

emoo ou estresse. Associada a estenose aterosclertica fixa de uma artria
coronariana. Quando o desequilbrio ocorre durante exerccio ou estresse emocional
a necessidade de oxignio do miocrdio aumenta e o fluxo sanguneo coronrio no
aumenta de modo proporcional (angina de esforo);

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ANGINA INSTVEL ou ANGINA DE REPOUSO - ruptura da placa de

ateroma com consequente adeso e agregao plaquetria que promovem reduo
do fluxo coronrio. Caracteriza-se por episdios de dor em repouso e possibilidade
de precipitar um infarto do miocrdio;

ANGINA VARIANTE ou DE PRIZMETAL - vasoespasmo coronariano focal

ou difuso que reduz episodicamente o fluxo coronariano, habitualmente est
associado a ateromas subjacentes. Pode ocorrer em repouso.

Os frmacos antianginosos atuam diminuindo a necessidade de oxignio do

miocrdio por reduzir a frequncia cardaca, volume ventricular, presso sangunea
e contratilidade. Os principais frmacos utilizados na angina so os nitratos e nitritos,
os bloqueadores dos canais de clcio e os bloqueadores beta-adrenrgicos. Esses
frmacos so eficazes na angina por serem capazes de reduzir a pr- e a ps-carga,
dilatar as arterolas coronarianas e inibir a agregao plaquetria.
Os nitratos e nitritos, como a nitroglicerina, dinitrato de isossorbida, 5-mononitrato de isossorbida e nitrato de amila atuam na clula endotelial, promovendo
aumento do nvel intracelular de GMPc que reduz o influxo de clcio intracelular
causando relaxamento da musculatura lisa. A biodisponibilidade destes agentes
muito baixa, geralmente so administrados por via sublingual, evitando o efeito de
primeira passagem e favorecendo a rpida absoro. A durao do efeito de 15-30
minutos. Outra via alternativa a via transdrmica e oral prolongada.
Os efeitos adversos so hipotenso postural, tontura, taquicardia, cefaleia
pulstil severa, efeito paradoxal da vasodilatao (taquicardia reflexa e aumento da
contratilidade). O on nitrito reage com a hemoglobina (ferro ferroso) produzindo
metemoglobina (ferro frrico) que apresenta baixa afinidade pelo oxignio. Os
nitratos podem causar um quadro de pseudocianose, hipxia tecidual e morte.
observado nos pacientes que utilizam nitratos ou nitritos tolerncia que
pode ser justificada pela incapacidade do msculo liso vascular em converter o
nitrito ou nitrato em xido ntrico ou pela ativao de mecanismos extrnsecos
parede do vaso. A tolerncia frequente quando so utilizadas preparaes de ao
prolongada ou infuses intravenosas contnuas por mais de algumas horas de modo
interrupto. Uma interao medicamentosa bastante grave a associao de nitratos

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ou nitritos com inibidores da fosfodiesterase, como o sildenafil, que pode propiciar

em uma hipotenso severa.

FIGURA 2 QUADRO DE VIAS DE ADMINISTRAO, DOSES E DURAO DOS

EFEITOS DE NITRATOS

FONTE: Fuchs e cols., 2006.

2 FARMACOTERAPUTICA NA INSUFICINCIA CARDACA

A insuficincia cardaca caracteriza-se em uma falncia do corao como

uma bomba, ocasionando incapacidade na manuteno do dbito cardaco
adequado e mecanismos compensatrios, para manter a reserva cardaca. As
principais causas dos distrbios da funo cardaca so: valvulopatias, miocardite,
insuficincia

coronariana,

miocardiopatias,

defeitos

cardacos

congnitos;

hipertenso sistmica, hipertenso pulmonar e excesso de lquidos endovenosos.

Os pacientes com insuficincia cardaca apresentam como sinais clnicos
taquicardia, fadiga ao exerccio, dispneia, reteno hdrica (edema perifrico e/ou
pulmonar) e cardiomegalia.

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A terapia da insuficincia cardaca compreende os seguintes frmacos:

diurticos, inibidores da ECA, betabloqueadores, digitlicos, agentes inotrpicos
(inibidores de fosfodiesterase e dobutamina). De acordo com o grau da insuficincia
pode ser utilizada a associao desses frmacos.

FIGURA 3 ESQUEMA TERAPUTICO NA INSUFICINCIA CARDACA

FONTE: Page & Curtis, 1999.

Os digitlicos so glicosdeos cardacos com um ncleo esteroide associado

a uma lactona insaturada e um resduo glicosdico. So encontrados na natureza em
espcies como Digitalis purpurea (digoxina), D. lanata (digoxina e digitoxina) e
Acokanthera ouabaia (oubana). Os glicosdeos digitlicos, digoxina e digitoxina so
ativas por via oral, apesar de a digitoxina ser menos hidroflica (ausncia de hidroxila
no C12), a digoxina a mais utilizada terapeuticamente.

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FIGURA 4 ESTRUTURA QUMICA DOS DIGITLICOS E A ESPCIE DIGITALIS.

FONTE: Adaptado de http://toxicopoeia.com

O mecanismo de ao dos digitlicos consiste na inibio da bomba da Na/K

ATPase, resultando em aumento da concentrao intracelular de clcio e elevao
da intensidade da interao dos filamentos de actina e miosina do sarcmero
cardaco. Em relao farmacocintica, os digitlicos possuem boa absoro por
via oral, biodisponibilidade de aproximadamente 70%, pode ser inativada por
bactrias entricas em alguns indivduos, so amplamente distribudos e no sofrem
metabolizao extensa. A digitoxina metabolizada no fgado e excretada no
intestino pela bile, os metablitos, como a digoxina podem ser reabsorvidos no
intestino. Os pacientes com insuficincia renal apresentam baixa depurao dos
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digitlicos. A oubana preferencialmente administrada por via parenteral por

apresentar baixa absoro por via oral. Os digitlicos no devem ser utilizados em
gestantes por atravessarem a placenta.

FIGURA 5 USO CLNICO DOS GLICOSDICOS CARDACOS

FONTE: Katzung, 2003.

Os efeitos adversos dos digitlicos incluem arritmias ventriculares e atriais,

distrbios do trato gastrintestinal (anorexia, vmito, nusea e dor abdominal),
distrbios visuais (viso branca, amarelada e diplopia), fadiga, tontura, delrios e
raramente ginecomastia. Devido seu baixo ndice teraputico a dose e administrao
dos digitlicos devem ser cautelosas. As principais causas que levam ao quadro de
toxicidade dos digitlicos so erro de medicao (paciente e profissional de sade),
idade avanada e interaes medicamentosas. Os pacientes com toxicidade pelos
digitlicos apresentam acidose metablica, hipocalemia, hipomagnesemia e
hipercalcemia. O controle deste quadro realizado pela administrao de frmacos
antiarrtmicos correo do desequilbrio eletroltico, implanta de marca-passo
temporrio e anticorpo antidigoxina.

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As principais interaes medicamentosas so relatadas com o tratamento de

digitlicos e os seguintes frmacos:

Diurticos tiazdicos e de ala (aumento do risco de hipopotassemia);

Espironolactona (aumento do tempo de meia-vida da digoxina);

Bloqueadores do Canal de Clcio (aumento da concentrao

plasmtica de digoxina e verapamil);

Amiodarona (aumento da concentrao plasmtica da digoxina);

Quinidina (aumento da concentrao plasmtica de digoxina);

Anticidos (reduz a absoro da digoxina);

Propranolol (induz bradicardia acentuada);

Anfotericina (induz hipopotassemia);

Simpaticomimticos (aumento da incidncia de arritmias).

As

bipiridinas

amrinona

milrinona

so

agentes

inibidores

da

fosfodiesterase III presentes nos vasos e corao, que proporcionam aumento da

contratilidade cardaca e do influxo de clcio durante o potencial de ao, alm do
efeito vasodilatador significativo. Esses frmacos so administrados por via oral ou
parenteral, seu tempo de meia-vida de 2-3h (amrinona) e 30-60 minutos (milrinona)
e excretados na urina (10-40%). Os efeitos adversos so nusea, vmitos,
trombocitopenia e arritmias (menos frequentes que os digitlicos).
A dobutamina outro frmaco que pode ser administrado na insuficincia
cardaca, atua estimulando os receptores beta-adrenrgicos, sendo mais seletivo
para o subtipo beta-2-adrenrgico. Promove vasodilatao, aumento do volume de
sangue ejetado e do dbito cardaco e diminuio da resistncia vascular perifrica.
O tratamento com dobutamina deve ser em curto prazo, em consequncia do risco
de tolerncia. Os efeitos adversos da dobutamina so taquicardia, arritmia e
tolerncia.

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3 FARMACOTERAPUTICA DAS DOENAS TROMBTICAS

As doenas trombticas, como trombose venosa profunda, embolia

pulmonar, trombose arterial e trombose cerebral vascular so decorrentes do
processo de trombognese e agregao plaquetria. A ativao das plaquetas (pelo
contato com o colgeno e outras estruturas da matriz extracelular como acontece
nas leses das paredes vasculares) o primeiro e decisivo passo da hemostasia
primria. Mesmo quando no h leso no vaso, as plaquetas podem ser ativadas
devido a uma leso no endotlio. Quando a funo do endotlio est comprometida
(hipertenso, nveis altos de LDL, diabetes e fumo) h um aumento na probabilidade
de adeso dos trombos no endotlio.
A etapa de adeso do trombo no endotlio mediada por uma glicoprotena
(GP Ib/IX) na superfcie das plaquetas e pelo fator de von Willebrandt (uma protena)
na superfcie das clulas endoteliais. Logo que as plaquetas so ativadas, alteramse na forma e passam a ter afinidade pelo fibrinognio. Isso se deve a uma alterao
conformacional da GP IIb/IIIa na membrana da plaqueta. Segue-se a formao de
uma rede de plaquetas, por meio de pontes de fibrina. A vasoconstrio (estimulada
pela serotonina e tromboxano A2) favorece a fixao do trombo. Aps adeso ao
endotlio as plaquetas estendem-se sobre a superfcie endotelial lesada e mais
plaquetas vo se aderindo. O endotlio fornece ADP para ativao plaquetria e
essa pode ser liberada para outras plaquetas. O ADP liga-se na superfcie
plaquetria por meio do receptor purinrgico P2Y.
Os agentes farmacolgicos utilizados nas doenas trombticas so os
antiplaquetrios, anticoagulantes e fibrinolticos. Os frmacos antiplaquetrios atuam
modulando a atividade plaquetria e diferenciam entre si quanto ao mecanismo de
ao e estrutura qumica como descritos abaixo:

CIDO ACETILSALICLICO dose teraputica 75-100 mg/dia; inibe a ciclo

oxigenase plaquetria bloqueando a gerao de tromboxano A2; inibe a reao de
liberao dos grnulos das plaquetas e a agregao plaquetria. Utilizada

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terapeuticamente na profilaxia contra o ataque isqumico, infarto do miocrdio e

distrbios tromboemblicos, tratamento das sndromes coronarianas agudas,
preveno da reocluso nos procedimentos de revascularizao coronariana e
implantao de stent. Os efeitos adversos so sangramento do trato gastrintestinal,
insuficincia renal aguda, sndrome Reye e prolongamento do tempo de
sangramento.

DIPIRIDAMOL inibe a enzima fosfodiesterase impedindo a degradao do

AMP cclico das plaquetas um mensageiro intracelular que leva a menor
agregabilidade das plaquetas. A elevao da concentrao intracelular de AMP
cclico estabiliza a plaqueta deixando-a na forma discoide no ativada. Utilizada
clinicamente na profilaxia contra distrbios tromboemblicos. Pode estar associada
com o anticoagulante oral varfarina ou com cido acetilsaliclico. necessria uma
dose de ataque para obter o efeito antiplaquetrio imediato. Dentre os efeitos
adversos so relatados desconforto abdominal (via oral), hipotenso (via
intravenosa), anormalidades no eletrocardiograma e casos de mielotoxicidade.

TIENOPIRIMIDINAS desta classe qumica est a ticlopidina e o

clopidogrel. Ambos so inibidores da via do receptor ADP impedindo a sinalizao
via ADP que resultaria na ativao das plaquetas.

TICLOPIDINA - leva a inibio mxima da agregao plaquetria dentro de

8-11 dias aps incio da terapia e persiste por algum tempo. Usada na dose
teraputica habitual de 250 mg por via oral uma ou duas vezes ao dia, na preveno
de trombose do stent (associado ao cido acetilsaliclico efeito sinrgico); na
preveno de acidente vascular enceflico trombtico em pacientes intolerantes ao
cido acetilsaliclico; previne eventos vasculares em pacientes cardacos com angina
estvel. Os efeitos adversos incluem nusea, vmito, diarreia, neutropenia,
trombocitopenia.

CLOPIDOGREL o incio de ao antiplaquetria mais lenta, necessidade

de uma dose de ataque (300-600 mg). A dose habitual de 75 mg/dia por via oral.
Equivale ao cido acetilsaliclico na preveno do acidente vascular enceflico e

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quando associado ao AAS to eficaz quanto ticlopidina e o cido acetilsaliclico.

O tratamento pode propiciar como efeito adverso fibrilao atrial, insuficincia
cardaca, hemorragia do trato gastrintestinal (associado ao cido acetilsaliclico) e
rara trombocitopenia. Os efeitos adversos so menos frequentes que a ticlopidina.

ANTAGONISTAS DA GPIIb/IIIa - ligam-se ao receptor GPIIb/IIIa das

plaquetas impedindo a ligao do fibrinognio e de outros ligantes e, dessa forma,
inibindo a agregao plaquetria.

ABCIXIMAB - fragmento Fab de um anticorpo monoclonal humanizado

dirigido contra o receptor GPIIb/IIIa, tambm se liga ao receptor de vibronectina nas
plaquetas, nas clulas endoteliais vasculares e nas clulas musculares lisas. Usado
com angioplastina percutnea para trombose coronariana. Administrado por via
parenteral possui longa durao de ao e apresenta alto custo. A adio de
abciximab terapia antitrombtica reduz os eventos isqumicos tanto em longo
prazo quanto em curto prazo em pacientes submetidos angioplastia coronariana
de alto risco. Os efeitos adversos incluem sangramento, trombocitopenia,
hemorragia intracerebral.

EPIFIBATIDE - peptdeo sinttico administrado por via parenteral utilizado

como adjuvante da interveno coronria percutnea ou aterectomia para evitar
complicaes isqumicas. Possui curta durao de ao, os efeitos adversos
relatados so semelhantes ao abciximab.

TIROFIBAN - anlogo da tirosina no peptdeo atuando como inibidor

especfico e do receptor GPIIb/IIIb. Apresenta curta durao de ao, sendo
administrado por infuso intravenosa geralmente associada com heparina. Os
efeitos adversos so iguais ao abciximab, tambm se observar ainda que raramente
a ocorrncia de disseco da artria coronariana.

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FIGURA 6 MECANISMO DE AO DOS AGENTES ANTIPLAQUETRIOS

FONTE: Lpez-Palop & Sez, 2006.

Os agentes anticoagulantes so utilizados tanto para a preveno quanto

para o tratamento de doenas trombticas. Existem quatro classes de agentes
anticoagulantes:
HEPARINA - composto glicosaminoglicano com grupos SO3 e COO- e stios
negativos na molcula que so responsveis pela ligao com a antitrombina III
(ATIII) e pela complexao com a protamina. As heparinas se dividem em heparina
no fracionada ou de alto peso molecular e heparina fracionada ou de baixo peso
molecular. utilizada na terapia da trombose, embolia pulmonar, isquemia cerebral,
ps-operatrio, infarto e transplante de vlvulas. Em casos graves de trombose a
hepariana utilizada em altas doses diariamente.

HEPARINA NO FRACIONADA combina-se com a antitrombina III e inibe

a hemostasia secundria por meio da inativao no seletiva da trombina (fator IIa),
do fator Xa, IXa e fator XIIa. Administrada trs vezes ao dia por via subcutnea;

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HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR - combina-se com a

antitrombina III e inibe a hemostasia secundria por meio da inativao seletiva do
fator Xa. Administrada uma vez ao dia por via subcutnea. Exemplos: enoxaparina,
dalteparina e cetoparina.
A heparina aumenta cerca de mais de mil vezes a velocidade de ligao da
ATIII no fator de coagulao ativo. O fator Xa para ser inibido basta o contato com o
complexo ATIII-heparina, diferente do fator IIa que precisa estar em contato com a
heparina. Nesse caso a heparina LWM suficiente.
O principal efeito adverso da heparina a hipersensibilidade caracterizada
por um quadro de asma, urticria, rinite, febre e colapso. Alm disso, observada
alopecia, hemorragia, lacrimejamento, tonteiras e vertigens e trombocitopenia. O
efeito trombocitopnico um dos efeitos mais crticos durante a terapia com
heparina, resultando em sangramento grave e excessivo. Esse quadro mais
frequente em pacientes fazendo uso de heparina no fracionada do que com a
heparina de baixo peso molecular. A reverso da trombocitopenia realizada com a
administrao de um antagonista especfico, o sulfato de protamina. A protamina
um peptdeo altamente bsico que se combina com a heparina como um par inico,
formando um complexo estvel desprovido de ao anticoagulante.

VARFARINA anticoagulante oral administrado na forma de sal dissdico e

consiste numa mistura racmica composta de quantidades iguais de dois
enantimeros (a forma levgira S quatro vezes mais ativa que a forma dextrgira
R). Seu efeito anticoagulante decorre da inibio da epxido redutase heptica que
catalisa a regenerao da vitamina k reduzida resultando na reduo da sntese de
fatores de coagulao II, VII, IX e X (vitamina k-dependente) e protena C e S,
fatores da coagulao. O efeito anticoagulante inicia-se aps 8 a 12 horas aps
administrao.

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FIGURA 07 MECANISMO DE AO DOS ANTICOAGULANTES ORAIS

FONTE: Golan e cols., 2009.

A varfarina aplicada na profilaxia e no tratamento da embolia pulmonar,

trombose venosa profunda e embolia sistmica. O tratamento deve ser iniciado com
pequenas doses dirias de 5-10 mg de varfarina. necessria uma monitorizao
do tempo de protrombina expresso como relao normalizada internacional (INR).
Durante a terapia com varfarina devem-se considerar possveis interaes
medicamentosas quando da coadministrao com outros frmacos que se ligam
extensivamente albumina plasmtica e com frmacos que induzem ou inibem as
enzimas microssomais interferindo no metabolismo. O efeito anticoagulante da
varfarina pode ser diminudo pela administrao de vitamina K ou pela ingesto de
alguns alimentos verdes, como salsa, couve, alface, devendo o paciente ser

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orientado. Uma das contraindicaes absolutas da terapia com varfarina so a

gestao devido ao risco de distrbios hemorrgicos e/ou defeitos congnitos com o
feto e pacientes com tendncia hemorrgica ou discrasia.
Os efeitos anticoagulantes e o sangramento em excesso decorrente do uso
da varfarina podem ser revertidos pela interrupo do frmaco e pela administrao
de grandes doses de vitamina K1 e plasma fresco congelado e concentrado.

FONDAPARINUX um pentassacardeo composto dos cinco carboidratos

essenciais necessrios para a ligao da ATIII; trata-se de um inibidor indireto
especfico do fator Xa. Utilizado na profilaxia e no tratamento da trombose venosa
profunda

da

embolia

pulmonar.

Os

efeitos adversos

so hemorragia,

trombocitopenia (de incidncia menor que o uso da heparina), anormalidades da

prova heptica e reaes anafilticas;

LEPIRUDINA/

DESIRUDINA/

BIVALIRUDINA

so

polipeptdeos

recombinados baseados na protena hirudina da sanguessuga medicinal ligam-se ao

stio ativo da trombina atuando como um inibidor direto. So utilizados na
trombocitopenia induzida pela heparina (lepirudina), profilaxia contra a trombose
venosa profunda (desirudina) e anticoagulao em pacientes submetidos
angiografia e angioplastia coronariana. Os efeitos adversos relacionados ao uso
desses anlogos da hirudina consistem em insuficincia cardaca, hemorragia
gastrintestinal, sangramento, hipertenso ou hipotenso, paralisia de nervos
perifricos e faciais e insuficincia renal. So contraindicados em pacientes com
sangramento ativo significativo, com hipertenso grave, no comprometimento renal e
na gravidez.
Os agentes fibrinolticos atuam na lise rpida dos trombos por meio da
catlise da serina protease, a plasmina, a partir de seu zimognio precursor, o
plasminognio. A plasmina digere a rede de fibrina e fatores de coagulao
inespecificamente, eliminado os trombos. Consequentemente, o efeito adverso
comum a todos os agentes fibrinolticos a hemorragia.

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FIGURA 8 MECANISMO DE AO DOS FRMACOS ANTIFIBRINOLTICOS

FONTE: Katzung, 2003.

CIDO AMINOCAPROICO - anlogo da lisina que se liga ao plasminognio

e plasmina, inibindo-os, atuando como potente inibidor da fibrinlise revertendo os
estados de fibrinlise excessiva. Os efeitos adversos consistem em miopatia
induzida por frmacos, necrose muscular, bradiarritmia e hipotenso;

ESTREPTOQUINASE - protena produzida por

estreptococos beta-

hemolticos que formam um complexo no covalente e estvel com o plasminognio

numa proporo 1:1. Aps a ligao h uma alterao conformacional no
plasminognio que passa a expor o local ativo, formando plasmina livre no plasma.
A administrao na forma de infuso intravenosa numa dose de ataque de
250.000 U, seguida de 100.000 U/h, durante 24-72 horas. Os pacientes com
anticorpos antiestreptoccicos podem desenvolver um quadro de febre, reaes
alrgicas e resistncia ao tratamento. Os efeitos adversos incluem hemorragia,

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alergia, anafilaxia e febre. A estreptoquinase pode desencadear uma resposta

antignica nos seres humanos, fazendo com que seu uso anterior se torne uma
contraindicao;

UROQUINASE - enzima serina protease isolada de cultura de clulas renais

humanas, que converte diretamente o plasminognio em plasmina ativa. A dose de
ataque de 300.000 U so administradas durante 10 minutos e a dose de
manuteno de 300.000 U/h administrada durante 12 horas.
O fator ativador do plasminognio tecidual (t-PA) uma serina protease
liberada pelas clulas endoteliais capaz de se ligar fibrina por meio de locais de
lisina na extremidade aminoterminal e ativar o plasminognio. Esse ativador possui
maior especificidade por plasminognio ligado fibrina, o que limita a fibrinlise. O tPA humano pode ser produzido por tecnologia de DNA recombinante. Possibilitando
na clnica a utilizao dos frmacos:

ALTEPLASE - um t-PA humano no modificado de alto custo; inicialmente

administrada na forma de infuso intravenosa de 60 mg e, a seguir, de 40 mg numa
taxa de 20 mg/h;

RETEPLASE - um t-PA humano com remoo de algumas sequncias de

aminocidos; administrada em duas injees intravenosas de 10 U cada, na forma
de bolus a intervalo de 30 minutos.

4 FARMACOTERAPUTICA DAS DISLIPIDEMIAS

As hiperlipidemias ou hiperlipoproteinemias so distrbios metablicos que

resultam no aumento da concentrao plasmtica de espcies de glicoprotenas.
Resultando em sequelas graves como pancreatite aguda, aterosclerose e
complicaes cardiovasculares (doena cardaca coronariana, acidente vascular
enceflico, aneurisma, gangrena, infarto e doena vascular perifrica).

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Os lipdios e o colesterol so transportados no sangue na forma de

complexos macromoleculares de lipdios associados a protenas (lipoprotenas).
Este complexo consiste num ncleo central de lipdio hidrofbico (triglicerdeos ou
steres de colesterol) envolto por um revestimento mais hidroflico de compostos
polares (fosfolipdios, colesterol livre e apoliprotenas associadas). As lipoprotenas
podem ser classificadas em: HDL, LDL, VLDL e quilomcrons.

FIGURA 9 - METABOLISMO DO COLESTEROL

FONTE: Katzung, 2003.

O transporte do colesterol segue a via exgena e endgena.

Via Exgena do Colesterol

O colesterol e os TGS absorvidos pelo TGI so transportados na linfa

e, a seguir, no plasma sob a forma de quilomcrons at os capilares no msculo e

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tecido adiposo. Nesses locais, os TGS do ncleo so hidrolisados pela lipoprotena

lipase, e os cidos graxos livres resultantes so captados pelos tecidos;

Os quilomcrons remanescentes que ainda contm steres de

colesterol passam pelo fgado e ligam-se aos hepatcitos e sofrem endocitose;

O colesterol liberado no interior dos hepatcitos e pode ser

armazenado, oxidado a cidos biliares ou secretado na bile na forma inalterada;

alternativamente tambm podem alcanar a via endgena de transporte de lipdios.

Via Endgena do Colesterol

O colesterol e o TGS recm-sintetizados so transportados do fgado

na forma de VLDL at os msculos e tecido adiposo, onde os TGS sofrem hidrlise

e os cidos graxos resultantes penetram nos tecidos;

As

partculas

de

lipoprotenas

tornam-se

menores,

mas

com

complemento total de steres de colesterol transforma-se em LD, que constitui a

fonte de colesterol para a incorporao nas membranas celulares e para a sntese
de esteroides e cidos biliares;

As clulas captam as LDL por endocitose por meio dos receptores de

LDL que reconhecem as apolipoprotenas de LDL;

O colesterol pode retornar ao plasma a partir dos tecidos em partculas

de HDL. O colesterol esterificado com cidos graxos de cadeia longa nas

partculas de HDL, e os steres de colesterol resultantes so subsequentemente
transportados para partculas de VLDL ou LDL por uma protena de transferncia
presente no plasma.
As dislipidemias so classificadas em primrias, quando geneticamente
determinada, e secundrias, decorrente de outras patologias como diabetes,
alcoolismo, sndrome nefrtica, insuficincia renal crnica e hipotireoidismo.

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FIGURA 10 CLASSIFICAO DAS DISLIPIDEMIAS PRIMRIAS

FONTE: Katzung, 2003.

CIDO NICOTNICO (NIACINA) indicado em casos de baixo nvel de HDL

e/ou com ligeira elevao das LDL ou de triglicerdeos e em hiperlipidemia
combinada familiar. Esse agente diminui a liberao de cidos graxos livres do
tecido adiposo, aumentando o tempo de permanncia da apoA I no plasma e
reduzindo os nveis de LDL, triglicerdeos e aumento do nvel de HDL. O cido
nicotnico est disponvel nas formas de niacina cristalina (de rpida dissoluo) e
niacina de liberao prolongada. A posologia inicial de 100 mg duas ou trs vezes
ao dia, seguido de um aumento gradual da dose at 2-6 g/dia. Podem ser
associados com resinas, fibratos e estatinas. Durante o tratamento importante
monitorar a funo heptica e o nvel glicmico. Os efeitos adversos so intenso
rubor

calor,

nusea,

vmito

diarreia

(administrar

aps

refeio);

hepatotoxicidade; aumento na concentrao de cido rico e elevao do nvel

glicmico; ressecamento da mucosa e pele e taquicardia. O tratamento
contraindicado na diabetes, gota, gravidez (teratognico) e hepatopatias.

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RESINAS DE LIGAO DE CIDOS BILIARES - ligam-se aos cidos

biliares impedindo a circulao ntero-heptica, reduzindo dessa forma o nvel de
LDL em 8-24% e aumentando o nvel de HDL em 5%. A colestiramina, colestipol e
colesevelam so os frmacos dessa classe que atuam como resinas permutadoras
de nions que sequestram cidos biliares. So administrados na forma de sais de
cloreto insolveis em gua e assim no so absorvidos no intestino exercendo efeito
sistmico mnimo. Esses agentes so indicados na hipercolesterolemia e em casos
de prurido em pacientes com colestase e acmulo de sais biliares. Pode ser
associado com cido nicotnico e estatinas. Os efeitos adversos incluem elevao do
nvel de trigicerdeos, constituindo uma contraindicao a hipertrigliceridemia;
constipao, flatulncia, esteatorreia e distenso abdominal; ressecamento e
descamao da pele; m absoro de vitamina K e de cido flico, levando ao risco
de sangramento e reduo da absoro de vitaminas lipossolveis. O tratamento
das resinas sequestradoras e frmacos como digoxina e varfarina levam a ausncia
de resposta clnica desses ltimos, pois ocorre ligao entre os frmacos;

FIBRATOS-

indicados

no

tratamento

da

hipertrigliceridemia

disbetalipoproteinemia tipo III. Sendo considerados os frmacos de primeira escolha

para hipertrigliceridemia. Podem ser utilizados em combinao com as estatinas
para hiperlipidemia ou quando os nveis de HDL esto diminudos. So frmacos
desta classe: clofibrato (prottipo), genfibrozil e anlogos do cido fbrico, como
fenofibrato, bezafibrato e ciprofibrato. Produzem acentuada reduo dos nveis de
VLDL e triglicerdeos e aumento de 10% no nvel de HDL. Os efeitos adversos dos
fibratos so nusea, formao de clculos biliares de colesterol, raramente pode
causar miopatia (quando associados a estatinas), erupes cutneas, hipocalemia,
arritmia, impotncia e alopecia. Alguns fibratos podem causar potencializao de
frmacos anticoagulantes orais, como a varfarina devido competio pelas protenas
plasmticas. A terapia das dislipidemias com a associao de fibratos e estatinas
leva a um risco maior de miosite e de miopatia (rabdomilise).

ESTATINAS inibem HMG-CoA redutase resultando na diminuio do nvel

de LDL em 25-50% e de triglicerdeos em 10-25% e tambm aumento do nvel de
HDL em 5%. Outras aes farmacolgicas esto sendo relacionadas s estatinas

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como melhora na funo endotelial; reduo da funo endotelial, da inflamao

vascular, da agregao plaquetria; aumento da neovascularizao do tecido
isqumico; estabilizao da placa aterosclertica; aes antitrombticas; aumento
da fibrinlise; induo do processo de apoptose dos osteoclastos e aumento na
atividade de sntese dos osteoblastos. Dessa forma, as estatinas so indicadas para
o tratamento da hipercolesterolemia, aterosclerose coronariana e profilaxia da
aterosclerose, doenas inflamatrias crnicas, doena vascular perifrica e diabetes
tipo II.
As estatinas disponveis so: lovastatina, pravastatina, sinvastatina,
fluvastatina, atorvastatina e rosuvastatina. Algumas diferenas so observadas entre
estes frmacos, como:

Sinvastatina, lovastatina e pravastatina so inibidores competitivos da

HMG-CoA redutase enquanto que a inibio pela atorvastatina prolongada;

Atorvastatina e Rosuvastatina so as estatinas mais potentes e a

fluvastatina a menos potente.

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FIGURA 11 MECANISMO DE AO DAS ESTATINAS

FONTE: Golan e cols., 2009.

As estatinas so bem absorvidas por via oral e sofrem extenso efeito de

primeira passagem. A sinvastatina um profrmaco de lactona inativa que depende
de metabolizao heptica para transformao na sua forma ativa. Recomenda-se
que a administrao das estatinas seja noite, devido biossntese de colesterol
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ocorrer ao dia. Os efeitos adversos das estatinas consistem em leso heptica, dor
muscular, miopatias, miosite que pode evoluir para rabdomilise, insuficincia renal
aguda, flatulncia, diarreia e hipersensibilidade (exantemas). A associao de um
frmaco do tipo estatina e niacina ou genfibril aumenta o risco a rabdomilise.
As doses dos principais frmacos utilizados na clnica para tratamento das
dislipidemias esto representadas no quadro abaixo:

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