TULBURARILE DISPOZITIEI EPISODUL DEPRESIV - durata - min 2 sapt • dispozitie depresiva • scaderea interesului si a placerii • scaderea/cresterea apetitului

alimentar si scadere/crestere in greutate (peste 5% intr-o luna) • insomnie sau hipersomnie • retard psihomotor sau agitatie psiho-motorie • fatigabilitate, pierderea energiei • Sentimente de inutilitate, culpabilitate • autostima scazuta • scaderea capacitatii de concentrare, ambivalenta • ideatie suicidara, TS (tentative suicid) • Simptomele provoaca suferinta sau incapacitare familiala, sociala, profesionala TRASATURI • Intensitate: episod depresiv (ED) usor, mediu, sever • ED sever fara/cu simptome psihotice: idei delirante (congruente, incongruente), halucinatii • ED cu trasaturi: catatonice, melancolice, atipice • (depresia - intensitate nevrotica/ psihotica) EPISOD DEPRESIV - ELEMENTE DE MELANCOLIE • Pierderea placerii in toate ariile • lipsa reactivitatii • depresia mai accentuata dimineata • insomnii matinale (trezirea cu 2 ore mai devreme) • retard psihomotor marcat/agitatie • scaderea marcata a apetitului si a G • culpabilitate ++ • scaderea marcata a libidoului EPISOD DEPRESIV ATIPIC • Reactivitate emotionala • cresterea apetitului +/- crestere in G • Hipersomnie • senzatie de greutate in membre • senzitivitate in relatiile interpersonale • Femei, debut timpuriu, personalitate Hy TULBURAREA DEPRESIVA RECURENTA (MAJORA) EPIDEMIOLOGIE • Prevalenta: 15% – 15% - 25% pt femei (5-12% barbati) • doar 50% primesc tratament specific • de 2 ori mai frecventa la femei • varsta de debut 20-50 ani, medie: 40 • riscul creste cu varsta, dar actualmente se observa cresterea incidentei la tineri • mai frecvent la cei singuri • nu sunt confirmate corelatii socio-culturale ETIOLOGIE • Factori biologici • Factori genetici • Factori psihosociali – Determinism bio-psiho-social FACTORI BIOLOGICI • Anomalii ale aminelor biogene: norepinefrina, serotonina, dopamina • Anomalii neuroendocrine – 50% nu au un raspuns normal la adm dexametazonei – 30% raspuns slab la adm TRH; asoc cu hipotiroidia • Anomalii ale somnului: EEG, miscari rapide oculare (REM) • Arii posibil implicate: sistem limbic, ganglionii bazali, hipotalamus FACTORI GENETICI • Studii familiale: rudele de gradul I risc de 2-3 ori mai mare de TDM • Studii adoptie: confirma importanta factorului genetic; copiii celor cu TDM au risc crescut • Studii gemeni: – monozigoti - 46-50% – dizigoti 10-25%, medie 20% • Studii de linkaj

1

FACTORI PSIHOSOCIALI • Evenimente de viata: mai degraba preced I-ul episod – pierderea unui parinte inainte de 11 ani – pierderea partenerului • Personalitatea premorbida: obsesiv-compulsiv, histrionic • Teoria cognitiva: distorsiuni ale experientelor de viata, autoevaluare negativa, pesimism DIAGNOSTIC • (Tulburare depresiva majora - episod unic) • Tulburare depresiva recurenta, episod depresiv (actual) usor/mediu/sever – episoade cu interval de min 2 luni de remisiune • Caracteristici: – remisiune totala, partiala – pattern sezonier – cicluri rapide (4 episoade/12 luni) TULBURARE DEPRESIVA - PATTERN SEZONIER • Legatura temporala cu un anotimp (toamna, iarna) in cel putin 2 ani • Remisiunile - in aceeasi perioada (vara) • episod depresiv (ED) - frecvent cu trasaturi atipice • 60-90% femei CLINICA • 60% idei de suicid, 4-5% pana la 10-15% se sinucid • 90% anxietate • adolescenti, tineri: iritabilitate, tulburari de comportament, abuz de substante • varstnici: – prevalenta 25-50% – subdiagnosticata, subtratata – acuze somatoforme care pot masca depresia – pseudodementa • Aspect: facies depresiv, retard psihomotor • Perceptie: acuze somatoforme, simptome psihotice: halucinatii in formele severe • Atentie si memorie: afectate (70-80%) • Constiinta bolii: prezenta • Gandire: lentoare, accentuarea obsesiilor, ambivalenta, ideatie cu un continut negativ: inutilitate, incapacitate, culpabilitate, idei suicidare (de evaluat!!) • Evaluarea ideatiei suicidare si a riscului: – daca ideile exista, daca are un plan – antecedente de TS – idei ++ de inutilitate – abuz de substante – izolare sociala – grad ++ de anxietate, panica, neliniste – majoritatea pacientilor care s-au sinucis au fost vazuti de un medic, au cautt ajutor intr-un interval de o luna – In formele severe: idei delirante congruente/incongruente cu dispozitia – Dispozitie: depresie, anxietate, disforie, iritabilitate – Activitate: lentoare, fatigabilitate – Ritm nictemeral: tulburari de somn – Apetit alimentar: afectat DIAGNOSTIC DIFERENTIAL • Tulburari cu substrat organic: Parkinson, dementa, tulburari endocrine • Tulburari induse de substante:clonidina, propranolol, rezerpina, barbiturice, benzodiazepine, corticosteroizi, antineoplazice – (10-15% din cazuri = secundare boli organce/substante) • Episodul depresiv sever cu elemente psihotice - dg diferential cu tulburari psihotice in primul rand cu tulburarea schizoafectiva tip depresiv • Alte tulburari ale dispozitiei: distimie (simptome depresive usoare timp de minim 2 ani) • Doliu necomplicat EVOLUTIE SI PROGNOSTIC • Evolutie de lunga durata, cu recaderi, uneori cronica (2 ani fara remisiuni) • ED devin mai severe, mai frecvente cu inaintarea in varsta • ED netratat: 6-13 luni, tratat max 3 luni • Tratamentul de intretinere (profilactic) scade frecventa recaderilor

2

• Factori de prognostic favorabil: episoade usoare, spitalizare scurta, suport social + familial, complianta la tratament EPISODUL MANIACAL durata - min 1 saptamana • Dispozitie euforica, expansiva sau iritabila • cresterea autostimei, idei de grandoare • scaderea nevoii de somn • logoree • fuga de idei • distractibilitate • implicare excesiva in activitati sau agitatie psiho-motorie • Implicare excesiva in activitati cu potential nociv - superficializarea judecatii: cheltuieli, investitii • dezinhibitie pulsionala (sexuala), comportament inadecvat • afectarea functionarii sociale, profesionale, familiale TRASATURI • EM usor, moderat, sever • EM sever fara/cu simptome psihotice (congruente/incongruente) EPISODUL HIPOMANIACAL durata - min 4 zile • Dispozitie euforica, expansiva, iritabila • autostima crescuta, grandoare • scaderea nevoii de somn • presiune de a vorbi • distractibilitatea atentiei • implicare excesiva in activitati, neliniste • Implicare excesiva in activitati care presupun riscuri - superficializarea judecatii • Modificare in functionarea persoanei • tulb sunt observabile de catre ceilalti • Nu duce la disfunctii importante, nu necesita spitalizare, nu are elemente psihotice EPISODUL MIXT durata - min 1 sapt • Criteriile unui episod maniacal si depresiv • E mixt: usor, moderat, sever fara/cu simptome psihotice (congruente, incongruente) TULBURAREA BIPOLARA I. TULBURAREA BIPOLARA II EPIDEMIOLOGIE • Prevalenta 1% • % similara femei/barbati • varsta medie de debut: 30 ani • mai frecvent la persoane singure ETIOLOGIE • Factori biologici • Factori genetici • Factori psihosociali FACTORI GENETICI • Rolul factorilor genetici pare mai mare decat in TDM • Studii familiale: – rudele grd I risc de 8-18 ori mai mare de TB I si de 2-10 ori de TDM – riscurile unei tulb dispoz: un parinte - 25%, doi parinti 50-75% • Studii de adoptie: mai putine • Studii gemeni: monozigoti 80% (33-90%), dizigoti 5-25% DIAGNOSTIC • Tulburare bipolara I, episod unic maniacal • Tulburare bipolara I, recurenta: episoade depresive, maniacale, hipomaniacale, mixte -cu perioade de remisiune intre ele – cu cicluri rapide (4/an) - disfunctie tiroidiana, ttm cu AD • Tulburarea bipolara II: episoade depresive si hipomaniacale CLINICA • Dispozitia euforica, expansiva sau iritabila • labilitate emotionala + + • “depresia pandeste mania” • risc + + de consum/abuz de substante • la adolescenti: tulburari de comportament, dg dif cu SK • risc mare de suicid • Dependenta de alcool si alte substante !!

3

Aspect : pt maniacali - inadecvat la situatie si varsta, hiperactivitate, uneori o buna dispozitie contagioasa Perceptie: tulb psihotice - formele severe Atentie si memorie: afectate in depresie si manie Constiinta bolii: absenta sau relativa in manie Gandire: tulburari formale si de continut, idei delirante in formele severe Dispozitie - manie :euforie, iritabilitate, irascibilitate, anxietate ++, labilitate emotionala, furie - slaba toleranta la frustrare • Activitate: neliniste, agitatie, implicare excesiva, nu duc nimic la bun sfarsit • Risc de heteroagresivitate, dar si de acte autoagresive DIAGNOSTIC DIFERENTIAL • Tulburari fond organic • Tulburari induse de substante • Schizofrenia • Tulburarea schizoafectiva tip bipolar • Alte tulburari psihotice • Ciclotimia (episoade succesive de hipomanie + depresie usoara - min. 2 ani) EVOLUTIE SI PROGNOSTIC • Evolutie marcata de recaderi, mai frecvente cu inaintarea in varsta • Incepe frecvent cu un episod depresiv: 60-70% din cazuri • Episoade depresive, maniacale, mixte • 10-20%: doar episoade maniacale • Netratat, un episod maniacal dureaza intre saptamani si 8-12 luni, in medie 3 luni • Prognostic mai slab TB fata de TDM • Tratamentul timoregulator amelioreaza evolutia si prognosticul; 50-60% controleaza semnificativ simptomatologia • 15% evol buna • 45% buna, cu episoade multiple • 30% remisiune partiala • 10% cronic • Important: personalitatea premorbida, consumul de alcool TRATAMENTUL TULBURARILOR DE DISPOZITIE • Siguranta pacientului • evaluare diagnostica • plan terapeutic imediat si profilactic (intretinere) - prevenirea recaderilor • spitalizarea: evaluare, risc suicid, homicid, incapacitatea de a se intretine • farmacoterapie: un medicament eficient in alte episoade sau in functie de efectele secundare • optim: farmacoterapie + psihoterapie (psihoterapia, sustinerea - pot ameliora complianta) TRATAMENTUL DEPRESIEI • Antidepresive – 60-80% raspund la un AD daca doza e suficienta, timp de 6-8 saptamani • anxiolitice, sedative - durata delimitata !! • Depresiile cu cicluri rapide sau rezistente: se asociaza timoregulatoare • Depresile severe cu simptome psihotice: se asociaza antipsihotice (olanzapina etc) • ECT: electroconvulsoterapie - indicatii precise ANTIDEPRESIVE Triciclice: • clomipramina: 75-150 mg/zi • doxepina: 50 - 75 mg/zi • amitriptilina: 75-150 mg/zi Tetraciclice: depresii usoare • mianserina: 30-60 mg/zi • maprotilina: 75-150 mg/zi Inhibitoare de monoaminoxidaza (IMAO) - depresii atipice: • moclobemid (reversibil) Inhibitoare selective de recaptare a serotoninei (SSRI): • fluoxetina: 20-80 mg/zi • sertralina: 50-200 mg/zi • paroxetina: 20-60 mg/zi • fluvoxamina: 50-150 mg/zi Serotonina + norepinefrina: • venlafaxina: 75-200 mg/zi, chiar 300 mg/zi PRINCIPII ALE TRATAMENTULUI CU AD • Daca a raspuns pacientul sau o ruda la un AD • Se iau in consideratie:

• • • • • •

4

– starea somatica a pacientului – efectele secundare ale AD – interactiunile posibile – potentialul suicidar (AD cu toxicitate redusa: SSRI) – complianta – accesul la tratament, costul • doza se creste progresiv pana la doza eficienta (mai ales pentru: triciclice, venlafaxina) • doza eficienta se mentine minimum 4 saptamani, inainte de a decide, eventual, ca AD nu este eficient • toate AD au o perioada de latenta de aprox. 14 zile • odata ce se obtine o remisiune semnificativa, tratamentul se continua 6 -9 luni, pentru a preveni recaderea !!! • daca evolutia e favorabila, dupa 6-9 luni ttm se poate reduce treptat, dar se ia in consideratie ttm intretinere • daca au existat 2 sau mai multe episoade tratamentul poate fi permanent • Ttm de intretinere = profilactic: scade frecventa, amplitudinea, durata episoadelor • Precautii,CI: gravide, perioada de alaptare, tulb renale, hepatice grave • Educarea pacientilor cu privire la riscurile si beneficiile ttm • Alcoolul poate exacerba depresia si poate interfera cu ttm • psihoterapiile amelioreaza adaptarea, complianta INDICATIILE ANTIDEPRESIVELOR DEPRESIE: • Tulburarea depresiva recurenta • EDM din tulburarea bipolara I sau II - atentie la virajul afectiv !! • Tulburari de dispozitie pe fond organic ANXIETATE • Tulburarile anxioase: tulburarea de panica, tulburarea anxioasa generalizata, tulburarea obsesiv-complusiva EFECTE SECUNDARE ALE AD Triciclice: • risc letal in supradoza !! De evaluat riscul suicidar • C-v: hipotensiune ortostatica, intarzieri in conducere, aritmii la doze mari – precautie la cei cu boli c-v • anticolinergice: uscaciunea gurii, dificultati de acomodare, constipatie, retentie urinara – CI in glaucom, Hipertrofie prostata • sedare, tremor • viraj afectiv in cazul diatezei bipolare • scaderea pragului convulsivant • NU: gravide, femei care alapteaza, la cei la care se aplica ECT • Precautii: insuficienta renala, hepatica • SSRI: – fluoxetina: anxietate, agitatie, insomnie – sertralina: diaree, tremor, uscaciunea gurii – fluvoxamina: greata, constipatie, sedare-ameteala – paroxetina: disfunctii sexuale, sedare, astenie, ameteli – sindrom serotoninergic (intreruperea brusca a ttm): mioclonii, agitatie, crampe, hiperpirexie, hipertensiune ECT Indicatii: • TDM, ED: risc + + suicidar/homicidar, agitatie, refuzul alimentarii, rezistent la ttm AD, contraindic. ttm cu AD • TDM, TB I - ED cu simptome psihotice • SK catatonica, tulb SK af depresiva Contraindicatii: tumori, IMA recent, HTA severa Efecte secundare: dismnezii tranzitorii, aritmii cardiace, stare apneica prelungita, deces: 1/1000 - 1/10.000 • Consimtamant informat, eval. medicala • 3/saptamana; aprox. 6-12 ECT in total NU e ttm de intretinere • se suprima NL, AD, timoregulatoarele, bz • premedicatie: atropina, tiopental, succinilcolina, +/-curarizant • monitorizare EEG, EMG, C-V • o faza tonica si una clonica • eficace (77-90% in EDM), inofensiv, efect imediat PSIHOTERAPIE • Terapii scurte: – Terapia cognitiva – Terapia interpersonala – Terapia comportamantala • Terapii de orientare psihanalitica • Terapie familiala

5

TRATAMENTUL TULBURARII BIPOLARE I • Timoregulatoare: saruri de litiu (carbonat de litiu), valproat, carbamazepin • Tratamentul de intretinere: obligatoriu daca a existat mai mult de un episod SARURILE DE LITIU • Litemia: 0,8-1,2 mEq/l • Peste 1,2 - 1,4: efecte secundare si chiar toxice • la initierea ttm - evaluare medicala : renal, tiroidian, test sarcina • dozele se cresc treptat • 300 mg x 3/zi • efectul terapeutic - dupa 7-10 zile de ttm • Efecte secundare: – gastro-intestinale – eruptii cutanate – edeme – tulburari cognitive minore (hipoprosexie) – tremor, ataxie, dizartrie – efect hipotiroidian – scade capacitatea concentrare urina • Intoxicatia cu Li = neurotoxicitate -Urgenta – sechele neurologice, deces – lavaj gastric/dializa ALTE TIMOREGULATOARE • Acidul valproic: 1000-1200 mg/zi (monitorizare hepatica) • Carbamazepina: 1000-1200 mg/zi • Lamotrigina TRATAMENT ADJUVANT • Antipsihotice - in mania severa (agitatie, simptome psihotice)se poate incepe/asocia: – olanzapina – dar si risperidona, haloperidol, clopixol • NU se asociaza haloperidolul cu litiu !!! • Anxiolitice - clonazepam, lorazepam • Antidepresive - in ED sever (alaturi de timoregulatoare) TRANCHILIZANTE, SEDATIVE, HIPNOTICE • Cele mai frecvent utilizate: benzodiazepinele • Efecte: scaderea anxietatii, sedative, hipnotice, miorelaxante, anticonvulsivante • Ttm = durata scurta, delimitata • potenteaza efectele alcoolului INDICATII TRANCHILIZANTE, SEDATIVE, HIPNOTICE • Tulburarile de anxietate - initial • insomnie - este un simptom!! • Sindrom de neuroleptizare (parkinsonian) • Sevrajul alcoolic simplu sau complicat • agitatie psihomotorie marcata (SK, manie etc) • miorelaxante, anticonvulsivante EFECTE SECUNDARE TRANCHILIZANTE • Sedare, ataxie, ameteli • usoare deficite cognitive - varstnici • reactii paradoxale - microleziuni cerebrale • toleranta, dependenta, sevraj

6