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FORMULAS E INFORMACIN REFERENCIAL

Tabla 1. Conversiones
Temperatura
F: (1.8) C + 32
C: (F-32) / (1.8)

Lquido
Peso
1 onza fluida: 30 ml.
1 libra: 0.453 kg
1 onza fluida: 30 ml.
1 kilo: 2.2 lb

Gradiente de Oxgeno Alveolar-Arterial:


A-a: 148 - 1.2(PaCO2) - PaO2 normal =10 -20 mm Hg, con aire ambiental al nivel del mar
Osmolaridad Calculada
2Na + glucosa / 18 + BUN/2.8 + etanol / 4.6 + Isopropanol / 6 + metanol / 3.2 +
glicol-etileno / 6.2
normal 280-295
Reglas de Oro de Gases en Sangre Arterial
Variacin de 10 mm Hg en Pco2 corresponde a un cambio de pH de 0.08
Variacin de 0.15 en pH corresponde a cambio de exceso base 10 mEq/L
Clearance de la creatinina:
En drogas eliminadas renalmente, puede querer ajustar dosis si CrCl <60 mL/min.
Frmulade Cockcroft-Gault
PCI(140 - edad) (0.85 si es mujer)
(72)(creatinina estable)
Muchos laboratorios estn reportando MDRD como un estimado de GFR (eGFR). Esta
medida es usada para medir estados de enfermedad crnica renal. El MDRD no ha sido
validado en adultos >70 aos. GFR no debe igualarse a CtCl. El uso de MDRD eGFR para
ajustar dopajes es controversial. Se prefiere usar CrCl para ajustar dopajes Las recomendaciones de FDA en posologa son casi totalmente basadas en el estimado Cockcroft-Gault
de la CrCl.
Tasa de Sedimentacin del Eritrocito
Westergren:
mujeres = (edad + 10) / 2
hombres = edad / 2
Peso Corporal Ideal (PCI IBW, Ideal Body Weight)
Varn = 50kg + (2.3kg)(cada 2.5 cm de altura >150 cm)
Mujer = 45.5 k + (2.3kg)(cada 2.5 cm de altura >150 cm)

Peso Corporal Magro


PCI = 0.4 ( peso corporal real PCI)
ndice de Masa Corporal (IMC)
_ peso en kg___
(altura en metros)

__peso en libras_ x 704.5


(altura en pulgadas)

Presin Parcial de O2 Arterial (PaO2) al Respirar en una Habitacin


100 (edad / 3) estima declive
Tabla 2. Funciones Motoras por Races Nerviosas
Nivel

Funcin Motora

Nivel

Funcin Motora

C4

Respiracin espontne

L1/L2

Flexin de cadera

C5

Encoger hombro

L3

Aduccin de cadera

C6

Flexionar codo

L4

Abduccin de cadera

C7

Extender codo

L5

Dorsoflexin dedo gordo pie

C8/T1 Flexionar dedo

S1/S2

Flexin plantar del pie

T1-T12 Musculos Abdo-intercostales

S2/S4

Tono rectal

Tabla 3. Compresin de la Raz del Nervio Lumbosacro

Raz

Motor

Sensor

Reflejo

L4

Cuadriceps

Pie medial

Sacudn de rodilla

L5

Dorsiflexores

Dorso del pie

Tendn de corva medio

S1

Flexores plantares

Pie lateral

Sacudn de tobillo

FRMULAS, REFERENCIAS

Figura 1. Dermatomas

Fuente: Farmacopea Tarascon de Bolsillo. Edicin de bolsillo 2006. Lompoc, CA.


Tarascon Publishing, 2006-94. Reproducido con autorizacin.
FRMULAS, REFERENCIAS

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EVALUACIN Y ENFOQUE
EVALUACIN
Tabla 4. Evaluando Adultos Mayores*
Mtodo
Evaluacin adicional

Dimensin, Dominio
Evaluacin Mdica
Enfermedad Medica

Pgina #

I
HC, examen fsico

Examen fsico adicional


focalizado, tests de laboratorio
e imgenes
Medicamentos
Revisar medicinas
Referencias de farmacia
Nutricin
Hay prdida de peso
HC diettica, evaluar
(>4.5 kg en ltimos 6 m?)
desnutricin
Denticin
Examen bucal
Referir a dentista
Audicin
Audioscopio de mano
Breve tamizaje de prdida
Audiometria, referir a
de odo, test del susurro
otorrinolaringologa
Visin
Preguntar por cambios,
Examinar ojos, referir
test de carta de Sneller
a oftalmologa
Dolor
Preguntar si hay dolor
Escala, inventario de dolor
Incontinencia urinaria Perdi orina >5 veces el ltimo ao?
Evaluar IU

12
163

117
89
200
129

Mental
Estado cognitivo
Estado emocional

Estado espiritual

Recordar 3 items, Mini-Cog,


Valoracin estado mental
276
Mini-Mental (MMSE).
evaluacin por demencia
PHQ-2: El ltimo mes ha
GDS, PHQ-9, u otro
tenido poco o ningn inters
tamizaje de depresin;
en hacer cosas? O se ha
entrevista en profundidad
sentido decado, deprimido?
Historia espiritual
Entrevista, referir a consejero espiritual

Fsico
Estado Funcional
Balance y caminar

AVD, AVDI
Referir a TF, TO 277- 278
Observar incorporacin, marcha,
Escala POMA
PA e hipotensin postural
Cadas cadas el ao pasado? dificultad con equilibrio? Evaluar cadas
98
Entorno
Estado financiero, social Ha. social Entrevista profunda, referir a servicio social 9- 11
Peligros del entorno. Situacin de vida hay maltratos? Evaluar seguridad de vivienda 101
Cuidado Final Mantener la vida Preguntar Preferencias Llenar formatos POLST 7-9
*Ver tambin Instrumentos de Evaluacin, p 278

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EVALUACIN, ENFOQUE

SITIOS DE CUIDADOS PARA ADULTOS MAYORES


Sitio
Hogar

Casas de
ancianos
Vivir asistido,
pensin y
cuidados
Hospital: UCI
At. crnica
Rehabilitacin
internado
Enfermera
Cuidado transicional
Estada corta/
rehabilitacin
Estada larga
Cuidado
continuo
comunitario
Hospicio (casa
o institucin)

Tabla 5. Sitios de Cuidados Para Adultos Mayores*


Necesidades y Servicios
Principales Medios de Pago
Asistencia con ADL o IADL
Examen fsico adicional
Servicios de enfermera o
focalizado, tests de laboratorio e
rehabi-litacin cuando el
imgenes
paciente slo deja la casa con
gran esfuerzo
b
Alojamiento
pp
Asistencia en AIVC, principalmente alimentos, limpieza,
manejo de medicamentos
Cuidados intensivos
Cuidados crnicos tcnicos (vg.,
Ventilador crnico)
Rehabilitacin intensiva con
equipo multidisciplinario

PP, Medicaid en algunas


instalaciones

Cuidado de enfermera y/o rehabilitacin multidisciplinaria


intensa
Cuidado de enfermera o rehabilitacin directa
Cuidado enfermera y/o en AVC
Variedad de arreglos de
vivienda desde independiente
hasta usando ayuda profesional
Paliativo/ cuidado por bienestar
si esperanza de vida <6 meses

Medicare Parte A

Medicare Parte A
Medicare Parte A, PP, Medicaid
c

Medicare Parte A

c
c

Medicare Parte A
PP, Medicaid
pp
Medicare Pate A

Nota: PP = pago privado (puede incluir seguro a largo plazo)


a Para informacin til sobre ayuda ver www.payingforseniorcare.com
b Puede ser subsidiado para ancianos que gastan >1/3 de sus ingresos en renta. Algunos pueden contratar asistentes
c Medicare Parte A paga por 20 das si hospitaliza>3 das, pac. $141.50/d por das 21-100 y parte A cubre el resto;
paciente o su seguro pagan 100% despus del da 100.

ATENCIN HOSPITALARIA
Problemas comunes a monitorear
Delirio (ver p 57)
Eventos coronarios intra- y post-op;
Chequear con ECG

Problemas de piel, escaras (ver p 251)


Complicaciones pulmonares: minimizar
con espirometra incentiva, tos, ambulacin temprana post operatoria

7
Malnutricin (ver p 163)
Rehabilitacin: estimular movilidad
Dolor (ver p 200)
Polifarmacia: revisar medicinas a diario
EVALUACIN, ENFOQUE
Planeando el Alta
Idealmente, todos los miembros del equipo deben participar en planear el alta,
empezando temprano durante la hospitalizacin.
Para una segura y efectiva transferencia del hospital al hogar, o casa de reposo, lo
siguiente debe ser completado para cuando el paciente llega a uno de estos:

Formato de transferencia entre instalaciones que incluya una lista de medicinas


para el alta indicando medicinas descontinuadas y nuevas, fecha lmite para
medicinas a corto plazo, y cualquier cambio de dosis en todos los medicamentos

Sumario del alta hecho por el mdico que incluye estado funcional de base del
paciente, banderas rojas para complicaciones raras -pero potencialmente
serias- de condiciones o tratamientos, rdenes incluyendo frmacos, exmenes
importantes cuyos resultados estn pendientes, y los siguientes pasos a dar

Transferencia verbal de mdico a mdico


Existen herramientas disponibles (www.caretransitions.org) para pacientes y cuidadores,
para establecer preferencias de cuidado, aclarar instrucciones del alta, resolver discrepancias sobre recetas, y facilitar comunicacin post-alta entre hospital y hogar de destino.
El sitio de cuidado post-alta debe ser adecuado a la necesidad del paciente (ver Tabla 5).
PROGRAMAR EVALUACIN EN NURSING HOME (CASA DE REPOSO)
Chequear para la Visita Programada:
1. Evaluar al paciente por cambio funcional en el intervalo.
2. Revisar signos vitales, peso, anlisis, reportes de consulta desde ltima visita.
3. Revisar medicamentos (correlacionar a diagnosis activa).
4. Firmar rdenes.
5. Abordar preocupaciones del personal de enfermera.
6. Escribir una nota SOAP.
7. Revisar lista de problemas segn sea necesario.
8. Poner al da las instrucciones anteladas al menos una vez al ao.
9. Actualizar al residente; actualizar a familiares segn sea necesario.
ESPERANZA DE VIDA Y TOMA DE DECISIONES MDICAS
Muchas decisiones mdicas se toman basadas en esperanza de vida (EDV, ver Tabla 6).
La esperanza de vida se basa en muchos factores adems de edad y sexo, incluyendo
conductas de salud, presencia de enfermedad, nutricin, raza, educacin y finanzas.
Las condiciones conducentes a la muerte incluyen fragilidad, falla de rganos (corazn,
hgado, riones, pulmones) y demencia avanzada.
La esperanza de vida activa refleja los aos que quedan libres de deterioro. A la edad de
65, la esperanza de vida activa es (+ ) 90% de la esperanza total, y va decreciendo.

8
La EDV estimada puede ayudar la toma mdica de decisiones individualizadas, particularmente al considerar tests preventivos. Se puede juzgar el estado de salud en >75%,
50%, o bajo promedio (25%) para edad y sexo, y calcular grosso la EVD con la Tabla 6.
EVALUACIN, ENFOQUE
Entonces, el periodo de tiempo necesario para que el tratamiento tenga un resultado
clnico positivo es estimado y comparado con la expectativa de vida del paciente.
Si el tiempo de expectativa de vida es mayor que el tiempo necesitado para llegar a
un desenlace positivo, se alienta a seguir con el tratamiento
Si el tiempo de expectativa de vida es menor que el tiempo necesitado para llegar a
un desenlace positivo, se desalienta a seguir con el tratamiento
Si el tiempo de expectativa de vida es igual que el tiempo necesitado para llegar a
un desenlace positivo, los potenciales riesgos y beneficios deben ser discutidos
neutralmente con el paciente
Por ejemplo, el beneficio de muchos tests de tamizaje de cncer no se realiza por ~5 aos
despus de detectar malignidades asintomticas. Si la EDV de un paciente es slo 4 aos
basado en edad y sexo, y el paciente tiene pobre estado de salud comparado con otros de
su misma edad y sexo, el tamizaje de cncer debe ser desalentado porque la posibilidad de
beneficiarse del test es baja.
Tabla 6. Esperanza de Vida (en Aos) en los EE.UU.
25 percentil
Edad
65
70
75
80
85
90

50 percentil

75 percentil

Hombres

Mujeres

Hombres

Mujeres

Hombres

10
7
6
4
2
1

13
10
7
5
3
2

17
13
10
8
6
4

20
16
12
9
7
5

23
19
15
11
8
6

Mujeres
26
21
17
13
10
7

Fuente: Data de Arias, E, Rostron BL, Tejada-Vera B. Tablas de Vida en los EE.UU, 2005
Nacional Vital Statistics Reports, vol 59, no 10, Mar 3, 2010.

TOMA DE DECISIONES INFORMADA


Los mdicos no tienen obligacin tica de ofrecer tratamiento que consideren
ser ftil. Se necesitan 3 elementos para que las opciones de los pacientes
sean ticas y legalmente vlidas:
Capacidad de decidir: capacidad para decisin a tomar, el paciente puede
tomar alguna decisin mas no todas. Si la persona est suficiente-

9
mente deteriorada, alguien debe decidir en su lugar (Ver tambin Figura 2)
Participacin voluntaria del paciente en el proceso de toma de decisiones.

EVALUACIN, ENFOQUE

10

10

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EVALUACIN, ENFOQUE
Suficiente informacin: El paciente debe estar suficientemente informado;
los temas a exponer en consentimiento informado incluyen:
Diagnosis
Naturaleza, riesgo, costo y beneficios de posibles intervenciones
Tratamientos alternos; beneficios relativos, riesgos y costos
Probables consecuencias de no haber tratamiento
Probabilidades de que el tratamiento sea exitoso
Consejo o recomendacin del mdico
Idealmente, las preferencias del paciente para cuidados terminales que lo
mantengan vivo deben ser establecidas antes de que el paciente enferme
crticamente.
Deben establecerse preferencias para el uso de las siguientes intervenciones y las
condiciones bajo las que deben ser usadas: Resucitacin cardiopulmonar,
hospitalizacin, hidratacin intravenosa, antibiticos, alimentacin parenteral o
administrada artificialmente, cualquier otro tratamiento que extienda la vida, y
cuidados paliativos que den confort al final de la vida (ver Cuidados Paliativos, p
212).
ABUSO DEL ANCIANO
Factores de Riesgo del Cuidado Inadecuado o Abusivo
Deterioro cognitivo en el paciente, el cuidador, o ambos
Dependencia (financiera, psicolgica, etc.) del cuidador con respecto
al paciente y viceversa
Conflicto familiar
Historia familiar de conducta abusiva, problemas de alcohol o drogas,
enfermedad mental, o retardo mental
Estrs financiero
Aislamiento del paciente o del cuidador, o de ambos
Depresin o desnutricin en el paciente
Vivienda inadecuada para las necesidades de la persona enferma
Eventos estresantes en la familia, como muerte o prdida del trabajo
Fuente: Adaptado de: Fulmer T. Elder mistreatment. In: Pompei P., Murphy JB, eds. Geriatrics Review Syllabus:
A Core Curriculum in Geriatric Medicine, 6th ed. New York, NY, American Geriatrics Society, 2006-87 Autorizado .

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EVALUACIN, ENFOQUE
Tabla 7. Determinando Seales que Generan Sospechas de Maltrato del Anciano
Preguntas Especficas en
Abandono
Preguntar al Paciente: Hay alguien a quien usted pueda llamar para cuidarlo?
Seales Clnicas:
Evidencia que el Paciente es dejado solo e inseguro
Evidencia de cese de atencin del cuidador
Abuso
Preguntar al Paciente: Alguien en casa le ha golpeado o hecho dao?
Seales Clnicas:

Ansiedad, nerviosismo, especialmente con cuidador

Magulladuras en diversos estados, especialmente bilaterales, en muslos o brazos

Fracturas, en diversos estados de evolucin

Laceraciones, repetidas visitas a emergencia, repetidas cadas

Signos de abuso sexual; quejas del paciente sobre abuso


Explotacin
Preguntar al Paciente: Alguien ha tomado tus cosas?
Signos Clnicos:

Evidencia de mal uso de recursos del paciente

Inhabilidad del paciente para dar cuentas de su dinero, propiedades o pagar


cuentas Reportes de exigencias de dinero o bienes a cambio de cuidados

Inexplicable prdida de cheques de pensiones

Afirmaciones del paciente de ser explotado


Descuido
Preguntar al Paciente: Recibes suficiente cuidado en casa?
Signos Clnicos:

Contracturas, deshidratacin, depresin

Pobre higiene, lceras de presin, malnutricin

Repetidas cadas o ingresos al hospital; diarrea, o impactacin fecal

No responder a sntomas de enfermedad obvia, mal uso de medicamentos

Quemaduras por contacto prolongado con orina, pobre higiene


Abuso Psicolgico
Preguntar al Paciente: Te reprenden, se burlan de t?
Signos Clnicos:
Se observa impaciencia, irritabilidad, o conducta despreciativa del cuidador

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Ansiedad, temor, rabia o ambivalencia del paciente hacia el cuidador
Quejas y afirmaciones del paciente sobre maltratos del cuidador
EVALUACIN, ENFOQUE
Evaluacin y Manejo
Entrevistar paciente y cuidador por separado.
Hacer al paciente preguntas capciosas como: Hay problemas con la familia
o con el / la cuidador(a) de los que me quisieras hablar? A respuestas positivas siga con preguntas ms directas como las sugeridas en la Tabla 7.
En el examen fsico, busque marcas o seales de dao no comunes, o
condiciones listadas en la Tabla 7.
De sospechar maltrato, reportar el caso a los servicios protectores del
adulto (en la mayora de estados es mandatario por ley reportar).
Si el paciente est en inminente peligro de sufrir dao, cree e implemente
un plan para sacar al paciente del peligro (admisin a hospital, orden
protectora de la corte, ubicacin en un ambiente seguro, etc).
GERIATRA INTER-CULTURAL
Los clnicos deben recordar que:
Individuos dentro de cada grupo tnico difieren ampliamente.
Familiarizacin con los antecedentes del paciente es til slo si sus
preferencias se hallan vinculadas a la herencia cultural.
Los grupos tnicos difieren ampliamente en:
*Enfoque para tomar decisiones (vg. con participacin de familia o amigos).
*Exponer informacin mdica (vg. Diagnstico de cncer).
*Cuidados terminales (vg. preferencias de directivas finales y resucitacin).
Al cuidar adultos mayores de cualquier etnia:
Utilice la terminologa preferida por el paciente por su identidad cultural en
la conversacin y en los records mdicos
Determinar si se necesita traductor; en lo posible use a un traductor
profesional antes que a un miembro de la familia.
Reconozca si el paciente no concibe su mal en trminos occidentales.
Explore al inicio las preferencias del paciente acerca de revelar serios
hallazgos clnicos, y reconfirme en intervalos.
Pregunte si el paciente, en el proceso de tomar decisiones, prefiere
participar o delegarlo a otros.
Siga las preferencias del paciente concernientes al rol de gneros.

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EVALUACIN, ENFOQUE

RECETAR ADECUADAMENTE, INTERACCIONES DE DROGAS,


Y EVENTOS ADVERSOS
CMO RECETAR ADECUADAMENTE
Obtenga Hx completa de frmacos. Pregunte sobre tratamientos previos, resultados, y
quin recet. Busque alergias, drogas sin receta, suplementos nutritivos, medicina
alterna, alcohol, tabaco, cafena, y drogas recreativas.
Si puede, use recetas-e para bajar riesgo de errores al recetar, verifique cobertura
de seguro, y reciba bono CMS (1% en 2011 y 2012) y evite 1% de multa en 2012.
Evite recetar antes de diagnosticar. Considere usar terapia sin frmacos.
Elimine drogas para las que no se puede identificar un diagnstico.
Revise drogas peridicamente y antes de recetar nuevas. D/C drogas que no han
tenido respuesta buscada, o ya no se necesitan, o no tienen diagnosis correspondientes.
Conozca acciones, eventos adversos y perfiles txicos de lo recetado. Considere
cmo nuevas drogas pueden interactuar o complementar terapia de drogas ya existentes.
Considere lo ste. para nuevos frmacos: Es prctico el rgimen de dosaje? Es
sta la alternativa menos costosa comparada con otras de igual eficacia en su clase?
Inicie terapia de largo plazo en dosis baja y manjela segn tolerancia y respuesta. Cheque concentracin de droga cuando esto est disponible.
Intente lograr dosis teraputica antes de cambiar a o aadir otra droga. Use
combinaciones cautelosamente: titrate cada medicina hasta una dosis teraputica
antes de cambiar a un producto combinado.
Eduque a paciente y cuidador sobre cada medicamento. Incluya rgimen,
meta teraputica, costo, y potenciales eventos adversos o interacciones de
medicamentos. Provea instrucciones por escrito.
Evite usar una droga para tratar eventos adversos causados por otra.
Trate de usar una droga para tratar dos o ms condiciones.
Comunquese con otros emisores de recetas. No asuma que los pacientes lo harn.
Evite usar frmacos de igual clase o con acciones similares (alprazolan y zolpidern).
MODOS DE REDUCIR ERRORES EN MEDICACIN
Sepa la dosis de la droga, sus eventos adversos, interacciones y monitoreo.
Escriba claro para no confundir nombres de drogas (vg., Lamictal vs. Lamisil).
Escriba indicaciones, fuerza, ruta, cantidad y nmero de recargas de receta.
Siempre preceda una expresin decimal de <1 con un cero (0); nunca use
un cero despus de un decimal.

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Escriba claramente, evite abreviaciones, en especial las fciles de confundir (qd y qid).
Evite confusin: productos de marca pueden tener diferentes ingredientes segn su
indicacin, vg, Mylanta Classic, lquido en fuerza normal y mxima contiene magnesio
e hidrxido de aluminio, mientras que Mylanta Gas Mxima Fuerza slo simeticona;
RECETANDO, INTERACCIONES
Lotrimin Ultra crm contiene butenafina, mientras Lotrimin AF y Gyne-Lotrimin crm
contiene clotrimazol, y Lotrimin AF aerosol contiene miconazol
Evite instrucciones ambiguas, vg., como indicado (ud) como necesitado (prn)
Incluya el propsito de la droga en las indicaciones (Ej., para presin alta).
Escriba dosaje para terapia de reemplazo tiroideo en mcg., no mg.
Siempre relea lo que usted ha escrito.
CRITERIOS PARA DROGAS DE OPCIN PARA ADULTOS MAYORES
Eficacia establecida
Compatibilidad en perfil de seguridad y evento adverso
Bajo riesgo de interaccin frmaco-frmaco y/o frmaco-nutrientes
La vida media del frmaco <24 h sin metabolitos activos
La eliminacin no cambia con la edad pero hay conocidos ajustes de dosis de
acuerdo a funcin renal o heptica
Cmoda administracin del frmaco una o dos veces al da
Fuerza y dosaje concuerdan con dosis recomendadas para adultos mayores
De bajo costo para el paciente
Vea Plan de Recetas Parte D de Medicare (o llame a Medicare: 1-800-633-4227):
www.medicare.gov/navigation/medicare-basics/medicare-benefits/part-d.aspx
DESRECETAR: CUNDO Y CMO DESCONTINUAR MEDICAMENTOS

Reconocer oportunidades de interrumpir un frmaco:


Cambios en cuidado
Revisin de medicamentos anual o semi-anual
Revisar frmacos antes de prescribir uno nuevo
Aparicin o identificacin de un nuevo problema o queja

Descontinuar medicinas si:


El dao sobrepasa los beneficios
Efectividad mnima o nula
No estn indicadas
No estn siendo tomadas y la adherencia no es crtica

Planee, comunique y coordine:


Incluir paciente, cuidador, y otros proveedores de salud

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Qu esperar/ intentar
Instrucciones, vg, cmo disminuir (si fuere indicado)

Monitoree y haga seguimiento:

Reacciones de sndrome de abstinencia


Exacerbacin de condiciones subyacentes
Fuente: Adaptado de Bain KT, colmes HM, Beers MH, et al. JAGS 2008;56: 1946-1952

RECETANDO, INTERACCIONES
GUA CMS DE DROGAS INNECESARIAS EN NURSING HOMES
Vea la gua completa en: www.cms.hhs.gov/transmittals/downloads/R22SOMA.pdf
Apndice pp del CMS State Operations Manual (Manual Estatalde Operaciones)
TERAPIA FARMACOLGICA Y CAMBIOS VINCULADOS A LA EDAD
Tabla 8. Cambios Relacionados a la Edad en Farmacocintica y Farmacodinmica
Parmetro
Efecto Etreo
Efecto de Factor/
Implicancias de
Enfermedad
Recetar
Absorcin

Rara vez afecta


tasa y extensin

Acloridia, medicamentos concurrentes, intubacin

Interacciones drogadroga y drogacomida: es ms


posible que alteren
absorcin

Distribucin

relacin grasa/ agua;


reduce la
protena en plasma,
particularmente
albmina

HF, ascitis y otras


condiciones elevan
volumen de agua
corporal

Drogas liposolubles
tienen ms volumen
de distribucin.
Drogas ligadas a
protenas tendrn
mayor concentracin libre (activa).

Disminucin en masa
heptica y flujo sanguneo heptico pueden
metabolismo de
droga ; pueden ser
cambios relacionados
a edad en CYP2C19,
mientras que CYP3A4,
2D6 no son afectados

Fumar, genotipo,
terapia con drogas
concurrentes,
alcohol y caf
pueden tener ms
efecto que el
envejecer en s

Dosis ms bajas
pueden ser
teraputicas

Primariamente renal,
en GFR debido a edad

Deterioro renal con


enfermedad crnica o
aguda; menos masa
muscular= menos
produccin de Cr

Cr srica no es
medida confiable de
funcin renal; mejor
estimar CrCl usando
frmula (ver p 1)

Metabolismo

Eliminacin

16

17
Farmacodinmica

Menos predecible y a
menudo respuesta
alterada a droga en
concentraciones

Interacciones drogadroga y drogaenfermedad pueden


alterar respuestas

Prolongado alivio del


dolor con opioides
en dosis;
sedacin e inestabilidad postural a
benzodiacepinas.
Sensi-bilidad
alterada a -bloq.

RECETANDO, INTERACCIONES
FACTORES AGRAVANTES - Interacciones droga-alimento o droga-nutrientes:
Interacciones Fsicas: Mg++, Ca++, Fe++, Al++ o zinc, pueden la absorcin oral de levotiroxina y de
algunas quinolonas; alimentacin por sonda la absorcin de fenitoina oral y levotiroxina.
Reducido efecto de drogas: Comidas conteniendo warfarina o vitamina K (vg, verduras verdes o de
hojas verdes, brcoli, coles de bruselas, col).
Disminucin de ingesta oral o del apetito. Las drogas pueden alterar el sabor de la comida
(disgeusia) o reducir produccin de saliva (xerostomia) dificultando as la masti-cacin y deglucin.
Drogas asociadas con disgeusia incluyen captopril y claritromicina. Drogas que pueden producir
xerostomia incluyen antihistamnicos, antidepresivos, antipsicticos, clonidina y diurticos.
Interacciones Droga-Droga: El efecto de una droga puede ser o por otra droga debido a
deterioro de la absorcin (vg, sucralfato y ciprofloxacino), desplazamiento de sitios fijadores de protena
(vg, warfa-rina y sulfonamidas), inhibicin o induccin de enzimas metablicas (ver Tabla 9), o porque
dos o ms drogas tengan similar efecto farmacolgico (vg, diurticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio, e inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAs).
Inhibidores e Inducidores de Enzimas: La Tabla 9 es una lista de interacciones droga-droga comunes
va este mecanismo.
Tabla 9. Selectos Substratos Isozima, Inducidores, Inhibidores CYP
Isozima

Substratos*

Inducidores**

Inhibidores+

CYP1A2
Amitriptilina
APAP
Clozapina
Clomipramina
Cyclobenzaprina
Estradiol
Haloperidol
Imipramina
Mexiletine

Naproxeno
Nortriptilina
Dianzepina
Ondansetron
Riluzole
Teofilina
Verapamilo
d
Warfarina-R

Humo de cigarrillo
Modafanil
Omeprazol
Fenobarbital

Amiodarona
Cimetidina
Fluoroquinolonas
Fluvoxamina
Ticlopidina

Celecoxib
Diclofenaco
Fluoxetina
Fluvastatina
Glimkepirida
Glipizida

Naproxeno
Fenitoina
Piroxicam
Rosiglitazona
Sulfametoxazol
Tamoxifen

Rifampina
Secobarbital

Amiodarona
Fenofibrato
Fluconazol
Fluvastatina
Isoniazida
Sertralina

CYP2C9

17

18
Glyburide
Ibuprofeno
Irbesartan
Losartan

Tolbutamida
Torsemida
Waerafarina-S

CYP2C8
Amodiaquine
Paclitaxel
Repaglinide
Torsemida

Gemfibrozilo
Montelukast
(contina)

RECETANDO, INTERACCIONES

Tabla 9. Selectos Substratos Isozima, Inducidores, Inhibidores CYP


Isozima

Substratos*

Inducidores**

Inhibidores+

CYP2B6
Bupropio
Ciclofosfamida
Efavirenz
Metadona

Fenobarbital
Fenitoina
Rifampin

Tiotepa
Ticlopidina

Carbamazepina
Noretindrona
Prednisona
Rifampin

Fluoxetina
Fluvoxamina
Ketoconazol
Lansoprazol
Omeprazol
Pantoprazol
Rabeprazol
Ticlopidina

CYP2C19
Amitriptalina
Cloprimamina
Clopidrogel
Ciclofosfamida
Diazepan
Escitalopram
Lensoprazol
CYP2D6

18

Omeprazol
Pantoprazol
Fenobarbital
Fenitona
Progesterona
Rabeprazol
d
Warfarina-R

19
Amytriptalina
Aripripazol
Carvedilol
Codenad
Clomipramina
Desipramina
Dextrometorfan
Donepezil
Duloxetina
Flecainida
Fluoxetina
Haloperidol
Imipramina

Metoprolol
Mexiletine
Nortriptilina
Ondansetron
Paroxetina
Perfenazina
Propafenon
Risperidona
Tamoxifen
Tioridazina
Timolol
Tramadol
Venlafaxina

Dexametasona
Rifampin

cido Valproico
Amiodarona
Bupropio
Clorfeniramina
Cimetidina
Clomipramina
Darifenacina
Diltiazem
Doxepina
Duloxetina
Fluoxetina
Haloperidol
Metadona
Paroxetina
Perfenazina
Quinidina
Ritonavir
Sertralina

RECETANDO, INTERACCIONES
Tabla 7. Selectos Substratos Isozyme, Inducidores e Inhibidores CYP
Isozyme

Substratos

Inducidores

Inhibidores

(cont.)

CYP3A4,5,7
Alprazolam
Amiodarone
Aripripazole
Astemizole
Atorvastatin
Buspirona
Carbamazepina
Clorfeniramina
Claritromicina
Clozapina
Codeina
Ciclosporina
Darifenacina
Diazepan
Dyhidropiridina
bloquadores del
canal del calcio
Diltiazem
Donepezil
Eritromicina
Estradiol
Fluoxetina

Ketoconazol
Lovastatina
Metadona
Nefazodone
Omeprazol
Pioglitazone
Quetiapine
Quinidina
Risperidona
Sildenafil
Simvastatina
Solifenacina
Tacrolimus
Tamoxifen
Telitromicina
Trazodone
Triazolam
Venlafaxine
Verapamilo
Vincristine
Warfarina
Ziprasidone

Carbamazepina
Glucocorticoides
Hierba de San Juan
Oxcarbazepina
Fenobarbital
Fenitoina
Pioglitazone
Rifabutin
Rifampin
Hierba de San Juan

Amiodarone
Cimetidine
Ciprofloxacina
Claritromicina
Fruta estrella
Diltiazem
Eritromicina
Fluconazol
Fluoxetina
Fluvoxamine
Jugo de Toronja
Indinavir
Nelfinavir
Itraconazol

Ketoconazol
Nefazodone
Norfloxacina
Ritonavir
Telitromicina
Verapamilo
Telitromicina
Voriconazol

19

20
Haloperidol
Zolpidem
Itraconazol
Nisoldipino
Amiodipino
Nitrendipino
Dextrometorfan
Ritonavir
Eplerenone
Saquinavir
Felodipino
Tadalafil
Finasteride
Verdenafil
Gleevec
Zaleplon
Imatinib
Indinavir
a Substrato: una droga metabolizada por el isozima
b Inducidor: droga que aumenta la capacidad del isozima para metabolizar el substrato y
potencialmente disminuye el efecto teraputico del substrato
c Inhibidor: droga que impide al isozima metabolizar los substrstos e incrementa el riesgo de
toxicidad a causa del substrato.
d R-isomer
e Efecto analgsico disminuido por inhibicin del metabolismo del substrato a su metabolito activo por un inhibidor
Nota: Lista de medicamentos no abarca todo, mas representa medicamentos a menudo dados a adultos mayores o
medicamentos involucrados en interacciones muy serias entre drogas (vg, ciclosporina). Algunas interacciones en
vivo in Vitro han sido documentadas, mientras que otras son tericas. Para mayor informacin, consulte un texto de
interacciones droga-droga o una fuente de Internet, vg, http://medicine.iupui.edu/flockhart/.

Cambios Inducidos por Drogas en Induccin Cardiaca

Cambios intrnsecos asociados con envejecer en clulas cardiacas y sistema de conduccin

Farmacocintica alterada. Mayor sensibilidad a desrdenes de conduccin inducidos por


drogas, vg. bradicardia y taquiarritmias

Prolongado QTc exacerbado por interacciones de drogas y medicinas (ver Tabla 10)

RECETANDO, INTERACCIONES
Tabla 10. Medicamentos Que Pueden Prolongar el Intervalo QT c Solos o Combinados con otros
medicamentos que Afectan el Intervalo QTc Como Resultado de Cambios Farmacocinticos*

Analgsico
Metadona
Antidepresivos
Amytriptalina
Desipramina
Doxepina
Imkipramina
Nortriptilina
Sertralina
Venlafaxina
Antiemticos
Dolasetron
Droperidol
Granisetron
Ondansetron
Palonosetron

20

Anti-infectivos (cont)
Itraconazol
Ketoconazol
Moxifloxacina
Voriconazol
Antimigraas
Sumatriptan
Zolmitriptan
Antipsicticos
Clozapina
Flufenazina
Haloperidol
Loxapina
Molindone
Olanzapina
Perfenazina

Cardiovascular
Amiodarona
Dysopiramida
Dofetilida
Ibutilida
Sotalol
Quemoterapia
Degarelix
Dosatinib
Nilotinib
Gastrointestinal
Cisapride
Urinaria
Alfuzosin
Solfenacin
Tolteronide

21
Anti-infectivos
Ciprofloxacina
Claritromicina
Eritromicina
Gatifloxacina

Pimozida
Quetiapina
Risperidona
Tioridazina
Ziprasidona

Vardenafil
Otros
Tetrabenazina

*Nivel de riesgo depende de dosis, lnea de fondo (baseline) del QT c (riesgo leve si <450 milisec),
otras caractersticas del paciente, y comorbilidad

MEDICAMENTOS ALTERNATIVOS Y HERBALES COMNMENTE USADOS


Nota: Los suplementos herbales y dietticos no estn sujetos a los mismos procesos regulatorios por parte de la FDA como lo estn los medicamentos que se venden sin receta.
Puede haber variacion -en productos y de lote a lote- en composicin y concentracin de
los ingredientes activos, o pueden estar contaminados con metales pesados y frmacos
con receta (vg, sindenafil). Se aconseja adquirir productos de fabricantes de reconocida
reputacin que siguen buenos procedimientos para su elaboracin.
Condroitin
Usos Comunes: Osteoartritis
Efectos Adversos: Nausea, dispepsia, cambios en presin intraocular
Comentarios: El dolor de rodilla no respondi mejor al condroitin slo o en combinacin
con glucosalina comparado con placebo en >1500 pacientes con osteoartritis. Si el
paciente escoga condroitin en combinacin, deba ser con sulfato de glucosamina.
RECETANDO, INTERACCIONES
Coenzima Q10
Usos Comunes: Enfermedades cardiovasculares (angina, HTN, HF), desrdenes msculoesquelticos, enfermedades periodontales, diabetes, obesidad, AD (mal de Alzheimer);
puede bajar efectos txicos de doxorubicina y daunorubicina.
Efectos Adversos: Malestar estomacal, jaqueca, nusea, vmito
Comentarios: Puede elevar riesgo de sangrado; usar con cautela en pacientes con
disfuncin heptica, puede disminuir respuesta a la warfarina
Equinacea
Usos Comunes: Inmuno-estimulante
Eventos Adversos: hepatoxicidad
Interacciones con Drogas: Inmuno-supresoras
Comentarios: D/C 2 semanas pre-ciruga, sensitividad cruzada con alergias al
crisantemo, ragweed, margaritas y aster; mal renal, inmuno supresin; resultados mixtos al
tratar de duracin, severidad, o prevenir resfros; no tomar >10 d por inmuno supresin.
Feverfew
Usos Comunes: Anti-inflamatorio, profilaxis de migraas

21

22
Eventos Adversos: Inhibe plaquetas, sangrado, irritacin GI
Interacciones con Drogas: AINES, agentes antiplaquetarios, anticoagulantes
Comentarios: D/C 7d pre ciruga, sangrado activo; sensitividad cruzada con crisantemo y
margarita; Falta evidencia para cualquiera de estos indicadores; se sugiere mnimo 1 mes
de prueba para profilaxis de migraa.
Aceite de Linaza
Usos Comunes: Artritis reumatoidea, asma, estreimiento, diabetes, hiperlipidemia
Eventos Adversos: Sangrado, hipoglicemia, hipotensin
Interacciones con Drogas: AINES, agentes antiplaquetarios, anticoagulantes, insulina,
agentes hipoglicmicos, litio (mana)
Ajo
Usos Comunes: HTH, hipercolesterolemia, inhibidor de plaquetas
Eventos Adversos: Sangrado, irritacin GI, hipoglicemia
Interacciones con Drogas: AINES, agentes antiplaquetarios, anticoagulantes
Comentarios: D/C 7d pre ciruga; modesto efecto en lpidos, cuestionable valor clnico
Kion
Usos Comunes: Antiemtico, anti-inflamatorio, dispepsia
Eventos Adversos: Sangrado
Interacciones con Drogas: AINES, agentes antiplaquetarios, anticoagulantes
Comentarios: D/C 7 d pre ciruga; falta evidencia de eficacia antiemtica
RECETANDO, INTERACCIONES
Gingko biloba
Usos Comunes: Alzheimer, memoria, claudicacin intermitente, degeneracin macular
Eventos Adversos: Sangrado, nausea, jaqueca, irritacin GI, diarrea, ansiedad
Interacciones con Drogas:
Comentarios: D/C 36 h antes de ciruga, falla renal
Ginseng
Usos Comunes: Mejora desempeo fsico y mental
Eventos Adversos: HTN, taquicardia
Interacciones con Drogas: anticoagulantes, agentes antiplaquetarios, AINEs
Comentarios: D/C 7 das antes de ciruga; resultados mixtos en pruebas de demencia;
pruebas recientes tienden a dar resultados negativos
,
Glucosamina

22

23
Usos Comunes: Osteoartritis, artritis reumatoidea
Eventos Adversos: Estrs GI, anorexia, insomnio, picazn y dolor en la piel, edema
perifrico, taquicardia
Comentarios: Dolor a la rodilla no respondi mejor a la glucosalina, sola o en combinacin
con condoitrin, comparado con placebo en >1500 pacientes con osteoartritis. Si el paciente
escoga prueba de glucosalina sola en combinacin, deba ser con sulfato de glucosamina.
Kava Kava
Usos Comunes: Ansiedad, sedativo
Eventos Adversos: Ansiedad, sedacin
Interacciones con Drogas: Anticonvulsivos (aumenta el efecto)
Comentarios: D/C 24 h antes de ciruga; comparado con placebo, kava ha demostrado
eficacia ansioltica, pero el efecto es pequeo u no es robusto
Melatonina
Usos Comunes: Desrdenes del sueo, insomnio, jet lag
Eventos Adversos: No se reportan efectos adversos o toxicidad
Interacciones con Drogas: Warfarina, ASA, clopidrogel, ticlopidina, dipiridamol (prdida
de hemostasis), agentes antidiabticos (disminuida tolerancia a glucosa y sensibilidad a
insulina)
RECETANDO, INTERACCIONES
Metyl sulfonil metano (MSM)
Usos Comunes: Anti-inflamatorio, analgesia
Eventos Adversos: No se reportan efectos adversos serios
Comentarios: Un derivativo de DMSO que produce menos olor
Arroz de levadura roja (Monascus purpureus, Xue Zhi Kang)
Usos Comunes: Enfermedad coronaria, diabetes melitus, hipercolesterolemia
Eventos Adversos: Nusea, vmito, GI, desrdenes hepticos, miopata, rabdomiolisis
Comentarios: Usar con cuidado en pacientes tomando otros lpido reductores
SAMe (S-adenosil-metionina)

Usos Comunes: Depresin, fibromialgia, insomnio, osteoartritis, artritis reumatoidea


Eventos Adversos: Estrs GI, insomnio, mareo, boca seca, dolor de cabeza, inquietud

23

24
Interacciones con Drogas: Antidepresivos, hierba de San Juan, AINES, agentes
antiplaquetarios, anticoagulantes
Comentarios: No es efectivo en depresin bipolar, hiperhomocisteinemia (terica), D/C
14 d antes de ciruga
Saw palmetto
Usos Comunes: BPH (hiperplasia prosttica benigna)
Eventos Adversos: Nausea, estrs GI, jaqueca, disfuncin erctil
Interacciones con Drogas: Finasteride, propiedades a1-agonista adrenrgicas in vitro
pueden disminuir efectividad
Comentarios: Eficacia en BPH no difiri del placebo en una prueba clnica debidamente
empoderada y al azar
Hierba de San Juan
Usos Comunes: Depresin, ansiedad
Eventos Adversos: Fotosensibilidad, hipomana
Interacciones con Drogas: Potente inducidor del CYP3A4 (ver Tabla 9), finasteride
(baja la concentracin y efectividad del finasteride)
Comentarios: Use bloqueador solar con cobertura UVA y UVB; evitar en pacientes de
tez clara; D/C 5 d pre op; inefectivo en depresin severa; efectos varan de aquellos de
antidepresivos convencionales, pero no ms efectivo que el placebo; evaluacin de
efctividad puede complicartse por producto, proceso de extraccin, y composicin.
Valeriana
Usos Comunes: Ansiedad, insomnio
Eventos Adversos: Sedacin, sndrome de abstinencia similar a benzodiacepina
Comentarios: Reducir dosis varias semanas antes de ciruga

RECETANDO, INTERACCIONES
ANTICOAGULACIN Y ENFERMEDAD TROMBO EMBOLICA
WARFARINA: TERAPIA
En anticoagulacin en casos no agudos, iniciar warfarina (Coumadin, Carfin, Sofarin) 2-5
mg/d como dosis fija [T:1, 2, 2.5, 3, 4, 5, 6, 7.5, 10]; reducir dosis si INR>2.5 en da 3.
Vida media es 31-51 hs; estado estable se logra en da 5-7 a dosis fija.
Warfarina es implicada en muchas interacciones adversas droga-droga.
Algunas drogas que aumentan el INR en conjuncin con la warfarina:
alcohol (con mal
celecoxib
naproxeno
heptico recurrente)
cimetidina
propafenone
clofibrato
cloral hidrato
sulindac
amiodarone
cilostazol
tamoxifen
andrgenos
clofibrato
propanolol

24

25
antibiticos (muchos)
APAP(>1.3 g/d
x 1 semana)

vacuna influenza
ketoprofeno
duloxetina

isoniazida
ASA(>3 g/d)

Algunas drogas que disminuyen el INR en conjuncin con la warfarina:


barbitricos
carbamazepina
colestiramina
cyclosporina

dicloxacilina
nafcilina
griseofulvin

rifampin
sucralfate
vitamina K

Tabla 10. Indicaciones para Anticoagulacin en la Ausencia de


Sangrado Activo o de Riesgo de Sangrado Severo
Condicin
Fractura o reemplazo de cadera o ciruga mayor de rodilla
VTE secundario a factor de riesgo reversiblea
VTE idiopticoa, b
VTE recurrenteb
AF con CHADS2 score (marcador) 2
Enfermedad cardiaca mitral con hx de embolizacin
sistmica o dimetro atrial izquierdo >5.5 cm
Prolapso vlvula mitral c. embolismo sistmico
documentado TIAs recurrentes pese a terapia ASA
Vlvula artica (Bileaflet mechanical Medronic Hall tilting

Meta INR
2-3
2-3
2-3
2-3
2-3
2-3

Duracin de
Terapia
11 35 das
3 meses
Al menos 3 meses
Indefinidamente
Indefinidamente
Indefinidamente

2-3

indefinidamente

2-3

indefinidamente

disk) con tamao normal atrial izquierdo y ritmo sinus


(contina)

ANTICOAGULACIN, TROMBOEMBOLIA
Tabla 10. Indicaciones para Anticoagulacin en la Ausencia de
Sangrado Activo o de Riesgo de Sangrado Severo
Condicin
Meta INR Duracin terapia
Vlvula mitral mecnica (tilting disk bileafleat); caged
ball caged disk valve
Vlvula cardiaca mecnica con AF, STEMI anterior-apical,
crecimiento atrial izquierdo, estado hipercoagulable, EF bajo
Vlvula cardiaca bioprosttica
Embolectoma arterial perifrica
Trombosis sinus venosa cerebral
MI (IM) con involucramiento grande anterior, HF significativo,
trombosis intracardiaca, hx de evento tromboemblico

2.5-3.5

Indefinidamente

2.5-3.5

Indefinidamente

2-3
2-3
2-3
2-3

3 meses
Indefinidamente
12 meses
mnimo 3 meses

25

26
a
b
c

Puede usarse ultrasonografa para documentar recanalizacin de vena a 3 meses de


anticoagulacin; si no hay recanalizacin, considere tratamiento ms prolongado
Peridicamente reevaluar beneficio ( riesgo anual de VTE de alrededor de 20% a 2%) vs.
riesgo ( riesgo annual de sangrado mayor de 0% a alrededor de 2%) o anticoagulacin indefinida
CHADs, marcando: 1 punto cada uno por edad 75, HTN, diabetes melitus, LVEF disminuido, HF; 2
puntos cada uno por stroke previo, TIA, o embolismo sistmico. Pacientes con CHADS 2 anotar 1, o
en quien anticoagulacin est contraindicada o no tolerada puede ser tratado con ASA 75/325 mg/d
Dabigatran (ver p 50) es una alternativa a warfarina en pacientes con AF

Tabla 12. Cese de Anticoagulacin Antes de Cirugaa


Riesgo Tromboemblico

Condiciones que Determinan


Recomendaciones para
Riesgo en Pacientes
Cesar Anticoagulacin
No VTE en ltimos 12 meses
Si INR teraputico, cese warfarina 5/d pre
Leve
AF sin previo TIA/stroke y 0-2 SRF
-op, ms temprano si INR superterapu Vlvula artica mecnica Bileaflet
tico o >3; es opcional puentear la terapia
sin AF, TIA/ stroke previos, SRF
con LMWH en dosis opcional
VTE en los ltimos 3-12 meses
Cese warfarina 5/d pre-op e inicie LMWH
Intermedio
VTE recurrente
en dosis teraputica (preferida) o profilc Malignidad activa
tica (opcional) 3 d pre-op; dar ltima dosis
AF sin previo TIA/ stroke y con 3-4
LMWH pre-op como media dosis de dosis
SRF
diaria total 24 h pre-op (antes de la
Vlvula artica mecnica Bileafleat
ciruga)
con AF, previo TIA/ stroke, o SRF
VTE en ltimos 3 meses
Detenga warfarina 5 d pre-op e inicie
Alto
TIA/ stroke en ltimos 3 meses
LMWH a dosis teraputica 3 d pre-op;
Enfermedad cardiaca reumtica
dar ltima dosis LMWH pre-op como
AF con previo TIA/stroke y 3-4 SRF
dosis de dosis diaria total 24 h pre-op
Vlvula mitral mecnica vlvula
(antes de la ciruga)
artica mecnica ball/cage
Nota: SRF: factores de riesgo de stroke: edad 75 aos, HTN, diabetes melitus, HF
Si paciente en dabigatran sin previo TIA/stroke y 0-2 SRF, puede descontinuar dabigatran 1-2 d pre-op
(3-5 d si CrCl <50 mL/min); considerar descontinuar antes en pacientes con ciruga mayor, puncin
espinal, o catyter/puerto espinal o epidural. Para pacientes con ms alto riesgo tromboemblico

ANTICOAGULACIN, TROMBOEMBOLIA
(>2 SRF), sopesar riesgo de descontinuar dabigatran contra riesgo de sangrado en ciruga. Evaluar
riesgo de sangrado por tiempo de coagulacin ecarin, o, si no estuviera disponible, por PTT activado
Fuente: Adaptado de Douketis JD, Berger PB, Duna AS, et al. The perioperative management of
antithrombotic therapy. American Collage of Chest Physicians. Evidence-based Clinical Practice
Guidelines (8ava ed) Chest 2008; 133:339S.

Tabla 13. Tratamiento de Sobredosis de Warfarina


INR
3.5 y 5

26

Situacin Clnica
Sin sangrado significativo

Accin
Omita siguiente dosis de warfarina y/o baje dosis

27
5 Y <9

Sin sangrado significativo Omita siguientes 1-2 dosis warfarina y reinicie a menor
dosis; alternativamente omita 1 dosis y de VK 1-2.5 mg po
9
Sin sangrado significativo
D/C warfarina y d VK 2.5-5 mg po; d VK adicional po si
INR no se reduce sustancialmente en 24-48 h. Reiniciar
warfarina a menor dosis cuando INR sea teraputico
Cualquier
Sangrado serio
D/C warfarina, d VK 10 mg en infusin IV lentamente,
elevacin
suplementado con plasma fresco congelado o
concentrado complejo de protrombina (PCC) factor VII
recombinante (rVIIa) dependiendo de urgencia de
situacin; cheque INR q6h; repetir VK q12h segn se
necesite
Cualquier
Sangrado amenazante
D/C warfarina; d VK 10 mg infusin IV lenta, suplemente
elevacin
a la vida
con concentrado complejo de protrombina; repetir este
tratamiento segn sea necesario
Nota: VK vitamina K - Fuente: Ansell J. Hirsch, J. Hylek et al. La farmacologa y manejo de
antagonistas de vitamina K. American Collage of Chest Physicians Evidence-based Clinical Practice
Guidelines (8th edition). Chest 2008; 133 (6 supl.); 160S-198S.

DVT/ PT PROFILAXIA, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO


(DVT: trombosis venosa profunda; PT: tiempo de protrombina)

Profilaxis
La mayora de pacientes hospitalizados >60 aos son considerados con Alto Riesgo de
DVT post-op y deben recibir profilaxis. Ver Tabla 14, opciones tromboprofilcticas.
Dosis deben bajarse si se usa LMWH o fondaparinux en pacientes con CrCl <30 mL/min
En pacientes con clnicamente manifiesta trombocitopenia inducida por heparina (HIT),
y/o anticuerpos positivos HIT, debe usarse danaparoid, argatroban o lepirudin para
trombo-profilaxis
Ver en Tabla 15 las dosis profilcticas para DVT/PE para cirugas especficas.
DVT: diagnosis es por puntaje de riesgo, test D-dimer, e imagen de ultrasonido duplex.
Determinar puntaje de riesgo sumando un punto por cada uno de los siguientes:

cncer activo

parlisis, paresis, o inmovilizacin por enyesado de miembro inferior

confinado en cama por 3 d ciruga mayor en las ltimas 12 semanas


ANTICOAGULACIN, TROMBOEMBOLIA
sensibilidad focalizada a lo largo de distribucin de sistema venoso profundo
completa hinchazn de pierna
pantorrilla hinchada 3 cm por encima de dimetro de pantorrilla contra lateral
edema ahondado confinado a pierna sintomtica
venas superficiales colaterales
DVT anterior
Restar 2 puntos por diagnosis alternativa tan probable como DVT
Interpretar puntaje de riesgo y tests adicionales

27

28
Cero o menos de cero puntos= bajo riesgo: si D-dimer es negativo, descartar DVT;
si D-dimer es positivo, obtener test de ultrasonido duplex para hacer diagnosis
1 punto = riesgo moderado/alto: hacer imagen ultrasonido duplex; si negativo,
obtener D-dimer. Si D-dimer negativo, descartar DVT; si D-dimer positivo, obtener
venograma o repetir ultrasonido en 3-7 d.
PE (EP = embolismo pulmonar) Diagnosis
Considere PE con cualquiera de los siguientes (triada clsica de disnea, dolor de
pecho y hemoptisis vista en slo 20% o menos de los casos):
Dolor de pecho
Hemoptisis
Hipotensin
Hipoxia
Cortedad de aliento
Sncope
Taquicardia
Calcular probabilidad clnica de PE usando la regla de decisin clnica (Tabla 16),
luego siga la evaluacin del algoritmo PE (Figura 3). Total 4 puntos o menos: PE es
clnicamente improbable; total >4 puntos: PE clnicamente probable.
Tratamiento
Ver Tabla 15 por dosis de tratamiento de DVT/PE
LMWH fondaparinux son preferibles a heparina sin fraccionar (UFH) en la mayora
de pacientes debido a menor riesgo de hemorragia y mortalidad. Bajar dosis
cuando CrCl <30 mL/min.
Si la warfarina es parte de un plan de anticoagulacin a largo plazo, puede iniciarse
el mismo da que un anticoagulante agudo. Condiciones especficas pueden requerir
un periodo de traslapo o coincidencia cuando ambos agentes deben ser usados (vg,
para DVT PE, heparina o productos similares deben usarse un mnimo de 5 d,
incluyendo 1 3 d de traslapo con el INR teraputico).
PE masivo agudo (llenando defectos en 2 arterias lobares o el equivalente por
angiograma) asociado con hipotensin, hipoxia severa, o altas presiones
pulmonares en ecocardiograma deben usualmente ser tratadas con terapia
tromboltica dentro de las 48 horas de inicio.

ANTICOAGULACIN, TROMBOEMBOLIA
Tabla 14. DVT/ PE Profilaxis en Pacientes Ancianos Hospitalizados de Medicina y Ciruga
Riesgo DVT/PE
Bajo

28

Cirugas o Condiciones Mdicas


Pacientes saludables y mviles bajo
ciruga menor
Ciruga ginecolgica laparoscpica

Opciones Trombofilcticas
Agresiva ambulacin
temprana tras
procedimiento

29
Transuretral u otros procedimientos
urolgicos de bajo riesgo
Ciruga espinal
Artroscopia de la rodilla
Moderado
Mayora de cirugas generales
Fondaparinux, LMWH,
Procedimientos vasculares mayores
UFH*
Ciruga de trax
Ciruga abierta gineco- y urolgica
Pax de medicina o ciruga admitidos por HF
o enfermedad respiratoria aguda
Pacientes en descanso en cama con cncer
activo, previo DVT/PE, sepsis, enferme- dad
neurolgica activa, o enfermedad intestinal
inflamatoria
Alto
Total reemplazo de cadera
Fondaparinux, LMWH, o
Total reemplazo de rodilla
warfarina
Ciruga de fractura de cadera
Trauma
Dao al cordn espinal
* Para pacientes con alto riesgo de sangrado, una alternativa aceptable es compresin neumtica
intermitente y/o uso de medias graduadas de compresin.

Tabla 15. Anticoagulantes para Profilaxis y Tratamiento de DVT PE


Clase,
Agente
Heparina^
Heparina^a sin
fraccionar
(Hep-lock)

Profilaxis DVT PE
Dosis segn condicin
Ciruga: 5000 U SC 2 h
pre-op y q12h post-op
Pacientes de medicina:
5000 U SC q12h

LMWH
Enoxaparina*
(Lovenox)

THA, HFX: 30 mg SC
q12h 40 mg SC q24h
KR; 30 mg SC q12h
Otras cirugas y
paxcientes de medicina:
40 mg SC q24h

DVT PE
Dosis de Tratamiento
5000 UI bolus seguido
por 15 U/kg/h IV; para
paciente externo d DVT,
333 U/kg SC seguido de
250 U/kg SC q12h
Tratar pax DVT externo:
1 mg/kg SC q12h; tratar
pax hospitalizado DVT
PE: 1 mg/kg SC q12h
1.5 mg/kg SC q24h

Comentarios
Sangrado, anemia,
trombocitopenia,
hipertransaminasemia,
Urticaria (L, K) (ruta:
hgado, rin)
Sangrado, hematoma
espinal si hay anestesia epidural, anemia,
hipertransaminasemia,
trombocitopenia, urticaria, anginoedema;
menor dosis en
deterioro renal (L,K)

(cont.)
ANTICOAGULACIN, TROMBOEMBOLIA
Tabla 15. Anticoagulantes para Profilaxis y Tratamiento de DVT PE (cont.)
Clase,
Agentes
Dalteparin
(Fragmin)

Profilaxis DVT PE
Dosis segn condicin
Terapia THA de bajo
riesgo: 2500-5000 U SC
antes de ciruga, 5000 U

DVT PE
Dosis de Tratamiento
DVT: 100 U/kg SC q 12
h, tambin indicado para
anticoagulacin en sn-

Comentarios
Igual que arriba

29

30
SC qd post-op
Ciruga abdominal: 25005000 U SC pre y post-op

drome coronario agudo

Tinzaparin
(Innohep)

175 anti-Xa IU/kg


SC q 24h

Heparinoid
THA, HFX, HIT: 750
Danaparoid
anti-XA U SC q12h
(Orgaran)
Inhibidor de Factor Xa
Fondaparinux
2.5 mg/d SC; en ciruga.
(Arixtra)
empezar 6-8 h post-op

NA

Inhibidores Directos de Trombina


Argatroban
HIT: 2 mcg/kg/min IV
infusin
Desidurin
(Iprivask)

Lepirudin
(Refludan)

P eso<50 kg: 5 mg/d SC;


50-100 kg: 7.5mg/d SC
>100 kg: 10 mg SC qd

Dosis menores en
deterioro renal;
contraindicado si
CrCl <30 mL/min K

HIT: 2 mcg/kg/min IV
infusin

Reducir dosis si hay


deterioro heptico

THA: 15 mg SC q12h
comenzando 5-15 min
Antes de ciruga
HIT: 4 mgKkg bolo,
luego 0.15 mg/kg/h

Igual que arriba; contraindicado cuando


CrLl<30mL/mn (K)
Igual a LMWH (K)

NA

HIT: 4 mgKkg bolo,


luego 0.15 mg/kg/h

Si CrCl= 31-60 mL/min,


dosis inicial es 5 mg; si
CrCl <31 mL/min,
dosis inicial es 1.7 mg
bolo a 0.2 mg/kg
si CrCl <60 mL/min

Nota: THA = Total arteoplasia de cadera (hip replacement); HFX= ciruga de fractura de cadera; AS= ciruga
abdominal; KR= reemplazo de rodilla; HIT= trombocitopenia inducida por heparina; NA= No Aplicable
a
Tambin indicado para anticoagulacin en sndrome coronario agudo (ver Tabla 18)

Tabla 16. regla para Decisin Clnica


Variable

Puntos

Seales clnicas de DVT (hinchazn mnima de pierna y dolor con palpitacin de las venas
3
profundas)
Diagnosis alterna menos probable que PE
3
Pulso >100 latidos/min
1.5
Inmovilizacin (>3 d) o ciruga en las 4 semanas previas
1.5
Previos PE DVT
1.5
Hemoptisis
1
Malignidad
1
Fuente: Well PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patientss probability of
pulmonary embolismo: increasing the models utility con el SimpliRED D-dimer.
Thromb Haemostat 2000; 83(3): 416-420. Reproducido con autorizacin.

ANTICOAGULACIN, TROMBOEMBOLIA

Figura 3. Evaluacin de Sospecha de Embolismo Pulmonar


Regla de Decisin Clnica

30

31

Puntaje de Regla de Decisin


< 4 puntos

Puntaje de Regla de Decisin


> 4 puntos

Hacer el Test D-dimer

D-dimer
<500 ng/mL
(normal)

D-dimer
>500 ng/mL
(anormal)

Espiral CT* o scan de perfusin-ventilacin


Normal

Descartar PE

Sin diagnstico

No hay PE

Ultrasonido de piernas

Negativo

Negativo

Alta posibilidad

Positivo

Ultrasonografa serial

Positivo

Anticoagulante para PE

*Multidetector-row CT ms sensitivo que detector-single CT. El paciente debe

contener el aliento por 10 segundos


Si no puede usar contraste (vg, disfuncin renal), necesita evitar radiacin ionizante
ANTICOAGULACIN, TROMBOEMBOLIA

ANSIEDAD
DIAGNOSIS

31

32
Los desrdenes de ansiedad son el desorden mental ms comn en adultos
mayores. Algunos desrdenes de ansiedad (ataque de pnico, OCD) parecen ser
menos prevalentes en adultos mayores que en adultos jvenes. El desorden
generalizado de ansiedad (GAD) y ansiedad de nuevo inicio en adultos mayores es
a menudo secundario a enfermedad fsica, pobre calidad de vida por mala salud,
depresin, eventos adversos de frmacos, o sndrome de abstinencia de los mismos.
DSM-IV reconoce varios desrdenes de abstinencia:
(El tipo en cursiva indica los desrdenes de ansiedad ms comunes en AM)
*Desorden de estrs agudo
*Agorafobia sin historia de pnico
*Desorden de ansiedad generalizado (GAD)
*Desorden de ansiedad debido a condicin mdica general
*Desorden obsesivo-compulsivo (OCD, obsessive-compulsive disorder)
*Desorden de pnico, con o sin agorafobia)
*Desorden de estrs post-traumtico
*Fobia social (desorden de ansiedad social)
*Fobia especfica
*Desorden de ansiedad inducido por sustancia qumica (frmaco, droga)
Criterios de DSM-IV para GAD
Excesiva ansiedad y preocupacin en mayora de das por 6 meses,
sobre un nmero de eventos o actividades
Dificultad en controlar la preocupacin
Ansiedad y preocupacin asociadas a 3 de los siguientes 6 sntomas:
Inquietud o sentirse acelerado o al borde de un ataque de nervios
Fatigarse rpidamente Irritabilidad
Tensin muscular
Dificultad en concentrarse o ponerse la mente en blanco
Dificultad en dormir o seguir dormido, sueo inquieto e insatisfactorio.
Foco de ansiedad o preocupacin no confinado a las caractersticas de un
desorden Axis I (desorden psiquitrico primario); a menudo acerca de
circunstancias rutinarias de vida; pude variar de una preocupacin a otra
Ansiedad, preocupacin o sntomas fsicos causan angustia clnicamente
significativa en funcionamiento social, ocupacional u otras reas
Perturbacin no debida a efectos fisiolgicos directos a abuso de droga o a
medicacin o a condicin mdica; no ocurre exclusivamente durante un
desorden de humor, desorden sictico, o desorden penetrante de desarrollo.
ANSIEDAD
Criterios DSM-IV para Ataque de Pnico
Periodo discreto de intenso miedo o malestar con 4 de los siguientes (debe

32

33
tambin alcanzar su pico dentro de 10 minutos):
Palpitaciones, rpido HR
Sentimientos de irrealidad o de estar fuera
Sudoracin
de s mismo
Mareo, inestabilidad, desmayar
Temor de perder control o alocarse
Temblores o sacudones
Nausea o malestar estomacal
Sensacin de cortedad de aliento Miedo a morir
o ahogo
Parestesias
Sensacin de atoro
Escalofros o bochornos
Dolor de pecho o malestar
Diagnstico Diferencial
Desorden de pnico: recurrente, ataques de pnico inesperados
Condiciones fsicas que producen ansiedad:
Cardiovasculares: Arritmias, angina, MI, HF
Endocrinas: Hipertiroidismo, hipoglicemia, feocromocitoma
Neurolgicas: Desrdenes de movimiento, epilepsia de lbulo temporal, AD, stroke
Respiratorias: EPOC, asma, embolia pulmonar
Tensin muscular
Medicamentos que producen ansiedad:
Cafena
Simpaticomimticos: Pseudoefedrina,
Corticosteroides
-agonistas
Nicotina
Hormonas tiroideas: sobre-reemplazo
Psicotrpicos: Antidepresivos, antisicticos, estimulantes
Estados de sndrome de abstinencia: alcohol, sedantes, hipnticos,
benzodiacepinas, SSRIs (IRSSs)
Depresin
EVALUACIN DE ANSIEDAD
Historia psiquitrica anterior. Revisar drogas con y sin receta, alcohol.
Evaluacin de estado mental Buscar sntomas/signos de ansiedad
Examen fsico Concentrarse en signos y sntomas de ansiedad (vg,
taquicardia, hiperpnea, sudor, temblores).
Pruebas de laboratorio CBC, glucosa en sangre, funcin tiroidea, B12 y
folatos, ECG, revisar uso de alcohol y drogas, si se justifica.
MANEJO NO FARMACOLGICO
La terapia cognitiva-conductual puede ser til en GAD, desorden de pnico, y OCD;
efectiva en individuos o grupos.
La desensibilizacin graduada usada en pnico y fobia depende de exposicin gradual,
aprendiendo a manejar la ansiedad resultante.

33

34
ANSIEDAD
Puede ser efectiva por s sola pero mayormente usada con farmacoterapia
Requiere un paciente motivado y cognitivamente intacto
FARMACOLGICO: (ver Tabla 35 para dosis de antidepresivos e indicar status genrico)
Obsesivo-compulsivo: fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertraline; opciones
secundarias incluyen -bloqueadores y antipisicticos de segunda generacin
Pnico: sertralina, paroxetina; opciones secundarias incluyen -bloqueadores y
antipisicticos de segunda generacin
Fobia social: paroxettina, sertralina, ventafaxine XR
Ansiedad general: duloxetina, escitalopram, paroxetina, sertralina, ventafaxine XR
Estrs post-traumtico: paroxetina, sertralina
Evitar benzodiacepinas Para pesadillas, prazosin puede ser til (iniciar a 1 mg
qhs y titrate lentamente para evitar sncope ortosttico)
Buspirona^ (Buspar):
Parcial agonista de serotonina 1, efectivo en GAD y sntomas de ansiedad que
acompaan enfermedad mdica general (pero evidencia geritrica es limitada).
No efectiva en ansiedad aguda, pnico, o OCD.
Puede tomarse 2-4 semanas para respuesta teraputica.
Dosis inicial recomendada: 7.5-10 mg bid T: 5, 10, 15, 30, hasta max 60 mg/d.
No hay dependencia, tolerancia, sndrome de abstinencia, depresin del SNC,
ni significativas interacciones droga-droga.
Benzodiacepinas
Mayormente usadas en ansiedad aguda, GAD, pnico, OCD (Tabla 17).
Preferidas: drogas de vida intermedia inactivadas por conjugacin directa
en el hgado y por lo tanto son menos afectadas por el envejecimiento.
Evite benzodiacepinas de accin prolongada (vg, flurazepan, diazepan, clordiazepoxide) vinculadas a deterioro cognitivo, cadas, sedacin, deterioro psicomotor.
Problemas: dependencia, tolerancia, sndrome de abstinencia (SA), ms con
Benzodiacepinas de corta accin; riesgo de ataque en SA de alprazolam
Potencial fatal si se combinan con alcohol u otros depresores del SNC
Se recomienda su uso slo por corto plazo (60-90 das)
No estn cubiertas por Medicare Parte D (www.medicare.gov/navigation/medicarebasics/medicare-benefits/part-d.aspx o llamar al 1-800-633-4227)
Tabla 17. Benzodiazepinas Recomendadas en Ansiedad en Adulto Mayor
Droga
Dosis
Presentaciones
Lorazepam (Ativan) 0.5-2mg dosis divididas
T:0.5,1,2; S:2mg/ml; Inj: 2mg/ml
Oxazepam (Serax) 10-15 mg bid-tid
T: 10, 15, 30

34

35
Hipnticos Nobenzodiazepnicos:
Zolpidem (Ambien), zaleplon (Sonata), eszopiclone (Lunesta), y ramelteon (Rozerem)
no debe usar en desrdenes de ansiedad. (Ver Desrdenes del Sueo, Tabla 112).
ANSIEDAD

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
ENFERMEDAD DE LA ARTERIA CORONARIA - Calculando Riesgos
Factores de riesgo:
Previos IM o angina HTN
Historia familiar
Edad
Obesidad
Dislipidemia
Diabetes mellitus
Estilo de vida sedentario
Fumar
Para calcular riesgo en 10 aos, ver http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp?usertype=prof.
Si el riesgo de 10 aos calculado es 10%-20%, considere medir calcificacin de
arteria coronaria con CT o grosor de cartida ntima-media por ultrasonografa para
aclarar riesgo y dirigir tratamiento.
Tests de Diagnstico Cardiaco
Cateterizacin cardiaca es el standard de oro
Prueba de estrs: el corazn se estresa con ejercicio (bicicleta fija, faja sin fin)
o, si paciente no puede ejercitar o el EKG es marcadamente anormal, con agentes
farmacolgicos (dipiridamol, adenosina, dobutamina). Las pruebas de estrs de
ejercicio pueden hacerse con o sin imagen cardiaca, mientras que los tests de
estrs farmacolgico siempre incluyen imagen. La imagen puede obtenerse por
ecocardiografa, o tomografa computarizada de emisin de fotn solo (SPECT).
Sndrome Coronario Agudo (ACS, Acute Coronary Sndrome)
El ACS encompasa diagnosis de ST segmento MI (STEM), segmento MI no-ST
(NSTEM), y angina inestable
Sospeche ACS con dolor anginal de pecho o equivalente anginal: dolor en brazo,
quijada o vientre (con o sin nausea); declinar funcional agudo.
Diagnosis basa en sntomas con marcadores sricos cardiacos y hallazgos ECG:
STEMI: elevados marcadores sricos, elevados segmentos ST
NSTEMI: marcadores sricos, segmentos ST deprimidos u ondas-T invertidas
Angina inestable: marcadores sricos no elevados, segmentos ST normales o
deprimidos, ondas-T normales o invertidas
Midiendo marcadores cardiacos sricos:
La mayora de protocolos piden chequear troponinas T e I, e isoenzimas de
creatinina kinasa MB (CK-MB) en presentacin y 3, 6, 12 yh 24 hs despus
Una medida sola de enzima negativa, particularmente dentro de 6h de inicio de
sntomas, no excluye IM (MI)
Sensibilidad a troponinas se mejora usando ensayos sensibles o ultrasensibles
Elevada troponina y un CK-MB puede indicar riesgo aumentado de MI en los

35

36
siguientes 6 meses
Troponinas no son tiles para detectar reinfartacin en la 1ra semana de un MI.
CK-MB es el marcador preferido para reinfartacin temprana
Tanto CK-MB como troponinas cardiacas pueden dar resultados falso-positivo de
debido a dao miocardial isqumico o dao miocardial no-isqumico
CARDIOVASCULAR Enfermedad de Arteria Coronaria
Manejo Inicial de ACS

Reposo en cama con continuo monitoreo ECG

Oxgeno para mantener saturacin >90%

ASA con o sin clopidogrel (o prasugrel) (ver Tabla 18)

D/C (descontinuar) AINES

Si la isquemia es continua, en progreso (basada en sntomas o cambios


ECG), dar nitroglicerina^ 0.4 mg sl q5min por un total de 3 dosis

Nitroglicerina IV es indicada en isquemia persistente, HTN, infarto previo


grande, o HF. Empezar con 5-10 mcg/min y titrate a alivio de dolor, SBP >90
mmHg, o resolucin de anormalidades ECG

Si persiste el dolor de pecho en terapia de nitroglicerina, dar sulfato de


morfina 2-4 mg IV con incrementos de 2-8 mg repetido q5-15 min prn.

Administre agentes antiplaquetarios, anticoagulantes, e inhibidores de


glicoproteina IIb/IIIa de acuerdo a estrategia de repercusin (ver Tabla 18)
Terapia tromboltica: ASA, clopidogrel, y un anticoagulante
Terapia invasiva temprana con planeada intervencin cardiaca percutnea:
ASA, clopidogrel (o prasugrel), un anticoagulante, y un inhibidor de
glicoproteina IIb/IIIa
Manejo mdico: ASA, clopidogrel y un anticoagulante, considere aadir un
inhibidor de glicoproteina IIb/IIIa
CAGB: ASA y heparina^ sin fraccionar
Consideraciones dosificando Clopidogrel:

Algunos pacientes pueden ser pobres metabolizadotes de clopidogrel debido a baja


actividad del CYP2C19. Hay tests de sangre para status del CYP2C19 para
tericamente dosificar clopidogrel, pero rgimen de dosaje para pacientes con bajo
CYP2C19 no est establecido. En pacientes con conocida baja actividad CYP2C19,
se deben considerar agentes antiplaquetarios alternativamente.
No es claro si los PPIs bajan efectividad de clopidogrel debido a inhibicin de la
funcin del CYP2C19. Si se desea profilaxis de sangrado GI con terapia de
clopidogrel en ACS, considere usar un bloqueador H2 como alternativa a PPI.
Otras drogas pueden interactuar con clopidogrel por actividad CYP2C19 ( Tabla 9)

Tabla 18. Terapia Antitrombtica - Sndrome Coronario Agudo


Estrategia de Tratamiento
Clase, Agente
Dosaje
TT
PCI MM
CABG
Agentes Antiplaquetarios
ASA
162-325 mg po al inicio,

36

37
luego 75-160 mg po q24h
300-600 mg po inicial, luego
75 mg po q24h
60 mg po inicial, seguido por
10 mg po q24hb

Clopidogrel

(Plavix)
Plasugrel c
(Effient)
Anticoagulantes
Bivalirudin
0.1 mg/kg bolo, seguido por

(Angiomax)
0.25 mg/kg/h IV
Tabla 18. Terapia Antitrombtica - Sndrome Coronario Agudo (cont.)
Estrategia de Tratamiento
Clase, Agente
Dosaje
TT
PCI MM
CABG
Enoxaparin (Lovenox)
30 mg IV bolus, luego 1mg/kg

SC q12 h

Dalteparin (Fragmin)
Fondaparinux (Arixtra)
Heparin^ (HepLock)

120 UI/kg SC q12 h


2.5 mg/d SC
60-70 U/kg (max 5000 U) IV
bolo, luego 12-15 U/kg/h IV

Inhibidores de Glycoproteina IIb/ IIIa


Abciximab (ReoPro)

0.25 mg/kg bolo, luego 0.125


mcg/kg/ min (max 10 mcg/min)

Eptifibatide (Integrilin)

180 mcg/kg IV bolo, luego 2


mcg/kg/min IV

0.4 mg/kg/min IV por 30 min,


Tirofiban (Aggrastan)

luego 0.1 mcg/kg/min


Nota: TT= terapia tromboltica; PCI= terapia invasiva temprana con planeada intervencin cardiaca
percutnea; CABG= sndrome coronario agudo con probable posibilidad de CAGB; MM= terapia
conservadora con manejo mdico
= primera o preferida lnea de tratamiento
= segunda o alternativa lnea de tratamiento
a Use dosis de 325 mg si el paciente esta en PCI y no ha estado antes en terapia ASA crnica; contine la
misma dosis 1-6 meses despus de PCI antes de reducir dosis. Terapia ASA debe ser vitalicia tras ACS
b Use tambin clopidogrel en MM si el paciente es alrgico a ASA. En combinacin con ASA clopidogrel
puede que incremente riesgo de sangrado, as que debe ser usado cuidadosamente. No use clopidogrel si
hay razonable posibilidad de CABG en los siguientes 5 d.
c No recomendado en pacientes 75 aos de edad con hx de TIA o stroke debido a severo riesgo de
sangrado. Considere dosis de mantenimiento de 5 mg/d en pacientes <60 kg

Manejo Hospitalario Continuo de ACS

Un -bloqueador debe iniciarse dentro de 24 h de inicio de sntomas y


seguido a largo plazo a menos que haya HF aguda, evidencia de baja
produccinn cardiaca, bradicardia pronunciada, o shock cardiognico

Un ACEI (inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina) debe usarse


dentro de 24 hs de inicio de sntomas para todo paciente con HF clnico EF
<40% y BP sistlica 100 (Tabla 21). Si no tolera ACEIs, darle ARB oral.

Iniciar una estatina (si no hay contraindicaciones).

Terapia lpido-reductora, preferentemente incluyendo 1 estatina, debe iniciarse


con nivel meta de colesterol LDL <70-100 mg/dL (ver Dislipidemia, p.39).

37

38

Anticoagulacin con dabigatran (ver p 50) o warfarina^ (ver p 22) es indicada


en pacientes post-MI con AF. Warfarina es indicada en pacientes post-MI con
trombosis ventricular izquierda o previo infarto grande (ver Tabla 11).
Pacientes con hematocrito <30 y que no estn en HF deben recibir una
transfusin para elevar hematocrito a >33.
Al alta, prescribir nitratos de accin rpida prn; nitroglicerina^ sublingual o
nitroglicerina spray q5min por max de 3 dosis en 15 min. Ver Tabla 19.

CARDIOVASCULAR Enfermedad de Arteria Coronaria


Nitratos de larga accin deben usarse si la angina sintomtica y su tratamiento sern mdicos antes que ciruga o angioplastia. Puede combinarse
con -bloqueadores o bloqueadores del canal del CA, o ambos. Ver Tabla 19.

Bloqueadores del canal del calcio deben usarse cautelosamente slo en


infartos no-onda-Q sin disfuncin sistlica y contraindicacin a bloqueadores
Tabla 15. Dosaje de Nitratos y Formulaciones
Medicamento
Dosaje
Presentaciones
Oral

Isosorbide dinitrato^
(Isordil, sorbitrate)
Isosorbide dinitrato SR
(dilatrate SR)
Isosorbide mononitrato^
(ISMO, Monoket)
Isosrbide mononitrato SR
(Imdur)
Nitroglicerina^ (Nitro-bid)

10-40 mg
3x/d (con
separacin de 6 horas)
40-80 mg q8-12h

T:5,10,20,30,40: ChT:5,10

20 mg q12h (8am y 3pm)

T: 10, 20

inicio 30-60 mg/d;


max 240 mg/d
2.5 9 mg q8-12h

T: 30, 60, 120

1 tab prn

T: 2.5, 5, 10

0.4 mg prn

T: 0.15, 0.3, 0.4, 0.6

1-2 spr prn;


max 3/15 min

0.4 mg/spr

inicie 0.5-4 pulgadas


q 4-8h

2%

T: 40

T: 2.5, 6.5,9

Sublingual

Isosorbide dinitrato
(Isordil, sorbitrate)
Nitroglicerina^ (Nitrostat)
Spray oral
Nitroglicerina (Nitrolingual,
Nitromist)
Ungento
Nitroglicerina 2%
(Nitrobid,, Nitrol)
Transcutneo
Nitroglicerina^ (Deponit)
(Minitran)
(Nitrek)
(Nitro-Dur)
(Nitrodisc)
(Transderm-Nitro)

1 pch 12-14 h/d

(todo en mgh)
0.2-0.4
0.1, 0.2, 0.4, 0.6
0.2, 0.4, 0.6
0.1, 0.2, 0.3, 0.4, 0.6, 0.8
0.2, 0.3, 0.4
0.1, 0.2, 0.4, 0.6, 0.8

CUIDADO DE POST-IM Y ANGINA ESTABLE CRNICA

38

39

A menos que est contraindicado, todo paciente debe estar en ASA,


-bloqueador y un inhibidor ECA.
Dar clopidogrel al menos por 12 meses en pacientes con stents, y al menos
12 d y hasta 12 m en pacientes ACS que no reciben stents. Puede darse
prasugrel como alternativa en pacientes <75 aos con hx de TIA o stroke.
Si los -bloqueadores estn contraindicados, use nitratos de larga accin, o
bloqueadores del canal del calcio de larga accin para angina crnica
En angina crnica, refractaria pese a tratamiento con -bloq., bloq. del canal del calcio,
o nitratos, considere aadir ranolazina (Ranexa) 500-1000 mg po q12h (T:500);
(continua en la siguiente pgina)

Enfermedad de Arteria Coronaria, Post-MI y Angina CARDIOVASCULAR

contraindicada en pacientes QT prolongado o en drogas para prolongar QT, con


deterioro heptico, o en inhibidores CYP3A, incluyendo diltiazem (ver p 17).
Use nitroglicerina sublingual o spray para angina aguda.
Trate la hipertensin (ver p 41); meta de <140/90 mmHg <130/80 si HF,
diabetes mellitus o falla renal estn presentes.
Trate dislipidemia (ver p 39); metas de LDL <70-100 mg/dL y TG<150 MG/Dl.
Trate diabetes mellitas: vea p 81 para objetivos meta.
Baja de peso en individuos obesos; meta BMI (MCI) <25 kg/m 2.
Aerbicos, 30-60 min/d al menos intensidad intermedia (vg, caninar rpido).
Dejar de fumar.
Aumente consumo de pescado graso (vg. atn fresco o enlatado, sardina, caballa, jurel,
bonito, salmn, trucha, arenque) y comidas ricas en cido -linleico (vg. semillas de
linaza, canola, aceites de soya; nueces)* Considerar suplementar pldoras de aceite de
pescado para lograr ingesta de cido graso omega-3 de 1 g/d). Ms altas dosis son
recomendables en pacientes con hipetrigliceridemia.
Considere fuertemente implantar defibrilador cardiaco (ver p. 55) en pacientes con LVEF
30% al menos 40 d tras IM o 3 m tras CABG.

FALLA CARDIACA (FC, o HF= Heart failure) - Evaluar y Determinar


Todos los pacientes inicialmente presentando FC deben tener un ecocardiograma
para evaluar funcin ventricular izquierda. Una fraccin de eyeccin (EF) de<40%
indica disfuncin sistlica. HF con una EF 40% indica HF con preservacin de
la funcin sistlica (disfuncin diastlica).
Ecocardiografa tambin puede evaluar disincrona cardiaca (ver Tabla 20)
en pacientes con un amplio complejo QRS en ECG.
Ecocardiografa con imagen doppler de tejido puede ser til para
diagnosticar disfuncin diastlica.
Otras pruebas rutinarias de evaluacin inicial: presin sangunea ortosttica, peso,
altura, calcular BMI, ECG, CBC, electrolitos, creatinina, BUN, perfil lpido, glucosa
en ayunas, LFTs, TSH, UA, estado funcional.
Medida del plasma pptido natriurtico cerebral (BNP) o pptido natriurtico cere-

39

40
bral de hormona N-terminal (NT-proBNP) puede ayudar diagnosticar HF en pacientes
con disnea aguda. Los niveles BNP y NT-proBNP aumentan con la edad.
En pacientes disneicos mayores de 70 aos:
HF muy improbable (posibilidad relacin negativa = 0.1) si BNP<100 pg/mL
(110 mmol/L) o si NT-proBNP <300 pg/mL (35 mmol/L)
HF muy probable (probabilidad relacin positiva = 6) si BNP >500 pg/mL
(110 mmol/L) o si NT-proBNP >1,200 pg/mL (140 mmol/L)
Otras condiciones que aumentan niveles BNP o NT-proBNP incluyen funcin
renal deteriorada, enfermedad pulmonar, HTN, hipertiroidismo, cirrosis heptica
con ascitas, sndrome paraneoplsico, usar glucocorticoides, y sepsis.
Opcional: ventriculografa de radionclidos, que mide EF ms precisamente, da mejor
evaluacin de funcin ventricular derecha, y es ms costosa que ecocardiografa
Si HF es acompaada de angina o seales de isquemia, una angiografa coronaria
debe ser seriamente considerada.
CARDIOVASCULAR Post IM y Angina, Falla Cardiaca
Considere angiografa coronaria si HF se presenta con dolor atpico al pecho en
pacientes con enfermedad conocida o sospechada de la arteria coronaria
Considere prueba de estrs si el HF se presenta en pacientes en alto riesgo (vg.,
muchos factores de riesgo) de enfermedad de arteria coronaria
Tabla 20. Fijando Estados y Manejo de Falla Cardiaca (HF)
Estados
ACC/AHA
Perfil Clnico
Asintomtico pero en alto riesgo
de hacer HF (vg, HTN, diabetes
melitus, CAD presente
Asintomtico con enfermedad
estructural: LVH, bajo EF, anterior
MI, o enfermedad valvular
EF normal sntomas previos o
actuales (disfuncin diastlica)

Estado A

Estados New
York Heart
Association
--

Estado B

Clase I

Estado C

Clase I-IV

Manejo
RFR, E
RFR, terapia farmacolgica para
HF sintomtica, control de
relacin/ proporcin ventricular
RFR, terapia de frmacos para
HF sntoma-tico, control de
relacin (rate) ventricular
RFR, E, DW, SR, ACEI (o ARB si
no puede tolerar ACEI), BB

Bajo EFb; actualmente


Estado C
Clase I
asintomtico pero con historia de
sntomas
Bajo EFb; paciente cmodo en
Estado C
Clase II
Disincrona cardiaca est
descanso pero sintomtico con
presente, considere colocacin de
actividad fsica normal
ICD si LVEF <35%
Bajo EFb; sintomtico en
Estado C
Clase IV
descanso
Sntomas refractarios en descanEstado D
Clase IV
Decida preferencia de cuidado;
so en pacientes requiriendo
las medidas antedichas, u
intervenciones especialistas (vg,
hospicio, son adecuados
trasplante) o cuidado hospitalario
a RFR = reduccin de factor de riesgo cardiaco, E = ejercicio (caminar o bicicleta), BB = bloqueador,
DW = medicin diaria de peso, SR = restriccin de sal (<3 g/d si hay HF severa)
b Bajo EF = EF <40%

Terapia con Drogas para HF Sintomtico (AHA Estado C y D, Clase II-IV NYHA)

40

41
Para informacin de drogas y efectos adversos no listados abajo, ver Tabla 24. La
eficacia de varias drogas puede variar significativamente por grupo tnico o racial;
vg, los negros pueden requerir dosis + altas de inhibidores ECA y -bloqueadores,
y pueden beneficiarse con terapia de dinitrato isosorbide con hidralacina
Disfuncin diastlica (bajo EF):
Diurticos si hay sobrecarga de volumen
IECAS a dosis meta (ver Tabla 21)
Un bloqueador del receptor de angiotensina II est indicado en pacientes que no
pueden tomar IECAs (ver Tabla 21)
-bloqueadores a dosis meta (ver Tabla 21) cuando el volumen est estabilizado
Aada digoxina^ en baja dosis (Lanoxin) [T: 0.125, 0.25; S: 0.05 mg/mL];
(Lanoxicaps) [T: 0.05, 0.1], 0.2, 0.125-0.375 mg/d (meta niveles sricos 0.5/0.8
mg/dL) si no controla HF con diurticos y IECAS. Digoxina puede ser menos efectiva
e incluso daina en mujeres.
*Concentracin de digoxina debe ser monitoreada con administracin concomitante de
otros frmacos.
Falla Cardiaca - CARDIOVASCULAR
Los siguientes aumentan concentracin o efecto de digoxina, o ambos
amiodarone
hydroxicloroquina
quinina
diltiazem
ibuprofeno
espironolactona
eritromicina
indometacina
tetraciclina
esmolol
nifedipino
tolbutamida
flecainida
quinidina
verapamilo
Los siguientes disminuyen concentracin o efecto de digoxina, o ambos:
cido aminosaliccico colestipol
sulfasalazina
anticidos
kaolin pectina
Hierba de San Juan
antineoplsicos
metoclopramida
colestiramina
psillium
Aadir un antagonista de aldosterona puede reducir mortalidad. Use espironolactona
(Aldactone) 25 mg/d po [T: 25] en pacientes con NYHA falla de clase III IV, eplerenone (Inspra) 25-50 mg po qd [T:25, 50,100]. Monitorear potasio srico cuidadosamente y evite estas drogas si Cr = 2.5 mg/dL en hombres >2.5 mg/dL en mujeres.
Aadir una combinacin de dinitrato de isosorbide e hidralacina (ver Tabla 19 y Tabla
24) puede ser til para pacientes con sntomas persistentes; tambin disponible como
preparacin nica: Bi-Dil 1-2 tabs po q8h [T: 20/37.5].
Corregir deficiencia de hierro usando feIV (ver Tabla 56) con o sin anemia.
Algunos clnicos recomiendan anticoagulacin con EF<25
Bloqueadores del canal del calcio y antiarrtmicos Clase I
HF con preservada funcin sistlica (disfuncin diastlica; EF normal)
Diurticos: usar juiciosamente y slo si hay sobrecarga de volumen.
No hay acuerdo sobre tratamiento primario. -bloqueadores, IECAs, y/o
bloqueadores del canal del calcio nondihydropiridina pueden ser benficos.
* Fuente: Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, Jessup M, Konstam MA,
Mancini dM, Michi K,Oates JA, Rahko PS, Silver MA, Stevenson LW, Yancy CW. Focused update incorporated

41

42
into the ACC/AHA 2005 guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults: a reporto of the
American college of Cardiology Foundation/ Amercan Heart Association Task Force on practice guidelines.
Circulation 2009; 119:e391-e479.

Tabla 17. Dosis Meta de IECAs, Bloqueadores de Receptor de Angiotensina II, y Bloqueadores en Pacientes con HF y Bajo EF
Agente
Dosis Inicial
Dosis Meta
Inhibidores ECA
Benazepril^
2.5 mg qd
40 mg qd
Captopril^
6.25 mg q8h
50 mg q8h
Enalapril ^
2.5 mg q12h
10 mg q12h
Fosinopril^
5 mg qd
40 mg qd
Lisinopril^
2.5 mg qd
20 mg qd
Perindopril^
2 mg qd
8 mg qd
Quinapril^
5 mg q12h
20 mg q12h
Ramipril^
1.25 mg qd
10 mg qd
Trandolapril^
1 mg qd
4 mg qd

CARDIOVASCULAR Falla Cardiaca


Tabla 17. Dosis Meta de IECAs y Bloqueadores de Receptor de Angiotensina II,
y -Bloqueadores en Pacientes con HF y Bajo EF (cont.)
Agente
Dosis Inicial
Dosis Meta
Bloqueadores del Receptor de Angiotensina
Candesartan
4 mg qd
32 mg qd
Losartan^
12.5 mg qd
40 mg qd
Valsartan
40 mg qd
320 mg qd
-Bloqueadores
Bisoprolol^
1.25 mg/d
10 mg/d
Carvedilol^
3.125 mg q12h
25 mg q12h
Carvedilol ER
10 mg/ d
80 mg/d
Metoprolol XL^
12.5/ 25 mg/d
200 mg/d
Nevibolol
1.25 mg/d
10 mg/d

DISLIPIDEMIA
TABLA 22. Indicaciones de Tratamiento Para Dislipidemia
Categora
De Riesgo
Baja

Colesterol
LDL: Meta
<160mg/dL

Inicio Terapia nofarmacolgica

Considere Frmacos
(Tabla 23)

160 mg/dL

190 mg/dL
opcional: 160189mg/mL
160mg/dL

Moderada

2 factores de riesgo;
10 aos CAD riesgo
<10%

<130mg/dL

130mg/dL

Un poco
alta

2 fact. riesgo; 10
aos CAD riesgo
10-20 %
CVDc, DM, o

<130 mg/dL

130mg/dL

<100 mg/dL

100 mg/dL

Alta

42

Condiciones
Factores de riesgo:
0 1*

130mg/dL
opcional: 120/
129mg/mL
10 mg/dL

43
Muy alta

riesgo CAD 10
aos >20%
DM+CVD, sindrome coronario
agudo; mltiples
factores de riesgo
severos o mal
cuidados

<70 mg/dL

100 mg/dL

100 mg/dL
opcional: 70/99
mg/mL

Nota: CVD: enfermedad cardiovascular; DM= diabetes mellitus.


Factores riesgo: fumar, HTN, HDL <40mg/dL, Hx familiar de CAD prematuro; edad(varn) 45 aos,
mujer 55 aos
b
calculacin riesgo de CAD de 10 aos est disponible en
http://www.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp?usertype=prof
c
CVD se refiere a CAD, angina, PAD, TIA, stroke, aneurisma artico abdominal, o CAD 10 aos >20%
a

Falla Cardiaca, dislipidemia - CARDIOVASCULAR


Manejo No Farmacolgico: Una dieta reductora del colesterol debe ser considerada
como terapia inicial para la dislipidemia, y debe ser usada de la siguiente manera:
El paciente debe estar en bajo riesgo por malnutricin.
La dieta debe ser nutricionalmente adecuada, con suficiente ingesta total de caloras,
protena, calcio, hierro, y vitaminas y baja en grasas saturadas (<7% del total de
caloras), cidos trans, y colesterol..
La dieta debe ser fcilmente entendida y ser costeable, un nutricionista puede ser til.
Estanoles y esteroles vegetales, hallados en muchjas frutas, vegetales, aceites
vegetales, nueces, semillas, cereales y legumbres pueden reducir LDL.
Margarinas reductoras del colesterol pueden bajar el nivel de HDL de 10% a 15%
(Take Control 1-2 cucharadas/d; Benecol 3 porciones de 1.5 cucharitas al da).
Farmacolgico: Meta de terapia de acuerdo al tipo de dislipidemia (Tabla 23).
Tabla 23. Regmenes de Terapia con Frmacos para Dislipidemia
Condicin
LDL
alto,
TG
normal

Droga

Dosis

Estatina (inhibidor HMG-CoA reductasa)


Atorvastatin (Lipitor)
Fluvastatin^ (Lescol,
Lescol XL)
Lovastatina^ (Mevacor,
Altoprev)
Pravastatina^ (Pravachol)
ASA/Pravastatina
(Pravigard PAC)
Rosuvastatina (Crestor)

Presentaciones
a

10-80 mg qd
20-80 mg qd en PM, max
80 mg
10-40 mg qd en PM q12h

T: 10. 20, 40, 80


C:20, 40; T: ER 80

10-40 mg/d
1 tab/d

T: 10, 20, 40,80

10-40 mg qd

T: 5, 10, 20, 40, 80

T: 10, 20, 40
T: 81/20, 81/40, 81/80,
325/20, 325/40, 325/80

43

44
Simvastatina (Zocor)
Ezetimibe (Zetia)b
Fenofibrate^ (Tricor,
Lofibra, Antara)
Fenobritate descarga
extendida (Trilipix)
Gemfibrozilo^ (Lopid)

5-80 mg qd en PM
10 mg/d
48 200 mg/d

Omega-3 cido etil-esteres


(Omacor, Lovaza)

4 g/d en una dosis o divididas

T: 600

Mixto:
LDL,
HDL,
TGs

Fenofibrato, Gemfibro-zilo
o HMG-CoA si
TG<300mg/dL

Como anterior

C: 1g
Como anterior

Alternativa
para las
anteriores

Niacina^c

100 mg tid de inicio; luego 5001000 mg q8h; descarga


prolongada 150 mg qhs inicial,
a 2000 mg qhs prn

T.25,50, 100,250,500;
ER:150, 250,500, 750,
1000; C: TR 125, 250,
400, 500

Niacina^ ER (Niaspan)

500- 2000 mg/d

TG
altos
(>500
mg/dL)

T: 5, 10, 20, 40, 80


T: 10
T: 48, 54, 145, 160
C: 43, 67, 130, 134,
200
C: 45. 135

45- 135 mg/d


300-600 mg po bid

T: 55,750, 1000

Tabla 23. Regmenes de Terapia con Frmacos para Dislipidemia


Condicin
LDL alto o
mezclado con
inadecuada
respuesta a un
agente

Droga

Dosis

Presentaciones

Mezcla de Lovastatina/niacina a, c (Advicor)

20 mg/500 mg qhs inicial; subir


a 40 mg/2000 mg prn

Combinacin Simvastatina/ niacinaa,c


(Simcor)

20 mg/500 mg qhs al inicio;


subir a 40 mg/2000 mg prn

Colesevelam (Welchol)

Colestipol^
(Colestid, Colestid
Tabletas)

(cont)

T: 20/500, 20/750,
20/1000, 40/1000
T: 20/500, 20/750,
20/1000

Monoterapia: 1850 mg po q12h;


combinacin: 2500-3750 mg dosis
simples o divididas

5-30 g mezclado con agua en 1


o ms dosis divididas

T:10
Paquetes: 5g, 7.5g
T: 1 g

a Mida transaminasas en lnea basal, a 3 mo, luego peridicamente. Est alerta por miopata inducida por estatinas,
usualmente presentndose como mialgias simtricas y difusas. Si se sospecha miopata (mayor riesgo a mayores
dosis de estatina o en combinacin con fenofibrato, gemfibrozilo o niacina), mida CPK y transaminasas; niveles
CPK>10 veces el lmite superior de normal indican seria miopata/rabdomyolysis. An si CPK y transaminasas son
normales, las mialgias an pueden deberse a estatina; si este es el caso, las mialgias deben desaparecer tras una
semana de abstencin de estatina.
b Use como monoterapia slo en pacientes que no toleran estatinas, niacina, o cido biliar secuestrante
(colesevelam, colestipol)m o que no han alcanzado meta de reduccin de LDL
c Vigile bochornos faciales, prurito, nausea, gastritis, lcera. Aumento de dosaje debe ser espaciado a 1 mes de
distancia. ASA 325 mg po 30 min antes de 1 dosis de niacina del da es efectiva en prevenir efectos adversos.

HIPERTENSIN (HTN) Definicin/Clasificacin

44

45
La JNC VI define hipertensin (HTN) como SBP 140 o DBP 90. En adultos
mayores, tome decisiones de tratamiento basndose primariamente en el nivel SBP
Evaluar/Determinar
Tras 5 minutos de descanso, la BP (PS) debe ser medida sentado y de pie.
La diagnosis se hace en dos o ms lecturas en cada una de dos o ms
visitas. Una vez hecha la diagnosis, la evaluacin incluye:
Evaluacin de factores de riesgo cardiaco: fumar, dislipidemia, obesidad y
diabetes son importantes en el adulto mayor.
Determinar dao a rgano final: LVH, angina, previos M o revascularizacin
coronaria, CHF, stroke o TIA, nefropata, enfermedad arterial perifrica, retinopata.
Pruebas de laboratorio rutinarias: CBC, UA, electrolitos, creatinina, glucosa en ayuno,
colesterol total, colesterol HDL, y ECG.
Piense en estenosis de la arteria renal si: inicio rpido de HTN, sbita elevacin de BP
en previamente bien controlada HTN, o HTN pese a tratamiento condosis mximas
de 3 antihipertensivos, o azotemia inducida por tratamiento con terapia ACEI/ARB
Las opciones de test de diagnstico RAS incluyen ultrasonografa duplex de arteria
renal, angiografa CT, o angiografa de resonancia magntica

Dislipidemia, Hipertensin -CARDIOVASCULAR


Tratamiento de RAS incluye manejo agresivo de factores de riesgo vascular y
regmen antihipertensivo incluyendo IECA o ARB (vigilar de cerca la creatinina)
Considere angioplastia renovascular si no puede ser controlar BP pese a terapia
agresiva, si hace HF, o hay progresivo declinar de funcin renal
Factores Agravantes
Casi todos los factores agravantes se relacionan al estilo de vida: obesidad,
excesivo consumo de alcohol, excesivo uso de sal, falta de ejercicio aerbico, baja
ingesta de potasio y calcio, estrs emocional, nicotina.
Manejo - Recomendaciones JNC 7: Meta es <140/90 mmHg en personas con
diabetes o mal renal. Reducir BP <120/80 no es recomendado. Particularmente en
gente con BP de mandil blanco, medir en casa con tensimetro bien calibrado
puede dar lecturas ms confiables que en el consultorio.
Intervencin No Farmacolgica:
Adecuada ingesta de calcio y magnesio tanto como una dieta baja en grasas para
optimizar la salud general.
Adecuada monto de potasio en dieta - frutas y vegetales, son las mejores fuentes.
Ejercicio aerbico 30-45 minutos la mayora de los das de la semana.
Moderar ingesta de alcohol limite a 1 oz. de etanol/ da.
Moderar sodio en dieta vigile si hay depauperacin de volumen con uso
de diurtico. Meta: 2.gNa+/d, ptimo. 1.5g Na+/d.
Cesar de fumar.
Bajar de peso. An una prdida de 4.5 Kg. puede reducir BP significativamente.

45

46
Meta: BMI 25 kg/m2.
Intervencin Farmacolgica: Tabla 20 lista algunos antihipertensivos + usados.
Use antihipertensivos con cuidado en pacientes con baja ortosttica de BP
Base decisiones de tratamiento en BP de pie.
Si no hay condiciones coexistentes, 1 diurtico tiacdico, un IECA, o 1 bloqueador
del canal del calcio pueden ser usados como primera lnea de defensa.
Si hay condiciones coexistentes, la terapia debe ser individual (ver Tabla 25).
Combinaciones de antihipertensivos estn listadas en la Tabla 26.
Dosis disponibles de suplementos orales de potasio^ T: (mEq): 6,7, 8, 10, 20;
S: (mEq/15 mL): 20, 40; polvos (mEq/pack):15, 20, 25.
Siga mediciones de BP mensualmente hasta alcanzar meta; visitas
pueden ser q 3-6 ms si BP es estable en meta lograda.
Emergencias y Urgencias Hipertensivas:
BP elevada por s sola sin sntomas o dao a los rganos finales meta no
Requiere reducir BP emergente.
Condiciones requiriendo reducir BP emergente incluyen encefalopata hipertensiva, hemorragia intracraneal, angina inestable, MI agudo, falla ventricular
izquierda aguda con edema pulmonar, aneurisma artico disecante.
CARDIOVASCULAR - Hipertensin
El tratamiento ms comn para BP emergente es nitroprusida de sodio^ (Nipride)
0.25-10 mg/kg/min como infusin IV.
Bajar no-emergente ( osea, urgente) BP se indica slo en casos en que BP debe
bajar para procedimiento de evaluacin o tratamiento (vg -bloqueo pre-ciruga,
ver p. 219), o en gente asintomtica con SBP >210 mmHg DBP >120 mmHg
Administre dosis recomendada standard de antihipertensivo oralmente (ver
Tabla 24) una dosis extra del antihipertensivo usual del paciente
Si paciente es npo, d baja dosis antihipertensiva IV, y aumente titrando lento.
Opciones incluyen -bloqueador (vg, labetolol 20 mg), IECA (vg, enalapril a
0.625 mg durante 5 minutos), o diurtico (vg, furosemida 10 mg)
Tabla 20. Agentes Antihipertensivos Orales
Clase, Droga

Dosis Geritrica
Total mg/d (veces/d)

Diurticos

Comentarios
Presentaciones
(Metabolismo, Excrecin)
niveles K, Na, magnesio;

niveles cido rico, calcio, colest.


(leve) y glucosa (leve)

Tiacdas
Clorotiazida^ (Diuril)

125-500 (1)

T:250, 500

Clortalidona^ (Hygroton)

12.5-25 (1)

T: 15, 25, 50, 100

46

efectos adversos con >25


mg/d (L liver-hgado)

47
HCTZ (Esidrix, Microzide,
Oretic, HidroDIURIL)

12.5-25 (1)

T:25,50,100;
S:50 mg/mL; C:
12.5 T:1.25, 2.5

efectos adversos con >25


mg/d (L liver-hgado)
Menor o no hipercolesterolemia (L)

Indapamide^ (Lozof)
Metolazone^ (Mykrox)
Metolazone^ (Zaroxolyn)
Politiazide (Renese)
Diurticos de asa (rizo)
Bumetanide^ (Bumex)

0.625-2.5(1)
0.25-0.5
2.5-5 (1)
1-4 (1)

T:1.25-2.5
T: rapid: 0.5
T:2.5, 5, 10
T: 1, 2, 4

0.5-4 (1-3)

T: 0.5,1,2

Furosemida^ (Lasix)

20-160 (1-2)

Torsemide ^ (Demadex )

2.5-50 (1-2)

T: 20,40,80;
S: 10, 40 mg/5 mL
T: 5,10, 20, 100

Mire muy atento electrolitos (L)


Mire muy atento electrolitos (L)

Corta duracin de accin,


no hipercalcemia (K)
Corta duracin de accin,
no hipercalcemia (K)
Corta duracin de accin,
no hipercalcemia (K)

Drogas ahorradoras de potasio


Amiloride^ (Midamor)
2.5-10 (1)
T:5
L, K [hgado (L) rin (K)]
Triamterene^ (Dyrenium)
25-100(1-2)
T:50, 100
(L, K)
Bloqueador del Receptor de Aldosterona
Eplerenone (Inspra)
25-100 (1)
T:25, 50, 100
(L, K)
Espironolactona^ (Aldactona) 12.5-50 (1-2)
T: 25, 50, 100
(Ginecomastia (L, K)
= preferida para tratar adulto mayor; til para tratar HF con bajo EF. Nota: lista de efectos adversos no
es total, y estos son para clase de droga excepto si dice droga individual

Tabla 24. Agentes Antihipertensivos Orales (cont)


Dosis Geritrica
Clase, Droga
Total mg/d (veces/d)
Inhibidores Adrenrgicos
1-Bloqueadores
Doxazosin^ (Cardura)
Prazosin^ (Minipress)
Terazosin^ (Hytrin)

1-16 (1)
1-20 (2-3)
1-20 (1-2)

-2 agonistas centrales y otras


drogas actuando centralmente

Presentaciones

Comentarios
(Metabolismo, Excrecin)

Evitar como terapia primaria para HTN


a no ser que paciente tenga BPH
T:1, 2, 4, 8
(L)
T:1, 2, 5
(L)
T:1, 2, 5,10; C:1, 2, 5, 10
(L,K)
Sedacin, boca seca, bradicardia,
hipertensin de abstinencia

Clonidine^ (Catapres, Catapres


TTS)
Guanfacine^ (Tenex)
Metildopa^ (Aldomet)

0.1-1.2(2-3) o
1pch/semana
0.5-2 (1)
250-2500 (2)

Reserpina (Serpasil)

0.05-0.25(1)

T:0.1,0.2,0.3^;
pch:0.1,0.2,0.3 mg/d
T:1,2
T:125, 250,500
S:250mg/5 mL
T:01, 0.25

Contine oral por 1-2 d


al pasar a parche
(K)
(L, K)

Depresin, congestin
nasal, activa la lcera
pptica (L,K)
-Bloqueadores
Broncoespasmo, bradicardia, HF aguda, puede enmascarar hipoglicemia
i
inducida por insulina; solubilidad de lpidos es factor de riesgo de delirio
Acebutolol^ (Sectral)
200-800 (1)
C:200-400
1, baja solubilidad lipdica,

47

48

Atenolol^ (Tenormin)
Betaxolol^ (Kerlone)

12.5 -100 (1)


5-20 (1)

T: 25, 50, 100


T: 5, 10

Bisoprolol (Zebeta)

2.5 10 (1)

T: 5,10

Carteolol (Cartrol)

1.25 - 10

T: 2.5, 5

Metropolol^ (Lopressor)

25-400 (2)

T:25, 50, 100, 200

Accin prolongada^ (Toprol


XL)
Nadolol (Corgard)

50-400 (1)

T:25, 50, 100, 200

20-160 (1)

Nebivolol (Bystolic)

2.5-40 (1)

T: 20, 40, 80, 120,


160
T: 2.5, 5, 10

actividad intrnseca simpaticomimtica (L, K)


1, baja solubilidad lipdica (K)
1, baja solubilidad lipdica
(L,K)
1, baja solubilidad lipdica
(L,K)
1, baja solubilidad lipdica,
actividad intrnseca simpaticomimtica (K)
1, moderada solub. lipdica
(L)
(L)
1, 2, baja solubilidad lipdica
(L,K)
1, baja solubilidad lipdica
(L,K)

= preferido para tratar adultos mayores; = til para tratar HF Nota: El listado de efectos adversos no es exhaustivo, y los efectos adversos
son para la clase de droga excepto donde anotados para drogas individuales.

CARDIOVASCULAR - Hipertensin
Tabla 20. Agentes Antihipertensivos Orales (cont)
Clase, Droga
Panbutolol (Levatol)

Pindolol^ (Visken)

Dosis Geritrica
Comentarios
Total mg/d (veces/d) Presentaciones (Metabolismo, Excrecin )
1, 2, alta liposolubilidad,
10-40 (1)
T: 20
actividad simpatomimtica
intrnseca (L, K)

5-40 (2)

Propanolol^ (Inderal)

20-160 (2)

Larga accin^
(Inderal LA, InnoPran XL)
Timolol^ (Blocadren)

T: 5, 10

60-180 (2)

10-40 (2)

- y - bloqueadores combinados
Carvedilol (Coreg)

48

T:10, 20, 40, 60, 80,


90; S:4 mg/ mL,
8mg/mL,80mg/mL

3.125-25 (2)

C: 60, 80,
120, 150

T: 5, 10, 20

1, 2, moderada liposolubilidad., accin simpatomimtica intrnseca(K)

1, 2, alta liposolubilidad
(L)
1, 2, alta liposolubilidad
(L)
1, 2, baja a moderada
liposolubilidad (L, K)

Hipotensin postural, broncoespasmo


T:3.125, 6.25, 12.5, 25

1, 2, alta liposolubilidad
(L9)

49
Accin prolongada
( Coreg CR)

10-80 (1)

Labetalol
(Normodin,Trandate)

100-600 (2)

Vasodilatadores Directos

C: 10, 20, 40, 80


Multiplique dosis diaria
normal de carvedilol x 1.6
para convertir a dosis CR;
no tomar en 2 hs de
ingerir OH
T:100, 200, 300
1, 2, alta liposolubilidad
(L)
Jaquecas, retencin de fluidos, taquicardia

Hidralazine^
(Apresolin)

25-100 (2-4)

T:10, 25, 50, 100

Minoxidil^ (Loniten)

2.5-50 (1)

T:2.5,10

Sndr. lupus;
use con Isosorbide nitrato
en HF de raza
negra (L, K)
Hirsutismo (K)

Antagonistas de Calcio
Nondihidropiridinas
Ditiazem SR^
(Cardizem CD,
Cardizem SR,
Dilacor XR,
Tiazac)

Defectos de conduccin, empeora disfuncin sistlica, hiperplasia gingival

120-360 (1-2) Max 480

C:1/d:120, 180, 240,300,360,420;


2/d: 60, 90, 120;
T: 30, 60, 90, 120;
ER: 120. 180, 240

Nausea, jaqueca
(L)

= preferido para tratar adultos mayores; = til para tratar HF Nota: El listado de efectos adversos no es exhaustivo, y los efectos adversos son para
la clase de droga adversos son para la clase de droga excepto donde anotados para drogas individuales

Tabla 24. Agentes Antihipertensivos Orales (cont)


Dosis Geritrica
Comentarios
Clase, Droga
Total mg/d (veces/d)
Verapamilo SR^
120-360
(Calan SR, Covera-HS,
(1-2)
Isoptin SR, Verelan
PM)
Dihidropiridinas

Presentaciones
(Metabolismo, Excrecin)
T:SR 120, 180, 240; C: SR 100,
Estreimiento,
120,180,200,240, 300, 360; T:40,
bradicardia (L)
80, 120
Edema de tobillo, bochorno facial,
jaqueca, hipertrofia gingival

Amiodipino^ (Norvase)

2.5-10 (1)

T: 2.5, 5, 10

(L)

Felodipino^ (Plandil)

2.5-20 (1)

T: 2.5, 5, 10

(L)

Isradipino^ (DynaCirc)

2.5-20 (2)

T: 2.5, 5

(L)

Nicardipino^ (Cardene)

60-120 (3)

C: 20, 30

(L)

Descarga larga (Cardene


SR)

60-120 (2)

T: 30, 45, 60

(L)

Nifedipino SR^ (Adalat


CC, Procardia XL)

30-60 (1)

T:30, 60, 90

(L)

Nisoldipino^ (Sular)

10-40 (1)

T: ER 10, 20, 30, 40

(L)

IECAs*

Tos (comn), angioedema (raro), hiperkalemia,


sarpullido, prdida de gusto, leukopenia

49

50
Benazepril^ (Lotensin)

2.5-40 (1-2)

T:5, 10, 20, 40

(L, K)

Captopil^ (Capoten)

12.5-150 (2-3)

T: 12.5,25, 50, 100

(L, K)

Enalapril^ (Vasotec)

2.5-40 (1-2)

T: 2.5, 5, 10, 20

(L, K)

Fosinopril^ (Monopril)

5-40 (1-2)

T: 10, 20, 40

Lisinopril^ (Prinivil,
Zastril)

2.5-40 (1-2)

T: 2.5, 5, 10, 20, 30, 40

(K)

Moexipril^ (Univasc)

3.75-30 (1)

T: 7.5, 15

(L, K)

Perindopril^ (Acaon)

4-8 (1-2)

T: 2, 4, 8

(L, K)

Quinapril^ (Accupril)

5-40 (1)

T: 5, 10, 20, 40

(L, K)

Ramipril^ (Altace)

1.25-20 (1)

T: 1.25, 2.5, 5, 10

(L, K)

Trandolapril^ (Mavik)

1-4 (1)

T:1, 2, 4

(L, K)

Nota: El listado de efectos adversos no es exhaustivo, y los efectos adversos son para la clase de droga excepto
donde anotados para drogas individuales.
= preferido para tratar adultos mayores; = til para tratar HF
* Ver Tabla 21 para ver dosis meta en tratamiento de HF

CARDIOVASCULAR - Hipertensin
Tabla 24. Agentes Antihipertensivos Orales (cont)
Clase, Droga

Dosis Geritrica
Total mg/d (veces/d)

Presentaciones

Blockeadores del Receptor de Angiotensina II (ARBs)

Comentarios
(Metabolismo, Excrecin

Angiodema (muy raro), hiperkalemia

Candesartan (Atacand)

4-32 (1)

T:4, 8, 16, 32

(K)

Eprosartan (Teveten)

400-800 (1-2)

T: 400, 600

(biliar, K)

Irbesartan (Avapro)

75-300 (1)

T: 75, 150, 300

(L)

Losartan^ (Cozaar)

12.5-100 ((1-2)

T: 25, 50, 100

(L, K)

Olmesartan (Benicar)

20-40 (1)

T: 5, 20, 40

(F(heces), K)

Telmisartan (Micardis)

20-80 (1)

T: 20, 40, 80

(L)

Valsartan (Diovan)

40, 320 (1)

T: 80, 160, 320; C: 80, 160

(L, K)

Inhibidor de Renina

50

Monitorear electrolitos y
function renal de cerca

51
Aliskiren (Tekturna)

150- 300 (1)

T: 150 300

en diabticos con IECAs

Nota: El listado de efectos adversos no es exhaustivo, y los efectos adversos son para la clase de droga excepto donde
anotados para drogas individuales.
= preferido para tratar adultos mayores; = til para tratar HF * Ver Tabla 21 para ver dosis meta en tratamiento de HF
Fuente: Data de El Sptimo reporte del Comit Nacional Conjunto en Prevencin, Deteccin, Evaluacin, y
Tratamiento de HBP (Alta Presin Sangunea): Reporte JNC 7. JAMA.2560-2572

Tabla 25. Escoger Terapia Antihipertensiva en Base a Condiciones Coexistentes


Condicin
Apropiado para Usar
Evitar o Contraindicado
Angina
Taquicardia atrial y fibrilacin
Broncoespasmo
Enfermedad renal crnica
Diabetes Mellitus
Dislipidemia
Tremor esencial
HF (Falla cardiaca)
Hipertiroidismo
IM
Osteoporosis
Prostatismo (BPH HPB)
IU de urgencia

, D, no-D
, no-D
,
AA, IECAa
IECA, ARB, , Tb

Tb
, Tb

AA, IECA, ARB, , , L

, AA, IECA, ARB


T

D, no-D

D, no-Dd
No-D
no-D
L, T

Nota: AA=antagonista de aldosterona; = alfabloqueador; = betabloqueador; = y bloqueadores combinados;


ARB= bloqueador del receptor de angiotensina; D= antagonista del calcio dihidropiridina; no-D= antagonista del
calcio no-hidropiridina; L= diurtico de asa (loop diurectic); T= diurtico tiacdico
a Usar con gran cautela en enfermedad renovascular b Diurticos en baja dosis tal vez benficos en diabetes 2;
diurticos alta dosis relativamente contraindicados en tipos 1 y 2
c Diurticos en alta dosis tienen mnimo efecto en lpidos d Puede ser benfico en HF por disfuncin diastlica

Tabla 22 Combinacin de Frmacos para Hipertensin


Combinacin
IECAs y Bloqueadores del Canal
del Calcio

Combinacin Dosis Fija mg


Amiodipino/benazepril hidroclorida^ (2.5/10, 5/10, 5/20, 10/20
Enalapril maleato/ felodipino (5/2.5, 5/5)
Trandolapril/verapamilo (2/180,1/240, 4/240)

IECAs y
diurticos

Benazepril/HCTZ^ (5/6.25, 10/12.5, 20/12.5, 20.25


Captopril/HCTZ ^ (25/15, 25/25, 50/15, 50/25)
Enalapril maleato/HCTZ^ (5/12.5, 10/25)
Lisinopril/HCTZ^ (10/12.5, 20/25)

ARBs y bloqueadores del canal


del Calcio
ARBs, bloq. del
canal del Ca y

Moexipril hidrocloride/HCTZ^ (7.5/12.5, 15/25)


Quinapril hidrocloride/HCTZ^
Amlodipino/valsartan/HCTZ (5,160, 10/160, 5/320)
Amlodipino/olmesartan (5/20, 5/40,10/20, 10/40)
Amlodipino/telmisartan (5/40, 5/80,10/40, 10/80)
Amilodipino/ Valsartan/HCTZ (5/160/12.5, 10/160/12.5,
5/160/25, 10/160/25, 10/320/25

Nombre de Marca
Loptrel
Lexxel
Tarka
Lotensin HCT
Capozide
Vaseretic
Prinzide
Zestoretic
Uniretic
Accuretic
Exforge
Azor
Twyntsa
Exforge HCT

51

52
diurticos
ARBs y
diurticos

-bloqueadores y
diurticos

Bloq. del canal de


Ca y estatina
Droga de accin
central y diurtico
Vasodilatador
directo y nitrato
Diurtico y
diurtico

Candesartan cilexetil/HCTZ (16/12.5, 32/12.5)


Mesilato de Eprosartan/HCTZ (600/12.5, 600/25)
Irbesartan/HCTZ (12.5, 150/12.5, 300/12.5, 300/25)
Losartan potasio/HCTZ (50/12.5, 100/25)
Olmesartan/HTZ (20/12.5, 40/25)
Telmisartan/HCTZ (40/12.5, 80/12.5, 80/25)
Valsartan/HCTZ (80/12.5, 160/12.5, 160/25, 320/12.5, 360/25)
Atenolol/clortalidona^ (50/25, 100/25)
Bisoprolol fumarato/HCTZ^ (2.5/6.25, 5/6.25,10/6.25)
Propanolol LA/HCTZ^ (40/25, 80/25)
Metoprolol tartrate/HCTZ ^ (50/25, 100/25, 100/50)
Nadolol/bendroflumentiacida^ (40/5, 80/5)
Amlodipino/atorvastatina (2.5/10, 2.5/20 2.5/40, 5/10, 5/20,
5/40, 5/80, 10/10, 10/20, 10/40, 10/80
Metildopa/HCTZ^ (250/15, 250/25, 500/30, 500/50)
Reserpina/Clorociatida^ (0.125/25, 0.125/50)
Reserpina/HCTZ ^ (0.125/50)
Isosorbide dinitrato/hidralacina (20/37.5)
Amiloride hidrocloride/HCTZ^ (5/50)
Spironolactona/HCTZ^ (25/25, 50/50)
Triamterene/HCTZ^ (37.5/25, 50/25, 75/50)

Inhibidor directo de renina y ARB Aliskiren/valsartan (150/160, 320/320)


Inhibidor directo de renina
Aliskiren/HCTZ (150/12.5, 150/25,
y diurtico
300/12.5, 300/25)
*Algunas

Atacand HCT
Teveten HCT
Avalide
Hyzaar
Benicar HCT
Micardis HCT
Diovan HCT
Tenoretic
Ziac
Inderide
Lopressor HCT

Corzide
Caduet
Aldoril
Diupres
Hidropres
Bidil
Moduretic
Aldactacida
Dyacida,
Maxzida
Valturna
Tecturna HCT

combinaciones de drogas estn disponibles en mltiples dosis fijas. Cada droga es reportada en mg.

CARDIOVASCULAR - Hipertensin
HIPERTENSIN ARTERIAL PULMONAR (HAP, PAH en Ingls)
Evaluacin y Valoracin
PAH puede ser primaria (inexplicada) o secundaria a condiciones subyacentes
Casi todos los casos en adultos mayores son secundarios, ms asociados con
enfermedad crnica cardio y/o pulmonar, inc. EPOC, mal pulmonar intersticial,
apnea del sueo obstructiva, embolia pulmonar, HF, y mal valvular mitral.
Primeros sntomas son a menudo inespecficos e incluyen disnea en esfuerzo,
fatiga y vago malestar al pecho
Sntomas posteriores incluyen severa disnea en esfuerzo, cianosis, sncope, dolor
al pecho HF, arritmias
Hallazgos del test fsico se relacionan a sntomas de condiciones asociadas
antedichas
Tests de diagnstico:
ECG puede mostrar desviacin del eje derecho, hipertrofia atrial y ventricular
derecha, cambios en onda-T
CXR puede mostrar ventrculo derecho agrandado, arterias pulmonares
dilatadas

52

53
Ecocardiografa estima presin arterial pulmonar y evala posible mal valvular
Cardiocateterizacin derecha es regla de oro, con PAH definida como presin
arterial pulmonar media >25 mmHg en descanso o >30 mmHg durante ejercicio.
Tests adicionales (Vg., tests de funcin pulmonar, estudio del sueo) pueden
aclarar la severidad de condiciones coexistentes
Manejo
Corregir/ optimizar condiciones subyacentes.
Oxgeno suplementario para hipoxemia crnica
Diurticos para sobrecarga de volumen por HF
Evite bloqueadores del canal del calcio a menos que hayan mostrado ser benefiCiosos por 1 estudio de desafo dilatador por cateterizacin cardiaca derecha
Otros agentes han sido estudiados mayormente en PAH primaria y son de
efectividad incierta en PAH secundaria:
Warfarina
Prostaciclinas: epoprostenol (Flolan) infusin IV continua, treprostin (Remodulin)
por infusin subcutnea continua, e iloprost (Ventavis) por inhalacin
Antagonistas de receptor endotelial: bosentan (Tracleer) 62.5 mg q12h x 4
semanas, luego 125 mg q12h; ambrisentan (Letairis) 5-10 mg/d
Sildenafil (Revatio, Viagra) po 20-25 mg q8h
FIBRILACIN ATRIAL (AF) - Evaluar y Determinar - Causas:
Enfermedad Cardiaca: Ciruga cardiaca, cardiomiopata, HF, enfermedad
cardiaca hipertensiva, enfermedad isqumica, pericarditis, enfermedad valvular .
Enfermedad no cardiaca: Alcoholismo, enfermedad pulmonar crnica,
embolia pulmonar, tirotoxicosis.
Tests standard: ECG, CXR, CBC, electrolitos, creatinina, BUN, TSH, ecocardiograma
Hipertensin Arterial Pulmonar, Fibrilacin Atrial - CARDIOVASCULAR
Manejo
Corregir causa precipitante
Pacientes con AF e hipotensin, angina, o HF deben ser fuertemente considerados
para cardioversin corriente-directa aguda.
Para manejo agudo de AF con respuesta ventricular rpida en pacientes que no
reciben o no responden a cardioversin, la relacin ventricular debe ser bajada
agudamente con uno o dos de los siguientes frmacos:
-bloqueadores, vg, metaprolol^ 2.5-5 mg IV bolo por 2 min, puede repetir 2 veces
Diltiazem^, 0.25 mg/kg IV durante 2 minutos
Verapamilo^, 0.075 -0.15 mg/kg IV durante 2 minutos
Amiodarone^, 150 mg IV por 20 minutos, y/o digoxina^, 0.25 mg IV q2h hasta total
de 1.5 mg debe usarse en AF agudo con rpida respuesta ventricular y HF
En pacientes con sntomas mnimos o en los que no puede lograrse fcilmente un
prolongado ritmo sinus., control de pulso+terapia antitrombo es la mejor estrategia
Control de pulso (meta <110 lpm) puede lograrse con metoprolol oral u otro bloqueador, diltiazem, o verapamilo,dados po, o IV en casos de inestabilidad
aguda hemodinmica

53

54
Digoxina^ puede usarse como agente de segunda lnea para control de pulso
En pacientes que el pulso ventricular no responde a terapia farmacolgica,
ablacin AV con colocacin de marcapaso puede controlar efectivamente el ritmo
Terapia antitrombtica se basa en CHADS2 clculo de riesgo de stroke:
2 puntos para stroke previo, hx o TIA, o hx de embolismo sistmico; 1 punto por
cada uno de los sgtes.: edad 75, hx de diabetes mellitus, hx de HF, hx de HTN
Si puntaje de CHADS2 2, debe anticoagular con dabigatran (Pradaxa) 150 mg
po q12h [T: 75, 150] o warfarina dosificada a un INR 2-3 (ver p 22) y continuar
indefinidamente. Bajar dabigatran a 75 mg po q12h si CrCl 15-30 mL/min.
Si puntaje de CHADS2 = 1, el paciente debe recibir terapia de anticoagulacin
con dabigatran o warfarina, o terapia antiplaquetaria con ASA 81-325 mg/d
Si puntaje de CHADS2 = 0, el paciente debe recibir terapia antiplaquetaria con
ASA 81-325 mg/d
Si la anticoagulacin es contraindicada o no tolerada in pacientes con puntajes
CHADS2 1, use ASA 81- 325 mg/d. Aadir clopidrogel 75 mg/d a ASA baja riesgo
de stroke pero tambin aumenta riesgo de mayor hemorragia.
En pacientes con sntomas desagradables o reducida tolerancia al ejercicio en
terapia de control de pulso, la preferida estrategia de tratamiento es control de pulso
va cardioversin directa-corriente o farmacolgica.
Para cardioversin directa-corriente, pueden usarse dos mtodos:
Cardioversin pronta (<48h de inicio): ecocardiografa transesofageal para descartar trombo intracardiaco; si no hay trombo iniciar anticoagulacin y cardiovert
Cardioversin demorada: anticoagular por 3 semanas antes de cardioversin.
Para cardioversin farmacolgica y mantener ritmo (recomendado slo si AF
produce sntomas que deterioran significativamente la calidad de vida), pueden
tratarse drogas de control de ritmo (ver Tabla 22)
Contine anticoagulacin una semana despus de cardioversin
Tabla 23 Drogas de Control de Ritmo seleccionadas para AF
Droga

54

Dosis

Presentaciones

Comentarios (Metabolismo)

Amiodarone^
(Cordarone,
Pacerone)

100-400 mg/d

T: 200, 400

Muy efectivo agente antifibrilatorio pero con


muchos eventos adversos, incluye efectos
txicos hepto-pulmonares, hipotiroidismo,
depsitos corneales, interaccin con
warfarina^ (L)

Droneradone
(Multaq)

400 mg q12h
con comidas

T: 400

Contraindicado en HF Clase IV, HF Clase IIIII con reciente descompensacin, block


cardiaco de 2do o 3er grado, sndrome de sinus
enferma (excepto en pacientes con marcapaso
activo), o bradicardia <50 lpm; substrato
CYP3A4 (L)

Propafenone^
(Rythmol)

150-300 mg
q8h

T: 150, 225, 300

Contraindicado en pax con enfermedad


estructural e isqumica; efectos adversos

55
Sotalol^
(Betapace,
Betapace AF,
Sorine)

80 -160 mg
q12h

T: 80, 120, 160,


240

incluyen VT y HF (L)
Prolonga el intervalo QT; efectos adversos incl.
torsades de pointes, HF, exacerbar EPOC y/
broncoespasmo

ESTENOSIS ARTICA (AS) (Aortic Stenosis)


Evaluacin y Valoracin
Presencia de sntomas- angina, sncope, HF (a menudo disfuncin diastlica)
indica severa enfermedad y esperanza de vida sin ciruga de <2 aos.
Ecocardiografa es esencial para medir gradiente de vlvula artica (AVG) y rea de
vlvula artica (AVA).
AS moderada se halla indicada por AVG de 25-50 mmHg y AVA de 1-1.5 cm2.
AS severa es indicada por AVG de 50-80 mmHg y AVA de <1 cm2.
AS cr{itica es indicada por AVG >80 mmHg y AVA de <0.5 cm2.
Para casos asintomticos, la ecocardiografa debe ser repetida anualmente para
Moderada AS y, para severa AS, cada 6-12 meses.
ECG y CXR deben obtenerse anualmente para buscar defectos de conduccin, LVH, y
congestin pulmonar.
Tratamiento
Ciruga de reemplazo de vlvula artica (AVR)
Alivia sntomas y mejora funcionamiento ventricular
In mayora de casos, hacer ciruga AVR tan pronto sntomas aparezcan
Pondere riesgos y beneficios de AVR individualmente (ver pp 219-222)
Evite vasodilatadores en lo posible.
Fibrilacin Atrial, Estenosis Artica - CARDIOVASCULAR
ANEURISMA ARTICO ABDOMINAL (AAA)
Debe hacerse ultrasonido si al examinar se siente que el dimetro artico >3 cm.
Ultrasonografa para descartar AAA debe hacerse una vez a hombrtes entre 65 y 75
aos si ha sido o es fumador.
El manejo se basa en el dimetro de AAA
<4.5 cm: ultrasonido q12m
4.5-5.4 cm: ultrasonido cada q3-6m
>4.5 cm: referir a ciruga
Reparacin endovascular vs ciruga abierta
Reparacin endovascular es asociada a significativamente menor morbilidad preoperatoria y mortalidad en 30 das
A los 2 aos, las tasas de mortalidad son iguales, y reparacin endovascular est
asociada con ms intervenciones secundarias

55

56
Considere reparacin abierta para pacientes con bajo riesgo de mortalidad
perioperativa y si restante esperanza de vida >10 aos (ver Tabla 6)
Reparacin endovascular es adecuada en pacientes con ms altas comorbilidades y
menor esperanza de vida
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFRICA (PAD, Peripheral Arterial Disease)
Evaluacin
Hx debe incluir observar lo siguiente:
Fatiga o dolor de esfuerzo, o dolor en descanso, en miembros inferiores
Heridas que cierran con dificultad o no cierran del todo
Factores de riesgo cardiaco
El examen fsico debe incluir lo siguiente:
Palpar pulsos (braquial, ulnar, femoral, popliteal, tibial posterior y pedis dorsalis
Auscultar por murmullos abdominales, de flanco, y femorales
Inspeccin de pies
Diagnstico establecido por ABI <0.9 u otro test (Tabla 28)

CARDIOVASCULAR Aneurisma Artico Abdominal, PAD


Tabla 28. Manejo de PAD
Seales y Sntomas

Tests tiles

Tratamiento (ver ms abajo)

Asintomtico: pulsos perifricos


ausentes o disminuidos

ABIa

Reducir factor de riesgo

Dolor atpico en pierna

ABI, EABIb

Reducir factor de riesgo, terapia


antiplaquetaria

Claudicacin; fatiga de esfuerzo


malestar, reposo alivia dolor

ABI, EABI, ultrasonido


doppler, grabe volumen
de pulso, medir presin

Bajar factor de riesgo, terapia


antiplaquetaria, de claudicacin;
considere revascularizacin

56

57
segmental
endovascular u quirrgica si
sntomas persisten

Dolor en descanso, herida que


no sana (ver tambin p 251),
gtangrena
a
b

ABI, ultrasonido
Doppler, angiografa
(MRI, CT o contraste)

Bajar factor de riesgo, terapia antiplaquetaria, de clandicacin, revascularizacin


endovascular o quirrgica

Anormal es <0.9; <0.4 es crtico


Ejercicio en faja sin fin con medicin ABI

Tratamiento
Reduccin de Factor de Riesgo
Cesar de fumar
Terapia de reduccin de lpidos (meta LDL <100 mg/dL, <70/dL en aquellos con dolor en
reposo o en muy alto riesgo (ver Tabla 22 y Tabla 23)
HTP: control de PA (meta <140/90, <130780 en aquellos con diabetes)
Control glicrico en diabticos y tratamiento (cuidar una buena alimentacin, HbA1C <7%)
Terapia antiplaquetaria:
ASA^ 75-325 mg/d
Clopidogrel (Plavix) 75 mg/d [T: 75] si no hay respuesta o hubiere intolerancia a ASA
Tratamiento de Claudicacin:
Programa de caminar (meta: 50 min. de caminata intermitente 3-5 x/semana)
Cilostazol^ (Pletal) 100 mg q12h, 1 h antes o 2 h despus comidas (contraindicado en
pacientes con HF); segunda lnea de tratamiento es pentoxifilina^ (Trental) 400 mg q8h
[T:400]
Si no hay contraindicacin de IECAs, se recomienda su uso rutinario para prevenir
efectos cardiovasculares adversos en pacientes con claudicacin

CARDIOVASCULAR - PAD
Tabla 25. Clasificacin de Sncope
Causa

Frecuencia (%)

Caractersticas

Mayor Riesgo de Muerte

Vasovagal

21

Precedido por vrtigo, mareo, nausea, diaforesis; gradual


recuperacin, frecuentemente con fatiga

No

Cardiaco

10

Pequeo o no aviso antes de desmayo amnesia;


recuperacin rpida y completa

Ortosttico

Prdromo con mareo o vrtigo despus de pararse,


recuperacin gradual

No

57

58
Inducido por frmacos

Prdromo con mareo o vrtigo, recuperacin gradual


No

Ataque

Sin aviso, puede tener dficits neurolgicos, lenta


recuperacin

Stroke, TIA (AIT)

Poco o ningn aviso, dficits neurolgicos

Otras causas

Precedido por tos, micturicin, o situacin especfica

No

Desconocidas

37

Cualquiera de las precedentes

Fuente: Adaptado de Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, et al. Incidencia y prognosis de sncope. N Engl J Med 2002; 878-885

Evaluacin
Concentre hx en eventos antes, durante, y despus de la prdida del
conocimiento; hx de enfermedad cardiaca (significativamente empeora prognosis
de sncope de todas las causas); cuidadosa revisin de frmacos.
Concentrarse en sistemas cardiovascular y neurolgico en examen fsico.
ECG y BP ortosttica o tomar pulso a todos los pacientes.
Tests adicionales segn lo sugiera la evaluacin inicial:
Monitoreo ambulatorio de ECG para mayor evaluacin de arritmia
Test de estrs para investigar enfermedad cardiaca isqumica
Ecocardiografa para investigas enfermedad cardiaca estructural
Tests electrofisiolgicos si previos IM o enfermedad estructural
Test de tilt-table (mesa inclinable) para sospecha de causas vasovagales
Imagen de cabeza, electroencefalograma si sospecha causa neurolgica
Si sospecha causa ortosttica, evaluacin por mal de Parkinson, neuropata
autonmica, diabetes mellitus, hipovolemia
Manejo
Pacientes con sncope cardiaco requieren inmediata hospitalizacin en telemetra; excluir IM y PE
Considere fuertemente admisin a hospital para pacientes con sncope debido a causas
neurolgicas
o desconocidas, particularmente si hay enfermedad cardiaca concurrente.
Pacientes con sncope por causa ortosttica, vasovagal, inducida por frmacos, u otras, pueden
generalmente ser tratados como pacientes externos, particularmente si no hay hx de mal cardiaco.
El tratamiento es correccin de causa subyacente.

CARDIOVASCULAR - Sncope
HIPOTENSIN ORTOSTTICA (POSTURAL (Ver tambin Tabla 46).
Evaluacin y Apreciacin
Asociada con los siguientes sntomas usualmente tras pararse: mareo, vrtigo,
vahdos,
sncope, visin borrosa, diaforesis, dolor de cuello cabeza, disminuida audicin
Diagnosis: 20 mm HG cada en SBP 10 mm Hg en DBP dentro de 3 minutos
de levantarse de acostado a erguido
Causas
Medicinas, inc. antihipertensivos, fenotiacinas, antidepresivos tricclicos, IMAOs,

58

59
drogas anti-Parkinson, inhibidores del PDE5 (para disfuncin erctil)
Desregulacin autonmica (sugerida por falta de aumento compensatorio del ritmo
cardiaco con hipotensin postural): menor sensitividad del baroreceptor por la
edad, Parkinson y relacionados, neuropata perifrica, larga estada en cama
Hipovolemia Anemia
Manejo
Corregir desorden subyacente, particularmente descontinuando medicamentos que
puedan exacerbar hipotensin
Alterar conducta de movimiento: educar pacientes a levantarse despacio, flexionar
msculos de antebrazo y pantorrilla cuando est de pie, pararse con un pie frente al
otro, evitar tensin muscular, elevar cabecera de cama
Cambios dietticos: evitar alcohol, mantener adecuada ingesta de lquidos, subir
ingesta de sal y cafena
Usar medias que compriman encima de la rodilla (al menos media fuerza)
Intervenciones farmacolgicas:
Primera lnea: fludrocortisona^ (Florinef): 0.1-0.2 mg q8-24h [T:0.1]; usar con
Cautela en pacientes con HF, enfermedad cardiaca, hipertensin, enfermedad
renal, esofagitis, enfermedad de lcera pptica, colitis ulcerativa
Midodrine^ (ProAmantine): 2.5-10 mg q8-24h [T:2.5, 5]; cautela en pacientes
con HTA, diabetes, retencin urinaria, mal renal, mal heptico, glaucoma
Pyridostigmina^ (Mestinon): 60 mg q24h [T: 60]; puede usarse en combinacin
con midrodina 2.5 -5 mg/d
Cafena: 1 taza de caf q8-12h; alternativamente, tabletas de cafena 100-200 q812h; til en hipotensin post-prandial al tomarse con las comidas
Erythropoietin (ver Tabla 56) puede ser til en hipotensin secundaria a anemia
COLOCACIN DE DESFIBRILADOR CARDIACO IMPLANTABLE (ICD)
Indicaciones (considerar expectativas de vida y comorbilidades)
Establecido:
Paro cardiaco por fibrilacin ventricular (VF) o taquicardia ventricular (VT)
VT sostenido espontneo, con enfermedad cardiaca estructural
VT sostenido espontneo sin enfermedad cardiaca estructural, no aliviado
por otros tratamientos
Hipotensin Ortosttica, Colocacin de ICD - CARDIOVASCULAR
Sncope inexplicado con VF o VT hemodinmicamente significativa inducible
por estudio electrofisiolgico cuando la farmacoterapia es inefectiva, no tolerada,
o no es preferida
No sostenido VT, CAD, e inducible VF por estudio electrofisiolgico que no es
suprimido por antiarrtmico Clase I
LVEF 30%,HF Clase I II segn la NYHA, y CAD 40 das despus de MI (IM)
ICD + marcar paso ventricular para avanzado HF (Clase III IV NYHA), LVEF

59

60
<35%, e intervalo QRS 120 milisegundos, o HF moderado (Clase I II NYHA),
LVEF <30%, e intervalo QRS 130 milisegundos,
Menos establecido: Cardiomiopata no-isqumica con LVEF 35% y ya sea
complejos ventriculares prematuros VT no sostenido
Contraindicaciones
Enfermedad Terminal con expectativa de vida <6 m
Sncope inexplicado sin inducible VT VF y sin enfermedad cardiaca estructural
VT o VF debido a desorden transitorio o fcilmente reversible
HF de escenario final (ACC/AHA Estadio D) no esperando trasplante cardiaco
Complicaciones
Quirrgicas: infeccin (1% - 2%), hematoma, neumotrax
Relacionados a dispositivos: desplazamiento de lead o mal funcionamiento,
problemas de conexin, inadecuado umbral de desfibrilacin
Relacionado a terapia: shocks frecuentes (apropiados o inapropiados), aceleracin
De VT, ansiedad y otro estrs psicolgico
Planeando el fin de vida: discutir y documentar las circunstancias en las que el
Paciente deseara que el ICD fuera desconectado. Los ICDs pueden ser
desconectados por el cardilogo o por el representante del fabricante del dispositivo.

CARDIOVASCULAR Colocacin de ICD


DELIRIO
Criterios de Diagnstico Adaptado de DSM-IV
Perturbacin de la conciencia (vg, reducida atencin, percepcin del entorno)
Cambio cognitivo (vg, dficit de memoria, desorientacin, trastornos del lenguaje)

60

61
trastorno perceptivo (vg., ilusiones visuales, alucinaciones)
Rpida instalacin (horas o das) y fluctuante curso diario.
Evidencia de condicin fsica causal..
Factores de Riesgo
La demencia aumenta grandemente el riesgo de delirio.
Edad avanzada, problemas fsicos comrbidos (especialmente privacin de sueo,
inmovilidad, deshidratacin, dolor, deterioro sensorial)
Evaluacin
Mtodo de Evaluacin de Confusin (CAM): a la vez, inicio agudo y curso
fluctuante, y falta de atencin, y ya sea pensamiento desordenado y/o nivel
alterado de conciencia (Inouye SK, N Engl J Med 2006; 3541 (11): 1157-1165
Asumir que el delirio es reversible de no probarse lo contrario.
Meticulosamente revisar frmacos, recetados como sin receta, consumo de alcohol
Descartar infeccin y otras causas mdicas.
Evaluacin de laboratorio puede incluir CBC, electrolitos, LFTs, pruebas de funcin
renal, calcio srico, B12, albmina y glucosa sricos, urianlisis, saturacin de
oxgeno, niveles de gas en sangre arterial, CXR y ECG,
CAUSAS (cursiva indica lascausas ms comunes en adultos mayores)
Frmacos (ver Tabla 30 y Tabla 31)
Anticolinrgicos (vg. difenhydramine), TCAs (vg. amitriptilina, imipramina),
antisicticos (vg, clorpromazine, tioridazine).
Agentes antiinflamatorios, incluyendo prednisona
Benzodiazepinas o alcohol toxicidad aguda o sndrome de abstinencia
Alcohol - toxicidad aguda o sndrome de abstinencia
Cardiovascular (vg, digitalis, antihipertensivos).
Diurticos. GI, Gastrointestinal (vg, cimetadine, ranitidina)
Litio
Analgsicos opiceos (especialmente meperidine).
Tabla 30. Diferenciando Potencialmente Caractersticas de Delirio Inducido por Frmacos
Tipo de Frmaco
Inicial
Tardo

Deterioro visual, boca seca,


HR, midriasis, sonidos
estreimiento, retencin urinaria intestinales
Sndrome de
Temblor, diarrea
Hiperreflexia, sonidos
serotonina
intestinales, diafortico
Sndrome neurolptico EPS
Marcada rigidez, hipertermia
maligno
DELIRIO
Tabla 31. Actividad Anticolinrgica de Medicamentos Seleccionados
Anticolinrgicos

Baja

Moderada

Alta

61

62
Cimetidina
Citalopram
Escitalopram
Fluoxetina
Haloperidol
Litio
Mirtazepina
Quetiapina
Ranitidina
Temazepan

Clorpromazina
Darifenecin
Desipramina
Difenhidramina
Disopiramida
Hidroxizina
Fesoteradina
Nortriptilina
Olanzapina
Oxybutinina
Paroxetina
Solifenacina
Tolterodina
Trospium
Venlafaxina

Amytriptilina
Benztropina
Clozapina
Ciclobenzaprina
Diciclomina
Doxepina
L-Hyoscyamina
Tioridazina
Trihexyfenidil

Infecciones
Tracto urinario, respiratorio, piel y otros
Desrdenes Metablicos
Prdida aguda de sangre, deshidratacin, imbalance electroltico, falla de rgano final
(heptico, renal), hipoglicemia, hiperglicemia, hipoxia,.
Cardiovascular
Arritmia, infarto al miocardio, falla cardiaca congestiva, shock.
Neurolgicas
Infecciones SNC, TEC, convulsiones, stroke, hematoma subdural, TIAs, tumores.
Miscelneas
Impactacin fecal, estado postoperatorio, privacin de sueo, retencin urinaria
MEDIDAS PREVENTIVAS
Tabla 32. Medidas preventivas de Delirio (Pueden ser tiles tambin en su manejo)
Meta a Prevenir
Intervencin
Deterioro cognitivo

Protocolo orientador: pizarra con nombres, agenda diaria, y


reorientacin de la comunicacin

Privacin del sueo

No farmacolgico: leche tibia/ te herbal; msica, masaje


Reduccin de ruido: ajustar agenda y reduccin de ruido ambiental

Inmovilidad:

Movilizacin temprana: ambulacin o rango de mocin 3 veces/d,


mnimo equipo inmovilizador

Deterioro visual

Ayudas visuales y equipo de adaptacin

Deterioro auditivo

Amplificar, remover cerumen, tcnicas especiales de comunicacin

Deshidratacin

Reconocimiento temprano y replecin de volumen

Infeccin, HF, hipoxia, dolor Identificar y tratar condiciones mdicos

DELIRIO
MANEJO

62

63
No Farmacolgico
Establecer y asegurar seguridad
Usar familiares o cuidadores como primera lnea de apoyo:
Usar restricciones fsicas slo como ltimo recurso para mantener la seguridad
del paciente (vg., evitar que el paciente arranque tubos o catteres)
Farmacolgico
Para agresin o agitacin aguda que afecten cuidado o seguridad (fuera de delirio
por alcohol o abstinencia de benzodiacepina), escoja uno de los siguientes:
Haloperidol (el ms estudiado y ms recomendado agente; controla sntomas y
puede reducir severidad del delirio)
Debido a riesgo de alargar QTc, no se recomienda la ruta IV. Ojo: si el paciente
toma otras drogas que alarguen QTC, (ver Tabla 10), D/C todos de ser posible.
Incluso dosis po o IM pueden alargar QT. Haga ECG antes de 1ra dosis (si posible)
o cuando paciente est calmo como para hacer el procedimiento. Si QT C>500, NO
administre ningn antipsictico; todos pueden alargar QTC. Si el QTC >460, corrija
cualquier deficiencia de Mg++ y K+ y recheque.
Haloperidol (Haldol) 0.5-1 mg po T:0.5,1,2,5,10,20; S: 2 mg/mL; evale efecto en 1-2 hs
Si el paciente no puede tomar medicinas po, haloperidol 0.5-1 mg IM (5 mg/mL)
(dos veces ms potente que po, efecto pico en 20-40 min). Reevale q30-60min
por continua agitacin problemtica
Duplique la dosis so el dosaje inicial no es efectivo. Administre dosis adicionales (IM
q30min u oral q60min) hasta controlar agitacin. Rara vez es necesario doblar dosis.
La mayora de pacientes mayores responden a una dosis total de 1-2 mg
Calcule la dosis total administrada para controlar los sntomas, y d la mitad de la
equivalente dosis oral el siguiente da, dividida por administracin q12h. Retenga
una dosis si sedacin ocurre.
Mantenga dosis efectiva por 2-3 das
Lentamente baje y D/C haloperidol por 3-5 d mientras vigila recurrencia de sntomas.
Si fuera necesario, mantenga dosis mnima necesaria para controlar sntomas
Habr EPS (efectos extra-piramidales) con uso prolongado. Si el uso excede 1
semana, cambie a un agente antipsictico de 2da generacin
Quetiapina es la droga de opcin para pacientes con demencia con cuerpos de Lewy,
Parkinson, demencia relacionada a SIDA, o EPS. Dosis inicial 12.5-25 mg po c/d o
q12h, aumente q2d a un mximo de 100 mg/d (50 mg/d en adultos mayores frgiles)
Quetiapina 50 mg q12h con si necesita- haloperidol (1-20 mg q 12h) puede traer ms
rpida resolucin de delirio y menos agitacin. Quatiapina puede elevar por 50 mg q24h.
Si el delirio es por alcohol o abstinencia de benzodiacepina, use una benzodiacepina, vg, lorazepan
en dosis de 0.5-2 mg IVq30-q60 min o po q1-2h y titrate hasta el efecto. Hay escalas validadas para
guiar dosaje de benzodiacepina en sndrome abstinencia de alcohol
(www.chce.research.va.gov/apps/PAWS/content/4.htm). Ya que estos agentes de por s pueden
causar delirio se desea gradual retiro y descontinuacin. Si el delirio es secundario al alcohol, use
tambin tiamina con n100 mg/d (po, IM, IV).
DELIRIO

63

64
DEMENCIA
SNDROME DE DEMENCIA
Definicin
Crnicamente adquirida declinacin de memoria y al menos otra funcin cognitiva (vg.,
lenguaje, visual-espacial, ejecutante) que afecta la vida diaria.
Frecuencia Estimada de Causas de Demencia
AD: 60% a 70%
Otros desrdenes progresivos: 15%-30% (vg. vascular, cuerpos de Lewy, frontotemporal)
Demencia totalmente reversible (vg. drogo-toxicidad, cambios metablicos, enfermedad
tiroidea, hematoma subdural, hidrocefalia de presin normal): 2%-5%.
EVALUACIN
Aunque la demencia totalmente reversible (vg, drogo toxicidad) es rara, identificar
condiciones fsicas secundarias puede mejorar funcin.
Hx: obtener de familiar o cuidador
Examen fsico y neurolgico
Evaluar estado funcional (p 277-278)
Descartar depresin (PHQ-9 [p 279],
GDS [p 281])

Evaluar estado mental por atencin, recuerdo inmediato


y demorado, memoria remota, y funcin ejecutiva. Tests
rpidos de evaluacin pueden incluir Mini Cog (p 276),
cuntos animales recuerda en 1 min (18 promedio; <10
marcadamente anormal). Si el Mini-Cog es positivo, use
MMSE el Montreal Cognitive Assesment Evaluacin
Cognitiva de Montreal (MoCa [www.mocatest.org])

Rasgos clnicos Distinguiendo AD y otros tipos de Demencia


AD: memoria, lenguaje, disturbios espacio-visuales, indiferencia, delusiones, agitacin
Demencia fronto-temporal: cambio de personalidad, disfuncin ejecutiva, hiperoralidad,
relativa preservacin de habilidades espaciales-visuales
Demencia de cuerpos de Lewy: alucinaciones visuales, delusiones, EPS, estado mental
fluctuante, sensibilidad a medicinas antisicticas
Demencia vascular: inicio abrupto, deterioro del andar, afasia prominente, signos motores
Pruebas de Laboratorio
CBC, TSH, B12, calcio srico, tests de funcin renal y heptica, electrolitos, test serolgico
por sfilis (selectivamente); tests genticos y tests de Alzheimer en sangre no son al
presente recomendados para uso clnico.
Neuro-imgenes
La posibilidad de detectar lesiones estructurales se incrementa con:
Edad de inicio <60 aos
Sntomas o signos neurolgicos focales inexplicados
Inicio abrupto o rpido declinar (semanas a meses)
Condiciones predisponentes (vg, cncer metasttico anticoagulantes)
Las neuro-imgenes pueden detectar 5% de los casos con lesiones estructurales
clnicamente significativas que de otro modo hubieran pasado inadvertidas

64

65
DEMENCIA
Los scans FDG- PET aprobados por Medicare para presentaciones atpicas del curso de AD en el
que se sospecha diagnstico de demencia frontotemporal. Ver
www.petscaninfo.com/portals/pat/medicare_guidelines_alzheimers.

DIAGNOSIS DE AD (Alzheimers Disease, Enfermedad de Alzheimer)


Sndrome de demencia
Inicio gradual y declinacin continua
No debido a otra condicin fsica, neurolgica, siquitrica o por medicinas
Los dficits no son vistos exclusivamente durante el delirio
PROGRESIN DE AD
Deterioro Cognitivo Leve (preclnico) *MMSE 26- 30; CDR 0.5; FAST 3; MoCA <26
Paciente o cuidador reportan
6%-15% anual tasa de conversin a
prdida de memoria
sndrome de demencia
Signos objetivos de perder memoria Algunos casos de deterioro cognitivo
No hay deterioro funcional
pueden no progresar a AD
Leve disfuncin ejecutiva, de lenguaje,
O de construccin
Deterioro Leve Temprano (Ao 1- 3 de inicio sntomas) *MMSE: 21-25; CDR 1; FAST 4
Desorientacin en fecha
Percepcin, intuicin disminuidas
Nombrando dificultades (anomia)
Abandonar lo social
Problemas recordando lo reciente
Irritabilidad, cambio de humor
Leve dificultad copiando figuras
Problemas manejando las finanzas
Deterioro Medio a Moderado (Ao 2-8)
*MMSE: 11-20; CDR 2; FAST 5-6
Desorientacin en fecha, lugar
Delusiones, agitacin, agresin
Dificultad en comprender (afasia)
No cocina, no va al banco o a comprar
Se deteriora conocimiento nuevo
Inquieto, ansioso, deprimido
Perderse en reas familiares
Problemas en vestirse, acicalarse
Habilidad de calcular deteriorada
Deterioro Tardo, Severo (Ao 6-12)
*MMSE: 0- 10
Casi ininteligible expresin oral
Ya no se viste ni se arregla
Memoria remota desaparece
Incontinente
Incapaz de copiar o escribir
Agitacin motora o verbal
* MMSE = Mini-Mental State Examination; CDR =Clinical Dementia Rating Scale; FAST = Reisberg
Functional Assessment Staging Scale (p 283); MoCA Montreal Cognitive Assessment

Prognosis
Residentes de nursing-home con demencia avanzada, 71% muere dentro de 6 meses de admisin
Aflictivas condiciones en demencia avanzada incluyen lceras de presin, estreimiento, dolor, y
cortedad de aliento

SNTOMAS NO COGNITIVOS
Sntomas Psicticos (vg., delusiones, alucinaciones)
Visto en alrededor de 20% de pacientes con AD (EA)
Las delusiones pueden ser paranoicas (vg., la gente le roba cosas, la esposa lo engaa)

65

66
Las alucinaciones (aprox. 11% de los pacientes) son ms comnmente visuales
DEMENCIA
Sntomas Depresivos
Vistos en hasta 40% de pacientes AD; pueden anunciar inicio de AD
Puede causar aceleracin del deterioro si no se trata
Sospechar si el paciente deja de comer o se asla
Apata
Alta prevalencia y existencia a travs del curso del AD
Causa ms deterioro en las AVC (ADL) que lo esperado por estado cognitivo
Alto traslapo con sntomas depresivos, pero sin humor depresivo, culpa y
desesperanza
Agitacin o Agresin
Vistas en hasta 80% de pacientes con AD
Encabezan causa de admisin en casas de reposo
Considere delirio sobrepuesto o dolor como provocador
RIESGOS Y FACTORES PROTECTORES PARA AD (EA)
Riesgos Definitivos
Riesgos Posibles
Protecciones Posibles
Edad
Delirio
Antioxidantes (Vg., vitamina E,
APOE-E4 (raza blanca) TEC
beta caroteno)
Fibrilacin atrial
Fumar en exceso
Depresin
Hipercolesterolemia
Sndrome de Down
Hipertensin
Historia familiar
Bajo nivel educativo
Otros genes
Terapia hormonal post-meno
TRATAMIENTO
Las metas primarias del tratamiento es mejorar la calidad de vida y maximizar
desarrollo funcional realzando cognicin, humor, y conducta.
Principios Generales de Tratamiento
Identificar y tratar enfermedades fsicas comrbidas (vg, HTN, diabetes mellitus)
Promover salud mental por medio de ejercicio, dieta balanceada, reducir estrs
Evitar drogas anticolinrgicos, vg, benztropina, difenhydramina, hidroxyzina,
oxybutinin, TCAs (antidepresivos tricclicos), clozapina, thioridazina
Fijar metas realistas
Limitar el uso prn de medicacin psicotrpica
Especifique y cuantifique metas de conducta.
Maximice y mantenga el funcionamiento.
Establezca y mantenga una alianza con el paciente y la familia
Evale y monitoree estado psiquitrico

66

67
Intervenga para reducir riesgos de deambulacin
Aconseje a paciente y familia sobre no conducir vehculos
Aconsejar familia sobre fuentes de apoyo, cuidado, y asuntos legales y financieros
DEMENCIA
Considere referir a hospicio (FAST = 7 [p 283])
Identifique y examine contexto de conducta (es daina al paciente o a otros?) y
disparadores (causantes) de la conducta (vg, sobre-estimulacin, entorno no
familiar, interacciones frustrantes; excluya incomodidad fsica subyacente (vg,
enfermedad o frmacos); considere estrategias no-farmacolgicas.
Enfoques No farmacolgicos
Para mejorar funcin:
Modificar conducta, programar uso del bao, y uso sugerido o estimulado de ste
para IU
Asistencia graduada (tan poca como sea posible para las ALs AVCs), practicar, y
reforzar positivamente para aumentarla independencia
Para Conductas problema:
Msica durante las comidas, baarse
Caminar ejercicio ligero
Simular presencia familiar con cintas de audio o video Terapia de mascota
Luz clara, brillante, ruido blanco( ruido o msica de fondo de bajo nivel)
Tratamiento Farmacolgico .
Pacientes con diagnosis de AD leve moderado deben recibir un inhibidor
de colinesterasa; donepezil tambin est aprobado para severa AD (Tabla 33)
. Data controlada muestra beneficio sintomtico modesto en sntomas de cognicin,
humor, conducta, y funcin diaria de drogas colinrgicas vs.placebo por 1 ao, y
pruebas abiertas demuestran beneficio por 3 aos.
Slo 10%-25% tomando inhibidores de colinesterasa muestran modesta mejora
clnica, pero muchos ms tienen un declinar menos rpido.
Estudios iniciales dan beneficios de estas drogas en pac. con demencia asociada a
Parkinson, demencia de Lewy body, y demencia vascular.
Los inhibidores de colinesterasa no han convincentemente demostrado retardar la
progresin del deterioro cognitiv6o leve a la demencia pero tratamiento temprano
puede ayudar a funcionar a mayor nivel por ms largos periodos.
Inhibidores de colinesterasa pueden atenuar sntomas no-cognitivos y demorar
colocacin en hogares de reposo.
Eventos adversos aumentan con mayores dosis. Posibles eventos adversos incluyen
nausea, vmito, diarrea, dispepsia, anorexia, prdida de peso, calambres en las
piernas, bradicardia, sncope, insomnio y agitacin.
Para evaluar respuesta:
Obtener observaciones del cuidador sobre conducta del paciente (presteza,
iniciativa) y seguir estado funcional (ADLs[ p 277], e IADLs [p 278].
Seguimiento a estado cognitivo (vg, mejorado o estabilizado) por reporte del
cuidador o clasificacin serial de cognitividad (vg, Mini-Cog, [p 276]; MMSE).

67

68
En AD moderado a severo, memantine (Namenda) mostr modesta eficacia comparado con placebo, como monoterapia y cuando combinado con donepezil (Aricept).
D/C realzadores cognitivos cuando FAST = 7 (ver p 283)
Vitamina E a 1000 U q12h mostr demorar decline funcional en AD (cautela en
aquellos con mal cardiovascular porque 400 UI puede elevar mortalidad)
DEMENCIA
Gingko Bilova no es recomendado generalmente (ver p 20).
Axona (triglicrido de cadena media) no tiene suficiente evidencia para apoyar su
valor en prevenir o tratar AD
Tabla 23. Realzadores Cognitivos
Droga

Presentaciones

Dosificando (Metabolismo)
Inicie 5 mg/d, a 10 mg/d despus de 1 m (CYP2D6, 3 A4) Debe
estar en 10 mg/d 3 meses antes de considerar subir a 25 mg/d (L)

Galantamine^
(Razadine)a,c

T:5^, 10^,23;
ODT:5,10;
S: 5 mg/mL
T: 4, 8, 12;
S:4 mg/mL

(Razadine ER)

C: 8, 16, 24

Empiece a 1 c/d preferible con comida; titrate como arriba

Rivastigmine^
(Exelon)*

T: 1.5, 3, 4.5,
6;S: 2 mg/mL;

Empiece a 1.5 mg q12h y gradualmen-te titrate a mg q12h; siga


a 6 mg q12h; para pch, inicie a 4.6 mg/d, puede subir tras 4
semanas a 9.5 mg (dosis efectiva recomentada); retitrate si la
droga es detenida (K)

Donepezil
(Aricept)*

Pch:4.6, 9.5

Memantine
(Namenda
[NMDA
antagonista])

T: 5, 10

Empiece 4mg bid, a 8mg bid tras 4 sem.; dosis recomendada 8 o


12 mg bid (CYP2D6, 3A4) (L)

Empiece a 5 mg/d, aumente 8 mg en intervalos semanales hasta


mximo de 10 mg q12h; si CrCL <30 ML/min, max 5 mg q12h
(K)

a Inhibidores de la colinesterasa. Contine si hay mejora o estabilizacin; detener


drogas puede llevar a rpido decline. Efectos adversos aumentan con mayor dosaje.
b Aprobado por FDA para severo o moderado AD. Genrico programado para Noviembre 2010
c Mayor mortalidad hallada en estudios controlados de mediano deterioro cognitivo

Tratamiento de Agitacin
Considere enfoques no farmacolgicos antes que los farmacolgicos ( Tabla 34)
Apoyos cognitivos pueden desacelerar deterioro, y la agitacin empeorar si cesan. Bajas dosis de
drogas antipsicticas tienen rol limitado pero pueden ser necesarias. Note que este uso es off-label y
aumenta riesgo de mortalidad en pacientes con AD. La prueba CATIE-AD (NEJM 2006; 355: 15251538) mostraron modesto beneficio tratando beneficio comparado con placebo para olanzapina y
risperidona que era mitigada por mayor EPS, sedacin, y confusin. En esta prueba, quetiapina no
pareca eficaz comparada con placebo pero causaba mayor sedacin. Ver tambin Tablas 93 y 94.
El CATIE-AD report que antisicticos de segunda generacin hacen ganar peso, particularmente en
mujeres tratadas con olanzapina o quetiapina; el tratamiento con olanzapina fue tambin asociado
con reduccin de colesterol HDL

68

69
Tratamiento de Apata
Evaluar y tratar depresin subyacente.
Inhibidores de colinesterasa pueden ayudar
El Methylphenidate (5-20 mg/ d), sobre el que existe muyy limitada informacin, puede causar
agitacin y psicosis.

DEMENCIA
Tabla 34. Tratamiento Farmacolgico de Agitacin
Sntoma

Medicina

Dosis

Presentaciones

Aripripazolea (Ability)

2.5 12.5 mg/d

T: 5, 10, 15, 20, 30

Olanzapinaa (Ziprexa)
(Zydis)
Quetiapinaa (Seroquel)
Risperidona^a (Risperdal

2.5-10 mg/d

Agitacin en contexto de
depresin

SSRI, vg, citalopram^


(Celexa)

10-30 mg/d

T: 2.5, 5, 7.5, 10, 15, 20;


ODT: 5, 10, 15, 20
T:25, 100, 200, 300
T: 0.25, 0.5, 1, 2, 3, 4;
S: 1mg/mL;
T: 20, 40;
S: 2 mg/mL

Ansiedad, suave a media


irritabilidad

Buspirona^ (Buspar)
Trazodon^ (Desyrel)

15-60 mg/db
50-100 mg/dc

T: 5, 7.5, 10, 15, 30


T:50, 100, 150, 300

Agitacin o agresin que no


responde a tratamiento de
primera lnea

Carbamazepina^
(Tegretol)
Divalproex sodio^
(Depakote, Epival)
Olanzapinaaf (Ziprexa
IntraMuscular)
Antisictico de 2da gen. o
divalproex^

300-600 mg/dd

T: 200; ChT:100;
S: sus 100/5 mL
T: 125, 250, 500; S: syr 250
mg/mL; Cpsula125
Inyeccin

Agitacin en contexto de
psicosis

Agresin sexual, sntomas de


control de impulso en hombres

Si no hay respuesta,
estrgeno^ (Premarin)
o
medroxyprogesterona^
(Depro-Provera)

12.5 100 mg/d


0.25- 3 mg/d

500-1500mg/de
2.5-5 mg IM
ver dosis arriba

0.625-1.25 mg/d

T:0.3, 0.625, 0.9, 1.25, 2.5

100 mg IM/sem
Inyeccin

a Aumenta riesgo de mortalidad y eventos CV comparado con placebo; usar con especial
cautela en pacientes con enfermedad cerebro-vascular.
b Puede darse q12h; permitir 2-4 semanas para prueba adecuada
c Pequea, dividida dosis de da y mayor dosis al acostarse; vigile sedacin y ortostasis
d Monitorear niveles sricos; peridicamente CBCs, contar plaquetas secundarias a agranulocitosis. Cuidado con
interaccin droga-droga
e Puede monitorear niveles sricos; usualmente bien tolerada; ver CBCs, plaquetas por agranulocitosis, riesgo de
trombocitopenia en adultos mayores
f Slo para uso agudo; dosis inicial de 2.5-5 mg; segunda dosis (igual) puede darse luego de 2 hs, mximo de 3
inyecciones en 24 horas (mxima dosis diaria 20 mg; no debe darse por ms de 3 das consecutivos).

TEMAS DE CUIDADORES
Ms del 50% hacen depresin
Son comunes la enfermedad, aislamiento, ansiedad, extenuacin

69

70
Educacin intensiva y apoyo a los cuidadores puede demorar institucionalizacin
Centros de cuidado diurno para pacientes y servicios de respiro pueden ayudar
La Asociacin de Alzheimer ofrece apoyo, servicios de educacin (vg, Safe Return);
hay sucursales en todos los EE.UU. (ver p 285 por telf., pgina web)
La Family Caregiver Aliance (Alianza de Cuidadores de Familia) ofrece apoyo,
educacin, informacin para cuidadores . (ver p 285 por telfono, pgina web)
REFERENCIA ADICIONAL
Blennow K, deLeon MJ, Zetterberg H. Alzheimers disease. Lancet 2006; 368(9533);387-403.

DEMENCIA

DEPRESIN
Evaluar y Determinar
Reconocer y diagnosticar depresin en la vejez puede ser dificultoso. Los adultos
mayores pueden quejarse de falta de energa u otros sntomas somticos, atribuir sus
sntomas a la vejez o a otras condiciones mdicas, o descuidar mencionarlos a un
profesional de la salud. Considere evaluar con Patient Health Questionnaire 2 (PHQ-2):
En las ltimas 2 semanas, ha perdido inters en hacer cosas?
En las ltimas dos semanas, se ha sentido decado, deprimido o desesperanzado?
Marque cada rubro: 0 = no, para nada; 1 = algunos das, 2 = ms de la mitad de los das,
3 = casi cada da; un puntaje de 3 indica alta probabilidad de desorden depresivo.
Considere evaluar con una escala de auto evaluacin estructurada como GDS (p 281)
PHQ-9 (ver p 279)
Evaluacin Mdica
TSH; B12, calcio, LFTs, tests de funcin heptica y renal, electrolitos, UA, CBC.
Criterios DSM-IV para Episodio Depresivo Mayor (abreviado)
Cinco o ms de los siguientes sntomas han estado presentes durante el mismo periodo
de 2 semanas y representan un cambio en relacin a funcionamiento anterior; al menos
uno de los sntomas es humor deprimido prdida de inters o placer.
Humor deprimido
Fatiga prdida de energa
Prdida de inters o placer en actividades
Sentirse intil, o excesiva
Notable baja o aumento de peso (involuninapropiadamente culpable
tario) prdida o aumento de apetito;
habilidad de pensar de
Insomnio o hiperinsomnio;
concentracin, indecisin
Agitacin o retardo psicomotor;
ideas de muerte recurrentes; ideas suicidas.
Los criterios DSM-IV no son especficos para el Adulto Mayor; los sntomas cognitivos en el adulto
mayor pueden ser ms prominentes.
Depresin Subsindromal
En adultos mayores, depresin subsindromal puede reflejar mayor depresin no diagnos-ticada por
criterios de diagnstico presentes y puede requerir intervencin farmacolgica y no farmacolgica. La
depresin subsindromal no encaja en los criterios totales para sntomas depresivos mayores y puede
incluir desrdenes de ajuste y depresin menor con sntomas de ansiedad pero puede ser seria y
asociada a deterioro funcional

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71
MANEJO
El tratamiento debe ser individualizado basado en hx, respuesta anterior, y severidad de la
enfermedad tanto como de enfermedades concurrentes.
No farmacolgico
Para depresin de suave a moderada, o en combinacin con farmacoterapia; terapia cognitivoconductual; terapia interpersonal; terapia de resolver problemas, o estimulacin magntica transcraneal repetitiva (rTMS) (ver p 70).. En depresin severa o psictica, considere ECT (terapia electroconvulsiva, ver p 69)
Farmacolgico
En depresin suave, moderada o severa: duracin de la terapia debe ser al menos 6-12 meses tras
remisin para pacientes con su primer episodio depresivo. La mayora de adultos mayores

DEPRESIN
con depresin mayor requieren terapia antidepresiva de mantenimiento. Asegure prueba inicial
adecuada de 4-6 semanas tras titritar hacia arriba a dosaje teraputico; si hay respuesta inadecuada,
considere cambiar a agente de primera lnea o terapia de 2da lnea o referencia/consulta siquitrica.

Escogiendo un Antidepresivo (ver Tabla 35 y lista en p 69)


1a Lnea de Terapia: SSRI
2da Lnea de Terapia: Considere venlafaxine^, duloxetina, mirtazepina^, o bupropio^.
3ra Lnea de Terapia: Considere aumentar depresivos de primera o segunda lnea con
aripiprazole, o SSRI con buspirona^ o bupropio^
Tabla 28. Antidepresivos Usados para Adultos Mayores
Clase,
Comentarios
Droga
Dosis Inicial Dosis Usual Formula
(Metabolismo, Excrecin)
ISRSs
Eventos adversos de Clase: EPS, hiponatremia, mayor riesgo de
*
sangrado GI, suicidio (temprano en el tratamiento), menor BMD y
*
fracturas de fragilidad, riesgo de toxicidad si se administra azul de *
*
metileno (L, K [10%])
Citalopram^
(Celexa)
Escitalopram
(Lexapro)

10-20 mg qam

20-30 mg/d

T:20, 40, 60;


S: 5mg/ 10mL

10 mg/d

10 mg/d

T: 10, 20

Fluoxetina^
(Prozac)

5 mg qam

5-60 mg/d

T:10; C:10, 20,


40; S: 20
mg/5mL; C: SR
90 (dosis
semanal)

Larga media vida de metabo-lito


padre y activo puede per-mitir
menos frecuente dosaje; puede
causar ms insomnio que otros
SSRIs; inhibidor CYP2D6,
-2C9, -3A4 (L)

Fluvoxamina^
(Luvox)

25 mg qhs

100-300 mg/d

T: 10, 20, 30, 40

No aprobado como antidepresivo en los EE.UU.; ms posiblidad de eventos adversos GI;


CYP1A2, -3A4 inhibidor (L)

Paroxetina^
(Paxil)

5 mg

10-40 mg/d

T: 10, 20, 30, 40

til si sntomas de ansiedad son


prominentes; ms riesgo de
sntomas de abstinencia

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72

(Paxil CR)

Sertraline
(Zoloft)

(mareos); eventos adversos


anticolinrgicos; inhibidor
CYP2D6 (L)

12.5 mg/d

12.5-37.5 mg/d

T: ER 12.5, 25,
37.5;
S: 10 mg/5 mg

25 mg qam

50-200 mg/d

T:25, 50, 100; (L)

Aumentar por 12 mg/d no ms


rpido que una vez por semana
(L)

S:20 mg/mL

(cont.)

DEPRESIN
Tabla 28. Antidepresivos Usados para Adultos Mayores (cont.)
Clase,
Droga
Dosis Inicial
Medicamentos Adicionales

Formula

37.5-50 mg
q12h

(Wellbutrin SR^,
Zyban^)

100 mg q12
24h

(Wellbutrin XL)

150 mg/d

Metilfenidate^
(Ritalin)

2.5-5mg
a 7AM
y 12M

5-10mg a
7am y 12m

T: 5, 10, 20

Tratamiento de corto
plazo de depresin o
apata en ancianos; se usa
como adjunto (L)

Mirtazepina^
(Remeron)

15 mg qhs

15-45 mg/d

T: 13, 30, 45

Puede subir apetito;


sedativo; tab. para chupar
(SolTab) disponible (L)

10-25 mg
qhs

50-150 mg/d

T: 10, 25, 50, 75,


100, 150

Nivel srico teraputico


>115 ng/mL) (L)

10-25 mg
qhs

75-150 mg/d

C: 10, 25, 50, 75;


S: 10 mg/5 mL

Ventana teraputica (50150 ng/mL) (L)

20 mg qd

40-60 mg q24h

C: 20, 30, 60

Ms comunes efectos
secundarios: nausea, boca
seca, estrei-miento,

Nortriptilina^
SNRIs*
Duloxetina
(Cymbalta)
(*Inhibidores de

75-150 mg q12h

Comentarios
(Metabolismo, Excrecin)

Bupropio^
(Welbutrin)

TCAs
Desipramina^
(Norpramin)

72

Dosis Usual

100-150 mg
q12h

T: 75, 100, SR
100, 150

T:100, 150, 200

Considere por no respondientes SSRI, TCA;


seguro en HF; puede ser
estimulante, baja el
umbral de ataques (L)

300 mg/d
T: 150, 300

73
recaptacin de
serotoninanorepinefrina)

diarrea, hesitancia ;
reducir dosaje si CrCl 3060 mL/min;
contraindicado si CrCl
<30 mL/min (L)

(cont.)

DEPRESIN

Clase, Droga
Venlafaxine^
(Effexor)

Tabla 28. Antidepresivos Usados para Adultos Mayores (cont.)


Comentarios
Dosis Inicial Dosis Usual
Formula (Metabolismo, Excrecin)
25-50 mg
75-225 mg/d en
T:25,
Baja actividad anticoq12h
dosis divididas
37.5, 50,
linrgica, mnima se75, 100
dacin e hipotensin;
puede aumentar BP y
QTC; puede ser til si hay
dolor somtico; EPS,
sndrome de abstinencia,
hiponatremia (L)
Igual que arriba

(Effexor XR)

75 mg qam

75-225 mg/d

Desvenlafaxine
(Pristiq)

50 mg/d

50 mg; max 400


mg

C: 37.5,
75,150
SR tab:
50,100

Metabolito activo de
venlafanxine; ajuste dosis
si CrCl <30 mL/min (L,
K, 45%)

= Tambin tiene indicacin primaria para dolor neuroptico


Antidepresivos a Evitar en Adultos Mayores
Amitriptilina^ (vg, Elavil, Tryptanol)): anticolinrgico, sedante, hipotensivo
Amoxapina^ (Asendin): anticolinrgico, sedante, hipotensivo; tambin asociado
con EPS, diskinesia tarda, y sndrome maligno neurolptico
Doxepina^ (vg, Sinequan): anticolinrgico, sedante, hipotensivo
Imipramina^ (Tofranil): anticolinrgico, sedante, hipotensivo
Maprotilina^ (Ludiomil): ataques, erupciones cutneas
Protriptilina^ (Vivactil): muy anticolinrgico; puede ser estimulante
Hierba de San Juan: Interacciones droga-droga, foto sensitividad, hipomana
Trimipramina (Surmontil): anticolinrgico, sedante, hipotensivo
Terapia Electroconvulsiva (ECT, Electroconvulsive Therapy)
Generalmente segura y muy efectiva. Complicaciones potenciales incluyen confusin

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temporal, arritmias, aspiraciones, cadas.
Indicaciones: Severa depresin cuando un rpido inicio de respuesta es necesaria;
cuando la depresin es resistente a farmacoterapia; para pacientes incapaces de
tolerar antidepresivos, tienen previa respuesta a ECT, depresin psictica, catatonia
severa, o depresin con mal de Parkinson.
Evaluacin: Pre- ECT, efectuar CXR, ECG, electrolitos sricos y examen cardiolgico. Use selectivamente tests adicionales (vg, test de estrs, neuroimagen, EEG) .
Contraindicaciones:
Aumentada presin intracraneal IM en pasados 3 meses (relativo)
Tumor Intracraneal
Stroke dentro del pasado mes (relativo)
Considere mantenimiento de ECT si hay:
Seria morbidez mdica
Hx de enfermedad que responde a ECT
Ms efectivo que farmacoterapia
Resistencia o intolerancia a medicinas solas
despus de exitosa ECT
Estimulacin Magntica Transcraneal Repetitiva
Series de pulsos magnticos dirigidos al cerebro en una frecuencia de 1-20
estimulaciones por segundo. Cada sesin de tratamiento dura ~30 min, y un
tratamiento completo puede durar tanto como 30 sesiones
Estudios controlados con placebo moderados tamaos de efectos para depresin
resistente a tratamiento en adultos ms jvenes y parece seguro con mnimos
efectos secundarios.
Hay experiencia limitada con rTMS en depresin resistente a tratamiento tarde en la
vida; los parmetros de tratamiento con rTMS pueda que daban optimizarse para
enfocar cambios relacionados a la edad tales como atrofia cortical prefrontal.
Depresin y Enfermedad de Parkinson
Los pacientes con enfermedad de Parkinson y depresin pueden beneficiarse ms de
nortriptilina que de ISRSs, Pramipexole puede tambin reducir sntomas depresivos
independientes de efecto en sntomas motores. Ver tambin p 189.
Depresin Sictica
Psicosis acompaando depresin mayor; creciente impedimento y mortalidad
Tratamiento ECT de opcin
Olanzapina 15-20 mg/d aadido a sertralina 150-200 mg/d mejoran significativamente la tasa de remisin vs. Placebo.
DESORDEN BIPOLAR
Ver Tabla 36
5% -10% de desrdenes de humor en adultos mayores.
Usualmente empieza en adultez temprana, hx familiar
10% puede desarrollarlo despus de los 50.
Marcado periodo de anormalidad y humor persistentemente elevado, expansivo o
Irritable por ms de 1 semana.

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75
Sntomas pueden incluir pensamientos vertiginosos, discurso a presin(verborrea),
disminuida necesidad de sueo, distraibilidad, delusiones de grandiosidad.
1 slo episodio maniaco basta para diagnosticar si se excluye causas secundarias.
Mana de inicio tardo puede ser 2ndaria a TEC, stroke, delirio, otros desrdenes
neurolgicos, abuso de alcohol, medicinas (vg, corticosteroides, L-dopa, tiroxina).
Use aripripazol, olanzapina, quetiapina, risperidona^, ziprasidona para mana
Aguda ver Tabla 93) y D/C antidepresivos si se estn tomando.
Inicie tratamiento a largo plazo (ver Tabla 37) tan pronto el/la paciente pueda seguir
el tratamiento/ terapia oral.

DEPRESIN

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