TEMA5.

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA EN SALUD MENTAL

El proceso de enfermera (PE) es bsicamente una herramienta de trabajo, es el mtodo
cientfico de planificar los cuidados dentro de la profesin de enfermera. Es por tanto
un mtodo sistemtico y organizado para administrar cuidados.
El PE es sistemtico, lgico, ordenado, dinmico y flexible. Caractersticas stas que
aplicadas a la enfermera, nos dotan de una herramienta que: evita olvidos, evita
repeticiones, favorece el trato personalizado, aumenta la comunicacin entre
profesionales, aumenta la coherencia, la participacin y la calidad de los cuidados.
Gracias al PE se puede aplicar a la labor diaria los sistemas de clasificacin de
diagnsticos, de criterios de resultados e intervenciones, tales como la NANDA; NOC
y NIC.
FASES- ETAPAS:
1. VALORACIN:
Est destinada a reunir todos los datos necesarios para identificar la situacin de salud
del individuo o del grupo.
Se recogen los datos, se interpretan y se organizan.
Es la primera etapa del PE. Punto de partida y al mismo tiempo base de todas las
siguientes. Tiene como objetivo la recopilacin de todos los datos que podamos
necesitar para poder posteriormente identificar y tratar los problemas de enfermera del
individuo o grupo objeto de nuestro trabajo.
Los factores que van a influir en el buen desarrollo de esta etapa son muchos: la
preparacin terica del enfermero, la preparacin prctica (experiencia) o las
habilidades para interactuar con el paciente produciendo una buena comunicacin.
Trataremos de recoger de forma sistemtica todos aquellos datos que nos puedan
interesar, existen 4 fuentes de datos: el propio individuo, su entorno ms cercano
(familia, allegados), los otros profesionales del equipo teraputico y la historia clnica.
Los datos pueden ser objetivos (constantes vitales, p.e) o subjetivos que son aquellos
datos relativos al modo de pensar y sentir las situaciones del paciente y cobran especial
relevancia en salud mental p.e no me encuentro bien, estoy siempre cansado, triste y
deprimido, me siento incapaz de afrontarlo
Los mtodos de obtencin de datos son la observacin, la entrevista y el examen
fsico. La observacin ser estructurada y planificada, sta se har con objetivos y fines
predeterminados y con la mxima objetividad dejando constancia escrita de lo
observado.
La entrevista es el mtodo de mayor importancia de cara a la obtencin de datos.
Consiste en una conversacin previamente planificada entre enfermero y paciente que
tiene como objetivos obtener los datos que necesitamos para detectar el o los problemas
de salud ante los que nos encontramos. Es el primer contacto que tenemos con el
enfermo y puede ayudar a crear un clima propicio que facilite posteriormente nuestro
trabajo, al tiempo que reduzca la ansiedad que sin duda produce el enfrentarse a una
situacin nueva como es el ingreso en una unidad de psiquiatra o primer contacto con
un dispositivo de salud mental.
La cantidad de datos pertinentes obtenidos, depender de las habilidades del profesional
como entrevistador, es decir, de su habilidad para establecer una relacin de confianza y
para observar, escuchar y preguntar. La comunicacin verbal como emplear un lenguaje
entendible evitando tecnicismos es importante as como la comunicacin no verbal ya
que nuestra actitud le dar una idea de si su problema es realmente importante para

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nosotros, si le respetamos o de lo contrario nos limitamos a rellenar un formulario.

Debemos prestarle atencin para imprimir el ritmo adecuado a las preguntas dejando el
tiempo suficiente para que exprese su respuesta, escuchando de forma activa. No juzgar
al paciente es importante, as como mostrar empata.
El mbito donde realicemos la entrevista debe cumplir ciertos requisitos para que nos
permita una conversacin sosegada. Un lugar ordenado, limpio y suficientemente
amplio, con luz abundante e indirecta, sin ruidos, asientos cmodos y garantas de
intimidad.
Debemos tener tambin en cuenta la subjetividad en los datos aportados por el paciente,
ya que estarn teidos por su propio punto de vista. Algunas respuestas pueden ser
especialmente dainas para la imagen del entrevistado ya que ste puede estar
preocupado por la imagen que podamos tener de l, o por la confidencialidad de los
datos que nos proporcione.
Existen una serie de tcnicas bsicas para sacar el mximo partido de la entrevista con
el paciente, stas pueden ser verbales y no verbales. La escucha activa es quizs la ms
importante, no es slo or, sino atender a lo que nos dice y cmo nos lo dice, nuestra
atencin se centra en el paciente y no en apuntar sus respuestas, o ver las siguientes
preguntas. El uso del silencio es importante para darle tiempo a elabora las respuestas y
encontrar el mejor modo de expresarse. La intimidad es imprescindible asegurndole
expresamente la confidencialidad de los datos que nos aporte, evitando interrupciones y
mantener el contacto con la mirada de forma permanente.
La respuesta profesional es algo ms que hablar, lo mecnico es el primer obstculo a
salvar, mediante las tcnicas verbales tratamos de comprender los pensamientos y
sentimientos, actitudes del paciente y que subyacen a los problemas. Entre las tcnicas
verbales est: La parfrasis consiste en repetir sintticamente, lo mismo que el paciente
nos acaba de decir p.e entonces usted, nunca bebe alcohol. La clarificacin trata de
aclarar un mensaje que el paciente transmite de forma confusa p.e Entonces entiendo
que usted no come de forma ordenada desde hace tres meses. La validacin trata de
confirmar algo que el profesional cree estar percibiendo en el paciente p.e acaso su
familia no sabe nada de su problema en el trabajo?. Tambin se puede preguntar de
forma abierta de forma que el paciente pueda expresar sin lmites sus opiniones y
sentimientos p.e Cmo influye la prdida de trabajo en su vida familiar?. Las preguntas
cerradas dan a elegir entre varias respuestas posibles. La reconduccin evita la excesiva
divagacin del paciente, volviendo a retomar el hilo conductor de la entrevista p.e
Desde el ltimo da que nos vimos hace una semana, cuntas veces se ha despertado a
las 4 de la madrugada?

Cuando hemos recabado todos los datos procederemos a la organizacin y sntesis de

los mismos con el objetivo de identificar las necesidades del paciente y que se traducir
en un diagnstico de enfermera. Habitualmente en Salud Mental y Psiquiatra los datos
se organizan segn los Patrones funcionales de salud de Marjory Gordon*.
2. DIAGNSTICO:
Conclusin de la valoracin que acabamos de realizar y a partir de la cual se
seleccionarn las intervenciones que tendremos que llevar a cabo.

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3. PLANIFICACIN:
Elaboracin de un plan de cuidados preciso, adaptado a la situacin ante la que nos
encontremos.
Se elabora un plan de trabajo que permita impulsar cambios positivos en el estado de
salud del individuo o grupo para el que est diseado; y est pensado para atender al
enfermo como individualidad, no tanto a la patologa como entidad.
Ya hemos dicho que es un proceso dinmico, susceptible de ser modificado
permanentemente, es personalizado para cada paciente y no para cada patologa,
permite y fomenta que la persona o grupo al que vaya destinado tome un rol activo, trata
de dar respuesta a problemas potenciales y reales, se garantiza a travs de l la
comunicacin entre todo el equipo, evitamos olvidos, improvisaciones, duplicidades,
faltas de coordinacin e incoherencias en el desarrollo del plan y debe estar escrito lo
que nos permite una permanente revisin y actualizacin.
Los planes de cuidados estandarizados deben individualizarse-adaptarse al individuo
concreto al que va dirigido.
A la hora de elaborar un plan de cuidados se deben ordenar las prioridades, fijar
objetivos y planificar las actividades a realizar.
Debemos priorizar aquellos problemas que requieran un tratamiento urgente de aquellos
otros que pueden esperar. Podemos ayudarnos para ello de la jerarqua de las
necesidades humanas de Maslow: Necesidades fisiolgicas, de seguridad, amor e
integracin, necesidad de estima y autoestima y autorrealizacin.
Los objetivos fijados tendrn que estar necesariamente en relacin con el patrn
funcional que est alterado y derivan del diagnstico de enfermera que hemos
realizado. Apuntan a ser realistas, proponiendo metas alcanzables. Los objetivos deben
ser medibles y especficos.
Para fijar los objetivos se utiliza la NOC (Nursing Outcomes Classification),
clasificacin de resultados de la actividad enfermera, que se relaciona con cada uno de
los diagnsticos NANDA.
El tratamiento de enfermera se redactar siempre al hilo del diagnstico de enfermera
realizado previamente y teniendo en cuenta las prioridades y objetivos que acabamos de
marcarnos. Se disean actividades segn sea la situacin de prevencin, promocin,
recuperacin y rehabilitacin de la salud. Y se seguir para ello la Clasificacin de
actividades de enfermera NIC.
4. EJECUCIN:
Puesta en prctica del plan de cuidados.
Resaltar en esta etapa la importancia de los registros. Lo no escrito no se ha realizado,
los buenos registros aumentan la calidad de los cuidados y es una responsabilidad
ineludible del enfermero, estamos obligados legalmente a registrar los cuidados dados
al paciente.
5. EVALUACIN:
Medicin de los resultados obtenidos, siempre en relacin con los objetivos marcados
en la etapa de planificacin.

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*VALORACIN DIAGNSTICA EN SALUD MENTAL SEGN LOS

PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
El esquema conceptual de los patrones funcionales, es un marco construido con una
visin integral de la salud y se adapta de manera especialmente bien a los problemas de
salud mental y psiquiatra. Marjory Gordon habla de once patrones funcionales que dan
cuenta de una visin integral de la salud.

DEFINICIN PATRONES FUNCIONALES

Respuesta o grupo de respuestas que describen un grado de funcin corporal que
contribuye a mantener el estado de salud.
Interrelacionados, interactivos e interdependientes.
Descripciones del paciente y observaciones del enfermero..

VALORACIN GENERAL
Datos de identificacin.
Motivo de consulta-ingreso.
Antecedentes personales y familiares de inters para el problema que presenta.
Situacin escolar-laboral.
Constantes vitales.
Peso, talla.
Dolor y localizacin.
Alergias y/o enfermedades mdicas de inters.
Funcionalidad /Estado de los sentidos corporales (prtesis/gafas).
Funcin motora (limitaciones si las hay).
Actitud y colaboracin durante la entrevista.
Otros datos: riesgo suicida, agresin o fuga.

1. PATRN DE PERCEPCIN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD

Percepcin que tiene la persona de su estado general de salud.
Conocimientos y prcticas para mantener la salud.
Aspecto general (vestido y arreglo personal): Adecuado, descuidado, meticuloso,
olor corporal.
Conocimientos sobre su enfermedad.
Actitud y conducta frente a su enfermedad: conciencia (insight), aceptacin, rechazo
o indiferencia.
Tratamientos y pautas teraputicas.
Adherencia/cumplimiento ante pautas y recomendaciones teraputicas.
Hbitos txicos (tipo, cantidad y frecuencia): tabaco, alcohol, cafena, cannabis,
cocana, herona.

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2. PATRN NUTRICIONAL-METABLICO
Ingesta habitual de alimentos y lquidos.
Preferencias alimentarias y horarios.
Valorar el estado nutricional: peso(kg)/talla(m2).
Conocimientos sobre dieta sana y equilibrada.
Apetito: normal, aumentado o disminuido.
Naseas/vmitos asociados a estmulos o provocados p.e en TCA
Conductas psicticas: polidipsia, pica, rituales.
Restricciones debidas a alteraciones en contenido del pensamiento: delirio
Hbitos familiares.
Intolerancias /alergias.
Dificultades masticacin y/o deglucin.
3. PATRN ELIMINACIN
Eliminacin intestinal: frecuencia y caractersticas.
Presencia de encopresis.
Uso de laxantes. Estreimiento x efecto anticolinrgico de muchos psicofrmacos.
Presencia de diarrea: Litio
Eliminacin urinaria/vesical: frecuencia y caractersticas.
Retencin urinaria x efecto anticolinrgico.
Presencia de enuresis.
Eliminacin cutnea: Alteracin de la sudoracin debido a ansiedad o frmacos
como antidepresivos y neurolpticos.
4. PATRN DE ACTIVIDAD- EJERCICIO
Realizacin de actividades de consumo de energa. Valorar: sintomatologa negativa
en trastornos psicticos o inhibicin en trastornos afectivos como depresin.
Hiperactividad en episodios maniacos
Participacin en ABVD: aseo, vestido, descanso, comida, autocuidado.
Participacin en AIVD: mantenimiento del hogar.
Participacin en actividades de ocio, entretenimiento y ejercicio fsico.
5. PATRN SUEO-DESCANSO
Capacidad de la persona para dormir, descansar y relajarse.
Horas de sueo nocturno (hora acostarse y levantarse) y otros descansos (siestas).
Percepcin de la calidad y cantidad de sueo y descanso.
Percepcin alterada de la necesidad de sueo en estados maniacos.
Uso de hipnticos.
Valorar: dificultad para conciliar el sueo, sueo interrumpido, despertar precoz,
somnolencia, cansancio o falta de energa diurna.
Informacin que la persona tiene sobre factores higinicos del sueo (ruido,
excitantes, cenas copiosas)

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6. PATRN COGNITIVO-PERCEPTIVO
Valoracin de las capacidades sensoperceptivas y cognitivas: conciencia, atencin,
orientacin, memoria, percepcin, pensamiento y lenguaje.
Nivel de conciencia y actitud respecto al entorno: hipervigilancia (en estados
maniacos, intoxicacin x drogas), confusin, despersonalizacin y desrealizacin,
somnolencia, slo sigue instrucciones y no responde a estmulos.
Atencin-concentracin: Fluctuacin, distraibilidad.
Orientacin espacial (lugar, domicilio, ciudad y pas)- temporal (da, mes, ao,
estacin)- personal( s mismo y personas significativas)
Presencia de alucinaciones.
Memoria: olvido y amnesia reciente o remota
Pensamiento y lenguaje: coherente y organizado o no.
Discurso con ideas adaptadas a la realidad, que tiene un principio, un hilo
conductor y un final, con exposicin ordenada y lgica de las ideas o no.
Presencia de alteraciones en el contenido del pensamiento: Ideas delirantes, ideacin
suicida, obsesiones
Presencia de alteraciones en el curso del pensamiento: Inhibicin del pensamiento
(discurso lento en depresin), aceleracin del pensamiento (verborrea en estados
maniacos), fuga de ideas (estados maniacos), perseveracin, disgregacin e
incoherencia (incomprensibilidad parcial o total del discurso).
7. PATRN AUTOPERCEPCIN Y AUTOCONCEPTO
Valoracin de las ideas y actitudes sobre uno mismo: competencias, capacidades y
logros.
Evaluacin de la vala personal y autoestima: Infra o sobrevaloracin.
Estado de nimo y afectivo: alegra patolgica o nimo expansivo, tristeza
patolgica, anhedonia, indiferencia o frialdad afectiva, labilidad afectiva.
Percepcin de la imagen corporal y autodescripcin ajustada o no a la realidad.
Valorar riesgo de suicidio.
8. PATRN ROL-RELACIONES
Percepcin de los principales roles y responsabilidades. Grado de satisfaccin en el
desempeo de los mismos.
Valorar roles familiares, laborales y sociales (amistades).
Disponibilidad o no de redes de apoyo para la persona.
Describir la estructura familiar, los miembros que conviven con la persona, su rol
principal y la percepcin de satisfaccin o insatisfaccin en las relaciones.
Valorar reaccin de la familia a la enfermedad.
Tiempo que paso solo y por qu.
Personas de su entorno ms significativas y principal confidente.
Condicin escolar y laboral: satisfaccin o no.
Si est hospitalizado: relacin con otros pacientes y personal (si se integra,
discute), si participa en actividades grupales, ocio y tiempo libre

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9. PATRN SEXUALIDAD-REPRODUCCIN
Preocupaciones y percepcin de problemas: Satisfaccin o insatisfaccin sobre la
actividad sexual habitual.
Problemas relacionados con la Identidad sexual. Discrepancias entre la expresin
alcanzada y la deseada.
Cambios en la imagen corporal: mastectomas, IQ.
Prdida o alteraciones en la capacidad reproductiva.
Frmacos que alteran la lbido o efectos 2 como eyaculacin precoz, impotencia,
anorgasmia.
Conductas desadaptativas: desinhibicin en fases maniacas o prdida de inters
sexual en depresin.
Menstruacin, menopausia y problemas relacionados.
10. PATRN DE AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA LA ESTRS
Capacidad para enfrentarse con sucesos y niveles de estrs asociados a la vida
diaria: Capacidad de tolerancia- adaptacin al estrs y estrategias de afrontamiento.
Valorar sucesos vitales: problemas econmicos/laborales, prdidas
(separaciones/muertes/jubilacin), enfermedades mdicas graves, problemas familiares
etc.
Valorar: miedos, fobias, ideas o pensamientos asociados.
Valorar signos y sntomas de ansiedad.
Verbalizaciones de preocupacin.
Percepcin de control de la situacin estresante y sentimientos asociados.
Sistemas de soporte/apoyo.
Estrategias habituales de adaptacin: rabia, ira, agresividad, consumo de medicinas,
alcohol u otros txicos, tabaco, alimentoso por el contrario intenta solucionar el
problema de forma adaptativa
11. PATRN VALORES- CREENCIAS
Recoge las opiniones de la persona sobre las cosas que considera importantes en su
vida: trabajo, familia, dinero en su vida
Tener en cuenta creencias

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