Ficha de histria da criana

I. Informaes de identificao
Nome da criana:
_________________________________________________________________________
Nomes dos
pais:__________________________________________________________________________
Data de nascimento da criana: __/__/____ Idade: _______ Srie: _______
Endereo
residencial:_______________________________________________________________________
Telefone
residencial:_______________________________________________________________________
Ocupaes dos
pais:_______________________________________________________________________
Endereo
profissional:______________________________________________________________________
Telefone
profissional:_______________________________________________________________________
Pessoa de contato/notificao em caso de
emergncia:____________________________________________
Profissional:____________________________________________________________________________
__
Podemos entrar em contato com voc no trabalho? ___ Sim ___No
II. Mudanas recentes
A. Durante o ltimo ano, que mudanas ou problemas ocorreram em sua famlia?
___________________________________________________________________________________
__
B. Durante o ltimo ano, que mudanas ou problemas voc reparou quanto s amizades de seu filho?
_________________________________________________________________________________
C. Durante o ltimo ano, que mudanas ou problemas voc reparou quanto escola ou ao desempenho
escolar
de
seu
filho?
_____________________________________________________________________
D. Durante o ltimo ano, que mudanas ou problemas voc reparou quanto sade de seu filho?
_________________________________________________________________________________
E. Durante o ltimo ano, que mudanas ocorreram na sade de qualquer membro da famlia?
_______________________________________________________________________________
III. Informaes mdicas
A. Seu filho tem problemas de sade? ____ Sim ____ No Em caso afirmativo, de que natureza o
problema?
B. Liste todas as alergias que seu filho tenha:
___________________________________________________________________________________
__
C. Liste todas as principais doenas que seu filho tenha tido:
___________________________________________________________________________________
__
D. Liste todos os remdios que seu filho esteja tomando:
___________________________________________________________________________________
__
Medicamento

Dose

Razo

______________________________________________________________________________________
_
______________________________________________________________________________________
_
______________________________________________________________________________________
_
E. Seu filho alguma vez recebeu anestesia geral? ____ Sim ____ No
Em caso afirmativo, quando? _________ Por que motivo?___________
F. Seu filho alguma vez sofreu concusses? ____ Sim ____ No
Em caso afirmativo, quando? ______ Qual foi o desfecho?_________

Histria de sade familiar

Esta criana

Pai

Me

Irmo(s)

Av/Av

Defeito congnito
Problema de fala e de audio
Convulses epilticas
Cncer
Diabetes
Doena cardaca
Asma
Alcoolismo
Dficit cognitivo
Depresso
Ansiedade
Outro problema de sade mental (especifique)
G. Por favor, liste os nomes e as idades dos irmos de seu filho.
______________________________________________________________________________________
__
IV.

Histria de desenvolvimento

A. Gravidez ____ De termo completo ____ Prematuro (Marque um)

B. Alguma complicao durante a gravidez? Sim ____ No ____
Em caso afirmativo, por favor, descreva:
__________________________________________________________________________________
__
C. Quais substncias (lcool, nicotina, medicamentos de prescrio, medicamentos vendidos sem
receita e substncias ilegais) forma consumidas durante a gravidez?
__________________________________________________________________________________
__
D. Alguma complicao no parto? ___ Sim ___ No
Em caso afirmativo, por favor, descreva:__________________________________________________
E. Da melhor forma que voc consegue lembrar, em que idade seu filho fez cada uma das seguintes
coisas?
Sorrir para os pais:
__________________________________________________________________________
Engatinhar:
_________________________________________________________________________________
Andar sozinho:
____________________________________________________________________________
Falar de quatro a dez palavras:
________________________________________________________________
Usar frases:
_________________________________________________________________________________
Aprendeu a controlar a bexiga: ___ Diurno ___ Noturno
Algum acidente de evacuar ou urinar nas roupas? ___ Sim ___ No

F. Quando seu filho era beb, ele se assustava excessivamente com novas situaes ou diante de
estranhos? ___sim ___ no
G. Quando aprendeu a andar, ele era tmido e relutante para explorar o ambiente? ___sim ___ no
H. Como voc descreveria o apetite, o sono e os hbitos e alimentares de seu filho?
_______________________
I. Seu filho alguma vez foi vtima de abuso sexual ou fsico? ___ Sim___ No
Em caso afirmativo, quais foram as circunstncias?
__________________________________________________________________________________
__
V. Histria escolar
a) Seu filho frequentou creche em idade pr-escolar? ___sim ___no
b) Em caso de sim como descreveria a adaptao dele a creche? _______________________________
c) Que tipo de notas seu filho recebe na escola?
____excelente ____ bom ____ satisfatrio ____ insatisfatrio
d) O desempenho dele piorou recentemente? ____ sim ____ no
Em caso de afirmativo, o que aconteceu antes durante esta piora? _______________________________
e) Seu filho alguma vez repetiu de ano? ____ sim ____ no
f) Que problemas de aprendizagem seu filho tem? ____________________________________________
g) Seu filho alguma vez foi submetido a testes psicolgicos e/ou educacionais?
VII. Disciplina
VIII. Histria de tratamentos anteriores
A. Seu filho ou sua famlia recebeu tratamento psicolgico ou fez terapia anteriormente? ___ Sim ___ No

Se
seu

B.
do tratamento.
Data

Nome do terapeuta/instituio

Problemas tratados

Resultados/ desfecho

IX. Informaes adicionais

Por favor, sinta-se vontade para usar o espao a seguir para acrescentar quaisquer informaes
adicionais que voc ache que deveramos saber em nosso trabalho com voc e com seu filho. _
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