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HISTÓRIA CLÍNICA

H IS T Ó R I A C L Í N I C A
I. Identificação:
Nome:
Sexo:
Idade:
Data de nascimento:
Raça:
Estado civil:
Profissão:
Naturalidade:
Residência:
Sala:
Cama:
II. Data de internamento:
(data por extenso)
III. Data de colheita da história clínica:
(data; enfermaria/consulta externa/cuidados intensivos/etc…); especialidade;
hospital; piso; serviço; sala/quarto; cama)
História fornecida pelo(a) doente com carácter fidedigno.
IV. Motivo de internamento:

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HISTÓRIA CLÍNICA

I - ANAMNESE
1. HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL
Doente aparentemente bem até há cerca de … dias/semanas/meses/anos, altura
em que notou a presença de/apresentou queixas de/refere um quadro de…

2. HISTÓRIA PREGRESSA
Antecedentes pessoais
1. História pessoal e social
(iniciais do nome) é natural de…, mas reside actualmente em… com (referir que
parentes). (se se quiser ser muito preciosista podem-se descrever sucintamente as
condições sanitárias da habitação)
Concluiu o(a) 12º ano(4ª classe/licenciatura/etc). Actualmente exerce a
profissão/está empregado(a) como…(profissão).
Refere… (por exemplo: uma vida sedentária, sem nunca ter praticado qualquer
tipo de desporto).
Referir ou negar viagens ao estrangeiro, recentes ou passadas, nomeadamente a
países tropicais, e contactos com animais.
Refere ou nega história de consanguinidade na família.
(religião: por exemplo: …é católica não praticante/etc)
2. Doenças de infância
Em relação às doenças típicas da infância refere/nega (lista de doenças: sarampo,
varicela, rubéola, parotidite, tosse convulsa, febre reumática sem complicações aos 11 ),
com/sem complicações. Refere um crescimento e um desenvolvimento psicomotor
normal e saudável.
Vacinas actualizadas de acordo com o Plano Nacional de Vacinação / Refere não
possuir o boletim de vacinação actualizado, recordando-se apenas de algumas vacinas
na época escolar.

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para além das já descritas. Intervenções cirúrgicas / Internamentos Foi submetido(a) a (listar as cirurgias. Possui uma dieta alimentar equilibrada e diversificada. toxicómanos. alimentares ou outras. cumprindo apenas a medicação prescrita (alternativa: em ambulatório encontrava-se medicada com… (nome do medicamento. 5.unidades maço/ano). reumatismo. metabólico e doenças do foro psiquiátrico (alternativa: listar algumas doenças. 4. epilepsia. Hábitos Nega hábitos alcoólicos (g/dia). sem restrição salina (alternativa para algumas doenças com restrições alimentares: com ingestão moderada de fibras alimentares e restrição de gorduras. tabágicos (UMA . Acidentes Nega acidentes ou traumatismos. Nega intolerância ao leite. local onde se realizou. referindo o nome da cirurgia. idade com que se realizou e. Doenças Nega história de outras doenças nomeadamente do foro cardiológico. dose e posologia)). com 3 refeições /dia. alguns condimentos (ex: pimenta) e citrinos). gota. Nega outras intervenções cirúrgicas ou internamentos. tuberculose pulmonar. se possível . Antecedentes Familiares: Pai: faleceu aos … anos com … / com… anos. HTA. 6. 7.HISTÓRIA CLÍNICA 3. Alergias Desconhece alergias medicamentosas. diabetes ou outras metabolopatias. e foi submetida a … (referir cirurgias) 3 . como por exemplo: anemia. endocrinológico. tem … (dizer a patologia). pneumológico. etc). nefrológico e urológico. Nega ter sido submetido(a) a transfusões sanguíneas. ingestão de café e qualquer tipo de automedicação. sífilis ou outras DSTs. quantos dias de internamento).

etc). “tem presbiopia. prurido. tem … (dizer a patologia). nega também antecedentes de patologia mamária.HISTÓRIA CLÍNICA Mãe: faleceu aos … anos com … / com… anos. estrias. alterações do sono ou suores nocturnos. Cabeça e Pescoço Nega/refere cefaleias. patologia valvular. asma e outras doenças alérgicas. nomeadamente hipertensão arterial. patologia do aparelho urinário. Nega queda ou enfraquecimento do cabelo e/ou pêlos e alterações das unhas (cor. diabetes mellitus ou outras doenças endócrinas. e foi submetida a … (referir cirurgias) Avó materna/Avó paterna/Filhos(as)/Irmãos/Tios: (referir se os dados forem relevantes) A doente desconhece o estado de saúde dos restantes familiares. bem como exantemas. Nega outro tipo de doenças heredo-familiares. recorrendo esporadicamente a lentes de apoio visual desde 4 . Nega também alterações das mucosas. não sendo seguida na especialidade e sem visão corrigida”. Peso habitual para a altura (ou não). brilho. assim como anorexia ou perda de peso significativa. gota. dislipémias. telangiectasias. tuberculose pulmonar. aranhas vasculares ou sudorese. petéquias. Nega febre. vertigens. tumefacções. patologia cardiovascular. Revisão por Órgãos e Sistemas Aspectos Gerais Refere ou nega astenia e adinamia. traumatismos. Pele e Faneras/Anexos Nega equimoses ou alterações localizadas ou generalizadas da cor e/ou hidratação da pele. tonturas. nomeadamente… e desconhece também as idades e as causas de morte dos restantes familiares. deformações. Olhos: (várias opções: “refere diminuição da acuidade visual para curtas distâncias desde há cerca de… anos. Desconhece (ou não) familiares com sintomatologia semelhante à sua. doenças hematológicas. como litíase ou infecção urinária. síncope ou lipotímia. nomeadamente neoplasias.

icterícia. xerostomia. nódulos. Nega alterações do olfacto (hipoosmia. otorráquia. alterações do comportamento ou queixas neurológicas. retracções e/ou espessamentos cutâneos. Nariz: nega anosmia. estomatites ou outras ulcerações. Orofaringe: nega disfagia. rinorreia posterior ou outras alterações. parosmia e cacosmia). otalgia. referir ou negar dor torácica. alívio com o decúbito…. relacionar com a altura do ciclo menstrual e possíveis alterações durante ou no pós-menstruação. disfonia (rouquidão). referir ou negar o aparecimento de outros nódulos mamários ipsi ou contralaterais. esternutos/crises esternutatórias frequentes ou prurido nasal. escotoma. sialorreia. epistáxis. ambliopia. acufenos. o aparecimento de… (ardor) e dor tipo… . retracção cutânea. dores. ulcerações. referir ou negar corrimento mamilar. (Se história de nódulo da mama.HISTÓRIA CLÍNICA os… anos de idade”. não sabendo precisar outras características. obstrução nasal. faringites ou laringites. alterações no aspecto e textura da pele da região nomeadamente alterações de coloração e temperatura. Nega diplopia. dor ou sensibilidade aumentada e alterações inflamatórias. etc). corrimento mamilar. de superfície lisa/rugosa/etc. descrever na história actual: o nódulo tinha uma forma…. etc) 5 . Ouvidos: nega hipoacúsia (ou “diminuição da acuidade auditiva”) ou uso de prótese auditiva. referir se a doente fez ou não contracepção e durante quanto tempo. prurido. desconforto. glaucoma. desvios do mamilo. Nega halitose. história de traumatismos mamários. com cerca de… cm de diâmetro. xeroftalmia. febre. adenopatias cervicais. Pescoço: nega alterações da conformação do pescoço. referir ou negar também diminuição do peso. Nega também amigdalites. inflamação. Afirma realizar (ou não) frequentemente o auto-exame mamário. dispneia. a doente refere ainda. palidez. Mama Nega a presença de tumefacções. glossite. e/ou nódulos na axila e região supra-clavicular. assimetria. ou alterações da morfologia mamária. astenia. otorragia. Sem dor localizada. Cavidade Oral: ausência de… peças dentárias (ou não). de consistência firme/pétrea/etc. móvel/aderente aos planos profundos/etc. rinorreia anterior ou outras alterações. gengivite. tumefacções ou dores. Sem sinusite e rinite. acompanhando o nódulo. referir ou negar alterações da mama contralateral. edema palpebral ou lacrimejo excessivo. Nega uso de prótese dentária. gengivorragias ou alterações no paladar. hemoptises. emagrecimento. otorreia. agravamento ou não com a palpação e o decúbito lateral. vertigens ou otites de repetição. odinofagia. referir ou negar conhecimento de patologia mamária prévia.

hemoptises. etc). nictúria. (referir as doenças deste foro de que sofre/já sofreu. 6 . sensação de micção incompleta. úlceras e hipersensibilidades. infecções urinárias (recentes/frequentes) ou corrimento uretral. restless legs. regurgitação do conteúdo alimentar. incontinência urinária. tromboflebites. vómitos ou intolerância alimentar. frequência. conhecimento de litíase renal ou outras patologias. falsas vontades. extremidades frias. rouquidão. cãimbras. claudicação intermitente. pieira.HISTÓRIA CLÍNICA Aparelho Respiratório Refere/nega tosse (especificar padrão. Nega dor nos flancos lombares ou supra-púbica. pleurisia ou tuberculose. Desconhece ter hemorróidas ou hérnias. hematemeses. enfisema. consistência. náuseas. palpitações. bronquite. anúria. disúria. toracalgia. Sistema Vascular Periférico Nega varizes. tenesmo. desconhecendo (ou não) outra patologias do aparelho cardiovascular. alteração da motilidade intestinal e alteração do aspecto das fezes. asma. polaquiúria. Aparelho Urinário Nega poliúria. ortopneia. parestesias. nomeadamente hematúria ou colúria. nomeadamente a presença de sangue. cheiro. Nega também flatulência. muco ou pus. bem como alterações do aspecto da pele. dor. cianose síncope ou outras queixas. sensação de pernas cansadas. Nega alterações do aspecto da urina. halitose. dispneia. alterações do ritmo. com/sem expectoração (características: cor. anorexia. nictúria. pirose. oligúria. Nega hipertensão arterial. dispneia paroxística nocturna. ardor retro-esternal. disfagia para sólidos ou líquidos. etc). edemas ou outros sinais inflamatórios nos membros inferiores. intensidade. alterações do jacto urinário. edemas maleolares. Aparelho Digestivo Nega odinofagia. melenas. dispneia de esforço ou em repouso. urgência miccional. referir a propensão para infecções respiratórias frequentes) Aparelho Cardiovascular Nega pré-cordialgia. pneumonia.

porquê). Refere ainda… abortos espontâneos (ou não). sem irradiação. (pode-se acrescentar que a(o) doente é heterossexual com/sem actividade sexual). prurido. fraqueza e “gelling” matinal). Nega intolerância ao frio ou ao calor. edema. alterações do facies (ex: fácies troncular). que não condicionam impotência funcional. datando a última menstruação de … (data). polifagia e polidipsia. Nega alterações do desenvolvimento e da distribuição pilosa (ex: hirsutismo) e alterações da pigmentação cutânea.HISTÓRIA CLÍNICA Aparelho Genital Menarca aos… anos. acne ou secura da pele (xerose cutânea) e do cabelo. de causa desconhecida (ou especificar a causa) mas sem sequelas aparentes ou realização de curetagem. caso a resposta seja afirmativa. artrites e fraqueza muscular ou outra patologia do foro reumatológico. sudorese profusa. exoftalmia. mãos ou pés bem como aumento da espessura da pele. eritema. Faz (ou não) medicação (referir medicamentos e posologia) para alívio sintomático. Nega fracturas. esporádicas e de intensidade moderada. estrias purpúricas. rigidez. vaginismo ou frigidez. se parto distócico. corrimento vaginal anómalo. 7 . mantendo ciclos regulares (ou não) e fluxo abundante (ou não) com duração de… dias. ulcerações. aumento da espessura do mento. cicatrizes. cujo(s) puerpério(s) decorreu sem intercorrências. deformidades. Nega igualmente dispareunia. Teve… partos eutócicos/distócicos(comentar se a gravidez foi ou não planeada e vigiada. Como métodos contraceptivos utilizou até à data/iniciou aos… anos … (dizer qual o método e se mudou ou não de método e. Nega leucorreia. se grandes articulações. luxações. deformação. referir acompanhamento ou não de edema. dismenorreia ou menometrorragias. Aparelho Endócrino e Alterações metabólicas Nega poliúria. Refere/nega tensão mamária pré-menstrual. Nega conhecimento de doenças sexualmente transmissíveis ou outra patologia ginecológica. dizer a causa). tremores. adeposidade com adelgaçamento dos membros. Aparelho Musculo-Esquelético Queixas de … (ex: cervicalgia e lombalgia. nódulos ou dor nos orgãos genitais. eritrose facial. Refere/nega exacerbação da dor com a mobilização. entorses. seborreia.

perdas da consciência ou de memória ou outra patologia deste foro. Nega estados confusionais. 8 . palidez e reacção anormal ao calor e ao frio. alterações da postura e descoordenação motora. sudação. episódios depressivos. Motricidade: Nega paralisias. Sistema autónomo: Nega incapacidade de controlo dos esfíncteres. História Psiquiátrica Refere ser calma/ansiosa.HISTÓRIA CLÍNICA Aparelho Hematológico Nega ter anemia. petéquias. delírios. Nega alterações do equilíbrio e da acuidade auditiva. dormindo bem à noite/tendo insónias iniciais/terminais desde há… anos. instabilidade emocional ou outros sintomas relacionados com perturbações psiquiátricas. adenopatias. deglutição e paladar e limitações na mobilidade do pescoço. Sensibilidade: Nega parestesias e hipostesias. da visão. parestesias orofaciais e dificuldade na mastigação. cianose. Nega dificuldades na linguagem. Sistema Imunitário Nega infecções de repetição e adenopatias. esplenomegália ou transfusão de produtos sanguíneos. eritema. dificuldade em parar pequenas hemorragias. parésias da mimíca e alterações do paladar. movimentos involuntários. alucinações. Nega cefaleias. convulsões. equimoses fáceis. Nega astenia. atrofias. Nega alterações da dor superficial e profunda e da sensibilidade térmica. Sistema Nervoso Pares cranianos: Nega alterações do olfacto.

 PELE E FANERAS Sistema piloso de implantação adequada ao sexo e à idade. descrever nevus. consciente. embora adoptando preferencialmente a posição de decúbito dorsal (ou: não adoptando qualquer posição preferencial no leito). tipo constitucional brevilíneo/normolíneo/etc. lesões de coceira/dermografismo. Escleróticas anictéricas. Marcha indiferente. regular. etc) Unhas e leitos ungueais sem alterações. Pulso radial: … ppm. turgor e motilidade cutâneos mantidos. ESTADO GERAL Doente vigil. 9 . Ausência de cianose central ou periférica. com discurso fluente e estruturado. rítmico. com bom estado geral ou de nutrição (ou: aparentemente saudável…. Pele e mucosas coradas e hidratadas (mucosa conjuntival discretamente descorada). Idade aparente coincidente (ou não) com a idade real. Ausência de lesões cutâneas generalizadas. Textura. escoriações/escaras de pressão. cicatrizes. Sem alterações significativas dos valores de PA (<10mmHg) quando em pé e sem assimetrias esquerda/direita. Parâmetros Biométricos Altura: …m Peso: …Kg (IMC  …) Sinais Vitais Temperatura axilar: …ºC Pressão Arterial: …mmHg. com movimentos tóraco-abdominais síncronos e regulares. colaborante. Sem alterações do tecido celular subcutâneo. amplo e simétrico. Ausência de lesões cutâneas generalizadas ou tumorações evidentes. concordantes com a idade. doente sentado. tomando qualquer posição no leito. orientado alo e autopsiquicamente. Sem adenomegálias ou edema generalizado. braço direito/esquerdo. (se houver. sem período expiratório prolongado.HISTÓRIA CLÍNICA I – EXAME OBJECTIVO 1.). Frequência Respiratória – … ciclos/minuto. calmo.

10 . simétricos e sem deformações. com dimensões. Fundoscopia não realizada. sem alopécia. sem nódulos. Relação perímetro cefálico–corpo mantida. nomeadamente eczematosas. Pavilhões auriculares com consistência cartilagínea. otorreia. enoftalmia ou epicanto. Ouvidos – pavilhões auriculares de implantação adequada no maciço facial. sem saída de muco ou pús à compressão. sem deformações ou tumefacções evidentes ou palpáveis. Conjuntiva bulbar e tarsal sem edema. sem evidência de exoftalmia.pupilas redondas. Região dos sacos lacrimais sem sinais inflamatórios. tumefacções. ou lesões cutâneas visíveis. Campos visuais sem alterações aparentes. diplopia ou nistagmo.HISTÓRIA CLÍNICA  CABEÇA Crânio Normocéfalo. isocóricas e isorreactivas. centradas. Reflexos fotomotores directo e consensual e reflexo corneano mantidos bilateralmente. Movimentos palpebrais mantidos e simétricos. Reconhecimento das cores conservado. Não se observa opacificação da córnea ou do cristalino. com mímica facial mantida e simétrica. Seios frontais e maxilares não dolorosos. posicionamento e alinhamento mantidos (mantém o paralelismo ocular). simétrico. cicatriciais ou inflamatórias. Couro cabeludo: cabelo de aspecto normal. regularmente implantado. eritema (sinais de congestão vascular) ou sinais inflamatórios. sinais inflamatórios. Face Facies incaracterístico. Orifício do canal auditivo externo permeável até onde foi possível realizar o exame sem otoscópio e sem alterações (otoscopia não realizada). Acuidade visual… (ex: não testada/grosseiramente mantida em ambos os campos visuais/diminuída para curtas distâncias/presbiopia/etc). sem edema ou ptose palpebral. Sem lesões aparentes do couro cabeludo. movimentos oculares mantidos e simétricos em todos os planos. descamativas. Sem sopros vasculares no trajecto das artérias temporais. Olhos – correcta implantação dos globos oculares. ou alterações inflamatórias da fenda palpebral. Sem zonas de ressaltos ósseos ou crepitação. Escleróticas anictéricas. Sem otalgia. supracílios e pestanas normalmente implantadas. sem evidência de estrabismo. Ausência de fossetas ou tubérculos pré-auriculares. Reflexo de acomodação mantido. otorragia ou otorráquia. Sem tumefacções ou áreas dolorosas. tofos gotosos ou outras massas.

bem papilada. sem alterações da coloração. placas esbranquiçadas ou nódulos. Seios perinasais (frontais e maxilares) indolores à palpação e percussão. tumefacções localizadas ou pulsos visíveis(pulsos carotídeos ou pulsos anormais). Hálito incaracterístico. úlceras. esbranquiçadas ou nódulos. lesões hemorrágicas ou massas. epistáxis ou rinorráquia. húmida (não saburrosa). hiperémia ou hipertrofia. Lábios corados e hidratados/ligeiramente desidratados. Panículo adiposo com desenvolvimento regular. edema. Sem ingurgitamento jugular a 45º nem refluxo hepato-jugular. Confirma-se a posição centrada da traqueia. Palato mole simétrico e móvel. etc). Sem alterações da pele. Boca e Orofaringe – fenda labial simétrica. Mobilidade activa conservadas. zonas ulceradas. Orifícios dos canais de Wharton e Stenon com localização e aspecto normais. sem deformações ou alteração da coloração. Abóbada palatina simátrica. Língua centrada (sem desvios em relação à linha média). Não se observa rinorreia posterior. sem fasciculações. Coanes (fossas nasais) permeáveis.HISTÓRIA CLÍNICA Região mastoideia sem tumefacções aparentes. hemorragia. com mobilidade conservada. glossite. Eixo laringotraqueal centrado. Amígdalas palatinas e pilares faríngeos de volume normal. sem exsudado ou lesões do tipo ulcerativo. sem desvio do septo ou outras malformações. com ligeiro desvio da úvula para a direita/com úvula centrada. Postura da cabeça sobre o pescoço e do pescoço sobre o tronco normais. não cianosados. não limitada e indolor. Nariz – pirâmide nasal de conformação e implantação normal (central). indolor à palpação. Ausência de … peças dentárias (referir se há cáries extensas muito evidentes. gengivas e sulcos gengivais de coloração normal. Acuidade auditiva grosseiramente mantida bilateralmente/mantida. gengivite. Sem adenopatias palpáveis. Ausência de lesões cutâneas ou pigmentação peri-bucal. indolor à palpação e percussão.  PESCOÇO Inspecção – conformação e dimensões anatómicas mantidas. Comissuras labiais sem desvios (simétricas). Traqueia móvel com a deglutição. sem sinais inflamatórios. Palpação – tónus muscular e mobilidade passiva conservados. sem ulcerações. Olfacto mantido. sem fissuras. sem evidência de edema da mucosa e sem rinorreia. Não foram realizados testes de Weber ou de Rinne. retracções ou outras lesões. Não se palpam adenomegálias 11 . Mucosas jugal e faríngea coradas e hidratadas.

superfície e dimensões normais. massas. nomeadamente do precórdio. sem tempo expiratório prolongado. cicatrizes. parotídeas. Tórax equimóvel e equiexpansível com os movimentos respiratórios e sem deformidades da grelha costal (afundamento) com os mesmos. simétricos. Auscultação – áreas carotídea e tiroideia sem sopros audíveis. sem frémitos. forma. submentonianas. com consistência homogénea e sem pontos dolorosos. omoplatas ou esterno. sem deformações aparentes.  TÓRAX Inspecção Conformação e dimensões mantidas e simétricas (ou. Transmissão das vibrações vocais mantida e simétrica. Palpação Equirresistência antero-posterior e lateral. Glândula tiroideia (não palpável ou…) com localização. Sem rede venosa superficial visível. submaxilares. Pulsos carotídeos simétricos. Percussão Tom claro pulmonar em ambos os hemitóraces. 12 . clavículas. e suprahioideias (cadeias superficiais e profundas). Não se palpam pontos dolorosos. deformações ou gânglios linfáticos supraclaviculares ou axilares. amplos. aranhas vasculares ou telangiectasias (circulação colateral). A percussão na região pré-cordial revela área de macicez cardíaca dentro dos limites da normalidade.. por exemplo. Movimentos respiratórios amplos. com hemitórax direito mais insuflado…). cerca de 1 cm para fora da linha médioclavicular.HISTÓRIA CLÍNICA occipitais. com expansão torácica simétrica. alguma assimetria. simétrico e homogéneo. Não se verificam desvios das costelas. Sem tumefacções ou deformações localizadas. sem sinais de tiragem (supra-clavicular. Não se observa o choque da ponta ou outras pulsações. intercostal e infracostal) ou de hiperinsuflação.º espaço intercostal esquerdo. retro e pré-auriculares. síncronos com o pulso radial. móvel com os movimentos de deglutição. rítmicos e regulares. erupções cutâneas. perceptível no 5. Choque da ponta (área de impulsão máxima) palpável/dificilmente palpável. Existe sincronismo tóraco-abdominal. sem frémitos. exantemas. equimoses ou petéquias.

HISTÓRIA CLÍNICA Auscultação Murmúrio vesicular mantido e simétrico (diminuído à esq/dta). sem ruídos adventícios ou alteração dos tempos inspiratório ou expiratório (podem estar aumentados/diminuídos) em toda a extensão de ambos os campos pulmonares. atritos ou quaisquer outros ruídos adventícios. Não se auscultam sopros. Voz ciciada e falada sem alterações. Não se observam mamilos supranumerários. com sincronismo tóraco-abdominal. amplitude e timbre normais) em todos os focos (mitral. revela simetria mamária em dimensão. atrófica. Palpação Mamas de consistência normal. deiscência ou sinais de herniação… ou…. Terceiro e quarto sons não audíveis. aórtico e pulmonar). com coloração igual à da aréola mamária. sem desdobramentos. Primeiro e segundo tons cardíacos audíveis. passando no ponto de McBurney. Sem deformações localizadas ou generalizadas. Sem outras cicatrizes para além da cicatriz umbilical).  ABDÓMEN Inspecção Abdómen ligeiramente globoso (de configuração plana…). tricúspide. com 4 cm de comprimento. sem estrias (ou: algumas estrias de cor…) ou lesões de coceira. com a doente na posição sentada. simétrico e móvel com os movimentos respiratórios. Pele com coloração normal. evertidos. Mamilos de implantação adequada. sem sinais inflamatórios. Apresentado uma cicatriz… (ex: cicatriz na fossa ilíaca direita. Pele com aspecto e coloração normais. sem nódulos. oblíqua para baixo e para dentro. com textura granular em todos os quadrantes. Não se palpam massas nem nódulos axilares aumentados. A expressão dos mamilos não provoca corrimento. retracções ou rede venosa superficial visíveis. simétricos. indolores à palpação. Cicatriz umbilical 13 . pulsações ou circulação colateral visível ou outras alterações da pele. sem sinais fissura ou de corrimento espontâneo. forma (e volume). puros e bem batidos (rítmicos e com intensidade. cor e posição. centrados na aréola. despida da cintura para cima.  EXAME MAMÁRIO Inspecção A inspecção.

de superfície lisa. com prega cutânea de… cm. Pontos herniários indolores e continentes com o doente em ortostatismo. ilíacas ou femurais. de timbre. síncrona com o pulso radial. Sem tumefacções ou pulsações visíveis nos pontos herniários em posição de decúbito dorsal. Palpa-se pulsação na área da aorta abdominal. pulsatilidade e expansibilidade)). Parede muscular continente nos pontos fracos. Sem atritos sobre a área esplénica. Não se detectam massas na espessura da parede abdominal. Elasticidade da pele conservada. Percussão Som timpânico normal em todo o abdómen (outro exemplo: timpanismo nos flancos e submacicez no restante abdómen). Na palpação bimanual não há contacto lombar. consistência. Sinais de Murphy vesicular e de Blumberg (dor à descompressão) ausentes. em ortostatismo. Sem contractura. indolor em todos os quadrantes. mobilidade. em todos os quadrantes do abdómen. Sem organomegálias ou outras massas palpáveis (ou então: palpa-se fígado com… cm (2 cm) abaixo do rebordo costal. sem sinais inflamatórios. Diastase dos rectos o nível supra-umbilical (ou não).HISTÓRIA CLÍNICA centrada e normalmente deprimida/retraída (sem herniação). descrever: dimensão. defesa ou reacção peritoneal. em cm. aorta. sem resistência. na linha médio-clavicular. Área de macicez hepática (estendendo-se 14 . Panículo adiposo desenvolvido/pouco desenvolvido. ruídos de murmúrio venoso ou quaisquer outras alterações. móvel. Não se auscultam sopros nas áreas das artérias hepática. Palpação Profunda – abdómen livre e depressível. intensidade e frequência com características normais. com a tosse ou com a contracção da musculatura abdominal. Palpação Palpação Superficial – indolor. sem outras massas(se houver uma massa palpável. Ausência de adenomegálias inguinais. Não se observam movimentos de reptação intestinal (ondas peristálticas). dor à palpação. com sensibilidade mantida. dos eixos (maior e menor). exsudados. renais. Sem pulsações anormais. com rebordo rombo e consistência elástica (ou com outras características. Auscultação Ruídos hidroaéreos mantidos. protuberâncias ou granulações associadas. superfície. com o impulso tossígeno e com a contracção da musculatura da parede abdominal. baço e rins não aumentados de volume/não palpáveis. aderência aos planos superficiais e profundos. Ausência de semiologia de ascite (pesquisa de onda líquida negativa).

 EXAME GENITAL(E GINECOLÓGICO) Doente em posição de litotomia. sem lesões. inferiormente pelo rebordo costal ao nível da linha médio-clavicular e medialmente não ultrapassa a linha médio-esternal. sinais inflamatórios. Dedo da luva sem fezes. Colo do útero arredondado. corrimento. Vagina de consistência elástica e superfície rugosa. com esfíncter anal normotónico (tonicidade esfincteriana mantida). zonas escoriadas ou ulceradas. forma e volume normais. Toque vaginal com introdução fácil de 2 dedos (médio e indicador da mão dta). paredes rectais com elasticidade mantida. corrimentos ou sinais inflamatórios). Epidídimo e cordões espermáticos palpáveis e indolores. prolapsos ou ulcerações. massas anormais. Homem Escroto sem lesões. Prepúcio móvel. tumores ou ulcerações. palpáveis e indolores. À inspecção não se observam lesões das regiões sacrococcígea. de consistência. Toque rectal Introdução fácil e indolor do dedo indicador. testículos nas bolsas. As paredes da vagina apresentam-se rosadas e húmidas. Ampola rectal livre (sem fezes). sem irregularidades ou nódulos palpáveis e fundo de saco de Douglas e parede posterior do útero normais. 15 .HISTÓRIA CLÍNICA desde… até…) limitada superiormente pelo 6ºespaço intercostal. Palpação indolor. sem sinais inflamatórios. sem massas palpáveis. glande e meato urinário sem ulcerações ou tumorações.  EXAME ANO-RECTAL Doente em decúbito lateral esquerdo/posição genupeitoral. muco ou pús. Mulher Períneo e vulva sem alterações à inspecção. mucosa lisa. brilhante e rosada com orifício circular/trasversal. perineal ou anal (não se observam hemorróidas. Sinal de Murphy renal ausente. Observação ginecológica: introdução fácil do espéculo lubrificado. sem corrimento. sem ulcerações ou lesões tumorais. fissuras. Não se conseguiu percutir a área de macicez esplénica. sangue. Pénis sem deformações ou retracções.

A inspecção não revela deformidades (ombros alinhados e simétricos). rotação e inclinação lateral) em todos os eixos. pontos dolorosos e alterações da temperatura. Não se observam deformidades. útero de dimensões normais. À palpação bimanual. Ancas . Sem assimetrias (cristas ilíacas alinhadas e 16 . flexão. de superfície lisa. atrofias musculares.curvaturas mantidas nos planos sagital e frontal. tumefacções ou sinais de atrofia muscular.  SISTEMA OSTEOARTICULAR Ombros . Anexos (ovários) não palpáveis.HISTÓRIA CLÍNICA Colo do útero de consistência elástica. A palpação não revela pontos dolorosos. atrofias. alterações da coloração cutânea. tumefacções. tumefacções e alterações inflamatórias aparentes. eritema ou outros sinais inflamatórios. extensão.Função articular conservada (flexão. palpáveis. adução. A palpação não provoca dor. rotação interna e externa activas sem alterações). abdução. Ausência de pontos dolorosos (ou: … o doente refere como pontos particularmente dolorosos a região lombo-sagrada (L5-S5) e a região cervical. com mobilidade articular mantida (sem alterações nos movimentos activos de flexão. Punhos e mão . Não se observam anomalias cutâneas. Mobilidade activa e passiva indolores e mantidas para a faixa etária. em anteflexão/retroflexão. com/sem laterodesvio. indolor à mobilização. Apófises espinhosas alinhadas. rotação interna e externa sem alterações).Função articular conservada. extensão. extensão. Fundos de saco laterais livres e indolores. Cotovelos . A palpação revela (ou não) crepitações durante a mobilidade passiva. Boa função articular (movimentos de abdução. alterações cutâneas. relevos ósseos anormais. alterações de temperatura cutânea ou sensação de crepitação durante a mobilização passiva. adução.Sem deformações. Mobilidade activa e passiva sem alterações. Musculatura paravertebral indolor à palpação e sem contracturas ou deformações localizadas. Coluna Vertebral . Não se palpam deformações ósseas. tumefacções ou lesões cutâneas. principalmente C5-C7). individualizadas e indolores.

do cotovelo. Sem edemas ou tumefacções visíveis. sensações tácteis de crepitação durante a mobilização. à inspecção não revelou alterações cutâneas. rotação interna e externa sem alterações). textura e temperatura da pele. a palpação não revelou pontos dolorosos. relevos ósseos anómalos. 17 . deformações ou sinais inflamatórios.HISTÓRIA CLÍNICA simétricas). À inspecção não se identificam assimetrias. Palpação das saliências ósseas indolor. (ex: …cicatrizes bilaterais por cirurgia antiga às varizes. A palpação é indolor. alterações da temperatura cutânea. adução. Massas musculares normalmente desenvolvidas e indolores à palpação. Pesquisa de choque da rótula negativo. Tónus muscular mantido e simétrico. Extremidades distais e faneras bem. sem desvios axiais. Pulsos arteriais umerais. abdução. Extremidades distais e faneras bem.Função articular normal. Mobilidade passiva e activa conservada. Ou… Membros superiores Simétricos. rítmicos. exploração de movimentos revelou-se normal. com dimensões proporcionadas e conservação do número normal de dedos. Sem edemas ou tumefacções visíveis. Palpação das saliências ósseas indolor. À palpação não se identificam tumefacções. Não se auscultam sopros.Função articular globalmente mantida. textura e temperatura da pele. do punho e mão com função articular mantida. simétrica e com boa amplitude de movimentos. deformações ou sinais inflamatórios. Tibio-társicas e pés . extensão. Movimentos passivos indolores. Joelho . sem alterações da coloração. Não se palpam massas nem adenomegálias axilares ou epitrocleares. Pés com configuração normal e simétrica. A marcha é normal. regulares e amplos. sem alterações da coloração. Articulação escapulo-umeral. com dimensões proporcionadas e conservação do número normal de dedos. (movimentos de flexão. atrofias ou tumefacções. Mobilidade activa e passiva indolor. sem desvios axiais. radiais e cubitais simétricos. Membros inferiores Simétricos.

submentonianos. sem deformações ósseas ou musculares. Sem ingurgitamento jugular a 45º ou refluxo hepato-jugular. sem sopros audíveis nas regiões de auscultação electivas. Pulsos umeral. tibial posterior. Pulsos arteriais femurais. Mobilidade activa e passiva indolor. a palpação não revelou tumefacções. popliteu. Palpação sem pontos dolorosos. Joelhos: Sem sinais inflamatórios. Ancas: função articular mantida. cervicais superficiais. tibiais posteriores e pediosos simétricos.não se palpam gânglios centrais. Sem alterações dos movimentos. simétricos. femural. (ex: lesões de pressão (calos) dos 4º e 5ª dedos de ambos os pés) Massas musculares normalmente desenvolvidas e indolores à palpação. epitroceares ou popliteus.  SISTEMA LINFÁTICO Tal como documentado anteriormente: Sem edema generalizado ou localizado. Não se palpam massas nem inguinais ou popliteias.  SISTEMA VASCULAR Sem edemas e pulsações anormais visíveis. simétrica e com boa amplitude de movimentos. 18 . Não se palpam gânglios inguinais. gânglios pré-auriculares. cervicais posteriores. regulares e amplos. Não se auscultam sopros. cervicais profundos e supra-claviculares. não revelou dor com a mobilização da articulação. cubital. sem alterações. Pulsos carotídeos palpáveis. à inspecção não revelou assimetrias das espinhas ilíacas. amigdalinos. atrofias ou deformações em rotação. radial. rítmicos. Tónus muscular mantido e simétrico. Região axilar. Sinal de Homans ausente. pés com conformação normal e simétrica. occipitais. sem sinais de edema. a mobilidade apresentava-se mantida e não dolorosa. rítmicos e de amplitude normal. pedioso também palpáveis. auriculares submaxilares. Cabeça e pescoço . a análise da marcha revelou-se normal. popliteus.HISTÓRIA CLÍNICA Dilatações varicosas exuberantes na face antero-externa da perna direita) Sinal de Godet ausente.não se palpam posteriores. Tibio-társicas e pés: função articular mantida.

consciente. Colaborante. atetósicos. com timbre e volume de voz adequados. sem atrofias ou hipertrofias. descoordenados ou involuntários (tremores. Teste de Romberg normal. por ex: …De referir a existência de cicatrizes da cirurgia vascular efectuada em ambos os membros inferiores. sem alterações da textura e pigmentação cutâneas. 19 . com discurso coerente. (em caso de patologia. tiques). Raciocínio não testado. álgica e postural mantidas e simétricas. orientado no espaço e no tempo.HISTÓRIA CLÍNICA As extremidades dos membros apresentam-se com temperatura e coloração normal. Memória a raciocínio Memória imediata. Marcha sem alterações patológicas evidentes. Sensibilidades térmica. Sensibilidade Sensibilidade táctil. alo e autopsiquicamente. prova dedo-nariz e calcanhar-joelho sem dismetrias). Salientam-se. fluente. Não se verificam movimentos coreicos. lúcido. Testes discriminatórios entre dois pontos não efectuados. verbal e visual presentes. dilatações varicosas no membro inferior direito. sem sinais de rigidez e espasticidade. Movimentos alternados rápidos e movimentos conjugados normais. estereognosia e grafestesia normais. Força muscular de grau 5.)  EXAME NEUROLÓGICO SUMÁRIO: Estado de consciência: Doente vigil. tendo-se encontrado nas provas de Trendlenburg e Schwartz alterações compatíveis com insuficiência da crossa da safena externa. Sistema motor Tónus muscular conservado. recente e remota. Boa coordenação motora (Coordenação: sem disdiadocinésia. com atenção e concentração mantidas. Marcha Sem alterações da marcha. vibratória e de pressão não pesquisadas.

componente vestibular: não foi detectado nistagmo nem alterações do equilíbrio (na prova dos braços estendidos) ou da marcha. com movimentos extra-oculares mantidos nas 6 direcções cardinais) e coordenados. Coordenação motora fina e movimentos alternados rápidos mantidos. 20 . sem desvios (simétrica). capacidade de convergência ocular mantida. - motor: força dos músculos masséteres. VIII (estato-acústico) – componente auditivo: acuidade auditiva grosseiramente mantida. III (motor ocular comum). V (trigémio) – sensitivo: sensibilidades táctil e dolorosa da face mantidas e reflexo corneano conservado bilateralmente. disartria). XI (espinhal) – rotação da cabeça e elevação dos ombros mantida e simétrica (força mantida dos músculos trapézio e esternocleidomastoideu). II (óptico) – Acuidade visual mantida (ou: …diminuída/presbiopia. IX (glossofaríngeo).HISTÓRIA CLÍNICA Pares Cranianos I (olfactivo) – Olfacto mantido/não testado. e sem atrofias ou fasciculações. Campimetria normal/não efectuada (ou: … campos visuais mantidos). de dimensões adequadas e simétricas. movimentos de deglutição mantidos. língua e úvula centradas. Força muscular mantida e simétrica. . Reflexos Arcaicos – não pesquisados. Reflexo da acomodação presente. IV (patético). VI (motor ocular externo) – movimentos oculares mantidos em todos os campos (olhar simétrico. XII (grande hipoglosso) – língua sem desvios da linha média. etc). com queixas para curtas distâncias. X (pneumogástrico) – sem alterações da voz (disfonia. pesquisa do paladar não efectuada/sem alterações do paladar. Pálpebras com movimentos e tónus mantidos. Reflexos fotomotor directo e consensual conservados bilateralmente (pupilas isocóricas e isorreactivas). temporais e pterigoideus (músculos da mastigação) mantida e simétrica. sem ptose. Pupilas redondas. VII (facial) – mímica facial (movimentos faciais e prega nasolabial) mantida. Reflexos palatino e faríngeo não executados. Sem estrabismo ou diplopia.

HISTÓRIA CLÍNICA Osteo-tendinosos – bicipitais. simétrico. rotulianos e aquilianos mantidos e simétricos. Sinais meníngeos Sem rigidez da nuca. Sinal de Brudzinski e de Kernig negativos. Cutâneos – reflexos abdominais (superior. médio e inferior) presentes (ou não pesquisados). 21 . tricipitais. reflexo cutâneo-plantar em flexão.

Hemoglob. Glob. Eritrócitos Plaquetas Volume Plaquetário médio Plaquetocrito Índice distri. Plaquetas Estudo da Coagulação Tempo de Protrombina TP (Refª) TP (Paciente) 22 . Média Índice Distri.HISTÓRIA CLÍNICA III – EPICRISE/RESUMO IV – DISCUSSÃO E HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO V – EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO (PEDIDOS E RESULTADOS) Análises de sangue Hematologia Leucócitos Neutrófilos Eosinófilos Basófilos Linfócitos Monócitos Eritrócitos Hemoglobina Hematócrito Volume Globular Médio Hemoglobina globular média Conc.

Directa Bil. Indirecta Fósforo Cálcio Magnésio Sódio Potássio Cloro 23 .HISTÓRIA CLÍNICA TP (Actividade %) INR Fibrinogénio Tempo de Tromboplastina Parcial APTT (Refª) APTT (Paciente) APTT (Ratio) Química Clínica Glicose Ureia Creatinina Ácido úrico Proteínas totais Albumina LDH GOT (ASAT) GPT (ALAT) Fosfatase Alcalina Gama GT Bil. Total Bil.

HISTÓRIA CLÍNICA VI – DIAGNÓSTICO DEFINITIVO VII – TERAPÊUTICA VIII – PROGNÓSTICO 24 .