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INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PBLICA

FACULTAD DE MEDICINA UAEM


CARTA DE CONSENTIMIENTO
Dirigido a adolescentes de escuela secundaria de la ciudad de Cuernavaca y padres o
tutores fumadores

Ttulo del proyecto: Efectividad del programa salud por siempre en


la prevencin del tabaquismo en adolescentes de secundaria
Estimado(a) Seor/Seora: Luis Fernando Aguirre Aguilar.
Introduccin/Objetivo:
El Instituto Nacional de Salud Pblica est realizando un proyecto de investigacin
en colaboracin de la Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma del
Estado de Morelos. El objetivo del estudio es comparar la efectividad en cuanto a
la incidencia de tabaquismo de la estrategia Salud por siempre contra el plan
Escuela segura en adolescentes de escuela secundaria de la ciudad de
Cuernavaca, as como observar si hay algn impacto positivo con el hecho de que
los padres o tutores fumadores se encuentren en un tratamiento con Champix
(vareniclina).El estudio se est realizando en la escuela secundaria federal #1 en
Cuernavaca Morelos y en el Centro de Salud de Cuernavaca que se encuentra
ubicado en Calle Francisco Leyva 307, Cuernavaca Centro, Cuernavaca Morelos.
CP 62000.
Procedimientos:
Si Usted acepta participar y que hijo(a) participe tambin en el estudio, ocurrir lo
siguiente:
1. A usted le haremos algunas preguntas acerca de su consumo de cigarros como
por ejemplo Desde qu edad comenz a fumar? Cuntos cigarros fuma al da?
Ha considerado algn tratamiento para poder dejar de fumar? Estara dispuesto
a dejar de fumar? y cuestiones generales acerca de su hijo(a) como por ejemplo
Considera que su hijo pueda imitar sus acciones (fumar)? Considerara correcto
que su hijo fumara? Qu acciones hara para evitar que su hijo fume? La
entrevista y el cuestionario tendrn una duracin aproximada de 60 minutos. Lo
entrevistaremos en la Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma del
Estado de Morelos, que se encuentra ubicada en Calle Iztacchuatl esq. Leeros
s/n. Col. Los Volcanes Cuernavaca Morelos. CP 62350; en un horario de 10 a.m.
Se tiene planeado grabar el audio de la entrevista realizada, as como la toma de
fotografas, esto como forma de evidencia, por lo que se le solicita su
autorizacin.
1. Se le solicitar que responda un cuestionario para conocer sus antecedentes
familiares y personales.

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2. Se llevara un tratamiento con Champix (vareniclina) : La dosis recomendada de


vareniclina es de 1 mg dos veces al da seguida de una titulacin de 1 semana de
dosis como sigue: dosis de inicio (0.5 mg o.d durante los das 1 a 3), dosis de
mantenimiento (0.5 mg b.id durante los das del 4 al 7) y fin de tratamiento 1 mg
b.i.d esto en el da 8). El paciente debe fijar una fecha para dejar de fumar. La
dosificacin de la vareniclina se debe iniciar 1 semana antes de esa fecha.
2. A su hijo(a) se le invitara a participar en una maniobra educativa que permita a
los alumnos de sexto ao de primaria conocer el dao que causa sobre los
pulmones el consumo de tabaco, a travs de maniobras interactivas como la
realizacin de modelos simulados de la funcin pulmonar, proyeccin de videos
para crear conciencia y encaminar el buen juicio en contra de las adicciones
(tabaquismo) y campaas de prevencin, con la intencin de reducir la incidencia
de tabaquismo en la escuela secundaria. Se le realizarn algunas preguntas
acerca del tabaquismo de sus padres o tutores, as como si l o ella alguna vez
han hecho uso del tabaco as como la frecuencia en la que lo hace. Le aclaramos
que tanto la entrevista como el cuestionario de antecedentes personales y
familiares sern realizadas por personal capacitado.
3. Por ltimo se vern si tanto la maniobra implementada en la escuela, as como
el tratamiento con vareniclina en los padres tienen una efectividad elevada en el
impacto hacia los adolescentes para la prevencin del tabaquismo en los mismos
adolescentes de secundaria, y si es as, determinar qu porcentaje de
adolescentes y padres o tutores fumadores ha disminuido.

Beneficios:
Usted no recibir un beneficio directo por su participacin en el estudio, sin
embargo si usted acepta participar, estar colaborando con el Instituto Nacional
de Salud Pblica para la conocer.
Confidencialidad:
Toda la informacin que Usted nos proporcione para el estudio ser de carcter
estrictamente confidencial, ser utilizada nicamente por el equipo de
investigacin del proyecto y no estar disponible para ningn otro propsito. Usted
quedar identificado(a) con un nmero y no con su nombre. Los resultados de
este estudio sern publicados con fines cientficos, pero se presentarn de tal
manera que no podr ser identificado(a).

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Riesgos Potenciales/Compensacin:
Los riesgos potenciales que implican su participacin en este estudio son
mnimos. Si alguna de las preguntas le hicieran sentir un poco incmodo(a),
tiene el derecho de no responderla. Se ha demostrado que dejar de fumar, con o
sin tratamiento, se asocia con varios sntomas. Por ejemplo, se han reportado
estados de nimo eufricos o deprimidos; insomnio, irritabilidad, frustracin o ira;
ansiedad; dificultad para concentrarse; inquietud; disminucin en la frecuencia
cardiaca; incremento del apetito o aumento del peso corporal, en los pacientes
que intentan dejar de fumar. Dejar de fumar, con o sin farmacoterapia, tambin ha
sido asociado con la exacerbacin de enfermedades psiquitricas subyacentes.
En los estudios de vareniclina no se contempl, ni por su diseo ni por sus
anlisis, diferenciar entre los eventos adversos asociados al tratamiento con el
frmaco en estudio y los que posiblemente se asocian con la abstinencia de la
nicotina.

Participacin Voluntaria/Retiro:
La participacin en este estudio es absolutamente voluntaria. Usted est en
plena libertad de negarse a participar o de retirar su participacin del mismo en
cualquier momento. Su decisin de participar o de no participar no afectar de
ninguna manera la forma en cmo le tratan en Instituciones de Salud Pblica, as
como en la Facultad de Medicina y en la Universidad Autnoma del estado de
Morelos
Nmeros a Contactar:
Si usted tiene alguna pregunta, comentario o preocupacin con respecto al
proyecto, por favor comunquese con el/la investigador/a) responsable del
proyecto: Dra. Vernica Rivera Ortiz al siguiente nmero de telfono (777) 305 85
11 ext: 0503 en un horario de 9:00 a 17:00 hrs.
Si usted tiene preguntas generales relacionadas con sus derechos
como participante de un estudio de investigacin, puede comunicarse con la
Presidente del Comit de tica del INSP, Mtra. Anglica ngeles Llerenas, al
telfono (777) 3293000 ext. 7424 de 8:00 am a 16:00 hrs. O si lo prefiere puede
escribirle a la siguiente direccin de correo electrnico etica@insp.mx

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Si usted acepta participar en el estudio, le entregaremos una copia de


este documento que le pedimos sea tan amable de firmar.
Consentimiento para su participacin en el estudio
Su firma indica su aceptacin para que usted y su hijo(a) participen voluntariamente en el presente
estudio.

Nombre del padre/madre/tutor participante: Luis Fernando Aguirre Aguilar.


Fecha: 05 / 03 / 2016
Da / Mes / Ao
Firma: ________________________
Relacin con el menor participante: Padre.
Nombre completo del menor participante: Sofa Aguirre Estrada.

Nombre Completo del Testigo 1: Alfredo Aguirre Muoz

Fecha: 05 / 03 / 2016
Da / Mes / Ao

Direccin: Calle Laurel esq. Clavel Col. De las Flores, Cuernavaca Morelos.
Firma: _____________________
Relacin con el participante: Primo.

Nombre Completo del Testigo 2: Ana Lucia Aguirre Aguilar.


Direccin Calle Laurel esq. Clavel Col. De las Flores, Cuernavaca Morelos.
Firma: ____________________
Relacin con el participante Hermana.

Nombre de la persona que obtiene el consentimiento: Sergio Soto Lpez.


Fecha: 05 / 03 /2016
Da / Mes / Ao

Fecha: 05 / 03 /2016.
Da / Mes / Ao

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