UNIDAD DE ATENCIN ESPECIAL

FARA CONSULTORES
Carmen Lucrecia Fara Romero
Especialista en Clnica Mental UCV
MSc. en Psicologa Educacional y Psicologa Clnica URU.
Psiclogo Clnico/Psicoterapeuta/Terapia familiar
Evaluaciones especiales
Rif. N V-07612618-2 UNI

Constancia

Por

medio

de

la

presente

se

hace

constar

que

____________________________________________C.I. N_________________________
Acudi

el

da

de

hoy

esta

Unidad

Mdico-Psicolgica

a:

_________________________________________________________________________
Hora de entrada: _____________________
Hora de salida: _______________________

Constancia que se expide a la parte interesada para efectos de

trabajo y/o estudios a los __________das del mes de____________ de ______.

____________________________________
Psic. Carmen Lucrecia Fara Romero

Direccin: Av. Luis Roche, Edificio Helena, Piso 5 Ofic. 56. Urb. Altamira.
Municipio Chacao. Caracas. Zona Postal 1060.
Telfonos 0414.363.6064/ 0212.2844978/0212.2844877. E-mail: lucreciafaria@hotmail.com

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HOJA DE REFERENCIA

Da: ___________________

Hora: _______________

Nombre y Apellido: _______________________________________________________

Historia N: _______________________________________________________________
Enviado al: _______________________________________________________________
Para: _____________________________________________________________________
Resumen de la Historia Clnica: __________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Diagnstico Provisional: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Tratamiento en Psicologa: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________
Terapeuta

Solicitud de Informe Escolar

Se trata de ______________________________ de _______ aos de edad, quien inicia

evaluacin

por

nuestro

servicio

por

presentar

como

motivo

de

consulta:

_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Es poltica de esta Unidad de atencin para garantizar la evaluacin integral en la
poblacin Infanto-juvenil, solicitar el apoyo que el maestro(a) nos puede prestar en
cuanto a facilitarnos informacin sobre:
1. Relaciones Interpersonales con sus pares y maestros.
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2. Acatamiento de normas en el aula de clases.

3. Rendimiento acadmico.
4. Debilidades y fortalezas del nio, nia o adolescente en el aula escolar.
5. Aspectos que el docente desee compartir con el fin de garantizar un mejor
abordaje del/o la escolar y resultados satisfactorios.
De antemano damos las gracias por el apoyo brindado en beneficio de.

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Terapeuta

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