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O DESMAME NA VENTILAÇÃO ARTIFICIAL


Regina Gabriela Caldas de Moraes1
Susane Rodrigues Sasaki2

RESUMO:
Com o progresso do conhecimento sobre a fisiologia respiratória
e fisiopatologia das afecções pulmonares, e em função do
desenvolvimento tecnológico, ampliou-se consideravelmente a
indicação da ventilação mecânica. Entretanto, apesar dos
avanços registrados, a ventilação artificial é procedimento
usualmente invasivo associado a complicações sistêmicas e
pulmonares, que tornam conveniente, tão logo possível, o retorno
à ventilação autônoma. Com efeito, a ventilação artificial deve
ser vista através da perspectiva da restauração da autonomia
ventilatória

O Desmame é o termo ções clínicas devem estar presen- obter uma saturação arte-
comumente empregado, na roti- tes no momento de iniciar o des- rial acima de 90% com
na de Terapia Intensiva, para mame. Esses critérios são os se- uma FiO2 de 40% ou me-
conceituar o protocolo clínico da guintes: nos; pH, 7,35 a 7,45; PaO2,
retirada rápida ou gradual e defi- > 80mm Hg; PEEP, < 5cm
! Controle da causa
nitiva do paciente do ventilador H2O; e PaO2/ FiO2, >200.
determinante da ventilação
mecânico (AZEREDO, 2002).
mecânica;
Segundo Costa (1999), o
processo de desmame tem início
! Estabilidade cardiovas- INDICAÇÃO:
quando o paciente começa a res- cular _ deve-se lembrar Nem sempre a interrup-
pirar espontaneamente, ou seja, que a musculatura ção da ventilação artificial (“des-
à medida que o quadro clínico se diafragmática necessita de mame”) é intervenção simples e
estabiliza e os fatores responsá- um bom débito cardíaco rápida. As falhas são comuns,
veis pela insuficiência respirató- para um funcionamento particularmente, após ventilação
ria são controlados. Inicialmente, adequado, além de uma mecânica prolongada. São nume-
explica-se ao paciente o objetivo oferta satisfatória de oxi- rosos os fatores associados às
do trabalho que lhe será imposto, gênio; falhas no desmame). Condições
por meio de modificações na ven- ! Estabilidade das trocas indispensáveis devem ser
tilação mecânica. gasosas _ espera- se que alcançadas antes de iniciar o des-
o paciente seja capaz de mame.
Alguns critérios e condi-

1
Acadêmica do 4º ano do curso de Fisioterapia da UNAMA e ex-monitora da disciplina de Bioquímica e Noções de
Farmacodinâmica.
2
Acadêmica do 4º ano do curso de Fisioterapia da UNAMA e monitora da disciplina Semiogênese e Semiotécnica
Fisioteraêutica.

Lato & Sensu, Belém, v. 4, n. 1, p. 3-5, out, 2003. 1


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Quando Iniciar o Des- CRITÉRIOS RESPIRATÓ- d) Capacidade Vital (CV):


mame - 1o passo RIOS PADRONIZADOS 10- 15 ml/ Kg
! Paciente acordado e PARA O DESMAME ! Freqüência Respiratória
responsivo.
a) FR: <25 irpm
! Paciente clinicamente Os parâmetros que de- b) Índice de Tobim < 105
estável vem ser monitorados e rpm/ ml
! Ausência de infusão de quantificados com rigor para en-
drogas vasoativas quadrar criteriosamente o paci-
ente num protocolo de desmame TÉCNICAS DE DESMAME
! Ausência de arritmias do ventilador mecânico são:
! Nenhuma dose ou dose Oxigenação, Ventilação, Deman-
da ventilatória, mecânica respira- Diversas técnicas são
mínima de sedativos
tória, freqüência e padrão de res- utilizadas para o desmame do su-
! Tosse adequada durante piração. porte ventilatório, desde que o
aspiração paciente esteja pronto para o pro-
! Oxigenação
! Temperatura < 38o C cedimento. Pode ser realizado
a) PaO 2 : 70mmHg com pela interrupção abrupta ou pela
! FiO2/PaO2 > 200 FIO 2 < 0,5 ou com retirada de forma gradativa do
PEEPe 5cmH2O ou me- suporte ventilatório, exigindo um
! Ventilação minuto < 15 l/
nor. esforço progressivo do paciente.
min
b) PAO2 / FiO2 : 200mmHg O desmame deve ser
! PEEP < 5 cmH2O
c) Qs/ QT (shunt): 20% realizado durante o dia, para que
Desmame - 2o passo o paciente possa repousar du-
d) SaO 2 : valor aceitável rante a noite, evitando deste modo
! Paciente submetido a com FiO2 < 0,4 a fadiga muscular respiratória. As
CPAP de 5 cm com
PSV de 0 é avaliado por ! Ventilação técnicas utilizadas são: Abrupto,
tubo “T”, CPAP, SIMV, PS,
5 minutos, sem modifica- a) PaCO2 : pH 7,30 – 7,45 VPN.
ção da FiO 2 , com
monitorização b) VD/ VT < 0,6
eletrocardiográfica e ! Demanda Ventilatória 1. Abrupto
oximetria de pulso
a) Volume – Minuto(VM):
! Monitorização: 5 – 10 l/min
Este método é realizado
! FR/VC (litros) < 105 ! Mecânica Respiratória em doentes com pouco tempo de
ventilação mecânica, que não
! FR > 8 e < 35 a) Ventilação Máxima Vo-
apresentam complicações pulmo-
luntária (VMV): dobro do
! Volume Tidal > 4 ml nares e com condições clínicas e
VM
gasométricas estáveis a baixa
! Saturação arterial > 90% b) Volume Corrente(VC): dependência de suporte. (Borges
! Freqüência cardíaca < ml ou 5ml/ Kg et al, 1999). Caso resida dúvida
140 ou variação menor c) Pressão Inspiratória Má- da capacidade respiratória volun-
que 20% xima (Pi máx) : < - 20 tária deve- se realizar teste em
tubo T ou pressão positiva contí-
! Força inspiratória < - 20 cmH2O
cmH 2O
2 Lato& Sensu, Belém, v.4, n.2, p. 6, out, 2003.
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nua nas vias aéreas (CPAP) por 4. Técnica com Ventilação forma gradativa.
30min, continuando o doente sem Mandatória Intermitente Inicia –se a PS geral-
grandes alterações: extubar. Este Sincronizada (SIMV) mente com 18 +ou – 4 cmH2O,
teste pode ser realizado em qual- tentando manter a FR< 30 irpm e
quer outro método de desmame o VC > 5 ml/ Kg. A pressão de
em que existir insegurança da A SIMV é uma técnica suporte deve ser reduzida
possibilidade de extubação que permite um esforço gradual gradativamente em 2 a 4 cmH2O,
(Borges et al, 1999). da musculatura respiratória. O de acordo com a tolerância do
desmame ocorre pela redução paciente, evitando FR > 35 irpm.
gradual da FR de 1rpm a 3rpm.( Após permanecer por duas ho-
2. Técnica com tubo “T” COSTA,1999) ras em PS de 7 cmH2O, sem si-
Para Azeredo(2002) o nais de desconforto respiratório
O tubo “T” é utilizado desmame com SIMV ocorre a e sem preencher os parâmetros
nas interrupções rápidas ou de- partir do ajustamento da FR em de retorno para ventilação mecâ-
crescentes do suporte ventilatório, torno da metade da utilizada quan- nica, podemos extubar o pacien-
em que o oxigênio suplementar é do em ventilação assistido- con- te, caso os critérios para
administrado através de um tubo trolada (10 +ou – 2 irpm). A fre- extubação estejam presentes.
“T”. O paciente deve ser conti- qüência respiratória deve ser re- (AZEREDO,2002)
nuamente monitorado, por no mí- duzida gradativamente entre 2 a
nimo 20 a 30 minutos com 4 ciclos por minuto, de acordo
oximetria de pulso e avaliação de com a tolerância do paciente. 6. Técnica com Pressão Ne-
sistema de fadiga respiratória. Se Aqueles que permanecerem duas gativa
apresentar boa tolerância por uma horas com freqüência respirató-
ou duas horas, a extubação po- ria mecânica menor que 5 irpm,
derá ser feita. sem sinais de desconforto respi- A ventilação por pressão
ratório e sem preencher os negativa (VPN) é um tipo de ven-
parâmetros de retorno para ven- tilação em que a superfície do
3. Técnica com CPAP tilação mecânica, devem ser tórax é exposta a pressão
extubados, quando presentes os subatmosférica durante a inspi-
critérios de extubação. ração.
O CPAP é utilizado no
desmame com o objetivo de me-
lhorar a capacidade residual fun- CAUSAS DE INSUCESSO
5. Técnica com Suporte
cional (CRF) e a PaO2 e dimi- NO DESMAME
Pressórico (PS)
nuir o shunt pulmonar. Como pro-
posta de ventilação não invasiva
oferecida por máscara, tem como Segundo COSTA (1999),
Segundo Costa(1999), a
vantagem amenizar os efeitos os fatores que podem levar ao
ventilação com suporte
deletérios da retirada do tubo insucesso do desmame são
pressórico (PS) é uma modalida-
endotraqueal, garantindo maior hipoxemia, fadiga muscular res-
de em que o suporte pressórico
conforto e diminuição da ansie- piratória, atrofia muscular,
diminui o trabalho da musculatu-
dade, porém o alto fluxo e a más- endocrinopatias, acidose respira-
ra respiratória, diminui o consu-
cara aderida à pele, podem pro- tória, hiperinsuflação pulmonar,
mo de O2 e a fadiga dos múscu-
vocar incômodo e até intolerân- disfunção diafragmática por lesão
los inspiratórios e proporciona
cia pelos pacientes (Borges et al, do nervo frênico e fatores emo-
uma readaptação aos esforços de
1999). cionais.

Lato & Sensu, Belém, v. 4, n. 1, p. 3-5, out, 2003. 3


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DESMAME DIFÍCIL

Segundo Azeredo
(2002), o desmame difícil, obser-
vado em pacientes que apresen-
tam longa permanência em ven-
tilação mecânica(acima de 2 ou
3 semanas), associado a repeti-
dos insucessos na retirada do su-
porte ventilatório, constitui uma
minoria (aproximadamente 20%)
problemática dentro de uma Uni-
dade de Terapia Intensiva. Ge-
ralmente são portadores de
DPOC grave, doenças
neuromusculares ou apresentam
disfunção de múltiplos órgãos.

REFERÊNCIAS BIBLIO-
GRÁFICAS

AZEREDO, Carlos A.C.


Técnicas para o desmame no
ventilador mecânico. São
Paulo: Manole,2002.

BORGES, Valquiria C.;


ANDRADE JUNIOR, A. ;
LOPES, Antonio C. Desmame
da Ventilação Mecânica. Revista
Brasileira de Clinica
Terapêutica. v. 25, n. 5, set.
1999.

COSTA, D. Fisioterapia
Respiratória Básica. Rio de
Janeiro: Atheneu, 1999.

4 Lato& Sensu, Belém, v.4, n.2, p. 6, out, 2003.