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Anatomy of fascia

of the palm and
Dupuytren’s
disease (excluding the thumb)
C. Dumontier
Service de chirurgie Plastique,
Reconstructrice et Esthétique,
Nice

Normal anatomy

Three fascia
Thenar (over thenar muscles)
Hypothenar (over hypothenar muscles)
Palmar aponeurosis in the mid palm

Figure 1 Aponévrose palmaire superficielle. FL : fibres longitudinales ; FPT : fibres prétendineuses ; FT : fibres transversales ;
Th : éminence thénar ; HTh : éminence hypothénar.

The palmar aponeurosis

Figure 4 Insertion dermique
longitudinales prétendineus

Les fibres de ce ni
ligament natatoire pu
culaire en direction d
Figure 2 Connexions entre l’aponévrose palmaire superficielle
forment un réseau lâc
et le tendon du petit palmaire. PL : petit palmaire ; FPT : fibres
dans la maladie de
prétendineuses.
s’orienter et devenir p
Originates distal to the retinacular ligament
tion a été bien décri
Au-delà des fibres transversales
41
lane.
Quand une te
Les fibres prétendineuses se divisent en trois niIn continuity
(but distinct) with the palmaris longus
déplace le pédicule v
veaux qui ont des insertions distales différentes52
doigt et augmente le r
(Fig. 3).
Les fibres les plus pr
Les fibres les plus superficielles ont une insertion

• Fascia palmaire moyen (1)
avec des fibres superficielles
longitudinales formant les
bandelettes prétendineuses et
des fibres profondes
transversales (4) (lig.
métacarpien transverse
superficiel)
• Ligament natatoire (6) se
prolongeant au doigt avec le
lig. de Grayson (7)
Extends distally
in two
layers
• Fenêtres
en regard
des
commissures où apparaissent
les paquets
vasculo-nerveux
Superficial layer
presents

The palmar aponeurosis

longitudinal reinforcements
called the pre-tendinous band

Zancolli et Cozzi

Vol. 15A, No.
January 1990

The deep layer of the palmar
aponeurosis is very thin except at
the level of the metacarpal heads
where it forms the deep transverse
ligament (Skoog’s)
Fig, 1. A, Overview of the palmar aponeurosis showing the longitudinal and transverse components.
B, Note the arrangement of the lmnsverse fibers (TR) dorsal to the longitudinal elements (LO) of

Anatomy alld junctio1l of palmar aponeurosis pulley

The palmar aponeurosis
79

se large
Theregard
transverse fibers of the palmar aponeurosis (Skoog’s
m, en
re distal
ligament)
r rapport aux
rétendineuses
xion entre ces
e fibres
la peau
r leurs
diale et
e partie
quewidth
la (2,9 to 20,1 mm)
1 cm
upuytren peut
Proximal edge : 1-3 mm distal to the beginning of the
sheath

Distal edge: 8-10 mm from the proximal edge of A1 pulley
Doyle JR. Anatomy and function of the palmar aponeurosis pulley. JHS 1990; 15A: 78-82

Vol. 15A, No. I
January 1990

Anatomy and function of palmar

The Journal of
The transverse fibers of the palmar HAND
aponeurosis
(Skoog’s
SURGERY
ligament)

Trans. Fiber.
Palm. Apon.
A3

o
Anchored on its deep part, on each side, by the septa to
the deep transverse metacarpal ligament

Doyle JR. Anatomy and function of the palmar aponeurosis pulley. JHS 1990; 15A: 78-82

ist's depiction to show the relalionship of the palmar aponeurosis pulley to the

Figure 1 Aponévrose palmaire superficielle. FL : fibres longitudinales ; FPT : fibres prétendineuses ; FT : fibres transversales ;
Th : éminence thénar ; HTh : éminence hypothénar.

This ligament is not involved by the
disease except in the 1st web and on
the ulnar side
Au-delà des fibres transversales
Les fibres prétendineuses se divisent en trois niveaux qui ont des insertions distales différentes52
(Fig. 3).
Les fibres les plus superficielles ont une insertion
dans le derme à mi-chemin entre le pli palmaire
distal et le pli cutané de la base du doigt
(Fig. 4).51,52 Cette insertion est importante dans la
maladie de Dupuytren puisque, attirée en direction
du pli palmaire distal, une ombilication peut se
former accompagnée d’un renflement de la peau
intermédiaire. Cette bride prétendineuse peut secondairement envahir le ligament natatoire. Si
cette rétraction est isolée, il n’y a pas de déplacement du pédicule neurovasculaire.

Figure 3 Insertion distale des fibres prétendineuses. 1 : pli
digital proximal ; 2 : vers le doigt ; 3. gaine du tendon ; 4. pli
palmaire distal ; 5. fibres verticales ; 6. fibres transversales.

Les fibres de ce niveau passent en dessous du
ligament natatoire puis sous le pédicule neurovasculaire en direction du doigt. Normalement elles
forment un réseau lâche dans la commissure mais,
dans la maladie de Dupuytren, elles peuvent
s’orienter et devenir parallèles. Cette transformation a été bien décrite par Gosset20,21 et McFarlane.41 Quand une telle bride se développe, elle
déplace le pédicule vasculonerveux de la base du
doigt et augmente le risque de lésion chirurgicale.
Les fibres les plus profondes passent sur les côtés
des gaines des tendons fléchisseurs, perforent le
ligament intermétacarpien, passent autour de l’articulation métacarpophalangienne et rejoignent les
expansions des tendons extenseurs.71 Il ne faut pas
les confondre avec les septa de Legueu et Juvara.
Les fibres profondes sont en continuité avec les
fibres prétendineuses et elles plongent en profondeur distalement par rapport aux fibres transversales de l’aponévrose (Fig. 5). Les septa de Legueu et
Juvara sont situés sous les fibres transversales.

Figure 4 Insertion dermique des fibres superficielles. FL : fibres
longitudinales prétendineuses ; FS : fibres superficielles.

It is better that the transverse fibers
should be retained so as to maintain
their pulley function (A0) and/or to fix the
skin over it to avoid/limit dead spaces
and/or to protect the pedicles during
secondary surgery
Figure 2 Connexions entre l’aponévrose palmaire superficielle
et le tendon du petit palmaire. PL : petit palmaire ; FPT : fibres
prétendineuses.

Surgical consequences

The deep surface of the palmar
aponeurosis

Legueu and Juvara
described septa between the
deep part of the aponeurosis
and the soft-tissues over the
interosseous muscles

TheFace
septa
of Legueu
and Juvara
profonde
du fascia
palmaire moyen
Septa never began more proximally
than the superficial palmar arterial

La
face
profonde
du
arch or the tendinous origins of the
fascia
palmaire
moyen
lumbrical
muscles
(Gosset)

donne
insertion
aux
Bilderback and Rayan / Septa of Legueu and Juvara
Ends at
the level
of A1 pulley.
septums
paratendineux
sagittaux

497

Septa of Legueu and Juvara
Septums
8, radial and ulnarparatendineux
-Radial longer
than ulnar
sagittaux
Attached to the transverse
Zancolli et Cozzi
ligament of palmar aponeurosis
(superficially) and soft-tissue
(deeply)

Tunnel tendineux
Tunnel lombrical

7 compartments (flexor tendons
and web space)
Thicker and organized collagen

Fascia interosseux palmaire

Bilderback. JHS 2004;29A:494-499

Septa of Legueu and Juvara

Bilderbac

4. Septumof
of the
Legueu
and of
Juvara
held by
a forceps
NoFigure
involvement
septa
Legueu
and
Juvara in Figure 6. L
extending
(middle
arrow)
and
viewed
on
an
end
from
proximal
to
distal.
Dupuytren’s disease
sheath. The

The transverse fibers to the left (arrow) are those of the IPPL
to the proxi
and to the right (arrow) are the palmar plate and extension
In severe forms, the deep insertion of the pretendinousborder of th
of the A1 pulley. This area including these 3 structures plus
band
with
thedorsally
distal isfibers
of theassepta
+/- the
the mix
sagittal
band
also known
the soft-tissue
confluence.plate ligament (Bilderback. JHS 2002;27A:344-346)
interpalmar

for both h

Distal edge of the palmar aponeurosis

Pretendinous band splits into 3 layers
Superficial layer attaches to the skin at the palmar
digital crease.
The central layer merges with the digital tissues
The deepest layer dives dorsally around the MCP joint
and join the septa, the intermetacarpal ligament,...

Superficial layer is
responsible for the pits

The deep fibers of the
palmar aponeurosis end
on the fibrous nucleus
and are responsible for
MP joint flexion

Figure 5 Niveau profond de la division des fibres prétendineuses. FL : fibres longitudinales ; FT : fibres transversales ; FS :
fibres superficielles qui normalement se perdent dans le derme ;
FP : fibres profondes ; LP : ligament palmant.

Fibres transversales
On distingue les fibres transversales de l’aponévrose palmaire et les ligaments natatoires ou palmants, encore appelés ligaments interdigitaux. Il
faut aussi parler du ligament transverse profond qui
correspond à l’épaississement de l’aponévrose palmaire profonde en avant des têtes métacarpiennes.
Fibres transversales de l’aponévrose palmaire
Elles sont bien individualisables, juste sous les fibres prétendineuses (Fig. 6) auxquelles elles ne
sont que lâchement adhérentes. Les septa de Legueu et Juvara naissent à la face profonde des

Histologic Examination

Distal part of the palm: MP level

The histologic examination of both distal and proximal portions of the SLJ showed consistent findings

Zancolli’s fibrous nucleus is
made of fibers coming from
the deep transverse
intermetacarpal ligament, the
sagittal band, the volar plate
and the A1 pulley (+ the
distal fibers of the septa of
Legueu and Juvara)
Bade H. Functional morphology of the deep
transverse metacarpal ligament. Ann Anat 1994;
176:443-450

Figure 5. Septum of Legueu and Juvara with its dorsal attachment to the soft-tissue confluence and palmar attachment to
the TLPA. Reprinted with permission.3

LM

aponéou palaux. Il
ond qui
se palennes.

(lig. palmant interdigital)

s’étendent jusqu’au fascia qui recouvre les éminences thénar et hypothénar. Defrenne12 et Tubiana79
ont donné le nom de ligament commissural proximal à une extension des fibres vers le premier
rayon.

The natatory ligament


3
composants
(Zancolli)
Ligament
transverse profond
re
C’est une extension distale de l’aponévrose palles fimaire
profonde qui s’étend
de la deuxième à la

Bandelette
sous-cutanée
lles ne
cinquième articulation métacarpophalangienne.
de Le- Transverse structure, distal to
Elle est
formée de fibres
épaisses
en continuité
transverse
(de
Bourgery)
de des
avec les plaques palmaires.
ulaire- the A1 pulley, merging with the
(1)
et
ses
fibres
endons
Ligaments natatoires ou palmants
gament digital fascia (Grayson’s, lateral
Ces ligaments occupent la partie distale de la
arciformes
distales
s fibres
paume
à
la
jonction
avec
les
doigts
(Fig. 8). Leurs
band,
retro-vascular
fascia
almaire
fibres soutiennent la peau des commissures interdiulie de
– Septum digital palmaire
des doigts (ligament de
Grayson) (5)
– Septum digital dorsal (2)
Zancolli et Cozzi

Bandelette sous-cutanée
transverse
du
ligament
natatoire
Natatory ligament
• Fibres transversales souscutanées à la base des
doigts passant en avant des
paquets vasculo-nerveux
digitaux palmaires propres
• Adhérences
la peau (pli
Anterior to theà pedicles
digito-palmaire)
Skin adhesion
(web avec
shape)
• Continuité
distale
le
lig. cutané de Grayson
• Origine des nodules souscutanés dans la maladie de
Dupuytren

Distal superficial transverse ligament
Maladie de Dupuytren

On the ulnar side, it ends partly
on the skin, partly on the fascia
Figure 12 Brides prétendineuses et nodules palmaires. Le nowhich
is a est
confluence
ofpeuthe
dule proximal
profond et la peau est
envahie. Les
nodules distaux sont superficiels et* fort adhérents au derme.
Cleland
fascia• leoverlying
the
hypothenar
nodule proximal n’est pas adhérent et sa
dissection
est aisée
muscles,
fibres
of; the tendon
• la dissection des bandes prétendineuses est
aisée puisque
leur rétraction
ne déplace pas les
ABM and
Grayson’s
ligament

169

ANATOMYOF THE PALMAR FASCIA ON THE ULNAR BORDER OF THE HAND.

Grayson’s

digital

ligaments

band

‘s

superficial
palmar

transverse

ligaments

ligament

tendon

proximal
phalanx

pédicules neurovasculaires ;
• le pronostic des corrections des rétractions
métacarpophalangiennes est donc bon.

Figure 14 Base de l’auriculaire : point de rencontre entre les
fibres du ligament natatoire, les fibres de l’aponévrose hypothénarienne et le tendon de l’abducteur du 5e doigt.

bride
qui transve
se développe alors rejoint fréquemment
superficial
palmar
le
fascialigament
digital du côté radial de l’index.
L’interaction complexe entre les fibres cubitales
du ligament natatoire, l’aponévrose hypothénarienne et l’abducteur du 5e doigt a été décrite
précédemment. Leur point de rencontre est souvent le siège d’un volumineux nodule
(Fig.digiti
14).
abductor

Localisations digitales
Perspective diagram of abductor digiti minimi. The main
fascial
tendonseules
are to ou
the en
superficial
Quatre bridesextensions
jouent ofuntherôle,
associatransverse palmar ligament, Grayson’s ligaments, the digital
tion, dans
de l’articulation
band le
and déficit
the extensord’extension
expansion.

Fibres transversales
digiti
Comme Skoog70 l’a montré, ces fibresabductor
ne sont
jaminimi
White
Anatomy
of The
Palmar
Fascia on
Ulnar
Border
of The Hand.
JHSaponévromaisS.
envahies
et doivent
donc
être préservées
lorsTheIPP.
Chacune
se développe
dans du tissu
neurovascular chirurgicales. L’extension de ces
tique normalement présent.43,45
des corrections
1984;
9B:
50-57
bundle
Les lésions peuvent donc être symétriques mais
fibres vers
la première commissure est parfois pa5th ketacarpal

ANATOMYOF THE PALMAR FASCIA ON THE ULNAR BORDER OF THE HAND.
Grayson’s

digital

ligaments

band

Cleland ‘s

*
superficial
palmar

transverse

ligaments

superficial transve
palmar ligament

ligament
tendon
proximal
phalanx

X
abductor

digiti

minimi

Perspective diagram of abductor
fascial extensions of the tendo
transverse palmar ligament, Gray
band and the extensor expansion.

neurovascular
bundle
5th ketacarpal

Fig. 8. Perspective diagram. Section 1 is at the distal palmar crease.
Section 2 is at the palmar digital crease. Section 3 is at the
middle of the nroximal ohalanae. The tendon of abductor

ndle

Surgical consequences

The pedicles that runs dorsal and
lateral to the pretendinous bands at
the palm
Will cross the natatory ligament
(superficial to them), the deep fibers
(dorsal to them) and pass medial to
the digital fascia

The spiral band does not exist
!

It is only the association of a pretendinous band, the
involvement of the deep fibers, a lateral cord that ends
over the A4 pulley (Grayson’s ligament involvement)

Conclusion
Knowledge of anatomy is mandatory to obtain a good
results after surgery and to prevent from surgical
complications
One must keep in mind that the disease of the palm is
different and not always associated with digital
involvement in Dupuytren’s disease
The two pathologic anatomies merge at the base of the
finger, the famous gill of the digit