Breve comunicación sobre la enuresis

-1930No es mi objetivo en esta comunicación repasar todo el campo que abarca ese síntoma común, la
enuresis, ni pretendo estar en condiciones de explicar el mecanismo de la formación del síntoma en
todos los casos. Menos aún intento proponer como cura alguna droga o treta en el cuidado del paciente,
ya que la experiencia me ha enseñando a abandonar la búsqueda de efectos mágicos. Mi tarea
consistirá en presentar un punto de vista acerca de este síntoma.
La opinión médica ha cambiado tanto en los últimos cinco años que si digo que la enuresis es casi
siempre un síntoma de origen psicológico, tal vez esté enunciando una perogrullada, aunque hasta hace
poco la bibliografía se había ocupado casi exclusivamente de ella como trastorno físico.
Aquí debo dejar en claro que en este contexto no pueden incluirse en el término "psicología" los reflejos
condicionados. Hay en ciertos ámbitos la tendencia a decir: "Sí, la enuresis es un fenómeno psicológico;
se trata simplemente de una cuestión de reflejos condicionados". Pero el síntoma no puede ser
explicado según estos lineamientos, o sea de forma aislada de la vida emocional del niño. Es probable,
por cierto, que sobre la base de los sólidos cimientos establecidos por Pavlov se edifiquen complicadas
teorías de la conducta que contribuyan a explicar qué pasa, por ejemplo, cuando un niño siente culpa;
pero el sentimiento de culpa seguirá en pie, y la psicología seguirá siendo una ciencia aparte. Del mismo
modo, la enuresis continuará siendo un problema para el psicólogo.
La verdad es que mi punto de vista resultará obvio para cualquiera que tenga oportunidad de observar
cómo funcionan los sentimientos de los niños, pero necesariamente oscuro e improbable para aquellos
cuyos intereses se encaminen en otras direcciones.
Un médico no necesita estar particularmente interesado en la técnica patológica para aplicar la prueba
de Wassermann y aprender a interpretar inteligentemente los resultados. De la misma manera, quienes
desean evitar el análisis de los factores emocionales pueden extraer ayuda para el diagnóstico de
quienes desean investigar precisamente los problemas que ellos evitan.
Como ejemplo de tal ayuda para el diagnóstico daré el siguiente: en el diagnóstico de la corea
reumática, no evidente por los movimientos del cuerpo pero posible, la presencia de una mayor
frecuencia o urgencia de la micción es un factor importante que milita contra dicho diagnóstico; por el
contrario, favorece un diagnóstico de agitación psicológica (no física), según el cual el tratamiento sería
muy distinto del que debe prescribirse para una corea a raíz de la carditis posiblemente asociada.
Esta agitación ansiosa, no coreica, nos lleva al tema de este artículo, ya que el aumento de la
sensibilidad en el tracto urinario en este tipo de pacientes suele provocar enuresis, en especial
incontinencia diurna. Los niños que tienen este cuadro no siempre son llevados al médico por la
enuresis sino por la agitación, ya que no pueden permanecer quietos "ni siquiera a la hora de comer", y
tienen otros síntomas de angustia, como cólicos abdominales, trastornos de la defecación, disuria (sobre
todo en las niñas), etcétera. La enuresis de los pacientes que pertenecen a este grupo bastante
claramente definido es en realidad uno de los productos colaterales de la angustia. Ésta es la forma
manifiesta que adopta el sentimiento de culpa que acompaña a las fantasías masturbatorias
(inconscientes).

derivado de la experiencia infantil de micción frente a la madre o la enfermera. Por un lado. etcétera. . Por otro lado. De esa multitud de juego sólo deseo mencionar los concernientes al fuego y al agua. e incluso perdía la conciencia y echaba espuma por la boca. En este juego. fue atendido por mí desde que tenía dos. A algunos les cuesta creer que todos los niños están bien dotados de material para sus fantasías de micción. pero en todos los casos la enuresis es el concomitante físico de una fantasía (habitualmente inconsciente) de micción. a menudo acompañadas por un franco deseo de orinar. mutilarme o destruir algún objeto importante de mi consultorio tirándome agua caliente en la cabeza. Los trastornos asociados a la defecación. y las fantasías correspondientes a la sensación genital colorearon las correspondientes a la micción. cobran la forma de una incontinencia. En este caso es principalmente nocturna. A veces se volvía maníaco y desplegaba una fuerza imprevista en un niño de su edad. con cianosis. Para otros. Caso 1 Dennis. con total imposibilidad de jugar o de interesarse por algo. está el juego en el que el niño moja y ensucia frente a la madre. tartamudeo. En la atmósfera inusualmente libre del consultorio. por lo que dicen y sueñan los niños.No menos frecuente es la enuresis no acompañada de angustia evidente. a menudo cruel (como lo representa la pistola de juguete que echa un chorro de agua). El afecto secundario es agresivo. se desvanecía o se ponía totalmente blanco. un hijo único muy inteligente que ahora tiene cinco años. Al liberar su personalidad en el curso del tratamiento. Podría decirse que el niño evitó la angustia expresándose a través de un medio que era normal para él de bebé. Al principio representaban incendios o mojaduras en general. en una etapa pregenital en la que su sentimiento de culpa era comparativamente débil. los pies. mis libros. Durante el tratamiento pudo jugar. Los siguientes casos ilustran estos puntos. Habiendo sido testigo de estos juegos. Los niños con este tipo de enuresis por lo común son llevados a la consulta a raíz de la incontinencia o algún otro síntoma de nerviosismo psicológico. Después de un tiempo se puso en claro que era la otra cara de la medalla de un cuadro de muy grave angustia. este juego es desarrollado sin cortapisas y de forma abierta. mientras que este tipo de paciente defeca sin poder contenerse porque no es consciente de ninguna sensación. y quizás el hecho de que sea también diurna exprese el grado de enfermedad. resulta obvio que no es anormal que abunden tales fantasías. por sus juegos y sus síntomas. El niño agitado e inquieto debe correr a defecar. y de hecho ahora despliega una rica imaginación en la invención de juegos que representan todas las facetas de su vida emocional. Era víctima de intensas alucinaciones visuales y auditivas. fobias. La enuresis es aquí parte de una regresión. E1 afecto primordial es placentero. Estos niños componen un grupo enorme y heterogéneo. yo tengo que mostrar que sufro gran dolor. A veces se demuestra que hay anestesia. en los que el niño sudaba abundantemente. está el juego consistente en lastimarme. En ese momento el cuadro era de una extrema apatía. que reconoce su regalo castigándolo de manera muy leve. en este caso los síntomas eran sobre todo ataques de gritos de inusual frecuencia e intensidad. soy incapaz de atribuir su ocasional enuresis a causas físicas. pudo jugar estos juegos de una forma inconfundible para quien haya tenido oportunidad de observarla. cuando se presentan en pacientes con este tipo de enuresis.

la que fue rescatada por su amante. una infección del tracto urinario puede aumentar la frecuencia y la urgencia de la micción. En segundo lugar. expresaba un gran amor por los animales mudos. Se observará que he hablado del niño y no de los padres. Para los que así piensen. Si una madre se preocupa en demasía por que su hijo sea limpio. el estado febril y. el examen microscópico del depósito de orina. y por ende la incontinencia. llevan al reconocimiento relativamente sencillo de una cistitis. Su maestro escribió: "Mala conducta general. Alguien podría decir: "Oh. juega con chicos menores que él. En cualquier comunicación sobre la enuresis pueden señalarse dos afecciones físicas. por ejemplo la aritmética. tener la oportunidad de arrojar agua a las casas incendiadas.Caso 2 Edward. La disuria. o ser bombero y arriesgar su vida salvando a otros (y. la causa corriente de la enuresis se halla en la vida emocional del niño. En la práctica la primera es comparativamente rara. aunque debe tenérsela presente. hermana de 4). me fue derivado por la doctora Helen Mackay a raíz de ataques convulsivos que no parecían tener base orgánica. La idea de un hombre grande peleando con uno pequeño originó la historia de una banda de ladrones que maltrataban a la hija del rey. Esto a su vez llevó a que me describiera que anhelaba ser maltratado. agregaré que durante una semana. lo que de hecho lo llevó a ver que se merecía el castigo. aunque en estos tiempos no se aprueben estos tratamientos". mojó la cama todas las noches. Es interesante señalar que ahora. vivenciada a menudo. no tienen raíces profundas en la personalidad del chico". en una etapa posterior. No se puede hablar de los padres sin criticar. a los padres de los padres. producía ciertas fantasías. y la segunda pocas veces crea dificultades serias. después de esto. Nos ocuparemos sólo de algunos grupos. como su padre. este merecerse un castigo tenía dos raíces. dice que no se decide entre ser policía. y encerrar a la gente por maltratar a los animales. tengo claro cuál sería el tratamiento eficaz para él. sobre todo. el desarrollo emocional del niño sufre alguna tensión. A menos que padezca una afección orgánica. Por un lado. aunque hasta entonces no lo había hecho nunca desde que era bebé. esos dos deseos se presentan como formaciones reactivas. elude ciertas materias. (Su padre era policía. contribuye a echar los cimientos de trastornos futuros si. Superficialmente. en una etapa posterior. y así sucesivamente. Al contar esto se acordó de que había desordenado su dormitorio justo después de que su madre lo hubiera limpiado y ordenado completamente. Pero la madre actúa según sus sentimientos. perezoso y astuto. de paso.) Por otro lado. bueno. Luego dejó en claro que ser castigado por su madre le brinda sentimientos que representan los que originalmente correspondían a esa fantasía infantil. de 11 años (hermano de 9. la epilepsia nocturna pasaría inadvertida si no fuera porque a la mañana se encuentra la cama mojada. ¿y quién podría decir que sería mejor madre si en lugar de extremar su preocupación se volviese deliberadamente despreocupada? El bebé . con toda lógica. Si se le daba oportunidad de hablar con libertad en momentos estipulados. A continuación hizo la siguiente observación espontánea: "A un bebé a veces le gusta mojar lo que su madre pasó mucho tiempo limpiando y secando". el aumento reciente de la urgencia sin un aumento del nerviosismo. En primer lugar. son sólo palabras. Una de sus facetas se asociaba con desordenar un florero. Salvo por estas excepciones. dando así fuerza excesiva a los sentimientos infantiles normales sobre el mojarse. había una fantasía que ilustra por qué motivo la enuresis es tan común. y el temor de que lo encerraran si él era cruel con ellos. con la idea de los animales se mezclaba la de los dos hijos menores. aunque esto olvidó mencionarlo).

En este artículo sólo he escarbado la superficie. . compulsiones.nota sobre todo la actitud inconsciente inmodificada del progenitor. y no apreciará el cambio superficial. y en consecuencia están sujetos a las inhibiciones. anestesias y excitaciones de ese rubro. La enuresis representa la persistencia anormal de una etapa normal de vigencia emocional. confiando en producir reacciones que aclaren cuál es la opinión profesional actual sobre los mecanismos que subyacen en el síntoma enuresis. en rigor. Ninguna teoría sobre la enuresis puede ser seriamente considerada si no toma en cuenta el material de las fantasías inconscientes del paciente. Además. a la organización genital. la micción puede ser reinvestida de sentimientos que pertenecen. en la psiconeurosis. ninguna "cura" de la enuresis es aceptable si los historiales clínicos no revelan que el observador ha apreciado la importancia de las sugerencias inconscientes de parte del médico.