UNIVAL ESTELI

 FABIOLA OLIVAS
 JEFFRY BRIONES
 JUAN FRANCISCO
FIGUEROA

todos consustanciados en el marco referencial teórico. como la traducción a un juicio de índices producidos a partir de la organización de hechos o datos. las relaciones deducidas. tests. Del mismo modo se emiten una recomendaciones de actuaciones para mejorar el pronóstico. ¿COMO SE ELABORA? Para la realización del mismo se observan y registran rigurosamente el mayor número de hechos y circunstancias relevantes para su explicación y predicción. El informe psicológico supone entonces ordenar los datos en función de las variables que propone un marco teórico. . entre éstas. las del régimen de guarda y custodia y la remodelación de roles de cada figura parental y familiar en ese régimen. con múltiples fuentes de información y repetición o concurrencia de datos. observación. los resultados. con el objetivo de trasmitir a un destinatario. minuciosa e histórica de los hechos referidos a una evaluación psicológica. Se verifica.INFORME PSICOLOGICO ¿QUE ES? El informe psicológico es una exposición escrita. relaciones concausales de esos hechos. conclusiones y pronóstico en base a los datos obtenidos y analizados a la luz de instrumentos técnicos: entrevista. técnico y científico adoptado por el psicólogo. Así un informe psicológico puede entenderse. Se deduce. sin sesgos. Finalmente se emite un diagnóstico sobre la relación parento-filial en el momento de la realización del informe y a medio plazo y su relación con el bienestar del menor.

‐ Datosdelcentro.consecuenciasquelomantienen…) o Incluirtests. ocupación. ‐ Brevedescripcióndelademandadelconsultante. Apartirdelasegundapáginasedesarrollan. O Nombrar que información se trató de recabar con la entrevista (origen delproblema. lossiguientesdatos: ‐ Áreas evaluadas e instrumentos de evaluación: este párrafo debe incluir en qué consistiólaevaluaciónllevadaacaboporelterapeuta. ‐Datospersonalesdelconsultante:nombre. estudiosy ‐ Nombreynúmerodecolegiadodelterapeuta.ESTRUCTURABÁSICADELINFORME Enlaprimerapáginafiguranlossiguientesdatos: ‐Tipodeinforme.siespertinentesepuedeañadiral párrafo eldiagnósticosegúnelDSM‐IV‐TR. ‐ Objetivosdetratamientoacordadosconelconsultante. finaldel .auto‐registrosy otraspruebasaplicadas. ‐ Fechasdeinicioyfindelaevaluaciónoeltratamiento. síntomas. ‐Resultadosobtenidosyconclusión. en un único textoy diferenciadospor párrafos. edad. sexo.

EJEMPLODEINFORMEDEEVALUACIÓN.psicólogo/acolegiado/anúmero[123456]. ‐ Consentimientoinformado. ‐Fechadeemisión.firmadel consultante.firmadelprofesionalynúmerodecolegiado.informaque el/la . ‐ Justificacióndelinforme. INFORMEDEEVALUACIÓNPSICOLÓGICA Nombre: Sexo: Edad: Estudios: Ocupación: [Nombredelterapeuta]. ‐Encasodetratarsedeuninformede finaldetratamiento. añadir los objetivos totaly parcialmente alcanzados y posibles recomendaciones.‐Propuestadeintervenciónparalaconsecucióndelosobjetivos:enlíneas generales. seincluye el consentimiento informado y la justificación del informe. sinnecesidaddedetallartodaslasposiblestécnicasaemplear. Enlaúltimapágina.

Comoresultadodelaevaluaciónseconcluyeque[…]. ‐ […].consultante acude al Centro de Psicología Aplicada de la Universidad Autónoma de Madrid porprimeravezafecha[DDdeMMdeAA]yseinicialaevaluacióndesucasoque tienelugar hastael[DDdeMMdeAA]. ElproblemaplanteadoseclasificaenelDSM‐IV‐TRcomo[…]. Paralaconsecucióndeloscitadosobjetivosseproponelaintervencióncon técnicascognitivo‐ . Losobjetivosdetratamientoacordadosconlaconsultanteson: ‐ […].Tambiénsehizousodeotrosinstrumentosdeevaluacióncomo[…]. ‐ […]. Sumotivodeconsultayobjetodeevaluaciónes:[…] El proceso de evaluación consistió en una entrevista con el/la consultante para conocer[…].

Fdo.deacuerdoconelprotocolodeactuacióndelcentroy siguiendolas recomendacionesdelColegioOficialdePsicólogosenlaactuaciónclínica. Madrid. El presente documento departamento clínico del se extiende a la usuaria/al usuario del Centro de Psicología Aplicada de la Universidad Autónoma de Madrid como informe psicológicodeevaluación. En el momento presenteel/la consultante ha leído el documento y ha expresado su consentimiento en cuanto a la definición de las dificultades.:[Nombredelterapeutaynúmerodecolegiado]: Seentregaalaconsultante/alconsultante. selladadel unacopia . la evaluación y el tratamiento.[Nombredelconsultante]. mostrandoplenacomprensióndeloexpresado.conductualescomo[…].a[DDdeMMdeAA].

INFORMEDEINTERVENCIÓNPSICOLÓGICA Nombre: Sexo: Edad: Estudios: Ocupación: [Nombredelterapeuta].informaque el/la .informepsicológico.psicólogo/acolegiado/anúmero[123456]. Recibí:[Nombredelconsultante] EJEMPLODEINFORMEDETRATAMIENTO.

ElproblemaplanteadoseclasificaenelDSM‐IV‐TRcomo[…]. .Tambiénsehizousodeotrosinstrumentosdeevaluacióncomo[…]. ‐ […].consultante acude al Centro de Psicología Aplicada de la Universidad Autónoma de Madrid porprimeravezafecha[DDdeMMdeAA]yseinicianlaevaluacióneintervención desucaso quetienenlugarhastael[DDdeMMdeAA]. ‐ […]. Paralaconsecucióndeloscitadosobjetivosseproponelaintervencióncon técnicascognitivo‐ conductualescomo[…]. Sumotivodeconsultayobjetodeevaluaciónes:[…] El proceso de evaluación consistió en una entrevista con el/la consultante para conocer[…]. Losobjetivosdetratamientoacordadosconlaconsultanteson: ‐ […]. Comoresultadodelaevaluaciónseconcluyeque[…].

deacuerdoconelprotocolodeactuacióndelcentroy siguiendolas recomendacionesdelColegioOficialdePsicólogosenlaactuaciónclínica.a[DDdeMMdeAA]. El presente documento departamento clínico del se extiende a la usuaria/al usuario del Centro de Psicología Aplicada de la Universidad Autónoma de Madrid como informe psicológicodeevaluación. mostrandoplenacomprensióndeloexpresado.:[Nombredelterapeutaynúmerodecolegiado]: Seentregaalaconsultante/alconsultante.[Nombredelconsultante]. selladadel unacopia . la evaluación y el tratamiento. Madrid.Se comunica el alta terapéutica elDD de MM de AA tras la consecución de los objetivos acordadosconlaconsultante:[…]. En el momento presenteel/la consultante ha leído el documento y ha expresado su consentimiento en cuanto a la definición de las dificultades. Fdo.

 Primera entrevista. éste documento ayuda a conocer y administrar los recursos con los que contamos. las soluciones que se han presentado para resolverlo y el esquema bio-psicosocial de la persona.  Hoja de datos generales. ideas. además de permitir una vista integral del trabajo. Es en la que el usuario comparte sus datos.informepsicológico. ¿COMO SE ELABORA? El expediente clínico se elabora así.  Historia Clínica. nos permite conocer estilos de crianza. . así como un panorama general del inicio del problema. los cuales están protegidos y se utilizan sólo con fines estadísticos. Nos da un amplio panorama de la historia del crecimiento del paciente. etc. las herramientas y las técnicas que se utilizan para resolver las necesidades de nuestros usuarios. En esta se delimitan los motivos de consulta tanto implícitos como explícitos del usuario de nuestros servicios. desde que toman su primera sesión hasta que se dan de alta o bien son dados de baja. los resultados y la interpretación de dichos resultado. características familiares. Recibí:[Nombredelconsultante] EXPEDIENTE PSICOLOGICO CLINICO ¿QUE ES? El expediente clínico es el documento en el que se encuentra toda la historia de los pacientes.  Pruebas Psicométricas y sus resultados. Son las hojas de respuesta.

  Hoja de baja o de alta con los motivos. así como el trabajo realizado por el paciente. Son en las que se detallan las sesiones y el avance de cada una de ellas. las tareas entregables se anexan al expediente clínico. es donde se especifican los objetivos a cubrir.  Diagnóstico y Diagnóstico diferencial. Se presentan las bases para llevar a cabo un diagnóstico basados en la interpretación de las pruebas anteriormente aplicadas.  Plan de trabajo. Exámenes físicos o diagnóstico médico. Contrato terapéutico. Aquí se incluyen los resultados de análisis físicos o diagnósticos médicos que pudieran tener. así como de los datos que se obtuvieron durante las sesiones iniciales. En algunos casos el expediente clínico puede contener un carnet para el paciente y un control de sesiones y pagos.  Notas de evolución. es el documento en el que se detallan las condiciones. EJEMPLO DE EXPEDIENTE PSICOLOGICO CLINICO Historia clinica. para permitir una mejor administración de las entradas y salidas. así como los derechos y obligaciones a las que están sujetos tanto el psicoterapeuta como el usuario de los servicios.  Anexos de actividades realizadas por el paciente. además de las técnicas y estrategias que se tomarán en cuenta para lograrlo. Fecha: 29 de febrero de 2012 Nombre del niño/a: . así como de la continuidad de las sesiones.

ellos no estan todo el dia pues ambos trabajan. 3. Se le pregunto al niño si sabia por que lo habian traido aquí y respondio muy enojado que no sabia y que queria ir a ver Goku. Nombre del tutor/a: M. A. Teléfono: (502) 77761219 Curso escolar actual: Kinder. ¿A qué lo atribuyen los familiares y el mismo niño? No tienen idea y me informan que lo de la tortura les preocupa. Serafin Bedazled Tzunun Bulux. pero esta vez le pegaron con un cincho ya que le corto las orejas al perro. ANTECEDENTES PERSONALES Estado somático del niño actual y enfermedades pasadas relevantes.Serapio Salomon Cuxin Sharpec Edad: 04 años. IDENTIFICACION DE DESENCADENANTES DEL MOTIVO DE CONSULTA ¿Cuando comenzó este problema? Según me comentan los padres. ¿Como ha ido evolucionando? Ha ido de mal en peor. 2. El niño se encuentra en perfecto estado de salud. disfruta torturando animalitos y no hace tareas y pateo a su tutor. Quetzaltenango. ya que el niño no sale mucho y no tiene amigos. Nombre de los padres: Francisco Carasanto Cuxin Oswald y Nacasia Nicodema Sharpec Kennedy. Zona 56. MOTIVO DE CONSULTA El niño golpea con saña a sus compañeritos y despues los besa y despues les vuelve a pegar. hasta este año. es mas para su edad es mucho mas grande en talla y peso que niños de su edad. para aprender karate. se mantiene viendo television desde que se levanta. . 1. Domicilio: Avenida de los enamorados. Centro escolar: Colegio Capulliez. ¿Como han intentado solucionarlo cada familiar? Le han hablado en ocasiones.

Desarrollo intelectual (nivel de lenguaje y conocimientos) Su nivel a pesar de ser inquieto. No hay datos.edades y profesión: El niño es el ultimo de 22 hermanos. No presenta ningun tipo de problema. parentesco. ecepto en casos de grave retraso en el desarrollo. ejercicio. tardo un poco en reaccionar. Me informan que no hay ninguno. a excepcion de que se duerme tarde esperando su caricatura favorita. Problemas socioeconómicos Ninguno. Es importante explicar al niño que tiene derecho a la confidencialidad de sus datos respecto a los adultos (p.) Aprendio a caminar muy rapido y tambien ha decir sus primeras palabras.primeras palabras. Desarrollo psicomotor (primeros pasos. 5. Antecedentes somáticos actuales y pasados. Antes era muy timido y no queria estar con ningun familiar.e los padres). Habitos de salud: comida. El niño nacio prematuramente y al palicarle el APGAR. e informar a los padres previamente de ello. A menudo.. Tiene subáreas para los familiares y el niño. su manera de ser .. Antecedentes psiquicos actuales y pasados. sueño. Datos de embarazo y parto.Problemas. ANTECEDENTES FAMILIARES: Composición familiar: componentes. es aceptable.1. PERFIL MULTIMODAL CON EL NIÑO Y FAMILIARES Nota: Permite ampliar la información anterior. 5. esfinteres.Otros problemas emocionales anteriores del niño. Problemas familiares y conyugales. Desarrollo socioafectivo (relaciones con otros niños y adultos) Con otros niños suele ser muy malo. y si es posible con el niño a solas después. No hay datos aun.. Area cognitiva: Padres: Como describen el caracter del niño. la profesion de ambos es empresarios. la edad de los padres: padre 40 años y madre 35. 4. es deseable la entrevista conjunta niño-adultos. con otras personas no quiere estar.

asustado o enfadado ") y cuentame que le pasa. alegria. etc) Niño/a: Pedirle que nos cuente que cosas le dán mas miedo. que nos diga como es su manera de ser Proyectos del niño: ¿Que te gustaria ser de mayor? . 5. alegria.Con qué padre le identifican más (¿a quien se le parece más?) A qué causa atribuyen los problemas cada padre Que normas exigen cumplir al niño (p. Area afectiva: Padres: Que cosas han observado que le dan más miedo. Area somática: Padres: Problemas de salud actuales del niño y tratamiento en curso Pedirles que nis describan si hay problemas de sueño.e estudios. regalos. aseo. enfado y tristeza Pedirle que nis haga un dibujo sobre los sentimientos ("dibuja un niño que está alegre. intelectual o psicomotor o dificultad escolar Preguntar si el niño refiere preocupaciones-temores y de qué tipo Niño/a: Preguntarle que nos diga que tipo de niño/a es.) Cuales considera cada padre. 5..3. enfado y tristeza al niño/a Como expresan su alegria y dijusto al niño (alabanzas. como se siente.. que són las mayores virtudes y defectos de su hijo/a Preguntar si tienen proyectos sobre su hijo en el futuro Preguntar sobre si le observan algun retraso del lenguaje.? . alimentación o control esfinterial Niño/a: .¿Que edad te gustaria tener? ¿Que clase de cosas te gusta soñar o imaginar ? Sexualidad: ¿Si volvieras a nacer te gustaria ser niño o niña. actividades conjuntas.2. triste.¿Pudes explicarme en que se diferencia un niño de una niña ? Contar algun sueño o pesadilla Dibujar un niño y pedirle que nos cuente-invente una historia sobre él/ella.

? ¿Celebran tus cumpleaños? ¿Como? ¿Quienes participan? Pedirle que dibuje a su familia y cuente una historia sobre ella. laborales y económicos Como se relaciona el niño con cada padre. hermanos. segun cada padre Niño/a: Colegio: Pedirle que nos diga que le gusta/dijusta mas del colegio y que asignaturas se le dan mejor/peor. que ocurre. 5. y hermanos. asi como se lleva o le parece su profesores Pedirle que nos cuente que actividades . juegos y personas preferidas del niño.conyugales... Area interpersonal: Padres: Problemas familiares. cuentos.. que siente y piensa cada uno. . Después lo mismo con un amigo y el colegio. amigos y profesores. comida o esfinteres Pedirle un dibujo sobre la enfermedad y que se invente una historia al respecto 5. y tele son sus preferidos y que les gusta de ellos Como y con quién celebra su santo y cumpleaños y si se lo pasa bien Posibilidad de si tenemos jugetes a mano pedirle al niño que seleccione los Que desee y se invente una historia con ellos y nos la cuente (preguntarle por los personajes.juegos y personas se los pasa mejor Pedirle quer nos diga cuales personajes de los dibujos. Area conductual: Padres: Qué conductas agradan mas y menos a los padres de su hijo/a y como actuan ante las mismas (castigos y premios) Actividades. padres.Pedirle que nos diga si padece molestias o dolores corporales y a qué los achaca Preguntarle si tiene problemas de sueño. hermanos. hermano.4.. otros familiares cercanos. ¿Que te gustaria que cambiara de (cada padre.)? ¿Tienes amigos/as? ¿Como se llaman? ¿Que te gusta hacer con ellos? ¿Cuales son tus juegos preferidos? ¿Juegas con tus padres.. y como terminará la historia).. ¿Que sucede en eso? Niño/a: Pedirle que nos hable de su familia. Con quién se lleva peor y mejor.5.

Por ejemplo: Problemas de pareja entre sus padres) Eje V (Adaptación psicosocial. Por ejemplo: Sociable con muchos amigos) . Por ejemplo: Enuresis funcional) Eje III( Trastornos somáticos) Eje IV( Estresores actuales. DIAGNOSTICO Eje I (Trastorno actual.6.