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NEUMOLOGA

1. 2 PRINCIPALES PRUEBAS DE
ESTUDIO Y DIAGNSTICO EN
NEUMOLOGA
TAC: hace cortes axiales, coronales y
parasagitales de ganglios, hilio, pleura,
bronquios, mediastino. Mide extensin de
tumores a pulmn y mediastino y otros
trastornos como el ndulo pulmonar solitario,
superando a la RM.
Resonancia magntica: lesiones de trax en
planos blandos, tumores de mediastino y
columna vertebral y lesiones de grandes
vasos.

Puncin pleural o toracocentesis: extraccin


percutanea de contenido pleural con fines Tx y
DX (estudio citolgico y bacteriolgico).
Derrame mayor a 10 ml o paraneumonico
Se liberan neumotrax a tensin y secundarios
a test de Silvermann
-Contraindicado en:
-

derrames menores a 10 ml
alteracin en coagulacin o hemodinamia
ventilacin a presiones elevadas
insuficiencia cardiaca
enfermedad cutnea local

Para derrame pleural la puncin es en el 5to


espacio intercostal, lnea media axilar
Para neumotrax
es en la lnea medio
clavicular en el 2do espacio intercostal.
En los dos casos se pone vlvula
unidireccional para que la respiracin del
paciente vaci el contenido.

Broncografa: medio de contraste en el rbol


bronquial. til en bronquiectasias para valorar
extensin.

Broncoscopa: Visualiza hasta bronquios


subsegmentarios. Tomar muestras por raspado
o aspirado o biopsia.

Las principales complicaciones son:

Mediastinoscopa:
mediastinoscopio
por
incisin cervical para tomar muestras de
ganglios y mediastino y evitar toracotomas.
Los riesgos son la perforacin de vasos y
vsceras,
as
como
las complicaciones
anestsicas o lesin nerviosa y parlisis
subsiguiente.
Biopsia
pulmonar
o
pleural:
por
toracotomia.
Cuando
otros
mtodos
diagnsticos no dan resultado. En tratamiento
se usa la toracotoma para ciruga cardiaca,
pulmonar y de grandes vasos.
Biopsia por aspiracin de aguja fina. Toma
de muestra de pleura y de caja torcica.
Cuando toracocentesis no determina el origen
de derrame o cualquiera otra patologa. Se da
con anestesia local con aguja de Abrams, Siba
o trucut
Toracoscopa: es el examen Qx de las
superficies pulmonares. Indicada en biopsias
tumorales
o
visualizacin
de
lesiones
pulmonares y mediastinales
Como Tx se usan para resecar bulas apicales d
pulmn, plicatura de pleura en parlisis y
decorticacin de colecciones pleurales. Las
complicaciones mas frecuentes son colapso
pulmonar y perforacin de vsceras

Obstruccin del catter


Lesin broncopulmonar
Lesin del paquete neurovascular

Proyecciones y tcnicas bsicas


Aire negro, cosa maciza blanco!
Posteroanterior (PA)
- En inspiracin (habitual).
- Placa normal: columna de aire en la traquea
y algunos cuerpos vertebrales. Debe de
estar centrada, con clavculas centrales. Si
no esta as, entonces esta ROTADA.
- Se evala trax seo. Se horizontalizan
cuando hay enfisema, espasmo bronquial, o
derrame pleural
- Silueta mediastinal. Formada por piel,
esternn, pericardio, corazn y grandes
vasos
Otras proyecciones:
1. Laterales izq. y derecha
2. En
espiracin.
Cuerpos
extraos,
obstrucciones
bronquiales,
pequeos
neumotrax
o
movilidad
Diafragmtica.
3. Oblicuas. Para cardio
4. Lordoticas
o
apicogramas.
Vrtices
pulmonares en TB u otras patologas
5. Porttiles en AP en UCI
6. Fluoroscopia:
1.

movilidad diafragmtica

2.
3.

movilidad
cardiovascular
pericrdico
valvulopatias y aneurismas

en

derrame

Proyecciones vasculares:
Angiografa
pulmonar:
inyeccin
de
contraste a travs del sistema pulmonar.
Evala
Tromboembolias
pulmonares,
aunque
ya
se
sustituyo
por
el
gammagrama ventilacin/perfusin. Es til
en fstulas arteriovenosas y lesiones
vasculares.
Arteriografa bronquial: para valoracin
para
posterior
tratamiento
con
embolizacin por hemoptisis incoercible.

3. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Definicin:
-

Cuando los pulmones no cumplen la


funcin de intercambio gaseoso en reposo
ni ejercicio.
de la PaO2 con PaCO2 o sin el.

Etiopatogenia:
-

Enfermedades donde el defecto es


dificultad
mecnica
ventilatoria
por
lesiones o miopatias.
El sistema respiratorio no es capaz de
cubrir las necesidades metablicas O2 y del
CO2 .

Causas de insuficiencia:
Enfermedad
Obstructiva
Restrictiva

De pared
torcica
Neuromuscular

Ejemplo
Bronquitis, enfisema, asma,
brionquiectasia, fibrosis quistica
Edema, SIRPA, embolia grasa,
septicemia, sarcoidosis,
neumonia intersticial,
neumoconiosis, alveolitis, LES,
hemosiderosis, TEP, vasculitis,
estenosis mitral, derrame y
neumotorax
Cifoescoliosis, toracoplastia,
obesidad, trauma torcico
Distrofia muscular, poliomelitis,
polineuritis, sedantes, TCE,
encefalitis, hipoxia e
hipercapnia

Y estas ocasionan:
- Ventilacin alveolar deficiente
- Desequilibrio ventilacin/perfusin (V/Q)

Cuadro clnico:
-

Inicia con el ejercicio y ms tarde con el


reposo
Disnea
Tiros intercostales
Retraccin xifoidea
Aleteo nasal

Utilizacin de msculos accesorios


-Cianosis

Clnicamente se dividen en:


Insuficiencia
respiratoria
con
PaCO2
normal o baja:
- Afecciones de pared alveolar y del intersticio
que impiden la difusin de gases CON
PATRON RESTRICTIVO. (alveolitis, edema)
- CO2 normal por taquipnea compensadora
cuando no hay compromiso neuromuscular)
y se barre
- La hipoxemia no mejora con hiperventilacin
- Fatiga por hiperventilacin que lleva a paro
Insuficiencia respiratoria con hipercapnia
- Deficiencia ventilatoria neuromuscular como
en el paro respiratorio, polio, miastenia o
intoxicacin con frmacos
- Se puede presentar como Sx crnico en
EPOC por atrapamiento de aire, en
enfermedades
torcicas
por
defecto
mecnico ventilatorio
- En la aparicin sbita hay elevacin de HCO 3
para amortiguar la baja de pH
- En la enfermedad crnica hay cambios
renales compensadores con elevacin de
bicarbonato
- Los sntomas y signos son consecuencia de
la hipercapnia y la hipoxemia
Hipoxemia:
- Los efectos dependen de grado, duracin y
rapidez de la cada de oxigeno
- En el SN puede ocasionar irritabilidad que se
manifiesta como delirio, perdida de la
conciencia.
- Si el corazn recibe menos del 25 % de 10
ml de O por 100 gms por minuto, hay
degeneracin grasa y necrosis y hemorragia
- Puede haber trastornos del ritmo
- Hay vasoconstriccin pulmonar y da cor
pulmonale
- En hgado un proceso crnico causa fibrosis
y muerte celular
- Policitemias
Hipercapnia
- Los sntomas se desarrollan mas lentamente
que Los de hipoxemia
- agudo en la [CO2] produce taquipnea
- crnico origina de respuesta y vuelve el
impulso hipoxico el estimulo respiratorio
- Vasodilatacin cerebral con cambios en la
personalidad como locuacidad, irritabilidad y
perdida de la coordinacin y memoria
- Somnolencia y coma
- Vasoconstriccin y dilatacin a la vez

Diagnstico
-

PaO2 menor de 60 mmHg y de PaCO 2 de


30 mmHg en la Cd de Mxico
Cianosis, disnea o apnea
Datos gasometritos de hipoxemia y
compensacin de acidosis o alcalosis
Antecedente de enfermedad de SNC,
miopatias o broncopulmonares

Insuficiencia respiratoria crnica


-

Ocasionada por EPOC.


Se debe evitar el tabaquismo, infecciones.
Hay que administrar broncodilatadores
Administracin de 15 hrs. De oxigeno diario
para disminuir hematocrito, hipertensin
pulmonar y resistencia vascular pulmonar

-----------------------------------------------------

Tratamiento
1. Tratar la patologa de base
2. Asegurar permeabilidad de vas areas
- Aspiraciones
- Broncodilatadores
- Intubacin orotraqueal
- Traquostomia
3. Administrar O2 sin cuidado puede eliminar
el estimulo de la respiracin (hipoxico)
4. Digitlicos y diurticos si hay Insuficiencia
cardiaca
5. Bicarbonato de sodio segn el caso
6. Esteroides en caso de neumonas por
aspiracin
7. Asistencia ventilatoria
a. Defecto en mecnica ventilatoria
- Con frecuencias de 35 x min.
- PaCO2 mayor a 48 mmHg
- Aire corriente menor a 10 ml por Kg
de peso
- Fuerza inspiratoria mxima menor a
20
- Respiracin paradjica y apnea
b. Lesin de parnquima
- Hipoxemia de 45 con suministro de
oxigeno
- Cortocircuito intrapulmonar de 15 a
20%
- Distensibilidad menos de 30
Parmetros de ventilacin:
- Presin:
volmenes
corrientes
altos
pueden dar barotrauma y neumotrax
- Oxigeno o FiO2: mnima posible para
mantener por encima de 60 mmHg la PaO
- FR: no mas de 10-14 por minuto, para
evitar alcalosis por gran volumen y gran
frecuencia
- PEEP: presin positiva supratmosferica.
1. Aumenta la capacidad funcional del
pulmn, y evita atelectasia.
2. Con menos de 10 la espiracin es
pasiva. Mas de 10 los msculos
ayudan ala espiracin
3. si la distensibilidad esta disminuida
puede subir hasta 15 o 18 mmH2O

4. LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS
(CRUP)
Definicin
-

Inflamacin aguda del epitelio que cubre la


laringe la parte superior de la trquea y
puede llegar a los bronquios
Mayor prevalencia en nios de 3 meses- 5
aos

Etiopatogenia
Complicacin
de
infecciones
de
respiratorias altas
- Infecciones virales (85%)
o Influenza
- Infecciones bacterianas (15%)
o Haemophyluis influenzae grupo B

vas

Agresiones fsicas o qumicas


o Tabaquismo
o Hernia diafragmtica con reflujo de
cido gstrico

Patologa
-

En laringe, la lesiones encontradas son:


inflamacin de la mucosa, despulimiento y
lceras
En traquea, adems de las anteriores, hay
lesiones importantes en el epitelio ciliado
con prdida de mucosa

Cuadro clnico
-

Disfona o afona por inflamacin de las


cuerdas vocales (sntoma caracterstico de la
laringitis)
Tos afnica o ronca con expectoracin difcil,
tos perruna

Dolor retroesternal opresivo y punzante


Sntomas de infeccin viral (si tiene origen
viral)
Molestias digestivas por alteracin del
esfago

Exploracin fsica
- Estridor laringeo
- Insuficiencia respiratoria
- Hipoventilacin
- Estertores
- RX: sobreditensin de ambos hemotrax

Sntomas generales de infeccin viral


(astenia,
adinamia,
cefalea,
mialgias,
rinorrea, estornudos)
Tos, expectoracin
Dificultad respiratoria (++ inspiratoria)
La
expectoracin
puede
tornarse
mucopurulenta por una infeccin bacteriana
agregada

Exploracin fsica
- Estertores bronquiales y sibilancias
- La presencia de estertores alveolares indica
una complicacin neumnica

Diagnstico
-

Cuadro clnico

Historia clnica
Cultivos de exudado faringeo
Apoyo radiogrfico

Tratamiento
-

Tratamiento
Procesos virales
- Reposo, lquidos y analgsicos
- Los cuadros en nios pueden requerir
hospitalizacin: oxgeno, aspiracin de
secreciones, control trmico, hidratacin
Procesos bacterianos
- Penicilina,
amoxicilina
con
cido
clavulnico, eritromicina, antiinflamatorios
Laringotraqueitis por reflujo
- Inhibidores H2 o tx antirreflujo o quirrgico

Medidas generales para tx del padecimiento


viral agudo
- Si se ha complicado con un cuadro
bacteriano:
o 1-1.5 g de eritromicina / da
o 800 000 UI de penicilina procanica
c/12 hrs
o 500-1000 mg de ampicilina 3 veces
/dia
- Expectorantes, broncodilatadores
- Los antitusgenos NO estn indicados
cuando hay tos productiva
-----------------------------------------------------------

BRONQUIOLITIS

--------------------------------------------------------------------------

Definicin
-

Inflamacin
de
(bronquiolos)

la

va

area

distal

BRONQUITIS AGUDA
Etiopatogenia

Definicin
-

Con excepcin de la que ocurre en nios, la


bronquitis aguda es casi siempre parte de
la inflamacin generalizada de todo el
aparato respiratorio superior

Etiopatogenia
-

Infeccin viral

Infecciones
cuadro viral

o
o
o
o

agregadas

al

Staphylococcus
Streptococcus pyogenes
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae

Patologa
-

nios
Virus sincicial respiratorio
Haden virus
Virus para influenza I y II
Rinovirus
Micoplasma

El adulto tambin se infecta y


enfermedad, pero NO bronquiolitis

Influenza B

bacterianas

En
-

Inflamacin
bronquial:
hipertrofia
e
hipersecrecin de las glndulas mucosas
Edema de mucosa bronquial

desarrolla

Patologa
-

Lesin por formacin de complejos antgenoanticuerpo que se depositan en el bronquiolo


Hipersensibilidad celular
Hay necrosis del epitelio bronquiolar
Se caracteriza por edema, Acumulacin de
secreciones y espasmo
El calibre de las vas areas en los nios es
mucho menor, lo que explica la severidad de
las lesiones

Cuadro clnico
-

Es una de las causas ms frecuentes de


internamiento en nios < 1 ao
Predileccin por sexo masculino
Rinorrea, tos y febrcula
Polipnea,
tiros
intercostales
por
insuficiencia respiratoria
Sibilancias y estertores bronquiales
Puede presentar taquicardia y fiebre hasta
de 41C
Nios que tuvieron bronquiolitis en la
infancia pueden presentar Sndrome de
pulmn hiperluminiscente unilateral y
mayor frecuencia de asma

Tratamiento
-

Correccin de la insuficiencia respiratoria


mediante oxigenacin y humidificacin
Puede requerir internamiento
Uso de antimicrobianos como amoxicilina o
cefalosporina de 2 o 3 generacin para
tratar infecciones bacterianas agregadas

------------------------------------------------------------

75-90% de los casos inician antes de los 40


aos, predominante en hombres
Despus de los 60 predomina en mujeres

Etiologa
Factores alrgicos:
- Fijacin de IgE a clula cebada por
hipersensibilidad I, liberando:
1. Histamina: edema y broncoespasmo
2. Sustancia de reaccin lenta a la
anafilaxia: SRS-A, son leucotrienos y
contraen el msculo liso bronquial
3. Bradicinina: bronco constriccin
4. Prostaglandinas: PGE2 dilata y PGF
constrie
5. Factor quimiotactico de eosinfilos
- Los alergenos de alimentos son un factor
desencadenante pero no necesario
- Asociada a rinovirus, rinitis y plipos nasales
Ejercicio
- Inicio con broncoconstriccin moderada
llegando al mximo a los 15 minutos
despus de la actividad
- La recuperacin es espontnea
Contaminacin
- No toleran el cigarrillo ni los contaminantes
- Los ambientes hmedos y brumosos no son
favorables

5. ASMA BRONQUIAL
Definicin:
Sndrome
crnico
que
ocasiona
bronconstriccin con:
1. Contraccin de msculo liso
2. Hipersecrecin mucosa
3. Inflamacin regional de vas areas
Hipersensibilidad asociada a:
-

Histamina, TH2 e IL 4
Respuesta de receptores irritativos
Respuesta adrenergica y colinergica alterada
Infecciones virales
Betabloqueadores, anticolinergicos
Inhibidores de prostaglandinas
Psicolgicos y ejercicio
Polvo, polen, hongos, esporas, pelos, bichos,
frmacos, qumicos

Epidemiologa y gentica
-

Es la enfermedad crnica mas frecuente en


nios y adolescentes
Se asocia fuertemente a la respuesta a
alergenos de IgE controlada genticamente

Desequilibrio del SNA


1. Desequilibrio entre colinergico (constriccin)
y adrenergico (dilatacin)
2. Los
receptores
adrenergicos
son
adenilciclasas AMPcrelaja msculo
evita desgranulacion de cels cebadas
3. Los colinergicos son guanililciclasas

Patogenia
1. Atopia: Predisposicin gentica a
hipersensibilidad tipo I mediada por IgE

la

2. Inflamacin aguda y crnica de las vas


respiratorias
- Las cel CD4+ TH2 segregan interleucinas
que favorecen la inflamacin alergica y
estimulan cl. B para que produzcan IgE
- Las cel CD4 TH1 producen IF e IL-2 que
activan macrfagos y cel T citotoxicas
- TH1 y TH2 se inhiben mutuamente, pero
se ha encontrado que en los pacientes
con asma, el desequilibrio de este
mecanismo favorece la accin de TH2.
3. Hiperrreactividad bronquial

Asma atpica
- El asma atpica es el tipo mas comn y
suele iniciar en la niez
- Es
desencadenada
por
antigenos
medioambientales
- Frecuente historia familiar de atopia
- Otras alergias asociadas
- Pruebas cutneas positivas
- Asociada a genes involucrados en: HLA,
activacin de cel T, produccin o funcin
de
citocinas
y
receptores
de
broncodilatadores
Secuencia de eventos en el asma alrgica:
1. Sensibilizacin inicial a antigenos inhlados
que estimulan a las cel TH2 que liberan
citocinas
2. Las citocinas favorecen la produccin de
IgE por las cel B, crecimiento de
mastocitos y activacin de eosinofilos
3. La IgE provoca dos respuestas:
a. Aguda o inmediata (en cuestin de
minutos)
-

Penetracin del antigeno hasta los


mastocitos
de
la
submucosa
con
liberacin de mediadores
Estimulacin de los receptores vagales
parasimpticos
que
producen
broncoconstriccin
Edema por de permeabilidad vascular
Secrecin de moco
Hipotensin en casos graves

b. Tarda (4 a 8 horas despus de la


exposicin)
-

Los
mastocitos,
cel
endoteliales
vasculares y cel epiteliales de la va area
liberan quimioatrayentes de neutrofilos,
monocitos, linfocitos, basfilos y sobre
todo eosinfilos
La protena bsica mayor del eosinofilo
causa dao epitelial y broncoconstriccin

Asma NO atpica o no reagnica


- Desencadenada por infeccin del tracto
respiratorio mas comnmente por virus
- NO historia familiar, ni alergias asociadas
- Se cree que la inflamacin de la mucosa
respiratoria inducida por virus desciende el
umbral
de
los
receptores
vagales
subepiteliales para responder a los
iritantes

Morfologa
-

Macro: pulmones hiperinsuflados, puede


haber pequeas reas de atelectasia
Micro: Oclusin de los bronquios y
bronquiolos por tapones mucosos espesos
con remolinos de epitelio desprendido, que
dan lugar a las espirales de Curshmann
Eosinfilos y cristales de Charcot-Leyden
(protenas de membrana de los eosinofilos)

Vias areas centrales estrechas, terminales


dilatadas
Pulmones com infiltrado neumonico

Datos de remodelacin de las vas


respiratorias
- Engrosamiento de la membrana basal del
epitelio bronquial
- Edema e infiltrado inflamatorio de las
paredes bronquiales, con prominencia de
eosinfilos y mastocitos
- Hipertrofia de las glndulas submucosas
- Hipertrofia del msculo de la pared bronquial

Clasificacin del asma


1. Extrnseca:
edades
tempranas,
carga
gentica de atopia, eccema y alergia.
Iniciada por hipersensibilidad tipo I por
exposicin a un antigeno extrnseco
2. Intrnseca: no hay antecedentes de alergia
pero si de infecciones. Asmticos de mas de
35 aos.
Iniciada por mecanismos NO
inmunes
3. Bronquitis asmatiforme:
bronquitis y
broncoespasmo
4. Estado asmtico: asma refractaria al Tx

Cuadro clinico
-

En el ataque hay disnea paroxstica y


sibilancias
Tos con expectoracin adherente
Se presentan en cualquier poca del ao
Sntomas ante el ejercicio o emociones
Entre los ataques, asintomtico

Estado asmtico
- Deterioro de estado fsico
- Taquicardia
Complicaciones:
o Deformacin de trax
o Neumona, atelectasia y neumotrax
o Bronquitis
o Enfisema subcutneo
o Cor pulmonale
Factores pronostico:
Ataques previos
Predisposicin a obstruccin
Mayores de 45 aos
Mas de 10 aos de enfermedad
Manejo inadecuado
Estar loco loco loco

Exploracin fsica
-

Trax normal o sobredistendido con


aumento del dimetro AP
Abatimiento de diafragmas y sibilancias
espiratorias
de VV y ruidos cardiacos
Puede
haber
ausencia
de
ruidos
ventilatorios
presin intatoracica presin venosa
Datos de insuficiencia respiratoria

Diagnstico
Rx normales, ocasionalmente atelectasias
por tapn mucoso
- Espirometria con resistencia al flujo
1. Volumen espirado forzado al segundo
(VEF1) y capacidad vital disminuidas
- Hipoxia, hipocapnia y alcalosis en gaso
- Eosinofilia perifrica
- En expectoracin eosinofilia, espirales d
moco de Curschmann, clulas descamadas
o cuerpos de creola y cristales de Cahrcot
leyden

Beclometasona: 100 a 200 gramos

Estado asmtico: CMO NO CAGARLA EN


EL CECAM
- HIDRATACION DE PACIENTE
- BRONCODILATADORES A DOSIS INDICADAS
- ESTEROIDES A DOSIS INDICADAS
- VENTILADOR
CON
PRESION
POSITIVA
INTERMITENTE
- NEBULUZACION DE SALBUTAMOL EN SOL.
FISOLOGICA AL .5 % CON OXIGENO AL 40%
POR 3 MIN

----------------------------------------------------------

6. NEUMONAS *
Neumonas bacterianas
Definicin
-

Tratamiento
-

Quitar alergenos sensibilizantes


Desensibilizar
con
inmunoterapia
especifica con Abs
Prevenir liberacin de mediadores:
Broncodilatacion y relajacin del msculo
liso
Antiinflamatorios

Profilcticos:
- Se usan poco los antihistamnicos
- Inhibidores de LOX: zileuton
- Antagonistas del receptor de leucotrienos:
montelukast

Broncodilatadores
Salbutamol
100 a 200 gramos c/8 hrs
b-agonista
en adultos. Inhalado
Terbutalina
2.5 a 5 mg c/8 hrs. Oral
Mantenimiento por efecto
Salmeterol
prolongado
Aminofilina
5 a 6 mg7kg a 15 min IV
Inhibidores de
seguida de infusin
fosfodiesterasa
1mg/kg/hr
Bromuro de
inhalado
ipratropio

Esteroides
- Prednisona: 1 mg/kg via oral no mas de 10
dias
- Hidrocortisona 100 a 200 mg c/4-6 hrs

Neumona.
Inflamacin del parnquima
pulmonar que ocasiona consolidacin del
mismo, causada principalmente por exudado
inflamatorio
que
llena
los
espacios
alveolares
Neumonitis.
Inflamacin del parnquima
que solo afecta al intersticio pulmonar

Epidemiologa
Las infecciones respiratorias ocasionan:
- El 70% de las defunciones en menores de 5
aos
- El 16% de las muertes en mayores de 65
aos
- El 15% de las defunciones totales

Patogenia
Factores que favorecen infecciones pulmonares
- Patologa pulmonar crnica previa
- Inmunosupresin
- Extremos de la vida
- Inmovilizacin prolongada
- Ciruga abdominal alta
- Tabaquismo, alcoholismo, drogadiccin
- Intubacin,
traqueostoma,
ventilacin
asistida
Clasificacin segn la forma de infeccin
1. Procesos infecciosos agudos causados por
bichos que entran por va aergena
2. Infecciones sistmicas que pueden cursar
con neumona (diseminacin hematgena)
3. Procesos
neumnicos
secundarios
a
padecimientos que disminuyen la resistencia
a la infeccin

Clasificacin segn la extensin y sitio


del dao
a) Neumona alveolar
- Por neumococo y otros grampositivos
b) Neumona de focos mltiples
- Por gramnegativos
c) Neumona intersticial
- Por virus y micoplasma

Etiologa
Neumona aguda adquirida en la comunidad
o Streptococcus pneumoniae
o Haemophilus influenzae
o Moraxella catarrhalis
o Legionella Pneumophila
Neumona atipica adquirida en la comunidad
o Micoplasma pneumoniae
o Chlamydia
o Virus: VSR, parainfluenza, influenza adenovirus,
SARS
Neumona nosocomial
o Staphylococcus aureus
o Enterobacterias gramnegativas:
Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Klebsiella
pneum..
Neumona por aspiracin
o Flora oral anaerobia
Bacteroides, Petostreptococcus
o Y bacterias anaerobias
S. pneumoniae, S. aureus, H. Influenza,
Pseudomonas
Neumona crnica
o Nocardia
o Actinomyces
o Granulomatosa: M. tuberculosis y micobacterias
atipicas, histoplasma coccidiodies,
blastomuyces
Neumona en el husped inmunocomprometido
o Citomegalovirus
o Pneumocystitis carinii
o Cndidiasis o aspergilosis invasiva

En ancianos: Mycoplasma pneumoniae y H.


influenzae
En alcohlicos: Klebsiella pneumoniae
EPOCosos y bronquiectasicos:
Pseudomonas aeruginosa

Morfologa
La neumona bacteriana tiene dos patrones de
distribucin macroscpica:
Bronconeumona lobulillar: consolidacin
parcheada del pulmn
Neumona lobar: consolidacin de gran
parte o todo un lbulo
En la neumona lobar se han descrito 4 fases
de la respuesta inflamatoria:
1. Congestin: Hay ingurgitacin vascular y
exudado de lquido a la luz alveolar

2. Hepatizacin roja: exudacin confluente


masiva de hemates, neutrfilos y fibrina,
consolidacin del parnquima que da una
apariencia de tejido heptico.
3. Hepatizacin gris: desintegracin progresiva
de los hemates y persistencia del exudado
fibrinosupurado, mayor afluencia de PMN
4. Resolucin:
Aparicin
de
macrfagos
alveolares que ingieren los restos de
digestin enzimtica
Las
complicaciones
de
la
neumona
comprenden:
Formacin de abscesos
Empiema: por extensin de infeccin a la
cavidad pleural
Organizacin del exudado que puede
convertir parte del pulmn en un tejido
macizo
Diseminacin bacterimica a las vlvulas del
corazn, pericardio, encfalo, riones, bazo,
articulaciones,
y
causar
abscesos
metastticos, endocarditis, meningitis o
artritis supurada

Cuadro clnico
-

Inicio
brusco
con
escalofrio
intenso,
elevacin de la temperatura a unos 39C
Tos en accesos, dolor torcico y disnea
La tos se hace productiva, con esputo
hemoptoico o herrumbroso
La tos puede hacerse purulenta
En la fase de resolucin, disminuye la disnea
y el dolor; la tos persiste y se hace ms
productiva

Exploracin fsica
- Aleteo nasal, cianosis
- Dolor en hemitorx
- Sndrome de condensacin pulmonar
o Movimientos respiratorios
o Vibraciones vocales
o percusin mate o submate
o espiracin prolongada y soplo tubario
o estertores alveolares subcrepitantes
- RX. Imagen de condensacin pulmonar

Diagnstico
-

RX de trax PA y lateral
Tincin de Gram de una muestra de
expectoracin
Cultivo
Sintomatologa tpica infeccin por Gram+
En sujetos internados se sospecha de Gramo Staphylococcus aureus
Leucocitosis proceso bacteriano
Leucopenia un proceso viral

Clindamicina

Tratamiento
a) Antibiticos
b) Sintomtico
- analgsicos y antiinflamatorios
c) Preventivo
- Inhaloterapia, broncodilatadores
Antibiticos contra grampositivos
Va de
Antibitico
Dosis
admo
Espectro
n
Penicilina G
acuosa
Penicilina G
procanica
Lincomicina

5-20 mill de UI
en 24 h
2-12 mill de UI
en 24 h
1.5-3 g en 24
h

Claritromicina

500 mg /12 h

Doxaciclina

1-3 g en 24 h

IV
IM

Gram+ excepto
Staphylococcus
resistente

ORAL

Gram +

ORAL

Gram+, M.
Pneumoniae,
alergicos a
penicilina
Staphylococcus
resistente

Antibiticos contra gramnegativos e


infecciones mixtas
Va de
Antibitico
Dosis
admo
Espectro
n
Amoxicilina

1-3 g en 24 h
2-6 g en 24 h
1-3 g en 24 h

Oral
IV
IM

Gram- y cocos

Amikacina

15 mg/kg/dia

IM/ IV

Gentamicina

2-3 mg/kg/da

IM
IV

Gram-

Cefalosporina
s de 2 y 3
gen.

1.5-3 g en 24
h

Oral
P

Gram+ Gstaphylococcus

salmonella
Gramcoliformes

Meropenem
Fluoroquinolo
na

400 mg c/12 h

IV
Oral

Todos

IV
IV

Neumona atpica
Etiopatogenia
-

Legionella pneumophila,
Mycoplasma pneumoniae y variantes T
(Ureaplasma urealyticum)
Chlamidia pneumoniae.
Virus: Influenza, VSR, adenovirus, rinovirus,
rubola, varicela
Ms frecuente en nios y adolescentes

Morfologa
-

La afectacin neumnica puede ser muy


parcheada o afectar lbulos completos
Las reas afectadas son de color azul-rojizo,
congestionadas
Predomina la naturaleza intersticial de la
reaccin inflamatoria
Septos
alveolares
ensanchados
y
edematosos con infiltrado de linfocitos e
histiocitos
Dao alveolar caracterizado por exudado
proteinceo intraalveolar y membranas
hialinas rosadas

Cuadro clnico
-

Neumona por anaerobios


-

Metronidazol

1200- 1800
mg
800-1200
mg/dia
1500 mg en
24 h
500-1000 mg
c/8h

Polimicrobiana
Bacteroides fragilis
Peptostreptococcus sp.

Datos que sugieren infeccin por anaerobios


- Olor muy ftido en la expectoracin
- Antecedentes de tx con aminoglucsidos
- Alteraciones periodontales
- Broncoaspiracin
Lesiones provocadas por anaerobios
- Neumona
- Neumona necrosante
- Absceso pulmonar

Predominio de sntomas sistmicos sobre


respiratorios
Taquipnea, disnea, tos con expectoracin
No hay concordancia entre la RX y los signos
clnicos
Reacciones serolgicas (Coombs, protena C
reactiva, fc. Reumatoide) alteradas
Manifestaciones extrapulmonares:
hematopoyeticas, cardiovasculares,
gastrointestinales por posible reaccin
cruzada
Confusin (Legionella)
Erupciones cutaneas (Micoplasma)
Diarrea (con Legionella)
Micoplasma y Chlamidia se asocian a
cuadros leves y prolongados de neuona
La neumona por Legionella puede ser
severa y tiene una alta mortalidad

Antibiticos contra anaerobios


Va de
Antibitico
Dosis
admo
Espectro
n

Penicilina G
acuosa

Diagnstico

5-20 mill de UI
en 24 h

IV

Todos excepto
B. fragilis

Aislamiento de M. pneumoniae en exudado


Elevacin de los ttulos de anticuerpos

Neumona en inmunocomprometidos
-

Tratamiento
-

Claritromicina, 500 mg c/12 h


Tetraciclinas, 500 mg c/ 6 h
Ver tx contra anaerobios.

Neumona por virus


Etiologa
-

Influenza (ortomixovirus) A y B
Adenovirus (tipos 3, 7, 21)
Parainfluenza (tipo 3)
Coxsackie (tipos A21, B3)
ECHO (tipos 8, 9 y 22)
Herpes (citomegalovirus)

Es una de las complicaciones mas comunes


en pacientes inmunodeprinidos
Causada por una amplia variedad de genes
oportnistas que rara vez causan infeccin en
pacientes normales
El recuento de clulas T CD4+ en pacientes
con VIH puede definir el reisgo de
infecciones por grmenes especficos:
Las infecciones bacterianas y tuberculosas
son mas probables con cifras CD4+ altas
(>200 cel/mm3)
Neumona
por
Pneumocystitis
suele
encontrarse con recuentos de CD4+,<200
cel/mm3)
Citomegalovirus y mycobacterium avium son
comunes en fases avanzadas (<50 cel/mm3)

-----------------------------------------------------------

7. EMPIEMA

Morfologa
-

Dao a nivel bronquial y alveolar


Lesin de neumocito II sufractante
colapso
Infiltrado linfocitario fibrosis
Neumona por virus de sarampin: cel.
Gigantes con inclusiones citoplasmticas
Neumona
por
virus
de
varicela:
membranas hialinas y necrosis de capilares
VSR. Forma proliferaciones polipoides

Cuadro clnico
-

Se presenta en brotes epidmicos


Mas frecuente en inmunodeprimidos
Inicia con rinorrea, dolor retroesternal,
Tos seca o con expectoracin mucosa
Mialgias, fiebre moderada, cefalea
Estertores finos
Es raro integrar Sx de condensacin

Definicin
Es la infeccin del espacio pleural secundario a
un proceso neumnico que infecta por
contigidad, un absceso que drena a pleura o
siembra hematica.

Etiologa:

Neumonas
Bronquiectasias
Absceso pulmonar
Ciruga torcica
Traumatismo del trax
Toracocentesis
Bichos

Aerobios

Gram+

Staphylococo
aureus
Streptococcus sp.

Gram-

Kleibsella
pneumoniae
Enterobacter sp
Serratia
Pseudomona
E. coli
Nocardia
Proteus mirabilis

Diagnstico
-

Fijacin del complemento


Inhibicin de hemaglutinacin
Citologa exfoliativa
Cultivo

Tratamiento
-

Broncodilatadores, expectorantes
Hidratacin adecuada, oxigenoterapia
Corticoesteroides para evitar la fibrosis
intersticial
Tx antimicrobiano pues es frecuente la
sobreinfeccin bacteriana

Anaerobios
Peptococcus
Peptoestreptoco
cus
Clostriduim sp
Actinomices
Bacterides
fragilis
b.
melaninogenicus
fusobacterium

Patogenia
Primera fase o fase exudativa:
- permeabilidad de la pleura visceral y
acumulacin de un lquido pleural estril.
- Es un exudado con glucosa normal y pH
normal

10

Segunda fase o fase fibrinopurulenta:


- Infeccin del espacio pleural
- Acumulacin de lquido con bacterias y
detritos celulares.
- acumula fibrina entre las dos pleura
- Loculacin con formacin de membranas,
con dificultad en el drenaje
- la glucosa disminuyen progresivamente.
- Pude haber paquipleuritis
- Pus cremoso amarillo verdoso,
- se puede acumular en grandes cantidades
500 a 1000 ml
Tercera fase o estado de organizacin:
- Crecen fibroblastos dentro del exudado y
se produce una membrana inelstica que
atrapa el pulmn.
- Sin Tx, el lquido drena espontneamente
travs de la pared torcica o hacia el
pulmn (fstula bronco pleural).

1.
2.
3.

Interlobar: pus contenida entre las cisuras


de los lbulos pulmonares.
Diafragmtica:
Ptrida: olor nauseabundo, ftido del pus
pleural evacuado.

Toracocentesis
Cultivo y tincin de gram del lquido
pleural
TC del trax

Tratamiento
- Evacuacin del pus
- Sonda de pleurostomia
- Tx antimicrobiano
-----------------------------------------------------------

8. ABSCESO PULMONAR
Definicin
-

Clasificacin
-

medir distancia desde borde interno de


pared torcica al lmite superior del
derrame en contacto con el pulmn.
< 10 mm ---- no significativa.
> 10mm ---- se debe practicar :

Lesin del parnquima pulmonar debida a


una infeccin por organismos pigenos.
Existe inflamacin, supuracin, necrosis y
formacin de cavidades

Etiopatiogenia
Va de entrada
del
microorganismo
Broncgena o
aergena

Cuadro clinico

Ejemplo
Aspiracin de material sptico
Obstruccin
Postraumtico
Consecutivo a septicemia
mbolo sptico
mbolo asptico (infarto
pulmonar)
Absceso subfrnico, heptico.
Herida penetrante de trax

Para detectarlo clnicamente debe de


haber mas de 400 ml
- Tos seca
- Fiebre y escalofro
- Sudoracin
excesiva,
especialmente
sudores nocturnos
- Molestia general, inquietud o indisposicin
- Prdida de peso involuntaria
- Dolor en el pecho que empeora con la
inhalacin profunda (inspiracin)
- Signos de derrame pleural
- Mv. Resp del lado afectado
- Aumento de espacios intercostales
- Abombamiento regional
- VV o abolidos
- Percusin mate
- Transmisin de la voz y ruidos
respiratorios o abolidos

Los microorganismos ms frecuentemente


aislados son:
o Aerobios
- S. aureus
- S. hemolyticus
- S. Pneumonia
- E. coli
o Anaerobios
- Peptostreptococcus
- Peptococcus
- Bacteroides
- Fusobacterium

Diagnstico

Patologa

1. Radiografa de trax
- Opacidad del lado afectado
- Borramiento
de
senos
costodiafracmaticos
- Del lado del derrame, determina la
presencia de lquido, valorar la
cantidad de lquido.

Hematgena
Por contiguidad o
directa

El absceso broncgeno es el ms frecuente,


habitualmente nico, localizado en partes
declives del pulmn derecho
En la fase aguda hay necrosis, licuefaccin y
supuracin
Los abscesos perifricos pueden abrirse a
pleura ocasionando una fstula broncopleural
y empiema

11

En la etapa crnica la lesin es invadida


por fibroblastos, formndose una pared
fibrosa

Cuadro clnico
-

Ataque
al
estado
general,
fiebre,
escalofros, tos seca (inicial), dolor de tipo
pleural si el absceso est cercano a la
pleura
Puede agregarse disnea y cianosis
Tos con expectoracin abundante y
purulenta o franca vmica

Etiopatogenia

Exploracin fsica
- No se integra un sx de cavitacin
- Matidez
a
la
percusin,
estertores
crepitantes o bronquiales finos y frote
pleural
- Datos
de
condensacin
pulmonar
alrededor del absceso
- Leucocitosis de 20 000 por mm3 o ms
Radiologa
- Hiperclaridad con nivel hidroaereo cuando
existe comunicacin con un bronquio
- Presencia de cavidades
- El dx diferencial se hace con tuberculosis
pulmonar

Tratamiento
TX antimicrobiano
- Macrlido en dosis altas:

Amikacina 15 mg/kg/dia
Gentamicina 3 mg/kg/dia

En hospitalizados:

Cefalosporina + aminoglucosido IV c/12h

Drenaje de secreciones
- Por gravedad
- Mediante broncoscopa
- Neurotoma (rara)
Hidratacin y tx sintomtico
------------------------------------------------------------

BRONQUIECTASIAS
Definicin
-

Congnita
- Asociadas a fibrosis qustica
- Asociada discinesia ciliar primaria
- Asociada a SX de Kartagener
Adquirida:
- Secundaria a infecciones graves
Neumonitis
virales
(adenovirus,
influenza)
Neumonas necrotizantes por bacterias
(M. tuberculosis, S, aureaus)
Hongos (Aspergillus)
- Obstruccin bronquial
Tumor
Cuerpo extrao
Impactacin de moco
- Concomitantes a artritis reumatoide, LES,
etc.
La mayora de los casos son adquiridos, por
la suma de obstruccin e infeccin

Infeccin Inflamacin dao el tejido elstico


y muscular dilatacin del bronquio
acumulacin de secreciones infeccin
destruccin del bronquio
Secreciones obstruccin atelectasia distal
prdida del volumen pulmonar aumenta
negatividad pleural dilatacin de la luz
bronquial

Macrlidos + aminoglucsidos IV o IM

Claritromicina VO 500mg c/12h


Roxitromicina 300mg c/12h
Azitromicina 500 mg/dia

Es causada por la destruccin del msculo y


tejido elstico, asociada a infecciones
necrotizantes crnicas
Es ms frecuente en nios

Dilatacin anormal y permanente de los


bronquiolos de mediano calibre que abarca
de la 4 - 9 generaciones

Morfologa
-

Son ms frecuentes en los lbulos inferiores


Se observan como dilataciones irregulares,
cavidades
con
material
purulento
,
destruccin del epitelio con infiltracin de
PMN y linfocitos
Destruccin del cartlago, tejido elastico y
msculo

Clasificacin de Reid
- Cilndricas
- Saculares
- Varicosas

Cuadro clnico
-

Tos y expectoracin purulenta, abundante y


ftida
Hemoptisis y esputo hemoptoico por erosin
de arterias bronquiales
Las
bronquiectasias
se
presentan
secundarias a:

Absceso pulmonar,

12

Obstruccin
bronquial
extraos
Estenosis inflamatorias
Tumores
Fibrosis
Bronquits crnica
Neumonas por virus

por

cuerpos

Exploracin fsica
- Ataque al estado general
- Estertores bronquiales y alveolares
- Dedos en palillo de tambor (px crnicos)
- RX: opacidades moteadas en las bases,
imgenes qusticas y niveles hidroareos

Diagnstico
-

TAC
Broncografa

Tratamiento
-

Es un padecimiento irreversible
El nico tratamiento curativo es quirrgico.

Antibioticoterapia
- Cefalosporina a dosis alta
- Macrlido
- Macrlido + aminoglucsido
Drenaje
- Postural. Puopercusin del trax
- Aspiracin por broncoscopa
Tratamiento quirrgico

------------------------------------------------------------

ABSCESO HEPTICO AMIBIANO


COMPLICADO A TRAX
-

De los abscesos abiertos a trax, los ms


frecuentes son:
A bronquios (77.7%)
A pleura (8.5 %)
A bronquios y pleura (12.5%)
A pericardio (0.9%)

Etiopatogenia
-

La mayora de los abscesos son causados


por Entamoeba histolytica
La transmisin de la amibiasis se hace de
hombre a hombre por va fecal-oral
El parsito puede llegar al hgado por la
circulacin portal, por vial linftica o por
invasin directa
La inflamacin propicia que el diafragma
se adhiera al borde superior del hgado y el
absceso se abra a la cavidad pleural o
drene el material por un bronquio

Anatoma patolgica
-

El absceso es generalmente nico


Al principio existe congestin vascular y
celdillas hepticas degeneradas
La lesin es redondeada con una cpsula de
tejido fibroso
El lisado heptico es de color chocolate

Cuadro clnico y radiolgico


Sntomas del absceso heptico
- Fiebre, disenteria de repeticin.
- dolor en hipocondrio derecho irradiado a
hombro
- Hepatomegalia dolorosa, edema de pared
- RX. Elevacin del hemidiafragma derecho
- Derrame pleural irritativo. (si el absceso se
abre a cavidad plerual hace derrame total)
Si el absceso dren a bronquios
- Tos seca inicial, seguida de vmica
- Tras el drenaje, los sntomas hepaticos
disminuyen
- Estertores finos y gruesos
- RX- opacidad basal derecha de limites
imprecisos
Si el absceso dren a cavidad pleural
- Tos seca, con disnea repentina,
- Taquicardia
- Cuadro txico
- Se integra SX de derrame pleural
Si el absceso se abre a pericardio (jodida
suerte)
- Es super grave
- SX de tamponade cardiaco: hipertensin
venosa, ingurgitacin venosa perifrica,
caida de presin arterial, pulso dbil,
paradjica y disminucin de ruidos cardiacos
- RX. Derrame pericrdico con corazn en
garrafa

Diagnstico
-

Historia clnica
Puncin pleural
Rx PA y lateral de trax

Tratamiento
-

Dehidroemetina IM 1 mg/kg/da
Metronidazol 500-750 mg 3 veces /dia
Drenaje postural o mediante puncin

-----------------------------------------------------------

9. TUBERCULOSIS PULMONAR *
Definicin

13

Es
una
enfermedad
producida
por
Mycobacterium tuberculosis, el acilo de
Koch.
Tambin
puede
ser
producida
por
Mycobacterium bovis.
El bacilo tuberculoso es un aerobio estricto
Se transmite de persona a persona
mediante las gotitas de saliva de los
individuos enfermos

Epidemiologa
-

Es un padecimiento ligado a la situacin


socioeconmica baja
Individuos
susceptibles:
diabticos,
silicosis, alcohlicos, cirrticos, enfermos
con
linfoma
de
Hodgkin
e
inmunodeprimidos.

Patogenia
-

Un inculo suficientemente grande llega a


los alvolos.
El bicho penetra en los
macrfagos alveolares y se replica en el
fagosoma bloqueando la formacin del
fagolisosoma
3 semanas despus de la infeccin se
organiza una respuesta TH1 contra el
bacilo
Los linfocitos TH1 maduros producen IFNque activa los macrfagos
Los macrfagos activados producen TNF
que
reclutan
monocitos,
estos
se
diferencian en histiocitos epitelioides
caractersticos
de
la
respuesta
granulomatosa
Muere el macrfago, los bacilos se liberan
y atraen nuevos macrfagos que forman
un pequeo tubrculo
Si la infeccin no se controla los bacilos se
diseminan por va linftica y alcanzan un
ganglio
Se forma el complejo primario de
Gonh formado por la lesin en el
parnquima pulmonar y afectacin de los
ganglios linfticos regionales
El complejo cura y deja una calcificacin en
el parnquima (foco de Gohn)
En 8 semanas el individuo se vuelve
alrgico a las protenas bacilares (PPD+) y
adquiere
inmunidad
relativa
contra
infecciones futuras
Cuando la invasin de bacilos es masiva,
los macrfagos no pueden controlar la
infeccin y los bichos son liberados junto
con proteasas, nucleasas y lipasas que
destruyen
el
parnquima
pulmonar
ocasionando una necrosis caseosa

Morfologa
Tuberculosis primaria
- Tpicamente los bacilos se implantan en los
espacios areos de la parte inferior del
lbulo superior o en la pare superior del
lbulo inferior habitualmente junto a la
pleura
- Se presenta una reaccin granulomatosa
crnica con clulas epitelioides y una clula
gigante multinucleada de Langhans
- Se forma un tubrculo cuyo centro puede
sufrir necrosis caseosa
- El complejo de Ghon sufre fibrosis progresiva
seguida a menudo de una calcificacin y
forma el complejo de Ranke
Tuberculosis secundaria
- La lesin inicial es un pequeo foco de
consolidacin de menos de 2cm de dimetro
muy cercano a la pleura apical
- En los casos favorables la lesin se
encapsula
dejando
cicatrices
fibrocalcificadas
- Las lesiones activas muestran caseificacin
central
Tuberculosis pulmonar progresiva
- Puede suceder en el anciano y en
inmunodeprimidos
- La lesin apical se agranda, puede erosionar
un bronquio y evacuar el centro caseoso
- Si se erosionan los vasos produce hemoptisis
Tuberculosis pulmonar miliar
- Ocurre cuando los organismos drenan a
travs de los vasos linfticos en los
conductos linfticos y llegan a las arterias
pulmonares
- Las lesiones individuales son microscpicas
o
forman
pequeos
focos
visibles
semejantes a semillas de mijo
- La cavidad pleural se ve afectada y pueden
desarrollarse derrames pleurales serosos,
empiema tuberculoso o pleuritis fibrosa
obliterante
Tuberculosis miliar sistmica
- Acontece cuando los focos infecciosos en el
pulmn
siembran
el
retorno
venoso
pulmonar y los bichos se diseminan a travs
del sistema arterial sistmico
- Es mas prominente en hgado, mdula sea,
bazo, suprarrenales, meninges, riones,
tubas uterinas y epiddimo

Cuadro clnico
-

Es una enfermedad de evolucin crnica


No hay un cuadro especfico

14

Puede iniciar con febrcula, escalofros,


anorexia, adelgazamiento y astenia
Hay tos seca al principio y productiva
despus
Hemoptisis, adenopatas
Se puede integras SX de condensacin
cavitario o SX de derrame pleural

Radiologa
- Ndulos
confluentes,
cavernas
y
consolidaciones
- En la TB miliar hay ndulos pequeos
como granos de mijo
- Puede expresarse casi con cualquier
alteracin parenquimatosa, bronquial o
pleural

Diagnstico

Baciloscopa: tcnica de Ziehl-Neelsen o de


auramina-rodamina: bacilos cido-alcohol
resistentes
Cultivo
Prueba tuberculnica (PPD)
-

Grupo IV. Tuberculosis antigua. PPD+, cultivo


negativo

Grupo V. Sospecha de tuberculosis

Tratamiento
-

El bacilo desarrolla fcilmente resistencia a


los antimicrobianos, para evitarlo, se usan
combinados
Las principales drogas utilizadas son:
Isoniacida (H)
Rifampicina (R)
Piracinamida (Z)
Estreptomicina (S)
Etambutol (E)
Protionamida (P)
Kanamicina (K)

o
o
o
o
o
o
o

Tratamiento de corta duracin supervisado


Medicament
Fase intensiva
Fase de sostn
os
60 dosis lunes a
sbado x 10
semanas

H
300 mg
300 mg
R
600 mg
600 mg
Z
1.5 mg
400 mg
E
1200 mg
400 mg
Tratamiento primario reforzado supervisado

Se basa en la presencia de hipersensibilidad


tipo
IV
en
sujetos
previamente
sensibilizados por la infeccin
Se emplea el derivado proteico purificado
de
la
tuberculina
que
se
inyecta
intradrmicamente
La lectura se hace a las 48 y 72 h
Una ppula > 10 mm indica una prueba
POSITIVA
En
inmunodeprimidos
la
prueba
se
negativiza porque el sujeto est en un
estado de anergia

60 dosis
diariamente
x 2 meses

H
R
Z
E

Primaria (primoinfeccin en nios)


-

PPD- con viraje a PPD+ tras 8 semanas


Predominio basal. Asintomtica
Destruccin tisular limitada
Se cura en la mayora de los casos sin
quimioterapia

Posprimaria (reinfecin)
-

PPD previa positiva


Predominio apical. Sintomtica
Destruccin tisular y fibrosis
Granulomas, caseificacin
Requiere quimioterapia

Clasificacin
de
la
American
Lung
Association

Grupo 0. Sin exposicin. No infectado (PPD-)

Grupo I. Contacto con tuberculosos. Sin

enfermedad. (PPD+)
Grupo II.
Infeccin
tuberculosa
sin
enfermedad evidente. Baciloscopia negativa.
(PPD+)
Grupo
III.
Infeccin
tuberculosa
con
enfermedad. Cultivo y baciloscopia positivo

90 dosis, 2 veces/
semana x 10
meses

1200 mg
800
600 mg
150
1.5 mg
400
1200 mg
400
Tratamiento primario estndar
autoadministrado

Clasificacin de la TB
o

45 dosis 3 veces
/semana x 15
semanas

H
E
S

mg
mg
mg
mg

60 dosis
diariamente
x 2 meses

300 dosis, diario,


x 10 meses

300 mg
1200 mg
1g

300 mg
1200 mg
-

Esquema teraputico de la NOM-006-SSA2-2000

Tratamiento quirrgico indicado en caso de:


- Hemoptisis incoercible
- Bronquiectacias
- Estenosis bronquial
- Tuberculosa
- Emblema tuberculoso

Prevencin
-

Vacunacin con BCG (Bacilo de Calmette y


Guerin) por va ID en la insercin del
deltoides del brazo derecho. En <14 aos no
vacunados y recin nacidos
Inmunodeprimidos, anrgicos o nios con
peso <2kg NO deben ser vacunados
Quimioprofilaxia en personas con gran
riesgo, no vacunados y sin signos de

15

enfermedad (Isoniacida 10 mg/kg en una


toma)
-

Todo caso de TB pulmonar debe ser


notificado a las autoridades sanitarias

-----------------------------------------------------------

Actinomicosis
-

Se
producen
en
individuos
inmunocomprometidos por micobacterias
atpicas
Aquellas que producen patologa pulmonar
son:
o
o
o
o
o

M.
M.
M.
M.
M.

avium
scrofulaceum
kansasii
Fortuitum
Chelonei

El comportamiento de estas micobacterias


es semejante al de M. tuberculosis
El tratamiento es el mismo que para TB
pulmonar

-----------------------------------------------------------

10. MICOSIS PULMONARES

Causada por Candida albicans que vive en


relacin simbitica con el humano hasta
que algn factor debilitante le permite
tomarse invasivo
La mayor parte de las infecciones son
endgenas
El uso de esteroides favorece la infeccin
La candidiasis broncopulmonar es rara.

Candidiasis bronquial
- Bronquios
revestidos
de
placas
blanquecinas
- Tos, expectoracin blanquecina lechosa
- RX normal
Candidiasis pulmonar
- En debilitados y drogadictos
- Fiebre, tos, expectoracin hemoptoica
abundante
- RX. Opacidades difusas bilaterales
Morfologa
- Se
presentan
infiltrados
nodulares
bilaterales semejando una neumona por
Pneumocystis
- Puede producir una pequea o nula
reaccin inflamatoria
- Ocasionalmente produce granulomas
Tratamiento

por

Actinomyces

israelii

(antes

Es un bicho que vive en simbiosis en nuestra


boca
El cuadro pulmonar suele ser secundario a
una infeccin en boca o amgdalas despus
de una extraccin dentaria
El cuadro se presenta con tos, expectoracin
mucopurulenta o hemoptoica
Las formas crnicas semejan una TB pero la
actinomices se exterioriza formando el
clsico plastron fistuloso del micetoma de
trax
RX. Opacidades regulares basales, lesiones
osteoliticas en vrtebras y costillas
Dx hallazgo de grnulos de azufre en el
esputo y las secreciones de las fstulas

Aspergilosis
-

Causada por hongos del gnero Aspergillus


o A. fumigatus
o A. nger
o A.clavatus (relacionado con alveolits alergica

Se adquiere por la inhalacin de esporas y


se comporta como un hongo oportunista

Candidiasis
-

Causada

hongo ahora bacteria)


-

MICOBACTERIOSIS

Anfotericina B combinada con nistatina en


aerosol

extrnseca)

Aspergilosis broncopulmonar alrgica


- Crisis de broncospasmo paroxstico
- Fiebre, eosinofilia, infiltrados pulmonares
- En pacientes con antecedentes familiares de
atopia
- DX. Por el hallazgo de hifas en el tejido
lesionado
- TX. Anfotericina B
Aspergiloma
- Masa de micelio situada dentro de una
cavidad pulmonar producida por otra
enfermedad previa como TB
- A
menudo,
los
pacientes
cursan
asintomticos
- Puede presentarse hemoptisis y ataque al
edo. Gral
- RX. Opacidad redondeada densa, separada
de la cavidad por un halo hiperclaro en
forma de semiluna
Morfologa
- El aspergiloma se forman de masas
proliferantes
de
micelio
denominadas
pelotas fungicas de color marron dentro de
cavidades preformadas

16

La reaccin inflamatoria circundante puede


ser escasa

DX por cultivo del hongo obtenido en la


expectoracin. IDR con histoplasmina
TX anfotericina

Coccidioidomicosis
-

Histoplasmosis
-

El
agente
causal
es
Histoplasma
capsulatum
La enfermedad se da por inhalacin de las
esporas que pueden encontrarse en el
guano de murcilago

Histoplasmosis primaria
- A menudo benigna y asintomtica
- Puede presentarse como un cuadro gripal
- Si es grave, se acompaa de hemoptisis,
tos, y ataque al estado general
- Cuando tiende a la cronicidad, simula una
tuberculosis
Histoplasmosis progresiva
Forma aguda
- Ataque al estado general, anemia,
leucopenia
- Hepatomegalia,
granulomas
mucocutaneos y orales
- En nios es muy semejante a la TB
miliar

Forma crnica
- Suele presentarse en pacientes con TB
y
otros
padecimientos
crnicos
debilitantes
- Se parece mucho a la TB

Morfologa
- Se observan granulomas de clulas
epitelioides que experimentan necrosis por
coagulacin y confluen formando reas de
consolidacin
- Pueden
inducir
licuacin
y
formar
cavidades
- Las lesiones evolucionan hasta fibrosis y
calcificacin concntrica
- En la histoplasmsis crnica existen
granulomas en los vrtices de los
pulmones con retraccin y engrosamiento
de la pleura
- En
la
histoplasmosis
diseminada
fulminante (en inmunodeprimidos, no se
forman granulomas, en su lugar, existen
acumulaciones focales de fagocitos llenos
de levaduras diseminadas por todo el
cuerpo.

Causada por Coccidioides immitis


La infeccin es frecuente en el norte de la
repblica

Coccidioidomicosis primaria
- A menudo asintomtica
- Puede presentarse como un cuadro gripal
con cefalea, dolor torcico, artralgias y
faringitis
Coccidioidomicosis progresiva
- Solo 0.1% de los casos evoluciona tan
jodidamente
- Ataque al estado genera, fiebre
- Lesiones granulomatosas en varios sitios del
organismo
Morfologa
- Lesiones similares a las de histoplasma
- Dentro de los macrfagos, C. immitis
aparece como esfrulas de paredes gruesas
llenas de endosporas
- En la enfermedad progresiva, se afectan
pulmones,
meninges,
piel,
huesos,
suprarenales, ganglios bazo o hgado con
respuesta
inflamatoria
granulomatosa,
biognica o mixta
-

DX. Hallazgo de esporangios en esputo y


deteccin
del
organismo
por
inmunofluorescencia. IDR con coccidioidina

-------------------------------------------------------------

11. TABAQUISMO
Definicin
Adiccin a la nicotina del tabaco, que se expresa
por la necesidad compulsiva de consumir tabaco
y la dificultad para abandonarlo

Composicin qumica del tabaco


Fase de Slida.
Nicotina
- Estimulacin y desensibilizacin de ganglios
simpticos. Medula suprarrenal
- En SNC.
- neurotransimisin presinaptica.
- Dopamina, endorfinas en el ncleo acumbens y
estimula la va del placer. Al pasar el efecto se
libera noradrenalina lo que provoca ansiedad

17

- Facilita tareas (AcH)


- Vasopresina, Hormona del crecimiento

Aparato cardiovascular

- Aumento de la FC
- Aumento del PA

Aparato digestivo
Glndulas exocrinas

Alquitrn
Destacan los hidrocarburos aromticos
policclicos, diversos metales, elementos
radioactivos,
fenoles
y
nitrosaminas
voltiles.

Fase gaseosa

Monxido de carbono (CO)


Anhdrido carbnico,
xido de nitrogeno,
Amonaco,
Nitrosaminas voltiles
Aldehdos y cetonas

1. Aumento de la celularidad alveolar


- macrfagos histamina mastocito
degranulacin
y
liberacin
de
mediadores quimiotcticos de PMN
- la respuesta proliferativa a mitgenos
de los linfocitos (susceptibilidad a
infecciones).
2. Inmunoglobulinas
- Aumento de IgG1 e IgG3
- Procesos inflamatorios y depsito de
inmunocomplejos.

3.

Disminucin de IgA (por linfocitos).

Disminucin del
pulmonar.
- Colapso bronquiolar.

calcio

factor

Dependencia fsica y psicolgia


- Sndrome de privacin de nicotina
- Ansiedad, Irritabilidad, Depresin
- Dificultad de concentracin y aumento
de apetito
Cncer
- Cncer de pulmn, boca, faringe, laringe,
esfago, estmago, pncreas, cuello uterino,
rin, urter, vejiga y sistema sanguneo.
- El cncer de pulmn es el que ms se
relaciona con el tabaquismo.
- Ca epidermoide en hombres
- Ca de clulas pequeas en mujeres
EPOC, bronquitis crnica y enfisema pulmonar

Patogenia

de

Complicaciones

Apertura
de
canales
vasoconstriccn perifrica

surfactante

4. Alteracin enzimtica
- actividad elastoltica (elastasa).
-
actividad
antielastasa
(alfa
antitripsina).
- permeabilidad de la mucosa

Enfermedades intersticiales pulmonares


- Neumona intersticial descamativa (NID).
- Enfermedad pulmonar intersticial asociada
con bronquiolitis.
- Macrfagos
del
fumador:
citoplasma
abundante que contienen pigmento pardo
grisceo.
Vasculares
- Enfermedad de
obliterante).
- Cardiopatas

Buerger

Oculares
- Degeneracin
macular,
cataratas.
- Sndrome de ojo seco

(tromboangetis

glaucoma

Funcin sexual
- Impotencia sexual
- Infertilidad y aborto espontneo
1

5. Alteracin de la funcin mucociliar.


- Disminucin en el transporte de partculas
depositadas en la mucosa bronquial.
- Hipertrofia de las glndulas mucosas.
- Acumulo de secreciones bronquiales.
6. Efectos vasculares.
La nicotina acta en el SNC en las
terminaciones simpticas pre-sinpticas.
- Activacin del sistema renina-angiotensina
y sistema adrenrgico.
- Generacin de endotelina y especies
reactivas de oxgeno.

Embarazo
- Mayor morbimortalidad pre, peri y postnatal
- Prematurez
- Bajo peso al nacer
- Sx de membranas hialinas
- Embarazos ectpicos
Otros
- Hipoacusia, sordera
- Osteoporosis
- Insuficiencia renal
- lcera gstrica
- Deterioro dental
- Discroma de los dedos
- Arrugas y psoriasis, etc.

Tratamiento

Terapia de sustitucin de nicotina

18

- Parches, chicles, comprimidos sublinguales


y spray nasal
- Pueden utilizarse 2 formas de TSN de
manera simultnea

Bupropin
- Inhibidor de la recaptura de noradrenalina
y dopamina
- Aumenta las concentraciones de dopamina
en el ncleo accumbens (igual que la
nicotina)
Vareniclina
- Es un agonista del subtipo 42 de los
receptores nicotnicos de la acetilcolina
- Estimula parcialmente el receptor que
libera
dopamina
(Efecto
agonista).
Reduce sntomas de abstinencia.
- Bloquea la unin de la nicotina al receptor
(Efecto antagonista). la capacidad de
estimular
el
sistema
dopamnico
mesolmbico.

-------------------------------------------------------------

12. CNCER PULMONAR *


Etiologa
-

En Mxico, el cncer broncgeno ocupa el


primer lugar como causa de muerte en
mayores de 65 aos
70-80% de los enfermos con cncer de
pulmn son fumadores
El segundo factor de riesgo es el
ocupacional, para personas que trabajan
con arsnico, asbesto, niquel, cromatos,
uranio, vinilo, siliconas, etc.
Cicatrices de enfermedades infecciosas
como la TB y la fibrosis pulmonar bilateral
difusa pueden predisponer al Ca pulmonar

Clasificacin
Tipo de lesiones

Lesiones preinvasoras
Displasia
Leve
Moderada
Grave

Carcinoma in situ

Lesiones invasoras
Carcinoma epidermoide (escamoso)
Papilar
De clulas claras
De clulas pequeas/ basaloide

Carcinoma de clulas pequeas


Combinado

Adenocarcinoma
Acinar

Papilar
Bronquioloalveolar
Mixto

Carcinoma de clulas grandes


Neuroendocrino de c. grandes
Basaloide, parecido a linfoepitelioma
De cel claras y cel grandes con fenotipo
rabdoide

Carcinoma adenoescamoso
Carcinomas con elementos
pleomrficos, sarcomatoides o
sarcomatosos
Carcinoide
Tpico
Atpico

Carcinomas tipo glndula saliva


Mucoepidermoide
Adenoideo quistito
Carcinoma, otros

Carcinomas no clasificados

Morfologa
Carcinoma epidermoide
- Se encuentra con ms frecuencia en
hombres
- Estrecha relacin con el tabaquismo
- Presenta una fase de displasia citolgica in
situ, la lesin se extiende e invade los
bronquios
- Presencia de queratinizacin en los tumores
bien diferenciados
- Mayor localizacin central y endobronquial
que
da
sintomatologa
temprana:
hempotisis, infecciones
- Frecuencia alta de mutaciones en p53 y RB
- Sobreexpresin de receptor de factor de
crecimiento epidrmico
Carcinoma de clulas pequeas
- Tumor altamente maligno, con alta
tendencia
a
producir
metstasis
y
prcticamente incurables por ciruga
- Contienen clulas epiteliales pequeas con
citoplasma
escaso,
cromatina
nuclear
granular fina (patron de sal y pimienta)
- Todos los carcinomas de cl. pequeas son
de alto grado
- Su nica variante, el carcinoma de clulas
pequeas combinado exhibe mezcla con
cualquier otro componente de clulas no
pequeas
- Puede poseer grnulos neurosecretores con
capacidad secretora de hormonas y con alta
frecuencia produce sndrome paraneoplasico
- Fuertemente
relacionado
con
el
tabaquismo
- Se asocia a mutaciones de P53, RB y
muestra
sobreexpresin
del
gen
antiapopttico BCL2

19

Sistema TNM para estadificacin de Ca


pulmonar

Adenocarcinoma
- Es el tipo ms comn de cncer en
mujeres y no fumadores
- Lesiones localizadas en la periferia por lo
que permanece asintomtico largo tiempo
- Alrededor del 80% contienen mucina
- Menor asociacin al tabaquismo pero
tambien
es
comn
en
individuos
fumadores
Adenocarcinoma bronquioloalveolar
- Ocurre
en
las
regiones
bronquioloalveolares terminales
- Los ndulos paraenquimatosos presentan
un aspecto translucido, mucinosino cuando
existe secrecin
- El crecimiento se da a lo largo de las
estructuras preexistentes sin destruir la
arquitectura alveolar
- Existen dos tipos: no mucinoso y
mucinoso
- Se ha propuesto que el adenocarcinoma de
pulmn procede de la hiperplasia
adenomatosa atpica con progresin
hasta el carcinoma bronquioalveolar,
que
despus
se
convierte
en
adenocarcinoma invasivo
Carcinoma de clulas grandes
- Representa
un
tumor
maligno
mal
diferenciado
- Probablemente
sea
un
carcinoma
escamoso o adenocarcinoma super mal
diferenciado, tanto que no puede ser
reconocido por microscopia
Carcinoide
- Se consideran neoplasias malignas de bajo
grado
- Morfologa
neuroendocrina,
clulas
moderadamente eosinfilas con ncleos de
cromatina finamente granular. nucleolos
poco prominentes
- Los
marcadores
hormonales
pueden
confirmar la produccin ectpica de ACTH,
GHRH, VIP, o calcitonina
- Se asocian con sndromes paraneoplsicos
como sndrome carcinoide, sndrome de
Cushing y acromegalia.

T1
T2

T3

T4
N0
N1
N2
N3
M0
M1

Grupo de estadificacin
Estadio Ia
Estadio Ib
Estadio IIa
Estadio IIb
Estadio IIIa
Estadio IIIb
Estadio IV

T: caractersticas del tumor primario


N: presencia de ndulos linfticos
M: metstasis hematgenas y
extratorcicas

T1
T2
T1
T2
T3
T1-T3
T3
Cualquier T
T3
T4
Cualquier T

N0
N0
N1
N1
N0
N2
N1
N3
N2
Cualquier N
Cualquier N

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

Las metstasis de las principales variedades


son a ganglios linfticos
Las metstasis hematgenas se dan
principalmente a hueso, hgado, SNC y
suprarrenales
Un grupo de tumores de tipo epidermoide se
originan en la periferia, sobre todo en el
vrtice. Este tumor del surco superior o
tumor de Pancoast se presenta con el Sx
de Claude Bernard-Horner por invasin o
compresin del ganglio estrellado (dolor
continuo en el vrtice del trax y hombro, hormigueo en
el antebrazo, anular y meique, miosis, enoftalmos y
annhidrosis en la cara del lado afectado)

Clasificacin TNM

Tumor <3cm sin afectacin pleural ni del tronco del


bronquio principal
Tumor >3cm o afectacin del tronco del bronquio
principal a 2cm desde la carina, afectacin de la
pleura visceral o atelectasia lobar
Tumor con afectacin de la pared torcica
(incluyendo tumores del surco superior), el
diafragma, la pleura mediastnica, el pericardio, el
tronco del bronquio principal a 2cm desde la carina o
atelectasia del pulmn completo
Tumor con invasin al mediastino, el corazn, los
grandes vasos, la trquea, el esfago, el cuerpo
vertebral o la carina, o con derrame pleural maligno
Sin metstasis demostrables en ganglios linfticos
regionales
Afectacin hiliar o ganglionar peribronquial ipsilateral
Metstasis en ganglios linfticos mediastnicoso
subcarinales ipsilaterales
Metstasis en ganglios linfticos mediastnicos o
hiliares contralaterales, escaleno ipsilateral o
contralateral, o ganglios linfticos supraclaviculares
Sin metstasis a distancia (conocidas)
Con metstasis a distancia

En general, en el carcinoma de clulas


pequeas no se emplea el sistema de
clasificacin TNM
Se le clasifica como enfermedad limitada si
el tumor est confinado a un hemotrax
La enfermedad diseminada se ha dispersado
ms all de estos lmites

Cuadro clnico
Grupo I. Asintomticos
Grupo II. Sntomas respiratorios

20

Tos,
Hemoptisis
Sibilancias o estridor traqueobronquial
Disnea
Restriccin
pulmonar
secundaria
a
permeacin linftica, rigidez pulmonar,
derrame pleural y parlisis del nervio
frnico
Dolor torcico constante

Grupo III. Sntomas por la invasin a


estructuras vecinas
- Disfona o voz bitonal (invasin al n.
recurrente)
- Infecciones pulmonares
- Sx de vena cava superior (edema de cabeza,

cuello, brazos y manos, red venosa colateral


superficial de la cara anterior de trax,
ingurgitacin yugular)

Grupo V. Sntomas generales


Grupo VI. Sndromes paraneoplasicos

Diagnstico

El Ca broncognico crece lentamente y


solo puede verse en la Rx de trax cuando
alcanza 1cm de dimetro, se calcula que
para entonces lleva de 7-14 aos en
haberse iniciado
Realizar historia clnica completa
Rx PA y lateral de trax
o
o
o
o
o
o
o

Ndulo pulmonar solitario


Imagen tumoral
Atelectasia
Lesin cavitada
Neumonitis
Nodular bilateral
Derrame pleural

TAC
Resonancia magntica nuclear
Tomografa por emisin de positrones
Fibrobroncoscopa
Cepillado lavado bronquilial
Biopsia transbronquial y de ganglios

Tratamiento
-

NDULO PULMONAR SOLITARIO


Definicin
-

Disfagia, Dolor torcico, Derrame pleural

Grupo
IV.
Sntomas
por
metstasis
extratorcicas como primera manifestacin
clnica
- Sntomas por metstasis cerebrales
- Sntomas por metstasis seas
- Sntomas por metstasis hepticas

-----------------------------------------------------------

Reseccin quirrgica
Lobectomia bilobectomia o neumectomia
Linfadenectomia
Quimioterapia: cisplatino, carboplatino,
gemcitabina, taxol, vinorrelbina
Radioterapia

Se define como la imagen radiolgica


redondeada de aumento de densidad,
rodeada de tejido pulmonar y menor de
3cm. de dimetro.
Puede aparecer tanto en la RX simple de
trax como en la TAC y por tanto es un
diagnstico de imagen.
Hasta en un 90% de los casos es un hallazgo
casual
La importancia de su evaluacin radica en la
posibilidad de realizar un dx precoz del Ca
de pulmn

Pronstico
Factores asociados a benignidad
- Estabilidad del ndulo durante dos aos
(evaluado por RX o TAC previas).
- Edad <35 aos
- Sin factores de riesgo como tabaquismo, enf.
pulmonares
relacionadas
con
mayor
incidencia de cncer o exposicin a
productos cancergenos.
Factores asociados a riesgo de malignidad
- Edad > 40 aos
- Historia
de
tabaquismo,
directamente
proporcional al nmero de cigarrillos
fumados y aos de consumo
- Antecedentes de Ca de pulmn o de otra
localizacin,
as
como
enfermedades
pulmonares:
fibrosis
idioptica,
neumoconiosis, radiacin o colagenosis que
cursen con vasculitis
- Exposicin a sustancias como asbesto, gas
radioactivo, uranio o metales pesados como
cadmio y nquel
-

La mayora corresponde a ndulos benignos:


neoplasias
benignas,
inflamatorios,
vasculares,
reumtico,
traumtico,
congnitos o infecciosos como la TB e
histioplasmosis.

Cerca del 50% son malignos. Entre los


malignos menores de 10 mm de dimetro, el
41% son carcinomas broncognicos en
pacientes sin antecedentes de cncer y el
23% metstasis

Diagnstico
Radiografa simple de trax y TAC

21

Mrgenes: Los ndulos con reborde liso y


bien
definidos
tienen
criterios
de
benignidad, mientras que los de mrgenes
espiculados, irregulares o lobulados lo son
de malignidad.
Localizacin: El cncer de pulmn se
localiza con mayor frecuencia en el lbulo
superior del pulmn derecho
Broncograma areo:
indicativo de
malignidad
Ndulos satlites: Su presencia suele ser
significativo de benignidad
Densidad:, los de contenido no slido
(opacidad en vidrio esmerilado) y los
semislidos, tienen mas probabilidad de
ser malignos que los slidos
Tamao:. Alrededor del 90% de los ndulos
menores de 2 cm. son benignos
Cavitacin: Su presencia, aunque no
siempre, sugiere malignidad. Ndulos con
pared de ms 15 mm, alrededor del 85%
sern malignos.
Calcificaciones:
Presentes
aproximadamente en el 55% de los NPS
benignos.
Grasa: Puede tratarse de un hamartoma o
un lipoma, ambas lesiones benignas, sin
embargo no descarta metstasis de
liposarcoma o el carcinoma de clulas
renales

Captacin
de
contraste
>15
Hounsfield suelen indicar malignidad

unidades

Tomografa de emisin de positrones (PET)


-

Captacin del marcador 2- flor-18-fluoruro-2deoxi-D- glucosa (FDG) en clulas malignas

Broncoscopa
Biopsia transtorcica por puncin- aspiracin
con aguja fina (PAAF)
Toracotoma

Manejo
-

En un paciente con dx por RX o TAC, habr


que revisar todas las imgenes previas. Si
no se ha modificado en dos aos, es
criterio suficiente para establecer su
benignidad y no es necesario realizar ms
estudios
La TAC helicoidal con contraste RULES
La PET se hace si la TAC indica posible
malignidad y siempre en ndulos >1 cm.
La PET/TAC super sensible

Ndulo slido <5 mm, o entre 5 y 9 mm si


no es slido se recomienda repetir la TAC
helicoidal con contraste al ao y un
seguimiento de 2 aos.
En los ndulos semislidos, los slidos dee 59mm o mayores con probabilidad de
malignidad, es recomendable hacer otro TAC
al mes para ver su crecimiento
Si el diagnstico tras la biopsia ha sido de
lesin benigna no especfica, habr que
repetir la TAC helicoidal con contraste a los 3
meses; si durante este tiempo ha crecido,
habr que repetir biopsia y realizar la
reseccin si se confirma malignidad.
Si el tamao del ndulo se ha duplicado en
el periodo comprendido entre el mes y el
ao, la mejor opcin es realizar una
biopsia/reseccin del mismo.

-----------------------------------------------------------

Estudio de la vascularizacin del ndulo


mediante la TAC helicoidal con contraste
-

En los NPS que sugieran alta probabilidad de


ser malignos BIOPSIA
En los que tras su evaluacin tengan una
baja probabilidad de malignidad TAC.
En los de muy baja probabilidad de
malignidad RX si el ndulo es > 9 mm y
TAC helicoidal con contraste si es menor.

HAMARTOMA PULMONAR
Definicin
-

Consiste en ndulos de tejido conectivo


cruzados por hendiduras epiteliales
El cartlago es el tejido conectivo mas comn
pero tambien puede existir tejido fibroso y
grasa
Los
hamartomas
pulmonares
son
usualmente solitarios y crecen lentamente;

Clasificacin
Hamartoma parenquimatoso
- Es ms frecuente y mide generalmente
menos de 4 cm de dimetro, aunque se han
descrito hamartomas gigantes del pulmn.
- Se presentan tpicamente como un ndulo
redondeado
asintomtico
en
zonas
perifricas del pulmn en una radiografa de
trax rutinaria o en la necropsia.
Hamartoma central endobronquial
- Raros
- producen sntomas por la obstruccin de las
vas areas como tos, hemoptisis, disnea o
neumonas obstructivas

Seguimiento

22

Si no son diagnosticados y tratados causan


un dao irreversible del pulmn debido la
obstruccin bronquial

Timomas: Epiteliales. Linfocitarios. Mixtos


Pseudotumores o distrofias tmicas:
Hiperplasia tmica. Quistes tmicos.

Etiologa

Timolipomas
b. Tiroides:

Bocios torcicos

Teoras:
- Malformacin congnita del primordio
bronquial desplazado,
- Hiperplasia de tejido pulmonar normal,
- Neoplasia cartilaginosa benigna
- Respuesta inflamatoria.

c. Paratiroides.

Adenomas

Diagnstico
-

Aspecto radiogrfico inconfundible de


ndulo solitario bien definido
El aspecto en forma de palomitas de maz
es patognomnico para esta lesin
Dx. Histolgico mediante biopsia

En los hamartomas sintomticos o de


crecimiento rpido el tx es la ciruga
conservadora o enucleacin de las lesiones
Las lesiones pequeas y asintomaticas
deben tener seguimiento periodico

-------------------------------------------------------------

TUMORES DE MEDIASTINO
Clasificacin
Segn su origen:
1. Tumores de origen embrionario:
a. Disembriomas heteroplsticos.
Quiste dermoide
Teratoma
Germinomas:
Coriocarcinoma.
Seminoma

De

origen

respiratorio:

Quistes

broncgenos

De

origen

digestivo:

paraesofgicos.

Quistes

Quistes

gastroentergenos.
b. Disembriomas homoplsticos:

De
origen
celmico:

Quistes
pleuropericrdicos. Quistes serosos

Tumores nerviosos:
De elementos de sostn:

a.

Tratamiento
-

3.

De origen vascular y hemopoytico.


Linfangiomas
y
hemangiomas
qusticos.
Heterotopas medulares.
De
origen
meningorraqudeos:
Meningoceles

2. Tumores de glndulas endocrinas:


a. Timo:

Schwannoma.
Neurofibroma.

De tejido noble:

b.

Simpaticoblastoma.
Simpaticogonioma.
Glanglioneuroma.
Paraganglioma.

4. Tumores de tejido conjuntivo:


a. Fibromas y fibrosarcomas
b. Tumores de la pleura mediastnica
c. Lipomas
5. Adenopatas pseudotumorales:
a. Tuberculosis
b. Sarcoidosis
6. Tumores parasitarios:
a. Quiste hidatdico
Segn su localizacin:
1. Mediastino superior
- Linfoma
- Timoma
- Lesiones tiroideas
- Carcinoma metasttico
- Tumores paratifoideos
2. Mediastino anterior
- Timoma
- Teratoma
- Linfoma
- Lesiones tiroideas
- Tumores paratiroideas
3. Mediastino posterior
- tumores
neurogenicos
neurofibroma)
- Linfoma
- Hernia gastroentrica

(swannoma,

4. Mediastino medio

23

quiste broncognico
quiste pericardico
linfoma

Manifestaciones clnicas
Segn el lugar donde se localiza el tumor:
- Puede presentarse en forma asintomtica
- Pueden haber sntomas inespecficos,
- Sntomas respiratorios
- Sx de la vena cava superior
- En casos severos hay deterioro de la
conciencia. Por obstruccin al flujo
sanguneo de la vena cava superior, aguda
o subaguda por trombosis, compresin o
invasin de la misma
- Sx de la vena cava inferior: Raro. presenta
edema de miembros inferiores, ascitis,
hepatomegalia, y circulacin colateral
- Sx de Claude Bernard- Horner
- Sx febril
- Sx de Pancoast
- Manifestaciones endocrinas y humorales
- Compromiso nervioso
- Compromiso arterial
- Compromiso del conducto torcico: es raro
pero cuando ocurre es por procesos
malignos, se produce quilotrax insidioso
unilateral o bilateral
- Compromiso de otros rganos: disfagia,
odinofagia, disfona, quilotrax, arritmias
cardiacas, derrame pericrdico

Sndromes mediastnicos
1. Sndrome del mediastino superior:

Sx de la vena cava superior y Sx dolorosos

2. Sndrome del mediastino medio:

Manifestaciones respiratorias y compromiso


de los nervios recurrentes y frnicos.

3. Sndrome de mediastino inferior:

Sx de la vena cava inferior.

4. Sndrome mediastnico posterior:

Disfagia,
dolores
radiculares,
manifestaciones
simpticas
y
de
compresin medular

Diagnstico
-

RX de trax
TAC, RMN, PET
Ecografa
Marcadores tumorales
Biopsia

-------------------------------------------------------------

TUMORES PLEURALES

La afectacin metastsica secundaria es


mucho ms comn que los tumores
primarios
Las metstasis mas frecuentes proceden de
neoplasias de pulmn y mama

Tumores
(localizados)
-

fibrosos

solitarios

Conocidos
antes
como
mesotelioma
benigno o como mesotelioma fibroso
benigno en pleura y fibroma en pulmn
Consisten en tejido fibroso denso con quistes
llenos de lquido viscoso
Al microscopio muestra remolinos de fibras
de reticulita y colgeno
Expresan CD34+ y queratina-negativa en la
inmunotincin,
caracterstica
fenotipica
opuesta al mesotelioma maligno.

Mesotelioma maligno
-

Proceden de la pleura visceral o parietal


Su incidencia se relacin a con la exposicin
intensa al asbesto
Del 60-80% de los mesotelomas malignos
tienen elecciones en los cromosomas 1p. 3p,
6q, 9p o 22q
Algunos estudios han demostrado la
presencia de virus de los simios 40 (VS40),
cuyo antigeno T es un carcingeno potente
inactivador de p53 y RB

Morfologa
Mesotelioma epitelioide:
- clulas cuboideas, columnares o aplanadas
que recuerdan al adenocarcinoma y a veces
confunden el dx.
- Caractersticas sugestivas de mesotelioma:
a. Tincin positiva para mucopolisacrido
cido
b. Falta de tincin para el antigeno
carcinoembrionario y otros antigenos
glucoproteinicos epiteliales expresados
por el adenocarcinoma
c. Tincin
fuerte
para
protenas
queratinas
d. Tincin
positiva
para
calretina,
mesotelina y citoqueratina 5/6
e. Presencia de microvellosidades largas y
tonofilamenteos abundantes a la
microscopia electronica
Mesotelioma sarcoamatoide
- Aparece como un sarcoma fusocelular que
recuerda al fibrosarcoma
Mesotelioma mixto
- Contiene
los
sarcomatoide.

patrones

epitelioide

24

Cuadro clnico
-

Dolor torcico, disnea


Derrames
pleurales
serosos
serosanguinolentos recurrentes
Asbestosis (fibrosis) pulmonar
Tienen un mal pronstico aun
tratamiento agresivo

con
-

-----------------------------------------------------------

Macroscpicamente:
hiperemia,
tumerfaccion y edema de mucosas, exceso
de secreciones mucopurulentas
Microscpicamente: inflamacin crnica de
las vas areas con predominio linfocitico
Aumento de tamao de las clulas
caliciformes en las vas areas pequeas
como reaccin metaplsica protectora frente
a los irritantes
Metaplasia escamosa y displasia del epitelio
bronquial
Bronquiolitis obliterante: obliteracin de la
luz debida a fibrosis
ndice de Reid: relacin entre el grosor de
la capa de glndulas mucosas y el de la
pared, entre el epitelio y cartlago. (Valor
normal= 0.4) Est aumentado en la
bronquitis crnica

13. ENFERMEDAD PULMONAR


OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC)*
Bronquitis crnica
-

Se define clnicamente por la presencia de


tos con expectoracin persistente por lo
menos 3 meses al ao en dos o ms aos
consecutivos

Cuadro clnico
-

Etiopatogenia
Tabaquismo
- El tabaco irrita el epitelio, lo que provoca
hipertrofia de las glndulas de la mucosa
bronquial y de las clulas caliciformes
- Inhibicin de la actividad de los cilios y los
macrfagos alveolares
- Broncoconstriccin
Contaminacin ambiental
Ocupacin
- Personas expuestas a polvos o gases
industriales, asbesto, mineros, alfareros
etc.
Infeccin
- Acelera el deterioro iniciado por tabaco o
contaminacin
- Exacerbaciones por virus tipo influenza,
parainfluenza y VSR
- Bacterias ms comunes: S. pneumoniae y
H. influenzae
Clima fro
-

Las proteasas liberadas por los neutrfilos


estimulan la hipersecrecin de moco
La infiltracin inflamatoria y la fibrosis de
la pared bronquiolar contribuyen a la
obstruccin del flujo de aire

Morfologa

Tos
y
expectoracin
con
predominio
matutino
Expectoracin blanca y mucosa o gris
Las exacerbaciones se presentan en invierno
como cambios en el aspecto de la
expectoracin que se vuelve purulenta,
amarilla, verdosa o hemoptoica
Cuando se agrega enfisema aparece disnea
progresiva de pequeos, medianos y
grandes esfuerzos
La hipoxemia crnica ocasiona policitemia y
mas tarde hipercapnia
La hipoxia provoca vasoconstriccin de las
arteriolas pulmonares, aumento de la
presin arterial pulmonar, IC derecha y cor
pulmonar
Cianosis, polipnea, uso de msculos
accesorios
respiratorios,
ingurgitacin
yugular, taquicardia, hepatomegalia, edema,
sibilancias y estertores bronquiales
apariencia de congestivos azulados

Radiologa
-

Normal hasta en el 50% de los pacientes


Sobredistensin, refuerzo de la trama
vascular por aumento de la resistencia al
flujo areo
trax sucio!!

Estudio funcional
-

Cuadro funcional obstructivo


Alargamiento de la fase espiratoria
Disminucin de volumen espiratorio forzado
x min

25

Tratamiento
Preventivo
- Abandonar el hbito del tabaco
- Suprimir la exposicin a polvos industriales
o gases contaminados
Antimicrobianos
- Debe ser EMPRICO. Se sugiere Tx contra
S.
pneumoniae,
H.
influenzae,
M.
catarrhalis y E. coli
- Ampicilina, tetraciclinas, cefalosporinas de
primera generacin
- Macrlidos, o quinolonas en brotes agudos
- Hospitalizacin + Aminoglucsidos +
cefalosporina de 3 gen o macrlido en
brotes severos
Otros
- Broncodilatadores
- Esteroides: betametasona
- Expectorantes y mucolticos: AGUA
- NO debern usarse antitusgenos
- Fisioterapia y rehabilitacin
- Drenaje postural, percusin torcica
- oxigenoterapia

Enfisema pulmonar
-

Se define histopatologicamente como el


aumento superior al normal del tamao de
los espacios areos distales al bronquilo
terminal, con destruccin de las paredes
alveolares

Etiopatogenia
Teora de la proteasa-antiproteasa
- La destruccin de las paredes alveolares se
debe a un desequilibrio entre proteasas y
anteproteasas en le pulmn
- La principal actividad antielastasa en suero
y tejido intersticial corresponde a la 1
antitripsina
- La principal actividad elastasa procede de
los neutrfilos que tambien liberan
radicales de oxgeno que inhiben la 1
antitripsina.
-

En sujetos con baja actividad de 1


antitripsina la actividad proteasa activada
induce el dao en el parnquima pulmonar
En los fumadores, los neutrfilos y
macrfagos se acumulan en los alvolos,
adems el humo del tabaco inhibe la 1
antitripsina aumenta el dao tisular.

Teora del desequilibrio oxidante-antioxidante

En condiciones normales el pulmon contiene


antioxidantes
(superoxido
dismutasa,
glutation) que mantienen el dao oxidativo
al minimo
El humo del tabaco contiene muchos
radicales libres que agotan los mecanismos
antioxidantes
Los neutrfilos activados tambien aumentan
los radicales libres en el alveolo
Los
radicales
libres
inactivan
las
antiproteasas (deficiencia funcional de 1antitripsina)
La exposicin al humo del tabaco aumenta
la cantidad de elastasa secretada por los
macrfagos alveolares y disminuye la
funcin de la alfa 1- antitripsina
La alfa 1 antitripsina es una inhibidora de
proteasas: tripsina, quimiotripsina, elastasa,
colagenasa, plasmina, trombina, etc
Cuando existe deficiencia, las proteasas
atacan, destruyen las membranas alveolares
y producen enfisema
La alfa 1-antitripsina est determinada por
los genes Pi (inhibidores de proteasas)
El gen normal principal se denomina Pim y
el gen deficiente ms comn es Piz
Los
homocigotos
Piz-z
presentan
predisposicin y alta incidencia de enfisema
panlobulillar y cirrosis infantil

Clasificacin
-

Centrolobulillar o centroacinar
Panlobulillar o panacinar
Paraseptal o distal
Irregular o paracicatrizal

Morfologa
-

El enfisema panacinar produce pulmones


voluminosos
que
con
frecuencia
se
superponen al corazn
En el enfisema irregular y el enfisema acinar
distal destacan las grandes bullas apicales
Al microscopio se observan alvolos
anormalmente grandes, separados por
tabiques finos
Al
progresar
la
enfermedad
pueden
observarse vesculas o bullas
Muchas veces los bronquios respiratorios y la
vascularizcin est deformada

Enfisema centrolobulillar
- Afecta la porcin central del lobulillo
secundario o acinos, formadas por los
bronquiolos respiratorios
- Se
forman
bronquiolos
respiratorios
confluentes y aumentados de volumen y

26

destruidos, pero se respectan conductos y


sacos alveolares
Los espacios enfisematosos suelen ser
mayores en las zonas altas del pulmn
Es el mas frecuente. Slo se presenta en
fumadores y suele acompaar a la
bronquitis crnica

Enfisema panlobulillar
- Dilatacin y destruccin de todo el acino
desde el nivel del bronquiolo respiratorio
hasta los alvolos terminales
- Se produce a lo largo de los bordes
inferiores y anteriores del pulmn y afecta
las zonas ms bajas
- Se observa en la deficiencia de alfa 1antitripsina y no se relaciona con tabaco
ni bronquitis crnica
Enfisema acinar distal (paraseptal)
- Se afecta la porcin distal del acino
- Resulta ms notable junto a la pleura
- Aparece junto a zonas de fibrosis,
cicatrizacin o atelectasia
- Puede formar estructuras quistiformes
Enfisema irregular
- Afectacin irregular del acino
- Asociado con focos de cicatrizacin por
procesos inflamatorios curados
- Por lo regular asintomtico y carece de
significancia clnica

Patrn de refuerzo de la trama


- Trax sucio (tan sucio l)
- hipertensin pulmonar identificada por el
aumento de tamao de las arterias
pulmonares del hilio
- aumento de tamao de la silueta cardiaca

Estudio funcional
-

Cuadro clnico
-

Mayor incidencia entre la 6 y 7 dcadas


de la vida.
En homocigotos Pizz ocurre en etapas
tempranas
Inician con disnea con prolongacin de la
espiracin, tos con o sin expectoracin,
sibilancias y prdida de peso
Los pacientes pueden hiperventilar y
permanecer bien oxigenados, por lo que a
veces
son
denominados
sopladores
rosados
A la EF se encuentran astnicos,
longilineos, trax en tonel, poca movilidad
torcica, vibraciones vocales disminuida y
postura encorvada
Hipersonoridad generalizada que borra la
matidez heptica

Radiologa
Patrn de dficit arterial

Insuflacin pulmonar
- La
sobredistencin
pulmonar
se
evidencia por el aplanamiento de las
cpulas diafragmticas con desaparicin
de los ngulos costofrnicos
- Aumento de la amplitud del espacio
areo retroesternal
- Horizontalizacin y separacin de los
espacios intercostales
Alteraciones de la vascularizacin pulmonar
y de la silueta cardiaca
- Disminucin
de
la
vascularizacin
perifrica
- Silueta cardiaca alargada y estrecha
Ampollas o bulas
- Espacios qusticos de contenido areo

Capacidad pulmonar total, volumen residual


y capacidad funcional residual aumentadas
por atropamiento de aire e imposibilidad
para vaciar los pulmones
Desequilibrio V/Q que produce hipoxemia
La
hipoxemia
produce
policitemia
compensadora
La hipoxemia produce vasoconstriccin de
las arteriolas pulmonares, lo cual aumenta la
presin en la arteria pulmonar y se presenta
Cor pulmonar

Complicaciones
-

neumotrax por ruptura de bulas, cor


pulmonale e insuficiencia cardiaca derecha

Tratamiento
-

Supresin del tabaquismo


Combatir infecciones respiratorias
Evitar irritantes fsicos o qumicos
Uso de broncodilatadores, esteroides
antiinflamatorios
Oxigenoterapia
Se recomienda vida a nivel del mar
Injerto de pulmn

Caractersticas diferenciales
Bronquitis
Enfisema
predominante predominante
Edad (aos)
40-45
50-75
Disnea
Leve, tarda
Intensa, precoz
Tos
Precoz
Tarda
Expectoracin
Abundante
Escasa
Infecciones
Comunes
Ocasionales

27

Insuficiencia
resp
Cor pulmonale
Resistencia de
las vas areas
Retraccin
elstica
Rx de trax
Aspecto

Repetida

Terminal

comn

Raro, terminal
Normal o poco
aumentada

Normal

Baja

Vasos
prominentes,
corazn grande
Congestivo
azulado

Hiperinsuflacin
, corazn
pequeo
Soplador
rosado

Aumentada

-----------------------------------------------------------

14. COR PULMONALE CRNICO /


CARDIOPATIA HIPERTENSIVA
PULMONAR

Insuficiencia cardiaca derecha

Definicin:
-

Sobrecarga del ventrculo derecho a


consecuencia de Hipertensin arterial
pulmonar

Etiopatogenia

Sobrecarga del ventrculo derecho:

Hay de la resistencia al flujo:


- Obstruccin
mecnica:
progresiva
crnica
1.
2.

mbolos, lupus, esclerodermia


Provocan proliferacin fibroblastica
lesin vascular intrnseca

Galope diastlico
Edema
Hepatomegalia y congestin visceral
Reflujo hepatoyugular
Derrame pleural
Disnea de decbito
Disnea paroxstica nocturna
Respiracin de Cheyne-Stokes
Fatiga, debilidad

Radiologa
y
por

Destruccin del lecho capilar


1.
2.
3.

FC con hipertrofia y dilatacin ventricular:


estado compensado
Datos de IC derecha = descompensado
Hay sintomatologa de la enfermedad que lo
ocasiona
Tos no productiva
Ruidos cardiacos apagados
Disnea de esfuerzos
Cianosis y dedos hipocrticos
Acentuacin del segundo ruido en foco
pulmonar
Soplo de eyeccin sistlico con chasquido
Soplo diastlico
Elevacin de la PVC
Onda a visible en el pulso yugular
Taquicardia
Dolor precordial

Hay restriccin del rea de perfusin


Lesin vascular extrnseca
EPOC, silicosis, Tb. pulmonar

Posicin

Imagen

PA

Abombamiento
del arco de la
pulmonar.

PA

PA

Respuesta vasomotora hipxica


1.
2.
3.
4.
5.

Hipoxemia e hipercapnia
Insuficiencia respiratoria de tipo ventilatorio
Poliglobulia
Sustancias vasoactivas
Obesidad, altitud elevada, ciruga de pared
costal (hipoventilacion alveolar)

Idioptica o primaria
1.
2.

PA

PA

no hay causa aparente


microembolias mas frecuentes en mujeres
jvenes

Hipertensin arterial pulmonar sobrecarga


ventricular derecha hipertrofia ventricular +
dilatacin insuficiencia cardiaca derecha
disminucin del gasto cardiaco

Cuadro clnico

Lateral y
ODA

Aumento del
tamao de los
hilios
Aumento del
dimetro
transverso del
corazn.
Crecimiento de
la silueta
cardiaca a la
derecha del
esternn.
Opacidad lineal
paramediastin
al superior
derecha.
Aumento del
tamao de la
silueta
cardiaca,
disminuye el
espacio libre
retroesternal.

Causa
Crecimiento del
tronco de la
pulmonar y ramas
principales.
Hipertensin arterial
pulmonar.
Crecimiento del
ventrculo derecho
solo si esta dilatado.
Insuficiencia
cardiaca derecha
con dilatacin
auricular.
Dilatacin de la
vena cava superior.
Abombamiento
anterior de la
porcin de la
cmara de
expulsin del
ventrculo derecho.

Electrocardiografa
DATOS DE HIPERTROFIA O DILATACION

28

Voltaje bajo en todo el complejo en


derivaciones estndar.
Desviacin del eje a la derecha mayor a
110, que evidencia hipertrofia derecha.
Ondas P exceden 2.5 el voltaje en
derivaciones 2 y 3 y tienden a ser picudas
al final del trazo.
Onda R en derivacin V1, V3 y V4, exceden
en amplitud a onda S y se prolonga el
tiempo a mas de 7mm.
ondas T discretamente invertidas en V1 y
otras precordiales derechas.
Ecocardiograma,
demuestra
anormalidades
cardiacas estructurales,
como enf. valvular, defectos del tabique o
mixomas.
Cateterismo,
del
lado
derecho:
determinar el grado de hipertensin
pulmonar, excluir lesiones cardiacas y
comprobar eficacia de vasodilatadores.

Padecimiento vascular obstructivo de las


arterias pulmonares ocasionado por trombos
que migran de la circulacin venosa sistmica
La trombosis in situ y la ocasionada por estenosis
mitral se incluyen tambin

Incidencia y epidemiologa
1.
2.
3.
4.
5.

frecuente, en mayores de 20 aos


causa de muerte sbita
factor de riesgo en el postoperatorio
mas comn en mujeres
los trombos se forman en venas de
miembros inferiores (30%), en las iliacas
(40%).

Factores de riesgo de TEP


Tipo

Ejemplo

Diagnstico

Antecedentes de enf. Respiratorias para


desarrollar hipertensin arterial pulmonar.
Demostracin de la hipertrofia derecha,
por medio de
exploracin fsica, ECG,
ecocardiograma, Rx, cateterismo.
Sospecha si se presenta Insuficiencia
cardiaca, policitemia, soplos, dedos en
palillo de tambor.

Tratamiento

Revertir el proceso patognico subyacente


mientras se alivia, hipoxia, hipercapnia o
acidosis.
Oxigenoterapia
-

TX de la Insuficiencia cardiaca.
-

Resolver la vasoconstriccin pulmonar


Tensin de O2 son de 60 mmHg o una
SatO2 arterial del 90%, x 8hrs.
La IC, HP y el cor pulmonale son reversibles
Bajo contenido de Na, digitlicos y
diurticos
sangrias indicadas en pacientes con 20g de
Hb y 60mm de Ht.

Vasodilatadores
- Prostaciclinas (epoprostenol), oxido ntrico y
la adenosina.
Anticuagulacin
-

La HP predispone a la trombosis vascular

15. TROMBOEMBOLIA PULMONAR


Y
COR PULMONAR AGUDO
Definicin

29

Lesin vascular
dao endotelial y
agregacin
plaquetaria
Estasis sangunea
Disminuye la
velocidad de flujo de
plaquetas, se
precipitan y se
adhieren a las
paredes del vaso
Hipercoagulabilidad
Ps coagula mass!!

Traumtica o inflamatoria
Insuficiencia venosa
Insuficiencia cardiaca c.
Poliglobulia
Edad avanzada
Inactividad fsica
QX y traumatismos
Inmovilizacin, obesidad
Embarazo, puerperio
Anovulatorios
Venenos de vbora
Ca, QX y traumatismos

la zona infartada es mas negra de lo normal


circulacin nutricia jodida (cardipatas o
neumopatas) si hay infarto
el 75% de los infartos afectan lbulos
inferiores y hay lesiones mltiples
se forman como lesiones en cua que van
desde la periferia hacia el hilio
Pueden ser pequeitas o afectar todo un
lbulo
El infarto es hemorrgico
Es una zona sobreelevada, de color azul
rojizo
la superficie pleural opuesta esta cubierta de
exudado fibrinoso
con la lisis de los hemates la lesin cambia
las 48 hrs. a aspecto rojo pardo por la
hemosiderina
despus cicatriza la zona de infarto y es d
color blanco grisceo
histolgicamente hay necrosis isquemia en
la zona hemorrgica de vasos, bronquiolos y
alvolos
si el infarto es sptico hay neutrofilia

Etiopatogenia
-

Obstruccin a consecuencia de sangrita,


grasa, medula sea, liquido amnitico,
parsitos
mbolos solitarios o mltiples
Puede dar episodios clnicos o subclnicos
La obstruccin no siempre afecta la
circulacin nutricia del pulmn el infarto
pulmonar es menor al 30%

Cmo es un trombo??
- Cabeza de plaquetas adherido a la lesin
en el vaso
- Cola de fibrina y eritrocitos

Cuadro clnico
Sudoracin, angustia y dolor precordial
TEP masiva
TEP menor
TEP intermedia

Establecimiento de la tromboembolia

Menos de 60% de la luz obstruida es


favorable aunque hay carga sistlica aguda
La obstruccin total es letal sbitamente
En cavidades derechas hay hipertensin
Cavidades izq.: de presin sistlica
gasto cardiaco, tensin arterial ins.
coronaria CHOQUE
Vasoconstriccin por hipoxia
la taquicardia compensadora agrava la
insuficiencia coronaria
desequilibrio
V/Q,
aumento
del
cortocircuito fisiolgico.
Perdida
de
agentes
tensoactivos:
atelectasia y edema pulmonar

Morfologa
- dependen del tamao del embolo y del
estado general de la circulacin
- los mbolos que se alojan en bifurcaciones
se forman en silla de montar
- el embolo grande da cor pulmonale
- el embolo pequeo da infartos
- si la circulacin nutricia bronquial no se
afecta (pacientes sanos) hay hemorragia
pero nunca infarto

Microembolia
Monosintomatic
a

Sntomas varios

Cor agudo, muerte sbita


Asintomtico o leve
Cuadro evidente con disnea
dolor torxico, hemoptisis,
tos, derrame, taquicardia y
cianosis
Disnea progresiva, evolucin
lenta. Cor pulmonale crnico
Un sntoma preponderante sin
causa aparente: taquicardia,
taquipnea, sincope, disnea,
hemoptisis, I. cardiaca, dolor
En pacientes
hospitalizados con factor
de riesgo es TEP hasta no
demostrar lo contrario

Exploracin fsica
1.
2.
3.
4.

Estertores bronquiales
Sx de condensacin o derrame pleural
Datos de cor pulmonale
Complejo de la pulmonar
- Faja de matidez en el 2do espacio
intercostal
- Chasquido de cierre de la pulmonar
- Reforzamiento del segundo ruido
- Soplo sistlico generalmente

Labs:
1. leucocitosis y eritrosedimentacion
2. DHL en forma seriada
3. Dimero D arriba de 500

30

4. Gasometra
hipocapnia

con

hipoxemia,

normo

RX
- Aumento de imagen hiliar
- Disminucin o ausencia de trama vascular
(oligohemia)
- Interrupcin brusca de la luz de un vaso
(signo de la joroba de hampton)
- Infiltrado, derrame, atelectasia
- Elevacin del diafragma ipsilateral
- Arco pulmonar abombado
- O Rx normal
- Gammagrafia ventilacin/perfusin
Electrocardiograma (S1, Q3, T3)
- Alteracin de ST y Q en D2, D3, AV
- Alteracin del ST y T de V1 a V4
- Rotacin S1 Q3
- Eje elctrico a la derecha
- Onda P alta y picuda
- Arritmia y taquicardia
- ECG normal
Cosas curiosas importantes
- trombos de piernas en el 95% de los casos
- disociacin electromecnica: si hay trazo
ECG pero no pulso por el bloqueo venoso
- imita el cuadro de un IAM
- la anemia depranocitica tambin es
causante de trombos

antitrombina III

Dosis 5000 UI de enoxa


como prevencion

cada 12 horas

o IM

Heparina:
1. Infusin de 20 000 U disueltas en 1000 ml
de dextrosa al 5 % para 1500 U hora
2. Infusin de 40000 U en NaCl para goteo de
1500 U hora
La meta es llevar el INR de 2 a 3 y tiempo de
coagulacin de 20 a 25 minutos

Estreptocinasa
fibrinoliticos

Forma un complejo 1:1 con el


plasmingeno, el plasmingeno
restante se convierte en plasmina
hidrlisis de tapones de
fibrina, el complejo cataliza
degradacin de fibringeno y fac.
V y VII

0.25 a 0.6 Mega unidades por 30 min inicial


100 000 U/ hora de mantenimiento
-----------------------------------------------------------

Tratamiento
-

Anticoagulacion, manejo inmediato


Evitar la estasis y la inmovilidad
ASA
Inhibe COX

Acetila la COX-1. Inhibe sntesis de


tromboxano A2 a partir de cido
araquidnico

Clopidogrel
Bloquea
fijacin de
ADP

Impide la activacin del complejo


GP IIb/IIIa inhibe la agregacin
plaquetaria bloqueando la fijacin
del ADP

Warfarina
Inhibe reductasa de
la Vit K

produccin de factores de la
coagulacin inactivos

Acenocumarina
Analogo competitivo
de la vit K

Inhibe la sntesis heptica


de los factores II, VII, IX y X
de la coagulacin

Heparina

La unin de heparina a la
antitroombina III favorece la
combinacin ms rpida de
sa ltima con la trombina
con lo que se acelera su
inactivacin

Fraxiparina
Enoxaparina
(heparinas de bajo
peso molecular)
Unin a la

16. NEUMOPATA INTERSTICIAL*

Alveolitis alrgica extrnseca


neumonitis por hipersensibilidad

Definicin
-

Enfermedad pulmonar de base inmunolgica


producida por una amplia gama de
antgenos que llegan al pulmn por va

31

inhalatoria mediante polvos orgnicos e


inorgnicos
Relacionada con antigenos laborales

Etiologa
-

Antgenos inhalados
Protenas animales y vegetales
Hongos
-

Protenas sricas y excrementos


Paja y cereales
Maderas
Alimentos y pieles.
Enzimas industriales e isocianatos
Sistemas de aire acondicionado

El polvo orgnico inhalado puede llegar


hasta los bronquiolos terminales y alvolos
produciendo patologa respiratoria por dos
mecanismos:
1. Hipersensibilidad tipo III. Mediada por
depsito de inmunocomplejos
2. Hipersensibilidad tipo IV. Mediada
celularmente,
con
formacin
de
granulomas

Morfologa
-

Cambios histolgicos centrados en los


bronquiolos
Neumonitis intersticial basada en linfocitos,
cel plasmticas y macrfagos
Granulomas no caseificantes en 2/3 partes
de los pacientes
Fibrosis intersticial o bronquitis obliterante
en fases tardas

Deber existir un tiempo de latencia


meses o aos hasta que se produzca
sensibilizacin
a. Concentracin (+ concentracin,
riesgo)
b. Tiempo de exposicin
c. Ventilacin y aireacin del lugar
trabajo

de
la
+
de

Diagnstico
-

Patogenia
-

Disnea severa.
Patrn ventilatorio restrictivo

Factores de riesgo ambientales

Micropoliespora faeni,
Termoactinomyces vulgaris y faeni,
Aspergillus fumigatus y flavus,
Penicillium,
Streptomicetos, y muuuuchos otros.

Enfermedad
ocupacional,
ocurre
en
personas que trabajan en la industria de:

Historia clnica completsima


Historia laboral
Rx trax
Pruebas funcionales pulmonares
TAC
Broncoscopia
Biopsia pulmonar
Inmunoelectroforesis
Anticuerpos precipitantes sricos especficos
contra los antgenos presentes en el material
inhalado.

Tratamiento
-

Evitar la exposicin al antgeno para


prevenir un cuadro crnico
Tx
de
enfermedades
respiratorias
concomitantes
El uso de esteroides puede prevenir el dao
pulmonar.

-----------------------------------------------------------

Fibrosis intersticial
Definicin
Se refiere a un grupo de trastornos pulmonares
en los cuales los tejidos pulmonares profundos
sufren inflamacin y cicatrizacin.

Cuadro clnico
Forma aguda
- Manifestacin clnica de 4-6 horas de la
exposicin
- Tos, disnea,
- fiebre elevada con escalofros,
- mialgias y malestar general
Forma crnica
- Por falta de resolucin de un proceso
agudo
- Hay agravamiento de los sntomas
agudos
- Fibrosis pulmonar irreversible.
- Prdida de peso importante

Etiopatogenia
-

Inflamacin y cicatrizacin de alvolos el


intersticio
Consecuencia de Enfermedades pulmonares
intersticiales o idiopatica
Son crnicos , progresivos y letales
Enfermedad inmunomediada

Patologa
-

Desorganizacin del tejido conectivo


Modificacin de poblacin celular

32

Hiperplasia de neumocitos II y metaplasia


cuboide de epitelio
En lesiones avanzadas hay cicatrices
(fibrosis con lesiones quisticas y moco
atrapado en el interior: LESION EN PANAL)

Fibrosis pulmonar idiopatica

Forma mas frecuente de neumona intersticial


Clnica
- Disnea
de
esfuerzo
que
progresa
lentamente
- Tos no productiva
- Dolor torxico
- Patrn restrictivo con disminucin de
Capacidad vital y VEF
- Datos clnicos de hipoxemia
- Disminucin de distensibilidad
- Chasquidos inspiratorios
- Estertores finos, basales
Factores de mal pronstico
- Sexo masculino
- Mas de 50 aos de edad
- Embarazo
- Fibrosis predominante
- Inicio tardo de TX
- Hipoxemia menor de 45 mmHG
RX
- Imgenes en vidrio esmerilado
- patrn reticular, micronodular o mixto
- Opacidades nodulares
- Linfadenopatia hiliar
- En TAC hay opacidades reticulares
subpleurales basales con bronquiectasias
Tratamiento
- Aziatropina
- clorambucil
- Ciclofosfamida
- colchicina
- Hidrocortisona

Dao alveolar difuso


-

Afectacin difusa y crnica del tejido


conectivo pulmonar del intersticio mas
perifrico y delicado
La poblacin celular normal son clulas
endoteliales y neumocitos con membranas
basales,
colgeno,
proteoglicanos,
fibroblastos,
mastocitos,
linfocitos
y
monolitos
Corresponden a neumopatia restrictiva
Hay taquipnea, cianosis eventual y
estertores al termino de la inspiracin

Radiologicamente hay infiltracin difusa por


micronodulos, lneas irregulares e imagen de
cristal esmerilado
Hay destruccin grosera y cicatrizacin
pulmonar (pulmn en panal)
La manifestacin clsica es la alveolitis
La acumulacin de linfocitos causa distorsin
alveolar
y
liberacin
de
mediadores
inflamatorios que termina en fibrosis
El pulmon fibroso esta formado por espacios
quisticos
rodeados
de
grueso
tejido
conectivo

Neumona
comn

intersticial

Neumona intersticial usual


pulmonar idiopatica IPF o FPI

de
o

tipo
fibrosis

Patogenia
- Afecta a pacientes de entre 40 y 70 aos
- Ciclos repetidos de lesin pulmonar aguda
(alveolitis) por agentes no identificados
- Hay cicatrizacin que da lugar a proliferacin
de fibroblastos o focos fibroblasticos
- Hay expresin de TGF-b en estos sitios
- la respuesta inflamatoria es de tipo TH2 por
lo que Hay esosinofilos, mastocitos IL 4 y 13
- Los ciclos repetidos acaban con fibrosis
pulmonar y perdida de la funcin respiratoria
- Hay activacin anormal de Wnt-b-catenina
en las clulas mesenquimatosas
Morfologa:
Macroscopicamente:
- Superficie pleural empedrada por retraccin
de cicatrices en los tabiques interlobulillares
- Al corte hay fibrosis (reas blancas firmes y
elsticas)en lbulos inferiores, en la regin
subpleural y en septos interlobulillares
Histolgicamente
- Fibrosis intersticial en parches
- Focos fibroblasticos
- Espacios quistitos con neumocitos tipo II
- Fibrosis en panal
- Inflamacin principalmente linfocitica
- Metaplasia escamosa a veces
- Hiperplasia de msculo liso
- Cambios
sugestivos
de
hipertensin
pulmonar:
fibrosis
de
intima
y
engrosamiento de media de las pulmonares
Cuadro clnico
-

Disnea de esfuerzo que progresa lentamente


Tos no productiva
Dolor torxico
Patrn
restrictivo
con
disminucin
de
Capacidad vital y VEF

33

Hipoxemia, cianosis, acropaquias


Disminucin de distensibilidad
Chasquidos inspiratorios
Estertores finos, basales

Neumopatas
ocupacionales
y
relacionadas a patologa sistmica
Forman parte de las neumopatias intersticiales

Silicosis
Definicin
Neumoconiosis que resulta de la inhalacin de
polvo de slice de 1 a 10 m de dimetro

Etiologa
1.
Es

Bixido de slice o cuarzo


ocupacional y se produce polvo de slice en:
Minas de oro, estao, cobre, mica, cantera
Picadura, limpieza y pulido de piedra
Alfarera, Ladrillerias
Limpieza de calderas
Fundiciones y esmaltado
Fabricacin de pintura y abrasivos
Manufactura de vidrio
El tamao mximo para deposito alveolar
d slice es de 3 m.
5 m ocasiona enfermedad y mas grandes
son expulsadas
Toda persona sometida a 5X106 de
partculas por pie3 desarrolla silicosis

5 aos o menos

Reaccin crnica
- Ndulos redondos de 5 mm en lbulos
superiores
- Ndulos de tejido intersticial por muerte de
macrfagos, cerca de bronquiolos
- Rodeado de zona hialina con polvo,
encapsulada por tejido conectivo
- Se complica con lesiones fibroticas masivas
(ndulos y fibrosis con vasos y bronquios
obliterados)
Los cambios en la forma acelerada y aguda son
ms rpidos pero son iguales
Silicosis complicada
- Retraccin de lbulos superiores
- Enfisema y bulas en lbulo inferior
- Adherencias pleurales y cor pulmonale
- Calcificacin de ganglios (como cascaron)
que ocasiona compresin en el mediastino

Cuadro clnico
-

Predisposicin
a
Tb.
,
micosis
y
micobacterias
- Disnea de esfuerzo progresiva
- Bronquitis, tos y expectoracin
- Hemoptisis y dolor toracico
- Perdida de peso (silicotuberculosis)
- Destruccin
del
parnquima
con
hipertensin pulmonar y cor pulmonale
Los sntomas en la forma acelerada y aguda son
ms rpidos pero son iguales

Patogenia
-

El silicio alveolar se fagocita y rompe el


fagosoma y queda libre en el citoplasma

Ruptura
de
fagosoma
liberacin
de
enzimas muertesalida de contenido (slice)
acumulacin de slice ms macrfagos
fagocitosis de nuevo
-

Fibrosis pulmonar por liberacin de


mediadores del macrfago
No
se
reconocen
mecanismos
autoinmunologicos pero si tienen efecto
sobre el curso de la enfermedad (acelera)
Algunas partculas pueden llegar hasta
ganglios parahiliares

Patologa
3 tipos de reacciones tisulares
Crnica
Acelerad
a
Aguda

Exposicin moderada por 20 a 40


aos
Dosis excesiva durante 5-15 aos
Deposito importante de partculas en

RX
- Aparecen despus de 10-20 aos de
exposicin, las formas rpidas son raras
- Ndulos de .1-1 cm de dimetro, limites
precisos y en lbulos superiores
- Imgenes reticulares y adenopatas
Formas complicadas
- Confluencia de ndulos
- Lesiones de cavitacion, bulas
- adenopatas hiliares con cascaron de huevo
- Compresin de vena cava y esfago
- Adherencias pelurales y neumotrax
Pruebas respiratorias
- Inicialmente funcin pulmonar normal
- Despus patrn obstructivo y/o restrictivo
- En fase tardas hay hipercapnemia
Hay que descartar TV con BAAR

Tratamiento

34

No hay ya que la enfermedad progresa aun


cesando la exposicin al polvo
Solo es paliativo

Si se complica da cor pulmonale

Antracosis

RX

Capacidad vital disminuida.


Bronquitis, enfisema y CO2 alto

Definicin

Neumoconiosis que resulta de la inhalacin de


polvo de carbn

Etiopatogenia
- 5 m es el tamao normal de las partculas
El carbn se fagocita muerte del
macrfago acumulacin de carbn matriz
rica en protenas FIBROSIS

Se clasifica segn el # de opacidades


Deben medir mas de 1 cm para ser
antracosis simple
Se denomina complicada con sombras de
mas de 1 cm que puedan ocupar todo un
lbulo

Tratamiento
Jaja no hay
Manejar la patologa subyacente

Patologa
Antracosis simple
- Agregados de polvo en tejido linftico,
arteriolas y venas pulmonares
- Partculas de carbn con fibrina y reticulina
- Atrofian el msculo bronquial
- Dilatan bronquiolos
- Datos de bronquitis y enfisema
Antracosis complicada (lo anterior mas)
Pulmones negros, con exceso de reticulita
y colgeno
Lesiones masivas en segmento posterior
del lbulo inferior
Masas
irregulares
de
tejido
negro,
generalmente cavitadas por necrosis con
liquido negro
Predisposicin TB y micobacterias atpicas
Fibrosis
masiva:
afecta
bronquios,
arteriolas, venas y linfticos bronquitis y
bronquiectasias
Fibrosis de vasos ocasiona hiperplasia de la
intimaron necrosis, isquemia TEP,
hipertensin pulmonar y cor pulmonale
Sndrome
de
Kaplan
o
neumoconiosis
reumatoide
- Artritis reumatoide y ndulos perifricos
casi siempre cavilados de .5 a 5 cm
- Los ndulos son capas concntricas de
tejido fibroso con rea necrotica con
histiocitos.

Cuadro clnico
Se desarrolla 10 a 20 aos despus de la
inhalacin
Estado
Simple
complicad
a

sntomas
Asintomtico o tos con
expectoracin negruzca
Tos, expectoracin, disnea de
esfuerzo, melanoptisis

Asbestosis
Definicin
Neumoconiosis causada por la inhalacin de
polvo de asbesto (amianto)

Etiopatogenia
-

Es un silicato de hierro, magnesio, nquel,


calcio y aluminio
- Se encuentra en forma de fibra de 50 m X .
5 m
- Crisolita y crocidolita son las formas mas
comunes
- Hay daos a los macrfagos y hay fibrosis
- Estn involucrados lpidos y lipoprotenas e
el dao
- Es ocupacional asi que le da a los:
1. mineros de asbesto, monos que usan trajes
de asbesto, gente que use cosas de asbesto

Patologa
-

Fibrosis, cuerpos ferruginosos (amarillos de


20 a 150 m) y placas pelurales
Alvolos com macrfagos destrudos y
deposito de colagena
Fibrosis pulmonar basal, con cuerpos
ferruginosos, bulas y hemosiderina

Cuadro clnico
-

Se desarrolla 10 a 20 aos despus de la


inhalacin
- Disnea de esfuerzos progresiva
- Tos hmeda
- Infecciones repetidas
- Cor pulmonale
Predisposicin a tumores, mas a mesotelioma,
peritoneales, ca gstrico y 10 veces mas riesgo
de ca pulmonar

35

Exploracin fsica
- estertores inspiratorios o crujidos
- taquipnea
- cianosis y dedos hipocrticos
- cor e insuficiencia cardiaca derecha
la capacidad pulmonar vital y total disminuye.
hay disminucin de la capacidad de difusin

RX
-

Cambios en pulmn y pleura


Sombras lineales de 1 a 3 mm de espesor
en lbulos inferiores
Nodulacion y formacin de pulmn en
panal
Aumento de silueta cardiaca
Engrosamiento y calcificacin pleural en
ngulo costofrenico y diafragma

TX
Evitar la fuente de exposicin
Esteroides

Aluminio
-

El aluminio y su oxido ocasiona fibrosis


El oxido da Sx de Shaver

Cuadro clinico
- Disnea paroxistica
- Dolor toracico
- Tos y expectoracin mucosa
- Frecuentemente hay neumotrax
- Taquipnea y cianosis
- En casos agudos, fiebre
RX
- Ensanchamiento
del
mediastino
y
elevacin del diafragma
- Opacidades reticulonodulares bilaterales
- Bulas e imgenes en panal de abeja en
lbulos superiores
- En formas agudas hay patrn acinoso
Patologa
- Pulmones slidos, con bulas
- Engrosamiento pleural y adherencias
- Fibrosis en zonas superiores
- Edema alveolar y fibrosis intersticial

Hay manifestaciones cutneas (papulas)


Compite con el Mg en las enzimas como
fosfatasa alcalina

Beriliosis aguda (infrecuente)


- Edema pulmonar con fibrina y hemates
- Infiltrado de linfocitos y cels plasmticas y
depsitos de protena
- Se deposita en hueso, bazo hgado y
pulmones
- Conjuntivitis y papulas a las 2 semanas
- Hay reaccin de hipersensibilidad
- Nasofaringitas y perforacin de tabique
nasal
- Traquitis, bronquitis con tos y dolor
retroesternal
- Neumonitis
qumica:
tos
cianosis,
taquicardia, taquipnea y estertores basales
- Rx: edema pulmonar y ndulos miliares
- Es una enfermedad restrictiva con defectos
de difusin
- Se trata con oxigeno, antibiticos y
esteroides
- Resuelve en 2 semanas
Beriliosis crnica
- lesin granulomatosa con fibrosis
- Lesiones diseminadas sobre todo en hgado,
rin, bazo, ganglios y pulmones
- En pulmon hay fibrosis focal difusa con
quistes y ganglios hipertrofiados
- Semejanza con sarcoidosis
Cuadro clinico
- Lesiones cutneas como de sarcoidosis
- Disnea progresiva
- Tos seca
- Frecuentemente hay neumotrax
- Infecciones frecuentes
- Datos de cor pulmonale
Diagnstico
- Prueba del parche de berilio. Hay erupcin
eccematosa a los 2 o 3 das de aplicacin y
es positiva
Tratamiento
Corticoesteroides

Bisinosis
-

Beriliosis
-

Exposicin al berilio en refineras y


metalrgicas, industria de la aviacin etc.
El glucinio metlico causa el dao
Es una intoxicacin con predominio
respiratorio

Fiebre del lunes, ocasionado por polvo de


algodn lino o camo

Patogenia
- Espasmo bronquial, se asocia como asma
- La parte proteica del polvo provoca
liberacin de histamina

36

Cuadro clinico
- Cuadro de obstruccin bronquial el lunes
(cuando vuelve a trabajar)
- Desaparecen conforme avanza la semana
- Tos con expectoracin mucopurulenta
- Disnea progresiva
- Si no se atiende puede haber obstruccin
permanente de vas areas
- Disminucin de VEF y de caopaciudad vital
- Mejora si se quita la inhalacin
Patolgicamente hay pulmones negros con
reticulina y colgena con datos de bronquitis y
enfisema

Cadmio
Exposicin aguda:
Inhalacin por hornos o fundiciones
- Inicia el cuadro 3 o 4 horas despus
- Rinitis, tos
- Bucofaringitis con sabor a FIERRO mmm!
- Dolor retroesternal
- Fiebre, rigidez (de ke??), dolor muscular
- Disnea, hemoptisis, fiebre, taquipnea y
cianosis
Exposicin crnica
- Enfisema con tos y disnea
- Sobredistension pulmonar
- Estertores roncantes y espasmo
- Anosmia
- Banda amarillenta en dientes
Cuadro obstructivo
Anatomopatolgicamente:
enfisema
acentuado y cambios morfolgicos renales.

-------------------------------------------------------------

NEUMOPATIAS ASOCIADAS A
PATOLOGA SISTEMICA
Asociadas
a
patologa
del
tejido
conectivo y todas causan neumopatias
intersticiales

Esclerosis sistmica progresiva


o
o
o
o

Presentan patrn restrictivo


Alteracin de la capacidad de difusin
Causan fibrosis pulmonar idopatica
Atelectasia y neoplasia

Artritis reumatoide
o
o
o
o
o
o

Mas comn en hombres


Irritacin pleural con o sin derrame
Ndulos necrobioticos pulmonares o ndulos
reumatoides
intrapulmonares
no
neumoconioticos
Sx de Kaplan
Hipertensin
pulmonar
secundaria
a
vasculitis reumatoide
Obstruccin de vas respiratoria por artritis
aritenoide

LES diseminado
o
o
o
o
o
o
o

Pleuritis con o sin derrame


Atelectasia, disfuncin diafragmtica
Enfermedad vascular pulmonar
Hemorragia pulmonar
Edema pulmonar urmico
Neumona infecciosa
Neumonitis
lupica
con
capilaritis
hemorragia

Sx de Sjgren (se pronuncia shogren indios)


o
o
o
o
o

Sequedad general y falta de secreciones


respiratorias
Ronquera, tos y bronquitis
Neumonitis linfocitaria intersticial
Linfoma y pseudo linfoma
Bronquitis y bronquolitis

-----------------------------------------------------------

17.
PATOLOGA
TUMORAL

PLEURAL

NO

Derrame pleural
Etiopatogenia
-

Acumulacin
de liquido por presin
hidrosttica o presin oncotica
trasudado
Trasudado: insuficiencia cardiaca y cirrosis
heptica
Exudado (de 3g de protenas), densidad de
1.o15 o mas, DHL mas de 100 U y relacin
de prot pleurales/prot. Sericas mas de .5
Exudado: enfermedades inflamatorias, LES,
AR, derrame paraneumonico
Derrames postraumaticos: heridas abiertas o
cerradas de trax con hemotrax.

*Mas de 200 ml por hora en hemotrax por mas


de 3 horas requiere toracotomia

37

Derrames por procesos neoplsicos: de


pleura o por contigidad o metstasis:
liquido serohematico o serofibrinoso
Quilotorax, mixedema, sarcoidosis, enf, de
Whipple,
linfangiomatosis,
uremia
y
nitrofurantoina
Causas
diversas

Neoplasias

Infeccione
s
QX

Insuficiencia cardiaca congestiva


Infarto pulmonar, Cirrosis portal
Sx nefrotico, LES y AR
Post IAM o Sx de Dressler
Poancreatitis, posradiacion
Ca broncogeno 42%
Mesotelioma, linfoma y leucemia
Ca Mama 23%
Sx de Meigs (ca ovario)
Tb, neumonas
Torax y abdomen alto

Exploracin fsica
-

Mv. Resp del lado afectado


Aumento de espacios intercostales
Abombamiento regional
VV o abolidos
Percusin mate de limite curvo o lnea de
Damoiseau
Triangulo de hipersonoridad de garland
Submatidez de Pitre
Transmisin de la voz y ruidos respiratorios
o abolidos

DX con estudio del lquido pleural


Caracterstica o color
Serohematico
Serofribrinoso
Blanco, amarillento
verdoso o denso
Achocolatado
Lechoso y graso
Caracterstic
a
fsicas
% protenas
Leucocitosis
Glucosa
Amilasa
pH
Tincin sudan
III
Colesterol
Complement
Ag carcino
embrionario

Clulas de LES, factor reumatoide en


autoinmunes
- clulas mesoteliales en mesotelioma
- Pancreatitis da derrame izquierdo
- Ag carcinoembrionario, alfa feto protena
y marcadores tumorales en neoplasia
Biopsias: ver arriba!!!!!!

Tratamiento
1. Resolver la causa que lo produjo
2. Drenaje por sonda de pleurostomia y succin
con sello de agua o pleurovac para
reexpender el pulmon
3. Si hay formacin de loculos y paquipeluritis
o Qx de decorticacin para reexpansin
pulmonar
4. Pleurodesis: sonda de pleurostomia cerrada
para evacuar el derrame
o 5-fluoruracilo, bleomicina o tetraciclina
para desecar la pleura y adherirlas
5. Tx quirrgico con toracoplastia

Neumotrax
Definicin
Aire entre las pleuras, cambiando la presin
negativa a positiva colapsando el pulmn.
*si el aire entra pero no tiene por donde salir
entonces se forma un neumotrax a tensin

Etiopatogenia
Causas
varias

Patologa
Ca o traumatismo
Inflamacin (pleuresa)
Bichos
Absceso heptico
quilotorax

Neonatal
Trauma
iatrogen
o

Condicin
Densidad olor color*
Exudado o trasudado
Mas de 1000, 80% PMN bichos
Tb. , menos de 10mg: AR
Pancreatitis
cido: bichos o ruptura de
esfago
positivo, grasa por quilotorax
Elevado en TB y AR
AR y LES

Fibrosis quistica, enfisema,


estado asmtico, neumona, infarto
pulmonar, enfermedades
intersticiales, sarcomas, radiacin,
endometriosis, embarazo , Sx de
Marfan
Bulas congnitas
Heridas penetrantes o contusin
torcica
Toracocentesis, catter subclavio,
traqueotoma, barotrauma, QX,
reanimacin, biopsia, endoscopia,
bloqueos

Herida por arma blanca o de fuego


Ruptura de bula enfisematosa
Espontneo por presin intraalveolar por
esfuerzo (frecuente en jvenes y ancianos)

Y causa:
- Disminucin de la ventilacin pulmonar
- Hipoxia e hipercapnia

neoplasias

Cultivo para bichos de empiema, mucor,


histoplasma, coccidioides, criptococcus y
entoamoeba

Del Neumotrax a tensin


- Por trauma o costilla que lesiona pleura
Y causa:

38

Desplazamiento del mediastino, las venas


cavas y pericardio
Cada de presin y estado de choque
secundario

Exploracin fsica
-

Aumento de tamao de lado afectado


mv. Resp del lado afectado
VV o abolidos
percusin timpanica
transmisin de la voz y ruidos respiratorios
o abolidos

Tratamiento
-

Sonda para reexpandir el pulmon


Despus de 5 das no mejora el cuadro
entonces toracotomia

Tx de neumotrax a tensin
- Descompresin inmediata con aguja en el
2do espacio intercostal en la lnea
medioclavicular
- Sonda de pleurostomia en el 5to espacio
intercostal, lnea axilar media

Pleuritis
-

Inflamacin de la pleura
Es una complicacin frecuente como
consecuencia de una infeccin torcica
aguda, como una neumona,bronquitis o
tuberculosis
Cuando la pleura se inflama la superficie
de contacto se vuelve spera y el
deslizamiento de una hoja pleural sobre la
otra, a cada movimiento respiratorio,
resulta doloroso.
En algunos casos de pleuritis se produce
derrame pleural

Sntomas
- Dolor torcico que se incrementa con la
inspiracin, la tos, los estornudos y el
cambio de postura
- Paradjicamente, el dolor se atena o
desaparece cuando se produce un derrame
pleural, pues la secrecin de abundante
lquido produce la separacin de las hojas
pleurales y evita el roce de la una con la
otra.
Tratamiento
- Tx de la enfermedad subyacente
- Manejo del dolor con analgsicos simples y
antiinflamatorios

ENFERMEDADES NASALES Y
PARANASALES
Enfermedades No Neoplsicas
Sinusitis
-

Precedida por rinitis aguda o crnica


La sinusitis maxilar esta precedida de
infeccin periapical extendida por el suelo
seo del seno
Los grmenes causantes habitan en la flora
bucal y La infamacin es inespecfica
Falla en el drenaje del seno por edema de la
mucosa
Con obstruccin completa hay empiema
La obstruccin de los senos (mas frecuente
el frontal y el etmoidal anterior) ocasiona
acumulacin de moco o mucocele
Se puede complicar y llegar a cronicidad

Complicaciones
-

Mucormicosis
Componente del Sx de Kartagener
Infeccin orbitaria y osteomielitis
Tromboflebitis sptica de seno dural craneal

Plipos inflamatorios

39

Por episodios recurrentes de rinitis


Protrusiones focales de mucosa de 3 a 4
cms
Es mucosa edematosa con estroma laxa,
gandulas mucosas hiperplasicas y quisticas
Infiltradas por eosinfilos, neutrofilos,
clulas plasmticas y linfocitos
En casos crnicos hay ulceracin e
infeccin
Pueden obstruir el drenaje de los senos y la
va area per se

Escleroma respiratorio
-

Enfermedad crnica granulomatosa que


afecta mucosa nasal,
Invade la faringe y en ocasiones se
extiende a la laringe, trquea y bronquios.
Causada
por
Klebsiella
rhinoscleromatis,
Se
usan
tinciones
especiales
para
identificarlo: PAS, arthin-Starry, Giemsa,
metenamina de plata y Hotchkiss-Mc
Manus inmunoperoxidasa
Histolgicamente: infiltrado inflamatorio
linfoplasmocitario subepitelial clulas de
Mikulicz y la presencia de bacilos
La clula de Mikulicz es un macrfqgo
grande, espumoso, 100-200 micras de
dimetro, con un ncleo central o
excntrico y un citoplasma vacuolado, con
el bicho.
Esclerosis, deformidad, remisin y eventual
debilitamiento y muerte a consecuencia de
las secuelas obstructivas
Resfriado comn, cefalea frontoetmoidal;
epistaxis, dificultad respiratoria, secrecin
y fetidez nasal.

Lesiones centrofaciales
Plasmocitomas aislados
- De estructura linfoides de nariz y senos
paranasales
- Sobresalen dentro de las cavidades con
crecimiento polipoide
- Histolgicamente parecen tumores malignos
de clulas plasmticas
Estesioneuroblastomas
o
Neuroblastomas
olfatorios
- Tumores malignos poo frecuentes de
clulas redondas como neuroblastos
- Se originan en la mucosa superolateral
- Es de origen neuroendocrino y contienen
grnulos excretores
- Son muy agresivos

Carcinoma epidermoide
-

Enfermedades Neoplsicas

Angiofibroma

Son enfermedades infrecuentes que incluyen


la
gama
completa
de
neoplasias
mesenquimales y epiteliales
-

Tumor muy vascularizado de varones


adolescentes
Es benigno y sangra profusamente en la
ciruga

Papilomas sinonasales
-

Neoplasias benignas de la mucosa


sinonasal
con
epitelio
escamoso
y
columnar
VPH 6 y 11

Adoptan 3 formas: cilndrica, septal (mas


comn) e invertida
Las formas cilndrica y septal tiene
crecimiento exofitico (hacia ajuera)
La forma invertida es la mas agresiva en
nariz y senos paranasales
Proliferacin papiloma tosa del epitelio hacia
la mucosa (hacia adentro)
Hay extensin a orbita y bveda craneal
En casos raros se desarrolla carcinoma

Distribucion geogrfica distintiva, relacion


com tejido linfide y VEB
Puede ser quertatinizante, no queratinizante
o indiferenciado con infiltrado linfocitico no
neoplasico
La herencia y la edad influyen
frica y sur de china son lugares endmicos
crecen silenciosamente hasta que son
resecables y se extienden a ganglios
cervicales
Histolgicamente recuerdan a la piel
El indiferenciado tiene clulas epiteliales con
ncleos vesiculares y ovales o redondos,
nucleolos prominentes y bordes mal
definidos como sincitio
Las tres variantes se presentan como masas
en nasofaringe, amgdalas, lengua o vas
areas superiores

----------------------------------------------------------

ENFERMEDADES LARINGEAS
Corditis nodular o ndulo laringeo

40

En cuerdas vocales verdaderas de


fumadores o gritones o cantantes
Afectan adultos varones
Son bilaterales
Exrecencias lisas, redondeadas, sesiles y
pediculadas
Cubiertas de epitelio escamoso y/o
hiperplasico, queratosico y/o displsico
Con tallo de tejido mixoide
Si chocan los ndulos pueden ulcerarse
Cambian la voz, ronquera progresiva y
NUNCA CANCER

Papilomas
- Neoplasias benignas de cuerdas vocales
-

verdaderas
Excrecencias
blandas,
similares
a
frambuesas no mayores a 1 cm.
Son proyecciones digitiformes finas con eje
fibrovascular
cubiertas
por
epitelio
escamoso estratificado
Si se encuentran en el borde libre de la
cuerda el traumatismo las ulcera y hay
hemoptisis
nicos en adultos, mltiples en jvenes
VPH 6 y 11, pocas veces dan cncer

Carcinoma epidermoide

A veces son rugosos por la hiperqueratosis


Avanzadas
son
lesiones
verrucosas
irregulares o ulceradas, de color rosa
blanquecino y similares al cncer
La evolucin al cncer depende del nivel de
atipia que se encuentre en las lesiones
primarias
Asociados a Alcohol, tabaco, asbesto,
radiacin y VPH
Si se quita la exposicin pueden revertir
hasta cierto punto

Clnicamente
- Ronquera persistente
- Dolor, disfagia y hemoptisis
- Infeccin secundaria de lesin ulcerada
- 60% confinados a laringe
Morfolgicamente
- 95% son de clulas escamosas
- Se desarrolla por debajo, arriba de las
cuerdas
vocales,
epiglotis,
pliegues
ariepigloticos o senos piriformes
- Los confinados son intrnsecos
- los extendidos son extrnsecos
- comienzan como lesiones in situ
que
despus aparecen como placas arrugadas de
color gris
- se ulceran y tiene crecimiento exofitico
- el grado de anaplasia es variable

Secuencia
hiperplasia-displasiacarcinoma
Inician con engrosamientos focales lisos,
blancos o rojizos

41