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GinecologayObstetriciaEmergenciasobsttricas

15.20Emergenciasobsttricas
GUADEPRCTICACLNICA

Deteccinytratamientoinicialdelas
emergenciasobsttricas.

INTRODUCCIN
Lasemergenciasobsttricasdelembarazo,partoypuerperiosonunestadonosolgico
que pone en peligro la vida de la mujer durante la etapa grvidopuerperal y/o del
producto de la concepcin. Se pueden clasificar de acuerdo con el tiempo de la
gestacin:
Encualquiermomentodelembarazo.
Primeramitaddelembarazo.
Segundamitaddelembarazo.
Complicacionesposterioresaleventoobsttricooquirrgico.

HGADOGRASOAGUDODELEMBARAZO
Los signos y sntomas que pueden orientar al diagnstico de hgado graso agudo del
embarazo (HGAE) son: anorexia, nusea, vmito, polidipsia, dolor abdominal en
hipocondrio derecho, ictericia (muy frecuente), hipertensin, edema, ascitis y
hepatomegalia. Los datos clnicos y bioqumicos se han referido incluso dos semanas
antes de la presentacin de la enfermedad. A toda paciente con sospecha clnica de
HGAE se le deben realizar las siguientes pruebas: biometra clnica completa, qumica
sangunea(glucosa),pruebasdefuncionamientoheptico,tiemposdecoagulaciny,si
existedudadiagnstica,considerarbiopsiahepticaenlaetapapuerperal.
Los casos graves pueden requerir tratamiento integral que incluya plasmafresis,
dilisisoinclusotrasplanteheptico.

ENFERMEDADTROMBOEMBLICAVENOSA
Se debe sospechar embolia pulmonar (EP) cuando la embarazada presente los
siguientes signos y sntomas: disnea, taquipnea, dolor torcico, tos, taquicardia,
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hemoptisis y temperatura > 37 C. Se recomienda practicar los siguientes estudios a


lasembarazadasconsospechaclnicadeEP:
Electrocardiograma.
Telerradiografadetrax.
Gasometraarterial.
Gammagrafa pulmonar ventilatoria y perfusoria (este es el primer estudio de
eleccinenlaembarazadaconsospechadeEP).
Los datos clnicos de trombosis venosa profunda (TVP) no son suficientes para
establecereldiagnsticodelaenfermedad,porloqueserecomiendaefectuarestudios
delaboratorioydeimagenologa.Elultrasonidodopplerenextremidadesinferioressirve
paraestablecereldiagnsticodeTVPenelembarazo.LapruebadedmerosDtambin
es til ante la sospecha clnica de TVP un resultado negativo de dmeroD en la
embarazada ayuda a confirmar los resultados de la ecografa que no muestran
alteraciones, mientras que un resultado positivo har que se requieran pruebas de
diagnsticoadicionales(p.ej.,USGdopplerdplex).
Se debe dar tratamiento a dosis profilcticas de HBPM a las pacientes con historia
previadetrombosis,trombofiliaprimariaoaltoriesgotrombtico.
Despus de un evento de TVP aguda, el tratamiento con HBPM se debe continuar
durante todo el embarazo y por lo menos seis semanas despus de ste hasta
completar por lo menos seis meses de terapia antitrombtica total. Se recomienda
suspenderlaterapia24hantesalainduccindeltrabajodeparto.

EMBOLIADELLQUIDOAMNITICO
Se debe sospechar embolia del lquido amnitico en una embarazada con
desprendimiento de placenta, parto distcico e hiperestimulacin con oxitocina, con
presenciadedolortorcico,disneaotaquipnea,cianosis,nusea,vmitoyansiedad.
Enelmanejoinicialserecomiendamonitoreocada2hconparmetroshematolgicos
de biometra hemtica completa y pruebas de coagulacin (TP, TTP, TT y fibringeno)
para,encasonecesario,evaluarelsoportetransfusionalconconcentradoseritrocitarios,
plaquetarios,plasmaycrioprecipitados.

HIPERTIROIDISMOCONCRISISHIPERTIROIDEA
Sedebeconsiderarcrisishipertiroideacuandolapacientepresentehipertiroidismojunto
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conlossiguientesdatos:infeccinopreeclampsia,fiebre,taquicardia,arritmias
cardiacas,inquietudextrema,nerviosismo,confusinextremaopsicosis,crisis
convulsivas,oalteracionesenelestadodeconciencia.
Las pacientes con crisis hipertiroidea deben recibir tratamiento agresivo con frmacos
antitiroideosymedidasdeapoyo:
Propiltiouracilo:unadosisdeimpregnacinde600a800mgporvaoral,sin
tomarencuentalosresultadosdelosestudiosdelaboratorio.Yunadosisde
mantenimientode150a200mgcada4a6hporvaoral.
Solucinsaturadadeyodurodepotasio:2a5gotascada8hporvaoral.
Dexametasona:2mgcada6hporcuatrodosis,vaintravenosaointramuscular.
Propranolol:20a80mgcada4a6hvaoral,o1a2mgcada5minhastallegar
aladosistotalde6mgvaparenteralluegocontinuarcon1a10mgcada4h.
Debeinformarsealapacienteembarazadaqueelempleodemetimazolseasociacon
defectosenlapielcomoaplasiacutis,atresiaesofgicaydismorfismofacialenrecin
nacidos.

EMBARAZOYCARDIOPATACLASEFUNCIONALIII,IVDENYHA
Se identifica como emergencia obsttrica el hecho de que una embarazada presente
cualquiera de las condiciones asociadas con alto riesgo (II, III, IV de NYHA) para
mortalidadmaterna.
Laspacientesconmiocardiopataperipartosehallanenemergenciaobsttricacuando:
a.Desarrollan falla cardiaca en el ltimo trimestre del embarazo o dentro de los
primeroscincomesesposterioresalafinalizacindeleventoobsttrico.
b.Noexisteunacausaidentificabledefallacardiaca.
c.Nohayevidenciadeenfermedadcardiaca.
Se requiere investigar endocarditis bacteriana en una embarazada con cardiopata
cuandostapresenta:
a.Historiadecardiopata.
b.Tradaclsica:fiebre,soplocardiacoyanemia.
c.Taquicardiaeingurgitacinyugular.
Se debe hospitalizar a las pacientes de clase III y IV para una adecuada valoracin y
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atencin integral, considerando el riesgobeneficio tanto para la madre como para el


productodelagestacinduranteydespusdelembarazo.Seutilizanbloqueadoreso
digoxina en las pacientes embarazadas que presentan estenosis mitral, coartacin
artica,sndromedeMarfanotaquiarritmia(fibrilacinoflterauricular).
Se utiliza warfarina en pacientes embarazadas con prtesis valvular cardiaca,
considerando durante su uso el riesgo de teratogenicidad se recomienda sustituir la
warfarinaporunaheparinadebajopesomoleculardesdelasextasemanadegestacin
hastaladoceavaparaevitarmalformacionesfetales.
Noserecomiendaelpartovaginalenlasembarazadasconcardiopata grados III y IV
queseencuentrenenlassiguientescondiciones:contraindicacinobsttrica,sndrome
de Marfan con aorta dilatada o diseccin artica, falla en el cambio de warfarina por
heparinaenlasdosltimassemanasdelagestacin,oinsuficienciacardiacagrave.El
tratamientoanticoagulantesesuspende12a24hantesdeleventoquirrgico.
La American Heart Association (AHA) no recomienda la profilaxis antimicrobiana en
partos vaginales no complicados o cesreas su uso se debe considerar en pacientes
cardipatasconpartosprolongados,antecedentesdeRPMycesreascomplicadas.

PREECLAMPSIASEVERACOMPLICADACONHEMORRAGIACEREBRAL
Ante la presencia de alteraciones neurolgicas en una paciente previamente
diagnosticadaconpreeclampsiaserecomiendainvestigardatosclnicosdehemorragia
cerebral.LaspacientesconcrisisconvulsivasdebensometerseaRMNoTCdecrneo.
Eltratamientodeurgenciaparalapreeclampsiaseveradeprimerainstanciasebasaen
antihipertensivosysulfatodemagnesioluegosecontinaconsulfatodemagnesiopor
24 a 48 h posparto y se mantiene la presin arterial en niveles menores de 155/105
mm Hg. La paciente con hemorragia cerebral requiere sosporte vital avanzado, con
tratamientoespecializadodelavaareayestabilizacinhemodinmica.

ECLAMPSIA
Eldiagnsticodeeclampsiaseestablececuandolapacientepresenta,ademsde
hipertensinarterial,edemayproteinuria.Cuandolleganaocurrircrisisconvulsivas
durantelasegundamitaddelembarazoyenelpuerperio,esprecisoestablecerla
ausenciadehipertensin,edemayproteinuriaparadescartareclampsia.
Laprioridadinicialeneltratamientodelaeclampsiaesprevenirlesionesmaternas,dar
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soporte respiratorio y cardiovascular (lo cual incluye la administracin de


antihipertensivos), as como controlar crisis convulsivas. El sulfato de magnesio es el
tratamientodeprimeralneaenproblemasdeeclampsia.

SNDROMEDEHELLP
En toda paciente con preeclampsia y eclampsia se deben solicitar los exmenes
apropiados para hacer el diagnstico oportuno del sndrome de HELLP stos son
biometrahemtica,cuentamanualdeplaquetasypruebasdefuncionamientoheptico.
El tratamiento inicial en estas pacientes es la interrupcin del embarazo la
administracin de plaquetas se practica en las siguientes situaciones: cuenta
plaquetaria por debajo de 20 000/mm 3 sin evidencia de sangrado, cuenta plaquetaria
por debajo de 50 000/mm 3 con sangrado activo o programacin de procedimiento
quirrgico.

HEMATOMAYROTURAHEPTICA
En toda paciente con preeclampsia y sndrome de HELLP que presente epigastralgia o
dolor en el cuadrante superior derecho de abdomen se debe descartar hematoma
hepticonorotopara ello se solicita ultrasonido y, dependiendo el resultado de ste,
se considera la necesidad de una TC para confirmar el diagnstico (Figuras 15.20.1 y
15.20.2).

Figura

15.20.1

Ultrasonido

con

presencia

de

hematoma

hepticosubcapsular.
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Figura15.20.2TCconpresenciadehematomahepticonoroto.

Paraeltratamientodelhematomahepticonorotosesugierenorealizarevacuacinni
drenaje,sinomsbienligaduradelaarteriahepticaderecha.
Enelcasodeunhematomahepticorotoeltratamientodebesermultidisciplinario.La
combinacin de ligadura de la arteria heptica y empaquetamiento del rea heptica
por 48 a 72 h, aunado a medidas hemodinmicas de soporte, ha demostrado ser un
manejoefectivoparadisminuirlamortalidadmaterna.

COAGULACININTRAVASCULARDISEMINADA
EntodapacienteconpreeclampsiaysndromedeHELLPquetengamanifestacionesde
sangrado se debe investigar de forma temprana la presencia de coagulacin
intravascular diseminada (CID). Se podr establecer el diagnstico de CID con la
presenciade:a)trombocitopenia,b)hipofibrinogenemiayc)productoslticosdefibrina.
Cuando ocurre CID y se observan signos de sufrimiento fetal se recomienda la
interrupcindelembarazo(Figura15.20.3).

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Figura 15.20.3 Paciente


manifestacindeCID.

con

prpura

trombocitopnica

como

INSUFICIENCIARENALAGUDA
Aunque los datos clnicos pueden ser variables, se debe sospechar insuficiencia renal
aguda (IRA) en preeclampsia cuando hay presencia de edema, volumen urinario
reducido(<30mLporhoraomenos),hematuriayeventostrombolticos.Ensospecha
deIRAsedebedeterminardiuresishoraria,creatininasricaycreatininaurinariade24
h,yluegocompararestosdatosconlosvaloresdereferencia.
Una vez establecido el diagnstico de IRA en la preeclampsia y eclampsia, el
tratamiento inicial es: detener la causa, controlar la crisis hipertensiva y reponer el
volumen faltante. En caso de haber oliguria, sta se debe manejar con furosemida en
dosisde80hasta400mgeninfusinobolosnoesnecesarioelusodedopaminaen
infusin.

HEMORRAGIAOBSTTRICAENLASEGUNDAMITADDELEMBARAZOY
ENELEVENTOOBSTTRICO
En caso de sospecha clnica de placenta previa se recomienda: determinar las
caractersticas del sangrado y los antecedentes del mismo, investigar mediante
especuloscopia el origen y la cantidad de sangrado, identificar en la exploracin tero
relajadoy alteraciones de la esttica fetal, y evitar el tacto vaginal hasta descartar el
diagnsticodeplacentaprevia,yaqueestoconllevariesgodeincrementodelsangrado.
Paraconfirmareldiagnsticosedebepracticarultrasonidotransvaginalatodapaciente
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consospechadeplacentaprevia(Figuras15.20.4a15.20.6).

Figura15.20.4Clasificacindeplacentaprevia.

Figura 15.20.5 Ultrasonido en el que se observa placenta con


insercinbaja(placentaprevia).

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Figura15.20.6Piezadepatologaenlaqueseobservaplacentaprevia.

Enloquerespectaaldiagnsticoclnicodedesprendimientodeplacentanormoinserta,
se investigan los factores de riesgo que pueden ocasionar hemorragia (estados
hipertensivos, ser mayor de 35 aos de edad, multiparidad, rotura de membranas y
otras complicaciones), as como la presencia de uno o ms de los siguientes datos
clnicos:hemorragia(juntoconlascaractersticasyantecedentesdelsangrado),dolora
lapalpacinuterina,sufrimientofetal,polisistoliaohipertonauterina(Figura15.20.7).

Figura

15.20.7

Desprendimiento

de

placenta

normoinserta

diagnosticadaporultrasonido.(VaseAtlas.)
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Otra causa de sangrado obsttrico en la segunda mitad del embarazo es la rotura


uterina.Eldiagnsticosebasaen:factoresderiesgoenpacientesentrabajodeparto
activo (ciruga uterina previa, hiperdinamia uterina, hiperestimulacin de la actividad
uterina con oxitocina, misoprostol y dinoprostona), sangrado de intensidad variable
(ms frecuente sobre tero cicatrizal), dolor intenso al momento de la rotura (el cual
cesaladinmicauterina)yelhechodequealaexploracinseanpalpableslaspartes
fetalesatravsdelabdomen.
Considerar atona uterina cuando la paciente presente sangrado activo abundante
posterioralalumbramientoestollegaaocurrirdebidoa:
Lanocontraccindelteroenelsitiodeimplantacinplacentaria.
Distensinuterinadebidoamacrosomafetal,embarazomltiple,polihidramniosy
multiparidad.
Datosdefatigauterinadeterminadaporpartoprolongado.
Amnioitis.
Otras causas, como acretismo placentario o tero de Couvelaire el ultrasonido
transvaginaleselestudiodeeleccinparaeldiagnsticodeplacentaacreta.
En general, el tratamiento de las hemorragias en el segundo trimestre del embarazo
consisteenemplearinductoresdemadurezpulmonarenlosembarazosmenoresde34
sdg, indicar reposo y vigilancia de sangrado, y evitar los tactos vaginales. En caso de
que la hemorragia comprometa el estado hemodinmico materno o fetal, se debe
finalizarlagestacin,independientementedelaedadgestacional.

SEPSISPUERPERAL(INFECCINPUERPERAL)
El diagnstico de infeccin posparto, poscesrea o posaborto se clasifica, de acuerdo
con la gravedad de la infeccin en la paciente, en: sepsis, sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica (SIRS), sepsis grave o choque sptico. Se identifica como
emergencia obsttrica el caso de pacientes purperas que presenten SIRS con uno o
msdelossiguientesdatosclnicos(relacionadosconlafuentedeinfeccin):a)dolor
plvicob)sangradoosecrecintransvaginalftidac)hipersensibilidaduterinaodolor
intenso a la movilizacin de cuello uterino, anexos y fondos de sacos durante la
exploracin bimanual d) colecciones o tumores plvicos e) loquios ftidos f)
subinvolucinuterina,yg)signosperitoneales.
Atodapacienteconsepsispuerperal(locualesunaemergenciaobsttrica)seledebe
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solicitar:
Biometra hemtica completa, incluidas plaquetas, qumica sangunea (glucosa,
urea y creatinina), tiempos de coagulacin, pruebas de funcionamiento heptico
(protenastotalesyfraccionadas,TGO,TGP,bilirrubinatotalyfraccionada),grupo
sanguneoyRh.
Gasesarteriales.
Examengeneraldeorina.
Serecomiendatomardoshemocultivos(depreferenciaunodevenaperifricayelotro
deunaccesocentral)antesdeiniciareltratamientoconantibiticosparadeterminarla
sensibilidadastos,ascomolacausadelainfeccinestosellevaracabosiemprey
cuandolapacienteestencondicionesestables.Tambinsesuelesolicitarultrasonido
plvicootomografacomputada.
En sepsis puerperal (por endometritis poscesrea, posparto y posaborto, al igual que
por pelviperitonitis) se recomienda utilizar como esquema primario: clindamicina 900
mgmsgentamicina1.5mg/kgcada8hporvaparenteralduranteunperiodode7a
14 das la suspensin depender de la respuesta al tratamiento y del control de la
fiebre. Como tratamiento alternativo: una cefalosporina de segunda o tercera
generacin(cefoxitina,cefotaximaoceftriaxona)msmetronidazol.

INVERSINUTERINA
Sesospechainversinuterinaantedolorintenso,hemorragiatransvaginalomasaroja
visibleenelcanaldeparto.
El manejo inicial debe incluir colocacin de catter venoso perifrico (16 Fr), de
preferencia dos vas venosas reposicin de lquidos por va parenteral soporte
anestsico,ytransfusin.
Los intentos para reubicar el fondo deben realizarse bajo anestesia. La tcnica de
Jonson empuja el tero a travs del crvix y un anillo constrictor del mismo (la
direccindelapresinesensentidoalombligo)elfondodebeserrepuestoantesdela
extraccindelaplacenta.

EMBOLIADELLQUIDOAMNITICO
Sesospechaemboliadellquidoamniticoenunaembarazadacondesprendimientode
placenta, parto distcico o hiperestimulacin con oxitocina cuando presenta dolor
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torcico,disneaotaquipnea,cianosis,nusea,vmitoyansiedad.
Se recomienda monitoreo cada 2 h con parmetros hematolgicos de biometra
hemticacompletaypruebasdecoagulacin(TP,TTP,TTyfibringeno)paraevaluarel
soporte transfusional con concentrados eritrocitarios, plaquetarios, plasma y
crioprecipitados,encasodesernecesario.

CRITERIOSDEREFERENCIAYCONTRARREFERENCIA
En todas las unidades mdicas se debe valorar si cuentan con los recursos y la
infraestructuranecesariosparaatenderlasemergenciasobsttricasencasodenoser
as, se refiere a la paciente al lugar apropiado. Antes del traslado de la paciente a la
unidad mdica definida, se recomienda colocar un acceso venoso permeable desde el
iniciodelaatencin,independientementedeltipodeunidadmdica.
Elprocesodereferenciarequiereelconsentimientoinformadofirmadoporlapaciente,
unfamiliaryelmdicotratante.
LECTURARECOMENDADA
EllerAG,FisherB.DiagnosisofuterineruptureonCT.NEnglJMed.2009360:170.
GoyalV.Uterineruptureinsecondtrimestermisoprostolinducedabortionaftercesareandelivery:asystematicreview.Obstet
Gynecol.2009May113(5):111723.
LijoiAF,BradyJ.Vasapreviadiagnosisandmanagement.JAmBoardFamPract.200316:5438.
OquendoCortezM,BeltrnMontoyaJ,SorianoOrtegaK.Roturauterinaespontneaenunapacienteconpolihidramnioscomo
nico factor de riesgo. Comunicacin de un caso, revisin de la bibliografa y experiencia institucional. Ginecol Obstet Mex.
200876(4):21720.
SinhaP,KurubaN.Antepartumhaemorrhage:anupdate.JObstetGynaecol.200828(4):37781.

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