tecidual. Em funo desse fato, a maior parte dos autores considera 60
mmHg o limite a partir do qual caracteriza-se insuficincia respiratria. Quando o paciente est recebendo alguma suplementao de oxignio, seja em ventilao mecnica ou por cateter ou mscara de oxignio, a anlise isolada da PaO2 no suficiente, sendo necessrio o clculo da relao PaO2/FIO2. 10 - Como obter e interpretar a relao PaO2/FIO2? A relao PaO2/FIO2 a diviso da PaO2 obtida na gasometria arterial pela FIO2, em valores absolutos (ex: 21%=0,21), em que o paciente estava respirando quando foi colhida a amostra do sangue arterial. Quando o indivduo est em ventilao mecnica, o valor da FIO2 fornecido pelo aparelho; quando est recebendo oxignio por mscara de Venturi, esse valor estimado conforme o tipo de mscara e o fluxo utilizado e vem impresso na mesma. Quando a www.pneumoatual.com.br suplementao de oxignio feita com cateter nasal ou mscaras comuns, a estimativa da FIO2 muito pouco precisa. Nesses casos, em indivduos adultos, assume-se que para cada litro de oxignio a FIO2 elevada em 0,03 a 0,04 (ex: a oferta de oxignio a 3 l/min com cateter nasal determina FIO2 de 30% a 33%, que representa 21% do ar ambiente acrescido de 9% a 12% da oferta suplementar). A relao PaO2/FIO2 permite a avaliao da oxigenao em diferentes condies de oferta de oxignio. Os valores normais e as gradaes de anormalidade esto relacionados abaixo. PaO2/FIO2>400 mmHg normal; PaO2/FIO2>300-400 mmHg dficit de oxigenao, mas ainda no em nveis convencionalmente estabelecidos de insuficincia respiratria; PaO2/FIO2<300 mmHg insuficincia respiratria; PaO2/FIO2<200 mmHg insuficincia respiratria grave. Por ser de fcil obteno e poder ser utilizada em diferentes condies de oferta de oxignio, a PaO2/FIO2 considerada hoje o melhor parmetro de monitorao de oxigenao. 11 - Como se calcula a diferena alvoloarterial de oxignio e qual a sua importncia? A diferena alvoloarterial de oxignio (P(A-a)O2) calculada com a seguinte frmula: sendo que, onde: PAO2 presso alveolar de oxignio; PaO2 presso arterial de oxignio; PaCO2 presso arterial de gs carbnico; Pbar presso baromtrica (740 mmHg no nvel do mar); FIO2 frao inspirada de oxignio; R coeficiente respiratrio, assumido, na prtica, como 0,8. A diferena alvolo-arterial de oxignio permite avaliar se h algum bloqueio passagem de ar entre o alvolo e o sangue arterial, situao em que ela est aumentada. Nesses casos, a hipoxemia est ocorrendo por alterao na relao ventilaoperfuso ou por defeitos na difuso. Por outro lado, quando h hipoxemia e a diferena alvolo-arterial de oxignio est normal, significa que a causa da hipoxemia hipoventilao. Na prtica a anlise da P(A-a)O2 tem duas aplicaes principais: paciente com suspeita de insuficincia respiratria aguda e hiperventilando, portanto com PaCO2 baixa, com PaO2 normal. Nesse caso, a P(A-a)O2, se alargada, mostra que j h comprometimento da troca gasosa no pulmo, mas a hipoxemia ainda no surgiu por estar sendo compensada pela hiperventilao. A P(A-a)O2 altera-se mais precocemente do que a PaO2.
paciente com hipoxemia e hipercapnia, quando h dvida se, alm de
hipoventilao, existe componente pulmonar na insuficincia respiratria. Se a hipoxemia for decorrente exclusivamente da hipoventilao, a P(A-a)O2 estar normal. Caso ela esteja alargada, h um componente pulmonar associado. www.pneumoatual.com.br 12 Quais so as limitaes na interpretao do gradiente alvolo-arterial de oxignio? A P(A-a)O2 parte de uma estimativa do quociente respiratrio em 0,8, j trazendo algum grau de impreciso no seu clculo. Mas a maior limitao para o uso clnico da P(A-a)O2 que seu valor normal varia conforme a FIO2 em que calculada e essa variao no tem um comportamento linear. Assim, para sua interpretao, necessrio o conhecimento do seu valor normal na FIO2 em que foi calculada, ou alternativamente, sempre calcul-la na mesma FIO2. Os valores normais da P(A-a)O2 nas FIO2 de 21% e 100% so, respectivamente, de 5-15 mmHg e 150 mmHg. 13 - Qual a relao existente entre a presso parcial de oxignio no sangue arterial (PaO2) e a saturao da hemoglobina pelo oxignio no sangue arterial (SaO2)? A relao entre a PaO2 e a SaO2 representada pela curva de dissociao do oxignio. O oxignio dissolvido no plasma liga-se facilmente hemoglobina, originando a oxi-hemoglobina. A quantidade de oxignio que se liga hemoglobina aumenta rapidamente medida que a PaO2 aumenta at valores em torno de 60 mmHg. A partir da, j estando a hemoglobina saturada em mais de 90%, a curva passa a apresentar um plat, com pequenos aumentos da SaO2, mesmo com grandes elevaes da PaO2 (figura 1). 14 - O que afeta a curva de dissociao do oxignio? Diversos fatores podem afetar a afinidade do oxignio pelo hemoglobina, determinando, graficamente, desvios da curva de dissociao do oxignio para a direita (diminuio da afinidade pela hemoglobina) ou para a esquerda (aumento da afinidade pela hemoglobina). A curva desviada para a direita pela elevao da temperatura corprea, elevao da PCO2, queda do pH sangneo e elevao do 2,3-DPG (produto final do metabolismo das hemcias). Nessas situaes a afinidade do oxignio pela hemoglobina est diminuda e, portanto, o oxignio mais facilmente liberado para os tecidos perifricos. O monxido de carbono desvia www.pneumoatual.com.br a curva para a esquerda, resultando em uma maior afinidade do oxignio pela hemoglobina, com dificuldade de sua liberao para a periferia. 15 - No sangue arterial, qual a proporo do oxignio dissolvida no plasma e qual a ligada hemoglobina? O oxignio transportado no sangue sob duas formas: dissolvido no plasma, representado pela PaO2, e combinado com a hemoglobina, representado pela SaO2. A solubilidade do oxignio no plasma baixa apenas 0,003 ml de oxignio so dissolvidos em cada 100 ml de sangue. Assim, a maior parte do oxignio do sangue arterial est ligado hemoglobina cada grama de hemoglobina capaz de combinar-se com 1,36 ml de oxignio. A soma do oxignio dissolvido no plasma com o ligado hemoglobina constitui o contedo arterial de oxignio, que pode ser calculado pela seguinte frmula: CaO2 = PaO2, x 0,003 + SaO2 x Hb x 1,36 Para se ter idia da importncia do oxignio ligado hemoglobina e a irrelevncia do dissolvido no plasma em relao ao contedo arterial de oxignio, tomemos o seguinte exemplo prtico: Hb=15 mg/dl PaO2=100 mmHg SaO2=97,5% Nessa situao normal temos: CaO2=20,19 g/dl, dos
quais 0,3 esto dissolvidos no plasma e 19,89 ligados hemoglobina 16
- A avaliao da PaO2 pode ser substituda pela da SaO2? No, apesar da relao entre as duas variveis, na prtica elas permitem avaliar pontos diferentes em relao oxigenao do paciente. Como a maior parte do oxignio transportado no sangue para os tecidos encontra-se ligado hemoglobina, uma SaO2 acima de 90% satisfatria do ponto de vista da perfuso dos tecidos com oxignio, no se justificando aumentar os nveis de oxignio no sangue arterial, pois a variao na SaO2 ser mnima. Por outro lado, quando queremos monitorar a funo pulmonar de oxigenao, a anlise da PaO2 melhor do que a da SaO2. Isso porque, nos pacientes com SaO2 acima de 90%, podem ocorrer grandes comprometimentos da funo pulmonar, com redues acentuadas da PaO2, mas com apenas discretas redues na SaO2, em funo da conformao da curva de dissociao da oxi-hemoglobina. Por exemplo, uma reduo da PaO2 de 160 mmHg para 80 mmHg pode resultar em uma reduo da SaO2 de 99% para 95%. Podemos concluir que a SaO2 no adequada para avaliar a capacidade de oxigenao do sangue arterial pelos pulmes, o que deve