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1.

- Hacer Anlisis del Entorno (Macro y Micro) Qu Amenazas y Oportunidades se


derivan de este anlisis?
2.- Detallar cadena de valor de Shouldice. Qu fortalezas y debilidades se derivan de
este anlisis?
3.- Cul sera una buena definicin de Visin y Misin para Shouldice? Por qu?
4.- Qu objetivo(s) estratgico(s) propondra para los prximos 3 aos para
Shouldice?
5.- Qu estrategia genrica propone? Por qu?
6.- Qu estrategia de crecimiento propone? Por qu?
7.- Si usted fuera el Dr. Shouldice, qu acciones, si es que alguna, tomara para
expandir la capacidad del hospital? Evale todas las alternativas en trminos de pros y
contras, y luego tome una decisin y justifquela.

602-S01
REV. 20 DE JUNIO, 1989

JAMES L. HESKETT

Shouldice Hospital Limited


Dos figuras indistintas en bata y zapatillas caminaban lentamente por la penumbra del pasillo del
Shouldice Hospital. No se dieron cuenta de la presencia de Alan O'Dell, el administrador del hospital, y
su invitado, que acababan de salir de la sala de calderas, en el stano, en una ronda de inspeccin.
Cuando estaban lo suficientemente lejos para no orlos, O'Dell observ en buen tono:
Por la manera en que se comportan, se podra pensar que nuestros pacientes son los
propietarios de este hospital. Y mientras estn aqu, de alguna forma lo son.
Despus de una visita a los cinco quirfanos situados tambin en el primero de tres niveles, O'Dell y
su visitante de nuevo encontraron a la misma pareja de pacientes, todava absortos en una conversacin
sobre su operacin de hernia practicada la maana anterior.

Historia
Earle Shouldice, quien ms tarde iba a fundar el hospital que lleva su nombre, naci en una granja en
Bruce County, Ontario. A la edad de 12 aos manifest por primera vez su inters por la investigacin
mdica. Llev a cabo la autopsia de un ternero, el cual, como descubri, haba muerto por una
obstruccin intestinal. Tras un ao de estudios para el sacerdocio en cumplimiento de los deseos de sus
padres, Shouldice les persuadi para que le dejaran matricularse en la facultad de medicina de la
Universidad de Toronto.
Segn un atractivo folleto que se haba impreso recientemente, pero que an no haba sido
distribuido:
A la vez que ejerca en un consultorio mdico y quirrgico privado en los aos entre las dos
guerras mundiales, y ocupaba un puesto de profesor de anatoma en la Universidad de Toronto,
Shouldice segua profundizando en su inters por la investigacin. Llev a cabo un trabajo
pionero en la curacin de la anemia perniciosa, obstruccin intestinal, casos de hidrocefalia y
otras reas de investigacin mdica avanzada.
Su inters en la deambulacin precoz se remontaba, en parte, a una operacin que llev a
cabo en 1932 para extraer el apndice de una nia de siete aos de edad, y la negacin
subsiguiente de la nia a permanecer tranquilamente en la cama. A pesar de su actividad, no
sufri ningn dao y la experiencia record al doctor las actividades posoperatorias de los
animales que haba operado. Todos se haban desplazado libremente sin sufrir efectos adversos.
Cuatro aos ms tarde, record a la nia cuando permiti a cuatro hombres operados de hernia ir
al lavabo inmediatamente despus de la intervencin. Todos se recuperaron sin problemas.

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El caso de LACC n mero 602-S01 es la versin en espaol del caso HBS nmero 9-683 -068. Los casos de HBS se desarrollan nicamente para su
discusin en clase. No es el objetivo de los casos servir de avales, fuentes de datos primarios, o ejemplos de una administraci n buena o deficiente.

Copyright 1983 President and Fellows of Harvard College. No se permitir la reproduccin, almacenaje, uso en plantilla de clculo o transmisin en
forma alguna: electrnica, mecnica, fotocopiado, grabacin u otro procedimiento, sin permiso de Harvard Business School.

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Shouldice Hospital Limited

Al principio de la segunda guerra mundial, en 1940, Shouldice ya haba estudiado extensamente


varios factores que contribuan a la deambulacin precoz posoperatoria. Entre ellos figuraban el uso de
un anestsico local, la naturaleza de la propia intervencin, el diseo de una instalacin para fomentar el
desplazamiento sin causar molestias innecesarias y el rgimen posoperatorion diseado y comunicado
por el equipo mdico. Haba empezado a desarrollar una tcnica quirrgica para la reparacin de
hernias que era superior a otras tcnicas1. Ofreci sus servicios para corregir hernias en los reclutas que
de otra forma no hubiesen sido cualificados aptos para el servicio. Puesto que a menudo no se dispona
de suficientes camas, a veces la operacin tena lugar en el Servicio de Urgencias del Hospital General de
Toronto, y ms tarde, en el mismo da, los pacientes se transportaban a una fraternidad mdica, donde
los estudiantes de medicina los cuidaban durante dos o tres das.
Al final de la guerra, la fama de la tcnica de Shouldice se haba extendido lo suficientemente para
que 200 civiles se pusieran en contacto con el mdico para que les operara al licenciarse ste del servicio
militar. Debido a la escasez de camas de hospital, particularmente para una operacin que se
consideraba electiva y de prioridad relativamente baja, Shouldice fund su propio hospital. La licencia
mdica de Shouldice le permita operar en cualquier parte, incluso sobre una mesa de cocina, y por
consiguiente recibi la autorizacin del gobierno provincial para abrir su primer hospital en una clnica
particular de seis habitaciones en el centro de la ciudad de Toronto, en julio de 1945. A medida que
creca el nmero de pacientes que queran operarse, Shouldice ampli sus instalaciones comprando una
finca de 53 hectreas, con un edificio principal de 1.579 m2, en las afueras de Thornhill, 24 kilmetros al
norte del centro de Toronto. Para empezar, en Thornhill se instal una capacidad de 36 camas, pero al
cabo de algunos aos de planificacin se aadi una amplia ala al edificio para proporcionar una
capacidad total de 89 camas.
Despus del fallecimiento de Shouldice en 1965, su socio de toda la vida, Nicholas Obney, fue
nombrado cirujano jefe y presidente del consejo de Shouldice Hospital Limited, la empresa fundada
para gestionar el hospital y las instalaciones clnicas. Bajo la direccin de Obney, el volumen de
actividad sigui aumentando, alcanzando un total de 6.850 operaciones en el ao 1982.

El mtodo de Shouldice
En el Hospital Shouldice se operaban nicamente hernias abdominales externas. Las hernias
internas, como las hiatales (o diafragmticas), no se trataban. Por tanto, la mayora de las reparaciones
primarias (es decir, las reparaciones realizadas por primera vez) requeran sencillas intervenciones de
unos 45 minutos de duracin. Las reparaciones primarias constituan un 82% aproximadamente de
todas las operaciones llevadas a cabo en Shouldice en 1982. El 18% restante se compona de pacientes
con hernias recidivantes reparadas anteriormente en otra parte2.

1 La mayora de las hernias, conocidas como hernias abdominales externas, eran protusiones de una parte del contenido abdominal a
travs de una apertura o hendidura en las capas musculares de la pared abdominal que tena que contenerlo. Ms del 90% de estas
hernias se producan en la zona de la ingle. Entre ellas, con mucho, las ms frecuentes eran las hernias inguinales, muchas de las
cuales eran causadas por una ligera debilidad en las capas musculares producida por el paso de los testculos en nios varones a
travs de la zona de la ingle poco tiempo antes del nacimiento. El envejecimiento tambin provocaba el desarrollo de hernias
inguinales. Las otras hernias externas, mucho menos frecuentes, se llamaban femorales, en las cuales apareca una protusin en los
dos centmetros superiores del muslo. Debido a la causa de la afeccin, el 85% de todas las hernias se producan en varones.
2 En base a un seguimiento concienzudo de sus pacientes a lo largo de ms de 30 aos, se estim que la tasa bruta de recidivas
para todas las operaciones llevadas a cabo en Shouldice era del 0,8%. Las tasas de recidivas indicadas en la literatura para estos
tipos de hernia variaban mucho. No obstante, un texto recientemente publicado afirm que en Estados Unidos, la tasa bruta de
recidivas para hernias inguinales es de casi el 10%.

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Segn el mtodo de Shouldice, los msculos de la pared abdominal se dividan en tres capas distintas y
la apertura se reparaba, capa por capa, sobreponiendo sus mrgenes de la misma forma que los bordes de
un abrigo se sobreponen al abotonarlo. El resultado final era el refuerzo de la pared muscular del abdomen
con seis hileras de suturas por debajo de la piel, la cual a continuacin se cerraba con pinzas que se sacaban
a las 48 horas siguientes a la intervencin. Otros mtodos que no separaban las capas musculares requeran
a menudo menos hileras de suturas (puntos) y a veces la insercin de pantallas o mallas subcutneas.
La tpica reparacin primaria poda llevarse a cabo con el uso de una sedacin preoperatoria (pastilla
para dormir) y un analgsico, adems de una anestesia local: una inyeccin de novocana en la regin de
la incisin. Esto permita una deambulacin inmediata del paciente y facilitaba una recuperacin rpida.
Muchas de las reparaciones de hernias recurrentes o muy difciles, al ser ms complejas, podan tardar
hasta 90 minutos o ms. En algunos casos, se administraba anestesia general.

La experiencia del paciente


Se pensaba que la mayora de los potenciales pacientes de Shouldice se enteraban del hospital y sus
mtodos a travs de las personas que los haban experimentado. Aunque ms de 1.000 mdicos haban
remitido pacientes, era menos probable que los mdicos recomendaran Shouldice, debido a la
simplicidad de la intervencin percibida en el nivel general, considerada a menudo una operacin muy
elemental. Normalmente, el mdico de cabecera del paciente diagnosticaba el problema y, a
continuacin, el paciente se pona en contacto con Shouldice por iniciativa propia. Muchos ms
pacientes se haban autodiagnosticado y se ponan directamente en contacto con el hospital.
El proceso experimentado por los pacientes de Shouldice dependa de si vivan lo suficientemente
cerca del hospital para visitar las instalaciones y obtener un diagnstico. Aproximadamente, un 42% de
todos los pacientes de Shouldice proceda de Estados Unidos. Otro 2% proceda de otras provincias
canadienses distintas a Ontario, as como de pases europeos. Estos pacientes provenientes de otras
localidades, a menudo se diagnosticaban por correo mediante el cuestionario de informacin mdica
que se incluye en el Anexo 1.
De cada 8 cuestionarios enviados, 7 se devolvan completos al hospital. En base a la informacin
expuesta en el cuestionario, un cirujano de Shouldice determinaba el tipo de hernia que tena el paciente,
si existan signos de que la ciruga pudiera estar asociada con algn riesgo, por ejemplo, obesidad, o una
afeccin cardaca o un paciente que haba sufrido un infarto o una apopleja en los ltimos 6-12 meses, o
si se requera una anestesia local o general. En este momento se fijaba la fecha de la operacin, la
informacin mdica se introduca en una base de datos computerizada y se le mandaba una tarjeta de
confirmacin; en caso de necesidad, tambin se enviaba una hoja que explicaba en trminos generales un
programa para perder peso antes de la intervencin, y un folleto que describa el hospital y el mtodo de
Shouldice. A un pequeo grupo se le negaba el tratamiento, bien porque eran demasiado obesos y
representaban un riesgo mdico excepcional, o porque se determinaba que no tenan una hernia.
Si las tarjetas de confirmacin no se devolvan con una antelacin mnima de tres das antes de la
fecha prevista para la operacin, se contactaba al paciente por telfono. Al recibir la confirmacin se
mandaba una carpeta con los datos del paciente a la mesa de recepcin para esperar su llegada3.

3 A los pacientes que vivan a menos de 80 km del hospital, los cuales constituan un 40% aproximadamente de todos los

pacientes, se les propona desplazarse a la clnica para someterse a un examen, que normalmente no duraba ms de 15 20
minutos, el tiempo necesario para realizar la exploracin fsica y rellenar el cuestionario. Si el diagnstico del mdico que llevaba a
cabo la exploracin identificaba el problema como una hernia externa, la persona poda obtener de inmediato una reserva para la
operacin. En ocasiones, si un paciente anulaba su reserva anterior en el ltimo momento, uno de estos pacientes vecinos, o un

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Los pacientes llegaban a la clnica entre la 1 y las 3 de la tarde del da antes de la operacin, y podan
juntarse entre 30 y 34 pacientes, y sus amigos y familiares, en la sala de espera. Despus de una espera
normalmente de unos 20 minutos, segn la disponibilidad de los cirujanos, los pacientes eran
explorados en una de las seis salas preparadas por los cirujanos que haban terminado su programa de
operaciones del da. Este examen no requera ms de 15 o 20 minutos, a no ser que el paciente necesitara
ser tranquilizado. (Normalmente, los pacientes manifestaban un moderado nivel de ansiedad hasta
concluir la operacin.) En esta exploracin, ocasionalmente se descubra que un paciente no haba
corregido su problema de obesidad; en otros, a lo mejor se comprobaba que al final no tenan una
hernia. En ambos casos se mandaba al paciente de vuelta a casa.
Despus de la exploracin, el paciente tena que esperar de 5 a 15 minutos para ver en el despacho de
contabilidad a una de las dos personas encargadas de los ingresos. All se comprobaba la cobertura de
su seguro mdico y se ultimaban diversos detalles en un procedimiento que normalmente no duraba
ms de 10 minutos. A veces los pacientes mostraban su nerviosismo haciendo muchas preguntas en este
momento, de manera que el proceso de ingreso tardaba ms tiempo.
A continuacin, se mandaba a los pacientes a una de las dos estaciones de enfermera, donde se
determinaban la hemoglobina (sangre) y orina. Estas determinaciones requeran entre 5 y 10 minutos y
se realizaban en el acto. A continuacin, aproximadamente una hora despus de llegar al hospital, el
paciente era conducido a una habitacin, cuyo nmero se indicaba en su brazalete. Se peda a los
pacientes que conservaran su equipaje (normalmente ligero y comprendiendo solamente unos pocos
artculos sugeridos por el hospital) con ellos a lo largo de todo este proceso.
Las habitaciones de los pacientes eran semiprivadas, con dos camas. En la medida de lo posible, se
asignaba una misma habitacin a pacientes con profesiones, culturas o intereses similares. Al llegar a sus
habitaciones, los pacientes se ocupaban de deshacer su equipaje, familiarizarse con su compaero de
habitacin, ponerse el pijama, prepararse (afeitarse en la zona de operacin) y dar una muestra de orina.
A las 5 de la tarde, una reunin orientativa con una enfermera proporcionaba al grupo de nuevos
pacientes la informacin acerca de la operacin, los frmacos a administrar, la necesidad de ejercicio
despus de la operacin, las instalaciones y la rutina diaria. Segn Alan O'Dell: La mitad de los
pacientes estn tan nerviosos que no recuerdan mucho de esta reunin orientativa. La cena se serva
entre las 5.30 y las 6 de la tarde, en un comedor de 100 plazas en el cual quien llegaba primero coma
primero. Despus se dispona de ms tiempo libre, y se serva t y pastas a las 9 de la noche en la sala de
estar. Las enfermeras subrayaban la importancia de este encuentro, porque proporcionaba una
oportunidad para que los pacientes preoperatorios hablaran con los pacientes que se haban operado el
mismo da. Entre las 9.30 y las 10 de la noche, casi todos los nuevos pacientes iban a la cama, para poder
despertarse temprano por la maana antes de sus operaciones.
Los pacientes que iban a ser operados temprano por la maana se despertaban a las 5.30 para recibir
la sedacin preoperatoria y ponerse una bata de quirfano. Se intentaba programar las operaciones de
los compaeros de habitacin para que tuvieran lugar ms o menos al mismo tiempo. Los pacientes se
llevaban a la sala preoperatoria, donde una enfermera administraba Demerol, un analgsico, 45 minutos
antes de la intervencin. Pocos minutos antes de la primera operacin, a las 7.30 de la maana, el
cirujano asignado a cada paciente administraba novocana, un analgsico local. Durante la operacin,
era responsabilidad de la enfermera controlar la comodidad del paciente, anotar los momentos de
administracin de novocana y la hora de inicio de la operacin, y preparar la administracin de

paciente seleccionado de una lista de espera especial, poda ser operado el siguiente da. En el momento de hacer la reserva se
indicaba al paciente potencial una fecha especfica para la operacin y se le entregaba una carta con una estimacin del coste total
de la intervencin, tal como lo exiga el gobierno provincial de Ontario para todos los residentes de Ontario, y la informacin para
los pacientes que no vivan en la provincia.

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Demerol al prximo paciente programado para operarse, segn el progreso de la intervencin en curso.
Esto contrastaba con el procedimiento tpico en los hospitales, en los cuales los pacientes se sedaban en
sus habitaciones antes de que se les llevara al quirfano.
Al terminar la operacin, durante la cual algunos pacientes tenan ganas de charlar y estaban
completamente conscientes de lo que estaba ocurriendo, se invitaba a los pacientes a bajar de la mesa de
operaciones y caminar a la sala posoperatoria con la ayuda de los cirujanos. Segn Ursula Verstraete,
directora de enfermera:
El 99% acepta la invitacin del cirujano. Aunque les llevamos en una silla de ruedas a su
habitacin, hacer caminando el camino de la mesa de operaciones a la sala posoperatoria
responde a razones psicolgicas, as como fisiolgicas (presin sangunea, respiratoria). Los
pacientes se demuestran a s mismos que lo pueden hacer; y empiezan de inmediato con el
importantsimo programa de ejercicios.
A lo largo del da despus de su operacin, tanto las enfermeras como los celadores animaban a los
pacientes a caminar. A las 9 de la noche del da de su operacin, todos los pacientes podan caminar al
comedor para tomar el t y pastas, incluso si esto significaba subir escaleras, para ayudar a adoctrinar a
la nueva promocin que haba llegado ese da.
El segundo o tercer da de recuperacin, los pacientes se despertaban antes de las 6 de la maana
para poder desperezarse para el desayuno servido entre las 7.45 y las 8.15 en el comedor. Se
consideraba que una buena postura y el ejercicio facilitaban la digestin e impedan la formacin de
gases, que podra resultar dolorosa. Despus del desayuno del primer da siguiente a la intervencin,
todas las pinzas cutneas (parecidas a grapas) que mantenan la piel junta sobre la incisin se aflojaban,
y algunas se sacaban. Las restantes se retiraban el siguiente da. La cuarta maana, los pacientes estaban
listos para el alta.
Durante su estancia se animaba a los pacientes a aprovechar la oportunidad de explorar la finca y
hacer nuevos amigos. Algunos miembros del personal pensaban que los pacientes y su actitud eran el
elemento ms importante del programa de Shouldice. Segn Byrnes Shouldice, de 53 aos de edad, hijo
del fundador, vicepresidente de la empresa, uno de los cirujanos y propietario del 50% del hospital:
A veces los pacientes piden quedarse un da ms. Por qu? Pues bien, pinselo. Para
empezar, bsicamente estn bien. Llegan con un problema y cierto nerviosismo, con tensin y
ansiedad por la intervencin. La primera maana se les opera y sienten alivio por haberse librado
de algo que les ha estado molestando durante mucho tiempo. De inmediato pueden moverse por
todas partes y tienen tres das de vacaciones delante de ellos con una perfecta razn para no ir a
trabajar sin sentirse culpables. Comparten sus experiencias con otros pacientes, hacen amigos
fcilmente y el hospital es suyo. En verano, el efecto secundario ms frecuente de la intervencin
son quemaduras de sol. Bromean con el personal y lo convierten en una experiencia positiva para
todos nosotros.
Se consideraba que la estancia media de un paciente para una operacin comparable en otros
hospitales era de 5 hasta 7 u 8 das, pero haba ido acortndose debido a la falta de camas y la tendencia
de dar una baja prioridad a las intervenciones electivas en lo que se refiere a la ocupacin de camas. Los
pacientes de Shouldice con actividades que requeran un esfuerzo ligero podan incorporarse al trabajo
una semana despus de su operacin, pero a las personas con trabajos que requeran un mayor esfuerzo
fsico y cuyo seguro las cubra, se les daba una baja de cuatro semanas para la convalecencia. Los
trabajadores autnomos volvan al trabajo mucho antes. Por lo general, el tiempo de convalecencia
normal para operaciones similares en otros hospitales era de dos semanas para las personas cuyo trabajo
requiere un esfuerzo leve, y ocho semanas para las personas cuyo trabajo requiere un mayor esfuerzo,
debido en gran medida a los regmenes teraputicos establecidos.
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La experiencia de las enfermeras


El personal de enfermera se compona de 22 enfermeras a jornada completa y 18 enfermeras a media
jornada. Se divida en cuatro grupos, tal como se indica en el Anexo 2; las supervisoras del hospital,
quirfanos, laboratorio y suministros centrales dependan de Ursula Verstraete, directora de enfermera.
Mientras que los quirfanos tenan una dotacin completa de personal desde las 7 de la maana
hasta la ltima operacin, que terminaba a media tarde o ltima hora de la tarde, en el hospital
trabajaban tres turnos, que empezaban a las 7 de la maana, las 3 de la tarde y las 11 de la noche,
respectivamente. Pero aun as, las necesidades mnimas de ayuda fsica de los pacientes permita a
Shouldice funcionar con una relacin entre enfermeras y pacientes muy inferior a la del hospital
corriente. En Shouldice, las enfermeras pasaban una gran parte de su tiempo en actividades de
asesoramiento. Como comentaba una supervisora: No utilizamos orinales. En un ao tpico,
Verstraete estimaba que podra haber una rotacin de personal de cuatro enfermeras.

La experiencia de los mdicos


El hospital empleaba a 12 cirujanos de plena dedicacin, 7 cirujanos adjuntos de media jornada y un
anestesista. Cada equipo de quirfano se compona de un cirujano, un cirujano adjunto, un
instrumentista y una enfermera. El programa de operaciones oscilaba entre 30 y 36 operaciones al da.
Por tanto, cada cirujano sola realizar de tres a cuatro operaciones diarias.
La jornada tpica de un cirujano empezaba con un lavado a fondo poco antes de la primera
operacin, programada a las 7.30 de la maana. Si la primera operacin era rutinaria, normalmente se
terminaba a las 8.15. A continuacin, el equipo del quirfano ayudaba al paciente a irse caminando y
llamaba al siguiente paciente. Mientras se preparaba al paciente y se esperaba a que el Demerol surtiera
efecto, el cirujano completaba la ficha del paciente anterior con unos 5 minutos de comentarios dictados
relativos a la operacin. Las instrucciones posoperatorias eran rutinarias, a no ser que el cirujano
indicara instrucciones especficas. Despus de lavarse, el cirujano poda estar listo para volver a operar a
las 8.30 de la maana.
Se recomendaba a los cirujanos hacer una pausa despus de su segunda o tercera operacin. Aun as,
un cirujano poda llevar a cabo 3 operaciones rutinarias y una cuarta de hernia recidivante (un
procedimiento de 60-90 minutos) y terminar a tiempo para comer a las 12.30 en el comedor del personal.
Despus de comer, hasta seis de los cirujanos que no tenan que operar por la tarde suban a la
segunda planta para examinar a los nuevos pacientes entre la 1 y las 3 de la tarde. La jornada de un
cirujano terminaba a las 4 de la tarde. Adems, un cirujano poda esperar estar en guardia por la noche
uno de cada 10 das laborables y uno de cada 10 fines de semana. Alan O'Dell comentaba que el trabajo
atraa a mdicos que quieren ver cmo crecen sus hijos. Un mdico de guardia pocas veces tiene que ir
al hospital y tiene un horario regular.
Segn Obney, cirujano jefe:
En las entrevistas con posibles cirujanos, me fijo en su experiencia y una buena formacin
acadmica. Intento hacerme una idea de su situacin familiar y sus intereses y costumbres
personales. Naturalmente, al igual que en cualquier campo, intentamos evitar a personas con
problemas de alcoholismo o drogodependencia. A menudo, esta gente puede esconder su
enfermedad muy bien y puede tardar bastante tiempo en descubrirse. Aqu, a veces las
recomendaciones pueden ser de gran ayuda. Tambin intento averiguar por qu un cirujano

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quiere cambiar de trabajo. Intento determinar si est dispuesto a llevar a cabo la intervencin
exactamente de la forma que se le dice. Este no es lugar para individualistas.
Shouldice aadi:
Nuestros cirujanos disfrutan operando, pero a veces estn menos interesados en la rutina
burocrtica necesaria en todas las vocaciones. Tradicionalmente, una hernia es a menudo la
primera operacin que lleva a cabo un cirujano residente joven. La reparacin de hernias se
considera una operacin relativamente sencilla en comparacin con otras operaciones ms
importantes. Esto es un concepto totalmente errneo, tal como demuestra la elevada tasa de
recidivas. Se trata de un rea anatmica difcil y ocasionalmente muy complicada, especialmente
para el principiante o aquellos cirujanos que reparan muy pocas hernias al ao. Pero en Shouldice
Hospital, un cirujano aprende la tcnica de Shouldice a lo largo de un perodo de varios meses.
Aprende cundo puede ir rpido y cundo tiene que ir ms lento. Desarrolla un ritmo y una
manera de trabajar. Si encuentra algo anormal, se le anima a consultar inmediatamente con otros
cirujanos. Nos enseamos los unos a los otros e intentamos fomentar un espritu de equipo. El
principiante aprende a no asumir riesgos para alcanzar una perfeccin absoluta. La excelencia es
el enemigo de lo bueno.
Antes de medioda, Obney asignaba los cirujanos a los quirfanos para las operaciones del da
siguiente. Esto permita a los cirujanos examinar a los pacientes que tendran que operar. Los cirujanos y
sus ayudantes se alternaban cada pocos das. Las instrumentistas y enfermeras se asignaban a un nuevo
quirfano cada dos semanas y cuatro semanas, respectivamente. A no ser que un paciente pidiera un
mdico especfico, los casos se asignaban de tal forma que los mdicos llevaran a cabo operaciones no
rutinarias (muchas de ellas recidivas) varias veces a la semana. Los procedimientos ms complejos se
asignaban a los cirujanos de ms antigedad y mayor experiencia, incluyendo el propio Obney. Si era
posible, los antiguos pacientes de Shouldice con recidiva se asignaban al mdico que haba llevado a
cabo la primera operacin, para permitir al mdico que aprendiera de sus errores.
Como comentaba Obney:
Si algo va mal, queremos estar seguros de disponer de un cirujano experimentado, y no nos
gustan los cirujanos que trabajan demasiado rpidamente. La experiencia es de suma
importancia. Normalmente, un cirujano general lleva a cabo 25-50 operaciones de hernia cada
ao. Los nuestros llevan a cabo 600 o ms.
A los 12 cirujanos de plena dedicacin se les pagaba un sueldo fijo. Un sueldo inicial tpico, para un
cirujano de 5-10 aos de experiencia, era de 50.000 dlares. Adems, el pago de primas a los mdicos se
votaba en el consejo de administracin dos veces al ao, y su importe variaba en funcin de los
beneficios y el rendimiento. El fondo total para las primas pagadas a los cirujanos en un ao reciente
sum unos 500.000 dlares. Los cirujanos adjuntos trabajaban media jornada y perciban un 51% de los
60 dlares cobrados a los pacientes por sus servicios.
El anestesista se contrataba por 300 dlares al da a una consulta cercana. Slo se necesitaba un
anestesista cada da y poda superar los 5 quirfanos, adems de administrar ocasionalmente anestesia
general a un paciente con un caso complejo, o a un nio.
El adiestramiento en la tcnica de Shouldice era importante, puesto que el procedimiento no poda
variarse. Se consegua mediante una supervisin directa por uno o ms de los cirujanos de mayor
antigedad. La rotacin de equipos y las frecuentes consultas permitan una valoracin continua del
desempeo y la asuncin de medidas correctivas.
Segn Obney:
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No hemos tenido que despedir a nadie porque no poda aprender o respetar el mtodo. No
obstante, al cabo de varios aos un mdico tiene que decidir si quiere hacer esto durante el resto
de su vida, puesto que, al igual que en otras especialidades, por ejemplo la radiologa, pierde el
contacto con otras disciplinas mdicas. Si se queda 5 aos, no se ir. Incluso entre los mdicos ms
jvenes, pocos deciden irse.

Las instalaciones
Una visita a las instalaciones con O'Dell revel algunas informaciones interesantes. El Shouldice
Hospital se compona de dos instalaciones bsicas en un solo edificio: el hospital y la clnica.
En el stano que daba al exterior en la parte posterior del edificio se encontraban la cocina y los
comedores, as como la oficina de la supervisora de los servicios de limpieza. En la planta baja, que
tambin daba al exterior en la parte frontal del edificio, se encontraba una amplia sala de estar, los
despachos de recepcin, las habitaciones de los pacientes y un espacioso solrium. En la segunda planta
haba ms habitaciones para pacientes, as como una amplia sala de estar y una zona recreativa.
Durante la ronda podan verse pacientes visitndose en sus habitaciones, paseando por los pasillos,
descansando en el solario y utilizando las instalaciones recreativas, desde una mesa de billar hasta una
bicicleta de gimnasio.
Allan O'Dell seal algunas de las caractersticas del hospital:
Las habitaciones no tienen telfono ni televisores. Si un paciente tiene que hacer una llamada
o quiere ver la televisin, tiene que andar. Las escaleras estn diseadas especialmente con una
leve pendiente, para permitir a los pacientes recin operados subir o bajar las escaleras sin
grandes dificultades. Cada palmo del hospital est enmoquetado para reducir la sensacin de
encontrarse en un hospital y la posibilidad de una cada. Las moquetas tambin dan un aroma al
lugar diferente del olor a desinfectante.
Estas instalaciones fueron diseadas por Byrnes Shouldice. Reflexion sobre ellas durante
muchos aos e hizo muchos cambios en el plano antes de colocar la primera piedra. Tambin se
instituyeron una serie de polticas nicas. Puesto que Shouldice empez la carrera de sacerdocio,
los sacerdotes se tratan gratuitamente. Y ve a esa madre con su hijo en la prxima habitacin?
Los padres que acompaan a los nios operados se alojan gratuitamente. Quiz se pregunta por
qu lo hacemos, pero nos dimos cuenta de que ahorramos ms en gastos de enfermera de lo que
gastamos en comida y habitacin de la madre o del padre. Los nios pueden plantear dificultades
en un entorno hospitalario, pero si vienen acompaados por su madre o padre, ste es ms feliz y
tambin lo es el nio.
Si bien los pacientes y el personal consuman comida preparada en la misma cocina, el personal tena
que recoger su comida en un mostrador situado en el centro de la propia cocina, lo cual proporcionaba
una oportunidad para departir con el personal de cocina varias veces al da cuando recogan una comida
o tomaban un caf. A los pacientes se les serva en el comedor de pacientes colindante.
Segn O'Dell:
Todos los ingredientes que utilizamos son frescos y preparamos toda la comida en nuestra
cocina. Nuestro personal de cocina, tres personas, prepara unos 100 desayunos, 200 comidas y
unas 100 cenas cada da, a un coste medio de ingredientes de 1,10 dlares por men.
Iona Rees, directora del servicio de limpieza, sealaba:
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Lavamos toda nuestra ropa aqu, con dos empleadas a dedicacin completa. Y tengo
solamente tres personas que componen el personal de limpieza para toda la instalacin. Una de
las razones por las cuales tenemos tan poco personal de limpieza es porque no tenemos que
cambiar las sbanas durante la estancia de 4 das de los pacientes. Bsicamente estn bien, de
manera que no ensucian las sbanas. Adems, el personal mdico no quiere que los pacientes
estn en la cama todo el da. Quieren que las enfermeras animen a los pacientes a estar levantados
haciendo vida social, comparando experiencias (para dar confianza), animndose mutuamente,
paseando y haciendo ejercicio.
Desde luego, durante el da entramos peridicamente en las habitaciones para ordenarlas.
Esto da al personal de limpieza una oportunidad de charlar con los pacientes y animarles a hacer
ejercicio.
La planta baja de la clnica alojaba 5 quirfanos, un laboratorio, la sala de reanimacin y un rea de
aprovisionamiento central donde se limpiaban y esterilizaban los instrumentos quirrgicos. Esta era la
nica zona de toda la instalacin que no estaba enmoquetada, para as impedir la formacin de
electricidad esttica en reas en las cuales se empleaban anestsicos potenciales explosivos. En total, se
estimaba que el coste de instalar un quirfano no superaba los 30.000 dlares. Era considerablemente
inferior a otros hospitales, que necesitaban una serie completa de aparatos de anestesia para cada
quirfano. En Shouldice, en caso de necesidad, el anestesista empleaba dos unidades mviles. Adems,
el complejo tena un carro de emergencia por planta para el caso de que un paciente sufriera un
infarto o una apopleja durante su estancia en el hospital.
En la primera planta de la clnica estaban las oficinas de recepcin y contabilidad, una gran sala de
espera, con una capacidad para 50 personas, y 6 salas de exploracin. En la segunda planta de la clnica,
situada en la mayor parte de lo que era el edificio original, se encontraban las oficinas administrativas.
Una tercera planta alojaba 14 habitaciones adicionales donde los pacientes podan pasar la noche
esperando la asignacin de una habitacin y su operacin. En las temporadas en las que el hospital
estaba particularmente lleno, se peda a los mdicos que identificaran a los pacientes posoperatorios que
podan darse de alta un da antes. A menudo se trataba de personas que vivan cerca del hospital, o de
nios.

Administracin
Durante la ronda, O'Dell describi su trabajo:
Soy responsable un poco de todo. Intentamos cubrir las necesidades de la gente y convertir
esto en un lugar lo ms agradable posible para trabajar. Mi puerta siempre est abierta. Nuestro
personal me viene a ver para pedir consejos respecto a cualquier cosa, desde problemas mdicos
hasta matrimoniales. Nos interesamos mucho por nuestros empleados. A nadie se le despide.
(Esto fue confirmado ms tarde por Shouldice, quien describi una situacin en la cual dos
empleados confesaron haber robado en el hospital. Consintieron en acudir a un psiquiatra y se les
permiti permanecer en el puesto.) En consecuencia, la rotacin de personal es baja.
No tenemos un sindicato, pero intentamos mantener una escala salarial ms alta que la escala
sindical para trabajos similares en el rea. Por ejemplo, nuestras enfermeras cobran entre 15.000 y
25.000 dlares al ao, en funcin de su experiencia. Tenemos un plan de participacin en los
beneficios separado del de los mdicos. El ao pasado, los empleados se repartieron 65.000
dlares.

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Si hay trabajo pendiente de hacerse, todo el mundo echa una mano. Un aspecto nico de
nuestra administracin es que insisto en que cada secretaria est capacitada para hacerse cargo de
inmediato de otra funcin y permitir que el trabajo ms importante se desarrolle sin
interrupciones. A excepcin del personal contable, cada secretaria, independientemente de su
puesto en el hospital, es entrenada para manejar la centralita del hospital y trabajar en recepcin.
En caso de necesidad, yo mismo ir abajo y escribir facturas si hace falta. No tenemos un
organigrama, puesto que no hace falta que la gente se sienta encasillada en su puesto de trabajo4.
Adems de otras actividades, intento quedarme aqu una noche a la semana, para la cena, y
escuchar a los pacientes para averiguar qu tal van las cosas realmente aqu.

Estructura administrativa
El hospital funcionaba sobre una base no lucrativa, y la clnica, sobre una base lucrativa. Shouldice y
la seora Urquhart, su hermana, eran propietarios al 50% cada uno.
O'Dell, como administrador del hospital, era responsable de cada uno de los cinco departamentos:
ciruga, enfermera, administracin, mantenimiento y limpieza. Los asuntos mdicos correspondan a
Obney, el cirujano jefe. Tanto O'Dell como Obney dependan directamente de un comit ejecutivo
integrado por Shouldice y Obney, O'Dell y las seoras Verstraete (directora de enfermera) y Urquhart.
El comit ejecutivo se reuna segn necesidad, por lo general dos veces al mes, y a su vez dependa de
un consejo interno, como se indica en el Anexo 2. Adems de los miembros del comit ejecutivo, a
excepcin de Verstraete, el Consejo inclua los cnyuges de Shouldice y de la seora Urquhart, dos ex
empleados de gran antigedad, y el seor MacKay. El Consejo se reuna tres veces al ao o en caso de
necesidad.

Costes de explotacin
El autor estim que los presupuestos para 1983, para el hospital y la clnica, ascendan a 2,8 y 2
millones de dlares, respectivamente5.

El mercado
Las operaciones de hernias figuraban entre las ms frecuentes realizadas en varones. En 1979, por
ejemplo, se estim que se llevaron a cabo unas 600.000 operaciones de este tipo slo en Estados Unidos.
El hospital haba empezado recientemente a organizar la informacin acerca de su base de clientes de
140.000 antiguos alumnos (alumni) del mercado en general.
Segn Shouldice:
Si la lista de espera para operaciones programadas se hace demasiado larga, empezamos a
preguntarnos cunta gente decide hacer la operacin con su mdico local. Cada vez que hemos
ampliado nuestra capacidad, la lista de espera ha bajado brevemente, para volver a subir. Ahora
mismo, con 1.200 operaciones solicitadas, es la ms larga que nunca antes en esta poca del ao
(enero).

4 El organigrama del Anexo 2 fue preparado por el autor en base a las conversaciones con el personal del hospital.
5 La ltima cifra inclua el fondo de primas para los mdicos.

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602-S01

El hospital dependa totalmente de la publicidad verbal, cuya importancia fue sugerida por los
resultados de una reciente encuesta que formaba parte de un proyecto realizado por los estudiantes de
la Universidad DePaul, algunos de cuyos resultados se indican en el Anexo 3. Aunque se han recogido
pocos datos sistemticos acerca de los pacientes, O'Dell observ que si tuviramos que depender
nicamente de pacientes ricos, nuestra prctica sera mucho menor.
En parte, los pacientes se sentan atrados al hospital por sus precios razonables. Por ejemplo, los
gastos para una operacin tpica ascendan a 4 das de estancia en el hospital, a 111 dlares por da, unos
honorarios de quirfano de 450 para una operacin de hernia inguinal primaria (la ms comn) y unos
honorarios de 60 dlares para el cirujano adjunto6. Si se requera una anestesia general, se calculaba un
recargo de 75 dlares. Todo ello frente al precio total de 2.000-4.000 dlares para operaciones realizadas
en otros hospitales.
El billete de ida y vuelta desde varias importantes ciudades en el continente norteamericano, hasta
Toronto, podra oscilar entre 200 y 600 dlares.
Adems de proporcionar servicios gratuitos a sacerdotes y padres de nios hospitalizados, el
hospital tambin ofreca un chequeo anual a sus alumni. Muchos de estos chequeos se llevaban a cabo
en la poca de la reunin anual. La reunin ms reciente, con cena y espectculo, se celebr en un hotel
de primera clase en el centro de Toronto, y cont con la asistencia de 1.400 antiguos pacientes, muchos
de ellos de fuera de Canad.
La reunin fue programada para que coincidiera con el bache habitual a mediados de enero en la
actividad del hospital, cuando se llevaba a cabo un promedio de tan slo 145 operaciones a la semana.
Haba un bache similar a finales del verano, que contrastaba con la temporada de mxima actividad en
septiembre, cuando podan realizarse hasta 165 operaciones a la semana.
Se pensaba que las previsiones de tiempo, a menudo engaosas, desanimaban a los pacientes
provenientes de fuera de Canad a viajar a Toronto en pleno invierno. A finales del verano se dejaba
sentir el impacto de las vacaciones. Por esas mismas razones, el hospital cerraba cada ao durante 2
semanas a finales de diciembre. Durante este tiempo se llevaban a cabo los trabajos importantes de
mantenimiento. Los sbados y domingos no se operaba, aunque los pacientes cuyas operaciones se
haban programado para los ltimos das de la semana permanecan en el hospital durante el fin de
semana.

Problemas y planes
Al preguntarle sobre las principales cuestiones a resolver por la direccin del hospital, Shouldice
indic el deseo de encontrar maneras de aumentar la capacidad del hospital a la vez que de conservar el
control de la calidad del servicio ofrecido, el futuro papel del gobierno en las operaciones del hospital, el
uso del nombre Shouldice por potenciales competidores y la seleccin del prximo cirujano jefe.
Como afirmaba Shouldice:
Ante todo, soy mdico; mis funciones empresariales deben ocupar un segundo plano. Por
ejemplo, podramos negar el permiso a otros mdicos que quieren visitar el hospital. Pueden
copiar nuestra tcnica y aplicarla mal o dar a sus pacientes informacin errnea sobre el uso de la
misma. Esto producira fracasos y nos preocupa la posibilidad de que la culpa de las recidivas se
achaque a la tcnica. Pero somos mdicos y es nuestra obligacin ayudar a otros cirujanos. Por
6 En el momento de escribir este caso, un dlar canadiense vala un 80% de un dlar americano.

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602-S01

Shouldice Hospital Limited

otra parte, est bastante claro que otros intentan emularnos. Mire este anuncio. (El anuncio se
muestra en el Anexo 4.)
Esto me hacer creer que deberamos ampliar nuestra capacidad, bien aqu o en otra parte.
Aqu, por ejemplo, podramos operar los sbados y aumentar nuestra capacidad en un 20% o, con
una inversin de unos 2 millones de dlares y el permiso del gobierno provincial, podramos
aadir otra planta de habitaciones al hospital, aumentar nuestra cantidad de camas en un 50% e
intensificar el uso de los quirfanos.
Por otra parte, tal como est la regulacin gubernamental, queremos invertir ms dinero en
Toronto? O deberamos establecer otro hospital de diseo similar fuera del Canad? Estoy
considerando un par de lugares en Estados Unidos donde las operaciones en hospitales privados
son ms comunes. Tambin existe la posibilidad de que en otros lugares pudiramos
diversificarnos en otras especialidades que ofrecen oportunidades similares, como ciruga ocular,
venas varicosas o hemorroides.
Por ahora, mi mayor preocupacin es la seleccin de un sucesor para Obney, que est a punto
de retirarse. Tiene 65 aos, sabe. Y por buenas razones, se ha resistido a cambiar ciertos
procedimientos que han tenido xito, pero que creo que podramos mejorar. Nos cost un
esfuerzo bastante considerable cambiar el programa para que se incluyera la administracin de
Demerol a los pacientes para aumentar su nivel de bienestar durante la operacin.
Obney se opone a un programa de operaciones para los sbados argumentando que no estar
aqu y no podr mantener un control apropiado.
O'Dell aadi sus propias preocupaciones:
Cmo deberamos comercializar nuestros servicios? Ahora mismo no los comercializamos.
Incluso nos resistimos a enviar este nuevo folleto que hemos confeccionado, por miedo de que
generara una demanda excesiva. Sabemos que tanto los pacientes como los mdicos creen en lo
que hacemos. Nuestros archivos demuestran que casi un 1% de nuestros pacientes son mdicos,
lo cual es un porcentaje bastante alto. Cmo deberamos aprovechar esto? Deberamos intentar
controlar el abuso del nombre del hospital por mdicos que dicen que utilizan nuestras tcnicas
pero no obtienen buenos resultados? Sabemos que esto est ocurriendo, porque recibimos cartas
de pacientes de otros mdicos que afirman que nuestro mtodo no funcion.
Por otra parte, me preocupa esta cuestin de operar los sbados. Estamos consiguiendo un
buen nivel de aprovechamiento de esta instalacin. Y si seguimos ampliando, ser muy difcil
mantener la misma forma de relacin laboral y las mismas actitudes. Entre el personal ya se est
rumoreando acerca de ello. Y al personal no le gusta.
Todava caben mejoras en nuestro sistema. Con una informatizacin ms extensa, por
ejemplo, podramos mejorar nuestros procedimientos de ingreso.
La cuestin de las operaciones en sbado tambin haba sido un tema de conversacin entre los
mdicos. Cuatro de los mdicos de mayor edad se oponan a ello. Mientras que la mayora de los
mdicos ms jvenes eran indiferentes o lo apoyaban, al menos dos que llevaban bastante tiempo
trabajando en el hospital estaban preocupados por la posibilidad de que la cuestin pudiera separar los
dos grupos. Como deca uno de ellos: No quisiera que el tema creara un cisma.

12

Anexo 1

602-S01 -13-

Anexo 1 (continuacin)

602-S01 -14-

Enfermera
jefe
(17)

Limpieza
(3)

Diettica
(3)

a) Se rene tres veces al ao o segn necesidad.


b) Se rene segn necesidad (normalmente dos veces al mes).
c) Depende a nivel informal del comit ejecutivo.

Enfermera
jefe
(16)

Lavandera
(2)

Servicio de limpieza
(I. Rees)

Nicholas Obney, presidente


Byrnes Shouldice
Sra. W. Urquhart
Jack Mackay
C. Martin
C. Shouldice
Sr. Urquhart

Consejo de administracin (a)

Supervisor Laboratorio Supervisor


de planta
(4)
de
quirfano

Enfermera
(U. Verstraete)

Anexo 2 Organigrama

Oficina Contabilidad Archivo


(2)
(2)
mdico
(2)

Administracin
(Steven Dixon)

Byrnes Shouldice
Nicholas Obney
Allan O'Dell
U. Verstraete
Sra. W. Urquhart

Comit ejecutivo (b)

Terrenos
(5)

Instalaciones
fsicas

Mantenimiento
(John Marchiori)

Cirujano jefe (c)


(Nicholas Obney)
Cirujanos Cirujanos Anestesista Oficinista
(12)
adjuntos
(1)
(7)
(7)

Alan O'Dell

Administrador

602-S01 -15-

602-S01

Shouldice Hospital Limited

Anexo 3 Reunin anual de los pacientes de Shouldice Hospital, 15 de enero de 1983


Instrucciones: marque cada cuestin conforme a su caso particular.

1.

3.

Sexo:

Varn
Mujer

95,34%
4,65%

2.

Nacionalidad
Instrucciones: marque el pas
correspondiente e indique la
provincia, el estado o el pas,
segn corresponda.

4.

Canad
38
Amrica
5
Europa _____
Otros
_____

41
2

Provincia
Estado
Pas

88,37%
11,63%
_______
_______

5.

Ha pernoctado en otro hospital aparte de Shouldice


antes de su operacin?

7.

Cmo se enter de Shouldice Hospital?


23
53,49%

20 o menos
21-40
4
41-60
17
61 o ms
22

8.

Tena una operacin de hernia simple

9.

Es esta su primera reunin anual?

5
18
13,30
7

S
No

31
12

7
16,28%

Artculo

25
58,14%

o doble

18?
41,86%

20
46,51%

No

23
53,49%

En caso negativo, a cuntas reuniones ha acudido? ___________


2-5
6-10
11-20
21-36

reuniones
reuniones
reuniones
reuniones

11
5
4
3

47,83%
21,73%
17,39%
13,05%

10. Le parece que Shouldice Hospital se preocup por usted como persona?
Absolutamente s

16

37
86,05%

6
13,95%

11,63%
41,86%
30,23%
16,28%

Profesin __________

Familiar

Mdico
9
20,93%

9,30%
39,54%
51,16%

Formacin acadmica
Elemental
Bachillerato
Universidad
Posgraduado

6.

Amigo

Edad

Muy poco

No

Otros
4
(especifique)9,30%

Shouldice Hospital Limited

602-S01

Anexo 3 (continuacin)

11. Qu fue lo que ms le impresion durante su estancia en Shouldice? Marque una respuesta para cada uno
de los siguientes puntos.
A.

B.

C.

D.

E.

F.

G.

H.

I.

El precio cobrado por la operacin y la estancia en el hospital


Muy importante 10
Importante 3
Algo importante

No importante

24

Procedimiento quirrgico
Muy importante 33
76,74%

Importante 9
20,93%

Algo importante

Cuidado de los mdicos


Muy importante 31
72,10%

Importante 12
27,90%

Algo importante _______

No importante _____

Cuidado de las enfermeras


Muy importante 28
65,12%

Importante 14
32,56%

Algo importante

1
2,32%

No importante _____

Importante 11
25,59%

Algo importante

7
No importante
16,28%

2
4,65%

La brevedad de la estancia en el hospital


Muy importante 17
Importante 15
39,53%
34,88%

Algo importante

8
No importante
18,60%

3
6,98%

Ejercicio: actividades recreativas


Muy importante 17
Importante 14
39,53%
32,56%

Algo importante

12
No importante ____
27,91%

Amistades con los pacientes


Muy importante 25
58,15%

Algo importante

5
No importante
11,63%

Servicio de cocina
Muy importante

23
53,48%

Importante 10
23,25%

Shouldice Hospital apenas pareca un hospital


Muy importante 25
Importante 13
Algo importante
58,14%
30,23%

1
2,33%

No importante _____

3
6,98%

5
No importante ____
11,63%

12. Indique brevemente las principales razones por las que ha vuelto para esta reunin anual.
-
-

17

602-S01

Anexo 4

18

Shouldice Hospital Limited