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TALLER DE RESPIRACIN HOLOTRPICA

FORMULARIO DE INFORMACIN MDICA


El trabajo de Respiracin Holotrpica promueve una experiencia de crecimiento personal, y no
debe ser visto como un substituto a la psicoterapia. Este trabajo puede involucrar experiencias
dramticas acompaadas de una poderosa descarga fsica y emocional, y no es apropiado para:
mujeres embarazadas, personas con problemas cardiovasculares, hipertensin severa, algunas
enfermedades psiquitricas severas, cirugas o fracturas recientes, enfermedades infecciosas
agudas, epilepsia, emergencia espiritual activa.
Si tiene alguna duda sobre si usted puede participar, es esencial que consulte a su mdico o
terapeuta, as como a los facilitadores del taller antes de inscribirse y participar.
Las respuestas al siguiente cuestionario son de gran ayuda para los facilitadores, y sern
mantenidas de forma estrictamente confidencial. Por favor, conteste todas las preguntas de la
forma ms completa posible.
1. Tiene antecedentes o padece actualmente de:
Enfermedad Cardiovascular incluyendo infartos al corazn o alguna
a)
ciruga cardiovascular
b) Presin sangunea alta
c) Enfermedad mental severa
c) Ciruga reciente
Lesiones fsicas pasadas o recientes, incluyendo fracturas, dislocaciones
d)
o esguinces
e) Glaucoma
f) Desprendimiento de retina
g) Epilepsia
h) Osteoporosis
i) Asma (si su respuesta es afirmativa, debe traer inhalador al taller)
2. Si usted es mujer, ests embarazada?
3. Ha sido hospitalizado(a) en alguna ocasin por razones mdicas?
4. Ha sido hospitalizado(a) por razones psiquitricas?
5. Est actualmente en terapia o en algn grupo de apoyo?
6. Est tomando algn tipo de medicacin?
7. Hubo algn tipo de complicacin en su nacimiento (cesrea de urgencia,
exceso de anestesia, etc.)?
8. Ha experimentado o est experimentando un momento vital en el que le ha
sido difcil mantenerse haciendo sus actividades cotidianas?
9. Existe algn otro antecedente de su estado fsico, mental o emocional que
usted considera que deberamos saber?

No

X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

Si usted respondi S a alguna de estas preguntas, es esencial que escriba y nos d los detalles
(descripcin, diagnsticos, fechas, tratamientos, tiempos, etc.).
Estuve hospitalizado por neumona a los 2 aos. A los 15 me disloqu el hombro, y an se luxa de

repente ya que no me he operado. Nac por cesrea, con circular de cordn umbilical (enredado).

Este formulario mdico requiere ser recibido por los organizadores del taller como parte de su
inscripcin, luego de lo cual sta le ser confirmada.

Por favor lea y firme la siguiente declaracin:


Yo, por la presente, confirmo que he ledo y entendido toda la informacin precedente, y que
he contestado a las preguntas de forma honesta y completa, y no he omitido ninguna
informacin. Mi estado general de salud, hasta donde yo s, es bueno. Acepto que todos los
datos entregados en este formulario tengan el valor de declaracin jurada.

Nombre completo: Matas Francisco Hurtado Navarro


Fecha de Nacimiento:

3 / 9 / 1991

Edad: 24

Domicilio: Alsacia 145, Las Condes, Santiago de Chile


Telfono(s): 61212342
E-mail: matiashurtado91@gmail.com
Ocupacin: Estudiante
Datos de contacto de un tercero (nombre, telfono): Jaime Hurtado 92771091

Cmo te enteraste de este evento?


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Pg. Web:

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Otro: (por favor especificar) X Por un

amigo que ya asisti a dos respiraciones: Rodrigo Araneda

Santiago de Chile, 9/3/2016

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Lugar y Fecha