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Autores

Dr. Masaguer, Juan


Dr. Noguera, Miguel
Dr. Brahin, Federico
Dr. Antenucci, Gustavo
Dr. Ladetto, Ral
Dr. Martinez, Juan
Dr. Sejas, Jos
Dr. Brahin, Victor
Dra. Grill, Claudia

Nota
La ciencia mdica es una ciencia en permanente cambio, actualizacin y renovacin, y no todas las terapias estn bien establecidas. Nuevas drogas y estrategias
se describen casi diariamente. Los autores, y editores del presente libro de texto, han
usado sus mejores conocimientos y esfuerzos en obtener la informacin probadamente ms eficaz, segura y estandarizada en los principales centros de atencin de
emergencias mdicas al momento de la publicacin.
Sin embargo, como la ciencia mdica cambia constantemente y un error
humano siempre es posible, los autores, editores y toda otra parte envuelta en la publicacin del presente libro no garantizan que la informacin brindada es completa y
no se hacen responsables por las omisiones o errores del texto o por los resultados
del uso de dicha informacin. La lectura debe servir de gua y confirmar con la lectura de otras fuentes o bibliografa consultada y citada antes del uso, particularmente
en el caso de las drogas, uso, dosificacin y contraindicaciones para lo que se debe
referir a los prospectos respectivos.

Colaboradores
Prof. Dr. Brahin, Antonio
Prof. Dr. Rodriguez Rey, Roberto
Prof. Dr. Koch, Fernando
Prof. Dr. Ledesma Padilla, Carlos
Dr. Barreiro, Francisco
Dr. Sardo, Carlos
Dr. Boldrini, Carlos
Dr. Ion, Alberto
Dr. Boscarino, Gerardo
Dra. Morttaroti, Norma
Dra. Tirado, Sandra
Dra. Gongora, Ada
Dr. Dilascio, Daniel
Dra. Luna, Mariela
Dra. Lemaitre, Nicole
Dr. Diaz, Omar
Dr. Sale, Hector
Dr. Barrionuevo, Jorge
Dr. Soria, Teobaldo
Dr. Prado, Tefilo
Dr. Collado, Guillermo
Dr. Solorzano, Rubn
Dr. Martinez, Guillermo
Dr. Monayer, Jos Luis
Dr. Gandur, Adolfo
Dr. Andina, Miguel
Dr. Baza, David
Dra. Bo de Astudillo, Trinidad
Dra. Bolomo, Clara
Dra. Capa, Nlida
Dr. Penida, Alfredo

Indice
Prlogo.................................................................................................................. 11
Captulo I - Atencin Prehospitalaria y Hospitalaria del Paciente Traumatizado
a. Atencin Inicial....................................................................................... 15
b. Extricacin............................................................................................. 25
c. Inmovilizacin y Traslados.................................................................... 30
d. Triage.................................................................................................... 41
e. Protocolo de Atencin Hospitalaria del Paciente
Traumatizado / Evaluacin Primaria y Secundaria................................... 47
Captulo II - Resucitacin Cardiopulmonar
a. RCP Bsica...........................................................................................
b. RCP Avanzada......................................................................................
c. Maniobras de RCP................................................................................
d. Algrorritmos en RCP.............................................................................
Captulo III - Urgencias Neuroquirrgicas
a. Atencin Inicial del TEC.......................................................................
b. Traumatismos del Sistema Nervioso
b.1. TEC.......................................................................................
b.2. TRM......................................................................................
c. Accidente Cerebrovascular...................................................................
d. Epilepsia...............................................................................................
e. Meningoencefalitis................................................................................

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Captulo IV - Traumatismo Maxilofacial


a. Principios de Manejo de los Traumatizados Maxilofaciales..................
b. Traumatismo Facial Grave....................................................................
c. Traumatismo de Tejidos Blandos..........................................................
d. Fracturas Dentales y Dentoalveolares..................................................
e. Fracturas Mandibulares.........................................................................
f. Fracturas Naso - Orbitaria......................................................................
g. Fractura Malar.......................................................................................
h. Herida Grave de Cuello.......................................................................

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Captulo V - Urgencias Torcicas


a. Atencin Prehospitalaria del Traumatismo de Trax............................
b. Traumatismos Torcicos.......................................................................
c. Derrame Pleural No Traumtico...........................................................
d. Neumotrax Espontneo......................................................................
e. Infecciones Respiratorias Bajas (NAC)................................................

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131

Captulo VI - Urgencias Abdominales


a. Traumatismos de Abdomen.................................................................. 137
b. Abdomen Agudo................................................................................... 148
c. Sindrome Compartimental Abdominal.................................................. 174
Captulo VII - Urgencias Vasculares
a. Trombosis Venosa Profunda.................................................................
b. TVP de las Extremidades Superiores...................................................
c. Embolia..................................................................................................
d. Isquemia Arterial Aguda........................................................................

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Captulo VIII - Traumatismos de las Extremidades


a. Manejo Inicial........................................................................................
b. Evaluacin de las Extremidades..........................................................
c. Tratamiento...........................................................................................
d. Principios de Inmovilizacin.................................................................

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194
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Captulo IX - Urgencias Tocoginecolgicas


a. Diagnstico...........................................................................................
b. Emergencias del Expulsivo..................................................................
Parto Precipitado.........................................................................
Parto Prolongado........................................................................

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203

Captulo X - Urgencias Nefrourolgicas


a. Litiasis Renal........................................................................................
b. Disuria..................................................................................................
c. Anuria Obstructiva y Retencin Urinaria..............................................
d. Hematuria Macroscpica no Traumtica..............................................
e. Balanitis, Fimosis y Parafimosis...........................................................
f. Torsin Testicular...................................................................................

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Captulo XI - Urgencias Oftalmolgicas


a. Traumatismos Oculares........................................................................ 217
b. Lesiones no Traumticas...................................................................... 222
Captulo XII - Urgencias Peditricas
a. El Nio Politraumatizado.......................................................................
b. Evaluacin Inicial y Resucitacin..........................................................
c. Triage.....................................................................................................
d. Clnica...................................................................................................
e. Traumatismo Neonatal..........................................................................
f. Recomendaciones para el Transporte Perinatal...................................

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Captulo XIII - Urgencias Dermatolgicas


a. Quemaduras..........................................................................................
b. Heridas y Suturas..................................................................................
c. Eritrodermia (Dermatitis Exfoliativa Generalizada)................................
d. Sndrome de Stevens - Johnson..........................................................
e. Necrolisis Epidrmica Txica (NET).....................................................
f. Sindrome de Piel Escladada..................................................................
g. Erisipela.................................................................................................
h. Herpes Zoster........................................................................................

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Captulo XIV - Urgencias Clnicas


a. Epistaxis................................................................................................
b. Emergencias Metablicas.....................................................................
c. Emergencias Endocrinologicas.............................................................
d. Dolor Torcico.......................................................................................
e. Tratamiento de Urgencia del Asma Bronquial......................................
f. Cardiopatia isquemica...........................................................................
g. Insuficiencia Cardaca..........................................................................
h. TEP.......................................................................................................
i. Hipertension Arterial..............................................................................
j. Gastroenterocolitis.................................................................................
k. Hemorragias Digestivas........................................................................
l. Intoxicacin Medicamentosa..................................................................
m. Sindrome de Abstinencia.....................................................................
n. Picadura de Animales Ponzoosos......................................................
o. Reacciones Anafilcticas......................................................................

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Captulo XV - Emergencias en Salud Mental


a. Crisis de Angustia.................................................................................
b. La Neurosis Histrica...........................................................................
c. Intento de Suicidio................................................................................
d. Psicosis.................................................................................................
e. Alcoholismo...........................................................................................
f. Abuso de Drogas...................................................................................

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Captulo XVI - Emergencias Ambientales


a. Exposicin al Calor...............................................................................
b. Exposicin al Frio.................................................................................
c. Accidentes Qumicos, Gua Bsica......................................................
d. Medicina de Catstrofe........................................................................

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Captulo XVII - Analgesia y Anestesia en la Urgencia


a. Principios Generales de Anestesia Local............................................. 379
b. Analgesia en el Paciente Traumatizado............................................... 380

Apndices
a- Gua de Procedimientos en Emergencias
1. Canula Orofarngea.............................................................................
2. Intubacion Endotraqueal......................................................................
3. Intubacin sin laringoscopio................................................................
4. Intubacion Nasotraqueal......................................................................
5. Drenaje Pleural Quirrgico..................................................................
6. Cricotiroidotomia Quirurgica................................................................
7. Cricotiroidotomia por Puncin..............................................................
8. Colocacin del Collar Cervical.............................................................
9. Levantamiento Mandibular en Trauma................................................
10. Pericardiocentesis...............................................................................
11. Remocin de Cascos..........................................................................
12. Toracotoma de Resucitacin..............................................................
13. Toracocentesis.....................................................................................
14. Venodiseccin Quirurgica....................................................................
15. Lavado Peritoneal Diagnstico............................................................
16. Colocacin del Chaleco de Extricacin...............................................
17. Accesos Vasculares Centrales............................................................
18. Cuerpos Extraos en Va Area, Maniobra de Heimlich....................
19. Inyeccin Intracardaca.......................................................................
20. SNG y Lavado Gastrico Pantalon Antishock......................................
21. Infusin Intrasea................................................................................
22. Tcnicas de Inmovilizacin.................................................................
23. Taponaje en Epistaxis.........................................................................
24. Toracotoma de Urgencia....................................................................
25.Tcnicas de Inmovilizacin Inicial de las Fracturas.............................
26. Puncion Lumbar..................................................................................
27. Colocacin del Balon de Sengstaken-Blakemore...............................
28. Pantaln Neumtico Antishock (PNAS)..............................................
b- Tarjetas de Scores en Trauma........................................................................
c- Categorizacin Hospitalaria
1. AIS 85 para Traumatismos Abiertos.....................................................
2. AIS 85 para Traumatismos Cerrados...................................................
3. Gua de Confeccin de la planilla de AIS.............................................
4. Tarjeta de Triage...................................................................................
d- Situacin de la Provincia ante Desastres.....................................................

Prlogo

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e- Consideraciones Mdico-Legales en Medicina de Urgencia....................... 457


Bibliografa Consultada....................................................................................... 462

Con estas palabras que quiero utilizar para expresar mi agradecimiento, tengo
necesariamente que expresar algo personal y muy ligado a mis sentimientos.
En primer lugar quiero expresarles que la presentacin de este manual, tiene una
mltiple significacin. De alguna extraa y querida manera significa la enorme alegra de
comprobar ciertos hechos, que de alguna manera marcan definitivamente la vida de algunas personas. Cuando hace unos meses, se propuso la idea de escribir esto que hoy
llega a sus manos, pens en un primer momento que era una empresa poco menos que
irrealizable, pero el transcurrir de los das fue dndonos la pauta de que era factible, y
que adems era una manera ms de mostrar un serio compromiso con la vida. Y de alguna forma la concrecin de ese proyecto original, implica algo muy intimo y personal,
porque estaba asistiendo interiormente a la despedida de una serie de experiencias
largas, muy duras, de aquellas que son valiosas por lo dolorosas, porque de una forma u
otra todo ser humano tiene que agradecer a qu o quienes lo daan, para que le confirmen en los hechos y sobre su persona la validez de sus convicciones y la razn de sus
pasos. A partir de la concrecin de ese sueo, pude llevar a cabo esa despedida sin tristeza, me despeda de una situacin pero conservando de ella prolija memoria. La certeza
de ese hecho es la que no logr quitarnos el aliento y menos an impedir la realizacin
de este pequeo manual.
Haber comprobado que la eleccin de la Medicina como camino, era haber elegido una exacta mezcla de servicio y alegra, me llev a la idea que nos preparbamos
para estar al servicio de aquellos que ms nos necesitan, de esos seres que parecen
provenir de mundos profundamente amargos, de territorios que tienen el dolor como bandera. Por eso mi primer agradecimiento a la Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional de Tucumn, que me brind el lugar donde aprender los conocimientos para
esta permanente batalla por la vida en contra de la muerte.
Adems dentro de la Facultad estn las Personas, aquellas que con gran
generosidad nos brindaron todo cuanto saban, y a todos ellos debo agradecerles, nombrarlos a todos sera largo, y mi frgil memoria podra traicionarme, omitiendo algn nombre.
Gracias a ellos lo que pretendemos transmitir a travs de este manual, es para que
la cadena del aprendizaje no se corte, aunque ste sea el ms humilde de los eslabones.
Debo agradecer adems a esos lugares que me abrieron generosamente sus
puertas y me recibieron como a uno de los ms dilectos de sus hijos, y que me permitieron aportar el concurso de mis modestos esfuerzos. Esos lugares son en especial el
servicio de Guardia mayor de Urgencias es el Hospital Angel C. Padilla y la Direccin
Provincial de Emergencias del Sistema Provincial de Salud . Precisamente all pude comprobar que estn vivas, heridas pero vivas, las energas de la solidaridad, la capacidad
de crear y de creer, adems de una maravillosa y peligrosa pasin por la libertad.
All aprend a perfeccionar lo tcnico de mis conocimientos mdicos y que nuestra
individualidad se realiza slo en nuestro grupo de pertenencia. Para decirlo ms
sencillamente, trabajando solidariamente uno se humaniza y el mdico debe ser una per11

Direccin Provincial de Emergencias


Si.Pro.Sa.

sona en constante proceso de humanizacin. Por ello es imprescindible el trabajo en


equipo, porque fuera de l solo encontrar la miseria social y la humana y se transformar en un apartado, un egosta y en un resentido.
Debo agradecer a mis amigos, a mis compaeros de utopas, a los que estn y
aquellos que no pueden hacerlo, porque al lado de ellos aprend que hay certidumbres
ms fuertes que la duda o el desaliento, esas que me encuentran cada vez que me pierdo y me levantan cada vez que me caigo. Esas certidumbres que tienen que ver con la
continuidad de la aventura humana en cada lugar de trabajo. Tan importantes son que en
plena poca del desencanto, que se ha convertido en un artculo de consumo masivo y
universal, nos permite seguir creyendo en los asombrosos poderes del abrazo humano.
Hoy, siento dentro mo que esta comunicacin, sobre temas vinculados a la nornatizacin y protocolizacin en Temas de Urgencias Mdico quirrgicas, es algo muy simple, pero a la vez muy distinto a todo. Es tan simple que no soy capaz de decir las cosas
que debiera, las palabras exactas. Es adems tan nuevo como siempre resulta la calidez
de la gente volcada hacia afuera, de la gente que se ha puesto a querer a los dems,
como lo es cada uno de los que puso cada letra dentro de este manual.
Y especialmente quiero agradecer a mi esposa y compaera Nicole, porque gracias a ella, tengo la imperiosa necesidad de seguir haciendo, de seguir intentando.
Necesidad que brota de lo logrado. Porque personas como ella pueden ms que la fuerza
y la comodidad de la vida por la vida misma. Este manual se pudo escribir como prueba
de ese poder. Prueba pero no medida, porque no hay medida que pueda abarcar todo lo
que se vuelve posible para la gente que se ha puesto a poder. Hoy hasta podemos hablar
de dolores sin perder la alegra y podemos estar felices porque hemos aprendido a
asumir el dolor de los dems.
Lo que me han dado no hay manera exacta de agradecerlo. Les debo el aire libre
y la luz, las calles y las voces, mis sueos y los libros. Me han recordado que tengo un
lugar de cario y han hecho renacer mi permanente ternura.
Me da un poco de vergenza estar diciendo estas palabras, a las que quizs no
sea digno de decirlas. Por eso ofrecemos a los que ya nombr, y a todos los que hicieron
posible este manual, nuestra fe en el hombre y la humildad para expresar aquello que
creemos pueda servir para salvar unas vidas.
Por eso, para ustedes que saben y pueden, yo, emocionado, les digo gracias, los
aplaudo y los abrazo.

Juan Masaguer

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13

Capitulo I
Atencin Prehospitalaria del Paciente
Traumatizado
La atencin inicial de los pacientes politraumatizados debe considerarse en tres
etapas sucesivas: en el lugar del accidente, durante el traslado y al llegar a centro hospitalario. Una correcta asistencia en las dos primeras etapas es de fundamental importancia para conseguir que lleguen con vida al hospital el mayor nmero de pacientes
traumatizados.
Para conseguir el objetivo de brindar un tratamiento apropiado y aumentar la
sobrevida de los traumatizados, es condicin esencial contar con:
- Personal competente y medios adecuados en cantidad y calidad para asistir en
el lugar del accidente y durante el traslado.
- Medios de transportes rpidos y eficaces, bien equipados y con comunicacin
radial conectada con centro de derivacin.
- Centros de referencias y de derivacin con infraestructura suficiente y medios tcnicos y humanos adecuados para una correcta atencin de los pacientes.
a. Atencin del Traumatizado en el Lugar del Accidente
El manejo prehospitalario del traumatizado grave es el que determina, con frecuencia, sus posibilidades de sobrevida; a tal efecto la categorizacin o "triage" de los
pacientes en el lugar del accidente, en base a la gravedad de las lesiones de los distintos sistemas, admite dos posibilidades:
- Para vctimas de accidentes masivos: aplicable solo cuando existen
numerosas vctimas. Su finalidad es clasificar a la mismas en base a la gravedad comparativa de sus lesiones y determinar as, el orden de prioridades para su derivacin al
centro hospitalario.
- Para cada traumatizado en particular: aplicable tanto en vctimas aisladas,
como individualmente en las victimas de los accidentes masivos, si las circunstancias lo
permiten.
De igual manera existe una categorizacin de los centros de derivacin, estableciendo niveles de complejidad en relacin a los recursos disponibles, tanto humanos
como de infraestructura y recursos materiales.
Conociendo esas dos categorizaciones, la del paciente traumatizado y la de los
centros de atencin, se conocer cual es el nivel de atencin requerido para la compleji15

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Si.Pro.Sa.

dad lesional de un paciente determinado. Esto permitir racionalizar la derivacin de los


traumatizados y la utilizacin de los recursos, evitando trasladar pacientes muy graves a
centros de baja complejidad, o pacientes con lesiones leves a centros de alta complejidad.
El mdico, paramdico o enfermero que llega al lugar del accidente debe tratar, de
inmediato, de cumplir con los siguientes requisitos:
- Realizar una evaluacin inicial completa del traumatizado en cuanto a sistema
cardiorrespiratorio, control de hemorragia (A, B y C) y estado de conciencia.
- Contactar, mediante los equipos de comunicacin de la ambulancia , con el hospital de derivacin, y transmitir los datos obtenidos del paciente para dar una idea de los
requerimientos de emergencias para cuando se arribe al hospital.
- Si las condiciones del paciente son estables o si el tiempo de traslado es corto,
efectuadas las maniobras de reanimacin y estabilizacin, trasladar inmediatamente al
traumatizado al hospital ms cercano (o al que corresponda), de acuerdo al programa de
atencin prehospitalario.
Los pacientes traumatizados pueden dividirse, analticamente, por su grado de
severidad lesional en tres categoras :
A- Rpidamente mortales
B- Urgentes, con riesgo de muerte
C- Estables o compensados
En el primer grupo (Mortales), las lesiones mas frecuentes son: exanguinacin
rpida, lesin craneoenceflica, seccin de mdula cervical o disrupcin masiva de la va
area. Estas lesiones producen la muerte en menos de 10 minutos y representan el 5%
de todos los traumatismos y el 50% de las muertes por traumatismos caeran en esta categora. No hay prcticamente posibilidad de mejorar la sobrevida en este grupo, salvo
poner en practica medidas de prevencin.
En el segundo grupo (Urgentes) comprenden el 15% del total de los traumatismos y; sobre este grupo que hay que focalizar la atencin , ya que estos pacientes
pueden sobrevivir con un sistema de atencin prehospitalaria rpido y eficaz.
En el tercer grupo (Estables), estaran comprendidos el 80% de todos los traumatismos, incluye lesiones menores, excepcionalmente lesiones mayores. No es esencial el tratamiento urgente, ya que sobrevivirn an con mas de dos horas de demora
hasta iniciar el tratamiento.
La mayora de las muertes prehospitalarias se deben a alguna de estas causas:
- Lesiones cerebrales y medulares altas. Son responsables del 50 al 55% de las
muertes.
- Exanguinacin. Por lesiones torcicas, abdominales, pelvis, grandes vasos,
miembros y cuello. Le corresponde entre el 30 al 40% de las muertes.
- Obstruccin masiva de vas areas y/o hipoxia severa de otras causas. Seran
causal del 10 al 15% del total de las muertes.

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas


Captulo I: Atencin Prehospitalaria del Paciente Traumatizado

a.1. Etapas en el Manejo Prehospitalario del Politraumatizado


Analizaremos, en forma sucesiva, las siguientes etapas en el manejo inicial prehospitalario:
a.1.1- Evaluacin Inicial
a.1.2- Reanimacin*
a.1.3- Segunda Evaluacin
a.1.4- Atencin Definitiva en el Lugar del Accidente
a.1.5- Parmetros de Triage para Transporte a un Centro de Trauma
a.1.6-Comunicaciones
a.1.1- Evaluacin Inicial
En esta etapa se identifican rpidamente las condiciones que hacen peligrar la vida
del paciente y se comienza con su manejo:
a.1.1.1. Control de va area con control de columna cervical
a.1.1.2. Respiracin y Oxigenacin
a.1.1.3. Circulacin con control de hemorragia
a.1.1.4. Dficit neurolgico
a.1.1.5. Exposicin con control de hipotermia
a.1.1.6. Evaluacin de las lesiones del tronco.
a.1.1.1 Control de Va Area con Control de Columna Cervical
Procedimientos de posicin:
-Extraccin de cuerpos extraos de la orofaringe que pudieran obstruir la
va area.
-Elevacin del mentn para liberar la va area, con control de la columna cervical.
-Traccin - Luxacin de la mandbula hacia delante.
Procedimientos mecnicos
-Cnula orofarngea (cnula de Mayo)
-Cnula nasofarngea
-Sistema mscara - vlvula - bolsa
-Intubacin endotraqueal - nasotraqueal
Las cnulas, sobre todo las nasotraqueales, deben ser usadas siempre y cuando
no haya fractura de base de crneo y/o de macizo facial, para lo que se puede recurrir a:
Procedimientos quirrgicos
-Cricotiroidotoma por puncin
-Cricotiroidotoma quirrgica
La va area constituye una va de comunicacin entre el aire atmosferico externo
y los alvolos a travs de la nariz y la boca, lo cual permite tanto la inspiracin como la
expiracin del aire.
La permeabilidad de la va area debe ser efectuada de la manera mas efectiva
* Tratado en el Captulo de RCP

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Si.Pro.Sa.

posible. Siempre debe sospecharse lesin de la columna cervical ante un paciente con
traumatismo encfalo craneano, de cara, y cuello.
a.1.1.2 Respiracin y Oxigenacin
Se refiere fundamentalmente a la forma de mantener una adecuada ventilacin
existiendo varias posibilidades de efectuarla:
- Boca a boca
- Boca a mscara
- Boca a mscara con entrada lateral de oxigeno
- Bolsa resucitadora con entrada lateral de oxigeno
Es fundamental asegurar una adecuada ventilacin al paciente traumatizado. Si el
paciente ventila espontneamente, debe aportarse alta fraccin inspirada de oxgeno
para evitar la hipoxemia que se haya asociada al paciente traumatizado, lo que empeora
el pronstico. Ventilar significa movilizar volmenes de aire.
a.1.1.3 Circulacin y Control de las Hemorragias
Al aproximarse al paciente despus de efectuar la evaluacin de la escena, se
debe valorar en el paciente la respuesta verbal, lo que indica que la va area est abierta y que se esta llevando a cabo la ventilacin. La calidad de la respuesta del paciente
constituye una gua para determinar la funcin mental, indicativo de lo adecuado de la
oxigenacin cerebral. La presencia o ausencia de pulso carotdeo o radial, el llenado
capilar en dos segundos, la piel de color rosado, plido, o ciantica, son parmetro que
nos ayudan a determinar la necesidad o a descartar la necesidad de continuar
sospechando la presencia de condiciones que ponen en peligro la vida. Cualquier compromiso o insuficiencia de la va area, de la ventilacin, o de la circulacin, deben ser
manejadas inmediatamente en ese momento, antes de continuar. Identificar las lesiones
examinantes, externas o internas, y de focos de fracturas.
Perfusin
La valoracin de la perfusin en la evaluacin primaria comienza con el nivel del
estado de conciencia.
Se debe asumir que todo paciente ansioso y/o beligerante presente isquemia cerebral y metabolismo anaerbico. En tanto que la sobredosis de alcohol y drogas y la contusin cerebral son condiciones que no pueden ser tratadas rpidamente; si es posible
efectuar el tratamiento inmediato de la isquemia cerebral.
El paciente que trata de quitarse la mascarilla de oxgeno, particularmente cuando
est asociada con ansiedad y agresividad, en realidad est haciendo patente otro signo
de isquemia cerebral. Este paciente tiene hambre de aire y siente la necesidad de una
mejor respiracin.
El siguiente punto importante en la evaluacin de la perfusin es el pulso. La
evaluacin inicial del pulso determina en primer lugar si existe o no pulso en la arteria que
esta siendo examinada. En general, el pulso radial no es palpable si la presin sistlica
se encuentra por debajo de 80mm/Hg., el pulso femoral no es palpable cuando la presin
18

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas


Captulo I: Atencin Prehospitalaria del Paciente Traumatizado

est por debajo de 70mm/Hg., y el pulso carotdeo no lo es cuando la presin esta por
debajo de 60mm/Hg.
Si el pulso es palpable, deben valorarse sus caractersticas y su fuerza y, luego, su
regularidad.
Coloracin de la piel
La piel rosada es indicativa de que el paciente se encuentra bien oxigenado. La
piel azul o ciantica es indicativa de hemoglobina sin oxigenar y de ausencia de oxigenacin adecuada a nivel pulmonar. No obstante, esto puede ciertamente ser provocado
por un pobre flujo sanguneo hacia las extremidades por alguna causa, se debe asumir
ante todo que es de origen pulmonar y llevar a cabo las medidas necesarias para asegurar una adecuada ventilacin y oxigenacin de los alvolos.
La piel plida implica flujo sanguneo inadecuado, el cual puede ser consecuencia
de una de las siguientes causas:
- Vasoconstriccin perifrica, mas frecuentemente asociada con hipovolemia.
- Disminucin de la cantidad de glbulos rojos (anemia).
- Interrupcin del suministro de oxgeno, tal como podra suceder en una fractura.
Temperatura de la Piel
La temperatura de la piel disminuye como consecuencia de que el organismo
desva el flujo sanguneo cutneo hacia otros territorios orgnicos ms importantes. La
piel fra es un indicador de perfusin cutnea disminuida y, por lo tanto, de shock. En los
estadios tempranos de este ltimo la piel es fra y pegajosa y, a medida que el shock progresa, la piel se torna an ms fra y se presenta sudoracin marcada.
Llenado Capilar
El sistema cardiovascular tiene la
capacidad de poder volver a llenar los capilares
de sangre despus de que esta ha sido
exprimida de los mismos, lo cual representa un
importante sistema de soporte. El anlisis de
esta funcin se realiza mediante la compresin
de los capilares para exprimir la sangre dentro
de ellos y a continuacin medir el tiempo de
llenado capilar, lo que proporciona una idea
clara en cuanto a la perfusin de los lechos
capilares. Generalmente el organismo disminuye primero el aporte sanguneo en las partes
mas distales del cuerpo, en las cuales la
restauracin de la circulacin ocurre al ltimo. La evidencia mas temprana del desarrollo
de hipoperfusin se obtiene evaluando el lecho unguel del dedo grueso del pie o del pul19

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gar. El mejor signo de resucitacin completa es la presencia del lbulo de la oreja


caliente, seco y rosado.
Presin arterial
La presin arterial es uno de los signos menos sensibles y ms tardos de estado
de shock, aunque ciertamente es el ms dramtico. La presin arterial comienza a bajar
cuando el paciente est profundamente hipovolmico; para que la presin arterial sistlica disminuya por debajo de 90mm/Hg. debe perderse entre 30 y 40 % del volumen sanguneo. Por esta razn es por lo que el tiempo de llenado capilar, la frecuencia caracterstica del pulso y la frecuencia ventilatoria son indicadores ms sensibles de
hipovolemia que la cada de la presin sangunea.
Un punto importante que debe ser recordado en pacientes con trauma
craneoenceflico, es que esta lesiones no causan hipotensin sino hasta que el cerebelo comienza a herniarse a travs de la incisura y el foramen mgnum. Por lo tanto, la
hipotensin en el paciente con TEC debe atribuirse a hipovolemia por lesiones asociadas,
y no a consecuencias del dao craneoenceflico.
El manejo de los problemas de la circulacin, identificables por los parmetros
antes mencionados se efecta en varios pasos.
El primer paso es restablecer la mayor circulacin posible e incrementar la precarga cardaca mediante el reemplazo intravenoso de lquidos, a travs de un acceso
venoso perifrico con abbocatt 14, 16 -es decir catter corto de dimetro grueso- y la
administracin de soluciones cristaloides -en nuestra medio solucin fisiolgica o
preferentemente Ringer lactato-, las que actan como expansores efectivos de volumen
por un perodo corto de tiempo.
Simultneamente, se debe realizar control de hemorragia con el clsico mtodo de
la compresin directa sobre el sitio de sangrado o la compresin de la arteria correspondiente en su trayecto anatmico; con estas medidas se resuelve la mayora de las
lesiones sangrantes. Debe evitarse en lo posible, la utilizacin de torniquetes, ya que son
mas las complicaciones que los beneficios, por su empleo inadecuado, y tambin la
hemostasia directa a travs de la herida, con pinzas hemostticas, ya que pueden provocar lesin tisular vascular irreversible.
En casos de fracturas, la colocacin de frulas inflables aporta dos ventajas: disminuye el dolor y, al mismo tiempo, acta hemostticamente deteniendo la hemorragia en
el foco.
a.1.1.4 Evaluacin Neurolgica Inicial
Debe ser rpida y sencilla; para evaluar dicho estado en los momentos iniciales,
se tienen en cuenta los siguientes aspectos:
- Nivel de conciencia, empleando el mtodo A.V.P.U:
- A de alerta (Alert)
- V de (Voice) Respuesta a estmulos verbales
- P de (Pain) Respuesta a estmulos dolorosos
20

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirrgicas

- U de (Unresponsive) No hay respuesta


- Evaluacin pupilar
- Reactividad
- Igualdad
- Tamao
- Escala de coma de Glasgow.
La medicin del nivel de conciencia debe efectuarse mediante el AVPU y tambin
utilizando la escala de Glasgow. Debe valorarse la forma, simetra y dimetro de las pupilas; la valoracin motora y sensorial en las extremidades constituye una gua clave para
identificar dficit localizado a una parte del cuerpo ( hemiparesia o hemiplejia), lo cual es
indicativo de dao enceflico, mas que de dao medular.
Debe recordarse que una causa comn de depresin neurolgica y alteracin del
nivel de conciencia en el politraumatizado es la hipoxia, por lo que esos cambios deben
servir de alarma y justificacin para usar oxigeno en alta concentracin y una asistencia
ventilatoria temprana.
Si el paciente se encuentra conciente, una maniobra til es evaluar los movimientos de flexo-extensin y aduccion-abduccion de los dedos de la mano, y de flexin dorso
plantar de los dedos del pie y la del tobillo. No es necesario hacer movilizar los miembros
ya que si existen fracturas pueden provocar impotencia funcional por dolor.
No nos cansaremos de decir que todo paciente con TEC tiene traumatismo
raquimedular hasta que se demuestre lo contrario. Por ello debe implementarse medidas
de proteccin de la columna cervical, con utilizacin del collar cervical semirrigido y colocacin de bolsas de arena a los costados del cuello, o una almohada rodeando la cabeza
y fijando la frente con vendas y tela adhesiva.
a.1.1.5 Exposicin con Control de Hipotermia
La exposicin de todo el cuerpo, para poder efectuar maniobras diagnosticas o
teraputicas, debe hacerse tratando de no incomodar el pudor ni provocar disminucin de
la temperatura corporal y las necesidades del paciente consciente, y sin que implique
demora en el traslado del paciente al centro de atencin definitiva.
a.1.1.6 Evaluacin de las Lesiones del Tronco
Las lesiones torcicas constituyen la segunda causa de muerte entre los pacientes
traumatizados No obstante que la mayora de estas lesiones, un 90%, pueden ser manejadas con procedimientos quirrgicos mnimos.
Las lesiones torcicas que pasan desapercibidas, o no son reconocidas debido a
una evaluacin incompleta, pueden tener efectos catastrficos que afectan la ventilacin
y la respiracin, condenando al paciente a la hipoxia y shock.
Interesa diagnosticar y tratar particularmente las lesiones que producen sndromes
torcicos agudos:
- Trax mvil
- Neumotrax abierto
21

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Si.Pro.Sa.

- Neumotrax hipertensivo
- Hemotrax masivo
- Taponamiento cardaco
- Ruptura traumtica de aorta
El trauma abdominal es una de las lesiones que frecuentemente que pasan
desapercibidas, y cuando esto sucede representan una de las principales causas de
muerte en el paciente traumatizado. Entre las causas de muerte por trauma factibles de
ser prevenibles, el trauma abdominal constituye la segunda mas frecuente.
Resulta muy difcil determinar, en el perodo prehospitalario, la magnitud del trauma abdominal. La muerte puede tener lugar por una prdida masiva de sangre provocada tanto por lesiones penetrantes como por lesiones contusas cerradas. El operador no
debe preocuparse en determinar la extensin del trauma abdominal, sino en valorar y
tratar los hallazgos clnicos y mantener un alto ndice de sospecha de una posible lesin
abdominal y/o hemorragia intra-abdominal, basado en el mecanismo de la lesin.
Siempre que existan contusiones externas, dolor, rigidez, hiperestesia o distensin
abdominal, debe sospecharse sangrado intra-abdominal. El indicador mas confiable de
hemorragia intra-abdominal es la presencia de estado de shock de causa inexplicable.
Ninguna otra rea corporal tiene la particularidad de sufrir hemorragias severas sin
evidencia fsica aparente de lesin. Lo que es ms, ninguna tiene la capacidad de almacenar en forma oculta la sangre perdida. El paciente con lesin abdominal puede
deteriorarse rpidamente sin manifestaciones previas.
Raramente es posible identificar prehospitalariamente la magnitud de la lesin de
un rgano abdominal en particular. Por ello, los factores que aseguran la sobrevida del
paciente consisten en efectuar una evaluacin rpida, una estabilizacin esencial y un
transporte rpido. Los cuidados prehospitalarios apropiados de un paciente con
sospecha de trauma abdominal, requieren resucitacin con un buen manejo de la va
area y control de la hemorragia. Todo esto debe ser iniciado y continuado en ruta hacia
el hospital apropiado.

a.1.3. Segunda Evaluacin


Una vez estabilizados los pacientes descompensados con los procedimientos de
reanimacin, debe efectuarse un examen por regiones, de la cabeza a los pies, pero sin
demorarse en procedimientos diagnsticos que no arrojen informacin til para el
tratamiento imprescindible en la fase prehospitalaria.
- Cabeza
- Va area
- Heridas cortantes
- Ojos
- Nariz, odos y boca
- Cuello
22

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas


Captulo I: Atencin Prehospitalaria del Paciente Traumatizado

Inmovilizacin de columna cervical


Heridas
Trax
Ventilacin
Contusin miocrdica
Lesin de la pared torcica
Lesiones pleurales
Taponamiento cardaco
Objetos empalados
Abdomen
Evisceracin
Cuerpos extraos
Hemorragia intra-abdominal
Fractura de pelvis
Extremidades

Fracturas
Realizar examen en todas las zonas de edemas y deformidades, alinear suavemente las fracturas muy anguladas, no intentar reintroducir bajo la piel los fragmentos
seos emergentes, inmovilizar las articulaciones por encima y por debajo de las fracturas,
aplicar ligera traccin en el miembro, controlar los pulsos distales a la lesin antes,
durante y despus de la inmovilizacin.
Amputaciones Traumticas
Aplicar vendaje compresivo en el territorio amputado, lavar el segmento amputado
con solucin salina o Ringer lactato, envolverlo en gasa hmedas y de ser posible en una
bolsa plstica estril, colocarlo en hielo y transportarlo con el paciente.
Sistema Nervioso
En esta etapa de la segunda evaluacin, ms minuciosa, se puede aplicar la
escala de coma de Glasgow:
Apertura ocular
- Espontnea
4
- Al estmulo verbal
3
- Al estmulo doloroso
2
- No responde
1
Respuesta verbal
- Orientado
- Confuso
- Palabras inapropiadas
- Palabras incomprensibles
- No responde

5
4
3
2
1
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Respuesta motora
- Obedece rdenes
- Localiza el dolor
- Retira el miembro (al dolor)
- Flexin (al dolor)
- Extensin (al dolor)
- No hay respuesta

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas


Captulo I: Atencin Prehospitalaria del Paciente Traumatizado

6
5
4
3
2
1

a.1.4. Atencin Definitiva en el Lugar del Accidente


a.1.4.1. Preparacin Prehospitalaria
Manejo de las distintas lesiones con los parmetros ya sealados, recordando que
existen acciones en la atencin prehospitalaria que pueden modificar la sobrevida del
politraumatizado:
- Mantener la va area permeable y adecuada ventilacin
- Evitar el sangrado y mantener la hemodinamia
- Proteger la columna cervical y dorso-lumbar
- Estabilizar las fracturas
- Asegurar al paciente a la tabla larga
- Cargar al paciente con la tabla en la camilla de la ambulancia
- Cargar la camilla en la ambulancia
a.1.4.2 Transporte
Llevar al paciente al hospital adecuado, de acuerdo a la categorizacin.
Monitoreo durante el transporte de diversas funciones.
a.1.4.3 Reevaluacin Constante del Paciente
El centro donde ser transportado el traumatizado depender de varios factores:
la organizacin sanitaria del distrito donde ocurri el accidente; la cantidad de hospitales
de dicho distrito, existencia o no de centros habilitados para la atencin de traumatizados
y de que estos estn categorizados por niveles de complejidad. De existir esta categorizacin, la eleccin del nivel de complejidad donde se har la derivacin depender de
otros factores: el tipo de lesiones que presenta el paciente, el " trauma Score" que le
corresponda, y la distancia y el tiempo calculado para llegar al centro de derivacin.
Se debe hacer un monitoreo contnuo de la condicin en que se encuentra el
paciente despus de completados el primer y segundo examen. Ese monitoreo debe
incluir los siguientes parmetros: frecuencia respiratoria, presin arterial, pulso y estado
de conciencia. El registro debe efectuarse cada 5 minutos y en ese lapso tambin debe
constatarse el estado de las lesiones identificadas.
Con frecuencia las condiciones en el lugar del accidente impiden completar all la
segunda evaluacin. En estos casos, una vez que el paciente es cargado en la ambulancia, las lesiones sectoriales se han asegurado y los parmetros vitales han sido con24

trolados, se puede completar la segunda evaluacin mientras se realiza el traslado del


paciente.
a.1.5. Parmetros de "Triage" para Transporte Directo a un
Centro deTrauma
En base a los siguientes parmetros:
- Escala de Glasgow menor de 13
- Presin arterial menor de 90 mmHg
- Frecuencia respiratoria menor de 10 o mayor de 29 por minuto
- Heridas penetrantes de trax, abdomen, cabeza, cuello, axilas o ingles
- Dos o mas fracturas de fmur o hmero
- Combinacin de cualquier lesin con quemadura de mas del 15% de superficie,
o quemaduras de cara o vas areas
- Trax mvil
- Evidencia de impacto de alta velocidad
- Edad menor de 5 aos o mas de 55 aos
- Enfermedad cardiorrespiratoria previa
a.1.6 Comunicaciones
Las comunicaciones entre el medio de transporte y el centro hospitalario del que
depende, como as tambin con los eventuales centros de derivacin, son fundamentales. Por lo tanto debe haber un contacto radial permanente y de doble va para que el
mdico supervise y autorice constantemente las maniobras y traslados a realizar por el
personal, en base a los parmetros del paciente.
Deber tener lneas internas, externas y comunicaciones por radio VHF, banda ciudadana, telefax y todo otro tipo de sistema que le permita una rpida y eficaz comunicacin.
Las lneas internas estarn conectadas con todos los servicios hospitalarios y las
externas con sistemas de alta complejidad y otros centros.
La radiocomunicacin es indispensable para permitir el enlace entre el mdico o
paramdico de la etapa prehospitalaria y el centro coordinador, para decidir conductas,
nmeros de vctimas, caractersticas del traslado, gravedad del paciente, magnitud de
desastres, requerimiento de equipo, disponibilidad de camas y capacidad de recepcin.

b. Extricacin
Trmino empleado para describir la tcnica de recuperar al paciente en el sitio del
accidente; por ejemplo: sacarlo del interior del automvil (accidente de trnsito), o debajo de los escombros (aplastamiento). Se debe tener algunos cuidados mnimos para no
agravar lesiones ya establecidas, como desplazar una fractura de columna cervical no
complicada al movilizar un paciente sin inmovilizacin cervical, o comprimir estructuras
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vasculonerviosas adyacentes a la fractura de una extremidad.


Para esto, la maniobra debe ser realizada al menos por dos personas, quienes
deben contar con los siguientes elementos: collar cervical tipo Filadelfia, tabla espinal
corta, tabla espinal larga. Con estos elementos se logra tener un paciente inmovilizado
adecuadamente, sin riesgo de agravar lesiones, especialmente sobre la columna cervical
y en condiciones de ser transportado al centro de atencin.
Esta primera etapa corresponde a un momento trascendental y de lo que all se
realice depender la vida o muerte del politraumatizado. No menos del 40% de estos
enfermos fallece en este perodo, inmediato al accidente.
El equipo de salud que acta en estas circunstancias generalmente no est integrado por un mdico. Ello debiera obligar a un entrenamiento y capacitacin del personal
de la ambulancia, suficiente como para actuar con buen conocimiento del problema,
rapidz, seguridad y decisin.
La incapacidad para afrontar correctamente en estos momentos los problemas
gravsimos del politraumatizado explica que, en no pocas circunstancias, "se atienda a un
politraumatizado, se traslada a un moribundo y se reciba un cadver".
b.1. Evaluacin Primaria
Para realizar Extricacin vehicular es indispensable como principio realizar una
evaluacin clara y precisa de la situacin que se presenta, la cual incluye los siguientes
puntos:
- Lugar preciso del accidente
- Circulacin en la que se presenta el accidente
- Tipos de vehculos involucrados
- Cantidad de vehculos involucrados
- En su caso, materiales que transportan
- Cantidad de lesionados
- Numero de vctimas "prensadas"
- Condiciones de trfico vehicular
- Vas alternativas de acceso
- Condiciones climatolgicas que prevalecen
- Hora del da
- Tiempo de evolucin del accidente
- Condiciones del vehculo (inestabilidad)
- Peligro de explosin, fuego, o colapso de estructuras adyacentes
- En su caso materiales y/o equipo de apoyo para aproximarse al vehculo
(cuando se desplomen a barrancos)
- Personal y equipo presente en el lugar

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Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas


Captulo I: Atencin Prehospitalaria del Paciente Traumatizado

b.2. Eliminacin de Riesgos


Resulta de vital importancia eliminar todo tipo de riesgos a la integridad fsica de
las vctimas y del personal rescatista, que se hallen en el lugar. La eliminacin y/o control de riesgos incluye los siguientes factores:
- Ubicar la unidad de rescate urbano a una distancia de 25 metros (como mnimo)
de la zona del accidente con cdigos intermitentes y sealamientos de emergencia. En
caso necesario cerrar el sector.
- Estabilizar y/o asegurar el vehculo firmemente antes de iniciar maniobras de
Extricacin.

- Retirar corriente elctrica del vehculo (bateras) por tierra, en casos de vehculos con sistemas elctricos verificar en primera instancia la necesidad de desplazar asientos, volante y/o puertas por medio del sistema elctrico de estos
- Verificar presencia de agentes combustibles en el lugar y en la medida de lo posible retirarlos, inhibirlos y/o contenerlos
- Poseer extinguidores a la mano para uso inmediato en caso necesario
- Contar con equipo de proteccin personal bsico para trabajar en el rea
- Retirar todo objeto, material y/o cristal que represente peligro para la vctima y/o
el rescatista
- No realizar maniobras de arrastre del vehculo con lesionados y/o personal abordo
- No utilizar motosierras en presencia de agentes combustibles
- Realizar todas las maniobras con seguridad, verificando el procedimiento antes
de realizarlo.
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b.3. Tcnicas de Salvamento y Extricacin vehicular con Equipo Manual


Para realizar Extricacin vehicular es indispensable, ante todo, adoptar las medidas de seguridad pertinentes para el evento especifico que se presenta; tres factores
bsicos son:
- Seguridad y responsabilidad de los rescatistas urbanos
- Conocimiento previo de uso adecuado de los equipos de rescate
- Y control apropiado de la situacin y de las emociones
Las partes vehiculares que condicionan el mayor ndice de lesiones y daos para
los ocupantes son:

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas


Captulo I: Atencin Prehospitalaria del Paciente Traumatizado

- Signos de hemorragia grave externa o interna.


- Signos de shock.
Quienes presenten estos signos requieren de una atencin inmediata e intensiva.
De acuerdo a la jerarqua de las lesiones, en estos enfermos se debe proceder a:
o

1 Establecer una va area permeable:


- Posicin semisentado.
- Si est conciente se le deja en decbito dorsal con el tronco ligeramente
elevado.
- Si hay fracturas de varias costillas, recostado sobre el lado enfermo.
El hemitrax sano se expande con libertad y se evita que el rbol bronquial se
inunde de secreciones o sangre.
- Si est inconciente: en decbito lateral para evitar aspiracin de sangre o
vmitos.
- Soltar ropa, cinturones, corpios, fajas, etc.
- Aspirar y retirar cuerpos extraos de boca, faringe, laringe: sangre, vmitos,
prtesis dentarias, etc.
- Cuidar que la lengua no caiga hacia atrs, traccionando la mandbula hacia
adelante.
- Si se tiene en ese momento, se emplea una cnula de Mayo.
- Por ltimo, respiracin boca a boca; colocacin de cnula endo-traqueal
previa a intubacin laringoscpica y respiracin asistida con Ambu.
o

Por lo tanto es primordial saber desplazar y/o movilizar estas reas:


- Puertas
- Asientos
- Volante
- Tablero
- Toldo
- Pedales
b.3.1. Procedimiento a Seguir
- Inmediata y rpida evaluacin y clasificacin de los accidentados y magnitud de
sus lesiones.
- Separar de inmediato a los simplemente contundidos, heridos no complicados,
histricos, etc.
- Quien dirige el equipo de salud, idealmente un mdico o enfermera capacitada,
debe sealar a un auxiliar que preste atencin a quienes no presentan lesiones graves.
- Dirigir la mxima atencin a los enfermos realmente graves. Buscar en ellos:
- Signos de asfixia.
28

2 Ocluir heridas abiertas de trax:


- Taponamiento de la herida con gasa, apsitos, pauelo, etc., fijando con tela
adhesiva, venda elstica, etc.
o

3 Restaurar la dinmica circulatoria:


- El reconocimiento de un paro cardio-circulatorio debe ser inmediato: falta de
pulso radial, carotdeo o femoral; midriasis y ausencia de movimientos
respiratorios determinan la trada que permite el diagnstico inmediato.
Las maniobras de resucitacin deben ser instantneas, ya que el riesgo de
muerte es inminente.
Debe conseguir:
- Restitucin de la circulacin: masaje cardaco externo.
- Restitucin de la respiracin: respiracin artificial boca a boca. Intubacin con
canla de Mayo.
Ambos procedimientos deben ser realizados en forma simultnea; la restitucin
de la circulacin sin adecuada ventilacin es intil. Con estos la vida puede
mantenerse por un perodo lo suficientemente largo, como para poder trasladar
al enfermo a un centro asistencial adecuado.

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o

4 Control de hemorragia externa:


De acuerdo a su magnitud, puede llevar a una anemia aguda con hipovolemia
y shock.
- Compresin digital.
- Taponamiento con gasa, algodn, pauelo y vendaje compresivo.
- Elevacin de las extremidades.
Las medidas sealadas son suficientes para cohibir hemorragias a veces
intensas. Ello hace injustificado el uso de torniquetes compresivos.

c. Inmovilizacin y Traslados
c.1. Medidas de Urgencia en el Lugar del Accidente. Estabilizacin
Actualmente se prefiere la estabilizacin "in situ", completando las medidas de
inmovilizacin de columna y miembros, e iniciando, de inmediato, el tratamiento de las
lesiones detectadas.
Si volvemos a revisar las causas de evacuacin inmediata, observamos que entre
ellas se incluyen situaciones que son fcilmente tratables por un equipo asistencial que
incluya personal mdico y de enfermera, suficientemente entrenado. Slo es justificable
la evacuacin inmediata del paciente sin estabilizacin, si ha sido personal paramdico
el encargado de la atencin inicial.
c.2. Movilizacin del Traumatizado
Realizaremos la retirada del paciente del lugar donde es encontrado y su colo cacin en un medio ms favorable, preferiblemente el vehculo asistencial, empleando el
equipamiento instrumental que sea necesario. No descuidaremos en ningn momento las
medidas de resucitacin que se consideren oportunas. Las medidas de estabilizacin,
diagnstico y valoracin de las lesiones deben ser prioritarias a cualquier movilizacin. A
menos que la permanencia en el lugar del accidente suponga un peligro evidente para la
vida del paciente o del equipo asistencial, se proceder en todos los casos a una correcta inmovilizacin que evite lesiones secundarias. Slo se recogern los pacientes sin una
inmovilizacin adecuada previa si existe peligro de incendio, explosin, asfixia o la
presencia de una hemorragia imposible de cohibir dentro del vehculo.
Si el paciente no ha sido estabilizado, los propios elementos de inmovilizacin
empleados pueden dificultar y en ocasiones impedir la realizacin de un correcto soporte
vital del lesionado. Tener que retirar de nuevo los elementos de inmovilizacin, adems
de una prdida de tiempo, va a suponer exponer al paciente a manipulaciones y movilizaciones innecesarias.
Siempre movilizaremos al herido formando un bloque que estabilice toda la columna vertebral, intentando despus el traslado directo a la ambulancia, para conseguir las
mejores condiciones tanto para el equipo de rescate como para el paciente. Aqu, el personal sanitario est ms familiarizado con todo y aplica de manera ms fcil los protoco30

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Captulo I: Atencin Prehospitalaria del Paciente Traumatizado

los estndar de tratamiento


El collar cervical es un material imprescindible en la asistencia al politraumatizado
para inmovilizar la columna cervical ante la ms mnima sospecha de lesin de sta.
Debemos colocarlo siempre antes de movilizar al paciente, simultneamente con la
evaluacin de la va area. Habr que escoger el tamao adecuado para cada vctima,
que garantice una correcta fijacin del cuello, sin que dificulte la respiracin de la vctima.
Para su correcta colocacin son necesarias ms de una persona; uno de los integrantes
del equipo estabiliza manualmente la columna cervical, mientras la otra adapta y fija,
cerrando ste posteriormente con el velcro que posee. Si tuviramos que retirarlo para
realizar una intubacin, se debe mantener la traccin del cuello, reponiendo el collarn en
cuanto se termine la tcnica.
La camilla de cuchara, llamada tambin de tijera, es el mtodo de eleccin para
vctimas que se encuentran tumbadas sobre una superficie ms o menos regular. Se trata
de una camilla de aluminio ligero con palas extensibles ligeramente cncavas, ajustables
en su longitud de modo que la cabeza y los pies queden dentro de las mismas, que se
separa en dos mitades, longitudinalmente, permitiendo colocarla con un mnimo
movimiento del paciente. Para su colocacin, se pone la camilla al lado del paciente,
separando sus dos mitades y poniendo una a cada lado del mismo. Uno de los integrantes del equipo se colocar al lado del accidentado para traccionar levemente del tronco, mientras que el otro arrastra la mitad correspondiente por debajo del paciente.
Posteriormente, haremos lo mismo con la otra mitad, confirmando que los cierres que juntan las dos partes se encuentran bien asegurados antes de elevar la camilla con la vctima.
El colchn de vaco es el mejor sistema de inmovilizacin completa. Se compone
de una envoltura neumtica, hermticamente cerrada, rellena de partculas esfricas muy
pequeas de un material sinttico ligero, con una vlvula que permite hacer el vaco. De
esta manera, una vez colocado el paciente, el colchn se adapta perfectamente a la
curva de su cuerpo adquiriendo una gran rigidez al realizar el vaco (mediante una bomba
manual), quedando perfectamente inmovilizado. Est indicado especialmente, en caso
de sospecha de lesiones de columna vertebral, pelvis y extremidades.
La tabla espinal se utiliza para la retirada y transporte de vctimas en las que se
sospecha que presentan lesiones de la columna vertebral, al fijar toda ella en un mismo
plano axial. Supone un plano rgido debajo del paciente, que facilita posibles maniobras
de reanimacin. La tabla corta inmoviliza cabeza, cuello y tronco, utilizndose en
pacientes para su extraccin del vehculo. Una vez extrados, se les coloca en tabla larga,
en posicin horizontal, permitiendo el transporte sobre ella a modo de camilla, utilizando
las correas de sujecin.
El dispositivo de salvamento de Kendrick es una evolucin de la tabla corta. Es
semirgido reforzado en su interior con bandas metlicas, colocndose a modo de chaleco entre la espalda de la vctima y el respaldo del asiento del vehculo, ajustndose posteriormente mediante correas al tronco, cabeza e ingles. Permite movilizar el tronco y la
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cabeza, como un solo bloque, y girar a la vctima hacia la puerta del vehculo y extraerla
de su interior. Posteriormente, puede ser colocada en una camilla normal, una tabla
espinal, o un colchn de vaco sin necesidad de retirarle este dispositivo.
La manta de supervivencia es de material plstico muy fino, ligero y resistente e
impermeable al agua y al viento, revestida de aluminio. Presenta dos caras, por un lado
dorada brillante y por el otro plateada que, a modo de espejo, refleja la radiacin trmica
y luminosa. Usada tanto para dar abrigo al accidentado (superficie dorada hacia el
paciente para que devuelva a este la mayor parte del calor irradiado) como para proteger
del sol (superficie plateada hacia fuera).
c.3. Chaleco de Extricacin Ferno
Este chaleco es un producto muy verstil, en lo que a inmovilizadores de personas
en espacios reducidos o accidentes automovilstico se refiere, pues su diseo envolvente
de alta flexibilidad, agiliza su aplicacin, minimiza riesgos ante posibles heridas y provee
de gran rigidez, neutralizando el torso, la
cabeza y el cuello. Tres agarraderas estn
integradas para asistir el control del paciente
durante su aplicacin y traslado. Las correas
con cdigos de color facilitan la tarea incluso
en zonas muy estrechas. Es compatibles con
rayos X y primeros auxilios que sean dados
en el lugar. Puede ser adaptado a nios y
mujeres embarazadas y al aplicarlo invertido
es posible usarlo como una tablilla de cadera.
Fcil de enrollar para su transporte y embalaje. Origen USA
c.4. Pacientes que Requieren de Inmovilizacin de Columna
- Cualquier paciente involucrado en trauma con dficit neurolgico obvio, como
parlisis, debilidad o parestesia (adormecimiento u hormigueo).
- Cualquier paciente involucrado en trauma que se queje de dolor en la cabeza,
cuello o espalda.
- Cualquier paciente involucrado en trauma que est inconsciente.
- Cualquier paciente involucrado en trauma que pueda tener lesiones de columna,
pero que su evaluacin es difcil debido a alteracin del estado mental (por ejemplo, por
uso de drogas o alcohol).
- Cualquier paciente inconsciente que pudiera haber tenido trauma.
- Cualquier paciente involucrado en trauma con lesiones en cara o cabeza.
- Cualquier paciente sujeto a fuerzas de desaceleracin.

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Captulo I: Atencin Prehospitalaria del Paciente Traumatizado

En caso de duda, "Inmovilice al paciente".


A los pacientes que requieren inmovilizacin deben realizrselas antes de moverlos. En caso de un accidente automovilstico, debe inmovilizar al paciente antes de retirarlo del desastre. Se involucra ms movimiento en la extraccin que en cualquier otra
ocasin, as que debe inmovilizar el cuello y la columna antes de empezar la extraccin.
Recuerde: la traccin excesiva puede causar parlisis permanente. Su objetivo es inmovilizar la columna y prevenir mayor dao. A excepcin de situaciones que requieren de
extraccin rpida de emergencia, siempre trate de darse cuenta de la funcin motora y
sensorial de las extremidades antes de mover al paciente.
c.5. Inmovilizacin de Columna usando Tabla Corta
La tabla corta se usa en pacientes que estn en una posicin (como en un
automvil) que no permite el uso de la tabla larga.
- Recuerde que las prioridades de la evaluacin y manejo se hacen antes de colocar los dispositivos de inmovilizacin.
- Un rescatador debe, si es posible, situarse detrs del paciente, colocar sus
manos a cada lado de la cabeza del paciente e inmovilizar el cuello en una posicin neutral. Este paso es parte de los ABCs de la evacuacin. Esto se hace al mismo tiempo que
comienza la evaluacin de la va area.
- Cuando tiene al paciente lo suficientemente estable para comenzar la ferulacin,
debe colocar un collarn semirgido. Si hay personal suficiente, esto lo puede hacer mientras otro rescatador hace la evaluacin y manejo de los ABCs.
- Coloque la tabla detrs del paciente. El primer rescatador contina la inmovilizacin del cuello mientras la tabla corta se coloca en su lugar. Quiz tenga que mover
al paciente hacia delante para colocar al paciente en su lugar; se debe tener mucho
cuidado que los movimientos sean coordinados para sostener el cuello y la espalda.
- Asegure al paciente a la tabla: usualmente hay dos correas para esto. Coloque
cada correa sobre una pierna, llvelas hacia abajo por entre las piernas, hacia atrs
alrededor de la parte externa de la misma pierna, cruce el pecho y luego nalas con las
correas superiores contralaterales que vienen de los hombros.
- Apriete las correas hasta que el paciente est perfectamente asegurado.
- Asegure la cabeza del paciente a la tabla con un trozo ancho de tela adhesiva o
venda elstica alrededor de la frente. Aplique si es necesario acojinamiento debajo de la
cabeza y del cuello para mantener una posicin neutral.
- Transfiera al paciente a la tabla larga. Gire al paciente de tal manera que su
espalda est hacia la puerta por la que saldr. Alguien debe sostener sus piernas de
manera que sus muslos queden en un ngulo de 90 grados con el torso. Coloque la tabla
larga en la puerta hasta que est debajo del paciente.
- Baje la espalda del paciente hacia la tabla larda y deslcelo junto con la tabla corta
hasta acomodarlo en la tabla larga. Afloje las correas en la tabla corta y permita que se
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extiendan las piernas del paciente y despus apritelas nuevamente. Asegure ahora al
paciente a la tabla larga con correas y fije su cabeza con un equipo acojinado para
inmovilizacin. Cuando lo haya asegurado de esta manera ser posible girar completamente de lado al paciente, si acaso presenta vmito. El paciente debe permanecer
inmovilizado adecuadamente.
c.6. Extricacin Rpida
Los pacientes que quedan dentro de un vehculo despus de un accidente se estabilizan sobre una tabla corta (o dispositivo de extraccin), y luego se transfieren hacia una
tabla larga. Auque esta es la mejor manera de extraer un paciente con posible lesin de
columna, existen ciertas situaciones donde debe usarse un mtodo ms rpido.
c.6.1. Situaciones que Requieren de Extricacin Rpida
La valoracin de la escena muestra una condicin que puede poner en peligro
inmediatamente la vida de la vctima o la suya.
- Fuego o riesgo de fuego inmediato
- Peligro de explosin
- Nivel de agua que aumenta rpidamente
- Una estructura con riesgo de colapso
- Exposicin continua a txicos.
La evaluacin primaria del paciente muestra una condicin que requiere intervencin inmediata que no puede hacerse dentro del vehculo.
Ejemplos:
- Obstruccin de la va area que no puede retirarse con levantamiento mandibular o barrido digital
- Paro cardaco o respiratorio
- Lesiones de trax o de va area que requieren de ventilacin asistida
- Shock profundo o sangrado que no se puede controlar
- Este procedimiento solo se usa en situaciones donde la vida de la vctima est
en peligro inmediato. Siempre que se use este procedimiento, debe anotarse en el
reporte escrito y debe estar preparado para respaldar sus acciones bajo la revisin de su
direccin mdica. Este es un ejemplo de "situaciones desesperadas que requieren medidas desesperadas".
c.7. Traslado
- Prioridad de traslado
Implica una decisin delicada que debe ser afrontada con rapidez y autoridad, considerando que pueden ser muchos los enfermos, vctimas de un accidente colectivo, y los
medios de traslado son siempre limitados.

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Captulo I: Atencin Prehospitalaria del Paciente Traumatizado

Se trasladan al hospital ms cercano:


- Los enfermos de mediana gravedad: fracturados de las extremidades, heridos no
complicados, etc.
- Los enfermos con lesiones extremadamente graves, que no admiten demora en
llegar a un centro asistencial; aunque los recursos de atencin sean modestos, pueden
ser efectivos en casos de emergencias que no admiten dilacin.
Ejemplo: hemorragias masivas por ruptura de gruesos vasos arteriales, asfixia
grave, etc.
Se trasladan a un hospital de primera categora, al resto de los politraumatizados
que estn en condiciones de soportar el tiempo que demora la llegada al centro asistencial. Entre stos, debe seleccionarse segn una inteligente apreciacin de sus condiciones generales:
- Con graves lesiones de va area: polifracturados costales, heridas abiertas de
trax, heridas de cuello.
- Enfermos en shock.
- Enfermos en hipovolemia por hemorragia interna o externa grave.
- Traumatismos encfalocraneanos abiertos o cerrados.
- Traumatismos mxilo-faciales.
- Fracturados de columna con lesin neurolgica progresiva.
- Fracturados de columna con lesin neurolgica ya establecida.
- Fracturas expuestas.
- Fracturas no complicadas.
Una vez efectuado lo referido en la valoracin y tratamiento anteriores, el paciente
se trasladar en el menor tiempo posible al centro hospitalario adecuado, con las mximas medidas de seguridad y siempre bajo supervisin mdica minuciosa. Un punto a
tener en cuenta es que el control de hemorragias, vas venosas y la inmovilizacin de
fracturas pueden ser realizados en ruta, de tal forma que el tiempo de rescate y valoracin no debe sobrepasar los 12 minutos.
c.7.1. Tcnica de Traslado
En general, se debe seleccionar el mtodo que mantenga la posicin escogida
como la ms adecuada de acuerdo al tipo de enfermo y carcter de sus lesiones.
- Maniobras suaves.
- Seguras.
- Rpidas.
- Controladas por personal auxiliar competente.
- Identificacin de cada paciente que se evaca con datos completos, diagnstico,
grado de gravedad de las lesiones y medidas teraputicas practicadas.
- Sealizacin adecuada del sitio del accidente.
- Detener o controlar el trnsito.
- Apartar a los curiosos.
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- Identificar colaboradores idneos para que den informes referente al accidente y


enfermos, a familiares, periodistas, etc.
- No malgaste su tiempo en menesteres secundarios.
- Avise con la debida anticipacin a los centros asistenciales de la llegada de
accidentados, para que preparen con tiempo el equipo de mdicos, enfermeras,
auxiliares, pabellones, camas, etc.
c.7.2. Transporte
Existen tres aspectos fundamentales:
c.7.2.1. El Destino
c.7.2.2. El Medio de Transporte a Emplear
c.7.2.3. La Asistencia Durante el Traslado
c.7.2.1. Destino
El hospital elegido ser aquel que disponga de los medios tcnicos necesarios
para tratar adecuadamente las lesiones que presenta el paciente. Como norma general,
no siempre va a ser el ms prximo el idneo.
En caso de existir varios centros, el Centro Control de Emergencias colaborar,
valorando las lesiones y necesidades del paciente, los servicios que ofrece cada centro,
su cercana y la capacidad fsica del mismo.
Existen excepciones a esta regla, como es el caso de una hemorragia no controlada o el de una intubacin imposible, en los que estara justificado el traslado al hospital ms prximo, siempre y cuando en ste, exista personal capacitado para solucionar
la emergencia.
c.7.2.2. Medio de Transporte
Debe elegirse el medio de transporte ms adecuado, terrestre o areo, en funcin
de la gravedad del paciente, de la distancia e, incluso, del tipo de carretera, situacin
meteorolgica y lugar en que nos encontremos.
La ambulancia debe permitirnos un mantenimiento estricto de los cuidados sin suspender la asistencia. Por ello, debe reunir requerimientos mnimos, como el habitculo
amplio para todas las maniobras de acceso al paciente, y dotada de material y medios
teraputicos bsicos, y radio que les permita un contacto permanente con el Centro
Control.
El transporte areo normalmente es realizado en helicptero, con una dotacin
mnima similar a la de las ambulancias. Utilizado fundamentalmente para casos de difcil
acceso terrestre o traslados desde zonas rurales alejadas, donde la mortalidad llega a ser
hasta 5 veces superior al medio urbano.
No siempre hay posibilidad de escoger el medio ptimo, pero dentro de las limitaciones propias de las circunstancias, debe preferirse aquellos medios que cumplan con
condiciones adecuadas en relacin al tipo de enfermo, gravedad de sus lesiones, distancia a los centros asistenciales, condiciones de uso de las vas, etc.
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Captulo I: Atencin Prehospitalaria del Paciente Traumatizado

En orden de preferencia tenemos:


- Helicpteros acondicionados para el traslado de enfermos graves.
- Ambulancia acondicionadas con elementos de atencin mdica bsica.
- Otros vehculos aptos por su estructura, velocidad o disponibilidad.
En el transporte sanitario por va area, se utilizan dos tipos de medios:
- Aviones
- No presurizados, en los que la presin atmosfrica en el interior del
aparato, va descendiendo con la altura. La altura mxima de vuelo sin
uso de oxgeno suplementario, para las personas normales, es de
10.000 pies. Tiene inconvenientes, adems del de la altura, como son: el
material electromedico puede producir alteraciones en los equipos de
navegacin, por lo que cada vez que se va a desfibrilar, es preciso
avisar al piloto, tambin hay que tener presente el peligro de deflagracin
por la posible acumulacin de oxgeno en alta concentracin (en Espaa
las autoridades de Aviacin Civil prohiben desfibrilar en vuelo). Para
volar, necesitan de condiciones meteorolgicas ptimas y precisan
aeropuertos fijos.
- Presurizados, en los que la presin atmosfrica no vara respecto a la
del mar, independientemente de la altura. A estos slo les afectar las
fuerzas de aceleracin y desaceleracin consiguientes al movimiento de
la aeronave.
- Helicpteros
Es el medio areo ms indicado en distancias entre 50 y 300 Km. Su uso
viene limitado por necesitar de condiciones meteorolgicas ptimas, no
estar presurizados y tener un alto nivel de ruido. Sin embargo, su
maniobrabilidad, la independencia de los aeropuertos, su rapidez y la
posibilidad de trasladar equipos y personal al lugar de destino elegido,
sin otros elementos de apoyo, hace que sean los medios ideales para el
transporte. No obstante, su intervencin est condicionada por dos factores de seguridad:
- La existencia de helipuertos permanentes o de helisuperficie con las
suficientes garantas de seguridad.
- La coordinacin con los miembros de proteccin civil, polica local,
guardia civil y bomberos. Sera tambin de inters el conocimiento mnimo de la poblacin, acerca de la seguridad en tierra que supone acercarse a un helicptero con sus motores en marcha.
Los factores que van a interferir en la fisiologa del paciente durante el transporte
areo, se deben a los siguientes hechos:
- Altitud
Este factor es importante slo en los aviones no presurizados y helicpteros, oca37

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sionando tres fenmenos importantes:


- Disminucin de la presin parcial de Oxgeno: segn aumenta la altitud, a medida que desciende la PO2, aumentar la PCO2. Para compensar estos parmetros, y si
no damos apoyo suplementario, nuestro organismo reacciona con aumento del gasto
cardaco, hiperventilacin refleja, pudiendo llegar a la inconsciencia y alcalosis respiratoria. Sern muy susceptibles a estos cambios los pacientes portadores de insuficiencia
respiratoria, shock, anemia, edema agudo de pulmn y cualquier trastorno isqumico. Se
entiende fcilmente la necesidad de una valoracin previa y el suministro de oxgeno
suplementario incremento de la FiO2 en el caso de los pacientes ventilados. Todos
debern ser monitorizados con oxmetro de y capngrafos porttiles en el caso de que se
considere necesario.
- Repercusin sobre rganos y sistemas
- Distensin en tubo digestivo: aerofagia, aumento de la presin diafragmtica,
agravamiento de leos, riesgo de vmito, dehiscencia de suturas abdominales, lceras
diverticulares. Se evita colocando siempre una sonda nasogstrica y opcionalmente rectal.
- Aparato respiratorio: agravamiento de neumotrax y posible rotura de bullas. Es
imprescindible descartarlos con RX antes de realizar el traslado y en caso de existir,
tratarlos con vlvulas unidireccionales.
- Otros rganos: aumento de la presin intraocular, rotura timpnica.
- Repercusin sobre el material asistencial: todos los equipos neumticos aumentan sus presiones, por lo que habremos de modificarlas. As, el pantaln antishock y las
frulas neumticas utilizadas en la inmovilizacin de fracturas, no son recomendables en
este transporte. Los balones traquales usados para la fijacin de los tubos orotraqueales, tambin aumentarn su presin, pudiendo producir lesiones en la mucosa traqueal,
por lo que se debern hinchar con agua. Los colchones de vaco de inmovilizacin, por
lo contrario disminuirn su consistencia, siendo preciso revisar su dureza. Se alterar as
mismo el ritmo de los goteros, debido a la expansin del gas de su interior, de forma que,
cundo se asciende, el ritmo ser ms rpido y ms lento al descender, lo cul tiene
importancia en las drogas en perfusin; para solucionar este problema, se emplearn
siempre envases plsticos, perforados en la parte superior con una aguja hueca para
igualar presiones bien con sistemas de microgoteo conectados a bombas de perfusin. En el caso de que se desee perfundir volmenes altos, los envases plsticos permitirn el acoplamiento de un baln de presin. La expansin de gases influye tambin
en los volmenes pulmonares suministrados en la ventilacin mecnica, por lo que se
deber disminuir el volumen vital ligeramente a medida que ascendemos.
- Fuerzas de aceleracin y desaceleracin
Por lo general son de menor importancia y transcendencia que en el transporte terrestre. Todo enfermo que es trasladado en un medio terrestre, siempre en decbito
supino, va a sufrir una serie de influencias mecnicas y que, segn su estado crtico,
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Captulo I: Atencin Prehospitalaria del Paciente Traumatizado

pueden acarrear consecuencias importantes.


- Los rganos internos, ante una brusca aceleracin y desaceleracin, van a sufrir
traumatismo debido a dos circunstancias. La primera debido a que no son rganos fijos.
La segunda, motivada por el aumento aparente de peso que experimentan al ser
desplazada su masa. De esta forma, an sin golpe directo, podrn sufrir desinserciones
de sus pedculos, desgarros vasculares y roturas de las vsceras.
- Vibraciones
Se considera que las vibraciones son biolgicamente peligrosas cuando su frecuencia se sita entre 4 y 12 Hz, nivel a partir del cul se puede producir destruccin tisular, especialmente en los capilares sanguneos, y aumentar el riesgo de hemorragias en
pacientes politraumatizados en situacin de shock. A niveles menores, pueden producir
efectos indeseables, como dolores articulares y ansiedad. Es un factor ms a tener en
cuenta, ya que las vibraciones se transmitirn fcilmente a la camilla y al propio enfermo,
aumentadas en dos tres veces. Por eso es de importancia el diseo y aislamiento
mecnico que tienen las plataformas de las camillas. En cuanto a la eleccin de la aeronave, en el caso de los helicpteros, siempre ser mejor la eleccin de un rotor principal
con ms de dos palas, ya que los de slo dos palas, aumentan el nivel de vibraciones.
- Ruidos
El nivel de los mismos es tan alto que deben tomarse medidas de proteccin acstica, tanto para el paciente, como para los acompaantes. Debido al excesivo nivel de
ruido en la mayora de las cabinas, se emplearan auriculares de comunicacin en cabina
con micrfono incorporado; segn el estado del paciente, se le proporcionaran unos simples auriculares de proteccin acstica o bien unos auriculares idnticos a la tripulacin.
Es importante este factor que limitar una comunicacin adecuada con el paciente en el
caso de cambios clnicos, y la imposibilidad de la toma de constantes como la TA por
manguito, por lo que de ser precisa su vigilancia, deber contarse con material electrnico.
- Temperatura
A medida que ascendemos, la temperatura desciende notablemente, por lo que de
no disponer de calefaccin en el habitculo, deberemos abrigar al paciente y valorar este
factor muy especialmente en quemados, politraumatizados, cardipatas y recin nacidos
(incubadoras), en todos los casos se les monitorizar la temperatura corporal.
- Consideraciones Prcticas del Transporte Areo no Presurizado
- Nunca evacuar sin estabilizacin previa, ventilatoria y circulatoria.
- Siempre con va venosa accesible, siendo mejor dos, que una, seguras y
amplias. De realizarse va central torcica, asegurar radiolgicamente ausencia
de complicaciones tipo neumotrax.
- Paciente inmovilizado con colchn de vaco y asegurado con cinturones.
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- Proteccin acstica.
- Gases arteriales previos a la evacuacin. Monitorizacin con oximetro de
pulso y aumentar suministro de oxgeno con la altura.
- Rx. de trax previo a la evacuacin y s hay neumotrax, drenaje con vlvulas unidireccionales.
- Monitorizacin electrocardiogrfica.
- Si hay ventilacin mecnica: disminuye el volumen vital con la altura, monitorizar presin de va area e hinchar baln traqueal con suero.
- Todos los sueros empleados con envase plstico. Perforar con aguja para
igualar presiones.
- Si se usan drogas vasoactivas, emplear bombas de infusin.
- Sonda vesical y sonda nasogstrica a todos; rectal opcional.
- Control de TA no invasiva.
- Antes del traslado, descartar anemia.
- Abrigar si hace fro y no existe calefaccin.
- Disponer de material completo para RCP.- En el caso de tener que proceder
a una cardioversin, avisar con anterioridad a la tripulacin.
- Sedar al paciente y evitar ansiedad.
- Emplear el menor techo de vuelo posible.
c.7.2.3. Asistencia durante el Traslado
La primera norma antes de iniciar cualquier transporte es intentar la estabilizacin
del paciente, desde el punto de vista ventilatorio, circulatorio, etc. Realizaremos un breve
historial clnico, con los datos obtenidos, incluyendo la hora, lugar y mecanismo del accidente, la valoracin clnica realizada y las medidas de reanimacin vital que han sido precisadas. Lo ideal es hacer esta entrega en una zona de recepcin de emergencias (de
enfermos crticos), prevista en cada centro.
Finalizados traslado y transferencia, se recuperar la operatividad en el menor
tiempo posible, reponiendo el material empleado y acondicionando el interior del vehculo para cualquier nueva situacin de emergencia y dems medidas de soporte vital avanzado.
Sin embargo, debemos ser capaces de continuar la teraputica iniciada, de identificar nuevos problemas y de tratar las posibles complicaciones. Repetiremos la valoracin
reglada y completa e igualmente, mantendremos un continuo contacto con el hospital,
informando al equipo receptor cual es la situacin del paciente, el estado previsible de
ste a su llegada y las posibles necesidades inmediatas de tratamiento.
La transferencia es el proceso de la entrega del paciente al equipo de urgencias
del hospital de referencia. Hasta que algn mdico del hospital asuma la responsabilidad
del enfermo, debemos mantener nuestra asistencia. La entrega en el hospital se acompaar de una completa informacin tanto verbal como escrita.

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Captulo I: Atencin Prehospitalaria del Paciente Traumatizado

d. Triage
El triage naci en Francia, alrededor del 1800 (triage deriva de la palabra francesa trier que significa to sort), debido a la necesidad de priorizar el cuidado de la atencin
de los soldados heridos en batalla.
Triage actualmente significa una rpida evaluacin clinica que determina el tiempo y la secuencia en los cuales los pacientes deben ser vistos en el departamento de
emergencias, en el lugar de accidente significa la oportunidad de transporte, eleccin del
tipo del mismo y eleccin del mejor hospital de destino. Estas decisiones se basa en una
rpida evaluacin del paciente y valoracin de signos vitales, a lo que se le agrega tipo
de lesin y estado mental.
Existen divergencias en el triage de campo y el intrahospitalario, por lo que lo
trataremos por separado.
d.1. Triage Prehospitalario
d.1.1 Triage de Campo
Para que un sistema de triage sea vlido debe reunir los criterios de rapidez y eficacia, sencillo de hacer y que sus datos sean reconocidos universalmente, ya que ellos
influirn fuertemente en la oportunidad de evacuacin y a que hospital ser derivado. La
mayora de los sistemas de emergencias mdicas modernos tienen criterios de triage
bien definidos que determinan cuales victimas de accidentes necesita ser evacuados a
un centro de mayor complejidad y cuales se pueden tratar en un hospital local (evitando
la sobrederivacin tan frecuente en nuestro medio).
Los sistemas de triage conocidos utilizan siempre una combinacin de los criterios siguientes: Mecanismo de lesin, Criterios anatmicos de lesin, y Parmetros
Clnicos.
Uno de los mejores ejemplos de triage de campo rpido y til es el Trauma Score
Revisado, el cual utiliza tres parmetros clniTRAUMA STORE Revisado
cos claves , de acuerdo a algunos valores se
VALOR
PUNTAJE
le asigna un nmero, de la suma de los 3
10-29/min
4
parciales se tiene un numero total de 1 a 12,
>29
3
Frecuencia
6-9
2
cuando mayor es el nmero mayor son las
Respiratoria
1-5
1
probabilidades de sobrevida, que se calcula
0
0
con una formula.
> 89
4
Como se puede observar este es un
Presin
76-89
3
Arterial
sistema de triage de campo muy til, fcil de
50-75
2
Sistlica
realizar, que brinda un dato importantisimo
1-49
1
0
0
como es la posibilidad de sobrevida, y que
requiere un mnimo de entrenamiento para
13-15
5
su realizacin.
9-12
4
Escala de
Glascow

6-8
4-5
3

3
2
1

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d.1.2. Triage en Desastre


En los Eventos de Vctimas Mltiples (E.V.M), se debe rpida y eficazmente identificar a los pacientes con lesiones crticas mas que al total de lesionados presentes, ya
que esto hace que se puedan identificar y transportar rpidamente aquellos pacientes
con grandes probabilidades de sobrevida.
Clsicamente, un sistema de Triage en EVM se disea para determinar las prioridades de tratamiento y de transporte de las vctimas, es un sistema imperfecto y antidemocrtico, que requiere de una direccin en el sitio de accidente firme y capaz, pero
que mejora notablemente la sobrevida de los accidentados.
La mejora en los resultados del triage de campo necesita de la imprescindible
comunicacin e integracin con los recursos mdicos disponibles, tarea en nuestra
provincia realizada por el Centro Control de Emergencias.
Tcnicas y Procedimientos para Realizar el Triage para Victimas Mltiples
Esta difcil tarea tiene mltiples intrumentos de categorizacin a utilizar que, segn
nuestro criterio, suficientemente expuestas en la literatura.
El primer elemento a determinar es que, independientemente de la escala empleada o la simbolizacin y sealizacin elegida, el criterio que la sustenta es internacionalmente el mismo:
- La separacin de pacientes urgentes de los no urgentes (ilesos y muertes);
- Valoracin de urgentes en cuanto a su gravedad y a la posibilidad de sobrevida
en el tiempo;
- El ordenamiento de acuerdo a estos elementos.
Intervienen en esta determinacin factores como el impacto fisiopatolgico, la
topografa y cinemtica lesional y la edad y otros factores agravantes o reductores de
morbilidad.
Si bien existen numerosos mtodos, proponemos el Crams Scale de Gormican
adaptado a nuestro medio como CRAMP y adoptado por resolucin biministerial (Salud
y Defensa) en 1988.
Esta escala agrega a los signos de deterioro fisiolgico la modalidad lesional:
Circulacin (Cramp), Respiracin (cRamp), Abdmen (crAmp), Motor (craMp) y Palabra
(cramP), son los 5 territorios evaluados con tres posibilidades 0, 1 y 2 puntos cada uno
sumando 10 puntos un paciente sin alteraciones y decreciendo en relacin directa con la
gravedad que ste presenta. Se profundiza a continuacin sobre el mtodo, considerando al mismo como la objetivacin del criterio.
C: Circulacin
Se valora el estado hemodinmico con procedimientos simples, no invasivos como
el pulso, la tensin arterial sistlica, y el relleno capilar.
- Pulso: Normal en el adulto--60-100 por minuto. Deben evaluarse en forma simtrica y de los perifricos a centrales, dado que un pulso radial o pdio presente se correla 42

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Captulo I: Atencin Prehospitalaria del Paciente Traumatizado

ciona con una tensin arterial suficiente para hacerlo palpable, + de 80 mm. Hg.
- Relleno capilar: Comprimir fuertemente los tejidos blandos o el lecho ungueal
durante 5 segundos y observar cuanto tarda el rea blanqueada en retomar color.
- Tensin Arterial: A los fines de este sistema de triage, nos interesa solamente la
tensin arterial sistlica.
Otro dato importante cuando buscamos evaluar la hipoperfusin es la temperatura corporal. Un dedo gordo fro al tacto supone hipoperfusin y, de aparecer livideces
sobre todo en la regin suprapatelar, implica severa alteracin de la microcirculacin.
Este ltimo signo tiene ms estrecha relacin con la posibilidad de sobrevida.
Las posibilidades de integracin de este mdulo son (ver cuadro).
R: Respiracin y Trax
Pulso
Se examina en forma rpida y
60-100
simultnea:
>100 <60
- Frecuencia y modalidad res- Sin pulso
piratoria.
- Existencia de lesiones.

TA Sist.
100
85-100
< 85

Relleno Capilar
3-4
>5
No hay

Frec Resp Tipo


10-35
Normal
<10 >35
Disnea
Apnea
Estertor

Lesin
Ausente
Presente
Presente o
no

Pts
2
1
0
Pts
2
1
0

A: Abdomen
Se realiza la semiologa clsica que
evala dolor, defensa o lesiones.
Hallazgos semiolgicos
Semiologia Abdominal
Pts
Semiologia Normal
2
Dolor, defensa o lesin
1
Vientre en tabla
0
M: Motor / P: Palabra
Se evalan en forma simultnea con sencillas pruebas que determinan el compromiso neurolgico y las lesiones motoras en los miembros.
De acuerdo a las distintas patologas que el paciente pueda tener, se agrupar a
los mismos en 5 categoras, proce- Palabra
Pts
diendo luego a identificar los Palabra normal
2
pacientes con la tarjeta correspon- Confuso o incoherente
1
diente.
No pronuncia palabra comprensible
0
Existe una leve diferencia
Pts
en los colores de tarjeta adoptada Examen Motor
Responde
ordenes
2
por Argentina de la coloracin
Decorticacin-Lesin
en
Miembros
1
internacional, la cual destina a los
Descerebracin
o
No
responde
al
dolor
0
fallecidos el color negro, a los crticos no recuperables con azul, siendo el resto igual.
Cuando se realiza la evaluacin inicial en la escena, permite distinguir a los
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pacientes, en dos grupos que nos dar tambin la prioridad de evacuacin:


- Urgentes: Rojos, Amarillos
Categora
Cramp Tarjeta
y negros en ese orden
Fallecido
--Blanca
- No urgentes: Verdes y Blancos
Crit. Irrecuperables
0-1
Negra
Una vez que realizamos el triage Crit. Recuperables
2-6
Rojo
inicial a todos los pacientes segn el Diferibles o moderados
7-8
Amarillo
mtodo que acabamos de exponer, se Leves
9-10
Verde
deben realizar las comunicaciones con el
centro de referencia y el retriage de todos los pacientes, para observar algn cambio en
la situacin y fijar definitivamente las prioridades de tratamiento y evacuacin.
d.2. Triage Hospitalario
Normalmente, en un centro hospitalario de emergencia que reciba a mltiples vctimas, debe haber otro tipo de triage, el cual se basar en dos factores.
- Retriage: ya que las condiciones de los pacientes pueden variar desde el campo
hasta la llegada al departamento de emergencia, o pudo haber errores que cambian la
prioridad de los pacientes.
- Tratamiento Avanzado: muchos cambios de triage se producen al llegar un
paciente y ser sometido a las normas ATLS de tratamiento, quedando con un retriage al
finalizar la estabilizacin y atencin inicial, priorizandose ahora la atencin de los
pacientes segn sus patologas y posibilidad de brindarles atencin.
As, por ejemplo, La literatura Francesa en medicina de desastres agrupa las distintas patologas en las siguientes prioridades de atencin:
- Emergencias: fallecen inmediatamente sin asistencia y a veces con ella. Se
manifiestan como tal:
- Asfixia de origen crvico-mxilo facial traumtico
- Hemorragia exsanguinante.
- Urgencias inmediatas: peligro de muerte a corto plazo, exceptuando las emergencias. Incluyen:
- Trauma severo sin asfixia o hemorragia severa.
- Destrucciones en los miembros.
- Trauma de crneo con prdida del conocimiento.
- Quemaduras de + del 15%.
- Urgencias mediatas: pueden esperar hasta 18 horas:
- Traumatismo de crneo alerta.
- Quemaduras leves.
- Heridas faciales sin compromiso ventilatorio.
- Urgencias relativas: esperan hasta 36 horas. Son las que no se hallan comprendidas en las anteriores.
d.3. Triage a Distancia
Si bien el concepto de triage nos habla de una muy ntima relacin entre el
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Captulo I: Atencin Prehospitalaria del Paciente Traumatizado

evaluador y el paciente, existen situaciones donde ste se realiza a distancia.


Un ejemplo de lo antedicho es lo que los americanos llaman "Triage Telefnico",
su concepto no es nuevo, muchos mdicos por dcadas han dado indicaciones y
priorizaciones basndose en consutas telefnicas, o cuando en un sistema de atencin
telefnica se le indica a una ambulancia dirigirse con las sirenas prendidas o se enva una
de alta o baja complejidad. En estos casos se est realizando un triage a distancia.
En el otro extremo, cuando se brinda asistencia en el campo de una emergencia
por parte de personal no entrenado, y se reciben las indicaciones por parte de un centro
coordinador, se realiza otra forma de Triage a Distancia.
Actualmente, por parte del Centro Control de Emergencias de la Provincia se
encuentra en uso experimental, y en perfeccionamiento, un sistema informtico de
respuesta a llamados telefnicos en el cual se da a personas del pblico indicaciones
bsicas de procedimiento y se coordina su derivacin al centro asistencial mas adecuado
d.4. Rescate y Transporte
Segn estudios hechos en Norteamrica, el factor de mayor importancia como
determinante de la sobrevida en pacientes con traumas mltiples (aparte obviamente del
carcter de las lesiones), es el tiempo que media entre el transporte desde el sitio del
accidente hasta el lugar donde las vctimas reciban la atencin inicial (anteriormente
detallado).
El traslado, idealmente, lo debe hacer el personal especializado, capacitado para
manejar adecuadamente la va area, asegurando la ventilacin, inmovilizando al
paciente, detener hemorragias externas, prevenir la hipotermia y que pueda llevar a cabo
todas las maniobras comprendidas en la resucitacin bsica.
El manejo prehospitalario avanzado tiene una serie de ventajas, siendo una de
ellas el tratamiento de las patologas mas graves derivadas del trauma en el sitio mismo
del accidente, para continuar hacindolo durante el traslado. Esto, necesariamente,
implica un conocimiento tcnico avanzado, por lo que la atencin es proporcionada por
personal mdico especializado en reanimacin. Este mtodo es propuesto en general por
pases europeos, donde etiolgicamente predomina el trauma cerrado, que requiere de
acciones teraputicas mas complejas, por lo que deben contar con personal mdico altamente especializado en ambulancias de rescate.
En contraposicin el sistema Norteamericano (donde predomina el trauma abierto
y que hace que el rol de la ciruga sea mas importante), se privilegia el traslado, lo ms
rpido posible, de la vctima al centro de trauma mas cercano y adecuado para recibir all
la atencin definitiva.
A pesar que sus defensores sealan que la atencin prehospitalaria avanzada
tiene poca incidencia en la sobrevida y en el resultado final del tratamiento otorgado, las
controversias con respecto a cual sera el sistema ms adecuado an persisten.
La simple lectura acerca de la organizacin desarrollada por los europeos, implica
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una mayor inversin econmica lo que hace muy difcil su implementacin en pases
como el nuestro, donde la falencia de algunas especialidades de urgencia es tan dramtica que actualmente impide de dotar de anestesilogos, intensivistas, cirujanos emergentlogos e internistas a todos los hospitales que seran necesarios. Por ello, contar con
personal mdico altamente calificado en ambulancias de rescate avanzado, por ahora, es
una meta demasiado lejana, por lo que nuestro sistema de emergencias dar mayor
importancia al traslado precoz.
d.5. Sistemas de Rescate Bsico
Varios estudios han demostrado que las vctimas de accidentes automovilsticos
tienen una mayor posibilidad de sobrevida si son llevados a centros especializados con
personal calificado y entrenado para tratar en forma rpida y efectiva aquellas lesiones
que pongan en peligro la vida del paciente; los distintos sistemas de rescate bsico se
explicarn en detalle en el punto de extricacin y traslado.
Como explicamos al hablar de triage, al realizar un rescate nos encontramos que
las vctimas de trauma pueden ser divididas en tres grupos:
1 Rpidamente Mortales: aquellos con lesiones craneoenceflicas graves, traumas raquimedulares cervicales altos, lesiones de grandes vasos torcicos, hemorragias
masivas y lesiones severas de la va area.
2 Urgentes con riesgo de muerte: este grupo precisa de la mayor cantidad de
acciones teraputicas, que si son adecuadas y oportunas los hacen recuperables. Son
las victimas que presentan hemorragias masivas por lesiones toracoabdominales, fracturas mltiples con o sin TEC.
3 Estables o Compensadas: son mas o menos el 80% de las vctimas de accidentes. Presentan lesiones no graves de las extremidades (fracturas aisladas) y lesiones
de partes blandas. Ello hace que el tratamiento no sea tan urgente y su mortalidad muy
baja.
d.6. Sistema de Transporte
Puede ser Terrestre (ambulancias) o Areo (helicpteros). Fueron explicados en
detalle en el punto anterior sobre extricacin y traslados.
d.6.1. Que hacer en el Sitio del Accidente
Una vez en el sitio de accidente, el equipo de rescate deber realizar lo siguiente:
- Asegurar una adecuada proteccin del equipo que realizar el rescate,
sealizando la zona sin exponerse a riesgos
- Verificar las condiciones del vehculo, descartando peligros inminentes de
explosin
- Evaluar si se necesitan equipos especiales para extricacin
- Manejo de al va area con control de la columna cervical
- Extricacin del paciente
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Captulo I: Atencin Prehospitalaria del Paciente Traumatizado

- Inmovilizacin completa
- Control de hemorragias externas
- RCP
Lo ideal es extraer a la vctima del vehculo en conjunto con los bomberos, ya que
ellos, en teora, cuentan con elementos para cortar metales, etc. El concepto en extricacin es sacarle el auto al paciente y no sacar al paciente del auto.
Se debe ser sumamente cuidadoso en el manejo de la columna cervical, pero si
hay lesiones graves que ponen en serio riesgo la vida del paciente, a stas debe drseles prioridad.
La inmovilizacin de las extremidades tambin tiene gran importancia, que previene el dao a partes blandas, vasos sanguneos medios, adems de disminuir la
capacidad de hemorragias en relacin a heridas o fracturas.

e. Protocolo de Atencin Hospitalaria del Paciente Traumatizado


Evaluacin Primaria y Secundaria
e.1. Evaluacin Primaria
A. Mantenimiento de la Va Area y Control de la Columna Cervical
B. Respiracin / Ventilacin
C. Circulacin con control de hemorragias
D. Dficit Neurolgico
E. Exposicin / Control Ambiental
e.1.1. Resucitacin
A. Va area y Control Cervical
- Traccin del Mentn y elevacin de la mandbula con control cervical
- Aspiracin de secrecin o cuerpo extrao
- Descartar fracturas faciales y desviacin traqueal
- Mantener permeabilidad con cnula nasofarngea en pacientes concientes
- Mantener la permeabilidad con cnula
orofarngea en pacientes inconscientes
Atencin a:
sin reflejo nauseoso
Obstruccin inminente de va
- Si es necesario aislar va area,
area, fractura facial, lesin cerviintubar o cricotirotomia (va area
cal, lesin traqueal
definitiva)

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Captulo I: Atencin Prehospitalaria del Paciente Traumatizado

B. Respiracin: Ventilacin / Oxigenacin


- Administrar oxgeno y/o ventilar (cnulas, intubacin endotraqueal, va area
quirrgica)
- Oxgeno suplementario (mascarilla con reservorio) a todo paciente
politraumatizado
- Oximetra del pulso (saturacin adecuada de hemoglobina)
- Desnudar trax (si lo permiten las lesiones)
- Inspeccin (simetra trax, trabajo respiratorio, heridas trax, ingurgitacin
yugular)
- Palpacin (enfisema subcutneo, crepitante)
- Percusin (matidez, resonancia)
- Auscultacin (ausencia de entrada de aire)
- Descartar Lesiones Vitales (neumotrax a tensin, hemotrax, volet costal,
herida penetrante de trax)
- Drenar neumotrax hipertensivo (abbocath 14) en 2 E.I. L.M.Clavicular
- Ventilacin asistida en volet
Atencin a:
costal
Neumotrax hipertensivo, neu- Sellado valvular en neumotrax
motrax abierto, trax inestable,
abierto
hemotrax masivo
C. Circulacin
- Colocar dos vas venosas con catteres de gran calibre, extraccin de sangre,
administrar dos o tres litros de soluciones salinas balanceadas (ringer lactato) y calentada.
- Valorar estado hemodinmica (pulso, color y temperatura de la piel, relleno
capilar, nivel de conciencia)
Atencin a:
- Control de hemorragias externas
Hemorragias
internas, fractura de
- Sin respuestas, sangre tipo especfico
pelvis
y
fmur,
Scalp en nios
(0 negativo)

D. Valorar Dficit Neurolgico


I.
Valorar pupilas
II.
Valorar conciencia (Glasgow < 8, intubar)

E. Exposicin del Paciente


I.
Desvestir completamente al paciente

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Atencin a:
Mala oxigenacin, shock,
TEC, PIC

Atencin a:
Prevenir Hipotermia

e.1.2. Auxiliares de la Evaluacin Primaria y de la Resucitacin


a.
Monitorizacin electrocardiogrfica
b.
Sonda nasogstrica y vesical
c.
Monitoreo de parmetros fisiolgicos (FR, PA, FC, Gases en sangre,
temperatura, diuresis)
d.
Rx y estudios diagnsticos (Rx de trax, Rx de pelvis, Rx cervical)
e.
Lavado peritoneal diagnstico
f.
Ecografa abdominal
e.2. Evaluacin Secundaria
Paciente con normalizacin de sus funciones vitales. Estudios radiogrficos y
de laboratorio, tubos y dedos en cada orificio,
- Antecedentes personales (historia)
A. Alergias
M. Medicamentos habituales
P. Patologa previa
Li. Libaciones y ltimos alimentos
A. Ambiente y eventos relacionados con el trauma
- Mecanismo de la Lesin (actitud de sospecha basada en la exploracin clnica y mecanismo lesional)
- Exploracin Fsica
- Cabeza y cara (reevaluar va area, otorragia, reevaluar pupilas, equimosis
mastoides, agudeza visual, fracturas faciales, scalp, fractura con hundimiento
craneal).
Descartar: cuerpo extrao en va area, fractura maxilar, aniso Coria, fractura
con hundimiento.
- Cuello (asegurar inmovilizacin cervical, desviacin de trquea, tiraje, ingurgitacin yugular, enfisema subcutneo, prominencia apfisis espinosa,
alteracin sensibilidad cuello, soplos carotdeos).
Descartar: lesin de columna, lesin de trquea, lesin de cartida
- Trax (signos de trauma torcico cerrado o abierto, herida soplante, alteracin
de expansin de trax, enfisema subcutneo, revisar todas las costillas y
clavcula, auscultacin de pared anterior base y precordio).
Descartar: contusin pulmonar, rotura traqueobronquial, ruptura diagrama, neumotrax, hemotrax, taponamiento cardaco, ruptura esofgica, rotura artica,
fractura de costillas, clavcula y escpula)
- Abdomen (auscultar ruidos intestinales, valorar dolor u sensibilidad a palpacin, resistencia muscular)
Descartar: rotura heptica, bazo, pancreticas, renal, rotura vsceras huecas.
- Pelvis (comprobar dolor e inestabilidad a la presin antero-posterior, medial y
snfisis del pubis)
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Captulo I: Atencin Prehospitalaria del Paciente Traumatizado

Descartar: fractura de pelvis, lesin recto y genito urinaria.


- Recto y Genitales (buscar equimosis y heridas en perine, hematoma escrotal,
y sangre en meato, sangre intrarrectal, indemnidad de pared rectal, posicin de
prstata, tono esfinter anal).
Descartar: lesin de uretra, vejiga, vagina y recto.
- Extremidades (hematomas, deformidades, coloracin distal, crepitacin, pulsos, sensibilidad, relleno capilar).
Descartar: Sde compartimental, fracturas con compromiso vascular.
- Espalda (palpar apfisis espinosas, prominencia o escal seo, dolor local o
irradiado, heridas penetrantes).
Descartar: heridas penetrantes, lesiones de columnas.
- Neurolgico (reevaluar conciencia -Glasgow-, pupilas y dficit motor en
extremidad).
Descartar: hemorragia epidural, hematoma subdural.
e.2.1. Auxiliares de la Evaluacin Secundaria
- Estudios de diagnsticos especficos (TAC de crneo, TAC de abdmone, arteriografas, etc.)
- Pruebas de laboratorio (clasificacin sangunea, pruebas cruzadas, hemograma, bioqumica, amilasa, pruebas de embarazo, alcohol y droga)
- Tratamiento analgsico

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Capitulo II
Resucitacin Cardiopulmonar
Bsica y Avanzada
Conjunto de maniobras puestas en marcha ante la presencia de una vctima de
paro cardio-respiratorio. Es una situacin de EMERGENCIA que debe ser resuelta lo
antes posible, siguiendo normas estndares preestablecidas, las cuales trataremos de
dejar en claro en este trabajo.
Dichas normas deben ser conocidas y llevadas a cabo por personas entrenadas
en RCP (sean estos mdicos o no), para obtener el nivel de atencin que la situacin
merece.
Lo ms probable es que ante una situacin de paro cardio-respiratorio durante los
cuatro primeros minutos la vctima sea asistida por un NO MEDICO el cual pondr en
marcha una serie de maniobras mnimas (RCP Bsico) tendientes a mantener a la vctima en las mejores condiciones, hasta la llegada de la ambulancia (CCE) la cual se encargar de la RCP Avanzada.
Se ha demostrado que el tiempo transcurrido entre el inicio de la Reanimacin
Cardio-Pulmonar Bsica (RCPB), y el arribo a una Avanzada (RCPA), es fundamental
para lograr el ms elevado ndice de sobrevida de las vctimas asistidas.
POR LO QUE LA RAPIDEZ ES LO MAS IMPORTANTE
Si dichas asistencias se brindan en los 4 minutos para la RCPB y dentro de los 8
minutos para la RCPA, la sobrevida estimada es de un 50%. Pero, en la medida en que
tanto una como la otra comiencen ms tardamente (+ de 8 minutos para la RCPB y + de
16 minutos para la RCPA), el porcentaje de sobrevida cae a niveles cercanos a 0%.
El objetivo de este texto es de dictar las normas necesarias para EVITAR que la
MUERTE CLINICA que es REVERSIBLE, no se transforme en una MUERTE BIOLOGICA la cual es IRREVERSIBLE.
Conductas a seguir por el Reanimador
Ante una vctima en supuesto paro cardio-respiratorio, primero se la debe colocar
en el piso, puesto que es el mejor lugar para realizar las maniobras:
- Diagnostico de Inconciencia

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Captulo II: Resucitacin Cardiopulmonar Bsica y Avanzada

a. Resucitacin Cardio Pulmonar Bsica


a.1. ABC Primario:
a.1.1. Apertura de la Va Area y extraccin de cuerpos extraos (dentaduras postizas, alimentos etc.), si los hubiere.
- Diagnstico de Paro Respiratorio: si no hay evidencia de trauma, es aconsejable la maniobra de inclinacin de la cabeza y elevacin del mentn. El profesional
debera conocer tambin la maniobra de traccin del maxilar inferior, especialmente en
probables traumatizados. Para mantener la permeabilidad se podr utilizar una cnula
orofarngea (cnula de Guedel o de Mayo).
a.1.2 Ventilacin
Realizar respiracin boca a boca 2 ventilaciones.
Utilizando bolsa - vlvula - mscara. Si se usa oxgeno suplementario, flujo mnimo de 8 a 12 l/min.
a.1.3. Circulacin
- Diagnostico de Paro Circulatorio
Comprobada la ausencia de pulso
carotdeo durante 5 a 10 segundos, se comenzara a
efectuar el masaje cardaco externo.
Se sugiere una frecuencia de 100 compresiones por minuto y mantener una relacin 15:2 (15
compresiones cada dos ventilaciones), independientemente de que sea con uno o dos rescatadores.

Valoracion del Pulso Carotideo

Tcnicas Alternativas de Masaje Cardaco


Externo
- Masaje cardaco directo (a cielo abierto), indicado en pacientes con traumatismo torcico penetrante que sufren un PCR mediante
toracotoma.
- Tambin se debe considerar una toracotoma:
- PCR por hipotermia, embolia pulmonar o taponamiento cardaco.
- RCP ineficaz por deformidad torcica.
- PCR con traumatismo abdominal penetrante.
Las nuevas recomendaciones hacen hincapi en que se puede considerar el
masaje cardaco directo a cielo abierto en circunstancias especiales, y no simplemente
como medida tarda de ltimo recurso.
Tener en cuenta que en caso de no poder ventilar al paciente, o de no saber
realizar respiracin boca a boca (u otro impedimento), la compresin sin ventilacin es
mejor que no realizar ninguna maniobra de RCP.
Si durante la Resucitacin, o por otra circunstancia, se produjeran vmitos, se colo 54

car a la vctima en decbito lateral de inmediato; cuando haya cesado de vomitar, reubicarla en decbito dorsal y continuar con las maniobras.
b. Resucitacin Cardio Pulmonar Avanzada
b.1. ABC Secundario
b.1.1. Va Area: Colocacin del tubo endotraqueal (TET).
b.1.2. Confirmar y asegurar la posicin del TET. Oxigenacin y ventilacin.
El 20% de los TET prehospitalarios llegan mal colocados por lo que se debe controlar:
- Visualizacin directa del TET en la trquea.
- Auscultacin de cinco puntos: campos pulmonares anterior y medio-axilares
izquierdos y derechos, y epigastrio.
- Observacin del movimiento del trax con cada insuflacin.
- Condensacin en el tubo con la exhalacin (el tubo se empaa).
- Uso de saturometra de pulso.
- Uso de equipos para confirmacin de la posicin del TET: detector de CO2 espirado. En pacientes en PCR puede haber ausencia de CO2 espirado con tubo correctamente ubicado.
Para asegurar la posicin del TET, se recomiendan los sujetadores de tubo fabricados a tal fin en lugar de cintas o vendas. Si el paciente debe ser trasladado, se
recomienda utilizar cuello ortopdico y tabla para inmovilizacin de columna.
Confirmar la oxigenacin y la ventilacin iniciales: monitor de CO2 de fin de
espiracin y saturmetro.
b.1.3. Acceso a la Circulacin a travs de Va I.V. y Medicacin Adecuada:
vasopresores, antiarrtmicos, buffers, etc.
Diagnsticos Diferenciales: en algunas situaciones de RCP (fundamentalmente en
asistolia y actividad elctrica sin pulso) el retorno a la circulacin espontnea depende
casi exclusivamente del reconocimiento y posterior tratamiento de una causa potencialmente reversible. Aqu se utiliza una regla nemotcnica denominada "las 5 H y las 5 T":
Las 5 H:
- Hipovolemia
- Hipoxia
- Hidrogeniones (acidosis)
- Hiperkalemia / hipokalemia y trastornos metablicos
- Hipotermia / hipertermia
Las 5 T:
- Toxicos/tabletas (sobredosis de frmacos, drogas ilcitas)
- Taponamiento cardaco
- Neumotrax a Tensin
- Trombosis coronaria (sndrome coronario agudo)
- Tromboembolismo pulmonar (TEP)
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Los algoritmos de tratamiento del PCR representan un conjunto de acciones que


se deben tomar en todos los individuos que pueden presentar un PCR.
El algoritmo universal de Cuidados Cardacos de Emergencia (Ver Algorritmos en
RCP), transmite el concepto de que todas las vctimas de paro cardaco presentan uno
de dos ritmos: Fibrilacin Ventricular o Taquicardia Ventricular Sin Pulso (FV/TV) y ritmos
distintos de FV/TV.
Los ritmos distintos de FV/TV son: la Asistolia y la Actividad Elctrica Sin Pulso
(AESP), las cuales debern ser tratadas de manera similar.
Otro concepto importante es que todas las vctimas de paro cardaco deben recibir
los mismos cuatro tratamientos:
- RCP
- Manejo invasivo de la va area
- Vasoconstrictores.
- Drogas adecuadas para el ritmo cardaco. (atropina, antiarrtmicos, etc.)
A continuacin se tratar el manejo general del PCR y de cada una de las tres
situaciones en particular.
b.2. Algoritmo Universal de Cuidados Cardacos de Emergencias
Diagrama inicial para todo paciente que esta en PCR.
La secuencia de evaluacin es la misma: primero se evala inconsciencia, luego
respiracin, y ms tarde pulso (ABCD primario).
Si el paciente no tiene pulso se torna crucial definir uno de los dos ritmos: FV/TV
o no FV/TV.
Si el ritmo es FV/TV, antes de pasar al ABCD secundario se debern realizar hasta
3 desfibrilaciones.
Si el ritmo es otro (no FV/TV) se debe comenzar inmediatamente con el ABCD
secundario.
Vasopresores:
La adrenalina contina siendo la droga de eleccin en pacientes en PCR por ritmos no FV/TV utilizada a la dosis estndar de 1mg IV cada 3 a 5 minutos. Si esta dosis
falla, existe recomendacin para dosis altas (hasta 0,2 mg/kg). Las altas dosis de
adrenalina pueden producir disfuncin miocrdica postparo.
La vasopresina es la hormona antidiurtica natural. En dosis mucho mas altas
que las necesarias para los efectos de hormona antidiurtica, la vasopresina acta como
un vasoconstrictor perifrico no adrenrgico, por estimulacin directa de los receptores
V1 del msculo liso. La vida media de la vasopresina es ms prolongada que la de la
adrenalina, 10 a 20 minutos.
La dosis recomendada de vasopresina es de 40 UI como dosis nica.
Se la considera como una alternativa presora a la adrenalina en el PCR por FV/TV
en los adultos. Si no hay ninguna respuesta de 5 a 10 minutos despus de una sola dosis
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Captulo II: Resucitacin Cardiopulmonar Bsica y Avanzada

de vasopresina, es aceptable reanudar la administracin de adrenalina, 1 mg IV en bolo,


cada 3 - 5 minutos.
b.3. Fibrilacin Ventricular o Taquicardia Ventricular Sin Pulso (FV/TV)
Aproximadamente el 85 - 95 % de los sobrevivientes de un PCR presentan FV/TV
al comienzo de las maniobras de RCP.
Una vez hecho el diagnstico de la arritmia, se deber intentar (antes que ninguna otra maniobra), la desfibrilacin hasta 3 veces seguidas, manteniendo apoyadas las
paletas en su posicin.
Si se utilizan cardiodesfibriladores con onda monofsicas (actualmente, la mayora
en nuestro medio), la energa a seleccionar ser la misma que usamos hasta ahora: 200
Joules, 200-300 Joules y 360 Joules.
La utilizacin de equipos con onda bifsica (similar a la utilizada por los cardiodesfibriladores internos) ha tomado gran impulso. El uso de energas menores de 200
Joules es seguro y aparenta ser equivalente, o ms eficz, que la utilizacin de onda
monofsica a dosis escalonadas.
Si luego de los primeros 3 choques persistiera la FV/TV, se deber comenzar con
el ABCD secundario: Intubar, Confirmar y asegurar el TET, confirmar la ventilacin efectiva, colocar una va IV, etc.
A continuacin se indicarn vasopresores en bolo IV, seguido de una nueva
descarga de 360 Joules. El siguiente paso es la administracin de drogas antiarrtmicas.
Antiarrtmicos.
Las nuevas guas relegan a una participacin secundaria a estas drogas utilizadas
en RCP, tanto a las tradicionales (lidocana, procanamida, etc.), como a agentes ms
nuevos como la amiodarona. Se debe recordar que la desfibrilacin precoz y el manejo
de la va area son ms importantes que la inyeccin de drogas.
Amiodarona: para las guas 2000, es una droga de eleccin luego de los primeros
choques. La dosis sugerida es de 300 mg. I.V. en bolo (dosis de PCR). Se puede considerar la administracin de una segunda dosis de 150 mg. I.V. La dosis acumulada no
debera exceder los 2,2 gramos en 24 hs.
Se considera inaceptable demorar el cuarto choque para proporcionar un antiarrtmico.
Lidocana: hasta hace poco tiempo, era la primera droga antiarrtmica en ser utilizada. Actualmente se la clasifica como Clase Indeterminada debido a la falta de eficacia demostrada. La dosis es de 1,0 - 1,5 mg/kg I.V. en bolo. Se puede repetir en 3-5
minutos, hasta una dosis mxima acumulada de 3 mg/kg.
Sulfato de magnesio: 1-2 grs. I.V.; las indicaciones son TV polimorfa (torsades des
pointes) y la sospecha de hipomagnesemia.
Procainamida: la dosis es de 30 mg/min. No se comercializa en nuestro pas.
Luego de cada medicacin, o despus de cada minuto de RCP, se deben repetir
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choques de 360 Joules (o su equivalente en onda bifsica) hasta la reversin del cuadro
o bien hasta considerar terminados los esfuerzos de resucitacin.
b.4. Actividad Elctrica Sin Pulso (AESP).
Se define como AESP a la presencia de actividad elctrica (que no sea TV o FV)
en un paciente sin pulso palpable.
En esta situacin de PCR es fundamental encontrar una potencial causa
reversible, de all se desprende la importancia de las 5 H y de las 5 T descriptas ms arriba.
Las drogas a utilizar en AESP son las mismas que en otras situaciones de PCR
(adrenalina, bicarbonato de sodio) con el agregado de atropina, 1mg cada 3 a 5 minutos,
si existe bradicardia.
Asistolia
De los ritmos cardacos que podemos encontrar en un paciente con PCR, la asistolia es la de peor pronstico. Se debe insistir en confirmar la asistolia (vs FV de onda
fina). Para ello se deben realizar dos maniobras: cambiar la derivacin en el monitor (o la
posicin de las paletas) y colocar la mxima ganancia (amplitud) posible.
Se debe realizar un correcto examen ABCD primario y secundario, debiendo centralizar los esfuerzos en buscar y tratar, al igual que en la AESP, una causa corregible
para lograr el xito de la RCP.
El marcapaso transcutneo est indicado en la asistolia solo cuando su colocacin
es precoz. No est demostrada la utilidad del uso rutinario de los marcapasos en la asistolia.
La informacin existente sobre el beneficio de la vasopresina en la asistolia (as
como en AESP) es insuficiente, por lo no se sugiere su utilizacin rutinaria.

c. Maniobras de RCP
Para efectuar correctamente los pasos ABCD, es necesario ubicar a la vctima en
decbito dorsal sobre una superficie plana y firme, encontrndose todo el cuerpo de la
vctima en el mismo plano horizontal, por lo que el lugar ideal para realizar dichas
maniobras es el piso. En algunos casos puede ocurrir que no haya respiracin espontnea pero s pulso, y esta situacin de paro respiratorio se trata con ventilaciones (una
cada 5 segundos para un adulto). Si durante la resucitacin o por otra circunstancia se
produjeran vmitos, se colocar a la vctima en decbito lateral de inmediato y, cuando
haya cesado de vomitar, reubicarla y continuar con el ciclo de maniobras.
Desarrollamos a continuacin la secuencia de GESTOS BASICOS, que debe practicar el rescatador entrenado en RCP bsica.
1 Paso: - Hacer un CORRECTO DIAGNSTICO DE INCONCIENCIA.
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Captulo II: Resucitacin Cardiopulmonar Bsica y Avanzada

Aproximarse a la vctima e impartirle una o dos rdenes verbales con energa, preguntando: Seor - Seora, que le pasa?, Est usted bien?, etc. Al tiempo que se coloca
en posicin de decbito dorsal, comprobando su tono muscular, tomndolo de los hombros, para comprobar el grado de flaccidez.
A continuacin, se le debe solicitar a los observadores ocasionales que llamen a
una AMBULANCIA, la que nos permitir tener acceso a una RCP avanzada, en el menor
tiempo posible (se hace hincapi en llamar a una AMBULANCIA y no a un MEDICO,
porque ste puede no estar familiarizado con las tcnicas de RCP y se demorara el
comienzo de la RCP avanzada).
Una vez realizado el diagnstico de Inconciencia de la vctima, y de haber activado el CCE, procedemos a llevar a cabo la APERTURA DE LA VA AREA (letra "A" del
ABC de las maniobras de RCP).
Se procede de la siguiente
manera: como por el estado de inconciencia se produce una flaccidez, que
provoca el descenso del piso de la
lengua, que a su vez obstruye la va
area, procedemos a realizar una
maniobra de HIPEREXTENSIN del
cuello, con una mano apoyada en la
frente de la vctima, y con los dedos
ndice y medio de la otra mano, elevamos el mentn de manera de dejar
libre la va area desde la nariz y boca
hasta el rbol respiratorio. Esto
incluye la extraccin de cuerpos
extraos que estuvieran ocluyendo la va area (dentaduras postizas, restos alimentarios, etc.).
Una vez abierta la va area,
procedemos al DIAGNOSTICO DE
PARO RESPIRATORIO.
Para ello aproximamos nuestra cara a la cara de la victima,
dirigiendo la mirada hacia el trax de
la vctima para poder: ESCUCHAR,
SENTIR Y MIRAR.
ESCUCHAR el ruido provocado por la salida del aire espirado.
SENTIR en nuestra mejilla, la
salida de ese aire.
MIRAR hacia el trax para
comprobar si presenta o no
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movimientos de excursin respiratoria.


Este gesto lo realizamos durante 5
a 10 segundos al cabo de los cuales llegaremos a confirmar el diagnstico de
paro respiratorio, que nos llevar a la
necesidad de practicar la respiracin
BOCA A BOCA (letra "B" del ABC).
Para ello con la va area bien
abierta procedemos a ocluir las fosas
nasales de la vctima, tomando aire, lo
introducimos en la boca de la vctima
procurando provocar una expansin torcica, representativa de un movimiento respiratorio normal (mas o menos 500 cc de
aire corriente).
Esta operacin la repetimos procurando siempre que lo insuflado vaya a la va
area, y de esta manera evitemos una probable regurgitacin. Para prevenir un evento
tal, luego de practicada cada insuflacin, soltamos los dedos que ocluyen las fosas
nasales y alejamos nuestra cara unos centmetros de la vctima.
Una vez que aseguramos las dos ventilaciones como eficaces, procedemos a realizar el
DIAGNOSTICO DE PARO CIRCULATORIO, que lo
haremos comprobando la existencia o no de PULSO
CAROTDEO, el que encontramos al lado de la lnea
media (nuez de Adn) y por dentro del msculo
esternocleidomastoideo, cuyo valor dependen que
por debajo de 50 mmHg de presin arterial no lo
encontramos, lo que equivale en la prctica a PARO
CIRCULATORIO. Esta maniobra la realizamos
durante unos 5 segundos al cabo de los cuales llegaremos al diagnostico de PARO CIRCULATORIO.
Esta situacin nos llevar a proceder a realizar las COMPRESIONES TORACICAS
(letra "C" del ABC).
Para realizar las compresiones procederemos de la siguiente manera:
- Con los dedos ndice y pulgar de la mano derecha, se procede a ubicar el punto
de reparo (punto donde se unen las costillas); correspondiente al apndice xifoides.
- A dos o tres traveces del dedo por encima, y sobre la depresin esternal, colo camos el taln de la mano derecha, y la mano izquierda sobre la otra entrelazando los
dedos.
- Nos colocamos de rodilla en el piso, con los brazos extendidos y fijos, perpendiculares, descendiendo los hombros, de manera que los brazos solamente transmitan el
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Captulo II: Resucitacin Cardiopulmonar Bsica y Avanzada

peso de los mismos.

- De esta manera provocaremos una depresin torcica de 3 a 6 cm.


- Repetimos las compresiones 15 veces.
- Este gesto lo debemos repetir a razn de 15 compresiones y dos ventilaciones,
a un ritmo de 10 ventilaciones y 75 compresiones por minuto, es decir lo mas fisiolgico
posible.
- Luego de varios ciclos procederemos a monitorizar la respiracin y la circulacin,
apoyando aquella que lo requiera.
- Concluimos en decir que para que las maniobras de RCP bsica sean eficaces,
no solo se requiere del conocimiento terico de los pasos a seguir, sino que se deben
realizar prcticas en maniques con la supervisin de instructores capacitados

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Captulo II: Resucitacin Cardiopulmonar Bsica y Avanzada

d. Algorritmos en RCP
ABCD primario

(RCP bsica y desfibrilacin)

Evaluar respuesta

Activar el SME

Pedir desfibrilador
A Va Area: abrir la va area
B Respiracin: Dar dos ventilaciones
C Circulacin: compresiones torcicas
D Desfibrilacin: hasta 3 choques (200J; 200-300J,
360J)

- Colapso
- Posible PCR
- Evaluar respuesta

No Responde

Comenzar ABCD primario


Activar el SME
Pedir desfribilador
A abrir la va area (MES)

_Ritmo luego de los 3 choques iniciales?


No Respira
- B Dar dos ventilaciones
- C Evaluar pulso, si no hayt
- C Comenzar compresiones
torcicas

FV persistente o recurrente

ABCD secundario

Sin Pulso

(evaluacin y manejo avanzado)


A Va Area: intubar lo mas pronto posible
B Respiracin: confirmar posicin del TET
B Respiracin: asegurar el tubo correctamente
B Respiracin: confirmar oxigenacin y saturacin
C Circulacin: va IV, identificar el ritmo, indicar drogas
apropiadas al ritmo
D Diagnsticos Diferenciales: identificar y tratar causas
reversibles

- Continuar RCP
- Evaluar ritmo

TV/FV

No TV/FV

Desfribrilar
(hasta 3 veces
si persiste FV)

No FV/TV
(asistolia o
AESP)

Adrenalina 1 mg IV cada 3 a 5 minutos


O
Vasopresina 40 U IV en nico bolo

ABCD Secundario
A: Va Area, colocar TET
B: Confirmar ubicacin y
asegurar TET, ventilacin y
oxigenacin.
C: Circulacin va IV,
agentes adrenrgicos
considerar t antiarrtmicos,
buffers y MCP.

Desfibrilar con 360J a los 30-60 seg

No FV/TV:
- Adrenalina: 1 mg. Cada 3
a 5 min.

RCP

1 min.

FV/TV
- Vasopresina: 40U IV bolo
nico o t
- Adrenalina 1 mg. Cada 3
a 5 min.
D: Diagnst icos
diferenciales, causas
reversibles.

62

RCP

Considerar Antiarrtmicos:
Amiodarona Lidocaina Magnesio
Procainamina
Considerar Buffers

Hasta 3
min.

Nuevos intentos de desfibrilacin

63

Direccin Provincial de Emergencias


Si.Pro.Sa.

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas


Captulo II: Resucitacin Cardiopulmonar Bsica y Avanzada

Asistolia
Actividad Elctrica Sin Pulso

ABCD primario

ABCD primario

(RCP bsica y desfibrilacin)

Evaluar respuesta

Activar el SME

Pedir desfibrilador
A Va Area: abrir la va area
B Respiracin: Dar dos ventilaciones
C Circulacin: compresiones torcicas
D Desfibrilaci n: evaluar si es necesaria

ABCD secundario

(evaluacin y manejo avanzado)


A Va Area: intubar lo mas pronto posible
B Respiracin: confirmar posicin del TET
B Respiraci n: asegurar el tubo correctamente
B Respiraci n: confirmar oxigenacin y saturacin
C Circulacin: va IV, identificar el ritmo, indicar drogas
apropiadas al ritmo y condicin
C Circulaci n: evaluar flujo sangu neo oculto
D Diagnstico s Diferenciales: identificar y tratar causas
reversibles

Hipovolemia
Hipoxia
Acidosis
Hipercalemia
Sobredosis
Taponamiento Cardaco
Neumotrax hipertensivo
TEP
Trombosis Coronaria

(RCP bsica y desfibrilacin)

Evaluar respuesta

Activar el SME

Pedir desfibrilador
A Va Area: abrir la va area
B Respiracin: Dar dos ventilaciones
C Circulacin: evaluar pulso si no hay comenzar las
compresiones torcicas. Comprobar asistolia
D Desfibrilaci n: si hay TV/FV

ABCD secundario

(evaluacin y manejo av anzado)


A Va Area: intubar lo mas pronto posible
B Respiracin: confirmar posicin del TET
B Respiraci n: asegurar el tubo correctamente
B Respiraci n: confirmar oxigenacin y saturacin
C Circulacin: confirmar asistolia, va IV, indicar drogas
apropiad as al ritmo y condicin
C Circulaci n: evaluar flujo sangu neo oculto
D Diagnsticos Diferenciales: identificar y tratar causas
reversibles

Hipovolemia
Hipoxia
Acidosis
Hipercalemia
Sobredosis
Taponamiento Card aco
Neumotrax hipertensivo
TEP
Trombosis Coronaria

Marcapasos Transcutneo.
Adrenalina 1 mg IV cada 3 a 5 m.
Adrenalina 1 mg IV cada 3 a 5 m.
Atropina 1 mg IV cada 3 a 5 m.
(hasta 0.04mg/kg)

Atropina 1 mg IV cada 3 a 5 m.(hasta 0.04mg/kg)

Asistolia Persistente: continuar o abandonar. Revisar calidad del


intento de RCP. Evaluar cuadros atpicos

64

65

Capitulo III
Urgencias Neuroquirrgicas
a. Atencin Inicial del TEC
El trauma craneoenceflico es la causa principal de muerte en pacientes traumatizados. La vctima de trauma crneo enceflico, habitualmente, corresponde a un adulto
joven involucrado en un accidente vehicular motorizado, frecuentemente con historia de
intoxicacin por alcohol o drogas.
La nica historia que puede recogerse es proporcionada por ocasionales testigos
y la relativa a la evaluacin de la escena, ya que el paciente, usualmente, esta inconsciente o incapacitado para proporcionar antecedentes mdicos previos. Este se encuentra, por lo general, agresivo o poco cooperador.
El cuidado rpido y eficiente en el escenario es lo que marca la diferencia entre la
recuperacin del paciente y la presencia de secuelas de dao neurolgico o la muerte.
La mayor parte de las vctimas de colisiones de vehculos a motor presentan algn
grado de lesin craneoenceflica. Entre las otras causas de lesin craneoenceflica se
encuentran las cadas, heridas por armas de fuego, asaltos y lesiones producidas en la
actividad deportiva.
Se debe siempre asumir que, en todo paciente con lesin craneoenceflica significativa, puede coexistir una lesin de columna cervical hasta que no sea descartada
radiolgicamente.
a.1. Manejo
El tratamiento prehospitalario de todo paciente con lesin enceflica debe enfocarse al mantenimiento de una buena oxigenacin y de un buen flujo sanguneo cerebral.
La hiperoxigenacin es efectiva para incrementar el suministro de oxigeno a las clulas
hipoperfundidas.
El incremento del CO2 debe ser corregido a travs de la hiperventilacin del
paciente con una frecuencia de 24 a 30 respiraciones por minuto. Debe cuidadosamente
protegerse la columna cervical del paciente, y ste ser rpidamente transportado al hospital ms cercano y adecuado para su tratamiento definitivo.
Al igual que, con cualquier otro paciente, la va area tiene la primera prioridad.
Puede ser necesaria la insercin de un tubo endotraqueal con objeto de mantener
y proteger la va area. Debe pensarse siempre que el paciente presenta una lesin de
columna cervical, por lo cual debe mantenerse una inmovilizacin de la misma alineada
en tanto se est estableciendo y manejando la va area.
67

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Si.Pro.Sa.

El paciente con TEC tiene predisposicin a presentar episodios de vmitos. Debe


protegerse al paciente inconsciente contra el riesgo de bronco aspiracin. Sera muy
importante tener siempre a mano un equipo de succin y cnula o catter grueso de
aspiracin. El paciente debe estar perfectamente inmovilizado, en tabla larga, por si llega
a ser necesario ponerlo de costado rpidamente.
Una vez que el cuello ha sido inmovilizado manualmente, que la va area ha sido
controlada y la ventilacin es adecuada, se procede a efectuar el control del sangrado y
el restablecimiento de la circulacin.
El sangrado a travs de los vasos de la piel (cuero cabelludo) puede ser controla da fcilmente, ejerciendo directamente sobre los mismos una presin suave y contnua.
En los casos en que exista una deformacin o bien un defecto seo palpable o
inestabilidad de fragmentos seos, el sangrado puede controlarse ejerciendo compresin
en el rea perifrica de la herida, teniendo especial cuidado de efectuarla contra una
superficie estable del crneo. Tanto la cara como el cuero cabelludo son muy vascularizados, por lo cual existe, especialmente en nios, la posibilidad de shock debido a
sangrado profuso.
Hay que buscar otras lesiones internas u ocultas. El estado de shock en un
paciente adulto vctima de trauma, sin sangrado excesivo de las lesiones faciales y del
cuero cabelludo, no puede ser atribuido a la lesin craneoenceflica a menos que se
encuentre en fase terminal.
Todo paciente politraumatizado en shock debe ser manejado como cualquier otro
paciente traumatizada en estado de shock, posicionndolo en Trendelemburg, evitando
la hipotermia y, fundamentalmente, controlando las hemorragias y realizando reposicin
rpida de volmenes.
Como medida preventiva, en casos de que se manifiesten signos de shock, hay
que colocar dos vas venosas cortas y gruesas para perfusin rpida de Solucin de
Ringer lactato. Si los signos vitales se estabilizan durante el traslado y son adecuados,
debe mantenerse un flujo de 50 cc / hora. Debe asegurarse de mantener un monitoreo
constante de la velocidad de administracin de lquidos durante el trayecto al hospital, a
fin de prevenir la sobre hidratacin del paciente.
Resulta obvio que no se puede en la etapa prehospitalaria realizar actos quirrgicos para aliviar el aumento de la presin intra-craneana; por ello, la alternativa para hartar de hacer descender la PIC y prevenir la herniacin del tallo cerebral, consiste en hiperventilar al paciente con oxigeno al 100%, para provocar vasoconstriccin cerebral con la
subsiguiente disminucin de la PIC.
Es bien sabido que la hipoxia y la hipercapnia agravan el edema cerebral. Es
deseable que, en un paciente que se est deteriorando, se mantenga una PC2 de 30
mmHg o menor, lo cual puede lograrse al incrementar la frecuencia ventilatoria normal,
de 12 a 16 por minuto, a una frecuencia de 24 a 30 por minuto. Es esencial el permitir un
tiempo de exhalacin suficiente entre las inhalaciones a presin positiva ya que, de otra
manera, el paciente retendr CO2 por incapacidad para exhalar.
68

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas


Captulo III: Urgencias Neuroquirrgicas

Existe una variedad de medicamentos (Manitol, Lasix, etc.) que se utilizan para
disminuir la PIC, pero stos deben restringirse al uso intra-hospitalario, y no al mbito prehospitalario.
a.2. Transporte
No solamente es importante transportar al paciente con traumatismo crneo enceflico al hospital ms adecuado, cercano y en la forma ms rpida y segura; es igualmente importante realizar un avance al hospital receptor para que se prepare a recibir al
paciente.
Es importante que el rescatador, y el que provea la atencin inicial pre-hospitalaria, conserve un registro cuidadoso por escrito de la secuencia de eventos en el escenario y durante el transporte. La informacin pertinente sobre que pupila se dilat
primero, o la secuencia de cambios suscitados en las condiciones del paciente, pueden
representar informacin clave para el mdico que va a realizar el tratamiento definitivo.
El paciente con traumatismo crneo enceflico debe ser transportado con elevacin de la cabeza para ayudar a disminuir el edema cerebral. Esto puede lograrse con
elevacin del extremo ceflico de la tabla larga, evitando con ello la movilizacin de la
columna cervical. El tiempo es esencial. Se debe transportar al paciente en forma rpida
y segura a un hospital capaz de proporcionar atencin neurolgica adecuada.
En resumen, el manejo ptimo en el campo de los pacientes con TEC requiere de
la evaluacin temprana de la magnitud del dao, la estabilizacin de la columna cervical,
el control de la va area y la hiperventilacin a fin de disminuir el edema cerebral. En
caso necesario, debe implementarse el tratamiento del estado de shock a fin de mantener el encfalo adecuadamente prefundido e iniciarse el transporte lo mas rpidamente
posible.

b.Traumatismos del Sistema Nervioso


b.1. Trauma Crneo Enceflico (TEC)
b.1.1. Introduccin. Generalidades
Cada ao ocurren en nuestra Provincia numerosos casos de pacientes con
lesiones mltiples asociados a traumatismos crneo enceflicos, de los cuales ms de un
20 % mueren antes de llegar a un hospital.
Cerca del 60 % de los pacientes con TEC que reciben algn tipo de atencin hospitalaria pueden catalogarse como "leves", un 25% son moderados y un 15% son
"graves". La quinta parte de los pacientes con TEC moderado o grave quedan con secuelas invalidantes de distinto grado.
En virtud de ello, el lograr una reduccin en la morbi-mortalidad de esta patologa,
por pequea que esa reduccin, tendra una enorme repercusin en la Salud Pblica.
Dada la gran importancia de los TEC, el mdico que tiene el primer contacto con
el paciente despus del accidente y que generalmente no es un experto en su tratamien69

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Si.Pro.Sa.

to, debe desarrollar conocimientos prcticos en su manejo inicial ya que, generalmente,


no hay disponible un neurocirujano en forma inmediata. Hay que recordar que, a nivel del
pblico, en la Provincia slo hay un hospital que cuenta con servicio de neurociruga,
tanto para la urgencia como para la internacin de patologas afines y ste es el Hospital
Angel C. Padilla.
Luego del contacto inicial con el paciente con TEC una de las principales metas es
mantener una decuada oxigenacin y una presin sangunea suficiente para prefundir el
cerebro, factores que son fundamentales para prevenir el dao cerebral secundario y una
buena evolucin.
Despus de haber realizado correctamente el abcde, toma importancia el diagnstico de un hematoma intracerebral ya que, la presencia exige que deba ser evacuado
quirrgicamente.
Cuando se deba trasladar a un paciente con un TEC moderado a severo, es fundamental que dicho traslado sea comunicado al hospital receptor, ya sea por va radial o
telefnica y, evaluado adecuadamente por el mdico del CCE, a fin de que el paciente
sea derivado en el menor tiempo posible y en las mejores condiciones clnicas para permitir tratamientos definitivos de buenos resultados y que sean llevados al hospital con la
mayor capacidad tecnolgica para resolver adecuadamente su patologa. Por ello, la
inter-consulta temprana con un neurocirujano resulta trascendental, en especial si el
paciente est comatoso o se sospecha que padezca una lesin ocupante de espacio
intracraneal o con efecto de masa.
El retraso en el traslado del paciente puede llevar a su deterioro y, por lo tanto,
reducir la posibilidad de una buena evolucin o ser esta mala o fatal.
Cabe acotar que, un paciente trasladado con una mala evaluacin previa, sin adecuadas maniobras de resucitacin o en malas condiciones de traslado, o hacerlo al centro asistencial ms cercano pero no adecuadamente equipado, es tan o ms riesgoso
para la evolucin posterior del paciente que el hecho de haber demorado innecesaria mente el traslado.
Al establecer contacto el neurocirujano con relacin a un paciente con un TEC, el
mdico debe proporcionar obligadamente la siguiente informacin:
- Edad del paciente, mecanismo lesional y hora del evento.
- Estado respiratorio y cardiovascular consignando la presin arterial.
- Resultados de un mini examen neurolgico consistente en la escala de coma de
Glasgow (poniendo nfasis en la mejor respuesta motora), adems de consignar estado
de las pupilas y la presencia o no de foco deficitario motor (hemiparesias o hemiplejas).
- Presencia y tipo de lesiones asociadas.
- Resultados de los estudios diagnsticos disponibles (radiologa o laboratorio y,
particularmente, de una TAC de cerebro de ser posible.
El traslado del paciente no debe retrasarse solamente para obtener estudios diagnsticos ya que, una TAC que se realice en un hospital que no pueda tratar la lesin craneoenceflica en forma definitiva, tiene un valor dudoso.
70

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas


Captulo III: Urgencias Neuroquirrgicas

b.1.2. Conceptos de Fisiologa a tener en cuenta


b.1.2.1. Presin Intracraneana (PIC)
Varios procesos patolgicos, entre ellos el trauma, pueden provocar aumento de la
presin intra craneana (PIC). La elevacin de la misma indica, no slo la presencia de un
problema, sino que adems puede empeorarlo. Mientras mayor sea la elevacin de la
PIC, despus del trauma, ser peor la evolucin.
b.1.2.2. Presin de Perfusion Cerebral (PPC)
Adems de la importancia de mantener una presin arterial adecuada en todo
paciente con TEC, debe aceptarse el concepto de que la presin de perfusin cerebral
(PPC) es tan importante como la PIC. La PPC es la diferencia entre la presin arterial
media menos la PIC. Por ello, una prioridad muy importante en el manejo de los pacientes
con TEC grave es el de mantener la presin de perfusin cerebral.
b.1.2.3. Flujo Sanguneo Cerebral (FSC)
En una persona no lesionada existe un mecanismo de autorregulacin que tiende
a mantener un flujo sanguneo cerebral (FSC), relativamente constante, con presiones
arteriales medias entre 60 y 160 mmhg. Frecuentemente, la autorregulacin est alterada en pacientes con TEC, por ello pueden ser vulnerables a un dao cerebral secundario
por isquemia asociada a episodios de hipotensin.
Una vez que los mecanismos de regulacin se agotan y hay un aumento de la PIC,
la PPC afecta especialmente a pacientes hipotensos. Por eso, en estos pacientes, es
muy importante la evacuacin temprana de los hematomas intracraneales, as como el
mantenimiento de una presin arterial sistmica adecuada.
b.1.3. Clasificacin
Los TEC se clasifican de diferentes formas; por eso, con fines prcticos, son tres
las descripciones tiles:
- Mecanismo
- Gravedad
- Morfologa
Para simplificar mostramos la siguiente tabla:
b.1.3.1. Clasificacion del Trauma Crneo Enceflico
o

1 Por su Mecanismo
- Cerrado:
- Alta velocidad (choque automovilstico)
- Baja velocidad (cadas, asaltos)
- Penetrante: heridas por proyectil de armas de fuego u otras heridas
penetrantes.

71

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Captulo III: Urgencias Neuroquirrgicas

2 Por su Gravedad
- Leve: puntaje de score de Glasgow de 14 - 15.
- Moderado: puntaje de score de Glasgow de 9 - 13.
- Grave: puntaje de score de Glasgow de 3 - 8.
o

3 Por su Morfologa
- Fracturas de Crneo
- De Calota:
Lineal vs. Estrellada
Deprimida vs. No deprimida
Abierta vs. Cerrada
- De Base:
Con y sin prdida de LCR
Con y sin parlisis del VII par craneal.
- Lesiones Intracraneanas
- Focales:
Extradurales
Subdurales
Intracerebrales
- Difusas:
Concusin leve
Concusin clsica
Dao axonal difuso
En resumen, y a los fines de uniformar criterios, usaremos la escala de coma de
Glasgow para cuantificar los hallazgos neurolgicos y permitir una descripcin del estado del paciente que sea la misma, para cualquier mdico, que establezca el contacto inicial con el paciente.
b.1.4. Escala de Coma de Glasgow
- Apertura Ocular
Espontnea
4 puntos
Al estmulo verbal
3 puntos
Al dolor
2 puntos
Ninguna
1 punto
- Mejor Respuesta Motora
Obedece rdenes
6
Localiza el dolor
5
Flexin normal (retirada)
4
Flexin anormal (decorticacin)
3
Extensin (descerebracin)
2
Ninguna (flaccidez)
1
72

puntos
puntos
puntos
puntos
puntos
punto

- Respuesta Verbal
Orientada
Conversacin confusa
Palabras inapropiadas
Sonidos incomprensibles
Ninguna

5
4
3
2
1

puntos
puntos
puntos
puntos
punto

Recordemos que el coma se define como la incapacidad para seguir rdenes,


expresar palabras y abrir los ojos. Por ello, los pacientes que abren espontneamente los
ojos, obedecen rdenes y estn orientados tienen un puntaje de 15 en la escala, en contraposicin con aquellos pacientes que estn flcidos, que no abren los ojos ante ningn
tipo de estmulo y que tampoco hablan, a los que se les asigna un puntaje de 3.
En general, y a los fines de hacer ms simple la cuantificacin del estado de coma,
hemos aceptado como definicin de coma un puntaje de 8 o menos en la escala.
Hacemos notar, nuevamente, que para calcular el puntaje es importante utilizar la mejor
respuesta motora.
La TAC de crneo ha revolucionado la clasificacin y el manejo de un TEC. La
mayora de los pacientes con TEC deberan tener una TAC previa antes de ser llevados
a ciruga aunque, a veces, el estado de deterioro neurolgico o hemodinmico hacen que
deban ser intervenidos sin una TAC previa.
Las fracturas de crneo pueden ocurrir en la bveda o en la base, pudiendo a su
vez ser lineales o estrelladas, abiertas o cerradas.
Hay signos clnicos de fractura de base de crneo que deben tenerse en cuenta y
que son la equimosis peri-orbitaria (ojos de mapache), equimosis retroauricular (signo de
battle), la salida de LCR por nariz o conducto auditivo y la parlisis del VII par craneal
(nervio facial).
Como regla general, los fragmentos de fracturas deprimidos ms all del espesor
del crneo, requieren de elevacin quirrgica.
La importancia de una fractura de crneo no debe subestimarse, ya que se necesita de una fuerza muy considerable para fracturar el crneo.
Los pacientes que presentan fracturas lineales tienen una alta probabilidad de
tener o desarrollar un hematoma intracraneal, mucho ms si estos estn comatosos.
b.1.5. Tipos Bsicos de Lesiones Intra-craneanas
A partir de ahora haremos referencia a los dos tipos bsicos de lesiones intracraneanas y que pueden ser focales o difusas, aunque ambas pueden coexistir. Las
lesiones focales comprenden los hematomas epi o extradurales, los hematomas subdurales y las contusiones hemorrgicas o hematomas intracerebrales
b.1.5.1. Los hematomas Extradurales
Se localizan por fuera de la duramadre pero dentro de la caja craneana, en la
regin temporal o parieto temporal y se deben, generalmente, al desgarro de la arteria
73

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menngea media. Aunque son raros, solo el 0,5% de todos los pacientes con TEC y 9 %
de los comatosos, deben ser considerados siempre en el proceso diagnstico y tratarlos
con rapidez, porque esto hace el pronstico excelente. Estos pacientes suelen presentar
un intervalo lcido, o bien "hablar y morir" si no son tratados a tiempo por un neurocirujano.
b.1.5.2. Los Hematomas Subdurales
Son mucho ms comunes, aproximadamente el 30% de los TEC graves. Se producen por ruptura de venas y senos venosos corticales y pueden estar asociados a
laceraciones cerebrales subyacentes. La elevada tasa de mortalidad, asociada con los
hematomas subdurales, puede disminuir si se realiza una rpida intervencin quirrgica
y un agresivo manejo mdico. Dicho de otra forma: si se operan antes de las cuatro
primeras horas del evento la sobrevida es del 70 al 80 %, pero excedido ese tiempo, la
mortalidad es del 90%.
b.1.5.3. Las Contusiones Hemorrgicas y los Hematomas Intracerebrales
Son relativamente comunes, adems de asociarse a hematomas subdurales.
Las lesiones difusas representan el espectro de lesiones cerebrales por fuerzas de
aceleracin y desaceleracin. El dao cerebral difuso es el ms comn en el TEC.
b.1.5.4. La Concusin Leve
Es un dao en donde la conciencia est preservada pero hay un cierto grado de
disfuncin neurolgica. La forma ms leve resulta en confusin y desorientacin sin
amnesia. Es completamente reversible y no se asocia con secuelas importantes. Si es
mayor puede causar amnesia anterogradas y retrgradas.
b.1.5.5. La Concusin Clsica
es una lesin que implica prdida de la conciencia, acompaada de grados
variables de amnesia postraumtica. La prdida de la conciencia es transitoria y
reversible, establecindose arbitrariamente un lmite de 6 horas para que el paciente
retorne a lo normal.
b.1.5.6. La Lesin Axonal Difusa
es un trmino que se usa para definir el coma prolongado post-traumtico que no
se deba ni a lesin con efecto de masa, ni a lesin isqumica. Los pacientes se encuentran profundamente comatosos y permanecen en ese estado por largos perodos de tiempo. Si sobreviven, quedan muy incapacitados.
b.1.6. Manejo del Traumatismo Crneo Enceflico Leve
(Escala de Coma de Glasgow 14 - 15)
La mayora de los pacientes con TEC leve se recuperan de los incidentes, aunque
muestran una mnima afeccin neurolgica. Sin embargo, aproximadamente el 3% de los
pacientes, se deterioran inesperadamente evolucionando a disfunciones neurolgicas
graves, a menos que el deterioro del estado neurolgico sea diagnosticado oportunamente.
Idealmente, en todos los pacientes con TEC, debera obtenerse una TAC de cr74

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas


Captulo III: Urgencias Neuroquirrgicas

neo, especialmente si existe el antecedente de prdida de la conciencia, amnesia o dolor


de cabeza intenso; sin embargo, si no se puede disponer de una TAC y el paciente est
despierto y alerta, una alternativa es mantenerlo bajo rgimen de internacin durante 12
a 24 horas para su observacin.
En resumen:
El paciente est alerta y puede estar orientado en tiempo y espacio (escala de
Glasgow 14 - 15).
Confeccionar una historia donde conste:
- Nombre, edad, sexo, ocupacin, domicilio.
- Mecanismo de la lesin.
- Tiempo transcurrido desde la lesin.
- Prdida de conocimiento inmediata al traumatismo
- Recuperacin de la conciencia inmediata al traumatismo
- Amnesia: retrgrada, antergrada.
- Cefalea: leve, moderada, severa.
- Crisis convulsivas.
- Examen general para excluir lesiones sistmicas.
- Examen neurolgico limitado
- Rx. columna cervical y otras, segn est indicado.
- Nivel srico de alcohol y txicos, de ser posible.

darle al
-

b.1.6.1. Criterios para Observacin o Ingreso Hospitalario


Falta de disponibilidad de TAC
TAC anormal.
Todos los traumatismos penetrantes de crneo.
Historia de prdida de la conciencia.
Deterioro del estado de conciencia.
Cefalea moderada a grave.
Intoxicacin importante con alcohol o drogas.
Fractura de crneo.
Prdida de LCR (rinorrea, otorrea)
Lesiones importantes asociadas.
Nadie que lo cuide en la casa.
Imposibilidad de regresar con prontitud al hospital.
Amnesia.
b.1.6.2. Criterios de Alta Hospitalaria
Ausencia de los criterios de ingreso ya mencionados.
Informar sobre la necesidad de regresar si se presentan problemas posteriores y
paciente, y/o familiares, de una "hoja de precauciones e indicaciones"
Programar una consulta por servicio de consultorio externo de neurologa dentro
75

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del lapso prudencial de una semana.


b.1.6.3. Instrucciones para Cuidados del Paciente al Egreso del Hospital
Es de buena prctica explicar al paciente que no hay evidencia que el TEC sea
grave pero que, eventualmente, pueden presentarse complicaciones o molestias en las
horas o das subsiguientes por lo que las prximas 24 horas son cruciales y debe permanecer, bajo la observacin y cuidado de un familiar confiable; adems, regresar al hospital lo ms rpidamente posible si se presentan algunos (o ms de uno de ellos) de los
siguientes signos y sntomas:
- Somnolencia o dificultad cada vez mayor para despertar al paciente.
Hay que despertarlo cada 2 horas como mnimo
- Nusea o vmitos
- Convulsiones o eventos que se parezcan
- Dolor de cabeza intenso o no habitual
- Salida de lquido acuoso o sanguinolento por nariz u odos
- Debilidad o prdida de la sensibilidad en brazo o pierna
- Confusin o conducta extraa
- Una pupila ms grande que la otra
- Movimientos raros de los ojos, visin doble u otras alteraciones visuales
- Pulso demasiado lento o muy rpido
- Cambios en la forma de respirar
Si nota hinchazn en la zona del traumatismo colocar una bolsa de hielo y si, a
pesar de ello la hinchazn aumenta notoriamente, regrese al hospital o consulte telefnicamente. Puede comer y tomar lquidos en forma habitual, sin excesos, pero est
desaconsejada la ingesta de bebidas alcohlicas por lo menos hasta el primer control
neurolgico. No tomar sedantes ni medicamentos para el dolor ms potentes que los
aines. Evitar analgsicos que contengan aspirina.
Es de buena prctica que estas recomendaciones se anoten en una hoja (mejor si
est preimpresa), indicando el nombre del mdico tratante, la direccin y telfono del hospital o del servicio de guardia.
b.1.7. Manejo del Traumatismo Crneo Enceflico Moderado
(Escala de Coma de Glasgow 9 - 13)
Son, aproximadamente, del 10 al 20 % de los pacientes vistos en las salas de
urgencias; de ellos, un 10 a 20% se deterioran neurolgicamente y entran en coma, por
lo que este ltimo grupo debe manejarse como si fueran graves, aunque no se intuban
rutinariamente sin embargo deben tomarse todas las precauciones para proteger la va
area.
Por definicin, estos pacientes son capaces de obedecer ordenes sencillas pero,
habitualmente, estn somnolientos o confusos y pueden tener dficit motores como hemiparesias.
76

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Captulo III: Urgencias Neuroquirrgicas

- Al ingreso
- Obtener una breve historia clnica
- Lograr su estabilizacin cardio pulmonar
- Evaluacin neurolgica inicial
- Exmenes de laboratorio bsicos
- Debe realizarse TAC de crneo en todos los casos
- Ingresarlo al hospital para observacin, aun con una TAC normal
- Despus del ingreso
- Valoracin neurolgica frecuente.
- TAC de control si el paciente se deteriora o, de preferencia, antes de darlo
de alta hospitalaria.
- Si el paciente mejora (90% de los casos)
- Darlo de alta cuando se considera conveniente y seguro.
- Control por consultorio externo de neurologa.
- Si el paciente se deteriora (10 % de los casos)
- Si el paciente deja de recibir rdenes sencillas, repetir la TAC de crneo y
manejarlo con el protocolo de traumatismo crneo enceflico grave.
b.1.8. Manejo del Traumatismo Crneo Enceflico Grave
(Escala de Coma de Glasgow 3 - 8)
Estos pacientes son incapaces de obedecer o seguir rdenes, an despus de la
estabilizacin cardio pulmonar, por lo que identifica a aquellos pacientes que estn en
riesgo mayor de sufrir morbilidad importante o an de morir. Por ello, en estos pacientes
la estrategia de "esperar y ver que pasa" puede ser desastrosa y el apresurar diagnstico y tratamiento es de gran importancia.
b.1.8.1. Evaluacion Inicial y Manejo
Realizar rapidamente un abcde.
Es imperioso conseguir muy rpidamente una estabilizacin cardiopulmonar, ya
que la hipotensin asociada a la hipoxia se relaciona con ms del 80% de las muertes.
- Via Area y Ventilacin
Es muy comn que los pacientes que sufren un TEC grave presenten un paro respiratorio transitorio, por lo que esta apnea, si se prolonga, puede ser la causa "inmediata" de la muerte en el momento del accidente; por ello, el aspecto ms importante del
manejo inmediato de estos pacientes es la intubacin endotraqueal temprana, asociada
a la ventilacin con oxigeno al 100% hasta que se cuente con gases arteriales y se hagan
los ajustes necesarios.
- Circulacin
Como dijimos, la hipotensin y la hipoxia son las causas ms comunes de deterioro neurolgico. Si el paciente est hipotenso, el volumen deber restablecerse a lo
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normal lo ms rpidamente posible. La hipotensin no es debida al dao enceflico


mismo, salvo en estadios terminales cuando ocurre disfuncin del bulbo raqudeo, la
hipotensin es debida, frecuentemente, a una prdida sangunea grave, la cual no puede
evidenciarse siempre.
Los sitios ms comunes de hemorragia en pacientes politraumatizados son:
- Evidentes
Lesiones del cuero cabelludo.
Lesiones maxilo faciales
Fracturas abiertas
Otras heridas de tejidos blandos.
- Ocultos
Intraperitoneal
Retroperitoneal.
Hematoma plvico
En las extremidades por fracturas de huesos largos (fmur)
Ruptura traumtica de la aorta
En los lactantes: hematoma subgaleal o extradural
- Otros casos a considerar
Lesin de mdula espinal (paraplejia, cuadrilpleja)
Contusin cardaca.
Taponamiento cardaco
Neumotrax a tensin.
Como conducta inicial, mientras se busca la causa de la hipotensin, la administracin de volumen debe administrarse inmediatamente.
b.1.8.2. Revisin Secundaria
Hay que recordar siempre que ms de la mitad de los pacientes que han sufrido
un TEC grave, han sufrido adems severos traumas mltiples con lesiones sistmicas
que han requerido de la intervencin de otros especialistas.
Estas lesiones suelen ser:
- Fractura de hueso largo o pelvis
- Fractura mandibular o maxilar
- Traumatismo torcico grave
- Lesin visceral abdominal
- Lesin de la mdula espinal
b.1.8.3. Examen Neurolgico
Tan pronto como el estado cardiopulmonar del paciente haya sido estabilizado, se
debe realizar una evaluacin neurolgica rpida y dirigida. Esta consiste en determinar el
estado de conciencia mediante el uso de la escala de coma de Glasgow y la respuesta
de las pupilas a la luz.
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Captulo III: Urgencias Neuroquirrgicas

Es muy importante realizar un mini examen neurolgico antes de sedar o relajar al


paciente, ya que el manejo posterior o definitivo dependen de este. Se deben usar relajantes de corta duracin (succinilcolina, vancuronio, pancuronio en bajas dosis), as como
analgsicos como la morfina en dosis pequeas y repetidas.
En el paciente comatoso, las respuestas motoras se obtienen con estmulos
dolorosos y tiene valor como indicador, la mejor respuesta provocada, aunque tambin
debe reportarse la peor, en especial cuando son asimtricas, por ello las respuestas
motoras del lado derecho y del lado izquierdo deben reportarse por separado.
Los exmenes deben realizarse en forma seriada debido a la variabilidad de las
respuestas conforme pasa el tiempo. Ello le permite al examinador tener una idea de la
estabilidad del paciente o de su progresivo deterioro y de la importancia de detectarlo precozmente.
Durante el examen neurolgico es muy importante observar la respuesta pupilar y
el tamao de las mismas a los estmulos luminosos.
Interpretacin de hallazgos pupilares en pacientes con TEC:
- Dilatacin unilateral (lenta o fija) = compresin III par craneal por herniacin
transtentorial.
- Dilatacin bilateral (lenta o fija) = perfusin cerebral inadecuada o parlisis del III
par bilateral
- Constriccin bilateral (difcil de determinar) = efecto de drogas opiceos,
encefalopata metablica, lesin tronco cerebral.
- Constriccin unilateral = lesin de la va simptica.
b.1.8.4. Procedimientos Diagnsticos
Una vez que se hallan completado todas las maniobras de resucitacin, y posterior a la consulta neuroquirrgica, debe obtenerse una TAC de crneo, tambin en forma
urgente, idealmente dentro de los 30 minutos posteriores al accidente pero, se insiste, en
todo paciente previamente compensado es decir, con una va area permeable, con adecuada ventilacin y oxigenacin, con valores normales de pco2, con control de la circulacin, con buena presin de perfusin sangunea, vas venosas adecuadas, controladas
las hemorragias y fuera de un estado de shock, y habiendo estabilizado probables fracturas de extremidades. Dicha TAC podra repetirse cada vez que haya un cambio significativo del estado neurolgico del paciente.
Los hallazgos cruciales en las TAC son los hematomas intracraneales y el
desplazamiento de la lnea media, ya que ste es indicativo de efecto de masa. Un
desplazamiento real de 5 centmetros se considera generalmente significativo en
pacientes con TEC y usualmente indica la necesidad de neurociruga.
Los hematomas extradurales, es decir, los formados entre la duramadre y la calota
craneana cuyo origen es habitualmente arterial, son un paradigma de urgencia neuroquirrgica, tienen una forma lenticular biconvexa y a veces resultan difciles de distinguir
entre ellos y los hematomas subdurales, aunque a veces hacerlo es slo un ejercicio
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acadmico. Los hematomas subdurales pueden, con la historia del paciente, subdividirse
en agudos (con urgencia neuroquirrgica), subagudos y crnicos.
Deben dejarse para el manejo neuroquirrgico y su evaluacin y decisin de conductas posteriores, los hematomas intracerebrales traumticos, las contusiones cerebrales hemorrgicas, las hemarragias intraventriculares traumticas y la hidrocefalia
obstructiva aguda.
b.1.9. Teraputica Mdica del Traumatismo Crneo Enceflico
El manejo intensivo y los protocolos del tratamiento prehospitalario, como as la
aplicacin correcta del abcde (va area permeable, adecuada ventilacin y oxigenacin,
control de hemorragias, adecuado manejo del shock con reposicin de volmenes, evaluacin precoz de dao neurolgico y estabilizacin de fracturas), y el traslado asistido a
un centro de trauma con presencia y permanencia de neurociruga de guardia, han logrado disminuir los ndices de morbi-mortalidad de los TEC moderados y graves.
La meta principal de estos protocolos de cuidados crticos ha sido la de prevenir el
dao secundario en un cerebro, ya de por s lesionado por el traumatismo en s mismo.
El principio bsico es que si a una neurona se le proporciona un medio ptimo para recuperarse, ella podra restablecerse a una funcin normal; por el contrario, un medio hostil
o no ptimo la pueden llevar a morir.
Actualmente se adicionan, a las maniobras tendientes a proporcionar a la neurona
un medio ptimo, una serie de medicamentos que se encuentran bajo investigacin clnica, pero que de todas maneras se recomienda que su uso sea supervisado por un neurocirujano.
b.1.9.1. Lquidos Parenterales
Estos deben ser administrados en la cantidad necesaria para reanimar al paciente
y mantener una volemia normal. El viejo concepto de deshidratar al paciente se
considera ahora ms peligroso que beneficioso, cuidando de no sobre-hidratar al
paciente. Es crtico utilizar soluciones hipotnicas (no usar dextrosa al 5%), ya que su uso
puede elevar la glucemia, lo cual ha demostrado que es daino para el cerebro lesionado. Por lo tanto, slo se recomiendan soluciones salinas o ringer lactato. Hay que monitorear los niveles de sodio.
b.1.9.2. Hiperventilacion
Esta debe ser utilizada con mucha precaucin y su uso debe dejarse a ambientes
de neurointensivismo. El principio de su uso es que la hiperventilacin ayuda a producir
vasoconstriccin cerebral, reduciendo el volumen intracraneano y por ende la PIC. Pero
existe el riesgo de provocar isquemia cerebral por vasoconstriccin; an as, como regla
general, debe tratarse que la PCO2 se mantenga en valores 30 mmhg o levemente inferiores, haciendo todos los esfuerzos para evitar que la PCO2 descienda por debajo de 25
mmhg.
b.1.9.3. Manitol
Es ampliamente utilizado para reducir la PIC. El rgimen de administracin es de
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Captulo III: Urgencias Neuroquirrgicas

1 gramo/kilo de peso en bolo. No se deben administrar dosis elevadas de manitol a


pacientes hipotensos, para no agravar la hipovolemia. Su indicacin ms precisa es la de
aquellos pacientes que presentan una anisocoria sin hemiparesia contralateral, para
poder realizarles una TAC o bien de llevarlos a un quirfano directamente. Tambin est
indicado en pacientes con dilatacin pupilar bilateral sin hipotensin arterial. De cualquier
forma, se aconseja que el uso del manitol debe estar supervisado por un neurocirujano.
b.1.9.4. Furosemida (Lasix)
Se ha utilizado conjuntamente con el manitol para incrementar la diuresis en
pacientes con la PIC elevada. Puede ser utilizada con la aprobacin de un neurocirujano,
en dosis de 0,3 a 0,5 mg/kilo.
b.1.9.5. Corticoides
No han demostrado ningn efecto benfico en el control de la PIC elevada o en
mejorar la evolucin del paciente con TEC grave. Su uso no es recomendable, por el contrario, se desaconsejan.
b.1.9.6. Barbitricos
Su uso no est aconsejado en la fase aguda de la reanimacin.
b.1.9.7. Anticonvulsivantes
No se ha demostrado que tengan efecto protector benfico usndolos como neuroprotectores, salvo la fenitona que parece prevenir las crisis convulsivas durante la
primera semana, pero no despus que sta ha transcurrido.
La fenitona y el fenobarbital son los agentes utilizados actualmente en la fase
aguda. El daizepam y el lorazepam pueden ser utilizados para el control agudo de las crisis convulsivas. Para hacerlo en forma profilctica, sin embargo, se debe dejar al criterio
del neurocirujano.
b.1.10. Manejo Quirrgico
b.1.10.1. Heridas del Cuero Cabelludo
A pesar de lo dramticas, stas son bien toleradas y causan pocas complicaciones. Es importante el rasurado alrededor de las mismas y limpiarlas bien antes de
suturarlas. En los nios pueden ser causa de hemorragias muy importantes. Si un adulto est en shock, no es a causa de una herida sangrante del cuero cabelludo. Dicha
hemorragia puede controlarse por compresin directa o por ligadura de los vasos sangrante o bien con puntos de sutura. Debe examinarse cuidadosamente la herida bajo
visin directa para buscar signos de fractura o de cuerpos extraos. La presencia de LCR
indica ruptura de la duramadre. Siempre debe consultarse a un neurocirujano antes de
cerrar una herida con fractura de crneo expuesta o deprimida. Las heridas que se localizan por arriba del seno longitudinal superior u otros vasos venosos importantes, deben
ser manejadas por un neurocirujano en un quirfano.
b.1.10.2. Fracturas de Crneo Deprimidas
Generalmente, requieren de elevacin quirrgica si el grado de depresin rebasa
el espesor del crneo adyacente. La TAC de crneo con ventana sea es til para valo81

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rar la magnitud de la depresin, adems de descartar la presencia de un hematoma


intracraneal.
b.1.10.3. Lesiones Intracraneanas con Efecto de Masa
Su manejo debe dejarse para el neurocirujano, por ello es fundamental que si no
hay un neurocirujano al primer hospital donde llega el paciente sea trasladado lo ms
pronto posible a otro donde se cuente con un neurocirujano, para cumplir con el principio
de: "el paciente adecuado, al lugar adecuado, en el tiempo adecuado". En casos muy
excepcionales, cuando un hematoma intra -raneal se expanda muy rpidamente y ponga
en peligro inmediato la vida del paciente, no pudiendo disponer de un neurocirujano por
razones de distancia o no exista tiempo real para trasladar al paciente, las trepanaciones
de urgencia pueden ser una opcin, siempre que se cuente con medios adecuado y con
cirujanos generales previamente entrenados en dicho procedimiento, ya que el objetivo
en estos raros casos es el de mantener vivo al paciente mediante la evacuacin parcial
del hematoma y dar tiempo para un traslado hacia un hospital donde se cuente con neurocirujano calificado.
b.1.11. Pronstico
Todos los pacientes deben ser tratados en forma intensiva en tanto se tenga la
revisin de un neurocirujano. Esto es particularmente cierto en nios, los cuales tienen
una gran capacidad de recuperacin an en casos de lesiones aparentemente devastadoras. Los pacientes ancianos tienen menos probabilidades de tener una buena recuperacin.
b.1.12. Resumen
b.1.12.1. Criterios de Derivacin
Se debe derivar a un Hospital con la mxima complejidad que se disponga a:
- Menores de 5 aos
- Mayores de 65 aos
- TEC abiertos
- Evacuacin de un vehculo accidentado muy prolongada
- Antecedentes de patologa neurolgica previa
- Accidentados de motocicletas
- Accidentes vehiculares a ms de 60 km/hora
- Muerte de un ocupante del habitculo del vehculo accidentado
- Cadas de ms de 5 metros de altura
- Presencia de los siguientes signos clnicos en el momento del rescate:
- Alteracin severa de la conciencia.
- Anisocoria.
- Dficit motor focal (hemiparesia).
- Deformacin craneana o raqudea.
- Trauma mxilo-facial severo.
- Trastornos esfinterianos.
- Signos de fractura de base de crneo.
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Captulo III: Urgencias Neuroquirrgicas

b.1.12.2. Criterios de Manejo


- En el paciente comatoso asegurar y mantener la va area permeable mediante
intubacin endotraqueal.
- Hiperventilar moderadamente al paciente para mantener la PCO2 entre
25 y 35 mmhg.
3 Tratar agresivamente el shock y buscar su causa.
- Reanimar con solucin salina isotnica, ringaEr lactato o con soluciones
isotnicas sin dextrosa.
- No utilizar soluciones hipotnicas (dextrosa al 5%)
- Evitar la hipovolemia y la deshidratacin. La meta de la resucitacin en un
paciente con TEC es lograr un estado de volemia normal.
- Evitar el uso de agentes paralizantes de larga duracin.
- Una vez normalizada la presion arterial y antes de provocar una sedacin o
ralajacin del paciente, hacer un mini examen neurolgico buscando adems
lesiones asociadas.
- Descartar clnica y radiolgicamente lesiones de columna cervical y obtener
todos los estudios radiolgicos que se consideren necesarios.
- Tan pronto como sea posible, contactar a un neurocirujano, de preferencia
antes que el paciente llegue a urgencias.
- Trasladar a todos los pacientes con traumatismo craneo-enceflico moderado
o grave a un hospital donde se cuente con un neurocirujano de guardia.
- Valorar frecuentemente el estado neurolgico del paciente.
- Documentar todos los hallazgos clnicos y neurolgicos y sus eventuales
cambios, asi como las medidas teraputicas y de sostn realizadas, y
comunicarlos a quien va a realizar el tratamiento definitivo

b.2. Trauma Raquimedular


La compresin medular traumtica, si bien es menos frecuente que la lesin crneo enceflica, por su efecto tan devastador y gravemente incapacitante debera ser un
motivo de preocupacin, dedicacin y buen manejo por parte de toda persona de la cadena de socorro y rescate, as como de todo mdico que trabaje en urgencias; por ello, la
lesin de la columna vertebral, con o sin dficit neurolgico, siempre debe buscarse y
excluirse en el paciente con trauma mltiple. Cualquier lesin por arriba de la clavcula es
indicacin suficiente para investigar una lesin de la columna cervical. Aproximadamente
el 15% de los pacientes que tienen una lesin por encima de la clavcula tendrn tambin
una lesin severa de la columna cervical y, aproximadamente ms de la mitad de las
lesiones vertebrales ocurren a ese nivel, quedando el porcentaje restante divididos en
iguales proporciones para las regiones torcica, de la unin toracolumbar y lumbosacra.
El 5% de los pacientes con TEC tienen asociada una lesin vertebral, mientras que
la cuarta parte de los pacientes con lesiones de la columna tienen asociada una lesin
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crneo enceflica.
Todo el personal mdico y paramdico de estos pacientes debe saber y estar conscientes, en todo momento, que las maniobras no cuidadosas o la inmovilizacin inadecuada pueden causar un dao medular asociado que previamente no exista.
De acuerdo con los postulados del Colegio Americano de Cirujanos, para el manejo de los pacientes con TRM " TODO PACIENTE ES PORTADOR POTENCIAL DE UNA
LESION DE LA COLUMNA VERTEBRAL, ESPECIALMENTE CERVICAL, HASTA QUE
NO SE DEMUSTRE LO CONTRARIO CON UNA RADIOGRAFIA DE COLUMNA CERVICAL EN PROYECCIN LATERAL, VISUALIZANDO LAS SIETE VERTEBRAS CERVICALES Y LA PRIMERA VERTEBRA DORSAL
Ello debe lograrse con un paciente cuya columna cervical est previamente protegida e inmovilizada, con un collar cervical, con sujecin lateral y una tabla corta o larga
de inmovilizacin espinal. Es justamente el paciente que est previo y correctamente
inmovilizado, con los elementos antes descriptos, aquel que puede movilizarse en forma
diferida para su evaluacin clnica y radiolgica. El movimiento de un paciente con una
lesin vertebral no reconocida coloca a la mdula espinal en riesgo de mayores lesiones.
En los pacientes que estn despiertos, y alertas, es ms sencillo excluir la presencia de una lesin de la columna vertebral; en ellos la ausencia de dolor o hiperestesia
a lo largo de la columna vertebral virtualmente excluye la presencia de una lesin vertebral importante. Sin embargo, en un paciente con depresin del estado de conciencia o
comatoso, es mandatorio que el mdico obtenga los estudios radiolgicos necesarios
para excluir probables lesiones de la columna. Si dichos estudios radiolgicos no son
concluyentes, la columna del paciente debe permanecer inmovilizada y protegida hasta
que se puedan realizar otros estudios posteriores.
Por muchas razones la columna cervical es ms vulnerable a lesionarse. El canal
cervical es amplio en la regin cervical superior y, aproximadamente, un tercio de los
pacientes con lesiones en dicha regin mueren en el lugar del accidente debido a
cuadripleja cervical alta; por el contrario, la mayora de los pacientes que sobreviven con
lesiones a este nivel estn neurolgicamente intactos cuando llegan al hospital. Con
lesiones de C3 hacia abajo, hay mayores posibilidades de dao neurolgico deficitario.
La movilidad de la columna torcica es mucho menor, ya que tiene el soporte adicional
de la caja torcica, por ende la frecuencia de fracturas vertebrales es mucho menor, y las
que se producen son en cua por compresin y sin demasiado dao medular; sin embargo, cuando ocurre fractura-luxacin casi siempre hay dao neurolgico con seccin
medular. La unin toraco lumbar es el punto de apoyo entre la regin torcica inflexible y
los niveles lumbares ms fuertes, constituyen el 15% de todas las lesiones vertebrales.
b.2.1. Examen Sensorial
Un dermatoma es el rea de la piel inervada por un determinado segmento medular o una determinada raz nerviosa.
El conocimiento de los dermatomas mayores es de gran valor para determinar el
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Captulo III: Urgencias Neuroquirrgicas

nivel de la lesin traumtica y para evaluar la mejora o deterioro neurolgico. Hay que
recordar que el nivel sensorial es el dermatoma ms distal con funcin sensorial normal
y puede ser diferente de un lado o del otro del cuerpo. En forma prctica los podremos
agrupar de la siguiente manera:
Nervio supraclaviculares (C2-C4), dan inervacin sobre la regin pectoral, inclusive (capelina cervical); el resto seran:
- C5: rea sobre el deltoides
- C6: pulgar
- C7: dedo medio
- C8: meique
- T4: pezn
- T8: apndice xifoides
- T10: ombligo
- T12: snfisis del pubis
- L4: superficie medial de la pierna
- L5: espacio entre el primero y segundo dedo del pi
- S1: borde lateral del pi
- S3: tuberosidad isquitica
- S4 y S5: region perianal
b.2.2. Shock Neruognico Vs. Shock Medular
El shock neurognico resulta de la alteracin de las vas simpticas descendentes
de la mdula espinal y esto condiciona una prdida del tono vasomotor y de la inervacin
simptica del corazn, que darn como resultado hipotensin arterial y bradicardia; no es
consecuencia de hipovolemia verdadera, por lo que la presin arterial no se restaura por
la infusin de lquidos nicamente y por lo tanto deben realizarse intentos agresivos para
tratar la hipotensin del shock. Ojo, que el tratamiento del shock neurognico nicamente
con lquidos puede resultar en sobrecarga, por lo que debe considerarse el uso juicioso
de vasopresores, pudiendo mejorar la perfusin sin normalizar la presin arterial. La
bradicardia puede contrarrestarse con atropina.
El shock medular se refiere a la flaccidez y prdida de los reflejos que se presenta despus de una lesin medular. El shock de la mdula lesionada puede probocar una
completa carencia de sus funciones, an cuando no todas sus zonas estn completamente daadas. La duracin de este estado es variable.
b.2.3. Efecto en otros Organos y Sistemas
La lesin de la mdula cervical alta puede dar parlisis de la musculatura intercostal y llevar a un estado de hipo-ventilacin; adems, el diafragma tambin se paraliza
con lesiones cervicales a nivel del segmento C3-C5.
La incapacidad para sentir dolor puede enmascarar lesiones potencialmente serias
en otras partes del cuerpo, como los signos comunes de un abdomen agudo.

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b.2.4. Escala
GRADO O:
GRADO 1:
GRADO 2:
GRADO 3:
GRADO 4:
GRADO 5:
NE:

de Gradacin Msculo - Sensorial


PARLISIS TOTAL
CONTRACCIN VISIBLE O PALPABLE
AM COMPLETO ELIMINANDO GRAVEDAD
AM COMPLETO CONTRA GRAVEDAD
AM COMPLETO, PERO CON DISMINUCIN DE LA FUERZA
FUERZA COMPLETA
NO EXAMINABLE

b.2.5. Clasificacin de las Lesiones de la Mdula Espinal


Las lesiones de la mdula espinal pueden clasificarse de acuerdo al nivel, la
severidad del dao neurolgico, un sndrome de cordn espinal y su morfologa.
Describiremos brevemente cada uno de ellos.
- Nivel: el nivel neurolgico es el segmento ms caudal de la mdula espinal, con
funcin sensorial y motora en ambos lados del cuerpo. En las lesiones completas, cuando algunas funciones sensoriales y/o motoras se encuentran alteradas por debajo del
segmento normal ms inferior, se refiere como la zona de preservacin parcial. Las
lesiones de la mdula en los ocho primeros segmentos cervicales resultan en cuadriple ja, mientras que por debajo de D1 resultan en parapleja. El nivel seo de lesin es la
vrtebra en la cual el hueso est daado, causando lesin a la mdula espinal. El nivel
neurolgico de la lesin se determina primariamente por el examen clnico.
Frecuentemente existen diferencias entre el nivel seo y el neurolgico.
- Severidad del dao neurolgico: las lesiones pueden catalogarse como tetraple jas o paraplejas completas o incompletas, teniendo en cuenta que cualquier sensacin
o funcin encontrada por debajo de la lesin constituye una lesin incompleta, adems
de preservacin sacra, sensacin perianal, contraccin voluntaria del esfnter anal o
flexin voluntaria de los dedos del pie.
- Sndromes medulares: EL SNDROME MEDULAR CENTRAL, est caracterizado por una desproporcin entre la severidad de la prdida de la fuerza muscular de los
miembros superiores con relacin a los miembros inferiores y, generalmente, es debido
a lesiones de tipo vascular de la arteria que irriga la parte central de la mdula y su
pronstico de recuperacin es relativamente mejor que el de las lesiones completas. EL
SNDROME MEDULAR ANTERIOR, se caracteriza por parapleja y prdida de la sensacin al dolor y a la temperatura, se debe al infarto medular del territorio irrigado por la
arteria espinal anterior y, de todos, tiene el peor pronstico. EL SNDROME DE BROWN
- SEQUARD, muy raro, se debe a un cuadro de hemiseccin medular, teniendo habitualmente algo de recuperacin, salvo en trauma penetrante de la mdula.
- Morfologa: las lesiones medulares pueden ser descriptas como fracturas, fracturas luxaciones, lesiones medulares espinales sin anormalidades radiolgicas
(LMESAR) o lesiones penetrantes, pudiendo ser cada una de ellas estables o inestables.
Por ello, "en el manejo inicial, todos los pacientes con evidencia radiolgica de lesin, y
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anual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas


Captulo III: Urgencias Neuroquirrgicas

todos aquellos con dficit neurolgico, deben ser considerados como poseedores de una
lesin inestable de la columna vertebral y deben ser inmovilizados hasta la nter-consulta con un neurocirujano u ortopedista".
b.2.6. Tipos Especficos de Lesiones de Columna Vertebral
Las lesiones de la columna cervical pueden resultar de uno, o de la combinacin,
de estos mecanismos de lesin:
- Sobracrga axial
- Flexin
- Extensin
- Rotacin
- Flexin lateral
- Distraccin.
Estos patrones de lesin identificadas involucran adems a toda la columna vertebral y en progresin cfalocaudal son:
- Luxacin Atlanto-occipital: son poco frecuentes y resultan de un traumatismo
muy severo con flexin y distraccin. La mayora de estos pacientes mueren por destruccin del tallo cerebral, no estando indicada, en los que sobreviven, la traccin cervical
sino simplemente la inmovilizacin de la columna.
- Fractura del Atlas (C1): son el 5% de las fracturas cervicales, siendo lo ms
comn que estn asociadas a fracturas del Axis (C2). La ms conocida es la de Jefferson,
siendo su mecanismo el de sobrecarga axial, con ruptura del anillo tanto anterior como
posterior. Puede observarse con una Rx transoral y confirmada mediante TAC. En
pacientes que sobreviven, generalmente no hay mayor dao neurolgico.
- Subluxacin rotatoria de C1: es frecuente en nios, pudiendo ocurrir despus de
trauma, mayor o menor, una infeccin de vas respiratorias altas o en artritis reumatoidea.
Amerita, luego de inmovilizacin sin desplazar su posicin, tratamiento por especialista
solamente.
- Fracturas del Axis (C2): es la vrtebra cervical ms grande y la de ms variada
forma, sus lesiones dependen de la fuerza y de la direccin del impacto. Representan el
20% de todas las lesiones de la columna cervical.
- Fractura de Odontoides: el 60% de las fracturas de C2, involucran a la apfisis
odontoides, que son inicialmente identificadas con una radiografa transoral con proyeccin para visualizarla, pero slo con una TAC se puede establecer su manejo definitivo.
Pueden ser de Tipos 1, 2 (la ms comn, aunque en nios se la puede confundir) y 3.
- Fractura de los Elementos Posteriores de C2: conocida como la fractura del ahorcado judicial, es producida por una lesin en extensin, por lo que estos pacientes deben
ser mantenidos en inmovilizacin hasta su manejo definitivo por el especialista.
- Fracturas y luxaciones de C3 a C7: de ellas, el sitio ms comn de fractura es C5
y el ms comn de Subluxacin es C5-C6. El patrn de lesin ms comn es la fractura
del cuerpo vertebral, asociada o no a Subluxacin de los procesos articulares. En
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presencia de lesiones facetarias, el 80% de los pacientes tienen lesiones neurolgicas


muy graves, la mayora de ellos con lesiones medulares completas.
- Fracturas de la Columna Torcica (T1 a T10): pueden ser clasificadas en cuatro
grandes grupos:
- Lesiones en cua por compresin anterior
- Lesiones por estallamiento
- Fractura de Chance
- Fracturas-luxaciones
- Fracturas de la Unin Toracolumbar: pueden no ser tan dramticas como las cervicales pero, si no son bien manejadas, pueden resultar en morbilidad significativa. Son
el resultado de la combinacin de hiperflexin y rotaciones agudas, consecuentemente
son inestables. Las vctimas son aquellas que caen de elevada altura. Las lesiones a este
nivel afectan la cauda equina y se traducen en disfunciones vesicales, intestinales y disminucin de la fuerza y la sensibilidad en miembros inferiores. Debido a su vulnerabilidad
a los movimientos rotacionales, estos pacientes deben ser movilizados en bloque.
- Fracturas lumbares: radiolgica y neurolgicamente son similares a los hallazgos
toracolumbares, aunque la probabilidad de dao completo es mucho menor. Las fracturas
pueden estar asociadas con lesiones viscerales retroperitoneales o abdominales.
- Lesiones penetrantes: las ms comunes son aquellas causadas por proyectiles
de armas de fuego o por arma blanca, siendo de extrema importancia determinar el
trayecto del proyectil o del arma blanca. Si la trayectoria del proyectil, o del arma, pasa
por el canal vertebral la lesin ser seguramente completa, aunque daos completos
pueden ocurrir con grandes transferencias de energa asociadas a proyectiles de alta
velocidad que pasan cerca de la mdula espinal, aunque no impacten directamente contra ella. Habitualmente son estables desde el punto de vista vertebral, a menos que produzcan grandes destrucciones de cuerpos vertebrales. Debe buscarse obligatoriamente
la presencia de hemoneumotrax, abdomen agudo o lesiones de grandes vasos, y su
manejo es prioritario en relacin al dao neurolgico (recordar ABCD).
b.2.7. Evaluacin Radiolgica
- Columna Cervical: despus de que los problemas que ponen en riesgo la vida del
paciente hayan sido identificados y corregidos, y cuando est indicado, se debe hacer
una radiografa de columna cervical lateral, con visualizacin de la sptima vrtebra cervical y primera vrtebra dorsal, adems de visualizar la base del crneo. Si no se logra
esto, se debe usar la posicin del nadador. Para valorar adecuadamente la columna cervical alta (C1, C2), se debe practicar una proyeccin transoral y visualizar la apfisis
odontoides y las articulaciones. Aproximadamente el 10% de los pacientes con fractura
de columna cervical tiene asociada una segunda fractura de columna vertebral distante y
viceversa. Por ningn motivo debe forzarse al paciente a una posicin que provoque
dolor. Las radiografas que requieran de posiciones especiales deben realizarse bajo la
supervisin directa y el control de un mdico con mucha experiencia en el tema. Cuando
88

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Captulo III: Urgencias Neuroquirrgicas

no se obtenga una buena visualizacin del rea a investigar (cervico-torcica), se debe


realizar una TAC; si ello no es posible, en lo inmediato, el cuello del paciente debe mantenerse inmovilizado en un collar cervical. Si bien la Resonancia Magntica (IRM) provee
los datos ms exactos, frecuentemente no puede obtenerse en un paciente inestable, por
lo que este estudio y otros (mielografa con TAC) deben dejarse para ser indicados por el
neurocirujano u ortopedista.
- Columna Torcica y Lumbar: las radiografas en vistas AP y lateral de estas reas
son rutinarias. La TAC es particularmente til para mostrar detalles seos y tambin es
excelente para determinar el compromiso del canal vertebral
b.2.8. Manejo General
b.2.8.1. Inmovilizacin
El personal que participe de la atencin prehospitalaria deber inmovilizar al
paciente ANTES de su transporte al departamento de urgencias. Todo paciente en quien
se sospeche una lesin de columna debe ser inmovilizado por arriba y por abajo del sitio
en donde se presuma la lesin, hasta que se descarte su existencia por medio de estudios radiolgicos. La inmovilizacin apropiada es llevada a cabo en posicin neutra, siendo necesario el uso de acolchados para prevenir escaras de decbito, por lo que, en
presencia de dficit neurolgico, debe retirar lo ms rpidamente posible la tabla larga de
inmovilizacin espinal. Slo el collar cervical no garantiza la estabilidad de la columna
cervical ya que la lesin, en dicha regin, necesita de la inmovilizacin contnua de todo
el paciente con una tabla, un collar semirgido, cintas y cinturones, adems de bolsas de
sujecin lateral de la cabeza, antes y durante el traslado a un centro de atencin definitiva. La va area es de gran importancia y la intubacin temprana debe realizarse si hay
debilidad respiratoria. Es de especial importancia mantener al paciente inquieto, agitado
o violento, en una inmovilizacin adecuada, dejando el uso de agentes sedantes o paralizantes a criterio del especialista.
b.2.8.2. Lquidos intravenosos
Se limitan a los niveles de mantenimiento, salvo que sean requeridos para solucionar situaciones de shock (recordar shock hipovolmico versus shock neurognico). En
los pacientes con lesin de mdula espinal, el aporte excesivo de lquidos puede causar
edema pulmonar. Se preconizan por tiempos breves el uso de sondas vesicales y nasogstricas.
b.2.8.3. Medicamentos
Est preconizada la METILPREDNISOLONA dentro de las primeras ocho horas de
lesionados, en dosis de 30 mg/Kg durante los primeros 15 minutos, seguidos de 5.4
mg/Kg por hora durante las 23 horas subsiguientes. No debe ser administrada inicialmente despus de las ocho horas de lesionados. A pesar de ello los corticoesteroides son
motivos de controversias frecuentes.
b.2.8.4. Traslado
Los pacientes con fracturas inestables o con dficit neurolgico deben ser traslada89

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dos a centros de atencin definitiva, debiendo dicho traslado ser convenido previamente
mediante consulta telefnica o radial. Se debe evitar cualquier retraso del traslado, recordando que las lesiones cervicales altas pueden resultar en prdida parcial o total de la
funcin respiratoria, por lo que, si existe alguna duda de una adecuada ventilacin, el
paciente debe ser intubado antes de su traslado.
b.2.9. Resumen
- Tratar primero las lesiones que ponen en peligro la vida del paciente, evitando
cualquier movimiento de la columna vertebral.
- Establecer y mantener la inmovilizacin correcta del paciente hasta que se hayan
descartado lesiones de la mdula espinal o de la columna vertebral.
- Tan pronto como las lesiones que ponen en peligro la vida hayan sido controladas, se deben obtener las radiografas laterales de la columna cervical, visualizando:
base de crneo, sptima cervical y primera dorsal.
- Documentar la historia clnica del paciente y su examen fsico con el fin de
establecer una base para los cambios en el estado neurolgico del paciente.
- Cuando se sospeche o detecte cualquier lesin de columna vertebral, se debe
obtener una nter-consulta temprana con el neurocirujano y/u ortopedista.
- Trasladar a los pacientes con fractura vertebral inestable o lesin medular a una
institucin de atencin mdica ms especializada

c. Accidente Cerebro-Vascular Agudo


c.1. Generalidades
El ACV agudo es una de las principales causas de muerte en nuestro medio,
adems de dejar severas secuelas por invalideces permanentes en adultos que sobreviven al ataque cerebral. Hasta hace poco tiempo la atencin mdica del ACV era en gran
parte de apoyo, enfocando el tratamiento al de las complicaciones respiratorias y cardio vasculares y se haca poco nfasis en un rpido transporte o intervencin. Sin embargo
la aparicin de nuevos frmacos, ofrecen a los mdicos la oportunidad de limitar el dao
neurolgico y mejorar el pronstico de los pacientes con ACV.
El desafo actual es que los tratamientos han de aplicarse en las primeras horas
tras el inicio del ACV, haciendo que las siguientes medidas sean imperativas:
- Educacin de los pacientes en riesgo precoz.
- Reconocimiento precoz de los signos del ACV.
- Desplazamiento rpido al hospital mejor equipado y preparado.
- Seleccin y valoracin rpidas en el hospital.
El termino reciente de ATAQUE CEREBRAL, ha destacado el sentido de la urgencia en el tratamiento del ACV.

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Captulo III: Urgencias Neuroquirrgicas

c.2. Clasificacin
El ACV es un dao neurolgico causado por la interrupcin del aporte sanguneo
a una regin ms o menos extensa del cerebro. Pueden clasificarse groseramente en dos
grandes grupos
- Accidentes Cerebro-Vasculaes Isqumicos: que se producen debido a la oclusin
de vaso sanguneo que irriga el cerebro.
- Accidentes Cerebro-Vasculares Hemorrgicos: que se producen debido a la rotura de una arteria cerebral.
Aunque ambas formas pueden poner en riesgo la vida del paciente, el ACV
isqumico rara vez causa la muerte durante la primera hora, mientras que el hemorrgico puede ser mortal desde el principio. Su clasificacin es actualmente importante dado
que el tratamiento difiere notablemente. Aproximadamente el 75% de los ACV son
isqumicos y a su vez pueden clasificarse de acuerdo al territorio cerebral que irriga la
arteria ocluida, as pueden ser: anteriores o del territorio carotdeo o posteriores o del territorio vertebro basilar (que ocluyen arterias vertebrales o el tronco de la basilar).
Los ACV hemorrgicos son causados por la rotura de una arteria, que puede
provocar hemorragia en la superficie del cerebro(hemorragia subaracnoidea) o dentro del
parnquima cerebral(hemorragia intracerebral). La causa ms frecuente de hemorragia
subaracnoidea es la rotura de un aneurisma. Las malformaciones arteriovenosas son
responsables de slo el 5% de las HSA. La hipertensin arterial es la causa ms frecuente de hemorragia intracerebral.
c.3. Factores de Riesgo del Accidente Cerbro-Vascular
Aunque algunos ACV se producen sin que hayan habido signos de advertencia, la
mayora de las vctimas tienen factores de riesgos previos. La mejor forma de prevenir
un ACV es identificar y tratar de controlar la mayor cantidad de factores de riesgo posibles. Algunos pueden ser eliminados(fumar), otros controlados(HTA, diabetes) o tratados(terapia antiagregante, endarterectomia). Otros que son de baja significancia cuando
son aislados pueden ser significativos cuando se suman(tabaquismo y anticonceptivos
orales en mujeres jvenes)

c.3.1. Factores de Riesgo Modificables


Hipertensin arterial
Tabaquismo
Ataques de isquemia transitoria
Cardiopatas previas
Diabetes mellitus
Hipercoagulopata
Obesidad
Obesidad abdominal
Dislipemias
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- Sedentarismo
- Eritrocitosis y anemia de clulas falciformes
- Soplo carotdeo

c.3.2. Factores de Riesgo no Modificables


Edad
Sexo
Raza
Accidente cerebro-vascular previo
Herencia

c.4. Signos y Sntomas frecuentes en Ataques de Isquema Transitoria


y Accidentes Cerebro-Vasculares
SE DEBE CONSIDERAR UN ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR EN
CUALQUIER INDIVIDUO QUE TIENE UN INICIO SUBITO DE DEFICT NEUROLGICO
FOCAL O DE ALTERACIN DE LA CONCIENCIA.
c.4.1. Ataque de Isquemia Transitoria
Es un episodio reversible de disfuncin focal del cerebro, secundario a una
situacin de hipo flujo sanguneo cerebral. Los sntomas son similares a los de un infarto cerebral completado, aunque tardan en desaparecer desde algunos minutos a pocas
horas(generalmente menos de 24 horas), no suelen dejar secuelas.
El AIT es el predictor ms importante del infarto cerebral. El 5% de los pacientes
con AIT desarrollan un infarto en el primer mes, aumentando el riesgo a 12% en el primer
ao, y luego 5% por cada ao que pasa. Deben estudiarse y tratarse. Desde las
endarterectomias, hasta el uso profilctico de aspirina ticlopidina y el control de los factores de riesgo.
c.4.2. Accidente Cerebro-Vascular Isqumico
Los signos premonitorios de un ACV isqumico o de un AIT pueden ser sutiles o
transitorios, pero traducen una enfermedad neurolgica que puede poner en peligro la
vida. Los signos y sntomas se desarrollan en un cuadro resumido ms abajo. El personal
de los servicios de urgencia debe reconocer la importancia de estos sntomas y debe
responder rpidamente con medidas mdicas o quirrgicas de eficacia comprobada e la
prevencin del accidente cerebro vascular.
c.5. Accidente Cerebro-Vascular Hemorrgico
Aunque la historia y los hallazgos de la exploracin fsica de los ACV isqumicos
y hemorrgicos por veces se superponen, algunas caractersticas clnicas son tiles para
distinguir inicialmente el infarto cerebral de la hemorragia intracerebral o de la subaracnoidea.
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Captulo III: Urgencias Neuroquirrgicas

En general los pacientes con ACV hemorrgico parecen ms gravemente enfermos y tienen una evolucin de deterioro ms rpida que los ACV isqumicos. Adems en
el ACV hemorrgico es ms prominente la cefalea, las alteraciones de la conciencia, la
nausea y el vmito.
- Hemorragia Subaracnoidea: el sntoma ms frecuente es la CEFALEA de tal
intensidad para hacer que el paciente busque atencin mdica, describindola como la
ms intensa que haya padecido en su vida, siendo generalizada y con irradiacin hacia
nuca y cuello. Si se asocia a prdida de la conciencia es particularmente alarmante. Otros
signos asociados son la rigidez de nuca y columna, nauseas y vmitos, sonofobia, fotofobia, crisis convulsiva, o alteraciones del ritmo cardaco. Debe pesquisarse un sndrome
menngeo, descartando radiolgicamente la existencia o no de trauma cervical.
- Hemorragia Intracraneal: los pacientes con ACV hemorrgicos se presentan
como los que presentan ACV isqumicos(ver resumen de signos y sntomas de los ACV),
sin embargo los ACV hemorrgico tienen ms probabilidad de presentar un nivel de conciencia ms deprimido, nausea, vmito y cefalea.
c.5.1. Signos y Sntomas de la Circulacin Anterior o Carotdea
- Parlisis Unilateral: debilidad, torpeza o pesadez. Afecta la mano, brazo, pierna
o cara, solas o en combinacin, siendo ms frecuente la mano y la cara. Las partes del
cuerpo afectadas estn del lado opuesto de la arteria afectada.
- Adormecimiento: prdida de la sensibilidad, hormigueo o sensacin anormal.
Generalmente ocurren simultneamente y en el mismo lado que la debilidad y tambin
las partes del cuerpo afectadas estn del lado opuesto de la arteria afectada.
- Alteraciones del Habla: dificultada para escoger las palabras correctas, habla
incomprensible o sin sentido, dificultad para entender el leguaje de otros, dificultad para
escribir o leer(afasia). Lenguaje farfullante o incomprensible, pronunciacin y articulacin
anormal de las palabras.
- Alteraciones Visuales: visin borrosa o indefinida en un lado del campo visual de
ambos ojos. El campo visual afectado est en lado opuesto de la arteria afectada.
- Ceguera Monocular: prdida visual indolora en un ojo, que puede implicar prdida de toda o parcial de la visin, a menudo descripta como una cortina que cae, niebla,
disminucin o desaparicin de la visin. El ojo afectado ser encuentra en el mismo lado
de la arteria afectada.
c.5.2. Sntomas y Signos de la Circulacin Posterior o Vertebrasilar
- Vrtigo: puede acompaarse de nistagmus, pero como suele acompaar a otras
enfermedades no vasculares, debe por lo menos acompaarse de los otros signos y sntomas que nombraremos ms abajo.
- Alteraciones Visuales: visin borrosa o indefinida en ambos ojos simultneamente, aunque puede ser unilateral.
- Diplopa: ver dos imgenes en vez de una con sensacin de salto y movimiento
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de las imgenes visuales, puede haber parlisis ocular o pueden moverse asincrnicamente(mirada desconjugada).
- Parlisis: debilidad, pesadez, torpeza o disfuncin del brazo, pierna, cara o
mano. Puede ser unilateral o menos frecuentemente afectar a las cuatro extremidades.
La cara puede estar afectada de un lado y los miembros del otro(hemiplejas alternas).
Un ataque de cada(dropp attack) es el inicio sbito de la parlisis de las cuatro extremidades sin prdida de la conciencia. Produce colapso.
- Entumecimiento: prdida de la sensibilidad, hormigueo o prdida de la sensacin
del brazo, pierna, cara o mano, y generalmente acompaa a los sntomas motores.
- Disartria: habla farfullante o incomprensible, articulacin deficiente, balbuceo.
- Ataxia: falta de equilibrio, marcha no coordinada, tambaleo, no hay coordinacin
de un lado del cuerpo, imposibilidad de realizar prueba de dedo ndice - nariz.
c.6. Tratamiento
Cadena de Supervivencia y Recuperacin del Accidente Cerebro-Vascular
La cadena de supervivencia ha sido utilizada para los eventos relacionados con la
muerte sbita cardiaca. Este enfoque reconoce el papel de la REC precoz y la cardiodesfibrilizacin precoz para revertir ese proceso de la muerte sbita cardiaca.
Una cadena de supervivencia y recuperacin del ACV requiere un conocimiento
rpido del inicio de los signos y sntomas del ACV y adems intervenciones prehospitalarias, prenotificacin al hospital que recibe el paciente y un rpido diagnstico y
tratamiento definitivo. Desgraciadamente en la mayora de los pacientes no se inician
rpidamente los cuidados para obtener los beneficios de los nuevos tratamientos,
algunos de los cuales, como los trombo lticos, deben iniciarse antes de las tres horas de
inicio de los sntomas. Muchas vctimas niegan el inicio de los sntomas y la mayora
retrasan el acceso a la atencin mdica varias horas despus del inicio de los sntomas,
eliminando cualquier probabilidad de teraputica innovadora.
Se realiz un protocolo que incluye 7 pasos y que conforman la cadena de supervivencia y recuperacin de los ACV, confeccionado por Hazinky:
c.6.1. Deteccin
Del inicio de los signos y sntomas del accidente cerebro vascular. Aqu tiene fundamental importancia la educacin de la poblacin en general, que es la que puede alertar al sistema de emergencias, en especial cuando los sntomas no son espectaculares
o dramticos.
c.6.2. Despacho
Activacin inmediata del sistema mdico de urgencias, instruyendo a las vctimas
y a sus familiares en la forma de cmo activar el SMU tan pronto como detecten los
primeros sntomas o signos del ACV. La gran mayora de las vctimas no utilizan las
ambulancias para llegar al hospital, ya que el contacto con un mdico primario slo retarda la llegada al servicio de emergencias y es lo menos recomendable. El transporte realizado por los familiares en autos o taxis, impide la notificacin de preingreso al servicio
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Captulo III: Urgencias Neuroquirrgicas

de urgencias. En nuestro medio el contacto debe realizarse a travs del Centro Control
de Emergencias del Si.Pro.Sa, para que lo atienda un mdico evaluador, que adems
pondr a la familia o a la vctima con alguien que podr proporcionar informacin de prearribo. El mdico evaluador telefnico podr instruir a los espectadores en las habilidades
para salvar la vida, como el control de la va area, la posicin del paciente y la respiracin de rescate, mientras una ambulancia va en camino.
c.6.3. Entrega
Transporte y tratamiento prehospitalario. Las metas del tratamiento prehospitalario
de las vctimas con sospecha de ACV incluyen la rpida identificacin del evento, el
apoyo de las funciones vitales, el transporte rpido de la vctima al hospital que lo recibe
y la notificacin de preingreso, para ello se deben desarrollar programas de entrenamiento para las necesidades especficas de los pacientes con ACV en la fase prehospitalaria de la atencin mdica. Se deben desarrollar protocolos para guiar las acciones
del personal sanitario prehospitalario. Existe una escala prehospitalaria del ACV desarrollada en Cincinnati que ayuda a identificar eficazmente a los pacientes con ACV. Esta
escala valora tres hallazgos principales de exploracin fsica: asimetra facial, debilidad
motora del brazo y alteraciones del habla. Una vez que se sospecha del diagnstico del
ACV se debe minimizar el tiempo en el traslado. La presencia de un ACV agudo es una
indicacin de "recoger y transportar", porque hay un tiempo muy limitado para el
tratamiento. Si es posible los equipos prehospitalarios deben establecer el tiempo de inicio de los sntomas, ya que este tiempo tiene implicancias para el tratamiento definitivo.
La notificacin rpida al personal del departamento de urgencias permite a dicho personal prepararse para la llegada inminente de cualquier paciente gravemente enfermo.
Una vez que se diagnstica un ACV, el tratamiento prehospitalario incluye el ABC de los
cuidados crticos, es decir: VIA AEREA PERMEABLE, RESPIRACIN(ventilacin y oxigenacin) y CIRCULACIN Y LA MONITORIZACIN ESTRECHA DE LOS SGNOS
VITALES. En otras medidas de apoyo, deben considerarse la colocacin de vas
venosas, control de las convulsiones, diagnstico y tratamiento de la hipoglucemia. Los
lquidos a usar son soluciones salinas isotnicas como solucin fisiolgica y Ringer lactato. Los lquidos hipotnicos estn contraindicados. Se debe evitar la dextrosa al 5% y
no estn indicados los lquidos en bolos.
c.6.4. Puerta
Seleccin de un servicio de urgencias. Esto indica que la consulta neurolgica no
debe demorarse y volvemos al principio de llevar al paciente indicado, en el tiempo indicado al lugar indicado.
c.6.5. Datos
Valoracin y tratamiento en el servicio de urgencias. El ABC de los cuidados crticos se aplica a los pacientes con ACV, pero hay que tener cuidado que el cuadro clnico
de los pacientes con ACV puede variar rpidamente, por ello cuando el paciente llega a
la emergencia se debe revalorizar el ABC y verificarlo frecuentemente. La valoracin neurolgica inicial debe practicarse lo ms rpidamente posible. Es crucial obtener el tiempo
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exacto del inicio de los sntomas del ACV a partir de los familiares o de los presentes. LA
VALORACIN NEUROLGICA INICIAL DE URGENCIA del ACV se enfoca a cuatro
puntos claves: a) Nivel de conciencia. b) Tipo de ACV (hemorrgico vs. Isqumico). c)
Localizacin del ACV (carotdeo o vertebro basilar) y d) Gravedad del ACV. Los pacientes
con ACV pueden presentar fluctuaciones clnicas por lo que se deben realizar valo raciones neurolgicas focales frecuentemente para detectar mejoras o agravamientos.
En la mayora de los casos el estudio definitivo para determinar si un ACV es hemorrgico o isqumico es la TAC sin contraste. Son muy pocas las enfermedades neurolgicas
no vasculares que causan inicio sbito de disfuncin focal cerebral, que es la caracterstica principal de los ACV. Pero si el paciente est en coma y no se dispone de una historia clnica relativa al curso de la enfermedad actual o si la evolucin se agrava gradualmente en varios das puede estar presente una enfermedad neurolgica no vascular.
Entre ellos debemos tener en cuenta la siguiente lista de potenciales diagnsticos diferenciales: TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO/CERVICAL, MENINGITIS, ENCEFALITIS, ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA, MASAS INTRACRANEANAS(TUMOR,
HEMATOMAS SUBDURAL, EPIDURAL), CONVULSIONES CON SIGNOIS
NEUROLGICOS PERSISTENTES(PARLISIS DE TODD), MIGRAA CON SIGNOS
NEUROLGICOS PERSISTENTES, METABOLICOS(HIPERGLUCEMIA, COMA
HIPEROSMOLAR NO CETOSICO, HIPOGLUCEMIA), ISQUEMIA POST PARO CARDIACO, SOBREDOSIS DE FRMACOS. Entre los estudios diagnsticos de urgencia,
que tienen por objeto establecer el ACV como la causa de los sntomas y signos del
paciente, la TOMOGRAFA COMPUTARIZADA es el estudio diagnstico ms importante
y el objetivo es tener la TAC en los primeros 25 minutos e interpretarla en los primeros
45 minutos de la llegada de la vctima al servicio de urgencias. No se deben administrar
trombo lticos ni anticoagulantes hasta que la TAC haya descartado una hemorragia cerebral. La TAC debe realizarse sin contraste. La PUNCION LUMBAR puede revelar sangre
en el LCR, en especial cuando la clnica sugiere fuertemente una hemorragia subaracnoidea y la TAC es negativa. La ELECTROCARDIOGRAFA puede revelar un infarto de
miocardio reciente o arritmias como la fibrilacin auricular como causa de un ACV emblico. La RADIOGRAFIA DE TORAX puede revelar cardiomegalia, edema pulmonar o
aspiracin. Tambin pueden valorarse la BIOMETRA HEMATICA COMPLETA,
RECUENTO DE PLAQUETAS, TIEMPO DE PROTOMBINA, DOSAJE DE GLUCOSA Y
ELECTROLITOS, TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA. Se debe valorar inicialmente la saturacin de oxigeno con OXIMETRIA DE PULSO y medir los GASES ARTERIALES. La RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA Y LA ANGIOGRAFA CEREBRAL
SON ESTUDIOS DIFERIDOS.
c.6.6. Decisin
Tratamientos especficos del accidente cerebro vascular:
- Cuidados Generales: el paciente con ACV tiene a menudo riesgo de aspiracin y
obstruccin de la va area con hipo ventilacin, por lo que es esencial mantener la adecuada oxigenacin tisular. Se debe iniciar una va IV con solucin salina normal o Ringer
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Captulo III: Urgencias Neuroquirrgicas

lactato. Los valores moderadamente altos de glucemia en la urgencia no deben corregirse por el riesgo de hipoglucemia.. Si existe hipoglucemia severa de inicio se administra un bolo de dextrosa al 50%, por el contrario se administra insulina si la glucemia es
superior a 300 mg%. Si est desnutrido o alcoholizado 100 Mg. de Tiamina Si existe
fiebre antipirtico, y SNG ante riesgo de aspiracin.
- Tratamiento de la Presin Arterial Elevada: las recomendaciones actuales se
basan el tipo de ACV (isqumico o hemorrgico). Muchos pacientes tienen hipertensin
arterial despus del ACV, pero muy pocos necesitan de tratamiento de urgencia. En la
mayora de los pacientes la presin arterial disminuye espontneamente al controlar el
dolor, la agitacin, el vmito y la PIC elevada. De hecho la terapia antihipertensiva puede
disminuir la presin de perfusin cerebral y agravar el ACV, adems la respuesta puede
ser exagerada.
- Tratamiento de la Presin Arterial en el ACV Isqumico: el tratamiento antihipertensivo se reserva slo para los que tienen la TA marcadamente elevada, o
que sean candidatos a terapia trombo ltica o que tengan indicaciones mdicas
como infarto agudo de miocardio, diseccin aortica, encefalopata hipertensiva verdadera o insuficiencia ventricular izquierda. No administrar tratamiento con
agentes orales a menos que la presin sistlica sea mayor de 220 mmHg o la
diastlica sea mayor de 120 mmHg. NO SE RECOMIENDA NIFEDIPINA SUBLINGUAL. Si se utilizan frmacos parenterales se prefiere LABETALOL O
ENELAPRIL.
- Tratamiento de la Presin Arterial en el ACV Hemorrgico: aunque todava hay
cierta controversia la prctica ms frecuente es iniciar con frmacos parenterales(labetalol, enalapril) cuando existen cifras un poco ms bajas que si el
ACV fuese isqumico: PA sistlica mayor de 195 mmHg, y PA diastlica mayor de
110 mmHg. Si los valores fuesen superiores a 230/130 mmHg, iniciar terapia con
Nitro prusiato de Sodio(0.5 a 10 microgramos / minuto) o perfusin de NTG.
- Tratamiento de las Convulsiones: son una complicacin que puede poner en peligro la vida del paciente, pueden agravar el ACV y se deben controlar. Las BENZODIAZEPINAS (DIAZEPAM, LORAZEPAM) generalmente controlan las crisis,
pero pueden causar depresin respiratoria. La FENITONA Y EL FENOBARBITAL
son frmacos de accin ms prolongada. Para las convulsiones intratables o el
estado de mal se debe usar el MIDAZOLAM Y EL PENTOBARBITAL.
- Manejo de la Presin Intra Craneana: la hemorragia intracraneal u otras masas
aumentan la PIC produciendo distorsin y compresin de estructuras cerebrales
normales y cuando es muy elevada puede deteriorar el flujo sanguneo cerebral y
causar la muerte del paciente. La funcin del cerebro requiere de una presin de
perfusin mayor de 60 mmHg, para asegurar un flujo sanguneo normal. En el caso
de un paciente con hemorragia intracraneal u otra causa de PIC elevada puede ser
necesaria una PA ms elevada para mantener una perfusin cerebral adecuada.
Diversos trastornos pueden mantener una PIC anormalmente elevada. HIDROCE97

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Si.Pro.Sa.

FALIA, FIEBRE, HIPERGLUCEMIA, HIPONATREMIA, CONVULSIONES, SOLUCIONES HIPOTNICAS, LA POSICIN DE LA CABEZA, EL AUMENTO DE LA
PRESION INTRATORACICA CAUSADA POR LAS ARCADAS, LOS VOMITOS,
VENTILACIN CON PRESION POSITIVA, PRESIONES INSPIRATORIAS ELEVADAS, REFELEJO DE NAUSAE DURANTE LA INTUBACIN. Un paciente con
PIC elevada puede agravarse rpidamente y llegar a la muerte enceflica. Hay que
tener en cuenta que la descerebracin y la dilatacin pupilar bilateral, se dan antes
que la muerte cerebral. El medio ms rpido para disminuir la PIC en una emergencia es reducir la PCO2, mediante la intubacin y la hiperventilacin. El MANITOL se utiliza, pero es mejor dejar su uso para un neurlogo o neurocirujano que
vaya a adoptar una conducta definitiva. La FUROSEMIDA Y LA ACETAZOLAMIDA TAMBIEN PUEDEN USARSE. Los BARBITRICOS pueden usarse en combinacin con ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICA Y MONITOREO INTENSIVO DE LA PIC. Queda para considerar la DESCOMPRESION NEUROQUIRURGICA, OBVIAMENTE A CARGO DE UN NEUROCIRUJANO.
Quedan para la discusin y que por supuesto no encuadran dentro de los alcances
de este manual el uso de frmacos para terapia trombo ltica en el accidente cerebro vascular isqumico, ya que deben seguirse protocolos muy rigurosos en especial para las lla madas UNIDADES DE STROKE, y con personal multidisciplinario de mdicos de urgencias, neurlogos, neurocirujanos, internistas, de enfermera, de farmacia y adems de
personal en el tratamiento prehospitalario con unidades de rescate adecuadas y con
equipamientos y laboratorios, que en nuestro sistema pblico de salud todava estn en
fase de formacin.
Lo mismo ocurre, aunque estn ms desarrollados los tratamientos especficos
para los accidentes cerebro vasculares hemorrgicos, en especial el de la hemorragia
subaracnoidea por rotura de un aneurisma, donde en el Hospital ngel C. Padilla, en el
Servicio de Neurociruga se estn resolviendo con elevado xito los clipajes de los
aneurismas, debido a que su personal y equipamiento est en el mejor nivel de la provin cia.

d. Cartilla de Manejo Inicial del Paciente Epilptico


d.1. Conceptos Generales
Es un cuadro clnico caracterizado por la aparicin brusca y repetitiva de fenmenos motores, sensitivos, sensoriales, vegetativos y/o psquicos.
Se acompaa generalmente de trastornos de la conciencia.
Su causa se debe, por lo general, a descargas neuronales cerebrales, anormales.

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Captulo III: Urgencias Neuroquirrgicas

d.2. Cuadros Clnicos de Presentacin mas Frecuente en Emergencias


d.2.1. Crisis Convulsivas Generalizadas Tnico - Clnicas Aisladas
Es el trastorno convulsivo ms peligroso y, desde el punto de vista teraputico, el
que ms rpida respuesta exige.
Esto significa y comprende a las convulsiones generalizadas, que comprometen a
todo el cuerpo, con prdida de la conciencia. Si no se tratan en forma rpida y eficaz,
estas pueden repetirse, seguidas de nuevas crisis y el paciente entrar en coma que, de
persistir, puede ser fatal.
A pesar de que no hay datos ciertos de que las crisis puedan daar al cerebro, es
razonable suponer que cada crisis grande provoque dao al mismo, por lo tanto cuanto,
antes el paciente acceda a una teraputica eficaz menor ser el dao a recibir y ms
pronta ser su recuperacin.
La amenaza para la vida ms grave y comn durante las crisis es el VOMITO
SEGUIDO POR LA BRONCOASPIRACION de los contenidos gstricos, lo que ocurre
frecuentemente antes que el paciente haya llegado a la sala de guardia.
Adems de esta complicacin ocurre un fenmeno muy comn durante la crisis
que es la salivacin aumentada (babeo) que, si ocurre con el paciente en una mala posicin, puede llegar a obstruir las vas respiratorias.
A todo ello debemos sumarle una actitud muy frecuente en la gente que asiste o
presencia una crisis convulsiva: ES QUE EL PACIENTE SE VA TRAGAR LA LENGUA,
lo que no ocurre jams por razones de tipo anatmico; algo frecuente es que el paciente
SE MUERDE LA LENGUA, LASTIMNDOLA, ENTONCES LA ACTITUD DE BUENA
VOLUNTAD, QUE ES LA DE TRATAR DE SUJETAR LA LENGUA Y ADEMAS INTENTAR SACARLA HACIA FUERA DE LA BOCA, PARA QUE NO SE LA TRAGUE, TRAE
COMO CONSECUENCIA ALGUNAS SITUACIONES MUY DESAGRADABLES Y HASTA
FATALES, YA QUE POR UN LADO EL PACIENTE SE MORDERA AUN MAS LA
LENGUA, INCREMENTANDO SU HERIDA Y SANGRADO; SI EN CAMBIO, SE HABIA
LOGRADO INTRODUCIR LOS DEDOS, LO QUE SE LOGRARA ES QUE EL PACIENTE
EN ESA ETAPA DE INCONSCIENCIA MUERDA LOS DEDOS DE LA PERSONA QUE
ESTA TRATANDO DE AYUDAR Y, EN EL PEOR DE LOS CASOS, LA INTRODUCCION
DE LOS DEDOS DARA COMO RESULTADO LA PRODUCCION DE MAS NAUSEA Y
MS VOMITOS QUE, EN LA MAYORIA DE LOS CASOS, IRAN A OBSTRUIR MAS LAS
VIAS RESPIRATORIAS Y PROVOCAR MAYOR ASFIXIA Y MAYOR RIESGO DE
MUERTE.
Por lo tanto la, ACTITUD INICIAL DURANTE LA CRISIS ES TENER EN CUENTA
QUE, UNA VEZ INICIADA LA CRISIS, LA MAYORIA DE LAS VECES ESTA CEDE
ESPONTANEAMENTE.
Entonces, lo que se debe evitar son fundamentalmente las COMPLICACIONES
DE LA MISMA:

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- Evitar los traumatismos a que se expone el paciente cuando cae.


- Evitar la mordedura de la lengua.
- Evitar la bronco aspiracin.
d.2.1.1. Evitar los Probables Traumatismos
Merece la mayor atencin el paciente que sufre de crisis antes de ser llevado al
hospital, ya que existe la posibilidad de que se traumatice la cabeza, la espalda o el
cuello. Adems es comn que el paciente pueda sufrir la luxacin de uno o de ambos
hombros y hay que tener en cuenta esta posibilidad antes de su rescate. Como la mayora de los traumatismos craneales son consecuencia de cadas hacia delante, no son
infrecuentes los traumas oculares con la introduccin de cuerpos extraos. Se hace oblig atorio el examen del globo ocular.
d.2.1.2. Evitar la Broncoaspiracin
Se haba dicho ms arriba que la causa ms frecuente era la aparicin de vmitos
y/o secreciones por exceso de salivacin, el paciente convulsivo NO DEBE SER NUNCA
COLOCADO EN POSICION DE DECUBITO DORSAL (BOCA ARRIBA), SINO QUE
DEBE SER COLOCADO DE COSTADO, y de ser posible con la cabeza ligeramente rotada hacia abajo, de manera tal que los vmitos y las secreciones escurran libremente por
la comisura labial y no ocluyan las vas respiratorias.
Una vez logrado lo arriba indicado, el paciente sera colocado comodamente en
una camilla, convenientemente fijado y sujetado por cinturones a nivel de hombros,
cadera y miembros inferiores, y sera muy conveniente la administracin de oxgeno
suplementario, con mascarilla, la que deber ser sujetada por un paramdico acompaante y/o, eventualmente, por algun familiar.
A partir de ese momento se deber trasladar al paciente a un centro asistencial
que cuente con mdicos entrenados en emergencias, capaces de manejar va area,
asegurar la circulacion y saber usar medicaciones anticonvulsivantes de primera y segundas lneas al respecto, con capacidad para evaluaciones de laboratorio y otros examenes
complementarios, adems de contar con la posibilidad de tener que intubar al paciente
para someterlo a una eventual asistencia respiratoria.
Con esto se quiere decir que el paciente no debe ser llevado a cualquier lugar sino
a aquel que disponga de la mayor cantidad de recursos humanos y tecnicos que sirvan
para estudiar y, posteriormente, tratar las crisis. Llevar al paciente al lugar ms cercano
posible, sin tomar en cuenta lo antedicho, es casi una irresponsabilidad, ya que se
perder un tiempo precioso adems de poner en grave riesgo la vida del paciente ya que,
como no se inicio la teraputica con medicacion especfica, est proclive a repetir las crisis y entrar en un estado de mal epilptico que es una verdadera emergencia neurolgica, y pone en riesgo la vida del paciente.

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Captulo III: Urgencias Neuroquirrgicas

b.2.2. Tratamiento Farmacolgico de las Crisis Convulsivas


- Diazepam por va endovenosa lenta, 2 miligramos por minuto hasta que cesen
las crisis, estando alerta por la probable depresin respiratoria o la hipotension.
Si hubiera disponoble, iniciar infusin endovenosa de fenitona no ms rpido que
50 miligramos por minuto, hasta un mximo de 18 miligramos por kilo de peso del
paciente, teniendo cuidado con la bradicardia o la hipotensin que suelen aparecer a los
20 o 30 minutos de iniciada la infusin. Se insiste en la pronta derivacin a un centro
especializado en neurologa.
b.2.3. Tratamiento Farmacolgico del Estado de Mal Epilptico
- Establecimiento de una va area segura: cnula de mayo, intubacin endotraqueal, etc.
- Medicin de la presin arterial: si hubiera hipotensin iniciar reemplazo de volumen o vasopresores. La hipertensin no ha de tratarse sino hasta que se controla el estado epilptico
- Administrar cuidadosamente 100 mg. con solucin de dextrosa (1 mg/Kg).
- Terminacin del estado epilptico:
- LORAZEPAM: 0.05 a 0.2 mg/Kg, a una velocidad de 0.04 mg/kg/minuto.
Tpicamente, los adultos responden hacia una dosis total de 8 miligramos.
- FENITONA: 20 mg/Kg a ms de 50 mg/minuto.
- FENOBARBITAL: 10 mg/Kg, hasta 50 mg/minuto, aunque a estas dosis el
paciente ya debera estar intubado.
Si las crisis persisten, se transfiere el paciente a una unidad de cuidados intensivos
y se intuba si todava no se ha hecho. En dicha unidad de cuidados intensivos se pueden
usar los siguientes esquemas:
- ADMINISTRACIN RAPIDA Y GOTEO DE MIDAZOLAM: administrar 0.2
mg/Kg en forma rpida para mantener una infusin lenta de 0.1 a 2
mg/kg/hora hasta que cesen las crisis.
- ADMINISTRACIN RAPIDA Y GOTEO DE PENTOBARBITAL: 12 mg/Kg
a un ritmo mximo de 0.2 a 0.4 mg/Kg de peso / hora. Si sobreviene hipotensin es necesario usar volmenes de lquido y vasopresores.
b.2.3. Resumiendo
Ante un paciente en crisis convulsiva, hay que imponer un cierto grado de autoridad, manteniendo el respeto hacia los eventuales observadores.
Solicitarles permiso para actuar con rapidez, evitando las complicaciones de las
crisis: TRAUMATISMOS, MORDEDURA DE LA LENGUA, OBSTRUCCION DE LAS
VIAS AEREAS CON VOMITOS, SALIVACION EXCESIVAS Y/O CUERPOS EXTRAOS.
Una vez estabilizado, realizar el traslado ms rpido y cuidadoso al lugar ms indicado, es decir, no el que quede ms cerca, sino el mejor equipado que est a menor distancia de donde se hace el rescate.
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e. Meningoencefalitis
Sndrome Menngeo
e.1. Generalidades
El sistema nervioso central est envuelto por tres membranas que son, de fuera a
dentro, las siguientes: la duramadre, la aracnoides con sus dos hojas (parietal y visceral)
y la piamadre.
La duramadre es una membrana fibrosa, dura, resistente, que se encuentra tapizada, por dentro, por la hoja parietal de la aracnoides que se adhiere ntimamente a ella,
denominndosela tambin paquimeninge, y los procesos inflamatorios localizados en
dicha zona se llaman paquimeningitis.
La piamadre es la membrana nutricia que recubre directamente el neuroeje, lle gando a todas las anfractuosidades que presenta la superficie de ste. Por fuera de ella
se dispone la hoja visceral de la aracnoides, quedando entre ambas un espacio,
denominado espacio subaracnoideo, por donde circula el lquido cfalo raqudeo. La pia madre y la hoja visceral de la aracnoides conforman las meninges blandas o leptomeninges y su inflamacin se conoce como leptomeningitis o meningitis propiamente
dicha. Las leptomeningitis son las que originan la serie de sntomas y signos que integran
el sndrome menngeo.
La leptomeningitis repercute en el LCR, determinando un sndrome de hipertensin
endocraneana y modificaciones en la composicin histoqumica del mismo.
La asociacin de signos y sntomas de hipertensin endocraneana y endoraqudea
a los cambios cito-bioqumicos del LCR, y a los fenmenos de irritacin menngea o la
compresin de sus exudados sobre los elementos del SNC, da lugar al sndrome menngeo.
e.2. Sntomas y Signos
- Cefalea: muy intensa, llegando a provocar expresiones de dolor en los pacientes.
Junto a las contracturas constituye el elemento ms caracterstico del sndrome.
- Vmitos: de tipo cerebral, en chorro.
- Constipacin: pertinaz.
- Fotofobia: la luz provoca al enfermo una sensacin molesta que lo obliga a cerrar los ojos.
- Convulsiones: generalizadas o localizadas a la cara o a un miembro. Pueden
sobrevenir al instalarse el sndrome o en el curso del mismo.
- Hiperestesia Cutnea y Muscular: el enfermo no puede soportar, algunas
veces, el menor contacto pues despierta reacciones dolorosas, otras veces no basta con
provocar una excitacin cutnea (pellizco), sino que hay que comprimir los msculos para
comprobar la hiperestesia, siendo mejor observado dicho fenmeno en miembros inferiores.
- Contracturas: constituyen uno de los elementos capitales del sndrome. Afectan
a ciertos grupos musculares dando lugar a los diversos signos que se detallan a contin uacin:
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Captulo III: Urgencias Neuroquirrgicas

- Rigidez de Nuca: se debe a la contractura de la musculatura de dicha zona.


Se aprecia al intentar flexionar la cabeza observndose una gran resistencia
que impide una flexin pasiva y que despierta dolor al mismo tiempo. Lo mismo
puede observarse al intentar extender pasivamente la cabeza, y la rigidez
puede ser tan acentuada que el enfermo adopte un posicin de opisttonos. La
rigidez de nuca es un signos de gran importancia y de aparicin precoz en las
meningitis agudas.
- Rigidez del Raquis o Columna: la contractura de los msculos paravertebrales
determina este signo: el enfermo no puede doblar el tronco. A veces la rigidez
del raquis y de la nuca asociadas permiten levantar al sujeto por la cabeza,
como si fuera una sola pieza.
- Contractura de los Msculos de Miembros Inferiores: la contractura de los
msculos flexores del muslo determina una flexin forzada de los MMII que,
junto al decbito lateral que guarda el enfermo, da lugar a una actitud denominada en "gatillo de fusil o escopeta". Hay quienes atribuyen esta actitud en gatillo de fusil a la hiperestesia de las regiones pubianas e isquiticas, que constituyen una verdadera actitud antlgica. Esta contractura de los flexores del
muslo se la puede revelar cuando est latente, buscando el signo de Kernig y
los signos descriptos por Brudzinski, que tienen gran importancia dentro del sndrome menngeo, por ser signos que pertenecen en propiedad a la irritacin
menngea.
- Signo de Kernig: hay dos maneras de explorarlo: una, estando el enfermo en
decbito dorsal, se pasa un brazo por detrs de su espalda y se trata de
hacerlo sentar pasivamente, mientras que la mano que ha quedado libre se
apoya sobre las rodillas del enfermo, tratando de oponerse a todo movimiento
de stas. Si al tratar de sentar al paciente ste flexiona las rodillas, pese a
oponernos a dicho movimiento, existe un signo de Kernig; dos, estando el
enfermo acostado se levanta uno de sus miembros por el taln y en forma
extendida, y se ver que al llegar a cierta altura el paciente no puede mantener extendido su miembro inferior y flexiona forzosamente a nivel de la rodilla.
- Signos de Brudzinski: estando acostado el enfermo se le flexiona con una
mano fuertemente la cabeza, tratando de no provocar dolor, mientras que con
la otra mano se le sujeta el pecho. En el sujeto afectado de meningitis se observa la flexin de las rodillas y, cuando se acompaa de dilatacin pupilar, se
llama signo de Flatau.
- Singo de la Pierna Contralateral de Brudzinski: si estando el paciente acostado se le flexiona pasivamente la pierna sobre el muslo y ste sobre la pelvis, el
miembro inferior del lado opuesto imita el mismo movimiento.
- Contractura de los Msculos de la Pared Abdominal Anterior: a consecuencia
de esta contractura, el abdomen est retrado y deprimido, originando el
denominado vientre en batea.
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- Existen otras contracturas menos frecuentes como la de los msculos masticadores originando el TRISMUS, dando a la cara la facies de risa sardnica.
- Raya Meningtica de Trousseau: es un fenmeno de naturaleza vasomotora,
denominado dermografismo, que aparece como un fenmeno congestivo en forma de
raya.
- Otras manifestaciones:
- Motoras
- Oculares
- Psquicas
- Vegetativas
e.2.1. Examen de LCR
Una vez realizado el diagnstico clnico del sndrome menngeo queda por confirmar su sospecha con el examen del LCR, el que se obtiene por puncin lumbar.
El LCR en un sndrome menngeo presentar una serie de alteraciones en su cantidad, presin de salida, aspecto, composicin qumica y citologa, a lo que debern agregarse, en los casos de enfermedades infecciosas, la presencia de grmenes diversos.
Todas aquellas alteraciones que encontremos en el LCR nos darn la causa del sndrome
menngeo. El examen del mismo suministrar el dato decisivo de la afeccin menngea.
e.2.1.1. Alteraciones Fundamentales
- Cantidad: generalmente aumentada, lo que se revela por la tensin, que est por
encima de lo normal, cuando puede mensurarse por medio de una equipo especial
(raquimanmetro de Claude).
- Aspecto: incoloro, turbio o purulento, xantocrmico o hemorrgico.
- Composicin Qumica: la albmina est aumentada (hiperalbuminorraquia),
habiendo adems, en fases agudas, un aumento mayor para la fraccin de las globulinas. La glucosa est disminuida (hipoglucorraquia), los cloruros estn disminuidos o normales.
- Citologa: el recuento celular muestra elevaciones del nmero normal de ele mentos y alteraciones en su frmula: pleocitosis con linfo o polinucleosis, glbulos de pus
y hemates.
- Bacteriologa: se comprueba la presencia de grmenes, en especial en las
meningitis no tratadas y en fases muy agudas.

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Captulo III: Urgencias Neuroquirrgicas

- Hemorragia Menngea: ya sea de origen traumtico, o por sangrados de otro origen como las de la hipertensin arterial y la hemorragia subaracnoidea por la ruptura de
un aneurisma arterial, generalmente ubicado en la base del crneo, en el polgono de
Willis.
- Meningitis Serosas: con ese nombre se conocen inflamaciones agudas o subagudas de las meninges que ocasionan un sndrome menngeo, pero con LCR claro,
generalmente son secundarias a gripe, parotiditis, sarampin, y generalmente el LCR
presenta hiperalbuminorraquia y linfocitosis, siendo de buen pronstico.
- Meningismos y Reacciones Menngeas: son manifestaciones clnicas esbozadas
del sndrome menngeo, acompaadas de ligeras reacciones del LCR, y que acompaan
a diversos procesos a veces infecciosos o por deshidratacin
- Meningitis Linfocitaria Benigna: su agente etiolgico es un virus filtrable, y su
tratamiento es por lo general slo sintomtico.

a.2.1.2. Causas ms Frecuentes del Sndrome Menngeo


- Meningitis Agudas: la ms grave es la producida por el meningococo, constituyendo la mayora de las veces un cuadro sptico, que puede llevar a una falla mltiple
de rganos y sistemas.
- Meningitis Cerebrales Agudas a diversos Grmenes: neumococo, estafilococo,
estreptococo, hemophilus influenzae, etc: sus diagnsticos deben ser realizados en
laboratorios equipados para tales casos.
- Meningitis Subagudas: la ms conocida y frecuente es la meningitis tuberculosa.
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Capitulo IV
Traumatismo Maxilofacial
a. Principios de Manejo de los Traumatismos Maxilofaciales
a.1. Introduccin
Las fracturas y heridas faciales de los nios son especialmente interesantes por el
riesgo potencial que poseen de condicionar efectos tardos en el desarrollo definitivo de
la cara: una deformidad facial postraumtica puede ser el resultado no slo del desplazamiento de los huesos producido por la fractura; sino tambin de la dificultad o detencin
del crecimiento originado por la lesin traumtica.
Un 60 % de pacientes peditricos tiene otros traumatismos asociados, de ellos hay
que considerar en todos los casos la posibilidad de fracturas de crneo y columna cervical. Los signos y sntomas de estas fracturas craneales pueden estar enmascarados por
reacciones emocionales dependientes del accidente (estados confusionales, desorientacin, etc.).
b. Traumatismo Facial Grave - Paciente Politraumatizado
Salvo en pocos casos, los traumatismos faciales no son emergencias quirrgicas,
por lo que ante todo se deber valorar sistemticamente la presencia de: lesiones toracoabdominales, traumatismo cerebral, fracturas y heridas de tejidos blandos de las
extremidades.
El traumatismo facial grave aislado es infrecuente. La causa ms frecuente son los
accidentes de trfico. El objetivo inicial del tratamiento es el mantenimiento de las funciones vitales.
b.1. Control de la Va Area
- Retirar cuerpos extraos: En los nios pequeos las dimensiones de la trquea
y de la faringe son limitadas y por lo tanto pueden ser obstruidas con facilidad por cogulos, mocos, dientes, fracturas o cuerpos extraos.
- Si es preciso traccionar la lengua con un tubo de Guedel, sutura o imperdible.
- Si pese a lo anterior el paciente presenta cianosis, estridor, tiraje, "sed de aire",
etc. es necesaria la INTUBACION. Si no se puede intubar plantear coniotoma o traqueotoma.
b.2. Control de la Hemorragia
Etiologa: Arterias etmoidales, palatinas, maxilar interna, alveolar inferior, lingual.
b.3. Tratamiento
- Compresin Manual
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Captulo IV: Traumatismo Maxilofacial

e. Fracturas Mandibulares
e.1. Signos y Sntomas
- Dolor espontneo y/o a la movilizacin mandibular
- Mala oclusin dental
- Hematoma oral
- Gingivorragia
- Movilidad arcada dental
- Asimetra facial
- Ocasional anestesia labio inferior (Nervio dentario)

Taponamiento nasal anterior


Taponamiento nasal anterior + posterior
Intentar ligadura del vaso
Ligadura uni o bilateral de cartida externa
Control del Shock: Hipovolmico, traumtico, etc.

c. Traumatismos de Tejidos Blandos


c.1. Principios del Tratamiento
- Recuperacin de la Funcin.
- Recuperacin del aspecto esttico habitual.
El desbridamiento de los tejidos debe ser muy restringido. Se tratar de conservar
a ultranza la mxima cantidad posible de tejido. Slo se eliminarn aquellos tejidos que
estn claramente desvitalizados. Se proceder a limpieza cuidadosa una vez anestesia da la herida. En muchos casos se proceder bajo anestesia general, aunque en algunos
casos se podr actuar bajo anestesia local troncular. La sutura debe ser muy meticulosa
y se deben considerar las estructuras faciales clave: Nervio Facial y Conducto de Stenon.
Los arrancamientos deben ser reimplantados inmediatamente siendo la nariz la
estructura ms frecuentemente afectada (Mordeduras de perro). El reimplante debe
intentarse aunque no es frecuente el xito. Los requisitos indispensables para este son:
mnimo intervalo libre, adaptacin limpia, pequeo fragmento con amplia superficie de
contacto con el lecho, buena tcnica quirrgica.
c.2. Etiologa
ACC. TRAFICO

VIOLENCIA FISICA

DEPORTES

OTROS*

50%

21%

15%

14%

* Cadas, mordeduras perro, golpes con juguetes, etc.

d. Fracturas Dentales y Dentoalveolares


Las dividiremos en funcin de que afecten a la denticin temporaria o a la definitiva:
- Dientes Temporarios
Suelen producirse entre el ao y los dos aos cuando el nio empieza a caminar.
Debido a la relativa blandura de la premaxila el trauma ms frecuente es el desplazamiento de los incisivos superiores que pueden impactarse en la zona premaxilar, quedar
fijos, desplazarse hacia la zona bucal o lingual, o ser arrancados. Si no se tocan, los
dientes impactados suelen salir en las semanas siguientes y pueden alcanzar su desarrollo total entre 4-6 meses.
- Dientes Definitivos
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f. Fractura Naso-Orbitaria
f.1. Definicin
Fractura que afecta al complejo naso-orbitario, constituido por los huesos nasales,
apfisis ascendente del maxilar superior y etmoides. Suele asociarse a lesin del tabique
nasal y, en ocasiones, a fracturas del seno frontal.
f.2. Clnica
- Edema
- Equimosis en anteojos
- Epistaxis
- Ensanchamiento de la raz nasal
- Telecanto
- Epfora
- Enfisema subcutneo
f.2.1. Fractura Nasal
- Epistaxis
- Edema
- Deformidad nasal
- Crepitacin
- Movilidad
- Dificultad respiratoria
Las indicaciones para intervencin quirrgica son dificultad respiratoria y/o
deformidad.
g. Fractura Malar
Se asocia a golpes directos.
g.1. Clnica
- Edema periorbitario
- Equimosis
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- Diplopia (Inconstante)
- Enfisema subcutneo (Inconstante)
- Anestesia territorio nervio infraorbitario
- Deformidad (Hundimiento arco cigomtico)
- Escaln reborde orbitrio
- Limitacin apertura bucal (Inconstante)
La fractura malar se puede asociar a fractura del Suelo Orbitrio, en estos casos
las secuelas pueden ser diplopia permanente a la mirada superior (Por atrapamiento del
contenido orbitrio) y el enoftalmos.

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Captulo IV: Traumatismo Maxilofacial

Clasificacin topogrfica herida grave de cuello

h. Herida Grave de Cuello


h.1 Objetivo
Delinear pautas de manejo del traumatismo penerante de cuello, especialmente
cuando requiera implementar una estrategia quirrgica, con uso racional de los mtodos
auxiliares de diagnstico
h.2. Definicin
Toda herida penetrante que atraviesa ms all del msculo cutneo del cuello
(platysma). El mecanismo traumtico puede ser: herida de arma de fuego, de arma blanca o cuerpo extrao penetrante de cualquier naturaleza
h.3. Manejo
h.3.1. Para toda herida penetrante de cuello primero aplicar las normas de
ATLS, prestando particular atencin al manejo de va area, ya que representa la condicin que ms compromete la vida en estos pacientes. Recordar que las heridas de cuello pueden estar asociadas a lesin torcica.
h.3.2. Si la lesin de cuello se encuentra asociada a alguna de las situaciones
enumeradas abajo, el paciente debe ser llevado a sala de operaciones inmediatamente
para realizar cervicotoma exploradora:
- Compromiso de va area secundaria lesin de cuello
- Hemorragia masiva
- Hematoma expansivo
h.3.3. Para el resto de los casos, con paciente estable, se debe evaluar si el
msculo cutneo del cuello ha sido penetrado, siendo fcil de determinar en caso de
heridas cortantes . Para heridas incisas, sta puede ser prolongada bajo anestesia local
para visualizar directamente el m. platysma. En caso de encontrarse intacto, cerrar la
herida
- Si el m. cutneo del cuello ha sido penetrado, se debe clasificar la herida segn
su localizacin.

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Zona I: Desde el estrecho superior de trax hasta una lnea horizontal a nivel
del borde inferior del cartlago cricoides
Zona II: Desde el borde inferior del cartlago cricoides hasta una lnea
horizontal a nivel del ngulo del maxilar inferior
Zona III: Desde el ngulo del maxilar inferior hacia arriba, comprendiendo base
de crneo
- Previo a la toma de decisin de la conducta quirrgica a seguir, el paciente debe
contar con:
- Rx columna cervical: La prevalencia de fractura de columna cervical en estos
pacientes es del 2%. De todas maneras debe considerarse que el mismo padece
este tipo de lesin hasta que no se demostr lo contrario
- Rx de Crneo (frente y perfil): para evaluar localizacin de proyectil, trayecto,
presencia de proyectiles secundarios, fracturas seas, cuerpos extraos, enfisema subcutneo, desviacin de la trquea, etc.
- Para evaluar las estructuras afectadas se realizar un examen fsico exhaustivo.
Segn los sntomas y signos positivos, se sospechar el rgano daado:
- Lesin vascular: sangrado activo, hipovolemia, shock, hematoma expansivo,
ausencia o disminucin de pulso radial, carotdeo, temporal superficial.
- Lesin de va area: salida de aire por la herida, hemoptisis (tos), enfisema subcutneo
- Aparato digestivo: disfagia, odinofagia, hematemesis
- Sistema nervioso:
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Escala de coma de Glasgow (GCS)


Motilidad (VII par), sensibilidad facial (V)
Disfona, dificultad para toser (X)
Desviacin de la lengua de la lnea media (XII)
Incapacidad de elevar el hombro (XI)
Miosis, anisocoria, ptosis palpebral (simptico)
Monoparesia, parestesia (plexo braquial, lesin races medulares)

- Las heridas ubicadas en Zona I y III, al ser de difcil acceso y por contener varios
elementos nobles, primero debern ser evaluados mediante mtodos auxiliares de diagnstico:
- Angiografa (lesin vascular estable)
- Trnsito esofgico (lesin digestiva)
- Rinolaringofibroscopa (lesin farngea, larngea, traqueal, tercio superior
y medio de esfago
La conducta quirrgica vara segn los hallazgos
- Las herida ubicadas en Zona II, al ser de ms fcil acceso, se recomienda cervicotoma exploradora cuando el paciente presenta sintomatologa. Si el paciente se
encuentra asintomtico, se evaluar con los mtodos auxiliares de diagnstico, realizando cervicotoma exploradora segn los hallazgos.

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Captulo IV: Traumatismo Maxilofacial

encuentran afectadas, se intentar reparar al menos una.


h.4.3. Va Digestiva
Puede ser de utilidad la introduccin de una SNG tipo K-11 e instilacin de azul de
metileno, con salida a travs de la herida o de la cervicotoma exploradora. La conducta
vara segn el tiempo transcurrido:
- Inmediata( antes 24 hs): sutura en dos planos ms fijacin de flap muscular
(ECM) para proteger la sutura
- Mediata: colocacin de sonda tipo Nlaton con salida por contraabertura, con
trayecto ascendente.
Siempre que se sospeche lesin digestiva, se realizar tratamiento antibitico
profilctico que cubra los grmenes habituales de cavidad oral.
h.4.4. Va Area
Se realizar laringotoma de urgencia o traqueotoma programada segn el compromiso de la va area. Puede utilizarse la herida para la introduccin de tubo endotraqueal o cnula de traqueotoma. En lesiones severas es mandatorio la colocacin de
tubo en "T" de silastic (Montgomery).

Algoritmo para Manejo Inicial de la Herida Grave de Cuello

h.4 Tratamiento Especfico


Clsicamente las lesiones que se sospecha comprometan estructuras vasculares
o digestivas son abordadas mediante incisiones longitudinales paralelas al borde anterior del msculo ECM, pudiendo prolongar hacia el trax mediante esternotoma.
Las lesiones de la va area son accesibles mediante cervicotoma mediana vertical, con diseccin de planos superficiales, apartando o seccionando el itsmo tiroideo (ver
traqueotoma - laringotoma)
h.4.1. Lesin Carotdea
Se intenta en primer lugar su reparacin mediante sutura, anastomosis, interposicin de vena o material protsico. La cartida externa siempre es posible ligarla. En cuanto a la cartida interna, la conducta depende de la edad del paciente y el estado neurolgico. Si el paciente se encuentra en coma, descartando su origen por hipotermia,
alcohol o intoxicacin, considerando que sea consecutivo a isquemia cerebral, ser
recomendable la ligadura. En pacientes jvenes, con circulacin colateral suficiente (polgono de Willis), no presenta mayores inconvenientes. La tendencia actual es revascularizar, independiente del estado neurolgico del paciente. En el caso de lesiones vasculares en zona III, debida a la inaccesibilidad de los vasos afectados, una alternativa ser
la embolizacin selectiva bajo control angiogrfico.
h.4.2. Venas Yugulares
Todas la venas del cuello pueden ser ligadas. Si ambas yugulares interna se
112

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Capitulo V
Urgencias Torcicas
a. Atencin Prehospitalaria del Traumatismo de Trax
El traumatismo de trax, presente habitualmente en un paciente politraumatizados, merece un primer tratamiento realizado en el sitio del accidente o bien en un centro de atencin primaria sin posibilidad de dar tratamiento definitivo. Inicialmente puede
manejarse segn el siguiente algorritmo:

Manejo Inicial
ABC Trauma

Fracturas

Costales

Trax Inestable

Hemotrax
Neumotrax

Neumotrax
Hipertensivo

Herida Abierta

Obstruccin Va
Area

Inmovilizar el Trax
ECG
Transportarlo

Inmovilizar el segmento
inestable y asegurarlo con cinta.
Si esta inconsciente Intubarlo.
ECG. Transportarlo

Drenaje Torcico. Si est


inconsciente Intubar.
Transportar

Drenar. En su defecto punzar


segn tcnica. Evaluar
reexpancin. Transportar.

Sellar herida con apsito en tres


lados (ver). Buscar herida de
salida. Monitorizar neumotrax
hipertensivo. Inconsciente

Protocolo

de Tratamiento
de va area (ver).
Transportar.

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b. Traumatismos Torcicos
Dentro de este Captulo retomaremos puntos tratados en otros Captulos del libro
(Atencin Inicial, Va Area, etc), con el fin de comprender al traumatismo torcico en
conjunto de forma didctica y no en la secuencia clsica del ABCDE.
Lo primero que haremos ser la valoracin clnica inicial, en la cual se realizar
en cuatro apartados en forma ordenada.
b.1. Informacin sobre el Mecanismo
Conocer desde el principio el mecanismo directo, abierto, indirecto, por
desaceleracin brusca, expulsin, y cmo se ha producido el traumatismo torcico, va a
ser de gran ayuda. Como ya hemos visto anteriormente, ayuda a enfocar desde el prin cipio y descartar lesiones concretas y extremadamente graves, pudiendo, de esta forma,
adelantarnos a complicaciones que pueden matar al paciente
b.2. Exploracion Inicial
Esta exploracin, que debe de ser extremadamente cuidadosa y ordenada, se
basa en parmetros muy fciles de relizar y que dan una informacin muy acertada sobre
las posibles lesiones intratorcicas asociadas:
- Patrn Respiratorio: la exploracin de tipo de respiracin, dificultad, tiraje, retraccin supraclavicular, informa sobre posibles obstruccin de la va area superior o sobre
la gravedad de las lesiones aadidas.
- Simetra Torcica o asimetra tanto a la inspeccin como a la auscultacin.
Informa rpidamente sobre posibles hemo-neumotrax. Asociacin de volet costal/trax
inestable; asociacin de fracturas costales mltiples y lesin parenquimatosa asociada y,
finalmente, sobre posibles heridas abiertas.
- Dolor a la palpacin y compresin torcica nos indicar sobre lesiones de la parrilla costal y esternn, as como la tolerancia clnica al mismo muy importante de forma
evolutiva.
- Enfisema Subcutneo: es un signo de extraordinaria importancia. Su presencia,
as como su localizacin a nivel de hemitrax, anterior, bilateral o a nivel de cuello, nos
est dando la informacin fiable sobre si exite una lesin de la va area a cualquiera de
los niveles de traquea/laringe hasta nivel alveolar, y debe de ser valorado como tal.
- Estado Hemodinmico: son importantes, no slo la situacin hemodinmica valorada por la frecuencia cardiaca y la presin arterial sistmica sino, tambin, la explo racin de un signo de gran importancia y extremadamente vlido y la ausencia o la presencia de distensin de las venas yugulares en el cuello. La presencia de ingurgitacin
yugular es sugerente, no slo de disfuncin cardaca, contusin, o incluso derrame pericrdico sino, sobre todo, de lo que nos indica, y en la primera complicacin a descartar
el neumotrax a tensin, que va a ser siempre un diagnstico clnico.

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Captilo V: Urgencias Torcicas

b.3. Lesiones Torcicas a Descartar de Forma Inmediata


Basndonos en estos datos clnicos, que hemos explorado anteriormente, pasaremos de forma inmediata a descartar una serie de lesiones, que por su gravedad, pueden
matar al paciente en cualquier momento.
- Obstruccin de la Va Area Superior: es la primera de las lesiones a descartar de forma inmediata; en caso de presentarse esta situacin, la resolveremos mediante
las tcnicas de intubacin traqueal habitual o por cricotiroidotoma.
- Neumotrax a Tensin: se presenta y desarrolla generalmente en pacientes
con ventilacin mecnica; hay que recordar que, el diagnstico de neumotrax a tensin
es clnico, basado en datos respiratorios y hemodinmicos, no radiolgico. Una vez
detectado, debe ser drenado de forma inmediata sin esperar a radiologa de urgencia.
- Neumotrax Abierto: su gravedad depende directamente del tamao del orificio en la pared torcica; el manejo inicial va a consistir, solamente, en sellar inmediatamente mediante apsitos que tapen el paso de aire por tres lados mientras se valoran
otras lesiones y la ciruga.
- Hemotrax Masivo: su presencia, ms de 1500 ml, suele ser secundaria a
traumas abiertos que lesionan vasos intercostales o mediastnicos; debe de ser tratado
primariamente mediante drenaje torcico, restauracin de la sangre perdida mediante
cristaloides y concentrado de hemates, y mediante tcnicas de diagnstico por imagen
que aclaren su origen. De todas formas, e independientemente, la persistencia de sangrado a un ritmo superior a 200 ml hora es indicacin de toracotoma urgente.
- Torax Inestable: deberemos de tener en cuenta, lo antes posible, que el
trastorno ms importante que origina es la hipoxemia aguda y de presentacin muy rpida en pacientes ancianos o con patologa respiratoria previa. En estos casos no se debe
de demorar la intubacin y ventilacin mecnica que deber ser lo ms precoz.
- Taponamiento Cardaco: sta complicacin es extremadamente rara en los
traumatismos cerrados; s se debe sospechar su aparicin en cualquier traumatismo torcico abierto que curse con cuadro de shock, con o sin signos de hipertensin venosa.
Ante la sospecha se debe proceder al drenaje mediante toracotoma de urgencias o puncin pericrdica momentneamente.
b.4.Maniobras de Reanimacion y Estabilizacin Iniciales
Se basan en los principios de la resucitacin cardiopulmonar y soporte vital avanzado, que ya hemos extensamente explicado; repasando brevemente, tenemos:
1- Apertura y permeabilizacin de la va area mediante intubacin traqueal,
cuidando siempre la posibilidad del traumatismo cervical a la hora de hiperextender el
cuello. La cricoidotomia o traqueostoma de urgencias se indicara en los casos en que
es imposible la intubacin traqueal (ver Captulo respectivo).
2- Mantener la respiracin; este Captulo incluye tanto la oxigenacin como la ventilacin. Inicialmente se realizar mediante bolsas de amb o respiradores porttiles, se
tendr en cuenta previamente el haber descartado un neumotrax a tensin.
3- Mantener la hemodinmica del paciente, teniendo en cuenta inicialmente la
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causa ms frecuente que es la hipovolemia, procediendo a la insercin de dos a ms


catteres, al valorar el estado hemodinmico, se debe de descartar siempre la posibilidad del neumotrax a tensin mediante la inspeccin, auscultacin y la presencia de
ingurgitacin yugular, procediendo de forma inmediata al drenaje mediante tubo torcico.
La infusin de lquidos, que para nosotros resulta ms adecuada la de cristaloides,
concretamente el suero salino isotnico en la menor cantidad posible para mantener las
cifras de presin arterial sistmica, ya que es bien conocida la relacin y el agravamiento de una temida complicacin en estos pacientes: el distrs respiratorio del adulto.
4- Toracotoma: el manejo inicial en el rea de Urgencias, hoy en da, tiene sentido y ha quedado relegado a las lesiones traumticas penetrantes, tanto por arma de
fuego como blanca que hagan sospechar lesin del paquete vascular mediastnico. Se
debe de realizar siempre por un equipo quirrgico entrenado.
b.5. Cuadros Clnicos
Una vez explorado el paciente, y descartadas o tratadas las lesiones potencialmente letales de forma inmediata y adecuada, pasaremos a hacer un recuento de las
posibles estructuras torcicas que se han podido lesionar con motivo del traumatismo
torcico, su forma de presentacin y, en funcin de ello, el manejo diagnstico y teraputico de base o incluso definitivo del paciente.
b.6. Lesiones Traumticas Torcicas a Descartar
b.6.1 Lesiones de Pared Torcica
Incluye lesiones costales y de esternn. Son las lesiones mas frecuentes en este
tipo de traumas. Las fracturas costales son un signo que debemos apreciar, sobre todo
en su contexto, ya que su presencia, ms all de la lesin de pared, nos debe llevar a
extremar los cuidados buscando las lesiones asociadas, generalmente pulmonares.
Su ausencia en jvenes y nios es frecuente, y muchas veces es sugerente de
una lesin pulmonar severa teniendo que ser descartado el neumotrax.
- Fracturas de las tres primeras costillas, se producen en traumas severos de gran
energa, clsicamente asociada a lesiones de va area principal y grandes vasos.
- Fracturas costales de la 9 a la 12, obligan a descartar lesiones abdominales
acompaantes.
La presencia de dos o ms fracturas costales, en dos reas de la parrilla costal,
va a anunciarnos complicaciones graves como el trax inestable y lesiones pulmonares
subyacentes.
b.6.2. Lesiones de la Cavidad Pleural
La presencia de neumotrax va a detectar una prdida de integridad en la va
area a nivel alveolar; siempre que ste sea bilateral, deberemos descartar una lesin tan
grave como la rotura de traquea intratorcica o un bronquio principal.
El hemotrax debe de ser valorado en tres vertientes, la causa que lo origina debe
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Captilo V: Urgencias Torcicas

de ser siempre aclarada, su volumen y si es uni o bien bilateral. Deberemos establecer


siempre su causa y volmenes iniciales superiores a 600- 800 ml , as como los sangrados persistentes, despus de la estabilizacin inicial van a ser sugerentes de lesin vascular intratorcica, desde una arteria intercostal hasta lesiones vasculares mediastnicas.
b.6.3. Lesiones Pulmonares
En este sentido las lesiones ms frecuentes son las contusiones pulmonares que
son un marcador muy fiel de gravedad y mal pronstico, en el sentido de desarrollo de
insuficiencia respiratoria. Las lesiones radiolgicas muy precoces, visualizables ya en
Urgencias, pueden ser sugerentes ms de aspiracin de contenido gstrico u orofarngeo.
b.6.4. Lesiones del Diafragma
Son ms frecuentes en heridas penetrantes de trax; se localizan fundamentalmente en el hemidiafragma izquierdo. En los traumas cerrados implican un importante
impacto de gran energa con aumento sbito de presiones intrabdominales; se suelen
sospechar, desde el principio, por radiologa simple.
b.6.5. Lesiones Mediastnicas
En forma de aire y, sobre todo, la presencia de posibles hematomas mediastnicos.
Las imgenes radiolgicas sugestivas de ensanchamiento-desplazamiento mediastnico,
o bien el borramiento del botn artico o de la linea de la aorta descendente deben de
ser investigadas de forma que se descarten lesiones vasculares a ese nivel. Las lesiones
cardacas son extremadamente raras en los traumas cerrados.
b.7. Formas Clnicas de Presentacin y su Manejo Especfico
En funcin de la gravedad inicial, y del predominio de los sntomas y signos anteriores, vamos a dividir el trauma torcico desde el punto de vista clnico en tres grandes
grupos:
b.7.1. Traumatismos de Pared Torcica.
b.7.2. Traumatismos Torcicos que Cursan con Insuficiencia
Respiratoria Aguda (IRA).
b.7.3. Traumatismos Torcicos Asociado a Cuadro de Shock
y Acompaado o no de IRA
b.7.1. Trauma / Contusin de Pared Torcica
Este tipo de trauma es, con mucho, el ms frecuente; en el dominan el dolor torcico de tipo mecnico que se exacerba con los movimientos respiratorios y en los que la
dificultad respiratoria es secundaria al dolor que producen los movimientos respiratorios
de la caja torcica.
El manejo clnico se realizara en funcin de los siguientes aspectos:
- Estado de Salud Previo: es muy importante conocer los antecedentes respiratorios del paciente, si padeca o noeste paciente de una enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), ya que en stos pacientes la restriccin respiratoria que impone el
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dolor junto con la dificultad para la expectoracin, har disminuir la capacidad residual
funcional (CRF), con la consiguiente descompensacin y desarrollo de una insuficiencia
respiratoria crnica agudizada. En pacientes con insuficiencia cardaca compensada la
sobrecarga que impondr la taquipnea y la polipnea puede, as mismo, aumentar la postcarga del ventrculo izquierdo y hacerlo fracasar. En los pacientes de edad avanzada,
donde las fracturas costales son mucho ms fciles, lgicamente se suman varios de los
factores antes expuestos.
- Descartar Lesiones Asociadas: el segundo paso ser descartar lesiones asociadas, bien a nivel pulmonar como contusiones mixtas, tipo trax inestable y, por
supuesto, lesiones pleurales tipo neumotrax, muy frecuentes en paciente con EPOC tipo
enfisematoso o presencia de hemotrax que puedan plantear un patrn restrictivo
sobreaadido.
- Pauta de Analgesia: plantear la pauta de analgesia ms eficaz y que sta, a
su vez, controle el dolor de la forma ms adecuada. Los derivados morfnicos son de
primera indicacin en este tipo de dolor, lgicamente evitando cualquier tipo de depresin
respiratoria. La pauta de un bolo de malbufina, seguida de perfusin contnua, es un
pauta segura, eficaz y de muy fcil manejo. Otra alternativa, actualmente en desuso, es
el bloqueo intercostal que constituye un buen mtodo, pero hoy en da con la analgesia
raqudea tipo epdural se consiguen excelentes resultados sin deprimir el reflejo tusgeno.
Finalmente hay que descartar cualquier tipo de procedimiento de fijacin externa, perfusin intrapleural, y se debe valorar la analgesia epidural.
- Control y prevencin de la descompensacin respiratoria: la ventilacin
mecnica no invasiva constituye, hoy en da, una alternativa a la ventilacin mecnica
convencional sin los inconvenientes de la intubacin traqueal. Este tipo de ventilacin
estara indicada en pacientes con traumas de pared torcica con antecedentes tipo
EPOC o insuficiencia cardaca y, con esta modalidad, podemos evitar que fracasen la
caja torcica, su musculatura respiratoria o incluso hemodinmicamente su poca disponibilidad frena su utilizacin.
b.7.2. Traumatismos Torcicos que Cursan con Insuficiencia Respiratoria
Aguda (IRA).
- Valoracin del Origen de la IRA: un criterio que ayuda a valorar la etiopatogenia de esta IRA es la cronologa o tiempo que tarda en aparecer. Infiltrados que aparecen ya al ingreso en Urgencias es ms probable que se deban a mecanismos de
aspiracin de contenido gstrico u orofarngeo, ya que el infiltrado radiolgico de la contusin pulmonar no suele aparecer antes de las 6 horas.
La IRA debe de ser tratada de forma precoz con intubacin traqueal y ventilacin
mecnica. Desde el punto de vista hemodinmico, una vez estabilizado el paciente, no
se deben de infundir liquidos en exceso, ya que est demostrado el empeoramiento del
cuadro de forma evolutiva, estando relacionados balances positivos de lquidos,
cristaloides y coloides con el desarrollo no slo de sndrome de distrs respiratorio del
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Captilo V: Urgencias Torcicas

adulto (SDRA), sino tambien con su mortalidad. La IRA secundaria al SDRA ocurre de
forma multifactorial en estos pacientes y suele aparecer evolutivamente no antes de las
24-36 horas despes del trauma.
- Cuantificacin de Lesiones Asociadas: las contusiones pulmonares graves
que cursan con IRA se acompaan de forma casi constante de otras lesiones torcicas
costales las ms frecuentes, pero tambin pleurales y vasculares, que posteriormente
analizaremos . La asociacin de neumotrax suele ser habitual a trauma graves, el neumotrax a tensin debe de ser descartado en funcin de los criterios clnicos ya explicados. Ante la persistencia de fuga area en el drenaje torcico, de neumotrax bilateral, o
la aparicin de signos de colapso pulmonar en la radiologa deberemos de descartar una
lesion de la va area principal, especialmente una disrupcin o rotura trqueo-bronquial.
El lugar ms frecuente suele ser el bronquio principal derecho a unos 2 cm de la carina.
El hemotrax suele ser moderado y autolimitado en aquellos casos secundarios a
lesiones pulmonares, y es un hallazgo habitual.
- Caractersticas de la Ventilacin Mecnica en la IRA Traumtica: no existen criterios especficos para la ventilacin mecnica postraumtica; sin embargo, pensamos
que son importantes dos aspectos. En primer lugar, la ventilacin mecnica en estos
pacientes no debe alcanzar valores elevados de presin en vas areas, ya que estn
asociados a aparicin de barotraumas; ste factor es todava ms importante en el
paciente traumtico ya que, en muchas ocasiones, presenta neumotrax o bien presenta lesiones secundarias al trauma que lo van a favorecer de forma especial. As mismo,
podemos ver dificultada la resolucin del neumotrax por persistencia de una fstula broncopleural por persistencia de fuga debido a altas presiones en vias areas. El otro aspecto, que nos parece importante resaltar, es la aplicacin precoz de PEEP, aunque la aplicacin precoz clnicamente no ha demostrado mejorar la mortalidad ni disminuir la incidencia de ARDS en pacientes con factores de riesgo; pensamos que el reclutamiento
precoz de unidades alveolares cerradas por la hemorragia, o el edema, es muy importante y ayuda a la estabilizacin de la mecnica pulmonar. As pues, de estos comentarios se deduce que recomendamos volmenes corrientes inferiores a 10 ml/kg peso,
PEEP precoz entre 5 y 12 cm H20 , junto con una sedacin adecuada que evite que el
paciente se desadapte del respirador.
b.7.3. Traumatismo Torcico con Cuadro de Shock Acompaado o no de
Insuficiencia Respiratoria
La pauta de actuacin a seguir debe de ser por orden:
1- Descartar de forma inmediata el neumotrax a tensin.
2- Descartar un hemotrax masivo, volumen superior a 1.500 ml, Rx porttil,
drenaje inmediato mediante tubo torcico de grueso calibre, valoracin de la autotransfusin del lquido drenado, as como las medidas de estabilizacin hemodinmicas
habituales, mediante transfusin de cristaloides y concentrado de hematies.
Independientemente de la causa, en un hemotrax en el que persiste un drenaje
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en cantidad superior a 200 ml / h se debe valorar la necesidad de toracotoma explo radora.


3- Establecer la causa del cuadro de hemorragia. La pauta diagnstica inicial
debe de centrarse en descartar lesiones vasculares mediastnicas como causa del shock,
por ejemplo, las lesiones vasculares suelen originar sangrados pleurales izquierdos, raramente derechos. La valoracin inicial debe de descartarse con radiologa porttil de trax,
lesiones mediastnicas en forma de ensanchamiento, desviacin de estructuras como la
trquea o el esfago. Una vez sospechadas, deberemos pasar a tcnicas diagnsticas
por imagen que permiten, con mayor sensibilidad y especificidad, confirmar dicho diagnstico y que a continuacin exponemos.
Los sangrados por lesiones de la arteria mamaria o intercostales son relativamente
raros en los traumas cerrados y suelen relacionarse ms con mecanismos penetrantes:
heridas, drenajes torcicos, etc.; el manejo debe de ser quirrgico.
4- Descartar lesiones abdominales, plvicas, focos de fracturas asociadas que
sean responsables del cuadro de shock hemorrgico.
b.7.4. Traumatismo Torcico con Sospecha de Lesiones
de Grandes Vasos Mediastnicos
Las lesiones de grandes vasos mediastnicos, y en especial de la aorta, son frecuentes hallazgos en las autopsias de pacientes que fallecen en el lugar del accidente y
en cuyo mecanismo intervienen fuerzas importantes de aceleracin-desaceleracin. Se
dice que el 90% de las roturas traumticas de aorta (RTA) fallecen el el lugar del accidente, el 10% durante su traslado y slo llega al hospital el 10% restante. Hay que
resaltar que no todos los pacientes con este cuadro llegan en situacin crtica, sino que
muchos de ellos, inicialmente en las Urgencias, ingresan de forma relativamente estable
y que la sospecha diagnstica va a venir dada por datos del mecanismo del accidente y
radiolgicos rutinarios.
El diagnstico de RTA se va a basar en establecer un ndice de sospecha importante segn los siguientes supuestos:
- Mecanismos del Trauma: desaceleraciones bruscas, caidas desde altura, expulsin del vehculo que originan una diferente desaceleracion del cayado, con la aorta
descendente, originando la disrupcin de la aorta a nivel del istmo, por debajo de la subclavia izquierda (90% casos), lugar donde se fija la arteria
- No visualizacin del arco artico/aorta descendente en la Rx trax. Hemotrax sin
lesiones asociadas o en cantidad desproporcionada. Compresin o desplazamiento de
traquea o esfago.
Una vez sospechado este cuadro, pasaremos a descartar la lesin mediante tcnicas de imagen ms sensibles y ms especificas; actualmente las utilizadas son tres: la
tomografia computarizada (TAC) de alta resolucin con contraste, la ecocardiografa
transesofgica (ETE) y la aortografa.

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Captilo V: Urgencias Torcicas

c. Manejo del Derrame Pleural NO Traumtico


Dentro de las consultas recibidas dentro de una unidad de emergencias mdicas,
una patologa torcica relativamente frecuente es el derrame pleural de causa no
traumtica, la mayora de los cuales podrn ser correctamente valorados y tratados en
un servicio de guardia de mediana complejidad ( que cuente con servicio de radiologa y
laboratorio).
c.1.El Correcto Diagnstico y Tratamiento de un Derrame Pleural
no Traumtico
Se deben seguir los siguientes lineamientos bsicos:
c.1.1 Anamnesis
Cobra especial importancia ya que, en la gran mayor0237a de los casos, orienta
un diagnstico etiolgico. Se debe investigar sobre todo la presencia de:
- Signo-sntomatologa de infeccin respiratoria baja
- Antecedentes de Insuficiencia cardaca congestiva o insuficiencia renal
- Antecedentes de neoplasias conocidas
- Derrames pleurales previos y el tratamiento que se instaur
- Comorbilidades presentes
- Ocupacin del paciente (exposicin a txicos)
De lo antedicho inferimos que, las tres causas ms frecuentes de derrame pleural
no traumtico son: el derrame secundario a insuficiencia renal o cardaca, el paraneumnico y el paraneoplsico.
c.1.2. Semiologa
- Semiologa Pleural: observando la matidez del hemitrax correspondiente con
su columna mate, disminucin del murmullo vesicular, notando sobre todo la altura en el
trax que alcanza el derrame pleural.
- Bsqueda sistemtica de edemas perifricos o antecedentes del mismo en un
perodo reciente
- Tumoraciones palpables (en mujeres, es frecuente como causa de derrame
paraneoplsico el cncer de mama, y en el hombre el de pulmn y prstata).
- Son signos de gravedad la presencia de taquipnea, cianosis, alteraciones de
conciencia, ortopnea, uso de msculos respiratorios accesorios, etc.
c.1.3. Radiologa
Constituye el mejor mtodo de diagnstico de un derrame pleural, aunque slo con
la semiologa compatible, y ante un caso de urgencia con insuficiencia respiratoria severa derivada del derrame, se puede realizar su toracocentesis diagnstica y eventualmente evacuadora.
La radiologa de trax estndar es la telerradiografa de trax de frente, en la cual
observaremos el derrame pleural, su altura, la presencia de desviaciones mediastinales,
si es uni o bilateral, presencia de patologa pulmonar, etc.
Segn la altura que presente el derrame, se clasificar a los mismos en
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tres grados:
I.- Su lmite superior se encuentra por debajo del 4 arco costal anterior
II.- Su lmite superior se encuentra entre el 2 y 4 arco costal anterior
III.- El lmite superior excede el 2 arco costal anterior
Si existiera duda, por incompatibilidad entre la clnica y la radiologa, se puede
recurrir a la radiografa posteroanterior de trax con el paciente en decbito lateral (con
el lado a explorar hacia abajo) donde se podr observar la presencia de pequeos
derrames pleurales que quedan ocultos por la silueta del diafragma en una telerradiografa de trax convencional. Esta radiografa es til tambin para observar si un derrame pleural se encuentra libre o no.
c.1.4. Laboratorio
Nos referiremos ac slo al laboratorio del lquido pleural en un contexto prctico.
A nuestro criterio, todo derrame pleural no traumtico sintomtico o con causa no evidente, debe ser estudiado por lo menos fsico-qumicamente.
Para su correcto diagnstico y tratamiento es clave diferenciar los derrames pleurales que son trasudados y los que son exudados. Para ello, utilizamos una muestra
extraida por toracocentesis (ver Captulo respectivo), a la cual se le estudian los llamados criterios de Light:
- Proteinas totales en lquido mayor a 0,5 del valor en sangre (o > a 3 gr)
- LDH en lquido pleural mayor a dos tercios del mximo normal en sangre
(valor que depende de cada mtodo de laboratorio utilizado)
- Cociente de LDH entre lquido pleural y sangre mayor a 0.6.
Todo derrame pleural que cumpla, al menos uno, de los tres requisitos se
considerar exudado, de lo contrario estaremos ante la presencia de un trasudado.
Mencionamos en la tabla siguiente las causas mas frecuentes de derrame pleural
exudativo y trasudativos.
Como vemos, la causa de los derrames
Trasudados
Exudados
pleurales trasudativos son enfermedades Insuf. Cardiaca
Paraneumnicos
sistmicas que solo en forma secundaria acumu- Cirrosis Heptica Tuberculosis
lan lquido en el espacio pleural, mientras que los Sind. Nefrtico
Paraneoplsicos
exudados son generalmente enfermedades que Dilisis Peritoneal Pancreatitis
afectan al pulmn o a la pleura en forma directa.
c.2.Tratamiento
Presentaremos un algoritmo de tratamiento inicial de un derrame pleural no
traumtico:

c.2.1. Tratamiento Inicial de los Derrames Paraneumnicos


El propsito de esta gua es establecer criterios para evaluar el riesgo de pobres
124

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Captilo V: Urgencias Torcicas

Derrame Pleural

Anamnesis - Semiologa
Toracocentesis
Diagnstica (Light)

Trasurado

Exudado

Sintomtico

Sintomatologa

NO

SI

Tratamiento
Enfermedad de Base

Toracocentesis
Evacuadora
Internacin
Trat. De Enfermedad
de Base

Inf. Respiratoria

Algorritmo de manejo
de los derrames
paraneumnicos

Disnea

Toracocentesis
EvacuadoraInterconsulta
Neumololgica

resultados en el manejo de los pacientes con derrames paraneumnicos (DPN), y hacer


recomendaciones para el manejo de los pacientes con DPN y diagnstico de neumona
bacteriana; se excluyen aquellos DPN que complican al trauma o post-operatorios, o
derrames quilosos.
Los DPN se descubren en hasta el 57% de los pacientes hospitalizados con neumona bacteriana. Algunos DPN se solucionan slo con tratamiento de la neumona basal
y no requieren terapia especifica; otros deben ser tratados con algn procedimiento
quirrgico. Si no se realiza de esa forma, se obtiene:
- Una hospitalizacin prolongada
- Evidencias de sepsis
- Aumento de la morbilidad y mortalidad
- Riesgo aumentado de secuelas respiratorias
El manejo inicial de los pacientes con DPN incluye la bsqueda del derrame y, una
vez evidenciado, la realizacin de una toracocentesis diagnostica.
Con el fin de obtener muestras para estudio fisicoqumico y bacteriolgico, el
derrame pequeo que no se ve en una telerradiografa de trax se estudia mejor mediante una radiografa en decbito lateral.
Los factores de riesgo a analizar en un paciente con DPN se basaran en tres
variables:
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Captilo V: Urgencias Torcicas

- La Anatoma del Espacio Pleural


- La Bacteriologa del Lquido Pleural
- La Bioqumica del Lquido Pleural
Anatoma Espacio Pleural: se lo divide en:
A0: derrame mnimo, libre, menor a 10 mm en Rx en decbito lateral
A1: pequeo a moderado, libre, entre 10 mm y hemitrax
A2: grande y libre, o loculado, o engrosamiento de pleura parietal.
Bacteriologa del Lquido Pleural
Bx: cultivos y gram. desconocidos
B0: cultivos y gran negativos
B1: cultivo o gram positivos
B2: pus
ph Lquido Pleural
Cx: pH desconocido
C0: pH > 7.20
C1: pH < 7.20
Con esto lo ubicaremos en la siguiente tabla a un DPN en alguna de las cuatro
categoras. Para obtener la categora nos fijaremos en cual de los tres parmetros es el
que se ubica en la categora ms alta, y ella ser la categora definitiva del paciente. Por
ejemplo, un paciente A0, B2, C0 es categora
Pleura
Bacteriol
Quimica
4, uno A2, B0 y C0 es categora 3, y as suce- Categ
ogia
sivamente.
1
2
3
4

A0
A1
A2

Bx
B0
B1
B2

Cx
C0
C1

c.2.2. Recomendaciones de
Tratamiento
La presencia de DPN debe ser considerada y buscada en todos los pacientes con
neumona bacteriana.
La categora I y II no requieren drenajes, su evolucin suele ser favorable con
tratamiento mdico adecuado. En los pacientes con categora II, si el derrame aumenta
o las condiciones clnicas desmejoran (pero sigue en esta categora) puede tener valor el
uso de la toracocentesis evacuadora seriada.
El drenaje pleural es el tratamiento recomendado para las categoras III y IV,
aunque esta presente la necesidad de una segunda intervencin, por lo que, luego del
tratamiento inicial de urgencias (tema de este manual), se requiere interconsulta quirrgica especializada.
El uso de fibrinolticos (prohibitivos en nuestro medio), la ciruga torcica videoasistida y la ciruga son pautas aceptables de manejo de las categoras III y IV.

126

d. Manejo del Neumotrax Espontneo


El neumotrax espontneo ocurre en la ausencia de trauma torcico. Lo podemos
dividir en dos grandes grupos:
d.1. Neumotrax Primario: los cuales ocurren en pacientes sin clnica de una
alteracin pulmonar
d.2. Neumotrax Secundario: ocurre en aquellos pacientes que tienen una enfermedad pulmonar de base; la mayora de las veces son pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
En la urgencia debemos definir tres trminos para plantear un protocolo de
tratamiento del neumotrax espontneo:
- Tamao del Neumotrax: si bien lo podemos cuantificar de distintas formas,
en la urgencia podemos adaptar la clasificacin americana que establece un tamao
basado en la distancia entre la cpula torcica y el vrtice pulmonar; as definimos como
pequeos neumotrax cuando dicha distancia es menor a 3 cm, grandes neumotrax
cuando dicha distancia es mayor. En los casos de recidivas, si existen neumotrax con
adherencia pulmonares parciales, se tomar la mayor distancia presente entre la pared y
el pulmn, aunque no sea el vrtice.
- Paciente Estable: llamaremos pacientes estables a los que tienen una frecuencia respiratoria menor a 24 por minuto, frecuencia cardaca mayor a 60 y menor a
120 por minuto, presin arterial normal, saturacin mayor a 90% respirando aire
ambiente, y que el paciente puede hablar con claridad oraciones completas entre respiraciones.
- Paciente Inestable: ser todo paciente que no cumpla cualquiera de los
requisitos para considerarlos estables.
A continuacin presentaremos los lineamientos de tratamiento en las distintas
situaciones planteadas:
d.1. Neumotrax Espontneo Primario
En todos los casos, el primer procedimiento es una teleradiografa de trax (de
preferencia en espiracin forzada), evaluando el tamao del neumotrax y verificando la
estabilidad del paciente.
As tenemos:
- Pacientes estables con pequeos neumotrax: los mismos pueden observarse en
el departamento de emergencias por 3 a 6 horas, si una nueva radiografa de trax
excluye la progresin del neumotrax pueden ser dados de alta. Si el seguimiento no se
podr realizar por distancia (condicin socioeconmica u otro factor), puede evolucionarse en el departamento de emergencia. Se realiza un seguimiento del neumotrax
con radiografa seriadas cada 12 o 24 hs, tantas veces como sea necesario hasta que se
observe la resolucin del neumotrax. En este subgrupo de pacientes no esta indicada la
aspiracin simple del neumotrax o la colocacin de drenaje pleural a menos que el neumotrax aumente.
127

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas


Captilo V: Urgencias Torcicas

- Pacientes estables con un gran neumotrax: los mismos se hospitalizan y se


debe reexpandir el pulmn, lo cual se har mediante un catter especial de 14 French
(Neumothorax Set o similar) o con un tubo de drenaje pleural de 16 F o 22 F. El catter
se une a una vlvula de Heimlich o una campana de drenaje pleural con sello de agua.
El drenaje se deja en su lugar hasta que el pulmn se expande hasta la pared torcica y
se resuelve la fuga area. Si el pulmn falla en expandir rpidamente, se aplicara succin a la campana.
- Pacientes inestables con gran neumotrax: estos pacientes se hospitalizarn y
se colocar, en todos los casosn un drenaje pleural tipo 16F. Puede colocarse un catter
mas grande si el paciente requerira ventilacin con presin positiva o si se sospecha una
fuga area grande. Se utiliza siempre un sistema de sello de agua, inicialmente sin
succin, pero ante la ausencia o tardanza de expansin pulmonar se aplicar succin.
d.1.1. Extraccin del Drenaje Pleural
Se deber extraer el drenaje pleural cuando nos aseguremos que el pulmn ha
expandido y que no existe aeroragia. Se tomar una radiografa de trax para evaluar la
cavidad pleural luego de la inexistencia de fuga area. La radiografa de trax se tomar
luego de 12 hs de la ltima evidencia de salida de aire; si sta se encuentra bien, se proceder a sacar el drenaje pleural.
d.1.2. Aerorragia Persistente
Quedar establecida luego de 4 das de prdida area prologada. Se evaluar al
paciente para ciruga para cerrar la prdida de aire y realizar un procedimiento de pleurodesis para evitar la recurrencia. La ciruga por videotoracoscopa es la mas indicada.
No se recomienda el uso de tubos de drenaje pleural, accesorios o broncoscopa para
procurar tratar la aerorragia.
En aquellas circunstancias especiales donde la ciruga se halle contraindicada o
el paciente la rechace, se podr utilizar la pleurodesis qumica, la cual se podr realizar
con doxiciclina o talco a travs del drenaje, aclarando que es una medida de excepcin
y no la mejor opcin, con numerosos fallos en el tratamiento.
d.1.3. Prevencin de la Recurrencia
No esta indicado, en el primer episodio de neumotrax espontneo, la realizacin
de un procedimiento para prevenir las recurrencias, reservndose el mismo para el
segundo episodio.
Existen situaciones laborales o recreacionales de importancia. As, la presencia
de un paciente aviador o buceador u otra situacin especial (vivir en zona remota, viajes
largos frecuentes, etc), deben ser consideradas para hacer el tratamiento quirrgico
definitivo en el primer episodio de neumotrax espontneo. El tratamiento de eleccin es
la videotoracoscopa, con bullectoma y pleurodesis abrasiva limitada a la mitad superior
del hemitrax.
d.1.4. Segundo episodio
En este momento esta indicado el tratamiento mediante ciruga, siendo preferible
128

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas


Captilo V: Urgencias Torcicas

la videotoracoscopa, aunque se considera adecuada una toracotomia oligotraumatica


con bullectoma y pleurodesis por abrasin mecnica de la mitad superior de lapleura
parietal.
d.2. Neumotrax Espontneo Secundario
El tratamiento del neumotrax espontneo secundario comienza con una radiografa de trax de frente para evaluar el tamao del neumotrax, y se evaluar la estabilidad del paciente. Segn estos dos parmetros tendremos:
- Pacientes estables con neumotrax pequeos: los pacientes se hospitalizarn en
todos los casos y se colocar un drenaje pleural de tamao pequeo (14 a 22F). Se halla
contraindicada la observacin de estos pacientes.
- Pacientes estables con neumotrax grandes: se hospitalizarn, y se colocar un
drenaje pleural (16 a 22F), el cual puede conectarse al sistema valvular o sello de agua.
No deben ser remitidos a ciruga hasta que se compense con un drenaje pleural.
- Pacientes inestables con neumotrax de cualquier tamao: se hospitalizar al
paciente, de preferencia en cuidados crticos. No se debe realizar ciruga mientras el
paciente no est clnicamente estable. Se colocar un drenaje pleural de tamao grande
(24 a 28F), sobre todo por la alta proporcin de estos pacientes que requerirn ARM. El
drenaje se conecta a sistema bajo agua con o sin succin.
d.2.1. Prevencin de las Recurrencias
Debido al gran porcentaje de recurrencias de un neumotrax secundario, tratado
solamente con drenaje (y de un alto porcentaje de muertes asociados con el mismo), se
recomienda el tratamiento quirrgico definitivo. Para ello es recomendable la videotoracoscopa (aunque resulta aceptable el tratamiento por una toracotoma oligotraumtica).
Se realiza bullectoma y pleurodesis con abrasin o pleurectoma de la mitad superior del
trax.
d.2.2. Aerorragia Persistente
En pacientes con drenaje pleural, y aerorragia prolongada que haban rechazado
inicialmente la ciruga, se los observa por 4 das; al quinto debe ser urgido a aceptar la
intervencin. Si no aceptan la ciruga, o sta se halla contraindicada, se puede realizar
pleurodesis qumica con doxiciclina o talco.
d.2.3. Extraccin del Drenaje Pleural
Para los pacientes que tienen un drenaje pleural sin haber aceptado la ciruga, el
manejo del drenaje pleural es igual que para el primer episodio.
d.2.3. Imagenologa
La obtencin de una TAC de trax es aceptada para el manejo del neumotrax
espontneo secundario, durante el manejo de la va area o para planear una intervencin quirrgica. Se expondr a continuacin los algoritmos de tratamiento de los neumotrax espontneos:

129

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Captilo V: Urgencias Torcicas

1. NEUMOTRAX ESPONTANEO PRIMARIO

1. NEUMOTRAX ESPONTANEO SECUNDARIO

Valoracin del neumotrax y estabilidad del paciente

Pequeos / Estables
1.-Observacin
2.- InternacinObservacin

Grandes/Estables
1.- Internacin

3-6 hs Rx, si no
progresa, alta,
control ambulatorio
cada 12 o 24 hs

Hospitalizacin
Drenaje 14 o 16F

Inestables
Int. Cuidados Crticos

Hospitalizacin
Drenaje 16-22F

Valoracin del neumotrax y estabilidad del paciente

Pequeos / Estables
1.- Internacin
2.- Drenaje Pleural

Drenaje < 14F or 1622F

Sin aerorragia
Detener succin
Rx trax a las 12 hs
Extraer drenaje
Alta

Se detiene

Aerorragia prolongada
mayor a 4 das

Tratamiento
Quirrgico

Inestables
1.-Internacin
Cuidados
Crticos

Drenaje 16-22F

Drenaje 24-28 F

C/S succin, campana o


Heimlich.
CIRUGIA

C/S succin, campana o


Heimlich

1.2.3.4.5.-

Grandes Estables
1.-Internacin

Para los que no


aceptan la ciruga
1.2.3.4.5.-

Sin aerorragia
Detener succin
Rx trax a las 24 hs
Extraer drenaje
Alta

Se detiene

Aerorragia prolongada
mayor a 5 das

Tratamiento
Quirrgico

e. Infecciones Respiratorias Bajas


Neumonas de la Comunidad en Adultos (NAC)
e.1. Definicin
Infeccin del parenquima pulmonar producida por microorganismos de adquisicin
extrahospitalaria.
Grupo I: manejo ambulatorio (menores de 55 aos sin comorbilidad)
Grupo II: manejo ambulatorio o en internacion (mayores de 55 aos y/o comorbilidad)
Grupo III: internacion en terapia intensiva (pacientes con NAC severa)

130

131

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e.2. Agente Etiolgico


Habitualmente desconocido en el momento de iniciar la teraputica antibitica; por
ello, el tratamiento inicial es generalmente emprico, basado en la edad del paciente,
comorbilidades, severidad de la infeccin al iniciarse la infeccin y epidemiologia.
Comorbilidades: diabetes mellitus insuficiencia renal crnica, insuficiencia cardaca, hepatopata crnica, epoc.
Inmunocomprometido severo: por HIV/sida, inmunosupresion por transplante de
rganos, neoplasias oncohematologcas, colagenopatas, etc.
e.3. Criterios de Internacin
Internar a los que presenten 2 o ms de los siguientes 10 criterios:
- Asociacin (2 o ms) de estas situaciones: edad mayor de 55 aos,
comorbilidades, alcoholismo, compromiso inminolgico severo, internacin por
neumona el ultimo ao.
- Taquipnea mayor de 30 /min.
- Hipotensin arterial (menor de 90/60)
- Mala mecanica respiratoria (tiraje, movimiento paradojal toracoabdominal)
- Trastorno del sensorio.
- Serio trastorno deglutorio que sugiera claro mecanismo aspirativo.
- Complicaciones infecciosas a distancia y supuraciones (empiema, pericarditis)
- Alteraciones radiolgicas indicativas de severidad (compromiso de ms de un
lbulo, cavitacin, aumento del infiltrado mayor al 50% con respecto a la
radiografa previa).
- Alteracin grave de los anlisis : paO2 < 60mmhg o paCo2> 50mmhg con
acidosis, respirando fio2 0,21. Leucopenia (< 4.000/mm3) o leucocitosis
(> 30.000 /mm3); urea > 50mg %; hematocrito < 30%.
- Inseguridad en el cumplimiento del tratamiento por razones socioeconmicas o
psiquitricas.
e.4. Neumona Severa
Cuadro grave, habitualmente con insuficiencia respiratoria aguda y necesidad
potencial o concreta de asistencia respiratoria mecnica u otra condicin de gravedad
que se justifique la internacin en terapia intensiva.
Se caracteriza por alta mortalidad, frecuencia alta de basilos gram (-), tratamiento
antibitico de mxima.
e.4.1. Criterio de Internacin en Terapia Intensiva
- Hipotesin sostenida que requiere el uso de drogas vasopresoras y/o monitoreo
hemodinmico, shock, sepsis o sndrome de respuesta inflamatoria sistmica.
- Falla multiorgnica con alternacin de la funcin renal, neurolgica, cardaca y
heptica definidas por:
Funcin renal: oliguria , urea > 50 mg % o necesidad de dilisis
132

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Neurolgica: score de Glasgow < 10


Funcin cardaca: >140 / min. T.a. < 90 / 60 mmhg.
Funcin Heptica: test de funcin alterados
- Taquipnea > 35 / min. y/o alguno de los siguientes: alternancia toraco-abdominal, uso de musculos accesorios, tiraje intercostal
- Hipoxemia grave: pa02 / fi02 < 30 y/o hipercapnia ( PaCo2 > 50 con asidosis
aguda ).
- Secreciones abundantes con tos infectiva
- Compromiso extrapulmonar grave: meningitis , pericarditis
- Descompensacin aguda grave de enfermedades preexistentes (acidosis diabtica, epoc, insuficiencia cardaca , heptica, etc)
e.4.2. Mtodos Diagnsticos:
- Radiografa de trax ( rx/tx): informacin anatmica
- Exmenes microbiolgicos y serolgicos: identificacin del agente eitiolgico
- Esputo: examen bacteriolgico directo, cultivo y antibiograma. Identificacin de
Baar antes sospecha de TBC que se presenta como NAC
- Hemocultivos
- Lquido pleural
- Mtodos invasivos de diagnstico bacterilgico (fibroncoscopa con lavado
bronquial o broncoalveolar ms cepillado protegido, puncin pulmonar),
reservados para casos especiales de inmunocompromiso severo, falla teraupetica,
NAC severa que ingresa a ARM
- Laboratorio: evaluacin de la condicin general del paciente.
- Hemograma completo, eritrosedimentacin, glusemia y urea (laboratorio
bsico). De ser necesario, ionograma plasmtico, prueba de fusin heptica
- Gases en sangre arterial, para los que requieren internacion en terapia
intensiva
- Ante sospecha de HIV, incluir serologa
Ante paciente con diagnstico clnico de NAC, un mnimo de test diagnstico no
pueden ser omitidos (opcion mnima). Otros sern utilizados de acuerdo a las posibilidades (sumado a los anteriores conforman la opcion mxima).
Grupo 1
- Opcion mnima: rx tx frente
- Opcion mxima: rx tx frente y perfil , laboratorio bsico, bacteriologa de esputo
Grupo 2
- Opcion mnima: rx tx frente y perfil , laboratorio bsico, y bacteriologa de esputo
- Opcion mxima: la anterior mas hepatograma y exmenes microbiolgicos
(esputo, hemocultivos, lquido pleural)
Grupo 3
- Opcion mnima: rx tx frente y perfil, laboratorio bsico, hepatograma,
133

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ionograma, gases en sangre y exmenes microbiolgicos.


- Opcion mxima: lo anterior mas mtodos invasivos.
e.4.3. Evaluacin General
72 horas despus, comprende evaluacin clnica, radiolgica y laboratorio.
Grupo 1
- Mantiene criterios de manejo ambulatorio: control cada 7 das. 2 semana: rx tx
y laboratorio bsico. Alta con rx tx normal.
- Criterios de internacin: (ver criterios de internacin)
Grupo 2
- Mantiene criterios de manejo ambulatorio: ver item manejo ambulatorio
- Internado: evaluar criterios de alta hospitalaria
Grupo 3
- Evaluar criterios de internacin en sala comun (ver item criterios de
internacin)
e.4.4. Criterios de Alta
- A las 72 hs, ante la mejoria clnica, desaparicin de la fiebre y descenso de glbulos blancos, considerar antibitico oral.
- Al 4 dia, alta hospitalaria si no presenta ninguno de los 10 criterios de internacin
(ver criterios de internacin)
e.5. Tratamiento Emprico Inicial en los Tres Grupos de Pacientes
Grupo 1: pacientes menores de 55 aos sin comorbilidades (manejo ambulatorio).
Microorganismos "blanco": ms frecuentes: streptococcus pneumoniae y
mycoplasma neumoniae.
Virus respiratorios: chlamidia neumoniae, hemophilus influenzae.
Otros: chlamidia psittaci, coxiella burnetti.
Fuerte sospecha de etiologa bacteriana:
- Amoxicilina 1 gr. cada 8hs 10 das
- Cefuroxime axetil 500mg. C/12 hs 10 das
- Amoxicilina / clavulanico 1g/250mg c/8hs 10 dias
- Fluoroquinolonas de 4 generacin:
Levofloxacina
Sparfloxacina
Gatifloxacina
Moxifloxacina
Menor de 40 aos, sospecha de grmenes no bacterianos:
- Macrlido:
Claritromicina 500mg cada 12 hs 10 das
Azitromicina 500 mg cada 24 hs 5 das
Roxitromicina 300 mg cada 24 hs 10 das
134

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirrgicas

- Doxiciclina:100mg c/12 hs 10 das


- Fluoroquinolonas de 4 generacin 10 das
Grupo 2: pacientes mayores de 55 aos y o comorbilidades: manejo con internacion (aplicar "criterios de internacion") o ambulatorio.
Microorganismos "blanco" streptococcus pneumoniae, haemophilius influenzae,
staphylococcus aureus, bacilos gram (-) (ej. Klebsiella pneumoneae), disminuyen en
importancia los atpicos mycoplasma, chlamidia, legionella.
Esquema Emprico Inicial Sugerido (parenteral)
- Ceftriaxona 1 gr. cada 24 hs
- Cefotaxima 1 gr. cada 8 hs.
- Ampicilina / sulbactam 1,5 gr. cada 8hs.
- Amoxicilina / clavulanico 1,2 gm. cada 8 hs.
- Fluoroquinolonas de 4 generacin (sola)
- El agregado de macrlidos o doxiciclina se reserva para NAC con infiltrados
bilaterales y alta sospecha de grmenes atpicos.
- Ante claro mecanismo aspirativo, considerar el agregado de metronidazol 500
mg. cada 8hs., u ornidazol 1 gr. cada 24hs., o clindamicina, usar beta lactmicos con
inhibidor de beta lactamasa para cubrir grmenes anaerobios.
Grupo 3: paciente con NAC severa: manejo con internacin en terapia intensiva
(aplicar "criterios de NAC severa").
Microorganismos "blanco" streptococcus pneumoniae, haemophilius influenzae,
staphylococucus aureus, bacilos gram (-) (ej. Klebsiella pneumoniae, pseudomona aeruginosa) atpicos (mycoplasma, chlamydia, legionella).
Esquema emprico inicial sugerido (parenteral, combinacin de antibiticos)
- Ceftriaxona o cefotaxima + quinolona (ciprofloxacina) + macrlido
1gr.
200 mg. cada 12 hs
- Imipenem o meropenem + macrlido
500 mg. cada 8hs.
- Ceftazidima + vancomicina + macrlido
1gr.cada 8 hs + 1gr. cada 6 hs.
- Ante claro mecanismo aspirativo considerar el agregado de antibiticos para
cubrir germenes anaerobios.

135

Captulo VI
Urgencias Abdominales

a. Traumatismo de Abdomen
El diagnstico de los traumatismo de abdomen, y el tratamiento de las lesiones
determinado por los mismos, es de vital importancia debido a que gran numero de
muertes post traumticas factibles de ser prevenidas, son debidas a lesiones de vsceras
abdominales no detectadas.
En el manejo inicial del politraumatizado no busca el diagnstico del rgano
lesionado, pero s la posibilidad de una laparotoma urgente.
a.1. Clasificacin
- Traumatismo Cerrado: donde el agente traumtico no produce la ruptura del
tegumento que recubre el abdomen.
- Traumatismo Abierto: cuando la accin de un cuerpo extrao produce la
efraccin de los tegumentos que recubre el abdomen.
Se subdivide en:
Penetrante: con apertura del peritoneo.
No penetrante: sin apertura del peritoneo.
a.2. Anatoma
El abdomen contiene los principales rganos de los sistemas digestivo, endcrino
y urogenital.
Limitada por :
- Arriba: diafragma.
- Abajo: huesos plvicos.
- Adelante: pared abdominal anterior.
- Atrs: columna vertebral, pared abdominal posterior
- Laterales: msculos del flanco abdominal
La divisin anatmica actual se establece en dos compartimiento: la cavidad peritoneal y el retroperitoneo.
- Cavidad Peritoneal, se subdivide en:
- Regin superior: comprende el diafragma, estmago, colon transverso,
hgado y bazo.
En la espiracin, al ascender el diafragma, stos rganos tambin pueden afec137

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tarse en traumatismos de trax.


- Regin inferior: comprende intestino delgado, colon ascendente-descendente-sigmoide, vejiga, en la mujer tero y anexos.
- Retroperitoneo: contiene parte del duodeno, cara posterior de colon ascendente y descendente, recto, pncreas, riones, urteres, grandes vasos.
La caracterstica de esta regin es la dificultad en el diagnstico de lesin de los
rganos que la comprende.
a.3. Fisiopatologa
- Traumatismo Cerrado: las lesiones se pueden producir por mecanismo de
aumento de presin abdominal debido a golpe directo, onda expansiva, aplastamiento
aceleracin y desaceleracin brusca productoras de estallidos, contusiones internas y
desgarros/cizallamiento; las vsceras slidas, al absorber la mayor cantidad de energa,
son las ms comnmente afectada en este tipo de trauma.
- Traumatismo Abierto: el ingreso de un cuerpo extrao afectar, en mayor frecuencia, a vsceras que ocupen mayor espacio dentro de la cavidad abdominal; con
respecto a las armas de fuego se toma en cuenta los fenmenos de: contusin perile sional en vsceras hueca por la energa cintica del proyectil, directamente proporcional
a su velocidad, en vscera maciza el efecto de cavitacin que sigue por detrs del proyectil en su trayecto aumentando el dao lesional.
a.4. Evaluacin Semiolgica General
En el trauma abdominal no importa el diagnstico y la calidad de lesiones viscerales, si existe la sospecha de posibles lesiones, principalmente en traumatismos cerrados.
Existen casos con signos inequvocos de compromiso visceral-abdominal grave,
con indicacin de exploracin quirrgica. Por ejemplo, paciente con herida de arma de
fuego en abdomen con shock hipovolmico, signo de irritacin peritoneal.
La gran mayora de la veces, la presentacin de los signos y sntomas es solapada debiendo el mdico profundizar su capacidad diagnstica, combinando la anamnesis,
mecanismo de lesin, evidencias fsicas (equimosis-contusiones), datos aportados por
testigos, etc.; las manifestaciones clnica de compromiso abdominal sufren variaciones
en el tiempo, por lo que el mdico debe realizar una reevaluacin constante, con alto
ndice de sospecha; la combinacin de estos factores puede determinar el uso de algn
mtodo diagnstico para establecer la conducta teraputica.
Los indicadores mas confiables de sospecha de lesin intra-abdominal son:
- Mecanismo de lesin.
- Evidencias fsicas: signos externo de trauma.
- Shock de etiologa indeterminada.
- Shock de intensidad mayor a lo explicable por lesiones observadas.
138

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas


Captulo VI: Urgencias Abdominales

- Rigidez, defensa o distensin abdominal.


a.4.1. Ananmesis
Tiene importancia crtica los datos especficos del mecanismo de produccin de la
lesin, se debe obtener la mayor cantidad de informacin del paciente (la ms importante) y, si no es posible del personal o testigos del evento, interesa el "tipo de accidente"
(trnsito, cada, heridas penetrante el elemento lesional, etc.), el "tipo de papel del la vctima" (peatn, posicin dentro vehculo, etc.), "circunstancias que rodean al hecho" (vctima proyectada fuera del vehculo, si hay muertos en el accidente, uso de cinturn de
seguridad -los impactos laterales el cinturn es de menor eficacia para proteccin de
lesiones abdominales-, consumo de drogas o alcohol, etc,).
Es muy importante saber antecedentes mdicos o alrgicos a medicamentos de la
vctima.
a.4.2.Examen Fsico
La inspeccin en paciente desvestido en bsqueda de contusiones, abrasiones,
equimosis, distensin, heridas penetrantes.
La palpacin superficial y profunda se realiza en bsqueda de defensa, hipersensibilidad y rebote los cuales, al ser positivos, son "ndices" de lesiones viscerales o
hemorrgicas; se puede encontrar defectos en la pared, para la que una presin ligera
en las costillas inferiores ayuda a establecer posibles fracturas que pueden acompaar
una lesin visceral-hgado o bazo-, se debe comprimir crestas ilacas, presionar sobre
snfisis pubiana en bsqueda de fractura de pelvis.
El tacto rectal evala el tono del esfnter, la integridad de la pared del rgano, la
presencia de sangre, cambio de posicin de la prstata por lesin de uretral.
La percusin til como signo de reaccin peritoneal sutil, evala zonas de matidez
por hematomas o timpanismo por aire libre en cavidad.
La auscultacin busca ausencia de ruidos por el leo determinado por el vuelco de
lquidos Ej.: sangre a cavidad abdominal o como en lesiones extra-peritoneales; por
ejemplo, Hematoma retroperitoneal.
a.4.3. Exmenes Complementarios
Con respectos a los procedimientos diagnsticos
a.4.3.1. Laboratorio
Tiene poco valor en lo inmediato pero su valor aumenta al transcurrir el tiempo,
ya que cambios ulteriores pueden resultar en los primeros signos de lesin oculta; entre
los que se pueden valorar: hemograma, electrolitos, gases en sangre, cuagulograma,
orina, etc., segn sospecha de rgano lesionado.
a.4.3.2. Radiologa
- Radiografa simple del abdomen: se buscan lesiones seas que pueden hacer
pensar en un compromiso visceral concomitante; aire intraperitoneal o retroperitoneal en
139

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perforacin de vscera hueca.


- Tomografa axial computarizada: desempea un importante papel diagnstico
con una sensibilidad del 92% para el sangrado y alta especificidad en la lesin; permite
evaluar varias vsceras identificando sitio de la lesin en rganos macizos, con medios
de contraste E.V., se evala la funcionalidad renal, estado rbol vascular, aumenta densidad de rganos altamente irrigados; el contraste oral tie el lquido intraluminal identificando fugas.
- Urograma excretor: til a la sospecha de lesin renal pero, en la actualidad,
puede ser reemplazada por la T.A.C. con contraste y/o Ecografa.
- Uretrocistografa retrgrada: til para descartar lesin uretral.
- Arteriografa: uso limitado, tiene indicaciones en pacientes con fractura pelviana
y gran descompensacin, o en sangrado de otra regin plausible de ser controlado por
embolizacin arterial.
a.4.3.3. Ultrasonido
La ecografa es considerada actualmente como el primer mtodo diagnostico a
efectuar en un traumatismo cerrado de abdomen, evaluando el hemoperitoneo con sensibilidad 90% y exactitud 97%, la informacin en lesiones de vscera huecas, pancretica y diafragmtica es dudosa.
a.4.3.4. Lavado Peritoneal Diagnstico
Con un 98% de sensibilidad para la deteccin del hemoperitoneo es positivo
cuando:
- Se obtiene 5ml o ms de sangre u otro lquido
- Laboratorio informa hallazgo en la muestra del lquido de ms de 100.000 GR.
o 500 GB. por cm3, amilasa superior a 20 UL., fosfatasa alcalina mayor 3UL, pigmento
biliares, bacterias y fibras vegetales.
a.4.3.5. Puncin Abdominal
actualmente se podra indicar su utilizacin en forma combinada con ecografa
y/o T.A.C. para certificar o descartar imgenes dudosas de estos mtodos.
a.4.3.6. Endoscopa
Muy limitado el uso, en el diagnstico de lesiones gastroduodenales, sin indicacin de laparotoma como para evaluar recto extraperitoneal por lesiones penetrantes
o fracturas pelvianas.
a.4.3.7. Video-Laparoscopa Diagnstica
Buena sensibilidad en el diagnstico de lesiones hepticas, gstrica, colnica y
diafragmtica. Confirma herida penetrante; disminuye su utilidad en lesiones del intestino delgado, esplnica, colon en cara retroperitoneal con el inconveniente de ser necesaria anestesia general y neumoperitoneo.
a.5. Tratamiento
La toma de decisiones para el tipo de tratamiento a implementar, en traumatismos como el cerrado de abdomen, se adecua a la complejidad de cada centro; es as
140

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Captulo VI: Urgencias Abdominales

como con el advenimiento de alta tecnologa, posibilit en casos seleccionados


a.5.1. Tratamiento NO operatorio: llevado a cabo en centros de alta complejidad
y con estrictas normas de seguimiento, siendo las hepticas o esplnicas las que, en
mayor frecuencia, reciben esta conducta teraputica; requisitos mnimos:
- Paciente lcido.
- Internado en UTI.
- Hemodinmicamente estable
- Evaluado y seguido por un equipo quirrgico "bajo expectacin armada".
- Diagnstico y seguimiento realizado por ECO. y/o T.A.C.
- Ausencia de lesiones orgnicas asociadas.
a.5.2. Tratamiento operatorio: cuando es necesaria la exploracin se indicar
una LAPAROTOMIA que se clasificar en:
- Teraputica: las lesiones requieren maniobras quirrgicas reparadoras.
- No teraputica: divididas en,
- Negativas: existe lesin pero NO requiere maniobra quirrgica
correctora.
- Inadecuada: ausencia de penetracin peritoneal y lesin.
a.6. Conductas Teraputicas
A continuacin se analizarn y evaluarn las conductas teraputicas en las
lesiones de las vsceras abdominales.
Para la clasificacin de las lesiones se utilizaran: el ATI (Abdominal Trauma Index);
en cada tipo de lesin orgnica se adjudica puntaje por tabla multiplicndolo por un "factor de riesgo", donde la cifra total (obtenida al sumar las distintas cifras segn lesiones
que presente el paciente), representa posibilidad de sepsis postoperatoria. Punto de
corte 25 puntos donde comienza en forma exponencial a subir el riesgo, siendo, hasta
ese punto, un 16% la posibilidad de infeccin.
Se utilizan tambin la: AAST (American Association for the Surgery of Trauma) y
Clasificacin Flint para lesiones de colon.
a.6.1. Trauma Gstrico
El estmago esta protegido, en gran parte,
la escasa incidencia de lesiones.
Es un rgano que tiene una fcil movilizacin permitiendo descartar heridas dobles
(entrada y salida); su pared gruesa y bien irrigada con un contenido con muy escasos de
microorganismos endgenos aseguran una rpida curacin de las heridas; esto hace que la

por el trax siendo este el motivo por


Clasificacin ATI para Estmago
Factor de
riesgo

Store
1* pared nica
2* lado a lado
3* desgarro menor
4* reseccin de bordes
5* +35% reseccin
141

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Captulo VI: Urgencias Abdominales

morbi-mortalidad en heridas penetrantes sean muy bajas; en contraste, las lesiones no


penetrantes generalmente, al ser de tratamiento ms tardo, puede originar contaminacin extensa de la cavidad peritoneal con una gran morbi-mortalidad.
En el tratamiento de las heridas se debe efectuar sutura, previa regularizacin de
los bordes si la lesin esta cerca del ploro; si su cierre puede estrechar la luz, se valora
la ploroplastia por prolongacin de la herida al duodeno o incisin separada. La gastrectoma: exepcional slo en heridas muy extensa, generalmente subtotal, gastrectomia total
en el compromiso polar superior.
l ph gstrico debajo de 4 evita la colonizacin bacteriana del contenido. Pero la
llegada del alimento neutraliza este ph permitiendo la contaminacin con la flora salival
esto hace que las heridas anteriores a dos horas de ayuno pueden crear abscesos peritoneales.
Escala de Lesiones Gstricas AAST
Grado
I
II
III
IV
V

Descripcin de lesin
Contusin / hematoma laceracin fina-parcial
Laceracin 2cm cardias ploro, -5cm 1/3 proximal gstrico, -10cm 2/3 distales
Laceracin +2cm cardias piloro, +5cm1/3 proximal gstrico, +10cm 2/3 distales
Perdida tejido o desvascularizacin = o 2/3 estomago
Perdida tejido o desvascularizacin = o + 2/3 estomago

a.6.2.Trauma Duodenal
Incide en un 3% a 6% de traumas abdominales; por ser retroperitoneal se halla
bastante protegido, la lesin se produce con ms frecuencia en heridas penetrantes, pero
la contusin y disrupcin puede establecerse por:
- Aplastamiento: la fuerza aplicada a la pared abdominal comprime el duodeno
contra la columna.
- Cizallamiento: entre la porcin fija y mvil del duodeno por la accin de la aceleracin y desaceleracin.
- Estallido: cuando la fuerza encuentra al duodeno lleno, estando cerrado el ploro
y ngulo duodeno-yeyunal.
Los sntomas de compromiso de esta vscera son confusos (por lo que siempre se
debe tener un ndice elevado de sospecha), con dolor en hemiabdomen superior, tardo
en su presentacin, acompaado de leo
Clasificacin ATI del Duodeno
paraltico, con o sin reaccin peritoneal.
Score
El duodeno, por su caracterstica Factor
de
anatmica-fisiolgica peculiar, requiere una Riesgo
seleccin cuidadosa del tipo de reparacin
1* pared nica
operatoria, con importante posibilidad de
2* < 25% pared
complicaciones postoperatoria; se plantean 5
3* >25% de pared
4* pared + irrigacin
numerosas variantes teraputicas:
5* duodeno-pancreatectoma

142

Duodenorafa con descompresin por SNG en:


Lesin nica de 24hs deevolucin
Compromiso del 40% de la circunferencia
Sin shock o lesin sptica asociada
Bordes vitales y regulares
Sin lesin asociada de coldoco y pncreas
Ausencia del compromiso de la irrigacin

Sutura de lesin, ligadura de ploro y gastroenteroanastomosis:


- Si no cumple las condiciones anteriores
- Lesiones extensa resecar, anastomosis T-T, ligadura ploro
gastroenteroanastomosis.
Reseccin + duodenoyeyuno-anastomosis en Y de Roux:
Lesiones extensas que no permitan la duodeno-duodenoanastomosis.
Duodenopancreatectomia:
Lesiones combinadas que no permiten otra reparacin.
Hematoma intramural duodenal: puede estar en cualquier porcin duodenal, si no
hay perforacin de la vscera se puede optar por una conducta expectante, pero si no
cede el cuadro obstructivo se explora.
a.6.3. Trauma de Intestino Delgado
Estas lesiones aumentaron su frecuenClasificacin ATI de Yeyunoikon
cia, son difciles de diagnosticar, debes ser
Store
buscadas con cuidado debido a que un diag- Factor de
Riesgo
nstico tardo origina un problema sptico
1* pared nica
progresivo, la intervencin quirrgica debe
2* lado a lado
incluir una exploracin sistemtica para iden2
3* < 25% de pared o 2, 3
tificar todas las posibles lesiones, desbridanlesiones
do todos los tejidos no viables; considerar
4* >25% de pared o 4, 5
que una herida en el borde mesentrico
lesiones
puede ser ocultada por un hematoma.
5* pared e irrigacin o + 5
lesiones
La ciruga debe restablecer la continuidad del intestino con cierre simple, o reseccin y anastomosis en el compromiso de
ms del 50% del dimetro de la pared y/o hallar varias perforaciones cercanas.
La clasificacin del ATI es correcta por el posible desarrollo de sepsis.
a.6.4. Trauma Colon
La valoracin y el tratamiento de las lesiones del colon, recientemente a sido objeto de cambios notables. Donde la actitud conservadora de reparacin y desviacin esta
siendo sustituida por una conducta ms agresiva de reparacin primaria.
La clnica de la lesin colnica esta dada por el dolor, siendo este espontneo,
143

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Si.Pro.Sa.

incrementndose con la palpacin; adems


Clasificacin ATI de Colon
apareciendo defensa y reaccin peritoneal, puede
iniciarse solapado como por ejemplo: en per- Factor de Score
Riesgo
foracin por espina de pescado, completndose
1* serosa
posteriormente hasta llegar al shock; el tacto rec2* pared nica
tal puede evidenciar sangre.
3* < 25% de la pared
4
El diagnstico en las heridas penetrantes
4* >25% de la pared
se realiza durante la laparotoma, en las contu5* pared colnica +
irrigacin
siones se sospecha por neumoperitoneo en Rx.
Simple de abdomen, lavado-peritoneal positivo, TAC fuga de contraste, engrosamiento
de la pared, lquido intraperitoneal.
a.6.4.1. ndice de gravedad de lesiones colnica de Flint
Grado 1: lesin aislada de colon, contaminacin mnima, sin shock, mnima
demora, sin lesin asociada.
Grado 2: perforacin lado a lado, laceracin, contaminacin moderada.
Grado 3: prdida de tejido severa, desvascularizacin, contaminacin severa,
lesin asociada.
a.6.4.2 Tratamiento
- Reparacin Primaria: reseccin de tejidos desvitalizados seguido de sutura o
anastomosis ileocolnica o colocolnica, el ATI es idneo para indicar esta reparacin al
identificar pacientes con lesin leve y moderada. Los criterios de "exclusin" en la
reparacin primaria son: ms de 50 aos, P.A. 80/50, ms de 1000cc sangre intraperitoneal, lesiones asociadas, vuelco fecal en +1 cuadrante, evolucin +8hs., cuagulopata,
Flint grado 3, ATI +25.
- Colostoma: cuando existe alguno de los factores de exclusin, se debe
decidir por la confeccin de una desviacin al exterior del segmento comprometido, si la
lesin esta en un sector difcil de exteriorizar o con compromiso extenso del colon se
debe suturar y/o resecar efectuando una desviacin proximal del contenido intestinal
siendo lateral, a cabos disociados u operacin tipo Hartmann.
La morbilidad esta en relacin con el tiempo entre la injuria y tratamiento, tipo de
bacterias, shock hipovolmico;, cuagulopata, lesiones asociadas; se presentan alrededor del 30% de los casos con: absceso en pared, cavidad, pericolostmico, fstula intestinal, peritonitis fecal, evisceracin, sepsis, TEP. Mortalidad en un 15% por sepsis y TEP.
a.6.5. Trauma Heptico
La mayor parte de las lesiones nicas hepticas (acercndose al 50%) presentan
auto-hemostasia, por lo que no requieren de maniobra quirrgica para lograr la misma;
pero, en un 20% de las lesiones, son de tal gravedad que compromete seriamente la vida
del paciente.
Para valorar este tipo de traumatismo y decidir sobre la conducta teraputica es
til tomar en cuenta la clasificacin AAST.
144

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas


Captulo VI: Urgencias Abdominales

Por lo general las lesiones en traumatismo cerrado de hgado son de grado I a III,
en los cuales un centro capacitados de primer nivel y alta complejidad se pueden tomar,
como conducta teraputica, protocolos "no operatorios" (bajo normas estrictas y requisitos mnimos descriptos en "tratamiento NO operatorio").
En casos de traumatismo abierto o cerrados ms graves se indica laparotoma,
realizndose hemostasia aunque sea transitoria por compresin directa, taponamiento o
clampeo del pedculo heptico (maniobra de Pringle que no debe ser superior a 20 minutos), hasta realizar las maniobras quirrgicas adecuadas segn el caso y tipo de lesin.
Lesiones del Parnquima
Lesiones superficiales donde se realizan sutura simple y/o aspirado de sangre
y drenaje o, de realizarse desbridamiento y exresis de parnquima desvitalizado, completar segmentectomas o hepatectomas atpicas, colocacin de sustancias hemostticas en amplias superficies cruentas
Lesiones con Compromiso Biliar de Consideracin
Se indica drenajes biliares, reparaciones biliares con sutura (ms comn en va
biliar extraheptica).
Hemorragias de Consideracin
Por lesin vascular se realizarn sutura selectiva, previas maniobras de abordajes adecuadas, ya sea ingresando por abdomen y/o trax, movilizacin heptica para
lesiones en cava retroheptica, suprahepticas, utilizando un clampeo parcial lateral y
sutura; o emplear un bypass transitorio entre cava infraheptica y cava supraheptica o
aurcula derecha por algn tipo de cnula que permita un retorno venoso mientras se
repara el vaso (nica posibilidad de solucin a pesar de la alta mortalidad 70%); segn el
caso, hasta se ve obligado a incidir el parnquima del hgado (teniendo en cuenta el
mapa anatmico de Coinaud) para el abordaje de las venas suprahepticas.
Clasificacion AAST de Traumatismos Hepticos
Grado
I
II

Lesin
Hematoma
Lac eracin
Hematoma
Laceracin

III

Hematoma
Laceracin

IV

Laceracin

Laceracin
Vascular

VI

Vascular

Descripcin
Subcapsular 10% de superficie
Ruptura capsular o parenquimatosa 1cm profundidad
Subcapsular 10 al 50% superficie o intraparnquimatoso
de 10cm dimetro
1 a 3 cm profundidad 10 cm longitud
Subcapsular +50 cm superficie o expansivo; subcapsular
o expansivo roto
Intraparnquimatosa +10cm o expansiva +3cm de
profundidad del parnquima
Parenquimatosa del 25-75% del lbulo heptico o de 1 a
3 segmentos de
Couinaud del mismo lbulo
Parenquimatosa +75% lbulo o +3 segmentos Couinaud
mismo lbulo
Lesin venas yuxtahepticas ej: supraheptica
Avulsin heptica
145

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Si.Pro.Sa.

Control de Dao
"Packing" en circunstancia extremas: hemorragias difusas, pacientes politransfundido, hipotensin prolongada, hipotermia, acidosis, cuagulopata.
a.6.6. Trauma Vas Biliares Extrahepticas
La ruptura traumtica es rara por estar protegido por el hgado; a su vez, por este
motivo, se asocia a lesiones de otras vsceras:
Categorizacion de ATI de Vas
hgado, pncreas, bazo, etc. El diagnstico de
Biliares
lesin se puede realizar por ECO y/o TAC,
Score
donde la contusin puede verse como Factor
de
engrosamiento de la pared; en la ruptura o lac- Riesgo
eracin se observa la vescula mal definida con
1* Contusin
lquido alrededor de ella o en el espacio sub2* Colecistctomia
heptico.
3* <25% pared de
3
La conducta teraputica en caso de concoldoco
4* >25% pared de
tusin puede ser expectante pero, en la
coldoco
mayora de los casos, la ciruga se impone
5* Reconstruccin
resecando vescula, cierre de coldoco sobre
bilioentrica
tubo en "T" o drenaje al exterior.
a.6.7. Trauma Pancretico
Las lesiones del pncreas son raras
Clasificacion ATI de Pncreas
por encontrarse en el retroperitoneo. Pero,
Factor
Score
cuando se presentan, suelen ir acompaada Riesgo
de compromiso de grandes vasos u otros
1* Tangencial
rganos abdominales (hasta en un 90% de
2* Lado a lado c/conducto sano
las veces); por esto, la prioridad del 5
3* Gran desbridamiento o lesin
distal conducto
tratamiento es el control de la hemorragia y/o
4* lesin proximal conducto
contaminacin bacteriana para evitar la
5* Duodenopancreatectomia
morbi-mortalidad temprana; posteriormente,
continuar con el tratamiento de las lesiones en el pncreas, dependiendo del estado del
conducto principal, compromiso del parnquima y localizacin anatmica de la lesin,
realizando la inspeccin de esta vscera por cara anterior abriendo el epipln gastroclico, en cara posterior con maniobra de Kocher para la cabeza del pncreas y por el borde
inferior (a la izquierda de la vena mesentrica superior) para el cuerpo.
Las conductas establecidas segn tipo lesin son:
- Contusin, hematoma o lesiones sin compromiso del conducto: hemostasia y
drenaje.
- Injurias o lesiones distales con compromiso del conducto: pancreatectoma distal
o esplenopancreatectoma distal desde el sitio de la lesin con ligadura del Wirsung y
cierre del mun.
146

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Captulo VI: Urgencias Abdominales

- Lesin, fractura o seccin de la cabeza con compromiso del conducto: cuando no


tiene gran compromiso necrtico practicar reseccin completa desde el sitio lesin (pancratectoma distal). Pero cuando hay un gran compromiso necrtico, proximal o asociado
a lesiones duodenales, se indica exclusin: gastroenteroanastomosis + ligadura del ploro
+ drenaje peripancretico; diverticulizacin: antrectomia + duodenostoma + colecistostoma + gastroenteroanastomosis + vagotoma + drenaje.
- Lesin masiva, ampolla Vater destruida, desvascularizacin cabeza: duodenopancreatectoma.
Las complicaciones postoperatoria dependen del compromiso del conducto; comprenden: hemorragias, fstulas pancreticas, abscesos intrabdominales y peripancretico, pancreatitis, seudoquiste.
a.6.8. Trauma Bazo
Con el conocimiento del desempeo
as tambin la muy rara presentacin del
Sndrome
de
sepsis
fulminante
posesplenctoma, se toma mayor precaucin cuando se tratan traumatismos
esplnicos.
Un vez diagnosticado el hemoperitoneo por un lavado peritoneal, ECO y/o
TAC (siendo las 2 ltimas las modalidades
diagnsticas que confirmaran el trauma
esplnico y su compromiso), se decide por
dos tipos de tratamiento, la esplenectoma
o la conservacin esplnica, siendo la conducta quirrgica siempre la ms segura.
La salvacin del bazo esta indicada
si el estado general del paciente y el
rgano merece un intento de reparacin
operatorio o no operatorio.
El no operatorio: aplicable ms frecuentemente en nios (aproximadamente
70% de pacientes peditricos con xito
previsible del 90% de los casos, por
caractersticas hemostticas en la cpsula
esplnica por el grosor y por contener
clulas mioepiteliales con capacidad constrictiva) siguiendo protocolo descrito: en
tratamiento de traumatismo abdominal,
como tratamiento NO operatorio, al cual se

del bazo en las defensa del husped, como


Clasificacion AATS del Bazo
Grado
I

Lesin
Hematoma
Laceracin

Hematoma
Laceracin
II

Hematoma
Laceracin
III

Laceracin
IV

Laceracin
Vascular

Descripcin
Subcapsular < 10%
superficie
Ruptura capsular <
1cm profundidad
Subcapsular 10-15%
superficie,
intraparenquimatoso
< 5cm dimetro
1-3cm profundidad no
compromete
vasos
trabeculares
Subcapsular > 50%
superficie
o
expansivo,
ruptura
subcapsular
o
hematoma
parenquimatoso.
> 3cm que involucra
vasos trabeculares
Involucra
vasos
segmentarios
o
hiliares produciendo
desvascularizacin >
25% del bazo
Estallido completo
Desvascularizacin
total por lesin hiliar
147

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Si.Pro.Sa.

debe aumentar las siguientes condiciones:


- Trauma no penetrante
- Preferentemente en nios
- Lesin esplnica nica y menor
Se debe interrumpir el protocolo y realizar laparotoma ante el incumplimiento de
algunas de las condiciones o el requerimiento + de 2 unidades de sangre, aparicin de
leo o peritonismo.
Operatorio: la ciruga conservadora de bazo cuenta con una variedad de tcnicas
que se adaptan a las posibilidades del medio, experiencia del operador y circunstancia
de los casos. Es til para tomar esta conducta la clasificacin del AAST.
Utilizando esta clasificacin las tcticas conservadoras pueden ser utilizadas solas
o combinando las mismas; consisten en:
- Esplenorrafia: lesiones grado I
- Adhesivos hemostticos: lesiones grado I y II
- Redes o mallas hemostticas: lesiones grado II y III
- Esplenectomias parciales: lesiones grado IV
- Ligadura arteria esplnica: lesiones grado IV
Pero cuando las circunstancia lo requiere no se debe DUDAR en realizar una
esplenectomia; las lesiones grado V se pueden acompaar de autotransplante esplnico;
como cuidado especial, es la vacunacin de los pacientes esplenectomizado contra el
neumococo y otras medidas protocolizada del servicio que maneje al paciente posesplenectomia.

b. Abdomen Agudo
b.1. Introduccin
Murphy utiliza el trmino de abdomen agudo ya a fines del siglo pasado. Esta integrado por un conjunto de afecciones de los diferentes rganos alojados en el abdomen
con diferencia etiopatognica topogrfica que traducen una serie de signos y sntoma
integrando los diferentes sndromes de abdomen agudo quirrgico que todo mdico de
guardia debe conocer para realizar un diagnostico oportuno o efectuar la derivacin correcta para su resolucin.

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Captulo VI: Urgencias Abdominales

nales. Es un sndrome acompaado casi siempre de dolor abdominal, ya sea visceral o


peritoneal, de aparicin brusca, gradual o lenta, que requiere un tratamiento clnico temprano (de reanimacin) y quirrgico (de resolucin).
Abdomen Agudo Mdico
IAM, pericarditis aguda, neumopatas basales,
embolia pulmonar, etc.
Afecciones Endcrinas y Metablicas
Acidosis diabtica, uremia, insuficiencia
suprarrenal, paratiroidea, tirotoxicosis, etc.
Afecciones con Accin sobre Centro y/o
Fractura de columna, tabes, herpes, etc.
Tronco Nervioso
Afecciones Abdominales
Intoxicacin alimentaria, clico renal, gastritis,
enterocolitis aguda, clico saturnino, pancreatitis
aguda, gastroenteritis.
Afecciones Neurolgicas y/o Infecciosas
Meningitis, ttano, sarampin,....
Afecciones Psquicas
Crisis histrica
Afecciones por Intoxicacin
Arsenismo, saturnismo.
Afecciones Hemticas
Leucemias, linfomas, prpura de SchnleinHenoch.
Afecciones Torcicas

Inflamatorio
Perforativo
Obstructivo
Hemorrgico
Vascular

Traumtico
post-operatorio

Abdomen Agudo Quirrgico


Apendicitis, peritonitis, colecistitis, pancreatitis
complicada, diverticulitis, sigmoidea, EPI, etc.
Ulcera gastroduodenal perforada
Ileo paraltico, leo mecnico (adherencias, hernias
complicadas, etc.)
Embarazo ectpico, quiste de ovario roto
Isquemia intestinal, aneurisma de aorta
complicado, torsin de epipln, quiste de ovario o
pedculo torcido, etc.
Abierto (arma blanca, arma de fuego) y
cerrado
Complicacin de ciruga abdominal (colecciones
postoperatorias, dehiscencias de suturas, etc.)

b.2. Definicin
Puede definirse como un sndrome caracterizado por dolor abdominal de aparicin
relativamente brusca y que requiere tratamiento de urgencia.
b.3. Clasificacin
- Abdomen agudo medico: conjunto de enfermedades con sntomas predominantemente abdominales y que no requieren una intervencin quirrgica.
- Abdomen agudo quirrgico: representa mas del 95% de los cuadros abdomi148

149

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Si.Pro.Sa.

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Captulo VI: Urgencias Abdominales

b.4. Diagnstico
b.4.1. Interrogatorio

Aparicin
Temprana
Intermedia (2 horas)
tarda

- Visceral
- Tipos

- Brusco
- Gradual
- Lento

a.- Dolor abdominal

- Irradiacin: significativa en los dolores clicos hepticos


hacia la derecha y en el clico renal hacia genitales
externos
- Migracin: comienza en un sitio y migra con mayor
intensidad a otro.
- Intensidad
- Localizacin

En el abdomen existen receptores nerviosos perifricos que se ubican:


- en las vsceras
- en el peritoneo
- en los vasos sanguneos
Una vez estimulados, transmiten los impulsos dolorosos hasta las races posteriores de la medula siguiendo las conexiones centrales de la va del dolor

Peritoneal o
Somtico
Referido o Extra
Abdominal

b.4.4. Alteracin de los Movimientos Respiratorios


En cuadros oclusivos persistentes por elevacin del diafragma con consiguiente
disminucin de la capacidad respiratoria. En cuadros peritoneales importantes, los
pacientes pueden inmovilizar los msculos abdominales con respiracin torcica.

Peritoneo visceral (por


estiramiento con fractura,
distensin de vsceras huecas)
Peritoneo parietal (con
modificacin en la tensin de los
msculos de la pared abdominal)

Oclusin intestinal

Interviene el sistema
neurovegetativo

Peritonitis

Otras zonas

Neuropata de base derecha

Dolor en el sitio de la
afeccin, aumenta con los
movimientos. Es intenso y
sostenido
Los mtodos de diagnostico
no coinciden con la clnica

b.4.6. Temperatura
La fiebre es casi una constante en el abdomen agudo inflamatorio, pero no es
habitual que comience con mas de 39C. Las variaciones trmicas no deben excluir ni
incluir ningn diagnostico. La evolucin en picos nocturna, hace pensar en colecciones
abdominales.

Origen

Etiologa mas frecuente

Clnica

b.4.2. Vmitos y Nuseas


Es uno de los sntomas que aparecen con mas frecuencia independiente del origen del abdomen agudo. Constituye un acto reflejo procedente de diversos sectores del
organismo, entre ellos el abdomen.
150

b.4.3. Alteraciones del Trnsito Intestinal


Muchas enfermedades que presentan dolor abdominal cursan con alteraciones del
transito intestinal, Los sntomas van desde diarrea hasta las detencin del transito intestinal. La diarrea es poco frecuente en el abdomen agudo quirrgico y hay que diferenciarla de la seudo diarrea que se ve en las obstrucciones, en las isquemias intestinales y
algunos cuadros infecciosos de cavidad abdominal (peritonitis localizada o absceso pelviano y/o del fondo de saco de Douglas). La seudo diarrea se caracteriza por mltiples
deposiciones de poco volumen, constituidos casi siempre por moco, pus o sangre con
materia fecal dura y pequea (esciblos) por irritacin peritoneal. La detencin del transito intestinal caracterizada por la falta de eliminacin de gases y materia fecal, vmitos
y distensin abdominal.

b.4.5. Sntomas Urogenitales Varios


La polaquiuria, sobre todo nocturna, es indicativa de hipertrofia de prstata pero
acompaa a la apendicitis, embarazo ectpico o enfermedad pelviana inflamatorias (EPI).
Las retenciones urinarias (globo vesical) son producidas por fenmenos mecnicos de
obstruccin del vaciamiento de la vejiga.
La distensin vesical excesiva con dolor en hipogastrio o periumbilical puede hacernos pensar en una peritonitis o masa ocupante abdominal de causa imprecisa.
Los clicos renales casi siempre cursan con cierto grado de leo y hematuria.

(Tomado de Proaci, Abdomen agudo Parte I)


Tipos de Dolor
Abdominal
Visceral o Clico

Causa
Pilorismo
Obstruccin del intestino delgado
obstruccin de colon o leo terminal

- Peritoneal
- Referido

- Comienzo

Altura de la obstruccin
Contenido gstrico
Contenido intestinal biliosos
contenido de materia fecal

b.4.7. Antecedentes Personales


La investigacin de patologas pasadas y sobre todo de cirugas es de gran valor
para descartar ciertas patologas en el diagnostico diferencial, por ejemplo el antecedente
de colecistectoma, apendicectoma, etc. El conocimiento de haber operaciones anteri151

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Si.Pro.Sa.

ores en la cavidad abdominal, la presencia de hernias o eventraciones permitirn, frente


a la sospecha de un leo mecnico de pensar en adherencias o bridas postoperatoria.
En los pacientes ancianos con o sin antecedentes prostticos, la retencin de orina
provoca dolor intenso en el hipogstrico que dificulta la palpacin, simulando defensa o
reaccin peritoneal con materia a la percusin.
La infeccin urinaria puede simular un cuadro abdominal agudo con dolor retroperitoneal trasmitido al abdomen acompaado de fiebre y leucocitosis. El sedimento urinario
es siempre patolgico (leucocitos, piocitos o grmenes).
El dolor abdominal agudo en las mujeres sexualmente activas es frecuente. Las
etiologas mas comunes son las enfermedades pelvianas inflamatorias (EPI), la
endometriosis, la salpingitis quistes de ovarios con hemorragias o torsiones, el embarazo ectpico. Hay que interrogar para conocer la regularidad de los ciclos menstruales, las
prdidas vaginales y las posibles maniobras instrumentales trascervicales.(raspado, colo cacin de DIU, etc.)
b.4.8. Examen Fsico
General
- Debe ser competo. Se deben registrar los parmetros vitales (pulso, tensin arterial, frecuencia respiratoria y temperatura)
- Examinar la orofaringe, sobre todo en nios, debido a que los procesos inflamatorios pueden acompaarse de dolor abdominal.
- Las infecciones respiratorias con dolor irradiado al abdomen superior pueden
simular una ulcera perforada o un cuadro de colecistitis aguda.
- La puo percusin (+) en la regin lumbar diagnostica patologa renal con repercusin en el abdomen.
Segmentario
- En la inspeccin la contractura de la pared abdominal (vientre en tabla) pone en
evidencia a un proceso peritontico agudo.
- La equinosis periumblical o de los flancos es signo de pancreatitis aguda grave.
La presencia de cicatriz nos alerta sobre la presencia de bridas y presencia de hernia o
eventracin complicada. La distensin abdominal no hace pensar en un cuadro oclusivo.
- En los traumatismos abdominales la zona de la lesin nos hace sospechar la
topografa del posible dao.
- La palpacin inicial debe ser superficial buscando zonas en hiperestesia cutnea,
dolor en la pared, defensa muscular y rea de contractura.
- La palpacin profunda permite confirmar la zona de dolor, palpando tumoraciones ( plastrn, fecalomas, etc.) y vsceras en tensin.
- El dolor a la descompresin de la zona afectada puede estar localizado en el rea
afectada (Blumberg) o generalizada a todo el abdomen (Gueneau de Mussy) traduccin
de una peritonitis generalizada.
- En la percusin, el timpanismo con prdida de la matidez heptica (signo de
152

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas


Captulo VI: Urgencias Abdominales

Jobert) hace el diagnostico de neumoteritoneo. La presencia de timpanismo en todo el


abdomen se debe a asas intestinales distendidas. La matidez que varia con los cambios
de decbito sugieren la presencia de ascitis en tanto cuando es localizada, delimitada,
hace sospechar la presencia de un plastrn tumor, absceso, etc.
Por la auscultacin, los ruidos intestinales traducen el contenido de lquido y aire y
el movimiento intestinal que normalmente es suave y propulsivo. El aumento de intensidad de los ruidos hidroareos pone en evidencia contracciones de lucha de la primera
fase del leo mecnico que disminuyen al final. En los leos paralticos generalmente los
ruidos hidroareos estn abolidos.
b.4.9. Estudios Complementarios
- Anlisis de Laboratorio: se debe solicitar los llamados anlisis de rutina que son:
hemograma, VSG, glucemia, uremia y sedimento urinario. En aquellos cuadros abdominales dudosos, debe solicitarse una amilasemia. El ionograma debe ser solicitado en
aquellos cuadros abdominales con deterioro progresivo (ileon con tercer espacio), y ante
la sospecha de abdomen agudo mdico.
- Radiologa: Las radiografas directas de abdomen de pie y de trax con buena
visualizacin de ambos diafragmas son fundamentales. En condiciones normales slo se
visualiza aire en estmago, bulbo duodenal, colon y recto. El peristaltismo del intestino
delgado mezcla los gases con los lquidos en movimiento por lo que no pueden visualizarse. En un cuadro oclusivo los lquidos se separan del aire constituyendo niveles los
que no alcanzan a formarse en el colon por la densidad de su contenido. Ante la
sospecha de obstruccin colnica se confirma con estudios contrastados (colon por
enema) que permite determinar el nivel de obstruccin y la eventual etiologa. Este ltimo estudio no esta indicando las obstrucciones colnicas con vlvula ileocecal continente, en el cual el ciego se dilata en forma progresiva pudiendo estallar cuado su
dimetro radiolgico supera los 10 cm.
El intestino delgado se identifica por su ubicacin centro abdominal y por las vlvulas conniventes, extendindose transversalmente de una pared a otra. Las figuras tpicas
son los niveles hidroareos, nidos de paloma, esqueleto de arenque y pila de moneda,
imgenes en tubos de rganos, signos del revoque, etc.
Por su ubicacin perifrica y por las haustras, el colon forma pliegues que lo cruzan
parcialmente.
Los fecalomas se observan como masas slidas, atigradas en la pelvis.
Los signos de vlvulos son tpicos, el tiralneas y en los estudios contratados el
stop, falta de relleno o en pico, propio del vlvulo y de los tumores.
Tambin la radiografa directa nos informa la presencia de aire en la cavidad peritoneal "neumoperitoneo" siendo su localizacin ms frecuente por debajo del diafragma.
Cuando el aire se localiza infradiafragmtico supraheptico (digno de Poper) podemos
estar en presencia de la perforacin de una vscera hueca. Otras causan de presencia de
153

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Si.Pro.Sa.

aire (neumoperitoneo) son los abscesos con presencia de bacterias productoras de


gases. Aqu es oportuno recordar que hasta ms de 4 (cuatro) das despus de laparotoma o una laparoscopa, se puede observar aire por debajo de los diafragmas. E el caso
de colecciones lquidas, como abscesos, peritonitis generalizada o ascitis se borran
estructuras que normalmente se visualizan como: msculos psoas las sombras correspondientes a los riones.
La presencia de aire en la va biliar se debe a una comunicacin de sta con el
intestino, como en las fstulas, biliodigestivas, anastomosis biliodigestivas etc.
- Ecografas: procedimiento de bajo costo, rpido, no invasivo pero operador
dependiente. La disponibilidad en los servicios de urgencias as como el entrenamiento
de los mdicos emergentlogos es de vital importancia.
Permite demostrar la presencia de lquido libre en cavidad como tambin grafica
patologas ginecolgicas como embarazo ectpico, quiste de ovario, etc.
Es indudable el valor frente a la colecistitis aguda y en los ltimos aos se utiliza
en los cuadros apendiculares (apendicitis aguda, plastrn o apendicular, etc.)
- Tomografa Axial Computada: procedimiento no rutinario, de mayor costo y complejidad, reservado para evaluar la magnitud de los procesos inflamatorios: pancreatitis
aguda, enfermedad diverticular sigmoidea, etc. En el abdomen agudo postoperatorio,
cuando persisten las dudas ecografa y en tumores abdominales complicados.

b.5. Procedimientos y Maniobras Complementarias de Diagnstico


b.5.1. Puncin Peritoneal
La puncin abdominal fue descrita por primera vez por Salomn en 1906. En 1926
Neuhof y Cohen introducen la puncin abdominal como mtodo de diagnstico en los
traumatismos abdominales. En nuestro pas popularizada por Villafae en 1944, por consistir en un mtodo rpido y sencillo, aunque la seguridad en la deteccin del hemoperitoneo est en relacin con la cantidad de sangre intraperitoneal. Se ha estimado que con
un volumen inferior a los 200 cc menos del 20% dar resultado positivo y que con 500 cc
slo el 80%, por lo que debe tenerse siempre presente que una puncin positiva significa una indicacin quirrgica, pero un resultado negativo es sin significacin.
La misma se realiza en el punto de Mac Burney izquierdo pero puede utilizarse en
los cuatro cuadrantes del abdomen.
Cuando se realiza una puncin con resultado positivo, es decir se recogen aproximadamente 10 ml. de sangre, debe enviarse el material al laboratorio para mejorar los
resultados del procedimiento.
Este fue el procedimiento ms usado en las series analizadas de pacientes con
traumatismo de abdomen asistido en el Hospital Centro de Salud Zenn Santilln de San
Miguel de Tucumn, especialmente en las contusiones abdominales, en las cuales se us
en el 57% de los casos con un 89% de resultados positivos.
La existencia de resultados falsos llev a la bsqueda de tcnicas que basados en
154

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas


Captulo VI: Urgencias Abdominales

el mismo principio mejorarn los resultados. (Fig. 1,2)


b.5.2. Lavado Peritoneal Diagnstico
En 1965 Canizaro lleva a cabo un trabajo experimental en perros utilizando la puncin lavado peritoneal y en el mismo ao Root y colaboradores introdujeron el lavado
peritoneal en el humano, brindando un medio rpido, poco costoso, preciso y relativamente seguro de modalidad diagnstica para tratar pacientes con traumatismos no penetrantes de abdomen. Stricker en 1968 comunica haberla utilizado en diversas afecciones
abdominales.
Segn datos recogidos de distintos autores, el lavado peritoneal permite obtener
96,5% de diagnstico ciertos y un 3,5% de errores, con un 44,5% de positivos, un 2,7%
de falsos positivos y un 49,9% de negativos con un 2,8% de falsos negativos un con un
acierto en el diagnstico de lesiones intestinales o pancreticas del 100%.
De acuerdo con Thal, Perry y Olsen, la puncin lavado peritoneal est indicada en
las siguientes circunstancias: contusiones abdominales con sospecha clnica de lesiones
viscerales; politraumatizado grave para no correr riesgo de que pase inadvertida una
lesin abdominal; politraumatizados inconscientes en los que la valoracin clnica de
posibles lesiones viscerales es difcil. Por el contrario es contraindicacin relativa de este
procedimiento los pacientes con antecedentes de ciruga previas, por la facilidad de
lesionar algunas vsceras a causa de las adherencias y por los compartimentos que stas
determinan; tambin en embarazadas por el peligro de punzar el tero y por ltimo la
nica contraindicacin absoluta para el lavado peritoneal es la indicacin de la laparotoma.
Como primer paso antes de realizar este mtodo se debe evacuar la vejiga por
medio de una sonda vesical y el estmago con sonda nasogstrica.
El rea periumbilical se realiza la antisepsia con solucin yodo-povidona y se cubre
con campos estriles. La zona se infiltra con anestesia local (xilocana al 1%, sin adrenalina).
Hay tres mtodos para introducir la sonda del lavado peritoneal en la cavidad
abdominal:
- Mtodo cerrado consiste en introducir la sonda en forma percutnea ciega con el
problema de la penetracin no controlada.
- La tcnica abierta atravesando la pared abdominal con control visual directo, es
ms segura pero toma ms tiempo y causa la penetracin de aire en la cavidad.
- La tcnica semiabierta efectuada a nivel del anillo infraumbilical, es rpida, segura y merece gran confianza. Se diferencia de la abierta porque en este procedimiento se
diseca hasta la aponeurosis la cual se tracciona con pinzas y se procede a punzar el peritoneo. La tcnica semiabierta es recomendada por el American College of Surgeons
commitee on Trauma a travs del programa ATLS (Advanced Trauma Life Support) por
considerarlo ms seguro y requerir menor entrenamiento del operador.
Una vez introducido el catter por cualquier procedimiento anteriormente descrito,
155

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se perfunde a travs del mismo un litro de solucin salina balanceada tibia en cinco a diez
minutos, en nios se perfunde con 15 ml./kg. Si las condiciones del paciente lo permiten
es conveniente movilizarlo lateralmente hacia ambos costados para provocar la difusin
del lquido intraperitoneal. A continuacin el mismo frasco vaco de la solucin utilizada
se desciende a nivel del piso para recuperar el lquido por un mecanismo de sifn considerando que la obtencin de un 75% del lquido afluente se considera la prueba como
vlida.
El lquido recuperado debe ser observado en el recipiente y en el tubo de
aspiracin muestras del mismo sern enviadas al laboratorio para su estudio citolgico
qumico (bilis, fragmentos digestivos, etc.).
La interpretacin no ofrece dificultades cuado el resultado es francamente positivo
(Olsen 98%, Parvin 94%), pero en situaciones intermedias las dudas diagnsticas
pueden ser importantes.
Es criterio aceptado que un recuento de glbulos rojos mayor de 100.000 por mm3
y de glbulos blancos mayor de 500 por mm3 el 94% tena laparotomas positivas con un
5,5% de falsos positivos, y con recuento de entre 50.000 y 100.000 el 80% tena lesin
orgnica con un 20% de falsos positivos; por debajo de estas cifras slo el 23% las
laparotomas eran necesarias.
Se a comprobado que en el lquido del lavado una concentracin de fosfatasa
alcalina mayor a 3 Ul/l tiene precisin que el recuento de leucocitos para sospechar lesin
de intestino delgado.
El valor de la determinacin de la amilasa y fosfatasa alcalina no est totalmente
clarificado; el problema de comparar resultados est dado por la diversidad de mtodos
para medir las enzimas. El trabajo de Mac Anema Marx y Moore, sugiere que niveles de
amilasa mayores o iguales a 20 Ul/l tiene un sensibilidad del 87% y una especificidad del
54% y para fosfatasa alcalina valores mayores o iguales a 3 Ul/l la sensibilidad y especificidad son del 75% y 88% respectivamente, ambas enzimas combinadas demostraron
una sensibilidad del 54% y una especificidad del 98%. Estos autores recomiendan la
determinacin enzimtica como parte integral del estudio del lquido de lavado peritoneal
diagnstico y concluyen que la elevacin de la amilasa indica una posible lesin intestin al y la elevacin de ambas enzimas aumenta la sospecha de lesin de vsceras hueva y
requiere rigurosa observacin del paciente. El aumento de amilasa no sostiene el diagnstico de lesin pancretico duodenal ya que slo el 25% de pacientes con valores ele vados eran portadores de dicha lesin.
El lavado peritoneal ha logrado uniformemente una precisin mayor de 95% y una
morbilidad menor del 1%.
El porcentaje de complicaciones atribuibles al mtodo es lo suficientemente bajo
para considerarlo segura. As Fischer sobre 2.585 pacientes sometidos a lavaje peritoneal diagnstico encuentra 45 complicaciones (1,7%) siendo la mayora lesiones
menores y con slo 11 (0,4%) de lesiones intestinales. Henneman sobre 944 casos rela ta 6 complicaciones (0,6%) correspondiendo 2 a lesiones intestinales, 2 de mesenterio, 1
156

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas


Captulo VI: Urgencias Abdominales

de colon y que el ndice de complicaciones o excede de 1% siendo la mayora leves y


relacionadas con la herida.
El lavado peritoneal diagnstico no reemplaza al examen fsico ni al juicio quirrgico pero es un elemento de valor en los pacientes con traumatismo abdominal
(Henneman). Se debe tener en cuenta que es un mtodo inseguro para diagnosticar
lesiones retroperitoneales a menos que el peritoneo posterior est fisurado. Las heridas
diafragmticas por su poco sangrado hacia la cavidad abdominal tampoco son generalmente detectadas, pero la mayora de las series consultadas muestran una disminucin
de las laparotomas innecesarias con su uso.
Criterio para lavado peritoneal diagnstico despus de traumatismo abdominal
no penetrante
Indice

Positivo

Dudoso

Sangre
Lquido

>10ml
Contenido Intestinal

>5ml
-----

Glbulos rojos
Leucocitos

>100.000/mm3
>500/mm3

>50.000/mm3
>200/mm3

Enzimas

Amilasa m20Ul/l y
Fosfatasa alcalina m 3UI

-----

Confirmada bioqumicamente

-----

Aspiracin

Lavado

Bilis

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Captulo VI: Urgencias Abdominales

Traumatismo Cerrado de Abdomen

Herida Abdominal Penetrante

Dudoso

Signos
Clnicos
claros

Negativo

Estable

Inestable
Evisceracion signos
peritoneales

Puncin
abdominal
Positivo

Positivo
Observacin
24 hs.

Negativa

Laparotoma

Herida por arma de


fuego

Herida por arma


blanca

Laparotoma
Exploracin local

Lavado peritoneal
diagstico

Negativo

Leve

Observacin
24 hs.

Paciente
Estable

Positivo

Paciente
Inestable

Est. Complementario
(Rx. TAC, ECO,
laparoscopia, etc.)

Negativo

Positivo

Observacin
24 hs.

Laparotoma

Penetrantes

No penetrantes

Lavado peritoneal
diagnstico

Observacin

Laparotoma
Positivo

Dudoso

Laparotoma

Estudios
complementarios
(Rx, TAC, ECO,
laparoscopia, etc.)

Positivo

Negativo

Observacin

Negativo

Laparotoma

b.5.3. Puncin del Fondo de Saco de Douglas por Va Vaginal


Corresponde efectuarla cuando se comprueba en el Douglas la existencia de una
coleccin lquida cuya naturaleza conviene investigar.
La tcnica es simple. Se expone el cuello uterino con un espculo o, mejor an,
con valvas; hecha la antisepsia, se toma el labio posterior con una pinza erina y se lo trac158

159

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Si.Pro.Sa.

ciona hacia la snfisis para presentar en toda su amplitud el frnix posterior, la puncin se
lleva a cabo, previa anestesia local (la anestesia general se emplea solo ocasionalmente), utilizando una aguja larga, calibre 1,5 mm y de bisel corto, montada en una
jeringa de 20 ml, que se introduce en el Douglas a travs del frnix siguiendo una direccin paralela a la cara posterior del tero, para evitar de esta manera la posible lesin del
intestino. Producida la penetracin, se reconoce por una sensacin de falta de resistencia. Al retirar lentamente el mbolo, la jeringa se ir llenando con el lquido acumulado
cuyas caractersticas se busca conocer.
Aspecto del material obtenido por puncin. Depende del agente causal:
- Lquido seroso: si es claro, se debe generalmente a la existencia de ascitis, pero
puede provenir de la puncin accidental de un cistoma seroso (en caso de cistoma mucinoso, el aspecto es mucoide). Cuando presenta turbiedad, es probable que se trate de
un proceso inflamatorio peritoneal.
- Lquido sero-hemtico: con frecuencia es el resultado de una neoplasia maligna
ovrica (la citologa oncolgica presta una ayuda importante); tambin se puede deber a
un tumor ovrico de pedculo torcido.
- Sangre: cuando es roja y escasa, menos de 2 ml, pude provenir de la puncin de
un vaso vaginal; si la cantidad es mayor y coagula lentamente, indica una hemorragia
reciente; en cambio, si es oscura y con pequeos cogulos, que se comprueban expulsando la sangre contenida en la jeringa sobre una gasa, denota una hemorragia que data
de ms tiempo, ocasionada casi siempre por un embarazo ectpico complicado o ms
raramente por rotura folicular.
- Pus: revela la existencia de una coleccin purulenta; el agente causal debe ser
investigado por examen bacteriolgico.
La puncin negativo ocurre por un error de tcnica o de diagnstico, pero puede
deberse a que el Douglas est bloqueado por adherencias.
b.5.4. Laparoscopa
Este es un procedimiento que est de moda. Las ventajas que se atribuyen al
mtodo es que aseguraran en politraumatizados estables hemodinmicamente, la valo racin del estado visceral intraperitoneal, estableciendo con certeza la ruptura de ciertos
rganos y orientando la teraputica. Permite identificar la presencia del hemoperitoneo
traumtico aunque se encuentre en cantidades mnimas. Podran evitarse algunas
laparotomas, cuando pudiera actuarse teraputicamente durante la laparoscopa.
Tambin indicado en colecistitis aguda, lcera perforada, peritonitis apendicular y cuadros
agudos ginecolgicos
La ms importante de las contraindicaciones la constituye el bloqueo peritoneal por
adherencias de operaciones anteriores.

160

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Captulo VI: Urgencias Abdominales

b.5.5. Tacto Rectal


Con frecuencia, el mdico completa su palpacin con un tacto rectal y en ciertas
oportunidades se realiza la palpacin abdominal combinada con tacto vaginal o rectal.
La palpacin abdominal combinada con tacto rectal se lleva a cabo con el enfermo
en decbito dorsal, con la cabeza y la parte superior del tronco ligeramente sobreelevadas, los miembros inferiores flexionados y separados. El mdico introduce todo el
ndice derecho, convenientemente lubricado, en el recto (palpacin abdominorrectal de
Ydice), o slo la falangeta y la falangina, de 1, 2, o 3 dedos, con el fin de dilatar al mximo el ano (palpacin ano-parieto-abdominal de Sammartino). La mano izquierda se coloca sobre la pared abdominal.
La palpacin combinada con tacto rectal tiene por objeto fundamental, ante un
abdomen agudo, localizar el dolor y la contractura muscular en el sitio del abdomen correspondiente a las vsceras que los ocasionan.
La palpacin combinada con tacto rectal (palpacin abdominorrectal de Ydice,
palpacin ano-parieto-abdominal de Sammartino) suele presentar utilidad en los
pacientes con vientres contracturados. Hace desaparecer la contractura y tambin el
dolor con la presin, cuando dependen de una vscera torcica, y en los procesos abdominales difusos o extendidos, permite localizar el sitio de origen de la afeccin, por ejemplo, fosa ilaca derecha en la apendicitis, hipocondrio derecho en la colecistitis, epigastrio
en la perforacin por lcera gstrica o duodenal.
Tambin se recurre al tacto rectal para descubrir las pequeas ascitis; el derrame
abomba el fondo de saco de Douglas y es fcilmente advertido por el dedo introducido
en el recto.
b.5.6. Tacto Vaginal
Si la paciente no ha sido sondada con el objeto de obtener una muestra de orina,
se le invita a que vace su vejiga. Si despus de esta miccin el examen parece indicar
que la vejiga no est completamente vaca, se proceder a sondar a la paciente. Se coloca a la misma en posicin ginecolgica de decbito dorsal. El examen plvico bimanual
se lleva a cabo con dos dedos, para el tacto vaginal, en las casadas; pero no infrecuentemente pueden obtenerse ms datos mediante el tacto vaginal unidigital, puesto
que es menos incmodo y la paciente est ms relajada. En la mujer virgen, el tacto unidigital es a menudo posible y se debe intentar hacerlo, pero si la enferma est muy
molesta y no puede relajarse satisfactoriamente, es preferible que se efecte el tacto rectal. El examen rectal nunca debiera omitirse en un examen plvico de rutina, y ello por
dos importantes razones: 1- el estado del recto debe ser conocido debido a su posible
relacin con los sntomas pelvianos; 2- la experiencia que se logra al tactar los rganos
por la va rectal, cotejando luego los hallazgos as obtenidos con los que proporciona el
tacto vaginal, resultan de gran valor como un medio de acostumbrar el dedo rectal, y
usarlo en aquellos casos en los que el examen vaginal resulta imposible. La exploracin
ginecolgica de mayor valor es la recto-vagino-abdominal. En este procedimiento el dedo
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ndice se introduce en la vagina y el dedo medio en el recto. Esto permite un examen del
recto hasta un nivel ms alto que cuando se tacta con el ndice. Tambin ofrece una excelente oportunidad para la palpacin de rganos pelvianos con dos dedos por separado,
ya que as cabe realizar una palpacin ms exacta que la obtenida con los dos dedos juntos en la vagina. La destreza con que se efecte un examen plvico completo y exacto,
y la capacidad para interpretar los hallazgos exploratorios a la luz de los antecedente
clnicos es quizs el objetivo preoperatorio ms importante.
b.5.7. Diagnstico Diferencial
Surge de acuerdo a la edad, el sexo, los antecedentes, el examen fsico y los estudios complementarios, excluyendo posibles diagnsticos hasta concluir con el ms probable.
b.5.8. Tratamiento
Una vez decidida la internacin del paciente que depende de las enfermedades
asociadas, la gravedad del enfermo, la sospecha de un tratamiento quirrgico y la accesibilidad a los medios.
Se indica hidratacin parenteral con electrlitos previo, hemograma, ayuno total
para prevenir nauseas y/o vmitos, analgsicos, antibiticos teraputicos o profilcticos.
Ante la posible ciruga, se colocan sondas nasogstricas cuando hay vmitos, para evacuar restos de alimentos. La posibilidad de una ciruga de urgencia y en el postoperatorio
de cirugas de gran envergadura en la que se espera un leo.
La sonda vesical est indicada en pacientes de edad muy avanzada con proble mas en la miccin o ante la necesidad de un control estricto de la diuresis horaria.
Una vez tomada la decisin quirrgica que debe ser compartida con el paciente y
sus familiares por medio de un consentimiento informado.
Es de gran importancia la evaluacin preoperatoria de estos pacientes en forma
conjunta con internistas, cardiolgicos y anestesistas para detectar y corregir patologas
en horas como las arritmias, bloqueo, etc. y pensar en la posibilidad de un postoperatorio en unidad de cuidados intensivos.
b.5.9. Pronstico
Depende de la gravedad del cuadro, del tiempo en el que se decida la ciruga, de
la edad del paciente y sus patologas asociadas y de la realizacin diagnosticada correcta.

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Captulo VI: Urgencias Abdominales

b.6.Grandes Sndromes de Abdomen Agudo Quirrgico


abcdefghij-

Abdomen agudo quirrgico inflamatorio


Dolor abdominal de iniciacin brusca, contnuo e intenso.
Paciente tranquilo
Fiebre, taquicardia
Reaccin peritoneal, defensa abdominal o contractura
Nausea, vmitos
Hipertensin cutnea
Blunberg + y Gueneau de Mussy en peritonitis generalizada
Leucocitos con desviacin a la izquierda
Puncin abdominal: en peritonitis: pus
Ecografa: lquido en cavidad

Ejemplos de AAQ Inflamatorio ms frecuente:


Apendicitis Aguda
- Clnica: dolor contnuo que comienza en epigastrio y en horas migra a fosa ilaca
derecho. Defensa y reaccin peritoneal localizada. Fiebre, taquicardia.
- Mtodos complementarios: leucocitosis ecogrfica con aumento del tamao
apendicular o plastrn apendicular.
- Teraputica: quirrgica, apendicectoma + atb + analgsicos + hidratacin
Diverticulitis Sigmoidea
- Clnica: dolor abdominal localizado en hipogastrio y en fosa ilaca izquierda.
Tumoracin de esta localizacin dolorosa con reaccin peritoneal localizada,
antecedentes de divertculos en colon o de constipacin crnica.
- Mtodos complementarios: Leucocitosis, ecografa o TAC contrastada que visualiza tumoracin inflamatoria.
- Teraputica: hidratacin parenteral, nada por va oral, antibiticos con cobertura
de anaerbicos. En el caso de falta de respuesta a tratamiento mdico o peritonitis se
realiza ciruga de urgencia (operacin tipo Hartmann) con reseccin del segmento colnico afectado, avocamiento proximal y cierre del muon distal (ciruga en 2 (dos) tiempos).
Colecistitis Aguda
- Clnica: paciente que refiere dolor abdominal en epigstrico y en hipocondrio
derecho, muchas veces irradiado al dorso y regin escapular derecha. Nuseas o vmitos biliosos. Puede haber fiebre. Vescula palpable o Plastrn. Signos de colestasis en
menos del 30% de los casos
- Mtodos Complementarios: leucocitosis, Ecografa con vescula biliar litisica,
distendida con engrosamiento de la pared.
- Teraputica: Hidratacin parenteral ms analgsicos ms antibiticos.
Colecistetoma convencional o laparoscpica. Colecistestoma percutnea en pacientes
con riesgo quirrgico elevado.
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Pancreatitis Aguda Biliar


- Clnica: dolor abdominal intenso localizado en epigastrio irradiado a dorso en cin turn; vmitos intensos, distensin abdominal.
- Mtodos complementarios: Hiperamilasemia, Ecografa con vescula litisica y
alteracin del pncreas con aumento del tamao.
- Teraputica: hidratacin parenteral + analgsicos + sonda nasogstrica.
Antibiticos cuando se encuentra asociado a infeccin biliar.
Enfermedad Inflamatoria Pelviana
- Clnica: dolor abdominal de iniciacin brusca localizada en pelvis con generalizacin a todo el abdomen. Defensa y reaccin peritoneal en hipogastrio. Fiebre y
taquicardia.
- Mtodo complementario: Leucocitosis, tacto vaginal con cuello uterino doloroso.
Ecografa con lquido en fondo del saco de Douglas.
- Teraputica: Hidratacin parenteral + antibiticos con cobertura para anaerbicos, clamidia y GRAM (-). Laparoscpica o laparotoma de urgencia

abcdefghij-

Abdomen Agudo Quirrgico Perforatorio


Dolor abdominal en pualada
Paciente inmvil
Fiebre, taquicardia
Abdomen en tabla por contractura muscular generalizada
Respiracin torcica
Hiperestesia cutnea, dolor a la descompresin generalizada, Gueneau
de Mussy
A la percusin desaparicin de la matidez heptica, signo de Jobert.
Leucocitos con Neutrofilia
Radiografa directa de abdomen de pie con neumoperitoneo
subdiafragmtico. Sigo de Popert.
Puncin Abdominal: contenido gstrico, intestinal, bilis, orina, etc.

Ejemplos de Abdomen Agudo quirrgico perforatorio


lcera gstrica o duodenal Perforatorio
- Clnica: dolor abdominal localizado en epigastrio de iniciacin brusca en puala da, defensa y reaccin peritoneal con vientre en tabla, ausencia de la matidez heptica.
Antecedentes de ingesta de Aines, stress o enfermedad ulcerosa gastroduodenal.
- Mtodos de diagnsticos: leucocitosis, neumoperitoneo subdiafragmtico.
- Teraputica: Hidratacin parenteral + antibiticos + sonda nasogstrica.
Tratamiento quirrgico.

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Captulo VI: Urgencias Abdominales

Abdomen Agudo Quirrgico Obstruido


a- Dolor Abdominal de comienzo brusco tipo clico en el leo mecnico y
dolor abdominal persistente de poca intensidad generalizado en el leo
paraltico.
b- Taquicardia
c- Vmito que de acuerdo a la localizacin del obstculo puede ser desde
alimenticio hasta fecaloideo
d- Distensin Abdominal: localizada en la oclusiones mecnicas y
generalizadas en los funcionales
e- Ausencia de eliminacin de gases y materia fecal
f- A la percusin timpanismo localizado en los leos mecnicos y
generalizados en los funcionales
g- A la auscultacin ruidos hidroareos propulsivos y aumentados en el
leo mecnico y ruidos hidroareos ausentes en el leo paraltico
h- Radiografa directa de abdomen de pie, niveles hidroareos o niveles
lquidos, etc.
Ejemplos de Abdomen Agudo Quirrgico Obstructivo ms frecuentes:
leo Mecnico del Intestino Delgado
- Clnica: dolor clico, distensin abdominal, centroabdominal, vmitos y falta de
eliminacin de gases y materia fecal. RHA aumentados. Generalmente se produce en
pacientes con antecedentes de laparotomas o evidencia de una hernia atascada.
- Mtodos complementarios: en la Rx directa de abdomen de pie asas de intestino
delgado dilatadas y ausencia de aire en el colon. Niveles hidroareos.
- Teraputica: internacin, hidratacin parenteral, sonda nasogstrica e interconsulta con cirujano. Si el cuadro no revierte, ciruga de urgencia.
leo Mecnico del colon
- Clnica: dolores clicos, distensin abdominal perifrica y asimtrica, vmitos biliosos y luego fecaloides y falta de eliminacin de materia fecal y gases. A menudo,
antecedentes de cambio en el ritmo evacuatorio y/o enterorragia.
- Mtodos complementarios: en la radiografa directa de abdomen de pie, distensin de colon proximal y asas delgadas. Sin aire en colon sigmoide y en recto. A tacto
rectal ampolla vaca cuando el cuadro nos permite realizar una radiografa contrastada se
puede visualizar una amputacin o virola en colon sigmoides. Cuando a la radiografa es
directa el ciego es de ms de 10 cm. (vlvula continente) realizar ciruga de urgencia.
- Teraputica: Internacin, hidratacin + antibiticos + ciruga de urgencia (en 2
(dos) tiempos)
leo Paraltico
- Clnica: ausencia de dolor clico o sin signos de lucha, Distensin abdominal generalizada. Falta de a eliminacin de materia fecal y gases. Fiebre y taquicardia en los peritonticos
- Mtodos complementarios: Leucocitos en los peritonticos, Ausencia de ruidos
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abdominales. Radiografa directa de abdomen, de pie con aire en delgado y colon con
ausencia de dilatacin.
- Teraputica: hidratacin + sonda nasogstrica + antibiticos y ciruga de urgencia en el leo paraltico peritontico.
Abdomen Agudo Vascular
a- Dolor abdominal agudo de mxima intensidad, sbito, violento,
persistente y generalizado
b- Taquicardia, facie txica
c- Hipotensin arterial
d- Paciente en shock, plido con gran compromiso del estado
general
e- Vmitos reiterados con frecuencia fecaloides
f- Distensin abdominal, timpanismo abdominal
g- Defensa abdominal, dolor a la descompresin
h- Auscultacin: silencio abdominal
i- Tacto rectal: enterorragia
j- Puncin abdominal: lquido oscuro, ftido.

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Captulo VI: Urgencias Abdominales

b.7. Abdomen Agudo Mdico


Abdomen Agudo Hemorrgico
a- Dolor abdominal contnuo de aparicin brusca pero de
intensidad moderada, tendencia a la prdida de conocimiento.
b- Taquicardia, hipotensin, ansiedad
c- Palidez cutnea, mucosa, sudoracin y frialdad.
d- Defensa abdominal, dolor a la palpacin profunda y, a veces, a
la descompresin
e- Cada de la diuresis
f- Matidez en los flancos e hipogastrio
g- Anemia con hematocrito bajo
h- Puncin abdominal o en el fondo de saco de Douglas: Sangre
i- Ecografa: lquido en cavidad.

Pleuropulmonares

Afecciones Torcicas

Ejemplos de Abdomen Agudo Quirrgico Vascular ms frecuente


Isquemia Intestinal
- Clnica: dolor abdominal intenso y persistente que no responde a los analgsicos.
Paciente taquicrdico e hipotenso. Antecedentes de arteriopatas o enfermedades
embolgenas
- Mtodos complementarios: Leucocitos. Puncin abdominal con lquido oscuro y
ftido. Videolaparoscopia diagnstica ante la sospecha. Arteriografa.
- Teraputica: ciruga de urgencia (embolectoma, tromboendarteroctoma, reseccin intestinal)
Aneurisma de aorta abdominal (complicado)
- Clnica: Dolor intenso en regin lumbar, paciente hipotenso en shock hipovolnico. Antecedentes de arterioesclerosis.
- Mtodos de Diagnstico: palpacin de tumoracin pulstil. Ecografa abdominal.
- Teraputica: ciruga de urgencia (bypass, aortobifemoral con prtesis)

166

Cardiovasculares

- Neumona
- Pleuresia
- Embolia e infarto
pulmonar

IAM

- Insuficiencia cardaca
- Pericarditis

Neumona
- En localizacin basal derecha, dolor e hipersensibilidad semejante a una
colecistitis o apendicitis
- Fiebre y leucocitos, pero mayor que colecistitis o apendicitis
- Neumona basal derecha, en inmunodeprimidos, dolor abdominal e leo en
algunos casos
- La radiografa de trax confirma el diagnstico
Pleuresa
- Irritacin diafragmtica con localizaciones inferiores
- Predominio de sntomas abdominales con ausencia de semiologa torcica
- En la zona derecha puede confundirse con colecistitis
Embolia pulmonar
- En casos de infarto pulmonar en zonas basales o en la cercana de la superf icie
pleural mediastinal ocasiona dolor abdominal.

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Captulo VI: Urgencias Abdominales

Infarto de Miocardio
- En IAM de cara diafragmtica, en un 13% de los casos:
- Dolor retroesternal o epigstrico
- Nuseas
- Vmitos (vagales)
- Desasosiego
- Ante epigastralgia atpica, solicitar ECG y enzimas cardacas.
Insuficiencia Cardaca Congestiva
- Produce congestin pasiva heptica
- Ocasiona dolor en hipocondrio derecho que simula un cuadro de colecistitis aguda
- Puede haber nuseas y vmitos
- Puede existir leo paraltico
- No hay dolor a la descompresin ni abdomen rgido
Pericarditis
- Dolor Torcico con irradiacin en epigastrio e irritacin diafragmtica
- Puede haber hipo o dispepsia
- El ECG y el ecocardiograma definen el diagnstico
Afeccionones
Gastrointestinales

Intoxicacin alimentara
Gastritis
Gastroenteritis bacteriana
Adenitis mesenrica

Intoxicacin Alimentara
- Alimentos contaminados con exotoxinas estafilocococicas
- Vmitos profusos y diarrea, aproximadamente 7 hs. de la ingesta
- Dolor abdominal tipo clico en regin periumbilical
- No hay dolor a la descompresin ni abdomen rgido
Gastritis
- Dolor quemante en epigastrio
- Puede haber nauseas
Gastroenteritis Bacteriana
- Dolor interno periumbilical (tipo clico)
- Vmitos
- Diarrea
Adenitis Mesentrica
- Secundario a procesos infecciosos de vas areas superiores
- Aumento del tamao en los ganglios mesentricos fleo clico (Placas de Peyer)
- Fiebre
- Dolor abdominal
Colon Irritable
- Dolor y distensin abdominal
- Alteracin del ritmo evacuatorio
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Afecciones
Hemotopoyticas

Sndrome urmico hemoltico


Leucemia
Linfomas
Prpura de Shnlein-Henoch

Sndrome Urmico Hemoltico


- En el nio
- Dolor abdominal tipo clico
- Vmitos
- Fiebre
- Leucocitosis
- Insuficiencia renal progresiva, anemia hemoltica microangioptica con
trombocitopenia
Leucemias
- Dolor Abdominal
- Esplenomegalia
- Compromiso ganglionar
Linfomas
- Dolor abdominal
- Afeccin esplnica
- Compromiso intestinal o gstrico
- Compromiso de los ganglios retroperitoneales o mesentricos
- A veces, obstruccin intestinal secundaria
Prpura de Schnlein-Henoch
- Enfermedad de etiologa desconocida (probablemente auto inmune)
- Mayor frecuencia en nios
- Paciente con antecedentes de infeccin respiratoria alta
- Dolor abdominal intenso
- Nuseas y vmitos
- Petequias cutneas confluentes con hemorragia pequea en distintos tejidos
- Rara vez mortal, generalmente se autolimita.

Afecciones Metablicas o
Endocrinas

Cetoacidosis Diabtica
Intoxicacin por plomo
Insuficiencia suprarrenal aguda
Porfirio
Tirotoxicosis
Hiper lipoprofeinemia
Abstinencia de drogas
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Si.Pro.Sa.

Cetoacidosis Diabtica
- Ms frecuente en nios y jvenes
- Vmitos, deshidratacin
- Dolor abdominal en hemiabdomen superior
- Respiracin rpida y profunda (aliento cetnico)
Intoxicacin por Plomo
- Dolores abdominales tipo clicos
- Antecedentes:
- Intoxicacin de bronce fundido
- Ingestin de agua contaminada
- Fbrica del cristal de vidrio y de cermica
- Desguace de embarcaciones
Insuficiencia Suprarrenal
- Dolor abdominales y/o lumbares
- Vmitos importantes
- Fiebre
- Diarrea
- Radiografa de abdomen y ecografa abdominal, normal
Porfirio
- Enfermedad producida por alteracin en alguna de las fases del hem
- Produce, cuando es sintomtica, trastornos abdominales nerviosos o cutneos, o
ambos
- Eliminacin aumentada de porfirias o sus precursores
- En las formas intermitentes agudas (autosmica dominante) con mayor incidencia
en mujeres de la tercera edad con factores desencadenantes como:
- Drogas (barbitricos, ergotamina)
- Traumatismos
- Infecciones con dolores abdominales
- Trastornos sensitivo-motores (parlisis flcida)
- Orinas oscuras
Tirotoxicosis (tormenta tiroidea)
- Dolor abdominal, nuseas y vmitos
- Diarreas por hipermotilidad intestinal
Hiper lipoproteinemia I-V
- Ambas son factor de pancreatitis aguda
- Produce dolor abdominal recurrente de origen desconocido
- El control de los niveles sricos de lpidos disminuye la frecuencia de los
episodios de dolor
Abstinencia de Drogas
- Sobre todo con herona
- Vmitos, dolores clicos y diarrea
- Pupilas dilatadas, sudoracin profusa, nerviosismo e hiperactividad
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Captulo VI: Urgencias Abdominales

Afecciones
Genitourinarias

Clico renal o uretral


Retencin aguda de orina
Cistitis
Epididimitis aguda
Enfermedad inflamatoria pelviana

Clico Renal o Uretral


- Nuseas, vmitos y en algunas oportunidades leo
- Dolor abdominal que se irradia a genitales homolaterales
-Miccin dificultosa con hematuria
-El paciente no puede adquirir posicin de descanso
-Antecedentes, ecografa o el urograma, confirman el diagnstico
Retencin Aguda de Orina (Globo Vesical)
- Dolor intenso en hemiabdomen inferior
- Toda tumoracin infraumbilical en la lnea media se debe evaluar luego del
sondeo
Cistitis
- Dolor abdominal bajo
- Miccin imperiosa
- Disuria
- Orina patolgica
Epididimitis Aguda
- Fiebre
- Asociada a dolor testicular o inguinal
- La elevacin del testculo alivia el dolor a diferencia de la torsin testicular
Enfermedad Inflamatoria Pelviana
- Con mayor frecuencia en mujeres con
- Iniciacin sexual precoz
- Promiscuidad sexual
- Utilizacin de anticonceptivos
- Grmenes: clamidias, infecciones mixtas con disminucin del gonococo

Afecciones
Infecciones

Paludismo
Fiebre Tifoidea
Tuberculosis
Hepatitis

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Paludismo
- Dolor abdominal en epigastrio, nuseas, vmitos y diarrea
- Escalofro, fiebre y sudoracin
Fiebre Tifoidea
- Producidas por la contaminacin fecal de los alimentos
- Nuseas, vmitos y distensin
- Dolor abdominal y fiebre
Tuberculosis (TBC)
- Dolor por diferentes mecanismos:
- TBC de columna: dorsalgia crnica con irradiacin al abdomen con tos
- Pleuritis tuberculosa: dolor en los cuadrantes superiores del abdomen
- TBC intestinal: puede producir oclusin intestinal o peritonitis
Hepatitis
- Dolor por aumento del tamao del hgado
- Nuseas y vmitos
Afecciones Neuromusculares
Herpes Zoster
- Dolor urente con irradiacin al dorso que no atraviesa la lnea media
- De fcil diagnstico cuando hay erupcin
- El dolor se manifiesta 18 a 96 hs. antes del compromiso cutneo
Abdomen Agudo en Situaciones Especiales
Abdomen Agudo y Embarazo
Apendicitis
- Frecuencia: 1 caso cada 2000 gestaciones
- Diagnstico diferencial: EPI y con el embarazo ectpico
- Puede ocurrir en cualquier momento del embarazo
- El retrazo en el diagnstico aumenta el riesgo de perforacin y peritonitis con
incremento de partos prematuros, abortos o mortalidad materna
- Nuseas, vmitos y anorexia luego del primer trimestre del embarazo
- Dolores abdominales (que pueden ser producidos por contracciones uterinas)
pero en esta oportunidad estn localizados en fosa ilaca derecha
- McBurney: es comn en el primer trimestre del embarazo, pero a medida que el
embarazo progresa el ciego asciende por lo que es infrecuente que sea positivo al
sexto mes a nivel de la cresta ilaca
- En pacientes embarazadas con apendicitis es raro encontrar defensa abdominal y
reaccin peritoneal
- Como mtodos complementarios son de gran importancia la ecografa y la video
laparoscopia diagnstica y/o teraputica
- En casi un 5% se produce la prdida fetal
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Captulo VI: Urgencias Abdominales

Enfermedades Biliares
- Incluyen: el clico biliar, la colecistitis, la coledocolitiasis y la pancreatitis aguda
- Aunque no esta demostrada la relacin entre embarazo y formacin de clculos,
existe mayor frecuencia de clculos vesiculares y en la va biliar principal en las
purperas
- La clnica es similar a la de la NO embarazada
- La ecografa es fundamental para el diagnstico
- En un principio el tratamiento debe ser conservador pero si este no responde,
siempre es conveniente intervenir quirrgicamente en el segundo trimestre del
embarazo o en el posparto inmediato
Obstruccin Intestinal
- Las etiologas ms frecuentes son la adherencias y luego los vlvulos de
diferentes tipos
- Clnica: dolores clicos abdominales, vmitos y distensin abdominal
- Radiografa directa de abdomen con proteccin fetal
- Tratamiento, reposicin hidroelectroltica, SNG y nada por boca. Si existen dudas
sobre la viabilidad intestinal se debe intervenir quirrgicamente.
Abdomen Agudo en Pacientes Inmunocomprometidos
- Pacientes oncolgicos, pacientes trasplantados, con SIDA, TBC, con uso
prolongado de corticosteroides, pacientes ancianos y con dilisis peritoneal
- Clnica abdominal confusa
- Puede no existir defensa ni dolor a la descompresin en los ancianos
- La hipotermia es un signo de sepsis
- Colitis profusa en los enfermos con sida o en los transplantados
- En TBC intestinal, puede afectar el ileon terminal, el ciego y el peritoneo.
- Puede haber ascitis u oclusin intestinal pro adherencias
- Aumento de linfomas en inmunocomprometidos, siendo ms frecuente en el ileon
terminal.

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Captulo VI: Urgencias Abdominales

Antecedentes del traumatismo

Antecedentes de alteraciones en el
ciclo menstrual en paciente joven

Con Lipotimia
Recidivante

Sospecha

Sospecha

Rotura Visceral

Embarazo
Ectpico

c. Sndrome Compartimental Abdomina l


El sndrome compartimental abdominal es un cuadro que puede presentarse en
el posoperatorio de algunos tipos de cirugias.
Se define como Sindrome Compartimental Abdominal (SCA)al conjunto de signos
y sntomas que reflejan la disfuncion progresiva de los distintos organos y sistemas
debido a un aumento agudo de la presin intraabdominal. La primera vez que se rela ciono al S.C.A. con los pacientes traumatizados fue en 1988 cuando se lo hallo en un
paciente que presentaba un hematoma retroperitoneal traumtico.
c.1. Etiologia
Diversas son las causas que producen aumento de la presin intraabdominal estas
pueden ser Cronicas [Ascitis, grandes tumores, obesidad morbida, embarazo, etc] y
Agudas, pero son estas ultimas las que presentan el S.C.A.
Una de las principales causas de SCA , es el edema intramural del intestino delgado y del retroperitoneo, secundarias a las injurias propias del shock hipovolemico y a
los volumenes de cristaloides y sangre administrados para la resucitacion. Otra causa frecuente es la hipertension debido a la colocacin de packs [taponaje] como tratamiento de
lesiones hepaticas severas, de hemorragias retroperitoneales por fracturas pelvicas, o de
174

otras lesiones abdominales en las cuales se efectua el "Control del Dano"


Las hemorragias posoperatorias de cualquier causa especialmente la cirugia vasculares y la reparacion de injurias de organos solidos [higado, bazo, rinon] y la dilatacion
del intestino delgado de cualquier etiologia. Otras causas que raramente puede producir
SCA son el neumoperitoneo, la obstruccion intestinal, la pancreatitis aguda grave, la peritonitis fecal y las grandes quemaduras.
c.2. Fisiopatologia
La presin intrabdominal normal es cero, pudiendo variar minimamente con los
movimientos respiratorios. El aumento de la presin de abdomen por arriba de 20
milimetros de mercurio produce diversos cambios funcionales en los distintos organos y
sistemas.
- Alteraciones renourinarias como ser, aumento de la resistencia vascular renal, la
disminucion del flujo sanguineo, la compresin del parenquima y vena renal, la disminucion del filtrado glomerular y aumento de la renina y aldosterona.
- Alteraciones cardiocirculatorias, disminucion del retorno venoso y del gasto cardiaco. Aumento de la resistencia vascular sistemica, reduccion del flujo sanguineo
esplacnico e isquemia de la mucosa inrtestinal.
- Alteraciones respiratorias, el mecanismo por el cual la hipertesion abdominal
afecta la funcin pulmonar seria de indole mecanica debida a que empuja al difragma
hacia el torax comprimiendo los pulmones y aumentando la presin en la va area, dificultando as la ventilacion.
- Alteraciones gastrointestinales con disminucion del flujo hepatico, del flujo portal, colestasis. Al afectarse la microcirculacion esplacnica por disminucion del gasto cardiaco, el aumento de la resistencia periferica y la compresin venosa, se produce acidosis de la mucosa alterandose la barrera bacteriana.
- Alteraciones cerebrales se produce un aumento de la presin intracraneanea
debido a la obstruccion del sistema venoso yugular con elevacion de la presin venosa
central.
- Alteraciones de la pared abdominal. Se produce disminucion de la compliance y
de su circulacin debido a la distensin muscular y a la elongacion de los vasos.
c.3. Clnica
Generalmente el primer signo clinico en aparecer es la oliguria, que no responde
a medidas diureticas y que se presenta en algunas oportunoidades con presin arterial y
PVC normales, existe distension abdominal y posteriormente se suman todos los signos
y sntomas debidos a las fallas respiratorias, cardiacas y de los demas organos y sistemas.
c.3.1. Diagnstico
Ante todo paciente que se sospeche de la existencia del SCA se debe efectuar
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Captulo VI: Urgencias Abdominales

algun metodo de medicion para poder establecer su diagnostico.


Se pueden utilizar distintos metodos:
- Punzando el abdomen con una aguja tipo Veress o un abbocath conectada con
una gua a un manometro o un aparato insuflador para cirugia laparoscopica.
- Punzando la vena femoral con un cateter conectado a un manometro.
- A travs de una sonda tipo foley intravesical.

debe tener en cuenta que el SCA puede recurrir.


La mortalidad oscila entre el 42 y el 68%, esta asciende al 100% en los casos que
no fueron intervenidos.

El metodo mas utilizado por diferentes autores es el ultimo:


- Con la vejiga vacia se inyectan a travs de la foley 150 cc de solucin fisiolgica.
- Se conecta a la foley el tubo de una bolsa recolectora de orina clampeado.
- Se punza el tubo de la bolsa colectora ( entre la bolsa y el clamp) con una aguja
tipo abbocath N` 16 que esta conectada por una gua de suero a un manometro
y se obtiene la presin abdominal.
Es importante que tanto la puncion del tubo como el cero del manometro se colo quen a la altura de la sinfisis del pubis, si se colocan por abajo o por arriba, el dato
obtenido puede ser incorrecto.
Segn la presin intraabdominal hallada, podemos clasificar al SCA en grados:
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV

7 - 11
11-20
20-26
> 26

mmHg
mmHg
mmHg
mmHg

normal
peoria
++
+++

c.3.2. Tratamiento
El Grado I se puede consider normal en el posoperatorio. El grado II el tratamiento debe considerarse de acuerdo a si el paciente presenta signos o sntomas, solo indicando descompresion quirurgica en presencia de clinica. El grado III y IV deben ser intervenidos quirurgicamente presentes o no sntomas clnicos de SCA.
La intervencion consiste en una laparotomia descompresiva, la cual en casos
extremos es necesaria realizarla en la sala de Terapia Intensiva. Se debe explorar toda
la cavidad abdominal para identificar la presencia de eventuales colecciones y otras posibles causas de Hipertension Abdominal, dejando luego el abdomen abierto y contenido
por una malla de polietileno multifenestrado u otro material. Se debe prevenir la hipotermia. El concepto a tener en cuenta es que realizado el diagnostico, la intervencion debe
ser efectuada lo antes posible, debido a que cuanto mas tiempo lleve de instalado el
cuadro la posibilidad de reversion de las funciones organicas y sistemicas es menor.
En los dias subsiguientes a la descompresion si el paciente presenta mejoria clin ica global se comienzan a aproximar los bordes de la pared en forma progresiva. Se
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Captulo VII
Urgencias Vasculares

a. Trombosis Venosa Profunda


a.1. Concepto
Entendemos por enfermedad tromboemblica venosa al proceso caracterizado por
la coagulacin de la sangre en el interior de las venas ( trombosis), junto al posible
desprendimiento, desplazamiento y fijacin en el pulmn de un cogulo ( embolia).
Se pone en evidencia el importante carcter evolutivo de la trombosis de las
venas profundas, destacando el hecho a veces fatal de la embolia pulmonar.
a.2. Etiopatogenia
Continan vigentes los factores parietal, hemodinmico, y sanguneo descriptos
por Virchow (1856).
a.3. Factor Parietal
Lesiones del endotelio de manera diversa, recurdese que el endotelio no es slo
un grupo de clulas, sino un sector de compleja fisiopatologa, interacta con los elementos formes de la sangre. Puede lesionarse por diversos factores:
- Traumatismos mecnicos
- Lesiones qumicas
- Microbianas
- Inmunolgicos
a.3. Factor Hemodinmico
La estasis (reduccin de velocidad o del volumen minuto sanguneo) es un factor
primordial. Es evidente la importancia de la estasis en los sacos valvulares. Se puede
producir por:
- Edad
- Cardiopatas
- Estados de Shock
- Vrices
- Inmovilidad
- Compresiones extrnsecas
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- Alteraciones respiratorias
a.4. Factor Sanguneo
Los factores de la funcin coagulolitca (coagulacin - fibrinolisis), pueden afectarse por :
- Anticonceptivos orales
- Embarazo- puerperio
- Obesidad
- Neoplasias
- Afecciones hematolgicas
- Transfusiones
- Infecciones
- Ciruga mayor
b. TVP de las Extremidades Superiores
Representan slo el 1- 2 % de todas las trombosis. Consideraciones de orden funcional (actividad prcticamente constante de las extremidades, mejor retorno venoso) y
otras mas complejas, ponen de manifiesto la baja frecuencia de TVP.
Entre ellas tenemos la trombosis de esfuerzo (idioptica, o sndrome Paget -Von
Schroeter) su etiologa, aunque no tiene causa evidente, est relacionada con dos factores : traumatismo venoso repetido y alteraciones anatmicas compresivas.
Entre las causas secundarias tenemos las complicaciones de las tcnicas de
canalizacin venosa, poliglobulia, la ICC y las compresiones extrnsecas.
b.1 Localizacin Inicial de la Trombosis
El proceso comienza como un nido microscpico, situado en algn seno valvular
en las venas del muslo, de la pierna o de los lagos venosos del soleo. Habitualmente las
venas de la pantorrilla son los mas precoces, mas tarde, pueden formarse trombos a nivel
del muslo, que son mas peligrosos por su capacidad embolgena.
b.2. Formacin y Estructura del Trombo
Inicialmente se aglutinan plaquetas y luego fibrina. A este magma se incorporan
los leucocitos, constituyndose el trombo blanco. Este primer trombo ocluye la vena y
provoca un estasis que permite el depsito de sangre hacia arriba, hasta la primera
colateral. En esta coagulacin secundaria intervienen tambin los hemates, formndose
as el trombo rojo o de coagulacin ( ola del trombo). Por lo tanto, el trombo definitivo es
mixto. Precisamente la cola puede quedar flotando en la luz de la vena, o bien estable cer contacto parietal y adherirse.
b.3. Evolucin del Trombo
El 80% evolucionan a la lisis espontnea, el 20% restante crecen y se extienden ,
prolongndose a la primera colateral, continuando la propagacin en sentido proximal.
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Captulo VII: Urgencias Vasculares

Posteriormente, el trombo suele organizarse consecuencia del proceso inflamatorio entre


trombo y pared, mas tarde existir invasin de brotes conectivos vasculares que
recanalizan la vena, aunque ello provoque destruccin de las vlvulas ocasionando
secuelas.
b.4. Fisiopatologa
Un trombo que no sufre lisis tiene dos posibilidades:
- Obstruccin, si el trombo crece hasta la primera colateral, e incluso la rebasa.
- Embolia, cuando se desprende total o parcialmente.
b.5. Obstruccin
Las consecuencias hemodinmicas dependen de la amplitud del sistema ocluido.
Si es grande, se crea una hipertensin que intenta ser compensada por medio de circulacin colateral (SVS).
Puede ocurrir que dicha capacidad de derivacin disminuya progresivamente, a
medida que se van bloqueando colaterales y se produce una intensa hipertensin venosa
de la que deriva el edema difuso que afecta toda la extremidad, si es proximal.
Cuando el trombo se extiende, la afeccin de todo el sistema profundo da lugar
al cuadro de flegmasia alba dolens. Si el cuadro progresa, hay afeccin arterial por
espasmo reflejo o por mecanismo de defensa, la vasoconstriccin reduce la cantidad de
sangre en un territorio venoso sin drenaje. Si el drenaje se encuentra totalmente ocluido,
se produce el cuadro de flegmasia cerlea dolens. Finalmente, el bloqueo venoso masivo asociado a un dficit arterial, sobre todo en un ambiente sptico, lleva a una gangrena
venosa.
b.6. Recanalizacin
Superada la fase aguda, la TVP evoluciona hacia la recanalizacin del trombo, con
frecuente destruccin valvular y/o obstruccin definitiva de algn sector, quedando como
secuela el sndrome post flebtico.

c. Embolia
Mientras est sucediendo el proceso los vasos estn contrados, entre otras
razones, porque las plaquetas liberan sustancias vasoconstrictoras. Cuando esto cesa,
los trombos encuentran mas posibilidades de desprenderse. Tambin ocurre que el trombo se separa de la pared venosa al sufrir retraccin propia de su evolucin y por otra
parte, es posible que la pared se separe del trombo al aumentar la presin intravascular,
como sucede con la maniobra de valsalva.
Por ltimo, fenmenos de licuefaccin del trombo por enzimas procedentes de los
leucocitos o de grmenes (trombos spticos), pueden dar lugar a embolos.

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c.1. Clnica
Puede cursar de forma asintomtica, no obstante cuando se hace evidente sus
sntomas, dependen de la localizacin, extensin y rapidez de propagacin del trombo.
c.2. Sntomas Locales
- Dolor: de tipo contnuo, localizado en el miembro y que aumenta con los
movimientos. Diversas maniobras despiertan o aumentan el dolor: Deneke- Payr (presio nando la planta del pi por delante del taln), Payr ( comprimiendo el trayecto de los
vasos tibiales posteriores), o elongando estos vasos mediante la dorsiflexin del pi
(Homans).
- Hipersensibilidad, pesadez e impotencia funcional.
- Edema: blando, caliente, doloroso a la palpacin, progresivo, desde distal a proximal a medida que se van bloqueando las colaterales.
c.3. Sntomas Generales
- Fiebre en las formas spticas
- Taquicardia y/o taquipnea
- Malestar general.
c.4. Complicaciones
- Embolia Pulmonar
- Gangrena venosa
- Supuracin y sepsis
- Sndrome post flebtico
- Recidiva de TVP
c.5. Diagnstico
c.5.1 Mtodos no Invasivos
A su inocuidad se unen otras ventajas tales como su rapidez de ejecucin, posible repetitividad, y su bajo costo, slo tienen un defecto: la exactitud diagnstica es algo
inferior a la flebografa.
Ultrasonografa Doppler
De forma esquemtica estudian la velocidad del flujo sanguneo; actualmente se
ha incorporado nuevas tecnologas como el eco doppler, que permite ver conjuntamente
la funcin y la morfologa de las venas, adems ha incorporado el color a sus imgenes.
c.5.2. Mtodos Invasivos
Flebografa
Es una tcnica cruenta y no exenta de riesgos ,de ah que actualmente se prefiera de primera instancia el ecodoppler. Es muy seguro y fiable para establecer la existencia, localizacin, extensin y caractersticas de una trombosis. Las indicaciones son:
- Discrepancia clnica / test no invasivos
- Embolia sin clnica de trombosis o con test no invasivos sugiriendo la presencia
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Captulo VII: Urgencias Vasculares

de trombos no oclusivos.
- Fracaso de la teraputica
- Enfermedad venosa previa y recidiva trombtica
- Cuando el edema es sospechoso de ser por compresin tumoral
- Cuando se sospecha de duplicacin de vena cava
- Cuando se piensa en tcnicas de interrupcin de vena cava
La flebografa puede ser ascendente( desde una vena del dorso del pi) o
descendente a (travs de la vena femoral comn).
Los criterios flebogrficos de TVP son:
- No visualizacin del sistema venoso profundo
- Lagunas de opacificacin causada por trombos
- Terminacin brusca de la columna de contraste
- Observacin del contraste en venas colaterales
c.5.3. Mtodos Semi-invasivos
Flebografa Radioisotpica
Inyeccin I.V de trazador radiactivo, en una vena del pi y la posterior deteccin
del flujo de las partculas radiactivas en las venas profundas, con la ayuda de una gammacmara.
Permite la valoracin morfolgica similar a la convencional, con la ventaja de ser
una tcnica indolora rpida, que no irrita el endotelio y permite realizar conjuntamente
una gammagrafa pulmonar. Por el contrario, es una tcnica costosa.
c.5.4. Test del Fibrinogeno
Se basa en la incorporacin de fibringeno marcado con yodo radiactivo a los
trombos en formacin, y su deteccin mediante un contador de radiactividad.
Esta tcnica tiene sus limitaciones:
- No es vlida en extremidades que se ha actuado quirrgicamente, porque el
istopo se acumula en el hematoma.
- El test puede ser anormal en presencia de una inflamacin
- Si el trombo es antiguo no incorpora fibringeno y es falsamente negativo
- No es til en trombosis proximales, porque se acumula en vejiga y vasos
pelvianos
- No se puede realizar en el embarazo
Su gran ventaja es que es mas sensible para detectar trombos en formacin y por
lo tanto aporta informacin sobre si se lisa o se extiende. Su utilidad es en estudios epidemiolgicos y valoracin de los mtodos profilcticos .
c.5.5 Mtodos Biolgicos
Investigan en la sangre del paciente sustancias liberadas exclusivamente a partir
del trombo y procedentes de las plaquetas o del fibringeno.

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c.5.6. Otros Mtodos


La TAC . y la RMN al estar libres de los efectos de la radiacin, permiten el exmen de las venas centrales y perifricas. Son mas tiles para evaluar la posibilidad de
compresiones extrnsecas, como tumores, adenopatas, etc.
c.5.7. Diagnstico Diferencial
- ICC
- Nefropatas
- Hipoproteinemias
- Linfedemas, linfangitis
- Sndrome post trombtico
- Cuadros compresivos ( tumores)
- Reacciones alergicas.
c.6. Tratamiento
Ser fundamentalmente conservador, siendo considerada la ciruga como comple mento del tratamiento mdico.
c.6.1. Tratamiento Mdico
El paciente debe guardar cama con los miembros elevados y sin movilizarse.
Transcurrido 5-6 das desde el inicio del tratamiento y sin sntomas el paciente puede
deambular con vendaje elstico.
Deben tomar dieta rica en residuos para evitar excesivos esfuerzos con la defecacin, no se administraran medicamentos va intramuscular durante la heparinizacin.
c.6.1.1. Anticuagulantes Heparina
Debe ser precoz, esta acta interfiriendo la coagulacin sangunea ,inhibiendo la
trombina, los factores XII, XI, IX, y X, facilitando la lisis del trombo. Por lo general se
comienza con 5.000 U de heparina sdica en bolo y se contina con una dosis de 400 a
600 U/ Kg. en forma endovenosa en 24 Hs, con bomba de infusin, luego se va modificando la dosis de acuerdo al KPTT que debe ser el doble de lo normal, se debe mantener
la heparinizacin 48 Hs. posteriores al inicio de la terapeutica con dicumarnicos, que
depende de las escuelas, se puede comenzar simultneo a la heparinizacin o al tercer
da y mantenindola durante 6 meses.
Las complicaciones son: hemorragias, trombocitopenia, reacciones alrgicas o la
retrombosis.
Las contraindicaciones absolutas son: ulcera peptica, ACV reciente, fenmenos
hemorrgicos, trombocitopenia y lesiones viscerales o intracraneales.
c.6.1.2. Dicumarinicos
Estos frmacos inhiben la formacin de los factores de la coagulacin K dependientes que se sintetizan en el hgado. Como ya se ha expuesto se debe comenzar con
dicumarnicos via oral y mantener la teraputica durante 6 meses, controlando, hasta
ajustar dosis con el TP alargndolo 3 veces lo normal y el RIN entre 2-3 .
Las contraindicaciones para su uso son: anemia grave, hepatopatas, embarazo
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Captulo VII: Urgencias Vasculares

y falta de cooperacin del paciente, hay que tener cuidado con la prescripcin de otros
medicamentos ya que modifican su actividad.
c.6.1.3. Heparinas de Bajo Peso Molecular
El efecto biolgico ms importante consiste en presentar una elevada actividad
anti factor X a junto a una relativa baja actividad antitrombnica ( anti II ), es decir, buena
eficacia antitrombtica con dbil efecto anticoagulante, adems presentan escasa interaccin con las plaquetas, vida media mas prolongada y una gran biodisponibilidad (
menor dosis para igual efecto).,adems presenta la ventaja de que se puede administrar
por va subcutnea una o dos veces al da. y no necesita control de laboratorio.
Actualmente se est usando las HBPM de primera eleccin, en reemplazo de la
heparina sdica.
c.6.1.4. Fibrinolticos
Su fundamento no es slo lisar el trombo y prevenir el TEP, sino que tambin al
conservar las vlvulas venosas, previenen el sndrome post flebtico.
Su indicacin es la TVP reciente ( menos de tres das de evolucin), de localizacin proximal y en pacientes jvenes.
El fibrinoltico mas usado es la uroquinasa, se administra en bolo 25.000 500.000 U, seguido de 250.000 - 400.000 U/ h en infusin durante 12 a 24 horas, en
casos severos se puede combinar Activador del Plasmingeno 5-10 mg en bolo, seguido
de uroquinasa en infusin. Posteriormente debe ir seguido de anticoagulacin convencional para evitar la retrombosis.
La terapia tromboltica puede realizarse intratrombo, disminuyendo de esa manera los efectos sistmicos de los frmacos con una lisis del 90%.
Al finalizar la terapia tromboltica se debe realizar flebografa de control. Los controles de laboratorio incluyen TP y niveles de fibringeno. Plasmtico.
Las contraindicaciones son las mismas que para los anticoagulantes.
c.6.2. Tratamiento Quirrgico
Sus indicaciones incluyen:
- Contraindicacin de anticoagulacin
- Tratamiento medico ineficaz o productor de complicaciones
- Embolia masiva o recurrente
- Trombosis gangrenantes o spticas
- Trombosis con trombo flotante
c.6.2.1. Tcnicas Desostructivas: Trombectoma
Se trata de extraer trombos con catteres de Fogarty, no se debe introducir a
nivel distal por peligro de destruir las vlvulas, se puede realizar al final una fstula A-V
temporal. Esta tcnica es de uso restringido y en casos exepcionales.
Se debe realizar una flebografa de control post trombectoma.

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c.6.2.2. Tcnicas Interruptivas de la Vena Cava Inferior


Sus indicaciones son:
- Embolias recurrentes o masivas durante una anticoagulacin adecuada
- Contraindicacin de anticoagulacin
- Sensibilidad manifiesta a la heparina
- Trombo flotante en cava o iliaca
- Asociada a trombectoma
La tcnica mas utilizada es la intraluminal, y consiste en colocar por va transvenosa y con control radioscpico a nivel de la cava infrarrenal un filtro en forma de
paraguas( Mobin -Uddin) o el de Kinray - Geenfield.
c.7.Profilaxis
Consiste en luchar contra los factores predisponentes, en primer lugar.
c.7.1. Mtodos Fsicos
- Deambulacin precoz
- Vendaje elstico
- Elevacin de los pies de la cama
- Kinesioterapia activa y pasiva.
c.7.2. Mtodos Farmacolgicos
- HBPM, actualmente las mas usadas a dosis profilcticas.
- Heparina sdica a dosis de 5.000U cada 8 hs. subcutnea
- Antiagregantes plaquetarios ( aspirina)

d. Isquemia Arterial Aguda


La isquemia arterial aguda, se define como la interrupcin del aporte sanguneo a
un determinado territorio del organismo, a consecuencia de la obstruccin brusca de la
arteria que lo irriga.
Causas:
d.1. Embolia
d.2. Trombosis arterial aguda
d.3. Traumatismo arterial
d.1. Embolia
Definicin: consiste en la oclusin brusca de una arteria sana por material embolico ( mbolo) procedente de territorios mas distantes. Aunque los mbolos pueden tener
origen y localizacin diferente, con mayor frecuencia se sitan en:
- Corazn (Trombo mural ) a consecuencia de cardiopata arteriosclertica o
reumtica.
- Pared arterial enferma ( aneurisma)

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Captulo VII: Urgencias Vasculares

De origen cardaco:
- IAM
- Arritmias
- Patologa valvular reumtica, degenerativa, congnita, bacteriana, por
drogadiccin, protsica.
De origen arterial:
- Aneurismas
- Placa de ateroma
d.2. Trombosis Arterial Aguda
Definicin: presupone la existencia de una afeccin severa de la pared arterial por
un proceso estenosante o ectasiante sobre el que se aade un factor que precipita la
oclusin.
Trombosis
- Ateromatosis
- Bajo flujo: ICC, shock cardiognico, o hipovolmico.
- Hipercoagulabilidad
- Injertos protsicos
- Iatrognicas
d.3. Traumatismos Arteriales
d.3.1. Introduccin y Etiologa
Al margen de los conflictos blicos, grandes generadores de lesiones vasculares,
en la vida civil, asistimos a un progresivo aumento de traumatismos de esta naturaleza ,
secundarios a la actividad laboral y, sobre todo a los accidentes de trnsito .Tambin son
causa de lesin vascular las agresiones delictivas (arma de fuego y blanca), las auto
agresiones y la iatrogenia.
Debemos entender que el tratamiento de las lesiones vasculares no slo es conservar la vida del paciente, sino adems, asegurar la integridad orgnica y funcional de
las estructuras comprometidas.
Bsicamente la lesin de un vaso, puede producirse por uno de los siguientes
mecanismos:
d.3.1.1 Contusin
d.3.1.2. Elongacin
d.3.1.3. Rotura arterial
d.3.1.1 Contusin: sobre el vaso, conduce a un deterioro de las capas de la
pared, conduce a uno de los siguientes cuadros: espasmo, trombosis y aneurisma.
El espasmo de origen traumtico es migeno y mas o menos circunscripto, se
traduce clnicamente por sensacin de frialdad. Palidez y ausencia de pulso distal, el ver187

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Si.Pro.Sa.

dadero peligro est en hacer un diagnstico errneo y atribuir a un espasmo lo que es,
realmente, una trombosis . Toda prdida del pulso debe hacer pensar en una trombosis,
si a pesar de ello se llega al diagnstico de espasmo, ello debe implicar un seguimiento
clnico y arteriografa, si es necesario.
Los nios, son los que presentan dudas diagnsticas dada la reactividad de sus
arterias a los estmulos. La contusin arterial conduce a una trombosis del vaso afectado
y causar isquemia del territorio afectado. El intervalo libre entre contusin-isquemia
aguda, puede ser variable a causa de la intensidad del dao en la pared y de
circunstancias locales, como un flap intimal.
La trombosis no es inmediata, los pulsos pueden estar presentes, por ello debe
mantenerse una observacin permanente para detectar los cambios que pueden ir apareciendo . La contusin puede deteriorar la pared arterial y con el tiempo desarrollar una
lesin aneurismtica.
d.3.1.2. Elongacin: Esta sucede cuando existen grandes desplazamientos
articulares, es consecuencia de ruptura de las capas internas de la arteria y deriva en
trombosis e isquemia aguda.
d.3.1.3. Rotura Arterial: Producida por desgarro, seccin o perforacin, es
quizs el mecanismo mas frecuente de lesin vascular y, sin duda, el mas dramtico en
sus consecuencias. La apertura de la pared del vaso tiene como causa inmediata la salida de sangre al entorno para dar lugar a la formacin de un hematoma, o al exterior creando una hemorragia. Si el agente agresor lesiona al mismo tiempo arteria y vena, puede
llegar a establecerse entre ambos vasos una fstula A-V.
d.3.2. Factores que Influyen en el Pronstico
- Naturaleza del agente traumtico
- Tipo de lesin vascular
- Tiempo transcurrido desde el accidente ( hasta 6 horas)
- Lesiones asociadas ( osteoarticular, partes blandas, neurolgicas)
- Localizacin de la lesin vascular ( depende si hay circulacin colateral o no)
Es importante saber que las lesiones neurolgicas son, desde el punto de vista
funcional, muy vinculantes para el resultado clnico definitivo . La atriccin de partes
blandas influye en el pronstico de distintos modos, suprime circulacin colateral, crea
aumentos de presin compartimental, la lisis muscular libera mioglobina, y se producen
infecciones muy graves.La presencia de hipotensin, generalmente por hipovolemia, produce empeoramiento de una isquemia de causa obstructiva.

188

d.3.3. Datos que Sugireren Lesin Vascular


Disminucin o ausencia de pulso distal ( 20% puede tener pulsos distales)
Sangrado activo ( presente o pasado)
Hematoma: estacionario, evolutivo o pulstil
Hemorragia mayor con hipotensin o shock

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Captulo VII: Urgencias Vasculares

Herida en la proximidad de los grandes vasos


Signos neurolgicos asociados ( amaurosis fugz, isquemia cerebral aguda,etc.)
Manifestaciones de isquemia aguda
Fracturas o luxaciones
Evidencia clnica de fstula A-V

d.3.4. Aspectos Clnicos y Diagnsticos


- Debe ser evaluado y tratado en primer lugar mediante las normas del ATLS
- Signos de isquemia aguda, hematoma evolutivo y pulstil, hemorragia externa
con shock, signos neurolgicos asociados
- El mtodo diagnstico por excelencia es la arteriografa, siempre y cuando el
cuadro del paciente lo permita, puede realizarse incluso en quirfano ( permite resolver
las dudas diagnsticas, adems de orientar sobre las posibilidades tcnicas y pronsticas de la reparacin lesional que se necesita poner en marcha).
- Otro mtodo til es el ecodoppler, siempre y cuando se disponga en la urgencia
del mismo, no se debe demorar con estos pacientes.

d.3.5. Cuidados Iniciales en un Traumatismo Vascular


Control adecuado de la hemorragia, si existe
Estabilizar la situacin general del paciente
No elevar la extremidad, no aplicar fro ni calor
Proteccin adecuada de los decbitos
Estabilizar las lesiones osteoarticulares
Antibiticoterapia, si el traumatismo es abierto
Remitir urgente a un Centro Especializado.

d.3.6. Principios Bsicos de Actuacin Quirrgica


- Anestesia regional o general
- Delimitar con seguridad el alcance anatmico de las lesiones arteriales y venosas
- Control proximal y distal de la zona lesionada
- Debridamiento adecuado del foco lesional
- Trombectoma proximal y distal
- Reconstruccin arterial mediante sutura directa, anastomosis termino- terminal,
sutura con parche, by pass.
- Utilizar material autgeno, siempre que sea posible
- Reconstruccin ortoanatmica, y proteccin de la misma con tejidos viables
- Correccin de las lesiones osteoarticulares, siempre que sea posible
- Reconstruccin venosa asociada, si es posible
- Preparar reconstruccin venosa, ( esta es diferida)
- Practicar fasciotomas, si existe la menor duda.
- Atencin al sndrome de revascularizacin
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Si.Pro.Sa.

d.3.7. Indicacin de Fasciotoma


- Edema tenso e importante que sigue a la revascularizacin
- Tiempo de isquemia elevado
- Lesiones venosas no corregidas
- Shock o hipotensin prolongados
El fracaso de una fasciotoma va ligado a la expresin :DEMASIADO POCO,
DEMASIADO TARDE.
La abstencin quirrgica tambin es importante, como elemento teraputico a
considerar. Un miembro sobrepasado en horas de isquemia, con claros indicios de la severidad de esa isquemia o con un alto grado de atricin de las estructuras seas y de
partes blandas, debe frenar nuestro impulso reparador y obligarnos a sopesar, con toda
equidad, los pro y los contra de una accin tan dudosamente rentable
Factores como el tiempo de evolucin, la intensidad de la isquemia, la edad del
paciente y su patologa asociada de base, junto con el grado de atricin de la extremidad,
son de necesaria consideracin en el momento de la opcin teraputica, que no debe
descartar la amputacin como nico tratamiento.
d.3.8. Complicaciones
d.3.8.1. Generales
- Procesos infecciosos
- Coagulopatas
- Sndrome de revascularizacin
d.3.8.2. Locales
- Fallo de la reconstruccin vascular
- Proceso infeccioso con el riesgo de sangrado secundario por afectacin de la
anastomosis
- Prdida de sustancia por tejidos desvitalizados cuya eliminacin es obligada
- Sndrome compartimental por edema de revascularizacin

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Captulo VII: Urgencias Vasculares

d.4.1. Profilaxis del Sndrome de Revascularizacin


- Infusin de manitol
- Alcalinizacin de la orina, evitando la precipitacin de mioglobina en los tbulos
renales
- Cuidar el balance hidroelectroltico
- Fasciotomas de los compartimentos afectados
- Amputacin de la extremidad, incluso sin revascularizar, como nico mtodo para
salvar al paciente.
Este sndrome debe ser identificado en la fase de isquemia porque, una vez en la
fase final, sus consecuencias son siempre negativas, funcional y orgnicamente.

CONCLUSIONES:
- Estabilizacin del paciente y control de la hemorragia
- Diagnstico precoz y actuacin quirrgica de urgencia
- Vigilar atentamente si el diagnstico es espasmo
- Angiografa: no es imprescindible
- Reparacin ortoanatmica , asociar reparacin venosa
- Adecuar en tiempo y forma las necesidades tcnicas derivadas del traumatismo
osteoarticular asociado
- Practicar fasciotoma precoz y amplia
- Vigilar la posible aparicin del sndrome de revascularizacin
- La amputacin puede llegar a ser el nico tratamiento conveniente

d.4. Sndrome de Revascularizacin


Se denomina tambin sndrome mionefroptico metablico, deriva de una
isquemia severa con importante lesin de partes blandas.
Presenta rasgos clnicos llamativos, definidos por manifestaciones locales y generales, que inician su desarrollo en el momento del traumatismo FASE DE ISQUEMIA
(palidez, frialdad, anestesia, impotencia funcional, dolor y ausencia de pulsos, acidosis,
mioglobinuria y anuria), y lo consolidan a partir del momento en que, gracias a la reconstruccin arterial, se da por concluido el proceso de isquemia aguda FASE DE REVASCULARIZACION y por ltimo la FASE FINAL (dolor intenso, edema muscular masivo,
afeccin de los compartimentos, isquemia severa y gangrena, acidosis , hiperpotasemia,
rabdomiolisis aumento de la CPK, LDH, GOT, GPT, hipocalcemia, hiperfosfatemia,
anuria, microembolias pulmonares, hipotensin y paro cardaco).
190

191

Capitulo VIII
Traumatismos de las Extremidades
El trauma de las extremidades rara vez pone en riesgo las vida, aunque las
lesiones asociadas s pueden hacerlo. El presente Captulo tender a dar las bases del
manejo inicial de los traumatismos, dejando para el especialista el tratamiento definitivo.
La nica causa de traumatismo de miembros que puede ocasionar la muere son
aquellos con hemorragia mayor no controlada, tanto externa (fcil de identificar) como
oculta ( fracturas graves de pelvis, fmur bilateral y cerradas mltiples). Las lesiones conminutas, con machacamiento severo de los tejidos, son causa de gangrena y sepsis. El
riesgo debe reducirse mediante un adecuado manejo temprano y una estabilizacin de la
fractura.
a. Manejo Inicial
a.1. Revisin Primaria: es la misma que en cualquier politraumatizado, ABCDE.
a.2. Revisin Secundaria: ac se realiza el examen cuidadoso de las extremidades, se determinar las caractersticas de una lesin obvia y se identifican las lesiones
ocultas. Las prioridades en el manejo secundario de los miembros son:
- Comprobar la perfusin
- Identificar heridas abierta
- Identificar lesiones ocultas (buscando deformidad, edema, dolor, inestabilidad
y crepitacin).
- Evaluar funcin muscular
- Movilidad articular normal
Toda herida abierta que se halle se cubrir con un apsito estril. Si se necesitan
muchas radiografas, stas quedarn para el ltimo, luego de que las lesiones amenazantes de vida hayan sido descartadas.
a.3. El Manejo Inicial de las Lesiones se har mediante:
- Inmovilizacin con frulas y/o traccin
- Alineacin las extremidades
- Cuidado de las heridas
- Restauracin de la perfusin

193

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Si.Pro.Sa.

b. Evaluacin de las Extremidades


b.1. Historia Clnica
Ella adquiere mucho inters, en especial el conocer:
- Mecanismo de lesin
- Factores Ambientales (tiempo de exposicin a temperaturas, vidrios, lluvia,
barro, etc.)
- Cuidados prehospitalarios
b.2. Examen Fsico
El examen de un paciente con traumatismos en las extremidades deben: identificar
una lesin que pone en peligro la vida, identificar lesiones que ponen en peligro la
extremidad y el examen sistemtico para no obviar ninguna lesin.
- Inspeccin: es de utilidad ver la,
- Coloracin y perfusin
- Heridas
- Deformidades
- Tumefacciones
-Palpacin: sensibilidad, dolor, crepitacin, llenado capilar, temperatura y pulsos
-Movilidad: la movilidad activa confirma la indemnidad de una unidad musculo tendinosa. La movilidad pasiva demuestra movimientos anormales; en presencia de
lesin obvia no se debe movilizar la articulacin ya que es innecesaria, dolorosa y puede
aumentar la lesin
- Estabilidad Plvica: debe buscarse con sumo cuidado, ya que puede producir
hemorragia que pone en peligro la vida y se acompaa frecuentemente de lesiones
locales. Para identificar la lesin, sujete la parte anterior de las crestas ilacas y trate de
rotarlas hacia adentro dirigindolas a la lnea media y hacia fuera, lejos de ella. Cualquier
movilidad es anormal y confirma la presencia de ruptura importante de la pelvis.
b.3. Lesiones Vasculares
Pueden producir hemorragia o isquemia. Las lesiones arteriales parciales suelen producir hemorragias peores que las lesiones totales, ya que stas se contraen y dan
trombosis. La presencia de un hematoma extenso o lesin neurolgica perifrica sugieren
una lesin vascular importante.
Las lesiones cerradas de las extremidades pueden producir suficiente prdida
sangunea como para causar shock hipovolmico, son las mas peligrosas en los
pacientes con mltiples fracturas cerradas, en especial de fmur y pelvis, que suelen
pasar inadvertidas. En una fractura plvica puede perder 3 o ms litros de sangre, en una
de fmur 1 a 1,5 lts.
El examen de los pulsos distales es crucial para la identificacin temprana de las
lesiones arteriales, aunque puede haber slo un pulso disminuido o palidez (los cuales
no deben ser tomados como por vasoespasmo); es muy til compararlos con los del otro
194

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas


Captulo VIII: Traumatismo de las Extremidades

miembro si la lesin fuera unilateral.


A continuacin le mostraremos los signos que son indicativos de lesin vascular:
-Hemorragia externa activa
- Expansin del hematoma
- Pulsos anormales
- Fremito o soplos arteriales
- Palidez
- Venas vacas
- Relleno capilar retardado
- Enfriamiento relativo
- Heridas vecinas a una arteria mayor
- Disminucin de la sensibilidad
- Debilidad motora
- Aumento progresivo del dolor despus de su inmovilizacin adecuada.
b.4. Amputacin Traumtica
Es una lesin catastrfica, todas estas representan una amenaza para la vida del
paciente y sobrevida de la extremidad. Es una de las pocas situaciones donde esta indicado hacer, como medida prehospitalaria de emergencia, un torniquete en el mun
proximal de la extremidad si la compresin no fuera efectiva. La posibilidad de revascularizar o amputar la extremidad no debe retardar la evaluacin inicial y su tratamiento.
b.5. Heridas Abiertas
Cualquier herida cercana a una fractura debe considerarse comunicada hasta que
se descarte. No debe utilizarse ningn instrumento para explorar una herida o para
demostrar una fractura expuesta por el riesgo de infeccin. Las fracturas expuestas mas
complicadas son aquellas que:
- Tienen mas de 6 hs de evolucin
- Heridas con contusin o avulsin
- Lesiones de proyectiles de alta velocidad
- Heridas con importante contaminacin
- Heridas con tejido denervado o isqumico
b.6. Lesin Nerviosas
Requiere, para su semiologa, de un paciente cooperador. Suelen acompaarse de
lesiones vasculares o ser ocasionadas por sta o por sndrome compartimental.

c. Tratamiento
c.1. Lesiones Vasculares
La hemorragia debe ser controlada por presin directa aplicada sobre apsitos
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estriles. Si falla, se puede aplicar la presin en la arteria proximal. No estn indicados


los intentos por exploracin de la herida y pinzar los vasos en el departamento de urgencias ya que tienen escasa significacin y, adems, suelen lesionar estructuras vecinas.
c.2. Amputacin Traumtica
Se debe colocar un apsito estril voluminoso sobre la herida con la presin que
sea necesaria para controlar la hemorragia; si sta fallara, se aplicar un torniquete y se
realizar una consulta quirrgica rpida.
En el manejo prehospitalario de un extremo amputado se debe realizar el lavado
de la parte amputada, se la envuelve, de preferencia en una compresa hmeda grade, y
se la coloca en una bolsa plstica limpia (de residuos); a su vez sta dentro de otra que
contenga hielo y se transporta juntamente con el paciente al centro de trauma. NO se la
debe congelar, y NO la ponga en hielo seco.

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Captulo VIII: Traumatismo de las Extremidades

- Las de tobillo se tratan con una frula acolchonada corta.


- Las lesiones de mano se inmovilizan temporalmente en leve dorsiflexin y con
los dedos flexionados (lo que se logra al inmovilizar la mano suavemente sobre un rollo
grande de gasa).
- El antebrazo y mueca se inmovilizan en forma plana sobre frulas acolchadas
o almohadillas
- El codo se inmoviliza en flexin, usando frulas acolchadas, o fijo con un
cabestrillo al cuerpo y una faja alrededor del cuerpo
- El brazo se fija con un cabestrillo al cuerpo al igual que las lesiones de hombro
Antes de inmovilizar recuerde extraer todas las joyas, anillos, pulseras, relojes que
puedan en un miembro edematizado dar lugar a fenmenos compresivos vasculares.

c.3. Heridas Abiertas


Las menores se tratan en el departamento de emergencia, las mayores, y los
scalps, se tratan en quirfano. El tratamiento primario no es complicado, se las lava en
forma abundante, se aplican apsitos estriles y el miembro es ferulado si lo necesita. No
hay urgencia por tratarlas, se harn luego de que las prioridades urgentes se hayan efectuado.
c.4. Las siguientes Lesiones son de Manejo Exclusivo por el Traumatlogo:
- Sndrome compartimental
- Lesin articular
- Fracturas abiertas (solo se har el tratamiento general de una fractura y una herida y se los derivara urgentemente).

d. Principios de Inmovilizacin
Si bien la inmovilizacin es secundaria, en relacin al tratamiento de las lesiones
con riesgo vital, debe hacerse antes de que sea trasladado.
La tabla larga de columna provee de una frula corporal total para el paciente con
mltiples lesiones en columna.
- En las fracturas de fmur lo ideal es la frula de traccin (ver Inmovilizacin), al
igual que las fracturas de cadera. En forma alterna, la pierna lesionada puede ser inmovilizada a la otra pierna y/o a la camilla.
- En las lesiones de rodilla se utiliza una frula neumtica larga para pierna, se
puede dar estabilidad adicional ferulndola a la pierna opuesta. Se debe acolchar para
dar algo de flexin en la rodilla.
- En las fracturas de tibia se inmoviliza con frula, teniendo cuidado en que haya
reducido la rotacin
196

197

Captulo IX
Urgencias Tocoginecolgicas
Emergencias del Expulsivo
Definicin del Perodo Expulsivo
Es el perodo del parto que comienza con la dilatacin completa del cuello y termina con el nacimiento del feto. Se caracteriza por los pujos (contracciones del los msculos abdominales) ocasionados por la penetracin profunda de la cabeza en la pelvis y
que ocasiona el reflejo que lo produce.
a. Diagnstico
La paciente siente espontneamente la necesidad de pujar y existe, al tacto, la
dilatacin completa del cuello uterino. Dura normalmente entre 15-60 minutos para el
grupo de parturientas de bajo riesgo y en posicin semisentada.
Cmo asistimos normalmente a este perodo del parto ?
a.1. Si las contracciones, con la ayuda de los pujos, hace progresar la presentacin
y se produce la rotacin de la cabeza sin obstculos, se mantiene la integridad de las
membranas hasta la coronacin de la cabeza. Momento en que se practica la amniotoma
con la pinza Kocher; durante el intervalo de las contracciones. Si la cabeza no est encajada, se enlentece la salida del lquido amnitico por vagina con los dedos. Si la presentacin se encuentra fija se realizar la amniotoma durante la contraccin.
a.2. Posteriormente se procede al control de las contracciones y L.C.F en forma
continua c/10 min. durante este perodo. Se recordar a la parturienta de la preparacin
psico-fsica de este momento.
El tiempo final del perodo expulsivo es el desprendimiento de la presentacin, y el
principal rol del mdico es la correcta proteccin del perin para evitar desgarros y la
propagacin de los mismos hasta el ano, esfnter y recto. Podemos realizar la episiotoma
segn el caso. Con la proteccin del perin, termina el desprendimiento de la cabeza y
el resto del cuerpo se desprende en general espontneamente.

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b. Emergencias del Expulsivo


b.1. Elementos Dinmicos
b.1.1. Hipodinamia
b.1.2. Hiperdinamia
b.1.3. Ttanos Uterino
b.1.4. Retraccin Uterina
b.2. Elementos Fetales
b.2.1. Enclavamiento de la Presentacin
b.2.2. Falta de Encaje
b.2.3. Falta de Descenso
b.2.4. Falta de Desprendimiento
b.2.5. S.F. a Intraparto
b.2.6. Distocia de los Hombros
b.3. Elementos Ovulares
b.3.1. Procedencia y/o
b.3.2. Circular de Cordn
b.4. Elementos Maternos Locales
- Distocias Oseas y/o
- De Partes Blandas Generales: I.C, Edema Agudo de Pulmn, Hernia,
T.B.C, Eclampsia, Epilepsia, Etc.
Mencionaremos a continuacin las situaciones de emergencia que pueden presentarse en este momento :
- Podramos tener el caso de un parto detenido, es decir, que el expulsivo se detenga por falta de progresin y rotacin de la cabeza con los pujos sumados a las contracciones.
- Podra presentarse una procidencia del cordn en el momento de realizar la
amniotoma
- Podramos encontrar: Hipodinamia o Hiperdinamia con su evolucin y consecuencias caractersticas.
- Que al vigilar los L.C.F se detecte Sufrimiento fetal Intraparto (S.F.A)
- Puede tambin existir una falta de progresin y deflexin para el desprendimiento y una retencin de cabeza ltima en los pelvianos. Esta ltima situacin es ya poco frecuente debido a que actualmente existe la indicacin de cesrea para toda paciente
embarazada con presentacin pelviana.
- Podra presentarse una distocia de los hombros y de las partes blandas.
- Causas maternas generales en las que se estima que no es conveniente permitir el pujo de la paciente: Cardaca Congestiva, T.B.C pulmonar, hernia que amenaza
estrangularse. Estados patolgicos graves: Descompensacin Cardaca, Edema Agudo
de Pulmn, Convulsiones epilpticas o eclmpticas.

200

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas


Captulo IX: Urgencias Tocoginecolgicas

b.1. Elementos Dinmicos


Cules son las consecuencias de estas distocias si uno las deja evolucionar ?
b.1.1.Hipodinamia
Puede conducir al Parto Prolongado y al Parto Detenido. Esto a su vez puede ocasionar por ejemplo: agotamiento materno, S.F.A y si coexiste con una Rotura Prematura
de Membranas, una corioamnionitis.
b.1.2. Hiperdinamia
Puede complicarse con: inminencia de rotura uterina e hipodinamia secundaria o
agotamiento materno. Estos cuadros son pocos frecuentes de ver porque se toman medidas preventivas anteriores.
Cul es la conducta ?
- En los casos de hipo e hiperdinamia debo descartar que se trate de un parto
obstrudo, es decir, que no exista estrechez plvica. En la hipodinamia coloco a la
paciente en Decbito lateral izquierdo, oxigeno bien y luego inicio la estimulacin con ocitocina.
- Descarto tambin que no sea una Hipodinamia secundaria a una hiperdinamia,
donde ya existe un agotamiento de la fibra uterina. Porque sino tendr un parto distcico. Es el caso donde se inicia con una dosis baja de ocitocina y luego se incrementa a 5
- 10 U. de ocitocina en el expulsivo sin respuesta y con S.F.A.
Si esto ocurre depende en el plano que se encuentre la presentacin para indicar
parto Instrumental (3 Plano) o Cesrea (2 Plano).
- En la Hiperdinamia va a producirse el parto precipitado que tendr inconvenientes
para la madre y el feto. La Hiperdinamia significa hipoperfusin placentaria e hipoxia fetal:
si tiene buena reserva superar la hiperdinamia y si no desencadenar el S.F.A.
Parto Precipitado
Es aquel en que el perodo de dilatacin y el expulsivo se completan en menos de
1 hora. Las contracciones son violentas, tumultosas y acompaadas de dilatacin cervical rpida. Las contracciones predisponen a la rotura del tero, al D.PP.N, desgarros de
partes blandas y por la progresin rpida del feto a la hemorragia intracraneal fetal y a la
depresin del recin nacido por la descompresin brusca.
Cul es la conducta ?
- Si existe Hiperdinamia y Compromiso Fetal: Recuperacin intratero. Si es una
presentacin ceflica flexionada puede encajar y pasar, pero si hay desproporcin se
indica cesrea.
- Si hay Retraccin y Ttanos: Cesrea.
- Si hay Inminencia de Rotura Uterina: Reanimacin intratero, y si est en 3- 4
plano, frceps, caso contrario operacin cesrea.
201

Direccin Provincial de Emergencias


Si.Pro.Sa.

- Si hay Rotura Uterina: ni pensar en la va vaginal, se requiere de un nivel con


condiciones para operar. Se efecta cesrea y se evala conducta conservadora con
respecto al tero y/o eventual histerectoma.
b.2 Elementos Fetales
b.2.1. Enclavamiento de la Presentacin
Cuando la presentacin en la pelvis no avanza ni retrocede, queda enclavada. Por
definicin, es la falta de rotacin de la presentacin ceflica en la excavacin pelviana.
Es una anomala del 3 tiempo del Mecanismo de Trabajo de Parto. El feto est encaja do, ya pas el plano de angustia y debe rotar (rotacin de descenso). La falta de progresin, en cambio, ocurre en cualquier tiempo del mecanismo del parto.
b.2.1.1. Patogenia
Porqu se produce esta anomala ?
- Se presenta ms frecuentemente en las presentaciones deflexionadas:
- Cara: el enclavamiento se produce despus del encaje de la presentacin, cuando el mentn rota hacia el sacro en vez de hacerlo hacia el pubis, y el encaje se realiza
del occipucio y del cuello simultneamente; la frente se ubica en el subpubis La presentacin queda enclavada y el parto se bloquea porque ofrece el dimetro occipito
frontal (O.F).
- Frente: el enclavamiento se produce cuando el occipucio no ha penetrado en la
pelvis, la rotacin no es posible porque el promontorio no permite la rotacin del occipital. La frente se enclava en el dimetro transverso; aqu el dimetro en juego es el suboccipito frontal (S.O.F).
- En las presentaciones Flexionadas:
Las variedades O.I.I.P y O.I.D.P, cuando despus de 3 horas en la nulpara y de
1 hora en la multpara, rota hacia transverso o variedad posterior y se detiene.
- En el caso de las flexiones indiferentes (dos fontanelas al mismo nivel): la
cabeza se presenta de manera inadecuada en la excavacin por lo que no cumple, en
forma adecuada, la rotacin interna y la presentacin se detiene en la variedad transversa o rota a la posterior.
Cul es la conducta ?
- Presentaciones Deflexionadas Enclavadas: Se define con operacin Cesrea.
- En las presentaciones Ceflicas Flexionadas:
- Presentaciones Enclavadas en Occipito-Posterior y con Pelvis Normal
y Dilatacin Completa: frceps; casi siempre traumtico por la necesidad
de una rotacin de 135. Si resultase muy dificultoso, se rota a O.S y se
realiza el desprendimiento en esta variedad.
202

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas


Captulo IX: Urgencias Tocoginecolgicas

- Si existiera una Distocia Osea: Cesrea.


Parto Prolongado
Se define as al parto que se prolonga ms all de los tiempos normales. Ms de
20 horas en la nulpara y de 15 horas en la multpara.
Porqu se produce esto ?
- Puede ser una Distocia Dinmica
As la Hipodinamia podr ser primitiva:
- En un tero fibromatoso
- En una paciente obesa o secundaria
- Un tero cansado de luchar contra un obstculo
- Contractura uterina
- Sindrome de Schikell
- Puede ser una causa del Mvil Fetal:
- Sobredistencin Uterina: por exceso de volumen fetal (embarazo gemelar,
macrosoma fetal, hidrocefalia), por exceso de L.A (polihidramnios)
- Presentaciones atpicas: Pelviano, de cara, de frente, transversa.
- Distocias de Encaje y Descenso
- Distocia de Desprendimiento
- Puede ser una causa del Canal: Estrechez pelviana, tumor previo.
Cmo realizo el diagnstico? Cul es la conducta ?
Debo efectuar una correcta evaluacin obstetrica y el control de la dinmica uterina para identificar cualquiera de las causas mencionadas. Procedo de la siguiente
manera:
- Hipodinmia: efecto estimulacin con ocitocina.
- Rotura artificial de las membranas y medicacin con espamolticos.
- Hidratar a la madre con suero glucosado. Mejorar el balance cido-base.
La va de terminacin del parto (Forceps/ cesrea), depender de la salud fetal, del
tipo de presentacin y del descenso de la misma.
Falta de Progresin
Porqu se produce ?
- Entre las causas dinmicas mencionaremos: incoordinacin uterina, hipodinmia,
retraccin uterina, ttanos uterino e hiposistlia. Se establecen en el parto sin que sea
posible anticiparlas.
- Entre las causas mecnicas: se puede preveer la proporcin cefalopelviana y
203

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas


Captulo IX: Urgencias Tocoginecolgicas

puede llevar hasta el bloqueo del parto.


Recordemos que la progresin del parto comprende 3 tiempos fundamentales y
por lo tanto la falta de progresin se puede dar en los 3 tiempos:
b.2.2. Falta de Encaje
El encaje se encuentra impedido por una estrechez plvica por un feto macrosmico, una presentacin atpica (deflexionada).
b.2.3. Falta de Descenso
Se produce la rotacin interna a una variedad posterior; es una presentacin
deflexionada o es una pelvis distcica (raqutica).
b.2.4. Falta de Desprendimiento
Cuando existen distcias de la partes blandas, del estrecho inferior, las presentaciones deflexionadas, falta de rotacin de las variedades posteriores.

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Captulo IX: Urgencias Tocoginecolgicas

Cul es la conducta ?
- Tratar el S.F.A: decbito lateral izquierdo, oxigenoterapia y evaluar la va de terminacin (forceps /cesrea).
- Circular de cordn: en el expulsivo debo deslizar la circular entre los hombros y,
si est muy ajustada, debo seccionar el cordn entre dos pinzas Kocher.
- Si el cordn se corta porque es corto: sacar el feto y ligar inmediatamente.

Sintomatologa
La madre se agota, est deshidratada, acidtica. Si existe un trastorno mecnico
puede existir un tero de lucha y rotura uterina.
Cul es la conducta ?
Mejorar el estado general materno: hidratar, manejo de la distocia dinmica y cuando:
- La presentacin est encajada con dilatacin completa: frceps.
- Si no est encajado y con feto vivo: cesrea
- Con Feto Muerto: fetostoma, si no hubiese desproporcin u otra contraindicacin
para la va vaginal. Se puede indicar tambien cesrea.
b.3. Elementos Ovulares: Distocias Funiculares
b.3.1. Anomalas de la Posicin y de la Insercin
Puede ocurrir que al efectuar R.A.M, junto con la salida del L.A., se produzca la
procidencia del cordn (generalmente se da en los cordones largos), o que salga sangre
por rotura del cordn, por insercin velamentosa o por que estamos con una vasa previa.
El tratamiento es la cesrea. Se traslada a la paciente en Trendelemburg, con una
mano en vagina rechazando la cabeza para evitar la compresin funicular con el polo de
presentacin. La vasa previa tiene elevada tasa de muerte fetal por el sangrado abundante.
b.3.2. Anomalas de la Longitud
Por tener circulares entre las anomalas tendr, entonces, presentaciones
deflexionadas, alteraciones en el descenso, S.F.A., el expulsivo se prolonga y la presentacin asciende fuera de la contraccin y desciende con la misma.

204

205

Captulo X
Urgencias Nefrourolgicas
Cuadros de Urgencia Especficos
a. Litiasis Renal
a.1. Introduccin
La nefrolitiasis afecta a un 2 a 5% de las personas en pases en desarrollo, con
una tasa de recurrencia luego de la primera piedra de 53% a los 10 aos, el 85 % de las
piedras se excretan en forma asintomtica, y el 15 a 10% restante recurre a un servicio
de urgencias; la relacin hombre-mujer es de 3:1, aunque las mujeres tienen mayor tendencia a la uronefrosis. El pico de sintomatologa se encuentra entre los 30 a 40 aos de
edad.
a.2. Examen fsico
Predomina la sintomatologa dolorosa con un paciente inquieto y movedizo. La
presencia de fiebre hace pensar en pionefrosis, absceso perinefritico o hidronefrosis.
Puede haber dolor irradiado a los testculos. En los pacientes mayores de 60 aos debe
hacerse el diagnostico diferencial con un aneurisma de aorta abdominal complicado.
a.3. Laboratorio
El sedimento urinario es el laboratorio recomendado debido a que muestra la
presencia de microhematuria (5-10 GR / campo). Se observa presencia de piuria, con lo
cual sera necesario tratamiento y pedido de urocultivo. El ph mayor de 7 orienta a clculos infectados por proteus, klebsiella y pseudomonas, y si es menor a 5 sugiere clculos de cido rico.
a.4. Imaginologa
Si bien el mtodo de eleccin es la urografa excretora la ecografa renoureteral es
buena en el diagnstico y evaluacin del primer episodio (75 a 100% de sensibilidad), y
para evaluar si existe uronefrosis y/o abscesos perinefriticos.
a.5. Tratamiento en la Urgencia
- Acceso venoso perifrico
- Hidratacin a 7 gts. (la sobrehidratacin aumenta la presin y el dolor), salvo que
207

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se acompae de infeccin o deshidratacin, que se har un plan segn peso y deshidratacin (inicial 35 gts/min).
- Extraer orina para sedimento urinario
- Analgesia:
1 Eleccin: Ketorolac 60 mg inicial y 30 mg c/6hs hasta supresin del dolor o,
en su defecto, Diclofenac EV 75 mg inicial y repetir c/6 hs no mas de 5 dosis
2 Eleccin: Ante falla de los AINES, Nubaina 1 amp diluida en 10 cc de SF,
3 cc cada 4Hs solo 4 dosis.
- Antiemtico: Metoclopramida 10 mg EV repetidas cada 4 a 6 hs
- ATB: protocolo infectolgico para infecciones urinarias
- Criterios de Internacin:
- Uronefrosis infectada
- Dolor intratable de la forma mencionada o con vmitos persistentes luego de
las 4 dosis ya establecidas
- Deshidratacin severa en jvenes o moderada en ancianos
- El alta se dar indicando analgsicos y antiemticos orales, pielografa
endovenosa y/o interconsulta especializada.

b. Disuria
Corresponde a la miccin dolorosa y es referida como sensacin urente en la uretra posterior. Es una causa muy comn de consulta de urgencia y esta relacionada a la
inflamacin aguda de la vejiga, uretra o prstata. Aunque generalmente es asociada a
infeccin, tambin puede aparecer en cuadros no infecciosos como litiasis o traumatismos de la va urinaria baja.
Las causas infecciosas se distribuyen en forma diferente en hombres y mujeres.
En los hombres jvenes (excluyendo los nios) la causa mas frecuente es la uretritis. A
su vez, en los viejos y las mujeres la infeccin del tracto urinario representa el cuadro ms
comn (Tabla de Evaluacin).
b.1. Evaluacin de Causas Comunes de Disurias
En la aproximacin inicial al paciente con disuria, la historia puede orientar el
diagnstico. Se debe interrogar por la presencia de descarga uretral o vaginal, fiebre,
dolor lumbar, orinas de mal olor y otros sntomas "irritativos" vesicales.
Evaluacin Diagnstica
b.1.1. Examen de secrecin uretral o genital
Una tincin de Gram de una muestra de secrecin permite una rpida aproximacin diagnstica en los casos de uretritis o vaginitis. En el caso de descarga uretral, la
presencia de > 5 leucocitos por campo establece el diagnstico. Si se identifican,
adems, diplococos Gram negativos intracelulares probablemente se trata de gonorrea.
Tambin permite distinguir vaginitis micticas, parasitarias o inespecficas.
208

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CaptuloX: Urgencias Nefrourolgicas

b.1.2. Sedimento de orina


Muy til en la urgencia para orientar el diagnstico de infeccin del tracto urinario
por la presencia de piocitos, placas piocitarias y bacterias. Asociado a masaje prosttico
ha sido de valor en el estudio de las prostatitis.
b.1.3. Cultivos
Orientan el tratamiento antibitico y permiten identificar el germen causal.
Otra consulta de urgencia que puede relacionarse a la disuria es la presencia de
lceras genitales. Algunas causas se resumen en la tabla de Ulceras Genitales.
Evaluacin de Causas Comunes de Disurias
Historia
Uretritis

Hombre

- Disuria intensa desde


inicio de miccin.
- Descarga uretral
- Antecedente contacto
sexual

Prostatitis

Hombre

- Ex rectal prstata
inflamada y dolorosa
- Disuria acentuada al final
de la miccin, urgencia y
poliquiuria
Mujer &
hombre

Tratamiento
- Penicilina

- Ex secrecin uretral
- Cultivo gonococo y
clamidia

- Ceftriaxona
- Ciprofloxacino
- Doxiciclina

- Dolor pelviano y disuria


- Fiebre

Infeccin
urinaria

Ev. diagnstica

- Orina sanguinolenta y mal


olor

- Urocultivo
- Ex masaje prosttico

- Antibiticos para
gram negativos

- Sedimento orina
- Urocultivo para gram
negativos

- Antibiticos

- Puede haber fiebre, dolor


lumbar o hipogstrico
- Disuria y urgencia
Sindrome
uretral

Mujer

Vaginitis

Mujer

- Sedimento orina

- Sintomtico

- Puede haber descarga


uretral

- Ex secrecin uretral

- Doxiciclina?

-Disuria, leucorrea,
despareunia

- Ex y cultivo de secrecin
vaginal

- Antimicticos
- Metrodinazol

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c. Anuria Obstructiva y Retencin Urinaria


La disminucin o ausencia de emisin de orina tiene varias causas. Se tratarn
aqu solo las causas obstructivas o postrenales.
c.1. Obstruccin de la Va Urinaria Alta
Ocasionalmente, la obstruccin de la va urinaria alta afecta el volumen urinario.
En estos casos se necesita de una obstruccin bilateral. La causa ms frecuente es la
infiltracin tumoral del trgono por cncer pelviano avanzado (prstata, vejiga, cuello uterino).
Una excepcin es el paciente que se presenta con clico renal unilateral y anuria.
Se debe considerar la posibilidad de un monorreno congnito (incidencia reportada
1:1.500).
c.1.1. Tratamiento
En los casos que lo requieran incluye la derivacin urinaria interna (catter
ureteral) o externa (nefrostoma percutnea, ureterostoma). La decisin de derivacin es
generalmente difcil y depende de lo avanzado de la enfermedad y la posibilidad de
tratamiento adicional.
c.2. Obstruccin de la Va Urinaria Baja
Es el cuadro ms comn de anuria obstructiva. Entre las causas ms frecuentes
en el paciente adulto, se encuentran: hipertrofia benigna o cncer de prstata, vejiga neuUlceras genitales
Etiologa

Herpes genital

V. herpes
simple

Laboratorio
Cultivo viral
Citologa

Cractersticas de
lcera

Adenopatas

Varias vesculas
agrupadas,dolorosas y
blandas

Firme, dura o
ausente

Tratamiento
Aciclovir
Valaciclovir
Azitromicina

Chancroide

Haemophilus
Cultivo
ducreyi

Unica, profunda,
socabada,dolorosa,
blanda o indurada,
purulenta

Dura, fluctuante
eritema local

eritromicina
ceftriaxona
Tetraciclina

Granuloma
inguinal

Calymmatob.
Citologa
granulomatis

Unica, firme, indolora,


borde elevado

Sin adenopata

eritromicina
sulfas

Linfogranuloma Clamidia
venreo
tracomatis
Sfilis primaria

210

Treponema
pallidum

Cultivo
Generalmente ausente
Serologa
C. oscuro
serologa

Indolora, firme,
indurada

Fluctuante,
dura
Firme
"cauchosa"

rognica, clculos o tumores vesicales y la estrechez uretral. En la mayora es posible


obtener historia o antecedentes previos que permitan orientar el diagnstico etiolgico.
(Tabla de Elementos Diagnsticos de Retencin de Orina). Como factores precipitantes
frecuentes se encuentran la hematuria macroscpica con cogulos y la disfuncin vesical por drogas. Cuando la obstruccin ocurre en forma brusca se denomina retencin urinaria aguda. El diagnstico se confirma al palpar o percutir la vejiga distendida (globo
vesical). En los casos difciles, como en el paciente obeso, se puede demostrar la distensin vesical por ecografa.
c.2.1. Tratamiento
El manejo inicial esta orientado al vaciamiento vesical. En la mayora de los casos
ser recomendable mantener la sonda vesical hasta que el paciente pueda ser evaluado
por el especialista.
Se debe tratar de pasar una sonda vesical en forma estril y atraumtica. Las
recomendaciones son:
- Explicar al paciente lo que se va a realizar de manera que pueda cooperar en el
procedimiento; usar abundante lubricacin local con vaselina o glicerina estriles sola o
en combinacin con lidocana. Tambin pueden ser tiles los geles preparados para uso
uretral con anestsico local.
- En el caso de hematuria con cogulos, es recomendable proceder inicialmente
con la extraccin de la sangre coagulada y el lavado vesical con una sonda nelaton mas
gruesa (Fr 20 22).
- Vaciamiento lento del globo vesical, si se sospecha retencin urinaria crnica
(evitar la hematuria por vaco).
Si el cateterismo no tiene xito, considerar la microtalla por puncin. Para este
efecto existen equipos preparados que contienen todo lo necesario para la puncin y la
instalacin de un catter suprapbico permanente. Si se palpa claramente un globo vesical el procedimiento puede efectuarse con anestesia local y en la camilla de urgencia o
la cama del enfermo. En los casos difciles, se recomienda efectuarlo bajo ecografa.

d. Hematuria Macroscpica no Traumtica


La hematuria es una manifestacin mayor que debe ser estudiada.
Ocasionalmente, la orina puede presentarse rojiza debido a la ingesta de sustancias
capaces de colorear la orina como algunos laxantes (fenoftalena) o colorantes comunes
en los jugos artificiales (rodamina B). Estos casos se descartan por la ausencia de glbulos rojos en el sedimento urinario. Menos frecuente es la presencia de hemoglobinuria
como manifestacin de una hemlisis.

Doxiciclina
eritromicina
Penicilina
doxicilina

d.1. Hematuria Macroscpica Asociada a otros Sntomas


El caso ms tpico es el dolor clico; esto representa casi siempre la presencia de
una litiasis urinaria, aunque un cogulo ureteral proveniente de un tumor renal, puede
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CaptuloX: Urgencias Nefrourolgicas

provocar un dolor similar. Cuando la hematuria se asocia a sntomas irritativos vesicales


y/o fiebre, generalmente corresponde a una infeccin urinaria, en especial en mujeres
jvenes donde las manifestaciones pueden ser muy intensas.
d.2. Hematuria sin otros Sntomas o Hematuria Silente
Debe ser considerada como manifestacin de un tumor de la va urinaria hasta
demostrar lo contrario.
d.2.1. Evaluacin Diagnstica
Le corresponde al especialista determinar en estudio ms adecuado. La relacin
de la hematuria a la miccin puede ocasionalmente orientar la localizacin del sangramiento. Las hematurias totales orientan a un origen renal; las hematurias iniciales a la
uretra y las de fin de miccin a la vejiga.
d.2.2. Tratamiento
- El manejo general incluye el reposo y una hidratacin abundante. Esto ltimo permite mantener la sangre diluida y evitar la formacin de cogulos en la va urinaria.
- En los pacientes que estn tomando antiagregantes plaquetarios se deben suspender.
- Un caso especial lo constituye el paciente en tratamiento anticoagulante formal.
Se debe considerar suspender temporalmente la anticoagulacin.
- Ocasionalmente, se utilizan medicamentos que facilitan la coagulacin, sin
Elementos Diagnsticos de Retencin Urinaria

Hipertrofia

Estrechez uretral

Tumor vesical
Clculos vesicales

Vejiga neurognica

212

Frecuencia

Historia y examen fsico

Evaluacin diagnstica

++++

Uropata obstructiva previa.


Predisponentes: alcohol y drogas
(antiespasmdicos, antigripales, bloqueadores). Prstata aumentada de
volumen

Cateterizacin uretral en
general fcil. Ecografa
confirma agrandamiento
prosttico

++

Antecedentes de uretritis o trauma


uretral

Cateterizacin difcil o
imposible. Uretrocistografa,
uretroscopa confirman
diagnstico

Asociada a hematuria
Tabaquismo frecuente
Obstruccin intermitente
Antecedentes de uropata obstructiva
baja o litiasis urinaria.

+/-

Inicio gradual, indoloro. Pueden verse


dficit de reflejos sacros. Comn en
pacientes ancianos, diabticos o
postrados.

Cateterizacin sin dificultad


Ecografa, cistografa o
cistoscopa apoyan el
diagnstico

Cateterizacin sin dificultad


Urodinamia diagnstica

embargo su utilidad real no ha sido demostrada.


- Cuando la hematuria se asocia a una infeccin, urinaria deben indicarse los
antibiticos adecuados.
En la mayora de los casos es posible manejar una hematuria macroscpica sin
instalar una sonda vesical y en forma ambulatoria. El cateterismo vesical solo est indicado en los casos en que se presenta retencin urinaria por cogulos. Despus de efectuar un lavado vesical y la extraccin de cogulos, se instala una sonda de triple lumen
para irrigacin vesical contnua. Estos pacientes necesitan ser hospitalizados.

e. Balanitis, Fimosis y Parafimosis


e.1. Balanitis
Infeccin superficial del rea del glande y prepucio; se presenta con frecuencia
como complicacin de:
- Traumatismo local.
- Fimosis (que dificulta un aseo adecuado).
- En pacientes diabticos (favorecida por la glucosuria).
e.1.1. Tratamiento
Incluye aseo frecuente y cremas antibacterianas o antimicticas locales.
e.2. La Fimosis
Es la constriccin generalmente anular y fibrosa del prepucio. La manifestacin
ms comn es la dificultad en exponer completamente el glande y, frecuentemente, la
presencia de balanitis que tambin empeoran la estrechez . Es una complicacin frecuente en el paciente diabtico como consecuencia de balanitis a repeticin.
La fimosis sin balanitis puede ser indicacin de circuncisin electiva, pero no es
una urgencia.
e.3. La Parafimosis
Se produce por atascamiento del anillo prepucial estrecho por detrs del surco
balnico. El pene distal al anillo esta edematoso y doloroso y, en el caso extremo, puede
gangrenarse. Con frecuencia se presenta tambin retencin urinaria.
e.3.1. Tratamiento
Debe intentarse primero la reduccin manual:
- Expresin del glande por 10 a 15 minutos para reducir su tamao.
- Mover el prepucio distalmente al mismo tiempo que se empuja el glande proximalmente hasta lograr la reduccin completa del anillo estentico.
Si la reduccin manual no es exitosa, el siguiente paso es la incisin dorsal del prepucio. Esta puede efectuarse con anestesia local y consiste en seccionar el anillo fimtico lo que permite su reduccin y solucionar la urgencia. En los casos que lo requiera, se
puede efectuar posteriormente una circuncisin formal que no es aconsejable en el caso
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CaptuloX: Urgencias Nefrourolgicas

agudo por el edema y la infeccin frecuentemente asociados.

f. Torsin Testicular
Constituye una de las pocas urgencias reales en Urologa. El factor predisponente
ms comn es el descenso tardo o criptorqudea del testculo. Con frecuencia se presentan tambin anomalas congnitas en el cordn espermtico o en la fijacin del
testculo a la tnica vaginal. La interrupcin del flujo sanguneo es la causa del dolor de
tipo isqumico; si la irrigacin no se restablece en un lapso de pocas horas se produce
infarto testicular.
El paciente caracterstico es un nio adolescente que presenta un dolor
localizado en uno de los testculos, de inicio brusco, intenso, que aparece generalmente
mientras est durmiendo. Pueden existir o no antecedentes de dolores testiculares previos.
f.1. Evaluacin Diagnstica
En la tabla de Dolor Escrotal Agudo se describen otros cuadros a considerar en el
Diagnstico Diferencial.
Cuando el diagnstico o el examen fsico no es claro, la evaluacin puede incluir:
- Examen con anestesia del cordn espermtico que se infiltra a nivel del anillo
inguinal externo. Un elemento clave es la posicin del testculo (horizontal) y el epiddimo de caractersticas normales (en algunos casos se puede identificar anteriormente).
- Ecografa doppler color que muestra ausencia de flujo arterial. Por el contrario, la
hipervascularidad sugiere lesiones inflamatorias testiculares o epididimarias.
- Cintigrafa testicular con 99mTc-pertecnetato, permite un diagnstico certero en
ms del 90% de los casos. Muy til en nios donde puede ser difcil el examen o conseguir una historia adecuada.
- En la mayora de los casos dudosos, la mejor evaluacin diagnstica es la explo racin quirrgica, especialmente si se considera que el perodo de tiempo en que el
testculo puede rescatarse es limitado (4 a 6 hrs).
f.2. Tratamiento
Ciruga de Urgencia:
- Destorsin y pexia (fijacin) testicular si el testculo es viable
- Orquiectoma en caso de infarto testicular
- En ambos casos se recomienda la pexia del testculo contralateral

214

Diagnstico Diferencial del Dolor Escrotal Agudo


Historia

Examen fsico

(*) Laboratorio

Tratamiento

Orquitis
viral

Inicio gradual,
sntomas de infeccin
viral o parotiditis, nios

Dolor y aumento de
volumen testicular uni o
bilateral. Epiddimo normal.

Reposo, suspensin
Sedimento orina normal,
testicular,
ecografa doppler : > flujo arterial
ocasionalmente
testicular
esteroides

Hernia
inguinal
incarcerada

Ruidos hidroareos en
Historia de hernia
escroto, distensin
inguinal, inicio gradual,
abdom inal, testculo
dolor clico abdominal,
rechazado de consistencia
cualquier edad
normal.

Epididmitis

Inicio gradual, historia


de uretritis o infeccin
uri naria, adultos o
viejos

Torsin
testicular

Torsin de
hidtide

Sedimento de orina normal, en


casos dudosos ecografa
inguinal, rx simple puede
mostrar signos de obstruccin
intestinal

Quirrgico

Epiddimo doloroso y
engrosado, unilateral
testtculo inicialmente
normal. Alivio de dolor al
suspender el escroto (s. de
Prent) til examen con
anestesia de cordn.

Sedimento orina: leucocitos y


bacterias, urocultivo o cultivo
secrecin uretral positivos,
ecografa: aumento de volumen
epididimario, cintigrafa:
captacin epiddimo.

Reposo y suspencin
escrotal, analgsicos.
Antibiticos

Inicio brusco, algunas


veces historia de
cuadros previos de
dolor t esticular, nios y
hombres jvenes.

Testculo doloroso,
unilateral, elevado y
horizontal. Muy til examen
con anest. de cordn

Doppler y cintigrama anormales

Destorsin y pexia
quirrgica

Inicio brusco nios

Ndulo firme y doloroso en


polo superior del testculo

Ecografa puede mostrar rea


engrosada en polo superior

Reposo, suspensin
escrotal y analgsicos,
reseccin quirrgica en
algunos casos.

215

Captulo XI
Urgencias Oftalmolgicas

a. Traumatismos Oculares
a.1. Contusiones
a.2. Heridas
a.3. Quemaduras
a.1. Contusiones
Son muy frecuentes, sobre todo en prcticas deportivas y en ciertas actividades
laborales.
a.1.1. Prpados
- Edema, enfisema (por lesin sea del etmoides): Ptosis. Crepitacin y epistaxis.
- Hematoma.
Conducta:
- Apertura palpebral y examen del globo ocular.
- Rx de orbita (frente y perfil)
- AINES - Hielo local
- Derivacin al especialista
a.1.2. Globo ocular
a.1.2.1. Ojo rojo
Conducta:
- Tomar agudeza visual, motilidad, reflejo fotomotor
- Descartar cuerpo extrao intraocular, glaucoma, conjuntivitis, queratitis y
uvetis
a.1.2.2. Hemorragia subconjuntival
Puede ser la nica manifestacin clnica de un traumatismo. Tambin es provocada por aumento de la presin venosa ceflica, diabetes, hipertensin arterial y discrasias
sanguneas.

217

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Sintomatologa:
- Si la hemorragia es localizada, descartar cuerpo extrao intraocular.
- Hemorragia ms densa hacia los fondos de saco y prpados: fractura de rbita o de base de crneo.
- Hemorragia ms densa hacia el limbo o que afecte toda la conjuntiva, descartar causas generales.
a.1.2.3. Hipema
Es la presencia de sangre en la cmara anterior.
Sntomas: visin borrosa, dolor y el antecedente del traumatismo ocular.
Signos: nubosidad rojiza en cmara anterior, presencia de sangre con nivel, pupila irregular.
Conducta:
- Reposo con la cabeza a 30 a 60 grados
- Oclusin bilateral
- Sedacin del paciente
- Hielo local
- Evitar el uso de aspirina.
- Derivacin urgente al oftalmlogo
a.1.2.4. Midriasis traumtica
La pupila est dilatada y no reacciona a la luz. Suele ser irreversible. A veces
se observa miosis refleja o espstica por parlisis simptica.
- Descartar lesin del nervio ptico (Rx de rbita)
a.1.2.5. Rotura de la esclertica. Estallido del globo
Prdida de la agudeza visual, marcada hipotensin ocular, cmara anterior plana.
Conducta:
- Oclusin
- Vacuna Antitetnica
- Antibiticos por va general
- AINES
- Derivacin urgente
a.1.3. rbita
a.1.3.1. Exoftalma. Enoftalma
Si se produce una hemorragia orbitaria aparece una exoftalma ms equimosis
conjuntival y periocular que desaparece espontneamente en pocos das.
Si la exoftalma es pulstil y con auscultacin de un soplo en la regin parietal,
puede deberse a un aneurisma arteriovenoso.

218

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Captulo XI: Urgencias Oftalmolgicas

a.1.3.2. Fracturas de la rbita


Deben diferenciarse tres grandes grupos de fracturas:
- Orbitofrontales:
Fracturas del reborde orbitario superior: dolor a la presin, alteracin de
la motilidad, diplopa (visin doble) y ptosis (descenso del prpado superior)
Fracturas del techo de la rbita: epistaxis, licuorrea -prdida de LCR por
la nariz -, shock y cuadro menngeo.
Fracturas irradiadas al agujero ptico y hendidura esfenoidal: ceguera
unilateral, reflejo fotomotor conservado y consensual abolido, oftalmoplega
total con anestesia corneal y exoftalma si est afectada la hendidura.
- Maxilomalares:
- Maxilares puras: equimosis cutnea y subconjuntival, dolor a la palpacin del
reborde orbitario inferior.
- Mixtas: anestesia del nervio maxilar superior, epfora por destruccin del canal
lacrimonasal, asimetra facial, enoftalma con limitacin de los movimientos
oculares a la elevacin, incarceracin del msculo recto inferior y diplopa.
- Orbitonasales:
- Enfisema palpebral, crepitacin, epistaxis, alteracin de la olfaccin,
prdida de LCR (fractura de lmina cribosa).
- Conducta:
- Rx de rbita
- AINES
- Vacuna Antitetnica
- Derivacin

a.2. Traumatismos Perforantes del Globo Ocular y Anexos


a.2.1.Heridas del Globo Ocular
a.2.1.1. Heridas de la Conjuntiva
Conducta:
- Colirios y pomadas oftlmicas con antibiticos
- Derivacin
a.2.1.2. Erosiones y Ulceras Traumticas de la Crnea
Las ms comunes son las secundarias a cuerpos extraos superficiales.
El paciente suele quejarse de dolor intenso, fotofobia, blefaroespasmo y lagrimeo.
Conducta:
- Instilacin de anestsicos tpicos
- Gota o ungento oftalmolgico de antibitico
- Oclusin
- Derivacin
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a.2.1.3. Heridas Perforantes de la Crnea


El diagnstico se sospecha ante un traumatismo que provoca la salida de humor
acuoso y el examen muestra la protrusin del iris, deformacin de la pupila y prdida parcial o total de la cmara anterior con hipotona ocular.
Conducta:
- Ocluir el ojo
- Vacuna Antitetnica
- Antibiticos por va general
- Derivacin urgente
a.2.1.4. Laceracin de la Esclertica
Conducta: idem al anterior
a.2.2. Heridas de los Anexos y Regiones Perioculares
a.2.2.1. Prpados
Reconstruir cuidadosamente por el riesgo de formacin de un coloboma, ptosis
(por compromiso del elevador del prpado superior)
Las heridas del ngulo interno pueden estar asociadas a una lesin de los
canalculos lagrimales que dejen una epfora residual permanente, por lo que deben ser
realizadas por el especialista.
a.2.2.2. rbita
La lesin de la rbita puede ser parte de una lesin ms extensa en la base del
crneo y es fundamental precisar si existe dao o compresin del nervio ptico.
Conducta:
- Evitar infecciones,
- Realizar un estudio radiolgico (frente y perfil )
- Examinar la agudeza visual, motilidad ocular y los reflejos pupilares.
Si hay nistagmus o anestesia corneal (lesin bulboprotuberancial) as como parlisis del VI par, el pronstico es grave.
a.2.3. Cuerpos Extraos
a.2.3.1. Cuerpos Extraos Superficiales o Extraoculares
Conjuntiva: Pueden ubicarse sobre la conjuntiva tarsal superior o el fondo de saco
conjuntival, y provocar sensacin de cuerpo extrao.
Conducta:
- Evertir el prpado superior y tras la instilacin de un anestsico tpico,
extraerlos con una torunda de algodn y, ocluir con pomada antibitica
- Cuando el cuerpo extrao se ubica en la crnea, el paciente refiere adems
de dolor referido al prpado superior y sensacin de cuerpo extrao, fotofobia, lagrimeo
y blefaroespasmo. En ese caso ocluir con pomada antibitica y derivar al especialista
220

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas


Captulo XI: Urgencias Oftalmolgicas

para su extraccin.
a.2.3.2. Cuerpos Extraos Intraoculares
Ante un traumatismo que hubiera provocado una perforacin del globo, deber
investigarse siempre la presencia de un cuerpo extrao intraocular.
Conducta:
- Anamnesis del accidente: circunstancias y naturaleza del elemento.
- Examen ocular: determinar puerta de entrada y examinar conjuntiva, crnea y
esclertica
- Examen radiolgico: Permite descubrir los cuerpos extraos metlicos.
- Vacuna Antitetnica
- Antibioticoterapia oral
- AINES
-Derivacin urgente al especialista

a.3. Quemaduras Oculares


Prpados
Hiperemia.
Bullas
Escaras
Ulceraciones
Conjuntiva
Lesiones Ulcerativas
Lesiones Isqumicas
Crnea
Lesiones Epiteliales
Lesiones Parenquimatosas
a.3.1. Clasificacin
a.3.1.1. Fsicas
- Por contacto (fro, calor)
- Por radiacin (sol, soldadura, tratamientos ionizantes)
a.3.1.2. Qumicas
- lcalis: cal. Son las ms graves
- cidos: uso domstico, uso industrial
a.3.2. Tratamiento
- Lavado ocular abundante, manteniendo los prpados abiertos con solucin salina o Ringer Lactato o simplemente agua de la canilla durante 15como mnimo a 1 hora.
Traccionar el prpado inferior hacia abajo y evertir el superior, de ser posible, para irrigar
221

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Captulo XI: Urgencias Oftalmolgicas

los fondos de saco (usar jeringa con cnula para la irrigacin)


- A los 5de terminar la irrigacin, colocar en el fondo de saco inferior una tira de
papel de tornasol. Si el ph no es neutro (por ej. 7) debe proseguirse la irrigacin hasta
lograr la neutralizacin.
- No debe usarse soluciones cidas para neutralizar lcalis o viceversa.
- En el caso de quemaduras con cal lavado con E.D.T.A. (etilen-amina-acetato).
- Instilar anestsico local para aliviar el intenso dolor.
- Ungento antibitico tpico (por ej. Eritromicina)
- Parche compresivo por 24 hs.
- Medicacin analgsica segn necesidad.
- Derivacin inmediata al especialista.

b. Lesiones no Traumticas
Conjuntivitis
Ojo rojo
Secrecin
Sensacin de
cuerpo extrao

Glaucoma Agudo
Ojo rojo
Dolor intenso
Visin borrosa
Nuseas, vmitos
Sin secrecin
Pupila semidilatada

Uvetis

Ulcera de Crnea

Ojo rojo
Dolor ocular y periorbitario
Disminucin de la visin
Sin secrecin

Ojo rojo
Dolor
Ardor
Sensacin de cuerpo extrao
Blefaroespasmo
Lagrimeo

- Derivacin inmediata al especialista.


b.1.3. Uvetis
- Derivacin al especialista
b.1.4. Ulcera de Crnea
- Oclusin con pomada antitica
- Derivacin al especialista

c. Dacriocistitis Aguda
Inflamacin aguda del saco lagrimal, producida por una obstruccin del mismo o
del conducto lacrimonasal.
c.1. Motivo de Consulta
- Epfora
- Dolor e inflamacin localizado en el rea inferointerna del prpado inferior.
- Ojo rojo
- Se puede acompaar de fiebre en la etapa aguda
c.2. Tratamiento
- Antibioticos Tpicos
- Fomentos
- Masajes en la zona lagrimal
- ATB va oral: Amoxicilina + Acido Clavulnico o Cefalosporinas de segunda generacin (cefaclor)
- AINES
- Derivacin al especialista para evaluar el tratamiento quirrgico.

b.1. Conducta
b.1.1. Conjuntivitis
- Colirio antibitico
b.1.2. Glaucoma Agudo
- Pilocarpina al 0,5%, 1-2 gotas cada 15 durante la primera hora; al 1% cada
15 la segunda hora y luego al 2% cada 6 horas.
- Acetazolamida 250mg., 2 comp.(dosis de ataque), luego 250 mg. cada 6 hs.
durante el primer da.
- Manitol al 20 %, en dosis de 1 a 2 gr./kg. de peso a razn de 60 a 90
gotas/ min.
- Beta bloqueantes.
222

223

Captulo XII
Normatizacin del Manejo de Emergencias y
Trauma en Pediatra
a. El Nio Politraumatizado
Un paciente peditrico politraumatizado es aquel cuyas lesiones involucran dos o
ms rganos o uno o ms sistemas. dentro de estos se incluye la esfera psquica.
El compromiso global del paciente y la multiplicidad de eventos que constituyen el
entorno del politraumatizado exigen que el cuidado de estos pacientes est a cargo de
un equipo de trabajo: el Equipo de Trauma. Este equipo ha de ser multidisciplinariom,
bien integrado y con entrenamiento peridico, el cual se mueve dentro del marco de un
claro concepto del trabajo en equipo.
El TRAUMA es una patologa eminentemente quirrguica. Este concepto no implica que, obligadamente, haya siempre que recurrir a la ciruga. Se necesita un claro
conocimiento del manejo operatorio y no operatorio de las distintas lesiones de los
rganos y/o sistemas involucrados, y un conocimiento y entrenamiento sobre la forma de
evaluar y resucitar a la vctima en la fase inicial, as como de la manera de categorizar,
tranferir y brindar el mejor tratamiento definitivo.
En general, la conducci del equipo est a cargo del Cirujano, en este caso del
Cirujano Peditrico. Esto no desmerece la jerarqua e impotancia de los distintos profesionales que lo integran, ni impide que otro mdico con el entrenamiento apropiado
pueda liderar el equipo.
Dentro del equipo de trauma, las enfermeras o los enfermeros son insustituibles.
Juegan un papel relevante y participan de un nivel de entrenamiento similar al de los
mdicos. El resto del personal de una institucin tambin tienen un papel muy importante
y cada uno debe estar integrado al sistema de atencin de este tipo de pacientes.
a.1. Prevencin
El problema palnteado por la enfermedad accidente necesita de una districucin
por igual de los esfuerzos destinados a la prevencin primaria y a la prevencin secundaria.
La prevencin primaria es sin lugar a dudas el mejor y ms econmico modo de
enfocar el tratamiento de esta enfermedad.
La prevencin secundaria constituye la cadena de cuidados en la atencin del
paciente politraumatizado una vez que ha ocurrido el accidente y se compone de las
225

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Captulo XII: Urgencias en Pediatra

siguientes fases o etapas:

rehabilitacin temprana.

a.1.1. Prehospital
a.1.2. Hospital
a.1.3. Rehabilitacin
Estas fases han sido descritas con fines docentes y organizativos, pero el paso de
una etapa a otra es difcil de definir.

a.1.3. Etapa de Rehabilitacin


Este perodo comienza con el alta hospitalaria del paciente y puede durar meses
o aos, de acuerdo a la gravedad de las secuelas de la vctima.
El alta ha de ser preparada, para lo cual adems de los trmites propios del alta
institucional el paciente y su familia deben ser ayudados y entrenados para la rehabilitacin y reinsercin en la comunidad.
La rehabilitacin es todava una etapa muy postergada en nuestro medio y espera
un desarrollo de acuerdo a la importancia de la misma.

a.1.1. Etapa Prehospital


Es el perodo que transcurre desde el momento del accidente hasta la primera hora
del ingreso de la vctima en el centro de tratamiento.
Es un atapa crtica en la cual hay que definir los diagnsticos y cuidados generales
con rapidez y eficiencia. No se deben agravar las lesiones producidas por el accidente,
ni agregar nuevas por omisin o comisin.
Coma
Dada
desarrollado
dicha escala

Glascow Score en Nios


las particularidades del desarrollo psicolgico de los nios, se ha
una variacin para la valoracin de los nios mas pequeos, quedando
como se muestra a continuacin:
Respuesta
Apertura Ocular

Respuesta Verbal

Respuesta Motora

Nios/Lactantes
Espontnea
A la voz
Al dolor
Ninguna respuesta
Arrullos y balbuceos
Irritable
Llora con el dolor
Se queja ante el dolor
Ninguna Respuesta
Movimiento normal Espontneo
Retiradas al tocarle
Retiradas al dolor
Postura decorticacin
Postura Descerebracin
Ninguna Respuesta

Puntos
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1

a.1.2. Etapa Hospital


En forma convencional se acepta que esta perodo se inicia despus de la primera
hora de ingreso al hospital y termina con el alta hospitalaria del paciente.
durante esta fase se repiten muchos conceptos de la anterior, pero fundamentalmente en ella se realiza el tratamiento definitivo de las lesiones y comienza la
226

a.2. Epidemiologa
Para establecer cualquier tipo de programa o sistema de asistencia es necesario
primero conocer y comprender el problema.
En la mayora de los pases la enfermedad accidente es la primera cuasa de
muerte entre el ao y los 18 aos de vida, tal cual lo describen las diferentes publicaciones de la Organizacin Mundial de la Salud.
En Argentina se cre el REGISTRO DE TRAUMA PEDIATRICO (RTP) en 1990
ante la necesidad de contar con uan herramienta de investigacin aplicada que permitiera
conocer el perfil de las vctimas y de las lesiones por accidentes, en base a un protocolo
prospetivo de trabajo de colaboracin entre varios centros. Este instrumento de investigacin y docencia permiti conocer aspectos definidos de la realidad del trauma peditrico en Argentina, ms all de los datos generales que se publican en las estadsticas
vitales.
La Fase I del RTP dur cinco aos y gener una serie de 5013 paceintes internados provenientes de 23 centros, de los cuales uno era de Montevideo (Uruguaz).
La edad media fue de 6 aos y la mortalidad global observada fue del 3.2 %. En
cambio, la mortalidad desglosada segn el Indice de Traumatismo Peditrico para ITP <
8 fue del 10.2 %. La morbilidad, expresada por la discapacidad funcional al momento del
alta alcanz al 25 %. Los varones resultaron involucrados en un 68.1 % de los accidentes
y las nias en un 31.9 %.
El tipo de traumatismo ms frecuente fue el romo (78 %), luego el penetrante (8.1
%), y el resto se distribuy entre aplastamiento, inmersin y varios. El mecanismo ms
comn fue la cada (43 %) y le siguieron en frecuencia con un 37.2 % los accidentes de
trfico.
Los datos precedentes puden variar de regin a regin yde pas a pas, de acuerdo a una serie de situaciones coyunturales. Por ello se recomienda el acceso a un registro unificado en cada pas, ya que de esa manera se podr disponer de informacin
especfica. Esta informacin podr ser usada como base racional para cambios de
actiudes en prevencin primaria y secundaria en trauma.

227

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a.3. Mortalidad
La muerte en los nios ocurre por lo general instantneamente o a los pocos min utos como resultado de severas lesiones, o a los pocos das despus como resultado de
un compromiso funcional progresivo y grave del SNC. La muerte tarda por infecciones
nosocomiales es menos frecuente en la poblaci peditrica.
En el RTP esta tendencia parece reflejarse por cuanto el 63 % de las vctimas que
fallecieron lo hicieron antes de las 48 hs. del ingreso, y un 28 % entre los 3 y 10 das. El
resto, o sea un 2.3 %, fallecieron despus de los diez das del accidente.
La muerte por accidente pude acontecer en tres situaciones:
a.3.1. Inicial
a.3.2. Intermedia
a.3.3. Tarda
Este concepto de muerte trimodal o los tres picos de la muerte fue descrito por
Boyden y colaboradoes. Sin embargo, en la serie del RTP de Argentina se observ una
tendencia bimodal en la mortalidad de los pacientes internados, ya explicada anteriormente.
a.3.1. Etapa Inicial
Esta etapa transcurre durante los primeros segundos o minutos despus del accidente. En este perodo la muerte se produce por lesiones masivas y graves del sistema
nerviosos central, grandes vasos, corazn e hgado. La magnitud de las lesiones y el
compromiso funcional fulminante hacen prcticamente imposible un tratamiento eficaz.
La prevencin primaria constituye el nico tratamiento para las muertes que ocurren en este primer pico o etapa. La prevencin primaria necesita ser desarrollada sobre
la base de un anlisis inteligente de los componentes que constituyen la ecuacin interaccin husped-medio en cada comunidad.
a.3.2. Etapa Intermedia
Es el perodo que trascurre a continuacin y que se extiende durante unas horas
o pocos das. La muerte se produce por hematomas subdurales o epidurales, hemotrax
y/o neumotrax, ruptura de vsceras slidas, fracturas graves, etc.
El cuidado del paciente implica:
- Una evaluacin inicial rpida y eficaz
- Resucitacin (tratamiento inicial agresivo, racional y sistematizado)
- Estabilizacin
- Triage
- Derivacin consensuada
- Trasporte eficiente
- Re-evaluacin contnua y medidas teraputicas acordes a las necesidades de
la vctima
- Recepcin en el centro especializado
- Cuidados definitivos
228

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Captulo XII: Urgencias en Pediatra

La clave de los cuidados hacia el paciente para esta segunda etapa o pico de mortalidad radica en el desarrollo y aplicacin de un sistema asistencial eficaz de atencin
prehospitalaria y hospitalaria.
a.3.3. Etapa Tarda
Esta estapa es esencialmente hospitalaria. La muerte se produce por sepsis y/o
insuficiencia multisistmica.
Para disminuir la mortalidad que se observa durante esta etapa se requieren programas de investigacin y adquisicin de conocimientos sobre los mecanismos fisiopatolgicos y el tratamiento de la insuficiencia multiorgnica, control de infecciones nosocomiales y entrenamiento en rehabilitacin temprana.
a.4. Morbilidad
La discapacidad que general las lesiones por accidente es de una magnitud
desconocida. El impacto que el mismo produce en los pacientes, n su familia y en la
comunidad es enorme y, paradjicamente, de este proceso poco se comenta, discuta y/o
difunde.
En el RTP la discapacidad funcional al alta fue del 25 %.
En un estudio realizado en una institucin de alta complejidad sobre 97 pacientes
politraumatizados, el 50 % de estos pacientes present al alta algn tipo de discapacidad. El seguimiento durante los doce meses posteriores al traumatismo demostr que un
37 % persistan al ao con secuelas anatmicas y/o funcionales de sitinto tipop y magnitud. Las secuelas ms graves observadas correspondieron a las lesiones de neuroeje.
Por los conceptos enunciados anteriormente sobre la mortalidad y morbilidad en
trauma, todas las acciones tendientes a mejorar los sistemas de atencin inicial seguramente modifican esta situacin, logrando una disminucin de la mortalidad y morbilidad
en las vctimas.
Los primeros 30 minutos despus del accidente son muy importantes para la
evolucin posterior del pacente, y por ello a este lapso se lo denomina la "media hora de
oro".
En este perodo ya existen lesiones en los distintos rganos y los efectos funiconales de las mismas estn presentes y en evolucin, en especial a nivel del SNC.
Es necesario incorporar este concepto dinmico de que una vez sucedido el trauma hay ua relacin entre el compromiso funcional en desarrollo y el tiempo de evolucin.
De esa manera es posible anticipar las medidas teraputicas especficas a los efectos de
obtener un mejor control de las lesiones y un mejor cuidado de los pacientes.
El nio tiene una serie de caractersticas generales que concien resaltar porque
inciden directamente en la presentacin, evolucin, tratamiento y pronstico de la enfermedad accidente.
La esfera psquica es un componente muy importante, y sin embargo la mayora
de las veces no es jerarquiazado. El paciente traumatizado, si no est inconsciente, est
229

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Si.Pro.Sa.

muy asustado y a veces con pnico. Esta es la primera respuesta global de su persona
frente a la interaccin husped0-medio. El miedo puede estar relacionado con la posibilidad de recibri mayores lesiones, con el dolor, con la desfiguracin del cuerpo, con el
hecho de ser separado de sus seres queridos, con lo desconocido, con la muerte, etc.
A medida que trascurren los minutos aparecen distintas expresiones psicolgicas:
miedo, dolor ansiedad, falta de proteccin ante la eventual ausencia de los padres, etc.
Las conductas regresivas y la tendencia a encerrarse en s mismo se observan habitualmente en estas circunstancias. En ocasiones se presente pnico o excitacin psicomotriz.
Estas respuestas son capaces de generar modificaciones en los signos vitales que
es necesario conocer para evitar diagnsticos errneos.
La forma de hablarle a un nio, de explicarle lo sucedido y lograr su colaboracin
requiere paciencia, cordialidad y lenguaje adaptado a cada edad. Por otro lado, hay que
demostrar una serena firmeza para poder comunicarse y trasmitirle confianza. En los
nios las situaciones traumticas, mas all de las secuelas fsicas, comprometen el
desarrollo y crecimiento armnico del pequeo.
La edad del paciente define condiciones fsicas, fisiolgicas y psicolgicas muy
importantes y cambiantes que configuran un ser con caractersticas propias que le confieren una identidad nica y no comparable a la del adulto. La simple realidad del tamao
fsico es un hecho evidente. La menor masa corporal hace que la energa de un impacto
se trasfiera y sea absorbida en una masa corporal pequea. El tamao del cuerpo determina que por unidad de superficie exista una mayor concentracin de rganos, y esto
hace que las lesiones producidas por el impacto puedan ser mayores a lo esperado.
La elasticidad y flexibilidad de los tejidos permiten un dao de vsceras sin lesiones
externas. Por ejemplo, un nio puede tener una servera contusin cardio-pulmonar sin
fracturas costales, o una lesin de la mdula espinal sin compromiso visible de la columna vertebral. Los huesos estn en proceso de calcificacin y existen muchos ncleos de
crecimiento, y los mencionados ncleos pueden ser confundidos con fracturas (ej.: apfisis edontoides del axis). Por otro lado, cuando la lesin afecta a un ncleo de crecimiento se afecta el normal desarrollo de esa unidad sea.
Una vctima peditrica es fcil de trasladar o mover, y esto puede ser causa de
lesiones graves durante los movimientos propios en la atencin, resucitacin y/o trasla do.
Las maniobras de resucitacin deben adecuarse al tamao del paciente. El trasla do debe reunir las condiciones de inmovilizacin para evitar lesiones secundarias.
En los nios la masa craneofacial es comparativamente ms grande que en los
adultos; por ejemplo, hasta los 4 aos llega a representar un 20 % de la superficie corporal. Por ello, los traumatismos en esa regin son ms frecuentes y potencialmente
graves. Esto se ve reflejado en los datos provenientes del RTP, en el cual la incidencia
global de lesiones del SNC es del 66 %, y aquellos pacientes que fallecieron en su gran
mayora tuvieron lesiones del SNC (96 %). Los traumatismos en esta regin deben aler230

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas


Captulo XII: Urgencias en Pediatra

tar por las lesiones sobre el SNC, por la obstruccin de la va area y por las secuelas
tardas.
La relacin superficie/masa corporal es mayor cuanto ms pequeo es el paciente.
Los nios tienen menor cantidad de grasa corporal, as como una piel ms fina y delicada con rica vascularizacin subyacente. Esta asociacin favorece grandes prdidas de
calor, y por ello las vctimas tienen una probre capacidad para tolerar el enfriamiento.
La hipotermia es causa de falta de respuesta a las medias para tratar el shock.
En nio, a consecuencia del traumatismo, puede tener: oxigenacin disminuda,
ventilacin insuficiente y/o shock hipovolmico; todas estas condiciones producen hipoxia. La hipoxia es causa de parada cardio-respiratorioa (PCR). En general, cuanto ms
pequo es el nio son mayores las posiblidades de requerir una resucitacin inicial agresiva. Esto se debe a que cuanto mayor sea el perodo de hipoxemia mayores sern las
consecuencias sobre los distintos rganos, en especial el cerebro. Si en el lugar del accidente o durante el trasporte el paciente politraumatizado sugre una parada cardio-respiratoria, sta es difcil de revertir y si se revierte las secuelas son de gran magnitud.
En trauma produce prdidas saguneas visibles y/o ocultas. La hipovolemia o disminucin del volumen sanguneo circulante es casi una constante en el paciente plitraumatizado. Las reservas funcionales del ni hacen que cuando el shock se hace evidente ya est establecido el compromiso fisiopatolgico. Los signos y sntomas son manifestaciones tardas. Es importante detectar en forma temprana la existencia de hipoperfucin de tejidos y clulas para evitar la cascada de eventos fisiopatolgicos que definen
al shock.

b. Evaluacin Inicial y Resucitacin


b.1. Introduccin
La atencin inicial del paciente politraumatizado, debe llevarse a cabo en forma
rpida, ordenada y eficiente.
La descripcin de la secuencia del mtodo propuesto en los Cursos A.I.T.P., tiene
un carcter didctico. En la prctica, durante la atencin de un paciente no existe una
clara separacin entre un paso y el otro.
Se requiere que el operador tenga claro este esquema, porque al respetar la
secuencia propuesta lograr el mximo de eficiencia.
En la mayora de los casos la evaluacin y las medidas para salvar la vida
(resucitacin), se realizan en forma simultnea. En un equipo armnico y entrenado, bajo
la coordinacin y gua del lder al mismo tiempo que se hace una rpida evaluacin global, se atienden las lesiones que implican un riesgo inminente de muerte.
Por ejemplo: si un nio ingresa a la guardia con una hemorragia activa por lesin
de la arteria humeral a nivel de la cara interna del brazo, y este nio llora, grita y/o llama
a sus padres
La semiologa descripta demuestra que este nio tiene: va area, ventilacin y
231

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Si.Pro.Sa.

condicin neurolgica suficientes e intactas. Por lo tanto, y sin perder el tiempo,


SE DEBE COHIBIR LA HEMORRAGIA MEDIANTE COMPRESIN
Este ejemplo demuestra claramente que el primer contacto con la vctima, o sea
los primeros 30 segundos, brindan una informacin muy rica en datos semiolgicos sobre
el impacto que el accidente ha tenido sobre la vctima y genera rpidamente actitudes teraputicas efectivas.
La actitud general del paciente, el color, la capacidad de hablar o llorar, el estado
de conciencia, la movilidad espontnea, etc., son datos de gran valor que no deben ser
ignorados o subestimados.
La evaluacin inicial de una vctima traumatizada es eminentemente clnica y la
semiologa es la mejor herramienta.
El operador debe utilizar los cinco sentidos y el sentido comn.
El registro prolijo de todos los datos que se obtuvieran ya sea en el lugar del accidente as como en la atencin posterior, debe ser una constante preocupacin para los
operadores. Las enfermedades o discapacidades previas, o los hechos acaecidos
despus del accidente, si se desconocen u omiten en lugar de integrarse al examen,
pueden incidir en forma negativa sobre la evolucin del paciente.
Los hallazgos durante la evaluacin, as como las medidas teraputicas imple mentadas, deben ser registradas en forma precisa y ordenada.
Las historias incompletas general informacin incorrecta en desmedro del
paciente.
Las lesiones traumticas tienen una dinmica propia, la cual debe ser comprendida y correlacionada con la forma en que se produjo el accidente.
En el traumatismo romo o cerrado se pone en juego dos mecanismos: el impacto
directo y la desaceleracin.
El golpe directo se produce por ejemplo cuando un nio es embestido o golpeado
por un vehculo.
En este caso el dao resultante es directamente proporcional a la intensidad y
duracin de la fuerza que lo produce y a la velocidad de la misma, e inversamente proporcional al rea sobre la cual se aplica el impacto.
La desaceleracin se produce, por ejempli, cuando hay choque de vehculos o en
la cadas de altura. Arnaud, demostr que para los ocupantes de un vehculo, una
desaceleracin brusca a 25 km/h equivale a una cada libre desde 2,3 metros de altrua,
mientras que la misma desaceleracin a 150 km/h corresponde a una cada libre desde
88,2 metras de altura. Los medios de sujecin (cinturones de seguridad), mantienen al
pasajero en forma solidaria al mvil, por lo que la vctima asimila la desaceleracin en
conjunto con el vehculo. El modelo de cinturn mixto, de tres o cuatro puntos de suje cin, es el que da mayor proteccin al pasajero, mientras que aquellos cinturones que
slo poseen banda abdominal, exponen a sus usuarios a lesiones de vsceras abdominales y/o vrtebras. Las autoinflables, si bien son seguras para los adultos en trminos
que disminuyen la gravedad de las lesiones crneo-faciales, en los nios pueden ser
232

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas


Captulo XII: Urgencias en Pediatra

causa de sofocacin.
En los accidentes en donde estn involucrados vehculos se pueden asociar los
dos mecanismos: el golpe directo y la desaceleracin.
Los traumatismo romos presentan otras caractersticas que deben ser tenidas en
cuenta al correlacionar el tipo de accidente con las lesiones que presenta el paciente:
- La onda de energa se expande en forma de lnea recta desde el punto del
impacto
- El modo del impacto o absorcin de energa produce a veces lesiones caractersticas. Por ejemplo, el nio que ha sufrido un traumatismo por impacto lateral y presenta una fractura del fmur, debe ser examinado en forma minuciosa, buscando
lesiones en el himitrax homolateral y en el crneo. La asociacin de estas lesiones es
comn y se la denomina Triada de Waddell. Una eqmosis en banda en un nio que tena
puesto un cinturn de seguridad en banda hace presuponer la existencia de una lesin
de yeyuno y de vrtebra lumbar (sindrome de cinturn de seguridad).
La direccin del impacto determina el patrn de la injuria. Por ello es muy importante observar y describir el aspecto del vehculo y los daos que el mismo presenta,
sobre todo los daos sufridos por el habitculo de pasajeros.
La frecuencia y magnitud de lesiones sufridas por la vctima en un accidente,
tienen relacin con la ubicacin de la vctima dentro del rodado.
El lugar del conductor en el vehculo es el mas expuesto, tiene un 45 % de posibilidades de sufrir lesiones graves.
El acompaante del asiento delantero es quien sigue en grado de exposicin, con
un 26 %, y los ocupantes del asiento trasero son los pasajeros menos expuestos, 3-7 %,
siempre y cuando viajen con sujecin.
De la misma manera, cuando en un accidente automovilstico hay un muerto, se
estima que el compaante de ese habitculo tiene 300 veces ms posibilidades de sufrir
graves lesiones. Este dato es ndice de un choque de gran energa.
La cada de altura implica una cada desde un plano que est por encima del plano
de los pies de la vctima.
Cuando este es el mecanismo de lesin, las lesiones craneoenciflicas son potencialemente masgraves, por cuanto la absorcin del impacto se hace en la mayor parte de
los casos con esa parte del cuerpo.
Las lesiones por ondoa explosiva (estallidos de bombas, explosin de cualquier
otra naturaleza) no se han documentado exhaustivamente en nios. Al respecto en un
estudio hecho sobre las vctimas del atentado terrorista en Oklahoma, se comprob una
alta tasa de mortalidad (84 %). Las muertes se debieron a prdida de calota craneana y
prdida de masa enceflica (evisceracin enceflica), fracturas de crneo, lesiones traco-abdominales, amputaciones y graves lesiones cutneas. Los nios supervivientes del
atentado presentaron una variada gama de lesiones tales como quemaduras, fractura de
crneo, lesiones oculares, fracturas. Las lesiones por explosin son graves y dependen
de una serie de factores tales como proximidad al artefacto explosivo, potencia del miso,
233

Direccin Provincial de Emergencias


Si.Pro.Sa.

vctima en lugar abierto o cerrado. Las lesiones son producidas por la onda expansiva en
s, por la energa calrica, por los fragmentos del explosivo y/o de estructuras destruidas
por la explosin.
En los traumatismos penetrantes las lesiones dependen de tres factores:
- La transferencia de energa cintica del proyectil dentro del cuerpo de la vctima,
expresado por la masa del mismo (calibre) y la velocidad, segn la ecuacin (donde: EC=
energa cintica; M= masa; V= Velocidad)
EC= MxV
2
La velocidad del proyectil y el calibre del mismo estn en relacin directa con la
cantidad de energa disipada, por lo que son factores a tener en cuenta al evaluar las consecuencias potenciales de una herida penetratne.
- El segundo factor a tener en cuenta es la regin del cuerpo y la direccin estimada del objeto, ya que los rganos afectados dependern del rea por lo ucal penetra
el objeto.
Por ejemplo, en presencia de una herida penetrante en la regin costal derecha,
por debajo de la mamila, hace sospechar un compromiso heptico y pulmonar; una herida cervical con orientacin de arriba hacia abajo, obliga a pesquisar lesiones de rganos
torcicos y abdmino-pelvianos. Sin embargo conviene tener presente que la trayectoria
del proyectil puede ser errtica.
- El tercer factor es la expacin de la energa. La energa en los traumatismos penetrantes, se expande en forma lateral a partir de la senda del proyectil. En las heridas de
bala, la misma puede, una vez que ingresa al cuerpo, seguir distintas trayectorias y stas
dependen no slo de la densidad del tejido sino tambin del tipo de proyectil. No es lo
mismo una lesin por bala comn que por bala con punta hueca.
b.1.2. Atencin Inicial
La atencin inicial de los pacientes traumatizados sigue las pautas que se
describen a continuacin. Estas pautas estn basadas en los principios elementales
propuestos por las siguientes instituciones: American College of Surgeons, American
Academy of Pediatrics y American Heart Association y las Pautas de Atencin Inicial del
Paciente Peditrico Politraumatizado ACACI-SAP, aprobadas por el Ministerio de Salud y
Accin Social de la Nacin.
La atencin inicial de los pacientes traumatizados consta de seis etapas:
- Evaluacin y Tratamiento Inicial (incluye diagnstico semiolgico, categorizacin
y resucitacin ).
- Segundo Examen Fsico (o evaluacin secundaria sistematizada). Estabilizacin.
- Triage
- Trasferencia del paciente (implica: derivacin consensuada, trasporte eficiente y
recepcin en el centro especializado).
234

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Captulo XII: Urgencias en Pediatra

- Evaluacin repetida y medidas teraputicas acordes a las necesidades de la vctima.


- Cuidados definitivos.
b.1.3. Evaluacin y Tratamiento Inicial
La identificacin de las lesiones as como su tratamiento deben hacerse en forma
sistemtica.
Este mtodo es el llamado "Regla o Secuencia de los ABC's. Consta de 5 pasos
que se realizan en forma ordenada, suecesiva y rpida, permitiendo la identificacin de
las lesiones, as como su tratamiento urgente, en forma sistemtica.
La Regla de los ABC's consiste en la evaluacin de
b.1.3.1. Va area con control de columna cervical
b.1.3.2. Respiracin o ventilacin
b.1.3.3. Circulacin (con control de hemorragia)
b.1.3.4. Definicin de la condicin neurolgica o evaluacin neurolgica
b.1.3.5. Examen fsico somero o exposicin la vctima
b.1.3.1. Va area con control de columna cervical
Los controles de la "va area y columna cervical" se realizan en forma
simultnea. Con permenete control de la columna cervical mediante fijacin bimanual, se
asegura la permeabilidad y suficiencia de la va area (por maniobras elementales o
vanazadas) y se comienza la evaluacin de la ventilacin.
b.1 .3.2. Respiracin o ventilacin
En la ventilacin se define si la vctima tiene ventilacin suficiente o si la misma
es insuficiente. En este ltimo caso se buscan las lesiones con "riesgo inminente de
muerte" las que son tratadas si dilacin.
b.1.3.3. Circulacin (con control de hemorragia)
Este punto est orientado a evaluar el estado hemodinmica del paciente, iniciar la reposicin de volmenes y controlar la hemorragia. Para ello es necesario colocar,
dos accesos venosos (es el momento de obtener la muestra para determinacin de grupo
y factor y anlisis de rutina), cohibir por compresin culaquier hemorragia visible y
sospechar la presencia de una fuente oculta de hemorragia.
b.1.3.4. Definicin de la condicin neurolgica o evaluacin neurolgica
La evaluacin Neurolgica, se hace en forma rpida a travs del componente
SNC del Indice de Trauma Peditrico. Esta evaluacin neurolgica se hace luego de
haber controlado la va area, la ventilacin y comenzado la reposicin de lquidos. De
esa menra se busca excluir las alteraciones de la conciencia producidos por hipoxia e
hipovolemia. En la prctica cuando el operador toma contacto por primera vez con la vc235

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Captulo XII: Urgencias en Pediatra

tima, la evaluacin del estado de conciencia es prcticamente inmediato.


b.1.3.5. Examen fsico somero o exposicin la vctima
El "Primer Examen Fsico", es el ltimo paso de la evaluacin inicial. Este es un
examen rpido, que permite reconocer lesiones evidentes que comprometan la vida o
funciones vitales (por ej.: amputaciones, lesiones de miembros, heridas de tronco, etc.).
Los puntos b.1.3.1., b.1.3.2. y b.1.3.3. tienen como objetivo fundamental, adems
de salvar la vida del paciente, proteger la estructura y funciones del encfalo. Dado que
las lesiones cerebrales determinan sin duda el pronstico de vida y de calidad de vida de
los pacientes politraumatizados.
b.1.4. Segundo Examen Fsico
Luego de la evaluacin y resucitacin inicial (o Regla de los ABC's), comienza el
Segundo Examen Fsico.
Este es en esencia un detallado examen semilgico de todo el cuerpo, lo que
incluye orficios naturales, perin y dorso. El objetivo de esta etapa es detectar lesiones
que hubiesen pasado desapercibidas en la evaluacin inicial y poner en marcha otras
fases del tratamineto.
La secuencia del examen comienza en el cuero cabelludo y finaliza en los dedos
de los pies. Se emplean las clsicas maniobras semilgicas de inspeccin, palpacin,
percusin y auscultacin.
En la tabla de Sistematizacin del Segundo Examen Fsico, se presenta la secuencia del examen en forma sucinta y esquemtica que engloba los principios fundamentales
de la evaluacin secundaria. La manera de presentar el Segundo Examen Fsico se basa
en la siguiente idea: este examen tiene gran riqueza y durante el mismo se puede detectar mltiples variables, as como se pueden ejecutar diversos procedimientos, por lo tanto
no es prctica una descripcin de cada paso, sino que es preferible brindar las guas generales.
El secreto del Segundo Examen Fsico consiste en evaluar cada segmento del
cuerpo siguiendo un modelo mental como si se estuviera haciendo una tomografa computada, es decir en cortes trasnversales desde la cabeza a los pies.
Durante el segundo examen es el momento de obtener las radiografas de
Columna Cervical perfil, Trax frente y Pelvis frente, o sea las placas radiogrficas que
se solicitan en la Atencin Inicial.
Con respecto a la radiografa de pelvis hay dos comentarios. El primero relacionado a la oportunidad para pedir la radiografa de pelvis. Si el paciente est lcido y no tiene
dolor u otros sntomas de fractura pelviana, entonces no es necesario obtener esta placa.
Si el paciente est en coma y/o tiene sntomas de lesin pelviana entonces es
necesario obtener esta placa. Qu se realizar: columna cervical de perfil y trax de
frente.
236

Cabeza

Sistematizacin del Segundo Examen Fsico


Semiologa
Evaluar y Controlar
Ver, palpar, percutir, auscultar.
Va area permeable. Colocar SNG.
Evaluar pares craneales.
Hemorragias visibles. Sospecha de
Examen de orificios y cavidades.
lesiones ocultas.

SNC

Mini-examen neurolgico.
Sensibilidad. Movilidad espontnea.
Repetir M.E.N.

rea

Cuello

Ver, palpar, auscultar. Trquea.


Vasos Cervicales

Trax

Ver, palpar, percutir, auscultar


todas las reas. Choque de punta

Abdomen

Dorso

Ver, palpar, percutir, auscultar.


Ecografa (eventual).
Ver, palpar, tacto rectal, tacto
vaginal. Examen rectal y vaginal.
Uretra.
Ver, palpar, percutir, auscultar.

Miembros

Ver palpar, auscultar.

Pelvis y Perineo

Otros

Provisin de Oxgeno. Prevenir


lesiones secundarias del SNC.
Convulsiones repetidas.
Inmovilizacin de columna cervical en
eje. Hematomas. Heridas. Enfisema.
Disfonas. Dolor
Control de Drenaje Pleural y/o
pericrdico. Colocar drenajes
definitivos.
Heridas. Hematomas. Dolor.
Distensin. Dolor. Shock.
Shock. Hematomas, tono esfnter
anal, sangre, prstata altura.
Desgarros. Sangre en meato urinario.
Deformidad sea, heridas
penetrantes, hematomas, lesiones.
Inmovilizacin corporal (tabla).
Fijacin completa en tabla.
Posicin anormal. Dolor. Pulsos.
Deformidad, hematomas, crepitacin,
heridas. Inmovilizacin.
Vacuna antitetnica. Recopilacin de
datos. Estudios radiolgicos.

El segundo comentario concierne al tipo de placa que se pide; slo se solicita la


radiografa de frente. Las otras incidencias, as como el uso de TAC, se hacen de acuerdo a indicacin del especialista.
El operador tiene que incorporar en su sistemtica:
- La jerarquizacin de la semiologa como instrumento principal del diagnstico
- La secuencia meticulosa
- La rapidez de la evaluacin.
Estabilizacin: este trmino significa que el paciente mantiene es estado "de suficiencia" sus sistemas fisiolgicos esenciales.

b.2. Reanimacin Peditrica


b.2.1. Reconocimiento de la Insuficiencia Respiratoria y el Shock
El paro cardiorrespiratorio en lactantes y nios rara vez es un episodio sbito. Por
el contrario suele ser el resultado final del deterioro progresivo de la funcin respiratoria
y circulatoria. A menudo, es posible prevenir el paro cardiorrespiratorio si el clnico
reconoce los sntomas de insuficiencia respiratoria o de shock, e inicia tratamiento de
237

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Si.Pro.Sa.

urgencia.
Para evaluar clnicamente la funcin respiratoria se debe:
- Frecuencia Respiratoria >60 (segn edad) o bradipnea
- Aumento del trabajo respiratorio (tiraje, aleteo nasal, quejido)
- Cianosis o disminucin de la saturacin de oxgeno
- Alteracin del sensorio (irritabilidad poco habitual o letargo, falta de respuesta a
los padres)
- Mala entrada de aire a la auscultacin
Para evaluar clnicamente la funcin cardiovascular se tendr en cuenta:
- Frecuencia Cardaca:
- Recin nacido <80 o >200
- 0 a 1 ao <80 o >120
- 1 a 8 aos <80 o >160
- > a 8 aos <60 o >160
- Hipotensin arterial
- Mala perfusin sistmica (discrepancia de amplitud entre los pulsos centrales y
perifricos, pulso filiformes, piel fra, relleno capilar >2 segundos, alteracin del
sensorio)
- Oliguria - anuria
Todo clnico que asista a nios debe ser capaz de reconocer el riesgo de insuficiencia respiratoria y circulatoria y el paro cardiorrespiratorio inminente sobre la base de
una evaluacin cardiopulmonar rpida.
b.2.1.1. Permeabilidad de la Va Area
- Posibilidad de ser mantenida independientemente
- Necesidad de coadyuvantes / asistencia para ser mantenida
b.2.1.2. Respiracin
- Frecuencia
- Mecnica
- Tiraje
- Quejido
- Msculos accesorios
- Aleteo nasal

238

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Captulo XII: Urgencias en Pediatra

- Entrada de aire
- Expansin torcica
- Murmullo vesicular
- Estridor
- Sibilancias
- Movimiento torcico paradjico
- Color
b.2.1.3. Circulacin
- Frecuencia cardaca
- Presin arterial
- Amplitud
- Intensidad de los pulsos centrales
- Pulsos perifricos
- Presentes/Ausentes
- Amplitud/Intensidad
- Perfusin Cutnea
- Tiempo de llenado capilar (considerar temperatura ambiente)
- Color
- Perfusin del SNC
- Respuesta alerta
- Respuesta a la voz
- Respuesta al dolor
- Ausencia de respuesta
- Reconocimiento de los padres
- Tono muscular
- Tamao pupilar
- Postura
Esta evaluacin requiere menos de 1 minuto e integrando los hallazgos fsicos
importantes tiene por objeto valorar la funcin respiratoria y cardiovascular y sus efectos
sobre la perfusin y la funcin de los rganos terminales.
En funcin de la evaluacin cardiopulmonar rpida, se clasifica al nio como:
- Estable
- En riesgo de insuficiencia respiratoria o shock
- En insuficiencia respiratoria o shock definitivo
- En insuficiencia cardiorrespiratoria
Cuando los signos de dificultad son sutiles y se presume una posible insuficiencia
respiratoria o circulatoria, se deben efectuar evaluaciones frecuentes.
Un nio en riesgo de insuficiencia respiratoria o shock compensado debe ser asistido de manera urgente y eficiente, pero reflexivamente y con suavidad para minimizar el
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miedo y la demanda de oxgeno. Siempre que sea posible, los suplementos de oxgeno
deben ser administrados de manera no amenazadora. Los lactantes deben ser
sostenidos con la cabeza en posicin neutra. A los pacientes mayores, se les debe permitir adoptar la posicin que les resulte ms cmoda para minimizar el trabajo respiratorio y optimizar la permeabilidad de la va area. Se debe mantener una temperatura ambiente y corporal normal y suspender la alimentacin.
Si hay signos de insuficiencia respiratoria verdadera, se debe establecer una va
area permeable y asegurar una ventilacin adecuada aportando oxgeno suplementario
mximo. Si hay signos de shock, se debe asegurar una buena oxigenacin, establecer
rpidamente un acceso vascular y administrar expansores de volumen y medicacin,
segn sea necesario. Cuando se detecta insuficiencia cardiorrespiratoria, la ventilacin y
la oxigenacin son la prioridad inicial. Si la circulacin y la perfusin no mejoran con rapidez, se instituye tratamiento del shock.
Si se sospecha una
lesin cervical, hay que
evitar inclinar la cabeza y
la va area se debe permeabilizar por proyeccin
de la mandbula, mientras
se inmoviliza por completo
la columna carvical.
Colocar 2 o 3 dedos
por debajo de cada lado
del ngulo del maxilar inferior y levantar la madbula
hacia arriba y afuera.
Respiracin
Evaluacin de la Respiracin
Despus de permeabilizar la va area, se debe determinar si el nio est respirando. El examinador observa el ascenso y el descenso del trax y el abdomen, estucha
y siete el aire espirado por la boca.
- Si hay respiracin espontnea, la va area se debe mantener permeable
- Si no se detecta respiracin espontnea, se debe efectuar respiracin artificial
mientras se mantiene permeable la va area. Si no se cuenta con material adecuado se
realiza la misma mediante respiracin boca-boca:
- Primero inspirar profundamente
- Si la vctima es un LACTANTE GRANDE o un NIO crear un sello boca a boca
y oprimir ligeramente la nariz de la vctima con el pulgar y el nidce de la mano
que mantiene la cabeza reclinada
240

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Captulo XII: Urgencias en Pediatra

- Administrar a la vctima dos respiraciones


lentas con una pausa
despus de la primera
para tomar aliento.
Una pausa para tomar
aliento maximiza el contenido de oxgeno y minimiza la concentracin
de dixido de carbono
de las respiraciones
administradas.

b.2.2. Reanimacin Bsica Peditrica


La reanimacin bsica peditrica consiste en evaluaciones y conductas motoras
secuenciales destinadas a sostener o restablecer la ventilacin y la circulacin efectiva
del nio en paro respiratorio o cardiorrespiratorio.
El reanimador debe determinar si el nio est consciente. El nivel de respuesta se
valora aplicndole suaves golpecitos y hablndole en voz alta para inducir una respuesta. No se debe mover ni sacudir innecesariamente a la vctima si se sospecha lesin de
la mdula espinal
Una vez determinada la ausencia de respuesta, el reanimador que est solo debe
gritar pidiendo ayuda y despus proceder a la reanimacin bsica (RB) del nio. Como
la mayora de las veces el paro cardaco y cardiorrespiratorio en nios se asocia con
hipoxemia aproximadamente 1 minuto de soporte de rescata restablece la oxigenacin y
la ventilacin efectiva, o puede prevenir que el nio en paro respiratorio presente paro
cardaco.
En caso de sospechar traumatismo, se debe inmovilizar por completo la columna
cervical e impedir la extensin, la flexin y la rotacin del cuello.
Va Area
Establecer y mantener una va area permeable y sostener la ventilacin adecuado son los componentes MAS importantes de la RB.
b.2.2.1. Evaluacin de la Va Area
La relajacin de los msculos y el desplazamiento posterior pasivo de la lengua
pueden provocar obstruccin de la va area en la vctima inconsciente. Siempre que un
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sujeto
inconsciente
no
respire, se debe permeabilizar la va area de inmediato. Por lo general, esto se
logra con la maniobra de
inclinacin de la cabeza elevacin del mentn.
- Colocar una mano
sobre la frente del nio e
inclinarle suavemente la
cabeza hacia atrs hasta
una posicin neutra. El cuello se extiende ligeramente.
- Colocar los dedos
de la otra mano, excepto el
pulgar debajo de la parte
sea del maxilar inferior en
el nivel del mentn, y llevar la mandbula hacia arriba y hacia fuera.
- Se debe cuidar de no cerrarle la boca ni comprimir los tejidos blandos debajo del
mentn.
- Si hay un cuerpo extrao o material de vmito visible, extraerlo
En la respiracin boca a boca no es posible definir valores exactos por la gran
variacin en tamao de los pacientes, sin embargo hay aspectos prcticos a tener en
cuenta:
- La Va area de los nios es pequea por lo tanto ofrece mayor resistencia al
flujo de aire.
- La ventilacin es efectiva (volumen suficiente) cuando eleva el trax.
- Las ventilaciones lentas y efectivas ofrecen al paciente un flujo de aire con
presin baja que es suficiente para la ventilacin
- Si la respiracin artificial no logra provocar la expansin torcica pese a los
intentos de permeabilizar la va area, se debe sospechar obstruccin de la va
area por cuerpo extrao.
Si hay dos reanimadores, el segundo puede ejercer presin cricoidea para
desplazar la trquea en sentido posterior, lo que comprime el esfago contra la columna
vertebral (maniobra de Sellick). Esta maniobra puede prevenir la distensin gstrica y
reducir la posibilidad de regurgitacin. No puede ser practicada por un solo reanimador.

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Captulo XII: Urgencias en Pediatra

b.2.2.2. Evaluacin de la Circulacin: verificacin del pulso


Aqu se muestran los sitios anatmicos para localizar los pulsos, pero el reanimador inexperto debe dedicar slo unos pocos
segundos en tratar de hallar el pulso de un lactante o un nio apneico, antes de practicar compresiones torcicas. Ante la duda si el paciente
tiene o no pulso, el reanimador debe iniciar compresiones torcicas ya que las complicaciones
asociadas con RCP son infrecuentes en lactantes y nios.
Verificacin del pulso en Lactantes
El cuello corto y gordo de los lactantes
dificulta la rpida localizacin de la arteria cartida, de modo que se recomienda palpar la arteria
humeral. El pulso humeral se encuentra en la
cara interna del brazo, entre el codo y el hombro
del lactante.
Con el pulgar en la cara externa del
brazo, presione suavemente con los dedos
ndice y medio hasta palpar el pulso.
Tambin se puede palpar el femoral.
Verificacin del pulso en Nios
En los nios mayores de un ao, la arteria central ms accesible a la palpacin es la
cartida, en la cara lateral del cuello.
Localice el cartlogo tiroides de la vctima
con dos o tres dedos de una mano, mientras con
la otra le mantiene inclinada la cabeza. Deslice
los dedos hacia el surco de la cara lateral del
cuello ms prxima al reanimador, entre la
trquea y el msculo esternocleidomastoideo.
Palpe suavemente la arteria.
Si HAY pulso pero NO respiracin espontnea:

Circulacin
Una vez permeabilizada la va area y practicada dos respiraciones artificiales, se
determina la necesidad de compresin cardaca.

242

- Practique respiracin artificial sola con


una frecuencia de 20 respiraciones por minuto
(una vez cada 3 segundos) hasta que el lactante
o el nio reanude respiracin espontnea.
243

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Si el pulso NO es palpable o la frecuencia cardaca es menor de 60 con signos de


hipoperfusicn sistmica:
- Comience las compresiones torcicas
- Coordine la compresin y la ventilacin.
b.2.2.3. Compresiones Torcicas
Las compresiones torcicas consisten en compresiones seriadas y rtmicas del
trax, que hacen circular sangre oxigenada a los rganos vitales (corazn, pulmones y
cerebro). Las compresiones torcicas siempre deben ser acompaadas de ventilacin.
El paciente debe estar en decbito dorsal sobre una superficie dura, plana.
En los lactantes la mano del operador colocada en la espalda da un punto de
apoyo y permite una mejor ventilacin al flexionar levemente la cabeza y permeabilizar la
va area.
Compresiones Torcicas en Lactantes
- Se traza una lnea imaginaria entre las dos mamilas. Se apoya el dedo ndice de
la mano que no sostiene la cabeza sobre esta lnea en la interseccin con el esternn. El
dedo ndice se levanta del plano del esternn.
- El rea donde se apoyan los dedos anular y medio ser la zona de compresin.
Es de aproximadamente un dedo de ancho. No hay que comprimir el apndice xifoides.
- Con dos o tres dedos comprima el esternn aproximadamente de un tercio a la
mitad de la profundidad del trax.
- La frecuencia de compresin debe ser por lo menos de 100 veces por minuto.
- La compresin debe estar coordinada con la ventilacin en relacin 5:1.
- Al final de cada compresin, libere la presin sobre el trax sin retirar los dedos.
Permita que el esternn regrese brevemente a su posicin normal. Se debe lograr un
ritmo uniforme compresin-relajacin.

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Captulo XII: Urgencias en Pediatra

Compresiones Torcicas en el Nio (1 a 8 aos)


- Con dos dedos de la mano que no sostiene la cabeza de la vctima, siga el borde
inferior de la caja torcica del lado del trax ms prximo al reanimador, hasta la escotadura en la que se encuentra el
esternn y las costillas.
- Observe dnde est la
escotadura y evite comprimir
sobre ella y sobre el apndice
xifoides.
- Coloque el taln de la
mano sobre la mitad inferior del
esternn (entre la lnea intermamaria y la escotadura), evitando
el apnice xifoides. El eje longitudinal del taln coincide con eje
longitudinal del esternn.
- Comprima el trax hasta
aproximadamente un tercio a la
mitad de su profundidad total, con
una frecuencia de 100 por minuto,
con una relacin compresin-ventilacin de 5:1.
- Las compresiones deben ser suaves. Mantenga los dedos separados de las costillas mientras el taln de la mano permanece sobre el esternn. Premita que el trax
regrese a la posicin de reposo despus de cada compresin, pero no separe la mano
del trax. La compresin y la relajacin deben tener aproximadamente la misma
duracin.
En lactantes y nios la relacin compresin-ventilacin es siempre 5:1 independientemente si la reanimacin est a cargo de una persona o si la efectan dos.
Se debe reevaluar al nio despus de 20 ciclos de compresiones-ventilaciones
(alrededor de 1 minuto) y despus a intervalos de unos pocos minutos, para detectar
cualquier signo de reaparicin de la respiracin espontnea o del pulso.
b.2.2.4. Asfixia por Cuerpo Extrao
Se debe sospechar obstruccin de la va area por cuerpo extrao en lactantes y
nios que presentan dificultad respiratoria de comienzo agudo asociada con tos, arcadas,
estridor o sibilancia.
Si se tiene la certeza o una firma presuncin de aspiracin de cuerpo extrao, el
reanimador debe alentar al nio a continuar con la tos espontnea y los esfuerzos respiratorios, en tanto la tos sea enrgica, se debe intentar liberar la obstruccin de la va
area slo si se observan signos de obstruccin completa de la va area. Estos consis-

244

245

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Si.Pro.Sa.

ten en tos inefectica (prdida del ruido), aumento de la dificultad respiratoria asociado con
estridor, aparicin de cianosis y prdida de la conciencia.
No se deben efectuar barridos a ciegas con el dedo en lactantes o nios, pues se
puede empujar el cuerpo extrao agravando la obstruccin.
Lactantes: golpes en la espalda y Compresiones Torcicas
Consiste:
- Coloque al lactante boca abajo, descansando sobre su antebrazo. Sostngale la
cabeza sujetando firmemente la mandbula. Apoye el antebrazo sobre el muslo para
sostener al lactante, la cabeza de ste
debe estar mas debajo que el tronco.
- Aplique cinco golpes enrgicos
en la espalda entre las escpulas con
el taln de la mano.
- Despus de aplicar los golpes
en la espalda, coloque la mano libre en
la espalda del lactante, sujetando la
cabeza. Una mano sostiene la cabeza
y el cuello, la mandbula y el trax,
mientras la otra sostiene la espalda.
- Gire al lactante y colquelo en
decbito dorsal. La cabeza debe permanecer ms abajo que el tronco.
- Aplique cinco compresiones
torcicas descendente rpidas en el
mismo lugar y de la misma manera que
se practica la compresin torcica: dos
dedos colocados en la mitad inferior del
esternn aproximadamente un travs
de dedo por debajo de las tetillas.
Los pasos deben ser repetidos
hasta que el objeto sea expulsado o
hasta que el lactante pierda la conciencia, en este ltimo caso, permeabilice
la va area por elevacin lenguamandbula: sujete la lengua y el maxilar
inferior entre el pulgar y un dedo y levntelos. sta accin arrastra la lengua
alejndola de la parte posterior de las
fauces y puede, por s misma, aliviar
246

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Captulo XII: Urgencias en Pediatra

parcialmente la obstruccin. Si visualiza el cuerpo extrao extragalo.


Si la vctima est inconsciente:
- Permeabilice la va area del lactante con la maniobra de elevacin lenguamandbula.
- Intente respiracin artificial
- Si el primer intento no es efectivo, reubique la cabeza y reintente la ventilacin
- Si la ventilacin es inefectiva, aplique cinco golpes en la espalda y cinco compresiones torcicas
- brale la boca mediante la elevacin lengua-mandbula y, si visualiza el objeto
extrao, extrigalo.
- Repita los pasos hasta que la ventilacin sea efectiva (expansin del trax)
Nios: maniobra de Heimlich
Compresiones abdominales en la vctima consciente:
- Prese detrs de la vctima con los
brazos por debajo de las axilas rodendole
el torso
- Empue su pulgar y colquelo contra el abdomen de la vctima en la lea media
por arriba del ombligo y por debajo del
apndice xifoides.
- Sujete el puo con la otra mano y
ejerza una serie de compresiones ascendentes rpidas. No toque el apndice
xifoides ni los rebordes inferiores de la caja
torcica, porque la fuerza aplicada puede
lesionar rganos internos.
- Contine con compresiones abdominales hasta que el cuerpo extrao sea
expulsado o hasta que el paciente pierda la
conciencia.
- Si la vctima pierde la conciencia,
permeabilice la va area con una elevacin
lengua-mandbula y si visualiza el objeto
extrigalo mediante un barrido con el dedo.
- Intente respiracin artificial
Compresiones abdominales en la Vctima Inconsciente
- Colocar a la vctima en decbito dorsal
- Permeabilizar la va area mediante elevacin lengua-mandbula, extraer el objeto mediante un barrido con el dedo si se lo visualiza.
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Si.Pro.Sa.

- Intentar respiracin artificial. Si la


ventilacin no es efectiva, reubicar la
cabeza y volver a intentar la ventilacin.
- Si sta es inefectiva, arrodillarse al
lado de la vctima o colocarse a horcajadas de sus caderas.
- Colocar el taln de una mano en el
abdomen del nio en la lnea media, por
arriba del ombligo y por debajo del
apndice xifoides. Colocar la otra mano
sobre la primera
- Presionar ambas manos sobre el
abdomen con una rpida compresin
ascendente. Practicar una serie de 5 compresiones, cada una debe ser un
movimiento definido e independiente
- Permeabilizar la va area si se
visualiza el cuerpo extrao, extraerlo
- Repetir los pasos hasta que la ventilacin sea efectiva.
Ventilacin con Bolsa - Vlvula - Mascarilla
Un dispositivo autoinflable bolsa-vlvula con una mascarilla facial representa un
medio rpido de ventilar un paciente en una emergencia y no requiere una fuente de
oxgeno. Durante la reinsuflacin, se abre la vlvula de ingreso de gas, incorporando aire
ambiente u oxgeno suplementario. Durante la compresin de la bolsa, la vlvula de
ingreso de gas se cierra y se abre una segunda vlvula que posibilita el flujo de gas hacia
el paciente. Un dispositivo de bolsa-vlvula autinflable suministra aire ambiente (oxgeno
al 21%), a menos que se aporte oxgeno suplementario. Con un flujo de ingreso de
oxgeno de 10 l/min, los dispositivos bolsa-vlvula autoinflables peditricos sin reservorios de oxgeno suministran concentraciones de oxgeno del 60 al 95%. Se requiere un
flujo de ingreso de oxgeno mnimo de 10 a 15 l/min para mantener un volumen adecuado de oxgeno en el reservorio.
Las bolsas de reanimacin utilizadas para ventilar a lactantes deben tener un volumen mnimo de 450 ml.
Se deben usar ambas manos para ventilar con bolsa-vlvula-mascarilla. Con una
mano se sostiene la mascarilla sobre la cara y se inclina la cabeza, con la otra se comprime la bolsa de ventilacin. En lactantes y nios preescolares, la mandbula se sostiene
con la base del dedo mayor o del anular. No se debe presionar la regin sub-mentoniana
porque esto puede causar compresin y obstruccin de la va area.
Durante la ventilacin a veces es necesario rotar con suavidad la cabeza y el cuello a diferentes posiciones para determinar cual es la ptima para lograr la permeabilidad
248

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Captulo XII: Urgencias en Pediatra

de la va area. Por lo general, una posicin de olfateo neutra, sin hiper extensin de la
cabeza, es apropiada para lactantes y deambuladores.
En nios mayores, se colocan las puntas de los dedos medio, anular y meique en
la hoja del maxilar inferior para sostenerla mandbula hacia delante y extender la cabeza.
Esto crea una maniobra unimanual de traccin de la mandbula. Cuando los esfuerzos de
un solo operador no bastan, dos personas pueden lograr una ventilacin efectiva. Un
reanimador emplea ambas manos para permeabilizar la va area y crear un sello hermtico mascarailla-cara, mientras el otro comprime la bolsa de ventilacin.

b.2.2.5. Va Area Endotraqueal


Las indicaciones de intubacin endotraqueal son:
- Inadecuado control del sistema nervioso central de la ventilacin+
- Obstruccin anatmico o funcional de la va area.
- Trabajo respiratorio excesivo que puede provocar fatiga e insuficiencia
respiratoria.
- Necesidad de soporte ventilatorio mecnico
- Riesgo de cualquiera de los fenmenos mencionados durante el traslado del
paciente.
Ventajas de la intubacin traqueal:
- Permite una aspiracin efectiva en la va area
- Mantiene a la va area aislada, lo que asegura la ventilacin y el suministro de
oxgeno adecuado
- Hay menos posibilidad de aspirar contenido gstrico
- Permite administrar medicacin por va traqueal
- Permite la ventilacin con presin positiva
La intubacin endotraqueal exige entrenamiento y destreza para llevarla a cabo, es
un procedimiento avanzado en la instrumentacin en la va area y hay riesgo de daar
la va area superior o la mdula espinal si no se respetan las normas de su indicacin
tcnica. En los nios menores de 8 aos se usan tubos endotraqueales sin manguito
inflable ya que el cartlago criocoides sirve de manguito funcional. En los nios mayores
de 8 aos se usan los tubos con manguito inflable, los cuales deben inlfarse hasta que
se percibe un ligera prdida de aire por laringe
El tamao del tubo a usar se determina en forma prctica comparando el tubo con
el tamao de un dedo meique del paciente o con el de una de las narinas. Un tubo de
3 mm o 3,5 mm es adecuado para los recin nacidos de trmino y los lactantes
pequeos; los de 4 mm para los lactantes de hasta 1 ao y uno con un dimetro interno
de 5 mm para nios de hasta 2 aos.
En nios mayores de 2 aos el calibre del tubo endotraqueal se puede calcular de
la siguiente manera: edad (aos)/4 + 4.
249

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La distancia apropiada en cm que se debe introducir el tubo para nios mayores


de 2 aos se calcula: edad (aos)/ 2 + 12
Tambin se puede estimar la distancia de introduccin multiplicando por 3 el
dimetro interno del tubo utilizado.
El laringoscopio consta de un mango con una batera y una hoja con fuente de luz.
La hoja puede ser curva o recta. Para lactantes se prefiere una hoja recta pues permite
visualizar mejor la glotis. Se prefiere una hoja curva para nios mayores, pues su base y
reborde ms amplios facilitan el desplazamiento de la lengua y mejoran la visualizacin
de la glotis.
Cuando hay certeza que no hay lesin vertebral se usa la posicin de olfateo para
la intubacin. Los intentos de intubacin traqueal no deben superar los 30 segundos. Las
maniobras deben ir acompaadas de ventilacin con oxgeno.
En caso que un operador falle en 2 intentos sucesivos debe dejar la maniobra de
intubacin en manos de otro operador con ms experiencia.
Tcnica:
- Se toma el mango del laringoscopio con la mano izquierda
- Se introduce la hoja del laringoscopio siguiendo el borde derecho de la lengua
hasta que la punta llegue a la base de la lengua, en ese momento se desplaza la hoja
hacia el medio
- Si se usa hoja recta la punta pasa por debajo de la epiglotis para quedar por
encima de la glotis. Si se usa hoja curva la punta se coloca en la valcula de la epiglotis.
- Se realiza traccin hacia arriba con lo cual se expone la glotis
- Con visin directa de la glotis se introduce el tubo endotraqueal
- Una vez intubado el paciente se constata la correcta posicin del tubo pro:
o Movimientos simtricos del trax
o Auscultacin positiva en ambos campos pulmonares
o No se ausculta ingreso de aire al estmago
o Sacando una placa de trax
Una vez que el operador se asegur que el tubo est bien colocado se fija el
mismo con cinta adhesiva.

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Captulo XII: Urgencias en Pediatra

La va intrasea permite infundir frmacos, lquidos y derivados hemticos. Esta


va es una alternativa confiable cuando no se puede lograr una va venosa perifrica en
pocos minutos. La va intrasea posibilita el acceso a un plexo venoso no colapsable y
puede ser establecida en segundos.
Si en el momento de la emergencia es posible que profesionales experimentados
puedan lograr un acceso venoso central con rapidez y sin riesgo, vale la pena intentar
ese recurso. Se seleccionar la vena femoral pues su localizacin anatmica previsible y
su gran calibre la convierten en la vena ms segura y fcil de canalizar, y el procedimiento
no interfiere en la reanimacin.
El equipo de reanimacin debe seguir un protocolo para el establecimiento de una
acceso venoso en nios, para limitar el tiempo dedicado a intentos intiles de lograr el
cateterismo perifrico y venoso central.
Durante la RCP en nios de 6 aos o menos, se debe establecer el acceso
intraseo si o no se logra una va perifrica confiable en tres intentos o 90 segundos, sea
lo que llegue primero
En nios mayores de 6 aos, se debe establecer una va venosa central por va
Intentar el acceso venoso perifrico.
Si no se logra de inmediato y se requiere un va vascular para frmacos o lquidos:

Lquidos

Frmacos

Tubo ET colocado?

SI

Adrenalina
Atropina
Lidocana
Naloxona

NO

A travs del
tubo ET
segn sea
necesario

Entonces

<6 aos?

SI

NO

Canalizacin
Intrasea

RCP en marcha

SI

b.2.2.6. Acceso Vascular


El establecimiento de una va vascular es un paso crucial en la Reanimacin
Avanzada. Durante la RCP, el sitio de acceso venoso preferido es la vena de mayor calibre y ms accesible, que no exija interrumpir la reanimacin. La venopuntura perifrica
brinda una va de administracin de lquidos y frmacos satisfactoria si es posible
establecerla en el trmino de unos pocos minutos.
Se deben seleccionar las venas que son relativamente constantes respecto de su
localizacin anatmica, como la vena femoral, la vena cubital mediana del codo o la vena
safena interna del tobillo.
250

NO

Ausencia de
traumatismo

Traumatismo
1. Vena femoral
2. Vena yugular externa
3. Vena yugular interna
4. Vena subclavia
1.Vena femoral
2. Vena safena

Reintentar acceso
venoso perifrico

Fracaso

Exito

El orden tambin depende de


la experiencia del operador

Retire la aguja intrasea (si


fuese usada) una vez iniciada la
administracin intravenosa de
lquidos

251

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percutnea o canalizar quirrgicamente la vena safena interna si no se logra un acceso


venoso confiable dentro de los primeros 90 segundos de reanimacin.
Los estudios de reanimacin peditrica en seres humanos y animales mostraron
que la administracin venosa perifrica, venosa central e intrasea de frmacos determinaron un comienzo de accin y niveles pico comparables, sobretodo si el frmaco es
seguido de un bolo de no menos de 5 ml de solucin fisiolgica despus de la inyeccin
del mismo. Este bolo desplaza al frmaco hacia la circulacin central y acelera su llegada al coracn. La administracin intravenosa o intrasea de frmacos es preferible a la
administracin endotraqueal. De todos modos, si se prev que no se lograr acceso vascular a los 3-5 minutos, se debe administrar adrenalina por va endotraqueal. Tambin se
pueden administrar por sta va otros frmacos de reanimacin liposolubles, de bajo volumen, como atropina, lidocana y naloxona.
Canalizacin Intrasea
Todo frmaco o lquido requerido durante la reanimacin puede ser administrado
por va intrasea
Complicaciones
Estudios has demostrado que los efectos locales de la infusin intrasea sobre la
mdula sea y el efecto a largo plazo sobre el crecimiento seo son mnimos. Menos del
1% de los pacientes ha presentado complicaciones despus de la infusin intrasea. Las
complicaciones son: fractura de tibia o una bolsa de presin, o por inyeccin manual con
una jeringa.
Dispositivo
Set de intrasea, catteres sobre aguja N 16 0 14. Los frmacos administrados
deben ser seguidos de una inyeccin de solucin fisiolgica. Los lquidos deben ser
administrados a presin con una bomba de infusin o una bolsa de presin, o por inyeccin manual con una jeringa.
Sitio
La superficie plana anteriointerna de la tibia, alrededor de 1 a 3 cm por debajo de
la tuberosidad tibial es el sito perfecto.
Tcnica:
- Localizar el sitio de canalizacin. Identificar por palpacin la tuberosidad tibieal,
1 a 3 cm por debajo de la misma en la superficie interna de la tibia
- Colocarse guantes
- Limpiar el sitio con una solucin asptica
- Sujetar el muslo y la rodilla por arriba y por fuera del sitio de insercin con la
palma de la mano no dominante. Rodear la rodilla con los dedos y el pulgar para estabilizar el segmento proximal de la tibia. La pierna debe estar apoyada en una superficie
firme
- Introducir la aguja a travs de la piel
- Hacer avanzar a travs de la cortical sea orientndola en sentido perpendicular
252

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Captulo XII: Urgencias en Pediatra

al eje longitudinal o ligeramente caudal (hacia los dedos de los pies) para evitar la placa
epifisaria y aplicando un movimiento de rotacin suave pero firme.
- No hacer avanzar ms la aguja cuando se siente una sbita disminucin de la
resistencia. En este punto es posible aspirar mdula sea. Toda aspiracin de mdula
sea debe ser seguida de irrigacin para prevenir la obstruccin de la aguja con mdula
- Estabilizar la aguja e inyectar con lentitud 10 ml de solucin fisiolgica investigando cualquier signo de aumento de la resistencia a la inyeccin, aumente del permetro
de los tejidos blandos de la pantorrilla o aumento de la firmeza del tejido.
- Si la inyeccin de prueba es exitosa unir el equipo de infusin. Fijar la aguja
- Si la inyeccin de prueba no es exitosa retirarle la aguja e intentar en la otra pierna.
La introduccin es exitosa si se observan las siguientes condiciones:
- Hay una sbita disminucin de la resistencia a la introduccin cuando la aguja
atraviesa la cortical de hueso hacia la mdula.
- La aguja puede permanecer derecha sin ayuda
- Es posible aspirar mdula hacia una jeringa unida a la aguja, aunque esto no se
logra siempre.
- El lquido fluye libremente a travs de la aguja sin evidencia de infiltracin subcutnea.

b.2.2.7. Terapia Hdrica y Medicamentosa


Expansin de Volumen
La hipovolemia es la causa ms comn de shock en todo el mundo en pediatra.
Todas las formas de shock exigen considerar la reposicin de volumen durante el
tratamiento inicial. El shock cardiognico, una vez reconocido, a menudo requiere de
tratamiento alternativo por lo tanto se debe establecer con rapidez el acceso vascular con
un catter corto de gran calibre. Preferentemente se deben asegurar dos catteres vasculares de gran calibre para contar con vas ptimas para la reposicin de lquidos.
Las soluciones cristaloides isotnicas como el Ringer Lactato y la solucin fisiolgica expanden de manera efectiva el espacio hdrico intersticial y corrigen el dficit de
sodio, pero slo expanden transitoriamente la volemia, porque slo alrededor de un cuarto de la solucin administrada permanece en el compartimento intravascular por ms de
unos pocos minutos. Por lo tanto, se debe infundir una gran cantidad de solucin
cristaloide (posiblemente 4 o 5 veces el dficit) para establecer la volemia.
Las soluciones coloides permanecen en el espacio intravascular por mayor cantidad de horas que las cristaloides. La sangre y las soluciones coloides como la albmina
al 5%, el plasma fresco congelado y las soluciones coloides sintticas (dextran 40 y dextran 60), son expansores de volumen mucha ms eficientes, pero sin embargo, pueden
provocar reacciones de sensibilidad y otras complicaciones.
253

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Slo se deben administrar derivados hemticos para reponer prdidas de sangre


o corregir coagulopatas.
La terapia hdrica exitosa requiere evaluacin frecuente del paciente, e infusin de
un volumen suficiente de lquidos para reestablecer la perfusin sistmica efectiva.
La terapia de reanimacin con lquidos consiste en infusin lo ms rpida posible
(menos de 20 minutos) de 20cc/kg de solucin cristaloide isotnica inmediatamente
despus de lograr un acceso vascular o intraseo. No se deben infundir grandes
volmenes de soluciones dextrosadas durante la reanimacin, pues la hiperglucemia
puede inducir diuresis osmtica, provocar o agravar la hipokalemia y empeorar la lesin
cerebral isqumica.
Despus de la infusin en bolo, el nio debe ser reevaluado de inmediato. Si persisten los signos de shock, se debe indicar un segundo bolo de 20 cc/kg de cirstaloides.
Un nio con shock hipovolmico suele requerir 40-60 cc/kg durante la primera hora de
reanimacin. En el shock sptico, a menudo se requieren 60-80 cc/kg durante la primera
hora de terapia.
Adrenalina
Es una catecolamina endgena con efectos alfa y beta adrenrgicos. El efecto alfa
(vasoconstriccin) aumenta la resistencia vascular sistmica y eleva las presiones sistlicas y diastlicas. El efecto beta aumenta la contractilidad miocrdica y la frecuencia cardiaca.
Sus indicaciones son par cardaco, bradicardia sintomtica que no responde a la
ventilacin ni a la administracin de oxgeno e hipotensin no relacionada con deplecin
de volumen.
Su primera dosis endovenosa o intrasea, durante la reanimacin, es de 0,01
mg/kg (0,1 cc/kg de la solucin 1:10000). Si persiste el paro cardaco sin pulso, la segunda dosis y las ulteriores se aumentan a 0,1 mg/kg (0,1 cc/kg de la solucin 1:1000).
Durante la reanimacin se debe repetir la administracin de adrenalina cada 3-5 minutos.
La dosis endotraqueal recomendada de adrenalina es de 0,1 mg/kg )0,1 cc/kg de
la solucin 1:1000). Esta dosis debe ser diluida en solucin fisiolgica hasta un volumen
de 3-5 cc e instalada en el tubo endotraqueal, despus de la administracin se deben
practicar varias ventilaciones con presin positiva. Una vez logrado el acceso vascular, la
adrenalina debe ser administrada por va endovenosa, comenzando con la primera dosis
de 0,01 mg/kg de 1:10000.
c. Triage
El triage se define mediante el Indice de Trauma Peditrico (ITP) y se evalan
adems otras condiciones como lesin de alto impacto, vctimas fallecidas enfermedades
previas, quemaduras asociadas, etc.
Se decide si la vctima premanecer en la institucin (sitaucin 1) o si deber ser
derivada a un centro de mayor complejidad para recibir los Cuidados Definitivos
254

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Captulo XII: Urgencias en Pediatra

(situacin 2), de acuerdo a las necesidades teraputicas que requiera el paciente y a las
facilidades que posea la institucin en la que se haya efectuado la atencin inicial.
Situacin 1: la vctima permanecer en la institucin. Razn: la misma cuenta con
la infraestructura y recursos humanos adecuados para los cuidados del paciente.
En este caso se prepara y realiza el Triage interno, o sea la "ruta intrahospitalaria". Se pone entonces en marcha los mecanismos para el traslado al servicio de
Imgenes, a Terapia Intensiva o a Quirfano.
Sitacin 2: la vctima deber ser trasladada a otra institucin. Razn: la institucin
que recibi a la vctima no cuenta con la infraestructura y recursos humanos adecuados
para los cuidados del paciente.
c.1. Trasferencia
La trasferencia es la suma de una serie de acciones que implican la derivacin
consensuada, el trasporte eficiente y la recepcin en el centro especializado. Lo que significa una adecuada comunicacin entre los centros, una logstica para trasportar a la vctima y la preparacin de la recepcin del paciente.
Pasos
b.3.1. + b.3.2. + b.3.3.
b.3.4.

Tiempo
0-5 minutos
5-8 minutos

b.3.5.

8-15 minutos

Segunda Examen
Fsico

15-60 minutos

Objetivo
Resucitacin Funcional
Evaluacin y proteccin
Neurolgica
Control de Daos
anatmicos
Evaluacin de las
acciones y comienzo de
Tratamiento Definitivo

Estos pasos se deben cumplir tanto en la trasferencia de una vctima dentro de una
institucin como en la derivacin a otro centro de mayor complejidad.
c.2. Evaluacin Repetida
La evaluacin repetida o reevaluacin es una premisa fundamental en la atencin
de las vctimas. Los nios, mientras ms pequeos son, tienen mayor tendencia a rpidas modificaciones de su estado clnico. La vigilancia permitir realizar los cambios y
ajustes necesarios en el tratamiento instituido para mantener la estabilidad del paciente.
c.3. Cuidados Definitivos
Cuado el paciente haya recibido los cuidados ya mencionados a lo largo de la
etapa de Atencin Inicial, y ya est en la institucin adecuada comenzar la etapa de los
cuidados definitivos.
Sin una adecuada preparacin (Atencin Inicial), la vctima no se podr beneficiar
de los cuidados definitivos.

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c.4. Resumiendo
Factores de Riesgo para el Trauma durante el Perodo
En
sntesis,
la
Perinatal
Atencin Inicial de los Alto peso
Trastorno de coagulacin
Asfixia
pacientes
traumatizados Prematurez
Presentacin podlica
consta de etapas que se Tumores
Malformaciones
congnitas
Desproporcin fetomaterna
desarrollan en forma sisde rganos o pared
Uso de Frceps
temtica y que constituyen Diabetes materna
Traumatismo
en
la
mujer
el ncleo del mtodo para
embarazada
los cuidados iniciales.
En el tiempo, el Mtodo de Atencin Inicial se puede presentar de acuerdo al
siguiente esquema que sintetiza las acciones con objetivos dinmicos:
Lesiones Traumticas ms comunes
Cabeza y Cuello
Osteoarticulares
Parlisis facial
Fracturas:
clavculas,
Parlisis Braquial hmero, fmur.
Parlisis frnica
Epifisilisis:
hmero,
Tortcolis
fmur, y las luxaciones

por Areas en el Perodo Neonatal


Aparato Respiratorio
Abdomen
Neumotrax
Hgado
Quilotrax
Bazo
Lesin Farngea
Suprarrenales
Neumomediastino
Rin
Lesin traquobronquial
Hemoneumotrax

d. Clnica Peditrica
d.1. Diarrea Aguda
El trmino de diarrea deriva del Grieto Da "a travs" y Rhien "fluir", definindose
como deposiciones anormalmente frecuentes, lquidas con ms de 4 deposiciones por
da. El trmino de anormal es decisivo en pediatra ya que en nios pequeos las deposiciones pueden ser anormalmente frecuentes y lquidas.
Segn la OMS, Diarrea Aguda es la eliminacin de Heces lquidas en nmero de
3 o ms en trmino de 12 hs. o 1 sola deposicin anormal asociada a la presencia mocopus o sangre.
d.1.1. Fisiopatologa
Los principales procesos fisiopatolgicos productores de diarrea son:
d.1.1.1. Toxgenos
d.1.1.2. Invasivos
d.1.1.3. Citotxicos
d.1.1.4. Osmticos
d.1.1.5. Virales
d.1.1.1. Toxgenos
256

Son las llamadas diarreas secretoras producidas por enterotoxinas liberadas por
agentes infecciosos (E. Coli, V. Cholerae) o ingeridas con alimentos o agua contaminada
(Estafilococo). Las toxinas actan aumentando la funcin secretora de las clulas de la
cripta mediante aumento de AMPc o GMPc (intestino delgado).
d.1.1.2. Bacterias Invasoras (Diarrea Absortiva)
es por invasin y penetracin de las mucosas del Ileon terminal y el colon, lo que
da lugar a la inflamacin de la mucosa y alteracin de las clulas del epitelio (Shigella, E.
Coli entero invasiva, Yersinia enterocoltica, campylobacter, salmonella).
d.1.1.3. Agentes Citxicos (Diarrea Absortiva + Secretora)
Bacterias
Virus
Parsitos
- E. Colli
- Rotavirus
- Entamoeba histolytica
- Nor Walk
- Giardia lambia
Entero toxgenas
- Adenovisur entericos - Cryptosparidium
Entero patgena
- Astrovirus
- Isosporabilli
Entero Invasiva
- Balantidium coli
Entero hemorrgica - Calcivirus
- Salmonella
- Shigella
- Campylobacter
- Yersinia enterocoltica
- Aeromonas hidrophila
- Plesiononas hidrophilas
- Slaphylococcus aureus
- Clostridium difficile
- Clostridium perfringer
- Bacillus cereus
Esta se produce por destruccin de las clulas mucosas de las vellosidades del
intestino delgado por lo que la superficie de absorcin se ve diminuida al mismo tiempo
proliferan las clulas de las criptas que tienen un mecanismo predominantemente secretor (algunos tipos de E. Coli productora de verotoxina I y II y cepas de Shigellas productoras de toxinas Shiga que pueden dar como complicacin Sndrome Urmico
Hemoltico).
d.1.1.4. Diarrea Osmtica
la disminucin de la absorcin y/o aumento de la secrecin determina la llegada al
colon de mayor cantidad de agua, solutos e hidratos de carbono, que no fueron metabolizados en el intestino delgado, por las diferentes enzimas debido a la lesin del ribete de
cepillo, estos son atacados en el colon por la microflora habitual, desdoblando a molculas de hidratos de carbono ms pequeas y otros productos de fermentacin (ac.
Orgnicos) de la acumulacin de estos produce efecto osmtico con pasaje de agua a la
257

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luz intestinal disminuyendo el PH de la materia fecal y aumentando el peristaltismo.


d.1.1.5. Diarreas Virales
actan por penetracin de las clulas epiteliales con inflamacin de la mucosa,
acortamiento de las vellosidades, hipertrofia de las clulas de la cripta y disminucin de
la actividad enzimtica del ribete de cepillo (intestino delgado). Disminuye la absorcin y
aumenta la secrecin.

d.1.2. Epidemiologa
d.1.3. Clnica
A partir de la diarrea puede presentar vmitos, fiebre, dolor clico, eliminacin de
moco, pus, sangre en las deposiciones. En los nios pequeos, sobre todo en los desnutridos, la deshidratacin en distinto grado y tipo es muy frecuente. En nios mayores
algunos cuadros de tipo disenteriforme puede acompaarse de pujos y tenesmo. Otras
manifestaciones de enfermedad diarreica se produce como consecuencia de las
alteraciones fisiotatognicas tales como la Acidosis Metablica, Prdida de Electrolitos
asociados a cuadros de Deshidratacin importante con disminucin significativa de la
colemia pudiendo observarse el cuadro de Shock Hipovolmico.
En aquellos cuadros de diarrea que se acompaan de prdida importante de
aguas y electrolitos presentan diferentes grados de deshidratacin Isotnica y es la ms
frecuente en pediatra, en cambio en aquellos procesos diarreicos que se producen en
mayor proporcin de prdida de agua que de electrolitos se puede observar deshidratacin Hipertnica (no mayor 150 mEq/l) cuadro frecuente en pacientes alimentados con
dieta Hiperproteica y/o Hiperconcentradas cuado padecen de diarrea pueden
deshidratarse tambin. En la deshidratacin Hipotnica la prdida de sodio es mayor que
la de agua.

258

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Captulo XII: Urgencias en Pediatra

d.1.3.1. Clnica de Deshidratacin


Isotnicas
- Sed
+
- Signo de Pliegue
++
- Sequedad de mucosa y de
++
lengua
- Signos de colapso
++
- Tonicidad Muscular
Hipotnica
Normal
- Reflejos Tendinosos
Normales o
disminuidos
- Convulsiones
. Na. Plasmtico
130 a 150
meq/l
- Orina
Oliguria

Hipotnicas
+
+++
+

Hipertnicas
+++
+
+++

+++
Hipotnica

+
Hipertnico

Disminuidos

rumentados

< de 130 meq/l

+
> 150 meq/l

Normal o
disminuida

Oliguria marcada

d.1.4. Diagnstico
- Clnica: interrogatorio, edad, fecha de comienzo, nmero de deposiciones, caractersticas, vmitos, fiebre, tratamientos previos, antecedentes previos, antecedentes
familiares, condicin social (vivienda, agua potable, sanitarios).
- Examen Fsico: evaluacin global (estado general del nio), grado de hidratacin,
grado de nutricin, registro de peso, registro de fiebre, examen de abdomen, examen de
piel (micosis perianal y otras infecciones).
- Laboratorio: en ambulatorios no registrar exmenes complementarios de rutina a
no ser que su estado general lo requiera.
- Leucocitos en materia fecal
- Coprocultivo: es necesario siempre realizar este cultivo en sndromes disentricos con o sin fiebre, diarrea sanguinolenta, diarrea crnica (+ de 14 das), diarrea severa que no responde a la hidratacin, septicemias, sospecha de clera,
recin nacidos, inmunodeprimidos, desnutridos graves, sndrome urmico hemoltico, enfermedades metablicas, diarreas intrahospitalarias, brote epidmico,
intoxicacin alimentara.
Los coprocultivos deben ser tomados en los primeros estadios de la enfermedad,
cuando los patgenos estn presentes en las disposiciones en gran cantidad y
preferentemente antes de administrar antibiticos. Se puede realizar el coprocultivo mediante:
- Evacuacin espontnea: colocando la materia fecal recin emitida, la porcin ms demostrativa (moco, pus, sangre) en frasco estril con varilla
estril sin conservantes, tratar que el material no est contaminado de orina
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porque disminuye la viabilidad de los microorganismos, no debe refrigerarse


y remitir el material inmediatamente, o no ms de 2 horas; en caso de no
poder trasladar inmediatamente se usan:
- Hisopado rectal: se usan tubos de vidrio con medios de transporte (Cary
Blair - clera- o Stuart) a temperatura ambiente, se realiza hisopado tratando de llegar a la ampolla rectal con hisopo estril, sumergiendo luego en el
medio de trasporte, contraindicado este mtodo en vigilancia epidemiolgica de diarrea.
- Sondaje Rectal: reservado en aquellas situaciones donde haya dificultad
en la toma de muestra y verdadera urgencia en realizar coprocultivo, se usa
sonda estril, verificando que no exista gran irritacin, colocando la muestra
en frasco estril.
- Examen parasitolgico
- Rx. Abdominal
- Examen de orina

d.1.5. Tratamiento
(Hidroelectroltico, Diettica, Anti-infeccioso)
Se realiza de acuerdo al estado de hidratacin del paciente, sea normohidratado o
hidratado leve, moderado o grave. Se utilizan tres tipos de planes: A, B, C:
Plan A: es para prevenir la deshidratacin en un normohidratado con diarrea y/o
vmitos. Hay que ensearle a la madre a:
- Dar ms lquido de lo usual para prevenir la deshidratacin, por ejemplo, SRO,
caldos, agua. Dar tanto lquido como el paciente pueda tomar y luego de cada deposicin. Administrar lquidos hasta que la diarrea ceda.
- Dar suficientes alimentos para prevenir la desnutricin:
- Continuar la lactancia materna ya que la leche humana es el alimento ms
adecuado para los nios. Las madres que amamantan a sus hijos deben darles de mamar ms frecuentemente cuando estos tiene diarrea porque as esta
enfermedad es menos grave y ms corta. NO suspender el pecho bajo ningn
aspecto.
- Los nios menores de 4 meses que slo toman leche de vaca (lquida o en
polvo) como nico alimento, pueden seguir tomando en forma usual y NO debe
diluirse la leche.
- A los mayores de 6 meses adems de la leche humana o de vaca debe drseles alimentos que provean la mayor cantidad posible de nutrientes y caloras,
por ejemplo, arroz o polenta con queso de rallar, carne de pollo sin piel o de
vaca bien picada, pescado, huevo hervido, sopa de vitina o de arroz agregndole a cada comida una cucharadita de aceite vegetal para hacerla ms rica en
260

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Captulo XII: Urgencias en Pediatra

energas y banana porque contiene potasio. Siempre tener en cuenta el tipo de


alimentacin que recibir previamente, no incorporar alimentos nuevos.
- Hay que estimular al paciente que como todo lo que quiera siempre dieta
hipofermentativa, es mejor ofrecer comidas cada 3 o 4 hs. porque se digiere
ms fcilmente y el paciente lo acepta mejor.
- Despus que ceso la diarrea, hay que administrar una comida adicional diaria
durante 2 semanas para que recupere ms rpidamente el peso perdido
durante la enfermedad.
- Consultar al mdico si no mejora o aparece algunos sntomas de alarmas como
ser nio molesto, decado, llora sin motivos, llora sin lgrimas, ojos hundidos, fontanela
deprimido, tiene fiebre y/0 vmitos. Si el nio va a recibir suero oral en el hogar, ensearle a la madre que cantidad debe darle despus de cada evacuacin:
< de 1 ao: 50 a 100 ml+
1 a 10 aos: 100 a 200 rol
> a 10 aos y adultos: todo lo que desee.
Forma de administrar el suero oral:
- Por cucharaditas si es menor de 1 ao (no usar biberones)
- Dar sorbos frecuentes de una taza
- Si vomita, esperar 10 minutos y luego dar el suero ms despacio.
Plan B: "para tratar la deshidratacin por va oral".
Para saber la cantidad aproximada de suero oral para las primeras 4 horas, se calcula multiplicando el peso en Kg. por 50 o 100 ml. segn la intensidad de la deshidratacin (leve o moderada).
Ejemplo:
Peso
Volumen
Nio de 3 kg.
150-300 (50-100 ml/kg.)
- Si el paciente desea ms suero que lo indicado, ofrecerle ms
- Continuar lactancia materna
- Si no se conoce el peso del nio, dar suero oral hasta que el paciente no desee
ms, ya que la sed, al ser un mecanismo homeosttico, desaparece cuando est hidratado.
- Evaluar cambios en el estado del paciente cada hora
- Si vomita, esperar 10 minutos, e iniciar ms despacio, cada 2 minutos, siempre
por cucharitas.
- Si vomita ms de 3 veces, iniciar gastroclisis (SNG) de la siguiente forma:
- Inicial: 5 macrogotas/kg./minuto (15 ml./kg.horas) durante 30 minutos
- Luego: 10 macrogotas/kg./minutos (30 ml./kg./horas) durante 30 minutos
- Se puede llegar hasta 20 macrogotas/kg./minutos (60 ml./kg./horas) si tolera
perfectamente
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Cundo fracasa la gastroclisis?


- Abundantes prdidas por deposiciones (ms de 10 ml./kg./hora)
- Vmitos incohercibles (ms de 4 por hora)
- Distensin abdominal
- No se hidrata luego de 4 horas. En este caso, paras a Plan C. Si se conoce, caso
contrario derivar al paciente a un centro especializado con va.
d.1.5.1. Antinfeccioso
Objetivos:
- Disminuir tiempo de enfermedad
- Disminuir diseminacin
- Prevenir complicaciones
Criterios en administracin en Antibiticos
NO en formo rutinaria
SI en diarreas con compromiso del estado general, en recin nacidos, desnutridos, enteritis, spticos, diarreas con infeccin parenteral.
La administracin de antibiticos esta condicionada al resultado del antibiograma
obtenido del coprocultivo.
Ejemplo:
- Colistin 15 mg./kg./da cada 6 hs.
- Furazolidona 10 mg./kg./da cada 6 hs.
- Ceftriaxna 50 mg./kg./da cada 12 hs.
Tiempo del tratamiento de 5 a 7 das
Criterios de Internacin
- Deshidrataciones que no responden a sales de hidratacin oral
- Desnutridos con diarrea
- Menores de un mes con diarrea y deshidratacin
- Enteritis
- Factores socioeconmicos crticos

d.2. Fiebre sin Foco Aparente


La fiebre es una de las reacciones generales del organismo de mayor importancia,
no slo por su frecuencia, sino tambin por su significacin, pues a menudo es el sntoma
inicial y muchas veces el dominante y an el exclusivo al menos durante algn tiempo en
una serie de procesos infecciosos, algunos tumorales o infecciones de sistema, tanto que
en tales condiciones se habla de sndrome febril. Registros de temperatura de 37,1 a 37,5
C son considerados febrculas, 37,6 a 39 C fiebre, ms de 39 C hipertermia. En pediatra es el motivo de consulta ms frecuente y la mayora corresponde a una etiologa
262

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Captulo XII: Urgencias en Pediatra

menor de causa generalmente viral donde la intervencin del pediatra no modifica el


curso de la enfermedad, pero entre el 5 y 10% de los pacientes con sndrome febril necesitan una buena evaluacin y manejo peditrico para evitar complicaciones como meningitis, neumonas, infecciones urinarias, etc., en las cuales no se identifica fcilmente el
foco que origina la fiebre.
Menores de un Mes
La lnea de riesgo de base para neonatos es de 37,5 a 38 C segn el CEFEN
(Comit de Estudios Feto-Neonatales de la SAP). La hipotermia es un factor de riesgo
severo en neonatos (temperaturas menores de 36 C).
Menores de 3 meses
La lnea de riesgo es de al menos 39 C. En este grupo atareo se debe sospechar
siempre de la posibilidad de una enfermedad bacteriana grave. En el 70% de esos lactantes se descubre un foco infeccioso, entre el 10 y 15% de esta poblacin que presenta fiebre son; sepsis, meningitis, infecciones urinarias, gastroenteritis, osteomielitis, artritis sptica, otitis media, neumona, onfalitis, mastitis y otras infecciones de piel y tejidos
blandos. Slo el 5% presenta bacteriemia.
Microorganismos Responsables
- Listeria Monositogenes
- Estreptococo B
- Neisseria Meningitidis
- Streptococcus Pneumoniae
- Haemophilus Influenzae
- Streptococcus Aureus
Los microorganismos virales comprenden el 40 al 60%, generalmente son estacionales como virus sincitial respiratorio, y el virus de la gripe con ms frecuentes en
invierno, los enterovirus del verano.
Los lactantes sanos con buen aspecto sin manifestaciones de infeccin en piel,
tejidos blandos, articulaciones o del odo, con leucocitos de ms de 5000 y menos de
15000 con orina normal es poco probable que tenga una infeccin bacteriana grave.
Los lactantes con estado txico deben ser hospitalizados donde se deben policultivar (hemocultivo, urocultivo, coprocultivo, cultivos de LCR) y administrar inmediatamente antibiticos por va parenteral, ceftriaxona, cefotaxime, ampicilina y en caso de
sospechar meningitis agregar vancomisina hasta saber resultado de cultivos.
Nios entre 3 y 36 meses
La lnea de base oscila entre 39 y 39,5 C. Esta situacin de fiebre sin foco
aparente es ms comn y problemtica en este grupo, se presenta adems con mayor
263

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Si.Pro.Sa.

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Captulo XII: Urgencias en Pediatra

frecuencia bacteriana oculta con una incidencia de alrededor del 5%. Las infecciones
habituales son: otitis media, neumona, meningitis, osteomielitis, gastroenteritis, infecciones urinarias, faringitis.

men oftalmolgico).
- Se considera fundamentalmente diagnstico por imgenes, ecografa abdominal,
tomografa, centello grama, radiografa seriada gastroduodenal y de mdula sea.

Micoorganismos Responsables
En este grupo son: S. Neumoniae se asla en el 85% de los nios con bacteriemia
oculta, el H. Influenzae B, Neisseria Meningitidis y Salmonella solo aparecen el 15% de
los cultivos. Sin tratamiento la bacteriemia oculta puede desaparecer sin dejar secuela o
puede persistir y producir infecciones localizadas como meningitis, neumona, calulitis o
artritis sptica y el tipo de secuela varia tanto con factores del husped como del microorganismo nocivo. Se recomienda que los lactantes entre 3 y 36 meses con:
- Fiebre menor de 39 C sin aspecto txico, se pueden observar ambulatoriamente
antes de efectuar pruebas diagnsticas o de administrar antibiticos, otra opcin es tomar
muestras de hemocultivo con control estricto de la temperatura y dar pautas de alarma a
los padres debiendo consultar nuevamente en 24 hs.
- F iebre mayor o igual a 39 C sin aspecto txico y sin foco aparente se sealan
dos opciones:
- Hemocultivo y tratamiento antibitico emprico
- Laboratorio completo con leucocitos mayor o igual a 15000, realizar hemocultivo y dar antibitico empricamente hasta obtener resultado de cultivo.

Errores en el examen fsico, una historia clnica incompleta ola utilizacin inadecuada de estudios diagnsticos impiden un diagnstico correcto y precoz, lo ms importante en la evaluacin es identificar a aquellos pacientes que tienen enfermedades serias
que comprometen su vida en las cuales una demora en el diagnstico pueden perjudicar
o impedir una intervencin exitosa, por lo cual el mdico que recibe un paciente con fiebre
debe evaluar los medios con que cuenta su establecimiento tanto en infraestructura como
en laboratorio.

Menores de 6 aos
Las infecciones ms frecuentes son: infecciones urinarias, respiratorias, abscesos,
artritis, dermatitis, infecciones intestinales.
Adolescentes
Adems de las ya nombradas, tener en cuenta los procesos autoinmunes, linfomas
y leucemia.
d.2.1. Diagnstico
La historia clnica, un buen interrogatorio y el examen fsico debe ser muy detalla do. La evaluacin de laboratorio debe ser adecuada a cada paciente y considerando la
gravedad de la enfermedad. Se describen tres fases:
- Examen Clnico e Historia Completa: detallada incluyendo examen otorrinolaringolgico, hemograma completo, eritrocedimentacin, encimas hepticas, orina completa y urocultivo, radiografa de trax, radiografa de senos paranazales y mastoides,
hemocultivo, cultivo de LCR, coprocultivo, test cutneo para TBC (PPD), medicin de
temperatura.
- Se agregan estudios serolgicos para diferentes enfermedades infecciosas (S
para epstein-barr, S para HIV -si hay factores de riesgo-, Citomegalovirus, toxoplasmosis, hepatitis A y B, chagas, sfilis, salmonellsis, brucellosis, leptospirosis, realizar exa264

d.2.2. Clasificacin de Grupos de Riesgo


- Alto Riesgo: apariencia txica, impresin de sepsis, temperatura igual o mayor de
39,5 C en nios de 3 a 36 meses y/o igual o mayor de 37,5 C o hipotermia (temperatura menor a 36 C) para neonatos, distensin abdominal sin medio epidemiolgico familiar viral, laboratorio patolgico, Rx de Trax con imgenes patolgicas, la conducta es
internar, policultivar, iniciar tratamiento antibitico como: amoxicilina 50 a 100 mg./kg./da,
amoxiclavulanico 40 mg./kg./da, ceftriaxona 50 mg./kg./da, ampicilina 100 mg./kg./da,
gentamicina 5 mg./kg./da, seguimiento 24 a 48 hs., interconsulta con otorrinolaringologa.
- Bajo Riesgo: apariencia no txica no comprometida, temperatura de menos de
39 C con medio epidemiolgico familiar viral, laboratorio normal, radiografa normal, la
conducta es primero antitrmicos, control ambulatorio, control en 24 a 48 hs.
d.2.3. Hipertermia Neonatal
Se admitir cuando la temperatura axilar sea superior a 38 C, el recin nacido presenta piel sudorosa enrojecida, movimientos de succin (gran apetencia hdrica), hipertermia de 38 C o ms, taquicardia, agitacin psicomotriz y posibles convulsiones, de no
tratar la hipertermia puede llegar a producir una deshidratacin. Cuando la hipertermia es
superior a 40 C se denomina golpe de calor y puede aparecer un estado de colapso o
un status convulsivo. Un nio febril sobrecalentado por el ambiente tendr vasodilatacin
para intentar perder calor, y las extremidades y el tronco mostrarn la misma temperatura. Un nio febril sptico en general tendr una vasoconstriccin y por ello las extremidades estarn 2 a 3 C ms fras que el resto del cuerpo. La fiebre superior a 39 C
aparecida al tercer da de vida es sugestiva de etiologa infecciosa.
d.2.3.1. Tratamiento
Incubadora o cuna, controles de frecuencia cardaca respiratoria y diuresis, dieta
absoluta si el recin nacido esta grave, disminuir la temperatura ambiental, apagar focos,
suprimir ropa, aportar lquido, mojar al recin nacido con agua tibia, control de temper265

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Si.Pro.Sa.

atura cada 15 a 30 minutos. Si la normalizacin no es rpida (1 a 2 hs.) descartar causa


infecciosa, tratar las complicaciones, las convulsiones y el shock.
d.2.3.2. Etiologa de la Hipertermia
- Fiebre Ambiental Yatrogena
Incubadora Excesivamente caliente
Radiador Cercano
Fototerapia, luz solar
Bolsa de agua caliente, esterilla, colchn trmico
Administracin de perfusin con pirgenos, atropnicos, penicilida (reaccin de
Herxheimer).
- Fiebre Metablica
-Defecto prdida de calor
- Exceso de ropa
- Displacia extodrmica anhidrtica
- Defecto de Hidratacin
- Ingreso: Leche hiperconcentrada, no ingestin
- Prdidas: diarrea, vmitos, poliuria, llanto, hiperventilacin.
- Aumento de Metabolismo
-Hipertiroidismo
-Sndrome de abstinencia
- Hemorragia retenida
- Fiebre Infecciosa
- Meningitis
- Infeccin Urinaria
- Sepsis
- Fiebre Central
- Trastorno del SNC
- Asfixia Neonatal
- Traumatismo craneal
- Hemorragia Intracraneal
- Trastorno del SNV
- Disautonoma familiar
Muy pocos pacientes tienen enfermedades que comprometen la vida y aquellos
que lo harn muestran evidencias durante la observacin cuidadosa o con laboratorio
simple, en la mayora de los casos el mdico deber ser prudente y muy cuidadoso en
obtener una historia clnica prolija, reexaminar al nio y buscar signos o hallazgos adicionales que le permitan una evaluacin apropiada, diagnstico preciso y un tratamiento
266

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Captulo XII: Urgencias en Pediatra

adecuado.
Antimicrobianos
Aciclovir
Amikacina
Amoxicilina
Amoxicilina Clav.
Ampicilina
Ampi-sulbactan
Azitromicina

Vas de
Administracin
IV
VO
IM EV
VO
VO
VO
IM IV
IV
VO

Cefaclor
Cefadroxil
Cefixima
Cefotaxima

VO
VO
VO
IV IM

Ceftriaxona

IV IM

Cefuroxime

IM IV

Cefalexina
Cefalotina
Cloranfelicol

VO
IM EV
VO EV

Claritromicina
Colistin
Eritromicina
Estreptomicina
Etambutol
Fluconazol
Gentamicina

VO
IV
VO
IM
VO
VO EV
IM EV

Isomiacina
Mebendazol
Meropenem
Metronidazol
Miconazol
Neomicina
Nistatina

Intratecal
VO IM
VO
IV
VO IV
IV
VO
VO

Penicilina G
Bensatinica
Penicilina G
Potasica
Penicilina G
Procainica

IM
IV
VO
IM IV

Drogas Peditricas
Dosificacin
25 a 50 mg/kg/da
80 mg/kg/da
15 a 22 mg/kg/da
40 a 100 mg/kg/da
40 mg/kg/da
50 a 80 mg/kg/da
10 a 200 mg/kg/da
Meningitis 200 a 300 mg/kg/da
Idem Ampicilina
Otitis 10 mg/kg/da, luego 5 mg/kg/da
Faringitis 15 mg/kg/da
40 mg/kg/da
30 mg/kg/da
8 mg/kg/da
50 a 180 mg/kg/da
Meningitis 200 a 250 mg/kg/da
50 a 100 mg/kg/da
Meningitis 100 a 150 mg/kg/da
100 a 150 mg/kg/da
Meningitis 100 a 200 mg/kg/da
80 a 100 mg/kg/da
75 a 125 mg/kg/da
50 a 75 mg/kg/da
Meningitis 75 a 100 mg/kg/da
15 mg/kg/da
2.5 a 5 mg/kg/da
40 mg/kg/da
20 a 30 mg/kg/da
15 mg/kg/da
2 a 6 mg/kg/da
3 a 7 mg/kg/da
FQP 7 a 10 mg/kg/da
1 a 2 mg/kg/da
10 a 20 mg/kg/da
100 mg/kg/da
50 a 120 mg/kg/da
15 a 30 mg/kg/da
20 a 40 mg/kg/da
50 a 100 mg/kg/da
Lactantes 2 ml/dosis
Nios 4 a 6 ml/dosis
50.000 Ul/kg
100.000 a 250.000
Ul/kg/da
25.000 a 50.000 Ul/kg/da
100.000 a 250.000 Ul/kg/da

Intervalo de
dosis
C/ 6 u 8 hs.
C/ 8 hs.
C/ 8 hs.
C/ 8 hs.
C/ 6 hs.
C/ 6 hs.
C/ 24 hs.
C/ 8 a 12 hs.
C/ 12 hs.
C/ 12 a 24 hs.
C/ 6 u 8 hs.
C/ 12 a 24 hs.
C/ 6 a 12 hs.
C/ 6 hs.
C/ 4 a 6 hs.
C/ 6 hs.
C/ 12 hs.
C/ 6 a 12 hs.
C/ 6 hs.
C/ 12 hs.
C/ 24 hs.
C/ 12 hs.
C/ 8 hs.
C/ 24 hs.
C/ 12 a 24 hs.
C/ 24 hs.
C/ 8 hs.
C/ 6 hs.
C/ 6 hs.
C/ 6 u 8 hs.
C/ 6 hs.
Una dosis
C/ 4 hs.
C/ 12 a 24 hs.
C/ 4 hs.

267

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Penicilina V.
Rifampicina

VO
VO IV

Tetraciclina
Tiabendazol
Trimetoprima
Sulfametoxazol
Vancomicina

VO
VO
VO IV

Salbutamol

AAS
Dipirona
Paracetamol
Ibuprofeno
Metoclopramida

IV

VO Inhalatoria

VO
VO IM IV
VO
VO
VO IM IV

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Captulo XII: Urgencias en Pediatra

50.000 Ul/kg/da
10 a 20 mg/kg/da
(max 600)
25 a 50 mg/kg/da
50 mg/kg/da
8 a 12 mg de TMP
40 a 60 SMX/kg/da
40 mg/kg/da
Meningitis 60 mg/kg/da
Infusin en 1 hs.
0.2 mg/kg/da
gotas/kg/da
en nebulizacin max. 10 gotas
30 mg/kg/da
30 a 50 mg/kg/da
30 a 50 mg/kg/da
20 a 70 mg/kg/da
0.2 a 0.5 mg/kg/da

C/ 6 u 8 hs.
C/ 12 a 24 hs.
C/6 hs.
C/ 12 hs.
C/ 12 hs.
C/ 6 hs.

C/ 6 hs.

C/ 6 hs.
C/ 6 u 8 hs.
C/ 6 hs.
C/ 6 u 8 hs.
C/ 6 a 8 hs.

e. Traumatismo Neonatal
e.1. Introduccin
El trmino traumatismo neonatal incluye las lesiones que se producen en el feto,
las generadas durante el nacimiento y las ulteriores, hasta los 30 das de vida.
Los factores predisponentes o desencadenantes de lesiones durante el perodo
neonatal son variados.
Por ejmplo, se pueden mencionar los trastornos metablicos que conllevan hipoxia, los trastornos de la coagulacin, la prematurez, las malformaciones pelvianas fetales
por macrosoma, las distocias en general, las maniobras con frceps, as como cadas de
altura, traumatismos romos o lesiones penetrantes en la embarazada.
A pesar de avances como la operacin cesrea, la ecografa, la amniocentesis y
los cuidados neonatales, la incidencia y la frecuencia de las lesiones neonatales no ha
disminuido de manera marcada.
A continuacin se describen las lesiones ms comunes que se observan en el
perodo perinatal.
e.2. Traumatismo de Cabeza y Cuello
La parlisis es una de las lesiones frecuentes. Puede ser causada tanto por
lesiones centrales como perifricas; en el primer caso se trata de una parlisis espstica
y en el segundo de una parlisis flccida.
La relacin con maniobras obsttricas es comn. Como se detect en 17 casos
observados en el Hospital del "Nio Jess" de Tucumn, en 15 haba antecedentes de
uso de frceps (observacin personal). Sin embargo, en la bibliografa este proceso se
relaciona ms con causas intrauterinas, como compresin facial contra la pelvis o el
promontorio.
268

En la gran mayora de las parlisis faciales la recuperacin se produce dentro del


ao de vida. En aquellas lesiones que comprometen el tercio medio, aunque la fractura
no est demostrada, el pronstico es ms reservado y se requiere descompresin quirrgica.
e.3. Traumatismo del Plexo Braquial
Este traumatismo siempre se ha relacionado con el alto peso del nio, trabajos de
parto laboriosos o ciertas presentaciones; pero Graham y col. Cuestionan esa relacin.
En la parlisis de Erb-Duchenne se evidencia falta de movilidad en el hombro, pero
sin dolor y con conservacin de la movilidad de la mano. El miembro est en aduccin y
no puede ser superado; la mano se encuentra en la posicin conocida como de "mozo de
caf" con la escpula alada.
En la parlisis Klumke la sensibilidad en general est comrpometida a diferencia
de la parlsis de Erb. En ocasiones la parlisis braquial se asocia con un sindrome de
Horner homolateral, debido al compromiso de las fibras simpticas de los primeros segmentos torcicos. El nervio frnico puede estar lesionado en un 5% de los casos. La electromiografa no slo es til para el diagnstico, sino que adems tiene valor pronstico.
Las estadsticas de compromiso residuales oscilan entre el 9% y el 50% de los casos.
Estas lesiones nerviosas perifricas del neonato muchas veces se encuentran formando parte de verdaderos politraumatismos obsttricos de gran implicacin funcional
para estos nios y su familia. Las lesiones no slo general distintos grados de dficit funcionales en una estructura anatmica de alta precisin, como el miembro superior, sino
adms pueden aparecer alteraciones posturales y de balanceo en la carrera y marcha,
alteraciones en los informadores cenestsicos para el aprendizaje, secuelas cosmticas
y emocionales en sus formas severas. El costo de los cuidados es elevado y stos
pueden generar una alta proporcin de consecuencias legales.
En ocasiones, diferenciar la parlisis braquial de la epifisilisis es dificultoso.
e.4. Tortcolis
El tortcolis congnito, descrito por Dieffenbacher en 1830, se presenta en forma
de tumor laterocervical con una posterior lateralizacin de la cabeza del recin nacido
relacionada con trauma obsttrico. Publicaciones ulteriores relacionaron este proceso
con necrosis isqumica y tombosis arterial o venosa. Los estudios histopatolgicos seriados demuestran diseccin y desgarros de las fibras musculares, con hemorragia y formacin de hematomas, que conduce a un reemplazo fibroescleroso posterior que llevara
a la retraccin.
La semiologa es muy caractersticas; la ecografa es un excelente estudio para
confirmacin diagnstica.
A veces esta entidad evoluciona hacia la recuperacin espontnea sin secuelas;
sin embargo, otras veces lo hace con distorsin facial marcada, cosa que se puede constatar en la mayora de los casos. La movilizacin activa y pasiva es parte integrante del
269

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Si.Pro.Sa.

tratamiento. La inyeccin de hialuronidasa es til. En casos rebeldes al tratamiento, o


inveterados, la desinsercin quirrgica del msculo esternocleidomastoideo es otra
opcin teraputica.
e.5. Parlisis Frnica
La parlisis frnica, como su nombre lo indica, es una lesin del nervio frnico que
lleva a una elevacin diafragmtica, con movilidad disminuida o abolida del hemidiafragma afectado.
Los sntomas a veces pasan desapercibidos y son un hallazgo de la etapa adulta.
Otras veces hay dificultad respiratoria y sntomas gastrointestinales, como el reflujo gastroesofgico.
En general, se adopta una conducta expectante ya que es posible una recuperacin paulatina; pero en los casos sintomticos se indica la correccin quirrgica,
mediante tcnica de plicatura.
e.6. Fracturas
La mayora de las fracturas de huesos largos se produce en los recin nacidos con
presentacin de nalga. Las fracturas de clavcula se asocian con una presentacin con
distocia de hombro. Estas lesiones se deben diferenciar de aquellas fracturas patolgicas
por osteognesis imperfecta o defectos tales como la seudartrosis tibial.
e.6.1. Clavcula
Es una de las fracturas ms comunes en el recin nacido; por lo comn compromete el tercio medio y es el tipo en "tallo verde". En ocasiones se asocia con lesiones del
plexo braquial. No es necesario tratamiento alguno, ya que los signos inflamatorios y la
crepitacin desaparecen con rapidez. La remodelacin es completa, salvo que se
observe un desplazamiento marcado de los fragmentos; en ese caso es prudente colo car un vendaje en "ocho".
- Hmero: la fractura transversal o en espiral comprende el tercio medio del hueso.
La traccin del msculo deltoides angula el fragmento proximal en sentido anterior. En
algunos casos puede observar la desaparicin del pulso radial y la asociacin con la
parlisis de Erb. El tratamiento consiste en fijar durante tres semanas el miembro afectado en flexin a la pared torcica, por medio de un vendaje tipo Velpeau.
- Fmur: esta lesin por lo general es transversal, completa y compromete el tercio medio del hueso. El fragmento proximal casi siempre est en abduccin, flexionado
por el msculo psoas, y forma un ngulo recto con el fragmento distal. El tratamiento consiste en llevar el miembro en traccin al cenit y los resultados en el largo plazo con excelentes.
- Fracturas epifisarias: en orden de frecuencia estas lesiones comprometen la procin distal del fmur, la superior e inferior del hmero y, fundamentalmente, la proximal
del fmur.
- Hmero: la inmovilidad del miembro, el dolor con la movilizacin pasiva y a veces
270

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirrgicas


Captulo XII: Urgencias en Pediatra

una deformidad en la extremidad del hmero son elementos de sospecha de una epifisilisis. La radiografa muestra depsitos de calcio, sobre todo si hay un desprendimiento peristico. Si el ncleo est visible, se lo ver desplazado lateralmente respecto del eje
del hmero. En la radiografa la epfisis lesionada da la impresin de ser ms grande que
la sana. En caso de duda, la ecografa, las imgenes por resonancia magntica o la
artografa (cuyo uso es cada vez menor) pueden aclarar el diagnstico.
- Epifisilisis femoral: el trmino luxacin se ha usado para describir las fracturas
epifisarias, pero slo se refiere al desplazamiento y aumeto de la epfisis, y a lo que
aparente ser una luxacin. El diagnstico diferencial queda entonces entre un fractura
femoral y una luxacin congnita. Los hallazgos son flexin y abduccin del miembro con
rotacin externa. El acortamiento de la extremidad lesionada por lo comn es aparente y
el nio evitar la movilizacin de la extremidad.
e.7. Luxaciones
La luxacin del olcranon se describi como un hecho espordico, en tanto la
luxacin de la rodilla es documentada de manera ms frecuente. Estas lesiones pueden
deberse a maniobras del parto, aunque tambin pueden deberse a maniobras del parto,
aunque tambin pueden ser secundarias a un defecto mesenquimtico o a una posicin
traumtica en el tero. La luxacin de la rodilla con hiperextensin puede ser la causa
ms que la consecuencia de una presentacin de hombro.
Teniendo en cuenta el desplazamiento de la tibia, se han identificado tres tipos:
- genu recurvatum: hiperextensin de la rodilla con la articulacin femorotibial
- subluxacin: hay desplazamiento, pero la desviacin de la rodilla (articulacin) no
es completa
- desviacin completa de la articulacin femorotibial: en esta ltima la articulacin
est totalmente desplazada hacia adelante. Los tendones estn luxados y por lo tanto
actan como tensores ms que como flexores. La rodilla afectada est hiperextendida y
los cndilos femorales pueden palparse en el hueco poplteo; el manejo no operatorio es
suficiente si se inicia temprano. Para ello la tibia es flexionada y la luxacin reducida. La
rodilla flexionada al mximo es compatible con una circulacin suficiente y sensibilidad
conservada. Esta maniobra se repite hasta lograr en forma progresiva una flexin de 90
a 125, con controles radiogrficos que demuestren la reduccin. Cuando sta es completa, se coloca una frula hasta obtener la estabilidad definitiva de los ligamentos.
e.8. Insuficiencia Respiratoria - Neumotrax
En el recin nacido el neumotrax se observa con una frecuencia mayor que en
ningn otro perodo de la vida. Es comn en pretrminos de menos de 2.500 g de peso.
Con frecencia se asocia con broncoaspiraciones del recin nacido (meconio o sangre) o con barotrauma. El aire migra a travs del espacio perivascular al mediastino y de
ste a la pleura. El proceso es frecuente en nios con enfisema intersticial y en los que
reciben asistencia respiratoria.
271

Direccin Provincial de Emergencias


Si.Pro.Sa.

Los sntomas dependen del grado de neumotrax, pueden ser mnimos o detectarse como un hallazgo radiolgico; pero a medida que el volumen del aire intrapleural
aumenta, los signos y sntomas se hacen evidentes (irritabilidad, disnea, tiraje, hipersonoriedad de hemitrax comprometido, disminucin o ausencia del murmullo vesicular,
desviacin del choque de punta cardaco, cianosis, bradicardia y paro cardio-respiratorio).
El neumotrax hipertensivo es el cuadro clnico que expresa insuficiencia respiratoria grave con compromiso de la dinmica cardiovascular.
El neumotrax hipertensivo de diagnstico clnico es una emergencia y como tal
debe resolverse mediante evenamiento torcico. El drenaje del espacio pleural, tanto
mediante toracocentesis como por tubo pleural, es una maniobra que salva la vida y debe
preceder a la radiografa. Un neumotrax mnimo unilateral puede que no requiera
tratamiento, pero s control. Si se progresa o se hace bilateral, se coloca un drenaje irreversible segn tcnica.
El neumomediastino suele no tener una evolucin tan grave como el neumotrax
hipertensivo, ya que en general escapa por las vainas vasculares, bronquiales y musculares fuera del mediastino. En el llamado neumomediastino cerrado o tabicado se puden
producir trastornos severos en el retorno venos y en la funcin pulmonar. En ocasiones
se han constatado aumentos en la presin venosa central de hasta 25 cm de agua. El
tratamiento es la colocacin de un drenaje subesternal.
e.8.1. Perforacin Farngea
La perforacin farngea puede relacionarse con la intubacin y otras maniobras
instrumentales sobra la va area, o con el trauma obsttrico. Los sntomas son sialorrea,
disfagia y pueden sugerir los diagnsticos diferenciales con atresia de esfago, duplicacin o seudodivertculos.
La evolucin vara hacia una coleccin en el mediastino posterior o hacia la formacin de un seudodivertculo. El tratamiento puede variar desde la necesidad de drenaje quirrgico hasta la espera de la resolucin espontnea del proceso. En general, tanto
la clnica como la evolucin y la resolucin dependern de la localizacin y el tamao de
la lesin.
e.8.2. Perforacin Traqueobronquial
En un recin nacido la perforacin traqueobronquial es ms comn en las manio bras de intubacin que como resultado de cualquier otro mecanismo. Aun un catter de
aspiracin puede avanzar sin mayor esfuerzo al espacio pleural atravesando el lbulo
inferior derecho, por lo que este mecanismo puede ser el responsable de muchos neumotrax en nios que quieran aspiraciones reiteradas en ARM.
e.8.3. Perforacin Esofgica
La perforacin esofgica, que es muy rara, estara relacionada con variaciones en
272

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Captulo XII: Urgencias en Pediatra

la presin intraesofgica, producidas durante el parto, que llevaran al estallido del esfago lleno de lquido amnitico. Otras veces se produce a causa de instrumentacin esofgica. Como patologa no traumtica est descripta la perforacin espontnea del esfago,
aunque su diagnstico etiolgico es muy difcil de definir y diferenciar del producido por
variaciones de la presin durante el parto.
Los sntomas son la aparicin de insuficiencia respiratoria por hidroneumotrax y
vmito sanguinolento. El 80% se produce en el lado derecho y en la parte media del
esfago.
El tratamiento consiste en drenaje pleural y mediastnico, con desfuncionalizacin
del esfago mediante aspiracin continua. Si se diagnostica en forma temprana, se
puede efectuar la reparacin quirrgica del esfago por toracotoma.

e.8.4. Quilotrax
El quilotrax se define por la presencia de quilo dentro de uno o ambos himitrax.
Se presenta como un hidrotrax, unilateral o bilateral, de desarrollo espontneo, sin
antecedentes claros de trauma obsttrico. Cuando el recin nacido comienza a alimentarse, el hidrotrax adquiere las caractersticas del quilotrax (lquido lechoso).
Suele haber insuficiencia respiratoria y linfocitopenia. El tratamiento consiste en la
evaluacin repetida del quilotrax y en un plan de alimentacin parenteral, para luego
comenzar con alimentacin oral con cidos grasos de cadena media y corta. Rara vez
ser necesario el tratamiento quirrgico, para localizar y ligar el conducto torcico lesionado.
La infeccin rara vez se presenta en pacientes con mltiples punciones; en el 10%
de los pacientes puede haber un curso febril o bilateral del cuadro.

e.9. Lesiones Abdominales


El hemoperitoneo se puede reconocer como una de las complicaciones ms serias
del trauma abdominal del recin nacido. Desde 1900 las lesiones hepticas, esplnicas
y de las glndulas suprarrenales fueron reconocidas como causa de hipovolemia, shock
y muerte.
e.9.1. Hgado
Tanto los recin nacidos pretrmino como los nios de alto peso tiene riesgo de
padecer una lesin heptica, en especial si hubo trabajo de parto dificultoso o prolongado. La presentacin podlica y la necesidad de manipulacin tambin son causas de traumatismo heptico. Dos son los mecanismos que producen esta lesin en el recin nacido:
- la compresin torcica, que causa desplazamiento de hgado y consecuente traccin en los puntos de fijacin diafragmtica.
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- La compresin directa contra la pared posterior del abdomen o la columna


espinal.
La hepatomegalia, la hipoxia o los defectos de coagulacin, pueden contribuir a la
hemorragia heptica.
En los nios, el hematoma subcapsular es la ms comn de las lesiones. Suele ser
una lesin asintomtica, que es raro detectar por palpacin. Con excepcin de las
lesiones graves, el resto recin manifiesta 48 hs. despus, cuando la cpsula estalla y el
sangrado es ms marcado. Entonces aparecen el shock hipovolmico, la distencin
abdominal y una cada marcada del hematocrito. La infiltracin hemorrgica del ombligo
puede ser un signo tan frecuente como el hematoma escrotal. Las lesiones graves (desgarros, estallidos, ruptura de venas suprahepticas) explican el alto porcentaje de
muertes perinatales. La radiografa abdominal muestra un abdomen opaco con asas
flotantes.
El unltrasonido o el TAC pueden confirmar el diagnstico de las lesiones traumticas de hgado y si stas son primitivas o secundarias a otras lesiones, como tumores
hepticos.
En general, el manejo de las lesiones hepticas que no producen shock grave
puede basarse en los mismos criterios que el de los traumatismos hepticos. Si la hemorragia es causa de shock hipovolmico severo que no responde a la reposicin de
volmenes, est indicada una exploracin quirrgica. La hemorragia incoercible de este
rgano implica que la lesin del parnquima es muy grave, que puede responder a una
alteracin en los mecanismos de coagulacin o una asociacin de ambos.
e.9.2. Bazo
A pesar de que las lesiones son menos frecuentes que las hepticas, deben considerarse entre las causas de hemorragia del recin nacido. Entre los factores
etiopatognicos pueden mendionarse patologas preexistentes, distocias del parto y
trastornos de coagulacin.
El cuadro clnico es el de una hemorragia intraabdominal con mayor o menor
repercusin sobre el estado hemodinmica del recin nacido. La TAC o la ecografa son
estudios por imgenes que definen el diagnstico.
La reposicin de volumen, los controles de coagulacin y la intervencin quirrgica, cuando el paciente est hemodinmicamente inestable, son el tratamiento habitual
para este tipo de lesiones. La esplenectoma debe evitarse siempre que se puede; el
antiguo concepto de "bazo roto es sinnimo de bazo extirpado" no tiene vigencia en la
actualidad.
e.9.3. Hemorragia Suprarrenal
La hemorragia suprarrenal se presenta en un 78% de los casos del lado derecho
y es bilateral en el 8%. La posicin anatmica de la glndula suprarrenal derecha se con274

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Captulo XII: Urgencias en Pediatra

sidera que es la responsable de su frecuente compromiso. Esta glndula est expuesta


a compresin mecnica, dada su relacin con el hgado y la columna vertebral; adems
es sensible a los cambios de presin intravaca, ya que la vena suprarrenal drena directamente en la vena cava. El parto dificultoso, la hipoxia, los trastornos de la coagulacin
y la presencia de un tumor suprarrenal estn habitualmente ligados con esta hemorragia,
la cual se puede manifestar de los maneras:
- Hemorragias, en especial en el recin nacido, o
- Insuficiencia suprarrenal.
Los signos de hemorragia suprarrenal (subcapsular, retroperitoneal o intraperitoneal) por lo general se presentan entre el nacimiento y el cuarto da de vida, segn la
extensin y la localizacin de la hemorragia. Los signos y sntomas varan desde el leo
con anemia leve hasta signos de hemorragia masiva.
Las hemorragias no requieren tratamiento y luego en la radiografa directa se presenta como una calcificacin de la glndula suprarrenal afectada, con imagen en forma
de anillo o arandela.
Las hemorragias limitadas se tratan con observacin y reposicin de volumen; las
hemorragias mayores requieren la resolucin quirrgica, con la ligadura vascular o
suprarrenalectoma, que pese a ser bien tolerada, puede requerir tratamiento sustitutivo
con hidrocortisona.
En hemorragias bilaterales pueden presentarse alteraciones en el equilibrio hidrosalino, shock, convulsiones y riesgo de infeccin con signos de insuficiencia suprarrenal,
por lo que debera instituirse restitucin hifroelectroltica, terapia esteroidea y antibioticoterapia.

f. Recomendaciones para el Transporte Perinatal


El concepto preventivo basado en el criterior de "riesgo perinatal" permite predecir
si el recin nacido va a necesitar asistencia especializada hasta en el 60% de las gestacioens. Estas gestaciones de riesgo y los partos que de ella se derivan deben ser atendidos en hospitales que dispongan de unidades de neonatologa bien dotadas. Alrededor
del 40% de los problemas perinatales, entre los que se encuentran los que tienen lugar5
en el curso del parto, no son predecibles y tienen que ser atendidos inicialmente en el
lugar donde se presentan.
Proporcionar a los recin nacidos una atencin adecuada en la sala de partos y
un traslado en buenas condiciones consigue una disminucin de la morbimortalidad perinatal y de las minusvalaa de origen perinatal de aproximadamente el 50%. El transporte
perinatal debe formar parte de los programas de regionalizacin y por lo tanto ser planificados de acuerdo con el mapa sanitario de cada comunidad dentro de un sistema coordinado de atencin perinaltal por niveles.

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f.1. Dinmica del Traslado Perinatal


Cuando durante la gestacin surge la necesidad de una atencin especializada
para el recin nacido, es preciso valorar:
- la posibilidad de realizar dicha asistencia en el hospital donde se esta controlando la madre, si eso no es posible..........
- se valorar la posibilidad de transportar a la madre a un centro de nivel superior,
si no es posible..........
- se realizar el parto en la maternidad de origen y se trasladar al recin nacido
inmediatamente despus del nacimiento.
- si se prevee que el recin nacido nacer en estado crtico o que puede necesitar
cuidados inmediatos que no puedan realizarse en el centro emisor, el transporte debe
activarse en el momento en que se conoce l aimposiilidad del transporte intratero y la
necesidad del transporte neonatal urgente
f.1.2. Transporte Intratero
Es el transporte de la madre para la sistencia al parto desde una maternidad que
no dispone d los medios adecuados para la asistencia de un recin nacido a otra de un
nivel asistencial superior. Este es el mejor sistema de transporte para el feto y deber ser
facilitado siempre que sea posible.
Tiene como ventajas: que el recin nacido ser atendido correctamente durante
e inmediatamente despus del nacimiento, que la madre en postparto puede visitarlo con
frecuencia estableciendo ua buena realacin madre-hijo, y la disminucin de costos.
Indicaciones
- Amenaza de parto prematuro en gestaciones de menos de 32 semanas con o sin
ruptura prematura de membranas
- Parto mltiple de menos de 32 semanas
- Retraso de crecimiento intrauterino grave de menos de 34 semanas
- Malformaciones congnitas que obligan a un tratamiento inmediato
- Incompatibilidad sangunea grave
- Hydrops fetal
- Polihidramnios u oligoamnios grave
- Preeclampsia grave o hemlisis o aumento de las enzimas hepticoas o plaquetas bajas (sindrome de Hellp)
- Sospecha de enfermedad metablica que necesita un control inmediato
- Enfermedad materna grave o complicaciones del embarazo (diabetes insulin odependiente y enfermedad cardaca)
f.1.2. Contraindicaciones
- Abruptio placentae
- Sangrado importante
- Si la madre necesita cuidados intensivos permanentes
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Captulo XII: Urgencias en Pediatra

- Parto inminente
- Sufrimiento fetal agudo grave o procidencia de cordn o extremidades

f.1.3. Estimacin de Tiempo de Parto segn Exploracin Cervical


Dilatacin
Cervical
5 cm
7 cm
9 cm
10 cm

Primipara

Secundpara

Multpara

4 hs
2 hs
1
Parto

3 hs
1 hs
30 min
Parto

1hs 30 min
30 min
5 10 minutos
Parto

f.2. Traslado Postnatal


El transporte neonatal debe ser realizado despus de la estabilizacin del recin
nacido segn la sintomatologa que presente se tratar de un transporte crtico o no crtico, pero siempre ser necesario realizar las siguentes maniobras:
- Asegurar las vas respiratorias libres con ventilacin correcta
- Correcto control hemodinmico, con administracin de soluciones glucosadas de
DW5% o al 10%, drogas inotrpicas o expansores plasmticos si est indicado.
- Evitar la prdida de calor y mantener la temperatura axilar alrededor de 36.5 a
37 C.
- Corregir las alteraaciones metablicas
- Tratar los problemas especiales por ejemplo, drenaje pleural si existe neumotorax, si existe infeccin grave, cultivos previos y tratamiento antibitico, etc.
f.2.1. Indicaciones mas frecuentes
- Distres respiratorio grave
- Apnea persistente y/o bradicardia
- Malformaciones congnitas graves
- Asfixia perinatal grave
- Edad gestacional de menos de 32 semanas o peso de nacimiento de menos de
2000 grs
- Trastornos hematolgicos graves incluyendo aquellos que necesitan intervenciones como la exanguinotransfusin
- Aquellla enfermedad que necesita cuidados intensivos o tratamientos complejos
Siempre se debe procurar que la madre tambin sea transportada tan pronto como
sea posible en condiciones de estabilidad.
f.2.2. Equipo y Material
El material utilizqdo para el transporte debe estar inventariado y controlado ase277

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Captulo XII: Urgencias en Pediatra

gurando siempre su funcionamiento correcto. se dispondr de:


-

Incubadora de cuidados intensivos


Cabezal para administracin de oxgeno con manmetro
Sistema de aspiracin central con manmetro
Monitor porttil
Bomba de infusin
Control peridico de glucemia con tiras reactivas
Maleta portatil con material de reanimacin neonatal
Medicacion para RCP peditrica.

Durante el traslado se mantendr frecuente comunicacin radial con las maternidades de origen y de recepcin, teniendo la confirmacin de la posibilidad de recepcin
antes del traslado, hecho lo cual recin se proceder a trasladar al paciente, con las
debidas hojas de derivacin y de novedades de traslado.
f.3. Conclusiones
Ante el nacimiento de un recin nacido crtico que necesite traslado superado las
maniobras de reanimacin se debe proceder a estabilizar el paciente previo al traslado y:
- Asegurar la termorregulacin
- Asegurar una va area permeable y oxigenacin efectiva
- Asegurar administracin de fluidos y medicamentos
- Monitoreo constante y permanente
- Informar al centro receptor del estado del paciente.

278

279

Captulo XIII
Urgencias Dermatolgicas
a. Quemaduras
Las quemaduras son lesiones tisulares producidas por la accin de diversos
agentes fsicos, qumicos o biolgicos. Los agentes etiolgicos mas frecuentes son los
lquidos calientes, el fuego, agentes qumicos, slidos calientes o metal fundido, electricidad, fro, y aguas vivas.
Agentes Fsicos
- Noxas Termicas: son metales calientes, lquidos hirviendo, explosiones de calentadores, hielo seco, aire helado. slidos, lquidos, gases, vapores, fuego.
- Noxas Electricas: pueden ser de origen industrial (corriente elctricas), mdicos
(electricidad medica) o atmosferico ( descarga elctrica).
- Noxas por Radiacion: son las originadas en las fuentes productoras de energa
radiante como ser el sol, rayos x, radium, explosiones atmicas por la liberacin de
energa nuclear.
Agentes Qumicos
Incluyen los cidos y los lcalis que en su accin sobre los tejidos provocan
destruccin de tipo corrosivo, entre ellos fsforo, cido ntrico, cido muritico, soda
custica.
Agentes Biolgicos
Insectos, medusas, peces elctricos, batracios.
En los nios los lquidos calientes causan mas del 70% de los casos. Las zonas
mas comprometidas tanto en nios como en adultos son: cabeza, cuello y extremidades
inferiores.
a.1 Clasificacin de las Quemaduras
Se pueden clasificar segn
a.1.1. Profundidad
a.1.2. Extensin
a.1.3. Localizacin

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Captulo XIII: Urgencias Dermatolgicas

a.1.1 Profundidad
Tipo de Quemadura
A
1
2 superficial
AB
2 profundo
B
3 grado

Aspecto
Eritema
Flictenas
Esc. Intermedia
Esc. Profunda

Color
Rojizo

Sensibilidad
Hiperalgesia

Blanco Rosado
Pardo/Negro

Hipoalgesia
Analgesia

a.1.2. Por su Extensin


Si se conoce el peso y la talla del paciente, se puede determinar la superficie corporal en metros cuadrados. Una forma fcil de calcular la superficie es recurrir a la regla
de los nueve. Se puede hacer un calculo mas detallado segn la edad del paciente utilizando la regla de Lund y Browder. Esto se debe a que en el nio y adolescentes los distintos segmentos del cuerpo varan con las del adulto (fig.1). Tambin se puede utilizar
la palma de la mano, la cual representa aproximadamente al 1% de la superficie corporal quemada, este mtodo es practico para valorar reas quemadas no muy extensas.
a.1.3. Por su Localizacin
Tiene importancia para el pronostico y tratamiento sobre todo las de tipo B. Son
mas graves las localizadas en cara, cuello, axilas, pliegues, manos y genitales, por ser
reas de gran movilidad en las cuales las cicatrices significan un dficit de funcin y
secuelas estticas.

a.2. Prnostico de Gravedad


De acuerdo con la clasificacin de la American Burn Association (EEUU) , se consideran quemaduras graves a aquellas que presentan las siguientes caractersticas:
- Quemaduras de segundo grado que abarcan mas del 25% del rea corporal en
el adulto y mas del 20% en los nios
- Quemaduras de 3 grado que abarcan mas del 10 % de superficie corporal tanto
adultos y nios.
- Lesiones por inhalacin de humo.
- Quemaduras elctricas.
- Quemaduras de manos, pies, ojos, orejas o perin.
- Presencia simultanea de traumatismos.
- Presencia de hipoxia cerebral o TEC.
- Antecedentes patolgicos previos.
Valorando conjuntamente la extensin y la profundidad, F. Benaim clasifica la
gravedad de las quemaduras en leves, moderadas y graves. (cuadro N 2)

282

Profundidad

Grupo I
Leve

Grupo II
Moderado

Grupo III
Grave

Grupo IV
Crtico

31 a 60%

ms del 60%

Tipo A

Hasta 10%

11 a 30%

Tipo AB

Hasta 5%

6 a 15%

15 a 45%

ms del 45%

Tipo B

Hasta 1%

2 a 5%

6 a 30%

ms del 30%

a.3. Conducta frente a la Emergencia


Los principios bsicos del A B C D E se aplican en el paciente quemado grave.
a.3.1. Va Area Permeable
Las vas areas deben ser valoradas inmediatamente, puesto que la asfixia es la
causa principal de muerte prehospitalaria . la lesin termica de las vas areas o la inhalacion intensa de humo o gases toxicos requiere de prioridad immediata en la atencin del
paciente. Se debe sospechar este tipo de lesin con .. quemaduras faciales, vibrisas
nasales quemadas, cejas y bellos quemados, ronquera, esputo carbonaceo, tos y estridor respirtatorio.
Si se sospecha lesin aguda por inhalacion requiere la intubacion endotraqueal
a.3.2. Ventilacin
En estos pacientes hay que tener en cuenta, la inhalacion de vapores toxicos que
llevan a traqueobronquitis quimica y neummonia, la lesin termica directa con esfacelamiento de la mucosa con broncorrea y edema pulmonar y la exposicion a monoxido de
carbono en aquellos pacientes quemados en recintos cerrados.
Siempre hay que suministrar oxigeno suplementario.
a.3.3. Circulacin
Los grandes quemados pierden una cantidad importante de volumen intravascular
hacia los espacios interticiales y hacia el ambiente, necesitando por lo tanto incrementar
su volumen circulatorio.
- Establecer en forma inmediata una va intravenosa gruesa ( abbocath 14 -16)
- La presencia de piel quemada no debe impedir la colocacin del cateter.
- Se debe comenzar a suministrar soluciones de Ringer Lactato o Sol. Fisiolgica.
- En el gran quemado es difcil evaluar el volumen circulante por medio de la presin arterial o la presin venosa central, por lo tanto se sugiere administrar una buena
cantidad de lquidos sobre todo en las primeras 24hs. segn formula :
2 a 4 ml de sol. / kg. de peso / porcentaje corporal de superficie quemada.
La mitad del volumen resultante de aplicar la formula se debe administrar en las
primeras 8 hs. contando desde el omento en que sufrio la quemadura y desde el momento de inicio de la administracion de lquidos. La otra mitad delo volumen se debe admin283

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istrar en las 16 horas siguientes.


- En los nios la reposicin de lquidos es de 20 ml/ kg. de peso con control estricto de los signos vitales
a.3.4. Dficit Nerurolgico
Se debe tener precaucin con la administracin de sedantes y analgsicos
potentes en pacientes inquietos y ansiosos cuya causa generalmente se debe a la hipoxia o hipovolemia por lo que no se deben suministrar dichos medicamentos sin antes corregir estos factores.
a.3.5. Exposicin
Se debe quitar toda la ropa al paciente como as tambin todo tipo de alhajas y
adornos.
a.3.6. Evaluacin Secundaria
- Obtener datos de cmo fue el accidente
- Existencia de enfermedades asociadas.
- Si hay nauseas o vmitos, ileo o trastorno de la conciencia colocar SNG
- Tomar muestra de sangre para laboratorio.
- Colocar sonda vesical
- Realizar profilaxis antitetanica.
- Proteccin gastrica.
- Mantenimiento del ritmo evacuatorio intestinal
- Kinesioterapia
- Antibioticoterapia.

b. Heridas Y Suturas
b.1. Heridas
Las heridas son las lesiones traumticas por la que se solicita atencin medica
con mas frecuencia en los servicios de emergencias producen en el ambiente hogareo
como en el trabajo. Pueden afectar cualquier parte del cuerpo pero lo hacen con mas frecuencia en cabeza y miembros.
b.1.1 Definicin
Se denomina herida a cualquier lesin traumtica con solucin de continuidad de
piel y tejidos subyacentes.
b.1.2. Clasificacin
Debido a la gran importancia que tiene, se realizar primero un intento prctico de
clasificacin de los distintos tipos de heridas, ya que segn sea sta clasificada en uno u
otro sentido ser su tratamiento particular.
En forma prctica se pueden clasificar las heridas segn distintos puntos en consideracin:
284

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b.1.2.1. Profundidad
- Superficiales: al igual que en anatoma se llamarn as a todas las heridas por
arriba de la aponeurosis superficial. Son heridas generalmente simples, que no amenazan la vida ni la vitalidad de un rgano.
- Profundas: cuando llegan a atravesar la aponeurosis superficial, son las mas
graves. Una variedad de stas seran las heridas penetrantes, llamadas as a las que
ingresan a una cavidad corporal (craneo, abdomen, pelvis, trax, etc)
b.1.2.2. Morfologa
- Punzantes: son aquellas en las que predomina el largo por sobre el ancho, son
hechas por elementos con filo y alargados.
- Cortantes: en estas predomina el ancho sobre el largo, el agente causal es filoso,
generalmente lineal y con bordes netos.
- Contusas: son aquellas que no tienen bordes definidos, originadas por un traumatismo con algn elemento romo.
- Mixtas: cualquier combinacin de las precedentes.
b.1.2.3. Evolucin
- Simples: se denominan as a las heridas que su evolucin no reviste gravedad (
superficiales, no interesan elementos nobles, escasa hemorragia, no amenazan la vida,
etc)
- Complicada: cuando el dao que provoca es de gran magnitud y estamos ante la
presencia o sospecha de manifestaciones generales de la herida (hemorragia severa,
infeccin, compromete rganos profundos, amenaza la vida, etc)
b.1.2.4. Inflamacin
- Limpias: por definicin una herida limpia solamente es la que se produce con
intrumento estril en ambiente estril como en un quirfano, seran las heridas quirrgicas.
- Contaminadas: heridas en un ambiente no esteril, de menos de 6 hs de producidas.
- Infectadas: luego de 6 horas de producidas.
b.1.3. Tratamiento
El tratamiento de una herida comprende dos aspectos principales, uno el
tratamiento general y otro el especfico de una herida determinada. Los objetivos del
mismo son parar la hemorragia, prevenir la infeccin, preservar la funcin y recuperar la
forma.
b.1.3.1. Lo primero que se debe hacer:
- Colocar la vctima en posicin cmoda y preguntarle la causa de la lesin.
- Lavarse las manos y colocarse los guantes de ltex, evitar tocar la herida con
los dedos.
- Retire la ropa que cubre la herida.
- Parar la hemorragia, el mejor procedimiento es la compresin directa de la heri285

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da, mejor si se realiza con un apsito estril, nunca con algodn.


- No se deben explorar las heridas.
- Para disminuir el dolor lo mejor es la inmovilizacin de la zona.
- Si la herida es en trax, cubra la misma, fije el apsito por todos los bordes,
menos por uno que debe quedar suelto para permitir que el aire pueda salir durante la
exhalacin. Coloque la vctima sobre el lado afectado para evitar complicacin del otro
pulmn.
- No se deben movilizar los objetos incrustados,sino que se los debe proteger con
un vendaje hasta llegar al centro asistencial donde se realizara el tratamiento definitivo.
b.1.3.2. El Tratamiento general
- Clasificarla: parece una contradiccin, pero una correcta clasificacin de la herida (que dura segundos) nos permitir tratarla adecuadamente.
- Semiologa de la herida: observar la presencia de hemorragias, elementos
extraos, bordes, compromiso de elementos profundos, y una correcta anamnesis.
- Maniobras urgentes: sobre todo el control de hemorragias, el taponaje de tres
bordes en las heridas penetrantes de trax, el cubrir con apositos esteriles hmedos a los
rganos eviscerados, etc.
- Inmovilizacin para poder tratarla adecuadamente una herida debe estar adecuadamente inmovilizada, sobre todo en los miembros.
- Analgesia: es fundamental la analgesia general y la anestesia local de la herida.
- Sntesis de la herida: recin luego de todas estas medidas generales llegamos a
la sutura de la herida en s.
b.1.3.3. Medidas Generales
Por norma general se debe realizar en un ambiente estril y que cuente con
todos los elementos necesarios para efectuar el procedimiento con todas las reglas de
asepsia y antisepsia (quirfano)
- Toillette
Consiste en retirar todos los apsitos que cubran la herida, y todos los restos de
material contaminante, en una extensin de 2cm, lavando con agua y jabn toda la zona
que se encuentra alrededor de la herida. A continuacin se realiza el campo quirrgico
con antisptico.
- Anestesia
Es fundamental para realizar el tratamiento sin dolor. Segn una serie de consid eraciones como tamao, gravedad, ubicacin, compromiso general del paciente, edad,
etc., puede utilizarse anestesia general, regional o local.
- Local: se utiliza lidocana o xilocana, cuya dosis mxima es 4 mg/kg (no
usar ms de 30 ml al 1% adultos) o combinada con vasoconstrictor como epinefrina,
cuya dosis es 7mg/kg . Demora en alcanzar el efecto a los 30-60 seg y tiene una duracin
286

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Captulo XIII: Urgencias Dermatolgicas

de 1-3 hs. El anestsico se infiltra en los tejidos cutneos y subcutneos de la zona a


intervenir. Primero se realiza un habn intradermico con aguja de insulina. A partir de
este se realiza la infiltracin subcutnea con una aguja ms larga en forma perifocal.
- Lavado de la Herida
Tiene como objetivo la eliminacin mecnica de materiales extraos, cogulos,
grmenes. Se ejecuta con solucin fisiolgica. Puede ayudarse con gasas, o cepillos de
cerda firme y blanda, pero lo importante es el efecto mecnico de arrastre por lo que debe
usarse un chorro fino a presin.
- Desbridamiento
Ampliar la herida para poder ver el fondo, sus prolongacines y poderla tratar con
comodidad.
- Escisin
Es la eliminacin de los tejidos desvitalizados y contaminados, buscando la
supresin de focos potenciales de infeccin y absorcin de toxinas, facilitando la coalescencia de la herida, disminuyendo el proceso inflamatorio. A continuacin se realiza si es
necesario la hemostasia.
- Sntesis de la Herida
Es el procedimiento mediante el cual se aproximan los bordes de la herida sin tensin, para facilitar el proceso de cicatrizacin. Pudiendo distinguir a) de primera intencin:
sutura inicial; b) de segunda intencin: no se aproximan los bordes de la herida y el proceso de cicatrizacin se realiza mediante la formacin de un tejido de granulacin. Se
usa cuando la herida lleva ms de 8hs de evolucin al realizar el tratamiento, cuando hay
perdida importante de sustancias, heridas muy contaminadas, etc.
- Medidas Generales
Se realiza la profilaxis de ttanos con gamaglobulina, antibioticoterapia y antiinflamatorios.

b.2. Sutura
La sutura propiamente dicha es el uso de hilos de material natural o sinttico para
ligar o aproximar el tejido.
El hilo de sutura ideal sera el:
-Adecuada para cada procedimiento quirrgico
-Estril.
-No alergnico ni carcinognico.
-Fcil de manejar.
-Mnima reaccin tisular.
-Resistencia adecuada.
-Bajo costo y alta disponibilidad.

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b.2.1. Material
Agujas:
Tipo: Atraumticas o Comunes.
Seccin: Redondas o Triangulares.
Forma: Rectas o Curvas.
Hilos:
Reabsorbibles Naturales: CATGUT simple o crmico.
Reabsorbibles Sintticos: MONOCRYL - VICRYL recubierto o no.
Reabsorcin lenta : PSD (poliester de polidioxona ) absorcin en
6 meses.
Irreabsorbible Naturales : SEDA
Irreabsorbibles Sintticos : NYLON -POLIESTER-POLIPROPILENO.

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b.2.2.1. Puntos Simples


Es la forma mas sencilla de realizar la sutura de una herida. En estas suturas el
hilo penetra por un borde, sale por el borde contrario y se anuda en forma simple.
Las caractersticas de este tipo de sutura son:
- Universal: se aplica a casi todo tipo de heridas
- Sencillo: el mas fcil de todos
- Sin Tensin: es requisito que los bordes de la herida NO esten a tensin, de lo
contrario se cortar el punto o la piel dando falla en la sutura.

b.2.2. Tipos de Sutura


Forma:
- Continua:
SURGET SIMPLE
SURGET PASADO
GUARDA GRIEGA
- Discontinua :
PUNTOS
- Separados
U HORIZONTAL
U VERTICAL
PUNTOS CAPITONADOS

288

b.2.2.2. Puntos en "U" Horizontales


Sera como realizar dos puntos simples. En este tipo de punto el hilo entra por un
borde y sale por el opuesto como en el simple, pero en lugar de anudarlo se desplaza lateralmente un centmetro aproximadamente y se introduce nuevamente para sacrlo por
el borde donde comenz el punto.
Con esto ganamos un apoyo de piel extra para
nuestra sutura, siendo las caractersticas de la misma:
- Sutura Firme: es difcil que se desplace y
mantiene la coaptacin de la herida
- Soporta Tensin: es de preferencia en aquellos
bordes de herida que se encuentren a tensin
- Zonas de pliegue: aunque no tengan tensin en
el momento de suturarse, las heridas ubicadas sobre
zonas de pliegue (codo, rodilla, etc) con el movimiento
normal soportarn tensin, tornando a los puntos en "U"
como los de eleccin en el tratamiento de una herida en
estas zonas.
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b.2.2.3. Puntos en "U" verticales:


Son una variante del precedente donde la "U" se forma en sentido vertical y no horizontal ya que cuando se desplaza el punto se lo hace alejndolo del borde y no parale lo a la herida. Sus caractersticas son similares a la anterior.

b.2.2.4. Puntos Capitonados


Su uso es altamente limitado, siendo utilizado solo cuando tenemos grandes heridas abiertas cuyos bordes no se pueden aproximasr de otra forma debido a que cortara
la piel. El capitn que se utiliza es un drenaje de latex, o gasa.

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Captulo XIII: Urgencias Dermatolgicas

b.2.2.5. Surget Simple


Es la mas sencilla de las suturas continuas, en la cual
hacemos con una sola hebra de hilo un grupo de puntos simples simtricos. Debe tenerse presente como en toda sutura
continua el mantener el hilo tenso, para poder hacer una
buena coaptacin de herida.
Sus caractersticas principales son su sencillez y la
rapidez de su confeccin.

b.2.2.6. Surget Pasado


As como el anterior, esta sutura continua vendra a ser
similar a utilizar varios puntos en "U"horizontales juntos, con
lo cual ganamos en este tipo de suturas una mayor resistencia a la tensin y que es un tipo de sutura continua autofijable,
que mantiene perfectamente la tensin.

b.2.2.7. Guarda Griega


Esta sutura merece una especial atencin, debido a
que es la sutura preferida cuando queremos obtener un excelente resultado cosmtico. Es llamada tambin sutura
intradrmica, debido a que sus puntos transcurren ntegramente en la dermis de la piel. Su confeccin comos e aprecia
en la figura siguiente recorre cada uno de los bordes a manera de un punto en "U" horizontal, transcurriendo ntegramente en la dermis. Se debe tener sumo cuidado en que los
segmentos sean simtricos y que cuando salga por un borde
el punto enfrente al otro borde directamente, sin angulacione
de ningn tipo, y que todos los espacios entre los hilos sean
del mismo tamao.
A su vez e s un tipo de sutura que soporta psimamente la tensin, por lo tanto en una herida con gran
hematoma perilesional, o que sus bordes sean romos, o infectada (donde sospechamos una gran reaaccin inflamatoria)
290

291

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Captulo XIII: Urgencias Dermatolgicas

no se puede utilizar debido a que esas situaciones ocasionaran tensin en la sutura y


falla de la misma.
Sus principales caractersticas son: NO puede utilizarse en heridas a tensin o
infectadas, es de difcil confeccin la cual debe ser hecha con mucha minuciosidad, tiene
excelentes resultados cosmticos, y sus mejores resultados se obtienen con agujas
atraumticas.
b.2.3. Casos Particulares
A continuacin mostraremos una serie de casos de heridas especiales y la forma
adecuada de resolverlas:

En una herida en T, el primer punto


une los tres bordes

c. Eritrodermia (Dermatitis Exfoliativa Generalizada)


c.1. Clnica
Es una descamacin rebelde universal o muy extensa unida a eritrodermia pruriginosa y a menudo asociada a perdida de cabello. La enfermedad se inicia con a aparicin
de placas edematosas y eritematosas que se extienden rpidamente hasta afectar todo
el tegumento.
Los escalofros constituyen una molestia constante, con intensa perdida calrica.
El pronostico suele ser grave, con un ataque que puede seguir a otro cada mes (poco
mas o menos).
c.2. Etiologa
puede resultar considerablemente influido por el factor causal, observndose formas benignas y maligna y en algunos casos se presenta en forma idioptica.
Enumeraremos sintticamente algunas causas:
- Psoriasis: es uno de sus precursores mas frecuentes, se acompaa de prurito y
linfoadenopatias
- Dermatitis atpica
- Neurodermatitis
- Pitiriasis rubra pilaris
- Alergia medicamentosa: entre los frmacos mas comunes se encuentran el allopurinol, sulfamidas, oro, difenilhidantoina, fenobarbital, isoniacida, yodo, entre otras.
Cuando sigue a una intoxicacin medicamentosa, puede ser fatal si no se trata, principalmente interrumpiendo la administracin del frmaco luego de haber aparecido la erupcin.
c.3. Tratamiento
- Buscar el posible origen de la enfermedad y eliminar si se puede el posible causante
- Esteroides sistmicos: prednisona, 50 mg de entrada y repetir a los 4 o 5 das si
la respuesta no es satisfactoria
- Se aplicaran sobre la piel del paciente preparados suavizantes a base de cremas
emolientes

Una herida profunda se debe


suturar por planos

En las heridas en angulo se


coloca primero el punto central
292

d. Sndrome de Stevens - Johnson


d.1. Clnica
Es una enfermedad grave, y a menudo fatal, es considerado una forma de eritema
multiforme mayor.
Su comienzo es repentino, con fiebre de 30 a 40 grados, cefalea, malestar general y dolor de garganta y boca, el pulso es dbil con taquicardia, taquipnea, postracin
y dolores articulares.
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La estomatitis constituye un sintoma precoz y destacado, se presenta con


vesculas sobre labios, lengua y mucosa bucal, luego se hace mas intensa con exudados
seudomembranosos, salivacin y ulceraciones de modo que resulta muy difcil comer y
beber.
Puede aparecer conjuntivitis bilateral, ulceras corneales, rinitis con epistaxis y
formacin de costras en las ventanas nasales. La vulvovaginitis y balanitis erosivas
pueden adquirir gran intensidad y puede afectar tambin la mucosa anal.
Suele haber tambin erupcin vesiculoampullosas en cara, manos y pies. Puede
haber casos de extrema gravedad con neumona, trastornos gastrointestinales, artritis,
convulsiones, coma y afectacin heptica, en los casos fatales pueden ser por septicemia.
d.2. Etiologa
- Infecciones bacterianas
- Infecciones Vricas: puede ser este el factor mas frecuente, ya que la tercera
parte se debe al virus del herpes.
- Infecciones micticas
- Colagenopatas
- Frmacos
- Vacunas
- Contactantes cutneos alergnicos
- Tumores malignos
d.3. Tratamiento
- Corticoides: Dosis matinal y nica de prednisona 1 a 2 mg/kg/da.
- Buscar y eliminar en lo posible cualquier origen etiolgico
- Equilibrio electroltico y de lquidos
- Combatir el cuadro infeccioso
- Monitorear y excluir afecciones subyacentes

e. Necrolisis Epidrmica Txica (NET)


e.1. Clnica
Es una erupcin medicamentosa ampollar tan intensa que tiene el aspecto de una
amplia que madura por lquido. Hay que hacer el diagnstico diferencial con una enfermedad peditrica producida por un estafilococo Aureus, el sndrome de la piel escaldada
que se asemeja mucho al NET.
El NET es de comienzo repentino con erupcin de placas urticaria y eritema en
el cuello. Aparecen ampollas claras con el tamao de una mano. Se presenta con fatiga
intensa, diarrea, angina y vmitos, son los prodromos y se agrava rpidamente. El
paciente puede estar en coma, fiebre, grandes ampollas flcidas convergentes. La epi294

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Captulo XIII: Urgencias Dermatolgicas

dermis se despega en grandes laminas dejando la dermis expuesta con aspecto de piel
escaldada. Aparecen grietas en labios y mucosas.
e.2. Etiologas
Medicamentos: sulfamidas, anticonvulsivantes y AINES entre los as frecuentes.
Vacunas de la difteria, poliomielitis y ttanos. Puede ser una forma evolutiva del sndrome
de Steven-Johnson.
e.3. Tratamiento
- Como las quemaduras extensas, de segundo grado, aliviando el dolor, manteniendo los cuidados drmicos e hidratacin.
- Identificacin de agente causal para su eliminacin
- Las infecciones secundarias se tratan con los antimicrobianos segn cultivos

f. Sndrome de Piel Escaldada


Es una enfermedad peditrica, producida por una infeccin estafilococica, comenzando con infecciones respiratorias o de piel. La piel es sensible y dolorosa al tacto, se
vuelve laxa y descamativa por fricciones o movimiento dejando la piel como escaldada.
Generalmente se limita a sitios intertriginosos. Con el tratamiento evoluciona rpidamente.
El tratamiento de eleccin es la cloxacilina, o dicloxacilina o eritromicina. Se coloca el linimento de calamina sobre arreas afectadas, analgsicos, antipirticos. Suelen ser
resistentes a penicilina y tetraciclinas.

g. Erisipela
g.1. Clnica
Se presenta con enrojecimiento localizado, calor, hinchazn y un borde indurado
elevado muy caracterstico. Va precedido por prodromos como malestar, escalofros,
fiebre alta, cefalea, nauseas, vmitos y dolores articulares. Existe una leucocitosis
polimorfonuclear de 20.000 o ms.
Las lesiones de piel pueden variar desde una placa hiperemica transitoria hasta
inflamaciones intensas con posterior vesiculacin y formacin de flemones.
Son causas predisponentes las heridas operatorias, inflamaciones de piel, especialmente si esta fisurada o con ulceras. Los sitios mas frecuentes son miembros inferiores, superiores, cara y cabeza. Los casos graves pueden presentarse con complicaciones como sepsis o celulitis profunda.
g.2. Etiologa
Estreptococo Beta hemoltico del grupo A
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g.3. Tratamiento
- Penicilina benzatnica intramuscular, 2.400.000, repetir cada 7 das hasta un total
de 4 dosis (en caso de alergia reemplazar con azitromicina)
- localmente se utiliza bolsas de hielo, compresas fras y pomadas antibiticas
- AINES para control del dolor
h. Herpes Zoster
Clnica: Se caracteriza por un grupo de vesculas sobre una base eritematosa y
edematosa, situada unilateralmente a lo largo de la distribucin de los nervios craneales
y raqudeos procedentes de uno o mas ganglios posteriores.
El comienzo, rpido, algunas veces acompaado de fiebre y dolores neurlgicos,
despus de un perodo de incubacin de 7 a 14 das. La erupcin aparece formando pla cas de tamao variable de hasta 10 cms de dimetro.
Algunas vesculas se convierten en hemorrgicas o necrticas y pueden ulcerarse hasta volverse gangrenosas. Acostumbra a ser unilateral, lo que le d importancia
para el diagnstico, los dermatomas mas frecuentes son: el torcico (55%), craneal (20%,
especialmente el trigmino), lumbar (15%), y sacro (5%). Va precedido de prurito local,
sensibilidad o dolor en la zona del nervio afectado. Tiene hiperalgesia al ligero contacto
en la zona afectada e hipertrofia de ganglios linfticos vecinos.
El herpes zoster oftlmico puede afectar el globo ocular con vescular sobre la
crnea, pudiendo dar lceras, cicatrices con la consiguiente prdida de la visin.
h.1. Tratamiento
- Aciclovir 800 mg 5 veces al da
- Analgsicos
- Mayores de 50 aos corticoides sistmicos
- Coadyuvante para prurito y neuralgia: aciclovir tpico 5 veces al da
- Neuralgia postherptica:
- AINES mas vitaminas del grupo B
- Poxepina tpica
- Carbamacepina oral.

296

297

Captulo XIV
Urgencias Clnicas

a. Epistaxis
a.1. Emergencia
a.2. Criterios de Internacin
a.3. Datos de Historia Clnica
a.1. Emergencia
En las emergencias el tratamiento puede ser inmediato o mediato. En las primeras
el examen fsico nos permite apreciar la magnitud de la hemorragia y el estado del
paciente. Se verificar si forma cogulos, si no los tiene nos puede indicar la presencia
coagulopatas.
Entre las medidas que se deben tener presente se debe recalcar el control de presin arterial, frecuencia cardaca, estado de conciencia del paciente, palidez cutneo
mucosa, las cuales nos revelarn la magnitud de la prdida sangunea.
Existen ciertas medidas que se pueden realizar, como ser:
- Rinoscopa Anterior: se realiza la limpieza de las fosas nasales por aspiracin o
soplo nasal, luego colocamos un algodn con anestesia y adrenalina por un tiempo de 5
a 10 minutos; despus de sto, nos permite observar por medio del rinoscopio el lugar de
donde proviene la sangre, si es el del techo de las fosas nasales se debe pensar en las
arterias etmoidales, si viene de atrs y del piso se debe sospechar en la arteria
esfenopalatina.
- Examen de Faringe: con esto se puede observar la presencia de cogulos y el
escurrimiento de la sangre fresca por sus paredes laterales y posterior.
- Rinoscopa Posterior: es muy dificultosa de realizar por la presencia de la hemorragia.
Una vez hecho el diagnstico si es anterior o posterior se procede a realizar el
taponaje segn el caso.
a.1.1. Epistaxis Anterior
Se necesita el siguiente instrumental: gasa de taponamiento, anestesia, tijera,
pinza de bayoneta, espculo nasal, luz y, en lo posible, espejo frontal.
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Procedimiento: se anestesia la fosa nasal con xilocaina con adrenalina y, si se


visualiza el vaso, se procede a la cauterizacin con una sustancia qumica (nitrato de
plata) o con galvanocauterio.
Si no se visualiza el vaso sangrante o no se tienen los elementos necesarios para
realizar la cauterizacin, se realiza taponaje anterior, previa anestesia local, con una
pinza bayoneta se colocan tiras de gasas envaselinadas de 10 cm de longitud, una sobre
la otra, comenzando desde el piso hasta la mitad de la altura de la fosa nasal, luego el
techo y se completa con la zona media. Las tiras de gasa deben llegar a su extremo distal hasta la coana, y su extremo proximal queda expuesto en la narina. Este taponaje
debe ser bien realizado, es decir, compresivo, hemosttico, la gasa envaselinada no permite que se pegue en la mucosa.
La duracin del taponaje es de 48 a 72 horas y se complementa con antibiticos
para evitar la sobreinfeccin (ver Procedimientos).
a.1.2. Epistaxis Posterior
Se anestesian las fosas nasales, la rino y orofaringe para evitar el dolor, el reflejo
nauseoso y estornudo; si es posible, se realiza anestesia general.
- Se utiliza un tapn de gasa de un tamao del una nuez (2 x 2,5 cm aproximadamente).
- Atamos al tapn de gasa tres cabos de hilo fuerte.
- Se pasa una sonda de Nelaton fina por el piso de la fosa nasal que sangra y se
extrae el extremo de la sonda por la boca con un bajalengua y una pinza bayoneta.
Tambin se puede emplear una sonda de Foley.
- Se atan a la sonda los cabos del hilo.
- Se tira suavemente la sonda por la nariz, se lleva la gasa ayudndola manualmente a deslizarse por debajo y detrs del velo del paladar, hasta impactarla en las
coanas; el cabo bucal de 5 cm se deja en la orofaringe para poder extraer el tapn.
- Los extremos del hilo que sale por la fosa se separan entre s.
- Se realiza un taponaje anterior.
- Se coloca una gasa como anclaje y se anudan los dos cabos.
El taponaje se deja de 3 a 5 das, despus de lo cual se procede a retirar el mismo,
con controles posteriores del especialista por consultorio externo.
La epistaxis anterior se la trata en forma ambulatoria, la epistaxis posteriore
requiere de internacin para su control.
Entre las medidas mediatas, corresponden mencionar el tratamiento quirrgico
que se realiza ante el fracaso del tratamiento con taponaje o en epistaxis posterior recidivantes. Entre estas podemos mencionar:
- Ligadura de la arteria esfenopalatina.
- Ligadura de la arteria maxilar interna.
- Ligadura de la arteria cartida externa
- Cauterizacin de las Arterias Etmoidales.
300

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Captulo XIV: Urgencias Clnicas

a.2. Criterios de Internacin


- Paciente en mal estado general.
- Shock hipovolmico.
- Epistaxis Posteriores severas.
a.2.1. Datos de Historia Clnica
El diagnstico de la Epistaxis en objetivo. Diagnosticar etiologa y/o localizacin.
a.2.1.1. Etiologa
- Causas Locales
- Traumatismos internos y externos.
- Inflamaciones
- Cuerpo extrao
- Vasodilataciones.
- Tumores benignos o malignos.
- Posquirrgicos.
- Ulcera trfica simple o ideoptica.
- Enfermedades especficas (leishmaniasis- sifilis- lepra- micosis)
- Causas Generales
- Enfermedades febriles.
- Vasculopatas.
- Hipertensin Arterial.
- Ditesis.
- Trastornos de la coagulacin.
a.2.1.1. Localizacin: Anterior o Posterior.
- Frecuencia: nica, recidivantes.
- Examen Fsico: rinoscopa anterior, examen de faringe, rinoscopa
posterior.
- Examen Complementarios: hemograma,coagulograma, orina completa
- Rx de Cavum.
a.2.2. Internacin
De ser posible debe realizarse en una sala de ORL donde exista personal capacitado para el manejo de estos pacientes. La enfermera debe controlar los signos vitales
como la presin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, fiebre, diuresis, y si
vuelve a repetir la perdida de sangre. Se debe recurrir a la interconsultas con mdicos
hematlogos, cardilogos e internistas; dirigido a controlar la enfermedad que origin la
epistaxis.
a.2.3. Tratamiento
- Local: Taponaje Anterior o Postero-anterior
- General: restablecer la hemodinamia, corregir la anemia, tratar la HTA, etc..
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b. Emergencias Metablicas
b.1. Cetoacidosis Diabtica
b.1.1. Caractersticas
- Deshidratacin severa
- Hiperglucemia
- Alteraciones hidroelectrolticas
- Alteraciones del equilibrio acidobase, produccin de cidos orgnicos
(ACIDOSIS)

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Captulo XIV: Urgencias Clnicas

b.1.3. Fisiopatologa

b.1.2. Factores Predisponentes y Desencadenantes


- Diabticos Jvenes
Reduccin o supresin de la inyeccin de insulina
- Mujeres embarazadas
Transgresin alimentaria
Infecciones
Stress quirrgico o traumatico
ACV - IAM

302

303

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b.1.4. Clnica
Poliuria
Polidipsia
Prdida de peso
Polifagia / Anorexia

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Captulo XIV: Urgencias Clnicas

b.1.5. Laboratorio
Glucemia , entre 300 y 1000 mg% (en urgencia HGT> 300)
Cetonemia, superior a 5mmol/L
Cetonuria, positiva
Ph, inferior a 7,20
K , normal o elevado
Bicarbonato, 15 mEq/l o menor
Exc. Bases, -3 a -30
Urea, Aumentada
por Hemoconcentracin
Hematocrito, Aumentado
Leucocitosis
Acidosis lctica
b.1.6. Acidosis Metablica
Esta se produce por:
- Acumulacin de cidos (anion GAP elevado)
- Perdida de lcalis (anin GAP normal)
- Formula anin GAP = Na - (Cl + Co3H). Valor normal 10 a 14
b.1.7. Tratamiento
b.1.7.1. Medidas Generales
b.1.7.2. Administracin de Lquidos y Electrolitos
b.1.7.3. Tratamiento con Insulina
b.1.7.4. Tratamiento de los Factores Precipitantes y Complicaciones

b.1.7.1. Medidas Generales


Colocacin de SNG
Sondaje vesical: en caso de retencin urinaria o anuria
Va de Administracin parenteral: en lo posible va central para medir PVC
Deteccin del factor desencadenante

b.1.7.2. Reposicin Hidroelectroltica


Se realiza preferentemente con el uso de Solucin Fisiolgica segn el siguiente
esquema:

304

Primeras dos horas


2000 cm3
3 y 4
1000 cm3
Luego
500 cm3 cada 1 o 2 hs
- Siempre se debe considerar respuesta diurtica, estado hemodinmico
e hidratacin. Alternar con Dextrosa al 5% cuando el HGT sea inferior a
200 mg%.
- La reposicin se har en un intervalo de 8 a 12 hs, salvo patologas de
base que obliguen a una administracin mas lenta de fluidos (16 a 24hs)

Calambres
Deshidratacin
Vmitos
Respiracin de Kusmaull

- Potasio
- 20 a 40 mEq/hs, no superar la dosis
- Si hay hiperkalemia se iniciar reposicin pasadas tres a cuatro horas
de reposicin.
- Si la diuresis no es adecuada, no iniciar reposicin. Si es de 30 cc por
hora se puede agregar una ampolla de potasio en cada frasco de suero.
- Bicarbonato
- Se efecta cuando el Ph es menor de 7 o 7.15 con Bicarbonato menor
de 10
- Formula de Reposicin: (Bic medido - Bic Normal ) x Peso paciente,
al resultado se lo divide en tres y se administra los dos tercios del calculo, en una hora, el restante en las siguientes 16 horas. Se debe saber
cuanto tiene cada frasco de bicarbonato (1 molar o 1/6 molar, consultar
en el envase).
b.1.7.3. Insulinoterapia
Se utiliza insulina corriente, preferentemente porcina o humana
- Se realiza un bolo endovenoso inicial de 10U
- Luego la infusin puede ser endovenosa, intramuscular o subcutnea, lo que
depender fundamentalmente del estado de hidratacin del paciente.
- Endovenosa: se prepara un goteo de 500 cm3 de Sol.Fis. con 50 U de insulina
corriente, se perfunde a razn de 6 a 10 unidades por hora. En esta solucin contamos con una concentracin de 0.1 U por ml. Por lo tanto, deben administrarse
60 a 100 ml/hs lo que se logra con un goteo de 60 a 100 microgotas/minuto. El
goteo con insulina debe mantenerse hasta que se corrige la acidosis. Cuando los
valores de glucosa descienden a 250 mg% alternar con DW5%.
- Intramuscular: se utilizan 10 a 20 U de insulina al comienzo continuando con 6
U intramusculares cada hora. Otra opcin es utilizar una dosis de 0.1 U/Kg del
paciente administrando la mitad por va endovenosa, y la mitad por va intramuscular.
- Subcutnea: se inician cuando hay datos que muestran correccin del trastorno
metablico, siguiendo el siguiente esquema segn el valor del HGT.
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160
4U
200
8U
300
12U
Como existe mejora metablica, se puede comenzar con alimentacin va oral
con caldos, jugos, leche descremada, pur, frutas.
Luego de 24 hs., se comienza a administrar insulina NPH, la dosis ser 2/3 de la
empleada en las ltimas 24 hs de insulina cristalina. Se fracciona la misma antes
del desayuno y antes de la cena.

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Captulo XIV: Urgencias Clnicas

b.2.3. Fisiopatologica

b.2. Estado Hiperglucmico Hiperosmolar no Cetsico


b.2.1. Caractersticas
- Aumento de la osmolaridad plasmtica
- Prdida de lquido hipotnico
- Aumento de la glucemia
- Trastornos hidroelectrolticos
- Deshidratacin celular severa
- Perturbaciones de la conciencia
b.2.2. Factores predisponentes y desencadenantes
- Diabticos Tipo II, Infecciones
- Obesos , medicamentos (diurticos, betabloq, corticoides)
- Seniles
Alimentacin parenteral
Quemaduras
Estrs quirrgico

b.2.4. Clnica
- Instalacin lenta
- Polidipsia / Poliuria
- Intensa deshidratacin
- Diuresis osmtica
- Normalidad del estado de conciencia, u obnubilacin, estupor o coma
- Hipotensin arterial
- Sequedad cutnea
b.2.5. Laboratorio
Se define el cuadro por elevada osmolaridad plasmtica
Frmula: 2 (Na + K) + Glucemia en mg% + Urea en mg%
18
5.6
- El valor normal es 310 mOsm/l.
- Glucemia: cifras superiores a 1000 o 1200 mg%. Usualmente entre 600 a 800
- Natremia: elevada
- Potasio: normal, alto o bajo
- Uremia: elevada
- Ausencia de Cetosis; posibilidad de acidosis metablica leve no cetosica

306

307

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b.2.6. Diagnstico
Hiperglucemia + hiperosmolaridad plasmtica + deshidratacin intensa + alt.
sensorio + ausencia de cetosis

b.2.7. Complicaciones
Coagulacin intravascular diseminada por hemoconcentracin
Necrosis tubular aguda
Pancreatitis aguda
Citoesteatonecrosis
Acidosis lctica
b.2.8. Tratamiento
b.2.8.1. Medidas Generales
b.2.8.2. Reposicin Hidroelectroltica
b.2.8.3. Tratamiento con Insulina
b.2.8.4. Heparinizar
b.2.8.5. Tratamiento del Factor Desencadenante

b.2.8.1. Medidas Generales:


- Colocar SNG
- Va Central
- Sonda Vesical
b.2.8.2. Reposicin Hidroelectroltica:
- Reponer 7 a 12 litros en las primeras 20 a 24 hs con SF
- Infusin a razn de 1 a 3 lts por hora hasta tener diuresis, luego se disminuye el
ritmo de perfusin hasta la mitad del ritmo anterior en las siguientes 12 a 18 hs.
- Potasio: no ms de 20 mEq/h ni 100 mEq en el da siempre que haya ritmo
diurtico adecuado (30 ml/h).
b.2.8.3. Insulinoterapia
- Endovenosa: Se realiza un bolo previo de 10 U endovenosas, luego se prepara
un goteo de 500 cm3 de Sol.Fis. con 50 U de insulina corriente, se perfunde a razn de
5 a 6 unidades por hora. En esta solucin contamos con una concentracin de 0.1 U por
ml, por lo tanto deben administrarse 50 microgotas/minuto.
- Las formas subcutneas o intramusculares son iguales que en la cetoacidosis
diabtica.
b.2.8.4. Heparinizacin
Se administran 5000 U subcutneas cada 4 horas.
b.2.8.5. Tratamiento del Factor Desencadenante

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b.3. Coma Hipoglucmico


Cuando la glucemia es cercana a 60 mg%, hay clnica de hipoglucemia.
b.3.1. Causas
- Dosis excesiva de insulina (Va, marca, tipo y concentracin)
- Disminucin o retraso de la ingesta
- Incremento de la actividad fsica
- Variaciones de la velocidad de absorcin
- Uso de otros medicamentos
- Falla de la funcin renal
b.3.2. Clnica
- Inicio brusco o progresivo
- Cefalea
- Parestesias periorales
- Sudoracin profusa
- Temblor
- Sensacin de hambre
b.3.3. Examen Fsico
- Piel: plida, sudorosa, fra
- Pupilas: midriticas
- Respiracin lenta y superficial
- Depresin del sensorio
b.3.4. Laboratorio
Glucemia 60 mg% o menor
b.3.5. Complicaciones
Si no se corrige, provoca dao cerebral irreversible
b.3.6. Tratamiento
- Administracin de soluciones glucosadas hipertnicas al 25 o 50% endovenosas
- O 1 mg de glucagn intramuscular. Si no resulta, hidrocortisona 100 mg.

b.4. Acidosis Lctica


Acumulacin de cido lctico por:
- Aumento de la sntesis
- Defecto de su metabolismo
- Ambos factores
Ocasiona: Perturbacin de la respiracin celular
El dficit de insulina inhibe una enzima (la piruvato
deshidrogenasa) llevando toda la produccin de piruvato
a lactato.

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b.4.1. Clnica
Malestar general
Anorexia
Nauseas y vmitos
Dolor abdominal
Delirio
Hiperpnea
Arritmias cardacas
Taquipnea
Depresin del sensorio
b.4.2. Diagnstico
Descenso del Ph arterial
Descenso del bicarbonato plasmtico
Aumento del acido lctico mayor o igual a 5 mEq/L
Anin GAP elevado.
La formula para sacar el anin GAP: Na - (Cl + CO3H) = 10 a 14 mEq
Es el conjunto de aniones que no son medidos rutinariamente, entre los
que se hallan las protenas plasmticas con carga negativa, sulfatos, fosfatos y aniones orgnicos como el lactato

b.4.3. Tratamiento
- El objetivo es llevar el Ph a cifras normales (se puede lograr solamente corrigiendo los factores desencadenantes)
- Se debe administrar insulina ya que sta es capaz de devolver la enzima piruvato deshidrogenasa, favoreciendo la conversin de piruvato a Acetil COA, corrigiendo el
desvo metablico a la produccin de lactato.
- Reposicin de CO3HNA segn la frmula: dficit de concentracin de
bicarbonato en plasma (24 mmol/l) - bicarbonato actual multiplicado por 0.4 por peso corporal en kg. Administrando la mitad del dficit total calculado en las primeras 12 hs, completando la reposicin en 24 hs.

c. Emergencias Endocrinolgicas
Parlisis Peridica Diskalmicas
c.1. Introduccin
Las Parlisis Peridicas constituyen un grupo de trastornos que cursan con prdidas transitorias de la fuerza muscular, en general asociados a alteraciones del potasio
srico. Debe tenerse en cuenta que cualquier circunstancia en la que el potasio srico
sea superior a 8 mEq/l o inferior a 2.5 mEq/l, puede provocar parlisis o paresia muscular, al comprometerse los potenciales de membrana del sarcolema. Sin embargo, dentro
310

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Captulo XIV: Urgencias Clnicas

de este grupo, existen unas formas familiares, en las que la severidad de la parlisis no
guarda relacin con las alteraciones del potasio y que, incluso, pueden darse con cifras
normales de este ion.
c.2. Clnica
Las formas clnicas ms frecuentes las constituyen las Parlisis Peridicas
Hipopotasmicas, caracterizadas por debilidad muscular de diferente magnitud, desde
paresias hasta parlisis flccida de los msculos del tronco y las extremidades, con
afectacin menor de los msculos faciales, masticatorios y respiratorios. No afecta la
musculatura lisa. Los ataques pueden durar desde pocas horas a varios das, y su frecuencia es variable; pueden ser desencadenados por: esfuerzos fsicos excesivos realizados en das hmedos y calurosos, ingesta excesiva de hidratos de carbono refinados,
cuadros que provoquen deshidratacin (diarreas- vmitos),administracin de drogas
(insulina-epinefrina-etanol-acetazolamida).
c.3. Clasificacin
Se reconocen tres tipos de Parlisis Peridicas Hipokalmicas:
c.3.1. Primitivas
c.3.2. Asociadas a Patologas Tiroideas
c.3.3. Secundarias a Diversas Causas
c.3.1. Primitivas: Familiar, o de Westphal.
Enfermedad autosmica dominante, se da ms en hombres que en mujeres, el
60% de los casos se manifiestan en la pubertad. Los accesos sobrevienen a cualquier
hora del da, en correspondencia con la hipokalemia. Puede tener prdromos como fatiga anormal, somnolencia, sed, nuseas o vmitos, dolores o parestesias de los miembros .Los desencadenantes de las crisis son: el reposo luego del ejercicio intenso, una
ingesta rica en alimentos hidrocarbonados, la exposicin al fro, las infecciones, los traumatismos fuertes.
Los accesos, sean de paresia o parlisis, pueden comprometer todos los msculos esquelticos; respetando los fonatorios , los de la deglucin, y el diafragma.
La afeccin perifrica es simtrica, es una parlisis flccida con hipotona y abolicin de los reflejos osteotendinosos. Puede haber trastornos del ritmo cardaco por
alteraciones de la repolarizacin.
Las crisis pueden durar desde pocas horas a varios das, y la recuperacin
comienza por los ltimos msculos afectados. En los perodos nter crisis los pacientes
son totalmente asintomticos.
c.3.2. Asociadas a Patologas Tiroideas: Parlisis Peridica Tirotxica
Es una complicacin poco frecuente del Hipertiroidismo que cursa con un cuadro
de prdida transitoria de la fuerza muscular, de variada magnitud (muy similar a la
311

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Si.Pro.Sa.

Familiar), asociada a trastornos del potasio, generalmente hipopotasemia; con recuperacin completa y curacin despus del tratamiento de la tirotoxicosis. En este cuadro
es capital detectar, adems de las manifestaciones musculares, aquellas que caracterizan a la tirotoxicosis: temblor distal, bocio, exoftalmos, piel caliente, taquicardia, adelgazamiento .La mayora de los pacientes son varones y padecen de Enfermedad de
Graves Basedow; pero tambin se la ha visto asociada a otras patologas hipertiroideas,
como el Adenoma Toxico, las Tiroiditis Tirotxicas y el Bocio Multinodular Txico.
c.3.3. Secundarias
Son debidas a una deplecin del potasio, se acompaan ms bien de un estado
de debilidad muscular generalizado y ms raramente de una verdadera parlisis. Son
causales reconocidas: el Hiperaldosteronismo Primario; la Hiperplasia Yuxtaglomerular;
las Acidosis Tubulares Renales ( Sndrome de Fanconi); la intoxicacin con tiazidas; el
tratamiento con mineralocorticoides; el abuso de laxantes; las diarreas crnicas; las fstulas gastrointestinales; el Adenoma Velloso del recto.
c.4. Diagnstico
El diagnstico de las Parlisis Peridicas Diskalmicas se basa en fundamentalmente en:
- La semiologa del cuadro ya descripta
-El interrogatorio sobre las causas desencadenantes (reposo luego del ejercicio,
ingesta de glcidos, etc.)
- Los antecedentes familiares (para descartar las de tipo familiar)
-Las posibles patologas acompaantes ( Tirotxicas y Secundarias)
-Pesquisas de laboratorio: Ionograma plasmtico; funcin renal, dosaje de
hormonas tiroideas (TSH- T3- T4) cuando se sospeche hipertiroidismo.
c.4.1. Diagnstico Diferencial
Debe ser hecho con otras patologas que provocan debilidad muscular y/o parli-

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Captulo XIV: Urgencias Clnicas

Esto mejora en cuestin de horas la clnica del paciente, llegando a la restitucin


completa de su funcin muscular dentro de las veinticuatro horas de iniciados los sntomas.

d. Dolor Torcico
d.1. Mini Historia Clnica
d.1.1. Ojo Clnico
- Datos de filiacin biolgica.
- Primera impresin diagnstica.
d.1.2. Interrogatorio
- Motivo de consulta con semiotecnia del dolor:
- Localizacin
- Caractersticas
- Intensidad
- Irradiacin
- Iniciacin
- Evolucin
- Concomitantes
- Horario
- Ritmo
- Periodicidad
d.1.3. Antecedentes
- Examen fsico
- Exmenes complementarios
- E.C.G
- Rx TORAX
- Laboratorio de rutina
- Otros: ECO, TAC, gases en sangre, centellografa

sis:
-

Sndrome de Guillain Barr


Polimiositis
Miopatas
Porfiria Aguda Intermitente
Miastenia Gravis

c.5. Tratamiento
Se basa en: la correccin de la hipokalemia, en forma oral o parenteral segn el
estado del paciente, y de acuerdo al dficit calculado segn el ionograma ; la reposicin
hdrica, en caso de deshidratacin; la restriccin de la ingesta de glcidos; y la correccin
de la patologa subyacente en caso de las Tirotxicas o las secundarias.
312

d.2. Diagnstico
- Positivo: conjunto de signos y sntomas que definen a una enfermedad
puntualmente.
- Diferencial
- Continente: condritis, neuralgia, etc. (puede ser a la compresin)
- Contenido:
- Torax: -Corazn:
Coronariopata
Pericarditis,
Aneurisma disecante
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- Pulmn: Neumotorax, pleuresias


Neumona, TEP
Traqueitis
- Esfago: Espasmos, esofagitis
Hernia hiatal
- Abdomen: Colecistitis, pancreatitis; Gastritis, perforaciones
e. Tratamiento de Urgencia del Asma Bronquial
El asma bronquial lamentablemente es una enfermedad cuya prevalencia est
aumentando sobre todo en los nios. Es una enfermedad infradiagnosticada e infratratada.
Afortunadamente ahora se dispone de nuevos mtodos para reconocer, diagnosticar, tratar y controlar el asma, minimizando el impacto socioeconmico de la enfermedad, y se reconoce la enorme importancia que tiene la educacin del paciente en el
xito del tratamiento a lo largo de la vida del paciente.
El asma causa episodios recurrentes de tos, sibilantes, opresin torcica y dificultad al respirar. Es una alteracin crnica inflamatoria de las vas respiratorias. Las vas
respiratorias son hipersensibles, se obstruyen y el flujo de aire queda limitado ( por broncoconstriccin, taponamientos mucosos e inflamacin aumentada) cuando las vas respiratorias se exponen a varios estmulos o desencadenantes.
Entre los desencadenantes habituales del asma se incluyen las infecciones vricas, alergenos como el polvo domstico, animales con pelo, cucarachas, plenes, moho,
humo de tabaco, polucin ambiental, ejercicio, reacciones emocionales intensas, irritantes qumicos y frmacos (aspirina, betabloqueantes, etc.).
Si bien los ataques son episdicos, la inflamacin de las vas respiratorias existe
de forma crnica. El asma es un trastorno crnico, que luego de tratada la exacerbacin,
se debe continuar un tratamiento a largo plazo.
e.1. Diagnstico del Asma
Se debe considerar asma si cualquiera de los siguientes signos o sntomas estn
presentes:
- Sibilancias ( una auscultacin normal no excluye el asma)
- Historia de las siguientes:
- Tos, especialmente nocturna
- Sibilantes recurrentes
- Dificultad recurrente al respirar
- Opresin torcica recurrente (el eczema, la alergia al polen o la historia familiar
de asma o enfermedades atpicas se asocian a menudo con asma)
- Los sintomas aparecen o empeoran por la noche.
- Los sntomas aparecen o empeoran en presencia de:
- Ejercicio
314

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Captulo XIV: Urgencias Clnicas

- Infeccin vrica
- Animales con pelo
- Polvo domstico
- Humo
- Polen
- Cambios en la temperatura
- Reaccin emocional intensa
- Aerosoles qumicos
- Frmacos
- Limitacin reversible y variable de las vas respiratorias (determinada mediante
un medidor de Flujo Espiratorio Mximo (FEM) en cualquiera de las siguientes maneras:
- El FEM aumenta mas del 15%, 15 a 20 minutos despus de la inhalacin de un
agonista beta dos de accin corta, o
- El FEM vara ms de un 20% desde la medicin matinal hasta la medicin realizada 12 hs despus, en pacientes tratados con un broncodlatador ( mas del 10% en
pacientes que no estn utilizando broncodilatadores ) o
- El FEM disminuye mas del 15% despus de 6 minutos de correr o hacer ejercicio.
Tratamiento segn el nivel de gravedad en adultos y nios mayores de 5 aos
Presentamos a continuacin el tratamiento hospitalario de la crisis de asma segn
las normativas de la OMS.

Nivel 4 Grave
Persistente
Nivel 3 Moderada
Persistente

Nivel 2 Leve
Persistente
Nivel 1 Intermitente

Clasificacin de la Gravedad
Sntomas
Sntomas Nocturnos FEM
Continuos
Frecuente
< 60% del terico
Actividad Fisica limitada
Variabilidad > 30%
Diarios. Usa Beta 2
> 1 vez por semana 60 80% del terico
diariamente. Los
Variabilidad 20 30%
ataques afectan la
actividad
> 1 vez semana pero <
> 2 veces al mes
> 80% terico
1 pez al da
Variabilidad 20 30%
< 1 vez a la semana.
< 2 veces al mes
> 80% terico
Asintomtico y con FEM
Variabilidad < 20%
normal entre los ataques

f. Cardiopata Isqumica
Se denomina as al disbalance entre la OFERTA de sangre por las arterias coronarias y la DEMANDA de oxgeno del miocardio. La causa principal es la obstruccin del
flujo sanguneo por ateroesclerosis y el "accidente de placa" (ruptura del ateroma y formacin de un trombo). A ste componente orgnico se suma el funcional del vasoespasmo. Las caractersticas del componente orgnico y funcional define las distintas formas clnicas:
315

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Captulo XIV: Urgencias Clnicas

Valoracin Inicial
Historia Clnica (HC), Examen fsico(EF), en casos graves oximetra, gases en sangre y otras pruebas segn
estn indicadas

Tratamiento Inicial
- Agonista Beta 2 nhalado, en NBZ, una dosis cada 20 minutos durante 1 hora
- Oxgeno par conseguir una saturacin > 90%
- Corticoide sistmico si no hay respuesta inmediata, si lo toma habitualmente o es grave el episodio

Reevaluacin
Ex.Fis. FEM, oximetra, etc.

Episodios Moderados
- FEM 60-80%
- EF con sntomas moderados, uso de
msculos accesorios.
- Agonista Beta 2 inhalado cada 60
minutos
- Considerar Corticosteroides

Buena respuesta

Respuesta incompleta
HC paciente alto riesgo
EF leve o moderado
FEM 50 70%
Saturacin O2 no
mejorada

Mala respuesta 1 hs

Respuesta mantenida 60
EF normal
FEM > 70%
Sin distrs
Saturacin > 90%

Alta

Internacin Guardia

Internacin UTI

Continuar tratamiento con


os Beta 2 agonistas
inhalado, educacin del
paciente, evaluar
corticoides, seguimiento
mdico estricto

Agonista Beta 2
inhalado. Corticoide, O2,
considerar aminofilina
intravenosa, FEM,
Saturacin, etc.

Agonista Beta2,
anticolinrgicos,
corticoide inhalado,
O2, Condiderar
aminofilina EV,
Intubacin y ARM

Mejora

Si FEM > 70%


316

Episodios Graves
- FEM < 60% terico
- EF: sntomas graves en reposo,
retraccin torcica
- HC: paciente de alto riesgo
- Agonista Beta 2 continuo o cada
hora c/s anticolinrgico inhalado
- Oxigeno
- Corticoide sistmico

HC alto riesgo
EF grave o confusin
FEM < 30%
PCO2 > 45mmHg
PO2< 60 mmHg

No Mejora
Si no mejora en 6 a 12 hs internar en UTI

D O L
reciente comienzo
< 3 meses
grado I: a esfuerzos
importantes,
vigoroso,
Bajo
rpido y continuo. Por ej:
ejercicio.
"con tiempo" grado II: a esfuerzos
Actitud
con- medianos. Por ej. caminar
servadora.
mas de 200 metros o subir
mas de 2 pisos.
R I E S G O

grado III: a pequeos


esfuerzos. Por ej. caminar
Alto
menos de 200 metros o
subir menos de 2 pisos.
"sin tiempo"
Actitud inter- grado IV: de reposo o
mnimos esfuerzos. Por ej:
vencionista.
peinarse o hablar.

otras
crnico
> 3 meses
Estable: sin cambios. Prizmetal: (angina
Se
presenta
con vagal): se presenta
idnticos esfuerzos.
duran te el
descanso nocturno
Regresiva: disminuye la con supradesnivel
frecuencia y severi- dad. del segmento S-T
del ECG. Causada
por aumento del
tono vagal.
Progresiva: aparece a Post-IAM : en das
esfuerzos cada vez posteriores
(IAM
menores.
ina- decuado que
deja alto riesgo
Inestable: Aparece sin isqumico).
relacin a los esfuerzos y sin respues - ta
a nitratos.

f.1. Silente: Asintomtica


f.2. Angina de Pecho
f.3. Infarto Agudo de Miocardio (IAM)
f.3.1. Diagnstico
f.3.1.1. Clnica
Enzimas
CPK-MB: aumenta 4-6 hs. despus del IAM, hasta 72 hs.
GOT: aumenta 8-12 hs. despus del IAM, hasta 3-5 das.
LDH: aumenta 24 hs. despus del IAM, hasta 7-14 das.
Valor significativo: es el doble del valor normal.
E.C.G.
Signos de isquemia: onda T invertida o picuda.
signo de lesin: supra o infradesnivel del segmento S-T.
signo de infarto: onda Q de la onda R o de 0,04 seg.

f.3.2. Tratamiento
Recepcin: sospecha de insuficiencia coronaria.
Dinitrato de isosorbide (DNI) 5 mg. SL (Isordil).
cido acetil saliclico 500 mg. VO (Aspirina).
Control de signos vitales.
Realizar:
- E.C.G.
- Telerradiografa de trax
317

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- Anlisis de laboratorio de rutina con enzimas cardacas


En sala
Va principal: Dextrosa 5% + 100 cc. DNI (Isoket) o 50 mg. NTG 21 microg.
Va colateral: Dextrosa 5% + Heparina 25.000 UI (5cc) por minuto
Heparina 5.000 - 10.000 UI (1-2 cc.) EV, dosis nica.
Analgsico: Clorhidrato de Morfina 1 amp. en 10 cc. de Dextrosa 5 %
pasar 3cc E.V. SOS
Acido acetil saliclico 100-300 mg. cada 12-24 hs.
Dieta hiposdica.
Control de signos vitales y monitoreo cardaco.
Plantearse tratamiento tromboltico o angioplasta.

g. Insuficiencia Cardaca
Puede definirse como la falta de un adecuado bombeo de sangre por causas
propias del corazn. O sea, un paciente esta en IC cuando su corazn no puede bombear
la sangre necearia para los requerimientos fisiolgicos del organismo.
La IC tiene manifestaciones clnicas que varan banstante, segn la etiologa de la
cardiopata, la edad del paciente, severidad, tiempo de evolucin, estructura cardaca
afectada, participacin de Segn la Cmara Afectada
Izquierda
factores desencadenantes,
Derecha
Global
etc.; atendiendo diferentes
Evolucin
Aguda
aspectos se puede la cificar
Crnica
a la IC con varios criterios
Severidad
Grado 1 a Grado 4
como ser (ver cuadro).
Gasto Cardaco
Bajo
La
insuficiencia
Alto
cardaca izquierda puede Mecanismo
Anterogrado (bajo Vol/min)
presentarse en un grado
Retrgrado (Congestin)
mnimo, que plantea dificul- Funcin Alterada
Sistlica (Contraccin)
Diastlica (relajacin)
tad para diferenciarla de los
lites fisiolgicos, o en un grado mximo, que mata por asfixia en el edema agudo de pulmon o en shock cardiognico, y abarca todo el abanico de graduaciones intermedia.
Se suele clasificar a la IC en cuatro grados, de acuerdo a la clasificacin de la New
Hear Association:
Clase 1: Pacientes cardipatas sin litacin de la actividad fsica. La actividad fsica habitual no produce disnea o fatiga excesiva.
Clase 2: Pacientes con enfermedad cardaca que lleva a una ligera limitacin de
la actividad fsica, asintomtico durante el reposo. La actividad fsica habitual produce
disnea o fatiga
Clase 3: Pacientes con enfermead cardaca que lleva a una marcada limitacin de
la actividad fsica, asintomtico durante el reposo una mnima actividad fsica produce
318

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Captulo XIV: Urgencias Clnicas

disnea o fatiga
Clase 4: Pacientes con una enfermedad cardaca que lleva a una incapacidad
para realizar cualquier actividad fsica sin molestias. Los sntomas pueden estar presentes an en reposo. Cualquier actividad fsica incrementa los sntomas.
Los pacientes que ingresan a guardia en IC, frecuentemente con patologas concomitantes que los descompensan (por ejemplo, infecciones respiratorias), se le realiza
el plan de estudios complementarios habitual de todos los que se internan (pacientes
crticos).
- Laboratorio de rutina: para evaluar patologas concomitantes y, eventualmente,
anlisis particularmente orientados por la clnica del paciente (gasometria, etc)
- ECG: para el manejo de al IC nos informa, como dato ms importante del ritmo
cardaco y adems de patentes con relacin a la patologa de base y concomitantes
- DRX de trax: puede objetivar con relacin a la IC, alteraciones en la silueta
cadaca (cardiomegalia) y vasculopulmonares (hipertensin venopulmonar); o signos de
la cardiopata de base y otras patologas concomitantes.
g.1. Cardiomegalia
El hallazgo habitual en la IC es la falla de la funcin sistlica (inotropismo) y el
agrandamiento cardaco con predominio del ventrculo izquierdo. Ciertos autores refieren,
en un tercio de los paciente, IC por falla de la funcin diastlica (lusotropismo) con imagen de corazn normal (sin agrandamiento). La cardiomegalia se clasifica en tres grados:
Grado 1: leve, ndice cardiotorcico prximo a 0.5; Grado 2: moderada, proximo a 0.36;
Grado 3: mayor a 0.6.
En la IC por falla de la funcin diastlica hay aumento de la rigidez de la pared ventricular, que dificulta el llenado durante la distole, y lleva a la congestin retrgrada (en
aurcula y venas pulmonares). El aumento de la rigidez parietal puede ser:
- Primaria: como se describe en las miocardiopatas restrictivas, de base gentica
y que no se observan en nuestro medio.
- Secundaria: a la hipertrofia y fibrosis miocardaca, desarrollada generalmente a
consecuencia de hipertensin arterial y/o de la cardiopata isqumica.
g.2. Vasculatura Pulmonar en la RX
Tiene cuatro formas posibles de alteracin:
- Hiperflujo: vasos aumentados en nmero y calibre, con latidos, mayor densidad
pulmonar.
- Hipoflujo: inverso de lo anterior
- Hipertensin arterial pulmonar: arterias pulmonares amputadas, la que se obseva habitualmente es la rama izquierda inferior, gruesa y termina bruscamente en punta
de lpiz. Puede ser de causa poscapilar: la IC es lo comn, o precapilar, por fibrosis de
EPOC o TEP.
319

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Captulo XIV: Urgencias Clnicas

- Hipertensin venosa pulmonar: tiene tres grados: la congestin venosa, el edema


intersticial y el edema pulmonar.
g.3. Tratamiento de la IC
- Clase III-IV: Va EV con hidratacin a 7 gtas de DW 5% + potasio + magnesio
- Precarga: Furosemida 20 mg cada 12 hs ev. (la dosis depender de la retencin
hdrica que se observe, a mayor retensin, mayor dosis)
- Inotropismo:
- Digoxina EV: Digitalizado 0.25 cada 24 hs
No digitalizado: 0.5 mg inicio y 0.25 cada 24 hs
- Dopamina, Dobutamina.

320

MEDIANO

GRANDE

(Milmetros)

(Centmetros)

(Decmetros)

NADA

INFARTO PULMONAR

MUERTE SBITA

SNTOMAS

SIGNOS

D ISNEA

D OLOR

D ESASOSIEGO

1.

T OS

Del Ap. Respiratorio

Reflejos nerviosos y hormonales:

BRONCOESPASMO

- Postcarga: Enalapril 5 a 10 mg cada 12 a 24 hs VO


Nitratos y nitritos:
- Normotenso: nitroglicerina 50 mg + DW 5%, a 21 mgtas p.m.
- Hipotenso: isosorbide 100 mg + DW 5% a 21 mgtas p.m.
- Hipertenso: nitroprusiato de sodio 50mg + DW 5% 7-14 mgtas.p.m.
- Generales
- Reposo
- Dieta hiposdica
- Oxigenoterapia
- Tratamiento del broncoespasmo y de patologas concomitantes

h. Tromboembolismo Pulmonar (TEP)


h.1. Definicin
Obstruccin de una arteria pulmonar, o sus ramas, por un embolo; generalmente
un cogulo desprendido de los miembros inferiores y, menos frecuentes, por embolia
grasa en politraumatismo, tejidos placentarios en parturientas, etc.
Sospechar: ante un paciente con insuficiencia cardaca congestiva, vrices en
miembros inferiores, reposo prolongado, obesidad, antecedentes de ciruga reciente,
ingesta de anticonceptivos orales, etc.
h.2. Clnica:
- Clasificacin segn el tamao del mbolo.
- Habr ms lesin pulmonar cuanto ms deterioro pulmonar tenga previamente la
circulacin bronquial nutricia.

PEQUEO

H IPERTENSIN PULMONAR

Infarto pulmonar:
1.

C ONSOLIDACIN INCOMPLETA

2.

PLEURESASECAOCON DERRAME

Del Ap. Cardiovascular

(Taponamiento y sobrecarga ventricular derecha aguda)

P ULSO PARADOJAL VENOSA Y ARTERIAL

SHOCK

Otros

(Por cada del volumen minuto)

2.

H EMPTI SIS

T RASTORNOS DE CONCIENCIA
OLIGURIA
ETC.

h.2.1. Exmenes Complementarios


E.C.G.: sobrecarga auricular derecha + sobrecarga ventricular derecha.
ECO: hipertensin pulmonar.
Rx: cualquier imagen cambiantes en horas o das.
Centellograma pulmonar (ventilacin perfucin).
Laboratorio: determinacin de PDF (D-Dimeros).

h.2.2. Tratamiento
Anticoagulacin
- Inicial (primeros das):
- Sacar sangre para controlar el KPTT inicial (VN= 30-45 seg.)
- Heparina 5.000 UI EV nica dosis.
- Hidratacin: D5% + Heparina 25.000-30.000 UI comenzar a 21 mgotas
minuto variando segn KPTT.
321

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Si.Pro.Sa.

- Solicitar KPTT cada 4-6 hs. para mantener el doble del valor inicial.
- Mantenimiento: se comienza 2 o 3 das despus, gradualmente, haciendo
superposicin de 3-5- das con la Heparina. Los Anticoagulantes orales
- Acenocumarol (NC: Sintrom comp. 4 mg).
- Warfarina (NC: Coumadin compr. de 1-2-5 mg.).
Controlar el RIN, mantenindolo en 2-3 (VN=1). La duracin depender de la
enfermedad embolgena de base. Por ejemplo, en un paciente con trombosis venosa profunda por reposo puede suspenderse a 1 o 2 meses de reanudada la actividad. En cambio, en un paciente con sndrome postrombtico (venoso de miembro inferiores), con
episodios de TEP repetidos, pueden requerir anticoagulacin indefinida.
Sintomtico
- Broncoespasmo
- Insuficiencia cardaca
- Infecciones
- Inhibicin de la secrecin cida
- Otros.
Tromboltico: (idem a IAM).
Invasivos

i. Hipertensin Arterial
Crnica
T/A diastlica menor 120 mm. de Hg.
No complicada: viene con su HTA "pero por otra causa" Por ej: una bronquitis.
- Tratamiento: del motivo de consulta y se deriva a consultorio externo.
Complicada: viene por lesin de rgano blanco. Por ej: Insuficiencia cardaca
grado II a III. Son pacientes graves.
- Tratamiento: Se interna con tratamiento de la HTA y del rgano blanco.
Aguda
Crisis hipertensiva: T/A diastlica mayor de 120 mm de Hg.
i.1. Urgencia
Sin compromiso de funciones vitales (compensado).
- Tratamiento: Se procura descender la T/A en horas o das. Usamos:
- Captopril: SL 50-100 mg.
- Enalapril: VO 20 a 40 mg.
- Sartan: VO (ibers., losartan, etc.) 50 a 100 mg.
- Opcionales:
Diurticos. Por ejemplo, Furosemida 1 comp. 40 mg.; Tiazidas 50 mg.
322

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Captulo XIV: Urgencias Clnicas

Sedantes, por ejemplo Alprazolam 0,5 mg


Otros vasodilatadores: Clonidina, Nifedipina, Nitratos, Narvediol.
Nota: eventualmente se repite el tratamiento a las 6 u 8 horas. La respuesta al
tratamiento decide su internacin.
i.2.2. Emergencia: con compromiso de funciones vitales. Por ejemplo, encefalopata hipertensiva, EAP o angor pectoris, insuficiencia renal.
- Tratamiento: Se debe reducir la T/A "ya mismo" y quedar internada.
- Triple va (va venosa, SNG y sonda vesical).
- Dextrosa 5% + 50 mg. Nitroprusiato de Sodio 7-14 microg. min o SOS
- Control de signos vitales y T/A cada minutos.
Se disminuye y mantiene la T/A en:
- Las encefalopatas hasta mxima de170 mmHg.
- Renales y cardiopatas alrededor mxima de 120 mmHg.
CONTROLADO EL CUADRO CLNICO, SE PASA A TRATAMIENTO
POR VA ORAL

j. Gastroenterocolitis
j.1. Tratamiento
A continuacin presentamos el tratamiento de la gastroenterocolitis no complicada
ni infecciosa.
- Hidratacin: Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio
Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio, alternada y permanente
Electroltica Balanceada30-50 cc/Kg/da
- Pulso antidiarrico:
- Ranitidina 50 mg. (2 amp.) E.V.
- Metoclopramida 10 mg. (2 amp.) E.V
- Colocar en 250 cc. de agua 60 g de Carbn activado con 1 g de
Estreptomicina y beber en una hora.
- Sintomtico:
NOTA: el pulso antidiarreico pueden repetirse 2 o 3 veces por da.
En caso de fiebre agregamos ATB sistmico (Cloranfenicol o Ciprofloxacina)

323

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Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas


Captulo XIV: Urgencias Clnicas

j.2. Dieta Astringente


SI
- Agua, t de t, t de manzanilla, agua
de arroz.
- Tostadas, galletas saladas
- Queso, mermelada diettica, dulce de
membrillo.
- Edulcorante.
- Arroz, polenta, pastas
- Pollo (sin piel), pescado.
- Verduras cocidas: zapallo, zanahoria
pur de zapallo.

NO
- Gaseosa, soda, bebidas
alcohlicas, caf, mate.
- Mayonesa, manteca.
- Picantes.
- Azcar.
- Papas, batata, choclo y fruta cruda.

Leche Bitica o Probitica 250 cc. tres veces por da, cuando la diarrea haya terminado
Suero de hidratacin casero:
- 1 litro de agua hervida durante 5 minutos.
- 8 cucharaditas de sal fina.
- 2 cucharadas de azcar.
- 4 cucharaditas de bicarbonato de sodio.
- Unas gotas de limn.

k. Hemorragias Digestivas
Clsicamente podemos dividir a las hemorragias digestivas en Altas y Bajas,
segn su origen este por arriba o por debajo del Angulo de Treitz.
k.1. Clasificacin
k.1.1. Las Altas (HDA)
Se producen generalmente por lesiones sangrantes, localizadas del ngulo de
Treitz hacia arriba (esfago - estmago - duodeno), suelen ser severas y causa de
descompensacin hemodinmica (shock hipovolmico). En ms del 90% de los casos se
deben a gastritis aguda, lcera pptica, varices esofagogstricas, y cncer gstrico. La
manifestacin tpica es la hematemesis y melena (es caracterstico su aspecto alquitranado y olor ftido). Un grupo especial son los pacientes en cuidados crticos que, en su
evolucin, desarrollan las llamadas lceras de estrs (llamadas de Curling o Cushing),
que son manifestaciones de falla multiorgnica asociada a trastornos de coagulacin; son
de muy mal pronstico, de all la profilaxis con ranitidina como profilaxis.
k.1.2. Las Bajas (HDB)
Son distales al angulo de Treitz (por lo tanto su origen esta en intestino delgado,
colon, recto o ano), habitualmente de pequea magnitud y causa de anemia crnica. Sus
324

causas mas frecuentes son los plipos, divertculos, cncer colorectal, divertculo de
Meckel y colopatas inflamatorias. su sintomatologia clasica es la enterorragia, pero en
yeyunoileon puede dar melena, la sangre se visualiza facilmente en las heces cuando se
origina en recto o ano.
El mtodo diagnostico de eleccin en las HDA es la endoscopia sobre todo en las
primeras 24 hs, por lo que si est disponible se realizar interconsulta precoz y evitar dar
neutralizantes que bloquean la visualizacin
k.3. Protocolo de Tratamiento General de la HDA
k.3.1. General
- Hidratacin:
Dextrosa 5% + 1 amp potasio
Dextrosa 5% + 1 amp potasio, 30-50cc/Kg/dia
Electroltica balanceada
- Inhibicin Gstrica:
Ranitidina 50 mg, 1 amp cada 6 hs EV
Omeprazol 20 mg cada 12 hs EV
- Coagulante: Vitamina K 10 mg en el goteo 1-2 amp por da
k.3.2. Hemodinmico
- Compensados: eventualmente expandir, de comienzo con SF en goteo rpido
1000 a 1500 cc para ayudar la hemodilucion compensadora que debe realizar el
organismo. Su uso es restringido, obviamente en insuficiencia renal y sndrome asctico
edematoso, donde expandimos con albmina o plasma
- Descompensados: resposicin de sangre o glbulos rojos sedimentados de
acuerdo a la necesidad del paciente (las pautas se dan en el tratamiento de la anemia
aguda y en shock hipovolmico); cada 4 unidades de sangre transfundir 1 de plaquetas
y 1 de plasma fresco congelado ms una amp. de Gluconato de Calcio (por va distinta a
la que pasa la sangre).
k.3.3. Particular segn la Causa de la Hemorragia
- Gastritis: es slo el tratamiento general, salvo indicacin del gastroenterlogo
- Ulcera: interconsulta quirrgica por posibilidad de tratamiento quirrgico
- Vrices Esofgicas: se debe agregar, adems de lo antedicho, el baln esofagogstrico, vasoconstrictores esplcnicos (somatostatina), IC gastroenterolgica por
posibilidad de hemostasia endoscpica.
Si se asocia a insuficiencia heptica se agrega: lactuln 30 cc cada 4 hs, enema
evacuante cada 12 hs y neomicina 500mg/ida por va oral.
- Mallory Weis: agregar antihemticos
El tratamiento de la HDB tiene pautas similares, en lo general, y hemodinmico a
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la HDA, enfocando el tratamiento particular a las patologas identificadas como causantes, con interconsulta quirrgica y gastroenterolgicas.

l. Intoxicacin Aguda Medicamentosa


El tratamiento de urgencia se basa en tres pilares fundamentales:
- Evitar la absorcin
- Aumentar la eliminacin del txico
- Dar un antdoto o antagonista especfico al txico ingerido, teniendo siempre presente el control extricto de las condiciones clnicas del paciente.
l.1. Sustancias no Casticas
l.1.1. Generales
- Triple va (parenteral, nasogstrica y vesical).
- Dieta cero.
- ASISTENCIA de PARMETROS VITALES, tratamiento sintomtico.
l.1.2. Evitar Absorcin
Intoxicacin oral: LAVADO GSTRICO.
- Colocar 300-400 cc de agua y retirar. Repetir cuantas veces sea necesario
hasta que no salga restos del txico.
- Colocar por SNG Carbn activado 1-2 gr/Kg peso, dejar 30 minutos y sacarlo.
- Colocar por SNG Carbn activado 1-2 gr/Kg peso, dejar.
- Catrticos Magnesio o Manitol 250 cc por SNG.
Intoxicacin por piel:
- Sacar toda la ropa.
- Baar y lavar el pelo.
l.1.3. Aumentar la Eliminacin
Hidratacin (Alternada y permanentea 42 gotas)
- Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio
- Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio
- Electroltica Balanceada 500 cc
l.1.4. Antdoto Especfico
- Organofosforados: Atropina, depende de la gravedad de la intoxicacin, comenzar con 20-30 mg + 500 cc de Dextrosa 5%, regular el goteo segn la necesidad.
- Opiceos: Naloxona
Toxicidad= 0,01 mg/ Kg o 0,4 mg dosis nica IM, Ev o SC.
Depresin= 0,1-0,2 mg EV en intervalos de 2-3 min hasta obtener ventilacin y niveles de conciencia adecuados.
326

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Captulo XIV: Urgencias Clnicas

- Benzodiaxepinas: Flumazemil (NC= Lanexat amp 0,5 mg).


Carga: 0,2 mg durante 15 seg.. Si no responde luego de 45 seg.
administrar 0,2 mg cada hora hasta llegar a 1 mg.
- Alcohol metlico:
- Alcohol etlico: Carga 1,1 ml/Kg en 100 cc de D 5% pasarlo 15 min.
Mantenimiento: 0,1 ml/Kg/hora
- Dilisis.
l.2. Sustancias Custicas
- Los cidos forman escamas por desnaturalizacin de protenas y limitan la progresin de la sustancia. Ej: cido clorhdrico, cido fosfrico, cido sulfmico.
- Los lcalis avanzan a travs de los tejidos, an despus de cesar su ingestin.
Por ej: el hidrxido de sodio, hidrxido de potasio, amonaco.
- Sales: como el hipoclorito de sodio (lavandina).
l.2.1. Generales
- Va venosa y sonda vesical.
- ASISTENCIA de PARMETROS VITALES tratamiento sintomtico.
l.2.2. Aumentar Hidratacin (Alternada y permanente a 42 gotas)
- Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio
- Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio
- Electroltica Balanceada 500 cc
l.2.3. Antdoto
- Lquidos va oral con bicarbonato de sodio. Excepto en intoxicacin con cido
sulfrico (Ej. lquido de batera de auto). NO dar agua.
- Especfico, segn el compuesto.
l.2.4. Complicaciones: Perforacin Esofgica y/o Estmago.
TRATAMIENTO QUIRRGICO INMEDIATO

m. Sndrome de Abstinencia
m.1. Alcohlica
m.1.1. Horas a Das de Abstinencia
- Alucinosis alcohlica, generalmente visuales, auditivas y olfatorias.
- Deliriun Tremens: gran excitacin psicomotriz, el enfermo debe ser contenido fsicamente. Hay, adems, una intensa deshidratacin y aumento del catabolismo.
- Epilepsia: puede presentarse durante la intoxicacin aguda, crnica o la abstinencia.
- Encfalopata de Wernike: cuadro demencial con daos estructurales.
- Sndrome de Korsakoff: amnesias lagunares rellenadas con fabulacin.
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Captulo XIV: Urgencias Clnicas

m.1.2. Tratamiento
- Benzodiazepinas:
- Diazepn (Valium amp.= 10 mg , comp.= 2,5-5 y 10 mg.)
5-10 mg. cada 1 a 6 horas E.V. o I.M.
- En la forma epilptica tratamiento convencional.
- Debe darse vitamina B1 (tiamina) EV (dficit crnico), siempre antes de sueros
de Dextrosas (para evitar avitaminosis aguda con leucomalacia).

n.1.5.2 Cuadro Neurolgico


- Excitacin psicomotriz
- Contraccin tnico- clnicas
n.1.5.3. Alteracin Cardiovasculares y Respiratorias
- Llamativa palidez
n.1.5.4. Otros
- Sudoracin, escorpionismo Grave
- Triada Maligna; aparicin precoz de Rinorrea - Sialorrea, Epifora
(SNV colinrgico)

n. Picaduras de Animales Ponzoosos


n.1. Normas Bsicas de Procedimientos y Teraputica
en Escorpionismo Humano
Filum: Arthropoda - Subfilum: Chelicerata - Clase: Aracnida - Orden: Scorpionida
- Familia: Buthidae - Genero: Tityus - Especies: Bahienses, Serulatus, Trivittatus.
n.1.1. Morfologa
Color castao claro o rojizo. Sus rganos de defensa son fuertes pinzas anteriores,
que utilizan para inmovilizar las presas, y una cola articulada que termina en pa. Ambas
de aspecto afinado y delicado con doble pa en su cola.
n.1.2. Hbitat
Zonas rurales y extradomiciliarias. Prefiere lugares secos y al amparo de la luz
(debajo de corteza de arboles, piedras, ladrillos, etc.). Tambin se lo encuentra en lugares
hmedos (stanos, tneles, depsitos, cmaras telefnicas). De recorrido nocturno.
n.1.3. Distribucin
En el norte y hasta Buenos Aires. Se extiende mas al sur.
n.1.4. Fisiopatologa
Neurotoxico, acta en la placa motriz terminal (unin neuromuscular), induce a
efectos neurovegetativos por liberacin de acetil colina y catecolaminas. Al parecer su
accin especifica radica en la presipnasis del sistema simptico.
n.1.5. Clnica
n.1.5.1. Sntomas locales: por lo general de poca magnitud y manifestaciones
de orden general.
- En el sitio del aguijonamiento, el individuo refiere dolor de intensidad variable, de
tipo quemante, se irradia a todo el miembro afectado.
- Eritema y leve edema local
- Sensacin de hormigueo o hipoestesia local
- Puede haber contracciones muscular-fibrilar en el recorrido del miembro
afectado
- A veces en el sitio del aguijonamiento "Piel de Gallina", por estimulacin del
reflejo pilorector
328

n.1.6. Emponzoamiento Grave


- Taquicardia seguido de bradicardia
- Hipotermia
- Palidez
- Frialdad de miembros
- Bradipnea
- Crisis de Sudoracin, parlisis de los msculos intercostales y diafragmaticos.
n.1.7. Tratamiento
- El accidente en individuos adultos no reviste gravedad y no requiere el uso del
antiveneno especifico
- Basta con tratamiento sintomtico
- En nios pequeos el accidente es grave, exige el uso del antiveneno especifico por va SC o IM. Se aconseja administrar 10-20 ml. En casos graves la dosis
puede aumentarse a 30-40 ml repitiendo, si la sintomatologa se mantiene, 20 ml
cada 60 minutos.
- Casos leves: si el dolor persiste, aplicar calmantes y sedantes. Colocar hielo en
el
lugar del aguijonamiento. Aplicar vacuna antitetnica, ATB.
Si no aparecen sntomas adicionales, estos casos revierten sin aplicacin de
suero especfico.
Si los sntomas persisten ms de 2 horas de ocurrido el accidente, aplicar una
ampolla de suero antiescorpinico por va IM.
- Casos graves: aplicar tres ampollas de suero especfico, de una vez y por va
EV. Si los sntomas persisten luego de dos horas repetir la dosis.
En todos los casos aplicar corticoides, previo a la utilizacin del suero
- Otros: oxgeno y apoyo con cardiotnicos si fuese necesario. Sedar con benzodiacepinas o derivados
- Vacuna antitetanica y antibiticos
- Si no hay suero especfico, usar corticoides a altas dosis, dos o tres veces la
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dosis habitual, hasta que el cuadro ceda


- Control por un lapso de seis horas
- No usar opiceos y meperidina.
n.1.8. Diferentes Tipos de Suero
- Monovalente: con ampollas de 5 ml que neutralizan 5 DMM
(dosis mnimas mortales)
-Polivalente: cada 5 ml neutraliza 7,5 DMM, para escorpin, junto a veneno
para Lycosa, loxoceles y Phoneutria.
Monovalente con ampollas de 2 ml

n.2. Accidentes Provocados por Picaduras de Araa


Los de importancia mdica son los del gnero aracnidae.
Sistemtica: Phylum- Artropoda; Subphylum- Chelicerata; Clase - Aracnida;
Orden- Aranae; Grupo- Labidognatha; Familia- Scytodidae; Subfamilia- Loxocelinae;
Genero- Loxoceles; Especie- Laeta- Rufipes- Reclusa- Rufercus- Gaucho
n.2.1. Morfologa
En el pas la especie ms frecuente es la Laeta. De dimensiones pequeas, la
hembra de 8 a 15 mm. (cuerpo sin patas), el macho es ms chico. De color tostado, marrn o grisceo. Presenta seis ojos,dispuestos en tres pares, un par anterior y un par a
cada lado, formando un tringulo.
Araa de hbito domiciliario, prefiere lugares secos y oscuros, se la encuentra
detrs de los muebles, cuadros, espejos, hendiduras de paredes, roperos, pliegues de
ropa colgados en la pared. Mayor incidencia en meses clidos (Primavera-Verano).
Su tela es de tipo irregular, adherente, algodonosa, ubicada en lugares oscuros, lo
que puede ayudar al diagnstico.
n.2.2. Distribucin
La especie ha sido notificada en todo el pas.
n.2.3. Veneno: Fisiopatologa
Cuatro Actividades:
- Necrosante: por accin proteoltica de los peptidos
- Hemoltica: por activacin de una va del complemento
- Vasculitica: Angeitis
- Coagulante: Trombocitopenia - Hipofibrinogenemia - CID.
n.2.4. Aspecto Clnico
Dos tipos de cuadros:
n.2.4.1. Loxocelismo cutneo
n.2.4.2. Loxocelismo cutneo - viscero - hemoltico
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Captulo XIV: Urgencias Clnicas

n.2.4.1. Loxocelismo Cutneo


La picadura de la araa produce una sensacin punzante, de intensidad variable,
que puede pasar desapercibida generalmente en miembros, tronco, o cara.
Pasado algn tiempo, minutos u horas aparece dolor urente (como quemadura), se
acompaa de edema en la regin afectada. En el sitio de la picadura se desarrolla una
ppula pequea, que evoluciona al cabo de unas horas, como placa eritematosa o la
clsica "placa Livedoide" o marmrea (reas rojo violceo, alternada con gris); sobre esta
placa puede haber vescula o ampollas con contenido seroso o serohemtico.
Entre el 5 o 7 da, el rea afectada se oscurece y, hasta la 3 semana, se constituye la escara necrtica que suele desprenderse dejando al descubierto una lcera con
fondo irregular y bordes socavados. La cicatrizacin espontnea es lenta y suele producirse cerca de las 6 semanas
Las cicatrices profundas y extensas pueden originar cicatrices retrctiles.
n.2.4.2. Loxocelismo Cutneo - Vscero - Hemoltico
En el curso de las primeras 12 horas del accidente (raro luego de 24 Hs.), puede
agregarse, al sndrome local, manifestaciones generales, como escalofros, fiebre, hematuria, hemoglobinuria, anemia, ictericia, que caracterizan al compromiso sistmico.
Puede afectar al cerebro, pulmn, intestino y/o riones,
El cuadro humoral puede presentar anemia tipo hemoltico, leucocitosis con neutrofilia con desviacin a la izquierda, aumento de la eritrosedimentacin, plaquetopenia.
coagulacin intravascular diseminada.
n.2.5. Diagnstico
Cuadro clnico, que se confirma si se encuentra el agente agresor.
n.2.6. Tratamiento: no existe criterio unnime
El uso del antiveneno especifico resulta el nico eficaz, siempre que sea
administrado en forma adecuada y oportuna al momento evolutivo.
n.2.7. Tratamiento Especfico
El antiveneno especfico es una ampolla de 5 ml. que neutraliza 75 DMN (dosis
mnimas mortales)
Se utiliza en las siguientes circunstancias:
- Cuando el paciente que llega a la consulta dentro de las primeras 24 Hs. del
accidente.
- El animal es una araa con la morfologa del loxoceles
- El paciente no trae al anima, pero manifiesta que la picadura se produjo dentro de la vivienda, ms el cuadro sugestivo de Loxocelismo
- El sujeto no precisa origen,ni circunstancia pero la inspeccin local del lugar,
donde presumiblemente se inici, permite comprobar restos identificables de la
araa.
- Clnica de Loxocelismo: la dosis total del veneno se adecua a la forma clnica.
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Se aplica de una sola vez, por va endovenosa.


Loxocelismo Cutneo: la dosis que neutraliza 375 DMN (5 amp.), diluida en
500cc de dextrosa.
Loxocelismo Sistmico: la dosis que neutraliza 750 DMN (10 amp.).
Si el paciente con Loxocelismo cutneo experimenta evolucin hacia la forma
sistmica se realiza la dosis suplementaria del antiveneno hasta cubrir la dosis
total del sistmico.
n.2.8. Medidas Complementarias
- Corticoides: su uso esta discutido, pero si es utilizado precozmente, dentro de
las 6 u 8 hs., puede tener su beneficio en la prevencin de los efectos proteolticos y
proinflamatorios del veneno, al estabilizar las membranas celulares.
- Exanguinotransfusin, en casos de hemlisis severa
- Reposicin de agua y electrolitos
- Analgsicos
- Antibiticos
- Profilaxis antitetnica
n.2.9. Tratamiento Quirrgico
Cuando esta indicado para toillete de las escaras necrticas y su infectacin.

n.3. Ofidismo
Es importante establecer si la serpiente es venenosa, pues las mordeduras de las
que no lo son provocar dolor, inflamacin, heridas y eventual infeccin.
El veneno de las serpientes difiere segn las especies. Pueden ser:
- Neurotoxico: acta sobre el S.N.C
- Hemoltico: acta sobre los elementos figurados de la sangre (GR, GB, etc.)
- Proteoliticos: actan sobre las protenas provocando necrosis
- Coagulante: reacciona con el colgeno provocando coagulacin
Los tiempos de accin son difciles de precisar, depende de:
- Serpiente: edad, estado fisiolgico, estacin del ao, agresividad de la serpiente
- Persona: edad, estado fisiolgico (enfermedades), lugar de la mordedura.
n.3.1. Serpientes Venenosas
Familia Elapidae
- Sub-familia
- Elapinae
- Micrurus
332

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Captulo XIV: Urgencias Clnicas

- Frontalis
- Corallinus
Familia Viperidae
- Sub-familia
- Viperinae (No existen en nuestro pas)
-Sub-familia
- Bothrops (Yarar)
- Alternatus
- Crotalinae
- Ammodytoides
- Neuweidi Diporus
- Jararaca
- Jararacussu
- Crotallus (Cascabel)
- Durissus Terrificus
n.3.2. Bothrops - Yarara
n.3.2.1. Descripcin
El tamao vara, segn el tipo, entre los 80 y 150 cm. de longitud, cabeza lanceolada con fosetas laterales termosensibles detrs de los ojos. Con figuras corporales
laterodorsales, alternadas en forma arrionada, de color pardo- verdoso, con arcos
claros-blanco amarillentos, a veces ms oscuro segn la especie, hasta color marrn.
Pupilas verticales, escamas carenadas, cabeza triangular.
n.3.2.2. Distribucin
- Alternatus: (vbora de la Cruz- Yarar grande - Yara)
Mesopotamia-Nordeste y centro del Pas, se extiende hasta La Pampa. Habita
regiones hmedas, mrgenes de ros, zonas pantanosas.
- Neuweidi Diporus: (yarar chica - Yarar Overa)
Norte, centro y nordeste del Pas, hasta Ro Negro
- Ammodytoides: (Yarar ata)
Provincias del Oeste, San Luis, La Pampa, Toda La Patagonia, Sur de la Provincia
de Buenos Aires, Tucumn.
- Jararaca - Jararacusu: slo se encuentran en Misiones.
n.3.2.3. Veneno
Accin:
- Proteoltico
- Coagulante

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n.3.2.4. Clnica
- Impronta de los colmillos
- Dolor de aparicin inmediata, de intensidad variable
- Aparece edema circunscripto, sin fovea, que puede extenderse al resto del muslo
afectado. Edemas voluminosos
- En horas, reas equiticas, ampollas con contenido seroso o serohematico
- Fusin hemorrgica (petequias, epistaxis).
- Necrosis de tegumentos, aparicin tarda (1 o 2 semanas)
- Compromiso general: fiebre, epigastralgia, vmitos biliosos, hipotensin arterial,
hematemesis, melena, hematuria.
- I.R.A por necrosis tubular
- Muerte dentro de las 48 hs. por shock hemorrgico
n.3.2.5. Laboratorio
Poco demostrativo:
- Plaquetopenia
- Alteracin factores coagulopata por consumo.
n.3.2.6. Tratamiento
- Bivalente, por ampollas de 10ml neutraliza:
- 25mg. de veneno de Yarar de la Cruz
- 15mg. de veneno de Yarar chica
-

Polivalente, por ampolla de 10 ml neutraliza:


25mg. de veneno de Yarar de la Cruz
15mg. de veneno de Yarar chica
18mg. de veneno para Jararaca
15mg. de veneno para Jararacussu

La dosis a utilizar depende del cuadro clnico, pero nunca ser menos que la necesaria para neutralizar 100mg. de veneno.
Casos leves:
- Edema local discreto
- Ausencia de alteracin de la hemostasia
- Ligera alargamiento del TC
Dosis: la que neutraliza hasta 100mg. de veneno
Casos Moderados:
- Edema local importante, puede abarcar todo el miembro afectado
- Equimosis, incoagulabilidad
- Estado general conservado o levemente comprometido
Dosis: la que neutraliza hasta 150 - 200mg. del veneno

334

Manual de Normas en EmergenciasCaptulo XIV: Urgencias Clnicas Medicoquirurgicas

Casos Graves:
- Edema local intenso
- Incoagulabilidad sangunea
- Importante compromiso del estado general
- Signos de shock
Dosis: la que neutraliza 200 - 250 mg. de veneno

n.3.3. Cascabel (Crotalus durissus Terrificus)


Presenta prolongaciones caudal cornea, formado por anillos achatados articulados
entre si que, al hacerlo vibrar, producen un ruido caracterstico.
Foseta boreal termosensible en la cabeza. Figuras laterodorsales romboidales.
Color uniforme castao, con la figura romboidales mas claros.
n.3.3.1. Distribucin
Norte y centro del pas. Misiones, Crdoba y San Luis. Zonas secas y arenosas.
n.3.3.2. Venenos
- Hemoltica
- Neurotoxica (Crotoxina: inhibe la liberacin de acetilcolina presinptica, en la
placa neuronal)
n.3.3.3. Clnica
- Poca reaccin local.
- En el sitio de la lesin, leve eritema. Puede no haber edemas. Dolor local poco
manifiesto. Sensacin de adormecimiento.
- Accin Neurotxica: sobre pares craneanos
- 15' a 30', visin borrosa, diplopa, ptosis palpebral, disminucin de la agudeza
visual cercana y lejana.
- Alteracin del equilibrio, cefalea.
- Disminucin o abolicin de los reflejos cutaneoabdominal
- Hiporreflexia osteotendinosa.
- Grave: parlisis de los msculos respiratorios
- Sndrome Nefrohemoltico: anemia, hemoglobinuria, albuminuria, I.R.A
- Muerte en 24 o 48 hs. en semanas por insuficiencia respiratoria.
n.3.3.4. Tratamiento
El antiveneno neutraliza 4 mg. de veneno por ampolla de 10 ml. Con los Crotalus
Durisimus y Terrificus
Casos leves y moderados:
- Compromiso paraltico discreto y focalizado
- Leve hemlisis
Dosis: la que neutraliza 150 - 200mg.
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Casos graves:
- Compromiso paraltico severo
- Hemlisis importante
- Insuficiencia Renal Aguda
Dosis: la que neutraliza mas de 200 mg. de veneno
n.3.4. Corales
Micrurus ( Corallinus - Frontalis)
n.3.4.1. Descripcin
- Largo de 80 cm., cuerpo cilndrico, vistosa con anillos cilndricos completos,
peridicos, rojo, negro y blanco.
- Frontalis: 3 anillos negros; corallinus: 1 anillo negro en cada serie.
n.3.4.2. Distribucin
- Corallinus: casi exclusiva de Misiones; Frontalis Norte y centro del pas
- "Falsa Coral" anillos incompletos
n.3.4.3. Venenos
- Accin: Neurotxico
n.3.4.4. Clnica
- Pocos sntomas locales - mnimo
- Indoloro con edema
- En pocos minutos (compromiso neurolgico, mareos, cefalea, nuseas).
- Afecta pares craneanos V - IX - X
- Trastornos deglutorios, disartria, crisis de sofocacin, parlisis msculos
respiratorios, crisis de H.T.A,mMidriasis progresiva (mal Prx)
- Muerte por paro cardiorrespiratorio en 4 u 8 hs.

n.3.4.5. Tratamiento
Medidas Generales
Reposo absoluto
Expresin suave en la zona de la mordedura para facilitar salida del veneno
Lavar con agua y jabn el lugar de la mordedura
Mantener miembros elevados
Analgesi,a si hay dolor
ATB, Antitetnica
No aplicar ligaduras ni torniquetes
No quemar las heridas
No aplicar desinfectantes
No chupar las heridas

Especficos
- Especificad del veneno
336

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Captulo XIV: Urgencias Clnicas

- Precocidad en la administracin: para evitar cuadros graves, para evitar la


aparicin de secuelas
- Dosis suficiente y nica
- Cantidad necesaria para cada accidente, segn el animal y cuadro
clnico
- Dosis nica, porque el fraccionamiento puede dejar veneno circulante
- No se relaciona con el peso de la activa, sino con el del animal agresor
- Cantidad igual en nios y adultos
- Va conveniente de administracin: la mas eficaz es la EV, que esta
contraindicada en el caso de hipersensibilidad.
- Prueba de sensibilidad: inyectar 0,1 ml del suero intradrmico en antebrazo; en
10 o 20' ver papula urticariforme, si es as,
- Colocar 15' antes antihistamnico (benadryl) o dexametasona
- Administrar antiveneno fraccionado con intervalo de 10', por va SC, 0,1 - 1 - 5 ml
- Luego resto de la dosis
- Pueden ser usados sueros vencidos que disminuyen al 50% su efectividad.
Accidente Elapidico
El antiveneno Micrurus (pool para gneros Frontalis - Corallinus), que neutraliza 10
mg. de veneno por ampolla.
Todos los accidentes elapidicos se consideran graves, por lo tanto, la dosis es la
que neutraliza entre 100 - 150 mg. de veneno.
o. Reaccin Anafilcticas
Cualquier cosa da alergia, a veces inclusive fue tolerada por aos y, en determinado momento, aparece la intolerancia. Los paciente suelen referir administracin de
medicamentosos, la ingesta de alimentos sospechosos o la picadura de insectos.
En la mayora de los casos se manifiesta por un brote cutneo eritematoso y
caractersticamente pruriginoso. En los casos ms severos, la piel se levanta edematosa,
la cara se abotaga y los prpados hinchados ocluyen la abertura palpebral. La progresin
da edema de la va respiratoria (edema de glotis) y el paciente corre riesgo de morir por
asfixia (suele ser necesario realizar un acceso a va area por intubacin o quirrgico).
Hay taquicardia y cada de la presin arterial. En su expresin mxima, constituye el
shock anafilctico que puede matar al paciente en minutos.
o.1.Tratamiento
- Va EV con Dextrosa al 5%
- Corticoides: hidrocortisona 200 a 500 mg ev o equivalentes
- Antihistamnicos: Prometazina 1 a 2 amp en el goteo de perfusin (Fenergan)
- En los pacientes con shock anafilctico, mientras se toma va EV, diluir 1 amp.
de adrenalina de 1 mg. en 10 cc de solucin fisiolgica e inyectar 3 cc de dilucin sub337

Direccin Provincial de Emergencias


Si.Pro.Sa.

cutnea que se repiten segn necesidad.


- Oxigenoterapia
Pasada la emergencia, en los casos severos el paciente queda internado en observacin, con dosis de mantenimiento de corticoides y antihistamnicos por va EV, proteccin gstrica con inhibidores de la secrecin y dieta hipoalergnica. En formas mas
atenuadas, producida una franca remisin o desaparicin de las manifestaciones, puede
externarse continuado con corticoides y antihistamnicos por va oral. En los casos leves,
puede iniciarse con la medicacin oral en forma ambulatoria.

338

339

Captulo XV
Emergencias en Salud Mental

a. Crisis de Angustia
Cuadro que se presenta con frecuencia en los Servicios de Guardia.
La angustia es un afecto y como tal, difcil de definir. Aproximndonos a las apreciaciones de Freud podemos decir que la angustia es un sentimiento de carcter displaciente, pero que se diferencia de otros similares (la ansiedad, el dolor, el duelo),
porque en ella estn presentes sensaciones fsicas mas precisas, ubicadas sobre todo a
nivel respiratorio y circulatorio (taquicardia, disnea, etc.). La angustia muestra adems un
carcter de imprecisin y de carencia de objeto.
La Neurosis descompensadas, tanto histricas como fbicas u obsesivas, pueden
presentarse en una guardia como una crisis de angustia, que puede incluso llevar al
paciente a un intento de suicidio cuando esa angustia se torna insoportable.
Existen otros cuadros clnicos en que puede aparecer esta manifestacin (angustia), pero con una significacin psquica diferente: la Psicosis descompensada, ciertas
intoxicaciones (con estimulantes del Sistema Nervioso Central, por ejemplo) situaciones
reactivas (perdidas, stress, etc.), etc.
a.1. Pautas para seguir en la Urgencia
- Realizar un examen clnico para descartar patologa pulmonar, cardiaca, toxicoinfecciosa, etc. Las sensaciones a nivel fsico que aquejan al paciente pueden dar lugar
a confusiones diagnosticas, as como un infarto de miocardio por ejemplo, puede acompaarse de una gran angustia.
- Intentar que el paciente verbalice su situacin.
- Si la angustia es desbordante, Serra necesario acudir a los psicofrmacos: ansiolticos como el Diazepan pueden lograr un efecto de tranquilizacin (dosis: 1 comp. o 1
amp. por va oral y en casos mas severos 1 amp. EV diluida y colocada lentamente con
permanente control de los parmetros vitales. La dosis media es de 15 a 40 mg/ida). "Si
esta medicacin no ejerce el efecto esperado, se puede utilizar un neurolptico eminentemente sedativo, como la Levomepromacina (1 amp. IM)".

341

b. La Neurosis Histrica
La Histeria es una Neurosis que en su forma descompensada se presente frecuentemente en los servicios de Urgencia.
Es destacable que la mayora de sus manifestaciones sintomticas se asientan en
el cuerpo, por lo que es imprescindible realizar en cada caso un buen diagnostico diferencial con diversos cuadros orgnicos a travs de un detallado interrogatorio y examen
fsico.
b.1. Manifestaciones clnicas mas frecuentes
- Conversin: es un sntoma, una manifestacin de un conflicto a nivel inconsciente. Algo que el paciente siente, mas no entiende su significacin. Aparece en el
cuerpo como: parlisis, paresias, hemiplejas, contracturas, desmayos, alteraciones que
no obedecen a las reglas de la anatoma ni de la fisiologa; dependen de la significacin
inconsciente que cada parte del cuerpo tenga para el paciente.
- Crisis de Angustia.
- Crisis de Excitacin.
- Intentos de suicidio.
- Formas delirantes histricas: se asemejan a los delirios psicticos y es difcil
diferenciarlos en una situacin de urgencia.
b.2. Patologa mas frecuentes a tener en cuenta para el
diagnostico diferencial:
- Cuadros Neurolgicos: parlisis, paresias, alteraciones de la sensibilidad,
tumores, sindromes post-conmocionales, epilepsias, etc.
- Cuadros Clnicos: alteraciones de la temperatura, hipoxia, encefalopata
hipertensiva, hipoglucemia, etc.
- Cuadros Endocrinos: hiper o hipotiroidismo, etc.
- Cuadros Toxinfecciosos: encefalitis, meningitis, etc.
b.3. Pautas para seguir en la urgencia
- La crisis puede resolverse al encontrarse el paciente contenido en la Institucin
o al permitrsele la verbalizacin de su situacin.
- Realizar los diagnsticos diferenciales.
- Medicar con psicofrmacos solo en aquellos casos en que el grado de excitacin
o de angustia no permita comunicarse con el paciente. (ver medicacin en crisis de
angustia).
- Derivacin a un especialista en Salud Mental.
c. Intento de Suicidio
Se define el suicidio como el "acto de morir por su propia mano".
La palabra suicidio proviene del latn sui (s mismo) y cidium (muerte), o sea que
se traduce como un atentado contra la propia vida.
Desde el punto de vista prctico interesa reflexionar a cerca de este tema ya que
342

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Captulo XV: Emergencias en Salud Mental

en los Servicios de Urgencias, se reciben pacientes que han realizado acciones de diversas caractersticas y con diferentes consecuencias sobre su integridad fsica. Desde las
situaciones ms "intrascendentes" que son consideradas a veces "simulaciones", hasta
las ms graves que terminan con la muerte del sujeto.
c.1. Cuados clnicos en los que aparecen Intentos de Suicidio
- Neurosis descompensada en crisis de angustia o en posiciones depresivas.
- Psicosis:
- Melancola: se caracteriza especialmente por la tristeza, el dolor moral, autoacusacin, desvalorizacin.
- Crisis depresiva psictica
- Crisis manacas
- Paranoia: donde una alucinacin auditiva, por ejemplo, pede llevar al paciente a
hacerse dao.
- Autointoxicaciones con alucingenos, alcohol, etc.
- Otros.
c.2. Pautas para seguir en la Urgencia
- Luego de la atencin mdica correspondiente derivar a un profesional de la Salud
Mental para valoracin del cuadro.
- Si en el momento no se cuenta con un especialista, retener al paciente en observacin hasta que pueda ser asistido por el mismo.
c.3. Reflexiones acerca de este tema
El intento de suicidio es un llamado de atencin. Aun el acto que, como decamos,
parezca ms intrascendente o nimio, no debe ser desestimado. Un sujeto que llega a un
servicio de urgencia por haber ingerido una mnima dosis de algn frmaco, por ejemplo, realiza incluso en este acto un pedido de auxilio inconsciente. Pedido que frecuentemente no es escuchado como tal.
Este es un tema de difcil abordaje por la significacin que tiene en s mismo. Estos
"llamados" del suicida, casi imposibles de responder, pueden generar en el mdico
angustia e impotencia, sentimientos que, sin darse cuenta, sin poder explicarse, dan
lugar a actitudes de fuga o de desvalorizacin, de consecuencias muchas veces negativas para el paciente. Por todo esto se insiste en que es imprescindible que un sujeto que
ha realizado un intento de suicidio sea internado o permanezca en observacin hasta que
un profesional de la Salud Mental lo asita.

343

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Captulo XV: Emergencias en Salud Mental

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Captulo XV: Emergencias en Salud Mental

d. Psicosis
d.1. Pautas a seguir en la Urgencia
Ante el inicio a la descompensacin de una psicosis esquizofrnica, manaco
depresiva o melanclica existe una situacin de urgencia que muy frecuentemente debe
ser abordada por los Servicios de Urgencias Mdicas.
La psicosis se caracteriza en su perodo sintomtico por una alteracin importante de la percepcin de la realidad, delirios, alucinaciones, ideas de referencia, otros
sntomas de ansiedad, agitacin o lentitud psicomotora, inmovilidad y mutismo, cambios
rpidos del humor y dificultad de razonamiento.
Es importante tener en cuenta que el episodio agudo inicial provoca una gran
conmocin individual y familiar, por lo cual si el Servicio de Urgencia cuenta con profesional de Salud Mental deber hacer una pronta interconsulta al mismo, en caso contrario
deber estar preparado para el abordaje, diagnstico y derivacin del paciente a una
institucin especializada en Salud Mental.
Un obstculo que puede dificultar el abordaje de un paciente es la actitud negativa del personal de urgencia, existe tendencia a considerar al paciente psictico como un
problema que no tiene nada que hacer un Servicio de Urgencia Mdico. El juicio profesional puede verse afectado por temor o por ira, el mdico a cargo puede sentirse presionado a derivar al paciente sin haber completado un examen y por ende un diagnstico cierto.

que son ms frecuentes en los sindromes especficos orgnicos, especialmente en los


secundarios a trastornos txicos, neurolgicos.
Cabe recordar que cuando la psicosis es de causa orgnica hay otros sntomas,
ya sean txicos, neurolgicos, endcrinos, que se harn evidentes ante un exhaustivo
examen.
Ante la presencia de Psicosis Esquizofrnica o Manaca se debe derivar al especialista de Salud Mental o bien derivar a una institucin especializada en Salud Mental,
para lo cual se hace necesario medicar en algunas oportunidades, cuando el grado de
agitacin del paciente es muy marcado, aconsejndose la administracin de Haloperidol
5 a 10 mg. Im asociado o no a Clorpromacina.

d.2. Diagnstico Diferencial


El problema que puede ser crtico para el mdico de urgencia que estudia a un
paciente psictico es hacer el diagnstico diferencial con algunos cuadros orgnicos que
se expresan con alteraciones de la conciencia al modo de las psicosis.
Es importante tener en cuenta la edad del paciente, por lo general la psicosis suele
presentar su primer episodio agudo antes de los 40 aos, pasada esta edad cabe
sospechar organicidad o bien entre los antecedentes se contarn episodios anteriores y/o
internaciones en instituciones psiquitricas.
La psicosis aguda que ha evolucionado en pocos minutos y horas sugiere una
causa vascular, metablica, txica, infecciosa o epilptica, tambin se deber sospechar
de hemorragia intracraneana, epilepsia del lbulo temporal o intoxicaciones, por ejemplo
por consumo de anfetaminas, LSD o agentes anticolinrgicos.
En general la alteracin de la orientacin espacial y temporal indica una enfermedad orgnica aguda.
El paciente psicticos puede conocer el da de la semana y el lugar, an con un
profundo trastorno del discernimiento. La profunda desorientacin temporal, como la
incorrecta identificacin del ao, sugiere un trastorno orgnico del sistema nerviosos central.
La desorientacin en cuanto a la persona es tpica de la histeria.
En la psicosis son frecuentes las alucinaciones auditivas siendo raras las visuales
344

e. Alcoholismo
La prevalencia del alcoholismo es muy alta en nuestra comunidad, siendo los
Servicios de Urgencia los que reciben con mayor frecuencia las patologas relacionadas
con el consumo abusivo de alcohol.
e.1. Pautas Generales para la Urgencia
e.1.1. Intoxicacin y Sobredosis
La intoxicacin y la sobredosis se ven frecuentemente en los Servicios de urgencias y todos los grados de intoxicacin pueden dar lugar a problemas graves.
El paciente con intoxicacin moderada pude presentar cierto grado de agitacin
con prdida del control voluntario de los actos por lo que pude ser necesaria la sedacin
con psicofrmacos. Puede emplearse Diazepn 5 a 10 mg. por venoclisis.
No debe administrarse frmaco alguno si el grupo no est preparado para proporcionar respiracin asistida, hay que evaluar los peligros potenciales de la agitacin del
paciente y de la sedacin adicional que producira el frmaco.
El paciente con intoxicacin grave pude encontrarse en estado comatoso,
requiriendo las medias de sostn habituales en cualquier sobredosis de sedantes, incluida la intubacin y la ventilacin asistida.
Una vez sobrio el paciente debe ser dado de alta del Servicio de Urgencias previa
informacin a este o a su familia de la posibilidad de efectuar tratamiento con un profesional de Salud Mental y/o A.A. (Alcohlicos Annimos). Por lo general, el paciente que
se recupera de una intoxicacin retendr poco de lo que se diga, por lo que los mensajes
deben ser breves y claros.
e.1.2. Sindromes de Abstinencia
El beber en exceso diariamente durante un tiempo prolongado produce dependencia fsica al alcohol con el subsiguiente sindrome de abstinencia al mismo.
Las manifestaciones clnicas del Sindrome de Abstinencia sugieren una respuesta
hiperactiva del SNC sobresedado, durante su readaptacin a la sobriedad.
Los Sindromes de Abstinencia pueden ser leves o graves, de aparicin precoz o
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Captulo XV: Emergencias en Salud Mental

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Captulo XV: Emergencias en Salud Mental

tarda y de morbilidad baja o alta.


- los problemas de poca a moderada gravedad se instauran en minutos y horas
tras la ltima copa con sntomas tales como: temblor, sudoracin, ansiedad, nerviosismo,
agitacin, temores varios, malestar gstrico con nuseas y dolor, dificultad extrema para
conciliar el sueo, las alucinaciones pueden o no estar presentes en el sindrome de abstinencia moderado. Estos sntomas son mximos a las 24 hs. y a partir de entonces declinan gradualmente durante 2 4 das.
- Alucinosis Alcohlica: la llamada alucinosis alcohlica es una variante del sin drome de abstinencia leve o moderadamente grave. Lo caracterstico es que el paciente
aunque manifiesta muy pocos signos vegetativos y tenga temblor o ansiedad ligeros, alu cina intensamente. Las alucinaciones aparecen poco despus de haber dejado de beber.
- Delirium Tremens: es la abstinencia de alcohol grave. La instalacin del cuadro
se presenta a las 72 hs. de haber dejado de beber, aunque tambin puede aparecer sin
que se haya alterado el ritmo de la ingesta.
El delirio es el componente principal del cuadro, acompaado por alucinaciones,
signos vegetativos y agitacin psicomotora.
La medicacin de eleccin del Sindrome de Abstinencia es el Diazepn por venoclisis cuya dosis depender de la gravedad de los sntomas pudindose administrar en
los casos extremos hasta 100 mg. o ms en 24 hs. otra droga alternativa es la
Clorpromacina 25 mg. IM que puede repetirse a los 60'. El Haloperidol es una droga de
segunda eleccin.

sacin de energa, alerta y euforia que se describen en forma muy variada como sentimiento de omnipotencia, excitacin o clama

e.2. Diagnstico Diferencial


En ocasiones es difcil el diagnstico diferencial entre la intoxicacin y la abstinencia, el comportamiento agresivo y ansioso es semejante en los dos cuadros, siendo la
labilidad emocional ms caracterstica de la embriaguez.
En el Delirium Tremens es conveniente hacer el diagnstico diferencial con las
enfermedades que producen delirio y especialmente las metablicas y txicas.
f. Abuso de Drogas
El abuso de drogas es un fenmeno cada vez ms frecuente en nuestra sociedad
y por ende los Servicios de Urgencia pueden llagar a ser su fuente principal de cuidados,
ya sea por intoxicacin, sobredosis, abstinencia y las acciones concomitantes de varias
drogas, o de los contaminates, diluyentes y vehculos que en ella se encuentran.
Se abordarn a continuacin las drogas de consumo ms frecuentes en nuestro
medio.
Estimulantes
f.1. Cocana y Anfetaminas
La cocana y los derivados de las anfetaminas son compuestos que producen
excitacin cortical, anorexia y estimulacin simptica. El usuario experimenta una sen346

f.1.1. Sobredosis e Intoxicacin


La intoxicacin por estimulantes se presenta con euforia y verborrea, signos hiperadrenrgicos y en ocasiones alucinatorias. El paciente suele estar orientado en tiempo y
espacio, suele haber midriasis, aumento del pulso y de la tensin arterial, temblor e hiperreflexia, las mucosas estn secas y pueden manifestarse tanto palidez como rubor.
Los sntomas de sobredosis leve comprenden mareos, cefalea, irritabilidad y temblores.
En sobredosis ms graves se agregan dolores en el pecho, palpitaciones, nuseas, vmitos, arritmias ventriculares, convulsiones. Desde el punto de vista psquico lo
ms notable son las alucinaciones, pueden encontrarse tambin delirios paranoides, indicadores de un abuso crnico de estimulantes.
La memoria est intacta tanto para hechos recientes como remotos y las respuestas de estos pacientes al contenido de sus alucinaciones es ms molesto y preocupante
que el que se produce en el caso de la esquizofrenia.
El diagnstico diferencial de la intoxicacin por estimulantes o sobredosis comprende la esquizofrenia paranoide crnica, la psicosis manaco depresiva en fase manaca, los estados de pnico, las crisis de hipertiroidismo, el feocromocitoma y otras ingestas de drogas (principalmente alucingenos). La historia y los signos de abuso crnico
como huellas de agujas, prdida extrema de peso contribuyen a hacer el diagnstico.
f.1.2. Tratamiento
Sobredosis: el tratamiento de la sobredosis debe constar en la retirada del estimulante (no es necesario que sea gradualmente) y si se requiere sedacin el Diazepn y
la Clorpromacina son los sedantes de eleccin.
En la sobredosis grave, el tratamiento de sostn y corrector de la elevacin de la
temperatura, la hipertensin, la hipotensin, oliguria y arritmia requieren probablemente
el ingreso a una unidad de cuidados intensivos.
Previo a ser dado de alta el paciente debe ser entrevistado por profesionales especializados en salud Mental, dado que a posteriori de superar la problemtica fsica deber
iniciar tratamiento especifico de la adiccin a drogas.
f.1.3. Tolerancia y Abstinencia
La tolerancia para la anfetamina como para la cocana es considerable, llegando
los edictos crnicos a utilizar entre 10 y 20 veces la dosis inicial.
La abstinencia para la anfetamina y la cocana se producen tras unos das de la
ultima dosis, siendo de naturaleza psquica, letargia, alteracin del sueo y deseos
ansiosos de sedantes. Requiere la asistencia de profesional especializado en Salud
347

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Captulo XV: Emergencias en Salud Mental

Mental.
f.2. Abuso de Inhalantes
El uso de disolventes orgnicos como agentes euforizantes es comn entre
menores y adolescentes. Aunque estas sustancias pueden producir tolerancia farmacolgica, a excepcin de la ansiedad que suscitan no se ha descrito sindrome de abstinencia.
El carcter urgente del abuso de inhalantes se debe mas bien a los efectos txicos de la intoxicacin aguda, que de problemas de sobredosis o abstinencia.
f.2.1. Intoxicacin y Sobredosis
La intoxicacin por disolventes recuerda a la embriaguez alcohlica. En una
primera fase son tpicas la euforia, el mareo y las alucinaciones auditivas o visuales.
Puede haber tos, estornudos, vmitos.
En el segundo estadio sobresalen los acfenos, confusin mental y diplopa, el
paciente puede encontrarse plido y desorientado. En el tercer estadio la obnubilacin es
mayor, aparece nistagmo, ataxia, lenguaje disrtrico y disminucin de reflejos.
La intoxicacin por inhalantes se distingue de la alcoholica por el olor caracterstico, la rapidez con que evolucionan los estadios y la presencia de alucinaciones.

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Captulo XV: Emergencias en Salud Mental

f.3.3. Intoxicacin y Sobredosis


Con 1 2 cigarrillos se produce euforia, sugestionabilidad, relajacin, estimulacin
del apetito, hilaridad y cambios sutiles en las percepciones visuales y auditivas. Con dosis
mayores se producen confusin, ideacin paranoide y despersonalizacin. Por lo general se encuentra taquicardia, conjuntivas secas e inyectadas y a veces un leve temblor.
El tratamiento depende de los sntomas, solo en casos de intoxicacin moderada
puede requerir el uso de ansiolticos como el Diazepan. No se registra sindrome de abstinencia por consumo de marihuana.
f.3.4. Abuso de Trihexifenidilo (Artane)
Medicamento antiparkinsoniano de uso muy frecuente en nuestro medio por los
adictos a drogas provocando un estado de confusin y alucinaciones que ceden con la
administracin de Haloperidol.

f.2.2. Tratamiento
Es el de sostn: aire fresco y alejamiento de la sobreestimulacin, no suele ser
necesario el uso de sedantes.
La intoxicacin por inhalantes se presenta en ocasiones con asfixia o muerte sbita. Las mascaras y bolsas, con que se inhalan estas sustancias, al encontrarse fuertemente ajustadas pueden dejar al paciente inconsciente con gran rapidez mientras sigue
colocado el dispositivo.
Antes de ser dado de alta el paciente debe ser derivado al especialista en Salud
Mental.
f.3. Alucingenos
f.3.1. Intoxicacin y Sobredosis
Los alucingenos forman un grupo de sustancias, qumicamente heterogneo, que
modifican las percepciones del sentido, los datos de la realidad y el tiempo, producen ilu siones y alucinaciones y alteran las pruebas de realidad, afectan tambin el humor, el
pensamiento y el comportamiento.
f.3.2. Marihuana
Se llama marihuana a las hojas y flores secas de la planta Cannabis sativa; por lo
general se la consume fumando. Produce efectos sobre el SNC que depende en gran
parte de las expectativas y la experiencia del usuario.
348

349

Captulo XVI
Emergencias Ambientales
a. Exposicin al Calor
En nuestra provincia es frecuente, en los trridos meses de verano, las consultas
por alteraciones fsicas causadas por el calor.
Dejando de lado las quemaduras tratadas en el Captulo XIII, la exposicin al calor
produce una variedad de sndromes dependiendo del tipo de calor (seco o hmedo), la
intensidad de la exposicin, y la edad y estado previo del paciente.
Se reconocen dos formas de lesiones causadas por el calor que son: los calambres por calor y el llamado golpe de calor.
a.1. Calambres por Calor
Son usualmente calambres dolorosos de las extremidades inferiores, el abdomen
o ambos; ocurren por una sudoracin profusa con la consecuente deplecin salina.
Usualmente, afecta a personas en buena condicin fsica que han estado realizando ejercicio vigoroso en ambientes de alta temperatura o humedad.
Como el paciente refiri durante su exposicin sed, ingiri agua que no evita la prdida de electrolitos. Si contina la ingesta de agua, se produce una dilucin llevando a un
estado de hiponatremia que es el prerrequisito para los calambres por calor.
El paciente puede tener adems de los calambres, hipotensin y nuseas,
taquicardia y malestar general.
a.1.1. Tratamiento
- Lleve al paciente a un ambiente fro.
- Si no tiene nuseas, administre un sobre de sales de rehidratacin oral.
- Si el paciente esta nauseoso, debe tener una va central e infundir solucin
fisiolgica, antiemticos y, luego, trate de rehidratar oralmente.
- No masajee los miembros acalambrados porque aumenta el dolor.
- Cuando el balance hidroelectroltico llegue a lo normal, desaparecern los sntomas, pero se debe advertir al paciente que permanezca en reposo relativo por al menos
12 hs, sin hacer actividad fsica.

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Si.Pro.Sa.

a.2. Golpe de Calor


Este estado reconoce una gran cantidad de grados, llegando hasta ser mortal.
Esta causado por un severo disturbio en los mecanismos reguladores de la temperatura
corporal y es una emergencia.
Existen, en la prctica, dos sndromes relacionados con el golpe de calor que
afecta a poblaciones distintas:
- Clsico: que ocurre usualmente durante olas de calor ambiental, afectando generalmente a los ancianos, nios o debilitados por enfermedades crnicas como diabticos, cardacos, o alcohlicos.
En ellos, el calor los hace sudar profusamente pero en un punto, a pesar de estar
severamente deshidratados, continan sudando y su temperatura corporal comienza a
subir. Por ello, el paciente tiene dos problemas, una alta temperatura peligrosa y una
deshidratacin (que en una poblacin susceptible como los ancianos tiene alta mortalidad).
- Relacionado con el Ejercicio: es tpicamente una enfermedad de los jvenes, los
cuales estuvieron realizando ejercicio en condiciones de mucho calor y humedad. Estas
condiciones hacen que los mecanismos de prdida de calor no funcionen correctamente,
llevando a que el cuerpo produzca calor por el ejercicio que no puede descargar correctamente. El paciente tiene hipertermia pero sin deshidratacin, ya que la alta humedad
afect la transpiracin. Es menos agresiva pero su mortalidad puede llegar al 20% sin
tratamiento.
a.2.1. Caractersticas Clnicas
- Alteraciones de conciencia: confundido, en delirio o comatoso, con alucinaciones, irritabilidad, etc.
- Hipertermia: puede llegar a los 40.5.
- Taquicardia
- Taquipnea
- Hipotensin en el clsico: normal o hipertensin en el relacionado con el
ejercicio
a.2.2. Tratamiento
- Va area y suplemento de oxgeno
- Colocar al paciente en un ambiente fro
- Aplicar bolsas con hielo a los costados del paciente y humidificar la piel.
- Obtener va endovenosa y colocar Dextrosa en agua al 5%. Si tiene hipotensin,
y es la variedad clsica, se administrara lactato de sodio con cuidado.
- Monitorice el ritmo cardaco y acte segn las alteraciones presentes.

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Captulo XVI: Emergencias Ambientales

a.3. Lesiones por Corriente Elctrica


Se considera que el shock elctrico tiene una tasa de mortalidad de 0.5/100000
habitantes y por ao. En EE.UU. es responsable de 1000 muertes por ao y 5000
pacientes que requieren tratamiento de emergencia.
Las victimas de shock elctrico experimentan un amplio espectro de lesiones,
desde una sensacin displacentera transitoria, por corrientes de baja intensidad, o paro
cardaco instantneo por electrocucin accidental.
Las lesiones de la electricidad se origina por efecto directo de la corriente y por
conversin de energa elctrica en calrica al pasar por los tejidos corporales.
Las corrientes de alta tensin causan lesiones ms severas, aunque pueden ocurrir muertes por corrientes de bajo voltaje (hasta de 110 V).
El contacto con la corriente elctrica puede causar contraccin musculoesqueltica tetnica, impidiendo a la vctima liberarse de la fuente elctrica; esto lleva a una
exposicin prolongada e incrementa la transmisin de la corriente.
La frecuencia repetitiva de la corriente, aumenta la excitabilidad del msculo
cardaco llevndolo a una arritmia (FV); se puede lesionar el miocardio por accin directa de la corriente elevada de alto o bajo voltaje, por efecto directo o por espasmo coronario.
La causa primaria de muerte por choque elctrico es el paro cardaco por fibrilacin
ventricular (corriente alterna) o asistolia (corriente contnua). A la sola exposicin a
corriente de alto o bajo voltaje pueden resultar otras arritmias cardacas como la taquicardia o fibrilacin ventricular.
Puede sobrevenir paro respiratorio secundario a:
- Pasaje de la corriente elctrica por el cerebro, anulando la funcin del centro respiratorio medular
- Contraccin tetnica del diafragma y musculatura de la pared torcica o
- Parlisis prolongada de los msculos respiratorios.
Todo esto lleva a la hipoxia y al paro cardaco secundario.

a.4. Descarga de Rayo


Las lesiones por rayos tienen un 30% de mortalidad, y arriba de un 70% de los
sobrevivientes quedan con lesiones de difcil o ninguna recuperacin, incapacitados para
la vida normal.
Los rayos tienen mucha mayor magnitud de energa que el shock elctrico, con
duracin de exposicin mas corta. La corriente del rayo puede alcanzar 1 milln a 2 billones de voltios y 200 amperes. La corriente que logra imprimir al individuo, desorganiza
la funcin del centro respiratorio e induce a un paro cardio-respiratorio inmediato.
La descarga produce una arritmia cardaca que puede ser tanto fibrilacin
ventricular o asistolia. La vctima de la corriente elctrica, o rayos, debe recibir inicialmente el mismo tratamiento, hasta que un servicio mdico avanzado se haga cargo, sino
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Si.Pro.Sa.

es difcil mejorar la sobrevida algo que, por ser lesiones que se producen alejados de centros urbanos, es de difcil solucin.
Las pautas bsicas de tratamiento son:
- Sacar a la vctima del lugar del accidente
- Control de la va area y de la columna cervical
- Oxigenar y ventilar adecuadamente para asegurar la oxigenacin del cerebro
- Masaje cardaco externo hasta que se pueda brindar cuidados cardiolgico avanzados.
b. Lesiones Sistmicas por Fro
La lesin sistmica por fro ms comn es la hipotermia, definida como un descenso de la temperatura corporal (rectal) por debajo de los 35 C. Puede afectar a
individuos sanos que no estn preparados para las condiciones adversas (hipotermia primaria), o secundariamente a enfermedad o lesin del paciente (hipotermia secundaria).
Si pasa desapercibida, o no es adecuadamente tratada, es fatal en perodos menores de
dos horas.
La severidad de la hipotermia se determina por el grado de disminucin de la temperatura corporal central, as es moderada cuando es de 32 a 35C, y profunda cuando
es menor a 32 C.
Es de relevancia la duracin de la exposicin, la cual se divide en tres categoras:
- Aguda: exposicin de hasta una hora
- Subaguda: de una hora a un da
- Crnica: mayor a un da.
Cuanto ms tiempo permanezca el paciente expuesto a las bajas temperaturas
la temperatura central se asemeja ms a la temperatura corporal perifrica, inicindose
el desarrollo de hipoglucemia y acidosis, amenazando la continuacin del metabolismo
aerbico.
Se distinguen los pacientes en diferentes escenarios y situaciones. Para describir
los escenarios se citan las siguientes 4 amplias categoras.
Hipotermia por Inmersin
Ocurre cuando un individuo permanece en un ambiente fro sin estar preparado.
Por ejemplo cuando se camina con lluvia y viento congelantes puede convertirse
en vctima de hipotermia.
Hipotermia por Sumersin
Es la combinacin de hipotermia e hipoxia. Se obtienen excelentes resultados en
resucitacin de pacientes ahogados en aguas fras 4.
La Hipotermia en el Campo
Involucra una exposicin prolongada al ambiente, generalmente pacientes sanos
que practican deportes o actividades recreativas al aire libre.

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Captulo XVI: Emergencias Ambientales

Hipotermia Urbana
La cual puede pasar desapercibida, generalmente debida a diferentes condiciones
mdicas agudas y crnicas que hacen al paciente mas susceptible a la hipotermia. Estas
situaciones son: recin nacidos, abusos de drogas, alcohlicos, hipotiroidismo, desnutricin, indigentes.
b.1. Evaluacin
Se debe tener un alto ndice de sospecha, sobre todo en presencia de tiritacin y
temblor muscular, depresin de conciencia, confusin, marcha alterada y torpeza, bradipsiquia, etc. En la hipotermia profunda el paciente se queja de fro, no hay tiriteo, llega a
la inconciencia o coma, pupilas hiporeactivas, hipotensin, bradipnea. Se puede observar en un ECG fibrilacin auricular o ventricular.
b.2. Tratamiento
Los cuidados consisten en la prevencin de una mayor prdida de calor, movilizacin cuidadosa del paciente, transporte rpido e iniciar el recalentamiento.
Se debe quitar la ropa mojada, cubrir al paciente con sbanas calientes; si el
paciente esta consciente y alerta, se le pueden suministrar lquidos dulces calientes por
va oral. Pueden darse lquidos parenterales con soluciones IV calentadas a temperatura
corporal. Debe evitarse la aplicacin de bolsas de agua caliente y el masaje en las
extremidades, ya que incrementan la acidosis y la hipercalemia.
El recalentamiento de las extremidades disminuyen la temperatura central por lo
que complican la resucitacin.
Es fundamental un manejo sutil y suave del paciente. Debe efectuarse monitoreo
electrocardiogrfico en todos los pacientes hipotrmicos. Si el ECG muestra cualquier
tipo de ritmo cardaco elctrico organizado no inicie la RCP an en ausencia de pulso. Si
hay FV se acta en consecuencia con las normas de RCP adecuadas (ver Captulo
respectivo).
Los pacientes vctimas de sumersin, deben ser tratados como cualquier otra vctima de ahogamiento, con RCP ( i esta apneico y sin pulso) y procedimientos de apoyo
vital cardaco avanzado inmediatos.

c. Gua Prctica para Actuacin ante Accidentes Qumicos


c.1. Definiciones
c.1.1. Accidente Qumico
Alteraciones en las personas, los servicios, bienes o medioambiente, causadas por
la liberacin sbita y no deseada de una sustancia qumica.
Son eventos que incluyen incendios, explosiones, derrames y escapes de sustancias qumicas que pueden causar lesiones, enfermedad, incapacidad o muerte a
generalmente, gran cantidad de personas.

4. Se han descripto resucitaciones exitosas sin dficit neurolgico en casos de sumersin en aguas fras por 66 minutos.

354

355

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Si.Pro.Sa.

c.1.2. Desastre Qumico


Alteraciones intensas en las personas, los servicios, bienes o medioambiente, causadas por la liberacin sbita y no deseada de una sustancia qumica, que supera la
capacidad de respuesta de la comunidad afectada.
Tamao del accidente:
- Pequeo:
- Derrame menor a 200 litros o Kg.
- Escape gaseoso de cilindro de 6 m3
- Pequea fuga en un envase grande
- Grande:
- Derrame mayor a 200 litros o Kg. de uno o ms envases
- Escape gaseoso de cilindros mayores de 6 m3
- Explosiones de tanques o cilindros, fijos o de transporte.
Formas de Accidente Qumico
- Explosin
- Derrame
- Escape
- Incendio
- Intoxicacin
- Lesiones traumticas
- Contaminacin ambiental
- Daos materiales
Caractersticas Generales
- Todas las vctimas padecern los mismos daos
- Puede existir un "Zona Txica"
- Las vctimas pueden constituir una amenaza
- Hospitales y rutas de transporte pueden volverse inutilizables
- La identificacin normalmente es dificultosa
- Es necesario tener un registro de especialistas
- Pueden haber un nmero muy elevado de vctimas bajo observacin
Ante un accidente qumico, se deben establecer claramente tres grupos de trabajo:
o

1 Grupo de Respuesta Mdica: compuesta por el personal de atencin prehospitalaria, el hospitalario, el centro de intoxicaciones, los hospitales especializados y las
autoridades sanitarias.
Son los encargados de dar apoyo al personal de intervencin, evaluacin de los
efectos sobre la salud, traslado de vctimas desde el lugar del accidente al hospital,
descontaminacin de vctimas, atencin primaria y derivacin a centros especializados.

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Captulo XVI: Emergencias Ambientales
o

2 Grupo de Intervencin: compuesto por el Cuerpo de Bomberos, Centros de


informacin qumica, y Saneamiento ambiental, pudiendo adems contar con personal
capacitado en accidentes industriales.
Son los encargados de identificar el producto, aislar el rea afectada, evaluar la
dimensin del accidente, realizar un monitoreo ambiental, rescate de vctimas, control y
supresin del derrame/escape y extincin de incendio.
o

3 Grupo de Seguridad: compuesta por las fuerzas de seguridad (Polica,


Gendarmera, Fuerzas Armadas, etc.) y Defensa Civil.
Sus funciones son mantener el rea en aislamiento, facilitar el traslado de vctimas
y equipos mediante la apertura de vas de entrada y escape del lugar, soporte logstico
(medios de transporte, equipamiento pesado, etc.), depreservar la seguridad en el rea
afectada (por robos, asaltos, etc) y establecer una adecuada red de comunicaciones.
c.2. Objetivo
Al finalizar la lectura de este captulo deber ser capaz de.
- Describir los tres tipos de agentes dainos
- Identificar las 9 clases de materiales peligrosos por su seal distintiva
- Explicar la composicin del plantel de seguridad
c.3. Materiales Peligrosos
Consideramos como material peligroso a los slidos, lquidos y gaseosos que
tienen la propiedad de provocar daos a personas, bienes y ambiente.
c.3.1. Agentes Biolgicos Peligrosos
Son seres vivos con capacidad para provocar lesiones, enfermedad o muerte a
quienes estn expuestos a ellos.
c.3.2. Agentes Fsicos Peligrosos
Cuerpos que emiten radiaciones que producen lesiones, enfermedad o muerte a
los seres vivos expuestos.
c.4. Sisitema de Clasificacin de Riesgo
La clase de riesgo de materiales peligrosos est indicada tanto por su nmero de
clase (o divisin) o por nombre. Para un cartel correspondiente a la clase de riesgo primario de un material, la clase de riesgo o nmero de divisin deber estar impreso en la
esquina inferior del cartel. Sin embargo, ninguna clase de riesgo o nmero de divisin
puede mostrarse en un cartel representando el riesgo secundario de un material. Para
otros ya sean de la Clase 7 o el cartel de OXIGENO, el texto que indique un riesgo (por
ejemplo, "CORROSIVO") no es requerido. El texto es utilizado solamente en los Estados
Unidos. La clase de peligro o nmero de divisin deber aparecer en el documento de
embarque despus de cada nombre de embarque.

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Si.Pro.Sa.

Clase 1 Divisin 1.1


Divisin 1.2
Divisin 1.3
Divisin 1.4
Divisin 1.5
Divisin 1.6

Explosivos
Explosivos con un peligro de explosin en masa
Explosivos con un riesgo de proyeccin
Explosivos con riesgo de fuego predominante
Explosivos con un riesgo de explosin no significativo
Explosivos muy insensibles; agentes explosivos
Substancias detonantes extremadamente insensibles

Clase 2 Divisin 2.1


Divisin 2.2
Divisin 2.3
Divisin 2.4

Gases
Gases inflamables
Gases comprimidos no-inflamables, no txicos5
Gases txicos5 por inhalacin
Gases corrosivos (Canad)

Clase 3 - Lquidos inflamables


[y lquidos combustibles (Estados Unidos)]
Clase 4 - Slidos inflamables
Materiales espontneamente combustibles y peligrosos cuando los materiales se
humedecen.
Divisin 4.1 Slidos inflamables
Divisin 4.2 Materiales espontneamente combustibles
Divisin 4.3 Peligroso cuando los materiales se humedecen
Clase 5 - Oxidantes y Perxidos Orgnicos
Divisin 5.1 Oxidantes
Divisin 5.2 Perxidos orgnicos
Clase 6 - Materiales Txicos5 y Sustancias Infecciosas
Divisin 6.1 Materiales txicos
Divisin 6.2 Sustancias infecciosas
Clase 7 - Materiales Radiactivos
Clase 8 -Materiales Corrosivos
Clase 9 Divisin 9.1
Divisin 9.2
Divisin 9.3

Materiales Peligrosos Miscelneos


Materiales peligrosos miscelneos (Canad)
Sustancias ambientalmente peligrosas (Canad)
Residuos peligrosos (Canad)

5. Txico y Veneno son sinnimos para este tipo de clasificacin.

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Captulo XVI: Emergencias Ambientales

c.5. Procedimientos Generales


En todo tipo de accidente qumico se proceden a realizar una serie de pasos que
se consideran universales (con variantes para cada tipo de sustancia).
c.5.1. Aislamiento
c.5.2. Proteccin Personal
c.5.3. Identificacin / Evaluacin
c.5.4. Respuesta
c.5.5. Re-evaluacin
c.5.1. Aislamiento
Por lo menos, hasta que se tenga datos mas fidedignos de la sustancia, se debe
crear un radio de acceso restringido (solamente pasar el personal de emergencias) de
cmo mnimo 200 metros alrededor del accidente, colocndose el personal y vehculos
de asistencia en direccin contraria al viento 6.
c.5.2. Proteccin Personal
Comprende la evacuacin rpida de probables afectados y la proteccin que debe
utilizar el personal de asistencia de emergencias, el cual incluye:
- Traje encapsulado
- Equipo autnomo de respiracin
- Guantes resistentes a qumicos
- Botas resistentes a qumicos
- Casco de Seguridad
- Intercomunicador
c.5.3. Identificacin / Evaluacin
Comprende los siguientes puntos:
- Placas y seales identificadoras de la sustancia en el contenedor: se deben
observar, en lo posible, si sto no pone en riesgo al observador; si no conoce las seales
realice un dibujo lo mas exacto posible, teniendo adems la precaucin de anotar los
nmeros que se hallen dentro o al lado del cartel identificador, para comunicarlo luego al
CCE para su identificacin correcta. Adems siempre que sea posible se debe comunicar
con el personal encargado del transporte o manipulacin de la sustancia para identificarlo correctamente.
- Establecer si existe la presencia de atmsfera peligrosa: en los casos de accidentes qumicos, nos referimos a la presencia de una o ms de las siguientes situaciones: nivel alto de radiacin, oxgeno inferior al 19% o superior al 25%, posibilidad de
propagacin del peligro, o concentracin del contaminante dentro de su "rango de
inflamabilidad" .
- Reconocer la presencia de Fuego 7.
- Es un escape o es un derrame?
6. Las indicaciones podrn variar con respecto al tipo de sustancia involucrada, segn indicaciones que brinde el Centro
Control de Emergencias del Si.Pro.Sa. TEL.427-7777/427-0010
7. Propia de cada sustancia, se posee base de datos en el CCE.

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Si.Pro.Sa.

- Hay vctimas? Cuantas? Fallecidos? Sntomas?


- Que recursos necesito y cuales dispongo?
- Qu medidas puedo aplicar sin arriesgar mi vida?
c.5.4. Respuesta
La respuesta a un accidente qumico se realizar teniendo en cuenta:
- Establecer zonas de trabajo para el personal de emergencias, las cuales se
hallen en un rea segura, con fcil acceso, contraria al viento, lo suficientemente amplia
para que trabaje todo el personal de emergencia con comodidad.
- Proteccin del personal tanto del uso del traje de proteccin personal y de proteccin respiratoria adecuada
- Descontaminacin del personal en contacto y de afectados
- Medidas activas de Contencin y Control del accidente
- Evaluacin permanente, teniendo en cuenta que estos accidentes tienen una
gran variabilidad en el tiempo.
c.5.5. Re-Evaluacin
Se debe re-evaluar permanentemente la situacin y se deben tomar las modificaciones a las acciones realizadas acordemente con el cambio de condiciones.

c.6. Clases de Txicos


A continuacin veremos el principal peligro asociado a cada clase de material peligroso, sus vas de ingreso al organismo y los efectos sobre el medio ambiente.
c.6.1. Clase 1: Explosivos
Precauciones
- Eliminar fuentes de calor y de ignicin
- Alejar de emisiones de ondas
- Evitar el golpe o friccin.

360

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas


Captulo XVI: Emergencias Ambientales

c.6.2. Clase 2: Gases


Subclases:
- Inflamables
- No inflamables, no txicos
- Txicos
Los gases irritantes pueden causar diversas alteraciones en
las personas, a las que podemos clasificar en:
Grupo I: lesiones con amenaza a la vida. Compuesta por
personas lesionadas con tos intensa, insuficiencia respiratoria y
efectos sistmicos
Grupo II: lesiones severas. Personas
lesionadas con tos fuerte, dificultades respiratorias
pero que no presentan efectos sistmicos
Grupo III: lesiones leves. Personas
lesionadas con tos moderada o leve y cefalea.

c.6.3. Clase 3: Lquidos Inflamables


Se debe tener los mismos cuidados que con los
de Clase 1, teniendo sumo cuidado en el llamado
Punto de Inflamacin (flash point), el cual es la temperatura mnima a la que un lquido desprende suficiente cantidad de vapores que, en contacto con el
aire, forman una mezcla capaz de arder en las
proximidades de la superficie del lquido.
c.6.4. Clase 4: Slidos Inflamables
Comprende tres variedades llamadas subclases: 4.1 que son inflamables a la friccin, 4.2 de inflamacin espontnea, y 4.3 que se inflaman al contacto con el agua.

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Captulo XVI: Emergencias Ambientales

c.6.9. Clase 9: Sustancias Peligrosas Diversas


9.1. Cargas peligrosas no reguladas
9.2. Sustancias peligrosas al medio ambiente
9.3. Residuo peligroso

c.6.5. Clase 5: Sustancias Oxidantes


Las mismas requieren la presencia de oxigeno
para inflamarse y una fuente de ignicin.

c.6.6. Clase 6: Sustancias Txicas


Las mismas producen su dao teniendo en
cuenta la llamada Ruta de Exposicin, la cual puede
ser por:
- Inhalacin
- Ingestin
- Contacto Drmico
- Contacto Ocular.
c.6.7. Clase 7: Materiales Radiactivos
Con estos materiales se debe tener en cuenta los siguientes
factores:
- Proteccin adecuada
- Tiempo de exposicin
- Distancia al foco de radiacin

c.6.8. Clase 8: Sustancias Corrosivas


Con este tipo de sustancia se debe tener en cuenta que la gran
mayora son inflamables, por lo que es necesario la utilizacin de
equipo protector adecuado para cada sustancia.

362

c.7. Diferencias entre un Agente Qumico


y un Agente Biolgico
Los agentes qumicos y biolgicos pueden ser dispersados en el aire que respiramos, en el agua que
tomamos, o en las superficies con las que tenemos contacto. Los mtodos de dispersin pueden ser tan simples como la apertura de un contenedor, el uso de dispositivos de dispersin hogareos (jardinera), o elaborados como
la detonacin de un explosivo.
Los Incidentes Qumicos se caracterizan por el rpido desarrollo de sntomas
mdicos (de minutos a horas) y elementos fcilmente observables (residuos coloreados,
follaje muerto, olor penetrante, animales o insectos muertos).
Los Incidentes Biolgicos se caracterizan por un desarrollo de sntomas que va de
horas a das. Generalmente, no habr elementos fcilmente observables debido a que
los agentes biolgicos son usualmente inodoros e incoloros. Debido al tiempo prolongado en el desarrollo de sntomas, el rea afectada por un incidente biolgico puede ser
mayor debido al movimiento de individuos afectados.
c.7.1. Indicadores de un Posible Incidente Qumico
- Animales/pjaros/peces muertos
- Numerosos animales muertos (salvajes y domsticos, grandes y chicos), pjaros
y peces en una misma rea.
- Ausencia de insectos: si se advierte la ausencia de insectos (tierra, aire y/o
agua), verifique en la tierra, la superficie del agua o la playa la presencia de insectos
muertos. Si est cerca del agua, verifique la presencia de peces o pjaros acuticos
muertos.
- Olores inexplicables: los olores pueden ser: tipo frutales o florales, penetrantes,
picantes, a ajo, a naftalina, a almendras, a heno recin cortado, etc. Es importante diferenciar que el olor no corresponda a alguna planta del lugar.
- Nmero inusual de personas: problemas de salud como nusea, desorientacin,
dificultad en la marcha, muertas o enfermas (vctimas en masa), convulsiones,
transpiracin localizada, conjuntivitis (enrojecimiento de ojos /sntomas de agente
nervioso), eritema (enrojecimiento de la piel / sntomas de agente vesicante) y muerte.
- Patrn de vctimas: las vctimas normalmente se encontrarn en la direccin del
viento. Si son encontradas dentro de casas o edificios, a travs de sistemas de ventilacin.
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- Ampollas / erupciones: numerosos individuos que presentan, en forma inexplicable, ampollas de agua, ronchas (picaduras tipo abejas), y/o erupciones.
- Enfermedad en reas confinadas: diferencia de la tasa de mortalidad de personas
que estaban en recintos cerrados contra los que estaban en el exterior, dependiendo de
donde el agente fue liberado.
- Gotas de lquido inusuales: en numerosas superficies aparecen pequeas gotas
o una capa de aceite, numerosas superficies de agua tienen una capa aceitosa (sin llu via reciente).
- reas con apariencia distinta: rea de rboles, arbustos, hierbas, cultivos y/o
csped, estn muertos, decolorados, marchitados o secos (no confundir con sequa).
- Nubes bajas, niebla, bruma que no corresponde con el clima.
- Restos metlicos inusuales: materiales tipo restos de bombas o municiones,
especialmente si contienen algn lquido.

c.7.2. Indicadores de un Posible Agente Biolgico


Nmero inusual de animales y personas muertas o enfermas
Diversos sntomas pueden presentarse.
Las vctimas pueden aparecer en horas o das despus de ocurrido el incidente.
El tiempo necesario para el desarrollo de los sntomas depende de cada agente.
Producto diseminado en forma inusual o no planeada
Especialmente si esto ocurre en el exterior durante perodos de oscuridad.
Dispositivos de dispersin abandonados
Los dispositivos pueden no tener olores distintivos.

d. Medicina de Catstrofe
Los desastres son eventos comunitarios o regionales muy complejos en cuanto a
prevencin y actuacin de Profesionales y Entidades relacionadas a los problemas de
Salud.
En su mayora, los resastres naturales (Inundaciones, Terremotos, Erupciones,
etc.) y los producidos por el hombre (choque de trenes, atentados con bombas, incendios
intencionales, etc.) vienen en forma sbita e inesperada, alterando las situaciones normales de Salud.
La O.M.S define a los Desastres, como "fenmeno sbito ecolgico de magnitud
suficiente como para requerir ayuda externa".
Catstrofes: suceso que altera gravemente el orden regular de las cosas
(Larousse). Suceso intenso y extraordinario que altera el orden natural de las cosas.
Se podra sintetizar diciendo que Desastre "es una situacin de aparicin brusca,
que rompe el equilibrio socioeconmico y sicolgico de una poblacin afectando la
seguridad fsica de las personas, creando riesgos reales y potenciales que incrementan
las necesidades sanitarias, excediendo los recursos fsicos, materiales y humanos
364

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Captulo XVI: Emergencias Ambientales

disponibles, debiendo recurrir a ayuda externa".


Desastre para un Centro Asistencial pblico o privado, es cuando el nmero de vctimas supera los recursos humanos, fsicos y tcnicos, etc.
d.1. Clasificacin de Catstrofe
Existen distintos tipos de catastrofes, as tenemos:
d.1.1. Catstrofes Naturales
- Geolgicas:
- Terremotos
- Erupciones Volcnicas
- Deslizamientos de Terrenos
- Olas Gigantes ( Tsunamis)
- Climatolgicas:
- Huracanes
- Tifones
- Lluvias Intensas
- Inundaciones
- Sequas
- Olas de Fro - Calor
- Avalanchas
d.1.2. Bacteriolgico
- Epidemias
d.1.3. Zoolgico
- Invasin de Langostas
- Termitas
- Ratas
d.1.4. Catstrofes provocados por la Actividad Humana:
- Por Medio de Transporte:
- Carreteros
- Areos
- Martimos
- Ferroviarios
- Tecnolgicos:
- Explosiones
- Incendios
- Escapes de Producto en complejos industriales que trabajan con
qumicos. Instalacin de perforacin y extraccin de hidrocarburos
gaseosos y lquidos. Instalacin de refinados y refinera de almacenamiento de hidrocarburos. Instalaciones subterrneas de extraccin de
mineral, complejos industriales de fabricacin de armas y municiones.
365

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Centrales Trmicas o Nucleares, etc.


- Causas Sociales:
- Manifestaciones deportivas masivas (aplastamiento, pisoteamiento,
enterramientos, cadas provocadas por pnicos o enfrentamientos).
Competencias areas y carreras automovilsticas. Campings.
Espectculos deportivos.
- Explosiones por bombardeos areos o terrestres (guerras o terrorismo)
- Atentados por armas automticas
- Atentados por explosivos en represas, vas frreas, tneles, escuelas,
embajadas, etc.
La experiencia ha demostrado que, cuando ocurre un desastre, se cometen
muchos errores fruto de la improvisacin.- Esto se debe principalmente a la indiferencia
de la poblacin en general y a la incredulidad de los Mdicos, de que en nuestro medio
pueda ocurrir una situacin con vctimas numerosas. Estos errores provocan retraso en
la movilizaci recursos disponibles para la atencin inicial.
Es necesario que los Sistemas de Salud y Sectores involucrados estn organizados y preparados para funcionar no slo en condiciones normales, sino tambin en
caso de Desastre.
Se puede decir que deben existir planes para Desastres Intra-Hospitalarios y
Extra-Hospitalarios, los cuales deben contar con normas para la derivacin y la recepcin, planes de evacuacin de Pacientes internados, etc.
En ste Plan de Emergencia de Salud estn involucrados varios Sectores:
- Fuerzas Armadas
- Bomberos
- Defensa Civil
- Cruz Roja
- Obras Pblicas (Vialidad Provincial, Nacional)
- Servicios Pblicos (Agua, Luz, Gas, Telfonos)
- Transportes
Todos, por separados, deben elaborar su Plan de Accin en tres etapas
cronolgicas.
o

1 Preparacin antes del Desastre


o

2 Operacin durante el Desastre


o

3 Rehabilitacin luego del mismo en funcin del cometido que le es asignado en


el Plan General, dictado por un Comit de Emergencia Comunitario.
Este Plan involucra tambin por igual a Organismos y Sectores Pblicos y
Privados de la Salud, que deben formar parte inmediatamente del Plan de Emergencia
Regional para Casos de Desastre.
La finalidad del Comit de Emergencia Comunitario seran:
- Coordinar y hacer mejor utilizacin de los recursos disponibles, para evitar la
duplicidad de accin y funciones.
366

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Captulo XVI: Emergencias Ambientales

- Llevar un inventario de recursos humanos, materiales e Institucionales en el rea


mdico-asistencial.
- Llevar a cabo tareas de capacitacin del personal del rea de Salud, voluntarios
y personal de Organismos del Sistema de Atencin para Emergencias.
- Controlar que se establezca una coordinacin y cooperacin eficaz, entre los
Organismos actuantes, tanto pblicos y privados, en la implementacin de los planes de
Salud para casos de desastre.
- Orientar a la Comunidad para actuar en los casos de Desastre.
d.2. Organizacin del Sistema
En una Situacin de Emergencia que involucra vctimas numerosas, la respuesta
del Plan de Salud presenta una estructura que diferencia varias etapas. Si bien la escena cambia de acuerdo a las caractersticas del siniestro, este esquema organizacional es
de aplicacin ms o menos generalizada para la actuacin del Personal Sanitario.
En Situaciones de Emergencias, y en forma independiente de la preparacin previa, la calidad de las respuestas y sus efectos dependen de la rapidez y precisin con que
se d la alarma. Pero en un comienzo el carcter extremo del dao y la amenaza presente no se evidencian, y las acciones al comienzo se emprenden sin demasiada informacin.
Esta es iniciada por testigos, de los cuales se pueden reconocer:
- Testigos ordinarios: han presenciado el acontecimiento y su participacin en el
siniestro es variable o nula, siendo simple espectador material por destruccin de biene,
afectiva familiar, orgnica, testigo y vctima al mismo tiempo.
- Testigos privilegiados: Tienen informacin del suceso y su formacin y experiencia permiten la transmisin precisa, objetiva y completa del siniestro.
- Testigos especializados: por lo general son responsables en diverso grado, de la
seguridad del funcionamiento de un Industria, Establecimiento comercial y en principio
conocen los posibles riesgos. Son especialista en algn tipo de accidentes tecnolgicos.
Es til que la poblacin cuente con un nmero de Emergencias nico para stas
Situaciones, como el 911 en U.S.A., el 119 en Japn, 115 en Francia, 112 en los Pases
Nrdicos, para llamar y dar la alarma de lo sucedido. En nuestro Pas actualmente funciona el 101 (Polica), 100 (Bomberos), 107 (Ambulancias o Mdicos).
Las Centrales de Recepcin de las llamadas deben contar con: personal calificado y entrenado, que sea capaz de contener la ansiedad del solicitante de la Emergencia,
ubicar geogrficamente el lugar en forma precisa, y determinar tipo de desastre y magnitud actual. Funcionar con igual eficacia las 24 horas.
Una vez producido el primer llamado es importante contar con una Red de
Comunicacin, con frecuencia nica preestablecida y sin interferencia, para el enlace
entre las unidades de Emergencia, el lugar de rescate y l o los Centros de Salud receptores que deben tener Sistema de Comunicacin bien preparados, equipados y en perfecto estado.
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Si.Pro.Sa.

d.2.1. Socorro
Lo habitual en stos casos es que la primera ayuda sea dada por personas que se
encuentran en el lugar o pasan por all ocasionalmente, los cuales por lo general, carecen del entrenamiento adecuado. Luego concurren las fuerzas de Seguridad que tienen
tambin poco o ningn entrenamiento.
En ste punto es importante destacar dos concepto fundamentales:
- La Seguridad personal, ningn rescatador debe convertirse en vctima adicional
del accidente. Si las condiciones de Seguridad no estn dadas, no entrar, ya que en sta
forma ocurren dos hechos negativos, el primero es que aumente el nmero de vctimas;
el segundo fracasa la tarea para la cul el rescatador fue enviado.
"Recordar que se busca disminuir el nmero de vctimas, no aumentarlo".
- La segunda prioridad, consecutiva a la seguridad del rescatador, es la Seguridad
de la vctima; ste debe ser sacado a un lugar ms seguro para comenzar su atencin,
identificando al paciente que se encuentra ms lesionado y con mayor posibilidad de
recuperacin.
Para lograr esto, es necesario establecer lo ms rpido posible la restriccin del
rea. No es posible trabajar en rescates especiales, en medio de una multitud, que tiende
a dificultar ms la accin de los auxiliadores y aumentan el nmero final de vctimas. Si
bien, an en comunidades ms organizadas, ste tipo de situaciones comienzan con
desorden y confusin, as como la participacin de los testigos ocasionales en las
primeras tareas de rescate. Del tiempo que lleve restablecer el orden y restringir el rea
depende el comienzo real del operativo y, en mayor o menor medida, la posibilidad de
rescatar el mayor nmero de vctimas.
Las fuerzas de seguridad actuantes, en stos siniestros, deben aprender a cumplir
su objetivo (rol asignado), aunque sta tarea se ve afectada a veces por:
- Falta de preparacin del personal de seguridad para stas tareas, lo que produce
un impacto mayor en ellos, que en otros sucesos.
- Un supuesto respeto, por el voluntarismo y la buena intencin de los terceros, que
por permanecer en el lugar, pueden aumentar el nmero de vctimas.
El primer rescatador especializado, o grupo de rescate, debe establece el
operativo y se constituye en la autoridad del mismo, hasta que llegue la autoridad oficial
pertinente.
d.2.2. Reconocimiento
Este primer grupo debe realizar una evaluacin general del siniestro, lo ms completa posible, e ir trasmitindola a su Central para adecuar la respuesta paso a paso.
Debe:
- Ubicar geogrficamente en forma precisa: con referencias,que permitan localizar
rpidamente el sitio del accidente, informando adems vas de acceso al mismo, posibilidades de uso, atascamiento de autopistas, intransitabilidad por fenmenos meteorolgi368

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas


Captulo XVI: Emergencias Ambientales

cos o de inseguridad.
- Tipo de siniestro, nmero de vctimas y tipo de riesgo potencial: analizar si el
suceso se ha extinguido o pueden seguir generando riesgos ( segunda explosin en un
atentado, o de incendio en lugares donde se manipula combustibles, camiones o
vagones que transportan sustancias peligrosas ); sto exige el acercamiento con proteccin adecuada.
- Estimar el nmero inicial de vctimas, su gravedad actual y potencial: transmitir
la impresin de la magnitud del siniestro, ya que de esto depende la dimensin y tipo de
respuesta del operativo.
d.3. Organizacin de la Atencin Mdica en la Zona de Desastre
El operativo puede esquematizarse en tres elementos:
d.3.1. Sectorizacin
d.3.2. Bsqueda y Rescate
d.3.3. Triage y eEvacuacin
d.3.1. Sectorizacin
Se debe establecer un lugar fsico, a su vez subdividido en sectores, quienes
deben estar y sus funciones; sto permite la actividad simultnea de diferentes grupos
interdisciplinarios, limita los riesgos, aumenta la seguridad de las vctimas y de los
rescatadores. Tenemos as:
d.3.1.1 rea crtica (Zonas de impacto - incidente - zona de riesgo): es aquella en la que se origina el desastre, y el espacio circundante alcanzado como consecuencia directa e inmediata del mismo. Este espacio puede ser real (derrumbes, explosiones,
accidentes carreteros), virtual (incendios, emanaciones de gases o sustancias txicas).
El acceso a sta zona es exclusiva del grupo de bsqueda y rescate (por lo
general bomberos), dado que su personal, en teora, cuenta con los elementos y adiestramiento necesario para manejar los distintos peligros que implican; tambin pueden
ingresar, con autorizacin y cuando el riesgo sea controlado, personal de seguridad,
mdicos y paramdicos.
En la periferia de esta rea, se instala un puesto avanzado o coordinacin del
primer triage, a una distancia no menor a 30 metros, para otorgar seguridad para su funcionamiento. Debe existir ac, un encargado del primer triage correctamente identificado,
cuya tarea es : clasificar y ordenar procedimientos (es no operativos en la atencin de
vctimas). Tiene como misin clasificar pacientes en cuanto a prioridad de traslado y posibilidad de sobreviva. Asistido en sus funciones por otros mdicos, personal paramdicos
y auxiliares mdicos, se coloca una primera tarjeta de identificacin o categora lesional
para priorizar traslados.
d.3.1.2. Zonas de Desastres: es una zona virtual que rodea al rea crtica. Es
un lugar de trnsito desde y hacia el epicentro del desastre de ambulancia y vehculos
especiales y de transporte de heridos.
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En la periferia de sta zona se instalan:


- Puesto de Estabilizacin: en ste se estabiliza al paciente para asegurar su salida. Debe haber tambin un encargado de Triage, debidamente identificado, cuya misin
es la de supervisar, ordenar, clasificar, colocar tarjetas arriba de las anteriores (no tiene
funcin operativa). Su figura de lder es importante para ordenar tareas, ejercer autoridad
evitando multiplicidad de ordenes, lo que llevara al caos.- rea o Puesto de Comando: ubicado a una distancia tal del hecho que le brinde
seguridad, la misin de ste puesto es la de:
- Coordinar las acciones en la zona de desastres.
- Proveer apoyo logstico a su sector o grupo de gente.
- Ordenar la derivacin a hospitales segn la complejidad, de acuerdo al Triage
Hospitalario (cama, quirfanos, personal, banco de sangre, etc.).
La falta de organizacin y la simultnea presencia de entidades diversas y
auxiliadores, que acuden al escenario (Bomberos, Policas, Cruz Roja, Defensa Civil)
ocasionan el caos.
Para evitar esto, es necesario establecer un jefe del operativo que coordine las
acciones en el sitio, incluido el sanitario. Cada rgano determina su representante, quin
forma parte del cuerpo de comando. La modalidad de conduccin ms aceptada es la de
Jefatura itinerante, o de acuerdo al tipo de siniestro:
-Bomberos, incendios - derrumbes
-Polica, accidentes viales
- Marina - Prefectura, accidentes navales
- Polica Aeronutica, accidentes Areo Portuario
-Gendarmera, siniestros fronterizos
A estos Jefes deben subordinarse el Jefe de logstica, el del operativo mdico,
comunicacin y de cada sector en particular.
Todo personal autorizado y asignado al puesto de comando debe utilizar un distintivos que lo identifique claramente.
Si la Regin est organizada y tiene un plan de Emergencias, los roles de coordinacin ya estn establecidos. Este coordinador como parte del grupo de comando,
deber ser reconocido y estar capacitado para asignar tareas, evaluar, improvisar, elaborar y desarrollar medidas de urgencias acorde a la necesidad.
- Permetro de Riesgo: zona amplia que rodea la anterior y destinada a limitar el
acceso de vehculos o personal innecesarios. El control de este permetro es funcin de
las fuerzas de seguridad. No pasa nadie que no tenga que ver con el operativo. Esta zona
permite reacomodar las primeras lneas en caso de que el rea crtica se extienda.
- Zona de Seguridad: destinada a la ubicacin de Centros de segunda lneas y de
apoyo a los Centros de tareas del epicentro y zona de desastre.
En todos stos sectores debe existir el concepto de NORIA, es decir, una entrada de vehculos y una salida de vehculos distinta bien establecidas.

370

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas


Captulo XVI: Emergencias Ambientales

d.3.2. Bsqueda y Rescate


Representado por el personal especializado que cuenta con elementos y adiestramiento necesario para manejar los distintos peligros que el rea de siniestro implica.
Estos rescatadores, por lo general Bomberos, dividen su tarea en dos
grupos, uno de lucha contra el agente causante (fuego, gases, etc.), para controlar la
situacin y evitar que se extienda, y otro encargado de la bsqueda y evacuacin inicial
de los sobrevivientes.
De sta manera existen vctimas en lugares de accesibilidad inmediata (vctimas
diseminadas en lugares abiertos, fenmenos meteorolgicos), y otros en lugares de
accesibilidad parcial o nula (vctimas atrapadas por explosiones en lugares cerrados, derrumbes, naufragios, etc.). Estos ltimos son, en las mayora de los casos, rescatados por
vecinos o poblacin comn. Esto determina la necesidad de entrenar sanitariamente a
stos rescatadores casuales, al igual que los profesionales en primeros auxilios y Triage,
con el fin de comenzar cuanto antes el tratamiento de las vctimas porque de la rapidez
con que se instale la respuesta, depende la disminucin de la mortalidad.
Se ha descripto una cada muy importante de sobrevidas con extricasiones
mayores de 24 horas y es muy difcil hallar alguien con vida.
Barbera y Cadoux, enuncian las unidades de bsqueda y rescate que de existir
deben acudir:
- Unidad de Apoyo Logstico: esta coordina las acciones interdisciplinarias.
Debe contar con generadores de luz ,depsito de Aguas, etc.
- Unidad de Comunicacin: establece las comunicaciones entre los distintos
equipos de rescate.
- Unidad de Apoyo Tcnico: debe contar con especialistas en manejo de materiales peligrosos, ingenieros en equipos pesados, metodologa de bsqueda tcnica ( elementos sensibles de escuchas, cmara con control remoto, fibra ptica, etc.).
- Unidad de Bsqueda: estas deben efectuar el reconocimiento y Triage de las
estructuras colapsadas, y efectuar el anlisis de presencia de vctimas potenciales.Deben tratar de contactar a las vctimas atrapadas por cualquier medio, ya sea sonoro o
visual. Deben contar con equipos adecuados (taladros, equipos de elevacin, transporte,
apuntalamiento), reconocer estructuras en los planos del edificio, conocer tcnicas de
rescate, maniobras bsicas de R.C.P.
- Unidad Sanitaria o Mdicos de Desastre: deben contar con el equipo necesario para cada caso en particular: tablas cortas y largas, collares cervicales, frulas
inflables, apsitos, sabanas y vendas estriles, equipos para manejo de la va area,
catteres y soluciones para hidratacin. Deben estar entrenados, en la utilizacin de
stos elementos.
Lo ideal es que tengan hecho algunos cursos de ATLS, ACLS, BTLS o PHTLS.
d.3.3. Zona de Clasificacin de Pacientes en la Escena - rea de Triage
Ac se intenta clasificar y seleccionar los pacientes, segn su necesidad terapti371

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Si.Pro.Sa.

ca en relacin,con los medios disponibles, categorizando las vctimas para dar prioridad
a la evacuacin y traslado a un Centro Asistencial.
En algunos pases se utilizan, a tal efecto, si estn cercanos: Hospitales,
Escuelas, Centros Comerciales, Estadios, etc. Otros pases con ms experiencias en
Desastres, poseen reas Sanitarias mviles, que se montan segn necesidad en pocos
minutos.
Aparte de comenzar el Triage de vctimas, en sta rea se comienza a:
- Estabilizar funciones vitales antes del transporte, y hacer otros preparativos
para evitar el deterioro y el sufrimiento innecesarios durante el mismo.
- Planificar una evacuacin racional de acuerdo a las patologas presentes,
tomando en cuenta el recurso de admisin optimo ms cercano. Se trata as de evitar el
atascamiento del Hospital prximo.
- Tratar de identificar todos los pacientes antes que abandonen el rea. A veces
pacientes autoevacuados concurren espontneamente a Centros de atencin, o deambulan por la zona sin ser registrados.
En el Triage se debe tener ciertos conceptos claros:
- Se debe tratar de salvar la mayor cantidad de vidas a largo plazo.
- Deben recibir atencin prioritaria aquellos con mayor posibilidad de sobrevida.
Las personas encargadas del Triage deben ser calificados, reconocidos y aceptados al igual que su actividad.
Algunas caractersticas de stos coordinadores se renen ac:
- Tener experiencia quirrgica en procedimientos bsicos para salvar la vida.
- Fcil identificacin.
- Capacidad de decisin y liderazgo.
- Capacidad para manejar situaciones de stress.
- Familiarizado con los recursos, habilidad y potencial evacuacin.
- Capacidad para anticipar el tipo de vctimas.
- No permitir la intervencin de Funcionarios Polticos.
- No deben tener tareas operativas, debe indicar que hay que hacer.
- Disponibles en un tiempo no mayor a los 15 minutos.
d.3.3.1. Herramientas del Triage
Como ac se debe evaluar a los pacientes, casi como "golpe de vista", se deben
utilizar parmetros significativamente sensibles para clasificar a los pacientes que
requieran cuidados mdicos rpidos, y lo suficientemente especfico para evitar incluir
pacientes no urgentes. Es decir que se debe llevar al Paciente indicado, al lugar indicado y en el tiempo adecuado.
Se deben distinguir dos zonas para la evaluacin: una en la zona de desastre o
rea crtica, y otra en la zona perifrica o puesto avanzado de Triage.
- En el rea Crtica se puede utilizar, un mtodo simple que evala tres sistemas
que es el Trauma Store Revisado (ver Captulo de Triage).
372

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Captulo XVI: Emergencias Ambientales

- En el Puesto de Triage y en el Hospital: Desde el ao 1988, en el pas por


Resolucin Biministerial (Defensa y Salud), se opt por la Escala CRAMP de Gormican.
Esta escala evala cinco territorios con tres posibilidades cada uno, con diez punto para
el mejor y cero para el peor. (para mas detalles ver Captulo de Triage).
- De acuerdo al Puntaje obtenido, se aplica a una tarjeta de cuatro o cinco colores,
que establece una categora.
La evaluacin inicial en la escena permite distinguir a los pacientes en:
- Urgentes ( rojos, amarillos, negros)
- No urgentes (verdes, blanco o sin taln).
d.3.3.2. Esta evaluacin tiene tres etapas:
o

1 Evaluacin primaria de sobrevida: Identificacin y resolucin de situaciones que comprometen la vida (va area, hemorragias masivas).
Pueden subdividirse en:
- Emergencias: asfixia, hemorragias masivas.
- Emergencias Inmediatas:
- Lesiones con peligro de muerte a corto plazo.
- T.E.C. con prdida de conocimiento.
- Quemaduras de ms del 15%.
- Urgencias Mediatas: Pueden esperar hasta 18 horas, T.E.C lcido, fracturas.
- Urgencias Relativas: Pueden esperar hasta 36 horas, heridas leves.
o

2 Evaluacin rpida del Triage: separa y agrupa los urgentes de los no urgentes
duran menos de 1 minuto.
o

3 Evaluacin Completa en rea de Triage: entre dos y tres minutos se realiza


evaluacin completa en el rea perifrica a la zona de Desastre, para decidir prioridad y
tipo de transporte.
El Encargado de Triage recorre la zona cada 15 minutos, se comienza medidas de
tratamiento Bsico en el lugar.
La utilizacin de las tarjetas, con los talones de diferentes colores, facilita la tarea
del Triage, pero el no contar con ellas no debe ser un impedimento ya que debe prevalecer el concepto de gravedad del paciente, por colores, utilizando cintas, cartulinas, etc.
Las tarjetas o sus equivalentes, deben permitir identificar a las vctimas, nmeros,
sexo, principales lesiones, responsables de la atencin, etc. Se debe colocar en tobillos
o muecas, no en ropas o cordones.
d.3.3.3. Evacuacin del Paciente
Una vez realizada la categorizacin, se procede a evacuar las vctimas.
La misma se realiza respetando las prioridades de gravedad segn tres premisas:
- Modalidad lesional.
- Probabilidad de sobrevida.
- Lugar de atencin.
373

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La evacuacin puede ser hecha por cualquier medio areo, acutico o terrestre.
La Planificacin de la evacuacin permite utilizar el concepto de NORIA, es decir
que lo que entra por un lugar debe salir por otro distinto, para evitar que la detencin accidental de algn vehculo frene el ritmo de evacuacin.
El coordinador de la evacuacin, debe ser alguien que conozca profundamente los
Hospitales de la zona, y con reconocimiento profesional. El coordinador debe evitar el
transporte del Desastre al Hospital ms cercano, enviando todas las vctimas al mismo,
sin tomar en cuenta la lesin. El ms grave, con alta probabilidad de sobrevida, al
Hospital de mayor complejidad.
La Prioridad de traslado que dan las tarjetas, con sus colores es como sigue:
1 Rojo
2 Amarillo
3 Negro
4 Verde
5 Blanco
Por lo general, los fallecido se dejan en el sitio de su hallazgo hasta la intervencin
judicial; se los moviliza a menos que entorpezcan las tareas de rescate o la reanudacin
del funcionamiento de estructuras irremplazables.Si eso ocurre, son agrupados en
lugares separados del Sector mdico de avanzada, y si es posible junto a sus pertenencias, ya que ello permitir la identificacin posterior en algunas deformaciones traumticas o descomposicin.
En el otro extremo, los ilesos o leves deben ser contenidos en lo posible alejados
del grupo de pacientes urgentes. Esto evita situaciones que entorpezcan las tareas de
salvataje o la lesin de stos, al deambular por reas ms peligrosas aumentando la
necesidad Sanitaria.
d.3.3.4. Recepcin Hospitalaria
La misma debe llevarse a cabo en Hospitales previamente designados, que
posean Comit de Emergencias y Trauma, funcionando.
El primer Sector funcional a desplegar es el rea de Triage Hospitalario, que puede
estar sealizado permanentemente o slo cuando la situacin lo hace necesario.
Se requieren algunas caractersticas como ser: amplitud suficiente para albergar
gran nmeros de vctimas, buena iluminacin, acceso tipo NORIA, que comunique lugar
de recepcin de Ambulancias con sectores claros, como urgencias, quirfanos, diagnstico por imgenes , buena comunicacin entre los diferentes servicios.
Pueden ser usadas como reas de Triage: jardines, comedores, hall de entrada,
playa de estacionamiento, etc.
Debe existir un encargado de Triage Hospitalario quin, junto a sus asistentes,
debern:
- Contactar los pacientes que ingresan
- Evaluacin inicial y teraputica para la sobrevida de paciente
374

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Captulo XVI: Emergencias Ambientales

- Revisar y reclasificar a los pacientes


- Si hay que colocarle tarjetas nuevas, se coloca encima de la anterior
Todos los Pacientes clasificados o no deben ser agrupados en ese Sector, para ser
re-evaluados o categorizados por primera vez. El grupo de Triage Hospitalario deben,
conocer el tipo de desastre, nmero aproximado de vctimas, distancia en tiempo desde
la zona de desastre, camas y recursos disponibles, etc.
El Hospital debe transformarse y adaptarse a la Emergencia. Se debe poner a disposicin todo el Personal, realizar evaluacin de los Recursos disponibles (camas libres
- posibles altas - reforzar plantel mdico - enfermera - cocina - esterilizacin - seguridad
- servicios generales, etc.), demarcar reas, con los colores caractersticos para la atencin, segn su categorizacin; ac se prioriza la atencin: rojos - tratamiento inmediato;
amarillo - tratamiento diferido; verde - tratamiento diferido; negros - tratamiento expectante; blancos - o sin taln - morgue u otro lugar destinado para ello.
Los Pacientes con heridas leves o ilesos sern agrupados en un sector distintos al
de los graves, all sern identificados y contenidos.
Los cadveres suelen ocupar rpidamente la instalacin destinada a tal efecto en
las Instituciones Sanitarias. Por lo tanto, se establecer un sitio alternativo para su
depsito, se los empaca en bolsas de plsticos de paredes gruesas, a la vez que se le
puede colocar formol al 4% para demorar la descomposicin, y facilitar la identificacin y
reconocimiento posterior.
Una vez realizado el examen inicial o primer examen de Triage, debe realizarse el
segundo examen, el Trauma Score (T.S.), que debe realizarse en la primera hora de ser
posible.
La planificacin Hospitalaria en caso de Desastre incluye la puesta en prctica de
los siguientes pasos:
- Valoracin y sealizacin permanente de los Pacientes en condiciones de ser
evacuados (ambulatorios - convalecientes - en estudio), para dejar camas libres.
- Priorizar los estudios de laboratorio.
- Banco de sangre.
- Priorizar los estudios de diagnstico por imgenes.
- Utilizar racionalmente el quirfano, para dar priorridad a los casos crticos
inestables.
Un Desastre persistente origina la utilizacin a pleno de la capacidad Hospitalaria,
tanto edilicia como de Recursos Humanos; para evitar el agotamiento temprano se
pueden hacer turnos rotativos del Personal cada 8 u 12 horas, y de esta manera optimizar
los Servicios.

d.4. Conclusiones
"La Medicina de catstrofe, enfrenta a la poblacin en general, al Mdico y las
Instituciones ligadas a l, a situacones de difcil resolucin. Por lo general, afecta a la
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Captulo XVI: Emergencias Ambientales

Salud y obstaculiza el desarrollo socioeconmico de la Regin al agotar sus Recursos


esenciales. En el rea de la Salud, los efectos abarcan una amplia gama de situaciones,
donde no slo ocurre demora en la atencin inmediata de las vctimas, sino tambin otras
ocasionada por la interrupcin de servicios bsicos como Saneamientos, Alimentos, Falta
de control de Enfermedades, etc.
Los casos de Desastre ponen a todos los habitantes de una Regin en situacin
de peligro, por lo que involucra a todos su prevencin y organizacin de los Sistemas de
Salud, para que cuando ocurran estos Sucesos se salve el mayor nmero de vctimas.
La Medicina de Catstrofe no puede improvisarse sea cual sea el drama al que se
enfrentan los salvadores, deben planificar Planes de Emergencias para stos casos y
adems instruir.
Es necesarios que los Sistemas de Salud, as como las estructuras relacionadas
con l, presentes en un Pas, estn organizadas y preparadas para funcionar no slo en
situaciones normales, sino tambin en casos excepcionales como los Desastres que
pueden ocurrir en la vida cotidiana. Como dice Haroun Tazieff "ningn pueblo puede protegerse contra una catstrofe, es necesario instruir a la poblacin".
Todos los estamentos de la Salud deben abocarse a esa Emergencia, aportando
Planes de Trabajo que incluyan una Etapa previa, capacitando y adiestrando al Personal,
otra Etapa durante el suceso (cuando hay que actuar), y la otra Etapa de rehabilitacin
posterior al Suceso (cuando se debe comenzar la reconstruccin, restitucin y fundamentalmente, el apoyo psicolgico a la personas que han actuado durante el Desastre").

376

377

Captulo XVII
Analgesia Y Anestesia en la Urgencia

a. Pautas Generales para la Ejecucin de Anestesia Local


La prctica de la anestesia local para realizar una sutura y/o intervenciones
menores en la consulta externa conlleva para el facultativo una gran satisfaccin personal, por el trabajo realizado y por el agradecimiento del paciente y sus familiares ante
la atencin brindada al mismo.
La mayora de las intervenciones de ciruga menor se puede realizar utilizando
anestesia infiltrativa: extirpacin de absceso, tumores de piel, suturas, etc. A travs de
este procedimiento se bloquea la conduccin nerviosa mediante la inyeccin del
anestsico local a nivel de la piel y tejidos celular subcutneo.
Para tal practica se deber limpiar la zona con una solucin antisptica, y si el caso
es de una herida sucia con cepillo, agua y jabn abundante o con solucin jabonosa de
iodopovidona.
a.1. Tcnica
Para las infiltraciones anestsicas se usa lidocaina con o sin epinefrina al 1 y 2%.
Realizada la antisepsia de la zona y luego de haber procedido de la puncin de la piel,
deber comprobarse que no se esta en un vaso sanguneo mediante la aspiracin y
rotacin de la aguja, pues de no realizarse esta simple medida de precaucion, se corre el
riesgo de ocasionar un colapso grave o accidente isquemico en caso de inyeccin arterial. Para la extirpacin de pequeas formaciones cutneas, tumores de piel, heridas,
etc., se deben realizar inyecciones en V por arriba y por debajo de la formacin, infiltrando al entrar y al salir con la aguja.
En tejidos infectados no es conveniente infiltrar la zona, pues al mismo tiempo que
el anestsico es inactivado en medio cido, la infiltracin produce una mayor diseminacin bacteriana; es ms conveniente infiltrar con aguja fina (27G)en forma lenta el tope
del absceso con 0,5ml. de lidocaina al 1% formando una papula intradrmica lo suficientemente grande para realizar una incisin sin dolor.
La infiltracin de los dedos de pies y manos se bloquean fcilmente en su base a
ambos lados de la 1 falange que es por donde transcurren los nervios que inervan los
dedos. Se realiza una inyeccin superficial y profunda desde la cara dorsal.
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Se deber tomar la precaucin de no realizar infiltraciones de anestsicos locales


con epinefrina en zonas con circulacin terminal(oreja, pene, dedos, punta de nariz)pues
se corre el riesgo de producir una severa isquemia con necrosis de la zona infiltrada.a.2. Presentacin y Dosis
Dosis mxima para lidocaina:
- Lidocaina sin vasoconstrictor 200mg.
- Lidocaina con vasoconstrictor 500mg.
a.3. Presentaciones
- Lidocaina 1% con o sin epinefrina: frasco con 20ml. que contienen 200mg.
de droga.
- Lidocaina al 2% con o sin epinefrina, frasco con 20ml. que contienen
400mg.de droga.
a.4. Complicaciones
Ocurren generalmente cuando se excede la dosificacin o cuando la inyeccin se
hace en zonas ricamente vascularizadas(garganta, perine, y uretra.) Las reacciones toxicas fatales son raras.
Las complicaciones son:
- Neurolgicas: espasmo y convulsiones
- Cardiovasculares: hipotensin y depresin miocrdica
- Reacciones de carcter psicogenico: palidez, nauceas, sudoracin fra e hipotensin, como comienzo de un sincope neurogenico.

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evaluado por el cirujano, debe ser hecha con agentes reversibles y no debe tener efectos psicolgicos negativos.
b.1. Recomendaciones para analgesias
Sulfato de morfina 2 mg EV, incrementando la dosis cada 5 minutos hasta un mximo de 10 mg, hasta que el dolor reduzca a niveles favorables.
No debe intentarse eliminar el dolor, pero si reducirlo a niveles tolerables. Debe ser
administrado por un mdico
Se necesita un equipo adicional cuando se administra
- Narman 2 amp.
- Equipo de intubacin
- Equipo de infusin endovenosa
Nota: el mismo protocolo debe ser usado para tratar pacientes que vayan a ser
sometidos o que estn esperando pruebas diagnsticas (Rx, laboratorio)

a.5. Esquema del Tratamiento


- Depresin respiratoria: con O2 y respiracin artificial
- Depresin circulatoria: con O2 y respiracin artificial, hipotensores, si se
sospecha paro cardiaco masaje externo.
- Las convulsiones se tratan con O2, diazepan o tiopental 100mg.

b. Analgesia en el Paciente Politraumatizado


La anlgesia y la sedacin en pacientes que van a ser sometidos a una evaluacin
por una potencial intervencin quirrgica es altamente no deseada. Todas los analgsicos y sedantes interfieren en la evaluacin y en el diagnstico urgente.
Todos los pacientes que, necesitando una evaluacin diagnstica por un posible
emergencia quirrgica, son vistos por el cirujano en menos de una hora desde que es
solicitada la interconsulta.
Nota: anotar la urgencia de la interconsulta
Si, a pesar de ello, es necesarios administrarle analgesia hasta el momento de ser
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381

Apndices
a. Gua De Procedimientos en Emergencia
1. Cnula Orofarngea
Es probablemente la va area de uso ms frecuente, sobre todo por ser muy efectiva y fcil de realizar. La cnula orofarngea sujeta la lengua hacia delante para asistir en
el mantenimiento de una va area abierta para ventilar a un paciente que no esta respirando o que esta inconsciente y que no tiene reflejo nauseoso.
El error ms comn es colocar la cnula orofarngea con la concavidad hacia
abajo con lo cual se desplaza la lengua an ms atrs, hacia la faringe. Para evitar eso
se la debe colocar con tcnica estandarizada y precisa:
Material:
- Dos operadores
- Guantes y antiparras
- Cnula orofarngea

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Apndice: Gua de Procedimientos en Emergencias

1.1. Procedimiento
- Un rescatador auxiliar mantiene la inmovilizacin neutral alineada de la cabeza y
simultneamente abierta la va area con el levantamiento mandibular (ver Captulo
respectivo). El segundo operador toma con su mano menos hbil la cnula orofarngea
apropiada.
- Se confirma que el paciente este inconsciente y sin reflejo nauseoso
- Se coloca la mano con el pulgar dentro de la boca bajando la lengua. En forma
simultanea eleva la mandbula manteniendo la lengua fuera del trayecto areo (lo que se
llama levantamiento lengua-mandbula)
- La cnula se sostiene en ngulo recto al eje longitudinal del cuerpo, con la punta
distal dirigida posterior y ligeramente lateral para no enganchar la lengua al ser insertada.
- Avance la cnula a la hipofaringe, girndola medialmente hacia la lnea media del
cuerpo del paciente, respetando la curvatura natural de la va area del paciente. Si el
paciente estuviera nauseoso se retirar la cnula.
- Contine insertando la cnula hasta que el borde ancho proximal llegue hasta los
labios.

2. Intubacin Endotraqueal
2.1. Indicaciones
- Coma, falla respiratoria o cardaca
- Insuficiencia respiratoria
- Paciente sin reflejo de tos que requiera lavado gstrico
- Cuando se requiera prolongada ventilacin artificial
2.2. Equipamiento
- Laringoscopio completo
- Tubo endotraqueal
- Mandril del tubo
- Jeringa 10 cc
- Lubricante
- Equipo de succin
- Ambu completo
- Cinta adhesiva
- Conector de oxgeno y tubo de oxgeno
- Guantes y Anteojos
2.3. Procedimiento
- Tomar precauciones universales contra infecciones
- Continuar ventilando con ambu
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Forma correcta de tomar el


laringoscopio

- Aspirar las secreciones


- Ensamblar el laringoscopio y chequear si funciona
la luz
- Elegir el tubo endotraqueal y fijarse si el baln
no tiene prdidas
- Insertar el mandril dentro del tubo dndole la forma
adecuada
- Lubricar los 5 o 7 cm distales del tubo
- Hiperventilar al paciente con la mscara
- Detener la ventilacin y extraer la mscara
- Usar la mano derecha para abrir la boca
- El ayudante mantiene la posicin de la columna
cervical
- Introducir el laringoscopio con la mano izquierda, del lado derecho de la boca,
moviendo la lengua hacia la izquierda
- Bajo visin directa introduzca la hoja del
laringoscopio hasta que vea la epiglotis, manteniendo el
ascenso mandibular como se muestra en la figura.
- Visualice luego las cuerdas vocales para lo cual
introduzca la hoja del laringoscopio en la valecula (espacio
entre la epiglotis y la lengua)
- Introduzca luego el tubo en la boca y bajo visin
directa introduzca el tubo en la trquea hasta los 22 o 23
cm. *en nios se introduce usando la siguiente frmula:
Edad del nio dividida en dos mas 12, lo que nos da los
centmetros a ser introducidos).
- Retire el laringoscopio.
- Infle el baln del tubo con 7 a 10 cc de aire
- Ausculte el trax bilateralmente y en el epigastrio
para observar si esta bien colocado
- Asegure el tubo endotraqueal con cinta adhesiva
- Reausculte el trax luego de cualquier movilizacin del tubo o del paciente
- Chequee peridicamente el baln.

3. Intubacin Sin Laringoscopio


Como es lgico, comprender sta es una medida de excepcin, extrema, que se
utiliza rara vez y no por eleccin, ya que siempre la intubacin con laringoscopio es la
preferida, pero podemos encontrarnos con situaciones en las que es posible una
intubacin orotraqueal llamada tctil o ciega.

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3.1. Indicaciones
- Laringoscopio roto o no presente
- Laringoscopia inefectiva como en casos de: trauma extenso, imposibilidad de
mover la columna cervical, pacientes de cuello corto, obesos mrbidos, o aquellos en los
que su va area esta tapada por sangre o secreciones
3.2. Contraindicaciones
- Posibilidad de establecer una va orotraqueal con laringoscopio en un tiempo prudencial.
3.3. Equipamiento
- El mismo que para la intubacin orotraqueal clsica
3.4. Procedimiento
- Tome precauciones universales contra
infecciones
- Paciente en posicin supina y con el cuello inmovilizado
- Conecte el equipo y coloque el mandril en
el tubo endotraqueal dando la forma curva necesaria
- Colquese de cara al paciente al lado de su hombro derecho
- Inserte el dedo ndice y medio de su mano izquierda en el lado derecho de la
boca del paciente
- Baje la legua y deslice sus dedos por detrs hasta palpar la epiglotis
- Mueva hacia delante la epiglotis, cargndola con su dedo
- Sostenga en su mano derecha el tubo endotraqueal y avncelo, aplicado sobre
la cara dorsal del espacio entre sus dos dedos, guindolo hasta la glotis
- Avncelo 5 cm desde la punta de sus dedos, estabilice el tubo con su mano
derecha y retire suavemente la izquierda
- Infle el baln con 7 a 10 cc de aire
- Chequee la colocacin del tubo, mirando y auscultando bilateralmente el trax y
el epigastrio
- Conecte al sistema de provisin de oxgeno
- Fije el tubo endotraqueal

4. Intubacin Nasotraqueal
La intubacion nasotraqueal es una tcnica que reconoce, como contraindicacin
absoluta, la presencia de un paciente apneico y est indicada en aquellos pacientes con
traumatismo de tercio medio facial severo o sospecha de fractura de base de crneo.

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Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas


Apndice: Gua de Procedimientos en Emergencias

4.1. Tecnica
- Tome precauciones universales
- Compruebe el estado del baln endotraqueal
- Lubrique el pasaje nasal y el tubo endotraqueal
- Un ayudante mantiene la inmovilizacin manual de la cabeza y el cuello
- Inserte el tubo en la nariz
- Guelo despacio pero firmemente a traves de la nariz.
- Luego la curva del tubo lo dirige a la nasofaringe (puede ser ayudado con un
estilete.
- Se introduce mas para que se dirija hacia abajo.
- Una vez en la faringe escuche el flujo de aire que sale del tubo endotraqueal
hasta que este sea mximo sugiriendo la ubicacin en la parte alta de la trquea.
- Escuche la respiracin, y durante la inhalacin avance el tubo rpidamente.
- Si la insercin no es exitosa repita el procedimiento aplicando una presin ligera
sobre el cartlago tiroides.
- Infle el baln del tubo.
- Confirme la posicin del tubo con ventilacin y auscultacin
- Asegure finalmente el tubo
- Si no se puede realizar en 30 segundos, extraiga el tubo, ventile al paciente con
mscara y repita la operacin.

5. Drenaje pleural Quirrgico


5.1. Equipamiento
- Caja de Ciruga Menor
- Aguja e hilo para piel
- Anestesia Local 10 ml
- Antisptico
- Material hidrfilo
- Tubo de Drenaje
- Campana de Drenaje torcico
5.2. Preparacin
Todos los pacientes que se le coloque
un drenaje pleural deben estar con va
endovenosa funcionante y monitoreo de signos vitales. El paciente estar en posicin de
decbito lateral (si fuera posible en la emergencia, de lo contrario en decbito dorsal) y
convenientemente expuesto.
5.3. Procedimiento
- El sitio de abordaje ser el 5 espacio intercostal, entre la lnea axilar anterior y
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Apndice: Gua de Procedimientos en Emergencias

media.
- Antisepsia de la zona lateral del trax y se
realiza un campo quirrgico.
- Anestesia local cuidadosa incluyendo todos
los planos.
- Incisin cutnea de 3 cm, transversa sobre
el espacio intercostal
- Diseccin roma de los planos musculares
sobre el borde superior de la costilla inferior
- Si es posible, introducir el pulpejo de un
dedo en la cavidad pleural comprobando la falta de
adherencias pleuropulmonares.
- Tomar la distancia entre la herida y la articulacin
esternoclavicular homolateral, a igual longitud se clampea un
tubo de drenaje, se lo introduce en la cavidad orientado hacia
el vrtice pleural con la ayuda de una pinza.
- Conectar el drenaje pleural a la campana de drenaje
o sistema valvular
- Comprobar el funcionamiento del drenaje (salida de
liquido, oscilacin respiratoria del nivel del lquido del tubo o
campana).
- Fijar el tubo firmemente a la piel con
dos puntos de lino fuerte.
- Coloque una gasa cortada al medio
para cubrir la
herida
- Fije con abundante tela adhesiva gruesa formando un packing hermtico que exceda ampliamente la herida.
- Obtenga una radiografa de trax
frente8.
5.4. Medidas de Emergencia
El mtodo de drenaje pleural aqu
expuesto es el preferible, se pueden realizar
maniobras de excepcin durante una emergencia que sean imprescindibles hasta que el
paciente sea referido a un centro que pueda
brindarle la atencin requerida.
8. Si en la rx de trax el tubo no se encuentra dirigido al vrtice, pero funciona adecuadamente, no extraer ni cambiar el
mismo.

388

As, se puede reemplazar la campana de drenaje pleural por un dedo de guante o


un profilctico (ambos con un orificio en su extremo relativamente pequeo, lo que permitir la salida del aire o lquido durante la expiracin y, durante la inspiracin, se colapsar evitando el ingreso de aire nuevamente hacia el trax.
La utilizacin de esta medida extrema debe ser acompaada de un mayor celo
en el cuidado y la observacin minuciosa del dispositivo por personal entrenado debido
al alto porcentaje de mal funcionamiento.
6. Cricotiroidotoma Quirrgica
6.1. Indicaciones
- La nica indicacin para Cricotiroidotoma es la imposibilidad de conseguir una
va area segura por otro mtodo invasivo
- Tales casos son usualmente los traumatismos espinales graves, severas
lesiones maxilofaciales, obstrucciones orofarngeas causadas por cuerpos extraos irremovibles, epiglotitis severa, edema de glotis por reaccin alrgica, lesin por inhalacin
o quemadura de va area superior.
6.2. Contraindicaciones
- Posibilidad de establecer otra va fcil y menos invasiva en forma rpida
- Lesiones larngeas agudas como fracturas larngeas con distorsin o obliteracin
de los reparos anatmicos, nios menores a 10 aos, desrdenes de coagulacin,
lesiones por debajo del nivel de la Cricotiroidotoma
6.3. Equipamiento
- Compresa fenestrada
- Antisptico
- Mango y hoja de Bistur
- Gasas
- Tubo endotraqueal cortado (7 o 7.5 mm) de 10 cm, o cnula de Traqueostoma
4o5
- Jeringa de 10 cc
- Dos pinzas delicadas
- Guantes y antiparras
- Equipo de succin
- Oxgeno con conectores
- Cinta adhesiva
6.3. Procedimiento
- Tome precauciones universales contra infecciones
- Paciente en posicin supina y con el cuello inmovilizado
- Haga los campos quirrgicos en la cara anterior del cuello
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- Coloque la compresa fenestrada


- Palpe el cartlago tiroides, el cricoides y
la depresin correspondiente a la membrana
cricotiroidea
- Estabilice la laringe con su mano
izquierda (si es diestro) manteniendo siempre
visible la lnea media
- Haga una incisin transversa en la piel
y tejido celular subcutneo sobre la membrana
cricotiroidea, de al menos 2 cm de largo
-Con su dedo ndice palpe la membrana
cricotiroidea
- Haga cuidadosamente una incisin
sobre la parte baja de la membrana
- Inserte en dicha incisin el mango del
bistur y rtelo 90 grados para abrir la va area.
Cuidado con las secreciones
- Inserte en el orificio el tubo de
traqueostoma o el endotraqueal cortado
- Infle el baln y ventile al paciente
- Observe el trax y auscltelo bilateralmente, adems del epigastrio, para verificar
que est ventilado correctamente.
- Asegure el tubo al paciente con cinta
adhesiva

7. Cricotiroidotoma Por Puncin


7.1. Indicaciones
Son las mismas que para la cricotiroidotomia quirrgica, con el agregado que sta
es preferible a la cricotiroidotoma por puncin ya que ste ltimo mtodo proporciona
una va area de menor calidad y con limitaciones de tiempo (recomendndose no usarla ms de 30 minutos, lapso en el cual debe cambiarse a otro tipo de va area).
7.2. Equipamiento
- Compresa fenestrada
- Antisptico
- Gasas
- Cateter abbocath o similar 12 o 14 G.
- Jeringa de 10 cc con solucin fisiolgica
- Llave de tres vas
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Apndice: Gua de Procedimientos en Emergencias

Conector en "Y"
Guantes y antiparras
Equipo de succin
Oxgeno con regulador de alto flujo.
Dos juegos de mangueras conectoras.
Cinta adhesiva

7.3. Procedimiento
- Tome precauciones contra infecciones.
- Palpe el cartlago tiroides, cricoides y la
membrana cricotiroidea.
- Prepare la piel con antisptico.
- Conecte la jeringa al abbocath o similar.
- Sostenga con su mano izquierda la trquea,
con la otra introduzca el cateter aspirando hacia los
pies a travs de la membrana en un ngulo de 45.
- La aspiracin de aire indicar que se est en
la luz traqueal.
- Cuidadosamente avance el cateter completamente dentro de la trquea, extrayendo la aguja.
- Debe observarse el libre flujo de aire (si el paciente no esta en apnea) lo que certifica que el cateter esta bien conectado.
- Conecte la manguera con la provisin de oxgeno al catter estando el tubo en
"Y" intercalado.
- Para oxigenar al paciente abra el regulador y configrelo a flujo mximo (por lo
menos 15 litros por minuto) y ocluya el extremo libre del conector en "Y"
- La proporcin entre insuflacin y espiracin es de uno a cuatro.
- Monitorice estrechamente los sonidos respiratorios del paciente, coloracin y
gasometra (desarrollan fcilmente hipercapnia)

8. Colocacin del Collar Cervical


Los collares cervicales no inmovilizan totalmente la cabeza, pero reducen notoriamente el rango de movimientos de la cabeza, as disminuye en ms de un 75% la flexin
y un 50%, al menos, de los otros movimientos.
El propsito primario de un collar cervical es proteger la columna cervical de la
compresin.
Para que su funcionamiento sea mximo se debe colocar sobre la cintura escapular, donde el movimiento tisular es mnimo y previene la compresin de las vrtebras
bajas, a su vez el amarre mandibular hace que la carga entre la cabeza y el tronco sea
eliminada de la columna cervical y transferida al collar, minimizando la compresin cervi391

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cal, que de otra manera se producira.


El collar debe ser de la medida adecuada, un collar corto no es efectivo y permitir
flexin significativa, uno muy largo causara hiperextensin (existen unos con altura regulable, sin duda los mejores). Un collar flojamente aplicado es inefectivo para limitar el
movimiento de la cabeza y uno muy apretado puede
comprimir las venas del cuello.
El collar debe ser aplicado al paciente luego
de que la cabeza ha sido alineada a una posicin
neutra.
8.1. Procedimiento
- Es una maniobra de dos operadores.
- El operador auxiliar se colocar por detrs
de la cabeza del paciente y realizar las maniobra
de levantamiento mandibular manteniendo la
alineacin neutral de la cabeza
- Se desensambla el collar cervical y se
pasa el extremo inferior por detrs de la cabeza y
cuello del paciente.
- Si fuera ajustable, se regula la altura en
estos momentos de tal forma que toque sobre la protuberancia occipital externa y sobre los hombros.

- Se coloca la porcin anterior para lo cual el ayudante coloca sus dedos al costado y no por debajo de la mandbula
- Se ajustan ambas mitades del collar en forma firme
- El ayudante mantiene la cabeza alineada, se coloca tela adhesiva ancha que
conecte la cabeza con la tabla de transporte de ser posible colocando dos elementos
laterales para disminuir an mas la flexin lateral.
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Apndice: Gua de Procedimientos en Emergencias

9. Levantamiento Mandibular
en Trauma
En trauma existen dos maniobras bsicas que nos permiten mantener la entrada de
aire a la va area expedita como son, el zlevantamiento mandibular y la elevacin del
mentn, manteniendo ambas la inmovilizacin manual alineada de la cabeza.
Cuando nosotros levantamos la
mandbula en sentido anterior y hacia caudal,
lo que hacemos es desplazar la lengua hacia
delante, separndola de la va area y manteniendo la boca abierta brevemente.
9.1. Levantamiento Mandibular
- El operador se coloca por detrs de la
cabeza del paciente, con sus manos a ambos
lados de la cabeza mantiene la posicin neutral alineada
- Mientras mantiene la inmovilizacin,
con el 4 y 5 dedo, empuja el ngulo
mandibular en cada lado para hacer que la
porcin inferior de la mandbula se desplace
hacia delante
9.2. Elevacin del Mentn
- Un operador mantiene desde atrs de la cabeza la inmovilizacin alineada de la
columna cervical
- El segundo operador toma el mentn entre su pulgar y el 2 y 3 dedo a nivel de
la lnea media, enganchndolos por debajo de la mandbula
- Mientras que el primer operador mantiene fija la cabeza e inmvil, el segundo
operador jala el mentn anteriormente y con ligera direccin caudal, elevando la
mandbula y abriendo la boca9.

10. Pericardiocentesis
10.1. Posicin del Paciente
Semisentado, se le coloca un rollo en la
region lumbar, de modo de provocar una lordosis
forzada, sobresaliendo el reborde costal y, debido a
que se accede al pericardio por va inferior, se
aproxima a la pared torcica el saco
pericrdico,
9. Ambas maniobras se combinan por su transitoriedad con la colocacin de una cnula de mayo u otro tipo de va area
ms permanente

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tornndolo accesible para la puncin.


10.2.Anestesia
Local, generalmente xilocana al 1%, sin epinefrina.
10.3.Puncin
Se puede utilizar dos lugares de puncin:
- MARFAN: el punto de puncin se halla inmediatamente por debajo del borde inferior del xifoides.
- REHN: en sta se utiliza la regin costoxifoidea izquierda es decir, el ngulo entre el
xifoides y la 10 costilla. Rehn aconseja,
adems, practicar una pequea incisin cutnea
a fin de hacer mas sensible la mano del operador al eliminar la resistencia de la piel
La aguja se introduce por alguno de los
sitios de puncin anteriormente mencionados,
se apunta en un angulo de 45 respecto de los
tres planos del espacio (dirigido hacia la regin
interescapular); al sobrepasar el xifoides se
cambia la direccin de la aguja, aproximando la
punta hacia el esternn en un ngulo de 30, llegando al pericardio al penetrar 2 o 3
centmetros.
Si no se lo ha hecho anteriormente, se
debe conectar la pinza cocodrilo a la aguja para
convertirla en electrodo explorador, si sta
tocara al miocardio, cambiarn las deflexiones
del complejo QRS, que se transformarn de positivas en negativas, o aparecern extrasstoles.
La aguja se conecta a un perfus, el cual se conecta a un sistema que permita

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Apndice: Gua de Procedimientos en Emergencias

medir la cantidad extrada. No es conveniente aspirar en forma activa con la jeringa, el


cual debe fluir hacia el elemento colector por su propio peso.
- Si se obtiene sangre que coagula, o latido transmitido, o cambio en el ECG, se
debe retirar la aguja de inmediato.

11. Remocin de Cascos


11.1. Introduccin
Los pacientes traumatizados que poseen casco protector (accidente de motocicleta, deportes, industria, etc) constituye un problema especial que debe ser analizado en
detalle. La valoracin y manejo de una lesin de va area superior puede ser dificil o aun
imposible debido a las limitaciones de accesibilidad que presentan ciertos tipos de cascos para alcanzar la cabeza, cara, y columna cervical.
La remocin de los cascos debe hacerse con DOS personas entrenadas en el
procedimiento. A continuaci se expondr sus caractersticas principales.
11.2. Indicaciones de Extraccin
- Paciente en los que se sospecha lesin de cabeza, cara o cerebral.
- Pacientes que necesiten inmovilizacin de la columna cervical
- Pacientes inconscientes
- Pacientes que requieran manejo de la va area
- A todo paciente que requiera evaluacin de su cabeza, cuello o cara.
11.3. Contraindicaciones para Extraccin
- Paciente que est obviamente muerto
- Paciente con objetos empalados a travs del casco, o que deban ser extrados
para poder sacar el casco
- Paciente con casco roto y lesiones craneales asociadas.
11.4. Procedimiento
- Valoracin del paciente y determinaci de su nivel de conciencia
- Evaluacin de su va area, respiracion y circulacin como siempre
- Si no posee contraindicacin, se proceder a
realizar la extraccin:
- Un rescatador estabilizar la columna cervical
del paciente, colocando una mano en cada
lado del casco con los dedos en la mandbula
del paciente. Esto previene el movimiento
exagerado y el escape del casco
- El segundo operador coloca una mano en la
mandbula del paciente, formando un angulo con el

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pulgar en un lado y el dedo medio e indice en la otra.


Con su otra mano, aplica presin en la region occipital. La estabilizacin de la columna cervical es
responsabilidad de este operador
- El primer rescatador remueve el casco recordando tres factores del casco:
- Su forma de huevo, por lo que debe ser
expandido lateralmente a la altura de las orejas
- Si el casco cubre totalmente la cara, los
anteojos deben ser extrado previamente si los
hubiera
- Debe tenerse cuidado con ciertos cascos
de cobertura facial total, los cuales pueden detenerse
a nivel de la nariz; para ello se debe hacer levemente
hacia atrs el casco.
- Luego de la remocion del casco, el primer
rescatador realiza la traccin alineada de la columna
con sus manos en cada lado de la cabeza del paciente desde el ngulo de la mandbula, como ya fue explicado
- Aplicar un collar cervical e inmovilizar la columna de forma apropiada.

12. Toracotoma de Resucitacin


La toracotoma, en el departamento de emergencias, era una tcnica normatizada
en muchos servicios hasta no hace mucho tiempo. Actualmente tiene indicaciones limitadas, as se dice que en un paro cardaco TRAUMTICO PENETRANTE, no hay lugar
para el masaje cardaco externo, siendo la toracotoma de resucitacin el procedimiento
de eleccin.
12.1. Tcnica
- Toracotoma izquierda por el 4 o 5 EIC. para lesiones aisladas del trax derecho, puede estar indicada una toracotoma derecha. Si se dispone en emergencia una
esternotoma media es un abordaje aceptable
- Controlar cualquier sangrado activo por compresion, clampeo o sutura.
- Abrir longitudinalmente el pericardio (evitando la lesin del nervio frnico) y
comenzar masaje cardaco directo.
- Clampear la aorta sobre el diafragma.
- En lesiones asociadas venosas, pulmonares o auriculares, aspirar el corazn por
el embolismo areo
- Desfibrilar en forma directa, administrar inotrpicos y dems medicaciones indicadas
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Apndice: Gua de Procedimientos en Emergencias

- Si el paciente se recupera transfiralo a unidad coronaria o U.T.I.


Indicaciones Absolutas
- Paro cardaco durante el transporte o al ingreso a guardia por lesiones penetrantes de trax o cuello, o trauma cerrado de trax.
Iindicaciones Relativas
- Paro cardaco al llegar por lesiones cerradas o penetrantes del abdomen.
No se debe realizar el procedimiento si hubo:
- Paro cardaco en la escena del accidente
- Paro cardaco secundario a traumatismo de crneo
- Paro cardaco secundario a mltiples traumatismos cerrados.

13. Toracocntesis
Material
Slo se requiere una aguja tipo abbocatt N 14, una tubuladura de suero, un par
de jeringas, un recipiente, xilocaina al 1% sin epinefrina y frascos estriles para la obtencin de muestras para estdios fsico-qumico y citolgicos.
Posicion
Paciente sentado con el torso descubierto,
apoyando la cabeza sobre ambos brazos cruzados,y stos sobre la camilla, identificndose los
espacios intercostales.
Anestesia
Local con xilocana al 1% sin epinefrina,
habn drmico e infiltracin de todos los planos
hasta el pleural, introduciendo siempre la aguja
por encima del reborde costal del espacio elegido.
Sitio
No debe ser necesariamente el ms declive. En derrames libres, la coleccin se
encuentra fcilmente punzando el 7 espacio intercostal, sobre la lnea axilar posterior,
del debajo del reborde del dorsal ancho, lugar en que la masa muscular es ms delgada.
Otro sitio de puncin puede ser el 8 espacio intercostal, inmediatamente por debajo del
ngulo inferior de la escpula.

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Puncin
Elegido el sitio, se progresa la jeringa
inyectando la anestesia hasta atravesar la pleura, para luego efectuar succin con el mbolo de
la jeringa, al encontrar la coleccin, se cambia la
jeringa y la aguja, introduciendo un abbocat,
conectado a un perfus, en su extremo, se conecta a una jeringa de 20 cm., con la cual se crea
vaco asegurndonos que se llene la tubuladura
con lquido pleural, bajando el nivel del lquido
hasta el elemento colector, para que fluya lentamente por accin del peso de la gravedad.

14. Venodiseccin Quirrgica


14.1. Material
- Caja de Ciruga Menor
- Gasas
- Apsitos
- Campo Quirrgico fenestrado
- Antispticos
- Guantes
- Catter K30, K31
- Gua endovenosa de perfusin completa y montada
- Anestesia para infiltrar
- Jeringas y agujas
- Hilo de sutura
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Apndice: Gua de Procedimientos en Emergencias

14.2. Procedimiento
- Limpie el sitio de abordaje con antisptico y prepare un campo quirrgico.
- Si el paciente esta conciente, infiltre la
piel con Xilocaina al 1% sin epinefrina
- En la zona anestesiada, haga un corte
transversal de unos 2,5 cm
- Con diseccin roma paralela a la vena,
identifique la misma y librela de las estructuras
vecinas
- Con la pinza hemosttica curva se la
separa de su lecho por dos centmetros
- La vena movilizada se liga distalmente
conservando los extremos de la ligadura para
traccin
- Se pasa la ligadura proximal alrededor
de la vena (pero, obviamente, no se la liga)
- Se efecta una flebotoma pequea
transversa
- A travs de la misma introduzca el
catter.
- Fije el mismo anudando la ligadura
proximal sobre la vena y el catter
- Conecte el catter al equipo de infusin
endovenoso
- Cierre la incisin con puntos de sutura
separado
- Aplique antisptico y cubra con apsitos
estriles
- Rotule adecuadamente la herida mencionando tipo de venodiseccin, da y hora, si
mide o no PVC, y autor.
NOTA
Los sitios de acceso para realizar la
flebodiseccin quirrgica son mltiples y
bastante explicados en la literatura, pero
en una emergencia, donde se debe obtener un acceso venoso rpido, el sitio de
preferencia es el acceso de la vena safena
interna a nivel del maleolo interno y en
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segunda medida (mejor va, pero de acceso generalmente ms lento, para una situacin
de emergencia) es el acceso de la vena baslica por encima del pliegue del codo.

15. Lavado Peritoneal Diagnstico


15. Tcnica
- Descomprima la vejiga urinaria con una sonda vesical, y el estmago con una
sonda nasogstrica.
- Preparar quirrgicamente el abdomen.
- Infiltracin local con xilocana al 1% con epinefrina (evita contaminacin de la
cavidad con sangre de la piel o del celular subcutneo), sobre la lnea media y a un tercio de la distancia entre el ombligo y el pubis.
- Incisin vertical en la piel y los tejidos subcutneos hasta la aponeurosis.
- Incida la aponeurosis y tome los bordes con pinzas, traccionando la fascia, y se
proceder a abrir la cavidad peritoneal.
- Se coloca un catter en el peritoneo, dirigindoselo hacia la pelvis (sonda
nasogstrica o catter de dilisis peritoneal, o perfus de ser preciso).
- Conectar el catter de dilisis a una
jeringa y aspire; si no se obtiene sangre fresca macroscpica, se coloca 10 ml/kg de lactato de Ringer o solucin fisiolgica (hasta
un mximo de 1 litro) en el peritoneo a travs
del catter.
- Se realiza una suave agitacin del
abdomen distribuyendo el lquido por toda la
cavidad peritoneal lo cual aumenta el mezclado con la sangre. Si el paciente est
estable, deje el lquido entre 5 a 10 minutos
antes de dejarlo salir por gravedad (recuerde
que el recipiente debe tener una salida de aire para que pueda fluir el lquido).
- Una vez que el lquido vuelve, se enva una muestra al laboratorio sin centrifugar,
para que se realice un recuento de eritrocitos y leucocitos, si la presencia de GR es
mayor de 100.000 o los leucocitos son mayores de 500 unidades por milmetro cbico, la
prueba se considera positiva y requiere de intervencin quirrgica.
- Debemos recordar que un lavado negativo no excluye lesiones retroperitoneales,
perforacin aislada de una vscera hueca o desgarros en diafragma.

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Apndice: Gua de Procedimientos en Emergencias

16. Colocacin del Chaleco de Extricacin


16.1. Ferno Ked
Este importante y til elemento necesita para funcionar
correctamente que sea colocado de una forma particular. Se
necesitan 3 personas para colocrselo a un paciente sentado
(la mayora de los accidentados en auto que quedan atrapados). El primero asistente solo sostiene la cabeza en posicin,
y los otros dos uno de cada lado del paciente colocan el chaleco de extricacin.
16.2. Componentes
a- Aletas Ceflicas
b- Aletas Torcicas
c- Cinturones torcicos
d- Cinturones para los muslos
e- Almohadilla para la cabeza
16.3. Colocacin a Pacientes Sentados

- Estabilizacin general del paciente y colocacin de un collar cervical (an con


collar puesto, un ayudante sostiene el cuello y cabeza todo el tiempo)

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- Se desliza el chaleco por detrs de la espalda del paciente con un mnimo


movimiento y el otro ayudante lo toma del otro lado.
- Centrar el chaleco con la columna vertebral del paciente.
- Se fija el trax, para ello se envuelve con los flaps el trax a ambos lados asegurando los cinturones medio e inferior (todava no el superior).

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Apndice: Gua de Procedimientos en Emergencias

- Se envuelve la cabeza con los flaps ceflicos, contenindolos en su lugar con el


cinturn de cabeza y el cinturn de mentn completa la inmovilizacin de la cabeza.
- Finalmente abroche y ajuste el cinturn torcico superior.
- Cuidadosamente rote, tire o incline al paciente para facilitar la extricacin hacia
la tabla larga o similar.
El chaleco de extricacin tiene una funcionalidad adecuada slo si es colocado en
la forma correcta, para ello debe practicarse regularmente, en simulacros de extricaciones.

17. Accesos Vasculares Centrales


Con el fin de brindar una aplicacin prctica a lo
expuesto, creemos conveniente el explicar ac las tcnicas de los accesos a las grandes venas del cuello, con
el fin de obtener una va central, un procedimiento ya
rutinario en la prctica diaria.
En la figura mostramos un esquema con las
relaciones de los grandes vasos del cuello y los elementos anatmicos cercanos.
- Se toma el chaleco de sus manijas laterales y se lo levanta hasta que el borde
superior de los flaps torcicos presionen firmemente debajo de las axilas del paciente y
luego proceda a ajustar ambos cinturones (medio e inferior) 10.

- Se aseguran a continuacin las


piernas del paciente, para ello se tiran los
cintos de hebillas blancas del chaleco y se
las pasan por debajo de las piernas asegurndolas y ajustndolas (la nica excepcin es una fractura evidente de fmur).
- Ahora se rellena cualquier espacio entre el cuello del paciente y el chaleco (el
mismo trae una almohadilla para sto).
10. En las embarazadas los flaps torcicos se colocarn doblados hacia adentro para dejar expuesto el abdomen de la
paciente.

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17.1. Puncin Subclavia


17.1.1. Ventajas
- Puntos de referencia muy precisos y constantes
- Distancia entre la piel y la vena muy cortas,
entre 0.5 a 4 cm por va supraclavicular y de 5 a 8 por
va infraclavicular
- Vaso de grueso calibre (entre 12 a 25 mm)
- Ausencia de colapso venoso an en pacientes
en shock
- Menor ndice de infecciones que con la
canalizacin
- Raramente causa flebitis
- Es una vena de alto flujo, apta para todo tipo de
sustancias (quimioterapia, nutricin parenteral, etc)
- Deja las vas venosas de los miembros libres
para ser usados
17.1.2. Contraindicaciones
- Uso restringido en traumatismos torcicos
Distintos Accesos Infraclaviculares
graves, donde un neumotrax puede ser fatal
- Individuos con coagulopatias, discracisas sanguneas, tendencia hemorragpara.
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- Traumatismos cervicales o cirugas previas de cabeza y cuello


- Hipertensin en el territorio de la vena cava superior
- Se debe abandonar luego de haber punzado sin xito en 3 oportunidades
- Pacientes con fstulas o cnulas A-V en el miembro superior homolateral a la
puncin.
- Pacientes concectados a respirador, mucho
ms si soportan tensin positiva de fin espiratorio
- Paciente exitado
- No se debe realizar si no se tiene el entrenamiento suficiente
- No se debe realizar si no se puede resolver
una eventual complicacin fruto de la puncin.
17.1.3. Tcnica Quirrgica
Va Infraclavicular
- Posicin del paciente en decbito dorsal, en
Trendelemburg.
- Colocar rodillo interescapular
- Los miembros superiores deben estar a ambos lados del cuerpo
- La cabeza se debe rotar hacia el lado opuesto.
- Realizar campo quirrgico con elementos estriles.
- Infiltracin de la piel y planos profundos con anestesia local
- Se coloca el dedo ndice de la mano libre sobre la horquilla esternal y el dedo pulgar de la misma mano presiona, por debajo de la clavcula a nivel de la linea media clavicular, un poco por dentro del hueco subclavio.
- El sitio de puncin se sita a nivel de esa lnea medioclavicular (LMC) por debajo del borde inferior de la clavcula
- Se punza con la jeringa llena a la mitad con suero, por dentro del pulgar
- Primeramente se entra perpendicular a la piel, rozando la cara inferior del hueso,
una vez que se lo sobrepasa, se corrige la direccin de tal manera de colocar la jeringa
y aguja pegadas al trax, lo ms paralelo al eje de la clavcula
- As se entra por detrs del hueso, penetrando en la vena lo ms paralelo posible
y lejo de las estructuras (arterial y nerviosa), y de la cpula pulmonar.
- Se entra en la vena casi en la unin con la vena yugular interna
- Se avanza suavemente y aspirando continuamente hasta obtener libre flujo de
sangre venosa, lo cual ocurre al avanzar o retirar la aguja.
- Se procede a pasar la cuerda gua a travs de la aguja, se retira sta y se procede a colocar el catter que se conecta a la lnea endovenosa.
- Debe comprobarse el libre goteo, y la presencia de retorno descendiendo el suero
por debajo del paciente, con lo que se debe producir la salida por el catter de sangre.
- Se comprueba luego la oscilacin con los movimientos respiratorios para estar
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Apndice: Gua de Procedimientos en Emergencias

seguros que mide PVC.


17.2. Puncin Yugular Interna
17.2.1. Ventajas
- Posicin anatmica constante
- Buen acceso an en pacientes en shock
- Posibilidad de perfusin rpida a alto flujo
- Medicin de PVC muy sencilla
- Escaso riesgo, menor que la puncion subclavia, ya que no se alcanza la cupula
pleural
- Via cmoda para el paciente
Contrindicaciones:
- Patologas del SNC que presente o puedan generar aumento de la presin
intracraneana, ya que los catteres en VYI dificultaran el drenaje venoso del SNC,
aumentando la precin endocraneana
- Traumatismo encefalocraneano grave
- Ciruga de cuello
- Hipertensin del sistema de la vena cava superior
- Presiones sistlicas mayores a 180 mmHg
- Se debe dejar luego de punzar la arteria ipsilateral
- Pacientes con antecedentes de trastornos neurolgicos o cerebrovasculares.
NOTA: se suele preferir las venas de la mitad derecha del cuello y hombro dado de
que estan a muy poca distancia de la vena cava superior, alineadas con ella.
La vena yugular interna derecha tiene una
anatoma distinta, adems de estar mejor alineada,
esta mas distante (en el extremo inferior del cuello) de
la arteria carotida primitiva, y tiene un calibre levemente superior a la yugular interna del lado opuesto.
17.2.2. Tcnica Quirrgica
17.2.2.1. Acceso Posterior (de Jeringan)
- Posicin de Trendelemburg
- Rotacin de la cabeza al lado opuesto
- Asepsia de la piel y campos estriles
- Se punza a 2 traveses de dedo por
encima de la clavcula, a nivel del borde
externo del ECM
- Se dirige la aguja hacia el hueco
supraesternal, aspirando suavemente,
mientras se punza, hasta penetrar en la
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vena
- Se desconecta la jeringa
- Se pasa la cuerda y se procede igual que en la puncin subclavia.
17.2.2.2. Acceso Medio (de Daily)
- Posicin de Trendelemburg
- Dirigir la cabeza hacia el lado opuesto al que se punzar
- Se identifican los siguientes reparos: ECM en sus haces esternales y
claviculares, y el borde superior de la clavcula
- Se demarca el tringulo de Sedillot entre estos tres elementos anatmicos
- Se punza en el centro del mismo, con la jeringa y aguja paralela al plano
sagital del cuerpo, y se inclina la misma hasta un ngulo de 30 con respecto
al plano posterior.
- Se avanza la aguja con sentido caudal, hasta hallar la vena, y se procede
igual que en los dems procedimientos

18. Cuerpos Extraos en Va Area


Maniobra de Heimlich
Son una de las principales causas de obstruccin de la va area que puede llevar
a la inconciencia, y an a la muerte. Ocurren no solo en traumatismos, sino al tragar
grandes trozos de alimentos, en alcoholizados, objetos pequeos en la boca tragados por
error, etc.
Pueden causar una obstruccin total o parcial, por lo tanto la vctima puede tener,
al principio, ventilacin, pero luego empeorar. Si el paciente no puede sacarla tosiendo,
se debe realizar una maniobra llamada Maniobra de Heimlich.
Esta maniobra provoca una especie de "tos artificial" para ayudar a expeler el
cuerpo extrao. Ser distinto si la vctima esta parada o sentada, o si est acostada.
Parada o Sentada: el rescatador se colocar detrs de la vctima, rodeando con
sus brazos la cintura y proceder como sigue: el rescatador debe empuar una mano,
colocndola en el abdomen de la vctima en la lnea media entre el ombligo y el esternn.
La mano empuada se toma con la otra y se comprime el abdomen con movimientos
ascendentes, rpidos y enrgicos. Se repiten cuantas veces haga falta hasta que se elimine el elemento o la vctima caiga inconsciente.
Acostada: se coloca a la misma boca arriba, el rescatador arriba del mismo con sus
rodillas a ambos lados del mismo. Coloca el taln de la mano sobre el abdomen inmediatamente por arriba del ombligo, con la segunda mano por arriba de la primera y se comprime utilizando todo el peso del cuerpo.
Si la vctima se halla inconsciente, el rescatador primeramente abrir la boca del
paciente y procedr a realizar un intento de extraer con los dedos el elemento extrao,
teniendo cuidado de ir hacia atrs hasta la base de la lengua sin introducir el objeto ms
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Apndice: Gua de Procedimientos en Emergencias

profundamente en la va area.
Si la paciente se hallase con un embarazo avanzado o fuera muy obesa, se proceder a realizar las compresiones en el trax con idntica tcnica.

19. Inyeccin Intracardaca


Cuando una ruta intravenosa no puede ser establecida durante un paro cardaco, a veces la adrenalina es administrada directamente dentro de las cmaras cardacas
por una inyeccin intracardaca.
Sin embargo, debemos enfatizar que esta tcnica no ha demostrado ventajas
sobre la instilacin de adrenalina a travs del
tubo endotraqueal; as mismo, mientras la
administracin
endotraqueal
es
un
procedimiento
seguro,
la
inyeccin
intracardaca tiene varios puntos en contra:
- Laceracin inadvertida de una arteria
coronaria
- Inyeccin dentro del miocardio
ocasionando fibrilacin ventricular
refractaria
- Neumotrax
- Taponamiento cardaco
Adems se debe suspender las ventilaciones y las compresiones torcicas durante
su ejecucin. Por todas esas razones los expertos actuales en resucitacin prefieren la
va endovenosa o endotraqueal; slo si stas dos no estuvieran disponibles en un lapso
prudencial se utilizar esta va y se realiza as:
- Conecten una aguja espinal de 20 a 22 G o abbocath a una jeringa con
adrenalina.
- Localice el 4 o 5 espacio intercostal, aproximadamente a 3 cm por fuera del
borde izquierdo del esternn.
- Realice la antisepsia de la zona
- Inserte la aguja en ngulo recto con la pared torcica mientras va aspirando
- Slo cuando haya un flujo libre de sangre a la jeringa se presume que a entrado
a la luz ventricular y se procede a inyectar el contenido de la jeringa
- Rpidamente extraiga la aguja y retorne la ventilacin y compresin torcica.

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20. SNG y Lavado Gstrico


La sonda nasogastrica (SNG) esta indicada para descomprimir un estmago distendido, o para la evacuacin de contenido estomacal por lavado gstrico.
La SNG slo debe ser insertada en un paciente que est alerta y con reflejo de
tos intacto. Si es colocada en un paciente comatoso siempre debe ser precedida por la
intubacin traqueal para proteger la va area de la aspiracin.
La colocacin de una SNG es un proceso que crea mucha disconformidad al
paciente, por lo tanto es muy importante la comunicacin con el paciente y la explicacin
de la importancia del procedimiento y la necesidad de su colaboracin.
20.1. Equipamento
- SNG K9, K10 o similar
- Lubricante soluble
- Cinta adhesiva
- Jeringa de irrigacin (50 ml)
- Vaso con agua para el paciente
- Sistema recolector del drenaje
20.2. Tcnica
- Tome precauciones universales
- Mida la distancia que hay entre la nariz del paciente y
el estmago del paciente, como se muestra en la figura, y
marque el tubo en dicho lugar.
- Lubrique la punta hasta unos 10 cm de la misma
- Pase el tubo suavemente a travs del piso de la nariz,
sosteniendo el tubo horizontal al piso (si se dirige hacia arriba
daa los cornetes y se produce una hemorragia)
- Cuando el tubo pase la orofaringe, indique al
paciente que beba y trague el
agua a pequeos sorbos, se
notara un resalto al pasar al
esofago.
- Avance el tubo hasta
llegar al estomago. Se esta
seguro de que se encuentra
en el estmago si se obtiene
un rpido retorno de contenido gastrico al aspirar con la
jeringa.
- Otro mtodo para chequear la correcta colocacin es
inyectar rpidamente 40 ml de aire en el tubo con una jeringa
mientras se ausculta el epigastrio, sintiendo el sonido del burbujeo.
- Si se aplico la SNG para un lavado gstrico con carbn activado, se colocar el
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Apndice: Gua de Procedimientos en Emergencias

mismo en una dosis que ser igual a 15-30 gr


para un adulto y para un nio menor a 12 aos
ser de 1 gr/kg.
- El carbn se coloca en un frasco con
250 cm3 de solucin fisiolgica, y se pasar
lentamente la totalidad del lquido, luego de lo
cual se inyecta con la jeringa 20 cm3 de solucin fisiolgica para evitar que se tranque la
jeringa.
- Si el lavado no es con carbn activado
el pasaje del lquido y posterior aspiracin se
har en forma continua hasta obtener el resultado clnico necesario.

21. Infusin Intrasea


Constituye una forma de tener un acceso venoso cuando no se puede conseguir
otra va en pacientes menores a 6 aos. Se utiliza para la resucitacin de emergencia en
el nio y se discontinuar apenas se puedan colocar otros accesos venosos.
21.1. Tcnica
- Coloque al paciente en posicin supina. Acojine la rodilla para formar un ngulo
de 30.
- Identifique el sitio de puncin en la cara anteromedial de la tibia proximal, a un
travs de dedo por debajo del tubrculo anterior de la tibia
- Limpie la piel y desinfecte
- Si esta conciente realice anestesia local en el sitio de puncin
- En un ngulo de 90 introduzca una aguja gruesa corta de aspiracin de medula
sea o una aguja raqudea numero 18 con el bisel dirigido hacia el pi
- Con un movimiento de rotacin se avanza la aguja hasta la medula sea
- Se retira el estilete y se conecta a una jeringa de 10 cm3 llena con solucin fisiolgica, succionando gentilmente y la aspiracin de medula sea hacia la jeringa significa que se ha penetrado en la cavidad medular.
-Se inyecta solucin salina en la aguja para destaparla de cualquier coagulo que
la obstruya. Si el suero pasa fcilmente a travs de la aguja y no hay evidencia de edema,
la aguja puede ser fijada en ese sitio.
- Conecte la aguja a un tubo de infusin intravenosa grande e inicie la infusin de
liquido.
- Cubra la aguja y la herida.
- Verifique peridicamente su correcta colocacin y libre flujo de liquido.

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22. Tcnicas de Inmovilizacin


22.1 Rotacin del paciente (en decubito supino)
Los mtodos de rotacin del paciente que involucran la elevacin del brazo sobre
la cabeza o que permiten el movimiento lateral de las piernas, pueden facilmente condicionar angulacin de la pelvis y movimiento de la columna, por lo que no deben ser utilizadas. El mtodo que se presenta utiliza los brazos del paciente para ferular el cuerpo
del mismo, mantiene la alineacin neutral de la pelvis y de las piernas y elimina o minimiza cualquier movimiento indeseable.
- El operador N 1 por atrs de la cabeza del paciente mantiene la inmovilizacin
neutral alineada de la misma, se aplica el collar cervical y se coloca una tabla larga a lo
largo del paciente.
- El operador N 2 se arrodilla a la altura del trax del paciente y el Operador N 3
a su lado a la altura de las rodillas. Se extienden los brazos del paciente don las palmas
hacia adentro en tanto que las piernas se alinean en posicin neutral.
- El operador N 2 extiende los brazos del paciente y lo coge por el hombro y la
mueca. El operador N 3 abraza la paciente por la cadera a nivel distal de la mueca
y fuertemente por las piernas de los pantalones a nivel de los tobillos.( si trae pantaln
corto o fueron cortados, se coloca un cinturn o correa alrededor de los tobillos, esto proporciona un adecuado medio de fijacin.
- Manteniendo sus brazos firmemente pegados a su cuerpo el paciente es rotado
lentamenrte sobre su lado hasta quedar perpendicular al suelo. El operador que se
encuentra a nivel del trax controla la mayor parte del peso y por lo tanto es quien
establece el ritmo y velocidad de rotacin. El operador de la cabeza solamente sigue el
movimiento del trax conservando la alineacin neutral de la cabeza, rotandola simultaneamente al trax y evitando la extensin o flexin. El operador N 3 a nivel de las piernas, asiste en la rotacin del tronco con su mano puesta en la cadera, en tanto que con
la otra rota las piernas mantenndolas en alineacin neutral en todo momento.
- La tabla es posicionada a lo largo en proximidad al paciente por un asistente. No
hace diferencia significativa la colocacin de la tabla sobre el suelo o en ngulo de 30 o
40 grados, o plana contra la espalda del paciente.
- A continuacin se rota al paciente en sentido inverso sobre la tabla. Cuando la
tabla es colocada contra la espalda o en ngulo, el movimiento del paciente y de la tabla
se hace simultaneo hasta apoyar esta contra el suelo.
- Mantener al paciente en alineacin neutral. Ajustar la posicin del paciente de tal
manera que se encuentre centrado sobre la tabla y exista un espacio apropiado entre la
cabeza del paciente y el extremo de la tabla correspondiente a la cabeza.
22.2. En Tabla Larga
- Si no esta contraindicado, mueva la cabeza a la posicin neutral alineada manteniendo la inmovilizacin manual.
- Coloque al paciente sobre la tabla, siguiendo los recaudos anteriores.
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Apndice: Gua de Procedimientos en Emergencias

- Inmovilice el tronco superior a la tabla para que no se mueva hacia arriba, hacia
abajo o lateralmente.
- Inmovilice la pelvis, de manera tal que no pueda moverse hacia arriba, hacia
abajo o lateralmente. Puede pasar una correa sobre las crestas iliacas o bien utilizar asas
inguinales.
- Reajuste los cinturones del tronco.
- Coloque las almohadillas debajo de la cabeza.
- Coloque almohadillas o sabanas a cada lado de la cabeza
- Inmovilice la cabeza sobre la tabla. Pase una correa o venda sobre las almohadillas y sobre la parte inferior de la frente. Coloque una segunda venda o correa sobre
las almohadillas y el collar cervical, asegurndola a la tabla.
- Fije las piernas a la tabla sujetndolas con vendas o correas proximal o distalmente a las rodillas. La correa distal debe ser lo suficientemente ajustada para prevenir
el desplazamiento lateral. Para esto pueden emplearse sbanas enrolladas a nivel de las
piernas.
- Coloque los brazos del paciente extendidos con las palmas hacia dentro a cada
lado del mismo y fjelos.
22.2. En Tabla Corta
En algunas tablas cortas el espacio a nivel de la cabeza es muy estrecho. La sujecin de la cabeza nicamente con correas no previene adecuadamente la rotacin. Este
tipo de tabla "anatmica" debe utilizarse haciendo la fijacin de la cabeza con tela adhesiva, o preferentemente en sentido inverso es decir con la parte estrecha hacia abajo a
nivel del cccix y la parte amplia a nivel del tronco y cabeza conjuntamente con inmovilizadores de cabeza comerciales o rollos de sabanas y correas o tela adhesiva.
Una vez introducida detrs del paciente manualmente inmovilizado, habiendo previamente aplicado el collar cervical, se hace de la siguiente manera:
- Inmovilizacin del tronco superior.
- A continuacin inmovilizacin del tronco medio.
- Despus se hace la fijacin a la pelvis utilizando una correa sobre las crestas iliacas o asas inguinales.
- Finalmente se reajustan las correas del tronco.
- Se colocan almohadillas atrs de la cabeza.
- Se colocan almohadillas o rollos de sabanas a los lados de la cabeza.
- Por ultimo se inmoviliza la cabeza con tela adhesiva o correas.

23. Taponaje en Epistaxis


Existen diversos tipos de taponajes que dependen del tipo de epixtasis.
Para las epixtasis anteriores tenemos:

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23.1. Taponaje Anterior


Se realiza cuando no se visualiza el vaso sangrante. Se procede a anestesiar la
zona con un algodn embebido en lidocana con adrenalina al 1% con una pinza bayoneta, se van colocando tiras de gasa envaselinadas de 10 cm de longitud, una sobre la
otra, comenzando desde el piso, hasta la mitad de la altura de la fosa nasal, luego el
techo y completando, por ltimo, la zona media. Las tiras de gasa deben llegar hasta la
coana y su extremo proximal queda expuesto en la narina. Este taponaje debe ser bien
copresivo, pues ste es su mecanismo hemosttico. El hecho de que las gasas sean
envaselinadas evita que las mismas se peguen en la mucosa provocando escaras. La
duracion del taponaje depende de la intensidad de la hemorragia y, en general, se retira
a las 72 o 96 hs, debindose medicar con antibiticos por va sistmica, para evitar la
sobreinfeccin que pudiera ocasionar. Existen balones de goma inflables (tipo sonda de
foley), cuya forma permite que se amolde a los relieves de la fosa nasal y que pueden
reemplazar al taponaje anterior.
23.2. Epixtasis Posteriores
Taponaje posteroanterior
Se anestesia la fosa nasal, la rino y orofaringe con lidocana en aerosol para evitar dolor, reflejos nauseosos y estornudos. El taponaje posterior puede realizarse:
23.2.1. Con Baln Inflable Nasal
23.2.2. Con Gasa
23.2.1. Con Baln Inflable Nasal
Con sonda de doble baln o sonda de baln
nico. Si no se dispone de esos elementos, se usa
la sonda de foley de la siguiente manera:
- Se introduce la sonda por la fosa nasal afectada hasta que veamos el extremo detrs del velo
del paladar.
- Con una jeringa inflamos el baln con aire o
agua, aproximadamente 7 a 10 cm cbicos, y
traccionamos suave pero firmemente del
extremo nasal para lograr que se impacte en la
zona de la coana y tercio posterior de la fosa,
procurando la compresin del vaso lesionado.
Si prosigue el sangrado, se agrega un taponaje
anterior transformando la fosa nasal en una
cavidad cerrada.
- Colocacin de un retn de gasa por
delante de la narina y un alfiler de gancho que
impida que se deslice la sonda.
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Apndice: Gua de Procedimientos en Emergencias

23.2.2. Con Gasa


Se utiliza un tapn de gasa cuando no se
cuenta con los elementos anteriores; debe ser del
tamao de una nuez (2 x 2,5 cm), aproximadamente.
La anestesia puede ser local o general:
- Atamos al tapn de gasa tres cabos de hilo
fuerte.
- Se pasa una sonda Nelaton fina por el piso de
la fosa nasal que sangra y se extrae el extremo por la
boca con una pinza.
- A este se le atan los cabos.
- Traccionando del extremo nasal se lleva la
gasa, ayudndola manualmente a deslizarse, por
debajo y por detrs del velo del paladar, hasta
impactarla en la coana. El cabo bucal de 5 cm de longitud de deja pendiendo en la orofaringe. Es
imprescindible para la extraccin del taponaje.
- Los dos extremos que salen por la ventana
nasal se separan entre si.
- Se realiza un taponaje anterior.
- Se anudan los dos cabos interponiendo una gasa como anclaje por delante de la
narina.
El taponaje posteroanterior con balones o gasas se deja de 5 a 7 das y el paciente
debe quedar internado. Para su extraccin se comienza cortando los hilos anudados
delante de la narina; se debe
tener referido con una pinza el
cabo que cuelga por la orofaringe para evitar que el tapn,
caiga produciendo obstruccin
respiratoria. Se extraen las
gasas del taponaje anterior y
luego traccionando el cabo
faringeo hacia abajo y hacia la
boca se saca el tapon posterior.
Hay que advertir al
paciente y familiares que van a
percibir un fuerte olor ftido por
la descomposicion de la sangre
acumulada y las secreciones.
La extraccin de los
balones es mas simple, debien413

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do extraer el aire o lquido, luego se retiran las gasas y, por ltimo ,la sonda. Durante el
perodo que dura el taponaje, se medicar con: antibiticos (ampicilina, amoxicilina) para
evitar la sobreinfeccin facilitada por la retencin de las secreciones en los senos, analgesicos y tranquilizantes; el taponaje posteroanterior es sumamente molesto.

24. Toracotoma de Emergencia


La toracotoma en el departamento de emergencias era una tcnica normatizada
en muchos servicios hasta no hace mucho tiempo. Actualmente tiene indicaniones limitadas; as se dice que en un paro cardaco TRAUMATICO no hay lugar par el masaje
cardaco externo, siendo la toracotoma de resucitacin el procedimiento de eleccin.
24.1. Tcnica
- Toracotoma izqueirda por el 4 o 5 EIC. para lesiones aisladas del trax derecho,
puede estar indicada una toracotoma izquierda. Si se dispone (en emergencia) una
esternotoma media es un abordaje aceptable
- Controlar cualquier sangrado activo por compresion,
clampeo o sutura
- Abrir longitudinalmente
el periocardio (evitando la lesion
del nervio frnico) y comenzar
masaje cardaco directo
- Clampear la aorta sobre
el diafragma
- En lesiones asociadas
venosas, pulmonares o auriculares, aspirar el corazn por el
embolismo areo
- Desfibrilar en forma
directa, administrar inotrpicos y
demas medicaciones indicadas
- Si el paciente se recupera transfieralo a unidad coronaria o UTI
Indicaciones Absolutas
Paro cardaco durante el transporte o al ingreso a guardia por lesiones penetrantes
de trax o cuello, o trauma cerrado de trax.
Indicacioens Relativas
Paro-cardaco al llegar por lesiones cerradas o penetrantes del abdomen.
No se debe realizar el procedimiento en:
- Paro cardaco en la escena del accidnete
- Paro cardaco secundario a traumatismo de crneo
- Paro cardaco secundario a mltiples traumatismos cerrados.
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Apndice: Gua de Procedimientos en Emergencias

25. Tcnicas de Inmovilizacin Inicial de las Fracturas


25.1. Fractura de Clavcula
- Coloque el brazo sobre el
pecho, con la mano hacia el hombro contrario a la lesin.
- Coloque un cabestrillo
compuesto utilizando lo que tenga
a la mano (paoleta, cinturn, corbata, camisa).

25.2. Fractura de Brazo


- Coloque el antebrazo flejado sobre el pecho.
- Proteja la axila colocando un trozo de algodn o tela doblada debajo de sta.
- Coloque una frula, en la parte externa del brazo.
- Sostenga el antebrazo con un cabestrillo.
- Amarre en la parte superior e inferior de la fractura.
- Traslade la vctima a un centro Asistencial.

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25.3. Fractura de Codo y Antebrazo


- Inmovilice la fractura en la posicin que la encontr.
- Si el brazo esta en extensin, coloque una frula y amarre con vendas triangulares o asegrela contra el cuerpo.
- Si el brazo esta flejado inmovilcelo con frulas rgidas en forma de L.

- Este tipo de inmovilizador de puede utilizar para el brazo, mano o pie.


- Haga una frula en forma de L o coloque
dos frulas, una en la parte externa, desde el
codo hasta los dedos y la otra frula en la parte
interna desde el pliegue del codo hasta los dedos
y amrrelas con vendas triangulares.
- Tambin pueden utilizar frula neumtica.
- Coloque un cabestrillo, de tal manera que
la mano quede ms alta que el codo.
25.4. Fractura de la Mano y de los Dedos
- Coloque una almohadilla en la palma de la mano y la mueca.
- Coloque una frula desde el codo hasta la
punta de los dedos y amrrela.
- En caso de
fractura
de
una
falange de los dedos
podemos usar como
inmovilizador
un
bajalenguas acolchado, desde la punta del
dedo hasta la articulacin de la mano. Lo
fijamos
con
esparadrapo.

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Apndice: Gua de Procedimientos en Emergencias

25.5. Fractura de Cadera (Pelvis)


- Los huesos grandes y pesados de la cadera se conocen como la pelvis. Una
lesin en los huesos de la pelvis puede ser tanto como mortal. Debido a que estos huesos grandes sirven para proteger rganos internos importantes del cuerpo, un golpe
fuerte puede causar una hemorragia interna.
- Aunque una lesin grave puede aparecer de inmediato, algunas tardan ms tiempo en desarrollarse.
- Puesto que una lesin en la pelvis tambin puede afectar la parte inferior de la
columna vertebral, lo mejor es no mover la vctima innecesariamente e inmovilizarla como
lesionado de la columna, observando si hay seales de sangrado interno.
- Tome las medidas necesarias para reducir la posibilidad de que la vctima entre
en estado de shock.
- Si la lesin es leve, manjela
como lesionado de fmur colocando
una venda triangular ancha en la
cadera, anudando al lado contrario de
la lesin.
25.6. Fractura de la Parte Superior de la Pierna (Femur)
- Acueste la vctima sobre la espalda.
- Coloque dos frulas as: una desde la axila hasta el tobillo y otra en la parte interna del muslo hasta el tobillo y amrrela.
- Si no dispone de frulas amarre las dos piernas (frula anatmica) colocando una
almohadilla en medio de estas, para proteger las prominencias seas (rodilla y tobillo).
- Anude una venda en forma de ocho alrededor de los pies.
25.7. Fractura de Rodilla
- Acueste o siente la vctima.
- Coloque la frula por debajo de la pierna, desde la parte inferior de la regin
glutea hasta el taln.
- Amrrela. Aplique un vendaje en forma de ocho alrededor del tobillo, el pie y la
tablilla.
25.8. Fractura de la Parte Inferior de la Pierna (Tibia - Peron)
- Coloque dos frulas, una en la
parte interna y otra en la parte externa,
desde la parte superior del muslo hasta el
tobillo, protegiendo las prominencias
seas (rodilla, tobillo) y amrrela.
- Si dispone de un cartn largo
haga una frula en L y amarre. Esta tiene
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la ventaja de mantener el pie en posicin


funcional.
- Las frulas neumticas son de gran
utilidad para inmovilizar este tipo de
lesiones.
25.9. Fractura de Tobillo o Pie
- No retire el zapato si es plano, porque este mismo sirve para inmovilizar la fractura.
- Haga una frula en L que cubra el pie y la parte inferior de la pierna y amarre.
- Si no dispone de una frula, inmovilice utilizando una almohada o abrigo (frula
blanda).

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Apndice: Gua de Procedimientos en Emergencias

En muchos trastornos neurolgicos no est indicada la puncin lumbar y en otros


puede ser peligrosa, en especial cuando se sospecha o cuando existen procesos expansivos intracerebrales (tumores, etc), pero aunque estos riesgos son reales, debemos
dejar muy en claro y con la mayor insistencia que son ms los pacientes que han sufrido daos por no habrseles practicado una puncin lumbar, con la consiguiente demora
en el diagnstico y tratamiento de una meningitis bacteriana aguda, que los pacientes
perjudicados por llevar a cabo una puncin lumbar innecesaria.
Cuando un sndrome menngeo est basado en la sospecha de una meningitis
bacteriana aguda la puncin lumbar oportuna es la base para establecer un diagnstico
etiolgico preciso y rpido, ya que dicha enfermedad no tratada es mortal en un 100% de
los casos y en pocos das. En general cuando ms aguda sea la presentacin de los sntomas y ms rpida la progresin de la enfermedad ms urgente ser la necesidad del
tratamiento. Por la urgencia de iniciar un tratamiento antibacteriano especfico es imperativo examinar una muestra del LCR lo ms pronto posible. El examen del LCR es el
nico medio de formar un diagnstico definido y de obtener una identificacin positiva del
microorganismo infectante. Sin embargo dicha identificacin en ms de un 25% de los
casos no es posible, as que todo el material para el examen bacteriolgico debe
realizarse antes de iniciar cualquier terapia antibacteriana.
En las meningitis bacterianas sin complicaciones la PL es relativamente segura y
debe hacerse de inmediato surja la sospecha razonable de su necesidad. Siempre es
aconsejable tener colocada una va IV segura y estar preparado para la infusin de
agentes hiperosmolares(manitol), que ante la sospecha de presencia de procesos expansivos debera hacerse previamente a la PL.
26.2. Tcnica
26.2.1. Preparacin del paciente
- Se determina glucosa en sangre 15 minutos antes de comenzar el procedimien-

25.10. Fractura de Mandbula


- Pdale a la vctima que cierre la boca,
para que los dientes superiores e inferiores
hagan contacto.
- Coloque un vendaje por debajo del
mentn y amrrelo en la parte superior de la
cabeza pasndola por delante de las orejas.

26. Puncin Lumbar


26.1. Conceptos Generales
Es esencial para el diagnstico de muchas enfermedades clnicas, la obtencin
adecuada de LCR no contaminado por puncin del espacio subaracnoideo espinal lumbar.
418

to.
El procedimiento se le explica al paciente y se describen todos los pasos a seguir,
para minimizar su ansiedad. Puede precisarse consentimiento informado.
26.2.2. Posicin del paciente
- En lo posible, debe estar en decbito lateral, con rodillas y caderas flexionadas.
- El nter espacio L3-L4 se localiza a nivel de las crestas iliacas superiores y se
observa cualquier escoliosis o anormalidad de la columna vertebral.
- Si la puncin no puede llevarse a cabo con el paciente acostado deber hacerse
con el paciente sentado, inclinado hacia delante. Es esencial que la columna del paciente
est vertical. Hay que tener cuidado ante situacin de mucha presin de salida del LCR.
26.2.3. Preparacin de la piel
- Lavar el dorso con soluciones de yodo, comenzando en el sitio inminente de la
puncin y en forma concntrica. Lavar luego con alcohol, cuidando de quitar todo el yodo.
- Cambiar de guantes antes de seguir.
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Apndice: Gua de Procedimientos en Emergencias

- Cubrir al paciente con un campo estril


26.2.4. Introduccin de la aguja
- Tener listo todo el equipo necesario para la puncin antes de la introduccin de
la aguja, que debe ser de calibre 20 o 18 y tener disponibles 3 o 4 tubos para recoleccin
de la muestra.
- Si el paciente est alerta hacer un habn de Xylocana, en cantidades no superiores a los 2 cc.
- Al introducir la aguja, a travs de la piel, dirigir el bisel de la aguja de modo que
su superficie plana est paralela al eje mayor de la columna del paciente de manera que
separe en ves de cortar. Dirigir la aguja 10 a 15 grados en direccin ceflica, como apuntando al ombligo, e introducir la aguja lenta pero sostenidamente hasta que se sienta perforar una membrana dura, o se la crea cercana a la duramadre. A partir de all se la introduce 2 a 3 mm, retirando el mandril de la misma, hasta verificar el retorno del LCR. Una
vez obtenido ste se introduce 1 a 2 mm ms y se coloca el bisel de la aguja en forma
perpendicular a como ingres.
- Si el retorno del LCR no puede obtenerse en el nter espacio L3-L4 debe intentarse en el L2-L3 o en L4-L5.

- Ciertas complicaciones de las meningitis bacterianas como trombosis venosas


cortical con infarto venoso, infarto arterial, empiema subdural o derrame subdural.
26.2.7. Guas para realizar una puncin lumbar en situaciones riesgosas
- Cuando existe la posibilidad de una lesin ocupante de espacio son tiles
algunos principios generales:
- Crisis, incluso las focales, parlisis de los nervios craneales aislados, signos neurolgicos focales de aparicin aguda y estado mental deprimido, que pueden aparecer en
etapas tempranas de la evolucin de la enfermedad, pero que por si solos no contraindican una PL.
- El edema de papila es raro en la meningitis bacteriana, pero cuando existe sugiere la presencia de una lesin de masa ocupante de espacio.
- Antecedentes de dficit focal neurolgico de lenta progresin, que precede a la
aparicin de los sntomas de meningitis bacteriana, y que sugieren la existencia de procesos expansivos de masa, ocupantes de espacio.
- Los signos de herniacin progresiva constituyen la nica contraindicacin de la
puncin lumbar.

26.2.5. Recoleccin del LCR


- Medir la presin de salida del LCR con un manmetro, tratando de asegurarnos
que el paciente ya est lo ms relajado posible cuando medimos la presin.
- Recoger el LCR en tres tubos estriles, tratando que la distribucin del mismo
sea la siguiente: Tubo N 1: 2 ml para protena y glucosa. Tubo N 2 1 a 2 ml para cultivos y sensibilidades. Tubo N 3: 1 ml para recuento celular y 1 ml para serologa.
- Si la presin de apertura es alta no sirve de mucho recolectar menos lquido, ya
que el riesgo y el peligro de la puncin provienen de la prdida de LCR a travs del defecto dural creado por la aguja.
- Prcticamente en todos los casos de meningitis bacteriana, se comprueba que la
presin del LCR est aumentada. Es por ello que el paciente debe observarse cada 15
minutos durante las prximas 4 horas, administrando agentes hiperosmolares si hay
deterioro neurolgico.
- Al retirar la aguja, hay casos en que las races nerviosas quedaron atrapadas por
la aguja al reponer el mandril por lo que se aconseja retirar la aguja sin el mandril colo cado.
26.2.6. Situaciones en que la puncin lumbar es peligrosa o riesgosa
- Pacientes con absceso cerebral que pueden tener fiebre, estado mental alterado
y meningismo. El absceso cerebral puede ser difcil de distinguir de la meningitis bacterianas, en especial si no se conocen los antecedentes apropiados.
- Tumores cerebrales u otras masas pueden tambin estar asociados con
Meningismos y estos pacientes son propensos a diversas infecciones que pueden producir fiebre.

27. Colocain del Baln de Sengstaken-Blakemore


Taponamiento Esofgico
En aquellos pacientes en los cuales no se logra el control de la hemorragia con el
tratamiento farmacolgico y/o endoscpico es posible la utilizacin del taponamiento
mediante el uso de sondas con balones esofgicos y gstricos que realizan una presin
directa en la variz sangrante y disminuyen el flujo a travs de las colaterales portosistmicas.
Existen dos tipos bsicos de baln: los que poseen slo un gran baln gstrico (
Linton-Nachlas ) y los que
poseen tanto baln gstrico
como esofgico (SengstakenBlakemore y Minnesota ). El
taponamiento es una tcnica
efectiva que permite el control de
la hemorragia en aproximadamente el 90% de los casos , sin
embargo la incidencia de resangrado es alta, ocurriendo en el
35-50% de los pacientes, lo que
sugiere que el taponamiento es
efectivo mientras se ejerce compresin. Por ello se considera al
taponamiento como una medida

420

421

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Si.Pro.Sa.

temporal, mientras que se realizan planes para un control ms estricto de la hemorragia.


Su empleo est asociado a un nmero importante de complicaciones , que suelen ocurrir entre el 15 y el 30% de los pacientes, destacando aspiracin, migracin del baln con
oclusin de la va area, desgarros de la mucosa, perforacin esofgica o necrosis gstrica.
El baln de Sengstaken-Blakemore es el ms usado habitualmente a la hora del
control de la hemorragia por varices. Consiste en una sonda con tres luces, una luz para
el lavado gstrico y las otras dos restantes estn comunicadas con los balones gstrico
y esofgico. Existen sondas con una cuarta luz, la cual permite la aspiracin del contenido esofgico. Si sta no exite, se recomienda la colocacin de una sonda adicional
paralela a la sonda de Sengstaken-Blakemore a lo largo del esfago, que permita la
aspiracin de las secreciones y restos hemticos que una vez los balones inflados, no
pueden pasar hacia el estmago desde el esfago, disminuyendo con ello el riesgo de
aspiracin bronquial.
A la hora de la colocacin de la sonda de Sengstaken-Blakemore se recomienda
el seguir las siguientes normas:
- Antes de su colocacin, ambos balones deben de ser comprobados. El baln
gstrico es un baln de volumen, lo que significa que una vez colocado en el paciente
debe de ser inflado con una cierta cantidad de aire ( 250 ml. ). El baln esofgico al contrario, es un baln de presin, con lo que tras su colocacin debe ser inflado con cierta
cantidad de aire para mantener una presin determinada ( 35-40 mmHg ).
- Una vez que la cavidad gstrica ha sido lavada de sangre y el diagnstico de
hemorragia por varices confirmado, la sonda debe de ser lubricada y pasada a travs de
la boca o nariz hasta el estmago. La situacin gstrica se confirmar de la forma tradicional, inyectando aire a travs de la luz de lavado gstrico y auscultando sobre el
abdomen superior.
- Inicialmente se infla el baln gstrico con unos 100 ml de aire, luego de tracciona
ligeramente hasta que el baln se encaja en la zona del cardias, entonces se infla los
restantes 150 ml de aire.
- Si la sonda carece de una cuarta luz, se coloca una sonda ordinaria en el esfago que nos permita la aspiracin de secreciones.
- La sonda de Sengstaken-Blakemore debe de ser fijada externamente, una vez
que el baln gstrico est encajado en la unin gastroesofgica. Esto es generalmente
hecho en la zona perinasal, teniendo siempre en cuenta la comodidad del paciente, sta
es la llamada traccin pasiva. En algunos casos se utiliza la traccin activa, mediante la
aplicacin de traccin constante con un sistemas de poleas o pesas, sin embargo corremos el gran peligro del desplazamiento del baln y la consiguiente obstruccin de la va
area.
- Si el sangrado se contina produciendo, es de suponer que la fuente del mismo
son varices esofgicas, con lo que inflaremos el baln esofgico. Este debe de ser llenado con aire hasta llegar a una presin de 35-40 mmHg.
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Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas


Apndice: Gua de Procedimientos en Emergencias

- La colocacin y manejo de esta sonda debe de ser realizado por personal familiarizado en su uso.
- Si la sonda tiene que ser retirada rpidamente (por complicaciones), basta con
cortar las tres luces a su salida de nariz o boca, para que la sonda pueda ser extrada
con facillidad y de una forma rpida.
- En caso de tener que ser colocada en pacientes somnolientos, obnubilados o
comatosos, es preferible la intubacin orotraqueal previa.
- Se recomienda el desinflar el baln esofgico media hora por cada 12 horas de
uso, para disminuir de esta forma el riesgo de isquemia de la mucosa. No hay que olvidar que la sonda de Sengstaken-Blakemore es una medida temporal, mientras se
planean otras formas de actuacin.

28. Pantaln Neumtico Antishock (PNAS)


El Pantaln Neumtico Anti-Shock (PNAS), envuelve las extremidades inferiores y
el abdomen, y es utilizado en el control del sangrado, para aumentar la perfusin a los
rganos vitales y fijar la pelvis y/o los miembros inferiores.
El PNAS tiene muchos nombres. El ms comn es el "pantaln neumtico antishock" o "pantaln antishock mdico o militar" (PAM).
Es utilizado para tratar la hipotensin por trauma. El mtodo produce un incremento de la resistencia vascular perifrica, pero solo produciendo una autotransfusin de
aproximadamente 250 ml de sangre de los miembros inferiores y del abdomen en los
adultos.
28.1. Indicaciones
- Shock hipovolmico.
- Otras situaciones en las que el PNAS puede ser til: shock espinal?, sobredosis,
shock sptico, anafilctico.
- Hemorragia intraabdominal o gastrointestinal, ruptura de un aneurisma de la
aorta abdominal.
- Estabilizacin de la pelvis o de las extremidades inferiores fracturadas.
- Compresin de hemorragias externas.
28.2. Contraindicaciones
- Absolutas:
- Edema Agudo de Pulmn.
- Insuficiencia Cardaca Congestiva.
- Relativas:
- Traumatismo abierto de abdomen con evisceracin.
- Shock cardiognico.
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- Objetos empalados en piernas o abdomen.


- Inestabilidad de la columna lumbar. Use solo el compartimiento de los
miembros inferiores.
- Traumatismos abiertos de trax.
- Embarazo. Use el compartimiento de los miembros inferiores slo en el tercer
trimestre del embarazo.
- Traumatismos de crneo aislados.
- Use slo el compartimiento de las piernas en pacientes peditricos.
Cuando la condicin respiratoria del paciente empeora con la insuflacin, se debe
considerar la posibilidad de ruptura diafragmtica o neumotrax a tensin.
El desinflado debe ser realizado bajo direccin y control mdico.
28.3. Equipamiento
Los tipos principales de PNAS que estn disponibles, son: uno, que tiene
manmetro de presin para monitorizar la presin dentro del traje; otro que tiene vlvulas "pop-of" (que suenan) a presiones limites de 106 mmHg aproximadamente.
28.4. Procedimiento
28.4.1. Mtodos de Aplicacin e Insuflacin
Existen tres mtodos para aplicar el PNAS:
- El mtodo Logroll (rodar tronco), es el ms comnmente usado cuando se
sospecha una injuria de la columna y por lo menos tres personas estaran disponibles
para colocarlo apropiadamente. El traje debe ser doblado y despus colocado al
paciente. El rea cervical y la cabeza estn protegidos por una persona, mientras que los
otros dos sostienen el cuerpo y giran (rolan) el paciente hacia el paramdico que esta de
rodillas. El traje es deslizado por debajo del paciente hasta un poco por debajo de la 12
costilla. Luego el paciente es rolado como una unidad dentro del traje asegurndose los
"velcros" (abrojos). Un cuidadoso alineamiento de las tiras de velcros previene que las
mismas se suelten durante la insuflacin.
- El mtodo del "Paal", que simplemente consiste en colocar el traje en el piso,
abierto a los pies del paciente en supino. Dos paramdicos levantan simultaneamente las
piernas, deslizan el traje hacia arriba (por debajo del paciente) y colocan las piernas dentro del traje. Por ltimo se levanta la cadera y se desliza el traje hasta la 12 costilla,
envuelve el paciente y se aseguran los velcros.
- El mtodo del "Pantaln" que puede ser usado de dos maneras. Para empezar,
abrir el pantaln y ajustar los velcros en la posicin de mayor apertura creando un verdadero par de medias largas (can-can). Un paramdico puede colocar un brazo en cada
pierna del pantaln (uno en el derecho y otro en el izquierdo) respectivamente. Luego
colocar una mano debajo de los pies del paciente, levantar las piernas y deslizar el traje
hasta sacar las extremidades del paciente. Bajar las extremidades del paciente y mover
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Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas


Apndice: Gua de Procedimientos en Emergencias

hacia arriba la pelvis. Levantar simplemente la pelvis y deslizar la parte abdominal superior debajo del torso justo por debajo de la 12 costilla y asegurar como se describio previamente.
- Una vez que el traje esta asegurado, fijar el aparato, la bomba de pie para inflar
el pantaln.
- Abrir todas las vlvulas de manera tal que los tres compartimientos puedan ser
inflados simultneamente (algunas reas-regiones pueden requerir que el compartimiento de las piernas sea inflado primero y luego la parte abdominal).
- Insuflado el traje, usando la bomba de pie, hasta que suenan los velcros, salga
aire a travs de las vlvulas de escape y/o la presin sangunea del paciente sea mayor
de 10 mmHg de PAS.
- Cierre todos los picos de salida (la bomba de pie debe permanecer fija y quedarse
con el paciente hasta que el traje sea removido).
- Monitorear los cambios hemodinmicos y respiracin del paciente as como tambin escapes del traje.
28.4.2. Desinflado y Remocin
- Evaluar los signos vitales del paciente y verificar que esta estable.
- Asegurar que las 4 vas de hidratacin (lneas) esten accesibles, que el paciente
recibi un apropiado volumen y que el equipo de rescate mdico, tales como cirujanos,
estn disponibles.
- Revise el traje para asegurarse que la bomba de pie continue fija (en caso que
surja la necesidad de volver a inflar) y que todas las vlvulas estn en la posicin de
cerrado.
- Saque el tubo - manguera abdominal y abra la vlvula por 2 segundos aproximadamente, soltando cerca de un tercio de la presin en la parte abdominal. Cierre la
vlvula.
- Reevaluar los signos vitales y si no ocurren cambios significativos contine el
procedimiento hasta desinflarlo. La regla del Pulgar dice que un cambio en la frecuencia
cardaca de 5 latidos por minuto o una caida de 5 mmHg en la P.A. representa u cambio
significativo. Si esto ocurre deje de desinflar y abra las 4 vas. Una infusin de 250 ml de
Ringer lactato o solucin Salina sirve como un fluido lquido salvador.
- Repita los pasos 4 y 5 con cada pierna, hasta que el traje se desinfle totalmente.
Puede llevarle 30 minutos para remover apropiadamente el PNAS.

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Apndice: Gua de Procedimientos en Emergenciasurgicas

b. Tarjeta de Score en Trauma

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Apndice: Categorizacin Hospitalaria

c. Categorizaci Hospitalaria
1. AIS 85 para Traumatismos Abiertos

Direccin de Emergencias. Centro Control de Emergencias. SIPROSA. Lesiones Penetrantes

1 = MENOR
Lesin penetrante (LP)
superficial menor

Cara

Cabeza y
Cuello

AIS

LP sin prdida de tejidos

2 = MODERADA
LP en cuello sin compromiso de
rganos

3 = SEVERA
LP compleja en cuello con prdida
de tejido o lesin de rganos.
Laceracin menor de cartida o
arteria vertebral. Transeccion Vena
yugular. Laceracin tiroidea. LP
superficial de laringe o faringe.
Lesin medular con signos
neurolgicos.
LP con prdida superficial de tejido LP con perdida de tejido mayor
o laceracin corneal o escleral.

Trax

LP sin compromiso de la cavidad Laceracin del conducto torcico,


pleural
o Laceracin pleural

Externas

Miembros

Abdomen

LP sin perforacin peritoneal

428

LP con perdida de tejido superficial


pero sin penetracin peritoneal.
Laceracin superficial de
estomago, mesenterio, vejiga,
urter, rin, hgado, bazo,
pncreas. Laceracin peritoneal

LP compleja pero sin violacin de


la pleura. Laceracin superficial de
la arteria innominada, subclavia,
pulmonar u otras menores.
Laceracin superficial de traquea,
bronquios o esfago. Laceracin
menor a 1 lbulo pulmonar. Hemo
o neumotrax unilateral. Lesin
diafragmtica. Contusin medular
con signos neurolgicos
incipientes

LP con perdida significante de


tejido pero sin ruptura peritoneal.
Laceracin superficial de cava, o
vasos iliacos y otros menores.
Laceracin superficial de duodeno,
colon y recto. Perforacin de
estomago, mesenterio, vejiga o
urter. Injuria de vasos de hgado,
rin, bazo, pncreas, con
hemoperitoneo mayor a 1000 cc.
Contusin medular con signos
neurolgicos incipientes
Laceracin superficial de venas. LP simple sin compromiso de
LP compleja, con compromiso de
estructuras internas. Herida
estructuras internas. Laceracin
superficial de vasos axilares,
mayor de vasos axilares o
humerales y popliteos. Laceracin popliteaos. Laceracin de citico o
mayor de venas superficiales.
mas de 1 nervio daado en el
Lesin de nervios mediano, radial, mismo miembro. Laceraciones
cubital, crural, tibial, peroneo.
musculares mltiples
Laceracin mayor de msculo.
Laceracin superficial < 5 cm en Laceracin mayor a 5 cm en cara o
cara o mano o de 10 cm en
mano 10 cm en cuerpo. LP con
cuerpo. LP sin perdida de
perdida de tejido
sustancia.

4 = Amenaza de bito
Laceracin menor de cartida o
vertebral con dficit neurolgico.
Transeccin carotdea o vertebral
o yugular interna. Perforacin
larngea o farngea. contusin
medular con sndrome
incompleto

5 = CRITICAS
LP con orificio de entrada y
salida. LP de cerebro,
cerebelo, perdida
segmentaria de cartida o
vertebral. Laceracin
compleja de laringe y faringe.
Lesin medular completa

Laceracin superficial de aorta.


Laceracin mayor de
innominada, pulmonar o
subclavia, VCS, Transeccin o
perdida de tejido de otras venas
pequeas. Perforacin de
traquea, bronquios o esfago.
Laceracin multilobar pulmonar.
Hemo o neumomediastino. Hemo
o neumotrax bilateral.
Hemotrax > 1000 cc.
Taponamiento cardaco.
Laceracin artica menor, o
mayor iliacos o vena cava.
Transficcin de estomago, colon,
duodeno, recto. Perdida de tejido
o contaminacin severa de
estomago, mesenterio, vejiga o
urter. Seccin medular
incompleta

Laceracin mayor de aorta.


Lesin mayor de grandes
vasos. Laceracin de
traquea, bronquios, esfago
con perdida de tejido.
Laceracin pulmonar
multilobar, con neumotrax
hipertensivo o hemotrax
mayor a 1000 cm. Laceracin
de miocardio o vlvulas.
Lesin medular completa.

Laceracin mayor humeral o


femoral. Perdida segmentaria de
arteria humeral, axilar o poplitea

Perdida segmentaria de
arteria femoral

Laceracin artica mayor,


transeccin de vena cava o
iliaca. Perdida de tejido o
contaminacin severa de
colon, recto o duodeno.
Perdida de tejido de rin,
hgado, bazo o pncreas.
Seccin medular competa

ISS (Injury Severity Score)


ISS por zona
AIS
Cabeza y cuello
Cara
Trax
Abdomen
Extremidades
Externas
ISS ( suma de los 3 mayores cuadrados) =

AIS al cuadrado

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Apndice: Categorizacin Hospitalaria

2. AIS 85 para Traumatismos Cerrados


1 = MENOR
Cefalea, zumbidos secundarios a
trauma.
Golpe en columna cervical sin
fractura o dislocacin

Abrasin Corneal. Laceracin


superficial de lengua. Fractura
nasal o de rama ascend.
mandbula. Fractura / avulsin
de dientes.
. Contusin
Fractura costal
esternal o posterior de
costillas.

Trax

Cara

Cabeza y Cuello

AIS

Externas

Miembros

Abdomen

Abrasin o contusin,
laceracin superficial de
escroto, vagina, vulva o
perin. Hematuria

430

Contusin de hombro, codo,


mueca. Fracturas o dislocacin
de dedos.

Abrasin o contusin menor a 25


cm en cara o < a 50 cm en
cuerpo. Laceraciones
superficiales menores a 5 cm en
la cara o 10 cm en el cuerpo.
Quemaduras de 1 grado hasta
100%, de 2 o 3 grado o scalp
menores a 10%

2 = MODERADA
Amnesia Letrgico Estupuroso.
Responde a estmulos verbales.
Inconscie nte < 1hs.
Contusin cartlago tiroides. Lesin de
plexo braquial. Dislocacin o fractura
de ap. espinosa o transversa en
columna cervical.
Compresin medular menor del
20%
Fractura cigomatica, orbital o del
cuerpo del Mx Inf. Lefort I,
laceracin corneal o escleral.

. Fractura
Fracturas de la 2 y 3
esternal. Dislocac in o fractura de
apfisis espinosa o transversa.
Fractura columna con compresin
menor a 20%.

Contusin superficial o laceracin


de estomago, mesenterio, vejiga,
urter, uretra. Laceracin menor
de rin, hgado, bazo y pncreas.
Contusin duodeno o colon.
Fractura con compresin menor a
20% de medula.

Fractura de Humero , radio ,


cbito, clavcula, tibia, omoplato,
carpo, calcneo, tarso, fractura del
pubis o simple de pelvis. Luxacin de
codo, mano, hombro. Laceracin
mayor muscular o tendinosa. Dao de
la intima de vasos axilares,
humerales, popliteas.
Abrasin o cont usin mayor a 25 cm
en cara o mayor a 50 cm en cuerpo.
laceracin mayor a 5 cm en cara o 10
cm en cuerpo. Quemaduras de 2 y 3
grado entre el 10 y 19% del cuerpo.

3 = SEVERA
Inconsciente de 1 a 6 hs.
Inconsciente < 1hs pero con dficit
neurolgico. Fractura de base de
crneo. Contusin cerebral,
hemorragia subaracnoidea,
trombosis carotdea. Contusin
larngea o farngea. Contusin
medular. Fractura compresiva > 1
vrtebra o > 20%
Laceracin de nervio ptico. Fractura
de LeFort II

Contusin o laceracin pulmonar < 1


lbulo. Hemo o Neumo unilateral
Ruptura diafragmtica. Fractura de
mas de 4 costillas
.Laceracin ,
dao en la intima o trom bosis de
subclavia o innominadas.
Quemadura menor por inhalacin.
Luxacin o fractura de la lmina
vertebral o del pedculo. Compresin
medular menor al 20%. Contusin
medular con signo neurolgico.
Laceracin superficial de duodeno,
colon, recto. Perforacin de
mesenterio, vejiga, urter, uretra.
Contusin mayor o laceracin menor
con compromiso de los vasos
mayores o hemoperitoneo > 1000
cm, de rin, hgado, bazo, o
pncreas. Laceracin menor de
vasos iliacos. Hematoma
retroperitoneal. Fracturas con lesin
de > 1 vrtebra o signos
neurolgicos
Fractura conminuta de pelvis. Fractura
de fmur. Luxacin de rodilla, mueca.
Ruptura de ligamentos de la rodilla.
Laceracin del citico. Dao intima o
laceracin menor de arteria femoral.
Laceracin mayor o trombosis axilar,
poplitea o v. femoral.
Quemaduras de 2 y 3 grado o scalp
del 20 a 29%

4 = Amenaza de bito
Inconsciente 1 6 hs con dficit
neurolgico, o inconsciente de 6 a 24
hs. Respuesta a estmulos
dolorosos. Fractura de crneo con
depresin >= 2 cm, lesin duramadre
o perdida de tejido. Hematoma
intracraneal < 100 ml. Lesin cervical
incompleta. Fractura larngea

5 = CRITICAS
Inconsciente con movimientos
inapropiados. Inconsciente > 24
hs. lesin Brain Steim .
Hematoma intracraneal > 100
ml. Lesin completa medular de
C4 o superior.

Lefort III

Contusin o laceracin pulmonar


multilobular. Hemo o neumotrax
bilateral. hemo o neumomediastino
bilateral. Volet costal. Contusin
cardaca. Neumotrax hipertensivo.
Hemotrax > 1000 cc. Fractura
traqueal. Dao artico en la intima.
Laceracin mayor de subclavia o
innominada. Sndrome seccin
medular incompleto

Laceracin artica mayor.


Laceracin cardaca. Ruptura de
bronquio o traquea. Volet costal
o quemadura por inhalacin que
requieren ARM. Avulsin
laringotraqueal. Laceracin
multilobar con neumotrax
hipertensivo o hemotrax >
1000. Lesin medular compl eta

Perforacin de estomago, duodeno,


colon, o recto. Perforacin con
perdida de tejido de estomago,
vejiga, urter o uretra. Laceracin
heptica mayor. Lesin mayor de
vasos iliacos. Desprendimiento de
placenta. Sndrome medular
incompleto.

Laceracin mayor con perdida


de tejido o contaminacin
grosera de duodeno, colon,
recto. Ruptura compleja de
hgado, bazo, rin y pncreas.
Seccin medular competa

Fractura encajada de pelvis. Amputacin


superior a la rodilla. Laceracin mayor
de arterias femoral o humeral.

Fractura abierta de pelvis.

Quemaduras de 2 y 3 grado o scalp


del 30 a 39%

Quemaduras de 2 y 3 grado o
scalp del 40 a 89%

ISS (Injury Severity Score)


ISS por zona
AIS
Cabeza y cuello
Cara
Trax
Abdomen
Extremidades
Externas
ISS ( suma de los 3 mayores cuadrados) =

AIS al cuadrado

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3. Gua de Confeccin de la Planilla AIS


Instructivo para confeccin de planilla de AIS ( Abreviated Injury Scale)
La AIS ( Abreviated Injury Scale) se cre hace un par de dcadas en EE.UU.
sirviendo primeramente como medio de evaluacin hospitalaria de pacientes traumatizados, siendo de gran utilidad al mdico encargado del paciente y al sistema de salud en
conjunto para predecir la posibilidad de sobrevida de un paciente determinado, y para
evaluar la calidad de atencin mdica en sistemas hospitalarios encargados de la atencin del traumatizado (an del traumatizado "menor").
Seguramente usted conoce la importancia de la realizacin de un correcto triage
de los pacientes a la par que sumado a un sistema que en forma eficiente le brinde a
usted un ndice de la probabilidad de sobrevida del paciente en forma cientfica y con un
respaldo estadstico de haber sido usado en mas de medio milln de pacientes traumatizados solo en EEUU.
Si bien existen numerosos mtodos de clasificacin de los traumatismos, a nuestro sistema de salud le es conveniente utilizar que nos permita predecir la evolucin, a
la par de permitirnos disponer mejor de recursos en el lugar necesario y realizar un control de calidad del servicio de salud que presta el sistema en conjunto. Por dicho motivo
es que se utilizar de forma estndar la AIS, estando abierta la probabilidad de que usted
o el lugar donde ejerza utilice algn otro sistema de evaluacin de forma paralela, con el
fin de posibilitar luego la comparacin estadstica de los mismos.
La gua completa de la AIS, en sus revisiones ultimas incluye un total de mas de
500 lesiones especficas, las cuales correctamente clasificadas permiten mediante un
clculo matemtico establecer la probabilidad de sobrevida para ese tipo de lesiones.
Debido a la gran diferencia en sus mecanismos de produccin, posibilidad de
complicaciones y severidad de lesiones, existen dos tablas, una de las cuales se aplica
a los pacientes con traumatismos penetrantes y la otra a los traumatismos cerrados, arrojando distintos ndices.
Se adjunta a la presente las dos tablas de la AIS, las cuales se hallan en forma
abreviada, incluyendo la gran mayora de las lesiones especficas halladas en los
pacientes traumatizados, en la base de datos del Centro Control de Emergencias existe
la tabla completa si usted encuentra una lesin que no pueda ubicar correctamente en
la tabla abreviada, con un mdico cirujano de guardia permanente para brindar y recabar
la informacin respectiva, sugerimos se ponga en contacto usted o un personal mdico
entrenado para el manejo de la informacin.

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas


Apndice: Categorizacin Hospitalaria

valor.
- La suma de LOS TRES MAYORES cuadrados nos da el valor definitivo del ISS
(Injury Severity Score = Escala de Severidad Lesional). Ese nos servir para el clculo
de probabilidad de sobrevida. No utilice otros nmeros, solo los tres mayores.
- Los siguientes datos a enviar sern el nombre, sexo y edad del paciente.
- Si se produce algn cambio luego que modifique la categorizacin por favor
comunquelo al Centro Control de Emergencias.
- Que sea llenado por el Cirujano, Neurocirujano o/o Traumatlogo de guardia que
haya realizado el tratamiento definitivo o en caso de necesidad delguelo en personal
mdico capacitado.
La utilizacin en forma sistemtica del AIS permitir al sistema eficientizar los
recursos, brindndole una ayuda en la comunicacin del pronstico del paciente, y a la
larga nos permitir la mejor distribucin de recursos con lo cual se ver beneficiado la calidad de atencin mdica en la emergencia.

Para confeccionar la planilla por favor tenga en cuenta los siguientes puntos:
- Llnelas luego de que haya completado la evaluacin y tratamiento definitivo del
paciente con el fin de que el valor sea el definitivo.
- Anote la lesin calificada de mayor en cada segmento corporal, abajo a la
derecha anote el nmero del AIS, en la segunda columna se incluye el cuadrado de ese
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Apndice: Categorizacin Hospitalaria

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d. Situacin de la Provincia ante Desastres


d.1. Afectacin de la Produccin y Distribucin de Agua Potable
San Miguel de Tucumn tiene dos fuentes de abastecimientos directos de agua
para consumo humano:
- Toma Ro Vipos
- Espejo de Agua Dique El Cadillal
Como su nombre lo indica (Toma Ro Vipos) esta captacin forma parte de la Red
Hdrica de la Cuenca Tapia - Trancas y mediante una boca - toma el agua es conducida
por caeras subterrneas al establecimiento Muecas para su potabilizacin y posterior
liberacin al consumo de San Miguel de Tucumn debidamente potabilizada y con las
normas de cloracin establecidas por la OMS.
Con respecto al punto dos, el vaso del Dique El Cadillal colecta (represa) el agua
de la alta cuenca del Departamento Trancas siendo las cuencas que aportan desde la
Provincia de Salta en el lmite con Tucumn al Ro Tala que al ingresar al territorio
Tucumano recibe el nombre de Sal y al que tributan sus aguas los Ros Acequiones,
Choromoro, Vipos, India Muerta y Tapia.
El agua del Dique El Cadillal es conducida a la planta potabilizadora del Dique que
se encuentra ubicada en las proximidades del Ro Loro, el agua all tratada es conducida por un sistema de caeras subterrneas al establecimiento potabilizador de Villa
Muecas desde donde es distribuido al uso pblico de la poblacin de San Miguel de
Tucumn debidamente clorada segn lo establece las normas de la OMS.
Las nuevas urbanizaciones que el Instituto Provincial de la Vivienda est construyendo en el radio del municipio capitalino, en muchos casos cuentan con el abastecimiento de agua por pozos semisurgentes.
En situaciones normales el abastecimiento de agua en nuestra Ciudad de San
Miguel de Tucumn esta asegurado.
Existen actualmente pozos de abastecimiento de agua con caractersticas de
semisurgencia ubicados en el Oeste del ejido capitalino y que permiten reforzar el
abastecimiento en pocas de mximo consumo.
Ante contingencias, con las cuales presuntivamente se vera afectado el abastecimiento de agua por captaciones superficiales, por bio-sabotajes (Ebola, Clera, Peste
Bubnica, etc.) se deber recurrir a fuentes alternativas de abastecimiento, pozos semisurgentes prximos a la Ciudad de Tucumn.

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Apndice: Situacin de la Provincia ante Desastres

Pozos Semisurgentes (San MIguel de Tucumn y Alrededores)


Para la distribucin domiciliaria de agua para consumo humano se deber recurrir
a camiones cisternas que se encuen1
Barrio Policial - El Colmenar altura Rivadavia 2.700
tren al momento de la emergencia 2
Interseccin de W. Cross y Diego de Rojas. El
transportando agua (ya sea para riego
Colmenar
Estacin Experimental Tucumn
de calles o su distribucin a mar - 3
4
Perilago del Parque 9 de Julio
ginales); de ser posible se incorporan a
5
Sector Viveros Parque 9 de Julio
estas tareas todas las unidades que
6
Sanatorio El Parque
tengan
equipos
de
bombeo 7
Ex Sanatorio ADOS
aspirantes/impelentes, lo que nos per- 8
Citrcola San Miguel, Lavalle 4.001
Aeropuerto Benjamn Matienzo
mitir elevar el agua de los camiones de 9
Hospitales: Padilla, Nio y Avellaneda
acopio a los tanques de distribucin de 10
11
ACIT Avda. Aconquija 880, Yerba Buena
establecimientos, sanatorios, hospi- 12
Aero Club Tucumn Yerba Buena
tales, etc.
13
Club Asociacin Mitre
Club Atltico Central Crdoba
Se requisaran las mangueras 14
Club San Martn Cevil Redondo
necesarias y sus accesorios de equipos 15
16
Complejo Ojo de Agua - Atltico Tucumn, Ruta 38
de incendios existentes en edificios de 17
Club Bco. Comercial del Norte Y. Buena
Departamentos y Organismo Estatales. 18
Club Bco. Pcia. Tucumn
El personal afectado a las tareas 19
Club Colegio Mdico
Club Tucumn de Gimnasia
de distribucin de agua deber estar 20
21
Club Universitario, Lavalle 4400
munido de indumentaria impermeable 22
Colegio Suizo
que rena las condiciones de bio- 23
Complejo Gral. Belgrano
seguridad para actuar en la va pblica. 24
Complejo Teniente Ledesma
Esc. Univ. de Educacin Fsica
En cada Barrio ser responsable 25
26
Lawn Tenis Club
de la disciplina de distribucin de agua
27
Tucumn Rugby Club, Y. Buena
el/los vecinos pertenecientes al Centro 28
Unidad Sionista Tucumana, Avda. Aconquija 900
Vecinal quienes informarn sobre la 29
Embotelladora del Interior (Pepsi)
30
Tucumn Refrescos S.A. (Coca Cola)
cantidad de familias a servir.
Tendrn preferente atencin todos los establecimientos de Salud, no as los
Hoteles y Hospedajes quienes ante la carencia debern analizar la suspencin la recepcin de pasajeros por razones de domino pblico.
En lo que hace a la Estacin Terminal de mnibus y Aeropuerto Benjamn
Matienzo la higiene de baos pblicos ser en extremo cuidadoso; se suspender la
actividad de Bares y Restaurantes ante la carencia de agua por la lgica higiene de su
actividad cotidiana.

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d.2.Instalaciones del Sector Salud


d.2.1. Conducta del Hospital Ante la Catstrofe
Debido al incremento de los cada vez ms frecuentes accidentes con vctimas
mltiples, es que los organismos de salud tanto pblicos como privados, y aquellos rela cionados con ellos (Defensa Civil, Grupos de Rescate, Fuerzas de Seguridad, etc.),
deben elaborar un plan conjunto, para organizar su accin y el rol de cada uno de ellos,
sin olvidar la organizacin de la comunidad, que tambin debe cooperar y adems instruirse y capacitarse en maniobras bsicas para salvar vidas (RCP- Extricacin Inmovilizacin de Fracturas- etc.), para trabajar asociados y disminuir el numero final de
vctimas.
Se puede dividir la organizacin para la atencin de vctimas masivas, para
normatizar en dos momentos:
El primero, la organizacin para el plan de accin In Situ, en el lugar de la
catstrofe. El segundo, la organizacin hospitalaria, en el plan de accin, para brindar la
atencin adecuada a las vctimas, y disminuir la morbimortalidad.
Si bien estos dos puntos son parte de un plan general de accin, que debe ser
elaborado por un grupo de personas con capacidad probada, que forme parte de un
Comit Regional para Casos de Catstrofe, cada Hospital debe elaborar por separado un
plan de ejecucin rpida y sencillo.
La siguiente es una propuesta para estos casos, sujeto a la revisin de los grupos
de trabajo destinados para tal fin.
d.2.2. Etapas en la preparacin del Hospital para enfrentar casos
de Catstrofe
En todo plan general para casos de catstrofe debe haber : un antes, un durante
y un despus de la situacin de emergencia.
El antes, se refiere al hecho de organizar, planificar, capacitar y adiestrar a los sectores involucrados. El durante, es el funcionamiento del operativo durante la catstrofe.
El despus, cuando todo ha concluido y se debe iniciar las tareas de rehabilitacin y reorganizacin, tanto en lo material, fsico y psicolgico.
En la parte hospitalaria el primer paso a realizar, es la designacin de un
Comit Hospitalario General Para catstrofe, este integrado idealmente por no
ms de ocho miembros, pudiendo aumentar su numero segn la necesidad. Su composicin puede incluir:
- Director del Hospital
- Jefe del Departamento Quirrgico
- Jefe de Enfermera
- Jefe de Farmacia
- Jefe de Radiologa
- Jefe de Laboratorio
- Jefe de Emergentologa
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Apndice: Situacin de la Provincia ante Desastres

- Representante de Autoridad Suprahospitalaria


- Representante de la Cooperadora, Voluntarios, etc.
Entre sus funciones se hallan :
- Preparar un plan general para la catstrofe.
- Revisar e integrar los planes departamentales solicitados dentro del plan
general
- Imprimir copias de l plan y distribuirlos entre los involucrados Mdicos y no
Mdicos, en la comunidad, Defensa Civil, Fuerzas de Seguridad, Otros Hospitales, Etc.
Para establecer una coordinacin y cooperacin eficaz entre los organismos del Sistema
de Emergencia.
- Asignar funciones a cada Mdico y empleado e instruirlo sobre sus deberes y