Funciones corticales superiores

Hoy veremos las funciones que podemos evaluar y que se alojan en la corteza cerebral.
Normalmente en clnica evaluamos someramente el gran grueso de esta. Cuando uno necesita
que estas funciones sean evaluadas en profundidad lo enva donde un neurosicologo, en donde
un psiclogo especialista en materia neurolgica, aplica pruebas especficas para cada una de
las funciones y establece un puntaje, uno no lo manda al psiclogo para que le haga un anlisis
de su vida.
Hay una serie de test que estn estandarizados para comprensin hispana, y el neurosicologo
manda un forme diciendo donde el paciente tiene una alteracin
Ahora se ver la evaluacin que hace un neurlogo general a un paciente en un box de
observaciones
Lo primero es asegurarse que el paciente este despierto, alerta (que no est confuso, est
atento), que oye, ve y que no est afsico, porque osino va a fallar en todas las pruebas. Muchas
veces este examen se va avanzando cuando uno toma la historia del paciente (se la pregunta),
para ver si el paciente esta consiente y tiene buena memoria, etc. Porque muchas de las
funciones uno las va evaluando a medida que le toma la historia al paciente.
Cules son estas funciones? Vamos a estudiar el lenguaje, la apraxia, agnosias, la memoria, el
clculo, el juicio y la abstraccin.
Lenguaje
En la exploracin del lenguaje vamos a fijarnos en como habla espontneamente el paciente,
como articula la palabra, si utiliza una estructura y una sintaxis adecuada, si comprende las
ordenes, si es capaz de repetir, si es capaz de nominar.
Estos elementos del lenguaje pueden alterase de forma independiente, es decir un paciente
puede entender perfectamente lo que uno le dice, pero no sea que sea capaz de repetir o
nominar, por lo tanto uno no puede saltarse pasos. Porque el paciente habla bien uno no lo hace
nominar o repetir
Estos son los tipos de afasia (afasia: sin lenguaje)

Afasia motora o afasia de broca

Afasia sensitiva o de Wernicke
Afasia de conduccin
Afasia transcortical de doral ( no se entiende muy bien el dice)
Afasia trasncortical sensitiva
Afasia global

Para efecto de este curso lo que nos interesa es que sepan reconocer una afasia motora con
unas sensitiva
Como habamos visto en la primera o segunda clase, en el rea cortical, hay reas especficas
para el lenguaje, estas se encuentran en el hemisferio izquierdo, que es el hemisferio dominante
para la mayora de los sujetos, hay ustedes ven sealada el rea de broca que est en la corteza
motora y el rea de Wernicke que est en la corteza parieto- temporal, mas temporal que
parietal.

Aqu tenemos a broca que en 1861, tiene un paciente con un trastorno de lenguaje, cuando el
paciente muri, en la autopsia, se percat que tena una lesin en un rea determinada del
cerebro. Y el planteo entonces que esa rea estaba vinculada al leguaje, y nace el concepto de
afasia de broca.
Caractersticas de la afasia de broca

tiene una fluidez alterada, la fluidez es el nmero de palabras que el paciente es capaz de
decir en un minuto en un lenguaje espontaneo, en esta afasia la fluidez se altera y el paciente
tiene un lenguaje parecido al que podra tener tarzan.
Monosilbico , corto e interrumpido
Sin embargo la comprensin esta conservada
Si le digo levanta la mano la levanta, si le doy una orden compleja (eje. Cierre los ojos,
saque la lengua y levante la mano derecha)
Entonces el paciente no tiene alteracin en la comprensin, pero si en la fluidez
La repeticin y la nominacin estn alteradas
El paciente se desespera, porque no se puede dar a entender
El paciente de broca no cambia palabras, pero puede tener mucha mucha dificultad para
decirla

Qu diferencia hay entre una afasia de broca y una de disartria? La disartria es la dificultad en
la articulacin de lenguaje (se entiende xD), la disartria puede ser muscular. Las dos no tienen
fluidez. Para saber la diferencia hay que pedirle al paciente que escriba, la afasia son
alteraciones del lenguaje, y el lenguaje tiene un componente motor vocal y uno escrito,
entonces en una afasia de broca el paciente tambin pierde la capacidad para escribir, lo que
no ocurre en la disartria. Si el paciente es capaz de escribir significa que tiene una anartria.
Aos despus en Alemania, wenicke presente una serie de paciente que tambin tenan un
trastorno del lenguaje pero esta vez no estaba en el rea que haba descrito broca,(movieron la
grabadora), desde entonces se le llama a ese tipo afasia sensitiva o de wernicke.
Caractersticas afasia de Wernicke

fluidez conservada, pero no comprende, no repite no nomina

el paciente de wernicke no se desespera, porque no se da ni cuenta, adems habla una cosa
que nadie entiende lo que es (eje. De repente alguien se pusiera a hablar en armnico),
inventan palabras, las cambian (eje, en vez de tenedor, cuchara). Cambian las palabras
verbalmente como en su significado, adems habla a una velocidad muy alta.

Memoria
Existe memoria inmediata, una reciente y una remota. La memoria inmediata es la instantnea,
de lo que esta ocurriendo en el minuto, la reciente se refiere a los minutos previos, y la remota
a lo que ha ocurrido en la vida del paciente, desde hace unas horas, etc.
Las alteraciones de memoria se denominan amnesias (amnesias que significa sin memoria) y
existe

la antergrada, que son de fijacin (que es la que nosotros tenemos xD) no pueden fijar los
contenidos pero si se acuerdan para atrs de todo.
las retrogradas en que el paciente no se acuerda para atrs de nada pero todo en el
momento

Normalmente lo que ocurre en los pacientes que se estn demenciando es que pierden la
capacidad de memorizar lo que est ocurriendo de aqu en adelante, y en la fase muy avanzada
de la demencia empiezan a perder la memoria remota. Abuelita que se acuerda te toda su
infancia pero no se acuerda lo que almorz.
Si se le pregunta al paciente (abuelita) si almorz, ella dice que no o dice si (recordando que el
paciente tiende a minimizar sus dficit, sobre todo si son funciones cerebrales superiores, por
vergenza). Hay algunas pruebas, en que las preguntas que se hacen son un poco complejas,
por lo que hay que intentar evitar ese tipo de cosas, se debe ajustar las preguntas al contexto
del paciente.
Apraxia
Apraxia: alteracin de los actos motores
Significa que uno le dice al paciente, le da una orden, pero no le da un objeto, le dice haga la
mmica como que va a tomar una bebida, entonces el paciente tiene que tomar la botella, sacar
la tapa y llevrsela a la boca, despus uno puede evaluarlo con el objeto y ver si es capaz de
utilizarlo o no. Tambin por imitacin, uno le pude decir al paciente que imite los movimientos
que uno va a hacer o le puede pedir que dibuje o construya alguna estructura. Ejem, empiezan
a ponerse la ropa y la cabeza la meten en la manga.
Como se define una apraxia, en el fondo el paciente no tiene un dficit motor, es decir, tiene
una fuerza y una coordinacin para poder hacer el movimiento, no tiene problemas en la
comprensin (entiende perfectamente lo que uno le est pidiendo que haga) y no tiene
problemas en la sensibilidad, sin embargo no es capaz de ejecutar el movimiento. Lo que se
piensa entonces es que se ha perdido el engrama o el plano donde se construye el moviente,
ah es donde estara la alteracin y no en las funciones bsicas.
Manifestaciones tpicas
Incapacitada de realizar el movimiento, orden o accin que el examinador le pide que haga, con
un objeto o con objeto imaginario. Eje, abrir una botella, encender un cigarrillo, sacar una
ampolleta, sacarle punta a un lpiz o pintar con brocha. Ustedes entienden que el paciente no
puede tener un dficit motor, porque si esta hemipljico va tener todo apraxico.
En las odo-motoras uno le da rdenes verbales, pero hay personas que tiene ver ms con el
imaginario que con un objeto real, como por ejemplo, haga la seal de la cruz y eso solo se le
puede pedir a cierto tipo de personas, el saludos militar solo se le puede pedir a otra, haga adis
con la mano, haga como que tiene hambre.
En la apraxia de conduccin hay dos pruebas que son clsicas, en la que t le pides al paciente
que dibuje una casa que dibuje un reloj que marque una hora determina, entones el paciente
apraxico, no le pone chimenea o el techo chueco, o la puerta son chicas o no tiene ventanas o a
veces no es capaz de hacer absolutamente nada, en la prueba del reloj, a veces ponen todos los
nmeros pegados en un lado o por fuera.
Si por ejemplo se le pide tomar una bebida y no la destapa, en ese caso se le hace otra prueba,
si se equivoca en toda las pruebas, es apraxia.
En las pruebas de imitacin, uno le pide al paciente que haga los mismos movimientos (hace una
prueba con la cami y esta apraxica xD)

Agnosia (Reconocimiento)
Uno explora el reconocimiento visual, el auditivo, el tctil y el reconocimiento de enfermedad,
cuando se pierde la capacidad de reconocer uno dice que el paciente esta agnosia, hay una
agnosis, sin reconocimiento.
Tipos

En las agnosias visuales el paciente puede tener una prosopagnosia, no reconocer los rostros
(habla sobre una pelcula de una mujer que no reconoce al loco que la persigue),
acromatopsia, en la que el paciente no reconoce los colores. alexia agnosia, paciente es
capaz de ver todo pero no reconoce las letras,
agnosia aperceptiva, en el que el paciente no reconoce los objetos,
las agnosias auditivas, por ejemplo una amusia, no reconoce la msica, reconoce los ruidos
pero si hay msica l no es capaz de reconocer que es msica, y no esta sordo, pero no
escucha la msica, la sordera verbal pura, escucha todo pero no escucha las palabras, no es
capaz de reconocerlas.
Agnosias especiales, como la heminegligencia, que tiene su origen en el sistema sensitivo
secundario, hay un lado que no existe, el mundo termina ah, cuando van a leer, los
pacientes negligentes tiene que girar la cabeza para poder terminar el texto. Se debe
examinar al paciente por el lado que no est heminegligente
Agnosias corporales, el paciente no se reconoce como que est enfermo. (anosognosia)

Hay un test que se llama mini mental test (disponible en todas las consultas), que evala la
cognicin del paciente, en base a un puntaje, es bastante burdo, pero existe. Da un puntaje
mximo de 30 puntos y su usted tiene menos de 23 significa que tiene dao cerebral, no es capaz
de diagnosticar si el dao es difuso, focal o multifocal, que es lo que a nosotros nos interesa, por
ejemplo, decir que este paciente tiene una amnesia y nada ms, o tiene una amnesia, una
apraxia y una afasia, si es focal o multifocal, y eso orienta al diagnostica y que tan grabe es.
Ejemplo hay una enfermedad que se llama amnesia global transitoria, el paciente est
haciendo un da normal y de repente tiene un lapsus en que no se acuerda de absolutamente
nada de lo que hizo ese rato, y durante el perdi de amnesia el funciona perfectamente bien,
tiene problemas en la capacidad de fijar en la memoria antergrada.