Clase 1 13 09 2012

Examen fsico y acercamiento al paciente

La otorrinolaringologa tiene que ver con todas las patologas relacionadas, desde lo que es
la clavcula hacia arriba, sin el cerebro ni los ojos.
El examen en otorrino es difcil de entender por el paciente, por que debemos entrar
instrumentos en sus espacios para nosotros poder chequearlos, no podemos ver la nariz sin
introducir algo. Es muy importante al llegar con el paciente, presentarse, sentar confianza, y
en algunos lugares uno se sienta a explicarle al paciente lo que se le va a realizar.
A veces los pacientes se mueven para tratar de ayudar al medico con los instrumentos y se
lastiman. Si el paciente se deja, las cosas son ms rpidas y mejor.
Se debe realizar la historia clnica a cabalidad, preguntando sobre los antecedentes del
paciente y lo hbitos, Ej: si fuma, pues muchas de las neoplasias que tienen que ver con
nosotros, guardan relacin con el cigarrillo. Entonces siempre, igual que en todo, se hace la
palpacin, endoscopia, rinoscopia, otoscopia, laringoscopia, todo lo que es la evaluacin de
ese paciente.
Debemos tener para el examen fsico:
1) Buena iluminacin (no se hace nada a ciegas ni siquiera en las emergencias)
2) Entrenar muy bien nuestros sentidos (desde que el paciente llega por la puerta,
incluso nos fijamos hasta como habla en caso de que este ronco por ejemplo para ir
teniendo una imagen global del paciente, a veces los pacientes vienen por cosas que son
diferentes a la patologa que realmente es preocupante, por ejemplo un paciente que venga
preocupado por un dolor de odo, junto con una ronquera que realmente no le preocupa, le
preguntamos ah si fuma (pensando en una peor patologa que dolor de odo como es el
cncer pulmonar), etc, investigando as ambos sntomas de manera adecuada).
3) Conocer la anatoma bsica del rea.
4) Conocer la fisiologa del rgano a investigar.
5) Conocer la historia del paciente: Antecedentes alrgicos, mrbidos, medicamentosos,
transfusionales (como una historia clnica normal), hbitos txicos, si fuman, toman alcohol.
La exposicin laboral (cuando hablamos de tumores de nariz como madera, asbesto, nquel,
cromo). Los tumores de nariz no tiene nada que ver con el tabaco y alcohol pero si con la
exposicin laboral, tambin es importante por ejemplo si un paciente viene con usted con
una hipoacusia marcada, que nos dice que trabaja picando cemento, el cual no usa
protectores en los odos, y dura mas de 8 horas oyendo este ruido. Los ruidos de los picos
son de aproximadamente 110 db, un ruido de mas de 85db por mas de 8 horas continuas
puede provocar una hipoacusia (neurosensorial).
Ej: un paciente que hace 15 das tuvo una fuerte gripe, esta botando moco ftido, amarillo,
por la nariz, se le pregunta los dems signos, sntomas, no se le inducen las respuestas a los
pacientes, aun as debemos sacarles las respuestas, y desglosar cada sntoma o signo. Por
ejemplo muchas veces pacientes con una cefalea migraosa (que en este caso produce
mareos) son mal evaluados y son mandados al otorrino, en vez de a neurologa.
Para el examen comenzamos sistemticamente por el odo, nariz, boca, laringe y cuello.
Vamos en orden, en algunos casos en pacientes sin antecedentes de patologa por ejemplo
en la laringe nosotros obviamos su examen y vamos directamente hacia donde sabemos
que tiene problemas.
Odo
Cuando estamos examinando el odo debemos observar si hay salida de secreciones por el
meato auditivo externo (MAE), si hay lesiones, laceraciones, abultamientos, inflamacin o

edema, chequear tambien detrs de la oreja. En la oreja nosotros siempre evaluamos un

ngulo normal de 30. Debemos tocar alrededor, vemos y palpamos la caracterstica de la
lesin si existe, por ejemplo si esta dura, blanda, liquida, caliente, etc.
Si hay salida de secreciones estas deben limpiarse, tambin se hay tapones de cerumen,
todo esto para que podamos hacer una correcta otoscopia (su fin es valorar todas las
caractersticas de la membrana timpnica). Durante la otoscopia tambin vemos la piel del
conducto auditivo externo.
Cuando el paciente tiene alguna patologa ya sea edema, inflamacin o alguna masa detrs
de la oreja, esta tiende a elevarse. Tambin debemos ver si la piel detrs de la oreja esta
hipermica, tumefacta, si hay salida de secreciones, pues a veces hay patologas del odo
que se ubican en la piel y cuentan con salida de secreciones. Tambin delante de la oreja
debemos ver cualquier tumefaccin que pueda haber delante o encima de ella.
Los hisopos realmente se hicieron para colocar medicamentos tpicos en los ojos y limpiar la
nariz de los nios. El odo no se debe limpiar, pues el cerumen sirve para humectar, captar
y proteger. Se mal usa en los odos, pues mientras ms se limpia mas se adentra el
cerumen. El odo tiene cilios en el 1/3 externo de la porcin cartilaginosa del conducto que
son los que van a ayudar a barrer ese cerumen hacia afuera porque en ese justo lugar
aparte de los cilios estn las glndulas ceruminosas (forman el cerumen).
Otoscopia: Es muy importante tomar el otoscopio con la mano del mismo lado del odo que
vamos a examinar, para el odo derecho la mano derecha y para el izquierdo la izquierda y
con la mano libre retraemos el pabelln. Cuando introducimos el otoscopio, miramos la parte
que est ms prxima y la parte que se va a chequear con el especulo del odo, retrayendo
el pabelln auricular hacia atrs y hacia arriba en los mayores de 9 aos, y hacia atrs y
hacia abajo los menores de 9 aos. Se levanta por que el conducto tiene una curvatura
fisiolgica (S itlica) y en los nios el conducto auditivo externo (es mas corto y ancho que
en los adultos, nios es de 2.5 cm y en adultos de 3.5 cm) y el pabelln no alcanzan su
tamao adulto hasta los 9 aos.
Miramos los pelitos (cilios) que estn en el conducto auditivo externo en su tercio externo,
donde estn las glndulas ceruminosas. Estos cilios barren el cerumen hacia afuera, al usar
hisopos movemos el cerumen hacia adentro en donde el mecanismo ciliar no puede
alcanzarlo y se forman los tapones de cerumen. Pasamos esta rea de los cilios en la
otoscopia para poder acrcanos ms a la membrana timpnica y poder visualizarla. Debe
tener un color transparente y gris perlado, se debe ver el mango del martillo, la rama larga y
apfisis lenticular del yunque y un poco del estribo, se analiza el cono luminoso, y el anulus,
a travs de ella se visualiza tambin si existe acumulo de liquido detrs de la membrana. Es
imprescindible ver la membrana timpnica.
Siempre usaremos el especulo de odo mas grande que le sirva al paciente, recuerden que
este debe pasar los cilios. El otoscopio tiene un sistema de lentes que magnifica la imagen.
La membrana timpnica lo que mide es 1 cm entre todos sus dimetros, por lo cual es bien
difcil verla sin un aumento. Tambin tiene un sistema de luz para obtener una buena
iluminacin. Si no tenemos un otoscopio podemos usar una luz central, lentes rgidos o
hasta el microscopio para mirar la MT.
** El estribo penetra al odo interno a travs del vestbulo.
Pabelln auricular, conducto auditivo interno, la membrana timpnica, la cajilla de
huesecillos frente a la caja del tmpano, los conductos semicirculares, la cclea, nervio
vestibular, nervio coclear.

La membrana del tmpano es ovalada, la parte superior el hueso del tmpano no est
totalmente cerrado. La membrana timpnica tiene dos porciones, una pars flcida y una
pars tensa; la pars flcida se encuentra por encima de la apfisis corta del martillo. La pars
flcida resalta la capa central que es fibrosa. La parte que est debajo de esa apfisis corta
se llama pars tensa y esta si tiene las tres capas de la membrana timpnica.
Para estudiar la membrana timpnica es importante dividirla en 4 cuadrantes y eso nos
ayuda a identificar los lugares donde hay una lesin. Para saber que donde se colocaran las
lneas de los cuadrantes, vamos pasar una lnea oblicua a lo largo del mago del martillo y
otra lnea que pasa perpendicular, pero sobre el ombligo de la membrana (umbo) y que
coincide con la parte final del martillo, as nos quedan cuatros cuadrantes, dos anteriores
(inferior y superior) y dos posteriores (inferior y superior).
El cuadrante ms importante es el postero-superior que es el lugar en donde estn los
huesecillos. Al hablar de odo deben ubicarse viendo hacia donde apunta la apfisis corta del
mango del martillo, por que hacia donde apunte es la parte anterior de la membrana y esto
nos ayuda a saber si es odo derecho o izquierdo.
Ejemplo: una lesin en el cuadrante posterosuperior que donde estn los huesecillos del
odo medio, lo ms que podemos pensar es diseccin o disrupcin de la cadena oscicular
que produce hipoacusia conductiva. En el cuadrante anteroinferior que el paciente tenga
una perforacin timpnica completa hay una probabilidad de que si nosotros corregimos esa
perforacin el paciente pueda tener una recurrencia de la perforacin.
La parte anterior-inferior de la membrana vamos a encontrar una luz (cono luminoso), es la
representacin de la luz que choca contra la retina del examinador, diversos autores
mencionan que cuando este cono esta ausente es que hay liquido detrs de la MT y no
permiten que la luz se proyecte.
** Podemos ver a veces algo que parece una perforacin, pero al fijarnos bien vemos que
debajo existe un poco de membrana, entonces sabemos que este es el residuo o cicatriz de
una perforacin, y cuando se restableci la MT perdi la capa media y se queda as,
transparente, si tenemos la duda ponemos al paciente a hacer una valsalva y vemos que la
membrana timpnica se abomba. Esto se denomina por ejemplo membrana monomrica y
se describe en que cuadrante se encuentra la cicatriz. Si es una verdadera perforacin
veremos al fondo la mucosa de odo medio.
Para evaluar la funcin auditiva usamos las audiometras o podemos darnos una idea con los
diapasones, donde los ms usados son el de 256 y el 536, el que mas usamos es el de
512 khz. Dentro de las pruebas ms sencillas se encuentran la de Rinne y Weber.
Los diapasones son instrumentos de metal que tienen 2 extensiones, siempre se deben
agarrar por la base, sino no va a vibrar, dejndolo en una superficie sea, como el codo, la
patela, o tambin una mesa de madera. Se hace un toquecito suave, dejndolo caer y luego
que lo ponemos a vibrar para hacer el test de Weber colocamos el diapasn en un lugar del
centro o lnea media de la cabeza, puede ser el vertex, la frente, los dientes incisivos
mediales superiores (aqu segn la profesora siempre lo van a escuchar), luego se le
pregunta al paciente hacia donde se le dirige el sonido, si el paciente dice que lo siente en el
centro o igual en ambos odos, decimos que es una prueba indiferente. Si tenemos un dficit
auditivo simtrico el Webber ser indiferente tambin, entonces podemos pensar que esta
normal, el Weber indiferente lo vamos a ver en un paciente con audicin normal o con una
hipoacusia igual en ambos odos. * l siempre va lateralizar hacia el lado afectado cuando es
una hipoacusia conductiva, y hacia el lado sano cuando es neurosensorial.

La prueba de Rinne se realiza, le ponemos el sonido al paciente para que se vaya

familiarizando con el, luego poniendo a vibrar el diapasn, lo colocamos primero en la
mastoides, le preguntamos si lo escucha y si lo escucha que nos informe cuando deje de
escuchar. En ese momento lo colocamos a 2cm del conducto auditivo externo y le
preguntamos si lo escucha, ms o menos. Para los que lo escuchan mas, el paciente puede
tener una hipoacusia neurosensorial o estar normal y si lo oye menos tiene una hipoacusia
conductiva. Rinne + si lo escucha mejor, Rinne - si lo escucha peor. Estn tambin las otras
pruebas Schabach, Lewis, etc.
Nariz
Para la evaluacin de fosas nasales, inspeccionamos, vemos si hay deformidad, lesiones en
piel, salida de secreciones, abultamiento, asimetra. Si vemos datos que nos hagan pensar
en una fractura de los huesos propios podemos tocar a ver si hay crepitancias, tambin si
hay hematomas alrededor de los ojos pensamos en que el paciente pueda tener una
fractura de piso de orbita.
Si el paciente viene con secreciones en las fosas nasales debemos removerlas para el
examen.
Vamos a usar el especulo nasal para hacer la rinoscopia serial y si queremos ver la parte
posterior de la nariz, hacemos una rinoscopia posterior. Los pelos de la nariz se llaman
vibrisas. Siempre entramos el especulo nasal cerrado y en posicin horizontal, y luego que
estamos dentro de la nariz es que abrimos, para salir lo sacamos con el especulo abierto,
Siempre dejamos el dedo ndice sobre el ala nasal, para que al paciente no le moleste. Si no
tenemos espculos nasales podemos usar un especulo de odo, pero esto se reserva casi
siempre para los nios.
Los espculos nasales, pueden ser plsticos y de metal, tambin tenemos los endoscopios
rgidos, para la nariz usamos los de 30 grados por que nos dan una visin mejor de las fosas
nasales.
Al entrar lo primero que vemos es el vestbulo nasal, donde tambin habrn pelitos
(vibrisas) que aqu servirn de proteccin sobre las partculas extraas, tambin en esta
rea tenemos tejido epitelial plano estratificado y es el lugar donde saldrn los fornculos
(inflamacin de un folculo piloso, son los llamados nacio, principalmente causados por S.
Areus y S. epydermitis, Tx: Dicloxacilina).
Luego tenemos la cavidad nasal propiamente dicha, cuando chequeamos con el especulo
lateralmente tenemos el cornete inferior y medial el tabique nasal, en algunos pacientes
podemos ver hasta el cornete medio, incluso el piso de la nariz, si queremos llegar hasta
detrs tenemos que usar un endoscopio rgido.
El agujero externo de la nariz se llama narina, y el posterior se llama coana, a nivel de las
coanas se pueden ver las adenoides, que si crecen pueden bloquear el agujero de la Trompa
de Eustaquio (TE) el cual estar a 1 cm por detrs del cornete inferior.
** Rinoscopia anterior con especulo nasal: encontramos que lateralmente tenemos el
cornete inferior en algunos casos si el cornete no esta hipertrfico logramos ver el cornete
medio y en el medio separando ambas fosas nasales, el tabique nasal. Cuando hacemos una
rinoscopia anterior introducimos el aparato flexible o rgido llegamos a la parte posterior de
la nariz (coanas), detrs de las coanas esta la mucosa de la nasofaringe que en algunos
casos se hipertrofia, en los nios pensamos que en adenoides y en los adultos, pensamos en
tumor.
Boca

Inspeccionamos todo alrededor de la boca, que no haya desviacin de la comisura, salida de

secreciones, lesiones alrededor, ver lesiones peri-orales. Para la parte interna de la boca
vamos a usar el depresor lingual. Dentro del examen de la cavidad oral esta lo que es la
evaluacin del nervio facial, por lo de la desviacin de la comisura y el nervio hipogloso, que
tiene que ver con los movimientos de la lengua.
Cuando revisamos la boca lo primero que revisamos no son las amgdalas al contrario a lo
que se piensa, si el paciente tiene alguna infeccin dental en la arcada superior ese paciente
puede desarrollar secundariamente una sinusitis, y entonces si lo abarcaramos. Por lo
tanto, cuando vamos a evaluar la boca siempre debemos de ver todo lo que es la mucosa
oral, ambas arcadas dentales superior e inferior, derecha e izquierda, debajo de la lengua, y
luego la lengua, tanto los bordes laterales como su porcin central y distal. Luego nos vamos
a las amgdalas, paladar blando, la pared posterior de la faringe.
Lo primero que evaluaremos es el vestbulo de la boca (esta entre la mucosa de la boca y los
dientes, se divide en superior e inferior, se deben evaluar ambos por que puede haber
lesiones anexas a los dientes que pueden afectar el vestbulo, por ejemplo en el maxilar
superior pueden producir enfermedades que afecten los senos y en el maxilar inferior
pueden bajar las infecciones hacia el cuello).
A nivel de la mucosa oral sobre el 2 molar inferior vamos a encontrar la salida del conducto
de Stenon, si tenemos un paciente con una hipertrofia parotdea debemos hacer un drenaje
de la glndula para ver de que color y que caractersticas tienen las secreciones que salen
de esa glndula.
Luego vemos el piso de la boca, todos los bordes de la lengua, su parte dorsal y ventral, y al
final vemos el paladar duro y blando, observando luego la orofaringe. Nos encontraremos las
caries como enfermedad mas diseminada en la mayora de los pacientes.
En el caso de que vayamos a examinar el suelo de la boca o en las mejillas como son reas
blandas obligatoriamente usamos dos manos, la de adentro presiona hacia abajo y la de
afuera evala, no se mueven las dos al mismo tiempo. Y luego se le dice al paciente si
tenemos una sospecha de que haya una paralisis del facial, ponemos a gestar al paciente y
si pensamos que tenga una alteracin en la movilidad de la lengua le pedimos que mueva la
lengua pensando en posible lesin del hipogloso.
La penicilina benzatinica en caso de amigdalitis solo se reserva para pacientes con
streptococo betahemolico del grupo A positivo por la alta probabilidad que se disemina y le
pueda danar las vlvulas cardiacas.
Las 6 3 3 se usa en nios menores de 30 kg.
Laringe
Se puede hacer de 3 maneras: con un endoscopio rgido o un nasofaringoscopio que nos
permita llegar alla, otra es con un espejo de laringe, y por ultimo en un paciente con
anestesia.
La vallecula es el espacio entre la lengua y el cartlago epiglotico. Existen 3 pliegues dos
gloso-epligloticos laterales, y uno central, estos son los limites de la bayecula. Los espejos
de laringe ya casi no se usan, solo en pacientes que son pobres y que vayan a la consulta y
sospechamos de que este pudiera tener una tumoracin. O tambin un paciente con una
dificultad respiratoria franca y sospechamos que l pueda tener una obstruccin.

Tambin se utiliza un endoscopio de 70 o 90 grados, tambin se puede usar el

nasofibroflaringoscopio aunque da una imagen mas pequea y distorsionada, en
comparacin que la que se obtiene con el endoscopio rgido.
Al entrar se estudia bien los pliegues, los cartlagos, se estudia la cara larngea de la
epiglotis, luego se ve las cuerdas vocales y los primero anillos traqueales. Luego de que el
paciente se ha examinado se le pide que diga i, si vemos que una de las dos cuerdas
vocales no cierra pensamos en una parlisis o fijacin de hemilaringe que puede ser de
forma idioptica o un tumor de laringe o esofagico, o secundaria a procesos neoplsicos por
ejemplo. Tambin podemos pensar en una lesin de una tiroidectoma. Cuando es
secundaria a cualquier enfermedad no se usa el termino paralisis, si no que se cataloga
como fijacin. Cuando el paciente respira las cuerdas se abren.
Ventrculos de Morgani: es el espacio entre las bandas ventriculares y las cuerdas vocales
verdaderas, ya debajo esta la subglotis y primeros anillos de la trquea. Detrs de esto esta
la regin post-cricoidea donde va a iniciar el esfago cervical.
Los granulomas son secundarios a pacientes con RGE o en pacientes con intubaciones
endotraqueales, por la presin que hace el tubo en donde reposa pudiendo generar un
proceso inflamatorio que puede generar un granuloma.
Si la hacemos con el espejito de laringe, se debe calentar el espejo dantes de entrarlo, para
evitar que con la respiracin del paciente se empae, tomaremos la lengua del paciente, la
halamos y al llegar a la vula la moveremos hacia atrs, y hacia arriba y esto dar una
imagen que se va a reflejar en el espejito que tendremos en la frente y podremos ver, la
imagen que vemos es invertida, lo que esta anterior es posterior y visceversa.
En los nios se puede ver hasta la epiglotis, pues tienen la laringe un poco ms alta. Para la
inspeccin de la laringe lo podemos hacer de forma directa o indirecta. La forma directa
sera usando un espejo y la indirecta seria en ciruga o usando un aparato de metal. Usamos
los espejos frontales y larngeos, lmpara frontal. Otra manera es usando un
fibrolaringoscopio flexible, o un epilaringoscopio que sera ms invasivo.
Todo paciente que tenga una disfona de 15 das o ms debe de hacrsele una laringoscopia
sea indirecta o directa. Las personas que trabajan con la voz, pueden tener lesiones a nivel
de las cuerdas vocales
Cuello
Inspeccin, simetra del cuello, salida de secrecin, abultamientos, cambios de coloracin en
la piel.
La palpacin va en el orden en que van los ganglios linfticos al cuello. Si al palpar sentimos
algo que late, tomamos un estetoscopio para confirmar, en el caso de que tengamos un
paciente con un estridor inspiratorio y se sospeche que pueda tener obstruccin de va
area superior a nivel de la laringe se pone un estetoscopio, lo ponemos en el cuello y
podremos observar como debe fluir el aire, si hay turbulencia, es que algo esta obstruyendo
la laringe.
Para evaluar los ganglios linfticos usamos la palpacin y dividimos en cuello en zonas
dependiendo que grupos de ganglios se encuentren en dicha zona.
Zona 1 es la regin submaxilar y submental.
Zona 2, 3, 4 es el rea delante del trayecto de la vena yugular interna que cruza por
delante del msculo ECM y a lo largo del mismo (se palpa la porcin anterior del ECM
para tratar de sentir la cadena ganglionar de la yugular interna).
Zona 5 es detrs del ECM.

Zona 6 regin anterior del cuello desde el hioides hasta la escotadura esternal.
Siempre vamos en este orden, buscando ganglios, masas.
** Otros libros hablan de una zona 7 que corresponden a los ganglios del mediastino
superior.

** El ECM es el que cubre el paquete vasculo nervioso que esta compuesto por, la arteria
cartida, la vena yugular interna y nervio vago (que va en el medio pero esta en un plano
mas profundo). Orden VNA
Catedra vieja
Dependiendo del lugar donde estn inflamados los ganglios, podemos saber el origen de la
alteracin. Por ejemplo: una lesin en la regin preauricular eso puede venir de cuero
cabelludo, de la partida. Si la vemos en zona 5, puede venir de la orofaringe, de la
nasofaringe. Si lo vemos supraclavicular puede ser genitourinario, gastrointestinal. La zona 2
bsicamente cavidad oral, y zona 3, laringe, lengua, exofaringe. En la zona 4, trquea,
tiroides, laringe.
(Esto es lo mismo del prrafo de arriba, pero fue lo que dijo en la primera clase).
Qu drena en estas zonas?

Zona 1 drenara las lesiones del piso de boca, punta de lengua, labios.
Zona 2 : orofaringe, senos paranasales, cavidad oral,
Zona 3: laringe tiroides, un poco de regin supra gltica.
Zona 4: laringe, esfago cervical y encontraremos el ganglio de Virchow que lo
veremos en casos de neoplasia gstrica y algunos casos de neoplasias de pulmn.
Zona 5: nasofaringe y retrofaringe
Zona 6: todos los paracervicales esfago, trquea, laringe, pero son los mas raros.

Sabiendo esto si tenemos una lesin a nivel del piso de la boca a donde buscaremos los
ganglios? En la zona 1.
De la glotis es decir el rea de las cuerdas vocales es muy difcil de que halla un
drenaje hacia el cuello, solamente el 5% de las neoplasias a este nivel cuando son
puramente glticas presentara adenopatas cervicales.

Para palpar el cuello debe ser siempre por delante o atrs del paciente y siempre debe ser
de forma sistemtica con las zonas que mencionamos, en la zona 6 por la parte inferior
encontraremos la tiroides, que la palparemos en pacientes muy delgados o que tengan
bocios, para saber que estamos tocando tejido tiroideo le vamos a pedir al paciente que
trague, y al tragar la tiroides sube por el conducto tirogloso recordar que la tiroides procede
la base de la lengua a nivel del agujero ciego.
Luego tenemos el examen de pares craneales:
1. Olfatorio: se evalua usando sustancias no irritantes, bloqueamos una fosa nasal a la
vez y hacemos el examen en la que esta libre, se deben usar sustancias comunes al
paciente como caf, dinero, vainilla, nunca perfumes ni amoniaco por que podramos
excitar la rama oftlmica del trigmino y el paciente empezar a estornudar.
2. ptico: se usa la tabla de Snell, se puede colocar los dedos al frente del paciente y
que l te diga lo que ve.
3. Oculomotor: se le manda a mirar el paciente en diferentes direcciones.
4. Pattico: mirar hacia arriba y hacia afuera
5. Trigmino: tiene 2 ramas sensitivas estas las evaluamos probando la sensibilidad en
los territorios determinados y 1 motora (probamos los msculos masticadores)
6. Abducen: mirando hacia afuera, siempre poner el dedo no mas de 30 grado lateral al
paciente, por que estaramos provocando un nistagmo fisiolgico y no seria el
mismo resultado
7. Facial: le ponemos hacer gestos
8. Esteatoacustico o vestibulococlear: se usan diapasones, preguntndole tambin si
oye el chasquido de los dedos.
9. Glosofarngeo: se le dice al paciente que diga A, y si sube el paladar el nervio esta
integro.
10. Vago: si no tiene ronquera y las cuerdas se mueven bien podemos decir que esta
integro.

11. Espinal: le da movilidad al ECM y el trapecio, lo analizamos probando la fuerza

muscular de ambos nervios.
12. Hipogloso: lo probamos moviendo la lengua.