Absceso Heptico

Definicin: coleccin localizada de pus en el hgado, resultante de cualquier

proceso infeccioso con destruccin del parnquima y el estroma heptico.

Epidemiologa:

-patologa infrecuente pero altamente letal

-incidencia vara entre 0,008% y 0,022% en pacientes hospitalizados,
aumentando en el ltimo tiempo por el manejo enrgico de patologas hepatobiliares y neoplasias pancreticas
-mortalidad flucta entre 8 y 31%, aunque est disminuyendo gracias a la
introduccin del drenaje percutneo, procedimiento de bajo riesgo para los
pacientes crticos.
Etiologa:
Hay evidencia en la literatura mdica de un cambio significativo, en las ltimas
cuatro dcadas, de los patgenos involucrados en la etiologa de los abscesos
hepticos.
-abscesos bacterianos (pigenos) son los ms frecuentes. Casi un 40 % de
los abscesos son monomicrobianos, 40 % polimicrobianos y en 20 % de los
casos los cultivos son negativos. El agente causal ms comn son los
microorganismos gram (-); Escherichia coli se encuentra en casi un 66 %
de los casos aunque ha disminuido progresivamente su incidencia, se ha
observado un aumento de Klebsiella sp, Pseudomonas sp, Proteus
vulgaris, anaerobios como Bacteroides Fragilis. Streptococcus sp y
Staphylococcus sp, (estos dos ltimos han sido ms comunes en pacientes con
endocarditis y catteres a permanencia infectados).
- abscesos fngicos ( Candida albicans) en pacientes inmunosuprimidos con
presencia de SIDA, pacientes sometidos a trasplante de medula sea, etc.
-abscesos amebianos: (Entamoeba Histoltica), como complicacin rara de la
amebiasis intestinal. Este parasito afecta a casi un 10 % de la poblacin
mundial, siendo ms comn en climas subtropicales con bajos niveles
sanitarios. Se adquiere por el consumo de agua y alimentos contaminados con
materia fecal y/ o contacto directo, siendo este parasito trasportado por va
sangunea, desde el intestino hasta el hgado.
Presenta sntomas similares a los abscesos hepticos pigenos, con ictericia y
dolores articulares.
Diagnostico a travs de tcnicas de imagen ( eco, tac) asociado a exmenes de
serologa: teste de ELISA y examen coprolgico.
Tratamiento: metronidazol 750 mg c/ 8 horas por 7 a 10 das.
En casos de abscesos grandes que no responden a tratamiento mdico puede
realizarse una aspiracin percutnea.
Sin tratamiento existe el riesgo de ruptura hacia la cavidad abdominal
contaminando adems pulmn y pericardio provocando la muerte por un shock
sptico.

Factores de riesgo:

La patologa biliar benigna, colecistitis aguda gangrenosa, empiema

vesicular, colangitis.

obstruccin maligna de la va biliar: CA de vescula, hgado, pncreas. Es

el factor determinante ms frecuente en nuevas series

Infeccin hematgena originado por abuso de drogas i.v y limpiezas

dentales: pileflebitis, trombosis sptica de la vena porta

Fiebre tifoidea

Procedimientos endoscpicos: ERCP, escleroterapia.

Trauma abdominal abierto o cerrado

Diseminacin local de infecciones ( post operatorio de apendicitis aguda,

diverticulitis o enfermedad de Crohn).

Endocarditis bacteriana y presencia de catteres a permanencia

infectados.

estados de inmunosupresin: receptores de trasplantes, individuos que

reciben quimioterapia. Presentando microorganismos oportunistas.

Criptognico: 40 a 53%

La diabetes mellitus es la patologa concomitante ms comn y aumenta en

forma significativa la mortalidad en esta patologa.
Clnica:
Trada diagnostica: fiebre, dolor abdominal tipo vago y hepatomegalia.
Otros sntomas inespecficos: malestar general, cefalea, nauseas, vmitos, baja
de peso.
Diagnstico: Clnica + exmenes
Exmenes de laboratorio:
Hallazgos de laboratorio:
-leucocitosis con aumento de PMN
-Fosfatasa Alcalina en suero aumentada
-VSG muy alta
-PCR positiva
-hipoalbulinemia

-prolongacin del tiempo de protombina.

Hallazgos radiolgicos:
RX DE ABDOMEN: Hepatomegalia, con joroba
diafragmtica derecha y derrame pleural. Puede
existir coleccin de burbujas de gas sobre el hgado
(grmenes Klebsiella, amebiasis).
fig 1.elevacin del diafragma por absceso heptico

ECOGRAFA: La ecoestructura depende del estadio

evolutivo del absceso.
-Estadio pre-supurativo(an no hay
coleccin)existen zonas hiperecgenas o
hipoecgenas heterogneas mal definidas
-Estadio supurativozona central hipoecgena
rodeada por una envoltura perifrica hiperecgena de espesor variable con
refuerzo posterior. La lesin puede simular tambin una masa slida
homognea o heterognea.
En los abscesos de origen mictico, generalmente son mltiples hasta 2 cm de
dimetro con la caracterstica de ser hiperecoicas con centro hiperecoico en
"ojo de buey" o signo de la "escarapela".
TOMOGRAFA COMPUTADA. Es la exploracin que aporta ms
informacin, realizndose sin y con contraste y siendo su deteccin
mayor al 90%. En el estadio pre-supurativo, las lesiones son hipodensas y
heterogneas no realzndose posteriormente al contraste.
En el estadio de coleccin la lesin es hipodensa, se halla rodeada por una
envoltura ms o menos gruesa que se realza claramente.
La presencia de burbujas de gas o niveles hidroareos en ausencia de fstula
biliodigestiva es patognomnico de sobreinfeccin por anaerobios pero slo se
encuentra en menos de 20%.

Fig 2. Absceso heptico nico.

fig 3. Absceso heptico mltiple

RESONANCIA MAGNTICA: En abscesos pigenos, presenta una baja intensidad

de seal en T1 y alta seal en T2. Con tres hallazgos importantes:
- En un tercio de los casos, existe un edema alrededor del absceso en T2 que
est ausente en hemangiomas y masas slidas.
- Posterior a la administracin del contraste, hay un realce en anillo con un
centro que generalmente es hipointenso o heterogneo, esto representa la
cpsula fibrosa con clulas inflamatorias.
- Tienden a presentar una configuracin "en racimo" como "una hoja de trebol".
Este signo "cluster sign" es raramente identificado en las metstasis
multifocales.
Los microabscesos fngicos tienen caractersticas clnicas y, en resonancia, las
caractersticas habitualmente son lesiones menores a un centmetro asociadas
a lesiones en bazo y/o rin mostrando alta intensidad en T2 y realza posterior
al contraste.

Diagnstico diferencial:

Hematoma
Metstasis
tumor heptico necrtico
Hemangioma
quistes hemorrgicos
quiste hidatdico complicado.

Tratamiento:
Manejo medico:
Hospitalizar en servicio de ciruga. Correccin de la causa subyacente
con manejo general de todo cuadro sptico:

Rgimen 0
Reposo relativo
Analgesia: paracetamol 1 gr c / 8 horas
Monitoreo signos vitales
Hidratacin: SG 0,5 % 1000 cc + 4 gr NaCl + 2 gr KCl a 100 cc/ hora
administracin de antibiticos e.v contra gram negativos y anaerobios y
continuarse por al menos 8 semanas ajustar terapia tras resultados del
cultivo.
Radiologa intervencionista: es el tratamiento de eleccin. Se realiza
drenaje percutneo de las colecciones guiado por ultrasonografa y/o
Tac.
Si el tratamiento inicial fracasa, el paciente debe someterse a
tratamiento quirrgico, lo que incluye drenaje laparoscpico o abierto.

La reseccin anatmica se realiza en individuos con abscesos resistentes

a tratamiento

Complicaciones y pronstico:

shock sptico
infeccin secundaria a otros rganos
ruptura a cavidad peritoneal con peritonitis
ruptura a rganos vecinos con formacin de fstulas.
Ruptura a trax con riesgo de empiema pleural
Otros: hemobilia, ictericia obstructiva

La aspiracin con aguja y la antibiticoterapia han reducido la mortalidad a

un 16%. El pronstico es mejor en los abscesos uniloculados del lbulo
derecho con una supervivencia del 90%. La supervivencia para abscesos
mltiples, especialmente si son biliares, es muy pobre y slo alcanzan una
sobrevida del 20%. El pronstico empeora con la demora del diagnstico,
fiebre continuada, las infecciones polimicrobianas demostradas por
hemocultivos, la hiperbilirrubinemia, las enfermedades asociadas, la
hipoalbulinemia, el derrame pleural y la edad avanzada.

Absceso esplnico
Definicin:coleccin localizada de pus en el bazo, resultante de cualquier
proceso infeccioso.

Epidemiologia:

Son raros los abscesos esplnicos, tienen una incidencia de 0,14 % a 0,7 %
con base en hallazgos de necropsias. Ocurren en mayor frecuencia en regiones
tropicales, en donde se acompaan de vasos esplnicos tombosados e infarto
en sujetos con anemia drepanoctica.
Es ms frecuente en hombres 2:1 y posee un difcil diagnstico.

Etiologa:

25 % son polimicrobianos
Staphilococcus spp streptococcus spp y salmonella spp estan presentes
en un 50 % de los casos
Gram (-) especialmente E coli y Proteus spp
Aumentando frecuencia de hongos ( Cndida spp) y anaerobios.
Pacientes con SIDA: Mycobacterium TBC, M. avium intracellulare,
Pneumocystis Carinii o Toxoplasma entre otros.

Hemocultivos (+) en 70% pacientes con abscesos mltiples y 14% en Abscesos

nicos
Fisiopatologa:
Se han descrito 5 mecanismos distintos de formacin de abscesos esplnicos:
1.- infeccin hematgena: pacientes con fiebre tifoidea Salmonella typhi,
embolia sptica por endocarditis bacteriana, enfermedad embolica : por FA,
foramen oval permeable, enfermedad ateromatosa.
2.-Infeccin contigua: extensin directa de la infeccin
3.- hemoglobinopata: estado de hipercoagulabilidad : cncer , sndrome
antifosfolpido, neoplasias mieloproliferativas subyacente asociado con
esplenomegalia (a menudo masiva ) (por ejemplo , la policitemia vera,
trombocitemia esencial , mielofibrosis primaria )
4.- inmunodepresin por VIH y quimioterapia: Salmonella sp.
5.- traumatismo del bazo que compromete su vascularizacin, Hematoma y
laceracin esplnica tambin pueden ocurrir despus de un traumatismo
abdominal cerrado
Estos distintos mecanismos provocan finalmente una infiltracin del
parnquima con clulas inflamatorias, lo cual distorsiona la arquitectura y el
sistema fibroso de soporte del bazo, adelgazando la capsula esplnica
favoreciendo as una posible ruptura esplnica.

Factores riesgo:

Trauma esplnico
Pacientes inmunosuprimidos: quimioterapia
Enfermedad sistmica : bacteremia (asoc con EBSA, EBA o ITU)
Infecciones contiguas

Tumores malignos o benignos de bazo

Escleroterapia de varices esofgicas y secundarios a ERCP

Clnica:
Muchas veces la presentacin es tarda y la mayora de los pacientes presentan
sntomas a los 16 a 22 das antes del diagnstico.
Las manifestaciones clnicas forman una trada que se presenta en un tercio
de los enfermos: fiebre (90 %) dolor en el cuadrante superior izquierdo y
esplenomegalia
Otros sntomas inespecficos: nauseas, vmitos, saciedad precoz debido a la
invasin del estmago adyacente, derrame pleural izquierdo.
Palpacin: sensibilidad esplnica, masa palpable y signos peritoneales en caso
de ruptura.
Diagnostico:
Clnica + confirmacin con exmenes
Exmenes de laboratorio:

Leucocitosis > 11.000/mm3

alteracin de la velocidad de eritrosedimentacin (VHS), > 30 mm/h
aumento de la protena C reactiva (PCR) a valores > 1 mg/dl.

Exmenes de imagen:

Ultrasonografa: bajo costo, fcil acceso. con una sensibilidad 75 a 93

%. El bazo se considera que es normal en tamao si su longitud es < 13
cm o su espesor es 5 cm en el examen de ultrasonido

Fig 1. Ultrasonografa lesin hipoecogenica con pared de

contornos irregulares

Tac de abdomen: ms preciso tiene un >95 % de sensibilidad y

especificidad. Se puede observar reas hipo densas con refuerzo
perifrico, luego de la administracin de contraste endovenoso


Fig 2 absceso esplnico nico

Fig 3 y 4 absceso esplnico mltiple

La mayora son nicos, uniloculares y su tamao vara entre 1 a 18 cms.

Diagnstico diferencial:

Infarto esplnico
Proceso infiltrativo: leucemia LMC.
Hipertensin portal por cirrosis heptica

Tratamiento:
Hospitalizar en servicio de ciruga. Correccin de las patologas
subyacentes

Rgimen 0
Reposo relativo
Hidratacin de mantencin: SG 5% 1000 cc + 4 gr NaCl + 2 gr KCl a 100
cc/hora
Monitorizacin signos vitales
Analgesia S.O.S : paracetamol 1 gr c/8 horas
antibiticos de amplio espectro y ajustarlos a una terapia ms especfica
tras los resultados del cultivo; el tratamiento contina durante 14 das.
La introduccin de antibiticos ha reducido notablemente la mortalidad pero
persiste alta entre un 40 a 100 %, por lo que debe usarse asociaciones
efectivas dependiendo de los grmenes involucrados.

Drenaje percutneo bajo Eco o Tac ( curativa o como procedimiento

previo a la ciruga) En general, se prefiere a pacientes
hemodinmicamente estables, con abscesos nicos, sin tabiques
internos y alejados del hilio esplnico. La puncin de los abscesos
esplnicos por radilogos entrenados ha permitido que las
complicaciones y la mortalidad secundarias al procedimiento sean bajas
y comparables a las de la ciruga.

Quirrgico: laparotoma exploradora, aseo peritoneal con o sin

esplenectoma ( ms conservador en pacientes jvenes)
Ha sido el tratamiento de eleccin porque generalmente permite
eliminar el foco infeccioso que est perpetuando la sepsis. Este
procedimiento se realiza la mayora de las veces en un paciente sptico,
desnutrido y con alteracin de los parmetros de coagulacin. Adems,
la esplenectoma se asocia en general a alteracin de los mecanismos
de defensa, por lo que en algunos enfermos podra, en teora, agravar la
sepsis. No obstante, en este grupo de enfermos graves, no debe dudarse
en la indicacin quirrgica, en especial en ausencia de tratamientos
alternativos o de un fracaso del tratamiento mdico inicial.

Complicaciones:

Shock sptico
Ruptura a cavidad peritoneal formando una peritonitis fulminante
Ruptura a rganos vecinos formando fistulas a estomago o colon
Fistulizaciones al trax con creacin de empiema pleural