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MINISTERIO DE SALUD

Normativa 122

Gua de Prctica Clnica para el Manejo Inicial Hospitalario


del Paciente Adulto con Agitacin Psicomotriz

MANAGUA, SEPTIEMBRE 2013

MINISTERIO DE SALUD

Normativa 122

GUIA DE PRCTICA CLINICA PARA EL MANEJO


INICIAL HOSPITALARIO DEL PACIENTE ADULTO
CON AGITACION PSICOMOTRIZ

Managua, Septiembre 2013.

Gua de Prctica Clnica para el Manejo inicial hospitalario del Paciente adulto con Agitacin Psicomotriz

N
WM
39
0048
2013

Nicaragua. Gobierno de Reconciliacin y Unidad Nacional


Ministerio de Salud. Normativa 122: Gua de Prctica Clnica para el
Manejo Inicial Hospitalario del Paciente Adulto con Agitacin
Psicomotriz / Managua: MINSA, sept. 2013

43 p.
(contiene Resolucin Ministerial No 639-2013)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Agitacin Psicomotora- clasificacin


Agitacin Psicomotora- complicaciones
Agitacin Psicomotora- diagnstico
Agitacin Psicomotora- etiologa
Agitacin Psicomotora- prevencin
Agitacin Psicomotora- terapia
Factores de Riesgo
Derecho a la Salud
Personal de Salud -educacin
Hiperactividad Fsica y Mental (descriptor local)

Ficha Bibliogrfica elaborada por la Biblioteca Nacional de Salud


MINSA. Septiembre 2013

Gua de Prctica Clnica para el Manejo inicial hospitalario del Paciente adulto con Agitacin Psicomotriz

Gua de Prctica Clnica para el Manejo inicial hospitalario del Paciente adulto con Agitacin Psicomotriz

Gua de Prctica Clnica para el Manejo inicial hospitalario del Paciente adulto con Agitacin Psicomotriz

Gua de Prctica Clnica para el Manejo inicial hospitalario del Paciente adulto con Agitacin Psicomotriz

INDICE
Pginas
Presentacin7
I.

Introduccin 9

II.

Objetivo General y Especficos 10

III.

Glosario de trminos 11

IV.

Acrnimos............ 12

V.

Poblacin diana 13

VI.

Definicin y aspectos conceptuales. 14

VII.

Clasificacin etiolgica .. 16

VIII.

Diagnostico..

IX.

Factores de riesgo asociados...20

X.

Tratamiento 21

XI.

Complicaciones. .34

XII.

Educacin, Promocin y Prevencin.. 36

XIII.

Algoritmo..37

XIV.

Bibliografia38

XV.

Anexos .40

18

Gua de Prctica Clnica para el Manejo inicial hospitalario del Paciente adulto con Agitacin Psicomotriz

PRESENTACION
A la red de servicios del Ministerio de Salud y en sus diferentes niveles de atencin,
asisten con frecuencia pacientes adultos con hiperactividad motora y estados
emocionales intensos, aparentemente sin intencionalidad alguna, a la que se le
denomina agitacin psicomotriz, esta puede ser un signo o un sntoma de una
variedad de trastornos no solo psiquitricos sino tambin

de

enfermedades

somticas por lo que es importante su adecuada evaluacin y tratamiento.


La agitacin psicomotriz es una urgencia mdica y dada la intensidad de la
inquietud

e hiperactividad, la violencia potencial que conlleva y el peligro que

representa tanto para el paciente mismo, a sus vecinos, familiares y al personal de


salud su atencin su atencin debe de ser inmediata.
La evaluacin inadecuada de la causa de la agitacin psicomotriz debido a la falta de
colaboracin del paciente y la suposicin de que se trata de un problema
psiquitrico determinan una referencia inmediata a servicios de Psiquiatra y en
especial en Managua al Hospital Docente de Atencin Psicosocial quienes al final
toman a su cargo este tipo de pacientes, sin hacer mayores esfuerzos en su
estabilizacin

y abordaje de las causas en la unidad donde inicialmente es

atendido.
La Gua de Prctica Clnica para el Manejo Inicial Hospitalario del Paciente
Adulto

con Agitacin Psicomotriz ha sido elaborada con la participacin de un

equipo de especialistas del Hospital Jos Dolores Fletes respondiendo a una


necesidad de contar con un instrumento que indique los pasos a seguir e n

la

atencin de pacientes adultos agitados en todos los niveles. Esto favorecer la


disminucin de

las

complicaciones

golpes, lesiones, luxaciones,


el

uso

irracional

propias

de

fracturas, hipotensin

este

estado

tales

como

o sedacin excesiva por

de psicofrmacos, laceraciones por el uso inadecuado de la

sujecin, etc.
Esta gua ha sido elaborada de acuerdo a lo establecido dentro de la Normativa 070;
N orma Metodolgica para la Elaboracin de Normas, Manuales, Guas y Protocolos
del Sector Salud (MINSA, 2011)
7

Gua de Prctica Clnica para el Manejo inicial hospitalario del Paciente adulto con Agitacin Psicomotriz

La Gua ofrece elementos conceptuales y prcticos que contribuyen a la atencin


integral y humanizada del paciente as como al desempeo eficaz del trabajador de
salud, para ser implementada en todo el sistema hospitalario del sector salud, su uso
debe de ser riguroso en las salas de emergencia y forma parte de la iniciativas por
restituir el Derecho a la salud del pueblo nicaragense y a brindarle la atencin de
calidad y humana que se merece.

Gua de Prctica Clnica para el Manejo inicial hospitalario del Paciente adulto con Agitacin Psicomotriz

I.

INTRODUCCION.

El paciente adulto

con agitacin psicomotriz, provoca en el personal de salud

encargado de su atencin una repuesta de alarma y demanda una actuacin rpida


y eficaz; es una urgencia mdica que provoca que el personal omita aspectos
importantes en su evaluacin, esto se debe a la real posibilidad que el paciente se
haga dao a s mismo o a terceros debido a la limitacin de su capacidad de
juicio. En el contexto clnico de la atencin en salud la agitacin es un
sntoma a tratar, no siempre es la expresin nica de un problema psiquitrico,
es necesario descubrir cual evento patolgico est detrs de ella a fin de dar
pronta resolucin al cuadro y evitar la morbilidad y mortalidad asociada.
Una primera conducta a seguir es determinar si su etiologa es de origen
orgnico o psiquitrico con una orientacin y usando criterios clnicos, en esta
ltima es de suma importancia definir si es de un nivel psictico o no; la
psicosis

est caracterizada

por la presencia de alucinaciones, delirios o ideas

delirantes y una conducta desorganizada.


El paciente adulto con agitacin psicomotriz puede tornarse violento y hacer dao a
otros, a s mismo o causar destrozos en el entorno fsico, el personal de salud debe
de estar debidamente entrenado para reconocer las seales potenciales de
violencia, evaluar el riesgo y evitar que se produzca alguna agresin (EscobarCrdoba, 2011).
La

agitacin

psicomotriz

es un

motivo

de

consulta

frecuente

en

las

emergencias de los hospitales generales y psiquitricos, se encuentra presente en


un variado grupo de patologas orgnicas, funcionales y toxicas; hasta un 50% en
pacientes con TCE; 67% en pacientes con delirium, 93% en pacientes con demencia,
en pacientes hospitalizados en salas de cuidados intensivos hasta un 71% pueden
presentar agitacin (Bustos, 2010).

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El centro regulador de urgencias de Bogot, en la atencin pre hospitalaria


reporta que el 60% de las consultas tiene que ver con agitacin psicomotriz y, de
ellas, 30% se explican por razones mdicas que tienen una manifestacin en la
esfera mental, en el mbito hospitalario el 10% (Bustos, 2010) de los motivos de
consulta en un servicio de urgencias psiquitricas corresponden a agitacin
psicomotriz y el 5% de los traslados de otros centros son a causa de la agitacin que
presentan los pacientes (Mantilla, 2005).
En el departamento de emergencias del instituto nacional de salud mental Honorio
Delgado Hideyo

Noguchi durante al ao 2011 se atendieron 530 casos de

agitacin psicomotora o conducta agresiva lo que represento el 9.4% del total de


atenciones en dicho periodo, no se cuenta con estadsticas poblacionales (INSM-HDHN, 2013).
Durante el primer semestre del ao 2012 en el hospital docente de atencin
psicosocial JDFV, nica institucin de referencia nacional para las patologas
mentales,

ingresaron un total de 645 pacientes en los cuales el 13.3% su

diagnstico de ingreso fue agitacin psicomotriz; esto confirma que la agitacin


psicomotriz es una situacin de salud que con frecuencia los trabajadores de salud
enfrentan, este problema de salud amerita la realizacin complementaria de estudios
de investigacin que brinden ms informacin sobre sus aspectos epidemiolgicos y
la carga que representa para los servicios de salud en nuestro pas.
Dada la importancia y reto que representa este problema para los equipos de salud
y con el fin de contribuir a la toma oportuna de decisiones para una atencin de
calidad, integral y humanizada se presenta esta Gua la cual ha sido concebida para
ofrecer soporte tcnico al personal de salud con miras a fortalecer el trabajo
desarrollado en la atencin integral a las personas que presentan un estado de
agitacin psicomotriz, define las responsabilidades, homologa
intervencin y fortalece los conocimientos

los

procesos

de

y practicas hospitalarias.

1
0

Gua de Prctica Clnica para el Manejo inicial hospitalario del Paciente adulto con Agitacin Psicomotriz

II.

OBJETIVO GENERAL

Establecer

las pautas

generales

hospitalario del paciente adulto

y especficas

orientadas

al manejo

inicial

con agitacin psicomotriz a fin de que los

trabajadores del sector salud promuevan las mejores prcticas en la atencin.


OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Mejorar la eficiencia y toma oportuna de decisiones en el personal de salud


basado en la evidencia cientfica para el manejo inicial hospitalario del
paciente adulto con agitacin psicomotriz.
2. Estandarizar el proceso del manejo inicial hospitalario del paciente adulto
con agitacin psicomotriz en el sector salud mediante la utilizacin de
medidas de contencin verbal, farmacolgica y mecnica.
3. Fortalecer los conocimientos y prcticas del personal de salud para reducir
el potencial de violencia del paciente adulto con agitacin psicomotriz.
4. Establecer el rol a cumplir por cada miembro del equipo de salud en el
manejo inicial hospitalario del paciente adulto con agitacin psicomotriz de
salud de conformidad a su perfil.

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Gua de Prctica Clnica para el Manejo inicial hospitalario del Paciente adulto con Agitacin Psicomotriz

III.

GLOSARIO DE TERMINOS

Antipsictico:
Constituyen

la

medicacin

bsica

para

la

esquizofrenia

los

trastornos

psicticos relacionados. Estos frmacos son particularmente eficaces contra los


sntomas psicticos tales como

las alucinaciones,

el delirio,

la agitacin,

los

trastornos del pensamiento y comportamiento desorganizado.

Benzodiacepinas:
Constituyen la medicacin bsica para la ansiedad, restringido su uso por
efectos
relajante

de tolerancia

y dependencia,

con accin ansioltica,

hipntica, mio-

y anti-convulsivante. Tiene aplicacin clnica en la desintoxicacin por

alcohol y psicosis en la que domina la hper-excitabilidad y agresividad.


Emergencia Psiquitrica:
Cualquier perturbacin del pensamiento, afecto o conducta que requiere una
intervencin teraputica especializada e inmediata.
Psicosis:
Los pensamientos, la repuesta afectiva, la capacidad de reconocer la realidad y la
capacidad para comunicar y relacionarse con los dems estn alterados de tal
manera que interfieren enormemente con la capacidad para tratar con la realidad;
las caractersticas clsicas son la alteracin del sentido de la realidad, alucinaciones
e ideas delirantes.

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IV.

ACRONIMOS

ACV:

Accidente cerebro vascular

BHC:

Biometra hemtica completa

BZD:

Benzodiacepinas

BID:

Dos veces al da mientras el paciente este despierto

EGO:

Examen general de orina

HJDFV: Hospital Jos Dolores Fletes Valle


ID:

Una vez al da

IV:

Intravenoso

IM:

Intramuscular

Mg:

Miligramos

PO:

Va oral

PRN:

Por razn necesaria

RAM:

Reaccin adversa medicamentosa

S/V:

Signos vitales

STAT: Administracin y cumplimiento inmediato de la indicacin medica


TCE:

Trauma crneo enceflico

TID:

Tres veces al da mientras el paciente este despierto

VIH:

Virus de inmunodeficiencia humana

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V.

POBLACION DIANA.

La agitacin psicomotriz no constituye un diagnstico que corresponda a una


entidad nosolgica independiente, sino que puede estar presentes en mltiples
trastornos o enfermedades, por lo cual no cuentan con cdigo especifico en la
dcima clasificacin de enfermedades (OMS, 1992).

El paciente con agitacin psicomotriz puede acudir por su propia iniciativa a las
unidades de salud, solicitando ayuda por una vivencia indeseada de su propia
agresividad o falta de control, o lo que es ms frecuente, son los familiares,
amigos,

vecinos,

acompaantes

o fuerzas de seguridad

como la Polica o

Bomberos los que solicitan la intervencin de los trabajadores de la salud.

La gua para el manejo inicial hospitalario del paciente adulto con agitacin
psicomotriz va dirigido a todo paciente adulto que llega a una unidad hospitalaria y
en el cual sea necesario controlar su agitacin psicomotriz,

la cual consiste en

un aumento desproporcionado, excesivo y desorganizado sin un fin especfico de


su motricidad, este control tiene como fin prevenir su conducta agresiva, disminuir
la hostilidad y/o agresividad y minimizar los impactos de la reaccin violenta.

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VI.

DEFINICION Y ASPECTOS C ONCEPTUALIES.

Definicin de agitacin psicomotriz:


La agitacin psicomotriz es un sndrome inespecfico, con signos y sntomas de
variada etiologa, caracterizado por una alteracin del comportamiento motor; consiste
en un aumento desproporcionado,

excesivo y desorganizado de la motricidad,

acompaado

vegetativa

de una

activacin

(sudoracin

profusa,

taquicardia,

midriasis, etc.) e intensos estados emocionales.

La

agitacin

psicomotriz

es un estado

de marcada

excitacin

mental

acompaado de un aumento inadecuado de la actividad motora, este aumento es en


grado variable, desde una mnima inquietud hasta movimientos descoordinados sin
un fin determinado.

Representa un grave problema para el mismo paciente, para los familiares, el


personal sanitario y el entorno en general debido a su potencial agresivo, pero no
todo paciente adulto con agitacin psicomotriz es un violento por s mismo, ya que
este ltimo tiene una intencin definida.

La agitacin psicomotriz no es una caracterstica propia de las personas con


enfermedad mental o del paciente psiquitrico, en ocasiones es la manifestacin
de una enfermedad mdica, neurolgica, post-operatoria y en otras es propia de un
estado mental alterado.

En esta definicin se hace necesario tomar en cuenta que:

Es una urgencia mdica y una urgencia psiquitrica

Se caracteriza por la hiperactividad fsica y mental sin propsito alguno.

Existe tensin psicolgica asociada a una reactividad motora-fisiolgica.

La lesin a otros no se deriva del deseo propio de causar dao, sino


que es una expresin ms de su patologa.

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Existen sentimientos de confusin interna

Representa una amenaza para la integridad fsica del paciente y los que se
encuentran a su alrededor, ya que antecede a la violencia.

En el paciente

con agitacin psicomotriz

de tipo psictico

es ms

evidente la agresividad verbal y fsica.

En este primer momento existen factores que dificultan la actuacin de los


profesionales ante el paciente con agitacin psicomotriz: la presin para una
actuacin rpida por el estado de agitacin,

la demanda e insistencia de los

familiares o acompaantes, las implicaciones legales y el componente emocional


que generan estas situaciones.

La experiencia acumulada en el entrenamiento contino por el personal de


salud

que interviene en estas situaciones para el saber hacer y contar con el

conocimiento e informacin explicitado a travs de protocolos de actuacin se


relacionan con una mayor efectividad en el manejo de estos pacientes.

En estos protocolos de actuacin se debe de insistir en quedar debidamente


registradas las condiciones del ingreso del paciente, anotar las lesiones visibles y
garantizar el llenado del consentimiento informado entre otros aspectos tomando en
cuenta las normas existentes en el Ministerio de Salud que se vinculan con estas
situaciones tales como la normas y protocolo para la prevencin, deteccin, y
atencin de la violencia intrafamiliar y sexual (Norma 031) y la Norma para el manejo
del expediente clnico ( Norma 004).

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Gua de Prctica Clnica para el Manejo inicial hospitalario del Paciente adulto con Agitacin Psicomotriz

VII.

CLASIFICACION ETIOLOGICA.

La conducta inicial del personal de salud frente al paciente con agitacin psicomotriz
debe de ser guiada a clasificar la etiologa basada en sus antecedentes mdicospsiquitricos, los datos que reportan acompaantes y en la medida de lo posible de
resultados de exmenes. Clnicamente se debe de orientar la clasificacin etiologa
en causas orgnicas o psiquitricas y estas ltimas a su vez en psicticas y no
psicticas (Lpez, 2012).

Orgnicas

Tabla No 1
Clasificacin Etiolgica de la Agitacin Psicomotriz
Psiquitricas

Delirium o Cuadro confusional agudo.


Demencia
Encefalopatas por alteraciones metablicas,
hidro-electrolticas e hipertensivas.
Infecciones sistmicas y/o del SNC
Fiebre
Insuficiencia Respiratoria
Insuficiencia Cardaca
Insuficiencia Heptica (encefalopata heptica)
Insuficiencia Renal (encefalopata urmica)
Traumatismos craneoenceflicos y
politraumatismos.
Estados postoperatorios
Crisis epilpticas parciales
Ictus isqumicos o hemorrgicos, ACV.
Tumores intracraneales
Tumores diseminados
Patologas tiroideas
Uso de levodopa, digital, cimetidina, ranitidina.

PSICOTICA
Esquizofrenia y Trastornos Esquizoafectivo.
Episodio manaco
Trastorno depresivo mayor con agitacin.
Trastorno por ideas delirantes (paranoia).

NO PSICOTICA
Trastornos por ansiedad (Crisis de pnico).
Crisis disociativas o psicgenas (histrica).
Trastorno de personalidad antisocial.
Alteracin de conducta en el Retraso mental.
Reaccin de estrs agudo.
Stress post-traumtico
Trastorno por dficit atencional
Trastornos de conducta

Intoxicaciones por sustancias psicoactivas tales


como: Alcohol, Estimulantes (cocana,
anfetaminas, cafena, nicotina y otros),
Alucingenos: Cannabis, Neurolpticos,
Benzodiacepinas y Anticolinrgicos
Sndromes de abstinencia a:
Alcohol (Delirium tremens),
Benzodiacepinas, Opiceos

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Gua de Prctica Clnica para el Manejo inicial hospitalario del Paciente adulto con Agitacin Psicomotriz

Existen elementos clnicos que deben de ser considerados


en

para apoyarnos

esta clasificacin, dada la dificultad para que el paciente colabore en el examen

fsico y que nos puedan

ayudar

identificar

la

etiolgica

de

la

agitacin

psicomotriz, estos son (Garca,


2012):
Tabla No 2
Caractersticas clnicas en las etiologas de la Agitacin Psicomotriz

ORGNICA

PSICOTICA

NO PSICOTICA

Nivel de conciencia

Afectado /
fluctuante

No afectado

No afectado

Orientacin

Desorientado en
tiempo y espacio

No afectado

No afectado

Curso

Empeoramiento
nocturno

No fluctuante

No fluctuante

Ideas delirantes

Delirio de tipo
ocupacional

Perjuicio, dao a
su persona o
megalomana

Ausentes

Alucinaciones

Visuales y
olfatorias

Auditivas

Ausentes

Afectividad

Indiferente

Hostilidad o
indiferencia

Temor, angustia

Signos fsicos o
neurolgicos

Presentes

Raro

Posibles

Antecedentes
psiquitricos

Menos frecuente

Frecuente

Frecuentes

La escala de intensidad de agitacin psicomotora utilizada en el protocolo de


manejo de paciente psiquitrico con episodio de agitacin psicomotora utilizada en
Chile por el Hospital Regional de Rancagua es una adaptacin de la Overt Agression
Scale la cual es utilizada para mediar la agresividad en nios y adultos (Anexo 1).

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VIII.

DIAGNOSTICO.

El diagnstico de la AGITACION PSICOMOTRIZ es clnico y debe de ser dado en


base a la presencia durante la entrevista de los siguientes sntomas y signos:

Ira explosiva no explicada, irritabilidad.

Conducta intimidadora y gestos de amenazas.

Hiperactividad fsica y mental repetitiva y sin propsito alguno

Inquietud (Aumento rtmico o excesivo de movimientos, caminar velozmente,


moverse nerviosamente, retorcer las manos, los vestidos e incapacidad para
mantenerse sentado)

Uso de un lenguaje demandante o degradante o una conducta hostil.

Falta de cooperacin ( con resistencia a la atencin )

Conducta impulsiva o impaciente.

Baja tolerancia al dolor o a la frustracin

Respuesta desproporcionada a estmulos externos

Sensacin de prdida del control

Agresividad contra otros o contra si mismo

En la agitacin psicomotriz de etiologa orgnica existe una entidad especfica de


carcter fsico que origina el estado de agitacin, esta suele ser de inicio sbito,
presentar alteraciones de carcter cognitivo como la alteracin de su estado de
conciencia,

la

disminucin

de

la capacidad de memoria y concentracin,

alucinaciones visuales y olfatorias.

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Gua de Prctica Clnica para el Manejo inicial hospitalario del Paciente adulto con Agitacin Psicomotriz

La indicacin de exmenes auxiliares ayuda a identificar la etiologa en las causas no


psiquitricas o determinar la condicin mdica concomitante, sern solicitados
segn el criterio clnico del mdico evaluador y no deben de demorar el inicio del
tratamiento en la mayor parte de los casos, algunos de los exmenes de laboratorio
a indicar son:
Tabla No 3
Exmenes de laboratorio para el diagnstico etiolgico de agitacin psicomotriz orgnica
Exmenes de laboratorio para el diagnostico etiolgico de agitacin psicomotriz orgnica

Hemograma

Sospecha de infeccin al SNC

Pruebas de funcin heptica

Sospecha de encefalopata heptica

Pruebas de funcin renal

Sospecha de encefalopata urmica

Pruebas de funcin tiroidea

Sospecha de patologa tiroideas

Serologa para sfilis

Sospecha de neurosifilis

Serologa para VIH

Sospecha de encefalitis por VIH

Serologa para cisticercosis

Sospecha de neurocisticercosis

Metabolitos urinarios para marihuana


cocana o prueba toxicolgica
Encefalograma

o Sospecha de intoxicacin por sustancias


Sospecha de crisis epilptica

Anlisis de LCR

Sospecha de infeccin al SNC

TAC o RM

Sospecha de neoplasia, neurocisticercosis,


ACV.
Sospecha de trastorno hidro-electroltico

Electrolitos sricos

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IX.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

El principal factor de riesgo para presentar un cuadro clnico de agitacin psicomotriz


es la existencia de una etiologa orgnica o psiquitricas descrita anteriormente
(Cuadro No. 1); sumado al estado de agitacin psicomotriz que presenta el paciente
adulto debemos de tomar en cuenta su AGRESIVIDAD, es decir el potencial lesivo
que puede ser intencionado o no y la VIOLENCIA, la cual hace mencin de un
comportamiento humano intencionado de dominar y/o daar a otro de forma
fsica, psquica, cultural o estructural; es una forma extrema y diferenciada de
agresividad y destruccin.
Factores a tomar en cuenta para predecir una mayor agresividad son ser del sexo
masculino, joven
hospitalizaciones

de

edad,

antecedentes

de

agresividad

violencia,

previas, personalidad disocial, alucinaciones auditivas de comando

es decir que escucha voces que le ordenan hacer dao, ideas delirantes paranoides
y de dao a su persona,

en los pacientes psiquitricos aumenta el riesgo de

conducta agresiva cuando coexiste consumo abusivo de sustancias, las principales


seales

a tomar en cuenta

en el paciente agitado

con violencia posible e

inminente son: (Bustos, 2010);


Tabla No 4
Seales de Violencia Posible e Inminente en el Paciente Agitado
Violencia posible
Violencia inminente
Caractersticas del habla: tono elevado,
hablar ms rpido, sarcstico, irnico,
amenazante.
Expresin facial: mirada fija, ceo
fruncido, apretar la mandbula.
Deambular o negarse a
sentarse Actividad motora
creciente Gestos y actitudes de
violencia
Sospecha de consumo de alcohol y
otras sustancias toxicas.
Antecedentes de violencia
Alucinaciones

Cerrar los puos, mostrarlos y agitarlos.


Levantar el puo por encima del hombro
Golpear la palma de mano con el puo
Asumir posicin de ataque
Expandir el trax
Buscar objeto utilizable como arma

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Gua de Prctica Clnica para el Manejo inicial hospitalario del Paciente adulto con Agitacin Psicomotriz

X.

TRATAMIENTO.

El tratamiento del paciente adulto con agitacin psicomotriz es la implementacin de


medidas de CONTENCION, estos son mtodos de intervencin para controlar
la conducta de excitacin psicomotriz en el paciente agitado, a su vez permite una
evaluacin diagnostica y la aplicacin de un tratamiento adecuado, esta intervencin
debe de ser estructurada en tres niveles:
I. CONTENCION VERBAL,
II. CONTENCION FARMACOLOGICA Y
III: CONTENCION FISICA.
En general debemos de tomar en cuenta que es imprescindible resolver la causa
somtica subyacente si existe, ya que mientras esta persista, la agitacin no se
solucionara realmente y el tratamiento ser nicamente sintomtico.
Los tres tipos de contenciones, deben ser utilizadas por todo el personal de salud en
el manejo inicial hospitalario del paciente adulto con agitacin psicomotriz, para esto
el personal estar debidamente orientado y entrenado.

El contacto inicial del paciente es con el personal de seguridad en el acceso


principal a la unidad de salud, estos deben comprobar que no se porte arma alguna,
ni material inflamable, esta informacin puede ser obtenida de los acompaantes, en
caso de que esto no haya sido comprobado se debe de realizar el registro y
proceder a requisar todo tipo de objetos que puedan resultar peligrosos y que
potencialmente puede ser un arma.

Ante la emergencia comportamental de un paciente agitado cuando se presenta al


servicio de emergencia el equipo de salud (mdicos, enfermeras, seguridad) debe
de estar dispuesto a tomar e implementar lo siguiente con relacin a su seguridad:

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Gua de Prctica Clnica para el Manejo inicial hospitalario del Paciente adulto con Agitacin Psicomotriz

El lugar donde se realiza la entrevista debe de ser amplio, tranquilo, libre de objetos
contundentes o afilados, con la adecuada disposicin del mobiliario que permita la
salida, sin cerrar las puertas de acceso.

Se debe de intentar respetar la privacidad de la entrevista, pero es prioritario


salvaguardar la seguridad de todos, esto va a determinar las condiciones en las que
se desarrollara la entrevista inicial.

Si la situacin lo permite, la entrevista se realizar a solas con el paciente, el mdico


se situar ms prximo

a la salida y con suficiente distancia, fuera del

espacio personal del paciente y de su lado no dominante, se evitara que el


paciente se interponga entre el profesional y la puerta.

En el lugar debe permanecer un familiar o persona de confianza del paciente


siempre que este no sea la causa del conflicto o lo potencie, investigar con ellos sobre
antecedentes psiquitricos,

mdicos y situaciones previas que puedan estar

relacionadas con el inicio de la agitacin psicomotriz.

Valorar la cantidad de personas a estar presente en el momento inicial del abordaje;


si es preciso orientar que sean desplazadas otras personas a otro sitio ya que irritan al
paciente es mejor hacerlo y tomar medidas para garantizar la seguridad del paciente
y de los dems.

El acompaante podr estar presente si acta como elemento tranquilizador, se


invitara a otras personas a abandonar la sala en que se encuentran si irritan al
paciente.

Examen visual breve identificando posibles riesgos para el paciente y para otros
tomando en cuenta su potencial agresividad y violencia.

Si el riesgo de violencia es elevado, el encuentro ser con puerta abierta

y con

otras personas de pie y presentes en la habitacin manteniendo al paciente


dentro del campo visual.

No debemos exponernos a riesgos innecesarios, no se debe de intervenir


individualmente

ni quedar a solas ante el paciente agitado; la presencia de

personal suficiente tiene carcter persuasivo y tranquilizador, en casos extremos, no


debemos esperar a ser agredidos para avisar a personal paramdico, de seguridad o
polica.

Si el paciente amenaza con armas: interrumpiremos la entrevista ya que esta situacin


excluye la actuacin del profesional sanitario, no discutiremos y avisaremos al
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Gua de Prctica Clnica para el Manejo inicial hospitalario del Paciente adulto con Agitacin Psicomotriz

personal de seguridad o a la polica.

Este manejo inicial debe de tomar en cuenta lo siguiente:

Examen fsico en la medida que el paciente lo permita

Tomar y anotar signos vitales.

Identificacin

y registro de los signos

y sntomas que el paciente agitado

presenta, principalmente seales de violencia, heridas, contusiones, o t r o s .

El registro del conocimiento informado

I. CONTENCION VERBAL.
La entrevista inicial es por s misma una contencin verbal, se debe de contener la
agitacin del paciente sin usar frmacos para su sedacin en primera instancia sino
utilizando la va del dilogo y la conversacin,

la contencin verbal es sugerida por

diferentes expertos como el primer paso a dar ante un paciente agitado, los pasos a tomar
en cuenta para lograr que la contencin verbal sea exitosa con las siguientes (EscobarCrdoba, 2011):

Identificarse e iniciar la conversacin con un tema neutro, es decir evitar comentarios


o acusaciones referentes a su estado de agitacin

Advertir al paciente que la violencia no es aceptable hablndole de forma clara,


calmada y repetida. Trasmitir al paciente agitado que nuestra intencin es de
proteccin.

Fomentar la verbalizacin de sus sntomas, de los problemas psicosociales, conflictos


personales, familiares, etc., con preguntas directas y cortas.

Escucha atenta, emptica que facilite la verbalizacin de problemas. No interrumpir el


discurso.

Evitar mostrar miedo y expresar seguridad en lo que hacemos, se debe de


tener control de la situacin con firmeza

Responder de forma tranquila, con un tono de voz suave, utilizando frases cortas y
sencillas.

23

Gua de Prctica Clnica para el Manejo inicial hospitalario del Paciente adulto con Agitacin Psicomotriz

Evitar la confrontacin dialctica sin que haya necesariamente que dar la razn al
paciente.

Si existen ideas delirantes o alucinaciones no es el momento para realizar una

crtica directa y confrontadora con los mismos.

Se debe de centrar en la resolucin de problemas ms que en los sntomas

Hacerle saber el carcter transitorio de la crisis y potenciar su autoestima

Proponer soluciones mediante el dilogo y la bsqueda de alianzas.

Desviar su atencin a otros intereses (ldicos, comida, bebidas) sobre todo si


aumenta el grado de irritabilidad a medida que pasa la entrevista.

Promover que el paciente se conecte a su realidad estimulando su atencin.

Promover la reorientacin temporal y espacial.

Adems del lenguaje verbal hay intervenciones no verbales paralelas:

Nunca darle la espalda

Mantener nuestras manos a la vista del paciente

Evitar movimientos bruscos y sbitos

No intentar tocar al paciente

No mirar fijamente a los ojos ni permanecer a un nivel ms alto. La mirada no hay


que dirigirla de forma directa, ni continuada al paciente.

La postura ha de ser abierta, tranquila que invite al dialogo y a la privacidad siempre y


cuando hay evidencias de que es un paciente cooperador.

24

Gua de Prctica Clnica para el Manejo inicial hospitalario del Paciente adulto con Agitacin Psicomotriz

II. CONTENCION FARMACOLOGICA.


La etapa de la contencin farmacolgica inicia en dependencia de diversos factores del
contexto y de falta de repuesta a la contencin verbal, cuando ha resultado intil para
disminuir la agitacin, en muchas situaciones la evaluacin inicial nos determina una
potencial agresividad y violencia y que la agitacin este dado por el consumo de sustancias
psicoactivas.
El objetivo de la contencin farmacolgica es lograr una sedacin leve en la mayor parte
de los casos con la finalidad de controlar la conducta y evitar lesiones; una sedacin
profunda seria indicada por Ej. en sndromes de abstinencia a sustancias.
La conducta a seguir en la contencin farmacolgica ser:

El tratamiento oral (PO) deber ser siempre ofrecido al paciente.

Si por falta de colaboracin esta no es posible se optara por la va intramuscular (IM),


aunque es menos rpida para alcanzar los efectos teraputicos es segura,

la

ms utilizada y de fcil aplicacin.

En la prctica tanto la va oral como la intravenosa son difciles de aplicar por las
caractersticas de estos pacientes, la va IV presenta ms riesgos cardio-respiratorios.

La eleccin del frmaco y la va dependern del grado de agitacin. El frmaco ideal


es el que consigue una rpida sedacin, que sea disponible por cualquier va
de administracin, que requiera el menor nmero de dosis administradas,

y con

mnimos efectos secundarios.

Actualmente sigue siendo tema de debate qu frmacos usar solos o en


combinacin, o qu va o dosis es la ms efectiva, esto se expresa en la variabilidad
de las recomendaciones, entre autores y guas de diferentes pases.

Las recomendaciones de uso de frmacos de modo genrico son de dos tipos, los
antipsicticos clsicos, antipsicticos atpicos y las benzodiacepinas (OMS, 2010).

En los antipsicticos tpicos comparten la caracterstica de provocar una neurolepsis,


definida como un enlentecimiento

psicomotor, indiferencia afectiva

y quietud

emocional.

Los medicamentos antipsicticos tpicos ms utilizados son el HALOPERIDOL


25

Gua de Prctica Clnica para el Manejo inicial hospitalario del Paciente adulto con Agitacin Psicomotriz

(1958), ha demostrado mayor efectividad, considerado el medicamento estndar


para la tranquilizacin

rpida, seguido por la CLORPROMAZINA

(1950), de

menor potencia con relacin al haloperidol pero que causa mayor sedacin debido al
bloqueo histaminrgico, su principal desventaja es que provoca hipotensin; no se
recomienda en el delirium por

su efecto anticolingico y a

que

agrava la

confusin, en cardipatas y en intoxicados por alcohol por su efecto hipotensor y en


epilpticos dado que baja el umbral convulsivo (Hospital Regional Rancagua, 2010).

Los medicamentos antipsicticos atpicos tienen menos riesgo de afectar los signos
vitales por lo que son ms seguros, en este grupo estn recomendados
la RISPERIDONA (1994) y OLANZAPINA (1995), pero tienen riesgo metablico de
aumento de peso, hiperglicemia, hiperprolactinemia e hipertrigliceridemia.

Los medicamentos denominados benzodiacepinas (BZD) son tanto hipnticos como


ansiolticos propiedades relacionadas con el efecto teraputico en la agitacin,
se prefieren cuando no existe un diagnstico claro del cuadro clnico, cuando no
existe una

farmacoterapia

especfica

para

la

condicin

(trastorno

de

personalidad por ejemplo) o cuando el diagnostico lo amerita especficamente, en


este grupo tenemos el LORAZEPAM Y DIAZEPAM como las principales alternativas.

El Lorazepam es la nica BZD con una absorcin IM consistente, completa y rpida al


contrario que el Diazepam que es errtica por esta va; se recomienda su uso PO o IM
como medicacin de primera lnea para tranquilizar a un paciente agitado sin la
suficiente informacin clnica del cuadro ante la emergencia, tiene la ventaja que en
su uso combinado se puede administrar en la misma jeringa con el haloperidol.

El uso combinado de un antipsicticos clsico y una BZD puede producir un efecto


anti-agitacin superior a otras drogas cuando se usan por si solas, principalmente en
el uso combinado de Haloperidol y Lorazepam en donde se encuentra mayor
evidencia clnica (Yildiz, 2003), en la administracin IM debemos de tomar en
cuenta la absorcin errtica del Diazepam.

26

Gua de Prctica Clnica para el Manejo inicial hospitalario del Paciente adulto con Agitacin Psicomotriz

Las principales caractersticas farmacocinticas son presentadas en el Anexo 2, el siguiente


cuadro proporciona informacin de la conducta farmacolgica a seguir en la agitacin
psicomotriz: (Yildiz, 2003) (Lpez, 2012) (Torres, 2010).
TABLA No 5
INDICACIONES FARMACOLOGICAS SEGN CONDICION C LINICA

Condicin clnica

Agitacin
orgnica

Medicamento

Indicacin / Esquema de Medicacin

Observacin

Haloperidol
1ra opcin

2.5-5 mg/IM/ s t a t y repetir previa


evaluacin mdica a los 30-45 min hasta
lograr sedacin

Mximo 20 mg/da Riesgo


elevado
de
RAM. Toma S/V

Risperidona
2da opcin

0.5-2 mg/PO/da BID

Lorazepam

0.5-1 mg/da PO

Haloperidol
1ra opcin
Risperidona
2da opcin
Diazepam

Agitacin
psictica

Lorazepam
Haloperidol +
Lorazepam
1ra opcin
Haloperidol +
Diazepam
2da opcin

Clorpromazina
Agitacin No
Psictica

Lorazepam*
1ra opcin

2.5-5 mg/IM STAT y repetir previa


evaluacin mdica a los 30-45 min hasta
lograr sedacin
2 mg/PO/da BID
5-10 mg/IM y repetir previa valoracin
mdica cada 30-45 min hasta lograr
sedacin.
2-5 mg/IM y repetir previa valoracin
mdica cada 30-45 min hasta lograr
sedacin
5 mg + 2-4 mg/IM/STAT y repetir previa
evaluacin mdica cada 30-45 min hasta
lograr sedacin

Mximo 9 mg/da
Toma de S/V
En Demencia de
cuerpos de Lewy
Mximo 20 mg/da
Riesgo elevado de
RAM /Toma de S/V
Mximo 9 mg/da

Toma de S/V

Mximo 8 mg/da

Toma de S/V

5 mg + 10 mg/IM/STAT y repetir cada 30-45


min hasta lograr sedacin

Toma de S/V

50-100 mg PO / IM / IV y repetir cada


30-45 minutos hasta lograr sedacin

Toma de S/V

2-5 mg/IM o PO y repetir cada 30-45


min hasta lograr sedacin

Indicado en ancianos y
pacientes con
insuficiencia heptica

10-20 mg/ IM o PO y repetir cada 30Diazepam


Toma de S/V
45 min hasta lograr sedacin
2da opcin
*Reacciones Adversas de Lorazepam: sedacin excesiva, ataxia, hipotensin.
Contraindicaciones. Miastenia Gravis, Insuficiencia Respiratoria Severa, Insuficiencia Heptica
Grave .
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El manejo en sala de urgencias u hospitalizacin debe contener las siguientes indicaciones

1 - Dieta general o hipo sdica segn la condicin del paciente.


2 - El esquema de medicamento elegido (Cuadro No. 5).
3 - Una vez lograda la sedacin, continuar con la va de administracin PO si esta se acepta
y tolera, en caso contrario:

Opcin 1.Haloperidol 5 mg/IM cada 12 hrs por 48-72 hrs.

Opcin 2. Lorazepam 4 mg/IM cada 8/12 hrs por 48-72 hrs. Hasta lograr la sedacin
y luego continuar con medicacin PO.

4 - Exmenes en dependencia de la anamnesis: BHC; EGO, Glicemia, Creatinina, VIH y


Toxicologa si fuese el caso
5 - Signos Vitales enfatizando la toma de los mismos por complicaciones c / 4 hrs y PRN.
6 - Vigilar

reportar

por

presencia

de

sedacin

excesiva,

fiebre,

dificultad

respiratoria o Reacciones Adversas Medicamentosas entre ellas la distona aguda que es una
contractura muscular involuntaria principalmente de los msculos de cuello y cara.
7 - Ubicacin del paciente cerca de estacin de enfermera
8 Reporte de Enfermera al mdico si contina agitacin o agresividad.
9 - Vigilancia mdica c/8 hrs y PRN.
S IT UAC IO NE S ESPECIALES:

Las personas de tercera edad suelen ser ms sensibles a los efectos secundarios
de los antipsicticos presentando con ms frecuencia sedacin, hipotensin y
efectos anti colinrgicos por tal razn se debe de disminuir la dosis a la mitad del
esquema de medicamento elegido (Cuadro No. 4).

Personas con insuficiencia heptica o renal: Disminuir dosis a la mitad del esquema
elegido (Cuadro No. 4).

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Uso en embarazadas mayores de 10 semanas, se debe de priorizar la contencin


verbal. Se pueden utilizar antipsicticos (Haloperidol, Clorpromazina)

y BZD solos o

combinados en menor dosis y periodos breves.

El Haloperidol

posee

el nivel de evidencia

ms

alto

en Delirium (Bustos,2010),

pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), insuficiencia renal crnica (IRC)
y enfermedad pulmonar obstructiva (EPOC).
Una vez controlada la agitacin es importante determinar la etiologa y tratar segn la
misma.
III. CONTENCION FISICA O MECANICA.
Llamada tambin contencin mecnica o sujecin, es una medida teraputica excepcional
dirigida a la inmovilizacin parcial o generalizada de la mayor parte del cuerpo, con sujecin a
una cama; se utiliza ante el fracaso de la contencin verbal o qumica y siempre tendr como
objeto la seguridad del paciente (Vall, 2012).
La contencin fsica supone un enfrentamiento tico entre la libertad, la autonoma del
paciente y la inmovilizacin de forma involuntaria llevada a cabo con fines de beneficencia para
proteccin del paciente por lo que es fundamental seguir estrictamente el protocolo de actuacin,
la indicacin de la contencin mecnica la har siempre el medico.
La contencin mecnica tiene las siguientes indicaciones (Carcoba, 2012):

Prevenir lesiones en el propio paciente y a terceros.

Para evitar interferencias en los programas teraputicos

Destruccin incontrolada de mobiliario y otros elementos del entorno.

Reducir estmulos sensoriales

Desinhibicin sexual y persecucin reiterada con intenciones sexuales sobre


personas del entorno no controlable por otros medios.

Evitar la fuga del paciente.

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Las situaciones en las que no se debe de aplicar la restriccin de movimientos son las
siguientes:

Que no exista indicacin mdica para hacerlo

La agitacin ha sido resuelta por medidas verbales o farmacolgicas.

Utilizarla como castigo o pena.

Cuando est condicionada por antipata hacia el paciente.

Para el descanso del personal sanitario.

Cuando no exista suficiente personal.

En el procedimiento de la contencin mecnica es necesario tomar en cuenta (Hospital


Universitario 12 de Octubre, 2003):

Que el mdico es el responsable de la indicacin, este debe de registrarla en


el expediente clnico.

Actuar de manera rpida y sin vacilaciones una vez indicado, eliminar de su alcance
cualquier objeto potencialmente peligroso.

En la ejecucin explicar al paciente la necesidad de la sujecin, que es transitoria y


de beneficio, el personal que va a intervenir en la contencin no llevara objetos
que puedan producir dao (gafas, cadenas, lapiceros, lpices).

Durante la ejecucin la actitud del equipo debe de ser evitar en la medida de


lo posible hablar con el paciente,

no mostrar

clera,

ser firme

y amable,

respetuoso, evitar golpear, no se debe usar violencia fsica ni verbal y evitar


responder a las provocaciones del paciente.

El personal que realiza la sujecin es de 5 personas (cada uno sujetando


una extremidad y el quinto la cabeza), uno de ellos d e b e s e r designado
como responsable del procedimiento.
30

Gua de Prctica Clnica para el Manejo inicial hospitalario del Paciente adulto con Agitacin Psicomotriz

Se sugiere que cada una de las personas implicadas debe de sujetar uno
de los miembros dejando libre las articulaciones, quien da las indicaciones es el
responsable del procedimiento.

Para trasladar al paciente que no colabore se realizara sujetndolo por las


piernas, a la altura de las rodillas, y por los brazos, alrededor de los codos
con apoyo bajo el hombro (Prez, 2003).

Se debe utilizar sujeciones estandarizadas: Juego de correas compuesto por


cinturn ancho abdominal (1), muequeras (2), tobilleras (2) (Rodrguez, 2012);
estas correas se diferencian por el sistema de cierre, este puede ser de velcro,
y anillas, se debe de evitar con sbanas, tiras, vendas, cordones, mecates,
etc. El cinturn abdominal permite al paciente movimientos de giros a ambos lados,
incorporarse parcialmente sin caer de la cama, en su parte inferior est sujeto a
la cama y el rea de amarre es sobre el abdomen; las muequeras y tobilleras
sern acolchonadas para evitar la friccin. (Hospital la Fuenfria y Clnico san Carlos
2010).

31

Gua de Prctica Clnica para el Manejo inicial hospitalario del Paciente adulto con Agitacin Psicomotriz

Colocar al paciente en decbito supino con la cama ligeramente inclinada en


treinta grados.

La sujecin lleva el orden de cintura, miembros superiores en muecas e


inferiores en los tobillos.

Sujetar un mnimo de 2 miembros alternos y un mximo de 4 miembros.

En el periodo agudo es recomendable la sujecin en los 4 miembros,


cuando

la agitacin ceda parcialmente se pueden realizar sujeciones de 2

miembros cruzadas o alternos (miembro superior de un lado y el inferior contra


lateral).

Revisar cada 30 minutos el estado del paciente y las sujeciones, valorando


la comprensin vascular y nerviosa a fin de prevenir el trombo-embolismo,
laceraciones, edemas (Fernndez, 2009), pasado este tiempo hay que liberar
alternativamente uno de los miembros, permitiendo que estn libres al menos
unos 15 minutos.

Valorar hidratacin, nutricin, higiene, signos vitales. La alimentacin se har en


base a evitar los peligros de aspiracin que supone la posicin y la sedacin por
frmacos, es preferible que lo haga el propio paciente liberando uno de los
miembros superiores.

Asegurar la observacin del mdico en las 3 hrs posteriores a la sujecin y una a


las 8 hrs reevaluando la necesidad de la continuidad o no de la medida de
contencin.

Las des - contencin fsica ser progresiva (parcial a total).

El personal de enfermera debe anotar la fecha, la hora de inicio y fin de


la contencin, verificar que se ha explicado la medida, la indicacin, el tipo
de contencin fsica, el estado del paciente y las medidas empleadas que han
fracasado.
32

Gua de Prctica Clnica para el Manejo inicial hospitalario del Paciente adulto con Agitacin Psicomotriz

Una vez controlada la agitacin y reducido los riesgos de la misma, se procede a determinar la
etiologa de la misma si no ha sido suficientemente investigada; si es de origen orgnico y que
amerite mayores estudios diagnsticos y atencin por neurologa o neurociruga se debe de
referir al hospital del tercer nivel indicado, igual si su etiologa corresponde a un nivel psictico
que amerite una hospitalizacin por psiquiatra; no se debe de perder de vista que en
determinadas situaciones esta agitacin est relacionada con situaciones de violencia o con
aspectos medico legales.
Resuelta la crisis de agitacin psicomotriz y tratada la causa que la desencadena el paciente
debe de mantenerse bajo observacin por 48 hrs a 72 hrs para su alta, el seguimiento se har
en el nivel respectivo y asistiendo a la unidad de salud que le corresponda.

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XI.

COMPLICACIONES

La contencin verbal no tiene complicacin alguna, en la contencin farmacolgica


son las reacciones adversas de los antipsicticos y en la contencin fsica las
derivadas del acto de inmovilizacin y sujecin.
Las reacciones adversas farmacolgicas se agrupan en reacciones neurolgicas y
anticolinrgicas; estas sern reportadas de acuerdo al manual de procedimientos
para el uso racional de insumos mdicos (Norma 088) en dado caso el
paciente con agitacin las presente derivado del uso de psicofrmacos.
Las reacciones neurolgicas incluyen efectos parkinsonianos por medicamentos
(temblor de reposo, acinesia, rigidez); distona aguda (espasmos musculares
prolongados,

lentos); acatisia (sentimiento

subjetivo

de agitacin);

sndrome

neurolptico maligno (fiebre, sudoracin, confusin, aumento de la presin arterial


y del pulso, rigidez muscular, elevacin de la creatinina-cinasa,
renal);

discinesia

tarda

(movimientos

insuficiencia

anormales involuntarios de la lengua, la

cabeza, la cara y la boca) y convulsiones.


Las

reacciones

anticolinrgicas

incluyen

efectos

perifricos

(sequedad

de

boca, visin borrosa, estreimiento, retencin urinaria) y efectos centrales (agitacin


grave y confusin).
Ante los efectos de tipo parkinsoniano se debe de reducir la dosis del antipsictico, si
estos persisten se considera la prescripcin de anti-parkinsonianos como el
Biperideno 2-4 mg/da PO y/o IM STAT y/o Trihexifenidilo 5 mg/PO.
Con el uso de las benzodiacepinas son la somnolencia, la sedacin y la debilidad
muscular los efectos adversos ms frecuentes. Otros menos frecuentes son
vrtigo,

cefalea,

confusin, depresin, disartria, cambios en la libido, temblor,

trastornos visuales, retencin urinaria o incontinencia, alteraciones gastrointestinales,


cambios en la salivacin y amnesia.

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Gua de Prctica Clnica para el Manejo inicial hospitalario del Paciente adulto con Agitacin Psicomotriz

En la contencin mecnica las principales complicaciones son derivadas de la


sujecin misma, tales como comprensin vascular y nerviosa que pueden provocar
daos severos o permanentes como edemas, laceraciones, comprensin de nervios,
contracturas

y muerte

(por asfixia

o estrangulacin);

ulceras por presin,

incontinencias urinaria o intestinal y predisposicin a infecciones; inmovilizacin en


posicin supina sin elevacin de la cabeza, ya que predispone

al riesgo

de

bronco aspiracin y evitar la inmovilizacin en decbito prono, ya que predispone


al riesgo de asfixia.

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Gua de Prctica Clnica para el Manejo inicial hospitalario del Paciente adulto con Agitacin Psicomotriz

XII.

EDUCACION, PROMOCION Y PREVENCION.

Dada que la conducta de agitacin psicomotriz es un problema frecuente y que


demanda pronta atencin es necesario que los contenidos de esta gua sean
conocidas adems de los trabajadores del sector salud por personas que trabajan
en organismos como la Polica Nacional, los Bomberos, Cruz Roja y el personal
entrenado para realizar intervenciones en casos de desastres, etc.; en especial el
personal del sector salud que labora en las salas de emergencia, ya que es
imprescindible que se apropien de la gua de prctica clnica, esto va a favorecer en
gran medida una mejor evaluacin y control de la agitacin psicomotriz as como
reducir las referencias innecesarias al hospital psicosocial
Es necesario conocer los factores de riesgo y la etiologa de las patologas
orgnicas y psiquitricas que desencadenan la agitacin psicomotriz para que el
trabajador de la salud tenga habilidades y competencias en el manejo inicial de la
agitacin y una vez identificada la causa pueda incidir sobre ella a fin de prevenir
nuevos episodios de agitacin.
En todo momento se debe de promover el respeto a la integridad fsica y los Derechos
del paciente, actuar de manera profesional con la aplicacin adecuada de los
conocimientos que esta gua fomenta a fin de evitar daos y secuelas innecesarias
al aplicar las medidas de contencin de los estados de agitacin psicomotriz.

36

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XIII. ALGORITMO

AGITACIN PSICOMOTRIZ
CONTENCIN VERBAL

NIVEL DE
CONCIENCIA
ALTERADO?

Contencin
Farmacolgica

Contencin
Fsica

SI

NO

Indicacin de
Exmenes
Complementarios

Txicos/Frmacos

Intoxicacin/
Abstinencia

Benzodiazepinas

Demencia

Dficit
Intelectual

Antipsicticos

Antipsicticos
Benzodiacepina

Delirium

Enfermedad
orgnica,
metablica,
neurolgica

Antipsicticos

Patologa
Psiquitrica

Psictica
Ideas delirantes
alucinaciones

No psictica
Ansiedad
Angustia

Antipsicticos

Benzodiacepina

37

Gua de Prctica Clnica para el Manejo inicial hospitalario del Paciente adulto con Agitacin Psicomotriz

XIV.

BIBLIOGRAFIA

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Carcoba, N. G. (2012). Contencion mecnica en urgencias. Nure Investigacin.
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primaria. Universitas Mdicas, 421-430.
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Yildiz, A. S. (2003). Pharmacological management of agitation in emergency settings.
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XV. ANEXOS
Anexo 1
Escala para valorar la intensidad de la agitacin psicomotriz
Adaptacin de Overt Agression Scale
(OAS)

Agresin verbal

Puntos

1. Habla en voz muy alta, grita con enfado

2. Insultos personales sin gran importancia (p. ej., Eres tonto)

3. Juramentos continuos, usa un lenguaje malsonante cuando est enfadado,


amenazas moderadas a otros o a si mismo
4. Realiza claras amenazas de violencia a otros o a s mismo (te voy a matar), o
precisa ayuda para controlarse as mismo

1
1

Agresin fsica contra uno mismo


5. Se rasga o punza la piel, se golpea a s mismo, se tira del pelo(en ausencia de
dao o cuando ste es mnimo)
6. Golpea objetos romos con la cabeza o los puos, se arroja al suelo o a objetos
romos (se produce heridas pero sin un dao grave)
7. Pequeos cortes o hematomas, quemaduras leves

8. Automutilaciones, se hace cortes profundos, se muerde hasta sangrar, se


produce lesiones internas, fracturas, prdida de conciencia o prdida de los
dientes

2
2

Agresin fsica contra objetos


9. Da portazos, desparrama la ropa, lo desordena todo

10. Arroja objetos contra el suelo, da patadas a los muebles sin llegar a romperlos,
hace marcas en las paredes
11. Rompe objetos, como las ventanas y cristales

12. Prende fuego, arroja objetos peligrosamente

Agresin fsica contra otras personas


13. Realiza gestos amenazantes, zarandea a las personas, les agarra de la ropa

14. Golpea, da patadas, empuja y tira del pelo a otras personas (sin dao para
ellas)
15. Ataca a otras personas causando daos fsicos de leves a moderados
(hematomas, esguinces, contusiones)
16. Ataca a otras personas causando daos fsicos graves (huesos rotos,
laceraciones profundas, lesiones internas)

4
4
4

Puntaje total

40

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VALORACIN INTENSIDAD AGITACIN PSICOMOTORA


Igual o menor a 10 puntos
Agitacin

(Nivel Bajo)
Cualquiera de los tem 1,2,3,4 5
Entre 10 y 20 puntos

Agresividad

(Nivel Medio)
Cualquiera de los tem 6 , 7, 8, 9 , 10, 11 12
Ms de 20 puntos

Violencia

(Nivel Alto)
Cualquiera de los tem 13, 14, 15 16

41

Gua de Prctica Clnica para el Manejo inicial hospitalario del Paciente adulto con Agitacin Psicomotriz

Anexo 2. Principales caractersticas Farmacocinticas y dosis de medicamentos


indicados en el manejo del paciente agitado.
Frmaco

Vida
Media
hrs

Va

Dosis
Inicio
mg

Inicio de
accin
min

Metabolismo

Haloperidol

21-24

PO,IM,IV

5-10

20

Clorpromazina

23-37

IM

25-50

30-60

Hidroxilacin
Metilacin
heptica C2D6 3 A
4
Excrecin fecal
urinaria
Hidroxilacin
Metilacin
heptica C2D6 3 A
4
Excrecin
fecal urinaria

Risperidona

20

PO,IM

1-4

das

C 2D6
Excrecin urinaria
y heces

Olanzapina

21-54

PO,IM

10

15-45

Diazepam

20-50

PO,IM,IV

5-10

15-45

Heptica
C 1A 2,2D6,
Monooxigenasa3
con flavina.
Excrecin urinaria y
heces
Oxidacin (C YP 3 A
3/4 y 2C19

Lorazepam
Clonazepan

8-30
27-51

PO,IM
PO

0,5-2
0,5-2

15-20
15-20

Conjugacin heptica
Heptica
Nitroreduccion
C YP 3 A

42