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Osteba Nm.

2006/08

Gua de Prctica Clnica


sobre Diabetes tipo 2

GPC sobre Diabetes tipo 2

P.V.P.: 6 e

NOTA:

MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

Han transcurrido ms de 5 aos desde la publicacin de esta Gua de Prctica Clnica


y est pendiente su actualizacin.

www.msc.es

Las recomendaciones que contiene han de ser consideradas con precaucin teniendo
en cuenta que est pendiente evaluar su vigencia.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS


MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

Gua de Prctica Clnica


sobre Diabetes tipo 2
.

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de

ns

anGUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

OSASUN SAILA
DEPARTAMENTO DE SANIDAD

n
ci

Un registro bibliogrfico de esta obra puede consultarse en el catlogo de la Biblioteca General del Gobierno Vasco:
http://www.euskadi.net/ejgvbiblioteka

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pe

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ie

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n
ci

ac

Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atencin sanitaria. No es de obligadoecumplimiento ni sustituye al
y
juicio clnico del personal sanitario.
a

n
i

de

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es

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tic
c

Pr

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de

la

pu

s
de

os

a 2008
1., julio
5
e
100
d ejemplares

Edicin:
Tirada:
Internet:

d
Edita:
rri
u

c

ns

s
m http//publicaciones.administraciones.es

tra
Fotocomposicin:
n
a

Eusko Jaurlaritzaren Argitalpen Zerbitzu Nagusia


Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco
c/ Donostia-San Sebastin, 1 - 01010 Vitoria-Gasteiz

Composiciones RALI, S.A.


Particular de Costa, 8-10, 7. - 48010 Bilbao

Impresin:

Estudios Grficos ZURE, S.A.


Carretera Lutxana-Asua, 24-A - Erandio Goikoa (Bizkaia)

ISBN:

978-84-457-2753-3

NIPO:

354-07-051-4

Depsito legal:

BI-2207-08

ln
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n
ci

ac

Esta GPC ha sido financiada mediante


c el convenio suscrito por el Instituto de
Salud Carlos III, organismo autnomo
del Ministerio de Sanidad y Consumo, y
Pr
e
la Agencia de Evaluacin de dTecnologas
Sanitarias del Pas Vasco Osteba, en
a
el marco de colaboracin previsto
en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional

u
de Salud.
G

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ns

Esta gua debe citarse:


Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Diabetes tipo 2. Gua de Prctica Clnica sobre Diabetes tipo 2.
Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del Pas Vasco; 2008.
Guas de Prctica Clnica en el SNS: OSTEBA N 2006/08

OSASUN SAILA
DEPARTAMENTO DE SANIDAD

ndice
Presentacin

11

Autora y colaboraciones

13

Preguntas para responder

15

za
i19
l
a
tu

Resumen de las recomendaciones


1. Introduccin
2. Alcance y objetivos
3. Metodologa

nd
pe

nt
ie

st
e
4. Epidemiologa y repercusiones sanitarias de la diabetes mellitus tipo
y 2
a
c
i
4.1. Epidemiologa de la DM 2
ln
C
4.2. Los costes de la DM 2
a
c
i
4.3. Organizacin y asistencia a las personas con DM 2 enct el Sistema Nacional

de Salud
Pr
de
a

5. Definicin, historia natural, criterios diagnsticos


u y cribado de DM 2
G
ta
5.1. Definicin de diabetes mellitus
es
5.2. Factores de riesgo para el desarrollodede diabetes
n

5.2.1. Edad y sexo
i
c
a

5.2.2. Etnia
lic
b

5.2.3. Susceptibilidad gentica
pu

5.2.4. Diabetes gestacional
la
e

5.2.5. Bajo peso al
sdnacer
e

5.2.6. Lactanciad materna
os

5.2.7. Obesidad

a
5 y alcohol

5.2.8. Dieta
e
dActividad fsica

5.2.9.
s

5.2.10.
m Tabaco
o
d

5.2.11.
Sndrome del ovario poliqustico
i
rr
u
c 5.2.12. Insuficiencia cardiaca
s
ra n
5.2.13. Frmacos
t
n
a 5.3. Diagnstico de DM 2


5.3.1. Criterios diagnsticos

5.3.2. Mtodos diagnsticos
5.4. Cribado de la DM 2

su

ac

29
31
33
35
35
36
37
39
39
40
40
40
40
40
41
41
41
42
43
43
43
44
44
45
45
45
48

6. Prevencin de la diabetes en pacientes con hiperglucemias intermedias

51

52

6.1. Glucemia basal alterada (GBA)

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

n
ci

6.2. Intolerancia a la glucosa (TAG)


6.3. Intervenciones preventivas en pacientes con hiperglucemias intermedias

52
52
55

7. Dieta y ejercicio






7.1.





7.2.

Dieta
7.1.1. Introduccin
7.1.2. Eficacia de las intervenciones para la prdida de peso
7.1.3. Composicin de la grasa en la dieta
7.1.4. Otras intervenciones dietticas
7.1.5. Mtodos de planificacin de dietas
Ejercicio

8. Control glucmico







8.1.




8.2.

Control glucmico con antibiabticos orales (ADO)


nd
8.1.1. Cifras objetivo de HbA1c
pe
t
8.1.2. Tratamiento inicial con monoterapia
es
8.1.3. Terapia asociada tras el fracaso de la monoterapia inicial y
a
ic frmacos
8.1.4. Tratamiento tras el fracaso de la terapia asociada dendos
l
C
Terapia con insulina
a
tic
8.2.1. Asociacin de insulina con ADO
c

8.2.2. Anlogos de insulina


Pr

ta
9.1. Riesgo cardiovascular en los pacientes sdiabticos
e

9.1.1. C
 omparacin de la morbimortalidad
cardiovascular en los diabticos
de
y en pacientes con infartonagudo de miocardio previo
i

9.1.2. Tablas de riesgo cardiovascular
ac
c
i
bl
9.2. Cribado de la cardiopata isqumica
u
p
9.3. Tratamiento antiagregante
la
e
9.4. Tratamiento con estatinas
sd
e
9.5. Tratamiento de ladhipertensin arterial
os presin arterial objetivo

9.5.1. Cifrasde
a

9.5.2. Tratamiento
farmacolgico de la HTA
5

de
s
10. Cribadomy tratamiento de las complicaciones microvasculares
o

10.1.
rid Cribado de la retinopata diabtica
r
u Nefropata diabtica

10.2.
sc
n
tra
10.2.1. Cribado de la nefropata diabtica
n


10.2.2. Tratamiento de la microalbuminuria diabtica
a

nt
ie

de

a
9. Cribado y tratamiento de las complicaciones macrovasculares
u

55
55
56
57 .
n
58 i
c
a
z
li59
a
tu 62

10.3.
10.4.



Neuropata perifrica diabtica


Disfuncin erctil
10.4.1. Inhibidores de la fosfodiesterasa
10.4.2. Apomorfina
10.4.3. Alprostadilo va intracavernosa
10.4.4. Intervenciones psicosociales

su

ac

65
65
65
67
73
75
77
77
78
83
83
84
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86
86
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91
91
92
95
95
97
97
99
101
104
104
105
105
105

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

11. Pie diabtico. Evaluacin, prevencin y tratamiento

















11.1.
11.2.


11.3.
11.4.



Introduccin. Factores de riesgo


107
Mtodos para evaluar el pie de riesgo
108
11.2.1. Neuropata
108
11.2.2. Enfermedad arterial perifrica
109
Efectividad de los programas de cribado y prevencin del pie diabtico
109
Otras medidas preventivas
111
11.4.1. Educacin
111 .
n
11.4.2. Abandono del hbito tabquico
111ci
a
11.4.3. Intensificacin del control glucmico
111
liz
a
tu
11.4.4. Calzado teraputico, material ortopdico e intervenciones para
ac
aliviar la presin
111
su
e
t
11.5. Tratamiento de las lceras del pie diabtico
113
en
i

11.5.1. Apsitos
114
nd
e

11.5.2. Desbridamiento
114
p

t

11.5.3. Frulas y dispositivos para aliviar la presin
114
es
y

11.5.4. Tratamiento antibitico de las lceras infectadas
115
a
c
i

11.5.5. Factores estimuladores de colonias
116
n

12. Educacin diabetolgica







107

12.1.
12.2.



12.3.

t
c
r
P

ca

l
C

Objetivos de la educacin diabetolgica


de
Eficacia de la intervencin educativa y del autocontrol
en diabetes
a

u
12.2.1. Educacin
G
ta
12.2.2. Autocontrol: intervenciones sindividuales
y grupales
e
12.2.3. Autoanlisis (AA)
e
d
Contenidos y mtodos de un iprograma
educativo
n

ac
ic
l
13. Organizacin de la consulta con
b el paciente DM2
pu
la de enfermera

13.1. Contenido de las visitas
e
d

13.2. Contenido de la sconsulta mdica
e
dvisitas

13.3. Frecuencia de
s
o

13.4. Criterios de
a remisin a consulta mdica
5de derivacin a atencin especializada

13.5. Criterios
de

13.6. Sistemas
de registro
s
m
o
Anexosrrid
u
sc 1. Niveles de evidencia y grados de recomendacin
Anexo
n
traAnexo 2. La dieta en la DM 2
n
a

119
119
120
120
120
121
124
127
127
128
129
130
130
131
133
133
135

Anexo 3. Frmacos hipoglucemiantes


Anexo 3. Vademcum de antidiabticos e insulinas
Anexo 3. Inicio de la insulinizacin

148
148
151

Anexo 4. Tratamiento de las hipoglucemias


Anexo 3. Tratamiento en el paciente consciente (leve/moderada)
Anexo 3. Tratamiento en el paciente inconsciente (coma hipoglucmico)

152
152
153

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

Anexo 5. Tablas de riesgo coronario: REGICOR

154

Anexo 6.Evaluacin de la macro- y microangiopata en el diagnstico y seguimiento


de la DM 2

155

Anexo 7. Frmacos para el dolor neuroptico

156

Anexo 8. Utilizacin del monofilamento

157

Anexo 9. Educacin del paciente diabtico y material para pacientes


Anexo 3. Contenidos de la educacin diabetolgica
Anexo 3. Qu es la diabetes tipo 2?
Anexo 3. Hipoglucemia
Anexo 3. Cuidado de los pies en la diabetes

158
158
159 n.
i
160
ac
z
li
a162

Anexo 10. Propuesta de evaluacin. Indicadores


Anexo 11. Glosario y abreviaturas
Anexo 12. Declaracin de intereses

Bibliografa

c
ni

ca

n
i

de

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es

a
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t
c
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P

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C

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ac 164
166
170
171

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m

de

o
a

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pu

s
de

ns

10

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Presentacin
La prctica asistencial se hace cada vez ms compleja por mltiples factores, y el incremento exponencial de informacin cientfica es uno de los ms relevantes.
Para que las decisiones clnicas sean adecuadas, eficientes y seguras, los profesionales
necesitan actualizar permanentemente sus conocimientos, objetivo al que dedican impor- .
n
tantes esfuerzos.
ci

a
iz
l
a
En el ao 2003 el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS)tucre
c
el proyecto GuaSalud que tiene como objeto final la mejora en la toma de decisiones
a clu
s
nicas basadas en la evidencia cientfica, a travs de actividades de formacin y ede la confit
guracin de un registro de Guas de Prctica Clnica (GPC) en el Sistema Nacional
en de Salud.
i
nd
Desde entonces, el proyecto GuaSalud ha evaluado decenas de GPC deeacuerdo
con crip
terios explcitos generados por su comit cientfico, las ha registrado ty las ha difundido a
es
travs de Internet.
y
a
ic
A principios del ao 2006 la Direccin General de la Agencia
de Calidad del SNS
n
l
Cque se despliega en 12 estraelabor el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud
a
ic
t
tegias.
c
r
P
El propsito de este Plan es incrementar la cohesin
del Sistema Nacional de Salud y
de
a sanitaria a todos los ciudadanos con
ayudar a garantizar la mxima calidad de la atencin
u
G
independencia de su lugar de residencia.
a
st
e
Formando parte del Plan, se encarg la
elaboracin de ocho GPC a diferentes agencias
de
n
y grupos expertos en patologas prevalentes
relacionadas con las estrategias de salud. Esta
i
c
gua sobre Diabetes tipo 2 es frutocde
a este encargo.
li
b
Adems, se encarg la definicin
de una metodologa comn de elaboracin de GPC
pu
a
l
para el SNS, que se ha realizado
como
un esfuerzo colectivo de consenso y coordinacin
de
s
entre los grupos expertose en GPC en nuestro pas.
d
s
o
En 2007 se renov
a el proyecto GuaSalud crendose la Biblioteca de Guas de Prcti5
ca Clnica. Este proyecto
profundiza en la elaboracin de GPC e incluye otros servicios y
de
productos de sMedicina
Basada en la Evidencia. Asimismo, pretende favorecer la imple
mentacin ym la evaluacin del uso de GPC en el Sistema Nacional de Salud.
o
ridGPC aborda la diabetes mellitus tipo 2 (DM 2), enfermedad con grandes reperr
Esta
u
sc en la morbilidad y mortalidad de nuestra poblacin. Ha sido elaborada por un
cusiones
n
tra
equipo
multidisciplinar, formado por profesionales mdicos, de enfermera y de farmacia,
n
a

H de los mbitos de atencin primaria y de endocrinologa. El punto de vista de los y las


pacientes se ha tenido en cuenta a travs de su participacin en un grupo focal especfico.
Asimismo, se ha recogido la opinin de las sociedades cientficas y de la Federacin Espaola de Diabetes.
La GPC responde a 40 preguntas sobre la atencin a pacientes con diabetes tipo 2. Se
hace especial nfasis en aspectos como la educacin y el autocuidado, las nuevas estrategias

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

11

farmacolgicas, la prevencin de complicaciones macro y microvasculares y los estadios


prediabticos. La evidencia que apoya la mayora de las recomendaciones es slida y consistente.
Confiamos en que este trabajo redundar, sin duda, en una atencin de mayor calidad
al paciente diabtico.
Dr. Alberto Infante Campos
D. G. de la Agencia de Calidad del SNS

liz
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s
de

ns

12

n
ci

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Autora y colaboraciones
Grupo de Trabajo de la GPC sobre Diabetes tipo 2
Alicia Cortzar Galarza, endocrinloga, Hospital de Cruces (Bizkaia)
Pablo Daza Asurmendi, mdico de familia, C.S. de Billabona (Comarca Gipuzkoa Oeste)

Arritxu Etxeberria Agirre, farmacutica de Atencin Primaria (Comarca Gipuzkoa Este) in


c

za

i
Patxi Ezkurra Loiola, mdico de familia, C.S. Zumaia (Comarca Gipuzkoa Este)
al
u

ct

a
Ignacia Idarreta Mendiola, mdica de familia, C.S. Tolosa (Comarca Gipuzkoa
u Oeste)

s
e
t
Nekane Jaio Atela, farmacutica de Atencin Primaria (Comarca
n Interior)
ie
d
Mercedes Machimbarrena Minchero, enfermera educadora, C.S. Ntra. Sra. delenCoro (Gipuzkoa)
p

t
s Irurtzun (Navarra)
Mikel Moreno Baquedano, mdico de familia, eC.S.
y
a
Rafael Rotaeche del Campo, mdico de familia, C.S. Alza
ic (Comarca Gipuzkoa Este)
n
l
C
M ngeles Sola Gainza, enfermera de Atencin Primaria, C.S. aIztieta (Comarca Gipuzkoa Este)
tic
c

Itziar Villa Canibe, mdica de familia,


C.S. Basurto (Comarca Bilbao)
Pr
de
Alfredo Yoldi Arrieta, endocrinlogo,
Hospital Donostia (Gipuzkoa)
a

u
G
ta
Coordinacin
s
e
Arritxu Etxeberria Agirre, farmacutica
de Atencin Primaria (Comarca Gipuzkoa Este)
e
d
n de familia, C.S. Zumaia (Comarca Gipuzkoa Este)
i
Patxi Ezkurra Loiola, mdico
ac
ic
l
b
Rafael Rotaeche del Campo,
mdico de familia, C.S. Alza (Comarca Gipuzkoa Este)
pu
la
e
d
Colaboracin experta
s
Sara
deArtola Menndez, mdica de familia, C.S. Hereza Legans (Madrid)
os

a mdico de familia, Servicio Navarro de Salud Osasunbidea, C.S. Tafalla


Javier Dez Espino,
5
(Navarra)
e
d
s

Josep Franch
m Nadal, mdico de familia, Institut Catal de la Salut, C.S. Raval-Sud (Barcelona)
o
rid
Sonia Gaztambide Senz, endocrinloga, Hospital de Cruces (Bilbao)
r
cu
s
n
Francisco Javier Garca Soidn, mdico de familia, C.S. Porrio (Pontevedra)
tra
n
a
Jos Javier Mediavilla Bravo, mdico de familia, Sanidad Castilla y Len (SACYL), Centro de
Salud Pampliega (Burgos)

Carmen Surez Alemn, farmacutica de Atencin Primaria, Servicio Andaluz de Salud,


D.A.P. Mlaga
Jos Antonio Vzquez Garca, endocrinlogo, presidente de la Federacin Espaola
de Diabetes (FED)

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

13

Otras colaboraciones
Rosa Rico Iturrioz, mdica especialista en medicina preventiva y salud pblica (OSTEBA):
coordinacin logstica y labor editorial
Lorea Galnares Cordero, periodista (OSTEBA): apoyo administrativo y labor editorial
Marta Urbano Echvarri, periodista (OSTEBA): apoyo administrativo y labor editorial

Agradecimientos in
Al equipo directivo de la Comarca Gipuzkoa Este Ekialde (Osakidetza) por las facilidades
ac
iz
l
logsticas para la elaboracin de la GPC
a

tu

ac

s
Sociedades colaboradoras
e
t
Federacin Espaola de Diabetes
(FED)
en
di

en
Sociedad Espaola de Farmacuticos de AtencinpPrimaria
(SEFAP)
t

Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria


(SEMFYC)
es

Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin


ic Primaria (SEMERGEN)

ln
C
Miembros de estas sociedades han participado en la autora y colaboracin
experta de la GPC.
a
ic
t
c
Pr
Declaracin de intereses
de profesionales que han participado como
A todos los miembros del Grupo de Trabajo, as como aalos
u
colaboradores expertos, se les ha solicitado una declaracin
de intereses (anexo 12).
G
a
t
es
e
d
n
i
ac
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l
b
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la
e
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s
de
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a
5
e
d
s
m
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r
ur
c
ns
rt a
an

14

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Preguntas para responder


Definicin, historia natural, criterios diagnsticos y cribado
de DM 2
1.Cul es la definicin de diabetes? Criterios diagnsticos, pruebas a realizar y puntos n.
i
de corte
ac

liz
a
tu

2.Cules son los factores de riesgo para desarrollar DM 2?


3.En qu grupos de riesgo est indicado el cribado de diabetes?

su

ac

e
nt
e
i
4.Cul es la prueba ms fiable para el cribado de diabetes: glucemia en dayunas,
sobren
e
carga de glucosa, hemoglobina glicosilada (HbA1c)? Cada cuntop tiempo hay que
t
realizar el cribado en poblacin de riesgo?
es
y
5.Cul es la validez diagnstica de la HbA1c en pacientes con iglucemia
plasmtica entre
ca
ln
110 y 126 mg/dl?
C
a
c
i
t frente a la venosa y frente a la
6.Cul es la validez diagnstica de la glucemia capilar
c
curva para el diagnstico o cribado de diabetes? Pr
de
a

u
G
a
Prevencin de la diabetes en epacientes
con hiperglucemias
st
e
d
intermedias
n
i
ac
ic para prevenir el desarrollo de diabetes en pacientes
7.Qu intervenciones son eficaces
l
b
con glucemia basal alterada
pu o intolerancia a la glucosa (dieta, ejercicio, tratamiento
la
farmacolgico)?
e
d
s
de
os

a
Dieta y ejercicio
5
e
d
s

8.Cul es
m la dieta ms adecuada en el paciente con diabetes?
o
d son los efectos del ejercicio fsico en pacientes con DM 2? Qu tipo de ejer 9.Cules
rri
u
sc se recomienda?
ncicio
a
tr
n
a

Control glucmico
10.Cules son las cifras objetivo de HbA1c?
11.Cul es el tratamiento farmacolgico inicial de pacientes con diabetes que no alcanzan
criterios de control glucmico adecuados?

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

15

12.Cul es el tratamiento ms adecuado en caso de fracaso de la terapia inicial?


13.Qu estrategias de combinacin de frmacos son recomendables en el tratamiento de
pacientes con diabetes con mal control glucmico?
14.Qu estrategias de combinacin de frmacos son recomendables en el tratamiento de
pacientes con diabetes con mal control glucmico tras la utilizacin de doble terapia
oral (triple terapia oral vs. insulina)?
15.Se debe continuar el tratamiento con antidiabticos orales en pacientes en los que se n.

inicia el tratamiento con insulina?


ci

a
iz
l
16.Qu pauta de insulina de inicio es la ms adecuada en pacientes con fracaso detuafrac
macos orales?
u
s
e convent
17.Cul es la eficacia y seguridad de los anlogos de insulina frente a insulinas
n
ie
cionales en pacientes con DM 2 que requieren insulina?
d
n
pe
t
es
Cribado y tratamiento de las complicacionesca y
i
ln
macrovasculares1
C
a
it c
c
18.Es el riesgo cardiovascular de los pacientes diabticos
r equiparable al riesgo de los que
P
han sufrido un infarto agudo de miocardio? Qu
tabla de riesgo se recomienda en
de
a
pacientes con DM 2?
u
G
a
19.Hay que realizar cribado de cardiopata
st isqumica en personas adultas con DM 2?
e
Cul es el mtodo para realizar el cribado
de cardiopata isqumica?
de
n
las personas diabticas?
20.Deben tratarse con cido acetilcsaliclico
i
a
c
li
las complicaciones cardiovasculares en la dia21.El tratamiento con estatinasbdisminuye
u
p
betes? Cundo est indicado
la el tratamiento con estatinas en pacientes con diabetes?
e
d PA objetivo en el tratamiento del paciente diabtico hiper22.Cules son las cifrasesde
d
tenso?
os

a
antihipertensivo de eleccin en pacientes con diabetes e hiper23.Cul es el tratamiento
5
e
d
tensin arterial?
s
m
o
rid
r
u
Cribado
y tratamiento de las complicaciones
sc
n
1
a
microvasculares
tr
n
a

24.Hay que realizar cribado de la retinopata diabtica? Con qu tcnica y cada cunto
tiempo?
La pregunta sobre el cribado de la arteriopata perifrica se ha incluido en el pie diabtico, ya que no existe ningn ensayo clnico aleatorizado (ECA) sobre la eficacia de cribado como intervencin aislada (slo se han encontrado evidencias cuando se realiza cribado de arteriopata perifrica en el contexto de un cribado de pie diabtico).

16

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

25.Hay que realizar cribado de la nefropata diabtica? Cul es la periodicidad del cribado? Qu mtodos deben usarse?
26.Cul es el tratamiento de pacientes con DM 2 y microalbuminuria?
27.Cul es el tratamiento de la neuropata diabtica dolorosa?
28.Cul es el tratamiento de la disfuncin erctil en el paciente diabtico tipo 2?

Pie diabtico. Evaluacin, prevencin y tratamiento

n
ci

a
iz
l
a
tu
29.Hay que realizar cribado del pie diabtico? Con qu frecuencia? Con qu mtodo?
c
a
su del pie
30.Cules son las medidas preventivas ms eficaces para prevenir complicaciones
e
nt
diabtico?
e
i
nd
e
31.Cul es la eficacia de las intervenciones para tratar las lceras del pie
p diabtico?

t
es
y
a
ic
n
Educacin diabetolgica
l
C
a
c
tidirigida
32.Cules son los objetivos y contenidos de la educacin
a pacientes con DM 2?
c

r
P
33.Es eficaz la educacin dirigida a pacientes con DM
de 2?
a
u
34.Cmo debe ser la educacin dirigida a pacientes
con DM 2 en atencin primaria y en
G
a
atencin especializada?
t
es
e
35.Es eficaz el autocontrol de la persona
d con DM 2 (con componentes como autocontrol
n

de peso, ejercicio, autoanlisis, pie


ci o presin arterial)? Cmo debe ser el contenido
del programa de autocontrol?lica
ub
p
36.Es eficaz el autoanlisislaen pacientes con DM 2, insulinizados y no insulinizados?
e
sd
e
d
s
o
Organizacinade la consulta con el paciente DM 2
5
e
d
37.Cules son
los criterios de derivacin a consulta especializada que se proponen?
s
m el estudio inicial de personas adultas con DM 2?
38.Culoes
d
i
r
ur
39.Cules
son los criterios aceptables de control que se proponen en pacientes con diac
s
n
betes?
tra
n
a

H 40.Cul es el contenido del control peridico en consulta mdica y de enfermera?

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

17

Resumen de las recomendaciones


Definicin, historia natural, criterios diagnsticos y cribado de DM 2
B

No se recomienda la utilizacin de la HbA1c como prueba diagnstica en pacientes


con GBA.

a
Se aconseja la realizacin de estudios en nuestro medio para evaluar el rendimieniz
l
a
to diagnstico de la HbA1c en estas situaciones.
tu

ac
u
D Se recomienda el cribado anual de la diabetes mediante la glucemia en ayunas
en
s
e diabetes
t
la poblacin de riesgo, definida por hipertensin, hiperlipemia, obesidad,
n
ie malformad
gestacional o patologa obsttrica (macrosoma, abortos de repeticin,
n
pe de 45 aos o
ciones), GBA y TAG a cualquier edad; y cada tres aos en pacientes
t
ms, dentro de un programa estructurado de prevencin cardiovascular.
es
y
C No se recomienda la glucemia capilar en sangre total como
ca prueba diagnstica en
i
ln
las poblaciones de riesgo.
C
a
ic
t
c
Pr
Prevencin de la diabetes en pacientes condehiperglucemias intermedias
a
u
G
a los programas estructurados de fomenA En pacientes con TAG o GBA se aconsejan
st
e
to de actividad fsica y dieta.
de
n
i de tratamientos farmacolgicos en pacientes con
A No se recomienda la utilizacin
ac
c
TAG o GBA.
i
bl
u
p
la
e
sd
Dieta y ejercicio
e
d
s
o
Dieta
a
5
de
s

D Se recomienda
distribuir la ingesta de hidratos de carbono a lo largo del da con el
m
o
objetivo
de
facilitar
el control glucmico, ajustndola al tratamiento farmacolgico.
rid
r
u
A scSe recomiendan programas estructurados que combinen ejercicio fsico con asesoran
tra miento diettico, reduccin de la ingesta de grasa (<30% de energa diaria), contenidos
n
de hidratos de carbono entre 55%-60% de la energa diaria y consumo de fibra de 20-30
a

g. En pacientes con un IMC 25 kg/m2 la dieta debe ser hipocalrica.

No se recomienda el uso generalizado del tratamiento farmacolgico de la obesidad


asociada a la diabetes (orlistat, sibutramina, rimonabant). Puede utilizarse en casos
seleccionados, teniendo en cuenta la patologa asociada y las posibles interacciones,
contraindicaciones y efectos adversos de los distintos frmacos.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

n
ci

19

La ciruga baritrica en pacientes diabticos con obesidad mrbida puede recomendarse en casos seleccionados, teniendo en cuenta riesgos y beneficios, preferencias
del paciente, su comorbilidad y la disponibilidad tcnica en el medio local.

No se recomiendan los suplementos de cidos grasos omega 3 en la poblacin diabtica en general.

Podra plantearse el uso de cidos grasos omega 3 en diabticos con hipertrigliceridemia grave que no responden a otras medidas (dieta y frmacos).

No es necesario contraindicar el consumo moderado de alcohol en los diabticosza


i
al
con dicho hbito, salvo que existan otros criterios mdicos para ello. En todosulos
t
casos se recomienda limitar su ingesta a un mximo de dos-tres unidades/da
ac en
u
s
hombres y una-dos unidades/da en mujeres.

e
nt
e
i
D Pueden utilizarse dietas por mens, por intercambio de raciones o basadas
en dind y el entorno
e
rectrices simplificadas, dependiendo del paciente, los profesionales
p

t
sanitario.
es
y
a
ic
n
l
Ejercicio
C
a
tic
c

A En pacientes con DM 2 se recomienda la realizacin


de ejercicio fsico regular y
Pr
continuado, de intensidad aerbica o anaerbica,
de o preferiblemente una combinacin
a sesiones semanales en das alternos,
de ambas. La frecuencia recomendada es deutres
G
progresivas en duracin e intensidad, yapreferiblemente
supervisadas.
t
s
e
de
n
Control glucmico
i
c
a
lic
b
Control glucmico con antidiabticos
orales (ADO)
pu
la
Cifras objetivo de HbA1c de
s
de
s
D En general, seorecomiendan
unas cifras objetivo orientativas menores del 7% de
a
HbA1c. No 5obstante, el objetivo debera estar basado en la evaluacin individualizada del riesgo
de complicaciones de la diabetes, comorbilidad, esperanza de vida
de
s

y preferencias
de los pacientes. Se recomienda un control ms estricto para las perm
o
sonas
con
microalbuminuria
en el contexto de una intervencin multifactorial para
rid
r
la
u reduccin del riesgo cardiovascular. Asimismo, pueden ser apropiados objetivos
scmenos estrictos en pacientes con esperanza de vida limitada, ancianos e individuos
n
tra con condiciones de comorbilidad, con historia previa de hipoglucemias o en pacienn
a

tes con diabetes de larga evolucin.

20

n
ci

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Tratamiento inicial con monoterapia


D

Si despus de tres-seis meses de tratamiento con medidas no farmacolgicas no


se consiguen las cifras objetivo, se recomienda iniciar un tratamiento farmacolgico.

Los tratamientos hipoglucemiantes deberan prescribirse con un periodo de


prueba y supervisar su respuesta, utilizando como medida la HbA1c.

Metformina es el frmaco de eleccin en personas con sobrepeso u obesidad in


c
(IMC 25,0 kg/m2).
za

i
al
u
t
B
Metformina es tambin una opcin de primera lnea para las personas sin sobreac
peso.
u
s
e
t
n
C
Metformina est contraindicada en pacientes con insuficiencia renal
ie (creatinina
d
srica superior a 1,5 mg/dl en hombres y 1,4 mg/dl en mujeres).en
p
t
A
Las sulfonilureas deberan considerarse como tratamiento sinicial
cuando met
e
formina no se tolera o est contraindicada, y puede considerarse
su uso en
y
ca
i
personas sin sobrepeso.
ln
C
GPC
D
Una sulfonilurea de toma nica diaria puede ser
a til cuando se sospeche un
ic
t
problema de incumplimento teraputico.
c
Pr
e
B
Las glinidas pueden tener un papel en ladmejora
del control glucmico en paa (comidas no regulares u omitidas).

cientes con modelos diarios no rutinarios


u
G
ta
B
Acarbosa puede considerarse una terapia
alternativa cuando existe intolerancia
es
o contraindicacin al resto de ADO.
e
d
n
i
B
Las glitazonas no deberancutilizarse
como frmacos de primera eleccin.
a
c
i
bl
B
En caso de considerarunecesario
el uso de una glitazona, se recomienda selecp su perfil de seguridad ms favorable.
cionar pioglitazonalapor
e
sd adicionales con variables de morbimortalidad y seguridad
Se requieren ensayos

e
d
a largo plazospara establecer el papel de la terapia con incretinas en la DM 2.
o
a
5
de
Terapia asociada
tras el fracaso de la monoterapia inicial
s

m
o
B Cuando
el control glucmico no es adecuado en monoterapia, se debera aadir un
rid
r
u
c
segundo
frmaco.
ns
a
r
tA
Las sulfonilureas deberan aadirse a metformina cuando el control glucmico no
n
a

sea adecuado.

Cuando el control glucmico es insatisfactorio con una sulfonilurea en monoterapia,


se debera aadir metformina.

En caso de intolerancia a sulfonilureas, o en pacientes con modelos de ingesta no


rutinarios, pueden utilizarse las glinidas.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

21

Se podra considerar la adicin de acarbosa como tratamiento alternativo en personas que no pueden utilizar otros ADO.

Las glitazonas son frmacos de segunda eleccin en la terapia combinada. Podra


considerarse su uso de forma individualizada ante un mal control glucmico e intolerancia o contraindicacin a los dems ADO. En este caso, se recomienda la
utilizacin de pioglitazona.

Las glitazonas no deben utilizarse en pacientes diabticos con insuficiencia cardiaca.

liz
a
tu

Tratamiento tras el fracaso de la terapia asociada de dos frmacos


A
B

su

n
ci

ac

En caso de un inadecuado control de la glucemia a pesar de utilizar unate pauta de


en
doble terapia oral optimizada, se recomienda ofrecer el tratamiento con
di insulina.

en

p
La triple terapia oral puede recomendarse, despus de una valoracin
de sus posibles
t
riesgos cardiovasculares, en pacientes seleccionados en los que
es existan problemas
y
para la insulinizacin.
a

c
ni

l
B En caso de considerar necesario el uso de una glitazona
C se recomienda seleccionar
a
c
pioglitazona por su perfil de seguridad ms favorable.
ti
c
r
P
de
a
Terapia con insulina
u
G
ta
A
Cuando se inicia un tratamiento con
es insulina, se recomienda mantener la terapia
con metformina y/o sulfonilureas.
de
n
i
Se debe revisar la necesidad

ac de continuar con la sulfonilurea o de disminuir su


c
i
dosis por el riesgo de hipoglucemias.
bl
u
p
la 2 que precisan insulinizacin no se recomienda el uso geA
En pacientes con DM
e
neralizado de anlogos
de insulina. Se recomienda el uso de anlogos de insulina
sd
e
den pacientes con riesgo aumentado dehipoglucemias nocturnas.
de accin lenta
os

En pacientes
a con DM 2 que precisan insulinizacin intensiva, los anlogos de
5 no presentan ventajas.
accin rpida
de
s
DGPC Enmla eleccin de la pauta de insulina de inicio se deberan tener en cuenta las
o
preferencias
del paciente, el riesgo de efectos adversos (especialmente de hiporid
r
u glucemia) y los costes.
sc
n
tra
n
a

22

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Cribado y tratamiento de las complicaciones macrovasculares


Riesgo cardiovascular y tratamiento con estatinas
D

La evidencia localizada no permite realizar una recomendacin a favor del cribado


de la cardiopata isqumica en la poblacin diabtica general asintomtica. Se requieren ms estudios en poblaciones seleccionadas de alto riesgo.

No se recomienda tratar a la poblacin diabtica general con las mismas medidas


.
n
que a la poblacin que ha sufrido un IAM.
i
c

C
C

liz
Cuando sea necesario utilizar una tabla de riesgo para el clculo del riesgo coronario
a
tu
en pacientes diabticos, se recomienda utilizar las tablas del proyecto REGICOR.
ac
u

s
En pacientes diabticos de ms de 15 aos de evolucin, especialmente si son
e mujeres,
t
n
se recomienda considerar un tratamiento con AAS y estatinas, debido a su
ie alto RCV.
nd

e
Se recomienda el tratamiento con estatinas en diabticos con riesgopcoronario
10%

t
segn la tabla REGICOR.
s

Se puede considerar el tratamiento con aspirina en diabticos


a con riesgo coronario
ic
n
10%, segn la tabla REGICOR.
l

a
En pacientes diabticos tipo 2 con riesgo cardiovascular
ic 10% en la tabla REGICOR
t
c se toleren, puede considerarse
y en los que las estatinas estn contraindicadas o rno
P
la administracin de fibratos.
e
a
u

G
a
Tratamiento de la hipertensin arterial est
de
n
B/D Los pacientes con HTA esencial
y DM 2 sin nefropata deberan recibir tratamiento
ci
a
para bajar su presin arterial
ic (PA) hasta conseguir una presin arterial diastlica
bl presin arterial sistlica (PAS) <140 mmHg (D).
(PAD) <80 mmHg (B) yuuna
p
la con DM 2 sin nefropata deberan ser tratados en primer
A
Los pacientes hipertensos
e
sd del enzima conversor de la angiotensina (IECA) o una tialugar con un inhibidor
e
d
s
zida; o ambasocuando
sea necesario para el control de la tensin arterial. Los anta
gonistas dela calcio dihidropiridnicos son el tratamiento alternativo.
5
e
GPC
d
B
No sesrecomiendan los betabloqueantes, salvo que haya otra indicacin firme para

su uso,
m como la cardiopata isqumica o la insuficiencia cardiaca.
o
rid
r
u
sc
Cribado
y tratamiento de las complicaciones microvasculares
n
tra
an
H Cribado de la retinopata diabtica
B

Se recomienda la cmara de retina no midritica de 45 con una nica foto como


mtodo de cribado de la retinopata diabtica.

En pacientes con DM 2 sin retinopata se aconseja una periodicidad de control de


tres aos, y de dos aos para pacientes con retinopata leve no proliferativa.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

23

Nefropata diabtica
C

Se recomienda el cribado de microalbuminuria en el momento del diagnstico inicial


de los pacientes diabticos tipo 2 y posteriormente con una periodicidad anual.

DGPC

El mtodo recomendado es el cociente albmina/creatinina matinal.

DGPC

En caso de no disponer de este mtodo, pueden ser tiles la determinacin de


microalbuminuria durante periodos de tiempo de 12 o 24 horas o la utilizacin
.
de tiras reactivas en orina aislada matinal.
n
i
c

A
DGPC

liz
Los pacientes con DM y nefropata (hipertensos y normotensos) deberan ser
a
tu
tratados con un IECA. El antagonista de los receptores de angiotensina-II (ARA
ac
II) es el tratamiento alternativo cuando los IECA no se toleran.
su
No se recomienda el uso de la combinacin de IECA-ARA II.

nd

nt
ie

e sospecha de
Los IECA-ARA II deben utilizarse con precaucin en pacientespcon

t de la creatinina
estenosis de la arteria renal. Se recomienda la monitorizacin
es
y
plasmtica y el potasio a las dos semanas del inicio de un tratamiento.

a
ic
n
A
En pacientes con DM 2 y nefropata se recomienda una
l intervencin multifactoC
rial (medidas sobre el estilo de vida y terapia farmacolgica)
a cargo de un equia
ic
t
po multidisciplinar con una preparacin adecuada.
c
Pr
de
a

u
Neuropata perifrica diabtica
G
ta
es
A Los antidepresivos tricclicos y los anticonvulsivantes
tradicionales son los frmacos
de
n
de eleccin para el tratamiento del
i dolor neuroptico en el paciente diabtico. Como
ac(cuando exista contraindicacin para los anteriores
frmacos de segunda eleccin
c
i
bl el uso de nuevos anticonvulsivantes (gabapentina o
u
o no se toleren) se recomienda
p
a
pregabalina), opioides l(como
morfina, oxicodona o tramadol) o duloxetina.
e
d
s
B Cuando la respuesta
de al tratamiento es insuficiente, se pueden asociar frmacos con
distintos mecanismos
de accin, monitorizando la respuesta y los efectos adversos.
os

a
5
B En los casos
e ms leves puede utilizarse el tratamiento tpico con capsaicina, evad
luando la
respuesta y los efectos adversos locales.
s
m
o
d
i
r
ur
c
Disfuncin
erctil
ns
a
tr
n
a A Los inhibidores de la FDE-5 son los frmacos de eleccin en la disfuncin erctil

en varones con DM 2.
B

24

En caso de contraindicacin o intolerancia a los inhibidores de la FDE-5, son frmacos alternativos los siguientes: alprostadilo intracavernoso (problemas de tolerancia y aceptabilidad) o apomorfina (eficacia dudosa). Es necesario valorar las
preferencias del paciente y la respuesta al tratamiento.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

En pacientes seleccionados en los que no sea posible o no se desee utilizar la terapia


farmacolgica, puede recomendarse la psicoterapia.

Los inhibidores de la FDE-5 estn contraindicados en pacientes que toman nitratos


para la angina.

Pie diabtico. Evaluacin, prevencin y tratamiento


A

a
En pacientes diabticos se recomiendan los programas estructurados de cribado,
iz
l
a
estratificacin del riesgo, y prevencin y tratamiento del pie de riesgo.
tu

n
ci

ac
u
D
Los profesionales que atienden a pacientes diabticos deberan evaluar sel riesgo
e
de desarrollar pie diabtico en las visitas de control. Se recomienda una
nt revisin
e
i
anual en los pacientes de bajo riesgo, cada tres-seis meses en los dedriesgo
moden
e
rado y cada uno-tres meses en los de alto riesgo.
p

st
edel
B
El cribado del pie diabtico debe comprender: inspeccin
pie y los tejidos
y
a
blandos, valoracin del calzado, exploracin musculoesqueltica,
valoracin de
ic
ln con la determinacin del
sntomas de enfermedad arterial perifrica completada
C
ndice tobillo-brazo en algunos casos, y valoracinicade la sensibilidad mediante el
t
monofilamento o, alternativamente, el diapasn.
c
r
P
DGPC Se recomienda mayor vigilancia en pacientes
de de mayor edad (>70 aos), con
a
diabetes de larga evolucin, pacientes udomiciliarios,
con problemas de visin,
G
fumadores, con problemas sociales otaque vivan solos.
es
e
B
Se recomienda proporcionar educacin
sobre los cuidados del pie diabtico,
d
n
dentro de un programa educativo
estructurado
con mltiples componentes, con

ci
a
el objetivo de mejorar elicconocimiento, fomentar el autocuidado y reducir el
bl
riesgo de complicaciones.
u
p
la
B
Los pacientes condelcera previa sin deformidades importantes pueden utilizar
s
calzado habitual
de(bien ajustado, de calidad), mientras que los pacientes con deformidades en
os los pies pueden beneficiarse de calzado teraputico.

a
5
Se debeefomentar
la formacin en el manejo del pie diabtico de los profesiona
datienden a estos pacientes.
les que
s
m
o
rid
r
u
Tratamiento
de las lceras de pie diabtico
sc
n
a
tr
n
En las lceras del pie diabtico se recomienda retirar el tejido necrtico mediana D
GPC

te ciruga para facilitar la cicatrizacin. La utilizacin de apsitos de hidrogel


como desbridantes puede ser recomendable para facilitar la cicatrizacin. En caso
de isquemia grave se recomienda la derivacin del paciente.

Las frulas de contacto total son los dispositivos de eleccin para disminuir la
presin plantar en diabticos con lceras del pie no infectadas y no isqumicas.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

25

Las frulas de fibra de vidrio fijas son una alternativa a las frulas de contacto
total, ya que requieren menos tiempo y personal tcnico.

No se recomienda el cultivo de rutina en lceras del pie diabtico, ya que tiene


un valor diagnstico limitado.

DGPC

Los pacientes con lceras progresivas, que no cicatrizan y con signos clnicos de
infeccin activa, deberan recibir tratamiento antibitico sistmico.

DGPC

Si se decide utilizar un antibitico, su eleccin debera realizarse teniendo en n.


i
cuenta los microorganismos ms probables y el patrn de resistencias locales, conzac
li
antibiticos de amplio espectro que cubran anaerobios y aerobios.
ua

ct
a
D
En ausencia de evidencia slida de eficacia clnica o coste-efectividad, losu profes
sionales sanitarios deberan utilizar los apsitos que mejor se adapten tae su expen
ie
riencia clnica, preferencias de los pacientes o localizacin de la infeccin,
consid
n
e
derando tambin el coste.
p

t
B
Se requieren ms estudios para establecer el papel de los factores
estimuladores
es
y
de colonias en pacientes con infecciones del pie diabtico.
a
ic
ln
C
a
it c
c
Educacin diabetolgica
Pr
de
a

u
A
A las personas con diabetes se les debera
G ofrecer una educacin estructurada en
a
el momento del diagnstico y, despus,
st de forma continuada, en funcin de sus
e
necesidades regularmente revisadas.
de
n

D
Se recomienda utilizar una variedad
de tcnicas de aprendizaje, adaptadas a las
ci
ca
preferencias personales eliintegradas
en la rutina de los cuidados habituales a lo
b
largo del tiempo.
pu
la
e primaria o especializada podran impulsar programas dirigiB
Los equipos de atencin
sd
e
dos directamente
d a fomentar la participacin de los pacientes, adaptados a sus prefes
rencias y objetivos,
y con contenidos relacionados con las experiencias personales.
o
a
5 con DM 2 se debe recomendar el autocontrol de la enfermedad,
A
En personas
de
fomentando
la participacin del paciente.
s
m
o componentes del autocontrol pueden variar; pero, en general, se recomienda
B
Los
rid
r
u que se incluya el conocimiento de la enfermedad (definicin, diagnstico, imporsc tancia del buen control), el tratamiento diettico y farmacolgico, ejercicio fsico,
n
tra
formas de afrontar complicaciones de la diabetes, autocuidado de los pies y aun
a
GPC

toanlisis con ajuste de tratamiento en pacientes seleccionados.

26

Se recomienda enrgicamente fomentar que la educacin grupal para el autocuidado est a cargo de profesionales entrenados.

En nuestro medio se recomienda que estos programas sean llevados a cabo por
enfermera, tanto en atencin primaria como en especializada.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

En el paciente insulinizado, se recomienda el AA para ajustar la dosis de insulina.

La frecuencia del AA en pacientes insulinizados depende de las caractersticas


del paciente, de los objetivos a alcanzar y del tipo de insulina.

En el paciente con DM 2 no insulinizado con control metablico aceptable y en


el recin diagnosticado no se recomienda el AA.

En pacientes seleccionados con control glucmico inadecuado, se puede ofrecer el


AA dentro de un programa estructurado de educacin y autocontrol con un segui- n.
i
miento regular. Para ello, se debera tener en cuenta su nivel de motivacin, suszac
li
habilidades y preferencias, la frecuencia de hipoglucemias, el tipo de medicacin
ua
t
que toman y los costes.
ac

DGPC

su

e
Se puede ofrecer el AA a pacientes con DM 2 no insulinizados para: proporcionar
nt
e
informacin sobre las hipoglucemias, valorar el control glucmicoditras cambios
n
de medicacin o de estilos de vida y monitorizar los camios durante
pe enfermedades

intercurrentes.
st

n
i

de

t
es

a
u

de

tic
c

Pr

ln
C

ca

ac

ic
bl

de

do

an

tra

rri
u
c

s
m

de

o
a

la

pu

s
de

ns

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

27

1. Introduccin
La atencin eficiente de los pacientes diabticos implica un trabajo coordinado y multidisciplinar con la participacin de la atencin primaria y especializada.
La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad en la que constantemente se estn produciendo avances, tanto en el diagnstico como en lo que se refiere a su manejo y trata- .
miento. Los cambios en los criterios diagnsticos, la comercializacin de nuevos frmacos in
ac
para el control glucmico y la continua publicacin de nuevos estudios sobre la eficacia del
iz
l
control de los factores de riesgo cardiovascular necesitan ser evaluados y, segn el tcaso,
ua
c
a
incorporados a la prctica clnica por los profesionales responsables de la atencin
u a los
s
pacientes diabticos.
te

n
ie

d herramienLa existencia de una GPC actualizada sobre el tema puede constituir nuna
e
p
ta til para responder a las cuestiones planteadas en la asistencia al paciente diabtico.

st
e
Una de las propuestas de la estrategia en diabetes del Sistemay Nacional de Salud (1)
a
es garantizar que el tratamiento y seguimiento del enfermo diabtico
cumple con los meic
n

l
jores criterios y estndares de calidad asistencial. Para ello
C se recomienda elaborar,
a de las CC.AA., guas integraadaptar o adoptar y posteriormente implantar, en el mbito
c
ti
das de prctica clnica de acuerdo a las prioridades y los
c criterios de calidad establecidos
r
P
por el SNS.
de
a
Este es uno de los motivos que justifican la ueleccin
de la diabetes como tema de una
G
a de prctica clnica basadas en la evidende las GPC del programa de elaboracin de guas
t
es
cia, para la ayuda a la toma de decisioneseclnicas
en el SNS.
d
n
i
ac
c
i
bl
u
p
la
e
sd
e
d
s
o
a
5
de
s

m
o
rid
r
u
sc
n
tra
n
a

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

29

2. Alcance y objetivos
El objetivo de esta GPC es proporcionar a los profesionales sanitarios encargados de la
asistencia a pacientes diabticos una herramienta que les permita tomar las mejores decisiones sobre los problemas que plantea su atencin.
Esta GPC se centra en el cuidado del paciente en el medio extrahospitalario y no trata .
la diabetes gestacional ni las complicaciones agudas metablicas de la enfermedad. Respec- in
ac
to a las complicaciones micro- y macroangiopticas, la GPC aborda su cribado, prevencin,
iz
l
a
diagnstico y aspectos parciales del tratamiento. Existen tratamientos de estas complicaciotu
c
a
nes que se asumen en atencin primaria y que justifican su inclusin, como son el tratamienu
s
to de la microalbuminuria y algunos aspectos de la neuropata y del pie diabtico.
te

n
ie

Durante el proceso de edicin de esta GPC se produjo la retirada delndmercado de la


pe
insulina inhalada, por lo que se ha suprimido dicho apartado.

st
e
Este documento se dirige a los siguientes usuarios: educadores
y en diabetes, mdicos
a
de familia, profesionales de enfermera de atencin primaria y especializada,
endocrinloc
ni

l
gos y otros especialistas que atienden a estos pacientes de forma
C ambulatoria (oftalmlogos,
internistas, cardilogos, nefrlogos, podlogos, cirujanos tigenerales
y vasculares, etc.). En
ca
c
los anexos se proporciona material educativo para pacientes
y familiares.

Pr
de
a

u
G
ta
es
de
n
i
ac
c
i
bl
u
p
la
e
sd
e
d
s
o
a
5
de
s

m
o
rid
r
u
sc
n
tra
n
a

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

31

3. Metodologa
Metodologa. Niveles de evidencia y formulacin de recomendaciones.
La metodologa empleada se recoge en el Manual de elaboracin de GPC del Ministerio
de Sanidad y Consumo1.
Los pasos que se han seguido son:

liz
Constitucin del grupo elaborador de la gua, integrado por profesionales: de atena
tu y
cin primaria (medicina, enfermera, farmacia) y especializada (endocrinlogos
ac
enfermeras educadoras en diabetes), y profesionales con experiencia en metodologa
su
e
de elaboracin de GPC.
nt
e

di

Formulacin de preguntas clnicas siguiendo el formato Paciente/


en Intervencin/
p
Comparacin/ Outcome o resultado.
t

es

y
Realizacin de un estudio cualitativo con pacientes diabticos
a (grupo focal y entrec
i
vistas personales) con el fin de validar y completar el listado
n anterior de preguntas.
Revisin bibliogrfica:

ca

ct

l
C

Bases de datos: Cochrane Library, DARE, Medline


Pubmed, Evidence Based
Pr
Review, Embase, CINHAL, Clinical Evidence,
IME, IBECS.
de

Idiomas: ingls, francs y espaol.

a
u

Estructura de la bsqueda: en unastaprimera fase se ha realizado una bsqueda


e sistemticas. Se han incluido como fuente
preliminar de GPC y de revisiones
de
secundaria de evidencia unanGPC sobre control glucmico2 y GPC especficas
i
sobre retinopata, pie diabtico
y nefropata3,4,5.
ac

lic

b
La GPC del grupo GEDAPS
se ha utilizado como documento adicional de conpu
sulta (2).
la
e

d
En una segundasfase,
se ha realizado una bsqueda ampliada de estudios origie
d
nales (ECA, sestudios observacionales, estudios de pruebas diagnsticas, de proo
nstico y reglas
de prediccin clnica).
a
5

Periodo
de de bsqueda: la fecha de cierre de la bsqueda es enero del 2008. Sin
s
embargo,
se ha mantenido un servicio de alerta bibliogrfica hasta mayo de 2008

m el objeto de incluir la bibliografa reciente ms relevante.


con
o

rri
u
c

n de trabajo sobre GPC, Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud. Manual
Grupo
tra
Metodolgico.
Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragons de Ciencias de la Salud -I+CS; 2007.
anGuas de Prctica Clnica en el SNS: I+CS N 2006/0I.
H  NICE. Clinical Guideline. Management of type 2 diabetes: Management of blood glucose. London: National Institute for Clinical Excellence; 2002.

NICE. Clinical Guideline. Management of type 2 diabetes: Retinopathy, screening and early management. London:
National Institute for Clinical Excellence; 2002.

NICE. Clinical Guideline. Management of type 2 diabetes: Prevention and management of foot problems. London:
National Institute for Clinical Excellence; 2003.

National Institute for Clinical Excellence. Clinical Guideline F. Management of type 2 diabetes. Renal diseaseprevention and early management. London: National Institute for Clinical Excellence; 2002.


GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

n
ci

33

Evaluacin de la calidad de los estudios y resumen de la evidencia para cada pregunta, siguiendo las recomendaciones de Scottish Intercollegiate Guidelines Network
(SIGN).
Formulacin de recomendaciones basada en la evaluacin formal o juicio razonado de SIGN. La clasificacin de la evidencia y la graduacin de las recomendaciones
se ha realizado con un sistema mixto que utiliza la propuesta del centro sobre medicina basada en la evidencia de Oxford para las preguntas de diagnstico y el de SIGN
para el resto (anexo 1). Las recomendaciones controvertidas o con ausencia de evi- .
n
dencia se han resuelto por consenso en una reunin del grupo elaborador.
ci

an

a
iz
l
a 2
Seleccin de un grupo de colaboradores expertos nacionales en el rea de la DM
tu
c
para la elaboracin de la fase inicial de formulacin de preguntas y la revisin
de
a un
u
s
primer borrador de la GPC.
e
nt
e
i Federacin
Se ha contactado con las distintas Sociedades Cientficas implicadas:
nd
e
Espaola de Diabetes, Sociedad Espaola de Farmacuticos de Atencin
Primaria
p

t
(SEFAP), Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria
(SEMFYC),
es
y
Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN),
que adems
ca
i
estn representadas a travs del grupo elaborador y la colaboracin
experta.
ln
C
La actualizacin de la GPC est prevista cada cinco aos;
a sin embargo, no se descaric
t
c
ta una actualizacin ms frecuente de su versin electrnica.
Pr
e han identificado con el ndice GPC.
Las recomendaciones adaptadas de otras guasdse
a
u
Las tablas de niveles de evidencia y grados
G de recomendacin pueden consultarse
ta
en el Anexo 1.
es
de
n
i
ac
c
i
bl
u
p
la
e
sd
e
d
s
o
a
5
de
s

m
o
rid
r
u
sc
n
a

tr

34

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

4.Epidemiologa y repercusiones
sanitarias de la diabetes mellitus
tipo 2
4.1. Epidemiologa de la DM 2

n
ci

a
iz
l
a
La situacin epidemiolgica de la diabetes mellitus tipo 2 (DM 2) en Espaa ha sidoturevic
aSalud,
sada recientemente en el documento Estrategia en diabetes del Sistema Nacional de
su
del Ministerio de Sanidad y Consumo (1). De acuerdo a dicho informe, la prevalencia
de
e
nt
e
la DM 2 est en torno al 6,5% en la poblacin entre 30 y 65 aos, si bien puede
i variar entre
nd
el 6% y el 12% (1; 3; 4) en funcin de los distintos estudios, poblaciones pyemtodos
utiliza
dos para el diagnstico. La Encuesta Nacional de Salud muestra que ensel
t periodo 1993-2003
e ha aumentado del
la prevalencia de diabetes mellitus (DM) declarada por los encuestados
y
4,1% al 5,9%, alcanzando en el rango de edad entre 65 y 74 aosicela 16,7% y en los mayores
ln
de 75 aos el 19,3% (1).
C
a
ic causas; por un lado, a la mot
El aumento de la prevalencia se puede atribuir a varias
c
dificacin del criterio diagnstico de DM (disminucinPrde 140 mg/dl a 126 mg/dl) (5) y, por
de
otro, al progresivo envejecimiento de la poblacin
a y a los cambios en los estilos de vida,

u
caracterizados por menor actividad fsica y hbitos
dietticos que favorecen patologas
G
a
como la obesidad (1; 6).
t
es
e
Los datos de los diferentes estudios de
d prevalencia en Espaa sugieren que la utilizacin
n
i
de criterios diagnsticos basados en glucemia
basal (ADA, 1997) en lugar del Test de Tolec
a
c
rancia Oral a la Glucosa (TTOG) l(OMS,
1999) infravaloran la prevalencia de diabetes. Se
i
b
u
estima que la prevalencia de diabetes
no
conocida
es similar a la conocida (6%-10%) (4).
p
la
e la DM 2 oscila entre 12,75 y 30,37 muertes por cien mil habiLa tasa de mortalidaddde
s
e
tantes, segn las distintas
d Comunidades Autnomas. El 75% de los pacientes con diabetes
s cardiovascular, principalmente por enfermedad coronaria (1).
o
mueren por enfermedad
a
5
La microangiopata
diabtica (retinopata, nefropata y neuropata) viene determinade
da en mayorsmedida por el grado de control glucmico, mientras que el desarrollo de
m macrovasculares (cardiopata isqumica, accidentes cerebrovasculares
complicaciones
o
d
i
r
agudos r(ACVA)
y arteriopata perifrica) se atribuye a la agregacin de factores de riesgo
u
c
en elspaciente diabtico (hipertensin, dislipemia, tabaquismo y obesidad).
n
tra La macroangiopata o afectacin macrovascular tiene un inicio ms temprano, una
an

H evolucin ms agresiva y afecta ms a la mujer. La poblacin diabtica tiene un riesgo

ajustado mayor que la no diabtica (2,6 en la mujer y 1,7 en el varn) de padecer cardiopata isqumica (angina, cardiopata isqumica silente, infarto agudo de miocardio (IAM)
o muerte sbita) (2).
La prevalencia de macroangiopata en los diabticos tipo 2 oscila en los diferentes
estudios entre el 22% y el 33%. Cabe destacar: 30% de alteraciones del electrocardiograma;

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

35

12,4% de cardiopata isqumica; 9,8% de accidente cerebrovascular agudo (ACVA); 14,1%


con signos de arteriopata perifrica; 8% de claudicacin intermitente, y 1,4% de amputaciones, segn un estudio realizado en la Comunidad Autnoma Vasca (3).
Hasta un 20% de los diabticos tipo 2 presentan retinopata diabtica en el momento
del diagnstico. En el estudio del grupo Gedaps del ao 2000, la prevalencia de retinopata fue del 31% y la amaurosis del 3%. Tras 20 aos de evolucin, el 60% de los pacientes con DM 2 presentan retinopata diabtica (1).

Los estudios realizados en Espaa describen en los diabticos tipo 2 una prevalencia in
c
de microalbuminuria del 23%; de proteinuria, del 5%; y de insuficiencia renal, de entreizela
l
4,8% y el 8,4%. La microalbuminuria es un factor predictor de la insuficiencia renaltuya un
ac
marcador de cardiopata isqumica y de mortalidad cardiovascular (1; 2).

su
e
t
Actualmente, la diabetes mellitus es la primera causa de inclusin en programas
de
en
i
tratamiento sustitutivo renal, que incluye la hemodilisis, la dilisis peritoneal
nd y el trasplanpe
te renal (1).

st
e
La neuropata diabtica es otra de las complicaciones microvasculares
de la diabetes.
y
a el pie diabtico y cuya
c
Puede presentarse como neuropata somtica, en la que se incluye
ni
lafecta
patologa ms comn es la polineuropata distal simtrica, que
al menos al 24,1% de
C
aal 20%-40% de los diabticos
la poblacin con DM 2. La neuropata autonmica afecta
c
ti
c
tipo 2. Las formas ms frecuentes son la neuropata digestiva
(gastroparesia, diarrea), la
r
P
cardiovascular (hipotensin ortosttica) y la impotencia.
de
a

u
El pie diabtico es consecuencia de la prdida
de sensibilidad por neuropata o de
G
la presencia de deformidades. La presenciastade arteriopata perifrica agrava el pronse 0,8% al 1,4%; y la incidencia de lceras, del
tico. La prevalencia de amputaciones es edel
d
n
2,67% (2).
i
c
a
La adecuada valoracin del riesgo
cardiovascular, con la consiguiente actuacin intelic
b
u
grada sobre todos los factores de
p riesgo, y no slo sobre la hiperglucemia, constituye una
la
estrategia prioritaria para disminuir
la morbimortalidad de los pacientes con DM 2 (1).
de
s
de
s
o
a
5
4.2. Los costes
de la DM 2
de
s
m con DM 2 visitadas en atencin primaria, el coste directo medio estimado
En las personas
o
en el estudio
rid CODE-2 fue de 1.305 euros por paciente y ao. De este cmputo total, el 42%
r
u
corresponde
a gastos de farmacia, el 32% a costes de hospitalizacin y el 26% a gastos de
sc
n
a
atencin
ambulatoria (1).
tr
n
a
Segn un estudio realizado en Espaa en 2002, entre el 6,3% y 7,4 % del gasto sanitario es atribuible a la diabetes. El gasto directo del paciente diabtico prcticamente duplica el gasto del paciente no diabtico (7).
Se estima que el nmero medio de visitas anuales del paciente diabtico al mdico de
familia es de nueve, y que entre un tercio y la mitad de las visitas al endocrinlogo tienen
relacin con la diabetes (7).

36

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

4.3.Organizacin y asistencia a las personas con DM


2 en el Sistema Nacional de Salud
La diabetes es diagnosticada y atendida mayoritariamente por mdicos de atencin primaria y por endocrinlogos de referencia; se reparte entre estos dos mbitos segn de la
gravedad de la enfermedad y la complejidad de los tratamientos.
La estrategia (1) refiere que el 68,5% de las CC.AA. tienen establecida una coordina- .
n
cin normalizada entre atencin primaria y especializada, mayoritariamente medianteci
a
protocolos consensuados, comits de mejora, sesiones clnicas y actividades formativas.
liz
a
u
Existen sistemas de informacin o registro especficos sobre diabetes en atencin primaria
ct
a
en el 73,7% de las CC.AA., en atencin especializada en un 15% y en salud pblica
su en el
e
31,6%. La variabilidad es muy amplia.
t

n
ie
d
No obstante, la calidad de la atencin a las personas con diabetes y los
n resultados en
perealizado en posalud son aspectos difciles de evaluar. La mayora de los estudios se han
t
blaciones seleccionadas y poco representativas de toda la poblacinesdiabtica, o con proy
blemas metodolgicos (p. ej. el muestreo no aleatorio).
ca
i
ln 430 centros de salud de
Un reciente trabajo realizado en una poblacin amplia,Ccon
a
toda Espaa (8) y 1.907 pacientes diabticos, muestra que tel
ic 22,6% de los pacientes fuman,
c
el 49,4% tienen una hemoglobina glicosilada superior al
r 7% y el 35,1% tiene un ndice de
P
masa corporal (IMC) >30 kg/m2. En cuanto a otros indicadores
ms controvertidos, el 61,3%
de
a original 20%; el 5,6% alcanza niveles

tiene un riesgo cardiovascular segn Framingham


u
G<130/80.
de LDL <100 mg/dl y el 7,8% niveles de PA de
ta
es
El grupo del GEDAPS, pionero enela evaluacin de la atencin de la diabetes en
d
atencin primaria en Espaa, ofrece datos
n desde 1998 hasta 2002, tanto de proceso como
i
de resultado, en una muestra de 8.000
ac pacientes. En su evaluacin del 2002, la cifra media
ic
l
2
de hemoglobina glicosilada (HbA
ub 1c) fue 7,2% 1,5; el IMC 29,8 4,9 kg/m ; la presin
p
arterial sistlica (PAS) 139 l4,9
a mmHg; la presin arterial diastlica (PAD) 79 9 mmHg;
e
y el colesterol total 205 sd40 mg/dl (9). La tendencia de todos los indicadores, tanto de
proceso como de resultado,
de es hacia la mejora en el periodo estudiado.
s
o
Como conclusin,
a todos los indicadores y datos mencionados muestran que es preciso
5
continuar mejorando
la atencin a la diabetes dentro del Sistema Nacional de Salud.
de
s

m
o
rid
r
u
sc
n
tra
n
a

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

37

5.Definicin, historia natural, criterios


diagnsticos y cribado de DM 2
Las preguntas que se van a responder son:
Cul es la definicin de diabetes? Criterios diagnsticos, pruebas a realizar y puntos n.
i
de corte
ac

liz
a
tu

Cules son los factores de riesgo para desarrollar DM 2?


En qu grupos de riesgo est indicado el cribado de diabetes?

te

su

ac

n
Cul es la prueba ms fiable para el cribado de diabetes: glucemia en ayunas,
sobreie
d
n
carga de glucosa, hemoglobina glicosilada (HbA1c)? Cada cunto tiempo
hay que
pe
realizar el cribado en poblacin de riesgo?

t
es

y
Cul es la validez diagnstica de la HbA1c en pacientes con glucemia
plasmtica entre
a
c
i
110 y 126 mg/dl?
ln
C

a
Cul es la validez diagnstica de la glucemia capilar frente
a la venosa y frente a la
ic
t
c
curva para el diagnstico o cribado de diabetes? r
G

a
u

de

tamellitus
5.1. Definicin de diabetes
es

de
n
El trmino diabetes mellitus (DM) define
alteraciones metablicas de mltiples
ci
a
etiologas caracterizadas por hiperglucemia
crnica y trastornos en el metabolisic
bl
mo de los hidratos de carbono, lasugrasas
y las protenas, resultado de defectos en
p
la secrecin de insulina, en la accin
de la misma o en ambas (OMS, 1999) (6).
la
e
d
s
La DM puede presentarse
con sntomas caractersticos, como sed, poliude
s
ria, visin borrosa y prdida
de peso. Frecuentemente, los sntomas no son
o
a Por ello, la hiperglucemia puede provocar cambios
graves o no se aprecian.
5
funcionales y patolgicos
durante largo tiempo antes del diagnstico.
de
s
m
Las complicaciones
crnicas de la DM incluyen el progresivo desarrollo
o
d
i
de retinopata,
con potencial ceguera; nefropata que puede llevar al fallo
r
ur
c
renal;
neuropata
perifrica con riesgo de lceras plantares, amputacin o pie
s
n
a
detr Charcot; determinadas infecciones; alteraciones odontolgicas, neuropata
n
a autonmica; y enfermedades cardiovasculares, como cardiopata isqumica,
accidentes cerebrovasculares o arteriopata perifrica.

La DM 2 supone el 90% de los casos de diabetes.


La mayora de los diabticos tipo 2 tiene sobrepeso u obesidad, lo que contribuye a presentar un aumento en la resistencia a la insulina. Es un tipo de diabetes
que presenta grados variables de dficit insulnico y resistencia perifrica a la accin

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

39

de la insulina. En DM 2, con frecuencia se producen elevados niveles de insulinemia


inicial compensatoria, provocando a la larga una secrecin insulnica insuficiente
para compensar la resistencia a insulina. La cetoacidosis es infrecuente.

5.2.Factores de riesgo para el desarrollo


de diabetes

liz
a
tu

5.2.1. Edad y sexo

n
ci

ac
u
La prevalencia de la diabetes aumenta con la edad. Es inferior al 10% en Estudios
de
s
e
t
prevalencia
personas menores de 60 aos y entre el 10%-20% entre los 60-79 aos de edad n
e
3
di
(10). Existe una mayor prevalencia en varones entre 30 y 69 aos y en nlas
e
p
mujeres mayores de 70 aos.

t
es
y
a
ic
n
5.2.2. Etnia
l
C
a
tic
El estudio Nurses Health Study (11) (n 78.419 pacientes) concluye,
tras 20 aos Estudio de
c

r
cohorte
de seguimiento, que el riesgo de desarrollar diabetes era
P menor en caucsicos
e
2+
d
que en el resto de etnias estudiadas (raza negra, asiticos
e hispanos).
a

u
G
a
st
e
5.2.3. Susceptibilidad gentica
de
n
i
La mayora del riesgo gentico paraacel desarrollo de la DM 2 se basa en una Estudio de
c
i
cohorte
compleja interaccin entre diversos
bl factores polignicos y ambientales.
u
2+
p
lade 20 aos de duracin concluye que hay un mayor
Un estudio de cohorte (12)
e
riesgo de DM en descendientes
sd de diabticos; el riesgo es parecido si es diabtica
e
d [Riesgo relativo (RR) 3,5 (IC 95%: 2,3-5,2]) y mucho
la madre o diabtico el padre
s
o

mayor cuando lo sonaambos


progenitores [(RR 6,1(IC 95%: 2,9-13,0)].
5
Si un gemelo
de homocigtico padece diabetes, su hermano desarrollar
s
diabetes enmel 90% de los casos (13). Varios estudios (14; 15) han implicado
o del gen 2 TCF7L2 en el riesgo de presentar DM 2.
la variante
rid
r
u
sc
n
tra
5.2.4.
Diabetes gestacional
n
a

El riesgo de desarrollar DM 2 es mayor en mujeres con antecedentes de diaRS de


estudios de
betes gestacional (16).
La incidencia de desarrollar DM 2 en mujeres con antecedentes de diabetes gestacional era mayor durante los primeros cinco aos tras el parto, con
un aumento ms lento a partir de los 10 aos (17).

40

cohorte
2+

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

5.2.5. Bajo peso al nacer


No est clara la relacin entre el bajo peso al nacer y la incidencia de DM. En
RS de
un metaanlisis (18) de alta calidad de 14 estudios (n 132.180) la odds ratio estudios de
cohorte
(OR) fue de 1,49 (IC 95%: 1,36-1,64). Los resultados de este estudio son he2+
terogneos y estn determinados por la influencia de un solo estudio (19);
omitiendo ste, desaparece la significacin estadstica. Este metaanlisis tambin asocia un incremento de riesgo de DM 2 al alto peso al nacer (>4 kg)
.
[OR 1,25 (IC 95%: 1,12-1,42)]. Los autores concluyen la dificultad de conocer
n
i
ac
el verdadero impacto de los factores de confusin en la relacin entre el bajo
iz
l
a
peso al nacer y la DM 2.
tu

5.2.6. Lactancia materna

nd
pe

nt
ie

su

ac

Una revisin sistemtica (RS) (20) concluye que podra existir una asociacin
RS de
st
e
estudios
de
entre la lactancia materna y la disminucin de la incidencia de DM
2
[OR:
y
a
cohorte
c
0,61 (IC 95%: 0,44-0,85)]; no obstante, el resultado puede estarnsobreestimai
2+
l los estudios.
do al no estar ajustado por los factores de confusin en todos
C
a
Estos resultados son coincidentes a los mostrados en el Nurses
Health Study
tic
c
de los 11 meses de
(21) en el que el efecto beneficioso se produjo a partir
r
P
lactancia.
de

5.2.7. Obesidad

ta

es

a
u

de
n
i
Un estudio de cohorte (22) realizado
ac en mujeres (n 84.991) con un seguic
i
miento medio de 16 aos concluy
bl que el factor de riesgo ms importante
u
para la DM 2 era el IMC elevado.
p El riesgo relativo (RR) para mujeres con
la 2,13-3,34); IMC 25-29,9, RR 7,59 (IC 95%:
un IMC 23-24,9 era 2,67 (ICe95%:
sd 20,1 (IC 95%: 16,6-24,4), IMC >35, RR 38,8 (IC
6,27-9,19); IMC 30-34,9, eRR
d
95%: 31,9-47,2). En el
oscaso de los hombres se realiz un estudio de cohorte

a
(23) y, tras un seguimiento
de cinco aos, se concluy que los hombres con
5
e
un IMC >35 tenan
un
RR
42,1
(IC 95%: 22-80,6) comparado con tener un
d
s
IMC <23.
m
do
La robesidad
abdominal (ndice cintura-cadera >0,95) aument el riesgo
i
r
u
de diabetes
[RR: 42,2 (IC 95% 22-80,6)] en una cohorte de varones (24). En
c
nsestudio de cohorte (25) realizado en poblacin general alemana, el mayor
otro
a
tr
n
riesgo
de DM fue en hombres con un alto IMC combinado con un alto ndice
a

Estudios de
cohorte
2+

H cintura-cadera.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

41

5.2.8. Dieta y alcohol


Tipo de dieta
El patrn diettico influye en el riesgo de presentar DM 2.
De un estudio de cohorte de 20 aos de duracin, tras realizar un ajuste Estudios de
cohorte
multivariante (edad, IMC, etnia), se concluye que una dieta sana (alta en fibra
2+
.
y grasa poliinsaturada y baja en cidos grasos trans y azcares) tiene mayor
n
i
impacto en el riesgo de diabetes en algunas etnias (raza negra, asiticos e
ac
z
i
l
hispanos) que en la raza blanca (RR 0,54 (IC 95%: 0,39-0,73) vs. RR 0,77
a
tu
(0,72-0,84)) (11).
c
a

En otro estudio (26) realizado en 42.000 profesionales sanitarios varones, te s


una dieta con un alto consumo de carne roja, carne procesada, productos lcteosien
d
grasos, dulces y postres se asoci con un incremento del riesgo de diabeteseninp
dependientemente del IMC, la actividad fsica, la edad o la historia familiar
[RR
st
e
1,6 (IC 95%: 1,3-1,9)] (26). El riesgo era mayor [RR 11,2 (IC 95%: 8,07-15,6)]
y
si adems los pacientes eran obesos (IMC >30 kg/m2). Por otro lado,
calos varones
i
n
que realizaban una dieta con alto consumo de vegetales, fruta,Clpescado
y aves
a
tenan una reduccin del riesgo que rozaba la significacin iestadstica
[RR 0,8
c
t
(IC 95%: 0,7-1,0)]. Estos resultados son similares en las rmujeres
(27).
c

Productos lcteos

ta

a
u

de

El consumo de productos lcteos bajos en grasa


est asociado con un menor
es
e
d IMC) en hombres [RR 0,77 (IC
riesgo de DM 2 (independientemente del
n 0,79 (IC 95%: 0,67-0,94) (29).
i
95%: 0,62-0,95)] (28) y en mujeres [RR
c

ic

Frutos secos

de

la

l
ub

s
Segn un estudio de cohorte
de (30) con unas 83.000 mujeres (Nurses Health Study), Estudios de
cohorte
el incremento del consumo
de nueces est inversamente asociado con el riesgo
os

2+
a
de padecer DM 2 (consumo
5 unidades por semana vs. no consumo), el riesgo
5
relativo ajustadodepor otros factores de riesgo era RR 0,73 (IC 95%: 0,6-0,89).
s
m

o
Caf rrid
cu
ns
El aconsumo
a largo plazo de caf puede asociarse con un descenso en el riesr
t
go de DM 2. En una RS (31) de nueve estudios de cohorte (n 193.473), el
an

H riesgo de diabetes era menor en las personas con alto consumo de caf.

RS de
estudios de
cohorte
2+

Un estudio prospectivo (32) con 88.000 mujeres de entre 26 y 46 aos de


edad encontr que el riesgo de diabetes era menor para los mayores consumos
de caf. El RR era 0,87 (IC 95%: 0,73-1,93) para una taza por da; 0,58 (IC
95%: 0,49-0,68) para dos a tres tazas al da; y 0,53 (IC 95% 0,41-0,68) para
cuatro o ms tazas, comparado con no consumidores.

42

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

T verde
En un estudio (33) con 17.000 japoneses entre 40 y 65 aos, el consumo habitual
de t verde (seis o ms tazas diarias) se asoci a un menor riesgo de desarrollar
diabetes a los cinco aos de seguimiento [OR 0,67 (IC 95%: 0,47-0,94)].
Estos datos no prueban una relacin causa-efecto, con lo cual es difcil
recomendar un incremento del consumo de caf o t verde como estrategia
preventiva.

liz
a
tu

Bebidas azucaradas

n
ci

ac

En un estudio de cohorte de mujeres adultas (n 91.249) (34), tras un seguimien- Estudios


de
su
e
cohorte
to de ocho aos, se concluye que un consumo de una o ms bebidas azucaradas nt
e
2+
por da (colas, bebidas carbonatadas azucaradas y ponche de fruta) se asocia
di
n
con un mayor riesgo de sobrepeso y de DM 2 [RR 1,83 (IC 95%: 1,42-2,36)].
pe

Alcohol

c
ni

t
es

C
Un metaanlisis (35) y una RS (36) concluyeron que el consumo
RS de
a moderado de
c
i
t
estudios
de
alcohol (5-30 g de alcohol por da) reduce el riesgo de DM
2;
las
personas
que
c
r
cohorte
consumen aproximadamente de una a tres bebidas al da
P tienen un 33%-56%
2+
desacar conclusiones entre
de reduccin del riesgo de diabetes (36). No se pueden
a

el consumo elevado de alcohol (>30 g de alcohol upor da) y riesgo de DM 2.

5.2.9. Actividad fsica

n
i

de

t
es

ac

ic
bl

La actividad fsica moderada (intensidad


5,5 MET, Metabolic Equivalent T, Estudios de
pu
cohorte
y de duracin mayor a 40 minutos/semana)
reduce la incidencia de nuevos
la
e
2+
casos de DM 2 (37-39). sd

os

de

a
5
5.2.10. Tabaco
de
s

Un estudio mde cohorte (40) (n 41.372) evalu la asociacin entre el tabaco y


do DM 2. Tras un seguimiento de 21 aos concluy que fumar menos
el riesgorride
u
de 20sccigarrillos
por da incrementa un 30% el riesgo de presentar DM 2 y
n
a
fumar
ms
de
20
cigarrillos diarios lo incrementa un 65%.
tr
n
a

Estudios de
cohorte
2+

5.2.11. Sndrome del ovario poliqustico


En un estudio transversal realizado en Italia (n 121) (41) en pacientes con sndrome Estudios
del ovario poliqustico, la prevalencia de DM e intolerancia a hidratos de carbono descriptivos
3
fue mayor que la correspondiente a la poblacin general de la misma edad.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

43

5.2.12. Insuficiencia cardiaca


La asociacin entre la insuficiencia cardiaca y el aumento del riesgo de DM 2 Estudios de
cohorte
ha sido estudiada (42) en 2.616 pacientes no diabticos con enfermedad coro2+
naria (infarto de miocardio y angina estable).
El subgrupo con una insuficiencia cardiaca avanzada (clase III de la
NYHA) tena un mayor riesgo de desarrollar diabetes [RR 1,7 (IC 95%: 1,12,6)], pero no as la clase II de la NYHA. El estudio no estaba diseado inicialmente para este objetivo y tampoco se recoga la actividad fsica de los
pacientes.

t
es

nd
pe

nt
ie

y
a
c
i
Algunos estudios (43) sugieren que los pacientes con esquizofrenia
ln presentan
C pero no se couna prevalencia de DM superior a la de la poblacin general,
a
ic
t
noce bien la causa.
c
r
P
Una revisin de 17 estudios (44) sugiere que el etratamiento con olanzad
pina y clozapina se asocia con un mayor riesgo deadesarrollar DM 2, en comu
paracin con aquellos pacientes que no estn tratados
o reciben tratamientos
G
ta que se precisan ms estudios
con neurolpticos clsicos. Tambin concluyen
s
e
comparativos entre los diferentes neurolpticos.
de
n
i
c
a
lic
Diurticos y betabloqueantes
b
pu
la
La Gua de Prctica Clnicadede HTA del National Institute for Clinical Excees mayor riesgo de desarrollar diabetes cuando se
llence (NICE) sugiere dun
utiliza una combinacin
os de betabloqueantes y diurticos tiazdicos (45).

a
Una RS (46)e 5evalu el efecto de las diferentes clases de antihipertensivos
d
en la incidencia
s de DM, incluyendo estudios muy heterogneos. Concluy que
m
los ARA-II
o y los IECA eran los antihipertensivos menos asociados con la
d
i
r seguidos de los antagonistas del calcio y placebo, los betabloqueandiabetes,
ur
c
tes yslos diurticos.
n
tra
an
H Otros frmacos
Otros frmacos (47) implicados en el desarrollo de diabetes son: glucocorticoides, anticonceptivos orales, tacrolimus, ciclosporina, cido nicotnico, antirretrovirales inhibidores de la proteasa, hormonas agonistas de la gonadotropina, clonidina y pentamidina.

44

liz
a
tu

5.2.13. Frmacos
Antipsicticos atpicos

su

n
ci

ac

RS de
diferentes
tipos de
estudios
1+/3

RS de ECA
1+

ECA,
cohorte,
series de
casos
1+/2+/3

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

5.3. Diagnstico de DM 2
5.3.1. Criterios diagnsticos
Los criterios diagnsticos aprobados por la Asociacin de Diabetes Americana (ADA) en 1997 (48) y por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
en 1999 (6) pretenden evitar el retraso en el diagnstico mediante tres vas
posibles; cada una, en ausencia de una hiperglucemia inequvoca, debe ser
confirmada en los das siguientes (ver tabla 1).

liz
a
tu

Tabla 1. Criterios diagnsticos de DM 2

nt
ie

su

n
ci

ac

1.Sntomas de diabetes (poliuria, polidipsia y prdida de peso) y una glucemia plasmtica


al azar (a
en
p
cualquier hora del da) >200 mg/dl.

e
de ingesta calrica
2.Dos determinaciones de glucemia basal en plasma venoso >126 mg/dl. Ausencia
y
a
en las 8 horas previas.
c
n

l 2 horas de test de tolerancia


3.Dos determinaciones de glucemia en plasma venoso >200 mg/dl aClas
a
oral a la glucosa con 75 g (TTOG).
c
i

t
c
r
P

de
a

Es importante sealar que los actuales umbrales


u diagnsticos para definir
G
diabetes estn basados especialmente en el taaumento de riesgo de padecer
es
complicaciones microvasculares (fundamentalmente
retinopata) (48). Los
e
d
umbrales de glucemia para definir un aumento
en la mortalidad y enfermen
i (49-51). Tampoco existen suficientes
c
dades cardiovasculares no estn claros
a
lic
datos para definir los niveles de glucemia
normales.
b
pu
la
e
d
s
5.3.2. Mtodossdiagnsticos
de
o
a
5 en plasma venoso (GBP)
Glucemia basal
de
s
Es el mtodo
m recomendado para el diagnstico de diabetes y la realizacin de
o
estudiosridpoblacionales.
Es un test preciso, de bajo coste, reproducible y de
r
u
fcil aplicacin.
La
medicin
de glucosa en plasma es aproximadamente un
sc
n
11%
mayor que la glucosa medida en sangre total en situacin de ayuno o
tra
basal.
En los estados no basales (posprandiales), ambas determinaciones son
n
a

Estudios de
cohorte
2+

H prcticamente iguales.

Test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG)


Consiste en la determinacin de la glucemia en plasma venoso a las dos horas
de una ingesta de 75 g de glucosa en los adultos. Aunque es un mtodo vli-

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

45

do para el diagnstico de diabetes, las recomendaciones sobre su uso difieren.


La ADA no la recomienda en la prctica habitual, a diferencia de la OMS,
que propone su empleo en el diagnstico de diabetes asintomtica. La prueba es poco reproducible (por la dificultad del cumplimiento en la preparacin),
ms costosa e incmoda (ver tabla 2). No obstante, se deben tener en cuenta
las siguientes consideraciones que la pueden hacer vlida en algunas situaciones. Con la GBP nicamente, no se diagnostica al 30% de la poblacin
diabtica (diabetes desconocida) (52). Esta cifra es superior si se trata de
.
poblacin anciana y mayor an si es del sexo femenino (53). Segn varios
n
i
estudios, el diagnstico mediante la glucemia a las dos horas de TTOG se
ac
iz
l
a
relaciona con mayor morbimortalidad cardiovascular y complicaciones mitu
c
crovasculares de diabetes que la GBP (54). El estadio de intolerancia a la
a
u
glucosa (TAG) solamente puede ser diagnosticado por glucemia a las dos e s
nt
horas de TTOG.
ie

nd

Por tanto, se recomienda utilizar la prueba de TTOG en los siguientes


pe

casos:
st

Cuando exista fuerte sospecha de diabetes (complicaciones


a microvasic
n
culares, sntomas, resultados contradictorios o dudosos,letc.) y existan
C
glucemias basales normales.
ca

i
ct

r
En pacientes con glucemias basales alteradas (GBA)
(110-125 mg/dl)
P
e
repetidas, para comprobar el diagnstico de diabetes,
o
con
TAG, sobre
d
a

todo en poblacin mayor y del sexo femenino.


u
G
ta
es
de de Tolerancia Oral a la Glucosa (TTOG)
Tabla 2. Condiciones para la realizacin del Test
n
i
ac
c
i
No realizar la
Glucemia basal
bl >126 mg/dl.
u
prueba en caso de
p aguda o estrs postquirrgico (retrasar tres meses).
Enfermedad
la
e
Tratamientos
farmacolgicos que no puedan ser suspendidos.
sd
e
d
Preparacin
Al
s menos tres das antes dieta libre y rica en hidratos de carbono (HC) (mnimo
o
de 150 g/da) y actividad fsica sin restricciones.
a
5
Mtodo
Ayuno absoluto 8-12 horas (excepto agua).
de
s

Realizar la prueba por la maana (entre 8-10 horas).


m
o
Administracin oral de 75 g de glucosa en 250 ml de agua (embarazadas 100 g
rid
r
y en nios 1,75 g/kg de peso).
cu
s
El paciente permanecer sentado y no fumar durante la prueba.
n
tra
En la poblacin general es suficiente con una determinacin a las dos horas.
an

A las embarazadas se les realizarn tres extracciones (1, 2 y 3 horas despus


de ingerir 100 g de glucosa anhidra).

46

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Hemoglobina glicosilada (HbA1c)


Refleja la media de las determinaciones de glucemia en los ltimos dos-tres
meses en una sola medicin y puede realizarse en cualquier momento del da,
sin preparacin previa ni ayuno. Es la prueba recomendada para el control
de la diabetes.
Se ha planteado que la HbA1c podra ser til para diagnosticar una diabetes en los pacientes con glucemia basal alterada (110-125 mg/dl), ya que si
existiera un resultado positivo en presencia de una especificidad elevada, o
negativo con una sensibilidad elevada, podra evitar la realizacin de la curva.
De esta forma se podran individualizar mejor las intervenciones en este grupo
de pacientes.

liz
a
tu

te

su

n
ci

ac

En los cinco estudios localizados (55-59) sobre esta cuestin, se utiliz laen Estudio de
i
pruebas
TTOG o el diagnstico mdico a los seis aos como patrn oro diagnstico.
nd
e
diagnsticas
p
Slo dos de los estudios proporcionaron datos sobre la poblacin objeto
t de
II
s
la pregunta (58; 59).
e

ic39 pacientes
El estudio realizado en poblacin china (58) slo contempla
ln
C (59) est reacon GBA, por lo que no se ha considerado. El estudio francs
a
it c en poblacin gelizado sobre una cohorte de 3.627 pacientes de raza blanca
c con GBA. El obneral con una baja prevalencia de diabetes y 272 pacientes
Pr
jetivo del estudio era evaluar la capacidad predictiva
de la HbA 1c en la
de
a

aparicin de diabetes en poblacin general. Este estudio


tiene dos limitaciones:
u
G oro. De la cohorte inicial,
la prdida de pacientes y la evaluacin del patrn
a
st
examinan a los seis aos a 2.820 pacientes e(77%).
El estudio no especifica si
de
los mdicos del estudio conocan la clasificacin
inicial
de los pacientes.
n

ci

a
Los valores de hemoglobina glicosilada
de 5,9% en pacientes con GBA
lic
b
tienen una sensibilidad de 64%,u y una especificidad de 77%, un coeficiente
p
de probabilidad positivo (CP+)
la 2,78 y un coeficiente de probabilidad negae
tivo (CP-) 0,46. Para la prevalencia
de diabetes del estudio (22%), se alcansd
e
d
za un valor predictivo positivo de (VPP) 44% y un valor predictivo negativo
s
(VPN) de 88%.
o

a
5
e
En resumen,
d la escasa evidencia disponible no est diseada para dar respuesta exactasa nuestra pregunta y tiene algunas limitaciones metodolgicas.
m
o
d
i
Una
rr limitacin adicional de esta tcnica es que, hasta fechas muy recienuse
c
tes, no
ha llegado a un consenso (60) sobre la estandarizacin del mtodo,
s
n
a
y tlos
r valores difieren en funcin de la tcnica utilizada por cada laboratorio.
n
a

Resumen de evidencia
II

En un estudio con problemas metodolgicos, los valores de hemoglobina glicosilada de 5,9% en pacientes con GBA tienen una sensibilidad de 64%, y especificidad
77%, CP+ 2,78 y CP- 0,46 en la prediccin de diabetes (59).

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

47

Recomendaciones
B

No se recomienda la utilizacin de la HbA1c como prueba diagnstica en pacientes


con GBA.

Se aconseja la realizacin de estudios en nuestro medio para evaluar el rendimiento diagnstico de la HbA1c en estas situaciones.

Figura 1. Algoritmo diagnstico y cribado de la DM 2


Sospecha clnica
Poliuria/Polidipsia
Astenia
Prdida de peso
Cetonuria

Cribado Anual
Poblacin con factores de riesgo:
IMC 30
Antecedentes DM en familiares de 1er grado
HTA
Dislipemia
GBA o TAG previa
Diabetes gestacional
Etnias de alto riesgo (centroamericana, asitica, etc.)

Glucemia ocasional
(sin ayuno previo)

EN PLASMA VENOSO

110125 mg/dla

NORMAL

<140 mg/dl

GBA

Criterios OMS/FID 2006.

de

Si indicadob
TTOG 75 g glucosa

Repetir GB

la

ic

l
ub

n
ci

de

t
es

ca

110125 mg/dla

<110 mg/dla

c
ni

GLUCEMIA BASAL

200 mg/dl
Diagnstico de DM 2

a
u

t
c
r
P

140199 mg/dl

ac

Cribado ocasional cada 3


aos en centro de salud
Poblacin general 45 aos

l
C

t
es

nd
pe

nt
ie

su

liz
a
tu

n
ci

126 mg/dl

Repetir GB

200 mg/dl

126 mg/dl

Repetir TTOG
TAG

200 mg/dl

DIABETES

Indicado en caso de sospecha de diabetes


con glucemias basales normales y en algunos casos de pacientes con GBA
e
repetidas, sobre todo en poblacin
sd mayor y mujeres.

TTOG: Test de tolerancia oralsadla glucosa; GB: Glucemia basal; GBA: Glucemia basal alterada; TAG: Intolerancia a la
glucosa.
o

de

s
m
5.4. Cribado
de la DM 2
o
rr id
u
No existe
sc evidencia que apoye el cribado universal de la DM 2. Es convenienn
a
tetrrecordar
que la mejor evidencia para apoyar el cribado la proporcionan los
n
a ensayos clnicos aleatorizados (ECA) en los que la intervencin es el cribado

y las variables de resultado son la disminucin de la morbimortalidad atribuida a la condicin que se quiere cribar. En ausencia de stos, se puede justificar
el cribado basndose en la evidencia indirecta que demuestra la existencia de
intervenciones efectivas para la enfermedad que se quiere cribar. Con un nivel
de evidencia inferior, el aumento de riesgo de desarrollar la enfermedad en
diferentes grupos de riesgo puede justificar el cribado.

48

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Las RS consideradas recomiendan el cribado en grupos de riesgo, pero RS de ECA


1+
difieren en la definicin de estos grupos. La US Preventive Services Task Force
(61; 69) recomienda el cribado en pacientes hipertensos y con dislipemia. Una
GPC y
actualizacin reciente realizada en Gran Bretaa ampla las indicaciones del
Opinin de
cribado a la obesidad (62). Diferentes iniciativas nacionales coinciden en la expertos
recomendacin de realizar el cribado en otros grupos de riesgo adems de los
4
anteriores: adultos a partir de 45 aos, dentro de un programa estructurado
de actividades preventivas cardiovasculares; antecedentes de diabetes en fa.
miliares de primer grado; diagnstico previo de TAG o GBA, y determinados
n
i
grupos tnicos (asiticos, centroamericanos, etc.) (1; 2; 63). La frecuencia de
ac
iz
l
a
cribado se determina mediante consenso; se aconseja un cribado cada tres
tu
c
aos en personas mayores de 45 aos y una frecuencia anual para otros faca
su
tores de riesgo (hipertensin, dislipemia, estados prediabticos, etc.) (64).
e

nt

e
En cuanto a la tcnica de cribado, las revisiones y GPC consultadas redi
n
comiendan la glucemia plasmtica en ayunas. La determinacin mediante
pe la

t son
glucemia capilar en sangre total podra simplificar el diagnstico. Aunque
es
y
mltiples los estudios publicados sobre la glucemia capilar en el diagnstico
ca exigibles
i
de la diabetes (65-68), ninguno de ellos cumple los criterios de calidad
ln
a un estudio sobre pruebas diagnsticas, por lo que la evidencia
C localizada no
a
permite recomendarla con este propsito.
tic

Resumen de evidencia
G

a
u

de

GPC
4

c
Pr

a
El cribado universal de la diabetes no
st es coste-efectivo (61; 62; 69).

1+

Recomendaciones

ic

l
ub

i
ac

de

p
Se recomienda el cribado
la anual de la diabetes mediante la glucemia en ayunas en
e definida por hipertensin, hiperlipemia, obesidad, diabetes
la poblacin de riesgo,
sd
e
gestacional o patologa
obsttrica (macrosoma, abortos de repeticin, malformad
ciones), GBAoys TAG a cualquier edad; y cada tres aos en pacientes de 45 aos o
a
ms, dentro
5 de un programa estructurado de prevencin cardiovascular.

No serecomienda
la glucemia capilar en sangre total como prueba diagnstica en
s
m
lasopoblaciones
de riesgo.

de

an

tra

rri
u
c

ns

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

49

6.Prevencin de la diabetes en
pacientes con hiperglucemias
intermedias
.

Las preguntas que se van a responder son:

Qu intervenciones son eficaces para prevenir el desarrollo de diabetes en pacientes


liz
a
tu
con glucemia basal alterada o intolerancia a la glucosa (dieta, ejercicio, tratamiento
ac
farmacolgico)?
su

n
ci

nt
ie

Las hiperglucemias intermedias (o estados prediabticos) se refieren a edos


nd
p
entidades, glucemia basal alterada (GBA) e intolerancia a la glucosa (TAG),
t
que se solapan y cuya definicin ha variado en los ltimos aos, dependiendo
es
y
de los niveles elegidos para definir la normoglucemia.
ca

i
ln
C la OMS y la
Tanto la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) como
a
it c categora de esFID (Federacin Internacional de Diabetes) establecen una
c
tadios hiperglucmicos entre la normalidad glucmica
Pr y el diagnstico de
diabetes por la determinacin de la glucemia basal
de plasmtica (GBP) o la
a

glucemia en plasma venoso tras TTOG de 75 g au las dos horas.


G
ta de GBP a partir de la que se
Estas organizaciones difieren en la cifra
s
e
considera GBA (ver tabla 3). Recientemente
se ha publicado una amplia y
de
n
exhaustiva RS sobre las implicacionesidiagnsticas y pronsticas de la GBA
ac
y TAG (70). Esta publicacin utiliza
ic los criterios de la OMS y la FID, por lo
l
b
que dichos criterios son los adoptados
en esta GPC.
pu
la
Los criterios se presentan
e a continuacin:
d
s
de
os

Tabla 3. Criterios diagnsticos


de diabetes e hiperglucemias intermedias (OMS y FID)
a
5
de
s
Glucemia basal
2 h- TTOG
Glucemia al azar

m
Normal ido
<110 mg/dl
<140 mg/dl

r
r
u
GBAsc
110-125 mg/dl*

n
a
tr
TAG

>140 mg/dl

n
a
DIABETES

>126 mg/dl

>200 mg/dl

>200 mg/dl

* La ADA considera GBA glucemias basales entre 100-125 mg/dl. Las determinaciones se realizan en plasma venoso.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

51

6.1. Glucemia basal alterada (GBA)


Glucemia basal alterada (GBA) es el estadio utilizado para definir la glucemia
basal que se encuentra entre la glucemia normal y la diabetes. Se define entre
los mrgenes de 110-125 mg/dl, segn la OMS y la FID.
Segn los criterios de la OMS y la FID, se estima una prevalencia del 5%
o superior, prevalencia que aumenta con la edad; con los criterios de la ADA,
su prevalencia se triplica o cuadruplica (71).
La clasificacin como GBA tiene una baja reproducibilidad. Si se repite
RS de iza
l
la glucemia a las seis semanas se confirma la GBA en el 51%-64% de los casos; estudios
uade
t
cohorte
ac
el 10 % se clasifican como diabticos y el resto como normales (70).
u

s 2+
e
t
Estos pacientes tienen un riesgo cinco veces superior de desarrollar diabetes n
e
di
(70). Su riesgo cardiovascular (IAM, accidentes cerebrovasculares, ACV, no fatan
pe
les) es superior (RR 1,19), y tambin es superior la mortalidad (RR 1,28) (70).

t
es
y
ca
i
6.2. Intolerancia a la glucosa (TAG)Cln
a
ic
t
c en sangre venosa
La TAG es el estadio definido por una glucemia plasmtica
Pr
de entre 140 mg/dl y 200 mg/dl a las dos horas del test
de de tolerancia a la glua
cosa de 75 g.
u
G
a
Es ms frecuente en mujeres. Su prevalencia
es de alrededor del 10%;
st
e
aumenta con la edad, y vara en funcin de
la raza.
de
n
La reproducibilidad de la TAG ia las seis semanas es baja. Se confirma
ac
en el 33%-48% de los casos; el 36%-48%
se reclasifican como normales y un
ic
l
b
6%-13% como diabticos (2; 70).
pu
la
La TAG est asociadadecon un mayor riesgo que la GBA de desarrollar
RS de
s
diabetes. Este riesgo es d6eveces
mayor que en los normoglucmicos [RR 6,02 estudios de
cohorte
(IC 95%: 4,66 a 7,38)],osy hasta 12 veces mayor en caso de asociarse ambas [RR

2+
a
12,21 (IC 95%: 4,32
5 a 20,10)] (70).
de
La TAG stambin
implica un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular

(RR 1,48) ymgeneral (RR 1,66) (70).


o
rid
r
u
sc
n
tra
6.3.
Intervenciones preventivas en pacientes
n
a

con hiperglucemias intermedias

Existen varias RS (72-74), resmenes de evidencia (70) y un ECA (75) recien- RS de ECA
1+
te no incluido en las RS que analizan la eficacia de intervenciones farmacolgicas y no farmacolgicas en la prevencin de diabetes y morbimortalidad
cardiovascular en los estados prediabticos. No existe uniformidad en los

52

n
ci

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

criterios de inclusin de los pacientes en los estudios. Una RS (72) incluye


slo pacientes con intolerancia mientras que el resto incluyen poblaciones
mixtas. El informe de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)
(70) analiza los riesgos de desarrollar diabetes, morbimortalidad cardiovascular y general mediante un metaanlisis de estudios de cohorte.
La evidencia evaluada es de alta calidad y todas las publicaciones se basan
en el mismo conjunto de ECA. La agrupacin de los mismos vara en funcin
del objetivo de la RS. Existen RS Cochrane individualizadas para acarbosa y
para disminucin de peso a travs de dieta y ejercicio (73; 74; 76). Las otras
dos revisiones examinan todas las medidas.

liz
a
tu

n
ci

a ECA
La RS ms reciente abarca todas las medidas farmacolgicas (metfor RSude
s
1++
mina, glitazonas, orlistat, acarbosa) y no farmacolgicas (dieta y ejercicio) te
y realiza metaanlisis. No compara estas medidas entre s. Sin embargo,ien
d
el informe AHRQ s realiza este anlisis en base a un nico ECA (77)enen
p
met
el que las medidas no farmacolgicas se mostraron ms eficaces que
st
e
formina.
y
a

ic

Existe consistencia en la evidencia consultada sobre la eficacia


ln de preveC
nir la diabetes tanto con dieta y ejercicio como con frmacos.
a

tic
c
r
Los estilos de vida y los frmacos antidiabticos P(acarbosa,
rosiglitazoe
na y metformina) y orlistat son eficaces en la prevencin
de
diabetes.
Los
d
a

estilos de vida tienen ms efecto segn el peso uinicial de los pacientes: por
G
cada aumento de 0,04 en el IMC el efecto preventivo
de la dieta aumenta
ta
s
en un 7,3%.
e
de
n
En el estudio DREAM, realizado
i sobre 5.269 personas con TAG o
c
a
GBA sin antecedentes de enfermedad
cardiovascular, rosiglitazona se
lic
b
mostr eficaz en la prevencinude diabetes [RR 0,38 (IC 95%: 0,33-0,40);
p
NNT 7], pero aument la incidencia
de edemas [RR 1,41 (IC 95%: 1,13la
e
d
1,76); NNH 51] y la frecuencia
de
insuficiencia
cardiaca e IAM [RR 7,03
es
d
(IC 95%: 1,6-30,9); NNH
s 250] (75). El periodo de seguimiento del estudio
fue de tres aos. ao
5
Los efectosdeadversos son ms frecuentes en el grupo de tratamiento fars
macolgico (efectos
gastrointestinales y diarrea). El efecto de la dieta es
m
consistente
do en todos los niveles de riesgo de desarrollar diabetes. Por otro
rifrmacos
r
lado, los
hipoglucemiantes no tienen la indicacin aprobada para su
cu
s
usonen estados prediabticos.
tra
n
El efecto sobre morbimortalidad cardiovascular no ha podido demosa
trarse de forma concluyente, debido a la duracin de los estudios. Acarbosa se mostr eficaz en la disminucin de las complicaciones cardiovasculares nicamente en un ECA incluido en las revisiones (78). Este
hallazgo se basa slo en 48 eventos y debe ser interpretado con mucha
cautela, ya que el objetivo del estudio no era el efecto sobre la morbimortalidad cardiovascular.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

ECA
1++

ECA
1+/-

53

Resumen de evidencia
1++

Las intervenciones estructuradas de fomento de la actividad fsica y dieta disminuyen el riesgo de desarrollar diabetes [RR 0,51 (IC 95%: 0,44-0,60); NNT 6,4]
en los pacientes con prediabetes (70; 72; 73).

1++

Las intervenciones con antidiabticos (metformina y acarbosa) disminuyen el


riesgo de desarrollar diabetes [RR 0,70 (IC 95%: 0,62-0,79); NNT 11 (8 a 15)] (70;
72; 74).

1++

a
Una intervencin intensiva sobre el estilo de vida dieta hipocalrica y baja en
iz
l
grasa, ejercicio fsico (al menos dos horas y media por semana) y programatuade
ac
sesiones educativas es ms efectiva que metformina en la prevencin de diabeu
s
tes (70; 77).
e

nt
e
i
1++ Los antidiabticos aumentan significativamente el riesgo de efectos
nd secundarios
(gastrointestinales, hipoglucemias) en pacientes con prediabetes
pe(72).

st
1++ Rosiglitazona previene la aparicin de diabetes [RR 0,38y e(IC 95%: 0,33-0,40);
a
NNT 7], pero aumenta la incidencia de edemas [RR 1,41
ic (IC 95%: 1,13-1,76);
n
l
NNH 51 (33-143)] y la frecuencia de insuficiencia cardiaca
e IAM [RR 7,03 (1,6C
a
30,9); NNH 250] (75).
tic
c

Pr
de
Recomendaciones
a

u
G
a
A
En pacientes con TAG o GBA se aconsejan
los programas estructurados de fost
e
mento de actividad fsica y dieta.e
d
n de tratamientos farmacolgicos en pacientes con
i
A
No se recomienda la utilizacin
ac
TAG o GBA.
ic
l
b
pu
la
e
d
s
de
os

a
5
e
d
s
m
o
d
i
r
ur
c
ns
rt a
an

54

n
ci

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

7. Dieta y ejercicio
Las preguntas que se van a responder son:
Cul es la dieta ms adecuada en el paciente con diabetes?
Cules son los efectos del ejercicio fsico en pacientes con DM 2? Qu tipo de ejer.
cicio se recomienda?
n
i
c

liz
a
tu

7.1. Dieta

7.1.1. Introduccin

t
es

nd
pe

nt
ie

su

ac

y
La dieta es el pilar bsico del tratamiento de la DM 2. Sin embargo,
a la evidenc
i
cia sobre el tipo de dieta (caloras totales, composicin por principios
inmeln
C la adhesin
diatos, mens, raciones, intercambio, etc.) y la forma de conseguir
a
ic que requiere evit
por parte del paciente a la misma contina siendo un rea
c
dencias slidas para poder realizar recomendaciones firmes.
Pr
de

Los objetivos del tratamiento diettico en laadiabetes incluyen el logro


u
de un peso adecuado, con el mantenimiento deGlos niveles de glucosa lo ms
ta
prximos al rango de normalidad, y la mejora
es del perfil lipdico y de la presin
e
arterial; todo ello teniendo en cuenta lasdpreferencias
personales y culturales
n
de los pacientes.
i

Opinin de
expertos
4

ac
c
i
l
Puesto que el 80% de los diabticos
tipo 2 tienen sobrepeso u obesidad,
b
pu si el paciente precisa una dieta hipocase debe considerar en primer lugar
la
lrica.
e
d
s
de generales acerca de la proporcin de principios
Las recomendaciones
ostanto para pacientes con sobrepeso como con normoinmediatos en la dieta,

a
5
peso, no son diferentes
de las de la poblacin general. Los paneles de recoe
d diferentes guas mantienen, para las personas diabticas, la
mendacin deslas

proporcin mde 50%-60% de aporte de las necesidades energticas en forma


o
de hidratos
rid de carbono, un 15% en forma de protenas y menos del 30% en
r
u
forma
sc de grasas (79).
n
tra El clculo inicial de las necesidades calricas se realiza teniendo en cuenn
a

H ta las caloras basales (10 Kcal/0,45 kg de peso corporal deseable) y el nmero de caloras segn la actividad fsica desarrollada (anexo 2).

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

55

7.1.2.Eficacia de las intervenciones para la


prdida de peso
Las GPC recomiendan una reduccin de peso para mantener un peso deseable (79). En general, se recomiendan valores de IMC del 19-25 kg/m 2. En
pacientes obesos y con sobrepeso, se aconseja una prdida de peso del 5%-7%
del peso actual (2; 80) y de forma gradual (0,5-1 kg por semana).
Existen diferentes RS (81-84) que han estudiado la eficacia de las intervenciones no farmacolgicas (81; 82; 84) y farmacolgicas (83) sobre la prdida de peso en diabticos adultos tipo 2. Las revisiones no pueden evaluar
morbimortalidad por la corta duracin de los ECA incluidos.

GPC
4

liz
a
tu

te

su

n
ci

ac

Los estudios de cohorte relacionan la prdida de peso intencional en losien Estudio de


d
cohorte
diabticos obesos con una disminucin de la mortalidad a largo plazo (85).
en

t de
La primera RS (84) se basa en 22 estudios, con al menos 12 meses
es
seguimiento, que evalan intervenciones dietticas (dietas bajas enycaloras o
a
ic conducdietas muy bajas en caloras), fomento de la actividad fsica y terapias
n
l
tuales. En conjunto, las medidas logran una modesta reduccin
C de peso: 1,7
a
kg (IC 95%: 0,3 a 3,2). En los ECA en los que se utilizaban
tic varias estrategias
c

simultneas por ejemplo, una combinacin de dieta,


Pr ejercicio y terapias
conductuales la prdida de peso fue mayor: 4,1 kg
de (IC 95%: 2,9 a 5,4). La
a

diferencia de peso observada entre las dietas bajas


u o muy bajas en caloras no
G
fue estadsticamente significativa.
ta

es
e
En la segunda revisin (82) se evalan
d los efectos de los diferentes tipos
n
de asesoramiento. Hay consistencia en
que
la asociacin de dieta y ejercicio

ci
a
consigue mayores reducciones deicpeso. Otro aspecto contemplado en esta
bl
revisin es el efecto de la modificacin
de la proporcin de los principios inu
p
mediatos de la dieta. Los cinco
la ECA que comparaban el efecto de las dietas
efrente a otras con reducciones moderadas de grasa
d
con bajo contenido en grasa
s
de
o reducciones de la cantidad
de hidratos de carbono mostraron una mayor
osla dieta con bajo contenido en grasa.
reduccin de peso con

a
5
e
La tercera dRS (81) concluye que las dietas hipocalricas con un contenido
s
en hidratos de
m carbono entre 55% y 60% de las caloras de la dieta, junto con
un alto contenido
en fibra (>20 g/da), facilitan la prdida moderada de peso, y
do
riel
r
mejoran
control
glucmico y el perfil lipdico. No se incluye ningn estudio
cu
s
conndietas con bajos contenidos en hidratos de carbono (<30%). Estas dietas
tradeben recomendarse porque se desconocen sus efectos a largo plazo (86).
no
n
a

2+
RS de ECA
1+

RS de ECA
1+

RS de ECA
1+

Esta RS intenta responder tambin a la cuestin de la diferente eficacia


de las dietas segn el ndice glucmico de los alimentos. Este ndice es la relacin entre el rea de la curva de la absorcin de la ingesta de 50 g de glucosa a lo largo del tiempo, de tal forma que el valor mximo sera 100. En los
ocho ECA en los que se comparan las dietas con alimentos de bajo ndice
glucmico frente a los de alto ndice glucmico existe una tendencia no signi-

56

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

ficativa de reduccin de hemoglobina glicosilada y de un perfil lipdico ms


favorable para las dietas con bajo ndice glucmico.
Una RS Cochrane (83) evalu la eficacia del tratamiento farmacolgico
de la obesidad asociada a la DM 2. El tratamiento farmacolgico combinado
con la dieta en diabticos con sobrepeso produce reducciones modestas en el
peso: fluoxetina [5,1 kg (IC 95%: 3,3 a 6,9)] a las 26 semanas de seguimiento,
orlistat [2,0 kg (IC 95%: 1,3 a 2,8 kg)] y sibutramina [5,1 kg (IC 95%: 3,2 a
7,0)] a las 12-57 semanas de seguimiento. La prdida de peso en todos los
grupos se acompaa de una mejora tanto del control glucmico como del
perfil lipdico y de la presin arterial. El 20% de los pacientes que tomaron
orlistat presentaron efectos gastrointestinales. Sibutramina produjo taquicardias y aumento de la frecuencia cardiaca.

RS de ECA
1+

liz
a
tu

No existen datos suficientes para realizar el anlisis por grupos para edad,ien
d
sexo, grado de obesidad y tratamiento farmacolgico (ADO, insulina, etc.).
en

t
s
En un ECA ha sido evaluada la eficacia de rimonabant frente aeplacebo
y
en pacientes con DM 2 con sobrepeso inadecuadamente controlados
con
a
icdieta y ejermetformina o sulfonilureas (87). Junto con una intervencin de
n
l
C
cicio, rimonabant a dosis de 20 mg/da fue eficaz en la reduccin
de peso al
a
tic interrupcin del
ao (-5,3 kg con rimonabant vs. -1,4 kg con placebo). cLa

tratamiento por efectos adversos fue ms frecuente con


Pr rimonabant, debido
de
a trastornos depresivos, nuseas y mareos.
a

u
G
La poblacin incluida en los ensayos conafrmacos
est muy seleccionat
s
da ya que se excluyen pacientes con complicaciones
graves.
El periodo de
e
e
seguimiento es muy corto para valorar ladseguridad a largo plazo de los tratan
ilos pacientes diabticos estn polimemientos. Hay que tener en cuenta que
c
a
dicados y presentan a menudo unaliccomorbilidad
importante, por lo que no se
b
u
puede recomendar el uso generalizado
del
tratamiento
farmacolgico en la
p
a
l
poblacin obesa diabtica. Esta
actitud tiene que ser especialmente cuidadode
sa con la utilizacin de laessibutramina,
debido a sus efectos secundarios card
diovasculares.
os

a
El tratamiento
5 quirrgico de los pacientes con DM 2 y obesidad mrbida
e
d
es eficaz en la sreduccin
de peso y mejora del control glucmico en casos se
leccionadosm(88).
o
rid
r
u
sc
n
tra
7.1.3.
Composicin de la grasa en la dieta
n
a
Una proporcin ms alta de grasas poliinsaturadas/saturadas se ha relacionado con una disminucin del riesgo de mortalidad por cardiopata isqumica (89).

te

su

n
ci

ac

ECA
1+

RS de ECA,
estudios
observacionales y series
de casos
1+/2+/3

Estudio de
cohorte
2+

Las recomendaciones para la poblacin diabtica son las mismas que para
la poblacin general: disminuir la ingesta de grasa saturada a <10% de la

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

57

energa total y una ingesta de colesterol <300 mg/da o <200 mg/da si el LDLcolesterol es superior a 100 mg/dl (90).
De igual modo que en la poblacin general, la sustitucin de cidos grasos
saturados por insaturados puede disminuir los niveles de LDL y mejorar la
sensibilidad a la insulina en poblacin diabtica. El metaanlisis de Garg (91)
pone de manifiesto el beneficio de las dietas con alto contenido en grasa monoinsaturada sobre los niveles de triglicridos y lipoprotena de muy baja densidad
(VLDL) (reducciones del 19% y 22%) sin modificar las concentraciones de lipoprotenas de alta densidad (HDL) y lipoprotenas de baja densidad (LDL).

RS de ECA
1+

a
iz
l
El efecto de los cidos grasos omega 3 en poblacin diabtica se analiza en RS de tECA
ua
c
1+
una RS Cochrane (92). La ingesta de aceite de pescado disminuye significativaa
u
mente los niveles de triglicridos, sobre todo en diabticos hipertrigliceridmicos, e s
t
y produce un leve incremento del LDL colesterol sin modificar parmetros deien
nd
control glucmico. No existen datos de disminucin de eventos cardiovasculares.
pe
t
es
y
7.1.4. Otras intervenciones dietticas
ca
i
ln
C
a ingerida, que
La ingesta proteica contribuye a un 15%-20% de la energatictotal
c
se corresponde con unas necesidades de 0,8-1,3 g/kg de
r peso. La ingesta en
P
rango normal de protenas en los diabticos no tieneeinfluencia en el desarrod
a
llo de proteinuria.
u
G
ta
s
e
Ingesta de sal
de
n
i
De igual forma que a la poblacin general,
se recomienda limitar la ingesta
c
a
ic
de sal a menos de 6 g/da. Para personas
con
hipertensin arterial puede ser
l
b
u
apropiada una mayor restriccin
p de sal.
la
e
sd
e
d
Alcohol
s
o
a
RS de
Una reciente RS ha
5 examinado el efecto del alcohol sobre la morbimortalidad
total y coronaria.
de Para ello clasifica el consumo de alcohol g/da en cuatro estudios de
cohorte
s
categoras: m
abstemio,
<6 g, 6-17 y 18 g. El consumo inferior a 6 g se asocia
2+
o
con una disminucin
de la morbimortalidad total y coronaria mientras que en
rr id
el resto
cu de categoras se observa disminucin en la morbimortalidad coronans no en la total (93). Este efecto protector del alcohol sobre la morbiriaapero
tr
mortalidad
coronaria es mayor en la diabetes que en la poblacin general.
n
a
El efecto del consumo de alcohol sobre otras variables relevantes en la
diabetes (control glucmico, microangiopata, etc.) no est demasiado estudiado. Howard (36) realiz una revisin sobre los efectos del alcohol en la
diabetes. Confirma los hallazgos anteriores sobre la enfermedad coronaria y
observa que el consumo moderado no afecta al control glucmico. No encontr evidencias de calidad sobre el consumo moderado y microangiopata.

58

n
ci

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

La ingesta de alcohol puede favorecer el desarrollo de hipoglucemias por


inhibicin de la neoglucognesis heptica, hipoglucemias que no responden
al glucagn (36). La ingesta de alcohol debe ir acompaada de alimentos para
prevenir hipoglucemias.

Opinin de
expertos
4

Existe consistencia sobre el efecto beneficioso del consumo moderado


de alcohol en las personas diabticas, por lo que en aquellos diabticos con
este hbito no es necesario contraindicarlo. Se recomienda limitar su consumo a un mximo de dos-tres unidades/da en hombres y una-dos unidades/da
en mujeres1.

7.1.5. Mtodos de planificacin de dietas

liz
a
tu

nt
ie

d
Existen varias alternativas para la planificacin de comidas con el fin de conen
p
seguir las modificaciones de la dieta. En una revisin britnica (94) se realiza

st freuna descripcin de los principales mtodos. En su medio, la forma ems


cuente de educacin se realiza mediante consejos cualitativos, ya yen menor
c
proporcin por mtodos semicuantitativos (dieta por raciones)lnyi por la dieta
C
de intercambios, utilizada mayoritariamente en poblacin americana.
a

su

n
ci

ac

Opinin de
expertos
4

tic
c

Las evidencias sobre la eficacia de los diferentes mtodos


que se describen
Pr
a continuacin son escasas, por lo que las caractersticas
de de los pacientes y sus
a de los profesionales y la
preferencias junto a la experiencia y conocimientos

u
G de dieta ms conveniente
disponibilidad de medios determinarn el modelo
ta
para cada paciente (anexo 2).
es
de
n
i
Mtodo basado en mens
ac
c
i
bl
u
py demuestra cmo pueden disearse comidas
Es la base de todos los mtodos
la
que se adapten a las preferencias
y estilo de vida del paciente, manteniendo
e
sd adecuados. Los mens pueden ser especficos
e
unos parmetros nutricionales
d
s
u ofrecer varias alternativas.
o
a
5
de en directrices
Mtodo basado
s

m
Se basarien
do directrices simplificadas que permitan reconocer los alimentos
r
u
representativos
de cada uno de los principios inmediatos. Se aportan unas
sc
n
normas
generales con reduccin del aporte global de hidratos de carbono. Se
tra
puede
facilitar
una pequea lista de intercambio de alimentos simplificada y
n
a

H abreviada.

UBE: unidad de bebida estndar.


Consumo de alcohol en unidades:
1 UBE: 200 ml de cerveza (caa o quinto); 100 ml de vino (vaso pequeo); 50 ml de vino generoso (jerez): 50ml
de cava (una copa); o 25 ml de licor (un carajillo).
2 UBE: 1 copa de coac (50 ml); 1 combinado (50 ml); 1 vermut (100 ml); o 1 whisky (50 ml).


GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

59

Mtodo de recuento de hidratos de carbono


La cantidad de hidratos de carbono aportados en la dieta es el principal nutriente que afecta al nivel de glucemia posprandial, y la atencin a la cantidad
de hidratos de carbono y a su distribucin puede mejorar el control metablico. Por ello, para tener un alto rendimiento en trminos de control metablico, el recuento de los hidratos de carbono se considera bsico en los aspectos
educativos relacionados con la dieta. Una racin equivale a 10 g de hidratos
de carbono (6).
El sistema de enseanza de este mtodo a los pacientes consta de tres
niveles (95):

liz
Opinin ade
tu
expertos
a4c
u

n
ci

En el primer nivel o bsico se introduce el concepto de hidratos de e s


t
carbono como componente de las comidas capaz de incrementar losien
d
niveles de glucosa.
en

t
En el segundo nivel o nivel intermedio se instruye al paciente
es para
y
reconocer las causas de la hiperglucemia en respuesta a las
a variables
ic farmacoln
de ejercicio, ingesta de hidratos de carbono o tratamiento
l
C
gico, y para realizar modificaciones en la dieta para acorregir
la hiperic
t
glucemia.
c
Pr
El tercer nivel o nivel avanzado est dirigido adelas personas con bombas
a
de insulina o multidosis. Se instruye en el uajuste
de la dosis de insulina
G
de acuerdo al nivel de glucemia y a la cantidad
de raciones que se va a
ta
s
ingerir.
e
de
n
i
c
a
Sistema de intercambio
lic
b
pu
Este sistema se basa en la diferenciacin
de tres grupos de alimentos prinla
e
cipales: el grupo de los hidratos
de carbono (fculas, fruta, leche, verduras),
d
es
el grupo de la carne ydpescados
(protenas) y el grupo de las grasas. Se
s
o
aportan tablas de alimentos
en las que se recoge la proporcin por 100 g
a
de los diferentes 5principios activos. Los alimentos con valores de nutriene
dse
tes semejantes
enumeran juntos y pueden intercambiarse por cualquier
s

otro de la misma
lista. Se enumeran los tamaos habituales de cada alim
o
d su peso en gramos. Las listas de intercambio se utilizan para
mento, rcon
ri
lograrcuun aporte uniforme de nutrientes y ofrecer variedad al planificar las
ns
comidas.
rt a
an
Una RS (82) compar la eficacia de las dietas de intercambio frente a
una dieta con reduccin de grasas estndar. No pudo establecer ninguna conclusin, debido a la escasa evidencia disponible.

RS de ECA
1+

En un ECA no incluido en la RS no se encontraron diferencias entre la dieta


de intercambio recomendada por la ADA y un plan semanal de dieta. Ambas
mejoraron la prdida de peso, el control glucmico y el perfil lipdico (96).

ECA
1+

60

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

La GPC recomienda la recena para evitar las hipoglucemias nocturnas


en los pacientes que reciben tratamiento farmacolgico (79), si bien no se han
encontrado estudios acerca de esta cuestin.

Opinin de
expertos
4

Resumen de evidencia
1+

1+

1+
1+
1+

1+/2+/3

Las modificaciones dietticas, el ejercicio y las terapias conductuales son eficaces en la disminucin de peso y control glucmico de la DM 2. Su combina.
n
i
cin aumenta la eficacia (73; 82).
c

iz

l
Las dietas con alto contenido en fibra y una proporcin de hidratos de carboua
t
no entre 55%-60% son ms eficaces en el control glucmico que las dietas
ac con
u
moderada proporcin de hidratos de carbono (30%-54%) y bajo o moderado
s
e
t
contenido en fibra (81).
en
di

n
Las dietas basadas en alimentos con bajos ndices glucmicos
pe muestran una

tendencia favorable en el control glucmico (81).


st
e

y
Las dietas cuyo contenido en grasas se debe a cidosa grasos
poliinsaturados
c
i
mejoran el perfil lipdico de los pacientes diabticos
ln (91).
C

a
Los frmacos para la obesidad (orlistat, sibutramina,
rimonabant) son eficaces
ic
t
c
para la prdida de peso y mejoran el controlrglucmico.
No obstante, los efecP
tos adversos frecuentes o potencialmente
graves limitan su utilidad (83; 87).
de
Sibutramina puede tener efectos adversos
a a nivel cardiovascular (83)
u

G con DM 2 y obesidad mrbida es eficaz


El tratamiento quirrgico de los pacientes
ta
s
e control glucmico en casos seleccionados (88).
en la reduccin de peso y mejora el

de
n
1+
Los suplementos de cidosigrasos omega 3 disminuyen los triglicridos y proac
ducen un ligero aumento
ic de los niveles de LDL (92).
l
b
2+
El consumo moderado
pu de alcohol se asocia con una disminucin del riesgo de
la
morbimortalidade cardiovascular
sin influir sobre el control glucmico (36; 93).
d
s
4
Existen varios
de sistemas tiles en la planificacin de dietas (basadas en mens,
s
directrices,
o recuentos de hidratos de carbono, intercambio), sin que se haya
a
comparado
su eficacia (79).
5
de
s
m
Recomendaciones
o
rid
r
u
D
Se recomienda distribuir la ingesta de hidratos de carbono a lo largo del da
sc
n
rt a
con el objetivo de facilitar el control glucmico, ajustndola al tratamiento
n
a
farmacolgico.

Se recomiendan programas estructurados que combinen ejercicio fsico con


asesoramiento diettico, con reduccin de la ingesta de grasa (<30% de energa diaria), contenidos de hidratos de carbono entre 55%-60% de la energa
diaria y consumo de fibra de 20-30 g. En pacientes con un IMC 25 kg/m2 la
dieta debe ser hipocalrica.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

61

No se recomienda el uso generalizado del tratamiento farmacolgico de la


obesidad asociada a la diabetes (orlistat, sibutramina, rimonabant). Puede
utilizarse en casos seleccionados, teniendo en cuenta la patologa asociada y
las posibles interacciones, contraindicaciones y efectos adversos de los distintos frmacos.

La ciruga baritrica en pacientes diabticos con obesidad mrbida puede


recomendarse en casos seleccionados, teniendo en cuenta riesgos y beneficios,
preferencias del paciente, su comorbilidad y la disponibilidad tcnica en el n.
ci
medio local.
za

i
al

u
No se recomiendan los suplementos de cidos grasos omega 3 en la poblacin
ct
a
diabtica en general.
u

s
e
t
n
C
Podra plantearse el uso de cidos grasos omega 3 en diabticos con
ie hipertrid
gliceridemia grave que no responden a otras medidas (dieta y frmacos).
n
pe
t
B
No es necesario contraindicar el consumo moderado de alcohol
en los diabes
ticos con dicho hbito, salvo que existan otros criterios ymdicos para ello. En
a
todos los casos se recomienda limitar su ingesta a unnicmximo de dos-tres unil
dades/da en hombres y una-dos unidades/da en Cmujeres.
a
tic
c
D
Pueden utilizarse dietas por mens, por intercambio
de raciones o basadas en
r
directrices simplificadas, dependiendo del Ppaciente, los profesionales y el ende
torno sanitario.
a

u
G
ta
es
de
7.2. Ejercicio
n
i
ac
c
i
De acuerdo a los resultados de una
bl RS (97), los programas de ejercicio fsico RS de ECA
u
p del control glucmico, con disminuciones
1+
se mostraron eficaces en la mejora
la
e 0,3 a 0,9), en la mejora de la respuesta a insulina
de HbA1c de 0,6% (IC 95%:
sd
e
(un nico ECA) y en ladreduccin de los niveles de triglicridos (TG). No se
os
observaron efectos beneficiosos
sobre la reduccin de peso, los niveles de
a
colesterol o la presin
arterial. La duracin de los ECA fue entre 8 semanas
5
y 12 meses y lademayora de las intervenciones incluyeron tres sesiones de
s
ejercicio por
m semana en das no consecutivos; los tipos de ejercicios fueron
otanto de intensidad anaerbica como aerbica moderada.
variables,
rid
r
cu ECA posterior (98) valor el efecto de combinar ejercicio de intenECA
sUn
n
1++
rt a aerbica con anaerbica frente a cada una de las modalidades por sesidad
n
a parado y frente a no realizar ejercicio (grupo control), en pacientes con DM
2 con edades comprendidas entre 39 y 70 aos. El ensayo excluy a pacientes
en tratamiento con insulina o con complicaciones avanzadas. La adherencia
a la intervencin fue alta (86%). La intervencin consista en tres sesiones
semanales durante seis meses, con ejercicio supervisado y gradual (en duracin
y en intensidad). La realizacin de ejercicio de intensidad aerbica o anaerbica mejor el control glucmico (disminuciones de HbA1c de 0,51% y 0,38%

62

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

frente al grupo control, respectivamente), pero la mejora fue mayor con la


combinacin de ambos (disminucin adicional de 0,46%). El grupo asignado
al entrenamiento de intensidad aerbica mostr una reduccin del peso y del
IMC respecto al grupo control; la combinacin de ambos tipos de ejercicio no
fue superior a cada una de las intervenciones por separado. Los efectos adversos fueron ms frecuentes en los pacientes que realizaron ejercicio (molestias msculo esquelticas o traumatismos), pero no se observaron diferencias en los episodios de hipoglucemia. El ensayo es de alta calidad, aunque
presenta problemas de extrapolacin a otros contextos.

liz
Los efectos del ejercicio sobre la morbimortalidad han sido valorados en Estudiosade
u
cohorte
varios estudios de cohorte de larga duracin y poblaciones amplias (99-103).
ct
a2+
Los criterios de inclusin son variables en cuanto a factores de riesgo, antesu
e
cedentes de enfermedad cardiovascular o tratamientos farmacolgicos reci- nt
e
bidos; las intervenciones son variables en cuanto al tipo y la intensidad del
di
n
ejercicio realizado. La realizacin de ejercicio fsico aerbico de forma contipe

t
nuada durante ms de 120 minutos por semana reduce el riesgo de enfermedad
es
y (103).
coronaria y cerebrovascular, tanto en mujeres (100) como en hombres
ca del ejeri
Una mejor condicin fsica global, asociada a una mayor intensidad
ln
C del grado de
cicio, disminuye el riesgo de muerte (101), con independencia
a
ic
obesidad (99).
t
c

Resumen de evidencia

a
u

de

n
ci

Pr

G
ta
s
2+
La realizacin de ejercicio fsico deeforma regular reduce el riesgo de enfermedad
coronaria y cerebrovascular (100;
de 103). Una mejor condicin fsica global, ason

ciada a una mayor intensidad


ci del ejercicio disminuye el riesgo de muerte (101),
a
c
con independencia del grado
i de obesidad (99).
bl
u
p fsico de intensidad aerbica y anaerbica son eficaces
1+
Los programas de ejercicio
la
e
en la mejora del control
glucmico (reducciones de HbA1c de 0,6%) y pueden
sd
e
mejorar la respuesta
a insulina y los niveles de TG (97; 98).
d
s
o
1++ En pacientes
a con DM 2, motivados y sin complicaciones avanzadas, la combina5
cin de eejercicio de intensidad aerbica y anaerbica es superior a cada una de
d
las modalidades
por separado en cuanto a la mejora del control glucmico (98).
s
m
o mayora de las intervenciones incluyen tres sesiones por semana en das no
1+
La
rid
r
u consecutivos; el ejercicio se realiza de forma supervisada y es progresivo (97; 98).
sc
n
tra

an
H Recomendaciones
A

En pacientes con DM 2 se recomienda la realizacin de ejercicio fsico regular y


continuado, de intensidad aerbica o anaerbica, o preferiblemente una combinacin de ambas. La frecuencia recomendada es de tres sesiones semanales en das
alternos, progresivas en duracin e intensidad, y preferiblemente supervisadas.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

63

8. Control glucmico
Las preguntas que se van a responder son:
Cules son las cifras objetivo de HbA1c?
Cul es el tratamiento farmacolgico inicial de pacientes con diabetes que no alcanzan
.
criterios de control glucmico adecuados?
n
i
c
Cul es el tratamiento ms adecuado en caso de fracaso de la terapia inicial?

liz
a
tu

ac de
Qu estrategias de combinacin de frmacos son recomendables en el tratamiento
u
s
pacientes con diabetes con mal control glucmico?
e

nt
e
i
Qu estrategias de combinacin de frmacos son recomendables en el tratamiento
de
d
en doble terapia
pacientes con diabetes con mal control glucmico tras la utilizacin pde
t
oral (triple terapia oral vs. insulina)?
es
y
Se debe continuar el tratamiento con antidiabticos orales en
capacientes en los que se
i
ln
inicia el tratamiento con insulina?
C
a
Qu pauta de insulina de inicio es la ms adecuada cen
tic pacientes con fracaso de fr
macos orales?
Pr
de
Cul es la eficacia y seguridad de los anlogos
a de insulina frente a las insulinas con
u
vencionales en pacientes con DM 2 que requieren
insulina?
G
ta
s
e
de
n
i
c
8.1.Control glucmico
a con antidiabticos
lic
b
orales (ADO)a pu
l
e
d
es
d
8.1.1.Cifras objetivo
de HbA1c
os

a
La incidencia dee 5complicaciones clnicas de la diabetes, especialmente las Estudios de
d
cohorte
microvasculares,
s est relacionada con los niveles basales de HbA1c. El estu2++
m
dio observacional
UKPDS 35 (104) valor el riesgo de complicaciones microo
d
i
r
y macrovasculares
en funcin de los niveles de HbA1c a lo largo del tiempo,
ur
c
ajustando
por potenciales factores de confusin. Cada reduccin del 1% de
ns
rt a 1c se asoci a disminuciones del riesgo del 21% para cualquier problema
HbA
anrelacionado con la diabetes, 21% para muertes relacionadas con la diabetes,
14% para IAM, y 37% para complicaciones microvasculares. El riesgo ms
bajo lo presentaron aquellos con valores de HbA1c ms cerca de la normalidad (<6,0%). Los resultados de un metaanlisis de estudios prospectivos de
cohorte realizado en pacientes con DM 2 (105) concluyeron que, por cada
1% de incremento en la HbA1c, el riesgo cardiovascular se incrementaba en
un 18% [RR 1,18 (IC 95%: 1,10-1,26)].

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

65

Por otro lado, el ensayo clnico UKPDS 33 de 10 aos de duracin demosECA


1+
tr que, en pacientes con DM 2, la terapia intensiva reduca las complicaciones
producidas por la diabetes (106). Los niveles de HbA1c fueron del 7% en el grupo
asignado al tratamiento intensivo y del 7,9% en el grupo control. El tratamiento
intensivo se asoci a una reduccin del 12% en la variable agregada que inclua
muerte relacionada con diabetes, complicaciones macrovasculares y microvasculares. Es de destacar que este efecto se debi fundamentalmente a la reduccin
en las complicaciones microvasculares, [RR 0,75 (IC 95%: 0,60-0,93)] y, ms en
.
concreto, a la reduccin de la fotocoagulacin. Asimismo, se observ una tenn
i
dencia no significativa en la disminucin de otros eventos, como IAM o ampuac
iz
l
a
taciones. El principal efecto adverso observado fue el importante incremento de
tu
c
episodios de hipoglucemia grave; ste es uno de los motivos que hace que los
a
u
objetivos glucmicos deban individualizarse. Slo el 50% de los pacientes asig- e s
nt
nados al tratamiento intensivo lograron cifras por debajo del 7%.
ie

nd

Por lo tanto, las cifras objetivo de HbA1c tienen que tener en cuenta
pelos GPC y ECA

1+
t
beneficios del control estricto frente al riesgo de hipoglucemia, y los inconvees
nientes del tratamiento para el paciente y su familia. Las guas consultadas
coy
a
c
i c, basndoinciden en sealar objetivos glucmicos entre 6,5% y 7,5% de HbA
ln ha1 publicado
se fundamentalmente en los estudios citados. Recientemente Cse
a
una revisin sobre esta cuestin en las principales GPC sobreticdiabetes (107). Los
c
autores concluyen que unas cifras objetivo menores del 7%
Pr de HbA1c son razonables para muchos pacientes, aunque no para todos.
deEl objetivo para el nivel
a

de HbA1c debera estar basado en la evaluacin individualizada


del riesgo para
u
G
complicaciones de la diabetes, comorbilidad, esperanza
de vida y preferencias
ta
s
de los pacientes. Los objetivos de tratamiento
deberan
estar basados en una
e
e
discusin con el paciente sobre las ventajasdy los riesgos de los niveles especficos
n
i
del control glucmico. En general, se recomiendan
cifras inferiores de HbA1c en
c
a
c
pacientes con microalbuminuria enliel contexto de una intervencin multifactob
rial para la reduccin del riesgo
pu cardiovascular (108). Asimismo pueden ser
la
apropiados objetivos menos eestrictos
en pacientes con esperanza de vida limitad
s
da, ancianos, con comorbilidad
o
con
historia previa de hipoglucemias (2).
e

d
s
o
Recientemente,el ensayo ACCORD ha comparado un control glucmia
co estricto (HbA15c <6% con frmacos orales y, en caso necesario, insulina)
e
d menos estricto (HbA1c 7%-7,9%) en pacientes con DM 2
frente a un control
s

de muchos aos
m de evolucin (promedio de 10 aos) y dos factores de riesgo,
o
o diabticos
d con enfermedad cardiovascular. El ensayo se interrumpi prerri
u
maturamente
debido a una mayor mortalidad en el grupo asignado al control
c
s
n
glucmico
estricto (109).
tra
n
Por otro lado es importante tener en cuenta que la evaluacin de distintos
a

Estudios

estudios realizados en diferentes pases, y en nuestro medio (8), muestran que transversales
3
el control glucmico de los pacientes con DM 2 sigue siendo deficiente a pesar
de los avances en los tratamientos. Estos datos, junto con los hallazgos del
UKPDS 33, han llevado a que algunos autores (110) aboguen por unos objetivos
ms realistas e individualizados en funcin de las caractersticas de los pacientes,
tanto para el control glucmico como para otros factores de riesgo.

66

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Resumen de evidencia
2++

La incidencia de complicaciones clnicas en pacientes con DM 2 depende de los


niveles basales de HbA1c. Se estima que por cada 1% de incremento en la HbA1c
el riesgo cardiovascular se incrementa en un 18% (105).

1+

En el ensayo clnico UKPDS 33 (106), la terapia intensiva se asoci a una reduccin significativa del 12% de complicaciones microvasculares (sobre todo a expensas de la disminucin de la necesidad de fotocoagulacin con lser). El objen.

i
tivo de lograr una HbA1c del 7% se consigui en el 50% de los casos a costa de c
a
una mayor incidencia de hipoglucemias.
liz

Las guas consultadas coinciden en sealar objetivos de HbA1c inferiores aalc 7%


su
como orientativos (107). Se recomienda un control ms estricto para personas
e
con riesgo cardiovascular elevado (79) o microalbuminuria (108). ent

1+

a
tu

di

n
En pacientes con diabetes de muchos aos de evolucin y con alto
pe riesgo de pre
sentar eventos cardiovasculares, el control de HbA1c <6% produjo
un aumento
st
e
de la mortalidad en comparacin con objetivos de 7%-7,9%
(109).
y
ca

Recomendaciones

i
ln
C

a
ic
t
c
Pr orientativas menores del 7% de
D
En general, se recomiendan unas cifras objetivo
de
HbA1c. No obstante, el objetivo debera estar
a basado en la evaluacin individuali
u
zada del riesgo de complicaciones de laGdiabetes,
comorbilidad, esperanza de vida
a
t
y preferencias de los pacientes. Se srecomienda un control ms estricto para las
e
personas con microalbuminuria en
de el contexto de una intervencin multifactorial
n
para la reduccin del RCV. Asimismo,
pueden ser apropiados objetivos menos
i
c
estrictos en pacientes con cesperanza
de vida limitada, ancianos e individuos con
a
i
bl con historia previa de hipoglucemias o en pacientes
condiciones de comorbilidad,
u
p
con diabetes de largalaevolucin.
e
sd
e
d
s
o
8.1.2.Tratamiento
inicial con monoterapia
a
5
de
s
Si tras un periodo
de al menos tres a seis meses con tratamiento no farmaco- Opinin de

m
lgico no ose consigue un adecuado control glucmico, se debe plantear el expertos
d
4
inicio de
rri tratamiento farmacolgico. Los tratamientos hipoglucemiantes deu
c prescribirse en monoterapia con un periodo de prueba y supervisar su
beran
ns
a
respuesta,
utilizando como medida la HbA1c.
tr
n
a
Metformina es el frmaco recomendado como primera eleccin por la
GPC NICE (79).

RS de ECA
1+

Metformina ha demostrado ser tan eficaz en la reduccin de la glucemia/


HbA1c como otros antidiabticos orales, con disminuciones entre el 1%-2%
de la HbA1c (111; 112). Es el tratamiento de eleccin para diabticos con
sobrepeso u obesidad.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

67

Segn resultados del UKPDS 34 (113), los pacientes con sobrepeso u


obesos en tratamiento intensivo con metformina presentaron una reduccin
significativa del riesgo del 32% en el resultado combinado de eventos relacionados con las diabetes (muerte sbita, muerte por hiperglucemia o hipoglucemia, infarto de miocardio fatal o no fatal, angina de pecho, insuficiencia
cardiaca, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal, amputacin de al
menos un dedo, hemorragia vtrea, retinopata que requera fotocoagulacin,
ceguera en un ojo o extraccin de cataratas) y una reduccin significativa de
mortalidad total y atribuible a la diabetes.
Adems, en comparacin con sulfonilureas e insulina, el tratamiento con
metformina produce prdida de peso (~1-5 kg) sin aumentar el riesgo de hipoglucemia (111; 113).

ECA
1+

RS de ECA
liz
a
1+tu

te

su

n
ci

ac

En estudios retrospectivos recientes, metformina consigui reduccionesien Estudios de


cohorte
nd
similares de HbA1c en pacientes obesos y no obesos (114; 115). Segn esus
p
2+
autores, estos hallazgos sugieren que metformina es una opcin vlidatcomo
s
e
terapia inicial en diabticos tipo 2 no obesos.

y
a
c
i
La dosis ptima en la mayor parte de pacientes est alrededor
de 2.000
ln
C
mg/da (116).
a
ic
t
c los gastrointestiLos efectos adversos ms comunes de metforminarson
P
nales (dolor abdominal, nusea y diarrea), que pueden
presentarse entre el
de
2%-63% de los casos frente 0%-32% con sulfonilureas
de
segunda generacin
a
u
y 0%-36% con glitazonas (111). Estos sntomasGpueden ser atenuados con el
ta
consumo de alimentos y con la titulacin lenta
es de la dosis. En menos del 5%
de los pacientes es necesario retirar el frmaco
(117).
de
n
i
La acidosis lctica es otro efecto
acadverso importante y grave que ha sido
c
li (118), sin que se haya objetivado un exestudiado recientemente en una bRS
u
p con metformina. La incidencia de la acidoceso de casos en el grupo tratado
la
e
sis lctica en el grupo con dmetformina
fue de 6,3 casos por cada 100.000 paes en el grupo sin ella.
cientes/ao frente a 7,8 dcasos
os

Sin embargo, la
RS
incluye un nmero insuficiente de pacientes con ina
5heptica, lo que hace difcil evaluar el riesgo en estos grupos.
suficiencia renal o
de
De acuerdo asla ficha tcnica, el uso de metformina est contraindicado en
m niveles de creatinina srica superiores a 1,5 mg/dl en hombres
pacientes ocon
d
i
y 1,4 mg/dl
r en mujeres. No se ha evaluado la seguridad de metformina en
ur con insuficiencia renal grave, con aclaramientos de creatinina infec
pacientes
ns
rior
rt a a 30 ml/min.
an

ECA
1+

RS de ECA
1+

Los insulinsecretagogos (sulfonilureas y glinidas) actan estimulando la


liberacin de insulina por las clulas beta del pncreas, por lo que se requiere
cierta reserva insulnica. Son eficaces en la reduccin de HbA1c.
Las sulfonilureas se mostraron eficaces en la reduccin de la morbilidad
relacionada con la diabetes y en la microangiopata (106), mientras que las
glinidas no cuentan con estudios sobre morbimortalidad (119).

68

ECA
1+

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Las sulfonilureas deberan considerarse una alternativa de tratamiento


de primera lnea cuando metformina no se tolera o est contraindicada, o en
personas que no tengan sobrepeso. Las sulfonilureas y glinidas producen
aumento de peso y aumento del riesgo de hipoglucemias.

RS de ECA
1+

Como primera opcin se debera elegir una sulfonilurea, ya que, aunque


no sean claramente superiores a los nuevos ADO en control glucmico, existe mucha mayor experiencia de uso, han demostrado su eficacia en ECA de
larga duracin y tienen un coste muy inferior (111).

Entre las sulfonilureas, glibenclamida, gliclazida y glimepirida son las


ms utilizadas en nuestro pas (120). Glibenclamida es la ms potente del
grupo y tiene un mayor riesgo de hipoglucemias e hiperinsulinemias (111).

liz
a
tu

su

n
ci

ac

t
Gliclazida y glimepirida podran ser tiles en ancianos o cuando existe nGPC,
Opinin
e de expertos
i
d
insuficiencia renal leve-moderada, por el menor riesgo de hipoglucemias gran
4
pe
ves (120); adems, las sulfonilureas de toma nica diaria (gliclazida y glime
t
pirida) pueden ser tiles cuando se sospechen problemas con el cumplimienes
y
to teraputico (79; 120).
a

ic
n
l
Las glinidas (repaglinida y nateglinida) tienen un inicio rpido
de accin
C
a
c
y corta duracin en su actividad; se aconseja su toma poco
ti antes de cada coc
mida principal.
r
P
e
d
Estos frmacos pueden tener un papel en ela control de la glucemia en
u
pacientes con modelos diarios no rutinarios (pacientes
con comidas irregulaG
a
t
res o que omitan algunas comidas) (79).
es
e
d
Su eficacia ha sido evaluada en una
n reciente RS Cochrane. Repaglinida

i
disminuye entre un 0,1-2,1% la HbAc1c frente a placebo, mientras que natea
lic Repaglinida reduce ms la HbA1c que
glinida lo hace entre un 0,2% y 0,6%.
b
pu metformina, repaglinida consigue una disnateglinida. En comparacin con
a
l
minucin similar de HbA1c,epero con un aumento de peso mayor (hasta 3 kg
sd
en tres meses) (121).
de
os

Repaglinida, comparada
con sulfonilureas, presenta una frecuencia simia
5
lar de hipoglucemias,
aunque menos graves en algunos subgrupos, como ande que omiten alguna comida (111).
cianos o personas
s
m
o
Losidinhibidores
de la alfaglucosidasa (acarbosa y miglitol) inhiben de
r
r
forma ucompetitiva y reversible las alfaglucosidasas de las microvellosidades
c
intestinales,
retrasando la absorcin de los hidratos de carbono complejos y
ns
a
r
t
disminuyendo el pico glucmico posprandial. Acarbosa disminuye la HbA1c
an

Opinin de
Expertos
4
RS de ECA
1+

RS de ECA
1+
ECA
1+

H en relacin a placebo en un -0,8% (IC 95%: -0.9 a -0,7) (122).

En comparacin con las sulfonilureas, las alfaglucosidasas son inferiores


en lo que respecta al control de la glucemia y producen efectos adversos con
mayor frecuencia. Dosis superiores a 50 mg tres veces al da de acarbosa no
producen efectos adicionales sobre la HbA1c y aumentan los efectos adversos,
principalmente de origen gastrointestinal (flatulencia en el 30%-60% de los

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

69

casos y diarrea) con el consiguiente abandono del tratamiento. En el estudio


UKPDS (123), la tasa de abandonos fue del 58% con acarbosa frente al 39%
con placebo.
En los ltimos aos se han comercializado las tiazolidindionas o glitazonas (pioglitazona, rosiglitazona). Su principal mecanismo de accin consiste
en incrementar la captacin y uso de la glucosa en los tejidos, bsicamente en
msculo y tejido graso sin estimular la secrecin de insulina.

RS de ECA
1++

RS de ECA in
c
1+ za

En dos RS Cochrane, pioglitazona (124) y rosiglitazona (125) se mostraron eficaces en la mejora del control glucmico (HbA1c), pero sin datos suficientes sobre morbimortalidad. La eficacia de ambas glitazonas en la disminucin de HbA1c es similar a la de otros antidiabticos (111; 112).

Recientemente se ha cuestionado la seguridad cardiovascular de las gli- nt


e
di
tazonas. Se han publicado varias RS que describen los efectos desfavorables
n
pe
de rosiglitazona (126-128) y pioglitazona (129).

st
e
Sobre rosiglitazona existe consistencia entre las RS en sealar un
y aumena
c
to significativo del riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca n[RR
2,09 (IC
i
l (126; 128), sin
95%: 1,52-2,88)] (127; 128), IAM [RR 1,42 (IC 95%: 1,06-1,91)]
C
a
aumento de la mortalidad total (128).
it c
c
r
Pioglitazona ha sido evaluada en dos RS recientesP(127; 129). Ambas son
de
consistentes en mostrar el aumento del riesgo deainsuficiencia
cardiaca, RR

u
1,41 (129). Respecto a otros eventos cardiovasculares,
la
evidencia
es ms
G
a
t
controvertida.
es
e
d
La segunda RS incluye estudios en
n prevencin primaria y secundaria

i
(pacientes con cardiopata isqumica)
ac realizados con pioglitazona y halla una
ic
l
disminucin del riesgo en un resultado
combinado de muerte, ACV e IAM
b
u
p
[RR 0,82 (IC 95%: 0,72-0,94)] (129).
El peso determinante en estos hallazgos
la (130) realizado en pacientes con enfermedad
corresponde al estudio Proactive
e
sd insuficiencia cardiaca. En dicho estudio no hubo
isqumica cardiovascularesin
d
diferencias favorablesosa pioglitazona en la variable principal, aunque s en la

variable compuestaa utilizada en la RS, por lo que se requiere cautela en la


5
interpretacin de
de estos hallazgos (131).
s

m
Estos resultados
se recogen en una nota de seguridad de la Agencia Eso
ir d Medicamento (132).
paola rdel
cu
sEl
uso de glitazonas se acompaa de un aumento de riesgo de fracturas
n
a
r
t
en mujeres. Segn los anlisis realizados por el fabricante (130), el uso de
an

su

li
ua
t
c

ECA
1+

H pioglitazona comporta un exceso de fracturas de 0,8 casos/anuales por cada

100 mujeres en tratamiento. Este exceso es similar al observado para rosiglitazona en el estudio ADOPT (133). La mayora de las fracturas se presentaron
en las extremidades. Se desconoce el mecanismo.
Estos datos aparecen recogidos en sendas alertas farmacolgicas de la
FDA (134) y de la Agencia Espaola del Medicamento (135).

70

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

El efecto incretina es el aumento de la secrecin de insulina estimulada


por el aumento de glucosa, a travs de pptidos intestinales. El sistema incretina se compone de dos pptidos, el GLP-1 (glucagon-like peptide 1) y GIP
(glucosa-dependent insulinotropic polypeptide). Las incretinas son inactivadas
rpidamente por el enzima DPP4 (dipeptidil peptidasa 4). Recientemente se
han desarrollado frmacos anlogos a los receptores GLP-1 (exenatida) que
interactan con el receptor del GLP-1 y tienen resistencia a ser degradados
por el enzima DPP4. Estos frmacos requieren administracin parenteral.
Exenatida y liragutide se pueden administrar una o dos veces al da por va
subcutnea e incluso una vez a la semana (exenatida).
Otro grupo de frmacos lo constituyen los inhibidores de la DPP4, que
se administran por va oral (sitagliptina, vildagliptina y otros).
Una reciente RS (119) ha analizado los 29 ECA que comparaban laien
nd
adicin de estos nuevos grupos de frmacos frente a placebo, mostrando
pe
una reduccin de la HbA1c de 0,97% (IC 95%: 0,81-1,13) para los anlogos
t
es DPP4,
de la GLP-1 y de 0,74% (IC 95%: 0,62-0,85) para los inhibidores dey la
a
por lo que no son inferiores a otros hipoglucemiantes. Los anlogos
de la
ic
n
l e insulina,
GLP-1 producen prdida de peso (1,4 kg y 4,8 kg frente a placebo
C
a
respectivamente), mientras que los inhibidores de la DPP4
it c no tienen efecto
c
sobre el peso. Los anlogos de la GLP-1 tienen efectos
r adversos gastroinP
testinales (RR 2,9 para nuseas y 3,2 para vmitos).
Los inhibidores de la
dede 1,2 para nasofaringiDPP4 presentan un mayor riesgo de infeccin (RR
a
u
tis y 1,5 para infeccin urinaria) y de cefaleas. G
La mayora de los ECA tiene
a
una duracin mxima de 30 semanas, por elo
st que la seguridad a largo plazo
no se ha evaluado todava.
de

1++

1+

la

l
ub

liz
a
tu

te

su

ac

i
ac

ic

Resumen de evidencia

n
ci

e
Metformina, sulfonilureas
de segunda generacin, repaglinida y glitazonas presd
e
sentan una eficacia
d similar en cuanto a la reduccin de HbA1c (nateglinida y los
inhibidores de
os alfaglucosidasas parecen ser menos eficaces) (111; 112).
a

5
En diabticos
obesos, el tratamiento con metformina, comparado con la terapia
de
convencional
(sulfonilureas o insulina), reduce el riesgo para cualquier evento
s
m
relacionado
con
la diabetes (113).
o

rid

2+ cur El control glucmico conseguido con metformina, medido como reduccin de la


s HbA c, en pacientes no obesos es similar al de los obesos (114; 115).
1
an

tr
n
a 1++

1+

El tratamiento con metformina produce una mayor reduccin de peso que las
glitazonas o sulfonilureas, pero con una mayor incidencia de efectos adversos
gastrointestinales (111).
Metformina no ha demostrado un aumento de acidosis lctica en la poblacin
general diabtica, aunque faltan datos para poder extender con seguridad esta
informacin a los pacientes con insuficiencia renal o heptica (118).

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

71

1++

Las sulfonilureas producen ms hipoglucemias que metformina o glitazonas (111).

1++

Glibenclamida tiene un riesgo ms elevado de hipoglucemias que el resto de


sulfonilureas (111).

1+

La incidencia de hipoglucemias con repaglinida y sulfonilureas es similar, aunque


repaglinida produce hipoglucemias menos graves en ancianos y pacientes que
omiten alguna comida (111).

1+
1+

Acarbosa produce con frecuencia efectos adversos gastrointestinales que pueden n.


ci
llegar a causar el abandono del tratamiento (123).
za

i
al

u
Pioglitazona y rosiglitazona aumentan el riesgo de insuficiencia cardiaca tanto
ct a
a
dosis altas como bajas (127-129).
u

s
e
t
1+
Rosiglitazona aumenta el riesgo de infarto de miocardio (126; 128). en
i
nd
e
1++ La terapia con incretinas es eficaz en la mejora del control glucmico
p medido como

t
disminucin de la HbA1c (119). Los anlogos de la GLP-1 producen
prdida de
es
peso, mientras que los inhibidores de la DPP4 no tienen efecto
y sobre el peso. Los
ca
i
anlogos de la GLP-1 tienen efectos adversos gastrointestinales
frecuentes. Los
n
l
inhibidores de la DPP4 tienen un mayor riesgo de infeccin
C (nasofaringitis, infeccin
a
urinaria) y de cefaleas. Faltan datos de seguridad aticlargo plazo.
c
Pr
de
a

u
Recomendaciones
G
ta
es
D
Si despus de tres-seis meses de tratamiento
con medidas no farmacolgicas no se
de
n
consiguen las cifras objetivo,cse
i recomienda iniciar un tratamiento farmacolgico.
a
c
i
D
Los tratamientos hipoglucemiantes
deberan prescribirse con un periodo de pruebl
u
p
ba y supervisar su respuesta,
utilizando como medida la HbA1c.
la
e
A
Metformina es elefrmaco
de eleccin en personas con sobrepeso u obesidad (IMC
sd
d
2
25,0 kg/m ). s
o
a
B
Metformina
5 es tambin una opcin de primera lnea para las personas sin sobrepeso. de
s
m
C
Metformina
est contraindicada en pacientes con insuficiencia renal (creatinina
o
d
i
rsrica superior a 1,5 mg/dl en hombres y 1,4 mg/dl en mujeres).
ur
c
Ans Las sulfonilureas deberan considerarse como tratamiento inicial cuando metforrt a
mina no se tolera o est contraindicada, y puede considerarse su uso en personas
an

sin sobrepeso.

DGPC

Una sulfonilurea de toma nica diaria puede ser til cuando se sospeche un problema de incumplimento teraputico.

Las glinidas pueden tener un papel en la mejora del control glucmico en pacientes con modelos diarios no rutinarios (comidas no regulares u omitidas).

72

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Acarbosa puede considerarse una terapia alternativa cuando existe intolerancia


o contraindicacin al resto de ADO.

Las glitazonas no deberan utilizarse como frmacos de primera eleccin.

En caso de considerar necesario el uso de una glitazona, se recomienda seleccionar pioglitazona por su perfil de seguridad ms favorable.

Se requieren ensayos adicionales con variables de morbimortalidad y seguridad


n.
a largo plazo para establecer el papel de la terapia con incretinas en la DM 2.
i

ac

liz
a
tu

ac
u
8.1.3.Terapia asociada tras el fracaso de la monoterapia
s
e
t
n
inicial
ie
d
n
pe
En el estudio UKPDS 49, tres aos despus del diagnstico de DM 2,saproxit
e
madamente el 50% de los pacientes necesitaban ms de un antidiabtico
oral
y
a
c
para mantener una HbA1c inferior a 7%, porcentaje que aumenta
i al 75% a
ln de la diabelos nueve aos (79). Debido al progresivo deterioro en el control
C
a
tes, la mayora de los pacientes necesitan terapias combinadas
it c para mantener
c
los objetivos glucmicos a largo plazo.
Pr
de
La combinacin metformina-sulfonilurea esala asociacin de antidiab- Estudios de
u
cohorte
ticos orales con mayor experiencia de uso; sinG embargo, no est claro si el
ta
2+
s
efecto que tiene esta asociacin sobre la mortalidad
cardiovascular
y
la
more
e
talidad total es distinto del que tienen metformina
o las SU como monofrd
n
maco, ya que no existen ECA sobre esta
cuestin.
Existen
algunos estudios

ci
a
de cohorte en los que se investigaliceste aspecto, pero no estn ajustados por
b
los principales factores de confusin
y no permiten establecer conclusiones
pu
para la toma de decisiones clnicas
(111).
la
e
d
s
Respecto al controldeglucmico, el estudio UKPDS 28 (136) sugiere que,
ECA
s
o
1+
en pacientes no controlados
con sulfonilureas, la adicin de metformina es
a
ms efectiva que continuar
con dosis mximas de sulfonilureas.
5
de
s
No hayminformacin
sobre resultados de morbimortalidad con el resto de
ECA
1+
o
combinaciones
de
antidiabticos
orales
(111).
rid
r
cu
sSegn
una reciente RS (111), las terapias combinadas tienen un efecto RS de ECA
n
a
r
1+
t
aditivo
y consiguen disminuir la HbA1c ms que la monoterapia (reduccin
n
a

H absoluta del orden de un 1%). Sin embargo, la incidencia y gravedad de los

efectos adversos aumenta tambin, a no ser que los antidiabticos se utilicen


a dosis menores.
En esta revisin encuentran que la frecuencia de hipoglucemia leve y
grave es ms alta con las combinaciones que incluyen SU respecto a la monoterapia (diferencias de riesgo absolutas del 8%-14 %) (111).

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

RS de ECA
1+

73

La combinacin de metformina ms rosiglitazona tiene un riesgo similar RS de ECA


1+
de hipoglucemia leve comparado con la monoterapia con metformina; en este
grupo de tratamiento no se detectan hipoglucemias graves (111).
Por otra parte, la terapia combinada de metformina con sulfonilureas o
glitazonas se ha asociado a menos efectos adversos gastrointestinales que
metformina en monoterapia a dosis ms altas (metformina + SU 1%-35%,
metformina + glitazonas 17%, metformina en monoterapia 2%-63%) (111).

RS de ECA
1+

Las revisiones sistemticas Cochrane sobre pioglitazona (124), rosi- RS de ECA ci


1++ iza
glitazona (125), glinidas (121) e inhibidores de las alfaglucosidasas (122)
l
ua
ofrecen resultados globales de los frmacos y no se centran en pautas cont
ac
cretas. Sus resultados no son discordantes con los hallados en la RS de la
u
s
AHRQ (111).
te

n
ie
d
Con posterioridad a la RS (15; 111), se han publicado dos nuevos ensayos
ECA
en
p
1+
clnicos en los que se compara el control glucmico y los efectos adversos
t de
s
la asociacin de metformina y rosiglitazona frente a la asociacin dee metfory
mina y una sulfonilurea. Los resultados del primero de estos estudios
(137)
ca
i
son consistentes con las RS citadas anteriormente.
ln
C
a
c
i
t
No obstante, los datos sobre la seguridad de las glitazonas
en la morbilic
r
dad cardiovascular (126-129) y sea hacen aconsejable
P una actitud prudente
de
tambin en su uso en la terapia combinada.
a
u
G
En el segundo ensayo (138), la asociacin
metformina 2.000 mg y
ECA
ta
1+
glibenclamida 10 mg disminuy la HbA1ecsms que metformina 2.000 mg
e
d
y rosiglitazona 8 mg (-1,5 vs. -1,1%, p <0,001).
El 4% de los pacientes en
n
i
tratamiento con metformina-glibenclamida
abandonaron
por hipogluceac
c
i hiperglucemia con metformina-rosimia frente al 3% de abandonos por
bl
u
glitazona.
p
la
e
sd
e
d
Resumen de evidencia
s
o
a
5
1+
Las terapias
de combinacin tienen un efecto aditivo y reducen la HbA1c ms que
de
s
la monoterapia
(reduccin absoluta del 1%) (111).

m
o
1+
Los
id datos sobre las comparaciones de las diferentes combinaciones de ADO no
rson
r
concluyentes, debido a la diversidad metodolgica y al nmero insuficiente
cu
s
de ECA (111).
n
tra
an 1+ En pacientes no controlados con sulfonilureas, la adicin de metformina es ms efec-

tiva en el control glucmico que continuar con dosis mximas de sulfonilureas (136).

74

1+

La frecuencia de hipoglucemia leve y grave es ms alta con las combinaciones


que incluyen SU respecto a la monoterapia (111).

1+

La combinacin de metformina con rosiglitazona tiene un riesgo similar de hipoglucemia leve comparado con la monoterapia con metformina (111).

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

n.

1+

La combinacin de metformina con sulfonilureas o glitazonas se ha asociado a


menos efectos adversos gastrointestinales que metformina en monoterapia (metformina + SU 1%-35%, metformina + glitazonas 17%, metformina en monoterapia 2%-63%), siempre que metformina se administre a dosis inferiores a las
que se utilizan en monoterapia (111).

1+

Las glitazonas y las sulfonilureas provocan un aumento de peso similar (unos


3kg) cuando se utilizan en monoterapia o en combinacin con otros antidiabtin.
cos orales (111).
i

1++

ac

Acarbosa disminuye la glucemia en monoterapia o como tratamiento combinado,


liz
a
u
aunque produce una alta incidencia de efectos adversos gastrointestinales (122).
ct

Recomendaciones

nd
pe

nt
ie

su

Cuando el control glucmico no es adecuado en monoterapia,


st se debera aadir
e
un segundo frmaco.
y

Las sulfonilureas deberan aadirse a metformina cuando


el control glucmico
ln
C
no sea adecuado.
a

ic

tic
c
A
Cuando el control glucmico es insatisfactoriorcon una sulfonilurea en monoteP
rapia, se debera aadir metformina.
de
a
B
En caso de intolerancia a sulfonilureasGou en pacientes con modelos de ingesta no
rutinarios, pueden utilizarse las glinidas.
ta
es
B
Se podra considerar la adicindede acarbosa como tratamiento alternativo en
n
i otros ADO.
personas que no pueden utilizar
c
a
lic de segunda eleccin en la terapia combinada. Podra
b
B
Las glitazonas son frmacos
pu
considerarse su uso lde
a forma individualizada ante un mal control glucmico e
e
intolerancia o contraindicacin
a los dems ADO. En este caso, se recomienda
sd
e
la utilizacin ded pioglitazona.
os

B
Las glitazonas
a no deben utilizarse en pacientes diabticos con insuficiencia car5
diaca. e
d
s
m
o
d
i
r
ur Tratamiento tras el fracaso de la terapia
8.1.4.
c
ns
asociada de dos frmacos
rt a
n
a
Previamente a la autorizacin de la triple terapia oral, la introduccin de
insulina era la nica opcin posible en pacientes que no conseguan un buen
control glucmico con la doble terapia oral. En el estudio UKPDS (106),
insulina fue una de las terapias hipoglucemiantes que, consideradas en su
conjunto, disminuyeron las complicaciones vasculares en comparacin con
nicamente intervenciones de estilo de vida, por lo que es necesario valorar

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

ECA
1+

75

la aportacin de la triple terapia oral frente a continuar con la doble terapia


o administrar insulina (79).
Los ECA disponibles hasta ahora que comparan la triple terapia frente
a la doble terapia oral o la utilizacin de insulina estudian el control glucmico y los efectos adversos. Su diseo y duracin no permite evaluar sus efectos
sobre la morbimortalidad.
La triple terapia oral ha demostrado ser ms eficaz en el control glucECA
n.

i
1+
mico que la doble terapia oral, aunque provoca tambin ms efectos adversos.
ac
iz
l
Se han publicado dos ensayos clnicos que comparan la triple terapia oral con
a
tu
una sulfonilurea, metformina y una glitazona frente a la doble terapia oral con
c
a
sulfonilurea y metformina (139) o con metformina y una glitazona (140). En
su
ambos ensayos se consigue un mejor control glucmico (disminucin adicional nte
e
de 1,0% de HbA1c) con la triple terapia, pero tambin son mayores la incidi
n
dencia de hipoglucemia y el aumento de peso. Con la triple terapia se obserpe

t
va adems una incidencia de edema mayor que con la asociacin de smetfore
y
mina y una sulfonilurea (139).

a
ic
n

Se han publicado varios ensayos clnicos (141-143) en losClque se compaECA


a
1+
c
ra el control glucmico y los efectos adversos con la triple
ti terapia oral (mec

tformina + secretagogo + glitazona) frente a aadir insulina


a metformina o
Pr
a la asociacin de metformina y una sulfonilurea. En
de ninguno de los ensayos
a glucmico, medido como

se observan diferencias significativas en el control


u
G y la asociacin de insulina
disminucin de HbA1c, entre la triple terapiaaoral
st observan ms episodios de hiy antidiabticos orales. En los tres ensayosese
e antidiabticos orales respecto a
poglucemia con la asociacin de insulinadcon
n
i
la triple terapia oral. Rosiglitazona provoc
ms efectos adversos que insulina
ac
c
glargina (143), sobre todo por la elevada
incidencia de edemas (12,5% frente
i
bl
a ningn caso con insulina). pu
la
e
d
Respecto a las glitazonas,
la evidencia sobre su eficacia y seguridad (car- RS de ECA
s
decomentado en el captulo de monoterapia y terapia
1+
diovascular y sea) se sha
o

asociada y sus conclusiones


son aplicables tambin al caso de terapia combia
5
nada con tres frmacos.
de
s

m
o
Resumen
rid de evidencia
r
u
sc
n
Insulina mejora el control glucmico y reduce el riesgo de la morbilidad asociada
ra
t1++
n
a la diabetes (79; 106).
a

1+

76

La triple terapia oral con una sulfonilurea, metformina y una glitazona consigue mayores disminuciones de la HbA1c que la doble terapia oral con sulfonilurea y metformina (139) o con metformina y una glitazona (140), si bien se
observa tambin una mayor incidencia de hipoglucemia y mayores aumentos
de peso.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

La triple terapia oral con una sulfonilurea, metformina y una glitazona provoca
una mayor incidencia de edema que la asociacin de metformina y una sulfonilurea (139).
1+

La triple terapia oral (metformina + secretagogo + glitazona) consigue un control


glucmico, medido como disminucin de HbA1c, similar al obtenido con insulina
asociada a metformina o a una sulfonilurea (139; 141-143).
Se observan ms episodios de hipoglucemia con la asociacin de insulina y antin.
diabticos orales respecto a la triple terapia oral. No se dispone de datos compa- ci
a
rativos sobre morbimortalidad (141-143).
liz

ua

Recomendaciones

te

su

t
ac

n
ie
d
n una pauta de
A
En caso de un inadecuado control de la glucemia a pesar de utilizar
pe
doble terapia oral optimizada, se recomienda ofrecer el tratamiento
con insulina.
t
es
y valoracin de sus
B
La triple terapia oral puede recomendarse, despus dea una
c
i
posibles riesgos cardiovasculares, en pacientes seleccionados
en los que existan
ln
C
problemas para la insulinizacin.
a
ic
t
c
B
En caso de considerar necesario el uso de una glitazona,
se recomienda seleccior
P
nar pioglitazona por su perfil de seguridad ms
favorable.
de
a

u
G
ta
es
8.2. Terapia con insulinade
n
i
c
a
lic
b
8.2.1. Asociacin de insulina
con ADO
pu
la
e
Una RS Cochrane (144) ydvarios
ensayos clnicos posteriores (145-147) han RS de ECA
s
e
y ECA
estudiado el efecto de la
d combinacin de insulina con antidiabticos orales
s
1+
o con insulina. Todos los trabajos evalan el control
frente a la monoterapia

a adversos, pero ninguno valora el efecto sobre la morglucmico y los efectos


5
e
d pautas y tipos de insulina utilizadas difieren entre los disbimortalidad. Las
s

tintos estudios.
m En la RS (144), la combinacin de insulina NPH en dosis nica
o
nocturnaidasociada
a ADO proporcion un control glucmico comparable a
r
r
la monoterapia
con insulina humana (no anlogos) cada 12 horas o en pauta
u
sc El aumento de peso fue mucho menor con las pautas nocturnas de
n
mltiple.
tra
insulina
asociada a metformina (con sulfonilureas o sin ellas) frente a la mon
a

H noterapia con insulina (144).

Los resultados de estudios posteriores van en el mismo sentido; en general, la asociacin de metformina con insulina mejora el control glucmico
(expresado en disminucin de HbA1c) (146-148), con una menor ganancia de
peso (145-147). Los resultados respecto a la frecuencia de hipoglucemias varan
entre los distintos estudios; en la revisin sistemtica (144) no se observaron

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

77

diferencias en cuanto a episodios de hipoglucemia, pero en otros estudios (145;


148) el tratamiento combinado con una dosis de insulina ms metformina se
asoci a menos hipoglucemias en comparacin con insulina en dos dosis diarias.
En el estudio de Douek (146) se observaron ms hipoglucemias en el grupo de
insulina ms metformina en comparacin con insulina ms placebo.
En general, cuanto ms se intensifica el tratamiento, se objetiva mejor
control glucmico y una mayor incidencia de hipoglucemia. En ausencia de
evidencia concluyente sobre qu pauta es mejor, se deberan tener en cuenta
las preferencias del paciente (79) y el riesgo de efectos adversos, especialmente de hipoglucemia.

8.2.2. Anlogos de insulina

liz
a
tu

nt
ie

d
en
p
Son muchas las posibles pautas de insulinizacin, tanto por la frecuencia
de
st
dosificacin como por el tipo de insulina: insulinas de accin rpida, eintermeyde accin
dias o mixtas de insulina humana o de anlogos de insulina humana
ca
i
rpida (lispro, aspart y glulisina) o lenta (glargina y detemir). ln
C
a
Los anlogos de insulina de accin rpida, por su farmacocintica,
son
it c
c
absorbidos ms rpidamente y consiguen que las concentraciones
de insulina
r
P
en plasma se dupliquen en la mitad de tiempo en comparacin
con la insulina
de
a de glucosa despus de las
humana. Esta propiedad produce niveles inferiores

u
G de accin rpida sera la
comidas. Otra ventaja de los anlogos de insulina
ta
posibilidad de inyectar la insulina justo antes
es de las comidas.
de
n
Mientras los anlogos de insulina de
accin rpida se utilizan para imitar la
ci
respuesta de la insulina endgena a la
ingesta
y para corregir o prevenir la hipera
ic
l
b
glucemia interingesta, la insulina
de accin intermedia o lenta se utiliza para
puinsulina, de forma independiente de la comida,
aportar una cantidad continua lde
a
y que sea capaz de regular ladelipolisis y la produccin heptica de glucosa.
s
de
Los estudios sobre
os el uso de insulina en la DM 2 tendran que proporcio
nar informacin vlida
a sobre: la eficacia de las diferentes insulinas en la re5
duccin de las complicaciones
micro- y macrovasculares, el control glucmico,
e
d
s
las hipoglucemias
y el impacto sobre la calidad de vida, la seguridad a largo

m mitgenos), las preferencias del paciente y el coste.


plazo (efectos
o
rid
r
u
sc
n
Anlogos
de insulina de accin rpida vs. insulina humana
tra
n
a

H La GPC NICE, ante la ausencia de evidencia que compare las diferentes estrategias de insulinizacin, recomienda basarse en la experiencia local, las
preferencias de los pacientes y el coste.

su

n
ci

ac

GPC
4

Las estrategias de tratamiento con insulina de accin rpida consisten en RS de ECA


1+
un tratamiento intensificado con insulina (insulina de accin rpida antes de
las comidas, insulina basal a la hora de acostarse o dos veces al da, incluso un

78

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

ajuste de dosis de insulina basado en la ingesta de hidratos de carbono) en


lugar de un tratamiento con insulina convencional (insulina basal o premezclada hasta tres veces al da con o sin hipoglucemiantes orales).
Existen 2 RS que han estudiado este tema (149; 150). La RS Cochrane se
basa en ocho ECA que incluyen la insulina lispro, aspart y glulisina. No existen
diferencias en el control glucmico evaluado mediante HbA1c. No hubo diferencia en los episodios de hipoglucemias globales (diferencia de medias ponderada por paciente y por mes -0,2; IC 95%: -0,5 a 0,1). La incidencia de hipoglucemia grave vari de 0 a 30,3 (mediana 0,3) episodios por 100 personas/ao para
los anlogos de insulina y de 0 a 50,4 (mediana 1,4) con insulina convencional.
Hubo variabilidad en la definicin de episodios hipoglucmicos graves: desde
la necesidad de otras personas al coma o la aplicacin de glucagn o glucosa.
La otra revisin (149), posterior a la revisin Cochrane, tiene como ob-ien
nd
jetivo comparar la eficacia de los anlogos de accin rpida frente a cualquier
pe
hipoglucemiante en pacientes con DM 1, tipo 2 o gestacional, por lo que
t ines
cluye ms estudios. En la DM 2 se estudian 26 ECA; la mayora ycomparan
a
anlogos de insulina con insulina humana con o sin ADO. Sus resultados
son
ic
n
l control gluconsistentes con la revisin Cochrane: no existen diferenciasCen
a
cmico ni en los episodios de hipoglucemias.
ic

t
c
r
El uso de un rgimen de insulina de accin rpida utilizando
insulinas conP
deen la DM 2, la necesidad
vencionales o anlogos es igual de eficaz. No obstante,
a
u
de mltiples pinchazos limita su aplicabilidad a pacientes
muy seleccionados.
G
a
t
es
e
d vs. insulina NPH
Anlogos de insulina de accin lenta
n
i
ac de una agencia canadiense con RS y
Existen tres RS (151-153) y un informe
ic
l
b la eficacia y seguridad de las diferentes
metaanlisis (154) que han evaluado
pu
insulinas. Tres de ellas estudian
la las insulinas glargina y detemir frente a la insue
d
lina NPH, mientras que la tercera
(152), financiada por el fabricante, tiene como
es
d
objetivo evaluar slo los
episodios de hipoglucemia de insulina glargina.
os

a
Los estudios incluidos
en las revisiones comparan dosis nicas nocturnas de
5
e
insulina glarginadfrente a una o dos dosis de insulina NPH, mientras que la coms
paracin de insulina
detemir frente a insulina NPH es con una o dos dosis de ambas.
m
o
La duracin
de
los
estudios
es limitada en el tiempo (24-52 semanas), lo que imrid
r
pide detectar
diferencias en variables como la micro- y macroangiopata. Las vau
sc evaluadas son el control glucmico medido como valores de hemoglobina
riables
n
tra
glicosilada
y las hipoglucemias como variables de seguridad. Estas ltimas se evan
a

liz
a
tu

te

su

n
ci

ac

RS de ECA
1+

H lan como hipoglucemias totales, nocturnas y graves sin que exista una estandarizacin en la definicin y registro de las mismas. En algunos estudios son referidas
por los propios pacientes, sin enmascaramiento del tratamiento recibido.

No existen diferencias en el control glucmico entre insulina glargina o detemir frente a insulina NPH. Tampoco existen diferencias entre el nmero de
hipoglucemias graves pero s en el total de hipoglucemias, sobre todo a expensas

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

79

de las hipoglucemias nocturnas, que son menores con los anlogos. El nmero de
hipoglucemias graves es poco frecuente en los ECA incluidos en las RS.
En el anexo 3 se describen las pautas para el inicio de la insulinizacin y
los frmacos hipoglucemiantes. El anexo 4 recoge el tratamiento de las hipoglucemias.

Resumen de evidencia
1+

1+

za

li
La combinacin de insulina NPH en dosis nica nocturna asociada a ADO proua
t
porciona un control glucmico comparable a la monoterapia con insulina cada
ac 12
u
horas o en pauta mltiple (144).
s

n
ci

nt

e
En comparacin con la monoterapia con insulina, la combinacin de metformina
con
di
n
insulina mejora el control glucmico (disminucin de HbA1c) con una
pe menor ganan
cia de peso (145-147). Los resultados sobre la frecuencia de hipoglucemias
son const
e
tradictorios (144-146; 148), si bien parece evidenciarse una mayor
y incidencia a medida que se intensifica el tratamiento. No existen datos sobreicamorbimortalidad.
ln

1+

C estn diseados para mosLos estudios que comparan las diferentes insulinas ano
c
i
t
trar diferencias en complicaciones micro- y macrovasculares
y tampoco proporc
r
cionan datos sobre calidad de vida o preferencias
de
los
pacientes
(151-154).
P

1+

No existen diferencias significativas en elacontrol glucmico evaluado mediante


u
G
hemoglobina glicosilada entre los anlogos
de insulina de accin lenta y la insua
t
s
lina NPH. Los anlogos de insulinae de accin lenta se asocian a menor riesgo de
hipoglucemias a costa sobre tododede la reduccin de las hipoglucemias nocturnas
n
(151-154).
i

de

ac
c
i
l
1+
No existen diferencias significativas
en el control glucmico evaluado mediante
b
pu entre los anlogos de insulina de accin rpida y la inhemoglobina glicosilada
la
sulina de accin rpida
e humana. No existen diferencias en la frecuencia de hipod
es
glucemias (149;d150).
os

a
5
e
Recomendaciones
d
s
m
o
A
Cuando
se inicia un tratamiento con insulina, se recomienda mantener la terapia
d
i
rrcon metformina y/o sulfonilureas.
u
c
ns
a
Se debe revisar la necesidad de continuar con la sulfonilurea o de disminuir su
tr
n
a
dosis por el riesgo de hipoglucemias.

80

En pacientes con DM 2 que precisan insulinizacin no se recomienda el uso generalizado de anlogos de insulina. Se recomienda el uso de anlogos de insulina
de accin lenta en pacientes con riesgo aumentado dehipoglucemias nocturnas.
En pacientes con DM 2 que precisan insulinizacin intensiva, los anlogos de
accin rpida no presentan ventajas.

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DGPC

En la eleccin de la pauta de insulina de inicio se deberan tener en cuenta las


preferencias del paciente, el riesgo de efectos adversos (especialmente de hipoglucemia) y los costes.

Figura 2. Algoritmo de tratamiento de la DM 2


INTERVENCIN SOBRE ESTILOS DE VIDA
(dieta y ejercicio)

3-6 meses

Monoterapia

HbA1c 7%
METFORMINA

HbA1c 7%

Doble terapia

Puede considerarse una sulfonilurea en


pacientes sin sobrepeso (IMC < 25)

METFORMINA + SULFONILUREA

Rechazo a
insulina

Tto combinado:
ADO + INSULINA

f, g

HbA1c 7%

SU + MET
+ GLITAZ.

t
es

c
ni

a
u

de

ca

t
c
r
P

INSULINA (NPH) d NOCTURNA


+
METFORMINA SULFONILUREAS e
HbA1c 7%

l
C

t
es

nd
pe

nt
ie

su

liz
a
tu

n
ci

ac

f, g

(METFORMINA SULFONILUREAS)
+
Intensificar tratamiento con insulina
en dos o ms dosis

n
i

de

ac
c
i
l
Si intolerancia a Metformina, utilizar Sulfonilureas.
b
Si intolerancia a Metformina, utilizar Glitazonasu(preferentemente Pioglitazona).
p
Si Sulfonilureas contraindicado o comidas a
utilizar Glinidas (Repaglinida, Nateglinida).
l irregulares,
Si hipoglucemias nocturnas, insulina anloga
lenta (Glargina o Detemir).
e
Revisar la necesidad de continuar con
sdsulfonilureas o de disminuir su dosis por el riesgo de hipoglucemias.
La cifra de HbA c 7% es orientativa.
de El objetivo debe individualizarse en funcion del riesgo cardiovascular, comorbilidad, aos de
evolucin de la enfermedad, esperanza
de vida y preferencias de los pacientes.
os
Para el inicio e intensificacinde la insulinizacin pueden considerarse objetivos menos estrictos.
a
5
e
d
s
m
o
d
i
r
ur
c
ns
rt a
an
a

b
c

d
e
f

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

81

9.Cribado y tratamiento de las


complicaciones macrovasculares
Las preguntas que se van a responder son:
Es el riesgo cardiovascular de los pacientes diabticos equiparable al riesgo de los que n.
i
han sufrido un infarto agudo de miocardio? Qu tabla de riesgo se recomienda enac
z
li
pacientes con DM 2?
ua

ct
a
Hay que realizar cribado de cardiopata isqumica en personas adultas con uDM 2?
s
Cul es el mtodo para realizar el cribado de cardiopata isqumica?
e
t
n
ie
d
Deben tratarse con cido acetil saliclico las personas diabticas?
n
pe

El tratamiento con estatinas disminuye las complicaciones cardiovasculares


en la
st
e
diabetes? Cundo est indicado el tratamiento con estatinas yen pacientes con diaa
betes?
ic
n
l
C paciente diabtico hiperCules son las cifras de PA objetivo en el tratamiento adel
tic
tenso?
c

Pr
Cul es el tratamiento antihipertensivo de eleccin
de en pacientes con diabetes e hipera
tensin arterial?

u
G
ta
es
de
n
i
9.1.Riesgo cardiovascular
en los pacientes
ac
c
i
bl
diabticos
u
p
la
de un aumento del riesgo de enfermedad cardioLa diabetes est asociadascon
e
d decisiones teraputicas o intensificar el tratamienvascular. De cara a adoptar
s
o
to (control glucmico,
antiagregacin, hipolipemiantes, etc.) es importante
a
5
conocer qu grupos de pacientes presentan mayor riesgo cardiovascular (RCV)
de
y podran beneficiarse
ms de los citados tratamientos.
s

m
o diferentes ECA que nos proporcionan evidencias sobre las inExisten
d
i
r
tervenciones
eficaces en diabticos con factores de riesgo individuales, como
ur
c
s
la HTA
o la presencia de microalbuminuria.
n
tra
Para los pacientes que no presentan ninguno de estos factores de riesgo
an
existen distintas aproximaciones. Una corriente de opinin propone que la
diabetes sea tratada como una enfermedad cardiovascular (prevencin secundaria). Esta asuncin se debera fundamentar en estudios sobre pronstico que comparen el riesgo de eventos cardiovasculares en los pacientes con
DM 2 frente al de los pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio (IAM).

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

83

Otra opcin es la de utilizar ecuaciones o tablas de riesgo cardiovascular


o coronario para seleccionar a los pacientes que ms pueden beneficiarse de
intervenciones en prevencin primaria cardiovascular.
En cualquier caso, estas aproximaciones deberan ir acompaadas de
ensayos clnicos que avalen la eficacia de las distintas intervenciones (antiagregacin, estatinas, etc.) en la disminucin de eventos cardiovasculares en pacientes con DM 2.

9.1.1.Comparacin de la morbimortalidad
cardiovascular en los diabticos y en
pacientes con infarto agudo de miocardio
previo

liz
a
tu

nd
pe

nt
ie

st
e
Se han encontrado 15 estudios de cohorte (155-169) que valoran ely riesgo de
a
eventos coronarios de pacientes diabticos frente al de pacientes
ic con antecen
l
dentes de cardiopata isqumica y frente a poblacin general.CTodos
los estua
c
dios muestran un mayor riesgo coronario del paciente diabtico
respecto a la
ti
c
poblacin general. Sin embargo, los resultados comparativos
de mortalidad
r
P
coronaria entre poblacin diabtica y poblacin con
de antecedente de cardioa
pata isqumica son contradictorios. Las diferencias
u en los resultados podran
G
explicarse por mltiples causas: diferencias ena los criterios de inclusin, falta
t
de uniformidad en la definicin de diabetes eys de cardiopata isqumica, forma
de
de recoger los datos, inclusin de casos incidentes
o prevalentes, caracterstin
i
cas de los pacientes (grupos de edad,csexo,
aos de evolucin de la diabetes),
a
o aspectos metodolgicos (diferencia
lic en los factores de confusin considerab
u
dos, cohortes tomadas de base ppoblacional
o no, distintas variables de resula
l
tado, prdidas de seguimiento,
etc.).
de
s
de
Los estudios que analizan
los resultados en funcin del sexo coinciden
s
o
en apuntar que la diabetes
en mujeres supone un mayor riesgo relativo para

a
5
enfermedad coronaria
que en los hombres diabticos (155-157; 159) y en ale
d riesgo es igual (155; 157) o incluso mayor (155; 158) al de las
gunos casos este
s
mujeres conmantecedentes de cardiopata isqumica.
o
rid
r
Algunos
estudios han valorado la duracin de la DM y concluyen que es
cu
s
un factor
de riesgo independiente (22) y que, a partir de 15 aos de evolucin
n
trala enfermedad, el riesgo coronario se iguala con los que tienen antecedende
an

su

n
ci

ac

Estudios de
cohorte
2+

H tes de cardiopata isqumica (22; 159; 160).

Por lo tanto, concluir que el riesgo es igual en ambas poblaciones y trasladar todas las intervenciones probadas a travs de ECA en prevencin secundaria cardiovascular a la prevencin primaria de todos los pacientes diabticos es una afirmacin que no puede realizarse en base a la evidencia
revisada.

84

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Parece necesario entonces utilizar otros criterios para la seleccin de los


pacientes. La evolucin mayor de 15 aos de diabetes puede ser uno de ellos.

9.1.2. Tablas de riesgo cardiovascular


Como se ha comentado previamente, otra herramienta ampliamente utilizada
para clasificar a los pacientes diabticos ha sido las tablas de riesgo cardiovascular o coronario. Las tablas de riesgo cardiovascular o coronario difieren
entre s segn los acontecimientos considerados.

Reglas de
prediccin
.
clnica
n
i
2+
ac

liz
a
tu

La tabla de riesgo original de Framingham y sus adaptaciones consideran


ac
u
slo el riesgo coronario que incluye el IAM no fatal (sintomtico y silente),
s
la angina y el IAM fatal. Las tablas que calculan el riesgo cardiovascular total nte
e
di
suman al riesgo coronario el riesgo de padecer enfermedad cerebrovascular
n
pe
fatal y no fatal.

st
e
Ambas estiman la probabilidad de presentar eventos cardiovasculares
o
y
ao ausencia
coronarios en un tiempo determinado en funcin de la presencia
c
i
n a un tipo
de distintos factores de riesgo. Los riesgos se construyen enClbase
a
especial de estudio de cohorte: las reglas de prediccin clnica
ic (RPC).
t
c
La validez y aplicabilidad de una RPC para una determinada
poblacin
Pr
deen una cohorte medianrequiere en primer lugar la construccin de la misma
a
te un anlisis multivariante y posteriormente unu proceso de validacin, priG
a
mero en la poblacin de origen y a continuacin
st en diferentes poblaciones en
e
las que se quiere aplicar la regla (170). Enela actualidad se dispone de la ecuad
cin REGICOR (llamada tambin Framingham
calibrada), que es la regla
n
i
c
que cuenta con una mayor validacin
a en nuestra poblacin (171-173).
lic
b
Existe una funcin de riesgo
pu exclusiva para pacientes diabticos basada
laUKPDS (174). Tiene la ventaja de considerar
en los resultados del estudio
de diabetes y los niveles de HbA c como factores
los aos de evolucin deesla
1
d y proporcionar, adems del riesgo coronario, el
de riesgo independientes
s
o
riesgo de ACV. Cuando
a est validada en nuestra poblacin (175; 176) puede
5
constituir una herramienta
muy til para la educacin y la prevencin carde
diovascular. s
m
o
El estudio
VERIFICA (173), realizado sobre 5.732 pacientes, de los
d
i
r
r
cualescu941 (16,4%) eran diabticos, no encontr diferencias significativas entre
ns de eventos esperados por la ecuacin calibrada de Framingham con
la atasa
rt
los realmente observados en el seguimiento de la cohorte en las diferentes
an

H categoras de riesgo. La poblacin del estudio era relativamente joven (media


de 56,3 aos) por lo que probablemente la diabetes fuera de evolucin relativamente corta.
La ecuacin REGICOR es la que se recomienda para el clculo del riesgo coronario en la poblacin diabtica en nuestro medio. El anexo 5 recoge
las tablas de riesgo REGICOR.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

85

9.2. Cribado de la cardiopata isqumica


No existen estudios realizados en poblacin general diabtica sobre la eficacia
ECA
1+/del cribado de la cardiopata isqumica. Se ha localizado un nico ECA piloto
(177), en poblacin muy seleccionada, que valora la eficacia del cribado de la
cardiopata isqumica en 144 pacientes con DM 2 de alto riesgo, sin enfermedad
cardiaca y asintomticos; de entre 46 y 75 aos. Los pacientes presentaban al
menos dos factores de riesgo: 1) colesterol total 240 mg/dl o HDL <35 mg/dl o
.
n
i
tratamiento farmacolgico, 2) presin arterial 140/90 mmHg o tratamiento
ac
iz
farmacolgico, 3) fumadores activos, 4) albuminuria 30 mg/24 h, 5) historia
l
a
tu
familiar de cardiopata isqumica en familiar de primer grado menor, antes de
c
a
los 55 aos en varones y de los 65 aos en mujeres. Fueron aleatorizados al grupo
su
de cribado (prueba de esfuerzo y ecocardiografa de estrs con dipiridamol) te
n
ie
frente a la no intervencin. Durante el periodo de seguimiento (53 meses) se
d
n
observaron menos eventos cardiacos (infarto, muerte cardiaca y angina) en
pe el
grupo asignado al cribado, [OR 0,22 (IC 95%: 0,07-0,93)], a expensasstde los
e
eventos mayores (infarto y muerte cardiaca). El estudio tiene algunasylimitacioa
ic
nes, como son el pequeo nmero de pacientes y de eventos, la imposibilidad
de
n
l
realizar la prueba de esfuerzo en bastantes pacientes y la generalizacin
limitada
C
a
it c
(pacientes de alto riesgo procedentes de un centro especializado).
Los autores
c
del estudio proponen el cribado mediante ecocardiografarde estrs, debido a su
P
alta sensibilidad (85%) y especificidad (93%), y a su coste
de aceptable. La prueba
a
de esfuerzo no puede realizarse en muchos pacientes
u diabticos, especialmente
G
en los de riesgo cardiovascular alto, por la presencia
de hipertensin grave, rea
st
tinopata hemorrgica, enfermedad vasculareperifrica
u obesidad.

de
n
Se necesitaran ms estudios con imayor
nmero de pacientes para poder

c
a
realizar una recomendacin firme isobre
esta cuestin.
lc
b
pu
la
e
sd antiagregante
e
9.3. Tratamiento
d
s
o
a
La decisin de prescribir
cido acetil saliclico (AAS) en la prevencin pri5
maria de pacientes
de con DM 2 debera tener en cuenta el beneficio del frmas
co en la disminucin
de eventos cardiovasculares y el riesgo de efectos adverm
o
sos (fundamentalmente,
hemorragia digestiva y cerebral).
rid
r
cu resultados de un metaanlisis de ECA en prevencin primaria muessLos
n
tran
tra que el beneficio de la aspirina est claramente relacionado con el RCV
n
a basal (178), de forma que los pacientes de mayor RCV basal son los que ms

RS de ECA
1+

se benefician del tratamiento. El metaanlisis incluye cinco ECA en prevencin


primaria que, a su vez, incluyen una minora de pacientes diabticos (entre el
2% y el 17%); los estudios HOT (179) y PPP (180) son los que incluyen ms
pacientes diabticos (8% y 17%, respectivamente, frente al 2% en el resto de
los estudios). No obstante, el metaanlisis no proporciona datos acerca de la
eficacia de aspirina en el subgrupo de pacientes diabticos.

86

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

La gua SIGN, en base a los resultados de este (178) y otro metaanlisis


(181), ha determinado el valor de corte de riesgo cardiovascular superior al
15% para plantearse la prevencin primaria con AAS (182).

GPC
4

El nico estudio especfico sobre AAS en DM es el estudio ETDRS (183),


que incluy 3.711 pacientes con DM tipos 1 y 2 con retinopata, la mitad de ellos
en prevencin secundaria. En estos pacientes el tratamiento con aspirina durante siete aos no redujo la incidencia de IAM, ACV o muerte cardiovascular.

ECA
1+

Un metaanlisis sobre la eficacia de aspirina frente a placebo en prevencin RS de ECA in


c
1+ za
primaria (184), incluy un total de nueve ECA que aportaban datos en pacientes
i
l
a
diabticos. En este subgrupo no se encontraron diferencias estadsticamente
tu
c
a
significativas en la incidencia de eventos vasculares graves (IAM no fatal, ictus
su
no fatal o muerte de origen vascular), [RRR 7% (IC 95%: -1% a +15%)].
te

n
ie

Posteriormente se han publicado dos ECA en prevencin primaria que


nd
e
p
incluyen pacientes diabticos.

st
e
En el anlisis del subgrupo de poblacin diabtica del PPP (180)
y (1.031
a
c
diabticos de edad 50 aos sin enfermedad cardiovascular previa),
i se obserln graves [RR
v una pequea reduccin no significativa de eventos vasculares
C
a
0,90 (IC 95%: 0,50-1,62%)], mucho menor a la observada
it c en la prevencin
c s se observ una
primaria de pacientes con otros factores de riesgo, donde
Pr
reduccin significativa del riesgo (185). Los autoresdargumentan
que, debido
e
a las limitaciones del estudio (abierto y limitado unmero
de pacientes, ya que
a
G no son concluyentes.
fue interrumpido prematuramente), los resultados
ta
s
e
En otro ECA realizado en prevencin
de primaria en mujeres (186), que
n
inclua aproximadamente un 10% de imujeres
diabticas, se observ una rec
duccin de ACV, pero no de IAMcni
a de la variable principal de eventos cari
bl
diovasculares.
u
p
la son consistentes en cuanto al incremento de
Los ECA y metaanlisis
de
riesgo de sangrado con elestratamiento con aspirina (178; 184).
d
s
o
En lo que se refiere
a pacientes diabticos con microalbuminuria poblacin
a
5 cardiovascular que la poblacin diabtica sin microalbucon mayor mortalidad
deensayo clnico se observ que un tratamiento intensivo, de larga
minuria, en un
s

duracin y que
m inclua modificaciones de hbitos y tratamiento plurifarmacolo
gico (AAS
rid y estatinas, entre otros), era beneficioso en estos pacientes (108).
r
u
sc
n
tra
n
a

ECA
1+

RS de ECA y
ECA
1+

9.4. Tratamiento con estatinas

En la evaluacin de la evidencia se han considerado tres RS (187-189) y dos


ensayos clnicos posteriores (190; 191).
Las revisiones (187; 188) incluyen pacientes no diabticos y diabticos y
realizan un anlisis de subgrupos en estos ltimos.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

87

La primera RS (187) incluye cuatro ECA en prevencin primaria (AF- RS de ECA


CAPS, ALLHAT-LLT, HHS, ASCOT-LLA) y dos en poblaciones mixtas (subgrupos)
1+
(PROSPER y HPS). Encontr una diferencia de riesgos en la variable principal (resultado combinado de mortalidad cardiovascular, infarto, ACV y
mortalidad global) favorable al tratamiento con estatinas [RAR -0,03 (IC 95%:
-0,04 a -0,01)]. Los resultados estn muy influenciados por el estudio HPS,
realizado en pacientes de alto riesgo.
La segunda RS (188) incluye los mismos estudios, pero la variable estudiada son eventos coronarios (mortalidad de causa coronaria, infarto de miocardio
no fatal o revascularizacin coronaria), con un efecto favorable al tratamiento
con estatinas [RR 0,79 (IC 95%: 0,7-0,89) NNT 37 (24-75) a 4,5 aos].

liz
a
tu

su

n
ci

ac

La tercera revisin (189) analiza el efecto de los fibratos exclusivamente teRS de ECA
y combina ensayos realizados nicamente en diabticos con otros ensayos queien (subgrupos)
1+
nd
tienen poblaciones mixtas (diabticos y no diabticos), si bien realiza anlisis
pe
de subgrupos en diabticos. Tambin combina estudios de prevencin tprima
s
erevisin
ria con estudios de prevencin secundaria. El resultado global de la
y
(combinando todos los estudios) es un riesgo relativo para eventos
cacoronarios
i
ln
de 0,84 (IC 95%: 0,74-0,96). Analizando slo los estudios deCprevencin
pria
maria, obtiene un HR favorable a los fibratos de 0,79 (NNT
26 a los 10 aos),
tic
c
aunque no aporta intervalos de confianza y en uno de los
estudios
de prevenr
P
cin primaria los diabticos son un subgrupo.
e

d
a

u
El estudio FIELD (192), incluido en la revisin sistemtica, es el nico
G
ensayo clnico realizado con fenofibrato en poblacin
diabtica tipo 2 en preta
s
e
vencin primaria y secundaria, con valores
de HDL bajos (38,5 mg/dl) y tride Incluye un 22% de pacientes con
glicridos ligeramente elevados (170 mg/dl).
n
i
enfermedad cardiovascular previa. No
ac se observaron diferencias en la variable
c
li
principal del estudio (mortalidad bcoronariao
IAM no fatal), aunque s en una
u
p
variable secundaria de eventos
la cardiovasculares globales totales, a expensas
e
sobre todode IAM no mortales
y procedimientos de revascularizacin. Estas
sd
e
diferencias enla variable
d secundaria fueron ms evidentes en los pacientes en
s que resear, no obstante, que el 19,2% de los paprevencin primaria.oHay
cientes asignados 5ala grupo de fenofibrato y el 36% del grupo control comenzaron a tomar estatinas
a lo largo del estudio. Por otro lado, se produjo un
de
s

aumento significativo
de efectos adversos, NNH de 250 para embolismo pulm
o 330 para pancreatitis.
monar y idde
r
ur
c
Los dos ECA posteriores, realizados en pacientes con DM 2 con niveles
ns
detracolesterol no demasiado elevados (LDL colesterol menor de 160 mg/dl)
anmuestran resultados diferentes (190; 191). El estudio CARDS (190) realizado

ECA
1+

ECA
1++

en prevencin primaria se detuvo prematuramente (4) al observarse una disminucin en el resultado principal (variable combinada de evento coronario
agudo, revascularizacin coronaria o ACV) favorable a atorvastatina [HR
0,63 (IC 95%: 0,48-0,83); NNT a los 4 aos de 27 (IC 95%: 20-62)]. Los pacientes incluidos eran diabticos entre 40 y 75 aos, sin enfermedad cardiovascular previa, con niveles moderados de LDL colesterol, y con al menos

88

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

uno de los factores de riesgo siguientes: HTA, retinopata, tabaquismo, o


micro- o macroalbuminuria. Es necesario sealar que los resultados de este
estudio plantean problemas de aplicabilidad para pases como el nuestro,
con menor riesgo de enfermedad coronaria, en los que el nmero necesario
de pacientes a tratar para prevenir un evento cardiovascular sera netamente
superior (en el estudio CARDS, con una tasa de eventos del 9% en el grupo
control, el NNT fue 14; asumiendo una tasa del 4% en nuestro medio, el NNT
sera 40).
El segundo ECA presenta sesgos (191) y no permite extraer conclusiones
firmes. Fue diseado inicialmente como prevencin secundaria y luego se
incluyeron pacientes de prevencin primaria. No se encontraron diferencias
en el resultado principal entre atorvastatina y placebo.
Por otro lado, el tratamiento con estatinas conlleva un ligero aumentoien
nd
del riesgo de enfermedad heptica (193-195). No obstante, las estatinas eson
p
razonablemente seguras a dosis bajas-moderadas. Se consideran dosis tmode
es
radas: atorvastatina 10 mg/da, simvastatina 40 mg/da o equivalente.
y

ECA
1-

liz
a
tu

te

su

n
ci

ac

ca

Resumen de evidencia

an

i
ln
C

a
ic
t
c
1+/- No existe suficiente evidencia sobre la eficacia
Pr del cribado de la cardiopata isde coronaria en la poblacin general
qumica en la reduccin de la morbimortalidad
a

u
diabtica. En pacientes de riesgo se requieren
estudios adicionales (177).
G
a
t
2+
La poblacin diabtica general tiene
es mayor riesgo coronario que la poblacin
e
general (22; 156-163; 166), perod dicho riesgo es inferior al de la poblacin con
n
antecedentes de cardiopatacisqumica
(156; 158-169).
i
a
c
i
2+
La poblacin diabtica de
bl ms de 15 aos de evolucin (159; 160; 162; 168) tienu
p
de a igualar su riesgolacoronario
con el de la poblacin con una cardiopata isque
mica previa. El riesgo
es
mayor
para las mujeres (155-159).
sd
e
d
2+
La ecuacin de
s REGICOR es la tabla de riesgo con mayor validacin en la poo
blacin general
a y diabtica espaola (173).
5
1+
El AAS
de no redujo la incidencia de IAM, ACV o muerte cardiovascular en un
s

ECA
m en pacientes con DM tipos 1 y 2 con retinopata, la mitad de ellos en preo
vencin
secundaria (183).
rid
r
u
1+sc En prevencin primaria, el beneficio del AAS depende del riesgo cardiovascular
n
basal (178). En un metaanlisis sobre la eficacia de AAS en prevencin primaria
tra
(184) no se encontraron diferencias estadsticamente significativas en la morbilidad cardiovascular en el subgrupo de pacientes diabticos.

1+

Dos ECA posteriores en prevencin primaria (180; 186) muestran resultados contradictorios en el subgrupo de pacientes diabticos. Slo el estudio realizado en mujeres
(186) mostr resultados favorables en la reduccin de ACV, aunque sin diferencias
en la enfermedad coronaria ni en el conjunto de eventos cardiovasculares.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

89

1+

El AAS aumenta el riesgo de sangrado en la poblacin diabtica (178; 180; 184; 186).

1+

En los pacientes diabticos con microalbuminuria, un ECA observ que un tratamiento intensivo con modificaciones de hbitos, control glucmico estricto y
tratamiento agresivo farmacolgico (que incluy AAS y estatinas) redujo la
morbimortalidad cardiovascular (108).

1++

Las estatinas reducen los eventos coronarios (188) y cardiovasculares (190).


Atorvastatina a dosis de 10 mg es eficaz en reducir los eventos cardiovasculares
n.
en prevencin primaria en pacientes diabticos tipo 2 sin enfermedad CV previa, ci
a
con colesterol-LDL menor de 160 mg/dl y con un factor de riesgo adicional (equiiz
l
a
tu
valente a un riesgo coronario moderado): HTA, retinopata, micro- o macroalc
a
buminuria o tabaquismo (190).
u

s
e
t
n
1+
En un ECA realizado con fenofibrato en pacientes con DM 2 en prevencin
priie
d
maria y secundaria con cifras de c-HDL bajas y triglicridos ligeramente
elevados
n
pe (mortalidad
no se observaron diferencias en la variable principal del estudio
t
coronaria e IAM no mortal) ni en la supervivencia global, aunque
s en una vaes
y
riable secundaria de eventos cardiovascularestotales(sobre
todo
a
expensas de
a
ic
n
procedimientos de revascularizacin) (189).
l
C
a
tic
c

Recomendaciones
Pr
de
a

D
La evidencia localizada no permite realizar
u una recomendacin a favor del cribaG
do de la cardiopata isqumica en la poblacin
diabtica general asintomtica. Se
ta
es seleccionadas de alto riesgo.
requieren ms estudios en poblaciones
de
n
C
No se recomienda tratar a la poblacin
diabtica general con las mismas medidas
i
ac
que a la poblacin que halicsufrido
un IAM.
ub
C
Cuando sea necesarioa putilizar una tabla de riesgo para el clculo del riesgo corol
e
nario en pacientesddiabticos,
se recomienda utilizar las tablas del proyecto REs
e
GICOR.
d
s
o
C
En pacientes
a diabticos de ms de 15 aos de evolucin, especialmente si son
5
mujeres,e se recomienda considerar un tratamiento con AAS y estatinas, debido
d
a su alto
s RCV.
m
o recomienda el tratamiento con estatinas en diabticos con riesgo coronario
B
Se
d
i
r
ur 10% segn la tabla REGICOR.
c
ns Se puede considerar el tratamiento con aspirina en diabticos con riesgo coronart aD
rio 10% segn la tabla REGICOR.
an

90

En pacientes diabticos tipo 2 con riesgo cardiovascular 10% en la tabla REGICOR y en los que las estatinas estn contraindicadas o no se toleren, puede
considerarse la administracin de fibratos.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

9.5. Tratamiento de la hipertensin arterial


9.5.1. Cifras de presin arterial objetivo
La GPC NICE sobre nefropata diabtica recomienda cifras de presin arterial (PA) de 140/80 mmHg para la poblacin diabtica general. Mltiples GPC
sobre el rea cardiovascular discrepan de estas cifras y recomiendan cifras que
oscilan entre 130-140 mmHg para la PAS y 80-90 mmHg para la PAD. Esta
variabilidad puede explicarse por la diferente evaluacin e interpretacin de
la limitada evidencia sobre este tema.

GPC
4

liz
a
tu

su

n
ci

ac

No existen ensayos de calidad con un diseo especfico y eleccin de te ECA


1+
variables de resultado adecuadas para responder de forma clara a estaien
d
n
cuestin. Los dos principales estudios que se citan habitualmente por GPC
pe

y consensos son el estudio UKPDS 38 (196) y el HOT (179). El equipo


t
essu baja
redactor de esta GPC no ha considerado el estudio ABCD (197) por
y
calidad. En el estudio UKPDS 38, los pacientes asignados a un
cacontrol esi
ln
tricto de la PA (objetivo: <150/85 mmHg; alcanzado: 144/82
C mmHg) prea
sentan menos riesgo de padecer cualquier evento relacionado
con la diaic
t
c
betes [RR 0,76 (IC 95%: 0,62-0,92)] y una menor mortalidad
relacionada

Pr pacientes asignados
con la diabetes [RR 0,68 (IC 95%: 0,49-0,94)] que elos
d
a
a un control menos estricto de la PA (objetivo: <180/105
mmHg; alcanzado:
u
G de los pacientes diabticos
154/87 mmHg). Un anlisis no preespecificado
ta en el subgrupo asignado a
del ensayo HOT muestra que hay diferencias
es
e
una PA diastlica objetivo inferior a 80dmmHg
(valor alcanzado 81 mmHg
n
en la poblacin general) frente al subgrupo
asignado a una PA diastlica
i
ac no hay diferencias en la mortalidad
objetivo inferior a 90 mmHg. Aunque
c
i
bl de control menos estricto de la PA tieu
total, los pacientes con un objetivo
p
nen un riesgo aumentado delamortalidad cardiovascular [RR 3,0 (IC 95%:
e
1,28-7,08)].
sd

os

de

Un metaanlisis (198) sugiere que hay evidencia limitada de que el cona


trol intensivo de la
5 PA frente a un control menos intensivo puede ser ms
e
d poblacin diabtica que en la no diabtica.
beneficioso ens la

RS de ECA
1+

En una
o revisin reciente (199) se concluye que la evidencia es escasa para
rid una cifra concreta y los autores se inclinan por cifras de 140 mmHg
r
recomendar
cu
de PAS
ns y de 80 mmHg de PAD.

an

tra

Las GPC se disean para ayudar a profesionales y pacientes en la toma


de decisiones. El equipo elaborador de esta GPC est de acuerdo con la necesidad de formular recomendaciones realistas basadas en la mejor evidencia
y que puedan conseguirse en la prctica clnica (110). Las evaluaciones sobre
el grado de control de las cifras de PA en nuestro medio en pacientes hipertensos con diabetes muestran que menos del 15% de los pacientes alcanzan
cifras de PAS y PAD inferiores a 135/80 mmHg (8; 200).

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

91

9.5.2. Tratamiento farmacolgico de la HTA


Los beneficios del tratamiento antihipertensivo observados en la subpoblacin
diabtica de los grandes ensayos no difieren de los de la poblacin general (198).
El ensayo ALLHAT (201), en el que el anlisis de la poblacin diabtica
estaba previsto al inicio del estudio, es el ensayo que ha incorporado mayor
nmero de diabticos (13.101 pacientes). No se observaron diferencias entre
clortalidona vs. lisinopril o clortalidona vs. amlodipino en la variable de resultado principal de enfermedad cardiocoronaria. En la nica variable donde
hubo diferencias significativas fue en la variable secundaria de insuficiencia
cardiaca, en la que clortalidona fue superior a amlodipino [RR 1,39 (IC 95%:
1,22-1,59)] y a lisinopril [RR 1,15 (IC 95%:1,00-1,32)].

ECA
1++

liz
a
tu

su

n
ci

ac

e
nt
e
i
Para los antagonistas del calcio disponemos, adems del estudio ALLHAT,
ECA
nd
1+/e
de algunos estudios pequeos y de baja calidad (202; 203), realizados en poblap

t
cin exclusivamente diabtica, en los que stos presentan resultados desfavoes
rables en morbimortalidad cardiovascular comparados con los IECA.
y
ca
i
En el anlisis del subgrupo de diabticos del ensayo INSIGHT
(204) no
ECA
ln
C
1+
a
hubo diferencias entre el diurtico (hidroclorotiazida/amilorida)
y
nifedipino
ic
t
GITS en la variable de resultado principal de morbimortalidad
cardiovascular. RS de ECA
c
Pr 205) si bien de baja
1+/Por otra parte, los resultados de dos metaanlisis (198;
e
d
calidad, son consistentes en cuanto a resultados desfavorables
de antagonistas
a
u
del calcio en la variable de resultado de insuficiencia
cardiaca
frente a trataG
a
t
miento convencional (diurtico/betabloqueante)
[OR 1,33 (IC 95 %: 1,17es
e
1,50)] o IECA/ARA II [OR 1,43 (IC 95 d%:1,10-1,84)]
(205).
n
i
En cuanto a los ARA II, las evidencias
se derivan del subgrupo de diaECA
ac
c
i
1++
l
bticos del ensayo LIFE (206), brealizado en pacientes con hipertrofia del
u
p riesgo cardiovascular, en el que losartn
ventrculo izquierdo (HVI) y alto
a
l
redujo la morbimortalidadecardiovascular en mayor medida que atenolol,
sd el comparador ms adecuado a la luz de las eviaunque este frmaco no eera
d
dencias actuales (207).
osResulta difcil extraer conclusiones prcticas del estu
a
dio ms all de que
5 losartn es preferible a atenolol en estos pacientes.
e
d
Recientemente
se ha publicado el estudio ONTARGET que incluye un
ECA
s
1++
m
38% de pacientes
diabticos; telmisartn fue similar a ramipril 10 mg en la
o
d
i
prevencin
r de muerte por causas cardiovasculares (208).
ur
c
ECA
nsLos resultados del ensayo LIFE, junto con las ltimas evidencias en forma
a
r
t
1+
de revisiones sistemticas en poblacin general (208), sugieren no recomendar
an

H los betabloqueantes como tratamiento de la HTA en DM 2 a no ser que haya

otras indicaciones firmes para su uso, como la presencia de cardiopata isqumica o de insuficiencia cardiaca.
La asociacin de perindopril con indapamida redujo la incidencia de
eventos (variable agregada de eventos micro- y macrovasculares) en pacientes
con DM 2 (209).

92

ECA
1+

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Por ltimo, el ensayo HOPE muestra que aadir ramipril 10 mg al tratamiento convencional de pacientes diabticos mayores de 55 aos con otro
factor de riesgo cardiovascular, incluida la HTA, reduce la morbimortalidad
cardiovascular (210).

ECA
1++

En cuanto a resultados renales, la lenta progresin de la enfermedad


renal requerira de ensayos a largo plazo con gran nmero de pacientes para
poder identificar los beneficios clnicos, de ah que normalmente se utilicen
variables de resultado intermedias, como el paso de microalbuminuria a man.

i
croalbuminuria o la duplicacin de la creatinina srica, para valorar la proac
iz
gresin de la nefropata. La mayora de los pacientes diabticos tipo 2 con
l
a
tu
microalbuminuria o o sin ella fallecern antes por causas cardiovasculares que
c
a
por causas renales. De hecho, el mayor beneficio de tratar a estos pacientes
su
e
se obtiene de la reduccin de eventos cardiovasculares (211).
nt

di

Una revisin Cochrane (212) concluye que slo los IECA han demosen
p
trado prevenir el desarrollo de microalbuminuria (NNT 25), si bien no
t est
es a exclaro que existan efectos diferenciadores con otros antihipertensivos,
y
cepcin de los antagonistas del calcio, que en esta revisin se muestran
inca
i
ln
feriores a los IECA.

RS de ECA
1+

C
a
c
i
t
Por otra parte, los efectos nefroprotectores independientes
de IECA o
c
r
ARA II, ms all de la reduccin de PA, han sido cuestionados
por
un metaP
e
anlisis reciente (213). Tampoco en el ensayo ALLHAT,
tras un seguimiento
d
a
de 4,9 aos, se observaron diferencias entre lisinopril,
amlodipino y clortaliu
G
dona en las variables de resultado renales, con
ta las limitaciones de que la nes
e
fropata no era el objetivo principal del eestudio
y que los pacientes fueron
d
seleccionados por presentar un riesgo cardiovascular
alto (214).
n
i
c
a
lic
b
Resumen de evidencia
pu
la
e
1+
Hay evidencia limitada
de que un control intensivo de PA sea ms beneficioso en
sd
e
d
poblacin diabtica
que
en poblacin no diabtica (179; 196).
os

a
1+
En el subgrupo
de pacientes hipertensos con DM 2, disminuir la PA diastlica a
5
e
menos dde 80 mmHg comporta una disminucin de la morbimortalidad cardiovass
cular
m (179).
o
id hay diferencias significativas en mortalidad cardiovascular en diabticos hi1++ rrNo
u
sc pertensos tratados con clortalidona, amlodipino o lisinopril (201).
n
tra
Clortalidona se ha mostrado ms eficaz que lisinopril y amlodipino en la prevenn
a

cin de insuficiencia cardiaca.

1+/-

Los IECA se muestran ms eficaces que los antagonistas del calcio en la prevencin de la morbimortalidad cardiovascular (202; 203).

1+

Los ARA II no son superiores a los IECA en la reduccin de mortalidad CV en


personas diabticas (208).

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

93

1++

En pacientes diabticos hipertensos de 55-80 aos y con signos electrocardiogrficos de HVI, losartn reduce en mayor medida la morbimortalidad cardiovascular que atenolol (206).

1++

En pacientes diabticos mayores de 55 aos con otro factor de riesgo cardiovascular (incluida la HTA), ramipril 10 mg, aadido al tratamiento convencional,
reduce la morbimortalidad cardiovascular (210).

1++

Los IECA son ms eficaces que placebo y que los antagonistas del calcio para
.
n
i
prevenir la aparicin de microalbuminuria (212).
c

liz
a
tu

Recomendaciones
B/D

te

su

ac

n
Los pacientes con HTA esencial y DM 2 sin nefropata deberan recibir
ie tratamiend
n
to para bajar su presin arterial (PA) hasta conseguir una presin earterial
diastlip
ca (PAD) <80 mmHg (B) y una presin arterial sistlica (PAS)t<140 mmHg (D).
es

y
Los pacientes hipertensos con DM 2 sin nefropata deberan
a ser tratados en primer
c
i
lugar con un inhibidor del enzima conversor de la angiotensina
(IECA) o una
ln
C de la tensin arterial. Los
tiazida; o ambos cuando sea necesario para el control
a
tic
antagonistas del calcio dihidropiridnicos son el ctratamiento
alternativo.

BGPC

Pser que haya otra indicacin firme


No se recomiendan los betabloqueantes a no
de
para su uso, como la cardiopata isqumica
a o la insuficiencia cardiaca.
ta

n
i

de

es

ac

ic
bl

de

do

an

tra

rri
u
c

s
m

de

o
a

la

pu

s
de

ns

94

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

10.Cribado y tratamiento de las


complicaciones microvasculares
Las preguntas que se van a responder son:
Hay que realizar cribado de la retinopata diabtica? Con qu tcnica y cada cunto n.
i
tiempo?
ac

iz

al
Hay que realizar cribado de la nefropata diabtica? Cul es la periodicidad udel
t
cribado? Qu mtodos deben usarse?
ac
Cul es el tratamiento de pacientes con DM 2 y microalbuminuria?

te

su

n
ie
d
n
Cul es el tratamiento de la disfuncin erctil en el paciente diabtico
pe tipo 2?
t
es
y
ca
i
ln
C
10.1. Cribado de la retinopata diabtica
a
ic
t
c
r menores de 60 aos
La retinopata diabtica es la primera causa de cegueraPen
y una de las principales causas de ceguera en personas
de mayor edad. Se
de
a

estima que a los 20 aos del diagnstico de diabetes,


ms del 60% de los diau
G
bticos tipo 2 tendrn retinopata. En diabticos
ta tipo 2, la maculopata es la
s
principal causa de prdida visual (215). e e
d
n puede reducirse mediante programas
El riesgo de prdida visual y ceguera
i
ac precoz con el tratamiento efectivo de
que combinan mtodos para la deteccin
ic
l
b
la retinopata diabtica (215). Resulta
crucial, por tanto, determinar con qu
pu
a
tcnica y cada cunto tiempo ldebe
realizarse el cribado de la retinopata.
e
sd
e
La eficacia de la cmara
de retina no midritica como mtodo de diag- Estudios de
d
s
pruebas
nstico precoz de laopresencia
y gravedad de retinopata diabtica ha sido
a
diagnsticas
descrita por diversos
5 estudios (216; 217). La tcnica se realiza con una sola
II
foto que englobe
de papila y mcula, y mediante lectura por profesionales exs

pertos. En un
m estudio realizado en nuestro medio (218), la cmara no midrio mostr una sensibilidad del 91,1% y una especificidad del 89,7%,
tica de 45
rid
r
en comparacin
con el mtodo estndar (tcnica biomicroscpica con oftalu
sc
moscopio
con
lente
de 78D) y con un coste menor por paciente. La cmara
n
ra
t
no midritica es ms sensible que el cribado mediante oftalmoscopio cuando
an
Cul es el tratamiento de la neuropata diabtica dolorosa?

H se compara con siete fotos estandarizadas (217).

Con el objeto de establecer el intervalo ptimo de cribado de retinopata


mediante fotografa con cmara no midritica, se realiz un estudio de cohorte sobre 4.770 diabticos tipo 2 procedentes de atencin primaria (219). Se
evalu la incidencia acumulada de retinopata amenazante para la vista, en
funcin del grado inicial de retinopata (sin retinopata, retinopata leve

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

Estudio de
cohorte
2++

95

preproliferativa, retinopata grave). En los pacientes sin retinopata al inicio,


la incidencia acumulada de retinopata fue del 0,3% al primer ao y del 1,6%
al tercer ao. En los pacientes tratados con insulina y en los de ms de 20 aos
de evolucin, el riesgo fue mayor. En pacientes con retinopata leve preproliferativa y retinopata grave, la incidencia al ao fue del 5% y 16%, respectivamente, y a los tres aos, del 15% y del 41,1%, respectivamente. En base
a la probabilidad del 95% de permanecer libres de retinopata, los autores
recomendaban una periodicidad de controles cada tres aos para pacientes
sin retinopata, y controles ms frecuentes para los tratados con insulina o de
evolucin superior a 20 aos y en pacientes con retinopata al inicio.

liz
a
u
En nuestro medio, se realiz otro estudio de cohorte retrospectivo con dia- Estudio
ct de
a
cohorte
bticos tipo 1 y tipo 2 procedentes del medio hospitalario, mediante cmara no
su 2+
e
midritica, con el objeto de establecer los intervalos ptimos de cribado (220). nt
e
Los diabticos tipo 2 de este estudio (n 141) tenan, en general, una diabetes mucho
di
n
ms avanzada que los del estudio anterior, ya que casi el 60% presentaba algn
pe

t
grado de retinopata al inicio, el 69,1% estaban tratados con insulina y elstiempo
e
medio de evolucin de la diabetes era de 13,6 aos. En los diabticosy tipo 2 sin
a
ic
retinopata al inicio, la probabilidad de permanecer libre de retinopata
de alto
n
l
riesgo fue del 100% al primer ao, 97% (IC 95%: 86-99) al finalCdel tercer ao, y
a
ic tipo 2 con retinodel 92% (IC 95%: 70-98) al final del cuarto. En los diabticos
t
c
pata leve no proliferativa al inicio, la probabilidad de permanecer
libre de retiPr
e
nopata de alto riesgo fue del 100% al primer ao, 92%
(IC
95%:
78-97)
al final
d
a

del segundo ao y del 66% (IC 95%: 45-80) al finalu del tercero. El riesgo de retiG
nopata fue mayor para pacientes con ms de 10taos
a de evolucin y para aquellos
s
e
con peor control glucmico. En base a los resultados
del estudio, los autores
de pacientes tipo 2 sin retinopata y de
aconsejan una periodicidad de tres aos para
n
ileve no proliferativa al inicio. El estudio
dos aos para pacientes con retinopata
c
a
lic tamao muestral para diabticos tipo 2 y
presenta las limitaciones del pequeo
b
u
la dificultad para generalizar los presultados
a una poblacin de menor riesgo.
la
e
Es necesario aclarar que
sd no es posible excluir un edema macular a travs
e
d
de una nica foto en ausencia
de otros signos, como exudados duros o hemos
o
rragias. Por ello, el aexamen
estereoscpico con lmpara de hendidura puede

5detectar edemas maculares precoces.


ser necesario para
de
s 6 recoge los algoritmos de diagnstico y tratamiento de la
El Anexo
m
o
macro- ydmicroangiopata.
ri
r
u
sc
n
Resumen
de evidencia
tra
n
a

2+

La cmara de retina no midritica de 45 tiene una alta sensibilidad y especificidad


en comparacin con la oftalmoscopia directa (216-218).

2++

En diabticos tipo 2 que proceden de atencin primaria y no tienen retinopata,


la incidencia acumulada de retinopata de alto riesgo es del 0,3% al primer ao y
del 1,6% al tercer ao (219).

96

n
ci

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

En pacientes sin retinopata procedentes del medio hospitalario, con mayor tiempo de evolucin y tratados en el 58,3% de los casos con insulina, la probabilidad
de permanecer libre de retinopata de alto riesgo fue del 100% al primer ao, y
del 97% al final del tercer ao (220).

Recomendaciones
B

Se recomienda la cmara de retina no midritica de 45 con una nica foto como ci


a
mtodo de cribado de la retinopata diabtica.
liz

En pacientes con DM 2 sin retinopata se aconseja una periodicidad de control


ac
u
s
de tres aos, y de dos aos para pacientes con retinopata leve no proliferativa.

a
tu

10.2. Nefropata diabtica


a

c
ni

t
es

nd
pe

nt
ie

Esta GPC trata solamente de los pacientes con nefropata en Cfase de micro- y
a
ic
macroalbuminuria; no se aborda el tratamiento de la insuficiencia
renal avant
c

r
zada.
P

a
u

de

a
10.2.1. Cribado de la nefropata
st diabtica
de

No existen ensayos clnicos realizadosincon el objetivo de evaluar el impacto


del cribado de la microalbuminuria
acen poblacin diabtica. La GPC NICE
ic
l
b a dos premisas:
(221) recomienda el cribado en ubase

GPC
4

La evidencia de que elal presencia de microalbuminuria eleva tanto la


d
mortalidad generalescomo cardiovascular en los pacientes diabticos.

d
s
o
El beneficio de
a posibles intervenciones en este grupo de riesgo, como,
5
por ejemplo,
el tratamiento antihipertensivo y el control glucmico.
de
s
Una RS
m posterior a la GPC NICE, elaborada con metodologa rigurosa,
o el cribado basndose en los mismos argumentos (222). Esta revirecomienda
rid
r
sin realiza
un metaanlisis de estudios de cohorte, mostrando que la diabetes
u
sc
conanmicroalbuminuria
supone un aumento del riesgo de mortalidad general
r
t
[RR 1,9 (IC 95%: 1,7 a 2,1)], de mortalidad cardiovascular [RR 2,0 (IC 95%:1,7
an

RS de
estudios de
cohorte
2+

H a 2,3)] y de mortalidad coronaria [RR 1,9 (IC 95%: 1,5 a 2,3)].

No existen evaluaciones especficas de los diferentes mtodos de cribado


en la evolucin clnica de los pacientes diabticos. Los trabajos que han estudiado el riesgo asociado a esta condicin han utilizado diferentes mtodos
(orina en distintos periodos de tiempo) y puntos de corte (incluso segn el
sexo) para definir la microalbuminuria.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

97

n.

El patrn oro diagnstico lo constituye la recogida cuidadosa de la orina


de 24 horas en condiciones estandarizadas, descartando otras posibles causas
que puedan producir microalbuminuria. La GPC NICE define la microalbuminuria por niveles entre 30-300 mg/24 horas o 20-200 g/min en orina nocturna. Las cifras superiores definen la nefropata diabtica franca.

GPC
4

La recogida de la orina por periodos prolongados de tiempo puede resultar engorrosa para los pacientes, por lo que se proponen alternativas ms
simples, basadas en la determinacin matinal de orina aislada, bajo los mismos
n.

i
principios estandarizados que la recogida de 24 horas. Para el cribado, recoac
iz
mienda la determinacin del cociente albmina/creatinina en la primera orina
l
a
tu
de la maana mediante mtodos de laboratorio o tiras reactivas. Con este
c
a
mtodo se considera que existe microalbuminuria con cifras 2,5-30 mg/mmol
su
e
en hombres y 3,5-30 mg/mmol en mujeres (221).
nt

ie

d
En caso de un resultado positivo, una vez excluidas otras posibles causas
en
p
(como infecciones urinarias), se recomienda la repeticin de la prueba ten
dos
s
ocasiones con un intervalo mensual. En caso de no disponer de este emtodo,
y
a
la GPC NICE recomienda las tiras reactivas especficas.
ic
a

Tabla 8. Clasificacin de la nefropata diabtica


Albmina en orina de 24 horasa
u
(mg)
G
Normal

<30
30-299n

Microalbuminuria

i
ac

300
ic

Proteinuria

la

l
ub

ta

de

es

de

tic
c

Pr

ln
C

Cociente albmina/creatinina
(mg/g)
<30
30-299
300

Resumen de evidenciasde
de
s
2+
La presenciaode microalbuminuria en los pacientes con diabetes se acompaa de
a
un aumento
5 de la mortalidad general [RR 1,9 (IC 95%: 1,7 a 2,1)] y cardiovascue
d 2 (IC 95%: 1,7 a 2,3)] (222).
lar [RR
s
m
4
La
o GPC NICE recomienda el cribado anual de la microalbuminuria, medida en
d
i
r
ur muestra de orina matinal mediante el cociente albmina/creatinina (221).
c
ns
rt a
anRecomendaciones

DGPC

98

Se recomienda el cribado de la microalbuminuria en el momento del diagnstico


inicial de los pacientes diabticos tipo 2 y posteriormente con una periodicidad
anual.
El mtodo recomendado es el cociente albmina/creatinina matinal.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

DGPC

En caso de no disponer de este mtodo, pueden ser tiles la determinacin de


microalbuminuria durante periodos de tiempo de 12 o 24 horas o la utilizacin
de tiras reactivas en orina aislada matinal.

10.2.2. Tratamiento de la microalbuminuria diabtica


.

La nefropata diabtica puede evolucionar desde la fase precoz (determinada por


la microalbuminuria) hasta fases ms avanzadas, desarrollando HTA, macroalbuminuria, disminucin de la funcin renal y, finalmente, insuficiencia renal.

a
Existe evidencia concluyente de que los frmacos que bloquean el sistesu
ma renina-angiotensina (IECA o ARA-II) retrasan la progresin a fallo renal te
n
(223), si bien en un metaanlisis reciente se cuestiona que se deba a un efecto
ie
d
n
independiente de su efecto hipotensor (213).
pe
t

El beneficio de los IECA se ha constatado principalmente en pacientes


es
y
con nefropata y DM tipo 1 (tanto en hipertensos como en normotensos),
y
a
ic
n
en pacientes con DM tipo 2 con microalbuminuria (223).
l

a
En cuanto a los ARA II, en un ensayo clnico, irbesartn
ic 300 mg redujo
t
c microalbuminuria
el riesgo de desarrollar macroalbuminuria en pacientes con
Pr
(224) y en pacientes con proteinuria franca. En otros
de dos ensayos, losartn e
irbesartn redujeron el riesgo de progresin a ufallo
a renal en pacientes con
G
microalbuminuria (225; 226).
a

st
e
No se han localizado ensayos que comparen
IECA con ARA II y cuyo obde
jetivo sea evaluar variables de resultadondefinitivas, como muerte o fallo renal.
ci
a
c
En una revisin Cochrane reciente
(223) se concluye que IECA y ARA II
i
bl
u
son eficaces en cuanto a variables
de
resultado
renales (insuficiencia renal terp
a
l
minal, duplicacin de creatinina
srica, progresin de micro- a macroalbumidea microalbuminuria). No parece que existan difes
nuria y regresin de macrode de frmacos en estos resultados, si bien no se
rencias entre ambos grupos
s
o
dispona de comparaciones
directas entre los mismos. Los IECA y ARA II no
a
5
redujeron la mortalidad
total frente a placebo. Analizando separadamente los
de
s
estudios que utilizaron
IECA a dosis plenas, la reduccin de la mortalidad s
m [RR 0,78 (IC 95%: 0,61-0,98)], lo que no ocurra con los ensayos
fue significativa
o
d
i
r
que utilizaron
IECA a dosis bajas. En cuanto a la combinacin de IECA y ARA
ur
c
II, loss estudios realizados incluyen a pocos pacientes y slo han evaluado varian
bles
tra intermedias como proteinuria y filtracin glomerular, en lugar de duplicaancin de cifras de creatinina o evolucin a insuficiencia renal. Estos ECA han

liz
a
tu

n
ci

RS de ECA
1+

ECA
1+

RS de ECA
1+

sido recogidos en un reciente metaanlisis (227) que muestra una mejora a


corto plazo (12 semanas) de la proteinuria con un ligero aumento de los niveles
de potasio. El metaanlisis presenta heterogeneidad en los resultados y los estudios de sensibilidad efectuados indican que los beneficios se presentan con
dosis subptimas de IECA; se asocian con mayores niveles de proteinuria inicial
y estn relacionados con el grado de descenso de la PA conseguida.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

99

En el estudio ONTARGET (208), que incluye pacientes diabticos con


afeccin de rganos diana y con microalbuminuria, telmisartn fue similar a
ramipril. La asociacin de telmisartn con ramipril no fue superior a cada uno
de ellos por separado en la reduccin de eventos cardiovasculares. La asociacin fue peor tolerada y produjo mayor frecuencia de empeoramiennto
renal.

ECA
1++

Si, a pesar de todo, se considera a un paciente candidato a esta opcin de


tratamiento, se le debera remitir a la atencin especializada.

liz
Como se ha sealado anteriormente, existe evidencia slida sobre el
a
tu
aumento de riesgo en los pacientes con diabetes y microalbuminuria manteac
nida. Estos pacientes pueden ser priorizados para recibir intervenciones
su
e
multifactoriales para reducir su morbilidad cardiovascular. Existe un ensayo nt
e
(108) que demuestra que una intervencin multifactorial que incluye dieta,
di
n
ejercicio moderado, terapia para dejar de fumar, IECA (dosis equivalentepe100
ECA
de
t
mg de captopril) y losartn en caso de intolerancia, AAS 100 mg, control
1++
es
PA con cifras objetivo de 130 mmHg, control glucmico con objetivoyde HbA1c
a
ic combinada
de 6,5% y colesterol <175 mg/dl disminuye el riesgo de la variable
n
l
C angioplastias,
compuesta por muerte cardiovascular, IAM no fatal, by-pass,
a
ACV, amputacin y ciruga por arteriopata perifrica [HR
ticajustado: 0,47 (IC
c

95%: 0,22-0,74) NNT 5].


Pr

n
ci

de

a
Hay que tener en cuenta que esta intervencin
u se realiz por un equipo
G
multidisciplinar (mdico, enfermera y dietista)
en un hospital especializado
ta
s
en diabetes.
e

de
n
El anexo 6 recoge los algoritmos de
i diagnstico y tratamiento de la macroac
y microangiopata.
c
i
bl
u
p
la
Resumen de evidenciasde
de
s
o
1++ En pacientes
a hipertensos con nefropata diabtica, el tratamiento con IECA o
5
ARA-IIe (frente
a placebo) reduce el riesgo de progresin a fallo renal (223).
d
s
1++ Enmpacientes
hipertensos con nefropata diabtica, el tratamiento con IECA a
o
dosis
plenas
disminuye
la mortalidad (223).
rid
r
u
1+sc La combinacin de IECA-ARA-II slo ha demostrado la reduccin de la protein
nuria y la mejora del filtrado glomerular a corto plazo (12 semanas) en pacientes
tra
n
con nefropata y creatinina inferior a costa de producir un ligero aumento de los
a

niveles de potasio (227).

1++

100

Una intervencin multidisciplinar y multifactorial sobre diferentes factores de


riesgo cardiovascular (HbA1c <6,5%, PA <130 mmHg, colesterol <175 mg/dl,
AAS, abandono del tabaco, dieta y ejercicio) disminuye la morbimortalidad asociada a la diabetes (108).

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

1++

En el estudio ONTARGET (208), que incluye pacientes diabticos y con micro


albuminuria, telmisartn fue similar a ramipril. La asociacin de telmisartn con
ramipril no mejor los resultados de morbimortalidad y produjo ms efectos adversos, entre ellos, el empeoramiento renal.

Recomendaciones
A

Los pacientes con DM y nefropata (hipertensos y normotensos) deberan ser ci


a
iz
tratados con un IECA. El antagonista de los receptores de angiotensina-II (ARA
l
ua
II) es el tratamiento alternativo cuando los IECA no se toleran.
ct

No se recomienda el uso de la combinacin de IECA-ARA II.

su

e
nt
e
i sospecha de
D
Los IECA-ARA II deben utilizarse con precaucin en pacientes con
nd
e
estenosis de la arteria renal. Se recomienda la monitorizacin de la
p creatinina plas
t
mtica y el potasio a las dos semanas del inicio de un tratamiento.
es
y
A
En pacientes con DM 2 y nefropata, se recomienda una
a intervencin multifacic
n
torial (medidas sobre estilo de vida y terapia farmacolgica)
a cargo de un equil
C
po multidisciplinar con una preparacin adecuada.ca
ti
c
r
P
de
a
u
10.3. Neuropata perifrica diabtica
G
ta
es
La neuropata perifrica diabtica es una neuropata
sensitivomotora simtrica
de
n
que afecta predominantemente a extremidades
inferiores
(pie y tobillo) y, con

ci
a
menos frecuencia, a las superiores. iEs
una complicacin frecuente de la DM 2.
lc
b
Se caracteriza por sntomas como
quemazn,
dolor punzante, sensacin de
pu
hormigueo y alodinia. Los predictores
principales para su aparicin son la dula
e y el grado de control glucmico (228).
d
racin de la diabetes, la edad
s
de
En una RS (229)osse evalu la eficacia de los frmacos antidepresivos, RS de ECA
a
1++
anticonvulsivantes,
5 opioides, antagonistas de N-metil-D-asprtico, tramadol
e
y capsaicina frente
d a placebo en el alivio del dolor. La RS realiz una bsques
da exhaustiva hasta octubre 2006, evalu la calidad de los ensayos y analiz
m
o
la heterogeneidad.
La revisin excluy los estudios comparativos. El resultad
i
r
r
do principal
se
expres
como la OR para alcanzar un alivio de alrededor del
cu
s
50%
n o una reduccin moderada del dolor. La duracin de los estudios fue
tra
inferior
a seis meses, por lo que no se pueden extraer conclusiones acerca de
an
GPC

H la eficacia a largo plazo.

Los antidepresivos tricclicos (amitriptilina, desimipramina, imipramina)


o los anticonvulsivantes clsicos (carbamazepina, lamotrigina, valproato sdico) mostraron una mayor eficacia frente a placebo que los antidepresivos
ISRS (citalopram) o duloxetina y que los anticonvulsivantes nuevos (oxcarbazepina, gabapentina, pregabalina), con un riesgo de abandono por efectos

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

101

n.

adversos aceptable. Son los frmacos ms estudiados. Se encontraron tres


estudios con opioides, dos pequeos estudios cruzados que valoraban la eficacia de oxicodona y un ensayo con diseo paralelo con tramadol. Se encontr un nico estudio para capsaicina al 0,075%.

Tabla 9. Frmacos para la neuropata dolorosa en el paciente diabtico (229)

OR para discontinuacin por in


c
efectos adversos
za
i
l
(IC 95%)
a

OR para alivio del dolor del


50% o eficacia moderada
(IC 95%)

Frmaco
(N = Nmero de ensayos)
Anticonvulsivantes
tradicionales (carbamazepina,
lamotrigina, valproato) (N = 4)

5,33 (1,77 a 16,02)

Anticonvulsivantes de nueva
generacin (oxcarbazepina,
gabapentina, pregabalina)
(N = 4)

3,25 (2,27 a 4,66)

Antidepresivos tricclicos
(amitriptilina, desipramina,
imipramina) (N = 3)

22,24 (5,83 a 84,75)

Citalopram (N = 1)

3,5 (0,3 a 38,2)

Duloxetina 60 mg (N = 1)

a
2,36 (1,05 a u
5,35)

de

tu

s
1,51 (0,33 a 6,96)
en

i
nd
e
p

tic
c

Pr

ln
C

ca

te

ac

2,98
st (1,75 a 5,07)
e

2,32 (0,59 a 9,69)


5,6 (0,3 a 125,5)

Duloxetina 120 mg (N = 1)

2,10 (1,03
ta a 4,27)

Opioides (oxicodona y
tramadol) (N = 3)

d
4,25
n (2,33 a 7,77)

4,06 (1,16 a 14,21)

2,37 (1,32 a 4,26)

4,02 (1,45 a 11,16)

ic

l
ub

Capsaicina 0,075% (N = 1)

de

i
ac

la

es

4,65 (2,18 a 9,94)

s
de

Existen varias revisiones


s sistemticas anteriores a la revisin de Wong que
ogabapentina,
valoran la eficacia de
carbamazepina y opioides (230-233) en el

a
5
dolor neuroptico,
no exclusivamente en la polineuropata diabtica, cuyos
de la misma lnea. En la RS sobre opioides (233), los estudios
resultados vans en

de duracinmintermedia (de ocho das a ocho semanas) mostraron que oxicoo


dona, morfina,
metadona y levorfanol eran eficaces en la reduccin del dolor
rid
r
u
neuroptico.
sc

RS de ECA
1+

n
tra No obstante, existen pocos ensayos comparativos entre los distintos frn

a
H macos, por lo que las recomendaciones se basan fundamentalmente en ensayos frente a placebo.

Una RS sobre frmacos para el tratamiento del dolor neuroptico diabtico realiz la bsqueda de estudios frente a placebo y tambin estudios
comparativos (la bsqueda se realiz hasta diciembre de 2004), encontrando
slo cinco ECA comparativos (228). Estos estudios contaban con un nmero

102

RS de ECA
1+

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

reducido de pacientes y la duracin de los estudios era entre dos y seis semanas, lo cual limita la validez de posibles conclusiones. Los frmacos comparados fueron antidepresivos tricclicos frente a gabapentina, carbamazepina o
antidepresivos ISRS. No se encontraron diferencias en la intensidad del dolor;
tampoco en el porcentaje de pacientes que abandonaban el tratamiento debido a efectos adversos, a excepcin de un estudio que comparaba paroxetina
frente a imipramina (ms discontinuacin con imipramina).
Se han encontrado otros tres ECA comparativos posteriores. Un ensayo
ECA
n.

i
1+
realizado en India compar amitriptilina frente a lamotrigina en un estudio
ac
z
i
l
cruzado de dos semanas de duracin (234). No se encontraron diferencias en
a
tu
eficacia; los efectos adversos fueron ms frecuentes y predecibles con amitripc
a
tilina (somnolencia, efectos anticolinrgicos), mientras que lamotrigina prosu
dujo aumentos en la creatinina srica que condujeron a la discontinuacin del nte
e
tratamiento en cuatro pacientes.
di

n
pe

Un estudio de extensin (235) compar duloxetina 60 mg frentetal traes


tamiento habitual (fundamentalmente gabapentina, amitriptilina y yvenlafaxia
na) durante 52 semanas, tras un periodo de doble ciego de 13 semanas.
No se
ic
n

l
observaron diferencias en eficacia o en calidad de vida; la tolerancia
a duloxeC
a
tina fue buena.
c
ti

ECA
1-

P
Un ECA (236) compar la combinacin de morfina
con gabapentina
e
d
frente a cada uno de los frmacos. El alivio del dolor
a fue mayor con la asociau
cin; los efectos adversos ms frecuentes de laGcombinacin
fueron estreia
t
miento, sedacin y boca seca.
s

ECA
1+

c
r

d
En el anexo 7 se recoge la dosificacin
y los efectos adversos ms fren

i
cuentes de los frmacos ms habituales
c para el dolor neuroptico (237).
a

ic

l
ub

p
Resumen de evidencia la
e
sd
e
d
1++ En la neuropata
s diabtica dolorosa, los antidepresivos tricclicos (amitriptilina,
o
desipramina,
a imipramina) y los anticonvulsivantes clsicos (carbamazepina, la5
motrigina,
valproato sdico) han mostrado una mayor eficacia frente a placebo
de
s
que los
antidepresivos
ISRS (citalopram) o duloxetina y que los anticonvulsivan
m
tes
o nuevos (oxcarbazepina, gabapentina, pregabalina), con un riesgo de abandoid por efectos adversos aceptable. Los opioides (oxicodona, tramadol) han
rr no
u
sc mostrado una eficacia moderada, si bien el perfil de efectos adversos puede limin
tar su utilidad a largo plazo. Capsaicina se mostr eficaz en un estudio (229).
tra
n
a
1+

Existen pocos ensayos comparativos entre los distintos frmacos, y presentan problemas metodolgicos (potencia insuficiente, corta duracin, diseo cruzado). En
las comparaciones realizadas (antidepresivos tricclicos frente a gabapentina, carbamazepina, ISRS (228) y lamotrigina (234), o duloxetina frente al tratamiento
habitual (235)) no se han evidenciado diferencias en eficacia y, en general, los efectos adversos de los antidepresivos tricclicos fueron frecuentes y predecibles.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

103

1+

Existe limitada evidencia de que el tratamiento combinado de frmacos con distintos mecanismos de accin puede mejorar la respuesta; y aumentan los efectos
adversos (236).

Recomendaciones
A

Los antidepresivos tricclicos y los anticonvulsivantes tradicionales son los frma.


cos de eleccin para el tratamiento del dolor neuroptico en el paciente diabti- in
ac
co. Como frmacos de segunda eleccin (cuando exista contraindicacin para los
iz
l
a
anteriores o no se toleren), se recomienda el uso de nuevos anticonvulsivantes
tu
c
a
(gabapentina o pregabalina), opioides (como morfina, oxicodona o tramadol)
o
u
s
duloxetina.
te

en

i
Cuando la respuesta al tratamiento es insuficiente, se pueden asociar
nd frmacos
e
p y los efectos
con distintos mecanismos de accin, monitorizando la respuesta

t
adversos.
es
y

a
En los casos ms leves, puede utilizarse el tratamiento
ic tpico con capsaicina,
n
evaluando la respuesta y los efectos adversos locales.Cl
a

10.4. Disfuncin erctil


a

a
u

de

tic
c

Pr

t
La disfuncin erctil afecta aproximadamente
es al 34%-45% de los hombres
con diabetes. Los factores de riesgo incluyen
la edad avanzada, un control
de
n
glucmico inadecuado, hbito tabquico,
hipertensin,
dislipemia y enferme
ci
a
dad cardiovascular. Las causas orgnicas
incluyen enfermedad micro- y malic
b
crovascular y neuropata. Los factores
psicolgicos
y los frmacos prescritos
pu
en diabetes tambin pueden influir
(238).
la
de

s
de

o
10.4.1. Inhibidores
de la fosfodiesterasa
a
de

Una RS reciente
s identific ocho ECA sobre la eficacia de inhibidores de la
m tipo 5 (FDE-5) frente a placebo en pacientes con diabetes, el
fosfodiesterasa
o
id cuales tenan DM 2 (239).
80% derrlos

RS de ECA
1++

cu
sExiste
n
evidencia slida de que los inhibidores FDE-5 (sildenafilo, tadaa

tr y vardenafilo) son muy eficaces en la mejora de la disfuncin erctil en


lafilo
n
a

H hombres con diabetes.

El efecto adverso ms frecuente fue cefalea, seguida de rubor, trastornos


de las vas respiratorias superiores y sndromes similares a la gripe, dispepsia,
mialgia, visin anormal y dolor lumbar. El riesgo de padecer efectos adversos
fue 4,8 veces mayor en los pacientes tratados con inhibidores de la FDE-5. No
se observaron diferencias significativas en la frecuencia de infartos.

104

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

10.4.2. Apomorfina
Una revisin con bsqueda hasta septiembre de 2005 (240) encontr cuatro
ECA frente a placebo, uno de los cuales est realizado en pacientes diabticos
(241), y dos ensayos comparativos abiertos frente a sildenafilo. Apomorfina
por va sublingual es ms eficaz que placebo; el 45% de los hombres tienen
erecciones normales frente a un 29% en el grupo placebo [RR 1,4 (IC 95%:
1,3 a 1,7), NNT 6,6 (5,0 a 9,6)]. Es mucho menos eficaz en comparacin con
sildenafilo. En el estudio realizado en 130 pacientes diabticos (241), la tasa
de respuesta al placebo fue del 17% frente al 22% con apomorfina, diferencia
no significativa, lo que sugiere que este frmaco tiene una utilidad limitada
en estos pacientes.

RS de ECA
1+

liz
a
tu

Los efectos adversos ms frecuentes son nuseas, mareo, cefalea y som-ent


i
nolencia, que tienden a mejorar con el uso continuado (242; 243). Un estudio
nd
e
p
valor especficamente su seguridad cardiovascular en pacientes tratados
con
t
antihipertensivos o nitratos. No encontr cambios clnicamente relevantes
en
es
y
la presin arterial ni en la frecuencia cardiaca en personas tomando
a nitratos
ic
n
de accin corta. En hombres que tomaban nitratos de accin llarga
se obser
C
varon cambios en la presin arterial en posicin sentada, pero
a no en la supina.
icFDE-5 en varones
t
Apomorfina podra ser ms segura que los inhibidores de la
c
tratados con nitratos (242).
Pr

a
u

su

n
ci

ac

de

ta
10.4.3. Alprostadilo va intracavernosa
es

de
n
Alprostadilo por va intracavernosa esieficaz frente a placebo en la mejora de
ac
la disfuncin erctil. Un pequeo estudio
no mostr diferencias entre alprosic
l
b
tadilo intracavernoso y sildenafilo.
El
efecto
adverso ms frecuente de las
pu
inyecciones de alprostadilo es
la el dolor peneano, que afecta hasta al 40% de
e
d
los pacientes (242).
s
de
os

a
5
10.4.4. Intervenciones
psicosociales
e
d
s

m revisin Cochrane ha analizado los estudios aleatorizados o


Una reciente
o
rid
cuasialeatorizados
que evalan la eficacia de las intervenciones psicosor
cuen la disfuncin erctil en poblacin general que inclua a pacientes
s
ciales
n
diabticos.
tra
an

ECA
1+

RS de
estudios
aleatorizados
y cuasialeatorizados
1+/2+

Se encontr heterogeneidad estadstica. Los autores concluyeron que la


psicoterapia puede ser efectiva, pero que la respuesta al tratamiento vara
entre subgrupos. La terapia de grupo se mostr ms eficaz que la lista de espera. La combinacin de sildenafilo con terapia grupal se mostr ms eficaz
que slo sildenafilo (244).

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

105

Resumen de evidencia
1++

Existe evidencia slida de que los inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafilo,


tadalafilo y vardenafilo) son muy eficaces en la mejora de la disfuncin erctil en
hombres con DM 2 (239).

1+

Apomorfina por va sublingual es ms eficaz que placebo en poblacin general


con disfuncin erctil, pero mucho menos eficaz en comparacin con sildenafilo
(240). En el nico ensayo realizado en pacientes diabticos, apomorfina no fue n.

ms eficaz que placebo (241).


ci

a
iz
l
a
1+
Alprostadilo por va intracavernosa es eficaz frente a placebo en la mejora de
tu la
c
a
disfuncin erctil. Un pequeo estudio no mostr diferencias entre alprostadilo
su
intracavernoso y sildenafilo. El efecto adverso ms frecuente de las inyecciones
de
te
n
alprostadilo es el dolor peneano, que afecta hasta al 40% de los pacientes
(242).
e
di
n
1+
La psicoterapia de grupo puede ser efectiva en personas seleccionadas,
pe ya que la res
t
puesta es variable. La terapia de grupo es ms eficaz que la lista de
es espera. La combiy
nacin de sildenafilo con terapia grupal es ms eficaz que sildenafilo
solo (244).
ca
i
ln
C
a
Recomendaciones
ic
t
c
Pr
A
Los inhibidores de la FDE-5 son los frmacos
de de eleccin en la disfuncin erctil
a
en varones con DM 2.

u
G
a
B
En caso de contraindicacin o intolerancia
a los inhibidores de la FDE-5, son
st
e
frmacos alternativos los siguientes:
alprostadilo intracavernoso (problemas de
de
n
tolerancia y aceptabilidad) o apomorfina
(eficacia dudosa). Es necesario valorar
i
c
las preferencias del paciente
a y la respuesta al tratamiento.
lic
b
B
En pacientes seleccionados
en los que no sea posible o no se desee utilizar la
pu
a
l
terapia farmacolgica,
puede recomendarse la psicoterapia.
de
s
Los inhibidoresdede la FDE-5 estn contraindicados en pacientes que toman ni
s
tratos para lao angina.
a
5
e
d
s
m
o
d
i
r
ur
c
ns
rt a
an

106

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

11.Pie diabtico. Evaluacin,


prevencin y tratamiento
Las preguntas que se van a responder son:
Hay que realizar cribado del pie diabtico? Con qu frecuencia? Con qu mtodo?

liz
Cules son las medidas preventivas ms eficaces para prevenir complicaciones del pie
a
u
diabtico?
ct
u

n
ci

s
Cul es la eficacia de las intervenciones para tratar las lceras del pie diabtico?
e

11.1. Introduccin. Factores de riesgo

c
ni

t
es

t
en
i
nd
pe

El pie diabtico engloba un conjunto de sndromes en los queCla presencia de


a
ic o lceras debido
neuropata, isquemia e infeccin producen lesiones tisulares
t
c
a pequeos traumatismos, produciendo una importantePrmorbilidad
que puede
e
llegar incluso a amputaciones.
d

a
u

G
La mayora de las personas con pie diabtico
presentan enfermedad
a
t
s
arterial perifrica. La isquemia y la infeccin
e pueden estar presentes tame
bin (245).
d

n
i
c
a
La neuropata es una complicacin
microvascular que produce prdida
lic
b
de sensibilidad en el pie, favoreciendo
deformidades, una presin anormal,
pu
heridas y lceras. La isquemia
est
producida
por la enfermedad vascular
la
e
perifrica. La infeccin a menudo
complica tanto la neuropata como la isquesd
de
mia (245).
os

a
Las lceras del
5 pie diabtico pueden ser prevenibles con una adecuada
e
estrategia que comprenda
cribado, clasificacin del riesgo y medidas efectivas
d
s

de prevencin
m y tratamiento (246).
o
d
rri factores de riesgo modificables asociados al desarrollo del pie diaSon
u
c
btico
ns y sus consecuencias los siguientes: enfermedad vascular perifrica,
a
tr
neuropata,
deformidades en el pie, presin plantar elevada, callos plantares
n
a

H o hbito tabquico (246).

Estudios
observacionales
2+

Son tambin factores de riesgo de lceras en el pie diabtico, entre otros,


los siguientes: lcera previa en el pie [RR 1,6], amputacin previa de la extremidad inferior [RR 2,8], tiempo de evolucin de la diabetes (10 aos) [OR
3,0)], mal control glucmico (HbA1c >9%) [OR 3,2], y mala visin (agudeza
visual 20/40) [RR 1,9] (247).

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

107

11.2. Mtodos para evaluar el pie de riesgo


11.2.1. Neuropata
Los estudios de conduccin nerviosa se consideran el patrn de referencia
para el diagnstico de la neuropata perifrica, pero es una tcnica que no est
disponible para su uso generalizado.

liz
a
tu

Una reciente RS (247) ha analizado la capacidad diagnstica de otros


mtodos ms sencillos y accesibles:

Monofilamento

nt
ie

d
en
p
En tres estudios prospectivos, el monofilamento identific a pacientes con
alto
t
s
riesgo de ulceracin, con una sensibilidad de 66% a 91% y una especificidad
e
y
de 34% a 86%, un valor predictivo positivo de 18% a 39% y un valor
predica
ic
n
tivo negativo de 94% a 95% para predecir la evolucin a lcera.
l
C
a
ticg) presionando en
El test se realiza con el monofilamento 5,07 SWM (10
c

cuatro puntos plantares de cada pie: primer dedo (falange


Pr distal), y base del
e se considera positivo
primer, tercer y quinto metatarsiano (247; 248). El dtest
a

cuando al menos hay un punto insensible (248). u


G
ta
s
El monofilamento no se puede utilizar
e en ms de 10 pacientes sin un
e
periodo de recuperacin de 24 h (247). d
n
i
c
a del monofilamento.
El anexo 8 describe la utilizacin
lic
b
pu
la
e
Diapasn
sd
e
d
Es un mtodo simpleoys barato para medir la sensacin vibratoria (247), pero
a
presenta problemas
5 de fiabilidad. Es ms impreciso en la prediccin de lceras (248) que el
de monofilamento. Puede ser una alternativa en caso de no
s
ltimo.
disponer de este
m
o
rid
r
u
Biotensimetro
sc
n
tra
n
a El biotensimetro supera las limitaciones de fiabilidad del diapasn al poder

su

n
ci

ac

Estudios de
pruebas
diagnsticas
II

Estudios de

pruebas
regular los diferentes umbrales vibratorios. Un umbral de vibracin mayor de
diagnsticas
25V tiene una sensibilidad del 83%, una especificidad de 63%, un coeficiente
II
de probabilidad positivo (CP+) de 2,2 (IC 95%: 1,8-2,5), y un coeficiente de
probabilidad negativo (CP-) de 0,27 (IC 95%: 0,14-0,48) para predecir lcera
de pie a los cuatro aos (247). En nuestro medio no es una tcnica disponible
de forma generalizada.

108

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

11.2.2. Enfermedad arterial perifrica


Los mtodos ms empleados en nuestro medio para su diagnstico son el
ndice tobillo-brazo (ITB) por Doppler (o esfigmomanmetro en su defecto)
y la exploracin clnica.
Un ITB de 0,90 o menor sugiere enfermedad arterial perifrica, mientras
que un ITB superior a 1,1 puede representar una presin falsamente elevada
producida por calcificaciones arteriales. El test es fcil de realizar, objetivo y
reproducible (247). En algunas ocasiones puede no estar disponible la realizacin del ITB, bien por la ausencia de equipo tcnico o por no disponer del
tiempo y personal suficiente para realizarlo.

liz
a
tu

su

n
ci

ac

Una RS ha estudiado la validez de la evaluacin de la clnica y la explo- te RS de


racin fsica en el diagnstico de la enfermedad arterial perifrica (EAP) enien estudios de
d
pruebas
pacientes sintomticos (pacientes que consultan por sntomas sugestivosende
p
diagnsticas
EAP) y asintomticos (pacientes que no consultan por este motivo) (249).
t

es

y confirEn pacientes asintomticos, los hallazgos clnicos ms tiles para


a
c
i
mar la EAP son la presencia de claudicacin intermitente [CP+n3,30], el soplo
l
Cdescartar EAP,
femoral [CP+ 4,80], o cualquier pulso anormal [CP+ 3,10]. Para
a
tic [CP- 0,5] y los
los hallazgos ms tiles fueron la ausencia de claudicacin
c

pulsos normales [CP- 0,44]. En pacientes sintomticos,Prlos hallazgos ms tiles son la frialdad en la piel [CP+ 5,90], la presencia de
de al menos un soplo [CP+
a

5,60) o cualquier anomala en el pulso [CP+ 4,70].


u La ausencia de soplos (iliaG
co, femoral, poplteo) [CP- 0,39] o el pulsotanormal [CP- 0,38] reducen la
eshallazgos clnicos no mejora el
probabilidad de EAP. La combinacin de
e
dindividuales para confirmar la enferrendimiento diagnstico de los hallazgos
n
i
medad, pero puede ser til para descartarla
(249).
ac

II

lic

b
Cuando existan dificultades
pupara realizar el ITB puede realizarse slo en
pacientes con sntomas en loslaque la exploracin fsica sea anormal o en aquee
llos que ya han presentado
sdun evento cardiovascular.
os

de

11.3.Efectividad
de los programas de cribado
de
s

yo mprevencin del pie diabtico


d

rri
u
c

La gua
NICE recomienda realizar el cribado, en base a un ensayo clnico
ns
rt a sobre un programa de cribado y proteccin del pie diabtico realizado
(250)
anen 2001 pacientes ambulatorios con DM 2 que identific 192 pacientes de alto
H
riesgo. stos fueron aleatorizados a recibir un programa de intervencin (visitas
semanales al podlogo e higiene de mantenimiento, calzado protector y educacin
sobre cuidado diario) frente a cuidados habituales. En el grupo intervencin se
observ una tendencia no significativa a presentar menos lceras y amputaciones
menores y reducciones significativas en amputaciones mayores a los dos aos. Los
pacientes que tenan lceras evolucionaron a menos amputaciones. La interven-

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

ECA
1+

109

cin fue coste-efectiva. No se han encontrado ECA posteriores que midan el impacto sobre complicaciones del pie diabtico. En un ECA realizado en centros de
atencin primaria (251), un programa estructurado con revisin anual, identificacin y tratamiento de pacientes de alto riesgo mejor el conocimiento y actitudes
de los pacientes y profesionales y la utilizacin de servicios.
En contextos diferentes al nuestro existen diversos estudios con diseos Estudios
menos slidos, como estudios antes-despus (252) o estudios prospectivos observacionales
(253) que evalan el impacto de programas que incluyen cribado, estratifican.
2+

i
cin del riesgo y medidas preventivas y de tratamiento en funcin del riesgo,
ac
iz
mostrando reducciones en la incidencia de amputaciones. En estos estudios
l
a
tu
el cribado se realiza por podlogos y personal de enfermera entrenado, hac
a
bitualmente en el contexto de equipos multidisciplinares o tambin en unidasu
e
des especializadas de pie o de diabetes con programas estructurados.
nt

ie

d
En los estudios revisados (250; 253) se utilizaron los siguientes mtodos
en
p
para identificar a los pacientes de alto riesgo:
t
es

y hiperInspeccin visual cuidadosa del pie para identificar deformidades,


ca previas.
i
queratosis, calzado no adecuado o presencia de amputaciones
n
l
C

Evaluacin de la arteriopata: observacin de la coloracin


de la piel,
a
ic
t
temperatura, presencia de pulsos, dolor al caminar,
c determinacin del
Pr
ndice tobillo-brazo.
e

a
Evaluacin de neuropata sensorial mediante
u el test de monofilamento.
G

ta
La gua NICE (246) recomienda la clasificacin
del riesgo en cuatro caes
e
tegoras en funcin de los factores de riesgo.
d
n

GPC
4

i
ac

ic

Tabla 11.Clasificacin del riesgo de pie


bl diabtico. Frecuencia de inspeccin recomendada

de

Riesgo
(clasificacin)
Bajo riesgo
Riesgo aumentado
de
Alto riesgo
do

rri
u
c

an

s
m

ns
a
rPie
t ulcerado

s
de

la

pu

Frecuencia
de inspeccin

Caractersticas

Sensibilidad
conservada, pulsos palpables
o

Anual

Neuropata, ausencia de pulsos u otro factor de


riesgo

Cada 3-6 meses

Neuropata o pulsos ausentes junto a deformidad


o cambios en la piel
lcera previa

Cada 1-3 meses

Tratamiento individualizado,
posible derivacin

En Espaa, la aplicabilidad de estas intervenciones puede ser limitada. Son


factibles las actividades de cribado y estratificacin del riesgo, pero no existen
prestaciones uniformes y estructuradas para derivar y tratar el pie de riesgo,
ya que varan entre las distintas comunidades autnomas. Las barreras actua-

110

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

les para la implementacin de una correcta prevencin y tratamiento del pie


diabtico son en gran medida organizativas y de formacin.

11.4. Otras medidas preventivas


La medida ms efectiva para prevenir las complicaciones del pie diabtico son
los programas estructurados de cribado y tratamiento del pie de riesgo. Otras
intervenciones utilizadas son las siguientes:

liz
a
tu

11.4.1. Educacin

te

su

n
ci

ac

Una revisin Cochrane (254) encontr nueve ECA de calidad metodolgica defi-ien RS de ECA
1+
nd
ciente sobre el efecto de la educacin en diabetes para la prevencin de la ulceracin
pe
del pie diabtico. Slo un estudio que incluy pacientes de alto riesgo demostr
t una
es la tasa
reduccin en la incidencia de lceras [OR 0,28 (IC 95%: 0,13 a 0,59)] yy en
a
de amputacin [OR 0,32 (IC 95%: 0,14 a 0,71)] despus de un ao. La
ic educacin a
n
l
corto plazo del paciente parece influir de manera positiva en el conocimiento
acerC
a
ca del cuidado de los pies y en el comportamiento de los pacientes.
ic

t
c
r
P

d
11.4.2. Abandono del hbito tabquico
a
u
G

ta Estudios casos y control y es- Estudios


Algunos estudios muestran relacin causal directa.
es
observaciotudios transversales muestran que fumar esdeun predictor de amputacin (247).
n

i
ac

ic

l
11.4.3. Intensificacinpubdel
control glucmico
la

e
El estudio UKPDS 33 demostr
que el control glucmico intensivo era eficaz
sd
e
d
para reducir las complicaciones
microvasculares, con una tendencia a reducir
s
las amputaciones (106).
o
s

de

nales
2+/3

ECA
1+

11.4.4.Calzado
teraputico, material ortopdico e
m
o
rid
ur intervenciones para aliviar la presin

c
ns
a
Una
tr RS Cochrane (actualizada en mayo de 2000), basada en cuatro ECA,
n
a valor la eficacia de las intervenciones que disminuyen la presin plantar para

la prevencin y tratamiento del pie diabtico. Un ensayo encontr que el calzado teraputico reduca la incidencia de ulceracin [RR 0,47 (IC 95%: 0,250,87), NNT 4 (IC 95%: 2-14)]. Otro estudio compar los correctores con acolchamiento plantar o aumento del rea de superficie de contacto sin encontrar
diferencias en la incidencia de callos o lceras. En un ECA posterior, realizado
con 400 pacientes diabticos y con lcera previa pero sin deformidades

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

ECA
y estudios
observacionales
1+/ 2+

111

importantes en el pie, el calzado teraputico no mostr reducir la recurrencia


de lceras en comparacin con el calzado convencional (255). Un estudio
observacional concluy que, en pacientes con lcera previa, el riesgo de recada era menor si se utilizaba calzado teraputico (256).
Estas inconsistencias hacen pensar que los pacientes de bajo riesgo de
complicaciones (sin deformidades importantes) pueden utilizar calzado habitual (bien ajustado, de calidad), mientras que los pacientes con deformidades
en los pies podran beneficiarse de calzado teraputico (247).

liz
a
tu

Resumen de evidencia
su

II

n
ci

ac

El test del monofilamento tiene una sensibilidad del 66% al 91% y una
especite
n
ficidad del 34% al 86% para predecir el riesgo de lcera (247).
ie

n
El diapasn es ms impreciso y tiene menor capacidad predictiva
pe para el riesgo

de lceras que el monofilamento (247; 248).


st

II

y un sensibilidad del
Biotensimetro: un umbral de vibracin mayor de 25V tiene
ca
i
83%, una especificidad del 63%, un CP+ de 2,2 y CPln de 0,27 para predecir lC
cera de pie a los cuatro aos (247).
a

II

II

II
1+

2+

1+

tic
c
En pacientes con sntomas sugestivos de EAP, rlos
hallazgos de ausencia de soplos
Pas como la combinacin de estos
iliaco, femoral o poplteo y el pulso normal,
de
signos, son tiles para descartar la enfermedad
(249).
a

u
G
Un ndice tobillo-brazo de 0,90 o menor
sugiere enfermedad arterial perifrica
ta
s
e
(247).
de
n
El cribado dentro de un programa
estructurado de atencin al pie reduce de
i
c
forma no significativa lasclceras
y amputaciones menores y de forma significaa
i
bl
tiva las amputaciones umayores
a los dos aos; en pacientes con lceras reduce
p
el progreso a amputaciones
(250).
la
e
d
En contextos diferentes
al nuestro (252; 253), los programas que incluyen cribaes
d
do, estratificacin
del riesgo, y medidas preventivas y de tratamiento en funcin
s
o conseguido reducir la incidencia de amputaciones.
del riesgoahan
5
Existedelimitada evidencia de que la educacin dirigida al paciente puede mejorar
s
el conocimiento
acerca del cuidado de los pies y su actitud. En un ensayo realim
o
en pacientes de alto riesgo, la educacin redujo la incidencia de lceras y
dzado

rri las amputaciones al ao. Otros ensayos no han mostrado beneficios (254).
u
c

an

s
an
rt 2+/3

Fumar es un predictor de amputacin (247).

1+

El estudio UKPDS demostr que el control glucmico intensivo era eficaz para
reducir las complicaciones microvasculares, con una tendencia a reducir las
amputaciones (106).

1+/2+

El calzado teraputico y el material ortopdico pueden reducir la incidencia de


lceras en pacientes de riesgo, con lceras previas o con deformidades importantes del pie (255; 256).

112

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Recomendaciones
A

En pacientes diabticos se recomiendan los programas estructurados de cribado,


estratificacin del riesgo, y prevencin y tratamiento del pie de riesgo.

DGPC

Los profesionales que atienden a pacientes diabticos deberan evaluar el riesgo


de desarrollar pie diabtico en las visitas de control. Se recomienda una revisin
anual en los pacientes de bajo riesgo, cada tres-seis meses en los de riesgo moderado y cada uno-tres meses en los de alto riesgo.

DGPC

a
El cribado del pie diabtico debe comprender: inspeccin del pie y los tejidos
iz
l
a
blandos, valoracin del calzado, exploracin musculoesqultica, valoracin
tu de
c
a del
sntomas de enfermedad arterial perifrica completada con la determinacin
su
ndice tobillo-brazo en algunos casos, y valoracin de la sensibilidadtemediante
n
el monofilamento o, alternativamente, el diapasn.
ie
nd

e
Se recomienda mayor vigilancia en pacientes de mayor edadp(>70
aos), con

t
diabetes de larga evolucin, pacientes domiciliarios, con problemas
de visin,
es
fumadores, con problemas sociales o que vivan solos. a y
c

ni

l
Se recomienda proporcionar educacin sobre los Ccuidados
del pie diabtico,
a
dentro de un programa educativo estructurado con
mltiples componentes, con
tic
c
el objetivo de mejorar el conocimiento, fomentar
el autocuidado y reducir el
r
P
riesgo de complicaciones.
e
a

Los pacientes con lcera previa sin deformidades


importantes pueden utilizar
u
G
calzado habitual (bien ajustado, de
a calidad), mientras que los pacientes con
st
ebeneficiarse
deformidades en los pies pueden
de calzado teraputico.
e

n
Se debe fomentar la formacin
i en el manejo del pie diabtico de los profesioc
a
nales que atienden a estos
lic pacientes.
b

e
sd

la

pu

de
11.5.Tratamiento
de las lceras del pie
s
o

a
diabtico
5

de
s
las lceras de pie aparecen en pacientes con neuropata e isLa mayora de
m
quemia. do
rri
u
c intervenciones para tratarlas se basan fundamentalmente en un recubriLas
ns
a
miento
adecuado de la lesin, tratamiento de la infeccin y alivio de la presin.
tr
n
a

Las personas con diabetes que han tenido una lcera previa deben poner
cuidado especial en la higiene y cuidado de los pies y en la utilizacin de un
calzado adecuado (258). El gran reto consiste, adems, en prevenir las recurrencias, ya que su tasa en pacientes que han presentado una lcera es del
66% a los cinco aos (257).
Se recomienda la clasificacin de lceras de Wagner (259).

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

n
ci

113

11.5.1. Apsitos
Los apsitos protegen las lceras de posibles traumas, absorben el exudado, y
pueden mejorar la infeccin y promover la cicatrizacin de las lceras. Idealmente deberan ser estriles y no adherentes, con capacidad de absorber el
exudado, no despegarse al caminar y permitir la inspeccin de la herida (260).

GPC
4

Los hidrogeles, utilizados como desbridantes, han demostrado ser significativamente ms efectivos que la gasa o la atencin estndar en la cicatrizacin de las lceras del pie diabtico (261).

RS de ECA
1+

a
iz
l
ua
A pesar del uso generalizado de apsitos y de agentes tpicos que con- RS de tECA
c
a1+
tienen plata para el tratamiento de las lceras del pie diabtico, una revisin
su
Cochrane no encontr ningn ECA que evaluara su eficacia (262).
e
nt
e
i
Los apsitos nuevos (hidrocoloides, apsitos de poliuretano, de alginato
nd
e
p
clcico, de carbn activado y de colgenos) no han demostrado ser superiores

t
a los apsitos clsicos de gasa salina en las lceras venosas de las piernas
es (263),
y
pero no se dispone de estudios adecuados en lceras del pie diabtico.
a
ic
n
l
Hay un ECA en marcha que compara apsitos simples, apsitos
impregC
a
c
nados en yodo y apsitos de hidrofibra en 350 pacientes diabticos
con lceras
ti
c
crnicas del pie (264).
r
P
de
a
u
G
11.5.2. Desbridamiento
ta
es
de recomiendan eliminar el tejido
En las lceras neuroisqumicas, las guas
GPC
n

i
4
necrtico (246; 260). En el caso deacuna isquemia grave, el desbridamiento
c
i ya que es esencial no daar el tejido
debe realizarse con mucho cuidado,
bl
u
p
viable (265).
la
e
Una revisin Cochrane
sd (261) encontr cinco ECA (entre ellos tres sobre RS de ECA
e
1+
d
hidrogeles y uno sobres desbridamiento
quirrgico). El ECA sobre el desbrio
damiento quirrgico
aera de pequeo tamao y sus resultados no fueron con5
cluyentes. Los hidrogeles,
utilizados como desbridantes, son significativamendeque la gasa o la atencin estndar en la cicatrizacin de las
te ms efectivos
s
lceras del m
pie diabtico. Otros mtodos de desbridamiento, como preparao
ciones de
ridenzimas o grnulos de polisacrido, no se han evaluado en ECA en
r
u
personas
sc diabticas.
n
tra
n
a

11.5.3. Frulas y dispositivos para aliviar la presin

Una RS (258) encontr que las frulas de descarga con contacto total eran ms
eficaces en curar las lceras no infectadas que los vendajes tradicionales, [RR 2,87
(IC 95%: 1,46-5,63) NNT 2], sin diferencias en la incidencia de hospitalizaciones.
Las frulas de contacto total parecen efectivas en tratar la ulceracin plantar.

114

n
ci

RS de ECA
1+

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Pueden no ser bien toleradas. Requiere tcnicos entrenados para la realizacin


de frulas seguras, adems de revisiones y cambios frecuentes, lo que limita su
utilidad. En la RS no se encontraron estudios con frulas no fijas.
Posteriormente se han encontrado dos ECA que comparan frulas fijas
ECA
1+
frente a frulas no fijas o medias plantillas (266; 267); las frulas fijas fueron
ms eficaces. Otro ensayo (268) no encontr diferencias entre frulas de
contacto total y frulas no fijas convertidas en fijas por una cubierta de fibra
.
de vidrio. En otro, las frulas de presin cubiertas por apsitos de espuma se
n
i
mostraron ms eficaces que las medias plantillas (269). Las frulas fijas se
ac
z
i
l
asocian a un aumento no significativo de infecciones que requieren antibia
tu
tico y significativamente ms maceracin en la piel circundante (266). Las
c
a
frulas de contacto total estn contraindicadas en caso de osteomielitis o
su
e
infeccin.
nt

11.5.4.Tratamiento antibitico de las lcerasy es


a
ic
infectadas
n
l

i
nd
e
p

C
a
c
i
t colonizadas por
La mayora de las lceras crnicas del pie diabtico estn
c
r
flora microbiolgica, que incluye aerobios (S.aureus, S.epidermidis,
StaphyloP
de
coccus spp, Enterococcus spp, Pseudomonas aeruginosa,
Proteus mirabilis y
a
u y Peptococcus) y hongos
otros), anaerobios (Bacteroides, Peptostreptococcus
G
a y cicatrizacin de las lce(259). La relacin entre colonizacin bacteriana
st
e
ras no est clara, y la mayora de lo publicado
hace referencia a lceras
de
venosas (259).
n
i
ac
c
i
La resolucin de las lceras infectadas
del pie diabtico requiere la conbl
u
sideracin de distintos aspectosp clnicos, como optimizacin del control glula drenaje o revascularizacin) y el tratamiencmico, ciruga (desbridamiento,
e
d
s de tejidos blandos u osteomielitis (259).
to de infecciones asociadas
de
os

a
5la infeccin
Diagnstico de
e
d
s
Una RS (259)
m incluye pequeos estudios sobre el valor de los signos clnicos
o
d
i
para diagnosticar
la infeccin y sobre el valor del cultivo, pero estn realizados
rr
u
en lceras
venosas de las piernas, ms que en lceras del pie diabtico, por lo
sc
nsu
que
valor
es limitado.
a
tr
n
a

RS de ECA
1+

RS de
estudios de
pruebas
diagnsticas
II

En comparacin con la biopsia (prueba de referencia), ningn signo


clnico de infeccin permite diagnosticar la infeccin con seguridad. Es de
destacar el valor casi nulo de la presencia de exudado purulento para clasificar
una lcera como infectada.
El cultivo tiene un valor limitado en comparacin con la biopsia. Su
sensibilidad es del 70% y la especificidad del 60% (CP+ 1,96, CP- 0,36).

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

115

Efectividad del tratamiento antibitico (ATB)


Una RS incluye 23 ensayos clnicos, todos ellos en pacientes con lceras del
pie diabtico los estudios deban incluir al menos un 80% de pacientes con
lceras del pie diabtico, tanto ambulatorios como hospitalarios. En general, la calidad de los estudios fue deficiente y algunos contaban con poca potencia estadstica.

RS de ECA
1+

Antibiticos intravenosos (IV)

liz
a
tu

No se encontraron estudios frente a placebo o frente a ATB orales o tpicos.


Se encontraron ocho ECA que comparaban distintos ATB (imipenem/cilastaac
u
s
tina, penicilinas asociadas a inhibidores de beta-lactamasas, cefalosporinas, lie
t
nezolid, piperacilina/clindamicina, etc.), sin que exista evidencia slida de queen
di
ninguna pauta ATB sea superior a otra. En estos estudios, en general, a nlos
e
p
pacientes se les ofrece desbridamiento y los apsitos estndares.

Antibiticos orales

c
ni

t
es

l
C
a
Se encontraron cinco estudios, algunos de pequeo tamao,
uno de amoxicitic
c
lina-clavulnico frente a placebo, dos entre distintos ATB
orales
y dos frente
r
P
a ATB tpicos. Existe insuficiente evidencia como para
recomendar un ATB
de
en particular, ya que no se observaron diferenciasasignificativas
entre los trau
tamientos activos ni frente a placebo.
G
ta
s
e
de
Antibiticos y antispticos tpicos
n
i
c
a
Se encontraron cinco estudios. Nolse
ic observaron diferencias entre cadexmeb
ro yodado y el tratamiento conpugentamicina tpica y enzimas, ni entre antila
spticos y eosina, ni entre azcar
tpico vs. ATB sistmico. Los hidrogeles
e
d
fueron ms eficaces en la curacin
de las lceras en comparacin con las gasas
s
de
irrigadas con clorhexidina.
os

a
5
e
d
11.5.5. Factores
estimuladores de colonias
s
m
o
rid
Se ha encontrado
un metaanlisis (270) que incluye cinco ECA con un total
r
u
c
de 167
diabticos con infecciones del pie, la mayora de ellas graves (celulitis
ns
rt a
extensa,
infecciones que comprometen las extremidades) y tambin en lceras
n
a menos graves (grados 2-3 de Wagner). La adicin de factores estimuladores

n
ci

RS de ECA
1+

de colonias al tratamiento habitual no se mostr eficaz en el resultado principal de curacin de la herida o resolucin de la infeccin. No obstante, redujo
el riesgo de amputaciones [RR 0,41 (IC 95%: 0,17-0,95), NNT 8,6] y el riesgo
de intervenciones quirrgicas invasivas [RR 0,38 (IC 95%: 0,20-0,69)]. Como
limitaciones, destacar el pequeo nmero de pacientes y que las infecciones
fueron generalmente graves (270).

116

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

El papel de estos factores en el tratamiento del pie diabtico precisa


nuevos estudios, por lo que se considera un rea de futura investigacin.

Resumen de evidencia
1+

No hay ningn ensayo que evale la eficacia de apsitos con plata (262).

La evidencia existente es insuficiente para apoyar la efectividad de cualquier tipo


.
n
de apsito protector sobre otro en lceras de pie diabticas (246).
i
c

1+

za

i
No existen estudios suficientes sobre el papel del desbridamiento quirrgico (261).
al
u

ct

a
Los hidrogeles, utilizados como desbridantes, son significativamente ms efectivos
u
s
que la gasa o la atencin estndar en la cicatrizacin de las lceras deltepie diabn
tico. Otros mtodos de desbridamiento como preparaciones de enzimas
ie o grnud
los de polisacrido no se han evaluado en ECA de personas diabticas
(261)
en

t
1+
Las frulas de contacto total o las frulas de fibra de vidrio fijas
es son ms eficaces
y
que los vendajes tradicionales, las frulas no fijas, las medias
a plantillas o el calzaic
n
do especial en la curacin de las lceras (258; 266; 267;
269).
l
C
a
4
Las frulas de contacto total se asocian a un riesgo
tic inaceptable de lceras en
c

pacientes con isquemia grave (246).


Pr
de
2+
El cultivo tiene un valor limitado en comparacin
con la biopsia. Su sensibilidad
a

u
es del 70% y la especificidad del 60% (CP+ 1,96, CP- 0,36) (259).
G
ta
s
1+
Se desconoce si el tratamiento antibitico
sistmico o local es eficaz en la cicatrie
e
zacin de las lceras y si existendATB
o pautas superiores a otras (259).
n
i
c
1+
En diabticos con infecciones
a del pie, la mayora de ellas graves (celulitis extenlic
sa, infecciones que comprometen
las extremidades), la adicin de factores estib
u
p
muladores de colonias
la al tratamiento habitual no fue eficaz en el resultado prine
cipal de curacin de
la herida o resolucin de la infeccin. Redujo el riesgo de
sd
e
amputaciones yd de intervenciones quirrgicas invasivas. Estos datos requieren
s
confirmacin
o(270).

a
5
e
d
s
Recomendaciones
m
o
d
i
r
D cur En las lceras del pie diabtico se recomienda retirar el tejido necrtico medianns te ciruga para facilitar la cicatrizacin. La utilizacin de apsitos de hidrogel
rt a
como desbridantes puede ser recomendable para facilitar la cicatrizacin. En caso
an

de isquemia grave se recomienda la derivacin del paciente.

Las frulas de contacto total son los dispositivos de eleccin para disminuir la
presin plantar en diabticos con lceras del pie no infectadas y no isqumicas.

Las frulas de fibra de vidrio fijas son una alternativa a las frulas de contacto
total, ya que requieren menos tiempo y personal tcnico.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

117

No se recomienda el cultivo de rutina en lceras del pie diabtico, ya que tiene


un valor diagnstico limitado.

DGPC

Los pacientes con lceras progresivas, que no cicatrizan y con signos clnicos de
infeccin activa, deberan recibir tratamiento antibitico sistmico.

DGPC

Si se decide utilizar un antibitico, su eleccin debera relizarse teniendo en cuenta los microorganismos ms probables y el patrn de resistencias locales, con
antibiticos de amplio espectro que cubran anaerobios y aerobios.

DGPC

an

En ausencia de evidencia slida de eficacia clnica o coste-efectividad, los profe-za


li
sionales sanitarios deberan utilizar los apsitos que mejor se adapten a su expeua
t
c
riencia clnica, preferencias de los pacientes o localizacin de la infeccin, aconsiu
s
derando tambin el coste.

e
nt
e
i
B
Se requieren ms estudios para establecer el papel de los factores estimuladores
nd
e
de colonias en pacientes con infecciones del pie diabtico.
p

t
es
y
a
ic
n
l
C
a
tic
c

Pr
de
a

u
G
ta
es
de
n
i
ac
c
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bl
u
p
la
e
sd
e
d
s
o
a
5
de
s

m
o
rid
r
u
sc
n
tra

118

n
ci

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

12. Educacin diabetolgica


Las preguntas que se van a responder son:
Cules son los objetivos y contenidos de la educacin dirigida a pacientes con DM 2?
Es eficaz la educacin dirigida a pacientes con DM 2?

n
Cmo debe ser la educacin dirigida a pacientes con DM 2 en atencin primaria y en ci
a
atencin especializada?
liz
a
tu
ac
Es eficaz el autocontrol de la persona con DM 2 (con componentes como autocontrol
su
de peso, ejercicio, autoanlisis, pie o presin arterial)? Cmo debe ser el contenido
e
t
del programa de autocontrol?
en
i
nd
Es eficaz el autoanlisis en pacientes con DM 2, insulinizados y no insulinizados?
pe
t
es
y
La educacin se considera una parte fundamental en los icuidados
del
ca
paciente diabtico. Las personas con diabetes, utilicen o no insulina,
tienen
ln
C
a
que asumir la responsabilidad del control diario de su enfermedad.
Por ello
it c
c
es clave que entiendan la enfermedad y sepan cmo tratarla
(271).

Pr
Se entiende por educacin estructurada para pacientes
aquella que se prode
a

porciona mediante un programa planificado y progresivo,


que es coherente en
u
Glas necesidades clnicas indivilos objetivos, flexible en el contenido, que cubre
ta
es y contexto culturales (271).
duales y psicolgicas, y que es adaptable al nivel
de
n
i
ac
c
li
12.1. Objetivos de pla
ub educacin diabetolgica
la
e
d
El objetivo de la educacin
de
las personas con diabetes es mejorar el conocies
d
miento y las habilidades,
capacitndolas para asumir el control de la enfermedad
os de la enfermedad en la vida cotidiana (271).
e integrar el autocontrol

a
5
e
Los objetivos
d especficos de la educacin son conseguir mejoras en las
s (6; 271):
siguientes reas
m
o
id
Crrontrol
de factores de riesgo, incluidos glucemia, lpidos, presin arteu
c rial y tabaquismo.
ns
a
tr Manejo de complicaciones asociadas a la diabetes.
n
a
Cuidados del pie diabtico.
Calidad de vida.
Control glucmico.
Involucrar al paciente en sus propios cuidados y favorecer su autonoma
(autocontrol).

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

119

Promocin de hbitos saludables: dieta, control del peso y ejercicio fsico.


Adherencia a la medicacin.

12.2.Eficacia de la intervencin educativa


y del autocontrol en diabetes

Son muchas las RS que han evaluado el impacto de la educacin dirigida a


a
iz
l
pacientes con DM 2. La duracin de las intervenciones, los contenidos, los
a
tu
estilos educativos, los profesionales y los contextos evaluados varan ampliac
a
mente entre los diferentes estudios, lo que a menudo dificulta la extraccin
su
de conclusiones sobre los componentes realmente eficaces de la educacin. nte
e
Otras RS se han centrado en la eficacia del autocontrol, ms all de la educadi
n
cin, o en componentes educativos concretos.
pe

n
ci

c
ni

12.2.1. Educacin

ca

l
C

t
es

i
En general, la educacin en diabetes mejora de formactmodesta
el control

r
glucmico y puede tener un impacto beneficioso en otras
P variables de resulde
tado (prdida de peso, calidad de vida, etc.) (79; 272-274).
a
u

G
Las intervenciones que consideran un papel
a activo de los pacientes para
t
s
tomar decisiones informadas mejoran los autocuidados
y el control metabe
lico (275). La mayora de las decisionesdeque afectan a los resultados de la
n (eleccin de dieta y ejercicio, addiabetes ocurren en el espacio del paciente
i
c
a etc.). Por tanto, si los profesionales
herencia a la medicacin, autoanlisis,
lic
b
u tratamiento de los pacientes y les ofrecen
tienen en cuenta los objetivos pde
herramientas y soporte para lasolucionar sus problemas en su espacio, las ine
tervenciones clnicas tienen
sd mayor probabilidad de xito (276).
os

RS de ECA
1+

de

12.2.2.Autocontrol:
intervenciones individuales
de
s
ymgrupales

o
rid
r
u
El autocontrol
de la diabetes ha demostrado mejorar el control glucmico de
sc consistente (277-279). Los hallazgos sobre otros resultados (peso, presin
n
forma
tra
arterial,
perfil lipdico, etc.) han sido ms variables. La revisin de Chodosh mosn
a

H tr un efecto clnicamente relevante en la disminucin de la HbA1c (0,81%) en


los pacientes adultos, sin diferencias en el peso (278).

El entrenamiento grupal para el autocuidado en personas con DM 2 se


ha mostrado muy eficaz para mejorar el control glucmico, el conocimiento
sobre la diabetes, las habilidades de autocuidado, la reduccin de la PA, el
peso y la necesidad de medicacin para la diabetes (NNT 5) a medio y a largo

120

RS de ECA
1+

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

plazo. En el nico ensayo que comparaba educacin individual frente a la


grupal, sta se mostr ms eficaz (280).
En un ensayo clnico no incluido en la revisin anterior y realizado en
Espaa (281), con 78 pacientes con DM 2 de atencin primaria, tanto las intervenciones educativas grupales como las individuales se mostraron eficaces
para mejorar el control metablico (con mejoras clnicamente relevantes), las
cifras de presin arterial, los conocimientos sobre diabetes y el perfil lipdico
al ao. El ensayo tena poca potencia estadstica para detectar diferencias
entre los dos grupos.

12.2.3. Autoanlisis (AA)

ECA
1+

liz
a
tu

Paciente insulinizado

nd
pe

nt
ie

su

n
ci

ac

t
En el paciente insulinizado, la evidencia para recomendar el uso del autoanEstudios
es
lisis y autoajuste de insulina proviene de estudios observacionalesa y(282; 283) observacionales
icinformacin
y del beneficio demostrado en los pacientes con DM 1, ya que la
ln
2+
C
acerca del nivel de glucosa es til para ajustar la dosis de insulina,
lo que da
a
c
i
lugar a un mejor control glucmico.
ct

Paciente no insulinizado
G

a
u

de

Pr

a
En el paciente con DM 2 no insulinizado, lastutilidad
del AA es ms controe
vertida y los resultados de los ensayos son einconsistentes. Se han seleccionado
d
dos RS y tres ECA.
n

ci
a
c
La revisin Cochrane (284) lrealiza
una RS incluyendo siete ECA en
i
b
u
pacientes con DM 2 no insulinizados.
No
realiza metaanlisis. Los autores
p
a
l
concluyen que existe moderada
evidencia de que el AA puede ser eficaz en
de
s
la mejora del control glucmico:
los resultados de los ECA individuales die
d
fieren entre s. En general,
son estudios que estn realizados en pacientes
os
muy motivados y enael contexto de un autocontrol con ms componentes que
5
el AA.
de
s
En unamRS con metaanlisis (286), el autocontrol con AA fue superior
o
al autocontrol
sin AA en pacientes con DM 2 no insulinizados (reduccin de
rid
r
0,39%cuen la HbA1c).
ns
rt a En un ECA reciente de alta calidad realizado en atencin primaria (287)
ancon 453 pacientes con DM 2 con control metablico aceptable (media de

RS de ECA
1+

RS de ECA
1+

ECA
1++

HbA1c basal de 7,5%) no se observaron diferencias significativas en la HbA1c


a los 12 meses entre el cuidado estndar (controles trimestrales de HbA1c, con
revisin del tratamiento), AA menos intensivo (AA, contactando con su
mdico si valores anormales) y AA intensivo con automanejo (formacin
adicional para interpretar resultados y mantener la adherencia a estilos de
vida, dieta y ejercicio, y adherencia a la medicacin). La frecuencia de AA

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

121

era de dos das semanales, dos determinaciones diarias. La edad media de los
pacientes era 65,7 aos, media de tres aos de evolucin, tratados con dieta
o antidiabticos orales.
En un ECA realizado en Espaa (289) no se encontraron diferencias
estadsticamente significativas en el porcentaje de pacientes con mejora en el
control glucmico, aunque la tendencia fue favorable al AA. En la regresin
logstica concluyeron que el nmero de aos de evolucin de la enfermedad
y el control deficiente de la enfermedad son predictores que favorecen una
respuesta positiva al AA.
Los pacientes con peores niveles basales de HbA1c podran beneficiarse
ms del AA (288).
En otro ECA reciente (289), el AA no fue eficaz en la reduccin de HbA1cien
nd
en pacientes con DM 2 recien diagnosticados y con edad inferior a 70 aos.
pe
El AA se asoci a peores resultados en la subescala de depresin de unt cueses
tionario sobre bienestar.
y

ECA
1+

liz
a
tu

te

su

n
ci

ac

ECA
1++

ic

El anexo 9 proporciona informacin sobre los contenidos de


ln la educacin
C
diabetolgica y material para pacientes.
a

ic

Resumen de evidencia
1+

1+

1+

a
u

de

t
c
r
P

a
La educacin en diabetes mejora
st de forma modesta el control glucmico y
e
puede tener un impacto beneficioso
sobre otras variables de resultados (prdide
da de peso, calidad de vida,netc.) (79; 272-274).
ci

ca
Las intervenciones queliconsideran
un papel activo de los pacientes para tomar
b
decisiones informadas
pu mejoran los autocuidados y el control glucmico
(HbA1c) (275). e la
sd

El entrenamiento
grupal sobre estrategias de autocuidado en personas con
de
s
o
DM 2 es muy
eficaz
para mejorar el control glucmico, el conocimiento sobre

a
la diabetes
y las habilidades de autocuidado, y reduce la presin arterial, el
5
e
pesodcorporal
y la necesidad de medicacin para la diabetes a medio y a largo
s

plazo
(280).
m

1+/1++rrid El autocontrol de los pacientes con diabetes mejora el control glucmico (277u
279). Los hallazgos sobre otros resultados son ms variables (peso, presin
sc
n
arterial, perfil lipdico, etc.). La revisin de Chodosh (278) (de mayor calidad)
rt a
n
mostr un efecto clnicamente relevante en la disminucin de la HbA1c (0,81%),
a
H
sin diferencias en el peso.
2+

122

En el paciente insulinizado, la evidencia para recomendar el uso del autoanlisis y autoajuste de insulina proviene de estudios observacionales (283; 283),
ya que la informacin acerca del nivel de glucosa es til para ajustar la dosis de
insulina, dando lugar a un mejor control glucmico (284).

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

1+

1++

2+
1++

En el paciente con DM 2 no insulinizado, los resultados son inconsistentes. El AA


ha mostrado una eficacia modesta en la mejora del control glucmico en algunos
estudios (284; 286). Habitualmente, los estudios se realizan en poblacin motivada y en el contexto de un autocontrol con ms componentes que el AA (285).
En pacientes con DM 2 procedentes de atencin primaria con control glucmico aceptable, no se observaron diferencias significativas en la HbA1c entre
el cuidado estndar (controles trimestrales de HbA1c, con revisin del tratamiento), AA menos intensivo (AA, contactando con su mdico si valores n.
i
anormales) y AA intensivo con automanejo (formacin adicional para inter-zac
li
pretar resultados y mantener la adherencia a estilos de vida, dieta y ejercicio,
ua
t
y adherencia a la medicacin) (283; 288).
ac

su

e
Los pacientes con peores niveles basales de HbA1c podran beneficiarse
ms
nt
e
del AA (287; 289).
di
en

El AA no se ha mostrado eficaz en la reduccin de la HbA1c pen pacientes mest


nores de 70 aos recien diagnosticados de DM 2 y se ha easociado
con un imy
pacto negativo sobre su bienestar (289).
a
c

Recomendaciones
A

A
B

an

tra

tic
c

Pr

ln
C

d ofrecer una educacin estructurada


A las personas con diabetes se les debera
a

u
en el momento del diagnstico y, despus, de forma continuada, en funcin de
G
a
sus necesidades regularmente revisadas.
st
e

Se recomienda utilizar una variedad


de tcnicas de aprendizaje, adaptadas a
de
n
las preferencias personalescie integradas en la rutina de los cuidados habituales
a lo largo del tiempo. lica

ub
p
Los equipos de atencin
primaria o especializada podran impulsar programas
la
e
dirigidos directamente
a
fomentar la participacin de los pacientes, adaptados
sd
e
a sus preferencias
y objetivos, y con contenidos relacionados con las experiend
s
cias personales.
o
a
5
En personas
con DM 2 se debe recomendar el autocontrol de la enfermedad,
de
fomentando
la participacin del paciente.
s
m
doLos componentes del autocontrol pueden variar; pero, en general, se recomien-

rri da que se incluya el conocimiento de la enfermedad (definicin, diagnstico,


u
c

ns

importancia del buen control), el tratamiento diettico y farmacolgico, ejercicio fsico, formas de afrontar complicaciones de la diabetes, autocuidado de
los pies y autoanlisis con ajuste de tratamiento en pacientes seleccionados.

Se recomienda enrgicamente fomentar que la educacin grupal para el autocuidado est a cargo de profesionales entrenados.

En nuestro medio se recomienda que estos programas sean llevados a cabo por
enfermera, tanto en atencin primaria como en especializada.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

123

En el paciente insulinizado, se recomienda el AA para ajustar la dosis de insulina.

La frecuencia del AA en pacientes insulinizados depende de las caractersticas


del paciente, de los objetivos a alcanzar y del tipo de insulina.

En el paciente con DM 2 no insulinizado con control metablico aceptable y


en los pacientes recin diagnosticados no se recomienda el AA.

En pacientes seleccionados con control glucmico inadecuado se puede ofrecer


al AA dentro de un programa estructurado de educacin y autocontrol con un n.
i
seguimiento regular. Para ello, se debera tener en cuenta su nivel de motivacin,zac
li
sus habilidades y preferencias, la frecuencia de hipoglucemias, el tipo de meua
t
dicacin que toman y los costes.
ac

DGPC

su

e proporSe puede ofrecer el AA a pacientes con DM 2 no insulinizados para:


nt
e
i
cionar informacin sobre las hipoglucemias, valorar el control glucmico
tras
nd
e
cambios de medicacin o estilos de vida y monitorizar los cambios
durante
p

t
enfermedades intercurrentes.
s
ln
C

ca

12.3.Contenidos y mtodos de unctiprograma


ca

Pr
educativo
e

d
a
u
Los contenidos de los programas educativos deben
G adaptarse a las necesidades
a
t
de cada paciente. La tabla 12 recoge los componentes
que debera contemplar
es
un programa de autocontrol.
e
d
n
i
ac
ic
l
Tabla 12.Contenidos de un programa
ub educativo de autocontrol para pacientes diabticos (modificado de GEDAPS) (6) p
la
e
d
s
de
Informacin sobre la enfermedad
(qu es la diabetes, tipos de diabetes, factores de riesgo)
os
Alimentacin

a
Ejercicio fsico 5
e
Complicaciones
d agudas y crnicas de la diabetes
Tabaco
s
m
Pie diabtico
o orales*: cumplimiento del tratamiento, manejo de efectos adversos. Hipoglucemia
Frmacos
d
i
r
Insulina*:
ur pautas, tcnica, ajuste de la dosis. Hipoglucemia
c
s
Anutoanlisis
(pacientes seleccionados)

rt aSituaciones especiales: viajes, enfermedades intercurrentes, etc.
an
* Segn el tratamiento que reciba el paciente

La comunicacin es la base del proceso educativo y por ello han de tenerse


en cuenta los siguientes puntos (6):
La comunicacin es bidireccional, verbal y no verbal.

124

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

La valoracin de los conocimientos, creencias, actitudes y capacidades


del paciente debe ser el primer paso.
El contenido educativo debe adaptarse a la capacidad de aprendizaje
del paciente, sin sobrepasar un mximo de tres conceptos diferentes
por sesin.
El lenguaje debe ser claro y adaptado al paciente.

La sesin debe complementarse con material educativo de soporte.

Los contenidos deben ser progresivos en funcin de las necesidades del


paciente, priorizando los aspectos ms relevantes a modificar.

liz
a
tu

c
ni

ca

n
i

de

t
es

a
u

de

t
c
r
P

l
C

t
es

nd
pe

nt
ie

su

n
ci

ac

ac

ic
bl

de

do

an

tra

rri
u
c

s
m

de

o
a

la

pu

s
de

ns

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

125

13.Organizacin de la consulta
con el paciente DM2
Las preguntas que se van a responder son:

Cules son los criterios de derivacin a consulta especializada que se proponen?


Cul es el estudio inicial de personas adultas con DM 2?

liz
a
tu

n
ci

Cules son los criterios aceptables de control que se proponen en pacientes con
ac diau
betes?
s

e
nt
e
Cul es el contenido del control peridico en consulta mdica y de enfermera?
i
nd
e
p

t
es est Opinin de
La unidad bsica asistencial en el manejo del paciente diabtico
y
a
formada por el profesional mdico y de enfermera. Ambos deben
ic participar expertos
n
4
l
de manera coordinada en la formulacin de objetivos y organizacin
de actiC
a
vidades. El paciente diabtico debe percibir claramente elicconcepto de equit
po, en el que cada profesional tiene asignadas unas tareas
c con el fin de garanr
P
tizarle una atencin integral.
de
a
u
G
a
st
e
13.1. Contenido de las visitas
de enfermera
de
n

ci
apapel
El personal de enfermera tiene un
fundamental en el control y en la
c
li
b
educacin de la persona diabtica.
pu
la
e
El contenido de la consulta
de enfermera se resume en la tabla 13.
sd
e
d
s
o

Tabla 13. Contenidoade la consulta de enfermera


5
de
s
Anamnesis
m
Hipoglucemias
(nmero y circunstancias)
o
d
i
rr
Sntomas
de hiperglucemia (poliuria, polidipsia)
cCualambres y parestesias
s
n
Claudicacin intermitente. Dolor torcico
rt a Lesiones en los pies
an
Consumo de tabaco

Evaluacin del cumplimiento


Alimentacin
Ejercicio
Tratamiento farmacolgico
Higiene y cuidado de los pies
Objetivos teraputicos (tratamiento y educacin)

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

127

Exploracin
Peso (IMC)
Examen de los pies
Presin arterial (decbito y ortostatismo)
Glucemia capilar (slo cuando sea preciso)
Examen de las zonas de puncin
Evaluacin de la libreta de autocontrol
Glucemias capilares
Frecuencia y tcnica de autoanlisis
Registro de hipoglucemias
Peso

liz
a
tu

Educacin diabetolgica
Programa educativo inicial
Consejo mnimo para dejar de fumar
Intervenciones anuales de refuerzo

13.2. Contenido de la consulta mdica

c
ni

t
es

nd
pe

nt
ie

C
Anualmente debe realizarse una anamnesis, una exploracin
a fsica completa
c
i
y una determinacin analtica, para valorar la existenciact de complicaciones

(ver tabla 14).


Pr
de

su

n
ci

ac

Opinin de
expertos
4

Cada seis meses o un ao, debe realizarse unaavaloracin de los objetivos


u
de control y del plan teraputico y adaptarlo siGes preciso.

a
st
e
La periodicidad de las actividades a realizar
con el paciente diabtico se
de
n
resea en la tabla 14.
i
ac
c
i
bl
u
p
Tabla 14. Periodicidad de las actividades
en consulta (modificado de GEDAPS) (6)
la
e
sd
de
Visita inicial
Visitas
Semestral
os
Diagnstico
control

a
5

Peso/IMC
e
d
s

PA/ Frecuencia
m cardiaca (FC)
o

HbA1c rid
r
u
c

Perfil
ns lipdico
a
rt

an Cociente albmina/creatinina

Anual

Creatinina (plasma)

Fondo de ojo

Exploracin pies
(Inspeccin, monofilamento o vibratoria
y pulso pedio)

128

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Visita inicial
Diagnstico
Electrocardiograma (ECG)

Visitas
control

Semestral

Anual

Cumplimiento dieta

Cumplimiento ejercicio

Cumplimiento farmacolgico

Revisar libreta autoanlisis

Investigar hipoglucemias

Intervenciones educativas

Diagnstico y clasificacin DM

Deteccin y valoracin de
complicaciones crnicas

Establecer/evaluar objetivos
teraputicos

Proponer plan teraputico y de


educacin

Anamnesis de complicaciones

Clculo de RCV

Consejo antitabaco

t
es

a
tic

a
u

de

ln
C

ca

t
es

nd
pe

nt
ie

c
Pr

su

liz
a
tu

n
ci

de
n
i aos si no existe retinopata y cada dos aos en presencia
1.Segn protocolo sobre retinopata. Cadactres
a
de retinopata no proliferativa.
c
li
btrastornos
2. En caso de cardiopata isqumica o
del ritmo cardiaco.
u
p
la
e
sd
e
d
s
o
13.3. Frecuencia
de visitas
a
5
de
Las visitas se sprogramarn
en funcin del grado de control metablico, las

necesidadesmdel proceso educativo y el tiempo de evolucin de la diabetes.


o
rid
r
u el diagnstico, cada dos semanas hasta ajustar el tratamiento y de- Opinin de
Tras
sc
n
sarrollar
el programa bsico de educacin. La insulinizacin requiere una expertos
ra
t
4
frecuencia diaria de visitas durante la primera semana. Despus del primer
an
Vacuna antigripal

H ao de diagnstico, en diabticos estables o sin cambios en el tratamiento, se


efectuarn las visitas con la frecuencia siguiente:
Una o dos visitas mdicas al ao (tabla 14).

Tres o cuatro visitas de enfermera al ao, que incluyan intervencin


educativa (tabla 14).

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

129

13.4. Criterios de remisin a consulta mdica


Deben determinarse entre el mdico y el profesional de enfermera las situaciones en las que debe remitirse al paciente a consulta mdica. Entre esas
situaciones pueden estar las siguientes:

Opinin de
expertos
4

Tres glucemias sucesivas entre 200-300 mg/dl o una >300 mg/dl, o cetosis o algn proceso intercurrente.

Episodios frecuentes de hipoglucemia.

liz
a
tu

Efectos adversos de los medicamentos o interacciones medicamentosas.


Cada seis meses o un ao, segn protocolo y organizacin del centro, con
solicitud de pruebas de analtica o ECG o solicitud de fondo de ojo.

13.5.Criterios de derivacion a atencin est


y
a
especializada
ic

nd
pe

nt
ie

ln
C

Los criterios de consulta con otros niveles especializados ideben


preservar el
ca
t
c
contacto continuo con el paciente diabtico. Deben considerarse
los niveles
r
P
de formacin y capacitacin de los distintos equipos,
los medios disponibles
de
en cada centro y la existencia de protocolos conjuntos
con
los niveles especiaa
u
lizados. En lneas generales podemos establecer
G los siguientes criterios:

su

n
ci

ac

Opinin de
expertos
4

ta

Endocrinologa

n
i

de

es

ac

Sospecha de DM especficos
lic (genticos, enfermedades del pncreas
b
exocrino y endocrinopatas).
pu

la

e
Embarazo en mujerddiabtica.
es

d con mal control metablico crnico a pesar de


Cualquier diabtico
s
o
modificaciones
a teraputicas.
5

Pacientes emenores de 40 aos con posible DM 1 en el momento del


d
diagnstico.
s

m
o
d
i
r
ur
Nefrologa
c
ns
rt a Proteinuria clnica persistente (>200 mcg/min o 300 mg/da).
an

Creatinina >2 mg/dl o aclaramiento de creatinina <50 ml/min/1,73 m2.

Ciruga vascular
Arteriopata perifrica con dolor en reposo o dolor nocturno en miembros inferiores.

130

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Aumento de la claudicacin intermitente.


lceras que no curan.

Cardiologa
Sospecha o presencia de cardiopata isqumica.

Neurologa

liz
a
tu

Accidentes isqumicos transitorios.

Oftalmologa

nt
ie

su

n
ci

ac

d
Si no existe retingrafo (cmara digital no midritica) en atencin prien
p
maria, enviar en la visita inicial. Despus, si no hay retinopata, cada
t
tres aos; si existe retinopata no proliferativa, cada dos aos.es
a

c
ni

Urgencias hospitalarias

ca

ti

l
C

c
Clnica sugestiva de coma hiperglucmico-hiperosmolar
o de cetoacir
P
dosis diabtica.
e
d

a
Hipoglucemia grave o coma hipoglucmico,
u sobre todo si es secundario
G
a tratamiento con antidiabticos oralesa(sulfonilureas).
st

e
Hiperglucemia grave que necesite tratamiento
inicial con insulina y que
e
d
en atencin primaria no pueda realizarse.
n

ci

a
lic

pu

13.6. Sistemas dee laregistro

d
es
d
Se considera que las intervenciones
que utilizan sistemas recordatorios o bases
os

de datos, diagramasa de flujo y feedback de la informacin son ms eficaces


5
para mejorar la calidad
del proceso asistencial (290; 291).
de
s la monitorizacin, preferiblemente informtica, de los resulSe aconseja
m
o de proceso como de resultados, para recordar y registrar la reatados, tanto
rid
r
lizacin
u de exploraciones y cara a la mejora de la calidad de la asistencia a los
sc diabticos.
pacientes
n
tra
n
Es conveniente tener un sistema de registro de los pacientes diabticos
a

RS de ECA
1+

para tener una estimacin de su prevalencia en la comunidad, as como sistemas


recordatorios de cribado oportunista para su realizacin en las consultas.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

131

Anexos
Anexo 1.Niveles de evidencia y grados de
recomendacin
.

Tabla 1. Niveles de evidencia y grados de recomendacin de SIGN

liz
a
tu

Niveles de evidencia

n
ci

ac

Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos


de
su
alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.
e
t

1++

en

i
Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos
clnicos
nd
e
bien realizados con poco riesgo de sesgo.
p

1+

1-

Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos


es con alto riesgo de
y
sesgo.

2++

Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes londe casos y controles. Estudios
C
de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo
y con alta probabilidad de
a
establecer una relacin causal.
it c

ic

Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados


Pr con bajo riesgo de sesgo y con una
e
moderada probabilidad de establecer una relacindcausal.

2+

2-

u alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de


Estudios de cohortes o de casos y controles con
G
que la relacin no sea causal.
a

st
e
Estudios no analticos, como informes de
casos, series de casos o estudios descriptivos.
de
n
Opinin de expertos.
i
ac
c
de recomendacin
li
bGrados
u
p
Al menos un metaanlisis,
la revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y
directamente aplicableea la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia compuesta
por estudios clasificados
sd como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
de
Un volumen de
os evidencia compuesta por estudios clasificados como 2++, directamente
aplicable a laapoblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o
5
evidencia extrapolada
desde estudios clasificados como 1++ 1+
de
Un volumen
de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2+ directamente aplicables
s
a lampoblacin diana de la gua que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia
o
desde estudios clasificados como 2++
id
rextrapolada
r
u
c

Ds
n
a
tr

Evidencia de nivel 3 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+

an
H Buena prctica clnica
*

Prctica recomendada basada en el la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor.

*E
 n ocasiones, el grupo elaborador encuentra aspectos prcticos importantes que es necesario destacar, y para los
cuales no se ha encontrado ninguna evidencia cinetfica. En general, estos casos estn relacionados con algn aspecto
del tratamiento que nadie cuestionara habitualmente y son valorados como puntos de buena prctica clnica.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

133

Tabla 2. Niveles de evidencia y grados de recomendacin de OXFORD


Niveles
de evidencia

Tipo de evidencia

Ia

Revisin sistemtica con homogeneidad de estudios de nivel 1

Ib

Estudios de nivel 1

II

Estudios de nivel 2
Revisin sistemtica de estudios de nivel 2

III

Estudios de nivel 3
Revisin sistemtica de estudios de nivel 3

IV

Consenso, opiniones de expertos sin valoracin crtica explcita

Estudios de Nivel 1

Estudios de Nivel 2

Estudios de Nivel 3

Recomendacin
A
B
C
D

do

an

tra

rri
u
c

s
m

de

liz
a
tu

su

n
ci

ac

Cumplen:
nt
e
i
Comparacin enmascarada con una prueba de referencia (patrn
nd oro) vlida
Espectro adecuado de pacientes
pe

Presentan slo uno de estos sesgos:


es
y
Poblacin no representativa (la muestra no refleja la poblacin
donde se aplicar
ca
la prueba)
i
ln
Comparacin con el patrn de referencia (patrn
C oro) inadecuado (la prueba
a evaluar forma parte del patrn oro o el resultado
de la prueba a evaluar influye
a
ic
t
en la realizacin del patrn oro
c
Comparacin no enmascarada
Pr
Estudios casos control
e

d
a

u
Presentan dos o ms de los criterios descritos en los estudios de nivel 2
G
ta
s
e
de
Evidencia
n
i
Ia o Ib
ac
ic
l
b
II
pu
la
e
III
sd
e
d
IV
s
o

ns

134

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Anexo 2. La dieta en la DM 2
Clculo de las necesidades calricas
Las necesidades calricas se calculan a partir del peso aceptable mximo segn el sexo, en
funcin de la actividad fsica y se aplican reducciones segn la edad y el exceso de peso,
aplicando la siguiente frmula:

liz
a
tu

(Peso aceptable mximo x Actividad fsica) edad exceso de peso

Peso aceptable mximo:

Hombre

27 x talla (metros)

Mujer

25 x talla2 (metros)

Necesidades energticas segn


la actividad fsica

24

Reposo en cama o actividad mnima

30

Mujer
Hombre
Mujer
Hombree

d
Mujer
n
i
c
ca
liHombre

Actividad intensa

ub

Actividad excepcionalmente intensa

la

an

ta

es

a
u

Mujer

Pr
36
de

c
ni

ca

ti

42 c

Hombre

Actividad media

Kcal/kg/da

Metabolismo basal

Actividad ligera

l
C

t
es

nd
pe

nt
ie

su

ac

46
40
54
47
62
55

e
sd
e
Reduccin por edad
Reduccin por exceso de peso
d
s
o
19-49 aos................. reduccin 5%
10-20% si sobrepeso (25 IMC < 30)
a
50-59 aos.................
30-40% si obesidad (IMC 30)
5 reduccin 10%
60-69 aos.................
de reduccin 20%
70 aos....................
reduccin 30%
IMC = peso (kg) / talla2 (metros)
s
m
o
rid
r
u de clculo de una dieta: Mujer de 64 aos, ama de casa con una talla de 1,56 m y 70 kg de
Ejemplo
sc
peso.
n
tra
Clculo del IMC:

70 / (1,56)2 = 28,8 (sobrepeso)

Clculo del peso aceptable:

25 x (1,56)2 = 60,7 kg

Tipo de actividad: (tabla OMS)

60,7 x 36 (ama de casa) = 2.185 kcal/da

Edad: (tablas OMS)

2.185 20% (64 aos) = 1.748 kcal/da

Reduccin segn peso actual:

Si presenta sobrepeso se restar un 10-20% a las kcal calculadas


Si obesidad, se restar un 30-40%
En este ejemplo 1.748 20% = 1.400 kcal/da

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

n
ci

135

Dieta 1500 kcal

liz
a
tu

c
ni

ca

n
i

de

t
es

a
u

de

t
c
r
P

l
C

t
es

nd
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ac

ic
bl

de

do

an

tra

rri
u
c

s
m

de

o
a

la

pu

s
de

ns

136

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

liz
a
tu

c
ni

ca

n
i

de

t
es

a
u

de

t
c
r
P

l
C

t
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bl

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tra

rri
u
c

s
m

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o
a

la

pu

s
de

ns

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

137

liz
a
tu

c
ni

ca

n
i

de

t
es

a
u

de

t
c
r
P

l
C

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ac

ac

ic
bl

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do

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tra

rri
u
c

s
m

de

o
a

la

pu

s
de

ns

138

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

liz
a
tu

c
ni

ca

n
i

de

t
es

a
u

de

t
c
r
P

l
C

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bl

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u
c

s
m

de

o
a

la

pu

s
de

ns

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

139

Dieta 1750 kcal

liz
a
tu

c
ni

ca

n
i

de

t
es

a
u

de

t
c
r
P

l
C

t
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ac

ac

ic
bl

de

do

an

tra

rri
u
c

s
m

de

o
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la

pu

s
de

ns

140

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

liz
a
tu

c
ni

ca

n
i

de

t
es

a
u

de

t
c
r
P

l
C

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ci

ac

ac

ic
bl

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tra

rri
u
c

s
m

de

o
a

la

pu

s
de

ns

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

141

liz
a
tu

c
ni

ca

n
i

de

t
es

a
u

de

t
c
r
P

l
C

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n
ci

ac

ac

ic
bl

de

do

an

tra

rri
u
c

s
m

de

o
a

la

pu

s
de

ns

142

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

liz
a
tu

c
ni

ca

n
i

de

t
es

a
u

de

t
c
r
P

l
C

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bl

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tra

rri
u
c

s
m

de

o
a

la

pu

s
de

ns

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

143

Dieta 2000 kcal

liz
a
tu

c
ni

ca

n
i

de

t
es

a
u

de

t
c
r
P

l
C

t
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n
ci

ac

ac

ic
bl

de

do

an

tra

rri
u
c

s
m

de

o
a

la

pu

s
de

ns

144

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

liz
a
tu

c
ni

ca

n
i

de

t
es

a
u

de

t
c
r
P

l
C

t
es

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pe

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n
ci

ac

ac

ic
bl

de

do

an

tra

rri
u
c

s
m

de

o
a

la

pu

s
de

ns

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

145

liz
a
tu

c
ni

ca

n
i

de

t
es

a
u

de

t
c
r
P

l
C

t
es

nd
pe

nt
ie

su

n
ci

ac

ac

ic
bl

de

do

an

tra

rri
u
c

s
m

de

o
a

la

pu

s
de

ns

146

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

liz
a
tu

c
ni

ca

n
i

de

t
es

a
u

de

t
c
r
P

l
C

t
es

nd
pe

nt
ie

su

n
ci

ac

ac

ic
bl

de

do

an

tra

rri
u
c

s
m

de

o
a

la

pu

s
de

ns

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

147

Anexo 3. Frmacos hipoglucemiantes

an

tra

148

ns

Diamicron 80 mg
Unidiamicron 30 mg

Gliclazida

ac

Staticum 5 mg
Minodiab 5 mg
Glurenor 30 mg
Amaryl 1, 2 y 4 mg
Glimepirida EFG 1, 2, 3 y 4 mg
Roname 1, 2 y 4 mg
Novonorm 0,5, 1 y 2 mg
Prandin 0,5, 1 y 2 mg
Starlix 60, 120 y 180 mg

Glucobay 50 y 100 mg
Glumida 50 y 100 mg
Diastabol 50 y 100 mg
Plumarol 50 y 100 mg

Glipentida o
glisentida

Glipizida

Gliquidona

Glimepirida

Repaglinida

Nateglinida*

Acarbosa

Miglitol

2,5-20 mg (1 a 3 dosis)

80- 240 mg (1 a 3 dosis)


30-120 mg (dosis nica)

2,5-15 mg (1 a 3 dosis)

250-500 mg (dosis nica)

Dosis adecuada
(mg/da)

2,5-20 mg (1 a 3 dosis)

15-120 mg (1 a 3 dosis)
1-4 mg (dosis nica)

c
ni

i
150-300 mg (3 dosis)

Efectos adversos

Aumento de peso e hipoglucemias.


La incidencia de hipoglucemias con repaglinida y sulfonilureas es similar, si bien repaglinida produce hipoglucemias menos graves en ancianos y pacientes que
omiten alguna comida.

Hipoglucemia, aumento de peso y trastornos gastrointestinales como nuseas, vmitos, diarrea y estreimiento.
No se recomienda la utilizacin de clorpropamida por
la prolongada duracin de sus efectos y el mayor riesgo de hipoglucemia.
Glibenclamida tiene un riesgo de hipoglucemia ms
elevado que el resto de sulfonilureas.
En insuficiencia heptica: evitar o utilizar dosis ms
bajas. Evitar glimepirida.
Gliclacida y glimepirida podran ser tiles en ancianos
o cuando existe insuficiencia renal leve-moderada por
el menor riesgo de hipoglucemias graves.

y
150-300 mg (3 dosis)

180-360 mg (3 dosis)

1,5-12 mg (3 dosis)

l
C
a

Efectos adversos gastrointestinales frecuentes, sobre


todo flatulencia.

Inhibidores
-glucosidasa

Daonil 5 mg
Euglucon 5 mg
Norglicem 5 mg

de

pu
de
a
de

t
c
r
P

ca

Secretagogos
de accin rpida
(glinidas)

Diabinese

Glibenclamida

Clorpropamida

Producto

5
o
a

s
de

la

Sulfonilureas

do

Nombre comercial

Vademcum de antidiabticos e insulinas

rri
u
c

s
m
de
ic
bl
n
i
t
es
a
u

t
es

nd
pe

nt
ie

su

ac
liz
a
tu
n
ci

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

Actos 15 y 30 mg

Avandamet 2 mg/500 mg
Avandamet 2 mg/1.000 mg
Avandamet 4 mg/1.000 mg

Pioglitazona*

Rosiglitazona*
+ Metformina

Januvia 100 mg
Galvus 50 mg
Eucreas 50 mg/850 mg
Eucreas 50 mg/1.000 mg

Sitagliptina

Vildagliptina

Vildagliptina
+ Metformina

4-8 mg/4 mg (dosis


nica)

Mayor riesgo de infeccin y de cefaleas.

Aumentan el riesgo de insuciencia cardiaca tanto a


dosis altas como bajas, no utilizar en pacientes con
insuciencia cardiaca.
Rosiglitazona aumenta el riesgo de infarto de miocardio.
Aumento de peso y aumento de fracturas en mujeres.

Efectos adversos gastrointestinales (dolor abdominal,


nusea y diarrea) que pueden ser atenuados con consumo de alimento y titulacin lenta de la dosis.
No provoca hipoglucemia ni aumento de peso.
No se ha demostrado un aumento de acidosis lctica
en la poblacin general diabtica aunque faltan datos
en insuciencia renal o heptica.

es
t

100 mg/1.700-2.000 mg
(2 dosis)

100 mg (1-2 dosis)

100 mg (dosis nica)

Efectos adversos
Nuseas, vmitos, diarrea, casos de pancreatitis aguda en estudios postautorizacin.

i
nd
en

* Esta especialidad tiene cupn precinto diferenciado (requiere visado de inspeccin).

Avaglim 4 y 8 mg/4 mg

4-8 mg/2.000 mg (2
dosis)

Rosiglitazona*
+ glimepirida

15-45 mg (dosis nica)

4-8 mg (dosis nica)

850-2.550 mg (1 a 3 dosis)

tic
c
r

Incretinas

Avandia 4 y 8 mg

Dosis adecuada
(mg/da)
10-20 mg (2 dosis)

a
u

de

Glitazonas +
sulfonilureas

Dianben 850 mg
Metformina EFG 850 mg

Rosiglitazona*

Metformina

Byetta 10 mcg solucin iny.

Byetta 5 mcg solucin iny.

o
a
p
de
t
es
G

Glitazonas +
biguanidas

Exenatida *

Nombre comercial

de

s
de
la
a

Glitazonas

Producto

ns

do
s
5

Biguanidas

Anlogos del
GPL-1

an

tra

rri
u
c
m
de
ic

l
ub
n
ci
ca

i
ln
C

tu

te
su
ac
iz
al

ci

pe

149

n.

Anlogos
Perfil de accin

Sistemas desechables*

Vial 10 ml*

INSULINA RPIDA
Insulina Lispro

HumalogPen (5 plumas 3 ml) (Lilly)

Humalog (Lilly)

Insulina Aspart

NovoRapid FlexPen (5 plumas 3 ml) (Novo


Nordisk)

Insulina Glulisina

Apidra Optiset (5 plumas 3 ml) (Sanofi Aventis)


Apidra soloStar (5 plumas 3 ml)

INSULINA DE ACCIN
INTERMEDIA (el equivalente
al NPH)

Humalog NPL Pen (5 plumas 3 ml) (Lilly)

MEZCLAS

liz
a
tu

25/75 (Lispro/Lispro
protamina)

HumalogMix25 Pen (5 plumas 3 ml) (Lilly)

50/50 (Lispro/Lispro
protamina)

HumalogMix50 Pen (5 plumas 3 l) (Lilly)

30/70 (Aspart/Aspart
protamina)

a
NovoMix30 FlexPen (5 plumas 3 ml) (Novo
ic
n
Nordisk)
l

INSULINA DE ACCIN PROLONGADA

tic

t
es

nd
e
p

nt
ie

su

Insulina Glargina

Lantus
(Aventis)

Insulina Detemir

Levemir FlexPen (5 plumas


3 ml) (Novo Nordisk)
G
a
Levemir Innolet (5 tplumas
3 ml) (Novo Nordisk)

n
i

de

es

ac

Aventis)
Lantus (5 cartuchos 3 ml) (Sanofi
Pr (Sanofi Aventis)
Lantus Optiset (5 plumas 3eml)
Lantus soloStar(5 plumasd3 ml)
a
u

n
ci

c
aInsulinas
humanas

ic
bl

INSULINA
INTERMEDIA
NPH

an

sc
an

de

ActrapidesInnolet (5 jeringas 3 ml)


d
(Novo Nordisk)
s

INSULINA
RPIDA

MEZCLASo
d
30/70 rri

p
Sistemas
a desechables*

Perfil de
accin

s
m

Insulatard
FlexPen (5 plumas 3 ml)
a
5
(Novo
Nordisk)
Humulina NPH Pen
de(6 plumas 3 ml) (Lilly)
Mixtard 30 Innolet (5 jeringas 3 ml)
(Novo Nordisk) Humulina 30/70 Pen
(6 plumas 3 ml) (Lilly)

Vial 10 ml*
Actrapid (Novo Nordisk) Humulina
Regular (Lilly)
Insulatard (Novo Nordisk) Humulina
NPH (Lilly)
Mixtard 30 (Novo Nordisk) Humulina
30/70 (Lilly)

tr

150

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Dispositivos
FLEXPEN (Novo Nordisk):

OPTISET (Sanofi Aventis):

PEN (Lilly):

INNOLET (Novo Nordisk):

liz
a
tu

soloSTAR (Sanofi Aventis):

Inicio de la insulinizacin

an

nd
pe

nt
ie

su

n
ci

ac

st
e
MAL CONTROL CON TRATAMIENTO ORALy
a
ic
a
n

Asintomtico
lSintomtico
C
a
Mantener
ic
t
c
Metformina
r
Suspender ADO

P
Insulina NPH al acostarse
Sulfonilureas
e
8-10 UI (0,15 UI/kg)
d
a
u
Insulina NPH
G
Dosis 0,3 UI kg/peso
a
Control con glucemia capilar basal
t
(ancianos 0,2 UI kg/peso)
Aumentar dosis 2 UI cada 3 das hasta
es
Pauta: 2/3 antes del desayuno
glucemia 130 mg/dl (70130 mg)e
1/3 antes de la cena
d
n
i
ac
Hipoglucemia nocturna
c
i
Ajustar con glucemias antes de
bl NO
SI
desayuno y cena
u
p
la HbA1c 7%
Continuar
Reducir dosis 4 UI o
e
NO
cambiar a anlogo de insulina lentasd
SI
(glargina/detemir)
de
hasta 60 UI
s
Evaluar glucemia antes de la comida, cena y acostarse
o
Aadir 2 dosis, comenzando con 4 UI

a
(ajustar con 2 UI cada 3 das)
5
e
d
s
Si glucemia antes de cena 150 mg/dl:
Si glucemia antes
Si glucemia antes de acostarse 150 mg/dl:
m de comida 150 mg/dl:
aadir insulina NPH antes del desayuno o
aadir Insulinaorpida antes del desayuno
aadir insulina rpida antes de la cena
insulina rpida antes de la comida
d
i
r
r
u
sc
n
HbA1c 7%
tra
Evaluar glucemias post-prandiales 2h despus comidas
Ajustar con Insulina rpida antes de las mismas

Poliuria, polidipsia, cetonuria, prdida de peso.


ADO: antidiabticos orales.
a

La cifra de HbA1c 7 es orientativa, pueden considerarse objetivos menos estrictos. El objetivo debe individualizarse en
funcin del riesgo cardiovascular, comorbilidad, aos de evolucin de la enfermedad, esperanza de vida y preferencias
de los pacientes.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

151

Anexo 4. Tratamiento de las hipoglucemias


Tratamiento en el paciente consciente (leve/moderada)1
Paciente consciente
10-20 g hidratos de
carbono (HC) de
absorcin rpida o
glucosa pura

HC de absorcin rpida:
x 1 vaso de zumo o bebida
azucarada o
x 2 terrones o
x 1 sobre de azcar o
x 1 ampolla bebida de
Glucosmn al 50% o
2 tabletas de glucosa pura

Mejora
5 10 min

nd
pe

nt
ie

su

liz
a
tu

n
ci

ac

10-20 g HC
t
de absorcin rpida
Tratados con
sulfonilureas

ca

Tratados con
insulina
SI

Dar HC de
absorcin lenta a
los 10 15 min

Suplemento extra
de HC de
absorcin lenta

ac

n
i

Perfil glucmico
durante todo el da

ic
bl

la

pu

de

de

tic
c

Pr

a HC de
10 -20
u g rpida
absorcin
+
G
aHC de absorcin
t
lenta
es

Ajustar tratamiento
durante 24 h

i
ln
C

es

Mejora
5 10 min

NO

Glucosado 5-10 %
HOSPITAL

x Suspender
sulfonilureas
x Reducir insulina

e
Toda aquella que no requiere ayuda
sd de otra persona para su atencin. En cualquier caso, valorar la posible causa de
hipoglucemia (omisin de algunaecomida, procesos intercurrentes, interacciones medicamentosas, errores en las dosis,
d
etc.).
s
1

do

an

tra

rri
u
c

s
m

de

ns

Adaptado de: Diabetes Mellitus tipo 2 en Atencin Primaria. Gua de referencia rpida. Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea. Direccin de Atencin Primaria. 2006.

152

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Tratamiento en el paciente inconsciente (coma


hipoglucmico) 12
Paciente inconsciente

Tratados con Insulina

Tratados con Sulfonilureas

1 mg glucagn
IM/SC o
2
Glucosmn R 50 IV. (o rectal)

1 mg glucagn
IM/SC o
2
Glucosmn R 50 IV. (o rectal)
Poner va con suero
Glucosado 10-20%

SI

Mejora
5 10 min

20 g HC de
absorcin rpida
Reducir insulina

NO

1 mg glucagn
IM/SC o
Glucosmn R 50 IV.
2
(o rectal)

SI

a
u
Mejora
G
ta5 min
s
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de

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c
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P

l
C

t
es

nd
pe

nt
ie

su

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a
tu

n
ci

ac

NO

de
n
20 g HC de

ci
absorcinarpida
Glucosado 5-10 %
c
Reducirli insulina
HOSPITAL
b
u
p
la
En cualquier caso, valorar la posible
e causa de hipoglucemia (omisin de alguna comida, procesos intercurrentes,
sd en las dosis, etc.).
interacciones medicamentosas, errores
e
d
Cuando no es posible canalizar
s una va IV.
o
a
5
de
s

m
o
rid
r
u
sc
n
tra
n
a
1

Adaptado de: Diabetes Mellitus tipo 2 en Atencin Primaria. Gua de referencia rpida. Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea. Direccin de Atencin Primaria. 2006.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

153

Anexo 5. Tablas de riesgo coronario: REGICOR


Tabla de riesgo coronario calibrado para poblacin espaola en pacientes varones y mujeres (tomada de Marrugat J, et al. Rev Esp Cardiol. 2003; 56: 253-261)

liz
a
tu

c
ni

ca

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i

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c

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m

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o
a

la

pu

s
de

ns

154

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Anexo 6.Evaluacin de la macro- y microangiopata


en el el diagnstico y seguimiento de la DM 2
Evaluacin inicial de la macro/microangiopata

Diagnstico

Riesgo CV:
PA, CT, TG, HDL,
HbA1c, Tabaco
RCVc 10%
tras 3-6 meses
con modificacin
estilos de vida

PAS 140
PAD 80

IECA
o
Diurtico

Estatinas
Valorar
AAS

Nefropata:
Cociente
albmina/creatinina
(mg/g)

Pie diabtico:
Monofilamento, Indice TBa,
Inspeccin de pie y calzado,
sntomas

30-299

Educacin y valoracin del


riesgo de lcera
Cuidados generales

Intervencin
multifactorial
enrgicad

PAS 140
PAD 80

Retinopata

Bajo

Anual

No

Aumentado

3-6 meses

Altoe

1-3 meses
e

Individual

c
ni

Seguimiento

ca

l
C

Pie diabtico:
Monofilamento, Indice TBa,
Inspeccin de pie y calzado,
sntomas

de

ti
c
r
P

liz
a
tu

t
en
i
Proliferativa
nd
pe
t
es
No proliferativa

Educacin y valoracin del


riesgo de lcera
Cuidados generales
Nefropata:
Cociente
albmina/creatinina
(mg/g)

Control

30-299

Riesgo CV:
PA, CT,TG, HDL
HbA1c, Tabaco

Riesgo

Ulcerado

RCVc 10%
Evolucin diabetes
>15 aos

Ocular:
FOb

n
ci

Control
ac
u
s 3 aos
2 aos

Individual

Ocular:
FOb

Evaluacin anual de la macro/microangiopata

a
u

G u otra afectacin macro/microangioptica.


Indice TB (tobillo-brazo): en caso de exploracin fsica anormal
ta
FO (fondo de ojo): cmara no midritica o consulta oftalmolgica
en caso de no disponer de sta.
s
e
c
RCV (riesgo cardiovascular): calculado segn tabla REGICOR.
e
d teraputico: PAS 130 mmHg, control estricto de HbA1c y
d
Dieta, ejercicio, terapia antitabaco, IECA, AAS, objetivo
n
colesterol.
i
e
aco, si disponible, unidad de pie o podlogo.
Requiere valoracin por atencin especializada
a

lic

b
PA, PAS, PAD: presin arterial, sistlica, diastlica;
AAS: cido acetil saliclico; FO: fondo de ojo; CT: colesterol; TG:
pu
triglicridos.
e
sd

os

do

an

tra

rri
u
c

s
m

de

la

de

ns

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

155

Anexo 7. Frmacos para el dolor neuroptico


Dosis y efectos adversos ms frecuentes de los frmacos ms utilizados en el dolor neuroptico (237):
Frmaco

Dosis

Efectos adversos

Observaciones

DI: 10-25 mg/da en dosis


nica a la hora de acostarse. Incrementar 10-25 mg
cada semana
DH: 50-150 mg/da
DM: 150 mg/da

Anticolinrgicos: sequedad
de boca, estreimiento, retencin urinaria y taquicardia.
Otros: hipotensin ortosttica, sedacin, confusin,
aumento de peso o efectos
cardiacos como bloqueo en
la conduccin.

El tratamiento debe retirarse


de forma gradual

ANTIDEPRESIVOS
TRICCLICOS:
Amitriptilina

Duloxetina

DI: 60 mg/da en dosis nica


con o sin comidas
DH: 60 mg/da
DM: 120 mg/da en dosis
divididas

DI: 300mg/8 h. Incrementar


en 300 mg cada semana
DH:1200-1400mg/da
DM: 3600 mg/da

Pregabalina

t
c
r
P

Carbamazepina

Opioides
Tramadol

an

tra

d
rri
u
c

ns

Morfina

Somnolencia,
de alteraciones
del humor,
a diarrea, ataxia,

u
fatiga, nuseas
y vrtigo

t
es

s
m

d
en

ac

Reducir dosis en insuficiencia renal y en ancianos

DI: 50-150 mg/da en 2-3 Vrtigo, estreimiento, fae


dosis. Incrementar en 50-d tiga, nuseas, sedacin,
n
150 mg cada semana i
aumento de peso, visin
c
DH: 300-600 mg/da a
borrosa
c
DM: 600 mg/da bli

la

nt
ie

su

La respuesta
debe evap
a los 2 meses. No
t
luarse
s
ese probable una respuesta
y
a adicional transcurrido dicho
ic periodo.
n
l El tratamiento debe retirarse
C
a
de forma gradual
ic

Nuseas, somnolencia, cefalea y mareos

ANTIEPILPTICOS
Gabapentina

liz
a
tu

pu

Precaucin si se usa con


glitazonas, por la mayor
probababilidad de edema
perifrico y de mayor incremento de peso
Reducir dosis en insuficiencia renal y en ancianos

d
DI: 100-200
es mg/da en 3-4
dosis. d
Incrementar en 100s cada semana
200 omg

a 600-1200 mg/da
DH:
5
e DM: 1600 mg/da

Ataxia, vrtigo, diplopia o


nuseas
Raramente se han descrito
casos de agranulocitosis, o
anemia aplsica.

DI: 50 mg/da en 2 dosis.


Incrementar en 50 mg cada
semana
DH: 50-100 mg/6-8 h
DM: 800 mg/da

Nuseas, vmitos, sudor, mareo con sensacin de sequedad de boca, sedacin, riesgo
aumentado de convulsiones,
sndrome serotoninrgico

Los efectos adversos aumentan con la velocidad de


la titulacin
Se necesita ajuste de dosis
en insufiencia renal o heptica

DI: 5-15 mg de liberacin


rpida cada 4 horas. A los
7-15 das pasar a liberacin
retardada
DH: 120 mg/da
DM: 180 mg/da

Nuseas, vmitos, estreimiento, somnolencia, y


vrtigos

Habitualmente es necesario
tratar el estreimiento que
provoca

DI: dosis inicial; DH: dosis habitual; DM: dosis mxima.

156

n
ci

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Anexo 8. Utilizacin del monofilamento


El monofilamento 5.07
Evala la sensibilidad a la presin y tctil, lo que se ha denominado sensibilidad protectora.
Se trata de un filamento de nylon unido a un mango, que al doblar- .
se aplica una presin constante de 10 g, con independencia de la fuerza in
ac
con que lo aplique el explorador.
liz

ua

Normas para utilizar el monofilamento (MF)

te

su

t
ac

El monofilamento se aplica perpendicularmente a la piel del paciente iyenla presin se


d
va incrementando hasta que el MF se dobla. Es entonces cuando se
envalora.
No debe mantenerse apoyado ms de 1-2 segundos.
La exploracin se realizar en cuatro puntos plantares
a
ic
n
de cada pie: primer dedo (falange distal), base del primer, l
C
tercer y quinto metatarsiano.
ca

t
es

ct

(Nota: Cuando exista hiperqueratosis, el monofilamento


Pr
se aplicar en la zona circundante a la misma, o bien
dese repea
tir la exploracin cuando se haya eliminado la callosidad).

u
G

a
Por cada una de estas localizaciones se
st puntuar 1 o 0,
e
segn el paciente sea o no sensible. eLa suma de valores
d
nos dar el ndice de sensibilidad
n al MF (de 0 a 8).
ci

Se considerar un pacienteicasensible slo cuando la


l
puntuacin obtenida sea 8/8.
ub

la

e
sd del monofilamento
Precauciones en el uso
e
d
s
o
1.Procurar que
a los pacientes tengan una experiencia previa: Aplicar el MF en una
5
zona distinta
e y fcil de apreciar (extremidades superiores, cara), para que puedan
duna
hacerse
idea del tipo de sensacin.
s
m
la exploracin: El paciente cerrar los ojos y se le dir: Ahora voy a po2.Durante
o
d
i
rr
nerle
este aparato en distintos puntos de los dos pies: avseme cuando lo sienta e
u
sc intente decirme dnde lo siente: en qu pie, en el dedo, en la planta. En el mon
mento que apliquemos el MF, evitar la pregunta: lo nota ahora? En algn momentra
n
a
to, hacer la pregunta sin apoyar el monofilamento.
3.En los pacientes con algn punto insensible se repetir la exploracin en esos puntos al finalizar la primera (exploracin repetida en dos tiempos). Si en la segunda
ocasin es sensible, se considerar ese punto como sensible.
En los pacientes con todos los puntos sensibles (ndice MF = 8) es suficiente con una
sola vez.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

157

Anexo 9.Educacin del paciente diabtico y material


para pacientes
Contenidos de la educacin diabetolgica
GENERALIDADES
F Qu es la diabetes?
F Factores de riesgo relacionados
F Tipos de tratamiento
F Objetivos de control
F Relacin entre alimentacin, peso, ejercicio y control

ALIMENTACIN
F Beneficios
F HC recomendados, restringidos y a evitar
F Alimentacin equilibrada
F Nmero de comidas y horario
F Medidas para cuantificar los HC
F Tabla de equivalencias
F Alcohol y otras bebidas

EJERCICIO
F Ejercicio idneo
F Duracin y horario
F Calzado adecuado
F Prevencin de hipoglucemias
F Actuacin ante las hipoglucemias
F Precauciones

ca

158

de

es

ac

AUTOCONTROL
n
i
F Control decpeso
a
F Auto examen
lic de los pies
F Autoanlisis
b
pu tipos de autoanlisis
- Ventajas,
a
- lMaterial
a utilizar
e- Frecuencia,
d
horario
s
de - Tcnica de autoanlisis
s
- La libreta de autocontrol
o
F Cundo practicar cetonurias

HIPOGLUCEMIAS
F Sntomas de alerta
F Causas
F Autotratamiento
FPrevencin de las hipoglucemias
F Registro de la hipoglucemia y su causa
F Informacin a los familiares
- Utilizacin del glucagn

INSULINA m
o
F Tipos, pauta,
id dosis y horario
F Tcnicarrde administracin
u
F Zonas
sc de inyeccin y rotacin
n
Fa
rIntervalo entre inyeccin e ingesta
Ft Conservacin de la insulina
n
a Reutilizacin del material
H F
F Actuacin ante hipoglucemias
F Importancia del cumplimiento
F Mecanismo de accin
F Automodificacin de las dosis

Tratados solo con dieta

nt
ie

su

PIES
ln
F Razones para el cuidado
C de los pies
a
F Higiene y cuidados
ic diarios
t
F Cuidado de las
c uas
r
F Calzado yPcalcetines
adecuados
F Precauciones
e
d
F Consultar
a ante cualquier cambio

ta

de

liz
a
tu

F Postres y edulcorantes
en
F Alimentacin por raciones de HC p

F Alimentacin durante la enfermedad


st intercurrente

TABACO
F Riesgo
F Consejo para dejar de fumar

FRMACOS ORALES
F Nombre comercial y dosis
F Horario de las tomas
F Mecanismo de accin
F Actuacin ante hipoglucemias
F Importancia del cumplimiento

n
ci

SITUACIONES ESPECIALES
F Viajes
- Cumplir horario y tratamiento
- Llevar suplementos de HC
- Transporte de la insulina
- Identificacin de diabtico
F Enfermedades intercurrentes
- Asegurar la ingesta de HC
- Mantener el tratamiento
- Aumentar los autoanlisis
- Signos de alarma
F Celebraciones

COMPLICACIONES
F Medidas para prevenirlas
F Utilidad y frecuencia de exploraciones
F Consultar en caso de:
- trastornos de visin
- lesiones o cambios en el pie
- molestias urinarias
- descompensacin metablica
- dolor torcico
- claudicacin

Tratados con frmacos orales

Tratados con insulina

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

liz
a
tu

c
ni

ca

n
i

de

t
es

a
u

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c
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P

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C

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a

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ns

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

159

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la

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de

ns

160

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

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GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

161

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c
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ns

162

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

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u
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de

o
a

la

pu

s
de

ns

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

163

Anexo 10. Propuesta de evaluacin. Indicadores


Los autores de esta GPC han diseado unos indicadores con la finalidad de evaluar tanto
la atencin al paciente con DM 2 como el posible impacto de la implementacin de la gua.
No ha sido el propsito de los autores el disear una evaluacin exhaustiva y detallada que
implique la utilizacin de todos los indicadores propuestos. Se pretende proporcionar una
herramienta a los clnicos y gestores interesados, que pueda ser til en el diseo especfico
de la evaluacin de la atencin al paciente con DM 2.

n
ci

Los indicadores propuestos son tanto de proceso (determinaciones de laboratoriozya


li
actividades de exploracin y contenido de las consultas) como de resultados, intermedios
ua
t
o finales, esperables segn los objetivos de control propuestos y que se supone, sonacla culsu
minacin de una buena y eficiente atencin al paciente diabtico tipo 2.

e
nt
e
i a los pacienLos responsables de la evaluacin del impacto de la GPC y de la atencin
ndse refiere cada
e
tes diabticos debern elegir el periodo de tiempo ms conveniente al que
p

t
indicador.
es
y
a
ic
n
Indicadores de Proceso
l
C
a
Nmero de pacientes 45 aos con glucemia basal realizada en
ticlos ltimos 3 aos/Poblacin 45
c
aos (porcentaje)

Pr aos (porcentaje)
Nmero de pacientes diagnosticados de DM 2/poblacin e 15
d
N de pacientes DM 2 con dos determinaciones de HbA
a1c al ao/ Pacientes con DM 2 (porcentaje)
u
Pacientes DM 2 <75 aos con cociente albmina/creatinina
realizado en el ltimo ao/Pacientes con
G
DM <75 aos (porcentaje)
ta
s
e en el ltimo ao/ Pacientes con DM 2 (porcentaje)
Pacientes DM 2 con exploracin de los pies realizada
de
Pacientes DM 2 con fondo de ojo realizadonen los ltimos 3 aos/ Pacientes con DM 2 (porcentaje)
i
Pacientes con tres actividades educativas
ac diferentes registradas en el ltimo ao/Pacientes con DM
c
i
2 (porcentaje)
bl
u
p con insulina y con registro de autoanlisis/Pacientes DM 2 en
Pacientes con DM 2 en tratamiento
la
tratamiento con insulina (porcentaje)
e
sd
Pacientes con DM 2 sin tratamiento
con insulina con indicacin inadecuada del autoanlisis/Pacientes
e
DM 2 sin tratamiento cond insulina
os

a
Indicadores de resultado Intermedios
5
e
d
Pacientes DM 2
s con el promedio de las dos ltimas HbA1c <7%/Pacientes con DM 2 (porcentaje).

Pacientes m
con DM 2 con el promedio de las dos ltimas determinaciones de PA < 140/80/ Pacientes
con DMdo2 (porcentaje).
rri con DM 2 no fumadores/Pacientes con DM 2 (porcentaje).
Pacientes
u
sc
Pnacientes
DM 2 tratados con metformina/Pacientes con DM 2 tratados con Antidiabticos orales
a
tr (porcentaje)
an
Pacientes DM 2 registrados con lceras o amputaciones/Pacientes con DM 2 (porcentaje).

Pacientes DM 2 con enfermedad cardiovascular en tratamiento con estatinas y antiagregados/Pacientes con DM 2 y enfermedad cardiovascular.
Pacientes DM 2 sin enfermedad cardiovascular con clculo del riesgo coronario segn la ecuacin
REGICOR/Pacientes con DM 2.
Pacientes DM 2 sin enfermedad cardiovascular pero con riesgo coronario elevado en tratamiento con
estatinas/Pacientes con DM 2 sin enfermedad cardiovascular.

164

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Indicadores de resultado finales


N amputaciones de extremidades inferiores/ Pacientes con DM 2 (porcentaje)
N pacientes con enfermedad renal terminal/ Pacientes con DM 2 (porcentaje)
N fallecidos por enfermedad cardiovascular/ Pacientes con DM 2 (porcentaje)
N pacientes con enfermedad coronaria/ Pacientes con DM 2 (porcentaje)
N pacientes con enfermedad cerebrovascular/ Pacientes con DM 2 (porcentaje)
N fotocoagulaciones y vitrectomas/ Pacientes con DM 2 (porcentaje)

N ingresos por coma hiperosmolar o hipoglucemias/ Pacientes con DM 2 (porcentaje)

liz
a
tu

c
ni

ca

n
i

de

t
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u

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c
r
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C

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u
c

s
m

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o
a

la

pu

s
de

ns

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

165

Anexo 11. Glosario y abreviaturas


Glosario
Cochane Library: Base de datos sobre efectividad producida por la Colaboracin Cochrane, compuesta entre otras por las revisiones sistemticas originales de esta organizacin.

n
Ensayo clnico aleatorizado: Es un diseo de estudio en el que los sujetos son aleatoria-aci
z
lise
mente asignados a dos grupos: uno (grupo experimental) recibe el tratamiento que
a
tu
est probando y el otro (grupo de comparacin o control) recibe un tratamiento
ac esu
tndar (o a veces un placebo). Los dos grupos son seguidos para observar scualquier
e
diferencia en los resultados. As se evala la eficacia del tratamiento. nt
e
di
n
Estudio de cohorte: Consiste en el seguimiento de una o ms cohortes de
individuos que
pe
presenta diferentes grados de exposicin a un factor de riesgo entquienes se mide la
es
aparicin de la enfermedad o condicin en estudio.
y
a
icuna enfermedad (casos),
Estudio de casos-control: Estudio que identifica a personas con
n
l
C sin la enfermedad (control).
por ejemplo cncer de pulmn, y los compara con un grupo
a
tic el tabaco) relacionados con la
La relacin entre uno o varios factores (por ejemplo
c

enfermedad se examina comparando la frecuencia


Pr de exposicin a ste u otros factode
res entre los casos y los controles.
a

u
G
Embase: Base de datos europea (holandesa) producida
por Excerpta Mdica con contenia
t
s
do de medicina clnica y farmacologa.e
de
Especificidad: Es la proporcin (o el porcentaje)
de personas realmente sanas que tienen
n
i
c
un resultado del test negativo. aEs decir, la proporcin de verdaderos negativos.
lic
b
Glucemia basal alterada (GBA):
pu Es el estadio utilizado para definir la glucemia basal que
la
se encuentra entre la glucemia
normal y la diabetes. Se define entre los mrgenes de
e
d
110-125 mg/dl segnesOMS/ FID (entre 100-125 mg/dl segn la ADA).
d
Grupo focal: Es unatcnica
conversacional para la obtencin de informacin en la invesos
a
tigacin cualitativa,
y como tal responde a los criterios de muestreo intencionado,
5
flexibilidaddey circularidad propios de dicha metodologa. Consiste en una entrevista
s la que los participantes -entre 5 y 10- exponen y discuten sus valoraciones
grupal men
o a un tema propuesto por el investigador-moderador. El guin es abierto o
en torno
rid
r
semiestructurado
y lo tratado en el grupo se graba y se transcribe para su posterior
cu
sanlisis
n
tra
n
a Heterogeneidad: Ver Homogeneidad.

Hiperglucemias intermedias (prediabetes o estados prediabticos): Se consideran hiperglucemias intermedias la glucemia basal alterada y la intolerancia a la glucosa.
Homogeneidad: Significa similaridad. Se dice que unos estudios son homogneos si sus
resultados no varan entre s ms de lo que puede esperarse por azar. Lo opuesto a
homogeneidad es heterogeneidad.

166

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Intervalo de confianza: Es el intervalo dentro del que se encuentra la verdadera magnitud


del efecto (nunca conocida exactamente) con un grado prefijado de seguridad o confianza. A menudo se habla de intervalo de confianza al 95% (o lmites de confianza al 95%). Quiere decir que dentro de ese intervalo se encontrara el verdadero valor
en el 95% los casos.
Intoleracia a la glucosa (TAG): Es el estadio definido por la glucemia plasmtica en sangre
venosa a las dos horas tras el test de tolerancia a la glucosa de 75 g que se encuentra
entre 140 mg/dl y 200 mg/dl.

n
ci

Medline: Base de datos predominantemente clnica producida por la National Library of


a
iz
l
Medicine de EEUU.
ua

ac

Metaanlisis: Es una tcnica estadstica que permite integrar los resultados de diferentes
su
e
estudios (estudios de test diagnsticos, ensayos clnicos, estudios de cohorte,
t etc.) en
engrandes.
i
un nico estimador, dando ms peso a los resultados de los estudios ms
d

en

p
NICE: Forma parte del NHS (National Health Service britnico). Sutpapel
es proveer a
s
mdicos, pacientes y al pblico en general de la mejor evidencia
e disponible, funday
mentalmente en forma de guas clnicas.
a
c

i
n
l
NNT/NNH: Es una medida de la eficacia de un tratamiento. Es
C el nmero de personas que
a
it c
se necesitara tratar (NNT) con un tratamiento especfico
para producir, o evitar, un
c

r
evento adicional. Del mismo modo se define nmero
necesario para perjudicar o
P
e
number needed to harm (NNH) para evaluar
efectos
indeseables.
d
a
u
Odds Ratio (OR): Es una medida de la eficaciaGde un tratamiento. Si es igual a 1, el efecto
a control. Si el OR es mayor (o menor) que
del tratamiento no es distinto del efectostdel
e
1, el efecto del tratamiento es mayorde(o menor) que el del control. Ntese que el efecn
to que se est midiendo puede ser
i adverso (p.e. muerte, discapacidad) o deseable (p.
c
a
e. dejar de fumar).
lic
b
Prediabetes: Ver hiperglucemias
pu intermedias.
la
e
Regla de Prediccin Clnica:
sd Es una herramienta clnica que cuantifica la contribucin ine
dividual de varios componentes
de la historia clnica, exploracin fsica, y resultados
d
s
o
de laboratorio u otras variables sobre el diagnstico, el pronstico o la respuesta ms
a
probable un tratamiento
en un paciente concreto.
5
e
d
Revisin sistemtica
(RS): Es una revisin en la que la evidencia sobre un tema ha sido
s
m
sistemticamente
identificada, evaluada y resumida de acuerdo a unos criterios predo
i
r
determinados.
Puede incluir o no el metaanlisis.
r
cu
s
n Relativo (RR): El cociente entre la tasa de eventos en el grupo tratamiento y conRiesgo
tra
trol. Su valor sigue la misma interpretacin que la OR.
an
SIGN: Agencia escocesa mutidisciplinaria que elabora guas de prctica clnica basadas en
la evidencia as como documentos metodolgicos sobre el diseo de las mismas.
Los trminos relacionados con aspectos metodolgicos se basan el glosario de CASPe (programa de habilidades en lectura crtica en Espaa), en http://www.redcaspe.org/homecasp.asp

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

167

Abreviaturas
AA
Autoanlisis
AAS
Acido acetil saliclico
ACV
Accidente cerebrovascular
ACVA
Accidente cerebrovascular agudo
ADA
Asociacin de Diabetes Americana
.
ADO
Antidiabtico oral
n
i
ac
AHRQ
Agency for Healthcare Research and Quality
iz
l
a
ARA II
Antagonista de los receptores de angiotensina-II
tu
c
a
ATB
Antibitico
su
e
CC.AA.
Comunidades Autnomas
nt
e
i
CP
Coeficiente de probabilidad
nd
e
p
CV
Cardiovascular

t
DM
Diabetes Mellitus
es
y
a
DM 2
Diabetes Mellitus tipo 2
ic
n
l
DPP4
Dipeptidil peptidasa 4
C
a
EAP
Enfermedad arterial perifrica
tic
c

ECA
Ensayo clnico aleatorizado
Pr
de
ECG
Electrocardiograma
a

u
Ensayo ALLHAT Antihypertensive and lipidGlowering
treatment to prevent heart attack
a
t
Trial
es
e
Ensayo HOPE
Heart Outcomes Prevention
Evaluation
d
n
Ensayo HOT
Hypertension Optimal
Treatment

ci
a
Ensayo LIFE Cardiovascular
lic morbidity and mortality in the Losartan Intervention
b
For Endpoint
pu reduction in hypertension study
a
l
Ensayo CARDS
Collaborative
Atorvastatin Diabetes Study
de
s
Ensayo DREAM Diabetes
Reduction Assessment with Ramipril and Rosiglitazone
de
s
Medication
o
a
Ensayo INSIGHT
5 Intervention as a Goal in Hypertension Treatment
e
d
FC
Frecuencia cardiaca
s

FDE
Fosfodiesterasa
m
o
d
i
FID rr
Federacin Internacional de Diabetes
u
c
GBA
Glucemia basal alterada
ns
a
r
GBP
Glucemia basal en plasma venoso
t
anGEDAPS
Grupo de Estudio de la Diabetes en Atencin Primaria de Salud
H
GIP
Glucosa-dependent insulinotropic polypeptide
GLP-1
Glucagon-like peptide 1
GPC
Gua de Prctica Clnica
HbA1c
Hemoglobina glicosilada
HC
Hidratos de carbono

168

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

HDL
Lipoprotenas de alta densidad
HR
Hazard Ratio
HTA
Hipertensin arterial
HVI
Hipertrofia del ventrculo izquierdo
IAM
Infarto agudo de miocardio
ISRS
Inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina
ITB
ndice tobillo-brazo
.
IC
Intervalo de confianza
n
i
ac
IECA
Inhibidor del enzima conversor de la angiotensina
iz
l
a
IMC
ndice de masa corporal
tu
c
a
IV
Intravenoso
su
e
LDL
Lipoprotenas de baja densidad
nt
e
i
MET
Metabolic Equivalent T
nd
e
p
MF
Monofilamento

t
n
Nmero de pacientes
es
y
NICE
National Institute for Clinical Excellence ca
i
ln
NNH
Number needed to harm
C
a
NNT
Number needed to treat
it c
c
OMS
Organizacin Mundial de La Salud
Pr
OR
Odds Ratio
de
a

PA
Presin arterial
u
G
PAD
Presin arterial diastlica
ta
es
PAS
Presin arterial sistlica
de
n
RCV
Riesgo cardiovascular
i
ac
RPC
Reglas de prediccin
clnica
c
li
b
RR
Riesgo relativo
pu
a
l
RAR
Reduccin
absoluta del riesgo
de
s
RS
Revisin
sistemtica
de
s
SIGN
Intercollegiate Guidelines Network
o
Scottish
a
SNS
5 Sistema Nacional de Salud
e
d
SU
Sulfonilurea
s
TAG
Intolerancia a la glucosa
m
o
d
i
TG rr
Triglicridos
u
c
TTOG
Test de tolerancia oral a la glucosa
ns
a
r
t
UBE
Unidad de bebida estndar que corresponde a 10 g de alcohol puro
anVLDL
Lipoprotena de muy baja densidad
H
VPN
Valor predictivo negativo
VPP
Valor predictivo positivo

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

169

Anexo 12. Declaracin de intereses


Pablo Daza, Arritxu Etxeberria, Josep Franch, Sonia Gaztambide, Ignacia Idarreta,
Nekane Jaio, Mikel Moreno, Rafael Rotaeche, M Angeles Sola, Itziar Villa y Jose Antonio Vzquez han declarado ausencia de conflictos de inters.
Maria Teresa Abelln ha recibido financiacin de Lab. Almirall para la asistencia al
Congreso Nacional de Diabetes y financiacin de Lab. Sanofi por participar en el estudio
OSIRIS. Sara Artola ha sido financiada por GSK, MSD, Sanofi, Novo, Novartis y Servier n.
i
para la asistencia a congresos y ha percibido honorarios como ponente por parte de GSK,ac
z
li
MSD, Sanofi, Novo y Lilly. Alicia Cortzar ha recibido financiacin para asistir a congresos
ua
t
de Lilly, Novo, Nordisk y Almirall y ha percibido honorarios por ponencias de GLAXO
y
ac
u
s congreMSD. Javier Dez ha recibido de MSD, Novartis, GSK y Aventis financiacin para
e
sos y de GSK, MSD, Aventis y Lilly honorarios como ponente. Tambin ha recibido
finannt
e
i
ciacin de Aventis, MSD y Lilly para el Programa ADELANTE I y II y dendMSD, Aventis
pe Patxi Ezkurra
y Novartis apoyo econmico para participar en investigaciones y ensayos.

t
ha recibido financiacin para congresos de la institucin Novartis. Francisco
Javier Garca
es
y
ha recibido financiacin de MSD y GSK para congresos y honorarios
como ponente de
a
ic
n
cursos por parte de Sanofi-Aventis y Lilly. Mercedes Machimbarrena
ha
acudido al conl
C
greso FAED mediante la financiacin de Novo y ha recibidoa honorarios como docente por
tic financiacin de Abbott, Bayer,
parte de Novo y Aventis. Jose Javier Mediavilla ha recibido
c

Pr MSD, Novartis, Sanofi-Aventis


Bristol, Myers Squib, Boehringer, Ingelheim, GSK, Lacer,
de
y Lilly para la asistencia a congresos y ha percibido
a honorarios como ponente en cursos y

u
conferencias por parte de Abbot, Bayer, Bristol,GMyers
Squib, Boehringer, Ingelheim, GSK,
MSD y NovoNordisk, as como financiacinstade Novartis para la participacin en un proe
yecto de investigacin. Carmen Surez haerecibido
financiacin de MSD para una Escuela
d
de Verano de Salud Pblica, dotacinnde material por parte de Lilly para la Web Sefap,
ci y de Menarini, Almirall y Janssen para los cursos
financiacin de ESTEVE para AulaaFAP
c
i
SEFAP. Alfredo Yoldi ha recibido
bl de GSK financiacin para congresos y de Novo y Sanofi
u
honorarios como ponente. la p

de

do

an

tra

rri
u
c

s
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