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MANUAL

DE PSICOFARMACOLOGIA
A farmcia ao seu dispor
ndice:
ANTIDEPRESSIVOS

SSRI

SARI

25

NDRI

33

SNRI

37

ANTAGONISTAS ALFA 2

38

NRI

47

MELATONINRGICO

56

TRICCLICO

65

iMAO

ALTERNATIVOS

MODULADORES MONOAMINRGICOS

MANEJO TERAPUTICO DA DEPRESSO

BENZODIAZEPINAS

ANSIOLTICOS

HIPNTICOS

OUTROS FRMACOS USADOS NA ANSIEDADE

MANEJO TERAPUTICO DA ANSIEDADE

ANTIDEPRESSIVOS

SSRI


Sndrome de dfice de serotonina aumento do afecto negativo (humor depressivo, culpa,
nojo, medo, ansiedade, hostilidade, irritabilidade, solido)
Na esquizofrenia 5HT tem papel trfico no neurodesenvolvimento, h interaes entre
neurnios serotoninrgicos e dopaminrgicos e hipofuno 5HT no crtex pr-frontal.
A estimulao de receptores ps-sinpticos determina os efeitos adversos:
5HT1A: hormonas, depresso, ansiedade, cognio, inibio de neurnios piramidais
(buspirona - agonista parcial)
5HT2A: sono acordares nocturnos, alucinaes, inibio da DA - acatsia, atraso
psicomotor, parkinsonismo, apatia, diminuio da lbido; excitao GLT, excitao de
neurnios piramidais mioclonias durante a noite, agitao, depressso, ansiedade,
disfuno sexual (mirtazapina antagonismo 5HT2A/2C,3)
5HT2C: aumento do apetite e ganho de peso, depresso (atpica), cognio, regulao
DA e NA, agitao, ansiedade, disfuno sexual (fluoxetina antagonista 5HT2C,
mirtazapina antagonismo 5HT2A/2C,3; agomelatina antagonista 5HT2C)
5HT3: nuseas e vmitos, diarreia, regulao de interneurnios inibitrios
(mirtazapina antagonismo 5HT2A/2C,3)
5HT4: motilidade intestinal, diarreia
5HT6: factores neurotrficos, memria longo-prazo
5HT7: ritmo circadiano, humor, sono
Mecanismo de ao: inibio selectiva da recaptao da serotonina
Evidncia forte Evidncia moderada Evidncia preliminar
Indicaes: perturbao do pnico (1 linha), POC (doses altas de fluoxetina, setralina, 1linha,
efeito dose-resposta) todos os agentes parecem igualmente eficazes. Perturbao da
ansiedade generalizada, fobia social, PTSD, bulimia (fluoxetina, tal como a POC, h um efeito

dose-resposta, por isso pode ser necessrio aumentar as doses), perturbao dismrfica
corporal, disforia premenstrual (sertralina ou paroxetina).
Outras indicaes: despersonalizao, cime mrbido, jogo patolgico, sndrome de Tourette,
hipocondrase, parafilias, obesidade, binge eating (setralina), abuso de substncias,
impulsividade, enxaquecas e cefaleias em salva, sndromes lgicos, sndrome das pernas
inquietas.
Nas crianas: comportamentos repetitivos (estereotipias?) associados ao autismo e atraso
mental, ADHD, e enurese crnica.
Contra-indicaes:
Efeitos adversos: gastro-intestinais (nuseas, vmitos, diarreia); activao/inquietao
(exacerbao da inquietao, agitao, alteraes do sono); alteraes neurolgicas
(agravamento da enxaqueca e cefaleia de tenso), ganho de peso (at 30% dos doentes) com
aumentos de 8kg sobretudo na manuteno, nusea, anorexia, diarreia, disfuno sexual (at
30%): problemas de libido, impotncia, disfuno ejaculatria, anorgasmia (no fazer uma
toma de SSRI com curta, como a sertralina, mudar de classe); rash (5%), mamoplastia e
galactorreia (por aumento da PRL),
Descontinuao: no necessrio para agentes de vida grande (fluoxetina), mas sertralina,
citalopram,escitalopram e paroxetina requerem 7 a 10 dias de desmame.
Sndrome de abstinncia (incio em mdia 2 dias aps suspenso, durao mdia de 5 dias,
resolve aps introduo de antidepressivo em 1 dia; no acontecem habitualmente com menos
de 4 semanas de teraputica): sintomas afectivos (irritabilidade, agitao/ansiedade, humor
depressivo, choro fcil), sintomas gastrointestinais (nuseas, vmitos, diarreia), perturbao
do sono (pesadelos, insnia, sonhar excessivo/vvido: antidepressivos suprimem o sono REM,
na descontinuao h um rebound de REM), sintomas somticos gerais (letargia, cefaleias,
tremor, sudao, anorexia), desequilbrio (tonturas, vertigens), sintomas sensoriais
(parestesias, formigueiro, sensaes tipo choque eltrico, som violento na cabea, palinpsia);
mais raro a induo de mania ou hipomania e sintomas extrapiramidais.
Efeitos adversos (de classe): disfuno sexual (afecta todas as fases de resposta sexual) em 60
a 70% dos casos


FLUOXETINA prozac, digassim, psipax, selectus
vida: 2 a 16 dias (metabolito activo) metabolizaddo em norfluoxetina, com uma semi-vida
de 2 semanas (nos EUA pode dar-se uma administrao semanal)
Mecanismo ao: bloqueio da recaptao da serotonina, dessensibiliza receptores 5HT1A,
aumenta a transmisso serotoninrgica, antagonista 5HT2C, que aumenta a transmisso DA e
NA no crtex pr-frontal

Indicaes: depresso major | POC (A1) | doena disfrica premenstrual | bulimia nervosa |
pert pnico (A1)| depresso bipolar (monoterapia (B3) ou combinao olanzapina- symbyax
(B3)) | pert ansiedade social (D5) | PSPT (A1)
Efeitos adversos: sintomas gastrointestinais (nuseas, diarreia, obstipao, boca seca), insnia
(aumento da supresso do REM, aumento da latncia do REM), sedao (1/4), tremores,
cefaleias, tonturas, sudao, hemorragias, anorexia (em doses altas), perda de peso (no curto-
prazo), diminui a insulino-resistncia, galactorreia, aplanamento afectivo, lentificao
cognitiva e apatia (diminuio dopaminrgica), agitao, ansiedade, activao no desejada
(antagonismo 5HT2C), disfuno sexual (diminuio da libido, anorgasmia, ejaculao atrasada,
disfuno erctil)
dosagem: 4mg/mL, 20mg em cp
forma: sol oral, cp
dose inicial: 10-20mg/d
dose alvo:
depresso: 20-80mg/d, dose inicial 20mg de manh
bulimia: 60-80mg/d dose inicial 60mg de manh (propriedades antagonismo 5HT2C em
doses altas)
POC: 20-80mg/d
Pode ser dada em soluo oral atravs de administrao sublingual em doentes no
motivados ou que no toleram via oral (resseco intestinal) doses 60mg/d
Overdose: raramente letal em monoterapia. Depresso respiratria com lcool, ataxia,
sedao, convulses
Descontinuao: raramente necessrio, frmaco permanece durante at cerca de 5 semanas.
Ateno ao risco de sndrome serotoninrgico quando se introduz um potenciador da
serotonina antes das 5 semanas.
interaces: (inibe substancialmente CYP2D6, 2C9, 2C19 e fracamente 3A4. Norfluoxetina
inibidor potente CYP3A4)
Antipsicticos + fluoxetina (clozapina e risperidona clinicamente importantes;
tambm interfere com olanzapina e quetiapina)
AINEs + SSRIs 3x mais hemorragias gastro-intestinais, embora risco absoluto seja baixo
(NNI=441 SSRI apenas, NNI=104 SSRI+AINEs) usar com precauo nos idosos, naqueles
com histria de hemorragia GI e naqueles que fazem aspirina ou outro AINEs
iMAO + fluoxetina (sndrome serotoninrgico: ansiedade, irritabilidade, hipertermia,
diaforese, agitao, tremores, alterao estado conscincia, confuso mental, viso

dupla, nuseas, aum tnus muscular, rigidez, mioclonias, flutuao rpida dos sinais
vitais, coma, morte)
Varfina + fluoxetina (aum INR aps incio da fluoxetina n=5, varfarina metabolizada
atravs CYP1A2 e 2C9)
Opiides + SSRIs potencial risco de sndrome serotoninrgico, ateno a supressores
da tosse
Selegelina +SSRI potencial risco de sndrome serotoninrico
Trazodona + SSRI potencial risco de sndrome serotoninrico
Buspirona + SSRI potencial risco de sndrome serotoninrico, mas habitualmente
tolerado
Precaues: ao iniciar ou adicionar outros antidepressivos num perodo de 5 semanas aps
suspenso de fluoxetina | usar com cuidado em doentes com hx de convulses | usar com
cuidado em bipolares | activao e ideao suicida, sobretudo em crianas e adolescentes
Contra-indicaes absolutas: em doentes a tomar iMAO, tioridazina, pimozide
Populaes especiais:
Insuficincia renal no necessrio ajuste de dose; no removido por hemodilise
Insuficincia heptica reduzir a dose ou dar menos frequentemente, cerca de
metade
Perturbaes cardacas fluoxetina parece ser segura
Idosos parecem tolerar melhor doses menores
Crianas e adolescentes aprovado para POC e depresso; usar com cautela, estar
atento a activao e suicidalidade
Grvidas - categoria C (alguns estudos animais mostraram efeitos adversos, sem
estudos controlados em humanos); no est geralmente recomendado o uso na
gravidez, sobretudo no 1 trimestre, risco de hemorragia na me durante o parto, no
entanto no desproporcional; para as mes que esto medicadas, na maioria das
vezes o risco benefcio favorvel continuao do tratamento. Aumenta o risco de
diminuio de peso nascena, reduo da idade gestacional e aborto espontneos
Aleitamento parar se criana ficar irritvel ou sedada, na maioria dos casos pode-se
amamentar | os produtores desaconselham amamentao
Vantagens potenciais: depresso atpica (pode ser a primeira linha antagonismo 5HT2C
aumenta a DA e NA) | fadiga e baixa energia | comorbilidade com perturbao do
comportamento alimentar e doena afectiva | crianas com POC ou depresso | depresso
nos diabticos | associado a menor incidncia de sndrome de descontinuao (til nos

doentes com sndromes de descontinuao no passado, com hx de m adeso teraputica) |


SSRIs seguros na epilepsia
Desvantagens potenciais: anorexia | incio do tratamento em doente ansiosos ou agitados |
no tratamento da insnia grave | no to tolerado como outros SSRIs na perturbao do
pnico ou outras pert. da ansiedade, especialmente no curto-prazo
Sintomas alvo: humor depressivo | energia, motivao, interesse | ansiedade (mas pode
aumentar ansiedade no curto-prazo) | distrbio do sono, tanto insnia como hipersnia (mas
pode causar insnia no curto-prazo)


SERTRALINA zoloft
vida: 26h
Indicaes: depresso major | POC (A1)| doena disfrica premenstrual | pert pnico (A1) |
pert ansiedade social (A1) | PSPT (A1) | pert ansiedade generalizada (A1)
Mecanismo ao: bloqueio da recaptao da serotonina, dessensibiliza receptores 5HT1A,
aumenta a transmisso serotoninrgica, alguma capacidade de bloquear a recaptao da
dopamina e aumentar a transmisso de dopamina (energia, motivao, concentrao),
antagonista sigma ligeiro (efeitos ansioltico e antipsictico?)
Efeitos adversos: sintomas gastrointestinais (diminuio do apetite, nuseas, diarreia,
obstipao, boca seca) mais efeitos que outros SSRIs, insnia, sedao (1/4), tremores,
cefaleias, tonturas, sudao, hemorragias, hiponatrmina (raro), hipotenso (raro), convulses
(raro), induo de mania (raro), perda de peso (no curto-prazo), disfuno sexual (diminuio
da libido, anorgasmia, ejaculao atrasada, disfuno erctil), embotamento emocional (dfice
dopaminrgico)
Forma:cp 50, 100mg, sol oral 20mg/mL
Posologia:
Depresso e POC: 50-200mg/d, comear com 50mg/d, aumentos semanais
Pnico e PTSD: 25-200mg/d, comear com 25mg/d, aumentar para 50mg/d na
primeira semana
Overdose: raramente letal em monoterapia; vmitos, sedao, alteraes ECG, pupilas
dilatadas, agitao, mortes com lcool e outras substncias ilcitas
Descontinuao: deve ser feita: reduo de 50% em 3 dias, reduo de 50% em 3 dias, depois
parar
Interaces: (inibe CYP2D6 dose dependente)

iMAO + sertralina (contra-indicao sndrome serotoninrgico)

Precaues: (vide fluoxetina)


Contraindicaes absolutas: (vide fluoxetina) | soluo oral contra-indicada com dissulfiram
porque contm lcool
Populaes especiais (vide fluoxetina) seguro na amamentao
Vantagens potenciais: depreso atpica | fadiga e baixa energia | doentes que querem evitar
hiperprolactinmia (crianas e adolescentes, galactorreia, ps-menopausicas) | doentes
sensveis ao aumento da PRL de outros SSRI ( o nico que no aumenta geralmente) |
frmaco de escolha na doena cardaca (ps-EAM) | antidepressivo de aco potente |
teoricamente associado a menor indiferena emocional que outros SSRI (por inibio da
recaptao da dopamina) | boa tolerabilidade
Desvantagens potenciais: incio do tratamento em doentes ansiosos com alguma insnia |
comorbilidade com sndrome do clon irritvel (parece ter mais efeitos gastro-intestinais que
outros SSRIs)| pode necessitar titulao
Sintomas alvo: humor depressivo | ansiedade | insnia/hipersnia (pode causar insnia,
sobretudo no curto-prazo) | ataques de pnico, comportamento evitante, re-experienciao,
hipervigilncia


PAROXETINA seroxat, paxetil
vida: 24h
Indicaes: depresso major | depresso melanclica (A) | POC (A1) | doena disfrica
premenstrual | pert pnico (A1)| pert ansiedade social (A1) | PSPT (A1) | pert ansiedade
generalizada (A1) | fobia especfica (B) | depresso bipolar (monoterapia (E), combinao
com ltio ou valproato (D5) | ejaculao precoce
Mecanismo ao: bloqueio da recaptao da serotonina, dessensibiliza receptores 5HT1A,
aumenta a transmisso serotoninrgica, tem aes anticolinrgicas ligeiras (ao rpida
hipntica e ansioltica), bloqueio da recaptao da NA ligeiro
Efeitos adversos: sintomas gastrointestinais (diminuio do apetite, nuseas, diarreia,
obstipao, boca seca)| obstipao, boca seca, sedao (3/4) (efeitos antimuscarnicos) |
insnia, tremores, cefaleias, tonturas, sudao, hemorragias, hiponatrmina (raro) |
convulses (raro), induo de mania (raro), ganho de peso (2/4, numa minoria) | disfuno
sexual (diminuio da libido, anorgasmia, ejaculao atrasada, disfuno erctil),
embotamento emocional e cognitivo, discinsia orofacial, teratogenicidade
Forma: cp 20mg, sol oral 2mg/mL, 10mg/mL

Posologia:

Depresso: 20-50mg/d; iniciar 20mg/d, aumentar 10mg/d cada semana, dose nica.

Pert pnico e agorofobia: 10-60mg/d; iniciar 10mg/d

Fobia social: 20-50mg/d, iniciar 20mg/d

PTSD: 20-50mg/d, iniciar 20mg/d

GAD: 20-50mg/d, iniciar 20mg/d

POC: 20-60mg/d

Bloqueio recaptao da NA em doses altas


Descontinuao: sintomas de privao associados a suspenso (mais frequente que outros
SSRIs, provavelmente por rebound anticolinrgico adicional)| no entanto, a maioria dos
doentes tolera uma descontinuao numa semana | nos doentes com problemas graves de
desc., reduzir 1% cada 3 dias, durante meses, diluindo em 100mL de sumo de fruta | adicionar
outro SSRI (fluoxetina)
Overdose: raramente letal em monoterapia; vmitos, sedao, alterao do ritmo cardaco,
pupilas dilatadas, boca seca
Interaces: (95% ligado a protenas, inibidor mais potente do CYP2D6, dose dependente,
embora rapidamente reversvel)
Clozapina+paroxetina
Tamoxifeno+paroxetina (inibe a formao do metabolito activo do tamoxifeno)
Precaues: ao iniciar ou adicionar outros antidepressivos num perodo de 2 semanas aps
suspenso| usar com cuidado em doentes com hx de convulses | usar com cuidado em
bipolares | activao e ideao suicida, sobretudo em crianas e adolescentes
Contraindicaes absolutas: (vide fluoxetina)
Populaes especiais:
Insuficincia renal: baixar a dose, incio 10mg/d, mximo 40mg/d
Insuficincia heptica: baixar a dose, incio 10mg/d, mximo 40mg/d; frmaco
antidepressivo recomendado (Maudsley)
Perturbaes cardacas: dados preliminares sugerem segurana
Idosos: baixar a dose, incio 10mg/d, mximo 40mg/d
Crianas e adolescentes: no aprovado para POC, fobia social ou depresso, mas
parece ser eficaz

Gravidez: categoria D (evidncia positiva de leso fetal; benefcios potenciais podem


ainda assim justificar o seu uso na gravidez); no est geralmente recomendado o uso
na gravidez, sobretudo no 1 trimestre; risco de mal-formaes cardacas (defeitos
ventriculares e septais) sobretudo associado ao uso no 1 trimestre e em
dose>25mg/d; no 3 trimestre risco de dificuldades respiratrias; risco de hemorragia
na me durante o parto; para as mes que esto medicadas, para muitos doentes o
risco benefcio favorvel continuao do tratamento
Amamentao: avaliar risco-benefcio, maioria pode amamentar | seguro, dos agentes com
mais estudos neste domnio
Vantagens potenciais: doentes com perturbao de ansiedade + insnia | depresso e
ansiedade (habitualmente o antidepressivo escolhido)| menor viragem para mania ou
hipomania que outros antidepressivos (antidepressivo de aco menos potente)
Desvantagens potenciais: hipersnia | alzheimer ou dfices cognitivos | atraso psicomotor,
fadiga, baixa energia | doentes preocupados com aumento de peso | mais associado a
disfuno sexual que outros SSRIs | sintomas de privao associados a suspenso (mais
frequente) (paroxetina inibe o seu prprio metabolismo) | menor eficcia antidepressiva |
mulheres em idade frtil ou grvidas
Sintomas alvo: humor depressivo | ansiedade | distrbio do sono, sobretudo insnia | ataques
de pnico, comportamento evitante, re-experienciao, hiperviglia


FLUVOXAMINA dumyrox
vida: 20h
Indicaes: POC (A1) | depresso major | pert pnico (A1)| pert ansiedade social (A1) | PTSD |
GAD | sintomas obsessivos na Esquizofrenia
Mecaniso de ao: bloqueio da recaptao da serotonina, dessensibiliza receptores 5HT1A,
aumenta a transmisso serotoninrgica, antagonista potente sigma 1 (sedao e fadiga, incio
rpido de efeitos na perturbao de ansiedade e insnia, e pode explicar tambm vantagem
na depresso psictica)
Efeitos secundrios: sintomas gastrointestinais (diminuio do apetite, nuseas, diarreia,
obstipao, boca seca)| sedao (3/4), insnia, tremores, cefaleias, tonturas, sudao,
hemorragias, hiponatrmina (raro) | convulses (raro), induo de mania (raro), perda de peso,
disfuno sexual (diminuio da libido, anorgasmia, ejaculao atrasada, disfuno erctil),
embotamento emocional
Forma: cp 50, 100mg
Posologia:

10

Depresso: 100-200mg/d, dose inicial 50mg/d, aumentar por 50mg/d cada 4 a 7 dias
POC e outras pert ansiedade: 100-300mg/d.
dar em 2 doses se >150mg/d para aumentar a tolerncia
Overdose: fatalidades raras, em monoterapia ou combinao, sedao, tonturas, vmitos,
diarreia, pulso irregular, convulses, coma, dificuldade respiratria
Descontinuao: titulao, maioria numa semana (50% em 3 dias, 50% em 3 dias, depois parar)
Interaces:

Agomelatina+fluvoxamina

Aminofilina e teofilina + fluvoxamina (vrios casos de toxicidade da teofilina


provavelmente via CYP1A2)

Clozapina+fluvoxamina

Duloxetina+fluvoxamina (uso desaconselhado por risco de sndrome serotoninrgico)

iMAO+fluvoxamina

Mirtazapina+fluvoxamina

Fenitona+ fluvoxamina

Ramelteon+ fluvoxamina

Varfina+Fluvoxamina (dos SSRI o que tem efeito mais potente na varfina, aum INR;
elevao mantm-se 2 semanas aps descontinuao da fluvoxamina, prolongado o
efeito)

Precaues: (vide paroxetina) | fotossensibilidade


Contra-indicaes absolutas: iMAO, pimozide
Populaes especiais:
Insuficincia renal: no necessrio ajuste de dose
Insuficincia heptica: baixar a dose ou dar menos frequentemente, para metade, usar
titulao mais lenta
Perturbaes cardacas: dados preliminares sugerem segurana
Idosos: baixar a dose e titulao mais lenta
Crianas e adolescentes: aprovado na POC entre 8-17 anos; 25mg ao deitar, aumentar
25/d cada 4 a 7 dias

11

Gravidez: categoria C (alguns estudos animais mostraram efeitos adversos, sem


estudos controlados em humanos); no est geralmente recomendado o uso na
gravidez, sobretudo no 1 trimestre, risco de hemorragia na me durante o parto; para
as mes que esto medicadas, na maioria das vezes o risco benefcio favorvel
continuao do tratamento
Amamentao: avaliar risco-benefcio, maioria pode amamentar; os produtores
desaconselham amamentao
Vantagens potenciais: depresso mista/ansiosa | depresso psictica | doentes cardacos |
menor incidncia de disfuno sexual que outros SSRIs
Desvantagens potenciais: clon irritvel ou queixas gastrointestinais | pode necessitar
titulao de dose e dosagem 2x/d | menor eficcia antidepressiva
Sintomas alvo: humor depressivo | ansiedade


CITALOPRAM
vida: 33h
Indicaes: depresso major | POC (B3, o SSRI com menor evidncia)| pert pnico (A1) | pert
ansiedade social (B3) | PTSD | GAD | pert disfrica pr-menstrual
Mecanismo de ao: bloqueio da recaptao da serotonina (mais selectivo que os outros SSRI),
dessensibiliza receptores 5HT1A, aumenta a transmisso serotoninrgica, antagonismo H1
ligeiro (sedao, fadiga)
Efeitos secundrios: sintomas gastrointestinais (diminuio do apetite, nuseas, diarreia,
obstipao, boca seca)| sedao (2/4), insnia, tremores, cefaleias, tonturas, sudao,
hemorragias, hiponatrmina (raro), SIHAD (raro), convulses (raro), induo de mania (raro),
neutro na alterao do peso, disfuno sexual (diminuio da libido, anorgasmia, ejaculao
atrasada, disfuno erctil), embotamento emocional e cognitivo, doses superiores a 40mg/d
associam-se a prolongamento QTc
Forma: cp 10, 20, 40mg
Posologia:
20-40 mg/d, comear com 20mg/d (ateno a aumento do QTc)
Overdose: raro, vmitos, sedao, alterao do ritmo cardaco (prolongamento QTc), nuseas,
tremores, amnsia, confuso, coma, convulses
Descontinuao: no necessria habitualmente, mas prudente numa semana
Interaces: sem

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Precaues: usar com cuidado em doentes com hx de convulses | usar com cuidado em
bipolares | activao e ideao suicida, sobretudo em crianas e adolescentes
Contra-indicaes absolutas: iMAO, tioridazina
Populaes especiais:
Insuficincia renal: no necessrio ajuste de dose na IR ligeira a moderada, usar com
cautela nos doentes com IR grave
Insuficincia heptica: dose recomendada 20mg/d; antidepressivo recomendado
(Maudsley)
Perturbaes cardacas: no entanto aumento QTc associado a doses altas; evitar nos
doentes com risco de arritmia
Idosos: 20mg/d
Crianas e adolescentes: no aprovado, mas parece ser seguro
Gravidez: categoria C (alguns estudos animais mostraram efeitos adversos, sem
estudos controlados em humanos); no est geralmente recomendado o uso na
gravidez, sobretudo no 1 trimestre, risco de hemorragia na me durante o parto; para
as mes que esto medicadas, na maioria das vezes o risco benefcio favorvel
continuao do tratamento
Amamentao: avaliar risco-benefcio, maioria pode amamentar; os produtores
desaconselham amamentao
Vantagens potenciais: idosos | doentes excessivamente activados ou sedados por outros SSRIs
| pode ser mais tolervel que outros SSRIs | menos disfuno sexual que outros SSRIs
Desvantagens potenciais: pode necessitar titulao para ptima eficcia | pode ser sedativo
nalguns doentes | evitar nos doentes com risco de arritmia | menos tolerado que escitalopram
Sintomas alvo: humor depressivo, ansiedade, distrbio do sono (insnia ou hipersnia),
ataques de pnico, comportamento evitante, re-experienciao, hiperviglia


ESCITALOPRAM cipralex
vida: 30h
particularidades: bloqueio do receptor da recaptao da serotonina mais selectivo que os
outros SSRI = citalopram-enatimero racmico (antihistamnico e inibidor do citocromo)
Indicaes: depresso major | pert ansiedade generalizada (A1) | pert pnico (A1)| POC (A1)|
PTSD | peturbao ansiedade social (A1)| pert disfrica pr-menstrual

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Mecanismo de ao: bloqueio da recaptao da serotonina, dessensibiliza receptores 5HT1A,


aumenta a transmisso serotoninrgica
Efeitos adversos: sintomas gastrointestinais (diminuio do apetite, nuseas, diarreia,
obstipao, boca seca)| sedao (1/4), ganho de peso (1/4), insnia, tremores, cefaleias,
tonturas, sudao, hemorragias, hiponatrmina (raro), convulses (raro), induo de mania
(raro), disfuno sexual (diminuio da libido, anorgasmia, ejaculao atrasada, disfuno
erctil), embotamento emocional e cognitivo, prolongamento QTc
Forma: cp 10, 20mg | sol. oral 20mg/mL
dose inicial: 10mg/d
dose alvo: 20mg/d (10 20 mg/d), a qualquer hora do dia. Dose mxima 40mg/d, mas
ateno a aumento QTc
Overdose: provavelmente semelhante a citalopram
Descontinuao: no necessrio, mas prudente
Interaces: sem
Precaues: (vide citalopram)
Contra-indicaes: iMAO
Populaes especiais:
Insuficincia renal: poucos dados, mas comear com 10mg/d
Insuficincia heptica: dose recomendada 10mg/d
Perturbaes cardacas: no entanto aumento QTc
Idosos: 10mg/d
Crianas e adolescentes: eficcia no comprovada
Gravidez: categoria C (alguns estudos animais mostraram efeitos adversos, sem
estudos controlados em humanos); no est geralmente recomendado o uso na
gravidez, sobretudo no 1 trimestre, risco de hemorragia na me durante o parto; para
as mes que esto medicadas, na maioria das vezes o risco benefcio favorvel
continuao do tratamento
Amamentao: avaliar risco-benefcio, maioria pode amamentar; os produtores
desaconselham amamentao
Vantagens potenciais: doentes a tomar medicao concomitante | necessidade de incio de
ao mais rpido | antidepressivo de aco potente | antidepressivo mais tolerado | menos
disfuno sexual que outros SSRIs
Desvantagens: preo

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Sintomas alvo: humor depressivo, ansiedade, distrbio do sono (insnia ou hipersnia),


ataques de pnico, comportamento evitante, re-experienciao, hiperviglia



ANTAGONISTA/INIBIDOR DA RECAPTAO DA SEROTONINA (SARI)
TRAZODONA triticum, triticum AC, trazone AC


Mecanismo de ao: SARI (serotonin antagonist/reuptake inhibitor) mecanismo dual da
serotonina antagonismo potente 5HT2A e 5HT2C combinado com ao no to potente de
inibio da recaptao da serotonina (SRI).
vida: 3 a 9h
Indicaes: depresso major, insnia, ansiedade (utilizado como sedativo, utilizado nas
demncias com agitao, na descontinuao de bzp), discinsia iatrognicas, agitao e
agresso na demncia
Efeitos adversos: nuseas, vmitos, edema, viso turva, obtipao, boca seca, hipotenso
ortosttica (bloqueio alfa 1), sncope, priapismo (raro), tonturas, fadiga, cefaleias, sedao
(3/4), ataxia, tremor, bradicrdia sinusal ocasional (longo-prazo), aumento do QTc, alopcia,
ganho de peso (1/4), convulses (raro), induo de mania (raro), rash (raro), palinpsia
Forma: cp, cp lib modificada (sem genrico)
Posologia:
Insnia: 25-50mg ao deitar, aumentar para 50-100mg, mas alguns doentes podem
necessitar a dose antidepressiva (doses baixas exploram o antagonismo 5HT2A -
sedativo)
Depresso: 150-400 mg/d, em doses divididas, aumentar 50mg cada 3 a 4 dias
(titulao lenta para evitar sonolncia diurna explorao do mecanismo de
recaptao de serotonina). Mximo 600mg/d (em internamento)
Optimizao com outros antidepressivos: usar como nas doses para insnia

15

Overdose: raramente letal; sedao, vmitos, priapismo, dificuldade respiratria, convulses,


alteraes ECG
Interaes:
lcool+trazodone (sedao aditiva)
Varfina + trazodone (INR pode cair quando trazodona adicionada a varfina e aum
quando parada n=1)
Precaues: efeitos aditivos com outros depressores do SNC | se priapismo, descontinuar |
avisar doentes para procurarem ajuda mdica imediata se priapismo | usar com cuidado em
doentes com hx de convulses, doena bipolar
Contra-indicaes: iMAO
Populaes especiais:
Insuficincia renal: no necessrio ajuste renal
Insuficincia heptica: usar com cuidado
Perturbaes cardacas: pode ser arritmognico, monitorizar apertadamente | no
recomendado no ps-EAM
Idosos: toleram doses menores
Crianas e adolescentes: rapazes podem ser mais sensveis a ereces prolongadas que
adultos
Gravidez: categoria C (alguns estudos animais mostraram efeitos adversos, sem
estudos controlados em humanos); no est geralmente recomendado o uso na
gravidez, sobretudo no 1 trimestre, na maioria das vezes o risco benefcio favorvel
continuao do tratamento
Amamentao: avaliar risco-benefcio, maioria pode amamentar
Vantagens potenciais: na insnia quando prefervel evitar agentes que causem dependncia
| como adjuvante no tratamento de ansiedade residual e insnia com outros antidepressivos |
depresso com ansiedade | doentes preocupados com efeitos sexuais ou ganho de peso |
menor probabilidade de induzir mania que outros antidepressivos | disfuno sexual rara
(antagonismo 5HT2A/2C, DA)
Desvantagens potencias: doentes com fadiga, hipersnia | intolerncia a efeitos sedativos
(muitas vezes no tolerada em monoterapia por sedaoe excessiva com doses>150mg/d)
Sintomas alvo: depresso, ansiedade, alteraes do sono

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NEFAZODONA no utilizado em Portugal




INIBIDORES DA RECAPTAO DA NORADRENALINA E DOPAMINA (NDRI)
BUPROPION wellbutrin, elontril, zyban


Sndrome de dfice de dopamina diminuio do afecto positivo (humor depressivo, perda de
alegria, perda de interesse/prazer, perda de energia/entusiasmo, diminuio da ateno,
diminuio da auto-estima)
vida: metabolito activo 25h, mas h uma variabilidade importante
Indicaes: depresso major, adio nicotina, depresso bipolar (em combinao com ltio ou
valproato (D5), ADHD, disfuno sexual
Mecanismo de ao: NDRI (noradrenaline, dopamine reuptake inhibitor), bloqueia
ligeiramente a recaptao da NA, bloqueia ligeiramente a recaptao de dopamina (DA
habitualmente, noutras situaes, inactivada no crtex frontal pela NA); modulador
adrenrgico
Efeitos adversos: insnia, tremor, agitao, ansiedade, dor abdominal, tinnutus, cefaleias,
tonturas, boca seca, obstipao, nuseas, anorexia, sudao, perda de peso, mialgias, rash,
HTA, convulses (raro, sobretudo na libertao imediata, baixa limiar convulsivo - evitar
aumentar a dose mais que 450mg/d), hipomania (raro, menos comum do que com outros
antidepressivos), mania (raro), suicidalidade (raro, aviso FDA dos 18 aos 24 anos)
Forma: cp libertao modificada de 150mg, 300mg
Posologia:
Depresso: 150mg de manh, pode-se aumentar para 300mg/d aps 4 dias, mximo
450mg/d
Adio de nicotina: 150mg/d, mximo 300mg/d, tratamento deve comear 1 a 2
semanas antes do tabaco ser descontinuado, continuar por 6 semanas
PHDA (2 linha)
Overdose: raramente letal; convulses, alteraes cardacas, alucinaes, perda de conscincia

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Descontinuao: prudente, mas no h registo de reaes de abstinncia


Particularidades: adicionado frequentemente a SSRI para aliviar efeitos secundrios como dim
da libido, fadiga ou sedao.
Interaes:
l-dopa + buproprion: excitao, acatsia, nuseas, vmitos, tremores
Precaues: usar com cautela em frmacos que aumentem o risco de convulses (tricclicos,
ltio, fenotiazinas, tioxantenos, alguns antipsicticos) | doentes a fazer levodopa o amantadina
(activao dopaminrgica sinergstica) | no usar em doentes com insnia grave | usar com
cautela em bipolares, a no ser que tratados com estabilizadores | risco e benefcio na criana
Contra-indicaes absolutas: hx pessoal de convulses | se doente tem anorexia ou bulimia
(porque buproprion era medicado em doses altas para o IMC, provocando convulses) | se o
doente est em abstinncia de lcool ou sedativo | se traumatismo cranio-enceflico recente |
se tumor do SNC | se tomar iMAO ou tioridazina
Populaes especiais:
Insuficincia renal: comear com dose mais baixa, dar menos frequentemente,
monitorizar frequentemente
Insuficincia heptica: comear com dose mais baixa, dar menos frequentemente,
monitorizar frequentemente, se cirrose grave, no aumentar para alm de 150mg/d
Perturbaes cardacas: poucos dados, evidncia de aumento da PA
Idosos: toleram doses menores
Crianas e adolescentes: eficcia no foi estabelecida, pode ser usada na ADHD
Gravidez: categoria B (alguns estudos animais no mostraram efeitos adversos, sem
estudos controlados em humanos); no est geralmente recomendado o uso na
gravidez, sobretudo no 1 trimestre, na maioria das vezes o risco benefcio favorvel
continuao do tratamento. No recomendado (Maudsley), com poucos dados que
sustem a segurana.
Amamentao: avaliar risco-benefcio, maioria pode amamentar
Vantagens potenciais: depresso retardada | depresso atpica (reduz hipersnia e fadiga)|
depresso bipolar (menor viragem para mania ou hipomania que outros antidepressivos -
antidepressivo de aco menos potente)| doentes preocupados com disfuno sexual (no
actua na 5HT) | preocupados com ganho de peso | doentes com doena cardaca | doentes
com pseudodemncia | boa tolerabilidade | melhoria do afecto positivo (prazer, alegria,
energia, entusiasmo, ateno, auto-confiana)
Desvantagens potenciais: doentes com perda de peso associada depresso | doentes
excessivamente activados | evitar nos doentes com risco de arritmia | pode exacerbar tics

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Sintomas alvo: humor depressivo | perturbaes do sono, sobretudo hipersnia | craving


associada a abstinncia de nicotina | funcionamento cognitivo


SNRI (INIBIDORES DUPLOS DA RECAPTAO) 3 GERAO


SNRI= serotonin-norepineprine reuptake inhibitor
Mecanismo de ao: 2 mecanismos e meio serotoninrgico, noradrenrgico, e
dopominrgico no crtex pr-frontal (doses mais altas)

VENLAFAXINA efexor XR, pracet, zarelix
vida: 11h (metabolito activo) curta
Indicaes: depresso | depresso melanclica (A) | pert ansiedade social (A1) | pert
ansiedade generalizada (A1) | pert pnico (A1) | depresso bipolar (em combinao com ltio
ou lamotrigina (C1,4) | fibromialgia | dor neuroptica | PSPT (A1)
Testes: avaliar PA antes e regularmente durante o tratamento
Efeitos adversos: cefaleia, ansiedade, insnia, sedao (2/4), nuseas*, diarreia, anorexia,
cefaleia, disfuno sexual (diminuio do desejo, ejaculao/orgasmo anormal, impotncia),
astenia, sudao, SIHAD, hiponatrmia, tremor (activao beta 1 e 2), HTA*, convulses (raro),
hipomania (raro), perda de peso (curto-prazo), sintomas de privao associados a suspenso
(mais frequente), viragem manaca, aumento QTc na overdose, hiperprolactinemia,
embotamento emocional (em doses baixas, por dfice de DA)
*dose dependente
Forma: cp lib prolongada, 37,5mg, 75mg, 150mg, 225mg
Posologia:
Depresso: 75-225mg/d (dar 2x/d)
P. pnico: 75-225mg/d

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PAG: 150-225mg/d em libertao modificada


dose inicial: 37,5mg/d, aumentos de 75mg cada 4 dias, mximo 375mg/d
75-225 mg/d (predominantemente serotoninrgico, potncia elevada)
225-375mg/d (dual 5HT e NA, este de potncia moderada) assim, no
respondedores em doses baixas devem ver a dose aumentada para efeito
teraputico
>375 mg/d (bloqueio tambm dopaminrgico)
Descontinuao: muitos doentes toleram reduo numa semana | para doentes com
sndrome de abstinncia grave, pode ser necessria a titulao em vrios meses (reduzir a
dose em 1% cada 3 dias, esmagando o cp e dissolvendo em 100mL de sumo de fruta, retirando
para fora 1 mL e bebendo o resto, 3 a 7 dias depois retirar 2 mL etc | pode ser til adicionar
um SSRI (fluoxetina) antes da descontinuao
Overdose: pode ser letal; sedao, convulses, taquicrdia | mais mortes em overdose que
com SSRIs
Interaes: metabolizao via CYP2D6 e CYP3A4) uso com inbidores potentes da CYP3A4
(cetoconzaol, eritromicina) e CYP2D6 evitados se possvel
iMAO+venlafaxina
Precaues: usar com cuidado em doentes com hx de convulses | usar com cuidado na
doena cardaca | em doentes bipolares
Contra-indicao absoluta: glaucoma de ngulo fechado no controlado | iMAO
Populaes especiais:
Insuficincia renal: reduzir 25-50%; doentes em dilise no devem receber a dose
subsquente at dilise completa
Insuficincia heptica: reduzir 50%
Perturbaes cardacas: usar com cuidado; aumento da PA dependente de dose (
rara at dose de 225mg/d) | contra-indicado nestes doentes no RU | pode bloquear
canais inicos in vitro | reduz a variablidade da frequncia cardaca
Idosos: toleram doses menores
Crianas e adolescentes: eficcia no foi estabelecida, pode ser usada na ADHD
Gravidez: categoria C (alguns estudos animais mostraram efeitos adversos, sem
estudos controlados em humanos); no est geralmente recomendado o uso na
gravidez, sobretudo no 1 trimestre, na maioria das vezes o risco benefcio favorvel
continuao do tratamento. No recomendado (Maudsley), com poucos dados que
sustem a segurana.

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Amamentao: avaliar risco-benefcio, maioria pode amamentar; os produtores


desaconselham amamentao
Vantagens potenciais: depresso retardada | depresso atpica | doentes com ansiedade
comrbida | doentes com depresso podem ter taxas maiores de remisso com SNRIs que
com SSRI (pode ser eficaz em doentes que no respondem ao SSRIs, um dos frmacos
preferidos na depresso resistente. Mais eficaz que SSRIs na depresso grave que requeira
hospitalizao) | depresso com sintomas somticos vasomotores, fadiga ou dor (potencial
eficcia na fibromialgia e dor neuroptica)
Desvantagens potenciais: doentes sensveis nusea | doentes com HTA borderline ou no
controlada | doentes com doena cardaca | maior risco de viragem manaca ou hipomanaca
(antidepressivo de aco potente) | efeitos de abstinncia podem ser mais comuns e graves
que com outros antidepressivos
Sintomas alvo: humor depressivo, energia, motivao, interesse, perturbaes do sono,
ansiedade


DULOXETINA cymbalta
vida: 12h (metabolitos inactivos)
indicaes: depresso major | dor neuroptica diabtica | incontinncia urinria de stress |
dor crnica/neuroptica | fibromialgia | pert ansiedade generalizada (A1) | outras
perturbaes da ansiedade
Efeitos adversos: diarreia, nuseas, anorexia, insnia, sudao, tremor, HTA (menos que
venlafaxina), hiponatrmia, sedao (2/4), disfuno sexual, galactorreia, convulses (raro),
hipomania (raro), hepatotoxicidade, sndrome pseudoanticolinrgico boca seca, obstipao,
reteno urinria (aumento do tnus simptico e diminuio do parassimptico) em doses
altas
Testes: PA
Forma: cps 30, 60mg
Posologia:
Depresso 40-60mg/d, em 1 ou 2 doses, mas comear com 2 doses e aps habituao
dar apenas 1; em doses altas, dar 2x/d
PAG 30mg/d, pode-se aumentar para doses antidepressivas
Neuropatia diabtica 60mg
Incontinncia urinria de stress: 40mg 2x/d

21

dose inicial: 40mg/d em 1 ou 2 doses, dose mxima 120mg/d (pode ser mais eficaz
esta dose da depresso)
Overdose: sem fatalidades
Descontinuao: titulao numa semana, mas pode ser mais difcil (melhor que venlafaxina)
Interaes: (metabolizao via CYP1A2 sobretudo)
Ciprofloxacina+duloxetina (aquele inibe CYP1A2, aumentando os nveis de duloxetina)
iMAO + duloxetina (risco de sndrome serotoninrgico)
tabaco + duloxetina (fumadores com 50% nveis mais baixos que no fumadores.
aumentar a dose em 15%)
SSRI + duloxetina (risco de sndrome serotoninrgico)
Tamoxifeno+duloxetina (inibe a formao do metabolito activo do tamoxifeno)
Precaues: usar com cuidado em doentes com hx de convulses | em doentes bipolares |
monitorizar a PA
Contra-indicao absoluta: glaucoma de ngulo fechado no controlado | iMAO | uso
substancial de lcool | tioridazina
Populaes especiais:
Insuficincia renal: IR ligeira a moderada o ajuste no necessrio | no recomendado
na IR grave
Insuficincia heptica: no recomendado | no recomendado em alcolicos | risco de
elevao das transaminases
Perturbaes cardacas: usar com cuidado; aumento da PA (embora menor que
associada venlafaxina)
Idosos: toleram doses menores
Crianas e adolescentes: eficcia no foi estabelecida
Gravidez: categoria C (alguns estudos animais mostraram efeitos adversos, sem
estudos controlados em humanos); no est geralmente recomendado o uso na
gravidez, sobretudo no 1 trimestre, na maioria das vezes o risco benefcio favorvel
continuao do tratamento
Amamentao: avaliar risco-benefcio, maioria pode amamentar
Vantagens potenciais: doentes com sintomas fsicos da depresso (eficcia bem estabelecida)
| depresso retardada | depresso atpica | sintomas somticos vasomotores, fadiga e dor |
no respondedores ou no remitentes com SSRIs | incontinncia urinria de stress (aprovado
em muitos pases) | sintomas cognitivos em idosos (aumento da dopamina)

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Desvantagens potenciais: problemas urolgicos, doenas prostticas (homens idosos) |


doentes sensveis s nuseas | menor eficcia antidepressiva
Sintomas alvo: humor depressivo, energia, motivao, interesse, perturbaes do sono,
sintomas fsicos, dor


MILNACIPRANO Ixel
vida: 8h
Mecanismo de ao: serotoninrgico, noradrenrgico (mais potente NA que 5HT) e
dopominrgico (doses mais altas), anatagonista NMDA (em alta doses, o que pode contribuir
para ao na dor crnica)
Indicaes: depresso major | fibromialgia | dor crnica/neuroptica
Efeitos adversos: cefaleias, nervosismo, insnia, sedao (3/4), nuseas, diarreia, anorexia,
disfuno sexual, astenia, sudao, SIHAD, HTA*, boca seca, obstipao, disria, problemas
urolgicos (mais que outros SNRIs), hesitao urinria, taquicrdia, palpitaes | convulses
(raro), mania (raro)
Forma: cps 25, 50mg
Depresso: 30-200mg/d em duas doses
Fibromialgia: 200mg/d
Dose inicial: comear com 25mg 2x/d. Dose mxima: 300mg/d
Interaes: sem
Precaues: usar com cuidado em doentes com hx de convulses | em doentes bipolares
Contra-indicao absoluta: glaucoma de ngulo fechado no controlado | iMAO
Vantagens potenciais: depresso retardada | doentes com hipersnia | depresso atpica |
sintomas somticos, fadiga e dor | no respondedores ou no remitentes com SSRIs (maiores
taxas de remisso) | sintomas cognitivos da fibromialgia
Desvantagens potenciais: problemas urolgicos, doenas prostticas (homens idosos) | HTA
borderline ou no controlada | doentes com agitao ou ansiedade (curto-prazo)


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ANTAGONISTAS ALFA 2 DESINIBIDORES SEROTONINA e NORADRENALINA (SNDIs)



MIRTAZAPINA remeron soltab
vida=20-40h
Antagonista alfa 2= NaSSA= noradrenergic and specific serotoninergic antidepressant
Mecanismo de ao: antagonismo alfa 2 - bloqueia os receptores pr-sinpticos alfa 2,
aumentando a neurotransmisso de NA, bloqueia os receptores pre-sinpticos adrenrgicos
alfa 2 (heteroreceptores), aumentando a transmisso de 5HT; bloqueia tb receptors 5HT2A e
5HT2C (ansioltico, desinibidor NA e DA), 5HT3 (reverso dos sintomas gastro-intestinais de
outros antidepressivos), H1
Indicaes: depresso major | pert pnico | GAD | PTSD (B3)| POC (B3) | esquizofrenia
(adjunto na resistncia clozapina)
Testes: funo heptica para aqueles com disfuno prvia, monitorizar hemograma, medio
do IMC, glicose em jejum, dislipidmia, LDL, TG, HDL, CL
Efeitos adversos: boca seca, obstipao, aumento do apetite, aumento de peso (3/4,
habitualmente at 6 semana, antagonismo 5HT2C e H1), sedao (3/4), tonturas, sonhos
anormais, confuso, sintomas do tipo gripais, alterao da funo urinria, hipotenso,
convulses (raro), induo de mania (raro), hiponatrmina, hipercolesterolemia,
fotossensibilidade, palinpsia
Forma: orodispersvel, cp , 15, 30, 45mg
Posologia:

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Depresso 15-45mg/d (dose mnima eficaz (Maudsley): 30mg/d), aumentar cada 1


ou 2 semanas. Alguns doentes podem necessitar de doses at 90mg/d.
Overdose: raramente letal; sedao, desorientao, alteraes mnsicas, taquicrdia
Interaes: poucas, metabolizao via CYP2D6 e 1A2

Fluvoxamina+mirtazapina (50-100mg fluvoxamina podem aumentar os nveis de


mirtazapina 3 a 4x. Risco de sndrome serotoninrgico. Necessrio ajuste de dose)

Precaues: pode reduzir a contagem de brancos | pode aumentar o colesterol | pode causar
fotossensibilidade | evitar o lcool, pois aumenta a sedao e efeitos motores e cognitivos |
usar com cuidado em doentes com hx de convulses |
Contra-indicaes absolutas: iMAO
Populaes especiais:
Insuficincia renal: usar com cuidado
Insuficincia heptica: usar com cuidado, pode ser necessrio reduzir a dose
Perturbaes cardacas: usar com cuidado, risco de hipotenso deve ser considerado
Idosos: toleram doses menores
Crianas e adolescentes: eficcia no foi estabelecida
Gravidez: categoria C (alguns estudos animais mostraram efeitos adversos, sem
estudos controlados em humanos); no est geralmente recomendado o uso na
gravidez, sobretudo no 1 trimestre, na maioria das vezes o risco benefcio favorvel
continuao do tratamento. No recomendado (Maudsley), com poucos dados que
sustentem a segurana.
Amamentao: avaliar risco-benefcio, maioria pode amamentar; os produtores
desaconselham amamentao
Vantagens potenciais: doentes particularmente preocupados com efeitos adversos sexuais
(antagonismo 5HT2A/2C, DA) | ansiedade | com medicaes concomitantes | um agente
potenciador de outros antidepressivos | seguro no ps-EAM | antidepressivo de aco
potente (teoricamente til na depresso grave) | reverso dos sintomas gastro-intestinais de
outros antidepressivos, em co-terapia | incio de ao mais precoce que outros
antidepressivos
Desvantagens potenciais: doentes preocupados com aumento de peso | doentes com baixa
energia
Sintomas alvo: humor depressivo, perturbao do sono, ansiedade

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MIANSERINA tolvon
vida: 12-29 horas
Mecanismo de ao: bloqueia os receptores pr-sinpticos alfa 1 mais que os alfa 2,
aumentando predominantemente a neurotransmisso de NA, bloqueia os receptores
presinpticos adrenrgicos alfa 2 (heteroreceptores), aumentando a transmisso de
serotonina, bloqueia tb receptors 5HT2A, 5HT2C, 5HT3 (reverso dos sintomas gastro-
intestinais de outros antidepressivos), H1
Indicaes: depresso major | ansiedade (ao rpida)| insnia | depresso resistente ao
tratamento
Testes: funo heptica para aqueles com disfuno prvia, monitorizar hemograma, medio
do IMC, glicose em jejum, dislipidmia, LDL, TG, HDL, CL
Efeitos adversos: sedao (3/4), aumento do apetite, ganho de peso (3/4), convulses (raro),
discrasias sanguneas (agranulocitose) (raro), induo de mania (raro)
Forma: cp 30mg
Dose incial: 30mg, aumentar at 60mg/d
Dose mxima: 90 mg
Overdose: relativamente segura, sedao, HTA ou hipotenso
Interaes:

lcool + mianserina

Precaues: pode reduzir os leuccitos (raro) | evitar com o lcool por sedao, efeitos
cognitivos e motores | cuidado com doentes com hx de convulses
Contra-indicaes absolutas: iMAO
Populaes especiais:
Insuficincia renal: ajuste de dose no necessrio
Insuficincia heptica: ajuste de dose no necessrio
Perturbaes cardacas: usar com cuidado
Idosos: toleram doses menores; discrasias sanguneas podem ser mais frequentes
Crianas e adolescentes: eficcia no foi estabelecida

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Gravidez: sem estudos controlados nos humanos, no est geralmente recomendado o


uso na gravidez, sobretudo no 1 trimestre, na maioria das vezes o risco benefcio
favorvel continuao do tratamento
Amamentao: avaliar risco-benefcio, maioria pode amamentar
Vantagens potenciais: os efeitos anticolinrgicos e cardiovasculares so menos relevantes do
que nos triciclcos em geral | doentes preocupados com efeitos secundrios sexuais | doentes
com sintomas de ansiedade | um agente de optimizao | doentes com doena cardiovascular
Desvantagens potenciais: doentes preocupados com aumento de peso | doentes com baixa
energia
Sintomas alvo: humor depressivo, perturbao do sono, ansiedade



NRI
REBOXETINA edronax no comercializado no EUA
Mecanismo de ao: NRI (inibidor selectivo da recaptao da noradrenalina)
Indicaes: Depresso major | distimia | pert. pnico (D) | PHDA
Efeitos adversos: insnia, tonturas, ansiedade, agitao, boca seca, obstipao, reteno
urinria (so sintomas alfargicos, no anticolinrgicos), disfuno sexual (impotncia),
hipotenso*, convulses (raro), induo de mania (raro), suicidalidade (raro), ganho de peso
(1/4), sedao (1/4)
*dose dependente
Forma: cp 4mg
Posologia:
8mg/d em 2 tomas. Iniciar 2mg/d 2x por dia durante 1 semana, depois 4mg/d em 2
tomas na semana seguinte
Overdose: hipotenso, ansiedade, hipertenso
Descontinuao: o desmame no necessrio
Interaes medicamentosas: metabolizao CYP2D6 e CYP3A4
Contra-indicaes relativas (precaues): doentes com reteno urinria, hiperplasia
prosttica, glaucoma, epilepsia | com frmacos hipotensores

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Contra-indicaes absolutas: glaucoma de ngulo fechado | a tomar um iMAO | a tomar


pimozide ou tioridazina
Populaes especiais:
Insuficincia renal pode ser necessrio reduzir a dose
Insuficincia heptica pode ser necessrio reduzir a dose
Perturbaes cardacas usar com cautela
Idosos doses menores geralmente usadas 25-100mg 2x/d; aumento de risco de AVC;
usada na alterao de comportamento nas demncias, mas no na psicose associada a
demncia
Crianas e adolescentes usar com cautela
Grvidas no geralmente recomendado (sem estudos controlados em humanos)
Aleitamento para muitos doentes a avaliao do risco-benefcio sugere a continuao do
aleitamento
Vantagens potenciais: doentes cansados, desmotivados | doentes com perturbaes
cognitivas | doentes com atraso psicomotor | parece promover melhor o funcionamento
social e laboral que os SSRIs
Desvantagens potenciais: doentes que no aderem a regime bidirio | doentes que no
tolerem a activao | menos eficaz que SSRIs na depresso
Sintomas alvo: humor depressivo | energia, motivao, interesse | ideao suicida | dfice
cognitivo | atraso psicomotor


ATOMOXETINA strattera
Indicaes: PHDA
(vide Medicamentos usados na PHDA)



MELATONINRGICO
AGOMELATINA valdoxan
vida: 1 a 2 horas

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Mecanismo de ao: agonista dos receptores M1 e M2 (melatonina); antagonista dos


receptores 5HT2C
Indicaes: depresso major | pert ansiedade generalizada (B)
Testes: funo heptica no incio, 6, 12, 24 semanas e depois quando clinicamente indicado
Efeitos adversos: nuseas, tonturas, sonolncia, fadiga, cefaleias, ansiedade, diarreia,
obstipao, dor abdominal | hepatite (raro), induo de mania, suicidalidade | ganho de peso
(1/4), sedao (2/4)
Forma: cp 25mg
Posologia: 25-50mg ao deitar. Pode-se aumentar aps 2 semanas para 50mg.
Overdose: sonolncia e epigastralgia
Interaes medicamentosas (metabolizao CY1A2)

Fluvoxamina + agomelatina

Ciprofloxacina + agomelatina

Precaues: doentes com abuso de lcool ou que tomam frmacos com risco de leso
heptica | descontinuar se transaminases subirem para mais de 3x o limite superior
Contra-indicaes absolutas: insuficincia heptica | frmaco inibidor potente do CYP1A2
(fluvoxamina, ciprofloxacina) | doente a tomar iMAO | intolerncia galactose
Populaes especiais:
Insuficincia renal cautela
Insuficincia heptica contra-indicado
Perturbaes cardacas no necessrio ajuste de dose
Idosos cautela
Crianas e adolescentes avaliar risco benefcio
Grvidas no geralmente recomendado
Aleitamento recomendado descontinuar o antidepressivo ou optar por biberon
Vantagens potenciais: doentes com perturbaes do ciclo sono-viglia | doentes preocupados
com efeitos secundrios sexuais ou ganho de peso | doentes com m adeso (no provoca
sndrome de abstinncia)
Desvantagens potenciais: doentes com disfuno heptica
Sintomas alvo: humor depressivo | funcionamento diurno

29





TRICCLICOS


Assim chamados porque a estrutura qumica contm 3 anis.
Mecanismo de ao: Inibidor da recaptao de serotonina e noradrenalina; antihistamnico,
antimuscarnico, antagonismo alfa 1 adrenrgico, bloqueio dos canais de Na sensveis
voltagem
AMITRIPTILINA adt, tryptizol amina terciria (mais efeitos adversos)
Indicaes: depresso major | depresso endgena/melanclica | dor neuroptica/crnica |
fibromialgia | cefaleias | lombalgia, cervicalgia | ansiedade | insnia | depresso resistente ao
tratamento| enurese e impulsividade/hiperactividade nas crianas | PSPT (B3)
Testes (apenas em indivduos seleccionados, isto , no saudveis): peso, IMC, ECG
Efeitos adversos: viso turva, obstipao, reteno urinria, aumento do apetite, boca seca,
delirium (nos idosos), nusea, diarreia, pirose, sabor incomum, ganho de peso (3/4), fadiga,
fraqueza, hipotenso (3/4), tonturas, sedao (3/4), cefaleias, ansiedade, nervosismo,
inquietao, disfuno sexual (impotncia, mudana na libido), sudao, rash, prurido | ileus
paraltico, hipertermia (associao com anticolinrgicos) | diminuio do limiar convulsivo e
convulses (raro, bloqueio dos canais de Na) | hipotenso ortosttica, morte sbita, arritmias,
taquicardia, prolongamento QTc (bloqueio dos canais de Na), insuficincia heptica, sintomas
extrapiramidais, aumento da presso intraocular, induo de mania, suicidalidade |
fotossensibilidade | urina azul-esverdeada
Forma: cp 10, 25, 50 75 mg
dose habitual: 50-150 mg/d

30

dose inicial: 25 mg ao deitar, aumentos de 25mg cada 3-7 dias. 75mg/d em doses
divididas, aumentar para 150mg/d. Dose mxima: 300mg/d. Dar a dose maior ao
deitar e se dado numa nica dose, dar ao deitar.
Overdose: morte pode ocorrer, depresso do SNC, convulses, disrritmias cardacas,
hipotenso grave, alteraes do ECG, coma
Interaces:

lcool + tricclicos: sedao, convulses

Barbitricos + tricclicos: podem reduzir os nveis sricos dos tricclicos

Carbamazepina + tricclicos

Clonidina + tricclicos: antagonismo dos efeitos hipotensivos da clonidina

iMAO + tricclicossndrome serotoninrgico

Fenitona + tricclicos

SSRIs + tricclicos: sndrome serotoninrgico por inibio do citocromo

Vasoconstritores simpaticomimticos + tricclicos: HTA, arritmias

Contra-indicaes relativas (precaues): no incio de outros antidepressivos at 2 semanas


depois da descontinuao de amitriptilina | no usar com iMAO, incluindo nos 14 dias aps
iMAO ter sido parado | doentes com hx de convulses, reteno urinria, glaucoma de ngulo
fechado, hipertiroidismo | aumento do intervalo QTc na overdose e em frmacos que inibam o
metabolismo do CYP2D6 (7% da populao tem uma actividade reduzida desta enzima) |
doentes com hx de bradicrdia ou frmacos bradicardizantes | doentes com hipokalimia ou
hipomagnesemia, incluindo por frmacos (diurticos, laxantes estimulantes, anfotericina B,
corticides) | avisar doentes e famias dos efeitos activadores | monitorizar suicidalidade,
sobretudo em jovens e adolescentes | dfice cognitivo, delirium | hx de convulses
Contra-indicaes absolutas: recuperao de EAM | frmacos que prolongam
significativamente o QTc (pimozide, tioridazina, antiarritmicos, moxifloxacina, etc) | se hx de
prolongamento QTc ou arritmia cardaca, EAM recente, IC descompensada | se frmacos que
inibam citocromo 2D6
Populaes especiais:
Insuficincia renal e heptica usar com cautela, pode ser necessrio reduzir a dose
Perturbaes cardacas risco benefcio no justifica o uso de tricclicos
Idosos podem ser mais sensveis a efeitos anticolinrgicos, cardiovasculares,
hipotensivos e sedativos. Dose inicial de 50mg/d, aumentar gradualmente at
100mg/d

31

Crianas e adolescentes usar com cautela, estar atento a activao e suicidalidade,


no recomendado para menos de 12 anos. Nos adolescentes, dose inicial de 50mg/d,
aumentar at 100mg/d.
Grvidas - categoria C (alguns estudos animais mostraram efeitos adversos, sem
estudos controlados em humanos); letargia, sintomas de abstinncia, malformaes
fetais. Medir o risco benefcio, que significa muitas vezes manter a teraputica.
Aumento o risco de parto prematuro. Indicado em doses baixas para tratamento da
ansiedade na grvida que no cede a TCC e medidas de higiene do sono (NICE)
Aleitamento recomendado descontinuar o frmaco ou optar por biberon | seguro
(Seminars)
Vantagens potenciais: doente com insnia | depresso grave ou resistente ao tratamento
(depresso melanclica) antidepressivo bastante eficaz, mais que SSRIs nestes doentes (A) |
doentes com uma variedade de sndromes lgicos
Desvantagens potenciais: doentes peditricos e geritricos | doentes preocupados com
aumento de peso | doentes cardacos | maior frequncia de sintomas de privao
Sintomas alvo: humor depressivo, sintomas de ansiedade, sintomas somticos, dor crnica,
insnia


CLOMIPRAMINA anafranil
Indicaes: POC (A2) (nico tricclico com eficcia provada)| depresso major | depresso
grave e resistente ao tratamento, depresso melanclica | sndrome de cataplexia |
perturbao de pnico (A2) | insnia | dor neuroptica/crnica
Efeitos adversos: vide amitriptilina
Forma: cp 10, 25, 75mg | sol. inj. 25mg/2mL
dose habitual: 100-200 mg/d
POC (200-250 mg/d) clomipramina IV mais eficaz que oral, usada na POC resistente ao
tratamento, 25-350mg/d (doses dirias em progresso de 50,75,100,125,150,175,200
nos primeiros 7 dias, depois 250mg durante 5 dias; em infuso lenta, 90min, de NaCl
0,9%) monitorizao do pulso, PA e ECG
P. pnico: 75-250mg/d
Dose inicial: 25mg/d, aumentar em 2 semanas para 100mg. Doses mximas: 250mg/d
(risco de convulses com doses superiores a 250)
Incio da ao teraputica na POC: 6 a 12 semanas

32

Interaes, contra-indicaes, populaes especiais: vide amitriptilina


Vantagens potenciais: doentes com insnia | depresso grave ou resistente ao tratamento
(depresso melanclica) | doentes com depresso e POC comorbidas | doentes com
cataplexia
Desvantagens potenciais: populaes peditricas e geritricas | doentes cardacos | doentes
com epilepsia
Sintomas alvo: humor depressivo | pensamentos obsessivos | comportamentos compulsivos


IMIPRAMINA tofranil, primeiro antidepressivo da histria, 1957 | amina terciria (mais efeitos
adversos)
Indicaes: depresso | enurese (tricclico mais usado nesta indicao) | depresso grave e
resistente ao tratamento | sndrome de cataplexia | pert. pnico (A2) | insnia | dor
neuroptica/crnica | pert ansiedade generalizada (A2) | PSPT (B3)
Forma: cp 10, 25mg
dose: 50-150mg/d. Incio 25mg ao deitar, aumentar 25mg cada 3 7 dias. Dose
mxima: 300mg/d
P. pnico: 75-250mg/d
semelhante estruturalmente amitriptilina


DOSULEPINA protiadene
Forma: cp 75 mg
dose inicial: 75mg/d, dose mxima em ambulatrio 150mg/d, dose mxima 300mg/d
(vide amitriptilina)


TRIMIPRAMINA surmontil
Indicaes: depresso major | ansiedade | insnia | dor neuroptica/crnica | depresso
resistente ao tratamento

33

Forma: cp 25, 100mg


Posologia:
50-150mg/d
dose inicial: 25 mg ao deitar, aumentar 75mg cada 3-7 dias, at mximo de 200mg/d,
hospitalizados 300mg/d



MAPROTILINA ludiomil
Indicaes: depresso major | ansiedade | insnia | dor neuroptica/crnica | depresso
resistente ao tratamento
Forma:cp 10, 25, 50, 75mg
Posologia:
Depresso 75-150mg/d
Dor crnica 50-150mg/d
dose incial 25mg ao deitar, aumentar 25mg cada 3-7 dias, mximo 225mg/d
Desvantagens potenciais: maior risco de convulses, sobretudo em doses maiores (>200mg/d)


NORTRIPTILINA norterol | amina secundria (menos efeitos secundrios)
Indicaes: depresso major | ansiedade | insnia | dor neuroptica/crnica | depresso
resistente ao tratamento
Efeitos adversos: sedao (1 a 3/4, menos sedativo que outros tricclicos)
Forma: cp 25mg
Dose:
Depresso: 75-150mg/d (uma vez por dia ou em at 4 tomas dirias)
Dor crnica: 50-150mg/d
dose inicial: 10-25 mg ao deitar, aumentar 25mg cada 3-7 dias, at mximo de
300mg/d

34

Vantagens: menos efeitos anticolinrgicos que outros triclclicos, por isso melhor nos idosos |
TCA mais seguro





iMAO
sndrome de descontinuao: agravamento dos sintomas depressivos da apresentao, estado
confusional agudo com alucinaes e delrios paranides, sintomas de ansiedade (incluindo
hiperacsia e despersonalizao)
ISOCARBOXAZIDA no comercializado em Portugal
Indicaes: depresso | depresso atpica (B) | depresso resistente ao tratamento |
perturbao de pnico resistente ao tratamento | pert. ansiedade social resistente ao
tratamento
Mecanismo de ao: bloqueio irreversvel da MAO (monoamino oxidase) impedindo a
degradao de NA, 5HT, DA, aumentando a neurotransmisso
Testes: monitorizao de alteraes da PA, testes da funo heptica periodicamente, IMC
antes do tratamento, em obesos ou pr-obesos medir glicose, TG, LDL, CL, monitorizar IMC
durante o tratamento
Efeitos secundrios: tonturas, sedao (3/4), cefaleias, distrbios do sono (insnia), fadiga,
fraqueza, tremor, perturbao do movimento, viso turva, sudao, obstipao, boca seca,
nuseas, mudana no apetite, ganho de peso (3/4), disfuno sexual, hipotenso ortosttica*,
sncope, crise hipertensiva (quando tomado com alimentos que contm tiramina ou frmacos
simpaticomimticos anfetaminas, metifenidato, cocana, dopamina, adrenalina,
noradrenalina, metildopa, levodopa, triptofano, tirosina, fenilalanina), mania (raro),
convulses, hepatotoxicidade
*dose dependente
Forma:
Posologia:
40-60mg/d
iniciar 10mg 2x/d, aumentar 10mg/d cada 2 a 4 dias

35

Descontinuao: no necessria a titulao, frmaco dissipa-se em 2 a 3 semanas, ateno ao


risco de sndrome serotoninrgico
Interaes:

lcool + iMAO

Anfetamina + iMAO

Atomoxetina + iMAO

Buspirona + iMAO

Dextrometrofano (opiide supressor da tosse) + iMAO crise hipertensiva (NA)


Duloxetina + iMAO sndrome serotoninrgico (5HT) (clnica: cefaleia, mioclonia,
diarreia, agitao, psicose, hipertermia desregulao do termoregulador
hipotalmico; diaforese, convulses, coma, colapso cardiovascular, morte; mecanismo
activao receptores 5HT1A, aumento da serotonina na sinapse; durao<24 horas
aps suspenso; tratamento: sedativos (lorazepam, diazepam, cloropromazina),
antagonista serotoninrgicos (ciproheptadina, clorprotixeno, propranolol),
anticonvulsivantes (bzds), cobertores arrefecidos) difere do sndrome maligno dos
neurolpticos por no dar bradicinesia, tpica deste; a hipercinsia comum aos 2.
Fluoxetina + iMAO sndrome serotoninrgico (5HT)
Fluvoxamina + iMAO sndrome serotoninrgico (5HT)
Levodopa + iMAO
iMAO + iMAO
Metilfenidato + iMAO
Fetidina + iMAO
Nefopam + iMAO
Sertralina + iMAO sndrome serotoninrgico (5HT)
Simpaticomimticos (fenilefrina (supressores da tosse), adrenalina, etc) + iMAO crise
hipertensiva (NA)
Tricclicos + iMAO sndrome serotoninrgico (5HT)
Triptanos + iMAO
Tiramina + iMAO
Venlafaxina + iMAO sndrome serotoninrgico (5HT)

36

Precaues: dieta pobre em tiramina (tiramina um percursor de NA degradado pela MAO,


que aumentar a PA)| evitar dietas ricas em protenas que se degradaram pelo tempo,
fermentao, pickling, fumados, contaminao bacteriana | evitar queijos curados, pickles,
cerveja de presso e/ou no pasteurizada, vinho, fgado, extrato de leveduras, salsichas,
chourio, pepperoni, fava, iogurte, uso excessivo de cafena e chocolate | vigiar utilizao
concomitante de antihipertensores e prescries sem receitas para a tosse ou gripe | usar com
cuidado em doentes a fazer reserpina, anestsicos, dissulfiram, metrizamida, anticolinrgicos
Contra-indicaes absolutas: meperidina, agente simpaticomimtico, outro iMAO, qualquer
agente que iniba a recaptao da serotonina (SSRI, sibutramina, tramadol, milnacipram,
duloxetina, venlafaxina, clomipramina, etc), diurticos, buspirona, buproprion,
dextrometrofano, no feocromocitoma, doena cardiovascular ou cerebrovascular, cefaleias
frequentes e graves, cirurgia electiva ou anestesia, hx de doena heptica ou alterao das
enzimas hepticas, no adeso a dieta pobre em tiramina
Populaes especiais:
Insuficincia renal: usar com cautela, acumulao; pode ser necessrio reduzir a dose
Insuficincia heptica: no usar
Pert. cardacas: no usar na ICC e HTA, qualquer outra perturbao requer reduo de
dose, doentes com angina de peito ou doena arterial coronria devem limitar o
exerccio
Idosos: reduzir dose
Crianas e adolescentes: no recomendado at 16 anos
Gravidez: risco categoria C
Amamentao: avaliar risco/benefcio
Vantagens potenciais: depresso atpica | depresso grave | depresso resistente ao
tratamento e pert. ansiedade
Desvantagens potenciais: requer adeso a restries dietticas e farmacolgicas | doentes
com problemas cardacos e HTA | doses dirias mltiplas
Sintomas alvo: humor depressivo, sintomas somticos, pert. sono e alimentao, atraso
psicomotor, preocupao mrbida

FENELZINA
TRANILCIPROMINA
Inibidores irrevesveis
Perodo de wash-out de 2 semanas

37



MOCLOBEMIDA aurorix, zorix
vida: 1-4 horas, mas durao clnica c. 24h
Mecanismo de ao: bloqueia reversivelmente a MAO-A, impedindo a degradao de NA, 5HT
e DA; aumenta a neurotransmisso destes qumicos; a inibio de MAO-A predomina a no ser
que grandes quantidades de monoaminas (por via da dieta por exemplo) se acumulem, onde a
inibio da MAO revertida
Indicao: depresso | depresso melanclica (A) | perturbao de ansiedade social (D5)
Testes: monitorizao da PA
Efeitos adversos: insnia, tonturas, agitao, ansiedade, inquietao, boca seca, diarreia,
obstipao, nuseas, vmitos, galactorreia, HTA (raro), crise hipertensiva (especialmente
quando usados com alimentos contendo tiramina risco reduzido comparado com iMAO
irreversveis), mania, convulses, ganho de peso (1/4), sedao (2/4), disfuno sexual
Forma: cp 150, 300mg

Posologia: 300-600mg/d
Dose inicial 300mg/d, em 2 doses dirias aps as refeies, dose mnima 150mg,
mxima 600mg/d
em doses altas, inibe tambm MAO-B, desconhecendo-se as impicaes
clnicas | depois das refeies porque reduz interao com tiramina, em vez de
antes | em doses mais baixas, pode dar-se administrao nica
Overdose: agitao, agressividade, distrbios comportamentais, irritao gastrointestinal
Descontinuao: no geralmente necessrio; ateno ao risco de sndrome serotoninrgico
Interaes medicamentosas:

Cimetidina + moclobemida

Selegelina + moclobemida bloqueio completo MAO

Precaues: requer tambm dieta pobre em tiramina, embora mais tiramina possa ser
tolerada at causar crise hipertensiva, evitar dietas ricas em protenas que se degradaram pelo
tempo, fermentao, pickling, fumados, contaminao bacteriana | evitar queijos curados,
pickles, cerveja de presso ou no pasteurizada, vinho, fgado, extrato de leveduras, salsichas,
chourio, pepperoni, fava, iogurte, uso excessivo de cafena e chocolate | vigiar utilizao
concomitante de antihipertensores e prescries sem receitas para a tosse ou gripe | usar com
cuidado em doentes a fazer reserpina, anestsicos, dissulfiram, metrizamida, anticolinrgicos |
usar com cuidado em doentes hipertensos

38

Contra-indicaes absolutas: meperidina, agente simpaticomimtico, outro iMAO, qualquer


agente que iniba a recaptao da serotonina (SSRI, sibutramina, tramadol, milnacipram,
duloxetina, venlafaxina, clomipramina, etc), estado confusional agudo, no feocromocitoma ou
tirotoxicose, cefaleias frequentes e graves, cirurgia electiva ou anestesia
Populaes especiais:
Insuficincia renal: usar com cautela
Insuficincia heptica: reduo em 30 a 50%
Pert. cardacas: pode ser necessrio reduo de dose, devem limitar o exerccio os
doentes com angina ou doena arterial coronria
Idosos: maior sensibilidade a efeitos adversos
Crianas e adolescentes: no recomendado at 18 anos
Gravidez: no recomendado geralmente durante a gravidez
Amamentao: avaliar risco/benefcio
Vantagens potenciais: depresso atpica | depresso grave | depresso resistente ao
tratamento e pert. ansiedade | melhor tolerado que iMAO irreversvel | seguro na epilepsia
Desvantagens potenciais: requer adeso a restries dietticas e farmacolgicas | doses
dirias mltiplas podem perder eficcia a longo-prazo | ligeiramente menos eficaz que iMAO
irreversvel
Sintomas alvo: humor depressivo


PIRLINDOL implementor
Mecanismo de ao: inibidor reversvel da MAO-A
Forma: cp 50mg
Posologia: 100-200mg/d, em 2 tomas




ALTERNATIVOS

39

HIPERICO alacre
Indicaes: distimia | depresso ligeira a moderada (A)
Forma: cp 250mg
Efeitos adversos: semelhantes ao placebo, fotossensibilidade, induo de hipomania, aumento
hemorragias
Posologia: at 2cp/dia | 600-900mg/d
Interaes medicamentosas (metabolizadao via CYP3A4 e do CYP2C9): antiretrovirais,
varfina, anticoraceptivos orais, outros, risco de sndrome serotoninrgico em combinao com
frmacos serotoninrgicos
No deve ser prescrito no se sabe o que o princpio activo, no se sabe a dose teraputica
MODULADORES TRIMONOAMINRGICOS ESTRATGIAS DE INCREMENTO
LTIO priadel
Indicao: depresso resistente (adjunto) (A) | fase de manuteno da depresso
(monoterapia ou adjunto) (A)
(vide ltio)
taxas de resposta 40-50% (menos do STARD doentes mais graves?)
Posologia: 600-1200mg/d
Optimizao tratamento agudo da depresso unipolar: 0,6 0,8mmol/L (600-
1200 mg/d)
Manuteno na depresso unipolar: 0,5-0,8mmol/L (800-900mg/d)
mais eficaz ltio+antidepressivo que apenas antidepressivo na fase de continuao


LEVOTIROXINA eutirox, letter, thyrax
vida: 6 a 7 dias
Indicao: depresso resistente (adjunto) (B)
Forma: cp 0,025; 0,05; 0,1mg (h outras dosagens)
Posologia:
0,020 a 0,050 mg/d, ao pequeno almoo | 0,025-0,0375mg/d

40

Hipotiroidismo: comear com 0,1mg/d, crianas ou idosos 0,025-0,050mg/d, 1cp antes


do PA. Manuteno: 0,1-0,2mg/d
Hipotiroidismo subclnico: 0,1mg/d

Efeitos adversos: geralmente bem tolerado, na sobredosagem taquicrdia, angor, arritmias,


excitabilidade, insnia, perda de peso, fraqueza muscular
Monitorizao da funo tiroideia
Interaes: anticoagulantes, cafena...
Resposta 50% aps 2 a 3 semanas. Meta-anlise negativa. STARD melhor que o ltio
Usar sobretudo nos doentes com hipotiroidismo subclnico
http://reference.medscape.com/drug/synthroid-levoxyl-levothyroxine-342732#3

PINDOLOL (b-bloqueante) no comercializado em Portugal
L-TRIPTOFANO
MODAFINIL modiodal
Mecanismo de ao: promove a neurotransimisso de H1 no hipotlamo, potenciao de
catecolaminas
Indicaes: narcolepsia | potenciao na depresso unipolar e bipolar, PHDA, esquizofrenia
(sintomas cognitivos) (desaconselhado pelo Infarmed a prescrio off-label)
Efeitos adversos: reaes cutneias, alteraes neuropsiquitricas, HTA, arritmia cardaca
Forma: cp 100mg
Posologia:
200-400mg/d 2x/d


PRAMIPEXOL (agonista da dopamina)
Indicaes: parkinson | sndrome de pernas inquietas | depresso resistente
Forma: cp 0,088; 0,18; 0,7mg

41

CIDO FLICO folicil, acfol, folidex


Mecanismo de ao: sntese de neurotransmissores monoaminrgicos
Forma: cp 5mg; 400ug


ESTROGNIOS



MANEJO DA DEPRESSO

COMBOS NA DEPRESSO (Stahl)
COMBO LTIO: agente 1 linha + ltio
COMBO T3: agente 1 linha + T3
COMBO ANSIEDADE/INSNIA: agente 1 linha + bzd/zolpidem
COMBO 5HT1A: SSRI+buspirona (potenciao da transmisso de 5HT, actuando nos
autoreceptores 5HT1A somatodendrticos, aumentando a libertao de 5HT na sinapse e
permitindo a recaptao pelo SSRI)
COMBO 5HT2A/ROCKET FUEL: SNRI+mirtazapina(NaSSA)/trazodona(SARI) permite a
desinibio da libertao de 5HT e NA pelo antagonismo alfa 2 da mirtazapina e ao
dopaminrgica por libertao de DA no crtex pr-frontal pelos SNRI e aes 5HT2A/2C
desinibindo a libertao de dopamina
COMBO DE VIGLIA/DOPAMINRGICO (fadiga, perda de energia, motivao, libido,
concentrao: SNRI+estimulante+modafinil+pramipexole
COMBO TRIPLO/HERICO: SSRI/SNRI+NDRI/NRI+mirtazapina+estimulante
ESTRATGIAS NA FASE AGUDA DO TRATAMENTO

42


Durao da fase aguda: 6-12 semanas. Idosos podem demorar a responder a antidepressivos
at 12 semanas, em vez das habituais 4 semanas.
O objectivo a resposta, isto , reduo 50% da gravidade dos sintomas patients are better,
not well e seguidamente a remisso, isto , a remoo essencialmente de todos os sintomas.
Independentemente da escolha inicial do antidepressivo, 30-50% das depresses no
respondero ao tratamento.
Conhecimento emprico, sobretudo no switching para outra classe e combos. Estratgias de
incremento com outros agentes tm maior evidncia cientfica de suporte
1. Switching outra classe
TCA-SSRI ou SSRI-TCA: 50% dos que no responde a uma classe no responde a outra
(B)
TCA-iMAO irreversvel: benefcio
2. Switching mesma classe (C)
SSRI-SSRI no resposta a primeiro SSRI, com taxa de resposta entre 40-70% com outro
SSRI (diferentes mecanismos de ao)
3. Combo (C)
4. Moduladores
A probabilidade de responder a um antidepressivo reduz-se 15-20% por cada ensaio clnico
falhado.
Na depresso psictica, combinao de antidepressivo+antipsictico (A), e as doses so
menores que usadas na esquizofrenia

43

Combinao antidepressivo+bzd melhora a eficcia e reduz os drop-outs, provavelmente por


tratar insnia, ansiedade e agitao (mximo 4 semanas)
Privao do sono, total ou parcial, a nica interveno com efeitos no prprio dia na
depresso, melhorando-a em 60% dos doentes (A). O objectivo utilizar no incio do
tratamento com antidepressivo para o potenciar. No entanto, recidiva na noite de sono
seguinte. Privao repetida (C).
Exerccio (como adjunto ou monoterapia) (C), com melhoria do humor s 2 semanas. Poucos
estudos com qualidade.
Estimulao magntica transcraniana no crtex pr-frontal, dirio durante 2 semanas.
Benefcio modesto na depresso resistente (C).
Estimulao do nervo vago instalao de pacemaker e conexo a nervo vago esquerdo, que
envia sinais para crebro (D)
Agente bloqueadores da sntese de corticides (aminoglutetemida, cetoconazol, metirapona)
na depresso refractria (C). Antagonista CRH1 (D)
Antagonista receptor da substncia P (MK.869) (D)

44

ESTRATGIAS NA FASE DE CONTINUAO DO TRATAMENTO


A fase de continuao deve durar por um perodo de 6-9 meses aps a remisso completa
(ausncia de sintomatologia). O objectivo evitar a recidiva.
Nos idosos a continuao deve manter-se por cerca de 12 meses.
Doentes com hx de episdios prvios longos devem fazer mais tempo (durao do episdio
prvio=x; durano do episdio actual=y; durao da fase aguda=z; durao recomendada=x-y-
z
Sintomas residuais so fortes preditores de recidiva. Outros preditores de recidiva: gravidade
do episdio, cronicidade, PPM, idade avanada, mau suporte social, adversidade mantida,
novos eventos adversos. Risco de recidiva 33%. Psicoterapia pode ser adicionada se sintomas
residuais no melhoraram apenas com a medicao.
33-56% recidivam sem continuao, enquanto apenas 7-26% no grupo SSRI
O mesmo antidepressivo e na mesma dose da fase aguda deve mantido na fase de
manuteno. (A)
Se a descontinuao implicar o recrudescimento dos sintomas, deve-se continuar a medicao
pelo menos por mais 6 meses

ESTRATGIAS NA FASE DE MANUTENO (PROFILTICO) DO TRATAMENTO
Os objectivos do tratamento de manuteno (profiltico) preveno de um novo episdio de
depresso, a recorrncia (episdios aps perodo assintomtico (remisso) de 6 meses
(recuperao), suicdio e o desenvolvimento de cronicidade.
Risco de recorrncia 50%.
Est indicada em situaes de alto risco de recorrncia: 3 episdios de depresso major |
alta taxa prvia de recorrncia (2 episdios em cinco anos)
Durao:
3 anos: depresso recorrente e episdio prvio ao actual ocorreu <5 anos ou remisso
difcil de atingir; distimia
5-10 anos (ou indefinidamente): nos de risco maior, sobretudo quando 2-3 tentativas
de paragem da medicao resultaram num episdio depressivo no ano seguinte
Indicadores prognsticos de recorrncia: 3 episdios de depresso major, sintomas residuais
na remisso, episdios prvios de longa durao e cronicidade, gravidade dos episdios
(comportamentos suicidas e psicose), incio precoce da doena afectiva, distimia comrbida
(depresso dupla), recidiva aps descontinuao da medicao, episdio prvio recente (<1

45

ano), abuso de substncias concomitante, perturbaes de ansiedade comrbidas, histria


familiar de pert. depressiva major com internamento em familiares de 1 grau.
Deve-se continuar a mesma medicao na mesma dose usada a fase aguda e continuao para
preveno da recorrncia. Os frmacos: tricclicos, iMAO, SSRI ou ltio so eficazes na
manuteno (A), carbamazepina menos (C). Profilaxia a longo prazo com ltio pode reduzir a
suicidalidade (C). Carbamazepina tambm foi estudado, com resultados modestos. ECT de
manuteno para aqueles que responderam a fase aguda e de continuao e para aqueles
cuja medicao contra-indicada ou no obteve resposta na fase de manuteno.
Tratamento inclui psicoeducao, psicofarmacologia e monitorizao da adeso, e por vezes
psicoterapia adjunta.
Episdios depressivos subsindromticos (depresso minor/depresso SOE) sem estudos
suficientes que gerem orientaes clnicas.
A descontinuao de antidepressivos e ltio aps utilizao de longo-prazo (>6 meses) deve
ser gradual, pelo menos durante 4-6 meses. Quando os sintomas depressivos recorrem aps
descontinuao, deve ser usada a dose mxima.

46

Dx diferencial de recorrncia: abuso de substncias oculto, doena fsica oculta (ex doena
tiroideia), no adeso medicao, eventos de vida adversos
Se doentes tiverem um episdio depressivo a fazerem estabilizador ou antidepressivo de
manuteno, podem beneficiar de optimizao do tratamento: aumento dos nveis sricos
para o limite superior, adicionar da T3 se a funo tiroideia estiver em baixa, sobretudo nos
doentes a fazer ltio; psicoterapia. Se no melhorarem com optimizao, ento o tratamento
de fase aguda deve avanar.
Tratamento da distimia: 2/3 anos de antidepressivos, sem diferena de classes na eficcia,
mas novos melhor tolerados, doses as mesmas que para depresso



BENZODIAZEPINAS


Interaes (metabolizao via CYP2C e CYP3A4)
lcool+bzp
Antagonistas canais de Ca2+ + bzp (Diltiazem aumenta os nveis de diazepam,
provavelmente por inibio CYP3A4 (n=13). Baixar a dose de bzp, vigiar a sedao)
Clozapina + Bzp (algumas bzp diazepam, clonazepam, oxazepam, lorazepam -podem
aumentar os nveis de clozapina)
Levodopa + bzd estas podem antagonizar o efeito da levodopa

Cetoconazol/itraconazol + bzd


ANSIOLTICOS

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vida longa
CLORODIAZEPXIDO paxium
vida: 24 a 48h
Indicaes: Pert de ansiedade | Sintomas de ansiedade | ansiedade e apreenso pr-
operatria | abstinncia do lcool
Efeitos adversos: = + sedao (3/4)
Forma: 5 e 10mg, cp
Posologia: 30mg em 3 administraes
Vantagens: menor potencial de abuso (incio de ao mais lento)


CLOBAZAM castilium
vida: 12-60h
Forma: cp 10 e 20mg
Posologia: 20mg em 2 administraes, pode atingir-se os 80mg

FLURAZEPAM morfex, dalmadorm
vida: 24 a 100h
Indicaes: insnia caracterizada por dificuldade em adormecer, acordares frequentes e/ou
despertar precoce | insnia recorrente ou maus hbitos de higiene de sono | situaes
mdicas agudas ou crnicas que requeiram um sono descansado
Efeitos secundrios: mm que bdz + sedao (3/4) + maior propenso para causar reaes
paradoxais, como desinibio, hostilidade, inquietao ( vida mais curta)
Forma: cps 15 e 30mg
Posologia: 15-30mg/d
Populaes especiais:
Insuficincia renal: 15mg/d
Insuficincia heptica: 15mg/d
Pert. cardacas: pode ser usada

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Idosos: 15mg/d
Crianas e adolescentes: eficcia e segurana no estabelecida
Gravidez: categoria X (evidncia positiva de leso fetal; contra-indicada na gravidez)
(vide alprazolam)
Amamentao: recomendado descontinuar ou biberon
Vantagens potenciais: insnia transitria (como tem uma vida maior que outros hipnticos,
menor a probabilidade de provocar insnia rebound na descontinuao)
Desvantagens potenciais: insnia crnica (tende a acumular-se com o tempo) | evitar nos
idosos (por acumulao de flurazepam e seus metabolitos activos, pode causar alguma
sedao diurna e/ou perturbao das funes cognitivas/motoras, e pode progredir com o
tempo) | pode no ser to eficaz na primeira noite como nas seguintes
Sintomas alvo: tempo para o incio do sono | tempo total de sono | acordares nocturnos



DIAZEPAM valium, bialzepam, unisedil, metamidol, stesolid
vida: 20-50h
Indicaes: Pert ansiedade P. pnico (A2) | pert ansiedade generalizada (A2)| sintomas de
ansiedade (curto prazo) | agitao aguda, tremor ou delirium tremens na abstinncia do lcool
| espasmo muscular esqueltico | espasticidade por doena do neurnio motor | atetose |
sndrome de stiffman | epilepsia (adjuvante) | ansiedade durante endoscopia | alvio da
ansiedade antes da cardioverso | tratamento inicial de status epilepticus | insnia
|ansiedade associada com depresso | pert disfrica premenstrual | sndrome do clon
irritvel e outros sintomas somticos associados com pert de ansiedade | insnia | mania
aguda (adjuvante) | psicose aguda (adjuvante)
Mecanismo de ao: (vide alprazolam)
Efeitos secundrios: sedao (3/4) (vide alprazolam)
Forma: susp oral 0,4mg/mL | cp 3, 5,6, 10mg | sol parentrica 10mg/2mL | sol rectais 2,5 a
5mg/2,5mL
Posologia:
Ansiedade, espasmo muscular, epilepsia 2-10mg, 2 a 4x/d
Abstinncia do lcool 10mg 3 a 4x/d no 1dia, depois reduzir para 5mg 3 a 4x/d

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Descontinuao: Reduzir 2mg cada 3 dias. Nos casos difceis, lentificar a titulao depois das
20mg/d, reduzindo 0,5mg-1mg cada semana ou menos. Nos casos difceis, 1% cada 3-4 dias
Precaues: (vide alprazolam)
Contra-indicaes: glaucoma de ngulo-fechado
Populaes especiais:
Insuficincia renal: dose inicial 2 a 2,5mg, 1-2x/d, aumentar gradualmente
Insuficincia heptica: dose inicial 2 a 2,5mg, 1-2x/d, aumentar gradualmente
Pert. cardacas: bzp foram usadas para tratar ansiedade associada a EAM, adjunto em
emergncias CV
Idosos: dose inicial 2 a 2,5mg, 1-2x/d, aumentar gradualmente
Crianas e adolescentes: 1-2,5mg, 3-4x/d, aumentar gradualmente; rectal:mais de 2
anos
Gravidez: categoria D (evidncia positiva de leso fetal; benefcios potenciais podem
ainda assim justificar o seu uso na gravidez) (vide alprazolam)
Amamentao: recomendado descontinuar ou biberon
Vantagens principais: incio rpido de ao | disponibilidade de sol oral, rectal e injectvel |
a primeira opo para tratar o status epilepticus | tb popular nos espasmos musculares | na
abstinncia do lcool | pode prevenir os pesadelos, porque suprime o estadio 4 do sono | bzd
habitualmente escolhida no manejo da dependncia de bzd (porque tem vida maior)
Desvantagens principais: euforia pode levar ao abuso | abuso de substncia nos txd |pode ser
sedativo em doses necessrias para tratar pert ansiedade moderada a grave | associado a
prolongamento e deteriorao dos sintomas de delirium
Sintomas alvos: ataques de pnico, ansiedade, incidncia de convulses (adjunto), espasmos
musculares

CLONAZEPAM rivotril
vida 30-40h
Indicaes: Pert pnico (com ou sem agorofobia) (A2)| Sndrome de Lennox-Gastaut|
convulses acinticas | convulses mioclnicas | ausncia | perturbao do sono REM | outras
epilepsias | insnia |mania aguda (C1,4) (adjuvante) | psicose aguda (adjuvante) | pert
ansiedade social (B3)
Mecanismo de ao: (vide alprazolam)
Efeitos secundrios: (vide alprazolam) alopcia, convulses grande mal

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Forma: sol oral 2,5mg/mL | cp 0,5mg, 2mg (doses so o dobro do alprazolam 1mg alp=2mg
clonazepam)
Posologia:
Convulses: 0,5mg 3x/d, mximo 20mg/d
Pert pnico: 0,5-2mg/d. Comear com 0,25mg dividido em 2 doses, aumentar at 1mg
aps 3dias. Dosear 2x/d ou 1x/d ao deitar. Mximo 4mg/d
Descontinuao: mais fcil a descontinuao que com outras bzd
Precaues: (vide alprazolam), pode causar grande mal epileptico em doentes com mltiplas
convulses?
Contra-indicaes: (vide alprazolam), doena heptica grave
Populaes especiais:
Insuficincia renal: dose deve ser reduzida
Insuficincia heptica: dose deve ser reduzida, no usar na doena heptica grave
Pert. cardacas: bzp foram usadas para tratar ansiedade associada a EAM
Idosos: dose menores e monitorizao
Crianas e adolescentes: doses menores e monitorizao
Gravidez: categoria D (evidncia positiva de leso fetal; benefcios potenciais podem
ainda assim justificar o seu uso na gravidez) (vide alprazolam)
Amamentao: recomendado descontinuar ou biberon
Vantagens potenciais: incio rpido de ao | menor sedao que outras bzp | maior durao
de ao que outras bzp | disponibilidade em soluo oral | menor potencial de adio que
outras bzp | fcil de desmamar por vida mais longa
Desvantagens potenciais: desenvolvimento de tolerncia, sobretudo na epilepsia por doses
maiores | indivduo com abuso de substncia
Sintomas alvo: frequncia e durao das convulses, petit mal, ataques de pnico, ansiedade


intermdia (at 24h)
ALPRAZOLAM xanax, xanax xr
vida: 12-15h, durao biolgica menor (por isso dosagem 3x/d)

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Indicaes: Pert pnico (A2)| Pert ansiedade generalizada (A2) | outras pert ansiedade | pert
disfrica premenstrual | sndrome do clon irritvel e outros sintomas somticos associados
com pert de ansiedade | insnia | mania aguda (adjuvante) | psicose aguda (adjuvante)
Mecanismo de ao: liga-se a receptores bzd no complexo canal GABA-A-Cl; promove os
efeitos inibitrios do GABA, promove a condutncia de Cl, inibe a actividade neuronal nos
circuitos do medo na amgdala e providencia benefcios teraputicos nas perturbaes de
ansiedade
Testes: em doentes com epilepsia, doena mdica concomitante e/ou polimedicao, enzimas
hepticas e hemograma pode ser prudente
Efeitos secundrios: sedao (2/4) (alprazolam XR menos sedativo), fadiga, depresso,
tonturas, ataxia, discurso arrastado, fraqueza, esquecimentos secundrio a dificuldades nas
aprendizagem (amnsia antergrada afecta a memria de trabalho), confuso, reaes
paradoxais (hiperexcitabilidade, hiperactividade, desinibio, agressividade, inquietao),
alucinaes (raro), mania (raro), hipotenso (raro), hipersalivao, boca seca | depresso
respiratria, especialmente quando tomados com outros depressores do SNC em overdose,
disfuno heptica (raro), renal (raro), e discrasias sanguneas (raro), inibio do sono REM,
afecta a capacidade de conduo
Forma: cp 0,25, 0,5, 1, 2 mg; cp liber prolongada 0,5, 1, 2, 3mg
Posologia: (dose cerca de 10% do diazepam)
Ansiedade 1-4mg/d. Iniciar 0,75 a 1,5mg/d divididas em 3 doses, aumentar cada dose
3-4 dias at o efeito ser atingido; dose mxima 4mg/d
Pert pnico 5-6mg/d (XR 3-6mg/d). Iniciar 1,5mg/d divididas em 3 doses, aumentar
1mg/d em cada 3-4dias at 4mg/d, mas pode ser necessrio chegar aos 10mg/d. Na
forma XR, comear 0,5-1mg/d numa nica toma de manh, podendo ser aumentada
1mg/d cada 3 a 4 dias, dose mxima 10mg/d.
Overdose: mortes em monoterapia ou combinao com lcool; sedao, confuso, ataxia,
diminuio dos reflexos, coma
Uso longo-prazo: risco de dependncia, particularmente por perodos de tratamento superior
a 12 semanas (guidelines aconselham 4 semanas durao mxima de tratamento; sintomas
de privao podem ocorrer aps 4-6 semanas de uso contnuo) e especialmente em indivduos
com hx de abuso de substncias. Uso intermitente pode tambm ajudar a reduzir problemas
de tolerncia e dependncia. Mas tolerncia aos efeitos ansiolticos so raros no longo-prazo.
Sintomas de abstinncia: rigidez, fraqueza, pert GI, parestesias, sintomas gripais, pert visuais,
ansiedade, insnia, pesadelos (reboud de sono REM), despersonalizao, reduo da memria
e concentrao, iluses/alucinaes, depresso
Descontinuao: risco de convulses se paragem de dose>4mg/d ou doentes com hx de
convulses ou TCE. Titulao de 0,5mg cada 3 dias para reduzir os efeitos. Para os casos mais

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difceis, reduzir 0,25mg cada semana ou menos. Nos piores casos, reduzir a dose 1% cada 3
dias dissolvendo em 100mL de sumo de fruta e dispensando 1mL cada 3-7 dias.
Interaes: (vide em cima)
Precaues: mudanas de dose devem ser feitas em colaborao com o prescritor | usar com
cautela em doentes com doena pulmonar (casos raros de morte aps incio de bzd em
doentes com insuficincia pulmonar grave) | hx de abuso de lcool ou outras substncias
aumenta o risco de dependncia | hipomania ou mania ocorreram em doentes depressivos a
tomar alprazolam | usar com extrema cautela em doentes com apneia obstrutiva do sono |
pode dar reaes paradoxais e est associado a doses altas, mais frequentes nas pert controlo
dos impulsos, debilidade, pert neurolgicas ou degenerativas, jovens, idosos; associado a bzd
de vida curta; so reconhecidas pelos outros mas no reconhecidas pelo prprio
habitualmente
Contra-indicaes absolutas: glaucoma de ngulo fechado, doentes a tomar cetoconazol ou
itraconazol
Populaes especiais:
Insuficincia renal: usar com cautela
Insuficincia heptica: deve-se comear com uma dose mais reduzida (0,5-0,75mg/d
em 2 ou 3 doses divididas)
Pert. cardacas: bzp foram usadas para tratar ansiedade associada a EAM
Idosos: deve-se comear com uma dose mais reduzida (0,5-0,75mg/d em 2 ou 3 doses
divididas)
Crianas e adolescentes: eficcia e segurana no estabelecida, mas frequentemente
usado
Gravidez: categoria D (evidncia positiva de leso fetal; benefcios potenciais podem
ainda assim justificar o seu uso na gravidez); aumento de defeitos fetais, sobretudo no
1 trimestre, como fenda palatina, estenose pilrica, atrsia, baixo peso nascena;
deve ser descontinuada com titulao durante a gravidez, crianas podem experienciar
sndrome de abstinncia, flacidez neonatal, convulses, mesmo ligeiras, podem causar
leso ao feto ou embrio
Amamentao: recomendado descontinuar ou biberon
Potenciais vantagens: incio rpido de ao | menos sedativo que outras bzd | disponibilidade
da formulao XR com maior durao de ao, maior ainda que o clonazepam
Potenciais desvantagens: euforia pode levar ao abuso | abuso especialmente preocupante em
indivduos com abuso de substncias, passado ou presente
Sintomas alvo: ataques de pnico, ansiedade

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LORAZEPAM lorenin, lorsedal, ansilor
vida= 10-20h, durao clnica menor que biodisponibilidade (intermdia)
Indicaes: Pert ansiedade | Pert. pnico (A2)| pert ansiedade generalizada (A2) | sintomas de
ansiedade associada a sintomas depressivos | tratamento inicial do status epilepticus | pr-
anestesia | insnia | espasmo muscular | psicose abstinncia lcool | cefaleias | pert pnico |
mania aguda (C1,4) (adjuvante) | psicose aguda (adjuvante) | delirium (com haloperidol) |
catatonia (1linha)
Efeitos adversos: mm que bzp + sedao (3/4)
Formas: cp 1, 2,5 e 5mg
Posologia:
2-3mg/d em 2 a 3 doses. Mximo 10mg/d
Agitao associada a delirium: 0,25-1mg cada 2-4 horas, conforme necessrio, mximo
3mg/d; no entanto associado a agravamento do delirium
Catatonia: at 4mg/d; se ausncia de resposta ao fim de 2-3 dias dar dose alta de 8-
24mg/d; se ausncia de resposta ao fim de 3-4 dias, iniciar ECT)
Populaes especiais:
Insuficincia renal: dose inicial 1-2mg/d, 2-3x/d
Insuficincia heptica: dose inicial 1-2mg, 2-3x/d; por causa da vida curta e
metabolitos inactivos, preferida na doena heptica
Pert. cardacas: bzp foram usadas para tratar ansiedade associada a EAM, adjunto em
emergncias CV
Idosos: dose inicial 1-2mg/d em 2 a 3 doses
Crianas e adolescentes: eficcia e segurana no estabelecida at aos 12 anos
Gravidez: categoria D (evidncia positiva de leso fetal; benefcios potenciais podem
ainda assim justificar o seu uso na gravidez) (vide alprazolam)
Amamentao: recomendado descontinuar ou biberon
Vantagens: incio rpido de ao | usado na anestesia para induzir amnsia antergrada pr-
operatria | por causa da vida curta e metabolitos inactivos, preferida na doena heptica
| preferida tambm no tratamento do delirium (predio da biodisponibilidade quando
dado em forma IM) | uma das bzd preferidas para tratar a agitao associada a psicose,
doena bipolar e outras pert, sobretudo no internamento

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Desvantagens potenciais: euforia pode levar a abuso (maior potencial dependncia)| mais
sedativa que outras bzd

CLOXAZOLAM olcadil, cloxam
vida:
Forma: cp, 1 e 2mg
Indicaes: ?
Posologia: 3 a 6mg em 3 administraes, mximo 12mg.

OXAZEPAM serenal
vida: 3-21h (intermdia)
Indicaes: ansiedade | ansiedade associada a depresso | abstinncia do lcool
Efeitos adversos: (vide alprazolam) + sedao (3/4)
Forma: cp 15, 50mg
Posologias:

Ansiedade ligeira a moderada- 30-60mg/d em 3 a 4 doses divididas

Ansiedade grave, ansiedade associada abstinncia de lcool: 45-120mg/d em 3 a 4


doses divididas

Contra-indicaes absolutas: glaucoma de ngulo-fechado


Populaes especiais:
Insuficincia renal: usar com cautela, os nveis do frmaco podem aumentar
Insuficincia heptica: usar com cautela, os nveis do frmaco podem aumentar; por
causa da vida curta e metabolitos inactivos, preferida na doena heptica
Pert. cardacas: bzp foram usadas para tratar ansiedade associada a EAM, adjunto em
emergncias CV
Idosos: dose inicial 30mg/d em 3 doses, pode ser aumentado at 60mg/d
Crianas e adolescentes: eficcia e segurana no estabelecida at aos 6 anos
Gravidez: categoria D (evidncia positiva de leso fetal; benefcios potenciais podem
ainda assim justificar o seu uso na gravidez) (vide alprazolam)

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Amamentao: recomendado descontinuar ou biberon


Vantagens potenciais: incio rpido de ao | doentes com doena heptica (por ter uma
vida curta e metabolitos inactivos)
Desvantagens: euforia pode levar a abuso | abusadores

CETAZOLAM unakalm
Forma: caps, 15, 30mg
Posologia: 30mg em 2 administraes. Pode atingir-se 60mg

MEXAZOLAM sedoxil
Indicaes: ansiedade
Forma: cp 1mg
Posologia: 1-3mg em 1 a 3 administraes

ESTAZOLAM kainever
vida 10-24 h
Indicaes: insnia caracterizada por dificuldade em adormecer, acordares frequentes e/ou
despertar precoce | insnia recorrente ou maus hbitos de higiene de sono
Efeitos secundrios: mm que bdz + sedao (3/4)
Forma: cp 2mg
Posologia: 1 a 2 mg ao deitar, comear com 1mg
Descontinuao: pode ser necessrios vrios meses. Retirar 1% de 100mL cada 3 a 7 dias
Populaes especiais:
Insuficincia renal: cautela
Insuficincia heptica: cautela
Pert. cardacas: pode ser usada
Idosos: no necessrio, em debilitados, comear com 0,5mg/d
Crianas e adolescentes: eficcia e segurana no estabelecida

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Gravidez: categoria X (evidncia positiva de leso fetal; contra-indicada na gravidez)


(vide alprazolam)
Vantagens potenciais: insnia transitria
Desvantagens potenciais: fumadores (podem necessitar de uma dose maior) | tolerncia
(evitar usar mais que 10 dias ou menos que metade das noites num ms)
Sintomas alvo: tempo para o incio do sono | tempo total de sono | acordares nocturnos


TEMAZEPAM normison
vida: 8 a 15h
Indicao: tratamento de curto-prazo da insnia
Forma: cps mole 20mg
Posologia: 10 a 20mg ao deitar. lentamente absorvido, por isso administrar 1 a 2 horas antes
do deitar, pode-se aumentar para 30mg.
Vantagens potenciais: doentes com insnia intermdia - despertares nocturnos (devido
absoro intestinal lenta, excepto se a dose for tomada 1 a 2 horas mais cedo) | preferida na
doena heptica a outras bzd, por ter vida curta
Desvantagens potenciais: doentes com insnia inicial | insnia rebound mesmo na
descontinuao



BROMAZEPAM bromalex, lexotan, ultramidol
Forma: cp 1,5 mg, 3mg, 6mg, 12mg
Posologia: 3 a 18mg/d em vrias administraes


vida ultra-rpida
MIDAZOLAM dormicum
vida: 2-6 horas

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Forma: cp 20mg | sol injectvel


Posologia:
via oral: at 20 mg;
sedao consciente: 0,07-0,08 mg/kg, IM, 30 a 60 minutos antes da interveno ou 1 a 1,5 mg
IV, podendo repetir-se aps 2 minutos;
em doentes intubados: 0,05 a 0,2 mg/kg/hora por infuso contnua
Indicaes: sedao em doentes peditricos | sedao (na anestesia) | ansioltico pr-
operatrio | amnsia induzida por frmacos
Vantagens potenciais: incio rpido | formas parentricas | recuperao rpida (2 a 6 horas) |
Desvantagens potenciais: pode ser sobresedativo


TRIAZOLAM halcion (retirado do mercado no RU)
vida: 1,5 a 5 horas
Indicao: tratamento de curto-prazo da insnia
Forma: cp 0,25mg
Posologia: comear com 0,125 a 0,25mg/d ao deitar, aumentar at 0,5mg/d
Efeitos: amnsia antergrada mais proeminente
Potenciais vantagens: por ter vida curta, pode ser prefervel em doentes com doena
heptica
Desvantagens potenciais: interaes medicamentosas, sobretudo com o lcool | doentes com
insnia terminal | risco maior de amnsia antergrada, alucinaes ou comportamentos
inusitados


ZOLPIDEM stilnox, cymerion

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vida: 2,5h
Mecanismo de ao: agonista do subtipo alfa1 do receptor GABA-A, promove as aes
inibitrias do GABA ao nvel sedativo com maior selectividade que outros aes do GABA;
promove a condutncia de cloreto; aes inibitrias no centro do sono
Indicao: tratamento de curto prazo da insnia
Efeitos secundrios: sedao (3/4), tonturas, ataxia, amnsia dose dependente,
hiperexcitabilidade, nervosismo, alucinaes (raro), diarreia, nusea, cefaleias, depresso
respiratria
Posologia: 10mg/d ao deitar durante 7 a 10 dias
No absorvido to rapidamente quando tomado com alimentos, doentes com IMC baixo
pode requerer doses de 5mg
Interaes (metabolizao via CYP3A4): sem relevantes
Precaues: alguns doentes exibem cognies e comportamentos anormais (depressivo,
desinibido), agravamento da ideao suicida, extrema cautela na disfuno respiratria e
apneia obstrutiva, amnsia temporria com dose maiores que 10mg/d
Contra-indicaes: apenas alergia a zolpidem
Populaes especiais:
Insuficincia renal: no necessrio ajuste de dose
Insuficincia heptica: 5mg/d
Pert. cardacas: sem dados
Idosos: 5mg/d
Crianas e adolescentes: eficcia e segurana no estabelecida
Gravidez: categoria B (estudos em animais no mostraram efeitos adversos; sem
estudos controlados em humanos); crianas que tomaram hipnticos sedativos na
gravidez podem ter sintomas de abstinncia, e flacidez neonatal

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Amamentao: descontinuar ou biberon


Vantagens potenciais: doentes que requerem tratamento a longo-prazo | pode ser preferido
em relao s bzp por incio rpido de ao, durao curta de efeito e perfil de segurana |
provvel menor dependncia que bzd
Desvantagens potenciais: mais caro
Sintomas alvo: tempo para iniciar o sono, tempo total de sono, acordares nocturnos


OUTROS FRMACOS USADOS NA ANSIEDADE
BUSPIRONA ansiten, busanasil, buscalma, itagil
vida: 3 a 4 h
Mecanismo de ao: agonista parcial 5-HT1A; ao nvel ps-sinptico pode diminuir a
actividade da serotonina e contribuir para as aes ansiolticas, aes agonistas parciais ao

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nvel pr-sinptico podem aumentar a actividade serotoninrgica contribuindo para as aes
antidepressivas, estabilizador da serotonina
Indicaes: manejo perturbaes da ansiedade | tratamento de curto-prazo de sintomas de
ansiedade | pert ansiedade generalizada (D5) | ansiedade mista e depresso | tratamento de
depresso resistente (adjunto)
Farmacocintica: demora 2 a 4 semanas a fazer efeito, se no resultar 6-8 semanas, pode
ser necessrio aumentar a dose ou mudar
Efeitos adversos: tonturas, cefaleias, nervosismo, sedao (2/4, sobretudo com doses sup a
20mg/d), excitao, alopcia, sintomas cardacos (raro)
Forma: cp 5 e 10mg
Posologia:
dose habitual: 20-30mg/d
inicialmente 15mg em 2/d; aumentos de 5mg/d cada 2 a 3 dias at eficcia desejada;
dose mxima 60mg/d
Overdose: sem mortes; sedao, tonturas, miose, nuseas, vmitos
Descontinuao: no necessria
Interaes:
iMAO+buspirona
Precaues: sem
Contra-indicaes: iMAO
Populaes especiais:

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Insuficincia renal: cautela, no recomendado na grave


Insuficincia heptica: cautela, no recomendado na grave
Pert. cardacas: foi usada para tratar a hostilidade em doentes cardacos
Idosos: alguns doentes toleram melhor doses mais baixas
Crianas e adolescentes: seguro
Gravidez: Gravidez: categoria B (estudos em animais no mostraram efeitos adversos;
sem estudos controlados em humanos); no geralmente recomendado, mas pode ser
uma alternativa mais segura
Amamentao: se criana ficar irritada ou sedada, descontinuar ou biberon
Potenciais vantagens: perfil de segurana | ausncia de dependncia e abstinncia | ausncia
de disfuno sexual ou ganho de peso | menos efeitos secundrios que bzd
Desvantagens potenciais: demora 4 semanas a fazer resultado | pode ter menos eficcia
ansioltica que bzd nalguns doentes
Sintomas alvo: ansiedade


GABAPENTINA neurontin
vida: 5-7 h


Mecanismo de ao: ligando delta alfa 2 dos canais de Ca2+ sensveis voltagem; liga-se aos
canais de Ca2+ sensveis voltagem (unidade delta alfa-2), o que reduz a conduo de clcio
intracelular e a actividade neuronal
Indicaes: crises parciais | nevralgia ps-herptica | dor neuroptica/crnica | fibromialgia
(adjunto) | ansiedade (adjunto) | doena bipolar (adjunto) ? | pert ansiedade social (B3, 2
linha) | abstinncia alcolica

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Efeitos secundrios: sedao (3/4)*, tonturas, ataxia, fadiga, nistagmo, tremor, vmitos,
dispepsia, diarreia, boca seca, obstipao, ganho de peso (2/4), viso turva, edema perifrico,
em crianas<12 anos hostilidade, labilidade/depresso, hipercinsia, pert pensamento,
ganho de peso, psicose (raro)
*relacionada com a dose
Forma: cp 100, 300, 400, 600, 800 mg
Posologia:

900-1800/d em 3 doses divididas


comear com 300mg no 1 dia, aumentar para 600mg em duas doses no 2 dia,
aumentar para 900mg em 3 doses no 3 dia; em alternativa iniciar com 900mg/d em 3
doses

Interaes:

Contraceptivos orais+gabapentina ?

Precaues: efeitos depressores com outros depressores do SNC (lcool, iMAO, outros
anticonvulsivantes); tonturas e sedao podem aumentar o risco de quedas nos idosos;
desenvolvimento de tumores ou agravamento de tumores em humanos, o significado clnico
desconhecido
Contra-indicaes: alergia a gabapentina
Populaes especiais:
Insuficincia renal: excreo renal, por isso pode ser necessrio reduzir a dose
TFG<16 (100-300mg/d numa dose), TFG=16-29(200-700), TFG=30-59(400-1400mg/d
em duas doses); pode ser necessrio aumentar a dose na hemodilise
Insuficincia heptica: provavelmente utiliza-se dose normal
Pert. cardacas: sem recomendaes especficas
Idosos: mais susceptveis a efeitos adversos
Crianas e adolescentes: aprovado na epilepsia
Gravidez: categoria C (estudos animais mostram efeitos adversos, sem estudos
controlados em humanos); uso em mulheres de idade frtil requer avaliao dos
riscos/benefcios | a ausncia de eficcia convincente favorece a descontinuao do
tratamento do tratamento
Amamentao: recomendado descontinuar ou biberon
Vantagens potenciais: dor crnica neuroptica | perfil de efeitos secundrios tolervel |
poucas interaes farmacolgicas | doena bipolar resistente ao tratamento

63

Desvantagens potenciais: pouca documentao de eficcia nas indicaes off-label,


especialmente na doena bipolar | requer 3 doses por dia
Sintomas alvo: convulses, dor, ansiedade


PREGABALINA lyrica
vida: 5-7 horas
Mecanismo de ao: ligando delta alfa 2 dos canais de Ca2+ sensveis voltagem; anlogo da
leucina, liga-se a subunidade alfa 2 dos canais de Ca2+ sensveis voltagem, diminuindo o
excesso de actividade neural e libertao de neurotransmissores
Indicaes: neuropatia diabtica perifrica | nevralgia ps-herptica | pert ansiedade
generalizada (A1) | pert ansiedade social (D) | pert pnico | fibromialgia | dor neuroptica
perifrica | adjunto doena bipolar (no justificado)
Efeitos secundrios: sedao (3/4), tonturas, ataxia, fadiga, tremor, disartria, parestesias,
alteraes mnsicas, descoordenao, alterao da ateno, confuso, euforia, irritabilidade,
vmitos, boca seca, obstipao, aumento do apetite, ganho de peso (2/4), flatulncia, viso
dupla, diplopia, edema perifrico, diminuio da libido, disfuno erctil, psicose (raro)
Forma: caps. 25, 50, 75, 100, 150, 200, 225, 300mg

Dose habitual: 150-600mg/d em

Dor neuroptica: iniciar 150mg/d em 2-3doses, aumentar para 300mg/d aps 3-7 dias,
mximo 600mg/d

Habitualmente dado 1/3 o 1/6 da dose de gabapentina, ateno sedao sinrgica; a maioria
dos doentes apenas precisa de tomar pregabalina 2x/d, em doses mais altas a tolerabilidade
melhora com dose tridiria
Overdose: no reportado
Descontinuao: titulao numa semana
Interaes: sem
Precaues: tonturas e sedao aumentam o risco de quedas nos idosos; risco aumentado de
hemangiosarcoma em altas doses nos ratos, mas no nos humanos
Contra-indicaes: se intolerncia galactose, deficincia de Lapp ou malabsoro de glicose-
galactose
Populaes especiais:

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Insuficincia renal: excreo renal, por isso pode ser necessrio reduzir a dose
TFG<15 (25-75mg/d numa dose), TFG=16-29(25-150), TFG=30-59(75-300mg/d em duas
a trs doses); pode ser necessrio aumentar a dose na hemodilise
Insuficincia heptica: no necessrio ajuste de dose
Pert. cardacas: sem recomendaes especficas
Idosos: mais susceptveis a efeitos adversos
Crianas e adolescentes: eficcia e segurana no estabelecidas
Gravidez: categoria C (estudos animais mostram efeitos adversos, sem estudos
controlados em humanos); uso em mulheres de idade frtil requer avaliao dos
riscos/benefcios
Amamentao: recomendado descontinuar ou biberon
Vantagens potenciais: 1 linha na neuropatia diabtica | fibromialgia | pert ansiedade |
melhora a disrupo do sono nalguns doentes | perfil de efeitos secundrios bom | poucas
interaes | mais potente e provavelmente melhor tolerado em altas doses que gabapentina
| incio de ao mais rpido que antidepressivos nas pert. ansiedade (1 semana)
Desvantagens potenciais: requer doses 2-3x/d | ainda no aprovado para pert ansiedade
Sintomas alvo: convulses, dor, ansiedade


MELATONINA circadin
Indicaes: tratamento em monoterapia e a curto prazo de insnia primria caracterizada por
sono de m qualidade, idade>55anos
Efeitos secundrios: cefaleia, faringite, lombalgias, astenia
Forma: cp 2mg
Posologia: 1 cp 1 a 2 horas antes de deitar e depois do jantar
Sintomas alvo: latncia do sono de aumentada


VALERIANA livetan, valdispert
Indicaes: ansiedade, insnia de curta durao
Reaes adversas: cefaleia, sndrome de ressaca matinal, pert GI

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Forma: 45, 125, 270, 450, 500mg


Posologia: 3 a 4cp/d



TRATAMENTO DAS PERTURBAES DE ANSIEDADE
Durao: aps a remisso, que ocorre mais tardiamente para a POC e PTSD, o tratamento
deve manter-se pelo menos durante um ano.
Dose: 75% responde a uma dose baixa de antidepressivo, excepto na POC
No tratamento de manuteno, devem manter-se as mesmas doses que trataram o episdio
agudo.
Bzd devem ser mnimas tanto quanto possvel, mas to altas quanto o necessrio.
Se no h resposta ao tratamento numa dose adequado aps 4-6 semanas (8-12 semanas na
POC ou PSPT), a medicao deve ser mudada.
Se h uma resposta parcial neste perodo, h ainda probabilidade de resposta nas 4-6 semanas
seguintes. Nos idosos a resposta pode ser mais longa. Nalguns doentes psicoterapia cognitivo-
comportamental (terapia de exposio, preveno de resposta) pode ser benfica, mas as
respostas so mais lentas. A questo do switching ou optimizao dos antidepressivos
permanece aberta.
Frmacos+TCC superior a frmacos isoladamente na eficcia nas perturbaes de ansiedade.

PPnico

1 linha (A): SSRI, SNRI (venlafaxina)

2 linha (A): tricclicos (clomipramina, imipramina), bzd

3 linha (B): iMAO (fenelzina)


4 linha (C): mirtazapina, valproato, inositol, ondasetron, bupropion, tiagabina,
vigabatrina, milnaciprano, SSRI+TCA, olanzapina, olanzapina+SSRI, pindolol+SSRI/TCA,
valproato+clonazepam

Resistente ao tratamento: olazapina, fluoxetina+TCA, olanzapina+SSRI |
ltio+clomipramina, valproato+clonazepam

66

No farmacolgicas: CBT+medicao mais eficaz que monoterapia


GAD

1 linha (A1): SSRIs (escitalopram, paroxetina, setralina), SNRI (venlafaxina, duloxetina),
pregabalina, quetiapina (resultados preliminares)

2linha (A2): imipramina, bzd, hidroxizina

3 linha (B): valproato, opipramol, SSRI+antipisctico atpico (olanzapina, risperidona)


SAD

1 linha (A) SSRI (escitalopram, fluvoxamina, paroxetina, setralina), SNRI (venlafaxina)

2 linha (A): iMAO (fenelzina)

3 linha (B): bzd, citalopram, gabapentina

4 linha (C): olanzapina, tranilcipromina, tiagabina, topiramato, levetiracetam

Resistente-tratamento: buspirona+SSRI

No farmacolgico: CBT


Fobia Especfica

1 linha (B): paroxetina

Estratgias no farmacolgicas : CBT


POC
1 linha (A): SSRI (excepto citalopram), clomipramina
2 linha (B): mirtazapina, citalopram
3 linha (C): aripipirazol, nicotina pastilhas, psilocibina
Resistente ao tratamento (C): riluzole, memantina, triptorelina, citalopram+reboxetina,
clomipramina+SSRI, topiramato+SSRI, triptofano+clomipramina, pindolol+SSRI
Estratgias no farmacolgicas: CBT, ECT nos doentes com sintomas especficos
(catatonia, depresso grave), estimulao cerebral profunda

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PSTD

1 linha (A): SSRI (fluoxetina, paroxetina, setralina), SNRI (venlafaxina)

2 linha (B) : amitriptilina, imipramina, mirtazapina, lamotrigina


Resistente ao tratamento: (B) adicionar olanzapina, risperidona | (C1) venlafaxina,
prasozina

Administrao aguda de hidrocortisona (B) na preveno da emergncia de sintomas
ps-traumticos na UCI

3 linha (C): citalopram, escitalopram, fluvoxamina, moclobemide, tianeptina,
quetiapina, olanzapiana, fenitona, carbamazepina, gabapentina, lamotrigina, topiramato,
mementina, T3+SSRI, imipramina+clonidina

Estratgias no farmacolgicas: CBT, debriefing est contra-indicado, estimulao
magntica transcraniana












ESTABILIZADORES DO HUMOR

LTIO priadel
vida: 18-30h

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Mecanismo de ao: altera a sinalizao intracelular atravs da ao de segundos
mensageiros (inositol fosfatidil), modulao de protenas G, inibio sinais a montante (GSK3 e
protena cinase C) na regulao da expresso de factores de crescimento e plasticidade
neuronal, modulao dopaminrgica e serotoninrgica, reduo cido araquidnico, efeitos
neuroprotectores atravs receptores NMDA
Indicaes: episdios manacos da doena bipolar (A2) (monoterapia na mania ligeira a
moderada, combinado com antipsictico na mania grave)| tratamento de manuteno de
doentes bipolares com histria de mania (preveno da recorrncia de mania) (A1) e
manuteno da depresso (embora mais eficaz na preveno de mania) | tratamento de
manuteno na doena bipolar tipo II | depresso bipolar (em monoterapia (D5) ou
combinao com lamotrigina (B3) | adjunto no tratamento da doena depressiva major (A) |
manuteno da doena depressiva major unipolar (A) (adjunto ou monoterapia) |
manuteno na doena esquizoafectiva (C) | unipolar refractria | cefaleias vasculares |
neutropnia | reduo do risco de suicdio a longo prazo (C)
Farmacocintica: demora 1 a 3 semanas a fazer efeito
Efeitos adversos*: ganho de peso (3/4), sedao (3/4), ataxia, disartria, delirium, tremor
(propranolol 20 a 30mg 2-3x/d), problemas de memria, diabetes insipidus nefrognica
(maioria benigno, mas pode dar IRC (33%) no tratamento >15 anos, associado a
litmias>0,8mmol/L), poliria (reversvel a curto/mdio prazo, pode persistir em casos raros
amiloride, tiazida?), polidipsia, nefrite intersticial, sintomas GI (diarreia, nusea, dispepsia,
vmitos), hipotiroidismo (a longo prazo 8-10% vs 0,5-1,8% na populao geral, geralmente
reversvel), hipotiroidismo subclnico (23% vs 10,4% na populao geral), hiperparatiroidismo
(nefrolitase, osteoporose, dispepsia, HTA, IRC), acne, rash, alopcia, leucocitose (usado
nalguns doentes em clozapina), edema, sabor metlico na boca; bradiarritmias, hipotenso,
alteraes do ECG (inverso ou aplanamento da onda T), pseudotumor cerebri (raro),
convulses (raro), disfuno sexual (diminuio do desejo sexual, diminuio da excitao)
*relacionados com a dose
Testes antes de iniciar o tratamento: funo renal (creatinina, TFG), tiroideia, cardaca (ECG
em doentes com factores de risco ou doena cardaca ou com mais de 50 anos), medio do
peso - cada 6 meses | litmia (cada 3 meses) | f. renal cada 6/12 meses

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Formas: blister 100 U, cp libertao libertao modificada


Posologia:
Fase aguda: 1800mg/d em doses divididas. Comear com 300mg 2 a 3x/d e ajustar
dose por nveis plasmticos. Iniciar 400mg/d, aumentar aps nveis sricos semanais
Fase manuteno: 900-1200mg/d em doses divididas
Nveis sricos almejados (anlises devem ser colhidas 10-14 horas depois, 12 mdia,
aps a ltima toma)
Tratamento agudo 0,75 /1,0 a 1,5mEq/L; tratamento crnico 0,6 a 1,2
mEq/L
Profilaxia da doena bipolar: 0,6 a 0,75mmol/L
Optimizao tratamento agudo da depresso unipolar: 0,6 0,8mmol/L (600-
1200 mg/d)
Manuteno na depresso unipolar: 0,5-0,8mmol/L (800-900mg/d)
Descontinuao: num perodo de 3 meses (eventualmente 1ms) se aps manuteno, pois
caso contrrio pode aumentar o risco de recidiva e possivelmente suicdio
Overdose: fatalidades foram reportadas; tremor, disartria, delirium, coma, convulses
(marcadamente pro-convulsivo em doses maiores, em doses teraputicas apenas
ligeiramente pro-convulsivo), instabilidade autonmica
Interaes:
IECAs + Ltio (muitos casos de toxicidade por ltio, especialmente nos idosos.
Desenvolve-se durante vrias semanas. Mecanismos: ltio um activador do sistema
renina-angiotensina; e interaco a nvel celular. Monitorizar atentamente a funo
renal ou usar uma alternativa anti-hipertensora. ARAs podem tambm interagir.)
Tiazidas + ltio (reduzem a clearance renal de ltio e nveis podem aumentar em poucos
dias. Diurticos de ansa so mais seguros)
Aminofilina/Teofilina+ltio (aumento da excreo renal, reduz nveis de ltio. Esta
interaco tem sido usada para tratar a intoxicao por ltio)
AINEs+ltio (inibio da PGE2 renal, reduo do aporte de sangue com reduo da
excreo de ltio. Administrao de um AINEs num doente a fazer teraputica de
manuteno com ltio pode resultar num aumento do ltio e possvel toxicidade. Os
efeitos mximos podem demorar 1 a 2 semanas a desenvolver-se e podem persistir
durante 1 semana aps descontinuao do AINEs)

Evitar: indometacina

Cuidado extra: ibuprofeno, diclofenac, piroxicam

70

Cuidado: celecoxib, etodolac, cetoprofeno, meloxicam, naproeno,


fenilbutazona, rofecoxib

Menor risco: aspirina, sulindac

Precaues: nveis txicos so prximos dos nveis teraputicos | sinais de toxicidade


(litmia>1,5mmol/L): sintomas GI (diarreia, anorexia, vmitos), sintomas neurolgicos (tremor,
ataxia, sonolncia, fraqueza muscular, espasmos, disartria, sedao), delirium, coma,
convulses, instabilidade autonmica, morte; litmia>3mmol/L requer dilise | monitorizar a
desidratao e reduzir a dose se os doentes exibem sinais de infeo, sudao profusa,
diarreia | ateno a interaes e Doena de Addison| monitorizar doena tiroideia | hx de
convulses cuidado
Contra-indicaes: doena renal grave, doena cardiovascular grave, desidratao grave,
depleo de sdio, alergia ao ltio
Populaes especiais:
Insuficincia renal: no recomendado na grave; nefrotxico e libertado
maioritariamente por via renal
Insuficincia heptica: sem indicaes especiais; estabilizador de humor recomendado
Pert. cardacas: no recomendado em doentes com doena cardiovascular grave
Idosos: dose mais baixas para atingir limiar teraputico; podem ser mais sensveis aos
efeitos adversos: neurotoxicidade, incluindo delirium e outras alteraes do estado
mental, podem ocorrer at em doses teraputicas nos idosos e nos doentes com
doena orgnica; doses <0,6mEq/L so geralmente adequadas e recomendadas nos
idosos
Crianas e adolescentes: eficcia e segurana no estabilizada at aos 12 anos;
crianas tendem a ter mais efeitos adversos e mais graves
Gravidez: categoria D (evidncia positiva de leso fetal; ainda assim os benefcios
potenciais podem justificar o seu uso durante a gravidez); risco de defeitos fetais c. de
2-3x superior populao geral, mas provavelmente menor que outros estabilizadores
de humor (p.e. valproato); evidncia defeitos cardacos (especialmente anomalia de
Ebstein 1:1000) em filhos de mes que tomaram ltio durante a gravidez;
administrao de ltio durante o parto associado a hipotonia do recm-nascido; titular
o frmaco na descontinuao; para doentes bipolares, ltio deve ser geralmente
descontinuado antes de gravidezes programadas; para doentes bipolares, dado o risco
de descompensao ps-parto, o ltio deve ser administrado imediatamente aps o
parto, mas isto implica a renncia da amamentao | antipsicticos parecem ser
preferveis ao ltio e anticonvulsivos no tratamento da doena bipolar na gravidez
Amamentao: uma contra-indicao (toxicidade do ltio neonatal: hipotonia,
diarreia e vmitos) | recomendado descontinuar ou biberon | doena bipolar pode
recorrer durante o perodo ps-parto, particularmente se h hx de episdios ps-parto

71

anterior de depresso ou psicose | taxas de recidiva podem ser menores em mulheres


que recebem tratamento para episdios ps-parto de doentes bipolares |
antipsicticos atpicos e valproato parecem ser mais seguros que o ltio durante o
perodo ps-parto na amamentao
Vantagens potenciais: mania eufrica | depresso resistente ao tratamento, como estratgia
de optimizao de antidepressivo (A)| reduz o risco de suicdio (bipolares tipo I, II e
depresso unipolar), parassuicdio e morte por todas as causas em doentes afectivos, a longo-
prazo| funciona bem em combinao com antipsicticos atpicos e/ou estabilizadores do
humor como o valproato
Desvantagens potenciais: incio de ao lento, no habitualmente a primeira escolha em
monoterapia (apenas 1/3 dos doentes responde monoterapia) em doente agitados,
psicticos na mania bipolar (usar como adjunto de antipsicticos, bzd, valproato) |mania
disfrica | mania mista, mania com ciclos rpidos (C) | fase depressiva de doena bipolar |
doentes que no toleram ganho de peso, sedao, efeitos gastrointestinais, efeitos renais e
outros | requer monitorizao sangunea | consumo de substncias | doentes com histria de
m adeso reincio de teraputica associado a menor resposta
Sintomas alvo: humor instvel | mania


VALPROATO depakine, diplexil-R (semi-sdico/divalproato de sdio), depakine chrono



vida: 9 a 16 horas
Mecanismo de ao: bloqueio de canais sdio sensveis voltagem, aumento das
concentraes de GABA por um mecanismo desconhecido, reduz cido araqudico, promove
BDNF, inibe a histona deacistalase (quimioterpico em estudo)
Indicaes: mania aguda e episdios mistos (A1) (e ciclos rpidos) (monoterapia na mania
ligeira a moderada, combinado com antipsictico na mania grave) | crises parciais complexas
que ocorrem isoladamente ou em associao | crises de ausncia simples e complexas |
profilaxia da enxaqueca | tratamento de manuteno de doentes bipolares (B) (sobretudo

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preveno da recorrncia de depresso)| depresso bipolar (B3) (em combinao com


antidepressivos, NICE)| depresso bipolar na doena bipolar II (C1,4) | psicose, esquizofrenia
(adjunto) | na manuteno dos ciclos rpidos tipo II (D) | manuteno na doena
esquizoafectiva (D)
Incio do efeito: alguns dias na mania aguda
Testes antes de iniciar o tratamento: plaquetas e funo heptica (durante os primeiros meses
regularmente, depois 1 a 2x por ano), IMC (6/6 meses, ateno a aumentos superiores a 5%),
lpidos em doentes obesos, valproatmia (sem indicao temporal), ponderar coagulao se
cirurgia planeada ou hx de hemorragias
Efeitos secundrios: sedao (4/4), tremor (at 25% dos doentes, propranolol 20-30mg 2-3x/d),
tonturas, ataxia, astenia, cefaleias, sintomas GI (dor abdominal, nuseas, vmitos, diarreia,
anorexia, obstipao, dispepsia), ganho de peso (3/4), alopcia (pouco habitual,
multivitaminas foriticadas com zinco e selnio podem ajudar a reduzir a alopcia), ovrios
poliqusticos (?=controverso, relacionado provavelmente com ganho de peso, obesidade,
epilepsia), hiperandrogenismo, hiperinsulinemia e desregulao lipdica (?), osteoporose (?,
prevenido com vitamina D 2000/d e clcio 600-1000/d), trombocitopnia, leucopnia,
hepatotoxicidade (raro), pancreatite (raro), teratognico (evitar em mulheres em idade frtil),
psicose (raro), encefalopatia (lentificao, hiperamonmia, vmitos cclicos, letargia, morte)
Forma: xarope (40mg/mL), sol oral (200mg/mL), granulado de libertao modificada, cpsula
de libertao modificada, cp, cp de libertao modificada (depakine chrono + genrico)
Posologia: libertao prolongado apenas 1 administrao (tambm melhor tolerada,
reduzindo efeitos gastrointestinais, sedao e provavelmente alopcia; biodisponibilidade da
libertao prolongada 80% comparado com libertao imediata), enquanto que semi-sdio
(melhora a tolerabilidade gastro-intestinal comparada com genrico) e outras 2x/d (a forma
com que passa a barreia hemato-enceflica o c.valprico)
Mania aguda- 1200 a 1500mg/d; comear com 1000mg/d, aumentar dose
rapidamente, at mximo de 60mg/kg/d
Mania (menos) aguda comear com 250 a 500mg/d, depois titular
Epilepsia iniciar 10 a 15mg/kg/d, aumentar 5 a 10mg/kg/d, mximo 60mg/kg/d
Cefaleias 500 a 1000 mg/d
Overdose: fatalidades foram reportadas; coma, inquietao, alucinaes, sedao, bloqueio
conduo cardaca
Descontinuao: titulao, 1 ms; uma rpida descontinuao pode dar convulses ou
descompensao da doena bipolar
Interaes: (metabolizao complexa: 50% por glucoronidao, 40% oxidao mitocondrial,
10% CYP2C9 e 2C19)

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Antidepressivos tricclicos+valproato (diminuem o limiar convulsivo e podem


antagonizar o efeito anticonvulsivo do valproato tricclicos podem ser aumentados
em 19% pelo valproato)
Beta-lactmicos+valproato (meropenemo rapidamente diminui os nveis de valproato
para nveis sub-teraputicos e mesmo aumentando a dose de valproato os nveis
plasmticos podem no voltar ao normal)
Carbamazepina+valproato (reduzir nveis de valproato)
Lamotrigina+valproato (reduzir lamotrigina em 50%, lamotrigina geralmente no
afecta significativamente os nveis de valproato, mas pode potenciar a encefalopatia
hiperamonmica do valproato; valproato pode duplicar os nveis de lamotrigina
aumentando a probabilidade de rash)
Aspirina+valproato (alta ligao s protenas, aumenta a fraco livre de valproato.
Monitorizar sinais de toxicidade do valproato ataxia, nistagmo, tremor, tonturas- e
ajustar a dose se necessrio)
Varfarina+valproato (ligao s protenas plasmticas, caso reportado de INR
rapidamente aumentado para 3,9 aps dose nica de valproato monitorizao)
Precaues: estar alerta aos sinais de hepatotoxicidade: mal-estar, fraqueza, letargia, edema
facial, anorexia, vmitos, ictercia | estar alerta aos sinais de pancreatite: dor abdominal,
nuseas, vmitos, anorexia | teratogenicidade, nomeadamente defeitos do tubo neural,
defeitos cognitivos | sonolncia pode ser mais comum nos idosos e pode estar associada a
desidratao, reduo do aporte nutricional, perda de peso, requerendo doses menores ou
titulao mais lenta | uso em doentes com trombocitopnia no recomendado, os doentes
devem reportar equimoses fceis e hemorragias | avaliar doenas bioqumicas do ciclo da
ureia, como transcarbamilsase ornitina, que se podem associar a encefalopatia no explicada
(lentificao, hiperamonmia, vmitos cclicos, letargia, morte)
Contra-indicaes absolutas: pancreatite | doena heptica grave | doena do ciclo da ureia
Populaes especiais:
Insuficincia renal: no necessrio ajuste de dose
Insuficincia heptica: contra-indicado
Pert. cardacas: no necessrio ajuste de dose
Idosos: reduzir a dose inicial e titular lentamente, dose geralmente menor que nos
adultos saudveis; sedao pode ser mais comum e associada a desidratao, reduo
do aporte nutricional, perda de peso
Crianas e adolescentes: no recomendado <10 anos
Gravidez: categoria D (evidncia positiva de leso fetal; ainda assim os benefcios
potenciais podem justificar o seu uso durante a gravidez; uso durante o 1 trimestre

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pode aumentar o risco de defeitos do tubo neural (pe. espinha bfida) ou outras
anomalias congnitas; uso em mulheres em idade frtil requer avaliar os benefcios
para a me e os riscos para o feto; se o frmaco for continuado, dar doses mximas de
1000mg/d e monitorizar parmetros da coagulao e avaliar defeitos fetais; se o
frmaco for continuado, dar folato 1mg/d (5mg/d Maudsley) precocemente na
gravidez para reduzir os defeitos no tubo neural; se continuado o frmaco, considerar
vitamina K durante as ltimas 6 semanas de gravidez para reduzir o risco de
hemorragia; titular se descontinuao convulses, mesmo minor, podem lesionar o
feto; para doentes bipolares, o valproato deve ser geralmente descontinuado antes de
gravidezes programadas; para doentes bipolares, dado o risco de descompensao
ps-parto, estabilizadores de humor (incluindo o valproato) devem ser administrado
imediatamente aps o parto | antipsicticos parecem ser preferveis ao ltio e
anticonvulsivos no tratamento da doena bipolar na gravidez
Amamentao: seguro na amamentao | doena bipolar pode recorrer durante o
perodo ps-parto, particularmente se h hx de episdios ps-parto anterior de
depresso ou psicose | taxas de recidiva podem ser menores em mulheres que
recebem tratamento para episdios ps-parto de doentes bipolares | antipsicticos
atpicos e valproato parecem ser mais seguros que o ltio durante o perodo ps-parto
na amamentao
Vantagens potenciais: fase manaca da DB (trata melhor e previne melhor episdios manacos
que depressivos)| funciona bem em combinao com ltio e/ou antipsicticos atpicos |
doente cuja monitorizao teraputica seja desejvel | 1 linha para estados mistos ou ciclos
rpidos (C) (mas habitualmente a associao com ltio necessria) | utilizado para tratar
agressividade, agitao e impulsividade em vrias patologias
Desvantagens potenciais: fase depressiva da DB | doentes incapazes de tolerar sedao e
ganho de peso | mltiplas interaes farmacolgicas | mltiplos efeitos adversos | grvidas,
mulheres em idade frtil
Sintomas alvo: humor instvel, incidncia de cefaleias, incidncia de crises parciais complexas




CARBAMAZEPINA tegretol, tegretol cr

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vida: 12-17 h, na libertao modificada 35 a 40h
Mecanismo de ao: bloqueio e interao com os canais de sdio dependentes da voltagem,
inibe a libertao de glutamato, efeitos anticolinrgicos ligeiros
Indicaes: crises parciais com sintomatologia complexa | grand mal | padro misto de
convulses | dor neuroptica associada a nevralgia do trigmio | fase manaca e mista (e ciclos
rpidos) (gr2) | depresso bipolar | manuteno na doena bipolar (preveno da recorrncia
de mania) (B) | manuteno na doena esquizoafectiva (C) | psicose, esquizofrenia (adjunto) |
manutenao da doena depressiva major (C)
Testes antes de iniciar o tratamento: hemograma e plaquetas, funo heptica, renal e
tiroideia; IMC (cada 6 meses) | hemograma 1 a 2x/ms durante 2 meses, depois cada 3 a 6
meses durante o tratamento; restantes cada 6 a 12 meses; considerar o ionograma por
hiponatrmia
Efeitos secundrios: sedao (4/4), tonturas, confuso, fadiga, ataxia, viso turva, diplopia,
cefaleias, nuseas, vmitos, diarreia, , leucopnia e trombocitopnia benignas (transitria,
reverte com reduo de dose, at 10%), rash, agranulocitose, anemia aplsica (rara,
hemorragia ou equimoses pouco habituais, gengivite, infees, febre, odinofagia), sndrome de
Stevens Johnson, problemas cardacos (raro), psicose ou mania (raro), SIADH com
hiponatrmia, aumento da frequncia de convulses (em doentes com epilpsia de ausncia
atpica), ganho de peso (2/4), alopcia, teratogenia, disfuno sexual (reduo da libido,
diminuio da excitao), aumento das transaminases, insuficincia heptica, pancreatite,
depresso (raro)
Forma: xarope, cp, cp lib prolongada (melhor eficcia e tolerabilidade) cp 200mg, 400mg
Posologia:
Doena bipolar e epilepsia: 400-1200mg/d comear com 200mg 2x/d e cada semana
aumentar 200mg/d em doses divididas
Manuteno da doena depressiva major: 800-1200mg/d (alguuns doentes at
1600mg/d)
Nevralgia do trigmio: 100mg 2x/d, aumentar 200mg/d em doses divididas

76

Tomar com a comida para evitar efeitos gastrointestinais; libertao prolongada reduz sedao;
risco minimizado de impacto medular se a titulao for lenta; pode necessitar de aumento de
dose porque o frmaco induz o seu prprio metabolismo
Overdose: pode ser fatal (3,2g no adulto); nuseas, vmitos, movimentos involuntrios, pulso
irregular, reteno urinria, dispneia, sedao, coma
Descontinuao: titulao; a t. rpida pode induzir descompensao da doena
Interaes: (metabolizado e indutor potente CYP3A4)
Antipsicticos+Carbamazepina (antagonismo de efeito no limiar convulsivo e
farmacocintico como indutor enzimtico: asenapina, clozapina (risco de
agranulocitose), haloperidol, olanzapina,quetiapina,paliperidona,zotepina,ziprasidona
Antagonistas Ca2++Carbamazepina (aqueles inibem CYP3A4, risco de toxicidade do
anticonvulsivante)
Corticides+carbamazepina (aqueles inibem CYP3A4 e aum nveis de carbamazepina)
Bloq H2+carbamazepina
Isoniazida+carbamazepina
Contraceptivos orais+carbamazepina
Fenitona+carbamazepina
IBP(omeprazol)+carbamazepina
Valproato+carbamazepina (valproato parece inibir vrias vias metablicas da
carbamazepina, aum o nvel desta. Por outro lado, a carbamazepina induz o
metabolismo do valproato, reduzindo os nveis plasmticos em 20% - no entanto no
so necessrios ajustamentos de dose, monitorizar clinicamente)
Varfina+carbamazepina (o metabolismo da varfina acelerado pela carbamazepina,
sendo necessrio duplicar as doses daquela monitorizar frequentemente, reduzir
cuidadosamente se carbamazepina for descontinuada)
Anti-retrovirais (todas as classes)+carbamazepina
. Bzd, antidepressivos (reduo limiar convulsivo), iACh, metadona, tiroxina, teofilina,
eritromicina
Precaues: monitorizao de hemorragia ou equimoses pouco habituais, gengivite, infees,
febre, odinofagia porque o risco de anemia aplsica e agranulocitose 5-8x maior que na
populao geral | no se deve tomar com iMAO (carbamazepina estruturalmente
semelhante a um tricclico)| pode exacerbar glaucoma de ngulo-fechado | pode reduzir a
eficcia de contraceptivos orais | pode ser necessrio reduzir o aporte de gua por risco de
SIHAD

77

Contra-indicaes absolutas: iMAO | hx de supresso medular | se alergia a tricclico ou


carbamazepina
Populaes especiais:
Insuficincia renal: pode ser necessrio reduzir a dose, porque excreo renal
Insuficincia heptica: usada com cautela, casos raros de insuficincia heptica
ocorreram
Pert. cardacas: usar com cautela
Idosos: alguns doentes podem tolerar doses menores, mais susceptveis a efeitos
adversos
Crianas e adolescentes: aprovado para epilepsia
Gravidez: categoria D (evidncia positiva de leso fetal; ainda assim os benefcios
potenciais podem justificar o seu uso durante a gravidez; uso durante o 1 trimestre
pode aumentar o risco de defeitos do tubo neural (pe. espinha bfida) ou outras
anomalias congnitas; (vide valproato); o uso no 3 trimestre pode necessitar de
vitamina K
Amamentao: recomendado descontinuar ou biberon | doena bipolar pode recorrer
durante o perodo ps-parto, particularmente se h hx de episdios ps-parto anterior
de depresso ou psicose | taxas de recidiva podem ser menores em mulheres que
recebem tratamento para episdios ps-parto de doentes bipolares | antipsicticos
atpicos e valproato parecem ser mais seguros que o ltio durante o perodo ps-parto
na amamentao
Vantagens potenciais: tratamento da doena bipolar resistente ao tratamento e doenas
psicticas
Desvantagens potenciais: no tolerantes a monitorizao analtica | que no toleram sedao
| grvidas | um estabilizador de humor de 2 linha | no recomendado em combinao







78

LAMOTRIGINA lamictal
vida: 33h (com valproato aumenta para 59h)


Mecanismo de ao: bloqueio dos canais de sdio sensveis voltagem, inibe a libertao de
glutamato (esta ao nica nos estabilizadores de humor) e aspartato
Indicaes: tratamento de manuteno do DB tipo I (preveno da recorrncia de mania e
depresso (A) sobretudo da depresso, mas mais eficaz que placebo na preveno de
mania)| crises parciais | convulses generalizadas do sndrome Lennox-Gastaut | depresso
bipolar (em monoterapia (B3) sobretudo para doentes com HADS>24 - ou combinao com
ltio (B3) | tratamento de manuteno na doena bipolar tipo II (preveno da depresso, que
mais frequente neste subtipo) e na manuteno dos ciclos rpidos tipo II (C) | mania bipolar
(E=no recomendada) (adjunto ou 2 linha) | psicose, esquizofrenia (adjunto na resistncia
clozapina) | dor crnica/neuroptica | pert depressiva major (adjunto) | PSPT (B3)
Testes antes de iniciar o tratamento: check up anual, no necessrio testes de monitorizao
especiais, avaliaes oftalmolgicas?
Efeitos adversos: rash benigno (5-10%, maioria ocorre nos primeiros 3 meses, pico em dias,
mantm-se durante 10 a 14 d, rash tipo sarampo, localizado, no confluente, no doloroso
(tender), sem caractersticas sistmicas, anlises sem alteraes reduzir a dose ou parar o
aumento, avisar o doente, antihistamnicos ou corticides tpicos, monitorizar atentamente),
sedao (1/4), viso turva ou dupla, tonturas, ataxia, cefaleias, tremor, insnia, ataxia, fadiga,
sintomas GI (nuseas, vmitos, dispepsia, dor abdominal, obstipao), rinite; rash grave
*(sndrome de hipersensibilidade, sndrome de Stevens Johnson, necrlise epidrmica txica,
incidncia 0,3%, no total, 0,1% para o SSJ; ocorrem durante os primeiros 3 meses, confluente e
disseminado, purprico, vesicular, descamativo, ou tender, envolvimento no pescoo ou tronco,
leses das mucosas (olhos, lbios, boca), edema facial, febre, mal-estar, faringite, anorexia,
linfadenopatia, leucopnia, trombocitopnia, anlises com alteraes funo heptica e renal;
tratamento: parar lamotrigina, monitorizar o envolvimento orgnico, ponderar hospitalizao,
monitorizao apertada); discrasias sanguneas (raro), reduz nveis de folato, ganho de peso
(1/4), fotossensibilidade, psicose (raro)
*dose dependente (necessrio titulao)
Forma: cp, cp dispersvel, 2,5; 25, 50, 100, 200mg

79

Posologia:
Doena bipolar em monoterapia 100-200mg/d comear com 25mg/d (semanas 1 e
2), aumentar para 50mg/d (semanas 3 e 4), aumentar para 100mg/d (semana 5),
aumentar para 200mg/d (semana 6)
Doena bipolar em teraputica com valproato at 100mg/d comear com 25mg/d
em dias alternados (semanas 1 e 2), aumentar para 25mg/d (semanas 3 e 4),
aumentar para 50mg/d (semana 5), aumentar para 100mg/d (semana 6)
Epilepsia 300-500mg/d
A titulao lenta reduz a incidncia de rash; se doente pra de tomar lamotrigina 5 dias ou
mais, necessrio nova titulao porque rashes esto associados a re-exposio; avisar os
doentes para no iniciarem novas medicaes, comidas ou produtos durante os primeiros 3
meses para diminuir a probabiidade de rash no relacionado; doentes no devem comear
lamotrigina nas 2 primeiras aps infeo viral, rash ou vacinao; se valproato for
descontinuado aps estabilizao de dose de lamotrigina, esta deve ser aumentada em pelo
menos 2 semanas em aumentos equivalentes reduo de valproato; ajustamentos da dose
de manuteno da lamotrigina em doentes a tomar, comear ou parar contraceptivos orais,
gravidez ou parto
Overdose: fatalidades reportadas; ataxia, nistagmo, convulses, coma, atraso de conduo
cardaca
Descontinuao: em 2 semanas por risco de descompensao da doena bipolar, os sintomas
de descontinuao so incomuns
Interaes: (metabolizado sobretudo por glucoronidao, sem efeito nos CYPs)
Lopinavir/ritonavir+lamotrigina (reduz nveis de lamotrigina em 55% - duplicar a dose.
mecanismo a induo da glucoronidao.)
Contraceptivos orais+lamotrigina (reduz a eficcia dos contraceptivos orais (CO) e
estes podem reduzir os nveis de lamotrigina recomendaes: se mulher em CO,
escalar a dose de lamotrigina como habitualmente; se em lamotrigina comearem CO,
dose de lamotrigina deve ser dobrada; se se pararem CO, os nveis de lamotrigina
podem duplicar, assim deve-se reduzir as doses de lamotrigina a metade. Num estudo
controlado, apenas os estrogneos parecem interagir)
Valproato+lamotrigina (aquele inibe a glucorinidao, duplicando os nveis
plasmticos de lamotrigina, reduzindo a sua clearance e aum a vida da lamotrigina
de 29 h para 59 horas assim, deve-se comear lamotrigina com metade da dose
Precaues: rash fatais foram descritos, lamotrigina deve ser descontinuada aos primeiros
sinais de rash grave; o risco de rash maior com doses mais altas, titulao rpida, uso
concomitante com valproato ou crianas <12 anos e em doentes com hx de rash prvio a
outros estabilizadores de humor, aumentando o risco 3x; doentes devem ser instrudos a
reportar qualquer sintoma de hiperssensibilidade imediata (febre, sintomas tipo gripais, rash,

80

vesculas na pele ou olho, boca, orelhas, nariz e reas genitais, edema das plpebras,
conjutivite, linfadenopatia); efeitos depressores com outros frmacos; avaliao oftalmolgica
a longo prazo (lamotrigina liga-se melanina)
Contra-indicaes absolutas: alergia lamotrigina apenas
Populaes especiais:
Insuficincia renal: excreo renal, por isso pode ser necessrio reduzir a dose; pode
ser removido por hemodilise, doentes que recebem hemodilise podem requerer
doses suplementares de lamotrigina
Insuficincia heptica: dose pode ter de ser reduzida e a titulao pode ser mais lenta,
cerca de 50% com insuf. moderada e 75% com insuf. grave
Pert. cardacas: experincia limitada, deve ser usada com cautela
Idosos: alguns doentes podem tolerar doses menores, mais susceptveis a efeitos
adversos
Crianas e adolescentes: no aprovado <16 anos para outras utilizaes que no
epilepsia (risco de rash maior)
Gravidez: categoria C (estudos animais mostram efeitos adversos, sem estudos
controlados em humanos); associado a aumento substancial do risco de fenda palatina;
uso em mulheres de idade frtil requer avaliao dos riscos/benefcios | se o
tratamento continuado, as concentraes de lamotrigina podem ser reduzidas
durante a gravidez; titular na descontinuao | nas doentes bipolares a lamotrigina
deve ser geralmente descontinuada antes de gravidezes planeadas | deve ser
recomeada imediatamente aps o parto | melhor que valproato mas pior que
antipsicticos atpicos durante a gravidez | no deve sser prescrita de forma rotineira
na gravidez (NICE)
Amamentao: recomendado descontinuar ou biberon
Vantagens potenciais: fases depressivas da DB | preveno de recorrncias de mania e
depresso na DB | tratamento de manuteno na doena bipolar tipo II (preveno da
depresso, que mais frequente neste subtipo)
Desvantagens potenciais: pode no ser to eficaz na fase manaca da DB | incio de aco
lento
Sintomas alvo: incidncia de convulses, humor instvel especialmente depresso, na doena
bipolar; dor


81

TOPIRAMATO topamax
vida: 21h


Mecanismo de ao: bloqueio dos canais de sdio sensveis voltagem por um mecanismo
desconhecido, inibe a libertao de glutamato, potencia o GABA, inibidor da anidrase
carbnica
Indicaes: crises parciais complexas | crises tnico-clnicas generalizadas | convulses
associadas ao sndrome de Lennox Gastaut | profilaxia das enxaquecas | doena bipolar
(adjunto) | ganho de peso induzidos pelos psicotrpicos | binge-eating | abstinncia da
cocana (B)
Testes: de base e peridicos de HCO3- para monitorizar acidose metablica sem gap aninico,
hiperclormico
Efeitos secundrios: sedao (3/4), astenia, tonturas, ataxia, parestesia, nervosismo, nistagmo,
tremor, nusea, perda de apetite, perda de peso (6,5Kg em doses altas ou 1,6Kg em doses
baixas, ocorrem nos primeiros 3 meses, mas no sustentada)*, viso turva ou dupla,
problemas de humor/depresso, concentrao, confuso, memria, atraso psicomotor,
problemas de linguagem, fala, fadiga, alterao do sabor | acidose metablica
(hiperventilao, fadiga, anorexia, arritmias, estupor), clculos renais, glaucoma de ngulo
fechado secundrio, oligohidrose e hipertermia (mais comum em crianas), psicose (raro)
*dose dependente
Formas: cp 15, 25, 50, 100, 200mg
Posologia:

Doena bipolar (adjunto): 50-300mg/d comear com 25 a 50mg/d, aumentar cada


semana em 50mg/d, administrar em 2 doses, mximo 1600mg/d

Epilepsia 200-400mg/d

Aumentos de 25mg/d podem reduzir a sedao.


Overdose: sem fatalidades, convulses, sedao, alterao do discurso, viso dupla ou turva,
acidose metablica, descoordenao, hipotenso, dor abdominal, agitao, tonturas

82

Descontinuao: titulao necessria para reduzir descompensaes bipolares e convulses,


mas sintomas de descontinuao no necessrios
Interaes:

Contraceptivos orais+topiramato

Precaues: se sintomas de acidose metablica se desenvolverem (hiperventilao, fadiga,


anorexia, arritmias, estupor) ento dose deve ser reduzida ou tratamento descontinuado;
efeitos depressores sinrgicos com outros depressores so SNC; usar com cuidado com
frmacos que predisponham a doena do termostato (?), como inibidores da anidrase
carbnica ou anticolinrgicos
Contra-indicaes: se alergia a topiramato
Populaes especiais:
Insuficincia renal: excreo renal, por isso pode ser necessrio reduzir a dose em
50%; pode ser removido por hemodilise, doentes que recebem hemodilise podem
requerer doses suplementares de topiramato
Insuficincia heptica: deve ser usada com cautela
Pert. cardacas: deve ser usada com cautela
Idosos: mais susceptveis a efeitos adversos
Crianas e adolescentes: aprovado na epilepsia
Gravidez: categoria C (estudos animais mostram efeitos adversos, sem estudos
controlados em humanos); uso em mulheres de idade frtil requer avaliao dos
riscos/benefcios | reportadas hipospdias | a ausncia de eficcia convincente
favorece a descontinuao do tratamento do tratamento
Amamentao: recomendado descontinuar ou biberon
Vantagens potenciais: doena bipolar resistente ao tratamento | doentes que querem evitar o
ganho de peso
Desvantagens potenciais: eficcia da doena bipolar incerta | doentes com histria de
clculos renais ou acidose metablica
Sintomas alvo: incidncia de convulses | humor instvel


OXCARBAZEPINA proaxen, zigabal
vida: profrmaco (10-hidroxi carbazepina) 9 horas

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Mecanismo de ao: bloqueador dos canais de sdio sensveis voltagem, inibe a libertao
de glutamato, aumenta a conduo de potssio, modula canais de clcio activados pela
voltagem
Indicaes: crises parciais em adultos com epilepsia | crises parciais em crianas | doena
bipolar mania (C1,4 no convicente)
Efeitos secundrios: sedao, tonturas, cefaleias, ataxia, nistagmo, marcha anormal, confuso,
nervosismo, fadiga, nusea, vmitos, dor abdominais, dispepsia, dipolopia, vertigens, viso
anormal, rash, hiponatrmia (raro, 2 a 3% dos doentes, ocorre nos primeiros 3 meses
sobretudo, monitorizar sobretudo nos que fazem SSRIs) , ganho de peso (2/4), sedao (2/4)
Forma: cp, 300 e 600mg
Posologia: 1200-2400mg/d

Monoterapia (doena bipolar e epilepsia): 600mg/d em 2 doses, aumentar cada 3 dias


300mg/d at 2400mg/d

Adjunto: 600mg/d em 2 doses, cada semana aumentar 600mg/d, dose recomendada


1200mg/d

Dose 1/3 maiores que carbamazepina


Interaes (indutor CYP3A4):
Contraceptivos orais+oxcarbazepina (reduo nos nveis de CO cada CO deve conter
pelo menos 50mcg etinilestradiol, provera dado cada 10 semanas ou mtodos
alternativos)
Precaues: no recomendando com IMAO, mesmo aps 14 dias de suspenso, nem comear
IMAO antes de 15 dias de suspenso de oxcarbamazepina | reduz eficcia de CO | pode
exacerbar glaucoma de ngulo-fechado | restrio de fluidos ou monitorizao de sdio por
risco de hiponatrmia
Contra-indicaes: IMAO | alergia a qq tricclico
Populaes especiais:
Insuficincia renal: reduzir a dose a 50%
Insuficincia heptica: no necessrio ajuste de dose na ligeira a moderada
Pert. cardacas: no necessrio ajuste de dose
Idosos: alguns doentes podem tolerar doses menores, mais susceptveis a efeitos
adversos
Crianas e adolescentes: aprovado para epilepsia

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Gravidez: categoria C (estudos animais mostram efeitos adversos, sem estudos


controlados em humanos) | estruturalmente semelhante a carbamazepina, que
teratognica | aumento de defeitos do tubo neural no 1 trimestre
Amamentao: recomendado descontinuar ou biberon
Vantagens potenciais: doena bipolar resistente ao tratamento e psicose | aqueles que no
toleram carbamazepina (sedao, toxicidade medular, hepatotoxicidade, sndrome de Stevens
Johnson, rash grave, interaes medicamentosas) mas que respondem a esta
Desvantagens potenciais: doentes em risco de hiponatrmia (2 a 3% dos doentes, ocorre nos
primeiros 3 meses sobretudo)


RILUZOLE
Modo de ao: inibe a libertao de glutamato
Indicao: Doena do neurnio motor (esclerose lateral amiotrfica)


LEVETIRACETAM
Ligao a protena SV2A nas vesculas sinpticas, modificando a neurotrasnmisso


NIMODIPINA
antagonista clcio
cp 30mg
240mg/d, 3x/d
Indicao: manuteno da doena bipolar ciclos rpidos, resistente ao tratamento (B)





85

MANEJO DA DOENA BIPOLAR



TRATAMENTO DA MANIA AGUDA
Doses no limite superior. No caso de combinao pode ser necessrio reduzir a dose se h
efeitos adversos aditivos.
Durao: at remisso sindromtica e funcional (persistncia de mania subsindromtica
aumenta o risco de recidiva).
Ensaio no deve durar mais que 2 semanas: resposta completa, parcial ou no resposta.

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Na prtica clnica, <10% recebe medicao em monoterapia.


Adicionar antipsictico a doentes com sintomas manacos persistentes a fazer ltio ou
valproato mostram melhor eficcia que continuao de ltio ou valproato apenas.
Evidncia ambgua que suporta a teraputica de combinao. A monoterapia favorece a
segurana. Assim, monoterapia deve ser a 1 escolha na mania ligeira a moderada.
A politerapia pode ser usada em certas combinaes: antipsictico + ltio/valproato, na mania
grave.
Monoterapia: aripiprazol (A1), risperidona (A1), valproato (A1), ltio (A2), carbamazepina (A2),
asenapina (A2), olanzapina (A2), quetiapina (A2), haloperidol (A2)
Neurolpticos atpicos (A2) tm a desvantagem da necessidade de doses altas, com maior
incidncia de efeitos adversos motores.


Nos estados mistos: valproato, carbamazepina, olanzapina e risperidona. Ltio no muito
eficaz. Evitar neurolpticos tpicos.
Na mania grave: risperidona, ziprasidona, aripipirazol, olanzapina, clozapina (mania refractria),
ECT

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TRATAMENTO DA HIPOMANIA
Avaliar os nveis plasmticos, e se possvel aumentar a dose, em doentes j medicados.
Em doentes no medicados, o frmaco deve ser o de escolha na profilaxia tambm.
Se no for planeada a profilaxia, tratamento com valproato ou antipsictico atpico pode ser a
melhor escolhar (C3), com incio de ao precoce.
Intervenes comportamentais: manuteno de ciclo de sono viglia natural, evitamento do
stress, alguns elementos de CBT

TRATAMENTO DE CONTINUAO PS-MANIA
6-12 meses aps remisso do episdio agudo (B).
Reduo de doses podem ser necessrias, para garantir a tolerabilidade. A reduo de dose
mandatria para o ltio, porque a eliminao renal diminui aps o episdio agudo.
No necessrio quando h factores exgenos: colesterol, lcool, outras substncias de abuso.

TRATAMENTO DE MANUTENO NA DOENA BIPOLAR
Deve iniciar-se se: hx familiar positiva ou episdio grave em 2 episdios ou 3 episdios.
Durao: toda a vida


Factores que devem guiar a escolha do frmaco: predomnio de sintomas manacos ou
hipomanacos vr depressivos no curso da doena, gravidade do episdio, sintomas psicticos

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associados e nmero de episdios em que ocorreram, associao a tratamento com


antidepressivos ou abuso de psicoestimulantes, tolerabilidade da medicao a longo-prazo,
preferncia do doente
Bipolar I: ltio (A) (mais eficaz quando o curso da doena de predomnio manaco (euforia no
complicada) | lamotrigina (A) (preveno de episdios depressivos) | valproato (B) (preveno
sobretudo de episdios depressivos) | carbamazepina (B) (manifestaes atpicas) |
olanzapina (A) (preveno da mania) | risperidona (B) (em combinao) | antidepressivos +
estabilizadores de humor (D) (episodios recorrentes depressivos e naqueles com boa resposta
aguda)
Estratgias no farmacolgicas: psicoeducao, intervenes familiares e individuais, ECT (D)
Bipolar I (com ciclos rpidos): ltio + carbamazepina/valproato (C) | ltio (C) | olanzapina (D),
lamotrigina (D)

Bipolar II: ltio (C), carbamazepina (D)
Bipolar II (com ciclos rpidos): lamotrigina (C), valproato (D)

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TRATAMENTO DA DEPRESSO BIPOLAR


Monoterapia: quetiapina (A1), fluoxetina (B3), lamotrigina (B3), valproato (B3), olanzapina
(B3), ltio (D5)
Combinao: olanzapina+fluoxetina (B3), lamotrigina+ltio (B3), modafinil+tratamento actual
(B3), n-acetilcistena+ltio/valproato (B3) antidepressivos + antimanaco (bupriopion,
sertralina, paroxetina, venlafaxina (C1,4), imipramina) (D5)
Tratamentos fsicos: privao de sono + tratamento actual (C1), ECT+tratamento actual (C1)
A grande vantagem dos antipsicticos o incio rpido de ao, em comparao com o uso da
lamotrigina, ltio ou antidepressivos.
Psicoterapias: CBT, interpessoal (preveno de novos episdios)

90

ANTIPSICTICOS ATPICOS

RISPERIDONA risperdal


vida: 20-24 h (oral), 3 a 6 dias, mas eliminao 7 a 8 semanas (depot)
Mecanismo de ao: bloqueio dos receptores D2 da dopamina, bloqueio dos receptores
5HT2A (aumenta a dopamina, reduzindo efeitos motores e melhorando sintomas afectivos e
cognitivos), antagonismo alfa 2 (ao antidepressiva)
Indicao: 1 surto esquizofrenia (A1) | recidivas da esquizofrenia (A1) | atrasar a recidiva na
esquizofrenia (oral) | outras psicoses (oral) | mania aguda (A1) ou mania mista (pouco suporte
literatura) (oral, monoterapia ou com valproato ou ltio) | manuteno da doena bipolar
(como co-adjuvante) (D)| depresso bipolar | alteraes de comportamento (psicose e
agitao) na demncias (nico antipsictico licenciado no RU para este efeito, mas reviso
Cochrane diz que riscos ultrapassam os benefcios particularmente no tratamento a longo
prazo) (C3)| alteraes de comportamento em crianas e adolescentes | impulsividade |
irritabilidade no autismo (5 e 16 anos) | doena bipolar (10 a 17 anos) | esquizofrenia (13 a 17
anos) | PSPT (adjunto B3)
Testes antes de iniciar o tratamento: histria pessoal ou familiar de diabetes, obesidade,
dislipidmia, HTA, doena cardiovascular, obter permetro abdominal, IMC, glicose em jejum,
perfil lipdico | IMC cada 3 meses, depois 4/4 meses,
Efeitos adversos: tonturas, sedao (2 a 3/4), hipotenso (antagonismo alfa 1) | sintomas
extra-piramidais* (2/4) (sobretudo a partir de 6mg/d), hiperprolactinemia * (4/4), disfuno
sexual* (diminuio da excitao e orgasmo)| risco cardiometablico inconclusivo/intermdio
(NNH=100 para diabetes num perodo de 10 anos, NNH=1500 para EAM), diabetes,
dislipidmia, cetoacidose diabtica (muito raro), ganho de peso* (3/4, mecanismo
desconhecido), discinsia tardia (rara, risco muito reduzido em comparao com tpicos, 1% vs
3-5% incidncia anual pelo menos nos primeiros 5 anos, risco de novos casos diminui muito
aps 15 anos de tratamento com neurolpticos), tonturas, insnia, cefaleias, ansiedade,
sedao, nusea| | efeitos anticolinrgicos (2/4), obstipao | dor abdominal, taquicardia,
hiperglicmia extrema associada a cetoacidose diabtica (raro, mas pode ser fatal), AVC em
idosos com demncia associada a psicoses (risco com APG e ASG efeito de classe; etiologia

91

provavelmente taquicrdia e hipotenso ortosttica, hiperprolactinemia com acelerao da


aterosclerose), sndrome maligno dos neurolpticos (menor que com tpicos), convulses,
alopcia, priapismo, disfagia, HTA
*dose dependente
Forma: cp 0,5mg, 1mg, 2mg, 3mg, 4mg | sol oral 1mg/mL | cp orodispersvel 0,5mg, 1mg, 2mg,
3mg, 4mg | depot 25mg/2mL, 37,5mg/2mL, 50mg/2mL
Posologia:




Psicose e doena bipolar: 2-8mg/d comear com 1mg/d em 2 doses divididas,


aumentar 1mg/d at eficcia desejada, mximo aprovado at 16mg/d (mas h risco de
sintomas extrapiramidais a partir dos 6mg/d), mas mximo efeito visto 4-8mg/d.
Melhor eficcia e tolerabilidade entre 2-6 mg/d. Pode ser dado 1x/d ou 2x/d. 1
surto<4mg/d

Crianas e idosos: 0,5-2mg/d (ponderar regime inicial de 2x/d)

Depot: 25-50 IM 15/15d. Deve ser dada medicao oral durante 3 semanas no incio do
depot, depois descontinuada. Titulao do depot deve ser feita cada 4 semanas, no
menos. Concentraes estveis aps 4 injeces (8 semanas), e mantidas durante 4-6
semanas aps descontinuao. Se dose em falta com mais de 2 semanas (pe 28 dias
desde a ltima injeco), pode ser necessrio administrao de oral durante 3 semanas
enquanto se reinicia o depot (metade da seringa no metade da dose).

Converso oral-depot: <3mg/d 25mg depot | 3-5mg/d 37m5,g | >5mg/d


50mg

Overdose: raramente letal em monoterapia, sedao, taquicardia, convulses, hipotenso,


dispneia
Descontinuao: 6 a 8 semanas (mais rpido pode dar psicose rebound ou agravamento dos
sintomas)
Interaes: metabolizao via CYP2D6

Fluoxetina + risperidona (aum nveis de risperidona com efeitos secundrios em 30%


da amostra n=10. Monitorizao e ajuste de dose se necessrio)
Rifampicina + risperidona (induo CYP3A4 e 2D6, reduo dos nveis de risperidona)

Populaes especiais:
Insuficincia renal e heptica inicialmente 0,5mg 2x/d durante a 1 semana, depois
aumentar para 1mg 2x/d; depot no deve ser administrado a no ser que haja
tolerncia para 2mg/d e no mais que 25mg/d

Perturbaes cardacas precaues por hipotenso ortosttica; aumenta o risco de


AVC em doentes com FA

92

Idosos - inicialmente 0,5mg 2x/d, com incrementos de 0,5mg 2x/d, titular para doses
acima de 1,5mg. Aumento de risco de morte e eventos cardiovasculares para psicose
associada demncia

Crianas e adolescentes o atpico mais utilizado, no entanto segurana e


efectividade no foram estabelecidos

Grvidas categoria C (alguns estudos animais mostraram efeitos adversos, sem


estudos controlados em humanos); crianas expostas in tero no mostraram
consequncias adversas, at agora; preferida a estabilizadores do humor durante a
gravidez. Prefervel olanzapina, no um teratgeno major.

Aleitamento recomendado descontinuar a risperidona ou optar por biberon

Vantagens potenciais: alguns casos de psicose e doena bipolar refractrio ao tratamento com
outros antipsicticos | tratamento preferido para demncia com agressividade | atpico
preferido para crianas com distrbios comportamentais | doentes que no aderem (depot) |
resultados a longo prazo podem aumentar quando a adeso melhorar (depot) | nico atpico
com formulao depot
Desvantagens potenciais: doentes cuja elevao da PRL possa no ser desejada (grvidas,
pberas com amenorreia, ps-menopusicas que no tomam estrognios)
Sintomas alvo: sintomas positivos da psicose, sintomas negativos da psicose, funcionamento
cognitivo, humor instvel (depresso e mania), agressividade


PALIPERIDONA invega
: 24h ?
Mecanismo de ao: antagonismo D2 e 5HT2A, antagonismo alfa-2 e menor antagonismo alfa-
1 (sintomas afectivos)
Indicao: Esquizofrenia
Efeitos adversos: prolongamento QTc (1/3?), sintomas extra-piramidais (2/4, sobretudo com
doses>9mg/d), sndrome maligno dos neurolpticos, discinsias tardias, hiperglicemia,
hipotenso ortosttica, ganho peso (3/4), sedao (2/4), elevao da prolactina (4/4), efeitos
anticolinrgicos (2/4), disfuno sexual
Forma: cp 3,6, 9 mg (cp de libertao prolongada)
Posologia:

3-12mg/d

episdio agudo esquizofrenia (recidivas): 6-12mg/d

93

iniciar com 6mg, 1x/d, de manh (titulao no necessria), padronizada com


ingesto de alimentos (sempre em jejum ou sempre ao PA) aumentar 3mg cada 5
dias

Interaes: no metabolizado via CYP 2D6, ao contrrio da risperidona


Populaes especiais:

Insuficincia renal inicialmente 3mg/d (IR ligeira) ou 1,5mg/d (IR moderada a grave
TFG entre 10 a 50 ml/min), aumentar at 6mg ou 3mg/d respectivamente

Vantagens potenciais: dose nica, no necessita de titulao, menos picos plasmticos e assim
menos sintomas extra-piramidais e sedao comparativamente risperidona | menor
hipotenso ortosttica (menor antagonismo alfa-1) que risperidona | no causa elevao das
enzimas hepticas


OLANZAPINA zyprexa


vida: 21-54 h
Mecanismo de ao: bloqueio dos receptores D2 da dopamina, bloqueio dos receptores 2A da
serotonina (aumenta a dopamina, reduzindo efeitos motores e melhorando sintomas afectivos
e afectivos), antagonismo dos receptores 5HT2C (sintomas cognitivos e afectivos)
Indicao: 1 surto esquizofrenia (A1) | recidivas da esquizofrenia (A1)| manuteno da
resposta na esquizofrenia | agitao aguda associada a esquizofrenia (im) | sintomas
negativos da esquizofrenia (A1) | mania aguda ou episdio mista (A2) (monoterapia ou com
valproato ou ltio) | manuteno da doena bipolar (A) (sobretudo da preveno da mania)|
agitao aguda associada a mania | depresso bipolar (em combinao com fluoxetina) (B3)|
outras psicoses | depresso unipolar no responsiva a antidepressivos | alteraes de
comportamento na demncias (C3) | alteraes de comportamento em crianas e
adolescentes | impulsividade | pp borderline | PSPT (adjuvante B3)
Testes antes de iniciar o tratamento: histria pessoal ou familiar de diabetes, obesidade,
dislipidmia, HTA, doena cardiovascular, obter permetro abdominal, IMC, glicose em jejum,

94

perfil lipdico (TG em jejum), PA aos 3 meses, depois anualmente, mas mais precocemente se
ganho superior a 5% do peso ou incio de diabetes | IMC cada 3 meses, depois 4/4 meses
Efeitos adversos: sedao (3/4, geralmente transitria) | ganho de peso (4/4, mas nem todos
os doentes ganham peso, receptores H1, 5HT2C) aumenta o risco cardiometablico (NNH=25
para diabetes num perodo de 10 anos, NNH=200 para EAM), diabetes dislipidmia,
cetoacidose diabtica (poliria, polipsia, perda peso, nuseas, vmitos, desidratao,
taquipneia, fraqueza, afundamento do estado de conscincia) | tonturas, sedao, hipotenso
(receptores alfa 1) | efeitos anticolinrgicos (2/4), boca seca, obstipao | sintomas extra-
piramidais (1 a 2/4)| edema perifrico, dor articulares, dor torcica, marcha anmala,
equimoses, taquicardia, discinsia tardia (rara), fotossensibilidade (rara), hiperglicmia,
sndrome maligno dos neurolpticos, convulses, AVC em doentes com demncia associada a
psicose, alopcia, elevao da prolactina (2/4), disfagia, HTA
Forma: cp orodispersivel (velotab) 5mg, 10, 15mg | cp 2,5mg, 10mg
Posologia:
10-20mg/d. Iniciar 5 a 10mg 1x/d, aumentar 5mg cada semana at eficcia desejada,
mximo 20mg/d
1surto <10mg/d
Doses acima de 15mg/d podem ser teis em doentes agitados e resistentes ao
tratamento. Nestes doentes considerar teraputica adjuvante com bzd ou
antipsictico de 1 gerao
Agitao associada a delirium: 2,5 a 5mg/d; mximo 20mg/d
Mulheres podem necessitar de doses menores que os homens, pelas diferenas de
clearance.
Sintomas negativos da esquizofrenia: 5mg/d
Overdose: raramente letal, sedao, discurso arrastado
Descontinuao: 6 a 8 semanas
Considerar descontinuao se excesso de peso, obesidade, diabetes, pr-diabetes, HTA ou
dislipidmia
Interaes: metabolizado via CYP1A2, 2D6, 3A4, poucas interaes

Nicotina + olanzapina: pode ser necessrio um aumento de dose do frmaco

Contra-indicaes relativas (precauo): hipotenso | hipertrofia prosttica, glaucoma de


ngulo fechado, ileus paraltico | risco de pneumonia de aspirao (disfagia)
Contra-indicaes absolutas: (s para a formulao IM)
Populaes especiais:

95

Insuficincia renal no necessrio ajuste de dose; frmaco ASG preferido na IRC


(Maudsley), na dose de 5mg/d
Insuficincia heptica pode ser necessrio reduzir a dose; doentes com doena
heptica devem fazer provas hepticas algumas vezes por ano; na insuficincia
heptica moderada a grave, dose inicial deve ser de 5mg e aumentos devem ser
cuidadosos

Perturbaes cardacas cuidado por risco de hipotenso ortosttica

Idosos aumento de risco de AVC; alguns doentes toleram melhor doses mais baixas;
usada na alterao de comportamento nas demncias, mas no na psicose associada a
demncia

Crianas e adolescentes no recomendado


Grvidas - categoria C (alguns estudos animais mostraram efeitos adversos, sem
estudos controlados em humanos); crianas expostas in tero no mostraram
consequncias adversas, at agora; preferida a estabilizadores do humor durante a
gravidez. Mas passa mais a barreira placentar que risperidona e quetiapina (no
entanto menos teratognica que estes), associada a displasia da anca, menmingocelo,
anquiloblefaro, defeitos do tubo neural (obesidade pr-gravidez vs teratogenicidade
directa?); antipsictico de 2 gerao preferido na gravidez
Aleitamento recomendado descontinuar a olanzapina ou optar por biberon

Vantagens potenciais: alguns casos de psicose e doena bipolar refractrios ao tratamento


com outros antipsicticos (maior eficcia) | um agente potenciador na depresso bipolar e
depresso unipolar resistente ao tratamento (com fluoxetina) | doentes que necessitam de
um incio rpido de ao antipsictica sem titulao (melhoria dos sintomas psicticos e
manacos numa semana)
Desvantagens potenciais: doentes preocupados com aumento de peso | doentes com diabetes
mellitus, obesidade e/ou dislipidmia | dos atpicos mais caros
Sintomas alvo: sintomas positivos da psicose, sintomas negativos da psicose, funcionamento
cognitivo, humor instvel (depresso e mania), agressividade







96

QUETIAPINA seroquel, alzen


vida: 6-7horas
Mecanismo de ao: bloqueio receptores D2, bloqueio dos receptores 5HT2A, agonista parcial
dos receptores 5HT1A (sintomas afectivos), antagonista 5HT2C (sintomas afectivos),
antagonismo alfa 2 - aumento da transmisso de NA e 5HT (efeitos antidepressivos)
Indicaes: 1 surto esquizofrenia (A1)| | recidivas da esquizofrenia (A1) |mania aguda (A2)
(em monoterapia ou adjunto de ltio ou valproato) | sintomas negativos da esquizofrenia (B3)
| outras psicoses | manuteno da doena bipolar | fase depressiva da doena bipolar (A1) |
depresso na doena bipolar tipo II (B3) | episdio misto DB | pert comportamento nas
demncias (C3) | pert comportamento na doena de Parkinson e demncia corpos de Levy |
psicose associada a levodopa | pert comportamento em crianas e adolescentes |
impulsividade | ansiedade grave resistente ao tratamento | depresso unipolar resistente
teraputica| insnia | pert ansiedade generalizada (A1)

Testes antes de iniciar o tratamento: histria pessoal ou familiar de diabetes, obesidade,
dislipidmia, HTA, doena cardiovascular, obter permetro abdominal, IMC, glicose em jejum,
perfil lipdico | IMC cada 3 meses, depois 4/4 meses | PA, glicose em jejum, perfil lipdico cada
3 meses, depois anualmente
Efeitos adversos: sedao (3 a 4/4, receptores H1, M1, alfa1), ganho de peso (3/4, receptores
H1, 5HT2C) | tonturas, sedao, hipotenso (receptores alfa 1) | | efeitos anticolinrgicos
(2/4), boca seca, obstipao, sedao | parkinsonismo (1/4), risco cardiometablico
inconclusivo/intermdio (NNH=100 para diabetes num perodo de 10 anos, NNH=300 para
EAM), ganho de peso, diabetes, cetoacidose diabtica (muito raro), dislipidmia | taquicardia,
discinsia tardia (rara), fotossensibilidade (rara), hiperglicmia, sndrome maligno dos
neurolpticos, convulses, AVC em doentes com demncia associada a psicose, alopcia,
elevao da prolactina (1/4), disfagia, priapismo ?, cataratas (viso ao longe e turva, avaliao
oftalmolgica em cada 1 ou 2 anos)
Formulao: cp, cp lib prolongada, 25, 50, 100, 200, 300, 400mg
Posologia: doses maiores esto associadas a maior resposta ocasionalmente podem chegar
aos 800-1000mg/d

97

Esquizofrenia: 150-750mg/d (?) em 2 tomas divididas comear com 25mg/d em 2


tomas, aumentar 50 a 100mg/d cada dia at 800mg/d (doses alvo de 300-800mg/d
(WFBSP) devem ser atingidas para optimizar o tratamento da psicose e mania agudas)


Mania aguda na doena bipolar: 400-800mg/d em 2 tomas divididas - comear com


100mg/d em 2 doses, aumentar para 400mg/d no dia 4 em aumentos at 100mg/d,
subir at 800mg/d no dia 6.

Depresso na doena bipolar (e em ciclos rpidos): 300-600mg/d

Pert ansiedade generalizada: 50-300 mg/d (incio de ao mais rpido que


antidepressivos)

Suspenso: 6 a 8 semanas
Overdose: raramente letal, sedao, discurso arrastado, hipotenso
Interaes: (CYP3A4) avisos na utilizao de frmacos que aum QT e distrbio electrolticos
Cetoconazol + quetiapina (inibio CYP3A4 aumento dos nveis de quetiapina. Ajuste
de dose)
Contra-indicaes relativas (precauo): cataratas | doentes em risco de pneumonia de
aspirao (disfagia) | doena cardiovascular e cerebrovascular | doentes em risco de
hipotenso
Populaes especiais:

Insuficincia renal no necessrio ajuste de dose

Insuficincia heptica pode ser necessrio reduzir a dose

Perturbaes cardacas cuidado por risco de hipotenso ortosttica


Idosos doses menores geralmente usadas 25-100mg 2x/d; aumento de risco de AVC;
usada na alterao de comportamento nas demncias, mas no na psicose associada a
demncia
Crianas e adolescentes no recomendado
Grvidas - categoria C (alguns estudos animais mostraram efeitos adversos, sem
estudos controlados em humanos); crianas expostas in tero no mostraram
consequncias adversas, at agora; preferida a estabilizadores do humor durante a
gravidez. Prefervel olanzapina, no um teratgeno major.

Aleitamento recomendado descontinuar a olanzapina ou optar por biberon

Vantagens potenciais: alguns casos de psicose e doena bipolar refractrios ao tratamento


com outros antipsicticos (eficcia na depresso bipolar)| doentes com doena de Parkinson
que necessitam de um antipsictico ou estabilizador do humor | doentes com demncia dos

98

corpos de Levy que necessitam de um antipsictico ou estabilizador do humor | sem sinais


extrapiramidais | sem elevao da prolactina (menor risco de disfuno sexual)
Desvantagens potenciais: doentes que necessitam um incio de ao rpida | doentes que no
aderem a esquema de dose dupla diria | doentes com dificuldade em tolerar a sedao |
preo
Sintomas alvo: sintomas positivos da psicose, sintomas negativos da psicose, funcionamento
cognitivo, humor instvel (depresso e mania), agressividade, insnia e ansiedade


CLOZAPINA leponex


vida: 5-16h
Mecanismo de ao: bloqueio dos receptores D2 da dopamina, bloqueia os receptores D3 e D4
(menor efeito extra-piramidal), bloqueio dos receptores 5HT2A (aumenta a dopamina,
reduzindo efeitos motores e melhorando sintomas afectivos e afectivos), agonista parcial dos
receptores 5HT1A, interaes em muitos outros receptores, nomeadamente 5HT2C e 5HT1A
pode contribuir para a eficcia dos sintomas cognitivos e afectivos, antagonismo alfa 2
(antidepressivo)
Indicaes: esquizofrenia resistente ao tratamento | reduo do risco de comportamentos
suicidas recorrentes em doentes com esquizofrenia ou doena esquizoafectiva | profilaxia da
doena bipolar resistente ao tratamento (C1,4) |manuteno da doena bipolar, ciclos rpidos
resistente ao tratamento (D) | doentes agressivos ou violentos com psicose ou outras
perturbaes cerebrais no responsivos a outros tratamentos | discinsia tardia | sintomas
negativos da esquizofrenia (2 linha)
Testes: hemograma semanal durante 6 meses, quinzenal nos 6 meses seguintes, depois
mensalmente (ou semanalmente durante 18 semanas, depois quinzenalmente at 1 ano,
depois mensalmente at aos 2 anos Maudsley / quinzenalmente nos primeiros 4-6 meses e
necessrio reportar qualquer sinal de infeo - WFBSP). histria pessoal ou familiar de
diabetes, obesidade, dislipidmia, HTA, doena cardiovascular, obter permetro abdominal,
IMC, glicose em jejum, perfil lipdico | IMC cada 3 meses, depois 4/4 meses | anlises de perfil
lipdico aos 3 meses e depois anualmente | teste de funo heptica, ECG, exame fsico geral,

99

nvel cardiovascular de base antes de iniciar o tratamento | ECG e avaliao cardaca em


doente que desenvolvem dispneia ou dor torcica durante o tratamento (miocardite)
Efeitos secundrios: aumenta o risco de diabetes e dislipidmia, cetoacidose diabtica, ganho
de peso (4/4), | sialorreia (pode ser grave, distrbio na deglutio por antagonismo
muscarnico ou agonismo adrenrgico; tratamento: reduo de dose ou antimuscarnico),
sudao, problemas dentrios | tonturas, hipotenso (alfa 1) | sedao (4/4), efeitos
anticolinrgicos (4/4), obstipao, boca seca, olhos secos, reteno urinria | sintomas
extrapiramidais (1/4) | cefaleias, taquicardia, nuseas, agranulocitose (inclui sintomas gripais e
sinais de infeo, incidncia anual de 0,05-2%, maior nos primeiros 6 meses aps incio,
leuccitos <2000 ou neutrfilos <1000; alto risco de agranulocitose: leuccitos 2000-3000 e
neutrfilos 1000-1500 parar clozapina; se leuccitos 3000-3500 e neutrfilos>1500 deve-se
repetir hemograma 2x/semana at leuccitos >3500), sndrome maligno dos neurolpticos
(rigidez, alteraes do estado mental, disautonomia), convulses (risco cumulativo aos 4 anos
de 10%; 4 a 10x maior que outros ASG)*, tromboembolismo pulmonar e trombose venosa
profunda, miocardite (1:500 a 1:10000; clnica: dor torcica, palpitaes, dispneia, febre,
edema), aumento do risco de morte e acidentes crebro-vasculares em idosos com psicose
associada a demncia, hiperprolactinemia (1/4), HTA (antagonismo alfa 2, com libertao de
NA)
*dose dependente
Forma: 25, 100mg, cp
Posologia: 300-450 mg/d

Esquizofrenia recidivas: 100-900mg/d (WFBSP)

Esquizofrenia refractria: 100-900mg/d, dose mdia 400mg/d


Internamento - inicialmente 25mg em 2 doses divididas, aumentar 25 a 50mg/d at
eficcia atingida. Doses acima de 300mg/d devem ser divididas; aumentos de dose
acima de 450mg/d devem ser feitas semanalmente; dose mxima geralmente
900mg/d
Ambulatrio inicialmente 12,5 mg em 2 doses divididas, aumentar 25% cada 3 dias
(ver Mausdley)

Doses acima de 550mg/d podem necessitar de anticonvulsivante. Psicose rebound pode


ocorrer a no ser que a dose seja reduzida lentamente, 100mg/semana ou menos
Suspenso: quando neutrfilos absolutos <1000/mm3, quando leuccitos <2000/mm3,
eosinfilos > 4000/mm3 | se descontinuado por mais de 2 dias, deve ser reiniciado numa dose
menor e aumentado lentamente | hemograma necessrio semanalmente durante 1 ms aps
paragem
Overdose: por vezes letal, alteraes do ECG, hipersalivao, depresso respiratria,
alteraes da conscincia

100

Adjuvantes na Esquizofrenia refractria:


Maior evidncia

Aripiprazol + clozapina (melhoria sintomas negativos, reverso sintomas metablicos)


Amissulpride + clozapina (melhoria dos outcomes, mas risco efeitos extra-piramidais e
aumento da prolactina)

Mirtazapina + clozapina (melhoria dos sintomas cognitivos e negativos)

E-EPA + clozapina

Lamotrigina + clozapina
Evidncia ainda limitada olanzapina, pimozide, paroxetina, fluvoxamina, sertralina,
pregabalina, valproato, gabapentina, ECTs

Interaes: (metabolizao via CYP1A2)


Antibiticos + clozapina (interaco farmacodinmica antibiticos que causam
neutropnia podem agravar esta complicao da clozapina. Alm disto, infeces
respiratrias podem inibir a CYP1A2 per se)
Menor probabilidade de leucopnia/neutropnia: penicilinas, tetraciclinas,
aminoglicosdeos, macrlidos (claritromicina, azitromicina, eritromicina), alg tb
(etambutol, pirazinamida, estrptomicina)
Maior probalidade de leucopnia/neutropnia: cefalosporinas, clindamicina,
lincomicina, tmp-smz, alguns tb (isonizada, rifampicina), sapsone, metronidazol,
nitrofurantona, cloranfenicol, vancomicina, teicoplanina, quinolona
(ciprofloxacina, levofloxacina, norfloxacina, ofloxacina)
Antipsicticos (outros) + clozapina

aripiprazol: reduo 15% dos nveis de clozapina

fenotiazinas: aum risco de agranulocitose

haloperidol: aum nveis de haloperidol, convulses (n=2)

risperidona: 4 casos, embora no tenha sido provada esta interaco

Bzp + clozapina (mecanismo desconhecido, algumas bzp diazepam, clonazepam,


oxazepam, lorazepam - podem aumentar os nveis de clozapina, casos raros de
hipotenso grave e depresso respiratria (n=3), morte sbita (n=1) e delirium (n=1).
Monitorizar para aumento da sedao particularmente com o aumento de dose e em
doentes que esto a fazer bzp e se quer adicionar clozapina)
SSRIs + clozapina (aumento dos nveis de clozapina. Ajuste de dose aquando da
suspenso ou introduo de SSRI)

101

Fluoxetina: mecanismo provvel inib CYP2D6 aumenta os nveis de clozapina


n=80

Fluvoxamina: inibio CYP1A2 mesmo com baixas doses (10-20mg/d), risco


de convulses
Paroxetina: n=60, toxicidade da clozapina
Sertralina: aumento dos nveis de clozapina n=80

Nicotina + clozapina: reduo dos nveis de clozapina


Contra-indicaes relativas (precaues): associao a miocardite e miocardiopatia, mesmo
em indivduos saudveis e jovens | no deve ser dado com outros agentes que provoquem
agranulocitose (QT) | glaucoma | hipertrofia prosttica
Contra-indicaes absolutas: doena mieloproliferativa | epilepsia no controlada |
granulocitopenia| depresso SNC
Populaes especiais:

Insuficincia renal deve ser usada com cautela

Insuficincia heptica deve ser usada com cautela

Perturbaes cardacas cuidado, sobretudo na presena de outros frmacos

Idosos toleram melhor doses mais baixas; usada na alterao de comportamento nas
demncias, mas no na psicose associada a demncia
Crianas e adolescentes eficcia e segurana no estabelecidas, no entanto sugere-se
eficcia na esquizofrenia de incio precoce refractria
Grvidas - categoria B (estudos animais no mostraram efeitos adversos, sem estudos
controlados em humanos); usado quando os benefcios so maiores que o riscos para
o feto. NICE recomenda alterao para outro antipsictico (risco de agranulocitose?),
mas h o risco de recada. Maudsley recomenda a manuteno.
Aleitamento recomendado descontinuar a clozapina ou optar por biberon

Vantagens potenciais: esquizofrenia resistente ao tratamento | doentes violentos e agressivos


| doentes com discinsia tardia | doentes com comportamentos suicidrios (reduz risco de
suicdio se dado pelo menos durante 2 anos) | 2 linha na depresso na doena de Parkinson
Desvantagens potenciais: doentes com diabetes, obesidade, e/ou dislipidmia, doentes com
disfuno cardaca



102

ZIPRASIDONA zeldox


vida: 6h
Mecanismos de ao: bloqueio dos receptores D2 da dopamina, bloqueio dos receptores 2A
da serotonina (aumenta a dopamina, reduzindo efeitos motores e melhorando sintomas
afectivos e afectivos), agonista parcial dos receptores 5HT1A, interaes com 5HT2C e 5HT1A ?
(activao, sintomas cognitivos e afectivos), 5HT1D (sintomas afectivos ao ansioltica e
antidepressiva)
Indicaes: esquizofrenia |recidivas da esquizofrenia (A1) | mania aguda e mista na doena
bipolar (A1) | sintomas negativos da esquizofrenia (B3) outras psicoses | manuteno bipolar
| depresso bipolar | alteraes de comportamento nas demncias | alteraes de
comportamento nas crianas e adolescentes | impulsividade | reverso do efeitos metablicos
na esquizofrenia medicada com outros antipsicticos (B3)
Testes antes de iniciar o tratamento: histria pessoal ou familiar de diabetes, obesidade,
dislipidmia, HTA, doena cardiovascular, obter permetro abdominal, IMC, glicose em jejum,
perfil lipdico | IMC cada 3 meses, depois 4/4 meses | PA, glicose em jeju,. Perfil lipdico cada 3
meses, depois anualmente | ECGs de rotina sem indicao, pedir em doentes com histria
pessoal ou familiar de prolongamento QTc, arritmia cardaca, EAM recente, IC no
compensada, medicados com frmacos que prolonguem o QTc
Efeitos adversos: ganho de peso (1 a 2/4), sedao* (2/4), activao*(sobretudo com doses de
20-40mg/d - aumentar a dose) | tonturas, sintomas extra-piramidais (1 a 2/4), distonia (em
altas doses) |nusea, boca seca, astenia, rash, discinsia tardia (rara), hipotenso ortosttica |
sndrome maligno dos neurolpticos, convulses, AVC em doentes com demncia associada a
psicose (raro) | prolongamento QTc (2/3?, QTc>470-500ms ou prolongamento >30-60ms de
base, mas parece no ser justificada esta preocupao, no dependente de dose), elevao da
prolactina (1 a 2/4) | efeitos anticolinrgicos (1/4) | priapismo
*dependente de dose
Forma: caps 40, 60 e 80mg
Posologia:

103

Esquizofrenia: 80-160/180 mg/d (WFBSP) 40-200mg/d (em doses divididas, tomadas


s refeies) 20, 40 ou 60mg 2x/d, mximo 100 2x/d. Comear com 20mg 2x/d, mas
provavelmente melhor com 40 ou 60mg 2x/d.

Sintomas negativos: 600/800mg/d

Doena bipolar: 80-160mg/d (em doses divididas) comear com 40mg 2x/d, no 2 dia
aumentar para 60 ou 80mg 2x/d

Muitos doentes toleram um nica dose, ao deitar

Melhor eficcia para doses >120mg/d

Overdose: raramente fatal, sedao, voz arrastada, HTA transitria


Contra-indicaes relativas (precaues): prolonga o intervalo QTc mais que outros
antipsicticos | doentes com predisposio a hipotenso | priapismo | em doentes com risco
de pneumonia de aspirao
Contra-indicao absoluta: se medicao concomitante com frmacos que prolonguem o QTc |
se hx de prolongamento QTc, arritmia cardaca, EAM recente, IC no compensada
Populaes especiais:

Insuficincia renal e heptica no necessrio ajuste de dose

Perturbaes cardacas ver contra-indicaes

Idosos toleram melhor doses mais baixas; usada na alterao de comportamento nas
demncias, mas no na psicose associada a demncia

Crianas e adolescentes no recomendado

Grvidas - categoria C (alguns estudos animais mostraram efeitos adversos, sem


estudos controlados em humanos);

Aleitamento recomendado descontinuar o frmaco ou optar por biberon

Vantagens potenciais: alguns casos de psicose e doena bipolar refractrios ao tratamento


com outros antipsicticos | doentes preocupados com ganho de peso ou doentes j obesos
ou com excesso de peso | doentes com diabetes | doentes com dislipidmia (especialmente
TG) | preo mais baixo que outros atpicos | baixa incidncia de EPS e elevao da prolactina
Desvantagens potenciais: no adeso ao esquema de 2 administraes | no adeso a
dosagem com a comida
Quando dados a doente com obesidade e dislipidmia iatrognica por outro antipsictico,
doente pode experienciar perda de peso e diminuio de TG
Medos acerca de prolongamento QTc so exagerados, uma vez que no so dose dependente
e poucos frmacos aumentam os nveis de ziprasidona no sangue.

104

Habitualmente a dose utilizada subteraputica (<120mg/d) na prtica clnica




ARIPIPRAZOL abilifly


vida: 75-94h
Mecanismo de ao: agonista parcial dos receptores D2 (antipsictico de 3 gerao,
estabilizador de humor, estabilizador da dopamina), reduz a libertao de dopamina quando
as concentraes esto altas (reduzindo os sintomas positivos), aumenta a libertao de
dopamina quando esto baixas (melhorando os sintomas cognitivos, cognitivos e humor), ao
nos receptores D3, agonismo parcial 5HT1A, bloqueio 5HT2A (melhoria sintomas afectivos e
cognitivos)
Indicaes: recidivas da esquizofrenia (A1)| manuteno da estabilidade na esquizofrenia |
mania aguda, episdios mistos (A1) |manuteno da doena bipolar | depresso bipolar (A1)
| outras psicoses | pert comportamento nas demncias | pert comportamento em crianas e
adolescentes | impulsividade | bipolar tipo II, fases hipomanacas, mistas, ciclos rpidos |
depresso resistente ao tratamento (como adjuvante) | pert ansiedade | esquizofrenia
(adjunto na resistncia clozapina) | reverso do efeitos metablicos na esquizofrenia
medicada com outros antipsicticos (A2)
Efeitos secundrios: tonturas, sedao (1/4, por ausncia de actividade alfa1, M1, H1),
hipotenso ortosttica (bloqueio alfa 1) | insnia | nuseas, vmitos, activao* (pode ser
reduzido reduzindo a dose ou comeando com uma dose menor, por agonismo D2), acatsia
(agonista parcial D2), sintomas extra-piramidais (1 a 2/4) | ganho de peso (1 a 2/4) |
obstipao, cefaleias, astenia, discinsia tardia, sndrome maligno dos neurolpticos (raro),
convulses (raro), AVC em doentes com demncia associada a psicose (raro), elevao da
prolactina (1/4) | efeitos anticolinrgicos (1/4)
*dependente de dose
Testes antes de iniciar o tratamento: histria pessoal ou familiar de diabetes, obesidade,
dislipidmia, HTA, doena cardiovascular, obter permetro abdominal, IMC, glicose em jejum,
perfil lipdico | IMC cada 3 meses, depois 4/4 meses | PA, glicose em jejum, perfil lipdico cada
3 meses, depois anualmente
Formulaes: sol oral 1mg/mL, sol injec 7,5mg/mL, cp 10mg e 15mg
Posologia: 15-30mg/d

Esquizofrenia recidivas: 10-30mg/d (WFBSP)

105

Iniciar com 10 a 15mg, mximo 30mg/d. Frequentemente doente no agudos podem


necessitar de doses menores (2,5-10mg/d) para evitar acatsia e activao

Mudana de um antipsictico para aripiprazol: dose mxima de aripiprazol + dose de


manuteno do antipsictico durante 3 a 4 semanas, depois reduo lenta

Sobredosagem: seguro
Suspenso: 6 a 8 semanas
Interaes: metabolizao CYP2D6 e 3A4
Clozapina+ aripiprazol: reduo 15% dos nveis de clozapina

Contra-indicaes relativas (precaues): hipotenso e risco de pneumonia de aspirao;
cuidado na epilepsia
Populaes especiais:

Insuficincia renal e heptica no necessrio ajuste de dose

Perturbaes cardacas risco de hipotenso ortosttica

Idosos ajuste de dose no necessrio

Crianas e adolescentes no recomendado, mas parece ser eficaz e seguro em doses


baixas

Grvidas - categoria C (alguns estudos animais mostraram efeitos adversos, sem


estudos controlados em humanos);

Aleitamento recomendado descontinuar o frmaco ou optar por biberon

Vantagens potenciais: alguns casos de psicose e doena bipolar refractrios ao tratamento


com outros antipsicticos | doentes preocupados com aumento de peso e doente com
excesso de peso ou obesos | doentes com diabetes | doentes com dislipidmia (sobretudo TG)
| doentes com necessidade de incio rpido de ao antipsictica sem titulao | doentes que
querem evitar sedao | preo moderado | perfil de tolerabilidade
Desvantagens potenciais: doentes em que a sedao desejada | mais difcil de dosear em
crianas, idosos e utilizaes off label


AMISSULPRIDA amitrex, socian
vida: 12h

106

Mecanismo de ao: agonismo parcial D2 (bloqueia receptores D2 pr-sinpticos em baixas


doses, bloqueia receptores D2 ps-sinpticos em altas doses reduzindo a resposta de
dopamina quando as concentraes de dopamina esto aumentadas e aumentando o output
de dopamina quando esto diminudas. Parece ser mais antagonista D2 que o aripiprazol, mas
menos que os antipsicticos convencionais. Bloqueia os receptores D3. Ao contrrio de outros
antipsicticos, no tem aes potentes nos receptores da serotonina.
Indicaes: esquizofrenia, aguda | recidivas da esquizofrenia (A1) | sintomas negativos da
esquizofrenia (A1) | distimia | sintomas negativos da esquizofrenia (2 linha) | esquizofrenia
(adjunto na resistncia clozapina)
Testes: histria pessoal ou familiar de diabetes, obesidade, dislipidmia, HTA, doena
cardiovascular, obter permetro abdominal, IMC, glicose em jejum, perfil lipdico | IMC cada 3
meses, depois 4/4 meses,
Efeitos secundrios: hiperprolactinemia (4/4), galactorreia, amenorreia | aumento do risco de
diabetes e dislipidmia (embora no haja estudos com amussulpride), insnia, sedao (1 a
3??/4), sintomas extrapiramidais (2/4), agitao, ansiedade, obstipao, ganho de peso (2/4),
discinsia tardia (raro), sndrome maligno dos neurolpticos, convulses (raro),
prolongamento do intervalo QTc *(1/3, dependente de dose, sobretudo a partir 800mg/d),
aumento do risco de morte e acidentes crebro-vasculares em idosos com psicose associada a
demncia | efeitos anticolinrgicos (1/4)
*dependente de dose
Forma: sol oral: 50mg/10mL cp: 50, 200mg
Posologia:
Esquizofrenia: 400-800mg/d em 2 doses, pode-se comear com estas doses.
Sintomas negativos: 50-300mg/d
Distimia: 50mg/d
doses acima de 400mg devem ser divididas em 2 tomas. Mximo 1200mg/d.
Overdose: sedao, coma, hipotenso, sintomas extrapiramidais
Contra-indicaes relativas (precaues): abstinncia lcool ou epilepsia, porque diminui o
limiar convulsivo | parar se sinais de sndrome maligno dos neurolpticos | bradicrdia ou
frmacos bradicardizantes (beta-bloqueantes, antagonistas do clcio, clonidina, digitlicos)|
frmacos que causem hipokalimia ou hipomagnesemia (diurticos, laxantes, corticides...) |
doena de Parkinson ou demncia dos corpos de Lewy
Contra-indicaes: feocromocitoma, tumor dependente de prolactina, grvidas ou
amamentao, frmacos que prolonguem o QTc, histria de prolongamento QTc ou arritmia
cardaca, EAM recente, insuficincia cardaca descompensada, em crianas, alergia a
amissulpride

107

Populaes especiais:



Insuficincia renal evitar; excreo renal, assim na IR grave a dose deve ser
diminuda (50% da dose TFG: 30-60ml/min; 33% da dose TFG: 10-30ml/min) e
tratamento intermitente ou mudana para outro antipsictico (evitar prolongamento
QTc)
Insuficincia heptica usar com cautela, mas no necessrio ajuste de dose;
frmaco ASG recomendado (Maudsley), no causa elevao das enzimas hepticas
Perturbaes cardacas avaliar bradicrdia, hipokalimia, alteraes QTc; usar com
cautela em administrao concomitante com frmacos que produzam estas alteraes;
evitar em doentes com histria conhecida de prolongamento QTc, EAM recente, IC
descompensada
Idosos vide outros antipsicticos
Crianas e adolescentes no recomendado
Grvidas no recomendado
Aleitamento recomendado descontinuar o frmaco ou optar por biberon

Vantagens potenciais: no est to associado a aumento de peso como outros antipsicticos |


doentes que respondem aos efeitos activadores das baixas doses que reduzem os sintomas
negativos e depresso | usada na optimizao do tratamento da esquizofrenia refractria, com
a clozapina
Desvantagens potenciais: doentes com dificuldade na adeso a um esquema bidirio | doentes
cuja elevao da PRL possa no ser desejada (grvidas, pberas com amenorreia, ps-
menopusicas que no tomam estrognios) | doentes com insuficincia renal grave
Sintomas alvo: sintomas positivos da psicose, sintomas negativos da psicose (eficcia tem sido
bem demonstrada), sintomas depressivos.


ZOTEPINA zoleptil
Forma: cp 25, 50, 100mg
Posologia: 75mg (em 3 administraes) at 300mg (3administraes)
Efeitos adversos: ganho peso (3/4), hiperprolactinemia (4/4), aumento do QTc (2/3)*,
sintomas extra-piramidais (2/4), convulses (diminuio do limiar convulsivo, sobretudo em
doses maiores), sedao, risco cardiovascular provvel, efeitos anticolinrgicos (2/4)
*dose dependente

108

Interaes: (metabolizao via CYP1A2)


Fluvoxamina: reduo do limiar convulsivo

Evitar nos doentes com epilepsia.




MELPERONA bunil
Forma: cp 25, 50mg
Posologia: 25-200mg em 1 a 3 administraes
Efeitos adversos: sintomas extrapiramidais (2/4)


SERTINDOL serdolect
Forma: cp 4, 12, 16mg
Posologia: 12 a 20mg/d
Efeitos adversos: sintomas extrapiramidais (1/4), ganho peso (2/4), sedao (1/4), elevao da
prolactina (1 a 2/4), aumento do QTc (3/3), efeitos anticolinrgicos (1/4),











http://psychopharmacologyinstitute.com/antipsychotics/first-generation-antipsychotics/

109

ANTIPSICTICOS TPICOS
HALOPERIDOL haldol (butirofenona) alta potncia


vida: oral 12-38 horas | decanoato c. 3 semanas
Mecanismo de ao: bloqueio dos receptores D2, inibe receptores alfa-1 adrenrgicos
Indicaes: manifestaes das perturbaes psicticas (oral, depot) | episdio agudo da
esquizofrenia (A2) (antipsicticos de alta potncia mais eficazes no episdio agudo)|
recidivas da esquizofrenia (A2) | tic e coprollia na doena de Tourette |tratamento de 2
linha de problemas graves da hiperxcitabilidade | tratamento das crianas hiperactivas, curto-
prazo, tratamento de 2 linha | tratamento de doentes com esquizofrenia que requerem
tratamento a longo prazo com depot | mania psictica na doena bipolar (A2)| alteraes do
comportamento em demncias | delirium (com lorazepam)
Testes: IMC, glicemia
Efeitos secundrios: sndrome deficitrio induzido pelos neurolpticos, acatsia (mais
frequente nos APG, tratamento: propranolol 30-90mg/d (C4); benzodiazepinas (C3),
anticolinrgico ou antihistamnico (C4), vitamina B6 (C4), trazodona (C4)), sintomas
extrapiramidais (4/4; sobretudo com doses acima de 3-6mg; >7,5mg/d), parkinsonismo,
discinsia tardia (incidncia anual 3-5% pelo menos nos primeiros 5 anos, risco reduz muito
aps 15 de tratamento com neurolpticos; tratamento substituir por clozapina ou quetiapina
(C4), adjuvantes como vit E (C4), Estimulao cerebral profunda (C4), ECT (C4), palidotomia
(C4), todas as outras intervenes estudadas sem evidncia (F)), distonia tardia, galactorreia,
amenorreia, tonturas, sedao (2/4), boca seca, obstipao, reteno urinria, viso turva,
diminuio da sudao, hipotenso, taquicardia, HTA, ganho de peso (2/4, antipsicticos de
alta potncia melhores nos parmetros metablicos que de baixa potncia), aumento do QTc *
(4/4, sobretudo IV>2mg/d), convulses (raro, menor risco dos APG), ictercia, agranulocitose ou
leucopnia (raro), risco de morte e eventos cerebrovasculares?, alopcia, sndrome maligno
dos neurolpticos (raro <1%, clnica: febre, rigidez, distonia, instabilidade autonmica,
delirium, aum CK, mioglubinuria, leucocitose, aum enzimas heptica, diminuio do Fe;
factores de risco: agitao aguda, idade jovem, masculino, doena neurolgica prvia, doena
fsica, desidratao, rpida titulao da dose, antipsicticos de alta potncia, preparaes IM;
tratamento: suspenso imediata, rehidratao, correo da febre e acidose, ECT (C4) e bzd
seguros, reintroduzir neurolpticos >2 semanas (C4), usando baixas doses de APG baixa

110

potncia ou ASG deve ser titulados gradualmente, devem ser monitorizados, obteno do
consentimento informado)
* dose dependente
Forma: cp 1, 2, 5, 10 mg | sol oral 2mg/mL | sol inj 5mg/mL | depot 50mg/mL e 100mg/mL
Posologia:
Esquizofrenia (oral): 3-15mg/d iniciar 1-15mg/d, pode ser dado 1 vez por dia ou
vrios ao dia. Mximo 100mg/d. Doses baixas de haloperidol (3-7,5mg/d) parecem ter
a mesma eficcia que atpicos nos sintomas positivos e negativos da Esquizofrenia
(sem ao nos sintomas afectivos e cognitivos) que doses altas (>7,5-15mg/d). 1
episdio 2mg/d (WFBSP<5mg/d); recidiva >4mg/d
Agitao associada a delirium (agente de 1 linha): oral 0,5 a 1mg 2x/d, doses
adicionais a cada 4 horas se necessrio (pico de efeito 4-6h) | injeco IM: 0,5-1mg,
repetir se necessrio cada 30-60min (pico de efeito 20-40min), doses subsequentes
podem ser dadas a cada hora
Depot (cada 4 semanas): dose inicial deve ser 10 a 15 vezes superior a dose oral para
doentes mantidos com doses baixas de antipsictico (at o equivalente a 10mg/d oral.
Para doentes sob doses maiores, a dose inicial pode ser 20x a dose prvia oral, mximo
100mg. Se maior que 100mg o resto da dose pode ser administrada 3 a 7 dias depois.
WFBSP 1surto: 50-100mg | multi-episdio 100-200mg 4/4 semanas
Overdose: pode ser fatal, sintomas extra-piramidais, hipotenso, sedao, depresso
respiratria, choque
Contra-indicaes relativas (precaues): se sndrome maligno dos neurolpticos,
descontinuar | cuidado nas doenas respiratrias | evitar exposio extrema ao calor |
neurotoxicidade descrita na tirotoxicidade | Parkinson e Lewy
Contra-indicaes absolutas: coma ou depresso SNC | doena de Parkinson | alergia ao
haloperidol
Populaes especiais:

Insuficincia renal e heptica usar com cuidado; frmaco APG preferido na IRC, dose
2-6mg/d (Maudsley); frmaco de escolha na IH dose baixa

Perturbaes cardacas risco de hipotenso ortosttica

Idosos nenhum agente aprovado para psicose associada dencia | usar com
cautela uma vez que atpicos aumentam o risco de morte e doena cerebrovascular em
idosos com psicose associada demncia

Crianas e adolescentes iniciar 0,5mg/d; dose alvo 0,05-0.15mg/kg/d para psicoses;


0,05-0,075 mg/kg/d em perturbaes no psicticas. 2 linha depois dos atpicos

111

Grvidas - categoria C (alguns estudos animais mostraram efeitos adversos, sem


estudos controlados em humanos); no deve ser usado no 1 trimestre; deformidades
nos membros (mas risco muito baixo), sintomas extrapiramidais, ictercia....

Aleitamento recomendado descontinuar o frmaco ou optar por biberon

Vantagens potenciais: formulao intramuscular para situaes de emergncia | formulao


depot para no adeso | respondedores de doses baixas podem ter uma eficcia nos sintomas
negativos e positivos comparvel aos atpicos | baixo custo, efectivo | menos sedativo que
outros antipsicticos convencionais, especialmente as fenotiazinas de baixa potncia | usado
no tratamento do delirium, geralmente em combinao com lorazepam (doses de haloperidol
2x maiores que de lorazepam) | seguro na epilepsia
Desvantagens potenciais: discinsia tardia ou aqueles que querem evitar discinsia tardia ou
sintomas extrapiramidais | populaes vulnerveis como crianas ou idosos | doentes com
sintomas cognitivos e do humor marcados
Sintomas alvo: sintomas positivos da psicose | comportamento violento ou agressivo


PIMOZIDA orap forte (difenilbutilpiperidina) alta potncia
Indicaes: supresso de tics motores e fnicos em doentes com sndrome de Tourette que
no responderam satisfatoriamente ao tratamento padro (2 linha) | perturbaes psicticas
em doentes que no responderam satisfatoriamente ao tratamento padro (2 a 3 linha)
Efeitos adversos: sndrome deficitrio induzido pelos neurolpticos, acatsia, sintomas
extrapiramidais (2/4), parkinsonismo, discinsia tardia, hipotenso, galactorreia, amenorreia,
sedao (2/4), boca seca, obstipao, viso turva, disfuno sexual, ganho de peso (2/4),
prolongamento QTc*
*dose dependente
Forma: cp 4mg
Posologia:

<10mg/d

Comear com 1-2mg/d em doses divididas, aumentar a dose cada 2 dias

Interaes: inibidores CYP450 3A4 (fluoxetina, sertralina, fluvoxamina, nefazodona, sumo de


uva) + pimozide

112

FLUPENTIXOL fluanxol (tioxantenos) baixa/mdia potncia


vida: oral 3 a 8 horas | depot 17 dias (com doses mltiplas)
Mecanismo de ao: bloqueio D2
Indicaes: Esquizofrenia | Depresso (baixas doses) | outras psicoses | doena bipolar
Efeitos secundrios: sndrome deficitrio induzido pelos neurolpticos, sintomas
extrapiramidais (mais comum no incio do tratamento) (3/4), discinsia tardia (risco aumento
com a dose e durao do tratamento), galactorreia, amenorreia, insnia, agitao, sedao
(2/4), taquicardia, ganho de peso (3/4), hipomania, sndrome maligno dos neurolpticos (raro),
convulses (raro), ictercia, agranulocitose ou leucopnia (raro), risco de morte e eventos
cerebrovasculares ?
Forma: cp 3mg | depot 20mg/mL e 100mg/mL
Posologia:

Oral 3 a 6 mg/d em doses divididas comear 1mg 3x/d, aumentar 1mg cada 2-3
dias. Mximo 18mg/d
Depot: 40-120mg cada 1 a 4 semanas comear com 20mg em doentes virgens de
antipsicticos ou logo 40mg. Aps 4 a 10 dias, dar uma dose adicional de 20mg.
Mximo 200mg cada 1 a 4 semanas. (pico farmacocintico aps 7 a 10 dias e doses
tm de ser administradas cada 2 a 3 semanas). WFBSP: 1 surto 20-40, multi-episdio
20-100mg 2/2 ou 3/3 semanas

Contra-indicaes relativas (precaues): se sndrome maligno dos neurolpticos,


descontinuar | cuidado na abstinncia de lcool e epilepsia, porque diminui o limiar
convulsivo| em epilpticos, 10-20mg cada 2 semanas | usar com cuidado ou no usar no
Parkinson e Lewy e arteriosclerose | evitar exposio extrema ao calor
Contra-indicaes absolutas: se dose concomitante de hipntico em dose grande | se
depresso SNC | coma ou leso cerebral | discrasia hemorrgica | feocromocitoma | leso
heptica | doena cardiovascular grave | IR | insuficincia cerebrovascular
Populaes especiais:

Insuficincia renal usar metade ou menos da dose habitual | 10 a 20mg cada 2


semanas
Insuficincia heptica usar metade ou menos da dose habitual
Perturbaes cardacas usar metade ou menos da dose habitual
Idosos vide haloperidol | IM inicial 5mg | oral metade da dose
Crianas e adolescentes no recomendado
Grvidas no recomendado

113

Aleitamento recomendado descontinuar o frmaco ou optar por biberon


Vantagens potenciais: no adeso
Desvantagens potenciais: crianas, idosos, doentes com discinsia tardia | pode activar
doentes manacos | menos sedao e hipotenso ortosttica mas mais sintomas
extrapiramidais que outros convencionais


ZUCLOPENTIXOL cisordinol (tioxantenos) baixa/mdia potncia
vida: oral 20h; acetato 32 horas, decanoato 17-21 dias
Mecanismo de ao: bloqueio dos receptores D2
Indicaes: esquizofrenia aguda | tratamento manuteno esquizofrenia | doena bipolar |
agresso
Efeitos adversos: sintomas extrapiramidais (mais comum no incio do tratamento) (3/4),
parkinsonismo, discinsia tardia (risco aumento com a dose e durao do tratamento),
priapismo, galactorreia, amenorreia, problemas de viso, opacidade do cristalino (raro),
tonturas, sedao (3/4), boca seca, obstipao, hipotenso, ganho de peso (3/4) , sndrome
agranulocitose (raro), convulses (raro), risco de morte e eventos cerebrovasculares ?,
sndrome maligno dos neurolpticos (raro), neutropnia (raro), depresso respiratria (raro),
Forma: cp 10, 25mg | depot 200mg/mL | depot acutard 50mg/mL
Posologia:

Oral 20-60mg/d comear 10-15mg/d em doses divididas, aumentar 10 a 20mg cada 2


a 3 dias. Dose mxima 100mg/d
Acutard: 50-150mg cada 2 a 3 dias alguns doentes podem necessitar de uma
segunda dose 24 a 48 h depois. A durao no deve exceder as 2 semanas e dose
mxima cumulativa as 400mg, nmero mximo de injees no deve exceder as 4.
(incio de ao 2-4 horas, durao 2-3 dias)
Depot: 150-300mg cada 2 a 4 semanas dose inicial 100mg; aps 1 a 4 semanas
adiministrar uma segunda injeco de 100 a 200mg. Tratamento de manuteno
geralmente 100-600mg cada 1 a 4 semanas. (pico de ao 4 a 9 dias) administrar cada
2 a 3 semanas. WFBSP: 1 surto 100-200mg; multi-episdio 200-400mg 2/2 a 4/4
semanas

Overdose: sedao, convulses, sintomas extrapiramidais, coma, hipotenso, choque


Contra-indicaes relativas (precaues): se sndrome maligno dos neurolpticos,
descontinuar | cuidado na epilepsia, glaucoma, reteno urinria | no combinar decanoato
com clozapina por risco de neutropnia | supresso do reflexo da tosse pode provocar asfixia |

114

cuidado Parkinson e demncia de Lewy | observar sinais de retinopatia e depsitos da crnea


| evitar exposio extrema ao calor e solar intensa
Contra-indicaes absolutas: se dose concomitante de hipntico | frmaco guanetidina | se
depresso SNC | intoxicao lcool, barbitrico ou opiide | glaucoma de ngulo-fechado |
feocromocitoma | discrasia hemorrgica | leso heptica | gravidez
Populaes especiais:

Insuficincia renal e heptica usar com cuidado


Perturbaes cardacas usar com cuidado
Idosos os doentes podem tolerar melhor doses mais baixas | mximo dose de
acetato 100mg |vide haloperidol
Crianas e adolescentes estudo aberto mostrou que o oral pode reduzir a
garessividade em dbeis
Grvidas no recomendado
Aleitamento recomendado descontinuar o frmaco ou optar por biberon

Vantagens potenciais: no adeso (decanoato), pode reduzir o risco de recidiva mais que
outros depots convencionais | depot com menos efeitos anticolinrgicos que outros de 1 |
uso em urgncias (acetato)
Desvantagens potenciais: crianas, idosos, doentes com discinsia tardia

FLUFENAZINA anatensol (fenotiazina - piperazina) alta potncia
vida: depot-7 a 10 dias. Incio de ao 24-72 horas
Mecanismo de ao: bloqueio dos receptores D2, anticolinrgico
Indicaes: perturbaes psicticas | doena bipolar
Efeitos adversos: sndrome deficitrio induzido pelos neurolpticos, acatsia, priapismo,
sintomas extrapiramidais (mais comum no incio do tratamento) (4/4), parkinsonismo,
discinsia tardia (risco aumento com a dose e durao do tratamento), galactorreia,
amenorreia, tonturas, sedao (2/4) | efeitos anticolinrgicos: boca seca, obstipao,
reteno urinria, viso turva, diminuio da sudao | depresso, disfuno sexual
(diminuio da excitao), hipotenso, taquicardia, sncope, ganho de peso (2/4).
Forma: depot 25mg/mL, 1 ampola de 1mL
Posologia:

115

Depot: 12,5-25mg na dose inicial; doses subsequentes e intervalos mediado pela


resposta do doente; geralmente no mais que 50mg em intervalos no maiores que 4
semanas. WFBSP: 1 surto 6,25-37,5mg; multi-episdio 12,5-50mg 2/2 a 4/4 semanas

Vantagens potenciais: no adeso (decanoato) | uso em urgncias (decanoato)


Desvantagens potenciais: crianas, idosos, doentes com discinsia tardia
Sintomas alvo: sintomas positivos da psicose | hiperactividade autonmica ou motora |
comportamento violento ou agressivo
Prolas: uma fenotiazina de alta potncia | menor risco de sedao e hipotenso ortosttica
mas maior o risco de sintomas extrapiramidais do que com fenotiazinas de baixa potncia |
no mostrou ser eficaz em problemas comportamentais no atraso mental | doentes tm
respostas muito similares aos tpicos, ao contrrio dos atpicos onde a variao na resposta de
cada antipsictico maior


PERFENAZINA em associao com amitriptilina Mutabon (fenotiazina - piperazina)
moderada/alta potncia
Mecanismo de ao: bloqueio D2;atravs bloqueio H1, colinrgico M1 e D2 no centro do
vmito reduz vmito e nusea
Efeitos adversos: sndrome deficitrio induzido pelos neurolpticos, acatsia, sintomas
extrapiramidais (2 a 4/4?), parkinsonismo, discinsia tardia, galactorreia, amenorreia, tonturas,
sedao (3/4), boca seca, obstipao, reteno urinria, viso turva, diminuio da sudao,
disfuno sexual (diminuio da excitao), hipotenso, taquicardia, sncope, ganho de peso
(3/4)
Forma: cp 60U
Mutabon M: 10mg + 2mg

Mutabon F: 25mg + 4mg

Mutabon D: 25mg + 2mg


Posologia:

Psicose: 12-24mg/d

Nuseas, vmitos: 8-16mg/d



TIAPRIDE tiapridal

116

Forma: cp 100mg | sol inj 100mg/2mL


Posologia: 200-400mg/d em 2 a 3 administraes (dose mxima 1200mg/d), no idoso 50 a
100mg/d


SULPIRIDA dogmatil, dogmatil forte
Mecanismo de ao: bloqueio dos receptores D2, bloqueia os receptores D3 e D4 (menores
efeitos extrapiramidais), que pode contribuir para as aes do sulpiride, possivelmente
bloqueia os autoreceptores D2 mais potentemente em baixas doses (eventual agonismo
parcial da dopamina), que pode teoricamente melhorar os sintomas negativos da
esquizofrenia assim como da depresso
Indicaes: esquizofrenia (tambm como adjunto na resistncia clozapina) | depresso
Efeitos adversos: sintomas extrapiramidais (2/4), acatsia, | elevao da prolactina (4/4),
galactorreia, amenorreia, tonturas, sedao (1 a 3??/4), distrbios do sono, cefaleias,
alterao da concentrao, boca seca, nuseas, vmitos, obstipao, anorexia, impotncia,
discinsia tardia (raro), hipomania (raro), palpitaes, HTA, ganho de peso (2 a 3?/4), efeitos
extra-piramidais (2/4), sndrome maligno dos neurolpticos (raro), convulses (raro), risco de
morte e eventos cerebrovasculares, efeitos anticolinrgicos (1/4),
Forma: cp
Posologia: cp 50, 200mg

Esquizofrenia: 400-800mg/d em 2 doses at 2400mg/d

Sintomas negativos proeminentes: 50-300mg/d

Depresso: 150-300mg/d

Vantagens potenciais: sintomas negativos em alguns pacientes | seguro na epilepsia


Desvantagens potenciais: doentes que no toleram sedao em doses maiores | doentes com
disfuno renal grave
Sintomas alvo: sintomas positivos e negativos | funcionamento cognitivo | sintomas
depressivos | sintomas agressivos
Prolas: doses menores so mais activadoras, doses maiores so mais sedativas | h alguma
controvrsia se o sulpiride mais efectivo que outros tpicos no tratamento das alteraes
hormonais | alguns doentes com resposta inadequada clozapina podem beneficiar de adio
com sulpiride | pequenos estudos sugerem eficcia na depresso e perturbaes de ansiedade

117



CIAMEMAZINA tercian
vida: 10h
Mecanismo de ao: bloqueio D2 | antagonista 5HT2A | antagonista 5HT2C pode contribuir
para aes ansiolticas e antidepressivas
Indicaes: Esquizofrenia | Ansiedade associada a psicose (curto-prazo) | ansiedade associada
a pert. no psicticas, incluindo pert. do humor e pert. da personalidade | depresso grave |
doena bipolar | outras psicoses | agitao aguda, agresso | abstinncia de benzodiazepinas
Efeitos adversos: sndrome deficitrio induzido pelos neurolpticos, acatsia, sintomas
extrapiramidais, parkinsonismo, discinsia tardia, hipotenso, taquicardia, galactorreia,
amenorreia, sedao (3/4), dim da sedao, boca seca, obstipao, viso turva, disfuno
sexual, intolerncia glicose, ganho de peso (1/4), aumento do risco cardiometablico?,
prolongamento QTc, convulsoes
Forma: cp 100mg | sol oral 40mg/mL
Posologia:

Psicose- 50-300mg ao deitar

Ansiedade: 25-100mg (durante 4 semanas)

Vantagens potenciais: ansiedade em doentes com psicose | ansiedade em doentes sem


psicose | depresso grave
Desvantagens potenciais: doentes com discinsia tardia | crianas | idosos
Sintomas alvo: ansiedade associada psicose | ansiedade, agresso, agitao | sintomas
positivos da psicose | depresso grave


CLOROPROMAZINA largactil (fenotiazina aliftica) baixa potncia
vida: 8-33horas
Mecanismo de ao: bloqueio D2; atravs bloqueio H1, colinrgico M1 e D2 no centro do
vmito reduz vmito e nusea
Indicaes: esquizofrenia | nuseas e vmitos | agitao e apreenso antes de uma cirurgia |
porfiria intermitente aguda | manifestaes do tipo manaco da doena bipolar | ttano
(adjuncto) | soluos intratveis | comportamento combativo ou explosivo/hiperexcitvel (em

118

crianas) | crianas hiperactivas com excesso de actividade motora: impulsividade, inateno,


agressividade, labilidade do humor, baixa tolerncia frustrao | psicose | doena bipolar
Efeitos adversos: sndrome deficitrio induzido pelos neurolpticos, acatsia, priapismo,
sintomas extrapiramidais (2/4 a 3/4?), galactorreia, amenorreia, tonturas, sedao (4/4), boca
seca, obstipao, alteraes da memria, boca seca, obstipao, reteno urinria, viso turva,
diminuio da sudao, disfuno sexual (diminuio da excitao), hipotenso, taquicardia,
sncope, ganho de peso (3/4), risco cardiovascular (maior que outros APG), convulses (maior
risco dos APG), hepatotoxicidade, fotossensibilidade (evitar sol, usar creme protetor)|
retinopatia pigmentar, opacidade da crnea, cataratas (no tratamento a longo-prazo,
observao oftalmolgica cada 2 anos aps 10 anos de tratamento cumulativo)
Forma: cp 25, 100mg | sol oral 40mg/ml | iv 50mg/2mL | im 25mg/5mL
Posologia: 200-800mg/d
Evitar nos doentes com epilepsia.
Doses baixas para tratamento da ansiedade na grvida
Vantagens potenciais: formulao IM na urgncia | doentes que precisam de sedao para
controlo comportamental
Desvantagens potenciais: doentes que no toleram sedao | doentes com discinsia tardia |
crianas | idosos
Prolas: tem uma eficcia de grande espectro, mas o risco de discinsia tardia e
disponibilidade de tratamentos alternativos fazem da sua utilizao alm da psicose um opo
de curto-prazo ou de segunda linha | fenotiazinas de baixa potncia como esta tm um risco
maior de efeitos cardiovasculares


LEVOMEPROMAZINA nozinan (fenotiazina aliftica) baixa potncia
Forma: cp 25, 50, 100mg | sol oral 40mg/ml | sol inj 25mg/mL
Efeitos adversos: fotossensibilidade, hepatotoxicidade, ...






119


MANEJO DA ESQUIZOFRENIA

ESTRATGIAS NO 1 SURTO
Antipsictico 1 ou 2 gerao (risperidona, olanzapina, quetiapina, haloperidol) em doses
eficazes baixas
Aumentar ao fim de 2-3 semanas
Resposta ao fim de 6-8 semanas
Mudar de antipsictico
Resposta ao fim de 6-8 semanas
PRDROMO DA RECIDIVA
Clnica: tenso, irritabilidade, anorexia, dificuldade na concentrao e memria, insnia,
depresso, sintomas psicticos frustres, comportamentos idiossincrticos, isolamento social,
vesturrio ou maquilhagem excessivo ou bizarra, perda de preocupao com a aparncia
Programas educativos para educar famlia e doentes sobre sintomas e intervenes precoces
(retomar antipsictico na descontinuao, aumentar a dose, iniciar bzd) podem reduzir as
taxas de recidiva (B3)
ESTRATGIAS NA RECIDIVA
APG ou ASG

120

Tratamento da recidiva da esquizofrenia com APG: equivalente de dose de 300-1000mg de


cloropromazina (A1)
ESQUIZOFRENIA REFRACTRIA
Clozapina (1 linha) (B3), 100-900mg/d (cerca de 30% melhoram)
Se no tolerado: mudar para olanzapina (B3) ou risperidona (B3)
Outras estratgias concomitantes: psicoterapia (CBT), intervenes psicossociais (superviso
da medicao, psicoeducao, terapia familiar)
Uma situao em que uma melhoria significativa da psicopatologia e/ou dos sintomas alvo
apesar do tratamento com antipsicticos de 2 classes diferentes (1 deve ser um atpico) nos
ltimos 5 anos em doses recomendadas por um perodo de 2-8 semanas por frmaco.
ausncia de resposta 10-30%
resposta parcial (alucinaes/delrios residuais ligeiros a graves) 30%
Se includos dfices cognitivos e qualidade de vida, a percentagem de refractoriedade seria
maior que 60%!
Se resposta parcial (com o 1 frmaco): estender o ensaio 4-10 semanas
Se resposta parcial (com o 2 frmaco): estender o ensaio 5-11 semanas
Se no resposta: ensaio 3-6 semanas (no entanto alguns dados preliminares sugerem
que no resposta nas primeiras 2 semanas faz com que a melhoria nas seguintes 4 seja
improvvel)
Outras causas incluem: factores neurobiolgicos (doena cerebral estrutural), ambientais (alta
emoo expressa) ou farmacodinmicos (uso de outros frmacos prescritos ou no prescritos),
abuso de substncias, doena fsica.
Certificar primeiro que os outros antipsicticos foram ensaiados em doses correctas, durao
mnima (2-8 semanas) e houve boa adeso.


RESISTNCIA CLOZAPINA
Adjuvantes com eficcia comprovada: amissupride (antagonismo D3?), aripiprazol
(antagonismo D2 parcial?), mirtazapina (sintomas negativos e cognitivos?) (B3), E-EPA
(membranas fosfolipdicas?), lamotrigina + clozapina (B3), sulpirida,
ECT isolado (D5), em certos casos como adjunto medicao antipsictica (C3,4) e na
catatonia (C4)

121



SINTOMAS NEGATIVOS
Sintomas negativos primrios vs secundrios (isolamento por ideao paranide, sintomas
extrapiramidais, depresso ps-psictica, sub-estimulao ambiental)
Antipsicticos atpicos melhores que tpicos nos sintomas negativos primrios, mas sem
diferena nos secundrios
Amissulpride, olanzapina (A1) em doses baixas
Quetiapina, ziprasidona (B3)
Antidepressivos (D5), sobretudo a mirtazapina quando combinado com APG (B3) | ateno
que transmisso adrenrgica e dopaminrgica pode agravar a psicose.
Selegelina, testosterona tpica, ondansetron, gingko biloba, memantina
SINTOMAS COGNITIVOS
Benefcio ligeiro e modesto dos antipsicticos nos dfices cognitivos (B3)
Resultados inconsistentes nas diferenas entre tpicos e atpicos, entre ausncia de diferena a
melhoria com os atpicos, por isso a recomendao recai nos atpicos (C3,4)
SINTOMAS DEPRESSIVOS
Depresso ocorre em 7 a 75% dos doentes com esquizofrenia.
Benefcio ligeiro e modesto dos antipsicticos depresso (B3) , uso predominante de atpicos
recomendado com evidncia diminuta (C3,4)
Antidepressivos so eficazes na depresso comrbida.
CATATONIA
Benzodiazepinas devem ser o tratamento de 1 linha (C)


Lorazepam (at 4mg/d; se ausncia de resposta ao fim de 2-3 dias dar dose alta de 8-
24mg/d; se ausncia de resposta ao fim de 3-4 dias, iniciar ECT) 80% dos doentes
respondem

ECT quando uma rpida resoluo necessria (1 linha) ou quando lorazepam no reverte
(2linha)
Evitar na fase aguda da catatonia antipsicticos. Sndrome maligno dos neurolpticos uma
forma de catatonia maligna (associada a instabilidade autonmica e hiperritmia). Usar
quetiapina nos doentes com sintomas catatnicos crnicos (Maudsley).

122



TRATAMENTO DE LONGO-PRAZO
FASE ESTABILIZAO (durao 3-6 meses), objectivos: facilitar a reduo continuada dos
sintomas; consolidar a remisso, melhoria dos dfices sociais, reduo do stress, promover
estratgias de coping individual, dar suporte para minimizar a probabilidade de recidiva,
promover a adaptao vida na comunidade, promover a recuperao, consolidao da
relao teraputica
FASE MANUTENO (meses a anos) o foco o funcionamento e a recuperao, objectivos:
assegurar que a remisso/controlo dos sintomas sustentado; manuteno ou melhoria do
nvel de funcionamento e qualidade de vida; monitorizao dos efeitos adversos; preveno
da recidiva
Intervenes psicossociais: interveno familiar, emprego protegido, tratamento comunitrio
assertivo, treino de competncias, CBT
Durao da terapia antipsictica

1 episdio: 1 ano (C4)

2 episdios: 2-5 anos (C4)

3 episdios/casos graves/hx de suicdio ou violncia: >5 anos/toda a vida

A dose da medicao antipsictica na fase estvel difcil de decidir. No entanto para tpicos,
doses<600mg equivalentes de CPZ. Se o doente melhorou com uma determinada dose de
antipsictico, deve manter-se essa dose pelo menos durante 6 meses.
Antipsicticos 1 e 2 gerao so igualmente eficazes na preveno da recidiva (A1).
A discinsia tardia e os efeitos secundrios metablicos parem ter o maior impacto no bem
estar do doente e na sua sade.
A manuteno deve ser feita com o mesmo antipsictico que responsvel pela melhor
resposta e que teve o melhor perfil de efeitos secundrios no episdio agudo.
A dose da manuteno deve ser a mesma da estabilizao enquanto h um bom controlo da
recidiva e no efeitos secundrios graves (C4).
Estratgias intermitentes de terapia com antipsictico devem ser abandonadas.
A taxa de recidiva aps um episdio agudo relativamente alta e no h preditor adequados
de prognstico ou resposta farmacolgica. A preveno da recidiva deve ser oferecida a todos
os doentes com esquizofrenia, excepo daquele com episdios psicticos breves sem
consequncias psicossociais e no doente raro que no tolera nenhuma medicao.

123


PESO: Monitorizao semanal do peso durante os primeiros 3 meses aps incio ou alterao
de dose, depois medicar peso 6/6 meses (Maudsley). Mudar para aripiprazol ou ziprazidona.,
restrio, exerccio fsico, monitorizao do peso, dieta.
DIABETES: risco maior com cloropromazina, haloperidol, clozapina, olanzapina, risperidona
(menos), quetiapina (menos); factores de preditores: aumento rpido do peso, elevao TG.
Monitorizao: teste de tolerncia glicose oral, glicose em jejum, HbA1C.
DISLIPIDMIA (pode ocorrer independentemente do aumento de peso): fenotiazinas, clozapina,
olanzapina, quetiapina. Tratamento: mudar para aripipirazol. Dieta (leo de peixe, fibras,
pobre em gorduras saturadas), alteraes do estilo de vida, estatinas
PROLONGAMENTO QTc: mecanismo bloqueio dos canais de K+, * dependente de dose;
factores de risco-sndrome QTlongo, bradicrdia, isqumia cardaca, miocardite, EAM, HVE,
hipokalimia, hipomagnesemia, hipocalcemia, esforo fsico, stress, anorexia nervosa, crianas
e idosos, gnero feminino, frmacos (eritromicina, claritromicina, ampicilina, co-tromoxazol,
algumas quinolonas, cloroquina, mefloquina, quinina, quinidina, disopiramida, procainamida,
sotalol, amiodarona, amantadina, ciclosporina, difenidramina, hidroxina, nicardipina,
tamoxifeno). ECG anualmente
DISFUNO SEXUAL (perturbao do desejo, excitao, orgasmo e resoluo): risperidona
(prolactina, antagonismo alfa 1)>haloperidol>olanzapina>quetiapina>aripiprazol |
anticolinrgicos associados a perturbaes da excitao | antagonistas alfa 1 associados a
exictao e orgasmo | sedao associada a reduo do desejo sexual. Tratamento: mudar para
frmaco com menor interferncia sexual; ciproeptadina, amantadina, bromocriptina,
bupropion, selegelina, sildenafil, alprostadil, buspirona,
HIPONATRMIA: mecanismos intoxicao com gua, SIADH; hiperlipidmia/hiperglicmia;
quadro de confuso, nuseas, enxaquecas, letargia
DEPOTs
Adeso m ou parcial aos antipsicticos orais ocorre em 40% dos doentes com Esquizofrenia
Vantagens: melhoria da adeso, menor necessidade de lembrar os doentes de tomar a
medicao, princpio da dose efectiva atingida com mais segurana, evitamento dos problemas
de absoro gastrointestinal, atalhar o metabolismo de 1 passagem heptica, risco reduzido
de overdose acidental ou deliberada

124

Desvantagens: diminuda flexibilidade de administrao, ajuste da dose ptima um processo


arrastado e incerto, desaparecimento arrastado de efeitos secundrios desagradveis aps a
descontinuao da medicao, risco de dor, edema, prurido, massa palpvel, no local da
injeco.
Numa recente meta-anlise com dados de longo prazo (Leucht) mostram que os depots (APG
e ASG) so superiores medicao oral na recidiva (A1), mas no na rehospitalizao por
psicopatologia, taxa de drop-out ou no adeso. Assim no h uma evidncia clara de eficcia
entre a formulao oral e depot.
Sem diferena de eficcia entre APG e ASG.
Alguma evidncia da superioridade do depot comparada com risperidona oral (C4). Aumento
do tempo at recidiva. Alguma evidncia do uso de depot risperidona na subpopulao
doentes de 1 surto e doentes idosos com esquizofrenia (B3).


MANEJO DOS EFEITOS SECUNDRIOS DOS ANTIPSICTICOS
MODAFINIL
BROMOCRIPTINA indicaes: parkinsonismo
BIPERIDENO (akineton) at 12mg/d indicaes: parkinsonismo, distonia aguda
TRIHEXIFENIDILO (artane) 2-15mg/d, cp 2; 5mg; comear com 1mg/d
PROPRANOLOL 30-90mg/d indicaes: acatsia (C4)
E-EPA (mega 3): 2g/d? (omacor, zodin)


125

ANTIDEMENCIAIS
Alnea c) do Artigo 118 do D.L. 176/2006
DONEPEZILO aricept
Indicaes: tratamento sintomtico da doena de Alzheimer (fase moderada MMSE:10-20)
(B3)| perturbaes de memria noutras condies (demncia vascular)
Mecanismo de ao: inibidor da acetilcolinesterase de forma reversvel e no competitiva,
disponibilizando mais acetilcolina; compensao parcial da degenerao de neurnios
colinrgicos no neocrtex implicados na memria; no inibe a butinil-acetilcolinesterase; pode
libertar factores de crescimento e interferir com a deposio amilide
Incio de ao: pode demorar at 6 semanas at melhoria da memria, pode demorar meses
at estabilizao da degenerao
Efeitos adversos*: nusea, diarreia, vmitos, anorexia, aumento da secreo gstrica, perda de
peso, insnia (acetilcolina), tonturas, cimbras musculares, fadiga, depresso, sonhos
anormais | convulses (raras), sncope (rara)
* dependentes de dose
Forma: cp 5 e 10mg
Posologia:

Iniciar com 5mg ao deitar, pode-se aumentar para 10mg/d aps 4-6semanas

Overdose: pode ser letal; nuseas, vmitos, hipersalivao, sudao, hipotenso, bradicrdia,
colapso, convulses, fraqueza muscular (incluindo dos msculos respiratrios)
Uso a longo-prazo: pode perder eficcia no atraso do curso degenerativo do Alzheimer aps 6
meses; pode ser eficaz nalguns doentes por muitos anos
Descontinuao: titular; pode levar a deteriorao da memria e comportamento
Interaes farmacolgicas: sem
Precaues: pode exacerbar a asma ou outras doenas pulmonares | aumento da secreo
gstrica cida pode aumentar o risco de lceras | bradicrdia e bloqueio cardaco podem
ocorrer em doente com ou sem alteraes cardacas
Contra-indicaes: alergia a donepezilo
Populaes especiais:

Insuficincia renal provavelmente no necessrio ajuste de dose

Insuficincia heptica pode ser necessrio reduzir a dose

126

Perturbaes cardacas usar com cautela; episdio de sncope relatados, cuidado nas
bradiarritmias

Idosos toleram doses menores

Crianas e adolescentes no recomendado

Grvidas categoria C | no recomendado

Aleitamento recomendado descontinuar o frmaco ou optar por biberon

Vantagens potenciais: dose diria nica | pode ser usado na demncia vascular | pode
resultar nalguns doentes que no respondem ou que no toleram outros inibidores da
Acetilcolinesterase
Desvantagens potenciais: doentes com insnia
Sintomas alvo: perda de memria na DA | sintomas comportamentais e cognitivos (apatia,
desinibio, delrios, ansiedade, etc) na DA| perda de memria noutras demncias
demncia associada a doena de Parkinson (primeiro surgem os sintomas motores,
s depois os cognitivos) lentificao cognitiva, dfices atencionais, executivos,
visuoespaciais e mnsicos; maior probabilidade de desenvolver demncia se
alucinaes precoces e parkinsonismo acintico dominante, bem como parkinsonismo
simtrico reviso da Cochrane mostrou eficcia dos anticolinestersicos
demncia dos corpos de Lewy (incio da demncia e sintomas motores
temporalmente concordante) cognio flututante com alteraes da viglia
(sonolncia diurna e letargia) da ateno, alteraes transitrias da conscincia,
alucinaes visuais persistentes precocemente (recorrentes, habitualmente bem
detalhadas, alucinaes noutras modalidades, delrios bem sistematizados;
parkinsonismo, sensibilidade aos neurolpticos, agitao, sncope, quedas frequentes;
perturbao do sono REM; depresso; no entanto reviso da Cochrane no mostrou
eficcia dos anticolinestersicos
demncia frontotemporal mais jovens, alterao profunda na conduta social (falhas
na etiqueta social, ausncia de tacto, desinibio), carcter/conduta pessoal
(passividade, inrcia, hiperactividade, vagueamento), nas emoes (embotamento
afectivo), hbitos alimentares (hiperoralidade, bulimia e preferncia por doces),
comportamentos perseverativos e estereotipados (maneirismos, vagueamento,
comportamentos do tipo compulsivo sem ansiedade: visualizao do relgio, rituais
supersticiosos, adeso a rotina fixa, bater duas vezes na parede antes de entrar no
quarto), alteraes do discurso (diminuio do dbito do discurso, ecollia,
perseverao, estereotipias), sinais neurolgicos (acinsia e rigidez), e no insight;
ocorrendo no contexto de preservao relativa das funes instrumentais da
percepo, orientao espacial (mantida), praxia e memria; anticolinestersicos sem
eficcia, SSRIs podem tratar desinibio, hiperoralidade e compulses

127

demncia vascular clnica em degraus, com anomalias da marcha, sinais focais,


desequilbrio, incontinncia urinria; tratamento dos factores de risco
cardiovasculares, evitar memantina e iAChE


RIVASTIGMINA exelon, prometax
Indicaes: tratamento sintomtico da doena de Alzheimer (fase moderada MMSE:10-20)
(B3)| tratamento sintomtico na demncia de corpos de Levy (B3)
Mecanismo de ao: inibe a AchE e inibe a BuChE
Forma: sistema transdrmico 4,6 e 9,5mg/24h | sol oral 2mg/mL | cps 1,5; 3; 4,5; 6mg
Posologia:

6-12mg/d

Iniciar 1,5mg 2x/d, aumentar 3mg cada 2 semanas dose mxima 6mg 2x/d

Vantagens potenciais: teoricamente a inibio da butirilacetilcolinesterse pode melhorar a


eficcia teraputica | pode ser til nalguns doentes que no respondem ou toleram outros
inibidores da AchE | estadios tardios ou rapidamente progressivos da DA, onde a gliose
aumenta a BuChE
Desvantagens potenciais: mais efeitos secundrios potenciais por inibio da BuChE
Sintomas alvo: perda de memria na DA | sintomas comportamentais e cognitivos na DA |
perda de memria noutras demncias


GALANTAMINA remynil
Mecanismo de ao: inibidor da AchE; modulador alostrico nicotnico colinrgico
Forma: sol oral 4mg/mL | cp 4, 8, 12mg | cp lib prolongada 8, 16, 24 mg
Posologia:

16-24mg/d

Iniciar 8mg 2x/d, aps 4 dias aumentar para 16mg 2x/d, dose mxima 32mg/d

Na libertao prolongada, a mesma dose, mas tomada apenas 1x/d de manh

128

MEMANTINA ebixa, axura


Mecanismo de ao: antagonismo do receptor NMDA do glutamato; interfere na
hiperactivao persistente dos receptores NMDA por libertao excessiva de glutamato na DA
| antagonista 5HT3 (funo desconhecida)
Indicaes: tratamento sintomtico da demncia de Alzheimer moderada a grave (B3)| DA
ligeira a moderada | pert de memrias outras (demncia vascular)| dor crnica
Efeitos adversos: tonturas, cefaleias, obstipao | convulses (raro)
Forma: sol oral 5mg/0,5mL | cp 10,20mg (5,10,15,20 numa embalagem)
Posologia: 20mg/d 2x/d

Dose inicial 5mg/d, aumentos de 5mg cada semana; doses acima de 5mg devem ser
divididas; dose mxima 20mg/d 2x/d

Overdose: sem fatalidades


Descontinuao: sem sintomas de abstinncia
Interaes: sem importantes
Precaues: usar com cuidado quando co-administrado com outros antagonistas NMDA, como
amantadina (antiparkinsnico e anti-viral conta influenza), ketamina e dextrometorfano
Contra-indicaes: alergia
Populaes especiais:

Insuficincia renal no recomendado na IR grave; usar com cuidado, dose pode ter
de ser reduzida

Insuficincia heptica no necessrio ajuste

Perturbaes cardacas no necessrio ajuste

Idosos no necessrio ajuste

Crianas e adolescentes no estudado

Grvidas categoria B | no recomendado

Aleitamento recomendado descontinuar o frmaco ou optar por biberon

Vantagens potenciais: em doentes com DA em fase mais avanada | bem tolerado


Desvantagens potenciais: no est provado ser eficaz nas fases ligeira a moderada da DA |
doentes com dificuldade em tomar medicao 2x/d
Sintomas alvo: perda de memria na DA | sintomas comportamentais e cognitivos na DA |
perda de memria noutras demncias

129

GINKGO BILOBA
Mecanismo de ao: efeitos neuroprotecores e potenciao cognitiva
Indicao: Doena de Alzheimer ligeira a moderada
Posologia: 240mg/d (40mg 3x/d Infarmed)
Efeitos adversos: seguro, aumento do risco de hemorragia?,
Interaes:

Varfarina+ginkgo biloba

...
Eficcia no h evidncia

VITAMINA E

No h evidncia
Aumento da mortalidade

OMEGA-3 / E-EPA? salmo, carapau, sardinha, arenque
Mecanismo de ao: manuteno das membranas celulares e manuteno da actividade
neuronal
Efeitos adversos: problemas gastrointestinais minor
Sem benefcio na funo cognitiva nos idosos sem demncia, portanto sem benefcio na
preveno
Informao preliminar sugere utilidade no prdromo da esquizofrenia


MANEJO DAS DEMNCIAS
Mudanas ambientais nas alteraes comportamentais/sintomas neuropsiquitricos
(sndrome de hiperactividade, psicose, apatia) e psicolgicas associadas ao Alzheimer.
Explicao: perda de neurnios inibitrios mais precoce; necessidades no satisfeitas, como
fome, sede ou falta de ateno; reforo positivo de comportamento disruptivo, resultando na
ateno alheia e satisfao da necessidade; factores ambientais (escurido, ambientes muitos
quentes e muito frios, odores, barulhos)

130

Hiperactividade (agitao, agressividade, desinibio, irritabilidade, comportamento


motor aberrante, euforia)
Sintomas afectivos (depresso, ansiedade)
Apatia (apatia, alteraes do apetite e alimentao)
Avaliao: estado fsico, depresso, dor ou desconforto possivelmente no detectado, efeitos
secundrios da medicao, biografia individual incluindo crenas religiosas e espirituais e
identidade cultural, factores psicossociais, factores fsicos ambientais, anlise comportamental
e funcional
Tratamento:

Eliminao dos factores causais


Interveno psicossocial: informao e treino dos familiares ou cuidadores;
aromaterapia, estimulao multissensorial, uso teraputico de msica e/ou dana,
terapia assistida com animais, massagem,
Farmacolgico: quando os restantes foram tentados sem sucesso, excepto quando so
graves, h perigo iminente para o prprio ou terceiros; avaliao do risco benefcio
(AVCs, efeitos extrapiramidais), curto no tempo, baixas doses e alvo de monitorizao:
risperidona, olanzapina, quetiapina, aripiprazol; no usar nem valproato nem ltio;
iAChE e memantina so 2 linha nas perturbaes comportamentais da DA; iAChE 1
linha na demncia de corpos de Levy (rivastigmina, no entanto reviso Cochrane
negativa)

No h evidncias que guiem o tratamento do subtipo aptico.












131

MEDICAMENTOS USADOS NAS DEPENDNCIAS


Sinais de privao de opiides: lacrimejo, rinorreia, agitao, sudao, pilo-ereo, taquicrdia,
vmitos, tremores, bocejos, midrase
Sintomas de privao: nuseas, dores abdominais, tenso muscular, espasmos musculares,
dores, insnia
herona= 4-6h
Privao de opiides: incio 32-72 horas, alivio aps 5-10 dias; pico inversamente proporcional
durao de ao do agonista (quanto mais longa, menor a intensidade da privao)
METADONA
24 36h.
Incio de ao: hora, estabilizao dos nveis sricos aps 5 dias (potencial de acumulao no
incio do tratamento)
Mecanismo de ao: agonista total opiide
Indicao: tratamento de manuteno na dependncia de opiides (suprimir a abstinncia,
bloquear os efeitos de opiides ilegais, reduzir o craving por opiides, promover e facilitar a
adeso aos tratamentos psicossociais)
Testes antes de iniciar tratamento: ECG (antes e aps 30 dias, e se dose>100mg/d)
Efeitos adversos: prolongamento QTc* (sobretudo >100mg/d, sobretudo nos doentes
cardacos, com desequilbrios hidroelectrolticos como hipokalimia, disfuno heptica,
doentes a fazer diurticos ou antipsicticos), torsade de pointes, sedao, depresso
respiratria, obstipao, sudao, disfuno sexual, dfice cognitivo ligeiro (nalguns doentes)
Privao de metadona: incio 4-6 dias, alivio aps 10-12 dias
Forma: soluo oral ou cp
Posologia:

Dose inicial: 10-30mg/d (j ocorreram mortes com doses iniciais 40mg/d)

Preveno da abstinncia: 40-60 mg/d (na maioria dos doentes)

Manuteno: 60-120mg/d so doses mais eficazes. Doses mais altas associadas a


melhores resultados. Toma supervisionada durante pelo menos 3 meses. Aumentos de
5-10mg/d

Suspenso: reduo cada 5-10mg/d durante 7 dias em internamento (em ambulatrio durante
semanas)

132

Overdose: fatal sobretudo com outros depressores do SNC (ocorre sobretudo no policonsumo
com lcool e benzodiazepinas)
Interaes

(induo CYP3A4 reduo dos nveis): carbamazepina, fenitona, efavirenz,

(inibio CYP3A4 aumento dos nveis: eritromicina, cetoconazol, inibidores da


protease ritonavir...)

Ajuste na IR e IH graves. Doentes com factores de risco para aumento QTc devem ser vigiados
Vantagens: preferidos nos doentes com dor crnica porque precisam de opiides adicionais|
seguro na gravidez | doentes com hx pregressa de desvio de opiides ou tratamento em
contexto prisional superviso | maior custo-eficcia que buprenorfina
Desvantagens: sndrome de privao mais marcada | interaes medicamentosas |
prolongamento QTc



BUPRENORFINA subutex
2mg 12h | 16-32mg 48/72h steady state: 7 dias
Mecanismo de ao: agonista parcial opiide mu (efeito no total, existe efeito de tecto para
a depressao respiratria, mas no para a analgesia), antagonista kappa (efeito antidepressivo).
Indicao: dependncia de opiides
Efeitos adversos: hepatotoxicidade (em doses altas)
Forma: cp sublingual 0,4; 2; 8mg
Posologia:

dose inicial: 2-4mg (abuso de mltiplas drogas, etc) | 4mg (sem privao) | 8mg (com
privao)

manuteno: 8-32mg/d, dose mxima 32mg/d (pode-se tomar de 2/2 ou 3/3 dias,
mas necessrio duplicar e triplicar dose em cada toma, respectivamente)

doses analgsicas: 0,2 0,4g

switch de metadona (por intolerncia aos sintomas de abstinncia): reduzir metadona


para 40mg/d e s a fazer switch

133

Suspenso: aps estabilizao (8mg/d, suficiente para tratar os sintomas de privao), reduzir
2mg/d (4 dias em internamento); em ambulatrio reduo em 10-14 dias.
Overdose: mais seguro que metadona (menor depresso respiratria); quando acontecem
habitualmente em doente que fazem outros depressores do SNC
Contra-indicaes: em doentes a fazer depressores do SNC
Vantagens: sndrome de privao mais leve (preferida nos programas de desintoxicao e nos
doentes intolerantes abstinncia de herona ou metadona) | menos sedativa que metadona
| menor risco de overdose fatal que metadona | doentes deprimidos dependentes de opiides
(antagonismo kappa)
Desvantagens: dor crnica | menos eficaz que metadona nas doses convencionais | privao
precipitada na gravidez, mas pode-se manter | maior risco de desvio para o mercado negro


NALOXONA em associao com buprenofina: suboxone (naloxona tem pouca
biodisponinbilidade oral mas boa IV precipita uma abstinncia a opiides - para evitar uso no
mercado negro via IV)
Mecanismo de ao: antagonista opiide
Indicaes: reverso da depresso opiceo
Precaues: doentes dependentes de opiceos
Posologia: 0,4-2mg cada 2/3 minutos at mximo de 10mg IM (efeito dura 20-60minutos
vigiar)

CLONIDINA
Mecanismo de ao: agonista alfa-2 adrenrgico (diminui a tempestade noradrenrgica
associada abstinncia de vrias substncias, incluindo os opiides)
Sintomas alvo: insnia, dores musculares, inquietao, craving
Efeitos adversos: hipotenso (monitorizar PA), sedao
Contra-indicaes: doena cardaca, renal, metablica, hipotenso moderada a grave
Posologia: 0,1mg 3id
Desvantagens: menor eficcia que metadona e buprenorfina na reduo da abstinncia
Vantagens: usado na destoxificao rpida combinada com naltrexona (nos doentes que
pretendem manuteno com antagonista opiide)

134


NALTREXONA antaxone, destoxican
vida maior que naloxona
Mecanismo: antagonismo receptores opiides (bloqueia os efeitos euforizantes dos opiides,
reduzindo o craving)
Indicaes: dependncia de opiides no tratamento orientado para a abstinncia (doentes
altamente motivados, com bom suporte social e que aderem)
Efeitos adversos: depresso, ansiedade, insnia (pode conduzir recidiva)
Forma: cp 50mg; sol oral 50mg/20mL
Posologia:

Iniciar 25mg/d (doentes tm de estar abstinentes de herona durante 5 dias e


metadona ou buprenorfina 7 dias; pode ser necessrio testar com metadona)

Manuteno 50mg/d

Desvantagens: aps descontinuao, h um maior risco de overdose opiide se recidiva




NALMEFENO selincro
Indicaes: abstinncia de lcool (C)
Dose: 1 cp de 18mg 1 a 2 horas antes da bebida
Contra-indicaes: IR e IH, hx recente de abstinncia grave, doentes a fazer opiides


ACAMPROSATO campral

135

Mecanismo de ao: reduz neurotrasmisso de glutamato e aumento GABA; bloqueia certos


receptores glutamatrgicos (NMDA e metabotrpicos); actua como lcool artificial
mitigando a abstinncia; reduz dopamina no ncleo accumbens
Indicao: preveno da recada do lcool (reduo do craving)
Testes: avaliar funo heptica e renal antes de iniciar o tratamento
Efeitos adversos: diarreia, disfuno sexual
Forma: cp 333mg
Posologia:

666mg 3x/dia aps garantida a abstinncia

Contra-indicaes: IR ou heptica graves; hipercalcemia




DISSULFIRAM tetradin
Mecanismo: inibe a aldedo desidrogenase, promovendo a acumulao de acetaldedo aps o
consumo de lcool
Indicaes: abstinncia do lcool (C), abstinncia cocana (C)
Efeitos adversos: sonolncia, fadiga, nuseas, vmitos, halitose, disfuno sexual, psicose (raro,
bloqueio do metabolismo da dopamina), neurite perifrica
Contra-indicaes: insuficincia cardaca, doena arterial coronria, hx de AVCs, gravidez,
amamentao, doena heptica e neuropatia perifrica, HTA, psicose
Forma: cp 500mg

Iniciar 800mg, reduzir durante 5 dias; dose de manuteno: 100-200mg/d

Interaes: lcool (rubor, HTA, taquicardia, cefaleias, dispneia, nuseas, vmitos, sncope,
arritmias, hipotenso, colapso), metronidazol, anticoagulantes, bzd, tricclicos, iMAO



MEDICAMENTOS USADOS NA PHDA


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1 linha PHDA (grave): frmacos


2 linha PHDA: CBT

METILFENIDATO rubifen, ritalina LA, concerta
Forma: cp 10mg (rubifen), cp lib prol 20, 30, 40mg (ritalina), cp lib prol 18, 36, 54 mg (concerta)
Hx de sncope, dispneia ou outros sintomas cardiovasculares; hx familiar de doena cardaca
Efeitos adversos: sintomas psicticos, convulses, tics, ansiedade, ataques de pnico
Testes: peso inicial, 3, 6 meses e depois cada 6 meses | pulso e PA cada 3 meses
Posologia: comear com 15mg/d (em lib imediata ou prolongada/dia)

lib prol 1x/d, de manh

lib imediata 2-4x/d

mxima 100mg/d
Tempo at fazer efeito: 4-6 semanas
Aumento de doses at estabilizao s 4-6 semanas
Potencial de abuso e utilizao no mercado ilegal


ATOMOXETINA strattera
Forma: cps 10, 18, 25, 40, 60 mg
Efeitos secundrios: agitao, irritabilidade, ideao suicida, comportamento auto-lesivo, leso
heptica (raro e idiossincrtico), disfuno sexual
Indicaes: se o metilfenidato foi utilizado e ineficaz em doses mxima toleradas ou no
tolerado
Posologia:

<70kg: 0,5mg/kg na dose inicial, subir at 1,2mg/kg aps 7 dias


>70kg: dose inicial 40mg/d; dose de manuteno 100mg/d em dose nica ou bidiria
(minimiza os efeitos adversos)

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BUPROPRION
(vide antidepressivos)



MANEJO DOS EFEITOS SECUNDRIOS DOS


PSICOFRMACOS

DISFUNO SEXUAL
Por antiepilpticos: switch para lamotrigina, levetiracetam, oxcarbamazepina
Por antidepressivos: switch para agolematina, bupropriom, mirtazapina, escitalopram,
fluvixamina, moclobemide, pregabalina
Por antipsicticos: switch para olanzapina, quetiapina, aripiprazol

ELECTROCONVULSIVOTERAPIA
Mecanismo de aco: ainda pouco conhecido; alterao na resposta ps-sinptica a
neurotransmissores monoaminrgicos, reset.

Indicaes: tratamento de ltima linha nas seguintes condies
Usado para obter melhorias rpidas e no curto prazo de sintomas graves aps ensaios
adequados com outras opes teraputicas se terem mostrado ineficazes e/ou quando a
condio pe potencialmente em perigo a vida.
Fase aguda: ep. depressivo grave (A) (psictica, atraso psicomotor grave/catatonia,
resistente ao tratamento com psicofrmacos, recusa alimentar, suicidalidade grave,
gravidez)| catatonia (C4) | episdio manaco prolongado ou grave (e tambm nas
grvidas sem resposta a antipsictico) | boa resposta prvia aos ECT | certos
episdios agudos de esquizofrenia resistente ao tratamento (D5), no apenas os com
sintomas depressivos ou catatnicos (combinada com farmacoterapia (C3,4), mas no
est bem documentada)

138

Fase manuteno (no recomendado NICE, no melhor que farmacoterapia e risco


cumulativo de disfuno cognitiva) indicada para os doentes que tm contra-
indicaes medicamentosas ou no responderam a medicao em manuteno,
naqueles que responderam fase aguda e continuao (D)
Precaues (mais efeitos adversos): idosos, crianas e adolescentes, grvidas | necessrio
consentimento informado
Contra-indicaes: hipertenso intra-craniana, risco anestsico (EAM recente, isqumia
miocrdio, ICC, arritmias, pacemaker, aneurisma abdominal)
Efeitos adversos: riscos associados a anestsicos, status epilepticus, laringospasmo, paralisia
nervo perifrico (1:1300 tratamentos), alteraes dos parmetros CV (HTA), hipertenso
intracraniana, cefaleias, mialgias, nusea | estado confusional ps-ictal, disfuno cognitiva
(curto e longo prazo?), amnsia retrgrada (curto prazo e longo prazo, at 3 anos antes dos
ECTs) e amnsia antergrada (esquecimentos, reconhecimento, pode durar at 6 meses aps
suspenso do ECT, nalguns indivduos pode ser to marcada que contra-indica a continuao
do tratamento)
Monitorizao: funo cognitiva aps cada sesso
Forma: bilateral mais eficaz que unilateral, mas maior disfuno cognitiva (quanto maior a
eficcia, maiores os efeitos cognitivos)
Frequncia:
Fase aguda: 6 a 12 sesses, bissemanal ou trissemanal (3 a 6 semanas de durao) |
raramente excede as 20 sesses
Fase manuteno: 15/15 dias ou mensal
Melhor que placebo, ECT simulado e tricclicos (A)
Taxa de remisso 60-80%, resposta mxima aps 2-4 semanas
Sem tratamento de manuteno, taxas de recidiva entre 50-95%, maioria das recidivas
ocorre nos primeiros 6 meses.
Medicao que foi anteriormente ineficaz no deve ser utilizada para prevenir a recidiva
ps-ECT.
ECT+antidepressivo melhor que apenas antidepressivo na continuao (B).

FOTOTERAPIA

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Indicao: Pert depressiva recorrente em padro sazonal doena afectiva sazonal (A) |
depresso crnica ou distimia com exacerbaes sazonais (D)
SSRI tambm indicados nesta perturbao
>2,500lux
iniciar 10000lux 30min 2-4x/semana ou 2,500lux 2h/d
resposta at 4 semanas
Efeitos adversos: distrbios visuais, cefaleias, agitao, nusea, sedao, hipomania/mania
(raro)
Interaes (fotossensibilidade)

Cloropromazina

Tricclicos

Hiperico

PSICOCIRURGIA
Indicaes: POC e depresso graves e refractrios a todas as teraputicas
Cingulotomia anterior, capsulotomia anterior....

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