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ADHESION ORTODNTICA A LA PORCELANA

UNA REVISION SISTEMTICA


Angle Orthod 2014; 84:555-560

RESUMEN
Objetivo. Usar una revisin sistemtica para determinar cules materiales y
tcnica/protocolo, presentan la tasa de xito ms alta en la adhesin de brackets a las
superficies de porcelana.
Materiales y mtodos. Diferentes bases de datos fueron buscadas sin limitaciones
hasta Julio de 2013. Adicionalmente, las bibliografas de los artculos seleccionados
finalmente fueron buscadas manualmente para identificar cualquier publicacin
relevante que no fue identificada antes. Artculos in vitro e in vivo fueron incluidos.
Resultados. Ningn artculo in vivo fue encontrado que cumpliera los criterios de
inclusin. Un total de 45 artculos in vitro cumpli todos los criterios de inclusin. Ellos
fueron publicados entre 2000 a Julio de 2013.
Conclusiones. El mejor protocolo descrito en esta revisin es el grabado del cido
hidroflurico al 9.6% por un minuto, lavado por 30 segundos y luego secado con aire. El
grabado del cido hidroflurico debe ser seguido mediante una aplicacin de silano.
Considerando los efectos perjudiciales del grabado con cido hidroflurico, otra
sugerencia apropiada es la rugosidad mecnica con arenado seguida de una aplicacin
de silano.

INTRODUCCION
El nmero de pacientes adultos que buscan tratamiento ortodntico es creciente. Esto
ha alentado a los ortodoncistas a probar varios protocolos diferentes respecto a la

adhesin de brackets a diferentes restauraciones dentales (especficamente


porcelana/restauraciones cermicas). La adhesin de brackets ortodnticos a
superficies de porcelana/cermica presenta un grado ms alto de falla cuando se
compara con la adhesin al esmalte. Muchas veces esto es concedido al tipo de
porcelana y acondicionamiento de la superficie, material del bracket (diseo de la base,
modo de retencin), propiedades del adhesivo de adhesin y la fuente de fotocurado,
as como tambin la habilidad del clnico. Tambin, adecuada resistencia adhesiva es
deseada con fcil remocin para evitar el dao de los dientes restaurados.
Varias tcnicas han sido usadas para adherir brackets a las superficies de porcelana y
estas difieren en la preparacin de la superficie y el agente de adhesin aplicado.
Algunos ejemplos de estos han sido reportados con el uso de cido fosfrico o cido
hidroflurico. Otros estudios probaron el uso de agente de acople de silano y otras
discrepancias presentes en trminos de rugosidad de la superficie de la porcelana o no.
Con el avance de la ciencia y la tecnologa, los materiales dentales estn siendo
mejorados a un paso muy rpido. El propsito de la presente revisin sistemtica es
determinar cules materiales y tcnicas/protocolos presentan la tasa de xito ms alta
en la adhesin de brackets a superficies de porcelana.

MATERIALES Y MTODOS
Los trminos usados en la bsqueda de la limiteratura consistan de adhesin,
porcelana, ortodoncia y sus abreviaciones respectivas de acuerdo con los motores de
bsqueda usada. Los criterios de inclusin aplicados a la seleccin inicial de los
artculos apropiados de los resmenes publicados consistan de:

Adhesin ortodntica sobre coronas o carillas en porcelana.


Estudios in vitro e in vivo.
Ningn reporte de caso.
Estudios publicados desde el 2000 hasta el momento.

Una bsqueda computarizada fue dirigida usando las bases de datos Medline (desde el
2000 a Julio de 2013), Lilacs (desde el 2000 a Julio de 2013), PubMed (desde el 2000 a
Julio de 2013), Embase (desde el 2000 a Julio de 2013) y toda la revisin de medicina
basada en la evidencia (Base de datos Cochrane de Revisiones Sistemticas, ASP
Journal Club, DARE, Web of Science y CCTR) (desde el 2000 a Julio de 2013) para
adhesin ortodntica a la porcelana.
La elegibilidad de los artculos identificada por cada motor de bsqueda fue
determinada mediante la lectura de sus ttulos y resmenes respectivos. Dos
investigadores seleccionaron los artculos a ser colectados. Los artculos de resmenes
en los cuales ninguna informacin suficientemente relevante fue afirmada fueron
tambin obtenidos.
Los investigadores leyendo los artculos completos completaron independientemente la
seleccin final, y sus resultados fueron comparados hasta que el consenso final fuera
alcanzado. La lista de referencia de los artculos seleccionados fue buscada
manualmente para publicaciones relevantes adicionales que pueden haberse perdido
mediante motores de bsqueda.

RESULTADOS
Los resultados de la bsqueda y el nmero inicial de resmenes seleccionados de
acuerdo con los criterios de seleccin de varias bases de datos son dados en la Tabla 1.
De los 51 estudios colectados de todas las bases de datos basadas en su ttulo y
resumen, solo 45 estudios actualmente cumplieron los criterios de seleccin despus
que los dos revisores examinaron cada estudio. Dos de los ensayos fueron rechazados
debido a que los artculos probaron ser una revisin basada en el tpico antes que en
un estudio experimental. Uno de los artculos fue rechazado debido a que fue una tesis
no publicada. Tres ensayos fueron rechazados debido a que probaron ser irrelevantes
para el tpico de determinacin del protocolo ideal para la adhesin de brackets a los

dientes de porcelana. Otro ensayo fue rechazado debido a que fall para proporcionar
un protocolo. El autor fue contactado, pero nosotros no fuimos capaces de determinar la
informacin extra que fue necesaria para esta revisin. Otro ensayo fue rechazado
debido a que fue antes del ao 2000. La seleccin final de los estudios fueron todos in
vitro. La Tabla 2 presenta el flujo de la seleccin de artculos en esta revisin
sistemtica. Aunque 45 artculos satisficieron los criterios de seleccin final, las
metodologas fueron variadas, haciendo un meta-anlisis no posible.

Tratamiento mediante diferentes tcnicas lser


Seis estudios involucraron tcnicas lser en la adhesin. Tres de los estudios se
enfocaron en mostrar el efecto de la irradiacin con lser sobre la adhesin de los
brackets a la porcelana y la compararon con tcnicas convencionales. An y Sohn y
Akova y col mostraron que la tcnica convencional del cido hidroflurico (HFA) y el
silano, el arenado y silano, el cido ortofosfrico y el silano y el cido hidroflurico
tenan resistencia adhesiva ms alta que el grabado con lser y el silano. Sin embargo,
la resistencia adhesiva del grupo con lser fue significantemente ms alta que la del
cido ortofosfrico, el arenado y el grupo control. Los resultados prueban que la
irradiacin con lser CO2 super-pulso 2W/20 segundos proporciona resistencia
adhesiva aceptable de los brackets de metal a las superficies de porcelana. Poosti y col
probaron que la irradiacin con lser mediante lser Nd:YAG es un sustituto aceptable
para el cido hidroflurico, sin embargo, el lser Er:YAG no es una opcin aceptable.
Elekdag-Turk y col evaluaron el efecto de diferentes tiempos de curado de diodo de
emisin de luz sobre la resistencia adhesiva al cizallamiento de los brackets de metal a
las superficies de porcelana. No hubo varianza significante mostrada en los grupos con
los diferentes tiempos de curado, y ellos probaron que el uso de LED es confiable por
un tiempo de curado de 3 segundos debido a que present adecuada resistencia
adhesiva.

Goncalves y col probaron que no hubo diferencia significante entre las diferentes
fuentes de luz de luz halgena XL2500, UltraLume 5 LED, AccuCure 3000 lser argn,
y Apollo 95E arco plasma en la resistencia adhesiva. Turkkahraman y Kucukesmen
determinaron la diferencia entre usar una luz LED y una luz halgena. La tcnica de
curado LED produjo resistencia adhesiva ms alta de los brackets de metal que la luz
halgena.

Diferentes concentraciones del cido


El estudio de Trakyalii y col determin si hubo una concentracin de cido ptima que
podra producir la resistencia adhesiva ms alta de brackets de metal a las superficies
de porcelana. La concentracin ptima que increment la resistencia adhesiva fue cido
hidroflurico al 9.6%, pero ninguna diferencia significante fue encontrada entre los
grupos grabados con cido hidroflurico al 9% y 5%.

Diferentes marcas de silano


Los resultados del estudio de Trakyalii y col y Costa y col probaron que existe una
diferencia entre la resistencia adhesiva que resulta de varias marcas de silano. La
conclusin prob que la silanizacin con Reliance result en resistencia adhesiva ms
alta que Pulpdent.

Diferentes tiempos de grabado


Dos estudios evaluaron las resistencias adhesivas de brackets metlicos a las
superficies de porcelana con diferentes tiempos de grabado. Los resultados probaron
que los especmenes que fueron grabados por 60 segundos mostraron resistencias
adhesivas significantemente ms altas que los especmenes grabados por 20
segundos.

Diferentes adhesivos
Dos de los estudios se enfocaron en comparar la durabilidad de los diferentes
adhesivos probados en la adhesin de los brackets a las superficies de porcelana.
Rambhia y col usaron dos diferentes adhesivos: Fuji Ortho LC y Ortho Bracket
Adhesive. Kitayama y col usaron tres adhesivos: Consice como una resina composite
curada qumicamente, Fuji Ortho como un cemento de ionmero de vidrio modificado
con resina curado qumicamente y Fuji Ortho LC como un cemento de ionmero de
vidrio modificado con resina fotocurado. Ambos estudios concluyeron que no hubo
alteracin entre diferentes adhesivos.

Varios diseos de la base


Dos de los estudios evaluaron la diferencia entre varios diseos de la base de los
brackets adheridos a las superficies de porcelana. Ambos estudios concluyeron que los
diseos de la base en gota produjeron estadsticamente la resistencia adhesiva al
cizallamiento ms alta y fue significantemente ms alta que la base con fosas redondas,
bases irregulares y diseos de base en malla de metal.

Deglaseado o glaseado
Barcel Santana y col dirigieron un estudio para exhibir la resistencia adhesiva ms alta
a tres diferentes marcas cermicas comerciales y determinar si el deglaseado o el
glaseado, con o sin tratamiento con silano podra distinguir una diferencia. Este estudio
prob que el mayor valor de resistencia adhesiva fue para Empress 2 deglaseada con
la aplicacin de silano, seguido de Finesse glaseada con la aplicacin de silano. Este
estudio concluy que una superficie de porcelana deglaseada podra producir la
resistencia adhesiva al cizallamiento ms alta.

Con o sin tratamiento con silano


Los estudios concluyeron que el uso de aplicacin de silano increment
significantemente la resistencia adhesiva de los brackets a los materiales cermicos.
Los estudios compararon diferentes tcnicas de acondicionamiento y las tcnicas que
incluan silano probaron que ste increment eficientemente la resistencia adhesiva al
cizallamiento.

Diferentes superficies cermicas


Estos estudios probaron cmo diferentes superficies cermicas o marcas de cermicas
podran afectar la resistencia adhesiva al cizallamiento de brackets de metal adheridos
a estas superficies. Los experimentos tambin incorporaron otros factores que podran
afectar la resistencia adhesiva al cizallamiento tal como las diferentes tcnicas
convencionales. Sin embargo, hubo una tendencia a que la marca que representaba la
resistencia adhesiva ms alta fue Empress II y Finesse. La conclusin afirm que el
ceramo-metal e In-Ceram tenan resistencias adhesivas al cizallamiento comparables, y
el grupo IPS Empress mostr la resistencia adhesiva ms dbil. Las diferentes tcnicas
convencionales que fueron mostradas para ser ms efectivas sobre las diferentes
superficies cermicas fueron slice que cubre sobre cermica feldesptica y cermica
basada en disilicato litines. La tcnica convencional que produjo la resistencia adhesiva
al cizallamiento ms baja para las superficies cermicas fue el arenado de solo las
superficies.

Diferentes tcnicas de acondicionamiento


A travs de esta revisin, se concluy que un protocolo particular result en la
resistencia adhesiva al cizallamiento ms alta. Hubo muchos protocolos que incluan
varias marcas de adhesivos, diferentes tiempos de grabado, ptima concentracin del

cido y una tcnica de arenado particular. El protocolo que result en la resistencia


adhesiva al cizallamiento fue el grabado de la superficie de porcelana con cido
hidroflurico al 9.6% y la aplicacin de Silano o un agente adhesivo. Este procedimiento
produjo resistencia adhesiva al cizallamiento ms alta que los grupos que fueron
grabados con fluoruro fosfato acidulado y arenado mediante fresas de diamante o
partculas de xido de aluminio, o arenado y grabado solo. Se concluy tambin que un
protocolo ideal fue usar abrasin con partculas aero-transportadas a una presin de 2.5
bars por 4 segundos y grabado con cido hidroflurico. Esto produjo resistencia
adhesiva al cizallamiento ms alta que el uso de solo cido hidroflurico.

DISCUSIN
El objetivo principal de esta revisin fue determinar el mtodo ms eficiente y confiable
en la obtencin de la resistencia adhesiva de brackets ortodnticos a coronas de
porcelana que puede ser aplicado a la prctica clnica. En la subseccin de diferentes
mtodos de acondicionamiento, los resultados de si el cido hidroflurico y la rugosidad
a travs del arenado y fresas de diamante fueron probados para incrementar
significantemente la resistencia adhesiva. A travs de los estudios, es aparente que el
uso de cido hidroflurico incrementa grandemente la resistencia adhesiva. Esto se
debe a la habilidad del cido para reaccionar con la fase de slice, lo cual crea retencin
micro-mecnica a travs de micro-canales. Con el tiempo, la matriz vidriosa se disuelve
parcialmente e incrementa la formacin de canales retentivos. El grabado de HFA
incrementa finalmente el rea de superficie, lo cual ayuda a penetrar el cemento
resinoso dentro de micro-canales creados. Por lo tanto, el tiempo de grabado ms
prolongado incrementa la resistencia adhesiva ya que permite que el cido reaccione
con la matriz cermica y la disuelva parcialmente. Los estudios que probaron diferentes
concentraciones de cido concluyeron que el uso de un cido fuerte a la porcelana
grabada incrementa la resistencia adhesiva debido a que el cido crea una serie de
fosas en la superficie mediante disolucin de la fase de vidrio de la matriz cermica.

Desde que no hubo diferencia significante entre los grupos HFA al 5% y 9.6%, se
sugiri que el uso de HFA al 9.6% no es necesario para alcanzar resistencia adhesiva
ms alta.
Los estudios que se enfocaron en el anlisis de las superficies de porcelana tratadas
con silano concluyeron que la resistencia adhesiva de los brackets a las superficies de
porcelana fue mejorada mediante la aplicacin de silanos. La razn es que el silano
forma uniones qumicas con superficies inorgnicas y orgnicas, lo cual finalmente
incrementa la resistencia adhesiva. Los estudios tambin probaron que otro mtodo de
acondicionamiento eficiente fue la rugosidad de la superficie mediante una fresa de
diamante o arenado.
Mientras se prueban varias superficies cermicas y marcas, se esper que diferentes
resultados aparecieran desde que las marcas disponibles de porcelana tienen tamao
de la partcula y estructura cristalina diferente. Los resultados vistos en los estudios
revisados se deben al hecho que las superficies de porcelana contienen diferencias
estructurales que guan a resistencia adhesiva ms alta o ms baja. Tambin, el diseo
de la base de los brackets tiene un efecto sobre la resistencia adhesiva. Los diseos de
la base irregular y diseos de la base con fosas redondas, grandes incorporan
partculas de vidrio pequeas fusionadas a la almina poli-cristalina. Estos diseos de
la base permiten ningn socavado para el entrelazamiento mecnico de la resina
adhesiva. Por lo contrario, la superficie de la base consiste de gotas mono-cristalinas
distribuidas por igual a travs de la superficie. Esto permite la mayor resistencia
adhesiva ya que tiene socavamientos para el entrelazamiento mecnico de la resina
adhesiva. En el mismo efecto, el diferente tipo de adhesivo afecta la resistencia
adhesiva al cizallamiento de brackets sobre la superficie de porcelana. En el estudio de
prueba de diferentes adhesivos, Concise mostr la resistencia adhesiva al cizallamiento
ms alta que Fuji Ortho y Fuji Ortho LC, sin embargo, ninguna diferencia en la
resistencia adhesiva tensil fue vista. La destruccin de las superficies de porcelana est
correlacionada con las resistencias adhesivas. En el segundo estudio entre Fuji Ortho
LC y Ortho Bracket Adhesive, resistencias adhesivas al cizallamiento similares fueron

producidas, lo cual indica su habilidad para ser igualmente efectiva. Tambin, diferentes
marcas de silano fueron probadas y los resultados concluyeron que la resistencia
adhesiva ms alta alcanzada con Reliance no pudo ser justificada desde que los
fabricantes no revelan las composiciones qumicas exactas.
Esta revisin contiene muchas limitaciones, lo cual hace difcil aplicar los resultados a la
prctica clnica. Desde que los estudios encontrados fueron in vitro, las conclusiones no
sostienen valor directo, y emplear estos mtodos sobre humanos podra no ser seguro.
Los resultados no pueden ser universalmente aceptados desde que muchos factores
ambientales podran haber influenciado la determinacin del mtodo ms eficiente en la
adhesin de brackets a las superficies de porcelana.

CONCLUSIONES

El mejor protocolo descrito en esta revisin es el grabado con cido hidrofluorico


al 9.6% por 1 minuto, enjuagado por 30 segundos y luego secado con aire. El
grabado del cido hidroflurico debe ser seguido mediante la aplicacin de

silano.
Considerando los efectos perjudiciales del grabado con HFA, otro paso
apropiado es la rugosidad mecnica con arenado seguido de una aplicacin de
silano.