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El cncer de colon y recto es la afeccin cancerosa ms comn del tubo digestivo En

mujeres ocupa el tercer lugar, slo despus del carcinoma de pulmn y de mama como
causa de la mortalidad por cncer. En varones es tercer cncer mortal ms comn,
precedido por los carcinomas de pulmn y prstata.(1)
Casi todos los casos de sta afeccin se diagnostica en mayores de 50 aos y la
frecuencia de la enfermedad aumenta de manera progresiva despus de esta edad. A
pesar de la relacin con el envejecimiento, el cncer colorrectal no es estrictamente una
afeccin de la edad avanzada; entre 6 y 8 % de los casos ocurren en menores de 40
aos. Las formas familiar y hereditaria de la afeccin se inician con la edad mucho ms
temprana, tpicamente alrededor del tercer decenio. (1)
ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL INTESTINO GRUESO
El intestino grueso es la ltima porcin del tubo digestivo. Est constituido por el Ciego,
Colon, Recto y Esfnter anal (Ano). Mide aproximadamente 1.5 a 1.8 mts de longitud. Se
extiende desde la Vlvula Ileo Cecal (unin entre el Ileon del intestino delgado y el
Ciego) hasta el esfnter anal.(3)
Caracteristicas:
a) Presencia de Tenias. Son 3 cintas blanquecinas (fibras longitudinales de musculo
liso) que se inician en el ciego a nivel del apndice cecal y se van perdiendo a
nivel del colon.
b) Apendices Epiploicos, que representan la reserva de tejido adiposo ricamente
vascularizados y que estn mayormente distribuidas en el colon sigmoides,
ascendente, transverso hasta que son muy escasos a nivel del ciego.
c) La pared del colon se va corrugando progresivamente por Haustras. stas
jugarn un papel importante en la fisiologa de la regin.
El Colon presenta 4 porciones:
a) Colon Ascendente: Se localiza en el flanco derecho, se encuentra fijo por su
meso y por el ligamento parietoclico derecho. Su cara anterior se relaciona con la
pared antero lateral del abdomen; la cara posterior se relaciona con la pared

posterior del abdomen y con el plexo lumbar; La cara lateral lo hace con la pared
lateral y la cara medial con las asas intestinales y con el urter derecho.
b) Colon Transverso: Divide las vsceras infra y supra mesoclicas, tambin divide
el epigastrio del mesogastrio, tiene relaciones por su cara anterior con el epiplon
mayor, en su mitad o 1/3 izquierdo termina el territorio de la mesentrica superior;
pero tambin se marca a esta altura el trmino del intestino medio y el inicio del
intestino posterior
c) Colon Descendente: Ocupa el flanco izquierdo y esta fijo por el meso y ligamento
parieto clico izquierdo. Se relaciona por detrs con la pared posterior del
abdomen y plexo lumbar; por dentro se relaciona con asas intestinales y urter
izquierdo.
d) Colon Sigmoides: Es bastante redundante, su meso es muy largo, adems esta
fijado por un ligamento a la pared lateral. En las personas naturales de la altura
(mayor de 2800 metros sobre el nivel del mar) Esta porcin del colon llega a veces
a dimensiones exageradas. El sigmoides termina en la reflexin del peritoneo y se
continua con el recto pelviano.
Irrigacin del Colon:
a) Sistema de la mesentrica superior: Proporciona ramas derechas:
- La ileobicecoapendiculo clica que da la arteria ileal para formar el arco
avascular, 2 cecales anterior y posterior, La arteria apendicular y la clica
derecha inferior. La arteria cecal se anastomosa con la clica para formar el
-

arco marginal del colon.


La otra arteria se origina por su cara anterior, se llama clica media; despus
de un trayecto corto proporciona 3 ramas:
o La clica descendente que se anastomosa con la colica derecha inferior
o La rama del ngulo heptico
o La clica media propiamente dicha que recorre el colon transverso para
unirse con la colica izquierda y formar el arco de Riolano

b) Sistema

de la mesentrica inferior: Se origina de la aorta, igual que la

mesentrica superior. Despus de un corto trayecto, emite la clica izquierda que


asciende al ngulo esplnico. Antes de llegar al ngulo origina 3 ramas: La rama
que se anastomosa con la clica media; una rama que se dirige al ngulo
esplnico y una clica descendente. La arteria mesentrica inferior proporciona
otras ramas clicas que se anastomosan con las anteriores. A nivel del colon
sigmoides proporciona de 3 4 ramas sigmoideas que se anastomosan entre s

con las otras clicas. Al llegar a la zona de reflexin peritoneal, la mesentrica


inferior proporciona una rama rectal superior que se anastomosa con la ltima
sigmoidea por medio de la arteria HIMA (Arteria hemorroidal inferior)
Drenaje Venoso del Colon: El drenaje venoso se realiza por la vena mesentrica inferior
Inervacin: Procede del plexo solar y del plexo lumbo artico (simptico y parasimptico)
Drenaje Linftico: Se dirigen a los ganglios situados a lo largo del borde adherente del
intestino y en el espesor de los mesos. Todos ellos posteriormente drenan al grupo
paraartico y al grupo celiaco. Existen 7 grupos ganglionares:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)

Ganglios Epicolicos
Grupo Paraclico
Grupo Intermedio
Grupo Mesentricos Superiores o basales
Grupos Mesentricos Inferiores
Grupo Apendicular
Grupos Ileoclicos

Histologia del Colon: El intestino grueso presenta una mucosa lisa, sin pliegues, excepto
en la porcin rectal. El epitelio de revestimiento es de tipo cilndrico (columnar prismtico)
y muestra como en el intestino delgado, un fino borde estriado (microvellosidades). En
sta porcin del intestino no hay vellosidades. Las glndulas intestinales (Lieberkhn) son
largas y se caracterizan por la gran abundancia de clulas caliciformes y la pequea
cantidad de clulas enteroendocrinas. La estructura de ste rgano se corresponde con
sus principales funciones, que son la absorcin de agua con la consiguiente formacin del
bolo fecal y la produccin de moco para la lubricacin de la superficie mucosa. El agua se
absorbe pasivamente siguiendo al sodio que es transportado de forma activa por las
membransa basal y lateral de las clulas epiteliales absorbentes. (4)
La lmina propia es rica en

linfocitos y ndulos linfticos. stas ltimas estructuras

atraviesan frecuentemente la muscular de la mucosa, invadiendo la submucosa. La


riqueza en clulas del sistema inmunitario debe estar relacionada con la variada y
abundante poblacin bacteriana del intestino grueso. La capa muscular est bien
desarrollada, estando constituida por una capa de fibras circulares y otra capa de fibras
longitudinales. sta capa difiere de la del intestino delgado por el hecho de que las fibras

de la capa longitudinal externa se renen en 3 haces gruesos, llamados tenias del colon.
(4)
En las porciones libres del colon, la capa serosa se caracteriza por pequeos apndices
pediculados formados por tejido adiposo: los apndices epiploicos.(4)
En la regin anal, la mucosa presenta una serie de pliegues longitudinales, las columnas
rectales o columnas de Morgagni. Unos 2 cm por encima del orificio anal, el epitelio
intestinal

columnar

simple

(cilndrico)

es

gradualmente

sustituido

por

epitelio

poliestratificado plano. En sta regin, la lmina propia presenta un rico plexo venoso
cuyas venas cuando estn excesivamente dilatadas y varicosas, dan origen a las
hemorroides.(4)
Las clulas epiteliales se renuevan cada 6 das, por la proliferacin de las clulas madres
del tercio inferior de las glndulas. Las clulas de Paneth se renuevan mucho ms
lentamente, teniendo un tiempo de vida de 30 das. El elevado ritmo de renovacin de las
clulas de revestimiento intestinal explica por qu el intestino se ve tan afectado por las
situaciones que alteran las mitosis como, por ejemplo el tratamiento del cncer con
antimitticos. Las clulas epiteliales siguen siendo eliminadas por el extremo de las
vellosidades aunque stos frmacos inhiben la formacin de nuevas clulas para sustituir
las perdidas. As pues, hay atrofia del epitelio, dificultad de absorcin de nutrientes,
excesiva prdida de agua y diarrea.(4)

FRECUENCIA:
Despus del cncer pulmonar, el cncer de colon es la segunda causa de muerte por
cncer en Estados Unidos; en 2004 ocurrieron 146 940 casos nuevos, y 56 730 decesos
se debieron a cncer colorrectal. La incidencia se ha mantenido relativamente constante
durante los ltimos 30 aos, mientras que la mortalidad se ha reducido, ante todo en
mujeres. El cncer colorrectal por lo general se presenta en individuos de 50 aos o ms
de edad.
Plipos y patogenia molecular
La mayor parte de los cnceres colorectales, sea cual sea su causa, derivan de plipos
adenomatosos. Un plipo es una protuberancia, visible al microscopio en la superficie de

la mucosa, que anatomopatolgicamente puede clasificarse en: hamartoma no neoplsico


(plipo juvenil), proliferacin hiperplsica de la mucosa (plipo hiperplsico) o plipo
adenomatoso. Slo los adenomas son claramente premalignos, y nada ms una minora
de ellos se transforman en cncer.
Los estudios de deteccin sistemtica en la poblacin y las necropsias han revelado que
los plipos adenomatosos en el colon se pueden encontrar en >30% de las personas de
edad mediana o avanzada; sin embargo, menos de 1% de los plipos llegan a hacerse
malignos. Una gran parte de los plipos no producen sntomas y permanecen sin ser
detectados clnicamente. En menos de 5% de los pacientes con estas lesiones se puede
encontrar sangre oculta en heces.
En el DNA obtenido de los plipos adenomatosos, las lesiones displsicas y los plipos
con focos microscpicos de clulas tumorales (carcinoma in situ) se han descrito cierto
nmero de alteraciones moleculares que, se piensa, representan un proceso de mltiples
etapas en la evolucin de la mucosa del colon normal al carcinoma invasor que pone en
peligro la vida. Estos escalones hacia la carcinogenia comprenden mutaciones puntuales
en el protooncogn K-ras;
hipometilacin del DNA, que origina la activacin de genes; prdida de DNA ("prdida de
alelos") en el lugar de un gen supresor de tumores [el gen de la poliposis adenomatosa
del colon (adenomatous polyposis coli, APC)] ubicado en el brazo largo del cromosoma 5
(5q21); prdida de alelos en el lugar del gen

upresor de tumores ubicados en el

cromosoma 18q [llamado tambin gen eliminado del cncer colorrectal (deleted in
colorectal cancer, DCC)]; y prdida de alelos en el cromosoma 17p, que se vincula con
mutaciones en el gen supresor de tumores p53 (fig. 68-2). As, el patrn proliferativo
alterado de la mucosa del colon, que evoluciona a plipo y despus a carcinoma, puede
implicar la activacin de un oncogn por mutacin, seguida y aunada a la prdida de
genes que normalmente suprimen la gnesis tumoral. No se sabe si las aberraciones
genticas ocurren siempre en un orden definido. No obstante, segn este modelo, la
neoplasia debe de desarrollarse slo en aquellos plipos en los que tienen lugar todas
estas mutaciones.
Clnicamente, la probabilidad de que un plipo adenomatoso llegue a ser un cncer
depende del aspecto macroscpico de la lesin, sus caractersticas histolgicas y su
tamao. Los plipos adenomatosos pueden ser pediculados (con tallo) o ssiles (de base
ancha). Los cnceres se desarrollan con mayor frecuencia en los plipos ssiles.
Histolgicamente, los plipos adenomatosos pueden ser tubulares, vellosos (es decir,

papilares) o tubulovellosos. Los adenomas vellosos, en su mayora ssiles, se malignizan


con una frecuencia tres veces superior a la de los adenomas
tubulares. La probabilidad de que una lesin polipoidea en el intestino grueso evolucione
a un cncer guarda relacin con el tamao del plipo, siendo insignificante (<2%) en las
lesiones menores de 1.5 cm, intermedia (2 a 10%) en las lesiones de 1.5 a 2.5cm de
tamao y alta (10%) en las lesiones mayores de 2.5 centmetros.
Tras la deteccin de un plipo adenomatoso, se debe estudiar, por endoscopia o por
mtodos radiogrficos, todo el intestino grueso, ya que en 33% de los casos hay lesiones
coexistentes. La colonoscopia se debe repetir peridicamente, incluso cuando antes no se
haya demostrado malignidad, porque estos pacientes tienen una probabilidad de un 30 a
50% de presentar otro adenoma, y su riesgo de padecer un cncer colorrectal es superior
a la media. Se piensa que los plipos adenomatosos necesitan ms de cinco aos de
crecimiento antes de alcanzar expresin clnica; no es necesario repetir las colonoscopias
con una frecuencia superior a los tres aos.
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
Alimentacin
La causa de gran parte de los cnceres de intestino grueso parece estar relacionada con
factores ambientales. La enfermedad es ms frecuente en las personas de clase social
alta que viven en zonas urbanas. Existe una relacin directa entre la mortalidad por
cncer colorrectal y el consumo per cpita de caloras, de protenas de la carne, de grasa
y aceite del alimento, as como con las elevaciones de la concentracin de colesterol en
suero y la mortalidad por coronariopata. Las variaciones geogrficas en la incidencia no
parecen relacionarse con las diferencias genticas, ya que los grupos de emigrantes
tienden a tener una incidencia de cncer de intestino grueso similar a la de los pases que
los acogen. Adems, los grupos como los Mormones o los Adventistas del Sptimo Da,
cuyo modo de vida y hbitos alimentarios difieren algo de los de la poblacin general,
presentan una incidencia y una mortalidad por cncer colorrectal significativamente ms
bajas de las esperadas, mientras que en Japn el cncer colorrectal ha aumentado
debido a que este pas ha adoptado una dieta ms "occidental". Se han propuesto por lo
menos dos hiptesis para explicar esta relacin, ninguna de las cuales es totalmente
satisfactoria.

Grasas animales
Una hiptesis es que la ingestin de grasas animales origina una mayor proporcin de
anaerobios en la microflora intestinal que producen la transformacin de los cidos
biliares normales en cancergenos. Esta hiptesis estimulante se apoya en varios trabajos
sobre el aumento de la cantidad de anaerobios fecales en las heces de los pacientes con
cncer colorrectal. Las alimentaciones con gran contenido de grasa animal (pero no
vegetal) se vinculan con concentracin alta de colesterol en suero que tambin conllevan
riesgo de que se desarrollen adenomas colorrectales y carcinomas.
Resistencia a la insulina
La cantidad mayor de caloras que caracteriza a la alimentacin occidental, junto con la
inactividad fsica, se ha relacionado con una mayor prevalencia de obesidad. Las
personas con este problema desarrollan resistencia a la insulina, con niveles crecientes
de sta en la circulacin sangunea, lo cual origina mayores concentraciones de factor de
crecimiento insuliniforme de tipo I (insulin-like growth factor type I, IGF-I). Este factor de
crecimiento parece estimular la proliferacin de la mucosa intestinal.
Fibra
En contraposicin a cierta hiptesis, resultados de estudios aleatorizados y con casos y
testigos no han logrado demostrar alguna utilidad de la fibra alimentaria o de las dietas

ricas en frutas y vegetales para la prevencin de recurrencias de adenomas colorrectales


o del desarrollo de cncer colorrectal. Sin embargo, el peso de las pruebas
epidemiolgicas implica a la alimentacin como el factor causal ms importante del cncer
colorrectal, en particular a los regmenes ricos en grasas animales y en caloras.
Factores y sndromes hereditarios
Hasta 25% de los pacientes con cncer colorrectal pueden tener antecedentes familiares
de esta enfermedad, lo que sugiere una predisposicin gentica. Estos cnceres
hereditarios del intestino grueso se pueden dividir en dos grupos principales: los
sndromes de poliposis, bien estudiados pero poco frecuentes, y los sndromes sin
poliposis, ms frecuentes y cada vez mejor conocidos.
Poliposis del colon
La poliposis del colon (poliposis familiar del colon) es un trastorno infrecuente que se
caracteriza por la presencia de miles de plipos adenomatosos en todo el intestino
grueso. Se transmite de forma autosmica dominante; se piensa que los escasos
pacientes que no tienen antecedentes familiares han contrado la enfermedad por
mutaciones espontneas. Los estudios moleculares han relacionado la poliposis del colon
con una prdida en el brazo largo del cromosoma 5 (que incluye el gen APC) tanto en las
clulas neoplsicas (mutacin somtica) como en las clulas normales (mutacin de la
lnea germinal). Se ha propuesto que la prdida de este material gentico (es decir, la
prdida allica) es responsable de la ausencia de genes supresores de tumores cuyos
productos protenicos inhibiran normalmente el crecimiento neoplsico. La presencia de
tumores de tejidos blandos y tumores seos, hipertrofia congnita del epitelio pigmentario
de la retina, desmoides mesentricos y ampulomas vinculados a los plipos del colon
caracterizan a una subclase de la poliposis del colon denominada sndrome de Gardner,
mientras que la aparicin de tumores malignos del sistema nervioso central acompaando
a los plipos del colon define el sndrome de Turcot. En todos estos trastornos los plipos
del colon rara vez aparecen antes de la pubertad, pero suelen ser evidentes en las
personas afectadas en torno a los 25 aos de edad. Si la poliposis no se trata
quirrgicamente, aparecer un cncer colorrectal en casi todos los pacientes antes de los
40 aos de edad. La poliposis colnica se produce por un defecto en la mucosa del colon
que origina un patrn de proliferacin anormal y una capacidad menor para la reparacin
del DNA tras la exposicin a la radiacin o a la luz ultravioleta. Una vez que se detectan

los mltiples plipos que constituyen la poliposis colnica, los pacientes deben someterse
a una colectoma total. La tcnica de anastomosis ileoanal permite la extirpacin de todo
el intestino con retencin del esfnter anal, y parece constituir la mejor forma de
tratamiento. El tratamiento mdico con antiinflamatorios no esteroideos (nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAID) como el sulindac y con inhibidores de la ciclooxigenasa-2
como celecoxib disminuye el nmero y el tamao de los plipos en los pacientes con
poliposis del colon, aunque este efecto es slo temporal. La colectoma contina siendo el
tratamiento ms apropiado en los pacientes con poliposis del colon. Los hijos de los
pacientes con poliposis del colon, que suelen estar en la etapa anterior a la pubertad
cuando se diagnostica al padre, tienen un 50% de riesgo de padecer esta enfermedad
premaligna y se les debe hacer anualmente una sigmoidoscopia flexible de deteccin
sistemtica hasta los 35 aos de edad. La proctosigmoidoscopia es un procedimiento de
deteccin suficiente porque los plipos tienden a estar distribuidos de forma regular del
ciego al ano, lo que hace innecesario el uso de otras tcnicas ms invasoras y caras
como la colonoscopia o la enema con bario. El anlisis de sangre oculta en heces es una
tcnica de deteccin deficiente. Un mtodo alternativo para identificar a los portadores de
este rasgo hereditario es analizar el DNA de las clulas mononucleares de la sangre
perifrica para detectar la presencia de un gen APC mutante. El descubrimiento de esta
mutacin en la lnea germinal puede llevar al diagnstico definitivo antes de que
aparezcan los plipos.
Cncer de colon hereditario sin poliposis
El cncer de colon hereditario sin poliposis (hereditary nonpolyposis colon cancer,
HNPCC), llamado tambin sndrome de Lynch, es otro trastorno que se hereda de forma
autosmica dominante. Tiene las siguientes caractersticas: presencia de tres o ms
familiares con diagnstico histolgico de cncer colorrectal, uno de los cuales es un
familiar de primer grado de los otros dos; uno o ms casos en la familia de cncer
colorrectal antes de los 50 aos de edad; y cncer colorrectal que afecta por lo menos a
dos generaciones. A diferencia de la poliposis del colon, el HNPCC se vincula con una
frecuencia extremadamente alta de cncer en la parte proximal del intestino grueso. La
mediana de edad de aparicin de un adenocarcinoma est por debajo de los 50 aos, 10
a 15 aos antes que la mediana de edad para la poblacin general. A pesar de su aspecto
histolgico pobremente diferenciado, los tumores colnicos proximales en el HNPCC
tienen un pronstico mejor que los tumores espordicos en los pacientes con edad similar.

Las familias con HNPCC con frecuencia tienen miembros con cnceres primarios
mltiples; la asociacin de cncer colorrectal con carcinomas de ovario o de endometrio
es especialmente significativa en las mujeres. Se recomienda que los miembros de estas
familias, a partir de los 25 aos de edad, se sometan a una colonoscopia cada dos aos,
y que se ofrezca a las mujeres potencialmente afectadas ecografa de la pelvis y biopsia
endometrial peridicas; no obstante, esta estrategia de deteccin todava no ha sido
validada. El HNPCC se vincula con mutaciones en la lnea germinal de varios genes, ante
todo hMSH2 en el cromosoma 2 y hMLH1 en el cromosoma 3. Estas mutaciones
producen errores en la replicacin del DNA y se piensa que provocan inestabilidad del
DNA por reparacin defectuosa del DNA con errores de emparejamiento, lo que se
traduce en un crecimiento celular anormal y la aparicin de tumores. El estudio de las
clulas tumorales para detectar "inestabilidad de microsatlites" (cambios en la secuencia
que reflejan reparaciones defectuosas de los malapareamientos) en los pacientes
menores de 50 aos de edad con cncer colorrectal y antecedentes familiares de esta
neoplasia o de cncer endometrial puede facilitar la identificacin de los probandos con
cncer de colon hereditario sin poliposis.
Enfermedad inflamatoria intestinal
(Vase tambin el cap. 276) El cncer de intestino grueso presenta una incidencia
aumentada en los pacientes con una enfermedad inflamatoria intestinal (inflammatory
bowel disease, IBD) de larga evolucin. Las neoplasias parecen ser ms frecuentes en los
pacientes con colitis ulcerosa que en los que padecen colitis granulomatosa, pero esta
impresin puede deberse en parte a las dificultades ocasionales que existen para
diferenciar ambas enfermedades. El riesgo de cncer colorrectal en un paciente con
enfermedad inflamatoria intestinal es relativamente pequeo durante los 10 primeros aos
de la enfermedad, pero despus parece aumentar a razn de 0.5 a 1% por ao. El cncer
puede aparecer en 8 a 30% de los pacientes despus de transcurridos 25 aos. El riesgo
es mayor en los pacientes ms jvenes con pancolitis. La vigilancia del cncer en los
pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal resulta insatisfactoria. Los sntomas
como la diarrea sanguinolenta, el dolor abdominal clico y la obstruccin, que pueden
indicar la presencia de un tumor, son similares a las manifestaciones que produce una
reactivacin de la enfermedad subyacente. En las personas con antecedentes de
enfermedad inflamatoria intestinal de 15 o ms aos de evolucin que continan teniendo
exacerbaciones, la extirpacin quirrgica del colon puede reducir en grado considerable el

riesgo de cncer y eliminar tambin el rgano efector de la enfermedad digestiva crnica


subyacente. No est claro el valor de las tcnicas de vigilancia como la colonoscopia con
cepillados y biopsias de la mucosa en los pacientes menos sintomticos con enfermedad
inflamatoria intestinal. La falta de uniformidad en los criterios anatomopatolgicos que
caracterizan la displasia y la ausencia de datos de que esta vigilancia reduce el desarrollo
de cnceres letales han puesto en duda el valor de esta prctica costosa.
Otras situaciones de alto riesgo
Bacteriemia por Streptococcus bovis
Por razones desconocidas, las personas que padecen una endocarditis o una septicemia
por esta bacteria fecal parecen tener una incidencia alta de tumores colorrectales ocultos
y, posiblemente, tambin de tumores digestivos proximales. Parece aconsejable la
deteccin sistemtica mediante endoscopia o radiografa.
Ureterosigmoidostoma
Los pacientes en los que se realiza una ureterosigmoidostoma para corregir una extrofia
congnita de la vejiga tienen una incidencia de cncer colorrectal, 15 o 30 aos despus,
de un 5 a 10%. De forma caracterstica, las neoplasias se encuentran en situacin distal al
implante ureteral, donde la mucosa colnica est expuesta de forma crnica tanto a la
orina como a las heces.
Consumo de tabaco
El tabaquismo se relaciona con el desarrollo de adenomas colorrectales, ante todo en las
personas que han fumado durante ms de 35 aos. No se ha propuesto ninguna
explicacin biolgica al respecto