You are on page 1of 76

REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD DEL ZULIA


FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS
PROGRAMA DE ESPECIALIZACIN EN PEDIATRA
UNIDAD DOCENTE: HOSPITAL GENERAL DEL SUR DR. PEDRO ITURBE

EFECTIVIDAD DEL USO DE SULFATO DE MAGNESIO SALBUTAMOL VERSUS


SALBUTAMOL INHALADOS EN PACIENTES CON CRISIS DE ASMA BRONQUIAL
Proyecto de Investigacin presentado ante la Divisin de Estudios para Graduados de
la Facultad de Medicina de La Universidad del Zulia, para optar al Ttulo de Especialista
en Pediatra
Autora :
Jenifer Bracho
C.I.: V - 13.781.530
Medica Cirujana

Maracaibo, Julio de 2012

Tutora:
Mercedes Morales
C.I.: V 4.521.304
Especialista en Pediatra
Doctora en Ciencias Mdicas

Asesor Metodolgico
Bethzaida Parra
C.I.: V 2.877.219
MgSc en Biologa Celular y
Molecular
Doctora en Ciencias Mdicas

Correo electrnico: bracho_jenifer@hotmail.com

EFECTIVIDAD DEL USO DE SULFATO DE MAGNESIO SALBUTAMOL VERSUS


SALBUTAMOL INHALADOS EN PACIENTES CON CRISIS DE ASMA BRONQUIAL

NDICE DE CONTENIDO
Resumen
Abstract
CAPITULO I: EL PROBLEMA
1.1. Planteamiento del Problema.....................................................
1.2. Objetivos de la Investigacin.....................................................
1.2.1. Objetivo General.......................................................................
1.2.2. Objetivos Especficos................................................................
1.3. Delimitacin de la Investigacin................................................
1.4. Importancia y Justificacin........................................................
1.5. Factibilidad y Viabilidad.............................................................

10
12
12
12
13
13
13

CAPITULO II: MARCO TEORICO


2.1. Marco terico conceptual...
2.1.1. Antecedentes de la Investigacin......
2.1.2. Bases Tericas...
2.2. Marco Terico Operacional...
2.2.1. Hiptesis.
2.2.2. Sistema de Variables...........................................................
2.2.3. Definicin conceptual.
2.2.4. Definicin operacional..
2.2.5. Operacionalizacin de la Variable...........................................

16
16
19
24
24
24
24
24
25

CAPITULO III: MARCO METODOLOGICO


3.1. Tipo de Investigacin...............................................................
3.2. Poblacin...
3.3. Tcnica de Recoleccin de Datos....
3.4. Mtodo..
3.5. Tcnica de Anlisis.....

27
27
27
28
29

CAPITULO IV: MARCO ADMINISTRATIVO


4.1. Personal adscrito al proyecto.
4.2. Presupuesto de la investigacin..............................................
4.2.1. Recursos Humanos.
4.2.2. Materiales y Suministros...........................................................
4.2.3. Costo Total de la Investigacin.....
4.3. Financiamiento.
4.4. Cronograma de Actividades.....................................................

31
31
31
31
32
32
32

BIBLIOGRAFA...........................................

34

ANEXOS
Instrumento.......

37

Escala de Tal 38
Bracho, Jenifer. EFECTIVIDAD DEL USO DE SULFATO DE MAGNESIO
SALBUTAMOL VERSUS SALBUTAMOL INHALADOS EN PACIENTES CON CRISIS
DE ASMA BRONQUIAL. Proyecto de Investigacin presentado ante la Divisin de
Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, para
optar al ttulo de Especialista en Pediatra. Maracaibo, Venezuela. 2011.

RESUMEN

El objetivo de este trabajo ser establecer la eficacia de la respuesta teraputica del salbutamol ms
sulfato de magnesio versus salbutamol inhalados en pacientes con asma bronquial en crisis atendidos en
la emergencia peditrica del Hospital General del Sur Dr. Pedro Iturbe. Este estudio ser de tipo
observacional, prospectivo, comparativo y longitudinal. La poblacin estar representada por los
pacientes peditricos, con edades comprendidas entre 5 y 10 aos, de ambos sexos, que consulten con
diagnostico de asma bronquial en crisis, en el periodo comprendido de enero a diciembre 2011. La
poblacin ser dividida en dos grupos, uno el cual recibir terapias de rescate con salbutamol + sulfato de
magnesio y el otro recibir salbutamol solo. La recoleccin de la informacin se realizara a travs de un
formulario diseado por el investigador, recopilando a travs del interrogatorio de las madres datos sobre
edad, sexo, procedencia; los signos, sntomas y evolucin sern evaluados segn la escala de Tal,
saturacin de oxigeno por oximetra de pulso y medicin de Pico Flujo, luego se establecern las
comparaciones entre los grupos. El anlisis de los resultados se realizar a travs de estudio de
frecuencias y medidas de dispersin. Los resultados se representaran en tablas.

Palabras clave: asma bronquial, sulfato de magnesio, salbutamol

Correo electrnico: bracho_jenifer@hotmail.com

Bracho, Jenifer. EFFECTIVENESS of the use of sulphate magnesium SALBUTAMOL VERSUS SALBUTAMOL inhaled in patients with CRISIS of asthma
BRONCHIAL. Research project submitted to the Division of studies for graduates of the
Faculty of Medicine of the University of Zulia, to qualify for the title of specialist in
Pediatrics. Maracaibo, Venezuela. 2011.

ABSTRACT

The objective of this work will be to establish the effectiveness of the therapeutic of salbutamol response
but I sulfate magnesium versus salbutamol inhaled in patients with bronchial asthma in aided crisis in the
pediatric emergency of Hospital General of Sur Dr. Pedro Iturbe. This study will be observational,
prospective, comparative and longitudinal type. The population will be represented by pediatric patients,
aged between 5 and 10 years, of both sexes, to consult with diagnosis of bronchial asthma in crisis, in the
period from January to December 2011. The population will be divided into two groups, one which will
receive rescue with salbutamol therapies + magnesium sulfate and the other will receive only salbutamol.
The collection of information it will proceed through a form designed by the researcher collect through
interrogation of data on age, sex, origin mothers; signs, symptoms, and evolution will be evaluated
according to the scale of such, saturation of oxygen then comparisons between groups will be established
by measurement of peak flow, and pulse oximetry. The analysis of the results will be done through study
of frequencies and measures of dispersion. The results represented in tables.

Key words: bronchial asthma, magnesium sulfate, salbutamol

E mail: bracho_jenifer@hotmail.com

CAPTULO I
EL PROBLEMA

1.1.

Planteamiento del problema.


El asma es una enfermedad causada por inflamacin de las vas areas

caracterizada por hiperreactividad y obstruccin del flujo de aire, provocando sntomas


como tos y sibilancias. Constituye la enfermedad crnica ms frecuente de la infancia
con una prevalencia del 10 al 15% en los nios de todo el mundo. Puede afectar la
calidad de vida siendo una de las causas mas frecuente de ausentismo escolar y de
restricciones en la actividad fsica, generando serias dificultades para las familias
afectadas. Su prevalencia se elev sistemticamente desde 1980 hasta fines de la
dcada de 1990, cuando alcanz una meseta. En 2007, el 9% de los nios de 0 17
aos (6,7 millones) tenan asma segn datos del National Health Interview Survey. La
prevalencia del asma a lo largo de la vida en nios es de 13% (1).
En los Estados Unidos, la frecuencia de la enfermedad en los nios es
alarmante. En 2003 se atribuyeron a esta causa 12,8 millones de das de ausentismo
escolar. En 2004, el asma gener el 2,8% de todas las consultas peditricas y alrededor
de 750.000 consultas de emergencia y la hospitalizacin alcanz un 3% de todos los
ingresos peditricos (2). En Venezuela su distribucin es universal, con ndices de
prevalencia y de mortalidad diferentes en los distintos estados del pas, variando
tambin en las distintas edades, en el Estado Zulia, se estim para 1997 una
prevalencia de 10 12% anual (3), no existiendo registros actualizados, siendo muy
interesante resaltar que esta patologa es mayor en los estratos sociales IV y V, o sea,
en los niveles poblacionales de mayores carencias econmicas y asistenciales.
La crisis asmtica puede ser motivada por la exposicin a factores
desencadenantes como infeccin respiratoria, alrgenos, ejercicio fsico, irritantes u
otros, y puede reflejar tambin una falla en el control de la enfermedad. La gravedad de
la exacerbacin del asma vara de leve a inminencia de falla respiratoria, pudiendo
constituir una amenaza para la vida del paciente. La morbilidad y mortalidad del asma
estn relacionadas a menudo con la subvaloracin por parte del paciente, la familia o,
inclusive, el mdico. De hecho, las crisis asmticas es uno de los motivos de consulta
ms frecuente en los Servicios de Emergencia de los hospitales de todo el pas. Las

dificultades para obtener cifras confiables en relacin con el asma son la falta de
estandarizacin y aplicacin de la definicin de casos, sistemas de registros deficientes
y ausencia de estudios de prevalencia actualizados con medicin de flujo espiratorio
pico u otras medidas de la funcin pulmonar (4,5).
La importancia del asma en la infancia como problema sanitario no radica slo en
su mortalidad ni en la frecuencia de los ingresos hospitalarios. Un aspecto fundamental
del asma reside en su carcter de enfermedad crnica que afecta a la calidad de vida y
al desempeo social, educativo y laboral del nio y de su familia. Varios estudios han
puesto de relieve un promedio de 3 das anuales de necesidad de reposo en cama,
10 das anuales de ausencia escolar y 20 das de restriccin de actividades fsicas en
escolares con asma, adems de la poca reconocida afectacin de las actividades
sociales y laborales de los padres (3,5).
El asma, adems, supone un gasto sanitario importante, principalmente por el
gasto farmacutico que ocasiona. El asma, actualmente, no es una enfermedad que se
pueda curar. Sin embargo, es posible controlar los sntomas de la enfermedad de
manera que la mayora de los nios y adolescentes con asma pueden llevar una vida
normal. Las revisiones de cientos de ensayos clnicos han demostrado la efectividad de
intervenciones teraputicas para controlar los sntomas del asma, intervenciones
destinadas a evitar factores desencadenantes de los sntomas, y de intervenciones
educativas y orientadas a proporcionar a los pacientes y sus familias recursos para
conocer y manejar su enfermedad (5,6).
En este sentido, a nivel mundial se han llevado mltiples estudios en busca de
alternativas teraputicas que permitan la resolucin ms efectiva y rpida de la crisis
aguda, as como aquellos que aminoren los costos. Es por ello que surge como
alternativa el sulfato de magnesio en aquellos pacientes que presenten crisis severas
que no respondan a la teraputica convencional. El sulfato de magnesio es eficaz como
relajante de la musculatura lisa bronquial cuando se administra por va endovenosa. En
vista de este hecho autores como Espinal Labarca, en nuestro pas, plantea su uso en

nebulizaciones disminuyendo as los riesgos derivados del uso parenteral, encontrando


la respuesta teraputica esperada (4,6,7).
Del mismo modo los -2 adrenrgicos de accin corta como el salbutamol,
representan el tratamiento de primera lnea en la crisis de asma. Estos son utilizados
por va inhalatoria debido a que producen broncodilatacin rpida y efectiva. Conocida
la eficacia del sulfato de magnesio administrado por va endovenosa, se plantea su
utilizacin por va inhalatoria en combinacin con salbutamol, en el tratamiento de la
crisis asmtica, lo que podra resultar en una respuesta ms rpida y duradera que la
administracin del salbutamol solo.
Por todo lo anteriormente expuesto se plantea como interrogante: Cul ser la
efectividad de la combinacin de sulfato de magnesio y salbutamol inhalado
comparando con el uso de salbutamol inhalado, en el tratamiento de rescate del asma
bronquial en pacientes de 5 a 10 aos atendidos en la emergencia de pediatra del
Hospital General del Sur?
1.2.

Objetivos de la Investigacin.

1.2.1. Objetivo general


Establecer la eficacia de la respuesta teraputica del salbutamol mas sulfato de
magnesio versus salbutamol inhalados en pacientes con asma bronquial en crisis
atendidos en la emergencia peditrica del HGS.
1.2.2. Objetivos especficos
-

Identificar las caractersticas epidemiolgicas de pacientes peditricos con crisis


de asma bronquial atendidos en el HGS.

Comparar la efectividad teraputica de la combinacin de sulfato de magnesio


mas salbutamol y del salbutamol inhalados en el tratamiento de las crisis de

asma bronquial en pacientes de cinco a diez aos atendidos en la emergencia


peditrica del Hospital General del Sur Dr. Pedro Iturbe.
Determinar el nmero de pacientes con crisis de asma bronquial que requirieron
hospitalizacin luego de recibir terapia de rescate con la combinacin de sulfato
de magnesio ms salbutamol y salbutamol inhalados.

1.3.

Delimitacin de la investigacin
El presente estudio se llevar a cabo en el Departamento de Pediatra

perteneciente al Hospital General del Sur Dr. Pedro Iturbe, en el estado Zulia, durante el
periodo comprendido de enero a diciembre de 2010. En nios de cinco a diez aos, de
ambos sexos, de diferente estrato social y estado nutricional, que presenten asma
bronquial.

1.4.

Importancia y Justificacin de la Investigacin.


La importancia de la presente investigacin radica en evaluar los aspectos

clnicos y epidemiolgicos en los nios con asma, as como el tratamiento de rescate


ms idneo utilizado en el servicio de emergencia peditrica del hospital. Conocer
sobre estos aspectos contribuir positivamente en mejorar la calidad de vida de estos
nios,

con programas orientados a la prevencin y control, disminuyendo as la

morbilidad y muerte por esta causa. Adems para tener presente la existencia de esta
enfermedad y seguir insistiendo en una historia clnica detallada, un examen fsico
minucioso en todo paciente con signos y sntomas respiratorios, para llegar al
diagnstico de la patologa referida, con apoyo en tcnicas de imgenes, con la
finalidad de aplicar el tratamiento oportunamente y frenar el desarrollo de la misma.
Tambin se espera, con los resultados aportados por esta investigacin, contribuir
con la institucin y el estado, ya que el nio con patologa respiratoria genera altos
costos hospitalarios, de all la importancia de tratar adecuadamente las crisis de asma

ya que esto evita los ingresos por esta causa y disminuye significativamente los costos
hospitalarios. As mismo este trabajo servir de soporte a otros investigadores que
deseen ahondar en este tema.

1.5.

Factibilidad y viabilidad
Este estudio es factible ya que el HGS representa un centro piloto de atencin

mdica de todo el estado Zulia e incluso el occidente del pas, atendiendo a diario
mltiples casos de nios con cuadros respiratorios. Adems, cuenta con los recursos
materiales (infraestructura, laboratorios, equipos, medicamentos) y personal altamente
calificado (mdicos, enfermeras, tcnicos) que prestan atencin de salud las 24 horas
del da.
La investigacin es viable ya que la autora est informada ampliamente sobre el
tema, se cuenta con la infraestructura adecuada, recursos materiales y humanos
(equipo de investigacin: mdicos adjuntos y residentes), el tiempo y la aprobacin del
Jefe del Servicio, quienes se encuentran dispuestos a colaborar en la ejecucin del
presente estudio.

CAPTULO II
MARCO TERICO

2.1.

Marco Terico Conceptual

2.1.1. Antecedentes de la Investigacin


La crisis aguda de asma constituye un motivo frecuente de consulta en nuestras
emergencias; que en muchas ocasiones conlleva a hospitalizacin e incluso a la
necesidad de ingreso a UCI y ventilacin mecnica. Bonnemay y col., realizaron un
estudio clnico que tuvo como propsito evaluar el rol del Sulfato de Magnesio (MgSO4)
inhalado en el manejo de las crisis asmticas, haciendo nfasis ms que en la actividad
broncodilatadora del MgSO4, contra salbutamol; en evaluar la posible contribucin a la
broncodilatacin, de aadir al tratamiento convencional, una dosis de 3 ml de MgSO4
nebulizado. Los hallazgos de este estudio evidenciaron que el MgSO4 nebulizado tiene
una dbil accin broncodilatadora utilizado solo pero, que aadido a dosis de
Salbutamol recomendadas en los ltimos lineamientos para el manejo de crisis
asmticas, aumenta el efecto broncodilatador del mismo y que este aumento alcanza
significancia estadstica en los pacientes ms severamente obstruidos (8).
Para demostrar el beneficio que ofrece la adicin de sulfato de magnesio o
aminofilina a la terapia convencional con esteroides sistmicos y agonistas
inhalados en el manejo de crisis asmticas severas, Tovar y Varela realizaron un
estudio longitudinal, experimental y comparativo donde se incluyeron todos los
pacientes con asma aguda severa que se presentaron a la Emergencia de adultos del
Hospital Escuela en la Ciudad de Honduras.

Clasificaron la severidad segn

parmetros clnicos y medicin del flujo espiratorio pico. Se asign a los pacientes en
forma secuencial a tres grupos de terapia, en el plan A se utiliz la terapia
convencional, en el plan B se adicion sulfato de magnesio, y en el plan C se agreg
aminofilina. Incluyeron un total de 119 pacientes, 37% fueron del sexo masculino y 63%
del femenino. La edad promedio de los pacientes fue de 37.4 aos. Se hospitaliz el
22.7% de los pacientes tratados con el plan A, el 13.1% de los tratados con el plan B y
el 10.8% de los pacientes con el plan C. La reduccin observada en la frecuencia de
hospitalizacin de los pacientes asignados a los planes B y C, comparada con la de los
asignados al plan A, fue estadsticamente significativa (p<0.05). El 41.2% de los

pacientes en el plan A, se egresaron antes de 3 horas; lo mismo ocurri en 27.3% y


46.9% de los pacientes en los planes B y C, respectivamente (p<0.05). Su conclusin
fue que tanto la aminofilina como el sulfato de magnesio intravenoso reducen
significativamente la frecuencia de hospitalizacin cuando se adicionan a la terapia
convencional. Cuando se adiciona sulfato de magnesio intravenoso a la terapia
convencional en crisis asmticas agudas se prolonga ligeramente el tiempo para lograr
una broncodilatacin mxima (9).
Las exacerbaciones del asma pueden ser frecuentes y variar en gravedad, desde
relativamente leves hasta crisis severa de asma. El uso del sulfato de magnesio
(MgSO4) es una de las muchas opciones de tratamiento disponibles para las
exacerbaciones agudas. Aunque se ha demostrado la eficacia del MgSO4 intravenoso,
poco se conoce acerca del MgSO4inhalado. En este sentido Blitz y col., realizaron una
investigacin cuyo objetivo fue examinar la eficacia del MgSO4 inhalado en el
tratamiento de las exacerbaciones del asma. Identificaron los ensayos controlados
aleatorios en el registro de

Asma y Sibilancias del Grupo Cochrane de Vas

Respiratorias (Cochrane Airways Group Asthma and Wheez register). Estos ensayos
se complementaron con ensayos encontrados en la lista de referencias de los estudios
publicados, los estudios hallados mediante tcnicas extensivas de bsqueda
electrnica, as como en una revisin de la literatura gris y de los resmenes de
congresos. Como criterios de seleccin se eligieron para su inclusin en la revisin los
ensayos controlados aleatorios. Los estudios se incluyeron si los pacientes fueron
tratados con MgSO4 nebulizado solo o en combinacin con agonistas -2 y se
compararon con el agonista -2 solo o con un control inactivo. La seleccin de los
ensayos, la extraccin de los datos y la valoracin de calidad fueron llevadas a cabo de
forma independiente por dos revisores. Los resultados de los modelos de efectos fijos
se presentan como diferencias de medias estandarizadas (DME) para la funcin
pulmonar y riesgos relativos (RR) para el ingreso al hospital; ambos datos se
acompaan de los intervalos de confianza del 95% (IC del 95%) correspondientes. Se
incluyeron seis ensayos con 296 pacientes. Cuatro estudios compararon el MgSO4
junto con un agonista -2 con el agonista -2, y dos estudios compararon el MgSO4
con el agonista -2

solo. Tres estudios incluyeron slo adultos y dos a pacientes

exclusivamente peditricos; tres de los estudios incluyeron asmticos graves. En


trminos generales, hubo una diferencia significativa de la funcin pulmonar entre los
pacientes cuyos tratamientos incluan el MgSO4 nebulizado adems del agonista -2
(DME 0,23; IC del 95%: -0,03 a 0,50; cuatro estudios). Las hospitalizaciones fueron
similares entre los grupos (RR 0,69; IC del 95%: 0,42 a 1,12; tres estudios). Los anlisis
de subgrupos no demostraron diferencias significativas de la mejora de la funcin
pulmonar entre los adultos y los nios, pero entre los asmticos graves la diferencia en
la funcin pulmonar fue significativa (DME: 0,55; IC del 95%: 0,12 a 0,98). Se concluye
que el sulfato de magnesio nebulizado inhalado junto con el agonista -2, en el
tratamiento de una exacerbacin de asma aguda, parece tener beneficios en lo que se
refiere a mejorar la funcin pulmonar en pacientes con asma severa y hay una
tendencia hacia el beneficio en el ingreso al hospital. La heterogeneidad entre los
ensayos incluidos en esta revisin impide plantear una conclusin ms definitiva (10).
El tratamiento del asma aguda se basa en la rpida reduccin del
broncoespasmo y de la inflamacin de las vas respiratorias. Hay algunas pruebas de
que el magnesio intravenoso puede proporcionar una broncodilatacin adicional cuando
se

administra

conjuntamente

con

agentes

broncodilatadores

estndar

corticosteroides. No se ha completado una revisin sistemtica de la literatura sobre


este tema. Es por ello que Rowe y col., realizaron un trabajo de investigacin y su
objetivo fue examinar el efecto adicional del sulfato de magnesio intravenoso en los
pacientes con asma aguda tratada en las salas de emergencias. Identificaron los
ensayos controlados aleatorios del Registro Especializado de Ensayos del Grupo de
Revisin Cochrane de Vas Respiratorias (Cochrane Airways Review Group). Se
realizaron bsquedas en las bibliografas de los estudios incluidos, las revisiones y los
textos conocidos. Los ensayos controlados aleatorios o cuasi aleatorios fueron elegibles
para su inclusin. Los estudios se incluyeron s los pacientes presentaban asma aguda
o reciban un tratamiento de sulfato de magnesio IV versus placebo. Dos revisores
extrajeron los datos y evaluaron la calidad metodolgica de manera independiente. Se
incluyeron 7 ensayos (5 adultos, 2 peditricos). Se involucr un total de 665 pacientes.
Los pacientes que reciban sulfato de magnesio demostraron mejoras no significativas
en las tasas de flujo espiratorio mximo cuando se combinaron todos los estudios

(diferencia de medias ponderada: 29,4 l/minuto; intervalo de confianza del 95%: -3,4 a
62). En los estudios de personas con asma aguda grave, la tasa de flujo espiratorio
mximo mejor en 52,3 /minuto (intervalo de confianza del 95%: 27 a 77,5). El volumen
espiratorio forzado en un segundo tambin mejor en el 9,8% pronosticado (intervalo de
confianza del 95%: 3,8 a 15,8). En trminos generales, no se redujo el ingreso al
hospital, odds-ratio: 0,31 (intervalo de confianza del 95%: 0,09 a 1,02). En el subgrupo
grave, se redujeron los ingresos en aquellos que reciban sulfato de magnesio (oddsratio: 0,10; intervalo de confianza del 95%: 0,04 a 0,27). No se informaron cambios
clnicamente importantes en los signos vitales o los efectos secundarios adversos.
Concluyen que las pruebas actuales no apoyan el uso rutinario de sulfato de magnesio
intravenoso en todos los pacientes con asma aguda que ingresan a las salas de
emergencias. El sulfato de magnesio parece ser seguro y beneficioso en los pacientes
que presentan asma aguda grave (11).
En Venezuela, Espinal en su tesis de grado realiz un estudio comparativo de 2
agonistas y sulfato de magnesio en nebuloterapia en pacientes con crisis aguda de
asma bronquial qtendidos en la emergencia del Hospital Pediatrico Dr. Agustin
Zubillaga, en Barquisimeto, Estado Lara. Este estudio de tipo experimental se realiz
en 48 pacientes con crisis de asma aguda, divididos en dos grupos, de los cuales uno
recibi nebulizaciones con 2 agonistas y el otro con 2 agonistas + sulfato de
magnesio. Encontr que la combinacin de 2 agonistas + sulfato de magnesio provoca
una mayor mejora y variacin en la saturacin arterial de oxigeno al final del
tratamiento, concluyendo que esta combinacin es una alternativa teraputica
econmica y segura en el manejo de pacientes asmticos en crisis (5).

2.1.2. Bases Tericas


Se considera como crisis asmtica a un episodio agudo de empeoramiento
progresivo de la dificultad respiratoria, tos, sibilancias y opresin en el pecho o alguna
combinacin de estos sntomas. Estas exacerbaciones pueden caracterizarse por
aumento en el tiempo espiratorio, el que se puede cuantificar por medio de pruebas de
funcin pulmonar (flujo espiratorio pico o volumen espiratorio forzado en un segundo).

Estas mediciones son indicadores ms relevantes de la gravedad de la obstruccin del


flujo areo que de la gravedad de los sntomas.
La crisis asmtica puede ser motivada por la exposicin a un desencadenante
(infeccin respiratoria, alrgenos, ejercicio fsico, irritantes u otros) y puede reflejar
tambin una falla en el manejo de la enfermedad. La gravedad de la exacerbacin del
asma vara de leve a inminencia de falla respiratoria, pudiendo constituir una amenaza
para la vida del paciente. La morbilidad y mortalidad del asma estn relacionadas a
menudo con la subvaloracin por parte del paciente, la familia o, inclusive, el mdico.
Es la enfermedad crnica ms frecuente en nios y afecta alrededor de 5 a 10%
de la poblacin infantil. En Estados Unidos genera, aproximadamente, 400.000
hospitalizaciones al ao y 4.000 muertes. La mortalidad general est reportada entre 0
y 5 por 100.000, y es mayor en personas de raza negra que tienen menor acceso a
servicios de salud. Segn el estudio ISAAC (International Study of Asthma and Allergies
in Childhood) en Latinoamrica, entre 4,1 y 32,1% de los nios tienen asma. No hay
duda de que la prevalencia y la morbilidad por la enfermedad han aumentado. Cerca de
40% de los nios con asma han tenido, al menos, una consulta por urgencias o una
hospitalizacin al ao como consecuencia de una crisis, lo que resalta el impacto
negativo que causan las crisis en trminos de calidad de vida, con ausentismo escolar,
laboral y costo econmico importantes. Se encuentra que ms del 50% de los nios
asmticos tienen antecedentes familiares de la enfermedad. Predomina en el sexo
masculino en nios pequeos; en la edad escolar y la adolescencia se presenta
predominantemente en el sexo femenino. La morbilidad y la mortalidad se asocian a
sub-diagnstico y a tratamiento inadecuado (4).
La encuesta "Percepcin y Realidad del Asma en Amrica Latina" (AIRLA, por
sus siglas en ingls) es la mayor investigacin en su tipo sobre el asma realizada en
Amrica Latina (12). El estudio busc determinar la calidad del tratamiento y control de
la enfermedad en Amrica Latina; evaluar el conocimiento, la percepcin y las actitudes
con respecto al asma y valorar si se consiguen las metas propuestas por la comunidad

mdica internacional en la Iniciativa Global para el ASMA (GINA), que establecen las
pautas recomendadas para los mtodos de diagnstico y tratamiento del asma.
Por otro lado El estudio ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in
Childhood) es un estudio multicntrico e internacional que tiene como objetivo estudiar
la epidemiologa de asma y las enfermedades alrgicas. Este estudio tiene como
objetivos describir la prevalencia y gravedad del asma, rinitis y eczema en los nios que
viven en diferentes poblaciones, y hacer comparaciones entre pases; obtener
mediciones basales para la valoracin de la tendencia futura en la prevalencia y
gravedad de estas enfermedades; y proporcionar un marco para una posterior
investigacin etiolgica en relacin a los factores que afectan a estas enfermedades, de
tipo gentico, de estilo de vida, de ambiente y de cuidados mdicos. Se considera que
el ISAAC III permitir determinar con precisin la prevalencia de los sntomas de asma y
enfermedades alrgicas en todo el mundo; establecer modificaciones ocurridas en el
tiempo y posiblemente brindar nueva visin en relacin con la etiologa de estas
patologas. Se anticipa que participarn 1.2 millones de nios y adolescentes de 286
centros en 106 pases (13).
En un paciente asmtico, la crisis se inicia en el paciente susceptible luego de la
exposicin a algn factor desencadenante. El problema fundamental es el aumento en
la resistencia de las vas areas que se produce por edema de la mucosa, aumento de
las secreciones y, principalmente, broncoconstriccin. En la medida en que el proceso
no

se

revierte

tempranamente,

genera

una

serie

de

efectos

pulmonares,

hemodinmicos y en los msculos respiratorios que ponen al paciente en riesgo de


insuficiencia respiratoria y muerte. En el pulmn el aumento de la resistencia de las vas
areas produce obstruccin a la salida del aire que lo lleva a hiperinsuflacin.
Clnicamente se observa como prolongacin del tiempo espiratorio y la espiracin
activa, que normalmente es un proceso totalmente pasivo por las caractersticas
elsticas del pulmn.
Al aumentar la presin dentro de los alvolos por el aire atrapado, es necesario
realizar un esfuerzo inspiratorio mayor para generar un gradiente de presin entre la

atmsfera y el alvolo que permita la entrada de aire, lo que produce aumento del
trabajo respiratorio. Desde el punto de vista de la gasometra, se encuentra hipoxemia
por alteracin de la ventilacin-perfusin, trastorno de difusin por edema e,
inicialmente, alcalosis respiratoria como respuesta a la hipoxemia. En la hemodinamia,
el cambio en las presiones intratorcicas generado por la obstruccin y la
hiperinsuflacin, produce alteraciones que llevan a bajo gasto cardiaco que deben ser
reconocidas rpidamente, dado que un porcentaje alto de muertes por asma se debe a
colapso circulatorio.
Durante la inspiracin, el aumento de la presin negativa, que puede llegar hasta
100 mmHg, aumenta en forma importante el retorno venoso a la aurcula derecha y el
ventrculo derecho, y desplaza el tabique interventricular a la izquierda, lo cual
disminuye el volumen de eyeccin del ventrculo izquierdo y aumenta el flujo pulmonar
con riesgo de edema pulmonar. Durante la espiracin aumenta la presin intratorcica,
la cual se hace positiva alrededor del corazn, y se pierde el gradiente de presiones
que permite el adecuado retorno venoso, disminuyndolo. Tambin por la
hiperinsuflacin
existe un aumento en la resistencia vascular pulmonar que va a disminuir igualmente el
retorno venoso. En los msculos respiratorios, la obstruccin aumenta el trabajo
respiratorio y la hiperinsuflacin los pone en desventaja al no poder llegar a su tamao
despus de cada contraccin, lo que finalmente lleva a fatiga muscular, disminucin del
volumen minuto, hipercapnia e insuficiencia respiratoria.
Los objetivos del tratamiento de las crisis son: revertir con rapidez la obstruccin
de la va area, corregir clnicamente la hipoxemia, restaurar la funcin pulmonar lo
antes posible y establecer un plan de manejo a largo plazo para evitar nuevas crisis.
Los agonistas 2 de accin rpida son la piedra angular en el tratamiento de
la crisis asmtica. Actan estimulando la sntesis de AMP cclico, que es el metabolito
activo responsable de la relajacin del msculo liso. Los agonistas 2 inhalados de
accin rpida pueden administrarse en intervalos regulares. Los estudios han
demostrado que se observan mejores resultados en revertir la obstruccin de la va

area con dosis repetidas de estos frmacos; se recomiendan tres tratamientos cada 20
a 30 minutos, cada uno en forma de nebulizacin o inhalacin durante la primera hora
de intervencin.
El agonista 2 de accin corta ms usado es el salbutamol; en nios, la dosis
mnima de salbutamol sugerida para nebulizacin en el servicio de urgencias es de 2,5
mg. Se puede calcular segn el peso, a razn de 0,15 mg/kg, sin pasar de 5 mg por
dosis cada 20 minutos por tres dosis, o en nebulizacin continua, de 10 a 15 mg por
hora (0,5 mg/kg por hora) de preferencia con oxgeno a un flujo de 6 a 8 litros por
minuto. Se debe diluir con un mnimo de 4 ml de solucin salina al 0,9%. Varios
estudios han demostrado que tambin se puede obtener un efecto farmacolgico
equivalente con agonistas 2 de accin corta con inhalador de dosis medida con
espaciador bajo control mdico.
Cuando no se puede realizar la inhalacin por la edad del paciente y por falta de
coordinacin, agitacin o dificultad respiratoria, se considera que es ms efectiva la
broncodilatacin con la terapia por nebulizacin. Las dosis y la frecuencia de
administracin de los agonistas 2 de accin corta deben ser evaluadas de acuerdo
con la respuesta del paciente y los indicadores de posible toxicidad, como taquicardia
excesiva y alteraciones electrolticas. Se sabe que el inicio de accin de los agonistas
2 es temprano, en los primeros 5 minutos, pero la duracin del efecto broncodilatador
en pacientes con crisis asmtica grave permanece incierto. Los agonistas 2 de
accin prolongada no se utilizan en el tratamiento de la crisis asmtica aguda por su
inicio de accin retardada. No obstante, se dispone de un nuevo frmaco, el formoterol,
que es un agonista 2

de accin prolongada con efectos farmacolgicos

teraputicos dentro de los primeros 5 a 9 minutos despus de su administracin.


El uso del sulfato de magnesio no se recomienda de rutina en las
exacerbaciones de asma. Hay estudios que demuestran que, en pacientes con crisis
asmtica grave con un broncoespasmo pronunciado con volumen espiratorio forzado en
un segundo menor del 25% del valor predicho, la administracin de sulfato de magnesio
mejora la obstruccin al flujo de aire y disminuye la estancia hospitalaria. Su efecto se

produce mediante relajacin del msculo liso por disminucin de la entrada del calcio.
Los estudios prospectivos a largo plazo an no respaldan su uso en forma rutinaria. Se
puede considerar la terapia con sulfato de magnesio solamente en aquellos pacientes
con broncoespasmo grave que no responden a la terapia convencional, principalmente
en pacientes con niveles bajos de magnesio como una medida preventiva para impedir
al mximo el uso de asistencia respiratoria mecnica.
Los efectos colaterales del sulfato de magnesio incluyen: sedacin y relajacin
leve, prdida de los reflejos osteotendinosos, depresin respiratoria e hipotensin. Los
pacientes con disminucin de la funcin renal deben ser controlados en forma estrecha
para evitar los efectos txicos causados por la depuracin renal del magnesio.
Warren Bierman, William Pierson y Asher Tal, publicaron en 1974 un puntaje de
evaluacin de crisis asmtica empleando como parmetros clnicos la frecuencia
respiratoria, sibilancias, relacin inspiracin/expiracin y el uso de musculatura
accesoria con lo cual evaluaban la evolucin clnica de los pacientes peditricos con
afectacin respiratoria.
2.2.

Marco Terico Operacional.

2.2.1. Hiptesis
La combinacin de sulfato de magnesio + salbutamol inhalado es ms eficaz que
el salbutamol solo nebulizado, mejorando la clnica y la hipoxemia en nios con crisis de
asma.
2.2.2. Sistema de variables
Variables independientes

Sulfato de magnesio + salbutamol nebulizado

Salbutamol solo nebulizado

Variables dependientes

Escala de Tal

Saturacin de oxigeno

Medicin del flujo pico

2.2.3. Definicin conceptual


Sulfato de magnesio: el sulfato de magnesio o sulfato magnsico, de nombre
comn sal de Epsom, es un compuesto qumico que contiene magnesio, y cuya frmula
es Mg SO4.
Salbutamol: agonista -2 adrenrgico de efecto rpido utilizado para el alivio

del broncoespasmo en padecimientos como el asma y otras enfermedades


respiratorias.
2.2.4. Definicin operacional
Se define operacionalmente la variable efectividad del sulfato de magnesio +
salbutamol nebulizado a travs de su uso teraputico, comparndola con el uso de
salbutamol solo y evaluando la

respuesta clnica en ambos grupos a travs de la

escala de valoracin clnica de Tal y la saturacin de oxigeno.

2.2.5. Operacionalizacin de las Variables


Objetivos especficos

Variables

Identificar
las
caractersticas
epidemiolgicas
de
pacientes
peditricos
con crisis de asma
bronquial atendidos en
el HGS
Comparar la efectividad
teraputica
de
la
combinacin de sulfato
de
magnesio
mas
salbutamol
y
del
salbutamol inhalados en
el tratamiento de las
crisis de asma bronquial
en pacientes de cinco a
diez aos atendidos en
la emergencia peditrica
del Hospital General del
Sur Dr. Pedro Iturbe.
Determinar el nmero
de pacientes con crisis
de asma bronquial que
requirieron
hospitalizacin luego de
recibir
terapia
de
rescate
con
la
combinacin de sulfato
de
magnesio
ms
salbutamol y salbutamol
inhalados.

Dimensin

Caractersticas
epidemiologicas

Respuesta
teraputica del
salbutamol +
sulfato de
magnesio
versus
salbutamol
inhalados

Efectividad
teraputica

Hospitalizacin

Indicador

Edad
Sexo
Procedencia
Antecedentes

Evolucin
Escala de Tal
Saturacin de
O2
Pico flujo
Complicaciones

N de pacientes

CAPITULO III
MARCO METODOLGICO

3.1.

Tipo de Investigacin
La presente investigacin es de tipo observacional, descriptiva, prospectiva,

comparativa y longitudinal.
3.2.

Poblacin
La poblacin estar representada por los pacientes peditricos, con edades

comprendidas entre 5 y 10 aos, de ambos sexos, que presenten crisis de asma


bronquial, atendidos en la emergencia peditrica del Hospital General del Sur Dr. Pedro
Iturbe, desde enero a diciembre de 2010.
Para este estudio se aplicaran los siguientes criterios de seleccin:
Criterios de inclusin:
Pacientes peditricos entre cinco y diez aos
Pacientes con diagnostico clnico de crisis de asma
Provenientes de la comunidad
Criterios de exclusin:
Nios menores de cinco aos y mayores de 10 aos
Infeccin respiratoria reciente
Neumona nosocomial
Haber recibido esteroides orales o inhalados
Haber recibido 2 agonistas inhalados u orales
Pacientes con cardiopatas o displasia broncopulmonar
3.3.

Tcnica de Recoleccin de Datos


La recoleccin de la informacin se realizara a travs de un formulario diseado

por el investigador, recopilando a travs del interrogatorio de las madres los siguientes
datos: edad, sexo, procedencia, antecedentes. Se evaluara la efectividad teraputica

mediante la evolucin clnica, escala de Tal, saturacin de oxigeno, determinacin del


pico flujo y las complicaciones encontradas tales como vmitos, taquicardia, temblor y/o
ansiedad. Finalmente luego de la aplicacin del tratamiento se evaluara a cada paciente
para establecer la respuesta teraputica encontrada, si amerito quedarse en
observacin durante algunas horas o si el nio amerito hospitalizacin.
3.4.

Mtodo

Se dividirn en 2 grupos:
Al Grupo A, se le realizaran 3 terapias respiratorias con una combinacin de
salbutamol y sulfato de magnesio, durante 30 minutos y con intervalos de 20 minutos.
Luego del ciclo de terapias se valorara cada paciente y se decidir si amerita un nuevo
ciclo de terapias o no. Al grupo B, igualmente se les realizaran 3 terapias respiratorias
con la misma duracin e intervalo, nicamente usando salbutamol, valorando
posteriormente la necesidad o no de repetir el ciclo. A ambos grupos se les realizaran
mediciones de saturacin de oxigeno y valoracin segn la escala de Tal, a los 30, 60 y
90 minutos, basados en el primer ciclo de terapias respiratorias.
Para realizar la monitorizacin de la saturacin de oxigeno, se utilizar un
pulsioximetro, este es un instrumento de medicin que consta de un sensor en forma de
pinza. Dicha pinza consta de un protector de luz que se refleja en la piel del pulpejo del
dedo, este sensor mide la cantidad de luz absorbida por la oxihemoglobina circulante en
el paciente, transmitindose la informacin sobre la saturacin de oxigeno en una
pantalla.
Medicin de Pico Flujo: se trata de aparatos, generalmente cilndricos, que en su
interior presentan un mecanismo de pistn-muelle o de aspa que se mueve al aplicar un
flujo de aire durante una maniobra de espiracin forzada. Una vez se alcanza el
mximo, un indicador fija el resultado en una escala de litros por minuto impresa en el
tubo. Para un correcto registro del Pico flujo es necesario adiestrar al paciente en el
uso del medidor especificando cada uno de los pasos a seguir. Los valores de

normalidad se determinan por talla, edad y sexo. Para efectuar una correcta medicin
del Pico Flujo se deben seguir los siguientes pasos:
Colocar el indicador en el "0"de la escala numrica
Pararse y tomar correctamente el Medidor de Pico Flujo, evitando colocar los
dedos en el canal donde corre el indicador
Inspirar profundamente
Colocar la boquilla del aparato en la boca, cerrando los labios a su alrededor
Soplar lo ms fuerte y rpido posible
Anotar el valor obtenido
Repetir el procedimiento dos veces ms
Anotar en una planilla el valor ms alto de los tres registros
Las Zonas del Pico Flujo pueden facilitarle al asmtico la manera de actuar con
la medicacin, segn el grado de disminucin del Flujo Pico, el cual depende del
grado de espasmo bronquial de la persona en el momento de la medicin

3.5.

Tcnica de Anlisis
Los datos sern registrados en tablas o grficos en valores absolutos,

porcentajes, valores promedios, desviacin estndar y la comparacin entre los grupos


investigados se realizarn a travs de la T de Student usando p<0.05 como la menor
probabilidad.

CAPTULO IV
MARCO ADMINISTRATIVO

4.1.

Personal adscrito al proyecto

Nombre

Profesin

Jenifer Bracho

Medica Cirujana

Mercedes
Morales
Bethzaida
Parra

4.2.

Institucin
Facultad de
Medicina
(LUZ)

Especialista
en Pediatra
Doctora en Ciencias
Mdicas
MgSc en Biologa
Celular y Molecular
Doctora en Ciencias
Mdicas

Cargo

Responsabilidad

Residente

Autora

Facultad de
Medicina
(LUZ)

Profesora
Asociada
de
Pediatra

Tutora

Facultad de
Medicina
(LUZ)

Profesora
Titular

Asesora
Metodolgica

Presupuesto de La investigacin
4.2.1. Recursos humanos
Recursos Humanos
Investigador
Tutor
Asesor Metodolgico
Total

Costo Hora
10,00
25,00
50,00

Total Horas
300
60
60

Costo Total
3.000,00
1.500,00
3.000,00
7.500,00

4.2.2. Materiales y Suministro


Equipos:
Descripcion

Instituto

Computadora

LUZ

Materiales:
Descripcion
Cartuchos de tinta
Resma de papel
Carpetas
Boligrafos
Encuadernacion
Total

Costo/Hora
1,50

Cantidad
2
1
4
2
6

N de
Horas
40

Costo
200,00
50,00
8,00
8,00
20,00

Total
60,00

Total
400,00
50,00
32,00
1,60
120,00
618,60

4.2.3. Costo Total de La Investigacin

Descripcin
Recursos humanos
Materiales de investigacin
TOTAL

4.3.

Costo total
7.520,00
618,00
8.118,00

Financiamiento
Todos los gastos sern financiados por la autora y la Universidad del Zulia.

4.4.

Cronograma de actividades

Presentacin del proyecto

Recoleccin de muestras

Anlisis de resultados

Redaccin del informe final

Entrega de la tesis

DIC

NOV

OCT

SEP

AGO

JUL

ABR

JUN

Elaboracin y revisin del proyecto

MAY

Recoleccin de informacin y
elaboracin de fichas

MAR

Revisin bibliogrfica

FEB

Actividades

ENE

AO 2010

BIBLIOGRAFA

BIBLIOGRAFIA
1. Bloom B, Cohen R. (2009). Summary health statistics for U.S. children: National
Health Interview Survey, 2007. National Center for Health Statistics. Vital Health
Stat; 10:239
2. Akinbami L. (2006). The state of childhood asthma, Unites Estates, 1980 2005.
Advance Data from Vital and Health Statistics, N 381. Hyattsville, Md: National
Center
for
Health
Statistics;
2006.
Disponible
en:
http://www.cdc.gov/nchs/data/ad/ad381.pdf Consultado el 06 de junio de 2010
3. Malka S. (2000). Asma bronquial: morbilidad, prevencin e intervencin. Capitulo de
Inmunologa
y
Alergia
de
la
SVPP.
Disponible
en:
http://www.dynabizvenezuela.com/images/dynabiz/ID3749/siteinfo/Asma%20Br
onquial_Morb.pdf Consultado el 06 de junio de 2010
4. Anzully Y, Ortega M, Acevedo A. (2008). Protocolo de manejo de la crisis asmtica
en nios en el servicio de urgencias del Hospital Universitario San Ignacio. Univ.
Md. Bogot (Colombia); 49 (2): 187-205.
5. Espinal C. (2007). Studio comparativo de 2 agonistas y sulfato de magnesio en
nebuloterapia en pacientes con crisis aguda de asma bronquial que acuden a la
emergencia del hospital peditrico Dr. Agustin Zubillaga. Trabajo de Grado
presentado para optar al Titulo de Especialista en Puericultura y Pediatria.
Universidad Lisandro Alvarado. Barquisimeto, Edo. Lara. Pg. 70.
6. Newacheck P, Halfon N. (2000). Prevalence, impact, and trends in childhood
disability due to asthma. Arch Pediatr Adolesc Med; 154: 287-293.
7. Rabe K, Vermeire P, Soriano J, Maer W. (1999). Clinical management of asthma in
1999: the asthma insights and reality in europe (aire) study. Eur Respir J; 16: 802807.
8. Bonnemay R, Guevara E, Hernndez F, Silva J. (1998). Influencia del sulfato de
magnesio inhalado en la resolucin de la crisis asmtica. Arch. Hosp. Vargas; 40
(1/2): 61 63.
9. Tovar O, Varela C. (2002). Estudio comparativo de la eficacia del sulfato de
magnesio o de la aminofilina adicionados a la terapia convencional en el tratamiento
de pacientes con crisis asmtica severa. Rev Med Post Unah; 7(3).
10. Blitz M, Blitz S, Beasely R, Diner B, Hughes R, Knopp J, Rowe B. (2008). Sulfato de
magnesio inhalado para el tratamiento del asma aguda (Revisin Cochrane
traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 3. Oxford, Update Software
Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com Consultado el 06 de junio de
2010

11. Rowe B, Bretzlaff J, Bourdon C, Bota G, Camargo C. (2008). Sulfato de magnesio


para el tratamiento de las exacerbaciones de asma aguda en las salas de
emergencias (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus,
nmero 3. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.updatesoftware.com Consultado el 06 de junio de 2010
12. Asthma control in Latin America: the Asthma Insights and Reality in Latin America
(AIRLA) survey. (2005). Rev Panam Salud Pblica; 17(3):191-7.
13. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering
Committee. (2008). Worldwide variations in the prevalence of asthma symptoms: the
International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC).
http://isaac.auckland.ac.nz/ Consultado el 10 de Julio de 2011
14. Davila G, Chiarella P. (2001). En busca de un Nuevo puntaje clnico de evaluacin
de crisis asmtica en nios. Enfermedades del trax; 44(3).
15. Von Mutius E. (2000). The burden of childhood asthma. Arch Dis Child; 82 (2): 112115.
16. Adams N, Bestall J, Jones P. (2003). Budesonide for chronic asthma in children and
adults (Cochrane review). in: the cochrane library, issue 1. oxford: update software.
17. Ducharme F, Hicks G. (2003). Anti-leukotriene agents compared to inhaled
corticosteroids in the management of recurrent and/or chronic asthma in adults and
children (cochrane review). in: the cochrane library, issue 1. oxford: update software.
18. Lpez S, Garca M, Sarabia I, Tuneu V. (1998). Utilizacin de sulfato de magnesio
intravenoso en la crisis asmtica. Farm Hosp; 22 (1): 39-42.

ANEXOS

ANEXO1

EFECTIVIDADDELUSODESULFATODEMAGNESIOSALBUTAMOLVERSUSSALBUTAMOLINHALADOS
ENPACIENTESCONCRISISDEASMABRONQUIAL
INSTRUMENTODERECOLECCINDEDATOS

GRUPO______CASO______

NOMBRE________________________________________________________________________
PROCEDENCIA____________________________________________________________________
EDAD____________________
SEXOHEMBRAS______________VARONES_____________
FACTORESPREDISPONENTES_______________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
RADIOGRAFADETRAX___________________________________________________________

RESPUESTA
SATO2
ESCALADETAL
PICOFLUJO
BASAL

30MINUTOS

60MINUTOS

90MINUTOS

RESPUESTATERAPUTICA
MEJORA________________________
OBSERVACIN___________________
HOSPITALIZACIN________________

EFECTOSCOLATERALES
VMITOS()TEMBLOR()ANSIEDAD()TAQUICARDIA()

OTROS__________________________________________________________________________

Escala de Tal

Frecuencia respiratoria
en 1 minuto
Menor de 6 Mayor de 6
meses
meses

Sibilancias

Uso de
musculatura
accesoria

< 30

Ausente

Ausente

40 54

30 44

Fin
espiracin

Tiraje leve
intercostal

55 70

45 60

Inspiracin
Espiracin

Tiraje
generalizado

>60

Sin
estetoscopio

Tiraje
generalizado +
aleteo nasal

Puntaje

FC

< 120

< 40

121-140

141-160

> 160

>70

A mayor gravedad mayor puntaje:


Leve: 1 a 4 puntos
Se correlaciona con saturacin de oxgeno > 95% respirando aire ambiental
Moderada: 5 a 8 puntos
Se correlaciona con saturacin de oxgeno 92 a 95% respirando aire ambiental
Grave: 9 o ms puntos
Se correlaciona con saturacin de oxgeno <92% respirando aire ambiental

REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA


UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS
PROGRAMA DE ESPECIALIZACIN EN PEDIATRA
UNIDAD DOCENTE: HOSPITAL GENERAL DEL SUR DR. PEDRO ITURBE

EFECTIVIDAD DEL USO DE SULFATO DE MAGNESIO SALBUTAMOL VERSUS


SALBUTAMOL INHALADOS EN PACIENTES CON CRISIS DE ASMA BRONQUIAL
Trabajo Especial de Grado presentado ante la Divisin de Estudios para Graduados de
la Facultad de Medicina de La Universidad del Zulia para optar al Ttulo de Especialista
en Pediatra

Autora:
Jenifer Bracho
C.I.: V-13.781.530
Medica Cirujana

Maracaibo, Noviembre de 2012

Tutora:
Mercedes Morales
C.I.: V-4.521.304
Especialista en Pediatra
Doctora en Ciencias Mdicas
Direccin: Av. Andrs Bello # 266, Sector Ambrosio. Cabimas-Zulia
Telfonos: 0416-2606056 0264-2511541
Correo electrnico: bracho_jenifer@hotmail.com

EFECTIVIDAD DEL USO DE SULFATO DE MAGNESIO SALBUTAMOL VERSUS


SALBUTAMOL INHALADOS EN PACIENTES CON CRISIS DE ASMA BRONQUIAL

Autora:
Jenifer Bracho
C.I.: V -13.781.530
Mdica Cirujana

Tutora:
Mercedes Morales
C.I.: V- 4.521.304
Especialista en Pediatra
Doctora en Ciencias Mdicas

EFECTIVIDAD DEL USO DE SULFATO DE MAGNESIO SALBUTAMOL VERSUS


SALBUTAMOL INHALADOS EN PACIENTES CON CRISIS DE ASMA BRONQUIAL

Dedicatoria
A mi Familia, que me motiva a seguir siempre adelante
A mi Esposo, por estar a mi lado y brindarme con amor
todo su apoyo
A mis tesoros: Antonio y Andrs
La Autora

Agradecimiento:
A Dios, por permitirme la culminacin exitosa del
Postgrado de Pediatra
A mi Tutora, Dra. Mercedes Morales, por su
orientacin y ayuda en la realizacin de esta
Investigacin
A los Profesores del Postgrado de Especializacin en
Pediatra, quienes con paciencia y dedicacin me
formaron en un rea tan especial como lo es la Pediatra
La Autora

NDICE DE CONTENIDO
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
NDICE
RESUMEN
ABSTRACT
INTRODUCCIN..10
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN..16
MATERIALES Y MTODOS...17
RESULTADOS DE LA INVESTIGACIN.20
DISCUSIN...22
CONCLUSIN..25
BIBLIOGRAFA26
ANEXOS28

NDICE DE ILUSTRACIONES

TABLAS
TABLA I 29
TABLA II ..30
TABLA III .31
TABLA IV .....32
TABLA V ..33
TABLA VI .....34
TABLA VII ...35
TABLA VIII ..36

GRFICOS
GRFICO I ...32
GRFICO II ..33
GRFICO III.34

Bracho, Jenifer. EFECTIVIDAD DEL USO DE SULFATO DE MAGNESIO


SALBUTAMOL VERSUS SALBUTAMOL INHALADOS EN PACIENTES CON CRISIS
DE ASMA BRONQUIAL. Trabajo Especial de Grado presentado ante la Divisin de
Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, para
optar al ttulo de Especialista en Pediatra. Maracaibo, Venezuela. 2011.

RESUMEN

El objetivo de este trabajo ser establecer la eficacia de la respuesta teraputica del


salbutamol ms sulfato de magnesio versus salbutamol inhalados en pacientes con
asma bronquial en crisis atendidos en la emergencia peditrica del Hospital General del
Sur Dr. Pedro Iturbe. Este estudio ser de tipo observacional, prospectivo,
comparativo y longitudinal. La poblacin estar representada por los pacientes
peditricos, con edades comprendidas entre 5 y 10 aos, de ambos sexos, que
consulten con diagnostico de asma bronquial en crisis, en el periodo comprendido de
enero a diciembre 2011. La poblacin ser dividida en dos grupos, uno el cual recibir
terapias de rescate con salbutamol + sulfato de magnesio y el otro recibir salbutamol
solo. La recoleccin de la informacin se realizara a travs de un formulario diseado
por el investigador, recopilando a travs del interrogatorio de las madres datos sobre
edad, sexo, procedencia; los signos, sntomas y evolucin sern evaluados segn la
escala de Tal, saturacin de oxigeno por oximetra de pulso y medicin de Pico Flujo,
luego se establecern las comparaciones entre los grupos. El anlisis de los resultados
se realizar a travs de estudio de frecuencias y medidas de dispersin. Los resultados
se representaran en tablas.

Palabras clave: asma bronquial, sulfato de magnesio, salbutamol

Correo electrnico: bracho_jenifer@hotmail.com

Bracho, Jenifer. EFFECTIVENESS OF THE USE OF SULPHATE MAGNESIUM SALBUTAMOL VERSUS SALBUTAMOL INHALED IN PATIENTS WITH CRISIS OF
ASTHMA BRONCHIAL. Special Research Study submitted to the Division of studies for
graduates of the Faculty of Medicine of the University of Zulia, to qualify for the title of
specialist in Pediatrics. Maracaibo, Venezuela. 2011

ABSTRACT

The objective of this work will be to establish the effectiveness of the therapeutic of
salbutamol response but I sulfate magnesium versus salbutamol inhaled in patients with
bronchial asthma in aided crisis in the pediatric emergency of Hospital General of Sur
Dr. Pedro Iturbe. This study will be observational, prospective, comparative and
longitudinal type. The population will be represented by pediatric patients, aged between
5 and 10 years, of both sexes, to consult with diagnosis of bronchial asthma in crisis, in
the period from January to December 2011. The population will be divided into two
groups, one which will receive rescue with salbutamol therapies + magnesium sulfate
and the other will receive only salbutamol. The collection of information it will proceed
through a form designed by the researcher collect through interrogation of data on age,
sex, origin mothers; signs, symptoms, and evolution will be evaluated according to the
scale of such, saturation of oxygen then comparisons between groups will be
established by measurement of peak flow, and pulse oximetry. The analysis of the
results will be done through study of frequencies and measures of dispersion. The
results represented in tables.

Key words: bronchial asthma, magnesium sulfate, salbutamol

E mail: bracho_jenifer@hotmail.com

INTRODUCCIN
El asma es una enfermedad causada por inflamacin de las vas areas
caracterizada por hiperreactividad y obstruccin del flujo de aire, provocando sntomas
como tos y sibilancias. Constituye la enfermedad crnica ms frecuente de la infancia
con una prevalencia del 10 al 15% en los nios de todo el mundo. Puede afectar la
calidad de vida siendo una de las causas ms frecuente de ausentismo escolar y de
restricciones en la actividad fsica, generando serias dificultades para las familias
afectadas. Su prevalencia se elev sistemticamente desde 1980 hasta fines de la
dcada de 1990, cuando alcanz una meseta. En 2007, el 9% de los nios de 0 17
aos (6,7 millones) tenan asma segn datos del National Health Interview Survey. La
prevalencia del asma a lo largo de la vida en nios es de 13% (1).
Es la enfermedad crnica ms frecuente en nios y afecta alrededor de 5 a 10%
de la poblacin infantil. En Estados Unidos genera, aproximadamente, 400.000
hospitalizaciones al ao y 4.000 muertes. La mortalidad general est reportada entre 0
y 5 por 100.000, y es mayor en personas de raza negra que tienen menor acceso a
servicios de salud. En Venezuela su distribucin es

universal, con ndices de

prevalencia y de mortalidad diferentes en los distintos estados del pas, variando


tambin en las distintas edades, en el Estado Zulia, se estim para 1997 una
prevalencia de 10 12% anual (3), no existiendo registros actualizados, siendo muy
interesante resaltar que esta patologa es mayor en los estratos sociales IV y V, o sea,
en los niveles poblacionales de mayores carencias econmicas y asistenciales.
Segn el estudio ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in
Childhood) en Latinoamrica, entre 4,1 y 32,1% de los nios tienen asma. No hay duda
de que la prevalencia y la morbilidad por la enfermedad han aumentado. Cerca de 40%
de los nios con asma han tenido, al menos, una consulta por urgencias o una
hospitalizacin al ao como consecuencia de una crisis, lo que resalta el impacto
negativo que causan las crisis en trminos de calidad de vida, con ausentismo escolar,
laboral y costo econmico importantes. Se encuentra que ms del 50% de los nios
asmticos tienen antecedentes familiares de la enfermedad. Predomina en el sexo

masculino en nios pequeos; en la edad escolar y la adolescencia se presenta


predominantemente en el sexo femenino. La morbilidad y la mortalidad se asocian a
sub-diagnstico y a tratamiento inadecuado (4). Se considera que el ISAAC III permitir
determinar con precisin la prevalencia de los sntomas de asma y enfermedades
alrgicas en todo el mundo; establecer modificaciones ocurridas en el tiempo y
posiblemente brindar nueva visin en relacin con la etiologa de estas patologas. Se
anticipa que participarn 1.2 millones de nios y adolescentes de 286 centros en 106
pases (13).
La encuesta "Percepcin y Realidad del Asma en Amrica Latina" (AIRLA, por
sus siglas en ingls) es la mayor investigacin en su tipo sobre el asma realizada en
Amrica Latina (12). El estudio busc determinar la calidad del tratamiento y control de
la enfermedad en Amrica Latina; evaluar el conocimiento, la percepcin y las actitudes
con respecto al asma y valorar si se consiguen las metas propuestas por la comunidad
mdica internacional en la Iniciativa Global para el ASMA (GINA), que establecen las
pautas recomendadas para los mtodos de diagnstico y tratamiento del asma.
La crisis asmtica puede ser motivada por la exposicin a factores
desencadenantes como infeccin respiratoria, alrgenos, ejercicio fsico, irritantes u
otros, y puede reflejar tambin una falla en el control de la enfermedad. La gravedad de
la exacerbacin del asma vara de leve a inminencia de falla respiratoria, pudiendo
constituir una amenaza para la vida del paciente. La morbilidad y mortalidad del asma
estn relacionadas a menudo con la subvaloracin por parte del paciente, la familia o,
inclusive, el mdico. De hecho, las crisis asmticas es uno de los motivos de consulta
ms frecuente en los Servicios de Emergencia de los hospitales de todo el pas. Las
dificultades para obtener cifras confiables en relacin con el asma son la falta de
estandarizacin y aplicacin de la definicin de casos, sistemas de registros deficientes
y ausencia de estudios de prevalencia actualizados con medicin de flujo espiratorio
pico u otras medidas de la funcin pulmonar.
Los puntajes de evaluacin clnica han sido desarrollados con el propsito de
entregar una evaluacin objetiva del grado de obstruccin bronquial del paciente, y

poder establecer un plan de tratamiento adecuado al mismo. Junto a lo anterior, es una


herramienta muy til en la evaluacin de la respuesta al tratamiento broncodilatador
utilizado. Tambin estos puntajes clnicos permiten comparar series de pacientes con
diferente grado de obstruccin bronquial y han sido ampliamente utilizados en trabajos
de investigacin en los cuales se les ha comparado con la medicin de mecnica
pulmonar. La subjetividad y variabilidad inherente a este tipo de mediciones ha sido
descrita y ha demostrado ser reproducible al realizarse estudios controlados. En la
literatura existen muchos tipos de puntajes clnicos, los que difieren fundamentalmente
en el nmero de signos clnicos a analizar. Puede considerarse que el ms til,
reproducible, objetivo y fcil de determinar es el modificado por Tal y colaboradores,
basado en el publicado por Bierman y Pierson, que es el que se presenta a
continuacin, con la correccin realizada en la evaluacin de la frecuencia respiratoria
de acuerdo a la edad del paciente. Es fundamental realizar el puntaje clnico en
condiciones basales, y posterior a la intervencin realizada (medicamentos, etc.) con el
fin de objetivar en forma rigurosa su efecto. Lo anterior se debe complementar con la
medicin de saturacin arterial de oxgeno, que ha sido avalado ampliamente en la
literatura como muy efectivo para evaluar obstruccin bronquial en lactantes y para
determinar la respuesta al tratamiento (4,5).
La importancia del asma en la infancia como problema sanitario no radica slo en
su mortalidad ni en la frecuencia de los ingresos hospitalarios. Un aspecto fundamental
del asma reside en su carcter de enfermedad crnica que afecta a la calidad de vida y
al desempeo social, educativo y laboral del nio y de su familia. Varios estudios han
puesto de relieve un promedio de 3 das anuales de necesidad de reposo en cama,
10 das anuales de ausencia escolar y 20 das de restriccin de actividades fsicas en
escolares con asma, adems de la poca reconocida afectacin de las actividades
sociales y laborales de los padres (3,5).
El asma, adems, supone un gasto sanitario importante, principalmente por el
gasto farmacutico que ocasiona. El asma, actualmente, no es una enfermedad que se
pueda curar. Sin embargo, es posible controlar los sntomas de la enfermedad de
manera que la mayora de los nios y adolescentes con asma pueden llevar una vida

normal. Las revisiones de cientos de ensayos clnicos han demostrado la efectividad de


intervenciones teraputicas para controlar los sntomas del asma, intervenciones
destinadas a evitar factores desencadenantes de los sntomas, y de intervenciones
educativas y orientadas a proporcionar a los pacientes y sus familias recursos para
conocer y manejar su enfermedad (5,6).
En un paciente asmtico, la crisis se inicia en el paciente susceptible luego de la
exposicin a algn factor desencadenante. El problema fundamental es el aumento en
la resistencia de las vas areas que se produce por edema de la mucosa, aumento de
las secreciones y, principalmente, broncoconstriccin. En la medida en que el proceso
no

se

revierte

tempranamente,

genera

una

serie

de

efectos

pulmonares,

hemodinmicos y en los msculos respiratorios que ponen al paciente en riesgo de


insuficiencia respiratoria y muerte. En el pulmn el aumento de la resistencia de las vas
areas produce obstruccin a la salida del aire que lo lleva a hiperinsuflacin.
Clnicamente se observa como prolongacin del tiempo espiratorio y la espiracin
activa, que normalmente es un proceso totalmente pasivo por las caractersticas
elsticas del pulmn.
Al aumentar la presin dentro de los alvolos por el aire atrapado, es necesario
realizar un esfuerzo inspiratorio mayor para generar un gradiente de presin entre la
atmsfera y el alvolo que permita la entrada de aire, lo que produce aumento del
trabajo respiratorio. Desde el punto de vista de la gasometra, se encuentra hipoxemia
por alteracin de la ventilacin-perfusin, trastorno de difusin por edema e,
inicialmente, alcalosis respiratoria como respuesta a la hipoxemia. En la hemodinamia,
el cambio en las presiones intratorcicas generado por la obstruccin y la
hiperinsuflacin, produce alteraciones que llevan a bajo gasto cardiaco que deben ser
reconocidas rpidamente, dado que un porcentaje alto de muertes por asma se debe a
colapso circulatorio.
Durante la inspiracin, el aumento de la presin negativa, que puede llegar hasta
100 mmHg, aumenta en forma importante el retorno venoso a la aurcula derecha y el

ventrculo derecho, y desplaza el tabique interventricular a la izquierda, lo cual


disminuye el volumen de eyeccin del ventrculo izquierdo y aumenta el flujo pulmonar
con riesgo de edema pulmonar. Durante la espiracin aumenta la presin intratorcica,
la cual se hace positiva alrededor del corazn, y se pierde el gradiente de presiones
que

permite

el

adecuado

retorno

venoso,

disminuyndolo.

Tambin por

la

hiperinsuflacin existe un aumento en la resistencia vascular pulmonar que va a


disminuir igualmente el retorno venoso. En los msculos respiratorios, la obstruccin
aumenta el trabajo respiratorio y la hiperinsuflacin los pone en desventaja al no poder
llegar a su tamao despus de cada contraccin, lo que finalmente lleva a fatiga
muscular, disminucin del volumen minuto, hipercapnia e insuficiencia respiratoria.
Los objetivos del tratamiento de las crisis son: revertir con rapidez la obstruccin
de la va area, corregir clnicamente la hipoxemia, restaurar la funcin pulmonar lo
antes posible y establecer un plan de manejo a largo plazo para evitar nuevas crisis.
Los agonistas 2 de accin rpida son la piedra angular en el tratamiento de
la crisis asmtica. Actan estimulando la sntesis de AMP cclico, que es el metabolito
activo responsable de la relajacin del msculo liso. Los agonistas 2 inhalados de
accin rpida pueden administrarse en intervalos regulares. Los estudios han
demostrado que se observan mejores resultados en revertir la obstruccin de la va
area con dosis repetidas de estos frmacos; se recomiendan tres tratamientos cada 20
a 30 minutos, cada uno en forma de nebulizacin o inhalacin durante la primera hora
de intervencin.
El agonista 2 de accin corta ms usado es el salbutamol; en nios, la dosis
mnima de salbutamol sugerida para nebulizacin en el servicio de urgencias es de 2,5
mg. Se puede calcular segn el peso, a razn de 0,15 mg/kg, sin pasar de 5 mg por
dosis cada 20 minutos por tres dosis, o en nebulizacin continua, de 10 a 15 mg por
hora (0,5 mg/kg por hora) de preferencia con oxgeno a un flujo de 6 a 8 litros por
minuto. Se debe diluir con un mnimo de 4 ml de solucin salina al 0,9%. Varios
estudios han demostrado que tambin se puede obtener un efecto farmacolgico

equivalente con agonistas 2 de accin corta con inhalador de dosis medida con
espaciador bajo control mdico.
Cuando no se puede realizar la inhalacin por la edad del paciente y por falta de
coordinacin, agitacin o dificultad respiratoria, se considera que es ms efectiva la
broncodilatacin con la terapia por nebulizacin. Las dosis y la frecuencia de
administracin de los agonistas 2 de accin corta deben ser evaluadas de acuerdo
con la respuesta del paciente y los indicadores de posible toxicidad, como taquicardia
excesiva y alteraciones electrolticas. Se sabe que el inicio de accin de los agonistas
2 es temprano, en los primeros 5 minutos, pero la duracin del efecto broncodilatador
en pacientes con crisis asmtica grave permanece incierto. Los agonistas 2 de
accin prolongada no se utilizan en el tratamiento de la crisis asmtica aguda por su
inicio de accin retardada. No obstante, se dispone de un nuevo frmaco, el formoterol,
que es un agonista 2

de accin prolongada con efectos farmacolgicos

teraputicos dentro de los primeros 5 a 9 minutos despus de su administracin.


El uso del sulfato de magnesio no se recomienda de rutina en las
exacerbaciones de asma. Hay estudios que demuestran que, en pacientes con crisis
asmtica grave con un broncoespasmo pronunciado con volumen espiratorio forzado en
un segundo menor del 25% del valor predicho, la administracin de sulfato de magnesio
mejora la obstruccin al flujo de aire y disminuye la estancia hospitalaria. Su efecto se
produce mediante relajacin del msculo liso por disminucin de la entrada del calcio.
Los estudios prospectivos a largo plazo an no respaldan su uso en forma rutinaria. Se
puede considerar la terapia con sulfato de magnesio solamente en aquellos pacientes
con broncoespasmo grave que no responden a la terapia convencional, principalmente
en pacientes con niveles bajos de magnesio como una medida preventiva para impedir
al mximo el uso de asistencia respiratoria mecnica.
En este sentido, a nivel mundial se han llevado mltiples estudios en busca de
alternativas teraputicas que permitan la resolucin ms efectiva y rpida de la crisis
aguda, as como aquellos que aminoren los costos. Es por ello que surge como
alternativa el sulfato de magnesio en aquellos pacientes que presenten crisis severas

que no respondan a la teraputica convencional. El sulfato de magnesio es eficaz como


relajante de la musculatura lisa bronquial cuando se administra por va endovenosa. En
vista de este hecho autores como Espinal Labarca, en nuestro pas, plantea su uso en
nebulizaciones disminuyendo as los riesgos derivados del uso parenteral, encontrando
la respuesta teraputica esperada (4,6,7).
Del mismo modo los -2 adrenrgicos de accin corta como el salbutamol,
representan el tratamiento de primera lnea en la crisis de asma. Estos son utilizados
por va inhalatoria debido a que producen broncodilatacin rpida y efectiva. Conocida
la eficacia del sulfato de magnesio administrado por va endovenosa, se plantea su
utilizacin por va inhalatoria en combinacin con salbutamol, en el tratamiento de la
crisis asmtica, lo que podra resultar en una respuesta ms rpida y duradera que la
administracin del salbutamol solo.
Por todo lo anteriormente expuesto se realiz una investigacin cuyo objetivo
principal fue establecer la eficacia de la respuesta teraputica del salbutamol mas
sulfato de magnesio versus salbutamol inhalados en pacientes de 5 a 10 aos con
asma bronquial en crisis atendidos en la Emergencia de Pediatra del Hospital General
del Sur.

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN
Objetivo general
Establecer

la eficacia de la respuesta teraputica del salbutamol mas sulfato de

magnesio versus salbutamol inhalados en pacientes con asma bronquial en crisis


atendidos en la emergencia peditrica del HGS.
Objetivos especficos
-

Identificar las caractersticas epidemiolgicas de pacientes peditricos con crisis


de asma bronquial atendidos en el HGS.

Comparar la efectividad teraputica de la combinacin de sulfato de magnesio


mas salbutamol y del salbutamol inhalados en el tratamiento de las crisis de
asma bronquial en pacientes de cinco a diez aos atendidos en la emergencia
peditrica del Hospital General del Sur Dr. Pedro Iturbe.
Determinar el nmero de pacientes con crisis de asma bronquial que requirieron
hospitalizacin luego de recibir terapia de rescate con la combinacin de sulfato
de magnesio ms salbutamol y salbutamol inhalados.

MATERIALES Y MTODOS
El presente estudio fue de tipo observacional, descriptivo, prospectivo,
comparativo y longitudinal. Fueron atendidos un total de 36 nios con diagnstico de
asma bronquial atendidos en el Servicio de Emergencia Peditrica del Hospital General
del Sur Dr. Pedro Iturbe, de enero a diciembre de 2010. Se utilizaron los siguientes
criterios de seleccin:
Criterios de inclusin:
Pacientes peditricos entre cinco y diez aos
Pacientes con diagnostico clnico de crisis de asma
Provenientes de la comunidad
Criterios de exclusin:
Nios menores de cinco aos y mayores de 10 aos
Infeccin respiratoria reciente
Neumona nosocomial
Haber recibido esteroides orales o inhalados
Haber recibido 2 agonistas inhalados u orales
Pacientes con cardiopatas o displasia broncopulmonar
La recoleccin de la informacin se realiz a travs de un formulario diseado
por el investigador, recopilando a travs del interrogatorio de las madres los siguientes
datos: edad, sexo, procedencia, antecedentes. Se evalu la efectividad teraputica
mediante la evolucin clnica, escala de Tal, saturacin de oxigeno, determinacin del
pico flujo y las complicaciones encontradas tales como vmitos, taquicardia, temblor y/o
ansiedad. Finalmente luego de la aplicacin del tratamiento se valor a cada paciente
para establecer la respuesta teraputica encontrada, y en aquellos casos donde no
hubo respuesta teraputica efectiva se procedi a su ingreso y hospitalizacin.
La poblacin fue dividida en dos grupos de estudio, el Grupo A, recibi terapia de
rescate con la combinacin de salbutamol y sulfato de magnesio, durante 30 minutos y

con intervalos de 20 minutos. El grupo B, recibi terapias respiratorias con la misma


duracin e intervalo, nicamente usando salbutamol. En ambos grupos se realizaron
mediciones de saturacin de oxigeno y valoracin segn la escala de Tal, a los 30, 60 y
90 minutos, basados en el primer ciclo de terapias respiratorias.
Para realizar la monitorizacin de la saturacin de oxgeno, se utiliz un
pulsioxmetro, instrumento de medicin que consta de un sensor en forma de pinza.
Dicha pinza consta de un protector de luz que se refleja en la piel del pulpejo del dedo,
este sensor mide la cantidad de luz absorbida por la oxihemoglobina circulante en el
paciente, transmitindose la informacin sobre la saturacin de oxgeno en una
pantalla. El oxmetro de pulso utilizado fue el SP02 modelo 7500 marca Nonin.
Medicin de Pico Flujo: se trata de aparatos, generalmente cilndricos, que en su
interior presentan un mecanismo de pistn-muelle o de aspa que se mueve al aplicar un
flujo de aire durante una maniobra de espiracin forzada. Una vez se alcanza el
mximo, un indicador fija el resultado en una escala de litros por minuto impresa en el
tubo. Para un correcto registro del Pico flujo es necesario adiestrar al paciente en el
uso del medidor especificando cada uno de los pasos a seguir. Los valores de
normalidad se determinan por talla, edad y sexo. Para efectuar una correcta medicin
del Pico Flujo se deben seguir los siguientes pasos:
Colocar el indicador en el "0" de la escala numrica
Pararse y tomar correctamente el Medidor de Pico Flujo, evitando colocar los
dedos en el canal donde corre el indicador
Inspirar profundamente
Colocar la boquilla del aparato en la boca, cerrando los labios a su alrededor
Soplar lo ms fuerte y rpido posible
Anotar el valor obtenido
Repetir el procedimiento dos veces ms
Anotar en una planilla el valor ms alto de los tres registros

Las Zonas del Pico Flujo pueden facilitarle al asmtico la manera de actuar con
la medicacin, segn el grado de disminucin del Flujo Pico, el cual depende del
grado de espasmo bronquial de la persona en el momento de la medicin
Los datos se representaron en registrados en tablas y grficos en valores
absolutos, porcentajes, promedios y desviacin estndar. La comparacin entre los
grupos investigados fue a travs de la t de Student usando p<0,05 como la menor
probabilidad.

RESULTADOS
Fueron seleccionados 36 pacientes peditricos, atendidos en la Emergencia de
Pediatra del Hospital General del Sur, con diagnstico de asma bronquial; dichos
pacientes fueron divididos en dos grupos (n=18), uno recibi terapia de rescate con
salbutamol + sulfato de magnesio (grupo A) y el otro con salbutamol (grupo B). Se
realiz valoracin clnica de los pacientes al inicio y a los 30, 60 y 90 minutos de
realizados los ciclos de nebulizaciones, evalundose la respuesta clnica con el uso de
ambos frmacos, obtenindose los siguientes resultados.

Tabla I: Dentro de la poblacin estudiada, se puede observar que en el grupo A el


promedio de edad fue de 7,56 + 1,38 aos; en el grupo B el promedio fue de 7,47 +
1,23 aos, no hubo diferencias significativas en relacin a la edad en los grupos de
estudio.
Tabla II: Se compar la distribucin segn el sexo en cada grupo observndose que el
sexo masculino fue de 9 (50%) pacientes en el grupo A y 6 (33%) casos en el B. En el
femenino la distribucin fue de 9 (50%) casos en el grupo A y de 12 (67%) pacientes en
el grupo B.
Tabla III: Se describe el grado de severidad encontrado en los pacientes segn la
escala de valoracin de Tal al momento del ingreso, encontrndose que en 16 (89%)
casos del grupo A la crisis fue moderada y en 2 (11%) pacientes fue leve. En el grupo B
todos los casos 18 (100%) presentaron crisis moderada.
Tabla IV, Grfico I: Se aprecia la evolucin clnica de los pacientes segn la escala de
Tal, al someterlos a un ciclo de nebulizaciones de rescate cada 30 minutos, obteniendo
lo siguiente: al inicio el promedio fue de 5,11 + 0,58 puntos (grupo A) y 5,76 + 0,66
(grupo B), a los 30 minutos de 4,11 + 0,83 puntos (grupo A) y 4,7 + 1,3 (grupo B); a los
60 minutos esto fue de 3,11 + 0,96 puntos (grupo A) y 4,00 + 0,94 (grupo B), con
diferencias estadsticamente significativas entre los grupos de estudio. A los 90 minutos

el puntaje fue de 2,11 + 0,58 puntos (grupo A) y 2,06 + 0,66 (grupo B), sin diferencias
estadsticas.
Tabla V, Grfico II: Se observa la saturacin de oxigeno encontrada en los pacientes,
luego de las terapias de rescate cada 30 minutos, obteniendo lo siguiente: al inicio el
promedio fue de 90,56 + 2,55 % (grupo A) y 87,65 + 2,23 % (grupo B), a los 30 minutos
de 92,89 + 2,30% (grupo A) y 88,82 + 2,01% (grupo B); a los 60 minutos esto fue de
94,67 + 2,20% (grupo A) y 91,06 + 2,46% (grupo B), y a los 90 minutos fue de 96,50 +
1,20% (grupo A) y 94,12 + 2,60% (grupo B), con

diferencias estadsticamente

significativas entre los grupos estudiados.


Tabla VI, Grfico III: Muestra el flujo pico en los pacientes, luego de las terapias de
rescate cada 30 minutos, obteniendo lo siguiente: al inicio el promedio fue de 116,39 +
14,12 (grupo A) y 101,18 + 12,44 (grupo B), a los 30 minutos de 124,17 + 12,75 (grupo
A) y 105,59 + 14,78 (grupo B); a los 60 minutos esto fue de 131,39 + 11,22 (grupo A) y
115,00 + 16,86 (grupo B), y a los 90 minutos fue de 138,94 + 11,81 (grupo A) y 123,24
+ 21,93 (grupo B), con diferencias estadsticamente significativas entre los grupos de
pacientes.
Tabla VII: Al relacionar el uso de sulfato de magnesio + salbutamol nebulizado y
salbutamol nebulizado con la necesidad de hospitalizacin, se encontr que del total de
los pacientes incluidos en este estudio, slo uno (5%), el cual recibi tratamiento solo
con salbutamol (grupo B), amerit el ingreso hospitalario.
Tabla VIII: Se describen los efectos adversos encontrados, en el grupo A se present
taquicardia en 2 (12%) pacientes; taquicardia + temblor en el grupo A 5 (28%) caso y
en el grupo B 3 (17%); los vmitos se presentaron en 1 (5%) nio en el grupo A y en 2
(12%) casos en el grupo B; hubo un casos en el cual se observ somnolencia (grupo
A). Del total de pacientes en el grupo A 9 (50%) nios no presentaron efectos adversos
y en el B 18 (54%) casos.

DISCUSIN
El objetivo del presente estudio fue determinar si la combinacin de salbutamol +
sulfato de magnesio nebulizado es ms eficaz que el salbutamol solo nebulizado en el
tratamiento de pacientes peditricos con asma bronquial atendidos en el Servicio de
Emergencia Peditrica del HGS. La valoracin clnica para determinar la mejora de los
pacientes se realiz a travs de la medicin de Saturacin de oxgeno, flujo pico y la
escala de Tal. Se evalu estadsticamente mediante prueba t de Student. Obtenindose
que para este estudio el promedio de edad en los pacientes estudiados fue de 7,56 +
1,38 aos en el grupo A y de 7,47 + 1,23 aos en el grupo B. En cuanto al sexo se
observa mayor porcentaje del femenino sobre el masculino en ambos grupos de
estudio, similar a lo reportado por la literatura3,4,9.
La crisis aguda de asma constituye un motivo frecuente de consulta en nuestras
emergencias; que en muchas ocasiones conlleva a hospitalizacin e incluso a la
necesidad de ingreso a UCI y ventilacin mecnica. Bonnemay y col.8, realizaron un
estudio clnico que tuvo como propsito evaluar el uso del Sulfato de Magnesio inhalado
en el manejo de las crisis asmticas, haciendo nfasis ms que en la actividad
broncodilatadora del sulfato de magnesio, contra salbutamol; en evaluar la posible
contribucin a la broncodilatacin, de aadir al tratamiento convencional, una dosis de 3
ml de sulfato de magnesio nebulizado. Los hallazgos de este estudio evidenciaron que
el sulfato de magnesio nebulizado tiene una dbil accin broncodilatadora utilizado solo
pero, que aadido a dosis de Salbutamol recomendadas en los ltimos lineamientos
para el manejo de crisis asmticas, aumenta el efecto broncodilatador del mismo y que
este aumento alcanza significancia estadstica en los pacientes ms severamente
obstruidos. En este estudio el grado de severidad del asma fue determinado a travs de
la escala de Tal, presentndose la mayora de los casos con crisis moderada al
momento del ingreso, en ambos grupos de estudio. De igual manera, para evaluar la
eficacia del tratamiento, se utilizaron parmetros clnicos como la escala de Tal,
observando que en ambos grupos de estudio la disminucin en el puntaje encontrado a
los 30, 60 y 90 minutos fue progresiva, no observando diferencias significativas en los
grupos estudiados.

La saturacin de oxgeno antes del tratamiento en el grupo A fue en promedio


de 90,56 + 2,55% (grupo A) y 87,65 + 2,23% (grupo B). Se evidencia que en ambos
grupos de estudio el porcentaje de saturacin de oxgeno mejora progresivamente con
cada terapia inhalada realizada, observndose una mejor respuesta del salbutamol +
sulfato de magnesio sobre el salbutamol solo. En este sentido, Espinal5 en su tesis de
grado realiz un estudio comparativo de 2 agonistas y sulfato de magnesio en
nebulizaciones en pacientes con crisis aguda de asma bronquial qtendidos en la
emergencia del Hospital Pediatrico Dr. Agustin Zubillaga, en Barquisimeto, Estado
Lara. Este estudio de tipo experimental se realiz en 48 pacientes con crisis de asma
aguda, divididos en dos grupos, de los cuales uno recibi nebulizaciones con 2
agonistas y el otro con 2 agonistas + sulfato de magnesio. Encontr que la
combinacin de 2 agonistas + sulfato de magnesio provoca una mayor mejora y
variacin en la saturacin arterial de oxigeno al final del tratamiento, concluyendo que
esta combinacin es una alternativa teraputica econmica y segura en el manejo de
pacientes asmticos en crisis, similar a lo encontrado en esta investigacin.
Al valorar la mejora clnica mediante la medicin de flujo pico encontramos que
la puntuacin mejora luego de las terapias de rescate, siendo ms evidente esta
mejora en el grupo que recibi salbutamol + sulfato de magnesio. Para demostrar el
beneficio que ofrece la adicin de sulfato de magnesio o aminofilina a la terapia
convencional con esteroides sistmicos y agonistas inhalados en el manejo de crisis
asmticas severas, Tovar y Varela9, realizaron un estudio comparativo donde incluyeron
119 pacientes con asma aguda severa, clasificaron la severidad segn parmetros
clnicos y medicin del flujo espiratorio pico, y dividieron a la poblacin en 3 grupos de
estudio, uno con terapia convencional con salbutamol, uno con salbutamol + sulfato de
magnesio y otro con salbutamol + aminofilina, observando mejor respuesta clnica y
mejora en el flujo pico con menor frecuencia de hospitalizaciones en los grupos que
recibieron sulfato de magnesio y aminofilina, concluyendo que tanto la aminofilina como
el sulfato de magnesio reducen significativamente la frecuencia de hospitalizacin
cuando se adicionan a la terapia convencional. Rowe y col.11, realizaron un trabajo de
investigacin cuyo objetivo fue examinar el efecto adicional del sulfato de magnesio

intravenoso en los pacientes con asma aguda tratada en las salas de emergencias,
involucraron un total de 665 pacientes, de ellos los pacientes que recibieron sulfato de
magnesio demostraron mejoras no significativas en las tasas de flujo espiratorio, con
reduccin tambin en el numero de ingresos concluyendo que el sulfato de magnesio
parece ser seguro y beneficioso en los pacientes que presentan asma aguda grave.
Resultados similares a los observados en nuestro estudio donde los pacientes que
recibieron sulfato de magnesio presentaron una mejora significativa en relacin a los
que recibieron salbutamol solo.
Se

compararon

los

efectos

adversos

en

ambos

grupos

de

estudio,

evidencindose taquicardia sola y tambin taquicardia asociada a temblor. Alvarado y


col.2, al comparar los efectos colaterales, tambin destacan que fue la taquicardia el
predominante. Sin embargo este efecto colateral encontrado no tuvo repercusin clnica
adversa, ni fue necesario el uso de drogas adicionales para la taquicardia o sus
consecuencias. Hartling y col.18, en sus investigaciones no encontraron efectos
adversos importantes.
El uso del sulfato de magnesio es una de las muchas opciones de tratamiento
disponibles para las exacerbaciones agudas. Aunque se ha demostrado la eficacia del
sulfato de magnesio intravenoso, poco se conoce acerca de su uso en forma inhalada,
en este sentido Blitz y col.10, realizaron una investigacin cuyo objetivo fue examinar la
eficacia del sulfato de magnesio inhalado en el tratamiento de las exacerbaciones del
asma, para ello identificaron los ensayos controlados aleatorios en el registro de Asma
y Sibilancias del Grupo Cochrane de Vas Respiratorias (Cochrane Airways Group
Asthma and Wheez register). Luego de la revisin concluyen que el sulfato de
magnesio nebulizado inhalado junto con el agonista -2, en el tratamiento de una
exacerbacin de asma aguda, parece tener beneficios en lo que se refiere a mejorar la
funcin pulmonar en pacientes con asma severa y hay una tendencia hacia el beneficio
en el ingreso al hospital. En este estudio observamos que todos los pacientes
respondieron favorablemente al tratamiento realizado establecindose el alta mdica
por mejora luego de aplicado el mismo. Solo se present un caso en el grupo B

(Salbutamol) que requiri hospitalizacin, el cual present cuadro de asma moderada,


con un puntaje en la escala de Tal de 7.

CONCLUSIONES

La edad promedio de la poblacin estudiada fue de 7,56 + 1,38 aos (grupo A) y de


7,47 + 1,23 aos (grupo B), observndose un predominio del gnero femenino
sobre el masculino, resultados que coinciden con lo reportado en la literatura
consultada.

La forma de presentacin ms frecuente fue la moderada, en ambos grupos,

Se observ mejora clnica a los 30,60 y 90 minutos, evaluada a travs de la escala


de Tal, saturacin de oxgeno y flujo pico, en ambos grupos de estudio. Con
diferencias estadsticamente significativas de la terapia con sulfato de magnesio +
salbutamol sobre el salbutamol solo.

El efecto adverso observado fue taquicardia sola y asociada a temblor en ambos


grupos.

Los pacientes, fueron egresados una vez realizado el tratamiento de rescate, a


excepcin de uno, del grupo de salbutamol, que requiri hospitalizacin.

El uso de sulfato de magnesio asociado a salbutamol resulta efectivo, produciendo


mejor respuesta clnica luego de 3 ciclos de terapias de rescate que el salbutamol
solo, por lo que se debe considerar su uso en forma rutinaria al tratar pacientes
peditricos con asma bronquial en crisis.

BIBLIOGRAFA.
1. Bloom B, Cohen R. (2009). Summary health statistics for U.S. children: National
Health Interview Survey, 2007. National Center for Health Statistics. Vital Health
Stat; 10:239
2. Akinbami L. (2006). The state of childhood asthma, Unites Estates, 1980 2005.
Advance Data from Vital and Health Statistics, N 381. Hyattsville, Md: National
Center
for
Health
Statistics;
2006.
Disponible
en:
http://www.cdc.gov/nchs/data/ad/ad381.pdf Consultado el 06 de junio de 2010
3. Malka S. (2000). Asma bronquial: morbilidad, prevencin e intervencin. Capitulo
de
Inmunologa
y
Alergia
de
la
SVPP.
Disponible
en:
http://www.dynabizvenezuela.com/images/dynabiz/ID3749/siteinfo/Asma%20Bro
nquial_Morb.pdf Consultado el 06 de junio de 2010
4. Vargas Y, Ortega M, Acevedo A. (2008). Protocolo de manejo de la crisis
asmtica en nios en el servicio de urgencias del Hospital Universitario San
Ignacio. Univ. Md. Bogot (Colombia); 49 (2): 187-205.
5. Espinal C. (2007). Studio comparativo de 2 agonistas y sulfato de magnesio en
nebuloterapia en pacientes con crisis aguda de asma bronquial que acuden a la
emergencia del hospital peditrico Dr. Agustin Zubillaga. Trabajo de Grado
presentado para optar al Titulo de Especialista en Puericultura y Pediatria.
Universidad Lisandro Alvarado. Barquisimeto, Edo. Lara. Pg. 70.
6. Newacheck P, Halfon N. (2000). Prevalence, impact, and trends in childhood
disability due to asthma. Arch Pediatr Adolesc Med; 154: 287-293.
7. Rabe K, Vermeire P, Soriano J, Maer W. (1999). Clinical management of asthma
in 1999: the asthma insights and reality in europe (aire) study. Eur Respir J; 16:
802-807.
8. Bonnemay R, Guevara E, Hernndez F, Silva J. (1998). Influencia del sulfato de
magnesio inhalado en la resolucin de la crisis asmtica. Arch. Hosp. Vargas; 40
(1/2): 61 63.
9. Tovar O, Varela C. (2002). Estudio comparativo de la eficacia del sulfato de
magnesio o de la aminofilina adicionados a la terapia convencional en el
tratamiento de pacientes con crisis asmtica severa. Rev Med Post Unah; 7(3).
10. Blitz M, Blitz S, Beasely R, Diner B, Hughes R, Knopp J, Rowe B. (2008). Sulfato
de magnesio inhalado para el tratamiento del asma aguda (Revisin Cochrane
traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 3. Oxford, Update Software
Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com Consultado el 06 de junio de
2010

11. Rowe B, Bretzlaff J, Bourdon C, Bota G, Camargo C. (2008). Sulfato de


magnesio para el tratamiento de las exacerbaciones de asma aguda en las salas
de emergencias (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus,
nmero 3. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.updatesoftware.com Consultado el 06 de junio de 2010
12. Asthma control in Latin America: the Asthma Insights and Reality in Latin America
(AIRLA) survey. (2005). Rev Panam Salud Pblica; 17(3):191-7.
13. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering
Committee. (2008). Worldwide variations in the prevalence of asthma symptoms:
the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC).
http://isaac.auckland.ac.nz/ Consultado el 10 de Julio de 2011
14. Davila G, Chiarella P. (2001). En busca de un Nuevo puntaje clnico de
evaluacin de crisis asmtica en nios. Enfermedades del trax; 44(3).
15. Von Mutius E. (2000). The burden of childhood asthma. Arch Dis Child; 82 (2):
112-115.
16. Adams N, Bestall J, Jones P. (2003). Budesonide for chronic asthma in children
and adults (Cochrane review). in: the cochrane library, issue 1. oxford: update
software.
17. Ducharme F, Hicks G. (2003). Anti-leukotriene agents compared to inhaled
corticosteroids in the management of recurrent and/or chronic asthma in adults
and children (cochrane review). in: the cochrane library, issue 1. oxford: update
software.
18. Lpez S, Garca M, Sarabia I, Tuneu V. (1998). Utilizacin de sulfato de
magnesio intravenoso en la crisis asmtica. Farm Hosp; 22 (1): 39-42.

Anexos

Tabla I
Distribucin segn Edad
Edad
(Meses)
Promedio
DS
Min
Max
TOTAL
S: Salbutamol
MgSO4: Sulfato de magnesio

Grupos de estudio
Grupo A
(S+ Mg SO4)
7,56
1,38
5
9
18

Grupo B
(S)
7,47
1,23
5
10
18

p
0.8492

Tabla II
Distribucin segn Sexo

Masculino

Grupos de estudio
Grupo A
Grupo B
(S+ Mg SO4)
(S)
N
%
N
%
9
50
6
33

Femenino

50

12

67

Total

18

100

18

100

Sexo

Tabla III
Grado de Severidad segn Escala de Tal

Grado de severidad
Leve
Moderada
Grave
Total

Grupos de estudio
Grupo A
Grupo B
(S+ Mg SO4)
(S)
N
%
N
%
2
11
0
0
16
89
18
100
0
0
0
0
18
100
18
100

p
0.004

Tabla IV
Evolucin segn la escala de Tal
Grupos de estudio

Tiempo de
evolucin
(Minutos)

Grupo A
(S+ Mg SO4)

Grupo B
(S)

Inicio
30
60
90

5,11 + 0,58
4,11 + 0,83
3,11 + 0,96
2,11 + 0,58

5,76 + 0,66
4,94 + 0,83
4,00 + 0,94
2,06 + 0,66

0.004
0.006
0.009
0.806

Tabla V
Saturacin de Oxgeno
Tiempo de
evolucin
(Minutos)
Inicio
30
60
90

Grupos de estudio
Grupo A
(S+ Mg SO4)

Grupo B
(S)

90,56 + 2,55
92,89 + 2,30
94,67 + 2,20
96,50 + 1,20

87,65 + 2,23
88,82 + 2,01
91,06 + 2,46
94,12 + 2,60

0.001
0.001
0,001
0,002

Tabla VI
Flujo Pico
Tiempo de
evolucin
(Minutos)
Inicio
30
60
90

Grupos de estudio
Grupo A
(S+ Mg SO4)

Grupo B
(S)

116,39 + 14,12
124,17 + 12,75
131,39 + 11,22
138,94 + 11,81

101,18 + 12,44
105,59 + 14,78
115,00 + 16,86
123,24 + 21,93

0.002
0.001
0.002
0.015

Tabla VII
Respuesta clnica
Grupos de estudio

Tiempo de
evolucin
(Minutos)

Mejora
Hospitalizacin
Total

Grupo A
(S+ Mg SO4)
N
18
0
18

%
100
0
100

Grupo B
(S)
N
17
1
18

%
95
5
100

Tabla
Efectos adversos
Grupos de estudio
Efectos

Taquicardia
Taquicardia + temblor
Vmitos
Somnolencia
Ninguno
Total

Grupo A
(S+ Mg SO4)
N
%
12
2
28
5
5
1
5
1
50
9
18
100

Grupo B
(S)
N
0
3
2
0
13
18

%
0
17
12
0
71
100

ANEXO 1
EFECTIVIDAD DEL USO DE SULFATO DE MAGNESIO-SALBUTAMOL INHALADO
VERSUS SALBUTAMOL EN PACIENTES CON ASMA BRONQUIAL
INSTRUMENTO DE RECOLECCIN DE DATOS
N____________
Nombre_______________________________________________________________
Procedencia___________________________________________________________
Edad _______________________
Sexo Hembras ___________

Varones___________

Factores predisponentes__________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Grupo A ( )

Grupo B ( )

Respuesta
Basal

Flujo Pico

Sat O2

Escala de Tal

30 minutos
60 minutos
90 minutos

Respuesta teraputica
-

Mejora____________________

Observacin________________

Hospitalizacin _____________

Efectos Colaterales
Vmitos ( )

Temblor

()

Ansiedad

()

Taquicardia

()

Otros: _____________________________________________________________

Escala de Tal

Frecuencia respiratoria
en 1 minuto
Menor de 6 Mayor de 6
meses
meses

Sibilancias

Uso de
musculatura
accesoria

< 30

Ausente

Ausente

40 54

30 44

Fin
espiracin

Tiraje leve
intercostal

141-160

55 70

45 60

Inspiracin
Espiracin

Tiraje
generalizado

> 160

>70

>60

Sin
estetoscopio

Tiraje
generalizado +
aleteo nasal

Puntaje

FC

< 120

< 40

121-140

A mayor gravedad, mayor puntaje:


Leve: 1 a 4 puntos
Se correlaciona con saturacin de oxgeno > 95% respirando aire ambiental
Moderada: 5 a 8 puntos
Se correlaciona con saturacin de oxgeno 92 a 95% respirando aire ambiental
Grave: 9 o ms puntos
Se correlaciona con saturacin de oxgeno <92% respirando aire ambiental