You are on page 1of 32

Tratamento do TDAH

PSICOFARMACOLOGIA DO TDAH

5% das crianas apresentam TDAH (transtorno do dficit de ateno (com ou se


hiperatividade no mundo. (1)

O tratamento medicamentoso FUNDAMENTAL no manejo do transtorno, p


motivos abaixo:

risco aumentado de baixo redimento,

repetncias escolares, expulses e suspenses,

difceis relaes com familiares e colegas,

desenvolvimento de ansiedade, depresso e baixa estima,

problemas de conduta, delinquncia, abuso e experimentao de lcool e ou


dorogas,

acidentes de automveis e mutas por excesso de velocidade,

alm de dificuldades de relacionamento na vida adulta, casamento e trabalho

Destas 5 em cada 100 crianas com TDAH, metade persiste com alguns sintomas
idade adulta, com prejuzo fucional (2)
Os sintomas

fundamentais

do TDAH

so

desateo,

agitao

psicomotrora

impulsividade. Em metade dos casos, porm, h comorbidades com transtornos


aprendizado, transtornos do humor, transtornos de ansiedade, transtornos disrupt
do comportamento e transtornos de abuso de lcool e drogas (3)

Os estudos mostram eficcia superior dos psicofrmacos quando comparado


abordagem psicoterpica e tratamento comunitrio (MTA Cooperative Group 2004).

Entrevista com Dr. Paulo Mattos.

Parte1: http://www.sbt.com.br/defrentecomgabi/videos/default.asp?id=4d0b15956462c7b1c57f10abc0db

Parte 2: http://www.sbt.com.br/defrentecomgabi/videos/default.asp?id=9f1bca640c335ef8d29e0b98facc7

Parte 3: http://www.sbt.com.br/defrentecomgabi/videos/default.asp?id=2f9de6d5c87d0ef484db03635d6b

Parte 4: http://www.sbt.com.br/defrentecomgabi/videos/default.asp?id=b66338f969dd393a1a6bcbcf220fc

TRATA MENTO: PSICOESTIMULANTES? (Como assim?)

Em mais de 170 estudos realizados com mais de 5000 crianas em idade escolar
comprovado que 70% das crianas com TDAH toleraram bem e houve reduo
mais de 30% dos sintomas bsicos do Transtorno (American Academy of Child
Adolescent Pshychiatry, 2002) comestimulantes.

H melhora, tabm da auto-estima, do funcionamento cognitivo, social e famliar.

METILFENIDATO (RITALINA Li -liberaao imediata ou comum): eficaz


3 a 4 horas - menor custo, porm vria tomadas ao dia.

METILFENIDATO (RITALINA LA) durao de 6 a 8 horas (segundo

fabricante ) - custo maior do que a ritalina Li (liberao imediata)

CONCERTA (18, 36 E 54mg) cpsulas de liberao de 8 horas de dura


( metilfelfenidato com capsula especial)

VENVANSE (30, 50 e 70 mg) lisdextranfetamina, transformada n


hemcias, com pico de ao aps 30 minutos de tomada e durao de 10 a
horas) - custo maior

LA

METILFENIDATO
10MG)

DE

CURTA

DURAO

(RITALINA

Mecanismo de ao provvel (inibio dos tranportadores de dopamina


noradrenalina), provocando maior concentrao destes mesmos neurotransmisso
nas reas importantes para a ateno (Crtex Pr Frontal). - ou seja, um estimula
das reas cerebrais responsveis pela ateno.

Estudos de neuroimagem funcional mostram alterao no metabolismo cerebral


lobo frontal, no caudado e no tlamo.
A dose teraputica varia de 0,3 a 1mg/kg/dia e nos pacientes que respondem
pode chegar a 2mg/kg/dia.

Esquema padro: trs doses ao dia pela manh, ao meio-dia e ao final da tarde.
pacientes que apresentam insnia ou efeito rebote ao final da tarde pode-se asso

CLONIDINA (aconselhvel controle com ECG).

FERIADOS TERAPUTICOS indicaes controversas, mas quando h importa


perda de apetite, alterao do sono e adolescentes que abusam de lcool ou ou
drogas no final de semana.

EFEITOS COLATERAIS maior parte leve, dose dependente, surge nos prime
dias ou semanas de tratamento, desaparecendo poucos dias aps o surgimento.

Os principais so: perda de apetite, insnia inicial. Tambm se relatam irritabilida


dor de cabea, sintomas gastrointestinais, fadiga, alterao de humor (tristeza
casos mais graves, depresso).. Psicose causada pela droga j foi descrita.

ASPECTOS CONTROVERSOS EM RELAO AO METILFENIDATO

DESENCADEAMENTO DE TIQUES avaliar risco benefcio e histria familia


pregressa de tiques

INTERFERNCIA NO CRESCIMENTO diminuio menor do que um cm por


nos adolescentes prximos puberdade avaliar custo-benefcio

POTENCIAL DE ABUSO DE ANFETAMINAS E DROGAS Metil fenidato, confor


uma meta-anlise recente REDUZ o abuso de lcool e drogas.

* CONTRA INDICAES RELATIVAS psicoses, hipertireoidismo, problem


cardiovasculares, disfuno heptica, discinesias e glaucoma. Em pacientes c
epilepsia, deve-se estabilizar as crises convulsivas antes de seu uso.

METILFENIDATO DE LIBERAO CONTROLADA (RITALINA LA 20,30


40mg no Brasil)

Dois pulsos de liberaao: 2 horas aps administrao e 6 horas aps, garanti


tratamento eficaz dos sintomas por 8 horas

METILFENIDATO (CONCERTA 18, 36, 54MG)

Liberao aps uma hora e liberao osmtica ao longo de 10 horas, com durao

efeito por 12 horas.

BUPROPIONA

Segunda linha no tratamento.. Os anfetamnicos apresentam 7


de eficcia no TDAH.

Quatro estudos demonstraram sua eficcia no TDAH (agonista misto dopaminrigco


noradrenrgico). Doses eficaes de 3 a 6mg/kg/dia (acima de 450mg/dia aumentam
risco de convulses).

Meia vida curta- dar 2 a 3 tomadas ao dia (excelto formulao XL recm chegada n
Brasil)
Efeitos Colaterais: irritabilidade, agitao, anorexia, boca seca, insnia, cefalia,
nuseas, vomitos, constipao e tremores.

ATOMOXETINA

Ainda sem aprovao no Brasil (ANVISA), primeiro medicamento no estimula


aprovado pelo FDA para TDAH.

Potente inibidor seletivo da captao de noradrenalina aumento da aten


(interessante para comorbidades como depresso e ansiedade).
Dosagem preconizada: 1,4 mg-kg-dia
No demonstrou potencial para abuso.

Efeitos colaterais mais comuns: reduo do apetite, nseas, vmitos, desconfo


gstrico, dor abdominal, constipao, fadiga, sonolncia, irritabilidade e reduo
libido.
Complicaes hepticas importantes.

ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS Sem indicao na bula


Inibidores da recaptura de noradrenalina e serotonina.
Dosagem adequada de imipramina: de 2 a 5mg-kg-dia
Nortriptilina: 1 a 3mg-kg-dia.

Efeitos adversos boca seca, reduo do apetite, sedao, boca seca, tontu
nusea, constipao, prolbemas do sono, dor abdominal, cefalia, reteno urin

tremores e alteraes cardacas. Deve-se fazer por cautela eletrocardiograma


crianas usando tricclicos (risco de aumento do intervalo QTC, contraindicado
crianas com bloqueio de ramo).

CLONIDINA no indicado na bula


Antagonista dos receptores alfa-adrenrgico,
sinpcticos, inibidn a libeao de noradrenalina.

estimulam

auto-receptores

Eficcia comparvel dos tricclicos.


Pico de ao de 2 a 6 horas aps administrao. Meia vida 12h.
Dose 3 a 10mg-kg-dia em 3 doses ao dia avalar conduo cardaca (ECG).
Efeitos colaterais mais comuns: sedao, hipotenso e boca seca.

OUTROS MEDICAMENTOS no constam na bula


Inibidores da MAO pouco utilizados em crianas e adolescentes

Antipsicticos atpicos (Risperidona) boaindicao em crianas co retardo me


moderado ou grave.

TRATAMENTO DE TDAH E COMORBIDADES


Mais de 70% dos portadores de TDAH apresentam comorbidades (3).

A)TDAH E TRANSTORNOS DE ANSIEDADE


Terapia comportamental apresenta evidncia de melhora,
adequado de estimulantes. (The MTA Cooperative Group, 199).

associada

aou

Uso de metilfenidato junto a ISRS (4) - antidepressivos (sertralina, fluoxet

citalopram, escitalopram, paroxetina).

B)TDAH E TRANSTORNOS DEPRESSIVOS


O metilfenidato a medicao de escolha em crianas e adolescentes, devido a
eficcia em ambos os transtornos. (5)

Pode ser necessrio associar metilfenidato a inibidores da recaptura de seroton


(sertralina).

No h evidncia de eficcia de antidepressivos tricclicos em crianas (ao contr


dos adultos).

C)

TDAH E TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR

Fundamental estabilizar o humor par depois tratar os sintomas de TDAH. Inicia


um estabilizador do humor ou antipsictico atpico, para depois associar metilfenid
(se persistirem sintomas de desateno, hiperatividade ou impulsividade residuais).

D)

TDAH E TRANSTORNOS DE CONDUTA

A primeira escolha o metilfenidato. H evidncias de que o uso de Risperidona te


eficcia, uma vez que eficaz em transtornos disruptivos.

Clonidina apresenta eficciapara TDAH e sitomas de Agressividade associada


trastorno de conduta.

E) TDAH E TRANSTORNO DE TIQUES/TOURETTE

Antidepressivos tricclicos so uma possvel escolha, como a clonidina.

Atomoxetina uma alternativa, uma vez que o metilfenidato pode exacerbar os tiq
em crianas com TDAH.

F) TDAH E RETARDO MENTAL

O Metilfenidato a primeira escohla no retardo mental leve.

A risperidona mostra-se eficaz no tratamento a curto e longo prazos de sintom


disruptivos em crianas com inteligencia limtrofe ou baabaixo da mdia.

BIBLIOGRAFIA

1) BARKLEY RA, Behavioral inhibition, sustained attention, and executive fuctio


constructing a unifying theory of ADH. Psychol Bull 1997; 121: 65-94

2) Wilens T, Faraone S, Biederman J, e cols. Does stimulant Therapy of ADHD be


latter substance abuse: a metanalitic review of the literature. Pediatrics 2003; 11:1
85

3) Souza, I, Mattos, P. Rhode & cols. Attention deficit/hiperativity disorder


comorbidity in Brazil: comparision between two refered samples. Eur Child Ad
Psyhciatry 2004; 13:234-8

4) Williams TP; Miller BD. Pharmacologic management of anxiety disorders inchild

and adolescents. Curr Opin Pediatr 2003; 15:483-90

5) Pliskza & col. The Texas Children-s medication Algorithm Project: report o f Te
consents conference panel on medication treatment of childhood ADHD. J Am A
Child Adol Pshichiatry 2000; 39:908-19

6) Assumpo Jnior & Kuckynsky Psicofarmacoterapia na Infncia e Adolescnc


So Paulo: Atheneu, 2008.
7) Google Images

Transtorno do dficit de ateno e hiperatividade


(TDAH): o que os educadores sabem?

Attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD): what


teachers know?

Marlia Piazzi Seno


Fonoaudiloga e Psicopedagoga, Coordenadora do Centro de Atendimento
Multidisciplinar - CAM da Secretaria Municipal da Educao de Marlia, Marlia, SP
Correspondncia

RESUMO

INTRODUO: O Transtorno do Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH)


considerado pelos educadores um fator preocupante, principalmente na fase
escolar. Caracterizado pelos sintomas de desateno, impulsividade e
hiperatividade, afeta de 3 a 5% das crianas. um transtorno neurobiolgico, de
causas genticas, que aparece na infncia e frequentemente acompanha o
indivduo por toda a sua vida. Apesar de no existir cura, sua manifestao tende a
diminuir com a idade e com o uso de medicao. Quando a criana inicia seu
contato com a leitura e escrita, necessrio que mantenha sua ateno e
concentrao sustentados, a fim de que os objetivos pedaggicos possam ser
alcanados.
OBJETIVO: Este trabalho teve como principal objetivo pesquisar o conhecimento
de 52 educadores da Rede Municipal de Ensino de um municpio do interior de So
Paulo/SP sobre o TDAH.
MTODO: Foi aplicado um questionrio, cujas perguntas foram elaboradas
considerando-se a importncia desse conhecimento para atuao profissional dos
educadores.
CONCLUSO: Conclumos que, apesar do professor no ter conhecimento terico
suficiente para discorrer com propriedade sobre o TDAH, sua prtica escolar lhe
permite observar, analisar, levantar hipteses e adaptar sua metodologia
independente do que o sistema lhe oferece; possibilitando que esse aluno tenha
suas diferenas respeitadas e seja realmente includo na sala de aula regular.
Palavras-chave: Transtorno do dficit de ateno com hiperatividade. Ateno.
Transtornos mentais diagnosticados na infncia.

ABSTRACT
INTRODUCTION: The Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is
considered a worry by educators, especially during school time. Characterized by
inattention, hyperactivity and impulsivity, it affects 3-5% of children. It is a
neurobiological disorder of genetic cause which appears in childhood and often
accompanies the individual throughout his life. Although there is no cure, its
symptoms tend to decrease with age and the use of medication. When children
start reading and writing it is necessary to maintain sustained attention and
concentration in order to achieve the pedagogical objectives.
OBJECTIVE: This study aimed to assess the knowledge of 52 teachers of municipal
schools of a city in the country of Sao Paulo state on Attention Deficit Hyperactivity
Disorder.
METHODS: A questionnaire was administered taking into account the importance
of such knowledge for their professional practice.
CONCLUSIONS: We conclude that although teachers may not have enough
theoretical knowledge about ADHD, their school practice allows them to observe,
analyze, hypothesize and adapt their methodology regardless of what the system
offers, therefore enabling students to have their differences respected and be
actually included in a regular classroom.
Key words: Attention deficit disorder with hyperactivity. Attention. Mental
disorders diagnosed in childhood.

INTRODUO
Segundo a Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas
Relacionados com a Sade1, o Transtorno do Dficit de Ateno e Hiperatividade
(TDAH) est classificado na categoria de transtornos hipercinticos, descrito como
"grupo de transtornos caracterizados por incio precoce - habitualmente durante os
cinco primeiros anos de vida -, falta de perseverana nas atividades que exigem
envolvimento cognitivo e tendncia a passar de uma atividade a outra sem acabar
nenhuma, associadas a uma atividade global desorganizada, incoordenada e
excessiva. Os transtornos podem se acompanhar de outras anomalias. As crianas
hipercinticas so frequentemente imprudentes e impulsivas, sujeitas a acidentes e
incorrem em problemas disciplinares mais por infraes no premeditadas de
regras do que por desafio deliberado. Suas relaes com os adultos so
frequentemente marcadas por uma ausncia de inibio social, com falta de cautela
e reserva normais. So impopulares com as outras crianas e podem se tornar
isoladas socialmente. Estes transtornos se acompanham frequentemente de um
dficit cognitivo e de um retardo especfico do desenvolvimento da motricidade e da
linguagem. As complicaes secundrias incluem um comportamento dissocial e
uma perda de autoestima".
O TDAH uma sndrome heterognica, de etiologia multifatorial, dependente de
fatores genticos-familiares, adversidades biolgicas e psicossociais, caracterizada
pela presena de um desempenho inapropriado nos mecanismos que regulam a
ateno, a reflexibilidade e a atividade motora. Seu incio precoce, sua evoluo
tende a ser crnica, sem repercusses significativas no funcionamento do sujeito
em diversos contextos de sua vida2.
Caracterizado pelos sintomas de dficit de ateno, hiperatividade e impulsividade,
esse transtorno pode ser classificado em quatro tipos3:
tipo desatento - no enxerga detalhes, faz erros por falta de cuidado, apresenta
dificuldade em manter a ateno, parece no ouvir, tem dificuldade em seguir
instrues, desorganizao, evita/no gosta de tarefas que exigem um esforo
mental prolongado, distrai-se com facilidade, esquece atividades dirias;
tipo hiperativo/ impulsivo: inquietao, mexer as mos e os ps, remexer-se na
cadeira, dificuldade em permanecer sentada, corre sem destino, sobe nos mveis
ou muros, dificuldade em engajar-se numa atividade silenciosamente, fala
excessivamente, responde perguntas antes delas serem formuladas, interrompem
assuntos que esto sendo discutidos e se intrometem nas conversas;
tipo combinado: quando o indivduo apresenta os dois conjuntos de critrios
desatento e hiperativo/impulsivo;
tipo no especfico, quando as caractersticas apresentadas so insuficientes para
se chegar a um diagnstico completo, apesar dos sintomas desequilibrarem a rotina
diria.
o transtorno neuropsiquitrico mais diagnosticado na infncia, persistindo at a
idade adulta em torno de 60 a 70% dos casos4. Acomete aproximadamente de 3 a
5% das crianas, sendo mais usualmente encontrado em meninos do que meninas,
numa proporo de 3:15.
O uso de medicamentos em indivduos com diagnstico de TDAH provoca
tranquilidade, aumento no perodo de ateno e, por vezes, sonolncia. Essa
resposta positiva no observada em todos os pacientes, sendo que alguns deles

tornam-se mais excitados e agressivos e as doses empregadas devero ser


tituladas individualmente e, aps ter sido encontrada a dose ideal, esta dever ser
mantida6.
O TDAH vem sendo considerado pelos educadores como um fator preocupante,
principalmente na fase escolar. Num perodo onde a criana inicia seu contato com
a leitura e escrita, necessrio que mantenha sua ateno e concentrao
sustentados, a fim de que os objetivos pedaggicos propostos possam ser
alcanados. Na idade escolar, crianas com TDAH apresentam maior probabilidade
de repetncia, evaso, baixo rendimento acadmico e dificuldade emocionais e de
relacionamento social, e pessoas que apresentam sintomas de TDHA na infncia
tm uma maior probabilidade de desenvolver problemas relacionados com
comportamento7.
Com relao s comorbidades associadas ao transtorno, foi descrita a seguinte
prevalncia de problemas psiquitricos em pacientes com TDAH comparado com
grupo controle: 18 vs. 4% de depresso; 6 vs. 1% transtornos da infncia, 6 vs.
2% de transtorno de ajustamento, 6 vs. 1% de TOD; 5 vs. 0% de psicose, 4 vs.
1% de TC, 2 vs. 1% de abuso de substncia e 1 vs. 1% de ansiedade. O mesmo
estudo estendeu-se aos pais de pacientes com TDAH e pais controles: 9 vs. 4% de
depresso, 1 vs. 0% de transtorno da infncia; 4 vs. 2% de outros transtornos
mentais; 2 vs. 1% de transtorno de ajustamento; 0 vs. 0% de TOD; 1 vs. 1% de
psicose; 0 vs. 0% de TC; 2 vs. 1% de abuso de substncia e 1 vs. 1% de
ansiedade8.
Uma vez diagnosticado o TDAH, esse aluno deve ser considerado como uma criana
com necessidades educacionais especiais, pois para que tenha garantidas as
mesma oportunidade de aprender que os demais colegas de sala de aula, sero
necessrias algumas adaptaes visando diminuir a ocorrncia dos comportamentos
indesejveis que possam prejudicar seu progresso pedaggico: sentar o aluno na
primeira carteira e distante da porta ou janela; reduzir o nmero de alunos em sala
de aula; procurar manter uma rotina diria; propor atividades pouco extensas;
intercalar momentos de explicao com os exerccios prticos; utilizar estratgias
atrativas; explicar detalhadamente a proposta; tentar manter o mximo de silncio
possvel; orientar a famlia sobre o transtorno; evitar situaes que provoquem a
distrao. tais como ventiladores, cortinas balanando, cartazes pendurados pela
sala; aproveitar situaes que exijam movimentao para escolh-lo como auxiliar
(por exemplo, pedir que entregue os cadernos, que v diretoria ou que responda
ao exerccio na lousa); manter os alunos em lugares fixos na sala, para que seja
justificado o motivo pelo qual a criana com TDAH senta sempre naquela carteira;
solicitar que os pais procurem por atendimentos especializados que possam
complementar o trabalho pedaggico realizado em sala de aula; encaminh-lo para
as aulas de reforo escolar, se necessrio.
Pensando na importncia do papel do professor frente a um aluno que apresenta
comportamento indicativo de TDAH, este trabalho teve como principal objetivo
verificar o conhecimento dos educadores da Rede Municipal de Ensino de um
municpio do interior de So Paulo/SP sobre esse transtorno.

MTODO
Participaram desse estudo 52 educadores da Rede Municipal de Ensino, sendo que
28 estavam inseridos em Escolas Municipais de Ensino Fundamental (EMEF) e 24
em Escolas Municipais de Educao Infantil (EMEI).

Para coleta dos dados foi aplicado um questionrio contendo 17 questes (Anexo
1): 9 dissertativas, 7 com as opes "sim" e "no" e 1 de mltipla escolha com 2
opes de resposta. O tempo para seu preenchimento foi de 15 minutos e a
avaliadora permaneceu na sala para que fosse garantida a individualidade das
respostas.
As questes foram elaboradas levando em considerao a importncia desse
conhecimento para atuao profissional dos educadores, uma vez que, num
momento no qual a incluso amplamente defendida por estudiosos, espera-se
que o professor esteja preparado para receber alunos com qualquer necessidade
educacional especial e tenha condies de integr-lo aos demais colegas de sala no
ensino regular.

RESULTADOS E DISCUSSO
Quanto ao perfil dos participantes, 27 eram professores, 18 coordenadores, 3
diretores e 4 auxiliares de direo. O tempo de atuao na educao variou de 4 a
40 anos, sendo que 17 referiram j terem lecionado para alunos com TDAH e 36,
no.
Para verificar a familiaridade dos entrevistados com a nomenclatura que caracteriza
o transtorno, foram questionados sobre o significado da sigla TDAH: 51
participantes a identificaram e 1 no soube responder.
A Tabela 1 apresenta as respostas dos educadores relacionadas aos assuntos:
causa, idade em que podem ser observados os sintomas do TDAH, prevalncia
sexual do transtorno, exames e especialistas relacionados ao diagnstico, cura, tipo
de tratamento mais indicado, possibilidade de concentrao numa nica atividade,
dificuldade de aprendizagem, comorbidades, modificao dos sintomas com o
avano da idade, necessidade de medicao, confuso entre TDAH e falta de limites
e autopercepo do transtorno.
Na literatura, encontramos vrias possveis causas para o TDAH, tais como
hereditariedade, substncias ingeridas na gestao, sofrimento fetal, exposio ao
chumbo, problemas familiares, entre outros. Porm, a probabilidade de que a
criana tenha um diagnstico de TDAH aumenta at 8 vezes se os pais tambm
tiverem o transtorno9. A predisposio gentica foi demonstrada em estudos
usando famlias, casos de gmeos e adoo10. A Tabela 1 demonstra que 19
participantes desconhecem as causas do TDAH.
Quanto idade em que possvel perceber o TDAH, 16 educadores (sendo 14 de
escolas do Ensino Fundamental) achavam que os sintomas aparecessem na fase de
alfabetizao. Normalmente, as crianas com TDAH apresentam uma histria de
vida desde a idade pr-escolar com a presena de sintomas11. Na maior parte das
vezes, se manifesta muito cedo na vida do portador, mas apenas mais tarde, com o
incio da vida escolar, que os sintomas revelam-se de forma mais perceptvel12.
Sobre os comportamentos que podem ser observados numa criana com TDAH
foram citados: inquietao, dificuldade de aprendizagem, distrao, desateno,
dificuldade de concentrao, fala excessiva, no para sentado, repete a mesma
coisa, agitao, mudana de humor, impulsividade, hiperatividade, disperso,
indisciplina, desajeitado, desmotivao, dificuldade de interao, dificuldade de
memorizao, irritabilidade, ansiedade, desinteresse, dificuldade em respeitar
regras.

Geralmente o TDAH est relacionado a sintomas de desateno, hiperatividade e


impulsividade13, sendo estes manifestados nas crianas como segue: falta de
persistncia nas atividades cognitivas, falta de ateno, falta de concentrao, estar
no "mundo da lua", tendncia de ficar mudando de atividades sem acab-las,
agitao excessiva, desorganizao, disperso, imprudncia, ficar remexendo as
mos e ps quando sentado, no parar quieto, responder perguntas antes de terem
sido finalizadas, intromisso descabida, perder as coisas com facilidade 11,12.
Com relao prevalncia sexual, a maioria dos participantes assinalou o sexo
masculino. O transtorno mais comum nos meninos que nas meninas14,15, sendo
que essa proporo pode variar de 3:1 a 5:116.
Sobre os exames necessrios para diagnosticar o TDAH, a maior parte dos
participantes se referiu aos exames eletrofisiolgicos, como eletroencefalograma,
mapeamento cerebral, tomografia computadorizada e ressonncia magntica;
porm nenhum desses exames capaz de fornecer um diagnstico17. Os
educadores lembraram ainda da importncia de uma equipe multidisciplinar para a
avaliao, que fundamentalmente clnica, baseada em critrios operacionais
claros e bem definidos, provenientes de sistemas classificatrios como o DSM-IV
(vide quadro clnico) ou a CID-10.
Sobre qual especialista est apto a diagnosticar o TDAH, as respostas dos
participantes citaram os mdicos neurologistas e psiquiatras; mas muitos no
sabiam e alguns se referiram a outros profissionais da sade, tais como psiclogos,
fonoaudilogos e psicopedagogos. Apesar desses profissionais poderem levantar a
hiptese diagnstica, o CID somente poder ser estabelecido por um mdico. A
maioria das famlias acaba optando por procurar neurologistas e evitam levar seus
filhos em um psiquiatra, por preconceito. Tendo conhecimento das caractersticas
do transtorno, o prprio professor pode orientar o responsvel a procurar pelo
mdico em busca do diagnstico, que se confirmado possibilitar o tratamento
adequado ao aluno.
Com relao cura do TDAH, alguns autores acreditam que o transtorno persiste
na idade adulta em aproximadamente 50 a 70% dos casos; embora o quadro
clnico sofra algumas modificaes com o passar do tempo18. Como demonstra
a Tabela 1, a maioria dos entrevistados assinalou que o TDAH no tem cura.
Quanto ao tratamento, grande parte dos educadores indicou o uso da medicao e
muitos o associaram ao tratamento teraputico. Foi relatada a importncia da
participao familiar no processo. O tratamento do TDAH primordialmente
medicamentoso, havendo evidncias robustas de superioridade da farmacoterapia
sobre o tratamento psicoterpico isolado19. Mais de 70% dos pacientes com TDAH
que procuram ambulatrios especializados apresentam comorbidades; portanto, o
psiquiatra clnico provavelmente ter que escolher a interveno psicofarmacolgica
para o seu paciente levando em considerao a presena de alguma comorbidade20.
Sobre a possibilidade de uma criana com TDAH concentrar-se em uma nica
atividade por um longo perodo de tempo, 51 assinalaram que no possvel e
apenas 1 referiu que sim. O indivduo com TDAH apresenta uma dificuldade real na
concentrao; porm possvel que isso ocorra diante de atividades estimulantes,
como, por exemplo, um jogo de videogame. Esses raros momentos de quietude
levam os pais e professores a atriburem a dificuldade de concentrao para
realizao das tarefas escolares falta de vontade da criana.
Sobre a dificuldade de aprendizagem associada aos casos de TDAH, cerca de 20 a
30% das crianas com TDAH apresentam dificuldades especficas, que interferem

na sua capacidade de aprender21. Em geral, o professor observa uma discrepncia


entre o potencial intelectual da criana e o desempenho acadmico da mesma, o
que pode ocorrer mesmo entre as crianas com inteligncia superior mdia 22.
Na Tabela 1, observamos que a maioria dos educadores acredita que uma criana
com TDAH pode no apresentar dificuldades de aprendizagem.
Dentre os participantes, 31 acham que no h relao entre o TDAH e as doenas
mentais. Existe baixa concordncia entre informantes sobre a sade mental de
crianas. Os professores tendem a superestimar os sintomas de TDAH,
principalmente quando h presena concomitante de outro transtorno disruptivo do
comportamento23.
Quanto variao dos sintomas de acordo com a idade, a maioria dos participantes
respondeu que se alteram. A apresentao clnica pode variar de acordo com o
estgio do desenvolvimento. Sintomas relacionados hiperatividade/impulsividade
so mais frequentes em pr-escolares com TDAH do que sintomas de desateno. A
literatura indica que os sintomas de hiperatividade diminuem na adolescncia,
restando, de forma mais acentuada, os sintomas de desateno e de
impulsividade24.
Com relao ao tratamento do TDAH, este envolve uma abordagem mltipla,
englobando intervenes psicossociais e psicofarmacolgicas25. No mbito das
intervenes psicossociais, o primeiro passo deve ser educacional, por meio de
informaes claras e precisas famlia a respeito do transtorno. Muitas vezes,
necessrio um programa de treinamento para os pais, a fim de que aprendam a
manejar os sintomas dos filhos. importante que eles conheam as melhores
estratgias para o auxlio de seus filhos na organizao e no planejamento das
atividades. Por exemplo, essas crianas precisam de um ambiente silencioso,
consistente e sem maiores estmulos visuais para estudarem13. A maioria dos
participantes assinalou que o melhor tratamento nem sempre requer o uso da
medicao.
Apesar de suas manifestaes serem confundidas com indisciplina26, o TDAH no
causado por falta de disciplina ou controle parental, assim como no um sinal de
maldade da criana27. De acordo com a Tabela 1, apenas um educador assinalou
que o TDAH no existe, sendo o comportamento da criana justificado pela falta de
limites.
Questionados sobre a prpria percepo da criana com relao ao seu transtorno,
32 pessoas pensam que o indivduo percebe ser diferente e 20 acham que ele no
tem essa percepo. Algumas crianas so capazes de perceberem sua inquietude a
tal ponto que isso chega a incomod-las. Tentam modificar seu prprio
comportamento, mas no conseguem. As crianas hiperativas podem provocar a
falncia emocional de uma famlia. Algumas vezes, os pais ficam sem saber como
agir, porm, outras vezes, adaptam-se bem ao estilo da criana. O que se observa
comumente que se instalam entre os membros da famlia tenses, tornando
conflituosas todas as atividades da vida cotidiana28.
As atitudes citadas pelos participantes como auxiliadoras para uma criana com
TDAH foram: incentivo, reforo dos comportamentos adequados, trabalho com a
famlia, busca de conhecimento sobre o assunto, planejamento de atividades
interessantes, encaminhamento para especialistas, integrao aos demais colegas
de turma, favorecimento do ambiente promovendo tranquilidade e silncio,
apresentao de atividades curtas, oferecimento de orientao individual, utilizao
de recursos diferenciados, no demonstrao de ansiedade, brevidade nas
explicaes, sentar a criana prxima professora e distante da janela, seguir uma

rotina, proporcionar momentos de locomoo na sala de aula, respeitar seus


limites.
Um bom desempenho escolar depende, cada vez mais, da criana permanecer
sentada e quieta, de longos perodos de concentrao e de fazer as lies
escolares22. Para atender s exigncias desse ambiente, a criana necessita ter
controle e ajustar seu comportamento para responder satisfatoriamente a essas
demandas. Crianas com TDAH tm esse ajuste prejudicado pela falta de controle
da impulsividade e, frequentemente, apresentam em seu histrico escolar registros
de suspenso, de expulso e de reprovao29.

CONCLUSO
O TDAH ainda um assunto desconhecido pela maioria dos professores. As
informaes que necessitam de embasamento terico, como causas, idade de
manifestao, mdico especialista, cura, tratamento e comorbidades, esto
distantes dos docentes que, muitas vezes, lecionam exatamente para esse pblico.
J as questes que envolviam a prtica de sala de aula, cujas respostas podiam ser
resgatadas por acontecimentos do dia-a-dia, como prevalncia sexual, capacidade
de concentrao e manifestaes comportamentais, foram corretamente
assinaladas, demonstrando a sensibilidade do educador mesmo quando no houve
a busca pelo assunto em especfico.
As estratgias sugeridas pelos prprios participantes visando ao progresso do aluno
com TDAH so totalmente pertinentes; apesar de nem sempre serem aplicadas.
Todas as adaptaes citadas no dependem de um sistema e sim do prprio
educador, que lanando mo dos seus recursos rene condies para que,
analisando sua classe, adeque sua metodologia de maneira mais produtiva possvel.
Houve uma variao de respostas dependendo do local de atuao do educador EMEI ou EMEF. Isso ocorreu porque suas constataes foram formuladas a partir da
faixa etria da populao com que eles lidam.
Conclumos que apesar do educador no ter conhecimento terico suficiente para
discorrer com propriedade sobre o TDAH, sua prtica escolar lhe permite observar,
analisar, levantar hipteses e adaptar sua metodologia independente do que o
sistema lhe oferece; possibilitando que esse aluno tenha suas diferenas
respeitadas e seja realmente includo na sala de aula regular.

REFERNCIAS
1. Organizao Mundial da Sade. Classificao de transtornos mentais e de
comportamento da CID-10: descries clnicas e diretrizes diagnsticas. Porto
Alegre: Editora Artes Mdicas;1993.
2. Rohde LA, Mattos P. Princpios e prticas em TDAH. Transtorno de Dficit de
Ateno/Hiperatividade. Porto Alegre: Artmed; 2003.
3. American Psychiatry Association. DSM-IV-TR - Manual Diagnstico e Estatstico
de Transtornos Mentais; 2000.

4. Mattos P, Segenreich D, Saboya E, Louz M, Dias G, Romano M. Adaptao


transcultural da escala ASRS-18 (verso1.1) para avaliao do transtorno de dficit
de ateno e hiperatividade em adultos para o portugus. Rev Psiq Cln.
2006;33(4):188-94.
5. Karande S. Attention deficit hyperactivity disorder: a review for family
physicians. Indian J Med Sci. 2005;59(12):546-5
6. Sukiennik PB (org). O aluno problema: transtornos emocionais de crianas e
adolescentes. 2 ed. Porto Alegre: Mercado Aberto; 2000.
7. Kaippert ACM. Hiperatividade, 2003. Disponvel
em:<http://www.pedagogiaemfoco.pro.br/spdslx08.htm>. Acesso em: 5/ 3/2009.
8. Swensen AR, Birnbaum HG, Secnik K, Marynchenko M, Greenberg P, Claxton A.
Attention-deficit/hyperactivity disorder: increased costs for patients and their
families. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2003;42(12):1415-23.
9. Biederman J, Faraone SV, Keenan K, Benjamin J, Krifcher B, Moore C, et al.
Further evidence for family-genetic risk factors in attention deficit hyperactivity
disorder. Patterns of comorbidity in probands and relatives psychiatrically and
pediatrically referred samples. Arch Gen Psychiatry. 1992;49(9):728-38.
10. Thapar A, O'Donovan M, Owen MJ. The genetics of attention deficit
hyperactivity disorder. Hum Mol Genet. 2005;14 Spec No. 2:R275-82.
11. Topczewki A. Hiperatividade: como lidar? So Paulo: Casa do Psiclogo;1999.
12. Diniz NO, Sena AS. Distrado e a 1000 por hora: guia para familiares,
educadores e portadores de transtorno de dficit de ateno/hiperatividade. Porto
Alegre: Artmed; 2007.
13 . Rohde LA. Benczik E. Transtorno de dficit de ateno/hiperatividade. O que ?
Como ajudar? Porto Alegre: Artes Mdicas; 1999.
14. Holmes J, Payton A, Barrett J, Harrington R, McGuffin P, Owen M, et al.
Association of DRD4 in children with ADHD and comorbid conduct problems. Am J
Med Genet. 2002;114(2):150-3.
15. Brazelton TB, Sparrow JD. 3 a 6 anos: momentos decisivos do desenvolvimento
infantil. Porto Alegre: Artmed; 2003.
16. Kaplan H, Sadock BJ, Grebb JA. Compndio de psiquiatria: cincias do
comportamento e psiquiatria clnica. 7 ed. Porto Alegre: Artmed; 2003.
17. Conners CK. A teacher rating scale for use in drug studies with children. Am J
Psychiatry. 1969;126(6):884-8.
18. Wender PH. Attention deficit disorder in adults. Oxford: Oxford University Press;
1995.
19. The MTA Cooperative Group. A 14-month randomized clinical trial of treatment
strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. Multimodal treatment study of
children with ADHD. Arch Gen Psychiatry. 1999;56(12):1073-86.

20. Souza I, Pinheiro MA, Denardin D, Mattos P, Rohde LA. Attentiondeficit/hyperactivity disorder and comorbidity in Brazil: comparison between two
referred samples. Eur Child Adolesc Psychiatry (in press).
21. Goldstein S, Goldstein M. Hiperatividade: como desenvolver a capacidade de
ateno da criana. Campinas: Editora Papyrus; 1994.
22. Benczik E, Peroni EB. Transtorno de dficit de ateno/hiperatividade:
atualizao diagnstica e teraputica: um guia de orientao pra profissionais. 2
ed. So Paulo: Casa do Psiclogo; 2002
23. Rohde LA, Biederman J, Knijnik MP, Ketzer CR, Chachamovich E, Vieira GM, et
al. Exploring different information sources for DSM-IV ADHD diagnoses in Brazilian
adolescents. J Attention Dis. 1999;3(2):91-3.
24. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice parameters for
the assessment and treatment of children, adolescents and adults with attention
deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Adolesc Psychiatry. 1997;36(10
Suppl):85S-121S.
25. Spencer T, Biederman J, Wilens T, Harding M, O'Donnell D, Griffin S.
Pharmacotherapy of attention-deficit hyperactivity disorder across the life cycle. J
Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1996;35(4):409-28.
26. De Luca MAS, Ciulik F. A indisciplina da criana em casa e o TDAH: uma
identificao de indcios por parte da famlia. Disponvel
em: http://www.futureschool.com.br/artigos/artigo5.pdf Acesso em: 4/6/2010.
27. Barkley RA. Transtorno de dficit de ateno/hiperatividade: guia completo e
autorizado para pais, professores e profissionais da sade. Porto Alegre: Artmed;
2002.
28. Borges SMC. H um fogo queimando em mim: as representaes sociais da
criana hiperativa. Fortaleza: Universidade Federal do Cear; 1997.
29. Ciasca SM. Distrbios de aprendizagem: proposta de avaliao interdisciplinar.
So Paulo: Casa do Psiclogo; 2003.

Transtorno de dficit de
ateno/hiperatividade
Luis Augusto Rohdea, Genrio Barbosab, Silz Tramontinac e Guilherme Polanczykd
Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Programa de Transtornos de
Dficit de Ateno/Hiperatividade (PRODAH) do Servio de Psiquiatria da Infncia e
Adolescncia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA). bUniversidade Federal
da Paraba. cServio de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia do
HCPA. dDepartamento de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS e PRODAH
a

Introduo
As primeiras referncias aos transtornos hipercinticos na literatura mdica
apareceram no meio do sculo XIX. Entretanto, sua nomenclatura vem sofrendo
alteraes contnuas. Na dcada de 40, surgiu a designao "leso cerebral
mnima", que, j em 1962, foi modificada para "disfuno cerebral mnima",
reconhecendo-se que as alteraes caractersticas da sndrome relacionam-se mais
a disfunes em vias nervosas do que propriamente a leses nas mesmas.1 Os
sistemas classificatrios modernos utilizados em psiquiatria, CID-102 e DSM-IV3,
apresentam mais similaridades do que diferenas nas diretrizes diagnsticas para o
transtorno, embora utilizem nomenclaturas diferentes (transtorno de dficit de
ateno/hiperatividade no DSM-IV e transtornos hipercinticos na CID-10).
Os estudos nacionais e internacionais situam a prevalncia do transtorno de dficit
de ateno/hiperatividade (TDAH) entre 3% e 6%, sendo realizados com crianas
em idade escolar na sua maioria.4 O impacto desse transtorno na sociedade
enorme, considerando-se seu alto custo financeiro, o estresse nas famlias, o
prejuzo nas atividades acadmicas e vocacionais, bem como efeitos negativos na
auto-estima das crianas e adolescentes. Estudos tm demonstrado que crianas
com essa sndrome apresentam um risco aumentado de desenvolverem outras
doenas psiquitricas na infncia, adolescncia e idade adulta.5
A presente atualizao busca uma reviso crtica dos elementos essenciais
referentes ao diagnstico e s abordagens teraputicas do TDAH. Uma reviso mais
completa (porm menos atualizada) incluindo dados epidemiolgicos, etiolgicos,
relacionados ao substrato neurobiolgico e de evoluo do transtorno podem ser
encontrados em Rohde et al. (1998).4 No presente artigo, o termo criana ser
utilizado englobando a faixa etria da infncia e adolescncia, a menos que seja
indicado o contrrio.

Diagnstico
Quadro clnico
A trade sintomatolgica clssica da sndrome caracteriza-se por desateno,
hiperatividade e impulsividade. Independentemente do sistema classificatrio
utilizado, as crianas com TDAH so facilmente reconhecidas em clnicas, em
escolas e em casa. A desateno pode ser identificada pelos seguintes sintomas:
dificuldade de prestar ateno a detalhes ou errar por descuido em atividades
escolares e de trabalho; dificuldade para manter a ateno em tarefas ou atividades
ldicas; parecer no escutar quando lhe dirigem a palavra; no seguir instrues e
no terminar tarefas escolares, domsticas ou deveres profissionais; dificuldade em
organizar tarefas e atividades; evitar, ou relutar, em envolver-se em tarefas que
exijam esforo mental constante; perder coisas necessrias para tarefas ou
atividades; e ser facilmente distrado por estmulos alheios tarefa e apresentar
esquecimentos em atividades dirias. A hiperatividade se caracteriza pela presena
freqente das seguintes caractersticas: agitar as mos ou os ps ou se remexer na

cadeira; abandonar sua cadeira em sala de aula ou outras situaes nas quais se
espera que permanea sentado; correr ou escalar em demasia, em situaes nas
quais isto inapropriado; pela dificuldade em brincar ou envolver-se
silenciosamente em atividades de lazer; estar freqentemente "a mil" ou muitas
vezes agir como se estivesse "a todo o vapor"; e falar em demasia. Os sintomas de
impulsividade so: freqentemente dar respostas precipitadas antes das perguntas
terem sido concludas; com freqncia ter dificuldade em esperar a sua vez; e
freqentemente interromper ou se meter em assuntos de outros.3
importante salientar que a desateno, a hiperatividade ou a impulsividade como
sintomas isolados podem resultar de muitos problemas na vida de relao das
crianas (com os pais e/ou com colegas e amigos), de sistemas educacionais
inadequados, ou mesmo estarem associados a outros transtornos comumente
encontrados na infncia e adolescncia. Portanto, para o diagnstico do TDAH
sempre necessrio contextualizar os sintomas na histria de vida da criana.
Algumas pistas que indicam a presena do transtorno so: a) durao dos sintomas
de desateno e/ou de hiperatividade/impulsividade. Normalmente, as crianas
com TDAH apresentam uma histria de vida desde a idade pr-escolar com a
presena de sintomas, ou, pelo menos, um perodo de vrios meses de
sintomatologia intensa. A presena de sintomas de desateno e/ou de
hiperatividade/impulsividade por curtos perodos (dois a trs meses) que se iniciam
claramente aps um desencadeante psicossocial (por exemplo, separao dos pais)
deve alertar o clnico para a possibilidade de que a desateno, a hiperatividade ou
a impulsividade sejam mais sintomas do que parte de um quadro de TDAH; b)
freqncia e intensidade dos sintomas. As pesquisas tm demonstrado que
sintomas de desateno, de hiperatividade ou de impulsividade acontecem mesmo
em crianas normais, uma vez ou outra ou at mesmo freqentemente em
intensidade menor. Portanto, para o diagnstico de TDAH, fundamental que pelo
menos seis dos sintomas de desateno e/ou seis dos sintomas de
hiperatividade/impulsividade descritos acima estejam presentes freqentemente
(cada um dos sintomas) na vida da criana; c) persistncia dos sintomas em vrios
locais e ao longo do tempo. Os sintomas de desateno e/ou
hiperatividade/impulsividade precisam ocorrer em vrios ambientes da vida da
criana (por exemplo, escola e casa) e manterem-se constantes ao longo do
perodo avaliado. Sintomas que ocorrem apenas em casa ou somente na escola
devem alertar o clnico para a possibilidade de que a desateno, a hiperatividade
ou a impulsividade possam ser apenas sintomas de uma situao familiar catica ou
de um sistema de ensino inadequado. Da mesma forma, flutuaes de
sintomatologia com perodos assintomticos no so caractersticas do TDAH; d)
prejuzo clinicamente significativo na vida da criana. Sintomas de hiperatividade ou
de impulsividade sem prejuzo na vida da criana podem traduzir muito mais estilos
de funcionamento ou de temperamento do que um transtorno psiquitrico; e)
entendimento do significado do sintoma. Para o diagnstico de TDAH, necessrio
uma avaliao cuidadosa de cada sintoma e no somente a listagem de sintomas.
Por exemplo, uma criana pode ter dificuldade de seguir instrues por um
comportamento de oposio e desafio aos pais e professores, caracterizando muito
mais um sintoma de transtorno opositor desafiante do que de TDAH. fundamental
verificar se a criana no segue as instrues por no conseguir manter a ateno
durante a explicao das mesmas. Em outras palavras, necessrio verificar se o
sintoma supostamente presente correlaciona-se com o constructo bsico do
transtorno, ou seja, dficit de ateno e/ou dificuldade de controle inibitrio.
A apresentao clnica pode variar de acordo com o estgio do desenvolvimento.
Sintomas relacionados hiperatividade/impulsividade so mais freqentes em prescolares com TDAH do que sintomas de desateno. Como uma atividade mais
intensa caracterstica de pr-escolares, o diagnstico de TDAH deve ser feito com
muita cautela antes dos seis anos de vida. Por isso, entre outras razes, que o

conhecimento de desenvolvimento normal de crianas fundamental para a


avaliao de psicopatologia nesta faixa etria. A literatura indica que os sintomas
de hiperatividade diminuem na adolescncia, restando, de forma mais acentuada,
os sintomas de desateno e de impulsividade.6
Critrios diagnsticos
O diagnstico do TDAH fundamentalmente clnico, baseado em critrios
operacionais claros e bem definidos, provenientes de sistemas classificatrios como
o DSM-IV (vide quadro clnico) ou a CID-10. Em pesquisa no nosso meio, Rohde et
al* encontram indicativos da adequao dos critrios propostos pelo DSM-IV,
reforando a aplicabilidade dos mesmos na nossa cultura.
O DSM-IV prope a necessidade de pelo menos seis sintomas de desateno e/ou
seis sintomas de hiperatividade/impulsividade para o diagnstico de TDAH.
Entretanto, tem-se sugerido que esse limiar possa ser rebaixado para, talvez, cinco
ou menos sintomas em adolescentes e adultos,7 visto que estes podem continuar
com um grau significativo de prejuzo no seu funcionamento global, mesmo com
menos de seis sintomas de desateno e/ou de hiperatividade/impulsividade.
Apesar de dados recentes no nosso meio no apoiarem esta sugesto,8
importante no se restringir tanto ao nmero de sintomas no diagnstico de
adolescentes, mas sim ao grau de prejuzo dos mesmos. O nvel de prejuzo deve
ser sempre avaliado a partir das potencialidades do adolescente e do grau de
esforo necessrio para a manuteno do ajustamento.
O DSM-IV e a CID-10 incluem um critrio de idade de incio dos sintomas causando
prejuzo (antes dos 7 anos) para o diagnstico do transtorno. Entretanto, este
critrio derivado apenas de opinio de comit de experts no TDAH, sem qualquer
evidncia cientfica que sustente sua validade clnica. Recentemente, Rohde et al
(2000)**demonstraram que o padro sintomatolgico e de comorbidade com
outros transtornos disruptivos do comportamento, bem como o prejuzo funcional,
no significativamente diferente entre adolescentes com o transtorno que
apresentam idade de incio dos sintomas causando prejuzo antes e depois dos 7
anos. Ambos os grupos diferem do grupo de adolescentes sem o transtorno em
todos os parmetros mencionados. Sugere-se que o clnico no descarte a
possibilidade do diagnstico em pacientes que apresentem sintomas causando
prejuzo apenas aps os 7 anos.
Tipos de TDAH
O DSM-IV subdivide o TDAH em trs tipos: a) TDAH com predomnio de sintomas
de desateno; b) TDAH com predomnio de sintomas de
hiperatividade/impulsividade; c) TDAH combinado.3 O tipo com predomnio de
sintomas de desateno mais freqente no sexo feminino e parece apresentar,
conjuntamente com o tipo combinado, uma taxa mais elevada de prejuzo
acadmico. As crianas com TDAH com predomnio de sintomas de
hiperatividade/impulsividade, por outro lado, so mais agressivas e impulsivas do
que as crianas com os outros dois tipos, e tendem a apresentar altas taxas de
rejeio pelos colegas e de impopularidade. Embora sintomas de conduta, de
oposio e de desafio ocorram mais freqentemente em crianas com qualquer um
dos tipos de TDAH do que em crianas normais, o tipo combinado est mais
fortemente associado a esses comportamentos. Alm disso, o tipo combinado
apresenta tambm um maior prejuzo no funcionamento global, quando comparado
aos dois outros grupos.
Comorbidade

As pesquisas mostram uma alta taxa de comorbidade entre o TDAH e os


transtornos disruptivos do comportamento (transtorno de conduta e transtorno
opositor desafiante), situada em torno de 30% a 50%.5 No nosso meio, Rohde et al.
(1999)9 encontraram uma taxa de comorbidade de 47,8% com transtornos
disruptivos em adolescentes com diagnstico de TDAH. A taxa de comorbidade
tambm significativa com as seguintes doenas: a) depresso (15% a 20%); b)
transtornos de ansiedade (em torno de 25%);5 e c) transtornos da aprendizagem
(10% a 25%).6
Vrios estudos tm demonstrado uma alta taxa de comorbidade entre TDAH e
abuso ou dependncia de drogas na adolescncia e, principalmente, na idade adulta
(9% a 40%). Discute-se ainda se o TDAH, por si s, um fator de risco para o
abuso ou dependncia a drogas na adolescncia. Sabe-se que muito freqente a
comorbidade de TDAH e transtorno de conduta, e que o transtorno de conduta
associa-se claramente a abuso/dependncia a drogas.4 Dessa forma, possvel que
o abuso/dependncia a drogas ocorra com mais freqncia num subgrupo de
adolescentes com TDAH que apresentam conjuntamente transtorno de conduta. Em
outras palavras, o fator de risco no seria o TDAH em si, mas sim a comorbidade
com transtorno de conduta. Portanto, esta ainda uma questo de pesquisa em
aberto.
Procedimentos para avaliao diagnstica
Em relao fonte para coleta de informaes, sabe-se que existe baixa
concordncia entre informantes (criana, pais e professores) sobre a sade mental
de crianas. Estas normalmente subestimam a presena de sintomas psiquitricos e
apresentam baixa concordncia teste-reteste para os sintomas de TDAH. Os pais
parecem ser bons informantes para os critrios diagnsticos do transtorno.10 Os
professores tendem a superestimar os sintomas de TDAH, principalmente quando
h presena concomitante de outro transtorno disruptivo do comportamento. Com
adolescentes, a utilidade das informaes dos professores diminui
significativamente, na medida em que o adolescente passa a ter vrios professores
(currculo por disciplinas) e cada professor permanece pouco tempo em cada
turma, o que impede o conhecimento especfico de cada aluno. Pelo exposto, o
processo de avaliao diagnstica envolve necessariamente a coleta de dados com
os pais, com a criana e com a escola.
Com os pais, fundamental a avaliao cuidadosa de todos os sintomas. Como em
qualquer avaliao em psiquiatria da infncia e adolescncia, a histria do
desenvolvimento, mdica, escolar, familiar, social e psiquitrica da criana deve ser
obtida com os pais. Em crianas pr-pberes, as quais muitas vezes tm
dificuldades para expressar verbalmente os sintomas, a entrevista com os pais
ainda mais relevante. Com a criana ou adolescente, uma entrevista adequada no
nvel de desenvolvimento deve ser realizada, avaliando-se a viso da criana sobre
a presena dos sintomas da doena. fundamental a lembrana de que a ausncia
de sintomas no consultrio mdico no exclui o diagnstico. Essas crianas so
freqentemente capazes de controlar os sintomas com esforo voluntrio, ou em
atividades de grande interesse. Por isso, muitas vezes, conseguem passar horas na
frente do computador ou do videogame, mas no mais do que alguns minutos na
frente de um livro em sala de aula ou em casa. Tanto na entrevista com os pais,
quanto naquela com a criana, essencial a pesquisa de sintomas relacionados
com as comorbidades psiquitricas mais prevalentes. Ao final da entrevista, devese ter uma idia do funcionamento global da criana.4 A presena de sintomas na
escola deve ser avaliada atravs de contato com os professores e no somente
pelas informaes dos pais, pois ou ltimos tendem a extrapolar informaes sobre
os sintomas em casa para o ambiente escolar.

Em relao a avaliaes complementares, normalmente se sugere: a)


encaminhamento de escalas objetivas para a escola; b) avaliao neurolgica; e c)
testagem psicolgica. Entre as escalas disponveis para preenchimento por
professores, apenas a escala de Conners tem adequada avaliao de suas
propriedades psicomtricas em amostra brasileira.11 A avaliao neurolgica
fundamental para a excluso de patologias neurolgicas que possam mimetizar o
TDAH e, muitas vezes, extremamente valiosa como reforo para o diagnstico. Os
dados provenientes do exame neurolgico evolutivo, principalmente a prova de
persistncia motora, somados aos dados clnicos, so importantes.12 No que tange a
testagem psicolgica, o teste que fornece mais informaes relevantes clinicamente
a Wechsler Intelligence Scale for Children.13 A sua terceira edio (WISC-III) tem
traduo validada para o portugus,14 sendo que os subtestes do WISC-III que
compe o fator de resistncia distraibilidade (nmeros e aritmtica) podem ser
importantes para reforar a hiptese diagnstica de TDAH. Alm disso, no
diagnstico diferencial da sndrome, preciso descartar a presena de retardo
mental, visto que essa patologia pode causar problemas de ateno, hiperatividade
e impulsividade. Outros testes neuropsicolgicos (por exemplo, o Wisconsin CartSorting Test ou o STROOP Test), assim como os exames de neuroimagem
(tomografia, ressonncia magntica ou SPECT cerebral), ainda fazem parte do
ambiente de pesquisa, e no do clnico.6

Tratamento
O tratamento do TDAH envolve uma abordagem mltipla, englobando intervenes
psicossociais e psicofarmacolgicas.15
No mbito das intervenes psicossociais, o primeiro passo deve ser educacional,
atravs de informaes claras e precisas famlia a respeito do transtorno. Muitas
vezes, necessrio um programa de treinamento para os pais, a fim de que
aprendam a manejar os sintomas dos filhos. importante que eles conheam as
melhores estratgias para o auxlio de seus filhos na organizao e no
planejamento das atividades. Por exemplo, essas crianas precisam de um
ambiente silencioso, consistente e sem maiores estmulos visuais para estudarem.16
Intervenes no mbito escolar tambm so importantes. As intervenes escolares
devem ter como foco o desempenho escolar. Nesse sentido, idealmente, as
professoras deveriam ser orientadas para a necessidade de uma sala de aula bem
estruturada, com poucos alunos. Rotinas dirias consistentes e ambiente escolar
previsvel ajudam essas crianas a manterem o controle emocional. Estratgias de
ensino ativo que incorporem a atividade fsica com o processo de aprendizagem so
fundamentais. As tarefas propostas no devem ser demasiadamente longas e
necessitam ser explicadas passo a passo. importante que o aluno com TDAH
receba o mximo possvel de atendimento individualizado. Ele deve ser colocado na
primeira fila da sala de aula, prximo professora e longe da janela, ou seja, em
local onde ele tenha menor probabilidade de distrair-se. Muitas vezes, as crianas
com TDAH precisam de reforo de contedo em determinadas disciplinas. Isso
acontece porque elas j apresentam lacunas no aprendizado no momento do
diagnstico, em funo do TDAH. Outras vezes, necessrio um acompanhamento
psicopedaggico centrado na forma do aprendizado, como, por exemplo, nos
aspectos ligados organizao e ao planejamento do tempo e de atividades. O
tratamento reeducativo psicomotor pode estar indicado para melhorar o controle do
movimento.16

Em relao s intervenes psicossociais centradas na criana ou no adolescente, a


psicoterapia individual de apoio ou de orientao analtica pode estar indicada para:
a) abordagem das comorbidades (principalmente transtornos depressivos e de
ansiedade); e b) a abordagem de sintomas que comumente acompanham o TDAH
(baixa auto-estima, dificuldade de controle de impulsos e capacidades sociais
pobres). A modalidade psicoterpica mais estudada e com maior evidncia cientfica
de eficcia para os sintomas centrais do transtorno (desateno, hiperatividade,
impulsividade), bem como para o manejo de sintomas comportamentais
comumente associados (oposio, desafio, teimosia), a cognitivocomportamental, especialmente os tratamentos comportamentais.6 Entretanto, os
resultados recentes do MTA (ensaio clnico multicntrico, elegantemente
desenhado, que acompanhou 579 crianas com TDAH por 14 meses divididas em
quatro grupos: tratamento apenas medicamentoso, apenas psicoterpico
comportamental com os crianas e orientao para os pais e professores,
abordagem combinada e tratamento comunitrio) demonstram claramente uma
eficcia superior da medicao nos sintomas centrais do transtorno quando
comparada abordagem psicoterpica e ao tratamento comunitrio. Entretanto, a
abordagem combinada (medicao + abordagem psicoterpica comportamental
com os crianas e orientao para os pais e professores) no resultou em eficcia
maior nos sintomas centrais do transtorno quando comparada a abordagem apenas
medicamentosa.17 A interpretao mais cautelosa dos dados sugere que o
tratamento medicamentoso adequado fundamental no manejo do transtorno.
Em relao s intervenes psicofarmacolgicas, sero discutidos apenas os
aspectos mais recentes ou controversos. Para uma reviso mais aprofundada do
tema, sugere-se a reviso de Spencer et al. (1996).15 Na atualidade, a indicao de
psicofrmacos para o TDAH depende das comorbidades presentes.18 A literatura
apresenta os estimulantes como as medicaes de primeira escolha.19 Existem mais
de 150 estudos controlados, bem conduzidos metodologicamente, demonstrando a
eficcia destes frmacos.15 importante frisar que a maioria desses estudos
restringe-se a meninos em idade escolar, embora Smith et al. (1998)20demonstrem
efetividade semelhante para crianas e adolescentes. Sharp et al.
(1999)21 encontraram resposta similar aos estimulantes em meninas com
diagnstico de TDAH. No Brasil, o nico estimulante encontrado no mercado o
metilfenidato. A dose teraputica normalmente se situa entre 20 mg/dia e 60
mg/dia (0,3 mg/kg/dia a 1 mg/kg/dia). Como a meia-vida do metilfenidato curta,
geralmente utiliza-se o esquema de duas doses por dia, uma de manh e outra ao
meio dia. Cerca de 70% dos pacientes respondem adequadamente aos
estimulantes e os toleram bem.15 Essas medicaes parecem ser a primeira escolha
nos casos de TDAH sem comorbidades e nos casos com comorbidade com
transtornos disruptivos, depressivos, de ansiedade, da aprendizagem e retardo
mental leve.18,22,23 O Texas Children's Medication Algorithm Project23desenvolveu um
consenso de experts para uso de medicao em crianas com transtorno depressivo
e TDAH. A primeira indicao de uso de estimulante e , se necessrio, indica-se
agregar um inibidor seletivo da recaptao de serotonina, como a fluoxetina. Este
posicionamento justificado pela falta de eficcia dos antidepressivos tricclicos nas
depresses de crianas. So aspectos controversos em relao ao uso de
metilfenidato: a) interferncia no crescimento. Estudos recentes tm demonstrado
que o uso no altera significativamente o crescimento. Adolescentes tratados e no
tratados com metilfenidato chegam ao final da adolescncia com alturas
similares;24 b) potencial de abuso. Estudo recente demonstra claramente uma
prevalncia significativamente maior de uso abusivo/dependncia a drogas em
adolescentes com TDAH que no foram tratados com estimulantes quando
comparados com jovens com o transtorno tratados com estimulantes;25 e c) tempo
de manuteno do tratamento. Embora inexistam estudos sobre a questo,
clinicamente as indicaes para os chamados "feriados teraputicos" (fins de
semana sem a medicao), ou para a suspenso da medicao durante as frias

escolares so controversas. A pausa no uso de metilfenidato nos fins de semana


talvez possa ter indicao naquelas crianas em que os sintomas causam prejuzos
mais intensos apenas na escola, ou naqueles adolescentes em que o controle do
uso de lcool ou de outras drogas ilcitas difcil nos fins de semana. A indicao
para a suspenso parece ocorrer quando o paciente apresenta um perodo de cerca
de um ano assintomtico, ou quando h melhora importante da sintomatologia.
Suspende-se a medicao para a avaliao da necessidade de continuidade de uso.
Mais de 25 estudos apontam a eficcia dos antidepressivos tricclicos (ADT) no
TDAH. Novamente, a maioria dos estudos restringe-se a crianas em idade
escolar.15 Clinicamente, os ADT so indicados nos casos em que no h resposta aos
estimulantes e na presena de comorbidade com transtornos de tique ou
enurese.18 Em relao ao uso de ADT, merecem destaque os seguintes aspectos: a)
dosagem. A dosagem adequada de imipramina situa-se na faixa entre 2 mg/kg/dia
a 5 mg/kg/dia. prtica comum no nosso meio a utilizao de subdosagem de ADT
para o tratamento de crianas; e b) efeitos cardiotxicos. Existem, na literatura
mundial, alguns relatos de morte sbita em crianas em uso de desipramina. Muito
provavelmente, essas mortes no se relacionem diretamente ao uso da medicao.
Entretanto, por cautela, deve-se sempre monitorizar, atravs de eletrocardiograma,
qualquer criana recebendo ADT, antes e durante o tratamento.26
Alguns estudos tambm demonstram a eficcia de outros antidepressivos no TDAH,
principalmente a bupropiona. A dosagem de bupropiona utilizada de 1,5
mg/kg/dia a 6 mg/kg/dia, divididos em 2 a 3 tomadas; doses acima de 450 mg/dia
aumentam muito o risco de convulses, que a principal limitao para sua
utilizao. Seus principais efeitos colaterais so agitao, boca seca, insnia,
cefalia, nuseas, vmitos, constipao e tremores.27
Recentemente, um estudo de metanlise sobre uso da clonidina no TDAH encontrou
um efeito positivo nos sintomas; sua efetividade pode ser comparada dos
antidepressivos tricclicos.28 Seu uso indicado quando houver presena de
comorbidades que contra-indiquem o uso dos estimulantes ou quando estes no
forem tolerados. As doses utilizadas situam-se entre 0,03 mg/kg/dia e 0,05
mg/kg/dia e a principal contra-indicao a preexistncia de distrbios da
conduo cardaca, devido aos seus efeitos colaterais relacionados com alteraes
cardiovasculares.29 Entretanto, clinicamente, ela tem sido associada aos
estimulantes, principalmente nos casos em que o uso isolado dos ltimos produz
alteraes do sono ou rebote sintomatolgico no final do dia.

Concluso
O transtorno de dficit de ateno/hiperatividade (TDAH) uma sndrome
psiquitrica de alta prevalncia em crianas e adolescentes, apresentando critrios
clnicos operacionais bem estabelecidos para o seu diagnstico. Modernamente, a
sndrome subdividida em trs tipos principais e apresenta uma alta taxa de
comorbidades, em especial com outros transtornos disruptivos do comportamento.
O processo de avaliao diagnstica abrangente, envolvendo necessariamente a
coleta de dados com os pais, com a criana e com a escola. O tratamento do TDAH
envolve uma abordagem mltipla, englobando intervenes psicossociais e
psicofarmacolgicas, sendo o metilfenidato a medicao com maior comprovao de
eficcia neste transtorno.

Referncias
1. Barbosa GA. Transtornos hipercinticos. Infanto 1995;3:12-9.

[ Links ]

2. Organizao Mundial da Sade. Classificao de transtornos mentais e de


comportamento da CID-10: descries clnicas e diretrizes diagnsticas. Porto
Alegre: Editora Artes Mdicas; 1993.
[ Links ]
3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders. Fourth edition. Washington (DC): American Psychiatric Association;
1994.
[ Links ]
4. Rohde LA, Busnello EA, Chachamovich E, Vieira GM, Pinzon V, Ketzer CR.
Transtorno de dficit de ateno/hiperatividade: revisando conhecimentos. Rev
ABP-APAL 1998;20(4):166-78.
[ Links ]
5. Biederman J, Newcorn J, Sprich S. Comorbidity of attention deficit hyperactivity
disorder with conduct, depressive, anxiety, and other disorders. Am J Psychiatry
1991;148 (5):564-77.
[ Links ]
6. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP). Practice
parameters for the assessment and treatment of children, adolescents and adults
with attention Deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Adolesc Psychiatry
1997;36 (10 Suppl):85S-121S.
[ Links ]
7. Murphy K, Barkley RA. Prevalence of DSM-IV symptoms of ADHD in adult
licensed drivers: implications for clinical diagnosis. J Attention Disord
1996;1(3):147-61.
[ Links ]
8. Rohde LA, Biederman J, Knijnik MP, Ketzer CR, Chachamovich E, Vieira GM, et al.
Exploring DSM-IV ADHD number of symptoms criterion: preliminary findings in
adolescents. Infanto 1998;6(3):114-8.
[ Links ]
9. Rohde LA, Biederman J, Busnello EA, Zimmermann H, Schmitz M, Martins S, et
al. ADHD in a school sample of Brazilian adolescents: a study of prevalence,
comorbid conditions, and impairments. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
1999;38(6):716-22.
[ Links ]
10. Rohde LA, Biederman J, Knijnik MP, Ketzer CR, Chachamovich E, Vieira GM, et
al. Exploring different information sources for DSM-IV ADHD diagnoses in Brazilian
adolescents. J Attention Dis 1999;3(2):91-3.
[ Links ]
11. Barbosa GA, Dias MR, Gaio AA. Validacon factorial de los ndices de
hiperactividad del cuestionrio de Conners en escolares de Jao Pessoa Brasil.
Infanto 1997;5:118-25.
[ Links ]
12. Guardiola A. Distrbio de hiperatividade com dficit de ateno: um estudo de
prevalncia e fatores associados em escolares de 1 Srie de Porto Alegre [tese].
Porto Alegre: UFRGS; 1994.
[ Links ]
13. Wechsler D.WISC-III/Manual. New York, NY: The Psychological Corporation;
1991.
[ Links ]

14. Figueiredo VLM. Influncias socioculturais na inteligncia verbal: uma anlise


fundamentada no teste WISC III [dissertao]. Porto Alegre: Instituto de Psicologia
da PUCRS; 1994.
[ Links ]
15. Spencer T, Biederman J, Wilens T, Harding M, O'Donnell D, Griffin S.
Pharmacotherapy of attention-deficit hyperactivity disorder across the life cycle. J
Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35(4):409-28.
[ Links ]
16. Rohde LA, Benczik E. Transtorno de dficit de ateno/hiperatividade
? Como ajudar? Porto Alegre: Artes Mdicas; 1999.
[ Links ]

O que

17. The MTA Cooperative Group. A 14-month randomized clinical trial of treatment
strategies for attention-deficit/hyperativity disorder. Arch Gen Psychiatry
1999;56:1073-86.
[ Links ]
18. Correa Filho AG, Rohde LA. rvore de deciso teraputica do uso de
psicofrmacos no transtorno de dficit de ateno/hiperatividade e comorbidades
em crianas. Infanto 1998;6(2):83-91.
[ Links ]
19. Greenhill LL, Halperin JM, Abikoff H. Stimulant medications. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 1999; 38(5):503-12.
[ Links ]
20. Smith BH, Pelham WE, Gnagy E, Yudell RS. Equivalent effects of stimulant
teatment for attention- deficit hyperativity disorder during childhood and
adolescence. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998; 37(3):314-21.
[ Links ]
21. Sharp WS, Walter JM, Marsh WL, Ritchie GF, Hamburger SD, Castellanos FX.
ADHD in girls: clinical comparability of research sample. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 1999;38(1):40-7.
[ Links ]
22. Diamont IR, Tannock R, Schachar RJ. Response to methylphenidate in children
with ADHD and comorbid anxiety. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999;
38(4):402-9.
[ Links ]
23. Hughes CW, Emslie GJ, Crismon ML, Wagner KD, Birmaher B, Geller B, et al.
The Texas Childrens Medication Algorithm Project: report of the Texas Consensus
Conference Panel on Medication Treatment of Childhood Major Depressive Disorder.
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999;38(11):1442-54.
[ Links ]
24. Spencer TJ, Biederman J, Harding M, O'Donnell D, Faraone S, Wilens TE.
Growth deficits in ADHD children revisited: evidence for disorder-associated growth
delays? J Am. Acad. Child Adolesc Psychiatry 1996;35(11):1460-9.
[ Links ]
25. Biederman J, Wilens T, Mick E, Spencer TJ. Pharmacotherapy of attentiondeficit/hyperativity disorder reduces risck for substance use disorder. Pediatrics
1999;104(2):e20.
[ Links ]
26. Gutgesell H, Atkins D, Barst R, Buck M, Franklin W, Humes R, et al.
Cardiovascular monitoring of children and adolescents receiving psycotropic drugs.
Circulation 1999;99: 979-82.
[ Links ]
27. Emslie GJ, Walkup JT, Pliszka SR, Ernst M. Nontricyclic antidepressants: current
trends in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999;38(5):
517-27.
[ Links ]

28. Connor DF, Fletcher KE, Swanson JM. A meta-analysis of clonidine for
symptoms of attention-deficit hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 1999;38(12):1551-9.
[ Links ]
29. Wilens TE, Spencer T. Combining metthylphenidate and clonidina. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 1999;38(5):614-6.
[ Links ]