ANTI-HIPERTENSIVOS

Hipertenso arterial ou hipertenso arterial sistmica (HAS) uma doena que se

caracteriza pelo aumento da presso arterial (nveis pressricos elevados) acima dos
valores de referncia para a populao mundial.
A hipertenso arterial uma doena de origem multifatorial. Contudo, sabe-se que
a herana gentica e fatores ambientais como obesidade, sedentarismo e estresse, so
componentes fundamentais no desenvolvimento da doena hipertensiva. A hipertenso
arterial tem sido reconhecida como o principal fator de risco para a morbidade e
mortalidade causadas por doenas cardiovasculares.
Estudos epidemiolgicos indicam que nveis elevados de presso arterial (PA)
aumentam o risco de acidente vascular cerebral, doenas coronarianas, insuficincia
cardaca congestiva e insuficincia renal crnica. Entretanto, estudos realizados em
adultos hipertensos demonstram que o tratamento efetivo da hipertenso arterial reduz
significativamente o risco destas complicaes.
O tratamento medicamentoso visa a reduzir os nveis de presso para valores
inferiores a 140 mmHg de presso sistlica e a 90 mmHg de presso diastlica,
respeitando-se as caractersticas individuais, a co-morbidade e a qualidade de vida dos
pacientes.

Os medicamentos anti-hipertensivos de uso corrente em nosso meio podem ser

divididos em 6 grupos:

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O tratamento anti-hipertensivo pode ser realizado em monoterapia, atravs da

utilizao de um nico frmaco anti-hipertensivo, ou em terapia combinada, isto , atravs
da associao de dois ou mais frmacos anti-hipertensivos de classes distintas.

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1. DIURTICOS
Os diurticos tm sido utilizados no tratamento de pacientes hipertensos durante as
ltimas quatro dcadas. So to eficazes quanto a maioria de outros agentes antihipertensivos. Administrados como monoterapia ou em associao com outros agentes,
constituem a base teraputica para a maioria dos pacientes hipertensos.
So muito utilizados devido sua eficcia, baixo custo e poucos efeitos colaterais.
Alm disso, apresentam efeito sinrgico quando associados a outros agentes antihipertensivos, diminuem a reteno de sal e de lquido causadas por outros antihipertensivos e so muito teis em pacientes com deficincia cardaca.
O mecanismo anti-hipertensivo dos diurticos est relacionado, numa primeira
fase, depleo de volume e, a seguir, reduo da resistncia vascular perifrica
decorrente de mecanismos diversos.
Diurticos utilizados no tratamento de hipertenso arterial podem ser divididos de
acordo com o local do nfron em que eles atuam:
Diurticos que agem na Ala de Henle
Diurticos que agem no tbulo distal - Tiazdicos
Diurticos que agem no ducto coletor - Poupadores de potssio
Diurticos osmticos
Os tiazdicos so usualmente os de primeira escolha, geralmente em associao
com outros frmacos anti-hipertensivos. Os diurticos de ala so indicados para
pacientes com insuficincia renal, hipertenso resistente ou falncia cardaca.
Os diurticos poupadores de potssio apresentam pequena potncia diurtica, mas
quando associados a tiazdicos e diurticos de ala so teis na preveno e no
tratamento de hipopotassemia. O uso de diurticos poupadores de potssio em pacientes
com reduo de funo renal pode acarretar hiperpotassemia.
Uma caracterstica comum a todos os diurticos a ao natriurtica, que leva
diminuio do Na+ corporal total.

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1.1. DIURTICOS DE ALA Diurticos espoliadores de potssio

Mecanismo de ao:
Os diurticos de ala so os mais potentes de todos os diurticos. So frmacos
que diminuem a reabsoro do sdio no ramo ascendente da ala de Henle, por inibir o
sistema de transporte Na+, K+, Cl-. Esses diurticos agem em local onde grande
quantidade de sdio normalmente reabsorvida. Assim sendo, a quantidade de excreo
urinria de sdio e perda de liquido podem ser aumentadas consideravelmente por estes
agentes. Os efeitos secundrios do aumento da excreo de sdio so: excreo urinria
aumentada (devido a gradiente osmtico) e aumento da secreo tubular distal de
potssio. A excreo de ons clcio e magnsio tambm aumentada.
Os diurticos de ala podem ser eficazes, mesmo em pacientes com a funo renal
seriamente comprometida.
Os principais representantes desta classe so: bumetamida, cido etacrnico e
especialmente a furosemida.
A eficcia anti-hipertensiva dos diurticos de ala atribuda ao aumento da
excreo de sdio e reduo do volume plasmtico.
O efeito diurtico ocorre dentro de 15 minutos aps a administrao de dose
intravenosa e dentro de 1 hora aps a administrao de dose oral.
Aspectos farmacocinticos da furosemida:
O volume de distribuio da furosemida de 0,1 a 0,2 litros por kg de peso
corpreo. Ela liga-se fortemente s protenas plasmticas (mais de 98%), principalmente
albumina. Pode ser administrada por via intravenosa e oral.
A furosemida biotransformada no fgado, sendo conjugada ao cido glicurnico.
O tempo de meia-vida de aproximadamente 2 horas.
Indicaes:
Os diurticos de ala so indicados para os casos de:
- hipertenso arterial leve a moderada
- edema devido a distrbios cardacos (ICC), hepticos e renais
- edema pulmonar agudo
- Insuficincia renal (com muita cautela!!!)
Efeitos adversos:
Entre os efeitos indesejveis dos diurticos, ressalta-se fundamentalmente a
hipopotassemia, por vezes acompanhada de hipomagnesemia (que pode induzir arritmias
ventriculares), em muitos casos provocam disfuno sexual e cimbras (depleo de K+).
A associao com frmacos nefrotxicos pode conduzir nefropatia.
Contra-indicaes:
So contra-indicados nos casos de: hipopotassemia severa; hiponatremia grave; e
hipovolemia (com ou sem hipotenso) ou desidratao;
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1.2. DIURTICOS QUE ATUAM NOS TBULOS DISTAIS Diurticos espoliadores de

potssio
Os principais representantes deste grupo so: os tiazdicos (hidroclorotiazida,
clorotiazida e ciclopentiazida) e seus similares (tiazdicos simile relacionados s
sulfonamidas) como a clortalidona e a indapamida. Do ponto de vista prtico, todos
podem ser considerados diurticos tiazdicos.
Mecanismo de ao:
Os tiazdicos, a clortalidona e a indapamida inibem a reabsoro de sdio na
poro inicial do tbulo contornado distal, atravs da inibio do transportador Na+/K+.
Consequente reduo da reabsoro de sdio ocorre a depleo de gua, ou seja,
perda de lquido (aumento da diurese). Apenas uma pequena frao do sdio filtrado
normalmente reabsorvida nesse local, o que pode explicar a limitada atividade natriurtica
dessa classe de diurticos (menor excreo de sdio quando comparados aos diurticos
de ala). Assim como ocorre com os diurticos de ala, h a depleo de potssio (K+).
Os tiazdicos ainda so as drogas mais utilizadas e de primeira escolha no controle
de presso arterial. Alm disso, o risco de induzirem hipotenso postural menor.
Aspectos farmacocinticos:
So bem absorvidos por via oral e esto disponveis apenas em apresentaes
orais.
A eliminao principalmente renal.
O tempo de meia-vida de aproximadamente 4 a 6 horas.
Efeitos adversos:
Pode ocorrer: hipopotassemia (que pode induzir arritmias ventriculares), disfuno
sexual, cimbras (depleo de K+) e alcalose metablica.
1.3. DIURTICOS QUE ATUAM NA PORO FINAL DO TBULO DISTAL E NO
DUCTO COLETOR Diurticos poupadores de potssio
Os diurticos poupadores de potssio so classicamente agentes antihipertensivos fracos, mas quando usados em associao com outros diurticos (tiazdicos
ou de ala) so benficos em pacientes propensos hipopotassemia.
Pertencem a esta classe a espironolactona, a amilorida e o triantereno.
O mecanismo de ao da espironolactona deve-se a inibio competitiva da
aldosterona no final do tbulo distal e no duto coletor, levando ao bloqueio da reabsoro
de sdio, que provoca um aumento na eliminao de gua e sdio e a reteno de
potssio. J a amilorida e o triantereno no interferem com a ligao da aldosterona. O
mecanismo de ao dessas drogas envolve o bloqueio dos canais de sdio localizados no
tbulo distal e ducto coletor.
A eliminao do potssio reduzida por diurticos que agem na parte mais distal
do nfron devido diminuio da troca sdiopotssio. Por isso, so considerados
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diurticos poupadores de potssio. Ao contrrio, os diurticos de ala e dos tiazdicos,

que aumentam a excreo de potssio, so considerados diurticos espoliadores de
potssio (tendem a causar hipopotassemia).
Em determinadas situaes, os diurticos poupadores de potssio so
administrados em associao com os espoliadores de potssio como os tiazdicos, para
manter o equilbrio do potssio.
Efeitos colateriais:
Entre os efeitos indesejveis dos diurticos poupadores de potssio, ressalta-se a
hiperpotassemia (hipercalemia), que pode induzir arritmias; e ginecomastia (crescimento
das mamas).
1.4. DIURTICO OSMTICO
O manitol um diurtico osmtico. Ele eleva a osmolalidade do plasma sanguneo
e produz um aumento do fluxo de gua a partir dos tecidos, inclusive o encfalo e lquor,
at o lquido intersticial e o plasma. Dessa forma, pode-se reduzir o edema cerebral, a
presso intracraniana elevada e o volume de presso do lquor. Induz diurese, j que
no reabsorvido no tbulo renal, e aumenta a osmolalidade do filtrado glomerular;
facilitando a excreo de gua.
Deve ser administrado por via intravenosa, pois quando administrado por via oral
tem atividade laxativa.

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2. INIBIDORES ADRENRGICOS
2.1. Agonistas dos receptores alfa-2-adrenrgicos
So frmacos que atuam no sistema nervoso central, conhecidos como antihipertensivos de ao central.
Seus principais representantes so a clonidina e a metildopa.
Clonidina:
O efeito anti-hipertensivo central da clonidina classicamente atribudo ativao
dos receptores alfa-2- adrenrgicos centrais. Ela atravessa a barreira hematoenceflica,
induzindo ento seu efeito hipotensor atravs da inibio da atividade simptica.
A clonidina utilizada no controle da hipertenso arterial essencial leve ou
moderada.
Metildopa:
A metildopa um pr-frmaco, ou seja, um precursor inativo que metabolizado a
composto ativo que ento exerce a ao anti-hipertensiva.
A metildopa reduz a atividade do sistema nervoso simptico central por meio da
ativao de receptores alfa-2-adrenrgicos. Essa ao no promovida diretamente pela
metildopa, mas sim por seus metablitos ativos formados no interior das vesculas das
clulas nervosas.
Atualmente a principal indicao da metildopa o tratamento da hipertenso em
mulheres grvidas.
Nas grvidas o tratamento com metildopa diminui a presso arterial e a freqncia
cardaca da me sem produzir efeitos adversos na hemodinmica fetal.
Os principais efeitos indesejados so: sonolncia, secura na boca e cefalia.
2.2. Antagonistas dos receptores alfa-1-adrenrgicos
Bloqueiam os receptores alfa-1 adrenrgicos ps-sinpticos, reduzindo a
resistncia vascular perifrica (reduo da vasoconstrio, conduzindo vasodilatao).
Os principais representantes desta classe so: prazosina, doxazosina.

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2.3. Antagonistas dos receptores beta-1-adrenrgicos Beta-bloqueadores

Bloqueiam competitivamente os receptores beta adrenrgicos. Aqueles que atuam
seletivamente nos receptores beta-1 so tidos como cardio-seletivos, pois atuam
principalmente no corao e possuem menor incidncia de efeitos colaterais, visto que
so bastante seletivos. Por outro lado, h frmacos com menor seletividade de ao,
conhecidos como beta-bloqueadores no seletivos, que bloqueiam tanto receptores beta1 quanto beta-2.
O bloqueio dos receptores beta-1 cardacos reduz a frequncia cardaca e a fora
de contrao (cronotropismo e inotropismo negativo).

Frmacos como o atenolol, metoprolol e bisoprolol so exemplos de bloqueadores

beta-1 seletivos. No entanto na medida em que as doses so aumentadas h perda da
seletividade.
Propranolol, timolol e carvedilol so exemplos de beta-bloqueadores no
seletivos.
Suspenso brusca desses bloqueadores pode provocar hiper-atividade simptica,
com hipertenso rebote e taquicardia.
Os betabloqueadores so formalmente contra-indicados em pacientes com asma e
doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC). Eles podem provocar disfuno sexual e
hiperglicemia, devido inibio da glicogenlise.
Alm de anti-hipertensivo o propranolol indicado para casos de tremor essencial
exacerbado, reduzir o tremor fino das mos. Por tal o uso de propranolol tido como
doping em competies que exigem preciso, como o arco e flecha.

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3. VASODILATARES
A angina pectoris, tambm chamada angina do peito, caracterizada por
desconforto ou dor no trax. A angina no uma doena propriamente dita, mas o
principal sintoma da doena arterial coronariana. A dor ocorre devido falta de oxignio
no msculo cardaco, especialmente aps exerccio ou fortes emoes, iniciando como
uma sensao de aperto ou constrio no peito, podendo irradiar para o pescoo,
mandbula, ombros, braos e mos.
A angina pode ser controlada com frmacos que melhoram a perfuso sangunea
do corao ou que reduzem as demandas de oxignio.
Os frmacos vasodilatadores diretos so utilizados para o tratamento da angina,
pois melhoram a performance cardaca pela diminuio do consumo de oxignio (O2)
durante o trabalho cardaco, ou seja, induzem uma melhora da eficincia do rgo,
produzindo maior trabalho com menor consumo de O2, secundrio diminuio da prcarga.
Isto se d devido capacidade que os vasodilatadores diretos tm de relaxar o
msculo liso vascular, especialmente a dilatao dos grandes vasos. Alm disso, causam
a diminuio do retorno venoso e da presso venosa central, reduzindo, desta forma, a
pr-carga cardaca.
So exemplos de frmacos vasodilatadores diretos os nitratos orgnicos, incluindo
nitroglicerina e seus derivados (isossorbida); nitroprussiato; minoxidil e hidralazina.
Nitratos orgnicos
Mecanismo de ao:
Os nitratos orgnicos so doadores de xido ntrico (NO), que um potente
vasodilatador.
Quando atingem os vasos sanguneos, os nitratos orgnicos so metabolizados e
liberam xido ntrico (NO), possivelmente por reaes com grupos sulfidrilas teciduais. O
NO ativa a enzima guanilato ciclase, que produz GMPc, um segundo mensageiro,
resultando no relaxamento da musculatura lisa do vaso sanguneo.
Aspectos Farmacocinticos da Nitroglicerina:
A nitroglicerina pode ser usada por via sub-lingual, oral ou intravenosa. O pico de
concentrao plasmtica aps administrao via sub-lingual de 4 minutos. Por isso, o
alvio da dor imediato. A meia-vida de 1,5 minuto, sendo metabolizada no fgado.
Efeitos Adversos:
Cefalia severa, hipotenso postural e metahemoglobinemia.
O nitroprussiato um frmaco fotossensvel, devendo ser abrigado do contato
direto com a luz, que pode produzir efeitos txicos, especialmente a intoxicao por
cianeto, pela formao de cianometahemoglobina, que resulta em hipxia tecidual.
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Os medicamentos do grupo dos vasodilatadores diretos, como a hidralazina e o

minoxidil, atuam diretamente sobre a musculatura da parede vascular, promovendo
relaxamento muscular com consequente vasodilatao e reduo da resistncia vascular
perifrica.

4. BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CLCIO

A ao anti-hipertensiva dos bloqueadores dos canais de clcio decorre da reduo
da resistncia vascular perifrica por diminuio da concentrao de clcio nas clulas
musculares lisas vasculares.
Eles so divididos em 3 grupos:
- Fenilalquilaminas: tm aes predominantemente sobre o corao. Ex.
verapamil
Diidropiridinas:
apresentam
aes
predominantemente
arteriolares
vasodilatadoras e pouca ou nenhuma ao cardaca. Ex. nifedipina e anlodipina
- Benzotiazepinas: tm aes predominantemente sobre o corao. Ex. diltiazem
Mecanismo de ao:
So substncias antagonista dos canais de clcio e, portanto, possuem a
capacidade de inibir a entrada de ons clcio (Ca+) durante a despolarizao da
membrana do msculo liso e do msculo cardaco, promovendo a vasodilatao.
Aspectos farmacocinticos:
Os bloqueadores dos canais de clcio diltiazem, nifedipina e verapamil, possuem
curta durao de efeito, tendo meia-vida plasmtica de 1,5 a 7 horas. Por outro lado, a
anlodipina tem longa durao de efeito, apresentado meia-vida plasmtica de 35 a 45
horas.
Indicaes:
So indicados para os casos de angina pectoris estvel, arritmias cardacas e
hipertenso leve e moderada.
Sua eficcia antianginosa devida aos seus efeitos no suprimento e demanda de
oxignio pelo miocrdio. Todos eles melhoram o suprimento de oxignio para o miocrdio
por dilatar as artrias coronrias. Alm disso, diminuem a freqncia cardaca e a
contratilidade miocrdica, dessa forma, diminuem a demanda de oxignio.
Efeitos adversos:
Os mais comuns so vermelhido, cefalia, hipotenso, edema perifrico e
constipao intestinal.
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5. INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA IECA

O primeiro inibidor da ECA, isolado de uma frao peptdica do veneno da
Botrophs jararaca, foi inicialmente descrito h 50 anos por Maurcio Rocha e Silva e
Srgio Ferreira (brasileiros), como um fator potencializador da bradicinina. O primeiro
inibidor da ECA efetivo por via oral, o captopril, foi desenvolvido a partir dos estudos
brasileiros pela indstria farmacutica norte-americana Squibb, por Ondetti.
So representantes desta classe: captopril, enalapril, lisinopril, perindopril
Mecanismo de ao:
A enzima conversora de angiotensina (ECA) uma metalo-protease capaz de
produzir e clivar inmeros substratos. Assim, capaz de produzir o potente vasoconstritor
angiotensina II, a partir da angiotensina I, alm de inativar o peptdeo vasodilatador
bradicinina. Embora a ECA possa ser isolada do plasma, sua localizao mais
proeminente nas clulas endoteliais de todos os vasos sanguneos.
Ao inibir a ECA, os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA)
impedem a formao da angiotensina II, que tem potente ao vasoconstritora, alm de
impedir a degradao de bradicinina, um potente vasodilatador. Consequentemente
ocorre a vasodilatao e reduo da resistncia perifrica, resultando na atividade antihipertensiva.
Aspectos farmacocinticos:
Todos IECA possuem boa absoro quando administrados por via oral.
O enalapril e o perindopril so pr-frmacos,
biotransformados para que sejam convertidos forma ativa.

portanto necessitam ser

O captopril pode ser administrado via sublingual em casos de emergncias

hipertensivas.
Indicaes:
Os IECA so indicados para o tratamento da HAS e insuficincia cardaca.
Efeitos adversos:
Entre os efeitos indesejveis, destacam-se tosse seca (principalmente pelo
captopril), alterao do paladar e reaes de hipersensibilidade, hipotenso e
hipercalemia.
Contra-indicaes:
No devem ser administrados a gestantes, devido ao risco de m formaes fetais.
Indivduos afro-descendentes tendem a responder de maneira menos eficaz aos IECA.

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6. ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES DA ANGIOTENSINA II ARA

Atualmente, esto disponveis para uso clnico losartan, valsartan, irbesartan,
candesartan, telmisartan e olmesartan.
Os ARAs possuem biodisponibilidade oral baixa (< 50%, exceto o irbesartan (70%))
e alta ligao s protenas plasmticas (> 90%). Grande parte dos ARAs metabolizada
pelo fgado e, por isso, deve-se ter cautela em pacientes com alterao da funo
heptica, especialmente para o telmisartan.
Estes frmacos antagonizam a ao da angiotensina II por meio do bloqueio
especfico de seus receptores AT1 presentes nos vasos sanguneos, reduzindo a
resistncia perifrica.
Apresentam bom perfil de tolerabilidade e os efeitos colaterais relatados so
tontura e, raramente, reao de hipersensibilidade cutnea (rash).
Assim como os IECA, os ARAs tambm so contra-indicados na gestao.

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