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La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad metablica crnica,

caracterizada por hiperglicemia, resultante por defectos en la secrecin de


insulina, en la accin de la insulina o ambas. Esta enfermedad est
caracterizada por una deficiencia absoluta o relativa de la secrecin de
insulina, por las clulas beta pancreticas (DM insulino-dependiente o tipo 1),
o una sub-respuesta de los tejidos a la insulina circulante (Diabetes no
insulino -dependiente o tipo 2).
Historia mdica: Es importante para el clnico realizar una buena historia
clnica y evaluar el control glicmico en la primera cita. Se debera preguntar
al paciente acerca de sus recientes niveles de glucosa y la frecuencia de los
episodios de hipoglicemia. Medicaciones antidiabticas, dosis y tiempo de
administracin deberan ser determinadas.
Pacientes que vayan a someterse a procedimientos quirrgicos pueden
requerir ajuste de las dosis de insulina o del rgimen de las drogas
antidiabticos orales, y para ello el Odontlogo debera consultar con el
mdico tratante del paciente.
Horario de Consulta: En general, las citas en la maana son
recomendables, ya que los niveles endgenos de cortisol son generalmente
mas altos en este horario (el cortisol incrementa los niveles de azcar en
sangre). En el caso de ser o padecer DM insulino-dependiente debemos tener
en cuenta el tipo de insulina prescrita y la frecuencia de su aplicacin (es
necesario leer las especificaciones del laboratorio o fabricante, y en caso de
duda, solicitar un informe al mdico tratante); ya que existen picos de alta
actividad insulnica, durante los cuales es preferible no efectuar ningn
tratamiento odontolgico, es decir las citas deberan ser en el horario que no
coincidan con los picos de la actividad insulnica, ya que ese es el perodo de
mximo riesgo de desarrollar un episodio de hipoglicemia.
Dieta: Es importante para el Odontlogo asegurarse de que el paciente haya
comido normalmente y aplicado o tomado su medicacin usual. Si el paciente
no se desayun antes de su cita odontolgica, pero si se aplic su dosis
normal de insulina, el riesgo de un episodio hipoglicmico est incrementado.
Monitorear los niveles de glucosa en sangre: Dependiendo de la
historia mdica del paciente, rgimen de medicacin y procedimiento a ser
ejecutado, el Odontlogo puede necesitar medir los niveles de glucosa en
sangre antes de empezar un procedimiento. Esto puede ser llevado a cabo
usando un aparato electrnico comercialmente disponible para monitorear la
glucosa en sangre, el cual no es tan costoso y tiene un alto grado de
precisin. Pacientes con bajos niveles de glucosa en sangre (<70 mg/dL)
deberan tomar un carbohidrato oral antes del tratamiento para minimizar el
riesgo de un evento hipoglicmico. El Odontlogo deber referir a los

pacientes con niveles significativamente elevados de glucosa en sangre para


una consulta mdica antes de ejecutar un procedimiento dental. Es
importante destacar que el Comit de Expertos de la Asociacin Americana
de la Diabetes para el Diagnstico y Clasificacin de la DM, recientemente
aprob nuevos criterios para el diagnstico de esta entidad. Se consideran
como pacientes diabticos a aquellos que presentan niveles de glucosa en
plasma (tomados a cualquier hora del da) por encima de 200 mg/dL (11,1
mmol/L) y en ayunas por encima de 126 mg/dL (7,0 mmol/L). Si los valores de
glucosa en sangre son de 200 mg/dL o mayores, cuando se miden en el
intervalo de 2 horas posteriores a su ingestin por va oral, se considera
como intolerancia a la glucosa.
La insulina mas frecuentemente utilizada es la de accin intermedia, que se
hace activa aproximadamente a las 2 horas despus de la inyeccin, y
alcanza el pico de actividad mxima entre 8 a 12 horas y se administra en
una nica dosis por la maana, por lo tanto, en estos pacientes es
aconsejable que los tratamientos sean matinales, ya que por la tarde el nivel
de glucosa en sangre es baja, y la actividad de la insulina alta, y el riesgo de
presentarse reacciones hipoglicmicas es ms alto.
Durante el tratamiento: La complicacin ms comn de la terapia de DM
que puede ocurrir en el consultorio odontolgico es un episodio de
hipoglicemia. Si los niveles de insulina o de las drogas antidiabticas exceden
las necesidades fisiolgicas, el paciente puede experimentar una severa
declinacin en sus niveles de azcar en sangre. El mximo riesgo de
desarrollar hipoglicemia generalmente ocurre durante los picos de actividad
insulnica. Los signos y sntomas iniciales incluyen cambios de humor,
disminucin de la espontaneidad, hambre, sed, debilidad. Estos pueden ser
seguidos de sudores, incoherencia y taquicardia. Si no es tratada, puede
producirse inconciencia, hipotensin, hipotermia, ataque, coma y muerte.
Si el clnico sospecha que el paciente est experimentando un episodio
hipoglicmico, primero debe confirmar ste, bien sea con "Diascan" u otro
equipo para monitoreo rpido de la concentracin de glucosa antes de
suministrarla. En caso de confirmarse el cuadro de hipoglicemia, debera
terminar el tratamiento odontolgico e inmediatamente administrar la regla
"15-15": administrar 15 gramos de carbohidratos por va oral, de accin
rpida, cada 15 minutos hasta llegar a los niveles normales de azcar en
sangre.
Despus de tomar los 15 gramos de estos alimentos o azcares de accin
rpida, esperar 15 minutos y se debe examinar de nuevo los niveles de
azcar en sangre, si los niveles de azcar en sangre todava estn bajos, se
debe administrar otra porcin de uno de los alimentos. Esperar otros 10 o 15
minutos, entonces examinar de nuevo los niveles de azcar en sangre, si los

niveles de azcar en sangre todava estn bajos, trata una tercera vez, si los
niveles de glucosa siguen bajos entonces el Odontlogo debera buscar
asistencia mdica; y administrar intravenosamente 25-30 ml de un 50% de
solucin de dextrosa o 1 mg de glucagon. El glucagon tambin puede ser
inyectado subcutneamente o intramuscularmente.
La hiperglicemia severa asociada con DM tipo 1 (cetoacidosis), o DM tipo 2
(estado hiperosmolar no cettico),usualmente tiene un inicio prolongado. Por
lo tanto, el riesgo de una crisis de hiperglicemia es mucho ms bajo que el de
una crisis de hipoglicemia en el marco de una consulta odontolgica. La
cetoacidosis puede desarrollarse con nuseas, vmitos, dolor abdominal y
olor a acetona. Definitivamente el manejo de una hiperglicemia requiere
intervencin mdica y administracin de insulina. Sin embargo, basados
solamente en los sntomas, puede ser dificultoso diferenciar entre
hipoglicemia e hiperglicemia. Por lo tanto el Odontlogo debera administrar
una fuente de carbohidrato para un paciente a quien se le ha realizado un
diagnstico presuntivo de hipoglicemia. An si el paciente est
experimentando un episodio de hiperglicemia, la poca cantidad de azcar
adicional es improbable que cause dao significativo. El clnico debera medir
los niveles de glucosa inmediatamente despus del tratamiento.
Despus del tratamiento: Los Odontlogos deberan tomar en
consideracin las siguientes consideraciones post-operatorias: Pacientes con
DM pobremente controlados estn bajo un gran riesgo de desarrollar
infecciones y pueden manifestar retardo en la curacin de las heridas. Las
infecciones agudas pueden afectar desfavorablemente la resistencia a la
insulina y el control de la glicemia, lo cual a su vez puede alejar e influir en la
capacidad de curacin del organismo. Por lo tanto, puede ser necesario el
tratamiento con antibiticos para las infecciones bucales abiertas o para
aquellos pacientes a quienes se les estn realizando procedimientos
quirrgicos extensos.
Por regla general los diabticos tipo 1, y tipo 2 con su enfermedad bien
controlada y sin padecer problemas mdicos concurrentes, pueden recibir
todos los tratamientos odontolgicos que necesiten sin que haya que
modificar los protocolos de atencin. Si el paciente no est controlado, no
debe realizarse el tratamiento odontolgico.
Debe tratarse el dolor con analgsicos y pulpotoma si est indicada. Los
salicilatos incrementan la secrecin de insulina y pueden potenciar el efecto
de las sulfonilureas, resultando una hipoglicemia. Por lo tanto, los
componentes que contiene la Aspirina generalmente deberan ser evitados
para pacientes con DM. Salicilatos y otros AINEs por su competencia con los
hipoglicemientes orales por las protenas plasmticas, necesitan una
indicacin muy precisa.

El analgsico a indicar en un paciente diabtico es: Paracetamol, o


Paracetamol + codena.
El control del dolor en el paciente diabtico es muy importante, ya que se ha
comprobado que en todas las personas el estrs agudo aumenta la liberacin
de adrenalina y la eliminacin de glucocorticoides y la disminucin de la
secrecin de insulina. Todas estas alteraciones provocan un incremento de la
glucosa sangunea y de cidos grasos libres que pueden descompensar una
DM, ya que la adrenalina tiene efecto contrario a la insulina. La presencia de
un proceso infeccioso bucal puede alterar el equilibrio glucmico del paciente
y descompensar la DM, por lo que se deber aumentar la dosis de insulina
hasta lograr una perfecta normalizacin de la glicemia, y una vez logrado
esto, podr realizarse el tratamiento odontolgico. Dado que en estos
pacientes el riesgo de infeccin est considerablemente aumentado y que
adems la cicatrizacin de la mucosa bucal est retardada, es aconsejable la
profilaxis antibitica en los tratamientos que comprometan algn riesgo
quirrgico.
A los pacientes diabticos se les debe colocar anestsicos locales sin
vasoconstrictor, a menos que tengan que realizarse tratamientos agresivos
como exodoncias y endodoncias, entre otros. En esos casos podra colocarse
un anestsico local con vasoconstrictor a bajas concentraciones.