You are on page 1of 27

ECM

SEMIOLOGIA MDICA: GERAL

I. Anamnese:

1. Identificao:
o Nome Completo;
o Idade;
o Sexo;
o Estado Civil;
o Cor / Etnia;
o Profisso Atual;
o Profisso Anterior;
o Naturalidade;
o Residncia Atual;
o Residncia Anterior;
o Religio;
o Nome da me / responsvel / cuidador /
acompanhante (caso o paciente esteja
acompanhado).

2. Queixa Principal:
Trata-se de uma afirmao breve e espontnea,
geralmente um sinal ou sintoma, transcrito com as
prprias palavras do paciente, que descreve o motivo
da consulta. Utilizam-se aspas para a citao. Deve-se
evitar rtulos diagnsticos.
Quando o paciente chega ao mdico
encaminhado por outro colega ou instituio mdica,
registra-se o motivo da consulta.
Sugesto de Perguntas:
o O que o(a) senhor(a) est sentindo?
o Qual o motivo da sua consulta?
o O que o(a) est incomodando?

Apure evoluo, exames e tratamentos


realizados em relao doena atual;
Verifique se a histria obtida tem comeo, meio
e fim;
Confirme a histria com o paciente ao final do
relato, usando vocabulrio compatvel com a
realidade do paciente.

IMPORTANTE: Evite ao mximo indicar diagnsticos


durante a HDA. Expresses como dor tpica de
infarto no devem ser utilizadas por induzirem um
diagnstico antes do momento certo.
Anlise de um sintoma:
o Incio;
- Fator(es) Desencadeante(s);
o Durao;
o Caractersticas (variam de acordo com o
sintoma): Localizao; Qualidade ou Tipo;
Quantidade ou Intensidade; Relao com
Funes Orgnicas;
o Evoluo:
Modificaes;
Freqncia;
Tratamento; Fatores de Alvio; Fatores de
Agravo;
o Manifestaes Associadas: Buscar manifestaes
relacionadas anatomofuncionalmente com o
sintoma;
o Situao atual do sintoma.
Obs.: A investigao pode ser feita para qualquer
sintoma, mas, primeiramente, comea-se pelo
sintoma-guia, buscando relacionar os demais sintomas
com ele.
IMPORTANTE: No se esquecer que o sintoma deve
ter incio, meio e fim.

3. Histria da Doena Atual (HDA):


A HDA um registro cronolgico e detalhado do
motivo que levou o paciente a procurar assistncia
mdica, desde o seu incio at a data atual.
Sintoma-guia: o sintoma ou sinal que permite
recompor a HDA com facilidade e preciso. No
necessariamente o sintoma mais antigo, tampouco o
mais realado, mas estes fatos contam para a escolha.
Em geral, utiliza-se a queixa de mais longa durao, o
sintoma mais comum ou a queixa principal.
Recomendaes:
o Permita ao paciente falar de sua doena;
o Determine
o
sintoma-guia,
descreva-o
minuciosamente e use-o como fio condutor da
histria, estabelecendo as relaes das outras
queixas com ele, em ordem cronolgica;
o No induza respostas;

Cada sintoma apresenta suas particularidades


semiolgicas que devem ser colhidas. Dois dos mais
freqentes sintomas so a febre e a dor, que devem
ser analisados quanto:
Febre:
o Incio (Sbito ou Gradual);
o Intensidade (Grau);
o Durao;
o Modo de Evoluo (Padro; Freqncia);
o Trmino (Em crise ou em lise).
Dor:
o
o
o
o
o
o
o

Pgina 1

Localizao;
Irradiao;
Qualidade ou tipo;
Intensidade;
Incio e Durao;
Evoluo;
Relao com funes orgnicas;

ECM
o
o
o

SEMIOLOGIA MDICA: GERAL

Fatores desencadeantes ou agravantes;


Fatores atenuantes;
Sinais e sintomas associados.

Tambm devem ser includos na HDA:


o Tratamento
(Medicamento,
via
de
administrao, dose e freqncia de uso;
o Exames Complementares (Tipo e data);
o Sintomas ausentes (que sejam relevantes para
um diagnstico diferencial);
o Doenas Crnicas relevantes para o quadro atual
(diabetes, hipertenso).

4. Histria Patolgica Pregressa (HPP):


a investigao de patologias antecedentes,
buscando organiz-las em ordem cronolgica, se
possvel.

Doenas da infncia com ou sem complicaes


(sarampo,
caxumba,
varicela*,
rubola,
coqueluche);
* No usar a palavra catapora
o Doenas em geral (Diabetes, hipertenso, AVC,
cardiopatias,
anemia,
hipercolesterolemia,
cncer, artrite, asma, bronquite, pneumonia,
doena mental, epilepsia, hrnias, doenas
renais,
hemorrida,
febre
reumtica,
tuberculose, hepatite B, doena de chagas,
difteria, poliomielite, escarlatina, ttano,
meningite, malria, verminoses e doenas
venreas);
o Internaes e cirurgias (tipo, data, anestesia,
transfuses, complicaes, resultado);
o Traumatismos
(tipo,
localizao,
data,
complicaes, seqelas);
o Alergias (Medicamentosa, alimentar, ambiental,
qumica, animais);
o Imunizaes (Ttano, difteria, coqueluche,
poliomielite, sarampo, rubola, caxumba, gripe,
hepatite B, Haemophilus influenzae do tipo B,
vacina pneumoccica);
o Exames laboratoriais realizados (Papanicolaou,
mamografia, dosagens de colesterol - junto com
resultado e data).
5. Histria Fisiolgica:
o Gestao e Nascimento (Tipo de parto;
classificao
quanto
idade
gestacional;
interferncia de frceps ou eutcito;
complicaes; aleitamento);
o Desenvolvimento Psicomotor e crescimento
(anotar a idade dentio; engatinhar e andar;
falar; desenvolvimento fsico (peso e tamanho
ao nascer comparar com irmos); APGAR;

controle dos esfncteres; aproveitamento


escolar);
Desenvolvimento Sexual:
- Menarca: Idade da 1 menstruao;
- Telarca: Idade do aparecimento das mamas;
- Pubarca: Idade do aparecimento dos plos
pubianos;
- Adrenarca: Idade do aparecimento dos plos
axilares;
Vida Sexual:
- Sexarca: Idade da 1 relao sexual;
- Ativa / Inativa;
- Freqncia;
- Quantidade de parceiros;
- Uso de preservativos e anticoncepcionais;
- Orientao Sexual;
Ciclos Menstruais:
- Menstruao mais recente;
- Regularidade (Amenorria, oligomenorria,
polimenorria);
- Volume (Menorragia, hipomenorria).

IMPORTANTE:
o Amenorria: Ausncia de menstruao por
mais de trs meses.
o Oligomenorria: Ciclos menstruais mais longos.
o Polimenorria: Ciclos menstruais mais curtos.
o Menorragia: Aumento da quantidade e durao
do fluxo menstrual.
o Hipomenorria: Diminuio da quantidade e
durao do fluxo menstrual.
o Metrorragia: Sangramento entre os perodos
menstruais.
o

Histria Gestacional (gestaes, partos e


abortos):
- Utilizar a expresso: Gesta x para y, abortos z;
onde x, y e z so os respectivos valores;
- Aborto: Espontneo ou Provocado?
- Condies da gestao (idade, dieta, doenas,
hemorragia, infeces, acidentes, drogas,
tabagismo, alcoolismo);
Padro das fezes e urina.

6. Histria Familiar:
Sugesto de Pergunta Inicial: Seus pais so vivos e
saudveis?

Pgina 2

o
o
o

Mencionar estado de sade de: pai, me,


irmos, filhos e cnjuge;
Mencionar bitos na famlia, suas respectivas
causas e data de ocorrncia;
Presena ou ausncia de: diabetes, hipertenso,
cardiopatia, hipercolesterolemia, AVC, doena
renal, doena tireoidiana, cncer (tipo

ECM

SEMIOLOGIA MDICA: GERAL

especfico), artrite, tuberculose, asma ou


pneumopatia,
enxaqueca,
distrbios
convulsivos,
doena
mental,
suicdio,
dependncia qumica, alergias, sintomas
semelhantes aos apresentados pelo paciente.
IMPORTANTE: Em casos de suspeita de doena
hereditria (hemofilia, anemia falciforme, rins
policsticos, doenas metablicas) deve-se realizar um
levantamento genealgico mais rigoroso, incluindo
avs e parentes prximos, e sempre indagar quanto a
ocorrncia de cruzamentos consangneos na famlia.
7. Histria Social:
Refere-se aos hbitos de vida do paciente,
englobando alimentao, habitao, lazer, atividades
fsicas e outros hbitos.
o
o

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Escolaridade;
Trabalho (Condies de trabalho; nvel de
satisfao; ocorrncia de acidentes; riscos;
insalubridade; uso de EPIs);
Condies de Moradia (Estrutura da habitao;
gua tratada; coleta de lixo; rede de esgoto;
energia eltrica; n de habitantes; n de
cmodos);
Alimentao*
(Avaliao
qualitativa
e
quantitativa);
Higiene (Quantidade de banhos e escovao dos
dentes);
Atividades Fsicas;
Padres de Sono (Qualidade do sono, quantas
horas dorme);
Relacionamento familiar e social;
Religio (se ainda no perguntado);
Uso de drogas (alcoolismo, tabagismo e drogas
ilcitas);
Animais domsticos (vacinao);
Lazer;
Viagens;
Banhos de rio.

Expresses de sntese alimentar:


o alimentao quantitativa e qualitativamente
adequada;
o dficit calrico global;
o alimentao base de carboidratos com
dficit protico;
o consumo de calorias acima das necessidades;
o alimentao com alto teor de gorduras;
o reduzida ingesto de verduras e frutas;
o alimentao puramente vegetariana;
o alimentao lctea exclusiva.
8. Reviso dos Sistemas:
Pgina 3

A) Sintomas Gerais: Febre; astenia; alteraes do


peso; sudorese (hiperidrose, anidrose); calafrios;
cibras; claudicao intermitente; insnia.
B) Pele e Fneros: Alteraes de colorao,
textura, umidade, temperatura e sensibilidade;
prurido; urticria; leses; erupes; ndulos;
feridas; mculas (manchas).
C) Cabea: Cefalia; traumatismo; tonteira;
vertigem; desmaio; convulses; alopcia;
tumoraes.
D) Olhos: Acuidade visual; miopia; hipermetropia;
presbiopia; astigmatismo; uso de lentes de
contato ou culos; ltimo exame; dor ocular; dor
retroorbitria; vermelhido; queimao ou
ardncia;
lacrimejamento
excessivo;
ressecamento
ocular;
secreo
ocular;
escotomas; flashes de luz; glaucoma; catarata;
fotofobia; exoftalmia; ptose palpebral; diplopia;
estrabismo convergente; estrabismo divergente;
nistagmo.
E) Ouvido: Acuidade auditiva; hipocusia; acusia;
uso de aparelhos auditivos; zumbido; otalgia;
otite; otorria; otorragia;
F) Nariz e Seios Paranasais: Gripes freqentes;
prurido; espirros; rinorria; congesto nasal;
rinite alrgica; epistaxe; anosmia; hiposmia;
cacosmia; parosmia; dor nos seios da face;
G) Boca e Faringe: Polifagia; inapetncia; perverso
do apetite; sialose; halitose; aftas; gengivorragia;
dor de dente; dor de garganta; disfagia;
odinofagia; pigarro; roncos; rouquido.
H) Pescoo: Dor; ndulos; tumoraes; bcio;
adenomegalia; limitao de movimentos;
turgncia jugular.
I) Mamas: Ndulos; Dor ou desconforto; secreo
mamilar; auto-exame mamrio; cirurgia.
J) Sistema Respiratrio: Dor; tosse (produtiva ou
improdutiva); expectorao (volume, cor, odor,
consistncia); hemoptise; vmica; dispnia;
ortopnia; chieira; cornagem; soluo; ltima
radiografia de trax (data e resultado).
K) Sistema Cardiovascular: Hipertenso arterial;
precordialgias (dor); desconforto torcico;
palpitaes; cianose; edema; varizes; fenmeno
de Raynaud; ECG prvios (data e resultado).
L) Sistema Gastrointestinal: disfagia; odinofagia;
pirose; regurgitao; eructao; nuseas;
vmitos; meteorismo; dispepsia; dor abdominal;
plenitude
ps-prandial;
hematmese;
melenmese;
melena;
enterorragia;
hematoquezia; diarria; esteatorria; lioenteria;
tenesmo; constipao; tipo das fezes e
freqncia de evacuaes; ictercia; prurido
anal.

ECM

SEMIOLOGIA MDICA: GERAL

M) Sistema Urinrio: Dor lombar; Poliria; oligria;


anria; polaciria; nictria; hematria; disria;
reduo da fora ou do calibre do jato urinrio;
incontinncia urinria; reteno urinria;
gotejamento ao final da mico; clculos renais.
N) Sistema Genital Masculino: Leses penianas;
hrnia; secreo; lceras; vesculas; ndulos; dor
ou
massas
testiculares;
hemospermia;
priapismo; disfuno ertil; ejaculao precoce
ou ausente; diminuio da libido; ltimo PSA.
O) Sistema Genital Feminino: Corrimento; prurido;
feridas; ndulos; polimenorria; oligomenorria;
amenorria; menorragia (hipermenorria);
hipomenorria; metrorragia; dismenorria;
fogachos; dispareunia; sinusiorragia; diminuio
da libido; frigidez; anorgasmia.
P) Sistema Musculoesqueltico: Dor ssea;
Mialgias; artralgias; artrite; artrose; limitao de
movimentos; espasmos musculares; atrofia
muscular; fraturas; lombalgia.
Q) Sistema Nervoso: Desmaios; convulses;
paralisia; parestesias; perda de sensibilidade;
tremores; automatismos; amnsia; disfonia;
disartria; dislalia; disritmolalia; dislexia; disgrafia;
afasia.
R) Sistema
Hemolinfopoitico:
Anemia;
hemorragias;
petquias;
equimoses;
hematomas; eritemas; transfuses.
S) Sistema Endcrino: Nanismo; gigantismo;
acromegalia; puberdade precoce; puberdade
atrasada; ginecomastia; problemas tireoidianos;
polifagia; polidipsia; poliria.
T) Exame
Psquico:
Nervosismo;
tenso;
depresso; manias; alucinaes; angstia;
labilidade emocional; relacionamento; memria;
inteligncia; vontade.

Pgina 4

ECM

SEMIOLOGIA MDICA: GERAL


o

II. Febre:
Normalmente, o centro termorregulador do
hipotlamo detecta alteraes na temperatura do
sangue regional, ativando ou inibindo mecanismos de
conservao ou liberao de calor, de maneira a
manter a temperatura corporal determinada pelo
ponto de ajuste (SET POINT) do termostato
hipotalmico.
Temperatura Normal:
o Axilar 35,5 a 37o C, com mdia de 36-36,5o C;
o Oral 36 a 37,4o C;
o Retal 36 a 37,8o C (mais prxima da
temperatura central);
o Variaes comuns de temperatura:
- A temperatura aumenta aps a alimentao;
- Pela tarde, a temperatura 0,5o C superior;
- Depois da ovulao, a temperatura maior em
cerca de 0,6o C.
A febre um sinal clnico que pode ser causado
por distrbios no prprio crebro ou por substncias
txicas (pirognios), que influenciam os centros
termorreguladores do hipotlamo.
O mecanismo da febre desencadeado pela
liberao no sangue de substncias pirognicas,
capazes de elevar o SET POINT. Elevado o SET POINT, o
hipotlamo inibe funes relacionadas perda de calor
e ativa funes relacionadas conservao de calor,
aumentando a temperatura corporal e mantendo-a no
novo SET POINT.
Ao que tudo indica, essas substncias
pirognicas so citocinas produzidas por leuccitos,
que, quando sensibilizados por substncias bacterianas
(pirognios exgenos), vrus ou reaes inflamatrias,
as produzem e liberam na circulao.
Nas clulas do endotlio hipotalmico, as
citocinas induzem a produo de prostaglandina E2, a
partir do cido araquidnico, que, por sua vez, atua no
hipotlamo desencadeando a reao febril.
Pirognio Exgeno Leuccitos Citocinas
Pirognicas Clulas do Endotlio Hipotalmico
PGE2 SET POINT Hipotlamo Vasoconstrio
Perifrica com desvio central de sangue / Contraes
Musculares e Metabolismo Heptico
Temperatura Corporal
Pirognios: Substncias de origem endgena ou
exgena capazes de elevar o ponto de ajuste (SET
POINT) do termostato hipotalmico.
o Pirognios Endgenos: Interleucina-1 (IL-1);
fator de necrose tumoral (TNF); 1-interferon;
interleucina-6 (IL-6); interleucina-2 (IL-2);

Pirognios Exgenos: Substncias secretadas por


bactrias (ex.: LPS).

Febre X Hipertermia:
Ao contrrio do que ocorre na febre, no h
alterao do SET POINT hipotalmico na hipertermia.
Assim, a temperatura corporal encontra-se acima da
determinada pelo SET POINT, devido a uma produo
excessiva de calor e/ou transferncia de calor
excessivo para o corpo. Mesmo com todos os
mecanismos de perda de calor ativados, o organismo
no consegue eliminar esse excesso.
Como exemplos de hipertermia temos:
o Intermao: Aumento da temperatura corporal
por exposio exagerada a altas temperaturas;
o Insolao: Aumento da temperatura corporal
por exposio exagerada ao sol.
Outras causas de hipertermia: choque trmico;
induo por frmacos; hipertermia maligna (gentica);
sndrome
neurolptica
maligna;
sndrome
serotoninrgica; endocrinopatias (hipertireoidismo,
feocromocitoma); leses do SNC.
Sndrome Febril: A febre no apenas um sinal,
constituindo, na verdade, parte de uma sndrome
(sndrome febril), caracterizada por: elevao da
temperatura;
astenia;
inapetncia;
cefalia;
taquicardia; taquipnia; taquisfigmia; oligria; dor no
corpo; calafrios; sudorese; nuseas; vmitos; delrio;
confuso mental e at convulses, principalmente em
neonatos e crianas.
Principais causas de febre: Infeces bacterianas,
virais e outros parasitos; neoplasias malignas
(linfomas, leucemia, carcinoma broncognico);
anemias hemoltica e prpura; doenas hemorrgicas
(prpura trombocitopnica, hemofilia, escorbuto);
reaes
inflamatrias;
doenas
autoimunes;
medicamentos
(ansiolticos,
diurticos
e
anticonvulsivos).
Sinal de Lenander: Quando a temperatura retal excede
a axilar em 1o C ou mais. um forte indicador de
pelviperitonites.
1. Caractersticas Semiolgicas da Febre:
Anamnese:
o Incio (Sbito ou Gradual);
o Intensidade (Grau);
o Durao;
o Modo de Evoluo (Padro; Freqncia);
o Trmino (Em crise ou em lise).
Incio: Sbito (Ex.: Malria); Gradual (Ex.: Gripe).

Pgina 5

ECM

SEMIOLOGIA MDICA: GERAL

Intensidade (Grau):
o Febre Leve ou Febrcula: at 37,5o C;
o Febre Moderada: de 37,5 a 38,5o C;
o Febre Alta ou Elevada: de 38,5 a 41,5o C;
o Hiperpirexia: acima de 41,5o C causa comum
de convulses em crianas.
IMPORTANTE: Pacientes idosos, pacientes em mau
estado geral e pacientes chocados podem no
apresentar febre mesmo em quadros infecciosos.
Durao:
o Febre prolongada de origem obscura: Quando a
febre perdura por 14 dias ou mais sem definio
diagnstica. Doenas que causam este tipo de
febre: tuberculose, septicemia, malria,
endocardite
infecciosa,
febre
tifide,
colagenoses, linfomas e pielonefrite.
Modo de Evoluo:
o Febre Contnua: Permanece sempre acima do
normal (sem apirexia) com variaes de at 1o C.
Ex.: Febre tifide, tuberculose, pneumonia,
gripe.
o Febre Irregular ou Sptica: Registram-se picos
muito altos intercalados por temperaturas
baixas ou perodos de apirexia. No h qualquer
carter cclico nestas variaes. Ex.: Septicemia,
abscessos pulmonares, empiema vesicular,
tuberculose, e fase inicial da malria.
o Febre Remitente: Permanece sempre acima do
normal (sem apirexia) com variaes maiores
que 1o C. Ex.: Septicemia, tuberculose,
pneumonia.
o Febre Intermitente: Febre cclica caracterizada
por perodos de apirexia. Pode ser: diria,
biquotidiana, ter, quart.
o Febre Recorrente ou Ondulante: Caracteriza-se
por perodo de temperatura elevada que dura
dias ou semanas seguido de perodo de apirexia
que tambm dura dias ou semanas. Ex.:
Brucelose, doena de Hodgkin e outros linfomas.
Trmino:
o Em crise: com desaparecimento sbito. Ex.:
Malria;
o Em lise: com normalizao gradual da
temperatura.

Pgina 6

ECM

III.

SEMIOLOGIA MDICA: GERAL


histamina, que promove a despolarizao da
membrana do nociceptor.

Dor:

Dor: Dor uma desagradvel experincia sensorial e


emocional associada a uma leso tecidual j existente
ou potencial, ou relatada como se uma leso existisse.
A dor o nosso mecanismo bsico de defesa,
pois: surge antes que ocorra uma leso grave, como
por ex.: quando se percebe um calor excessivo ou a
presso de um objeto cortante, a sensao dolorosa
provoca o afastamento imediato do objeto fonte do
estmulo. A dor serve como base para aprender a
evitar objetos ou situaes, impe limites para a
realizao de atividades e induz o repouso, essenciais
para a recuperao.
1. Nocicepo:
Dor X Nocicepo:
A dor um sintoma subjetivo, que depende de
trs componentes: sensitivo-discriminativo; afetivomotivacional; cognitivo-avaliativo.
A nocicepo, quando presente, o
componente objetivo da dor, ou seja, o processo
sensorial que prov sinais que desencadeiam a
experincia da dor.
Enquanto os nociceptores podem disparar de
forma contnua e desenfreada, a dor, como
experincia, pode surgir e desaparecer. O oposto
tambm pode ocorrer, e a dor pode surgir sem
nenhum estmulo nociceptivo.
Nociceptores:
Os nociceptores so terminaes nervosas de
fibras C e A. So ativados por estmulos que tm o
potencial de causar leso tecidual. Os estmulos
capazes de causar leso tecidual so:
o Estimulao mecnica intensa: causa o
estiramento da membrana do nociceptor, o que
ativa canais mecanossensveis, despolariza e
gera potenciais de ao;
o Leso tecidual mecnica: libera proteases, ATP e
K+ das clulas lesadas. As proteases quebram
cininognio em bradicinina, que ativa canais
inicos nos nociceptores. O ATP ativa
diretamente canais inicos. O [K+] despolariza
diretamente as membranas dos nociceptores;
o Deprivao de oxignio: Metabolismo
anaerbico, havendo acmulo de H+ e abertura
de canais inicos nos nociceptores;
o Exposio a produtos qumicos: Provocam a
degranulao de mastcitos com a liberao de

2. Componentes da Dor:
Componente Sensitivo-discriminativo:
Corresponde ao mecanismo sensorial que
desencadeia o processo da dor, caracterizado por um
circuito eltrico com trs mecanismos bsicos:
transduo, transmisso e modulao.
Transduo: o mecanismo de ativao dos
nociceptores, fenmeno que se d pela transformao
de um estmulo nxico (mecnico, trmico ou qumico)
em potencial de ao.
o Ativao direta: K+, H+, cininas, serotonina,
histamina;
o Sensibilizao:
cininas,
prostaglandinas,
substncia P;
o Produo de extravasamento de plasma:
substncia P e cininas.
Transmisso: o conjunto de vias e mecanismos que
permite que o impulso nervoso, gerado ao nvel de
nociceptores, seja conduzido para estruturas do SNC
comprometidas com o reconhecimento da dor.
Via Neoespinotalmica: Responsvel pela conduo da
dor aguda e bem localizada.
o Neurnio I: Corpo celular no gnglio da raiz
dorsal. Apresenta um prolongamento perifrico,
que termina como uma terminao nervosa livre
(nociceptor), e um prolongamento central, que
faz sinapse com o neurnio II (fibra de projeo)
na coluna posterior do H medular.
o Neurnio II: Corpo celular no corno posterior do
H medular (lmina I de Rexed). Seus axnios
cruzam o plano mediano pela comissura branca
e ascendem pelo funculo lateral do lado oposto
com tracto espino-talmico lateral. Une-se com
o tracto espino-talmico anterior ao nvel da
ponte, formando o lemnisco espinhal, que
termina no tlamo (VPL) fazendo sinapse com o
neurnio III.
o Neurnio III: Corpo celular no ncleo ventral
pstero-lateral do tlamo (VPL). Seus axnios
formam radiaes talmicas, que se projetam
para o giro ps-central (rea somestsica I).
Via Paleoespinotalmica: Responsvel pela conduo
do componente visceral da dor. No organizada
somatotopicamente, e conduz um estmulo de dor
pouco localizada, profunda e crnica.

Pgina 7

ECM
o

SEMIOLOGIA MDICA: GERAL

Neurnio I: Corpo celular no gnglio da raiz


dorsal. Penetra na medula e faz sinapse com o
neurnio II no corno posterior do H medular.
Neurnio II: Corpo celular na coluna posterior
(lmina V de Rexed). Seus axnios seguem do
mesmo lado e do lado oposto e ascendem no
funculo lateral, constituindo o tracto espinoreticular (que acompanha o tracto espinotalmico lateral), e termina em sinapses com
neurnios III da formao reticular.
Neurnio III: Corpo celular na formao
reticular. Da formao reticular, partem fibras
retculo-talmicas que terminam nos ncleos
intralaminares do tlamo. Pode haver mais de
uma sinapse na formao reticular.
Neurnio IV (ou +): Corpo celular nos ncleos
mediais e intralaminares do tlamo. Axnios
projetam-se para diversas reas do crtex
cerebral, e no apenas para a rea somestsica
no giro ps-central.

manuteno da homeostase, como a presso arterial e


a temperatura.

Obs.: Para abolir dores profundas de origem visceral,


so necessrias cordotomias bilaterais, visto que parte
das fibras no cruzam.

o componente da dor que depende de


experincias passadas e sofre influncias sociais,
culturais e religiosas. o componente que confere
individualidade s manifestaes dolorosas. A
intensidade da dor depende de uma srie de fatores:
intensidade do estmulo lgico; grau de ateno (a
ateno acentua a dor); estado emocional (o medo, a
apreenso e a ansiedade intensificam a dor); e
aspectos culturais e religiosos. Assim, o mesmo
estmulo doloroso pode ser considerado intenso por
um indivduo e leve por outro ou mesmo pelo mesmo
indivduo, quando submetido ao mesmo estmulo em
circunstncias distintas.

Modulao: Capacidade de o SNC suprimir a sensao


de dor quando conveniente.
Teoria do Porto Espinhal: Segundo essa teoria, h um
mecanismo espinhal de inibio da dor a partir de uma
estimulao ttil local. Segundo essa teoria, a ativao
de uma fibra A estimula um interneurnio inibitrio
na substncia gelatinosa da medula (lmina II de
Rexed), que, por sua vez, inibe o aferente secundrio
(neurnio de projeo) da via da dor, suprimindo os
sinais provenientes das C e A.
Porto Alto da Dor: O encfalo pode suprimir as
aferncias de sinais dolorosos para o sistema nervoso
atravs da ativao do sistema de analgesia. Os
ncleos periventriculares do hipotlamo ativam a
substncia cinzenta periaquedutal, que envia axnios
para os ncleos magno da rafe e reticular
paragigantocelular no bulbo, que, por sua vez,
projetam axnios descendentes que vo aos cornos
dorsais da medula e ativam interneurnios inibitrios,
que deprimem a atividade dos aferentes secundrios
da via da dor. Nessa situao, detecta-se aumento da
concentrao de opiides endgenos no lquor. A
analgesia pode ser revertida pela administrao de
naloxone (antagonista opiide).
Obs.: A dor pode ser provocada tanto pela ativao das
vias nociceptivas como pela leso das vias
modulatrias (supressoras), o que torna a dor
semelhante a outras funes envolvidas na

Opiides naturais: -endorfina (derivada da POMC);


metencefalina; leuencefalina; dinorfina.
Supresso Artificial da Dor: Pode ser feita pela
administrao de opiides artificiais (morfina) em
regies de modulao da dor (substncia cinzenta
periaquedutal, ncleos da rafe ou corno dorsal da
medula).
Componente Afetivo-motivacional:

o
responsvel pelas manifestaes
neurovegetativas que acompanham a dor (vmitos,
sudorese, nuseas e palidez), especialmente a dor
visceral.
Componente Cognitivo-avaliativo:

3. Classificao Fisiopatolgica da Dor:


Dor nociceptiva: Deve-se ativao dos nociceptores e
transmisso dos impulsos pelas vias nociceptivas at
as regies do SNC onde tais impulsos so
interpretados.
o Caractersticas:
- Comea simultaneamente ao incio da
estimulao, a qual pode ser usualmente
identificada;
- A remoo do fator causal provoca alvio da
dor;
- Nenhum dficit sensitivo identificado;
- A distribuio corresponde a das fibras
nociceptivas estimuladas;
- Pode ser espontnea ou evocada (quando
desencadeada por determinada atividade);
- Pode ser localizada (dor somtica superficial)
ou difusa (dor somtica profunda e dor visceral).

Pgina 8

ECM

SEMIOLOGIA MDICA: GERAL

Dor neuroptica: Decorre de leso, de qualquer tipo,


infligida ao SNP ou SNC. Tambm denominada: dor por
injria neural, dor por desaferentao (privao de um
neurnio de suas aferncias), dor central (quando
secundria s leses do SNC).
o Caractersticas:
- Pode comear simultaneamente ao do
fator causal, mas, mais freqentemente, ocorre
aps dias, semanas, meses ou mesmo anos;
- A remoo do fator causal usualmente no
possvel, por no estar mais atuante ou por ser
impossvel interromper sua atuao;
- A maioria apresenta dficit sensitivo no local
exato da dor;
- Pode ser espontnea (constante ou
intermitente) ou evocada.
Obs.: O componente constante da dor neuroptica, ao
contrrio da dor nociceptiva, tende a ser agravado pela
interrupo cirrgica das vias da dor, pois tais
procedimentos acentuam a desaferentao.
Dor mista: Decorre dos dois mecanismos anteriores.
Ocorre, por exemplo, em certos casos de dor por
neoplasias malignas, quando a dor se deve tanto ao
excessivo estmulo dos nociceptores quanto
destruio das fibras nociceptivas.
Dor psicognica: uma dor de origem puramente
psquica, sem nenhum substrato orgnico.
o Caractersticas:
- Tende a ser difusa, generalizada e imprecisa.
Quando localizada, a topografia tende a
corresponder da imagem corporal que o
paciente tem da estrutura que julga doente, por
exemplo, uma dor torcica paraesternal
esquerda caso o paciente ache que o rgo
acometido o corao;
- Muda de localizao sem qualquer razo
aparente;
- Quando irradiada no segue o trajeto de
qualquer nervo;
- Intensidade varivel e dependente das
condies emocionais do paciente, embora ele
negue;
- comumente descrita de forma dramtica pelo
paciente;
- Relao do incio da dor com um
acontecimento negativo na vida do paciente;
- Apresenta sinais e sintomas de depresso e
ansiedade crnicas associados;
Pacientes so neuroticamente fixados em sua
dor, e utilizam-se de dezenas de medicamentos.
4. Classificao Anatmica da Dor:

Dor somtica superficial: a forma da dor nociceptiva


decorrente da estimulao de nociceptores do
tegumento. bem localizada e de qualidade bem
distinta (picada, pontada, rasgando, queimor), na
dependncia do estmulo aplicado. Sua intensidade
varivel e, de certa forma, proporcional intensidade
do estmulo.
Dor somtica profunda: a forma de dor nociceptiva
conseqente da estimulao de nociceptores dos
msculos, fscias, tendes, ligamentos e articulao.
uma dor difusa, de localizao imprecisa, profunda,
descrita como dolorimento. Sua intensidade
proporcional ao estmulo causal, mas, geralmente,
mais leve que a dor somtica superficial.
Dor visceral: a dor nociceptiva decorrente da
estimulao dos nociceptores viscerais. uma dor
difusa, de difcil localizao, profunda, descrita como
dolorimento. Tende a acentuar-se com a solicitao
funcional do rgo acometido.
Dor referida: Sensao dolorosa superficial localizada a
distncia da estrutura profunda cuja estimulao
nxica responsvel pela dor. Obedece a distribuio
dermatomrica. A explicao mais aceita para esse
fenmeno a convergncia de impulsos dolorosos
viscerais e somticos para neurnios nociceptivos
comuns no corno dorsal da medula (lmina V de
Rexed). Como os estmulos lgicos somticos
superficiais so muito mais comuns e apresentam
maior representao cortical, o crtex est
condicionado a interpretar estes estmulos como
superficiais.
o Dor na face medial do brao (T1) em pacientes
com IAM;
o Dor epigstrica ou periumbilical (T6-T10) na
apendicite;
o Dor no ombro (C4) em doena diafragmtica ou
irritao do nervo frnico.
Dor irradiada: a dor sentida a distncia de sua
origem, porm obrigatoriamente em estruturas
inervadas pela raiz nervosa ou nervo cuja estimulao
nxica responsvel pela dor.
5. Semiologia da Dor:
Declogo da Dor:
o Localizao;
o Irradiao;
o Qualidade ou tipo;
o Intensidade;
o Incio e Durao;
o Evoluo;
o Relao com funes orgnicas;

Pgina 9

ECM
o
o
o

SEMIOLOGIA MDICA: GERAL


o

Fatores desencadeantes ou agravantes;


Fatores atenuantes;
Sinais e sintomas associados.

Localizao:
o Deve ser discriminada utilizando-se a
nomenclatura das regies da superfcie corporal;
o Registrar todas as localizaes de dor, e estudlas semiologicamente em separado, mas no
esquecer que dores distantes espacialmente e
aparentemente sem relao entre si podem
indicar uma nica doena;
o Avaliar a sensibilidade na rea de distribuio da
dor e adjacncias. A presena de hipoestesia
indicativa de dor neuroptica. Tambm so
comuns hiperestesia e hiperalgesia.
Irradiao:
o Prestar muita ateno na distribuio
dermatomrica;
o interessante mencionar que processos
patolgicos anteriores ou concomitantes,
afetando estruturas inervadas por segmentos
medulares adjacentes, aumentam a tendncia
para que a dor seja sentida em uma rea servida
por ambos os segmentos medulares, resultando
em localizao atpica da dor. Assim, uma dor
anginosa pode irradiar-se para o epigstrio, em
pacientes portadores de lcera duodenal.
Qualidade ou Tipo (Exemplos):
o Dor latejante ou pulstil enxaqueca, abscessos
e odontalgia;
o Dor em choque neuralgia do trigmeo,
lombociatalgia, cervicobraquialgia;
o Dor em clica clica nefrtica, biliar, intestinal,
menstrual;
o Dor em queimao lcera pptica, esofagite de
refluxo;
o Dor em aperto (constrictiva) angina de peito,
IAM;
o Dor em pontada dor pleurtica;
o Dor surda doenas das vsceras macias;
o Dolor dores musculares;
o Dor em cibra afeces medulares, musculares
e metablicas.

Subaguda: dor que se desenvolve ao longo de


horas, dias ou semanas;
Crnica: dor de durao superior a trs meses.

Evoluo: Variaes em localizao,


intensidade, durao, freqncia.
o Dor espontnea:
- Constante;
- Intermitente;
o Dor evocada.

qualidade,

Relao com funes orgnicas:


o Dor cervical, dorsal ou lombar: pesquisar relao
com os movimentos da coluna;
o Dor torcica: pesquisar relao com respirao,
movimentos do trax, tosse, espirro e esforo
fsico;
o Dor retroesternal: pesquisar relao com a
deglutio, posio e esforo fsico;
o Dor periumbilical ou epigstrica: pesquisar
relao com a alimentao;
o Dor no hipocndrio direito: pesquisar relao
com a ingesto de alimentos gordurosos;
o Dor no baixo ventre: pesquisar relao com a
mico, evacuao, menstruao e relaes
sexuais.
Sinais e sintomas associados: A dor muitas vezes
acompanhada de manifestaes neurovegetativas, que
se devem estimulao do SNA pelos impulsos
dolorosos, incluindo sudorese, palidez, taquicardia,
hipertenso arterial, mal-estar, nuseas e vmitos.
Alm dessas manifestaes, que por serem
inespecficas tm pouco valor diagnstico, outras
manifestaes associadas dor e relacionadas com a
enfermidade so importantes para o diagnstico, por
exemplo: uma simples cefalia, quando se acentua em
decbito e acompanha-se de vmitos em jato, nuseas
e diplopia caracterstica de hipertenso
intracraniana.

Intensidade: Utiliza-se uma escala virtual de 0 a 10 em


que o paciente determina uma nota para a dor que
sente.
Durao: Alm de caracterizar (aguda, subaguda,
crnica) fundamental quantificar.
o Aguda: dor de incio sbito que pode vir
acompanhada de hiperatividade simptica;
Pgina
10

ECM

IV.

SEMIOLOGIA MDICA: GERAL

Sinais Vitais:

1. Presso Arterial:
Presso arterial a fora exercida pelo sangue
sobre as paredes dos vasos. um parmetro fisiolgico
indispensvel na investigao diagnstica, e o registro
dos nveis pressricos faz parte obrigatria do exame
clnico. Analisaremos aqui a presso arterial do ponto
de vista semiolgico, sendo indispensvel o
entendimento prvio das variveis que a determinam
e dos mecanismos envolvidos em sua regulao. A
equao simplificada de clculo da presso arterial :

=
Onde DC o dbito cardaco, a presso arterial
mdia, e a resistncia vascular perifrica.
Note que a presso arterial utilizada no clculo
a presso arterial mdia.
A presso arterial mdia a mdia das presses
arteriais medidas a cada milissegundo durante certo
intervalo de tempo. Ela no igual mdia aritmtica
entre as presses sistlica e diastlica, porque a
presso arterial permanece mais prxima diastlica
que sistlica durante a maior parte do ciclo cardaco.
Para clculo aproximado, usa-se uma mdia
ponderada das presses sistlica e diastlica,
admitindo-se peso 2 para a presso diastlica. A
presso de pulso justamente a diferena entre as
presses sistlica e diastlica.

=
ou

2 +
3

= +

Agora que revisamos os conceitos de presso


arterial, vamos entender a semiotcnica de aferio da
presso arterial.
SEMIOTCNICA:
1) Mtodo Palpatrio: Com o brao do paciente
estendido ao nvel do corao, palpa-se o pulso radial e
infla-se o manguito gradualmente at que o pulso
radial desaparea, sendo este nvel de presso a
presso sistlica. sempre aconselhvel a realizao
do mtodo palpatrio antes do mtodo auscultatrio,
pois evita o desconforto decorrente de excessos
desnecessrios de presso no manguito, e elimina os
ocasionais erros gerados pelo hiato auscultatrio.
2) Mtodo Auscultatrio: Utilizando-se a campnula
(ou diafragma) do estetoscpio sobre a arterial

braquial, infla-se o manguito at 30 mmHg acima da


presso sistlica determinada pelo mtodo palpatrio.
Desinfla-se o manguito lentamente de maneira a
registrar o nvel de presso em que os rudos de
Korotkoff comeam a ser auscultados e o nvel de
presso em que os mesmos desaparecem, sendo,
respectivamente, a presso sistlica e a presso
diastlica.
Hiato auscultatrio: um intervalo durante o qual os
sons de Korotkoff no so audveis, pode aparecer
entre as presses sistlica e diastlica, durante a fase II
dos rudos de Korotkoff. Pode levar a uma
subestimao da presso sistlica e superestimao da
diastlica.
Diferena pressrica entre os membros superiores: A
presso arterial deve ser medida nos dois braos. Uma
diferena de presso acima de 10 a 15 mmHg sugere
compresso ou obstruo arterial do lado de menor
presso. Possveis causas: coarctao da aorta;
sndrome do desfiladeiro crvico-axilar; doena
vascular perifrica.
Diferena pressrica devido posio corporal: Em
pacientes que usam medicao anti-hipertensiva,
apresentam histrico de desmaio, ou suspeita de
hipovolemia ou hipotenso postural, mede-se a
presso arterial com o paciente em trs posies
(decbito dorsal, sentado e de p). Normalmente, a PA
tende a cair quando o paciente passa de uma posio
de decbito para a uma posio mais verticalizada,
mas essa queda de poucos mmHg. Uma queda
sistlica de 20 mmHg ou mais, principalmente quando
acompanhada por sintomas, indica hipotenso
ortosttica (postural).
Diferena pressrica entre os membros superiores e
inferiores: Devido ao da gravidade, normalmente,
a presso nos membros inferiores cerca de 20 mmHg
acima da presso nos membros superiores. Quando a
presso nos membros superiores excede a presso nos
membros inferiores, a provvel causa do fenmeno
uma obstruo ou compresso ao enchimento das
artrias ilacas a partir da aorta. Causas provveis:
coarctao da aorta; aneurisma dissecante de aorta;
sndrome de Leriche (obstruo aterosclertica na
bifurcao aorto-ilaca).
Sons de Korotkoff:
SONS DE KOROTKOFF
Fase
Qualidade dos sons
I
ou Som sbito, forte,
K1
bem definido, que
aumenta
em

Pgina
11

Base terica
A presso do manguito
iguala-se
a
presso
sistlica,
ocorrendo

ECM
intensidade
II ou
K2

III ou
K3

IV ou
K4

V ou
K5

Sucesso de sons
soprosos, mais suaves
e
prolongados
(qualidade de sopro
intermitente)

Desaparecimento dos
sons
soprosos
e
surgimento de sons
mais
ntidos
e
intensos (parecidos
ao da fase I), que
aumentam
em
intensidade.
Os sons tornam-se
abruptamente mais
suaves e abafados,
so menos claros.
Desaparecimento
completo dos sons

SEMIOLOGIA MDICA: GERAL


passagem parcial da
onda de pulso arterial.
Decorre de mudana no
calibre
arterial
(de
estreito para mais largo)
com criao de fluxo
turbilhonado - o qual
produz vibrao do
sangue (reverberao) e
da
parede
arterial,
produzindo sopros.
medida que a presso
no manguito decresce, a
artria
permanece
aberta na sstole, mas
permanece parcialmente
fechada na teledistole
(distole tardia).

Classificao da PA
Normal (ideal)
Pr-hipertenso
Hipertenso I (Leve)
Hipertenso II (Moderada)
Hipertenso III (Grave)
Hipertenso Sistlica Isolada
Tabela 2 Classificao da PA

Sistlica
<120
120-139
140-159
160-179
180
140

Diastlica
<80
80-89
90-99
100-109
110
< 80

ETIOLOGIA:
Hipertenso primria (essencial): Gentica, estresse,
obesidade, dieta, hbitos, sedentarismo.
Hipertenso secundaria: Medicao (contraceptivos,
descongestionantes nasais, glicocorticides); renais
(doena renal parenquimatosa, estenose de artria
renal); aterosclerose; coarctao de Aorta; endcrinas
(sndrome
de
Cushing,
hiperaldosteronismo,
feocromocitoma).
Hipertenso Sistlica Isolada: Esclerose, calcificao e
endurecimento da artria braquial podem levar ao
aparecimento de pseudo-hipertenso, condio em
que os valores reais da presso arterial (especialmente
a sistlica) so menores que os obtidos pelo
esfigmomanmetro. Essa condio est presente nos
idosos.

A presso do manguito
aproxima-se da presso
diastlica, at igualar.
A artria permanece
aberta durante todo o
ciclo cardaco. Presso
no manguito est abaixo
da presso diastlica.

Outras alteraes pressricas:

Tabela 1 Sons de Korotkoff

Presso diastlica esperada: Sabendo-se a presso


sistlica, podemos calcular o valor esperado de uma
presso diastlica normal. Uma presso diastlica
maior que a esperada indica presso convergente, e
menor indica presso divergente.

3 + ( 10 20 )

Presso Convergente: Presso diastlica maior que a


esperada para o valor de presso sistlica.
o Causas: Hipovolemia; estenose artica; derrame
pericrdico;
pericardite
constrictiva;
insuficincia cardaca grave.
Figura 1 Sons de Korotkoff

Hipertenso Arterial Sistmica (HAS):


A hipertenso arterial definida como uma
condio fisiolgica em que os nveis pressricos so
maiores ou iguais a 140 mmHg de presso sistlica
e/ou 90 mmHg de presso diastlica. A HAS deve ser
tratada como uma sndrome, e no somente como
nveis pressricos elevados. A avaliao da gravidade
da hipertenso tambm deve incluir seus efeitos nos
rgos-alvo (olhos, corao, crebro, rins e sistema
vascular perifrico).

Presso Divergente: Presso diastlica menor que a


esperada para o valor de presso sistlica.
o Causas: Sndromes hipercinticas (febre,
hipertireoidismo, insuficincia artica, fstula
arteriovenosa); fibrose senil de grandes vasos
(pseudo-hipertenso).

Pulso Alternante: Embora seja uma caracterstica do


pulso, pode ser pesquisado durante a medida de
presso arterial. Ao desinflar o manguito, durante a
fase 1 de Korotkoff, deve-se atentar pela presena de
alternncia de um rudo forte e um fraco. O fenmeno
tambm perceptvel na palpao do pulso radial com
Pgina
12

ECM
o manguito insuflado ao nvel da presso sistlica.
Trata-se de um sinal de insuficincia ventricular
esquerda (IVE).
Pulso Paradoxal: Assim como o pulso alternante,
tambm pode ser pesquisado medindo-se a presso
arterial pelo mtodo auscultatrio. Nota-se uma
diminuio na amplitude dos rudos durante a
inspirao forada. Trata-se de um sinal de
tamponamento cardaco, podendo ser causado por
pericardite constrictiva, derrame pericrdico volumoso
e enfisema pulmonar (pela hiperinsuflao pulmonar).
2. Pulso Arterial:
O exame dos pulsos arteriais permite contar a
frequncia cardaca e determinar seu ritmo, avaliar a
amplitude e o contorno da onda de pulso e, s vezes,
detectar obstrues ao fluxo sanguneo. Devemos,
portanto, ao palpar os pulsos analisar:
o Frequncia;
o Ritmo;
o Amplitude;
o Tenso;
o Estado da Parede Arterial;
o Tipos de Onda de Pulso.
Deve-se tambm comparar as artrias
homlogas quanto frequncia e amplitude dos
pulsos: isocronicidade e simetria, respectivamente.
SEMIOTCNICA:
Para avaliao do pulso perifrico usa-se,
normalmente, a artria radial, situada entre o processo
estilide do rdio e o tendo dos flexores. Para palpla empregam-se as polpas digitais dos dedos indicador
e mdio, variando a fora de compresso at obter-se
impulso mximo. O polegar se fixa delicadamente no
dorso do punho do paciente. O examinador usa a mo
direita para examinar o pulso esquerdo do paciente, e
vice-versa.

SEMIOLOGIA MDICA: GERAL

Ritmo: Trata-se da regularidade dos intervalos entre as


ondas de pulso.
o Regular (Rtmico) Cuja frequncia constante;
o Irregular (Arrtmico) Cuja frequncia varivel.
Causas:
Arritmia
sinusal;
extra-sistolia
ventricular; fibrilao atrial; bloqueio trioventricular de 2 grau.
Amplitude: Relacionada com o grau de enchimento da
artria durante a sstole e seu esvaziamento durante a
distole.
o Amplo (Magnus) Causa: Sndromes
hipercinticas
(febre,
hipertireoidismo,
insuficincia artica, fstula arteriovenosa);
o Normal;
o Pequeno (Parvus) Causa: Estenose artica;
hipovolemia; insuficincia cardaca grave.
Tenso: Avalia-se a tenso como a resistncia da
artria compresso externa com interrupo de
fluxo.
o Duro compresso exige maior presso externa.
Causas: hipertenso arterial;
o Normal;
o Mole de fcil compresso. Causas:
hipovolemia; choque; insuficincia cardaca
grave.
Estado da Parede Arterial: avaliao da presena de
anormalidades
na
parede
arterial,
como:
endurecimento, tortuosidade, irregularidade da
superfcie.
o Artria em traquia de passarinho artria
com parede endurecida, irregular e tortuosa.
sinal de uma vasculopatia (mediosclerose de
Mnckeberg).
Manobra de Osler: Palpao da artria radial (sem
pulsao) mesmo aps a insuflao do manguito acima
da presso sistlica, por rigidez aterosclertica da
parede arterial. sinal de pseudo-hipertenso arterial
(fibrose senil de grandes vasos).

Frequncia: A frequncia de pulso normalmente


igual frequncia cardaca.
o Taquisfigmia (Taquicardia) Pulso rpido, acima
Simetria e Isocronicidade: Diferenas quanto
de 100 bpm;
amplitude e frequncia dos pulsos em artrias
o Bradisfigmia (Bradicardia) Pulso lento, abaixo
homlogas traduzem uma possvel obstruo ou
de 60 bpm.
compresso da artria de menor amplitude e
Obs.: Nem sempre a frequncia do pulso perifrico
frequncia, sendo possveis causas: coarctao da
acompanha a frequncia cardaca. A condio em que
aorta; sndrome do desfiladeiro crvico-axilar; doena
a frequncia cardaca maior que a frequncia de
vascular perifrica.
pulso chamada dficit de pulso. Decorre do fato de
algumas contraes ventriculares serem ineficazes,
Alm do pulso radial, comumente usado para
isto , no impulsionarem sangue para a aorta, ipso
avaliar a frequncia cardaca, devemos analisar a
facto, no determinando onda de pulso. Causas
presena de outros pulsos perifricos, como forma de
comuns de dficit de pulso so: extra-sistolia
avaliar a perfuso dos segmentos corporais:
ventricular e fibrilao atrial.
Pgina
13

ECM
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

SEMIOLOGIA MDICA: GERAL

Pulso Temporal Superficial;


Pulso Facial;
Pulso Angular;
Pulso Carotdeo;
Pulso Axilar;
Pulso Braquial;
Pulso Femoral entre os teros medial e
intermdio do ligamento inguinal;
Pulso Poplteo figura 2;
Pulso Pedioso figura 3;
Pulso Tibial Posterior em posio
retromaleolar medial, figura 4.

Figura 4 Pulso Tibial Posterior

Tipos de Onda de Pulso Arterial:


Ondas de Pulso Normais: Apresentam presso de
pulso entre 30 e 40 mmHg. Contorno regular e
arredondado, com entalhe impalpvel.

Pulso Parvus e Tardus: Pulso de pequena amplitude e


prolongado.
o Causas:
Estenose
artica;
hipovolemia;
insuficincia cardaca grave; exposio ao frio.

Pulso Clere ou Martelo dgua: Aparece e some com


rapidez. Presso de pulso bastante aumentada.
o Causas: Sndromes hipercinticas (febre,
hipertireoidismo, insuficincia artica, fstula
arteriovenosa, anemias graves, canal arterial
patente).
Figura 2 Pulso Poplteo

Pulso Bisferiens: Pulso arterial de amplitude


aumentada com duplo pico sistlico.
o Causas: cardiomiopatia hipertrfica; dupla leso
artica (estenose + insuficincia); insuficincia
artica.

Figura 3 - Pulso Pedioso

Pulso Bigeminado: Pulso que apresenta alternncia


entre uma onda normal e uma extra-sstole (de menor
amplitude que a onda precedente), que se soma a
onda precedente.
o Causas: Extra-sstoles supraventriculares.
Pgina
14

ECM

SEMIOLOGIA MDICA: GERAL


o

Respirao Rpida e Profunda (Hiperpnia ou


Ritmo de Cantani): Respirao rpida de
amplitude aumentada.
Causas: Exerccio fsico; ansiedade; acidose
metablica; infarto agudo do miocrdio; hipxia
ou hipoglicemia (que estimulam o centro
respiratrio).

Respirao
de
Kussmaul:
Movimentos
inspiratrios e expiratrios de grande amplitude,
com perodos de apnia ao fim de cada
movimento. Simbolicamente conhecido com a
fome de ar.
Causas: Acidose metablica (cetoacidose
diabtica); sndrome metablica.

Respirao Lenta (Bradipnia): Incurses


respiratrias de durao normal, amplitude
normal ou aumentada e intervalos mais longos
entre as incurses.
Causas: Coma diabtico; depresso respiratria
induzida por frmacos; aumento da presso
intracraniana.
Respirao de Cheyne-Stokes: Observam-se
pausas de apnia seguidas de movimentos
respiratrios, que, a princpio, superficiais e
quase imperceptveis, vo gradativamente
tornando-se mais profundos, mais amplos, mais
longos, agitados e ruidosos, para depois
diminurem,
tambm
progressivamente,
tornando-se pouco a pouco, menos amplos,
menos longos, mais calmos, at nova pausa de
apnia, depois da qual se repetem os mesmos
fenmenos.
Causas: Insuficincia cardaca grave; uremia;
depresso respiratria induzida por frmacos;
hipertenso intracraniana; AVE; traumatismo
cranioenceflico (TCE); tumor cerebral.

Pulso Alternante: Pulso caracterizado por alternncia


entre uma onda ampla e uma onda de menor
amplitude. Detectada ao medir-se a presso arterial.
o Causas: Insuficincia Ventricular Esquerda (IVE)

Pulso Paradoxal: Pulso caracterizado por uma reduo


palpvel na amplitude do pulso durante a inspirao
tranqila.
o Causas: Tamponamento cardaco; pericardite
constrictiva; doena pulmonar obstrutiva.
3. Respirao:
No exame dos sinais vitais, deve-se observar a
respirao do paciente e determinar:
o Frequncia Respiratria;
o Ritmo Respiratrio;
o Amplitude (Profundidade).
Frequncia Respiratria: Medida em incurses
respiratrias por minuto (irpm). Os valores normais so
de 14 a 21 irpm.
o Taquipnia frequncia respiratria maior que
21 irpm;
o Bradipnia frequncia respiratria menor que
14 irpm.

Ritmo: Trata-se da regularidade dos intervalos


respiratrios.
o Regular (Rtmico) Cuja frequncia constante;
o Irregular (Arrtmico) Cuja frequncia varivel.
Amplitude: Trata-se da profundidade dos movimentos
respiratrios, relacionados com a capacidade da
parede torcica em variar volume.
Tipos Respiratrios:
o Normal (Eupneia): Inspirao dura quase o
mesmo tempo que a expirao, sucedendo-se os
dois movimentos com a mesma amplitude, e
intercalados por uma breve pausa.
o Respirao Rpida e Superficial (Taquipnia):
Respirao rpida de amplitude normal ou
menor.
Causas: doena pulmonar restritiva; dor torcica
pleurtica;
elevao
do
diafragma
(hepatomegalia; abscesso subfrnico).
Pgina
15

Respirao de Biot (Atxica): A respirao


apresenta-se em duas fases: uma fase de apnia,
seguida de uma fase de frequncia e amplitude
de
incurses
anrquicas.
Fisiopatologia
semelhante Respirao de Cheyne-Stokes.

ECM
Causas: Meningite; depresso
induzida por frmacos; AVE; TCE.

SEMIOLOGIA MDICA: GERAL


respiratria

Respirao Suspirosa: Movimentos respiratrios


predominantemente normais interrompidos por
suspiros isolados ou agrupados.
Causas: ansiedade; tenso emocional.
Respirao Obstrutiva: Padro de respirao em
que a expirao est prolongada em decorrncia
do estreitamento das vias respiratrias.
Causa: Asma; bronquite crnica.

FISIOPATOLOGIA DA RESPIRAO DE CANTANI E


KUSSMAUL:
Caracterizam-se pela presena de inspiraes e
expiraes profundas e ruidosas, sem fases de apnia
(Cantani) ou seguidas de pausas de apnia entre elas
(Kussmaul). A queda no pH sanguneo, devido a
acidose metablica estimula o centro respiratrio a
aumentar a frequncia e profundidade da respirao.

novo perodo de apnia. Esses ritmos so causados por


qualquer condio que diminua a perfuso cerebral
cronicamente.

Figura 6 Respirao de Cheyne-Stokes

Figura 7 Respirao de Biot

4. Temperatura:
Temperatura Normal:
o Axilar 35,5 a 37o C, com mdia de 36-36,5o C;
o Oral 36 a 37,4o C;
o Retal 36 a 37,8o C (mais prxima da
temperatura central);
o Variaes comuns de temperatura:
- A temperatura aumenta aps a alimentao;
- Pela tarde, a temperatura 0,5o C superior;
- Depois da ovulao, a temperatura maior em
cerca de 0,6o C.
Figura 5 - Respirao de Kussmaul Paciente em coma
diabtico

FISIOPATOLOGIA DA RESPIRAO DE CHEYNE-STOKES


E BIOT:
Caracterizam-se por perodos de respirao seguidos
de perodos de apnia. Sendo os perodos respiratrios
de profundidade crescente e, em seguida, decrescente
(Cheyne-Stokes), ou de respirao anrquica (Biot).
Esses ritmos so provocados por uma depresso do
Centro Respiratrio no SNC, sobre o qual atuam a
hipoxemia e a hipercapnia. A queda no fluxo sanguneo
para o centro respiratrio diminui a excitabilidade do
mesmo provocando apnia com hipoxemia e
hipercapnia. A hipercapnia e a hipoxemia, induzida no
perodo de apnia, excitam o centro respiratrio que
aumentam a frequncia e profundidade respiratrias,
normalizando os nveis sanguneos dos gases, o que
diminui a excitabilidade do centro respiratrio e causa
Pgina
16

ECM

V.

SEMIOLOGIA MDICA: GERAL

EXAME FSICO GERAL (ECTOSCOPIA):

O exame fsico geral realizado por inspeo e


palpao. H diversas ordens pr-estabelecidas de
avaliao dos parmetros ectoscpicos, sendo
aconselhvel que o examinador desenvolva sua prpria
ordem de exame, desde que ele no dispense nenhum
parmetro.
Avaliao Geral:
o Estado Geral (Bom, Regular ou Mau);
o Nvel de conscincia (Lcido ou Coma);
o Orientao no tempo e no espao;
o Cooperao com o exame;
o Fala e Linguagem.
Avaliao Fsica:
o Fcies;
o Biotipo;
o Posio e Atitude no leito;
o Postura
(Cifose,
Escoliose,
Lordose,
Cifoescoliose);
o Movimentos Involuntrios;
o Marcha.
Avaliao Cutnea:
o Pele;
o Mucosas;
o Fneros (Cabelos e Unhas);
o Enchimento Capilar;
o Circulao Colateral;
o Edema.
Deve-se atentar tambm para a avaliao do
estado de nutrio e hidratao do paciente, sendo
aconselhvel registrar qualquer indcio de desnutrio
e desidratao.
1. Avaliao Geral:

Disfasia ou Afasia: Alteraes corticais na


interpretao e/ou expresso da fala. No envolve o
rgo fonador e os msculos da fonao.
Disgrafia: Perda da capacidade de escrever.
Dislexia: Perda da capacidade de ler.
2. Avaliao Fsica:
Fcies:
Fcies Hipocrtica: Olhos fundos (enoftalmia), parados
e inexpressivos; nariz e lbios finos; presena de
batimento de asas do nariz; sudorese facial; palidez
cutnea; discreta cianose labial; ausncia de gordura
facial; pele de colorao escurecida.
Causas: Doenas crnicas terminais (AIDS, cncer).
Fcies Renal: Edema facial predominantemente
periorbital, mais intenso ao acordar; palidez cutnea;
lbios inchados.
Causas: Sndrome Nefrtica.
Fcies Leonina: Pele espessa com grande nmero de
lepromas; superclios deprimidos; nariz espesso e
alargado; lbios grossos e proeminentes; ndulos em
bochechas e mento; desaparecimento ou escassez de
plos.
Causas: Hansenase.
Fcies Parkinsoniana: Cabea inclinada para frente e
imvel nesta posio; olhar fixo; superclios elevados e
fronte enrugada (expresso de espanto).
Causas: Doena de Parkinson.
Fcies Basedowiana: Olhos salientes (exoftalmia) e
brilhantes; rosto magro; presena de bcio.
Causas: Hipertireoidismo.

Fala e Linguagem:
Disfonia ou afonia: uma alterao do timbre da voz
(rouquido, bitonalidade, voz fanhosa). Indica um
problema no rgo fonador.
Dislalia: Pequenas alteraes da fala, como trocas de
letras.
Disritmolalia: Distrbios no ritmo da fala (gagueira,
taquilalia).
Disartria: Problemas na articulao da fala pelos
msculos da fonao. Pode indicar incoordenao
cerebral (voz arrastada, escandida), hipertonia no
parkinsoniano (voz baixa, montona e lenta), ou perda
do controle piramidal (paralisia pseudobulbar).

Fcies Mixedematosa: Rosto arredondado; nariz e


lbios grossos; pele seca, espessada e com acentuao
dos sulcos; plpebras infiltradas e enrugadas;
superclios escassos (madarose) e cabelos secos e sem
brilho; fisionomia de desnimo.
Causas: Hipotireoidismo, mixedema.
Fcies Acromeglica: Salincia dos arcos supraorbitais;
proeminncia mandibular; aumento do tamanho do
nariz, lbios e orelhas; olhos aparentemente menores.
Causas: Acromegalia.
Fcies Cushingide (de lua-cheia): rosto arredondado
com atenuao dos traos faciais; bochechas
vermelhas; presena de acne; hirsutismo.

Pgina
17

ECM

SEMIOLOGIA MDICA: GERAL

Causas: Sndrome de Cushing; hiperfuno do crtex


adrenal; corticoterapia.
Fcies da Paralisia Facial Perifrica: Assimetria facial;
impossibilidade de fechar as plpebras; desvio da
comissura labial; apagamento do sulco nasolabial.
Causas: Paralisia facial perifrica.
Fcies Miastnica (de Hutchinson): Ptose palpebral
bilateral, o que obriga o paciente a franzir a testa e
levantar a cabea.
Causas: Miastenia grave e outras miopatias que
comprometam os msculos da plpebra superior.

Fcies Etlica: Olhos avermelhados e certa ruborizao


da face, associada a hlito etlico, voz pastosa e sorriso
meio indefinido.
Biotipo:

Longilneo ou Hipoestnico ou Leptossmico:


o Estrutura muscular delgada, com tendncia
magreza;
o Envergadura proporcionalmente maior que o
tronco. Os apndices predominam sobre o
tronco;
o Trax chato, com ngulo de Charpy fechado
(inferior a 90).

Brevilneo ou Hiperestnico ou Pcnico:


o Indivduo mais atarracado, com tendncia
obesidade;
o Musculatura mais robusta, com predomnio do
tronco em relao envergadura;
o ngulo de Charpy mais alargado, normalmente
superior a 90.
Normolneo ou Estnico ou Atltico:
o Maior proporcionalidade entre a envergadura e
o tronco;
o ngulo de Charpy = 90;

banqueta, e as mos apoiadas no colcho para


melhorar um pouco a respirao (Sinal da
Ancoragem). Tambm pode considerar-se
ortopnica a utilizao de dois ou mais
travesseiros para recostar-se na cama, na
tentativa de colocar o trax mais ereto (Sinal do
Travesseiro). Essas atitudes diminuem o retorno
venoso.
Causas: Insuficincia cardaca, asma brnquica e
ascites volumosas.
Genupeitoral (de prece maometana):
Paciente de joelhos com o tronco fletido sobre
as coxas, enquanto a face anterior do trax
repousa sobre o cho ou colcho. O rosto
descansa sobre as mos, tambm repousadas. A
atitude aumenta o retorno venoso.
Causas: Derrame pericrdico (tamponamento
cardaco).
De Ccoras: Paciente agachado com os joelhos
flexionados, tronco curvado para frente e
apoiado nas coxas, com membros superiores
estendidos sobre o joelho. Apenas os ps tocam
o apoio. A atitude alivia parcialmente a hipxia
generalizada.
Causas: Cardiopatia congnita ciantica (em
crianas).
De Decbitos:
Decbito Lateral: comum na dor de origem
pleurtica. Paciente prefere deitar-se em
decbito lateral sobre o lado acometido, pois a
posio diminui a movimentao dos folhetos
pleurais e, consequentemente, diminui o atrito,
diminuindo a dor.
Decbito Dorsal: Com pernas fletidas sobre as
coxas e estas sobre a bacia. atitude tpica de
processos inflamatrios pelviperitoneais.
Decbito
Ventral:
Acompanhado
do
posicionamento de um travesseiro sob o ventre.
atitude tpica da clica intestinal.
Obs.: decbitos preferenciais com variados
graus de flexo da coluna podem indicar
lombalgias.

Posio e Atitude no leito:


Atitude: Posio adotada pelo paciente no leito ou
fora dele, por comodidade, hbito ou com o objetivo
de conseguir alvio para algum sintoma. Algumas
posies so voluntrias e outras so involuntrias.
o Atpica: Sem valor diagnstico;
o Tpica: Atitude voluntria ou involuntria
indicativa de determinada patologia ou grupo de
patologias.

Atitudes Involuntrias:
o Atitude Passiva: Paciente permanece na posio
em que colocado no leito, sem que haja
contratura muscular.
o Orttono: Paciente com tronco e membros
rgidos, sem se curvarem.
o Opisttono: Paciente com contratura da
musculatura lombar. O corpo se apia na cabea
e nos calcanhares, como um arco.
Causas: Ttano e meningite.
o Emprosttono: Paciente com o corpo formando
uma concavidade para frente (contrria ao
opisttono).

Atitudes Voluntrias:
o Ortopnica: Paciente permanece sentado
beira do leito com os ps no cho ou numa
Pgina
18

ECM

SEMIOLOGIA MDICA: GERAL

Causas: Ttano, meningite e raiva.


Pleurosttono: Paciente curva lateralmente o
corpo.
Causas: Ttano, meningite e raiva.
Posio em gatilho: Paciente com hiperextenso
da cabea, flexo das pernas sobre as coxas e
encurvamento do tronco com concavidade para
diante.
Causas: Irritao menngea (meningite).

Movimentos Involuntrios:
Os movimentos involuntrios devem ser
analisados pelo examinador durante a realizao do
exame fsico. Os principais movimentos involuntrios
so:
Tremores: Movimentos alternantes regulares de
pequena ou mdia amplitude, que afetam
principalmente o segmento distal dos membros.
o Tremor de Repouso: Surge durante o repouso e
desaparece com os movimentos e o sono; um
tremor oscilatrio, em regra mais evidente nas
mos, simulando o gesto de enrolar cigarro.
Ocorre no parkinsonismo.
o Tremor de Atitude: Surge quando o membro
colocado em determinada posio, no sendo
muito evidente no repouso ou no movimento.
Ocorre no pr-coma heptico (flapping ou
asterix), na doena de Wilson, e no tremor
familiar.
o Tremor de Ao: Surge ou se agrava com a
execuo de um movimento. Aparece nas
doenas cerebelares.
o Tremor Vibratrio: Tremor fino e rpido, como
uma vibrao. Pode surgir no hipertireoidismo,
no alcoolismo, na neurossfilis, ou, mais
comumente, de origem emocional.
Movimentos
Coricos
(Coria):
Movimentos
involuntrios amplos, desordenados, inesperados,
arrtmicos, multiformes e sem finalidade. Localizam-se
na face, nos membros superiores e inferiores. So as
manifestaes principais da sndrome corica,
cumprindo lembrar seus dois tipos clnicos mais
encontrados: coria de Sydenham (coria infantil), que
de etiologia infecciosa, relacionada febre
reumtica; e coria de Huntington, que apresenta
carter hereditrio.
Movimentos Atetsicos (Atetose): Movimentos
involuntrios lentos e estereotipados, lembrando um
movimento reptiforme ou o movimento dos tentculos
de um polvo. Podem ser uni- ou bilaterais. Indicam
leso dos ncleos da base. Podem ser causados por

impregnao cerebral por hiperbilirrubinemia do


neonato (kernicterus).
Hemibalismo: Movimentos abruptos, violentos, de
grande amplitude, rpidos e geralmente limitados a
uma metade do corpo. So muito raros e decorrentes
de leses extrapiramidais.
Asterix (Flapping): Movimentos rpidos, de amplitude
varivel, que ocorrem nos segmentos distais e tm
certa semelhana com o bater de asas das aves. um
movimento frequente na insuficincia heptica, e no
coma urmico.
SEMIOTCNICA:
Para melhor notar o flapping, com o brao do paciente
estendido e sua mo hiperestendida, force com a mo
ainda mais a hiperextenso da mo do paciente e, a
seguir, largue-a, observando a acentuao dos
movimentos de flapping.
Convulses: So movimentos musculares sbitos e
incoordenados, involuntrios e paroxsticos, que
ocorrem de maneira generalizada ou apenas em
segmentos do corpo. As convulses so causadas por
epilepsia, ttano, meningites, hipoglicemia, tumores
cerebrais, febres altas em crianas e intoxicaes
exgenas (lcool, inseticidas).
o Convulses tnicas: Caracterizam-se por serem
mantidas permanentes e imobilizarem as
articulaes.
o Convulses clnicas: So rtmicas, alternando-se
contraes e relaxamentos musculares em ritmo
mais ou menos rpido.
o Convulses tnico-clnicas: Caracterizada por
apresentar uma fase tnica e uma fase clnica.
Tetania: uma forma particular de movimentos
involuntrios caracterizada por crises exclusivamente
tnicas quase sempre localizadas nas mos e ps
(espasmos
carpopodais).
Pode
ocorrer
independentemente de qualquer manobra, porm s
vezes pode ser desencadeada por uma. Ocorre na
hipocalcemia (hipoparatireoidismo por exemplo) e na
alcalose respiratria por hiperventilao.
SEMIOTCNICA:
Sinal de Trousseau: Infla-se o manguito, no brao do
paciente, em um nvel intermedirio entre a mxima e
a mnima presso arterial (ex.: 140/90 mmHg, infla-se
o manguito a 110 mmHg). Ao fim de 10 minutos,
observa-se um movimento involuntrio dos dedos
(espasmo carpal), caracterizado como mo de
parteiro. O fenmeno em sua totalidade recebe a
designao de Sinal de Trousseau.

Pgina
19

ECM

Marcha:
Marcha Hemiplgica (helicpode ou ceifante):
Paciente mantm membro superior homolateral
fletido em 90 com o cotovelo e em aduo, colocado
transversalmente como apoio, e mo fechada em leve
pronao. Membro inferior apresenta trajeto de
semicrculo sem flexo do joelho. Indica leso do
neurnio motor superior (sndrome piramidal).
Marcha Espstica (em tesoura): Dois membros
inferiores enrijecidos e espsticos, permanecendo
semifletidos, os ps se arrastam e as pernas se cruzam,
uma na frente da outra a cada passo. Presente nas
formas espsticas de paralisia cerebral (leso bilateral
do neurnio motor superior).
Marcha Escarvante: Paciente levanta acentuadamente
o membro inferior, com excessiva flexo da coxa sobre
o quadril, evitando que o p paralisado toque o solo e
ele tropece. Indica paralisia do movimento de flexo
dorsal do p (msculo tibial anterior), pode ocorrer por
leso do nervo isquitico, fibular comum ou raiz de L5,
e tambm presente como sequela de poliomielite.

SEMIOLOGIA MDICA: GERAL


Marcha Cerebelar (bria): Paciente caminha com os
ps bem separados e ziguezagueia como um bbado.
Traduz incoordenao de movimentos em decorrncia
de leses cerebelares (ataxia cerebelar).
Marcha Vestibular: Paciente no consegue andar em
linha reta, lateralizando a trajetria. Ao solicitar que o
paciente ande para frente em linha reta e volte,
tambm em linha reta, de costas, ele descreve uma
trajetria semelhante a uma estrela. Traduz leso
vestibular (ataxia vestibular).
Marcha Tabtica (talonante): Paciente mantm os
olhos fixos no cho. Os membros inferiores so
levantados abruptamente e explosivamente e, ao
serem recolocados no cho, os calcanhares tocam o
solo pesadamente. A marcha piora ainda mais com os
olhos fechados. Traduz perda da propriocepo por
leso do cordo posterior da medula. Presente na
tabes dorsalis (ataxia sensorial).

Marcha Anserina (de pato ou mioptica): Paciente


acentua a lordose lombar e inclina o tronco ora para a
direita, ora para a esquerda, lembrando o andar de um
pato. encontrada em doenas musculares e traduz
uma diminuio da fora dos msculos plvicos e das
coxas. O paciente utiliza-se dos quadrados lombares
para movimentar o quadril.
Marcha de Trendelemburg: Inclinao contralateral do
tronco para abduzir o quadril do lado afetado. Indica
leso do msculo glteo mdio.
Marcha Parkinsoniana: Paciente anda como um bloco
enrijecido, sem o movimento automtico dos braos. A
cabea permanece inclinada para frente e os passos
so curtos e rpidos, dando a impresso de que o
paciente corre atrs de seu centro de gravidade e
que vai cair para frente. Ocorre nos portadores de
doena de Parkinson.

Figura 8 Alguns tipos de marcha patolgica

3. Avaliao Cutnea:
Pele:

Ao avaliarmos a pele do paciente, temos que ter


em mente os seguintes elementos a serem
pesquisados:
o Colorao;
Marcha de Pequenos Passos: Caracterizada pelo fato
o Umidade (seca; mida; sudorenta);
de o paciente dar passos muito curtos e, ao caminhar,
o Textura (lisa; normal; spera; enrugada);
arrastar os ps como se estivesse danando
o Espessura (atrfica ou fina; normal; hipertrfica
marchinha. tpica da atrofia cerebral (paralisia
ou espessa);
pseudobulbar).
o Mobilidade;
o Elasticidade;
Marcha Claudicante: Paciente manca para um dos
o Turgor;
lados. Ocorre na insuficincia arterial perifrica e em
o Temperatura;
leses do aparelho locomotor.
o Sensibilidade (dolorosa; ttil; trmica);
o Fotossensibilidade e fotodermatoses;
Pgina
20

ECM
o
o

SEMIOLOGIA MDICA: GERAL

Continuidade ou integridade;
Leses elementares.

Colorao:
o Palidez generalizada: Traduz diminuio das
hemcias circulantes nas microcirculaes
cutnea e subcutnea, podendo ser decorrente
de
mecanismos
neurohormonais
de
vasoconstrio generalizada, de anemias,
hipovolemia, ou por insuficincia cardaca grave.
o Palidez localizada ou segmentar: causada
principalmente pela isquemia por obstruo ou
estenose de um vaso responsvel por irrigar
determinada rea. Sempre comparar regies
homlogas.
o Vermelhido (eritrose) generalizada: Indica
aumento da quantidade de sangue na rede
vascular cutnea, podendo ser decorrente de
uma vasodilatao ou do aumento no nmero
de hemcias. Ocorre em pacientes febris,
insolao, estados policitmicos e em infeces
generalizadas de pele.
o Vermelhido localizada ou segmentar: Causada
por vasodilatao local, geralmente associada a
processos inflamatrios.
o Cianose: Colorao azulada da pele, que se
manifesta quando a hemoglobina reduzida
alcana valores superiores a 5 g/100 mL de
sangue. Deve ser procurada ao redor dos lbios,
na ponta do nariz, nos lobos das orelhas e
extremidades de ps e mos. Em caso de
cianose muito intensa, todo o tegumento
cutneo assume colorao azulada. Avalia-se
quantitativamente em: leve, moderada e
intensa.
- Cianose generalizada: distribuda por todo o
corpo. Uma cianose detectada em todas as
regies mais sensveis j considerada uma
cianose generalizada.
- Cianose localizada: detectada apenas em
determinado segmento corporal. Causada por
obstruo venosa local.
FISIOPATOLOGIA DA CIANOSE:
o Cianose central: Ocorre por insaturao arterial
excessiva, mantido um consumo normal de
oxignio.
Causas: diminuio no teor de oxignio
inspirado
(ar
rarefeito);
hipoventilao
pulmonar; fstula arteriovenosa.
o Cianose perifrica: Perda exagerada de
oxignio ao nvel da rede capilar.
Causas: estase venosa ou vasoconstrio da
microcirculao.
o Cianose mista: Associao de mecanismos
centrais e perifricos da cianose. Observada na

insuficincia cardaca congestiva grave, em que


se encontra congesto pulmonar, diminuindo a
oxigenao do sangue, e estase venosa
perifrica com perda exagerada de oxignio.
Causas: insuficincia cardaca congestiva grave.
Obs.: A cianose ainda pode ser devida a uma alterao
bioqumica da hemoglobina, que pode impedir ou
dificultar a fixao de oxignio pelo pigmento (anemia
falciforme).
IMPORTANTE: A oxigenoterapia eficaz em casos de
cianose central, melhora casos de cianose mista, mas
ineficaz no tratamento da cianose perifrica.
o

o
o

Ictercia: Pigmentao amarelada ou amareloesverdeada da pele, decorrente da deposio de


bilirrubina causada por seu acmulo sanguneo.
Para um quadro ser caracterizado como ictrico,
deve-se constatar ictercia tambm em mucosas,
pois certas drogas e o consumo excessivo de
carotenos podem amarelar a pele sem, no
entanto, amarelar as mucosas.
Causas: hepatites; obstruo de vias biliares
(tumor de cabea de pncreas); doenas
hemolticas (eritroblastose fetal).
Albinismo: Colorao branco-leitosa decorrente
de deficincia na produo de melanina.
Bronzeamento: Na maioria das vezes artificial,
por exposio aos raios solares, mas pode ser
natural como na doena de Addison e na
hemocromatose, por distrbios endcrinos que
alteram o metabolismo da melanina.
Fenmeno de Raynaud: Mudanas na colorao
cutnea que evolui de uma palidez local para
uma cianose e termina com uma hiperemia
reativa.
Causas: colagenoses (lpus eritematoso,
esclerodermia); tromboangete obliterante;
sndrome do desfiladeiro crvico-axilar (costela
cervical).

Mobilidade: Capacidade da pele mover-se sobre os


tecidos subjacentes. Para a avaliao, pousa-se
firmemente a palma sobre a superfcie que se quer
examinar e movimenta-se a mo para todos os lados,
observando a capacidade da pele deslizar sobre as
estruturas subjacentes.
o Diminuda: Pode ser causada por processos
cicatriciais; elefantase; infiltraes neoplsicas
prximas a pele (ex.: cncer de mama);
esclerodermia.
o Aumentada: Sndrome de Ehlers-Danlos; idosos.
Elasticidade: Capacidade da pele distender-se quando
tracionada. Para a avaliao, pina-se uma prega
Pgina
21

ECM

SEMIOLOGIA MDICA: GERAL

cutnea com o polegar e o indicador, fazendo a seguir


certa trao, ao fim da qual se solta a pele. Avalia-se a
elasticidade da pele trao.
o Hipoelasticidade: Pode ser causada por uma
desnutrio e/ou desidratao.
o Hiperelasticidade: Sndrome de Ehlers-Danlos.

Turgor: Capacidade da pele de reassumir sua forma e


posio aps ser tracionada em prega. Para a
avaliao, pina-se uma prega da pele com o tecido
subcutneo e, a seguir, larga-se a prega. Normalmente,
a prega se desfaz rapidamente. Uma prega que se
desfaz lentamente traduz turgor diminudo, indicando
desidratao.

Leses
elementares:
Denominam-se
leses
elementares modificaes do tegumento cutneo
determinadas
por
processos
inflamatrios,
degenerativos,
circulatrios,
neoplsicos,
por
distrbios do metabolismo ou por defeito de
formao. Segue abaixo uma lista das principais leses
elementares da pele.

consistncia varivel. Apresenta dimetro maior


que 0,5 cm.
Causas: furnculo; eritema nodoso; hansenase;
cistos; neoplasias; sfilis; cisticercose.
Tubrculo: Elevao slida circunscrita de
dimetro maior que 0,5 cm. Localizado na
derme. Pode apresentar consistncia mole ou
dura. A pele circunjacente pode ter colorao
normal ou pode estar eritematosa, acastanhada
ou amarelada.
Causas:
sfilis;
tuberculose;
hansenase;
esporotricose; sarcoidose; neoplasias.
Placa: Leso superficial elevada com 1 cm ou
mais,
frequentemente
formada
pela
coalescncia de ppulas.
Vergo: rea superficial, ligeiramente irregular e
relativamente transitria de edema cutneo
localizado.
Causas: picada de mosquito; urticria.

a. Leses
elementares
caracterizadas
por
modificaes da pele, sem relevo ou espessamento
(vide fig. 9):

Figura 10 Leses elementares slidas

c. Leses elementares de contedo lquido (vide fig.


11):

Figura 9 Leses elementares sem relevo ou espessamento

o
o

Mcula: rea de colorao distinta da regio


que a circunda, de dimetro menor que 1 cm.
Mancha: rea de colorao distinta da regio
que a circunda, de dimetro maior que 1 cm.

b. Leses elementares slidas (vide fig. 10):


o Ppula: Elevao slida da pele, de pequeno
tamanho (at 1,0 cm de dimetro), superficial,
bem delimitada, com bordas bem definidas.
Causas: picada de inseto; leishmaniose;
blastomicose; verruga; acne; hansenase.
o Ndulo: Elevao slida de localizao mais
profunda que a ppula, limites imprecisos e

Figura 11 Leses elementares de contedo lquido

Vescula: Elevao circunscrita da pele que contm


lquido seroso em seu interior. No ultrapassa 1,0 cm
de dimetro.
Causas: varicela; herpes simples; herpes zoster;
queimaduras.

Pgina
22

ECM

Bolha: Elevao da pele contendo lquido seroso em


seu interior. Diferencia-se da vescula pelo tamanho,
sendo maior que 1,0 cm de dimetro.
Causas: queimaduras; pnfigos; piodermites; alergias
medicamentosas.
Pstula: Elevao da pele que contm lquido
purulento.
Causas: acne; impetigo; varicela; herpes zoster;
queimaduras; piodermites.

SEMIOLOGIA MDICA: GERAL

Atrofia: Adelgaamento da pele com perda de seus


sulcos normais, apresentando aspecto mais brilhante e
transparente do que o normal.
Causas: insuficincia arterial; estrias.
Esclerose: aumento da consistncia da pele, que se
torna mais firme, aderente aos planos profundos e
difcil de ser pregueada com os dedos.
Causas: esclerodermia.

Abscesso: Coleo purulenta, mais ou menos


proeminente e circunscrita, de propores variveis,
flutuantes, de localizao dermo-hipodrmica ou
subcutnea. Quando acompanhado de sinais
inflamatrios conhecido como abscesso quente,
enquanto na ausncia de sinais conhecido como
abscesso frio.
Causas: furunculose; hidradenite; blastomicose;
abscesso tuberculoso.
d. Leses Secundrias (decorrentes de alteraes nas
leses elementares) (vide figs. 12 e 13):

Figura 13 Leses secundrias 2

Escama: Fina lasca de epiderme esfoliada, que se


desprende da superfcie cutnea.
Causas: caspa; pele seca; pitirase versicolor; psorase;
queimaduras por raios solares.
Crosta: Formao proveniente do ressecamento de
secreo serosa, sangunea, purulenta ou mista que
recobre uma rea cutnea previamente lesada.
Causas: cicatrizao; eczemas; impetigo; psorase.
e. Leses Vasculares (vide fig. 14):
Figura 12 Leses Secundrias 1

Eroso: Perda da epiderme, sem praticamente perda


da derme. A superfcie mida, mas no sangra.
Causas: ruptura de vesculas, bolhas e pstulas.
lcera: Perda mais profunda da epiderme e derme.
Pode sangrar e constituir cicatriz.
Causas: lcera de estase da insuficincia venosa;
cancro sifiltico (cancro duro); cancro mole; leses
malignas de pele.
Fissura: Fenda linear na superfcie da pele, no
determinada por qualquer instrumento cortante.
Causas: p-de-atleta.

Figura 14 Leses Vasculares e outras

Eritema: Mancha de cor rsea ou vermelho-viva


decorrente de vasodilatao. Desaparece com a
digitopresso local.
Causas: doenas exantemticas (sarampo, varicela,
rubola); escarlatina; sfilis; febre reumtica;
septicemias; alergias cutneas.

Escoriao: Abraso ou marca de arranhadura. Pode


ser linear ou arredondada, como na picada de um
inseto coada pelo paciente.
Causas: traumtica; secundria a picada de insetos.
Pgina
23

ECM

SEMIOLOGIA MDICA: GERAL

Telangiectasia:
Dilatao
da
microcirculao.
Desaparece com a presso local. As telangiectasias
venocapilares esto presentes nas pernas e coxas de
pessoas do sexo feminino e denominam-se varculas
ou microvarizes. Podem ser vistas, tambm, no trax
de pessoas idosas. As aranhas vasculares so um tipo
particular de telangiectasia, localizada em face,
pescoo, parte superior do tronco.
Petquia: Mancha hemorrgica puntiforme (de 1 a 3
mm) e de pequeno tamanho.
Causas: mbolos cutneos; distrbios hemorrgicos;
traumatismos.
Prpura: Mancha hemorrgica de maior tamanho que
as petquias.
Causas: distrbios hemorrgicos; traumatismos.
Vbice: Mancha hemorrgica que assume forma linear.
Causas: distrbios hemorrgicos; traumatismos.
Equimose: Mancha hemorrgica de grande tamanho,
colorao azulada, evoluindo para verde, amarelo e
castanho com o tempo.
Causas: distrbios hemorrgicos; traumatismos.
Hematoma: Equimose que apresenta elevao da pele
por acmulo de sangue.

o
o

Umidade (seca, mida);


Leses elementares.

Principais alteraes de mucosa:


o Mucosas hipocoradas: Diminuio ou perda da
cor
rseo-avermelhada.
Avalia-se
quantitativamente usando-se uma escala de
cruzes, graduando-se de uma a quatro cruzes.
So mais sensveis que a pele.
Causas: Anemias.
o Mucosas
hipercoradas:
Acentuao
da
colorao rseo-avermelhada, podendo assumir
colorao vermelho-arroxeada.
Causas: Inflamaes mucosas; policitemias.
o Cianose: Colorao azulada das mucosas,
significando cianose central. As mucosas so
mais sensveis cianose do que a pele.
o Ictercia: Colorao amarelada ou amareloesverdeada, resultante de impregnao por
bilirrubina. Os locais mais sensveis para sua
avaliao so: mucosa conjuntival, esclertica e
frnulo da lngua.
Causas: hepatites; obstruo de vias biliares
(tumor de cabea de pncreas); doenas
hemolticas (eritroblastose fetal).
CUIDADO: Pacientes afrodescendentes apresentam
esclera naturalmente amarelada, tornando-se mais
difcil avaliar a presena de ictercia.
Fneros:

f. Leses Diversas (vide fig. 14):


Cicatriz: a reposio de tecido destrudo pela
proliferao do tecido fibroso subjacente.
Causas: traumatismos; qualquer leso cutnea que
evolua para a cura.
Quelide: Formao fibrosa, saliente, de consistncia
firme,
rseo-avermelhada,
bordas
ntidas,
frequentemente com ramificaes curtas.
Causas: espontnea; secundria a qualquer agresso
pele.
Liquenificao: Espessamento da pele com acentuao
de estrias, resultando em um quadriculado em rede
como se a pele estivesse sendo vista atravs de uma
lupa.
Causas: eczemas liquenificados; prurido intenso.
Mucosas:
As mucosas facilmente examinveis a olho nu e
sem auxlio de qualquer aparelho so as mucosas
conjuntivais e as mucosas labiobucal, lingual e
gengival. Deve-se analisar os seguintes parmetros:
o Colorao;

Cabelos: Devem ser analisados quanto s seguintes


caractersticas:
o Tipo de implantao: Varia de acordo com o
sexo. Na mulher, a implantao mais baixa,
enquanto nos homens a implantao mais alta
e apresenta entradas laterais. Distrbios
endcrinos masculinos (hipogonadismo) podem
implicar em implantao feminide dos cabelos.
Distrbios endcrinos femininos (hiperproduo
de andrognios) podem determinar implantao
masculina dos cabelos.
o Distribuio (uniforme; alopcia; calvcie parcial
ou total);
- Causas de alopcia: tneas (micoses);
hipoparatireoidismo;
sfilis
secundria;
dermatopatias do couro cabeludo; alopcia
psquica; queimaduras; mixedema; estados
carenciais; esclerodermia; lpus eritematoso;
alopcia medicamentosa;
o Quantidade (atentar para a queda de cabelo);
o Colorao (atentar para a mudana para uma
colorao alaranjada, indicativa de deficincia
protica);
o Outras caractersticas (brilho, espessura e
consistncia):

Pgina
24

ECM

SEMIOLOGIA MDICA: GERAL

- Cabelos secos e quebradios: Presentes no


hipotireoidismo e na deficincia de vitamina A;
- Cabelos finos, lisos e brilhantes: Presentes no
hipertireoidismo.

Plos: Analisa-se a distribuio dos plos, atentando-se


para anormalidades.
o Hirsutismo: Excesso de crescimento de plos
dependente de andrognios.
o Hipertricose: Excesso de crescimento de plos
independente de andrognios, geralmente por
fatores genticos.
Unhas:
o Forma: Podem ser detectadas alteraes em
estados carenciais, onicomicose, psorase;
o Implantao;
o Espessura;
o Superfcie;
o Consistncia;
o Brilho;
o Colorao (palidez, cianose).

Figura 15 Principais anormalidades ungueais

Principais anormalidades ungueais (vide fig. 15):


o Baqueteamento digital (hipocratismo digital):
aumento da poro distal do dedo (em forma de
baqueta de tambor) e que se acompanha do
aumento do ngulo formado entre a prega
proximal da unha e seu plat (ngulo de
Lovibond > 160). A unha convexa caracterstica
conhecida como unha em vidro de relgio.
Causas: cardiopatias cianticas congnitas ou
adquiridas (endocardites, cor pulmonale, fstula
arteriovenosas); pneumopatias (bronquiectasias,
abscessos pulmonares ou empiemas pleurais);
enteropatias
e
hepatopatias
(doena
inflamatria intestinal, cirrose heptica,
abscessos hepticos, amiloidose); intoxicaes
(arsnico, fsforo, lcool, slica ou berlio);
familiar; outras (siringomielia, pielonefrite
Pgina
25

crnica, leucemia mieloctica crnica, mixedema,


hiperparatireoidismo).
Linhas de Beau (fig. 16): Sulcos transversais ou
depresses paralelas s lnulas. Representam
um perodo de parada temporria no
crescimento da unha ocasionado por traumas
metablicos.
Causas: infeces (febre reumtica, malria,
AIDS); distrbios nutricionais (desnutrio,
pelagra); estados dismetablicos (diabetes,
hipertireoidismo, hipocalcemia); doenas do
aparelho digestivo (diarria, pancreatite
crnica);
uso
de
medicamentos
(quimioterpicos); etilismo crnico.
Obs.: Sabendo que a unha cresce 0,1 mm/dia
podemos estimar o tempo deste trauma,
medindo a distncia entre a linha e a prega
ungueal (ex.: 4 mm = 40 dias).
Linhas de Mee: linhas claras, paralelas lnula.
Causas: hipoalbuminemia; doena de Hodgkin;
intoxicaes por tlio e arsnico; febres altas;
desnutrio grave.
Linhas de Muehrcke: linhas pareadas,
esbranquiadas e transversais.
Causas: hipoalbuminemia.
Unha de Lindsay (fig. 17): Poro proximal do
leito ungueal esbranquiado, e poro distal
rseo-avermelhada, comumente meio a meio.
Causas: insuficincia renal crnica.
Unha de Terry (fig. 18): Leitos ungueais
esbranquiados (alargamento da lnula) at 1 a
2 mm da borda distal, que rsea.
Causas:
cirrose
heptica;
diabetes;
hipoalbuminemia; insuficincia cardaca.
Unhas em colher (Coilonquia) (fig. 19): Unha de
superfcie cncava.
Causas:
estados
carenciais
(ferro);
coronariopatias; sfilis; contato com sabes e
detergentes fortes.
Unha de Plummer (Oniclise): Unha
parcialmente descolada do leito ungueal.
Causas:
hipertireoidismo;
traumatismos;
infeces fngicas; psorase; eczemas.
Unha distrfica: Unha de formato irregular,
rugosa e espessada.
Causas: traumatismos repetidos; portadores de
isquemia crnica de membros inferiores.
Unha em casca de ovo: Unha plana, translcida,
frgil e quebradia.
Causas: traumatismo; deficincia vitamnica;
desnutrio; sfilis.
Paronquia: Infeces periungueais, observadas
em jardineiros, dentistas e outros trabalhadores
manuais.
Causas: Monilase ungueal.

ECM
o

SEMIOLOGIA MDICA: GERAL

Leuconquia: manchas ou estrias ungueais


esbranquiadas.
Causas: traumas locais; cirrose heptica.
Psorase:
Unhas
apresentam
pequenas
depresses, espessamento, oniclise e uma
colorao amarelada circunscrita, conhecida
como leso em mancha de leo.
Figura 19 Unha em colher (Coilonquia)

Enchimento Capilar:
SEMIOTCNICA:
Pressiona-se o polegar contra a regio a ser avaliada
durante alguns segundos, retira-se o dedo
rapidamente e observa-se o local comprimido. Em
condies normais, o tempo necessrio para a
recuperao da colorao de menos de 1 segundo.
Em casos de hipotenso e choque, a volta colorao
normal nitidamente mais lenta.
Figura 16 Linhas de Beau

Circulao Colateral:
Circulao Colateral: Presena de circuito venoso
anormal visvel ao exame da pele, indicando
dificuldade ou impedimento do fluxo venoso atravs
dos troncos venosos principais (Veia Cava Inferior, Veia
Cava Superior, Tronco Braquioceflico, Veias Ilacas
Comuns). Por causa dessa dificuldade, o sangue se
desvia para as colaterais de maneira compensatria.
Avalia-se:
o Localizao;
o Direo do fluxo sanguneo;
o Presena de frmito (palpao) e/ou sopro
(ausculta).

Figura 17 Unhas de Lindsay

Figura 18 Unhas de Terry

SEMIOTCNICA:
Avaliao da direo do fluxo sanguneo: Comprimese com as polpas digitais dos dois indicadores,
colocados rentes um ao outro, determinado segmento
da veia. Afasta-se as polpas digitais (por 5-10 mm),
mantendo a presso que impede a passagem de
sangue, garantindo que o segmento venoso esteja
completamente vazio. Retira-se um dedo de uma
extremidade, mantendo-se o outro na outra
extremidade, e observa-se se houve enchimento do
vaso. Caso ocorra o enchimento, o fluxo vem da
direo do dedo retirado, caso contrrio, vem no
sentido oposto. Repete-se a manobra retirando-se o
outro dedo para confirmar o resultado.
Principais tipos de circulao colateral:
o Obstruo de VCS: Circulao colateral se
desenvolve na metade superior do trax. O fluxo
sanguneo segue em direo traco-abdominal
Pgina
26

ECM

para encher tributrias da VCI, e chegar ao


corao por meio desta.
Obstruo de Veia Porta: Circulao colateral se
desenvolve nas regies periumbilical, epigstrica
e face anterior do trax. Fluxo sanguneo
centrfugo a partir do umbigo, enchendo
tributrias da VCS no trax e tributrias da VCI
no abdome (circulao em cabea de medusa).
Obstruo de VCI: Circulao colateral se
desenvolve na parte inferior do abdome, regio
umbilical, flancos e face anterior do trax. O
fluxo sanguneo periumbilical centrpeto (em
direo ao umbigo), enchendo as tributrias da
veia porta. O fluxo tambm ascende enchendo
as tributrias da VCS no trax.

SEMIOLOGIA MDICA: GERAL


acompanharam
de
repetidos
inflamatrios. Ex.: elefantase.

surtos

Elasticidade: Capacidade de a pele retornar a sua


forma original aps compresso do edema.
o Edema elstico (sem cacifo): fvea perdura por
pouco tempo.
o Edema inelstico (com cacifo): fvea perdura
por muito tempo (Sinal de Godet).
FISIOPATOLOGIA DO EDEMA:

Edema:
Edema: Excesso de lquido acumulado no espao
intersticial ou no interior das prprias clulas. Avaliase:
o Localizao e distribuio (localizado ou
generalizado);
o Intensidade (em cruzes - +, ++, +++ ou ++++);
o Consistncia;
o Elasticidade;
o Temperatura da pele circunjacente: quente no
edema inflamatrio, fria quando a irrigao
sangunea est comprometida, e normal nos
demais casos;
o Sensibilidade da pele circunjacente;
o Outras alteraes da pele circunjacente (palidez,
vermelhido, cianose, textura, espessura).
SEMIOTCNICA:
Avaliao da Intensidade do Edema: Comprime-se de
maneira firme e sustentada o edema, utilizando-se a
polpa digital do polegar ou indicador, contra uma
estrutura rgida profunda (ossos). Retira-se o dedo do
local comprimido e avalia-se a intensidade do edema
pela profundidade da fvea (depresso). Utiliza-se uma
graduao de uma a quatro cruzes.
Obs.: Pode-se tambm avaliar a intensidade do edema
medindo-se diariamente o peso do paciente, o que
indica uma reteno ou eliminao de gua, ou
medindo-se o permetro da regio edemaciada.

Principais Causas de Edema:


o Reteno de Sdio e gua: Edema de Reteno
Renal
(Sndrome
Nefrtica;
Pielonefrite;
Insuficincia Cardaca);
o Permeabilidade Capilar: Edema Inflamatrio e
Alrgico (Edema de Quincke);
o Presso Onctica: Edema Carencial; Edema da
Cirrose Heptica; Edema da Sndrome Nefrtica;
o Presso Hidrosttica: Edema de Estase
(Insuficincia Cardaca; Edema da Hipertenso
Porta;
Edema
Pulmonar
(Hipertenso
Pulmonar);
o Obstruo dos Linfticos: Edema Linftico
(Linfedema);
o Mixedema: Forma particular de edema
caracterizada
pela
deposio
de
mucopolissacardeos no interstcio, levando a
uma reteno de gua por estes. Localiza-se
principalmente na face, regio periorbital, mos
e membros inferiores. Surge no hipotireoidismo.
ATENO: No confundir o mixedema do
hipotireoidismo com o mixedema pr-tibial, sendo
este tpico do hipertireoidismo (doena de BasedowGraves).

Consistncia: Grau de resistncia encontrado ao se


comprimir a regio edemaciada.
o Edema mole: facilmente deprimvel, significando
reteno hdrica de durao recente com
infiltrado de gua em tecido celular subcutneo.
o Edema duro: maior resistncia depresso,
significando deposio fibroelstica que ocorre
nos edemas de longa durao ou que se
Pgina
27