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Gua para la prevencin de

bacteriemias asociadas a catteres


vasculares 2011

Comit de Normas
Autoras
Lic. Silvia Margalejo Raffn, ECI, CECI
Lic. Cirlia Alvarez, ECI
Lic. Myrian Scherer, ECI, CECI

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ADECI Secretara: J. L. Borges 2174 Piso 10, Of. B C1425FFD Ph: 54 11 4774 7531
email:adeci@adeci.org.ar / www.adeci.org.ar

NDICE
INTRODUCCIN
PRIMERA PARTE
Resumen de las recomendaciones
1. Educacin, entrenamiento y dotacin de personal
2. Seleccin del catter y del sitio de insercin
2.1. Catteres perifricos y de lnea media
2.2. Catteres venosos centrales
3. Higiene de manos y tcnica asptica
4. Barrera de mxima proteccin
5. Preparacin de la piel
6. Curacin, fijacin y estabilizacin del catter
7. Bao del paciente
8. Catter y conectores impregnados en antimicrobianos o antispticos
9. Profilaxis antibitica
10. Uso de ungentos o pomadas con antisptico/antibitico
11. Profilaxis antibitica de bloqueo y catteres impregnados en antibiticos
12. Anticoagulantes
13. Cambio de catteres intravasculares perifricos y catteres de lnea media
14. Cambio de los CVC, incluyendo PIC y catteres de hemodilisis
15. Catteres umbilicales
16. Catteres arteriales perifricos y dispositivos de monitoreo de presin en
adultos y peditricos
17. Uso y recambio del sistema de infusin
18. Sistema de infusin sin aguja
19. Mejora de rendimiento

Informacin general sobre catteres


1. Definiciones y terminologa
2. Epidemiologa y microbiologa

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3. Patognesis

SEGUNDA PARTE
Estrategias para la prevencin de BAC asociadas a catteres
en pacientes adultos y peditricos
1. Educacin, entrenamiento y dotacin de personal
2. Seleccin del catter y del sitio de insercin
2.1. Catteres perifricos y de lnea media
2.2. Catteres venosos centrales
3. Higiene de manos y tcnica asptica
4. Barrera de mxima proteccin
5. Preparacin de la piel
6. Curacin, fijacin y estabilizacin del catter
7. Bao del paciente
8. Catter y conectores impregnados en antimicrobianos o antispticos
9. Profilaxis antibitica
10. Uso de ungentos o pomadas con antisptico/antibitico
11. Profilaxis antibitica de bloqueo y catteres impregnados en antibiticos
12. Anticoagulantes
13. Cambio de catteres intravasculares perifricos y catteres de lnea media
14. Cambio de los CVC, incluyendo PIC y catteres de hemodilisis
15. Catteres umbilicales
16. Catteres arteriales perifricos y dispositivos de monitoreo de presin en
adultos y peditricos
17. Uso y recambio del sistema de infusin
18. Sistema de infusin sin aguja
19. Mejora de rendimiento

REFERENCIAS
ANEXO
Listado de verificacin
Score de flebitis

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INTRODUCCIN
Las bacteriemias asociadas a catter (BAC) traen diversas consecuencias: el
incremento de los costos de atencin, la prolongacin del tiempo de internacin y el
aumento de la morbi-mortalidad de los pacientes.
Aproximadamente un tercio del total de las bacteriemias nosocomiales estn
relacionadas a los catteres venosos (la causa ms frecuente de bacteriemia
nosocomial), y aumenta esta proporcin al 40% y 50% en las unidades de cuidados
intensivos (UCI). El 90% de las BAC son provocadas por los catteres venosos
centrales (CVC) de corta permanencia.
Las BAC ocupan el tercer lugar entre las infecciones nosocomiales ms frecuentes
asociadas a dispositivos biomdicos, representando el 16%. En los dos primeros
lugares se encuentran la infeccin urinaria asociada a catter vesical y la neumona
asociada a asistencia respiratoria mecnica con el 31% y el 27%, respectivamente.
Las tres afecciones mencionadas representan ms del 70% de las infecciones
asociadas al cuidado de la salud (IACS). Cabe destacar que las tasas de infecciones
varan segn el tamao y tipo de hospital, el servicio o unidad y el tipo de catter.
En este marco, la presente gua de recomendaciones para la prevencin de
bacteriemias asociadas a catteres (BAC), est dirigida al personal de salud que
interviene en la insercin y el mantenimiento de los catteres intravasculares
(venosos y arteriales) y, tambin, a los responsables de la vigilancia y el control de
las infecciones asociadas al cuidado de la salud (IACS). Es importante destacar que
las recomendaciones de esta gua se pueden aplicar tanto en las instituciones de
cuidados agudos y crnicos como en el contexto del cuidado domiciliario.
La produccin de esta gua estuvo a cargo de los miembros del Comit de Normas
de la Asociacin Argentina de Enfermeros en Control de Infecciones (ADECI),
quienes se basaron en las Guas para la prevencin de infecciones relacionadas a
catteres intravasculares 2011, realizadas por el Comit Asesor para las Prcticas
de Control de Infecciones en el Cuidado de la Salud (HICPAC) del Centro de Control
de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos, y en las revisiones sistemticas que
se mencionan en las Referencias, al final del documento.
Cabe destacar, que la presente gua fue desarrollada durante dos aos de trabajo, y
aun cuando se basa en las guas del CDC tal como acabamos de mencionar, se hizo
una adaptacin de las mismas que respondiera a la realidad y al contexto de

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nuestro pas. De esta manera, se reforzaron conceptos y prcticas que son


indiscutidas y afianzadas en los Estados Unidos y que en la Argentina an faltan
adoptar y legislar, como todo aquello vinculado a los dispositivos sin agujas, las
curaciones con apsitos transparentes, la antisepsia con clorhexidina o el uso de
circuitos cerrados integrales. Por estas razones, al final de este documento se
incluye la bibliografa revisada para esta edicin que avala estos conceptos y,
adems, se cont con asesoramiento de Mary Alexander1, Deb Richarson2 y Mark
Rupp3, en algunos tems que resultaban confusos al querer transferirlos a nuestro
pas.
Todas las recomendaciones aqu vertidas, se validaron a travs del instrumento
AGREE y se utiliz la categorizacin de las recomendaciones del HICPAC.
Tabla 1. Categorizacin de CDC/HICPAC para sus recomendaciones en funcin de la
calidad de la evidencia
Categoras
Categora IA

Evidencia
Fuertemente recomendada para la implementacin y sustentada por
estudios experimentales bien diseados, clnicos o estudios
epidemiolgicos.

Categora IB

Fuertemente recomendada para la implementacin y sustentada por


algunos estudios experimentales, clnicos o epidemiolgicos o con
fuerte razonamiento terico.

Categora IC

Requerida por regulaciones estatales o federales o representan un


estndar para el cual no hay datos disponibles.

Categora II

Sugerida para la implementacin y sustentada por estudios


epidemiolgicos o clnicos o con razonamiento terico.

No

Tema no resuelto: prctica para la cual hay insuficiente evidencia o no

recomendacin

existe consenso sobre su eficacia.

.
1

Mary Alexander, MA, RN, CRNI, CAE, FAAN Chief Executive Officer Infusion Nurses Society, integrante
del grupo de trabajo para el desarrollo de las guas del CDC.
2
Deb Richarson, RN, MS, CNS Richarson Asociated President and Owner, coautora INS Standar.
3
Mark Rupp, MD, Medical Director, Healthcare Epidemiology/Infection Control Professor, Section of
Infectious Diseases Departament of Internal Medicine University of Nebraska Medical Center, integrante
del grupo de trabajo para el desarrollo de las guas del CDC.

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Para una mejor organizacin y utilizacin, esta gua est dividida en dos partes. En
la primera, se encuentran las recomendaciones nicamente, a modo de resumen. Si
bien siempre se sugiere adaptar las guas a cada realidad institucional, en esta
primera parte slo se presentan las recomendaciones con el fin de facilitar su
lectura y aplicacin, y hasta tal vez permitir transcribirlas, sin tener que realizar
modificaciones que puedan alterar su comprensin. Tambin, se presenta
informacin general vinculada a los CVC.
En la segunda parte, se repiten estas recomendaciones con el agregado en cada
una el aval cientfico.

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PRIMERA PARTE
Resumen de las recomendaciones

Las recomendaciones deben ser consideradas en el contexto de la experiencia que


la institucin tiene con las BAC, con otras complicaciones adversas (trombosis,
hemorragia y neumotrax) y con la disponibilidad del personal calificado para la
colocacin de dispositivos intravasculares.
La presente gua hace especial nfasis en:
la educacin al personal responsable de la insercin y del mantenimiento de
los catteres;
la utilizacin de barreras de mxima proteccin;
la incorporacin de clorhexidina como antisptico y de los apsitos o
esponjas impregnadas en clorhexidina;
evitar el recambio de rutina de las vas como medida de prevencin de las
infecciones;
la utilizacin de herramientas como son las listas de control y los paquetes
de medidas.
A continuacin se presentan las recomendaciones que, tal como se mencion en la
Introduccin, en esta primera parte solo se las menciona y describe para facilitar su
lectura y su aplicacin en cada institucin. Todas estn clasificadas por categora
segn evidencia cientfica.
Cabe destacar que dichas recomendaciones se organizan en torno a ejes temticos
clave que las agrupan y ordenan, los cuales se desarrollan y presentan a
continuacin.

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1. Educacin, entrenamiento y dotacin de personal


1.1. Educar a los trabajadores de la salud en el uso de catteres intravasculares,
considerando los procedimientos apropiados para la insercin, mantenimiento y
medidas adecuadas para la prevencin y control de infecciones relacionadas a
catter. Categora IA
1.2. Evaluar la posibilidad de que en la institucin se cuente con equipos dedicados
exclusiva y especialmente a la colocacin de los catteres centrales. Categora IA
1.3. Contar con carros o set, preparados previamente, con el material a utilizar
para la colocacin tanto de vas perifricas como centrales. Categora IA
1.4. Evaluar el conocimiento y el grado de adherencia a las guas, peridicamente,
de todas las personas responsables de la insercin y el mantenimiento de catteres
intravasculares. Categora IA
1.5. Asegurar el personal de enfermera apropiado que cuente con alto nivel de
formacin, en especial en las UCI, y que la cantidad de los mismos alcance la
ptima relacin enfermeropaciente que expresa el Programa Nacional de Garanta
de Calidad de la Atencin Mdica, para minimizar la incidencia de bacteriemias
relacionadas con catter. Categora IB

2. Seleccin del catter y del sitio de insercin


2.1. Catteres perifricos y de lnea media
2.1.1. En adultos, los catteres insertos en miembros inferiores se deben
reemplazar lo antes posible. Categora II
2.1.2. En pacientes peditricos, los catteres se pueden insertar tanto en miembros
superiores como inferiores, y en neonatos o infantes pequeos en venas
pericraneales. Categora II
2.1.3. Seleccionar el catter de acuerdo al propsito y la duracin del tratamiento,
conociendo tanto las complicaciones infecciosas como las no infecciosas (flebitis,
infiltracin) y teniendo en cuenta la experiencia del operador. Categora IB
2.1.4. Evitar el uso de agujas metlicas para la administracin de fluidos y
medicacin ya que puede producir necrosis por extravasacin. Categora IA
2.1.5. Utilizar catter de lnea media o catter central de insercin perifrica en
lugar de catteres perifricos cortos cuando se prevea que la terapia de infusin se
extender por ms de seis das. Categora II

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2.1.6. Evaluar el sitio de insercin en forma diaria, a travs de la observacin y


palpacin. Si se realiz una curacin con gasa, no se debe retirar a menos que
hayan pasado 48 horas de su realizacin o que el paciente presente signos de BAC.
Si el paciente manifiesta signos de induracin a la palpacin y la curacin se realiz
con un apsito opaco, se deber retirar para visualizar directamente el sitio.
Categora II
2.1.7. Retirar los catteres venosos perifricos si el paciente presenta signos de
flebitis (dolor, calor, eritema, induracin, cordn venoso palpable), infeccin o se
detecta mal funcionamiento del catter. Categora IB
2.1.8. Para unificar los criterios de evaluacin se sugiere utilizar tablas o score de
flebitis (ver Anexo I).

2.2. Catteres venosos centrales


2.2.1. Evaluar los riesgos y beneficios de colocar un dispositivo venoso central en
un sitio recomendado para reducir infecciones pero sin dejar de evaluar el riesgo de
complicaciones mecnicas (neumotrax perforacin de la arteria subclavia,
laceracin de la vena subclavia, estenosis de la vena subclavia, hemotrax,
trombosis, embolismo, desplazamiento del catter). Categora IA.
2.2.2. Si la condicin del paciente lo permite, evitar el uso de la vena femoral para
catteres venosos centrales en adultos. Categora IA
2.2.3. En pacientes adultos, utilizar insercin subclavia antes que yugular o femoral
para reducir los riesgos de infecciones en CVC no tunelizados. Categora IB
2.2.4. No hay recomendacin referente al sitio de insercin para evitar riesgo de
infeccin en CVC tunelizados. Asunto no resuelto
2.2.5. Evitar accesos subclavios en pacientes con hemodilisis y en pacientes con
enfermedad renal avanzada, para evitar estenosis de la vena subclavia. Categora
IA
2.2.6. Utilizar fstula, como acceso permanente para dilisis, en lugar de un CVC en
los pacientes con falla renal crnica. Categora IA
2.2.7. Utilizar ultrasonido para guiar la colocacin de catteres venosos centrales
(si la tecnologa est disponible para reducir el nmero de intentos y
complicaciones mecnicas). El ultrasonido solamente ser utilizado por el personal
adecuadamente adiestrado en esta tcnica. Categora IB

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2.2.8. Utilizar CVC con mnima cantidad de puertos o lmenes esenciales para el
tratamiento del paciente. Categora IB.
2.2.9. No hay recomendacin de utilizar un lumen designado para la nutricin
parenteral. Asunto no resuelto.
2.2.10. Remover cuanto antes los catteres intravasculares que no son necesarios.
Categora IA.
Evaluar diariamente la descomplejizacin, cerrando los puertos que no se utilizan o
cambiando CVC por va perifrica.
2.2.11. Cuando no se asegur una tcnica asptica (si los catteres fueron
insertados durante una emergencia) reemplazar el catter lo ms rpido posible,
antes de las 48 horas. Categora IB.
2.2.12. No realizar rutinariamente procedimientos de venodiseccin o
arteriodiseccin como mtodos para insertar catteres.

3. Higiene de manos y tcnica asptica


3.1. Cumplir con la tcnica de higiene de manos, lavando las manos con agua y
jabn o con soluciones alcohlicas. La higiene de manos debe realizarse antes y
despus de palpar el sitio de insercin, antes y despus de realizar la insercin,
acceder, palpar el sitio o cambiar la curacin.4 No se debe realizar palpacin del
sitio una vez realizada la antisepsia, para mantener la tcnica asptica. Categora
IB
3.2. Mantener una tcnica asptica para la insercin y el cuidado de catteres
intravasculares. Categora IB
3.3. Para la insercin de catteres intravasculares perifricos, usar guantes limpios,
en lugar de guantes estriles5, si el sitio de acceso no se toca despus de la
aplicacin de los antispticos para la piel. Categora IC
3.4. Los guantes estriles deben ser utilizados para la insercin de catteres
centrales y arteriales. Categora IA

Ver, VILLA, SILVIA y SILVIA MARGALEJO RAFFIN. Higiene de manos. Gua de recomendaciones para los
establecimientos de salud. ECI Dic 2011; 3 (3): 390-408. Tambin disponible en versin digital en el
sitio web de ADECI http://www.adeci.org.ar/LinkClick.aspx?fileticket=Sfj7egRiMfA%3D&tabid=75).
ltimo acceso 25 de noviembre, 2013.
5
Si no garantiza una tcnica correcta utilizar guantes estriles.

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3.5. Utilizar siempre guantes (limpios o estriles) al cambiar el apsito o al realizar


la fijacin de los catteres intravasculares Categora IC.
3.6. Cuando se realiza el recambio de catter con gua de alambre, utilizar guantes
estriles antes de manipular el catter venoso o arterial nuevo. Categora II

4. Barrera de mxima proteccin


4.1. Utilizar elementos estriles como de mxima proteccin que incluye el uso de
camisoln, barbijo, guantes estriles, gorro, mscara o antiparra (elementos de
precaucin personal, EPP) y del campo estril completo (debe cubrir toda la cama
del paciente), para la insercin de los CVC, del catter central de insercin
perifrica (conocido como PIC6) o el recambio con alambre gua. Categora IB.
4.2. El operador tanto como el asistente deben vestir EPP adecuados. Categora IB
4.3. Utilizar una manga estril durante la insercin del catter arterial pulmonar.
Categora IB

5. Preparacin de la piel
5.1. Realizar la desinfeccin de la piel limpia con un antisptico apropiado (alcohol
al 70%, tintura de yodo, un yodforo o solucin de gluconato de clorhexidina base
alcohlica) antes de la insercin del catter venoso perifrico y durante el cambio
de apsitos transparentes o del sistema de fijacin. Categora IB
5.2. Realizar la antisepsia de la piel con una preparacin de clorhexidina de base
alcohlica, como primera eleccin, antes de realizar la insercin del catter venoso
central, del catter arterial perifrico y durante los cambios de apsito. Si hay
alguna contraindicacin o no se dispone de clorhexidina, se pueden utilizar como
alternativas la tintura de yodo, un yodforo o el alcohol al 70%. Categora IA
5.3. No se recomienda el uso de clorhexidina en menores de 2 meses de vida.
Asunto no resuelto
5.4. Dejar que el antisptico se seque en el sitio de insercin para permitir que el
mismo acte antes de la insercin del catter, independientemente, del tipo
utilizado. Categora IB

Conservaremos la sigla en ingls por ser ms fcil su uso al enunciarlo.

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5.5. Realizar la antisepsia en forma de zigzag, priorizando la friccin y no en forma


circular.

6. Curacin, fijacin y estabilizacin del catter


6.1. Utilizar gasa estril o apsitos transparentes, semipermeables y estriles para
cubrir el sitio de insercin del catter.6-7 Categora IA
6.2. No utilizar gasa y cinta adhesiva, al menos que sta ltima sea estril y
fraccionada.6-7
6.3. Si se dispone, utilizar elementos de estabilizacin sin sutura para disminuir los
riesgos de infeccin para catteres intravasculares. Categora II
6.4. Los sitios de los CVC tunelizados que estn bien curados podran no requerir
apsitos. Categora II
6.5. Si el paciente est diafortico o si el sitio de insercin est sangrando, utilice
gasa y apsito transparente hasta que se resuelva, y recambiar cada 2 das.
Categora II
6.6. Cambiar la curacin del sitio de insercin del catter si el apsito est hmedo,
despegado o visiblemente sucio. Categora IB
6.7. En los CVC de corto plazo de pacientes adultos y adolescentes, cambiar los
apsitos transparentes semipermeables cada 7 das. La excepcin son los pacientes
peditricos donde el riesgo de desplazamiento del catter puede ser mayor, por lo
cual el apsito puede permanecer por ms tiempo. Categora II
6.8. Asegrese que los elementos utilizados para el cuidado del catter son
compatibles con el material del catter. Categora IB
6.9. No aplicar solventes orgnicos (por ejemplo: acetona y ter) a la piel antes de
la insercin del catter o durante el cambio de apsitos. Categora IA
6.10. No sumergir el catter o el sitio de insercin bajo el agua. El paciente podr
ducharse si el catter y el dispositivo de conexin estn protegidos con una cubierta
impermeable durante la ducha. Categora II
6.11. Utilizar esponja o apsitos impregnados con clorhexidina en los CVC de corto
plazo de pacientes mayores de 2 meses si la tasa de BAC no disminuye a pesar de
las medidas bsicas de prevencin, incluyendo educacin, el entrenamiento sobre el
uso apropiado de la clorhexidina como antisptico y de las barreras de mxima
proteccin.
6.12. A diario, evaluar los sitios de insercin del catter, ya sea visualmente al

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cambiar la fijacin o al palpar a travs del apsito transparente. Dependiendo de la


situacin clnica de cada paciente, ser necesario revisar en forma regular. Si los
pacientes tienen dolor en el sitio de insercin, fiebre sin foco evidente u otras
manifestaciones que sugieren infeccin local o del torrente sanguneo, la fijacin
debe ser removida para permitir el examen detallado del sitio de insercin.
Categora IB
6.13. Animar a los pacientes a que informen cualquier cambio que perciban en el
sitio de insercin del catter o de cualquier molestia nueva que presente.
Categora II

7. Bao del paciente


7.1. Evitar que el paciente se duche o que la curacin se moje durante el bao en la
cama, si dicha curacin y las conexiones del dispositivo intravascular no estn
cubiertas con un impermeable.
7.2. Utilizar paos impregnados en clorhexidina al 2% para reducir las BAC.
Categora II

8. Catter y conectores impregnados en antimicrobianos o


antispticos
8.1. Utilizar los CVC impregnados en clorhexidina/sulfazidina de plata o
minociclina/rifampicina en aquellos pacientes que se espera una permanencia >5
das despus de haber implementado satisfactoriamente una estrategia para la
prevencin de BAC y que la tasa no ha disminuido. La estrategia debe haber
incluido, al menos, educacin del personal responsable de la insercin y
mantenimiento de los catteres, el uso de la barrera de mxima proteccin, y de la
solucin de clorhexidina >0,5% con alcohol como antisptico para la insercin de
los CVC. Categora IA

9. Profilaxis antibitica
9.1. No administrar profilaxis antibitica, en forma sistemtica, antes de la
insercin de catteres intravasculares o durante el uso para prevenir BAC o
colonizacin. Categora IB

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10. Uso de ungentos o pomadas con antisptico/antibitico


10.1. Utilizar ungentos o pomadas con iodopovidona o con en el extremo de
catteres de hemodilisis despus de la insercin y al finalizar cada sesin de
hemodilisis siempre que estos ungentos no interfieran con el material del catter
de acuerdo a las especificaciones del fabricante. Categora IB

11. Profilaxis antibitica de bloqueo y catteres impregnados


en antibiticos
11.1. Utilizar profilaxis antibitica de bloqueo en pacientes con catteres de larga
duracin y con antecedentes de mltiples BAC, an cuando se haya implementado
una tcnica asptica ptima. Categora II

12. Anticoagulantes
12.1. No utilizar rutinariamente anticoagulantes para reducir el riesgo de BAC en la
poblacin general.

13. Cambio de catteres intravasculares perifricos y


catteres de lnea media
13.1. No es necesario cambiar el catter perifrico antes de las 72-96 horas desde
el momento en que se coloc para reducir el riesgo de infeccin o flebitis en el
adulto. Categora 1B
13.2. Se considerar el cambio del catter perifrico cuando est clnicamente
indicado y cuando la infusin no incluye nutricin parenteral. La decisin de
cambiar el catter perifrico debe estar basada en la evaluacin de las condiciones
del paciente, los sitios de accesos, la integridad de la vena y de la piel, el cuidado
de la vena, el tipo de curacin disponible, los dispositivos de estabilizacin, el uso
de circuitos integrales cerrados que incluyan sistemas sin agujas y los envases de
soluciones cerrados.4-21-22-23 Categora II
13.3. Utilizar para la evaluacin diaria (al menos, una vez por turno), la tabla de
puntuacin de flebitis (ver Anexo I).
13.4. Reemplazar los catteres perifricos en infantes solamente cuando est
clnicamente indicado. Categora IB

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13.5. Reemplazar los catteres de lnea media solamente en indicaciones


especficas. Categora II

14. Cambio de los CVC, incluyendo PIC y catteres de


hemodilisis
14.1. Para la prevencin de BAC, no cambiar rutinariamente los CVC, PIC, catteres
de hemodilisis, catteres arteriales pulmonares. Categora IB
14.2. No retirar los CVC ni los PIC, basndose solamente en la presencia de fiebre.
Utilizar el juicio clnico con respecto a una apropiada remocin del catter si hay
evidencia de infeccin de otro foco o si se sospecha fiebre de origen no infeccioso.
Categora II
14.3. No cambiar rutinariamente con alambre gua los catteres no tunelizados
para prevenir infecciones. Categora IB
14.4. No realizar cambio de catter no tunelizado con gua de alambre si se
sospecha infeccin. Categora IB
14.5. Utilizar el alambre gua para cambiar catteres no tunelizados por mal
funcionamiento si no hay evidencia de infeccin. Categora IB
14.6. Utilizar guantes estriles cuando se realiza el cambio de catter con alambre
gua. Categora II

15. Catteres umbilicales


15.1. Retirar y no volver a colocar los catteres, arterial y venoso umbilical, en caso
de aparecer signos de bacteriemia o de insuficiencia vascular en las extremidades
inferiores o trombosis. Categora II
15.2. No se puede recomendar la administracin de antibiticos a travs del catter
umbilical para salvar a ste ltimo. Asunto no resuelto
15.3. Limpiar el sitio de insercin con un antisptico antes de colocar el catter. No
utilizar tintura de iodo en el neonato. Se pueden utilizar otras soluciones como
iodopovidona. Categora IB
15.4. No utilizar ungentos o cremas con antibiticos en el sitio de insercin ya que
puede promover infecciones fngicas y resistencia antimicrobiana. Categora IA
15.5. Adicionar bajas dosis de heparina (0.25-1.0 U/ml) en el lquido de infusin del
catter arterial. Categora IB

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15.6. Retirar el catter umbilical cuanto antes. Cuando no es necesario o cuando se


observan signos de insuficiencia vascular en las extremidades inferiores, el catter
arterial no debe permanecer colocado por ms de 5 das. Categora II
15.7. El catter venoso umbilical puede ser utilizado hasta 14 das si se lo manipula
en forma asptica aunque debe ser retirado lo ms pronto posible. Categora II

16. Catteres arteriales perifricos y dispositivos de monitoreo


de presin en adultos y peditricos
16.1. En adultos, utilizar la arteria radial, braquial o pedia dorsal en lugar de la
arteria femoral o axilar. Categora IB
16.2. En nios, la arteria braquial no debera utilizarse. Las arterias radial, pedia
dorsal y tibial posterior son preferibles a la femoral o axilar como sitio de insercin.
Categora II
16.3. Para la colocacin de un catter arterial perifrico se debe utilizar: gorro,
barbijo, guantes estriles y campo fenestrado estril. Categora IB
16.4. Durante la colocacin de los catteres arterial axilar y femoral, utilizar
barreras de mxima proteccin estriles. Categora II
16.5. Reemplazar los catteres arteriales slo cuando exista indicacin clnica y no
en forma rutinaria. Categora II
16.6. Retirar el catter arterial lo ms pronto posible y no mantenerlo ms de lo
necesario. Categora II
16.7. Utilizar, preferentemente, transductores descartables antes que los
reutilizables. Categora IB
16.8. Cambiar los transductores cada 96 horas junto con las tubuladuras y
soluciones. Categora IB
16.9. Utilizar todos los componentes del sistema de medicin de presin,
incluyendo los calibradores y soluciones de lavado estriles. Categora IA
16.10. Minimizar el nmero de manipulaciones al sistema de monitoreo de
presiones y utilizar el sistema cerrado. Categora II
16.11. No se debe administrar soluciones de dextrosa o nutricin parenteral por el
circuito de medicin de presin. Categora IA
16.12. Esterilizar los transductores reutilizables de acuerdo a las especificaciones
del fabricante. Categora IA

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17. Uso y recambio del sistema de infusin


17.1. Utilizar sistemas de infusin cerrados integrales.4 Categora IA
17.2. Las soluciones parenterales deben estar embasadas en bolsas de plstico
flexibles, totalmente colapsables, y con conector al sistema IV que no requiera ser
cortado idealmente con dos puertos. Categora IA
17.3. No utilizar soluciones envasadas en frascos de plstico rgido o semirgido.4
Categora II
17.4. Para colocar paralelos como principal, utilizar guas de infusin de mltiples
puertos o conectores sin aguja. Evitar utilizar llaves de 3 vas.4 Categora II
17.5. Nunca se debe administrar medicacin por la llave de 3 vas si esta no tiene
un conector sin aguja pues este ltimo evita la embolia area y la manipulacin
interna de la llave al conectar la gua de suero que, de otra manera, favorece el
riesgo de infeccin.4 Categora IB
17.6. Antes de administrar medicacin realizar la antisepsia del conector o puerto
(friccionar al menos 5 veces) y dejar secar.4 Categora IA
17.7. En pacientes que no reciben sangre, hemoderivados o lpidos, remplazar las
guas de administracin, incluyendo los paralelos y conectores, no antes de las 96
horas pero si antes de 7 das.1-22-23-30 Categora IA
17.8. Cambiar las guas de infusin de los paralelos de medicacin intermitente
cada 24 horas, previa antisepsia del conector sin agujas.4 Categora II
17.9. La prctica de utilizar llaves de 3 vas para paralelos y de dejarlas al
descubierto cuando dichos paralelos se retiran, debe ser evitada. 4 Categora II
17.10. Cambiar todo el sistema de infusin cuando se cambia el catter perifrico.4
Categora IA
17.11. No hay recomendacin para la frecuencia del cambio de la aguja de acceso
de los puertos implantados.
17.12. Remplazar las guas de infusin de sangre, hemoderivados o lpidos
combinados con aminocidos y glucosa en mezcla o separados cada 24 horas.
Categora IB
17.13. Remplazar las guas de infusin donde se administran soluciones de propofol
cada 6 12 horas cuando el vial es cambiado por recomendacin del fabricante.
Categora IA
17.14. Cambiar los conectores sin aguja junto con las guas de infusin. Categora
II

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17.15. Asegurar que los componentes sean compatibles para evitar desconexiones
y prdidas. Se deberan utilizar los conectores con sistema de cierre Luer-Lock .4
Categora II
17.16. Cuando se utiliza un sistema sin aguja, es preferible aquel que est
diseado con una vlvula de apertura con tabique en lugar de las vlvulas
mecnicas, ya que incrementan el riesgo de infeccin. Categora II

18. Sistema de infusin sin aguja


18.1. Cambiar los componentes sin aguja con la misma frecuencia que las guas de
administracin. No trae ningn beneficio el cambio de stos con mayor frecuencia
que cada 72 horas. Categora II
18.2. Cambiar conectores sin aguja sin mayor frecuencia que cada 72 horas o
segn lo establezcan las recomendaciones del fabricante con el propsito de reducir
las tasas de infeccin. Categora II
18.3. Asegurarse que todos los componentes del sistema sean compatibles para
minimizar fugas y roturas en el sistema. Categora II
18.4. Reducir al mnimo el riesgo de contaminacin sirvindose de la antisepsia del
puerto de acceso con un antisptico adecuado (clorhexidina, povidona yodada,
yodforo o alcohol al 70%) y slo con dispositivos estriles. Categora IA
18. 5. Utilice un sistema de acceso sin aguja para colocar guas de administracin
intravenosos. Categora IC
18. 6. Cuando se utilizan sistemas sin agujas, puede ser preferible el uso de
vlvulas con tabique divisin a aquellas con vlvulas mecnicas debido a que stas
presentan un mayor riesgo de infeccin. Categora II

19. Mejora de rendimiento


19.1. En el hospital, promover iniciativas especficas o colaborativas basadas en el
mejoramiento a travs de la aplicacin de estrategias multifacticas: paquete de
medidas, listas de control, para as mejorar el cumplimiento de las prcticas
recomendadas basadas en la evidencia. Categora IB.

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Informacin general sobre catteres

1. Definiciones y terminologa
1.1. Tipos de catteres
La terminologa para identificar diferentes tipos de catteres es confusa porque se
toman diferentes aspectos de los catteres para hacer referencia a ellos. Un catter
puede ser clasificado segn:
el tipo de vaso donde se inserta (perifrico, central, arterial),
la duracin (temporal, corto plazo, permanente),
el sitio de insercin (subclavio, femoral, yugular interna, perifrico central de
insercin perifrica [PIC]),
el tipo de insercin (tunelizado o no tunelizado),
la medida (largo, corto),
las caractersticas especiales del catter (impregnado con heparina,
antibiticos o antispticos, con o sin abrazadera [cuff], nmeros de vas).

Para definir con precisin un tipo especfico de catter, en la Tabla 2 se describen


los aspectos hasta aqu mencionados.

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Tabla 2. Diferentes tipos de catteres, sus lugares de insercin y sus medidas


Tipo de catter

Sitio de insercin

Catter venoso

Habitualmente se inserta en el brazo y en las

perifrico

manos

Medida
< a 7 cm

Comentario
Flebitis por uso prolongado.
Raramente presenta episodios de
bacteriemias

Catter arterial

Habitualmente se inserta en arteria radial, pero

perifrico

tambin se puede colocar en las femoral, axilar,

< a 7 cm

Bajo riesgo de infeccin. Raramente


presenta bacteriemia

braquial, arteria tibial posterior


Catter de lnea

Insercin en la fosa antecubital en las venas

De 7 a 18 cm

Se han descripto reacciones

media

baslica o ceflica, no se considera central sino

anafilcticas en la utilizacin de

perifrico

catteres fabricados de hidrogel


elastomrico (hidrogel de
poliuretano-elastmero)
Bajo riesgo de flebitis comparados
con el catter perifrico

Catter venoso

Insercin percutnea central (subclavia, yugular

8 cm

Se considera de mayor riesgo de

central no tunelizado

interna, femoral)

depende de

BAC

la talla del
paciente
Catter pulmonar

Insercin a travs de un trocar de Tefln en

30 cm

Usualmente heparinizado, con

arterial

una vena central (subclavia, yugular interna,

depende de

similar tasa de infeccin a los CVC.

femoral)

la talla del

Es preferible utilizar la vena

paciente

subclavia para reducir el riesgo de


infeccin.

Catter venoso

Insercin en venas basilica, ceflica o braqueal

de 20 cm

Menor tasa de infeccin comparado

central de insercin

hasta la vena cava superior

segn la talla

con los CVC no tunelizados

perifrica (PIC)

del paciente

Catter central

Insercin en venas subclavia, yugular interna o

8 cm segn

El cuff inhibe la migracin de

tunelizado

femoral

la talla del

microorganismos hacia el trayecto

paciente

del catter. Menor tasa de infeccin


que los CVC no tunelizados.

Implantables

Tunelizado con un puerto en tejido subcutneo al

cm segn

Bajo riesgo de BAC, mejora la

cual se accede con una aguja, implantado en

la talla del

imagen del paciente, no se necesita

vena subclavia y yugular interna

paciente

cuidado especial del sitio de


insercin, se requiere ciruga para
su remocin.

Catter umbilicales

Insertado tanto en vena como arteria umbilical

6 cm segn

El riesgo de BAC es similar en

la talla del

insercin en arteria o vena

paciente

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2. Epidemiologa y microbiologa
En 2010, el Estudio Nacional de Diagnstico Institucional y Prevalencia de
Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud en reas No Crticas de Hospitales de
Argentina, realizado por el Instituto Nacional de Epidemiologa Dr. Juan H. Jara
establece que los microorganismos ms frecuentemente hallados en pacientes
adultos fueron Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Pseudomona aeruginosa,
Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae y Acinectobacter baumannii, mientras
que en nios se detect la presencia de Acinetobacter baumannii, Klebsiella
pneumoniae, Enterobacter cloacae y Escherichia coli.
Del total de los casos registrados, las infecciones asociadas a los dispositivos
venosos en los pacientes adultos fueron:
lnea perifrica 0,65 %;
catter central 2,70%;
PIC 1,92%

Y en los pacientes peditricos se registran los siguientes valores:


lnea perifrica 0,45%,
catter central 3,28%
PIC 3,13%

(38)

En el informe semestral (julio a diciembre) del ao 2011 del Programa de Vigilancia


de Infecciones Hospitalarias de Argentina (VIHDA), la tasa de infeccin primaria de
la sangre en reas crticas es de 4,35 en adultos y 4,13 en pediatra. Los
microorganismos ms frecuentes hallados fueron: Klebsiella pneumoniae,
Staphylococcus aureus, Acinectobacter baumanii, Staphylococcus coagulasa
negativo y Acinetobacter s/p, en adultos; Candida albicans, Serratia marcenscens,
Staphylococcus coagulasa negativo, Pseudomonas aureaginosa, Staphylococcus
epidermidis, Enterobacter cloacae en pediatra.39

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3. Patognesis
Hay cuatro rutas de contaminacin de catteres reconocidas:
1) en el catter de corto plazo la ms frecuente es la migracin de los organismos
de la piel desde el sitio de insercin por el trayecto subcutneo del catter y de la
superficie del mismo con colonizacin de la punta.
2) contaminacin directa del catter o de la conexin del catter por contacto de las
manos, soluciones contaminadas o dispositivos.
3) el catter es colonizado por otro foco de infeccin, menos frecuente que las
anteriores y
4) la contaminacin de las infusiones tambin es menos frecuente.
Cabe destacar que los determinantes patognicos importantes de las bacteriemias
relacionadas a catteres (BRC) son:
1) el material con el cual est hecho el catter;
2) los factores del husped como la adherencia de protenas como fibrina y
fibronectina, que forman una pelcula o cubierta alrededor del catter; y
3) factores intrnsecos de virulencia del organismo infectante, incluyendo
sustancia polimrica extracelular producida por los organismos adheridos.
Algunos catteres tienen en su superficie irregularidades que aumentan la
adherencia de ciertas especies (S. epidermidis y C. albicans). Los catteres
fabricados con estos materiales son especialmente vulnerables a la
colonizacin microbiana y a la subsiguiente infeccin. Debido a la formacin
de pelcula de fibrina, los catteres de siliconas estn asociados a ms alto
riesgo de infeccin que los de poliuretano. Por otro lado, el biofilm formado
por C. albicans se produce ms fcilmente en catteres con superficie de
silicona que en los de poliuretano. A su vez, el desarrollo es mayor en el
poliuretano (Teflon) que en los polmeros (Vialon). Las modificaciones en
las propiedades de la superficie de los biomateriales ha sido mostrada como
influencia de la habilidad de la C. albicans para el desarrollo de biofilms.
Adems, algunos materiales de catteres son ms trombogenticos que
otros, una caracterstica que puede predisponer a la colonizacin e infeccin.

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Esta asociacin ha llevado a enfatizar la prevencin de trombos producidos


por catter como medida adicional para reducir las BRC.
La propiedad de adherencia dada por un microorganismo con relacin a los
factores del husped es tambin importante en la patognesis de las BRC.

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SEGUNDA PARTE
Estrategias para la prevencin de bacteriemias
asociadas a catter en pacientes adultos y
peditricos

1. Educacin, entrenamiento y dotacin de personal


1.1. Educar a los trabajadores de la salud en el uso de catteres intravasculares,
considerando los procedimientos apropiados para la insercin, mantenimiento y
medidas adecuadas para la prevencin y control de infecciones relacionadas a
catter. Categora IA
1.2. Evaluar la posibilidad de que en la institucin se cuente con equipos dedicados
exclusiva y especialmente a la colocacin de los catteres centrales. Categora IA
1.3. Contar con carros o set, preparados previamente, con el material a utilizar
para la colocacin tanto de vas perifricas como centrales. Categora IA
1.4. Evaluar el conocimiento y el grado de adherencia a las guas, peridicamente,
de todas las personas responsables de la insercin y el mantenimiento de catteres
intravasculares. Categora IA
1.5. Asegurar el personal de enfermera idneo, con alto nivel de formacin, en
especial en las UCI, y que la cantidad de los mismos alcance la ptima relacin
enfermeropaciente que establece el Programa Nacional de Garanta de Calidad de
la Atencin Mdica, o segn diferentes scores de atencin como lo es el ndice de
Atencin de Enfermera (NAS por sus siglas en ingles) para minimizar la incidencia
de bacteriemias relacionadas con catter. Categora IB
Generalidades
Si los programas de formacin estn adecuadamente organizados brindan
entrenamiento al personal de salud. Adems, son esenciales para el xito en la
prestacin la monitorizacin y la evaluacin de los cuidados requeridos en

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diferentes circunstancias. Reportes que abarcan las ltimas cuatro dcadas pasadas
han demostrado que el riesgo de infeccin disminuye cuando se mantienen tcnicas
aspticas, y que la insercin y el mantenimiento de catteres intravasculares a
cargo de personal inexperto, aumenta el riesgo de colonizacin y de BRC.
La preparacin de un Equipo IV, especializado en la colocacin de catteres, ha
demostrado inequvocamente la efectividad en la reduccin de la incidencia de BRC,
de las complicaciones asociadas y de los costos. Adems, el riesgo de infecciones
aumenta cuando la relacin enfermero-paciente no es la adecuada.

2. Seleccin del catter y del sitio de insercin


2.1. Catteres perifricos y de lnea media
2.1.1. En adultos, los catteres insertos en miembros inferiores se deben
reemplazar lo antes posible. Categora II
2.1.2. En pacientes peditricos, los catteres se pueden insertar tanto en miembros
superiores como inferiores, y en neonatos o infantes pequeos en venas
pericraneales. Categora II
2.1.3. Seleccionar el catter de acuerdo al propsito y la duracin del tratamiento,
conociendo tanto las complicaciones infecciosas como las no infecciosas (flebitis,
infiltracin) y teniendo en cuenta la experiencia del operador. Categora IB
2.1.4. Evitar el uso de agujas metlicas para la administracin de fluidos y
medicacin ya que puede producir necrosis por extravasacin. Categora IA
2.1.5. Utilizar catter de lnea media o catter central de insercin perifrica en
lugar de catteres perifricos cortos cuando se prevea que la terapia de infusin se
extender por ms de seis das. Categora II
2.1.6. Evaluar el sitio de insercin en forma diaria, a travs de la observacin y
palpacin. Si se realiz una curacin con gasa, no se debe retirar a menos que
hayan pasado 48 horas de su realizacin o que el paciente presente signos de BAC.
Si el paciente manifiesta signos de induracin a la palpacin y la curacin se realiz
con un apsito opaco, se deber retirar para visualizar directamente el sitio.
Categora II
2.1.7. Retirar los catteres venosos perifricos si el paciente presenta signos de
flebitis (dolor, calor, eritema, induracin, cordn venoso palpable), infeccin o se
detecta mal funcionamiento del catter. Categora IB

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2.1.8. Para unificar los criterios de evaluacin se sugiere utilizar tablas o score de
flebitis (ver Anexo I).

2.2. Catteres venosos centrales


2.2.1. Evaluar los riesgos y beneficios de colocar un dispositivo venoso central en
un sitio recomendado para reducir infecciones pero sin dejar de evaluar tambin el
riesgo de complicaciones mecnicas (neumotrax perforacin de la arteria
subclavia, laceracin de la vena subclavia, estenosis de la vena subclavia,
hemotrax, trombosis, embolismo, desplazamiento del catter). Categora IA.
2.2.2. Si la condicin del paciente lo permite, evitar el uso de la vena femoral para
catteres venosos centrales en adultos. Categora IA
2.2.3. En pacientes adultos, utilizar insercin subclavia antes que yugular o femoral
para reducir los riesgos de infecciones en CVC no tunelizados. Categora IB
2.2.4. No hay recomendacin referente al sitio de insercin para evitar riesgo de
infeccin en CVC tunelizados. Asunto no resuelto
2.2.5. Evitar accesos subclavios en pacientes con hemodilisis y en pacientes con
enfermedad renal avanzada, para evitar estenosis de la vena subclavia. Categora
IA
2.2.6. Utilizar fstula, como acceso permanente para dilisis, en lugar de un CVC en
los pacientes con falla renal crnica. Categora IA
2.2.7. Utilizar ultrasonido para guiar la colocacin de catteres venosos centrales
(si la tecnologa est disponible para reducir el nmero de intentos y
complicaciones mecnicas). El ultrasonido solamente ser utilizado por el personal
adecuadamente adiestrado en esta tcnica. Categora IB
2.2.8. Utilizar CVC con mnima cantidad de puertos o lmenes esenciales para el
tratamiento del paciente. Categora IB.
2.2.9. No hay recomendacin de utilizar un lumen designado para la nutricin
parenteral. Asunto no resuelto.
2.2.10. Remover cuanto antes los catteres intravasculares que no son necesarios.
Categora IA.
Evaluar diariamente la descomplejizacin, cerrando los puertos que no se utilizan o
cambiando CVC por va perifrica.

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2.2.11. Cuando no se asegur una tcnica asptica (si los catteres fueron
insertados durante una emergencia) reemplazar el catter lo ms rpido posible,
antes de las 48 horas. Categora IB.
2.2.12. No realizar rutinariamente procedimientos de venodiseccin o
arteriodiseccin como mtodos para insertar catteres.
Generalidades
El sitio de insercin del catter influye en el riesgo de contraer BRC y flebitis. La
influencia del sitio de insercin en el riesgo de infeccin esta relacionado en parte
con el riesgo de tromboflebitis y con la densidad de la flora de la piel.
Al igual que en los adultos, el uso de CVP en pediatra puede presentar
complicaciones como flebitis, extravasacin e infeccin del catter.
En los pacientes peditricos, la localizacin del catter, la infusin de nutricin
parenteral con administracin de lpidos continuos y la estada previa a la insercin
del catter en la UCI aumentan el riesgo de flebitis. Sin embargo, al contrario que
en los pacientes adultos, en pacientes peditricos la duracin de la cateterizacin
no aumenta el riesgo de flebitis.
La densidad de la flora de la piel en el sitio de insercin es el mayor factor de riesgo
de las BRC.
No hay trabajos que comparen satisfactoriamente la tasa para catter en yugular,
subclavia y vena femoral. En estudios observacionales retrospectivos, se demostr
que los catteres insertos en la yugular interna han sido asociados con mayor
riesgo de colonizacin y/o BRC que aquellos insertos en la subclavia. Resultados
similares se observaron en un estudio retrospectivo en neonatos. Se ha demostrado
que en adultos, los catteres femorales tienen una mayor tasa de colonizacin que
aquellos que fueron insertados en yugular interna o subclavia. Y, en algunos
estudios, se lo relaciona con alta tasa de BAC. Se debera evitar en lo posible, la
insercin de catteres femorales ya que estn asociados con mayor riesgo de
trombosis venosa profunda que si se insertan en subclavia o yugular interna. En un
estudio se hall que el riesgo de infeccin de catteres femorales en pacientes
obesos, es mayor. En contraste con los adultos, los estudios en pacientes
peditricos han demostrado que en catteres femorales, es menor la incidencia de
complicaciones mecnicas y puede llegar a ser igual la tasa de infeccin que

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aquellos que no fueron insertados en la femoral. En consecuencia, en pacientes


adultos es preferible elegir la insercin subclavia para propsitos de control de
infecciones, aunque otros factores, como las potenciales complicaciones
mecnicas, el riesgo de estenosis de la vena subclavia y la destreza del operador,
se deben considerar cuando se decide la colocacin del catter.
En dos metaanlisis se demostr que la utilizacin de ultrasonido para la colocacin
de los CVC disminuyen sustancialmente las complicaciones mecnicas y reduce el
nmero de intentos fallidos de canulacin si se compara con la tcnica estndar.
Tambin hay evidencia a favor del uso de ultrasonido sobre el Eco Doppler. En la
seleccin del sitio, se debera tener en cuenta tanto el confort del paciente, la
capacidad de asegurar el mantenimiento de la asepsia del catter como as tambin
los factores especficos del paciente (catteres previos, deformidad anatmica,
sangrado), el riesgo relativo de complicaciones mecnicas (sangrado y
pneumotrax), la disponibilidad de equipos de ultrasonido, la experiencia de la
persona que colocar el catter y el riesgo de infeccin.
Los catteres deben ser colocados a la mayor distancia posible de heridas abiertas.
Un estudio ha demostrado que catteres insertos cerca de quemaduras (25 cm 2
superpuesto a una herida) fueron 1,79 veces mayor a ser colonizado 5,12 veces
ms factible de asociarlos a bacteriemias que los catteres insertados ms lejanos.
Tipo de material del catter: catteres fabricados de politetrafluoroentilieno
(Teflon) o poliuretanos han sido asociados a menor riesgo de infecciones que los
fabricados con polietileno o cloruro de polivinilo (PVC). A su vez, el poliuretano y los
polmeros han resultado ser mejores al compararlos con el Teflon, debido a que
producen menos dao en la pared ntima de los vasos disminuyendo as los riesgos
de lesiones mecnicas e infecciones. Las agujas metlicas utilizadas como
alternativa a los catteres perifricos tienen un similar riesgo de infeccin al
Teflon. Sin embargo, el uso de agujas metlicas presenta frecuentemente
complicaciones como infiltracin de las soluciones al tejido subcutneo pudiendo ser
esta una complicacin seria si la solucin es vesicante.

3. Higiene de manos y tcnica asptica


3.1. Cumplir con la tcnica de higiene de manos, lavando las manos con agua y
jabn o con soluciones alcohlicas. La higiene de manos debe realizarse antes y

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despus de palpar el sitio de insercin, antes y despus de realizar la insercin,


acceder, palpar el sitio o cambiar la curacin.7 No se debe realizar palpacin del
sitio una vez realizada la antisepsia, para mantener la tcnica asptica. Categora
IB
3.2. Mantener una tcnica asptica para la insercin y el cuidado de catteres
intravasculares. Categora IB
3.3. Para la insercin de catteres intravasculares perifricos, usar guantes limpios,
en lugar de guantes estriles8, si el sitio de acceso no se toca despus de la
aplicacin de los antispticos para la piel. Categora IC
3.4. Los guantes estriles deben ser utilizados para la insercin de catteres
centrales y arteriales. Categora IA
3.5. Utilizar siempre guantes (limpios o estriles) al cambiar el apsito o al realizar
la fijacin de los catteres intravasculares Categora IC.
3.6. Cuando se realiza el recambio de catter con gua de alambre, utilizar guantes
estriles antes de manipular el catter venoso o arterial nuevo. Categora II
Generalidades
La higiene de manos efectuada antes de realizar la insercin o manipulacin del
catter, al combinarla con una apropiada tcnica asptica provee proteccin contra
las infecciones. Una adecuada higiene de manos puede estar garantizada tanto por
el uso de soluciones alcohlicas como por el lavado con agua y jabn con un
enjuague correcto.
Una tcnica asptica adecuada no necesariamente requiere guantes estriles para
la insercin de catteres perifricos; guantes limpios en combinacin con una
tcnica asptica (no tocar) pueden utilizarse en la insercin de un catter venoso
perifrico. En cambio, los guantes estriles s deben utilizarse en la insercin de
catteres venosos centrales.

Ver, VILLA, SILVIA y SILVIA MARGALEJO RAFFIN. Higiene de manos. Gua de recomendaciones para los
establecimientos de salud. ECI Dic 2011; 3 (3): 390-408. Tambin disponible en versin digital en el
sitio web de ADECI http://www.adeci.org.ar/LinkClick.aspx?fileticket=Sfj7egRiMfA%3D&tabid=75).
8
Si no garantiza una tcnica correcta utilizar guantes estriles.

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4. Barrera de mxima de proteccin


4.1. Utilizar elementos estriles como barrera de mxima proteccin que incluye el
uso de camisoln, barbijo, guantes estriles, gorro, mscara o antiparra (elementos
de precaucin personal, EPP) y del campo estril completo (debe cubrir toda la
cama del paciente), para la insercin de los CVC, del catter central de insercin
perifrica (conocido como PICC, por su sigla en ingls) o el recambio con alambre
gua. Categora IB.
4.2. El operador tanto como el asistente deben vestir EPP adecuados. Categora IB
4.3. Utilizar una manga estril durante la insercin del catter arterial pulmonar.
Categora IB
Generalidades
Se define como barrera de mxima proteccin (BMP) al uso de camisoln, guantes
estriles, barbijo y campos estriles completos (que cubren el paciente en su
totalidad) durante la colocacin de vas centrales. La utilizacin de MBP fue
comparada en un ensayo controlado con el uso de guantes y de campo chico
solamente. Los resultados indicaron que los pacientes en los que se utiliz MBP
registraron menos colonizacin del catter. Adems, se registr que las BAC se
presentaron con posterioridad y se aislaron mas grmenes Gram negativos que
positivos.
Diferentes estudios demostraron que el programa de educacin y entrenamiento,
enfocado en el uso de MBP provocaban, en forma directa, una disminucin de las
tasas de infeccin y de la colonizacin de la piel en el sitio de insercin.

5. Preparacin de la piel
5.1. Realizar la desinfeccin de la piel limpia con un antisptico apropiado (alcohol
al 70%, tintura de yodo, un yodforo o solucin de gluconato de clorhexidina base
alcohlica) antes de la insercin del catter venoso perifrico y durante el cambio
de apsitos transparentes o del sistema de fijacin. Categora IB
5.2. Realizar la antisepsia de la piel con una preparacin de clorhexidina de base
alcohlica, como primera eleccin, antes de realizar la insercin del catter venoso
central, del catter arterial perifrico y durante los cambios de apsito. Si hay
alguna contraindicacin o no se dispone de clorhexidina, se pueden utilizar como
alternativas la tintura de yodo, un yodforo o el alcohol al 70%. Categora IA

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5.3. No se recomienda el uso de clorhexidina en menores de 2 meses de vida.


Asunto no resuelto
5.4. Dejar que el antisptico se seque en el sitio de insercin para permitir que el
mismo acte antes de la insercin del catter, independientemente, del tipo
utilizado. Categora IB
5.5. Realizar la antisepsia en forma de zigzag, priorizando la friccin y no en forma
circular.
Generalidades
Dos estudios, correctamente diseados, evaluaron el uso de la clorhexidina
comparado con el de la solucin de iodopovidona o de alcohol en la preparacin
antisptica de la piel para la insercin y el cuidado de las vas venosas centrales, y
se demostr que el uso de la clorhexidina conlleva a una menor tasa de
colonizacin o BAC.
En otro estudio de tres ramas representadas cada una por solucin de gluconato de
clorhexidina (GCH al 2% versus iodopovidona al 10% versus alcohol al 70%), se
demostr que disminuyeron las BAC. Un metaanlisis de 4143 catteres sugiere
que el GCH disminuye el riesgo de infeccin en un 49% con relacin a la
iodopovidona. Una decisin econmica basada en la evidencia sugiere que el GCH
comparado con iodopovidona en la insercin de CVC resulta en la disminucin de la
incidencia de muerte en un 0,23%, de las BAC en 1,6 % y ahorra U$S 113 por
catter usado. Mientras que el GCH se convierta en un estndar para la preparacin
de la piel en la insercin de CVC y CVP, la solucin de iodopovidona al 5% en 70%
de alcohol se asoci a una sustancial reduccin de colonizacin de CVC y de BAC al
compararla con el efecto de la solucin de iodopovidona al 10% acuosa.

6. Curacin, fijacin y estabilizacin del catter


6.1. Utilizar gasa estril o apsitos transparentes, semipermeables y estriles para
cubrir el sitio de insercin del catter.6-7 Categora IA
6.2. No utilizar gasa y cinta adhesiva, al menos que sta ltima sea estril y
fraccionada.6-7
6.3. Si se dispone, utilizar elementos de estabilizacin sin sutura para disminuir los
riesgos de infeccin para catteres intravasculares. Categora II

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6.4. Los sitios de los CVC tunelizados que estn bien curados podran no requerir
apsitos. Categora II
6.5. Si el paciente est diafortico o si el sitio de insercin est sangrando, utilice
gasa y apsito transparente hasta que se resuelva, y recambiar cada 2 das.
Categora II
6.6. Cambiar la curacin del sitio de insercin del catter si el apsito est hmedo,
despegado o visiblemente sucio. Categora IB
6.7. En los CVC de corto plazo de pacientes adultos y adolescentes, cambiar los
apsitos transparentes semipermeables cada 7 das. La excepcin son los pacientes
peditricos donde el riesgo de desplazamiento del catter puede ser mayor, por lo
cual el apsito puede permanecer por ms tiempo. Categora II
6.8. Asegrese que los elementos utilizados para el cuidado del catter son
compatibles con el material del catter. Categora IB
6.9. No aplicar solventes orgnicos (por ejemplo: acetona y ter) a la piel antes de
la insercin del catter o durante el cambio de apsitos. Categora IA
6.10. No sumergir el catter o el sitio de insercin bajo el agua. El paciente podr
ducharse si el catter y el dispositivo de conexin estn protegidos con una cubierta
impermeable durante la ducha. Categora II
6.11. Utilizar esponja o apsitos impregnados con clorhexidina en los CVC de corto
plazo de pacientes mayores de 2 meses si la tasa de BAC no disminuye a pesar de
las medidas bsicas de prevencin, incluyendo educacin, el entrenamiento sobre el
uso apropiado de la clorhexidina como antisptico y de las barreras mximas de
precaucin. Categora IB
6.12. A diario, evaluar los sitios de insercin del catter, ya sea visualmente al
cambiar la fijacin o al palpar a travs del apsito transparente. Dependiendo de la
situacin clnica de cada paciente, ser necesario revisar en forma regular. Si los
pacientes tienen dolor en el sitio de insercin, fiebre sin foco evidente u otras
manifestaciones que sugieren infeccin local o del torrente sanguneo, la fijacin
debe ser removida para permitir el examen detallado del sitio de insercin.
Categora IB
6.13. Animar a los pacientes a que informen cualquier cambio que perciban en el
sitio de insercin del catter o de cualquier molestia nueva que presente.
Categora II

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Generalidades
Las tcnicas de colocacin de catteres tanto centrales como perifricos son
tcnicas aspticas, por lo tanto, el sitio de insercin debe mantenerse en esas
condiciones y la curacin debe realizarse con material estril.
Hay trabajos donde se ha demostrado la alta colonizacin de los rollos de tela
adhesiva, motivo por el cual no se debe utilizar como prctica en la curacin,
fijacin o estabilizacin.6,7
Los apsitos transparentes de poliuretano semipermeables, permiten una
inspeccin visual continua del sitio de insercin y requieren muchos menos cambios
que la gasa y las cintas estndar. En uno de los estudios controlados mas extensos,
sobre los cambios de las curaciones de los catteres venosos perifricos, en el cual
se evaluaron ms de 2000 catteres, los datos que presentaron, sugieren que la
tasa de colonizacin de catteres curados con apsito transparente (5,7%) es
comparable con aquellos curados con gasas (4,6%) y no hay diferencia clnica
sustancial en la incidencia de colonizacin o flebitis. Por otra parte, estos datos
sugieren que los apsitos transparentes permiten mantener el catter en forma
segura, por ms tiempo, sin incrementar el riesgo de tromboflebitis.
Los apsitos impregnados con clorhexidina pueden ser utilizados para reducir el
riesgo de las BAC. En un trabajo multicntrico, controlado, extenso, se compararon
esponjas con clorhexidina versus apsitos transparentes en pacientes internados en
unidades crticas, y la tasa de las BAC se redujo a pesar de que los ndices de
infeccin eran bajos. En dicho estudio, se evaluaron 1636 pacientes (3778
catteres, 28931 das-catter). La esponja impregnada en clorhexidina disminuy el
riesgo de las BAC (10/1953 {0,5%}, 0,6 por 1000 das catter versus 19/1825
{1,1%}, 1,4 por 1000 das catter; el riesgo relativo 0,39 {95% intervalo de
confianza, 0.17-0,93}; p=0,03) y BAC (6/1953 catter, 0,40 por 1000 das catter
versus 17/1825 catter, 1,3 por 1000 das catter; RR 0,24 {95% IC}). Un trabajo
controlado y randomizado con apsitos transparentes y apsitos con esponjas
impregnadas en clorhexidina en 140 nios demostraron que no haba diferencia
estadstica en las BAC. De todas maneras, el grupo con clorhexidina present
menos tasa de colonizacin de los CVC. En 601 pacientes con cncer que reciban
quimioterapia, la incidencia de BAC se redujo en aquellos que se utiliz esponjas
impregnadas en clorhexidina comparados con curaciones estndar (p=0,016, RR
0,54; IC 0,31-0,94). Un metaanlisis que incluye 8 trabajos con caso control

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demostr que las esponjas impregnadas en clorhexidina se asocian a una reduccin


de la colonizacin del sitio de insercin del catter vascular y epidural pero no hay
una significativa reduccin de las BAC. Aunque los datos en cuanto a esponjas
impregnadas en clorhexidina en pacientes peditricos son limitados, un ensayo caso
control que involucra 705 neonatos report una sustancial disminucin de la
colonizacin del catter pero no diferencia en las tasas de BAC. Las esponjas
impregnadas en clorhexidina estn asociadas a una dermatitis por contacto en
infantes de bajo peso: en 98 neonatos con muy bajo peso, 15 presentaron
dermatitis de contacto; 4 (1,5%) de 237 neonatos con peso >1000 gramos
mostraron esta reaccin. Infantes con una edad gestacional <26 semanas quienes
tenan CVC por <8 das, aumentaron el riesgo de presentar esta reaccin,
considerando que ninguno de los infantes del grupo control present reaccin local.
En referencia a la estabilizacin del catter es reconocida como una intervencin
para disminuir el riesgo de flebitis, la migracin del catter y su extravasacin, y
podra ser favorable tambin para prevenir las BAC. La patognesis de las BAC
ocurre por migracin de la flora a travs del sitio de insercin; estos dispositivos de
estabilizacin sin suturas evitan lesiones alrededor del sitio de insercin y ayudan a
disminuir la colonizacin bacteriana.

7. Bao del paciente


7.1. Evitar que el paciente se duche o que la curacin se moje durante el bao en la
cama, si dicha curacin y las conexiones del dispositivo intravascular no estn
cubiertas con un impermeable.
7.2. Utilizar paos impregnados en clorhexidina al 2% para reducir las BAC.
Categora II
Generalidades
El bao diario de pacientes en unidades de cuidados intensivos con paos
impregnados con clorhexidina puede ser una simple y efectiva estrategia para
disminuir las tasas de la BAC primaria. En un ensayo simple de 836 pacientes en
unidad de cuidados intensivos, aquellos que recibieron intervencin con
clorhexidina, el riesgo de BAC primaria fue significativamente menor que aquellos
baados con agua y jabn.

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8. Catter y conectores impregnados en antimicrobianos o


antispticos
8.1. Utilizar los CVC impregnados en clorhexidina/sulfazidina de plata o
minociclina/rifampicina en aquellos pacientes que se espera una permanencia >5
das despus de haber implementado satisfactoriamente una estrategia para la
prevencin de BAC y que la tasa no ha disminuido. La estrategia debe haber
incluido, al menos, educacin del personal responsable de la insercin y
mantenimiento de los catteres, el uso de la barrera de mxima proteccin, y de la
solucin de clorhexidina >0,5% con alcohol como antisptico para la insercin de
los CVC. Categora IA
Generalidades
Algunos catteres y anillos impregnados en antimicrobianos/antispticos pueden
disminuir los riesgos de adquirir BAC y, potencialmente, los costos asociados al
tratamiento, a pesar del costo adicional de estos catteres. Casi todos los estudios
con catteres impregnados fueron realizados en pacientes adultos, razn por la cual
la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos, los aprob para
pacientes mayores de 3 kg de peso. Dos estudios no randomizados en una Unidad
de Cuidados Crticos Peditrica, sugieren que estos catteres podran disminuir las
infecciones asociadas a catter. Tanto los catteres impregnados con
antimicrobianos como con antispticos estn disponibles en infantes de peso menor
a 3 kg.
Los catteres impregnados con clorhexidina/sulfazidina de plata solamente en la
superficie externa del lumen fueron estudiados como medida para la reduccin de
las BAC. Dos metaanlisis con catteres de primera generacin demostraron
disminucin de las BAC al compararlos con catteres no impregnados.

9. Profilaxis antibitica
9.1. No administrar profilaxis antibitica, en forma sistemtica, antes de la
insercin de catteres intravasculares o durante el uso para prevenir BAC o
colonizacin. Categora IB

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Generalidades
Muchos estudios han examinado el rol de la utilizacin de profilaxis antibitica
sistmica para la prevencin de las BAC. Un metaanlisis reciente revisa estos
estudios en pacientes con cncer, no llegando a una conclusin que respalde
eficacia.
Una revisin de Cochrane utilizando profilaxis antibitica en neonatos concluye que
no hay suficiente evidencia para mantener o refutar esta prctica.

10. Uso de ungentos o pomadas con antisptico/antibitico


10.1. Utilizar ungentos o pomadas con iodopovidona en el extremo de catteres
de hemodilisis despus de la insercin y al finalizar cada sesin de hemodilisis,
siempre y cuando estos ungentos no interfieran con el material del catter de
acuerdo a las especificaciones del fabricante. Categora IB
Generalidades
Una variedad de antibiticos tpicos o ungentos con antibiticos o antispticos se
han utilizado en los intentos por reducir la carga antimicrobiana en el lugar de
insercin del catter y, por lo tanto, prevenir la infeccin. Varios estudios realizados
hace varias dcadas atrs, en los cules principalmente se evaluaban catteres
perifricos, dieron resultados diversos. Adems, el uso de ungentos con
antibiticos puede limitar la actividad antifngica y esto puede servir para
incrementar la colonizacin y/o infeccin por especies de Candida.
Estudios ms recientes han examinado este enfoque en pacientes de alto riesgo, en
particular en hemodilisis. Tres ensayos aleatorizados y controlados han evaluado
el uso de iodopovidona al 10%. Se observ una disminucin significativa en la
colonizacin del sitio de salida y de las BAC. El efecto beneficioso era ms
prominente en sujetos con la colonizacin nasal por Staphylococcus aureus.
Portadores nasales de S. aureus son ms propensos a experimentar una BAC que
los no colonizados. Esto ha llevado a los investigadores a evaluar la utilidad de la
mupirocina tpica, potente agente antiestafilocccico. Varios estudios han
demostrado un menor riesgo de BAC cuando se aplic ungento de mupirocina en
el sitio de insercin del catter. Otros han demostrado beneficios similares cuando
se aplic mupirocina nasal. Sin embargo, el entusiasmo por estas medidas se ha
desvanecido por la resistencia creada a la mupirocina en algunos centros y el

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potencial efecto de degradacin que provoca en los catteres de poliuretano.

11. Profilaxis antibitica de bloqueo y catteres impregnados


en antibiticos
11.1. Utilizar profilaxis antibitica de bloqueo en pacientes con catteres de larga
duracin y con antecedentes de mltiples BAC, an cuando se haya implementado
una tcnica asptica ptima. Categora II
Generalidades
Una amplia variedad de soluciones de antibiticos y antispticos se han utilizado
para lavar o bloquear lmenes del catter y as evitar las BAC. El bloqueo del
catter es una tcnica por la que una solucin con antimicrobiano se usa para llenar
un lumen de catter y luego se deja durante un perodo de tiempo mientras que el
catter est inactivo. Los antibiticos que se han utilizado en varias
concentraciones, ya sea solo (cuando est dirigido a un organismo especfico) o en
combinacin (para lograr una amplia cobertura emprica), como profilaxis para
limpiar o bloquear los catteres venosos centrales incluyen vancomicina,
gentamicina, ciprofloxacina, minociclina, amikacina, cefazolina, cefotaxima,
ceftazidima, y tambin antispticos como alcohol, taurolidina (no disponible en
Argentina) y citrato trisdico (tanto la taurolidina como el citrato trisdico no estn
aprobados en los Estados Unidos para este propsito. Estos agentes se combinan
normalmente con un compuesto que acta como anticoagulante, tal como la
heparina o EDTA. La mayora de estos estudios han sido llevados a cabo en un
nmero relativamente pequeo de pacientes de alto riesgo, tales como pacientes
de hemodilisis, neonatos o pacientes neutropnicos oncolgicos. Aunque la
mayora de los estudios indican un efecto beneficioso en trminos de prevencin de
las BAC, esto debe ser equilibrado por el potencial efecto secundario, como
toxicidad, reacciones alrgicas o la aparicin de resistencia asociada con el agente
antimicrobiano. La amplia variedad de compuestos utilizada, la heterogeneidad de
la poblacin de pacientes estudiados y las limitaciones en el tamao o el diseo de
los estudios se oponen a una recomendacin general para su uso. Adems, la FDA
no ha aprobado formulaciones para su comercializacin, y la mayora de las
formulaciones se han preparado en farmacias hospitalarias.
A continuacin se presenta una breve resea de algunos de los estudios.

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Al menos 10 estudios se han realizado con pacientes en hemodilisis para


investigar las soluciones para la higiene o el bloqueo. Tres metaanlisis han
demostrado que soluciones de sellado de catteres reducen el riesgo de las BAC en
los pacientes en hemodilisis. En el ms extenso de estos estudios, se incluyeron
291 pacientes en una comparacin aleatoria del 30% citrato trisdico frente a
heparina. La tasa de BAC fue significativamente menor en el grupo cuyos catteres
se bloquearon con citrato trisdico (4,1 BSI/1.000 das de CVC frente a 1,1
BSI/1000 das de CVC, p <.001), y no se observ diferencia significativa en la
trombosis u oclusin del catter.
Sin embargo, si se realiza infusin rpida de citrato concentrado puede resultar en
hipocalcemia grave, arritmias cardacas y la muerte. El segundo estudio en
importancia se compara a los pacientes sometidos a hemodilisis, examinando el
efecto de una solucin de sellado de catter que contiene cefazolina, gentamicina y
heparina, con los pacientes de control que recibieron slo heparina. En 120 sujetos,
la tasa de las BAC era significativamente menor en los que recibieron la solucin de
sellado antibitico (0,44 BSI/1.000 das de CVC vs BSI 3,12/1.000 das de CVC,
P=0.03)
Otros ensayos con pacientes en hemodilisis han estudiado minociclina,
gentamicina, EDTA, heparina, taurolidina, vancomicina y cefotaxima. Se han
realizado al menos cinco estudios en pacientes peditricos oncolgicos. En el ms
extenso de estos ensayos, 126 sujetos se inscribieron en un estudio prospectivo,
aleatorizado, doble ciego que compar tres ramas: vancomicina, ciprofloxacina,
heparina (VCH), vancomicina y heparina (VH) y heparina (H) sola. El tiempo en
desarrollar la BAC fue significativamente mayor en la rama VCH o VH en
comparacin con la heparina, y la tasa de infeccin fue significativamente menor
con cualquiera de las soluciones que contienen antibiticos en comparacin con la
heparina sola (1,72/1.000 CVC das [H] vs 0,55/1.000 das de CVC [VCH] frente a
0,37/1.000 das de CVC [VH]).
En un metaanlisis de siete ensayos controlados aleatorios se examin la utilidad
de vancomicina como bloqueo o soluciones de lavado en comparacin con la
heparina sola. La razn de riesgo para las soluciones de vancomicina/heparina
arroj una tasa de 0,49 (95% IC .26 a .95, P = 0.03). El uso de la tcnica de
bloqueo del catter parece tener un beneficio mayor comparado al lavado con
vancomicina.

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Recientemente, un estudio prospectivo, doble ciego, aleatorio, compar la utilidad


de 70% etanol como bloqueo frente a solucin salina heparinizada para la
prevencin primaria de las BAC en pacientes oncolgicos. Los pacientes que
recibieron la terapia de bloqueo con etanol fueron significativamente menos
probable que experimentaran una primaria BAC (0,60/1.000 das de CVC vs
3,11/1.000 das de CVC; OR 0,18, IC del 95% .05.65, P5 0,008).

12. Anticoagulantes
12.1. No utilizar rutinariamente anticoagulantes para reducir el riesgo de BAC en la
poblacin general.

Generalidades
Poco despus de la insercin, los catteres intravasculares se recubren con una
pelcula (biofilm), que consiste en fibrina, protenas plasmticas y elementos
celulares, tales como plaquetas y glbulos rojos. Los grmenes interactan con esta
pelcula, lo que resulta en la colonizacin del catter. Existe una estrecha relacin
entre la trombosis de catteres venosos centrales e infeccin. Por lo tanto, los
anticoagulantes se han utilizado para prevenir trombosis del catter y,
presumiblemente, reducir el riesgo de infeccin.
En un metaanlisis que evaluaba el beneficio de la profilaxis con heparina (3
unidades/ml en nutricin parenteral, 5.000 unidades cada 6 12 horas [flush] o
unidades de 2.500 bajo peso molecular heparina por va subcutnea) en pacientes
con CVC de corto plazo, se observ que el riesgo de trombosis venosa relacionada
con el catter se reduce con el uso de heparina profilctica. Sin embargo, no hay
diferencia sustancial en la tasa de las BAC observada.
En un estudio prospectivo, aleatorizado ms reciente, 204 pacientes con catteres
no tunelizados fueron asignados para recibir una infusin continua de heparina (100
unidades/kg/d) o solucin salina (50 ml/d). La tasa de las BAC fue
significativamente menor en el grupo que recibi heparina (2,5 BSI/1.000 das de
CVC vs 6,4 BSI/1.000 das de CVC). Debido a que la mayora de las soluciones de
heparina contienen conservantes con actividad antimicrobiana, no est claro si
cualquier disminucin en la tasa de las BAC es el resultado por la reduccin de la
formacin de trombos, por accin del conservante, o ambos. La mayora de los
catteres para arteria pulmonar, catteres umbilicales y venosos centrales estn

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disponibles como dispositivos con heparina. La mayora de estos catteres


contienen heparina unida con benzalconio, que proporciona actividad
antimicrobiana y efecto antitrombtico. Sin embargo, algunos catteres tienen
heparina unida directamente con el catter sin benzalconio. Diferentes estudios han
demostrado que los catteres con heparina reducen el riesgo de trombosis y el
riesgo de las BAC, pero son menos eficaces en la reduccin de la colonizacin del
catter que los catteres impregnados con clorhexidina/sulfadiazina de plata.
Desafortunadamente, la trombocitopenia inducida por heparina puede ocurrir y ha
llevado a muchos mdicos a evitar la heparina. El citrato trisdico ha sido
recomendado como una disolucin de relleno del catter debido a que posee tanto
anticoagulante como propiedades antimicrobianas. En un estudio prospectivo,
aleatorizado, doble ciego en hemodilisis, el uso de heparina intradilisis (5.000
U/ml) se asoci con un riesgo significativamente mayor en la tasa de las BAC en
comparacin con el uso de 30% de citrato trisdico (4,1 BSI/1.000 das de CVC vs
1.1BSI/1.000 das de CVC).
La warfarina se ha evaluado como un medio para reducir la formacin de trombos
en los CVC y, por lo tanto, de infeccin. En los pacientes con CVC a largo plazo, el
uso de bajas dosis de warfarina (es decir, 1 mg/da) redujo la incidencia de
trombos en el catter. Sin embargo, otros estudios no han confirmado trombosis
reducida y an otros ms, tampoco han encontrado interacciones adversas en los
pacientes que recibieron 5-FU. Los datos son limitados, aunque la warfarina de
dosis baja reduce el riesgo de formacin de trombo en pacientes con cncer, no se
ha demostrado para reducir complicaciones infecciosas. Ms del 20% de los
pacientes, en algunos estudios, desarrollan tiempos prolongados de protrombina y
requieren ajuste de dosis. Otros anticoagulantes, tales como inhibidores del factor
Xa o inhibidores directos de la trombina no han sido adecuadamente evaluados
para la reduccin de las BAC.

13. Cambio de catteres intravasculares perifricos y


catteres de lnea media
13.1. No es necesario cambiar el catter perifrico antes de las 72-96 horas desde
el momento en que se coloc para reducir el riesgo de infeccin o flebitis en el
adulto. Categora 1B

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13.2. Se considerar el cambio del catter perifrico cuando est clnicamente


indicado y cuando la infusin no incluye nutricin parenteral. La decisin de
cambiar el catter perifrico debe estar basada en la evaluacin de las condiciones
del paciente, los sitios de accesos, la integridad de la vena y de la piel, el cuidado
de la vena, el tipo de curacin disponible, los dispositivos de estabilizacin, el uso
de circuitos integrales cerrados que incluyan sistemas sin agujas y los envases de
soluciones cerrados.4-21-22-23 Categora II
13.3. Utilizar para la evaluacin diaria (al menos, una vez por turno), la tabla de
puntuacin de flebitis (ver Anexo I).
13.4. Reemplazar los catteres perifricos en infantes solamente cuando est
clnicamente indicado. Categora IB
13.5. Reemplazar los catteres de lnea media solamente en indicaciones
especficas. Categora II

Generalidades
La sustitucin programada de catteres intravasculares ha sido propuesta como un
mtodo para prevenir la flebitis e infecciones relacionadas con el catter. Los
estudios de los catteres venosos perifricos cortos indican que la incidencia de
tromboflebitis y colonizacin bacteriana de los catteres aumenta cuando los
catteres se dejan en el lugar ms de 72 horas. Sin embargo, las tasas de flebitis
no son sustancialmente diferentes en los catteres perifricos que permanecen
insertados por 72 horas en comparacin con 96 horas. Debido a que la flebitis y la
colonizacin del catter se han asociado con un mayor riesgo de infeccin
relacionada con el catter, los catteres perifricos cortos comnmente se
sustituyen cada 72 y 96 horas para reducir tanto el riesgo de infeccin como la
incomodidad del paciente vinculada a la flebitis. Algunos estudios han sugerido que
el cambio planificado a las 72 horas frente al cambio segn sea necesario result en
tasas similares de flebitis y fallos en el catter. Sin embargo, estos estudios no
abordan las BAC ni su riesgo por lo que esta estrategia no se estudia bien.
Si bien se debe desarrollar este tema, hay trabajos en los que se demuestran que
la utilizacin de catteres de polmero, los sistemas de circuito cerrado integral y al
mantener la tcnica asptica para su colocacin y manipulacin, se puede realizar
el cambio de acuerdo al monitoreo clnico.

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Los catteres de lnea media se asocian con menores tasas de flebitis al


compararlos con los catteres perifricos cortos y con tasas ms bajas de infeccin
que los CVC. En un estudio prospectivo de 140 catteres de longitud media, su uso
se asoci con una tasa de bacteriemia de 0,8 por 1.000 das catter. No hay
factores de riesgo especficos, incluida la duracin de la cateterizacin, asociados a
infeccin. Los catteres de longitud media permanecieron colocados hasta 49 das
con una mediana de 7 das. Aunque los resultados de este estudio sugieren que los
catteres de lnea media podran ser cambiados slo cuando exista una indicacin
especfica, no hay estudios prospectivos y aleatorizados que hayan evaluado el
beneficio de reemplazo de rutina como una estrategia para prevenir las BAC
asociadas con catteres de lnea media.

14. Cambio de los CVC, incluyendo PIC y catteres de


hemodilisis
14.1. Para la prevencin de BAC, no cambiar rutinariamente los CVC, PIC, catteres
de hemodilisis, catteres arteriales pulmonares. Categora IB
14.2. No retirar los CVC ni losPIC, basndose solamente en la presencia de fiebre.
Utilizar el juicio clnico con respecto a una apropiada remocin del catter si hay
evidencia de infeccin de otro foco o si se sospecha fiebre de origen no infeccioso.
Categora II
14.3. No cambiar rutinariamente con alambre gua los catteres no tunelizados
para prevenir infecciones. Categora IB
14.4. No realizar cambio de catter no tunelizado con gua de alambre si se
sospecha infeccin. Categora IB
14.5. Utilizar el alambre gua para cambiar catteres no tunelizados por mal
funcionamiento si no hay evidencia de infeccin. Categora IB
14.6. Utilizar guantes estriles cuando se realiza el cambio de catter con alambre
gua. Categora II

Generalidades
La sustitucin del catter a intervalos de tiempo regulares como mtodo para
reducir las BAC no presenta relacin con el desarrollo de BAC. Dos ensayos han

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evaluado la estrategia de cambiar el catter cada 7 das en comparacin con una


estrategia de cambio de catteres segn se requiera. En uno de estos estudios
participan 112 pacientes de las UCI quirrgicas que requieren catteres venosos
centrales, catteres de arteria pulmonar o catteres arteriales perifrico, mientras
que el otro estudio incluy slo a catteres para hemodilisis en subclavia. En
ambos estudios, no hubo diferencia en las BAC, se observ pacientes sometidos a
sustitucin programada del catter cada 7 das en comparacin con los pacientes
cuyos catteres eran reemplazados segn se requiera.
El cambio programado de CVC con alambre-gua es otra propuesta de estrategia
para la prevencin de las BAC. Los resultados de un metaanlisis de 12 ensayos
aleatorizados y controlados para evaluar el manejo de los CVC no demostr
ninguna reduccin de las tasas de las BAC a travs del reemplazo de rutina de los
CVC con alambre gua, en comparacin con el reemplazo de catter segn se lo
requiera. Por lo tanto, la sustitucin de rutina de los CVC no es necesaria para los
catteres que estn funcionando y en los cuales no hay evidencia de que causa
complicaciones locales o sistmicas.
La sustitucin del catter sobre un alambre gua se ha convertido en una tcnica
aceptada para la sustitucin de un catter con mal funcionamiento o el recambio de
un catter en la arteria pulmonar para un CVC cuando el monitoreo invasivo ya no
se necesita. La insercin del catter sobre un alambre gua est asociada con
menos malestar y una tasa significativamente ms baja de complicaciones
mecnicas que son los percutneos insertos en un nuevo lugar. Adems, esta
tcnica proporciona un medio de preservar el acceso venoso limitado en algunos
pacientes. La sustitucin de catteres temporales a travs del alambre-gua en la
presencia de bacteriemia no es una estrategia de sustitucin aceptable debido a
que la fuente de infeccin es generalmente la colonizacin del tracto de la piel del
sitio de insercin. Sin embargo, en determinados pacientes con catteres de
hemodilisis tunelizados y bacteriemia, el recambio de catter sobre un alambre
gua en combinacin con terapia de antibiticos, es una estrategia alternativa de
rescate en pacientes con acceso venoso limitado.
Debido al incremento de la dificultad de obtener acceso vascular en los nios, se
debe prestar atencin a la frecuencia con la que los catteres se sustituyen en
estos pacientes. En un estudio, donde se utilizaron tcnicas de anlisis de
supervivencia para examinar la relacin entre la duracin de la cateterizacin

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venosa central y las complicaciones en los pacientes peditricos ingresados en las


UCI, todos los pacientes estudiados (n= 397) se mantuvieron sin desarrollar
infeccin durante una mediana de 23,7 das. Adems, no se encontr relacin entre
la duracin de la cateterizacin y la probabilidad diaria de infeccin (r= 0,21; P>
.1), lo cual sugiere que la sustitucin de rutina de los CVC probablemente no
reduce la incidencia de las BAC.
La disponibilidad de los sitios de acceso vascular puede ser an ms limitado entre
los recin nacidos. Cuatro ensayos aleatorios (N= 368) resumidos en una revisin
sistmica reciente de Cochrane compar los efectos de administrar nutricin
parenteral a travs de catteres venosos centrales percutneos versus perifrico.
Menos procedimientos dolorosos (punciones venosas) eran necesarios en los recin
nacidos aleatorizados para CVC percutneo y no haba evidencia de un mayor
riesgo de las BAC.
La oclusin debido a la formacin de trombos es una de las razones ms comunes
para el recambio de CVC en neonatos. Se han probado varios mtodos para impedir
la oclusin del catter. Recientemente, un ensayo clnico aleatorizado (n= 201)
evalu si una infusin continua de heparina (0,5 unidades/kg/hora) podra
prolongar de manera eficaz la duracin de la cateterizacin, en comparacin con un
placebo. La tasa de oclusin del catter que requiri el retiro del catter fue inferior
en el grupo con heparina (6% vs 31%, P= .001: NNT= 4). Las tasas de las BAC
fueron similares, aunque el estudio no fue diseado para calcularlas.
Catteres de hemodilisis. El uso de catteres para hemodilisis es el factor ms
comn que contribuye a la bacteriemia de pacientes en dilisis. El riesgo relativo de
bacteriemia en pacientes con catteres de dilisis es siete veces mayor al riesgo
para los pacientes con fstula arteriovenosa (AV). Fstulas AV e injertos se prefieren
sobre los catteres de hemodilisis de pacientes con insuficiencia renal crnica,
debido a su menor riesgo asociado a infeccin. Si el acceso necesario para la dilisis
es temporal, un catter tunelizado con cuff es preferible a un catter sin ste,
incluso en la UCI, si el catter se espera que permanezca en su lugar durante ms
de 3 semanas.
Catteres de arteria pulmonar. Catteres en la arteria pulmonar se insertan a
travs de un introductor de Teflon y, normalmente, permanecen en su lugar un
promedio de 3 das. La mayora de los catteres en arteria pulmonar son

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impregnados con heparina, que no slo reduce la trombosis sino tambin la


adherencia microbiana al catter. Un metaanlisis indica que la tasa de las BAC
asociada con cateterizacin de la arteria pulmonar es 3,7 por 1.000 das de catter
y algo ms alta que la tasa observada para los CVC no medicados y no tunelizados
(2,7 por 1.000 das de catter).
Los datos de estudios prospectivos indican que el riesgo de colonizacin del catter
y las BAC aumentan cuanto ms tiempo permanece el catter en su lugar. En
general, el riesgo de colonizacin del catter aumenta despus de 4 das desde que
fue insertado mientras que el riesgo de aumento de las BAC se registra luego de 57 das de cateterizacin. Se deben hacer esfuerzos para diferenciar la infeccin
relacionada con el introductor de la asociada al catter. La colonizacin significativa
del introductor se produce antes que la del catter. Sin embargo, no hay estudios
que indiquen que la sustitucin del catter a intervalos de tiempo regulares es un
mtodo eficaz para reducir el riesgo de las BAC. En los pacientes que siguen
requiriendo un seguimiento hemodinmico, los catteres de arteria pulmonar no
necesitan ser cambiados con ms frecuencia que cada 7 das.
No hay recomendaciones especficas que puedan hacerse respecto al reemplazo
rutinario de catteres que tienen que estar en su lugar por ms de 7 das.

15. Catteres umbilicales


15.1. Retirar y no volver a colocar los catteres, arterial y venoso umbilical, en caso
de aparecer signos de bacteriemia o de insuficiencia vascular en las extremidades
inferiores o trombosis. Categora II
15.2. No se puede recomendar la administracin de antibiticos a travs del catter
umbilical para salvar a ste ltimo. Asunto no resuelto
15.3. Limpiar el sitio de insercin con un antisptico antes de colocar el catter. No
utilizar tintura de iodo en el neonato. Se pueden utilizar otras soluciones como
iodopovidona. Categora IB
15.4. No utilizar ungentos o cremas con antibiticos en el sitio de insercin ya que
puede promover infecciones fngicas y resistencia antimicrobiana. Categora IA
15.5. Adicionar bajas dosis de heparina (0.25-1.0 U/ml) en el lquido de infusin del
catter arterial. Categora IB
15.6. Retirar el catter umbilical cuanto antes. Cuando no es necesario o cuando se
observan signos de insuficiencia vascular en las extremidades inferiores, el catter

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arterial no debe permanecer colocado por ms de 5 das. Categora II


15.7. El catter venoso umbilical puede ser utilizado hasta 14 das si se lo manipula
en forma asptica aunque debe ser retirado lo ms pronto posible. Categora II
Generalidades
Aunque el mun umbilical se vuelve altamente colonizado poco despus del
nacimiento, el cateterismo umbilical a menudo se utiliza para el acceso vascular en
los recin nacidos. Los vasos umbilicales pueden canularse fcilmente y permitir
tanto la toma de muestras de sangre y la medicin del estado hemodinmico. La
incidencia de colonizacin del catter y las bacteriemias son similares en catteres
umbilicales venosos como umbilicales arteriales. En varios estudios, se estima que
entre 40% y 55% de los catteres de la arteria umbilical fueron colonizados y el
5% con BAC. Los catteres de vena umbilical estaban asociados con la colonizacin
entre 22% y 59% de los casos y con las BAC entre 3% y 8% de los casos. Aunque
las tasas de las BAC son similares para los catteres umbilicales en la posicin alta
(es decir, por encima del diafragma) en comparacin con la posicin baja (es decir,
por debajo del diafragma y por encima de la bifurcacin artica), los catteres
colocados en la posicin alta presentaron una menor incidencia de complicaciones
vasculares sin un aumento de secuelas adversas.
Los factores de riesgo para la infeccin difieren entre la arteria umbilical y los
catteres de vena umbilical. En uno estudio, los recin nacidos con peso muy bajo
al nacer que tambin recibieron antibiticos durante ms de 10 das con catteres
en arteria umbilical, se encontraban en mayor riesgo de contraer BAC. En
comparacin, los que tienen un mayor peso de nacimiento y se les administra
nutricin parenteral con catter venoso umbilical, se encontraban en mayor riesgo
de las BAC. La duracin de la cateterizacin no fue un factor de riesgo
independiente para la infeccin de cualquier tipo de catter umbilical.
Un reciente ensayo aleatorizado (n= 210) evalu si a largo plazo el cateteretismo
venoso umbilical (hasta 28 das) se traduce en igual o menor BAC cuando se
compara con recin nacidos que fueron aleatorizados con cateterismo venoso
umbilical a corto plazo durante 7 y 10 das seguidos por cateterismo percutneo
venoso central. La tasa de las BAC fue mayor (20%) entre los recin nacidos
cateterizados a largo plazo en comparacin con los recin nacidos cateterizados a
corto plazo (13%).

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La diferencia no fue estadsticamente significativa (P= 0.17), aunque el estudio


tuvo poco poder estadstico.
El estudio no fue diseado para evaluar las diferencias en las tasas de trombosis
venosa.

16. Catteres arteriales perifricos y dispositivos de monitoreo


de presin en adultos y peditricos
16.1. En adultos, utilizar la arteria radial, braquial o pedia dorsal en lugar de la
arteria femoral o axilar. Categora IB
16.2. En nios, la arteria braquial no debera utilizarse. Las arterias radial, pedia
dorsal y tibial posterior son preferibles a la femoral o axilar como sitio de insercin.
Categora II
16.3. Para la colocacin de un catter arterial perifrico se debe utilizar: gorro,
barbijo, guantes estriles y campo fenestrado estril. Categora IB
16.4. Durante la colocacin de los catteres arterial axilar y femoral, utilizar
barreras de mxima proteccin estriles. Categora II
16.5. Reemplazar los catteres arteriales slo cuando exista indicacin clnica y no
en forma rutinaria. Categora II
16.6. Retirar el catter arterial lo ms pronto posible y no mantenerlo ms de lo
necesario. Categora II
16.7. Utilizar, preferentemente, transductores descartables antes que los
reutilizables. Categora IB
16.8. Cambiar los transductores cada 96 horas junto con las tubuladuras y
soluciones. Categora IB
16.9. Utilizar todos los componentes del sistema de medicin de presin,
incluyendo los calibradores y soluciones de lavado estriles. Categora IA
16.10. Minimizar el nmero de manipulaciones al sistema de monitoreo de
presiones y utilizar el sistema cerrado. Categora II
16.11. No se debe administrar soluciones de dextrosa o nutricin parenteral por el
circuito de medicin de presin. Categora IA
16.12. Esterilizar los transductores reutilizables de acuerdo a las especificaciones
del fabricante. Categora IA

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Generalidades
Generalmente, los catteres arteriales fueron insertados en la arteria radial o
femoral y permiten continua monitorizacin de la presin sangunea y las
mediciones de gases en sangre. El riesgo de las BAC para catteres arteriales es
menor que la asociada con no recubierto, sin cuff, no tunelizado y CVC de corto
plazo (1,7 frente a 2,7 por 1.000 das de catter). Sin embargo, el riesgo de las
tasas de las BAC es comparable entre los catteres arteriales y los recubiertos, sin
cuff, no tunelizados y CVC de corto plazo. A diferencia de los CVC, el uso de las
precauciones de barrera completas durante la canulacin arterial no parece reducir
el riesgo de las BAC arterial. Sin embargo, cuando se insertan catteres arteriales
mediante un protocolo que incluye la barrera de mxima proteccin, se puede
lograr un riesgo muy bajo de las BAC (0,41/1.000 das de catter). Aunque un
metaanlisis no puede discernir una diferencia en las tasas de las BAC en tres sitios
de insercin (radial, femoral y axilar), la colonizacin de los catteres insertos en el
sitio femoral se produce ms a menudo. Adems, un estudio prospectivo
observacional de ms de 2.900 catteres arteriales que fueron insertados con
barreras de mxima proteccin demostr un aumento de casi 8 veces en la
incidencia de las BAC cuando el sitio femoral se utiliz en comparacin con el sitio
radial. Adems, hay un mayor riesgo de aparicin de las BAC causadas por
bacterias Gram-negativas cuando la insercin se realiza en el sitio femoral. Las
tasas de colonizacin del catter y las BAC parecen similares entre las inserciones
en radial o pedia dorsal. El riesgo de desarrollar BAC aumenta con la duracin de la
cateterizacin, sin embargo, la rutina de cambio de catteres arteriales en
momentos programados no garantiza una disminucin del riesgo de BAC. Los
catteres que tienen que estar en su lugar durante ms de 5 das, no deberan ser
cambiados de manera rutinaria si no hay evidencia de infeccin.

17. Uso y recambio del sistema de infusin


17.1. Utilizar sistemas de infusin cerrados integrales.4 Categora IA
17.2. Las soluciones parenterales deben estar embasadas en bolsas de plstico
flexibles, totalmente colapsables, y con conector al sistema IV que no requiera ser
cortado idealmente con dos puertos. Categora IA
17.3. No utilizar soluciones envasadas en frascos de plstico rgido o semirgido.4
Categora II

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17.4. Para colocar paralelos como principal, utilizar guas de infusin de mltiples
puertos o conectores sin aguja. Evitar utilizar llaves de 3 vas.4 Categora II
17.5. Nunca administrar medicacin por la llave de 3 vas si esta no tiene un
conector sin aguja pues este ltimo evita la embolia area y la manipulacin interna
de la llave al conectar la gua de suero que, de otra manera, favorece el riesgo de
infeccin.4 Categora IB
17.6. Antes de administrar medicacin realizar la antisepsia del conector o puerto
(friccionar al menos 5 veces) y dejar secar.4 Categora IA
17.7. En pacientes que no reciben sangre, hemoderivados o lpidos, remplazar las
guas de administracin, incluyendo los paralelos y conectores, no antes de las 96
horas pero si antes de 7 das.1-22-23-30 Categora IA
17.8. Cambiar las guas de infusin de los paralelos de medicacin intermitente
cada 24 horas, previa antisepsia del conector sin agujas.4 Categora II
17.9. La prctica de utilizar llaves de 3 vas para paralelos y de dejarlas al
descubierto cuando dichos paralelos se retiran, debe ser evitada. 4 Categora II
17.10. Cambiar todo el sistema de infusin cuando se cambia el catter perifrico. 4
Categora IA
17.11. No hay recomendacin para la frecuencia del cambio de la aguja de acceso
de los puertos implantados.
17.12. Remplazar las guas de infusin de sangre, hemoderivados o lpidos
combinados con aminocidos y glucosa en mezcla o separados cada 24 horas.
Categora IB
17.13. Remplazar las guas de infusin donde se administran soluciones de propofol
cada 6 12 horas cuando el vial es cambiado por recomendacin del fabricante.
Categora IA
17.14. Cambiar los conectores sin aguja junto con las guas de infusin.Categora
II
17.15. Asegurar que los componentes sean compatibles para evitar desconexiones
y prdidas. Se deberan utilizar los conectores con sistema de cierre Luer-Lock.4
Categora II
17.16. Cuando se utiliza un sistema sin aguja, es preferible aquel que est
diseado con una vlvula de apertura con tabique en lugar de las vlvulas
mecnicas, ya que incrementan el riesgo de infeccin. Categora II

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Generalidades
El intervalo ptimo para el reemplazo habitual de los sets de administracin IV ha
sido examinado en varios estudios bien controlados y en diferentes metaanlisis.
Los datos de estos estudios revelan que la sustitucin de los sets de administracin
con ms frecuencia entre 72 y 96 horas despus de la iniciacin, es de uso seguro y
rentable. Estudios ms recientes sugieren que las guas de administracin pueden
ser utilizadas con seguridad por un mximo de 7 das si se las usa junto con
catteres impregnados o si no se administran soluciones que favorecen el desarrollo
microbiano (por ejemplo, nutricin parenteral o sangre). Cuando se infunden
soluciones que facilitan el desarrollo microbiano (por ejemplo, lpidos, emulsiones y
hemoderivados), se indican los cambios ms frecuentes de los equipos de
administracin ya que estos productos han sido identificados como factores de
riesgo independientes para las BAC.

18. Sistema de infusin sin aguja


18.1. Cambiar los componentes sin aguja con la misma frecuencia que las guas de
administracin. No trae ningn beneficio el cambio de stos con mayor frecuencia
que cada 72 horas. Categora II
18.2. Cambiar conectores sin aguja sin mayor frecuencia que cada 72 horas o
segn lo establezcan las recomendaciones del fabricante con el propsito de reducir
las tasas de infeccin. Categora II
18.3. Asegurarse que todos los componentes del sistema sean compatibles para
minimizar fugas y roturas en el sistema. Categora II
18.4. Reducir al mnimo el riesgo de contaminacin sirvindose de la antisepsia del
puerto de acceso con un antisptico adecuado (clorhexidina, povidona yodada,
yodforo o alcohol al 70%) y slo con dispositivos estriles. Categora IA
18. 5. Utilice un sistema de acceso sin aguja para colocar guas de administracin
intravenosos. Categora IC
18. 6. Cuando se utilizan sistemas sin agujas, puede ser preferible el uso de
vlvulas con tabique divisin a aquellas con vlvulas mecnicas debido a que stas
presentan un mayor riesgo de infeccin. Categora II

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Generalidades
Las llaves de paso (de 3 vas) utilizadas para la inyeccin de medicamentos, la
administracin de infusiones intravenosas y la toma de muestras de sangre
representan un portal de entrada potencial para los microorganismos en los
catteres de acceso vascular y soluciones IV. Pero si esta contaminacin es un
punto de entrada importante de microorganismos que causan BAC, an no se ha
demostrado. Sin embargo, las llaves de paso deben ser protegidas cuando no se
utilizan. En general, los sistemas cerrados de acceso del catter son asociados con
menos BAC que los sistemas abiertos.
Para conectar sistemas secundarios o paralelos (infusiones intermitentes integradas
a travs de un puerto del equipo de infusin primario) es conveniente utilizar
plataformas con conectores como alternativa a las llaves de paso. Sin embargo,
tambin representan un riesgo para la contaminacin del fluido intravascular si el
dispositivo de entrada se expone al aire o si entra en contacto directo con cinta no
estril utilizada para fijar la aguja al puerto. Sistemas modificados de plataforma de
multipuerto tienen el potencial de prevenir contaminacin en estos sitios.
Los intentos por reducir la incidencia de lesiones cortopunzantes y el riesgo
resultante para la transmisin de infecciones transmitidas por la sangre para el
personal de la salud, han conducido en algunos pases a la introduccin y
obligatoriedad de los sistemas de infusin sin aguja. Hay varios tipos de conectores
sin aguja en el mercado.
El primer tipo de conectores consisti en un conector con tabique que divida al que
se accede con una cnula roma en vez de una aguja. Debido a la gran cantidad de
espacio en el conector para acomodar la cnula, cuando la misma se retira es
posible que resulte en una presin negativa que puede hacer que la sangre sea
aspirada en el lumen distal, aumentando posiblemente el riesgo de oclusin o
trombosis. Un dispositivo luer-activado, que incorpora una vlvula de prevencin de
flujo de salida de fluido a travs del conector, fue diseado para eliminar este
problema. Algunos luer-dispositivos requieren una tapa para ser conectados a la
vlvula cuando no est en uso, que resulta difcil mantener en condiciones
aspticas, y por lo tanto, pueden ser propensos a la contaminacin.
La segunda generacin del sistema sin aguja abord el inconveniente de la oclusin
con la incorporacin de dispositivos con presin positiva o neutros para realizar
flush o aspiracin.

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El uso de conectores sin aguja o vlvulas mecnicas parece ser eficaz en la


reduccin de la colonizacin del conector en algunos estudios realizados, pero no en
todos al compararlos con las llaves de paso y el puerto de goma. En un estudio, la
incidencia de las BAC se redujo cuando el conector sin aguja se compar con llaves
de paso estndar. De todas formas, desinfectantes apropiados deben utilizarse para
prevenir la transmisin de los microorganismos a travs de conectores. Algunos
trabajos han demostrado que la desinfeccin de los dispositivos con soluciones de
clorhexidina/alcohol parece ser ms efectiva para la reduccin de la colonizacin.
Adems, el tiempo dedicado a la aplicacin del desinfectante puede ser importante.
Un estudio encontr que solamente deslizar el dispositivo luer activado con 70% de
alcohol durante 3 a 5 segundos no es suficiente para desinfectar la superficie
septal.
Sin embargo, una serie de investigaciones de brotes han reportado aumentos en las
BAC relacionados con un cambio del tipo de dispositivos. Las razones no son
conocidas y tampoco se sabe si fue una asociacin especfica por el dispositivo o
por su tipo, ya que las propiedades fsicas y mecnicas de los conectores sin aguja
varan de un dispositivo a otro. Adems, una investigacin detect el aumento de
las BAC, cuando de utilizar una vlvula luer-lock de desplazamiento mecnico con
presin negativa se pas a una vlvula luer-lock con presin positiva. Sin
embargo, en un estudio observacional, el cambio de un conector luer-lock con
vlvula mecnica y de presin negativa a otro tipo diferente de luer-lock con
vlvula de desplazamiento mecnico positivo como parte de una intervencin
incluida en un paquete de medidas, result en una disminucin significativa de las
BAC. Las posibles explicaciones de los brotes asociados con estos dispositivos
incluyen la dificultad de una adecuada desinfeccin de la superficie del conector
debido a las caractersticas fsicas de la carcasa de plstico, la interfaz de
diafragma, las propiedades de flujo de fluido (laminar turbulento), el rea de
superficie interna, el potencial espacio muerto de lquidos, el lavado inadecuado del
dispositivo debido a una mala visualizacin de la va de flujo de fluido en
dispositivos opacos y la presencia de ondulaciones internas que pudieran alojar
organismos, particularmente, si los catteres se utilizan para extraer sangre.
Algunos estudios han demostrado que el aumento de las BAC con el cambio a
dispositivos luer-lock puede estar relacionado a prcticas inadecuadas de
desinfeccin y de control de infeccin como lo es la frecuencia de cambio de los

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dispositivos.
Tambin se debe considerar que al variar de un dispositivo de presin negativa a
uno de presin positiva, sin conocimiento de la diferencia de funcionamiento por
parte del personal que lo utiliza, puede influir en aumento de las tasas de infeccin.
Adems, han sido aprobadas por la FDA, las vlvulas de conexin recubiertas de
plata, sin embargo, no se han publicado ensayos aleatorios con este dispositivo y
no se pueden hacer recomendaciones respecto a su uso.
Del mismo modo, un tapn antisptico de barrera para conectores sin aguja se ha
estudiado en un entorno de laboratorio y parece ser eficaz en la prevencin de la
entrada de microorganismos.

19. Mejora de rendimiento


19.1. En el hospital, promover iniciativas especficas o colaborativas basadas en el
mejoramiento a travs de la aplicacin de estrategias multifacticas: paquete de
medidas, listas de control, para as mejorar el cumplimiento de las prcticas
recomendadas basadas en la evidencia. Categora IB.
Generalidades
Los directivos de las instituciones de salud, administradores y defensores de la
seguridad del paciente hacen hincapi en la importancia de traducir los resultados
de las investigaciones en la prctica diaria. Evaluaciones rigurosas de medidas
prcticas preventivas de las BAC que utilizan el diseo de los estudios con alta
validez interna y que incluye estudio de poblaciones que optimizan la validez
externa, siguen siendo necesarios. Una vez que las prcticas determinan qu es
eficaz y econmicamente eficiente, el siguiente paso es aplicar estas prcticas
basadas en la evidencia para que sean parte de la atencin clnica de rutina.
Desafortunadamente, la implementacin de prcticas basadas en evidencia para la
prevencin de las BAC en hospitales de los Estados Unidos ha sido poco eficaz. En
una encuesta nacional realizada en marzo de 2005 a ms de 700 hospitales de los
Estados Unidos, aproximadamente un cuarto de los hospitales de ese pas, indica
que durante la insercin de la lnea central no se estaban utilizando de forma
rutinaria- ni las barreras de mxima de proteccin ni el gluconato de clorhexidina
como desinfectante del sitio, dos prcticas ampliamente recomendados en las
directrices publicadas en 2002. Aproximadamente el 15% de los hospitales de los

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Estados Unidos informaron el recambio de CVC de forma rutinaria para prevenir


infecciones, a pesar de la evidencia de que esta prctica ya no debe ser utilizada.
En consecuencia, los investigadores han intentado diversos enfoques para traducir
mejor, a la prctica clnica, los resultados de investigacin y las recomendaciones
basadas en la evidencia. Durante los ltimos aos se han publicado numerosos
estudios de mejora de la calidad, que han utilizado diversos mtodos para
alcanzarla, tales como la educacin del personal de salud, auditora,
retroalimentacin, cambios organizacionales y recordatorios clnicos. Las
intervenciones educativas han sido dirigidas, principalmente, a la higiene de manos,
el uso de barreras de mxima proteccin estriles durante la insercin, adecuada
seleccin del sitio de insercin, tcnica asptica y cuidado del sitio usando
gluconato de clorhexidina y pronto retiro de catteres innecesarios. Si bien se han
publicado un gran nmero de estudios intervencionistas, utilizando pocos grupos
simultneos de control, no se ha reportado ningn ensayo aleatorio y controlado
sobre la evaluacin de una estrategia de mejora de la calidad para evitar las BAC.
La gran mayora de los estudios intervencionistas, informaron disminuciones
estadsticamente significativas en las tasas de las BAC despus que se llev a cabo
una estrategia de mejora de la calidad. Adicionalmente, ensayos controlados
tambin encontraron reducciones estadsticamente significativas de las BAC en las
unidades de intervencin en comparacin con las unidades de control.
Diferentes investigadores tambin han empleado enfoques multifacticos en los
cuales varias estrategias se unen para mejorar el cumplimiento de las directrices
basadas en la evidencia. Un estudio de cohorte colaborativo sobre 108 unidades de
cuidados intensivos en Michigan (Estados Unidos), utiliz selectivamente cinco
prcticas basadas en evidencia: higiene de manos, barrera mxima de proteccin,
desinfeccin del sitio de insercin con clorhexidina, evitar el sitio femoral y rpido
retiro de los catteres innecesarios. Adems de entrenar a los mdicos sobre la
prevencin de las BAC, las intervenciones utilizadas incluyeron:
1) un carro de catter venoso central que contiene todos los materiales
necesarios;
2) una lista de control para garantizar el cumplimiento de las prcticas
adecuadas;

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3) la interrupcin de procedimientos si las prcticas basadas en la evidencia


no estaban siendo seguidas a excepcin que fueran situaciones de
emergencia;
4) la pronta eliminacin de catteres centrales innecesarios identificados
durante las rondas diarias del paciente;
5) devolucin de los episodios de las BAC y costos;
6) asegurar que los hospitales participantes estuvieran abastecidos con las
soluciones de gluconato de clorhexidina antes de iniciar el estudio.
Con un diseo de estudio de anlisis de series temporales interrumpidas y regresin
multivarial, los investigadores informaron una disminucin estadsticamente
significativa del 66% en las tasas de las BAC, dieciocho meses despus de que
comenzara la intervencin, y lo sostenida que se mantuvo en el tiempo. Los
procesos especficos, las medidas de los resultados para realizar el seguimiento y la
retroalimentacin (es decir, la tasa de infecciones de las vas centrales, la
proporcin de las lneas centrales colocados con todos o algunos elementos del
paquete de medidas, realizado y documentado), deben ser identificados en las
distintas instituciones sobre la base de las reas que han sido establecidas
previamente para la mejora del rendimiento.
Por ltimo, el nfasis en el cuidado y mantenimiento de los catteres una vez que
fueron insertados debe ser el foco de la mejora del rendimiento y de la garanta de
calidad en todos los programas.
Los datos fueron registrados en 151 CVC en 106 pacientes que dan un total de 721
das de catter. En total, 323 infracciones en la atencin fueron identificadas con
una tasa de fracaso del 44,8%, con diferencias significativas entre la unidad de
cuidados intensivos (UCI) y las salas no-UCI. Curaciones (no intactas) y oclusores
(mal colocados) fueron identificados como el fallo en la atencin de los CVC,
registrando 158 y 156 infracciones por cada 1000 das de catter, respectivamente.
Las intervenciones para mejorar la fiabilidad de la atencin deben centrarse en
lograr que la aplicacin de las mejores prcticas sean ms fciles de alcanzar.

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REFERENCIAS
1. O'Grady N; Alexander M; Burns L; Dellinger EP; Garland J; Heard S; Lipsett P;
Masur H; Mermel L; Pearson M; Raad I; Randolph A; Rupp M; Saint S and HICPAC.
Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. Am J
Infect Control 2011 May;39(4 Suppl 1):S1-34. doi: 10.1016/j.ajic.2011.01.003.
2. Programa Nacional de Garanta de Calidad de Atencin Mdica, Ministerio de
Salud y Accin Social de la Nacin, Repblica Argentina.
3. Dolan S; Felizardo G; Barnes S; Cox T; Patrick M; Ward K; Arias MK. APIC
position paper: Safe injection, infusion, and medication vial practices in health care.
Am J Infect Control 2010 Apr; 38(3):167-72. doi: 10.1016/j.ajic.2010.01.001.
Review. Erratum in: Am J Infect Control. 2010 Aug; 38(6): 448.
4. Infusion Nursing Society, Standards of Practice Committee. Infusion Nursing
Standards of Practice, 2011.
5. CDC. Central Line-Associated Bloodstream Infection (CLABSI) Event. Deviceassociated Module CLABSI, June 2011. Disponible en
http://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/4psc_clabscurrent.pdf. ltimo acceso 20
de noviembre 2013.
6. Redelmeier D; Livesley N. Adhesive Tape and Intravascular-Catheter Associated
Infections. J Gen Intern Med 1999; 1 4:373375.
7. Berkowitz D; Lee W; Pazin G; Yee R; Ho M. Adhesive Tape: Potential Source of
Nosocomial Bacteria. Appl Microbiol 1974; 28 (4): 651-4.
8. Adams D, Karpanen T, Worthington T, Lambert P, Elliot TS. Infection risk
associated with a closed luer access device. J Hosp Infect 2006; 62(3): 353-7. Epub
2006 Jan 9.
9. Guerin K; Wagner J; Rains K; Bessesen M. Reduction in central line-associated
bloodstream infections by implementation of a postinsertion care bundle. Am J
Infect Control 2010 Aug; 38(6):430-3. doi: 10.1016/j.ajic.2010.03.007. Epub 2010
Jun 8.
10. National Institute for Clinical Excellent (NICE). Prevention of healthcare
associated infections in primary and community care. Understanding NICE guidance
information for patients, their carers and the public. Londres, junio 2003.

_____________________________________________________________________
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email:adeci@adeci.org.ar / www.adeci.org.ar

11. National Institute for Clinical Excellent (NICE). Standard principles. Infection
control Prevention of healthcare-associated infection in primary and community
care, (N. 1). Londres, junio 2003.
12. National Institute for Clinical Excellent (NICE). Standard principles. Infection
control Prevention of healthcare-associated infection in primary and community
care (N. 4). Londres, junio 2003.
13. Horan-Murphy H; Barnard B; Chenoweth C; Friedman C; Hazuka B; Russell B;
Foster M; Goldman C; Bullock P; Docken L; McDonald L. APIC/CHICA-Canada
infection control and epidemiology: Professional and practice standards AJIC. Am J
Infect Control 1999;27:47-51
14. Hadaway L; Richardson D. Needleless Connectors: A Primer on Terminology.
The Art and Science of Infusion Nursing, Ene/Feb 2010.
15. Australian Infection Control Association. Blood stream infection Definition
Approved by Healthcare Associated Infections Advisory Committee, September
2004.
16. Royal United Hospital Bath NHS Trust Wound Dressing Guidelines 2007.
17. Gilbert R; Harden M. Effectiveness of impregnated central venous catheters for
catheter related blood stream infection: a systematic review. Curr Opin Infect
Dis. 2008 Jun; 21(3):235-45. doi: 10.1097/QCO.0b013e3282ffd6e0.aediatric and
neonatal infections.
18. Mermel Leonard. Prevention of central venous catheter-related infections: what
works other than impregnated or coated catheters? J Hosp Infect (2007) 65(S2)
3033
19. Adams D, Karpanen T, Worthington T, Lambert P, Elliot TS. Infection risk
associated with a closed luer access device. J Hosp Infect 2006; 62(3): 353-7. Epub
2006 Jan 9.
20. Van Donk P, Rickard CM, Mc Grail MR, Doolan G. Routine replacement versus
clinical monitoring of peripheral intravenous catheters in a regional hospital in the
home program: a randomized controlled trial. Infect Control Hosp Epidemiol 2009;
30:9157.
21. Webster J, Osborne S, Rickard C, Hall J. Routine care of peripheral intravenous
catheters versus clinically indicated replacement: randomized controlled trial. BMJ
2008;337:a339

_____________________________________________________________________
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email:adeci@adeci.org.ar / www.adeci.org.ar

22. Bregenzer T, Conen D, Sakmann P, Widmer A. Is Routine Replacement of


Peripheral Intravenous Catheters Necessary? Arch Intern Med. 1998; 158:1 51156.
23. Niel-Weise B; Stijnen T; van den Broek P; Anti-infective-treated central venous
catheters for total parenteral nutrition or chemotherapy: a systematic review. J
Hosp Infect 2008; 69: 114e123.
24. Guerin K; Wagner J; Rains K; Bessesen M. Reduction in central line-associated
bloodstream infections by implementation of a postinsertion care bundle. Am J
Infect Control 2010 Aug; 38(6):430-3. doi: 10.1016/j.ajic.2010.03.007. Epub 2010
Jun 8.
25. Harting B; Thomas R; Talbot T; Dellit T; Hebden J; Cuny J; Greene W; Segreti
J. University HealthSystem Consortium Quality Performance Benchmarking Study of
the Insertion and Care of Central Venous Catheters. Concise Communication. Infect
Control Hosp Epidemiol 2008; 29 (5)
26. Weber D; Brown V; Sickbert-Bennett E; Rutala W. Sustained and Prolonged
Reduction in Central LineAssociated Bloodstream Infections as a Result of Multiple
Interventions. Infect Control Hospl Epidemiology 2010; 31 (8).
27. Webster J, Bell-Syer SEM, Foxlee R. Skin preparation with alcohol versus alcohol
followed by any antiseptic for preventing bacteraemia or contamination of blood for
transfusion. Cochrane Database Sys Rev 2009, Issue 3.
28. Gillies D, Wallen MM, Morrison AL, Rankin K, Nagy SA, O'Riordan E. Optimal
timing for intravenous administration set replacement. Cochrane Database Sys Rev.
Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4.
29. Weber, D; Rutala, W. Central LineAssociated Bloodstream Infections:
Prevention and Management. Infect Dis Clin N Am 2011; 25: 77102
30. Zingg W; Walder B; Pittet. Prevention of catheter-related infection: toward zero
risk? Current Prevention of catheter-related infection: toward zero risk? Curr Opin
Infect Dis 2011; 24 (4): 377-84. doi: 10.1097/QCO.0b013e32834811ed.
31. Pronovost P; Needham D; Berenholtz S; Sinopoli D; Chu H; Cosgrove S; Sexton
B; Hyzy R; Welsh R; Roth G; Bander J; Kepros J; Goeschel C. An Intervention to
Decrease Catheter-Related Bloodstream Infections in the ICU. N Engl J Med 2006;
355, 8.

_____________________________________________________________________
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email:adeci@adeci.org.ar / www.adeci.org.ar

32. Pronovost PJ, Goeschel CA, Colantuoni E, et al. Sustaining reductions in catheter
related bloodstream infections in Michigan intensive care units: observational study.
BMJ 2010; 340:c309.
33. Tokars J; Klevens M; Edwards J; Horan, T Measurement of the Impact of Risk
Adjustment for Central LineDays on Interpretation of Central LineAssociated
Bloodstream Infection Rates, Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28 (29)
34. Valls J; Fernndez I; Alcaraz D; Chacn E; Cazorla E; Canals M ; Mariscal D;
Fontanals D; Morn A. Prospective Randomized Trial of 3 Antiseptic Solutions for
Prevention of Catheter Colonization in an Intensive Care Unit for Adult Patients.
Infect Control Hosp Epidemiol 2008: 29 (9).
35. Casey A; Mermel L; Nightingale P; Elliott T. Antimicrobial central venous
catheters in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect
Dis. 2008; 8(12):763-76. doi: 10.1016/S1473-3099(08)70280-9
36. Crnich,C; Maki D. Are Antimicrobial-Impregnated Catheters Effective? When
Does Repetition Reach the Point of Exhaustion? Clin Infect Dis 2005; 1; 41 (5):
681-5. Epub 2005 Jul 20.
37. Tacconelli E; Smith G; Hieke K; Lafuma A; Bastide P. Epidemiology, medical
outcomes and costs of catheter-related bloodstream infections in intensive care
units of four European countries: literature- and registry-based estimates. J Hosp
Infect 2009; 72: 97e103.
38. Instituto Nacional de Epidemiologa, Programa VIHDA. Estudio Nacional de
Diagnstico Institucional y Prevalencia de Infecciones Asociadas al Cuidado de la
Salud en reas No Crticas de Hospitales de Argentina ENPIHA reas No Criticas
2010.
39. Instituto Nacional de Epidemiologa Dr. Juan H. Jara. Programa Nacional de
Vigilancia de Infecciones Hospitalarias de Argentina (VIHDA). Informe especial
enerodiciembre 2010. ECI, junio 2013.
40. Karadag A, Grgl S. Effect of two different short peripheral catheter materials
on phlebitis development. J Intraven Nurs 2000; 23 (3): 158-66.
41. Sheth NK, Franson TR, Rose HD, Buckmire FL, Cooper JA, Sohnle PG.
Colonization of bacteria on polyvinyl chloride and Teflon intravascular catheters in
hospitalized patients. J Clin Microbiol 1983; 18:10613

_____________________________________________________________________
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42. Bouza E et al. A needeless closed system device protects from intravascular
catheter tip and hub colonization: a prospective randomized study. J Hosp Infect
2003:279-87.
43. Steere L; Sauv J. REACHING ZERO: Strategies and Tools Utilized to Eliminate
Preventable Bloodstream Infections. White paper. The Hartford Hospital Experience.
44. Pujol M et al. Clinical epidemiology and outcomes of peripheral venous catheterrelated bloodstream infections at a university-afliated hospital. J Hosp Infect
2006; 67: 22-29.
45. INS Position Paper.Recommendations for Frequency of Assessment of the Short
Peripheral Catheter Site. Disponible en
http://knowledge.ins1.org/session.php?id=9425. ltimo acceso 25 de noviembre de
2013.

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ANEXO

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Lista de verificacin para la colocacin de accesos


venosos (centrales y arteriales)
Si algunos de los puntos de la lista no se cumplen o Usted tiene alguna duda sobre el riesgo de la
prctica, detenga el procedimiento y comunique el evento a Control de Infecciones o a los coordinadores
mdicos.
Objetivo: trabajar como un equipo con responsabilidad compartida para reducir el riesgo de desarrollar
una bacteriemia asociada a CVC.
Cuando se realiza: durante todas las colocaciones de catteres venosos centrales y arteriales.
Quien la realiza: Enfermeros responsables del paciente.
Apellido y Nombre del Paciente:_______________________ Habitacin N: _________
1.

Fecha:_____/____/_____

Colocado por:________________

2.

El procedimiento es:

3.

Procedimiento:

4.

Sitio de colocacin: Subclavia

Programado Emergencia

Nueva Va Reinsercin
Yugular interna

Femoral

Si no se coloc subclavia aclare el motivo________________________________________


5.

Antes del procedimiento, el personal:

Realiz time out: verific identidad,


disponibilidad de elementos y
contraindicaciones
EL operador realiz la higiene de manos
segn recomendacin
La higiene de manos fue observada

Durante el procedimiento el personal

Operador: utiliz guantes, camisoln estril,


gorro y barbijo.
Asistente: utiliz gorro, guantes y barbijo.
Mantuvo el campo en forma estril

Todos mantuvieron la tcnica asptica y la


ropa adecuada
El operador aspir sangre (prevencin de
Hemotrax)
Estim / midi PVC

7.

Luego del procedimiento

Coloc apsito estril (apsito transparente o


gasa y apsito transparente)

Si, despus de
la correccin

NO

Coloc al paciente en trendelemburg (0 para


evitar embolia)
Realiz antisepsia de la piel (dej actuar,
secar el antisptico)
Coloc campos estriles amplios /compresas
estriles

6.

Especifique las correcciones de Seguridad y Control de Infecciones:______________________________


Procedimiento Observado por: __________________________________________________________
Fuente: Peter Pronovost y Central Line Insertion Care Team Checklist. Johns Hopkins Center for
Innovation in Quality Patient Care, Baltimore, Maryland, USA.

_____________________________________________________________________
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Tabla de puntuacin de observacin de signos flebitis


(Score de flebitis)
Sitio de insercin se observa sano
0

Uno de los siguientes signos est


presente:
Dolor leve en el sitio de
insercin o leve eritema en
el sitio de insercin
Dos de los siguientes sntomas estn
presentes:
Dolor en el sitio de
insercin
Eritema
Sangrado
Todos los siguientes signos son
evidentes:
Dolor en el trayecto de la
cnula
Eritema
Induracin
Todos los siguientes signos son
evidentes y extensos:
Dolor en el trayecto de la
cnula
Eritema
Induracin
Palpacin del cordn
venoso
Todos los siguientes signos son
evidentes y extensos:
Dolor en el trayecto de la
cnula
Eritema
Induracin
Palpacin del cordn
venoso
Fiebre

No hay signos de flebitis


Observar la cnula

Posibles primeros signos de


flebitis
Observar la cnula

Signos tempranos de flebitis


Cambiar la cnula

Signos de flebitis
Cambiar la cnula
Considerar tratamiento

Signos avanzados de flebitis


y comienzo de
tromboflebitis
Cambiar la cnula
Considerar tratamiento

Estado avanzado de
tromboflebitis
Cambiar la cnula
Iniciar tratamiento

Fuente: Traducida y adaptada con la autorizacin de su autor, Andrew Jackson, Consultan Nurse IV,
Terapy and Care.

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