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Manual Prctico

de
Hematologa
Clnica
5.a edicin

MIGUEL A. SANZ ALONSO

Jefe del Servicio de Hematologa. Hospital Universitario y Politcnico La Fe.


Profesor Titular. Departamento de Medicina. Universidad de Valencia.

ENRIC CARRERAS I PONS

Consultor Senior. Servicio de Hematologa. Hospital Clnic. Barcelona.


Director del Registro de Donantes de Mdula sea.
Fundacin Josep Carreras contra la Leucemia.

Coordinadores 5.a edicin:

MONTSERRAT ROVIRA I TARRATS

Mdico Consultor. Unidad de Trasplante Hematopoytico. Servicio de Hematologa.


Institut Clnic de Malalties Hemato-Oncolgiques. Hospital Clnic. Barcelona.

JAIME SANZ CABALLER

Facultativo Especilista. Servicio de Hematologa.


Hospital Universitario y Politcnico La Fe. Valencia.

Advertencia. Los autores han hecho todos los esfuerzos posibles para asegurarse de que las
indicaciones y las dosis que figuran en este Manual son las correctas y las generalmente recomendadas por las Autoridades Sanitarias, las Organizaciones Nacionales e Internacionales de Trasplante
Hemopoytico y la literatura mdica, en el momento de la publicacin del libro.
Sin embargo, queremos advertir a los lectores que deben consultar las recomendaciones y las
informaciones que, de forma peridica, proporcionan las Autoridades Sanitarias, las mencionadas Organizaciones y los fabricantes de los productos, y que no podemos hacernos responsables de las consecuencias que pudieran derivarse de cualquier error en el texto que haya podido pasar inadvertido.
Finalmente, cuando para el manejo o tratamiento de una determinada situacin haya ms de una
opcin admitida, las recomendaciones del libro expresan exclusivamente la preferencia de los autores, sin que ello indique que otras opciones no puedan ser eficaces o recomendables.

Primera edicin: 2002


Segunda edicin: 2005
Tercera edicin: 2008
Cuarta edicin: 2012
Quinta edicin: 2015
Cualquier forma de reproduccin, distribucin, comunicacin pblica o transformacin de esta obra
slo puede ser realizada con la autorizacin de sus titulares, salvo excepcin prevista por la ley. Dirjase a CEDRO (Centro Espaol de Derechos Reprogrficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o
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Ediciones Escofet Zamora, S. L.


J. Verdaguer, 97-99, 3 - 08750- Molins de Rei (Espaa)
http://www.escofetzamora.com
ISBN: 978-84-88825-16-2
Depsito legal: DL B 508-2015
Portada: Josep Carreras Domnech
Composicin, compaginacin: Ediciones Escofet Zamora, S. L.
Impresin: tesiGRAF (Barcelona)

COLABORADORES
PAU ABRISQUETA COSTA
Director Unidad de Ensayos de Hematologa. Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona.
ALBERT ALTS HERNNDEZ
Jefe del Servicio de Hematologa. ALTHAIA. Manresa (Barcelona). Profesor Coordinador Hematologa.
Universitat Internacional de Catalunya.
ALBERTO LVAREZ LARRN
Mdico Adjunto. Servicio de Hematologa. Hospital del Mar. Barcelona.
IVN LVAREZ TWOSE
F.E.A. Hematologa. Instituto de Estudios de Mastocitosis de Castilla La Mancha. Hospital Virgen del
Valle. Toledo.
ISABEL BADELL SERRA
Directora Unidad de Hematologa, Oncologa y Trasplante Hematopoytico. Servicio de Pediatra. Hospital Sant Pau. Universitat Autnoma de Barcelona.
FRANCISCO JAVIER BATLLE FONRODONA
Jefe del Servicio de Hematologa-Servicio de Transfusin. Complexo Hospitalario Universitario A Corua. INIBIC. Profesor Asociado Departamento Medicina. Universidad de Santiago de Compostela.
BEATRIZ BELLOSILLO PARICIO
Jefe de Seccin. Servicio de Anatoma Patolgica. Hospital del Mar-IMIM. Barcelona
CARLOS BESSES RAEBEL
Jefe de Servicio. Servicio de Hematologa. Hospital del Mar-IMIM. Barcelona.
JOAN BLAD I CREIXENT
Cap dUnitat. Unitat dAmilodosi i Mieloma. Servei dHematologia. Hospital Clnic. IDIBAPS. Universitat de Barcelona.
FRANCESC BOSCH ALBAREDA
Jefe de Servicio de Hematologa. Hospital Universitario Vall dHebron. Barcelona.
JUAN ANTONIO BUEREN RONCERO
Divisin de Terapias Innovadoras CIEMAT/CIBERER y Unidad de Terapias Avanzadas IIS-Fundacin
Jimnez Daz. Madrid.
MARA DOLORES CABALLERO BARRIGN
Jefe de Seccin de Hematologa Clnica. Responsable de Trasplante Hematopoytico. Profesor Asociado del Departamento de Medicina. Hospital Universitario. Servicio de Hematologa. Salamanca.
NELY CARPIO MARTNEZ
Jefe de Seccin. Servicio de Hematologa. Hospital Universitario y Politcnico La Fe. Valencia.
MARA J. CEJALVO ANDJAR
Mdico Adjunto. Servicio de Hematologa. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.
FRANCISCO CERVANTES REQUENA
Consultor Senior. Servicio de Hematologa. Institut Clnic de Malalties Hemato-Oncolgiques. Hospital
Clnic. Profesor Asociado Universidad de Barcelona. Barcelona.
RICARD CERVERA SEGURA
Mdico Consultor. Servicio de Enfermedades Autoinmunes. Institut Clnic de Medicina i Dermatologia.
Hospital Clnic. IDIBAPS. Barcelona.
VII

M.a TERESA CIBEIRA LPEZ


Especialista en Hematologa. Unitat dAmilodosi i Mieloma. Servei dHematologia. Hospital Clnic.
IDIBAPS. Barcelona.
JAVIER DE LA RUBIA COMOS
Jefe de Servicio. Servicio de Hematologa. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.
M.a CONSUELO DEL CAIZO
Jefe del Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Hospital Universitario. Salamanca. Profesor Titular
de Hematologa. Universidad de Salamanca
CRISTINA DAZ DE HEREDIA RUBIO
Jefe de Seccin. Servicio de Oncologa y Hematologa Peditricas. Hospital Universitario Vall dHebron
Barcelona.
MIGUEL ANGEL DAZ PREZ
Jefe de Seccin/Doctor en Medicina. Unidad de Trasplante Hematopoytico. Servicio de Oncohematologa Peditrica. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid
JOAQUN DAZ MEDIAVILLA
Jefe de la Unidad de Hematologa de la Clnica Ruber Internacional. Madrid.
GINS ESCOLAR ALBALADEJO
Consultor Senior. Servicio de Hemoterapia y Hemostasia. Hospital Clnic. Barcelona.
LUIS ESCRIBANO MORA
Investigador Asociado. Servicio de Citometra, Centro de Investigacin del Cncer, Universidad de
Salamanca.
JORDI ESTEVE REYNER
Jefe del Servicio de Hematologa. Institut Clnic de Malalties Hemato-Oncolgiques. Barcelona.
M.a TERESA ESTRACH PANELLA
Jefe de Servicio de Dermatologa. Catedrtica de Dermatologa. Hospital Clnic. IDIBAPS. Universidad
de Barcelona. Barcelona.
CSABA FEHR
Mdico Becario. Fundacin Privada Mximo Soriano Jimnez, Servicio de Enfermedades Infecciosas,
Hospital Clnic. Barcelona.
LOURDES FLORENSA BRICHS
Jefe de Seccin. Laboratorio de Citologa Hematolgica. Servicio de Patologa. Hospital del Mar. Barcelona.
JORDI FONTCUBERTA BOJ
Jefe de la Unidad de Hemostasia y Trombosis. Servicio de Hematologa. Hospital de la Santa Creu i
Sant Pau. Barcelona.
ALEJANDRO MARTN GARCA SANCHO
Mdico Adjunto. Servicio de Hematologa. IBSAL - Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca.
RAMN GARCA SANZ
Mdico Adjunto. Servicio de Hematologa. Universidad de Salamanca, Hospital Universitario e Instituto de Investigacin Biomdica de Salamanca (IBSAL)- y Centro de Investigacin del Cncer (CIC).
Salamanca.
EVA GIN SOCA
Mdico Especialista. Servicio de Hematologa. Institut Clnic de Malalties Hemato-Oncolgiques. Hospital Clnic. Barcelona.
PILAR GIRALDO CASTELLANO
Doctor en Medicina. Unidad de Investigacin Traslacional. Hospital Universitario Miguel Servet. Instituto Investigacin Sanitaria Aragn.
VIII

INS GMEZ SEGU


Facultativo Especialista. Servicio de Hematologa. Hospital Universitario y Politcnico La Fe. Valencia.
FEDERICO GOMIS BERNAL
Facultativo Especialista. Servicio de Hematologa. Hospital Universitario y Politcnico La Fe. Valencia.
PABLO GONZLEZ NAVARRO
F.E.A. de Hematologa y Hemoterapia. Hospitales Universitarios San Cecilio y Hospital Vithas Ntra.
Seora de la Salud. Granada.
MARTA GONZLEZ VICENT
Mdico Adjunto/Doctor en Medicina. Unidad de Trasplante Hematopoytico. Servicio de Oncohematologa Peditrica. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid.
GONZALO GUTIRREZ GARCA
Mdico Especialista. Servicio de Hematologa. Institut Clnic de Malalties Hemato-Oncolgiques. Hospital Clnic. IDIBAPS. Barcelona.
JUAN CARLOS HERNNDEZ BOLUDA
Facultativo Especialista. Hospital Clnico Universitario de Valencia. Valencia.
JOS NGEL HERNNDEZ RIVAS
Servicio de Hematologa, Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid
MIGUEL T. HERNNDEZ GARCA
Profesor Asociado de Medicina. Universidad de La Laguna. Jefe de Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife.
LUIS HERNNDEZ NIETO
Profesor Honorario de Medicina. Universidad de la Laguna. Tenerife.
ISIDRO JARQUE RAMOS
Facultativo Especialista. Servicio de Hematologa. Hospital Universitario y Politcnico La Fe. Valencia.
JUAN JOS LAHUERTA PALACIOS
Jefe de Seccin. Servicio de Hematologa. Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid.
FRANCESCO LO COCO
Jefe del Laboratorio de Diagnstico Hematolgico. Departamento de Biopatologa. Profesor de la Universidad Tor Vergata de Roma, Italia.
MARA FERNANDA LPEZ FERNNDEZ
Responsable Unidad de Hemostasia y Trombosis. Servicio de Hematologa. Complexo Hospitalario
Universitario A Corua. INIBIC. Corua.
ARMANDO LPEZ GUILLERMO
Mdico Consultor Senior. Servicio de Hematologa. Institut Clnic de Malalties Hemato-Oncolgiques.
Hospital Clnic. Barcelona.
ROSARIO LPEZ SNCHEZ
Mdico Adjunto. Servicio de Hematologa. ALTHAIA. Manresa (Barcelona). Profesora de Hematologa
Universitat Internacional de Catalunya.
JOS IGNACIO LORENZO HERRERO
Facultativo Especialista. Servicio de Hematologa. Hospital Universitario y Politcnico La Fe. Valencia.
ELISA LUO
Mdico Adjunto de Hematologa. Hospital Universitario Central de Asturias/Profesor Asociado de Medicina. Universidad de Oviedo. Asturias.
JESS A. MARTNEZ DOMNGUEZ
Facultativo Especialista. Servicio de Hematologa. Hospital Universitario y Politcnico La Fe. Valencia.

IX

CARMEN MARTNEZ MUOZ


Hematlogo Consultor. Unidad de Trasplante Hemopoytico. Servicio de Hematologa. Institut Clnic
de Malalties Hemato-Oncolgiques. Hospital Clnic. Barcelona.
MARA VICTORIA MATEOS MANTECA
Mdico Adjunto. Servicio de Hematologa. Hospital Clnico Universitario. Salamanca.
ESTELLA MATUTES I JUAN
MD, PhD, FRCPath. Asociada al Servicio de Hematologa. Hospital Clnic. Barcelona.
CARLOS MONTALBN SANZ
Consultor Jefe. Servicio de Hematologa. MD Anderson Cancer Center. Madrid.
PAU MONTESINOS FERNNDEZ
Facultativo Especialista. Servicio de Hematologa. Hospital Universitario y Politcnico La Fe. Valencia.
SILVIA MONTOTO ALMIRALL
Mdico Adjunto. Haemato-oncology Department. St Bartholomews Hospital, London, UK.
FEDERICO MOSCARD GARCA
Facultativo Especialista. Servicio de Hematologa. Hospital Universitario y Politcnico La Fe. Valencia.
JOS TOMS NAVARRO FERRANDO
Mdico Adjunto. Institut Catal dOncologia-Badalona. Hospital Germans Trias i Pujol. Universitat Autnoma de Barcelona. Barcelona.
ENRIQUE MARA OCIO SAN MIGUEL
Mdico Adjunto. Servicio de Hematologa. Instituto de Investigacin Biomdica de Salamanca (IBSAL)-Hospital Universitario de Salamanca y Centro de Investigacin del Cncer (CIC). Salamanca.
JAVIER PALAU PREZ
Facultativo Especialista. Servicio de Hematologa. Hospital Universitario y Politcnico La Fe. Valencia.
ROCO PREZ MONTES
Mdico Adjunto. Servicio de Hematologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander.
NRIA PUJOL-MOIX
Profesora Emrita de Medicina, Universitat Autnoma de Barcelona. Investigadora del Institut de Recerca Biomdica Sant Pau (IIRB). Barcelona.
JOAN CARLES REVERTER CALATAYUD
Jefe de Servicio. Servicio de Hemoterapia y Hemostasia. Hospital Clnic Barcelona. Barcelona.
JOSEP MARIA RIBERA SANTASUSANA
Jefe del Servicio de Hematologia Clnica. ICO-Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona. Institut de
Recerca Josep Carreras. Profesor Titular de Hematologia, Universitat Autnoma de Barcelona.
VANESSA ROLDN SCHILLING
Facultativo Especialista de rea. Profesor Titular de Hematologa. Servicio de Hematologa y Oncologa Mdica. Hospital Universitario Morales Meseguer. Murcia
ANTONIO SALAR SILVESTRE
Jefe de Seccin de Hematologa Clnica. Hospital del Mar Parc de Salut Mar. Barcelona.
MIGUEL SALAVERT LLET
Jefe de Seccin. Unidad Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario y Politcnico La Fe. Valencia.
JESS F. SAN MIGUEL IZQUIERDO
Director de Medicina Clnica y Traslacional. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona (Navarra).
LAURA SNCHEZ-MUOZ
F.E.A. de Inmunologa. Instituto de Estudios de Mastocitosis de Castilla La Mancha. Hospital Virgen
del Valle. Toledo.

JUAN MANUEL SANCHO CA


Coordinador Clnico del Servicio de Hematologa Clnica. Institut Catal dOncologia-Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona)
AMPARO SANTAMARA ORTIZ
Jefa unidad de Hemostasia y Trombosis. Servicio de Hematologa. Hospital Universitario Vall dHebron. Barcelona.
GUILLERMO F. SANZ SANTILLANA
Jefe de la Unidad de Hematologa Clnica y Trasplante Hematopoytico. Hospital Universitario y Politcnico La Fe. Valencia.
CARMEN SEDANO BALBAS
Mdico Adjunto. Servicio de Hematologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander.
AMPARO SEMPERE TALENS
Facultativo Especialista. Servicio de Hematologa. Hospital Universitario y Politcnico La Fe. Valencia.
LEONOR SENENT PERIS
Facultativo Especialista. Servicio de Hematologa. Hospital Universitario y Politcnico La Fe. Valencia.
JULIN SEVILLA NAVARRO
F.E.A. Hematologa y Hemoterapia Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid.
PILAR SOLVES ALCAINA
Facultativo Especialista. Servicio de Hematologa. Hospital Universitario y Politcnico La Fe. Valencia.
ESPERANZA SUCH TABOADA
Biologa Adjunta. Servicio de Hematologa. Hospital Universitario y Politcnico La Fe. Valencia.
ANNA SUREDA BALARI
Consultor Senior. Servei dHematologia. Institut Catal dOncologia. Hospital Duran i Reynals. LHospitalet de Llobregat (Barcelona).
M.a DOLORS TSSIES PENELLA
Consultor Senior. Servicio de Hemoterapia y Hemostasia. Hospital Clnic. Barcelona.
J. CARLOS VALLEJO LLAMAS
Jefe de Seccin. Hospital Universitario de Donostia. Gipuzkoa.
VICENTE VICENTE GARCA
Jefe de Servicio. Catedrtico de Universidad. Servicio de Hematologa y Oncologa Mdica. Hospital
Universitario Morales Meseguer. Murcia.
JOAN LLUIS VIVES CORRONS
Profesor Titular de Medicina. Universitat de Barcelona. Consultor Senior. Jefe de la Unidad de Patologa Eritrocitaria. Institut Clnic de Malalties Hemato-Oncolgiques. Hospital Clnic. IDIBAPS. Barcelona.

XI

NDICE DE CAPTULOS
Captulo 1. ENFERMEDADES DEL SISTEMA ERITROCITARIO
1.1 Anemia. Generalidades (M. T. Hernndez Garca, L. Hernndez Nieto). . . . . . . . . .1
1.2 Ferropenia y anemia ferropnica (L. Escribano, P. Gonzlez Navarro) . . . . . . . . . 9
1.3 Anemia de las enfermedades crnicas, insuficiencia renal, endocrinopatas y hepatopatas (L. Escribano, P. Gonzlez Navarro) . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.4 Anemias megaloblsticas (M. T. Hernndez Garca, L. Hernndez Nieto) . . . . . 23
1.5 Hemoglobinopatas y talasemias (J. L. Vives Corrons) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
1.6 Anemias hemolticas congnitas (J. L. Vives Corrons) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
1.7 Anemias hemolticas adquiridas (P. Solves, F. Moscard, J. Sanz). . . . . . . . . . . . .49
1.8 Anemias sideroblsticas, diseritropoyticas, porfirias y metahemoglobinemias (E. Luo, L. Florensa) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
1.9 Eritrocitosis (L. Hernndez Nieto, M. T. Hernndez Garca) . . . . . . . . . . . . . . . . . .73
Captulo 2. INSUFICIENCIAS MEDULARES
2.1 Insuficiencias medulares: generalidades (E. Carreras) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83
2.2 Aplasia medular adquirida (C. Vallejo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85
2.3 Anemia de Fanconi (J. Sevilla, J. Bueren) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
2.4 Hemoglobinuria paroxstica nocturna (J. I. Lorenzo, I. Jarque, M. A. Sanz) . . . 105
2.5 Eritroblastopenias y trombocitopenia amegacarioctica (M. A. Sanz,
J. A. Martnez) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111
2.6 Agranulocitosis inducida por frmacos (M. A. Sanz, J. Palau) . . . . . . . . . . . . . . .119
Captulo 3. ENFERMEDADES DEL SISTEMA MIELOIDE
3.1 Neutropenia (J. de la Rubia, M. J. Cejalvo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123
3.2 Neutrofilia (J. de la Rubia, M. A. Sanz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129
3.3
3.4
3.5
3.6

Leucemias agudas
Leucemia mieloide aguda (P. Montesinos, J. A. Martnez, M. A. Sanz) . . . . . . . .133
Leucemia promieloctica aguda (M. A. Sanz, P. Montesinos, F. Lo Coco) . . . . . .149
Sndrome mielodisplsicos
Sndromes mielodisplsicos (G . F. Sanz, C. del Caizo, M. A. Sanz). . . . . . . . . .165
Sndromes mielodisplsicos / mieloproliferativos (G. F. Sanz, E. Such,
M. A. Sanz). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185

Sndromes mieloproliferativos
Neoplasias mieloproliferativas. Generalidades y clasificacin (E. Carreras). . . .193
Leucemia mieloide crnica (F. Cervantes) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195
Mielofibrosis idioptica (J. C. Hernndez Boluda, F. Cervantes). . . . . . . . . . . . . .207
Trombocitemia esencial (C. Besses, B. Bellosillo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .215
Policitemia Vera (A. Alvrez-Larrn, F. Cervantes) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .223
Sndrome hipereosinoflico idioptico y leucemia eosinoflica crnica
(J. Esteve, F. Cervantes) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .229
3.13 Leucemia neutroflica crnica (E. Carreras, J. Esteve). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .237
3.14 Mastocitosis (I. lvarez-Towse, L. Snchez-Muoz, L. Escribano) . . . . . . . . . . . .241
3.7
3.8
3.9
3.10
3.11
3.12

XVII

Captulo 4. ENFERMEDADES DEL SISTEMA LINFOIDE


4.1 Linfocitosis (I. Jarque, A. Sempere, M. A. Sanz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .249
4.2 Linfopenia (I. Jarque, A. Sempere, M. A. Sanz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .253
4.3 Adenopatas (I. Jarque, L. Senent, M. A. Sanz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .257
4.4 Esplenomegaliay otros trastornos esplnicos (L. Senent, M. A. Sanz) . . . . . . . .261
4.5 Neoplasias del sistema linfoide. Clasificacin (E. Carreras) . . . . . . . . . . . . . . . . .267
4.6
4.7

Leucemias agudas
Leucemia linfoide aguda del adulto (J. M. Ribera, M. Rovira) . . . . . . . . . . . . . . .269
Leucemia linfoide aguda del nio (I. Badell) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .281

4.8
4.9
4.10
4.11
4.12

LLC y otros sndromes linfoproliferativos crnicos B


Leucemia linftica crnica (F. Bosch, P. Abrisqueta) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
Tricoleucemia (E. Matutes). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .305
Linfoma de la zona marginal esplnica (C. Montalbn, A. Salar). . . . . . . . . . . . .311
Leucemia prolinfoctica (E. Matutes). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .317
Leucemia de linfocitos granulares (E. Matutes) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .323

4.13
4.14
4.15
4.16
4.17
4.18
4.19
4.20
4.21
4.22
4.23

Linfomas
Linfomas no hodgkinianos: Generalidades (E. Gin, A. Lpez Guillermo) . . . . .325
Linfoma folicular (S. Montoto, A. Lpez-Guillermo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Linfomas derivados del MALT (C. Montalbn, A. Salar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .337
Linfoma de clulas del manto (F. Bosch, P. Abrisqueta) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .345
Linfoma difuso de clulas B grandes (M. D. Caballero, A. M. Garca-Sancho) 349
Linfoma de Burkitt (J. M. Sancho, J. M. Ribera) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
Linfoma anaplsico de clulas grandes ALK+ (G. Gutirrez Garca,
A. Lpez Guillermo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .363
Linfoma T perifrico (G. Gutirrez Garca, A. Lpez Guillermo) . . . . . . . . . . . . .367
Linfomas cutneos (T. Estrach) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .371
Linfomas en situacin de inmunodepresin (J. M. Ribera, J. T. Navarro). . . . . .381
Linfoma de Hodgkin (C. Martnez, A. Sureda) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .387

Gammapatas monoclonales
4.24 Gammapatas monoclonales. Generalidades. (M. V. Mateos,
J. Daz Mediavilla). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .399
4.25 Gammapata monoclonal de significado incierto y mieloma quiescente
(J. A. Hernndez Rivas, J. J. Lahuerta) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .403
4.26 Mieloma mltiple (J. F. San-Miguel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .409
4.27 Amiloidosis de cadenas ligeras (M. T. Cibeira, J. Blad). . . . . . . . . . . . . . . . . . . .417
4.28 Macroglobulinemia de Waldenstrm / Enfermedades de las cadenas
pesadas (R. Garca-Sanz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .425
4.29 Sndrome de POEMS y otras enfermedades de depsito de
inmunoglobulinas monoclonales (M. Rovira, E. Carreras) . . . . . . . . . . . . . . . . .433
Captulo 5. ENFERMEDADES DE LA HEMOSTASIA / HEMOTERAPIA
5.1 Ditesis hemorrgica. (M. F. Lpez Fernndez, F. J. Batlle). . . . . . . . . . . . . . . . . .439
5.2 Prpuras angiopticas (J. C. Reverter, D. Tssies) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .447
5.3 Trombocitopenias (I. Jarque, J. Palau, M. A. Sanz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457
5.4 Trombocitopenia inmune primaria (I. Jarque, M. A. Sanz) . . . . . . . . . . . . . . . . .461
5.5 Prpura trombtica trombocitopnica y sndrome hemoltico urmico
(J. de la Rubia, M. J. Cejalvo, M. A. Sanz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .467
5.6 Trombocitopatas (N. Pujol-Moix, G. Escolar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .473
5.7 Alteraciones congnitas de la coagulacin (M. F. Lpez Fernndez,
F. J. Batlle) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .481
5.8 Trastornos adquiridas de la coagulacin (V. Roldn, V. Vicente) . . . . . . . . . . . . .491
XVIII

5.9
5.10
5.11
5.12

Sndrome antifosfolipdico (R. Cervera, E. Carreras) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .497


Enfermedad tromboemblica venosa (A. Santamara, J. Fontcuberta). . . . . . . .503
Enfermedad tromboemblica arterial (A. Santamara, J. Fontcuberta). . . . . . . .515
Soporte transfusional (N. Carpio, P. Solves). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .525

Captulo 6. OTRAS HEMOPATAS MENOS FRECUENTES


6.1 Histiocitosis (F. Gomis, I. Gmez-Segu, E. Carreras). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531
6.2 Inmunodeficiencias primarias (M. Gonzlez Vicent, M. A. Daz). . . . . . . . . . . . . .541
6.3 Alteraciones congnitas de los granulocitos (C. Daz de Heredia Rubio) . . . . . .551
6.4 Enfermedades de depsito lisosomal (P. Giraldo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .567
6.5 Hemocromatosis y sobrecarga frrica secundaria (A. Alts, R. LpezSnchez). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .577
6.6 Infecciones en el paciente hematolgico (M. Rovira, C. Fehr, M. Salavert). . . .583

XIX

ANEMIA. GENERALIDADES
(M. T. Hernndez Garca, L. Hernndez Nieto)
1.

DEFINICIN

Descenso de la masa eritrocitaria habitual de una persona, siendo

Concepto

insuficiente para aportar el oxgeno necesario a las clulas sin que


acten mecanismos compensadores

Varones: Hb <13 g/dL


Embarazadas: Hb <11 g/dL

Definicin prctica

Mujeres: Hb <12 g/dL

Por definicin, un 2,5% de la poblacin "normal fisiolgicamente"


tendr un valor inferior de la citada "normalidad estadstica"
Debe valorarse el hbitat (altitud), la edad y ciertas circunstancias
en la que existe un aumento del volumen plasmtico que puede
producir una pseudoanemia dilucional (p. ej. insuficiencia cardaca
congestiva, esplenomegalia masiva, mieloma mltiple y macroglobulinemia)

Excepciones

2.

1.1

SISTEMTICA DE ESTUDIO Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Para afrontar el proceso diagnstico de una anemia debern efectuarse los siguientes estudios:
historia clnica y exploracin fsica completas + hemograma (diagnstico de anemia) + determinacin de reticulocitos + estudio completo del hierro (sideremia, CTFH, IST, ferritinemia y RST
(en casos de duda) + morfologa eritrocitaria
Para valorar los reticulocitos lo ideal es combinar la cifras absoluta por mm3 y el ndice de
produccin reticulocitaria (IPR)
IPR =

Reticulocitos (%) X (Hematcrito real / 45)


1 + [(45 Hematcrito real) X 0,05]

Con estos datos y teniendo en mente la clasificacin de las anemias proseguiremos con los
algoritmos diagnsticos

CTFH = Capacidad total de fijacin de hierro. IST = ndice de saturacin de la transferrina. RST = Receptor soluble de la transferrina.
3.

CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS

3.1. Clasificacin etiopatognica


Anemias regenerativas (perifricas)

Prdida sangunea aguda

Anemia posthemorrgica aguda

Anemias regenerativas (perifricas) (Cont.)

Anemias hemolticas corpusculares


1) Alteraciones
en la membrana

a) Con alteracin de la forma normal


Esferocitosis hereditaria y otras
b) Por hipersensibilidad al complemento
Hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN)

2) Dficits
enzimticos

a) Enzimas eritrocitarios (G6PD y otros)


b) Porfirias

3) Alteraciones
en la hemoglobina

a) Alteraciones cualitativas o hemoglobinopatas estructurales


Sndromes falciformes (hemoglobina S, formas homo y heterocigotas, asociaciones)
Hemoglobinas inestables (Zurich, Kln, etc.)
Hemoglobinas con afinidad alterada por el oxgeno 1
Metahemoglobinemias congnitas 1
Hemoglobinopatas que se expresan como talasemias (hemoglobina Lepore, Constant Spring, etc.)
b) Alteraciones cuantitativas o sndromes talasmicos
Talasemia beta, alfa, etc.
Hemoglobinopatas expresadas como talasemias
Persistencia hereditaria de hemoglobina fetal

Anemias hemolticas extracorpusculares


1) Agentes txicos

Hidrgeno arseniado, cloratos, etc. (qumicos)


Venenos de serpientes (animales)

2) Agentes infecciosos

Bacterianos (Clostridium perfringens lecitinasa y otros)


Parsitos (paludismo, bartonelosis)

3) Causas mecnicas

Vlvulas y prtesis vasculares


Microangiopatas

4) Inmunolgicas

a) Isoanticuerpos
Transfusionales
Enfermedad hemoltica del recin nacido
b) Autoanticuerpos
Por anticuerpos calientes
Por anticuerpos fros
Anemia hemoltica por crioaglutininas
Hemoglobinuria paroxstica a frigore
c) Anemias hemolticas inmunes por frmacos
1.- Por induccin de autoanticuerpos (alfametildopa, etc.)
2.- Por adsorcin inespecfica (hapteno) (penicilina, etc.)
3.- Adsorcin especfica (inmunocomplejos) (quinidina, etc.)

5) Hiperesplenismo
1 Pueden producir eritrocitosis.

Anemias arregenerativas (centrales)

Alteraciones en las clulas madre (insuficiencias medulares)


1) Cuantitativas
2) Cualitativas
(dismielopoyesis)

a) Selectivas: Eritroblastopenias puras


b) Globales: Aplasias medulares globales
a) Congnitas (diseritropoyesis congnitas)
b) Adquiridas (sndromes mielodisplsicos)

Por desplazamiento
Dficits y / o trastornos metablicos de factores eritropoyticos
1) Hierro

a) Ferropenia (anemia ferropnica)


b) Bloqueo macrofgico (enfermedades crnicas)
c) Anemias sideroblsticas (distintas de la ARS)

2) Vitamina B12 y cido flico (trastorno en la sntesis del ADN, anemias megaloblsticas)
a) Eritropoyetina
b) Hormonas tiroideas
c) Andrgenos
d) Corticoides

3) Hormonas

3.2. Clasificacin segn el VCM 1

Microcticas

Anemia ferropnica
Talasemia
Algunos casos de anemia sideroblstica
Intoxicacin por plomo (en ocasiones)
Intoxicacin por aluminio (infrecuente)
Ocasionalmente en enfermedades crnicas

Macrocticas

Anemias megaloblsticas
Alcoholismo
Insuficiencia heptica
Sndromes mielodisplsicos
Reticulocitosis
Hipotiroidismo
Casos de anemia aplsica
Recin nacido, embarazo, ancianos
EPOC, tabaquismo
Benigna familiar
Pseudomacrocitosis (aglutinacin, hiperglucemia, hiperleucocitosis,
exceso de EDTA)

Normocticas

Enfermedades crnicas (la mayora)


Hemolticas (salvo reticulocitosis)
Anemia aplsica (la mayora)
Sndromes mielodisplsicos
Prdidas agudas (salvo reticulocitosis)
Invasin medular
Dficit de cobre (muy infrecuente, tambin macro o microctica)
Anemia microctica asociada a anemia macroctica

1 En cursiva las causas ms frecuentes.

4.

ALGORITMOS DIAGNSTICOS
Ante toda anemia
Historia clnica y exploracin fsica + hemograma completo y morfologa
eritrocitaria + reticulocitos + Fe, CTFH, IST, ferritina (RST casos dudosos)

Analizar VCM

VCM <83 fL

VCM 83 97 fL

VCM >97

Algoritmo de
A. microctica
(ver 4.1)

Algoritmo de
A. microctica
(ver 4.1)

Algoritmo de
A. macroctica
(ver 4.3)

4.1. Algoritmo diagnstico de las anemias microcticas


Anemia microctica
Fe N o
CTFH N o
Ferritina N o

Retis
Mielograma
con hierro
medular
Fe SMF
y 15%
sideroblastos
en anillo?

A. sideroblstica

Fe

Retis N o
Hemates
Sospechar
Talasemia
(sobre todo
si hay historia
familiar)
Solicitar electroforesis Hb y cuantificacin Hb A2 y F. Si
normal estudio
molecular

CTFH = Captacin total de fijacin de hierro.


4

CTFH
Ferritina
(RST )

CTFH o N
Ferritina 100
(RST N)

A. ferropnica A. enfermedades crnicas


Hb <8 g/dL?
Pensar en otra(s)
causa(s) asociada(s)

Ferritina >20
Ferritina <100
RST

Coexistencia
Enf. crnica +
ferropenia

4.2. Algoritmo diagnstico de las anemias normocticas

Ante toda anemia


Retis

Retis

Fe
CTFH o N
Ferritina 100

Historia de sangrado
agudo

LDH
Bil. Ind.
Haptoglobina

A. de enfermedades
crnicas

A. posthemorrgica
aguda

A. hemoltica
Coombs (PAD)
Positivo

Negativo

A. hemoltica
autoinmune

A. hemoltica no
autoinmune

Buscar causa

No se ha podido filiar hasta ahora?


Mielograma
MO normo o algo
hipocelular

MO pobre

Eritroblastopenia?

Biopsia MO

Poco claro

Aplasia

MO rica
Invasin
medular?

SMD?

Otras

CTFH = Captacin total de fijacin de hierro.

Otras causas
(malabsorcin, vegetarianismo)

Anemia
perniciosa

A. megaloblstica
folicopnica

Negativo

Flico

Positivo

Ac Gstricos 1

B12

B12 o Flico

Pedir B12, flico,


hormonas tiroideas,
homocistena y metilmalnico

Hipotiroidismo

Frmacos u otras
causas

No

SMD

Mielodisplasia en MO

Aspirado medular

Normales

Aumentados

Descartar
pseudomacrocitosis
(ver cap. 1.4

Megaloblastosis

Valorar reticulocitos

Anemia secundaria a una de


estas entidades
(frecuente en nuestro medio)

Disminuidos

Historia de alcoholismo y/o hepatopata


(u otras causas menos frecuentes de macrocitosis?

Anemia macroctica

Aplasia
medular?

Biopsia medular

MO hipoplsica o
poco concluyente

Macrocitosis 2.a
a reticulocitosis
(anemia hemoltica
o posthemorrgica
aguda)

4.3. Algoritmo diagnstico de las anemias macrocticas

1 Actualmente no se consiguen los reactivos para la prueba de Schilling. En su lugar se sugiere que
unos anticuerpos frente al factor intrnseco y clulas parietales positivos confirmaran el diagnstico
de anemia perniciosa, as como la biopsia gstrica mostrando la gastritis atrfica autoinmune tipo A.

Bibliografa recomendada
Hernndez Garca MT, Hernndez Nieto L. Sndrome anmico. Anemia aguda posthemorrgica.
Anemias megaloblsticas. En: Rods Teixidor J y Guardia Mas J (eds.). Medicina Interna. 2.a ed.
Ed. Masson. Barcelona 2004.
Koury MJ, Rhodes M. How to approach chronic anemia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2012; 2012: 183-90.

ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRNICAS,


INSUFICICENCIA RENAL, ENDOCRINOPATAS
Y HEPATOPATAS (L. Escribano, P. Gonzlez Navarro)
1.

1.3

CONCEPTO E INCIDENCIA

Anemia asociada a distintas enfermedades crnicas, que se produce como consecuencia de:

Eritropoyesis disminuida por produccin insuficiente de EPO (principal mecanismo en la


insuficiencia renal crnica) o de otros factores (hormonas tiroideas, andrgenos, etc.), o bien
de defectos en la respuesta a los mismos
Bloqueo del hierro en el sistema reticuloendotelial que impide su utilizacin por los precursores eritropoyticos de la MO (principal mecanismo en la anemia de trastornos crnicos)
Acortamiento de vida media de los hemates por aumento en la actividad eritrofagocitaria
(mecanismo extracorpuscular) 1
Incidencia: Es la causa de anemia ms frecuente tras la ferropenia y la ms frecuente en enfermos hospitalizados
1 Influyen factores tanto mecnicos como metablicos (retencin de productos nitrogenados,
hiperesplenismo, etc.) que reducen la vida media eritrocitaria a unos 65 70 das.

2.

CLASIFICACIN

Anemia de los trastornos crnicos (ATC)


Infecciones

De al menos un mes de duracin, difusas o localizadas


Endocarditis, tuberculosis, osteomielitis, abscesos pulmonares, brucelosis entre otras

Enfermedades
inflamatorias

Artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico, sarcoidosis, enfermedad inflamatoria intestinal entre otras

Neoplasias 1
Lesiones
tisulares

Fracturas extensas, grandes quemaduras, ulceraciones cutneas extensas

Anemia de la insuficiencia renal crnica (IRC)


Anemia de las endocrinopatas
La ms frecuente es la asociada a hipotiroidismo. Tambin se puede observar en hipertiroidismo,
hipopituitarismo, hipogonadismo en varones, insuficiencia corticosuprarrenal, hiperparatiroidismo y diabetes 2

Anemia de la hepatopata
1 Se deben tener en cuenta los mltiples factores que pueden causar anemia en las neoplasias:
infiltracin, hemorragia, dficit nutricional, hemlisis, QT, RT, hiperesplenismo. Mecanismo tambin
multifactorial en caso de IRC y hepatopata alcohlica. 2 No por s misma, sino por su asociacin
con mltiples causas de anemia.

15

3.

CLNICA 1

Sndrome anmico

Astenia, disnea, acfenos, mareo, cefalea, palpitaciones + en caso de:

Insuficiencia
renal crnica 2

Calambres, confusin, insomnio, labilidad emocional, depresin, convulsiones, neuropata, encefalopata, nuseas, vmitos, anorexia, prurito,
disnea, poliuria / oliguria / nicturia, hipertensin, serositis, insuficiencia cardaca, infecciones, hemorragia

Hipotiroidismo

Hipotermia e intolerancia al fro, letargia, estreimiento, menorragia,


cambios en la voz, deterioro de la actividad intelectual y motora, etc.

Hepatopata

Astenia, anorexia, nuseas, malestar general, distensin abdominal, hematemesis y ditesis hemorrgica

ATC

Sndrome constitucional, fiebre y sntomas especficos del trastorno de


base 3

1 En general, predomina la clnica del trastorno orgnico subyacente sobre la del sndrome anmico, aunque ambas se solapen. La anemia suele ser leve-moderada e insidiosa, y generalmente bien
tolerada, excepto la asociada a IRC que puede llegar a ser grave (Hb 4), al igual que las dems, si
se asocian otros factores concomitantes. 2 La causa de IRC no influye de forma importante en la
intensidad de la anemia, salvo en el caso de la poliquistosis renal, en la que sta es ms moderada.
3 La anamnesis revela a menudo algn sntoma orientador.

4.

EXPLORACIN FSICA

Sndrome anmico

Palidez mucocutnea, taquicardia, soplo funcional, hipotensin ortosttica, edemas maleolares, etc. + en caso de:

Insuficiencia
renal crnica

Malnutricin, sequedad de piel, estomatitis, deshidratacin, fetor urmico, signos de ditesis hemorrgica, tinte amarillento, etc.

Hipotiroidismo

Piel seca y fra, macroglosia, edema periorbitario, obesidad, bocio y hasta


coma mixedematoso en casos graves

Hepatopata

Hepatoesplenomegalia, ascitis, ictericia, araas vasculares, asterixis,


atrofia testicular, ginecomastia, circulacin abdominal colateral, eritema palmar, etc.

ATC

Es imprescindible una exploracin fsica rigurosa en busca de signos sugestivos de neoplasia, inflamacin o infeccin

5.

ESTUDIOS INICIALES Y EXMENES COMPLEMENTARIOS

Exmenes bsicos
Anamnesis y exploracin fsica
Hemograma completo incluyendo Hcto, HCM, VCM
Reticulocitos
Frotis de SP

16

Exmenes complementarios
Ferritina
Sideremia y transferrina 1
ndice saturacin transferrina (IST) y capacidad total fijacin hierro (CTFH) 2
cido flico, vitamina B12
Receptor soluble de la transferrina
Estudio de coagulacin
Prueba Coombs directa o indirecta
Analtica con Cr, ClCr, BUN, Ca

Funcin heptica, bilirrubina fraccionada


VSG
Proteinograma y espectro electrofortico
Examen MO con tincin de hierro (Perls)
Funcin tiroidea / estudio hormonal

Otras pruebas (segn sospecha)


EPO srica
Histologa
Microbiologa
Virus hepatotropos

Pruebas de imagen
Factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, anticuerpos no rgano especficos

Cr = creatinina. ClCr = clearence de creatinina. 1 En enfermos con hipoproteinemia el IST pierde


valor como parmetro de estudio del metabolismo del hierro. 2 CTFH (micromol/L) = transferrina
(mg/dL) x 1,4 IST = Fe (mcg/dL) x 70,9 / transferrina (mg/dL).
6.

DIAGNSTICO

SP

Anemia normoctica normocrmica 1, 2


Reticulocitos normales o moderadamente bajos para el grado de anemia 3
Frotis de SP anodino 4

Fe 5

Ferritina normal alta


Hierro srico disminuido y transferrina normal
IST normal o levemente disminuido
Receptor soluble de la transferrina normal o disminuido

BMO

Aunque raramente ser necesaria la realizacin de AMO y BMO, encontraremos


depsitos de hierro junto con sideroblastos

EPO

Cifras de EPO srica bajas en relacin con el grado de anemia en la ATC, pero no
tanto como en la IRC, donde el dficit de EPO juega un papel importante

1 La anemia puede ser ligeramente macroctica en caso de hepatopata (sobre todo de origen etlico), hipotiroidismo (en >50%) o anemia megaloblstica asociada. Tambin puede ser microctica de
por s, si existe ferropenia asociada o toxicidad por aluminio en pacientes dializados. 2 La disminucin del volumen plasmtico puede enmascarar la anemia en caso de hipotiroidismo, enfermedad
de Addison o hepatopatas. 3 Otro parmetro que podra ser de utilidad en un futuro prximo es el
contenido de Hb de los reticulocitos que se ha incorporado a algunos sistemas automticos (sistema
Bayer). 4 En la IRC pueden observarse equinocitos y en caso de hipotiroidismo o hepatopata,
acantocitos. 5 Se describe el patrn clsico de la ATC que coincide con el de la anemia asociada
a IRC, endocrinopata y hepatopata.

17

7.

ALGORITMO DIAGNSTICO
A

Trastorno crnico conocido


Anemia leve normoctica / normocrmica
frotis anodino
leucocitos N
plaquetas N
reticulocitos N o

reticulocitos
frotis de SP

Trastorno crnico conocido. VCM o .


Anemia no explicable slo por esta situacin
reticulocitos
Normales o bajos
VCM <80 fL

VCM 80 100 fL
frotis de SP 3

frotis de SP
Ferritina
a) Ferritina : Ferropenia
asociada
b) Ferritina N o
Transferrina
Hierro srico
RST

realizar:

a) anodino realizar:
estudio completo Fe
Vit B12, cido flico
funcin heptica
funcin tiroidea
creatinina
calcio y protenas

Anemia secundaria
NO realizar ms pruebas
diagnsticas

Altos 1
Descartar hemlisis
(inmune y no inmune),
hemorragia activa y
secuestro esplnico

VCM >100 fL
frotis de SP 4
1.o) descartar
Anemia megaloblstica
2.o) Evaluar funcin heptica
y tiroidea

b) alteracin otras series


No concluyente:
Prueba
teraputica con Fe 2

No ferropenia

AMO/BMO 5

Descartar talasemia

AMO/BMO 5

N = normal. 1 Puede haber VCM elevado si la reticulocitosis es importante. 2 Cuando existe


trastorno crnico la respuesta al hierro oral ser inferior a la esperada para una ferropenia. 3 Atencin a la presencia de dacriocitos y otros signos de mieloptisis que puedan sugerir infiltracin tumoral.
4 Atencin a signos de displasia y alteracin de serie leucocitaria y plaquetas.
5 Slamente
recurriremos a ella si sospechamos infiltracin medular o mielodisplasia.

18

8.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Anemia ferropnica 1

Microcitosis e hipocroma, ferritina y sideremia disminuidas, transferrina elevada, IST muy disminuido y receptor soluble de la
transferrina aumentado

Anemia megaloblstica 2

Los niveles de cido flico y vitamina B12, as como una macrocitosis importante (>110 fL), permiten identificar estas situaciones

1 Contemplar siempre la posibilidad de coexistencia de ATC con ferropenia y la alta incidencia de


hemorragia asociada en estas situaciones. Por ejemplo, menorragias en hipotiroidismo, alteraciones
de la coagulacin y prdidas de sangre por fstula en hemodializados o prdidas digestivas en hepatopatas, entre otras. 2 Considerar su elevada incidencia en estos trastornos. Por ejemplo, anemia
perniciosa en enfermedades autoinmunes, dficits nutricionales, frmacos y citostticos.

9.

TRATAMIENTO

No existe un tratamiento especfico, por lo que debe dirigirse a la correccin del trastorno subyacente
Correccin de dficits

cido flico, vitamina B12 y hierro

Transfusin de
concentrados de
hemates

Slo en pacientes sintomticos con escasa reserva cardiopulmonar,


en caso de ciruga mayor, complicaciones hemorrgicas y en protocolos de pretrasplante renal

Dilisis crnica 1
y trasplante renal

La dilisis aminora los sntomas de la anemia, pero raramente la


resuelve por completo

Tratamiento hormonal

Segn dficit especfico 2

Estimuladores
eritropoyesis

Ver apartados 9.1 y 9.2

1 Suplementos de Fe en dilisis: Indicacin: dficit absoluto o relativo de hierro (40% pacientes con EPO requieren suplementos de hierro). Hierro IV: tratamiento inicial hierro sacarosa 100 mg
x 8 dilisis sucesivas, en todos los enfermos con ferritina <300 ng/mL; mantenimiento cantidad de
hierro necesaria para mantener la ferritina en lmites normales. Hierro VO: en predilisis o en dilisis
peritoneal sulfato ferroso 1 comp c/12 h (200 mg de hierro elemento/da). 2 Andrgenos: indicados en las ltimas etapas de la IRC, slo en varones sin antecedentes de cncer de prstata y con
concentracin normal de antgeno prosttico especfico.

19

9.1. Estimuladores de la eritropoyesis en la IRC


Indicaciones 1

Anemia de origen renal en pacientes con sntomas clnicos, en pacientes


sometidos o an no, a dilisis

Pauta inicial
objetivo

Cul debe de ser el punto de partida del tratamiento con EPO) Hb


<11 g/dL (predilisis); postdilisis se objetiva 1 2 g/dL 2

Cul es el objetivo ptimo? y hasta cundo corregir? Hb diana 10


12 g/dL y Hcto >33 36% con lmite superior en 12 g/dL 3

Cmo ajustar la dosis? Ver apartado 9.3 algoritmo 1


Efectos adversos 4

Incrementos de TA (hasta en 30%), reacciones cutneas, sntomas gripales, migraas, convulsiones (excepcional), complicaciones tromboemblicas y aumento de la creatinina y fsforo

Resistencia al
tratamiento
(30 50% de
casos)

Incapacidad de alcanzar Hb diana con dosis >300/kg/semana (20000 UI/


sem) o dosis de mantenimiento superior a dicha cifra (si va IV la dosis
umbral ser de 400 UI/kg/semana)
Causas de resistencia dficit de Fe, prdidas ocultas en heces, hiperparatiroidismo secundario, inflamacin / infeccin / neoplasia, toxicidad por aluminio, otras 5

1 Indicaciones de European Best Practice Guidelines and National Kidney Foundation. Autorizadas en Espaa: Epoetina alfa (Eprex y Epopen), epoetina beta (Neorecormon), darbopoetina (Aranesp) y metoxi-polietilenglicol epoetina beta (Mircera). 2 Aproximadamente el 90% de pacientes
en hemodilisis responden al tratamiento con EPO. 3 La va SC es la de eleccin en pacientes
no sometidos a hemodilisis y dilisis peritoneal; se utilizar la va IV en pacientes en hemodilisis,
cuando la dosis que precise requiera volumen de infusin >1 mL si dosis altas por va SC. 4
Tambin riesgo de desarrollar aplasia pura de serie roja (por Ac neutralizantes antieritropoyetina) y
potencial estmulo del crecimiento tumoral. 5 Deben recibir suplementos 5 de hierro para conseguir ferritina >100.

9.2. Estimuladores de la eritropoyesis en cncer 1 y en otras situaciones


Indicaciones 2

Anemia sintomtica en pacientes con tumores slidos, linfoma y mieloma sometidos a quimioterapia con requerimientos transfusionales
Pacientes quirrgicos en programas de pre-donacin con anemia moderada sin dficit de hierro (alternativa en ciruga ortopdica mayor)

Pauta inicial
objetivo

Inicio en niveles Hb 9 11 g/dL; objetivo Hb 12 g/dL y luego individualizar

Ajuste de dosis

Ver apartado 9.3 algoritmo 2

1 Autorizadas en pacientes oncolgicos: Epoetina alfa y biosimilares: en tumores slidos, mieloma y linfoma; Epoetina beta y darbopoetina: slo en tumores no mieloides. 2 Segn Organizacin
Europea para la Investigacin y Tratamiento del cncer (EORTC).

20

9.3. Ajuste de dosis de estimuladores de la eritropoyesis 1


En IRC 2
Agentes eritropoyticos (fase de correccin) 4
A las 4 semanas

En cncer

Hb <1 g/dL

Hb 1 g/dL

Hb >2 g/dL

50% dosis

Mantener dosis

25 50% dosis

Agentes eritropoyticos (fase de correccin)


A las 4 semanas
Hb 1 g/dL, o
reticulocitos >40000/L
Continuar tratamiento hasta 4 semanas
tras finalizar tratamiento oncolgico

Hb <1 g/dL, y
reticulocitos <40000/L
Doblar dosis
Hb <1 g/dL, y
reticulocitos <40000/L
Suspender EPO

= aumento. 1 En general, los pacientes con concentraciones ms bajas de EPO responden ms


enrgicamente a la r-HuEPO que los que tienen niveles sricos ms altos. No se recomienda tratar
a pacientes con altas concentraciones sricas de EPO (>200 mU/mL) ni su uso preventivo previo al
inicio QT/RT. 2 Posologa en IRC: Epoetina alfa: Correc.: 50 UI/kg 3 v/sem y mant. dosis semanal total 75 300 UI/kg; Epoetina beta: Correc.: 3 x 20 UI/kg/sem (mx 720 UI/kg/sem) SC y mant.
mitad dosis anterior y ajuste cada 2 sem; Darbopoetina: Correc. 0,45 /kg/sem y mant. 1 v/1 2 sem;
Metoxipolietilenglicol epoetina beta: pacientes no tratados inicial 0,6 /kg 1 v/2 sem y tras Hb >1,1
v/4 sem; pacientes tratados 1 v/4 sem (dosis segn epoetina previa). 3 Posologa en cncer
(SC): Epoetina alfa: Inicial: 150 UI/kg 3 v/sem 450 UI/kg/sem; Biosimilares: Epoetina alfa (Binocrit) y
Epoetina zeta (Retacrit): Inicial 150 UI/kg 3 v/sem 450 UI/kg/sem; Epoetina beta: Inicial 450 UI/kg/sem
(puede dividirse en 3 7 dosis) corresponde a 30.000 UI/sem; mximo 900 UI/kg-sem; Darbopoetina:
Inicial 6,75 g/kg/3 sem 2,25 g/kg/sem. 4 En general evitar aumentos de Hb >2 g/dL al mes o
cifras >12 g/dL con reduccin del 25 50% dosis cada 4 semanas; suspender temporalmente si Hb >13
g/dL. Una vez alcanzado objetivo reducir dosis inicial entre 25 50% para mantener Hb. Conversin:
pacientes tratados con r-HuEPO (epoetina alfa) pueden cambiar a Darboepoetina: la dosis/sem inicial
de darbopoetina (g/semana) puede calcularse dividiendo entre 200 la dosis semanal total de r-HuEPO
(IU/semana). La dosis inicial de darbopoetina/2 semanas (g/2 sem) puede calcularse dividiendo entre
200 la dosis total acumulada de r-HuEPO administrada durante un periodo de dos semanas.
10. EVOLUCIN Y PRONSTICO

En general ser el de la enfermedad de base, si bien la anemia por s misma puede ensombrecer
el pronstico en determinadas situaciones (p.ej. neoplasias)

21

Bibliografa recomendada
Eschbach JW, Egrie JC, Downing NR. Correction of the anemia of end stage renal disease with
recombinant human erythropoietin. Results of a combined phase I and II clinical trial. N Eng J Med
1987; 316: 73-8.
Gardner LB, Benz EJ. Anemia of chronic disease. En: Hoffman (4.a ed). Hematology, Basic Principles and Practice. Churchill Livingstone. 2005; pp: 465-71.
Rizzo JD, Somerfield MR, Hagerty KL etal. Use of epoetin and drabepoetin in patients with cancer:
2007 American Society of Clinical Oncology and American Society of Hematology clinical practice
guideline update. J Clin Oncol 2008; 26: 132-49
Inf Ter Sist Nac Salud 2009; 33: 3-9.

22