GUÍA DE FIBRILACION AURICULAR

CIE10: I48.2
CONCEPTOS BÁSICOS
Este tema se refiere tanto a la fibrilación auricular (FibA) como al Flúter auricular (FlutA).

Descripción

FibA: Es una taquiarritmias supraventricular paroxística o permanente caracterizad por
una actividad eléctrica auricular rápida y descoordinada y una respuesta ventricular
irregularmente irregular. En la mayoría de los pacientes, la frecuencia ventricular suele
ser rápida porque el nodo AV es bombardeado con impulsos eléctricos auriculares muy
frecuentes (400-600 lpm).

FlutA: Es una taquiarritmia paroxística supraventricular paroxística o permanente con
una rápida pero organizada actividad eléctrica auricular. La frecuencia auricular suele
estar entre 250 y 350 latidos por minuto y, a menudo se manifiesta como ondas (F) de
aleteo que toman la forma de "dientes de sierra" en el ECG, especialmente en las
derivaciones inferiores y en V 1. El FlutA ocurre comúnmente con bloqueo AV 2:1 o
3:1, por lo que la respuesta ventricular puede ser regular y típicamente a una velocidad
de ~ 150 lpm.

La FibA y el FlutA son arritmias relacionadas, que a veces se ven en el mismo
paciente. Diferenciar los dos es importante, ya que el manejo de cada una puede ser
diferente.

Clasificación clínica:
o

Paroxística: episodios auto-limitados, por lo general <7 días

o

Persistente: sostenido > 7 días, por lo general requieren tratamiento
farmacológico o cardioversión DC para restaurar el ritmo sinusal

o

Permanente: el ritmo sinusal no se puede restaurar.

La fibrilación auricular aislada se presenta en pacientes < 60 (con posible
predisposición genética) y no presentan evidencia clínica o ecocardiográfico de
enfermedad cardiovascular, incluyendo la hipertensión arterial (HTA).

Epidemiología

La Incidencia y la prevalencia aumenta significativamente con la edad. Afecta a un 5%
a 10% de los pacientes mayores de 75 años.

particularmente la FibA A aislada. En los pacientes jóvenes la FibA.5% en > 80 años  Riesgo de por vida: es del 25% para aquellos ≥ 40  FlutA es menos común. Etiología  Cardíaca: hipertensión. enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). apnea obstructiva del sueño. neumonía  Consumo: alcohol (síndrome del corazón en vacaciones. Prevalencia  Se estima en 0. cardiopatía isquémica. es más común en el sexo masculino.2 millones de pacientes en los Estados Unidos. insuficiencia cardíaca. con 2.4 a 1% en la población general. pericarditis y enfermedades infiltrativas del corazón  Pulmonar: embolia pulmonar. Incidencia  FibA: de < 0. cafeína  Endocrino: hipertiroidismo. . enfermedad cardíaca valvular.1% en < 40 años y > 1. por encima del 8% en los ≥ 80. miocardiopatía alcohólica). Feocromocitoma  Obesidad  Postoperatorio: de cirugía cardiotorácica  Aumento del tono simpático (enfermedad aguda)  Idiopática: FibA aislada (< 60 años sin evidencia clinica ni ECG de enfermedad cardiopulmonar) Fisiopatología  Los pacientes con episodios paroxísticos se asocian generalmente con latidos auriculares prematuros y / o ráfagas de taquicardia originarios en el ostium de las venas pulmonares o en otros sitios (1). diabetes.  Aumenta con la edad. miocardiopatía.

debida a la cardiopatía hipertensiva y es el factor de riesgo modificable más importante para la prevención de FibA. disnea severa. Factores de Riesgo La edad. La reducción de peso puede disminuir el riesgo de FibA en pacientes obesos. fatiga. con alguna frecuencia el paciente se encuentra taquicardico. síncope). Se están realizando esfuerzos para identificar las bases genéticas de estos casos. Diagnóstico diferencial . pero puede tener pulso regular. Esto es a menudo subclínica y por lo general no detectable con técnicas de imagen cardiaca actuales. la hipertensión arterial sistémica ( HTA) y la obesidad son los factores de riesgo más importantes para el desarrollo tanto de la FibA como del FlutA. pero juega un papel importante en la patogénesis de la arritmia (1). El consumo de etanol puede desencadenar FibA en algunos pacientes por lo que es recomendable suspender su ingesta en presencia de otros factores de riesgo. falta de capacidad de ejercicio) a grave (angina de pecho. pero existen. DIAGNÓSTICO Historia Los síntomas varían de ninguno a leves (palpitaciones.  La presencia de FibA está asociada con procesos de remodelación eléctrica y estructural que promuevan el mantenimiento de la arritmia en las aurículas.  FlutA: Similar al de FibA. mareo. Examen Físico  FibA: ritmo cardíaco y pulso irregularmente irregular. fenómeno denominado anteriormente "FibA engendra FibA.  El tono vagal y simpático puede desempeñar un papel en el desencadenamiento de la arritmia. En muchos pacientes con FibA se cree que tienen algún grado de fibrosis o cicatrices en las aurículas." Genética Las formas familiares son raras. Prevención general El control adecuado de la HTA puede prevenir el desarrollo de FibA.

taquicardia de reentrada del nódulo AV (AVNRT)} EXÁMENES PARACLÍNICOS E INTERPRETACIÓN  En FibA: El ECG es diagnóstico con los hallazgos de ondas fibrilatorias de baja amplitud. . 2006. et al. Fuente: Nettina. sin ondas P y un patrón irregular de los complejos QRS. en un paciente con síndrome de Wolff Parkinson White. Los complejos QRS pueden ser regulares o irregulares. ANP. MSN. The Lippincott Manual of Nursing Practice. Califf RM. por lo general se ven mejor en las derivaciones inferiores. 3rd Edition Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Flúter auricular. Ondas P en diente de sierra son el signo clásico. 7th Ed. Inicia con taquicardia atrioventricular por reentrada y desemboca en fibrilación auricular (flecha).  El monitoreo holter de ritmo y el monitor de eventos son útiles para diagnosticar FibA o FlutA paroxístico y vigilancia de las recidivas (1). RN. por lo general esta presente la taquicardia (1).  En FlutA: El ECG es de nuevo diagnóstico. Taquicardia auricular multifocal  Taquicardia sinusal con frecuentes extrasístoles auriculares  Taquicardia supraventricular paroxística {WPW. Fuente: Topol EJ. Fibrilación auricular con una respuesta ventricular rápida. Textbook of Cardiovascular Medicine. A menudo hay taquicardia en ausencia de medicamentos que controlan la velocidad del corazón (1). CS. Sandra M..

B. Exámenes de seguimiento  En ocasiones es necesario el test holter de ritmo y / o prueba ergometría para valorar la idoneidad de la frecuencia cardiaca y el adecuado control del ritmo cardiaco.Fibrilacion auricular. isquemia y / u otras arritmias. TRATAMIENTO Medicamentos (Medicamentos)  Tres preguntas importantes se deben responder en el manejo de la Fib A y / o el FlutA: o ¿Cómo se va a realizar el control de la frecuencia cardiaca? .A. ondulaciones irregulares de la línea de base que representan ondas fibrilares (ondas f). La línea de base en forma de dientes de sierra (ondas F). QRS regulares con una frecuencia ventricular de 250 lpm. hemograma. electrolitos. QRS irregular. Flúter auricular.  ECG en busca de signos de hipertrofia cardiaca. Exámenes de laboratorio clínico en el estudio de un apaciente con FibA o FlutA Solicitar: TSH. niveles de digoxina (si venia recibiendo este medicamento).  Ecocardiograma transesofágico para detectar trombos en la orejuela izquierda si se planea la cardioversión. PT / INR (si se contempla la anticoagulación).  La radiografía de tórax (RXT) para evaluar enfermedad cardiopulmonar asociada.

o Puntuación CHADS 2.0 (3) [A]. o El dabigatrán (Pradaxa).  Los pacientes con una puntuación de 0 (bajo riesgo) (incluyendo la mayoría de los pacientes con FibA aislada) se recomienda el ácido acetilsalicilico (81-325 mg / día) o ningún tratamiento (3) [A].3) [A]. Ayuda eficientemente a clasificar los pacientes potencialmente beneficiarios del tratamiento anticoagulante ( insuficiencia cardiaca (1 punto). se recomienda solo el ácido acetilsalicilico (3) [A]. considerar los riesgos de cada agente. se han aprobado recientemente como alternativas a la warfarina para la prevención de accidente vascular cerebral recurrente en pacientes con FibA no valvular (3).5 a 3. el costo. un inhibidor directo de la trombina.0 (1) [B]. diabetes mellitus (1 punto). y el apixaban (Eliquis) y el rivaroxaban (Xarelto). la preferencia del paciente. edad ≥ 75 (1 punto). hipertensión arterial sistémica (1 punto).0 a 3. Para los pacientes con FibA y estenosis mitral. En pacientes con antecedentes de ictus o AIT que no pueden tomar anticoagulantes. inhibidores del Factor Xa. La selección de un antitrombótico debe ser individualizada. .o ¿Cómo se va a restaurar el ritmo del corazón (terminar la FibA y restaurar el ritmo sinusal normal)? o ¿Cómo se a realizar la protección contra el tromboembolismo? Prevención primaria del AVC)  Pautas de anticoagulación (es el mismo para FibA y FlutA) (2) [C]: o Si no hay contraindicación.0 (2) [B].3) [A]. y la aceptación. Los pacientes con válvulas mecánicas deben mantener un INR entre 2. La anticoagulación no se recomienda si el riesgo de hemorragia es más alto que el beneficio (1) [A]. se recomienda un intervalo de INR entre 2.  Los pacientes con una puntuación de 1 (riesgo intermedio) deben ser tratados con anticoagulación o con ácido acetilsalicilico (81-325 mg / d) (1. antecedente de stroke (AVC o AIT) (2 puntos):  Los pacientes con una puntuación ≥ 2 (alto riesgo) deben recibir anticoagulación a menos que esté contraindicado (2.0-3. los pacientes con FibA o FlutA con algún factor de alto riesgo para accidente cerebrovascular (ataque isquémico transitorio previo [AIT] / accidente cerebrovascular [ACV] / tromboembolismo) deben recibir terapia con warfarina a largo plazo para mantener un INR entre 2.

persistente y permanente) (1. Esmolol.  Es importante destacar que el control de la frecuencia ventricular a menudo puede ser difícil de lograr en FlutA debido a la naturaleza más organizada de la actividad eléctrica auricular.  La prevención de la respuesta ventricular rápida utilizando medicamentos que bloquean en nodo AV también suele ser eficaz en el control de los síntomas del paciente asociados con FibA o FlutA.  Cuatro clases de medicamentos están disponibles para lograr el control de la frecuencia ventricular: 1. Hipertensión (1). y la ablación con catéter también se considera como un tratamiento de primera línea en el FlutA recurrente. o El índice de CHA2 DS 2 -VASC reclasifica aún más el cálculo del riesgo de CHADS2 con la siguiente puntuación: Insuficiencia Cardiaca o FE  40% (1 punto). enfermedad arterial periférica. En los pacientes que no se logra un control de la frecuencia ventricular rápida o que continúan teniendo síntomas persistentes a pesar del control razonable de la frecuencia cardíaca pueden necesitar intentos de cardiovertir la FibA al ritmo sinusal. o placa ateromatosa compleja en la aorta). Bloqueadores de los canales del calcio no dihidropiridínicos (es decir.2) [B]. la conversión a ritmo sinusal es a menudo la estrategia preferida. Verapamilo y diltiazem). pero existe evidencia de que el control agresivo de la frecuencia ventricular no ofrece beneficio alguno más allá de un modesto control de frecuencia ventricular (es decir. o Las recomendaciones de la anticoagulación son independientes del patrón de FibA (paroxística. puntuación de uno (riesgo moderado) considere anti agregación o anticoagulación y puntaje ≥ 2 requiere anticoagulación salvo contraindicación. enfermedad vascular (definida como la historia de infarto del miocardio. 3. edad  75 años ( 2 puntos). edad entre 65-74 (1 punto).o La terapia combinada de clopidogrel y ácido acetil sálico no se recomienda para los pacientes que tienen contraindicación para la warfarina (3) [B]. labetalol) 2. diabetes mellitus (1 punto).  El objetivo óptimo para la frecuencia ventricular no se ha establecido firmemente. Digoxina 4.  La restauración del ritmo sinusal utilizando la cardioversión eléctrica o farmacológica puede reducir significativamente los síntomas de frecuencia de FibA o del FlutA en muchos pacientes y también puede ser útil para el control de la frecuencia . Por esta razón. Β-bloqueantes (por ejemplo. frecuencia cardiaca en reposo <110 lpm) (4) [B]. metoprolol.3). Accidente vascular cerebral o accidente iSquémico transitorio o tromboembolismo (2 puntos). sexo femenino (1 punto) (2. Amioradona. Puntuación de cero no precisa anticoagulación.

ya que el período pos cardioversión es un momento de mayor riesgo de accidente cerebrovascular (2) [B]. es típicamente reservado para los pacientes refractarios a la terapia farmacológica. La ablación de la FibA es un procedimiento más complejo con una tasa de éxito variable. incapaz de lograr un control adecuado de la frecuencia ventricular con la medicación o el desarrollo de bradicardia significativa con el tratamiento) puede requerir el uso de tratamientos más agresivos. lo que permite proceder a la cardioversión. para suprimir la recurrencia de FibA A está disponible para los pacientes adecuadamente seleccionados. por vía oral.ventricular. se recomienda anticoagular durante 3 a 4 semanas antes de la cardioversión para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular. Se recomienda consultar expertos debido a la complejidad de la selección de un fármaco antiarrítmicos. La cardioversión no afecta a largo plazo la relación riesgo / beneficio de la anticoagulación: o La cardioversión se realiza más a menudo eléctricamente. una vez establecida la anticoagulación. la anticoagulación debe continuarse durante ≥ 4 semanas en todos los pacientes en los que la duración de la FibA / FlutA es > 24 . La terapia con medicamentos antiarrítmicos menudo puede ser muy eficaz. o Si la duración de la FibA es > 24 . en particular.48 horas o se desconoce el tiempo. la ablación es a menudo un procedimiento relativamente sencillo generalmente visto como una terapia de primera línea debido a su alta tasa de éxito en los candidatos apropiados. Estos pueden incluir la implantación de marcapaso (para permitir un mayor bloqueo farmacológico intensivo del nodo AV) o un procedimiento de ablación. Después de la cardioversión. Cuestiones para Referencia El manejo de la FibA o FlutA refractario a la terapia médica estándar (es decir. Cirugía  El estudio electrofisiológico y de ablación pueden ser considerados para los pacientes con cualquiera de las dos arritmias FibA o FlutA. Alternativamente. Por lo tanto en FibA. pero debe ser prescrito por médicos con experiencia. por lo tanto.  El tratamiento antiarrítmicos crónica.48 horas. es a menudo muy susceptible a la ablación. se realiza un eco transesofágico para descartar la presencia de trombos en la aurícula izquierda. Consideraciones en el paciente hospitalizado . En el caso de FlutA. pero también se puede conseguir usando fármacos antiarrítmicos en algunos casos. por los clínicos experimentados (1). El FlutA. debe considerarse la posibilidad de remisión temprana al especialista en los pacientes apropiados.

.Criterios de Admisión / estabilización inicial  Los pacientes con cualquiera de las siguientes características probablemente requieren ingreso al hospital para estabilización de su presentación clinica: o Síntomas significativos o Frecuencia ventricular rápida o Iniciar el tratamiento antiarrítmicos o FibA / FlutA desencadenada por un proceso agudo (e. si esto sucede se debe considerar la posibilidad de un proceso concurrente ( 1 ) [ B ]. enfermedades asociadas y la urgencia de controlar la frecuencia cardiaca.05 . infarto agudo de miocardio. Ej. embolia pulmonar)  La asistencia ambulatoria es razonable para los pacientes de bajo riesgo con la frecuencia ventricular controlada. insuficiencia cardiaca.  El Control de la frecuencia y anticoagulación son apropiadas. se puede pasar su administración a vía oral o una infusión IV (5-15 mg / h)] ( 1 ) [ B ].35 mg / kg durante 2 minutos después de 15 minutos de la dosis inicial. los beta bloqueadores son los agentes preferidos. Si los beta bloqueadores están contraindicados la elección son los bloqueadores de los canales de calcio. seguido de una infusión de 0. repetir una vez si es necesario. En estado de infarto del miocardio o isquemia.  Otros agentes utilizados son el verapamilo y la amioradona. Si hay una respuesta adecuada al diltiazem. La mitad de la dosis total de carga se da inicialmente y luego un cuarto de la dosis total de carga a intervalos de 8 a 12 horas..  La cardioversión urgente se debe realizar en pacientes hermodinámicamente inestables. seguido por metoprolol oral )(1) [C] y en pacientes muy inestables el esmolol (0. Si la respuesta es inadecuada. el más utilizado el el diltiazem: [Inicialmente 0.75 a 1.0. desequilibrio electrolítico o debido excesiva administración de teofilina o a agentes simpaticomiméticos). Es algo inusual que la FibA o solo FlutA solas causen marcada inestabilidad hemodinámica. la cual puede darse intravenosa u oral.5 mg/kg intravenosos. puede ir seguida de 0. El mas comúnmente utilizado es el metoprolol ( carga de 5 mg IV q5min hasta 15 mg. incluso cuando las condiciones que causan la fibrilación auricular podrían resolverse espontáneamente en un período de horas a días (como la fibrilación auricular debida a la ingesta excesiva de alcohol. por lo tanto.5 mg. se debe tener cuidado con la prescripción de agentes beta bloqueadores y bloqueadores de los canales de calcio porque pueden deteriorar el estado hemodinámico.25 mg / kg iv durante 2 minutos. Aunque la hipotensión y la insuficiencia cardiaca pueden mejorar cuando se controla la frecuencia. La elección del agente es guiado por el estado hemodinámico del paciente. En esta situación la digoxina seria de elección. La dosis total de carga es de 0.2 mg/kg/min).

2% para la mayoría de los pacientes. Recomendaciones de seguimiento Monitoreo del paciente Mantener los niveles de anticoagulación adecuados (si se emplea la warfarina. El riesgo reportado de complicaciones por la anticoagulación varía. los controles pueden ser apropiados en un entorno de atención primaria. muchos pacientes pueden beneficiarse de la consulta electiva de expertos. Dieta Los pacientes tratados con warfarina deben tratar de consumir una cantidad estable de fuentes de la vitamina K (p. verduras. La FibA y FlutA pueden aumentar la morbilidad y la mortalidad.ej. Atención médica continúa Dada la creciente variedad de terapias disponibles para administrar en la FibA y el FlutA. Durante la hospitalización se puede hacer la terapia "puente" de la heparina IV o SC a la warfarina hasta lograr el INR adecuado. y el establecimiento de un plan a largo plazo para la anticoagulación. pero se encuentra entre el 1% y el 4% por año para hemorragias importantes. Complicaciones  ACV embolico  Embolización arterial periférica  Sangrado secundario a la anticoagulación . INR entre 2 y 3) y el adecuado control de la frecuencia ventricular sobre una base de monitoreo regular (mantener una frecuencia cardiaca entre 60ny 100 lpm). en los pacientes sin síntomas significativos. yema de huevo) para ayudar a mantener el efecto estable del medicamento. Criterios de alta hospitalaria El control de la frecuencia ventricular o el adecuado control del ritmo y la ausencia de síntomas. pero el pronóstico en general esta en función de la enfermedad cardíaca subyacente y de la adherencia a la terapia. Pronóstico La anticoagulación reduce la tasa anual de accidente cerebrovascular embolico en ~ 5 . Considere la posibilidad de iniciar la terapia de anticoagulación oral. si el control de la frecuencia ventricular o la reversión a ritmo sinusal se consigue fácilmente y la elección de la prevención tromboembólica es clara.6% por año a 1 . Por otra parte. leche.

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