MINISTERIO DE SALUD

OFICINA GENERAL DE DEFENSA NACIONAL

COMPENDIO DE GUAS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA Y

PROCEDIMIENTOS EN EMERGENCIAS Y DESASTRES

2005

GUAS DE PROCEDIMIENTOS EN ENFERMERA (GP)

GP A1 Guas de procedimientos de Enfermera en oxgenoterapia.

GP A2 Guas de procedimientos de Enfermera en aspiracin de secreciones.
GP A3 Guas de Procedimientos de Enfermera en nebulizaciones.
GP A5 Guas de Procedimientos de Enfermera en fisioterapia respiratoria.
GP B1 Guas de Procedimientos de Enfermera en electrocardiograma.
GP B2 Guas de Procedimientos de Enfermera en RCP.
GP B3 Guas de Procedimientos de Enfermera en medicin de PVC.
GP C1 Guas de Procedimientos de Enfermera en sondaje
nasogstrico. GP C2 Guas de Procedimientos de Enfermera en lavado
gstrico.
GP C3 Guas de Procedimientos de Enfermera en aplicacin de
enema. GP D1 Guas de Procedimientos de Enfermera en cateterismo
vesical.
GP E2 Guas de Procedimientos de Enfermera en monitorizacin de la presin
intracraneana.
GP F1 Guas de Procedimientos de Enfermera en administracin de frmacos.
GP H Guas de Procedimientos de Enfermera en aplicacin de vendajes.
GP K Guas de Procedimientos de Enfermera en sujecin mecnica.

GUA DE PROCEDIMIENTO A1
OXGENOTERAPIA
Descripcin
Consiste en proporcionar a los tejidos con dficit de oxigenacin a nivel alveolar, el
oxgeno necesario en el aire inspirado y ofertar una mayor cantidad de oxgeno a los
tejidos con el objetivo de tratar la hipoxemia
Indicaciones
Hipoxemia asociada a hipoventilacin (el pulmn est normal la falla es a nivel
muscular), hipoxemia no asociada a hipoventilacin (O2 alveolar reducido, deficiencia
en la funcin alveolar capilar, deficiencia de hemoglobina anemia y/o intoxicacin con
monxido de carbono, desequilibrio, ventilacin perfusin, insuficiencia circulatoria),
hipotensin, bradicardia, respiracin superficial, hipoventilacin, cianosis, paciente
portado de trauma en uno o ms rganos, intranquilidad ansiedad, cefalea, confusin.
Contraindicaciones
Pacientes que presentan confusin, inquietud, letargo, diaforesis, palidez, taquicardia,
taquipnea e hipertensin, posterior a administracin prolongada de oxgeno.
Persona Responsable
Licenciada en Enfermera.
Recursos Humanos
Enfermera y Tcnica de Enfermera.
Equipo y material
Y Cnula binasal, mscara de oxgeno, equipo de ventura.
Y Baln de oxgeno, de no tener sistema empotrado.
Y
Equipo
aspiracin.

de

PROCEDIMIENTO
1. Explicar

al

paciente

FUNDAMENTO
sobre

el

procedimiento y tener el equipo listo.

2.

Colocar

seales

de

1. Disminuye

Prohibido

2.

su

Lavarse
manos.

las

6.

Verificar

el

cantidad

suficiente

funcionamiento
del

paciente

Asegurar la cantidad de oxgeno

necesario.

5.

Reduce
la
trasmisin
microorganismos.

6.

Evita

contratiempos

de

facilita

una

atencin ms rpida al paciente.

oxgeno
7.

Llenar el frasco humidificador con

que

con el medidor de flujo.

aquel

retrgrada

Conectar el medidor de flujo con

funcionamiento del medidor del flujo

oxgeno

hmedo.

El

depositar los minerales. El agua evita

humidificador

una fuente de oxgeno y verificar el

Proporciona

agua corriente o solucin salina deja

agua destilada estril hasta los dos

el

al

4.

empotrado o en baln.

tercios, conectar

seguridad

visitantes.

Verificar la orden mdica (cantidad

5.

8.

facilita

Evita
accidentes.

3.Promueve

y presin).

7.

Educar al paciente al respecto de la

indicacin de no fumar.

4.

temor

colaboracin, ahorra tiempo y energa.

fumar, oxgeno en uso.

3.

el

fluya
hacia

en
el

direccin

medidor

de

oxgeno.
8.

Asegura que
funcione.

el

equipo

9.

Entra oxgeno humidificado a la

mscara.

y del humidificador. Seleccionar el

flujo de oxgeno prescrito.
9.

Conectar

la

tubuladura

mscara

de

oxgeno

de

la

con

el

humidificador y el medidor de flujo.

10.

Abrir la
oxgeno.

llave

de

11.

Antes de insertar la cnula examinar

que estn los orificios hacia arriba y
si la cnula es

curva

se

debe

conectar hacia abajo de las fosas

12.
13.

10. Inicia el flujo de

gas.
11. Evita lesiones en la mucosa nasal.

nasales, en direccin hacia el piso.

Evita la friccin, ya que la mucosa

Colocar la conexin detrs de las

puede obstruir los orificios y reducir el

orejas y debajo del mentn.

flujo de oxgeno.

Si se usa mascarilla, colocarla sobre

la nariz, boca y mentn, ajustando la
banda

elstica

alrededor

de

la

12. Fija la cnula para que no se deslice

por los movimientos.

de reserva para que el O2 fluya hasta llenar la

bolsa antes de colocarla en el paciente.
14. Comprobar el flujo de oxgeno.

14.

Asegura concentracin de oxgeno

prescrito. Ajustar en caso sea

15. No cerrar los agujeros de las

mascarillas.

necesario.
15. La acumulacin de bixido de carbono
puede conducir a la sofocacin del

16. Recordar al paciente y familiar

paciente.

los riesgos de fumar en la habitacin. 16. El oxgeno puede producir combustin y

ocasionar un incendio.

17. Lavarse las manos.

18. Realizar las notas de enfermera.

17. Reduce la trasmisin de microorganismos.

18. Permite una informacin oportuna sobre la
evolucin del paciente.

GUA DE PROCEDIMIENTO A2
ASPIRACIN DE SECRECIONES
Descripcin
La aspiracin de secreciones es un procedimiento que consiste en la extraccin de
secreciones traqueobronquiales a nivel orofaringeo que ocasiona una obstruccin de
las vas respiratorias y por ende, del proceso de ventilacin externa.
Indicaciones
Cuando el paciente con secreciones pulmonares no es capaz de toser.
En pacientes portadores de elementos que facilitan la ventilacin (TET, tubo de mayo)
Contraindicaciones
No existen.
Persona Responsable
Licenciada en Enfermera.
Recursos Humanos
Enfermera y Tcnica de Enfermera.
Equipo y material
Y

Un equipo de aspiracin.

Dos envases para agua estril.

Una sonda de aspiracin.

Guantes estriles.

Gasas estriles.

Mascarilla.

PROCEDIMIENTO
1. Explicar

al

paciente

FUNDAMENTO
sobre

el 1. Favorece la colaboracin y participacin del

procedimiento a realizar.

paciente. Proporciona confianza y seguridad

en el procedimiento.

2.

Verificar

el

funcionamiento

del

energa.

Las

aberturas de la sonda impiden la

uso

sonda

irritacin de la mucosa al distribuir la

Presin no

presin negativa de aspiracin en

(aspirador,
y

frasco,

guantes).

mayor de 120mmHg.

diversas partes.

3.

Lavado
manos.

4.

Colocarse
estriles.

5.

Encender el equipo de aspiracin

de

3. Evita la diseminacin de grmenes y

los

e introducir

la

orofaringeo

contaminacin del equipo.

guantes

sonda
nasal

a
si

nivel
fuera

necesario, previa lubricacin con

agua

girando

manteniendo

con suavidad
la

cabeza

lateralizada.
Repetir no ms de tres veces el
proceso de aspiracin por un
periodo no mayor de 15 segundos
por aspiracin.
7.

tiempo

equipo, debe estar listo para su

estril

6.

2. Ahorra

4. Evita
el
riesgo
contaminacin.

de

5. Las vas respiratorias estn cubiertas

de

una

mucosa

que

se

lesiona

fcilmente con medios mecnicos. La

posicin de la cabeza evita que la
lengua obstruya la entrada de la
sonda.
6. La

repeticin

del

procedimiento

permite despejar las vas areas y

eliminar las secreciones y sustancia
extraas.

Colocar la sonda en agua para

su limpieza y secar con la gasa
estril.

8.Observar

las

secreciones

cantidad, consistencia).

(color,

8. La identificacin de las caractersticas es

parte de la valoracin del pacientes.

GUA DE PROCEDIMIENTO A3
NEBULIZACIONES
Descripcin
La nebulizacin permite la administracin teraputica en fino de partculas de agua o
medicamento mediante la presin de O2 o aire en forma de vapor.
Indicaciones
En pacientes con dificultad para expulsar
respiraciones profundas ineficaces; y tos
Contraindicaciones
Pacientes con insuficiencia cardiaca.
Persona Responsable
Licenciada en Enfermera.
Recursos Humanos
Enfermera y Tcnica de Enfermera.
Equipo y material
Y

Fuente de Oxgeno

Conexin de Oxgeno

Flujometro

Oxmetro de Pulso

Set de Nebulizacin

Suero Fisiolgico

Jeringa de 5, 10 o 20 cc

Medicamento

las secreciones respiratorias; con

PROCEDIMIENTO
1. Explicar
al
procedimiento

paciente

FUNDAMENTO
sobre

el

a realizar.

1.

Disminuye
el
favorece

temor
su

participacin.

2. Tener el equipo listo y verificar el

2.

Ahorra el tiempo y el esfuerzo.

3.

Evita la diseminacin de

funcionamiento del equipo de oxgeno.

3. Lavado
manos.

de

grmenes y contaminacin del

equipo.

4. Tomar SO2
flujometra.

inicio

de

4.

Permite valorar de forma inicial la

saturacin de oxgeno del paciente.

5. Colocar el nebulizador y administrar

5.

sea inhalado por el paciente.

el oxgeno a una presin de 5 a 6 lts x.

6. Colocar al paciente en posicin fowler

Favorece la evaporacin para que

6.

Favorece la expansin de los pulmones.

7.

Facilita la movilizacin de secreciones

o semifowler.
7. Repita

el

procedimiento

si

necesario con un intervalo

minutos

inicie

la

es

y su eliminacin a nivel pulmonar.

de 20

fisioterapia
8.

respiratoria.

su eliminacin.

8. En el intervalo sealado brindarle agua

9.

tibia para que beba.

9. Despus

de

terminada

las

nebulizaciones indicadas, esperar 20

minutos

para

su

evaluacin

respectiva. Se toma SO2 y flujometra

Fluidifica las secreciones permitiendo

Permite valorar la saturacin de
oxgeno y verificar la efectividad de la
nebulizacin.

GUA DE PROCEDIMIENTO A5
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Descripcin
Es la utilizacin conjunta de tres terapias para la movilizacin de las secreciones
pulmonares: drenaje postural, percusin torcica y la vibracin.
La fisioterapia pulmonar debe seguir con tos productiva, pero puede aplicarse
aspiracin si la capacidad para toser del paciente es ineficaz.
1. Percusin torcica: consiste en percutir alternamente la pared torcica sobre la
zona a drenar.
2. Vibracin: es una especie de presin, que se aplica a la pared torcica
solamente durante la espiracin
3. Drenaje postural: utiliza tcnicas de posicin para extraer las secreciones de
segmentos especficos pulmonares y de los bronquios hacia la trquea.
Indicaciones
Acumulo de secreciones

demostrado por presencia de roncantes, dificultad del

paciente en la expectoracin de las secreciones por si mismo.

Contraindicaciones
Percusin toracica: pacientes con trastornos hemorrgicos, osteoporosis, fracturas de
costillas.
Vibracin: lactantes y nios pequeos.
Persona Responsable
Licenciada en Enfermera.
Recursos Humanos
Enfermera y Tcnica de Enfermera.

Equipo y material
-

Almohadillas

Soluciones oleosas

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

Percusin torcica:
1.Colocar la mano de forma tal que el dedo
pulgar y
toquen

el
y

la

resto

de

los

mano quede

dedos

se

ahuecada,

1. La percusin sobre la superficie de

la pared torcica enva ondas de
amplitud

frecuencia

variable

aplicando percusin sobre la superficie

travs del trax. La fuerza de estas

de la piel.

ondas

puede

consistencia

modificar

la

esputo

del

desprenderlo de las paredes de las

2.Alternar el movimiento de las manos
contra la pared torcica sobre una tela

vas areas.
2. Permite desconcentrar la percusin

sencilla, no sobre botones, corchetes o

en

cremalleras.

campo de accin.

3.Tener

precaucin

de

percutir

una

zona

permitiendo

mayor

zonas

pulmonares y no las regiones escapulares.

3. Evitar complicaciones tipo laceracin

de piel por trauma (mecnico)

Vibracin:
4.Aplicar presiones a la pared torcica
4. Aumenta la velocidad y turbulencia

durante la espiracin.

del

aire

exhalado;

eliminacin

de

facilita

la

secreciones;

incrementa la espiracin del aire

atrapado
procedimiento

puede

facilitar

el

desprendimiento de la mucosidad e

Drenaje postural:
5.El

puede

abarcar

la

inducir la tos.

mayora de los segmentos pulmonares.

Bilateral:
- Fowler alta

5. Las diferentes posiciones permitan

Segmentos apicales. Lbulo superior derecho:

hacer el uso de la gravedad par el

segmento anterior.

desprendimiento de las secreciones

siendo facilitada por la tos y la

Lbulo superior izquierdo: segmento anterior

- Decbito supino con la cabeza elevada
Lbulo superior derecho segmento posterior
- Decbito lateral con el lado derecho del
trax elevado con una almohada.
Lbulo superior izquierdo: segmento posterior.
- Decbito lateral con el lado izquierdo del
trax elevado con almohadas.
Lbulo medio: segmento anterior
- Decbito supino, tres cuartas partes,
junto con Trendelenburg.
Lbulo medio: segmento posterior
- Decbito prono con el trax y el
abdomen elevados.
Ambos lbulos inferiores : segmentos anteriores
- Decbito supino en posicin de Trendelenburg.
Lbulo inferior Izquierdo: segmento lateral
-

Decbito lateral derecho en posicin de

Trendelenburg.

Lbulo inferior derecho Segmento lateral

- Decbito lateral izquierdo en posicin
de Trendelenburg.
Lbulo inferior derecho : segmento posterior
- Decbito prono con el lado derecho del
trax elevado y en posicin de
Trendelemburg.
Ambos lbulos inferiores : segmentos posteriores
- Decbito prono en Trendelemburg
NIO
Bilateral: segmentos apicales
- Sentado

sobre

las

enfermera, inclinado

rodillas

de

ligeramente

la

hacia

delante, flexionado sobre una almohada

Bilateral: segmentos medios anteriores
- Sentado sobre las rodillas de la
enfermera, inclinado sobre la enfermera
Bilateral segmentos anteriores
- Decbito supino sobre las rodillas de la
enfermera, con la espalda apoyada en
una almohada.

GUA DE PROCEDIMIENTO B1
ELECTROCARDIOGRAMA
Descripcin
Un electrocardiograma es una prueba que registra la actividad elctrica del corazn. Es
el registro grfico de los latidos cardiacos producido por un electrocardigrafo.
Indicaciones
Pacientes con problemas coronarios, control mdico y de rutina.
Contraindicaciones
No existen.
Persona Responsable
Licenciada en Enfermera.
Recursos Humanos
Enfermera y Tcnica de Enfermera.
Equipos y Materiales:
Y

Gel o sustancia lubricante

Mandil o solera

Equipo de EKG con sus respectivos electrodos

Apsitos de gasa

PROCEDIMIENTO

1. Acercar el equipo y materiales a la cama del paciente el EKG que consta de

los 5 derivaciones, 4 electrodos o pinzas para las extremidades y el papel de
registro, el gel, apsitos de gasa.
2. Explicar el procedimiento al paciente refirindole que es indoloro.
3. Conectar los cables de derivacin apropiados a los correspondientes
electrodos situados en las extremidades.
4. Colocar el gel en la parte inferior del tobillo derecho del paciente. Colocar el
electrodo de tierra sobre el gel situado en la zona de espesor mnimo del
msculo. Asimismo seguir el mismo procedimiento con el tobillo izquierdo.
5. Luego aplicar gel y colocar los electrodos de la extremidad apropiados en la
parte interior de los brazos del paciente. Pedir al paciente que se relaje y
respire tranquilo y que no hable mientras se realiza el procedimiento ya que
podra distorsionar el registro.
6.

Activar el electrocardiograma y proceder con la toma de las derivaciones

correspondiente I. II. III AVR-AVL-AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6

7. Explicar al paciente el procedimiento del registro de derivaciones torcicas y

proceder.
8. Luego de haber culminado la toma de electrocardiograma escribir en el
papel del EKG el nombre y edad del paciente, fecha y hora de realizado el
procedimiento. Anotar si el paciente tuvo dolor torcico durante el procedimiento.
9. Luego retirar los electrodos, limpiar el gel impregnado en la piel del paciente y
luego limpiar los electrodos.

GUA DE PROCEDIMIENTO B2-1

REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICO

Descripcin
La Reanimacin Cardiopulmonar es una serie de respiraciones de emergencia que
llevan oxgeno a los pulmones de la vctima, combinadas con compresiones pectorales
que mantienen la sangre circulante oxigenada.
Al atender una situacin de emergencia cardiorrespiratoria o ante un paciente en
aparente colapso cardiovascular, se asume una secuencia de acciones ordenadas que
eviten omisiones y prevengan errores, como el exceso de intervencin o intervenciones
incompletas.
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio.
Materiales
Y
Cnulas
nasofaringeas.

orofaringeas,

Y Dispositivos (bolsa-vlvula-mscara)

PROCEDIMIENTO

1. Evaluar el estado de conciencia de la

victima.
2. Realizar ABCD Primario.

FUNDAMENTO

1. Omitir este paso pone en riesgo la

iniciacin de las intervenciones.
2. Permite reconocer la situacin de un
paro

Va Area:
3. Evaluar va area.

cardiorrespiratorio

iniciar

maniobras de resucitacin
3. Permite

valorar

el

estado

de

ventilacin del paciente.

4. Explorar la boca par extraer
cuerpos extraos.
5. Realizar la maniobra cabeza mentn.

4. Los cuerpos extraos podran evitar

una ventilacin espontnea.
5. Las
maniobras
permiten

cabeza-mentn

que, en ocasiones, vctimas que no respiraban

inicien su respiracin nuevamente al facilitar la
circulacin de aire por la va respiratoria.

6.Determinar
Realiza

si

el

paciente

respira.

M-E-S

(mirar,

Maniobra

escuchar sentir).
7.Si

el

no

de

respira,

apoyo:

Iniciar

respiracin

boca a boca. Debe mantenerse abierta

la va area del paciente, ocluir la
nariz y sellar su boca con la boca el
reanimador.

Se

procede

una

inspiracin profunda y ocluyendo la

boca del paciente con la boca, se
sopla lentamente por 2 segundos cada
vez, comprobando visualmente que el
trax se expande con cada insuflacin;
se programa una ventilacin cada 4 a
5 segundos, de manera que se cumplan
unas 10 a 12 respiraciones por minuto.
8.Cuando

se

dispone

suplementario,

se

de

oxgeno

deben

utilizar

velocidades de flujo de 8 a 12 litros

por minuto el reanimador debe optar
por ofrecer un volumen corriente que
mantenga la saturacin de oxgeno y
provoque expansin torcica visible. Si
no

hay

oxgeno

suplementario,

el

reanimador debe intentar suministrar el

mismo

volumen

corriente

de

aire,

recomendado en la respiracin boca a

boca (10 mL/kg, 700 a
1.000 mL) en 2 segundos.
9.Verificar el Pulso: Comprobada la
ausencia de respiracin e iniciado el
soporte respiratorio con dos o cinco
insuflaciones, se procede a examinar
el componente circulatorio.
10.

contraindicacin
localiza

paciente

respiracin

una mano sobre la frente (si no hay

El lugar indicado para palpar el

pulso es la arteria cartida del lado ms

cercano al examinador. Se mantiene
extendida la cabeza del paciente con

el

por

cartlago

trauma)

se

tiroideo;

se

deslizan dos dedos en el surco entre

la trquea y los

7. La respiracin boca a boca es una

manera rpida y efectiva para suministrar
alguna fraccin de oxgeno, ya que el aire
que espiramos contiene suficiente oxgeno
para satisfacer las necesidades de soporte

9. La ausencia de pulso indica paro cardiaco y

necesidad

de

practicar

compresiones

torcicas; este dato, sin embargo, no es

absoluto porque puede ser difcil palpar el
pulso en algunas personas.

msculos laterales del cuello y se aplica

presin suave a fin de no colapsar la arteria;
ahora se concentra la atencin en detectar
durante cinco a diez segundos si hay pulso
palpable. Si no hay pulso palpable, se inician
compresiones torcicas.
11. Se sugiere

una frecuencia de 100

compresiones por minuto para lograr

flujo sanguneo antergrado adecuado
durante la RCP.
12. La

relacin

entre

ventilaciones

compresiones en los adultos, sean

efectuadas por un solo reanimador o
por dos, deben ser de 15 por 2 ya
que esta secuencia permite practicar
ms

compresiones

minuto.

Las

torcicas

compresiones

por

11. Las compresiones torcicas generan flujo

sanguneo
torcica.
bombeada

al

aumentar

la

Se

considera

que

hacia

compresiones

los

torcicas,

presin
la

pulmones

intra

sangre
por

las

acompaadas

de

soporte ventilatorio, suministran una cantidad

adecuada de oxgeno a los rganos vitales
hasta que se inicien maniobras avanzadas.

deben

practicarse sobre la mitad inferior del

esternn; los brazos del reanimador se
ponen a 90 grados con respecto al
trax del paciente, evitando doblar los
codos y deprimiendo el trax una
tercera parte de su dimetro con cada

13. La mayora de los eventos de colapso

compresin.

cardiorrespiratorio no traumtico en un
13. Desfibrilacin, se determina si hay
fibrilacin

ventricular

paciente adulto se acompaan de

taquicardia

fibrilacin ventricular. El tiempo entre el

ventricular sin pulso. Si es as, se

momento del colapso y la maniobra

procede a desfibrilar y se inicia el

desfibriladora

ABCD secundario.

individual
supervivencia.

14. Si no hay fibrilacin ventricular, se

contina la RCP y se inicia el ABCD
secundario.(Reanimacin
Cardiopulmonar avanzada)

es

un

definitivo

determinante
para

la

GUA DE PROCEDIMIENTO B2-2

GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA
REANINACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Descripcin
La Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada es una actuacin encaminada a la
instauracin de la circulacin espontnea, haciendo uso de la RCP-Bsica

de

tcnicas avanzadas como la desfibrilacin, el manejo de la va area incluida la

intubacin endotraqueal, la ventilacin, la circulacin y la administracin de medicacin
intravenosa. A diferencia de la RCP-Bsica , la aplicacin de estas tcnicas especficas
exige la presencia de ms de dos reanimadores. El nmero de personas aconsejable no
debe ser inferior a tres o cuatro, deben configurar un solo equipo dirigido por el ms
experto y deben estar entrenadas para resolver el paro cardiaco (PC) y saber aplicar
las diferentes tcnicas reseadas.
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio.
Materiales
Y Desfibrilador
Y Medicamentos de paro ( atropina, adrenalina
Y Laringoscopio
Y Tubos endotrqueales

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1. El paciente puede continuar en paro

cardiorrespiratorio a pesar de las
maniobras del ABCD primario y de la
eventual descarga desfibriladora que
se le aplique.
2. Una

vez

efectuados

los

pasos

iniciales, si persiste la condicin de

colapso

son

necesarias

nuevas

medidas secuenciales criticas.

3. Se ordena Intubacin, se comprueba
que sea la adecuada, se canaliza una
vena y se establece monitorizacin
continua.
4. Se estudia el diagnstico diferencial.
Va Area:
Asegurar la va area
5. Verificar si est en accin el soporte
adecuado

con

vlvula-mascarilla,
orofarngea,

dispositivo

bolsa-

utilizando

cnula

presin

cricoidea

5. Asegurar el soporte de oxigenacin

en el paciente

frecuencia correcta, puede no ser

necesario

de

inmediato

un

procedimiento invasor; no se debe

precipitar desordenadamente.
6. Se llama al equipo de intubacin, se
le organiza, se preoxigena al paciente

6. Fortalecer la capacidad de tratamiento

en el paciente para evitar secuelas

y se procede con tranquilidad.

7. Preparacin del equipo de intubacin:
se comprueba que el baln del tubo
se encuentra en buen estado.
8. Se preoxigena por 20 a 30 segundos 8. Asegura la oxigenacin a las clulas mas
con

el

dispositivo

bolsa-vlvula- sensibles del organismo

mascarilla.

18. Una vez fijado el tubo, se coloca una

9. Si hay respiracin espontnea, la

preoxigenacin se puede lograr
administrando
oxgeno

alto

durante

flujo

tres

de

minutos

(siempre y cuando exista buen

volumen corriente).
10. Se aspira en caso necesario (unos
diez segundos).
11. Se oxigena nuevamente.
12. Se

intuba

laringoscopio

utilizando
con

la

el
mano

izquierda y manipulando el tubo

con la derecha.
13. Se infla el baln.
Buena ventilacin.
Se confirma siempre la correcta posicin
del tubo y la ventilacin adecuada.
14. Asegurarse siempre del resultado
adecuado de la intubacin.
15. Se ausculta primero el epigastrio y
se verifica que el trax se expande
al insuflar a travs del tubo con
el dispositivo bolsa-vlvula.
16. Retirado

el

tubo,

intentar

nuevamente la intubacin luego de

preoxigenar por
15 a 30 segundos con dispositivo
bolsa-vlvula, administrando oxgeno
al 100%. Nunca intentar la intubacin
con el mismo tubo que lleg al
esfago, por riesgo de infeccin del
rbol traqueo-bronquial.
17. Al Intubar y

detectar

sonidos

adecuados en ambos hemitrax,

corroborados
auscultacin
pices,

por

juiciosa

comparativa

axilas

bases,

en
se

procede a fijar el tubo de modo

que no se desplace, ste debe
pasar 1 a 2 cm ms all de las
cuerdas vocales.

cnula

orofaringea

para

evitar

9.

Evaluar

constantemente

el patrn

respiratorio

10 Facilita la permeabilidad de las vas

areas 12 Tcnica mas adecuada para la
intubacin

13 Para
asegurar
endotraqueal

el

tubo

14 Asegura la oxigenacin a las clulas

mas sensibles del organismo
15 Si escucha gorgoteo gstrico y no hay
expansin torcica, se deduce que la
intubacin es esofgica y se retira el
tubo de inmediato.

mordedura del tubo y se conecta a la

fuente de oxgeno o al dispositivo de
ventilacin escogido.
Circulacin. Canalizacin de una vena.
Monitorizacin constante del paciente
19. Se colocan los electrodos y se
conecta el monitor, controlando todo
el tiempo la evolucin del ritmo y
correlacionndolo con la condicin del
paciente.
20. Si hay pulso palpable, determinar
la presin arterial.
21. Realizar el acceso intravenoso.
La vena

recomendada

primera

eleccin

para
es

la

antecubital. El lquido para iniciar

el

manejo

es

solucin salina

normal. Realizar las preparaciones

para

administrar

los

medicamentos necesarios.
22. Cuando se utiliza la vena para
inyectar
se

medicamentos,

debe

administrar

siempre
un

bolo

posterior de 20 mL de solucin
salina

elevar

el brazo del

paciente.
Diagnstico Diferencial
y Tratamiento en Consecuencia
23. Repasar los eventos y tratar de
determinar

qu

ha

ocurrido,

respondiendo a:
Qu ocasion el colapso cardiovascular?
Por qu no hay respuesta?
Qu otras causas debo considerar?
He efectuado todo el ABCD
primario y secundario u omit
algn paso?
24. Revisar inmediatamente despus,
los ritmos causantes de colapso y
su manejo en forma especfica.
25. Cuando en la pantalla del monitor
se detecta que no existe complejo
QRS normal, hay tres opciones
especificas de diagnstico:

 Fibrilacin ventricular.
Taquicardia ventricular (en este
caso sin pulso).
Asistolia.
26. Un cuarto ritmo de colapso en el
que puede haber complejos QRS
normales en el monitor es la
Actividad Elctrica sin pulso.
27. Una vez obtenida la informacin
electrocardiogrfica y realizada su
valoracin el algoritmo se divide
en 2 rams FV/TVSP

otros

ritmos (asistolia y DEM).

GUA DE PROCEDIMIENTO B3
MEDICIN DE LA PRESIN VENOSA CENTRAL
Descripcin
La monitorizacin de la presin venosa central se refiere a la presin en el interior de la
aurcula derecha. Esto puede ofrecer una estimacin del estado de volumen en el
corazn derecho. El intervalo normal es de 3-10 cc de H2O.
Indicaciones
Alteraciones del estado del volumen de lquidos.
Para dirigir la reposicin de lquidos en la hipovolemia.
Para valorar la eficiencia de la administracin de diurticos.
Para valorar la funcin del corazn derecho.
Persona Responsable
Licenciada en Enfermera.
Recursos Humanos
Enfermera.

Equipo y material
Y Equipo de presin venosa central.
Y Manmetro, con una llave de tres vas graduado en cm de H2O.
Y Tubos de extensin
Y Equipo de venoclisis y de administracin de lquidos
Y Palo de gotero.
Y Marcador indeleble.

PROCEDIMIENTO
1. Explicar
al
procedimiento

paciente

FUNDAMENTO
sobre

el

a realizar.

1. Permite la colaboracin del paciente.

2. Permite disminuir los riesgos.

2. Colocar al paciente en la posicin

adecuada, decbito supino.

3. Permite una valoracin ms exacta.

3. Colocar el manmetro de manera

que el punto cero coincida con la
lnea media axilar, que se corresponde
con la aurcula derecha.
4. Disponer de un catter canalizado a
travs de la vena baslica o yugular
externa hacia la vena cava o hacia la
aurcula derecha.

5. El suero fisiolgico no causar

5. El equipo de presin venosa central

deber

estar

conectado

al

alteracin hemodinmica.

suero

fisiolgico, y una vez purgado se

conectar al catter central, de forma
que la llave de tres pasos de la base
del manmetro permita el paso de
suero

fisiolgico

hacia

el

6. Es parte de la bioseguridad requerida.

7. Es un indicador del nivel flebosttico.

catter,

manteniendo de esta forma la va

permeable.
6. Lavado de manos y colocacin de
guantes.

8. Permitir cerrar el circuito en

preparacin de

suero

fisiolgico

llene

la

columna

del la medicin de la PVC

manmetro.
9. Girar la llave de tres pasos de forma
que se abra la conexin entre el
manmetro y el catter.
10.

Observar el descenso de la

columna de lquido en el manmetro.

11.

La

columna

de

lquido

del

manmetro comenzar a descender

fluctuando con las respiraciones del
paciente.
12.

Una vez estabilizado el lquido,

durante

un

mnimo

de

2-3

12. Es el indicador que ser registrado y

posteriormente analizado.

movimientos respiratorios, se realizar

la

lectura

en

el

manmetro,

indicndonos dicha lectura la PVC.

13.

Realizar la medicin colocando

los ojos a la altura de la columna.

14.

Girar la llave de tres pasos de

forma que permita el flujo de suero

fisiolgico hacia el catter.
15.

Registrar la cifra de PVC en

la hoja de enfermera.

14. Permite limpiar el catter y a la vez

lograr la permeabilizacin.

GUA DE PROCEDIMIENTO C1
SONDAJE NASOGSTRICO
Descripcin
El sondaje nasogstrico es una tcnica que consiste en la introduccin de una
sonda desde uno de los orificios nasales hasta el estmago.
Indicaciones
Nutricin enteral, se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo
intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por va oral.
Lavado gstrico, es una indicacin de uso restringido en atencin primaria. Se
recurre a ella en casos de:
Intoxicacin oral de sustancias txicas o de frmacos.
Sospecha de hemorragia digestiva alta.
Necesidad de obtener cultivos gstricos ante la sospecha de tuberculosis.
Contraindicaciones
Y Presencia de vmitos persistentes.
Y Hemorragia gastrointestinal aguda.
Y leo o seudoobstruccin intestinal grave.
Y Desproteinizacin visceral grave.
Y Obstruccin nasofarngea o esofgica.
Y Traumatismo mxilofacial severo y/o sospecha de fractura de la base del crneo.
Y Sospecha o evidencia de perforacin esofgica.
Y Coagulopata severa no controlada.
Y No se realizar nunca en caso de ingestin de cidos, lcalis, otras sustancias
custicas o derivados del petrleo.
Y

La presencia de varices esofgicas o de esofagitis severa no es una

contraindicacin absoluta, pero exige valorar muy bien su indicacin en el primer
nivel de atencin y extremar las precauciones.

Persona Responsable
Licenciada en Enfermera.
Recursos Humanos
Enfermera y Tcnica de Enfermera.
Equipo y material
Y Sonda nasogstrica del calibre adecuado.
Y Lubricante hidrosoluble.
Y Gasas estriles.
Y Esparadrapo hipoalergnico.
Y Jeringa de 50 ml.
Y Estetoscopio
Y Vaso con agua.
Y Tapn para sonda o pinzas.
Y Guantes desechables.

PROCEDIMIENTO
1. Explicar

al

paciente

FUNDAMENTO
sobre

el 1. Permite la colaboracin del paciente.

procedimiento a realizar.
2.

Colocar

al

paciente

en

posicin

adecuada: posicin de Fowler.

3.

Lavado de manos antes de ejecutar 3. Evita la diseminacin de grmenes y

el procedimiento.

4.

Elegir

sonda

de

contaminacin del equipo.

calibre

tipo

adecuado segn procedimiento a

realizar.
5.

Decirle al paciente que se suene y

6. Permitir identificar el orificio por el

examinar orificios nasales.

6. Decir

al

paciente

que

5. Permite comprobar la permeabilidad

nasal.

respire

que respire mejor.

alternativamente por cada uno de

los orificios mientras se bloquea el
contralateral.
7.

Medicin de longitud de la sonda

7. Permitir determinar la cantidad de

sonda que debemos

introducir

lbulo oreja, apndice xifoides).

19.

de enfermera.

8. Sealizacin de la medida en la
sonda.

20.
Recoger el material
utilizado.

9. Lubricar extremo distal de la

sonda.
10.

Introducir la sonda por el

orificio

nasal elegido,

dirigindola

hacia abajo y hacia la oreja del

mismo lado, hacindola progresar
con un suave movimiento rotatorio.
11.

Una

vez

pasada

la

resistencia de los cornetes, se habr

llegado a la orofaringe.
12.

Le diremos que se relaje,

que incline la cabeza hacia delante

(con este movimiento se cierra la
va

area) y que

intente tragar

saliva o un sorbito de agua.

13.

Verificar

la

colocacin

apropiada empujando suavemente y

pidiendo al paciente
movimientos

que

realice

de deglucin

(tragar

saliva o beber y tragar agua).

14.

Si

aparecen

nuseas,

detenerse y aplicar movimiento de

rotacin

mientras

avanzamos

la

sonda en direccin al esfago.

15.

Continuar

sonda

introduciendo

hasta llegar

al

la

estmago

hasta que la marca de referencia

quede a nivel de la nariz.
16.

Comprobar que la sonda se

encuentra en el estmago: aspirar

contenido gstrico, insuflar 20-50 ml
de aire mientras se ausculta con el
estetoscopio en epigastrio.
17.
Fijar la sonda con
esparadrapo.
18.

Segn

la

finalidad

del

sondaje, en el extremo abierto del

tubo se puede colocar un tapn,
una

bolsa

lavados.

colectora

Registrar la tcnica en la hoja

realizar

21.
Lavado de
manos.

estm
ago.

13. Permite tener seguridad del logro de los

objetivos sin riesgos para el paiente

10. Disminuye
traumatismo.

la

posibilidad

de

14. Se tendr la seguridad de la ubicacin

de la sonda.

12. La colaboracin del paciente es

importante

para

complicaciones

disminuir

tiempos de tratamiento.

evitar

15. Importante para evitar movimientos, o

extubacin.

los
16. Queda el registro como evidencia del
procedimiento.

GUA DE PROCEDIMIENTO C2
LAVADO GSTRICO
Descripcin
La Intubacin Gstrica comprende la insercin de la sonda hacia el estmago, a travs
de la nariz o la boca, para la evacuacin gstrica o el lavado para la eliminacin de un
posible txico que permanece en el estmago evitando su absorcin.
Indicaciones
Vaciamiento del contenido gstrico y supresin del vomito causado por el
leo o una obstruccin mecnica.
Eliminacin de sustancias txicas.
Prevencin de la dilatacin gstrica y la aspiracin en pacientes con
traumatismos grandes.
Instilacin del medio de contraste radio paca.
Realizacin del lavado gstrico teraputico o diagnstico.
Contraindicaciones
En Pacientes que han ingerido sustancias custicas (Ej. cido, leja, etc)
puede producir lesin esofgica aadida.
En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de crneo, debe
realizarse por va oral.
Ingestin de hidrocarburos.
No debe realizarse en nios con posibilidad aspirar o depresin vagal.
Equipos y Materiales
Y Equipo de aspiracin, si es necesario.
Y Estetoscopio.
Y Sonda Gstrica segn edad del paciente (N 6, 8,10,..14).

Y Lubricante Hidrosoluble.
Y Jeringa 60ml. con punta de catter.
Y Recipiente de emesis.
Y Tela adhesiva (esparadrapo).
Y Guantes estriles.
Y Solucin Salina.
Y Sbana para inmovilizar al nio pequeo.

PROCEDIMIENTO
1. Explique
al
procedimiento,

FUNDAMENTO

paciente

el 1.

Disminuye

participacin

segn la edad.

durante

el

el

temor

favorece

colaboracin

del

procedimiento.

la

paciente

Protege

la

individualidad del paciente.

2. Si el paciente est alerta, colocarlo
en posicin semifowler.
3. Colocar

la

sonda

nasogstrica

tomando en cuenta la distancia entre

2. Facilita el xito de la canalizacin del

sondaje.
3. Facilita el conocimiento de la longitud
del sondaje

la punta de la nariz hasta el lbulo del

pabelln de la oreja, de all hasta el
apfisis xifoides. Luego marcar la
sonda.
4. Examine la nariz y seleccione la fosa
nasal.

Lubrique

la

sonda

con

5. Disminuye el dolor y el riesgo a traumas

solucin hidrosoluble.
6. Inserte la sonda en el orificio
nasal.
7. Una

vez

orofaringe,

que

la

haga

sonda
que

el

est

en

paciente

flexione la cabeza hacia delante y

degluta varias veces.
8. Verifique

la

aspirando el
inyectando

colocacin
contenido

aire

apropiada
gstrico

a travs de una

estetoscopio.
sonda

con

8. Brinda

seguridad

con

respecto

al

xito del procedimiento.

jeringa, mientras se verifica con el

9. Asegure la
esparadrapo.

7. Facilita la buena canalizacin y

sondaje

9. Cualquier desplazamiento de la sonda

facilita el retiro de cavidad gstrica.
10.

el

Permite

partculas

del

la

remocin

txico,

evitando

de
la

absorcin del mismo.

10.

Instile

solucin

salina

mediante la jeringa de 60 ml, extraiga

con suavidad
el retirarla
lquido del
13. Pinzar
la sonda,
conestmago
rapidez
y suavidad.

14. Retirar

la

inmovilizacin

limpiando

paciente y brindando seguridad.

al

15.- Realizar anotaciones de enfermera

(cantidad, olor, color, tipo y aspecto del jugo 12. Contrarresta el efecto del txico.
gstrico).

15. Describe la evidencia del procedimiento.

GUA DE PROCEDIMIENTO C3
APLICACIN DE ENEMA
Descripcin
Es la instilacin de una preparacin en el recto y el coln sigmoideo. Se administra
principalmente para favorecer la defecacin mediante la estimulacin del peristaltismo.
El volumen del lquido instilado disuelve la masa fecal, distiende la pared rectal e inicia
el reflejo defecacin. Tambin se administran como vehculo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal.
Indicaciones
Alivio temporal del estreimiento.
Eliminacin de heces impactadas.
Vaciamiento del intestino antes de la realizacin de pruebas diagnsticas,
intervenciones quirrgicas o de parto.
Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal.
Contraindicaciones
Sospecha de cuadro obstructivo.
Pacientes cardiacos.
Desequilibrios hidroelectrolticos.
Dolor abdominal agudo.

Persona Responsable
Licenciada en Enfermera.
Recursos Humanos
Enfermera y Tcnica de Enfermera.
Equipo y material
Y Recipiente con la solucin a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc).
Y Sonda rectal nmero con tamao adecuado.
Y Guantes desechables y soleras.
Y Jaleas lubricantes y papel higinico.

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1.Evale el estado del paciente, su patrn 1. Permite evitar cualquier complicacin o

eliminatorio,

presencia

de

hemorroides, identificar causas para la suspensin del

movilidad y control del esfnter externo del procedimiento

ano.
2. Revisar
indicaciones.

2. Otorga

las

seguridad

de

que

sea

el

paciente indicado
3. Organiza la actividad, por lo tanto la

3. Preparar
el
necesario.

material

eficacia del procedimiento.

4. Reduce la ansiedad y estimula la

4. Explique el
paciente.

procedimiento

al

5. Disminuye
los
contaminacin.

5. Lavarse las manos y calzarse los

guantes.
6. Mantenga
paciente.

la

cooperacin.

individualidad

del

riesgos

de

6. Es parte de los derechos del

paciente.
7. Brinda

seguridad

al

paciente,

evitando riesgos de cadas.

7. Asegrese que el paciente no corre

peligro con la posicin lateralizada. De
ser

necesario

levante

la

baranda

opuesta.
8. Coloque al paciente decbito lateral, al
nio se le colocara decbito supino.

8. Permite que la solucin del enema

fluya hacia atrs por la gravedad a lo
largo de la curva natural del coln
sigmoide

recto, aumentando la

retencin de la solucin
9. En el caso de que el paciente no
retenga la solucin.

9. Los pacientes que tienen un control

inadecuado de los esfnteres deben
colocarse de forma cmoda sobre una

10.

Evitar mojar las sbanas en

caso de derrame de la solucin

al descubierto
rectal.

solo

la

regin

22. Deseche
utilizado

12. Coloque la cua en posicin fcilmente

accesible si se planea que el paciente
evacue en el cuarto de bao.

24. Observe las caractersticas de las heces

y de la solucin.

14. Coloque lubricante en la punta del

dispensador.
15. Separe

suavemente

las

nalgas

localice el recto.
16. Pida

al

paciente

que

se

relaje

respirando lentamente a travs de la

boca.
17. Introduzca el dispositivo lentamente: en
el adulto de 7.5 a 10cm, en nios de 5
a 7.5 cm, lactante de 2.5 a 3.75cm
18. Presione el dispensador hasta que
toda la solucin entre en el recto y el
coln

(250CC). En caso sea con

dispensador no comercial, se utiliza

sonda

rectal

la

cual

debe

ser

introducida de acuerdo a la medida

mencionada.
19. Eleve el envase del enema lentamente
a nivel adecuado por encima del ano:
enema alto, 45 cm; enema bajo : 30cm.
el

lo

23. Ayude al paciente a ir al

bao.

13. Asegurarse que el bao este

libre.

Si

todo

paciente

se

queja

de

calambres

descender el envase o pince la sonda. Evale

la fluidez de la solucin administrada por el
enema y si se pierde por el lugar de la cnula
de insercin.
20. Retirar la cnula o sonda haciendo uso
de varias capas de papel higinico en
forma lenta.
21. Explique al paciente que es normal
que experimente una sensacin de
distensin.

Pdale

que

retenga

la

solucin de 10 a 15 minutos o cuanto

le sea posible

25. De ser necesario realice higiene peri

anal.

19. Incrementa la fuerza de

desplazamiento del fluido

13. Evitar
innecesarias.

esperas

14. Disminuye la posibilidad de trauma y

dolor.
15. Permite visualizar el
ano.

16. La expiracin favorece la relajacin

del esfnter rectal.

21. La solucin distiende el intestino. La

duracin de la retencin varia con el tipo de

17. Previene traumatismos de la

mucosa rectal.

enema y con la capacidad del paciente para

contraer el esfnter anal. Una retencin mayor
favorece una estimulacin ms eficaz del

18. Ayuda a
gravedad.

manejar

la

peristaltismo y la defecacin.
23. Brinda
seguridad.
24. Permite verificar el efecto del
enema

25. El contenido fecal puede irritar la

piel.

26. Anotar los hallazgos: tipo y volumen

del

enema

administrado,

color,

cantidad y consistencia de las heces.

27. Evaluar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema.

26. Comunica en forma pertinente a todos

los miembros del equipo de asistencia.
27. La seguridad de equilibrio
hemodinmico beneficia al paciente.

GUA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcin
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comn en un servicio de emergencia,
comprende la insercin de la sonda a travs del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacin del contenido vesical.
Indicaciones
Retencin urinaria con formacin de globo vesical que no sede a medios fsicos.
Incontinencia urinaria.
Exceso del volumen de lquidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio, exceso de aportes de lquidos).
Obtencin de muestra estril.
Contraindicaciones

Trauma plvico vesical, perineal y uretral

Hematuria microscpica

Ciruga uretral o vesical

Persona Responsable
Licenciada en Enfermera.
Recursos Humanos
Enfermera y Tcnica de Enfermera.

Equipo y material
Y

Sonda Vesical estril segn edad del paciente N 8-10 para nios, N14-16 para
adultos.

Una jeringa de 5 o10 cm.

Suero fisiolgico.

Guantes estriles.

Lubricante lquido estril (vaselina, cloruro de sodio, xilocaina gel).

Equipo para higiene de genitales

Rionera

Bolsa colectora

Esparadrapo

Chata o urinario
PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1.Evita

1. Lavarse las manos con tcnica asptica.

la

diseminacin

de

microorganismos y contaminacin del

2. Preparar el equipo y tenerlo listo
para su uso.
3. Explicar al paciente el procedimiento
y aislarlo de miradas extraas.

equipo a utilizar.
2.Ahorra tiempo
esfuerzo.

3.Disminuye el temor y favorece la

participacin

4. Colocar al paciente en posicin de

litotoma
mantenindolo

ginecolgica,
cubierto

con

una

sabana.
5. Realizar la higiene de genitales
externos.

paciente

durante

colaboracin
el

del

procedimiento.

Protege la individualidad del paciente.

4.Permite

la

exposicin

genitales externos para

de

los

realizar

el

procedimiento. Respeta la privacidad.

5.Disminuye la contaminacin de la
vejiga por va ascendente.

6. Calzarse los guantes y lubricar la

sonda con solucin estril.

6.Evita

el

riesgo

de

contaminacin;

favorece el ingreso de la sonda sin

causar dolor y/o irritacin a nivel de la

7. Coger la sonda con la mano derecha

uretra.

y con la mano izquierda sujetar el

7.Esta posicin facilita la introduccin

pen sin presionar, levantando hasta

de la sonda por el orificio uretral y

formar un ngulo de 90 en relacin

llegar hasta vejiga.

con el abdomen. En caso de ser

mujer entre abrir los labios con la mano
izquierda, ubicar el meato urinario e
introducir la sonda sin hacer presin.

observar flujo de orina. Verificar si no hay a 17 en el varn.

acodaduras.
9.

Inyectar 5cc de agua destilada o

suero fisiolgico estril por la rama
ms pequea de la sonda.

9. la inyeccin de lquido hasta que haga

globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente

la

luz

de

la

uretra

impidiendo su retiro y asegurando la

10. Conectar la sonda a la bolsa colectora
y colocarla debajo de la cama del
paciente
11. Fijar

10.

el colector a un nivel inferior

del paciente facilita el descenso de la

la

sonda

esparadrapo

externamente

a nivel del muslo

con
de

manera que no haya tirantez de la

sonda para evitar lesiones uretrales o
genitales.
12. Rotular la sonda y la bolsa colectora
indicando

fecha

hora

de

la

colocacin de la sonda.
13. Dejar cmodo al paciente y realizar
notas

posicin de la sonda en la vejiga.

de

enfermera

acerca

del

procedimiento.

orina por gravedad.

11.

La fijacin de la sonda evita

que se desconecte cualquier parte del

sistema

que

contaminacin

pudiera
e

ocasionar

incomodidad

del

paciente.
12.

Permite controlar el tiempo de

permanencia de la sonda para un

nuevo cambio si es necesario.
13.

Produce bienestar al paciente.

Permite informar al personal y registrar

los hallazgos

14. Limpiar y dejar el equipo en

orden.

14.

15. Desocupar la bolsa colectora cada 6

15.
Para evitar
infecciones.

Permite que pueda utilizarse

el equipo cuando sea necesario.

horas como mnimo o de acuerdo a la

prescripcin mdica.
16. Medir el volumen urinario y observar
sus caractersticas.

16.
para

Medir y valorar el volumen

evitar

la

descompensacin

brusca y rpida que pueda ocasionar

problemas en la volemia.

GUA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIN DE LA PRESIN INTRACRENEANA
Descripcin

La monitorizacin de la presin intracraneal ofrece datos continuos referentes a la

presin ejercida en el interior de la bveda craneal. La medicin directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un catter intraventricular insertado en el ventrculo
lateral.

Indicaciones
Pacientes con traumatismo enceflico
Hematoma intracerebral
Hemorragia subaranoidea
Infecciones del sistema nervioso central
Encefalopatas toxicas o metablicas
Edema cerebral e hidrocefalia
Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
Trastornos de coagulacin
Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucin del tamao de los
ventrculos por compresin
Recursos Humanos
Enfermera.
Equipo y material
Y Rasuradora
Y Recipiente con esponjas con solucin de yodopovidona
Y Lidocaina con o sin epinefrina
Y Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamaos
Y Modulo y monitor de presin
Y Llave de tres vas
Y Transductor
Y Tubo de presin de 12 pulgadas

PROCEDIMIENTO
1.Llene una jeringa de 10 ml con solucin estril no bacteriosttica para inyeccin.
2.Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave.
3. Conecte el sistema de presin de 30 cm. al otro lado del puerto de la llave.
4.Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave.
5.

Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presin.

6.

Cierre la llave que va hacia el tubo de presin y purge el transductor. Abra la

llave hacia el transductor y hacia el tubo.

7.

Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo

abierto de la llave.

8.

Conecte el transductor al cable de presin. El cable de presin debe

conectarse al modulo de presin del monitor.

9.

Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la

posicin en el nivel correcto.

10.

Eleve la cabecera de la cama. El cuello debe mantenerse en posicin

neutra. Coloque una barrera de proteccin bajo la cabeza.

11.

Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercin y preparara el rea con

las gasas humedecidas con solucin de yodopovidona.

12.

El mdico realizara un orificio en la regin anterior a la sutura coronal.

Insertara el catter.
13.

Se conecta el tubo de presin transductor al otro extremo del puerto. El

extremo distal de catter se sutura al cuero cabelludo.

14.
Registre la presin
de apertura.
15.
Mantenga el transductor a nivel del foramen
de Monro.
16.

Extienda el betadine sobre el lugar de insercin, cubra el lugar con un

parche ocular o con gasa y fjelo con esparadrapo.

17.

Utilizando el cordn provisto, suspenda el sistema de recogida de drenaje

externo del porta sueros fijo a la cama. La cmara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro.
18.

El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua segn est

prescrito. Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje cuando

la PIC alcanza un cierto nivel. El mdico por lo general prescribe el drenaje del
LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg.
19.

El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se

obtiene para registro.

20.
Evitar las obstrucciones del sistema
de drenaje
21.
Evale y registre la cantidad el color y la claridad del
drenaje del LCR.
22.

Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las

infecciones. 23.Calibre el transductor a cero cada turno, despus de cambios de

posicin y cuando existe algn cambio sbito en la lectura de la PIC o en la forma
de la onda.
24.

Monitorice la forma de la onda en

el monitor.

25.

Notifique al mdico si observa formas de onda

anormales.

GUA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIN DE PSICOFRMACOS
Descripcin
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente, uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo, es la aplicacin de psicofrmacos, que
requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera, adems de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores, en vista del
efecto depresor de estos frmacos.
Indicaciones
-Intento o agresin fsica a familiares, equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente.
-Intento de autoagresin del paciente, que puede ser con objetos a su alcance.
Contraindicaciones

Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios.

Pacientes con efectos de consumo de alcohol y/o drogas.

Pacientes con signos de sedacin por intoxicacin con frmacos.

Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones

en anterior oportunidad.

Equipo
Y Rionera.
Y Liga para torniquete
Y Alcohol
Y Algodn
Y Jeringas
Y Agujas
Y Psicofrmaco (segn indicacin mdica)

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1. Es importante la prescripcin mdica en

1. Recibir

la

indicacin

mdica

para

la

administracin del psicofrmaco.

caso de medicamentos controlados.

2. La valoracin

previa

del

estado

hemodinmica, ofrece seguridad en

2.

Controlar las funciones vitales del

paciente.

la administracin de medicamentos.
3. Los
brindar

cinco

correctos

seguridad

permiten
en

las

intervenciones.
3. Verificar nombre, fecha de vencimiento,
estado de la solucin.

4. Permite la liberacin de riesgos a

4. Cargar el frmaco en la jeringa teniendo

problemas de salud sobreagregados.

en cuenta las medidas de bioseguridad.

5. Elegir una vena de mayor calibre, en
especial del miembro que est ms fijo a la
cama.
6 Administrar el frmaco lentamente, que en la
mayora de veces es una benzodiacepina,

5. Permite una mejor fluidez en la

administracin de medicamentos
6. Es importante no daar al paciente,
en caso que el paciente presente
una notoria dilatacin venosa, y el
estado

de

agitacin

sea

incontrolable, se puede obviar el

torniquete con la liga.
7, Dialogar durante el proceso con el paciente.

7. Se incentiva al paciente para su

colaboracin,

hacindole

saber

nuestra intencin de ayuda.

8. Disminuye los temores.
8. Informar al paciente las sensaciones que
origina el frmaco en su organismo.
9. Evaluar el efecto sedativo, controlando las
funciones vitales post administracin, 10.
Controlar peridicamente al paciente en
especial durante la primera hora luego de
la administracin del medicamento.

9. Muchos de stos frmacos tienen un

efecto hipotensor .
10. Permite monitorear la evolucin del
paciente durante la administracin
del tratamiento.

GUA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcin
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apsitos pueden proporcionar una
proteccin y unos beneficios teraputicos adicionales, Los vendajes pueden ser de
bandas elsticas, de gasas o tela.
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar: proteccin, seguridad, inmovilidad,
dependiendo de su ubicacin.
Pueden ser de diferentes tipos: circular, espiral, espiral cruzado, en ocho y recurrente.
El vendaje mamario, abdominal y en T son los llamados vendajes especiales.
Indicaciones
Presin en regin corporal
Inmovilizacin de una regin corporal
Protegen una herida
Reduccin o prevencin de un edema

Fijacin de una frula

Fijacin de un apsito

Contraindicaciones

Abrasiones de piel

Persona Responsable
Licenciada en Enfermera.
Recursos Humanos
Enfermera y Tcnica de Enfermera.
Equipo y material
Y Vendas de acuerdo al tipo de vendaje.

PROCEDIMIENTO
1.

Inspeccionar

alteraciones

la

de

piel
la

en

FUNDAMENTO
busca

integridad,

de 1. Cualquier alteracin de la integridad de la piel

como contraindica la aplicacin de un vendaje elstico.

abrasiones, alteraciones de la coloracin,

rozaduras o edemas.
2. Valorar

el

2. Es importante controlar idoneidad de la

estado

circulatorio,

circulacin.

La

obstaculizacin

de

la

anotando la temperatura superficial, el

circulacin se puede detectar en forma de

color de la piel y la sensibilidad de la

frialdad al tacto en comparacin con la

parte del cuerpo que se va a tapar.

zona colateral, cianosis o palidez de la piel.

3. Permite la especificacin en la
realizacin del procedimiento.

3. Comprobar las indicaciones mdicas

y algunas especificaciones.

4. El tamao y ancho de las vendas varia

de acuerdo a la zona y la finalidad.

4. Tener el equipo necesario completo;

verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario

un

cambio;

tamao

nmero de vendas.

5. Estimula la cooperacin y reduce la

ansiedad.

5. Explicar al paciente el procedimiento,

haciendo hincapi en la presin que
va a sentir.
6. Lavarse

las

6. Reduce la
infecciones.
7. Reduce

la

transmisin
inquietud

del

de

7. Mantener
paciente.

la

individualidad

del

8. Sostener el rollo de venda elstica

con la mano dominante y utilizar la
otra para sujetar con

suavidad

al

comienzo de la venda en la zona

distal de la regin a vendar. Pasar
siempre el rollo a la mano dominante a

adapta uniformemente a la zona y favorece

medida que se venda la zona.

9. aplicar

el

proximal.

vendaje

desde

Utilizando

las

la

zona
vueltas

necesarias para cubrir varias zonas de

partes del cuerpo
10.

Desenrollar

10. El vendaje se aplica de forma que se

estirar

ligeramente la venda, superponer las

vueltas

el retorno venoso.
11. Mantiene

una

vendaje;

evita

desigual

rollos.

que

que

uniforme

del

tensin

sea

la

la circulacin resulte

obstaculizada; evita que el final de la

venda se suelte y se arrugue.
12. La deteccin precoz de las alteraciones
circulatorias

11 Fijar la primera venda antes de aplicar ms

tensin

asegura

una

funcin

neurovascular correcta.
13. Garantiza la continuidad del tratamiento,
permite la comunicacin entre el equipo de
salud.

12. Evaluar la circulacin distal al terminar la

aplicacin del vendaje, al menos dos horas
durante las primeras ocho horas.
13 Registrar la aplicacin del vendaje y la
respuesta del paciente.

GUA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIN MECNICA

Descripcin
La seguridad es muy importante en la atencin de un paciente violento, por ello, cuando
ste pierde el control, no colabora o intenta agredir o auto agredirse, se hace
indispensable la restriccin fsica a travs de la sujecin mecnica, que se define como
el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fsicamente e inmoviliza al
paciente.
Indicaciones
Agresin fsica a familiares, equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente.
Intento de autoagresin del paciente que puede ser con objetos a su alcance.
Contraindicaciones
Pacientes que presenten complicaciones fsicas osteoarticulares que le dificulten
la marcha o la manipulacin de objetos.
Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores y/o
inferiores.
Pacientes con signos de sedacin parcial o profunda.
Material
Muequeras de tela o algn material no abrasivo.
Sbanas o frazadas.

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1.Coordinar con el mdico de guardia

la necesidad de la sujecin fsica en

1. El

trabajo

coordinado

mejora

las

condiciones de tratamiento del paciente.

instantes que el paciente pierde el

2. Muchas veces una sola persona es

control.
2.Evaluar el nmero de personas que

insuficiente,

depender

sern necesarias para la reduccin

caractersticas

del paciente segn su contextura

(fuerza, estatura).

fsica.

En

ocasiones,

la

fsicas

de
del

las

paciente

sola

presencia del personal de apoyo

puede

calmar

suficiente

como

al

paciente
para

lo

3. El factor sorpresa no permitir que el

hacerlo

paciente adopte nuevas formas de evitar

este procedimiento, se inicia una accin

rpida y coordinada.
4. Dar

al

paciente

una

4. Aporta en la colaboracin del

paciente

explicacin

clara sobre su comportamiento, es

decir que por estr fuera de control
se requiere controlarlo para evitar
que se haga dao o dae a otras
personas.

5. Las

condiciones

del

paciente

no

le

permiten entender y tomar decisiones

5. A partir de ese momento no hay ms

discusiones ni negociaciones con el
paciente.

acertadas.
6. Evita
daos
sobreagregados

6. Conducir al paciente a un ambiente

ms

seguro

cama

cuarto

de

aislamiento (en caso lo tenga la

institucin).

7. Evita que
agresiones

el

personal

sufra

7. El paciente puede ser colocado con la

cara hacia el suelo de tal forma que
no pueda morder o daar a alguien.
8. Una

vez

asegurado,

se

usan

sbanas o muequeras, sujetando al

8. Los aditamentos no deben ser filudos

speros, de manera que no lesionen la
piel del paciente.

paciente mecnicamente a la cama,

inmovilizando

las

extremidades.

En

necesario

puede

sbana

se

alrededor

cuatro

caso
del

de

ser

utilizar

una

trax

del

paciente para evitar movimientos que

podran causar lesiones.
9. Una

vez

que

inmovilizado,

el
se

paciente
deben

est
hacer 9. Permite regular la fuerza de la sujecin, evitar

revisiones peridicas con el fin de complicaciones y manejar la respuesta del

garantizar una posicin cmoda y paciente al tratamiento.
funcional,

manteniendo

adecuada circulacin sangunea

cada una de las extremidades.

una
en